Consentimento Informado para Colonoscopia

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA COLONOSCOPIA
A colonoscopia é um exame indicado para investigar doenças do intestino grosso, tais como pólipos
doença diverticular, diarréias, constipação, tumores e também para prevenção de câncer do intestino.
Antes do exame é feita uma “limpeza” do intestino, através de dieta apropriada e medicamento laxativo,
sendo orientada a ingestão de líquidos em abundância para evitar a desidratação. O exame é realizado
sob assistência que utilizará de medicamentos para uma sedação profunda, que significa permitir que o
paciente durma durante o exame, mas mantenha a respiração espontânea. Devido ao uso destas
medicações, é necessária uma avaliação prévia dos riscos cardiovasculares e a presença de alergias. O
aparelho, um tubo fino e flexível com uma câmera acoplada para permitir a visão da mucosa do intestino
grosso, é introduzido através do ânus.
A sedação endovenosa é uma medicação sedativa – não anestesia geral – e o paciente fica sonolento
após o exame. Por esse motivo é proibido ao paciente ingerir bebidas alcoólicas, incluindo cerveja, e
realizar qualquer tarefa que exija atenção ou reflexos, durante um período de pelo menos 12 horas após o
término do exame. Isso inclui dirigir veículos motorizados, operar maquinas ou ferramentas motorizadas
ou perigosas. Para maior segurança no retorno ao domicílio e em respeito à legislação brasileira em vigor
(resolução CFM 1886/2008), torna-se obrigatória a presença de um acompanhante adulto ou responsável
legal (para menores de 18 anos).
Durante a colonoscopia, alguns procedimentos terapêuticos (como a retirada de pólipos) ou diagnósticos
(como a realização de biópsias), também podem ser realizados, caso alguma alteração seja encontrada.
O risco de complicações é muito pequeno, em torno de 0,2% a 0,5%, como perfuração intestinal e
sangramento. A maior parte das intercorrências é solucionada durante o procedimento, entretanto
raramente podem necessitar internação hospitalar e cirurgia.
Após o exame, é freqüente desconforto abdominal por distensão do intestino pelo ar que foi insuflado
durante a colonoscopia. Qualquer dor abdominal acentuada, sangramento, febre e mal estar que ocorra
após o paciente ser liberado pela equipe assistente deve ser prontamente comunicado ao médico.
______________________________________declara ter lido as informações acima, as quais entendeu
perfeitamente e aceitou,compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a)
médico(a) _________________________,estando ciente de que sua não observância poderá acarretar
riscos e efeitos colaterais a si. Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não
assegura a garantia da cura e que as evoluções da doença e do tratamento podem obrigar o médico a
modificar as condutas inicialmente propostas. Finalmente, declara estar atendido em suas dúvidas e
questões ,através de linguagem clara e acessível.
Declaro ter sido orientado a deixar meus pertences e quaisquer objetos de valor (carteira, bolsa, jóias,
celulares, tablets, notebooks, documentos, etc), com meu acompanhante, cuja presença é obrigatória,
conforme me foi orientado previamente. Estou ciente que a Clínica não tem como se responsabilizar pela
guarda desses objetos.
Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns riscos e complicações deste
procedimento, expressa seu pleno Consentimento para sua realização.
Belo Horizonte, ____ de ________________ de 20___.
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Paciente (ou representante legal)
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Acompanhante (nome e assinatura)