Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento
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e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Escola Técnica Aberta do Brasil Vigilância em Saúde Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico Milton Formiga de Souza Junior Ministério da Educação e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Escola Técnica Aberta do Brasil Vigilância em Saúde Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico Milton Formiga de Souza Junior Montes Claros - MG 2011 Presidência da República Federativa do Brasil Ministério da Educação Secretaria de Educação a Distância Ministro da Educação Fernando Haddad Secretário de Educação a Distância Carlos Eduardo Bielschowsky Coordenadora Geral do e-Tec Brasil Iracy de Almeida Gallo Ritzmann Governador do Estado de Minas Gerais Antônio Augusto Junho Anastasia Secretário de Estado de Ciência, Tecnologia e Ensino Superior Alberto Duque Portugal Reitor João dos Reis Canela Coordenadores de Cursos: Coordenador do Curso Técnico em Agronegócio Augusto Guilherme Dias Coordenador do Curso Técnico em Comércio Carlos Alberto Meira Coordenador do Curso Técnico em Meio Ambiente Edna Helenice Almeida Coordenador do Curso Técnico em Informática Frederico Bida de Oliveira Coordenador do Curso Técnico em Vigilância em Saúde Simária de Jesus Soares Coordenador do Curso Técnico em Gestão em Saúde Zaida Ângela Marinho de Paiva Crispim Vice-Reitora Maria Ivete Soares de Almeida DOENÇAS VETORIAIS, VIRÓTICAS E RECONHECIMENTO GEOGRÁFICO e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Pró-Reitora de Ensino Anete Marília Pereira Elaboração Milton Formiga de Souza Junior Diretor de Documentação e Informações Huagner Cardoso da Silva Projeto Gráfico e-Tec/MEC Coordenador do Ensino Profissionalizante Edson Crisóstomo dos Santos Supervisão Wendell Brito Mineiro Diretor do Centro de Educação Profissonal e Tecnólogica - CEPT Maísa Tavares de Souza Leite Diagramação Hugo Daniel Duarte Silva Marcos Aurélio de Almeida e Maia Diretor do Centro de Educação à Distância - CEAD Jânio Marques Dias Coordenadora do e-Tec Brasil/Unimontes Rita Tavares de Mello Coordenadora Adjunta do e-Tec Brasil/ CEMF/Unimontes Eliana Soares Barbosa Santos Impressão Gráfica RB Digital Designer Instrucional Angélica de Souza Coimbra Franco Kátia Vanelli Leonardo Guedes Oliveira Revisão Maria Ieda Almeida Muniz Patrícia Goulart Tondineli Rita de Cássia Silva Dionísio AULA 1 Alfabetização Digital Apresentação e-Tec Brasil/Unimontes Prezado estudante, Bem-vindo ao e-Tec Brasil/Unimontes! Você faz parte de uma rede nacional pública de ensino, a Escola Técnica Aberta do Brasil, instituída pelo Decreto nº 6.301, de 12 de dezembro 2007, com o objetivo de democratizar o acesso ao ensino técnico público, na modalidade a distância. O programa é resultado de uma parceria entre o Ministério da Educação, por meio das Secretarias de Educação a Distancia (SEED) e de Educação Profissional e Tecnológica (SETEC), as universidades e escola técnicas estaduais e federais. A educação a distância no nosso país, de dimensões continentais e grande diversidade regional e cultural, longe de distanciar, aproxima as pessoas ao garantir acesso à educação de qualidade, e promover o fortalecimento da formação de jovens moradores de regiões distantes, geograficamente ou economicamente, dos grandes centros. O e-Tec Brasil/Unimontes leva os cursos técnicos a locais distantes das instituições de ensino e para a periferia das grandes cidades, incentivando os jovens a concluir o ensino médio. Os cursos são ofertados pelas instituições públicas de ensino e o atendimento ao estudante é realizado em escolas-polo integrantes das redes públicas municipais e estaduais. O Ministério da Educação, as instituições públicas de ensino técnico, seus servidores técnicos e professores acreditam que uma educação profissional qualificada – integradora do ensino médio e educação técnica, – não só é capaz de promover o cidadão com capacidades para produzir, mas também com autonomia diante das diferentes dimensões da realidade: cultural, social, familiar, esportiva, política e ética. Nós acreditamos em você! Desejamos sucesso na sua formação profissional! Ministério da Educação Janeiro de 2010 Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 3 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes AULA 1 Alfabetização Digital Indicação de ícones Os ícones são elementos gráficos utilizados para ampliar as formas de linguagem e facilitar a organização e a leitura hipertextual. Atenção: indica pontos de maior relevância no texto. Saiba mais: oferece novas informações que enriquecem o assunto ou “curiosidades” e notícias recentes relacionadas ao tema estudado. Glossário: indica a definição de um termo, palavra ou expressão utilizada no texto. Mídias integradas: possibilita que os estudantes desenvolvam atividades empregando diferentes mídias: vídeos, filmes, jornais, ambiente AVEA e outras. Atividades de aprendizagem: apresenta atividades em diferentes níveis de aprendizagem para que o estudante possa realizá-las e conferir o seu domínio do tema estudado. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 5 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes AULA 1 Alfabetização Digital Sumário Palavra dos professores conteudistas .........................................9 Projeto instrucional............................................................ 11 Aula 1 - Introdução às doenças vetoriais ................................... 15 1.1 Doenças Vetoriais.................................................... 15 Atividades de Aprendizagem............................................ 18 Aula 2 – Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)...................... 19 Atividade de aprendizagem............................................. 30 Aula 3 - Leishmaniose Visceral (LV).......................................... 33 3.1 Introdução............................................................ 33 Atividades de aprendizagem............................................ 43 Aula 4 - Doença de Chagas.................................................... 45 Atividades de aprendizagem............................................ 55 Aula 5 - Malária................................................................. 57 5.1 Introdução............................................................ 57 Atividades de aprendizagem............................................ 63 Aula 6 - Dengue................................................................ 65 6.1 Introdução............................................................ 65 Atividades de aprendizagem............................................ 71 Aula 7 - Febre Amarela........................................................ 73 7.1 Introdução............................................................. 73 Atividades de aprendizagem............................................ 81 Aula 8 - Febre Maculosa....................................................... 83 8.1 Introdução............................................................ 83 Aula 9 - Febre do Nilo Ocidental................................................. 89 9.1 Introdução............................................................. 89 Resumo.......................................................................... 93 Referências...................................................................... 94 Currículo do professor conteudista.......................................... 96 Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 7 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes AULA 1 Alfabetização Digital Palavra dos professores conteudistas Sejam todos bem -vindos! O tema que iremos trabalhar será sobre doenças vetoriais, viróticas e reconhecimento geográfico. Dentro deste tema, iremos trabalhar focando nas principais enfermidades que são transmitidas por vetores em nosso país. O objetivo principal deste tema é fazer com que você, profissional da saúde, tenha a base de conhecimento sobre algumas das principais doenças vetoriais que acometem a população brasileira e mundial, e tenha a capacidade de desenvolver questionamentos sobre essas enfermidades, entendendo os aspectos epidemiológicos das doenças vetoriais zoonóticas, os fatores determinantes para o aparecimento ou mantença de algumas doenças vetoriais em nosso meio, as medidas de prevenção e controle. Iremos trabalhar com os acontecimentos das enfermidades e, ao longo deste módulo, iremos, didaticamente, ter a capacidade de entender e questionar a importância da medicina preventiva e profilática no controle dessas importantes enfermidades. É necessário, antes de tudo, ter em nossa mente a importante informação de que um dos grandes tesouros do ser humano é o “conhecimento”. Sem ele (o conhecimento), não seremos capazes de nos desenvolvermos intelectualmente, não seremos capazes de superar os desafios e, principalmente, não teríamos chegado onde estamos. E para que você, profissional, tenha um melhor entendimento sobre o tema, é necessário fazer uma leitura sobre o conceito de saúde e doença e sobre a Lei 8080/1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. É importante ler sobre a Portaria Ministerial 2.474, de 30 de agosto de 2010, que fala sobre as doenças transmitidas por vetores e que estão no nosso foco de estudos. Nesta, são citadas uma relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública e que são denominadas de Doenças de Notificação Compulsória (DNC) para todo o território nacional e são estabelecidos fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. As doenças que iremos estudar foram extraídas dessa importante portaria ministerial. Também, não podemos nos esquecer de que é necessário ter acesso a um computador com internet para que possamos adquirir informações adicionais. Passando por esta etapa, focalizaremos as doenças vetoriais. Será necessário um trabalho conjunto (professores e alunos) para conseguirmos assimilar as principais informações contidas neste caderno didático, como deveremos estudá-las e, ao final de cada tema, vocês irão perceber que para cada aula terão sido citados dados sobre o passado e o presente de cada uma das enfermidades. E, com que propósito? A nossa meta é levantar questionamentos sobre essas importantes doenças e como está o Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 9 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes comportamento em nosso ambiente: Está aumentando! Não está! Onde está mais presente? Como isso acontece? E o porquê disso acontecer? Sempre é dito por mim aos meus alunos das disciplinas presenciais: “Somos uma semente em solo seco, mas, no momento que lhe são dadas condições para desenvolver, como por exemplo, água, sombra, luz e umidade, quebra-se a casca que a protege e se formam plantas com raízes profundas para irem à procura de água e, dessa forma, as árvores crescem firmes e frondosas e, ao longo de suas vidas, produzem sombra, proteção e mais sementes que darão continuidade à sobrevivência da espécie”. Logicamente, de uma forma metafórica, eu estou falando sobre nós (eu e você). Somos estas árvores e as sementes que produzimos para dar continuidade a estas atividades. E, para adquirir o conhecimento, é preciso ter motivação, passar por muitos desafios, ser perseverante e nunca desistir das nossas metas principais. Pois, não existe uma vitória sem que haja superação, dedicação, esperança e vontade de crescer. E, para a felicidade do professor, espera-se e deseja-se que “aluno” sempre consiga superar o “mestre”. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 10 Vigilância em Saúde AULA 1 Alfabetização Digital Projeto instrucional Disciplina: Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geo(carga horária: 63h). gráfico Ementa: Conceitos de saúde e doença, mecanismos de transmissão. Organização do sistema de saúde no Brasil. Quadro sanitário e demográfico brasileiro. Importância das variáveis demográficas e sociais, indicadores sociais. Risco em saúde. Saúde e trabalho. Vigilância epidemiológica. Vigilância sanitária. Fundamentos de saúde pública. - AULA OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM MATERIAIS CARGA HORÁRIA 1. Introdução às doenças vetoriais - Definir o que é uma zoonose; - Definir o que são doenças metaxênicas; - Listar algumas das principais zoonoses de importância em nosso país; - Refletir sobre quais os desafios que serão enfrentados para o controle dessas enfermidades. 7h 2. Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) - Conhecer a importância dessa doença em nosso meio; - Conhecer os importantes fatores relacionados a essa para a mantença da doença; - Conhecer um breve histórico sobre a enfermidade; - Conhecer o que promoveu o surgimento dessa doença no meio urbano; - Refletir sobre quais os tipos mais comuns de LTA que acometem os seres e animais; - Conhecer os principais hospedeiros e reservatórios desta doença; - Conhecer a forma como a LTA pode ser transmitida para o ser humano; - Conhecer alguns importantes quadros clínicos da LTA; - Conhecer a forma como a doença é diagnosticada e como é feito o tratamento da LTA; - Conhecer a forma como a doença está se comportando em nosso país, quais as principais regiões aonde vêm mostrando um maior número de casos quantas pessoas já foram acometidas pela LTA; - Conhecer qual a importância da vigilância epidemiológica para o combate da LTA e quais as principais medidas de controle que devem ser adotadas. 7h Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 11 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 3. Leishmaniose Visceral - Introduzir a discussão sobre a enfermidade e uma distribuição mundial da LV; - Conhecer algumas das principais apresentações da doença no animal e no ser humano; - Conhecer o agente etiológico da doença e quem são os transmissores dessa enfermidade; - Conhecer quais das espécies animais podem naturalmente, ter a doença; - Conhecer a forma como acontece a transmissão da doença nos animais enfermidade e no ser humano; - Conhecer como é feito o diagnóstico da doença; - Refletir sobre a questão: para esta doença tem um tratamento? - Conhecer como a doença vem se comportando nas mais diversas áreas desse nosso país; - Refletir sobre a questão: a doença mata? - Conhecer como está sendo efetuada a vigilância para esta doença no território brasileiro; - Conhecer como é feito o controle da LV. 7h 4. Doença de Chagas - Conhecer a doença através de um Breve histórico sobre sobre a enfermidade e o seu descobridor, - Conhecer o Agente etiológico causador da doença, hospedeiros e reservatórios; - Entender sobre a transmissão e o que mudou em relação ao que era antigamente; - Correlacionar a doença com os sintomas observados, principalmente nas formas agudas da doença; - Saber qual o período de incubação e os Conhecer os sinais clínicos observados tanto na fase aguda e crônica da doença de chagas; - Quantas mortes causadas por esse agente já foram notificadas nesses últimos anos; - Fazer a atividades de fixação sobre a doença. 7h e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 12 Vigilância em Saúde 5. Malária Entender sobre a enfermidade através de uma breve descrição sobre a história dessa doença - Conhecer sobre o seu agente etiológico , hospedeiros e reservatórios; -Entender como é feita a transmissão da doença para os seres humanos, os sintomas observados, período de incubação e sinais clínicos observados; -- - Entender o papel da vigilância epidemiológica no combate da enfermidade em nosso meio e quais as medidas de controle adotadas; - Fazer os exercícios de fixação sobre a doença. 7h 6. Dengue. Apresentar a doença através da descrição de um breve histórico; 7h - Descrever o agente etiológico causador da doença, hospedeiros e reservatórios; - Entender sobre como é feito a transmissão da doenças para os seres humanos, os sintomas observados e o o período de incubação; - Entender os sinais clínicos observados; - Existe tratamento? E vacina? Existe alguma vacina capaz de proteger a pessoa? - - Entender sobre a importância da vigilância epidemiológica para o combate da doenças em nosso meio e quais as medidas de controle adotadas; - Fazer as atividades de fixação sobre a doença. 7. Febre Amarela - Descrição de um breve histórico sobre essa enfermidade - Conhecer sobre o agente etiológico causador da doença, hospedeiros e reservatórios; - Entender sobre a transmissão da doença para os seres humanos, os sintomas observados período de incubação e os sinais clínicos observados; - Entender o papale da vigilância epidemiológica no combate da enfermidade em nosso meio; Entender a importância das medidas de controle adotadas; - Fazer os as atividades de fixação sobre a doença. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 7h 13 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 8. Febre Maculosa - Entender sobre a enfermidade e através de um breve histórico sobre essa enfermidade;, - Descrever sobre o agente agente etiológico causador da doença, hospedeiros e seus reservatórios; - Entender a transmissão da doença para os humanos, sintomas , período de incubação e os sinais clínicos observados; - Compreender qual o papel da vigilância epidemiológica no combate os casos de febre maculosa em nosso meio e quais as medidas de controle adotadas; - Fazer as atividades de fixação sobre a doença. 7h 9. Febre do Nilo Ocidental - Descrever um breve histórico sobre essa enfermidade; - Descrever sobre o agente etiológico causador da doença, hospedeiros e reservatórios; - Entender como é transmitida a doença para os humanos, os sintomas , período de incubação e os sinais clínicos observados; - Compreender sobre a s medidas de controle adotadas; - Fazer as atividades de fixação da doença. 7h e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 14 Vigilância em Saúde AULA 1 Alfabetização Digital Aula 1 - Introdução às doenças vetoriais Comecemos com um questionamento importante: Por que as doenças transmitidas por animais para os humanos, as zoonoses, ainda causam grandes preocupações no mundo onde vivemos? Este módulo tem como meta principal descrever algumas das principais doenças transmitidas por vetores, em humanos, e quais delas denominamos como zoonoses e que são de grande importância para a saúde pública em nosso país. Objetivos Ao • • • • • • • • • final desse módulo, o aluno conseguirá ter a capacidade de: Definir o que é uma zoonose; Definir o que são doenças metaxênicas; Listar algumas das principais zoonoses de importância em nosso país; Entender o mecanismo de transmissão dessas doenças; Entender como o sistema de saúde vem trabalhando para o controle de algumas doenças; Analisar o quadro sanitário e indicadores sociais; Entender como está sendo feita a vigilância epidemiológica das doenças zoonóticas; Reconhecer quais os desafios que serão enfrentados para o controle dessas enfermidades nos anos subsequentes; Comparar os dados de cada uma das enfermidades com os números de casos atualizados. 1.1 Doenças Vetoriais Para iniciarmos os nossos trabalhos sobre doenças transmitidas por vetores, precisamos entender os três conceitos importantes para os nossos estudos: o que é uma Zoonose; o que são Doenças Vetoriais e o que são Doenças Metaxênicas. Primeiramente, devemos definir que zoonose é conceituada como uma infecção ou doença infecciosa que, sob condições naturais, é transmitida entre os animais e homem. Um exemplo clássico que exemplifica esse conceito é a raiva transmitida pela mordida de um cão doente. A raiva é transmitida pelo cão que contém o vírus na saliva e que, através da mordida, transmite a doença para o ser humano ou para outro animal. Mas, a raiva faz parte desse tema que iremos estudar? Não, essa doença é apenas um exemplo dado para um tipo de transmissão que conhecemos há séculos. As doenças vetoriais são aquelas que são transmitidas por vetores. Por exemplo, a dengue é transmitida pela picada de um mosquito fêmea Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 15 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Infecção – Agente infeccioso penetra e multiplica-se no organismo do animal ou do homem. Doença infecciosa – É quando, resultante de uma infecção, ocorre a doença no homem ou no animal. Incidência – É identificada como sendo uma nova ocorrência de doenças em uma população estudada durante um determinado período de tempo. Prevalência – É número de pessoas de uma determinada população que têm uma doença específica em um tempo específico. Geralmente, no tempo em que a pesquisa ou estudo foi feito. infectado com vírus da dengue e que, da mesma forma, o vírus pode ser transmitido para o mosquito se, no momento da picada deste, o organismo esteja com o vírus presente no sangue, o que chamamos de viremia. Atenção! Percebam aqui que estamos falando de duas formas de transmissão: Aquela em que o mosquito transmite a doença para o organismo (humano) e a outra forma onde o humano, que contém o vírus, transmite para o mosquito que ainda não tinha o vírus. E Doença Metaxênica é quando o agente da doença infecciosa se desenvolve em uma ou mais etapas do ciclo de vida no organismo vetorial. Por exemplo, a Malária, que também é transmitida por um mosquito e que só após essa passagem torna-se capaz de transmitir a doença ao ser humano. Nesse módulo, listaremos um grupo de doenças, especialmente as que são transmitidas por vetores ao homem, sendo, então, de importância para a saúde pública em nosso país. Entre estas, a leishmaniose visceral e leishmaniose tegumentar, Doença de Chagas, malária, dengue, febre amarela e febre maculosa e o vírus do Nilo Ocidental. Esta última doença citada ainda é considerada uma doença exótica que até o momento não foi diagnosticada em nosso país, mas existe essa possibilidade, por consequência de migrações de aves provenientes de países onde a doença tem comportamento endêmico. E quais os fatores que promovem o surgimento de doenças transmitidas por vetores em nosso país? Por que algumas doenças ressurgiram e vêm causando preocupações na comunidade científica, pública e social? Por que não estamos conseguindo controlar algumas dessas enfermidades em nosso país? Por que não conseguimos eliminá-las de nosso meio? O que mudou em nosso país para que ocorressem tantos casos novos causados por doenças vetoriais nos últimos anos? Ora! Existem diversos fatores que propiciam a incidência e a prevalência de doenças zoonóticas, metaxênicas e infecciosas. Em se tratando de Brasil, podemos listar diversas condições que favoreceram a mantença ou o surgimento dessas doenças em nosso ambiente e, entre estas, podemos citar como sendo as principais: • As dimensões geográficas de nosso país e com os mais variados climas e microclimas; • O aumento do efeito estufa por motivos de queima de combustíveis fósseis; • Os desmatamentos; • As queimadas; • As modificações climáticas regionais ou locais; • As grandes construções de hidrelétricas e estradas; • O povoamento desordenado e rápido das grandes cidades; • A infraestrutura deficiente; • A dificuldade ao acesso a determinados locais em nosso país; • Os passeios ecológicos e acampamentos em áreas florestais; • O aquecimento global; • A desnutrição com a baixa resistência da imunidade do organismo; • Intensificação de eventos climáticos extremos (chuvas torren- e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 16 Vigilância em Saúde ciais, tempestades e inundações); Intensificação da Agricultura; Falta de orientação educacional com enfoque na saúde pública; O contato com animais selvagens; A adaptação, ao meio urbano, de transmissores de doenças em meio urbano; • Reflorestamentos. • • • • Os fatores citados anteriormente nos mostram que existem inúmeras possibilidades de sermos acometidos por uma ou mais doenças vetoriais por consequência dessa série de acontecimentos. E, dessa forma, são ainda mais preocupantes em pensar que a cada dia perdemos espaços importantes no combate às enfermidades. Por esse motivo, ê a tríade ecológica (Homem – Agente – Meio ambiente) é de grande importância para o desenvolvimento de hipóteses e questionamentos sobre as doenças zoonóticas. Mas não podemos deixar de citar um quarto elemento, não menos importante para completar ou fechar o ciclo, que é o vetor e que, de forma indireta, transmite uma doença para algum organismo (homem ou animal) e que também pode ser infectado no momento que suga o sangue de pessoas ou animais que foram infectados. A esse fato é dado um nome de ciclo biológico (ciclo da vida), para o desenvolvimento e/ou manutenção de uma doença em nosso meio. Pelo fato de nosso ambiente possuir predominâncias tropicais, os vetores (ex. mosquitos, carrapatos, piolhos, moscas) representam um papel importante nesse contexto de doenças em nosso país. Pois, nele se encontram diversas condições propícias para o desenvolvimento e mantença desses insetos vetores transmissores de doenças. E cada vez mais se percebe que estamos mais próximos destes por motivos diversos. Alguns indicadores importantes sobre a população vivente em nosso país devem ser ressaltados. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE (2009) mostrou que a população brasileira aumentou nesses últimos 30 anos para um número representativo de 193.733,795 habitantes. Não apenas isso, mas ocorreu um aumento populacional em cerca de 20 milhões de habitantes entre o período de 2000 a 2009. Desses (193.733,795 habitantes), 86% estão vivendo em zonas urbanizadas, sendo que, 91% dessa população tem acesso à água encanada. Foi um grande avanço? Sim. Mas foi suficiente para amenizar o fato relacionado à transmissibilidade de doenças? Não. Tivemos até o ano 2008 cerca de 46.920 óbitos causados por doenças infecciosas e parasitárias. E no mundo quantas pessoas morrem a cada ano por consequência de doenças? Segundo o pesquisador Morens e colaboradores, no ano de 2010, cerca de 59 milhões de pessoas morreram por consequência de doenças. Esse mesmo autor dividiu uma parte desse grupo e disse que 14.9 milhões de pessoas morreram por consequência de algum tipo de doença infecciosa. O que podemos dizer de tudo isso é que há 30 anos pensávamos que no futuro não iríamos morrer por consequência de doenças infecciosas e sim por doenças degenerativas, por velhice mesmo. Hoje, a situação atual Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 17 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes é que ainda estamos morrendo por consequência de doenças infecciosas e, também, degenerativas. É um problema grave sim. Estamos tentando reverter essa situação. Contudo, não é fácil. Temos um longo caminho a percorrer quando o assunto é doença e para que possamos enfrentar esse problema é preciso, primeiramente, conhecê-los e, segundo, traçar planos estratégicos para combatê-los. É uma luta bem desigual e estamos em desvantagens quando se trata de algumas enfermidades transmitidas por animais. Hoje, mesmo com tantos desenvolvimentos tecnológico-científicos na área da saúde e áreas afins, não estamos sendo capazes de minimizar ou controlar alguns desses agravos que, ao longo desses anos, vêm se fortalecendo, infectando e matando pessoas. E qual nosso grande desafio? É de controlar o aumento dessas doenças emergentes que vêm apresentando novas formas de contágios e mesmo as formas antigas provocam preocupação. Isso seria culpa da doença, do vetor ou do hospedeiro? Não, somos nós os verdadeiros culpados de todos esses acontecimentos de muitos outros. Mas, já que estamos tratando de doenças vetoriais, fica o entendimento de que tudo que fazemos de errado reverte para nós mesmos. E o que todos nós devemos fazer? Combater, conhecer, ajudar!. É um caminho sem volta, porque, a cada dia, nascem mais pessoas, cerca de 220 mil pessoas. E, a cada 30 anos, dobramos em população; até 2030, seremos cerca de 8 bilhões de pessoas. É muita gente! E os nossos líderes, comunidades científicas, Organizações não governamentais (ONGs) e a sociedade? Bem, podemos dizer que hoje é momento de nos unirmos e, sem medir esforços, para combater esse mal em prol de uma causa tão importante que a qualidade de vida saudável. Isso que não tem prazo de acabar, devendo ser feito, trabalhado todos os dias. Atividades de Aprendizagem Vamos fazer duas atividades distintas para fixarmos a ideia: - Vamos pesquisar nos livros, revistas e/ou internet os seguintes temas: 1. População mundial: O quem vem acontecendo com ela nesses últimos 50 anos? 2. Doenças do mundo moderno: Quais a doenças que nos acometem nos dias de hoje? E o que estamos fazendo para evitá-las? Elabore um resumo sobre estes dois temas e, posteriormente, iremos conversar sobre esses assuntos durante as nossas atividades. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 18 Vigilância em Saúde AULA 1 Aula 2 – Leishmaniose Alfabetização Digital Tegumentar Americana (LTA) Objetivo Neste módulo sobre LTA, você, profissional, entenderá alguns aspectos importantes desta enfermidade, entre os quais, podemos citar: • Breve histórico sobre a enfermidade; • O que promoveu o surgimento dessa doença no meio urbano; • Quais os tipos mais comuns de LTA que acometem os seres humanos e animais; • Principais hospedeiros e reservatórios desta doença; • Como a LTA pode ser transmitida para o ser humano; • Alguns importantes quadros clínicos da LTA; • Como a doença é diagnosticada e como é feito o tratamento da LTA; • Como a doença está se comportando em nosso país, quais as principais regiões que vêm mostrando um maior número de casos e quantas pessoas já foram acometidas pela LTA; • Qual a importância da vigilância epidemiológica para o combate da LTA e quais as principais medidas de controle que devem ser adotadas. 2.2 Introdução A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma importante zoonose que, há alguns anos, era considerada como uma doença tipicamente de zona rural e que atualmente, passou a ser de zona periurbana, devido aos aspectos sociais e ambientais. Por que foi dita a palavra “social”? Porque ocorreu a saída do homem do campo para a cidade, chamada de êxodo rural, e ambiental por consequência dos desmatamentos (figura 01), aumento das atividades de agricultura e pecuária. A doença deixou de acometer ocasionalmente pessoas que tinham contato com florestas e passou atingir as pessoas que viviam periurbanizadas, que dizer, em áreas próximas de regiões urbanas. De acordo com muitas literaturas consultadas, para essa doença houve importantes mudanças no padrão de transmissão e, atualmente, observa-se a existência da LTA silvestre, que é transmitida por animais silvestres, LTA ocupacional ou de lazer, em que a transmissão é por consequência do processo de exploração florestal de forma desordenada para a construção de estradas, exploração de madeiras, agropecuárias e o turismo ecológico. A LTA rural ou periurbana acontece em ambientes de matas residuais ou periurbana onde houve uma adaptação do vetor ao ambiente próximo das casas onde vivem pessoas (figura 02). É uma doença de característica infecciosa que é causada por protozoários do gênero Leishmania, em que a transmissão é feita por um mosquito vetor e o ser humano é o considerado um hospedeiro acidental, infelizmente! Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 19 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Existem a forma tegumentar da leishmaniose, que é caracterizada pelas diversas apresentações clínicas e, também, pelo tipo de protozoário causador desta doença. Figura 1 - Exemplo de exploração florestal com aumentando do risco de contato com mosquito transmissor da leishmania. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007. 180 p.: il. – (Serie A. Normas e Manuais Técnicos) Figura 2 - Exemplos de locais onde pode estar presente o mosquito transmissor da leishmaniose. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2007. 180 p. il. – (Serie A. Normas e Manuais Técnicos) Sobre a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), a primeira descrição dessa doença foi feita por Moreira, em 1985, sendo inicialmente chamada de “Botão do Oriente” ou “Botão de Biskra”. Em 1908, houve uma epidemia em Bauru/SP e só em 1909, um pesquisador chamado Lindenberg e colaboradores encontram o parasito em pessoas que trabalhavam nas áreas de desmatamento para construção de rodovias em São Paulo. Essas pessoas apresentavam úlceras na pele, narinas e na região faríngea. Posteriormente, entre 1991 a 1912, outros pesquisadores fizeram observações de grande importância e correlacionaram as lesões de mucosa com o leishmania. Só em 1923 foi criado o termo Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) para denominar a forma mucosa e cutânea da doença. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 20 Vigilância em Saúde 2.2.1 Agente Etiológico É um e um protozoário da família Trypanosomatidae, obrigatoriamente intracelular das células do sistema e defesa, denominada de fagocítico mononuclear. O protozoário possui duas formas, denominadas de forma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto transmissor, e a forma aflagelada ou amastigota, que pode ser observada em tecidos dos hospedeiros vertebrados (figura 03). É do conhecimento da classe científica que, das 19 espécies de leishmania, 11 (onze) dessas espécies são capazes de causar as doenças aos seres humanos e 08 (oito) são específicas, capazes de acometer apenas os animais. Podemos citar as três principais espécies de maior relevância em nosso país: • a Leishmania (Leishmania) amazonensis – Pelo próprio nome já deixa a dica de que essa espécie pode ser encontrada em florestas amazonenses, principalmente, nas regiões do Amazonas, Rondônia, Pará, Tocantins e no Sudoeste do Maranhão; • a Leishmania (Viannia) guyanensi – Pode se diferenciar em relação à primeira espécie anteriormente citada, e se trata de uma espécie que pode ser encontrada na região das Guianas. Porém, está também presente na Bacia Amazônica, nas regiões do Amapá, Roraima, Amazonas e Pará; • a Leishmania (Viannia) braziliensis, que é de ampla distribuição pelo país, podendo ser encontrada desde o sul do Pará ao Nordeste e em alguns locais da Amazônia Oriental. Etiológico – Vem do termo etiologia que designa estudo das causas. Para este caso, considera-se o agente causador da doença. Espécies – Definição dada a indivíduos que têm o mesmo material genético e quando cruzam entre si produzem outros indivíduos férteis. Figura 3 - Leishmania forma flagelada ou promastigota (foto superior) e forma aflagelada ou amastigota (foto inferior). Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007. 180 p. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 21 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 2.2.2 Hospedeiro e Reservatórios Hospedeiro Quando um organismo abriga outro dentro de si. Reservatório Quando um agente infeccioso vive na condição de dependência e lá consegue se reproduzir com intenção de transmitir para outro organismo humano e/ou animal. Marsupiais Animais mamíferos que possuem uma bolsa no abdome e lá os filhotes terminam de completar parte do crescimento. Gênero Faz de uma classe cuja extensão se divide em outras classes em relação a primeira, que são chamadas de espécies. Ingurgitada Especificamente para os insetos; quando se diz esse termo é porque o inseto está cheio de sangue. É muito importante saber que na natureza existe uma quantidade considerável de animais que podem servir como reservatório da doença: marsupiais, roedores, bicho preguiça, tamanduá, canídeos, felídeos e equídeos. ,m E que, através do vetor transmissor, somos altamente vulneráveis de sermos infectados ,, O vetor (mosquito) e o agente etiológico (Leishmania), que, naturalmente, estão dispersos em nosso ambiente, os organismos susceptíveis (ser humano e animais), estão próximos suficientes para promover a mistura perfeita e disseminação da doença, bem como, a mantença da mesma nos animais e na natureza. 2.2.3 Modo de Transmissão É importante saber para que a transmissão aconteça, é necessário que o ciclo para a disseminação da doença esteja completo e que sem o inseto transmissor, em condições naturais, não existiria a doença no homem, já que o mosquito é o único capaz de transmitir o agente etiológico (leishmania). Aí você poderia nos perguntar: Uma pessoa infectada pode transmitir a doença para a outra? Respondo que não, pois não existe a transmissão pessoa a pessoa, na forma de um modelo natural de transmissão (figura 4). Na natureza, o vetor responsável pela transmissão da leishmania é conhecido como um inseto do gênero Lutzomyia (flebotomínio) (figura 5). São popularmente conhecidos como mosquito palha, tatuquira e birigui. A transmissão ocorre quando o inseto flebotomínio fêmea infectado pica o homem (figura 6). E, após dois a três meses, os sinais clínicos da doença são observados. Esse tempo até o aparecimento dos sintomas pode ser mais curto (duas semanas) ou mais longo (dois anos) e isso vai depender do estado imunológico da pessoa e de outros fatores que podem estar relacionados. Meio ambiente Vetor Animais Silvestres e domestico (inseto) Homem Figura 4 - Representação esquemática mostrando a relação existente entre o vetor – animais – homem e meio ambiente no processo de transmissão da doença. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 22 Vigilância em Saúde Figura 5: Flebotomínio fêmea ingurgitada. Fonte: Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana /Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde – 2ª Edição – Brasília: Editora do Ministério da Saúde. Brasil. 2007.180 p. Figura 6: Ciclo de transmissão das Leishmanioses (*) Fonte: Atlas de leishmaniose tegumentar americana: Diagnóstico clínico e diferencial /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 136 p. Figura 7 - Leishmaniose Tegumentar America (LTA) com úlcera e com bordas elevadas assemelhando a uma moldura de quadro. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. Ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007. 180 p. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 23 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Figura 8 - Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) no cão e no gato apresentando lesão no focinho e lábio. Fonte: Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 2. ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007. Brasil. 180 p. 2.2.4 Período de Incubação Podemos dizer que o período de incubação da doença no ser humano pode ser de dois a três meses. Porém, existe a possibilidade de ter variações que podem ser de duas semanas a dois anos. 2.2.5 Quadro Clínico Incubação Do momento do contato ou exposição ao agente até a apresentação dos primeiros sintomas. Quadro Clínico Está relacionado aos sintomas e estudos das pessoas acometidas pela doença nos locais onde são dados os cuidados à saúde. Doença não contagiosa Quando a doença não é transmitida de forma direta, ou através de um contato direto. Sinonímia Nome que se dá às palavras com significado semelhante. É descrita como uma doença não contagiosa, mas, sim, transmitida através de um vetor. Isso quer dizer que, para que essa zoonose possa ser transmitida de forma natural, é necessária a presença de um mosquito transmissor. É uma doença metaxênica, que acomete animais e o homem. A leishmaniose tegumentar americana (LTA) possui sinonímia, sendo, desta forma, conhecida, também, como úlcera de Bauru, nariz de tapir e botão do oriente. A doença pode apresentar-se de várias formas. Sendo que a forma cutânea clássica é observada pela presença de pápulas, evoluindo para úlceras com bordas em forma de moldura, como a de um quadro, e não é sentida dor nessa região (indolor). Existem outros tipos de manifestações dessa doença, como a formação de verrugas apresentando de forma localizada (em um único ponto) ou difusa (várias partes do corpo). A doença pode se manifestar sob várias formas, entre elas, cita-se a forma inaparente ou na forma de lesões espalhadas pelo corpo que podem afetar a pele e mucosas. Na infecção inaparente, não são demonstrados os sintomas clínicos da doença e só são observados através dos testes laboratoriais, que vão acusar uma resposta positiva, e através do teste chamado “reação de Montenegro” ou “intradermoreação”. Na Leishmaniose Cutânea (LC), são observadas úlceras em regiões da pele que estão mais expostas e as bordas dessas feridas apresentam-se elevadas e de fundo avermelhado (figura 7 e 8). Na LC disseminada, apresentam-se múltiplas lesões que podem surgir em várias partes do corpo e em números que podem chegar a cem ou centenas (figura 9). e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 24 Vigilância em Saúde Figura 9 - de leishmaniose cutânea disseminada. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. ed. atual. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007. 180 p. Já na forma denominada de “recidiva cútis” de LC, após a presença da ferida ulcerativa, a doença evolui para a cicatrização espontânea ou através de medicamentos, e é observada a presença localizada, que fica ao redor da lesão (figura 10). Figura 10 - Forma recidiva cútis de leishmaniose cutânea. Fonte: Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007. 180 p. A forma difusa de LC é observada em pessoas com deficiência em responder imunologicamente ao parasita que está presente no organismo e podem surgir lesões únicas que, posteriormente, evoluem com a formação de placas e em várias partes do corpo (foto 11). Figura 11 - Forma de leishmaniose cutânea difusa. Fonte: Fonte: Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007. 180 p. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 25 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Na Leishmaniose de Mucosa (LM), surgem lesões deformantes que são observadas nas mucosas das vias aéreas superiores e que, na maioria dos casos, são resultados de evolução crônica da leishmaniose cutânea, quando não tratada ou por consequência do de um tratamento inadequado. Esse tipo pode ser representado clinicamente pela forma tardia (figura 12), da qual é a mais comum, podendo surgir vários anos após cicatrização. A LM pode ser de origem indeterminada (figura 13), quando não é possível detectar evidências da presença da leishmaniose cutânea. Na forma de mucosa concomitante, ocorre lesão mucosa e a lesão cutânea ativa (figura 14). Na forma contígua (figura 15), é observada a propagação direta de lesão cutânea que está próxima a orifícios naturais, para a mucosa das vias áreas e digestivas. E, por fim, a forma mucosa primária (figura 16), que ocorre através da picada do vetor na mucosa. Figura 12 – Leishmaniose de mucosa de forma tardia Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clínico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 136 p. Figura 13 - Leishmaniose de Mucosa na forma indeterminada. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clinico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 136 p. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 26 Vigilância em Saúde Figura 14 – Leishmaniose de Mucosa na forma concomitante. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clínico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 136 p. Figura 15 - Forma de Leishmaniose de Mucosa na forma contígua. Fonte: Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clínico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 136 p. Figura 16 - Forma primária de leishmaniose de mucosa. Fonte: Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clínico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 136 p. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 27 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 2.2.6 Diagnóstico Existem vários métodos de diagnósticos, que podem ser chamados de métodos diretos, que são capazes de observar a presença do parasita (figura 03), e os métodos indiretos, que detectam os anticorpos (imunoglobulinas) presentes no sangue. A importância dos métodos laboratoriais é que estes servem para termos a confirmação dos achados clínicos e, também, para fornecer informações epidemiológicas essenciais sobre a doença, bem como ter o conhecimento do tipo de espécie que está presente em um determinado ambiente para que sejam adotados os devidos controles. O exame direto através da demonstração do parasita é considerado como o de primeira escolha; é um exame rápido, fácil e barato. É um exame que deve ser feito no início da evolução da lesão presente na pele, pois, nas feridas antigas, com mais de um ano, raramente serão encontradas os parasitas. Existe, também, o método direto, que é através de cultivo do parasita em meios de cultura enriquecido. Este tipo de diagnóstico permite a identificação da espécie de leishmania envolvida e o método in vivo através da inoculação de material coletado em animais. Para os exames imunológicos, o teste de escolha é chamado de teste de intradermoreação de Montenegro – IDRM ou da leishmanina, onde será observada uma resposta de hipersensibilidade celular retardada (figura 17). A técnica de ELISA, ou Ensaio Imuno Enzimático, é um teste bom, mas o seu uso é restrito à pesquisa. Temos o teste de IFI ou teste de Imunofluorescência Indireta (IFI) e o teste de reação de cadeia de polimerase ou PCR. Figura 17 – Diagnóstico da leishmaniose Tegumentar America através teste de intradermoreação de Montenegro – IDRM. Fonte: Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clínico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 136 p. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 28 Vigilância em Saúde 2.2.7 Tratamento O medicamento de escolha para a LTA é o antimonial pentavalente, que tem a função de destruir o parasito. Existem dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados: o antimoniato de N-metil glucamina e o stibogluconato de sódio, sendo que o segundo não é não comercializado em nosso país. Se, com este tratamento, não houver uma resposta adequada ou satisfatória, passa-se, então, a adotar drogas de segunda escolha, que são anfotericina B e o isotionato de pentamidina. Existem uma série de recomendações, contra-indicações e reações adversas que estas drogas podem causar ao paciente. Por isso, a importância do acompanhamento do paciente pelos profissionais de saúde. 2.2.8 Características Epidemiológicas A doença está presente em vários municípios de todas as unidades federadas e, por ano, são registrados cerca 28.794 casos autóctones. São em média 17 casos para cada 100.000 habitantes. E qual região tem apresentado o maior número de casos dessa doença? A tabela 01 nos mostra que entre os anos de 2005 a 2009 foram registrados 112.305 casos e que a região Norte foi a mais afetada, com 46.354 casos. Em seguida, temos a região Nordeste, com 33.119 casos. Em terceiro lugar, observa-se a região Centro-Oeste, com 18.832 casos. E, por fim, as regiões Sudeste e Sul, com 10.772 e 2.722 casos, respectivamente. Tabela 1 Casos de leishmaniose tegumentar confirmados no ano de 2009 e divididos por regiões do Brasil Região 2005 Norte 10.679 8.833 9.890 8.680 8.272 46.354 Nordeste 8.112 6.169 5.925 6.003 6.910 33.119 Sudoeste 2.809 2.868 1.898 1.592 1.605 10.772 541 573 514 630 464 2.722 4.388 3.852 3.095 3.005 4.492 18.832 156 102 85 82 81 421.85 26.685 22.397 21.407 19.992 21.824 112.305 Sul Centro-Oeste UF ignorada Brasil 2006 2007 2008 2009 Total Casos autóctones Quando as pessoas são infectadas no mesmo lugar onde vivem. Ou seja, a doença não foi trazida de outras regiões por onde passaram. Fonte: SINAN/SVS/MS – Atualizado em 18/08/2010 (Dados sujeitos à revisão). 2.2.9 Vigilância Epidemiológica Qual a importância da vigilância epidemiológica? É que, através dela, é possível diagnosticar e tratar os casos da forma mais rápida possível. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 29 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Área endêmica É considerado quando comumente ocorre a presença de um agente infeccioso ou de uma doença em uma determinada área. Caso importado Quando um agente ou doença foi trazida de um lugar para o outro onde não existia anteriormente. Estudo entomológico Estudos dos insetos e todas as coisas referentes a estes. Informação quantitativa Dentro dos estudos epidemiológicos, resume-se no “por quê” isso está acontecendo. É, na verdade, uma tentativa de explicar um fato. Informação qualitativa Dentro dos estudos epidemiológicos, resume-se no “Como” isso acontece. É uma tentativa de compreender algo referente ao fato acontecido. Peridomiciliar O que está em volta do domicílio (casa, residência) E por que tanta pressa de se tratar a doença no homem? Porque tem o objetivo de reduzir as complicações e as alterações ou deformidades anatômicas causadas ao ser humano por consequência da doença. A investigação epidemiológica é feita e tem a intenção de determinar a possível área endêmica ou se este é mais um novo foco da doença. Avalia-se, também, a possibilidade de ser mais um caso autóctone ou importado. Informações como forma clínica, idade, sexo e ocupação são importantes no processo de investigação. Para esta e em todas as doenças descritas nesse caderno didático são feitos estudos no local da infecção que têm como intenção adotar algum modelo de medidas de prevenção e controle para a doença, impedindo que outras pessoas corram o risco de se infectar. Por que é importante o estudo entomológico do vetor? A vigilância entomológica tem a função de levantar informações quantitativas e qualitativas sobre o inseto transmissor. E a importância desse trabalho é de conhecer o comportamento do mosquito no meio ambiente. 2.2.10 Medidas de controle Não existe uma única medida de controle capaz de evitar a infecção do agente no homem. Isso vai depender da particularidade de cada região ou foco da doença. Porém, nesse momento, é muito importante e estrategicamente eficiente a organização dos serviços de saúde com profissionais capacitados e motivados e que o local tenha o mínimo de equipamentos necessários para o atendimento da comunidade afetada. Não apenas ter, é necessário, também, ser ágil, promovendo o atendimento rápido do suspeito ou doente, o diagnóstico e tratamento adequado com o devido acompanhamento. Quanto ao controle do vetor? É indicado nos casos em que foi evidenciada a presença do mosquito no ambiente domiciliar e peridomiciliar. É importante efetuar os estudos epidemiológicos e entomológicos para comprovar a existência do mosquito vetor no ambiente. É uma doença para a qual ainda não existe vacina para humano. Existe, sim, o tratamento para o homem, que deve ser feito com acompanhamento dos serviços médicos e é totalmente gratuito e oferecido pelo Ministério da Saúde (MS). Atividade de aprendizagem A. Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença capaz de causar importantes agravos nos seres humanos, visto que, na pessoa acometida, causa deformidades, feridas, incapacidade física e, muitas vezes, pode levar à morte. No Brasil, ano de 2009, a doenças atingiu um número de pessoas superior a 20 mil. Essa doença é uma realidade e todo o ano atinge essa cifra de mil. Com base no que foi explicado sobre a Leishmaniose Tegumentar Americana, marque V (verdadeiro) ou F de (falso). e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 30 Vigilância em Saúde ( ) É considerada uma doença infectocontagiosa e que é transmitida pelo contato direto pessoa a pessoa. ( ) É uma zoonose e pode ser transmitida por qualquer tipo de mosquito. ( ) É uma doença que possui várias denominações, entre as quais temos “nariz de tapir”, “botão do oriente” e “úlcera de Bauru”. ( ) É uma doença não contagiosa, por isso pode ser transmitida pelo contato direto. ( ) Existem várias espécies de leishmania que são capazes de acometer os animais e o homem. Porém, três são consideradas como principais, que são a Leishmania amazonensis, Leishmania guyanensi e a Leishmania (Viannia) braziliensis. ( ) Apenas os cães são os reservatórios responsáveis pela mantença da doença na natureza. ( ) O mosquito flebotomínio é transmissor da Leishmaniose Visceral Americana e, para este, existem vários nomes populares, entre os quais temos mosquito palha, tatuquira, birigui. ( ) A doenças é transmitida através da picada do mosquito flebotomínio macho e infectado. ( ) Caso autóctone da LVA é quando a pessoa infectada em outra região diferente daquela onde vive. ( ) A única medida de controle capaz de eliminar o a doença no ser humano é através do uso da vacina antileishmania. B. Área endêmica é definida com sendo aquela em que sempre vai estar presente uma determinada doença ou agente infeccioso. Sobre a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), dentre os animais listados abaixo, qual não é considerado ou reconhecido como reservatório e, por isso, não está envolvido no processo de transmissão da doença? a. Roedores b. Felinos c. Cães d. Aves e. Ratos C. Para a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) existe tratamento e medidas de controle que são feitos pelo Ministério da Saúde (MS), através do SUS (Sistema Único de Saúde) e são atividades gratuitas. Quanto ao tratamento e às medidas de controle da LTA. Marque V (Verdadeiro) ou F (Falso). ( ) Para a eliminação da LTA, é necessário eliminar os cães soropositivos e tratar precocemente as infecções humanas. ( ) Devemos ratar precocemente as infecções humanas e, principalmente, cães soropositivos. ( ) É de grande importância o uso de inseticidas contra mosquitos do gênero flebotomínio, bem como, o tratamento de cães soropositivos. ( ) Para o combate da enfermidade, deve-se adotar atividades de conscientização da população para tratamento dos cães soropositivos, bem como, o uso estratégico de inseticidas no ambiente, independente da presença ou não do mosquito transmissor;. ( ) Para entendermos mais sobre a enfermidade é extremamente importante efetuar os estudos entomológicos sobre o mosquito transmissor da doença para que se tenha um conhecimento sobre o comportamento do vetor no meio ambiente e a forma de transmissão para os seres humanos e animais. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 31 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes AULA 1 Alfabetização Digital Aula 3 - Leishmaniose Visceral (LV) Objetivos Nessa aula sobre a LV, iremos abordar temas semelhantes ao tema anteriormente citado. Porém, alguns aspectos se diferenciam em relação à doença LTA. Com isso, para entendermos sobre esta doença, iremos abordar os seguintes aspectos: • Introdução sobre a enfermidade e uma distribuição mundial da LV; • Algumas das principais apresentações da doença no animal e no ser humano; • Agente etiológico da doença e quem são os transmissores dessa enfermidade; • Quais das espécies animais podem, naturalmente, ter a doença; • Como acontece a transmissão da doença nos animais e no ser humano; • Como é feito o diagnóstico da doença; • Para esta doença, tem um tratamento? • Como a doença vem se comportando nas mais diversas áreas desse nosso país; • A doença mata? • Como está sendo efetuada a vigilância para esta doença no território brasileiro; • Como é feito o controle da LV; • E, no final, faremos uma atividade para melhor compreensão do assunto. 3.1 Introdução A Lleishmania Vvisceral, há alguns anos, era considerada uma doença tipicamente de zonas rurais. Atualmente, vêm sendo observados casos nas áreas urbanizadas. Esta doença possui aspectos crônicos, acomete o organismo de forma sistêmica e é caracterizada por apresentar febre de longa duração, perda de peso, fraqueza no corpo, a pessoa não consegue ter os movimentos ou reações normais e anemia. Se não for devidamente tratada, pode causar a morte em cerca de 90% daquelas pessoas que são acometidas pelo agente. É considerada uma doença que possui uma grande chance de causar a morte da pessoa afetada, principalmente naquelas que não receberam o devido tratamento. A LV tem uma ampla distribuição pelo mundo, sendo registrados casos na Ásia, Europa, Oriente Médio, África e nas Américas (figura 18). Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 33 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Doença crônica É considerada uma doença que possui uma duração mínima de 03 meses. Anemia Diminuição da quantidade hemoglobina. A hemoglobina tem a função de conduzir oxigênio para os tecidos e está presente nas hemácias que são conhecidas como células vermelhas do sangue. Figura 18: Locais no mundo onde são registradas a Leishmaniose Visceral. Fonte: http://www.who.int/leishmaniasis/leishmaniasis_maps/en/index.html - Data de acesso 25/03/2011. Por que é tão importante o descobrimento da doença? Porque na maior parte dos casos não são observados os sintomas. Ou seja, possuem o que chamamos de forma inaparente ou assintomática da doença e, por decorrência desse fato, foram feitas observações importantes e que são divididas em períodos, conforme se segue: O período inicial (figura 19) é quando a pessoa infectada apresenta-se com uma febre durante um período de 04 semanas ou menos, pele e mucosas apresentam-se pálidas, aumento do tamanho do fígado e baço (espleniomegalia e hepatomegalia) e, ao fazer os testes laboratoriais para a presença da doença, são observados que os títulos de anticorpos para a leishmaniose podem estar altos ou não apresentarem títulos algum. O Período de Estado (figura 20) é quando a pessoa infectada apresenta febre irregular, emagrecimento progressivo, peles e mucosas pálidas, aumento do tamanho do fígado e do baço e os títulos de anticorpos estão elevados ao se fazer testes laboratoriais. No Período Final (figura 21) a pessoa enferma apresenta febre continuamente, aspectos de desnutrição, membros inferiores inchados, sangramento pelo nariz (epistaxe), gengiva (gengivorragia), pontos vermelhos pelo corpo indicando hemorragias dos pequenos vasos (petéquias), pele e mucosa amareladas (icterícia), barriga d’água (ascite) e os títulos de anticorpos elevados são observados. No estado avançado da doença, a pessoa enferma tem mais chances de morrer. A LV possui várias denominações, podendo ser chamada de calazar, febre dundu, espleniomegalia tropical e doença de cachorro (figura 22). Figura 19: Paciente com Leishmaniose Visceral (LV) na fase inicial ou aguda, onde a área desenhada neste paciente representa o fígado (lado direito do paciente) e baço (lado esquerdo do paciente) apresentando aumento de tamanho. Fonte: Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasil. Editora do Ministério da Saúde. Brasília. 2006. 120 p. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 34 Vigilância em Saúde Figura 20 - Pacientes com Leishmaniose Visceral (LV) no período de estado onde apresentam fígado (lado direito do paciente) e baço (lado esquerdo do paciente) com aumento de tamanho. Fonte: Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasil. Editora do Ministério da Saúde. Brasília. 2006. 120 p. Figura 21 - Pacientes com Leishmaniose Visceral (LV) no período final na doença apresentando um grande aumento de tamanho na região barriga por consequência do fígado e do baço estarem extremamente aumentados de tamanho. Fonte: Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasil. Editora do Ministério da Saúde. Brasília. 2006. 120 p. Figura 22 – Sinais clínicos de leishmaniose visceral em cão, onde são observados um crescimento exagerado das unhas e um estado emagrecimento (LV). Fonte: Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasil. Editora do Ministério da Saúde. Brasília. 2006. 120 p. 3.1.1 Agente Etiológico e vetor É um protozoário do gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi, principal agente da doença. O agente causador da doença vai estar presente no tubo digestivo do inseto transmissor (flebotomínio) (figura 23), uma vez contaminado. Para a transmissão da leishmaniose, temos os insetos denominados flebotomíneos e, no Brasil, são duas as espécies que estão envolvidas na transmissão da doença, que são Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 35 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Em especial, a espécie de L. longipalpis, infelizmente, conseguiu se adaptar facilmente aos ambientes peridomiciliares e também pode ser encontradas dentro das residências. E, com isso, é grave a presença desse inseto portando a doença ou mesmo algum animal infectado e que esteja presente juntamente com o inseto transmissor. Figura 23 - Inseto flebotomínio transmissor da Leishmaniose Visceral. Fonte: Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasil. Editora do Ministério da Saúde. Brasília. 2006. 120 p. 3.1.2 Hospedeiro e Reservatórios Na área urbana, o cão é a principal fonte de infecção, e nas áreas silvestres podemos citar que as espécies de raposas (Cerdocyon thous e Dusicyon vetulus) e marsupiais (Didelphis albiventris) (figura 24) Figura 24 – Raposa (Dusicyon vetulus) e um marsupial (Didelphis albiventris) Fonte: Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasil. Editora do Ministério da Saúde. Brasília. 2006. 120 p. 3.1.3 Modo de Transmissão A transmissão é através de um vetor, o inseto flebotomínio fêmea infectado, das espécies Lutzomyia longipalpis e L. cruzi. Lembrando que, para ocorrer a transmissão, o animal estará infectado e não apenas isso, o parasita (leishmania) deverá estar presente na pele ou no sangue das zonas periféricas do corpo. O mosquito, ao picar o animal que contém o parasita, e ao absorver o sangue, suga também o parasita (figura 25). e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 36 Vigilância em Saúde Não existe a transmissão direta de uma pessoa para outra ou de um animal para outro animal. Mas é importante lembrar que existe sim o risco através da contaminação por transfusão de sangue ou através do uso compartilhado de seringas e agulhas para o uso de substâncias entorpecentes. Figura 25 - Modo de transmissão da doença do animal para o ser humano. Fonte: SVS/SUS/MS Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/folder_ leishmanioses_web_05_05_10.pdf>. Acesso em:... 3.1.4 Período de Incubação Não existe um tempo certo, mas esse pode variar tanto para ser humano como também para os cães. De modo geral, no homem, é de 10 dias a 24 meses com média entre 2 a 6 meses. No cão, varia de 3 meses a vários anos, com um tempo médio que ser de 3 a 7 meses. Percebam que essa doença é de considerada crônica e isso nos leva a dizer que pode levar de meses a anos para que ocorra o surgimento dos sinais clínicos. 3.1.5 Quadro Clínico É importante falar que, no ser humano, só uma pequena parcela que tem a doença, desenvolve ou apresentará os sinais clínicos e sintomas. Para aquelas pessoas que não apresentam os sintomas, ao se fazer os exames laboratoriais para a pesquisa de anticorpos contra o parasita, serão observadas reações de positividade ou reação positiva para o protozoário (leishmania), devido ao organismo infectado produzir imunidade humoral por um período consideravelmente longo. Com isso, conclui-se que o parasita está no organismo há muito tempo desafiando o sistema de defesa. Pessoas com idade abaixo de 6 meses e acima de 65 anos são bem mais suscetíveis ao agente. São pessoas que, ao terem a doença, possuem mais riscos de morrerem por consequência da infecção. Vale lembrar que ao observar pessoas apresentando febre, aumento do tamanho do fígado, aumento do tamanho do baço, rápido emagrecimento, fraqueza, baixa capacidade de reflexos motores, inchaços, diarréias, Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 37 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes sangramentos pelas aberturas naturais, vômitos, entre outros, isso pode ser indício de que o organismo está com algum problema e, certamente, são indícios de que a máquina humana precisa de cuidados médicos. Então, é extremamente importante levar esta pessoa a um posto médico para que seja examinada por um profissional competente. No cão, os sintomas irão depender do sistema de defesa do animal, mas, geralmente, a doença apresenta-se de forma sistêmica e crônica. No momento em que são observados os sintomas, o desenvolvimento é rápido e fatal, causando a morte desse animal semanas após. Em alguns animais, a doença pode permanecer latente, quer dizer não aparente ou oculta, chegando, inclusive, à cura espontânea – que é o pior. Os índices da forma assintomática da leishmania visceral podem estar entre 40 a 60% de uma população que seja reagente aos testes de diagnóstico. Por isso, dizemos que a melhor forma de saber se doença está presente é através do diagnóstico laboratorial. 3.1.6 Diagnóstico Para a pesquisa do parasita, é feita uma coleta do baço e linfonódulos através do método chamado de punção aspirativa, aspirado de medula óssea, coleta de uma pequena amostra de fígado. Este é o método que melhor oferece mais segurança é o aspirado de medula óssea e, após a coleta, é feita a pesquisa do parasita. O material aspirado deverá ser examinado usando os processos de colorações de rotina, chamados colorações de Giemsa ou Wright, Leishman, Panóptico. Existem os métodos de cultura em laboratório, usando meios de cultura específicos para o desenvolvimento do parasita em um ambiente artificial. Porém, são mais caros e demorados. O método de isolamento, usando animais de laboratórios, também é uma forma de isolamento empregado para a pesquisa direta do agente, porém, é demorado e não tem importância prática, já que precisamos de uma resposta rápida. O método de PCR (Reação de polimerase em cadeia) pode ser considerado como uma nova perspectiva para o diagnóstico da doença, pois apresenta bons resultados para se detectar o parasita. No Brasil, o exame mais utilizado para o diagnóstico é RIFI – Reação de Imunofluorescencia Indireta, que é expresso através de diluições em série do soro coletado. Existe também o teste de ELISA – Ensaio Imuno Enzimático. 3.1.7 Tratamento Em nosso país, a formulação disponível é o antimoniato N-metil glucamina, que é distribuída pelo Ministério da Saúde. Devem ser observados alguns cuidados importantes antes de se iniciar o tratamento dos pacientes e o tratamento pode e deve ser feito em nível ambulatorial, sendo, assim, mais seguro o monitoramento do enfermo. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 38 Vigilância em Saúde Temos as drogas utilizadas para um tratamento alternativo, que são o desoxicolato sódico de anfotericina B e as formulações lipossomais (anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-dispersão coloidal), pentamidinas (sulfato e mesilato) e os medicamentos que modulam a resposta imunológica do paciente (Interferon gama e GM-CSF). As duas últimas drogas citadas ainda estão em fase de investigação e todas devem ser administradas em hospitais de referência. No cão, não é recomendado o seu tratamento, pois essa tentativa possui uma baixa capacidade de resposta para a eliminação do agente no organismo animal, e com uma ressalva importante, é que, ao tratar o animal, pode-se estar causando uma seleção dos parasitas que, dessa forma, se tornarão mais resistentes às drogas utilizadas. 3.1.8 Características Epidemiológicas Para essa doença, a região Nordeste é considerada a que tem o maior número de casos registrados com 9.227 entre os anos de 2005 a 2009. Em seguida, temos a região Norte, registrando 3.715 casos nesse mesmo período. Em seguida, temos as regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul com 3.403, 1.466 e 17, respectivamente (Tabela 02). Em nosso país, é considerada uma doença endêmica, ou seja, a doença ocorre em apenas um determinado local ou região, não se espalhando para outras comunidades (Figura 26). Logicamente que, para a transmissão do agente, o vetor precisa estar presente. Contudo, registram-se surtos frequentes da doença. O que queremos dizer com isso? Isso ocorre quando há um aumento dos números de casos da doença acima do normal em uma determinada região. O que tem temos de informação em nosso país quando se fala de LV? Dados obtidos do Ministério da Saúde (MS) indicam que existe uma distribuição dessa doença em 21 Unidades Federativas (UF), com uma média anual de 3.500 casos por ano e incidência de 1.9 casos para cada 100.000 habitantes (tabela 03), totalizando 18.397 casos, com 1.144 óbitos por consequência da LV(tabela 02 e 04). Na figura 28, observamos que existem áreas onde ainda não foram relatados casos da doença e áreas onde a transmissão é esporádica, moderada a intensa. Agora, a doença está presente principalmente em regiões povoadas, que é a faixa mais no centro que nas extremidades. Regiões 2005 2006 2007 2008 2009 Total Norte 660 684 847 815 709 3.715 Nordeste 2.011 1.982 1.741 1.739 1.754 9.227 Sudeste 656 704 679 723 641 3.403 Sul 3 3 3 0 8 17 Centro-Oeste 261 277 331 322 275 1.466 UF Ignorada 6 1 3 253 306 569 Brasil 3.597 3.651 3.604 3.852 3.693 18.397 Tabela 2 - Dados sobre os casos confirmados da Leishmaniose Visceral (LV) com informações divididas por grandes regiões no Brasil. Fonte: SINAN/SUS/MS – Atualizado 09/07/2010 - dados sujeito à alteração. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 39 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Regiões 2005 2006 2007 2008 2009 Norte 4.5 4.5 5.5 5.4 4.6 Nordeste 3.9 3.8 3.3 3.3 3.3 Sudeste 0.8 0.9 0.8 0.9 0.8 0 0 0 0 0 Centro-Oeste 2.0 2.1 2.4 2.4 2.0 Brasil 2.0 2.0 1.9 2.0 1.9 Sul Tabela 3 - Incidência da Leishmaniose Visceral no Brasil. Fonte: Sinan/SVS/MS – Atualizado em 09/07/2010 – Disponível em <http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/3_lv_incidencia_14_10_10.pdf>. Acesso em:20/10/2011... Regiões 2005 2006 2007 2008 2009 Total Norte 37 34 26 41 17 155 Nordeste 138 144 83 94 86 545 Sudeste 69 52 45 41 75 282 Sul 2 1 0 0 0 3 Centro-Oeste 33 30 16 33 20 132 UF Ignorada 1 1 0 7 18 27 280 262 170 216 216 1.144 Brasil Tabela 4 - Números de óbitos por consequência da Leishmaniose Visceral no Brasil. Fonte: Sinan/SVS/MS – Atualizado em 09/07/2010. Letalidade Quando a pessoa que adquiriu a doença morre por consequência disso. É o poder da doença em causar a morte da pessoa acometida. Óbito Falecimento, morte. Figura 26 – Dados entre o período de 2007 a 2009 onde são mostradas as áreas onde existe a transmissão de Leishmaniose Visceral (LV). Fonte: SVS/MS – Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/1_areas_ transmissao_lv_07_10_10.pdf>.Acesso em 22/10/2011:.... Esporádica Quando acontece de vez em quando. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 40 Vigilância em Saúde 3.2.9 Vigilância Epidemiológica A principal função da ação da vigilância, e talvez a mais importante, é de tentar reduzir a taxa de letalidade e morbidade através da rapidez do diagnóstico e tratamento das pessoas acometidas. É, também, importante não só o tratamento, mas, também, promover a diminuição dos riscos de transmissão. Observem que, além do fato de a pessoa estar com a doença, se no ambiente onde mora estiver a presença do vetor, então há uma possibilidade de existência de fonte de infecção, onde o mosquito pode picar e transmitir para outras pessoas, a doença. Por isso, é muito importante fazer os estudos epidemiológicos da área e através dos dados obtidos adotar as devidas medidas de controle imediato. Outro fato que podemos citar como relevante é que a LV é uma Doença de Notificação Compulsória (DNC) e se faz necessária a investigação epidemiológica sobre o mosquito transmissor e sobre a presença do parasita (leishmania) no homem e animais. Uma atenção especial para o que vai ser dito agora! Nessa situação, onde está presente a doença, na qual ela esteja afetando pessoas, é muito importante relacionar a ideia anteriormente citada sobre o Homem – Meio Ambiente – Vetor e Agente Etiológico. Pois, a ligação desses elementos, anteriormente citados, torna-se mais fácil ao dizer que o efeito, as consequências dessa mistura para a continuidade da doença em uma determinada região afetada. A exemplo disto, temos a Região Norte e Nordeste e Centro-Oeste, local onde concentra-se o maios número de casos de leishmaniose.à Nesta área onde um indivíduo apresenta febre alta e aumento do tamanho do fígado, Isso será considerado como um caso suspeito e deve ser encaminhado para se fazer os testes para pesquisa do agente bem como promover os devidos cuidados a esse paciente. A confirmação é feita através de exame parasitológico positivo ou através de um teste chamado Imunofluorescência reativa, tanto para o homem como para o animal. Para o ser humano, deve-se efetuar o tratamento, e para o animal que estiver positivo, deve-se sacrificá-lo, evitando que o mesmo seja um reservatório, causando mais risco às pessoas. Doença de Notificação Compulsória (DNC) Quando uma doença é obrigada a ser notificada (avisada) e que todos tenham o conhecimento sobre essa doença no local onde aconteceu. Fim do glossário Imunofluorescência reativa Técnica usada para fazer o diagnóstico da leishmaniose em animais e humanos. Quando a pessoa ou o animal está com a doença, o teste reage, indicando isso através de um brilho fluorescente. 3.1.10 Medidas de controle Como o próprio nome diz, a função é de tentar evitar o contato com o vetor, quebrar o elo de comunicação com indivíduos que podem contrair o agente causador da doença (homem e animal). Para o controle dessa enfermidade, devem-se adotar as devidas proteções individuais, como, por exemplo, o uso de repelentes, mosquiteiros, limpeza diária do ambiente (figura 27), tanto fora quanto dentro da residência onde se mora. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 41 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Figura 27: Ação de limpeza para retirada de lixo no meio ambiente. Fonte: Disponível em: <http://www.diariodoscampos.com.br/policia/ noticias/34775/?noticia=forca-verde-colabora-com-projeto-atitude > Publicado em: 26/09/2010 e extraído 02/04/2011. Acesso em: 22/10/2011... Deve-se evitar ficar exposto ao meio ambiente em horários mais prováveis onde o vetor apresenta-se ativo, que são no início do dia e da noite (crepúsculo) e noite (ver foto). Para os cães errantes (figura 28), que não têm dono ou domicílio fixo, independentemente do pensamento humanitário de cuidar ou oferecer alimento, deve-se pensar em você, na comunidade, nas pessoas e familiares que vivem nesse ambiente, pois, os cães errantes são considerados animais que têm grandes chances de ter o parasita nos ambientes endêmicos. Figura 28 - Cães errantes atraídos por uma fêmea que estava no ciclo (cio). Fonte: WSPA –Disponível em: <http://controlepopulacional.wordpress.com/2010/08/>. Acesso em: abr. .02/04/2011. O cão é reconhecidamente considerado como o reservatório principal da doença, e, por ser errante, está presente em qualquer lugar, tem maior chance de se infectar com a doença e de ser capaz de transmiti-la para todos nós através do vetor , ao longo desses anos conseguiu se adaptar aos ambientes domiciliares e peridomiciliares. É uma doença para a qual ainda não existe vacina para o ser humano, mas existe o tratamento, apenas para o homem, que deve ser feito com acompanhamento dos serviços médicos, e mais, é totalmente gratuito e oferecido pelo Ministério da Saúde (MS). e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 42 Vigilância em Saúde Atividades de aprendizagem 1. A Leishmaniose Visceral (LV) é uma importante doença vetorial que, no passado, acometia principalmente pessoas viventes em áreas rurais. Hoje, esse quadro epidemiológico está diferente, pois a LV também está presente em zonas urbanizadas e até o ano de 2010 foram registrados 3.852 casos, com incidência de 1.9 pessoas para cada 100.000 habitantes. É uma Doença de Notificação Compulsória (DNC) e que, se não tratada, pode causar a morte em 90% das pessoas acometidas. Diante do que foi exposto, marque V (verdadeiro) ou F (falso) para as afirmações abaixo: ( ) É uma doença que em muitos casos podem apresentar a forma inaparente. ( ) No período inicial, a pessoa infectada pode ou não apresentar títulos de anticorpos para a doença. ( ) A doença tem várias sinonímias e pode ser conhecida também como calazar, febre dundu, espleniomegalia tropical ou doença do cachorro. ( ) É causada por vírus do gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi. ( ) Nas áreas silvestres, os principais reservatórios da doença são a raposa e os marsupiais, e nas áreas urbanas temos os cães, considerados como a principal fonte de infecção. ( ) Para esta doença existe a possibilidade de transmissão direta pessoa-pessoa ou animal-animal. ( ) No país, existe área sem casos da doença, áreas com transmissão esporádica, área de transmissão moderada e área de intensa transmissão. ( ) O que é dito sobre vigilância epidemiológica para a LV é que devem ser feitos com rapidez o diagnóstico e o tratamento das pessoas acometidas. Paralelamente, são importantes os estudos entomológicos sempre com primordial intenção de se diminuir os riscos de transmissão na população. ( ) Para a LV, o tratamento é gratuito e deve ser feito o mais rápido possível para a pessoa acometida e, para o animal, deve-se efetuar o sacrifício. ( ) É uma doença para a qual ainda não tem uma vacina capaz de proteger o ser humano, mas, felizmente, tem tratamento. Aliado ao tratamento, devem-se adotar as medidas individuais de controle (repelentes, mosquiteiros, limpeza do ambiente). 2. No que diz respeito às areas endêmicas para a LV, existe um importante reservatório urbano e este é fundamental para a manutenção desta doença. De qual reservatório estamos falando? a. b. c. d. e. Homem Mosquito Flebótomo Cão Quirópteros NDR Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 43 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 3. Os agentes que desenvolvem as Zoonoses podem ser representados por microorganismos diversos. Entre estes, temos as bactérias, fungos, vírus, rickettsias e muitas outras. Com relação às Zoonoses, em especial doenças metaxênicas, assinale a alternativa incorreta: a) A agente etiológica leishmaniose visceral é a Leishmania chagasi. b) Leishmaniose Visceral é causada por bactéria. c) O mosquito flebotomínio é o mosquito transmissor da leishmania. d) O principal reservatório da doença é o cão. e) Nenhuma das alternativas anteriores e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 44 Vigilância em Saúde AULA 1 Alfabetização Digital Aula 4 - Doença de Chagas Objetivos A doença de chagas é uma conhecida nossa, principalmente, por aqueles que viveram em ambiente de pouco infraestrutura, as chamadas casas de “pau-a-pique”, muito comuns na região do Nordeste. Hoje, o cenário frente a essa doença está diferente. A transmissão da Doença de Chagas adquiriu uma forma e é sobre ela que iremos falar um pouco. Mas também é necessário sabermos sobre: • A doença, contando uma breve história sobre ela e sobre o seu descobridor, considerado, na época, por consequência dos estudos científicos; • O agente etiológico causador da doença, hospedeiros e reservatórios; • A transmissão, o que mudou em relação ao que ocorria antigamente e os sintomas observados, principalmente nas formas agudas da doença; • O período de incubação, que é considerado quando o organismo é infectado pelo agente e vão até o momento que são apresentados os sintomas da doença; • Os sinais clínicos observados, tanto na fase mais rápida da doença como também na fase mais demorada de apresentação dos sintomas e quais as formas de diagnóstico da Doença de Chagas; • Existe tratamento? E vacina? Existe alguma vacina capaz de proteger a pessoa? • O que temos de mais atual sobre essa doença em nosso país e no mundo em que vivemos; • Quantas mortes já aconteceram nesses últimos 05 anos; • O que a vigilância epidemiológica vem fazendo para combater os casos de Chagas em nosso meio e quais as medidas de controle adotadas; • E, finalmente, as atividades de fixação sobre a doença. 4.1 Introdução A Doença de Chagas é causada por um parasita, um protozoário flagelado denominado de Trypanossoma cruzi (figura 29). A doença pode apresentar duas fases clínicas, uma denominada de aguda e a crônica, e pode se manifestar de várias formas. É considerada como uma doença que possue uma ampla distribuição no continente americano, desde o sul dos Estados Unidos até a Argentina (figura 30). No Brasil, tem sido observada a presença da doença principalmente na região da Amazônia legal. Atualmente, tem-se Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 45 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes o conhecimento de que existe um número superior a cem espéciesde inseto barbeiro (triatomínio) responsáveis por transmitir naturalmente o Tripanossoma cruzi nos animais e nos humanos e estima-se uma população de pode estar entre 16 a 18 milhões de indivíduos infectados e que mais de 80 milhões estejam em risco de serem contaminados na América Latina. Figura 29 - Foto do tripanossoma cruzi. Fonte: J.R.Coura, Oswaldo Cruz Institute – Fiocruz – Disponível em: <http://www.who.int/ neglected_diseases/diseases/chagas/en/index.html>. Acesso em: 25/09/2011 .... Figura 30 - Números e distribuição da Doença de Chagas nas Américas. Fonte: WHO, 2010 – Disponível em: <http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_ chagas_2009.png>. Acesso em:25/set/2011 ... A Doença de Chagas foi denominada em homenagem ao seu descobridor, o médico brasileiro Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas (figura 31). Esse grandioso médico, através de suas pesquisas, conseguiu identificar e descrever o agente etiológico, hoje conhecido como Tripanosoma Cruzi, o agente que é transmissor da doença (inseto barbeiro ou triatomíneo) e o modo como era transmitida esta doença. Na época, este pesquisador era responsável pelos estudos da malária que acometia trabalhadores de construção de uma ferrovia na região norte de Minas Gerais. Este trabalho foi considerado o único desse tipo na história da medicina, pois foi ele próprio, o médico Carlos Chagas, que descreveu todo o ciclo da doença. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 46 Vigilância em Saúde Após estas descobertas, seu nome passou a ser reconhecido tanto no Brasil como no exterior e diversas homenagem foram dedicadas a este grande pesquisador. Figura 31 – Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas descobridor da doença. Fonte: Oswaldo Cruz House – Fiocruz. Disponível em: <http://www.who.int/neglected_diseases/ diseases/chagas/en/index.html>. Acesso em: 02 abr. 2011. 4.1.1 Agente Etiológico É causado por um protozoário com flagelo chamado de Tripanosoma Cruzi e pertence à família Tripanosomatidae. O parasita pode ser encontrado no sangue periférico do homem e dos animais, principalmente nas fibras dos músculos cardíacos. No inseto, o parasita, o triatomíneo, pode ser encontrado no trato digestivo do inseto triatomínio (barbeito). 4.1.2 Hospedeiro e Reservatórios O vetor transmissor, como foi dito anteriormente, é o triatomíneo, que se alimenta de sangue. Esses insetos podem viver em ambientes silvestres, ao redor de domicílios e até mesmo dentro das casas. De todos os insetos triatomíneo que foram encontrados apresentado o parasita Tripanosoma cruzi, o Triatoma infestans (figura 32) é considerado como o mais importante na transmissão dessa doença. Felizmente, esse inseto foi eliminado de nosso ambiente. Existe, porém, outros insetos que são capazes de transmitir a doença, como os Panstrongylus megistus (figura 33) e o Triatoma sordida (figura 34). O homem, bem como diversos mamíferos selvagens ou criados por nós, pode ter naturalmente o parasita Tripanosoma Cruzi dentro do si. E entre os mamíferos domésticos, quais são os mais importantes na transmissão da doença? Bem, existem aqueles que estão em maior quantidade e com os quais temos maior contato, que são os animais domesticados (gatos, cães e porcos), e os animais de vida silvestre, que são os tatus, gambás, macacos, Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 47 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes morcegos e bicho preguiça. Alguns estudos mostraram que o parasita pode estar presente nas aves, répteis e anfíbios. Somando todos os animais domésticos e silvestres, podemos encontrar um número de 150 espécies de mamíferos que são capazes de ter naturalmente o parasita presente em seu organismo. Figura 32 - Triatoma infestans. Fonte: Brasil. 2009. . Figura 33 - Panstrongylus megistus. Fonte: Brasil. 2009. Figura 34 - Triatoma sordida. Fonte: Brasil. 2009. 4.1.3 Modo de Transmissão Existem várias formas de transmissão da Doença de Chagas, entre as quais temos a transmissão pelo inseto vetor Triatoma, em que as fezes e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 48 Vigilância em Saúde do inseto que contém o parasita Tripanosoma Cruzi são acidentalmente introduzidas dentro do organismo através da pele que está com algum tipo de lesão (figura 35). As fezes produzidas pelo parasita durante a picada podem ser conduzidas para a boca ou olhos. Por que isso acontece? Porque a picada vai gerar uma coceira no local e, com isso, a pessoa reage coçando o lugar e isso provoca o contato com as fezes que estão próximas da região picada. (Figura 35). Bem, estando as fezes contaminadas com o parasita ou com o agente causador da Doença de Chagas, o parasita é inoculado no organismo de forma acidental e da mesma forma pode ser conduzido para a boca e olhos. Então, podemos pensar que essa é a única forma de transmissão oral? Não. É uma das formas de transmissão. Esse modelo de transmissão por via oral pode, também, acontecer através da ingestão de alimentos contaminados com o Tripanosoma cruzi. E essa forma de transmissão vem gerando uma grande preocupação na área de vigilância sanitária, pois, é, atualmente, considerada a principal forma de transmissão (figura 36). Ok! Falamos das fezes, e falamos, também, da forma de transmissão oral através dos alimentos; falamos da transmissão oral (boca) e pela conjuntiva (olhos). Existe mais alguma outra forma de transmissão? Existe. Então, atentem para essa estória: Eu nunca doei sangue, mas, um dia, resolvi ter a coragem de fazê-lo. Para o meu sangue ser liberado para ser utilizado, é feita uma série de testes que garantam que esse produto, o meu sangue, esteja 100% livre desse parasita bem como de outros (vírus e bactérias). Mas é tão arriscado assim termos esse parasita? Hoje, não tanto, mas na década de 80, a transmissão por transfusão tinha um percentual alto em relação aos dias de hoje. Os dados nos diziam que existiam 7,03 % positivas para aquelas pessoas doadoras de sangue voluntárias. Hoje, felizmente, esses riscos diminuíram para 0,7% na rede privada e 0,6% na rede pública graças aos grandes avanços que tivemos na área da saúde através de controles rigorosos feitos pelos profissionais da área da saúde e vigilância sanitária. E na transmissão vertical? Espere um pouco! O que é transmissão vertical? É que quando mães infectadas passam a doença para o filho durante o período de gestação ou parto. Nossa! São tantas as formas de transmissão! Ainda existem mais? Sim. Ainda existe a transmissão por contaminação em ambientes de laboratoriais. Por quê? Ora! Você, trabalhando em um laboratório, manipula sangue, tecidos, ou o próprio parasita, enfim, tudo isso citado anteriormente é um material biológico e, sendo assim, nós, técnicos, formados, graduados ou pesquisadores, todos, estamos sujeitos porque, ao manipulamos materiais que podem ter o agente causador da doença (fezes do inseto, sangue dos homens e animais), logicamente, corremos risco e temos que sempre pensar que, para isso acontecer é necessário o contato direto, através da mucosa ou a penetração na pele por acidente com objetos perfurantes e cortantes. Ainda tem mais, pois o risco torna-se maior quando o profissional não tem está devidamente protegido com o equipamento de proteção individual ou devidamente treinado para executar as atividades de manipulação. Vamos continuar a perguntar: Ainda há outros modelos de transmissão? Temos a transmissão por transplante de órgão, visto que tivemos um aumento do número de transplantes de órgãos nesses últimos 20 anos. Nesse meio, pessoas que têm o parasita podem transmiti-lo a outro indivíduo saudável através do processo de doação de órgãos. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 49 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Figura 3: Ciclo de transmissão da Doença de Chagas. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vigilância em saúde: zoonoses / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 224 p. Figura 36: Transmissão oral da Doença de Chagas. Fonte: Guia para vigilância, prevenção, controle e manejo clínico da doença de Chagas aguda transmitida por alimentos. – Rio de Janeiro: PANAFTOSA-VP/OPAS/OMS, 2009. 92 p. 4.1.4 Período de Incubação Então! A forma de transmissão influencia no período de incubação? Sim. O tempo, desde o momento em que um organismo é infectado até a apresentação dos sintomas, vai depender da forma de como foi transmitido o agente. Sendo assim, para cada forma de transmissão, podemos observar dieferentes períodos de incubação. Entre estes temos: A transmissão, quando é por consequência do inseto, os sintomas podem apresentar-se de 4 a 15 dias. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 50 Vigilância em Saúde Se a forma de transmissão foi por via transfusional (transfusão de sangue), os sintomas poderão apresentar-se dentro de 30 a 40 dias ou mais. Na transmissão foi por via vertical (da mãe para o filho), o agente poderá ser transmitido em qualquer período da gestação ou durante o parto. Na transmissão oral, os sintomas são observados de 3 a 22 dias e, por transmissão acidental, aproximadamente, 20 dias. 4.1.5 Quadro Clínico Para esta doença, são observadas duas fases importantes, as quais chamamos de Fase Clínica Aguda (FCA) e Fase Clínica Crônica (FCC). A primeira, também chamada de Doença de Chagas Aguda (DCA), atinge principalmente o coração, causando uma série de danos, os quais muitas vezes só são observados através de exames que avaliem o funcionamento desse órgão. A FCC, que também pode apresentar ou não os sinais da doença, quando não tratados previamente, podem apresentar as seguintes formas: A Forma Indeterminada (FI) – Considerada como a forma mais comum da doença e que só vai ser detectada através de exames sorológicos para a pesquisa de anticorpos específicos para o parasita. Na FCC, a pessoa acometida pode permanecer assim por toda a sua vida ou após um período de 10 a 20 anos e pode apresentar problemas relacionados ao coração ou ao trato digestivo. Alterações do trato digestivo são também observadas. E isso quer dizer que a pessoa que tem a doença vai apresentar um aumento do tamanho do esôfago e cólon e essa condição representa cerca de 20 a 30% daquelas pessoas infectadas pelo parasita. Existe a possibilidade de que uma pessoa acometida pelo agente infeccioso possa apresentar uma associação de problemas relacionados ao trato digestivo e coração. A fase congênita é quando a mãe grávida tem o parasita e, nessa situação especial, gera filhos antes do tempo normal de gestação, com baixo peso, fígado aumentado de tamanho, e a criança recém-nascida apresenta um quadro febril. A morte da pessoa infectada é causada por problemas relacionados ao coração e isso pode ocorrer em 40% dos casos. 4.1.6 Diagnóstico A fase aguda da Doença de Chagas pode ser determinada através da detecção do parasita circulante no sangue (parasitemia) e, nesse momento, são efetuados exames parasitológicos diretos do sangue periférico, o qual é denominado de exame a fresco, esfregaço ou gota espessa. Pode ser efetuada, também, a pesquisa de presença de anticorpos da classe IgM anti-Tripanossoma Cruzi no sangue. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 51 Protozoário flagelado São microorganismos que são definidos baseados nas estruturas de locomoção, conhecidas como flagelos ou estruturas flageladas, compridas em formato de chicote. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Na fase crônica da doença, a pessoa infectada vai apresentar anticorpos da classe IgG anti-Tripanossoma Cruzi. Os testes são Imunofluorescencia Indireta (IFI), a Hemoaglutinação (HE), teste de ELISA, PCR e a cultura do sangue. 4.1.7 Tratamento Trata-se a doenças com o princípio ativo chamado de benznidazol. Se houver intolerância ao benznidazol, usa-se como alternativa o nifurtimox. Após a confirmação do diagnóstico, o tratamento deve ser feito o quanto mais rápido possível. Dessa forma, torna-se mais eficaz, quer dizer, haverá uma boa chance de cura do paciente. 4.1.8 Características Epidemiológicas No Brasil, existem cerca de três milhões pessoas que possui a Doença de Chagas ásicass, e a forma de transmissão a qual consideramos como a principal em ambientes rurais é através do vetor (barbeiro ou triatomínio) . Atualmente, percebe-se que o processo de transmissão da doença sofreu alterações e um novo modelo de ocorrência de casos e surtos está sendo através da transmissão oral. A forma de transmissão vetorial domiciliar, sem que haja a colonização e a transmissão vetorial fora do domicílio, é observada principalmente na Amazônia legal (figura 37). Entre os anos de 2005 a 2010, foram notificados 756 casos da Doença de Chagas aguda no Brasil e a região Norte foi a que teve a maior parte de casos, com o número de 688 casos (tabela 05). Tabela 5 Números de casos de Doença de Chagas Aguda entre os anos de 2005 a 2010. Região 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total Norte 10 88 157 124 248 61 688 Nordeste 2 24 3 7 2 1 39 Sudeste 0 3 0 0 0 0 3 Sul 24 0 0 0 0 0 24 Centro-Oeste 0 1 1 0 0 0 2 Brasil 36 116 161 131 256 62 756 Fonte: SVS/MS *Até 02/10/2010 - Dados preliminares sujeitos à revisão - e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 52 Vigilância em Saúde Figura 37 - Casos da Doença de Chagas Aguda/Brasil. Fonte: Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto. cfm?idtxt=31454 >. Acesso em:...13/out/2011. 4.1.9 Vigilância Epidemiológica A vigilância epidemiológica para a Doença de Chagas deve ocorrer conforme a área onde exista a possibilidade de transmissão da doença. Por isso, as ações visam detectar de forma rápida os casos dessa doença ou possibilidade de pessoas serem infectadas pelo Tripanosoma Cruzi. E, atualmente, onde está essa doença em nosso país? Observe o desenho abaixo que ilustra a presença da doença no Brasil e que a mesma está mais presente na região Norte do país (Figura 38 e tabela 5). Compare a tabela 05 com a figura 38 e detenha a imagem de que essa doença é de grande importância nessa região. Lá, é fácil de ser contaminado por diversos fatores naturais aliados à presença do ser humano, organismo bem suscetível para o desenvolvimento da doença. É imprescindível efetuar investigações de todos os casos denominados de agudos (DCA – Doenças de Chagas Agudo), pois, já é do nosso conhecimento que a doença pode ser transmitida de variadas formas (oral transfusão de sangue, gestantes infectadas, transplantes). Quando descobertas algumas dessas formas, devem-se adotar as devidas medidas de controle. É muito importante o monitoramento dessa doença na população através da coleta de sangue para a pesquisa de anticorpos reagentes do parasita (IgM e IgG anti-Tripanossoma). É um teste relativamente fácil e rápido de ser feito, pois temos material, tecnologia e pessoal capacitado para efetuar os exames. Devemos, também, monitorar pessoas que adoeceram e pesquisar aquelas que morreram por consequência da Doença de Chagas, porque, através desses dados obtidos, são adquiridas informações importantes sobre esse grupo especial da população. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 53 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes E o vetor? Estes deverão ser eliminados, logicamente porque são importantes no processo de transmissão da doença para a população humana, nas áreas que são conhecidas como endêmicas. Essa definição já é do nosso conhecimento e serve para designar áreas onde existe a possibilidade de transmissão do agente pelo vetor triatomíneo e que este pode estar presente ao redor e dentro de nossas residências. Por isso, é muito importante pesquisar a presença do inseto triatomíneo e, através desses estudos denominados entomológicos, são adotadas as medidas de controle que visam a destruição do inseto, evitando o que chamamos de colonização do agente em áreas onde estes podem transmitir a doença. e, Existem linhas diretas com a Secretaria de Saúde dos Municípios – SMS e existem as Secretarias Estaduais de Saúde – SES, essas duas entidades possuem estruturas capazes de darem apoio e assistência às pessoas acometidas. Figura 38 - Casos de Doenças de Chagas Aguda (DCA) entre os anos de 1997 a 2008. Fonte: SVS/MS; Valente et al. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/ profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31454>. Acesso em: ...15/out/2011 2.1.10 Medidas de controle Evitar a presença do inseto triatomíneo em nosso ambiente residencial é uma importante medida de controle. Fazer as investigações à pro is rápido possível. A população deve ser devidamente orientada a ter o devido cuidado quando ao se alimentar de produtos artesanais, pois temos exemplos de transmissão através desse meio. Os profissionais de saúde devem ter o cuidado e devido preparo e treinamento para que seja evitada a transmissão por materiais de laboratório. Para isso, deve-se ter sempre a obrigação de cobrar e ser cobrado pelo Equipamento de Proteção Individual – EPI. É uma doença para a qual ainda não existe vacina para humano, mas existe o tratamento, que deve ser feito com acompanhamento dos serviços médicos e, logicamente, é totalmente gratuito e oferecido pelo Ministério da Saúde (MS). e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 54 Vigilância em Saúde Atividades de aprendizagem 1. É uma doença causada por um parasita e é exclusiva do continente americano. No Brasil a transmissão já chegou além dos 36% do território e na década de 80 tínhamos um percentual de cerca de 7% de infectados de pessoas consideradas como doadores voluntários. É transmitida pelas fezes do inseto infectado e, na pessoa, são observados principalmente as miocardites, hepato-esplenomegolia, mal-estar, cefaléia, astenia, lesão cutânea, hipertrofia dos linfonodos. De qual doença estamos falando: a. a) Leishmaniose cutânea. b. b) Doença de Chagas c. c) Leishmaniose visceral d. d) Malária e. e) Febre Maculosa 2. A Doença de Chagas é causada por protozoário flagelado, chamado de Tripanosoma cruzi, que pertence à família Tripanosomatidae. É muito comum a presença desse parasita nas fibras do músculo cardíaco e, no inseto, este parasita pode ser encontrado no trato digestivo. Sobre a Doença de Chagas, marque as opções que se referem ao vetor da doença. 1. É transmitida por inseto flebotomínio. 2. É transmitida por um inseto chamado de Triatoma infestam. 3. Pode ser transmitida por um inseto chamado de Panstrongylus megistus. 4. O inseto Triatoma sordida é capaz de transmitir o agente etiológico ao homem. 5. O mosquito Aedes aegypti é o principal vetor do tripanosoma. 6. NDR A alternativa mais correta é: a. 1-2-3-4-5 b. 2-3-4-5 c. 1-2-3-4 d. 2-3- 4 3. Os principais reservatórios da Doença de Chagas no ambiente silvestre são: 1. Raposas 2. Tatus 3. Macacos 4. Morcegos 5. Aves 6. Répteis 7. Anfíbios A alternativa mais correta é: a. 1-2-3-4 b. 2-3-4 c. 1-2-3-4-5 d. 1-2-3-4-5-6-7 e. 5-6-7 f. NDR Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 55 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes AULA 1 Alfabetização Digital Aula 5 - Malária Objetivo A Malária é uma doença que está presente em nosso País e no mundo. O objetivo de sabermos sobre essa doença não será diferente dos objetivos das aulas anteriores. Dessa forma, estudaremos: • Um breve histórico sobre a doença, o seu descobridor, agente etiológico, hospedeiros e reservatórios; • A transmissão, o que temos de mais recente em relação ao que era antigamente; • Os sintomas observados, principalmente nas formas agudas da doença, e o período de incubação, que é considerado quando o organismo é infectado pelo agente e vai até o momento em que são apresentados os sintomas da doença. • Os sinais clínicos observados e as formas de diagnóstico da malária; • Existe tratamento? Tem vacina? Existe alguma vacina capaz de proteger a pessoa? • Atualidade dessa doença no mundo em que vivemos; • Quantas pessoas morrem ou já morreram em consequência da malária? E, em nosso país, quantas pessoas são vitimadas por essa enfermidade? • O que a vigilância epidemiológica vem fazendo para combater a malária em nosso país? • Quais as medidas de controle adotadas, atualmente? • Estamos conseguindo controlar essa doença em nosso país? • Atividades de fixação sobre a doença. 5.1 Introdução O nome a doença, Malária, foi criado no século XVIII, original do italiano, e significa “mal aire”, ou “mau ar” ou “ar insalubre”. No século XIX, foram feitas diversas pesquisas que tinham o intuito de esclarecer as prováveis causas das doenças infecciosas que acometiam as pessoas naquela época. Em 1888, o médico francês Charles Alphonse Laveran relatou, em seus estudos, a presença do parasita em sangue extraído de humanos e, em 1897, o médico britânico Ronald Ross citou sobre a presença do parasita da malária em mosquitos e que este mosquito havia se alimentado de sangue de uma pessoa que apresentava os sintomas da doença. Em 1906, o pesquisador Carlos Justiniano das Chagas foi uns dos primeiros pesquisadores brasileiros a relatar a presença do parasita em nosso país. É uma doença mundialmente conhecida, causada por protozoário e transmitida através da picada de um mosquito. A malária, há muitos anos, Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 57 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes vem contribuindo para agravar o quadro de doenças de importância a saúde pública em nosso país e no mundo (figura 39), pois está presente em 109 países e com uma estimativa que de essa doença possa ser capaz de causar a morte de 500 mil a 1(um) milhão de pessoas todos os anos uma vez que considera-se que cerca de 40% da população mundial esteja em grande risco de ser acometida pela doença. Figura 39 - Mapa sinalizando a presença da malária no mundo. Fonte: Disponível em: http://www.rollbackmalaria.org/endemiccountries.html. Acesso em: 05/06/2011... 5.1.1 Agente Etiológico São três os principais protozoários capazes de infectar o homem: o Plasmodium malariae, o Plasmodium falciparum e o Plasmodium vivax. 5.1.2 Modo de Transmissão A transmissão da doença é feita através da picada do mosquito fêmea, que contém o parasita plasmódio, e pode, também, ocorrer através da picada do mosquito Anopheles fêmea ser infectada ao sugar sangue da pessoa que tem a doença. Essa ação de picar é comumente observada no final da tarde ou no início da manhã (período crepuscular). Mas não só são esses os únicos horários em que o mosquito é ativo. Pois, se o mosquito não consegue encontrar nenhuma vítima nesses horários, ele irá tentar fazê-lo no período na noite (figura 40). Após o mosquito infectar a pessoa, os sintomas aparecerão nos próximos oito ou trinta dias e o surgimento dos sintomas irá depender do tipo de plasmódio com o qual a pessoa foi infectada. Outra forma de transmissão é pelo uso compartilhado de seringas ou transfusões. É raro, mas, ainda assim, existe a possibilidade. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 58 Vigilância em Saúde Figura 40 - Forma de transmissão vetorial da malária. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vigilância em Saúde: Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, Malária, Tracoma e Tuberculose / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Atenção Básica. - 2. ed. rev. - Brasília: Ministério da Saúde, 2008. 195 p. 5.1.3 Hospedeiro e Reservatório O mosquito vetor é pertencente ao gênero Anopheles e sabe-se que existem cerca de 400 espécies conhecidas e que são capazes de transmitir o parasita plasmódio causador da malária. Destes, 60 espécies podem ser encontradas em nosso país. Das 60, encontra-se o principal transmissor da doença, conhecido como Anopheles Darling. Esse vetor é especial, porque ele tem atração pelo ser humano, visto que é a espécie mais comumente encontrada nos ambientes peridomiciliares e domiciliares. 5.1.4 Período de Incubação Vai depender da espécie de plasmódio. Mas podemos citar que, para o Plasmodium falciparum, é de 8 a 12 dias. O Plasmodium vivax tem um período de incubação de 13 a 17 dias e o Plasmodium malariae, de 18 a 30 dias. 5.1.5 Quadro Clínico A malária possui várias denominações, entre as quais temos o paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã e febre maligna. Percebam que o nome da doença sempre está relacionado à febre, porque o principal sintoma observado é uma febre alta, que fica em torno de 41°C, e calafrios intensos, com um mal-estar muito grande e presença de vômitos, em muitos casos. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 59 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 5.1.6 Diagnóstico É feito para pesquisa do agente causador da doença (plasmodium) ou através da pesquisa de anticorpos. Para a pesquisa do parasita, coleta-se uma amostra do sangue periférico do paciente onde uma gota espessa dessa amostra é adicionada em uma lâmina e, em seguida, devidamente corada, usando o corante azul de metileno e Giemsa e a observação é feita através da microscopia. Pode ser feito também um esfregaço delgado ou distendido, com o sangue corado pelo corante Giemsa (figura 41). São testes de baixo custo e que permitem identificar a espécie o plasmódio (figuras 42, 43 e 44). Contudo, a prática laboratorial direta para a pesquisa do parasita no sangue é a mais usada. Figura 41 - Diagnóstico para a pesquisa direta do parasita através técnica de esfregaço sanguíneo. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. óe2009. Figura 42 - Plasmodium malariae. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. óe2009. Figura 43 - Plasmodium falciparum. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. e2009. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 60 Vigilância em Saúde Figura 44 - Plasmodium vivax. Fonte: Brasil. óe2009. 5.1.7 Tratamento São usadas diversas drogas, e cada uma delas irá agir especificamente, impedindo o desenvolvimento do parasita no organismo infectado. A forma como dever ser tratada é orientada e baseada em uma política nacional de medicamentos para tratamento da Malária e esse tratamento é gratuito e utilizado em todo o território nacional através do SUS. Existem protocolos, os quais vão depender da espécie de plasmódio diagnosticado, da idade do paciente, da especificidade dos esquemas terapêuticos a serem utilizados, da idade da pessoa, peso ou se o enfermo teve história de exposição anteriormente. As drogas são a Cloroquina e Primaquina, para combater o Plasmodium vivax/P. ovale; Artemeter e Lumefantrina, para tratar as infecções por Plasmodium falciparum; e a Quinina, Doxiciclina e a Primaquina, consideradas como drogas de segunda escolha, também usadas para tratar as infecções por Plasmodium falciparum. 5.1.8 Características Epidemiológicas No Brasil, este panorama está sendo diferente, pois, ao longo desses anos de combate, foram conseguidas algumas vitórias importantes como, por exemplo, a redução do número de pessoas infectadas (tabela 06). Existe uma meta a ser alcançada, que é a tentativa de redução dos casos de malária emem 75% até 2015 e, graças aos trabalhos que estão sendo feitos, espera-se conseguir alcançá-la. A região Norte do Brasil é considerada a mais afetada pela doença e os últimos dados publicados relatam que 297 mil pessoas adoeceram por consequência da Malária. No Brasil, a região da Amazônia é a área onde é encontrado o maior número de casos da doença e, entre os parasitas, encontramos o Plasmodium vivax como sendo o principal agente responsável. Para a malária, é feita uma pesquisa chamada de Índice Parasitário Anual (IPA) que tem como objetivo saber quantos exames foram positivos para a malária. Com essa informação, é possível saber quantas pessoas são infectadas por ano em uma determinada região ou área. Dessa forma, é mais claro em dizer que o Brasil é fragmentado em quatro principais áreas, denominadas Áreas Sem Transmissão, onde Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 61 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes o IPA inexiste; Área Alta Risco, onde o IPA é maior que 50/1000 habitantes; Área de Médio Risco, onde o IPA é 10 a 49/1000 habitantes e a Área de Baixo Risco, que pode apresentar um IPA menos que 10/1000 habitantes (figura 45). Figura 45 - Mapa de risco de transmissão da malária, Brasil (2008). Fonte: SISMAL/SIVEP/SVS/MS – Dados atualizados em 28/12/2009 e está sujeitos a alteração. Tabela 6 Números de casos confirmados de malária divididos por regiões entre os anos de 2005 a 2009 Regiões 2005 2006 2007 2008 2009 586.434 533.229 444.053 305.916 297.384 Nordeste 11.447 9.766 6.807 4.906 5.800 Sudeste 860 783 565 475 264 Sul 293 242 263 124 95 8.767 6.897 6.961 4.209 3.365 607.801 550.917 458.649 315.630 306.908 Norte Centro-Oeste Brasil Fonte: Sistema de informação da vigilância epidemiológica – Malária/ SIVEP – Malária; Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN net (Atualização: 04/03/2010). 5.1.9 Vigilância Epidemiológica A malária é uma Doença de Notificação Compulsória (DNC) e isso implica dizer que todos os casos suspeitos deverão ser informados às autoridades de saúde e que, através dessa ação, são tomadas as devidas medidas de controle e tratamento doença. Por isso, a importância da vigilância sanitária, que tem a função de avaliar os principais riscos da doença, que pode acometer outras pessoas e/ou de causar a morte destas. A necessidade de se fazer os estudos epidemiológicos é de grande importância também, porque, através destes, é possível identificar os fatores e grupos de risco, possíveis surtos e epidemias, tentando, através dos e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 62 Vigilância em Saúde dados e informações, evitar o ressurgimento em áreas onde não exista a doença, ou mesmo de se tentar controlar o aumento do número de caso em regiões comumente afetadas. 5.1.10 Medidas de controle É importante fazer o diagnóstico e, em seguida, o rápido tratamento, para que se tente evitar possíveis riscos de complicações causadas por essa enfermidade. Concomitante, efetuar o controle químico, com o propósito de eliminar o mosquito transmissor, evitando a possibilidade de transmissão da doença para outras pessoas em áreas onde foi encontrada a presença do vetor. A ação de controle é feita através do processo de borrifação residual nas residências. Não sendo o bastante, deve-se, também, adotar o uso de mosquiteiros contendo produto químico (inseticidas) que também seja capaz de matar o inseto. É necessário fazer o controle das larvas do mosquito transmissor, e para isso, é preciso efetuar limpezas periódicas diárias, tanto dentro como fora do ambiente onde se mora. Evitar ao acúmulo de água e de lixo ajuda a combater a mantença do inseto no ambiente. Promover orientações, enfocando atividades educacionais em saúde pública para a população afetada é de grande importância, sendo uma ajuda considerável no combate da doença. Para a malária, o tratamento é totalmente gratuito e oferecido pelo Ministério da Saúde através do Sistema Único de Saúde – SUS. Existem estudos relacionados à vacina contra a malária, mas as vacinas produzidas ainda, é de pouca capacidade de proteção imunológica. E, aos viajantes, devem ser dadas as devidas orientações e alertas sobre os locais onde exista a possibilidade de transmissão da doença. Atividades de aprendizagem 1. A malária é considerada uma doença metaxênica e de grande importância para a saúde pública, considerando que, no mundo, há uma estimativa de que essa doença poderá acometer cerca de 500 milhões de pessoas e causar 1 milhão de mortes por ano. No Brasil, os últimos dados obtidos no primeiro trimestre de 2010, através do Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica – SIVEP, mostram que a doença atingiu mais de 300 mil pessoas e a área mais afetada foi a região Norte. Sobre malária, marque V (verdadeiro) ou F (falso) para as seguintes afirmações: ( ) É transmitida pela picada do mosquito fêmea infectado pertencente ao gênero Anopheles. ( ) É conhecida também como paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçâ ou febre maligna. ( ) O Índice Parasitário Anual – IPA é um importante indicador, capaz de informar a quantidade de pessoas positivas para a malária. E através desses dados, são observadas as áreas onde existem alto, médio, baixo e nenhum risco de transmissão da doença. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 63 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes ( ) A doença é causada por protozoário denominado de Plasmodium malariae, Plasmodium vivax e o Plasmodium falciparum. ( ) O principal vetor da doença é mosquito Anopheles Darling. ( ) Para essa doença, ainda não se tem vacina. Por isso, as medidas de controle devem ser feitas através do uso da borrifação residual, uso de mosquiteiros, limpeza periódica do ambiente e orientação à população de risco. ( ) O Ministério da Saúde tem uma importante meta até 2015 com relação à malária, que é a redução de infecção dos casos da doença. 2. Na Amazônia, os estudos sobre a malária apontam que existe a presença do Plasmodium brasilianum e P. simium em macacos e que estes possuem morfologia semelhante àqueles plasmódios encontrados na espécie humana, mas a transmissão desse agente do macaco para o ser humano ainda não foi confirmada. Sobre a malária, assinale a alternativa FALSA. a. A malária é uma doença parasitária e o seu principal transmissor para o ser humano é o mosquito Anofeles. b. A transmissão da doença ocorre através do mosquito flebótomo fêmea infectado. c. No Brasil, são considerados como principais agentes etiológicos da malária humana o Plasmodium malaria, P. vivax e P. falciparum. d. O mosquito, uma vez infectado, permanece infectante durante toda a sua vida. e. A malária pode ser transmitida através da transfusão sanguínea ou através do uso compartilhado de seringas. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 64 Vigilância em Saúde AULA 1 Alfabetização Digital Aula 6 - Dengue 6.1 Introdução A dengue é causada pela transmissão de um mosquito que possui o nome científico de Aedes aegypti. Esse mosquito é originário da Etiópia, mas encontrou em outros continentes uma rápida capacidade de adaptação, principalmente em ambientes domiciliares, onde consegue se reproduzir em água limpa de reservatórios e poças de águas, recipientes e pneus. Assim como as doenças anteriormente citadas, a dengue também é uma doença que vem preocupando os profissionais da saúde pública no Brasil e no mundo. Até o ano de 2010, foram registrados nas Américas cerca de 1.5 milhões de caso do dengue, com 843 mortes por dengue hemorrágica. E no Brasil até foram contabilizados 482.284 caos de dengue, com 367 mortes (WHO, 2010). Com esses dados em nossa mente, fica bem claro que se faz necessário um conjunto de ações que tenham por obrigação a prevenção dessa doença nas populações. Não é um problema unicamente do Ministério da Saúde, que através do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), tenta reduzir esses dados, e sim, é responsabilidades de todo cidadão consciente. 6.1.1 Agente Etiológico Arbovirus São vírus que estão presentes em alguns tipos de artrópodes, como exemplo o mosquito transmissor do dengue. • É causada por um vírus pertencente à família Flavoviridae. Esse vírus pode ser denominado como um arbovirus ou arboviroses. Existem 04 tipos de dengue, que são a dengue 01, dengue 02, dengue 03 e dengue 04. 6.1.2 Modo de Transmissão Existe a forma de transmissão, em que o mosquito fêmea Aedes aegypti infectado, ao picar o homem, transmite o vírus, e o homem infectado com o vírus, ao ser picado pelo mosquito, além de o mosquito sugar o sangue, também suga o vírus que está presente na corrente sanguínea, e, após 08 a 12 dias, o mosquito torna-se capaz de transmitir o vírus para outras pessoas. A pessoa, ao ser infectada, pode levar de 03 a 15 dias para apresentar os sintomas da doença e não existe a transmissão por contato direto pessoa a pessoa, secreções (sangue, fezes, urina), fontes de água ou de alimentos. O período de acontecimento do maior número de casos da doença Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 65 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes é no verão, em que as chuvas estão presentes na maior parte dessa época e com elevação da temperatura, dando condições para surgimento de uma maior quantidade do mosquito. Para a dengue, existem dois períodos de incubações, denominados de extrínseco e intrínseco, representados pela figura 46. O primeiro (extrínseco) é para caracterizar o processo em que o modo de transmissão ocorre quando o mosquito adquire o vírus ao sugar o sangue infectado da pessoa que está com a doença; e o segundo (intrínseco) ocorre no ser humano quando o mosquito infectado, ao picar o ser humano, transmite-lhe o vírus. Figura 46 - Modo de como o vírus da dengue pode ser transmitido para o ser humano. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. e2008. . 6.1.3 Hospedeiro e Reservatório O mosquito transmissor da dengue pertence ao gênero Aedes, família Aedes aegypti, originário da África, tem uma coloração escura com lista de cor branca (figura 47). É um mosquito que possui um período de vida em torno de 35 dias e, durante a vida reprodutiva, uma fêmea Aedes aegypti consegue reproduzir 100 ovos por vez e durante toda a sua vida produz de 400 a 600 ovos. Esses ovos são muito resistentes, podendo sobrevier por um tempo de 14 meses, mesmo em ambientes sem água. Existe outra espécie de Aedes chamada de A. albopictus presente em nosso país, porém, ainda não existe relato deste mosquito no processo de transmissão do vírus da dengue ao ser humano. Figura 47 - Mosquito transmissor da dengue (Aedes aegypti) Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. 2009. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 66 Vigilância em Saúde 6.1.4 Período de Incubação Na pessoa infectada, o período de encubação pode ser de 3 a 15 dias, com média de 5 a 6 dias. 6.1.5 Aspectos Clínicos da Doença É uma doença viral e de caráter infeccioso, que apresenta um rápido quadro de febril e, dependendo da forma como se apresenta, pode ficar apenas com esse sintoma ou evoluir e passar para as fases mais graves e pode causar a morte da pessoa acometida. Na pessoa infectada pelo vírus, são observadas 03 formas de apresentação da doença: a forma de infecção inaparente clássica, a forma de infecção hemorrágica e a síndrome do choque. A dengue está comumente presente em países de clima tropical, e nesses locais são encontrados ambientes favoráveis para a colonização e crescimento do agente transmissor da doença, que é o mosquito. A pessoa acometida tem uma rápida e forte febre, dores de cabeça, fica sem forças para se movimentar ou reagir, fortes dores musculares e ao redor dos olhos e nas articulações. A pessoa infectada pode apresentar vermelhidões na pele e coceiras. Diante desses quadros citados anteriormente, a pessoa não tem ânimo ou capacidade de fazer qualquer atividade, mesmo as mais simples. As formas graves são observadas quando o paciente começa a apresentar as manifestações hemorrágicas nasais, da gengiva, vagina, boca e ânus, dores abdominais, dificuldade em respirar e dores na região do fígado. Esta doença não possui distinção e pode acometer qualquer pessoa em qualquer idade, seja ele rico ou pobre. 6.1.6 Diagnóstico Para o diagnóstico da doença é usado a técnica de alade reação em cadeia da polimerase ou PCR, que tem a função de identificar o patógeno, o tipo viral existente em uma determinada região. O diagnóstico sorológico é feito para detectar os anticorpos contra a dengue e é feito até o sexto dia após sintomas. 6.1.7 Tratamento Não existe um tratamento que seja específico para a dengue, mas é necessário lembrar que a pessoa que contraiu o vírus pode rapidamente evoluir de um estágio mais leve para uma situação de maior gravidade. Por isso, é necessário um exame prévio dos sinais clínicos e o contínuo monitoramento, a reposição de líquidos, acompanhamento e o uso de analgésicos e medicamentos para o combate à febre. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 67 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 6.1.8 Características Gerais Epidemiológicas É uma das doenças vetoriais mais importantes em nosso país e, por causa disso, há muitos anos, vem se travando grandes lutas para combater a essa enfermidade. Contudo, na prática, essa doença está mais presente naquelas áreas ou regiões onde não temos as devidas construções, como, por exemplo, com infraestrutura para o saneamento básico. Não apenas isso e somando a este, temos um grande número de pessoas aglomeradas por metro quadrado. E o que falta mais para completar o quadro para o surgimento da doença nesse ambiente? O mosquito é o agente etiológico (os sorotipos virais da dengue). Com toda essa estrutura montada, o que observamos, então? A doença atinge grande quantidade na população. É muito fácil para o mosquito proliferar em nosso ambiente, desenvolver criadouros com a produção de ovos e disseminar o vírus para a população que está totalmente vulnerável a ele. Por isso, tem sido dada tanta atenção a essa enfermidade chamada dengue, a qual foi considerada uma das doenças reemergentes de maior importância no Brasil e o combate ao mosquito transmissor é, de fato, um dos grandes desafios a serem enfrentados nos próximos anos. Por esses e tantos outros motivos, foi iniciado em 2002 um grande programa permanente de controle nacional de combate à dengue, que é na verdade o combate ao mosquito transmissor. Em nosso país, existem relatos dessa doença desde 1916 (século XIX), sendo que a primeira epidemia registrada ocorreu em Roraima (RR), no ano de 1981. Em 1986, foi notificada a presença da dengue tipo 01 e 04, dengue tipo 02 e dengue hemorrágica em 1990. Em 2000, a dengue tipo 03. As piores fases da dengue em nosso país foram as que aconteceram no ano de 1998, com uma somatória de 580 mil casos e ano de 2000, com 800 mil casos da doença. Aliados a esse montante, a presença de mais casos da dengue hemorrágica. Nesse período, a dengue hemorrágica matava em torno de 5% das pessoas acometidas e em 2004 esse número subiu para 7%, e entre 2005 e 2007 chegou a atingir um valor de 10%. Foi um dos momentos mais preocupantes que o país passou por consequência dessa doença, principalmente quando, em 2008, observou-se que a maior quantidade de pessoas enfermas eram crianças com idade abaixo de 15 anos e que esses números giraram em torno de 25 a 50% nos números de internações em nosso país. E em 2010, são identificados quase 790 mil casos da doença, com 185 mortos (tabela 07). E o que faz promover os surgimentos de casos hemorrágicos naquelas pessoas acometidas pela dengue? Existem 03 teorias importantes que tentam explicar o porquê desses acontecimentos: uma delas fala que é por consequência de o vírus ser extremante virulento, ou seja, causar a doença de uma forma mais grave e mais violenta. A segunda teoria tenta explicar que é por consequência da presença de vários sorotipos no organismo infectado. Quando a pessoa é acometida por diferentes sorotipos existentes e de forma sequencial, esta poderá ter maior possibilidade de desenvolver a forma hemorrágica da dengue. E a terceira e última teoria cita que são vários e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 68 Vigilância em Saúde os fatores (multifatoriais) de riscos que uma pessoa pode ter para o desenvolvimento da dengue hemorrágica, entre eles, o fato de pessoas com idade inferior a 15 anos, pessoas lactantes, sexo feminino, cor branca, pessoas com doenças crônicas, exposição da população desprotegida frente ao vetor infectado, que por sua vez está presente em grande quantidade, albergando vários tipos de vírus circulante no meio ambiente. A tabela 14 mostra que os casos de dengue ainda estão presentes em todas as regiões do país e isto nos indica que ainda temos um grande caminho para percorrer para que essa situação seja controlada e para que ocorra a redução do número de casos da doença na população susceptível. Tabela 7 Informações epidemiológicas dos casos da dengue divididos por grandes regiões do Brasil (2010) N° de casos (*) Dengue hemorrágica (**) Óbitos por dengue hemorrágica (**) Norte 67.366 296 Nordeste 88.820 Sudeste Regiões Sorotipo Dengue (***) 1 2 3 29 116 59 0 550 17 154 201 06 403.726 886 81 795 311 59 Sul 42.068 79 4 144 64 0 Centro-Oeste 186.829 460 54 879 131 29 Brasil 788.809 2.271 185 2.088 766 94 Fontes: (*) MS/SVS/SINAN (Dados referentes da até dia 03/07/2010 que estão sujeitos a alterações); (**) SINAN/SES-UF (Dados referentes até o dia 03/07/2010 e que estão sujeitos a alterações); (***) LACEN Estaduais (Dados referente até o dia 03/07/2010 e estão sujeitos a alterações. 6.1.9 Vigilância Epidemiológica Tem a função de evitar que ocorram as epidemias e mortes por consequência da infecção pelo vírus da dengue. Para isso, é necessário efetuar monitoramentos do mosquito transmissor, do agente etiológico, da doença e que esses dados sejam divulgados para a classe médica e população afetada. São informações importantes e é necessário que a vigilância epidemiológica identifique as áreas de maior ocorrência da doença e os principais grupos de pessoas afetadas, principalmente pessoas que morreram com a suspeita de dengue. A figura 48 mostra uma previsão para 2010 a 2011, de que a dengue vai estar presente em praticamente todas as regiões do país. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 69 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Figura 48 – Classificação das áreas onde existe maior probabilidade de ocorrência da Dengue para os anos de 2010 a 2011, Brasil. Fonte: MS/SVS/DVE (*) /CGPNCD (**) (*) – Departamentos de Vigilância Epidemiológica (**) – Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle do Dengue 6.1.10 Medidas de controle A principal medida de controle se faz através do combate ao mosquito Aedes aegypti, em que devemos promover a eliminação das fontes onde o mosquito possa colocar os ovos e estes eclodirem (criadouros). Deve-se promover a educação ambiental para a população, bem como motivá-la a participar do combate a essa enfermidade em suas próprias residências, através da limpeza dentro e ao redor da residência, evitar o acúmulo de material orgânico e água empoçada. É importante que tenhamos saneamento básico para a população, pois é uma das medidas de prevenção que ajudam muito no combate da doença. Efetuar o descarte adequado do lixo e os cuidados às pessoas que foram infectadas são também importantes medidas de controle que devem ser feitas para tentarmos diminuir o surgimento de novos casos da doença. E através dos diagnósticos clínico, sorológico e/ou isolamentos virais, identificar de forma rápida os casos positivos, para promover o tratamento das pessoas infectadas, dando-lhes atenção básica de assistência médica adequada. Com isso, quanto mais rápido são adotadas essas ações, mais fácil fica para observar aqueles pacientes que podem evoluir para os casos graves da doença e, com isso, evitar o risco de morte. É necessário fazer as investigações entomológicas, para que se possa verificar a presença do mosquito e criadouros, para sejam adotadas as medidas de combate, visando impedir o aumento do número de casos da doença pela transmissão vetorial, bem como esclarecer a população dos riscos e da presença da doença no local onde vive. Para a dengue, há tratamento, que é totalmente gratuito e oferecido pelo Ministério da Saúde através do Sistema Único de Saúde – SUS. Ainda não se tem uma vacina para a doença, mas existem estudos sendo feitos com a intenção de desenvolver uma vacina que seja capaz de proteger contra os 04 tipos de dengue. Os trabalhos já foram iniciados no ano de 2010, mas a previsão é de que este produto não chegue ao mercado brasileiro antes de 2014. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 70 Vigilância em Saúde Atividades de aprendizagem 1. O Aedes aegypti é um mosquito originário da África, tem uma coloração escura e com listras brancas pelo corpo. Qual a doença que esse mosquito é capaz de transmitir ao ser humano? a. Leptospirose b. Febre Maculosa. c. Dengue d. Esquistossomose e. Leishmaniose. 2. Em relação à Dengue, doença causada por um vírus e transmitida por um mosquito, pode-se afirmar que: (1) O principal vetor é o Aedes aegypti. (2) O ciclo de vida do mosquito é dividido em 04 fases (ovos, larva, pupa e adulto). (3) Uma fêmea Aedes aegypti pode produzir 600 ovos durante a sua vida, que pode durar em torno de 35 dias. (4) A dengue é considerada um arbovírus. (5) A dengue pode ser transmitida de pessoa a pessoa. (6) os ovos produzidos são muito resistentes, podendo ficar vivos por meses. Assinale a alternativa correta. a. 1-2-3 b. 1-2-3-4 c. 1-2-3-4-5 d. 2-3-4 e. 1-2-3-4-5-6 3. É do nosso conhecimento que a Dengue é uma importante doença de notificação compulsória e que o vetor é o mosquito, amplamente difundido e adaptado em nosso país. Com relação a essa doença e ao seu vetor, podemos afirmar que: (1) Existem 04 sorotipos diferentes e que a Dengue 4 é mais importante dentre estes. (2) A doença está presente nos países de climas tropical é considerada um problema de saúde pública. (3) No Brasil, o Aedes albopictus participa da cadeia de transmissão da dengue. (4) O mosquito Aedes Aegypti, que é o principal transmissor da dengue, tem preferência para se reproduzir em águas limpas e os seus ovos são bastante resistentes, podendo suportar longos períodos de seca. (5) Na dengue, existem dois períodos de incubação, denominados extrínseco e o intrínseco. (6) Existem três formas de apresentação da doença: Clássica, Hemorrágica e a Síndrome do Choque. (7) Nenhuma das afirmativas anteriores está correta. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 71 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Assinale a alternativa CORRETA. (1) 1-3-5 (2) 1-2-3-5 (3) 2-4-5-6 (4) 1-2-3-4-5 (5) 1-2-3-4-5-6-7 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 72 Vigilância em Saúde AULA 1 Alfabetização Digital Aula 7 - Febre Amarela 7.1 Introdução A Febre Amarela (FA), uma doença de grande potencial epidêmico e alta letalidade, é causada por um vírus da família Flaviviridae. É de grande importância para a saúde pública no Brasil. É uma doença infecciosa de evolução rápida, e a apresentação clínica de maior gravidade é quando o enfermo adquire a insuficiência hepática (fígado) e renal (rins), que pode levar à morte. Existem dois ciclos distintos da doença, que chamamos de febre amarela silvestre (FAS) e febre amarela urbana (FAU). A FAU está erradicada desde 1942. Porém, a FAS é cíclica em nosso país, com surtos da doença em intervalos que podem ser de 05 a 07 anos. No mundo, pode se dizer que 45 países, sendo que 32 países na África e 13 países na América Latina, são considerados como áreas endêmicas para a febre amarela, com uma população de risco estimada em 900 milhões de pessoas. Por ano, existe uma estimativa de 200 mil casos, com cerca de 30 mil mortes por consequência da FA (figura 49). É uma doença que é adquirida quando a pessoa não vacinada entra em áreas onde existe a presença do vírus e vetor, em regiões florestais, e quando a pessoa é picada pelo mosquito infectado. A letalidade da doença é de 5 a 10% e sobe para 50%, quando a pessoa acometida evolui para um quadro hemorrágico. Indivíduos não vacinados do sexo masculino, geralmente jovens e que desenvolvem trabalhos agropecuários, lazer, ecoturismo ou de extrativismo, principalmente em áreas de riscos, são os mais comumente atingidos pela doença. Figura 49 – Mapa da febre amarela pelo mundo. Fonte: disponível em: http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/yellowfever/YF_GlobalMap.html . Acesso em: 05/jul/2011... Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 73 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 7.1.1 Agente Etiológico É causado pelo vírus amarílico, um arbovirus da família Flaviviridae e gênero Flavivirus (figura 50). É um RNA vírus, que possui a capacidade de infectar as células de defesa do corpo (macrófagos). Figura 50 - Vírus da febre amarela. Fonte: disponível em: www.cdc.gov/ncidod/dvbid/yellowfever/index.html. Acesso em:. 13/06/2011.. 7.1.2 Modo de Transmissão Na faz, temos o macaco infectado com o vírus e quando o mosquito fêmea Haemagogus/sabethes, ao sugar o sangue através da picada, suga também o vírus amarílico. Logo após torna-se capaz de infectar macacos sadios, fechando, assim, o ciclo de transmissão da doença no ambiente silvestre. Na FAU, o mosquito fêmea Aedes aegypti, ao picar a pessoa infectada, é infectado e após 09 a 12 dias, torna-se capaz de infectar outras pessoas ao sugar-lhes o sangue e, assim, fecha o ciclo de transmissão da doença no meio urbano. A figura 51 ilustra as duas formas de transmissão da doença na forma silvestre e urbana. Figura 51 - Ciclo de transmissão da febre amarela silvestre e urbano. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. 2009. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 74 Vigilância em Saúde 7.1.3 Hospedeiro e Reservatório Para a faz, o principal vetor transmissor e reservatório é o mosquito fêmea do gênero Haemagogus (figura 52) e Sabethes (figura 53) e os hospedeiros naturais são os primatas não humanos (macacos Alouatta sp, Callithrix sp, Ateles e Cebus sp) (figura 55), marsupiais (gambá), roedores (porco espinhos) e morcegos, que estão entre os tipos de mamíferos em que foi também observada a presença do vírus. Na FAU, o mosquito transmissor da doença é o Aedes aegypti (figura 54) e o único hospedeiro é o ser humano. Figura 52 - Foto de um mosquito hemagogus sp trasmissor da febre amarela silvestre. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. 2009. Figura 53 - Foto de um mosquito sabethes sp trasmissor da febre amarela silvestre. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. 2009. Figura 54 - Foto de um mosquito Aedes sp trasmissor da febre amarela urbana. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. 2009. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 75 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Figura 55 - Macacos Alouatta sp (canto esquerdo superior), Callithrix sp (canto direito superior), Ateles(canto esquerdo inferior) e Cebus (canto direito inferior). Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. 2009. 7.1.4 Período de Incubação Pode variar de 3 a 6 dias, após a picada do mosquito infectado. . 7.1.5 Vigilância Epidemiológica Assim como todas as demais doenças anteriormente citadas, com a febre a amarela não seria diferente, pois a vigilância epidemiológica tem o objetivo principal de reduzir o aparecimento de novos casos da FAS, bem como impedir que casos de FAU venham acontecer novamente entre a população. Pretende, também, efetuar os estudos para detectar a presença do vírus amarílico que pode ser feita através de coleta de material para diagnóstico. Deve-se ficar atento aos indicadores epidemiológicos que são feitos através da observação ou de informações de que primatas não humanos estejam morrendo e de casos suspeitos em humanos. Já que se trata de uma doença de notificação obrigatória, todas as suspeitas devem ser investigadas o mais rapidamente possível pelos profissionais do serviço de saúde. Qualquer pessoa apresentando um quadro febril e que, aliado a este quadro, esteja apresentando também hemorragias pelas vias naturais, é considerada como sendo um suspeito, principalmente, em áreas onde exista a presença do vírus. É necessário, pois, fazer os estudos entomológicos, visando observar a presença do mosquito transmissor Haemagogus e Sabethes e efetuar a sua busca ativa, que é feita através da captura de macacos para coleta de amostras para pesquisa e isolamento do agente etiológico. Na área urbana, a maior preocupação é que o mosquito Aedes esteja infectado e, com isso, ocorra a possibilidade do ressurgimento da FAU e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 76 Vigilância em Saúde na população. Por isso, os estudos entomológicos sobre o mosquito nas áreas urbanas servem como indicador de risco e para que se tenha todo o cuidado e preocupação com aquelas pessoas onde esteja presente esse mosquito. Hoje, esse pesadelo é real, existe de fato, e estamos vulneráveis a esse acontecimento, pois se observa uma maior proximidade entre o agente etiológico, mosquito transmissor e homem. 7.1.6 Aspectos Clínicos da Doença É uma doença causada por um vírus e, inicialmente, observa-se, na pessoa acometida, um quadro febril de evolução rápida e de curta duração, que fica em torno de 12 dias. É uma enfermidade que pode apresentar uma forma denominada de branda ou evoluir para forma grave, tornando-se fatal. A pessoa acometida pelo vírus sente calafrios, fortes dores de cabeça, dores musculares, vontade de vomitar e tonturas, e isso pode durar cerca de três dias. O quadro com os sintomas apresentados pode ficar até esse ponto ou evoluir para a forma mais grave, onde será observada febre, diarréia, vômitos, problemas no fígado e rins. São observadas hemorragias pelas aberturas naturais (boca, nariz, ânus), o que faz levar o paciente a um rápido quadro debilitante e, por fim, à morte. 7.1.7 Diagnóstico Pode ser conduzidos pelos achados clínicos, pela epidemiologia e laboratorialmente. Melhor condução para a confirmação é através do diagnostico laboratorial feito por isolamento do vírus, usando amostras de sangue ou de tecido hepático, por detecção de antígeno em tecido através da técnica de Imunofluorescencia e imunoperoxidase e a técnica de biologia molecular (PCR). Na sorologia, existem métodos complementares aos primeiros e as técnicas utilizadas podem ser feitas através da captura de IgM pelo método de MAC-ELISA, inibição de hemaglutinação (IH), fixação do complemento (FC) e neutralização (TN). O MAC-ELISA, na maioria dos casos, permite o diagnóstico presuntivo com uma única amostra de soro, pois é bastante sensível para detecção de IgM. 7.1.8 Tratamento Não é específico o tratamento, mas trata-se a sintomatologia da doença. Deve ser dada a devida assistência ao enfermo, que deve permanecer em repouso, reposição de líquido e das perdas sanguínea. Tantos os casos clássicos como também os fulminantes exigem o pronto atendimento em unidade de terapia intensiva (UTI), o que ajuda na redução das complicações e letalidade por consequência da doença. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 77 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 7.1.9 Características Gerais Epidemiológicas A febre amarela está dividida em duas formas, denominadas de Febre Amarela Urbana (FAU) e Febre Amarela Silvestre (FAS). Reconhece-se a FAU quando a pessoa é infectada através da picada do mosquito fêmea Aedes aegypti, que contém o vírus amarílico. Já a FAS é reconhecida quando a pessoa é picada pelos mosquitos fêmeas do gênero Haemagogus e Sabeths, também infectados pelo vírus amarílico. Uma boa notícia é que não existe relato da FAU desde 1942, porém, quanto à FAS, tem-se registrado casos da doença todos os anos em nosso país. É uma doença que possui uma alta letalidade, podendo variar de 5 a 50% e vai depender da gravidade do quadro em que a pessoa esteja. No Brasil, é considerada com uma doença endêmica, principalmente em áreas amazônicas, nos estados da região Norte e Centro-Oeste. Atualmente, uma grande preocupação sobre essa enfermidade é que existe a possibilidade de retorno do modo de transmissão urbana (FAU), visto que, ultimamente tem se observado da presença do mosquito Aedes aegypti e em grande quantidade. É, de fato, muito preocupante e a vigilância epidemiológica tem alertado sobre o provável risco do retorno da FAU em nosso país. Um importante indicador na natureza com relação à febre a amarela é quando se registra a morte de primatas não humanos (macacos), demonstrando que o vírus possa estar circulando naquela região específica. Essa correlação de morte de primatas e vírus amarílico tem sido feita desde 1999 e contribuído para a vigilância epidemiológica no processo de alerta aos possíveis riscos da transmissão da doença ao ser humano. Através dessa informação, é repassado um alerta para os profissionais de saúde e orientações são feitas para a população vivente nessa região específica, somando a estes a adoção das devidas medidas de controle para que seja evitada essa possibilidade de transmissão às pessoas. Com relação à febre amarela, o Brasil está dividido em duas grandes áreas, denominadas de Área Com Recomendação da Vacinação (ACRV) e Área Sem Recomendação da Vacinação (ASRV) (figura 56). Na figura 57, são informadas as áreas de riscos e área isenta de infecção pelo vírus da febre amarela e, na figura 58, citam-se as áreas onde foram registrados os casos de febre amarela em animais (epizootias) e em humanos. É uma doença sazonal e verifica-se que uma maior quantidade dos casos ocorre entre os meses de janeiro a abril e que o maior grupo de risco são as pessoas do sexo masculino com idade acima dos 15 anos. Os dados mais recentes sobre os números de casos da doença estão expostos na tabela 08. Tabela 08 Casos confirmados de febre amarela, divididos por grandes do Brasil, até o ano de 2008 Região Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil 2004 5 0 0 0 0 5 2005 3 0 0 0 0 3 2006 1 0 0 0 1 2 2007 4 0 0 0 9 13 2008 3 0 3 7 33 46 Total 16 0 3 7 43 69 Fonte: SINAN/SVS/MS (última atualização feita em 08/01/2009 e estão sujeitas a alterações) e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 78 Vigilância em Saúde Figura 56 – Mapa das Áreas com recomendação da vacina (cor verde) e área sem recomendação de vacinação (cor azul) para febre amarela no Brasil. Fonte: MS/CEVS/SVS/SES/CCD/CVE Figura 57 - Áreas de risco para a infecção da febre amarela, Brasil, 2008. Fonte: MS/SVS Figura 58 - Áreas de ocorrência da febre amarela em animais e humanos, Brasil (2007/2008). Fonte: MS/SVS Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 79 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 7.1.10 Vigilância Epidemiológica O principal objetivo da Vigilância Epidemiológica é a redução da incidência de Febre Amarela silvestre e impedir que ressurja a FA urbana. É importante detectar a presença do vírus circulante para que sejam adotadas as devidas medidas de controle. É uma doença de notificação compulsória. Quando existem suspeitas de casos, os mesmos devem ser obrigatoriamente investigados. A vigilância na ocorrência de casos humanos, animais ou na comprovação de circulação do vírus em vetores é um importante fator para a adoção das medidas de controle. 7.1.11 Medidas de controle Para esta doença, há vacina, a qual possui uma margem excelente de proteção para os seres humanos. Por isso, considera-se que, dentre todas as medidas, a melhor é a vacinação das pessoas desprotegidas que vivam em locais endêmicos. A pessoa vacinada produzirá as defesas capazes de combater o vírus em um prazo de sete a dez dias. Qual a faixa etária para vacinação? Pessoas com idade a partir de 09 meses. Todo mundo pode? Não! Existem exceções e estas devem ser cautelosamente avaliadas pelos profissionais de saúde. Por exemplo, pessoas abaixo de seis meses de idade, pessoas alérgicas a gema do ovo e gestantes. Todos os casos suspeitos da doença devem ser rapidamente notificados ao serviço de vigilância do estado ou município e a presença de primatas não humanos doentes ou mortos também deve ser notificada rapidamente ao serviço de vigilância do estado ou município. Para as comunidades afetadas, devem ser oferecidas as devidas assistências médicas na tentativa de se evitar o risco de transmissão da doença para as outras pessoas sadias, bem como se evitar que essa pessoa venha a falecer por consequência disso. É importante, também, efetuar as atividades de educação em saúde pública, dando para a comunidade as devidas orientações sobre a doença e como prevenir da infecção. Deve-se orientar os viajantes (brasileiros e estrangeiros) sobre os lugares que onde existe o risco de contaminação, e é necessário que a pessoa tome a vacina dez dias anterior à viagem. Para a Febre Amarela, todo o tratamento assistencial é oferecido gratuitamente pelo Ministério da Saúde através do Sistema Único de Saúde – SUS. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 80 Vigilância em Saúde Atividades de aprendizagem 1. A Febre Amarela é uma importante doença de notificação compulsória, da qual o agente etiológico é: a. um RNA vírus b. uma rickettsia c. Um protozoário d. Um fungo e. Uma bactéria 2. Sobre a Febre Amarela, assinale a alternativa INCORRETA. a. A morte de macacos no ambiente silvestre é considerada um importante indicador de que existe a possibilidade da presença do vírus amarílico naquela área. b. Na observação de morte em primatas no ambiente silvestre, é muito importante que se faça coleta das vísceras para o diagnóstico, que possibilitará que se comprove ou não a presença do agente. c. Em se tratando de áreas endêmicas para febre amarela, a população deve ser informada e devidamente orientada. d. O objetivo da vigilância epidemiológica da febre amarela é evitar a ocorrência de novos casos, redução da prevalência, expansão da doença e os números de óbitos na população. e. A vacina contra a febre amarela é um dos principais métodos de se combater a doença na população, e deve ser aplicada a cada 05 anos para que possa surtir o efeito imunológico esperado. 3. Na febre amarela, existem dois importantes ciclos epidemiológicos, a saber: a Febre Amarela Silvestre (FAS) e a Febre Amarela Urbana (FAU). Para cada um desses ciclos existe o vetor e o hospedeiro vertebrado. Entre as alternativas abaixo, marque aquela que representa o hospedeiro, vetor e ciclo epidemiológico da doença: a. Homem e Aedes aegypti - Febre Amarela Silvestre. b. Homem e Aedes aegypti - Febre Amarela Urbana. c. Homem e Haemagogus e Sabethes - Febre Amarela Urbana. d. Macaco e Sabethes - Febre Amarela Urbana e. Macaco e Sabethes - Febre Amarela Urbana. f. Nenhuma das alternativas. 4. Na Febre Amarela Silvestre (FAS), tem-se um importante vetor, um mosquito que participa do ciclo de transmissão. Que mosquito é esse? a. Anopheles spp e o Lutzomya spp. b. Haemagogus spp e Sabethes ssp. c. Lutzomya spp e Culicoides spp. d. Culicoides spp e Culex spp. e. Nenhuma das alternativas anteriores. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 81 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes AULA 1 Alfabetização Digital Aula 8 - Febre Maculosa 8.1 Introdução A Rickettsia rickettsii é uma bactéria Gram-negativa que causa a doença chamada de febre maculosa, que é uma zoonose, e a transmissão dá-se pela picada de carrapatos infectados. A bactéria é transmitida ao homem e animais por diferentes espécies de carrapatos, e os sintomas podem ser observados de 2 a 14 dias pós infecção. A febre maculosa tem um começo súbito, com presença de uma febre de moderada a alta, que pode durar de 2 a 3 semanas e, juntamente com febre, dor de cabeça, calafrios e conjuntivas congestas. É uma doença casual, mas que acontece tantos em zonas rurais como em áreas urbanas, possui letalidade variável e não tem distinção, pode acometer qualquer pessoa e de todas as idades. Agente Etiológico É causada por uma bactéria, Gram-negativa, espiroqueta, da família Rickettsiaceae (Rickettsia rickettsii), que é uma invasora celular obrigatória. 8.1.1 Modo de Transmissão A transmissão ocorre quando o carrapato infectado, ao fixar-se no hospedeiro por um período igual ou superior a 04 horas, transfere a bactéria para a pessoa ou animal. Da mesma forma, animais infectados podem transferir o agente causador da febre maculosa para o carrapato não infectado. O carrapato, uma vez infectado, permanece com a bactéria por toda a vida, que dura de 18 a 36 meses. Um fato importante sobre o carrapato é que, a partir desse contendo a bactéria Rickettsia rickettsii, outros são infectados através da forma transovariana ou transmissão vertical (carrapato fêmea transmite a bactéria para os ovos e larvas), transestradial ou estádio-estádio (transmissão da bactéria a partir das larvas e destas para os adultos) e também através da copulação, mas nem todos os carrapatos que se alimentam do hospedeiro infectado adquirem a bactéria. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 83 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 8.1.2 Reservatórios Qualquer espécie de carrapato pode ser considerada como importante reservatório da doença. Os mais comuns são os carrapatos do gênero Amblyoma (Amblyomma cajennense, A. cooperi e A. aucorlatum) (figura 59), principais reservatórios da bactéria Rickettsia rickettsii. Os equídeos também estão envolvidos no ciclo de transmissão da doença. As capivaras, marsupiais (gambá), coelhos e cães podem ser considerados como importantes reservatórios do agente causador da doença, bem como capazes de transportar os carrapatos infectados. Os seres humanos são acidentalmente infectados pelo agente, quando são picados pelo carrapato infectado. Figura 59 - Carrapato da espécie Amblyomma cajennense macho (esquerda) e fêmea (direita). Fonte: Jim Occi, BugPics, disponível em: http://www.bugwood.org/. Acesso em: ... 8.1.3 Período de Incubação Pode levar de 2 a 14 dias, com uma média de 7 dias. 8.1.4 Aspectos Clínicos da Doença A febre maculosa é uma doença infecciosa febril e de rápida evolução, podendo apresentar uma forma branda ou a forma grave, que, se não tratada rapidamente, pode levar à morte a pessoa acometida. Não são específicos os sintomas da doença, mas a pessoa infectada pode apresentar febre, fortes dores de cabeça e musculares, tonturas, mal-estar e vômitos. Um dos achados importantes para essa doença é a presença de manchas vermelhas nas regiões da palma da mão e na planta dos pés e região abdominal, que podem se tornar hemorrágicas e apresentar extravasamentos de sangue nos casos mais graves. A presença de inchaços nos membros inferiores, aumento do tamanho do fígado e baço, problemas gástricos, dores abdominais, problemas renais e pulmonares. A doença possui várias denominações, podendo ser chamadas de febre chitada, pintada ou febre que pinta (figura 60). e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 84 Vigilância em Saúde Figura 60 - Machas hemorrágicas causada pela febre maculosa. Fonte: Center for Disease Control Archive, Centers for Disease Control and Prevention, Bugwood.org 8.1.5 Diagnóstico O método preferencial é através da cultura, com o isolamento do agente etiológico (Rickettsia). Tem-se também o método de Reação de Imunofluorescência Indireta – RIFI, Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) e a Imunoistoquímica. 8.1.6 Tratamento Nos casos onde se tem a suspeita da doença, deve-se iniciar imediatamente o tratamento através do uso da antibioticoterapia, mesmo antes da confirmação laboratorial. O medicamento de escolha é Cloranfenicol ou a Doxiciclina. 8.1.7 Características Gerais Epidemiológicas A febre maculosa acontece de forma esporádica e o risco de contágio depende essencialmente do contato com carrapatos, por exemplo, em situações em que as pessoas possuam contato maior com o meio ambiente, por lazer ou na forma trabalho. Os estados de maior relevância para febre maculosa são os estados de São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Espírito Santo, Bahia, Santa Catarina e Paraná, Rio Grande do SulVigilância Epidemiológica 8.1.8 Vigilância Epidemiológica Detectar casos suspeitos da doença, tratar as pessoas que estejam com a suspeita de estar doentes da febre maculosa, investigar e adotar as medidas de controle e prevenção à doença e efetuar a pesquisa de vetores (carrapatos), reservatórios (animais) são ações importantes que podem ajudar a evitar novos focos da doença na população. A febre maculosa é uma doença de notificação compulsória, sendo assim, todos os casos suspeitos devem ser investigados o mais rapidamente possível pelas autoridades de saúde municipais ou estaduais. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 85 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Os casos da doença são esporádicos e podem ser observados tanto nas zonas rurais como também nas zonas urbanas, e o registro da doença tem sido comum nos estados de São Paulo (SP), Rio de Janeiro (RJ), Espírito Santo (ES), Bahia (BA) e Minas Gerais e, entre os anos de 2005 a 2009, foram notificados 458 casos da doença, com 104 óbitos. Regiões 2005 2006 2007 2008 2009 Total Norte 0 0 1 1 1 3 Nordeste 0 0 1 0 0 1 Sudeste 90 62 56 57 49 314 Sul 39 22 34 25 18 138 Centro-Oeste 1 1 0 0 0 2 130 85 92 83 68 458 Brasil 8.1.9 Medidas de controle. No que diz respeito às medidas de controle, infelizmente, para a doença não se tem vacina. Por isso, na suspeita da doença em uma região, deve-se rapidamente notificar aos profissionais da vigilância estadual ou municipal. Para os casos suspeitos de febre maculosa, deve ser colhido material para que sejam efetuados os diagnósticos laboratoriais, ao mesmo tempo em que seja adotada a devida assistência às pessoas que estejam com suspeita da doença. É importante que seja feita a busca ativa de casos suspeitos na área onde foram registrados os acontecimentos da doença. Deve-se, também, passar orientações à população de risco sobre a presença da febra maculosa, sobre como se adquire a doença e quais são os principais sintomas. Nas áreas onde exista a presença de carrapatos, devem ser colocadas placas de aviso à população moradora de áreas próximas e, também, para que os visitantes consigam ver (figura 61). Deve-se ter um controle de carrapatos nos animais através do uso de produtos carrapaticidas (figura 62), é imprescindível que seja efetuada a pesquisa ativa e, também, um controle rigoroso nas espécies equinas viventes na área, bem como de outros mamíferos que são capazes de se infectar pela bactéria. Adotar a proteção física através do uso de roupas compridas (calça, camisas) e botas de couro de cano longo, e que, entre a calça e bota, seja vedada com fita. Ter o cuidado de fazer minuciosas vistorias no corpo a cada 02 horas, já que, para infectar, o carrapato precisa de estar aderido a pele por cerca de 4 horas. Para a Febre Maculosa, o tratamento é totalmente gratuito e oferecido pelo Ministério da Saúde através do Sistema Único de Saúde – SUS. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 86 Vigilância em Saúde Figura 61 - Exemplo de uma forma de advertir a população em uma área de risco para febre maculosa. Fonte: Superintendência de Controle de Endemias - SUNCEN, 2002 Figura 62 - Controle de carrapatos através do uso de carrapaticida. Fonte: Superintendência de Controle de Endemias - SUNCEN, 2002 Atividades de aprendizagem 1. Assinale a alternativa correta sobre Febre Maculosa: a. a) Doença provocada pelo protozoário e transmitida pela picada do carrapato. b. b) Doença provocada pela bactéria Rickettsia rickettsii, transmitida principalmente pela picada de Amblyomma cajennense. c. c) Doença provocada por um vírus e transmitida principalmente pela picada do carrapato Amblyomma cajennense. d. d) A doença pode ser transmitida pelo contato direto pessoa a pessoa. 2. Sobre os aspectos epidemiológicos da Febre Maculosa, marque V para (verdadeiro) e F para (falso), nas afirmações abaixo relacionadas: ( ) Um dos achados importantes sobre a febre maculosa é a presença de manchas avermelhadas na palma das mãos, pés e abdome. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 87 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes ( ) A doença possui várias denominações, podendo ser chamada de chitada, pintada ou febre que pinta. ( ) É causada por uma bactéria gram-negativa intracelular obrigatória. ( ) O principal reservatório da doença é o carrapato, sendo o mais comum o gênero Amblyomma. ( ) As capivaras, marsupiais, coelhos e cães podem ser considerados como importantes reservatórios da doença. ( ) Os equinos e bovinos são os únicos animais que são estão envolvidos no ciclo de transmissão da doença. ( ) Na natureza, o ciclo de transmissão é o animal, agente etiológico e carrapato, sendo o ser humano considerado um hospedeiro acidental. ( ) A transmissão do agente causador da febre maculosa acontece instantes após a picada do carrapato. ( ) Qualquer espécie de carrapato pode ser capaz de se infectar e transmitir a doença. ( ) O carrapato, uma vez infectado, permanece com a bactéria por toda a sua vida. 3. A febre maculosa, no Brasil, é uma doença infecciosa febril aguda, de gravidade variável, podendo apresentar a forma assintomática e forma grave, sendo que, muitas vezes, a segunda pode ser letal. É causada por uma bactéria do gênero Rickttesia (R. rickettsii). A espécie que é considerada como o seu principal reservatório é: a. Aves. b. Ratos. c. Anfíbios. d. Equinos. e. Morcegos. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 88 Vigilância em Saúde AULA 1 Alfabetização Digital Aula 9 - Febre do Nilo Ocidental 9.1 Introdução É uma importante zoonose que, ao longo desses últimos anos, vem registrando um aumento nos números de casos em algumas regiões no mundo, inclusive nas Américas. É uma doença que é causada por um vírus transmitido para o homem, equinos, aves e outros mamíferos domésticos ou silvestres, principalmente pela picada de mosquitos infectados. Entre os principais transmissores da doença, encontramos a aves, principalmente, as que são consideradas como migratórias, ou seja, provenientes de outras regiões do mundo onde é registrada a presença do vírus. Este vírus é encontrado nos Estados Unidos, Canadá, parte da América Central e também da América do Sul e Caribe. 9.1.2 Agente Etiológico Seu agente é um vírus da família Flaviridae e este vírus faz parte de um grupo que tem atração por tecidos do Sistema Nervoso Central (SNC), e são denominados de vírus neurotrópicos. 9.1.3 Vetores, Hospedeiros e Reservatórios Os mosquitos considerados como os principais causadores da transmissão vetorial são os pertencentes ao gênero Culex, que, no total, chegam a uma somatória de 40 espécies de culicóides. No Brasil, existe uma espécie que tem semelhança com estes, conhecida cientificamente como Culex quiquefasciatus, e, entre outros, citam-se o Aedes albopictus e Anopheles, que são espécies que estão bem difundidas em nosso país e que podem ser potenciais transmissores dessa enfermidade. De modo geral, o processo de manutenção deste vírus no meio ambiente está principalmente entre a estreita relação do mosquito com as aves silvestres. O vírus pode acometer os humanos, aves, répteis e mamíferos domésticos ou silvestres. E, entre as espécies domésticas, são citadas o equídeos como a principal e o vírus, nessa espécie, comporta-se de forma altamente infecciosa, independentemente da espécie, raça ou idade do animal. 9.1.4 Modo de Transmissão A principal forma de transmissão do vírus é através da picada do mosquito infectado que, por sua vez, pica o homem ou animais. Da mesma Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 89 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes forma, o mosquito se infecta quando pica animais infectados e, após o processo de replicação no inseto, este é capaz de transmitir para os organismos suscetíveis (humanos e animais), fechando, assim, o ciclo de transmissão da doença. Outras formas de transmissão da doença podem ocorrer, mesmo sendo consideradas raras, através do processo de transfusão de sangue, transplantes de órgãos, amamentação, e transmissão por via oral e intrauterina, mas não ocorre transmissão pessoa a pessoa. 9.1.5 Período de Incubação Pode ter uma variação de 03 a 14 dias. 9.1.6 Quadro Clínico A doença em humanos se manifesta, na grande maioria das vezes, com febre, cefaléia e mal-estar geral, podendo vir a ser confundida com uma série de doenças. Entretanto, as formas graves da doença, que acomete principalmente adultos com mais de cinquenta anos, podem manifestar-ser com os sintomas acima descritos, além de um quadro de encefalite (inflamação no encéfalo) e/ou meningites (inflamação nas meninges), confusão mental e a paralisia flácida. Os sintomas mais comumente observados na forma branda da doença é uma febre repentina com mal-estar, falta de apetite, tonturas, vômito, dor nos olhos, dor de cabeça, mialgia, vermelhidão na pele e aumento dos linfonódulos. A demonstração clínica da doença não é percebida em 70 a 80% dos casos e em proporção é que para cada 150 infecções em humanos uma desenvolve-se para as lesões neurológicas graves, isto é, 0,66% de um total. 9.1.7 Diagnóstico O teste de hemoaglutinação, PCR (Reação de Polimerase em Cadeia) e isolamento do vírus são comumente utilizados. Temos também o teste ELISA-IgM para a pesquisa de anticorpos da classe IgM, através da amostra de soro ou líquido cefalorraquidiano (LCR), coletado até o 8º dia após o início da doença. 9.1.8 Tratamento O tratamento requer cuidados hospitalares, administração de soro ou fluidos intravenosos e suporte respiratório. É uma doença para a qual até hoje não existe tratamento antiviral estabelecido. Contudo, existe uma terapia em que se administram as imunoglobulinas de pacientes que foram infectados. 9.1.9 Características Epidemiológicas O vírus encontra-se distribuído por diversas regiões, entre elas temos a África, região central e sudeste da Ásia, Oceania, sudeste europeu, América do Norte e Central. A doença foi identificada nas Américas em 1999, nos EUA, e alguns anos após disseminou-se por todo o território dos Estados Unidos. Desde e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 90 Vigilância em Saúde então, vem se alastrando e atingindo outros países como Canadá, México e alguns países da América Central e Caribe. A partir do ano de 2005, foi registrada a circulação do vírus na América do Sul em animais equinos na Colômbia, Argentina, Venezuela (figura 63). O governo Brasileiro, preocupado com essas informações sobre a presença do vírus em países que fazem fronteiras com o Brasil, realizou três importantes inquéritos sorológicos em aves em diferentes anos: Parque Nacional da Lagoa dos Peixes/RS (2003 e 2004) e município de Galinhos/RN. Felizmente, não foi encontrada a presença do vírus do Nilo Ocidental nas espécies de aves analisadas. Se contabilizarmos o número de pessoas infectadas e mortas por esse vírus desde 1999 até 2010, podemos dizer que foram 30.662 pessoas, com 1.608 óbitos (tabela 08). Figura 63- Registro da presença do vírus do Nilo Ocidental em algumas regiões no mundo. Fonte: World Animal Health Information Database (WAHID), 2011 – Disponivel em: http://web.oie. int/wahis/public.php?page=disease_outbreak_map. Acesso em:26/AGO/2011... Tabela 10 Registro de Infecção em humanos causada pelo Vírus do Nilo Ocidental entre os anos de 1999 a 2010 na região dos Estados Unidos Ano Números de Casos Óbito 1999 62 7 2000 21 2 2001 66 10 2002 4.156 284 2003 9.862 264 2004 2.539 100 2005 3.000 119 2006 4.269 177 2007 3.630 124 2008 1.356 44 2009 720 32 2010 981 45 Total 30.662 1.208 Fonte: CDC, 2010 – disponível em: http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/ surv&controlCaseCount10_detailed.htm. Acesso em: 28/AGO/2011... Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 91 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 9.1.10 Vigilância Epidemiológica A vigilância é para se detectar a presença do vírus em áreas em que não há registros deste agente e, com isso, evitar uma possível ocorrência da infecção, bem como prevenir a circulação em humanos. Sabe-se que o vírus está se alastrando pelas Américas e em regiões onde não se conhecia a sua presença e que, nos EUA, existem inúmeros casos com mortes. Inclusive, existem as migrações de aves provenientes destas regiões dos EUA e essas migrações são a grande preocupação, pois estas aves podem ser carreadoras deste vírus para o nosso país. Por isso, é imprescindível e essencial efetuar a vigilância, ou através de inquéritos sorológicos ou através de suspeitas clínicas para casos de encefalites de etiologia desconhecida em humanos, bem como em outros mamíferos. Nas aves, a vigilância deve ser feita através dos inquéritos epidemiológicos, aparecimentos de aves mortas nos lugares como praças e parques. Fazer a vigilância em animais suscetíveis, como, por exemplo, o equinos e, da mesma forma, deve-se utilizar esta espécie animal para servir como animais sentinelas ou indicadoras da doença em áreas onde exista a presença do vírus. Nos humanos, deve-se fazer o diagnóstico de pessoas em que foram constatadas meningites viriais e que vieram provenientes de áreas onde exista a presença do vírus. É uma doença de Notificação Compulsória no caso de suspeita, devendo ser notificada imediatamente – em até 24 horas – à secretaria municipal de saúde através do telefone, email ou através dos sistemas digitais de notificação. 9.1.11 Medidas de Controle O principal é verificar as áreas onde estão acontecendo as infecções pelo vírus, principalmente em localidades onde ocorreu recentemente a doença, lugares como América do Norte, Central e Sul. Deve-se efetuar a proteção individual com o uso de repelentes e evitar ser picado por mosquitos nos períodos de maior possibilidade, que é no horário crepuscular e ao amanhecer. Uma ação simples e eficaz é uso de tela de proteção nas janelas e portas, eliminar recipientes que possam servir como criadouros de mosquitos e controle químico (em caso de surtos). Atividades de aprendizagem Vamos fazer a seguinte atividade: 1. Pesquisar na internet, revistas e ou livro sobre essa enfermidade (Febre do Nilo Ocidental) e vamos levantar a seguinte questão, baseado no que foi encontrado por nós através desta rápida pesquisa: Existe possibilidade de sermos acometidos por essa doença? Por quê? e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 92 Vigilância em Saúde Resumo Em nossos estudos sobre zoonoses, foi citada uma série doenças, as quais consideramos como Doenças de Notificação Compulsória (DNC), entre as quais temos as leishmanioses (visceral e tegumentar), Doença de Chagas, malária, dengue, febre amarela e febre maculosa. Ao todo, foram citados 07 tipos de doenças causadoras de importantes agravos à população brasileira, que vêm sendo combatidas por muitos anos em nossos país. Existem diversos fatores em nosso ambiente que contribuem para a prevalência e incidência dessas enfermidades na natureza, consequentemente afetando-nos, ou seja, somos infectados e muitas vezes morremos por consequência disso. Para que estas doenças metaxênicas tenham a capacidade de nos afetar são necessárias 04 condições favoráveis, e que estejam intimamente relacionadas uma com a outra, a saber: o agente etiológico, o vetor, o hospedeiro susceptível e meio ambiente. A existência dessas enfermidades depende de uma quantidade considerável de animais que podem servir como reservatório das doenças: aves, marsupiais, roedores, bicho preguiça, tamanduá, canídeos, felídeos e equídeos. Existem também outras tantas inúmeras enfermidades bacterianas, parasitárias, virais e fúngicas que naturalmente podemos adquirir e sofrermos graves danos. Ao avaliar essa relação que temos com a natureza, fica claro, também, que somos alvos fáceis para contrair doenças, já que muitos de nós mantemos contato com animais silvestres e domésticos. Tratamos as enfermidades que nos acometem com potentes medicamentos, mas, mesmo assim, ainda somos alvos de doenças biologicamente graves, porque existe um detalhe muito importante: no meio dessa mistura, além de o agente ter a capacidade de adquirir resistência, existe o vetor que seve para fechar o ciclo biológico, ligando um organismo ao outro – vetor e o agente etiológico que naturalmente estão dispersos em nosso ambiente. E os organismos susceptíveis (ser humano e animais), estão próximos o suficiente para promover a mistura perfeita e disseminação de doenças, bem como a mantença da mesma nos animais e na natureza. Eles (agentes e vetores) chegaram ao mundo primeiro que nós e adquiriram naturalmente os seus espaços. Nós invadimos e modificamos o ambiente onde estes agentes vivem e, com isso, oferecemos, acidentalmente, as condições favoráveis para sermos acometidos por essas enfermidades, e sempre será dessa forma. Nós não estamos isolados nesse mundo e mesmo que consigamos uma condição favorável de proteção, a natureza se encarregará de encontrar as alternativas para novamente promover esse equilíbrio. Sempre existirá na natureza um hospedeiro suscetível, hospedeiro acidental, um agente etiológico e vetor capaz de transmitir uma doença ao ser humano. Mas, o que seria do ser humano sem os desafios, sem as doenças, sem os agravos e sem as mortes? Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 93 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Referências Pan American Health Organization. Zoonoses and communicable diseases common to man and animals: parasitoses 3rd ed. Washington, D.C.2003.411 p. BARCI, L. A. G.; NOGUEIRA, A. H.C. Febre maculosa brasileira. 2006. Artigo disponível em: http://www.infobibos.com/artigos/febremaculosa/febremaculosa.htm Atlas de leishmaniose tegumentar americana: Diagnóstico clínico e diferencial /Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 136 p. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Atlas de leishmaniose tegumentar americana: diagnóstico clínico e diferencial / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 136 p. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasil. Editora do Ministério da Saúde. Brasília. 2006. 120 p. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. Ed. atual. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2007. 180 p. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vigilância em Saúde: Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, Malária, Tracoma e Tuberculose / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Atenção Básica. - 2. Ed. rev. - Brasília: Ministério da Saúde, 2008. 195 p. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vigilância em Saúde: Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, Malária, Tracoma e Tuberculose. Brasília, 2008. 195 p. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. O agente comunitário de saúde no controle da dengue. Brasília, 2009. 36 p. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de diagnostico laboratorial da malaria Brasília: Ministério da Saúde, 2009. 116 p. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vigilância em saúde: zoonoses. Brasília, 2009. 224 p. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. Brasília, 2010. 444 p. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 94 Vigilância em Saúde Microbiology: An introduction. Gerard J. Tortora; Berdell R. Funke; Christine L. Case. Copyright by Pearson Education Inc. 2010. 960 p. U.S. Sites Research and Training in Tropical Diseases (TDR). Research to support the elimination of visceral leishmaniasis Annual report.site: http://www.who.int/ gho/en/ - acesso em 03/10/2011 World Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR). Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control -- New edition. 160 p. http://www.cfsph.iastate.edu/DiseaseInfo/animal-disease-index.php SUS/MS/SVS. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/folder_leishmanioses_- acesso em 05_05_10. Doenças Vetoriais, Viróticas e Reconhecimento Geográfico 95 e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Currículo do professor conteudista Meu nome é Milton Formiga de Souza Junior, tenho graduação em Medicina Veterinária pela Universidade Federal da Paraíba - UFPB (2002). No ano de 2004 obtive o título de Mestrado pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) na área de Medicina Veterinária Preventiva, onde desenvolvi alguns trabalhos na área de microbiologia e doenças infectocontagiosas dos animais domésticos e silvestres. Possuo experiência na área de Microbiologia, especificamente na área de bacteriologia (Clostridium sp, Brucella B19, Brucella RB51, Leptospiras sp), produção de antígenos e vacinas bacterianas. Trabalhei alguns anos em empresa privada destinada ao mercado agropecuário, onde fui responsável por supervisionar a produção em grande escala de vacinas bacterianas (vacinas enfermidades clostridiais, anti-brucela e anti-leptospira) e a produção de meios enriquecidos para o desenvolvimento de microorganismo. Tenho experiência na área relacionada a assuntos regulatórios com foco no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) e Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA). Atualmente, sou professor da disciplina de Doenças Bacterianas e Virais e Bioclimatologia Animal do curso Medicina Veterinária da Universidade Integradas do Norte de Minas Gerais – FUNORTE. e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 96 Vigilância em Saúde e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes Escola Técnica Aberta do Brasil e-Tec Brasil/CEMF/Unimontes 98 Vigilância em Saúde
