Perla Machado Santana. Retardo do tratamento

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO GONÇALO MONIZ
Curso de Pós-Graduação em Biotecnologia em Saúde e Medicina
Investigativa
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
RETARDO DO TRATAMENTO DE MULHERES COM CÂNCER DO
COLO DO ÚTERO
PERLA MACHADO SANTANA
Salvador - Bahia
2016
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO GONÇALO MONIZ
Curso de Pós-Graduação em Biotecnologia em Saúde e Medicina
Investigativa
RETARDO DO TRATAMENTO DE MULHERES COM CÂNCER DO
COLO DO ÚTERO
PERLA MACHADO SANTANA
Orientador: Prof. Dr. Guilherme de Sousa Ribeiro
Dissertação apresentada ao Curso
de
Pós-Graduação
em
Biotecnologia
em
Saúde
e
Medicina Investigativa para
a
obtenção do grau de Mestre.
Salvador – Bahia
2016
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca do
Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz / FIOCRUZ - Salvador - Bahia.
S232r
Santana, Perla Machado
Retardo do tratamento de mulheres com câncer do colo do útero. Brasil. /
Perla Machado Santana. - 2016.
79 f. : il. ; 30 cm.
Orientador: Prof. Dr. Guilherme de Sousa Ribeiro. Laboratório de Patologia
e Biologia Molecular.
Dissertação (Mestrado de Biotecnologia em Saúde e Medicina Investigativa) –
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Gonçalo Moniz, 2016.
1. Câncer do colo do útero. 2. Coorte. 3. Condições socioeconômicas. 4.
Tratamento. 5. Brasil. I. Título.
CDU 616-006:618.146
AGRADECIMENTOS
À Deus, por me conduzir e me sustentar, levando a mais uma conquista.
À minha mãe, pelo incentivo e por acreditar no meu potencial.
Aos meus irmãos e amigos, pelo apoio e pela torcida.
Ao meu orientador, Guilherme Ribeiro, pelo estímulo, pelo aprendizado e pela confiança.
Ao Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, pelas oportunidades.
À Coordenação da Biblioteca de Ciências Biomédicas Eurydice Pires de Sant'Anna pelas
contribuições.
Às pacientes que aceitaram participar da pesquisa, apesar do momento de sofrimento em
função do diagnóstico de uma doença grave. Dedico este trabalho a todas elas!
Ao Hospital Aristides Maltez, por possibilitar a realização da pesquisa.
À equipe de pesquisa por todo o trabalho realizado, desde o recrutamento até o
acompanhamento das participantes e produção dos dados.
A essência do conhecimento consiste
em aplicá-lo, uma vez possuído.
Confúcio
SANTANA, Perla Machado. Retardo do tratamento de mulheres com câncer do colo do útero.
Brasil. 79 f. il. Dissertação (Mestrado em Biotecnologia em Saúde e Medicina Investigativa) –
Fundação Oswaldo Cruz, Instituto Gonçalo Moniz, Salvador, 2016.
RESUMO
INTRODUÇÃO: O câncer do colo do útero é uma doença que apresenta um alto potencial de
cura quando diagnosticado e tratado precocemente. Entretanto, sua morbimortalidade em todo o
mundo ainda é elevada, constituindo-se um grande problema de Saúde Pública. O diagnóstico
tardio desta neoplasia e o atraso no início do tratamento são fatores que comprometem a
sobrevivência das mulheres acometidas. Assim, os determinantes para o retardo no
atendimento especializado e no início do tratamento precisam ser melhor compreendidos para
a efetiva assistência a essas mulheres. OBJETIVO: Descrever as características
demográficas, socioeconômicas, clínicas e relacionadas ao acesso a serviços de saúde de
mulheres com câncer do colo do útero e investigar a associação destas características com o
retardo para um atendimento especializado e para o início do tratamento. METODOLOGIA:
Trata-se de um estudo de coorte onde foram incluídas mulheres com câncer do colo do útero
atendidas no Hospital Aristides Maltez, no período de 2011 a 2014. Foram coletados dados
demográficos, socioeconômicos, clínicos e de acesso ao serviço de saúde das pacientes,
descritos através da mediana e intervalo interquartil para variáveis contínuas, e por
frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas. Foram obtidos dados sobre o
tempo entre o início dos sintomas e o primeiro atendimento no hospital, bem como sobre o
tempo entre o primeiro atendimento no hospital e o início do tratamento. A associação entre
as variáveis de exposição e de desfecho foram analisadas inicialmente através do Teste de
Wilcoxon ou Teste qui-quadrado. As variáveis que apresentaram associação com um nível de
significância de 20% foram incluídas em modelos de regressão linear ou logística para
investigar associações independentes com um nível de significância de 5%. RESULTADOS:
Foram incluídas 897 pacientes, predominando mulheres pardas, casadas, residentes do interior
da Bahia, com idade mediana de 50 anos e com baixo nível socioeconômico. Essas mulheres
apresentarem doença com estadiamento avançado, que exigiu mais de um tipo de tratamento,
sendo mais comuns as intervenções radioterápicas e quimioterápicas. A mediana de tempo
entre o início dos sintomas e o primeiro atendimento no hospital foi de 6 (IIQ: 3- 12) meses.
Nas análises multivariadas características demográficas, socioeconômicas e de acesso ao
serviço de saúde não estiveram associadas com o tempo decorrido para o primeiro
atendimento. A mediana de tempo entre o primeiro atendimento no hospital e o início do
tratamento foi de 91 (IIQ: 63- 127) dias. Observou-se que menor nível de escolaridade,
estágio mais avançado da doença e radioterapia ou quimioterapia como principal tratamento
realizado foram fatores associados com o retardo no tratamento da doença. CONCLUSÕES:
Para a maior parte das mulheres houve atraso no acesso ao primeiro atendimento
especializado e no início do tratamento do câncer cervical. O tempo para início do tratamento
esteve associado com algumas características socioeconômicas e clínicas. São necessárias
medidas de melhoria da rede de serviços de atendimento especializado no diagnóstico e
tratamento desta neoplasia e, adicionalmente, melhoria na assistência pela Estratégia de Saúde da
Família e na qualidade dos programas de rastreamento, bem como na educação em saúde.
Palavras-Chave: Câncer do colo do útero; Coorte; Características socioeconômicas; Retardo
no tratamento; Salvador-BA.
SANTANA, Perla Machado. Delayed treatment of women with cervical cancer. Brazil. 79 f.
il. Dissertação (Mestrado em Biotecnologia em Saúde e Medicina Investigativa) – Fundação
Oswaldo Cruz, Instituto Gonçalo Moniz, Salvador, 2016.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Cervical cancer is a disease that presents a high potential of cure when is
diagnosed and treated early. However, their morbidity and mortality worldwide is still high,
becoming a major public health problem. The late diagnosis of this tumor and the delay in the
start of treatment are factors that compromise the survival of affected women. Thus, the
decisive for the delay in specialized care and early treatment need to be better understood for
effective assistance to these women. OBJECTIVE: To describe the demographic,
socioeconomic , clinical and the access to health care characteristcs of women with cervical
cancer and to investigate the association of these characteristics with the delay for specialized
care and treatment initiation. METHODOLOGY: This is a cohort study where were
included women with cervical cancer treated at Hospital Aristides Maltez, from 2011 to 2014.
We collected demographic, socioeconomic , clinical and the access to health care data of
patients described through the median and interquartile range for continuous variables, and
absolute and relative frequencies for categorical variables. Data were obtained on the time
between the onset of symptoms and the first visit to the hospital, as well as the time between
the first visit to the hospital and the start of treatment. The association between exposure and
outcome variables were analyzed initially using the Wilcoxon test or chi-square test. The
variables that were associated with a 20% significance level were included in the linear
regression or logistic models to investigate independently associated with a 5% significance
level. RESULTS: Were included 897 patients , predominantly brown women, married,
residents of the interior of Bahia, with a median age of 50 years and with low socioeconomic
status. These women present advanced stage disease, which required more than one type of
treatment, and the most common radiotherapy and chemotherapy interventions. The median
time between the onset of symptoms and the first visit to the hospital was 6 (IQR: 3- 12)
months. In multivariate analyzes demographic, socioeconomic and access to health care
characteristics were not associated with the elapsed time for the first visit. The median time
between the first visit at the hospital and the start of treatment was 91 (IQR: 63- 127) days. It
was observed that less educated, more advanced stage of the disease and radiotherapy or
chemotherapy as principal treatment were factors associated with the delay in the treatment of
the disease. CONCLUSIONS: For the most of the women there was a delay in access to the
first specialized care and early treatment of cervical cancer. The time to onset of treatment
was associated with some socioeconomic and clinical characteristics. Improvement measures
are necessary to the network of specialized care services in the diagnosis and treatment of this
neoplasy and, additionally, improvement to the assistance provided by the Family Health
Strategy and the quality of the screening programs, as well as health education.
Keys word: Cervical cancer; Cohort; Socioeconomic characteristics; Delayed Treatmen;
Salvador-BA.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Modelo conceitual hierarquizado de fatores associados ao retardo no início do
tratamento de mulheres com câncer do colo do útero. ............................................. 37
Figura 2. Fluxograma descrevendo a inclusão de mulheres com câncer do colo do útero no
estudo até o momento do início do tratamento. ....................................................... 42
Figura 3. Proporção das mulheres com câncer do colo do útero que iniciaram o tratamento no
HAM em conformidade com a Portaria Nº 876/2013 do MS (≤60 dias após o
primeiro atendimento) e com retardo (>60 dias após o primeiro atendimento), de
acordo com o tipo de tratamento. ............................................................................. 46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características demográficas e socioeconômicas de mulheres com câncer do colo do
útero assistidas no Hospital Aristides Maltez – Salvador/BA, Mai/2011-Abr/2014.
.................................................................................................................................. 43
Tabela 2. Características clínicas e relacionadas ao acesso ao serviço de saúde de mulheres
com câncer do colo do útero assistidas no Hospital Aristides Maltez – Salvador/BA,
Mai/2011-Abr/2014. ................................................................................................ 44
Tabela 3. Relação entre características demográficas, socioeconômicas e de acesso ao serviço
de saúde de mulheres com câncer do colo do útero e o tempo (meses) decorrido
entre o início dos sintomas e o primeiro atendimento no Hospital Aristides Maltez –
Salvador/BA, Mai/2011-Abr/2014........................................................................... 45
Tabela 4. Relação entre características demográficas e socioeconômicas de mulheres com
câncer do colo do útero e o retardo no início do tratamento (tratamento iniciado
após 60 dias do primeiro atendimento) no Hospital Aristides Maltez –
Salvador/BA, Mai/2011-Abr/2014........................................................................... 47
Tabela 5. Relação entre características clínicas de mulheres com câncer do colo do útero e o
retardo no início do tratamento (tratamento iniciado após 60 dias do primeiro
atendimento) no Hospital Aristides Maltez – Salvador/BA, Mai/2011-Abr/2014. . 48
Tabela 6. Características sociais e clínicas associadas ao retardo no início do tratamento de
mulheres com câncer do colo do útero no Hospital Aristides Maltez – Salvador/BA,
Mai/2011-Abr/2014 ................................................................................................. 49
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEP
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
AIC
Critério de Informação de Akaike
CPqGM
Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
DSS
Determinantes Sociais em Saúde
ESF
Estratégia de Saúde da Família
FDA
Administração de Alimentos e Medicamentos
FIGO
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
HAM
Hospital Aristides Maltez
HPV
Papilomavírus Humano
IARC
Agência Internacional para Pesquisa do Câncer
INCA
Instituto Nacional de Câncer
LBCC
Liga Bahiana Contra o Câncer
MS
Ministério da Saúde
OMS
Organização Mundial de Saúde
SISCOLO
Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero
SUS
Sistema Único de Saúde
TCLE
Termo de Consentimento Livre Esclarecido
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ....................................................................... 11
2
REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................. 14
2.1
VISÃO GERAL SOBRE O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO ................................. 14
2.1.1 Definição e agente etiológico ....................................................................................... 14
2.1.2
História natural da doença .......................................................................................... 14
2.2
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ............................................................................. 15
2.2.1 Câncer do colo do útero no mundo .............................................................................. 15
2.2.2 Câncer do colo do útero no Brasil ............................................................................... 16
2.3
CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO ................................................. 17
2.3.1 Estratégias de prevenção e rastreamento ..................................................................... 17
2.3.2 Controle do câncer cervical como política pública de saúde ...................................... 21
2.3.3 Barreiras para acesso às medidas de controle ............................................................. 22
2.4
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ........................................................................... 25
2.5
PROGNÓSTICO E SOBREVIDA ............................................................................... 26
2.6
RETARDO NO ACESSO AO ATENDIMENTO E AO INÍCIO DO
TRATAMENTO...........................................................................................................27
2.7
IMPACTO ECONÔMICO PARA O SISTEMA DE SAÚDE ..................................... 29
3
OBJETIVOS ............................................................................................................... 30
3.1
OBJETIVO GERAL ..................................................................................................... 30
3.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 30
4
METODOLOGIA ....................................................................................................... 31
4.1
DESENHO DO ESTUDO ............................................................................................ 31
4.2
LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO ............................................................................ 31
4.3
POPULAÇÃO DO ESTUDO ....................................................................................... 32
4.4
COLETA DE DADOS ................................................................................................. 32
4.5
ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................................... 33
5
PROPOSTA DE ANÁLISE ....................................................................................... 35
5.1 ETAPA DESCRITIVA .......................................................................................... 35
5.2 ETAPA ANALÍTICA ............................................................................................ 35
6
RESULTADOS ........................................................................................................... 39
7
DISCUSSÃO ............................................................................................................... 50
LIMITAÇÕES DO ESTUDO....................................................................................... 55
8.
CONCLUSÕES ........................................................................................................... 56
REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 58
ANEXOS ...................................................................................................................... 67
A) QUESTIONÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO ............................................................. 67
B) QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO ................................................................ 68
C) QUESTIONÁRIO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIO .......................................... 72
D) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............................. 74
E) PARECER DE APROVAÇÃO ............................................................................... 76
11
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
O câncer do colo do útero é uma doença cuja etiologia remete a uma infecção persistente e
de evolução lenta causada principalmente por alguns tipos oncogênicos do Papilomavírus Humano
- HPV. A infecção genital pelo HPV é muito freqüente e na maioria das vezes não causa doença.
Entretanto, em alguns casos, podem ocorrer alterações celulares que poderão evoluir para o
câncer.
Segundo a Agência Internacional para Pesquisa do Câncer – IARC, ligada à Organização
Mundial de Saúde – OMS, o câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais comum em
mulheres, e o sétimo no geral, com uma estimativa de 288 mil óbitos a cada ano em todo o mundo.
A grande maioria (cerca de 85%) da carga global desta neoplasia ocorre nas regiões menos
desenvolvidas, onde é responsável por quase 12% de todos os cânceres femininos. Pelo menos
80% das mortes por câncer do colo do útero ocorrem nos países em desenvolvimento, com a
maioria ocorrendo nas regiões mais pobres - Sul da Ásia, África Subsaariana e partes da América
Latina (WHO, 2012).
No Brasil, dados do Instituto Nacional de Câncer - INCA indicam que o câncer do colo do
útero é o terceiro tumor mais frequente na população feminina e a quarta causa de morte de
mulheres por câncer. O risco de câncer do colo do útero varia bastante entre as regiões do país,
pois as condições de saúde, o estilo de vida e o comportamento da população variam de acordo
com a área geográfica. Estima-se que o câncer do colo do útero seja a neoplasia mais incidente em
mulheres na região Norte (23,57/ 100 mil), a segunda mais incidente nas regiões Centro-Oeste
(22,19/ 100 mil) e Nordeste (18,79/ 100 mil), a quarta na região Sudeste (10,15/100 mil), e a
quinta na região Sul (15,87 /100 mil) no ano de 2014. Essa estimativa é válida também para o ano
de 2015 (BRASIL, 2014a).
Dada a sua magnitude epidemiológica, social e econômica, o câncer do colo do útero
constitui-se em um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Entretanto, ressalta-se
que esse tipo de câncer é considerado de melhor prognóstico, com maiores chances de cura e
tempo de sobrevida se diagnosticado e tratado precocemente (THULER e MENDONÇA, 2005).
As alterações cervicais podem ser descobertas através do exame citopatológico do colo do útero
(exame preventivo também conhecido como Papanicolau), com possibilidade de cura na quase
totalidade dos casos. Uma importante medida de prevenção é a vacina contra os dois principais
tipos oncogênicos do HPV. Essa vacina já faz parte de programas de imunização de muitos países
como estratégia de saúde pública. No Brasil, a vacinação gratuita de meninas de 9 a 13 anos, com
12
a vacina quadrivalente contra o HPV, foi implementada através do Sistema Único de Saúde (SUS)
no ano de 2014.
As estratégias de rastreamento do câncer do colo do útero preconizadas pelo Ministério da
Saúde incluem ações educativas dirigidas à prevenção e ações de detecção precoce da neoplasia e
de lesões pré-neoplásicas por meio do exame citopatológico. Apesar disso, a doença continua
sendo diagnosticada em estágios avançados, o que implica na necessidade de um tratamento mais
agressivo para as pacientes e com menores possibilidades de cura (THULER et., 2012).
Os principais fatores relacionados à manutenção da alta morbimortalidade pelo câncer do
colo do útero são: baixa qualidade dos exames citopatológicos quando realizados, diagnóstico
tardio, dificuldades na acessibilidade e reduzida resolutividade dos serviços de saúde, e baixo
nível de escolaridade das mulheres (GÖTTEMS et., 2012; LUCCHESE, 2003; THULER et.,
2012).
Tais achados sugerem a existência de lacunas entre as medidas propostas para a prevenção,
diagnóstico precoce e tratamento do câncer do colo do útero e o acesso de parte da população
feminina a estas ações. Assim, apenas uma parcela das mulheres acometidas por este câncer tem
acesso ao controle adequado da doença, que requer a utilização de recursos diagnósticos e
terapêuticos satisfatórios. Dentre os motivos para a falta de acesso oportuno aos cuidados do
câncer do colo do útero, destaca-se o baixo nível socioeconômico e cultural. Essa vulnerabilidade
social acentua a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, seja por questões econômicas e
geográficas ou mesmo por questões culturais, associadas à própria doença, como medo,
desconsideração de sintomas importantes e preconceito (BRASIL, 2002a).
No Brasil, a alta morbimortalidade por câncer do colo do útero também está associada ao
baixo nível socioeconômico. As mulheres desse estrato, que inclui aquelas com baixa
escolaridade, são as mais vulneráveis, pois enfrentam barreiras de acesso à rede de serviços de
saúde e dificuldades na detecção (rastreamento) e tratamento (LAMARCA e VETTORE, 2013).
As taxas brasileiras de mortalidade mantêm-se elevadas, porque os casos da doença, em geral, são
diagnosticados tardiamente. Conforme o estádio da doença aumenta, inversamente, reduzem-se as
possibilidades de tratamento e cura. Por outro lado, os potenciais anos de vida diminuem na
proporção inversa do aumento dos custos com o tratamento (BRASIL, 1999).
Embora se reconheça as desigualdades sociais como um dos fatores associados ao atraso no
diagnóstico e no início do tratamento do câncer do colo do útero, poucos são os estudos que
investigam de forma mais aprofundada como as condições sociais, econômicas e culturais estão
relacionadas ao comprometimento da efetividade das ações de prevenção, detecção precoce e
tratamento dessa neoplasia. Sendo assim, investigar fatores demográficos, socioeconômicos,
13
clínicos e de acesso aos serviços de saúde que possam estar associados com o retardo no acesso ao
atendimento especializado e com o atraso no início do tratamento do câncer do colo do útero pode
produzir informações com potencial de: 1) indicar a dimensão do problema no estado da Bahia; 2)
nortear a adoção de medidas que promovam diagnóstico e tratamento em tempo oportuno; 3)
contribuir com as ações de saúde pública para o controle efetivo da doença.
14
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 VISÃO GERAL SOBRE O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
2.1.1 Definição e agente etiológico
Câncer é o nome geral dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o
crescimento desordenado de células, não controlado pelo organismo e que tende a invadir tecidos
e órgãos vizinhos. Os vários tipos de câncer são classificados de acordo com a localização
primária do tumor. No caso do câncer do colo do útero, o órgão acometido é o útero, em uma
região específica – o colo, a parte mais baixa e estreita do útero que fica em contato com a vagina
(BRASIL, 2011a).
O câncer do colo do útero está associado à infecção por alguns tipos oncogênicos do
Papilomavírus Humano – HPV, transmitidos comumente pelo contato sexual. São conhecidos
mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca de 20 destes estão relacionados ao risco para
desenvolvimento de lesões benignas, lesões de alto grau e câncer. Estudos demonstraram que mais
de 99% dos casos da doença podem ser atribuídos a alguns tipos de HPV, sendo o HPV 16 o
responsável pela maior proporção de casos (50%), seguido do HPV 18 (12%), HPV 45 (8%) e o
HPV 31(5%) (SANJOSE et., 1992). Além de aspectos relacionados à própria infecção pelo HPV
(tipo e carga viral, infecção única ou múltipla), outros fatores ligados ao hospedeiro – imunidade e
genética; ao ambiente – condições socioeconômicas e oferta e acesso aos serviços de saúde; e a
características comportamentais – vida sexual e autocuidado, destacando a realização do exame
citopatológico, parecem influenciar os mecanismos que determinam a regressão ou a persistência
da infecção e também a progressão para lesões precursoras ou câncer (BRASIL, 2011). A idade
também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com
menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais
frequente (IARC, 2007). O tabagismo aumenta o risco para o desenvolvimento do câncer do colo
do útero, proporcionalmente ao número de cigarros fumados por dia e ao início em idade precoce
(INTERNATIONAL... et., 2006).
2.1.2 História natural da doença
O desenvolvimento do câncer do colo do útero demora muitos anos e só é desencadeado em
uma pequena fração das mulheres que têm contato com o vírus. A infecção pelo HPV, por si só,
15
não representa uma causa suficiente para o surgimento da neoplasia, faz-se necessária sua
persistência. A história natural desta doença é descrita como uma afecção iniciada com alterações
celulares progressivas que podem evoluir para o desenvolvimento de lesões intraepiteliais de alto
grau (lesões precursoras do câncer do colo do útero) e do câncer do colo do útero propriamente
dito, num prazo de 10 a 20 anos (BRASIL, 2002b). De acordo com a OMS, o surgimento desse
tipo de câncer geralmente se dá a partir dos 30 anos, com aumento da incidência até alcançar o seu
pico na quinta ou sexta décadas de vida.
O câncer do colo do útero pode ser assintomático em estágios iniciais e evoluir para quadros
de sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção vaginal anormal, perda de
peso, fadiga, e dor abdominal associada a queixas urinárias ou intestinais nos estágios avançados.
O nível de progressão da doença ajuda a indicar o tratamento mais adequado, ponderado por
aspectos que abrangem a idade da paciente, presença de comorbidades e desejo de manutenção da
fertilidade (FALCÃO, 2011).
2.2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
2.2.1 Câncer do colo do útero no mundo
Dentre todos os tipos de câncer, o câncer do colo do útero é o que apresenta um dos mais
altos potenciais de prevenção e cura, se diagnosticado e tratado precocemente (WHO, 2002).
Ainda assim, as estatísticas da doença no mundo são alarmantes e o seu controle representa,
atualmente, um dos grandes desafios para a saúde pública. Em 2012, de acordo com um estudo da
Agência Internacional para Pesquisa do Câncer – IARC, ligada à Organização Mundial de Saúde –
OMS, a estimativa global para novos casos foi de 528 mil, com 288.000 mortes, representando
7,5% de todas as mortes por câncer do sexo feminino (WHO, 2012). Ainda segundo esse estudo,
quase nove em cada dez mortes (87%) por câncer do colo do útero ocorrem nas regiões menos
desenvolvidas, afetando desproporcionalmente as mulheres mais pobres, sob condição de maior
vulnerabilidade. Com uma ocorrência mundial estimada de aproximadamente meio milhão de
casos por ano, os dados da OMS revelam que esta neoplasia é o quarto tipo de câncer mais comum
entre as mulheres, e o sétimo no geral.
A incidência desse tipo de câncer é maior em países em desenvolvimento, principalmente
nos de baixa renda, onde ocupa a primeira posição na classificação de todos os cânceres
femininos, enquanto que, em países desenvolvidos, é responsável pela sexta posição (FONSECA
et., 2010). Países europeus, Estados Unidos, Canadá, Japão e Austrália apresentam as menores
16
taxas de incidência e mortalidade, enquanto países da América Latina, Caribe, sul e sudeste da
Ásia e, sobretudo, de regiões mais pobres da África, apresentam valores bastante elevados
(BRASIL, 2012a).
2.2.2 Câncer do colo do útero no Brasil
No Brasil, as estatísticas também mostram o câncer do colo do útero como um problema de
saúde pública, devido às elevadas taxas de incidência e mortalidade. Além disso, na maioria dos
casos o diagnóstico da doença é feito tardiamente, reduzindo as possibilidades de cura. Segundo
dados do Instituto Nacional de Câncer – INCA, para o ano de 2014, foram estimados 15.590 casos
novos de câncer do colo do útero, o que representa uma incidência de 15,33 casos a cada 100 mil
mulheres.
No ano de 2012, esta neoplasia foi apontada como a terceira causa de morte por câncer em
mulheres, representando uma taxa de mortalidade ajustada para a população mundial de 4,72
óbitos para cada 100 mil mulheres. Em 2002 a taxa de mortalidade pela mesma causa foi de 5,04
óbitos para cada 100 mil mulheres, indicando que em dez anos o número de mortes por câncer do
colo do útero em relação ao número de mulheres permaneceu relativamente estável. Entretanto,
em números absolutos o número de mortes aumentou, já que a população também cresceu nesse
período. Em 2002, segundo o Atlas de Mortalidade por Câncer no Brasil do Ministério da Saúde e
Instituto Nacional do Câncer (BRASIL, 2014b), a doença matou 4.091 mulheres e, em 2012,
5.264 mulheres foram a óbito em decorrência da doença.
As taxas brasileiras de incidência estimada e de mortalidade por câncer do colo do útero
apresentam valores intermediários em relação aos países em desenvolvimento, porém são elevadas
quando comparadas às de países desenvolvidos com programas de detecção precoce bem
estruturados (BRASIL, 2010).
Uma análise regional no país destaca o câncer do colo do útero como o primeiro mais
incidente entre as mulheres da região Norte, com 23,6 casos por 100.000 mulheres. Nas regiões
Centro-Oeste e Nordeste ocupa a segunda posição, com taxas de 22,2/100 mil e 18,8/100 mil,
respectivamente. Na Região Sudeste é o quarto mais incidente (10,15/100 mil) e quinto na Região
Sul (15,9/100 mil) (BRASIL, 2014a). A região Norte também apresenta os maiores índices de
mortalidade do país, com taxa padronizada pela população mundial de 10,5 mortes por 100.000
mulheres, em 2012. Em seguida estão, neste mesmo ano, as regiões Nordeste (5,81/100 mil),
Centro-Oeste (5,35/100 mil), Sul (4,34/100 mil) e Sudeste (3,44/100 mil) (BRASIL, 2012a).
17
As diferenças regionais se expressam de forma semelhante na mortalidade proporcional. Em
2012, na região Norte, as mortes por câncer do colo do útero ocuparam a primeira posição,
representando cerca 16% de todos os óbitos por câncer em mulheres. No Nordeste e Centro-Oeste
as taxas de mortalidade por este tipo de câncer ocuparam a terceira posição (8,6% e 7,4%
respectivamente). No Sul e no Sudeste a doença foi responsável por 4,6% e 4,2% dos óbitos por
câncer, percentuais correspondentes à sexta posição em ambas as regiões (BRASIL, 2014a).
No estado da Bahia, estimativas para o ano de 2014 apontaram 1.120 casos novos de câncer
do colo do útero, representando uma taxa bruta de 14,43 por 100 mil mulheres. Em Salvador, para
o mesmo ano, estimou-se 260 casos novos da doença (taxa bruta de 16,66 por 100 mil mulheres)
(BRASIL, 2014a). Quanto à mortalidade, de 1980 a 2007 foram registrados 54.413 óbitos por
neoplasia em mulheres no estado da Bahia, dos quais um total de 5.142 foi por câncer do colo do
útero (9,45%). As taxas de mortalidade brutas no estado variaram de 2,44/100.000, em 1980 para
4,61/100.000, em 2007. Em Salvador, no mesmo período, foram registrados 21.750 óbitos por
câncer em mulheres, onde o total de óbitos por câncer do colo do útero dentre os cânceres foi de
1.861 (8,56%). As taxas brutas de mortalidade no município variaram de 6,34/100.000, em 1980
para 6,43/100.000, em 2007 (SANTOS e RÊGO, 2011).
2.3. CONTROLE DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
2.3.1 Estratégias de prevenção e rastreamento
Por ser uma doença de evolução lenta, geralmente quando os sintomas aparecem o câncer do
colo do útero já se encontra em estágio avançado, daí a importância de se realizar periodicamente
o exame citopatológico do colo do útero. O exame citopatológico do colo do útero (exame
preventivo ou Papanicolau) realizado regularmente é a principal ferramenta de rastreamento que
permite detectar a existência de alterações celulares características da infecção pelo HPV na fase
assintomática da enfermidade. Esse instrumento de rastreio é considerado uma das estratégias
públicas mais efetivas, seguras e de baixo custo para detecção precoce do câncer do colo do útero
(BRASIL, 2011b). No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda que o exame citopatológico seja
realizado em mulheres de 25 a 64 anos, ou que já tiveram atividade sexual. A priorização desta
faixa etária justifica-se por ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau, passíveis de serem
tratadas efetivamente para não evoluírem para o câncer. Por outro lado, após os 65 anos, se a
mulher tiver feito os exames preventivos regularmente durante os anos pregressos, com resultados
normais, o risco de desenvolvimento desse tipo de câncer é reduzido substancialmente dada a sua
18
lenta evolução. A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a repetição do exame
Papanicolau a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo
de um ano (BRASIL, 2011c).
O exame citopatológico é um procedimento simples que consiste na raspagem do colo do
útero para coleta de material celular que será analisado ao microscópio após preparação do
esfregaço em lâmina. Para a coleta do material, é introduzido um instrumento chamado espéculo
na vagina; o médico faz a inspeção visual do interior da vagina e do colo do útero; a seguir, o
profissional provoca uma pequena escamação da superfície externa e interna do colo do útero com
uma espátula de madeira e uma escovinha; as células colhidas são colocadas numa lâmina para
estudo ao microscópio em laboratório. Esse procedimento permite detectar alterações da
morfologia celular para apoiar no diagnóstico ou prevenção da doença.
A ocorrência de exames citopatológicos falso-negativos e insatisfatórios instigou o
desenvolvimento de novas tecnologias visando à melhora da qualidade e, consequentemente, da
sensibilidade do teste. É o caso de técnicas de detecção de DNA-HPV. A evidência de que
subtipos oncogênicos do HPV são causa necessária para a ocorrência do câncer do colo uterino e
de suas lesões precursoras propiciou e impulsionou o desenvolvimento (CASTELLSAGUÉ, 2008;
COX, 2009). Os testes moleculares de detecção de DNA-HPV oncogênico estão sendo estudados
como método de rastreamento, e foi comprovada maior sensibilidade do que o exame
citopatológico, embora a especificidade seja menor, levando mais mulheres para a colposcopia,
mas algumas evidências demonstram que essa limitação pode ser contornada priorizando mulheres
com 35 anos ou mais (CUZICK et., 2008). Outra possibilidade para evitar que muitas mulheres
saudáveis sejam encaminhadas desnecessariamente para colposcopia é a utilização da triagem
citológica dos casos positivos para DNA-HPV oncogênico, encaminhando para a colposcopia
apenas as mulheres em que o teste foi positivo e o exame citopatológico revelou alguma alteração.
Essa estratégia mostrou-se mais sensível do que a citologia convencional, mas com a mesma
especificidade, em um ensaio clínico randomizado realizado na Finlândia, inserido no programa
de rastreio organizado com base populacional (LEINONEN et., 2009). Mais uma vantagem
advinda do uso do teste do DNA-HPV no rastreio seria a possibilidade de autocoleta, o que
facilitaria o acesso de mulheres resistentes à coleta por profissional de saúde ou com dificuldades
geográficas (OLIVEIRA, 2008; GöK, 2010). O teste rápido de detecção de DNA-HPV
oncogênico, que se encontra em fase de pré-qualificação, ainda indisponível comercialmente,
poderia vir a ser uma opção interessante, pois apresenta baixa densidade tecnológica e poderá ser
realizado por equipe de generalistas sem especialização laboratorial, após treinamento básico
19
(GRAVITT et., 2008; QIAO et., 2008). O emprego desse teste seria viável por exemplo em
regiões remotas, sem acesso regular à assistência, aplicado por equipes de Saúde da Família.
A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à diminuição do risco de
infecção pelo HPV, cuja transmissão ocorre por via sexual. Nesse contexto, fatores de risco para
aquisição do HPV e desenvolvimento do câncer do colo do útero estão relacionados ao início
precoce da atividade sexual e múltiplos parceiros. Consequentemente, o uso de preservativos
durante a relação sexual protege parcialmente do contágio pelo vírus (BRASIL, 2015). O
tabagismo também está diretamente associado a um maior risco de desenvolvimento deste tipo de
câncer e, portanto, deve ser um hábito evitado.
A vacinação é uma medida preventiva bastante promissora para auxiliar no combate ao
câncer do colo do útero. A vacina profilática contra o HPV limita a infecção pelo vírus e as
doenças dele decorrentes, sendo consideradas um instrumento de prevenção primária
(DERCHAIN e SARIAN, 2007). Trata-se de uma estratégia recente, utilizada em alguns países a
partir da aprovação, em junho de 2006, da vacina quadrivalente pelo Food and Drug
Administration (FDA), órgão americano responsável pela regulamentação de alimentos e drogas
(BORSATTO; VIDAL; ROCHA, 2011). A vacina quadrivalente protege contra os sorotipos 6, 11,
16 e 18 do HPV. Existe também a vacina bivalente que protege contra os sorotipos virais 16 e 18.
Ambas as vacinas são produzidas a partir da proteína L1 do capsídeo viral por tecnologia de DNA
recombinante (BAYAS; COSTAS; MUÑOZ, 2008), resultando em partículas semelhantes aos
vírus, mas que não possuem DNA e, portanto, não são infectantes (MARKOWITZ et., 2007).
Essas partículas são capazes de induzir a produção de anticorpos contra os tipos específicos de
HPV contidos na vacina (BAYAS; COSTAS; MUÑOZ, 2008). A vacina profilática contra o HPV
tem alta eficácia avaliada em um curto período de tempo, quando comparada à evolução natural da
infecção (SILVA et., 2009).
No Brasil, o Ministério da Saúde iniciou no ano de 2014 a implementação da vacina
quadrivalente contra o HPV no calendário vacinal para meninas de 9 a 13 anos de idade. Esta
faixa etária foi escolhida por ser a que apresenta maior benefício pela grande produção de
anticorpos e por ter sido menos exposta ao vírus por meio de relações sexuais. Apesar da vacina
proteger contra os dois principais tipos oncogênicos do vírus (16 e 18), a vacinação não exclui as
ações de prevenção e de detecção precoce pelo rastreamento através do exame preventivo. Mesmo
as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada (a partir dos 25 anos), deverão
fazer o Papanicolau periodicamente, pois a vacina não protege contra todos os subtipos
oncogênicos do HPV (BRASIL, 2015). Dada a importância do diagnóstico precoce, as mulheres
20
precisam ser permanentemente orientadas sobre a necessidade da realização periódica do
Papanicolau, como forma de identificar possíveis lesões ainda na fase de pré-malignidade.
Especificamente quanto ao exame preventivo, atingir alta cobertura da população definida
como alvo é o componente fundamental no âmbito da atenção à saúde para que se obtenha
significativa redução da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero. Segundo a OMS,
com uma cobertura da população-alvo de, no mínimo, 80% e a garantia de diagnóstico e
tratamento adequados das mulheres com resultado alterado no exame, é possível reduzir, em
média, de 60 a 90% a incidência do câncer cervical invasivo (WHO, 2002). Países com cobertura
superior a 50% do exame citopatológico realizado a cada três a cinco anos apresentam taxas
inferiores a três mortes por 100 mil mulheres por ano e, para aqueles com cobertura superior a
70%, essa taxa é igual ou menor que duas mortes por 100 mil mulheres por ano (ANTTILA et.,
2009; ARBYN et., 2009a).
No Brasil, não se conhece o número de mulheres examinadas, mas sim o número de exames
realizados, o que dificulta o cálculo da cobertura. Estimativas feitas a partir de estudos nacionais e
locais mostram aumento da cobertura ao longo do tempo, desde que o Ministério da Saúde
estabeleceu o exame citopatológico como a principal estratégia de rastreamento (BRASIL, 2006).
Antes de 1998, o número de exames realizados não ultrapassava 7 milhões por ano. Em 1998, ano
em que houve uma campanha nacional de ações de combate ao câncer do colo do útero, esse
número passou para 10,3 milhões. Dados do próprio Ministério da Saúde revelam que, somente no
primeiro semestre de 2011, foram realizados mais de 5,6 milhões de exames preventivos. Para o
público prioritário, mulheres entre 25 e 64 anos, desse total, foram realizados 4,3 milhões de
exames, o que corresponde a 71% da meta no período. Em todo o ano de 2011 o Sistema Único de
Saúde realizou cerca de 12 milhões de exames citopatológicos (THULLER et., 2012).
Apesar dos esforços crescentes para melhorar a eficiência dos programas de detecção
precoce, através do aumento do número de mulheres examinadas com qualidade e com o menor
custo possível, a manutenção de altas taxas de incidência e de mortalidade no Brasil indica que as
medidas que vêm sendo adotadas não estão conduzindo aos resultados esperados. Na Bahia, por
exemplo, no ano de 2009 o Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO)
registrou que a razão de exames citopatológicos/mulheres foi de 0,15, uma das razões mais baixas
entre os estados brasileiros (BRASIL, 2010). Estes dados podem refletir uma falha na prevenção e
no diagnóstico do câncer do colo do útero na Bahia.
Os programas para detecção precoce do câncer do colo do útero com base no exame de
Papanicolau mostraram-se custo-efetivos, desde que alcancem elevada cobertura populacional e
façam parte de programas de atenção à saúde da mulher, com adequada indicação e realização do
21
exame, coleta e análise do material, entrega do resultado e encaminhamento terapêutico oportuno
e correto, quando necessário. Entretanto, isso não acontece em muitos contextos, uma vez que tais
programas envolvem um número diversificado de níveis de atenção e muitos profissionais da
atenção primária, serviços de laboratório e serviços especializados (ginecologia, oncologia)
(NOVAES, 2008). Assim, por dificuldades operacionais do sistema de saúde muitas vezes a
continuidade do processo que vai desde a realização do exame até o encaminhamento para
tratamento da paciente é interrompida em alguma etapa, impossibilitando que as estratégias de
prevenção e rastreamento do câncer do colo do útero sejam mais efetivas. Portanto, o controle
adequado desta neoplasia depende de uma atenção básica qualificada e organizada, integrada com
os demais níveis de atenção.
2.3.2 Controle do câncer cervical como política pública de saúde
O controle do câncer do colo do útero tem sido definido como prioridade nas políticas
públicas de saúde no Brasil, devido à sua alta incidência, morbidade e mortalidade. Preocupado
com o cenário da doença no país, o Ministério da Saúde lançou um Plano de Ações Estratégicas
para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis, para o período 2011-2022, no
qual são definidas diretrizes e ações em: a) vigilância, informação, avaliação e monitoramento; b)
promoção da saúde; c) cuidado integral. Além disso, em março de 2011, foi apresentado um
“Programa de Fortalecimento da Rede de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer do
Colo do Útero e da Mama", cujo objetivo é ampliar, em todo o país, a oferta das ações dirigidas a
esses cânceres (THULER et., 2012). Iniciativas anteriores também têm destaque no combate à
doença, a exemplo do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama –
Viva Mulher – implantado pelo Ministério da Saúde, através do INCA, em 1998. Desde então, o
Programa Viva Mulher vem desenvolvendo ações e buscando parcerias para superar o quadro
dessa neoplasia no país (BRASIL, 2003). Impulsionado pelo Programa Viva Mulher, o controle do
câncer do colo do útero já havia sido afirmado como prioridade na Política Nacional de Atenção
Oncológica (BRASIL, 2005) e no Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006).
O desenvolvimento de campanhas nacionais sistemáticas tem contribuído para o avanço na
perspectiva do controle do câncer do colo do útero no Brasil. Entretanto, as taxas de incidência e
de mortalidade permanecem desafiando as medidas até então adotadas, sinalizando possíveis
deficiências na oferta, no acesso e na qualidade das referidas ações (ALBUQUERQUE et., 2009).
Quanto às medidas de prevenção, detecção e tratamento da doença no país, o próprio Ministério
da Saúde identifica barreiras referentes às dificuldades da mulher e da organização dos serviços de
22
saúde. Dentre as dificuldades identificadas, incluem-se: 1) o desconhecimento da mulher sobre o
câncer; 2) o baixo nível de escolaridade; 3) a falta de conhecimento sobre o próprio corpo; 4) a
vergonha e o medo de fazer o exame, que incluem o medo dos resultados, a falta de privacidade
nos exames e de humanização no atendimento; e 5) baixa prioridade do profissional no
atendimento integral das mulheres (BRASIL, 2002a).
No que diz respeito aos serviços de saúde, a mortalidade por câncer do colo do útero
apresenta-se como um importante indicador da qualidade da atenção à saúde da mulher. Altas
taxas de mortalidade podem indicar possíveis falhas no rastreamento da doença, na detecção
precoce, no seguimento de resultados anormais, na avaliação diagnóstica, no acompanhamento e
tratamento adequados (MENDONÇA et., 2008). Além disso, a melhora do acesso aos serviços de
saúde e à informação são questões centrais para o controle desta neoplasia. Isso demanda
mudanças nos serviços de saúde, com ampliação da cobertura e mudanças dos processos de
trabalho, e também articulação intersetorial, com atores do setor público e sociedade civil
organizada (BRASIL, 2013a).
Diante dessa realidade, para se alcançar a efetividade das estratégias de controle do câncer
do colo do útero faz-se necessário discutir mais amplamente tanto as características dos serviços
de saúde quanto da população sob risco. Isso implica em: a) repensar a organização, a
integralidade e a qualidade dos serviços e ações da linha de cuidado, bem como o tratamento e o
seguimento das pacientes; b) conhecer as questões que envolvem o cotidiano de vida das mulheres
mais vulneráveis aos riscos de desenvolvimento da doença.
2.3.3 Barreiras para acesso às medidas de controle
O acesso de muitas mulheres às medidas de controle do câncer do colo do útero está
intimamente relacionado ao nível socioeconômico. A baixa condição socioeconômica influencia o
acesso de um segmento expressivo de mulheres aos serviços de prevenção e detecção precoce
desse tipo de câncer. Nos grupos de maior vulnerabilidade social o acesso à rede de saúde é
dificultado em decorrência de barreiras econômicas e geográficas, insuficiência de serviços, e
questões culturais como medo e preconceito dos companheiros (BRASIL, 2002c). O nível de
escolaridade nesses grupos também está associado ao menor acesso à informação sobre cuidados
de saúde, fato que pode repercutir diretamente na demanda pelos exames preventivos, tendo em
vista que grupos de mulheres de baixa escolaridade geralmente apresentam menores índices de
cobertura (CRUZ e LOUREIRO, 2008).
23
Quanto à prevenção, estudos realizados em países em desenvolvimento apontam vários
fatores que influenciam as práticas preventivas das mulheres, como seus conhecimentos e
representações sobre a doença e sobre o Papanicolau, o acesso e a qualidade dos serviços de
saúde, as práticas de cuidado da saúde sexual, as atitudes dos parceiros, o medo da dor e os
pudores relacionados à exposição do corpo, dentre outros (WOOD et., 1997; BINGHAM et.,
2003; AGURTO et., 2004; AMORIM et., 2006). Esses aspectos representam evidências de que as
políticas preventivas devem considerar a interação entre a informação fornecida pelos programas,
as ações dos serviços e as concepções e práticas da população sob risco (RICO e IRIART, 2013).
De acordo com uma revisão sistemática da literatura sobre a cobertura do exame
Papanicolau no Brasil e seus fatores determinantes realizado por Martins et al. (2005), os fatores
que levam as mulheres a não se submeter ao exame têm se repetido nos diferentes estudos:
mulheres com baixo nível socioeconômico, com baixa escolaridade, com baixa renda familiar e
pertencentes às faixas etárias mais jovens. Por outro lado, os dados do estudo apontam para
desigualdades regionais na cobertura do exame de Papanicolau na população feminina brasileira e
para a necessidade de intervenção junto àqueles fatores a ela associados.
Especificamente em termos de acesso à rede de saúde, em 2003 Lucchese já relatava que a
realidade de diferentes condições assistenciais e socioeconômicas dos territórios, expressa pela
concentração de serviços, implica em desigualdades na capacidade de resposta do sistema, que por
sua vez, impõem barreiras para o diagnóstico e o tratamento do câncer do colo do útero em tempo
oportuno. Estudos apontam que a presença de iniquidades nas condições de vida e de saúde da
população de distintos locais, que, associada à desigualdade na distribuição espacial de recursos
humanos e capacidade instalada dos municípios impactam no acesso e utilização dos serviços de
saúde pelos grupos heterogêneos que compõem a população (LUCCHESE, 2003; THULER et.,
2012).
Em países de baixa renda, como o Nepal, no centro da Ásia, a demora das pacientes com
câncer do colo do útero em ter acesso ao atendimento médico deve-se à influência de fatores como
elevado nível de analfabetismo, consciência insuficiente sobre a doença e baixa condição
econômica. Entretanto, fatores relacionados à insuficiência do sistema de saúde na oferta de
cuidados de saúde especializados têm papel relevante no atraso do diagnóstico (GYENWALI et.,
2014).
No estado brasileiro do Paraná, foram avaliados a evolução da mortalidade por câncer do
colo do útero e seus diferenciais socioeconômicos no período entre os anos de 1980 e 2000
(MULLER et., 2011) e foi observado que a mortalidade de um modo geral apresentou-se com
tendência estacionária, ou seja, sem amplas modificações em um período de vinte anos, entretanto
24
alguns distritos, justamente os possuidores de indicadores socioeconômicos mais pobres,
apresentaram tendência crescente na mortalidade. Dentre os fatores associados que aumentam a
suscetibilidade a esse tipo de câncer estão incluídas precárias condições de vida relacionadas
diretamente a condições socioeconômicas e falta de acesso aos serviços de saúde, especialmente à
presença de programas de rastreamento populacional.
Mendonça et al. (2008) estudaram as características sociodemográficas de mulheres
residentes em Recife/PE, associadas à mortalidade por câncer do colo do útero, e concluíram que
na cidade os óbitos por esta neoplasia são mais freqüentes em mulheres na idade adulta, negras,
sem companheiro, donas de casa, residentes em bairros com baixa condição de vida e atendidas na
rede hospitalar do SUS, existindo diferenças no risco de morte entre as faixas etárias e o local de
residência.
Na Bahia, um estudo sobre a tendência da mortalidade por câncer do colo do útero em
Salvador nos anos de 1980 a 2007 (SANTOS e RÊGO, 2011) observou que a mortalidade ainda
continua alta, apesar da tendência decrescente, porém não foi possível afirmar quais fatores
determinaram a magnitude da doença. Os autores apontam que estudos sobre o acesso e a
qualidade dos serviços de saúde, cobertura do teste de Papanicolau, fatores de risco e o perfil
epidemiológico da população são necessários para entender os fatores que determinaram a elevada
mortalidade por câncer de colo do útero em Salvador. Algumas medidas são sugeridas no estudo
para mudar a realidade da doença: investimentos na educação básica, que visa diminuir os fatores
de risco da população; maior acesso aos serviços de saúde, onde pode ser feito o teste de
Papanicolau e, consequentemente, aumentar a cobertura desse teste; e melhorias no que diz
respeito ao tratamento adequado.
Apesar de se reconhecer uma associação entre o retardo no atendimento especializado e no
tratamento do câncer do colo do útero e o baixo nível socioeconômico das mulheres, ainda são
incipientes estudos que aprofundem o debate com relação aos determinantes sociais que
condicionam esse problema de saúde no Brasil e, particularmente na Bahia. Entendem-se
Determinantes Sociais em Saúde (DSS) como fatores sociais, econômicos, culturais,
étnico/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de
saúde e seus fatores de risco na população (BUSS et., 2007).
Para compreender melhor os determinantes de vulnerabilidade social e iniquidades em saúde
como fatores de risco para uma determinada doença é essencial descrever as características
demográficas, socioeconômicas, epidemiológicas e clínicas da população acometida. Isso envolve
uma análise das condições de vida das mulheres, suas condições de trabalho, situação
socioeconômica, acesso a ambientes e serviços essenciais, percepção da gravidade dos sinais e
25
sintomas, questões culturais relacionadas à desinformação e estigmatização, enfim, fatores que
possam impedir a promoção da saúde e a prevenção de doenças, em especial a prevenção do
câncer do colo do útero como rotina. Também é importante conhecer as características dos
serviços de saúde e do processo de trabalho desenvolvido nas unidades de saúde, no sentido de
fortalecer o vínculo das mulheres aos programas de prevenção e rastreio.
O câncer do colo do útero é uma doença evitável, que ocorre como um reflexo das
iniquidades em saúde. As iniquidades em saúde ferem a justiça social, já que o direito a saúde é
garantido legalmente pela Constituição Federal e pelo Sistema Único de Saúde. Assim, ainda há
muito a se fazer em relação à prevenção, diagnóstico e tratamento desta neoplasia.
2.4 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Para o diagnóstico do câncer do colo do útero é necessário realizar exames adicionais ao
exame citopatológico, como por exemplo a colposcopia, que consiste na visualização da vagina,
vulva e colo do útero através de um aparelho chamado colposcópio. A colposcopia é indicada nos
casos de resultados anormais do exame citopatológico para se identificar as lesões precursoras do
câncer do colo do útero. Em seguida é feita uma análise histológica da lesão suspeita através de
uma biópsia. Nos casos em que há sinais de malignidade, é preciso definir o tamanho do tumor, se
está situado somente no colo do útero ou já invadiu outros órgãos e tecidos por contigüidade ou à
distância. Além desses, também são realizados exames físicos detalhados e exames de sangue para
que se possa avaliar o grau de extensão da doença, conhecido por estadiamento. Alguns exames de
imagem (tomografia, ressonância magnética, RX de tórax) representam recursos importantes nesse
sentido. O estadiamento dessa neoplasia ajuda a indicar o melhor tipo de tratamento e serve como
indicador de prognóstico, ou seja, da possibilidade da recuperação.
O estadiamento do câncer do colo do útero é definido de acordo com a Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), que estabelece como requisito para avaliação:
o exame clínico (inspeção, toque vaginal e retal), biópsia da lesão, exame laboratorial e
radiológico, cistoscopia e retossigmoidoscopia (conforme necessidade) (INCA, 2001).
O tratamento desse tipo de câncer pode ser realizado por cirurgia, radioterapia ou
quimioterapia. De acordo com as características da paciente, seu modo de vida e com o estágio do
câncer, uma ou mais de uma abordagem terapêutica específica é escolhida. De maneira geral, o
tratamento cirúrgico é realizado para os estadiamentos iniciais (IA1, IA2, IB1 e IIA1). A
radioterapia, associada à quimioterapia, é realizada para estadiamentos localmente avançados
26
(IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB, IVA e IVB). Enquanto que a radioterapia exclusiva é a opção
terapêutica para o estadiamento avançado com metástase à distância (IVB) (INCA, 2001).
2.5 PROGNÓSTICO E SOBREVIDA
O prognóstico médico permite predizer como o paciente irá evoluir no curso de uma doença,
e se há e quais são as chances de cura. No caso do câncer, os tumores de mama feminina e colo do
útero e os tumores da próstata são os que se apresentam como os de melhor prognóstico (INCA,
2016). Para avaliar o prognóstico de um paciente, os médicos utilizam, como uma forma
padronizada, as taxas de sobrevida da doença.
As taxas de sobrevida são baseadas em resultados anteriores de um grande número de
pessoas que tiveram a doença, mas não se pode prever o que vai acontecer no caso específico de
um paciente. Saber o tipo e o estadiamento do tumor de um paciente é importante para estimar seu
prognóstico. Entretanto, muitos outros fatores também podem afetar esse prognóstico, como o
grau do tumor, alterações genéticas nas células cancerígenas, tratamentos realizados e resposta da
doença ao tratamento. Mesmo levando esses outros fatores em conta, as taxas de sobrevida são
sempre estimativas e não dados concretos (INSTITUTO ONCOGUIA, 2014).
Um dos fatores que influenciam fortemente a sobrevida é a extensão da doença no momento
do diagnóstico. Essa extensão pode ser avaliada pelo estadiamento do tumor nesta fase, quando,
então, tem início o tratamento adequado e preconizado para cada tipo de câncer, seja ele cirúrgico
e/ou clínico, com ou sem radio/quimioterapia (INCA, 2016).
Estudos de sobrevida são importantes indicadores de acompanhamento e controle do câncer.
Com frequencia são usados para avaliar a eficácia do tratamento, a disponibilidade e
acessibilidade dos recursos disponíveis, sendo útil na avaliação de resultados dos programas de
saúde. Além disso, estudos dessa natureza permitem detectar os fatores que mais influenciam na
taxa de sobrevida dos casos de cânceres (NAKAGAWA et., 2011).
Com base nos estudos em diversos países, diferentes taxas de sobrevida em 5 anos vêm
sendo registradas nos casos de câncer do colo do útero. Nos Estados Unidos da América, estudos
mais recentes detectaram taxa de sobrevida de 70,1% (IARC, 2005). Na Austrália, França e
Inglaterra, as taxas encontradas, foram de 72%, 67% e 60%, respectivamente, enquanto as mais
baixas encontram-se na Índia (40%) e Filipinas com 29% (FRANCO; DUARTE-FRANCO;
FERENCZY, 2001). Estes dados mostram que existe uma relevante diferença na taxa de sobrevida
nos países desenvolvidos e naqueles menos desenvolvidos, isso porque nos países mais pobres o
diagnóstico é realizado na maioria das vezes em estágios avançados (INCA, 2009).
27
Estudos realizados no Brasil verificaram taxas de sobrevida em 5 anos diferenciadas, de
acordo com o tratamento realizado. A taxa das mulheres que havia recebido quimioterapia foi de
62,6%, 65,3% das que realizaram braquiterapia e de 64,3% das que se submeteram à exenteração
pélvica pós-tratamento primário com radioterapia (SCHÜNEMANN; URBAN; BUDEL, 2002;
AISEN e NADALIN, 2004; VIEIRA et., 2009).
Possivelmente, estas diferenças estejam
relacionadas muito mais com a extensão da doença, que determina o tipo de tratamento. Por isso,
maior grau de invasão é considerado um dos mais importantes indicadores de prognóstico. As
condições sociodemográficas também têm variado as taxas de sobrevida. Em especial, a idade tem
influenciado, consideravelmente, nas taxas de sobrevida nos casos de cânceres, em geral (SANT
et., 2003).
2.6 RETARDO NO ACESSO AO ATENDIMENTO E AO INÍCIO DO TRATAMENTO
As barreiras de acesso aos serviços de saúde impossibilitam muitas mulheres de serem
assistidas por medidas adequadas de prevenção do câncer do colo do útero e até mesmo de
detecção precoce da doença, entretanto, uma vez diagnosticada, é essencial cumprir o prazo para
início do tratamento desta neoplasia, de modo que se possa aumentar as possibilidades de cura e
melhorar as condições de sobrevida. O Ministério da Saúde, por meio da Lei Nº 12.732, de 22 de
novembro de 2012, assegurou ao paciente com neoplasia maligna o direito de se submeter ao
primeiro tratamento no SUS, no prazo de até 60 (sessenta) dias contados a partir do dia em que for
firmado o diagnóstico em laudo patológico ou em prazo menor, conforme a necessidade
terapêutica do caso registrada em prontuário único (BRASIL, 2012b). Para aplicação dessa Lei,
em 16 de maio de 2013 foi publicada a Portaria Nº 876, que dispõe que o prazo de 60 (sessenta)
dias para fins do primeiro tratamento cirúrgico ou quimioterápico ou radioterápico do paciente
com neoplasia maligna no SUS, contar-se-á a partir do registro do diagnóstico no prontuário do
paciente (BRASIL, 2013b). Deste modo, um intervalo de tempo maior que 60 dias para início do
primeiro tratamento pode ser definido como retardo no início do processo de tratar.
Estudos sobre o atraso no tratamento do câncer de mama descrevem três fases em que esse
retardo pode ser dividido. A primeira ocorre a partir do primeiro sintoma até a consulta médica. A
segunda ocorre da primeira consulta até o acesso ao serviço de referência especializado em seu
tratamento, e a terceira, da primeira avaliação neste serviço até o início do tratamento específico
(COATES, 1999). Assim, atrasos que levem à demora diagnóstica e/ou terapêutica da neoplasia
comprometem o prognóstico da paciente. De forma similar acontece com o câncer do colo do
útero, daí a importância de conhecer o tempo entre o início dos sintomas da doença e o primeiro
28
atendimento em um hospital de referência, bem como o tempo entre o primeiro atendimento
especializado e o início do tratamento, para que se possa investigar se há retardo no início do
tratamento e quais fatores estão influenciando este retardo.
No ano de 2010 Ashing-Giwa et al publicaram um estudo em que investigaram atrasos de
diagnóstico e terapêutico em uma amostra multiétnica de sobreviventes de câncer de mama e de
colo do útero, e examinaram os fatores contextuais que influenciaram esses atrasos. O tempo para
o diagnóstico foi definido como o intervalo entre o primeiro sintoma e o diagnóstico médico. O
tempo para o tratamento foi definido como o intervalo entre receber o diagnóstico e o tratamento
médico. O motivo mais frequentemente citado pelas sobreviventes do câncer do colo do útero para
o atraso no diagnóstico foi a demora em procurar atendimento médico devido ao medo de receber
um diagnóstico de câncer. Outra razão comumente apontada foi a questão financeira. Em termos
de cuidados terapêuticos, problemas financeiros e razões médicas (comorbidades) foram
significativamente relacionados com atrasos de tratamento.
Um estudo brasileiro em que foi feita uma análise da rede de atenção ao câncer de colo do
útero a partir da trajetória de usuárias do Distrito Federal (GÖTTEMS et., 2012), evidenciou as
potencialidades relativas ao acesso à atenção primária a saúde, em contraste com a diversidade nas
condutas clínicas (decorrente da inexistência ou não adesão aos protocolos clínicos), demora no
resultado do exame, barreiras no acesso às consultas de especialidades e exames de apoio
diagnóstico, levando muitas mulheres a recorrerem à rede privada. O perfil socioeconômico da
população do estudo foi predominantemente de mulheres com baixa escolaridade e baixa renda
familiar, e média de idade de 45 anos.
Todos esses dados sugerem que as dificuldades de acessibilidade ao sistema de saúde, o
baixo nível econômico e de escolaridade, e a falta de informação são fatores preponderantes para a
procura tardia pelo atendimento. Quanto mais tarde ocorre o atendimento especializado, maior é o
tempo para o diagnóstico e, consequentemente, para início do tratamento.
O acesso e o tempo para o diagnóstico e tratamento podem influenciar não só na expectativa
de vida das mulheres com câncer, como também nos gastos públicos com atendimento oncológico
no país, devido ao maior custo assistencial com cirurgias, radioterapia e quimioterapia, e medidas
de suporte que se tornam mais onerosas à medida que a doença progride e o estádio clínico
avança.
29
2.7 IMPACTO ECONÔMICO PARA O SISTEMA DE SAÚDE
A prevenção, a detecção precoce e o tratamento do câncer do colo do útero representam um
grande impacto na economia brasileira. O crescimento nos gastos para controle da doença acentua
sua importância como problema de saúde pública, desafiando os mecanismos de gestão. Somente
para ações de detecção desta neoplasia, o Brasil investiu, em 2011, R$ 93,9 milhões, e a previsão
para o período de 2011 a 2014 foi de um investimento em torno de R$ 382,4 milhões (BRASIL,
2011d). Adicionalmente tem-se o elevado custo associado ao tratamento do câncer,
principalmente quando diagnosticado em estágios mais avançados. O tratamento da fase final é
cerca de três vezes mais caro do que o tratamento da doença em estágio inicial.
O outro lado dessa questão é o alto custo estimado por morte prematura e incapacidade pelo
câncer do colo do útero, responsável por um elevado impacto socioeconômico, especialmente em
países de baixa renda. Somando-se os custos diretos relacionados à prevenção e tratamento do
câncer ao valor econômico das vidas perdidas, bem como incapacidade causada em decorrência da
doença, o prejuízo é grande.
Uma pesquisa realizada pela American Cancer Society e pela Fundação LiveStong (2010)
revelou que o investimento global na prevenção do câncer do colo do útero poderia poupar até 230
milhões de anos de vida livre de incapacidade, com um valor econômico de US$ 1 trilhão no ano
de 2010.
O fato é que os métodos com maior potencial de impacto clínico e econômico são aqueles
voltados para a detecção precoce, por meio dos exames citopatológicos, e para a prevenção,
através de vacinação e medidas de proteção sexual. Investir na educação em saúde e no
planejamento dos sistemas de saúde também são ações estratégicas.
Estudos de análises econômicas dos programas de rastreamento cervical já demonstraram
que a relação de custo-efetividade do rastreamento, independente da tecnologia utilizada, aumenta
exponencialmente à medida que os intervalos entre os exames de rastreamento diminuem (Goldie
et., 2001). Em outro estudo, Goldie e colaboradores (2007) conduziram uma análise de custoefetividade da vacina contra o HPV para o caso do Brasil, e indicaram que a vacinação implicaria
em redução de 42,7% no risco de câncer do colo do útero ao longo da vida, com um custoefetividade variando de 200 US$/ano de vida poupado até 960 US$/ano de vida poupado.
O investimento em planejamento nacional de controle do câncer do colo do útero é essencial
para organizar e executar programas custo-efetivos destinados a reduzir a incidência e mortalidade
pela doença, melhorando a qualidade de vida, o bem estar das pacientes e diminuindo os impactos
econômicos.
30
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL:
Investigar o retardo no acesso ao atendimento em um hospital especializado e no início do
tratamento de mulheres com câncer do colo do útero.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Descrever as características demográficas, socioeconômicas, clínicas e relacionadas ao acesso a
serviços de saúde de mulheres com câncer do colo do útero em tratamento em um hospital
especializado de Salvador;
 Estimar o tempo entre o início dos sintomas relacionados ao câncer do colo do útero e o
primeiro atendimento em um hospital especializado;
 Investigar se características demográficas, socioeconômicas e relacionadas ao acesso a serviços
de saúde de mulheres com câncer do colo do útero estão associadas com o tempo entre o início
dos sintomas da doença e o primeiro atendimento em um hospital especializado;
 Estimar o tempo entre o primeiro atendimento de mulheres com câncer do colo do útero e o
início do tratamento em um hospital especializado;
 Investigar se características demográficas, socioeconômicas e clínicas de mulheres com câncer
do colo do útero estão associadas com o tempo entre o primeiro atendimento e o início do
tratamento em um hospital especializado.
31
4. METODOLOGIA
4.1 DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo de coorte com um componente retrospectivo e um componente
prospectivo, em que mulheres diagnosticadas com câncer do colo do útero foram entrevistadas a
fim de determinar o tempo entre o início dos sintomas da doença e o primeiro atendimento em um
hospital especializado (componente retrospectivo), bem como acompanhadas para mensurar o
tempo entre o primeiro atendimento nesse hospital e o início do tratamento (componente
prospectivo). A partir dos dados sobre tempo decorrido para o primeiro atendimento especializado
e para o início do tratamento foi investigado se características demográficas, socioeconômicas,
clínicas e relacionadas ao acesso a serviços de saúde das pacientes estão associadas com retardo
no atendimento especializado e no início do tratamento.
4.2 LOCAL E PERÍODO DO ESTUDO
A inclusão de pacientes com câncer do colo do útero no estudo foi realizada entre maio de
2011 e abril de 2014, logo após o primeiro atendimento médico no ambulatório de
oncoginecologia do Hospital Aristides Maltez (HAM), Salvador-BA. O HAM é um hospital
filantrópico, cuja entidade mantenedora é a Liga Bahiana Contra o Câncer (LBCC). É o único
hospital da Bahia a oferecer serviço especializado em oncologia com atendimento 100% pelo
SUS, sendo, portanto, referência para neoplasias no Estado. Atualmente é destaque também no
cenário nacional no combate ao câncer, sendo reconhecido como um centro de excelência. Cerca
de 3.000 pacientes passam pelos ambulatórios do HAM diariamente, sendo atendidos pacientes de
praticamente todos os municípios da Bahia e ainda municípios de estados vizinhos.
O Setor de Triagem e Matrícula do HAM funciona de segunda a sexta-feira, das 6h30min
às 8h30min e atende a todos os pacientes SUS que procuram a instituição com diagnóstico de
câncer por exame anatomopatológico, ou com suspeita clínica de câncer (por ultrassonografia,
tomografia, endoscopia, exames laboratoriais, etc.). No Setor de Triagem os pacientes com
diagnóstico ou suspeita de neoplasia são matriculados, abre-se um prontuário e então são
encaminhados para a especialidade médica correspondente ao diagnóstico/suspeita.
Este hospital é responsável pelo atendimento de 40% dos casos de câncer do colo do útero
do Estado (BAHIA, 2010). O ambulatório de oncoginecologia do HAM é responsável pelo
primeiro atendimento das pacientes com câncer do colo do útero e neste serviço se dá a
32
confirmação do diagnóstico, a definição do estadiamento clínico da doença e a prescrição do
tratamento a ser realizado (FALCAO, 2011).
4.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO
Durante o período do estudo, uma equipe de pesquisadores identificou prospectivamente
mulheres realizando o 1ª atendimento no ambulatório de oncoginecologia do HAM e, por uma
suspeita ou diagnóstico confirmado de câncer do colo do útero, convidou as pacientes
identificadas a participar do estudo. A inclusão das pacientes no estudo ocorreu durante o horário
de funcionamento do ambulatório, de segunda a sexta- feira, no turno matutino. Os seguintes
critérios de inclusão foram utilizados: a) idade ≥ 18 anos; b) não ter iniciado o tratamento do
câncer em outra unidade de saúde; e c) ter o diagnóstico de câncer do colo do útero confirmado
por exame histopatológico de câncer em material de biópsia do colo do útero ou, quando o
resultado histopatológico do material de biópsia não estivesse disponível, apresentar tumoração
suspeita de câncer do colo do útero no exame ginecológico. O critério de exclusão foi a não
confirmação do câncer em um segundo exame histopatológico realizado no HAM ou não confirmação
histopatológica do diagnóstico de câncer do colo do útero em pacientes incluídas com base na suspeita
clínica.
4.4 COLETA DE DADOS
Como instrumentos de coleta de dados foram utilizados dois questionários padronizados:
um para coletar dados pessoais e de identificação, e outro para coletar dados socioeconômicos,
epidemiológicos e clínicos (ANEXOS A e B). Os questionários foram aplicados por entrevista,
após a obtenção do consentimento das pacientes. Foram coletados dados sobre idade, local de
residência, raça/cor, estado civil, escolaridade, renda, classe econômica, recebimento de bolsa
família, ocupação laboral, assistência pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) e acesso a
serviços de saúde, evidenciado pelo relato de realização de consulta ginecológica e exame
citopatológico do colo do útero antes do surgimento do câncer do colo do útero. Também foram
coletados dados sobre a data em que a paciente foi atendida no hospital pela primeira vez, sobre a
presença de sintomas (dor, sangramento vaginal anormal, sangramento durante as relações
sexuais, secreção vaginal), bem como o tempo (em meses) decorrido entre o início do primeiro
sintoma e o momento do primeiro atendimento no HAM. Para coletar informações sobre o
estadiamento da doença, bem como a data de início e o tipo de tratamento, foram realizadas
33
revisões de prontuários após três meses de inclusão no estudo, com utilização de questionário
específico (ANEXO C). Caso o tratamento não tivesse sido iniciado nesse período, novas revisões
de prontuário eram realizadas a cada três meses.
Quanto ao estadiamento clínico da doença, as participantes foram classificadas de acordo
com as diretrizes da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e da
Organização Mundial de Saúde (FIGO, 2009; WHO, 2006). Posteriormente foram reclassificadas
em dois critérios: doença em fase de progressão inicial (pacientes nos estádios IA1, IA2, IB1 e
IIA1) e doença em fase de progressão avançada (pacientes nos estádios IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB,
IVA e IVB), de acordo com a definição utilizada pela WHO, 2006.
A classe social foi definida segundo o Critério de Classificação Econômica Brasil da
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP) de 2011, a partir dos bens possuídos pelas
participantes do estudo. Nesta classificação são atribuídos pontos a posse de bens e serviços,
como: rádio, televisão, DVD/videocassete, geladeira, freezer, maquina de lavar, banheiro de uso
domiciliar, carro de passeio, empregada mensalista e a escolaridade do chefe da família. O total de
pontos acumulados varia de acordo com a quantidade de itens que cada indivíduo possui. Quanto
maior o número de pontos acumulados, maior a classe econômica. Esta pode variar entre A1, A2,
B1, B2, C1, C2, D, E. (ABEP, 2011). Os demais dados foram autodeclarados pelas participantes.
4.5 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo faz parte do projeto de pesquisa intitulado “Investigação da influência de
fatores epidemiológicos, sociais e relacionados ao acesso ao sistema de saúde no estadiamento
clínico e evolução de pacientes com câncer de colo uterino” que foi realizado no Hospital
Aristides Maltez, sob a Coordenação do Dr. Deraldo Fernando Falcão Filho e Orientação do Dr.
Guilherme de Sousa Ribeiro. Tal projeto foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Liga Bahiana Contra o Câncer / Hospital Aristides Maltez – CEP LBCC/HAM, sob o
parecer nº 112/2010 (ANEXO E), em 27 de setembro de 2010.
O projeto foi conduzido de acordo com os princípios éticos determinados pelas Resoluções
196/1996 e 466/2002 que definem as Diretrizes e Normas Regulamentadoras da Pesquisa
envolvendo Seres Humanos.
Todos os integrantes da equipe responsáveis pela identificação e inclusão de participantes
no estudo foram treinados e orientados quanto aos aspectos éticos e as boas práticas em pesquisa
clínica. As participantes só foram incluídas no estudo após assinatura do TCLE (ANEXO D)
explicando os objetivos, procedimentos e riscos mínimos decorrentes da participação. O sigilo e o
34
anonimato das participantes foram assegurados. Todos os dados coletados têm sido tratados de
forma confidencial e nenhuma participante será identificada nos relatórios ou publicações
resultantes deste estudo.
35
5. PROPOSTA DE ANÁLISE
Todos os dados coletados foram duplamente digitados e armazenados em um banco através
do programa Epi Info® versão 7.1.5. O banco de dados foi validado antes da realização das
análises. A análise dos dados consistiu de duas etapas, a primeira descritiva e a segunda analítica,
ambas utilizando-se o Stata® 14.
5.1 ETAPA DESCRITIVA
A primeira etapa das análises baseou-se na descrição das características demográficas,
socioeconômicas, clínicas e relacionadas ao acesso a serviços de saúde das pacientes, através do
cálculo da mediana e intervalo interquartil para variáveis contínuas e através de frequências
absolutas e relativas para variáveis categóricas. Dentre as características descritas, foram
apresentadas a mediana (e intervalo interquartil) de meses entre o início dos sintomas e o primeiro
atendimento no HAM, bem como a mediana (e intervalo interquartil) dos dias entre o primeiro
atendimento no HAM e o início do tratamento no hospital.
5.2 ETAPA ANALÍTICA
Para investigar a associação das características demográficas, socioeconômicas e
relacionadas ao acesso a serviços de saúde das pacientes com o retardo no acesso a um hospital
especializado (componente retrospectivo), foi utilizada como variável desfecho o tempo (em
meses) entre o início dos sintomas e a primeira consulta no HAM. Como variáveis exposição,
foram analisadas as seguintes características demográficas e socioeconômicas: idade; local de
residência; raça/cor; estado civil; escolaridade; renda domiciliar per capita/mês; classe econômica;
recebimento de bolsa família; ocupação laboral; assistência domiciliar pela Estratégia de Saúde da
Família (ESF). E as seguintes características relacionadas ao acesso a serviços de saúde: relato de
consulta ginecológica antes da doença; relato de exame citopatológico antes da doença.
A associação entre as variáveis exposição e o desfecho de tempo para o primeiro
atendimento especializado foi avaliada inicialmente através do Teste Wilcoxon ou Kruskal-Wallis
(a depender do tipo de variável de exposição). As variáveis que apresentaram associação com um
nível de significância bicaudal de 20% foram incluídas em um modelo de regressão linear para
investigar associações independentes com um nível de significância de 5%. O modelo de
36
regressão linear utilizou a abordagem “backward” para exclusão das variáveis não associadas aos
desfechos de interesse.
Para investigar a associação das características demográficas, socioeconômicas e clínicas
das pacientes com o retardo no acesso ao início do tratamento (componente prospectivo), foi
utilizada como variável desfecho o tempo superior a 60 (sessenta) dias para início do tratamento
após a primeira consulta no HAM. Para a data de início do tratamento foi considerada a data do
principal tratamento realizado pela paciente, já que a mesma pode ter realizado mais de uma
abordagem terapêutica. Para a definição do principal tratamento realizado foram adotados os
seguintes critérios: a) Cirurgia + radioterapia = foi considerada a data do primeiro tratamento; b)
Cirurgia + quimioterapia = foi considerada a data da cirurgia; c) Radioterapia + quimioterapia =
foi considerada a data da radioterapia; e d) Cirurgia + radioterapia + quimioterapia = foi
considerada a data do primeiro tratamento dentre as datas de cirurgia e radioterapia. A data da
quimioterapia só foi considerada quando esse tipo de tratamento foi a única abordagem terapêutica
utilizada, isso porque quando a quimioterapia é realizada em combinação com outro tipo de
tratamento ela não é o tratamento principal, mas sim um tratamento neoadjuvante. Um intervalo
de tempo maior que 60 dias para início do tratamento foi utilizado para definir retardo no início do
tratamento, tendo-se como base a Portaria Nº 876/2013 do Ministério da Saúde, que preconiza o
prazo máximo de 60 dias para atender, diagnosticar e iniciar o tratamento de pacientes com
neoplasias malignas (BRASIL, 2013b). Como variáveis exposição, foram analisadas as mesmas
características demográficas e socioeconômicas do componente retrospectivo. E as seguintes
características clínicas: estadiamento, o qual indica em fase de progressão da doença; tipo
histológico do tumor; principal tratamento realizado; tipo de tratamento.
A associação entre as variáveis de exposição e o desfecho de retardo no início do
tratamento foi avaliada inicialmente através do Teste qui quadrado. As variáveis que apresentaram
associação com um nível de significância bicaudal de 20% foram incluídas em modelos de
regressão logística para investigar associações independentes com um nível de significância de
5%. Os modelos de regressão logística utilizaram a abordagem “backward” para exclusão das
variáveis não associadas aos desfechos de interesse.
A regressão logística foi realizada por meio de uma análise multivariada hierarquizada com
abordagem multinível, seguindo o modelo conceitual representado na figura 1. Compuseram o
primeiro nível do modelo as variáveis demográficas e socioeconômicas associadas ao retardo no
início do tratamento com valor de p ≤0,20 na análise bivariada (nível distal). Permaneceram no
modelo variáveis selecionadas pelo método de Wald (p<0,05). Em seguida, foram adicionadas ao
modelo as variáveis clínicas relacionadas ao diagnóstico (nível intermediário), aplicando-se o
37
mesmo critério de escolha e permanência das variáveis desse nível. Posteriormente foram
incluídas no modelo as variáveis clínicas relacionadas ao tratamento (nível proximal), utilizandose o mesmo padrão para entrada e manutenção das variáveis desse nível.
Ao estudarem-se múltiplas exposições, o modelo hierarquizado indica a ordem em que
devem entrar as variáveis, esquematizando as inter-relações entre as dimensões representadas
pelos diferentes níveis hierárquicos.
Nível distal: Social
Idade, local de residência, raça/cor, estado civil, escolaridade,
renda, classe econômica, ocupação, recebimento de bolsa
família, assistência domiciliar pela ESF
Nível intermediário: Clínico (relacionado ao diagnóstico)
Estadiamento, tipo histológico do tumor
Nível proximal: Clínico (relacionado ao tratamento)
Principal tratamento realizado, tipo de tratamento
Retardo no início do tratamento
Figura 1. Modelo conceitual hierarquizado de fatores associados ao retardo no início do tratamento de mulheres com
câncer do colo do útero.
38
No modelo proposto, as características demográficas e socioeconômicas foram alocadas no
nível mais distal por acreditar-se que sua influência no desfecho seja mediada pelos fatores dos
níveis intermediário e distal. O estadiamento da doença e o tipo histológico do tumor foram
incluídos no nível intermediário como fatores que podem sofrer influência de características
situadas no nível distal. Por outro lado, esses fatores clínicos relacionados ao diagnóstico da
doença podem influenciar os fatores situados no nível proximal, relacionados ao tratamento.
Fatores clínicos como principal tratamento realizado e tipo de tratamento foram incluídos no nível
proximal por estarem diretamente relacionadas com o desfecho.
39
6. RESULTADOS
No período de maio de 2011 a abril de 2014 foram atendidas no Hospital Aristides Maltez
(HAM) 1.035 mulheres com suspeita de câncer do colo do útero. Destas, 914 (88%) foram
incluídas no estudo. Houve uma perda de 121 pacientes (12%), das quais 40 (33%) se recusaram a
participar do estudo e 81 (67%) não foram convidadas por problemas operacionais da equipe e/ou
gravidade do quadro clínico. Posteriormente, foram excluídas 17 (2%) mulheres que não tiveram
confirmação de câncer no exame histopatológico realizado no HAM, totalizando 897 (98%)
mulheres com diagnóstico histopatológico de câncer do colo do útero (Figura 2).
A mediana de idade das mulheres foi de 50 (IIQ: 40- 61) anos, predominando mulheres
que se autodeclararam pardas (53,1%), residentes de municípios do interior da Bahia (77,2%),
casadas ou residindo com companheiro (53,3%), pertencentes à classe econômica D ou E (61,6%),
com mediana de renda domiciliar per capita de R$ 201 (IIQ: 109- 339) por mês e mediana de
escolaridade de 4 (IIQ: 0- 8) anos de estudo. A maioria não era beneficiária do Programa Bolsa
Família (55,6%), não trabalhava (75,8%), e recebia assistência domiciliar pela Estratégia de Saúde
da Família (65,7%) (Tabela 1).
Quanto às características relacionadas ao acesso a serviços de saúde, que representam
oportunidade diagnóstica, 406 (60,8%) pacientes relataram terem realizado alguma consulta
ginecológica antes do início da doença e 495 (74,1%) relataram terem realizado exame
citopatológico antes do início da doença. A mediana do número de unidades de saúde em que as
mulheres foram atendidas por causa da doença, antes do atendimento especializado, foi de 3 (IIQ:
2- 3) unidades. A maioria (53,2%) referiu só ter recebido o diagnóstico da doença durante o
primeiro atendimento no HAM. Quanto às características clínicas, 883 (98,4%) participantes
declararam no momento do primeiro atendimento no hospital terem apresentado algum sintoma da
doença, sendo que 715 (79,7%) mulheres referiram sangramento vaginal anormal, 642 (71,6%)
referiram secreção vaginal, 640 (71,3%) referiram dor e 402 (44,8%) referiram sangramento
durante as relações sexuais. O tipo histológico mais frequente foi o carcinoma escamocelular
(85,5%). O estadiamento do câncer do colo do útero variou de I a IV, sendo o estadiamento III o
mais frequente, com 335 (40,4%) mulheres classificadas nessa fase da doença, seguido do
estadiamento II, com 257 (31,0%) mulheres classificadas nessa fase da doença. Os tratamentos
incluíram cirurgia (26,4%), radioterapia (74,9%) e quimioterapia (67,7%), ressaltando que foram
utilizados diferentes tipos de tratamento como abordagem terapêutica, sendo a combinação de
radioterapia e quimioterapia a mais frequentemente utilizada (49,8%). (Tabela 2).
40
Para o componente retrospectivo do estudo, cujos objetivos foram estimar o tempo entre o
início dos sintomas da doença e o primeiro atendimento no hospital especializado, e investigar
uma possível associação desse tempo com características socioeconômicas, demográficas e
relacionadas ao acesso a serviços de saúde, 14 (1,6%) participantes foram excluídas das análises
por não apresentarem sintomas, totalizando 883 (98,4%) mulheres com dados disponíveis para
essa etapa do estudo (Figura 2).
A mediana de tempo entre o início dos sintomas e o primeiro atendimento no HAM foi de
6 (IIQ: 3- 12) meses. Na tabela 3 são apresentadas características demográficas, socioeconômicas
e relacionadas ao acesso a serviços de saúde de mulheres com câncer do colo do útero, de acordo
com o tempo decorrido entre o início dos sintomas e o primeiro atendimento no hospital. Nas
análises bivariadas, idade, local de residência, renda per capita mensal, ocupação laboral e
recebimento de bolsa família apresentaram associação com um nível de significância <20% e
foram incluídas em um modelo de regressão linear multivariada. Entretanto, nas análises
multivariadas essas variáveis não se mantiveram associadas com o tempo decorrido para o
primeiro atendimento no hospital especializado.
Para o componente prospectivo, cujos objetivos foram estimar o tempo entre o primeiro
atendimento no hospital especializado e o início do tratamento, e investigar uma possível
associação desse tempo com características demográficas, socioeconômicas e clínicas, 295
(32,9%) participantes foram excluídas das análises por ausência de registro de início do tratamento
no HAM e 8 (0,9%) foram excluídas por perda de seguimento (prontuário não revisado),
totalizando 594 (66,2%) mulheres com dados disponíveis para essa etapa do estudo (Figura 2).
A mediana de tempo entre o primeiro atendimento no HAM e o início do tratamento foi de
91 (IIQ: 63- 127) dias. O tempo para início do tratamento foi classificado em tratamento iniciado
em até 60 dias após o primeiro atendimento no hospital e tratamento iniciado com mais de 60 dias
do primeiro atendimento no hospital. Apenas 130 (21,9%) participantes iniciaram o tratamento em
até 60 dias, enquanto que 464 (78,1%) participantes iniciaram o tratamento com mais de 60 dias,
sendo esse último intervalo de tempo definido como retardo no início do tratamento.
A figura 3 apresenta a proporção das mulheres com câncer do colo do útero que iniciaram
o tratamento no HAM em conformidade com a Portaria Nº 876/2013 do Ministério da Saúde (≤60
dias após o primeiro atendimento) e com retardo (>60 dias após o primeiro atendimento), de
acordo com o tipo de tratamento. Ao analisar a figura, percebe-se que não há diferenças
significativas dentre o grupo que realizou apenas uma abordagem terapêutica e o grupo que
realizou mais de uma abordagem terapêutica quanto ao tempo para início do tratamento,
predominando uma maior proporção de mulheres que iniciaram o tratamento tardiamente (≥60
41
dias). A única exceção pode ser observada no tratamento combinado de cirurgia e radioterapia,
onde as mulheres apresentaram uma leve tendência a iniciar o tratamento mais precocemente (<60
dias).
Nas tabelas 4 e 5 são apresentadas as características demográficas, socioeconômicas e
clínicas de mulheres com retardo no início do tratamento do câncer do colo do útero. Nas análises
bivariadas, escolaridade, classe econômica, estadiamento, tipo histológico do tumor, principal
tratamento realizado e tipo de tratamento apresentaram associação com um nível de significância
<20% e foram analisadas através da regressão logística multivariada.
Para as análises multivariadas, as variáveis foram incluídas em modelos de acordo com os
níveis hierárquicos. No modelo 1 foram incluídas as variáveis do nível distal – escolaridade e
classe socioeconômica – e o analfabetismo foi um fator positivamente associado ao tratamento
tardio (OR: 2,20; IC 95%: 1,25 – 3,87). Para compor o modelo 2 foram incluídas as variáveis do
nível intermediário – estadiamento e tipo histológico do tumor – e o estadiamento avançado
também representou um fator associado a maior risco de retardo no início do tratamento (OR:
2,37; IC 95%: 1,52 – 3,70). Após a inclusão desses fatores clínicos relacionados ao diagnóstico, a
medida de associação da variável do nível distal (escolaridade) apresentou redução em sua
magnitude, indicando que seu efeito é parcialmente mediado por fatores do nível intermediário.
Para compor o modelo 3 foram incluídas as variáveis do nível proximal – principal tratamento
realizado e tipo de tratamento – e a realização de radioterapia (OR: 2,16; IC 95%: 1,12 – 4,19) ou
quimioterapia (OR: 4,71; IC 95%: 1,53 – 14,53) como tratamento principal se apresentaram
positivamente associadas ao retardo no início do tratamento. Após a inclusão desses fatores
clínicos relacionados ao tratamento, as medidas de associação das variáveis dos níveis distal
(escolaridade) e intermediário (estadiamento) sofreram redução na magnitude, apontando que seus
efeitos são parcialmente mediados por fatores do nível proximal. Para fins de comparação dos
modelos foi calculado o AIC e verificou-se que o modelo de melhor ajuste foi o modelo 3 (Tabela
6). Assim, observa-se que menor nível de escolaridade, estágio mais avançado da doença e
radioterapia ou quimioterapia como principal tratamento realizado são fatores de risco para o
tratamento tardio de mulheres com câncer do colo do útero. Entretanto, os fatores de risco
hierarquicamente superiores exercem parte de sua ação através daqueles situados inferiormente.
42
Pacientes elegíveis para o
estudo (N= 1.035)
Não incluídas no estudo
(N=121)
Recusas: 40
Não recrutadas: 81
Pacientes incluídas no
estudo (N=914)
Excluídas por ausência de
confirmação histopatológica do
diagnóstico de câncer do colo do
útero (N=17)
População estudada (N=897)
Estudo de coorte retrospectiva
(Desfecho: tempo entre o início dos
sintomas e o 1º atendimento no HAM)
Estudo de coorte prospectiva
(Desfecho: início de tratamento no HAM
após 60 dias do 1º atendimento no hospital)
Dados indisponíveis sobre tempo
para tratamento (N=303)
Por perda de seguimento: 8
Por ausência de registro quanto à
realização do tratamento no HAM:
295
Dados indisponíveis
sobre tempo para
atendimento por ausência
de sintomas (N=14)
Pacientes com dados
disponíveis sobre tempo para
atendimento (N=883)
Pacientes com dados
disponíveis sobre tempo para
tratamento (N=594)
Tratamento iniciado em até 60
dias após o 1º atendimento no
hospital (N= 130)
Tratamento iniciado mais de 60
dias após o 1º atendimento no
hospital (N=464)
Figura 2. Fluxograma descrevendo a inclusão de mulheres com câncer do colo do útero no estudo até o momento do
início do tratamento.
43
Tabela 1. Características demográficas e socioeconômicas de mulheres com câncer do colo do útero
assistidas no Hospital Aristides Maltez – Salvador/BA, Mai/2011-Abr/2014 (N=897).
Características
Demográficas
Idade
Local de residência
Salvador
Interior
Raça/cor
Branca
Preta
Parda
Amarela
Estado civil
Casada / Reside com companheiro
Solteira
Viúva
Divorciada / Separada
Socioeconômicas
Escolaridade (anos de estudo)
Renda domiciliar per capita mensal (R$/mês)
Classe econômica*
A
B
C
D
E
Ocupação laboral (formal ou informal)
Recebimento de bolsa família
Assistência domiciliar pela ESF**
Nº de
respostas
disponíveis
897
897
n ou mediana
% ou IIQ
50
40- 61
205
692
22,8
77,2
106
272
476
43
11,8
30,3
53,1
4,8
478
190
161
67
53,3
21,2
18,0
7,5
4
201
0- 8
109- 339
0
22
248
341
92
217
398
564
0,0
3,1
35,3
48,5
13,1
24,2
44,4
65,7
897
896
895
897
703
897
897
859
*A classe econômica foi obtida atribuindo-se pontos à posse de bens e serviços, de acordo com o Critério de
Classificação Econômica Brasil, da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP). Quanto maior o número
de pontos acumulados, maior a classe econômica. Esta pode variar entre A1, A2, B1, B2, C1, C2, D, E, conforme
definição abaixo (ABEP, 2011):
Classe
Pontos
A1
42 - 46
A2
35 - 41
B1
29 - 34
B2
23 - 28
C1
18 - 22
C2
14 - 17
D
8 - 13
E
0-7
**ESF= Estratégia de Saúde da Família
44
Tabela 2. Características clínicas e relacionadas ao acesso ao serviço de saúde de mulheres com câncer do
colo do útero assistidas no Hospital Aristides Maltez – Salvador/BA, Mai/2011-Abr/2014 (N=897).
Características
Relacionadas ao acesso ao serviço de saúde
Relato de consulta ginecológica antes da doença
Relato de exame citopatológico do colo do útero antes da doença
Número de unidades de saúde em que foi atendida antes do 1º
atendimento no HAM
Momento em que foi informada do diagnóstico
No 1º atendimento no HAM
30 - 60 dias antes do 1º atendimento no HAM
Mais de 60 dias antes do 1º atendimento no HAM
Tempo entre o início dos sintomas e o 1º atendimento no HAM (meses)
Clínicas
Presença de algum sintoma antes do 1º atendimento no HAM
Sintomas1
Sangramento vaginal anormal
Secreção vaginal
Dor
Sangramento durante as relações sexuais
Estadiamento
I
II
III
IV
Tipo histológico do tumor
Carcinoma escamocelular
Adenocarcinoma
Outros
Tratamento realizado no HAM
Tratamento incluiu2
Cirurgia
Radioterapia
Quimioterapia
Classificação do tipo de tratamento
Apenas uma abordagem terapêutica
Mais de uma abordagem terapêutica
Tipo de tratamento
Apenas cirurgia
Apenas radioterapia
Apenas quimioterapia
Cirurgia + radioterapia
Cirurgia + quimioterapia
Radioterapia + quimioterapia
Cirurgia + radioterapia + quimioterapia
Tempo entre o 1º atendimento no HAM e o início do tratamento (dias)
Classificação do tempo para início do tratamento
<=60 dias
>60 dias
1
Nº de
respostas
disponíveis
n ou
mediana
668
668
896
406
495
3
60,8
74,1
2- 3
477
253
166
6
53,2
28,2
18,6
3- 12
883
98,4
715
642
640
402
79,7
71,6
71,3
44,8
160
257
335
78
19,2
31,0
40,4
9,4
542
76
16
594
85,5
12,0
2,5
66,2
157
445
402
26,4
74,9
67,7
232
362
39,1
60,9
91
86
55
15
3
296
48
91
15,3
14,5
9,3
2,5
0,5
49,8
8,1
63- 127
130
464
21,9
78,1
% ou
IIQ
896
883
897
897
830
634
897
594
594
594
594
594
A soma dos percentis é maior que 100% porque cada paciente pode ter manifestado mais de um tipo de sintoma.
A soma dos percentis é maior que 100% porque cada paciente pode ter sido submetida a mais de um tipo de
tratamento.
2
45
Tabela 3. Relação entre características demográficas, socioeconômicas e de acesso ao serviço de saúde de
mulheres com câncer do colo do útero e o tempo (meses) decorrido entre o início dos sintomas e o primeiro
atendimento no Hospital Aristides Maltez – Salvador/BA, Mai/2011-Abr/2014 (N=883).
Características
Demográficas e socioeconômicas
Idade
< 45 anos
45 - 59 anos
>= 60 anos
Local de residência
Salvador
Interior
Raça/cor
Branca
Preta
Parda
Amarela
Estado civil1
Solteira
Casada
Divorciada
Viúva
Escolaridade1
Não alfabetizado
Alfabetizado
Renda per capita mensal
<R$ 120/mês
>=R$ 120/mês
Classe econômica1
A, B, C
D, E
Ocupação
Trabalha
Não trabalha
Recebimento de bolsa família
Sim
Não
Assistência domiciliar pelo PSF1
Sim
Não
Relacionadas ao acesso ao serviço de
saúde
Consulta ginecológica antes da doença1
Sim
Não
Exame citopatológico antes da doença1
Sim
Não
1
Total
n
Tempo para atendimento
Mediana
IIQ
p valor
0,14
320
319
244
6
6
5
3- 10
3- 12
3- 10
204
679
5
6
3- 12
3- 9
104
268
470
41
6
6
6
6
3- 9
3- 12
3- 12
4- 12
188
472
66
156
6
6
6
6
3- 12
3- 10
3- 12
3- 12
0,15
0,46
0,88
0,77
227
654
6
6
3- 10
3- 12
246
637
6
6
3- 12
3- 11
0,08
0,36
265
426
6
6
3- 10
3- 12
213
670
5
6
3- 9
3- 12
0,13
0,09
397
486
6
5
3- 12
3- 11
0,30
555
291
6
6
3- 12
3- 10
400
258
6
6
3- 12
3- 10
486
172
6
6
3- 12
3- 10
0,91
0,91
O total de participantes incluídas nessa análise é menor que 883 devido a indisponibilidade de dados para classificar
algumas participantes quanto a esta característica.
46
Nota:
CIR= Cirurgia
RT= Radioterapia
QT= Quimioterapia
Figura 3. Proporção das mulheres com câncer do colo do útero que iniciaram o tratamento no HAM em conformidade
com a Portaria Nº 876/2013 do MS (≤60 dias após o primeiro atendimento) e com retardo (>60 dias após o primeiro
atendimento), de acordo com o tipo de tratamento.
47
Tabela 4. Relação entre características demográficas e socioeconômicas de mulheres com câncer do colo
do útero e o retardo no início do tratamento (tratamento iniciado após 60 dias do primeiro atendimento) no
Hospital Aristides Maltez – Salvador/BA, Mai/2011-Abr/2014 (N=594).
Características
Idade
< 45 anos
45 - 59 anos
>= 60 anos
Local de residência
Salvador
Interior
Raça/cor
Branca
Preta
Parda
Amarela
Estado civil1
Solteira
Casada
Divorciada
Viúva
Escolaridade1
Não alfabetizado
Alfabetizado
Renda per capita mensal
<R$ 120/mês
>=R$ 120/mês
Classe econômica1
A, B, C
D, E
Ocupação
Não Trabalha
Trabalha
Recebimento de bolsa família
Não
Sim
Assistência domiciliar pela ESF1
Não
Sim
1
Total (n)
Retardo no início do
tratamento [n (%)]
p valor
0,207
228
213
153
172 (75,4)
165 (77,5)
127 (83,0)
137
457
103 (75,2)
361 (79,0)
0,344
0,232
71
178
316
29
54 (76,1)
140 (78,7)
243 (76,9)
27 (93,1)
120
329
43
101
92 (76,7)
262 (79,6)
31 (72,1)
79 (78,2)
127
465
111 (87,4)
353 (75,9)
0,681
0,005
0,402
154
440
124 (80,5)
340 (77,3)
189
258
140 (74,1)
213 (82,6)
0,030
0,731
432
162
339 (78,5)
125 (77,2)
0,671
333
261
258 (77,5)
206 (78,9)
190
376
144 (75,8)
296 (78,7)
0,428
O total de participantes incluídas nessa análise é menor que 594 devido a indisponibilidade de dados para
classificar algumas participantes quanto a esta característica
48
Tabela 5. Relação entre características clínicas de mulheres com câncer do colo do útero e o retardo no
início do tratamento (tratamento iniciado após 60 dias do primeiro atendimento) no Hospital Aristides
Maltez – Salvador/BA, Mai/2011-Abr/2014 (N=594).
Características
Estadiamento1, 2
Estágio inicial
Estágio avançado
Tipo histológico do tumor1
Carcinoma escamocelular
Adenocarcinoma
Outros3
Principal tratamento realizado
Cirurgia
Radioterapia
Quimioterapia
Tipo de tratamento
Apenas uma abordagem terapêutica
Mais de uma abordagem terapêutica
Total (n)
Retardo no início do
tratamento [n (%)]
p valor
<0,001
121
461
77 (63,6)
377 (81,8)
0,048
373
62
10
289 (77,5)
40 (64,5)
6 (60,0)
<0,001
132
407
55
81 (61,4)
333 (81,8)
50 (90,9)
0,061
232
362
172 (74,1)
292 (80,7)
Para as pacientes com mais de uma abordagem terapêutica foram adotados os critérios abaixo na definição do principal
tratamento, cuja data foi considerada para medir o tempo entre o 1º atendimento e o início do tratamento:
Cirurgia + radioterapia = foi considerada a data do primeiro tratamento
Cirurgia + quimioterapia = foi considerada a data da cirurgia
Radioterapia + quimioterapia = foi considerada a data da radioterapia
Cirurgia + radioterapia + quimioterapia = foi considerada a data do primeiro tratamento dentre as datas de cirurgia e
radioterapia
1
O total de participantes incluídas nessa análise é menor que 594 devido a indisponibilidade de dados para classificar
algumas participantes quanto a esta característica.
2
O estadiamento inicial incluiu os estágios IA1, IA2, IB1, IIA e IIA1, e o estadiamento avançado incluiu os estágios
IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB, IVA e IVB.
3
Outros tipos histológicos incluíram adenoescamoso, células claras e sarcoma.
49
Tabela 6. Características sociais e clínicas associadas ao retardo no início do tratamento de mulheres com
câncer do colo do útero no Hospital Aristides Maltez – Salvador/BA, Mai/2011-Abr/2014 (N=594)
Características
Modelo 1
Modelo 2
(distal)
(distal + intermediário)
Modelo 3
(distal + intermediário +
proximal)
OR
IC 95%
OR
IC 95%
OR
IC 95%
1
-
1
-
1
-
2,20
1,25 – 3,87
1,97
1,11 – 3,50
1,85
1,03 – 3,29
Inicial
-
-
1
-
1
-
Avançado
-
-
2,37
1,52 – 3,70
1,24
0,63 – 2,43
Principal tratamento
realizado
Cirurgia
-
-
-
-
1
-
Radioterapia
-
-
-
-
2,16
1,12 – 4,19
Quimioterapia
-
-
-
-
4,71
1,53 – 14,53
Sociais
Escolaridade
Alfabetizado
Não alfabetizado
Clínicas
Estadiamento
AIC
613,61
590,90
586,11
50
7. DISCUSSÃO
Neste estudo foi encontrado que as mulheres com câncer do colo do útero assistidas no
Hospital Aristides Maltez em sua maioria são sintomáticas e chegam ao hospital em fase avançada
da doença, passando-se cerca de seis meses até serem atendidas no hospital desde o surgimento
dos sintomas. Mesmo após o primeiro atendimento no hospital especializado, há um retardo do
tratamento, que leva em torno de 91 dias para ser iniciado. Menor nível de escolaridade, estágio
mais avançado da doença e radioterapia ou quimioterapia como principal tratamento realizado
foram fatores positivamente associados a um maior risco para o tratamento tardio dessas mulheres
com câncer do colo do útero.
Especificamente quanto ao componente retrospectivo do presente estudo, para as mulheres
com dados disponíveis sobre o início dos sintomas do câncer do colo do útero, não foi identificada
nenhuma associação entre características demográficas, socioeconômicas e relacionadas ao acesso
a serviços de saúde com o tempo entre o início dos sintomas da doença e o primeiro atendimento
no HAM. Ainda assim, chama atenção a demora no acesso ao primeiro atendimento no hospital
especializado, e o fato de que mulheres com menores condições socioeconômicas tendem a
demorar um pouco mais para chegar ao HAM, o que pode ser reflexo das dificuldades de acesso
aos serviços de saúde.
Outros estudos investigaram aspectos relacionados ao tempo para busca por atendimento
especializado para o câncer do colo do útero. Um estudo publicado em 2014 por Gyenwali e
colaboradores sobre as estimativas de atrasos no diagnóstico do câncer do colo do útero no Nepal,
revelou que o período de tempo entre a percepção dos primeiros sintomas pela paciente e a
procura por um atendimento de saúde foi em média de 68,5 dias. Levando-se em conta que um
curto intervalo de tempo foi definido como busca por atendimento em até 60 dias, o tempo médio
para o primeiro atendimento foi considerado como um atraso. O atraso foi mais freqüente entre
mulheres idosas e iletradas que residiam em áreas remotas.
Lim et al (2014) realizaram um estudo semelhante na Inglaterra, avaliando atrasos no
diagnóstico de mulheres jovens com câncer do colo do útero sintomático. O atraso da paciente em
buscar assistência médica foi definido como um período igual ou superior a três meses entre o
início dos sintomas e o primeiro atendimento. Os autores encontraram que mulheres jovens com
esse tipo de câncer no Reino Unido frequentemente demoram em procurar atendimento
especializado por não reconhecerem a gravidades dos sintomas. Corrimento vaginal foi mais
comum entre as pacientes que atrasaram a busca por atendimento do que entre aquelas sem atraso,
entretanto muitas relataram não reconhecê-lo como um possível sintoma de câncer.
51
Comparado com esses dados da literatura, o tempo mediano de seis meses decorrido entre
o início dos sintomas do câncer do colo do útero e o primeiro atendimento no HAM pode ser
considerado como um longo atraso no acesso ao atendimento especializado. Tal retardo sugere a
existência de obstáculos na busca pelo serviço de saúde. As dificuldades de acesso podem estar
relacionadas à distância e/ou tempo de deslocamento até o serviço de saúde, ou à admissão nesse
serviço. Estudos têm demonstrado diversos entraves na rede de atenção ao câncer do colo do
útero, a exemplo de dificuldades que vão desde a acessibilidade geográfica até deficiências dos
serviços de saúde na oferta de consultas e exames especializados, gerando longos períodos de
espera (CARVALHO, 2004; GOTTEMS et., 2012).
Outro ponto de destaque deste estudo é o fato de que as mulheres relataram terem sido
atendidas em outras unidades de saúde por causa da doença, tendo passado por cerca de três
unidades antes de receberem atendimento no HAM. Apesar disso, a maior parte das mulheres não
sabia do seu diagnóstico até o primeiro atendimento no hospital, mesmo sendo pacientes
sintomáticas, o que caracteriza o câncer do colo do útero em estágio avançado, e mesmo os
sintomas estando presentes há um longo período de tempo. Esses achados podem indicar uma
falha dos serviços de saúde na capacidade de organização da atenção integral à saúde, desde o
atendimento até o encaminhamento adequado ao serviço de referência para confirmação
diagnóstica e realização do tratamento.
Falhas nos serviços de saúde em realizar o diagnóstico precoce do câncer do colo do útero,
seu tratamento e acompanhamento adequado já haviam sido apontadas em um estudo sobre a
mortalidade por câncer do colo do útero em Recife. Para os autores, a razão para a permanência da
situação de morbimortalidade por câncer do colo do útero está, provavelmente, na ineficiência dos
programas de rastreamento em alcançar as mulheres de risco para a doença, aquelas que nunca
realizaram o exame ou realizaram há mais de cinco anos, e de garantir um seguimento e
tratamento adequado aos casos detectados. Assim, a situação da mortalidade permite avaliar
indiretamente o acesso e a qualidade da assistência à saúde da mulher, subsidiando o
planejamento, a gestão, a avaliação de políticas e ações e a análise da situação de saúde e das
condições de vida da população, detectando variações geográficas, temporais e entre grupos
sociais. (MENDONÇA et., 2008).
Nesse contexto, é digno de nota que, embora a maior parte das mulheres do estudo tenha
recebido assistência domiciliar pela Estratégia de Saúde da Família e realizado o exame
citopatológico do colo do útero, a chegada ao hospital especializado se deu tardiamente. A ESF
constitui a porta de entrada preferencial da rede de serviços de saúde e possibilita, dentre outras
ações, a busca ativa de mulheres com perfil para realização do exame citopatológico e a execução
52
de atividades de educação permanente relativas à saúde da mulher e ao controle do câncer do colo
do útero. Também permite um melhor acompanhamento das mulheres com citologias alteradas,
para que lesões precursoras do câncer tenham encaminhamento terapêutico oportuno, evitando a
progressão da doença e garantindo a integralidade das ações da atenção básica (OLIVEIRA et.,
2010). O exame citopatológico é a principal ferramenta de rastreamento do câncer do colo do
útero, podendo detectar precocemente as alterações cervicais. A experiência de alguns países
desenvolvidos mostra que a incidência do câncer do colo do útero foi reduzida em torno de 80%
onde o rastreamento citopatológico foi implantado com qualidade, cobertura, tratamento e
seguimento das mulheres (WHO, 2007). Com isso, reforçamos a existência de falhas na
articulação dos serviços dentro do sistema de saúde, onde fatores que representam oportunidade
diagnóstica e terapêutica podem estar sendo ofertados de forma inadequada (por exemplo: exames
de baixa qualidade; ausência de seguimento para pacientes com resultados de exames alterados;
falha na conduta diagnóstica; insuficiência de serviço especializado em oncologia), não sendo
eficientes na prevenção da doença, detecção precoce e encaminhamento para tratamento em tempo
apropriado.
Quanto ao componente prospectivo do presente estudo, a maioria das mulheres (78,1%)
iniciou o tratamento tardiamente, excedendo os 60 dias preconizados pelo Ministério da Saúde.
Menor nível de escolaridade, estágio mais avançado da doença, e realização de radioterapia ou
quimioterapia como principal tratamento estiveram associados com o retardo no início do
tratamento no HAM, representando fatores de risco para esse desfecho.
O baixo nível de escolaridade pode ter influência direta sobre o atraso no início do
tratamento do câncer do colo do útero porque mulheres com baixo nível de instrução têm menor
poder de articulação para assegurar seu direito de acesso ao tratamento. Essa capacidade de
articulação envolve acompanhar junto ao serviço de saúde o encaminhamento terapêutico
oportuno. Por outro lado, a baixa escolaridade também pode comprometer o nível de compreensão
dessas mulheres sobre o grau de extensão da doença e a importância de realizar o tratamento
proposto em um menor intervalo de tempo possível para aumentar as possibilidades de cura.
Apesar da sua influência direta, foi identificado nesse estudo que o baixo nível de
escolaridade é um fator de risco mediado por outros fatores, exercendo, portanto, um efeito
indireto sobre o atraso no início do tratamento desta neoplasia. O risco de retardo no tratamento
em mulheres analfabetas foi 1,85 vezes maior do que em mulheres alfabetizadas. Com base nesses
achados hipotetiza-se que mulheres com menor grau de escolaridade tenham uma concepção
limitada sobre saúde, e a maneira como entendem a saúde pode interferir na busca ou não de
medidas de rastreamento para o câncer do colo do útero, como a realização do exame
53
citopatológico, por exemplo. Ainda que realizem o exame citopatológico, mulheres com menor
nível educacional possivelmente são mais vulneráveis às falhas do sistema de saúde na adoção de
condutas diagnósticas, pois elas podem não ter clareza sobre a sequência do exame e sobre o
encaminhamento dos resultados, caso apresentem alterações e necessitem de seguimento. A
ausência do rastreamento ou o rastreamento inadequado impossibilita a detecção precoce da
doença, levando ao diagnóstico em fase sintomática característica do estágio avançado. Com isso,
o tratamento requerido passa a envolver uma ou mais de uma abordagem terapêutica específica,
que pode levar mais tempo para ser disponibilizada pelo serviço de saúde, resultando no retardo
do início do tratamento.
Como visto anteriormente, o estadiamento do câncer do colo do útero também tem efeito
sobre o retardo no início do tratamento. Nesse estudo, o risco de retardo no início do tratamento
foi 1,24 vezes maior em mulheres com estadiamento avançado do que em mulheres com
estadiamento inicial. Sabe-se que o estadiamento da doença ajuda a indicar o melhor tipo de
tratamento. O estadiamento avançado exige tratamentos mais direcionados, como a radioterapia e
a quimioterapia, e, consequentemente, de disponibilização mais demorada. Por sua vez, o
principal tratamento realizado – se radioterapia ou quimioterapia – interfere diretamente no tempo
para início do tratamento. O risco de retardo no tratamento em mulheres que realizaram
radioterapia como tratamento principal foi 2,16 vezes maior do que em mulheres que realizaram
tratamento cirúrgico, e 4,71 vezes maior em mulheres que realizaram tratamento quimioterápico
quando comparado com aquelas que realizaram cirurgia como principal tratamento. A radioterapia
é um procedimento capaz de destruir células tumorais, empregando feixe de radiações ionizantes
através de uma máquina. Ela é usada no tratamento de vários tipos de câncer, e não apenas no
câncer cervical, podendo aumentar a fila de espera para sua utilização. Caso a máquina utilizada
para o tratamento radioterápico apresente algum problema técnico-operacional que impeça o seu
funcionamento, esse tempo de espera passa a ser ainda maior. Essas condições podem levar ao
tratamento tardio da doença. Quanto à quimioterapia, trata-se de um procedimento que utiliza
compostos químicos, administrados geralmente por via intravenosa, para combater as células
tumorais. A quimioterapia é um tratamento mais agressivo, com fortes efeitos colaterais, o que
pode influenciar a aceitação das mulheres para o início da sua realização, requerendo um serviço
de saúde efetivo na assistência voltada para a orientação dessas mulheres. O tratamento
quimioterápico também é indicado para outros tipos de câncer além do colo do útero, portanto a
sua demanda intensificada também pode levar ao retardo do início do tratamento.
Os tratamentos quimioterápico e/ou radioterápico são indicados em estágios avançados do
câncer do colo do útero, geralmente apresentando maior tempo para início, quando comparados ao
54
tratamento cirúrgico, indicado em estágios iniciais da doença. Pacientes com estadiamento
avançado possuem pior prognóstico e podem não realizar o tratamento devido as suas condições
de saúde. Como consequência, o não início do tratamento pode aumentar ainda mais o risco de
óbito neste grupo (WUNSCH FILHO, 2008; ASHING-GIWA et., 2013).
Particularmente em relação ao Hospital Aristides Maltez, trata-se do hospital de referência
para atendimento público de neoplasias no Estado da Bahia. Com isso, os serviços de radioterapia
e quimioterapia do hospital atendem a vários tipos de câncer, enquanto que o tratamento cirúrgico
integra os procedimentos realizados exclusivamente no atendimento ginecológico do serviço. Essa
sobrecarga de pacientes que utilizam os serviços de radioterapia e quimioterapia para tratamento
contribui para esclarecer o longo período de tempo decorrido para início dessas intervenções
terapêuticas. A insuficiência de hospitais públicos especializados que ofertem atendimento
oncológico no estado remete a uma preocupação quanto à rede de atenção para doenças
neoplásicas do sistema público de saúde não só na Bahia.
Poucos são os estudos que como esse investigam o retardo no início do tratamento do
câncer do colo do útero. Em uma publicação sobre a investigação dos fatores socioeconômicos e
do sistema de saúde que influenciam os atrasos nos cuidados terapêuticos entre sobreviventes de
câncer do colo do útero, os resultados indicaram que problemas do sistema de saúde, incluindo
fatores de cobertura dos serviços, e características socioeconômicas, como baixa renda e
escolaridade, influenciaram atrasos terapêuticos graves (≥ 60 dias). Os autores chamam a atenção
para o fato de que o retardo no atendimento terapêutico pode prejudicar o prognóstico, levar ao
aumento da morbidade e reduzir a sobrevivência. Para eles, tais resultados apontam a necessidade
de intervir em vários níveis, incluindo a promoção da educação e da acessibilidade à saúde
(ASHING-GIWA e ROSALES, 2013).
Um estudo de base populacional em Taiwan investigou os fatores envolvidos no retardo do
início do tratamento para pacientes com câncer do colo do útero. Esse estudo incluiu pacientes
com câncer cervical que atrasaram o tratamento por pelo menos 4 meses, e examinou as
características, fatores relacionados, e sobrevida das pacientes. O atraso no tratamento da doença
em Taiwan foi associado com maior idade, existência de comorbidade grave, estágio avançado do
câncer, e diagnóstico da doença realizado em um hospital público, distrital ou regional. Atrasar o
tratamento para ≥4 meses elevou substancialmente a mortalidade em pacientes com câncer do colo
do útero (SHEN et., 2016).
Tadesse (2015) avaliou diferentes fatores socioeconômicos e culturais relacionados à
vulnerabilidade das mulheres ao câncer de colo do útero, bem como os desafios que elas
enfrentam no processo de diagnóstico e tratamento. Para a população do estudo, que se constituía
55
de pacientes de um hospital na Etiópia, a pobreza, juntamente com outras características
socioculturais, tais como casamento precoce, alta paridade e poligamia, foram identificados como
fatores que aumentaram a vulnerabilidade das mulheres para a doença. Além disso, o estudo
revelou vários desafios enfrentados pelas pacientes no processo de diagnóstico e tratamento.
Desafios de base econômica, psicológica e relacionados aos cuidados de saúde foram
identificados. Atrasos do sistema de saúde foram encontrados como os principais obstáculos
relacionados aos cuidados de saúde.
Tais achados da literatura corroboram alguns resultados do presente estudo, como a
associação de características socioeconômicas (menor escolaridade), e características clínicas
(estadiamento avançado da doença e radioterapia e quimioterapia como principais intervenções
terapêuticas), ao retardo no início do tratamento. Outros fatores são apontados na literatura como
fatores de risco para o tratamento tardio como, por exemplo, fatores relacionados aos serviços de
saúde. Embora esse estudo não tenha investigado a associação desses fatores com o tempo para
início do tratamento, sabe-se que a desigualdade no acesso aos serviços de saúde é tema recorrente
e pode justificar a alta incidência, o diagnóstico em estádios avançados e o atraso no tratamento,
contribuindo para elevada taxa de mortalidade por câncer do colo do útero no país (THULER et.,
2012).
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Este estudo tem a limitação de ter sido realizado em apenas uma instituição, entretanto trata-se
do Hospital Aristides Maltez, o hospital público de referência para tratamento de câncer no estado da
Bahia. Devido ao fato do HAM ter atendimento 100% pelo SUS, o estudo pode tender a representar
grupos de mulheres com câncer do colo do útero em maior vulnerabilidade social e dependentes
do atendimento público. Contudo, o perfil de mulheres estudadas é muito semelhante ao
identificado na população brasileira acometida por esse tipo de neoplasia, conforme apontado por
um estudo de dados secundários realizado com o objetivo de descrever as características
demográficas e clínicas da população com câncer do colo do útero no Brasil, diagnosticada no
período de 2000 a 2009 (THULER et., 2012). Ressalta-se ainda a incapacidade do estudo de
encontrar associação entre as características estudadas e o tempo transcorrido desde o início dos
sintomas até o primeiro atendimento no HAM, que pode ser decorrente da forma como o dado foi
coletado, em meses, representando uma menor variabilidade. Além disso, o dado sobre início dos
sintomas foi autorreferido, sendo de difícil rememoração pelas mulheres.
56
8. CONCLUSÕES
Neste trabalho foi demonstrado que, para a maior parte das mulheres assistidas no Hospital
Aristides Maltez – Salvador/BA houve demora na busca pelo primeiro atendimento especializado e
retardo no início do tratamento do câncer do colo do útero. O tempo decorrido para atendimento e
tratamento pode envolver aspectos relacionados às pacientes e aos serviços de saúde.
Características demográficas, socioeconômicas e relacionadas ao acesso a serviços de
saúde de mulheres com câncer do colo do útero não estiveram associadas com o tempo entre o
início dos sintomas da doença e o primeiro atendimento no hospital especializado. Entretanto,
chama a atenção a alta frequência de mulheres que embora tenham passado por outras unidades de
saúde antes do atendimento no hospital e estivessem sintomáticas por um longo período de tempo,
não haviam recebido o diagnóstico da doença. Soma-se a isso o fato de que apesar da maior parte
dessas mulheres ser assistida pela Estratégia de Saúde da Família e ter realizado o exame
citopatológico, a chegada ao hospital especializado ocorreu tardiamente.
Algumas características socioeconômicas, demográficas e clínicas de mulheres com câncer
do colo do útero estiveram associadas com o tempo entre o primeiro atendimento no hospital
especializado e o início do tratamento. Menor nível de escolaridade, estágio mais avançado da
doença e radioterapia ou quimioterapia como principal tratamento realizado apresentaram-se como
fatores de risco para o tratamento tardio de mulheres com a doença.
No que diz respeito às possibilidades de controle do câncer do colo do útero, sugere-se que
sejam implementadas medidas de melhorias na assistência pela ESF e na qualidade dos programas de
rastreamento da doença, o que envolve não somente cobertura adequada para realização periódica dos
exames citopatológicos, mas principalmente o devido acompanhamento das mulheres com alterações
nesses exames, para que a adoção de condutas diagnósticas e terapêuticas seja consistente,
havendo continuidade e integralidade no cuidado da saúde da mulher.
Além de se investir na expansão do acesso ao serviço de saúde é importante também o
investimento na melhoria do acesso à informação em saúde, inclusive para que as mulheres
aumentem a procura pelo serviço e saibam buscar adequadamente a assistência necessária. A
educação em saúde já faz parte dos programas de controle do câncer do colo do útero, mas seus
resultados ainda não são suficientes. Assim, é essencial uma reformulação do trabalho de
educação em saúde da mulher desenvolvido no âmbito dos serviços de saúde. Observa-se uma maior
necessidade de intervenção nas mulheres com menor nível de escolaridade que, naturalmente, podem
tender a uma maior dificuldade de compreensão a cerca do tema. As ações educativas em saúde devem
abordar não só o incentivo à prevenção da doença e promoção da saúde, como também devem
57
estimular o engajamento da população e sua participação em assuntos relacionados à saúde e qualidade
de vida. Para além da promoção e prevenção, as mulheres que já desenvolveram a doença devem
receber uma atenção constante para conscientização quanto ao início e continuidade do tratamento.
Nesse processo, é importante a avaliação da paciente no que diz respeito à compreensão que a
mesma tem sobre sua doença e estimular a adesão ao tratamento.
Outro ponto fundamental é a melhoria quantitativa e qualitativa da rede de serviços de
atendimento especializado no diagnóstico e tratamento do câncer do colo do útero. Na Bahia temos
apenas um hospital de referência no atendimento pelo SUS em oncologia, atendendo não só a
população da capital como do interior do estado, o que sobrecarrega a rede, comprometendo a
realização da abordagem terapêutica em tempo oportuno. Além da ampliação da rede de hospitais
públicos, são necessárias medidas de melhoramento da infraestrutura hospitalar, com instalações
adequadas, aquisição de equipamentos e materiais para os procedimentos e equipe multidisciplinar
em quantidade suficiente, para que se possa aumentar os tipos de cirurgia oncológica e o número
de sessões de radioterapia e quimioterapia ofertadas. Tudo isso para a realização de um
atendimento humanizado e melhor estruturado.
Por fim, observa-se que poucos ainda são os estudos sobre o atraso no tratamento do
câncer do colo do útero, principalmente no Brasil. Uma recomendação nesse sentido é a atuação
da comunidade científica junto ao Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica do
Ministério da Saúde para a condução de projetos que estimulem a ampliação dos serviços de
atendimento prestados à população e incentivem a pesquisa científica na área oncológica.
58
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67
ANEXOS
A) QUESTIONÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO
Estudo de Câncer de Colo Uterino em Salvador – Bahia:
Identificação, apresentação clínica e tratamento
Iniciais
Entrevistador
No. Estudo
|__|__|__|
1ª Digitação
DGEPI
DDGEPI
2ª Digitação
DG2EPI
DDG2EPI
|__|__|__|__|
I. IDENTIFICAÇÃO NO ESTUDO:
1.1
Data do 1° Atendimento (DATATE):
DATATE
____/____/____
1.2
Nº de Matrícula no HAM (MATHAM):
MATHAM
|__|__|__|__|__|__|
1.3
N° de registro no HAM (REGHAM):
REGHAM
|__|__|__|__|__|__|
1.4
Data da 1ª Consulta no HAM (DATECON):
DATECON
____/____/____
II. IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE:
2.1
Nome da Paciente (NOME):
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
2.2
Principal Telefone para Contato (TEL):
|__|__|-|__|__|__|__|-|__|__|__|__|
2.3
Telefone Alternativo para Contato (TEL2):
|__|__|-|__|__|__|__|-|__|__|__|__|
2.4
Telefone da Filha (o) (TEL3)
|__|__|-|__|__|__|__|-|__|__|__|__|
Nome da Filha (o) (FILHA)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
2.5
III. ENDEREÇO:
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
Rua / Av./ Trav. (END)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Número (NUM):
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Complemento (COMPL):
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CEP (CEP):
|__|__|__|__|__|_-_|__|__|__|
Bairro (BAI):
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cidade de Residência (LOCAL)
LOCAL
Salvador
1
Outro
0
|__|
Se do Interior, que Cidade? (CID):
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
68
B) QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
Estudo de Câncer de Colo Uterino em Salvador – Bahia:
Identificação, apresentação clínica e tratamento
No. Estudo
Iniciais
Entrevistador
1ª Digitação
|__|__|__|
DGEPI
2ª Digitação
DDGEPI
DG2EPI
DDG2EPI
|__|__|__|__|
I. IDENTIFICAÇÃO NO ESTUDO
1.1
Data do 1° Atendimento (DATATE):
DATATE
____/____/____
1.2
Data do 1° Consulta (DATACON):
DATACON ____/____/____
1.3
Nº de Matrícula no HAM (MATHAM):
MATHAM |__|__|__|__|__|__|
1.4
N° de registro no HAM (REGHAM):
REGHAM |__|__|__|__|__|__|
II. DADOS DEMOGRÁFICOS
2.1
2.2
2.3
2.4
DATANASC
____/____/____
Qual a data de seu nascimento?
Qual a sua idade?
AGE
A senhora se considera de que raça/cor?
Branca
1
Negra
2
Parda
3
Amarela
4
Qual seu estado Civil
Solteira
1
Casada ou
Mora junto
2
Divorciada ou
separada
3
Viúva
III. DADOS SOCIAIS
Na sua casa tem televisão a cores? Se sim, quantas?
3.1
Nenhuma 0
Uma 1
Duas 2
Três 3
Quatro ou + 4
4
|__|__|__|
RAS
|__|
ESC
|__|
TV
|__|
RAD
|__|
DVD
|__|
Quatro ou + 4
LAV
|__|
Quatro ou + 4
GEL
|__|
Quatro ou + 4
FRE
|__|
Quatro ou + 4
BAN
|__|
EMP
|__|
CAR
|__|
Na sua casa tem rádio? Se sim, quantos?
3.2
Nenhuma 0
Uma 1
Duas 2
Três 3
Quatro ou + 4
Na sua casa tem videocassete e/ou DVD? Se sim, quantos?
3.3
Nenhuma 0
Uma 1
Duas 2
Três 3
Quatro ou + 4
Na sua casa tem máquina de lavar? Se sim, quantas?
3.4
Nenhuma 0
Uma 1
Duas 2
Três 3
Na sua casa tem geladeira? Se sim, quantas?
3.5
Nenhuma 0
Uma 1
Duas 2
Três 3
Na sua casa tem freezer? Se sim, quantos?
3.6
Nenhuma 0
Uma 1
Duas 2
Três 3
Na sua casa tem banheiro? Se sim, quantos?
3.7
Nenhuma 0
Uma 1
Duas 2
Três 3
Na sua casa tem empregada doméstica? Se sim, quantas?
3.8
Nenhuma 0
Uma 1
Duas 2
Três 3
Quatro ou + 4
Sua família tem carro de passeio? Se sim, quantos?
3.9
Nenhuma 0
Uma 1
Duas 2
Três 3
Quatro ou + 4
69
3.10
Na sua casa alguém recebe bolsa família?
Sim
1
Não
0
3.11
Qual o valor da Bolsa Família?
Renda Familiar Mensal
3.12
3.13
3.14
Não sabe
BSF
9
VALBSF
|__|__|__|__|__|
Perguntar quanto ganha cada morador da casa (incluir
salários, “bicos”, pensão, aposentadoria, aluguel, etc.)
REF |__|__|__|__|__|
Quantas Pessoas Moram no seu Domicílio?
PESSDOM |__|__|
Quem é o chefe da sua casa?
Você
1
Marido
2
|__|
Filho/Filha
CHF
|__|
Grau
ECHF
|__|__|
Grau
ESCOL
3
Outro
4
Qual a última série que completou o chefe da casa?
3.15
3.16
3.17
3.18
Analfabeto
3.20
Série
Qual a última série que a senhora completou?
Analfabeto
00
Série
A senhora trabalha?
Sim
1
Não
0
Se sim, com carteira assinada, sem carteira assinada ou com e
sem carteira assinada?
Com
3.19
00
1
Sem
2
Com e Sem
3
NSA
TRAB
|__|__|
|__|
TRABCART |__|
8
Na sua casa você e seus familiares são acompanhados pelo
PSF? (PSFDOM)
Sim
1
Não
0
Se não, na sua rua tem casas acompanhadas pelo PSF?
(PSFRUA)
Sim
1
Não
0
PSFDOM
|__|
PSFRUA
|__|
IV. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E OBSTÉTRICOS:
4.1
Com que idade a senhora teve a 1ª relação sexual?
IDCOIT
|__|__|
4.2
Da 1ª relação até hoje quantos parceiros já teve?
VIDSEX
|__||__|__|
4.3
Qual o método anticoncepcional a senhora utilizou nos últimos
3 meses?
ACO/ACI
Tabelinha
1
5
Condom
Nenhum
2
Laqueadura
6
NSA
3
Vasectomia
4
MAC
|__|
8
4.4
Quantos partos a senhora já teve?
PARI
|__|__|
4.5
Quantas gestações a senhora já teve?
PARII
|__|__|
4.6
A senhora já fez consulta com ginecologista alguma vez na
vida?
Sim
1
Não
0
CGIN
|__|
Se sim, quantas vezes? |__|__|
NCGIN1 |__|__|
4.7
(incluir número exato quando possível e também marcar abaixo.
1a5 1
4.8
4.9
6 a 10 2
> 10 3
NSA: 88)
NSA
88
Se sim, há quanto tempo (meses) atrás foi a última consulta?
|__|__|
NSA 88
Antes desta doença, a senhora já fez consulta com
ginecologista alguma vez na vida?
Sim
1
Não
0
NCGIN2 |__|__|
TECGIN |__|__|
CGIN2
|__|
70
4.10
4.11
A senhora já fez preventivo alguma vez na vida?
Sim
1
Não
0
Se sim, quantas vezes? |__|__|
(incluir número exato quando possível e também marcar abaixo.
1a5 1
4.12
4.13
4.14
4.15
4.16
4.17
4.18
4.19
PAP
6 a 10 2
> 10 3
NSA: 88)
NSA
88
Se sim, há quantos meses atrás foi o último preventivo?
|__|__|
NSA 88
Antes desta doença, a senhora já fez preventivo alguma vez na
vida?
Sim
1
Não
0
A senhora já teve a menopausa?
Sim
1
Não
0
A senhora fuma ou fumou?
Fumante atual 1
Ex-fumante 2
Não 3
Se não, NSA 88
Se sim, quantos Cigarros/dia? |__|__|
Se sim, por quanto tempo (anos)? |__|__|
Se não, NSA 88
A senhora já fez cirurgia ginecológica anteriormente?
Sim
1
Não
0
A senhora fez Radioterapia anteriormente?
Sim
1
Não
0
|__|
NPAP1 |__|__|
NPAP2 |__|__|
TEPAP
|__|__|
PAP2
|__|
MEN
|__|
TAB
|__|
CIGD
|__|__|
CIGT
|__|__|
CIRP
|__|__|
RXTP |__|__|
V. DIAGNÓSTICO:
5.1
5.2
5.3
5.4
A senhora apresentou dor?
Sim
1
Não
0
A senhora apresentou sangramento vaginal anormal?
Sim
1
Não
0
A senhora apresentou sangramento durante as relações?
Sim
1
Não
0
A senhora apresentou secreção vaginal?
Sim
1
Não
0
REFDOR
|__|
REFSG
|__|
REFSGSX |__|
REFSEC
|__|
5.5
Há quanto tempo (meses) iniciou o 1º desses sintomas?
SINT
|__|__|
5.6
Há quanto tempo (meses) a senhora sabe do seu diagnóstico?
TEDIAG
|__|__|
5.7
5.8
5.9
5.10
5.11
5.12
Em quantas unidades de saúde a senhora passou por causa
deste problema de saúde?
|__|__|
A sra. trouxe o resultado do exame preventivo?
Sim
1
Não
0
Se sim, qual o resultado?
ONDIAG |__|__|
TRCITOL |__|
Normal
1
ASCUS
2
ASGUS
3
LIEBG
4
LIEAG
5
Carcin Invasor
6
Adeno In situ
7
NSA
8
Trouxe colposcopia?
Sim
1
Colposcopia
Não
1
ZTN
2
ZTA pouco
significante
3
Carcinom.
Invasor
5
Sem dados
6
NSA
8
Não
0
|__|
TRCOLPO |__|
0
Normal
Trouxe biópsia?
Sim
1
CITOL
ZTA muito
significante
4
COLPO
|__|
TRHIST |__|
71
Se sim, qual o tipo histológico?
5.13
CEC
1
Adenocarcinoma
Neuroend
ócrino
5
Sarcoma
NSA
8
Células
Claras
2 Adenoescamoso
3
4
6
Melanoma
7
Outros
9
Pouco
Diferenc
3
Indiferenc
4
THIST
|__|
Se sim, qual o grau histológico?
5.14
NSA 8
Bem 1
Diferenc
Moder 2
Diferenc
GHIST |__|
A partir do exame realizado qual o estadiamento clínico FIGO?
5.15
5.16
IA1
IIA
IIIA
Sem
dados
1
5
7
11
IA2
IIA1
IIIB
2
12
8
IB1
IIA2
IVA
Qual o Karnofsky Perfomance Status (KPS)?
3
13
9
IB2
IIB
IVB
|__|__|__|
4
6
10
FIGO |__|__|
KPS
|__|__|__|
72
C) QUESTIONÁRIO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIO
Estudo de Câncer de Colo Uterino em Salvador – Bahia:
Identificação, apresentação clínica e tratamento
No. Estudo
Iniciais
Entrevistador
1ª Digitação
2ª Digitação
|__|__|__|
DGEPI
DDGEPI
DG2EPI
DDG2EPI
No. Revisão
|__|__|__|__|
|__|__|__|
I.IDENTIFICAÇÃO NO ESTUDO:
1.1
Data do 1° Atendimento (DATATE):
DATATE
____/____/____
1.2
Nº de Matrícula no HAM (MATHAM):
MATHAM
|__|__|__|__|__|__|
1.3
N° de registro no HAM (REGHAM):
REGHAM
|__|__|__|__|__|__|
1.4
Data da revisão de prontuário
DATREV
____/____/____
II. DADOS ANTROPOMÉTRICOS:
2.1
2.2
2.3
Peso – Kg
Altura – m
IMC
PES
ALT
IMC
|__|__|__|
|__|__|__|
|__|__|__|
III. DIAGNÓSTICO:
Qual o tipo histológico do HAM?
CEC
3.1
Neuroend
ócrino
NSA
1
Adenocarcinoma
5
Sarcoma
2 Adenoescamoso
3
6
7
Melanoma
Células
Claras
4
THISTREV
Outros
|__|
9
8
Qual o estadiamento clínico FIGO após exames?
IA1
1
IA2
2
IIA
5
IIA1
12
3.2
IIA
7
IIIB
8
Sem
11
dados
IV. TRATAMENTO REALIZADO:
IB1
IIA2
IVA
3
13
9
IB2
IIB
IVB
4
6
10
FIGOREV |__|__|
Tratamento Realizado
4.1
Cirurgia
1
QT Neoadj
5
RXT
Exclus
QT+RXT+
Cirurgia
2
RXT + QT
3
QT Exclus
4
6
Cirurgia +
RXT
7
Cirurgia +
QT
8
4.2
Se cirurgia, qual realizada?
HRA 1
HRL 2
HRV 3
4.3
Data de internamento para cirurgia
4.4
Data da cirurgia
4.5
Data de Alta
NSA 8  (Pular para 3.5)
TTOR |__|
CIRURGREAL |__|
DATINT
____/____/____
DATCIR
____/____/____
DATALT
____/____/____
73
4.6
Internamento em UTI
Sim 1
Não 0 (Pular para 3.7)
4.7
Se sim, data do internamento em UTI
4.8
Se sim, data alta em UTI
Radioterapia
Sim 1
Não 0 (Pular para 4.14)
Se radioterapia, qual?
4.10
Teleterapia 1
Braquiterapia 2
Tele + Braqui 3
Se radioterapia, como está o tratamento?
NSA 8
4.11
Terminado 1
Em andamento 0
Não sabe 9
4.9
4.12 Se iniciada a radioterapia, data de início
4.13 Se finalizada a radioterapia, data do término
Quimioterapia
Sim 1
Não 0 (Pular para 5.1)
Se quimioterapia, como está o tratamento?
NSA 8
4.15
Terminado 1
Em andamento 0
Não sabe 9
4.14
4.16 Se iniciada a quimioterapia, data de início
4.17 Se finalizada a quimioterapia, data do término
INTUTI
|__|
ENTUTI
____/____/_______
SAIUTI
____/____/____
RXT1
|__|
RXT2
|__|
RXT3
|__|
DATRXT1
____/____/____
DATRXT2
____/____/____
QT1 |__|
QT2
|__|
DATQT1
____/____/____
DATQT2
____/____/____
IV. SOBREVIDA: (9= não sabe)
5.1
Data da última consulta
5.2
Data da última consulta na Ginecologia
5.3
5.4
5.5
Sobrevida
Viva 1
Óbito 0
Causa do Óbito
Câncer 1
Outra causa 0 : ______________
Data do Óbito
DATULTCONS
____/____/____
ULTCONSGIN
____/____/____
SOBREV |__|
CAUSOBIT
|__|
CAUSOBITX |_________|
DATEOBT
____/____/____
74
D) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Hospital Aristides Maltez
Fundação Osvaldo Cruz – FIOCRUZ
Centro de Pesquisa Gonçalo Muniz - CPqGM
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do Projeto: Avaliação de fatores associados ao diagnóstico tardio e a evolução do câncer
de colo uterino.
Nome do participante:____________________________________No. no estudo: |__|__|__|
As informações, a seguir, descreverão o estudo de pesquisas e o seu papel como participante. O
entrevistador responderá quaisquer perguntas que você possa ter sobre este questionário ou sobre
o estudo. Por favor, ouça com atenção e sinta-se à vontade para perguntar qualquer coisa sobre as
informações fornecidas.
Você está sendo convidada para participar, como voluntária, da pesquisa “Avaliação de fatores
associados ao diagnóstico tardio e a evolução do câncer de colo uterino” realizada no Hospital
Aristides Maltez. Este estudo tem como objetivo entender qual o caminho que as pacientes
percorrem até chegar ao hospital, pois algumas chegam com o tumor mais avançado do que
outras, qual o tratamento que elas recebem e como respondem ao tratamento. As informações que
você fornecer podem ajudar-nos a orientar os serviços de saúde a desenvolver intervenções para
prevenir novos casos e melhorar a assistência à essa doença. Se você aceitar fazer parte deste
estudo após ter todas suas dúvidas esclarecidas, você deverá assinar ao final de duas cópias deste
documento. Uma das cópias será sua e a outra é do pesquisador responsável. Se você não aceitar
fazer parte deste estudo, você não será penalizada de forma alguma e todo o seu acompanhamento
médico e tratamento serão realizados sem prejuízos.
Como parte deste estudo, o pesquisador fará uma entrevista com você e perguntará sobre onde
você mora, suas ocupações, seus hábitos e por quais unidades de saúde você passou até aqui.
Além disso, ele lerá seu prontuário médico para saber o tamanho do seu tumor, que tipo de
tratamento você realizou e como respondeu ao tratamento. E ainda, poderá entrar em contato
através de telefone para saber sobre sua saúde.
Buscaremos não incomodar ou causar qualquer constrangimento para você, por isso respeitaremos
se você recusar a responder qualquer pergunta durante as entrevistas. Você não terá nenhum tipo
de despesa ao participar desta pesquisa, e também não receberá nenhum pagamento pela
participação. Entretanto, esperamos que este estudo contribua para ajudar a guiar intervenções
para prevenir novos casos de tumor de colo de útero e melhorar os serviços oferecidos para
tratamento desta doença.
Seu nome ou outras informações fornecidas por você que possam permitir sua identificação não
serão reveladas. Para proteger sua identidade, nós daremos um código numérico para cada
participante do estudo e apenas os membros da equipe de pesquisa terão acesso às informações da
sua entrevista e prontuário. Você também não será identificada em nenhuma publicação ou
relatório que possa resultar deste estudo. Além disso, se você quiser, você poderá desistir de
participar deste estudo e cancelar seu consentimento sem que haja punição ou cobranças por parte
do pesquisador ou instituição.
75
Hospital Aristides Maltez
Fundação Osvaldo Cruz – FIOCRUZ
Centro de Pesquisa Gonçalo Muniz - CPqGM
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do Projeto: Avaliação de fatores associados ao diagnóstico tardio e a evolução do câncer
de colo uterino
Nome do participante:____________________________________No. no estudo: |__|__|__|
Nós daremos quaisquer esclarecimentos sobre a pesquisa sempre que você desejar, basta entrar em
contato com o pesquisador responsável do estudo, o Dr. Deraldo Falcão, que pode ser encontrado
no setor de ginecologia deste hospital no telefone 71 3357-6918 ou no endereço R Pacífico
Pereira, 406, Apt. 702, Garcia, CEP 40.100-170, telefone 71 8707-0135 ou com o Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital Aristides Maltez (CEP - LBCC/HAM), no endereço Av. D. João VI, 332,
Brotas, telefone 71 3357-6997.
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ____________________________________________ RG ______________________,
abaixo assinado, concordo em participar do estudo “Avaliação de fatores associados ao
diagnóstico tardio e a evolução do câncer de colo uterino”. Fui devidamente informada e
esclarecida pelo pesquisador _______________________________________ sobre a pesquisa e
os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de
minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento,
sem que isto leve à qualquer penalidade ou cobranças. Recebi uma cópia deste termo de
consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas
dúvidas.
_____________________________________
____________________
Local
Data
________________________________________________________________________
Impressão
Assinatura do Participante do Estudo
Digital
________________________________ ________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
Assinatura do Pesquisador
76
E) PARECER DE APROVAÇÃO
77
78
79