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Saúde Masculina: DAEM - Deficiência
Androgênica do Envelhecimento
Masculino
Rogério A. Barboza
Eloísio Alexandro da Silva
Ronaldo Damião
Resumo
Nas últimas décadas, houve um crescimento
da população idosa masculina que levou a um
aumento no número de afecções típicas desta
idade. Dentre estas afecções, temos a deficiência androgênica do envelhecimento masculino
(DAEM) que acarreta vários sintomas, como a
queda na libido, fadiga e depressão, entre outras.
Seu diagnóstico vai depender da avaliação dos
sintomas e dos níveis de androgênios no sangue.
E o tratamento requer reposição de testosterona
e acompanhamento cuidadoso para identificação de efeitos adversos.
Há evidência na literatura que justifica a
reposição hormonal em quadro de DAEM,
melhorando significativamente sua qualidade
de vida.
PALAVRAS-CHAVE: Deficiência androgênica do envelhecimento masculino; Reposição
hormonal masculina; Testosterona.
Caso-Conceito
JRC, 58 anos, casado há 25 anos, 3 filhos. Foi
ao urologista com queixa de “dificuldade para
ter relações sexuais”. Sr. J relata que há mais ou
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menos 1 ano começou a apresentar dificuldade
para manter a ereção, com piora progressiva e,
atualmente, não consegue ter uma ereção com
rigidez satisfatória para iniciar uma relação com
penetração. Nega relações sexuais extra conjugais, relata há 4 meses apresentar diminuição
na libido, sensação de cansaço e desânimo, e
que não vê motivos para sentir-se desta forma.
Apresenta como comorbidades diabetes mellitus
tipo II e hipertensão arterial sistêmica (HAS),
ambas controladas com medicamentos orais, sedentário, dorme bem e nega alterações urinárias.
Relata que o avô paterno morreu devido a um
câncer de próstata. Durante a anamnese, o paciente apresentava-se ansioso e com expectativas
sobre o tratamento de seu problema.
Ao exame físico, ele apresentava IMC 29,
circunferência abdominal 119cm, no toque
retal a próstata se apresentava fibroelástica, de
tamanho normal sem nodulação.
HD: Deficiência androgênica do envelhecimento masculino (DAEM), disfunção erétil
(DE), síndrome metabólica.
Foram solicitadas exames laboratoriais
para avaliação hormonal androgênica, renal
(creatinina) e prostática de rotina, e iniciadas
orientações sobre sexualidade e quanto ao esti-
lo de vida incentivando a prática de exercícios
aeróbicos e dieta saudável. Ao retornar com os
exames, foi observado que os níveis hormonais
de testosterona total, globulina carreadora de
hormônio sexual (SHBG) e a Testosterona livre
calculada apresentavam-se abaixo dos limites
para a idade (figura 1), com relação aos exames
de lipidograma, avaliação prostática, hepática e
renal encontravam se normais. Foi novamente
orientado quanto a medidas comportamentais,
dieta e discutido o inicío da reposição hormonal. Orientado como seria a reposição e quais
eram seus riscos e benefícios. O paciente aceitou
iniciar o tratamento.
Após 3 meses de reposição hormonal, o
paciente retorna relatando melhora no ânimo,
diminuição do cansaço e melhora da libido,
quanto à disfunção erétil, relata ter tido melhora
da rigidez peniana porém não o suficiente para
uma penetração satisfatória. Foi solicitada nova
dosagem hormonal e orientado a utilizar um
inibidor da fosfodiesterase tipo 5, sob demanda, para tratar a disfunção erétil, e mantida a
reposição hormonal.
Paciente retorna após 6 meses de tratamento
com melhora das queixas e com níveis hormonais controlados.
Introdução
Segundo dados do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) e da Organização
Mundial da Saúde (OMS), estima-se que nas
próximas décadas a população brasileira contará
com mais de 30 milhões de homens acima dos 60
anos e 1/4 desses homens apresentará DAEM, e é
importante que não só o urologista como os médicos e a população em geral tenham consciência dessa condição clínica a fim de conduzi-la da
melhor forma possível, promovendo, assim, um
bem, estar biopsicossocial para essa população.1
Deficiência androgênica do
Envelhecimento Masculino
A deficiência androgênica do envelhecimento masculino (DAEM) conhecida nos
Estados Unidos como androgen decline in the
aging male (ADAM) consiste num quadro de
hipogonadismo tardio, uma queda na taxa dos
andrógenos que, ao contrário da mulher, ocorre
de uma forma gradativa, progressiva e o quadro
clínico pode variar com o envelhecimento.1
A queda hormonal com a idade já é esperada (Kaufman 1999), o que irá caracterizá-la
como DAEM serão os níveis baixos de testosterona associados a sintomas e sinais que irão levar
a um declínio na qualidade de vida e diminuição
da libido. A partir dos 40 anos de idade, o decréscimo da testosterona no nosso organismo
varia em torno de 1% ao ano e, associado a isso,
temos um aumento da globulina circulante que
transporta os andrógenos (SHBG), o que fará
com que os níveis de testosterona disponível no
organismo diminuam com a idade.1,2
Os Sinais e Sintomas da
DAEM
Pontuar o diagnóstico de DAEM exclusivamente com os sinais e sintomas é complicado,
visto que esses não são específicos desta enfermidade e alguns estão presentes no envelhecimento natural do homem. São eles, a queda
na libido, diminuição da força muscular e da
massa muscular, aumento da massa gorda e da
circunferência abdominal, queda do cabelo e
dos pelos corporais, piora nos casos de osteoporose, fadiga, dificuldade para se concentrar,
depressão, labilidade emocional etc.2,3
Para auxiliar o médico no diagnostico da
DAEM, foram desenvolvidos e validados 3
questionários:
• Questionário ADAM da Universidade de
St. Louis
• Aging Male Survey
• MMAS
Sendo que os dois primeiros abordam os
sintomas enquanto o último mescla sintomas
com dados epidemiológicos. Estes questionários
são úteis como ferramenta de triagem, mas apresentam limitações como método diagnóstico
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Figura 1: Resultado do TT (testosterone total ) = 240ng/dl; SHBG = 43nmol/L. A linha
verde representa a ligação entre esses dois valores resultando no valor da TLC ( testosterona livre calculada ) de 40pg/mL. Valores de referência para normalidade TT = 12 -35
nmol/L; TLC = 60-312pg/ml; SHBG30-70; * considerando-se a albumina dentro do valor
médio de 4,3g/dl. Figura adaptada de Morales A. et al. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. The Aging Male 2002; 5: 74-86.
quando usado exclusivamente. Dos três questionários, o ADAM é o que apresenta melhores
resultados com uma sensibilidade de 88% e
especificidade de 60% ( Morley et al 2000 ).1
Questionário ADAM:
1)Tem observado diminuição da libido?
2) Tem observado falta de energia?
3) Percebe redução da força muscular?
4) Perdeu altura?
5) Fica triste ou rabugento com frequência?
6) Percebe que as ereções são menos vigorosas?
7) Tem diminuído as atividades esportivas?
8) Sente sonolência após o jantar?
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9) Tem percebido uma piora no desempenho profissional?
Avaliação Laboratorial
Para o diagnóstico de DAEM, é necessário,
além dos critérios clínicos, a avaliação laboratorial da testosterona, realizando a dosagem da
testosterona plasmática.3
A testosterona encontra-se ligada à globulina carreadora de hormônio sexual (SHBG)
ou ligada à albumina e na forma livre. A forma
ativa que irá desempenhar seu papel nos tecidos
é chamada de testosterona biodisponível, que é
composta pela testosterona ligada à albumina
e a forma livre. Em um homem jovem, aproxi-
madamente 60% da testosterona está ligada à
SHBG; 38%, à albumina e apenas entre 1% e 2%
estão na forma livre. Durante o envelhecimento,
além da diminuição dos níveis sanguíneos de
testosterona, temos um aumento da SHBG, o
que irá causar uma diminuição da testosterona
biodisponível.3,4
Os valores de referência podem variar entre
os laboratórios devido ao tipo de teste que cada
um utiliza para a quantificação. Os valores normais da testosterona total variam entre 350ng/
dl e 1.000ng/dl. Hoje em dia, para termos um
resultado mais fidedigno e melhorar nossa
avaliação, fazemos a dosagem da testosterona
total, e do SHBG e através do cálculo criado por
Vermeulen e cols., em 1999, determinamos a
testosterona biodisponível. Essa fórmula é mais
fidedigna do que o uso da testosterona livre
como parâmetro, pois a forma de identificá-la
usada nos laboratórios apresenta grande chances
de erros na dosagem.1-4
Se o paciente apresenta um quadro clínico
de DAEM e os exames laboratoriais estiverem
limítrofes, não é contraindicada uma prova
terapêutica com testosterona por 90 dias.
Além da dosagem da testosterona total
e do SHBG, é importante dosar o hormônio
luteinizante (LH) que poderá estar normal ou
aumentado e a prolactina para afastarmos a
presença de prolactinoma hipofisário. Outros
hormônios também poderão estar alterados
devido à idade como a dihidroepiandrosterona
(DHEA), hormônio do crescimento, melatonina
e a tiroxina, porém esses hormônios não são
obrigatórios para o diagnóstico de DAEM.3
Tratamento Hormonal com
Testosterona
O tratamento de reposição hormonal com
testosterona em um idoso hipogonádico será
por período indeterminado. Há várias formas
de apresentação da testosterona disponíveis
para a reposição.6
Tratamento Oral
Como apresentação oral temos as 17-a
andrógenos alquilados, como exemplo a fluoximesterona, metiltestosterona, oxandrolona
e danazol. São drogas que, após a absorção,
sofrem metabolização hepática, o que diminui
sua eficácia e pode causar aumento das enzimas
hepáticas, tumor hepático, hipercolesterolemia.
Nos Estados Unidos, elas não são liberadas para
comércio e são contraindicadas para tratamento
de pacientes com deficiência androgênica.
Outra forma oral de testosterona é a undecanoato, que, por se tratar de uma testosterona
esterificada pelo ácido undecanoato, tem pouca
metabolização hepática permitindo que sua
absorção seja pelo sistema linfático. Essa formulação apresenta uma meia-vida curta de 90
minutos, necessitando de 3 a 4 doses diárias.6,7
Tratamento Parenteral
Figura 2: Figura 2: mostra as alterações
nos níveis da Testosterona livre, Total e
SHBG. 2
Tem sido a fórmula mais utilizada por
décadas devido ao seu longo tempo de ação e
maior segurança quanto aos efeitos hepáticos
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adversos.
Sua apresentação mais comum é o enantato e o cipionato ambas com farmacocinética
similar, de aplicação intramuscular na dose que
varia entre 200–400mg a cada 2–3 semanas. Sua
máxima concentração é atingida com 72 horas
de aplicação, mantendo o pico suprafisiológico
nos primeiros dias e declinando gradualmente
Não respeita o ciclo circadiano da testosterona;
pode haver um aumento nos níveis de estradiol
e são medicamentos baratos. Devido a esta
flutuação na taxa de testosterona, os pacientes
podem apresentar labilidade emocional.
A formulação mais recente disponível
comercialmente é o undecanoato de testosterona intramuscular que se apresenta na dose de
1000mg com um tempo de ação de 12 semanas.
Esta formação respeita o ciclo circadiano e, aparentemente, terem menores efeitos adversos.1,2,6,7
Testosterona de uso Tópico
A testosterona transdérmica apresenta baixo custo e uma ação fisiológica, pois respeita o
ciclo circadiano deste andrógeno e a variação
da didrotestosterona e do estradiol também se
mantêm fisiológicos. Os adesivos podem ser de
uso escrotal ou para outra área do corpo, como
braços, coxas e tórax. Devem ser colocados à
noite, e pela manhã teremos o maior pico de
concentração, apresenta baixa hepatotoxidade.
A área de aplicação não deve ter pelo, o que
implica depilação escrotal. Seu principal efeito
colateral é a dermatite, que pode diminuir com
o uso de triancinolona 0,1%.
A testosterona gel é um medicamento incolor, hidroalcoólico com 1% de testosterona, de
uso diário com aplicação em abdome, braços ou
ombro de 5g (o que equivale a 50mg de testosterona diária). Estudos feitos por Wang et al 2004
mostra bom efeito com relação à diminuição de
gordura, aumento de massa magra, melhora na
função sexual e força muscular nos hipogonádicos. Por não apresentar proteção para o contato
externo, deve-se ter cuidado com relação a contato físico para que não ocorra transferência de
medicamento para outra pessoa.1,2,6,7
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Testosterona Subcutânea
Nesta apresentação, um implante de testosterona com 1.200mg é feito a cada seis meses no
subcutâneo. Tem como vantagem a facilidade
posológica e os níveis sanguíneos estáveis. No
entanto, apresenta um custo elevado, não reproduz o ciclo circadiano e impossibilidade de
interrupção abrupta do tratamento.2
Outras opções
Ainda em estudos clínicos, existem outras
formas promissoras de reposição que são o uso
da didrotestosterona, 7-α–metil19-nortestosterona e os moduladores de receptores andrógenos
seletivos.1
Influências do Tratamento
Hormonal
Como visto nos sinais e sintomas, a queda
do nível de testosterona plasmático pode levar a
uma série de alterações, que não são específicas
da DAEM. Vamos relacionar agora as principais
ações benéficas e adversas da terapia de reposição hormonal (TRH).
Cardiovascular – Foi visto, em alguns estudos, que a TRH pode levar a uma diminuição
do HDL e aumento do LDL; há estudos epidemiológicos que mostram que o baixo nível de
testosterona pode levar a aumento nas afecções
cardíacas assim como há alguns estudos de curto
prazo onde foi verificado que homens com história de doença cardiovascular prévia em TRH
levaram mais tempo para apresentar isquemia
em testes de esforço comparados com pacientes
sem tratamento.8,9
Libido – Foi mostrado que o uso de andrógenos diminuía a labilidade emocional em
pacientes castrados ou hipogonádicos. Comparando com homens saudáveis, notou-se que
deprimidos apresentavam uma taxa de testosterona total 30% menor. E há vários estudos que
mostram a melhora da libido com a reposição
hormonal.10-14
Função cognitiva – ainda não há estudos
definitivos comprovando que a TRH pode
melhorar a função cognitiva do paciente com
déficit hormonal.15
Apneia e hipopneia do sono – Trata-se de
um quadro prevalente entre homens mais velhos
e há estudos que correlacionam a testosterona
com uma piora dessa condição. Em pacientes
com essa queixa, tem que ter cuidado ao iniciar
a TRH para que não haja piora do quadro. Em
casos do paciente em TRH iniciar um quadro de
apneia / hipopneia, é indicado parar ou diminuir
a dose hormonal na TRH.1,16
Ginecomastia – pode ocorrer em uma pequena parcela dos pacientes devido ao aumento
de estrógeno que ocorre devido à aromatização
periférica nos adipócitos com a TRH.17,18
Policitemia – Os andrógenos podem estimular a produção de hemácias, podendo levar
a uma policitemia. Nestes casos ao diminuir a
dose do medicamento, pode-se reverter esse
aumento celular.2,19
Próstata – A hiperplasia prostática benigna
(HPB) e o câncer de próstata estão ligados à
testosterona, tanto que um dos tratamentos para
essas patologias é a privação desse hormônio.
Porém não se tem certeza, até o presente momento, quanto à influência da testosterona na
gênese dessas afecções prostáticas. Antes de iniciarmos um TRH, deve-se descartar a presença
de hiperplasia prostática benigna sintomática,
pois o uso da testosterona pode contribuir com
o aumento prostático e, sendo assim, piorar os
sintomas, podendo levar a uma obstrução urinária infravesical. E também deve-se descartar
a presença de câncer prostático já existente.1,2,20-22
Massa Óssea – O hipogonadismo é associado à diminuição de massa óssea e é considerado
uma das causas de osteoporose em homens. Há
alguns autores que estão avaliando a eficácia
da TRH na melhora da densidade óssea, e os
resultados iniciais são favoráveis. Uma discussão que há no momento é se essa melhora se dá
diretamente pelo efeito da testosterona ou pelo
aumento indireto do estradiol.23
Composição corporal – No decorrer do
envelhecimento masculino, há uma perda normal da massa muscular e força e um aumento
na gordura corporal superior e central. Com a
TRH podemos ter uma mudança nesse quadro
melhorando a força física e o ganho de massa
muscular.1,2,23
Acompanhamento
O acompanhamento da TRH deve ser cuidadoso, observando as mudanças nas manifestações clínicas do hipogonadismo e mantendo
o controle dos possíveis efeitos adversos.
Antes de iniciar o tratamento, deve-se ter
a dosagem do PSA menor que 4,0ng/mL e o
toque retal normal ou em caso de alterações a
biópsia prostática negativa para câncer prostático, dosagem lipídica, hematócrito e avaliar se o
paciente apresenta apneia do sono. No terceiro
e sexto mês de tratamento, o paciente deve ser
submetido à nova avaliação física e sintomática,
reavaliação prostática com toque e PSA, o parâmetro de controle do PSA é o mesmo de um
paciente que não realiza TRH; em caso de alteração realizar biópsia prostática e parar a TRH
se positivo para câncer prostático. A dosagem de
hematócrito, HDL colesterol deve ser realizada
a cada 3 meses.2,24
A avaliação do nível de testosterona sanguínea pode ser realizada a cada 3 meses; este
deve ser mantido entre o valor médio e o limite
superior da normalidade, a base de avaliação é a
melhora dos sintomas. Orientar sempre a colher
o exame no período da manhã principalmente
nos pacientes em uso de testosterona transdérmica, pois o pico máximo será nesse período, e
nos pacientes em uso de testosterona injetável
o exame deve ser realizado na primeira semana
de aplicação também devido ao pico máximo
de concentração plasmática. A função hepática
só é necessária em pacientes com TRH por via
oral.2,24
Conclusão
Nas últimas décadas, o interesse pela reposição hormonal masculina veio crescendo
à medida que a população mundial envelhece.
Porém temos que ser cautelosos.
A suplementação de testosterona é indicada
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para homens que têm sinais e sintomas de hipogonadismo acompanhados por níveis séricos
de testosterona subnormais. A reposição pode
prover importante benefício à saúde destes homens. A reposição requer vigilância para poder
identificar portanto efeitos adversos. O peso das
evidências atuais não sugere um risco aumentado de doenças cardíacas ou câncer de próstata
com longo tempo de terapia. A testosterona
não é indicada para homens que não tenham
hipogonadismo.1,2,3
Referências
1. Morales A, Moraley J, Heaton JPW. Androgen
Deficiency in the Aging Male. In: Wein AJ,
Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters
CA. Campbell – Walsh Urology. 9th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.p.850862.
mood in hypogonadal men – clinical research
center study. J Clin Endocrinol Metab 1996;
81: 3578- 3583.
12. Barret-Connor E, Von Muhlen DG, KritzSilverstein D. Bioavailable testosterone and
depressed mood in older men – the Rancho
Bernardo Study. J Clin Endocrinol Metab 1999;
84: 573-577.
13. Hajjar RR, Kaiser RE, Morley JE. Outcomes of
long-term testosterone replacement in older
hypogonadal males: a retrospective analysis.
J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3793- 3796.
14. Rabijewski M, Adamkiewicz M, Zgliczynski
S. The influence of testosterone replacement
therapy on well-being, bone mineral density
and lipids in elderly men. Abstracts of the
Second World Congress on the Aging Male,
Geneva, Switzerland, 2000 [Abstract 009].
15. Sih R, Morley JE, Kaiser FE et al. Testosterone
replacement in older hypogonadal men: a
12-month randomized controlled trial. J Clin
Endocrinol Metab 1997; 82: 1661-1667.
2. Pasqualotto FF, Lucon AM, Hallak J, Pasqualotto
EB, Arap S. Risks andBenefits of Hormone
Replacement Therapy in Older Men. Rev. Hosp.
Clin. Med.S. Paulo. 2004; 59(1):32-38.
16. Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P et al. Effect
of testosterone treatment on bone mineral
density in men over 65 years of age. J Clin
Endocrinol Metab 1999; 84: 1966-1972
3. Glina S. Reposição Androgênica no Homem. In:
Wroclawski ER et al. Guia Prático de Urologia.
1o ed. Segmento. São Paulo. 2003:161-163.
17. Hayes JF. Editorial: Testosterone-fountain of
youth or drug of abuse? J Clin Endocrinol
Metab 2001; 85: 3020-3023.
4. Vermeulen A. Clinical Review 24: Androgens in
the aging male. J Clin Endocrinol Metab 1991;
73: 221-4.
18. Bonaccorsi AC. Andropausa: Insuficiência
androgênica parcial do homem idoso. Uma
Revisão. Arq Bras Endocrinol Metab 2001; 45:
123-133.
5. Harman SM, Metter EJ, Tobin JD et al.
Longitudinal effects of aging on serum total
and free testosterone in healthy men. J Clin
Endocrinol Metab 2001; 86: 724-31.
19. Bakhshi V, Elliott M, Gentili A et al. Testosterone
improves rehabilitation outcomes in ill older
men. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 550-553.
6. Zitzmann M, Nieschlag E. Hormone substitution
in male hypogonadism. Mol Cell Endocrinol
2000, 161: 73-88.
20. Behre HM. Testosterone therapy – effects on
prostate and bone. Aging male 2000; 3: 196-202.
7. Cunningham GR. Management of male aging:
which testosterone replacement therapy should
be used? Aging male 2000, 3:203-209.
21 Shaneyfelt T, Husein R, Bubley G et al. Hormonal
predictors of prostate cancer: a meta-analysis. J
Clin Oncol 2000; 18: 847-853.
8. Phyllips GB, Pinkernell BH, Jing TY. The
association of hypotestosteronemia with
coronary artery disease in men. Arterioscler
Thromb 1994; 14: 701-706.
22. Stepan JJ, Lachman M, Zverina J et al. Castrated
men exhibit bone loss: effects of calcitonin
treatment on biochemical indices of bone
remodeling. J Clin Endocrinol Metab 1989; 69:
523- 527.
9.
Webb CM, Adamson DL, Dezeigler D et
al. Effect of acute testosterone on myocardial
ischemia in men with coronary artery disease.
Am J Cardiol 1999; 83: 437-439.
10. Skakkeback NE, Bancroft J, Davidson JM et al.
Androgen replacement with oral testosterone
undecanoate in hypogonadal men: a doubleblind controlled study. Clin Endocrinol 1981;
14: 49-61.
11. Wang C, Alexander G, Berman N et al.
Testosterone replacement therapy improves
46
Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ
23. Goldray D, Weisman Y, Jaccard N et al.
Decreased bone density in elderly men treated
with the gonadotropin-releasing hormone
agonist decapeptyl (D-Trp6-GnRH). J Clin
Endocrinol Metab 1993; 76: 288-290.
24. Projeto Diretrizes [Internet]. São Paulo:
Associação Médica Brasileira (AMB) e Conselho
Federal de Medicina (CFM). [acesso em 2010
Jun 25] Disponível em: www.projetodiretrizes.
org.br
Abstract
Currently, the aging male is a very important health issue. Due to an increasing is the 60
years old male population and, consequently,
the age related diseases include Androgen
Deficiency of Aging Male (ADAM). ADAM
can causes symptoms such as decline in libido,
fatigue and depression, and others. ADAM
diagnosis will depend on the assessment of
symptoms and serious levels of androgen and
testosterone replacement therapy is the first
change medical interesting.
KEY WORDS: Androgen Deficiency in Aging
Male, Male Hormone Replacement, Testosterone.
Endereço para Correspondência:
Serviço de Urologia, Hospital Universitário
Pedro Ernesto,
Bulevard 28 de Setembro, 44, 5° andar,
Vila Isabel
Rio de Janeiro - RJ. CEP: 20551-030
Telefone: (21) 2587-6222
E-mail: [email protected]
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