Manejo da tosse crônica inexplicável

02/05/2016
Jairo Sponholz Araujo
Presidente do Conselho Deliberativo da SBPT.
Presidente da SBPT – 2012-13
Diretor de Divulgação e Defesa Profissional da SBPT - 2004-06
Vice Diretor do Departamento de Defesa Profissional da Associação Médica do
Paraná - desde 2000
Diretor Médico do Hospital de Clínicas da UFPR -1987-1990 / 1990-1994
Responsável pelo Ambulatório Geral da Disciplina de Pneumologia do HC da UFPR 2006-11.
Conflito de Interesses
De acordo com a RDC nº 96, de 17 de dezembro de 2008,
declaro:
Vínculos de patrocínio para participação de estudos clínicos,
conferências ou atividades de consultoria, com as seguintes
indústrias farmacêuticas: Ache, AstraZeneca, Boehringer
Ingelheim, Chiesi, Glaxo Smith Kline, Pfizer, Novartis e MSD
Vínculo com Associações de classe: PRESIDENTE DO CONSELHO
DELIBERATIVO DA SBPT e VICE DIRETOR DE DEFESA
PROFISSIONAL da Associação Médica do Paraná
Tosse: O que?
• Mecanismo de Defesa
• Elimina secreção de vias aéreas
• Proteção contra Aspiração.
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Tosse: Porque?
• Maior causas de procura por atendimento
médico no mundo
• Impacto social
• Prejuízo do sono
• Absenteísmo ao trabalho (queda da
produtividade)
• Custos com exames e medicamentos
• Resultados do Tratamento (Protocolos)
Tosse: Como?
Classificação:
• Aguda < ou = 3 semanas.
• Subaguda: 3 – 8 semanas.
• Crônica > 8 semanas.(Cças: 4 semanas)
Tosse Crônica
• Não fumantes, RX Normal e sem uso de Inib.
de Enzima Conversora de Angiotensina.
– Asma
– Rinossinusite (STVAS)
– Doença do Refluxo Gastresofágico.
– Doença Neuropática???
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Etiologia
• História
Presente claramente em apenas 50%
• Exame Físico
Inspeção
Nariz
Orofaringe
Asma
• 25% das Tosses Crônicas em Adultos não
tabagistas.
• Dispnéia e chio salvo nos casos de Tosse
Variante de Asma.
• Tratamento com CI diminui a HRB mas não
diminui a resposta dos receptores à capsaina.
• Anti Leucotrienos*(montelukaste).
• Espirometria, Eosinófilos no Escarro e Óxido
Nítrico.
Asma
• Tosse variante da asma:
– Tosse não associada a dispnéia ou sibilância
– Frequentemente ex. físico e provas de função
pulmonar normais
– Diagnóstico:
• Broncoprovocação com metacolina
• Definitivo Resolução da tosse c/ tto usando CI.
Tosse por Esforço
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Bronquite eosinofílica
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•
•
S/ asma: Causa comum de tosse crônica (10%)
Eosinofilia no escarro
Espirometria normal
S/ resposta positiva ao broncodilatador
Broncoprovocação negativa
Pesquisar fatores ocupacionais
Responde a corticóide inalado
Em geral, é autolimitada
Rinites
•
•
•
•
•
Alérgica
Infecciosa
Ocupacional
Medicamentosa (AAS, Viagra)
Hormonal (gravidez , menopausa,
puberdade ou hipertireoidismo)
• Irritativa.
• Relacionada à Deformidades Estruturais.
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Síndrome de Gotejamento Pós Nasal
• Clínica:
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–
–
–
–
–
–
–
–
Tosse produtiva* (50%)
Sinal de pigarrear (66%)
Sinal de aspiração faríngea (30%)
Rinorréia
Obstrução nasal
Aspecto pavimentoso em orofaringe
Cefaléia
Halitose
Rouquidão
Hx prévia de rinosinusopatia
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Tosse pós infecciosa
• Diagnóstico de exclusão
• Mecanismo Destruição da integridade
do epitélio das vias aéreas
• Resfriado comum
Causa + frequente
• Rx de tórax: Normal
• Habitualmente autolimitada
• Tratamento
(CHS?)
Doença do Refluxo Gastresofágico
• Uma das causas frequentes de tosse
crônica
• Sintomas: Pirose e regurgitação
Ausência não exclui o diagnóstico
Doença do Refluxo Gastresofágico
•
•
•
•
•
Tratamento atual pode não melhorar a tosse
Refluxo não ácido.
Causas Coexistentes?
Não enfatizar cuidados gerais e com a dieta.
Não usar procinéticos.
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Nasofibrolaringoscopia
Oroscopia
DPOC
• Tríade exposição, sintomas e Espirometria.
• Tosse leva o paciente ao Médico.
• Mesmo Agente Causal - DD: Ca Pulmão,
Laringe e Esôfago.
• RGE.
• Medicamentos.
• Infecção.
• Lembrar: Bronquiectasia, HRB e persistência
do Tabagismo.
Tosse Induzida por IECA
• Enzima conversora de Angiotensina
– Degrada mediadores inflamatórios
• Bradicinina, substância P, neurocinina A
– Participam do ramo aferente do reflexo da tosse
• Não é dose dependente
• Pode aparecer horas a meses após o uso.
• Parando: 1 a 4 semanas para desaparecer a
tosse.
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Coqueluche
Progressão da Doença em semanas
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Estágio catarral Sintomas: secreção nasal, febre não elevada, tosse leve ocasional
1 a 2 semanas
Estágio paroxístico
1 a 6 semanas
Sintomas: tosse paroxística, vômitos
apos a tosse, perda dos sentidos
Estágio convalescente
2 a 3 semanas
Tosse menos intensa,, episódios
de tosse paroxística podem
ocorrer. Maior propensão a
outras infecções respiratórias
Azitro 5 dias
CDC - 2013
Changing the paradigm for cough: does cough
hypersensitivity aid our understanding?
Woo-Jung Song,Yoon-Seok Chang, and Alyn H. Morice
• DRGE, Asma, Rinite são gatilhos e não causas de Tosse
Crônica.
• Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse
(fatores biológicos, neurológicos, Imunológicos,
genéticos, comorbidades e fatores ambientais)
• Síndrome de Hipersensibilidade da Tosse Crônica.
• Discrepância:
• Só uma minoria dos portadores destas doenças
desenvolvem tosse crônica
• 12 a 42% tem diagnóstico de D. idiopática
Asia Pac Allergy. Jan 2014; 4(1): 3–13.
Chronic cough as a neuropathic disorder.
Chung KF, McGarvey L, Mazzone SB.
• Disfunção do controle neural da laringe e
das vias aéres superiores.
• Tosse frente a estímulos físicos e químicos
antes tolerados.
• Dano neural frente a fatores inflamatórios,
alérgicos e infecciosos.
• Resposta antitussígena da gabapentina e
amitriptilina.
Lancet Respir Med. 2013 Jul;1(5):414-22.
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Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
• Hiperreatividade Sensorial (SHR) é uma
explicação para a Tosse e outros sintomas
respiratórios induzidos por produtos químicos
e cheiros.
• Estes Pacientes podem ser identificados
usando o Teste de Inalação de Capsaicina.
• Diferente de Metacolina
Eur Respir J 2011 38:p489
Capsaicin induced cough ?????
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels in a
human neuronal cell line: implications for respiratory virus-induced
cough reflex sensitivity
H Abdullah
• Cultura de Células IMR-32 de
Neuroblastoma com expressão TRPV1,
TRPA1 e TRPM8
• Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
• Regulaçao Positiva destes receptores 2 a 4
horas após a infecção.
Thorax 2014;69:46-54
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Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism in
patients with refractory chronic cough: A double-blind randomized
controlled trial.
Khalid S, Murdoch R, Newlands A, Smart K, Kelsall A, Holt K, Dockry R, Woodcock A, Smith JA.
• 28 pacientes
• Duplo cego, randomizado, placebo controlado
• SB-705498 – Antagonista TRPV1
• Redução Marcada na Tosse em 2 horas.
• Borderline em 24 horas.
J Allergy Clin Immunol. 2014 Mar 22
•
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•
•
Levodropropzina.
Dropropsina.
Dextrometorfano.
Codeína.
Morfina, Morfina Inalada..
Lidocaína inalada.
Furosemida Inalada.
Talidomida.
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•
•
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•
•
Antihistamínico + Descongestionante.
Bloqueadores de Bomba de Prótons
Gabapentina
Fonoaudiologia
Tricíclicos, Morfina
Teofilina
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Published at last!
A Definition
• Síndrome de Hipersensibilidade da Tosse
é uma síndrome clínica caracterizada por
tosse incômoda, muitas vezes
desencadeada por níveis baixos de
exposição a substâncias químicas,
irritação mecânica e variação térmica.
• Todos, exceto um concordaram
Overlap
• Síndrome da hipersensibilidade da Tosse
pode imitar ou co-existir com outra doença
pulmonar ou extra-pulmonar
• Novamente todos menos um concordaram.
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Mechanisms
• Síndrome da Hipersensibilidade da Tosse
é distinta da responsividade brônquica à
metacolina e reflete a percepção de uma
vasta gama de estímulos aferentes.
• Todos concordaram
Mechanisms
• Inflamação das vias aéreas é diretamente
responsável pela ativação dos nervos
sensoriais na CHS.
• Mecanismo de “Upregulation” neuronal
(central e periférico) é uma característica
fundamental do CHS
• De Acordo mas com reservas
Treatment of Unexplained Chronic Cough:
CHEST Guideline and Expert Panel Report
• 1. Em pacientes adultos, sugerimos que tosse crônica
deva ser definida como uma tosse que persiste mais de
8 semanas, e permanece inexplicada após investigação
e supervisionado ensaio terapêutico conduzido de
acordo com as diretrizes de melhores práticas
publicadas (sem classificação de consenso: Declaração
base).
• 2. Sugerimos que pacientes com tosse crônica devam
ser submetidos a um processo de avaliação e
orientação / protocolo baseado que inclui teste
objetivo para a hiperresponsividade brônquica e
bronquite eosinofílica, ou teste terapêutico com
corticosteróide (sem classificação de Consenso).
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Treatment of Unexplained Chronic Cough:
CHEST Guideline and Expert Panel Report
• 3. Em pacientes adultos com tosse crônica
inexplicável, sugerimos um processo terapêutico
Fonoaudiológico (Evidência Grau 2C).
• 4. Em pacientes adultos com tosse crônica
inexplicável e testes negativos para
hiperresponsividade brônquica e eosinofilia
(eosinófilos, óxido nítrico exalado), sugerimos
que os corticosteróides inalados não devam ser
prescrito (Grau 2B).
Treatment of Unexplained Chronic Cough:
CHEST Guideline and Expert Panel Report
• 5. Em pacientes adultos com tosse crônica inexplicável,
sugerimos um ensaio terapêutico com gabapentina, (os
potenciais efeitos colaterais e o perfil de risco-benefício
devem ser discutidos com os pacientes antes do uso da
medicação), com uma reavaliação da relação riscobenefício aos 6 meses antes de continuar a droga (Grau
2C).
• 6. Em pacientes adultos com tosse crônica inexplicável e
um exame negativo para doença do refluxo
gastroesofágico ácido, sugerimos que a terapia com
inibidor da bomba de prótons não deva ser prescrita
(Grau 2C).
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