relato de experiência - BVS SMS-SP

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE E PLANO MINÍMO DE ACOMPANHAMENTO
INTEGRADO NO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR DO CAMPO LIMPO:
RELATO DE EXPERIÊNCIA
Autores: Santos, SO1; Turcotte, S2; Vieira, FL3; e colaboradores: Almeida, RAS4; Miranda, RP5; Oliveira, GJPH6; Reis,
MSN7.
RESUMO
Introdução: A avaliação inicial de usuários em situação de dependência funcional é complexa,
implicando na avaliação de fatores diversos, de ordens bio-psico-sociais, dificultando a utilização de dados
quantitativos e dando margem à interpretação do observador. Entretanto, a conformação de instrumentos de
avaliação inicial e o dimensionamento do serviço a partir de escores e dos recursos disponíveis mostram-se úteis
às atividades de planejamento e avaliação de serviços de assistência domiciliar. Numa ótica de otimização de
recursos, o Serviço de Assistência Domiciliar do Campo Limpo (SAD-CL) criou um instrumento de avaliação
inicial pontuada para determinar a elegibilidade do usuário ao serviço e criou uma padronização de plano mínimo
de acompanhamento integrado a partir da pontuação obtida na avaliação. Objetivo: O objetivo deste trabalho é
apresentar o instrumento de avaliação inicial pontuado utilizado pelo SAD-CL e a criação da padronização do
plano mínimo de acompanhamento integrado de cuidados domiciliares. Metodologia: Através a padronização do
plano mínimo de acompanhamento integrado de cuidados domiciliares da pesquisa-ação e de pesquisas
bibliográficas, foi escolhida a referência da Tabela de Avaliação da Complexidade Assistencial (TACA) da
ABEMID, que apresenta de forma bastante objetiva critérios de elegibilidade. No entanto, para definição de
elegibilidade de pacientes para o SAD-CL a TACA não foi suficiente, sendo acrescentados outros dados que
resultaram na Ficha de Avaliação do SAD-CL. Entende-se que a TACA avalia cuidados de tecnologias leve-duras
e carece de outras informações que avaliam fatores importantes para nosso serviço, entre eles a complexidade do
cuidado relacionado à utilização de tecnologias leves. Por cumprir esta necessidade avaliativa, foi acrescentado ao
instrumento de avaliação a Escala de Avaliação de Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha Espanhola, que
estabelece entre 0 e V o grau de dependência nas atividades da vida diária, sendo o grau 0 uma total autonomia e
o grau V uma situação de imobilização na cama ou no sofá, requisitando cuidados contínuos. Ademais, uma
avaliação das condições de acesso à moradia foi incluída, assim como uma avaliação das condições de cuidado
por cuidador, especificando dados a respeito da instrução, da capacitação para o papel e da disponibilidade de
tempo. Resultados: A partir da avaliação inicial e da pontuação obtida o usuário é incluído numa das quatro
categorias da TACA, cada uma contemplada com um Plano Mínimo de Acompanhamento Integrado. Para
pacientes oriundos do Programa da Saúde da Família (PSF) a pontuação mínima para ter acesso a serviços de
visitas sistemáticas e periódicas do pessoal do SAD-CL é de 13 pontos, ou seja, pertencentes à categoria três da
TACA. Para as categorias inferiores oferecemos serviços de assessoria e apoio, através de orientações telefônicas,
de visitas em conjunto com a enfermeira da equipe, com o agente e/ou com o médico da equipe e com reuniões
entre a equipe do SAD-CL e a equipe do PSF.
INTRODUÇÃO
Estima-se que a população de usuários acometidos de algum grau de incapacidade funcional na
região do Campo Limpo, município de São Paulo, está em torno de 2800 pessoas, sendo 850 acometidas
de um grau V de incapacidade funcional na escala de Avaliação da Cruz Vermelha Espanhola. 1
1
Enfermeira. Pós-graduada em Obstetrícia e coordenadora do Serviço de Assistência Domiciliar da STSCL. E-mail
[email protected]
2
Médica. Especialista em Medicina de Família.
3
Médico. Especialista em Medicina de Família.
4
Graduada em Enfermagem.
5
Graduada em Enfermagem.
6
Graduando em Comunicação Social – Jornalismo.
7
Graduada em Enfermagem.
Numa ótica de otimização de recursos, o Serviço de Assistência Domiciliar do Campo Limpo
(SAD-CL) criou um instrumento de avaliação inicial pontuada para determinar a elegibilidade do
usuário ao serviço e criou uma padronização de plano mínimo de acompanhamento integrado a partir da
pontuação obtida na avaliação, e utiliza estes instrumentos desde Agosto de 2006. O objetivo deste
trabalho é apresentar o instrumento de avaliação inicial pontuado utilizado pelo SAD-CL e a criação da
padronização do plano mínimo de acompanhamento integrado de cuidados domiciliares.
Metodologia de aplicação dos critérios de elegibilidade
Através da pesquisa-ação e de pesquisas bibliográficas, foi escolhida a referência da Tabela de
Avaliação da Complexidade Assistencial (TACA) da ABEMID, que apresenta de forma bastante
objetiva critérios de elegibilidade. No entanto, para definição de elegibilidade de pacientes para o SADCL a TACA não foi suficiente, sendo acrescentados outros dados que resultaram na Ficha de Avaliação
do SAD-CL (anexo I). A TACA descreve a complexidade assistencial e contem itens pontuados dentro
de sete categorias de cuidados assistenciais: I - tipos de suportes terapêuticos, como utilização de sonda
vesical, traqueostomia, aspiração das vias respiratórias superiores, tipos de acesso venoso e diálise; II vias de infusão de quimioterapia; III - tipos de suporte ventilatório; IV - grau de ulcera de pressão; V grau de necessidade de cuidados técnicos (enfermagem); VI - grau de dependência de suporte de
reabilitação como fisioterapia e fonoaudiologia; VII grau de dependência de suporte nutricional como
sonda nasoenteral, gastrostomia e outros. 1
Entende-se que a TACA avalia cuidados de tecnologias leve-duras e carece de outras
informações que avaliam fatores importantes para nosso serviço, entre eles a complexidade do cuidado
relacionado à utilização de tecnologias leves. Por cumprir esta necessidade avaliativa, foi acrescentado
ao instrumento de avaliação a Escala de Avaliação de Incapacidade Funcional.da Cruz Vermelha
Espanhola, que estabelece entre 0 e V o grau de dependência nas atividades da vida diária, sendo o grau
0 uma total autonomia e o grau V uma situação de imobilização na cama ou no sofá, requisitando
cuidados contínuos. 2
Ademais, uma avaliação das condições de acesso à moradia foi incluída, assim como uma
avaliação das condições de cuidado por cuidador, especificando dados a respeito da instrução, da
capacitação para o papel e da disponibilidade de tempo.
Os formulários de avaliação inicial foram apresentados e pactuados com as equipes apoiadas,
para possibilitar uma padronização da compreensão do instrumento e permitir que o preenchimento
efetuado reflita o máximo possível a realidade do usuário. As equipes das unidades foram convidadas a
preencher o formulário de avaliação inicial de todos os pacientes com incapacidade funcional da sua
área, de maneira a estabelecer a forma de apoio a ser oferecido à equipe pelo SAD-CL.
A partir da avaliação inicial e da pontuação obtida o usuário é incluído numa das quatro
categorias da TACA, cada uma contemplada com um Plano Mínimo de Acompanhamento Integrado.
Este plano estabelece uma intensidade de acompanhamento médico e/ou de enfermagem maior o ou
menor, conforme complexidade do caso, ilustrada pela pontuação, e conforme a capacidade instalada de
assistência que pode ser oferecida pela própria unidade. Por exemplo, para pacientes do Programa de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS) correspondendo a categoria um (pontuação 0 a 7), o plano
mínimo de assistência integrado consiste em uma visita médica do SAD-CL na periodicidade trimestral,
uma visita de enfermagem do SAD-CL na freqüência quadrimestral, uma visita de enfermagem do
PACS, na freqüência bimestral, uma visita de auxiliar de enfermagem bimestral e uma visita de Agente
Comunitário de Saúde (ACS) mensal. Para obter o apoio de visitas do SAD-CL, o usuário tem também
de corresponder ao grau IV ou V de incapacidade funcional pela escala da Cruz Vermelha, ou ao grau
III se houver dificuldade de acesso ou dificuldades do cuidador, relativas à disponibilidade ou
habilidade.
Para pacientes oriundos do Programa da Saúde da Família (PSF) a pontuação mínima para ter
acesso a serviços de visitas sistemáticas e periódicas do pessoal do SAD-CL é de 13 pontos, ou seja,
pertencentes à categoria três da TACA. Para as categorias inferiores oferecemos serviços de assessoria e
apoio, através de orientações telefônicas, de visitas em conjunto com a enfermeira da equipe, com o
agente e/ou com o médico da equipe e com reuniões entre a equipe do SAD-CL e a equipe do PSF.
A freqüência das visitas dos profissionais, assim como o ponto de corte para ter acesso às visitas
sistemáticas e periódicas, foi determinado a partir dos parâmetros de freqüência de visitas domiciliares
constante dos documentos normativos do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde e do
Documento norteador para Atenção a Saúde da Família do município de São Paulo, oscilando de duas a
três visitas domiciliares por mês, por paciente.
Solicitando atendimento, as unidades da região, principalmente as unidades PACS, enviaram ao
SAD-CL as Fichas de Avaliação Inicial preenchidas. A grande maioria dos usuários assim avaliados
corresponderam à categoria I de complexidade assistencial, com pontuação entre zero e sete na escala
TACA, o que serviu para identificar de antemão a inelegibilidade de grande número de usuários ao
serviço de apoio por visitas sistemáticas e periódicas.
Nos casos elegíveis às visitas sistemáticas pelo SAD-CL, a visita inicial feita pela enfermeira ou
pelo médico demonstrou, num número significativo de casos, discrepância entre o estado do paciente e a
avaliação inicial, sendo a avaliação inicial feita pelas equipes de saúde das Unidades maior em
pontuação do que o real estado do paciente, tanto na avaliação da complexidade assistencial, na
avaliação da dependência funcional e na avaliação de dificuldade de acesso ao domicílio. Esta
discrepância não existiu, entretanto, na avaliação do cuidador, e a grande maioria dos enfermeiros
confirmou a necessidade de apoio por visitas apesar desta discrepância.
Considerações finais
A avaliação inicial de usuários em situação de dependência funcional é complexa, implicando na
avaliação de fatores diversos, de ordens bio-psico-sociais, dificultando a utilização de dados
quantitativos e dando margem à interpretação do observador. Entretanto, a conformação de instrumentos
de avaliação inicial e o dimensionamento do serviço a partir de escores e dos recursos disponíveis
mostram-se úteis às atividades de planejamento e avaliação de serviços de assistência domiciliar. 3 No
SAD-CL, apesar da implantação dos formulários ter melhorado a objetivação das necessidades em
assistência domiciliar na região, a discrepância das informações constantes na ficha de avaliação inicial
em relação ao estado real do paciente testemunhado pela equipe demonstra a imprecisão deste
instrumento para planejar as ações do serviço, e que deve ser melhorado para permitir a otimização dos
recursos de visita.
Neste trabalho e à luz de reuniões efetuadas com os enfermeiros interlocutores de assistência
domiciliar das Unidades, avaliamos que a discrepância entre os resultados de escore e avaliação inicial
ocorridas entre as equipes de saúde e a equipe de assistência domiciliar são devidas a falta de repasse de
informação e treinamento para as demais equipes na utilização do formulário. A utilização de termos
voltados para assistência hospitalar pode ter dificultado o entendimento do sentido dos itens constante
da TACA. Ademais, o espaço de tempo entre a avaliação inicial solicitada e a efetiva avaliação pela
equipe do SAD-CL contribuiu para esta discrepância, dada a evolução dinâmica do estado de saúde dos
pacientes. A reformulação e readequação das explicações e termos utilizados na Ficha de Avaliação
Inicial pode ser um passo na exatidão das informações recolhidas por este formulário assim como
estabelecer mecanismos de reavaliação periódica pelas equipes de saúde, em caso de demora na resposta
às demandas.
Avaliamos também que o sistema de pontuação da TACA é mais adaptado a situações de
avaliação pós ou intra-hospitalar, e provavelmente não tem poder discriminador suficientemente eficaz
em apoio à escala de avaliação de dependência funcional da Cruz Vermelha Espanhola, para ajudar a
estabelecer critérios eqüitativos de elegibilidade de usuários com alto grau de dependência numa
situação de recursos limitados.
Visto a prevalência maior de casos com pontuação de complexidade assistencial inferior a sete,
deve cogitar-se a possibilidade de sistematizar outros critérios discriminadores para usuários nesta
categoria ou detalhar melhor os critérios relacionados a moradia, condições sociais e condições de
atuação do cuidador.
ANEXOS
ANEXO I
Ficha de Avaliação Inicial – Adulto
SAD – Campo Limpo
SUPERVISÃO DE SAÚDE DE CAMPO LIMPO
ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
Ficha de Avaliação Inicial - Adulto
1) Identificação do Paciente
Nome____________________________________________ Idade______ Pront. UBS: ____
CNS __________________________ CPF__________________ Data nasc. _____________
Nome da mãe ________________ Endereço ______________________________________
Cep__________ Transporte próprio? ( ) sim ( ) não Referência________________________
Tel. ______________ UBS ref __________________ ( ) Equipe PSF ( ) Equipe Área _____
Enfermeira (PACS): _____________ ACS __________________ Médico PSF _____________
Convênio - ( ) Sim, qual? _____________________ ( ) Não Últ. Internação _____________
2) Diagnósticos Atuais Referidos___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3) Escala de Avaliação de Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha Espanhola
( ) Grau 0 – Vale-se totalmente por si mesmo. Caminha normalmente
( ) Grau 1 – Realiza suficientemente as atividades da vida diária (AVD). Apresenta algumas dificuldades para locomoções complicadas
( ) Grau 2 – Apresenta algumas dificuldades na AVD, necessitando apoio ocasional. Caminha com ajuda de bengala ou similar
( ) Grau 3 – Apresenta graves dificuldades nas AVD, necessitando apoio em quase todas. Caminha com muita dificuldade, ajudado por pelo
menos uma pessoa
( ) Grau 4 – Impossível realiza sem ajuda, qualquer das AVD. Capaz de caminhar com extraordinária dificuldade, ajudado, por pelo menos
duas pessoas
( ) Grau 5 – Imobilizado na cama ou sofá, necessitando de cuidados contínuos
4) Tabela de Avaliação da Complexidade Assistencial:
Descrição
Suporte Terapêutico
Quimioterapia
Suporte Ventilatório
Lesão Vascular Cutânea
Grau de Atividade da Vida Diária Relacionada a
Cuidados Técnicos (profissionais)
Dependência de Reabilitação - Fisio/Fono
Dependente Nutricional
Necessita avaliação ou cuidados odonto
Itens de Avaliação
Sonda Vesical Permanente
Sonda vesical Intermitente
Traqueostomia sem aspiração
Traqqueostomia com aspiração
Aspiração de Vias Aéreas Superiores
Acesso venoso profundo contínuo
Acesso venoso intermitente
Acesso venoso periférico contínuo
Diálise domiciliar
Oral
Sub cutânea
Intra venosa
Intra tecal
O2 Intermitente
O2 Contínuo
Ventilação Mecânica Intermitente
Ventilação Mec. Contínua (+ de 18h)
Úlcera de Pressão Grau I
Úlcera de Pressão Grau II
Úlcera de Pressão Grau III
Úlcera de Pressão Grau IV
Independente*
Semi-dependente**
Dependente total***
Independente
Dependente
Suplementação Oral
Gastrostomia
SNE
Jejuno íleo
Nutrição Parenteral Total
Edêntulo
Prótese
Outros
Total:
Pontos Atribuídos
01
02
02
05
03
05
04
05
05
01
03
05
05
02
03
04
05
02
03
04
05
00
02
05
00
02
01
02
03
03
05
00
00
00
OBS1: *Acamado, mas precisa apenas de cuidador; **Acamado, contactuante, com sondas, ostomias, p.ex.; ***Ventilação mecânica,
traqueostomia, coma – 24h de enfermagem.
( ) < 7 - Categoria 1
( ) 8-12 – Categoria 2
( ) 13-18 - Categoria 3
( ) >19 - Categoria 4
5) Condições de Acesso a Moradia: ( ) Acesso adequado ( ) Difícil acesso
6) Cuidador: ____________________________________________
6.1) Grau de instrução
( ) Não alfabetizado
( ) 1o. grau completo
( ) Alfabetizado
( ) 2o. grau completo
( ) 3o. grau completo
6.2) Grau de Capacitação para o Cuidado
( ) Capacitado
( ) Parcialmente Capacitado
( ) Incapacitado
6.3) Disponibilidade de tempo
( ) Parcial
( ) Integral
7) Plano de Acompanhamento Atual
7.1) Freqüência média de Visitas nos últimos 6 meses por categoria profissional
PROFISSIONAL
Médico
( )+1 visita/mês
( ) 1 visita/mês
FREQUÊNCIA VISITAS
( ) 1 visita a cada
3 meses
( ) 1 visita a cada
6 meses
Enfermeiro
( )+1 visita/mês
( ) 1 visita/mês
( ) 1 visita a cada
3 meses
( ) 1 visita a cada
6 meses
Auxiliar de
enfermagem
( )+1 visita/mês
( ) 1 visita/mês
( ) 1 visita a cada
3 meses
( ) 1 visita a cada
6 meses
ACS
( )+1 visita/mês
( ) 1 visita/mês
( ) 1 visita a cada
3 meses
( ) 1 visita a cada
6 meses
Outros: quais?
( )+1 visita/mês
( ) 1 visita/mês
( ) 1 visita a cada
3 meses
( ) 1 visita a cada
6 meses
( ) não é visitado
rotineiramente por
este profissional
( ) não é visitado
rotineiramente por
este profissional
( ) não é visitado
rotineiramente por
este profissional
( ) não é visitado
rotineiramente por
este profissional
( ) não é visitado
rotineiramente por
este profissional
8) Necessidades Identificadas
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________
9) Necessidade de Material de Consumo
Item*
(especificar tamanho, se necessário)
Quantidade/mês
*Se solicitado material para curativo, caracterizar a lesão (localização e dimensões) nas Observações abaixo;
10) Observações
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________
Carimbo e assinatura do responsável pela avaliação_______________________ Data____/____/____
REFERÊNCIAS
1. DUHAYER F, et al. Caracterização das pessoas com perdas funcionais e dependência na área de
abrangência do Programa Saúde da Família do Município de São Paulo. São Paulo: SMS, 2002.
(documento interno).
2. SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde. Cuidados Domiciliares de Saúde: Guia de apoio. São
Paulo: SMS, 2004.
3. MELO C. Construindo indicadores para a avaliação em assistência domiciliar: pontos para discussão
e utilização. São Paulo: SIBRAD, 2001.