alessandra santana destra acidentes ocupacionais com material

ALESSANDRA SANTANA DESTRA
ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLÓGICO EM
PROFISSIONAIS DA SAÚDE: AVALIAÇÃO DA INCIDÊNCIA, DOS
FATORES ASSOCIADOS E DA RESISTÊNCIA GENOTÍPICA DO VÍRUS
DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA AOS ANTI-RETROVIRAIS
EM PACIENTES FONTE DE ACIDENTES
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, para obtenção do Título de
Mestre em Ciências.
SÃO PAULO
2006
ALESSANDRA SANTANA DESTRA
ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLÓGICO EM
PROFISSIONAIS DA SAÚDE: AVALIAÇÃO DA INCIDÊNCIA, DOS
FATORES ASSOCIADOS E DA RESISTÊNCIA GENOTÍPICA DO VÍRUS
DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA AOS ANTI-RETROVIRAIS
EM PACIENTES FONTE DE ACIDENTES
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, para obtenção do Título de
Mestre em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Alexandrino
Servolo de Medeiros
SÃO PAULO
2006
Destra, Alessandra Santana
Acidentes ocupacionais com material biológico em profissionais da
saúde: avaliação da incidência, dos fatores associados e da resistência
genotípica do vírus da imunodeficiência humana aos anti-retrovirais. /
Alessandra Santana Destra. -- São Paulo, 2006.
xvii, 87fs
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-graduação da Disciplina de Infectologia.
Título em inglês: Occupational accidents with biological material among
healthcare workers: incidence, related factors and genotypic resistance of human
immunodeficiency virus to antiretroviral drugs among source patients.
1. Acidente ocupacional. 2. Profissional da área da saúde. 3. Material
biológico. 4. Profilaxia antiretroviral. 5. Eventos adversos aos antiretrovirais.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Chefe da Disciplina de Infectologia:
Prof. Dr. Sergio Barsanti Wey
Coordenador do Curso de Pós-graduação:
Prof. Dr. Arnaldo Lopes Colombo
iii
"Nós precisamos ser a mudança
que queremos ver no mundo"
Ghandi.
iv
Dedicatória
Ao meu querido pai Roberto que sempre foi e será meu grande exemplo de
amizade e solidariedade. Obrigada por todos os ensinamentos e por me
incentivar a caminhar em busca de todos os meus objetivos. Eu tenho certeza
que um dia iremos nos abraçar e conversar como sempre fazíamos. A saudade
é imensa.
À minha querida mãe Verônica exemplo de vida, coragem e apoio permanente.
Obrigada pelo amor, dedicação, paciência e por sempre fazer as minhas
vontades.
À minha querida irmã Elaine, minha maior amiga e companheira. Obrigada por
compartilhar todos os momentos com carinho e sensibilidade.
À minha avó Bernadete pelo carinho, dedicação e pelas incansáveis orações.
Ao meu cunhado Carlos pela amizade, companheirismo e por estar presente
em todas as horas.
Ao meu querido Zé Neto pelo amor, respeito, paciência e compreensão,
principalmente nos momentos mais tensos desta caminhada.
Agradeço a Deus por ter todos vocês ao meu lado, pelo amor e incentivo que
sempre concederam a mim e por sempre se orgulharem das minhas
conquistas.
v
Agradecimentos
Agradeço a Deus pela oportunidade e por estar ao meu lado iluminando todos
os momentos da minha vida.
Ao Prof. Dr. Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros pela confiança e
oportunidade de realizar este trabalho. Obrigada pelo aprendizado e paciência
durante esta trajetória.
Aos Profs. Drs. Sérgio Wey e Arnaldo Colombo pela atenção e por terem
incentivado e contribuído para a minha formação durante o período de pósgraduação.
Aos queridos Jairo, Charlys e André pelo respeito, entusiasmo e boa vontade
em atender às minhas solicitações.
Aos queridos colegas Ana Paula Coutinho, Daniela Bicudo, Fernanda Parreira,
Myria Ribeiro, Luciana Perdiz, Elidiana Santos, Ivani Leme, Guilherme Furtado
e Dr. Osiro pelos ensinamentos, convívio e amizade compartilhada todo esse
tempo.
À querida Valdete, exemplo de responsabilidade e dedicação. Agradeço por nos
ensinar de que as flores são capazes de brotar em qualquer jardim. Obrigada
pelos abraços e sorrisos sinceros.
Ao Prof. Dr. Ricardo Diaz e a Prof. Dra. Maria Cecília Araripe Sucupira pela
atenção e por serem tão prestativos na realização e interpretação das amostras
de genotipagem.
Aos colegas dos Laboratórios de Virologia e Retrovirologia, em especial, a
Sandra e a Daniela que se tornaram pessoas muito queridas, sempre dispostas
a ajudar. Agradeço por todo o apoio e dedicação na realização das amostras de
genotipagem.
vi
Aos meus queridos amigos de longa data cujas presenças, contribuições e
palavras me fortaleceram e me deram coragem de seguir em frente: Nazaré,
Paty Nicolini, Rachel, Youko, Sabrina, Fabiana, Cristiane, Estevan, Rafael,
Priscila, Guga, Daisy e Zé Baltazar. Obrigada pelo carinho, por estarem ao meu
lado em todos os momentos e por compreenderem os meus períodos de
ausência durante a realização deste trabalho.
À querida Marly pelo apoio, dedicação e amizade.
Aos queridos amigos Dr. Marcos Cyrillo, Dra. Apoena e Gisele pelo apoio,
respeito e compreensão em todos os momentos.
Aos meus colegas da Pós-Graduação Claúdia Vallone, Maria de Fátima,
Mônica Braga e Solange Santana que também estiveram nesta mesma
caminhada. Agradeço pelas trocas de experiências, amizade e respeito.
Ao querido Élcio Bakowski pela amizade, dedicação e constante incentivo.
À querida Silvinha, que se revelou ao longo de todos estes anos uma amiga de
todas as horas. Minha companheira de muitas jornadas desde a graduação e
residência. Agradeço imensamente por ter compartilhado todos os momentos
com sensibilidade, entendendo perfeitamente tudo aquilo que vivemos. Com
certeza sem a sua cumplicidade e amizade tudo teria sido muito mais difícil.
A todos os profissionais do Hospital São Paulo e da Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina que contribuíram para a minha
formação e, principalmente, àqueles que me acolheram carinhosamente e me
ajudaram nos momentos mais difíceis.
vii
Este projeto teve o apoio da bolsa de
Produtividade em Pesquisa, processo
CNPq número 304350/2005-2 e da
bolsa de Mestrado CAPES.
viii
Sumário
Dedicatória .......................................................................................................
v
Agradecimentos................................................................................................
vi
Lista das tabelas ..............................................................................................
xi
Lista das figuras ...............................................................................................
xii
Lista de abreviaturas e símbolos ......................................................................
xiii
Resumo ............................................................................................................
xvi
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................................
1
1.1
Sistemas de vigilância das exposições ocupacionais envolvendo
material biológico .................................................................................
1.2
2
Transmissão de patógenos veiculados pelo sangue: risco de
aquisição e medidas de prevenção pós-exposição ocupacional..........
4
1.2.1
Vírus da hepatite B...............................................................................
4
1.2.2
Vírus da hepatite C.............................................................................
6
1.2.3
Vírus da imunodeficiência humana.......................................................
7
1.2.3.1 Quimioprofilaxia pós-exposição ao HIV.................................................
10
1.2.3.2 Eventos adversos aos anti-retrovirais....................................................
13
1.2.3.3 Falência da quimioprofilaxia e resistência genotípica do HIV...............
14
2. OBJETIVO......................................................................................................
17
3. CASUISTICA E MÉTODOS...........................................................................
18
ix
3.3.3
Acompanhamento dos profissionais expostos a pacientes portadores
de HIV e que receberam quimioprofilaxia com anti-retrovirais
atendidos pelo Programa de Atendimento de Acidentes com Material
Biológico................................................................................................
3.3.4
27
Avaliação do perfil de resistência aos anti-retrovirais dos pacientesfonte de acidentes com infecção pelo HIV............................................
28
3.3.4.1 Genotipagem.........................................................................................
28
4. ÉTICA DA PESQUISA....................................................................................
35
5. ANÁLISE ESTATISTICA................................................................................
35
6. RESULTADO..................................................................................................
36
6.1
Análise dos acidentes ocupacionais com agentes biológicos...............
36
6.2
Acompanhamento dos profissionais atendidos pelo Programa de
Atendimento de Acidentes com Material Biológico expostos aos
pacientes
com
HIV
que
receberam
anti-retroviral
como
quimioprofilaxia......................................................................................
6.3
42
Descrição das características e do perfil de resistência aos antiretrovirais do vírus dos pacientes-fonte de acidentes com infecção
pelo HIV.................................................................................................
6.4
45
Comparação entre o esquema anti-retroviral utilizado como profilaxia
e o perfil de resistência do vírus do respectivo paciente fonte..............
47
7. DISCUSSÃO...................................................................................................
49
8. CONCLUSÃO.................................................................................................
60
9. ANEXOS.........................................................................................................
61
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................
79
Abstract ..............................................................................................................
86
x
Lista de tabelas
Tabela 01 Estudo caso-controle de fatores de risco para soroconversão
pelo HIV em exposições percutâneas .......................................
9
Tabela 02 Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo
Programa de Atendimento de Acidentes com Material
Biológico de acordo com o local de trabalho..............................
37
Tabela 03 Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo
PAAMB de acordo o tipo de exposição......................................
38
Tabela 04 Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo
Programa de Atendimento de Acidentes com Material
Biológico de acordo com o momento da exposição...................
40
Tabela 05 Distribuição da utilização dos esquemas de anti-retrovirais
utilizados pelos PAS como profilaxia pós-exposição ao HIV...... 42
Tabela 06 Distribuição dos eventos adversos clínicos de acordo com o
esquema anti-retroviral utilizado pelos PAS como profilaxia
para o HIV................................................................................... 44
Tabela 07 Distribuição dos eventos adversos laboratoriais de acordo com
o esquema anti-retroviral utilizado pelos PAS como profilaxia
para o HIV................................................................................... 44
Tabela 08 Características dos pacientes-fonte com infecção pelo HIV
que foram incluídos no estudo (n=46)........................................
xi
46
Lista de figuras
Figura 01
Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo
Programa de Atendimento de Acidentes com Material
Biológico de acordo com a categoria profissional (n=3720).......
Figura 02
36
Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo
PAAMB de acordo com o material biológico envolvido
(n=3720).....................................................................................
Figura 03
38
Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo
Programa de Atendimento de Acidentes com Material
Biológico de acordo com a sorologia do paciente fonte do
acidente (n=3720)....................................................................... 39
Figura 04
Densidade de incidência dos acidentes por 1.000 pacientesano no período de outubro de 1992 a outubro de 2005.............
Figura 05
Densidade
de
incidência
dos
acidentes
por
41
10.000
profissionais-ano no período de outubro de 1992 a dezembro
de 2004......................................................................................
Figura 06
41
Perfil de sensibilidade dos anti-retrovirais utilizados como
quimioprofilaxia
nos
casos
de
exposição
ocupacional
atendidos pelo Programa de Atendimento de Acidentes com
Material Biológico.......................................................................
xii
48
Listas de abreviaturas e símbolos
ABC
Abacavir
AIDS
Sindrome de imunodeficiência adquirida
Anti-HBc
Anticorpos contra o antígeno “c” da Hepatite B
Anti-HBe
Anticorpos contra o antígeno “e” da Hepatite B
Anti-HBs
Anticorpos contra o antígeno “s” da Hepatite B
Anti-HCV Anticorpos contra o vírus da Hepatite C
Anti-HIV
Anticorpos contra o Vírus da Imunodeficiência Humana
APV
Amprenavir
ARV
Anti-retroviral
ATV
Atazanavir
CD4
Linfócitos CD4 (auxiliares)
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
CCIH
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CCDI
Centro de Controle de Doenças Infecciosas
CCLIN
Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales
CK
Creatino Quinase
CRIE
Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais
CV
Carga Viral
d4T
Estavudina
ddC
Zalcitabina
ddI
Didanosina
DI
Densidade de Incidência
DLV
Delavirdina
DNA
Acido desoxirribonucléico
DST
Doença Sexualmente Transmissível
EA
Evento Adverso
EPM
Escola Paulista de Medicina
EFV
Efavirenz
ELISA
Enzyme linked immunosorbent assay
EPI
Equipamento de Proteção Individual
EPINet
Exposure Prevention Information Network
EUA
Estados Unidos da América
xiii
HBeAg
Antígeno “e” do vírus da hepatite B
HBsAg
Antígeno “s” do vírus da hepatite B
HBV
Vírus da hepatite B
HCV
Vírus da HepatiteC
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
HSP
Hospital São Paulo
IDV
Indinavir
IP
Inibidores da protease
IGHAHB
Imunoglobulina hiperimune contra hepatite B
IL
Interleucina
ITRN
Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos
ITRNN
Inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos
LPV
Lopinavir
LPV/r
Lopinavir/ritonavir
M
Molar
ml
Mililitros
mM
Milimolar
N
Número
NaSH
National Surveillance System for Hospital Health Care Workers
NIOSH
National Institute for Occupational Safety and Health
NVP
Nevirapina
NFV
Nelfinavir
PAS
Profissionais da Área da Saúde
PAAMB
Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico
pb
Pares de bases
PCR
Reação da Polimerase em Cadeia
OSHA
Occupational Safety and Health Administration
RNA
Acido ribonucléico
RTV
Ritonavir
rpm
Rotações por minuto
SAME
Serviço de Arquivo Médico
SINABIO
Sistema de Notificação de Acidentes Biológicos
SPDM
Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
SQV
Saquinavir
SUS
Sistema Único de Saúde
xiv
TDF
Tenofovir
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
UV
Ultra-violeta
V
Volts
ZDV
Zidovudina
3TC
Lamivudina
PM
Micromol
p
Nível de significância
%
Porcentagem
>
Maior
”
Menor ou igual
xv
Resumo
Objetivo: Avaliar a incidência e as variáveis relacionadas aos acidentes
ocupacionais com material biológico em profissionais da área da saúde (PAS);
determinar o perfil de resistência aos anti-retrovirais (ARV) dos pacientes-fonte
de acidentes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e
avaliar a aderência e os eventos adversos (EA) relacionados aos ARV utilizados
como quimioprofilaxia.
Metodologia: Para avaliar a incidência e as variáveis relacionadas aos
acidentes ocupacionais do complexo Hospital São Paulo - UNIFESP/EPM foram
considerados os acidentes notificados e acompanhados pelo Programa de
Atendimento de Acidentes com Material Biológico (PAAMB) durante o período
de 01 de outubro de 1992 a 31 de outubro de 2005. A partir de fevereiro de
2003, foi implantado um protocolo para avaliar o perfil de resistência aos ARV
dos pacientes-fonte de acidentes com infecção pelo HIV. Amostras de sangue
destes pacientes foram colhidas e encaminhadas aos Laboratórios de
Retrovirologia e Virologia da Disciplina de Infectologia da UNIFESP. As
amostras foram submetidas a testes laboratoriais incluindo contagem de células
CD4 (citometria de fluxo), carga viral para o HIV (NucliSens – Biomerieux, Lion,
França) e genotipagem (análise pela base de dados Beta Test, disponível no
site da Universidade de Stanford - http://hivdb.stanford.edu). Os PAS que
utilizaram quimioprofilaxia para o HIV, além do acompanhamento sorológico,
tiveram seguimento clínico e laboratorial durante e após o uso de ARV por
estarem sujeitos à ocorrência de EA. Para esta análise foram considerados os
acidentes ocorridos de fevereiro de 2003 a outubro de 2005.
Resultados: Foram notificados 3.720 acidentes no período do estudo. Notamos
um aumento gradativo de exposições notificadas com o decorrer dos anos. A
categoria profissional em que a exposição ocorreu com maior frequência foi a
enfermagem (42,8%) e a maioria dos casos foram de exposições pérfurocortantes (80,3%). Foram avaliados os perfis de resistência aos ARV de 46
pacientes-fonte de acidentes com infecção pelo HIV. A presença de resistência
a algum ARV foi observada em 23 (50%) pacientes-fonte com HIV, sendo que
21 (45,6%) deles apresentavam resistência a no mínimo um ARV indicado
xvi
como profilaxia pelas diretrizes mais atuais do CDC (2001, 2005) e do Ministério
da Saúde (2004). Para comparar o esquema de ARV prescrito como profilaxia
com o perfil de resistência do HIV foram avaliadas 28 circunstâncias.
Observamos a resistência de no mínimo um ARV utilizado como profilaxia em
oito circunstâncias (28,6%). Destes, três apresentaram resistência a todos os
ARV prescritos, o que demonstra que em todos estes casos houve risco de
aquisição do vírus devido à falha da quimioprofilaxia. Um elevado número de
PAS apresentou EA relacionado à quimioprofilaxia contra o HIV. Felizmente a
utilização da quimioprofilaxia prescrita ocorreu na maioria das circunstâncias
(73%), a substituição por outro esquema ocorreu em 23,5% dos casos. Houve a
necessidade de interrupção da profilaxia por EA em apenas dois casos (3,9%).
Das exposições descritas neste estudo, não houve nenhum caso de
transmissão do HIV, do vírus da hepatite tipo B e tipo C. Um caso de aquisição
do vírus da hepatite tipo B pós-exposição ocupacional ocorreu no complexo
Hospital São Paulo – UNIFESP/EPM, porém, esta exposição não foi notificada.
A detecção deste caso foi através de uma investigação em conjunto com o
Serviço de Medicina Ocupacional, que relatou o fato considerando a ausência
de outros riscos para aquisição da infecção.
Conclusão: Um elevado número de acidentes ocupacionais com material
biológico ocorreu neste serviço. Desta forma, consideramos de extrema
importância os esforços direcionados à prevenção destas exposições.
Encontramos uma taxa elevada de resistência aos ARV nos pacientes-fonte de
acidentes o que demonstra a necessidade de revisão das padronizações
nacionais referentes à profilaxia com ARV. O atendimento rápido do PAS com
EA por profissionais capacitados foi fundamental na adesão à profilaxia.
xvii
1
1. INTRODUÇÃO
Os profissionais da área da saúde (PAS) estão frequentemente expostos
aos agentes infecciosos transmitidos por acidentes ocupacionais envolvendo
materiais contaminados com sangue ou fluidos corpóreos. De acordo com
Tarantola et al. (2003), pelo menos 50 agentes etiológicos diferentes podem
ser transmitidos nestas ocasiões. Os principais agentes envolvidos são o vírus
da imunodeficiência humana (HIV) e os vírus das hepatites tipo B (HBV) e C
(HVC) (Beltrami et al., 2000).
O risco ocupacional com agentes infecciosos é conhecido desde o início
dos anos 40, porém somente no início da década de 80, com o surgimento do
HIV/Aids, as medidas de prevenção e o acompanhamento dos trabalhadores
expostos passaram a ser considerados (Ministério da Saúde, 2004).
As primeiras recomendações para prevenir a transmissão ocupacional
do HIV foram publicadas em 1982 pelo Centers for Disease Control and
Prevention - CDC. Estas orientações se tornaram mais abrangentes e
cuidadosas, sendo direcionadas a todos os profissionais que manipulavam
pacientes, suas amostras biológicas ou seus resíduos orgânicos, definindo-se
as situações de risco para a aquisição de doenças e as medidas de prevenção
a serem utilizadas. A publicação mais atual do CDC, com as diretrizes para o
manejo das exposições ocupacionais e as medidas a serem empregadas na
profilaxia pós-exposição ao HBV, HCV e HIV, foi publicada em 2001. Em 2005
foi
editado,
por
este
mesmo
Serviço,
o
guia
específico
sobre
as
recomendações para profilaxia pós-exposição ao HIV.
As normas nacionais são baseadas nas publicações do CDC e, em
1999, o Ministério da Saúde do Brasil, através do Programa DST/Aids da
Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo, publicou o manual de
Recomendações e Condutas Após a Exposição Ocupacional de Profissionais
de Saúde, que foi atualizado em 2004.
Nos guias nacionais e internacionais de prevenção pré e pós-exposição
está indicado o uso das “Precauções Padrão” como medida básica de
prevenção que devem ser utilizadas na assistência a todos os pacientes
independente do diagnóstico incluindo: a lavagem das mãos, a utilização dos
equipamentos de proteção individual (EPI), que atuam como barreiras físicas
2
ao contato com matéria orgânica (sangue, fluidos corpóreos) e o descarte
adequado de materiais pérfuro-cortantes contaminados por material biológico.
O CDC definiu, em 2001, o profissional da área da saúde como qualquer
pessoa que realize atividade envolvendo contato com paciente, sangue ou
outros fluidos biológicos (estudante de medicina, técnico de laboratório,
enfermeira, médico, funcionário do setor de limpeza, dentre outros). A
exposição ao fluido biológico foi caracterizada por ferimento percutâneo
causado por agulha ou outro objeto cortante previamente contaminado, contato
com mucosa ou pele não íntegra e contato com pele íntegra quando envolve
áreas extensas por longo período de tempo (CDC, 2001).
A incidência precisa do número de acidentes ocupacionais em PAS não
é conhecida, porém, segundo a Organização Mundial de Saúde (2002),
anualmente estima-se que ocorram cerca de três milhões de exposições
percutâneas com material biológico entre 35 milhões de profissionais ao redor
do mundo, resultando num total de 16 mil casos de transmissão da hepatite C,
66 mil casos de transmissão hepatite B e 200 a cinco mil casos de transmissão
do HIV (World Health Report, 2002).
1.1 Sistemas de Vigilância das Exposições Ocupacionais envolvendo
Material Biológico
Somente no final de 1992, o Occupational Safety and Health
Administo9(i)1eSHAeospadronizha o s(lv)-5iOcc
3
(26,4%), seguido pelas unidades de internação (29,1%). A maioria das
exposições foram pérfuro-cortantes (76,7%) (EPINet, 2003).
Um outro sistema de vigilância, o CCLIN Paris-Nord Blood and Body
Fluid Exposure Network, foi implantado em 1994 pelo Centro de Coordenação
de Controle de Infecções Hospitalares de Paris e do norte da França (CCLIN
Paris - Nord). Os dados de 1995 a 1998 deste sistema de vigilância mostraram
que os enfermeiros representam a categoria que mais se acidenta (60%) e que
a maioria das exposições (77,6%) foram com pérfuro-cortante. Observou-se
neste estudo um declínio de exposições a partir da intensificação das medidas
de prevenção (Tarantola et al., 2003).
Em 1995, o CDC introduziu um sistema de vigilância nos EUA
denominado National Surveillance System for Hospital Health Care Workers
(NaSH) para rastrear as exposições ocupacionais a sangue assim como outros
eventos (Wenzel, 2003). Dados de junho de 1995 a outubro de 1999, dos 60
hospitais participantes do NaSH, mostraram 6.983 casos de exposições. A
maioria dos casos também ocorreu com enfermeiras (43%) e médicos (29%) e
81,9% das exposições foram pérfuro-cortantes (NaSH, 2000).
O National Surveillance of Occupational Exposure to the Human
Immunodeficiency Vírus do Canada documentou a exposição de trabalhadores
a sangue de paciente fonte HIV positivo, sendo que 75% das exposições
provocadas por agulhas contaminadas pelo HIV ocorreram em enfermeiras
(Health Canadá, 2002).
No Brasil, foi criado em 1997 o sistema de vigilância pelo Programa da
Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, que conta com a participação
de 368 instituições de saúde. Em 1999, foi implantado em São Paulo, o
Programa Estadual de DST/Aids que criou o Sistema de Notificação de
Acidentes Biológicos – SINABIO. Participam deste sistema de notificação 138
diferentes municípios e, como em outros sistemas de vigilância, a sua
utilização foi gradativamente aumentando.
De acordo com os dados disponíveis do SINABIO, no período de janeiro
de 1999 a outubro de 2003 foram registradas 5.391 notificações. A categoria
profissional mais envolvida foi a enfermagem, principalmente os auxiliares de
enfermagem com 2.754 (51,1%) notificações. A maioria das exposições 85%
4
ocorreram com materiais pérfuro-cortantes e 377 foram exposições mucocutâneo (Programa Estadual DST/Aids SP, 2004).
Apesar dos esforços das instituições na busca dos casos, a
subnotificação por parte dos PAS é um fato limitante nas ações de prevenção e
controle das exposições, dificultando também o conhecimento real da extensão
destes acidentes.
1.2 Transmissão de Patógenos Veiculados pelo Sangue: Risco de
aquisição e Medidas de Prevenção pós-exposição ocupacional
Vírus da Hepatite B
O primeiro caso documentado de aquisição ocupacional desta
transmissão foi publicado em 1949 por Leibowitz et al.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (2002), anualmente estimase que ocorram cerca de 66 mil casos de transmissão de hepatite B no mundo
(World Health Report, 2002).
O risco de transmissão depende do grau de exposição ao sangue no
ambiente de trabalho, da condição imunológica do profissional e da condição
do paciente-fonte, caracterizada pela presença do antígeno e (HBeAg+) que
expressa a replicação viral deste vírus. Estudos clínicos mostraram que os PAS
que tiveram ferimentos com agulhas contaminadas com sangue contendo HBV,
onde o antígeno de superfície (HBsAg) e o HBeAg estavam presentes, o risco
de desenvolver hepatite na forma clínica variou entre 22% e 31% e o risco de
desenvolver evidência sorológica de infecção pelo HBV foi de 37% a 62%. Em
comparação, quando houve exposição com agulha contaminada com sangue
HBsAg positivo e HBeAg negativo, o risco de desenvolver hepatite clínica foi de
1% a 6% e, o risco de desenvolver evidência sorológica de infecção pelo HBV
foi de 23% a 37% (Werner & Grady, 1982).
Apesar das exposições percutâneas oferecerem um maior risco de
transmissão, elas são responsáveis por uma minoria dos casos ocupacionais
de hepatite B entre profissionais de saúde. Em investigações de surtos
nosocomiais, a maioria dos profissionais infectados não relata exposições
percutâneas. Mas, em alguns desses estudos, quase 1/3 dos profissionais se
5
lembram de terem atendido pacientes HBsAg positivo (CDC, 2001). Isso
poderia ser explicado pelo longo período de sobrevida que apresenta o HBV
em sangue ressecado em superfícies, que pode alcançar mais que uma
semana (Bond et al., 1981).
O sangue é o material biológico que tem os maiores títulos de HBV e é o
principal responsável pela transmissão do vírus nos serviços de saúde. O HBV
também é encontrado em vários outros materiais biológicos, incluindo leite
materno, líquido biliar, líquor, fezes, secreções nasofaríngeas, saliva, suor e
líquido articular. A maior parte desses materiais biológicos não transmite o HBV
efetivamente (Bond et al., 1977).
A vacinação pré-exposição contra a hepatite B é a principal medida de
prevenção de hepatite B ocupacional entre profissionais de saúde. Idealmente
a vacinação deverá ser feita antes da admissão do profissional nos serviços de
saúde. Está indicada para todos aqueles que podem estar expostos aos
materiais biológicos durante suas atividades, inclusive os que não trabalham
diretamente na assistência ao paciente como, por exemplo, as equipes de
higienização e de apoio.
A vacina contra hepatite B é extremamente segura e eficaz
apresentando 90 a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes. O
esquema vacinal é composto por três doses da vacina, com intervalos de zero,
um e seis meses. Um a dois meses após a última dose, o teste sorológico antiHBs pode ser realizado para confirmação da resposta vacinal (presença de
anticorpos protetores com títulos acima de 10 mUI/ml).
Quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de
vacinação, grande parte dos profissionais (até 60%) responderá a uma série
adicional de três doses. Caso persista a falta de resposta, não é recomendada
uma revacinação. Uma alternativa que deve ser considerada antes do início da
segunda série do esquema vacinal, ou depois da comprovação de falta de
soroconversão com seis doses da vacina (não respondedor), é a solicitação de
HBsAg, para descartar a possibilidade desses profissionais terem infecção
crônica pelo HBV e que, portanto, não estariam apresentando “resposta
vacinal”. O profissional de saúde não respondedor (sem resposta vacinal a 2
6
séries com 3 doses cada) deve ser considerado como susceptível à infecção
pelo HBV (Ministério da Saúde, 2004).
Doses de reforço da vacina não são recomendadas de rotina, uma vez
que, os indivíduos que respondem à série básica permanecem imunes mesmo
quando os anticorpos anti-HBs tornam-se baixos ou indetectáveis (Wainwright
et al, 1997).
Segundo o National Institute for Occupational Safety and Health –
NIOSH (2000), em 1983 ocorreram 17.000 casos novos de hepatite B e após a
instituição da vacinação e adoção das Precauções Padrão, entre outras
recomendações,
observou-se
um
declínio
de
95%
deste
número,
correspondendo a 800 casos novos em 1995, em PAS.
Caso ocorra uma exposição a materiais biológicos com risco conhecido,
ou provável, de infecção pelo HBV, o não respondedor deve utilizar a
imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB), preferentemente
dentro de 24 horas após o acidente. Não existe benefício comprovado de seu
uso após uma semana da exposição (Ministério da Saúde, 2004).
A IGHAHB trata-se de uma imunização passiva preparada com plasma
contendo altos títulos de anticorpos contra o antígeno de superfícies do vírus B
e confere imunidade temporária contra o HBV.
A IGHAHB deve ser aplicada por via IM. Ela fornece imunidade
provisória por um período de 3 a 6 meses após a administração. É constituída
por mais de 100.000 UI de anti-HBs, sendo produzida a partir de plasma de
indivíduos que desenvolvem altos títulos de anti-HBs quando são submetidos à
imunização ativa contra a hepatite B. A gravidez e a lactação não são contraindicações para a utilização da IGHAHB (Ministério da Saúde, 2004).
Vírus da Hepatite C
O risco médio de soroconversão é de 1,8% após exposição percutânea
a um paciente-fonte HCV positivo, variando entre 0% e 7% (Lanphear, 1994,
Puro, 1995). O vírus da hepatite C (HCV) só é transmitido de forma eficiente
através do sangue. O risco de transmissão em exposições a outros materiais
7
biológicos que não o sangue não é quantificado, mas considera-se que seja
muito baixo. A transmissão do HCV a partir de exposições em mucosas é
extremamente rara. Nenhum caso de contaminação envolvendo pele nãoíntegra foi publicado na literatura.
Não existe nenhuma medida específica eficaz para redução do risco de
transmissão do vírus da hepatite C após exposição ocupacional. Os estudos
não comprovaram benefício profilático com o uso de imunoglobulinas (Torres et
al., 2000).
Vírus da Imunodeficiência Humana
O primeiro caso de aquisição ocupacional do HIV foi publicado em 1984,
onde uma enfermeira após exposição percutânea por agulha contendo sangue
contaminado adquiriu o vírus (Anonymous,1984).
No mundo, até dezembro de 2001, foram documentados 99 casos
confirmados e 181 casos possíveis de transmissão do HIV pós-exposição
ocupacional em PAS. Dentre os casos norte-americanos confirmados (57
casos), 86% foram exposição a sangue e 88% foram exposições percutâneas
(CDC, 2001, Do et al., 2003). Oitenta e um por cento de todos os casos
documentados apresentaram síndrome compatível com infecção aguda pelo
HIV 25 dias, em média, após a exposição (CDC, 2001). Busch & Satten em
1997 relataram em seu trabalho que apesar da grande maioria dos
profissionais de saúde apresentarem conversão sorológica em dois meses,
cerca de 5% podem demorar mais de seis meses.
Os casos de contaminação ocupacional pelo HIV podem ser
caracterizados como comprovados ou prováveis. De maneira geral, casos
comprovados de contaminação por acidente de trabalho são definidos como
aqueles em que há evidência documentada de soroconversão e sua
demonstração no decorrer do tempo associada à exposição ao vírus. No
momento do acidente, os profissionais apresentam sorologia não reativa, e
durante o acompanhamento se evidencia sorologia reativa. Alguns casos em
que a exposição é inferida (mas não notificada) também podem ser
considerados como casos comprovados de contaminação quando há evidência
8
de homologia da análise seqüencial do DNA viral do paciente-fonte e do
profissional de saúde.
Os casos prováveis de contaminação são aqueles em que a relação
causal entre a exposição e a infecção não pode ser estabelecida porque a
sorologia do profissional acidentado não foi obtida no momento do acidente. Os
profissionais de saúde apresentam infecção e não possuem nenhum risco
identificado para infecção diferente da exposição ocupacional, mas não foi
possível a documentação no decorrer do tempo da soroconversão.
No Brasil, Rapparini (2006) identificou quatro casos documentados de
transmissão do HIV. O primeiro caso trata-se de uma enfermeira que adquiriu o
vírus em 1994, após um acidente com artigo pérfuro-cortante quando estava
auxiliando uma punção venosa de um paciente com HIV. Este caso foi
investigado pela Divisão de Vigilância Epidemiológica do Programa Estadual
DST/Aids (Santos et al., 2002).
O risco de transmissão do HIV após exposição percutânea com sangue
infectado é de 0.3% (IC
95%
= 0.2%-0.5%) (Tokars et al., 1993, Bell, 1997) e
após exposição em mucosas 0.09% (IC
95%
= 0.006%-0.5%) (Ippolito et al.,
1993).
Sangue e qualquer fluido orgânico contendo sangue visível são materiais
biológicos implicados na transmissão do HIV. Fluidos orgânicos como líquor,
líquidos amniótico, peritoneal, sinovial, pericárdico são considerados de risco
indeterminado para transmissão, diferentemente do suor, lágrima, fezes, urina
e saliva que não apresentam risco algum desde que não apresentem sangue.
Nestas circunstâncias não se indica nem a quimioprofilaxia nem o
acompanhamento sorológico (CDC, 2001).
O risco associado a mordeduras tem sido estudado, embora não exista
caso de transmissão ocupacional do HIV por esta via. São consideradas
exposições de risco quando envolvem a presença de sangue, devendo ser
avaliadas tanto para o indivíduo que provocou a lesão quanto para aquele que
tenha sido exposto (Ministério da Saúde, 2004).
Os fatores de risco para a soroconversão após exposição percutânea
com sangue infectado pelo HIV foram avaliados por Cardo et al. em 1997
através de um estudo tipo caso-controle, multicêntrico envolvendo quatro
9
países: Itália, França, Reino Unido e Estados Unidos da América. Este estudo
demonstrou que o risco varia de acordo com: tamanho do inóculo, tipo de fluido
biológico envolvido, grau da injuria, tipo de agulha envolvida (calibrosa / oca),
presença de sangue visível no dispositivo contaminado, utilização em
procedimento vascular e associado a injuria profunda paciente-fonte com carga
viral elevada, paciente-fonte em estágio terminal, início tardio (>2 horas) da
quimioprofilaxia. Ficou demonstrado ainda que o uso profilático da ZDV esteve
associado à redução de 81% (IC95% = 46 – 94%) do risco de soroconversão
após exposição ocupacional (Tabela 1).
Tabela 1 – Estudo caso-controle de fatores de risco para soroconversão
pelo HIV em exposições percutâneas
FATOR DE RISCO
ODDS RATIO
IC95%
Lesão profunda
15
6.0 – 41
Sangue visível no dispositivo
6.2
2.2 – 21
Agulha previamente em veia ou artéria do 4.3
1.7 – 12
paciente-fonte
Paciente-fonte com Aids em fase terminal
5.6
2.0 – 16
Uso de zidovudina após exposição
0.19
0.06 – 0.52
Fonte: Cardo et al., 1997.
Existe alguma evidência de que mecanismos de defesa do hospedeiro
podem influenciar o risco de transmissão do HIV. Pinto et al. (1995 e 1997)
demonstraram que os PAS expostos, mas não infectados pelo HIV,
apresentavam resposta imune mediada por linfócitos T citotóxicos específicos
contra o HIV, o que pode ser um mecanismo protetor ou apenas um marcador
de exposição. Em um outro estudo realizado pelo nosso Grupo de Pesquisa em
Acidentes Ocupacional da UNIFESP, Rodrigues et al. (2002) concluíram que,
apesar da baixa taxa de conversão sorológica, os profissionais acidentados
podem desenvolver uma resposta imune caracterizada no estudo por uma
10
indução
da
produção
“in
vitro”
de
interleucina
(IL-10)
por
células
mononucleares de sangue periférico.
Quimioprofilaxia pós-exposição ao HIV
Atualmente, existem diferentes classes de medicamentos anti-retrovirais
(ARV) disponíveis para tratar a infecção pelo HIV, porém nem todos são
indicados para profilaxia. Estas drogas atuam em diferentes fases do ciclo de
replicação viral do HIV, incluindo os inibidores da transcriptase reversa
análogos de nucleosídeos (ITRN), inibidores da transcriptase reversa nãoanálogos de nucleosídeos (ITRNN), inibidores de protease (IP) e um único
inibidor de fusão, que ainda não está disponível na rede pública nacional.
Atualmente temos disponível no Brasil os seguintes ARV:
Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN):
- abacavir – ABC
- tenofovir - TDF
- didanosina – ddI
- zalcitabina - ddC
- estavudina – d4T
- zidovudina – AZT
- lamivudina – 3TC
Inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos (ITRNN):
- delavirdina – DLV
- nevirapina – NVP
- efavirenz – EFZ
Inibidores da protease (IP):
- amprenavir – APV
- nelfinavir – NFV
- atazanavir – ATZ
- ritonavir – RTV
- indinavir – IDV
- saquinavir – SQV
- lopinavir/ritonavir – LPV/r
11
Em 1990, o CDC normatizou o uso de zidovudina como profilaxia pósexposição (CDC, 1990). No entanto, não haviam dados publicados da eficácia
desta medida. Estes fatos permaneceram obscuros até 1997 quando Cardo et
al. documentaram o decréscimo do risco de soroconversão ao HIV em PAS
que fizeram uso da ZDV. Além disso, existem evidências de redução da
transmissão vertical do HIV com o uso de ARV, o que reforça estas
recomendações (Connor et al., 1994).
Estimativas sugerem que 10 bilhões de vírions do HIV são produzidos
diariamente em pacientes com infecção estabelecida resultando em mutações
genéticas freqüentes, incluindo as mutações responsáveis pela resistência do
HIV aos ARV (Perelson et al., 1996).
O aumento da sobrevida com redução da viremia com os esquemas
combinados de ARV (Jochimsen, 1997) e a identificação de casos de falha com
a profilaxia pós-exposição com ZDV isoladamente (Li et al. 1998) levaram à
opção de associação de drogas.
Por estes motivos, o CDC passa a recomendar o uso de lamivudina
(3TC) visando abranger cepas resistentes ao ZDV ou adiar a emergência das
mesmas, sem aumento considerável de toxicidade.
Da mesma forma uma
terceira droga, um inibidor de protease (IP), como o indinavir e mais
recentemente o nelfinavir, deve ser associado ao esquema em casos de
exposição de risco aumentado ou onde a resistência ao ZDV e ao 3TC é
suspeitada (CDC, 1998).
Em 1999, Ippolito observou que a associação de outras drogas tinha
mais chance de sucesso para inibir a replicação viral, agindo em etapas
distintas do ciclo replicativo, e atenuando ou até evitando a infecção sistêmica
pelo HIV, podendo oferecer maior efeito protetor nos PAS expostos,
considerando também que nem sempre o profissional procura prontamente o
serviço responsável pela avaliação do acidente (Ippolito, 1999).
Outro fato considerado é o tratamento dos pacientes infectados pelo
HIV. Regimes de combinação com três ou mais agentes ARV provaram
superioridade comparados à monoterapia e regimes terapêuticos com duas
drogas, possibilitando a redução da carga viral do HIV, reduzindo a incidência
de infecções oportunísticas e morte, além de prorrogar a resistência às drogas
(Yeni et al., 2004, Wang et al., 2000). Teoricamente, uma combinação de
12
drogas com atividades em fases diferentes do ciclo replicativo viral, como por
exemplo, análogos de nucleosídeos com um IP poderiam oferecer um efeito
protetor maior, particularmente para exposições profissionais com maior risco
de transmissão ou para transmissão de um vírus resistente (CDC, 2005).
Por outro lado, os eventos adversos relacionados à profilaxia são
freqüentes, sendo importante considerar esquemas para os casos de
exposição. Para os casos com baixo risco, oferecer um regime de duas drogas
é uma opção viável, principalmente porque o benefício de completar os 28 dias
indicados excede o benefício de somar o terceiro agente (Bassett et al., 2004),
sendo que, a seleção do esquema deve ser baseada nos agentes toleráveis
para uso em curto prazo.
Por estas razões, atualmente o CDC recomenda o uso de duas, três ou
mais drogas de acordo com o risco de transmissão do HIV conforme a
exposição (CDC, 2005).
Quando indicada, a quimioprofilaxia para o HIV deverá ser iniciada o
mais rápido possível, idealmente, nas primeiras duas horas após o acidente, no
prazo máximo em até 72h. A duração da quimioprofilaxia é de 28 dias (CDC,
2001, CDC 2005).
O início precoce da quimioprofilaxia é fundamental, pois pode prevenir a
disseminação sistêmica do vírus. Spira et al. em 1996, publicaram um estudo
em modelo animal com macaco rhesus mostrando que 24hs após a inoculação
intravaginal do HIV haviam células infectadas próximas ao local de inoculação.
De 24 a 48hs do contato, os linfonodos mais regionais foram infectados e em 5
dias o vírus foi detectado no sangue periférico.
O Manual do Ministério da Saúde (2004), que contempla as diretrizes
nacionais, propõe um fluxograma para a indicação de quimioprofilaxia com
medicamentos ARV (anexo 01).
Recomenda-se, em situações de menor risco de transmissão, o uso de
duas drogas anti-retrovirais ITRN, preferencialmente a associação de
zidovudina com lamivudina, se possível combinadas na mesma formulação.
Em situações de maior risco, recomenda-se o uso de esquemas potentes, com
a adição de um IP (nelfinavir ou indinavir e em certas ocasiões associados ao
ritonavir como adjuvante farmacológico). O uso de ITRNN, particularmente da
13
nevirapina, não é recomendado em esquemas de profilaxia pós-exposição
ocupacional, devido aos relatos de reações adversas graves com o
medicamento nesta situação. Em caso de exposição com risco elevado de
resistência a uma ou mais drogas anti-retrovirais normalmente indicadas para
quimioprofilaxia, deve-se considerar a possibilidade de utilizar esquemas
alternativos. Tendo em vista a alta taxa de abandono observada em alguns
estudos, é fundamental o monitoramento da toxicidade e da adesão à terapia,
independentemente do esquema escolhido. Em acidentes envolvendo fonte
desconhecida ou paciente com sorologia ignorada, geralmente não se
recomenda quimioprofilaxia, exceto em situações epidemiológicas de maior
risco, como por exemplo, em unidades de atendimento com alta incidência de
pacientes infectados pelo HIV.
Em 2005, foi publicado o guia específico sobre as recomendações para
profilaxia pós-exposição ao HIV. Este guia destaca a ampliação das opções de
ARV como profilaxia, enfatiza a administração imediata de ARV, falência da
quimioprofilaxia,
opinião
de
experts,
eventos
adversos,
interação
medicamentosa, aderência à profilaxia e seguimento do profissional (CDC,
2005).
Eventos adversos aos ARV
O esquema ARV profilático deve ser utilizado por 28 dias, porém, devido
a toxicidade e os eventos adversos, uma proporção significativa de
profissionais não utilizam o tempo indicado (Wang et al., 2000, Swotinsky et al.,
1998, Parkin et al., 2000, Puro, 2000, Lee & Henderson, 2001, Russi et al.,
2000). Desta forma, a toxicidade destes agentes, inclusive a freqüência,
severidade, duração e a possibilidade de reversão de efeitos colaterais, deve
ser considerada para a seleção de ARV como profilaxia. A maioria das
informações sobre os eventos adversos foi descrita para pessoas com infecção
pelo HIV estabelecida e que recebem terapia anti-retroviral prolongada, o que
pode não refletir a experiência em pessoas não infectadas. Evidências de
estudos clínicos sobre tratamento de pacientes com HIV indicam que os ARV
14
são melhores tolerados entre os pacientes com infecção pelo HIV do que
quando usado como profilaxia (CDC, 2005).
Estudos mostram que uma proporção significativa de PAS (17% a 47%)
que utilizaram ARV depois de exposições profissionais com fontes HIV
positivas não completaram as quatro semanas indicadas devido à intolerância
às drogas (Wang et al., 2000, Swotinsky et al., 1998, Parkin et al., 2000, Lee &
Henderson, 2001, Russi et al., 2000)
Dados do NaSH, de junho de 1995 a dezembro de 2004 indicam que
401 (46.9%) de 921 PAS com pelo menos uma visita de seguimento depois de
iniciar os ARV apresentaram um ou mais sintomas. A maioria foi náusea
(26.5%), seguido por mal-estar e fadiga (22.8%). Dentre os 503 PAS que
interromperam o uso de ARV precocemente (<28 dias), em 361 (24.0%) foi por
causa de efeitos adversos (CDC, 2005).
Foram informados dados semelhantes pelo Registro Italiano de
Profilaxia de Pós-exposição com ARV que inclui dados de exposição
ocupacional e não ocupacional. Em análise multivariada, os regimes que
incluíram
IP
provavelmente
apresentaram
mais
efeitos
colaterais
e
descontinuação do esquema precocemente (< 28 dias) (Puro, 2000).
Falência da Quimioprofilaxia e Resistência Genotípica do HIV
A falha da quimioprofilaxia em prevenir a contaminação pelo HIV já foi
descrita na literatura em 24 circunstâncias. Até 2005, foram documentados seis
casos de transmissão ocupacional envolvendo vírus resistente (Jochimsen,
1997; Beltrami et al., 2002; Hawkins et al., 2001; CDC, 2005).
Não se sabe ao certo quão eficaz é o esquema proposto pelos guias
nacionais e internacionais para quimioprofilaxia pós-exposição ocupacional ao
HIV, mas existe a possibilidade do vírus da fonte apresentar resistência a estes
esquemas ARV.
O aparecimento de cepas resistentes é um fator importante a ser
considerado. À medida que o HIV é exposto aos ARV, a seleção de cepas
resistentes ocorre, sendo esta a maior causa de falha terapêutica.
15
A resistência genotípica do HIV pode ser primária, quando a pessoa já é
infectada por um vírus resistente, ou pode ser secundária em decorrência da
pressão seletiva que os próprios ARV proporcionam ao HIV nos pacientes em
tratamento.
Um indivíduo que não esteja fazendo uso de ARV gera cerca de 10
bilhões de vírus por dia, ocasionando inúmeras mutações diariamente
(Perelson et al., 1996).
Testes de genotipagem e de fenotipagem foram desenvolvidos para se
detectar as mutações associadas com a resistência do HIV aos ARV e para
conhecer a sensibilidade dos mesmos à cepa estudada.
Um dos primeiros estudos que comprovaram o benefício do uso da
genotipagem para orientar a terapêutica anti-retroviral foi o estudo Viradapt,
realizado na Europa, onde o grupo de pacientes que teve sua terapêutica
orientada pela genotipagem apresentou 32% de carga viral indetectável contra
14% do grupo controle que não utilizou o exame (Durant et al., 1999). Porém, a
realização de testes de resistência no momento da exposição não está
indicada na prática clínica, devido à impossibilidade dos resultados estarem
disponíveis a tempo para influenciar a escolha do regime inicial de ARV. Não
existem dados sugestivos de melhora da eficácia do esquema profilático
modificados depois que o teste de resistência esteja disponível (Puro, 2003).
El-Far et al. (2005) avaliaram o perfil de resistência de 44 pacientes com
HIV fonte de acidentes ou que atuavam como fonte de acidentes ocupacionais
em um hospital universitário. Em dezoito (41%) pacientes foram identificadas
mutações, as quais representavam resistência relacionada a transcriptase
reversa, protease ou ambos. Destas, 16 (89%) tiveram resistência a drogas
indicadas como profilaxia.
O CDC em 2005 publicou o guia específico para profilaxia pós-exposição
ao HIV que reafirma o uso de ARV nestas circunstâncias. Entretanto,
permanecem algumas questões primordiais, como por exemplo: Como e
quando alterar o regime ARV e para quais drogas?
Desta forma, consideramos a importância da realização deste estudo em
nosso meio devido à falta de estudos nacionais avaliando o perfil de resistência
aos ARV do vírus de pacientes-fonte de acidentes e os esquemas
16
recomendados pelo Ministério da Saúde, assim como avaliação das variáveis
relacionadas as exposições com material biológico.
17
2. OBJETIVOS
2.1. Avaliar a incidência e as variáveis relacionadas aos acidentes
ocupacionais notificados em um hospital terciário de ensino.
2.2. Determinar o perfil de resistência aos anti-retrovirais dos pacientes
com infecção pelo HIV fonte de acidentes.
2.3. Comparar o perfil de resistência anti-retroviral que o paciente-fonte
apresentava no momento do acidente com o esquema anti-retroviral que foi
prescrito como quimioprofilaxia aos profissionais da área da saúde vitimas
destes acidentes.
2.4. Avaliar a aderência e os eventos adversos relacionados aos antiretrovirais em profissionais da área da saúde vítimas de acidentes com material
contaminado.
18
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 Tipo de estudo
Estudo tipo coorte com análise de dados obtidos em ficha padronizada
de coleta.
3.2 Local do Estudo
3.2.1 Complexo Hospital São Paulo / UNIFESP - EPM
O Hospital São Paulo (HSP) iniciou suas atividades em 1937, trata-se de
uma instituição de ensino conveniado à Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) gerenciado pela Sociedade
Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM). Esta instituição, situada
na cidade de São Paulo, realiza atendimento terciário tendo como principal
demanda pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), dispõe de Unidades de
Internação, Unidades Ambulatoriais, Unidades de Terapia Intensiva, Centro
Obstétrico, Centro Cirúrgico, Berçário, Pronto Socorro e completa estrutura
para
diagnóstico
convencional
e
intervencionista,
além
de
realizar
procedimentos de alta complexidade. O HSP - UNIFESP – EPM através de
parcerias com o Governo Estadual possui ainda, vínculos com unidades de
assistência à saúde primaria e secundária, dentre elas as Unidades Básicas de
Saúde.
Em 1992, ano em que os dados deste estudo passaram a ser
considerados, o HSP possuía 620 leitos com 147.792 pacientes-dia no ano.
Com o decorrer dos anos, a estrutura do HSP foi crescendo, sendo que, em
2005, ano de encerramento da coleta de dados deste estudo, este número
aumentou para 792 leitos com um total de 177.355 pacientes-dia no ano.
Com relação ao número de profissionais que atuam nesta instituição
tínhamos 2.498 em 1992 e 5.799 profissionais em 2004. A equipe de
enfermagem atualmente é composta por 471 enfermeiros, 1669 profissionais
19
de nível médio (auxiliares e técnicos de enfermagem) e 109 atendentes de
enfermagem. A equipe de fisioterapia é composta por 183 profissionais
contratados e especializandos. A equipe médica é composta por 503
profissionais contratados, além dos docentes e médicos pós-graduandos. O
Serviço de Limpeza do complexo HSP – UNIFESP – EPM é terceirizado desde
1987 e atualmente duas empresas de Higiene trabalham para a instituição com
um total de 444 funcionários.
Também atuam na instituição funcionários dos laboratórios de Análises
Clínicas,
Anatomia
Patológica,
Lavanderia,
escriturários,
auxiliares
administrativos, mensageiros e secretárias.
Dentre os profissionais em formação que atuam na instituição temos os
cursos de graduação em Medicina, Enfermagem, Ciências Biológicas,
Fonoaudiologia e Tecnologia Oftálmica, que oferecem anualmente 273 vagas.
A instituição mantém desde 1957 o curso de residência médica que
conta
atualmente
com
41
programas
de
especialidades
diferentes
disponibilizando 508 vagas. A residência de enfermagem ofereceu em média
28 vagas ao ano para ingresso no curso no período de 1995 a 2004. Além
disso, a Universidade mantém em funcionamento 43 programas de pósgraduação.
3.2.2 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
Desde 1984, o HSP dispõe de uma Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH), responsável pela padronização de medidas de prevenção e
controle de infecção, com o objetivo de minimizar os riscos a que estão
expostos os pacientes e os próprios profissionais do HSP – UNIFESP – EPM.
Além disso, esta Comissão avalia a presença de infecção hospitalar nos
pacientes internados e quais os possíveis fatores que contribuíram para sua
ocorrência entre outros.
A CCIH, assim como o Serviço de Racionalização de Antimicrobianos, o
Serviço de Vigilância Epidemiológica e o Núcleo de Avaliação e Controle
Ambiental, faz parte da Comissão de Epidemiologia Hospitalar.
20
Considerando as exposições ocupacionais dos PAS ao HIV, HBV e
HCV, em outubro de 1992, foi criado o Programa de Atendimento de Acidentes
com Material Biológico (PAAMB) do complexo HSP – UNIFESP – EPM, sendo
este vinculado à CCIH.
3.2.3 Exposições ocupacionais notificadas ao Programa de Atendimento
de Acidentes com Material Biológico
As exposições ocupacionais atendidas neste serviço foram notificadas
pessoalmente na CCIH e, fora do horário de funcionamento deste serviço,
foram realizadas através de um “pager”.
Os profissionais quando se acidentaram seguiram um fluxograma préestabelecido (anexo 2) que recomenda a realização dos cuidados locais com a
área afetada, a comunicação à chefia imediata e a notificação à CCIH para
avaliação e atendimento do caso, ressaltando que as exposições são
consideradas como emergência médica.
Amostras de sangue para a realização de sorologias para o HIV, HBV e
HCV foram colhidas do paciente-fonte e do profissional acidentado para
pesquisar e documentar a presença ou não de algum destes marcadores
sorológicos no momento da exposição.
A partir do momento da notificação do acidente, a equipe avaliou a
necessidade ou não da indicação de quimioprofilaxia e seguimento
ambulatorial de acordo com as variáveis epidemiológicas e os resultados das
sorologias realizadas.
Os PAS atendidos neste programa contaram com o suporte do Banco de
Sangue para a realização das sorologias e do Centro de Imunológicos
Especiais da UNIFESP que disponibilizou vacinas e imunoglobulinas quando
estas se fizeram necessárias. Da mesma forma, o profissional acidentado
imediatamente pode receber o esquema de anti-retrovirais profilático quando
indicado.
21
Neste serviço, os profissionais de saúde que tiveram exposição com
risco de transmissão do HIV, HBV e/ou HCV receberam atendimento e
acompanhamento de acordo com as recomendações atualizadas do CDC e do
Ministério da Saúde. Especificamente para prevenção da transmissão do HIV,
o Ministério da Saúde do Brasil orienta o uso de anti-retrovirais conforme a
classificação de risco da exposição do CDC, entretanto, a partir de 2000, como
conduta deste serviço, sempre que houvesse indicação de profilaxia com ARV,
era prescrito o esquema expandido com três drogas considerando a
possibilidade de resistência do vírus (Marino et al, 2001).
Todos os exames sorológicos foram realizados pelo Banco de Sangue
do HSP – UNIFESP / EPM e os exames de análises clínicas, colhidos durante
o acompanhamento foram realizados pelo Laboratório Central do HSP.
Os profissionais de saúde que apresentaram resultado positivo para HIV,
HBV e/ou HCV (no momento do acidente) foram encaminhados para os
serviços especializados para realização de outros testes, acompanhamento
clínico e laboratorial e tratamento quando indicado.
No decorrer dos anos algumas modificações foram ocorrendo no
Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico (PAAMB). Em
1992, ano de início do programa, um instrumento padrão foi instituído para
atendimento após o acidente que incluía a identificação do profissional e as
características do acidente. Este instrumento, utilizado até os dias de hoje,
recebe uma numeração para possibilitar o envio codificado de amostras de
sangue do funcionário para garantir o sigilo referente ao resultado das
sorologias
colhidas.
Modificações
pertinentes
foram
realizadas
neste
instrumento nos anos de 1995, 1999, 2001 e 2003 (anexo 3,4, 5 e 6).
Em 2001, foi introduzido neste serviço o teste de detecção rápida do
anti-HIV (HIV-R), o que possibilitou a triagem inicial dos pacientes-fontes em
até uma hora, garantindo assim a introdução adequada e precoce da terapia
ARV. Anteriormente a este período, estava disponível apenas o teste
imunoenzimático (ELISA) para detecção do anti-HIV, o que acarretava, na
maioria das vezes, em indicação desnecessária da terapia ARV considerando
que a liberação do resultado através deste método poderia, na prática diária,
demorar mais de 48 horas. A introdução do teste rápido demonstrou uma
22
redução significativa das indicações desnecessárias da terapia ARV (p=
0,0004; OR=3.75;IC95% = 1.71 – 8.44) (Coutinho et al, 2004).
Até fevereiro de 2003 o acompanhamento dos profissionais que
utilizaram ARV como profilaxia era realizado no ambulatório do Centro de
Controle de Doenças Infecciosas (CCDI). A partir desta data, a CCIH passou a
realizar o acompanhamento completo dos profissionais.
3.3 População do estudo
3.3.1. Avaliação da epidemiologia dos acidentes notificados a CCIH
Para avaliar a incidência e as variáveis relacionadas aos acidentes
ocupacionais no complexo HSP – UNIFESP – EPM foram considerados os
3.720 acidentes notificados ao Programa de Atendimento de Acidentes com
Material Biológico (PAAMB) durante o período de 01 de outubro de 1992 a 31
de outubro de 2005.
Os instrumentos de coleta utilizados no atendimento destes acidentes
foram registrados em planilha eletrônica do Programa Excel para realização
desta pesquisa. Esta planilha foi constituída pelos dados registrados nas fichas
de atendimento das exposições ocupacionais ao PAAMB. Foram excluídos os
registros de profissionais que não tiveram exposição ao material biológico e os
registros com ausência de dados sobre a descrição do acidente.
As fichas de atendimento foram reformuladas no decorrer dos anos,
sendo então necessário, agrupar algumas informações para possibilitar a
avaliação do período completo.
As variáveis consideradas para este estudo foram:
•
Idade
•
Gênero: masculino e feminino
•
Categoria profissional: categoria profissional que o PAS pertencia no
momento do acidente
23
o equipe de enfermagem: enfermeiros, atendentes, auxiliares e
técnicos de enfermagem
o profissionais em formação: residentes médicos, residentes de
enfermagem e especializando da fisioterapia
o alunos: graduandos de enfermagem e medicina
o médicos: médicos com qualquer vínculo na instituição exceto
residente
o funcionários da limpeza: funcionário da higiene com qualquer vínculo
na instituição
o outros: profissionais do laboratório, profissionais da lavanderia,
bombeiro, policiais, auxiliares administrativos entre outros
o sem informação: dado não descrito na ficha
•
Local de trabalho: unidade ou setor onde o PAS estava quando ocorreu o
acidente
o Enfermarias
Infecciosas,
Clínicas:
Clínica
Cardiologia,
Médica,
Gastroclínica,
Pneumologia,
Nefrologia,
Doenças
Neurologia,
Hematologia, Reumatologia, Endócrino, Geriatria, Pediatria
o Enfermarias Cirúrgicas: Gastrocirurgia, Transplante Renal, Cirurgia
Vascular, Cirurgia do Tórax, Cirurgia Cardíaca, Cirurgia Plástica,
Cirurgia
Pediátrica,
Neurocirurgia,
Urologia,
Ginecologia
e
Obstetrícia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e
Pescoço, Oftalmologia
o Centro cirúrgico: centro cirúrgico, centro obstétrico
o Unidade de Terapia Intensiva (UTI): UTI da Anestesiologia, UTI da
Pneumologia,
UTI
Cardiológica,
Unidade
de
Pós
Operatório
Cardíaco, UTI da Clínica Médica, UTI Pediátrica, UTI Neonatal
o Pronto-Socorro: Sala de Emergência Clínica e do Trauma,
Observação, Retaguarda, Pronto Atendimento
o Outros:
Laboratório,
Ambulatório,
PSF,
Banco
de
Diagnóstico
Sangue,
por
Amparo
Imagem,
Lavanderia, Endoscopia entre outros
o sem informação: dado não descrito na ficha
Maternal,
Hemodinâmica,
24
•
Intervalo para notificação: tempo decorrido entre a hora do acidente e o
primeiro contato do PAS com um profissional da CCIH, que pode ter
ocorrido pessoalmente, através de telefone e/ou pager
o
≤ 2 horas
o > 2 horas: 2-48 horas e > 48 horas
o sem informação: dado não descrito na ficha
•
Tipo de exposição: avaliação do tipo de contato com o material biológico
o pérfuro-cortante: lesão superficial, puntiforme, profunda ou cortante
o mucosa: mucosa ocular e/ou oral
o pele não íntegra
o pele íntegra
o sem informação: dado não descrito na ficha
•
Ocorrência de sangramento em exposições pérfuro-cortantes: dado sobre a
gravidade da lesão pérfuro-cortante
o Sim
o Não
o sem informação: dado não descrito na ficha
•
Artigo envolvido: instrumento envolvido na exposição pérfuro-cortante
o Agulha: agulha com ou sem lúmen
o Lâmina: lâmina de bisturi, lâmina de barbear
o outros instrumentos perfurantes ou cortantes: vidrarias, etc.
o sem informação: dado não descrito na ficha
•
Material biológico envolvido: material biológico envolvido na exposição
o sangue
o fluido contendo sangue
o outros líquidos – grupo que incluiu os líquidos cavitários (líquido
cefalorraquidiano, líquido peritoneal, líquido sinovial), secreções e
excreções
25
o não visível: material biológico não visível no dispositivo envolvido no
acidente
o sem informação: dado não descrito na ficha
•
Fonte do acidente: identificação e classificação da fonte do material
biológico envolvida no acidente do PAS
o paciente-fonte conhecido – acidente que ocorreu com paciente
identificado e do qual foi possível a coleta de amostra de sangue
para a realização das sorologias para o HIV, HBV e HCV
o fonte desconhecida - acidente no qual não foi possível colher os
exames para realização de sorologias, devido ao óbito, transferência
ou evasão do paciente e acidente que ocorreu com material já
utilizado sem ser possível a identificação de paciente, como por
exemplo, exposições com material já descartado em caixas de
pérfuro-cortante
o sem informação: dado não descrito na ficha
•
Resultados das sorologias do paciente-fonte: resultados das sorologias para
HIV, HBV e HCV colhidas do paciente-fonte no momento do acidente
•
Vacinação contra hepatite B: levantamento sobre a história vacinal do PAS
o vacinação completa: indivíduos que receberam 03 doses ou mais da
vacina
o vacinação incompleta ou não realizada: indivíduos que receberam
uma ou duas doses e indivíduos sem história prévia da vacinação
o sem informação: dado não descrito na ficha
•
Utilização de equipamento de proteção individual (EPI): avaliação se no
momento do acidente o PAS estava utilizando EPI (luvas, avental, máscara,
óculos de proteção, protetor facial)
o Sim
o Não
o sem informação: dado não descrito na ficha
26
•
Momento do acidente: se o acidente ocorreu durante o procedimento de
assistência direta ao paciente ou após o procedimento
•
Circunstância do acidente: ação que gerou o acidente
o Auto-acidente: quando o PAS foi responsável pelo próprio acidente,
durante a utilização do artigo e/ou realização do procedimento,
exceto em casos de encape após o uso
o Colega
movimentou-se:
quando
o
colega
que
auxiliava
o
procedimento movimentou-se e, inadvertidamente, causou o acidente
o Paciente movimentou-se e causou o acidente
o Local impróprio: quando o PAS acidentou-se com um artigo
esquecido ou desprezado em local impróprio (ex. agulha ou lâmina
deixada em cima de bancadas)
o Encape após o uso: quando o PAS acidentou-se durante a tentativa
de recolocar a capa em agulhas ou lâminas, após a utilização do
instrumento em algum procedimento
o Durante o descarte: quando o profissional acidentou-se no momento
do descarte do instrumento
o Outros: outras situações relatadas pelos PAS que não puderam ser
classificadas nas descrições acima
o sem informação: dado não descrito na ficha
3.3.2. Avaliação da densidade de incidência de acidentes
Para o cálculo da densidade de incidência (DI) dos acidentes ao longo
dos anos foram utilizados dois cálculos: a densidade de acidentes pelo número
de pacientes-dia por período por 1.000 (DAP1) e densidade de acidentes pelo
número de profissionais da instituição ano por 10.000 (DAP2).
Esses dados foram obtidos no Serviço de Arquivo Médico (SAME). Para
calcular o DAP1 foram utilizados os números de pacientes-dia no período de
outubro de 1992 a outubro de 2005. Para o calculo do DAP2 foram utilizadas as
informações que corresponderam ao período de outubro de 1992 a dezembro
de 2004, enquanto que os dados referentes ao ano de 2005 ainda não estavam
disponíveis quando realizada esta análise.
As equações a seguir apresentam as fórmulas de cálculo dessas taxas:
27
Acidentes no período
DAP1 = ___________________________ X 1.000
Pacientes-dia no período
Acidentes no período
DAP2 = ___________________________ X 10.000
Profissionais no período
3.3.3 Acompanhamento dos profissionais expostos aos pacientes
portadores de HIV e que receberam quimioprofilaxia com ARV atendidos
pelo Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico
Nos casos com indicação de quimioprofilaxia para o HIV, além do
acompanhamento sorológico por seis meses ou um ano, os profissionais foram
acompanhados com seguimento clínico e laboratorial durante e após o uso de
ARV por estarem sujeitos à ocorrência de eventos adversos (EA).
Relatamos neste estudo os eventos adversos (EA) relacionados ao uso
de ARV e a adesão a esta profilaxia pelos profissionais acompanhados no
PAAMB de fevereiro de 2003 a outubro de 2005. Neste período, foram
acompanhados 51 PAS que requereram o uso de ARV.
O acompanhamento clínico-laboratorial foi agendado para o 14º dia de
uso de ARV e no término da profilaxia (após 28 dias). Em cada consulta foram
avaliadas a ocorrência e a intensidade dos EA clínicos e laboratoriais. Os EA
clínicos pesquisados nas consultas foram: alterações gastrointestinais,
alterações neurológicas, mal estar, prurido, exantema, mialgia e outro evento
relatado pelo profissional. Os exames laboratoriais colhidos foram: hemograma
completo, transaminases e bilirrubinas, uréia e creatinina séricas e outros
exames caso o clínico julgasse necessário.
28
O ambulatório para o atendimento destes casos ocorreu às quartasfeiras no período da tarde e às sextas-feiras no período da manhã e contou
com atendimento médico e de enfermagem. Além disso, o profissional
acidentado foi orientado a procurar este serviço de atendimento em caso de
quaisquer sintomas ou sinais clínicos que pudessem sugerir toxicidade
medicamentosa.
3.3.4 Avaliação do perfil de resistência aos anti-retrovirais dos pacientesfonte de acidentes com infecção pelo HIV
A partir de fevereiro de 2003, foi implantado um protocolo para avaliar o
perfil de resistência aos ARV dos pacientes-fonte de acidentes com infecção
pelo HIV.
Amostras de sangue destes pacientes foram colhidas
e
encaminhadas aos Laboratórios de Retrovirologia e Virologia da Disciplina de
Infectologia da Universidade Federal de São Paulo.
Assim que coletadas, as amostras foram submetidas a testes
laboratoriais incluindo contagem de células CD4 por citometria de fluxo, carga
viral para o HIV (NucliSens – Biomerieux, Lion, França) e parte delas foram
estocadas para posterior realização da genotipagem.
Para obter as informações destes pacientes-fonte, foi aplicado um
instrumento próprio para coletar os seguintes dados: tempo de diagnóstico do
HIV, tempo de exposição aos anti-retrovirais, uso prévio e atual de ARV no
momento da inclusão no estudo, aderência aos ARV, doenças oportunistas
dentre outras (anexo 7).
Foram avaliados os perfis de resistência aos ARV e o histórico
relacionado à doença de 46 pacientes-fonte HIV positivo dos acidentes
ocorridos de fevereiro de 2003 a outubro de 2005.
3.3.4.1 Genotipagem
Etapas do teste de genotipagem
O teste de genotipagem obedeceu as seguintes etapas:
29
Etapa 1: Coleta de amostras sanguíneas
Foi coletado 5 ml de sangue do paciente-fonte HIV em tubos estéreis de
coleta com EDTA e enviados ao Laboratório de Retrovirologia. As amostras
ficaram armazenadas à temperatura de -20ºC até o momento da realização do
teste de genotipagem.
Etapa 2: Extração do ácido nucléico do HIV-1
O DNA proviral do HIV-1 foi extraído das amostras coletadas de
pacientes-fonte HIV positivo utilizando-se o kit da QIAGEN Inc. (Santa Clarita,
CA, EUA) – QIAamp DNA Blood Mini Kit, conforme o protocolo a seguir:
1. Em um tubo de 1,5 mL previamente identificado com o número da
amostra, pipetou-se 20 µL da protease (ou proteinase K). Para este
tubo, foram transferidos 200 µL da amostra e homogenizado
rapidamente com a pipeta. Posteriormente adicionou-se 200 µL do
tampão AL.
2. Homogeneizou-se bem o tubo no agitador e foi encubado em
termobloco a 56º C por 10 minutos.
3. Ao mesmo tubo adicionou-se 200 µL de etanol absoluto.
4. Todo o conteúdo foi transferido para uma coluna, identificada com o
número da amostra.
5. Centrifugou-se por 1 minuto na rotação máxima (12.000 – 16.000
rpm).
6. Transferiu-se a coluna para um novo tubo coletor, descartando o
anterior.
7. Foi adicionado à coluna 500 µL da solução AW1, e centrifugado por 1
minuto na rotação máxima.
8. Repetiu-se o passo 6.
9. Foi adicionado à coluna 500 µL da solução AW2, e centrifugado por 3
minutos na rotação máxima.
30
10. A coluna foi transferida para um novo tubo de 1,5 mL previamente
identificado,e adicionado 100 µL do tampão TE na temperatura
ambiente, e então incubado por 5 minutos a temperatura ambiente.
11. Centrifugou-se por 1 minuto na rotação máxima e descartada a
coluna utilizada. O tubo contendo o DNA extraído foi acondicionado a
–20º C.
Etapa 3: Reação em cadeia pela polimerase (PCR)
Nesta etapa, a região pol do genoma do vírus, que codifica as enzimas
virais transcriptase reversa e protease, foi amplificada pela técnica de PCR
(reação da polimerase em cadeia).
•
Região de gene pol
A PCR foi realizada em duas etapas (nested). A primeira etapa amplificou
um fragmento do gene pol do HIV-1 de 1,2Kb (localizado na posição 2146-3337
do HXB2r) utilizando iniciadores (primers) descritos por Kozal et al. (1996) K1 –
3’ CAG AGC CAA CAG CCC CAC CA 5’ – e K2 - 3’ TTT CCC CAC TAA CTT
CTG TAT GTC ATT GAC A 5’.
As concentrações dos reagentes foram:
Primer K1
Tampão
MgCL2
dNTP
1X
3,5 mM
0,4 mM 0,2 µM
Primer K2
Taq DNA polimerase
0,2 µM
0,25 unidades
As condições de ciclagem foram:
1 ciclo
35 ciclos
1 ciclo
Tempo
10 minutos
1 minuto
1 minuto
2 minutos
10minutos
Temperatura
94 º C
94 º C
55 º C
72 º C
72 º C
31
•
Região de Protease
Após o término da fase anterior, 5µL desta solução foram transferidos
para um outro tubo onde se amplificou o fragmento da região da protease,
contendo aproximadamente 350 pb (localizado na posição 2198-2598 do
HXB2r), utilizando os iniciadores descritos por Pianiazek et al. (1991) DP10 – 3’
TAA CTC CCT CTC AGA AGC AGG AGC CG 5’ e DP11 - 3’ CCA TTC CTG
GCT TTA ATT TTA CTG GTA 5’.
As concentrações dos reagentes foram:
Tampão
MgCL2
dNTP
Primer DP10
Primer DP11
Taq DNA polimerase
1X
2,0 mM
0,4 mM
0,2 µM
0,2 µM
0,25 unidades
As condições de ciclagem foram:
1 ciclo
35 ciclos
Tempo
10 minutos 45 segundos
45 segundos
1 minuto
7 minutos
Temperatura
94 º C
55 º C
72 º C
72 º C
•
94 º C
1 ciclo
Região de Transcriptase Reversa
Para amplificar a região da transcriptase reversa, 5µl da mesma solução
da primeira etapa foram transferidos para um outro tubo, onde se amplificou um
fragmento de aproximadamente 700 pb (localizado na posição 2518-3320 do
HXB2r), Os iniciadores utilizados nesta PCR foram aqueles descritos por
Frenkel et al. (1995) F1 - 3’ GTT GAC TCA GAT TGG TTG CAC 5’ e F2 – 3’
GTA TGT CAT TGA CAG TCC AGC 5’.
As concentrações dos reagentes foram:
Tampão
MgCL2
dNTP
Primer F1
Primer F2
Taq DNA polimerase
1X
2,0 mM
0,4 mM
0,3 µM
0,3 µM
0,25 unidades
32
As condições de ciclagem foram:
Tempo
1 ciclo
35 ciclos
1 ciclo
10 minutos 45
45 segundos
1 minuto
7 minutos
55 º C
72 º C
72 º C
segundos
Temperatura
94 º C
94 º C
Etapa 4: Detecção dos produtos amplificados
Após a PCR, as amostras de DNA amplificados foram separadas em gel
de agarose 1,5 % peso/volume em Tris-borato/ EDTA (TBE) 0,5 X (0,89M Tris;
0,89 M ácido bórico e 0,02 M EDTA pH 8,0), contendo brometo de etídeo (0,5
g/ml). As corridas eletroforéticas foram efetuadas a 100 Volts (V), no tempo
médio de 40 minutos, em tampão de TBE 0,5 X. O marcador padrão utilizado
para a comparação de peso molecular dos fragmentos amplificados foi o de
100 pares de base (pb) (GIBCO/BRL, Gaithersburg, MB, EUA). O gel de
agarose foi visualizado e fotografado sob iluminação ultra-violeta (U.V.)
(320nm), utilizando câmera digital DC 40 (Kodak, Rochester, NY, EUA).
Etapa 5: Purificação dos produtos das PCRs
Os produtos de PCR das amostras foram purificados pelo QIAquick PCR
Purification Kit (QIAGEN, Chatsworth, CA, USA) conforme o protocolo abaixo:
1.
Inicialmente, uma alíquota de TE foi pré-aquecida a 65-70º C. Foram
pipetados 400 µL da solução H1 em um tubo 1,5 mL, previamente
identificado com o número da amostra, e também todo o volume do
produto de PCR.
2.
A coluna de purificação foi colocada em um tubo de lavagem de 2,0 ml,
e para esta coluna foi transferido o volume obtido no primeiro passo.
3.
A coluna foi centrifugada por 1 minuto a 12000 rpm.
4.
O fluído restante do tubo de lavagem foi descartado e posteriormente
foi adicionado à coluna 700 µL da solução H2.
33
5.
Foi repetido o passo três.
6.
O fluído restante foi descartado.
7.
Foi novamente repetido o passo 3, a fim de eliminar totalmente os
resíduos de lavagem.
8.
Somente a coluna foi transferida para um tubo de 1,5 mL devidamente
identificado e então foram adicionados 50 µL de TE, já na temperatura
de 65-70º C.
9.
Foi incubado durante 1 minuto em temperatura ambiente.
10.
Posteriormente foi centrifugado por 2 minutos a 12000 rpm.
11.
Foram descartados a coluna e o tubo; o produto purificado
acondicionado a –20º C.
Etapa 6: Reação de sequenciamento
As amostras purificadas foram sequenciadas segundo o protocolo de
sequênciamento automatizado baseado no método de Sanger et al. (1977). O
produto de PCR purificado e quantificado foi adicionado nas concentrações de
100 -150 ng/µL à reação de sequenciamento contendo 4 µL do mix Big Dye
Terminator (Applied Biosystems Inc), 2µL tampão 5X (400mM Tris HCl pH
9,0,10 mM de MgCl2,) 3,6 pmols do iniciador, água MiliQ em quantidade
suficiente para 20 µL finais da reação. Esta reação foi submetida à ciclagem de
temperaturas: 94º por 2 minutos; 25 ciclos de 94ºC por 15 segundos, 55º C por
30 segundos e 60 º C por 4 minutos.
As fitas positivas e negativas do DNA da região pol do HIV-1 foram
sequenciadas separadamente através de utilização de iniciadores no sentido
sense e reverso. O volume final da reação de sequenciamento foi submetido a
precipitação dos fragmentos de DNA por adição de etanol à 80 %, e
centrifugação à 12000 por 30 minutos; esta etapa é necessária para a retirada
dos dideoxinucleotídeos (ddNTPs) fluorescentes não incorporados que podem
interferir na detecção dos fragmentos sequenciados. O precipitado foi
submetido a lavagens com etanol a 70 % e ressuspenso em 20 µL de
formamida. Procedeu-se então a desnaturação das fitas a 94º C por 2 minutos
e a reação foi armazenada a -20º C até o momento de sua utilização.
34
As amostras foram submetidas à corrida eletroforética em sequenciador
automático ABI –modelo 3100 (Applied Biosystems Inc).
As seqüências nucleotídicas foram editadas utilizando o programa
SEquencher.
Etapa 7: Análise e interpretação da resistência genotípica aos antiretrovirais
As seqüências de nucleotídeos geradas da protease e da transcriptase
reversa do gene pol do HIV-1 foram transferidas para o banco de dados
eletrônico Beta Test, disponível no site da Universidade de Stanford
(http://hivdb.stanford.edu), para serem analisadas e interpretadas.
No programa existente neste banco de dados (Beta Test), as seqüências
identificadas foram comparadas com as seqüências do vírus selvagem padrão,
através de listas pré-estabelecidas. Desta forma, são identificadas as mutações
e se elas têm relação com a resistência.
Para tanto, o programa utiliza a somatória de valores associados a cada
mutação de resistência e o total desta somatória está relacionado com o nível
de resistência apresentado pelo vírus, conforme abaixo. Ressaltamos que na
elaboração dos resultados, qualquer nível de resistência foi descrito como
resistente.
VALOR DA
SOMATÓRIA
0-9
NÍVEL DE
RESISTÊNCIA
Susceptível
10-14
Potencial De
Resistência Baixa
15-29
Resistência Baixa
30-59
Resistência
Intermediária
>60
Alta Resistência
IMPLICAÇÕES
Isolados virais deste tipo não
mostram
redução
de
susceptibilidade a droga
Isolados virais deste tipo podem
não causar resistência, porém
indicam a possibilidade de prévia
drug selection
Isolados virais deste tipo reduzem
in vitro a susceptibilidade da droga
O genótipo sugere grau de
resistência maior que o nível baixo
e menor que o nível alto
Isolados virais deste tipo possuem
alto níveis re resistência em vitro
35
As mutações primárias são as primeiras a serem selecionadas quando o
vírus está sobre influência dos anti-retrovirais e diminuem a ligação do
medicamento ao seu sitio de ação. As mutações secundárias são aquelas que
contribuem para resistência da droga embora o façam de maneira mais
indireta; precisam estar associadas a outras para causarem resistência.
4. Ética da pesquisa
Este projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da UNIFESP – EPM sob o número de 1521/04.
5. Análise dos dados
As variáveis selecionadas neste estudo referentes aos acidentes
ocupacionais notificados, ao perfil de resistência aos anti-retrovirais dos
pacientes-fonte com infecção pelo HIV, a aderência e os eventos adversos
relacionados a quimioprofilaxia com ARV foram submetidos à análise
descritiva.
36
6. RESULTADOS
6.1 Análise dos acidentes ocupacionais com agentes biológicos
Foram analisados 3.720 acidentes ocupacionais com material biológico
notificados ao PAAMB durante o período de 01 outubro de 1992 a 31 de
outubro de 2005. Destes, 2.831 (76,1%) ocorreram em profissionais do sexo
feminino e 889 (23,9%) do sexo masculino.
A categoria profissional em que a exposição ocorreu com maior
frequência foi a de enfermagem (enfermeiros, técnicos, auxiliares e atendentes
de enfermagem) com 1.657 (44,5%) casos notificados, seguidos pelos
profissionais em formação (residentes médicos, residentes de enfermagem e
especializandos de fisioterapia) com 694 (18,7%) casos, Funcionários da
Limpeza com 11,3%, Equipe médica com 10,7%, outros profissionais
(instrumentadores, dentistas, funcionários do laboratório, funcionários da
lavanderia e auxiliares administrativos) com 8,1% e os alunos do curso médico
e de enfermagem com 6,5% (Figura 1).
Figura 1. Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo
Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico de acordo
com a categoria profissional (n=3720)
OUTROS
8,1%
ALUNO
6,5%
SEM
INFORM AÇÃO
0,2%
ENFERM AGEM
44,5%
M ÉDICO
10,7%
LIM PEZA
11,3%
PROFISSIONAIS
EM FORM AÇÃO
18,7%
*Profissionais em formação: residentes médicos, residentes de enfermagem e especializandos de fisioterapia
37
Os locais de trabalho onde os acidentes ocorreram com maior
freqüência foram as Enfermarias Clínicas com 22,7%, seguidas pelo Pronto
Socorro com 15,2% e pelas Enfermarias Cirúrgicas com 13,2% (Tabela 2).
O intervalo de tempo entre o acidente e o atendimento inicial pelo
PAAMB foi > 2 horas em 53,4% dos casos, ≤2 horas em 45,3% e em 1,2% esta
informação era desconhecida.
Tabela 2. Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo
Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico de acordo
com o local de trabalho
LOCAL DE TRABALHO
N
%
Enfermaria Clínica
846
22,7
Pronto Socorro
565
15,2
Enfermaria Cirúrgica
490
13,2
Unidade de Terapia Intensiva
417
11,2
Centro Cirúrgico
400
10,8
Outro
977
26,3
Sem Informação
25
0,7
3720
100,0
Total Global
Quanto ao tipo de acidente, 80,3% dos casos foram pérfuro-cortantes,
seguidos pela exposição de mucosa com 14,4%. (Tabela 3). Avaliando
especificamente
os
acidentes
pérfuro-cortantes,
em
88,4%
houve
sangramento, enquanto que, este fato não ocorreu em 7,9% dos casos. O
material pérfuro-cortante mais envolvido nas exposições foi a agulha com
82,9%, seguida pela lâmina com 9,5%, outros materiais (vidrarias e outros
instrumentos perfurantes ou cortantes) 9,4% e em 0,5% não havia informação
descrita.
O sangue foi o material biológico mais envolvido nas exposições
representando 67,5% dos casos, seguido por exposições a material não visível
38
com 15,3% e de outros fluidos (líquidos cavitários, secreções e excreções) com
8,5% (Figura 2).
Tabela 3. Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo PAAMB
de acordo o tipo de exposição
TIPO DE EXPOSIÇÃO
N
%
Pérfuro-cortante
2987
80,3
Mucosa
537
14,4
Pele Integra
68
1,8
Pele Não Integra
51
1,4
Sem Informação
77
2,1
3720
100,0
Total Global
Figura 2. Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo PAAMB
de acordo com o material biológico envolvido (n=3720)
OUTROS FLUIDOS
8,5%
FLUIDO COM
SANGUE
7,9%
SEM
INFORM AÇÃO
0,8%
NÃO VISÍVEL
15,3%
SANGUE
67,5%
As sorologias dos pacientes-fonte de acidentes estiveram distribuídas da
seguinte forma: não reagentes para o HIV, HBV e HCV em 51,9% casos;
paciente-fonte era desconhecido em 28,6%; reagente para alguma das
sorologias pesquisadas (HIV, HBV e/ou HCV) em 15,3% das exposições,
conforme detalhamento na figura 3.
Vale destacar que, a realização de sorologia para hepatite C foi
disponibilizada neste serviço a partir do ano de 1993.
39
Figura 3. Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo
Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico de acordo
com a sorologia do paciente fonte do acidente (n=3720)
Negativo
5
Desconhecido
28,6%
HIV+
7,2%
HCV+
4,7%
HBV+
1,5%
HIV HBV+
1,0%
HIV HBV+
0,3%
HBV HCV+
0,3%
HIV HBV HCV+
0,2%
Sem Informação
4,2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Negativo: Paciente-fonte com sorologias para o HIV, HBV, HCV não reagentes
Desconhecido: Paciente-fonte não identificado ou sem amostra para realização de sorologias
HIV+: Paciente-fonte com sorologia reagente para o HIV
HCV+: Paciente-fonte com sorologia reagente para o vírus da hepatite C
HBV+: Paciente-fonte com sorologia reagente para o vírus da hepatite B
HIV HCV+: Paciente-fonte com sorologia reagente para o HIV e vírus da hepatite C
HIV HBV+: Paciente-fonte com sorologia reagente para o HIV e vírus da hepatite B
HBV HCV+: Paciente-fonte com sorologia reagente para o vírus da hepatite B e C
HIV HBV HCV+: Paciente-fonte com sorologia reagente para o HIV e o vírus da hepatite B e C
Sem informação: Paciente-fonte registrado na ficha e resultado de sorologia não localizado
O auto-acidente ocorreu em 43,6% das circunstâncias (isto é, acidentes
que ocorreram devido à ação do próprio PAS que se acidentou, sem influência
de terceiros, exceto em casos de encape após o uso). O material esquecido ou
desprezado em local impróprio representou 20,8% das circunstâncias,
conforme descrito na Tabela 4.
A utilização de equipamento de proteção individual foi observada em
59,9% dos casos, e quanto à vacinação contra o HBV, que é oferecida
gratuitamente aos PAS, 56,9 % dos PAS já haviam recebido o esquema
completo no momento da exposição.
40
Ao avaliarmos o número de acidentes notificados no decorrer dos anos,
agrupados em períodos, notamos um aumento gradativo de exposições
notificadas. Quando avaliamos a densidade de incidência dos acidentes pelo
número de pacientes-dia por período (informação disponível de outubro de
1992 a outubro de 2005) por 1.000 e pelo número de profissionais da
instituição por período (informação disponível de outubro de 1992 a dezembro
de 2004) por 10.000, verificamos que este resultado se confirma (Figura 4 e 5).
Tabela 4. Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo
Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico de acordo
com o momento da exposição
MOMENTO DO ACIDENTE
N
%
Auto Acidente
1565
43,6
Colega movimentou-se
301
8,4
Paciente movimentou-se
290
8,1
Outro
22
0,6
Sem Informação
12
0,3
746
20,8
Encape após o uso
268
7,5
Durante o descarte
260
7,2
Transportando
120
3,3
Outro
5
0,1
Sem Informação
3
0,1
Circunstâncias de acidentes ocorridos
durante os procedimentos (N=2190)
Circunstâncias de acidentes ocorridos
após os procedimentos (N=1402)
Material esquecido ou desprezado
em local impróprio
Sem informação (N=128)
41
Figura 4. Densidade de incidência dos acidentes por 1.000 pacientes-ano
no período de outubro de 1992 a outubro de 2005
25,0
21,4
18,3
20,0
15,5
15,0
10,0
11,4
9,0
5,0
0,0
1992-1993
1994-1996
1997-1999
2000-2002
2003-2005
Figura 5. Densidade de incidência dos acidentes por 10.000 profissionaisano no período de outubro de 1992 a dezembro de 2004
80,0
55,4
60,0
64,5
64,4
40,7
40,0
30,9
20,0
0,0
1992-1993
1994-1996
1997-1999
2000-2002
2003-2004
42
6.2 Acompanhamento dos profissionais atendidos pelo Programa de
Atendimento de Acidentes com Material Biológico expostos aos pacientes
com HIV que receberam anti-retrovirais como quimioprofilaxia
No período de fevereiro de 2003 a outubro de 2005 foram notificados ao
PAAMB 1.063 acidentes ocupacionais. Destes, 76 casos envolveram exposição
ao material biológico de paciente-fonte com HIV. Em 51 circunstâncias houve
indicação de ARV e nas demais situações, a quimioprofilaxia não foi prescrita,
pois o tipo de exposição ou material biológico envolvido na exposição não
representou risco de transmissão.
Em 41 casos (80%) houve algum tipo de evento adverso relacionado ao
esquema, seja clínico ou laboratorial.
Entre os eventos clínicos que julgamos correlacionados com o uso das
medicações, agrupamos alguns sintomas em síndromes. Consideramos
alterações gastrintestinais como náuseas, vômitos, desconforto abdominal ou
diarréia, as alterações neurológicas como cefaléia ou tonturas, e mal-estar
geral como indisposição inespecífica, adinamia, inquietação ou irritabilidade.
Utilizamos quatro combinações de ARV: zidovudina (ZDV) associado a
lamivudina (3TC) em quatro casos; ZDV associado a 3TC e nelfinavir (NFV) em
35 casos; ZDV associado a 3TC e indinavir (IDV) em 11 casos e ZDV
associado a 3TC e atazanavir (ATZ) em apenas um caso.
Houve troca do esquema profilático em 12 casos e suspensão completa
do esquema em duas circunstâncias conforme tabela abaixo.
Tabela 5: Distribuição da utilização dos esquemas de anti-retrovirais
utilizados pelos PAS como profilaxia pós-exposição ao HIV
Anti-retrovirais
Nº de
%
Troca de
%
Suspensão
utilizados
indicações
esquema
total de ARV
(N=51)
(N=12)
(N=2)
%
ZDV+3TC+NFV
35
69%
8
23%
2
6%
ZDV+3TC+IDV
11
22%
4
36%
0
0%
ZDV+3TC
4
8%
0
0%
0
0%
ZDV+3TC+ATZ
1
2%
0
0%
0
0%
ZDV:zidovudina; 3TC:lamivudina; NFV: nelfinavir, ATZ: atazanavir
43
Quanto ao surgimento de EA observamos que 50% dos PAS que
utilizaram ZDV + 3TC apresentaram EA clínicos, dentre eles sintomas
gastrintestinais, eventos neurológicos e mal estar inespecífico. Dois de quatro
profissionais tiveram exames laboratoriais colhidos e não apresentaram
alterações.
Outro esquema utilizado foi a associação de ZDV com 3TC e NFV,
utilizado em 35 PAS. A ocorrência de eventos gastrintestinais foi relatada por
26 profissionais (74%), mal estar por 14 (40%), eventos neurológicos por 11
(31%) e alterações menstruais por seis profissionais (19,4%) dos 31 casos de
utilização em pacientes do sexo feminino, no entanto, este foi um sintoma que
nem sempre foi lembrado de ser inquirido durante o acompanhamento. Dores
musculares foram relatadas por quatro pacientes (11%), prurido por dois (6%),
exantema por dois (6%) e perda ponderal (4kg) por um paciente (3%). Seis
funcionários (17%) sob uso desta profilaxia não se queixaram de qualquer EA
clínico.
Em relação aos EA laboratoriais com o uso desta associação, o
acompanhamento periódico conforme o protocolo, foi possível em 26 pacientes
(74%). Os EA laboratoriais estiveram presentes em 13 pacientes (50%).Entre
os eventos observados, os mais freqüentes foram as elevações de enzimas
hepáticas, como transaminases, fosfatase alcalina ou gama GT, que ocorreu
em nove pacientes (35%). As alterações hematológicas, ou citopenias
ocorreram em cinco pacientes (19%), outros EA como hiperamilasemia,
elevações de creatino-quinase (CK) e creatinina ocorreram raramente.
Na associação de ZDV, 3TC e IDV, utilizada em 11 funcionários,
observamos a ocorrência de EA gastrointestinal em sete pacientes (64%) e um
caso para cada evento a seguir: prurido, exantema, litíase renal e queixa de
ressecamento de mucosas. Nove destes funcionários colheram os exames
laboratoriais de forma regular, e em apenas um caso houve elevação de
enzimas hepáticas e em outro caso houve alteração de urina I (hematúria).
A associação de ZDV, 3TC e ATZ foi utilizada em uma funcionária
portadora de dislipidemia em tratamento dietético. O único EA clínico relatado
foi menstrual (aumento dos dias de fluxo). Quanto aos EA laboratoriais,
notamos um discreto aumento da creatinina.
44
Tabela 6: Distribuição dos eventos adversos clínicos de acordo com o
esquema anti-retroviral utilizado pelos PAS como profilaxia para o HIV
Eventos adversos ZDV+3TC
clínicos
(N=4)
ZDV+3TC
ZDV+3TC
ZDV+3TC
Total
NFV (N=35)
IDV (N=11)
ATZ (N=1)
(N=51)
Gastrintestinais
2
50%
26
74%
7
64%
0
0%
35
69%
Neurológicos
2
50%
11
31%
0
0%
0
0%
13
25%
Mal-estar
1
25%
14
40%
0
0%
0
0%
15
29%
Prurido
0
0%
2
6%
1
9%
0
0%
3
6%
Exantema
0
0%
2
6%
0
0%
0
0%
2
4%
Mialgia
0
0%
4
11%
0
0%
0
0%
4
8%
Litíase renal
0
0%
0
0%
1
9%
0
0%
1
2%
Perda Ponderal
0
0%
1
3%
0
0%
0
0%
1
2%
Ressecamento de
0
0%
0
0%
1
9%
0
0%
1
2%
mucosas
ZDV:zidovudina; 3TC:lamivudina; NFV: nelfinavir, ATZ: atazanavir
Tabela 7: Distribuição dos eventos adversos laboratoriais de acordo com
o esquema anti-retroviral utilizado pelos PAS como profilaxia para o HIV
Eventos adversos ZDV+3TC
laboratoriais
(N=2)
ZDV+3TC
ZDV+3TC
ZDV+3TC
Total
NFV (N=26)
IDV (N=09)
ATZ (N=1)
(N=38)
Enzimas Hepáticas
0
0%
9
35%
1
11%
0
0%
10
26%
Alterações
Hematológicas
0
0%
5
19%
0
0%
0
0%
5
13%
Aumento de
amilase
0
0%
1
4%
0
0%
0
0%
1
3%
Elevação de CK
0
0%
1
4%
0
0%
0
0%
1
3%
Elevação de
Creatinina
Urina I
0
0%
1
4%
0
0%
1
100%
2
5%
-
-
-
-
1
11%
-
-
1
11%
ZDV:zidovudina; 3TC:lamivudina; NFV: nelfinavir, ATZ: atazanavir
45
6.3 Descrição das características e do perfil de resistência aos antiretrovirais do vírus dos pacientes-fonte de acidentes com infecção pelo
HIV
No período de fevereiro de 2003 a outubro de 2005 foram notificados ao
PAAMB 1.063 acidentes ocupacionais. Destes, 76 casos envolveram exposição
ao material biológico de paciente-fonte com HIV.
Foram avaliados os perfis de resistência aos ARV e o histórico
relacionado à doença de 46 pacientes-fonte HIV positivos dos acidentes
ocorridos neste período.
A análise de 30 pacientes-fonte portadores de HIV não foi realizada
devido a algumas circunstâncias como: paciente menor de um ano de idade
(cinco casos), impossibilidade da coleta da amostra no momento da exposição
(óbito, paciente desconhecido ou externo – 15 casos) ou problemas
relacionados à técnica laboratorial, como por exemplo, impossibilidade de
extração do ácido nucléico do HIV ou impossibilidade de amplificação do gene
pol do genoma do vírus (10 casos).
Quanto às características dos pacientes-fonte e o histórico relacionado à
doença observamos que a distribuição conforme o sexo foi a mesma, 50% dos
pacientes eram do sexo masculino e 50% do sexo feminino. O contato sexual
foi a mais provável forma de aquisição da doença em 47,8% dos casos,
seguido pelo uso de drogas injetáveis (8,7%), pela transmissão vertical (4,3%)
e em 39,1% dos casos os pacientes não souberam informar. A média de idade
era de 36,2 anos e relatavam estar infectados pelo HIV há 44,8 meses em
média. A maioria (60,9%) já havia sido exposta a algum esquema de ARV.
A presença de resistência a algum ARV foi observada em 23 (50%)
pacientes-fonte com HIV, sendo que 21 (45,7%) deles apresentavam
resistência a pelo menos um ARV indicado como profilaxia pelo Ministério da
Saúde (2004) e pelo CDC (2005), conforme descrito na tabela 8. Podemos
observar o perfil relacionado a todas as drogas no anexo 08 e os dados
referentes às mutações primárias do vírus dos pacientes-fonte HIV positivo no
anexo 09. As mutações mais comuns encontradas foram a M36I em 20 casos,
a L63P em 13 casos e a V77I em 12 casos.
46
Tabela 8. Características dos pacientes-fonte com infecção pelo HIV
incluídos no estudo (n=46)
Característica
N
Sexo
Feminino
23 (50%)
Masculino
23 (50%)
Idade
média 36,17anos (1-53 anos)
Tempo de diagnóstico
média 44,83 meses (0-200 meses)
CD4 no momento do acidente
média 216,7 células/ml (5 -1.836
células/ml); mediana 91 células/ml
CV no momento do acidente
média 193.124 cópias/ml (<400 - >750.000
cópias/ml); mediana 36.903 cópias/ml
Uso de ARV
Sim
28 (60,9%)
Não
18 (39,1%)
Tempo de uso de ARV
média 41,07 meses (1-132 meses)
ARV utilizado pelos pacientes
Uso prévio
AZT= 15 (32,6%); 3TC= 16 (34,8%);
NFV= 9 (19,6%); IDV= 6 (13%)
Uso atual
AZT= 12 (26%); 3TC=18 (39,1%);
NFV= 0 (0%); IDV= 0 (0%)
Presença de resistência aos
ARV
Sim
23 (50%)
Não
23 (50%)
Resistência aos ARV
AZT= 8 (17,4%); 3TC= 6 (13%);
recomendados como profilaxia
NFV= 11 (23,9%); IDV= 6 (13%);
pelo guia do Ministério da
EFV= 14 (30,4%); LPV= 6 (13%);
Saúde e do CDC (n=21)
RTV= 6 (13%)
ARV: anti-retroviral
47
6.4 Comparação entre o esquema anti-retroviral utilizado como profilaxia
e o perfil de resistência do vírus do respectivo paciente fonte
Foram comparados os esquemas ARV utilizados como profilaxia pósexposição ocupacional e o perfil de resistência do vírus do paciente fonte de 28
casos acompanhados pelo PAAMB.
O esquema composto por ZDV e 3TC foi utilizado em apenas um PAS, a
combinação de ZDV, 3TC e NFV foi utilizado em 20 circunstâncias e o
esquema com ZDV, 3TC e IDV foi utilizado por oito profissionais, sendo que em
um destes casos, devido a EA, o IDV precisou ser modificado por NFV.
Foi evidenciada a resistência de no mínimo um ARV utilizado como
profilaxia em oito circunstâncias (28,6%). Destas, três apresentaram resistência
a todos os ARV prescritos.
A ZDV e o 3TC, drogas utilizadas em todas as indicações de
quimioprofilaxia, apresentaram resistência em 14,3% e 17,9% dos casos
respectivamente. Já a resistência ao NFV foi identificada em cinco casos (25%)
e o IDV apresentou um caso de resistência.
Na figura a seguir podemos observar o perfil de resistência aos ARV de
acordo com o esquema utilizado.
Ressaltamos que, os casos não descritos nesta etapa, se referem
àqueles cuja amostra do paciente fonte não estava disponível, por razões já
descritas anteriormente, ou devido a não utilização de quimioprofilaxia pelo
PAS devido à ausência de risco da exposição ou recusa do próprio PAS.
48
Figura 6: Perfil de sensibilidade dos anti-retrovirais utilizados como
quimioprofilaxia nos casos de exposição ocupacional atendidos pelo
Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Zido vudina
(n=28)
3TC
Lamivudina
(n=28)
(n=28)
Nelfinavir
(n=20)
R
14,3% (4)
17,9% (5)
25,0% (5)
S
85,7% (24)
82,1% (23)
75,0% (15)
R= Resistente
S= Sensível
Indinavir
(n=8)
12,5% (1)
87,5% (7)
49
7. DISCUSSÃO
Os acidentes ocupacionais com material biológico representam um risco
para os profissionais que atuam em instituições de saúde devido à
possibilidade de transmissão de patógenos importantes como o vírus da
imunodeficiência humana (HIV), o vírus da hepatite B (HBV) e da hepatite C
(HCV).
O risco de contaminação por patógenos veiculados pelo sangue após
exposição ocupacional tem sido descrito na literatura por vários autores através
de diferentes tipos de estudo. Entre eles estão os estudos com questionários e
entrevistas com os profissionais sobre as exposições ocorridas e os estudos de
casos auto-relatados, que estão sujeitos a vários vieses em função das
subnotificações.
Neste estudo avaliamos as exposições notificadas pelos PAS a um
programa de atendimento. Primeiramente avaliamos as informações dos 13
anos de existência do PAAMB.
Os profissionais que relataram as exposições com maior frequência
pertencem à equipe de enfermagem (44,5%).
Observamos publicações de sistemas de vigilância nacionais e
internacionais com resultados semelhantes. O Sistema de Notificação de
Acidentes Biológicos (SINABIO) do Programa Estadual DST/Aids SP (2004)
mostrou que 60,5% das notificações foram realizadas pela equipe de
enfermagem (enfermeiros, técnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem).
Gutierrez et al. em 2005 publicaram os dados de um hospital terciário de
ensino situado na cidade de São Paulo e observaram que 54% dos acidentes
foram notificados por profissionais da enfermagem.
Dados internacionais descrevem que as notificações realizadas pela
equipe de enfermagem variam de 37,7% a 60% (NaSH, 2000; Evans et al.,
2001; Tarantola et al., 2003; Oh et al., 2005).
Wenzel (2003) comparou os dados de vigilância de três países: Japão
através do Japan-EPINet de 1996 a 1998, fornecidos por Shatoshi Kimura;
Itália através dos dados do Studio Italiano Rischio Occupazionale da HIV Group
- SIROH-EPINet de 1997 a 1999, fornecidos por Giuseppe Ippolito e dados do
U.S.-EPINet de 1997 a 1999, fornecidos por Janine Jagger. A categoria mais
50
exposta aos acidentes pérfuro-cortantes também foi a equipe de enfermagem
nestes países com 45%, 62,6% e 67,8% respectivamente.
Consideramos que o número elevado de exposições nesta categoria
está relacionado com o fato de que este grupo de profissionais está em maior
número nos serviços de saúde e tem mais contato direto durante a assistência
aos pacientes. Alguns estudos mostram que a freqüência das exposições é
maior entre atendentes, auxiliares e técnicos de enfermagem, quando
comparados a profissionais de nível de instrução superior. Esta informação não
foi avaliada neste estudo, pois a maior parte das fichas de notificação não
permitia a diferenciação do profissional dentro da categoria.
A outra categoria de destaque neste estudo é a dos profissionais em
formação que representaram 18,7% das exposições. Provavelmente a
probabilidade da exposição ocorrer entre estudantes e profissionais em
formação é elevada, devido ao maior número de procedimentos realizados na
fase de aprimoramento técnico. Além disso, a ansiedade geralmente é maior
neste grupo e freqüentemente estes indivíduos estão sendo observados e
avaliados, o que gera uma situação de alto estresse (Reis et al, 2004).
Os funcionários da limpeza representaram 11,3% dos acidentes, sendo
que, um número expressivo de exposições foram pérfuro-cortantes (97,4%).
Gutierrez et al. (2005) observaram que os funcionários da limpeza
representaram a segunda categoria mais exposta com 10,6% dos casos.
Estes dados podem refletir o descuido de outros profissionais ao
descartarem os materiais pérfuro-cortantes, considerando que esta categoria
não presta assistência direta aos pacientes.
As exposições pérfuro-cortantes representaram a maioria dos acidentes
neste estudo (80,3%), assim como o sangue foi o material biológico mais
envolvido (67,5%).
Em geral, os acidentes percutâneos e as exposições ao sangue são as
mais frequentes nos trabalhos que avaliaram os acidentes ocupacionais
(Programa Estadual DST/Aids SP, 2004;
NaSH, 2000; Evans et al., 2001;
EPINet, 2003; Tarantola et al., 2003; Gutierrez et al., 2005; Oh et al., 2005). As
exposições percutâneas nestes trabalhos variaram de 64,8% a 94%.
Provavelmente estas exposições sejam as mais valorizadas, não sendo
necessariamente as que mais ocorrem. Observamos que o número de
51
exposições envolvendo pele íntegra, comparadas ao número de exposições
pérfuro-cortantes, é baixa. Talvez isto ocorra devido ao conhecimento dos PAS
de que estas exposições são consideradas de baixo risco ou mesmo
inexistentes.
Observamos ainda, que a maior parte dos acidentes pérfuro-cortantes
(88,4%) apresentaram sangramento, o que demonstra que a maioria das
exposições teve maior gravidade.
O artigo envolvido com maior frequência nas exposições pérfurocortantes foi a agulha com 82,9% dos casos. Esta informação confere com os
dados publicados por Oh et al. (2005) e com os dados do EpiNet (2003), em
que a agulha representou 91,6% e 91,9% das exposições pérfuro-cortantes.
Wenzel (2003), em sua comparação entre os dados da Itália, do Japão e
dos EUA, aponta que a maior parte dos acidentes percutâneos foram
ocasionados por seringas que continham agulhas (Wenzel, 2003).
Dados nacionais, como o do SINABIO (Programa Estadual DST/Aids
SP, 2004), mostram que as agulhas com lúmem foram reportadas em 73,7%
dos acidentes. As lâminas estavam envolvidas em 7,8% dos acidentes e, as
agulhas sem lúmem (6,7%).
O tipo de dispositivo e o procedimento envolvido na exposição
modificam os risco de transmissão de doença veiculados pelo sangue. Nas
instituições de saúde ocorre uma grande manipulação de agulhas e quando
estas estão envolvidas em exposições ocupacionais representam um elevado
risco de transmissão. Nestes casos, a utilização de dispositivos considerados
seguros representa um avanço na prevenção deste tipo de acidente, como por
exemplo, uma agulha de coleta que retraia após a sua utilização no
procedimento.
As fichas padronizadas de registro dos acidentes avaliadas no atual
estudo limitaram a caracterização do tipo de agulha envolvida no acidente (com
ou sem lúmem), visto que esta informação passou a ser diferenciada a partir de
2002. Desta forma, os acidentes envolvendo qualquer tipo de agulha foram
agrupados numa única categoria.
A exposição ocorreu com maior frequência durante a realização dos
procedimentos (58,9%), com destaque para o auto-acidente que foi a maior
52
causa. Quando avaliamos as exposições ocorridas após o procedimento
(37,7%), o material esquecido ou desprezado em local impróprio representou a
maior causa com 53,2%.
Os acidentes ocorridos durante o procedimento foram a maior causa de
exposições num hospital universitário da Koréia do Sul representando 64% do
total (Oh et al., 2005).
Num estudo realizado no Hospital da Universidade da Virgínia em 1986,
70% das exposições com agulhas aconteceram depois do uso e antes do
descarte, principalmente através do encape após o uso (Jagger, 1988).
O National Surveillance of Occupational Exposure to the Human
Immunodeficiency Vírus do Canadá em 14 anos, mostrou que 29% das
exposições evitáveis aconteceram durante o encape de agulha após o uso,
19% eram resultado de descarte impróprio de agulhas usadas (Health Canada,
2002).
A maior parte das exposições ter ocorrido durante o procedimento e ser
classificada como “auto-acidente” pode refletir a falta de habilidade técnica ou a
falta de atenção para a realização dos procedimentos. Considerando as
exposições após o procedimento, o material ter sido esquecido ou desprezado
em local impróprio podem representar a falta de local apropriado de descarte
próximo ao local de uso ou o descuido relacionado ao descarte por parte dos
profissionais que utilizaram tais materiais. Esta é uma importante fonte de risco
para acidentes, até mesmo para grupos de profissionais que não estão em
contato direto com o paciente, tais como, os funcionários da limpeza, conforme
já observado anteriormente.
A utilização de equipamento de proteção individual ocorreu na maioria
dos casos (59,9%), entretanto um número significativo de profissionais não o
utilizava.
A não aderência ao uso de equipamento de proteção individual é um
agravante a ser considerado, pois demonstra a grande exposição sem proteção
aos riscos biológicos. Este fato pode estar relacionado à própria atitude do
profissional ou a falta dos equipamentos nos locais de trabalho.
53
Quanto à vacinação contra o HBV, 56,9 % dos PAS já haviam recebido o
esquema completo no momento da exposição. Já os dados do SINABIO
mostram que 73% dos acidentes ocorreram em profissionais com vacinação
completa.
Outra variável importante a ser avaliada é o intervalo de tempo entre a
ocorrência e a notificação do acidente. A minoria das exposições foi notificada
conforme recomendado, em tempo inferior a duas horas. Este fato pode
aumentar o risco das exposições, pois mediante casos de pacientes-fonte
positivo para HIV a precocidade da profilaxia é fundamental.
Na maior parte dos acidentes foi possível a identificação do paciente
fonte, sendo assim, foi possível a realização da avaliação sorológica da fonte
possibilitando um atendimento dirigido na maioria dos casos.
Temos observado ainda, o aumento da tendência do número de
acidentes, considerando a densidade da exposição pelo número de pacientesdia e pelo número de profissionais atuantes na instituição, fato que nos leva a
considerar a hipótese de que as exposições realmente aumentaram ou de que
a subnotificação das inoculações acidentais tenha diminuído.
Observados dados semelhantes descritos por Oh et al. 2005 que
associaram o aumento das exposições com o fato de que, mediante a
divulgação do programa de atendimento as exposições ocupacionais, os PAS
passaram a entender os riscos das exposições ocasionando desta forma em
um aumento das notificações.
Quanto a quimioprofilaxia relacionada ao HIV, embora a indicação de
ARV seja relativamente curta (28 dias), a sua utilização está freqüentemente
relacionada às dificuldades relacionadas ao surgimento de eventos adversos.
Todos os agentes atualmente usados para regimes de profilaxia pós-exposição
têm EA significativos
Com o acompanhamento clínico-laboratorial em 2 e 4 semanas,
assistência via telefone celular e pessoalmente sempre que necessário,
pudemos identificar precocemente e minimizar alguns dos EA relacionados a
quimioprofilaxia com ARV.
Observamos uma expressiva taxa de EA em nosso estudo (80%). A
maioria dos esquemas indicados contemplava três drogas (92%), entretanto
houve a necessidade de interrupção da profilaxia em apenas dois casos
54
(3,9%), a substituição por outro esquema, secundária a EA, em 23,5% dos
casos, sendo que a utilização do esquema conforme indicado ocorreu na
maioria das circunstâncias (73%).
Eventos adversos relacionados aos ARV utilizados como profilaxia pósexposição ocupacional são descritos desde o início de sua utilização. Tokars et
al. em 1993, informou que 75% dos trabalhadores que usaram zidovudina
apresentaram EA tais como náusea, mal-estar ou fadiga e dor de cabeça.
Quanto à interrupção do esquema, 31% dos trabalhadores não completaram os
28 dias propostos devido aos eventos adversos.
Dados de outros autores mostram que uma proporção significativa de
PAS (17% a 47%) que utilizaram ARV depois de exposições profissionais com
fontes HIV positivas não completaram as quatro semanas indicadas devido à
intolerância às drogas (Garb, 2002, Wang et al., 2000, Swotinsky et al., 1998,
Parkin et al., 2000, Lee & Henderson, 2001, Russi et al., 2000).
Identificamos em nossa população os principais eventos adversos
relacionados ao uso dos ARV, como: alterações gastrintestinais (69%), malestar (29%), eventos neurológicos (25%) e mialgia (8%). Apenas 38 pacientes
puderam ser avaliados laboratorialmente. Nestes, encontramos alterações da
função hepática (enzimas hepáticas, bilirrubinas, gama-gt ou fosfatase alcalina)
e alterações hematológicas como as mais prevalentes, 26% e 13%
respectivamente.
Os dados referentes aos EA foram semelhantes ao estudo de Wang et
al, que descreveram náusea (57%), fadiga ou mal-estar (38%), cefaléia (18%),
vomito (16%), diarréia (14%) e mialgia ou artralgia (6%). Quanto aos exames
laboratoriais, 8% tiveram anormalidades. Foi observado também um maior
número de EA nos esquemas que utilizaram três drogas.
Consideramos importante informar os PAS que utilizam ARV como
profilaxia sobre os EA e a necessidade de comunicar imediatamente estas
intercorrências para que medidas a fim de evitar a toxicidade possam ser
tomadas.
Entre as estratégias de manejo dos EA relacionados aos ARV, recorrese ao uso de medicações sintomáticas, a troca de ARV ou a subtração de uma
das drogas do esquema (o inibidor de protease), considerando ser melhor
55
completar o tempo estipulado com esquema reduzido, que insistir em um
esquema que ocasionaria maior intolerância do paciente, podendo ocasionar
em adesão irregular e desconforto levando ao abandono da profilaxia.
A resistência genotípica do HIV às drogas selecionadas como
quimioprofilaxia pós-exposição ocupacional é uma das preocupações mais
atuais
entre
os
profissionais
que
as
prescrevem.
Até
2005,
foram
documentados seis casos de transmissão ocupacional envolvendo vírus
resistente (Jochimsen, 1997; Beltrami et al., 2002; Hawkins et al., 2001; CDC,
2005).
Neste estudo, as amostras dos 46 pacientes-fonte HIV positivos foram
submetidas à análise da região do gen pol, que codifica tanto a enzima
transcriptase reversa como a protease. Todas as mutações presentes foram
analisadas e interpretadas pelo banco de dados eletrônico Beta Test,
disponível no site da Universidade de Stanford.
Observamos que os vírus de 21 (45,6%) pacientes-fonte apresentaram
resistência a pelo menos um ARV proposto como profilaxia pelas diretrizes
mais atuais do CDC (2005) e pelo Ministério da Saúde (2004).
A ZDV, droga cuja proteção pós-exposição ocupacional é comprovada e
recomendada em todos os casos, era resistente em oito dos 46 pacientes
estudados (17,4%).
O 3TC, também utilizado em todos os esquemas de profilaxia, era
resistente em seis de 46 amostras avaliadas (13%).
Já dos ARV utilizados como profilaxia expandida, o EFV, que é indicado
justamente para as exposições com suspeita de resistência pelo Ministério da
Saúde (2004), foi o ARV que apresentou o maior número de casos de
resistência totalizando 30,4% dos casos (14 de 46). O NFV veio a seguir com
23,9% dos casos, 11 de 46. O IDV era resistente em 13% dos casos, seis de
46 casos e o LPV/r, que consta nas recomendações mais atuais do CDC
(2005) como o preferido para uso em regimes de profilaxia expandida, também
era resistente em seis dos 46 casos (13%).
Não houve nenhum caso de transmissão do HIV pelos PAS que
utilizaram o esquema profilático neste presente estudo. Em 28 casos que foram
comparados o perfil de resistência do HIV do paciente-fonte com o ARV
prescrito, evidenciamos a resistência de no mínimo um ARV utilizado como
56
profilaxia em oito circunstâncias (28,6%). Destas, três apresentaram resistência
a todos os ARV prescritos, o que demonstra que em todos estes casos houve
risco de aquisição do vírus devido a possível falha da quimioprofilaxia.
El-Far et al. (2005) avaliaram o perfil de resistência de 44 pacientes com
HIV fonte de acidentes ou que atuavam como fonte de acidentes ocupacionais
em um hospital universitário. Em dezoito (41%) pacientes foram identificadas
mutações, as quais representavam resistência relacionada a transcriptase
reversa, protease ou ambos. Destas, 16 (89%) tiveram resistência a drogas
indicadas como profilaxia.
Há uma grande incerteza da prevalência de resistência aos ARV, uma
vez que a resistência do vírus pode variar de 2% a 50% (Narciso et al., 2003).
Nos Países Baixos é recomendada a combinação de três drogas ARV
como profilaxia, que de acordo com a efetividade do tratamento da infecção do
paciente-fonte com HIV. Frequentemente um regime de ARV padrão é
prescrito, mas se o paciente-fonte tiver história de uso de ARV, a possibilidade
de que o vírus seja resistente é considerada, e a escolha do esquema passa a
ser individualizada de acordo com a história do uso de ARV do paciente fonte e
padrões de resistência conhecidos do vírus (Wensing et al., 2005).
Avaliando a história dos 46 pacientes-fonte avaliados neste estudo, das
variáveis relacionadas à doença e ao tratamento podemos constatar algumas
questões que merecem atenção. Os pacientes que já utilizavam ARV tiveram
um risco maior de apresentar resistência. Dos 46 pacientes-fonte de acidentes,
28 (60,9%) já utilizavam ARV e a maioria destes, 19 (67,9%) apresentavam
resistência a algum ARV. É provável que o paciente que já utilizou ou está em
uso de ARV apresente resistência a estes ARV.
De acordo com Puro (2003), a prevalência da resistência aos ARV é alta
entre pacientes-fonte que utilizaram previamente qualquer ARV e é raro
observar este fato entre os pacientes sem história de uso prévio. Outra
observação realizada é referente à história de tratamento do paciente-fonte que
pode ser útil para predizer quais mutações de resistência poderiam estar
presentes no vírus do paciente-fonte.
De acordo com o CDC (2005) o esquema profilático inicial de ARV pode
ser modificado caso informações adicionais sejam obtidas sobre a fonte do
acidente (ex: história possível de tratamento ou resistência aos ARV).
57
Além disso, existe a recomendação de que o número de drogas do
esquema profilático deva ser indicado conforme a severidade da exposição e
da suspeita de resistência aos ARV.
Outro dado que deve ser considerado para se suspeitar de resistência é
a progressão clínica da doença do paciente-fonte ou quando, apesar da terapia
ser utilizada, ocorre uma persistência de carga viral elevada ou baixos níveis
de células CD4+ (CDC, 2005). Conforme Henderson (2001), se o pacientefonte apresentar o controle da doença através do uso da terapia ARV, torna-se
razoável selecionar um regime profilático baseado nas drogas utilizadas pelo
paciente-fonte.
Observamos este fato, uma vez que, a maioria dos pacientes-fonte
avaliados que apresentou resistência aos ARV tinha valor de CD4+ inferior a
200 células, totalizando 73,9% dos casos.
Vale destacar que os casos de má adesão ao tratamento com ARV
pelos pacientes-fonte também devem ser avaliados, pois este fato pode estar
relacionado ao fracasso do tratamento, mas não necessariamente pelo
surgimento de resistência. Por outro lado, estas circunstâncias podem
favorecer o surgimento destas cepas (Henderson, 2001).
A realização de testes de resistência no momento da exposição não está
indicada na prática clínica, devido à impossibilidade dos resultados estarem
disponíveis a tempo para influenciar na escolha do regime inicial de ARV. Não
existem dados sugestivos de melhora da eficácia do esquema profilático
modificados depois que o teste de resistência esteja disponível (Puro, 2003).
Diante de todo o exposto, nos casos de exposição ao HIV consideramos
de suma importância assegurar que a profilaxia inicie imediatamente após a
exposição e que dados relacionados à doença dos pacientes-fonte de
acidentes sejam obtidos para direcionar o uso de ARV.
Beltrami et al. (2002), ao descreverem um caso de transmissão
ocupacional do HIV resistente, ressaltam a importância de se evitar os
acidentes para prevenir a transmissão profissional do HIV.
É
necessário
que
as
instituições
e
os
trabalhadores
estejam
empenhados para prevenir os acidente com material biológico devido as suas
conseqüências para o trabalhador e para a instituição. Alguns autores
destacam que, além do risco de contrair infecções, o acidente pode gerar no
58
trabalhador, sérias repercussões psicossociais levando-o a mudanças nas
relações de trabalho, familiares e sociais. A ansiedade relacionada à percepção
do risco do acidente e o receio da reação dos colegas, da família e dos amigos
devem ser consideradas (Cockcroft et al., 1994). Além disso, freqüentemente
os PAS relatam pensamentos negativos, problemas de concentração,
dificuldades para dormir, raiva e uma diminuição do interesse sexual
(Armstrong et al, 1995).
A subnotificação das exposições ocupacionais é uma grande barreira
para entender os riscos e os fatores associados, o que torna a prática da
notificação do acidente um ato primordial.
Assim, torna-se evidente a importância da notificação do acidente para o
planejamento de estratégias preventivas sendo ela ainda, um recurso que
assegura ao trabalhador o direito de receber avaliação médica especializada,
tratamento adequado e benefícios trabalhistas.
O programa de atendimento ao profissional exposto existente em nossa
instituição procura encorajar a notificação para que possa ocorrer uma
avaliação e acompanhamento do PAS com quimioprofilaxia garantida e
seguimento pós-exposição. Além disso, este programa promove medidas
educativas de prevenção de transmissão para PAS que enfatiza a importância
da vacinação contra a hepatite B, da utilização de precauções padrão e de
como proceder no caso de uma exposição profissional.
Para garantir um atendimento que ofereça maior segurança ao
profissional, consideramos a necessidade de avaliação das exposições
ocupacionais por profissionais capacitados desde o seu início. Por esta razão,
todos
os
acidentes
com
material
biológico
ocorridos
no
complexo
HSP/UNIFESP são atendidos pelos profissionais do PAAMB. O nosso serviço
dispõe, além do atendimento pessoalmente, um atendimento via “pager”,
proporcionando assim, assistência 24 horas por dia 7 dias por semana.
Um estudo, citado no Guia do CDC de 2005, avaliou o conhecimento
das diretrizes do CDC sobre acidentes pelos profissionais que atendiam as
exposições ocupacionais em 71 serviços de emergência médica em 2002. Foi
observado que embora todos os médicos avaliados realizassem o atendimento
de emergência aos PAS vítimas de exposição ocupacional ao material
biológico, menos que 5% tinham lido as diretrizes do CDC de 2001. Através
59
disso, podemos constatar, de forma alarmante, a inexperiência na avaliação
inicial destes casos.
Consideramos de extrema importância os esforços das instituições em
implantar e manter um Programa de Atendimento aos Acidentes com Material
Biológico que possa garantir o atendimento aos PAS 24 horas por profissionais
capacitados. Além disso, as medidas educativas sobre prevenção de acidentes
devem existir de forma contínua e os PAS devem ser encorajados a notificarem
as exposições ocorridas.
As informações obtidas neste estudo podem colaborar com o
direcionamento das ações relacionadas à prevenção de acidentes e de
possíveis análises das práticas de trabalho, principalmente entre profissionais
mais expostos (equipe de enfermagem e profissionais em formação), para
identificar os procedimentos de maior riscos e garantir os equipamentos de
proteção individual e coletiva, assim como os dispositivos com controle de
engenharia para impedir as lesões percutâneas.
Quanto aos profissionais que utilizarem quimioprofilaxia com ARV,
recomendamos que sejam orientados sobre a importância da profilaxia e a
necessidade de procurar imediatamente a equipe responsável pelo seu
atendimento
em
caso
de
eventos
adversos
para
serem
avaliados
precocemente.
Destacamos ainda, a necessidade de revisão das padronizações
nacionais referentes ao esquema anti-retroviral utilizado como profilaxia pósexposição, considerando o risco de resistência ao esquema indicado.
Reforçamos a necessidade de administrar a profilaxia precocemente, porém,
sugerimos que, quando possível, a avaliação do paciente-fonte infectado pelo
HIV seja realizada para orientar a escolha da quimioprofilaxia, considerando
principalmente resultados já disponíveis de genotipagem e as variáveis que se
destacaram em nosso estudo (uso de ARV e resultado de CD4+ no momento
da exposição).
60
9. Conclusão
1. Notamos um aumento gradativo da incidência dos acidentes notificados no
decorrer dos anos. A equipe de enfermagem foi a categoria profissional que
mais notificou acidentes (44,5%), seguidos pelos profissionais em formação
que representaram 18,7% das exposições. A maior parte das exposições
notificadas foram pérfuro-cortantes (80,3%) e o sangue foi o material
biológico mais envolvido (67,5%). Das exposições descritas neste estudo,
não houve nenhum caso de transmissão do HIV, do HBV e/ou do HCV. Um
caso de aquisição do vírus da hepatite B pós-exposição ocupacional
ocorreu no complexo hospitalar HSP/UNIFESP, porém, esta exposição não
foi notificada. A detecção deste caso foi através de uma investigação em
conjunto com o Serviço de Medicina Ocupacional, que relatou o fato
considerando a ausência de outros riscos para aquisição da infecção.
2. A presença de resistência a algum ARV foi observada em 23 (50%)
pacientes-fonte com HIV, sendo que 21 (45,6%) deles apresentavam
resistência a no mínimo um ARV indicado como profilaxia pelas diretrizes
mais atuais do CDC (2005) e do Ministério da Saúde (2004).
3. Ao compararmos o esquema profilático de ARV prescrito com o perfil de
resistência do HIV dos 28 pacientes-fonte avaliados, observamos a
resistência de no mínimo um ARV utilizado como profilaxia em oito
circunstâncias (28,6%). Destes, três apresentaram resistência a todos os
ARV prescritos, o que demonstra que em todos estes casos houve risco de
aquisição do vírus devido à falha da quimioprofilaxia.
4. Um elevado número de PAS apresentou evento adverso relacionado à
quimioprofilaxia contra o HIV. Felizmente a utilização da quimioprofilaxia
prescrita ocorreu na maioria das circunstâncias (73%), a substituição por
outro esquema, secundária a EA, em 23,5% dos casos. Houve a
necessidade de interrupção da profilaxia por EA em apenas dois casos
(3,9%).
61
10. Anexos
Anexo 01
Fluxograma referente à Profilaxia Anti-retroviral após
Exposição Ocupacional ao HIV – Ministério da Saúde, 2004.
Anexo 02
Fluxograma de atendimento aos acidentes com material
biológico – HSP – UNIFESP – EPM.
Anexo 03
Ficha de atendimento de acidentes ocupacionais com
material biológico (elaborada em 1992).
Anexo 04
Ficha de atendimento de acidentes ocupacionais com
material biológico (reformulada em 1995).
Anexo 05
Ficha de atendimento de acidentes ocupacionais com
material biológico (reformulada em 1999).
Anexo 06
Ficha de atendimento de acidentes ocupacionais com
material biológico (reformulada em 2001).
Anexo 07
Ficha de atendimento de acidentes ocupacionais com
material biológico (reformulada em 2004).
Anexo 08
Ficha de avaliação do paciente-fonte de acidentes com
infecção pelo HIV (elaborada em 2003).
Anexo 09
Perfil de resistência do vírus dos pacientes-fonte HIV
positivo das exposições ocupacionais avaliadas pelo
PAAMB no período de fevereiro de 2003 a outubro de 2005.
Anexo 10
Uso de ARV e Mutações Primárias do vírus dos pacientesfonte HIV positivo das exposições ocupacionais avaliadas
pelo PAAMB no período de fevereiro de 2003 a outubro de
2005.
Anexo 01. Fluxograma referente à Profilaxia Anti-retroviral após Exposição Ocupacional ao HIV – Ministério da Saúde, 2004.
62
SITUAÇÃO DO PACIENTE-FONTE
HIV+ sintomático, Aids ou
carga viral elevada(1)
( > que 1500 cópias/ml)
HIV+ assintomático ou carga viral
baixa(1) ( < que 1500 cópias/ml)
+ grave
- grave
2 drogas
Grande
volume
Pequeno
volume
+ grave
3 drogas *
*
2 drogas
Considerar **
2 drogas
- grave
Grande
volume
Pequeno
volume
Fonte desconhecida ou pacientefonte conhecido com sorologia
anti-HIV desconhecida
HIV negativo
3 drogas
3 drogas
3 drogas
Em geral não se
recomenda ( 2)
Em geral não se
recomenda ( 2)
Não se recomenda
Não se recomenda
2 drogas
Exposição percutânea.
Exposição de membrana mucosa e pele não íntegra.
+ GRAVE Æ agulhas com lúmen/grosso calibre, lesão profunda, sangue visível no dispositivo usado ou agulha usada recentemente em artéria ou veia do paciente
- GRAVE Æ lesão superficial, agulha sem lúmen
PEQUENO VOLUME Æ poucas gotas de material biológico de risco, curta duração
GRANDE VOLUME Æ contato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco
(1) Estudos em exposição sexual e transmissão vertical sugerem que indivíduos com carga viral < 1500 cópias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmissão do HIV.
(2) Quando a condição sorológica do paciente-fonte não é conhecida, o uso de PEP deve ser decidido em função da possibilidade da transmissão do HIV que depende da gravidade
do acidente e da probabilidade de infecção pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalência de indivíduos HIV+ ou história epidemiológica para HIV e outras DST). Quando
indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua manutenção de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.
* 2 drogas = 2 inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (geralmente AZT+3TC). 3 drogas = esquema de 2 drogas + inclusão 1 IP (geralmente NFV ou IND/r).
** Considerar – indica que a PEP é opcional e deve ser baseada na análise individualizada da exposição e decisão entre o acidentado e o médico assistente.
63
Anexo 02. Fluxograma de Atendimento aos Acidentes com Material Biológico – HSP – UNIFESP - EPM
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
Hospital São Paulo – Programa de Atendimento aos Acidentes com Material Biológico
FLUXOGRAMA DE ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO
Funcionário, residente ou aluno acidentou-se*
↓
comunicar chefia/docente
comunicar CCIH (atendimento 24hs)**
Cuidados locais imediatos:
lavar exaustivamente a lesão
c/ água+sabão, se mucosa
lavar c/ água ou SF 0,9%
↓
↓
(colher 10 ml de sangue – tubo seco
c/ nome e RH do paciente fonte)
Solicitar orientação da CCIH
Fonte desconhecida
Fonte conhecida
↓
atendimento na CCIH
↓
avaliação do acidente e conduta imediata pelo profissional capacitado
↓
acompanhamento ambulatorial se necessário
↓
notificar (Comunicado de Acidente de Trabalho) ao SESMT e ao Departamento Pessoal
*Os acidentes com material biológico são considerados emergência médica, devem ser notificados imediatamente.
** Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) - R: Napoleão de Barros, 690 20 andar - tel. 5576-4463 ou 5571-8935
(2a a 6a das 08 as 17h) bip. 3444-4545 cod. 185080 (após as 17h, finais de semana e feriados)
64
Anexo 03. Ficha de atendimento de acidentes ocupacionais com material biológico (elaborada em 1992).
Nome: __________________________________________________ Sexo:_______ Data de Nascimento: ____/____/____ Código: _________
Local de Trabalho: ____________________________
Função: ____________________________
Telefone – comercial:_________________________
residencial:_________________________
Data do Acidente: ___/___/_____. Hora _______
Data da Notificação : ___/___/______. Hora _______
Vacinação contra Hepatite B: ____________ doses
Ano (última dose)________
Tipo de fluido:____________________ Local do Acidente:________________ Procedimento:____________________
Houve sangramento? ( ) Sim ( ) Não
Utilizava proteção? ( ) Sim ( ) Não
Material envolvido: ( ) Agulha – tipo ___________
( ) Bisturi
( ) Vidro
Qual?____________________
( ) outro
Material novo ou usado? ___________
Durante o procedimento: ( ) Auto acidente ( ) Paciente se movimentou ( ) Colega
Após o procedimento: ( ) Local impróprio ( ) Reencapando ( ) Transportando ( ) Durante descarte
Outras exposições: ( )mucosa - tipo ______________ Pele intacta – ( )Sim ( ) Não
FONTE – ( ) desconhecida ( ) conhecida
Nome:_______________________________________ RH:______________________ Unidade: ___________________
Diagnóstico:__________________________________ Fator de Risco: ( )Sim ( ) Não ( ) Ignorado
Testes laboratoriais (paciente fonte):
Testes laboratoriais (funcionário):
Anti-HIV ........................................... Data: ____/____/____
Anti-HIV ........................................... Data: ____/____/____
HBsAg ............................................. Data: ____/____/____
HBsAg ............................................. Data: ____/____/____
Hep C .............................................. Data: ____/____/____
Hep C .............................................. Data: ____/____/____
Outros ............................................. Data: ____/____/____
Outros ............................................. Data: ____/____/____
Conduta indicada:
Vacinação – ( ) sim ( ) não
Imunoglobulina - ( ) sim ( ) não
AZT - ( ) sim ( ) não
Comentários: _____________________________________________________________________________________
65
Anexo 04. Ficha de atendimento de acidentes ocupacionais com material biológico (reformulada em 1995).
Nome: __________________________________________________ Sexo:_______ Data de Nascimento: ____/____/____ Código: _________
Local de Trabalho: ____________________________
Função: ____________________________
Telefone – comercial:_________________________
residencial:_________________________
Data do Acidente: ___/___/_____. Hora _______
Data da Notificação : ___/___/______. Hora _______
Vacinação contra Hepatite B: ( ) Sim ( ) Não
Ano (última dose)________
Tipo de fluido:____________________ Local do Acidente:________________ Procedimento:____________________
Houve sangramento? ( ) Sim ( ) Não
Utilizava proteção? ( ) Sim ( ) Não
Material envolvido: ( ) Agulha – tipo ___________
( ) Bisturi
( ) Vidro
Qual?____________________
( ) outro
Durante o procedimento: ( ) Auto acidente ( ) Paciente se movimentou ( ) Colega
Após o procedimento: ( ) Local impróprio ( ) Reencapando ( ) Transportando ( ) Durante descarte
Outras exposições: ( )mucosa - tipo ______________ Pele intacta – ( )Sim ( ) Não
FONTE – ( ) desconhecida ( ) conhecida
Nome:_______________________________________ RH:______________________ Unidade: ___________________
Diagnóstico:__________________________________ Fator de Risco: ( )Sim ( ) Não ( ) Ignorado
Testes laboratoriais (paciente fonte):
Testes laboratoriais (funcionário):
Anti-HIV ........................................... Data: ____/____/____
Anti-HIV ........................................... Data: ____/____/____
HBsAg ............................................. Data: ____/____/____
HBsAg ............................................. Data: ____/____/____
Hep C .............................................. Data: ____/____/____
Hep C .............................................. Data: ____/____/____
Outros ............................................. Data: ____/____/____
Outros ............................................. Data: ____/____/____
Conduta indicada:
Vacinação – ( ) sim ( ) não
Imunoglobulina - ( ) sim ( ) não
AZT - ( ) sim ( ) não
Comentários: _____________________________________________________________________________________
66
Anexo 05. Ficha de atendimento de acidentes ocupacionais com material
biológico (reformulada em 1999).
Nome
Idade :
anos
Sexo : (1) Masculino (2) Feminino
Função : (1) Func. Limpeza (2) Enfermagem
(3) Médico
(4) Fisioterapeuta
(5) Aluno
(6) Func. Laboratório (7) Res. Enf. (8) Res. Méd.
Local de Trabalho: (1) PS (2) Enf. Clínica (3) Enf. Cirúrgica (4)UTI Adulto (5) UTI Pediátrica
(6) Centro Cirúrgico (7) Outro (Unidade: _____________)
Fone resd. : ......................................... Ramal HSP/Telefone com. : ...................................................
Fez CAT ? (1) Sim (2) Não .
Data do Acidente : ___/___/_____. Hora _______ Data da Notificação : ___/___/______. Hora _______
Intervalo até início da terapêutica (1) < 2 h (2) 2 – 48 h (3) > 48 h
Tipo de acidente : ( 1) Agulha (2) Lâmina (3) Outro
Gravidade do Acidente : (1) Fer. Superficial ou puntiforme (2) Fer. Profundo ou cortante
(3) Mucosa (4) Contato com pele não íntegra (5) Contato com pele íntegra
67
Anexo 06. Ficha de atendimento de acidentes ocupacionais com material
biológico (reformulada em 2001).
Acidentes com Material Biológico - Ficha de Seguimento – CCIH – HSP / UNIFESP
Nome
Idade :
anos
Sexo : (1) Masculino (2) Feminino
Função : (1) Func. Limpeza (2) Enfermagem
(3) Médico
(4) Fisioterapeuta
(5) Aluno
(6) Func. Laboratório (7) Res. Enf. (8) Res. Méd.
Local de Trabalho: (1) PS (2) Enf. Clínica (3) Enf. Cirúrgica (4)UTI Adulto (5) UTI Pediátrica
(6) Centro Cirúrgico (7) Outro (8) PSF (Unidade: _____________)
Fone resd. : ......................................... Ramal HSP/Telefone com. : ...................................................
Fez CAT ? (1) Sim (2) Não .
Data do Acidente : ___/___/_____. Hora _______ Data da Notificação : ___/___/______. Hora _______
Intervalo até início da terapêutica (1) < 2 h (2) 2 – 48 h (3) > 48 h
Tipo de acidente : ( 1) Agulha (2) Lâmina (3) Outro (4) Agulha não oca
Gravidade do Acidente : (1) Fer. Superficial ou puntiforme (2) Fer. Profundo ou cortante
(3) Mucosa (4) Contato com pele não íntegra (5) Contato com pele íntegra
Houve sangramento? (1) Sim (2) Não
Utilizava proteção ? (1) Nenhuma (2) Luvas (3) Máscara (4) Óculos (5) Luvas e máscara
(6) Luvas e óculos (7) Máscara e óculos (8) Luvas, Máscara e óculos
Material:(1) sangue (2) Fluido contendo sangue (3) Urina (4) Fezes (5) Tecido (6) LCR
(7) Outros fluidos (8) não visível
Acidente durante o procedimento : (1) Auto acidente (2) Paciente se movimentou (3) Colega
(4) Não se aplica
Após o procedimento: (1) Local impróprio (2) Reencapando (3) Transportando
(4) Durante descarte (5) Não se aplica
Se foi descarte em local impróprio, informar qual ................................................................................
Vacinação contra Hepatite B (1) Sim (2) Não .........................Ano (última dose)________
Número de doses : (1) 1 dose (2) 2 doses (3) 3 doses
Resultado Anti-Hbs: (1)Não reagente (2) Reagente (3) Não realizado.
Fonte:________________________________________________________RH:______________________
Estado sorológico do paciente fonte : (1) Negativo (2) Desconhecido (3) Positivo para HBV
(4) Positivo para HCV
(5) Positivo para HIV
(6) Positivo para HBV e HIV
(7) Positivo para HCV e HIV (8) Positivo para HBV e HCV (9) Positivo para HBV, HCV e HIV
Resultado do teste rápido para HIV: (1)Não reagente (2) Reagente (3) Não realizado
Foi indicada vacinação para Hepatite B ? (1) Sim (2) Não
A vacinação foi realizada ?
(1) Sim (2) Não
Em caso negativo, indicar o motivo
Foi indicado o uso de imunoglobulina ?
(1) Sim (2) Não
O funcionário recebeu a imunoglobulina ? (1) Sim (2) Não
Houve algum efeito adverso relacionado à vacinação ou imunoglobulina? (1) Sim (2) Não
Em caso afirmativo, indicar qual
Houve indicação de antiretrovirais ?
(1) Sim (2) Não
O esquema foi utilizado por 28 dias ? (1) Sim (2) Não
Em caso negativo, por quanto tempo tomou ?
Motivo da retirada
Em caso de ocorrência de efeitos adversos, indicar qual: (1) Alterações gastrintestinais
(2) Prurido
(3) Alterações neurológicas (4) Alterações de enzimas hepáticas ou bilirrubinas
(5) Alterações hematológicas
(6) Outras alterações
Em caso de ocorrência de mais de um tipo de efeito adverso, marcar aquele que motivou a descontinuação do uso da profilaxia.
Data
Notificação
90 dias
180 dias
Anti-HIV
HbsAg
Anti-HCV
68
Anexo 07. Ficha de atendimento de acidentes ocupacionais com material
biológico (reformulada em 2004).
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
Hospital São Paulo
Código do Acidente
IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL ACIDENTADO
Nome
Idade :
anos
Sexo : (1) Masculino (2) Feminino
Função : (1) Func. Limpeza (2) Aux./Tec de Enf
(3)Enfermeiro (4) Médico (5) Fisioterapeuta
(6) Aluno Enf (7) Aluno Med
(8) Res. Enf. (9) Res. Méd. (10) Func. Laboratório
(11) Func. Lavanderia (12) Func. Bco de Sangue (13) Outros (___________________)
Local de Trabalho:(1)PS (2)Enf.Clínica (3)Enf.Cirúrgica (4)UTI Adulto (5)UTI Pediátrica (6)
Centro Cirúrgico (7) PSF (8) Laboratório (9) Ambulatório (10) Outros (Unidade: _____________)
Já se acidentou antes? (1) Sim (2) Não
Ano: ____________
Notificou? (1) Sim (2) Não
Fone resd. e cel.: ................................................ Ramal HSP/Telefone com. : ....................................
DADOS DO ACIDENTE
Fez CAT ? (1) Sim (2) Não (3) Não se aplica: aluno/func. UNIFESP
Data do Acidente : ___/___/_____. Hora _______ Data da Notificação : ___/___/______. Hora _______
Notificação: (1) Pessoalmente (2) via telefone (3) via bip
Intervalo até início da terapêutica (1) < 2 h (2) 2 – 48 h (3) > 48 h
Tipo de artigo envolvido no acidente : ( 1) Agulha (2) Lâmina (3) Agulha não oca (4) Outro
Procedimento/atividade: (1) sutura (2) punção arterial (3) punção venosa (4) aspiração VA
(5) punção outros sítios (6) outros __________________________________
Tipo de exposição : (1)Pérfuro-cortante (2) Mucosa Oral (3) Mucosa Ocular
(4) Contato com pele não íntegra (5) Contato com pele íntegra
Houve sangramento? (1) Sim (2) Não
Utilizava proteção ? (1) Nenhuma (2) Luvas (3) Máscara (4) Óculos (5) Luvas e máscara
(6) Luvas e óculos (7) Máscara e óculos (8) Luvas, Máscara e óculos
Material:(1) sangue (2) Fluido contendo sangue (3) Urina (4) Fezes (5) Liq.Amniótico (6) Liq.
Pleural (7) Liq. Ascítico (8) LCR (9) Outros fluidos ____________________ (10) não visível
Volume de sangue: (1 ) pequeno - poucas gotas ( 2 ) grande (3) não visível
Acidente durante o procedimento : (1) Auto acidente (2) Paciente se movimentou (3) Colega
(4) Não se aplica (5) Outro ________________
Após o procedimento: (1) Local impróprio (2) Reencapando (3) Transportando
(4) Durante descarte (5) Não se aplica
Se foi descarte em local impróprio, informar qual ................................................................................
STATUS IMULOGOLICO DO PAS
Vacinação contra Hepatite B (1) Sim (2) Não .........................Ano (última dose)________
Número de doses : (1) 1 dose (2) 2 doses (3) 3 doses (4) 4 doses ou mais (5)desconhece
Resultado Anti-Hbs: (1) Não reagente (2) Reagente (3) Não realizado (4)desconhece
Se sexo feminino: (1) gestante (2) não gestante
DUM: ____/____/____
Doença prévia: (1) litíase renal (2) hepatopatia
(3) enxaqueca
(4) Dça gastrointestinal
(5) anemia
(6)alergias
(7) outros________________ (8) nenhum
69
DADOS DO PACIENTE FONTE
Nome:________________________________________________________RH:______________________
Estado sorológico do paciente fonte : (1) Negativo (2) Desconhecido (3) Positivo para HBV
(4) Positivo para HCV
(5) Positivo para HIV
(6) Positivo para HBV e HIV
(7) Positivo para HCV e HIV (8) Positivo para HBV e HCV (9) Positivo para HBV, HCV e HIV
Resultado do teste rápido para HIV: (1)Não reagente (2) Reagente (3) Não realizado
CONDUTA
Foi indicada vacinação para Hepatite B ?
(1) Sim (2) Não
A vacinação contra a Hepatite B foi realizada?
(1) Sim (2) Não
Foi indicada imunoglobulina?
(1) Sim (2) Não
A imunoglobulina foi realizada?
(1) Sim (2) Não
Houve indicação de antiretrovirais ?
(1) Sim (2) Não
O esquema foi utilizado por 28 dias? (1) Sim (2) Não
Em caso negativo, foi utilizado por quantos dias? _________
Qual: (1) Biovir + Indinavir
(2) Biovir + Nelfinavir
Se outro, qual?: _________________________________
Eventos Adversos? (1) sim (2) não Data: ____/____/_____
(3) Biovir
(4) Outro
Qual? (1) alterações gastrointestinais (2) prurido (3) alterações neurológicas (4) alterações de enzimas
hepáticas e bilirrubinas (5) alterações hematológicas (6) cefaléia (7) litíase renal (8) recusa
(9) outros _____________________________
O esquema foi modificado? (1) Sim (2) Não
Se afirmativo, qual motivo? (1) resitência (2) Evento Adverso (3) Outro ________ Data: __/__/__
RESULTADO DE SOROLOGIAS, HEMOGRAMA, BIOQUIMICA
Sorologias Início ___/___/___
3 meses ___/___/___
6 meses ___/___/___
1 ano ___/___/___
HIV
Hep. B
Anti-HBs
Hep. C
Exame
Início
15dias
Término
Exame
Início
Bili t/dir./ind.
Hb/ Ht
Leuco
Creatinina/ Uréia
fosf. alcalin
Amilase
TGO/TGP
Urina I
15 dias
Término
70
Anexo 08. Ficha de avaliação do paciente-fonte de acidentes com infecção
pelo HIV (elaborada em 2003).
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
Hospital São Paulo
FICHA DE DADOS DO PACIENTE FONTE HIV POSITIVO
Cod. Acidente: ______________________
Data da coleta do sangue: ____/____/____
Horário: __________
Nome: ____________________________________________Idade: ____RH:__________
Unidade de internação: _______________ ______Ramal: _________
Sexo: (1) masculino (2) feminino
Há quanto tempo foi diagnosticado o HIV _______ meses
Como adquiriu o HIV? (1) contato sexual (2) uso de droga injetável
(3) transfusão sanguínea (4) transmissão vertical (5) sem informação
Já iniciou tratamento?: (1) sim
(2) não Há quanto tempo?: _________ meses
Quais ARV já usou?: (1) ZDV (2) ddC (3) ddI (4) D4T (5) 3TC (6) adefovir
(7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV
(13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r
Quais ARV está
(1) ZDV (2) ddC (3) ddI (4) D4T (5) 3TC (6) adefovir
em uso atualmente?
(7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV
(13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r (17) nenhum
Há quanto tempo está utilizando o esquema atual?: _____ meses
Uso regular de ARV?
(1) sim (2) não
No momento do acidente CD4: _____ data: ___/___/___ CV: ______ data:___/___/___
Resultado de genotipagem Data: ___/___/___
Resultado:
S _______________________________________________________________
R ______________________________________________________________
Mutações:
TR _____________________________________________________________
PT _____________________________________________________________
Motivo da internação: ________________________________________________
Doença oportunista: (1) sim (2)não
DIH: ___/___/___
Coleta de CD4 e CV para paciente fonte de acidente ocupacional: encaminhar 03
tubos com EDTA (tubo roxo) estéril para a CCIH. Total: 15 ml.
71
Anexo 09. Perfil de resistência do vírus dos pacientes-fonte HIV positivo das exposições ocupacionais avaliadas pelo
PAAMB no período de fevereiro de 2003 a outubro de 2005
ARV utilizado
N
3TC
ABC
d4T
ddI
FTC
TDF
ZDV
DLV
EFV
NVP
APV
ATZ
IDV
LPV
NFV
RTV
SQV
1
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
(prévio ou atual)
ZDT, 3TC, LPV/R, APV
D4T, ABC, LPV/R, ZDV, DDI,
2
S
S
S
S
S
S
S
R
R
R
S
S
S
S
S
S
S
3TC, NVP, EFV, SQV, IDV,
RTV, NFV
3
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
DDI, D4T, NVP, NFV
4
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
D4T, 3TC, EFV
5
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
6
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
ZDV, 3TC, NVP
7
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
8
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
R
R
R
R
R
S
NENHUM
9
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
10
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
S
S
D4T, 3TC, EFV, ZDV, NFV
11
S
R
R
R
S
R
R
S
S
S
R
R
R
R
R
R
R
ABC, SQV, LPV/R, DDI
12
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
D4T, 3TC, EFV
13
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
14
S
S
S
S
S
S
S
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
72
Anexo 09. Perfil de resistência do vírus dos pacientes-fonte HIV positivo das exposições ocupacionais avaliadas pelo
PAAMB no período de fevereiro de 2003 a outubro de 2005
ARV utilizado
N
3TC
ABC
d4T
ddI
FTC
TDF
ZDV
DLV
EFV
NVP
APV
ATZ
IDV
LPV
NFV
RTV
SQV
15
S
S
S
S
S
S
S
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
16
S
R
R
R
S
R
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
ZDV, 3TC, LPV/R, NVP
17
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
ZDV, 3TC, EFV
S
S
S
S
S
S
S
R
R
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
R
S
R
R
S
S
R
R
R
S
R
S
S
R
S
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
S
S
S
S
S
S
S
22
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
23
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
D4T,3TC, EFV, APV
24
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
25
S
S
S
S
S
S
S
R
R
R
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
26
S
R
R
R
S
R
R
S
S
S
S
R
S
S
R
S
R
ZDV, DDI, D4T, 3TC, NFV
27
S
S
S
S
S
S
S
R
R
R
S
S
S
S
S
S
S
ZDV, DDI,NVP
28
S
R
R
R
S
R
R
R
R
R
S
S
S
S
S
S
S
DDI, D4T, EFV, ZDV, 3TC,
NFV
18
19
20
21
(prévio ou atual)
ZDV, 3TC, NVP, DDI, D4T,
3TC, EFV, IDV, RTV, LPV/R
D4T, 3TC, SQV, RTV, EFV
D4T, 3TC, SQV, RTV, ZDV,
DDI, NFV
ZDV, DDI, SQV, RTV, DDC,
D4T, 3TC, EFV
73
Anexo 09. Perfil de resistência do vírus dos pacientes-fonte HIV positivo das exposições ocupacionais avaliadas pelo
PAAMB no período de fevereiro de 2003 a outubro de 2005
N
29
3TC
ABC
d4T
ddI
FTC
TDF
ZDV
DLV
EFV
NVP
APV
ATZ
IDV
LPV
NFV
RTV
SQV
S
S
S
S
S
S
S
R
R
R
S
S
S
S
S
S
S
ARV utilizado
(prévio ou atual)
D4T, ABC, LPV/R, ZDV, DDI,
3TC, NVP, EFV, SQV, IDV,
RTV, NFV
30
S
S
S
S
S
S
S
S
R
R
S
S
S
S
S
S
S
ZDV, 3TC, EFV
31
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
32
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
3TC, ABC, EFV, ZDV, DDC,
33
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
DDI, D4T, 3TC, TDF, EFV,
SQV, IDV, RTV, NFV, APV
34
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
D4T, 3TC, EFV
35
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
36
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
37
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
38
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
ZDV, 3TC, EFV, LPV/R
39
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
40
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
41
R
R
S
S
R
S
S
R
R
R
NT
S
S
S
S
S
S
ZDV, DDI, EFV
74
Anexo 09. Perfil de resistência do vírus dos pacientes-fonte HIV positivo das exposições ocupacionais avaliadas pelo
PAAMB no período de fevereiro de 2003 a outubro de 2005
N
ARV utilizado
3TC
ABC
d4T
ddI
FTC
TDF
ZDV
DLV
EFV
NVP
APV
ATZ
IDV
LPV
NFV
RTV
SQV
42
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
43
S
S
S
S
S
S
S
R
R
R
NT
R
R
R
R
R
R
44
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NT
R
S
S
R
S
R
ZDV, 3TC, RTV, ATZ, D4T, NVP
45
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NENHUM
46
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
S
S
D4T, 3TC, EFV, AZT, NFV
(prévio ou atual)
ZDV, 3TC, LPV/R, IDV
ZDV, 3TC, ATZ, DDI, D4T, EFV,
IDV, RTV
S= sensível; R= resistente; ABC= abacavir; ARV= anti-retroviral; ATZ= atazanavir; AVP= amprenavir; 3TC= lamivudina; d4T= estavudina; ddC= zalcitabina; ddI= didanosina ; EFV= efavirenz ; IDV = indinavir; LPV/r=
lopinavir/ritonavir; NFV = nelfinavir; NVP= nevirapina; RTV= ritonavir; SQV= saquinavir; TDF= tenofovir; ZDV= zidovudina. NT= Não testado.
Os dados destacados em negrito representam resistência.
75
Anexo 10. Uso de ARV e Mutações Primárias do vírus dos pacientes-fonte HIV positivo das exposições ocupacionais
avaliadas pelo PAAMB no período de fevereiro de 2003 a outubro de 2005
N
1
Mutações Primárias
L90M, L10FILV, M36V,D60E, L63P,V77I,I93L, M41L,
ARV em uso no
momento da exposição
ARV utilizado previamente
ZDV+3TC+LPV/R
SEM INF, APV, LPV/R
D4T+ABC+LPV/R
ZDV, DDI, D4T, 3TC, ABC, NVP, EFV, SQV, IDV,
D67G, T69E,L74V, L210W, T215Y, K103N, G190A
2
K20R, L63P, V77I, I93L, K103N, P225H
RTV, NFV
3
L63P
DDI+D4T+NVP
DDI, D4T, NFV
4
M36I, D60E, L63Q, V77I
D4T+3TC+EFV
NENHUM
5
L63P, Q151QR
NENHUM
NENHUM
6
L63P
ZDV+3TC+NVP
NENHUM
7
M63I, V118I
NENHUM
NENHUM
8
M46L, L63APST
NENHUM
NENHUM
9
M36I
NENHUM
NENHUM
10
M36I, L63P, I93L
D4T+3TC+EFV
ZDV, 3TC, NFV
11
M46I, I54V, G73C, V82A, I84V, L90M, L10F, K20IM,
ABC+SQV+LPV/R
DDI, ABC, LPV/R
M36IM, D60DE, L63LP, V77I, I93L, M41L, T215H
12
M36I
D4T+3TC+EFV
NENHUM
13
M230IM
NENHUM
NENHUM
14
V77I, P236X
NENHUM
NENHUM
ABC= abacavir; ARV= anti-retroviral; ATZ= atazanavir; AVP= amprenavir; 3TC= lamivudina; d4T= estavudina; ddC= zalcitabina; ddI= didanosina ; EFV= efavirenz ; IDV = indinavir; LPV/r= lopinavir/ritonavir; NFV = nelfinavir;
NVP= nevirapina; RTV= ritonavir; SQV= saquinavir; TDF= tenofovir; ZDV= zidovudina.
Os dados destacados nesta tabela representam respectivamente: negrito= resistência/ inibidores de protease; itálico= resistência/ inibidores de trancriptase reversa análogos nucleosídeos e sublinhado= resistência/ inibidores
de trancriptase reversa não análogos nucleosídeos.
76
Anexo 10. Uso de ARV e Mutações Primárias do vírus dos pacientes-fonte HIV positivo das exposições ocupacionais
avaliadas pelo PAAMB no período de fevereiro de 2003 a outubro de 2005
N
Mutações Primárias
ARV em uso no
ARV utilizado previamente
momento da exposição
15
V77I, P236X
NENHUM
NENHUM
16
L63LP, T215D
ZDV+3TC+LPV/R
ZDV, 3TC, NVP
17
M36I, L63M
ZDV+3TC+EFV
NENHUM
18
L63H, K103N
ZDV+3TC+NVP
ZDV, DDI, D4T, 3TC, EFV, IDV, RTV, LPV/R
19
M36I, L63S
D4T+3TC+SQV+RTV
D4T, 3TC, EFV
20
G48E, M36I, L63A, V118I, M184IM, Y188C, G190GR
D4T+3TC+SQV+RTV
ZDV, DDI, D4T, 3TC, NFV
21
M36I, L63P,I93L, M41L, D67N, V118I, L210W, T215Y,
ZDV+DDI+SQV+RTV
ZDV, DDC, DDI, D4T, 3TC, EFV
K219N, A98G, G190E
22
M36V, L63P, A71V, I93L
NENHUM
NENHUM
23
L33F,M46I, G48M, F53Y, I54T, V82A, I84V, L10I, K20KR,
D4T+3TC+EFV+APV
SEM INF
M36I, L63P, A71V, I93L, M41L, E44D, D67N, T69D, V118I,
M184MV, L210W, T215Y, K219KN, K101H, V108I, Y181C,
G190A
24
L10I, L63T
NENHUM
NENHUM
25
K20R, L63P, T69A,V179D, M230I, V179D, M230I
NENHUM
NENHUM
26
M36I, L63P, D30N, N88D, M41LM, T215Y
NENHUM
ZDV, DDI, D4T, 3TC, NFV
27
K20R, M36I, L63AV, K103N
ZDV+DDI+NVP
NENHUM
ABC= abacavir; ARV= anti-retroviral; ATZ= atazanavir; AVP= amprenavir; 3TC= lamivudina; d4T= estavudina; ddC= zalcitabina; ddI= didanosina ; EFV= efavirenz ; IDV = indinavir; LPV/r= lopinavir/ritonavir; NFV = nelfinavir;
NVP= nevirapina; RTV= ritonavir; SQV= saquinavir; TDF= tenofovir; ZDV= zidovudina.
Os dados destacados nesta tabela representam respectivamente: negrito= resistência/ inibidores de protease; itálico= resistência/ inibidores de trancriptase reversa análogos nucleosídeos e sublinhado= resistência/ inibidores
de trancriptase reversa não análogos nucleosídeos.
77
Anexo 10. Uso de ARV e Mutações Primárias do vírus dos pacientes-fonte HIV positivo das exposições ocupacionais
avaliadas pelo PAAMB no período de fevereiro de 2003 a outubro de 2005
N
28
Mutações Primárias
L10I, M36I, L63T, A71T, V77I, D67N, T215Y, K103N,
ARV em uso no
momento da exposição
ARV utilizado previamente
DDI+D4T+EFV
ZDV, 3TC, NFV
D4T+ABC+LPV/R
ZDV, DDI, D4T, 3TC, ABC, NVP, EFV, SQV, IDV,
V179E
29
K20R, L63P, V77I, I93L, K103N, P225H
RTV, NFV
30
G190S
NENHUM
ZDV, 3TC, EFV
31
SEM
NENHUM
NENHUM
32
L10I, L63T
NENHUM
NENHUM
33
I54V, I84V, L90M, L10I, K20KR, M36I, M41L, L210W,
3TC+ABC+EFV
ZDV, DDC, DDI, D4T, 3TC, TDF, EFV, SQV, IDV,
T215Y, K101P, K103N
RTV, NFV, APV
34
L63P
D4T+3TC+EFV
NENHUM
35
L24FL, V77I, I93L, A62V
NENHUM
NENHUM
36
I93L
NENHUM
NENHUM
37
M36I, L63Q, V77I
NENHUM
NENHUM
38
L10LV,M36IM, L63A
ZDV+3TC+EFV
ZDV, 3TC, LPV/R
39
L63P
NENHUM
NENHUM
40
M36I,D60E,L63P
NENHUM
NENHUM
41
L63P, M184V, K103N, P225H, K238T
ZDV+DDI+EFV
NENHUM
ABC= abacavir; ARV= anti-retroviral; ATZ= atazanavir; AVP= amprenavir; 3TC= lamivudina; d4T= estavudina; ddC= zalcitabina; ddI= didanosina ; EFV= efavirenz ; IDV = indinavir; LPV/r= lopinavir/ritonavir; NFV = nelfinavir;
NVP= nevirapina; RTV= ritonavir; SQV= saquinavir; TDF= tenofovir; ZDV= zidovudina.
Os dados destacados nesta tabela representam respectivamente: negrito= resistência/ inibidores de protease; itálico= resistência/ inibidores de trancriptase reversa análogos nucleosídeos e sublinhado= resistência/ inibidores
de trancriptase reversa não análogos nucleosídeos.
78
Anexo 10. Uso de ARV e Mutações Primárias do vírus dos pacientes-fonte HIV positivo das exposições ocupacionais
avaliadas pelo PAAMB no período de fevereiro de 2003 a outubro de 2005
N
Mutações Primárias
ARV em uso no
momento da exposição
ARV utilizado previamente
42
L10V, M36I,D60*E
ZDV+3TC+LPV/R
ZDV, 3TC, IDV
43
K20M, M36I, L63P, A71T, I93L, K103N, P225H
ZDV+3TC+ATZ
DDI, D4T, EFV, IDV, RTV
44
G48R, V77I
ZDV+3TC+RTV+ATZ
ZDV, D4T, 3TC, NVP
45
M36I, L63P, V77I
NENHUM
NENHUM
46
M36I, L63P, I93L
D4T+3TC+EFV
ZDV, 3TC, NFV
ABC= abacavir; ARV= anti-retroviral; ATZ= atazanavir; AVP= amprenavir; 3TC= lamivudina; d4T= estavudina; ddC= zalcitabina; ddI= didanosina ; EFV= efavirenz ; IDV = indinavir; LPV/r= lopinavir/ritonavir; NFV = nelfinavir;
NVP= nevirapina; RTV= ritonavir; SQV= saquinavir; TDF= tenofovir; ZDV= zidovudina.
Os dados destacados nesta tabela representam respectivamente: negrito= resistência/ inibidores de protease; itálico= resistência/ inibidores de trancriptase reversa análogos nucleosídeos e sublinhado= resistência/ inibidores
de trancriptase reversa não análogos nucleosídeos.
79
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Anonymous. Needlestick transmission of HTLV-III from a patient infected in
Africa. Lancet. 1984;2:1376-7.
Armstrong K, Gorden R, Santorella G. Occupational exposures of health care
workers (HCWs) to human immunodeficiency virus (HIV): stress reactions and
counseling interventions. Soc Work Health Care. 1995; 21:61-80.
Bassett IV, Freedberg KA, Walensky RP. Two drugs or three? Balancing
efficacy, toxicity, and resistance in postexposure prophylaxis for occupational
exposure to HIV. Clin Infect Dis. 2004;39:395-401.
Beltrami EM, Willians IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and Management
of Blood-Borne Infections in Health Care Workers. Clin Microl Ver. 2000;
13:385-406.
Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM. Transmission of drug-resistant
HIV after occupational exposure despite postexposure prophylaxis with a
combination drug regimen. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002; 23:345-8.
Bell DM. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in health
care workers: an overview. Am J Med. 1997;102:9-15.
Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Gravelle CR, Ebert JW, Maynard JE.
Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week.
Lancet. 1981; 1:550-1.
Bond WW, Petersen NJ, Favero MS. Viral hepatitis B: aspects of environmental
control. Health Lab Sci. 1977;14:235-52.
Busch MP, Satten GA. Time course of viremia and antibody seroconversion
following human immunodeficiency virus exposure. Am J Med. 1997;102:11724.
Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV
seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J
Med. 1997;337:1485-90.
80
Centers for Disease Control. Public health service statement on management of
occupational exposure to human immunodeficiency virus, including zidovudine
postexposure use. MMWR. 1990;39 (RR-01).
Centers for Disease Control. Public health service guidelines for the
management of health care workers exposure to HIV and recommendations for
postexposure prophylaxis. MMWR. 1998;47 (nº RR-7).
Centers for Disease Control. Update US public health service guidelines for the
management of occupational exposure to HBV, HCV and HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR. 2001;50 (nº RR-11).
Centers for Disease Control. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for
the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for
Postexposure Prophylaxis. MMWR. 2005;54 (RR-09).
Cockcroft A, Oakley K, Gooch C, Mastin S. Anxiety and perception of risk of
HIV and hepatitis B infection among health-care workers reporting accidental
exposures to blood and body fluids. AIDS Care. 1994; 6:205-14.
Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O’sullivan MJ, Vandyke
M, Bey M, Shearer W, Jacobson RL. Reduction of maternal-infant transmission
of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J
Méd. 1994; 331:1173-1180.
Coutinho AP, Parreira F, Wey SB, Medeiros EAS. Antiretroviral therapy
indication post occupational exposure in university teaching hospital after
introdution of rapid HIV antibody assay. In: 14th Annual Scientific Meeting The
Society
for
Healthcare
Epidemiology
of
America,
2004,
Philadelphia,
Pensylvania. SHEA, Abstracts, 2004; 1:133.
Do AN, Ciesielski CA, Metler RP, Hammett TA, Li Jianmin, Fleming PL.
Occupational Acquired Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection: national
case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the united states.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24:86-96.
Durant J et al. Drug-resistance genotyping in HIV therapy: The VIRADAPT
randomized controlled trial. Lancet. 1999;343:2195-200.
81
El-Far F, Medeiros EAS, Gasparoto CT, Diaz RS. Antiretroviral drug resistance
among patients with human immunodeficiency virus who act as sources or
potential sources in occupational accidents involving healthcare workers. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2005; 26:782-8.
Evans B, Duggan W, Baker J, Ramsay M, Abiteboul D. Exposure of healthcare
workers in England, Wales and Northern Ireland to bloodborne viruses between
July 1997 and June 2000: analysis of surveillance. BMJ. 2001; 322: 397-398.
Exposure Prevention Information Network (EPINet) Data Reports. International
Health
Care
Worker
Safety
Center,
University
of
Virginia.
2003.
http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/epinet/epinet4.cfm
Frenkel LM, Wagner II LE, Aiwood SM, Cummins TJ, Dewhurst S. Specific,
sensitive and rapid assay for human immunodeficiency virus type 1 pol
mutations associated with resistence to zidovudina and didanosine. J Clin
Microbiol. 1995; 33:342-7.
Garb JR. One-year study of occupational human immunodeficiency virus
postexposure prophylaxis. J Occup Environ Med. 2002;44:265-70.
Gutierrez EB, Maria HL, Yasuda AS. Accidental exposure to biological in
healthcare workes at a univessity hospital: evalution and follow-up of 404
cases. Scand J Infect Dis. 2005; 37:295-300.
Hawkins DA, Asboe D, Barlow K, Evans B. Seroconversion to HIV-1 following a
needlestick injury despite combination post-exposure prophylaxis. J Infect.
2001;43:12-8.
Health Canada. Prevention and control of occupational infections in health care.
And infection control guideline. CCDR. 2002; 28SI:1-264
Henderson DK. HIV postexposure prophylaxis in the 21st century. Emerg Infect
Dis. 2001;7:254-8.
Ippolito G, Puro V, De Carli G, The Italian Study Group on Occupation Risk of
HIV Infection. The risk of occupational human immunodeficiency virus infection
in health care workers. Arch Intern Med. 1993;153:1451-8.
82
Ippolito G, Puro V, Heptonstall J, Jagger J, De Carli G, Petrosillo N et al.
Occupational Human Immunodeficiency Virus Infection in Health Care Workers.
Clin Infect Dis. 1999; 28:365-383.
Jagger J, Hunt EH, Brand-Elnagger J. Rates of needlestick injury caused by
various devices in a university hospital. N Engl J Med. 1988;319:284-88.
Jochimsen EM. Failures of zidovudine post-exposure prophylaxis. Am J Med.
1997;102:52-55.
Kozal MJ, Shah N, Shen N, Yang JR, Fucini R, Merigant TC et al. Extensive
polymorphisms observed in HIV clade B protease gene using high-density
oligonucleotide arrays. Nature Medicine. 1996;2:753-59.
Lanphear B. Transmission and control of bloodborne viral hepatitis in health
care workers. Occup Med. 1997;12:717-30.
Lee LM, Henderson DK. Tolerability of postexposure antiretroviral prophylaxis
for occupational exposures to HIV. Drug Saf. 2001;24:587-97.
Leibowitz S et al. Serum hepatitis in a blood Worker. JAMA. 1949; 140:1331-3
Li TS, Tubiana R, Katlama C, Calvez V, Ait Mohand H, Autran B. Longlasting
recovery in CD4 T cell function and viral load reduction after highly active
antiretroviral therapy in advanced HIV-disease. Lancet. 1998;351:1682-6.
Ministério da Saúde – Recomendações para atendimento e acompanhamento
de exposição ocupacional ao material biológico: HIV e hepatites B e C. 2004.
Disponível em URL: http://www.aids.gov.br
Marino CGJ, El-Far F, Medeiros EAS. Cut and puncture accidents involvin
health care workers exposed to biological materials. Braz J Infect Dis. 2001;
5:235-42.
National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Worker Health
Chartbook, 2000 September, 2000 DHHS (NIOSH) Publication No. 2000-127
http://www2.cdc.gov/chartbook/chap5/chartbk5.htm
83
National Surveillance System for Hospital Health Care Workers (NaSH).
Summary report for data collected from June 1995 through July 1999. 1999;
Disponível em URL: http://archive.mail-list.com/pkids/msg00865.html
Narciso P, Lazzarin A. Genotypic resistance tests for the clinical management
of patients with primary HIV infection. Scand J Infect Dis Suppl. 2003; 35:66-70.
Oh HS, Yi SE, Choe KW. Epidemiological characteristics of occupational blood
exposures of healthcare workers in a university hospital in South Korea for 10
years. J Hosp Infect. 2005;60:269-75.
Parkin JM, Murphy M, Anderson J, El-Gadi S, Forster G, Pinching AJ.
Tolerability and side-effects of post-exposure prophylaxis for HIV infection.
Lancet. 2000;355:722-3.
Perelson AS, Neumann AU, Markowitz M, Leonard JM, Ho DD. HIV dynamics
in vivo: virion clearence rate, infected cell life span and viral generation time.
Science. 1996;271:1582-86.
Pienazek D, Peralta JM, Ferreira JA, Krebs JW, Owen SM, Sion FS et al.
Identifications of mixed HIV-1 / HIV-2 infections in Brazil by polymerase chain
reaction. Aids. 1991; 5: 1293-1299.
Pinto LA, Landay AL, Berzofsky JA, Kessler HA, Shearer GM. Immune
response
to
human
immunodeficiency
virus
in
healthcare
workers
occupationally exposed to HIV- contaminated blood. Am J Med. 1997;102:21-4.
Pinto LA, Sullivan J, Berzofsky JA,Clerici M, Kessler HA, Landay AL. ENVspecific cytotoxic T lymphocyte responses in HIV seronegative health are
workers occupationally exposed to HIV contaminated body fluids. J Clin Invest.
1995;96:867-76.
Programa Estadual DST/Aids-SP. Boletim Epidemiológico. SINABIO – dos
acidentes com material biológico: prevenir é preciso. CRT DST/Aids – CVE.
2004; 8-10.
Puro V. Genotypic resistance tests for the management of postexposure
prophylaxis. Scand J Infect Dis Suppl. 2003;106:93--8.
84
Puro V, Petrosillo N, Ippolito G et al. Risk of hepatitis C seroconversion after
occupational exposures in health care workers. Am J Infect Control.
1995;23:273-77.
Puro V. Post-exposure prophylaxis for HIV infection [Letter]. Lancet.
2000;355:1556--7.
Rapparini C. Occupational HIV infection among healthcare workers exposed to
blood and body fluids in Brasil. Am J Infect Control. 2006;34:237-240.
Reis RK, Gir E, Canini SRMS. Accidents with Biological Material Among
Undergraduate Nursing Students in Public Brazilian University. Braz J Infect
Dis. 2004; 8: 18-24.
Rodrigues DS, Brunialti MK, Medeiros EAS, Diaz RS, Turcato G, Salomão R.
Induction of interleukin-10 by HIV antigens in peripheral mononuclear cells of
health care workers after occupational exposure to HIV-1-positive blood. Braz J
Med Biol Res. 2002;35:697-701.
Russi M, Buitrago M, Goulet J, Calello D, Perlotto J, van Rhijn D et al..
Antiretroviral prophylaxis of health care workers at two urban medical centers. J
Occup Environ Med.2000;42:1092-100.
Sanger F, Nicklen S, Coulson AR, - DNA sequencing with chain – terminating
inhibitors. Proc Natl Acad Sci. 1977; 74: 5463.
Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. The First Case of Aids Due to
Occupational Exposure in Brazil. Braz J Infect Dis. 2002;6:140-1
Spira AL, Marx PA, Patterson BK, Mahoney J, Koup RA, Wolinsky SM et al.
Cellular targets of infection and route of viral dissemination after an intravaginal
inoculation of simian immunodeficiency virus into rhesus macaques. J Exp Med.
1996; 183:215-25.
Swotinsky RB, Steger KA, Sulis C, Snyder S, Craven DE. Occupational
exposure to HIV: experience at a tertiary care center. J Occup Environ Med.
1998; 40:1102-9.
Tarantola A, Golliot F, Astagneau P, Fleury L, Brücker G, Bouvet E & CCLIN
Paris-Nord Blood and Body Fluids (BBF) Exposure Surveillance Taskforce.
85
Occupational blood and body fluids exposures in health care workers: four-year
surveillance from the Northern France Network. Am J Infect Control. 2003;
31:357-63.
Tokars JI, Marcus R, Culver DH, Schable CA, McKibben PS, Bandea CI et al.
Surveillance of HIV infection and zidovudine use among health care workers
after occupational exposure to HIV-infected blood. The CDC Cooperative
Needlestick Surveillance Group. Ann Intern Med. 1993; 118:913-9.
Torres M, Campins M, Esteban JI, Costa J, Batisda MT, Brug M. Is it useful to
perform the RNA test for hepatitis C in health care workers after an accidental
needlestick. J Hepatol. 2000; 33:683
Yeni PG, Hammer SM, Hirsch MS, Saag MS, Schechter M, Carpenter CC et al.
Treatment for adult HIV infection: 2004 recommendations of the International
Aids Society-USA Panel. JAMA. 2004;292:251-65.
Wainwright RB, Bulkow LR, Parkinson AJ, Zanis C, McMahon BJ. Protection
provided by hepatitis B vaccine in a Yupik Eskimo population--results of a 10year study. J Infect Dis. 1997;175:674-7.
Wang SA, Panlilio AL, Doi PA, White AD, Stek M Jr, Saah A. Experience of
health-care workers taking postexposure prophylaxis after occupational human
immunodeficiency
virus exposures: findings of the HIV Postexposure
Prophylaxis Registry. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:780-5.
Wensing AM, Schneider MM, Schurink CA, Geerlings SE, Boucher CA.
Post-exposure prophylaxis following exposure to HIV: adaptation to the situation
may be indicated. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1485-9.
Wenzel, Richard P. Prevention and Control of Nosocomial Infections
4TH Edition /Publisher:Lippincott Williams & Wilkins, 2003/05;28:438-441.
Werner
BG,
Grandy
GF.
Accidental
hepatitis-B-surface-antigen-positive
inoculations. Use of e antigen to estimate infectivity. Ann Inter Med. 1982;
97:367-9.
World Health Report 2002: Reduning risks, promoting healthy life. Disponível
em URL: http://www.who.int/whr/2002/en/whr02_en.pdf. [2005-ago-28].
86
Abstract
Objective: To analyze the incidence and the factors related to occupational
accidents with biological material among healthcare workers (HCWs); to
determine the resistance profile of human immunodeficiency virus (HIV) to
antiretroviral drugs among source patients; and to evaluate adherence and
adverse events (AE) of antiretroviral drugs used as postexposure prophylaxis
(PEP).
Methodology: For the evaluation of incidence and variables related to
occupational accidents in the Hospital Sao Paulo - UNIFESP/EPM complex,
accidents reported and followed by the Program of Assistance for Accidents
with Biological Material (PAABM) during the period between 1 October 1992
and 31 October 2005 were considered. In February 2003, a protocol was
established for the evaluation of the resistance profile to antiretroviral drugs
among HIV-infected source patients. Blood samples were collected from the
patients and sent to the Retrovirology and Virology Laboratory of the Infectology
Department of UNIFESP. The samples were submitted to laboratorial analysis
which included counting of CD4 cells (flow cytometry), HIV viral load (NucliSens
– Biomerieux, Lyon, France), and genotyping (analysed with the Beta test
database, available at the Stanford University site http://hivdb.stanford.edu).
Serological, clinical and laboratorial follow-up was provided for HCWs submitted
to HIV PEP, during and after antiretroviral used, due to their risk of AE. These
analysis included accidents reported between February 2003 and October
2005.
Results: A total of 3,720 accidents were reported during the period considered.
A gradual increase in the frequency of reported accidents along the years was
observed. Exposure was more frequent among nursing staff (42.8%), and most
of the cases were due to percutaneous injuries (80.3%). The antiretroviral
resistance profile of 46 HIV-infected source patients was evaluated. Resistance
to at least one of the antiretrovirals was observed in 23 (50%) of the HIVinfected source patients, and 21 cases (45.6%) presented resistance to at least
one of the antiretrovirals used for prophylaxis, according to the most recent
Centers for Disease Control and Prevention (2001, 2005) and Brazilian Ministry
87
of Health (2004) guidelines. The antiretroviral drugs recommended for
prophylaxis and the HIV resistance profile were compared in 28 cases.
Resistance to at least one of the antiretrovirals used for prophylaxis was
observed in eight cases (28.6%). In three of them, resistance to all prescribed
antiretrovirals was observed, showing that in these cases there was a risk of
infection with HIV due to a failure of the chemoprophylaxis. A high number of
HCWs presented AE related to HIV PEP. Fortunately, in most of the cases
(73%) the prescribed chemoprophylaxis was used, and in 23.5% of the cases it
was replaced by other antiretroviral drugs. Prophylaxis had to be interrupted
due to AE in only two cases (3.9%). Transmission of HIV, B or C hepatitis virus
was not observed in any of the cases of exposure described in this study. One
case of contamination with hepatitis B virus in post-occupational exposure
occurred in the Hospital Sao Paulo - UNIFESP/EPM complex, but was not
reported. The case was detected in an investigation performed with the Service
of Occupational Health, during which the case was reported due to the absence
of other risks for the infection.
Conclusion: A high number of occupational accidents with biological material
were observed in this study, indicating the fundamental importance of efforts
aiming at the prevention of exposure. A high level of antiretroviral resistance
was observed among source patients, showing the need to review national
standards relative to antiretroviral prophylaxis. The rapid assistance of HCWs
presenting AE by trained professionals was of fundamental importance for
adherence to prophylaxis.