rol das atividades do responsável técnico
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REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO DE PESSOA JURÍDICA CONSELHO REGIONAL DE BIOMEDICINA - 1ª REGIÃO Lei nº 6.684, de 03/09/1979 Decreto nº 88.439, de 28/06/1983 Av. Lacerda Franco, 1.073, Cambuci 01536-000 São Paulo-SP Digite as informações solicitadas. Imprimir o requerimento, assiná-lo e enviar ao CRBM-1 junto com os documentos exigidos. Vide “Instruções”. Denominação social CNPJ Matriz Marque ao lado se a PJ é matriz, filial, ou posto de coleta Marque ao lado se a PJ é privada ou pública Filial (CNPJ próprio, diferente do da matriz) Posto de coleta (CNPJ igual ao da matriz) E-MAIL DE CONTATO FONE DE CONTATO E DDD NOME DA PESSOA PARA CONTATO LOCALIZAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA Rua, Travessa, Alameda, etc. nº Bairro Complemento Cidade Estado CEP ENDEREÇO DE CORRESPONDÊNCIA Endereço (Rua, Travessa, Alameda, etc.) nº Bairro Complemento Cidade Estado CEP RESPONSÁVEL TÉCNICO Nome Nº de inscrição no CRBM-1 Habilitação(ões) e-mail Celular com DDD RESPONSÁVEL TÉCNICO SUBSTITUTO (SE HOUVER) Nome Nº de inscrição no CRBM-1 Habilitação(ões) Nome OUTROS BIOMÉDICOS EM ATIVIDADE (SE HOUVER) CRBM-1 Nome Nome SÓCIO-ADMINISTRADOR Celular com DDD Endereço (Rua, Travessa, Alameda, etc.) Bairro nº Cidade CRBM-1 E-mail Complemento Estado CEP Responsabilizando-nos pelas informações, requeremos ao Presidente do Conselho Regional de Biomedicina – 1ª Região a inscrição da pessoa jurídica e a assunção da responsabilidade técnica, nos termos da Lei nº 6.684, de 03/09/1979 e Decreto nº 88.439, de 28/06/1983. Local e data _________________________________ Assinatura do responsável legal com firma reconhecida ______________________________ Assinatura do RT com firma reconhecida ________________________________ Assinatura c/ firma reconhecida do RT substituto (se houver) ROL DAS ATIVIDADES DO RESPONSÁVEL TÉCNICO Este formulário é apenas um modelo. O rol (descritivo ou lista) deverá preferencialmente ser elaborado em papel timbrado do estabelecimento. Nome do responsável técnico(a): ............................................................................................................................ Nº de inscrição no Conselho Regional de Biomedicina – 1ª Região: ....................................................................... Habilitação(ões) do RT: ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... Nome do estabelecimento onde o RT desenvolve as atividades: ............................................................................ ................................................................................................................................................................................... Endereço de localização do estabelecimento (Rua, Av. Tv., etc.) ..................................................................................................................................................., nº.........................., complemento................................................................., bairro................................................. .........................................., cidade............................................................................., Estado.................................. Descritivo das atividades: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ..................................................................................................., ................./....................../201........ ......................................................................................................................... Assinatura do responsável legal ......................................................................................................................... Assinatura do responsável técnico Conselho Regional de Biomedicina -1ª Região Av. Lacerda Franco, 1.073, Cambuci 01536-000 Paulo-SP MODO DE São ENTREGA/DEVOLUÇÃO DE DOCUMENTO(S) 1. Documento. Assinale ‘x’ no(s) quadradinho(s) correspondente(s) Certificado de Responsabilidade Técnica Original(is) da alteração contratual/estatutária vistada(s) Cópia(s) autenticada(s) da alteração contratual/estatutária vistada(s) Outros documentos 2. Como deseja receber o(s) documento(s)? Assinale uma das três opções abaixo. Opção A Endereço para remessa Logradouro nº Complemento Bairro Cidade UF CEP Opção B Opção C Nome completo da pessoa autorizada RG CPF Local e data _________________________________ Assinatura do Interessado
