Neuroftalmo by Moreno Carmona FM

Moreno-Carmona, FM
Francisco M. Moreno-Carmona
NEUROFTALMOLOGIA
Moreno-Carmona, FM
NEUROFTALMOLOGIA
RETINA E NERVO ÓPTICO
A PARTE ACESSÍVEL DO CÉREBRO
Moreno-Carmona, FM
NEUROFTALMOLOGIA VETERINÁRIA
Transição entre neuro e oftalmo
 Componente
importante
do
exame
neurológico geral
 Conhecer a via visual para localizar a lesão
neurológica e determinar o prognóstico
 Estudo das manifestações oftalmológicas
decorrentes de desordens no SNC
 Técnicas
e
recursos
oftalmológicos
utilizados na obtenção do diagnóstico

Moreno-Carmona, FM
NEUROFTALMOLOGIA VETERINÁRIA
1a avaliação: interação do animal com o meio
ambiente
 Avaliar grau de consciência do animal 
alguns testes dependem desse grau
 Presença de sinais neurológicos:

 head
tilt, andar em círculos
 nistagmo, estrabismo
Moreno-Carmona, FM
ANAMNESE
Recusa movimentar-se (tb no escuro)
 Colide com objetos não familiares
 Incapacidade de localizar objetos
 Agressividade
 Posição anormal da cabeça

Moreno-Carmona, FM
COMPONENTES DO EXAME
NEUROFTALMOLÓGICO








História
Diâmetro Pupilar: Reflexo Pupilar Fotomotor (RPF:
direto e consensual)
Movimentos oculares
Movimentos palpebrais
Resposta de retração do bulbo ocular
Protrusão da 3a pálpebra
Estimar a visão (fotópica, escotópica, obstáculos)
Objetivo: localização da lesão (tratamento e
prognóstico)
NCS DE IMPORTÂNCIA
OFTÁLMICA
II. Óptico;
III. Oculomotor;
IV. Troclear;
V. Trigêmeo;
VI. Abducente;
VII. Facial.
Moreno-Carmona, FM
Moreno-Carmona, FM
SISTEMA
OCULOMOTOR X VISUAL
VISÃO (NC II – ÓPTICO)



Informação sensorial:
visão e RPF
Observação do
comportamento
Testes específicos:



Ameaça
RPF
Resposta visão/tátil
Moreno-Carmona, FM
Moreno-Carmona, FM
REFLEXO DE AMEAÇA




Testar um olho por vez
Resposta: piscar e
piscar c/ retração da
cabeça
Via visual: aferente
NC VII (facial): eferente

Reflexo aprendido



Ausente em filhotes com
menos de 8 a 12
semanas de vida
Coordenado no Cerebelo
(lesões)
Cuidado para não
estimular o NC V
Moreno-Carmona, FM
REFLEXO DE AMEAÇA
Moreno-Carmona, FM
CONTROLE NEURAL DA ÍRIS

Controle Simpático e Parassimpático;

A alteração do diâmetro pupilar é expressão
primária da via PS.
VIA SIMPÁTICA






Fibras pré-ganglionares
originam-se em T1 e T3;
Tronco simpático;
Gânglio cervical 
gânglio ciliar (PS);
Bulbo ocular
Plexo do músculo
dilatador da pupila.
LESÃO: MIOSE (PS)
Moreno-Carmona, FM
Moreno-Carmona, FM
PUPILA

Orifício circular situado aproximadamente no
centro da íris;

Contornado por:
Músculo circular = esfíncter da pupila;
 Fibras radiais = radial da íris.

Moreno-Carmona, FM
DIÂMETRO PUPILAR

Definido pela interação:
Músculo esfíncter pupilar (inervação PS)
 Músculo radial(dilatador) da íris (inervação S)
 Tecido iriano.


DP em repouso:

equilíbrio entre: quant// luz, NC III e status
emocional.
Moreno-Carmona, FM
RPF



NC II (óptico) e porção parassimpática do NC III
(oculomotor)
Atinge a via visual antes do NGL assim como a
inervação parassimpática do NC III (constrição
pupilar)
Direto e consensual

Grau de constrição: depende da intensidade da luz e do
tônus simpático de repouso (animais com medo: 
tônus simpático)
Moreno-Carmona, FM
RPF
Moreno-Carmona, FM
SISTEMA MOTOR OCULAR
Objetivo  manter a imagem sobre a retina.
 Pálpebras: proteger GO e córnea;
 Reflexo de Piscar:

Redistribuir filme lacrimal;
 Proteger de estímulos (visuais e táteis).

Moreno-Carmona, FM
SISTEMA MOTOR OCULAR

O controle da motilidade ocular, para manter a
imagem na retina, depende de 2 movimentos
oculares principais:
 Sistema
vestibular-optocinético que mantém a
imagem sobre a retina
 Sistema sacádico que altera a linha de visão pelo
movimento rápido
Moreno-Carmona, FM
MÚSCULOS EXTRA-OCULARES
Oculomotor, Troclear, Abducente
 Observar o movimento ocular com o animal
solto no ambiente: voluntariamente e em
resposta a movimentos induzidos
 Observar presença de estrabismo
 Retração do bulbo: reflexo corneal
 Indução do nistagmo fisiológico (optocinético)

NISTAGMO OPTOCINÉTICO



Vias vestibulares
predominam produzindo
o movimento mesmo na
ausência de visão
Fase rápida na direção
do movimento da
cabeça
Ausência:


Lesão vestibular
Lesão MEO e/ou suas
inervações
Moreno-Carmona, FM
MEO








RD (oculomotor/III)
RV (oculomotor/III)
RM (oculomotor/III)
RL (abducente/VI)
OD (troclear/IV)
OV (oculomotor/III)
RB (abducente/VI)
Obs: NC III porção OS
 íris e m ciliar
Moreno-Carmona, FM
MEO
A. Anatomia funcional
dos MEO;
B. Estrabismo por
paralisia do NC III;
C. Após paralisia do
NC VI;
D. Após paralisia do
NC IV.
Moreno-Carmona, FM
ANORMALIDADES DOS MO
 GO fixo independente
da posição da cabeça
(lesão NC III, IV e
VII)
 Leve rotação GO
(lesão NC IV)
 Estrabismo ventrolateral (lesão NC III)
 Estrabismo medial
(lesão NC VI)
Moreno-Carmona, FM
Moreno-Carmona, FM
CONTROLE VESTIBULAR DO MOVIMENTO
OCULAR – NC VIII (VESTIBULOCOCLEAR)



SV controla a posição do GO em relação à alteração
da posição da cabeça
Normal: visão fixa num objeto enquanto a cabeça é
movimentada
Lesão vestibular: movimentos anormais involuntários



Nistagmo
Estrabismo
Déficits auditivos ipsilaterais, paresia do nervo facial, S.
Horner, lesão trigeminal (proximidade do sistema vestibular)
Moreno-Carmona, FM
CONTROLE VESTIBULAR DO MOVIMENTO
OCULAR – NC VIII (VESTIBULOCOCLEAR)
Estrabismo: alteração estática da direção da
fixação
 Nistagmo: movimento rítmico involuntário

 Jerk
 Pendular
Moreno-Carmona, FM
NISTAGMO

Pendular:


Constante oscilação do olho num plano simples (tremor
ocular)
Devido a:
Desordens cerebelares
 Déficits visuais congênitos ou crônicos


Jerk




Fase lenta (em direção à lesão)
Fase rápida (contraria à lesão)
Horizontal, vertical ou rotatório
Nistagmo posicional
Moreno-Carmona, FM
INERVAÇÃO SOMATO-SENSORIAL DO OLHO
E PÁLPEBRAS – NC V

Nervo trigêmeo consiste de 3 ramos que se
originam juntos



Ramo oftálmico:


Inervação sensorial da córnea, canto medial do olho e
mucosa nasal
Ramo mandibular:



Inervação sensorial: face
Controle motor: músculos mastigatórios
Inervação sensorial da mandíbula e lábio inferior
Inervação motora aos músculos mastigatórios
Ramo maxilar:

Inerva o restante da face incluindo o canto lateral do
olho
Moreno-Carmona, FM
INERVAÇÃO SOMATO-SENSORIAL DO OLHO
E PÁLPEBRAS – NC V

Teste:
 Tocar
o canto medial  reflexo palpebral
 Tocar o canto lateral  menos eficaz

Reflexo palpebral:
 Porção

motora é inervada pelo NC VII (facial)
Reflexo corneal:
 Pálpebras
mantidas abertas e a córnea é
levemente tocada
 Resposta normal: retração do GO e protrusão 3a
pálpebra
Moreno-Carmona, FM
CONTROLE MOTOR DAS PÁLPEBRAS E
FUNÇÃO DA GLÂNDULA LACRIMAL



Via aferente: ramo oftálmico do trigêmeo
Via eferente: nervo facial
NC VII – facial



Inervação motora dos músculos da expressão facial
incluindo pálpebras superiores e inferiores
Inervação parassimpática da glândula lacrimal
Observação do controle dos movimentos palpebrais:



Piscar normal
Reflexo de ameaça
Reflexo palpebral
Moreno-Carmona, FM
SECREÇÃO DO FILME LACRIMAL
1.
2.
Reflexo: NC V
Basal:
1.
2.
3.
inervação parassimpática (?)
Mecanismo compensatório (Gld 3a palp.)
Induzido: NC V ramo oftálmico
1.
2.
Drogas
Pilocarpina (parassimpaticomimética)
Moreno-Carmona, FM
DESORDENS NA SECREÇÃO LACRIMAL

Lesão NC VII





Lesão NC V



Perda auditiva ipsilateral
Doença vestibular
Paralisia facial
CCS
Perda da secreção reflexa (Shirmmer I)
Manutenção da reflexa (Shirmmer II)
Otite média
Moreno-Carmona, FM
TESTE DE SCHIRMER
ANIMAIS SCHIRMER
I
NORMAIS
CÃES
E
GATOS
(mm)
SCHIRMER
II
(mm)
21,0 ± 4,2
11,6 ± 6,1
Fonte: SCAGLIOTTI, 1990.
Moreno-Carmona, FM
REAÇÕES POSTURAIS
Importantes para determinar o envolvimento
do SNC
 Valor limitado para estabelecer o local da lesão
 Avaliar sistemas motor e sensorial

Moreno-Carmona, FM
REAÇÕES POSTURAIS

Sistema motor:
 Saltitamento:
avaliar fraqueza
 Carrinho de mão: comparar MT e MP
 Comparar lado E e D

Sistema sensorial:
 Propriocepção
 Avalia
em última instância o córtex cerebral
Moreno-Carmona, FM
DIMINUIÇÃO DA AV COM DÉFICIT NO RPF


Anormalidades do DO:
Sinais clínicos:


Lesão unilateral:  visão no olho afetado e  ou ausência do
RPF (D e C) c/ estímulo do olho afetado
Etiologia:





Degeneração retiniana aguda adquirida (SARD)
Hipoplasia do NO: DO pequeno e acinzentado e  RPF,  ou
ausência de visão
Atrofia NO: dano às CGR e DO (degeneração retiniana,
glaucoma, traumas e inflamações)
Papiledema
Neurite óptica
PAPILEDEMA



Boxer, 8 anos;
↑ PIO;
Neoplasia QO.
Moreno-Carmona, FM
HIPOPLASIA DE NO

Poodle, mestiço, 8
semanas vida.
Moreno-Carmona, FM
Moreno-Carmona, FM
DIMINUIÇÃO DA AV COM DÉFICIT NO RPF


Lesão no NO
Sinais clínicos:



Lesão unilateral com  AV no olho afetado
 RPF direto e consensual
Etiologia




Hipoplasia NO, neurite óptica, papiledema
MEG
Neoplasias: compressão NO
Traumas: tração, compressão, hemorragia
Moreno-Carmona, FM
DIMINUIÇÃO DA AV COM DÉFICIT NO RPF
Lesão no Quiasma Óptico
 Sinais clínicos:



visão em AO e  RPF bilateral
Etiologia:
 Lesões
compressivas (adenomas de pituitária)
 Oclusão vascular
 Lesões inflamatórias
Moreno-Carmona, FM
DIMINUIÇÃO DA AV COM DÉFICIT NO RPF


Lesões no Trato Óptico (do QO ao CGL)
Sinais clínicos:




 campo visual lateral no olho contralateral
 campo visual medial no olho ipsilateral
RPF intacto
Etiologia



Massas compressivas
Lesões inflamatórias
Oclusões vasculares
Moreno-Carmona, FM
DIMINUIÇÃO DA VISÃO COM RPF INTACTO


Lesões centrais: do NGL ao córtex visual afetando a
radiação óptica ou o próprio córtex
Sinais clínicos:


Lesão unilateral com  CVL (contralateral) e  CVM
(ipsilateral)
Etiologia:





Massas compressivas
Lesões inflamatórias
Hidrocefalia: adquirida ou congênita  devido à
vulnerabilidade da radiação óptica adjacente aos ventrículos
laterais
Oclusões vasculares (isquemia), trauma, toxinas
Desordens metabólicas: encefalopatia hepática
Moreno-Carmona, FM
DESORDENS NO TAMANHO E NA
FUNÇÃO PUPILAR

Avaliação farmacológica de lesões que afetam o RPF

Fisiologia:
A estrutura denervada passa a ser hipersensível ao
seu mediador químico, sendo o fenômeno ainda
mais expressivo se há denervação.

Diferenciar lesões pós-ganglionares das préganglionares.
(RODRIGUES-ALVES, 2002; SCAGLIOTTI, 1999; SLATTER)
Moreno-Carmona, FM
TESTE DOS COLÍRIOS




Instilar em ambos os olhos para que o normal sirva de
controle;
Em pacientes calmos para não obter influência
comportamental;
Olhos sem alterações em córnea;
Suspender qualquer medicação pelo menos 24 horas
antes do teste.
Moreno-Carmona, FM
TESTE DOS COLÍRIOS

Denervação Parassimpática
(Disautonomia):
 Pilocarpina
0,1% ou
1%(parassimpaticomimética)
 Diferencia lesão NMS e NMI
 NMI: denervação hipersensitiva com a
constrição da íris mais rápida que o normal
 MIOSE
 Também
pode ser devida a paralisia do NC III.
Moreno-Carmona, FM
TESTE DOS COLÍRIOS
Fisostigmina 0,5%
 Permite diferenciar entre lesão pré e pós
ganglionar (gânglio ciliar)
 Resulta em rápida miose (normal: 40 a
60 min)
 Não tem efeito em lesões pósganglionares

Moreno-Carmona, FM
DESORDENS NO TAMANHO E NA FUNÇÃO
PUPILAR

Miose e midríase farmacológica
 Midriático
(ex.: tropicamide)
 Cicloplégico (ex.: atropina)
 Miótico (ex.: pilocarpina)

Anisocoria
Moreno-Carmona, FM
ANISOCORIA

Fisiológica ou Essencial:

Humanos: 20 a 40 % (< 0,5 mm);

Veterinária: Gato “ODD eyes”.
 Olho
azul  + miópico
Moreno-Carmona, FM
ANISOCORIA FISIOLÓGICA
ANISOCORIA



Adenoma de corpo
ciliar;
Mestiço de PA;
7 anos.
Moreno-Carmona, FM
ANISOCORIA


Glaucoma de ângulo
aberto;
Quadro inicial num
Siamês de 9 meses.
Moreno-Carmona, FM
Moreno-Carmona, FM
SÍNDROME DE HORNER


Lesão afetando o suprimento simpático do olho
Sinais clínicos:





Miose:  pupilar do lado afetado é <
Enoftalmia: devido à perda de tônus do mm orbital
Ptose da pálpebra superior e  tônus palp. inferior
Prolapso da 3a pálpebra: passivamente 2aria
enoftalmia
Vaso dilatação periférica: 2aria perda do tônus vascular
com conseqüente congestão escleral e  PIO
 Denervação simpática (ex.: otite média)
Moreno-Carmona, FM
SÍNDROME DE HORNER
Moreno-Carmona, FM
TESTE FARMACOLÓGICO PARA SINDROME
DE HORNER

Denervação Simpática:

Fenilefrina 10 %
 Retração
3a pálpebra
 Elevação pá´lpebra superior
 Depressão pálpebra inferior
 Medir o tempo de dilatação pupilar de AO
 Qto mais rápida a dilatação menor a distância entre a
íris e a lesão
 Normal: 60 a 90 min
Moreno-Carmona, FM
DESORDENS NO TAMANHO E NA FUNÇÃO
PUPILAR

Disautonomia Canina
 Menos
comum que a felina
 Sinais de disfunção autonômica (alterações GI e do
TU)
 Pupilas dilatadas
 Visão normal
 Protrusão da 3a pálpebra
DISAUTONOMIA FELINA

Síndrome de Key-Gaskell
(S Pupila Dilatada)
 Poligangliopatia de
Etiologia ???
 Midríase bilateral;
 Prolapso de 3a
pálpebra;
  saliva e  lágrima;
 Regurgitação;
 Atonia intestinal,
vesical;
 Bradicardia.
Moreno-Carmona, FM
Moreno-Carmona, FM
DESORDENS NO TAMANHO E NA FUNÇÃO
PUPILAR

Aumento da PIC
 Trauma,
encefalite, neo intracraniana
 Herniação cerebral
 Vulnerabilidade do NC III à compressão

Sinais clínicos:
 Pupila
fixa e dilatada (ipsilateral)
 Estrabismo ventrolateral
Moreno-Carmona, FM
DESORDENS DA POSIÇÃO E DO
MOVIMENTO DO GO

Estrabismo congênito
 Normal
em algumas raças (toys)
 Ou associado a doença vestibular congênita

Nistagmo congênito
 Associado
com anormalidades oculares e déficits
visuais congênitos
 É uma oscilação fina e contínua em AO
Moreno-Carmona, FM
DESORDENS DA POSIÇÃO E DO
MOVIMENTO DO GO

Doença vestibular






Presença de nistagmo  vertical = central
Head tilt ipsilateral
Ataxia
Andar em círculos do lado da lesão
Déficits proprioceptivos
Hidrocefalia congênita


Estrabismo ventrolateral (compressão NC III)
Cegueira central (RPF normal)  lesão radiação óptica
Moreno-Carmona, FM
DESORDENS DA POSIÇÃO E DO
MOVIMENTO DO GO

Miosite extraocular
 Exoftalmia
 Estreitamento
dos limites de movimentação ocular
 Alargamento dos MEO (US)
 Semelhante MMM
 Responde à corticóideterapia
Moreno-Carmona, FM
DESORDENS DO REFLEXO DE PISCAR

A integridade das vias do reflexo de piscar é
avaliada por:
 Reflexo
palpebral
 Via
aferente: NC V
 Via eferente: NC VII
 Reflexo
 Via
de ameaça
aferente: NC II
 Via eferente: NC VII
Moreno-Carmona, FM
ANORMALIDADES DO PISCAR

LESÃO DO TRIGÊMEO (Sensorial)
 Perda
da sensação da córnea
 Perda do reflexo corneano e palpebral
 Diminuição ou ausência da produção do FL (ramo
oftálmico do NC V)
 Atrofia mm mastigatórios (ramo mandibular NC V)
 Úlcera corneana neurogênica
Moreno-Carmona, FM
ANORMALIDADES DO PISCAR






LESÃO MOTORA (NERVO FACIAL)
Perda do fechamento palpebral (denervação do mm
orbicularis)
Perda do reflexo de ameaça e do reflexo palpebral
CCS
Assimetria facial, queda do lábio
Causas: otite, hipotireoidismo, neo, MEG, Lesões
iatrogênicas (cirurgia)
Moreno-Carmona, FM
DESORDENS DA 3A PÁLPEBRA

Protrusão: passiva devido à perda de tônus
simpático da órbita (SH) ou 2aria à enoftalmia

Protrusão intermitente: tétano
Moreno-Carmona, FM
ONDE ESTÁ A LESÃO ?
ONDE ESTÁ A LESÃO?
Retina ou NO;
 Fundoscopia;
 ERG;
 PVE.

Moreno-Carmona, FM
Moreno-Carmona, FM
ONDE ESTÁ A LESÃO ?
ONDE ESTÁ A LESÃO ?
Lesão
QO
Decussação:
 75%
cães
 65% gatos
 ERG
/ PVE
Moreno-Carmona, FM
Moreno-Carmona, FM
ONDE ESTÁ A LESÃO ?
ONDE ESTÁ A LESÃO ?
Lesão Oculomotor
(NC III) Direito
 Sugere lesão após
saída do tronco
(proximidade dos
núcleos D e E)

Moreno-Carmona, FM
Moreno-Carmona, FM
ELETROFISIOLOGIA OCULAR
Sintomas sugestivos de doença oftalmológica
ou neurológica;
 Pacientes não cooperativos;
 Opacidade de meios que impedem outros
meios diagnósticos;
 Detecção precoce de doenças hereditárias;

Moreno-Carmona, FM
ELETROFISIOLOGIA OCULAR

Avaliação quantitativa do progresso da doença
ocular;

Avaliação da função retiniana e do nervo
óptico.
Moreno-Carmona, FM
PRINCIPAIS TESTES

Eletrorretinograma (ERG)

Potencial Visual Evocado (PVE)

Eletro-oculograma (EOG)
Moreno-Carmona, FM
EOG
DDP entre pólo posterior do olho e córnea (±
6mV);
 Origem no epitélio pigmentar;
 Detecta anormalidades do EPR;
 Necessita de colaboração do paciente;
 Acompanhamento do estímulo com
movimentos sacádicos.

Moreno-Carmona, FM
ERG
Registro de potenciais elétricos originados na
retina em resposta à estimulação luminosa.
 Componentes:

Onda a: negativa (cones e bastonetes)
 Onda b: positiva (céls bipolares, céls Müller)
 Onda c: positiva (céls epitélio pigmentar)

Moreno-Carmona, FM
ERG

Importância Clínica:
Bx acuidade visual noturna (precede alteração de
fundo de olho);
 Pré-operatório de olhos com meios opacos;
 Acompanhamento de doenças retinianas;
 Diagnóstico precoce p/ tirar da reprodução.

Moreno-Carmona, FM
ERG
Procedimento:
 Dilatação pupilar;
 Adaptação ao escuro (>20 min);
 Centralização GO;
 Flashes de luz;
 Captação das respostas.

PVE



Reflete a fç visual
central;
Acessar vias visuais
pós-retinianas;
Resposta específica do
lobo occipital aos
estímulos.
Moreno-Carmona, FM
Moreno-Carmona, FM
PVE

PVE-V
 Muito
útil na avaliação da acuidade visual
 Não necessita de cooperação do paciente
 Basta estar com os olhos abertos
 Capta a informação recebida pelo córtex visual
PVE DE VARREDURA







Amanda, Rottweiler
34 dias
VLD: 0,6 cm (anecóico)
VLE: 0,6 cm (anecóico)
III V: 0,3 cm (líquido)
VNormal: 0,02 cm
III V: não mensurável
Moreno-Carmona, FM
Moreno-Carmona, FM
34 dias: 20/605
103 dias: 20/100
Moreno-Carmona, FM
PVE

PVE-F
Bastante útil na avaliação com presença de
opacidade de meios (catarata, hemorragia vítrea);
 Previsão da capacidade visual pós-operatória.

Moreno-Carmona, FM
PVE

Constituição:
Picos positivos e negativos;
 Latência (ms);
 Amplitude (µV).

Moreno-Carmona, FM
PVE

Procedimento:
Sedação (?);
 Estímulos luminosos;
 Média de 200 estímulos/olho;
 Registro das respostas.

Moreno-Carmona, FM
ERG X PVE

ERG anormal: disfunção retiniana

ERG normal – PVE: pode detectar
anormalidades na condução do sinal da retina
até o córtex visual

ERG normal – PVE anormal: neuropatia óptica
ou lesão retroquiasmática