Modelo de Termo de Autorização Institucional para

(logo da instituição)
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Projeto com pedido de constituição de Biorrepositório
Eu, [nome do sujeito], portador de registro geral (RG) número [xxxxxx] e do cadastro
da pessoa física (CPF) número [xxxxxxx], pelo presente instrumento, declaro que aceito
participar espontaneamente da pesquisa intitulada [título da pesquisa], de autoria de [nome
dos autores], sob orientação do(a) [qualificação e nome do orientador], vinculados a
[instituição dos autores e da origem do estudo].
Fui informado(a), de forma clara e detalhada, sobre os objetivos e justificativa da
pesquisa, os quais consistem em [objetivo do estudo, escrito de forma clara e simples como
se fosse o sujeito referindo o objetivo]. Além disso, o estudo visa também saber se [objetivos
específicos]. Fui informado(a) que a pesquisa seguirá as normas da Resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde – CNS, e que visa incluir [sujeitos a serem pesquisados].
Todo este procedimento ocorrerá de forma gratuita, ou seja, sem custos para a minha
pessoa, sem qualquer ônus. Também fui informado(a) que a [técnica do estudo questionário/avaliação/tratamento] ocorrerá por meio de [técnica de coleta de dados,
detalhadamente, referindo local, métodos, instrumentos utilizados e grupos de sujeitos (se
houver), fotografias que eventualmente forem registradas – escrita de forma simples e clara
como se fosse o sujeito explicando a mesma]. Tenho conhecimento de que todo o
procedimento de coleta de dados ocorrerá com a monitorização constante do(a)
pesquisador(a) e que receberei resposta a qualquer dúvida sobre o mesmo, além de outros
assuntos relacionados com a pesquisa. Tenho ciência de que serei posteriormente informado
sobre [o alvo do estudo e que é interessante ao sujeito de pesquisa].
Também tenho ciência de que poderei sentir [possíveis riscos do estudo, por ex., dor,
desconforto...], mas diante deste processo, se eu assim desejar, o(a) [forma de coleta] será́
imediatamente interrompido e toda a assistência necessária será́ prestada até a cessação do
desconforto.
Compreendo os benefícios que serão proporcionados a minha pessoa e a sociedade
com o desenvolvimento desta pesquisa, uma vez que, através deste estudo [benefícios do
estudo para o paciente e para a sociedade].
Por meio deste documento, também autorizo o armazenamento, a utilização e o
descarte do “definir o tipo de material biológico humano.”, vinculados a este projeto de
pesquisa e eventualmente a pesquisas futuras.
Sei que os dados, materiais e instrumentos utilizados nesta pesquisa ficarão
arquivados com o pesquisador responsável por um período máximo de 10 (dez) anos e após
esse tempo serão destruídos. Fui informado que os pesquisadores tratarão a minha identidade
com os padrões profissionais de sigilo, atendendo a legislação brasileira (Resoluções nº
466/12, 441/2011 e a Portaria 2.201 do Conselho Nacional de Saúde e suas
complementares), utilizado as informações somente para fins acadêmicos e científicos.
Também sei que os dados obtidos serão arquivados e futuramente a pesquisa, se
possível, publicada para fornecer aos profissionais da área [benefícios para a área do estudo].
Sei que terei total liberdade para retirar meu consentimento e deixar de participar do estudo a
qualquer momento, sem que isso me traga prejuízos ou implicações, assim como sei que
posso retirar o meu consentimento em relação ao armazenamento do meu “definir o tipo de
material”.
Estou ciente de que em caso de qualquer necessidade poderei entrar em contato com a
pesquisadora responsável, [nome do pesquisador responsável], por meio do telefone
[telefone de contato do responsável], do endereço [endereço do responsável] e do e-mail [email do pesquisador]. Também poderei esclarecer as minhas dúvidas com [nome de outro
pesquisador ou o aluno], através do número [telefone do pesquisador] e do e-mail [e-mail do
pesquisador].
Também poderei entrar em contato com o Comitê de Ética da Faculdade
Especializada na Área de Saúde do Rio Grande do Sul - FASURGS, por meio do telefone
(54) 3335-8900, ou pelo endereço: Rua Angélica Otto 160, São Geraldo, Passo Fundo/RS,
prédio A2, 2° andar.
Em tempo, para utilizar os meus dados e material biológico em novas pesquisas, eu:
( ) NÃO quero ser consultado (a) sobre a utilização dos meus dados ou material biológico
coletado em pesquisas, desde que essa pesquisa seja aprovada pelo Comitê de Ética em
pesquisa.
( ) SIM, quero ser consultado (a) sobre a utilização dos meus dados ou material biológico
coletado em pesquisas.
Atesto que este documento porta duas vias, ambas assinadas por mim e pelo
pesquisador, sendo que uma ficará em sua posse e a outra em minha posse.
Assinatura do participante
Pesquisador responsável:
Nome legível
Assinatura
Cidade ____de _________de 2017.

As assinaturas devem estar em mesma folha e em caso de mais de uma folha,
aquelas que não forem assinadas deverão ser rubricadas.