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HIPERPLASIA GENGIVAL EM USUÁRIOS DE APARELHO ORTODÔNTICO
FIXO
Acad. Anaisa Carolina Nascimento Rabelo
Acad. Thais de Souza Rosa, [email protected]
Orientadora: Camila Sampaio Barbosa Gomes – Msc. Em Periodontia pelo Centro de
Pós-Graduação São Leopoldo Mandic, Campinas - SP
RESUMO
A proposta deste trabalho foi apresentar dois casos clínicos de usuários de
aparelho ortodôntico fixo que desenvolveram a hiperplasia gengival, decorrentes da
falha da higiene bucal. Foram selecionados pacientes jovens que fossem usuários de
aparelho ortodôntico fixo nas duas arcadas, por um período mínimo de um ano e que
apresentasse um aumento gengival em pelo menos uma região da boca. Exames clínicos
foram realizados por uma examinadora do tipo profundidade de sondagem (PS), índice
de placa (IP) e índice de sangramento a sondagem (ISS), seguidos de raspagem supra e
subgengival e instrução de higiene oral. Após 30 dias, o paciente retornou apresentando
melhora em seu quadro inflamatório, porém houve necessidade de intervenção
cirúrgica, sendo indicada a gengivectomia, com a finalidade de recontorno gengival e
facilidade de higienização pelo paciente. Foi sugerido o encaminhamento das lesões ao
exame histopatológico, haja vista a possibilidade da amplitude de seu diagnóstico
diferencial.
A pesquisa apontou para a necessidade de, ao iniciar o tratamento ortodôntico o
paciente deve ser instruído e constantemente avaliado para manter uma qualidade na
saúde bucal e evitar possíveis doenças periodontais decorrentes da má higienização.
Palavras-chave: Hiperplasia gengival; Higienização oral; Indicações terapêuticas;
Aparelho ortodôntico fixo.
ABSTRACT
The purpose of this job is to present two cases of users of fixed orthodontic
appliance that developed gingival hyperplasia, resulting from the failure of oral hygiene.
We selected young patients who were users of fixed orthodontic appliances in both
arches, for a minimum period of one year and to submit a gingival enlargement in at
least one region of the mouth. The following clinical examinations were performed by
an examiner, probing depth (PD), plaque index (PI) index of bleeding on probing (ISS),
followed by above and subgingival scaling and oral hygiene instruction. After 30 days,
the patient returned with improvement in their inflammatory, but was need for surgical
intervention was indicated to gingivectomy, with the aim of gingival recontouring and
ease of cleaning by the patient. It was suggested forwarding the lesions on
histopathology, given the possibility of range of differential diagnosis.
When you start orthodontic treatment the patient should be instructed and
evaluated constantly to maintain a quality oral health and avoid potential periodontal
diseases due to poor hygiene.
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Boa Vista, n. 01, 2013
Key-words: Gengival hyperplasia; Oral hygiene; Indications; fixed orthodontic
appliance.
INTRODUÇÃO
O aparelho ortodôntico é utilizado para estabelecer a estética facial e a função do
aparelho estomatognático, porém, seus componentes podem levar ao acúmulo de
biofilme dental, se não higienizados corretamente, considerando que a cavidade oral
está geralmente exposta à colonização de vários microorganismos diferentes, podendo
ser patogênicos ou comensais.
Segundo Takagi et al. (1991), a Hiperplasia Gengival, também conhecida como
Aumento Gengival ou Fibromatose Gengival, é um termo genérico usado clinicamente
para identificar um aumento volumétrico da gengiva, frequentemente resultado do
acúmulo de grandes quantidades de colágeno. Podendo ser causada por uma resposta
inflamatória associada a fatores locais como placa, cálculo ou bactérias.
A característica clínica comum das Hiperplasias Gengivais é o aumento no
volume da gengiva livre e aderida, especialmente as papilas interproximais, podendo ser
classificada em localizada ou generalizada e inflamatória ou fibrótica (REGEZI ET AL.,
2008).
O aspecto clínico da Hiperplasia Gengival inflamatória produz uma saliência em
forma de anel em torno do dente envolvido. Esta intumescência pode aumentar até
recobrir parte das coroas. Este progride lentamente e sem dor, a menos que haja
complicações por infecção aguda ou trauma. Apresenta lesões com um vermelho
intenso, moles e friáveis, com uma superfície lisa e brilhante, e sangram facilmente
(CARRANZA, FERMIN, 2007).
Histologicamente, a Hiperplasia Gengival Inflamatória tem predominância de
células inflamatórias e líquidas, com ingurgitamento vascular, formação de novos
capilares e mudanças degenerativas associadas. As lesões, que são relativamente firmes,
resilientes e rosadas, possuem maior número de componentes fibróticos, com
abundância de fibroblastos e fibras colágenas (CARRANZA, FERMIN, 2007).
A Hiperplasia Gengival Fibrótica possui características clínicas de grandes
massas de tecido fibroso firme, denso, resiliente e intenso, tendo início na papila
interdental, propagando-se posteriormente para a gengiva marginal, tornando-se difusa.
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As superfícies vestibulares dos dentes anteriores são mais afetadas e, em alguns casos,
pode cobrir toda ou parcialmente a coroa dos dentes envolvidos (Lindhe et al. (2010).
Histologicamente, há aumento do tecido conjuntivo, podendo acontecer o mesmo com o
epitélio, sendo principalmente caracterizado pela presença de tecido conjuntivo com
revestimento irregular de múltiplas camadas de epitélio paraqueratinizado de espessura
variável. Os fibroblastos estão aumentados em número e presença de vários graus de
inflamação crônica (REGEZI ET AL., 2008; NEVILLE ET AL., 2008).
Em todas as formas de hiperplasia, uma higiene bucal criteriosa é necessária
para minimizar os efeitos da inflamação na proliferação fibrosa. A gengivoplastia, ou
gengivectomia, pode ser requerida, mas deve ser realizada em combinação com a
profilaxia e instrução de higiene bucal (REGEZI, 2008).
Segundo Alves (2009), para que a movimentação ortodôntica alcance resultados
satisfatórios é imprescindível o controle do biofilme dental tanto por parte da
higienização diária do paciente, quanto por parte do profissional ao realizar uma
profilaxia periódica no paciente, sendo que, também, visa-se necessário ministrar a
instrução de higiene oral no início do tratamento e a constante motivação para que ela
seja efetivada com sucesso.
A proposta deste trabalho é apresentar dois casos clínicos de usuários de
aparelho ortodôntico fixo que desenvolveram a Hiperplasia Gengival, decorrentes da
falha da higiene bucal. Foram discutidos modos de restabelecimento da saúde
periodontal, por meio de terapia mecânica/cirúrgica periodontal, instrução de higiene
oral e encaminhamento das lesões ao exame histopatológico, haja vista a possibilidade
da amplitude de seu diagnóstico diferencial.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo selecionou, a partir dos pacientes atendidos no período de
estágio, dois pacientes jovens usuários de aparelho ortodôntico fixo nas duas arcadas,
por um período mínimo de um ano e que apresentassem um aumento gengival em, pelo
menos, uma região da boca.
Os pacientes foram orientados pelo pesquisador a respeito da natureza do estudo
do qual maneira voluntária consentiram participar da pesquisa.
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Para efeito da seleção, não foram considerados os pacientes que faziam uso de
anticonvulsivantes, bloqueadores de canais de sódio e a ciclosporina, agente
imunosupressor; pacientes com necessidade de antibioticoterapia para exame
periodontal; pacientes que faziam uso crônico de drogas antiinflamatórias; pacientes que
receberam antibioticoterapia antes do exame, pacientes com diabetes, hepatite, infecção
por HIV, histórico de alguma doença que comprometesse severamente o sistema imune;
pacientes com diagnóstico de doença periodontal necrosante, grávidas ou lactantes,
considerando a influência desses fatores no resultado da pesquisa, segundo Lindhe et al.
(2010).
Após anamnese, os seguintes exames clínicos foram realizados por uma
examinadora, Profundidade de Sondagem (PS), Índice de Placa (IP) o Índice de
Sangramento a Sondagem (ISS) (AINAMO & BAY, 1975).
O exame clínico periodontal foi realizado com o auxílio de um espelho bucal e
uma sonda milimetrada Millenium® e as mensurações foram realizadas em seis pontos
ao redor de todos os dentes, mesurada a distância da margem gengival ao fundo da bolsa
periodontal.
O Índice de Placa (IP) (AINAMO & BAY,1975) foi aplicado em seis sítios por
dente (mesiovestibular, mediovestibular, distovestibular, mesiolingual, mediolingual e
distolingual) de todos os dentes com o auxílio de uma sonda periodontal milimetrada
Millenium® e substâncias evidenciadoras de biofilme dental.
A presença ou ausência de sangramento foi determinada por uma suave
inspeção do sulco gengival em 4(quatro) sítios por dentes (superfícies livres e
proximais). A presença de sangramento indicou uma contagem positiva expressa como
uma percentagem do número total de sítios examinados.
Durante a execução do exame clinico, foram utilizados máscaras, luvas estéreis
descartáveis, gorro, espelho clínico #5, sonda milimetrada Millenium®, gaze estéril,
ficha clínica própria desenvolvida para pesquisa.
Após exame clinico, todos os pacientes selecionados foram submentidos a
tratamento mecânico periodontal por meio de raspagem e alisamento radicular
supragengival e subgengival, utilizando curetas tipo Gracey da marca Millenium®, sob
anestesia infiltrativa, e profilaxia dental com pasta profilática e pedra pomes.
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Todos os pacientes foram submentidos instrução de higiene com auxílio de
vídeos/fotos ilustrativos, orientados quanto ao uso de métodos de escovação e uso de
dispositivos auxiliares como passa-fio e fio/fita dental para remoção de biofilme
interproximal.
Os pacientes retornaram após 30 dias para reavaliação clínica, com o objetivo de
verificar se houve melhora do quadro clínico ou se haveria necessidade de correção
cirúrgica periodontal da região hiperplasiada.
RELATO DE CASO
Caso 1
Paciente J.S.C, 17 anos, do gênero masculino, portador de aparelho ortodôntico
fixo há 5 anos, compareceu à clínica odontológica da Faculdade Catheral queixando-se
de sangramento gengival ao realizar escovação, o que foi notado há dois meses atrás.
Na primeira consulta, o paciente apresentou aumento gengival na região entre os
elementos 44 ao 34, nas faces vestibulares, lingual e interproximal,com papilas
gengivais edemaciadas, coloração vermelho intenso, superfície lisa,brilhante, com
sangramento a sondagem. No exame periodontal, observou-se ISS=54%, profundidade
de sondagem com índice variando entre 1 a 4mm, na presença do evidenciador de placa,
as superfícies se apresentaram sem placa visível (figura 1). A higiene bucal foi avaliada
e considerada insatisfatória, sendo reforçada com a finalidade de evitar a recorrência da
lesão.
Figura 1 - avaliação inicial
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Após a realização do exame clínico, sob anestesia infiltrativa a distância, foi
realizada raspagem supragengival/subgengival e profilaxia dental.
Ao retornar após 30 dias para reavaliação clínica, o paciente não apresentou
redução da Hiperplasia Gengival (profundidade a sondagem variando entre 2 a 5mm e
presença de placa visível), mas houve uma diminuição de sangramento, apresentando
ISS = 25% (figura 2).
Figura 2 - retorno após 30 dias
O paciente foi submetido a procedimento cirúrgico periodontal (gengivectomia)
com a finalidade de remoção do crescimento gengival na região do elemento 34 ao 44
(figura 3). Sob anestesia infiltrativa a distância, foi realizada a demarcação dos pontos
sangrantes utilizando-se uma sonda periodontal; incisão primária foi procedida,
interligando-se os pontos sangrantes, com cabo e lâmina de bisturi 15C;
subsequentemente, dentre as ameias interdentárias, foram realizadas as incisões
secundárias. Após a remoção do tecido gengival, foi procedido gengivoplastia
utilizando broca cirúrgica esférica 8, com o propósito de promover a melhor reparação
estética gengival. A região foi protegida com cimento cirúrgico, sendo removido em dez
dias.
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Figura 3 – pós-cirúgico
O fragmento removido foi fixado em formol a 10% e encaminhado ao
Laboratório Central de Saúde Pública de Roraima. O diagnóstico histopatológico foi de
hiperplasia gengival inflamatória.
Caso 2
Paciente W.S.P.F, 16 anos, do gênero masculino, portador de aparelho
ortodôntico há 2 anos. Compareceu à clínica odontológica da Faculdade Cathedral
queixando-se de sangramento excessivo na gengiva e aumento gengival após o uso do
aparelho. Há 9 meses foi diagnosticado com gengivite aguda, sendo submetido a
tratamento mecânico de raspagem supra e subgengival.
Na primeira consulta, o paciente apresentou crescimento gengival fibroso,
denso, resiliente e intenso nos elementos 13 ao 27 e do 33 ao 47, nas faces vestibulares
e interproximais (figura 4). Foram analisadas 112 faces, tendo como ISS=9%,
profundidade de sondagem com variância entre 2 a 4 mm nas faces vestibulares e 2 a 5
mm nas faces interproximais, na presença do evidenciador de placa, as superfícies se
apresentaram parcialmente coloridas. O paciente recebeu instrução de higiene oral.
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Figura 4 – avaliação inicial
Em seguida, o paciente foi submetido, sob anestesia infiltrativa a distância, à
raspagem supragengival/ subgengival e profilaxia dental; o paciente foi orientado a
retornar após 30 dias para reavaliação clinica.
Ao retornar 30 dias após o controle mecânico, o paciente apresentou redução da
hiperplasia nos elementos superiores, exceto nos incisivos laterais, apresentando
profundidade de sondagem de 3mm. Nos elementos inferiores, não houve uma redução
significativa. Porém, verificou-se a ausência total de sangramento e placa visível (figura
5).
Figura 5 - Retorno após 30 dias
Através da comparação destes dados e visto que a hiperplasia ainda se fazia
presente, foi realizada uma gengivectomia (figura 6), seguindo-se os passos descritos no
Caso 1, na região dos elementos 13 ao 23 e 34 ao 44. Uma amostra do tecido gengival
foi encaminhada ao Laboratório Central de Saúde Pública de Roraima, a fim de se obter
um resultado histopatológico. A análise laboratorial constatou que a Hiperplasia
Gengival deste paciente é do tipo inflamatória.
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Figura 6 – pós - cirúgico
DISCUSSÃO
Considerando que a instalação de aparelhos ortodônticos fixos aumenta a
retenção de placa bacteriana, esse trabalho teve como objetivo apresentar dois casos
clínicos de usuários de aparelho ortodôntico fixo que desenvolveram a hiperplasia
gengival, decorrentes da falha da higiene bucal.
Diversas modalidades terapêuticas têm sido sugeridas na literatura, para Gebran
e Gebert (2002) e Pedron et al. (2008) o método mais valioso para controle de placa
bacteriana, atuando na sua prevenção e remoção, é o controle mecânico de placa
bacteriana. Preconiza-se inicialmente a orientação e instrução da higiene bucal, seguida,
quando houver a necessidade, da instituição dos procedimentos periodontais básicos
(raspagem, alisamento e polimento corono-radiculares). Pedron et al. (2008) e Maia et
al. (2011) complementa com a importância da realização das técnicas cirúrgicas
ressectivas, representadas pela gengivectomia em situações clínicas mais avançadas.
Além da gengivectomia convencional, pode ser realizado tratamento com laser de
dióxido de carbono, que proporciona uma excelente hemostasia, diminui a formação e
contração de cicatrizes, reduz edemas e redução da dor pós-cirurgica (GAMA ET AL.,
2007).
Segundo Lindhe et al. (2010) e Wolf et al. (2006) uma das desvantagens da
técnica de gengivectomia é a cicatrização por segunda intenção. Em relação ao tempo
de cicatrização, há controvérsias na literatura. Lindhe et al.(2010) e Wolf et al. (2006)
relatam que a ferida cicatriza em até 90 dias; Lopes (2002) cita que o tempo ideal para
cicatrização é de até 30 dias e para Villa et al (2003) e Figueredo (2008) é em torno de
7-14 dias.
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O acúmulo de biofilme poderá provocar alterações adversas nos tecidos
periodontais, propiciando uma alteração na quantidade e qualidade da flora bacteriana,
com relatos de aumento de inflamação gengival, aumento de exsudato gengival e perda
da crista óssea alveolar (MAIA ET AL.,2011;MENEZES ET AL.,1999; OLYMPIO ET
AL., 2006; SABER ET AL., 2002).
Naranjo et al. (2006) e Ristic et al. (2007) realizaram estudos mostrando que os
parâmetros clínicos periodontais (Índice de Placa - IP e Sangramento à Sondagem - SS)
aumentam em um curto período de tempo após o início do tratamento ortodôntico,
indicando que o acúmulo de biofilme deve ser considerada a principal razão para a
inflamação gengival observada nesses pacientes. Entretanto, em estágios iniciais, o
aumento gengival associado ao tratamento ortodôntico pode ser revestido através de
tratamento periodontal básico (MAIA ET AL., 2011).
A literatura relata a importância da manutenção de uma boa higiene oral em
pacientes ortodônticos uma vez que evita possíveis doenças periodontais (Maia et
al.,2011; Nasir et al. ,2011). Ao iniciar o tratamento ortodôntico, o paciente deve ser
instruído e constantemente avaliado para manter uma qualidade na saúde bucal (NASIR
ET AL., 2011).
Gebran e Gebert (2002) comprovam que o melhor método para se obter um
adequado controle do biofilme dental são os meios mecânicos: escovação dental,
limpeza interproximal e raspagens supragengival e subgengival profissional. Dentre os
meios mecânicos, o mais comum e mais aceito é através da escova dental. Sendo, a
escova ideal é aquela que promove eficiente limpeza e apresenta um fácil acesso e
manuseio pelo paciente de todas as superfícies dentais.
Nos casos relatados nesta pesquisa, percebeu-se que a higienização oral
influenciou diretamente na saúde bucal do paciente, uma vez que realizada de forma
deficiente, causou a hiperplasia gengival. Clinicamente, observou-se placa visível,
sangramento a sondagem e profundidade de sondagem superior a 2 mm com o
diagnóstico clínico de Hiperplasia Gengival Inflamatória (caso 1) e Fibrótica (caso 2).
Sendo, o diagnóstico histopatológico, no caso 1, foi compatível com as características
clínicas observadas e, no caso 2, não compatível.
O exame histopatológico é sugerido independentemente da modalidade de
tratamento utilizada, sendo fundamental para um diagnóstico diferencial entre
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Hiperplasia Gengival e Granuloma Piogênico, Fibroma Periférico e Lesão Periférica de
células gigantes, já que apresentam-se clinicamente semelhantes (PEDRON ET
AL.,2006).
Inicialmente, tinha-se o objetivo de apresentar três casos clínicos, contudo,
precisou-se desconsiderar um dos pacientes, pois este foi submetido à exodontia dos
terceiros molares, necessitando de terapia medicamentosa e química com clorexidina
0,12%, influenciando assim nos resultados desta pesquisa.
Pode-se conjecturar que se este trabalho tivesse sido realizado de forma
longitudinal, os resultados obtidos através dos meios mecânicos e motivacionais seriam
mais satisfatórios, podendo ser descartada a intervenção cirúrgica. Sabendo que foram
utilizados 30 dias para observação, os pacientes apresentaram uma melhora
significativa, regredindo o quadro inflamatório e a quantidade de placa visível.
CONCLUSÃO
Por meio da literatura podemos constatar que o uso de aparelho ortodôntico
influencia no acúmulo de placa bacteriana, em consequência dos seus componentes,
podendo levar a um quadro de hiperplasia gengival inflamatória e/ou fibrótica. Tendo
como a terapia mecânica e não-cirúrgica a forma mais eficaz para evitar e reduzir esta
patologia quando em sua forma moderada. Em casos severos, recomenda-se optar pela
terapia cirúrgica, ressaltando que todas as indicações terapêuticas devem ser
combinadas com a profilaxia, instrução de higiene oral e motivação junto ao paciente.
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