Obs.: separados por intervalo de 3 semanas sem medicamento. A resposta clínica será a medida que a unha crescer após a descontinuação do tratamento. Pulsoterapia Semanas Local atingido 1 Unhas do pé com Pulso 1 ou sem envolvimento da unha da mão Unhas da mão apenas Pulso 1 2 3 4 5 Semanas livres de itraconazol Pulso 2 Semanas livres de itraconazol Pulso 2 6 7 8 Semanas livres de itraconazol 9 DOSE DURAÇÃO MÉDIA Aspergilose 200 mg (2 cápsulas) Uma vez por dia 2-5 meses Candidíase 100-200 mg (1-2 cápsulas) Uma vez ao dia 3 semanas-7meses Criptococose não-meningeada meningite Criptocócica Histoplasmose 200 mg (2 cápsulas) uma vez ao dia 200 mg (2 cápsulas) duas vezes ao dia 200 mg (2 cápsulas) uma vez ao dia 200 mg (2 cápsulas) duas vezes ao dia 2 meses-1 ano 8 meses Esporotricose 100 mg (1 cápsula) 3 meses ParacocciDioidomicose 100 mg (1 cápsula) 6 meses Cromomicose 100-200mg (1-2 cápsulas) Uma vez ao dia 6 meses Blastomicose 100 mg (1 cápsula) Uma vez ao dia 200 mg (2 cápsulas) Duas vezes ao dia 6 meses CÁPSULAS Esta bula é continuamente atualizada. Favor proceder à sua leitura antes de utilizar o medicamento. OBSERVAÇÕES Aumentar a dose para 200 mg (2 cápsulas) duas vezes ao dia em caso de doença invasiva ou Dissiminada. Terapia de manutenção (casos meníngeos) 200 mg (2 cápsulas) uma vez ao dia Via Primária 1-B quadra 8-B Módulos 1-8 - DAIA - Anápolis - GO Website: www.geolab.com.br CNPJ: 03.485.572/0001-04 Indústria Brasileira FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: Cápsulas 100 mg: caixa com 4, 10, 15 cápsulas cada. USO ADULTO COMPOSIÇÃO Cada cápsula contém: Itraconazol (D.C.B. 03985.01-6) ......................................................................................................................................100 mg INFORMAÇÃO AO PACIENTE Ação esperada do medicamento - O controle dos sintomas é observado progressivamente, com o decorrer do tratamento. Nas infecções de pele as lesões irão desaparecer completamente apenas em algumas semanas após o término do tratamento. Traxonol mata o fungo propriamente, mas a lesão desaparece junto com o crescimento da pele sadia. As lesões das unhas desaparecem apenas 6 a 9 meses após o final do tratamento uma vez que Traxonol apenas mata o fungo, havendo necessidade da unha crescer para a cura ser observada. Portanto não se preocupe se você não notar melhora durante o tratamento: o medicamento permanecerá na unha por vários meses exercendo seu efeito. Cuidados de armazenamento - Conservar a temperatura ambiente (15ºC a 30ºC), ao abrigo da luz e umidade. Prazo de validade - O produto é válido por 24 meses a partir da data de fabricação. Ao adquirir o medicamento, confira sempre o prazo de validade impresso na embalagem externa do produto. NUNCA USE MEDICAMENTO COM PRAZO DE VALIDADE VENCIDO. PODE SER PERIGOSO À SUA SAÚDE. Gravidez e lactação - Não deve ser utilizado durante a gravidez e amamentação. Informe seu médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o seu término ou se está amamentando. Se você está em idade que pode engravidar, tome medidas contraceptivas adequadas para não ficar grávida enquanto estiver tomando o medicamento.Uma vez que Traxonol permanece no organismo durante algum tempo após o término do tratamento, você deve continuar a usar algum método anticoncepcional até o próximo ciclo menstrual depois da interrupção do Traxonol. Informe seu médico se está amamentando, pois pequenas quantidades do medicamento podem estar presentes no leite materno. Cuidados de administração - Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Para se obter o efeito desejado, Traxonol deve ser tomado imediatamente após uma refeição. Interrupção do tratamento: Não interromper o tratamento sem o conhecimento do seu médico. Reações adversas - Informe seu médico o aparecimento de reações desagradáveis. Em geral Traxonol é bem tolerado, contudo podem aparecer em alguns pacientes: enjôos, cólicas, dor abdominal e constipação. Podem ocorrer dor de cabeça, desordens menstruais e tonturas. A ocorrência de alergias ao Traxonol é rara e se manifesta, por exemplo, pela irritação da pele, coceira, falta de ar e/ou rosto inchado. Muito raramente podem ocorrer uma sensação de formigamento dos membros ou lesão grave da pele. Nestes casos pare de tomar Traxonol, e avise seu médico. Informe imediatamente ao seu médico se você apresentar falta de ar, aumento de peso inesperado, inchaços na perna ou abdomen, fadiga não usual, ou se você começar a acordar durante a noite. Especialmente durante tratamentos contínuos longos um ou mais dos sintomas a seguir podem aparecer embora sejam pouco frequentes: fraqueza muscular, icterícia, urina muito escura, fezes claras ou queda de cabelo. Em tais casos, pare de tomar Traxonol e avise seu médico imediatamente. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. SUPERDOSAGEM Não há dados disponíveis até o momento. No caso de ingestão acidental excessiva, devem ser adotados os procedimentos gerais Indústria Farmacêutica Ltda. Traxonol itraconazol Pulso 3 A eliminação do itraconazol do tecido cutâneo e ungueal é mais lenta que a do plasma. Assim, a resposta clínica e micológica ideal é alcançada 2 a 4 semanas após a descontinuação do tratamento das infecções cutâneas e 6 a 9 meses após a descontinuação do tratamento das infecções das unhas. Micoses sistêmicas (as recomendações posológicas variam de acordo com a infecção tratada): INDICAÇÃO Rev.: 09-0A = Foi alterado o RT. SAC: 0800 701-6080 [email protected] Rev.: 09-A Ingestão concomitante com outras substâncias - Comunique ao seu médico quais medicamentos que você está usando no momento. Em particular, alguns medicamentos não devem ser tomados ao mesmo tempo e, se isto ocorrer, algumas adaptações serão necessárias (em relação à dose, por exemplo). Exemplos de fármacos que nunca devem ser tomados enquanto você utiliza Traxonol: Certos medicamentos para alergia, como terfenadina, astemizol e mizolastina; Cisaprida, um medicamento utilizado para certos problemas digestivos; Certas drogas que reduzem o colesterol (Ex.: sinvastatina e lovastatina); Certos comprimidos para dormir (midazolam e triazolam); Pimozida, um medicamento para distúrbios psicóticos; Certos medicamentos utilizados no tratamento de irregularidades do batimento cardíaco, como quinidina e dofetilida. Certos medicamentos podem, em grande extensão, diminuir a ação do Traxonol. Isto se aplica particularmente a alguns produtos usados para tratar epilepsia (ex.: carbamazepina, fenitoína e fenobarbital) e tuberculose (Ex.: rifampicina, rifabutina e isoniazida). Portanto, você sempre deve informar seu médico se estiver usando qualquer um destes produtos, de maneira que medidas apropriadas possam ser adotadas. A combinação com alguns outros medicamentos pode requerer uma adaptação da dose de Traxonol ou dos outros medicamentos. Exemplos são: Certos antibióticos chamados claritromicina e eritromicina; Alguns produtos que agem no coração e vasos sangüíneos (digoxina e os bloqueadores de canais de cálcio);medicamentos que diminuem a coagulação sangüínea; Metilprednisolona, um medicamento para o tratamento de inflamações administrada por via oral ou por injeção;ciclosporina A, tacrolimus e rapamicina ( também conhecida como siromilus), que são medicamentos utilizados após transplantes; Certos inibidores das protease do HIV; Certos medicamentos para ansiedade ou para dormir (tranqüilizantes), como buspirona, alprazolam e bromazepam; Ebastina, um medicamento para alergia; Reboxetina, um medicamento usado no tratamento da depressão; Se estiver tomando qualquer um destes medicamentos comunique ao seu médico. Deve haver acidez estomacal suficiente para garantir que Traxonol seja apropriadamente absorvido pelo organismo. Desta forma, antiácidos devem ser tomados somente duas horas após a ingestão de Traxonol. Pela mesma razão, se você toma medicamentos que interrompem a produção de ácido estomacal, você deve tomar Traxonol junto com refrigerantes a base de cola. Em caso de dúvida consulte seu médico. Efeito sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas - Não existe problema, desde que você não sinta tonturas. Precauções e advertências - Crianças não devem utilizar Traxonol, mas seu médico pode prescrever excepcionalmente. Problemas de fígado - Informe seu médico se você possui algum problema de fígado, pois pode ser necessário se você estiver tomando Traxonol continuamente por mais de um mês, acompanhamento médico regularmente através de exames de sangue para controlar as desordens do fígado que, muito raramente, podem ocorrer . Problemas de coração: Informe ao seu médico se você possui algum problema no coração. Se ele decidir prescrever Traxonol para você, ele deve lhe fornecer as instruções dos sintomas a serem observados. Informe imediatamente ao seu médico se você apresentar falta de ar, aumento de peso inesperado, inchaço das pernas ou abdomen, fadiga não usual, ou se você começar a acordar durante a noite. Problemas de rim: Informe ao seu médico se você possui algum problema no rim. Pode ser necessário adaptar a dose de Traxonol. Se você apresentar qualquer sensação não habitual de formigamento, dormência ou fraqueza em suas mãos ou pés enquanto estiver tomando Traxonol seu médico deverá ser informado. Contra-indicações - Não utilize Traxonol se você estiver grávida (a menos que seu médico saiba que você está grávida e decida que você precisa tomar) ou se você for alérgico ao Itraconazol ou a qualquer um dos componentes do medicamento. INFORME SEU MÉDICO SOBRE QUALQUER MEDICAMENTO QUE ESTEJA USANDO, ANTES DO INÍCIO, OU DURANTE O TRATAMENTO. NÃO TOME MEDICAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE. INFORMAÇÃO TÉCNICA CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS E FARMACOLÓGICAS Itraconazol, um derivado triazólico sintético, é ativo em infecções causadas por dermatófitos (Trichopyton sp, Microsporum sp, Epidermophyton floccosum), leveduras (Cryptococcus neoformans, Pytyrosporum sp, Candida sp.,incluindo C.albicans, C.glabrata e C. Krusel), Aspergillus sp, Histoplasma sp, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii, Fonsecaea sp, Cladosporium sp, Blastomyces dermatidis e uma variedade de outras leveduras e fungos. MECANISMO DE AÇÃO Estudos in vitro demonstram que o itraconazol inibe a síntese do ergosterol em células fúngicas. O ergosterol é um componente vital da membrana celular dos fungos. A inibição da sua síntese tem como última conseqüência um efeito antifúngico. FARMACOCINÉTICA A biodisponibilidade oral de Traxonol (itraconazol) é máxima quando a ingestão se faz imediatamente após a refeição completa. Picos plasmáticos são obtidos 3 a 4 horas após a administração de uma dose oral. A eliminação do plasma é bifásica, com uma meia-vida terminal de 1 a 1,5 dias. Durante a administração prolongada de Traxonol, o estado de equilíbrio é obtido após 1 a 2 semanas. As concentrações plasmáticas de equilíbrio do itraconazol, obtidas 3 a 4 horas após a administração, são de 0,4 mcg/mL (dose única de 100 mg), 1,1 mcg/mL (dose única de 200 mg) e 2,0 mcg/mL (dose de 200 mg duas vezes ao dia). A ligação do itraconazol às proteínas plasmáticas é de 99,8%. As concentrações do itraconazol no sangue total correspondem a 60% da concentração no plasma. Os níveis de captação do itraconazol pelos tecidos queratinizados, especialmente a pele, são até quatro vezes superiores aos níveis plasmáticos e a eliminação do itraconazol está relacionada com a regeneração da epiderme. Ao contrário dos níveis plasmáticos que se tomam indetectáveis dentro de 7 dias a interrupção da terapia, na pele os níveis terapêuticos persistem por 2 a 4 semanas após o término de um tratamento de 4 semanas. Foram detectados níveis terapêuticos de itraconazol na queratina das unhas em aproximadamente 1 semana após o início do tratamento, que persistiram, no mínimo por 6 meses após o término de um período de 3 meses de terapia, Traxonol está presente, também, na secreção sebácea e, em menor proporção, no suor. O itraconazol também se distribui amplamente nos tecidos propensos à infecção por fungos. As concentrações encontradas nos pulmões, rins, fígado, ossos, estômago, baço e músculos são duas a três vezes superiores às concentrações plasmáticas correspondentes. Os níveis terapêuticos na mucosa vaginal persistem por mais 2 dias, após o término de um tratamento de três dias de duração, com a dose diária de 200 mg, e por mais 3 dias após o término de um tratamento de um dia, com a dose de 200 mg duas vezes ao dia. Traxonol (itraconazol) é intensamente metabolizado no fígado, transformando-se em grande número de metabólitos. Um deles é o hidroxi-itraconazol, que apresenta, in vitro, uma atividade anti-fúngica comparável à do itraconazol. Seus níveis, determinados por ensaios biológicos, correspondem a três vezes os níveis de itraconazol, determinados por cromatografia líquida de alta pressão. A excreção fecal da droga inalterada varia de 3 a 18 % da dose administrada. A excreção renal da droga não-metabolizada é menor do que 0,03% da dose ingerida. Cerca de 35% da dose administrada é excretada na urina, sob a forma de metabólitos, no período de uma semana. INDICAÇÕES Traxonol é indicado para o tratamento das seguintes patologias: Indicações ginecológicas: candidíase vulvovaginal. Indicações dermatológicas / oftálmicas: ptiríase versicolor, dermatomicoses, ceratite micótica e candidíase oral. Onicomicoses causadas por dermatófitos e/ou leveduras. Micoses sistêmicas: aspergiloses e candidíase sistêmicas, criptococose (incluindo meningite criptocócica), histoplasmose, esporotricose, paracoccidioidomicose, blastomicose e outras micoses sistêmicas e tropicais de incidência rara. CONTRA-INDICAÇÕES Traxonol é contra-indicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade conhecida à droga ou aos excipientes de sua formulação. Apenas deve ser administrado a mulheres grávidas em situações de risco de vida quando, nestes casos, o benefício potencial deve superar os potenciais danos ao feto. precauções contraceptivas adequadas devem ser tomadas por mulheres com potencial de engravidar que estão utilizando Traxonol até o próximo período menstrual depois do término do tratamento. Terfenadina, astemizol, mizolastina, cisaprida, dofetilida, quinidina, pimozida, inibidores da HMG-CoA redutase metabolizados pela CYP3A4, tais como sinvastatina e lovastatina , triazolam e midazolam oral são contra-indicados com Traxonol. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS Precauções: Em estudo com itraconazol intravenoso realizado em voluntários sadios foi observada uma redução assintomática na fração de ejeção do ventrículo esquerdo; isto se resolveu antes da próxima infusão. A relevância clínica desta descoberta para as formulações orais é desconhecida. Itraconazol mostrou um efeito inotrópico negativo e Traxonol tem sido associado a relatos de insuficiência cardíaca congestiva. Traxonol não deve ser utilizado em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou com história dessa insuficiência, a menos que os benefícios superem os riscos. A avaliação individual do risco/benefíco deve considerar fatores como a gravidade da indicação. Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ter efeitos inotrópicos negativos que podem ser aditivos aos do itraconazol; portanto, deve-se ter cautela ao administrar concomitantemente itraconazol e bloqueadores de canais de cálcio. Traxonol apresenta um potencial para interações medicamentosas clinicamente importantes. Acidez gástrica diminuída: a absorção do itraconazol das cápsulas de Traxonol é afetada quando a acidez gástrica está diminuída. Em pacientes recebendo, também, medicamentos básicos (ex.: hidróxido de alumínio), estes devem ser administrados, pelo menos, 2 horas após a ingestão do Traxonol. Em pacientes com acloridria tais como certos pacientes com AIDS e pacientes recebendo supressores da secreção ácida (ex.: antagonistasH2, inibidores da bomba de prótons), é recomendável administrar Traxonol com bebida a base de cola. É recomendável monitorar a função hepática em pacientes que receberem tratamento contínuo de um mês e imediatamente nos pacientes que desenvolverem sintomas sugestivos de hepatite tais como anorexia, náusea ou urina escura, se os resultados estiverem fora da normalidade, o tratamento deve ser interrompido. O tratamento com Traxonol não deve ser indicado em pacientes com enzimas hepáticas aumentadas ou doença hepática ativa ou que experimentaram toxicidade hepática com outras drogas a menos que os benefícios esperados excedam o risco de lesões hepáticas. Em tais casos, é necessário o monitoramento das enzimas hepáticas. Disfunção hepática: Traxonol é metabolizado predominantemente pelo fígado. Em pacientes cirróticos a meia-vida terminal do itraconazol está relativamente prolongada e a biodisponibilidade oral relativamente diminuída. Um ajuste da dose deve ser considerado. Insuficiência renal: a biodisponibilidade oral de itraconazol poderá ser diminuída em pacientes com insuficiência renal, um ajuste da dose deve ser considerado. Em tratamentos prolongados (mais do que um mês), recomenda-se acompanhamento laboratorial da contagem de células sangüíneas totais, bem como avaliação dos parâmetros bioquímicos resultados de testes realizados mostram ligeiro aumento da hemoglobina, hemáceas e hematócrito e uma ligeira diminuição do número de leucócitos. Não existe informações a respeito da hipersensibilidade cruzada entre o itraconazol e outros agentes antifúngicos azóis. Deve-se ter cuidado na prescrição do T raxonol a pacientes com hipersensibilidade a outros agentes azóis. Advertências Uso pediátrico: uma vez que os dados clínicos sobre o uso de Traxonol em crianças são limitados,Traxonol não deve ser usado nesses pacientes, a menos que os benefícios sobrepujem os riscos potencialmente envolvidos. Gravidez e lactação: quando administrado em doses altas à fêmeas grávidas (40 mg/kg/dia ou mais) de camundongos (80 mg/kg/dia, ou mais) itraconazol aumentou a incidência de anomalias e produziu alterações no embrião, não há estudos disponíveis sobre o uso pediátrico do itraconazol. Em mulheres grávidas, portanto,Traxonol só deve ser administrado na gravidez nos casos de micoses sistêmicas com risco para a paciente e quando os benefícios esperados suplantarem o potencial dano ao feto. Quantidades muito pequenas de itraconazol são excretadas no leite materno. Portanto, os benefícios esperados com o uso de Traxonol devem ser ponderados contra o risco potencial da amamentação, em casos de dúvida a paciente não deverá amamentar. Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas: nenhum efeito foi observado. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Drogas que afetam o metabolismo do itraconazol Estudos de interação foram realizados com a rifampicina, rifabutina e fenitoína. Uma vez que a biodisponibilidade do itraconazol e hidroxi-itraconazol estava diminuída nestes estudos, em tal extensão que a eficácia pode ser amplamente reduzida, a combinação de itraconazol com estas drogas indutoras enzimáticas não é recomendada, dados de estudos formais com outras drogas indutoras enzimáticas tais como carbamazepina, fenobarbital e isoniazida não estão disponíveis, mas efeitos similares podem ser esperados. Como o itraconazol é metabolizado principalmente pela CYP3A4, os inibidores potentes desta enzima podem aumentar a biodisponibilidade do itraconazol. Exemplos são: ritonavir, indinavir, claritromicina e eritromicina. Efeito do itraconazol no metabolismo com outras drogas: Itraconazol pode inibir o metabolismo de drogas metabolizadas pela a família do Citocromo 3A, resultando em aumento e/ou prolongamento dos seus efeitos, inclusive efeitos colaterais. Após o término do tratamento, os níveis plasmáticos do itraconazol declinam gradualmente, dependendo da dose e da duração do tratamento. Este fato deve ser levado em conta quando o efeito inibitório do itraconazol, sobre drogas administradas concomitantemente for considerado. Fármacos que não devem ser utilizados durante o tratamento com o itraconazol: Terfenadina, astemizol, mizolastina, cisaprida, triazolam, midazolam oral, dofetilida, quinidina, pimozida, inibidores da HMG-CoA redutase metabolizados pela CYP3A4, tais como sinvastatina e lovastatina. Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ter efeitos inotrópicos negativos que podem ser aditivos aos do itraconazol; itraconazol pode inibir o metabolismo dos bloqueadores dos canais de cálcio, portanto deve-se ter cautela ao administrar concomitantemente itraconazol e bloqueadores dos canais de cálcio. Fármacos cujos níveis plasmáticos, efeitos farmacológicos ou efeitos colaterais devem ser monitorados e cujas doses devem ser reduzidas, se necessário, quando forem administrados em associação com itraconazol: Anticoagulantes orais; - Inibidores da protease do HIV, tais como ritonavir,indinavir, saquinavir. - Certos agentes antineoplásicos, tais como alcalóides da vinca, busulfan, docetaxel e trimetrexato. - Bloqueadores dos canais de cálcio metabolizados pela CYP3A4, tais como diidropiridina e verapamil. - Certos agentes imunossupressores: ciclosporina, tacrolimus, rapamicina (também conhecida como sirolimus). Outros: digoxina, carbamazepina, buspirona, alfentanila, alprazolam, brotizolam, midazolam IV, rifabutina, metilprednisolona, ebastina, reboxetina. Não foi observada nenhuma interação com AZT (zidovudina) e fluvastatina. Não foram observados efeitos de indução do itraconazol no metabolismo de etinilestradiol e da norestisterona. Efeito sobre à ligação proteína: Os estudos in vitro realizados demonstram que não há interação na ligação às proteínas plasmáticas, entre Traxonol e imipramina, propranolol, diazepam, cimetidina, indometacina, tolbutamina e sulfametazina. REAÇÕES ADVERSAS As reações adversas mais freqüentemente relatadas em associação com o uso de Traxonol foram de origem gastrintestinal, como dispepsia, náusea, dor abdominal e constipação. As reações adversas relatadas com menor freqüência incluíram: cefaléia, aumentos reversíveis das enzimas hepáticas, distúrbios menstruais, tonturas e reações alérgicas (como prurido, erupções cutâneas, urticária e angioedema), foram relatados, também, casos isolados de neuropatia periférica e síndrome de Stevens-Johnson. Tem sido reportados casos de edema, insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar. Especialmente em pacientes recebendo tratamento contínuo prolongado (cerca de 1 mês), foram registrados casos de hipopotassemia, hepatite e queda de cabelo. POSOLOGIA Para se obter um grau máximo de absorção, Traxonol deve ser administrado imediatamente após uma refeição. As cápsulas devem ser ingeridas inteiras. INDICAÇÃO Candidíase vaginal Ptiríase versicolor Tinea corporis e Tinea crusis Tinea pedis e Tinea manuum Candidíase oral DOSE DIÁRIA 200 mg (2 cápsulas) pela manhã e a noite 200 mg (2 cápsulas) uma vez ao dia 100 mg (1 cápsula) 100 mg (1 cápsula) 100 mg (1 cápsula) DURAÇÃO 1 dia 5 dias 15 dias 15 dias 15 dias Nos casos com lesões nas regiões altamente queratinizadas, como palma das mãos e planta dos pés, recomenda-se um tratamento adicional por mais de 2 semanas. Em alguns pacientes imunodeprimidos, por exemplo com neutropenia, portadores do vírus HIV ou transplantados, a biodisponibilidade oral do itraconazol pode estar diminuída. Portanto, pode ser necessário dobrar as doses. __________________________________________________________________________________________________ Ceratite micótica 200 mg (2 cápsulas) uma vez ao dia 15 dias Onicomicose Tratamento contínuo 200 mg (2 cápsulas) uma vez ao dia 3 meses Pulsoterapia * Veja o quadro abaixo __________________________________________________________________________________________________ * A pulsoterapia consiste na administração de 200 mg (2cápsulas) duas vezes ao dia, durante 7 dias. Recomendam-se dois pulsos para infecções das unhas das mãos e três pulsos para infecções das unhas dos pés. Os tratamentos em pulso são sempre