artigo - a importância da tomografia tridimensional no

A importância da tomografia tridimensional no diagnóstico em ortodontia
Dra. Sandra Ferreira
-Licenciatura em Medicina Dentária no Instituto Superior de Ciências do Saúde – Sul 1996
-Pós-graduação em Ortodontia na New York University College of Dentistry
-Pós Graduação em Ortodontia em Barcelona, ministrada por o Prof Drº José Durán Von Arx
-Especialização em Implantologia e Prótese sobre Implantes pela ABENO– São Paulo
- Formação especializada em Implantologia Universidade de Sevilha 2011
- “Experto Universitário em Implantologia Oral Clínica” – aluna 2012
- Prática clínica dedicada a Implantologia e Ortodontia na Clínica Maxillaris em Leiria
- Coordenadora de Formação na Clínica Maxillaris – Leiria
Dr. Ertty Silva
- Especialista em Ortodontia
- Idealizador dos Sistemas Ertty
- Autor do livro: Sistemas Ertty: Ortodontia | DTM | Oclusão
- Professor do Curso de Ortodontia na Clínica Maxillaris- Leiria
Dr. Sergio Pinho
- Especialista em Ortodontia
- Co-autor do livro: Sistemas Ertty: Ortodontia | DTM | Oclusão
- Professor do Curso de Ortodontia na Clínica Maxillaris- Leiria.
Dr. Carlos Gasque
- Especialista em ortodontia pela AORP – Ribeirão Preto
- Curso de Atualização em Oclusão – PUC-RJ
- Curso de Especialização em Prótese Dentária – PUC-RJ
- Professor do Curso de Ortodontia na Clínica Maxillaris-Leiria
Dra. Daniela Sanches
- Licenciatura em Medicina Dentária – Instituto Superior de Ciências de Saúde Norte – 1998
- Pós graduação em Ortodontia em CEOSA em Madrid e MBT no Porto.
- Mestrado em Barcelona – Univ. Autónoma em Barcelona com o Prof. Dr. José Durán Von
Arx.
- Professora do Curso de Ortodontia na Clínica Maxillaris- Leiria
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A importância da tomografia tridimensional no diagnóstico em ortodontia
A IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA TRIDIMENSIONAL NO DIAGNÓSTICO EM
ORTODONTIA
• Resumo
Este artigo tem como objectivo demonstrar a aplicação da Tomografia
Computadorizada Cone Beam em Ortodontia, e as suas vantagens em relação
aos exames convencionais de diagnóstico.
• Introdução
O diagnóstico por imagem tem sofrido constantes avanços tecnológicos, sendo amplamente
utilizado em Medicina Dentária.
Com a descoberta dos Rxs por Rountgen em 1895, as variações de angulação propostas por
Clark, o desenvolvimento da Radiografia Panorâmica por Paatero, o desenvolvimento da
Tomografia Computadorizada por Hounsfield e Comark,(1) temos assitido a uma aplicação
cada vez maior do diagnóstico por imagem em Ortodontia.
A Tomografia Computadorizada (TC) pode ser definida como um método de diagnóstico por
imagem, que utiliza a radiação x e permite obter a reprodução de uma secção do corpo
humano em qualquer um dos 3 planos do espaço. Adicionalmente, a TC evidência as relações
estruturais em profundidade, enquanto as radiografias convencionais projetam apenas num
plano todas as estruturas atravessadas pelos rxs.
No final da década de 90, um tomógrafo pequeno e de menor custo (Comparado ao tomógrafo
convencional), foi desenvolvido especialmente para o exame da região maxilofacial. Este
Tomógrafo foi denominado de Cone Beam (Tomografia Computadorizada de feixe cónico)
devido à forma de feixe de rx.
•
Tomografia Cone Beam (CBCT)
Na Tomografia Cone Beam, o sistema de tubo detetor realiza apenas uma volta de 360 graus
em volta do crânio do paciente, e em cada grau, o aparelho adquire uma imagem da cabeça
muito semelhante a uma teleradiografia, sob diferentes perspetivas(2). Estas imagens
sequenciais são chamadas de imagem base. No final do exame, o computador acoplado ao
aparelho vai reconstruir estas imagens bidimensionais de forma a gerar uma imagem
tridimensional do crânio do paciente com formato cilíndrico. A transformação da imagem
bidimensional em tridimensional é realizada por cálculo matemático de algoritmos no
software do Tomógrafo. (3)
Antes do exame, o técnico pode selecionar o tamanho do FOV ou Field of View , ou seja, a
dimensão do campo de aquisição do exame, que pode variar de 5 a 22 cm. Para a Ortodontia e
Cirurgia Ortognática, o campo de visão ideal (FOV estendido ou EFOV) vai da calote craniana
(ou pelo menos da glabela) ao osso hióide, com dimensão de 17cm de diâmetro e 22cm de
altura.
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A importância da tomografia tridimensional no diagnóstico em ortodontia
FIG. 1 – Representação da imagem adquirida em aparelho de grande volume
Com a Tomografia Computadorizada tipo feixe cônico ou CBCT ( Cone-Beam Computed
Tomography), e a partir de um único exame, podem ser visualizados cortes nos 3 sentidos do
espaço: Axial, Coronal e Sagital.
A)
B)
C)
FIG. 2 – Reconstrução multiplanar em Tomografia Computadorizada de feixe cônico: A) corte axial, B)
corte coronal e C)Corte sagital
Ao imaginarmos o paciente de pé, ou sentado, os cortes Axiais, dispõem-se paralelos ao solo e
mostram a relação das raízes dentárias com o osso alveolar, a tábua óssea vestibular e lingual,
assim como o septo ósseo interdentário.
Os cortes Coronais ou Frontais revelam as dimensões transversas dos maxilares e da cavidade
nasal, assim como a inclinação dos dentes posteriores, a extensão do seio maxilar e o contorno
externo dos maxilares.
Nos cortes Sagitais, especialmente no plano mediano, visualizamos a inclinação dos dentes
anteriores, a espessura do palato, a dimensão antero posterior das vias aéreas superiores e a
localização do canal incisivo.
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A importância da tomografia tridimensional no diagnóstico em ortodontia
Além da reconstrução multiplanar, a CBCT, permite visualizar imagens no sentido vestíbulolingual, que são denominados atualmente de cortes parassagitais.
O diagnóstico com a Tomografia Cone Beam é bem mais preciso, do que o efetuado através
dos exames convencionais. A tomografia de feixe cónico não apresenta distorção nem
ampliação de imagens, permitindo a reconstrução tridimensional das estruturas de interesse.
FIG. 3 – Reconstrução em 3D obtida através da CBCT
A CBCT começou por ser utilizada de forma restrita em Medicina. Aplicada à Medicina
Dentária, esta técnica surgiu pela primeira vez no Japão em 1997 por Arai e al (4) na
Universidade de Nihon, sendo este considerado o pai da Tomografia Cone Beam . Mozzo et al
(5) em1998, apresentaram os resultados preliminares de “um novo aparelho de Tomografia
Volumétrica para imagens odontológicas baseadas na técnica de feixe em forma de cone,”
batizado como NewTom 9000.
Entre os principais modelos, encontram-se o I-Cat ( Imaging Sciences- Kavo); Newtom 3G
(Newtom Dental); 3D Accuitomo (J Morita MFG Comp, Japan); ProMax 3D ( Planmeca); CB
MercuRay (Hitachi); Iluma (Imtec Imaging); PreXion (TeraRecon); Galilleos (Sirona); Picasso
(Ewoo).
• Aplicações Clínicas da tecnologia Cone Beam em Ortodontia
Além dos cortes, podemos obter a partir da Tomografia Cone Beam de grande volume,
reconstruções multiplanares com visão tridimensional e bidimensional, como teleradiografias
laterais, frontal e radiografias panorâmicas.
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A importância da tomografia tridimensional no diagnóstico em ortodontia
FIG. 4 – Reconstrução tridimensional
de imagens em norma lateral, frontal
e panorâmica
De acordo com os dados de uma revisão bibliográfica atualizada, as principais aplicações da
CBCT são:
1- Avaliação do posicionamento tridimensional dos dentes inclusos e a sua relação com
os dentes e estruturas vizinhas (3)(6)(7)(8)(9).
FIG. 5 – imagem 3D
2- Avaliação do grau de reabsorção radicular dos dentes adjacentes a caninos
inclusos(9)(6)(7).
B)
B)
A)
FIG. 6 – A) Radiografia periapical - dente 13 incluso e sobreposto ao dente 12 B) mesma imagem em
corte tomográfico. É visível a reabsorção radicular do incisivo lateral provocada pelo canino
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A importância da tomografia tridimensional no diagnóstico em ortodontia
Num estudo realizado em 2006, Bjerklin, Ericson(8) verificaram que 43,7% dos casos
de planeamento de caninos superiores retidos foram alterados após o estudo com
Tomografia Cone Beam.
3- Visualização das tábuas ósseas vestibular e lingual/ palatina e a sua remodelação após
movimentação dentária (9)(10)(11).
Esta imagem permite ao Ortodontista informações sobre os movimentos dentários que poderá
efetuar
FIG. 7 – Relação dos dentes com tábua óssea
4- Avaliação das dimensões transversas das bases apicais (12)(13)(15)
5- Análise tridimensional e volumétrica das vias aéreas superiores.
FIG. 8– Vias aéreas superiores
A análise das vias aéreas superiores, convencionalmente é feita através de cefalogramas
laterais. Um estudo recente (14), analisou 11 pacientes utilizando cefalogramas laterais e
Tomografia Cone Beam. Neste estudo, verificou-se que há uma alteração moderada nas
medidas da área e volume, quando analisadas através de cefalogramas.
6- Diagnosticar assimetrias esqueléticas e dentárias, uma vez que o crânio pode ser
visualizado em tamanho real e sem magnificação.
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A importância da tomografia tridimensional no diagnóstico em ortodontia
FIG. 10
lado
7-– Cânio
Análise
cefalómetrica tridimensional(15)(16)(17)(19)(21)
direito e esquerdo
Vários estudos demonstraram que a Cefalometria convencional tem limitações de
metodologia e confiabilidade, nomeadamente, falta de reprodutibilidade e erros nos
pontos de identificação, levando a distorção da imagem. Pequenas assimetrias do
meato auditivo externo, podem também provocar rotação da cabeça e alteração dos
resultados.
Adams et al (18), mostraram as limitações da cefalometria 2 D. Ao comparar as
distâncias no espaço bi e tridimensional, verificaram que há um aumento das
verdadeiras medidas na análise bidimensional, dando-nos uma visão distorcida do
crescimento crânio- facial.
De acordo com McKee et al(20), as angulações dentárias mesio-distais quando
medidas na radiografia panorâmica não são rigorosas. Com a Tomografia Cone Beam,
é possível visualizar de uma forma precisa a inclinação e o torque radicular.
8- Avaliação e previsão da movimentação dentária.
9- Avaliação de defeitos ósseos na região de fissura lábio palatina.
10- Análise qualitativa e quantitativa do osso, para colocação de implantes e mecanismos
utilizados para ancoragem ortodôntica.
11- Medição exata do diâmetro mesiodistal dos dentes permanentes não erupcionados
para avaliação da relação dente/osso na dentição mista.
12- Avaliação da articulação temporomandibular e consequente posição do condilo na
cavidade glenóide.
Visualização da anatomia e tamanho dos condilos individualmente
FIG. 11– Análise das articulações direita e esquerda
13- Permite simulações biomecânicas, simulações de planos cirúrgicos ortodônticos e
permite obter medidas através de pontos digitalizados em coordenadas 3D. (22)
14- Prototipagem- os Tomógrafos Cone Beam, exportam imagens com o padrão Dicom.
É possível enviar os dados do paciente para o laboratório de prototipagem para a
confeção de modelos sólidos, que são representações precisas tridimensionais da
anatomia do paciente
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A importância da tomografia tridimensional no diagnóstico em ortodontia
Exposição à radiação através da Tomografia Cone Beam
A dose de radiação a que o paciente é submetido com a CBCT é significativamente menor
que a multislice CT, é 3 a 7 vezes superior à dose exposta para a aquisição de uma
Ortopantomografia e 40% inferior às doses obtidas com a Tomografia Computorizada
convencional.
A soma efetiva das doses de radiação da Ortopantomografia, da Cefalometria lateral e de
uma série radiográfica total à boca, é mais elevada do que a dose exposta a uma
tomografia Cone Beam (Gibbs(50).
A dose de radiação de um exame Cone Beam, dependerá da marca, do modelo do
aparelho, das configurações de kilovoltagem, miliamperagem, tempo de exposição e
abrangência do volume do exame (23)(2)
A Dose de radiação de um exame de Tomografia Cone Beam dos principais modelos
comercializados atualmente, equivale em média a um exame periapical de toda a boca
(24), de 4 a 10 radiografias panorâmicas (2) , a 1,3 a 6,4% da exposição a uma tomografia
médica da face(25)(23)/5)(26)(2) e a uma viagem transatlântica.
Exposição à radiação natural
~3 milliSeiverts(mSv) por
ano
mSv estimado
Exposição diária a radiação natural
Vôo: Londres a Los Angels
0.008
0.080 (27)
~1 dia
~10 dias
Imagem dentária
mSv estimado
Radiação natural
equivalente
1 Rx intra oral ( filme)
Série completa de Rx intra oral
(filme)
2D radiografia panorâmica (digital)
Tomografia cone beam (inclui
vários campos de visão)
3D cone beam (i-CAT - 0.3 voxel,
13x16 cm)
Tomografia médica
computadorizada ao crânio
<0.0083 mSv (28)
~1 dia
0.170 mSv (29)
~22 dias
0.014 – 0.024 mSv (29)
~2 - 3 dias
0.003 – 1.073 mSv(30)(31)
~8 - 134 dias
0.087 mSv (32)
~11 dias
0.860 mSv (32)
~108 dias
Radiação
equivalente
natural
TAB 3 (35)
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A importância da tomografia tridimensional no diagnóstico em ortodontia
Imagem médica
mSv estimado
CT abdómen
CT corpo
CT colonografia
Mamografia
CT gastrointestinal superior
CT gastrointestinal inferior
10 mSv
10 mSv
10 mSv
0.080 mSv
6-8 mSv
2-4 mSv
Radiação
equivalente
natural
3 anos
3 anos
3 anos
10 dias
2.5 anos
1 ano
• Discussão
Perante estas evidências, algumas questões se colocam:
Será este o exame de eleição em Ortodontia?
Na nossa opinião - SIM
Senão vejamos
Seremos nós capazes de fazer um diagnóstico correto, baseados apenas nos exames
convencionais? Nalguns casos, talvez! E nos restantes? E em que casos? Serão estes
exames suficientes para nos indicar quais os casos que necessitam de exames mais
específicos?!
Deveremos nós submeter o nosso paciente á exposição de radiação de uma Tomografia
Cone beam para diagnóstico em Ortodontia?
Frisamos, que ao efetuar uma série radiográfica periapical expomos o nosso paciente á
mesma radiação do que a uma Tomografia de feixe cónico, se acrescentarmos uma
Teleradiografia, uma Ortopantomografia, um exame das Atm`s….
Realçamos, que a exposição á radiação de uma Tomografia de feixe cónico equivale á
mesma exposição de um voo transatlântico. Não é comum deixar de viajar para evitar a
radiação…
Serão os chamados “achados radiológicos” verdadeiros achados?! Ou estão presentes
mais vezes e nós não utilizamos os meios de que dispomos para os identificar?
Será a contenção fixa resultado da instabilidade do resultado? Da incerteza do
diagnóstico?!
Deveremos nós limitarmo-nos a “melhorar”, ou deveremos proporcionar ao nosso
paciente um tratamento de excelência, de forma personalizada e individualizada, baseados
num diagnóstico rigoroso?!
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A importância da tomografia tridimensional no diagnóstico em ortodontia
• Conclusão
Conhecer amplamente os detalhes anatómicos dos pacientes, vislumbrar as reações do
osso alveolar mediante a movimentação dentária e compreender os efeitos colaterias das
terapias significa reconhecer os nossos limites e praticar uma Ortodontia com mais
segurança.
Com a definição de novos conceitos gerados pela visão tridimensional do crâneo, a
expetativa é que a Tomografia de feixe cónico altere conceitos e paradigmas, redefinindo
metas e planos terapêuticos em Ortodontia, sempre com o objetivo de proporcionar ao
nosso paciente, tratamentos de excelência e com estabilidade a longo prazo.
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• Caso Clínico
No caso apresentado, e após interpretação Tomográfica, verificou-se que o paciente
tem uma assimetria mandibular, devido á diferença de tamanho entre o lado direito e
esquerdo da mandíbula. Essa diferença é de 8,70mm.
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• Conclusão
Conhecer amplamente os detalhes anatómicos dos pacientes, vislumbrar as reações do
osso alveolar mediante a movimentação dentária e compreender os efeitos colaterias das
terapias significa reconhecer os nossos limites e praticar uma Ortodontia com mais
segurança.
Com a definição de novos conceitos gerados pela visão tridimensional do crâneo, a
expetativa é que a Tomografia de feixe cónico altere conceitos e paradigmas, redefinindo
metas e planos terapêuticos em Ortodontia, sempre com o objetivo de proporcionar ao
nosso paciente, tratamentos de excelência e com estabilidade a longo prazo.
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Referências bibliográficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Brooks SL, Computed Tomography. Dent Clin North Am Dent 1993; 37(4) : 575-90
Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone beam computed tomography in dental
practice. J. Can. Dent. Assoc. of Tawc. 2006;72(1);75-80
Scarfe WC, Farman AG. What is cone beam CT and how does it work? Dent. Clin. North AM. Philadelphia, v
52, no.4 p.707-730, 2008
Arai Y,Tammisalo E, Iwai K,Hashimoto K, Shinoda K, Development of ortho cubic super high resolution CT (
Ortho-CT). Car 98 computed assisted radiolosurg 1997;8: 780-5
Mozzo P, Procacci C, Taccoci A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine from dental imaging
based on the cone beam tecnique: preliminary results.Eur Rad 1998 ; 8 (9): 1558-64
Ericson, S; Kurol, J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle
Orthod, Appleton, v70, nº 6, p 415-426, Dec 2000
Ericson S, Kurol J. Incisor rooth resorptions due to ectopic maxillary canines imaged by computerized
tomography. A comparative study in extracted teeth. Angle Orthod , Appleton, v70, nº 4, p 276-283, Aug
2000
Bjerklin K, Ericson S. How a computerized tomography examination changed the treatment plans of 80
children with retained and ectopically positioned maxillary canines. Angle Orthod Appleton 2006; 76(1) ;
43-51
Walker, l; Enciso, R; Mah, J. Three dimensional localization of maxillary canines with cone beam computed
tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. St. Lois, v.128, nº 4, p. 418-423, Oct 2005
Fuhrmann, R. A.W. Three dimensional evaluation of periodontal remodeling during orthodontic
treatment. Semin Orthod, Philadelphia, v.8, nº 1, p.23-28, Mar 2002
Garib, d.G et al. Periodontal effects of rapid maxillary expansion with tooth-tissue borne and tooth borne
expanders: A Computed tomography evaluation. Am J Orthod Dentofac Orthop. St . Louis, v. 129, nº 6, p.
749-758, 2006
Sarikaya, S et al. Changes in alveolar bone thickness due to retraction of anterior teeth. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St . Louis, v.122, nº1, p. 15-26, July 2002
Garib, D.G et al. rapid maxillary expansion tooth-tissue borne vs tooth borne expanders: A computed
tomography evaluation of dentoskeletal effects. Angle Orthod Appleton, v.75, nº4,p.548-557, 2005
Chidiac, J.J et al. Comparison of CT scanograms and cephalometric radiographs in craniofacial imaging.
Orthod Craniofacial Res, Oxford,v.5,nº2,p.104-413, May 2002
Podesser, B et al. Quantitation of transverse maxillary dimensions using computed tomography: A
methodologically and reproducibility study. Eur J Orthod, Oxford, v.26,nº2,p.209-215. April 2004
Farman, A.G: Scarfe, W.C. Development of imaging selection criteria and procedures should precede
cephalometric assessment with cone beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. St
Loius, v. 130, nº2, p.257-265. Aug 2006
Halazotenis, D.J. From 2 dimensional cephalograms to 3- dimensional computed tomography scans. Am J.
orthod Dentofacial Orthop. St . Louis, v.127,nº5,p.627-637, May 2005
Adams GL, Gausky SA, Miller AJ, Harrel WE, Hatcher DC. Comparison between traditional 2- dimensional
cephalometry and a 3- dimensional approach on human dry skulls. Am J Orthod Dentofacial Orthod 2002;
121;166-75
Nakajima, A et al. Two-and-three- dimensional orthodontic imaging using limited cone beam computed
tomography. Angle Orthod, Appleton, v75,nº6, p 895-903, Nov 2005
Mc Kee IW, Williamson PC, Lam EW, He OG, Glover KE, Major PW. The accuracy of 4 panoramic units in the
projection of mesiodistal tooth angulations. Am J Orthod Dentofacial 2002; 121: 166-75
Wennen, G.R.J; Schutysen, F. Three dimensional cephalometry: spiral multi- slice vs cone beam computed
tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Loius,v.130, nº3,p.406-410. Sept 2006
Maki K, Inou N, Takanashi A. Miller AJ. Computer – assisted simulation in orthodontic diagnosis and the
application of a new cone beam x-ray computed tomography. Orthod Craniofacial Res 2003; 6(1):95-101
Ludlow J.B et al. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuraray. NewTom
3G and I-Cat. Dentomaxillofacial Radiology 2006; 35(4):219-26
Matcher ,DC, Aboudara CL. Diagnosis goes digital. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125(4): 512-5
Ludlow, JB, Davies- Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of two extra oral direct digital imaging devices.
NewTom Cone Beam CT and Orthopos plus DS panoramic unit. Dentomaxillofacial Radiology 2003;32;229Ngan DC, Kharbanda OP. Geety JP, Darendeliler MA. Comparison of radiations levels from continued
tomography and conventional dental radiograps. Aust Orthod J 2003; 19:67-75
MAXILLARIS | LEIRIA
14
A importância da tomografia tridimensional no diagnóstico em ortodontia
27. Geleijns, Jacob. Optimisation of radiation protection for pediatric and adult patients in radiography and
computed tomography. Procedding of third European IRPA congress. June 2010
28. European commission. Radiation protection 136. European guidelines on radiation protection in dental
radiology. Luxembourg: office for official publication of the European communities, 2004
29. Ludlow et al. Patient risk related to common dental radiographic examinations. Jada , Set 2008
30. Ludlow e, Ivanovic. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod, July 2008
31. William C, Scarfe et al. Use of cone beam computed tomography in Endodontics. International Journal of
Dentistry. 2009. Vol40, nº 3
32. Ludlow , Ivanovic. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, july 2008
33. radiology info.com, March 2010
34. Gibbs SJ. Effective dose equivalent and effective dose: comparisation for common projections in oral and
maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90;538-45
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