FAIXA ETÁRIA 00 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 a + FAIXA ETÁRIA 00 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 a + BLUE MED – INDIVIDUAL/FAMILIAR ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 13/06/2013 – ALTERADA REDE CREDENCIADA PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL TAXA DE IMPLANTAÇÃO R$ 20,00 POR CONTRATO PREMIUM PLATINUM Standard Executivo Standard Executivo Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento 110,00 128,00 154,00 177,00 130,00 163,00 177,00 204,00 142,00 175,00 193,00 221,00 156,00 187,00 211,00 238,00 169,00 200,00 225,00 249,00 193,00 224,00 249,00 290,00 259,00 320,00 338,00 375,00 327,00 378,00 399,00 447,00 399,00 459,00 501,00 547,00 568,00 652,00 713,00 776,00 PLANO DE SAÚDE FAMILIAR TAXA DE IMPLANTAÇÃO R$ 20,00 POR CONTRATO PREMIUM PLATINUM Standard Executivo Standard Executivo Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento 83,00 102,00 110,00 128,00 100,00 122,00 126,00 146,00 102,00 131,00 135,00 156,00 116,00 147,00 151,00 174,00 120,00 147,00 159,00 176,00 120,00 173,00 179,00 206,00 120,00 231,00 238,00 268,00 263,00 284,00 285,00 319,00 305,00 336,00 356,00 394,00 473,00 546,00 512,00 558,00 PLANO INDIVIDUAL DOCUMENTOS NECESSÁRIOS: CPF e RG (inclusive para menor de 18 anos) Comprovante de residência APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA: Até 58 anos 3 últimos boletos pagos sendo que o último pagamento não pode exceder 60 dias da vigência do plano. Cópia da carteirinha, proposta ou comprovante de pagamento para comprovar a data de início do plano anterior (mínimo 6 meses) IMPORTANTE: Crianças de 0 a 5 anos e adultos com mais de 58 anos, necessário avaliação médica (marcado pela Operadora). PLANO FAMILIAR DOCUMENTOS NECESSÁRIOS: CPF e RG ou certidão de nascimento para dependentes menores de 18 anos Comprovante de residência Certidão de casamento ou declaração de união estável de próprio punho APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA: Idem plano individual para cada um dos componentes do grupo IMPORTANTE: Crianças de 0 a 5 anos e adultos com mais de 58 anos, necessário avaliação médica (marcado pela Operadora). DIFERENCIAIS – GRÁTIS Linha Premium Orientação Médica Por Telefone 24 Horas . DIFERENCIAIS – GRÁTIS Linha Platinum Orientação Médica Por Telefone 24 Horas + Coleta Domiciliar + Atendimento Domiciliar (Urgência e Emergência) PLANO ODONTOLÓGICO R$ 14,00 POR PESSOA REGRAS E VIGÊNCIA DO CONTRATO Prazo de entrega do contrato na Alvorecer: 48 Hs da assinatura. DATA DA ASSINATURA DO CONTRATO x VENCIMENTO Assinatura do Contrato Vencimento De 01 a 05 De 06 a 10 05 De 11 a 15 De 16 a 20 De 21 a 25 De 26 a 30 25 30 10 15 20 CARÊNCIAS E REDUÇÃO DE CARÊNCIA Carência Contratual Sem Plano Anterior 6 a 11 Meses Mais de 12 Meses Consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico 30 dias 30 dias 24 horas 24 horas Exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos 30 dias 30 dias 24 horas 24 horas 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias 180 dias 120 dias 30 dias 30 dias 180 dias 120 dias 60 dias 30 dias 180 dias 180 dias 90 dias 30 dias 180 dias 180 dias 150 dias 90 dias 180 dias 180 dias 30 dias 30 dias Individual e Familiar Exames e procedimentos especiais, realizados em regime ambulatorial, relacionados na cláusula contratual, excetuando-se: a) Exames de Endoscopia digestiva, respiratório e urológica b) Exames de ultrassonografia c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neuroradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia, intervencionista e exames de ressonância magnética d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias 180 dias 180 dias 150 dias 90 dias g) Quimioterapia e radioterapia 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias h) Procedimentos para litotripsia 180 dias 180 dias 150 dias 120 dias i) Videolaparoscopia e procedimentos vídeo assistidos com finalidade terapêutica – diagnóstica ambulatorial 180 dias 180 dias 120 dias 90 dias j) Artroscopia 180 dias 180 dias 90 dias 30 dias k) Diálise ou hemodiálise 180 dias 180 dias 150 dias 90 dias l) Hometerapia 180 dias 180 dias 60 dias 30 dias m) Tratamento hiperbárico 180 dias 180 dias 90 dias 30 dias n) Cirurgias em regime day hospital 180 dias 180 dias 120 dias 60 dias Internações me geral (não relacionadas às doenças e lesões preexistentes) 180 dias 180 dias 150 dias 90 dias Internações para obstetrícia e neonatologia 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias Vigência da AC – Aproveitamento de carência para doenças preexistentes Estarão sujeitas à AC as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTI, CTI, unidade neonatal, coronariana ou semi-intensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para as doenças ou lesões preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos da AND-RN 82. 24 meses 24 meses 24 meses 24 meses Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplantes, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia 24 24 24 meses 24 meses ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de meses meses articulações, quimioterapia, radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. RESUMO DA REDE CREDENCIADA SÃO PAULO – CAPITAL Hospitais NORTE OESTE San Paolo – PS/H/M Hospital Albert Sabin – PS/M/H Hospital Presidente - PS Casa de Saúde São João de Deus – PSQ Hospital João Evangelista - PSQ Hospital Salt Lake – (cirurgia eletiva) Hospital de Olhos de São Paulo – PS/H Casa de Saúde Nossa Sra. de Fátima – PSQ LESTE 8 de maio – H/M Santa Virgínia – (cirurgia eletiva) * H. NS. do Pari – PS Ortopédico / H Cema Hosp. Especializado – PS Hospital Nova Iguatemi (atendimento 12 horas) Hospital Itaquera PS (atendimento 12 horas) CENTRO Cemes Centro Médico de Especialidade Ghelfond Diagnóstico Médico NORTE Laboratório Ehrlich Presecor Diagnóstico por Imagem SUL Casa de Saúde Nossa Sra. do Caminho – PSQ Clinica Maia - PSQ Dom Antonio de Alvarenga – PS/H Hospital Cruz Azul de São Paulo PS/M/H Hospital Cruz Vermelha Brasileira (Buco Maxilo Facial) Hospital da Face – H (especializado em Buco-Maxilo) Hospital São Rafael – (cirurgia eletiva) SÃO PAULO – CAPITAL Centros de Diagnósticos OESTE Lab. Schmillevitch SUL Clínica de Diagnóstico Dr. Luiz Scoppeta Cuore Métodos Gráficos em Cardiologia Ed Ecografia Dig. (Radiologia) LESTE LSA Serviço Médico Geral de Endoscopia Laboratório Ehrlich CENTRO Senne Liquor Diagnóstico Clínica Schimillevitch Diagnóstico Cytolog Citopatologia Anatomia Patológica NORTE Laboratório Ehrlich Presecor Diag. Por Imagem Instituto de Medicina Diagnóstica Dimedi Laboratório Figueiras ZDI Centro de Diagnósticos Adeclin (imagem) Laboratório Nasa Laboratório Mello SÃO PAULO – CAPITAL Laboratórios OESTE Centro Médico Caetano Carezzato Laboramed An. Clínicas – Carapicuíba Salomão e Zoppi Diagnósticos * SUL Centro de Diagnósticos Brasil * Femme Laboratório da Mulher * Mello Centro de Diagnóstico Pathos Diagnósticos Médicos Salomão e Zoppi Diagnósticos LESTE Máximo Diagnósticos Laboratório Nasa Laboratório Mello Laboratório Schmillevitch Centro de Diagnósticos Brasil * CENTRO Policlínica Médica Medcenter LESTE Cliomedi Clínica Integrada Odontolo Pronto Saúde São Matheus – PA OESTE Clinica Médica Mutinga SÃO PAULO – CAPITAL Policlínicas SUL Cemes Centro Médico Socorro NORTE Clínica São Francisco GUARULHOS Hospital Stella Maris – PS/M Hospital Casa de Saúde Guarulhos SANTO ANDRÉ Omni Centro de Cardiologia não Invasiva * SÃO BERNARDO DO CAMPO Ghelfond Diagnóstico Médico Biocenter GRANDE SÃO PAULO Hospitais SÃO BERNARDO DO CAMPO Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Bernardo do Campo OSASCO Hospital Montreal – PS/H/M GRANDE SÃO PAULO Centros de Diagnósticos OSASCO Pro Diagnóstico Radiologia Médica Gs Imagem Diagnóstico Médico Ghelfond Diagnóstico Médico GRANDE SÃO PAULO Policlínicas GUARULHOS Almeida Prado Centro Médico da Mulher * Uniclin Centro Integrado à Saúde * MAUÁ Vital Lab. Laboratório Análises Clin. Biocenter GUARUJÁ Hospital Santo Amaro GRANDE SÃO PAULO Laboratórios OSASCO Centro Médico e Diagnóstico Prever Inter M Medicina Esp. (realiza Hotler 24Hrs, Mapa, T.E., Eco, US, EEG DIADEMA Biocenter BAIXADA SANTISTA Hospitais SANTOS Casa de Saúde Santos – PS/H/M Hospital Frei Galvão (Infantil) PRAIA GRANDE Casa de Saúde Praia Grande – PS SANTOS Inst. de Radiodiagnósticos Dr. Jarbas Santos Medical Group Clin. Radiológica Dr. Moura Gogliano Clínica Multi Imagem Casa de Saúde Santos CRS – Clinica Radiológica de Santos PRAIA GRANDE Clín. Radiológica Dr. Moura Gogliano Centro Integrado de Diagnósticos CUBATÃO Clinica Multi Imagem Life Saúde BAIXADA SANTISTA Centros de Diagnósticos MONGAGUÁ Clínica Nova Era PERUÍBE Laboratório Ruiz Centro Clínico de Peruíbe BERTIOGA Clínica Hans Staden Clínica Multi Imagem Clinort Jab. Medical Center SÃO VICENTE CRS – Clinica Radiológica de Santos ITANHAÉM Centro de Diag. de Itanhaém Centro Clínico de Peruíbe BAIXADA SANTISTA Policlínicas BERTIOGA Clinica Hans Staden JAB Medical Center Clinort PERUÍBE Centro Clinico de Peruíbe Clínica Interped Clínica São Pedro GUARUJÁ Clinasma Centro Médico Cavalcante PRAIA GRANDE Clínica Ginemasto ITANHAÉM Centro Clínico de Peruíbe SANTOS MG Saúde SÃO VICENTE Policlínica Ipiranga MONGAGUÁ Clínica Nova Era BERTIOGA Local Análises Clínicas Laboratório Itapema CUBATÃO Cruz Labor Lab. Cellula Mater GUARUJÁ IACS Inst. de Anál. Clín. De Santos Itapema Laboratório de Análises Laboratório Gonzaga Clinasma ITANHAÉM Centro de Diagnóstico de Itanhaém Clínica São Judas Centro Clínico de Peruíbe MONGAGUÁ Laboratório Gonzaga Laboratório Cellula Mater Clínica Nova Era BAIXADA SANTISTA Laboratórios PERUÍBE Ruiz & Milare PRAIA GRANDE IACS Inst. de Anál. Clín. De Santos Lab. de An. Clínicas Cellula Mater Lab. de An. Clínicas Gonzaga Laboratório Ehrlich SANTOS IACS Inst. de Anál. Clín. De Santos Laboratório Ehrlich Laboratório Gonzaga Laboratório Cellula Mater SÃO VICENTE IACS Inst. de Anál. Clín. De Santos Lab. de An. Clínicas Gonzaga Laboratório de An. Clínicas Cellula Mater VICENTE DE CARVALHO IACS – Inst. de An. Clín. De Santos Itapema Laboratório de Análises PS: Pronto Socorro – H: Hospital – M: Maternidade – PSQ: Psiquiatria * Somente linha Platinum e Platinum Blue OBSERVAÇÕES PREÇOS SUJEITOS A ALTERAÇÃO SEM PRÉVIO AVISO DA OPERADORA O RESUMO CONTIDO NESTA TABELA SERVE APENAS PARA FACILITAR A VENDA. PODENDO SOFRER ALTERAÇÃO PELA OPERADORA. - MAIS INFORMAÇÕES VIDE ORIENTADOR Última alteração: Junho/2013