A alta hospitalar é um processo necessário e experimentado por

Aspectos relacionados à segurança nas prescrições de medicamentos na alta
hospitalar
Josiane Moreira da COSTA
(Rua Timbiras, 1942, apt. 602. Lourdes – Belo Horizonte, MG. CEP: 30140-061
[email protected]; (31) 98411-4560)
Jéssica Soares MALTA
Camila Priscila Barbosa ALVES
Aspectos relacionados à segurança nas prescrições de medicamentos na alta
hospitalar
1 INTRODUÇÃO
A transição do cuidado é compreendida como o conjunto de ações destinadas a garantir a
continuidade do cuidado em saúde quando o paciente perpassa por diferentes níveis de
atenção (4). Ela é complexa, principalmente na transição do hospital para casa, em que os
pacientes estão sujeitos a eventos adversos, principalmente, aqueles relacionados aos
medicamentos prescritos na alta (18). Quando se trata de pacientes idosos, e ao considerar
as alterações fisiológicas e cognitivas relacionadas ao envelhecimento (9), entende-se que
esse risco é ainda maior nesse grupo de pacientes.
A alta hospitalar é um período de transição de responsabilidades, em que os familiares e
pacientes “re”assumem o fornecimento dos cuidados que foram oferecidos pelos
profissionais de saúde durante a internação. Ao compreender que, quando comparado ao
momento prévio à internação, no momento da alta ocorrem alterações na farmacoterapia,
como mudanças dos medicamentos a serem utilizados, ou alterações em doses e ou
posologias, entende-se que essas mudanças requerem uma nova compreensão por parte de
quem os administra (11).
Agências reguladoras nos EUA têm investido em atividades que assegurem o uso correto
de medicamentos no processo de transição do cuidado, como a reconciliação
medicamentosa, e a realização de contato com os pacientes após a alta hospitalar (18).
Algumas experiências em implementações de projetos na transição do cuidado abordam a
reconciliação medicamentosa, a orientação do paciente e familiares no momento da alta
hospitlar, e a interação mediada por telefone. Essas ações objetivam reduzir a incidência de
Eventos Adversos à Medicamentos (EAM) que sejam evitáveis no momento pós-alta,
evitando-se também o número de reinternações decorrentes desses eventos (18). Outros
estudos sugerem que sejam oferecidas para os profissionais dos demais níveis de atenção,
informações que abordem o motivo da admissão hospitalar, diagnósticos, achados nos
exames físicos, resultados de exames laboratoriais, medicamentos prescritos na alta, e as
orientações fornecidas para os familiares/paciente durante a internação, assim como
exames pendentes. Esse processo facilitaria a prevenção de eventos indesejáveis
relacionados a comunicação entre os profissionais de saúde durante o referenciamento de
pacientes na rede (11).
A partir desse contexto, com o intuito de contribuir para a segurança da farmacoterapia
durante a transição do cuidado, foi proposto o Serviço de Referenciamento
Farmacoterapêutico (SRF) de pacientes idosos na rede de cuidados, vinculado a um
programa de residência multiprofissional em Saúde do Idoso. Nesse processo, optou-se por
identificar os medicamentos prescritos na alta e informar a equipe de saúde da Atenção
Primária sobre especificidades farmacoterapêuticas relacionadas a esses medicamentos,
como interações medicamentosas, possíveis ocorrências de reações adversas, informações
sobre acesso, dentre outras; e também sobre as intervenções realizadas com os pacientes no
momento da alta.
2
O presente estudo possui o objetivo de identificar os resultados alcançados com o SRF, e
apontar as possíveis contribuições do farmacêutico para garantia da segurança dos
pacientes quanto ao uso de medicamentos na transição do cuidado.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Local em Estudo
Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido em um hospital público geral de ensino,
localizado em Belo Horizonte, Minas Gerais, que realiza atividades de ensino, pesquisa e
assistência, sendo referência para a rede de urgência e emergência. Todos os atendimentos
são oferecidos por meio do financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS). Esse
hospital é composto por um total de 320 leitos, divididos nas seguintes unidades: Bloco
Cirúrgico, Centro de Tratamento Intensivo, Pronto Socorro, Maternidade e unidades de
internações da Clínica Médica e Clínica Cirúrgica. Possui sistema informatizado e
prontuário médico eletrônico. A dispensação de medicamentos também ocorre por meio do
sistema informatizado de gestão, por meio do qual ocorre rastreabilidade por código de
barras. As equipes multiprofissionais, nas quais os farmacêuticos residentes estavam
inseridos, eram as pertencentes à Unidade de Acidente Vascular Cerebral, Cuidados
Paliativos, Centro de Terapia Intensiva, Equipe Volante, Idoso Frágil, e Vascular.
Os farmacêuticos inseridos no programa de Residência Multiprofissional em Saúde do
Idoso realizavam o Serviço de Farmácia Clínica (SFC) por meio da captação de pacientes,
análise da farmacoterapia, e realização de intervenções farmacêuticas.
Orientação de Alta e Elaboração do Encaminhamento Farmacoterapêutico
No momento da alta hospitalar, eram elaborados, de acordo com as necessidades
cognitivas e especificidades de cada paciente, materiais educacionais que contribuíssem
para o entendimento e adesão, tais como: caixa organizadora dos medicamentos e quadros
de orientação sobre o uso dos medicamentos. Oferecimento de treinamentos sobre uso de
medicamentos por sonda, e insulina também foram realizados. Além disso, também era
elaborado o Encaminhamento Farmacoterapêutico (EF), documento destinado ao médico
da Atenção Primária.
O EF é um relatório encaminhado à Atenção Primária, em que estão descritos o motivo da
internação, os medicamentos prescritos na alta hospitalar, motivo de indicação e demais
especificidades farmacoterapêuticas como: informações sobre uso de sonda/trituração,
interações medicamentosas, necessidade de ajustes de dose dos medicamentos de acordo
com o clearance de creatinina, e possível associação do uso desses medicamentos com
ocorrência de delirium, constipação, xerostomia, e contra-indicação de uso conforme a lista
de Beers (7). O EF era entregue ao paciente no momento da alta, que recebia
recomendação de entregar ao médico na primeira consulta a Atenção Primária, e também
era enviado por e-mail à enfermeiras responsáveis pela Unidade Básica de Saúde em que o
paciente iria consultar. Antes do envio por e-mail realizava-se contato telefônico para
3
informar sobre o envio, e sobre a importância do EF ser entregue aos profissionais da
Atenção Primária que ofereciam cuidados ao paciente.
A identificação de interações medicamentosas, delirium, constipação e xerostomia ocorreu
por meio da pesquisa de cada medicamento prescrito na base de dados Micromedex e na
literatura Handbook Drug Information, seguindo a classificação Anatomical Therapeutic
Chemical (ATC) (19) para registro no EF. Nesse sistema de classificação, os
medicamentos são divididos em diferentes grupos, de acordo com o órgão ou sistema no
qual eles atuam e suas propriedades químicas, farmacológicas, e terapêuticas. Nesse
contexto, é importante destacar que medicamentos com risco de ocasionar confusão foram
inclusos no grupo delirium. Já a identificação de contraindicação mediante lista de Beers
ocorreu por meio de pesquisa em literatura específica (15).
Todos os pacientes acompanhados pelo Serviço de Farmácia Clínica (SFC), ou pacientes
não acompanhados pelo serviço, mas que foram encaminhados por outros profissionais
para o recebimento de orientações farmacêuticas na alta hospitalar tinham o EF elaborado.
Coleta e Análise dos dados
A amostra estudada foi a de EF elaborados no período ente janeiro de 2014 a julho de
2016. Como o hospital possui prontuário eletrônico, gerou-se um relatório informatizado
com os dados preenchidos nos EF, seguido de ordenação dos mesmos em planilha do
Microsoft Excel.
Os pacientes também foram subdivididos em dois grupos, sendo o Grupo 01 constituído
por pacientes acompanhados pelo Serviço de Farmácia Clínica da instituição antes de
receberem orientação de alta hospitalar; e o Grupo 02, constituído por pacientes não
acompanhados pelo Serviço de Farmácia Clínica da Instituição antes de receberem a
orientação de alta.
Para cada grupo de pacientes considerou-se variáveis relacionadas às informações enviadas
aos profissionais da Atenção Primária em Saúde (APS), e aquelas sobre as intervenções
educacionais realizadas com os pacientes no momento da alta, sendo elas: Realização de
alerta aos profissionais da APS sobre prescrição de medicamentos na alta que possam
ocasionar constipação; delirium; ou xerostomia; Realização de alerta sobre medicamentos
inapropriados para idosos; Alertas sobre interações medicamentosas potenciais; Alerta aos
profissionais sobre ocorrência de Reações Adversas a Medicamentos (RAM) durante a
internação; Elaboração de material educacional aos pacientes sobre os medicamentos
prescritos na alta; Elaboração de ficha informativa para os pacientes sobre onde acessar os
medicamentos prescritos; Realização de orientação verbal sobre a forma de utilização dos
medicamentos.
Após identificação dessas variáveis optou-se por calcular a Razão de Chances entre os dois
grupos em terem ou não as intervenções realizadas, considerando a possível associação
entre ter sido acompanhado no Serviço de Farmácia Clínica, e necessitar de um maior ou
4
menor número de registros no EF.
Para descrição do perfil dos pacientes envolvidos no estudo, considerou-se as variáveis
sexo, idade, tempo médio de internação em dias, e número médio de medicamentos
utilizados antes da internação e após a alta hospitalar.
O presente trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição onde o
estudo foi desenvolvido e recebeu o parecer (1.057.180/2013).
3 RESULTADOS
No período analisado foram realizados 398 encaminhamentos farmacoterapêuticos,
correspondentes a 375 pacientes, sendo que cinco pacientes reinternaram duas vezes, e um
paciente internou três vezes.
Os demais dados sócio-demográficos encontram-se na Tabela 1.
Tabela 1 – Características dos pacientes incluídos no estudo.
Características
Grupo
01
Grupo
02
Número total de pacientes
210
165
Número total de pacientes do gênero feminino
115
88
Número total de pacientes do gênero masculino
95
77
Número total de Encaminhamentos
221
168
Número de pacientes com registro de reinternações
05
03
Número de pacientes com registro de mais de uma reinternação
02
00
Mediana de idade (anos)
72
69
Tempo médio de internação (dias)
26
16
Média do número de medicamentos prescritos antes da internação
5
4
Média do número de medicamentos prescritos na alta
6
6
Fonte: os autores (2016)
As tabelas 2 e 3 descrevem as intervenções realizadas com os profissionais da APS por meio de
registros nos EF, e as intervenções de alta realizadas com os pacientes e que também foram
registradas nos EF, para conhecimento dos profissionais da APS, respectivamente.
5
Tabela 2 – Intervenções realizadas com os profissionais da APS.
Intervenção realizada
Grupo
01
Grupo
02
OD
Realização de alerta sobre
prescrição de medicamentos que
causam constipação
3
146
0,0031
0.0009 to
P < 0.0001
0.0105
Realização de alerta sobre
prescrição de medicamentos que
causam delirium
4
63
0,0298
0.0106 to
P < 0.0001
0.0842
Realização de alerta sobre
prescrição de medicamentos que
causam xerostomia
9
83
0.0419
0.0201 to
P < 0.0001
0.0873
Realização de alerta sobre
prescrição de medicamentos
inapropriados para idosos
19
71
0.1245
0.0710 to
P < 0.0001
0.2185
Realização de alerta sobre
trituração de medicamentos a
serem administrados por sonda
18
13
1.0368
0.4928 to
P = 0.9242
2.1811
Realização de alerta sobre
interação medicamento x
medicamento
142
111
0.8744
0.5711 to
P = 0.5370
1.3388
Realização de informação sobre
onde os medicamentos prescritos
poderão ser acessados
198
146
1.1203
0.5883 to
P = 0.7296
2.1335
Realização de alerta sobre
histórico de RAM apresentado
pelo paciente
62
46
1.0088
0.6436 to
P = 0.9697
1.5810
IC: 95%
Valor P
Fonte: os autores (2016)
6
Tabela 3 – Intervenções realizadas com os pacientes.
Intervenção realizada
Grupo Grupo
01
02
OD
IC: 95%
Valor P
Elaboração de caixa organizadora
de medicamentos
15
46
0.1884
0.1008 to
0.3519
P < 0.0001
Elaboração de material
informativo que contenha
orientações sobre a posologia dos
medicamentos
170
122
1.1749
0.7360 to
1.8755
P = 0.4995
Elaboração de guia sobre onde
acessar os medicamentos
154
82
2.3265
1.5304 to
3.5367
P = 0.0001
Realização de orientação verbal
sobre trituração de medicamentos
a serem administrados por sonda
17
8
1.6354
0.6881 to
3.8869
P = 0.2654
Realização de orientação verbal
sobre a forma de utilização dos
medicamentos
197
139
1.5354
0.8462 to
2.7859
P = 0.1584
Fonte: os autores (2016)
4 DISCUSSÃO
No presente estudo, as medianas de idade dos idosos internados foram 72 e 69 anos, nos
grupos 01 e 02, respectivamente. Essa mediana acima de 60 anos já é um valor esperado,
ao considerar que o público alvo trata-se de pacientes atendidos por farmacêuticos
inseridos em um programa de residência multiprofissional com ênfase em saúde do idoso.
O tempo médio de internação de 26 e 16 dias está em concordância com um estudo
realizado em um hospital universitário em João Pessoa, cujo tempo médio de internação foi
20,9 dias (14); e um estudo realizado no Pará, onde o tempo médio de internação foi de 16
dias (16). A duração média de internação está provavelmente relacionada à faixa etária, as
especificidades clínicas dos pacientes atendidos, e ao tempo de espera por atendimento e
procedimentos, dentre outros fatores.
Ressalta-se que o grupo previamente acompanhado pelo SFC apresentou uma média de
internação maior (26 dias). Isso pode estar associado ao fato de que geralmente os
pacientes são captados ou encaminhados para o acompanhamento farmacêutico quando
identifica-se especificidades clínicas como insuficiência renal, reações adversas a
medicamentos, dentre outros, o que sugere uma maior complexidade do quadro clínico,
resultando em maior tempo de internação.
7
A média do número de medicamentos utilizados pelos idosos antes da internação foi menor
em ambos os grupos (Grupo 01: 05, e Grupo 02: 04) quando comparado ao período pósalta, sendo 06 medicamentos em ambos os grupos. Esse dado que é equivalente a um
estudo realizado na mesma instituição entre 2012 e 2013 (6). Entretanto, identifica-se um
menor número de medicamentos em uso no grupo acompanhado pelo Serviço de Farmácia
Clínica no decorrer da internação, quando comparado ao grupo 02. Esse fato pode estar
associado às contribuições dos farmacêuticos para a diminuição do número de
medicamentos em uso, embora não tenha sido realizada análise estatística para identificar a
existência significância estatística entre essa diferença.
Além disso, como o presente estudo não se propôs a identificar as formulações
farmacêuticas prescritas na alta, não é possível analisar o motivo dessas prescrições. Além
disso apesar do aumento do número de medicamentos em uso no momento da alta
apresentar-se como uma barreira para os pacientes e familiares no período pós-alta ao
considerar o entendimento, acesso, e demais especificidades sociais, em muitos casos esse
aumento faz-se necessário para a estabilização dos quadros clínicos dos pacientes. Uma
análise mais minuciosa dos medicamentos prescritos seria necessária para a avaliação da
real necessidade ou não da prescrição de um maior número de medicamentos na alta
hospitalar.
A admissão e a alta hospitalar são consideradas momentos críticos devido a vários fatores,
como inexistência de comunicação entre as instâncias de saúde no momento da alta
hospitalar, o que ocasiona fragmentação do cuidado; dificuldade dos cuidadores ou dos
próprios pacientes de entendimento e adaptação à nova farmacoterapia, pressões
econômicas para alta rápida, falta de apoio e suporte social dos pacientes, baixo grau de
alfabetização, dentre outros (11). Desse modo, ações que avaliem o motivo da prescrição
dos medicamentos de alta e que garantam o uso de medicamentos realmente necessários e
disponíveis são vistas como essenciais.
Ao analisar os registros de intervenções farmacêuticas realizadas nos EF, identifica-se que
a submissão dos indivíduos ao acompanhamento pelo SFC durante a internação apresentase como um fator de proteção em relação à ocorrência de prescrição de medicamentos que
possam ocasionar delirium, constipação, xerostomia, assim como aqueles considerados
inapropriados para o idoso.
Um estudo realizado nos Estados Unidos mostrou que em 2006 o número de consultas
médicas relacionadas à constipação atingiu 5,7 milhões. Sendo que dessas, em 2,7 milhões
a prisão de ventre foi o diagnóstico primário (8). Esses dados comprovam a importância da
identificação do evento adverso tanto para os pacientes, quanto para o sistema.
A xerostomia também se trata de uma reação adversa que prejudica a qualidade de vida
nos idosos. Um estudo realizado em 12 asilos em Passo Fundo, Rio Grande do Sul, entre
março de 2005 e janeiro de 2006, identificou que a maioria dos medicamentos consumidos
por idosos causam inibição do fluxo salivar, sendo que um percentual de 30,8% dos
pacientes apresentou xerostomia (17). Quando isso não ocorre, os prejuízos à saúde do
8
indivíduo podem ser graves, como: dificuldade de alimentação e fala, desenvolvimento de
cáries, problemas periodontais, lesões na mucosa e na língua, dentre outros (1).
Em relação ao delirium, os idosos são mais vulneráveis ao aparecimento desse problema de
saúde, devido à redução da reserva cerebral (13). Além disso, o próprio envelhecimento da
população aumenta a prevalência de distúrbios neurológicos e psiquiátricos (3).
Os medicamentos da lista de Beers também devem ser prescritos com cautela para idosos,
ao considerar o potencial de danos dos mesmos (15).
Dentre as ações realizadas pelos farmacêuticos durante o acompanhamento dos pacientes
no SFC, estão a avaliação do real risco x benefício do uso dos medicamentos, considerando
os potencias de exacerbação das reações adversas por meio das interações
medicamentosas, ou potenciais de ocorrência dessas reações mesmo pelo uso individual do
medicamento, considerando-se as especificidades de cada paciente, como funcionamento
renal, relatos de sintomas atuais e ou experiência medicamentosa pregressa, visualização
de sinais clínicos, dentre outros. As intervenções farmacêuticas realizadas a partir dessas
identificações são a diminuição de dose, a troca do medicamento por outro com benefícios
terapêuticos diferentes, ou simplesmente a sugestão de retirada do medicamento da terapia,
considerando a real necessidade do uso.
Dados publicados a partir dos resultados de 03 anos do SFC da instituição em estudo,
demonstram que a intervenção sobre troca de fórmula farmacêutica está dentre as 05
intervenções mais realizadas pelos farmacêuticos no período (6).
Desse modo, entende-se que os pacientes acompanhados pelo SFC, teriam menor chance
de terem prescrições com medicamentos que apresentariam maior risco de constipação,
insônia, delirium, ou inapropriados para idosos, ao considerar que esses pacientes já
tiveram suas prescrições analisadas e intervenções farmacêuticas realizadas em momento
anterior à alta hospitalar.
Também destaca-se que a evolução farmacêutica da instituição possui campos específicos
que remetem à necessidade de análise do potencial dos medicamentos ocasionarem essas
reações, o que contribui para que o farmacêutico realize essa análise de forma contínua, e
favorecendo dessa forma os aspectos relacionaos a segurança dos medicamentos a serem
prescritos na alta.
Ressalta-se que identificação dos registros de intervenções no EF limita-se a existência ou
não desse registro nesse documento, de modo que não é possível identificar, no presente
estudo, se o número de interações medicamentosas reduziram ou não quando comparamos
os períodos referentes à internação e alta em ambos os grupos. Além disso, ao considerar
que diversas identificações de interações medicamentosas sugerem apenas o
monitoramento dos pacientes, e não necessariamente a troca ou suspensão dos
medicamentos, a não identificação de significância estatística para as intervenções de alerta
9
de interações medicamento x trituração, e medicamento x medicamento, na comparação
entre os grupos, torna-se compreensível.
Já as intervenções sobre onde o paciente poderá obter o medicamento, e identificação de
ocorrência de RAM constituem informações comumente levantadas durante o processo de
orientação de alta, esperando-se que não sejam diferentes em ambos os grupos.
Em relação às intervenções realizadas com os pacientes, identificou-se que o serviço de FC
torna-se um fator protetor para a elaboração de caixa organizadora, o que pode estar
associado ao fato de que durante o acompanhamento farmacoterapêutico, é possível
mobilizar cuidadores que irão assumir os cuidados dos pacientes, e sensibilizá-los em
relação à administração dos medicamentos. As caixas organizadoras normalmente são
elaboradas para pacientes que não possuem um bom entendimento sobre o uso dos
medicamentos, e não possuem um familiar que também possua bom entendimento e
disponibilidade para administrar os medicamentos.
Além disso, os pacientes que não foram inseridos no SFC são aqueles encaminhados pelos
demais profissionais de saúde em momento próximo a alta, sendo que um dos principais
motivos de encaminhamento para o farmacêutico, seria a identificação de dificuldade de
adesão à farmacoterapia por dificuldade em autoadministrar os medicamentos. Ao
identificar que o grupo de pacientes que não foi acompanhados pelo SFC teriam maior
chance de elaboração de caixas organizadoras, entende-se que esses deveriam estar menos
propícios ao uso de medicamentos desnecessários ou que ocasionasse reações adversas,
sendo que esse grupo deve ser considerado como pacientes potenciais a serem
acompanhados pelo SFC durante a internação, representando uma demanda reprimida.
Pacientes acompanhados pelo SFC também possuem maior chance de receberem
informativos sobre o acesso, o que pode estar associado ao fato do pouco tempo disponível
para o fornecimento de informações ao paciente orientado apenas no momento da alta, o
que pode refletir no esquecimento do farmacêutico em fornecer informações sobre onde
acessar os medicamentos, ou no simples uso do bom senso em não oferecer muitas
informações ao paciente em um único momento. Estratégias que proporcionam o
fornecimento de informações aos pacientes sobre onde obter os medicamentos devem ser
melhor estimuladas na instituição em estudo, ao considerar o impacto da falta de acesso na
efetividade do tratamento (5).
O estudo possui a limitação de utilizar dados secundários, e de não permitir uma
quantificação do número de interações entre medicamentos x medicamentos, e
medicamentos x trituração, nos períodos internação e alta.
Entende-se que o envio do EF seja uma estratégia interessante para propiciar alerta aos
profissionais da atenção primária sobre os riscos associados ao uso dos medicamentos,
garantir o monitoramento e a análise dos riscos e benefícios da continuidade do uso,
contribuindo dessa forma para a segurança do paciente na transição do cuidado. Também
10
entende-se que pacientes acompanhados no SFC durante a internação, apresentam menor
chance de apresentarem problemas farmacoterapêuticos potenciais no momento pós –alta.
5 CONCLUSÃO
O EF apresenta-se como uma ferramenta sinalizadora de riscos medicamentosos na
transição do cuidado, além de o SFC apresentar-se como fator de proteção para a
identificação de problemas medicamentosos no momento da alta.
11
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