Relatório ONDR 2011 - Observatório Nacional das Doenças

RELATÓRIO DO
OBSERVATÓRIO NACIONAL DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
2011
Desafios e oportunidades em tempos de crise
RELATOR: A. TELES DE ARAÚJO
Relatório ONDR 2011
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Preâmbulo:
Ao elaborarmos o sétimo Relatório Anual do Observatório Nacional das
Doenças Respiratórias não nos podemos alhear da actual conjuntura de crise
económica e financeira, a qual poderá ter sérias implicações na saúde das
populações.
Procuraremos pois avaliar os números que vão sendo disponibilizados e que
traduzem a realidade das doenças respiratórias em Portugal e, face a essa
realidade ponderar, sugerir ou propor, as medidas que consideremos mais
adequadas.
Consideramos que devemos ter em consideração pelo menos três realidades:
incidência e prevalência das doenças respiratórias e perspectivas de evolução
futura, qualidade e adequabilidade da resposta que a elas tem sido dada e
constrangimentos financeiros.
Em relação à incidência e prevalência das doenças respiratórias os dados
apresentados demonstram que, em Portugal, como no resto do mundo, a
tendência é crescente, o que se continuará a verificar nas próximas décadas.
Cingindo-nos ao que se passa entre nós constata-se que quer a mortalidade
por doenças respiratórias continua a aumentar, o mesmo sucedendo com o
número de internamentos hospitalares. Há também indicadores que apontam
para um aumento da prevalência das doenças respiratórias mais frequentes,
como a DPOC e a Asma.
Nos países desenvolvidos a principal causa de morte são as doenças não
transmissíveis e, entre elas as doenças respiratórias ocupam o 2º lugar. O
mesmo sucede em Portugal. Ora muitas destas são doenças crónicas, levando
perda de qualidade de vida, numerosos internamentos e elevados custos
económicos e financeiros.
Refira-se ainda que as infecções respiratórias são também um real problema.
Entre nós a tuberculose ainda é um problema, as pneumonias continuam a ser
uma preocupação e as restantes infecções são muito frequentes e com custos
significativos, sobretudo subsequentes à perda de dias de trabalho e de
escolaridade.
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Por outro lado os custos com a saúde são cada vez mais elevados, parecendo
que, em tempos de crise se considerem incomportáveis. Muitas vozes se
começam a ouvir afirmando que os investimentos feitos nesta área foram
muito superiores aos resultados obtidos e que por isto demonstra que houve
uma resposta inadequada, particularmente do Serviço Nacional de Saúde.
Pensemos contudo um pouco mais sobre o assunto na área das doenças
respiratórias. Nos últimos 20 anos quantos progressos não foram feitos! A
qualidade dos nossos Serviços e dos nossos especialistas ombreia com a de
qualquer país desenvolvido. Na maioria esmagadora das áreas os doentes têm
acesso aos cuidados de que necessitam em tempo útil. Existem serviços ou
núcleos de especialistas praticamente em todo o país. Neste espaço de tempo
disseminaram-se Unidades de Técnicas e de Cuidados Intensivos. Na
generalidade dos casos os doentes têm acesso aos tratamentos mais
modernos e adequados.
Na Asma houve notáveis progressos no controle dos doentes, possibilitandolhes uma vida normal. Também na DPOC houve avanços significativos. Os
doentes com Síndroma de Apneia Obstrutiva do Sono podem hoje ser tratados.
Na tuberculose houve excelentes progressos, ainda que não tenhamos
alcançado a desejada meta. Os doentes com Cancro do Pulmão têm acesso a
tratamentos de qualidade. São alguns exemplos demonstrativos da qualidade
do que se tem feito.
Claro que muito há ainda para fazer e não nos podemos alhear dessa
realidade. A meta é utópica: vencer totalmente a doença.
Dir-se-à que a qualidade dos profissionais de saúde é boa, mas a gestão tem
sido má. Não devemos simplificar. Certamente que houve erros e campo para
melhorar, mas não devemos esquecer o que de bom existe.
Devemos também ter em atenção o perigo que em saúde existe de desarticular
um sistema de luta contra uma doença, sem ter bem planeado o que vai
suceder. Será abrir caminho para que a doença recrudesça, ainda com mais
força.
Uma crise económica e financeira desta dimensão certamente que acarretará
problemas sociais relevantes. Ora a doença em geral, e as doenças
respiratórias em particular é sabido que aproveitam essa circunstância para
reforçarem a sua capacidade de ataque, sendo expectável um aumento da sua
incidência nos tempos mais próximos.
Mas a crise existe e os constrangimentos financeiros também. Caberá à
Sociedade meditar nos prós e contra e decidir onde deverá restringir os gastos.
A nós, profissionais de saúde cabe um papel importante de analisar os
problemas e propor soluções que sejam custo – efectivas.
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Os custos directos com a doença decorrem do seu tratamento, particularmente
se os doentes necessitam de ser internados. Os indirectos decorrem, entre
outros factores da ausência ao trabalho, da quebra de produtividade e das
consequências nos familiares.
As medidas de prevenção da doença são pois as mais custo - efectivas e para
a área respiratória centram-se no combate ao tabagismo, na defesa da
qualidade do ar e na vacinação.
A garantia do diagnóstico precoce e tratamento adequado dos doentes
respiratórios é, também, custo - efectiva, além de ética e socialmente
mandatórias. Com elas melhoramos a qualidade de vida dos doentes,
diminuímos os internamentos e conseguimos que se possam manter activos e,
na maioria dos casos produtivos.
A avaliação do custo efectividade do tratamento adequado nem sempre é fácil
mas é mandatório que nos preocupemos com ela para poder demonstrar à
Sociedade e aos políticos a justeza e vantagem da implementação das
medidas que propomos.
Mesmo o tratamento adequado dos insuficientes respiratórios crónicos graves
é não só um dever de solidariedade como útil para a Sociedade, ao mantê-los
o mais autónomos possível e necessitando ao mínimo do recurso ao
internamento e à ventilação invasiva.
Neste Relatório são referidos alguns projectos que vão neste sentido.
O Relatório contém ainda uma súmula das actividades da Fundação do
Pulmão, de que o ONDR é um Organismo Associado.
Esperamos que este relatório constitua uma báse sólida de análise da situação
e possa contribuir pra a tomada de posições e decisões que permitam ganhos
em Saúde.
A. Teles de Araujo
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Contributos:
Alexandre Ribeiro
Agostinho Corte
António Carvalheira Santos
António Ramalho de Almeida
Ermelinda Marques
Fernando Barata
Filomena Martins
Fonseca Antunes
Madalena Teles de Araújo
Melo Cristino
Nélia Bidarra
Santos Rosa
Sofia Ravara
Regina Vilão
Administração Central dos Serviços de Saúde
Agência Portuguesa do Ambiente
Consulta de bases de dados e documentos de:
Direcção Geral da Saúde
Infarmed
Instituto Nacional de Estatística
Instituto Ricardo Jorge
Eurostat
Organização Mundial da Saúde
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PAINEL DE PERITOS
- PROFESSOR DOUTOR ENGENHEIRO ALFREDO COSTA PEREIRA , MSc. Eng. Mec. (U.P.)
(Departamento Eng. Mecânica do Instituto Superior de Engenharia do Porto)
- PROFESSORA DOUTORA ANA ESCOVAL
(Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa)
- PROFESSOR DOUTOR CARLOS ROBALO CORDEIRO
(Faculdade de Medicina de Coimbra)
- PROFESSOR DOUTOR FRANCISCO JOSÉ ALVES
(I.P.O. do Porto)
- PROFESSORA DOUTORA HELENA FREITAS
(Departamento Botânica, Universidade de Coimbra)
- PROFESSOR DOUTOR HENRIQUE DE BARROS
(Faculdade de Medicina do Porto)
- PROFESSOR DOUTOR ENGENHEIRO JOÃO FERNANDO P. GOMES
(Instituto de Soldadura e Qualidade, Laboratório de Química e Ambiente)
- PROFESSOR DOUTOR JOSÉ AGOSTINHO MARQUES LOPES
(Faculdade de Medicina do Porto)
- PROFESSOR DOUTOR MANUEL AMARO ROSA
(Faculdade Medicina, Universidade de Coimbra)
- PROFESSOR DOUTOR MANUEL FONTES BAGANHA
(Faculdade de Medicina de Coimbra)
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- PROFESSORA DOUTORA ENGENHEIRA MARIA DA CONCEIÇÃO M. ALVIM FERRAZ
(Departamento Eng. Química da Faculdade de Engenharia do Porto)
- PROFESSOR DOUTOR PAULO FERRINHO
(Associação para o Desenvolvimento e Cooperação Garcia d’ Orta)
- PROFESSOR DOUTOR PEDRO LOPES FERREIRA
(Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra)
- PROFESSORA DOUTORA LAURA BRUM
(Chefe Serviço de Patologia Clínica do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge)
- PROFESSOR DOUTOR RAMIRO VITORINO PEREIRA GOULART D’ ÁVILA
(Faculdade de Ciências Médicas e British Hospital, Lisbon XXI)
- DOUTOR ROSADO PINTO
(Coordenador da Unidade de Imunoalergologia do hospital da luz)
- PROFESSOR DOUTOR SALVADOR MASSANO CARDOSO
(Faculdade Medicina, Universidade de Coimbra)
- PROFESSOR DOUTOR ANTÓNIO SOUSA UVA
(Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa)
- PROFESSOR ARQUITECTO TERESA FONSECA
(Faculdade de Arquitectura F.A)
- MESTRE MADALENA TELES DE ARAÚJO, MSC. CIÊNCIAS EMPRESARIAIS (INDEG/ISCTE)
(Hospital de Santa Maria)
- PROFESSOR DOUTOR ANTÓNIO TAVARES
(Instituto Ricardo Jorge)
- DR. ARTUR DIOGO TELES DE ARAÚJO
(Chefe de Serviço de Pneumologia, British Hospital Lisbon XXI)
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- DR.ª AURORA CARVALHO
(Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia)
- DR.ª ANABELA MADEIRA
( Associação Nacional de Farmácias)
- PROFESSORA DOUTORA EMA SACADURA LEITE
(Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa)
- DR. JAIME ALVAREZ DE PINA
(Director do Serviço de Infecciologia do Hospital Pulido Valente)
- DR. JOÃO CARDOSO
(Serviço de Pneumologia, Hospital de Santa Marta)
- DR. JOÃO COSTEIRA
(Hospital Pulido Valente)
- DR. JOÃO RUI GASPAR DE ALMEIDA
(Departamento de Ciências Pneumológicas e Alergológicas, Hospitais da Universidade de Coimbra)
- PROFESSOR DOUTOR. JORGE CRUZ
(Departamento de Cirurgia Cardio-Torácica, Hospital de Santa Maria)
- ENGENHEIRO JOSÉ ABEL DE ANDRADE
(Instituto Superior de Engenharia do Porto)
- DR. JOSÉ CARVALHEIRA SANTOS
(Departamento Pneumologia do Hospital Pulido Valente)
- DR. FERNANDO BARATA
(Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Coimbra)
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- DR.ª MARIA ALCIDE TAVARES MARQUES
(Departamento. de Ciências Pneumológicas e Alergológicas, Hospitais da Universidade de Coimbra)
- DR.ª MARIA CELESTE BARRETO
(Hospital de Santa Maria)
- DR.ª MARIA DA CONCEIÇÃO GOMES
(Centro de Diagnóstico Pneumológico do Centro de Saúde da Alameda, Lisboa)
- DR. MÁRIO MORAIS DE ALMEIDA
(Unidade Imunoalergologia, Hospital CUF – Descobertas)
- DR.ª NATÁLIA TAVEIRA CARVALHO
(Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia)
- DR. RAUL AMARAL MARQUES
(Chefe de Serviço Pneumologia)
- DR. RAUL DE SÁ
(Director do Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia)
- DR.ª REGINA VILÃO
(Directora do Departamento de Políticas e Estratégias do Ambiente - Agência Portuguesa do Ambiente)
- DR. RUI MONTEIRO
(Clínica Geral e Medicina Familiar)
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ÍNDICE:
Preâmbulo .................................................................................................................. 3
I Capítulo – Dados sobre a Saúde Respiratória na Europa e em Portugal .......13
A – O Estado da Saúde em Portugal ......................................................................... 14
B – A Saúde em Portugal face à Região Europa .......................................................27
C – Internamentos Hospitalares por doenças respiratórias em 2010 ........................36
D – Mortalidade por doenças respiratórias em Portugal 2009 ..................................47
E – Qualidade em Saúde. Impacto no Controlo das
Doenças Respiratórias ........................................................................................ 53
II Capítulo – Determinantes da saúde respiratória ............................................... 70
A – Ambiente e Saúde Respiratória ...........................................................................71
B – Tabaco e Saúde Respiratória .............................................................................. 82
III Capítulo – Doenças respiratórias não transmissíveis .....................................93
A – Panorama em Portugal ........................................................................................94
B – O acompanhamento do insuficiente respiratório grave – que futuro? ................98
C – Projecto Global para o controle do doente insuficiente respiratório crónico .....120
D – Autocontrole do doente respiratório crónico .....................................................137
E – Importância da análise dos dados recolhidos em rastreios.
Vantagens do Recurso a “business intelligence systems” ................................141
F – Cancro do Pulmão ............................................................................................. 160
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IV Capítulo – Infecções Respiratórias ..................................................................167
A – Panorama atual ..................................................................................................168
B – Tuberculose em Portugal em 2010 ....................................................................179
C – Pneumonias ....................................................................................................... 209
D – Gripe .................................................................................................................. 215
V Capítulo – Actividades da Fundação Portuguesa do Pulmão 2010/2011 ......220
VI Capítulo – Sumário Executivo .......................................................................... 225
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I CAPÍTULO
DADOS SOBRE A SAÚDE RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL E NO
MUNDO
A – O ESTADO DA SAÚDE EM PORTUGAL
B – A SAÚDE EM PORTUGAL FACE À REGIÃO EUROPA
C – INTERNAMENTOS HOSPITALARES POR DOENÇAS
RESPIRATÓRIAS EM 2010
D – MORTALIDADE POR DOENÇAS RESPIRATÓRIAS EM
PORTUGAL – 2000 a 2009
Relatório ONDR 2011
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I CAPÍTULO
DADOS SOBRE A SAÚDE EM PORTUGAL E NO MUNDO
A – O ESTADO DA SAÚDE EM PORTUGAL
O Tema foi tratado durante o I Congresso da Fundação Portuguesa
do Pulmão, realizado em Outubro de 2010. Nesse Congresso abordou-se
primeiro a Situação das Doenças Respiratorias em Portugal, através da
apresentação do Relatório de 2010 do Obsevatório Nacional das Doenças
Respiratórias, de que se apresenta uma breve síntese:
1 – Situação das Doenças Respiratórias em Portugal em 2011
Dados do Relatório de 2010 do ONDR
As doenças respiratórias continuam a ser uma das principais causas de
morbilidade e mortalidade em Portugal, com tendência clara para o aumento da
sua prevalência, ao contrário do que acontece com outras patologias,
nomeadamente as cardiovasculares.
Em 2009 foram responsáveis por 83.163 internamentos, o que representa um
aumento de 9,8% em relação ao ano anterior. As doenças respiratórias são
responsáveis por cerca de 10% dos óbitos, aos quais se deverão ainda
acrescentar as mortes por cancro do pulmão.
As doenças respiratórias crónicas atingem 40% da população portuguesa:
asma 10%, rinite 25% e DPOC 14,2% das pessoas com mais de 40 anos. Há
contudo alguns aspectos positivos, como sejam a ligeira diminuição nos
internamentos e uma diminuição de 8,8% na mortalidade por DPOC, nos
últimos 10 anos. Continuam contudo a morrer muitos portugueses com essa
patologia: 2608 em 2008.
Foi realçado o papel positivo que os Programas Nacionais parecem ter no
controlo da Asma e da DPOC:
Estando as doenças respiratórias fortemente relacionadas com o tabaco foi
salientada a necessidade de aperfeiçoar a actual Lei do tabaco e de actuar
Relatório ONDR 2011
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junto dos grupos em que a prevalência dos hábitos tabágicos parece ter
tendência para aumentar: os adolescentes e jovens e as mulheres. Chama-se
atenção no Relatório para a necessidade imperiosa de agir no sentido de
prevenir a exposição involuntária ao fumo de tabaco.
Constata-se que a qualidade do ar em Portugal é geralmente boa ou razoável,
sendo poucos os dias em que se excedem os limiares de segurança. Todavia
só 20% da população urbana portuguesa está protegida por sistemas de
monitorização contínua da qualidade do ar, e continuam a haver núcleos
populacionais em que a qualidade do ar não é satisfatória.
Já em relação à qualidade do ar no interior dos edifícios existem poucos dados
e a legislação existente, que é boa, está longe de estar completamente
implementada e a sua aplicação não é avaliada e monitorizada. Como exemplo
da má qualidade do ambiente interior está o facto de 20% da população
portuguesa reportar problemas de humidade nas suas casas (Eurostat)
O cancro do pulmão continua a ser um grave problema em Portugal, tendo sido
responsável em 2008 por 3681 óbitos, o que representa um aumento de 49%
nos óbitos entre 1998 e 2008. Defende-se a necessidade da implementação
dum Programa Nacional de Controlo do Cancro do Pulmão e o estabelecimento
duma rede que, a par das medidas preventivas, facilite o acesso de todos os
doentes a cuidados de qualidade em tempo útil.
As pneumonias continuam a ser um problema a necessitar de análise e
intervenção urgentes. Em 2008 foram responsáveis por 5.145 óbitos e esse
número tem vindo aumentar todos os anos. Sendo certo que muitos casos
serão o episódio final doutras patologias, tal não deverá escamoteara a
necessidade do problema ser abordado em profundidade. Aliás este número
está em consonância com o dos internamentos, que em 2009 ultrapassaram
os 43.000 tendo a pneumonia como diagnóstico principal, o que representa um
aumento de 118% entre 1998 e 2008, e um aumento de 12% entre 2009 e
2008. Advoga-se a implementação dum Programa Nacional de Controlo das
Pneumonias
Chama-se também a atenção para a necessidade de não descurar a gripe, por
si, e pelo facto de agravar muitas doenças pré-existentes. De facto mostra-se
no Relatório uma estreita correlação entre os picos de mortalidade por doenças
respiratórias e os picos de incidência da gripe sazonal. Defende-se a
necessidade de intensificar as campanhas de vacinação da gripe, sobretudo
nos grupos de risco, complementadas pela vacinação contra a doença
pneumocócica.
A tuberculose, com 24 novos casos por 100.000 habitantes em 2009, mostra
tendência nítida para que em relativamente pouco tempo possamos estar entre
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os países de baixa incidência. É necessário contudo procurar encurtar o tempo
que medeia entre a primeira ida ao médico e o diagnóstico da doença e
incentivar o diagnóstico e tratamento das formas de tuberculose latente.
Como importante constrangimento à abordagem das doenças respiratórias
aponta-se a heterogeneidade na distribuição dos pneumologistas, a escassez
de imunoalergologistas nos hospitais, e a necessidade de formação contínua
dos Médicos de Família em doenças respiratórias. Chama-se atenção para a
necessidade de criar e implementar a Rede de Referenciação Hospitalar de
Pneumologia e de implementar plenamente a de Imunoalergologia.
Será fundamental que as autoridades e a Sociedade encarem as doenças
respiratórias como problema prioritário de saúde que realmente são e, nesse
sentido, a Fundação propôs à tutela que no futuro Plano Nacional de Saúde
2011 – 2016 fosse considerada a necessidade dum Plano Nacional de
Prevenção e Controlo das Doenças Respiratórias, com uma coordenação forte,
e assente na educação para a saúde respiratória, na defesa da qualidade do ar
e melhoria das condições de vida das populações desfavorecidas, na luta
contra o tabagismo e na universalidade e equidade no acesso aos cuidados de
saúde, baseada numa Rede de Cuidados Integrados de Saúde Respiratória.
Como peças fundamentais propõe-se a criação dum Programa Nacional de
Controlo das Doenças Respiratórias Crónicas, assente numa Rede
Multidisciplinar de Cuidados Respiratórios (incluindo os cuidados domiciliários ,
cuidados continuados e paliativos) e de Programas de Controlo das
Pneumonias e do Cancro do Pulmão.
2 – A Resposta aos Problemas da Saúde em Portugal
O Congresso prosseguiu com um painel de intervenções, com a participação
dum lote notável de personalidades, com larga experiência em problemas de
saúde, o qual incluiu a Drª Maria de Belém Roseira, Professora Doutora Ana
Escoval, Dr. Adalberto Campos Fernandes, Dr. João Rui Gaspar de Almeida,
Dr. João Silveira, Dr. Henrique de Barros e Professor Doutor Constantino
Sakelarides.
Na primeira intervenção a Drª Maria de Belém Roseira chamou a atenção para
o facto do direito à saúde ser um dos direitos humanos fundamentais,
traduzindo-se por todas as mulheres, homens, jovens e crianças terem direito
aos mais altos padrões de saúde física e mental, sem discriminação de
qualquer espécie. O usufruto desse direito é vital para todos os aspectos da
vida das pessoas e do seu bem estar e crucial para a concretização de muitos
outros direitos e liberdades humanas.
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A OMS reconhece uma ligação entre direitos humanos e saúde. De facto a
violação de direitos fundamentais (tortura, violência contra as mulheres, etc) é
causadora de doenças e, inversamente, a garantia do pleno exercício dos
direitos humanos reduz a vulnerabilidade à doença. Aliás o estádio de
desenvolvimento da saúde duma comunidade correlaciona-se com o grau de
promoção ou violação dos direitos humanos.
Isto mesmo foi assumido claramente na Constituição portuguesa que, no seu
artigo 9º considera na sua alínea d) como uma das tarefas fundamentais do
Estado o “promover o bem estar e a qualidade de vida do povo e a igualdade
entre os portugueses, bem como a efectivação dos direitos económicos,
sociais, culturais e ambientais, mediante a transformação e modernização da
estrutura económica e social”.
Mais explicitamente no seu artigo 64º a Constituição consagra que “ todos têm
direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover” e, mais, que
para assegurar esse direito incumbe prioritariamente ao Estado: “garantir o
acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica,
aos cuidados de medicina preventiva, curativa e de reabilitação ; garantir uma
racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e de saúde;
orientar a sua acção para a socialização dos custos dos cuidados médicos e
medicamentosos”
De facto o exercício do direito à Saúde é uma necessidade humana básica,
indispensável para a existência e persistência das sociedades democráticas,
indispensável para o desenvolvimento humano e factor de coesão social.
É neste contexto que surge o despacho de António Arnaut de 29/7/78, que
garante o acesso aos Serviços Médico Sociais de todos os cidadãos e em 1979
a Assembleia da República aprova a criação do Serviço Nacional de Saúde (Lei
56/79).
No painel foi salientado que a prestação de cuidados de saúde é um processo
complexo, em constante mudança em consequência dos avanços tecnológicos,
modificação das políticas sociais e constrangimentos económicos. Estes têm
como factores importantes o envelhecimento das populações e a incorporação
de novas tecnologias, cada vez mais dispendiosas.
Um dos problemas fulcrais é que em Portugal e na Europa o crescimento das
despesas com a saúde é muito superior ao do produto interno bruto. Isto é
particularmente relevante em Portugal , já que o crescimento do nosso PIB,
tem sido extremamente baixo, muito inferior ao crescimento do que gastamos
com a saúde.
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Em várias das intervenções foi tratado, com profundidade, o papel do Estado
na prestação de cuidados de saúde, começando pelo enquadramento jurídico
desse papel na lei portuguesa e na lei europeia, e pela evolução que tem
havido nesse campo.
Constantino Sakelarides lembrou que o papel relevante do Estado se iniciou
com Bismark em 1883 com a criação dum seguro – doença, o que constitui
uma solução política com pressupostos económicos e culturais. Tratava-se
dum contrato social através do qual o trabalhador pagava uma contribuição,
enquanto saudável e activo, para receber uma retribuição, quando dela
necessitava.
A partir de 1948, em Inglaterra, evolui-se para um modelo de Serviço Nacional
de Saúde, financiado através do Orçamento Geral do Estado, modelo
introduzido em Portugal a partir de 1979.
Os Serviços Nacionais de Saúde devem constituir um contrato social no Estado
de bem estar, com os seguintes princípios:
Solidariedade – Pagar de acordo com os rendimentos, receber de acordo com
as necessidades:
i. Solidariedade
ii. Previdência (pré- pagamento) – Pagar quando jovem, robusto e são e
receber quando idoso, frágil e doente
iii. Coesão Social (inclusão) – É para todos, não exclui ninguém
O Serviço Nacional de Saúde tem como objectivo proporcionar a todos os
portugueses acesso a cuidados de saúde
de qualidade, de forma
financeiramente compatível e socialmente justa para o conjunto do país.
Foi consensual considerar que o Serviço Nacional de Saúde tem tido, ao longo
destes mais de 30 anos, uma extraordinária influência na melhoria da saúde
dos portugueses, no acesso aos cuidados de saúde e no desenvolvimento do
país. O SNS é uma das principais histórias de sucesso da democracia
portuguesa.
De facto podemos orgulharmo-nos dos indicadores de saúde alcançados, o
que não obstante também terem sido influenciados pela melhoria das
condições sociais, económicas e educacionais da população portuguesa, é,
em larga medida, fruto da existência dum SNS que, não obstante os
constrangimentos, tem conseguido alcançar muitas das metas desejáveis.
Na saúde, sem prejuízo do papel primordial que cabe ao Estado, existem
outros parceiros que é necessário considerar.
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Devemos pois ter em mente o conceito de Sistema de Saúde, que engloba
todas as entidades públicas que desenvolvem actividade na promoção,
prevenção e tratamento na área da saúde (SNS) e todas as entidades privadas
e profissionais liberais que acordam com o SNS a prestação de todas ou
algumas dessas actividades. Fora, mas contribuindo para os mesmos
objectivos, fica o sector privado não convencionado, o qual, em última análise é
também parte integrante do sistema de saúde.
Em Portugal, como na Europa, mais de 70% das despesas com a Saúde saiem
do OGE e é desejável que tal se continue a verificar. Todavia é expectável um
aumento progressivo do financiamento privado nas despesas em saúde. A
tendência é de haver não só um aumento do financiamento como um aumento
da quantidade e qualidade dos serviços prestados pelo sector privado, o que
aliás já se verifica.
O papel do Estado terá de ser o de garantir o acesso a cuidados de saúde de
qualidade a todos os cidadãos e assegurar a equidade através de adequadas
medidas de redistribuição social.
Existem na actualidade importantes desafios postos aos Sistemas de Saúde:
i. Alteração do contexto social e económico com que os países se
confrontam
ii. Envelhecimento da população com aumento das doenças crónicas e
desequilibro entre os que podem contribuir e os que necessitam de
obter retribuição do seu anterior esforço
iii. Contraste entre o pequeno crescimento económico dos países e o
rápido crescimento da oferta e da procura de cuidados de saúde
iv. Esbatimento do espaço contratual tradicional entre Estado – Nação e
cidadão
face à construção europeia e aos processos de
globalização.
v. Evolução dos Sistemas de Saúde: complexidade crescente, transição
do predomínio de situações agudas para crónicas, sistemas de
informação centrados nas pessoas, personalização dos cuidados de
saúde (ex.: convergência da genómica com as Novas Tecnologias de
Informação) mercado europeu dos cuidados de saúde.
A ideia da existência duma protecção social segundo a qual cada um paga de
acordo com os seus rendimento, ao longo da vida, para receber quando
precisa, continua a receber o apoio majoritário dos portugueses.
Foi realçado que os Sistemas de Saúde se devem orientar segundo modelos
de organização e prestação de cuidados dirigidos ao cidadão.
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As doenças crónicas, de tanta relevância em patologia respiratória, trazem
novos padrões de morbilidade e mortalidade com impacto microeconómico na
esfera individual e familiar e macroeconómico, com repercussão em toda a
Sociedade.
As doenças crónicas deverão constituir um preocupação prioritária dos
sistemas de saúde já que se estima que venham a pesar 80% nos orçamentos
da Saúde, são responsáveis por 35 a 51% das reformas antecipadas, 43% dos
dias de absentismo e têm um impacto de 6,77% no PIB.
Um Sistema de Saúde deve estar orientado para a pessoa, centrado nas
necessidades dessa pessoa em saúde, relação personalizada compreensiva e
continuada, olhar a pessoa como parceiro na gestão da sua saúde e doença, e
assumir a responsabilidade pela saúde de toda a população durante o ciclo de
vida.
É necessário um Novo Sistema de Saúde, o qual deverá assentar em:
i. Políticas de gestão descentralizada e desenvolvimento profissional,
apostando na qualificação dos profissionais e no primado das carreiras
de enquadramento e hierarquia técnico-científica
ii. Gestão por objectivos e de responsabilização pelos resultados
iii. Nivelamento pelas melhores práticas, com responsabilização pelos
resultados
iv. Melhoria da qualidade e eficiência profissionais
v. Racionalização e optimização na
comprometer a qualidade e equidade
gestão
dos
recursos,
sem
vi. Promover a sustentabilidade
vii. Promover o trabalho em rede com todos os potenciais parceiros.
É também necessária a reforma do Serviço Nacional de Saúde que terá de
passar pelo controlo interno do SNS, pela definição e implementação de
modelos de contratualização e mecanismos de incentivos, por um Plano
Nacional de Saúde 2011 – 2016 amplamente participado por todos os
intervenientes e por uma racionalização da despesa com medicamentos,
material clínico e meios complementares de diagnóstico e terapêutica.
Estando nós num momento de crise económica e social é de ter em conta que
o Sistema de Saúde é um bom ponto de encontro para tentar transformar a
crise em oportunidade uma vez que é muito afectado pela crise, interessa a
toda a gente e é objecto dum dos contratos sociais mais explícitos da
sociedade portuguesa e este é um veículo apropriado para repensar o Sistema
de Saúde, fonte de sustentabilidade.
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É pois desejável um novo contrato social para a saúde que reforce os valores
da sociedade de bem estar, reconfigurando as suas instituições a partir de nova
plataforma deliberativa, com forte envolvimento do cidadão.
Será necessário criar as condições que permitam a tomada de decisões
inteligentes e informadas sobre a saúde, na vida de todos os dias, o que terá
de assentar em sistemas personalizados de informação, portais e redes
sociais.
Um Sistema de Saúde capaz de responder aos desafios do século XXI deverá
garantir acessibilidade, eficiência e qualidade, equidade, informação credível,
reavaliação permanente, responsabilidade de todos os intervenientes e
reconhecimento do bom desempenho.
Estamos perante um futuro incerto sendo necessário procurar factores de
sucesso: eficiência, efectividade, relevância, impacto e sustentabilidade, ter
objectivos consonantes com as necessidades sociais e suas prioridades, e
garantir a produção de benefícios a longo prazo.
*********
Como exemplo do papel de outros profissionais no Sistema de Cuidados de
Saúde, o Dr. João Silveira defendeu a integração do farmacêutico na Rede de
Cuidados de Saúde já que, pela sua formação e proximidade da população,
está habilitado a um papel de relevo na promoção da saúde e bem estar, na
prevenção da doença, na contribuição para o diagnóstico precoce, através da
realização de rastreios, e pela sua capacidade de distribuição de
medicamentos e produtos de saúde e de suporte a uma efectiva gestão
terapêutica.
O Dr. Henrique Monteiro abordou o papel dos Media na Saúde, duma forma
aprofundada e apelativa. Ficou clara a sua importância na promoção da saúde
e na educação para a saúde, desde que a função dos orgãos de comunicação
seja exercida de acordo com as boas práticas jornalísticas e deontológicas, o
que passará também por uma procura permanente de fontes de informação
credíveis.
Também nesta área o exercício do contraditório é importante porque em tudo, e
em saúde ainda mais, não há verdades absolutas e opiniões pouco
fundamentadas podem causar graves prejuízos na população em geral e,
particularmente, em pessoas que por estarem doentes se encontram mais
vulneráveis.
Chamou também a atenção para o facto da informação em saúde conter em si
alguns riscos. Pode dar ao cidadão comum e ao doente a sensação dum
ilusório domínio completo da matéria, levando a pôr em causa a opinião e o
saber acumulado e aplicado a cada caso, pelos técnicos competentes. Pode
Relatório ONDR 2011
21
conduzir a um esboroar da confiança do doente no seu médico, o que é pouco
vantajoso para o primeiro.
Inversamente a informação disponibilizada, de forma compreensível, pode
contribuir para o desejável envolvimento do doente no controlo da sua doença,
particularmente nas doenças crónicas.
3 – O Papel das Fundações, outras IPSS e Sociedades Científicas
O papel das Fundações foi abordado pela Drª Patricia Viegas da Fundação
Bissaya Barreto e Dr. Teles de Araújo da Fundação Portuguesa do Pulmão.
São duas organizações que têm por objectivo a acção social e a promoção da
saúde, pelo que dão também um contributo importante na resposta ás
necessidades em saúde, encarada num conceito global.
As Fundações são organismos independentes, com autonomia financeira,
exercendo a sua missão estatutária com obediência exclusiva aos seus
estatutos.
Independentes do Estado exercem, no campo assistencial e na promoção da
saúde, uma acção supletiva que poderá contribuir de forma significativa para o
cumprimento dos objectivos do Sistema de Saúde.
Deverão ainda, como organizações da Sociedade Civil, procurar sensibilizar
essa mesma Sociedade para os problemas que são o fulcro de atenção dessas
instituições, e envolvê-la, por todos os meios, na resolução dos mesmos.
No caso da Fundação Portuguesa do Pulmão a sua missão consiste na
promoção da saúde respiratória, prevenção das doenças respiratórias, defesa
dos direitos dos doentes respiratórios e sensibilização da Sociedade e das
autoridades para o problema da Saúde Respiratória em Portugal.
A Fundação Portuguesa do Pulmão pretende ser um elemento aglutinador
que, em cooperação com outras Associações, seja capaz de exercer pressão a
todos os níveis com o objectivo de melhorar a Saúde Respiratória dos
portugueses.
Outras Instituições Particulares de Solidariedade Social, como a Associação
Nacional de Tuberculose e Doenças Respiratórias têm também um importante
papel a desempenhar, nomeadamente através do envolvimento dos doentes e
famílias na defesa dos seus direitos e no estabelecimento de redes sociais,
nacionais e transfronteiriças, e no desenvolvimento dum trabalho em rede com
outras IPSS agindo junto de grupos mais vulneráveis.
Relatório ONDR 2011
22
As duas principais Especialidades que têm por objectivo as doenças
respiratórias são a Pneumologia e a Imunoalergologia. As Sociedades
Científicas que congregam os respectivos especialistas são o repositório do
saber actualizado e, como tal, elementos essenciais na avaliação do Estado da
Saúde em Portugal.
Pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia falou o seu Presidente o
Professor Carlos Robalo Cordeiro que começou por salientar que 2010 é o
Ano do Pulmão decretado pelo Fórum das Sociedades Científicas
Internacionais e que assenta em três princípios em que a SPP se revê: 1) focar
os holofotes da comunicação social na importância de viver com pulmões
saudáveis; 2) pugnar por mais fundos para a investigação no combate às
doenças respiratórias; 3) prevenir as doenças respiratórias e ajudar o mundo a
respirar.
Estes aliás são também objectivos centrais da actuação da Fundação
Portuguesa do Pulmão.
A SPP reconhece e lamenta o déficit de informação existente em Portugal
sobre doenças respiratórias, a escassa sensibilização do público e das
autoridades para as doenças respiratórias, mesmo quando a informação é
disponibilizada. De tudo isto resulta um déficit de apoio institucional, bem
evidente na escassa atenção dada ás doenças respiratórias no Plano Nacional
de Saúde que agora termina, e que se teme persista no próximo Plano, mau
grado os esforços desenvolvidos para procurar obstar a essa situação.
A SPP procura desenvolver a qualificação dos seus especialistas, inclusive
através da internacionalização, ciente de que os portugueses têm direito aos
mais altos padrões de qualidade na prevenção e tratamento das suas doenças
respiratórias.
A SPP considera importante a criação nalguns Serviços de Unidades de
Cuidados Intermédios Respiratórios, imperativa a organização da assistência
respiratória domiciliária, necessário o desenvolvimento nalguns Serviços do
conceito de hospitalização domiciliária e necessária a incorporação nos
Serviços de Pneumologia de Fisioterapeutas com diferenciação na área
respiratória.
Em consonância com o que foi proposto pela Fundação Portuguesa do Pulmão
no início do ano a SPP considera fundamental que o Plano Nacional de Saúde
de 2011 – 2016 contemple a existência dum Coordenador Nacional para as
Doenças Respiratórias.
A visão da Sociedade Portuguesa de Imunoalergologia foi apresentada pelo
Professor Luís Miguel Borrego, em colaboração com o Dr. Mário de Almeida,
Presidente da SPAIC.
Relatório ONDR 2011
23
Os elementos apresentados basearam-se nos dados da recente publicação
sobre o Futuro da Imunoalergologia em Portugal, no horizonte de 2020,
baseada nas conclusões dum painel Delphi. Salientemos alguns dos aspectos
mais relevantes:
i. é expectável um incremento no atingimento por doenças alérgicas, quer
da população pediátrica, quer geral
ii. Para tal contribuirão factores ambientais, quer exteriores, quer interiores
iii. a Asma está mal controlada na maioria dos doentes
iv. há tendência para um aumento das consultas, exames de diagnóstico e
consumo de medicamentos
v. é esperado que o recurso à imunoterapia
consideravelmente maior nos próximos anos
venha
a
ser
vi. há a percepção de que os Serviços de Imunoalergologia aumentarão
pouco nos Hospitais Públicos e mais nos Privados.
vii. Os custos com as doenças alérgicas têm tendência a aumentar
O Painel considerou como factores que podem contribuir para reduzir os
custos:
i. maior presença de especialistas
ii. melhoria da assistência ao doente
iii. preferência pela assistência por profissionais qualificados
iv. melhoria da prevenção
Em conclusão:
i. A prevalência das doenças alérgicas será maior na próxima década
ii. Na abordagem global da doença alérgica à escala individual e
comunitária, o imunoalergologista é o gestor dos problemas, intervindo,
colaborando com a restante equipa de saúde / doente, rentabilizando
recursos, controlando, prevenindo, aumentando a satisfação
iii. É de esperar um aumento da procura de profissionais devidamente
habilitados, pelo que os sistemas de saúde deverão estar aptos para dar
uma resposta adequada, preventiva, geradora de satisfação e...
reduzindo custos.
Relatório ONDR 2011
24
4 – Desafios para a Investigação em Medicina Respiratória
Tema da maior relevância para a saúde foi abordado, com profundidade pelo
Presidente do Conselho Científico da Fundação, o Professor Fontes Baganha.
Começou por afirmar que a Medicina evoluiu mais nos últimos 50 anos do que
nos 5 séculos anteriores e que a Medicina é uma ciência com objectivos bem
definidos e em constante pesquisa, na procura de melhores respostas aos
problemas de saúde da humanidade.
Nas últimas décadas há uma explosão de novos conhecimentos, mas o
conhecimento adquirido é múltiplo e fragmentado. Há uma clara evolução do
conceito de doença ligada a um órgão e à célula para doença relacionada com
os genes e o ADN.
A Investigação, para alcançar os seus objectivos, tem de ser fundamental e
aplicada. De facto é um erro priorizar apenas a investigação aplicada uma vez
que foi graças à Investigação fundamental que a condição humana mais
progrediu.
A Investigação é cara mas não é só um problema económico, dependendo em
larga medida da vontade política e duma correcta visão estratégica.
Só Serviços Públicos estão vocacionados para investir na pesquisa a longo
termo e, por outro lado, o binómio Investigação / Ensino é indissociável.
Embora possa ser discutível se o aluno de Medicina deve investigar, o facto é
que a sua inclusão em equipes de investigação é vantajosa para a sua
formação.
A Investigação no ciclo pós graduado e na formação do Interno é de grande
importância devendo haver uma simbiose entre Formador, Formando e
Serviço. A Investigação desenvolve no Interno a curiosidade científica,
persistência, sentido crítico, persistência e rigor, elementos fundamentais á boa
prática médica. Infelizmente continua a haver diminuta valorização do trabalho
de investigação no currículo hospitalar.
É aliás um direito do doente o ser tratado com a melhor fundamentação
científica, o que realça a importância da Investigação. O êxito da medicina
aplicada é proporcional á qualidade da investigação praticada no Centro
Hospitalar.
Relatório ONDR 2011
25
Perspectivam-se como Áreas de Investigação em Medicina Respiratória:
i. Hierarquização da expressão génica responsável pelo funcionamento
celular
ii. Terapêuticas emergentes: proteínas recombinantes,
monoclonais, terapêuticas celulares e génicas
anticorpos
iii. Abordagem das afecções pulmonares hereditárias
iv. Novos tratamentos para a Asma, DPOC, patologia intersticial e
oncológica.
v. Terapêuticas específicas para erradicar infecções pulmonares crónicas.
vi. Desenvolvimento de vacinas protectoras do pulmão.
O quadro global da Medicina no século XXI desenha-se já através da
Investigação: no futuro teremos não uma abordagem dirigida à doença, mas a
cada um dos doentes, isto é uma Medicina “à la carte”.
Relatório ONDR 2011
26
I CAPÍTULO
DADOS SOBRE A SAÚDE RESPIRATÓRIA EM
PORTUGAL E NO MUNDO
B – A SAÚDE EM PORTUGAL FACE À REGIÃO EUROPA
A Organização Mundial de saúde publicou, recentemente as “World Health
Statistics” de 2011, que nos permitem estabelecer algumas comparações entre
o que se passa em Portugal e compará-lo com o resto do mundo.
Dessas estatísticas iremos ressaltar alguns aspectos que nos parecem mais
relevantes para a análise do estado da saúde em Portugal, particularmente no
que concerne às doenças respiratórias.
Portugal insere-se na Região Europa da OMS que integra também a Albania,
Andorra, Arménia, Áustria, Azerbaijão, Belarus, Bélgica, Bósnia e Herzegovina,
Bulgária, Croácia, Chipre, R. Checa, Dinamarca, Estónia, Finlândia, França,
Geórgia, Alemanha, Grécia, Hungria, Islândia, Irlanda, Israel, Itália,
Kasaquistão, Kirgistão, Eslovénia, Lituânia, Luxemburgo, Malta, Mónaco,
Montenegro, Holanda, Noruega, Polónia, República Moldava, Roménia, Rússia,
São Marino, Sérvia, Eslováquia, Eslovénia, Espanha, Suécia, Suíça,
Tadjiquistão, R. Macedónia, Turquia, Turkmenistão, Ucrânia, Reino Unido,
Uzbequistão. Estabeleceremos a comparação com as médias desses países
e também com a média dos países mais desenvolvidos, entre os quais Portugal
se encontra incluído.
No Quadro I estão apontados alguns dados gerais da população portuguesa
que tem uma média de idade de 41 anos e apenas 15% da população com
menos de 15 anos. É pois uma população envelhecida, mesmo em
comparação com a dos países da Região Europa e os de elevado rendimento.
Em 20 anos a percentagem da população portuguesa vivendo em cidades
aumentou 25%, mas continua a ser menor do que a dos países com os quais
estabelecemos comparação. Todavia a tendência de concentração nas grandes
cidades mantêm-se em Portugal levando a que essa diferença tenha tendência
para se esbater.
Quanto ao rendimento per capita em Portugal duplicou em 20 anos, não
divergindo significativamente do da média da Região Europa, sendo todavia
Relatório ONDR 2011
27
significativamente inferior à média dos países com elevado rendimento, e essa
diferença não se tem esbatido neste período de 20 anos.
Estes dados são relevantes para a análise do estado de saúde da população e
apontam para factores que podem condicionar ou facilitar o aparecimento de
doença.
Quadro I – Dados gerais sobre a população
Portugal
Região Europa
Países elevado
Rendimento
População (2009
10.707
891.559
1.083.915
Média idade
41
38
39
Abaixo 15 anos %
15
17
18
Acima 60 anos %
23
19
21
1989 – 1999
0,2
0,3
0,7
1999 - 2009
0,5
0,3
0,7
1990
48
68
73
2000
54
69
75
2009
60
70
77
1990 – 1999
88
-
-
2000 - 2008
95
98
-
1990
11.050
11.667
17712
2000
17380
15315
26907
2009
23750
23.806
36.708
Índice crescimento
% População vivendo
em zona urbana
Literacia
Rendimento per capita
Relatório ONDR 2011
28
Quadro II – Esperança Média de Vida
Homens
Mulheres
Ambos
1990
2000
2009
1990
2000
2009
1990
2000
2009
71
73
76
77
80
82
74
77
79
R. Europa
68
68
71
75
76
79
71
72
75
P. elevado
rendimento
72
75
77
79
81
83
76
78
80
Portugal
A esperança de vida ao nascer é um bom indicador dos estado de saúde dum
povo e do seu desenvolvimento social. No Quadro II verificamos que esse
indicador em Portugal não destoa do dos grupos de países com os quais nos
devemos comparar. Acrescente-se ainda, como outro dados favorável, o facto
de em Portugal a esperança média de vida ter aumentado 5 anos , num
período de 20, quer para os homens, quer para as mulheres. Esse aumento
também se deu nos países em comparação, mas foi superior em Portugal.
Quadro III – Mortalidade neo- natal ( por 1000 nascimentos)
16
14
12
10
P o rtu g a l
R . E u ro p a
P . A lt o R e n d
8
6
4
2
0
1990
Relatório ONDR 2011
2000
2099
29
O Quadro III é mais um excelente indicador da qualidade da saúde em
Portugal, demonstrando inequivocamente que Portugal está entre os países
com melhor desempenho nesta área, o que é um bom indicador da saúde dum
povo e da capacidade de resposta dos Serviços de Saúde.
Quadro IV - Mortalidade abaixo dos 5 anos (por 1000 nados vivos)
Masculino
Feminino
Ambos
1990
2000
2009
1990
2000
2009
1990
2000
2009
Portugal
16
9
5
12
7
4
14
8
4
R. Europa
37
25
15
30
20
12
34
22
13
Países
Elevado
Rendimento
14
9
7
11
7
6
12
8
7
Os dados do Quadro IV demonstram também um excelente desempenho da
saúde em Portugal, ao colocar a mortalidade infantil em Portugal abaixo da
média dos países europeus e da dos países de elevado rendimento. Tal
realidade dever-se- à certamente a boas políticas de saúde, nesse grupo
etário, entre as quais se destaca uma excelente cobertura vacinal. Saliente-se
ainda que em 20 anos a mortalidade infantil em Portugal caiu 71%, ao passo
que na Região Europa caiu 62% e na média dos países de elevado
rendimento 42%.
Quadro V – Mortalidade nos grupos etários entre os 15 e os 60 anos.
Probabilidade de morrer por mil indivíduos
Masculino
Feminino
Ambos
1990
2000
2009
1990
2000
2009
1990
2000
2009
Portugal
176
155
123
80
66
54
127
111
88
R. Europa
215
231
203
97
98
88
157
166
146
Países
Elevado
Rendimento
160
132
115
78
68
61
120
101
88
Relatório ONDR 2011
30
Também a mortalidade na idade adulta mostra dados favoráveis ( Quadro V )
apresentando Portugal uma mortalidade inferior à da média dos países da
Região Europa e semelhante à dos países de elevado rendimento.
Saliente-se ainda que em 20 anos a mortalidade na idade adulta diminuiu em
Portugal 31%, 27% nos países de elevado rendimento e apenas 7% na Região
Europa, apontando para um bom desempenho do Sistema de Saúde Português
e para sua capacidade de obter acentuados ganhos em Saúde.
Quadro VI – Mortalidade e perda de anos de vida
por grupos de causas
Mortalidade por 100.000
Perda de anos de vida (%)
Taxas estandardizadas por idade
2008
Doenças
Doenças não Acidentes
Doenças
Doenças não
transmissíveis transmissíveis
transmissíveis transmissíveis
Portugal
Região
Europa
Países de
elevado
rendimento
46
394
28
9,8%
84,2%
6%
51
532
63
7,9%
82,4%
9,7%
31
380
41
6,9%
84,1%
9,0%
Acidentes
10
81
9
11
72
16
7
77
15
No Quadro VI há a destacar que a taxa global de mortalidade em 2008,
estandardizada por idade foi em Portugal de 468 / 100.000, melhor do que a da
Região Europa (646/ 100.000) e semelhante à dos países de elevado
rendimento (452/ 100.000). Em Portugal como nos outros grupos de países
considerados a principal causa de mortalidade são as doenças não
transmissíveis. Todavia em Portugal as doenças transmissíveis apresentam a
maior taxa de mortalidade, sendo pois uma área que merece atenção e onde
se perspectiva a possibilidade de melhorar os nossos indicadores.
A doença por vezes leva a morte prematura e esse é outro importante
indicador de saúde. Em Portugal como nos grupos de países com que nos
comparámos a principal causa de morte, levando a perda de anos de vida são
Relatório ONDR 2011
31
as doenças não transmissíveis. Todavia as doenças transmissíveis em Portugal
ainda representam uma causa de morte prematura importante, à frente dos
acidentes, dando margem para que actuando nessa causas se possam
melhorar os indicadores.
Veremos neste Relatório a importância das infecções e das doenças crónicas
não transmissíveis na patologia respiratória e serão apontados números,
tendências e alguns caminhos que poderão possibilitar uma melhor capacidade
de nelas intervir, e de responder adequadamente aos desafios.
Quadro VII – Prevalência e Incidência da Tuberculose
Prevalência
Portugal
Incidência
2000
2009
2000
2009
53
32
48
30
- 39,6%
Região Europa
80
63
- 37,5%
56
- 21,2%
Países de elevado
rendimento
24
17
- 29,2%
47
- 16,1%
18
14
- 22,2%
A tuberculose em Portugal será tratada em capítulo próprio. Todavia a
incidência e prevalência de tuberculose são olhados como indicadores da
saúde dum povo. Daí a referência na World Health Statistics e que se
sintetizam no Quadro VII.
Nele verificamos que a situação portuguesa não é tão boa como em relação a
outros indicadores e que Portugal continua a ser um país de média prevalência
e incidência. Como dado favorável de salientar que em 10 anos a prevalência
em Portugal baixou 39,6% e a incidência 37,5%, valores superiores aos
registados na média da Região Europa e na dos países de elevado
rendimento.
Como indicador de saúde a tuberculose interessa não só em termos do número
de infectados como da existência ou não de Programas dedicados ao seu
combate e da avaliação dos resultados dos mesmos. Desta avaliação são
pontos essenciais a taxa de detecção e de sucesso terapêutico.
Relatório ONDR 2011
32
Como podemos verificar no Quadro VIII os números apontam para o sucesso
do Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose (ver capítulo próprio), as
taxas portuguesas de detecção e de cura ombreiam com as melhores do
Mundo e as metas da OMS foram já alcançadas e ultrapassadas.
Quadro VII – Taxas de Detecção e de Cura da Tuberculose
Taxa de detecção
Taxa de cura
2000
2009
2000
2009
Portugal
87
86
79
87
R. Europa
76
78
75
63
Países elevado
rendimento
86
87
66
69
Em termos de saúde respiratória o tabaco é o principal agressor , daí ser
importante ter uma ideia da prevalência do vício na população. Nestas
Estatísticas de 2011 a OMS apresenta alguns dados, referentes a 2006 que a
seguir se referem, realçando-se que, pelo menos no que se refere a Portugal,
existem dados mais recentes, já referidos em Relatórios anteriores e também
neste de 2011.
Quadro VIII – Prevalência do tabagismo na população
Prevalência acima dos 15 anos
Prevalência entre os 13 e 15 anos
Masculino
Feminino
Masculino
Feminino
Portugal
33,7%
15,5%
-
-
Região Europa
44,6%
24,3%
21,4%
16,7%
Países de elevado
rendimento
53,1%
19,8%
17,3%
13,4%
O Quadro VIII vem confirmar que a prevalência do tabagismo em Portugal é
relativamente baixa, sendo mais frequente no homem do que na mulher.
Voltaremos ao tema no capítulo próprio.
Relatório ONDR 2011
33
No Quadro IX mostram-se alguns dados relevantes da capacidade de
resposta dos Sistemas de Saúde em termos de pessoal e de equipamentos.
Mais uma vez Portugal não destoa dos países com que nos comparamos em
termos de número de médicos e de camas hospitalares. Continua contudo a
notar-se um considerável déficit no número de enfermeiros. Igualmente o
número de Unidades de Radioterapia é relativamente baixo, o que deverá ser
levado em conta, não obstante a prevalência de cancro em Portugal ser
relativamente baixa.
Quadro IX – Pessoal de saúde (2000 – 2010) , Camas Hospitalares e
Unidades de Radioterapia
Médicos
Enfermeiros
Farmacêuticos
Camas
/10.000 h
Unidades
Radioterapia
/10.000 h
número
/10.000 h
número
/10.000 h número /10.000 h
Portugal
40.095
37,6
56.709
53,3
6931
6,5
66
2,7
R. Europa
2.950.761
33,3
6.620.725
74,7
476.685
5,4
62
3,9
Países elevado 3.024.161
rendimento
28,6
8.355.796
78,6
931.948
8,9
59
7,3
Quadro X – Despesas em Saúde
Despesas totais
em
Saúde em % do PIB
Despesas do
Estado
Em % despesas
totais em saúde
Despesas privadas
Em % despesas
totais em saúde
Despesas do Estado
em % do total
Orçamento Estado
2000
2008
2000
2008
2000
2008
2000
2008
Portugal
8,8
10,6
72,5
67,4
27,5
28,5
14,9
15,4
R. Europa
8,0
8,5
73,8
73,7
25,7
23,6
13,9
14,2
Países elevado
rendimento
10,0
11,1
59,3
62,2
40,4
36,4
15,3
16,7
Relatório ONDR 2011
34
Quadro XI – despesas em Saúde
Despesas totais per capita em US
$
Despesas do Estado per capita em
US$
2000
2008
2000
2008
967
2438
702
1641
R. Europa
931
2283
699
1648
Países de elevado
rendimento
2650
4590
1572
2854
Portugal
Nos Quadros X e XI expressam-se os gastos em saúde, quer a nível público,
quer privado. Em termos de percentagem do PIB gasto em saúde, Portugal não
difere significativamente dos grupos de países com que nos devemos
comparar, não se perspectivando formas de aumentarmos o dispêndio em
saúde. Mesmo a percentagem de gastos pelos privados é já superior á média
da dos países da Região Europa.
Quando consideradas as despesas per capita em valor absoluto (em dólares)
estas em Portugal, entre 2000 e 2008 aumentaram 2,5 vezes, valor
semelhante ao da média da Região Europa e, percentualmente superior à
média dos países de elevado rendimento, onde aumentaram 1,7 vezes.
É certo que, em valor absoluto, as nossas despesas per capita são
significativamente inferiores à das dos países de elevado rendimento, o que
poderá explicar algumas carências sentidas. Parece-nos que esta diferença só
poderá vir a ser atenuada com um significativo aumento da capacidade do país
produzir riqueza.
Relatório ONDR 2011
35
I CAPÍTULO
DADOS SOBRE A SAÚDE RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL E NO
MUNDO
C – INTERNAMENTOS HOSPITALARES POR DOENÇAS
RESPIRATÓRIAS EM 2010
António Carvalheira Santos1
Resumo
Propusemo-nos avaliar o impacto das principais patologias respiratórias nos
internamentos hospitalares do SNS, bem como a sua representação por Regiões de
Saúde, sexo e escalões etários nos anos de 2006 a 2010.
Considerámos como patologias de estudo a Asma, DPOC, Pneumonias, Fibroses
pulmonares, Neoplasias pulmonares, Neoplasias pleurais, Neoplasias do mediastino,
Metástases pulmonares, Bronquiectasias, Fibrose quística, Insuficiência respiratória,
Tromboembolismo pulmonar (TEP), Gripe, Outras infecções respiratórias e ainda outras
doenças respiratórias. Excluímos outras patologias, que poderiam ser também avaliadas,
como seja a patologia pleural, nomeadamente derrames e pneumotóraces, as doenças da
parede como sejam a obesidade mórbida e as doenças metabólicas congénitas e a
patologia do sono.
Verificamos que há um aumento de internamentos destas patologias respiratórias,
principalmente devida ao aumento do número de internamentos com Pneumonias como
diagnóstico principal.
A Gripe manifesta-se como importante Diagnóstico Principal em 2009, voltando aos
valores anteriores em 2010.
É nas idades superiores aos 41 anos que é preponderante o internamento com 82,8% e
de realçar para idades superiores a 80 anos com 36,6%.
A mortalidade global foi de 16,4%.
Relatório ONDR 2011
36
Quando identificamos os internamentos por doenças respiratórias e o comparamos com
o total de internamentos da área médica, verificamos, que em 2006 a percentagem é de
12%, aumentando para 14% em 2010.
Introdução
Propusemo-nos avaliar o impacto das principais patologias respiratórias nos
internamentos hospitalares do SNS, bem como a sua representação por
Regiões de Saúde, sexo e escalões etários nos anos de 2006 a 2010.
Considerámos como patologias de estudo a Asma, DPOC, Pneumonias,
Fibroses pulmonares, Neoplasias pulmonares, Neoplasias pleurais, Neoplasias
do mediastino, Metástases pulmonares, Bronquiectasias, Fibrose quística,
Insuficiência respiratória, Tromboembolismo pulmonar (TEP), Gripe, Outras
infecções respiratórias e ainda outras doenças respiratórias.
Baseámo-nos para pesquisa nos códigos da ICD-9 e considerámos estes
diagnósticos como diagnóstico principal e fizemos ainda a avaliação, quando
são comorbilidades ou complicações, ou seja são outros diagnósticos, que não
principal.
Tal como no ano anterior, excluímos outras patologias, que poderiam ser
também avaliadas, como seja a patologia pleural, nomeadamente derrames e
pneumotóraces, as doenças da parede como sejam a obesidade mórbida e as
doenças metabólicas congénitas e a patologia do sono. Decidimo-las não
inclui-las, porque os impactos destas patologias não são só respiratórios e
mesmo quando tal acontece podem estar incluídas nos internamentos com
diagnóstico de insuficiência respiratória.
Para os escalões etários escolhemos: doentes com idade inferior a 18 anos,
entre 18 e 40 anos, entre 41 e 64 anos, entre 65 e 79 anos e com idade
superior a 80 anos.
Tivemos ainda a oportunidade de avaliar nos doentes com Asma e DPOC o
recurso à Ventilação mecânica invasiva.
Um outro parâmetro estudado foi a mortalidade.
Finalmente avaliámos o impacto destas patologias no conjunto dos
internamentos da área médica hospitalar e a sua evolução ao longo dos anos
de 2006 a 2010, quer como diagnóstico principal, quer quando como outro
diagnóstico.
Assim, quando estudamos o impacto destas patologias como diagnóstico
principal por regiões juntámos às Bronquiectasias a Fibrose Quística e às
Relatório ONDR 2011
37
Neoplasias Pulmonares as Pleurais, as do Mediastino e as Metástases
Pulmonares.
Evolução dos internamentos de 2006 a 2010 com as patologias estudadas
como Diagnóstico Principal.
Evolução destes internamentos por Regiões
Algarve
2006
2007
2008
2009
2010
Asma
199
210
198
175
197
DPOC
159
178
178
218
188
1470
1620
1671
2230
1977
95
82
94
111
101
183
223
222
213
251
Bronquiectasias
10
25
23
24
28
Insuf. Respiratória
82
45
91
62
41
TEP
87
100
67
134
188
1
1
0
87
28
332
295
270
297
330
2
3
2
3
3
2620
2777
2816
3554
3332
Pneumonias
Fibroses
Neoplasias
Gripe
Outras Inf.
Outras doenças
TOTAL
Na Região do Algarve verificamos, que de 2006 a 2010 há um aumento
progressivo importante no número total de internamentos, que atinge os 27,1%.
Quando avaliamos por patologias verificamos, que este aumento é devido
principalmente ao aumento do número de internamentos com Pneumonias
como diagnóstico principal, com um aumento mais marcado em 2009.
A Asma e a DPOC mantém um número de internamentos com pequena
variação.
As Neoplasias, as Fibroses e o TEP mostram uma tendência para aumentar ao
longo dos anos, enquanto a Insuficiência Respiratória diminui como
Diagnóstico Principal.
Relatório ONDR 2011
38
Alentejo
2006
2007
2008
2009
2010
Asma
117
92
93
64
58
DPOC
333
351
364
327
278
1497
1738
1891
1832
1738
84
89
93
75
82
160
118
80
99
105
7
15
10
5
3
Insuf. Respiratória
47
55
83
72
105
TEP
73
86
98
104
102
3
9
5
45
13
512
466
385
489
458
31
22
31
6
5
2864
3041
3133
3118
2947
Pneumonias
Fibroses
Neoplasias
Bronquiectasias
Gripe
Outras Inf.
Outras doenças
TOTAl
Na Região do Alentejo verificamos, que de 2006 a 2010 há uma pequena
variação no número total de internamentos.
Quando avaliamos por patologias verificamos, que aqui há uma maior
irregularidade no perfil do internamento ao longo dos anos.
Lisboa e Vale do Tejo
2006
2007
2008
2009
2010
Asma
1313
1109
1083
1065
1036
DPOC
2615
2966
2772
2412
2343
11896
12887
13130
13775
14137
790
754
751
773
863
2362
2465
2441
2485
2128
136
288
261
212
207
1195
1168
1328
1002
1153
790
783
805
866
866
34
39
48
1246
122
3747
3732
3942
3679
3764
326
327
299
229
154
25204
26518
26861
27766
26773
Pneumonias
Fibroses
Neoplasias
Bronquiectasias
Insuf. Respiratória
TEP
Gripe
Outras Inf.
Outras doenças
TOTAL
Relatório ONDR 2011
39
Na Região de Lisboa e Vale do Tejo verificamos, que há um aumento de 6%
entre 2006 e 2010.
Quando avaliamos por patologias verificamos, que este aumento é devido
principalmente ao aumento do número de internamentos com Pneumonias
como diagnóstico principal, com um aumento de 19%.
Verifica-se ainda uma tendência a diminuição dos internamentos por Asma,
DPOC e Neoplasias.
Centro
2006
2007
2008
2009
2010
Asma
738
659
637
684
605
DPOC
1980
2097
2047
2101
1607
Pneumonias
8486
9758
9687
10883
9247
523
559
536
586
548
1055
1185
1266
1263
1183
78
125
147
150
163
Insuf. Respiratória
187
250
213
201
182
TEP
443
506
622
655
700
Gripe
126
87
40
518
94
1764
1929
2137
2539
2143
230
301
146
197
166
15610
17456
17478
19779
16638
Fibroses
Neoplasias
Bronquiectasias
Outras Inf.
Outras doenças
TOTAL
Na Região do Centro verificamos, que de 2006 a 2010 há um aumento
importante no número total de internamentos no ano de 2009.
Quando avaliamos por patologias verificamos, que este aumento é devido
principalmente ao aumento do número de internamentos com Pneumonias
como diagnóstico principal, com um aumento de 22,7% em 2009
comparativamente ao ano de 2005.
Parece haver uma estabilização no número de internamentos respiratórios e
nas diferentes patologias avaliadas na Região Centro de 2006 a 2010.
Relatório ONDR 2011
40
Norte
2006
2007
2008
2009
2010
Asma
875
833
789
756
762
DPOC
3071
3686
3479
3638
3575
11448
12992
12053
14345
12751
645
771
817
818
1142
1539
1615
1756
1549
1606
Bronquiectasias
150
266
279
301
355
Insuf. Respiratória
721
619
576
796
630
TEP
531
548
606
609
778
Gripe
109
115
118
915
132
4723
4527
4901
5113
4912
309
307
109
105
145
24121
26279
25483
28945
26788
Pneumonias
Fibroses
Neoplasias
Outras Inf.
Outras doenças
TOTAL
Na Região Norte verificamos, que em 2009 há um aumento importante e
brusco no número total de internamentos, que atinge os 13,6% em relação a
2008. Em 2010 há um aumento de 11% em relação a 2006.
Quando avaliamos por patologias verificamos, que este aumento é devido
principalmente ao aumento do número de internamentos com Pneumonias
como diagnóstico principal, com um aumento de 11% comparativamente com
2006.
As Fibroses Pulmonares mostram uma tendência para aumentar ao longo dos
anos, enquanto a Asma, a DPOC, as Neoplasias e a Insuficiência Respiratória
mantém um número sensivelmente constante como Diagnóstico Principal.
Relatório ONDR 2011
41
Evolução Global:
2006
2007
2008
2009
2010
Asma
3242
2903
2800
2744
2658
DPOC
8158
9278
8840
8696
7991
34797
38995
38432
43065
39850
Fibroses
2142
2250
2293
2366
2736
Neoplasias
5299
5606
5765
5609
5273
381
719
720
692
756
Insuf. Respiratória
2232
2137
2267
2138
2111
TEP
1924
2023
2222
2368
2634
273
251
211
2811
389
11078
10944
11635
12117
11607
898
960
587
540
473
Total Pneumologia
70424
73171
75772
83163
76478
Total Internamentos
596020
588970
593164
586120
548152
Pneumonias
Bronquiectasias
Gripe
Outras Inf.
Outras doenças
Na avaliação ao longo dos anos verificamos, que há um aumento progressivo
no número total de internamentos por doenças respiratórias com um pico em
2009.
Quando avaliamos por patologias verificamos, que este aumento é devido
principalmente ao aumento do número de internamentos com Pneumonias.
As Fibroses Pulmonares, o TEP e as Bronquiectasias mostram uma tendência
para aumentar ao longo dos anos, enquanto a Asma, a DPOC mostram uma
tendência negativa e as Neoplasias mantém um número sensivelmente
constante como Diagnóstico Principal.
A Gripe, como Diagnóstico Principal em 2009, tem um pico de registos,
voltando em 2010 a valores semelhantes aos anos anteriores.
Quando comparamos os internamentos por doenças respiratórias e o total de
internamentos da área médica verificamos, que, enquanto os primeiros
aumentam 9% de 2006 a 2010, os internamentos globais diminuem 9%.
Relatório ONDR 2011
42
Patologias
Na avaliação por Patologias decidimos incluir os internamentos por Asma
Brônquica, DPOC, Neoplasias do Pulmão, Pneumonias, Gripe e Fibroses
Pulmonares em relação aos seguintes parâmetros: sexo, mortalidade geral,
Ventilação mecânica invasiva (VNI) e escalões etários identificados.
Asma Brônquica
2006
2007
2008
2009
2010
Masculino
1468
1253
1184
1190
1114
Feminino
1756
1650
1616
1554
1544
Falecidos
133
185
125
169
106
VMI
49
61
50
44
54
VMI Falecidos
24
16
13
9
17
< 18 anos
1688
1270
1243
1267
1191
18-40 anos
367
407
324
356
323
41-64 anos
591
614
599
593
595
65-79 anos
459
464
472
394
382
>80 anos
137
148
162
134
167
Verificamos que os internamentos por Asma na globalidade apresentam uma
diminuição ao longo dos anos.
Os internamentos por Asma Brônquica apresentam uma relação preponderante
de doentes do sexo feminino para o sexo masculino, sendo em 2010 de 62%
no sexo feminino para 38% no sexo masculino.
Quando avaliamos por faixas etárias verificamos que para os doentes
pediátricos, menores de 18 anos têm um número de internamentos superior
aos com idades entre 18 e 64 anos e a partir dos 65 anos vai diminuindo
progressivamente.
A mortalidade global foi de 4% em 2010.
Dos doentes internados por asma 2% foram ventilados e, destes, 31%
faleceram.
Os doentes falecidos com VNI foram 16% do total de doentes falecidos por
Asma.
Relatório ONDR 2011
43
DPOC
2006
2007
2008
2009
2010
Masculino
5428
6199
5806
5726
5298
Feminino
2730
3079
3034
2970
2693
Falecidos
611
753
679
543
530
VMI
385
334
306
303
184
VMI Falecidos
30
31
44
43
23
< 18 anos
32
31
34
38
35
18-40 anos
84
92
94
90
83
41-64 anos
1620
1872
1787
1740
1442
65-79 anos
4255
4814
4333
4215
3653
>80 anos
2167
2469
2592
2613
2778
Verificamos que os internamentos por DPOC diminuíram 9% em 2010, em
relação a 2009. Os internamentos por DPOC apresentam uma relação de
doentes do sexo feminino de 33% para 66% para o sexo masculino.
Quando avaliamos por faixas etárias verificamos que também aqui há uma
diminuição entre os 41 e 79 anos e aumento com idade superior a 80 anos.
A mortalidade global em 2010 foi de 7%.
Em 2010, 2% dos doentes internados por DPOC foram ventilados e, destes,
13% faleceram.
Neoplasias do Pulmão
2006
2007
2008
2009
2010
Masculino
3263
3404
3503
3443
3277
Feminino
850
990
1088
965
989
Falecidos
839
778
693
706
1307
VMI
47
58
42
36
38
VMI Falecidos
41
52
36
20
23
< 18 anos
4
0
0
1
2
18-40 anos
91
79
93
99
77
41-64 anos
1892
2004
2039
2028
1754
65-79 anos
1797
1907
2022
1900
1925
329
404
437
380
508
>80 anos
Relatório ONDR 2011
44
Verificamos que os internamentos por Neoplasias do Pulmão apresentam
valores com pequenas variações anuais.
Os internamentos por Neoplasias apresentam uma relação de doentes do sexo
feminino de 25% para 75% para o sexo masculino.
Quando avaliamos por faixas etárias verificamos que também aqui há um
aumento do número de internamentos a doentes com idade superior a 80 anos.
A mortalidade global foi, em 2010, de 31%.
Dos doentes ventilados 61% faleceram.
Internamentos com doenças respiratórias como comorbilidades
TOTAL
2006
2007
2008
2009
2010
Asma
7171
8031
8463
9837
9945
DPOC
21122
22785
23923
24598
25182
Pneumonias
15226
15653
16367
17815
16654
Fibroses
4537
5018
4952
5469
5630
Neoplasias
8311
8291
8595
8845
7416
24440
26668
28827
29608
28198
1081
1055
1105
1170
1184
432
444
285
696
266
Outras doenças
11315
13254
12633
12247
12365
Total Comorbilidades
93635
101199
105150
110285
106840
Total Pneumologia 1ª
70424
73171
75772
83163
76487
Total Pneumo
164059
174370
180922
193448
183327
Total Internamentos
596020
588970
593164
586120
548152
Insuf. Respiratória
TEP
Gripe
Na avaliação ao longo dos anos verificamos, que, embora em 2009 haja um
aumento importante relacionado com o número maior de Pneumonias, de 2006
a 2010 o número total de internamentos respiratórios tem aumentado.
Enquanto o número de internamentos da área médica tem diminuído 9%, os
internamentos respiratórios aumentaram 12%.
A comparação entre os internamentos respiratórios e o total de internamentos
da área médica foi de 28% em 2006 e atingiu em 2010 o valor de 33%.
Relatório ONDR 2011
45
Conclusões finais:
1. Enquanto os internamentos globais têm uma diminuição de 9%,
os internamentos por doença respiratória tiveram um aumento
relativo de 12%.
2. Nos doentes internados por Asma 62% são do sexo feminino e
38% do sexo masculino e 45% têm idade inferior a 18 anos.
3. Nos doentes internados por DPOC 66% são do sexo masculino e
33% do sexo feminino.
4. Em 2010, dos doentes internados por Neoplasia do Pulmão,
31% faleceram.
5. Os internamentos por Pneumonias apresentam ao longo dos
anos um número de internamentos muito relevante com um pico
máximo em 2009, coincidindo com a epidemia da Gripe A.
6. A comparação entre os internamentos respiratórios e o total de
internamentos da área médica foi de 28% em 2006 e atingiu em
2010 o valor de 33%.
7. Os internamentos por Gripe em 2010 voltaram aos valores dos
anos anteriores a 2009.
Agradecimentos
Os dados apresentados foram retirados da Base de Dados da ACSS e foram obtidos
pelo Sr. Luís Faustino, cuja intervenção foi essencial para o presente trabalho.
Relatório ONDR 2011
46
I CAPÍTULO
DADOS SOBRE A SAÚDE RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL E NO
MUNDO
D – MORTALIDADE POR DOENÇAS RESPIRATÓRIAS EM
PORTUGAL – 2000 A 2009
A mortalidade é um indicador do estado de saúde dum povo e traduz o peso
relativo dos diversos grupos nosológicos. Os dados que se disponibilizam a
seguir são os recolhidos pelo Instituto Nacional de Estatística através dos
registos dos certificados de óbito e que são divulgados através do Boletim
Mensal de Estatística do INE.
Quadro I –Óbitos e Esperança Média de Vida ao Nascer
Anos
Óbitos/100.000
Esperança Média de Vida
1995 - 1997
712
75,14
1996 - 1998
650
75;47
1997 - 1999
620
75,74
1998 - 2000
581
75,95
1999 - 2001
551
76,44
2000 - 2002
517
76,71
2001 - 2003
480
76,95
2002 – 2004
446
77,41
2003 - 2005
396
77,69
Relatório ONDR 2011
47
2004 - 2006
368
78,17
2005 - 2007
328
78,48
2006 - 2008
331
78,70
2007 - 2009
339
78,80
∆ 1995 – 2009
(15 anos)
- 52,40%
+ 3,66 anos
No Quadro I apontam-se alguns dados que traduzem bem o estado sanitário da
população no período de 15 anos (entre 1995 e 2009). Nele verificamos que a
mortalidade global em Portugal caiu 52,4% e que a esperança média de vida
aumentou 3,66 anos. São dados positivos, ainda que nos últimos 5 anos
pareça ter sido atingido um planalto, com relativa estagnação dos progressos
até então registados. Esse aplanamento da curva sugere termos atingido ou
estarmos próximos do máximo possível, face aos recursos e à população.
Quadro II – Óbitos por causa de morte (CD10 – lista europeia sucinta)
Anos 2000 a 2009
Anos
Causas
óbitos
2000
Todas
105813
D. ap. resp
13.790
2001
12599
2002
13012
13,0%
2003
2005
2006
2007
2008
2009
Δ
109148
107839
102362
103888
104768
104964
-0,8%
12461
11299
11512
10967
11580
12202
11,4%
10,5%
11,2%
10,6%
10,1%
11,6%
-11,5%
Pneumonia
4645
3863
3538
3415
4648
5045
4610
5145
5234
+14,6%
Cancro
pulmão
3.257
3279
3417
3480
3599
3577
3771
3681
3833
+ 11,7%
D. Cr. Vias
Aeras
2.615
2548
2716
2434
2832
2278
2639
2608
2859
+ 0,7%
Relatório ONDR 2011
48
Asma
186
147
183
117
112
84
102
109
104
- 44,1%
Tuberculose
254
344
345
306
286
226
258
237
251
-0,2%
13
20
15
32
+146%
Gripe
Quadro III – mortalidade por doença respiratória . Evolução a 5 anos
14000
12000
D
P
C
D
A
T
10000
8000
6000
4000
. A p. R esp
neum on.
a n c ro
. C r. V . ª
sm a
u b e rc .
2000
0
2005 2006 2007 2008 2009
Da análise destes dois quadros salienta-se que a mortalidade por doença
respiratória representou entre 10 e 13% da totalidade dos óbitos, constituindo
uma das principais causas de morte em Portugal. Saliente-se ainda que ao
contrário do que sucede com a mortalidade geral a mortalidade por doença
respiratória mantém uma tendência crescente.
O Cancro do Pulmão e as Pneumonias continuam a ser doenças com
mortalidade crescente, não obstante os progressos terapêuticos. Inversamente
nas doenças respiratórias crónicas, quer a Asma, quer a DPOC, o panorama
parece mais favorável, não obstante o envelhecimento da população que, em
relação á DPOC terá certamente influência.
Subida abrupta em relação à Gripe foi devida à Pandemia pelo vírus A (H1N1).
Relatório ONDR 2011
49
Este facto, juntamente com uma mortalidade residual, mas persistente por
tuberculose e a uma subida da mortalidade por pneumonia, reforçam a ideia de
que as infecções permanecem uma ameaça, à qual teremos de estar atentos.
Já no Relatório de 2010 mostramos dados que demonstram que a mortalidade
por doença respiratória é maior no homem do que na mulher, o que aliás
também sucede em relação à totalidade das mortes. Nas doenças respiratórias
o excesso de mortalidade traduz-se numa percentagem de 78,9%, em
comparação com 63,4% para a totalidade das mortes.
Em relação ao cancro do pulmão a mortalidade do homem é 5 vezes superior à
da mulher, sendo para a Bronquite Crónica, enfisema e asma a relação de 2, 3
(H/M) e de 1,6 para as pneumonias.
Quadro IV – Óbitos por Causa de Morte e Mês
Todas as Causas Respiratória
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
2005
1444
1934
1505
809
677
695
615
711
563
636
727
983
2006
1191
1177
1025
801
788
814
1045
897
820
815
885
1254
2007
1286
1424
1221
801
770
675
723
654
610
785
903
1215
2008
1210
1124
1149
922
795
777
820
713
632
839
959
1640
2009
1941
1223
1203
946
922
710
586
931
843
895
951
1051
Relatório ONDR 2011
50
Quadro V – Óbitos por Causa de Morte e Mês
Doenças crónicas das Vias Aéreas
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
2005
460
517
368
248
133
150
125
124
131
151
184
241
2006
334
273
231
179
134
132
163
132
127
149
163
261
2007
359
390
284
225
175
147
159
121
140
176
201
262
2008
296
313
226
197
176
172
174
145
168
162
222
357
2009
456
334
307
230
177
141
172
139
174
222
295
212
Quadro VI – Óbitos por Causa de Morte e Mês
Pneumonia
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
2005
540
766
635
312
302
287
270
314
244
282
281
415
2006
464
505
459
365
358
357
478
396
360
353
392
558
2007
525
568
451
321
320
292
298
294
255
323
402
561
2008
533
498
533
410
362
316
347
301
252
423
430
742
2009
864
509
492
412
416
303
220
453
394
409
381
381
Relatório ONDR 2011
51
Quadro VII - Óbitos por Cancro do Pulmão e por Mês
Cancro do Pulmão
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
2005
322
310
292
288
325
266
284
285
290
322
283
312
2006
310
306
305
270
302
288
322
312
281
292
280
309
2007
347
288
310
285
308
303
340
320
320
304
313
333
2008
315
298
288
310
290
302
298
291
296
329
316
348
2009
375
318
323
292
329
300
313
310
297
330
302
344
Nos Quadros IV a VII, confirma-se na mortalidade em 2009, o mesmo que já
fora referido no Relatório de 2010. Uma variabilidade das taxas de mortalidade
conforme o mês do ano, mas com um padrão de distribuição constante ao
longo do ano, sendo os meses com maior mortalidade os de Dezembro a
Março.
Como já referimos anteriormente parece haver ma correlação com os picos das
epidemias sazonais de gripe, não sendo de excluir que essas epidemias
surgem em épocas propícias a uma maior poluição automóvel e industrial.
Também à evidência nalguns anos de picos no Verão, provavelmente
relacionados com a ocorrência de ondas de calor.
Relatório ONDR 2011
52
I CAPÍTULO
DADOS SOBRE A SAÚDE RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL E NO
MUNDO
E – QUALIDADE EM SAÚDE; IMPACTO NO CONTROLO DAS
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
1 - Introdução
O Institute of Medicine (IOM) define qualidade com “o grau em que os serviços
de saúde para os indivíduos e populações aumentam a probabilidade de
ocorrência de resultados de saúde desejáveis e são consistentes com o
conhecimento profissional actual”
Em 1998, relativamente à melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, são
lançados três relatórios onde são levantadas importantes preocupações com a
qualidade dos cuidados. A mesa redonda nacional do IOM documenta três tipos
de problemas da qualidade: sobre-utilização dos serviços (overuse), subutilização dos serviços (underuse) e utilização inadequada dos serviços
(misuse).
A sobre-utilização ou uso excessivo dos serviços ocorre quando os riscos são
superiores aos benefícios. A sub-utilização ou uso insuficiente de serviços
ocorre quando os benefícios são superiores aos riscos, mas os serviços
(recomendados) não são prestados. O uso inadequado de serviços ocorre
quando os cuidados prestados são adequados, mas de forma que conduzem a
complicações evitáveis.
O erro médico é um tipo específico de problema da qualidade dando,
inclusivamente, origem a vasta bibliografia sobre o assunto estando entre as
mais conhecidas internacionalmente o livro “To Error is Human”, lançado em
2000, pelo IOM.
O sistema não dispõe das capacidades, processos e ambiente necessários
para garantir que os cuidados cumpram plenamente os seis objectivos
definidos pelo IOM, isto é, que sejam seguros, efectivos, centralizados no
doente, atempados, eficientes e equitativos.
Relatório ONDR 2011
53
Contudo a qualidade pode ser avaliada, o que é essencial à melhoria continua
da qualidade que se pretende para os serviços e sector da saúde.
Em 1980, Donabedian propõe a sua avaliação em termos de estruturas,
processos e resultados, abordagem ainda hoje amplamente aceite.
Os próprios processos de credenciação de instituições de saúde
(licenciamento, certificação, acreditação), actualmente em expansão no nosso
país, se relacionam com as dimensões de estrutura, processos e resultados.
A definição de qualidade do IOM acima apresentada, incorpora dois dos
elementos da trilogia de Donabedian: determinar os efeitos dos cuidados de
saúde nos resultados desejados, incluindo a melhoria relativa na saúde, e na
avaliação dos consumidores ou experiência com os cuidados de saúde; avaliar
o grau em que os cuidados de saúde estão de acordo com processos
comprovados por evidência científica, consenso profissional, como afectando a
saúde, ou estando de acordo com as preferências do doente.
Uma vez que a qualidade é um construto multidimensional, são necessários
múltiplos indicadores para avaliar completamente a qualidade dos cuidados,
cada um dando uma perspectiva sobre um domínio diferente da qualidade.
2 - Três abordagens da qualidade: estrutura, processo e resultados
Estrutura, processos e resultados não são atributos da qualidade. Sã apenas
tipos de informação que se pode obter, sobre os quais de pode inferir se a
qualidade é boa ou não. As inferências sobre a qualidade só são possíveis se
existir uma relação pré-determinada entre as três abordagens.
2.1 – Estrutura
Designa as condições em que os cuidados são prestados:
1 – Recursos materiais, como instalações e equipamentos;
2 – Recursos Humanos, como a variedade e qualificações dos profissionais e
do pessoal de apoio;
3 – Características organizacionais, como a organização do staff médico e de
enfermagem, a presença de funções de ensino e investigação, tipos de
supervisão e revisão do desempenho, métodos para pagamento dos cuidados,
etc.
A estrutura são assim as características da oferta (organizações de saúde).
Relatório ONDR 2011
54
Donabedian afirma ser geralmente consensual que a estrutura, significando a
forma como está organizado o sistema de saúde, tem forte impacto na forma
como a pessoa se comporta no sistema e, consequentemente, na qualidade
dos cuidados. Em alguns aspectos, a estrutura pode ser o mais importante
determinante da qualidade dos cuidados que o sistema, em média, pode
oferecer. Mas variações detalhadas em muitas características do sistema têm
fraca relação com variações correspondentes na qualidade. Como vantagens a
destacar tem-se que os atributos da estrutura são os mais facilmente
observáveis, mais facilmente documentáveis e também os mais estáveis.
2.2 - Processo
Significa as actividades que constituem os cuidados de saúde, incluindo
diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção e educação do doente. Estas
actividades são, usualmente, levadas a cabo pelos profissionais, mas também
incluem outras contribuições para os cuidados, particularmente dos doentes e
das suas famílias.
O processo é assim aquilo que é feito ao doente.
As características detalhadas dos processos de cuidados de saúde podem
providenciar julgamentos discriminativos e válidos sobre os cuidados de saúde.
De alguma forma, esta assunção é evidente per si, porque a “qualidade dos
cuidados” pode ser tida como significando “qualidade do processo de
cuidados”.
Contudo, a avaliação da qualidade não surge apenas das características do
processo em si. Resulta da relação estabelecida entre processo e resultado.
Esta relação deve ser atestada através de investigação médica precedente.
Logo, para serem válidas, as medidas de processo têm que ter ligação a
resultados importantes (preferencialmente demonstrada cientificamente), ou
têm pelo menos que ser determinadas por métodos de consenso a serem
julgados por especialistas clínicos como sendo importantes para os resultados
dos doentes.
Os processos relacionam-se mais directamente com os resultados do que com
a estrutura.
Assim, mais facilmente se identificam pequenas variações na qualidade. Outra
vantagem é que os processos são contemporâneos, isto é, ocorrem neste
momento e por isso podem fornecer quase instantaneamente indicação da
qualidade.
Também é de referir que é mais fácil obter informação, por exemplo, de
registos clínicos, questionando os doentes, ou por observação directa se o
cuidado for supervisionado.
Relatório ONDR 2011
55
Idealmente, as medidas de processo devem ser clinicamente relevantes,
válidas (racionalidade clínica), estáveis pelo menos por dois anos (para permitir
comparações ao longo do tempo), exequíveis, fiáveis e capazes de orientar a
organização no sentido da melhoria. Os principais problemas para o seu
desenvolvimento são: a) ausência de critérios de avaliação baseados na
evidência para muitos tipos de cuidados e para muitos tipos de doentes; b)
incerteza na definição dos limites da doença e entre cuidados aceitáveis e
inaceitáveis; c) reduzida dimensão da amostra e outros problemas estatísticos,
que aumentam muito quando se quer avaliar médicos individuais ou os
cuidados a pequenos subconjuntos de doentes; d) diferença na gravidade dos
doentes assistidos por cada profissional ou cada centro, que podem determinar
diferenças consideráveis na maior parte das medidas de processo e resultados;
e) escassez de evidência sobre como seriam os processos óptimos de
cuidados, especialmente na gestão longitudinal a longo prazo dos doentes; f)
custos incluindo o tempo que os médicos e o pessoal da enfermaria devem
dedicar a registar dados.
2.3 - Resultados
Significam mudanças (desejadas ou não desejadas) nos indivíduos e nas
populações, que podem ser atribuídas aos cuidados de saúde. Os resultados
incluem:
1 – Mudanças no estado de saúde;
2 – Mudanças no conhecimento adquirido pelos doentes e familiares, que
possam influenciar os cuidados futuros;
3 – Mudanças no comportamento dos doentes ou familiares que possam
influenciar os cuidados futuros;
4 – Satisfação dos doentes e seus familiares com o cuidado recebido e os seus
resultados.
Os resultados são assim a forma como o doente responde aos cuidados que
lhe são prestados.
2.4- Requisitos na elaboração das medidas
Já que uma avaliação multidimensional dos cuidados médicos tem custos
elevados e é um processo complexo, é necessário procurar dados discretos,
imediatamente mensuráveis que dêem informação sobre a qualidade dos
cuidados médicos. Os dados utilizados podem ser sobre aspectos de estrutura,
Relatório ONDR 2011
56
processo ou resultados. O principal requisito é que sejam facilmente, por vezes
rotineiramente, mensuráveis e razoavelmente válidos.
As medidas de qualidade em saúde são desenvolvidas para audiências
variadas que as pretendem utilizar para compra de cuidados de saúde,
utilização ou melhoria do desempenho. Para todos estes propósitos é
imperativo que façam sentido, sejam cientificamente robustas, generalizáveis e
interpretáveis. Para o conseguir, é imperativo que as medidas de qualidade
sejam desenhadas e implementadas com rigor científico. Assim, os indicadores
clínicos (medida para avaliar um processo de cuidados ou um resultado de
saúde e também estruturas de saúde) devem ser baseados em evidência
científica ou consenso entre os profissionais de saúde. Preferencialmente,
devem basear-se em evidência da investigação e não somente na opinião de
peritos ou experiência clínica. O nível de evidência que suporta cada indicador
clínico é transparente quando a força da evidência é descrita antes dos
indicadores serem seleccionados. O nível mais elevado de evidência é obtido a
partir de meta-análises de ensaios clínicos randomizados controlados e
evidência de pelo menos um ensaio controlado randomizado (evidência “A”). A
evidência “B” é obtida de estudos controlados não randomizados ou estudos
quasi-experimentais. A evidência “C” refere-se a diferentes estudos
epidemiológicos como os estudos caso-controlo. A evidência “D” refere-se a
evidência baseada na opinião de diferentes peritos. A força da evidência para
um indicador determina a sua robustez científica e a probabilidade de que
melhorias no indicador de qualidade produzam melhorias consistentes e
credíveis na qualidade dos cuidados.
Os indicadores podem ser baseados em taxas ou médias, providenciando uma
base quantitativa para a melhoria da qualidade, ou sentinela, identificando
incidentes nos cuidados, que requerem investigação mais aprofundada. Os
indicadores podem ser medidas genéricas, relevantes para a maioria dos
doentes, ou específicas da doença, expressando a qualidade dos cuidados em
doentes com diagnósticos específicos, podendo ambas focalizar-se na
estrutura, processo ou resultado.
A medição e monitorização dos indicadores serve vários objectivos. Tornam
possível: documentar a qualidade dos cuidados; fazer comparações
(benchmarking) ao longo do tempo entre locais (ex. hospitais); fazer
julgamentos e estabelecer prioridades; apoiar a responsabilização, regulação e
acreditação; apoiar a melhoria da qualidade; e apoiar a escolha dos
prestadores pelos doentes.
As áreas clínicas devem ser seleccionadas de acordo com a importância dos
problemas de saúde (volume, elevada morbilidade e mortalidade, tratamento
dispendioso) e as oportunidades Em alguns casos os médicos e pagadores
podem querer focalizar-se em áreas clínicas que sejam muito importantes para
os doentes.
Relatório ONDR 2011
57
Os critérios de selecção dos indicadores podem incluir a importância do
indicador, a força da evidência para o indicador, a validade e fiabilidade do
indicador e a flexibilidade na obtenção de dados. A fiabilidade do indicador
expressa a dimensão em que medições repetidas do mesmo fenómeno
estável, por diferentes prestadores e instrumentos, em momentos e locais
diferentes, obtêm resultados similares, pelo que é importante para comparar
grupos ou para comparar o mesmo grupo em diferentes momentos. A validade
determina o grau em que um indicador mede o que se pretende medir, isto é,
se os resultados duma medida correspondem ao estado real do fenómeno que
está a ser medido. A validade pode ser testada confirmando se os scores duma
medida estão relacionados com resultados específicos, e se a medida pode
reflectir boa ou má qualidade. Quando os indicadores potenciais estão
seleccionados há que desenhar uma medida fiável e válida que possa ser
implementada consistentemente. As medidas comparativas também têm que
ser sensíveis, isto é, devem reflectir uma mudança real no desempenho
relativamente a outras instituições, isto é, a própria medida deve reflectir
variação; se todos os hospitais atingirem o mesmo valor numa medida, esta é
inútil.
A fixação de critérios e de pontos de corte de cada indicador, que servem para
definir a qualidade ou não da assistência prestada é um aspecto complexo,
sobretudo quando se transformam medidas derivadas de escalas contínuas em
dicotómicas.
2.5 - Vantagens e limitações comparativas das abordagens por Processo
ou por Resultados
A discussão entre processo e resultados parece implicar uma separação
simples entre meios e fins. Pode pensar-se numa cadeia formada por meios
precedentes, seguidos por resultados intermédios, que são eles próprios os
meios para outros resultados.
É simplista ver as medidas de processo e resultado como estando em
competição umas com as outras, mas há circunstâncias em que um tipo de
medida deverá ser mais útil do que o outro. Assim, um aspecto contextual
importante é identificar o propósito com que se vai utilizar o indicador de
desempenho e por quem vai ser utilizado. O objectivo de se usar um indicador
de desempenho pode ser: informar a decisão política ou a estratégia a nível
regional ou nacional; melhorar a qualidade dos cuidados de saúde de uma
organização; monitorizar o desempenho dos financiadores; identificar os que
têm mau desempenho para proteger a segurança pública; dar informação ao
consumidor para facilitar a escolha. Em termos gerais, quanto mais ampla a
perspectiva requerida, maior a relevância das medidas de resultado, já que
Relatório ONDR 2011
58
reflectem a interacção entre uma grande variedade de factores, uns
directamente relacionados com a saúde, outros não. À medida que a
perspectiva se estreita, a hospitais, departamentos ou médicos individuais, as
medidas de resultado tornam-se relativamente menos úteis e as medidas de
processo relativamente mais úteis.
Para as iniciativas de melhoria da qualidade, internas à organização, as
medidas de qualidade mais detalhadas e menos agregadas podem ser mais
úteis do que as medidas sumárias. Os prestadores querem informação quanto
à forma de melhorar processos específicos. Assim, a unidade de análise tende
a ser pequena, como a unidade individual, serviço ou médico. Estes tipos de
medida geralmente requerem detalhes técnicos significativos. Os médicos têm
que acreditar que o processo está relacionado com o resultado, para que uma
melhoria no processo resulte em melhorias nos resultados.
Se a audiência para as medidas forem pagadores ou doentes e a intenção
providenciar informação para as decisões de compra de cuidados de saúde, os
dados sumários ou agregados são mais úteis. Estes grupos preferem uma
medida abrangente apresentada duma forma compreensível para os doentes e
que beneficie os gestores. Para estes grupos, é importante que já tenha sido
demonstrado que a medida de processo têm uma forte ligação ao resultado.
Donabedian refere que tem havido ampla discussão sobre os méritos relativos
do resultado comparativamente com o processo como meio para avaliar a
qualidade dos cuidados. Os principais argumentos utilizados são os seguintes:
-
O que mais importa é o efeito dos cuidados na saúde e bem-estar do
doente. Mas os resultados foram definidos como consequência dos
cuidados que os antecederam. Isto é, se se utilizar um resultado para
avaliar a qualidade, dever-se-á conseguir dizer que os cuidados
prestados
foram
responsáveis
pelo
resultado
observado.
Frequentemente é difícil estabelecer esta conexão entre os cuidados
antecedentes e os resultados subsequentes – “problema da atribuição”.
São necessários muitos casos para estabelecer esta relação e mesmo
quando se observa existem outras dificuldades, tais como variações nos
doentes relacionadas com a sua situação clínica, social, psicológica e
também genética. Isto significa que antes dum resultado servir para a
qualidade, têm que ser ajustadas as diferenças entre os doentes, nessas
características estranhas ao processo de cuidados, procedimento
designado por “ajustamento do case-mix”.
-
Os resultados agrupam em si as contribuições de todos os inputs
independentemente da fonte, incluindo os contributos dos doentes e das
famílias, atribuindo a cada input, o peso proporcional à sua contribuição.
A avaliação do processo não pode facilmente fazê-lo.
Relatório ONDR 2011
59
-
Os resultados reflectem não apenas o que foi feito ao doente, mas
também a perícia com que foi feito, um aspecto que a avaliação pode
revelar, mas apenas com um esforço adicional para aceder à informação
necessária.
-
Muitos resultados podem ser sentidos e avaliados pelos doentes,
podendo assim julgar a qualidade dos cuidados que receberam. Mas isto
pode conduzir a conclusões falaciosas, pois nem todos os resultados
são visíveis e os resultados que presumivelmente só aparecerão no
futuro, ainda não são conhecidos pelo doente, mesmo que os médicos
os possam prever com alguma acuidade. Alguns resultados só podem
ser medidos ao fim de muitos anos, o que possibilita que outros factores
influenciem.
Vários autores defendem que os resultados são úteis quando: podem ser
medidos resultados que afectam a saúde; são possíveis grandes horizontes
temporais; deve ser estudado o desempenho de todo o sistema; está
disponível um elevado volume de casos.
A disponibilidade de informação relevante e a natureza dessa informação deve
ser considerada na avaliação da utilidade do resultado como medida da
qualidade.
Quanto à defesa das medidas de processo comparativamente com as
medidas de resultado, uma organização, grupo ou equipa que pretenda
desenvolver medidas de processo para a qualidade dos cuidados de saúde
deve ter um entendimento profundo sobre as suas forças e fraquezas vis-à-vis
outro tipo de medidas de qualidade, como as medidas de resultados. Isto
auxiliará a perceber se as medidas de processo são a melhor escolha para os
objectivos da equipa.
Vários autores defendem que os indicadores de processo são especialmente
úteis quando: a melhoria da qualidade é o objectivo do processo de medição;
se pretende uma explicação sobre as razões pelas quais determinados
prestadores atingem determinados resultados; são necessários horizontes
temporais curtos; há interesse no desempenho de prestadores de baixo
volume; quando faltam ferramentas para ajustar e estratificar factores do
doente.
As estimativas de qualidade que se obtêm com os indicadores de processo são
menos estáveis e finais do que aquelas que se obtêm com a medição dos
resultados, contudo podem ser mais relevantes para a questão: a medicina é
praticada de forma apropriada.
As medidas de processo são mais sensíveis às diferenças na qualidade dos
cuidados do que as medidas de resultados e são mais fáceis de interpretar
(medidas directas de qualidade e não indirectas, como é o caso da
mortalidade). Por exemplo se se concluir que uma elevada taxa de mortalidade
Relatório ONDR 2011
60
é devida a cuidados de fraca qualidade, não é imediatamente óbvio, que acção
deverá ser empreendida, a não ser que auditorias ao processo de cuidados
tenham sido empreendidas em paralelo. Dependendo da perspectiva isto pode
não ser um problema, nomeadamente se a informação for para os
compradores ou consumidores de cuidados de saúde para influenciar a
escolha do prestador (e assim melhorar a eficiência do mercado), para o que a
causa subjacente às diferenças na qualidade dos cuidados tem menos
importância.
As medidas de processo validadas são um elemento adicional para os esforços
de melhoria da qualidade, já que mostram, com clareza, que acções do
prestador podem ser mudadas para melhorar os resultados para o doente.
Providenciam informação accionável, isto é, o que está a ser bem feito e o que
necessita melhoria. Por si só, as medidas de processo têm pouco interesse
intrínseco. Para uma medida de processo ser útil na melhoria da qualidade, os
prestadores e gestores devem poder influenciar esse processo; a componente
do processo medida deve poder ser controlada pelo grupo, que é a unidade de
análise.
As medidas de processo captam as acções do prestador para promover a
saúde. Em vez de recompensar o prestador com base nos níveis de colesterol
ou nas taxas de mortalidade para doentes com ataque cardíaco, uma medida
de processo recompensa os prestadores com base na frequência com que
testam os níveis de colesterol ou prescrevem beta-bloqueantes para esses
doentes. As medidas de processo são o tipo de medida de qualidade do P4P
(pay-for-performance) mais frequentemente discutidas.
As medidas de processo, evidenciam a adesão do prestador a guidelines de
tratamento aceites, sendo baseadas em evidência científica, muitas vezes
proveniente de ensaios clínicos randomizados. Estas medidas, baseadas em
evidência sólida têm mais credibilidade clínica e suscitam mais confiança do
que outros indicadores. Infelizmente a conversão das NOCs (normas de
orientação clínica) em indicadores de qualidade é muito problemática e pode
ter importantes efeitos adversos havendo, portanto, limitações, que serão
analisadas seguidamente, quando se abordar as limitações das medidas de
processo.
Quando as medidas de processo são bem desenvolvidas, reflectindo com
acuidade os cuidados que os médicos estão a prestar, estes sentem-se
responsáveis por elas. Contudo, muitos outros factores que afectam os
resultados de saúde, não são controláveis pelo prestador. Quando um médico
descobre que o seu doente tem piores resultados do que o de outro médico,
não é claro o que deve fazer relativamente a isso.
Em síntese, em termos de recursos as medidas de processo apresentam as
seguintes vantagens:
Relatório ONDR 2011
61
o A maior parte das medidas não requer a utilização de modelos de
ajustamento pelo risco extensivos; contudo requerem uma boa definição
dos doentes elegíveis. O papel do ajustamento pelo risco é menor nas
medidas de processo, contudo em algumas o ajustamento pelo risco
pode revelar que factores do doente estão a influenciar a medida, não o
reflectindo a medida o processo com acuidade, e que quanto mais
próximo um indicador medir o processo actual de cuidados prestados
em vez da adesão do doente ou outros factores, menor será a
necessidade de ajustamento pelo risco.
o Relativamente ao tempo necessário para a medição é necessário menos
tempo para acumular dados do que por exemplo nas medidas de
resultado. É necessário menos tempo de observação para processos
que ocorrem durante o contacto com o prestador.
o Relativamente à dimensão da população necessária para a avaliação, a
amostra pode ser mais pequena, nomeadamente do que nas medidas
de resultado, já que todos os doentes incluídos vivenciam o processo, e
uma vez que os doentes elegíveis sejam definidos, só são necessárias
medidas de estatística descritiva .
o Quanto à necessidade de follow-up adicional dos doentes para recolha
futura de dados, a recolha de dados pode ser feita quando o processo
clínico está a ocorrer.
o Quanto à utilização de dados recolhidos rotineiramente nas medidas de
processo há potencial para ser extraído de dados já registados para
utilização clínica e administrativa e, em última instância, estar
completamente integrado nesses processos de recolha.
o Nas medidas de processo geralmente não há necessidade de consulta
estatística avançada para o desenvolvimento de medidas e análise de
dados.
Em termos de validade as medidas de processo apresentam como vantagem o
ter validade junto aos prestadores, relacionando-se directamente com o que o
prestador faz..
Uma importante vantagem das medidas de processo prende-se com a
interpretabilidade do feedback para melhoria da qualidade, uma vez que estas
providenciam feedback claro e interpretável para a melhoria da qualidade
relativamente ao que os prestadores estão a fazer. É fácil fazer benchmark.
Mas, conforme já referido as medidas de processo também tem limitações, das
quais se destacam as que a seguir se explanam:
Atributos como os conhecimentos técnicos e a perícia, apesar de serem
importantes determinantes dos resultados em algumas situações, não podem
Relatório ONDR 2011
62
ser facilmente captados como indicadores de desempenho. Onde como se faz
qualquer coisa é tão importante como o que se faz, as medidas de processo
não conseguem captar a distinção. Assim, onde as competências técnicas têm
pouca importância (por exemplo, dar uma aspirina), então a medida de
processo é satisfatória. Onde as competências técnicas são importantes (por
exemplo, realizar uma angioplastia coronária ou uma endarterectomia das
carótidas), não interessa apenas que o procedimento seja realizado no doente
correcto (uma medida de processo), mas também quão bem o procedimento é
executado.
A conversão das NOCs em indicadores de qualidade é problemática, como já
foi referido. As NOCs são conjuntos de recomendações que devem ser
aplicadas com prudência, segundo a experiência clínica, e cujo objectivo básico
é facilitar uma síntese de informação para reduzir a brecha entre conhecimento
científico e prática clínica. Para abrangerem diversas situações mantêm uma
linguagem flexível, reconhecendo zonas cinzentas de grande incerteza, a
complexidade dos cuidados médicos e a necessidade de incorporar as
preferências dos doentes. Aconselham, instruem e sugerem cuidados e
actuações sem forçar o seu cumprimento. Os indicadores de qualidade são
critérios quantitativos que indicam o desempenho no cumprimento dum
determinado objectivo e cuja intenção é avaliar a qualidade dos cuidados
prestados por médicos ou instituições. A sua linguagem é rígida, com critérios
específicos do que é correcto e incorrecto, utilizados em forma de algoritmos
muito simples a partir de dados facilmente disponíveis na maior parte das
organizações e têm carácter obrigatório (no P4P – pay-for-performance associado a incentivos ou penalizações).
Outra limitação é poderem encorajar cuidados inapropriados aos outliers
(doentes que se desviam da média, quer nas suas preferências quer na
resposta ao tratamento); os prestadores podem jogar com as medidas de
processo através da selecção de doentes, manipulação de dados, etc..
É geralmente aceite que a utilização da evidência clínica nas decisões quanto
ao tratamento tem sido sub-óptima e que os prestadores tradicionalmente
confiam demasiado na “arte da medicina” ou no “julgamento clínico”. Contudo
os ensaios clínicos referem-se a efeitos médios das intervenções em doentes
seleccionadas por não terem comorbilidades. Assim, apesar da evidência
clínica ser essencial, cada prestador deve esperar tratar alguns doentes para
os quais a “qualidade” não é definida pelos resultados dos ensaios clínicos.
Nestes casos, os incentivos para tratar os outliers como doentes médios pode
desencorajar os prestadores de utilizarem o seu julgamento clínico quando este
é apropriado. Em qualquer esquema P4P os prestadores devem ser livres de
se desviarem dum padrão do “doente médio” quando estão a lidar com
subgrupos de doentes para os quais não existem NOCs baseadas na
evidência. Consentir esta flexibilização permitirá aos prestadores descobrir e
Relatório ONDR 2011
63
disseminar novos modos de tratamento que posteriormente poderão ser
escrutinados em ensaios clínicos.
De facto, os indicadores de qualidade, devem estar sobretudo confinados, às
prioridades de assistência sanitária para melhorar os cuidados no que se refere
a um determinado problema. Estes indicadores, simples e fáceis de obter, não
podem incluir todos os tipos de doentes com um determinado diagnóstico, nem
tentar avaliar todos os aspectos dos cuidados relativos a um determinado
problema, devendo orientar-se para os doentes e processos que se presumem
mais sensíveis à melhora dos resultados clínicos.
Também a transformação das recomendações das NOC em indicadores rígidos
(tipo “tudo ou nada”) tende a priorizar a prestação de cuidados de valor mínimo
a pacientes de baixo risco e, por isso, não devem esperar-se grandes
benefícios desta estratégia. Pelo contrário, este tipo de indicadores premeia o
uso de tratamentos especulativos, caros para o sistema de saúde, incómodos
para os doentes e de segurança desconhecida a longo prazo. O mesmo
acontece com muitas práticas de prevenção recomendadas pelas NOC e
transformadas em indicadores, como o exame anual do fundo do olho em
doentes diabéticos, cujo exame prévio foi normal.
Outra limitação, já referida, é “optimizar” o registo de dados das pessoas (por
exemplo para beneficiar dos incentivos nos esquemas P4P), sendo que
“optimizar” não quer dizer, necessariamente, incrementar a exaustividade e a
qualidade das histórias clínicas, mas sim seleccionar os dados (e doentes) que
maximizam o reembolso.
A principal fonte de informação para as medidas de processo, são os
processos clínicos, que contudo apresentam um conjunto de limitações das
quais se destacam: não estão imediatamente disponíveis, na maior parte dos
casos; a falta de bons registos não é incompatível com a prática de bons ou
excelentes cuidados; se os registos estiverem disponíveis e forem
razoavelmente adequados tem que se verificar a sua veracidade e se estão
completos. Em termos de método, levanta-se a questão se se deve utilizar na
avaliação o processo completo ou o resumo; a questão que se coloca é que o
resumo pode ser realizado por pessoas menos qualificadas e envolve um
exercício de julgamento quanto à relevância e importância, pelo que só deve
ser utilizado em estudos que utilizam standards muito específicos e detalhados.
Os processos clínicos incompletos, omitem frequentemente elementos
significativos dos cuidados técnicos e incluem pouco ou nada do processo
interpessoal e por vezes apresentam falta de acuidade nos registos. Os
processos clínicos electrónicos podem melhorar esta situação, com
padronização da informação a recolher e com campos de preenchimento
obrigatório. Outra limitação é que geralmente cobrem um segmento limitado
dos cuidados, que no hospital, por exemplo, não inclui o que se passa antes e
depois.
Relatório ONDR 2011
64
As medidas de processo ao visarem resolver problemas de subutilização
podem conduzir a problemas de sobreutilização, como por exemplo com a
“administração de antibióticos nas primeiras 4h após a chegada ao hospital, na
suspeita de pneumonia” que pode levar a que sejam administrados antibióticos
a todos os doentes com febre e a todos na porta da urgência.
Em termos de recursos as medidas de processo apresentam as seguintes
limitações:
o necessidade de actualização e manutenção de guidelines, de revisão de
critérios e de instrumentos e software de acordo com avanços no
tratamento.
Em termos de validade as medidas de processo apresentam como limitação
que são frequentemente inacessíveis aos doentes que muitas vezes não
compreendem o significado duma componente específica do cuidado.
Outras limitações relacionam-se com a facilidade de utilização:
o Quanto à facilidade de especificação e de identificação da população em
risco, verificam-se dificuldades em especificar a população elegível para
um processo; podem existir muitas exclusões, contraindicações e
resultados especiais, e muitas medidas de processo importantes são
específicas duma determinada doença.
o Relativamente à criação de medidas sumárias válidas, é difícil sumariar
as medidas de processo de uma forma válida, já que raramente são
abrangentes.
2.6 - A escolha da abordagem
Donabedian apresenta em traços gerais as conclusões relativamente à escolha
da abordagem:
1- A combinação das abordagens permite obter uma avaliação mais
abrangente da qualidade, uma vez que cada categoria incide mais
sobre um determinado aspecto da qualidade.
2- Uma estratégia combinada ajuda a identificar as causas, atribuindo-as à
estrutura ou ao processo ou a ambos. Isto pode sugerir uma tomada de
medidas correctivas para melhorar a qualidade.
3- Se as inferências sobre a qualidade baseadas na estrutura, processo e
resultados forem concordantes, a concordância tende a confirmar que o
método de avaliação é apropriado e as inferências válidas.
Relatório ONDR 2011
65
4- Se, pelo contrário, as conclusões baseadas na estrutura, processo e
resultados forem discordantes, fica-se alerta para a possibilidade da
presença de vários problemas:
a. Dados incompletos, medidos sem acuidade ou falseados;
b. Medições no momento errado ou num número insuficiente de
casos, ou sem uma adequada padronização do case-mix,
particularmente nos resultados, mas sendo também possível no
processo;
c. Ligações erradas postuladas para a estrutura, processo e
resultados.
3 - A qualidade e as tecnologias de informação
As tecnologias de informação
nomeadamente porque:
têm
impacto
na
qualidade
médica
-
Permitem ao médico, através da internet, ter acesso a informação de
ponta em segundos, o que vai auxiliar na tomada de decisão clínica,
melhorando a qualidade desta (decisão baseada na evidência):
-
Permitem a requisição de MCDTs e visualização de resultados on-line,
ganhando tempo e diminuindo o risco de erros.
-
Permitem a prescrição electrónica de medicamentos, associada a cada
doente, diminuindo o risco de erros.
-
O processo de saúde/clínico permite o acesso imediato, em qualquer
momento e em qualquer local a informação organizada sobre o historial
do doente, antecedentes, diagnósticos, resultados de exames e
medicação prévios e actuais, alergias, etc., informação essencial a uma
correcta tomada de decisão.
-
Os sistemas de suporte à decisão clínica, softwares que integram a
informação individual do doente com bases de conhecimento
computorizadas, fazendo avaliações individuais e assim sugestões
personalizadas, podem auxiliar em três tipos de decisões clínicas
específicas: tarefas de prevenção e monitorização; prescrição de
medicamentos; diagnóstico e gestão.
-
Facilitam a coordenação de cuidados entre níveis.
-
Facilitam medições e avaliações de desempenho.
-
Promovem a educação e formação continuada.
A utilização da tecnologias de informação tem enorme potencial para melhorar
a qualidade dos cuidados de saúde em relação aos seis objectivos definidos
Relatório ONDR 2011
66
pelo IOM, acima referidos: segurança, efectividade, centralização no cidadão,
cuidados atempados, eficiência e equidade.
4 - Considerações finais
A avaliação do desempenho das organizações prestadoras de cuidados de
saúde parece seguir a trilogia definida por Donabedian. Embora tivesse
originalmente sido concebida para aplicação na garantia da qualidade dos
cuidados prestados, este âmbito é aplicável a outras realidades da actividade
hospitalar, designadamente na eficiência e também no desempenho global dos
hospitais.
Os programas P4P, tipicamente baseiam-se num mix de quatro tipos de
medidas de qualidade: resultados para o doente, processos, factores
estruturais e satisfação do doente. A combinação de múltiplas dimensões pode
captar as forças de cada uma, mas ao custo de complexidade acrescida.
Para um programa P4P hospitalar resultar em melhoria do desempenho,
devem estar presentes duas condições: existir espaço para melhoria, e o
hospital ser capaz de disponibilizar recursos suficientes para suportar a
melhoria nos processos clínicos.
Por exemplo, no Medicare as medidas referem-se sobretudo ao processo e são
baseados na evidência, sendo atribuídos aos hospitais bónus ou penalizações
em função do seu desempenho, visando encorajar os hospitais a prestarem
cuidados de saúde de elevada qualidade. As medidas de qualidade estão
validadas por organizações credíveis. Actualmente tem programas em que para
além dos indicadores de processo, utiliza indicadores de estrutura e de
resultados.
Em Julho de 2003, os “Centers for Medicare and Medicaid Services”
anunciaram uma importante iniciativa para testar a utilização de incentivos
financeiros “para encorajar os hospitais a prestarem cuidados de saúde de
elevada qualidade aos doentes internados”.
Conhecido como o “Premier Hospital Quality Incentive Demonstration” o
projecto utiliza bónus financeiros para recompensar os hospitais membros do
Premier, uma organização nacional de hospitais e sistemas de saúde sem fins
lucrativos, pelo seu desempenho em áreas clínicas seleccionadas: ataque
cardíaco, insuficiência cardíaca, pneumonia, bypass da artéria coronária e
próteses da anca ou joelho. As recompensas baseiam-se em medidas de
qualidade validadas pelo trabalho da “Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ)”, da “Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO)”, do “National Quality Fórum ainda maiores melhorias.
(NQF)” e outros colaboradores. As medidas de qualidade são baseadas na
evidência. A participação é voluntária e para além dos bónus aos melhores
Relatório ONDR 2011
67
poderão existir penalizações para os que apresentam pior desempenho. No
final de 2005, participavam voluntariamente mais de 270 hospitais por todo o
país. Em Maio de 2005 o Premier apresenta resultados para os primeiros
quatro trimestres mostrando uma tendência para a melhoria da qualidade entre
todos os participantes. Os resultados dos cinco-trimestres, apresentados em
Julho de 2005, mostram ainda maiores melhorias.
Criado em 2002, o “Hospital Quality Alliance Collaborative” (HQA) é uma
colaboração público-privado com o objectivo de tornar acessível ao público
informação crítica sobre o desempenho hospitalar em termos de qualidade e
para informar e reforçar esforços para melhorar a qualidade. A HQA inclui os
“Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), a “Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ), e grupos chave de hospitais nacionais,
organizações de qualidade em saúde e grupos de consumidores.
A HQA fornece dados para o “Hospital Compare”, uma base de dados do “U.S:
Department of Health and Human Services” (CMS), que inclui, no momento da
análise, dezassete medidas de qualidade clínica para três condições: ataque
cardíaco, insuficiência cardíaca e pneumonia. A base de dados é mantida pelo
CMS, que recebe voluntariamente dados de 4.203 hospitais, baseados em
medidas válidas e fiáveis que reflectem a qualidade dos cuidados. O ataque
cardíaco, a pneumonia e a insuficiência cardíaca representam 16% das altas
do Medicare de hospitais de agudos, assim como 16% dos pagamentos do
Medicare aos hospitais. Este peso justifica a pertinência da escolha destas
patologias. Novas medidas serão acrescentadas ao longo do tempo.
As doenças respiratórias são situações patológicas de elevada morbilidade e
mortalidade, com fraca adesão às terapêuticas, muitas vezes necessárias para
toda a vida. Acresce que se trata de terapêuticas dispendiosas e por vezes
objecto de má prática por parte de profissionais e de doentes. Necessitam
também de novos métodos de abordagem que impõem avaliação e
monitorização permanentes. São pois campo mandatório para o recurso a
metodologias de avaliação da qualidade e monitorização da eficiência.
5 – Bibliografia
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* Madalena Teles de Araújo
‣
Mestre em Ciências Empresariais
‣
Curso de Especialização em Administração Hospitalar
‣
Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria
Relatório ONDR 2011
69
Relatório ONDR 2011
70
II CAPÍTULO
DETERMINANTES DA SAÚDE RESPIRATÓRIA
A – AMBIENTE E SAÚDE RESPIRATÓRIA
B – TABACO E SAÚDE RESPIRATÓRIA
Relatório ONDR 2011
71
II CAPÍTULO
DETERMINANTES DA SAÚDE RESPIRATÓRIA
A – AMBIENTE E SAÚDE RESPIRATÓRIA
É sabido que os factores ambientais condicionam fortemente a saúde
respiratória das populações e que a qualidade do ar , quer no interior, quer no
exterior do edifícios é factor determinante ou facilitador de queixas e de
doenças respiratórias.
A qualidade do ar em Portugal é, em regra, razoável ou boa, não obstante
haver zonas de maior poluição. Já a qualidade do ar interior é, muitas vezes
mais duvidosa e não está adequadamente monitorizada.
O tema foi abordado com alguma profundidade no Relatório de 2009, cuja
consulta achamos pertinente.
Este ano, com a já habitual colaboração da Drª Regina Vilão Directora do
Departamento de Políticas e Estratégias de Ambiente, da Agência Portuguesa
do Ambiente, será abordado o tema das Alterações Climáticas, as quais têm
como é sabido, importante repercussão na saúde respiratória.
Para sabermos, com exactidão o que se passa em Portugal faz parte integrante
deste Relatório o documento que se segue intitulado “Instrumentos Nacionais
de Políticas Climáticas” emanado da Agência Portuguesa do Ambiente.
Relatório ONDR 2011
72
FUNDAÇÃO PORTUGUESA DO PULMÃO
OBSERVATÓRIO NACIONAL DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
INSTRUMENTOS NACIONAIS DE POLÍTICA CLIMÁTICA
1. ENQUADRAMENTO
As alterações climátcas consttuem um dos maiores desafos com que a humanidade se
defronta. Com impactes signifcatvos expectáveis a nível mundial, nos domínios social,
económico e ambiental, as alterações climátcas poderão comprometer o desenvolvimento
sustentável e ter implicações na qualidade de vida de milhões de seres humanos em todo o
mundo. Simultaneamente, representam uma oportunidade de, no cenário actual de crise
económica e fnanceira, consttuírem um motor para a revitalização da economia global.
Nos últmos anos a temátca das alterações climátcas tem reunido um consenso generalizado
quanto à necessidade premente de acção neste domínio. Têm vindo a ser elaborados e
aprovados cada vez mais instrumentos de polítca, a nível nacional e internacional, no sentdo
da mitgação e adaptação aos impactes (ambientais, económicos e sociais) resultantes das
emissões de gases com efeito de estufa (GEE).
A polítca integrada adoptada em matéria de energia e alterações climátcas determina o início
de uma nova “revolução industrial”, com alterações na forma como se produz e utliza a
energia, bem como nos tpos de energia utlizada. O propósito é claro, bem defnido e
plasmado em todos os instrumentos de polítca estabelecidos neste âmbito: a descarbonização
da economia.
Os principais instrumentos de referência no combate às alterações climátcas a nível global são
a Convenção Quadro das Nações Unidas sobre Alterações Climátcas e o Protocolo de Quioto.
O ano de 2005 foi marcado pela entrada em vigor do Protocolo de Quioto, dotando a
comunidade internacional de um instrumento jurídico de referência para fazer face a esta
problemátca. Os países industrializados que ratfcaram este Protocolo estão legalmente
Relatório ONDR 2011
73
obrigados a cumprir as metas fxadas para limitar ou reduzir as emissões GEE no período 20082012.
A União Europeia (UE) e os seus Estados-membros ratfcaram o Protocolo de Quioto a 31 de
Maio de 2002, tendo assumido o cumprimento conjunto dos respectvos compromissos e
sendo estes últmos solidariamente responsáveis pela redução de 8% das emissões da UE-15,
no período 2008-2012, relatvamente a 1990. No âmbito deste Acordo de Partlha de
Responsabilidades (“burden sharing”) interno da UE-15, Portugal assumiu o compromisso de
limitar, no período 2008-2012, o crescimento das suas emissões em 27% relatvamente aos
níveis observados em 1990. Neste contexto, Portugal benefciou do objectvo de convergência
real com os outros Estados-membros da UE, o que implica uma taxa de crescimento acima da
média europeia.
2. POLÍTICAS E MEDIDAS PARA CUMPRIR QUIOTO
O cumprimento dos objetvos nacionais defnidos em matéria de alterações climátcas no
âmbito do Protocolo de Quioto passa pelos seguintes instrumentos:
- Programa Nacional para as Alterações Climátcas (PNAC), que congrega um conjunto de
polítcas e medidas de aplicação sectorial através das quais se visa o cumprimento dos
objectvos nacionais em matéria de alterações climátcas no âmbito do Protocolo de Quioto;
- Plano Nacional de Atribuição de Licenças de Emissão para o período 2008-2012 (PNALE II),
que defne as condições a que fcam sujeitas as instalações abrangidas pelo Comércio Europeu
de Licenças de Emissão (CELE) de GEE;
- Fundo Português de Carbono (FPC), que é o instrumento fnanceiro do Estado para suprir o
défce de cumprimento que subsiste com a aplicação do PNAC e do PNALE.
A avaliação ofcial do cumprimento dos compromissos nacionais para efeitos do Protocolo de
Quioto é efectuada através da submissão do Inventário de Emissões Antropogénicas por
Fontes e Remoção por Sumidouros de Poluentes Atmosféricos (INERPA) aos órgãos próprios da
Comissão Europeia e da Convenção Quadro das Nações Unidas para as Alterações Climátcas.
A avaliação regular do grau de cumprimento das metas nacionais, no âmbito do Protocolo de
Quioto permite antecipar eventuais desvios e, consequentemente, o reforço atempado das
polítcas e medidas de combate às alterações climátcas e o ajustamento da dotação fnanceira
do FPC. Para o efeito foi desenvolvido o Sistema de Previsão do Cumprimento de Quioto –
Relatório ONDR 2011
74
htp://www.cumprirquioto.pt/, um sistema de informação que permite, de forma
automatzada, calcular alguns indicadores nacionais tendo em vista determinar a tendência do
Estado do Cumprimento do Protocolo de Quioto e avaliar eventuais desvios a esse
cumprimento.
A aplicação do PNAC é monitorizada semestralmente e no caso de se verifcarem desvios
signifcatvos na execução das diferentes medidas devem ser elaborados planos de
contngência que permitam colmatar a redução de emissões não alcançada. O contributo do
PNAC para a redução de emissões nacionais fcou aquém do potencial de redução estmado
para o período 2008-2010 em 7,02 Mt. O sector dos transportes foi aquele em que se registou
o maior número de medidas com taxas de execução inferiores às previstas. Contudo, este
sector já apresentou um conjunto de medidas de contngência, que se encontram em
avaliação, nomeadamente: melhoria da efciência dos transportes públicos, promoção da ecocondução, abate de veículos pesados de mercadorias, entre outras. No sector da energia
importará realçar a nova Estratégia Nacional para a Energia (ENE 2020), que contempla um
conjunto de medidas que darão um importante contributo para a redução de emissões do
sector. A maioria das medidas do sector da energia atngiram ou superaram as metas previstas
no PNAC.
O CELE é, à escala europeia, o principal instrumento de polítca de mitgação das emissões de
GEE. De acordo com o PNALE II, o montante global de licenças de emissão a atribuir às
instalações para o período 2008-2012 é de 34,8 Mt CO 2e/ano, distribuído entre as instalações
existentes (30,5 Mt CO2e) e uma reserva para novas instalações (4,3 Mt CO2e).
Em 2008, 2009 e 2010 foram atribuídas licenças de emissão no montante global de 30,4 Mt
CO2e, 30,7 Mt CO2e e 32,3 Mt CO2e, respectvamente. As emissões verifcadas nestes anos
foram inferiores à atribuição total, correspondendo, respectvamente, a 98,5%, 91,9% e 74,8%
da mesma. No ano de 2010 encontravam-se abrangidas pelo regime CELE 219 instalações,
distribuídas por nove sectores de actvidade, verifcando-se que 46% das emissões tveram
origem no sector da energia. As emissões verifcadas em 2010 foram 24,17 Mt CO 2e (valor
preliminar), cerca de 4 Mt menos relatvamente ao ano precedente. O decréscimo registado
deveu-se essencialmente a uma redução em cerca de 5 Mt no sector da produção de energia,
que deriva na sua maior parte das Centrais a carvão (4,5 Mt).
Relatório ONDR 2011
75
Figura 1 - Licenças atribuídas e emissões verifcadas em 2008, 2009 e 2010
Fonte: APA, 2011
3. ESTADO DO CUMPRIMENTO DO PROTOCOLO DE QUIOTO
A análise dos últmos dados inventariados para Portugal, considerando apenas os três
principais GEE (CO2, CH4 e N2O) e excluindo as emissões e remoções da foresta e alterações de
uso do solo (LULUCF), evidenciam que ao longo do período 1990-2009 a emissão destes gases
cresceu a um ritmo médio de 1,3% por ano. Em 2009 as emissões de GEE foram
aproximadamente 74,6 Mt CO2e, situando-se cerca de 1% abaixo da meta nacional de
cumprimento no âmbito do Protocolo de Quioto. Este valor não considerou o efeito dos
sumidouros forestais e agrícolas. De acordo com as últmas estmatvas do sector LULUCF que
sofreram uma revisão substancial em 2010, o sector é considerado um sumidouro líquido de
CO2 em todo o período (1990-2009), a que corresponde um sequestro de 14,1 Mt CO 2e em
2009.
Relatório ONDR 2011
76
Figura 2 – Principais emissões de GEE (CO2, CH4 e N2O) e compromissos para o período 2008-2012
)
2e
100.000
90.000
80.000
70.000
60.000
50.000
O
(ktC
G
d
e
isõ
m
E
40.000
30.000
20.000
10.000
0
1990
1995
2000
Emissão de GEE
2005
2010
2015
Meta Quioto 2008-2012
Fonte: APA, 2011
Depois de um aumento signifcatvo das emissões verifcado nos anos 90, as emissões
nacionais revelam uma tendência decrescente constante desde 2005. Com efeito, as emissões
referentes a 2009 representam um decréscimo de 4,3% em relação ao ano anterior. Esta
tendência indicia que Portugal terá iniciado um processo de dissociação entre o crescimento
da economia e o aumento de emissões de GEE. Vários factores estão na base da tendência
geral de estabilização/decréscimo das emissões dos últmos anos, como sejam o crescimento
da penetração de fontes energétcas menos poluentes como o gás natural, a instalação de
centrais de ciclo combinado e de unidades de cogeração. São ainda de apontar outros factores,
como o crescimento signifcatvo de energia produzida a partr de fontes de energia renováveis
(eólica e hídrica essencialmente) e a implementação de medidas de efciência energétca.
O acréscimo de emissões em 2009, face ao ano de referência (1990), resultou de um aumento
de 28% e 26% das emissões de CO 2 e CH4, respectvamente. As emissões de N 2O diminuíram
17% face a 1990. No ano de 2009 o CO 2 foi o principal GEE, representando cerca de 75% do
total de emissões, seguido do CH 4 (17%) e do N2O (6%). Relatvamente à distribuição de cada
GEE por sector em 2009, refra-se que o sector da energia (produção e consumo) foi o principal
responsável pelas emissões de CO 2, o sector agrícola e os resíduos pelas emissões de CH 4 e o
sector agrícola pelas emissões de N2O.
Relatório ONDR 2011
77
Figura 3 – Principais emissões de GEE, por poluente e por sector de actvidade
100.000
)
2e
)
2e
100.000
90.000
80.000
Outros
80.000
N2O
70.000
Instalações Pequena Dimensão
70.000
CH4
60.000
Transportes
50.000
Indústria
40.000
40.000
Produção e Transf. de Energia
30.000
30.000
60.000
CO2
O
tC
(k
G
d
e
õ
is
m
E
50.000
O
tC
(k
G
d
e
õ
is
m
E
Emissões Fugitivas
90.000
20.000
10.000
10.000
0
0
1990 2007 2008 2009
Resíduos
20.000
Agricultura
Uso de Solventes
1990
2007
2008
2009
Processos Industriais
Fonte: APA, 2011
Analisando por sector de actvidade, observa-se que o da energia, incluindo transportes,
manteve-se em 2009 como o principal responsável pelas emissões de GEE, representando 73%
das emissões nacionais e um crescimento face a 1990 de cerca de 33%. No período 1990-2009
o sector dos transportes, fortemente dominado pelo tráfego rodoviário, foi um dos sectores
que apresentou maior crescimento de emissões (87%). Nos anos mais recentes tem-se
verifcado, contudo, uma certa estabilização/redução destas emissões. As emissões
provenientes da produção e transformação de energia aumentaram cerca de 23%. Estas
tendências refectem o forte crescimento económico registado na década de 90, associado a
um aumento da procura de energia e da mobilidade, caracterizado por um padrão de
produção e consumo de energia fortemente dependentes da queima de combustveis fósseis.
Os sectores resíduos, agricultura e processos industriais têm um peso semelhante (11%, 11% e
6%, respectvamente). No entanto, os resíduos e processos industriais apresentam uma
tendência de crescimento da ordem dos 28,5% e 7%, respectvamente, face a 1990, enquanto
os sectores da agricultura e uso de solventes registam uma tendência de redução das emissões
de -3% e -14%, respectvamente.
Figura 4 – Emissões de GEE, em 2009, por sector de actvidade
Relatório ONDR 2011
78
Produção e Transformação de
Energia
26,7%
Resíduo s
10,5%
Agricultura
10,6%
En ergia
73%
Indústria
11,5%
Transportes
25,7%
Uso de Solventes
0,4%
Processos Industriais
5,6%
Instalações Pequena Dimensão
7,2%
Outro s
0,1%
Emissões Fugitivas
1,8%
Fonte: APA, 2011
A análise da totalidade de emissões de GEE por habitante revela que Portugal possuía, em
2009, uma das mais baixas capitações entre os países da UE-27; valor, na ordem das 7,0 t CO2e
por habitante, corresponde ao 7º lugar mais baixo na tabela da UE-27 (valor médio de 7,5 t
CO2e por habitante). No entanto, Portugal foi o 3º país da UE-27 a aumentar a sua capitação
de GEE, face aos valores de 1990, com um valor de 40% acima da média da UE-27, situação
que revela a grande disparidade existente no início dos anos 90 entre a estrutura económica e
organização do nosso país face à maioria dos países europeus, e o forte crescimento e
alterações profundas da sociedade verifcados a nível nacional após a adesão à UE. A
intensidade carbónica, expressa em emissões de GEE por PIB, encontra-se contudo próxima da
média da UE-27 (392 t CO2e/106 euros de PIB PPC), com um valor de 371 t CO 2e/106 euros de
PIB ppc.
Figura 5 – Emissões de GEE na UE-27, per capita e por unidade de PIB em PPC, em 2009
Relatório ONDR 2011
79
Luxemburgo
Estónia
UE-15
Irlanda
Bulgária
República…
República…
Estónia
Roménia
Polónia
Finlândia
Chipre
Holanda
Chipre
Lituânia
Bélgica
Irlanda
Grécia
Alemanha
Finlândia
Dinamarca
Eslováquia
Grécia
Eslovénia
Polónia
Áustria
Hungria
Eslovénia
Alemanha
Bélgica
Reino Unido
UE-27
Itália
Holanda
França
Espanha
Dinamarca
Letónia
Eslováquia
Portugal
Bulgária
Luxemburgo
UE-27
Malta
Portugal
UE-15
Malta
Hungria
Reino Unido
Suécia
Esp anha
Lituânia
Áustria
Roménia
França
Itália
Suécia
Letónia
0
5
10
15
20
25
30
0
200
400
600
800
1.000
t CO 2e por milhares de PPC
t CO 2e por habitante
Fonte: Eurostat, 2010; EEA, 2011
Com vista a sustentar a estratégia de cumprimento de Quioto, Portugal elaborou em 2011 uma
estmatva do desvio ao cumprimento das metas fxadas, de acordo com uma metodologia
baseada nos dados mais recentes de emissões e que considera ainda o progresso de polítcas e
medidas chave e uma estmatva de outros aspectos a considerar na contabilização, como
sejam o CELE e os sumidouros de carbono. Com este exercício pretendeu-se identfcar os
principais factores condicionantes do cumprimento do Protocolo de Quioto e a sua
contribuição para esse mesmo cumprimento. Desta análise concluiu-se que o desvio de
cumprimento de Quioto está actualmente estmado em 0,54 Mt CO 2e sem a contabilização das
actvidades de uso do solo, alteração do uso do solo e forestas. Embora haja ainda alguma
incerteza associada à contabilização do sector LULUCF, que se enquadra nas actvidades 3.3 e
3.4 do Protocolo de Quioto (Floresta, Reforestação e Alterações do Uso do Solo) e à aceitação
internacional das metodologias seguidas por Portugal para a quantfcação deste sector, prevêse que o país venha a cumprir os compromissos previstos no Protocolo de Quioto. Tal deve-se,
como já referido, essencialmente à tendência recente (desde 2005), mas consistente, de
descarbonização da economia, que precedeu a actual crise económica.
4. POLÍTICA CLIMÁTICA PÓS-2012
Relatório ONDR 2011
80
No fnal de 2009 foi aprovado pela UE o Pacote Energia-Clima, que estabeleceu como objectvo
comunitário uma redução até 2020 de pelo menos 20% das emissões de GEE na Comunidade,
em relação a 1990. A nível europeu, os sectores abrangidos pelo Comércio Europeu de
Licenças de Emissão, devem reduzir 21% das emissões face a 2005 e os restantes sectores 10%
em relação a 2005.
A partlha de esforços entre os Estados-membros foi defnida através da Decisão (CE) n.º
406/2009, de 23 de Abril. Neste contexto, Portugal deverá limitar, entre 2013 e 2020, o
aumento das emissões de GEE dos sectores não abrangidos pelo Comércio Europeu de
Licenças de Emissão em 1% em relação a 2005. Para esse efeito, será estabelecida uma
trajectória linear, com início em 2013, de emissões anuais de GEE que não podem ser
excedidas.
Deste modo, foi aprovada a Resolução do Conselho de Ministros n.º 93/2010, de 26 de
Novembro, que determina a realização dos seguintes instrumentos de polítca climátca:
- Roteiro Nacional de Baixo Carbono (RNBC 2020) – é um instrumento orientador para a
defnição das polítcas a prosseguir e as metas nacionais a alcançar em termos de controlo de
emissões de GEE, até 2020, com base numa previsão global dos cenários de evolução das
emissões nacionais de GEE para os horizontes de 2030 e 2050. O RNBC visa determinar um
conjunto de trajectórias de redução de emissões custo-efciente (para diferentes objectvos de
longo prazo de redução das emissões nacionais de GEE) e as opções polítcas associadas, tendo
em consideração o contributo nacional para o objectvo comunitário estabelecido para 2050. O
RNCB deverá estar concluído em 2011;
- Programa Nacional para as Alterações Climátcas para o período 2013-2020 (PNAC 2020) –
deve estabelecer as polítcas, medidas e instrumentos que permitam o cumprimentos do
objectvo de dar resposta à limitação de emissões de GEE para os sectores não abrangidos pelo
CELE, prever as responsabilidades sectoriais, o fnanciamento e os mecanismos de
monitorização e controlo. O PNAC 2020 deverá estar concluído em 2012;
- Planos sectoriais de Baixo Carbono – a realizar por cada um dos Ministérios para as áreas da
sua competência. Os Planos sectoriais de Baixo Carbono deverão estar concluídos em 2012.
Portugal possui ainda uma Estratégia Nacional de Adaptação às Alterações Climátcas
(ENAAC) aprovada pela Resolução do Conselho de Ministros n.º 24/2010, de 1 de Abril. A
ENAAC apresenta um conjunto de linhas de força para que Portugal se possa preparar para as
alterações de clima mais prováveis e responder de forma conveniente com medidas de
Relatório ONDR 2011
81
adaptação a implementar pelos diversos sectores. Consttui assim um primeiro passo na
preparação nacional para os desafos da adaptação às alterações climátcas.
5. CONCLUSÃO
Os dados mais recentes de estmatva da trajectória nacional de cumprimento de Quioto
permitem concluir já nesta, com elevado nível de confança, que Portugal cumprirá com as
suas metas no quadro do Protocolo de Quioto. Tal deve-se essencialmente a uma tendência
que se regista desde 2005, mas consistente, de descarbonização da economia, e que precedeu
a actual crise económica.
As principais razões para a redução das emissões de GEE desde 2005 incluem a utlização em
“velocidade de cruzeiro” do gás natural, a penetração sem precedentes das energias
renováveis, o início da penetração em escala dos biocombustveis nos transportes, a efciência
energétca nos sectores abrangidos pelo CELE, a reforma “verde” da tributação automóvel e a
presente crise económica, sobretudo no período 2009-2010.
Não obstante os progressos verifcados, o combate às alterações climátcas ainda consttui um
desafo para a humanidade requerendo um esforço concertado de adaptação signifcatva do
estlo de vida actual, mas não necessariamente para pior nem tão pouco pondo em causa o
nível de vida. Os custos associados a esta adaptação são muito inferiores aos custos dos danos
a longo prazo provocados pela inacção. Para além disso, importará reter os ganhos colaterais
associados à redução da poluição atmosférica, à segurança do aprovisionamento energétco
ou ao reforço da compettvidade através da inovação. Estes compensam seguramente os
custos económicos de redução das emissões de GEE, e não poderão ser negligenciados no
quadro de uma estratégia de crescimento que se pretende centrada numa economia
inteligente, sustentável e inclusiva.
II CAPÍTULO
DETERMINANTES DA SAÚDE RESPIRATÓRIA
Relatório ONDR 2011
82
B – TABACO E SAÚDE RESPIRATÓRIA
Portugal é, felizmente um país de relativa baixa taxa de incidência de
fumadores, em relação aos países com nível económico semelhante e tem
havido uma tendência para o decréscimo de fumadores:
1987
1995 -1996
1998 - 1999
2005 - 2006
2008
Homens
33,3
29,2
29,3
26,1
27,0*
Mulheres
5
6,5
7,9
9
10,7*
Ambos
18,4
17,3
18
17,2
18,5*
Estimativa do Relatório da OMS sobre doenças não transmissíveis.
Destes números ressalta uma relativa estabilização do número dos fumadores
num período de cerca de 20 anos, com uma diminuição de 8,1% nos homens e
um aumento de 114% nas mulheres!
Estes dados fazem realçar a importância duma Lei do Tabaco ( Lei nº
37/2007), que entrou em vigor em Janeiro de 2008 e a cuja avaliação do
impacto nos referimos no Relatório de 2010.
Recentemente a DGS publicou no Infotabaco a Primeira Avaliação do Impacto
Resultante da Aplicação da Lei do Tabaco, cuja consulta no site da DGS se
recomenda, e do qual transcrevemos alguns aspectos:
Portugal é o país europeu com maior diminuição de prevalência de fumadores
passivos no local de trabalho de 2005 para 2010, tendo-se colocado na sesta
posição deste indicador na Europa a 27, tendo a exposição diminuído cerca de
20%.
Existe evidência da diminuição da exposição passiva ao tabaco no domicílio.
Estudos do Eurobarometro indicam que à pergunta “não é permitido fumar em
minha casa, responderam afirmativamente 29% em 2006 e 66% em 2009.
Relatório ONDR 2011
83
Segundo o estudo ECOS-Infotabaco do INSA, realizado em 2010, cerca de
84,3% dos respondentes referiu que no interior da sua casa ninguém fumava.
No estudo de opinião de 2010 afirmaram ter deixado de fumar depois da Lei
4,3% dos indivíduos. Mais, 64% dos fumadores afirmou ter deixado de fumar
junto dos filhos, crianças ou mulheres grávidas. Deixaram de fumar dentro de
casa 27,2% dos fumadores e 19,9% dentro do carro.
Em 2009 (e mais acentuadamente em 2010) o número de internamentos por
doença isquémica cardíaca diminui pela primeira vez em 16 anos e observouse um ligeiro decréscimo dos internamentos por DPOC.
A Lei do Tabaco é vista positivamente pela grande maioria da populaçõ, qer
fumadores, quer não fumadores.
A qualidade do ar interior não se coaduna com a presença de fumo de tabaco.
A opção pela proibição de fumar é a única que garante a possibilidade de
cumprimento efectivo da legislação da qualidade do ar interior.
A OMS, e em Portugal a Adene e a Ordem dos Engenheiros afirmam que a
proibição de fumar nos espaços interiores é o único meio eficaz para controlar
os riscos de saúde associados à exposição ao fumo ambiental de tabaco.
Em 2010 no referido estudo ECOS- Infotabaco 96,3% dos inquiridos
concordavam total ou moderadamente com a proibição defumar em locais
públicos.
A população reconhece que a Lei contribuiu par alterar hábitos, melhorara a
saúde, proteger não fumadores melhorara a qualidade do ar em espaços
públicos fechados.
Os diversos estudos não são conclusivos sobre a evolução das prevalências de
fumadores em Portugal.
Como factor positivo as consultas de cessação tabágica aumentaram 62%
entre 2007 e 2009.
Foram desenvolvidas actividades de informação e educação para a saúde na
área do tabagismo nas escolas, estabelecimentos de ensino superior, nas
empresas e nos organismos públicos.
Em Portugal a proibição total de publicidade ao tabaco está legislada desde
1982 e a actual Lei manteve a total proibição à publicidade e promoção do
tabaco. Os resultados do Inquérito do Eurobarómetro e a informação
apresentada ao GTC sugerem que, apesar da proibição lega, a publicidade aos
produtos do tabaco persiste.
Relatório ONDR 2011
84
Tem havido alguns progressos mas muito há ainda para fazer e o combate ao
tabaquismo tem de prosseguir, cada vez com maior empenhamento.
De facto uma previsão do Banco Mundial estima em 520 milhões o número de
óbitos causados por doenças associadas ao tabaco, em 2050. No mesmo
estudo calcula-se que se em virtude da implementação de medidas de
prevenção se reduzisse em 2020 para metade o número de jovens que se
iniciassem no fumo de tabaco esse número desceria para 500 milhões em
2050. Mas, se se conseguissem implementar com sucesso medidas que
incentivassem os fumadores a deixarem de fumar, esse número desceria par
340 milhões.
A SEPAR refere numerosos estudos que apontam para o facto do fumador
com mais de 35 anos , por cada ano que atrase o abandono do vício está a pôr
em risco 3 meses de vida!
Em termos financeiros refira-se o estudo da Sociedade Espanhola de Patologia
Respiratória em Espanha. Em 2008 o Estado espanhol cobrou em impostos
sobre o tabaco 9.266 milhões de euros. Em contrapartida em custos directos
gastou com doenças relacionadas com o tabaco 6.870 milhões de euros , a
que se deverá acrescentar 7.840 milhões de euros de custos para as empresas
em perda de produtividade e limpeza. A soma destas duas cifras ultrapassa
em 5.400 milhões de euros os “ganhos” com impostos.
Um outro alerta que nos deve começar a preocupar: o cigarro electrónico cuja
publicidade começa a invadir a nossa comunicação social, como sendo um
substituto inócuo e um método de desabituação tabágica.
O cigarro electrónico não pode ser recomendado na desabituação tabágica e a
sua inocuidade não está comprovada. Está proibido em países como a
Austrália, Alemanha, Suíssa e pela FDA americana. Nalgumas análises foram
encontrados carcinogéneos como nitrosaminas, di-etileno glico, anabasina e e
betanicotirina.
A OMS não permite a publicidade do cigarro electrónico como meio de
tratamento na desabituação tabágica.
A FDA encontrou nalguns cartuchos vendidos como isentos de nicotina, a
presença e emissão de nicotina em concentrações variáveis.
Por outro lado o uso de cigarro electrónico perpetua o ritual mão-boca,
dificultando o abandono definitivo do consumo de tabaco.
Urge pois legislar no sentido de proibir a sua publicitação, pelo menos
enquanto não houver evidência científica da sua iniquidade.
*****
Relatório ONDR 2011
85
É bem conhecido o facto do fumo de tabaco ser o principal responsável pela
DPOC e pelo cancro do pulmão. Todavia ele é também um facilitador das
infecções respiratórias, as quais são ainda um problema em Portugal.
O tema é abordado pela Drª Sofia Ravara durante o II Congresso da Fundação
Portuguesa do Pulmão, transcrevendo-se
a seguir o resumo da sua
intervenção:
O Pulmão face às Infecções: Factores Sociais e comportamentais; o papel
do tabaco
A epidemia tabágica é um grave problema de saúde pública e uma das
principais causas preveníveis de morbilidade e mortalidade prematura. O
tabagismo, activo e passivo, é um factor de risco major de infecções
respiratórias e sistémicas, embora esta evidência epidemiológica seja ainda
subvalorizada por muitos profissionais de saúde. A inalação do fumo do tabaco,
que contem inúmeras substâncias tóxicas e irritantes, altera significativamente
a resposta imunológica celular e humoral, para além de induzir alterações
estruturais do tracto respiratório, diminuindo as defesas naturais do organismo
e potenciando a inflamação das vias aéreas, e aumentando a susceptibilidade
às infecções virais e bacterianas. O fumo de tabaco causa disfunção ciliar dos
epitélios respiratórios, interferindo com a clearance muco-ciliar. Estudos
experimentais demonstraram que vários constituintes do tabaco como a
acroleína, o benzopireno e derivados, o formaldeído, a nicotina, o óxido nítrico,
etc, podem modular a resposta imunológica, através de diferentes mecanismos
fisiopatológicos, afectando por exemplo a função dos neutrófilos, dos
macrófagos e das células T, interferindo com a produção e função de
anticorpos
e
citoquinas.
A
nicotina
é
uma
substância
fortemente
imunossupressora, devido à libertação de catecolaminas e glucocorticóides. A
evidência epidemiológica de que a exposição de crianças ao fumo ambiental de
tabaco (FAT) aumenta o risco de meningite bacteriana e infecções
respiratórias, nomeadamente de otite média, pneumonia e outras infecções do
tracto respiratório inferior, é avassaladora. Fumar e/ou estar exposto ao FAT
são importantes factores de risco e de co-morbilidade para a pneumonia da
comunidade, infecções do tracto respiratório superior e inferior, epidemia da
gripe, da tuberculose e do VIH, associando-se quer a uma maior incidência,
Relatório ONDR 2011
86
quer a um maior risco de complicações e gravidade, hospitalização e
mortalidade. O risco aumenta com a duração do comportamento e o número de
cigarros fumados; e diminui significativa e rapidamente com a cessação
tabágica. Apesar de muitos estudos terem demonstrado que o tabagismo é um
factor de risco independente, deverá ser realçado, epidemiologicamente e
clinicamente, a associação sinérgica de outros factores de risco, como o
consumo de álcool e outras substâncias, a má nutrição, o baixo nível
socioeconómico, a higiene oral precária, o sedentarismo e os comportamentos
sexuais de risco. Pela sua elevada custo-efectividade, as vacinas da gripe e
pneumocócica estão recomendadas nos fumadores. Conclusão: O controlo de
tabagismo deverá ser uma prioridade na prevenção e controlo das infecções
respiratórias, da gripe, da tuberculose e do VIH. A cessação tabágica e o
aconselhamento para evitar a exposição ao FAT deverão ser integrados
sistematicamente na abordagem clínica destas infecções. Mudar a norma
social e a praxis clínica depende de todos nós.
Sofia Belo Ravara. Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira
Interior;
Centro
Hospitalar
da
Cova
da
Beira,
Covilhã.
E-mail:
[email protected]
****
Apresenta-se a seguir o resumo dum trabalho realizado no Instituto Politécnico
da Guarda acerca dos hábitos tabágicos de estudantes universitários que nos
parece trazer importantes achegas e deverá ser motivo de reflexão.
Continua a haver dados contraditórios sobre o tabagismo nos jovens,
particularmente em meio escolar. Este estudo, salvaguardado o facto de se
poder discutir a significância da amostra, vem salientar a elevada percentagem
de estudantes fumadores, a idade precoce do consumo de tabaco, a
importância do convívio com outros fumadores e das condições de residência.
Como aspecto favorável está o facto da maioria dos fumadores revelarem um
nível de dependência baixo, o que poderá ser facilitador da desabituação
tabágica.
Como aspecto negativo temos a fraca motivação dos fumadores para deixarem
de fumar.
Todos estes factores deverão ser tidos em consideração ao desenhar
campanhas de combate ao tabagismo entre a população universitária.
Relatório ONDR 2011
87
Hábitos tabágicos em estudantes do Ensino Superior
Agostinha Esteves de Melo Corte *1, Ermelinda Maria Bernardo Gonçalves
Marques *1, Luís António Videira *1, Nélia Maria Barbas Bidarra *2
*1
Professores da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico da Guarda
*2
Enfermeira
Introdução:
O tabaco é o único produto de consumo legal que pode prejudicar todas as
pessoas a que a ele são expostas. Ao contrário de outras substâncias, o efeito
nocivo não é imediato, leva anos ou décadas a aparecer, o que faz com que
esta epidemia seja subvalorizada (WHO, 2008).
Perante esta evidência, torna-se importante reconhecer a epidemia tabágica
como um problema de saúde pública. De fato, o tabagismo constitui a principal
causa evitável de morte prematura de doença, é fator causal e está associado
a múltiplas doenças, provocando efeitos ao nível do sistema nervoso central,
no aparelho respiratório, cardiovascular, digestivo, reprodutor, efeitos
carcinogéneos e também manifestações peri e pós-natais (DGS, 2008).
A Luta contra o Tabagismo deve ser uma preocupação central de todos os
intervenientes da sociedade e ser encarada como uma atividade de cidadania
organizada, em que se verifique a participação ativa dos cidadãos. Não
obstante esta necessidade de participação coletiva, o papel dos profissionais
de saúde como educadores e modelos sociais é da maior relevância.
De fato a escola, elemento formador do indivíduo, mostra-se um local de
extrema importância para aplicar programas de prevenção. Essas ações
devem dirigir-se aos estudantes antes da iniciação tabágica, ou seja, ao nível
de primeiro ciclo, podendo incorporar os programas curriculares de uma forma
continuada.
Neste sentido, a pressão dos pares influencia a iniciação do consumo,
apresentando os jovens tendência para ter comportamentos semelhantes entre
si, de forma a serem aceites pelo grupo (DGS, 2007). Por outro lado, as
atitudes dos jovens em relação ao uso do tabaco influenciam a motivação e
decisão dos fumadores para o seu abandono e contribuem para a mudança de
mentalidade relativamente ao comportamento de fumar.
Tendo em conta os efeitos nocivos que o consumo de tabaco tem nos
indivíduos e o importante papel da escola na promoção de estilos de vida
saudáveis, esta investigação tem como objetivo principal avaliar os hábitos
tabágicos dos Estudantes do Ensino Superior a frequentar o Instituto
Politécnico da Guarda, bem como a sua motivação para deixar de fumar.
Relatório ONDR 2011
88
Metodologia:
Procedeu-se a um estudo descritivo, de natureza quantitativa e transversal,
com a aplicação de um inquérito on-line na plataforma blackboard do Instituto
Politécnico da Guarda, disponível aos estudantes de todas as suas Unidades
Orgânicas (aproximadamente 2500). O inquérito permitiu obter os dados de
caracterização sócio-demográfica dos estudantes, os hábitos tabágicos dos
familiares e amigos e a sua situação no momento face ao tabaco. Aos
inquiridos fumadores foram ainda aplicadas a escala de Fagerström e a escala
Motivacional de Richmond. De referir que os dados apresentados reportam-se
apenas ao período de 4 a 20 de Maio de 2011.
Resultados:
Foi obtida uma amostra de 226 estudantes, com idades compreendidas entre
os 17 e os 46 anos (média de idade 23 anos), sendo a maioria do sexo
feminino (60.6%) e de estado civil solteiro (90.3%).
Quanto à residência de origem, a maior percentagem é ocupada pelo Distrito
da Guarda (42.5%) seguindo-se o de Aveiro (10.2%).
Dos inquiridos, 22.6% frequentam o Curso de Enfermagem, seguindo-se os
cursos de Design de Equipamento e Comunicação e Relações Públicas, ambos
com 7.1% .
A maioria dos estudantes (50.9%) vive com colegas/amigos durante o ano
escolar, 25.7% vive com os pais, destacando-se ainda 8.8% que vivem
sozinhos. Algumas das pessoas com quem convive habitualmente o estudante
apresentam hábitos tabágicos, nomeadamente: melhor amigo (52.6%); colegas
(51.3%); namorada(o) (37.6%); irmão (30.6%); pai (26.6%) e ainda a mãe
(19.6%).
Relativamente à situação dos estudantes face ao tabaco (gráfico 1) constatouse que 40.3% (91) referem nunca ter fumado, 51.3% (116) são fumadores e 8.4
% (19) são ex fumadores.
Gráfico1: Situação dos estudantes face ao tabaco
Relatório ONDR 2011
89
A idade média de iniciação dos hábitos tabágicos foi de 15.54 anos (min. 8
anos e max. 24 anos), iniciando as mulheres cerca de uma ano mais tarde que
os homens (cerca dos 16 anos para as mulheres e 15 anos para os homens).
Os estudantes do sexo feminino fumam em média à 6 anos (média de
cigarros/dia – 10.5). Relativamente aos estudantes do sexo masculino, estes
fumam em média à 8 anos (média de cigarros/dia – 13.5). Além de cigarros,
18.6% dos estudantes fumam outro tipo de tabaco, destacando-se o tabaco de
enrolar (76.2%).
Mediante a aplicação da Escala de Fagerström (tabela 1) constatou-se que
74.0% dos fumadores apresenta um grau de dependência baixo.
Gráfico 2: Grau de dependência nicotínica dos estudantes
(Escala de Fagerström)
Colocada a questão aos estudantes Gostaria de deixar de fumar, se o pudesse
fazer com facilidade, a maioria (79.3%) respondeu afirmativamente, ainda que
Relatório ONDR 2011
90
29% respondeu necessitar de ajuda médica para o fazer. Contudo, através da
aplicação da Escala Motivacional de Richmond, verifica-se que os estudantes
apresentam, maioritariamente, uma baixa motivação (64.6%) para deixar de
fumar (gráfico 3). Salienta-se que apenas 5.1% dos fumadores apresenta uma
elevada motivação para o fazer.
Gráfico 3: Grau de motivação dos estudantes para deixar de fumar
(Escala Motivacional de Richmond)
Os estudantes não-fumadores referiram como principais motivos para não
fumar (tabela 3) nunca ter sentido vontade de fumar (71.4%), não gostar desse
hábito/vício (54.9%) e ter experimentado e não gostar (51.6%).
Tabela 3: Motivos dos não fumadores pelos quais nunca fumaram
Motivos
n
%
Nunca senti vontade de fumar
65
71.4
Experimentei e não gostei
O fumo é prejudicial à saúde
47
43
51.6
47.3
Influência familiar
13
14.3
Não gosto deste hábito/vício
50
54.9
17
18.7
Por frequentar um curso de saúde
1
1.1
Outros
8
8.8
Considero o hábito de fumar vulgar
Quanto à reação dos estudantes não fumadores quando alguém fuma a seu
lado, 73.7% sentem-se incomodados (destes, 37.4% sentem necessidade em
Relatório ONDR 2011
91
mudar de lugar). Salienta-se ainda que 11.0% dos não fumadores refere dar
orientações sobre os malefícios do tabaco.
Relativamente aos estudantes ex-fumadores, 47.4% referiram ter fumado
durante mais de três anos e 31.6% menos de um ano. A principal razão pela
qual deixaram de fumar foi por iniciativa própria (78.9%), destacando-se ainda
15% por problemas de saúde.
A reação mais frequente referida pelos ex-fumadores quando alguém fuma ao
seu lado foi a de não se importar (78.9%), seguida de sentir-se incomodado
(57.9%).
Conclusões
Perante os resultados obtidos podem retirar-se algumas conclusões e deixar
algumas sugestões que poderão ter reflexos positivos na situação dos
estudantes do ensino superior face ao tabaco.
Tendo presente a relatividade dos dados e apesar de alguns condicionalismos,
como o curto período de aplicação dos inquéritos, temos também a noção de
que os resultados obtidos são válidos para a amostra em estudo, não podendo
contudo ser extrapolados para outras populações.
No período em estudo, obtivemos uma amostra de 226 estudantes, passandose de seguida a salientar alguns dos aspectos que se consideram relevantes
na presente investigação, nomeadamente:
52% dos inquiridos apresentam hábitos tabágicos;
A idade de iniciação tabágica nos estudantes do sexo masculino foi, em
média, os 15 anos e no sexo feminino os 16 anos;
A maioria dos estudantes fumadores apresentaram um nível de
dependência nicotínica baixo;
64.6% dos fumadores apresentam uma baixa motivação para deixar de
fumar;
Os estudantes não-fumadores referem como principais razões para não
fumar: Nunca sentir vontade de o fazer e não gostar deste hábito/vício.
Dos 19 estudantes ex-fumadores, 78.9% refere ter deixado de fumar por
iniciativa própria.
Segundo a Direcção Geral da Saúde (2007) a maioria dos jovens não tem uma
verdadeira consciência do poder aditivo do tabaco, acreditando poder
interromper o consumo sem dificuldade, tal como na amostra deste estudo. No
entanto, de acordo com o mesmo autor (2007), muitos adolescentes desejam
parar de fumar mas, por já se encontrarem dependentes, não conseguem fazêlo sem ajuda, tal como no presente estudo em que 29% dos inquiridos referem
necessitar de ajuda médica.
Relatório ONDR 2011
92
Face aos resultados obtidos torna-se importante implementar medidas de
prevenção do tabagismo e promover consultas de cessação tabágica. Segundo
Dias (2006) a educação pelos pares tem sido uma estratégia adotada em
vários contextos no âmbito da promoção da saúde e prevenção da doença,
nomeadamente no consumo de tabaco, álcool, drogas e HIV/SIDA (Graham et
al., 2004 cit. por Dias, 2006), sendo ainda realçado a influência positiva que
esta tem nos próprios educadores. A aquisição de conhecimentos, o
desenvolvimento e treino de competências e a participação em projetos
poderão influenciar de forma positiva a mudança para comportamentos
positivos de saúde nos próprios educadores de pares, aumentando a sua autoestima, empowerment e auto-confiança. Neste sentido, encontra-se em
implementação um projeto de educadores de pares de forma a que estes
promovam estilos de vida saudáveis junto da comunidade escolar.
Importa referir que este estudo ainda se encontra em curso de forma a obter
uma amostra mais representativa, sendo também nosso objectivo alargar a
investigação a outros estabelecimentos de ensino superior.
Bibliografia
Dias, S.F. (2006). Educação pelos pares: Uma estratégia na Promoção da
Saúde. Universidade Nova de Lisboa.Direcção Geral da Saúde (2007).
Cessação Tabágica: Programa Tipo de actuação. Gradiva, Lisboa.
Direcção Geral da Saúde (2008). Vigilância Global, prevenção e controlo das
Doenças Respiratórias Crónicas: Uma abordagem integradora. Direcção Geral
da Saúde, Lisboa.
III CAPÍTULO
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NÃO TRANSMISÍVEIS
Relatório ONDR 2011
93
A – PANORAMA EM PORTUGAL
B - O ACOMPANHAMENTO DO INSUFICIENTE RESPIRATÓRIO
GRAVE – QUE FUTURO?
C – PROJECTO GLOBAL PARA O CONTROLE DO DOENTE
INSUFICIENTE RESPIRATÓRIO CRÓNICO
D – AUTOCONTROLO DO DOENTE RESPIRATÓRIO CRÓNICO
E – A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE DOS DADOS RECOLHIDOS EM
RASTREIOS; PAPEL DOS “BUSINESS INTELLIGENCE SYSTEMS”
F – CANCRO DO PULMÃO
III CAPÍTULO
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
Relatório ONDR 2011
94
A – PANORAMA EM PORTUGAL
Em Abril de 2011 a OMS divulgou o “First Global Status Report on
Noncomunicable Diseases” no qual foi disponibilizada a situação nos diversos
países.
Está completamente demonstrado que as Doenças Não Transmissíveis (DNT)
são a principal causa de morte no mundo, sendo responsáveis por 63% dos 57
milhões de mortes que ocorreram em 2008. Dessas mortes 36 milhões são
atribuíveis às doenças cardiovasculares, diabetes, cancros e doenças
respiratórias crónicas.
Na maioria dos países de médio e elevado PIB as DNT são responsáveis por
mais mortes que todas as outras causas juntas, ultrapassando os 70% na
maioria dos casos. Aliás revendo os perfis dos diferentes países fica uma
estreita relação entre o valor do PIB e as taxas de mortalidade por DNTs.
Nos países de médio e baixo PIB têm as maiores proporções de mortes
prematuras (abaixo dos 60 anos por DNT). Nos países de elevado PIB a
mortalidade prematura oscila entre os 13 e os 25%.
Proporção de mortalidade por DNT abaixo dos 60 anos
em relação com o PIB
Relatório ONDR 2011
95
Em relação às doenças respiratórias o maior factor de risco para as DNT é o
tabaco, cujo consumo é mais elevado nos países de médio PIB do que nos
países de baixo ou elevado PIB. Nos países de Médio e elevado PIB a
percentagem média de homens fumadores é de 35% e de 15% nas mulheres
D.card -vasc
cancro
D.Resp
diabetes
outs DNT
trans
Acidentes
O gráfico anterior representa o perfil da mortalidade em Portugal em 2008. as
doenças não transmissíveis são responsáveis por 86% dos óbitos (37% por
doença cardiovascular, 26% por cancro, 6% por doença respiratória, 5% por
diabetes, 13% por outras DNT, 9% por doenças transmissíveis maternas e
perinatais e 4% por acidentes).
Estes valores estão de acordo com os da média dos países mais
desenvolvidos. O mesmo sucede em relação à mortalidade prematura por DNT,
como se pode ver no Quadro seguinte. Em relação ao tabagismo, quer no
homem, quer na mulher estamos abaixo da média desses países.
Estimativa para 2008
Homens
Mulheres
Total de óbitos por DNT (x 000)
45,4
43,4
Òbitos por DNT abaixo dos 60 anos (%das DNT)
15,7
8,1
Total
Taxas de mortalidade por 100.000 padronizadas
pela idade
Relatório ONDR 2011
96
Todas as DNT
483,4
276,4
Cancros
182,1
89,3
Doenças respiratórias crónicas
34,8
15,1
Doenças cardiovasculares e diabetes
184,5
125,3
Percentagem de fumadores diários
27.0
10,7
18,5
Neste Relatório refere-se que em relação às doenças respiratórias crónicas
Portugal, que tem dois Programas, os quais têm tido êxito significativo, não
reportará à OMS a sua existência ou resultados..
Vejamos um pouco mais em pormenor o que se passa em Portugal com as
doenças respiratórias não transmissíveis, tendo por base os dados do INE
(Boletim Mensal de Estatística) em relação à mortalidade e os dados da ACSS
publicados neste Relatório e trabalhados pelo Dr. Carvalheira Santos.
Em relação à mortalidade em 2009 faleceram 104.964 portugueses, sendo
12.202 por doença respiratória (11,6%) dos quais 6.936 por Doenças
Respiratórias Não Transmissíveis (56,84% dos óbitos por doença respiratória)
e 43,15% dos óbitos por doença respiratória foram causados por doenças
transmissíveis. Os óbitos por doenças respiratórias não transmissíveis, excepto
cancro do aparelho respiratório representou pois 6,6% da totalidade dos óbitos
Em 2009 faleceram 3833 portugueses por cancros da laringe, traqueia,
brônquio e pulmões, ou seja 3,7% da totalidade dos óbitos e 15,7 % dos óbitos
por cancro.
Analisando a evolução da mortalidade entre 2005 e 2009 (ver capítulo deste
Relatório que trata este tema), parece haver uma tendência para a diminuição
dos óbitos por asma e DPOC, e um aumento da mortalidade por pneumonia e
por cancro do aparelho respiratório.
Quanto aos internamentos por doença respiratória, asua evolução está
sintetizada no Quadro seguinte:
2006
Relatório ONDR 2011
2010
Δ
97
Doenças não transmissíveis
24.277 (34,5%)
24.632 (32,2%)
1,50%
Doenças transmissíveis
46.148 (65,5%)
51.846 (67,8%)
8,60%
Parece pois que, não obstante o enorme peso das doenças respiratórias não
transmissíveis, que abordaremos neste capítulo, parece haver tendência para
estabilização ou ligeira melhoria dalguns parâmetros importantes. Estará o
combate a estas doenças e os Programas Nacionais a terem alguma eficácia?
III CAPÍTULO
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
B - O acompanhamento do Insuficiente Respiratório grave
Que futuro?
Relatório ONDR 2011
98
O acompanhamento e tratamento do Insuficiente Respiratório Crónico Grave,
em ambulatório e no domicílio, implica um conjunto de medidas complexas que
envolvem o doente, seus familiares e cuidadores, os Serviços de Saúde e se
repercutem na Sociedade em geral.
Ciente dessa realidade a Fundação Portuguesa do Pulmão organizou em
Lisboa, no Auditório dos Serviços Sociais da Câmara Municipal de Lisboa, um
Fórum sobre o tema no qual, através da intervenção de peritos na matéria, foi
possível dinamizar uma discussão proveitosa e geradora de consensos sobre
aspectos relevantes duma das mais preocupantes situações na área das
doenças respiratórias.
O Fórum foi aberto pelo Dr. Francisco George que aproveitou a oportunidade
para expressar as preocupações da Direcção Geral da Saúde sobre a situação
das doenças crónicas em Portugal e a apresentou um documento abordagem
do doente crónico, cuja leitura atenta se recomenda a todos.
A Professora Doutora Ana Escoval referiu que entre as doenças crónicas se
salientam as doenças respiratórias, a nível mundial, sendo a 6ª causa de perda
de anos de vida ajustados à incapacidade (DALYS), com 6,84 milhões (5% de
todas as causas).
Salientou, como outro aspecto relevante, que a principal causa de perda de
DALYS é o fumo de tabaco, agressor da maior influência em patologia
pulmonar.
Referiu que as principais necessidades da pessoa com DPOC se podem
sintetizar em:
Diagnóstico e prevenção primária mais efectiva
Melhor controlo da sintomatologia
Redução das exacerbações
Progressão mais lenta do quadro de severidade da doença
Melhoria da esperança de vida
Redução do quadro de doenças secundárias à DPOC e do número
de comorbilidades.
Optimização da prevenção da doença
Melhoria do processo de controlo de sintomas e sinais da doença
Prevenção de agudizações e redução do impacto clínico da doença
Relatório ONDR 2011
99
Prevenção da progressão da doença
Redução da mortalidade associada
Identificação de efeitos sistémicos e comorbilidades.
Referiu depois a necessidade e existência de novos modelos de abordagem
assentes em cuidados integrados multidisciplinares, fluxos e navegabilidade
clínica, autogestão da doença, teleconsulta, telemonitorização e reabilitação.
Chamou a atenção para algumas dificuldades encontradas no controlo da
DPOC, tais como a baixa frequência no recurso à espirometria nos Cuidados
de Saúde Primários, deficit de conhecimento nos CSP (apenas 54% dos
médicos conhecem as guidelines da DPOC), escasso tempo de consulta nos
CSP e falta de cuidados integrados e paliativos nas fases avançadas e
terminais da doença.
Salientou que não se tem verificado diminuição significativa das taxas de
admissão hospitalar para um conjunto de doenças crónicas com possibilidade
de gestão efectiva nos cuidados de proximidade, entre as quais se encontra a
DPOC.
A OMS recomenda:
•
Assegurar crescimento de valor em saúde por investimento, priorizando
uma aposta nos cuidados de saúde primários e saúde pública, como
estratégia para a obtenção de ganhos em saúde e melhor gestão da
doença crónica.
•
Promover a literacia em saúde, a melhoria de processos de tomada de
decisão e de autogestão da doença crónica, através de políticas
direccionadas para a participação activa dos cidadãos e utilizadores do
sistema no sector da saúde e na sua saúde.
Referiu depois a necessidade dum novo paradigma de organização levando a
um modelo centrado na pessoa, o qual, assente numa base de informação,
contemple aspectos de centralização nas necessidades das pessoas, relação
personalizada e continuada, compreensibilidade e continuidade de cuidados,
considerar a pessoa como parceira na gestão da sua saúde e doença e
responsabilidade pela saúde da população em todo o ciclo de vida.
Doentes informados e participativos e prestadores preparados e pró- activos
criarão interacções produtivas com bons resultados em saúde.
Considerou trazer valor acrescentado na doença respiratória:
•
Diagnósticos precoces
Relatório ONDR 2011
100
•
Reforço e investimento nas competências das equipes de saúde
(estruturas, formação e equipamentos de apoio)
•
Aconselhamento e articulação de diferentes níveis de cuidados:
primários, hospitalares, continuados integrados e paliativos.
•
Reforço de Planos de tratamento baseados na evidência e estado da
arte, encorajamento e suporte para a autogestão
•
Identificação e intervenção em situações de baixa adesão ao tratamento
•
Acesso a cuidados de reabilitação.
O impacto no internamento foi abordado pelo Dr. Teles de Araújo. Sendo o
tema largamente abordado neste Relatório e em Relatórios anteriores
remetemos para a leitura desses documentos.
O Dr. Munhã Fernandes abordou o Papel da Reabilitação Respiratória no
doente respiratório crónico.
Baseado em casos clínicos salientou o facto do doente com DPOC, mesmo
em fases avançadas da doença e incapacitantes para o doente, ignorar a sua
doença e subvalorizar os sintomas.
Salientou ainda que segundo os dados do estudo BOLD (Bárbara et all)
apresentados no Congresso da ERS a DPOC atinge uma prevalência em
Portugal de 14,2% (GOLD stage I) e de 7,3% (GOLD stage => II).
A DPOC, pelo menos nas fases avançadas, tem uma repercussão sobre todo o
organismo, nomeadamente miopatia (diminuição da massa, força muscular e
endurance), doença osteoarticular (osteopenia, osteoporose), ansiedade e
depressão, doença cardiovascular (ateroesclerose, isquémia) e sobre outros
órgãos. A Reabilitação Respiratória tem um papel positivo não só na doença
em si, como nas suas repercussões sistémicas.
A Reabilitação assenta no treino de exercício, educação (autogestão), suporte
nutricional e apoio psico-social, havendo evidência científica da sua eficácia,
particularmente no que se refere à melhoria da qualidade de vida, medida pelo
Saint George Respiratory Inquiry.
Igualmente num estudo de Seymour et all. de 2010 fica demonstrado que a
reabilitação respiratória reduz significativamente o número de exacerbações,
idas aos Serviços de Urgência e internamentos. Outros estudos apontam
também para uma diminuição do risco de morte.
A Reabilitação Respiratória tem como efeitos positivos.
Relatório ONDR 2011
101
•
Aumentar a força, resistência e massa muscular, principalmente à custa
de fibras tipo I, mais resistentes à fadiga
•
Melhorar a capacidade aeróbica do músculo, o transporte e utilização do
O2 – mais capilares, mais massa mitocondrial, mais enzimas
•
Diminuir as necessidade ventilatórias para um mesmo nível de esforço,
reduzindo a hiperinsuflação dinâmica
Diversos estudos comprovam que a reabilitação respiratória melhora a
tolerância ao esforço, traduzida no aumento da distância percorrida na prova
da marcha de 6 minutos.
Em recente metanálise os dados apontam no sentido de que a reabilitação
respiratória é benéfica havendo contudo incerteza em quais os componentes
essenciais, a duração ideal e quais os níveis de supervisão e intensidade do
treino requeridos.
A reabilitação está indicada durante as exacerbações, que devem ser olhadas
como um indicador de risco e janela de oportunidade, e também após as
exacerbações onde pode melhorara a capacidade funcional e contribuir para a
diminuição do número de novas exacerbações.
Nas exacerbações, motivando internamento, há que identificar factores de
risco, optimizar as terapêuticas, promover a reabilitação precoce e a actividade
física e, nos Planos de Alta, incluir o Programa de Cuidados Integrados,
Educação para a auto-gestão e um plano de acção.
Fora do Hospital a actividade física é fundamental. Num estudo de 2006 Garcia
– Aymerich constatou que actividade física > a 2 horas semana (marcha ou
bicicleta) se associou à redução dos riscos de hospitalização e morte de 30 a
40%.
A realidade em Portugal é, infelizmente má. Em 2005 existiam no país 6
centros com Programas de Reabilitação Respiratória, com treino de exercício,
passando a 12 em 2009, o que é manifestamente insuficiente, sendo urgente
reverter este deficit.
Concluiu dizendo que há sólida evidência científica das vantagens da
reabilitação respiratória, da sua eficácia, bom custo-benefício podendo poupar
recursos, exequibilidade em diversos cenários, muitos doentes que dela
beneficiariam, escassa complexidade e que por isso não há desculpa para que
o panorama português nesta área não melhore rapidamente.
O Dr. João Almeida abordou o tema da Adequação á Prescrição nos Cuidados
Respiratórios Domiciliários.
Relatório ONDR 2011
102
O primeiro dado relevante é o do estudo de Marta Drummond de 2001, no qual
se constata que apenas 55,4% dos doentes aos quais tinha sido prescrita
oxigenoterapia de longa duração tenha gasimetria prévia e que mais de 60%
apenas a faziam menos de 2 horas por dia e apenas 11% mais de 16 horas.
Dados semelhantes foram encontrados por Fátima Caetano em Évora.
Também Paula Simão em Matosinhos ao analisar a adequação da prescrição
de cuidados respiratórios domiciliários verificou que apenas 48% tinham
indicação correcta de deles necessitarem.
Nesse mesmo estudo os custos com aerossoloterapia domiciliária
ultrapassaram os 120 milhões de euros, ao passo que o uso de Câmara
expansora não ultrapassou os 10 milhões.
A comprovação da importância duma correcta prescrição e controle fica
demonstrada num estudo num CS de Aveiro (Campos C.) em que a
introdução duma nova metodologia de prescrição levou a:
•
diminuição em 48% dos doentes em CRD
•
diminuição em 68% dios doentes em aerosoloterapia
•
diminuição em 41% dos doentes em oxigenoterapia
•
diminuição em 62% dos gastos mensais com CRD
Há pois absoluta necessidade de cumprir as normas emanadas da Direcção
Geral da Saúde sobre oxigenoterapia de longa duração.
Quanto à inaloterapia só deverá ser prescrita em situações particulares como a
fibrose qustica, tratamento de emergência de episódios graves de
broncoespasmo na infecção respiratória, asma brônquica e DPOC. Em todas
as situações deverá haver prazos para avaliação clínica e revisão da
prescrição.
A aerossoloterapia deverá ser reservada à administração de fármacos com
indicação absoluta: mucolíticos (dornase alfa e recombinante), antibióticos
(tobramicina, colistina, aztreonam), soro hipertónico e soro fisiológico, devendo
haver prazo para reavaliação clínica e revisão da prescrição.
A ventiloterapia domiciliária não invasiva está indicada na síndroma de apneia
do sono, nas deformações da caixa torácica, nalguns casos de insuficiência
respiratória crónica e DPOC e noutras patologias com insuficiência respiratória.
No caso da IR crónica e DPOC a ventiloterappia deverá ser prescrita nos
doentes com PaCO2 superior a 55 mm Hg, ou PaCO2 entre 50 e 54 mm Hg
Relatório ONDR 2011
103
associada a dessaturação nocturna não corrigida por O2, com mais de dois
episódios por ano de insuficiência respiratória com internamento.
Haverá que procurar evitar a má prática médica na prescrição , avaliar com
registadores (Visionox) o tempo de utilização pelos doentes, monitorizar o
tratamento por forma a descontinuá-lo se desnecessário ou não houver
aderência.
Existem diferentes procedimentos a nível nacional, regional e sub-regional que
urge harmonizar. Existe já uma ferramenta electrónica da ACSS para
prescrição ( já testada no H:S. João e H. Pedro Hispano) que seria da maior
urgência e relevância e urgência implementar a nível nacional.
As principais vantagens da prescrição electrónica são:
•
aumento da qualidade e racionalidade
•
regras uniformizadas – normalização de impressos
•
acesso médico a histórico
•
garantia de numeração única nacional
•
melhor articulação CP e CE
•
aumento da eficácia na precisão da conferência
•
informação central de gestão para monitorização e controlo
A prescrição electrónica permitiria:
•
conhecer os doentes em CRD
•
conhecer o tipo de prescrições efectuadas
•
informação de gestão – suporte à decisão política
•
melhor capacidade de auditar os CRD
A Drª Fátima Rodrigues abordou as formas de melhorar a adesão e o controlo
terapêutico. Começou por referir que a continuidade de cuidados, tendo em
vista os cuidados domiciliários, leva a grande diminuição nos custos diários do
tratamento destes doentes, que serão pelo menos10 vezes inferiores aos dos
Relatório ONDR 2011
104
doentes internados em unidades hospitalares e 100 vezes aos internados em
Unidades de Cuidados Intensivos.
Reafirmou também os elevados custos da oxigenoterapia , que tendo por fonte
as ARS foram em 2009 de cerca de 60 milhões de euros, sendo esse valor 2,6
vezes o de 1998 e salientou a fraca adesão à terapêutica.
Como barreiras à oxigenoterapia de longa duração salientou o impacto social e
papel na família, o facto de ser considerado inestético, o peso e volume dos
equipamentos e os efeitos secundários: secura nasal, epistaxis, tonturas.
Num estudo que realizou em 357 doentes internados verificou que 55% faziam
terapêutica menos de 15 horas por dia, 41% tinham má técnica inalatória, 52%
terapêutica incorrecta e apenas 16% estavam em programas de reabilitação e
1% sob treino de exercício.
Todavia a oxigenoterapia de longa duração, adequadamente prescrita e
cumprida, aumenta a esperança de vida, melhora a qualidade de vida
(tolerância ao esforço, qualidade do sono, alterações neuropsíquicas), diminui
o internamentos, melhora os valores do hematócrito e reduz a hipertensão
arterial.
É fundamental a educação do doente que deverá estar consciente de que o
oxigénio trata a hipóxia e não a dispneia. É crucial a adaptação dos
equipamentos ao doente.
No tratamento dos insuficientes respiratórios crónicos é relevante o acesso a
Hospital de Dia para Insuficientes Respiratórios e a Assistência Domiciliária a
Insuficientes Respiratórios.
Um Hospital de Dia para Insuficientes Respiratórios ( de que o do Pulido
Valente é um exemplo) tem por missão:
•
Ensino – conhecimento da doença, identificação de sintomas de
agudização, conhecimento de terapêutica de urgência, optimização da
técnico inalatória, envolvimento familiar no conhecimento e suporte da
doença
•
Reabilitação Respiratória – programa de reabilitação em grupo
•
Programa de Recondicionamento ao esforço
•
Suporte Psicossocial e Nutricional
A Assistência Domiciliária a Insuficientes Respiratórios, emanada de Serviços
Especializados de que a do Hospital Pulido Valente, criada em Julho de 1998
Relatório ONDR 2011
105
é um exemplo a reproduzir, é outro dos elos do acompanhamento
doentes. Tem como objectivos:
destes
•
Detectar os problemas relacionados com o tratamento e elaborar plano
de cuidados individualizados
•
Verificar a adequação e funcionamento do equipamento instalado
•
Promover um reforço da educação dos doentes e família
A assistência domiciliária deve incluir uma avaliação inicial por equipe
constituída por médico, enfermeiro, assistente social, picólogo e fisioterapeuta
com o objectivo de caracterizar o perfil do doente a visitar.
O enfermeiro visitador, após a visita, deverá reportar, conforme as
circunstâncias, informação ou referenciação para o Hospital de Dia, o Centro
de Saúde, a equipe multidisciplinar e a empresa fornecedora.
Os resultados da Assistência Domiciliária do Pulido Valente apontam para uma
diminuição significativa dos internamentos e na duração dos mesmos e num
significativo aumento da adesão à oxigenoterapia de longa duração.
Foi também salientada a importância das novas tecnologias na transmissão de
dados, permitindo uma melhor monitorização dos cuidados respiratórios
domiciliários, sendo pois uma área a desenvolver.
A Professora Doutora Celeste Barreto abordou a Realidade em Pediatria
mostrando o papel desenvolvido pela Unidade de Apoio Domiciliário do
Departamento da Criança e da Família – Serviço de Pediatria do CHLN –
Hospital de Santa Maria.
Começou por chamar a atenção para o facto de que os avanços científicos e
técnicos, levando a uma maior sobrevivência de prematuros e nascituros com
doenças congénitas, levou ao aparecimento de uma nova realidade - o
aumento significativo de doentes pediátricos crónicos.
O Doente crónico pediátrico é uma criança com necessidades especiais de
saúde e o doente respiratório crónico é um doente dependente da tecnologia.
Estes doentes necessitam de acesso a Centros Especializados capazes de
prescrever e monitorizar ventiloterapia e oxigenoterapia e a Centros
especializados de Fibrose Quística.
Rapidamente o Serviço se apercebeu da necessidade imperiosa da criação de
apoio domiciliário efectivo, numa lógica de cuidados continuados integrados.
Em 1992 a primeira criança transitou para o domicílio com oxigenioterapia de
longa duração e em 1995 com ventilação não invasiva. Em 2000 iniciou o
Relatório ONDR 2011
106
Programa de Cuidados integrados em doentes com Fibrose Quística, em
parceria com a Fundação Oriente.
Com a criação da Rede Nacional de Cuidados Continuados e Paliativos,
constatou-se que esta não abrangia crianças e adolescentes.
Sem antevisão duma resposta efectiva do SNS o apoio de organizações não
governamentais foi considerado uma oportunidade e foi proposta uma parceria
à Fundação Gil para apoio ao projecto de continuidade de cuidados do
Departamento da Criança e da Família (HSM) por equipe de apoio domiciliário,
e efectuar por uma Unidade Móvel de Apoio Domiciliário.
O projecto foi elaborado em 2005, o protocolo em 2005/2006, autorizado pelo
CA em Março de 2006 e iniciadas as visitas em Maio de 2006.
O Projecto destina-se a apoiar doentes pediátricos crónicos do foro
pneumológico, nefrológico e neonatal.
Em 5 anos realizaram-se 3013 visitas sendo 2605 a doentes pneumológicos
(86,5%). Estes doentes tinham como diagnósticos tetraparésias, Dismorfias/D.
Genéticas, Doença neuromucular, DBP/BO e Fibrose quística.
Destes doetnes 47 estavam em ventilação, 54 em oxigenoterapia e 13 tinham
sido submetidos a traquestomia.
Num inquérito à satisfação das famílias 75% consideraram o serviço muito bom
e 25% bom, sugerindo a necessidade dum maior número de visitas e de
fisioterapia domiciliária.
Foi possível propor alguns doentes que foram avaliados pelo Serviço de
Fisiatria do HSM. Um terapeuta da Fundação Gil realizou cerca de 900
tratamentos no domicílio desde 2009.
Os médicos assistentes reconheceram uma melhoria da qualidade de vida dos
doentes (66%), vantagens nas colheitas e apoio na doença aguda (81%),
melhor apoio técnico respiratório (100%) e melhor comunicação família –
equipe (81%). Consideraram que reduziu o Nº de consultas no Hospital de Dia
(90%), que antecipou a alta hospitalar (45%) e que melhorou a articulação
com o Centro de Saúde (30%).
As vantagens dos cuidados domiciliários nestes doentes assenta na diminuição
dos dias de hospitalização, maior adesão à terapêutica, diminuição do risco de
infecções nosocomiais e permitir a continuação da vida social e familiar.
Como desvantagens tem a medicalização do domicílio, a maior
responsabilização de cuidadores informais e do doente e a pressão para
manter a vida escolar/emprego.
Relatório ONDR 2011
107
Terá de haver uma boa selecção dos doentes baseada numa situação clínica
estável, na capacidade dos cuidadores informais e ou os doentes para a
prestação de cuidados, na aceitação total e permanente da solução proposta,
nas condições domiciliárias e na existência de adequado suporte finaceiro.
Não poderá ser negligenciado que esta solução impõe às famílias cuidadoras
uma diminuição da qualidade de vida, com repercussões físicas, económicas e
psicológicas.
Em contraponto quando as famílias e os profissionais não trabalham em
conjunto os cuidados tendem a ser fragmentados e desorganizados,
aumentando os custos e reduzindo a satisfação da família.
Infelizmente ainda não existe equidade nos recursos ao nível dos Cuidados de
Saúde Primários no que concerne o apoio domiciliário e à reabilitação,; faltam
instituições que acolham crianças com grandes dependências e instituições
que, transitoriamente, promovam o alívio das famílias com internamentos de
curta / média duração.
No futuro será imperativo apoiar o doente crónico pediátrico, deverão ser
aproveitadas e multiplicadas as experiências já existentes de apoio domiciliário
pediátrico, e deve haver generalização da disponibilidade de apoios de
reabilitação a nível da comunidade.
O Dr. Joaquim Moita abordou o tema da Realidade do Doente Ventilado
Crónico.
Frisou que a Ventilação Domiciliária na Insuficiência Respiratória Crónica pode
ser necessária em doentes com:
•
Doenças neuromusculares e patologias semelhantes
•
Cifoescoliose e outras alterações da parede torácica
•
DPOC e outras doenças do parênquima pulmonar
•
Síndrome de Overlap (DPOC + S. Apneia do Sono)
•
Síndrome de obesidade e hipoventilação
•
Insuficiência cardíaca
O primeiro problema é que não sabemos quantos doentes portugueses
necessitam de ventilação domiciliária.
Temos como indicador que na ARS do Centro o total de doentes ventilados no
domicílio em 2009 foi de 10.060, com um custo superior a 8 milhões de euros.
Relatório ONDR 2011
108
Destes doentes 8.731 faziam CPAP, 1.322 BiPP e apenas 20 utilizavam
ventilador volumétrico. Estima-se que destes cerca de 1000 doentes ventilados
tinham insuficiência respiratória crónica. Acrescente-se que só o Centro
Hospitalar de Coimbra tem cerca de 400 doentes nessas condições.
No estudo Eurovent Portugal reportou a existência de 39 Centros, tratando 933
doentes, com uma prevalência de 9,3 por cem mil habitante, das mais altas da
Europa. Saliente-se que a maioria desses Centros é de pequena dimensão.
Nesse mesmo estudo verifica-se que, em Portugal cerca de 50% dos doentes
são por doença broncopulmonar, seguida em percentagens semelhantes pelas
doenças da caixa torácica e pelas doenças neuromusculares.
Em Portugal a quase totalidade dos ventiladores utilizados são pressumétricos.
Tendo por base a análise de diversos países europeus a inclusão de novos
doentes por ano é de 3 – 4 doentes por 100.000 habitantes.
Salientou que apenas alguns Centros tem acesso a recursos técnicos
adequados e prestação domiciliária diferenciada. No resto do país apenas
ventiladores BiPaP, ausência de in - exsufladores, monitores, oxigenio líquido.
E há deficit de serviço domiciliário diferenciado pelas empresas fornecedoras.
Chamou a atenção para a importãncia da efectivação do Concurso Público de
Aprovisionamento (CPA2008/100) e para a necessidade da existência duma
boa articulação dos diversos níveis de cuidados e de uma bos Assistência
Domiciliária.
A Drª Paula Simão abordou o tema Reabilitação Pulmonar – o que pode
melhorar?
Começou por referir que o treino de exercício é o fundamento da reabilitação
pulmonar e que essa é uma evidência 1A.
Em contraponto não existe evidência segura e suficiente para recomendar a
Cinesiterapia respiratória no doente com DPOC.
Existe indicação para a expiração activa, lenta, lábios semi-cerrados no sentido
de procurar reduzir a hiperinsuflação dinâmica. Mobilização activa/exercício
pode ajudar à mobilização e drenagem das secreções. As técnicas de
drenagem de tipo autogénico e fluxo expiratório poderão ajudar à drenagem
das secreções, mas não existe evidência para além das bronquiectasias.
As técnicas de drenagem têm indicação nas bronquiectasias, fibrose quística e
pós operatórios.
As técnicas de ventilação dirigida têm indicação nas alterações da pleura com
risco de sequelas e no pós operatório da cirurgia torácica e abdominal alta.
Relatório ONDR 2011
109
Na DPOC as recomendações GOLD indicam a utilidade do recurso à
reabilitação respiratória a partir do Estádio II. Tendo em conta os dados do
Estudo BOLD 700.000 doentes terão indicação para Reabilitação respiratória.
Num estudo de Paula Pamplona de 2006 referente a 11 Centros apenas 6
declararam ter treino de exercício!
Num inquérito da Comissão de Reabilitação de 2009, responderam 26
Hospitais e só 11 tinham Programas de Reabilitação Respiratória em
funcionamento (incluindo treino de exercício).
Esse mesmo estudo concluiu que os Programas estavam bem estruturados e
eram multidisciplinaes mas havia um número extremamente reduzido de
Centros, a maioria de reduzida dimensão e tratando poucos doentes.
Apesar das Guidelines continua a haver fraca visibilidade e reconhecimento
publico (incluindo da comunidade médica) das vantagens dos Programas de
Reabilitação Respiratória.
Como constrangimentos aponta-se a baixa acessibilidade, escassa
referenciação, mito da escassez de recursos, baixo “interesse económico” e
falta de divulgação.
Esta situação só poderá melhorar com as boas práticas, a divulgação de
evidência científica recente e com a capacidade de inovar.
De salientar que os custos extra com a Reabilitação respiratória são
completamente compensados pela redução em custos com cuidados de saúde,
que o perfil custo-efectividade é melhor nos doentes no domicílio do que nos
doentes internados e que a RR tem um custo-efectividade mais elevado em
comparação com outras intervenções incorporadas na prática clínica (prótese
total da anca, bypass coronário ou hemodiálise.
A “crise económica” pode e deve ser encarada como uma oportunidade para
modificar comportamentos e implementar intervenções com melhor custo –
efectividade na defesa da boa prática médica.
A Reabilitação Respiratória não é dispendiosa, poupa recursos e melhora os
doentes!
A importância da telemonitorização do doente neuromuscular foi abordada pela
Professora Doutora Anabela Pinto que referiu uma ser necessidade
aumentada, particularmente no que se refere á Esclerose Lateral Amiotrófica.
Trata-se de doentes críticos, para o tratamento dos quais há limitações
geográficas, os recursos são escassos e há relutância do Hospital em assumir
o tratamento destes doentes.
Relatório ONDR 2011
110
O uso de Tecnologias de Informação e Comunicação é recomendado pela IOM
(2002), devendo haver confiança no sistema, capacidade para aprender com
os erros e adequado suporte organizacional. São requisitos
a
confidencialidade, integridade dos dados, estabilidade na comunicação e
anonimato.
Os requisitos para a ventilação não invasiva no domicílio são a sua
exequibilidade, fiabilidade, uso – amigável, eficácia e facilitação das tarefas dos
técnicos, doentes e cuidadores. O suporte organizacional terá de assentar
numa boa articulação entre os cuidados ambulatórios, continuados, intensivos
e intermédios. Este conjunto de factores poderá explicar a demora na
implementação deste tipo de cuidados.
As TIC nestes doentes terão que funcionar como um sistema em tempo real e
bidirecional..
Idealmente os equipamentos deveriam transmitir dados fisiológicos (CO2,
saturação do O2, pulsação e ritmo ventilatório) e todos os parâmetros do
ventilador. Nenhum equipamento disponível comercialmente fornece todos
estes dados.
A avaliação periódica dos dados transmitidos permite detectar e corrigir
anormalidades. A ligação em tempo real permite atingir a ventilação e conforto
desejados, diminui o número de pedidos de consulta, prepara as consultas face
a face, diminui a ansiedade e ajuda a detectar e diagnosticar os problemas
médicos.
Este sistema é aplicável a todos os que aceitam a VNI, dependendo a eficácia
da adesão.
São potenciais candidatos doentes em VNI com doenças neuromusculares
(congénitas, traumáticas, inflamatórias, degenerativas, estáveis ou
progressivas) e os doentes com esclerose lateral amiotrófica. Esta é uma
doença degenerativa progressiva, com curta sobrevida e na qual o evento
terminal mais frequente é a insuficiência respiratória restritiva.
O recurso a estas tecnologias aumenta a adesão dos doentes e familiares à
VNI domiciliária. O número de doentes com ELA em VNI tem aumentado de
forma exponencial e neles a mortalidade anual tem diminuído de forma
polinomial.
Num estudo que dirigiu em 40 doentes consecutivos em VNI domiciliária e com
controlo remoto verificou, neste grupo, uma maior sobrevida, um maior número
de horas de utilização, um menor recurso ás consultas e um menor número de
internamentos. Verificou também uma considerável redução nos custos para o
SNS.
Relatório ONDR 2011
111
Concluiu que a telemonitorização é um método seguro e bem aceite, aplicável
em áreas rurais, longe do Centro Especializado e revelou-se eficaz e eficiente
em todos os parâmetros.
Existem algumas limitações nomeadamente a necessidade duma linha
telefónica fixa e a velocidade de extracção dos dados.
Será necessário caminhar no sentido da integração dos dados de diferentes
equipamentos em plataformas móveis com acesso a qualquer doente, em
qualquer lado e a qualquer hora.
O Dr. João Pereira falou sobre e-Health: Inovação e Sustentabilidade
salientando que a inovação é a chave para cuidados de qualidade. Referiu
depois que o Plano Tecnológico Nacional salienta a necessidade de imprimir
um novo impulso à inovação através da difusão , adaptação e uso de novos
processos, formas de organização, serviços e produtos.
O conceito de e-Health engloba instrumentos e serviços que podem melhorar
a prevenção, diagnóstico, tratamento, monitorização e gestão, que podem
tornar o sector da saúde mais eficiente.
O conceito inclui tudo o que permita a troca de informação entre doentes e
prestadores de cuidados de saúde, hospitais, serviços de telemedicina,
equipamentos portáteis de monitorização, software, investigação em fisiologia
humana virtual, etc.
A
Telemedicina
inclui
a
Teleassistência/Teleconsulta.
Telemonitorização,
Telediagnostico
e
E-Saúde é um termo abrangente que engloba toda a prestação de serviços de
saúde através da utilização das tecnologias da informação e das comunicações
em situações em que o profissional de saúde e o doente (ou dois profissionais
de saúde) não se encontrem no mesmo local. Compreende a transmissão
segura de informações e dados médicos, necessários para a prevenção,
diagnóstico, tratamento e seguimento de doentes, por meio de texto, som,
imagens ou outras vias.
Portugal é ainda um dos países em que menor número de doentes, com
indicação para tal, é telemonitorizado: apenas 5%, enquanto que em Espanha
são 14% e na Dinamarca são 36%.
Em 77 Hospitais da União europeia apenas 16% responderam ter Progranmas
de gestão da DPOC..
Chamou a atenção para a relevância dos cuidados domiciliários nas doenças
crónicas respiratórias, os quais deverão focalizar-se numa perspectiva centrada
no doente e na sua satisfação e também da sua família.
Relatório ONDR 2011
112
Deverão ter como objectivos reduzir as complicações para evitar a
hospitalização, manter um nível aceitável de qualidade de vida e , em última
instância, permitir uma morte digna e confortável.
Estão já disponíveis biosensores permitindo a monitorização da SpO2, pressão
arterial, dados/curva do ventilador, ECG, Espirometria, Temperatura, frequência
respiratória, peso, movimento.
É necessária uma rápida implementação de menores e melhores biosensores,
melhorar a portabilidade, possibilidade de utilizar as comunicações móveis,
comunicações de banda larga wireless e sistemas cada vez mais amigáveis
para o utilizador.
Com recurso a biosensores e vídeo–conferência será possível a Tele–
reabilitação o que permitirá redução de custos em transportes e horas de
trabalho, continuar o programa de reabilitação à distância, controlar a duração,
intensidade e sequência da intervenção e terá, certamente, efeitos positivos ao
manter o doente no seu ambiente natural.
A Telemedicina terá lugar nas redes de refernciação hospitalar, entre CDPs e
Hospitais e na Rede de Cuidados Continuados.
A Telemedicina no IRC grave aumenta a eficiência dos sistemas de saúde, é
inovadora na abordagem à doença crónica, melhora a qualidade dos cuidados
prestados aos doentes crónicos, melhora a qualidade de vida de doentes e
cuidadores e capacita o doente para o melhor controle da sua doença.
Para assegurar a sustentabilidade é mandatório que os doentes, os
profissionais de saúde, as entidades pagadoras e os prestadores de
serviços/indústria actuem em parceria e de forma coerente.
Na Agenda 2015, integrada no Plano Tecnológico está consignada a criação de
serviços de Tele-saúde para o cidadão idoso e ou com doença crónica. Estava
prevista uma cobertura nacional até final de 2013. Será possível?
Os Desafios Assistenciais das Doenças Respiratórias Crónicas no futuro
próximo foram abordados pelo Professor Doutor João Carlos Winck, tendo
começado por referir que, segundo o estudo Eurovent a prevalência média de
doentes necessitando de ventilação é de 6,6 por 100.000 habitantes, 13% dos
quais necessitando de ventilação invasiva.
Dados portugueses (Rev Pot Pneumol de 1998), apontam para um aumento
exponencial de HMV (home medical ventilation) entre 1995 -96 (2,66/100.000)
e 2002 (11,17/100.000).
O aumento em França da HMV é de 12% ao ano, estimando-se para 2020
entre 20.000 e 30.000 doentes.
Relatório ONDR 2011
113
Estima-se que 0,2% dos doentes com DPOC sejam elegíveis para HMV, o que
corresponde a 5,6/100.000 habitantes em 2020.
Diversos estudos apontam para uma tendência para a diminuição dos doentes
com DPOC a necessitarem de ventilação e, inversamente, par um aumento
significativo dos doentes com esclerose lateral amiotrófica, que em Itália
representava em 2008 36% dos casos, face aos 23% com DPOC.
Não pode deixar de ser tido em consideração que, por vezes há falhas da HMV.
Num estudo publicado no CHEST em 1998 como causas foram identificados
defeitos no equipamento (39%), uso inapropriado dos equipamentos pelos
prestadores de cuidados (30%), erros no cuidado dos equipamentos (13%); em
16% não foi identificada a causa.
Sem dúvida que a generalização da Ventilação Não Invasiva impõe a
disponibilização de Unidades dedicadas, nas quais o Pneumologista
desempenha um papel chave.
Realçou também que os estudos mais recentes demonstram que a
videotecnologia remota é eficaz e eficiente, bem recebida pelos doentes, é
capaz de garantir a qualidade dos cuidados e tem potencial para diminuir os
custos.
Abordou também o papel que robots poderão desempenhar na casa do futuro
como “assistentes de saúde”
Em conclusão há aumento da complexidade da Ventilação domiciliária, é
necessária uma abordagem holística e a telemedicina e o desenvolvimento de
casas saudáveis e inteligentes, capazes de autogerirem qualidade em saúde,
poderão ser o futuro.
É fundamental o desenvolvimento de ventiladores “inteligentes” para o
utilizador não profissional, melhorar a monitorização domiciliária e a
conectividade entre doentes e pessoal de saúde, o que terá potencial de
melhorar a qualidade de cuidados e responder rapidamente às
descompensações.
Será necessário utilizar as novas tecnologias para uma melhor auto educação
e autogestão da doença.
Para melhorar a qualidade dos cuidados a estes doentes será necessário:
•
Programa Nacional de Treino
•
Registo Nacional destes doentes
•
Um Serviço Nacional de Cuidados Domiciliários
•
Centros de desmame /unidade de ventilados de longa duração
Relatório ONDR 2011
114
•
Desenvolver guidelines para melhor resposta a esta população
emergente.
O Dr. Gene Gant do Linde Group apresentou o conceito Remeo ® começando
por referir que o termo deriva do latim e tem o significado voltar a casa.
Os Centros Remeo® oferecem cuidados que permitem diminuir a permanência
em Unidades de Cuidados Intensivos (aumento do risco de infecção, custos
diários elevados, elevado nível de ruído, sobrelotação e restrição de visitas),
criando Centros de Ventilação e Desmame (custos diários mais baixos,
unidades pequenas e mais familiares, cuidados especializados, poupança a
prazo através do desmame do ventilador ou preparação para a ventilação não
invasiva) e Tratamento Domiciliário (melhor qualidade de vida, educação e
apoio da família e menos re-admissões hospitalares).
Referiu que existem já em funcionamento 9 Centros nos USA, 6 na Europa e 3
na América do Sul.
O conceito engloba Centros de Ventilação e Desmame e Ventilação
Domiciliária, tendo como pilares a gestão personalizada de cada caso e a
educação da família. Poderá ser sustentado através do pagamento
contratualizado, público ou privado..
Basicamente o doente , oriundo duma UCI, transita para um Centro Remeo®
onde lhe será assegurada ventilação enquanto necessitar, desmame,
preparação para o regresso a casa e apoio no domicílio. O doente poderá
alternar entre o Centro e o domicílio , quer por alterações do estado da doença,
quer por circunstâncias pessoais. Se necessário o Centro providenciará a sua
re-admissão na UCI de origem.
Como população alvo teremos os doentes dependentes do ventilador
medicamente estáveis, traqueostomizados, doentes crónicos com indicação
para ventilação não invasiva e doentes com DPOC ou doença pulmonar
instável em que a reabilitação diminua os reinternamentos.
Todos os indicadores apontam para um progressivo aumento do número de
casos necessitando destes cuidados, até 2020.
Os padrões do conceito Remeo® foram adoptados pela American Association
for Respiratory Care como a melhor prática nos Estados Unidos.
Os doentes podem transitar directamente das UCI para o Centro, as famílias
podem e devem visitar as crianças internadas nos Centros, os doentes poderão
ter activiades fora dos seus quartos e têm acesso a treino para o seu retorno a
casa.
Estes Centros são uma necessidade social e será necessário que o Sector
Público e o Privado os apoiem. O primeiro pelo seu desejo de maior eficiência
Relatório ONDR 2011
115
e melhor desempenho e o segundo pela sua capacidade de trazer soluções
inovadoras.
Estes Centros destinam-se não só a adultos como a doentes crónicos
pediátricos, necessitando de apoio ventilatório.
Considerou que os Centros Remeo® oferecem aos doente uma oportunidade
única de libertação, reabilitação e melhoria da qualidade de vida e são uma
peça fundamental para a prestação de cuidados de saúde de qualidade a uma
faixa importante da população.
O ponto de vista dos doentes foi tratado pela Drª Luísa Soares Branco da
Associação Respira.
Começou por salientar que a informação deve ser disponibilizada às pessoas
com doenças respiratórias crónicas, e suas famílias, por uma equipe
multidisciplinar de profissionais de saúde, tendo em atenção:
•
Usar linguagem “fácil” na transmissão da informação sobre a doença,
tratamento, alteração dos hábitos de vida, etc
•
Elaborar publicações com informação pertinente, utilizando “lettering”
adequado, períodos curtos, com imagens como exemplos.
Será importante utilizar os recursos familiares e comunitários sensibilizando-os
para esta patologia e suas características. Igualmente relevante é o
encaminhamento dos doentes para as associações existentes devotadas a
estas patologias.
É crucial:
•
Ter tempo para ouvir as pessoas
•
Conhecer os problemas e as necessidades que as pessoas com
dificuldade respiratória têm no dia a dia
•
Conhecer e querer “orientar e encaminhar” para as instituições e
entidades competentes.
Reitera-se a necessidade dos diferentes tipos de terapêutica estarem
disponíveis a todas as pessoas com doenças respiratórias crónicas em todo o
território nacional.
Do ponto de vista da terapêutica farmacológica é necessário:
•
Ensinar utilização dos diversos dispositivos
•
Utilizar mecanismos de controle da eficácia da terapêutica
Relatório ONDR 2011
116
•
Divulgar boas práticas que favoreçam a adesão
•
Manter os actuais níveis de comparticipação
•
Analisar e adequar todo o regime de comparticipações nas doenças
respiratórias ao mais que urgente e justo Estatuto de Doente Crónico
•
Providenciar o acesso das pessoas à inovação terapêutica em igualdade
de circunstancias com ouros países europeus.
No que concerne a oxigenoterapia/ventiloterapia é mandatório:
•
Prescrever, sempre que indicado, a OLD que permite autonomia –
oxigénio líquido e concentradores portáteis e lutar para que estejam
acessíveis em todas as regiões do país.
•
Monitorizar a adequada utilização deste tipo de tratamento
•
Divulgar as boas práticas deste tratamento a profissionais de saúde,
doentes com doenças respiratórias crónicas e suas famílias
•
Promover a qualidade do apoio domiciliário através da formação.
Quanto á reabilitação respiratória os
manifestamente insuficientes. É necessário:
Centros
de
reabilitação
são
•
Promover o seu alargamento a todas as regiões do país
•
Formar técnicos de reabilitação para que possam “treinar” as pessoas
com doenças respiratórias crónicas
•
Criar uma rede de parcerias com entidades privadas e da economia
social, que possam colaborar na reabilitação das pessoas com estas
patologias.
As pessoas com doenças respiratórias crónicas deveriam ter, como noutras
doenças crónicas direito a :
•
Cartão de pessoa com doença Crónica para utilização no SNS e outras
circunstâncias
•
Cartão de pessoa com deficiência
estacionamento (se IR crónica)
•
Não sofrer penalizações na sua autonomia – por exemplo nas viagens
aéreas, quando da utilização de O2 a bordo.
dando
direito
a
lugar
de
Deve ser reconhecido às pessoas com doenças respiratórias crónicas o direito
à auto-representação ou seja.
Relatório ONDR 2011
117
•
Estarem representadas nos diferentes Programas e Comissões Oficiais
da área da saúde Respiratória
•
Ser ouvidas pelas estruturas decisórias das áreas envolvidas, sempre
que estejam em causa matérias referentes à Saúde Respiratórias
•
Devem cumprir as prescrições clínicas e contribuir de forma pró-activa
para a saúde individual.
A Drª Teresa Ventura tratou do tema da Doença Crónica na Dinâmica Familiar.
A doença tende a ter um papel dominante e as outras necessidades são
negligenciadas. Muitas vezes um dos familiares relaciona-se de forma
exclusiva com o doente, deixando os outros de fora, o comportamento da
família torna-se rígido e a família tende a isolar-se.
Existem factores condicionantes como o tipo de doença, a fase da doença, o
tipo de tratamento, o papel do doente na família, a fase do ciclo de vida, o
padrão de funcionamento prévio da familia e experiência anterior da família.
Haverá repercussões diferentes conforma a doença seja aguda, crónica ou o
doente esteja em fase terminal.
Face à doença, particularmente na doença crónica e terminal, a família poderá
reagir reorganizando-se de forma adequada, pode surgir uma disfunção crónica
ou pode haver ruptura do sistema familiar.
A existência de crenças de auto–eficácia será um mecanismo protector ou
mediador na adaptação à doença.
O suporte social terá um papel importante e deverá contrariar a tendência para
o isolamento, encorajar o cuidador a manter a profissão, promover o trabalho
“em equipa” na família, estar atento ao “paciente oculto” e deverá haver uma
mobilização dos recursos da rede social, formal e informal.
O aparecimento de doença crónica obriga a família a mobilizar mecanismos
que não pertencem ao seu reportório habitual.
A relação entre as exigências da doença e a capacidade de resposta da família
determina a adaptação bem sucedida ou insuficiente.
Uma adaptação disfuncional é problemática para o bem estar da família e o
desenvolvimento dos seus membros.
São múltiplos os factores que podem condicionar a adaptação do doente e da
sua família à doença crónica.
Relatório ONDR 2011
118
É papel do médico, nomeadamente do Médico de Família, vigiar as respostas
adaptativas da família e gerir as oportunidades de intervir na promoção da
funcionalidade familiar.
Como Presidente duma IPSS, a Associação Nacional de Tuberculose e
Doenças Respiratórias, a Drª Maria da Conceição Gomes teceu algumas
considerações sobre a Saúde em Portugal, com particular enfoque nas
doenças respiratórias crónicas.
Chamou a atenção para o facto da situação actual decorrer do envelhecimento
da população, do aumento da cronicidade da doença, da pressão para a
melhoria dos cuidados de saúde, para a dependência preponderante dos
hospitais de agudos e para a alocação de recursos financeiros elevados, não
sustentáveis face às disponibilidades.
Como desafios para o futuro teremos necessidade de:
•
Resposta de proximidade adequada às necessidades dos doentes e
suas famílias
•
Potenciar o envolvimento do doente e família no processo de cuidados
de reabilitação
•
Aumentar a qualidade de vida do doente
•
Aumentar a autonomia do doente na gestão da sua doença
•
Apoiar o desenvolvimento de uma política de saúde inovadora e a
especialização dos cuidados continuados integrados
•
Promover a implementação de boas práticas na gestão de cuidados de
saúde
•
Criar plataforma funcionais que articulem o sector público, social e
privado
•
Criar soluções sustentáveis que permitam a gestão adequada dos
recursos do SNS
•
Garantir ganhos em saúde pelo aumento da eficiência do sistema
•
Criar novos postos de trabalho diferenciado: “cuidadores”
•
Promover a investigação clínica e inovação
•
Utilizar as novas tecnologias de comunicação
Relatório ONDR 2011
119
Para alcançar estes objectivos será necessário agir globalmente, tendo em
mente a frase de Molière: não somos apenas responsáveis por aquilo que
fazemos, mas também por aquilo que não fazemos.
III CAPÍTULO
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
C – PROJECTO GLOBAL PARA O CONTROLO DO DOENTE
INSUFICIENTE RESPIRATÓRIO CRÓNICO
A respiração, função desempenhada pelo pulmão, é essencial à vida. Se há
falência do órgão desempenhar a sua função de oxigenar o sangue e de o
Relatório ONDR 2011
120
libertar do dióxido de carbono, a vida está em perigo e estamos perante uma
situação de insuficiência respiratória.
As doenças respiratórias têm como evolução natural, se não controladas, a
insuficiência respiratória. De acordo com a OMS as doenças respiratórias são a
principal causa de morte no Mundo (18,7%). Entre elas destaca-se a DPOC
que, na União Europeia, constitui a quarta causa de morte.
Em Portugal estima-se que existam mais de 500.000 doentes com DPOC, com
um número de internamentos que tem vindo a aumentar, atingindo o seu
máximo em 2009 (8696 internamentos). Em 2010 os internamentos foram
7991.A DPOC é a quinta causa de morte em Portugal (2.859 óbitos em 2009)
(Relatório do ONDR de 2009 e de 2010).
Trata-se duma doença cónica com elevado peso, o que se traduz pelo facto de
ser responsável por 74.547 DLYS perdidos (Carga de Doença Atribuível ao
Tabaco, Miguel Gouveia, Margarida Borges et all).Desse mesmo trabalho
saliente-se que os custos em ambulatório são de 242 milhões de euros anuais
e no internamento de 124 milhões de euros anuais. Isto significa que se um
doente for internado uma vez no ano os custos do seu internamento
quadriplicam!
O Dr. Caravalheira Santos (a quem se devem os Quadros seguintes e a sua
interpretação) avaliou as doenças susceptíveis de cuidados especiais devido a
insuficiência respiratória, que obviamente são muitas mais do que a DPOC,
podendo ser consideradas as seguintes causas:
A – Doenças Pulmonares:
1 – DPOC
2 – Fibroses Pulmonares
3 – Fibrose Quística
4 – Bronquiectasias
5 – Sequelas de tuberculose pulmonar
B – Doenças neuromusculares
6 – Hipoxémia pós lesão cerebral
7 – Pós lesão medular
8 – Esclerose lateral amiotrófica
Relatório ONDR 2011
121
9 - Esclerose múltipla
10 – Distrofia de Duchenne
C – Doenças da Parede Torácica
11 – Obesidade com hipomobilidade
12 – Pós cirúrgicas com deformação torácica
13 – Cifoescoliose
D – Doenças cardiovasculares:
14 – Embolismo Pulmonar maciço
15 – Cardipoatias congénitas, nomeadamente Síndrma de Eisenmenger
16 – Insuficiência Cardíaca Congestiva
E – Outras doenças congénitas com Insuficiência Respiratória associada
Entre 2004 e 2008 estiveram internados 6.246 doentes, mais de 30 dias , quer
tivessem tido ventilação invasiva ou não invasiva no internamento e em que a
codificação abrangeu, como diagnóstico principal ou secundário, os códigos
acima referidos. Desse grupo 4.552 foram-no por doenças respiratórias
crónicas (72,9%). Só por DPOC foram sujeitos a ventilação 2286 doentes.
Para termos uma noção dos custos basta pensar que o preço de cada GDH de
doentes respiratórios sujeitos a ventilação ronda ao 14.000 euros, o que é 10
vezes ao valor dum internamento por DPOC e o valor do tratamento
ambulatório anual de 25 doentes com essa patologia.
O controlo da Insuficiência Respiratória obriga a uma abordagem global que
deve ter e conta a necessidade de minimizar os factores desencadeantes da
situação e caso ela surja facultar aos doentes os cuidados mais adequados,
em tempo útil e com racionalização dos custos.
Devemos abordar a diversos níveis e o controlo da DPOC é um bom exemplo:
a)
b)
c)
d)
e)
Prevenção e Diagnóstico precoce
Optimização das terapêuticas. Autocontrole da doença
Cuidados respiratórios domiciliários e ambulatórios.
Unidades intermédias de cuidados diferenciados
Internamento
Relatório ONDR 2011
122
Ultrapassados os dois primeiros níveis o doente entra num quadro de
insuficiência respiratória crónica, cujo controlo terá como objectivos a redução
da morbilidade (prevenção das agudizações e redução dos internamentos), da
mortalidade, melhoria da função física e psicológica, com melhoria da
tolerância ao esforço e alívio dos sintomas e melhoria da relação custo
benefício dos serviços prestados.
a) Prevenção e diagnóstico precoce.
São passos essenciais para que a doença não evolua para um quadro de
insuficiência respiratória. Para tal é essencial o desenvolvimento de acções e
políticas de combate ao tabagismo e de defesa da qualidade do ar que
respiramos, no interior e no exterior dos edifícios. É fundamental o
envolvimento de todas as organizações da Sociedade Civil e dos governos
nesses combates. São áreas em que a Fundação tem procurado desenvolver a
sua actividade, quer através de acções de sensibilização e informação, quer
alertando as entidades públicas e apoiando as acções que considere válidas,
de que a Lei do Tabaco é um bom exemplo.
Em trabalho recente (ver capítulo deste Relatório) um grupo da Universidade
do Minho desenvolveu uma “Business Inteligence Infrastructure Supporting
Respiratory Health Analysis” com o qual analisou os dados de 1880 rastreios
realizados pela Fundação Portuguesa do Pulmão. Desse estudo salientam-se
duas conclusões: 1) – apenas a espirometria, e não qualquer sintoma ou
conjunto de sintomas, permite o diagnóstico de DPOC e 2) – mais de 80% dos
indivíduos com alterações espirométricas compatíveis com DPOC ignoravam
que sofriam da doença.
Estes dados confirmam a justeza da posição repetidamente tomada pela
Fundação e outras Organizações da necessidade urgente da implementação
da Rede Nacional de Espirometria. O exame espirométrico deve estar para as
doenças respiratórias, como o electrocardiograma está para as doenças
cardíacas. É um exame barato que deve estar disponível a nível dos cuidados
primários, possibilitando o diagnóstico precoce da doença, o que permitirá
interferir no curso natural da doença, melhorando a qualidade de vida dos
doentes, diminuindo os internamentos e, com isso diminuindo os custos.
b) Optimização das terapêuticas. Autocontrole da doença
São medidas que interferem beneficamente no curso natural da doença,
melhoram a qualidade de vida, reduzem significativamente o número de
exacerbações e a frequência e duração dos internamentos. É pois necessário
que sejam desenvolvidas campanhas de sensibilização e educação dos
profissionais de saúde, dos doentes e dos seus familiares, recorrendo
nomeadamente às modernas tecnologias de informação.
Relatório ONDR 2011
123
Na DPOC, como noutras doenças crónicas o doente deve ser olhado como um
parceiro privilegiado na autogestão da doença. Com a finalidade de alcançar
esses objectivos a Fundação iniciou em Junho um Projecto de Investigação,
subsidiado pela Direcção Geral da Saúde, denominado Autocontrolo do Doente
Respiratório Crónico ( ver capítulo referente a este tema).
Informação, Motivação, Educação e Formação são palavras chave para
alcançar estes objectivos. É o que temos procurado fazer através do nosso site
na internet e de diversas acções no terreno.
Haverá também que sensibilizar os médicos e outros profissionais de saúde
para a necessidade de estarem atentos aos sintomas, promoverem o recurso á
espirometria e a necessidade de se preocuparem com o ensino dos doentes e
familiares sobre a observância dos esquemas terapêuticos e o correcto uso dos
dispositivos inalatórios
c) -Cuidados respiratórios domiciliários e ambulatórios
Recentemente a Fundação Portuguesa do Pulmão tomou a posição que abaixo
se transcreve:
O sintoma cardinal da insuficiência respiratória é a dispneia, situação
angustiante para o doente que toma consciência de estar em risco a sua vida
e que, por isso, é geradora de enorme sofrimento, angústia e ansiedade. Esta
realidade torna o doente especialmente sensível à qualidade dos cuidados
que lhe são prestados e cria situações de estreita ligação, e mesmo
dependência, face aos seus cuidadores.
A Fundação Portuguesa do Pulmão tomou já posição pública acerca da
prestação de cuidados de saúde a doentes respiratórios crónicos
necessitando de oxigenoterapia e ventiloterapia domiciliárias, que agora se
reitera (ver texto em www.fundacaoportuguesadopulmao.org).
Tratando-se de técnicas que colmatam a falência de um órgão permitindo a
manutenção de vida, devem ser encaradas como verdadeiros cuidados de
saúde, sejam executadas em internamento, sejam executadas no domicílio
dos doentes.
Esta realidade deve ser tida em conta quando se equaciona a forma de
contratualizar com empresas do sector privado a forma de prestarem esse
serviço. De forma alguma pode ser encarado como um mero fornecimento
dum bem ou serviço, mas antes como parte integrante da prestação de
cuidados de saúde. Deste modo as empresas devem ser consideradas como
Relatório ONDR 2011
124
parceiros das equipes que, no terreno, tratam destes doentes, com os direitos
e deveres que advém desse estatuto.
Como dizíamos no documento acima referido, deve haver uma perfeita
articulação e mútua confiança entre o médico prescritor, obedecendo a
normas estabelecidas, a entidade que presta o serviço e o doente.
O doente sabe que a qualidade de vida, e mesmo a possibilidade de
continuar a viver, dependem do bem que lhe é fornecido e dos instrumentos
que permitem a sua aplicação. Daí ser natural e desejável que o doente
tenha confiança na qualidade do serviço que lhe é prestado e se estabeleça
empatia entre o fornecedor, representado pela equipa que o visita, e si
próprio. Tende pois a haver fidelização do doente que, contudo, deve ser
caldeada pela certeza que o doente deve ter da possibilidade de exercer a
livre escolha, se o serviço deixar de o satisfazer.
Igualmente o médico prescritor deve ter confiança no prestador, avaliar a
qualidade do serviço prestado e ter garantida a possibilidade de aconselhar a
mudança de prestador se para tal tiver razões objectivas.
Estamos perante recursos terapêuticos caros e que, para serem úteis, devem
ser adequadamente utilizados. Daí que a prescrição deva ser correctamente
feita por médicos habilitados para que o consumo de recursos se traduza em
ganhos em saúde e melhor qualidade e mais vida para os doentes.
Igualmente compete ao médico avaliar se a prescrição está a ser cumprida.
Compete à tutela definir as regras de contratualização com as empresas
fornecedoras, tendo em atenção estarmos perante a prestação de cuidados
de saúde, por forma obter menor consumo de recursos, desde que esteja
garantida a qualidade dos mesmos, em todas as suas facetas. Compete-lhe
ainda promover e avaliar a qualidade da prescrição e criar mecanismos de
controle do efectivo cumprimento da mesma.
Continuamos a defender o princípio de que todos os doentes necessitando de
oxigenoterapia e ventiloterapia domiciliárias deverão poder de usufruir dos
mesmos direitos independentemente da Região do país ou do sub-sistema a
que pertençam, nomeadamente no que diz respeito a regimes de
comparticipação e acesso ao oxigénio liquido.
Igualmente consideramos necessário que seja garantida a excelência e
qualidade dos cuidados prestados, a qual deve ser permanentemente
avaliada e monitorizada. Deverá ainda ser salvaguardado o direito dos
utilizadores (doentes) serem elemento activo na avaliação dos cuidados
respiratórios domiciliários.
Relatório ONDR 2011
125
Como defendemos no documento Doenças Respiratórias Crónicas em
Portugal: Estratégias, Intervenções e Desafios, todos os intervenientes no
tratamento dos doentes respiratórios crónicos, nomeadamente os
insuficientes respiratórios, incluindo as empresas prestadoras de cuidados
respiratórios, deveriam estar organizados em rede - Rede Nacional de
Cuidados Respiratórios assente em Sistemas de Informação e Comunicação
eficientes e amigáveis - por forma a que os doentes pudessem fluir com
facilidade nos diversos níveis de cuidados, facilitando dessa forma a
obtenção dos cuidados mais adequados e, assim, melhorando a sua
qualidade e esperança de vida.
Os relatórios da Comissão Nacional Dos Cuidados Respiratórios em Portugal,
recentemente publicados vêm salientar a necessidade dum controlo apertado
da qualidade da prescrição destes cuidados, o que só será alcançável com
recurso á implementação da prescrição electrónica, o que certamente
contribuirá para uma racionalização dos custos. Saliente-se ainda que a
aerossoloterapia poderá corresponder a 15 a 20% das prescrições de CRD, o
que salvo raras excepções configura má prática clínica. Em 2009, segundo
dados das empresas fornecedoras os custos da aerossoloterapia foram de 13
milhões de euros, quantia que, em grande parte, pode ser considerada um
desperdício, por não obedecer a critérios clínicos com adequada evidência
científica!
Ainda na área de apoio e da prestação de cuidados respiratórios pensamos
que a Sociedade Civil, através das suas organizações próprias (ONGs) deve
tomar nas suas mãos um papel activo e supletivo das funções do Serviço
Nacional de Saúde. Por essa razão a Fundação Portuguesa do Pulmão lançou
recentemente a Campanha da Arvore Azul, campanha de solidariedade de que
um dos objectivos primordiais é a criação duma Rede de Casas Saudáveis
(Casa Azul) , que deverão:
•
Ser edifícios utilizando preferencialmente energias renováveis.
•
Terem um ar interior obedecendo a todos os critérios de habitabilidade
•
Serem ambientes sem fumo de tabaco.
•
Facultarem Programas de desabituação tabágica.
•
Serem ambientes com minimização da presença de alergénos
•
Prestarem cuidados aos doentes respiratórios crónicos, particularmente
aos insuficientes respiratórios, fornecendo-lhes informação e ensino e
constituindo-se como agentes supletivos dos cuidados de saúde
prestados pelos sistemas de saúde.
Relatório ONDR 2011
126
•
Facultarem programas de reabilitação respiratória
•
Facultarem formação aos familiares e cuidadores de doente respiratórios
crónicos
•
Apoiar socialmente os doentes respiratórios crónicos, quando de tal
necessitem.
•
Apoiarem os doentes respiratórios crónicos ou com cancro do pulmão
necessitando de cuidados paliativos.
d) Unidades Intermédias de Cuidados Diferenciados
Como referimos na introdução a este documento existe um conjunto de
insuficientes respiratórios muito graves ocasionando internamentos
hospitalares frequentes e, muitas vezes necessitando do recurso a ventilação,
quer invasiva, quer não invasiva.
Tradicionalmente os doentes ventilados crónicos invasivos estão confinados a
leitos de hospital; são excepção algumas crianças ventiladas no domicílio.
Os doentes ventilados crónicos internados não têm condições adequadas para
viver com familiares de forma adequada.
Sabe-se também que o internamento é sinónimo de enormes custos e
facilitador de infecção nosocomial com implicações no estado de doença e
económicas e, por outro lado, qualquer agudização da doença respiratória
crónica implica agravamento do status respiratório.
A abordagem de suporte terapêutico destes doentes é multidisciplinar e tem em
conta o ajuste terapêutico medicamentoso, as necessidades de suplemento em
oxigénio conforme as actividades de vida diária, suporte ventilatório, correcção
alimentar e ajuste psicológico.
A reabilitação respiratória, nomeadamente o recondicionamento ao esforço é a
pedra central na abordagem terapêutica destes doentes, já que a dispneia leva
à imobilidade e esta é a principal causa de agudização, que, por sua vez,
motiva agravamento da capacidade respiratória, o que implica diminuição da
mobilidade criando-se este ciclo de agravamento progressivo.
O envolvimento familiar pode ser marcante nos ganhos em saúde e em
qualidade de vida.
Estas particularidades são suficientes para justificar, que Centros
Especializados, que tenham como objectivo ser excelência na abordagem
destes doentes em fase não aguda, sejam uma mais-valia para o Sistema
Nacional de Saúde, diminuindo o número de reinternamentos destes doentes e,
Relatório ONDR 2011
127
por isso, diminuindo o custo efectivo de cada um destes doentes, que se sabe
aumentar a cada internamento e simultaneamente constituírem uma estrutura
dedicada, propiciando uma qualidade de vida acrescida.
Uma estrutura, que possibilite o acompanhamento destes doentes de forma
constante ou por períodos, conforme as necessidades dos mesmos, no
domicílio ou num Centro e a quem seja exigida resultados baseados em
diminuição do número de internamentos e diminuição do consumo de
medicamentos e da necessidade de meios complementares, ou seja do ponto
de vista custo-efectividade esta se torne evidente, deveria poder ter um lugar
no Sistema Nacional de Saúde.
Com o objectivo de avaliar o Universo dos possíveis candidatos a enquadrar
num projecto como este solicitámos à ACSS que nos fornecessem, por Região
do país, os doentes internados com mais de 30 dias, que tivessem tido
ventilação invasiva ou não invasiva no internamento e em que a codificação
abrangesse como diagnóstico principal ou secundário os códigos referidos
acima.
A avaliação foi solicitada para os anos de 2004 a 2008 com avaliação do
número de casos e do número de reinternamentos.
A análise destas patologias, tendo por condicionalismo, que os doentes teriam
de ter suporte ventilatório, implica um resultado avaliado em baixa, já que há
casos, que são enquadráveis como de seguimento segundo os critérios de
necessidade acima referidos e que possam não ter indicação para ventilação,
nomeadamente doentes com fibroses pulmonares a necessitar de altos débitos
de oxigénio e com grandes limitações ao esforço.
São enquadráveis neste conceito os doentes, independentemente da idade,
que tenham insuficiência respiratória crónica grave, em ambulatório, com
necessidade de ventilação mecânica invasiva, ventilação não invasiva ou altos
débitos de oxigénio durante o dia. São ainda enquadráveis neste conceito os
doentes ventilados crónicos invasivos internados em Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) ou Unidades de Cuidados Intermédios Respiratórios (UCIR)
com o objectivo único de reabilitação para “weaning” (desmame).
Estes doentes necessitam sempre de suporte de terceiros para determinadas
necessidades diárias, como sejam as de higiene, refeições e relacionadas com
a toma de medicação e adaptação dos ventiladores. Cabe às famílias estas
tarefas, o que implica muitas vezes alterações marcadas das rotinas anteriores
com consequências económicas e afectivas, que podem ser minoradas se
estes doentes forem acompanhados por estruturas dedicadas.
A alternativa noutros casos é reter os doentes no domicílio com as refeições e
as medicações junto deles, o que propicia uma redução marcada da actividade
Relatório ONDR 2011
128
física com o consequente aumento de agudizações e necessidade de
reinternamentos.
Situações há em que houve alteração na organização familiar de forma a
conciliar as normais tarefas da família numa nova necessidade que se deseja
integrar. Serve de exemplo para estas situações crianças ventiladas
invasivamente no domicílio cuidados pelos familiares 24 horas por dia.
2004
ARSN
ARSC
ARSLVT
ARSAj
ARSAv
total
1
134
54
224
9
8
429
2
43
34
68
6
4
155
3
3
1
4
0
0
8
4
0
0
0
0
0
0
5
48
23
160
6
4
241
6
18
8
38
3
7
74
7
22
9
44
0
1
76
8
2
4
10
0
0
16
9
1
0
1
0
0
2
10
1
0
0
0
0
1
11
8
5
17
0
1
31
8
14
58
1
0
81
11
2
12
1
299
154
636
26
12
13
14
15
Total
26
25
1140
Figura 1: Descrição de internamentos pelas diferentes patologias e por Regiões
de Saúde no ano de 2004.
Da análise do primeiro ano em estudo, 2004, verificamos que o número de
situações com embolia pulmonar (patologia 14) é muito grande e por isso não
deve ser incluída.
2005
ARSN
ARSC
ARSLVT
ARSAj
ARSAv
total
1
125
55
250
12
8
450
2
51
28
92
1
7
179
3
0
0
1
0
0
1
4
2
1
0
0
0
3
Relatório ONDR 2011
129
5
66
25
185
2
1
279
6
17
9
54
3
7
90
7
31
15
37
1
4
88
8
10
2
11
0
0
23
9
1
0
0
0
0
1
4
5
18
1
1
29
13
13
53
0
0
79
11
4
13
0
2
30
331
157
714
20
30
1252
10
11
12
13
14
15
Total
Figura 2: Descrição de internamentos pelas diferentes patologias e por Regiões
de Saúde no ano de 2005.
A DPOC (patologia 1), as Fibroses Pulmonares (patologia 2), as Sequelas de
Tuberculose (patologia 5) e a Cifoescoliose (patologia 13) são relevantes para
o total de internamentos, como se pode verificar nas Figuras 1-5.
2006
ARSN
ARSC
ARSLVT
ARSAj
ARSAv
total
1
121
53
220
10
6
410
2
59
18
83
5
12
177
3
0
2
2
0
0
4
4
9
2
7
0
0
18
5
72
20
215
4
4
315
6
20
8
41
3
4
76
7
42
5
31
0
3
81
8
3
2
8
0
0
13
9
2
0
0
0
0
2
10
0
0
3
0
0
3
11
10
11
11
2
0
34
18
11
83
1
0
113
12
13
14
Relatório ONDR 2011
130
15
Total
10
2
14
0
1
27
366
134
718
25
30
1273
Figura 3: Descrição de internamentos pelas diferentes patologias e por Regiões
de Saúde no ano de 2006.
As Lesões Anóxicas Cerebrais com Insuficiência Respiratória (patologias 6) e
as pós-lesões medulares (patologias 7) apresentam ainda um número
importante de internamentos (Figuras 1-5).
2007
ARSN
ARSC
ARSLVT
ARSAj
ARSAv
total
1
126
46
230
17
16
435
2
74
26
80
4
12
196
3
2
0
0
0
1
3
4
21
3
28
0
2
54
5
72
17
208
3
7
307
6
19
5
31
3
4
62
7
45
4
52
0
3
104
8
1
3
2
0
0
6
9
1
0
5
0
0
6
10
1
0
4
0
0
5
11
26
3
16
0
1
46
22
11
82
0
1
116
11
5
10
0
2
28
421
123
748
27
49
1368
12
13
14
15
Total
Figura 4: Descrição de internamentos pelas diferentes patologias e por Regiões
de Saúde no ano de 2007.
As Cardiopatias Congénitas (patologias 15), apesar de em número menor, são
situações, que necessitam muitas vezes nas agudizações de recorrer à
ventilação para controlo da insuficiência respiratória associada.
2008
ARSN
ARSC
ARSLVT
ARSAj
ARSAv
total
1
177
70
275
18
22
562
2
99
27
92
4
9
231
3
1
0
5
1
0
7
Relatório ONDR 2011
131
4
24
3
24
2
2
55
5
6
4
21
0
2
33
6
18
11
39
2
1
71
7
73
5
32
1
0
111
8
5
3
8
0
0
16
9
1
0
2
0
0
3
10
0
1
2
0
0
3
11
43
2
17
0
1
63
12
3
1
7
0
0
11
13
0
1
7
0
0
8
19
4
14
2
0
29
469
132
545
30
37
1213
14
15
Total
Figura 5: Descrição de internamentos pelas diferentes patologias e por Regiões
de Saúde no ano de 2008.
Como se pode verificar na Figura 6 houve um aumento progressivo do número
de internamentos ao longo dos anos de 2004 a 2007, à custa do número
progressivamente maior de internamentos nas Regiões Norte e de Lisboa e
Vale do Tejo.
Anos
ARSN
ARSC
ARSLVT
ARSAj
ARSAv
total
2004
299
154
636
26
25
1140
2005
331
157
714
20
30
1252
2006
366
134
718
25
30
1273
2007
421
123
748
27
49
1368
2008
469
132
545
30
37
1213
Figura 6: Descrição de internamentos por Regiões de Saúde nos anos de 2004
a 2008.
No ano de 2008 continuou a aumentar na Região Norte, mas tiveram uma
quebra marcada na Região de Lisboa e Vale do Tejo o que implicou uma
diminuição do total de internamentos.
Nas restantes Regiões houve uma variação, mas pouco significativa neste
intervalo de anos.
Relatório ONDR 2011
132
Há avaliação efectuada confirma os estudos anteriores na identificação das
principais patologias alvo.
Apesar de haver um equilíbrio numérico na população da Região Norte e de
Lisboa e Vale do Tejo, esta tem mais internamentos com doentes ventilados
mais de 30 dias, que a região Norte.
Como se sabia já, mas este estudo confirma, há massa crítica para
abordagem destes doentes de uma forma global no ambulatório, com os
objectivos identificados anteriormente, nomeadamente nas regiões Norte
e Lisboa e Vale do Tejo, mas também na Região Centro.
Quando avaliamos as readmissões destes doentes até 5 dias confirmamos a
importância de intervenção nestes doentes.
Anos
ARSN
ARSC
ARSLVT
ARSAj
ARSAv
total
2004
227
151
255
4
6
643
2005
331
170
226
3
3
733
2006
451
140
299
10
6
906
2007
639
208
289
10
4
1150
2008
398
154
314
3
2
871
Figura 7: Descrição de reinternamentos por Regiões de Saúde nos anos de
2004 a 2008.
Os doentes destas patologias têm um número significativo de reinternamentos
particularmente nas ARS Norte, Centro e Lisboa, onde é urgente intervir, como
se pode ver na figura 8.
Anos
ARSN
ARSC
ARSLVT
ARSAj
ARSAv
total
2004
75,9
98,0
40,0
15,4
24,0
56,4
2005
100,0
108,2
32,1
15,0
10,0
58,5
2006
122,2
104,5
41,6
40,0
20,0
71,2
2007
151,8
169,1
38,6
37,0
8,2
84,1
2008
84,9
166,7
57,6
10,0
5,4
71,8
Figura 8: Percentagem de reinternamentos por Regiões de Saúde nos anos de
2004 a 2008
Os insuficientes respiratórios crónicos graves devem integrar programas
específicos sujeitos a critérios de admissão bem definidos, concretizados por
Unidades Intermédias de Cuidados Respiratórios Diferenciados.
Relatório ONDR 2011
133
Critérios de admissão a programas de doentes insuficientes respiratórios
crónicos graves:
1. Doentes ventilados crónicos invasivos internados em Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) ou Unidades de Cuidados Intermédios
Respiratórios (UCIR) com o objectivo único de reabilitação para
“weaning”.
2. Doentes ventilados invasivamente no domicílio, que necessitam de apoio
de reabilitação.
3. Doentes ventilados invasivamente no domicílio, que necessitam de sair
do domicílio para uma instituição reconhecida, para descanso dos
familiares de suporte.
4. Doentes em ventilação crónica não invasiva internados em Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) ou Unidades de Cuidados Intermédios
Respiratórios (UCIR) com o objectivo único de reabilitação respiratória
para possibilitar alta.
5. Doentes insuficientes respiratórios graves com altas necessidades de
Oxigénio internados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ou
Unidades de Cuidados Intermédios Respiratórios (UCIR) com o objectivo
único de reabilitação respiratória para possibilitar alta.
6. Doentes em ventilação não invasiva com insuficiência respiratória grave,
retidos no domicílio com uma redução marcada da actividade física com
indicação de programa de reabilitação respiratória.
7. Doentes com insuficiência respiratória grave com necessidade de altos
débitos de oxigénio, retidos no domicílio com uma redução marcada da
actividade física com indicação de programa de reabilitação respiratória.
8. Doentes em ventilação não invasiva ou com necessidade de altos
débitos de oxigénio com insuficiência respiratória grave, que necessitam
de sair do domicílio para uma instituição reconhecida, para descanso
dos familiares de suporte.
9. Doentes insuficientes respiratórios Crónicos Graves, que necessitem de
aferição das necessidades de oxigénio e de ventilação no contexto das
actividades de vida diária, nomeadamente de reacondicionamento ao
esforço.
10.Doentes Insuficientes Respiratórios Crónicos, que necessitam de
reabilitação respiratória após uma agudização com limitação da
actividade.
Relatório ONDR 2011
134
Tendo em atenção o atrás exposto consideramos que o Projecto REMEO®
desenvolvido pelo Grupo Linde e que foi apresentado no Fórum sobre
Acompanhamento do Insuficiente Respiratório Grave – Que Futuro?
Organizado pela Fundação (Vide capítulo sobre o Fórum), poderá ser um boa
resposta a essa necessidade. O custo efectividade deste Projecto está a ser
avaliado pela Fundação e será apresentado brevemente ás entidades
competentes.
Uma Unidade deste tipo reduzirá significativamente o tempo de internamento
destes doentes em Unidades de Cuidado intensivos, reduzirá o número de
internamentos em UCIs,, melhorará de forma exponencial a qualidade de vida
destes doentes.
Considerações Finais:
As doenças conducentes a situações de insuficiência respiratória grave
constituem um importante problema de saúde, com incidência crescente e
impondo a tomada dum conjunto de medidas que permitam a minimização do
problema e a resposta adequada às necessidades destes doentes. Entre as
causas da insuficiência respiratória
as doenças respiratórias crónicas
constituem o maior grupo, o que justifica plenamente a atenção que a
Fundação Portuguesa do Pulmão tem dedicado ao assunto.
Estamos numa época de crise em que a contenção e racionalização dos custos
se revestem duma enorme relevância. Há pois que procurar implementar
medidas inovadoras que permitam alcançar esses objectivos e,
simultaneamente, garantir a qualidade, equidade e universalidade no acesso
desses doentes aos cuidados de que necessitam.
A Fundação Portuguesa do Pulmão reconhece ser seu dever dar o seu
contributo e, nesse sentido, elaborou o presente documento.
De facto consideramos que a resposta a este problema deve ser global e terá
de envolver o poder político, o Serviço Nacional de Saúde, as entidades
seguradoras e as organizações não governamentais da Sociedade Civil.
A Fundação Portuguesa do Pulmão considera-se habilitada a propor um Plano
deste tipo, já que é constituída por um conjunto de médicos e outros técnicos
de saúde com profundos conhecimentos da matéria em questão, e por um
vasto leque de personalidades da Sociedade Civil, capazes de difundirem a
validade da proposta. Acresce ainda que contém o Observatório Nacional das
Doenças Respiratórias que anualmente elabora um relatório em que analisa o
Estado da Saúde Respiratória em Portugal.
No Plano atrás exposto procuramos definir os diversos níveis de cuidados, da
prevenção aos cuidados ao doente mais grave, tendo em atenção as estruturas
já existentes.
Relatório ONDR 2011
135
Grande parte das medidas são meramente organizacionais e não envolvem
custos adicionais. Outras medidas terão custos que poderão ser compensados
pela racionalização e controlo da prescrição e utilização dos cuidados
respiratórios domiciliários (prescrição electrónica). Igualmente a implementação
deste Plano permitirá obter ganhos em saúde e económicos, com a diminuição
do número de internamentos, particularmente em Unidades de Cuidados
Intensivos.
Em nosso entender as estruturas denominadas “Casas Azuis”, que poderão ter
graus diferenciação variáveis, deverão ser criadas pela Fundação e outras
ONGs com o apoio das autarquias. As despesas de manutenção deverão ser
suportadas, total ou parcialmente, pela contratualização dos serviços que
prestem com o SNS e com entidades privadas
Para as Unidades Intermédias de Cuidados Respiratórios Diferenciados
sugere-se que sejam encontrados parceiros privados que suportem os custos
da sua instalação e equipamento (de que é um exemplo o projecto das Casas
Remeo®). Sugere-se ainda o envolvimento de ONGs com tradição na
prestação de cuidados de saúde, como é o caso das Misericórdias. A
manutenção deverá ser suportada através da contratualização dos serviços
prestados aos doentes do Serviço Nacional de Saúde ou de seguradoras
privadas.
Este Plano só poderá concretizado se a sua validade for reconhecida pela
tutela e ela o aprovar e implementar. Igualmente será fulcral o envolvimento
das Administrações Regionais de Saúde.
Igualmente é de grande relevância que as Sociedades Científicas,
nomeadamente de Pneumologia e Pediatra, participem, avalizem e se revejam
neste projecto.
Haverá também que envolver os doentes, através das suas Associações
(RESPIRA), e as ONGs dedicadas às doenças respiratórias (ANTDR) e outras
no desenho e implementação do Projecto.
Relatório ONDR 2011
136
Relatório ONDR 2011
137
III CAPÍTULO
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
D – AUTOCONTROLO DO DOENTE RESPIRATÓRIO
CRÓNICO
Sendo a DPOC uma doença crónica a autogestão da doença pelo doente é
fundamental para influenciar favoravelmente a história natural da doença,
reduzir os danos por ela causados e contribuir para uma melhor inserção do
doente na colectividade.
Na DPOC é necessário o recurso a dispositivos para administração de
fármacos por via inalatória e, por vezes, para ajudar a função ventilatória. A
utilização correcta desses dispositivos é absolutamente essencial, estando
demonstrado que a maior parte dos doentes não o faz por incompleta
apreensão dos ensinamentos dados pelo médico ou outro técnico de saúde.
O ensino do que é a doença e da forma de a controlar é absolutamente
essencial à concretização do objectivo de autogestão da doença e para tal o
recurso às novas tecnologias de comunicação, utilizando interfaces
electrónicas, torna muito mais acessível e inteligível a informação para a
saúde, a qual passará a estar permanentemente disponível.
Tendo em atenção estes pressupostos um grupo de membros da Fundação
submeteu à DGS um Projecto denominado AUTOCONTROLO DO DOENTE
RESPIRATÓRIO CRÓNICO, que foi aprovado e se iniciou já. Em síntese o
Projecto terá os seguintes objectivos:
1. Construir uma ferramenta para formação em autocontrole da gestão da
doença, utilização dos dispositivos terapêuticos e reabilitação dos
doentes respiratórios crónicos.
2. Essa ferramenta deverá ter um cariz essencialmente audiovisual e ser
disponibilizada pela internet e CD
3. Construir uma ferramenta que transmita de forma intuitiva os
conhecimentos, recorrendo nomeadamente a técnicas de animação 3D
Relatório ONDR 2011
138
4. Construir uma ferramenta que permita o acesso a conhecimentos e
informação de saúde em língua portuguesa, acessível de qualquer parte
do mundo.
5. Melhorar a qualidade de cuidados e de vida do doente respiratório
crónico
6. Diminuir o recurso aos Serviços Médicos de Urgência, os internamentos
e os dias de ausência do trabalho ou da escola, por incorrecto uso das
terapêuticas.
7. Avaliar o grau de satisfação dos doentes e dos profissionais, em relação
á ferramenta criada.
8. Avaliar a eficácia da ferramenta na melhoria da qualidade de vida do
doente.
Sumariamente o Projecto desenvolver-se-à nas seguintes fases:
1ª Fase – Sondagem diagnóstica das necessidades de informação e
conhecimentos dum grupo de doentes com DPOC e ou Insuficiência
Respiratória Crónica, nas áreas do conhecimento da doença, controle da
mesma, utilização de dispositivos de inalação, conhecimentos básicos sobre
reabilitação, oxigenoterapia de longa duração e ventiloterapia não invasiva.
A sondagem será feita através de entrevista estruturada com questões de
resposta aberta e outras fechada; as respostas a questões abertas, depois de
agrupadas (análise de conteúdo) e as respostas fechadas serão submetidas a
tratamento estatístico ( ver em anexo a metodologia utilizada num outro caso,
por uma das investigadoras do projecto).
2ª Fase –
a) – Com base em conhecimentos da literatura e nos resultados da Fase 1,
preparar folhetos e flyers em suporte de papel e electrónico sobre:
i. Critérios de agudização da DPOC
ii. Medidas a tomar pelo doente perante uma agudização
iii. Sintomas de Apneia Obstrutiva do Sono
iv. Utilização dos diversos tipos de dispositivos de terapêuticas inalatórias
v.
Oxigenoterapia de longa duração (tipos; como a fazer)
vi. Ventiloterapia não Invasiva (CPAP, BiPAP)
Relatório ONDR 2011
139
b) Elaboração dum cartão mensal de preenchimento diário (suporte de papel e
digital) contendo:
i. Sintomas presentes e quantificados em escala de 1 a 5 (tosse,
expectoração, pieira, dispneia)
ii. Registo da cor da expectoração
iii. Registo do peak-flow, matinal
iv. Registo de cumprimento da medicação prescrita
v. Registo do recurso a medicação de recurso
vi. Registo de ida de urgência ao médico, serviço de urgência.
c) – Preparação de guiões e início da execução de vídeos com descrições
audiovisuais e recurso a tecnologia 3D; vídeos curtos com duração em regra de
cerca de 1 minuto, podendo, nalguns casos atingir os 3 minutos, agrupados em
8 módulos, cada um dos quais com a duração média de 15 a 20 minutos:
i. Simulação das consequências/sintomas da disfunção ventilatória
(DPOC, Síndroma da apneia obstrutiva do sono
ii. Correcta utilização de câmara expansoras
iii. Correcta utilização dos diversos tipos de dispositivos para terapêuticas
inalatórias
iv. Correcta utilização da oxigenoterapia de longa duração
v. Correcta utilização de equipamentos de ventiloterapia não invasiva
vi. Correcta execução de exercícios básicos de cinesiterapia respiratória e
reeducação da função respiratória
vii. Valorização dos sinais e sintomas de agudização da DPOC
viii.Gestão dos sintomas da disfunção ventilatória, na vida diária
3ª Fasei. Continuação da execução dos vídeos
ii. Recrutamento de um grupo controlo de doentes de DPOC com
terapêutica optimizada aos quais não se incentivou o uso das
ferramentas deste projecto. Os doentes deverão preencher o cartão
diário e ser avaliados clinicamente e com recurso a espirometria e
oximetria transcutânea no início e no 3º e 6 mês.
iii. Recrutamento dos doentes a incluir no projecto.
Relatório ONDR 2011
140
4ª Fase – Desenvolvimento do Projecto:
Os doentes incluídos no Projecto deverão fazer o registo diário nos seu cartão,
dos sintomas, terapêuticas, recursos a medicação de socorro ou a serviços
clínicos não programados e peak-flow.
i. Espirometria no início, 3º e 6º mês
ii. Oximetria de pulso no início, 3º e 6 mês (sem O2 e em repouso)
iii. Inquérito de satisfação no 3º e 6º mês
iv. Inquérito de qualidade de vida no início, 3º e 6º mês
v. Avaliação de conhecimentos no início, 3º, 6º e 9º mês (3 meses após o
fim do período de execução do Projecto
vi. Os doentes deverão ter acesso ao seu médico para reporte de qualquer
alteração da sintomatologia.
5ª Fase – Avaliação de resultados comparando-os com os do grupo de controlo
Relatório ONDR 2011
141
III CAPÍTULO
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
E – IMPORTÃNCIA DA ANÁLISE DOS DADOS RECOLHIDOS
EM RASTREIOS. VANTAGENS DO RECURSO A
“BUSINESS INTELLIGENCE SYSTEMS”
A análise dos dados recolhidos em inquéritos e rastreios respiratórios tem sido
uma preocupação nossa. Neste capítulo iremos referir os resultados dum
estudo desenvolvido no Departamento de Sistemas de Informação,sob a
responsabilidade da Professora Doutora Maribel Yasmina Santos e que
serviram de base duma tese de mestrado, em fase de conclusão, realizada
pelo Dr. Alexandre Ribeiro, de que se apresenta uma síntese.
Sistema de Business Intelligence para a Análise de Doenças
Respiratórias
Segundo os dados mais recentes do Observatório Nacional das Doenças Respiratórias, a
prevalência de Doenças Pulmonares Obstrutivas Crónicas (DPOC) no Mundo é de 63,6
milhões de doentes, dos quais 11,3 milhões se encontram na Europa. A DPOC é
responsável por 3 milhões de mortes anuais, o que a coloca no 4º lugar como causa de
morte, responsável por 5,36% dos óbitos. Nos países de alto rendimento per capita (nos
quais se inclui Portugal), a DPOC é responsável por 3,4% dos óbitos, sendo a 5ª causa
de morte, atrás da doença isquémica coronária, das doenças cérebro-vasculares, do
cancro do pulmão e das infecções das vias aéreas inferiores. A DPOC é a 5ª causa de
incapacidade, a partir dos 60 anos, nos países de alto rendimento per capita e a 7ª causa
nos grupos etários entre os 0 e os 59 anos.
Em Portugal, os internamentos por DPOC constituem a 2ª causa de internamento por
doença respiratória e apresentam grande variabilidade de ano para ano. Em 2008 foram
internados 9301 doentes com o diagnóstico principal de DPOC. Entre 2002 e 2006 a
mortalidade geral por DPOC aumentou 5,7%. Apesar de haver variações de ano para
ano, os internamentos hospitalares por agudização da DPOC têm vindo a aumentar e
praticamente duplicaram desde 1994.
No entanto, a prevalência da DPOC em Portugal é subestimada. Um estudo apresentado
no 26º Congresso de Pneumologia que se realizou em Dezembro de 2010 revelou que a
prevalência desta doença crónica passou de 5,3% - número de um estudo anterior
efectuado pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) - para 14,2%. Esses dados
Relatório ONDR 2011
142
são o resultado do projecto Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) em Portugal e foram apresentados pela primeira vez a nível nacional. A
investigação procurou apresentar uma estimativa da prevalência da DPOC em adultos
com 40 ou mais anos, num universo de 2700 000 habitantes da cidade de Lisboa.
Todavia, é possível que, por exemplo, no Norte do país este problema seja ainda mais
premente, isto porque é mais frequente nessa região do país haver uma grande
exposição à combustão de biomassas, sobretudo madeiras, em locais fechados, através
de fogões de sala e em cozinhas. Essa omissão de dados poderá significar que essa
prevalência de 14,2% da DPOC em Portugal seja, uma vez mais, subestimada.
São então vários os indicadores que apontam no sentido da necessidade de uma
apropriada caracterização epidemiológica da situação em Portugal e da distribuição dos
doentes por graus de gravidade. Trata-se de uma doença crónica e o acompanhamento
destes doentes obriga a um seguimento de proximidade. A DPOC exige que o seu
diagnóstico e a sua caracterização devem ser os mais precoces possíveis, pois leva à
incapacidade de longa duração e, em casos extremos, à morte.
Neste projecto propõe-se a concepção e implementação de um sistema de Business
Intelligence que vai auxiliar a tomada de decisão, disponibilizando mecanismos de
recolha, exploração e análise de dados. Tal permitirá identificar e suportar a aplicação
de políticas de saúde da DPOC em Portugal, ajudando a caracterizar de uma forma mais
eficaz e mais eficiente esta doença respiratória. Pretende-se, com este projecto, propor
um sistema que além da análise de dados permita, ainda, a identificação de padrões de
incidência e de modelos preditivos.
Este projecto engloba, ainda, a concepção e implementação de uma aplicação Web e da
sua respectiva base de dados operacional, para a gestão e para o armazenamento dos
dados recolhidos pela Fundação Portuguesa do Pulmão, e tratará de todo o processo de
transição destes dados para um Data Warehouse que servirá de suporte à aplicação de
técnicas avançadas de análise de dados, como os cubos On-Line Analytical Processing
(OLAP) e os algoritmos de Data Mining. Neste documento são apresentados,
posteriormente, os primeiros resultados identificados através da utilização dos cubos
OLAP.
1 - Os sistemas de Business Intelligence
Business Intelligence (BI) é um conceito que surgiu pela mão do Gartner Group em
meados da década de 90. Contudo, este conceito de inteligência empresarial já era usado
pelos sistemas existentes na década de 70. Na década de 80 iniciou-se uma evolução
acelerada da tecnologia e uma crescente mudança organizacional. Com essas mudanças
emergiu o conceito de Executive Information System (EIS). A evolução tecnológica
começou a permitir reporting multidimensional, previsão e análises com recurso a
informação organizacional. Os gestores começaram a poder tomar decisões com
fundamento informacional e não intuitivo. Na década de 90 começaram a ser
comercializados produtos tecnológicos que possuíam estas características. Estas
ferramentas são actualmente designadas de BI (Turban, Sharda, & Delen, 2010). Os
sistemas de BI surgem assim como uma evolução dos Sistemas de Apoio à Decisão
(SAD) orientados aos dados (Alter, 1999). As evoluções associadas ao BI datam de
iniciativas de 1985 de criação de um SAD que fosse capaz de interligar informações de
vendas e os dados do scanner de um retalho (Pareek, 2006). Ainda segundo a ideologia
de Alter, pode-se concluir que o BI substituiu os SAD orientados aos dados porque
muitas abordagens desenvolvidas para o auxílio da tomada de decisão incluem o OnLine Analytical Processing (OLAP) e o Data Mining (DM). O OLAP surgiu de forma a
ultrapassar dificuldades associadas à análise dos dados em bases de dados operacionais
Relatório ONDR 2011
143
(BDO), as quais estão expostas a contínuas operações de inserção, alteração ou remoção
de dados. Para não abrandar esses processos continuados, os processos analíticos
acedem a outra base dados desenhada especificamente para suportar essas análises, a
qual é carregada periodicamente, o Data Warehouse (DW) (Han & Kamber, 2001). É a
base sobre a qual o OLAP e o DM podem ser aplicados, sem interferir com os processos
operacionais.
Os sistemas de BI são definidos como ferramentas analíticas que têm o objectivo de
analisar dados organizacionais para posteriormente disponibilizar informação aos
gestores/decisores, de forma a melhorar a tomada de decisão (Cody, Kreulen, Krishna,
& Spangler, 2002).
2 - Arquitectura do Sistema de BI
Os dados fornecidos pela Fundação Portuguesa do Pulmão, nesta primeira fase do
estudo, foram disponibilizados numa folha de cálculo do Microsotf Excel e, portanto,
será a partir destes dados que será efectuado todo o processo de ETL (Extraction,
Transformation, Loading) que permitirá a migração dos mesmos da folha de cálculo
para o DW. Este DW servirá de suporte à tecnologia OLAP, que analisa os dados sobre
as diferentes perspectivas consideradas na modelação do DW, e aos algoritmos de Data
Mining, que integram conceitos provenientes da estatística e da inteligência artificial,
para identificar modelos, padrões ou tendências nos dados. Tanto o DW como o OLAP,
concretizados na primeira fase do projecto, foram implementados utilizando a
tecnologia Microsoft SQL Server 2008.
Para os inquéritos e dados futuros a recolher pela Fundação, foi implementada uma
aplicação Web para facilitar o processo de recolha e gestão dos dados de todo o sistema
de BI, uma vez que os dados recolhidos serão armazenados numa BDO e
posteriormente transferidos para o DW.
A arquitectura do sistema de BI implementado é ilustrada na Figura 1.
ETL
Extracção
Limpeza
Transformação
Carregamento
Refrescamento
Folhas de
Cálculo
Data Warehouse
OLAP
BDO
Aplicação Web
Data Mining
Fontes de Dados
Data Warehouse
Sistemas Analítcos
Figura 1. - Arquitectura do Sistema Implementado
3 - Implementação do Sistema
3.1. - Aplicação Web
Nesta subsecção é apresentada a aplicação Web implementada e que se encontra neste
momento completamente funcional.
A primeira página que o utilizador visualiza é a página de autenticação, ilustrada pela
Figura 2.. Se tentar visualizar as outras páginas sem se autenticar, não só não consegue
Relatório ONDR 2011
144
ver os seus conteúdos como é automaticamente reencaminhado para esta página de
login.
Figura 2. - Login
Depois de efectuada a sua autenticação, o Utilizador depara-se com um menu que
contém três (se for um médico: “Novo”, “Pesquisar”, “Os meus Inquéritos”; se for um
administrador: “Novo”, “Pesquisar”, “Gerir Tabelas”) ou duas escolhas (se for um
voluntário: “Novo”, “Pesquisar”). Esta situação é representada pela Figura 3, após a
autenticação de um administrador.
Figura 3. – Home page
Caso seja a primeira vez que se regista informação sobre o Utente via a aplicação Web,
o Utilizador deverá carregar no botão “Novo”, caso contrário (ou se tiver dúvidas) deve
carregar no botão “Pesquisar” para verificar a existência prévia do Utente no sistema.
Ao seleccionar “Novo” deverá aparecer uma imagem semelhante à Figura 4..
Relatório ONDR 2011
145
Figura 4. – Dados do Utente (1)
Os dados do Utente devem ser devidamente preenchidos. O Utilizador apenas terá de
preencher os campos que aparecem e escolher algumas opções que já estão limitadas e
com as respectivas validações (e.g. População, Data de Nascimento, Sexo, Peso, Altura,
Distrito, Concelho, Freguesia, Código Postal e Profissão). De notar ainda que o campo
Idade é preenchido automaticamente quando inserida a Data de Nascimento. Este último
campo é o único que não é de preenchimento obrigatório. Quando o utilizador escolher
o distrito, apenas os respectivos concelhos estarão disponíveis, e assim sucessivamente
até à escolha dos códigos postais de uma determinada freguesia.
Tal como na selecção do Distrito/Concelho/Freguesia/Código Postal, a selecção da
profissão é feita com o aparecimento de uma janela para a escolha da mesma através da
selecção das várias hierarquias. Aquando da escolha da profissão (Figura 4.), um
ficheiro que auxilia esse processo estará sempre disponível, carregando no ícone de
ajuda da respectiva janela (Figura 5.).
Figura 5. – Escolha da Profissão
Relatório ONDR 2011
146
Finalizado o processo de preenchimento dos dados do Utente, o resultado deverá ser
semelhante ao apresentado na Figura 6.. Carregar em “Continuar” para preencher o
resto do Inquérito.
Figura 6. - Dados do Utente (2)
O Utilizador deve preencher devidamente o inquérito (Figura 7 e Figura 8.), segundo as
respostas do Utente. No final do inquérito tem de preencher a área referente aos dados
retirados da espirometria assim como, se necessário (opcional), notas sobre o utente. A
selecção da Bronco Motricidade é também opcional, permitindo o botão “Limpar”
remover a opção seleccionada. O questionário já está devidamente implementado com
as validações necessárias, não deixando por exemplo que alguma questão seja deixada
sem resposta.
Figura 7 – Inquérito (1)
Relatório ONDR 2011
147
Figura 8. – Inquérito (2)
Quando todos os campos estiverem devidamente preenchidos ou seleccionados, o
Utilizador tem a opção de imprimir o inquérito (botão “Imprimir”) antes de guardar os
dados no sistema (botão “Guardar”).
Ao carregar no botão “Pesquisar”, para verificar a existência do Utente no sistema, e
para a pesquisa ser mais eficiente, é aconselhada a procura do Utente pelo seu nome ou
pela sua data de nascimento, bastando para tal digitar os caracteres no campo reservado
para o efeito.
É igualmente possível ordenar os dados pelo ”Nome”, “Data de Nascimento” e “Último
Inquérito”, descendentemente ou ascendentemente, bastando para tal clicar no
respectivo cabeçalho.
Relatório ONDR 2011
148
Figura 9. – Pesquisar Utente
Quando aparecer o Utente desejado na tabela, carregar no botão circundado a vermelho
na Figura 9. para ter acesso aos dados do seu último inquérito. Após o passo anterior,
deverá aparecer uma página com os dados do Utente, do seu inquérito e da espirometria
referentes à última vez que participou numa iniciativa da Fundação.
A partir daqui, será mais fácil dar seguimento ao preenchimento do novo inquérito,
modificando o actual atendendo às novas respostas do utente. Isto acontece porque,
estando já seleccionados e/ou preenchidos os campos do seu último inquérito, apenas
alguns dados irão mudar com o tempo, sendo outros naturalmente constantes.
Ao seleccionar “Gerir Tabelas” no menu principal, uma imagem semelhante à Figura
10. deverá aparecer. Existem três tabelas que podem ser geridas pelo(s)
administrador(es) do sistema: “Utentes”, “Utilizadores” e “Populações”.
Figura 10. – Gerir Tabelas
Relatório ONDR 2011
149
A tabela “Utentes” (Figura 11.) possibilita a apresentação de todos os dados de qualquer
utente registado no sistema, a edição dos seus dados pessoais, assim como a sua
eliminação. Ao eliminar um utente, todos os dados dos inquéritos realizados pelo
mesmo serão também apagados. Na tabela são mostrados os dados mais relevantes do
utente.
É de notar que o funcionamento da tabela (e.g. procura e ordenações) é idêntico ao da
tabela apresentada quando se selecciona o menu “Pesquisar”.
Figura 11. – Gerir Tabelas: Utentes
Ao ver os detalhes do Utente, na nova janela que aparece, ao clicar na imagem
circundada a vermelho (Figura 12.) todos os inquéritos realizados serão apresentados.
Os inquéritos estão ordenados do mais recente ao mais antigo. Para cada inquérito
apresentado, também é mostrada a data da sua realização assim como o utilizador que o
preencheu. Existe também a possibilidade de eliminar o inquérito seleccionado.
Ao clicar na data do inquérito, será o próprio inquérito e as suas respectivas respostas
que aparecerão. Por outro lado, ao clicar no nome do utilizador que preencheu o
inquérito, são os seus dados que serão mostrados (Figura 13.).
Relatório ONDR 2011
150
Figura 12. – Gerir Tabelas: Detalhes do Utente
Figura 13. – Gerir Tabelas: Detalhes do inquérito do utente
e detalhes do utilizador que o preencheu
A tabela “Utilizadores” permite a apresentação dos dados principais de todos os
utilizadores registados no sistema, assim como a sua eliminação. Na tabela são
mostrados os dados mais relevantes do utilizador. Contudo, à semelhança do que
acontece com a tabela dos Utentes, ao clicar na imagem representada por um olho, todos
os seus dados serão apresentados. Para acrescentar um Utilizador ao sistema, basta
clicar em “Adicionar Utilizador” (Figura 14.).
É de notar que o funcionamento da tabela é idêntico ao das outras tabelas apresentadas.
Relatório ONDR 2011
151
Figura 14. – Gerir Tabelas: Utilizadores
Na nova janela que aparece (Figura 15.), é necessário preencher todos os dados relativos
ao novo Utilizador à excepção do seu e-mail. De notar ainda que a password tem de
conter no mínimo 6 caracteres e no máximo 12. Existem três tipos de Utilizador:
Administrador, Médico (que preenche inquéritos e pode ver aqueles que preencheu) e
Voluntário (apenas pode preencher os inquéritos).
Figura 15. – Gerir Tabelas: Novo Utilizador
A tabela “Populações” (Figura 16.) possibilita a apresentação de todos os grupos
populacionais registados, assim como a criação e eliminação dos mesmos, mas também
a visualização dos Utentes pertencentes a uma determinada população (Figura 17.).
Relatório ONDR 2011
152
Figura 16. – Gerir Tabelas: Populações (Adicionar)
Figura 17. – Gerir Tabelas: Populações (Detalhes)
Como referido anteriormente, existem três tipos de Utilizadores: Administrador, Médico
e Voluntário. O que foi apresentado acima é referente aos menus acedidos com uma
autenticação feita por um administrador. É portanto importante salientar as diferenças
existentes entre as três autenticações possíveis. Enquanto o Administrador pode dar
início a um novo inquérito para um novo utente (“Novo”), pesquisar por um utente já
existente no sistema, dar seguimento ao seu processo com o último inquérito respondido
(“Pesquisar”) e ter acesso à gestão das tabelas Utentes, Utilizadores e Populações
(“Gerir Tabelas”), os voluntários apenas têm acesso aos menus “Novo” e “Pesquisar”.
Relatório ONDR 2011
153
Os médicos, para além de também terem acesso a estes dois menus, podem visualizar os
inquéritos realizados por si (“Os meus Inquéritos”).
3.2 - Data Warehouse
Depois de vistas algumas das funcionalidades da aplicação Web, o modelo de dados do
DW é apresentado nesta subsecção.
Em primeiro lugar, é importante referir que a modelação do DW foi realizada com base
no processo de tomada de decisão que se espera suporte a Fundação. Este modelo de
dados integra um vector de análise, representado pela tabela de factos “FactFPP”. A
modelação multidimensional deste esquema em estrela é ilustrada pela Figura 18..
Adoptou-se a língua inglesa na modelação do DW para facilitar a publicação de
resultados associados a este trabalho em fóruns internacionais, como conferências,
seminários ou workshops.
A tabela de factos “FactFPP” permite o armazenamento da informação recolhida através
do questionário. Esta tabela está ligada a várias tabelas de dimensão que permitem a
análise desses dados sob diversas perspectivas. Olhando para o modelo do DW, pode ser
observado que esta tabela de factos está ligada às dimensões “Time” (Tempo),
“Location” (Localização), “Profession” (Profissão), “Patient” (Utente), “Smoke
Characterization” (Caracterização do Fumo), “Allergy Characterization”
(Caracterização das Alergias), “Cough Characterization” (Caracterização da Tosse),
“Fatigue Characterization” (Caracterização do Cansaço) e “Pulmonary Diseases
Characterization” (Caracterização das Doenças Pulmonares), o que significa que o
“FVC” (Forced Vital Capacity), o “FEV1” (Forced Expiration Volume In One Second) e
o “FEF 25-75” (Forced Expiratory Flow 25%–75%), três valores obtidos durante o
exame espirométrico que caracteriza a DPOC, e o “Severity Stage” (Nível de
Gravidade), podem ser analisados recorrendo a questões como “quando?” e “onde?” é
que a DPOC se verifica, “quem?” (com a informação dos indivíduos associados como a
idade, sexo, peso, entre outros atributos) e “como?” (com as diversas questões do
inquérito agrupadas em cinco dimensões distintas). O facto “Patient” é um contador de
eventos utilizado para quantificar o número de indivíduos com sintomas ou
características específicas. É de notar ainda que a dimensão “Profession” e os atributos
assinalados com um * na Figura 18. (presentes noutras dimensões e também na tabela
de factos), não serão utilizados nestas primeiras análises porque estes dados não estão
presentes no conjunto de dados disponibilizado pela Fundação. Todavia, como a
implementação da aplicação Web já permite a recolha desses dados, estes serão
incluídos em análises futuras.
O modelo do DW apresentado foi desenhado a pensar na evolução do esquema em
estrela para um esquema em constelação, à medida que novas tabelas de factos vão
sendo adicionadas. Neste momento, está previsto o acréscimo de duas tabelas de factos:
uma para o estudo da pneumonia, e outra para o estudo do cancro do pulmão. Com o
crescimento da constelação, mais sintomas e dados sobre os indivíduos podem ser
relacionados no estudo de uma ou mais doenças.
Relatório ONDR 2011
154
Figura 18. - Modelo de Dados do Data Warehouse
3.3 - Análise dos dados recorrendo à componente OLAP
Depois de apresentado o modelo do DW que armazena os dados disponíveis para o
estudo da DPOC, esta secção apresenta os resultados obtidos utilizando a tecnologia
OLAP. Esta tecnologia é usada para analisar os diversos indicadores da tabela de factos
sob diversas perspectivas.
Na análise aos dados recorrendo à tecnologia OLAP, foi utilizado um subconjunto dos
dados disponíveis. Apenas os registos cujos utentes apresentaram um valor do FEV1
menor do que 80% foram considerados, perfazendo um total de 275 registos. Esta opção
prendeu-se com facto de que, no âmbito deste primeiro estudo exploratório, interessa
analisar apenas os utentes que apresentam DPOC. Esta selecção de utentes que
apresentam um valor do FEV1 menor do que 80% permite a caracterização dos
sintomas e dos factores pessoais (como sexo ou idade) dos indivíduos com DPOC.
Das diversas análises efectuadas, são apresentadas as sete que revelaram ter uma maior
importância ao nível da interpretação dos dados disponíveis, ou seja, poderem ser
retiradas conclusões que se julgam mais relevantes para o estudo em causa.
Relatório ONDR 2011
155
A primeira análise apresentada verifica os níveis de gravidade da DPOC dos utentes. A
Figura 19. mostra que quase todos os utentes, 254 (92.7%) estão no 2º nível de
gravidade da DPOC (Moderado). Apenas 18 indivíduos estão no 3º nível de gravidade
da doença (Grave) e 3 utentes estão no 4º nível de gravidade da DPOC (Muito Grave).
Figura 19. – Níveis de Gravidade
Depois de analisar a incidência dos níveis de gravidade da DPOC dos utentes, a
próxima análise está focada nas respostas dadas pelos utentes às perguntas que
possibilitam a sua caracterização. Como mencionado anteriormente, foi diagnosticada
DPOC a todos esses indivíduos presentes no conjunto de dados analisado, depois de
realizado o exame espirométrico.
A caracterização obtida pelo grupo de questões relacionadas com o fumo pode ser
observada na Figura 20.. Os resultados mostram que apesar de o tabaco ser um dos
factores de risco para esta doença, nos dados analisados, 168 utentes (61.1%) com
diagnóstico de DPOC revelaram nunca ter fumado.
Figura 20. – Caracterização das perguntas relacionadas com o fumo
No que diz respeito à caracterização do grupo de perguntas relacionadas com o cansaço
dos utentes, os resultados são apresentados na Figura 21.. Apesar de ser claro que a
maioria dos utentes, 187 (68.0%), sente maior cansaço do que as pessoas que têm
sensivelmente a mesma idade (MFTPSA - More Fatigue Than People Same Age) e/ou
tem falta de ar (SB - Shortness of Breath), e 118 (42.9%) até sentem os dois sintomas,
existem 88 indivíduos (32.0%) da amostra de dados que têm DPOC mas que não
apresentam nenhum destes dois sintomas.
Relatório ONDR 2011
156
Figura 21. – Caracterização das perguntas relacionadas com o cansaço
Analisando as respostas obtidas ao grupo de questões relacionadas com a tosse (Figura
22.), e mais precisamente os dois sintomas da DPOC presentes neste grupo de
perguntas, tosse (Dry Cough) e expectoração (DE – Daily Expectoration), pode ser
verificado que 171 (62.2%) utentes com DPOC têm tosse seca e expectoração diária.
É de referir ainda que, olhando para os dados analisados, estes dois sintomas parecem
estar relacionados. De facto, quando os indivíduos não têm tosse seca, apenas 17.3%
(18/104) têm expectoração diária. Todavia, quando os utentes têm tosse seca, a
percentagem dos mesmos que também tem expectoração diária aumenta
consideravelmente, atingindo os 42.7% (73/171).
Figura 22. – Caracterização das perguntas relacionadas com a tosse
No que concerne ao grupo de perguntas relacionadas com as doenças pulmonares,
foram analisadas as três doenças pulmonares presentes neste grupo de perguntas que
poderiam ter alguma relação com a DPOC. Essas doenças são as seguintes: Asma
brônquica (Bronchial Asthma), que também é um dos factores de risco da DPOC;
Pneumonia; e, Tuberculose Pulmonar (Pulm Tuber – Pulmonary Tuberculosis).
Analisando o cubo ilustrado pela Figura 23., nenhum dos utentes que apresenta DPOC
sofre das três outras doenças em simultâneo. Existem casos de “não sabe” (dk – do not
know) que não foram considerados nesta observação.
Outra análise que pode ser realçada da Figura 23. é que apenas uma pequena
percentagem destes utentes, que têm DPOC, sofrem de pelo menos uma dessas três
doenças. De facto, 65 (23.6%) indivíduos têm ou tiveram asma brônquica, 57 (20.7%)
Relatório ONDR 2011
157
indivíduos sofrem ou sofreram de pneumonia e 17 (6.2%) de tuberculose pulmonar.
Apesar de a asma brônquica apresentar a maior percentagem de incidência entre as três
doenças, e como esta doença é um factor de risco da DPOC, era esperado que a sua
percentagem de incidência fosse significativamente maior em utentes que têm DPOC.
Figura 23. – Caracterização das perguntas relacionadas com as doenças pulmonares
Observando a caracterização das respostas obtidas ao grupo de perguntas relacionadas
com as alergias, os resultados são apresentados na Figura 24.. Foi analisada a incidência
de três características deste grupo de perguntas: olhos lacrimejantes e comichão (LI –
Lacrimation and Itch); corrimento nasal e espirros (NS – runny Nose and Sneeze); e,
rinite (rhinitis).
Os resultados mostram que 202 (73.5%) utentes com DPOC também têm corrimento
nasal e espirros quando não têm gripe. Este facto pode revelar uma ligação entre estes
dois sintomas e a DPOC. Porém, existe também quase o mesmo número de utentes, 201
(73.1%), que afirmam que não sofrem de rinite. Outro facto observado neste grupo de
questões foi que dos 73 utentes com DPOC que não têm corrimento nasal e espirros, 10
(13.7%) têm olhos lacrimejantes e comichão. Dos 202 utentes com DPOC que têm
corrimento nasal e espirros, 128 (63.4%) também têm olhos lacrimejantes e comichão.
Figura 24. – Caracterização das perguntas relacionadas com as alergias
Esta última análise, realizada recorrendo à tecnologia OLAP, tem como objectivo
evidenciar a importância das iniciativas e campanhas realizadas a favor desta doença
respiratória e a necessidade de participação por parte dos cidadãos. A Figura 25. mostra
os resultados obtidos. Neste estudo, os utentes foram subdivididos por sexo (Gender) e
por classes de idade (Age Class). O atributo “COPD” indica se o utente já sabia que
sofria de DPOC antes de realizar o exame espirométrico nas iniciativas da Fundação.
Relatório ONDR 2011
158
Baseado no conjunto de dados disponível, pode ser observado que 229 utentes (83.3%)
com DPOC não sabiam que sofriam desta doença antes de participarem nestas
iniciativas promovidas pela Fundação Portuguesa do Pulmão. Este cubo confirma
também que a idade é um factor de risco da DPOC. De facto, 204 indivíduos (74.2%)
que têm esta doença pulmonar têm 41 anos ou mais. É de notar ainda que apenas 7
(2.5%) utentes com menos de 18 anos apresentam DPOC.
Figura 25. – Identificação da DPOC nas iniciativas da FPP
4 - Conclusões e trabalho futuro
Nas secções anteriores foi apresentada a implementação de uma plataforma tecnológica,
suportada por um sistema de BI, que permite a recolha, armazenamento e análise de
dados associados à DPOC. Nesta primeira fase do projecto foi possível verificar a
viabilidade da abordagem proposta e da sua mais-valia na compreensão dos sintomas e
factores de risco associados à DPOC.
Como trabalho futuro está planeada a utilização de algoritmos de Data Mining para a
identificação de modelos preditivos, utilizando por exemplo árvores de decisão, e a
incorporação dos mecanismos de análise na aplicação Web de forma gerar indicadores
sobre a incidência da doença à medida que novos dados vão sendo introduzidos no
sistema.
A este respeito, é de realçar que a passagem e transformação dos dados iniciais da folha
de cálculo Microsoft Excel para o DW não utilizou nenhum fluxo de tarefas
completamente automatizado. Todavia, para as análises que serão futuramente
realizadas aos dados armazenados na BDO, provenientes da aplicação Web, será
vantajoso utilizar a ferramenta Integration Services disponível no Business Intelligence
Development Studio do Microsoft SQL Server 2008. Esta ferramenta permitirá criar
processos automatizados, controlando o fluxo de tarefas necessárias para todos os
passos de ETL requeridos. Após a sua implementação, este processo permitirá a
extracção, limpeza, transformação e carregamento dos dados da BDO para o DW, mas
principalmente o refrescamento do DW sem qualquer esforço adicional.
5 - Referências bibliográficas
Alter, S. (1999). Information Systems: A Management Perspective: Addison Wesley
Longman.
Relatório ONDR 2011
159
Cody, W. F., Kreulen, J. T., Krishna, V., & Spangler, W. S. (2002). The integration of
business intelligence and knowledge management. IBM Systems Journal 41,
697-713.
Han, J., & Kamber, M. (2001). Data Mining: Concepts and Techniques: Morgan
Kaufmann Publishers.
Pareek, D. (2006). Business Intelligence for telecommunications. New York: Auerbach
Publications.
Turban, E., Sharda, R., & Delen, D. (2010). Decision support and business intelligence
systems (9 ed.). Upper Saddle River, NJ, USA: Prentice Hall Press.
Relatório ONDR 2011
160
III CAPÍTULO
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
F – CANCRO DO PULMÃO
O Cancro do Pulmão continua a ser um problema preocupante em Portugal.
Como referimos noutro ponto deste Relatório ele é um dos cancros com maior
mortalidade, tendo em 2009 sido responsável por 3833 óbitos, o que
representa um aumento de 17,7% em relação ao ano 2000 e 4,1% em relação
a 2008.Acrescente-se que representa 15,7% dos óbitos por tumor maligno.
Já em termos de internamentos por esta patologia parece haver uma relativa
acalmia. Em 2010 com 5273 internamentos é a 4ª causa de internamento por
doença respiratória (depois das Pneumonias, outras infecções das vias aéreas
inferiores e DPOC) e, entre 2006 e 2010 os internamento diminuíram 0,05%, ou
seja estagnaram.
O estado da arte actual é a seguir abordado pelo Dr. Fernando Barata:
CANCRO DO PULMÃO
NOVAS REALIDADES DO RASTREIO AO TRATAMENTO
Em 2030, cerca de 8.3 milhões de pessoas morrerão de doenças relacionadas
com o tabaco. O cancro do pulmão será responsável por 3,1% de todas estas
mortes. Hoje no mundo morrem anualmente 848.132 homens e 330.786
mulheres por cancro do pulmão. Entre as doenças oncológicas, com 17,6% é a
principal causa de morte.
Na Europa Ocidental a incidência é de 50,9 no homem e de 12,0 na mulher por
100.000 habitantes. Em Portugal a incidência será de 42,9 no homem e 10,9 na
mulher. Diagnosticamos mais de 3.500 novos casos/ano.
Desde há mais de 60 anos, está comprovado cientificamente a relação entre
consumo de tabaco e cancro do pulmão. Cerca de 10 a 20% dos fumadores
desenvolvem cancro do pulmão. O tabaco causa 90 a 95% do cancro do
Relatório ONDR 2011
161
pulmão no homem e cerca de 72 a 85% na mulher. Entre os vários factores
determinantes do risco de cancro do pulmão em fumadores temos: a duração
do hábito, o número de cigarros consumidos por dia, a idade de início dos
hábitos tabágicos; o tipo de cigarro, a profundidade da inalação e a
susceptibilidade individual.
Ao avaliarmos, para Portugal, a prevalência dos hábitos tabágicos constatamos
nos últimos anos um estabilizar das taxas no homem e um aumento na mulher.
O reflexo na incidência e mortalidade, só verificável nas próximas décadas,
será de um plateau no homem e de um aumento ligeiro mas sustentado na
mulher.
Entre os factores de risco adicionais merece particular destaque na literatura
recente a influência do vírus papiloma humano. Uma recente revisão fixa em
22% a percentagem de vírus papiloma humano detectado no tecido tumoral de
doentes com cancro do pulmão.
Num tempo global, recente constatação é a variação entre os vários tipos
histológicos, o sexo e a raça. É extraordinariamente variável a proporção entre
carcinomas escamosos e não escamosos na população asiática versus a
população europeia e dentro destas nos homens e mulheres traduzindo
diferentes culturas dos hábitos tabágicos e ambientais mas também diferentes
susceptibilidades genéticas.
1 - Rastreio com tomografia computorizada de baixa dose
Será este o futuro método de rastreio para o cancro do pulmão?
Desde há várias décadas se procura diagnosticar precocemente o cancro
do pulmão. Estudos com recurso à radiografia do tórax e à citologia da
expectoração não provaram, mesmo em estudos prospectivos bem
desenhados, redução significativa da mortalidade.
Recentes avanços na epidemiologia, significativas alterações na
histologia e fundamentalmente uma extraordinária evolução tecnológica
reequacionaram esta questão fulcral do combate ao cancro do pulmão –
o rastreio.
Apesar dos avanços terapêuticos, o resultado final é ainda pobre. Na
última década a taxa de sobrevivência aos 5 anos alterou-se de 13,9%
para 17,7% com uma ligeira melhoria da sobrevivência global ao ano de
36% para 43%.
Os dados positivos recentemente publicados no New England Journal of
Medicine, sobre rastreio com tomografia computorizada de baixa dose
abriram um amplo campo de esperança mas também de discussão.
Os métodos e resultados: De Agosto de 2002 a Abril de 2004, foram
rastreados 53.454 pessoas com risco elevado para cancro do pulmão Relatório ONDR 2011
162
homens ou mulheres de 55 a 74 anos, com uma história de hábitos
tabágicos de um maço por dia há pelo menos 30 anos ou se ex-fumador,
tal facto não deveria ultrapassar os 15 anos, sem qualquer prévio
diagnóstico oncológico, sem tomografia computorizada (TC) nos últimos
18 meses e sem história recente de perda de peso ou hemoptises.
Do total de pessoas que livremente e informadas aceitaram participar no
estudo, 26.722 foram randomizadas para realizarem anualmente TC de
baixa dosagem enquanto 26.732 foram randomizadas para realizarem
radiografia do tórax standard (RX). A taxa de adesão foi superior a 90%.
A percentagem de testes positivos (qualquer nódulo > 4mm ou outra
alteração suspeita) foi de 24,2% com a TC de baixa dosagem versus
6,9% com a radiografia. Do total de testes positivos 96,4% no grupo TC e
94,5% no grupo RX eram falsos positivos. A incidência de cancro do
pulmão foi de 645 casos por 100.000 pessoas-ano no grupo TC e de 572
casos por 100.000 pessoas-ano no grupo RX. Houve 247 mortes por
cancro do pulmão versus 309 mortes por cem mil pessoas-ano,
representando estes números uma redução relativa de 20% na
mortalidade (p=0.004).
Conclusão e discussão: O rastreio com TC de baixa dosagem reduz
significativamente a mortalidade por cancro do pulmão. Este resultado
promissor aguarda por novos estudos ou meta-analises de vários
estudos a decorrer na Europa.
Mas muitas questões estão em discussão como: será a amostra
representativa da população global (recordo que estes indivíduos eram
mais jovens, maior instrução e menor carga tabágica que a população
americana identificada no census; hoje os modernos aparelhos de TC
não detectarão mais o outras anomalias que os utilizados em 2002 e
estes achados terão implicação no real diagnostico de mais neoplasias
ou apenas no aumento de falsos positivos; o real beneficio de um rastreio
está directamente dependente da subsequente terapêutica e sua
toxicidade – a baixa taxa de complicações cirúrgicas neste grupo será
reprodutível para outras unidades; no estudo foram realizados três
estudos com frequência anual – serão estas, o numero de avaliações e a
periodicidade correcta para atingir a maior redução de mortalidade; quais
os reais valores custo/benefício; quais as implicações no rastreio de
fumador versus ex-fumador sabendo que o componente inflamatório perinodular se altera substancialmente de acordo com os hábitos tabágicos;
qual a toxicidade relacionada com o rastreio; qual o impacto pessoal,
psicológico e social de falsos positivos e achados ocasionais.
Também a evolução a nível molecular se vem traduzindo no rastreio. No último
ano várias publicações revelaram resultados interessantes e promissores com
o rastreio com recurso a biomarcadores voláteis no ar expirado; a
seropositividade baseada na reacção antigénio-autoanticorpo; a hipermetilação
genética determinada na expectoração como biomarcador precoce ou ainda a
Relatório ONDR 2011
163
detecção também na expectoração de micro-RNA como indicador precoce de
investigação pulmonar subsequente.
A real importância do rastreio por TC de baixa dosagem necessita de ser mais
clarificada mas poderá ser um marco que irá alterar a forma como
encaramos esta doença.
2 - Novas técnicas de avaliação mediastínica.
A Tomografia por Emissão de Positrões / Tomografia Computorizada (PET/TC)
introduzida em 1998 resulta da combinação das duas técnicas de avaliação
diagnóstica numa única máquina. A TC dá-nos informação anatómica enquanto
a PET informação metabólica. A exponencial evolução da PET/TC justifica-se
pelo valor acrescido no diagnóstico, estadiamento, prognóstico, planeamento
terapêutico, avaliação de resposta e detecção de recidiva.
A informação adicional anatómica e metabólica permite: detecção mais
precoce, mais precisa localização, melhor definição da lesão e da sua relação
com as estruturas vizinhas, maior capacidade para distinguir benigno de
maligno. A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo da PET/TC
cifra-se de 70% a 88%; de 60% a 92% e de 38% a 90% respectivamente.
Com a PET/TC definimos com mais exactidão, com base na imagem
metabólica, da relação do tumor com estruturas vasculares, da invasão da
parede torácica e na melhor definição duma imagem de atelectasia, da
distinção entre derrame pleural maligno e benigno. Com a PET/TC
conseguimos corrigir o estadiamento em cerca de 6% no sentido do sobreestadiamento e 13% no sentido do sub-estadiamento.
Falsos negativos podemos encontrar nos pequenos nódulos (<7mm), em
certos tipos de tumores com baixa actividade metabólica (tumores carcinóides,
carcinoma bronquiolo-alveolar). Causas de falsos positivos são processos
inflamatórios ou infecciosos como a sarcoidose ou a tuberculose.
A imagem isoladamente é insuficiente necessitando da amostra tecidular para
um correcto diagnóstico. A mediastinoscopia continua a ser o exame standard
de avaliação tecidular mediastinica. Até recentemente determinadas áreas não
abordáveis por mediastinoscopia eram propostas para cirurgia torácica vídeoassistida. Estas técnicas necessitam de apoio anestésico e têm alguma
morbilidade.
No último ano múltiplas publicações confirmaram o valor da eco endoscopia
brônquica (EBUS) e da eco endoscopia esofágica (EUS) no estudo de vários
grupos ganglionares mediastínicos. Ambos os procedimentos são realizados
apenas com anestesia local. Com o EUS associado a aspiração por agulha fina
conseguimos avaliar com alta rentabilidade em especial os nódulos
Relatório ONDR 2011
164
mediastinicos inferiores paraesofágicos. Com o EBUS associado igualmente à
aspiração por agulha fina avaliamos os nódulos paratraqueais e subcarinais.
Restam os nódulos para aórticos habitualmente avaliados por mediastinotomia
ou por videocirurgia.
A avaliação do alargamento nodal linfático mediastinico, previamente
comprovado por PET/TC pode hoje ser maioritariamente confirmado por
EBUS/EUS.
3 - Do tratamento genérico ao personalizado e integrado
Apesar dos avanços significativos alcançados nas últimas décadas, a
sobrevivência dos doentes com Cancro do Pulmão continua pobre, reflexo do
estádio avançado em que geralmente diagnosticamos a doença e da
dificuldade que temos em controlar o processo de disseminação metastática.
Nos últimos anos temos assistido, por um lado, a novas descobertas e
evoluções no sentido da terapêutica personalizada – não há doentes iguais,
para quê terapêuticas iguais – e por outro lado pela decisão interdisciplinar
integrada, incluindo na equipe as diversas especialidades que diagnosticam e
tratam cancro do pulmão – patologia, pneumologia, cirurgia torácica, oncologia,
radioterapia, imagiologia – entre outras.
Cirurgia, radioterapia, quimioterapia e as novas terapêuticas biológicas,
qualquer destas associadas entre si e sempre à melhor terapêutica de suporte,
continuam a ser as principais armas terapêuticas no tratamento do cancro do
pulmão.
No último ano, múltiplas publicações e dois congressos mundiais
estabeleceram consensos, nas várias modalidades terapêuticas, que
rapidamente se devem transpor para normas de orientação terapêutica e
prática clínica diária. Os benefícios serão evidentes para os doentes,
comunidade científica e para todos nós.
Na cirurgia, terapêutica standard para a doença oncológica pulmonar numa
fase localizada, estabeleceu-se, face a resultados alargados e consistentes,
que a lobectomia com esvaziamento nodal mediastínico sistemático é
recomendada. Resseções sublobares mostraram taxas de recidiva três vezes
superior. A abordagem, com intenção ressecional, por cirurgia torácica vídeoassistida deverá ser personalizada e exclusiva de centros com larga
experiência, enquanto se aguarda pela generalização da tecnologia robótica.
Definitivamente a quimioterapia adjuvante pós-operatória confirma resultados
com benefício na sobrevivência global que varia entre os 5% e os 9% com os
regimes terapêuticos modernos.
Relatório ONDR 2011
165
A radioterapia com recurso a moderna tecnologia, confirma-se com uma
terapêutica imprescindível nas várias fases da doença oncológica pulmonar. A
radioterapia estereotácica está recomendada na abordagem da doença
precoce inoperável com taxas de controle de 90% e escassos efeitos
secundários. Na doença localmente avançada foram divulgados resultados de
sobrevivência mediana de 34 meses e sobrevivência aos 5 anos de 36% com o
recurso a uma quimioradioterapia concomitante. Na doença metastática, em
sede multidisciplinar, a radioterapia associada a outras terapêuticas
demonstrou mais vida com melhor qualidade de vida. Também no subgrupo do
carcinoma do pulmão de pequenas células, estádios não avançados, a junção
da radioterapia torácica com quimioterapia e posteriormente com radioterapia
cerebral profilática demonstrou aumentos da sobrevivência aos 5 anos de 15%
para 26%.
Na doença avançada, metastática, embora a quimioterapia continua a ser a
terapêutica standard para estes doentes, três novos conceitos têm
progressivamente revolucionado a nossa perspectiva de abordar estes
doentes, a saber, a terapêutica baseada na histologia, a terapêutica baseada
em biomarcadores preditivos e a terapêutica de manutenção.
Definitivamente aceite que o carcinoma do pulmão de não pequenas células
não é uma doença única em contraponto ao carcinoma de pequenas células,
mas sim é, um grupo heterogéneo de doenças. O adenocarcinoma não pode
ter o mesmo tratamento que o carcinoma escamoso. O carcinoma de grandes
células neuroendócrino é muito diferente do não neuroendócrino. Análises
retrospectivas associadas a análises prospectivas mais recentes vieram afirmar
que cisplatínio com pemetrexedo será a melhor opção actual para a histologia
não escamosa versus cisplatinio com gemcitabina para a histologia escamosa.
Reavaliações suportam o uso de taxanos e de alcalóides da vinca como
também eficazes com diferente toxicidade nos diversos subtipos histológicos.
É muito provável que factores moleculares sejam responsáveis por diferentes
sensibilidades do doente à terapêutica. Entre o mais relevante, nesta área, é a
relação entre o estado mutacional do factor de crescimento epidérmico (EGFR)
e a elevada eficácia aos inibidores tirosina cinase. Num doente com mutação
positiva, a opção por um destes fármacos traduz-se num triplicar do aumento
de sobrevivência mediana. Também a utilização de crizotinib em doentes ALK
positivos se traduz em extraordinárias respostas e longas sobrevivências.
A terapêutica de manutenção – a realizada pelo doente imediatamente após o
fim dos ciclos de primeira linha – mostra os seus resultados preliminares. No
contexto da doença avançada, três ou cinco meses, não é tempo é vida. Está
por definir, qual o melhor método para obter mais esse tempo ou vida. Será por
uma mudança de fármaco imediatamente após a indução ou a continuação do
anterior. Neste momento temos dois fármacos com resultados positivos em
terapêutica de manutenção – pemetrexedo e erlotinib. Enquanto pemetrexedo
Relatório ONDR 2011
166
apresenta resultados promissores independente da resposta à quimioterapia de
indução, erlotinib demonstra o seu maior benefício nos doentes com
estabilidade após os quatro ciclos de indução.
Neste ano, a comunidade médica portuguesa mais dedicada a esta área da
oncologia pulmonar partilhou a sua experiência com colegas de outras latitudes
e longitudes. Podemos constatar como os nossos centros estão entre os
melhores da Mundo.
Associando marcadores com determinadas terapêuticas estamos a conseguir
individualizar a terapêutica e em situações de sucesso levar cada doente,
mesmo com doença disseminada no inicio, tão longe quanto possível, por
vezes transformando a sua doença oncológica ‘aguda’ numa doença
oncológica controlada, ‘crónica’.
Fernando Barata
Centro Hospitalar de Coimbra
Fundação Portuguesa do Pulmão.
Relatório ONDR 2011
167
IV CAPÍTULO
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
A – PANORAMA ACTUAL
B – A TUBERCULOSE EM PORTUGAL EM 2010
C – PNEUMONIAS
D - GRIPE
Relatório ONDR 2011
168
IV CAPÍTULO
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
A – PANORAMA ACTUAL
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS NO SÉCULO XXI
A. Teles de Araújo
Na quarta década do século XX inicia-se a saga da descoberta dos antibióticos.
Pensou-se então que esse facto conjugado com a descoberta de novas
vacinas anunciava a vitória definitiva, até ao final do século do homem na luta
contra as infecções.
Estamos na segunda década do Século XXI, passaram-se mais de 60 anos
desde o início da utilização da Penicilina e o que verificamos, cingindo-nos
embora apenas às infecções respiratórias não é nada animador.
As Pneumonias são responsáveis anualmente por cerca de 4 milhões de
mortes, 171.000 das quais na Europa (2ª causa de morte por doença
respiratória). Em Portugal surgem anualmente mais de 120.000 casos de
pneumonia dando origem, em 2010 a cerca de 40.000 internamentos, tendo
aumentado cerca de 159% em 10 anos. Por infecções das vias aéreas
inferiores faleceram, em 2009, 5234 portugueses.
A Tuberculose é, desde 1994, considerada como uma emergência mundial
dado que , por exemplo em 2004 houve cerca de 114,6 milhões de doentes, 9
milhões dos quais novos casos, e 1,7 milhões de mortes e a tendência é
crescente e assim continuará nas próximas décadas.
Felizmente em Portugal os números são menos trágicos, mas ainda
inaceitáveis. Em 2010 houve ainda 2438, taxa por 100.000 habitantes de 22,9
superior à taxa dos outros países da CE.
Relatório ONDR 2011
169
A Gripe atinge anualmente milhões de pessoas e como sucedeu com a
ameaça da Gripe Aviária (vírus H5N1 e sobretudo com a pandemia pelo vírus
A (H1N1) lutamos conta agentes para os quais o homem tem escassa ou
nenhuma protecção.
Como se não chegassem estas ameaças outra se perfila: o bioterrorismo que
reconhece a via inalatória como uma excelente forma de infectar as populações
com agentes contra os quais não há meios adequados de defesa: é o caso dos
vírus do carbúnculo (antraz) e da varíola (já usado pelos colonizadores ingleses
para envenenar os índios americanos.
Em Portugal o problema da infecções respiratórias tem um sério impacto, como
é demonstrado pelo facto de terem sido responsáveis em 2009 por 5517 óbitos
(taxa de 54/ 100.000 h) , taxa semelhante à da Região Europa, mas superior à
média dos países de elevado rendimento, como já referimos.
Outro dado relevante é que as infecções respiratórias foram responsáveis, em
2010 por 51.846 internamentos, o que corresponde a 67,8% dos internamentos
por doenças do foro respiratório e a 9,5% do total dos internamentos da área
médica.
Os Dados constantes do Relatório de 2009 do Inquérito Nacional de
Prevalência da Infecção, realizado no âmbito do Plano Nacional de Controlo da
Infecção em Cuidados de Saúde, da Direcção Geral da Saúde, reforçam o
peso das infecções respiratórias ao determinar que as infecções respiratórias
são a principal localização, quer em relação às infecções da comunidade, quer
às nosocomiais.
Nesse mesmo Relatório constata-se que a percentagem de doentes internados
em que surgiu uma infecção nosocomial foi de 9,8% e que 20,96% dos doentes
internados tinham infecções da comunidade.
O relevo das infecções respiratórias fica também expresso no facto da 34,6%
das infecções nosocomiais serem infecções das vias respiratórias (excepto vias
aéreas superiores) e nas infecções adquiridas na comunidade 47,5% serem
das vais respiratórias (excepto vias respiratórias superiores).
Estes dados são confirmados no Relatório de 2010, no qual se verifica que
33,2% das infecções nosocomiais são infecções das vias aéreas inferiores.
Também em relação às infecções da comunidade a localização mais frequente
continua a ser as vias aéreas inferiores. Estas infecções foram mais frequentes
nas faixas etárias dos 0 aos 9 anos (40,1%) e a partir dos 70 anos.
Relatório ONDR 2011
170
O que falhou então e impede a vitória contra as infecções?

O agente infeccioso

Os mecanismos de defesa do aparelho respiratório

O meio ambiente exterior

O meio ambiente interior

O ambiente sócio económico

Os comportamentos

A iatrogenia
1 – O agente infeccioso:
Seja uma bactéria, um vírus, um fungo ou um parasita o agente causador de
doença é um ser vivo que também tem os seus mecanismos de defesa e a sua
capacidade de adaptação, procurando sobreviver às defesas do hospedeiro e
aos ataques farmacológicos. E só irão sobreviver os mais fortes!
Haverá assim uma selecção e, muitas vezes mutações genéticas que levarão
ao aparecimento de estirpes resistentes e capazes de sobreviverem às defesas
do hospedeiro e à agressão medicamentosa.
Por vezes é o próprio agente que é já resistente. É o caso do vírus H5N1
contra o qual um hospedeiro humano não possui defesas imunológicas e não
há nem vacinas nem medicamentos eficazes. Também em relação ao vírus da
pandemia A (H1N1) a capacidade de defesa do homem era muito restrita
2 – Os mecanismos de defesa do aparelho respiratório
Diariamente passam pelo pulmão mais de 20.000 litros de ar contendo, em
suspensão biliões de partículas, muitas transportando bactérias, vírus e
esporos fúngicos. Felizmente que o homem é dotado de poderosos
mecanismos de defesa a nível das fossas nasais, dos brônquios e alvéolos.
São poderosos mas, simultaneamente frágeis!
O ar tem de chegar ao alvéolo a uma temperatura de 37 graus e a uma
humidade de 78%, par o que é essencial uma perfeita função do sistema da
mucosa nasal, sujeita diariamente a inúmeras agressões. Se falhar essa
primeira barreira todo o sistema de defesa do pulmão falha.
Estes factos claramente apontam para a importância da via inalatória na
transmissão de infecções. De facto uma das maiores interfaces de contacto
entre o meio exterior e o organismo humano é a via respiratória, não sendo
Relatório ONDR 2011
171
pois de estranhar que qualquer organismo vivo que se encontre em suspensão
no ar possa chegar ao pulmão e causar infecção, se não for antes detido.
Veremos a seguir alguns dos factores que podem contribuir para a quebra das
defesas do pulmão.
Santos Rosa, durante o II Congresso da FPP irá aborda o tema das defesa do
Pulmão duma forma aprofundada e que nos põe questões em que vale a pena
reflectir. Transcreve-se o resumo da sua intervenção:
As defesas pulmonares têm para a Imunologia um significado muito especial,
que se acentua e nos desafia na situação de infeccão.
Este significado surge de vários aspectos fundamentais, entre eles a interface
de eleição que o pulmão representa quanto há agressão pelas vias
respiratórias, a especificidade da mucosa pulmonar, como um verdadeiro
exemplo de imunologia das mucosas e ainda da duplicidade de o pulmão ser
dependente de um sistema imunitário sistémico, mas de incluir estruturas
imunoinflamatórias próprias.
Esta diversidade dá ao pulmão a capacidade de poder ser confrontado com
variadas agressões infecciosas, sempre dispondo teoricamente do mecanismo
mais adequado para responder à agressão. Mas será fácil conjugar respostas
tão diferentes como as mais primitivas e inespecíficas antiproteásicas e
fagocíticas, as cooperaçóes entre granulocitos e macrófagos e as pluralidades
das interacções›es linfociticas? Não se tornará mais fácil ao agente patogénico
explorar as complexidades e usufruir de portas naturalmente abertas, por
necessárias aos mecanismos de resposta biológica do hospedeiro?
Um aspecto a sublinhar prende-se com a produção e utilização de anticorpos
secretores e com as capacidades cada vez mais sublinhadas das defesas
inespecíficas pulmonares, estando estas em particular ligadas aos macrófagos
(célula fundamental no pulmão profundo), mas ainda a moléculas probióticas,
caracteristicas de epitélios mucosos, de que são um exemplo as defensinas e
o seu natural posicionamento na ligação entre os mecanismos de imunidade
inata e adquirida. Da mesma forma, a expressão de Toll-Like-Receptors (TLRs)
e de outras receptores característicos da imunidade inata colocam um
interesse particular na modificação das defesas pulmonares e em futuros alvos
terapêuticos. Outro aspecto liga-se à necessidade de a barreira alveolo-capilar
dever ser suficientemente permeável para a funcionalidade pulmonar e
impermeável no contexto molecular e celular de agressão. Para isso é
fundamental um controlo dos teores de hidratação, para o que muito contribui a
família das aquaporinas e as respectivas ligações com as citocinas e óxido
nitrico.
Relatório ONDR 2011
172
Finalmente os aspectos que envolvem a diversidade de residência e activação
selectiva de linfócitos, a dependência em grande parte da estimulação
linfocitária mucosa, em particular intestinal, para que as defesas pulmonares
possam ter uma dimensão e qualidade adequadas à agressão e também a
necessidade de uma regulação efectiva da resposta imuninflamatória. Enfim,
um conjunto muito amplo de "instrumentistas e de maestros" que perdem o seu
destaque e harmonia quando qualquer um deles falha. Veja-se por exemplo
como o pulmão é um alvo privilegiado de patogenicidade quando da infeccão
pelo HIV e como uma patologia infecciosa pulmonar pode transbordar para um
conjunto de outras patologias comprometedoras do hospedeiro.
Salientamos a relevância destes conceitos na compreensão das complexas
relações entre o pulmão e as infecções e para a repercussão sistémica das
infecções respiratórias e, inversamente para a repercussão pulmonar de
infecções sistémicas.
3 – O Meio Ambiente Exterior
Referimos já a capacidade que o pulmão tem em lidar com as partículas que a
ele chegam. Logicamente que essa capacidade não é infinita e se a
concentração de partículas for excessiva vai lesar as defesas e facilitar as
infecções.
É o que acontece nas situações em que há grande poluição atmosférica, por
exemplo por excesso de tráfego automóvel.
Mas também a poluição industrial é nociva produzindo partículas e dióxido de
enxofre.
Igualmente o ozono é agressivo para o pulmão fragilizando as defesas do
pulmão.
Também ambientes muito quentes e secos, ou muito húmidos e frios podem
ultrapassar a capacidade de adaptação do aparelho respiratório, fragilizando-o
e facilitando as infecções.
É geralmente reconhecido que as ondas de calor aumentam de forma
considerável a mortalidade e muitas das mortes são de causa respiratória e
frequentemente associadas a infecções.
É quase consensual que estamos numa fase de aquecimento global por
excesso de produção de gases com efeito de estufa. Advinham-se pois
períodos frequentes de extremos climáticos, indiscutivelmente lesivos das
defesas do pulmão e, portanto, facilitadores do aparecimento de infecções.
Relatório ONDR 2011
173
4 – O Meio Ambiente Interior
O homem passa actualmente mais de ¾ do seu tempo no interior de edifícios:
habitação, escritórios, fábricas. Respira pois o ar que neles existe e cuja
qualidade está muitas vezes longe de ser a ideal.
De facto o homem constrói edifícios para sua protecção mas, muitas vezes são
fonte de agressão por um lado e, por outro, podem constituir um excelente
meio de desenvolvimento e transmissão de agentes infecciosos patogénicos.
De facto o ar que se respira nos edifícios está muitas vezes poluído, quer por
poluentes vindos do exterior, quer por outros gerados no interior: fumo de
tabaco, compostos orgânicos voláteis emanados de tinas, vernizes, placas de
vinil, poeiras originadas em alcatifas, esporos, bactérias e vírus transmitidos
pelo homem ou originados em bolores e em condutas de ar condicionado mal
conservadas.
Por outro lado a climatização é, muitas vezes, de má qualidade e o ar está
muito quente e seco, ou muito frio e húmido, constituindo factor de agressão
para o pulmão.
Estão assim condições que conduzem à detioração das defesas do pulmão,
facilitando as infecções. Acresce que nesses ambientes muitas vezes existem
elevadas concentrações de agentes infecciosos.
Esta transmissão da infecção é facilitada por dois factores:
a) Um mau arejamento dos locais e elevada concentração de pessoas
b) A transmissão de muitas infecções (gripe, tuberculose) faz-se directamente
de pessoa a pessoa. O doente ao tossir ou espirrar liberta gotículas contendo
os vírus ou bactérias que infectarão quem se encontre próximo e seja ou esteja
susceptível
5 – O Ambiente Sócio–Económico
As más condições sociais e económicas são outro factor facilitador da
persistência e expansão das infecções respiratórias.
Claro que essas más condições conduzem a uma vivência em ambientes
pouco saudáveis, com grande concentração de pessoas e em edifícios de má
qualidade, com maior facilidade de desenvolvimento de agentes patogénicos.
Essas más condições obviamente que se reflectirão também numa debilidade
dos mecanismos imunológicos de defesa do pulmão.
Relatório ONDR 2011
174
Por outro lado as populações socialmente mais débeis têm menor acesso a
cuidados de saúde – tanto preventiva como curativa – o que é outro factor
facilitador das infecções.
Serão certamente factores sociais e económicos que justificam que doenças
como a tuberculose continuem a ser um flagelo em expansão no Mundo, não
obstante haver para ela tratamento eficaz.
6 – Os Comportamentos
Os factores comportamentais são um elemento chave para a perpetuação das
infecções respiratórias. Vejamos alguns exemplos.
Desde logo o fumo de tabaco. Ele é o maior agressor do pulmão e,
praticamente instantaneamente deprime os mecanismos de defesa e facilita o
desenvolvimento das bactérias que colonizam o aparelho respiratório. É facto
reconhecido que os fumadores tem mais infecções respiratórias que os não
fumadores. E o fumo agride também os não fumadores que se encontrem
próximos!
É também comportamental a escolha de locais com má qualidade ambiental,
como sejam discotecas e outros locais mal ventilados.
É ainda consequência de comportamentos de risco a epidemia da SIDA, a qual
anulando ou deprimindo gravemente as defesas imunológicas facilita as
infecções respiratórias, muitas vezes causa de morte destes doentes. É o caso
da temível associação tuberculose e Sida e da Pneumonia por Pneumocystis
carinii.
É comportamental a falta de cuidado de muitos responsáveis em não zelarem
pelas condições dos ambientes de trabalho, nomeadamente no que diz
respeito aos sistemas de climatização.
É comportamental a falta ou atraso na elaboração execução de medidas
legislativas de protecção do ambiente e na vigilância do cumprimento das que
existem.
É comportamental a não observância de regras higiénicas básicas. Desde logo
o cumprimento das regras da lavagem adequada das mãos contribuirá par uma
diminuição duma das maiores fontes de transmissão das doenças infecciosas.
É pois fundamental a sensibilização e educação para a saúde.
É comportamental a ameaça que paira de algum dia nos confrontarmos com a
execução da ameaça bioterrorista. Como já referimos dois dos agentes mais
vezes referidos – o carbúnculo e a varíola serem transmitidos por via aérea. E
são-no por ser uma via muito vulnerável a uma ataque deste género. O que vai
Relatório ONDR 2011
175
valendo é que um ataque desse tipo é incontrolável nos efeitos e repercutirá
sobre quem o lança, o que certamente não será impeditivo para alguns grupos
extremistas.
7 – A Iatrogenia
Como se não chegassem estes factores facilitadores da infecção o homem
ainda dá alguma ajuda aos agentes infecciosos cometendo graves erros
estratégicos.
Em primeiro lugar o uso excessivo e inapropriado de antibióticos facilita a
criação de resistência por parte dos agentes infectantes, facilitando o
aparecimento de estirpes multiresistentes. Estes erros tanto são cometidos por
doentes que não cumprem as prescrições como são causados por prescrições
erradas.
Será preciso não esquecer que o uso de antibióticos em animais leva à sua
ingestão inconsciente pelo homem e isso poderá ser outro factor que conduz à
criação de resistência aos antibióticos.
No II Congresso o Professor Melo Cristino abordará o tema das
multiresistências em Portugal. Tem pois perfeito cabimento que neste ponto
introduzamos o resumo da sua intervenção:
Nas bactérias Gram positivo, o Streptococcus pyogenes (Grupo A de
Lancefield) mantém-se universalmente susceptível à penicilina e a resistência
aos macrólidos diminuiu para valores <5% nos últimos anos. Nas infecções por
Streptococcus pneumoniae, a situação também não foi muito preocupante
porque, de acordo com as recomendações actuais do CLSI, a maioria (>90%)
das estirpes era susceptível à penicilina, às cefalosporinas de 3ª geração e à
levofloxacina. A resistência aos macrólidos foi de 25%.
Em relação ao Staphylococcus aureus, a resistência à meticilina (MRSA) foi
muito elevada (cerca de 50%), como foram também elevadas as resistências
aos macrólidos e à ciprofloxacina. Não foram detectadas resistências à
vancomicina, linezolide, tigeciclina e daptomicina.
Nas infecções por Enterococcus faecalis apenas 2% das estirpes foram
resistentes à ampicilina e à vancomicina, mas em relação ao Enterococcus
faecium as resistências tiveram valores muito elevados, de 85% e 24%
respectivamente. Em ambas as espécies não foram encontradas resistências
ao linezolide, tigeciclina e daptomicina.
Relatório ONDR 2011
176
Nas bactérias Gram negativo, no Haemophilus influenzae a produção de betalactamases (conferindo resistência à amoxicilina) foi de 10% e na Moraxella
catarrhalis > a 95%. A resistência ao cotrimoxazol teve alguma expressão.
Nas Enterobacteriacias, na Escherichia coli a produção de beta-lactamases de
espectro alargado (ESBL) foi superior a 10%. A produção destas enzimas deve
ser clinicamente interpretada como ineficácia de todos os antibióticos betalactâmicos (penicilinas e cefalosporinas) com excepção dos carbapenemos. As
carbapenemases (enzimas que inactivam os carbapenemos) surgiram
recentemente e 1,5% das estirpes eram produtoras. Cerca de 30% eram
resistentes à ciprofloxacina e 12% à gentamicina. Na Klebsiella spp. a
produção de ESBL foi de 19% e de carbapenemases de 3% e as resistêscias à
ciprofloxacina e gentamicina de 22% e 18% respectivamente. Em relação ao
Proteus mirabilis as resistências foram pouco expressivas, ao contrário do que
se verificou no Enterobacter spp.
Nos não fermentativos, na Pseudomonas aeruginosa verificaram-se
resistências de 21% à gentamicina, 11% à ceftazidima e à
piperacilina/tazobacamo, 18% ao meropenemo e 29% à ciprofloxacina.
Contudo, isolaram-se ocasionalmente estirpes resistentes a quase todos estes
antimicrobianos. No Acinetobacter baumannii a maioria das estirpes isoladas
pertence a um dos clones multirresistentes, com resistência a todos os
antimicrobianos referidos e susceptibilidade apenas à colistina.
No Inquérito Nacional de Prevalência da Infecção do PNCI, já referido constatase que os germes mais habitualmente encontrados são:
Infecção nosocomial
Staphylococcus aureus meticilino resistente
15,80%
Escherihia coli
14,50%
Pseudomonas aeruginosa
12,70%
Klebsiella pneumonia
7,90%
Staphyloccus aureus meticilino sensível
6,20%
Candida albicans
5,60%
Enterococcus faecalis
5,00%
Acinobacter baumanni
4,40%
Staphylococcus epidermitis
2,60%
Proteus mirabilis
2,60%
Relatório ONDR 2011
177
Como podemos verificar, comparando com os dados anteriores, muitos destes
agentes são microorganismos em que frequentemente são encontradas
multiresistências aos antibióticos, tornando o problema das infecções
nosocomiais ainda mais grave e impondo a tomada de medidas de prevenção
cada vez mais eficientes, Considera-se pois extremamente relevante a
existência dum Plano Nacional de Controlo da Infecção nas Unidades de
Saúde e ter em especial atenção as mediadas de educação neste campo, quer
dos profissionais de saúde, quer da população em geral.
Principais agentes nas infecções da comunidade
Escherichia coli
24,10%
Staphylococcus aureus meticilino resistente
8,20%
Pseudomonas aeruginioa
7,60%
Staphylococcus aureus meticilino sensível
6,40%
Mycobacterium tuberculosis complex
6,20%
Klebsiella pneumonia
6,10%
Enterococcus faecalis
3,90%
Proteus mirabilis
4,20%
Streptococcus pneumonia
3,80%
Destes dados ressalta o facto de que, mesmo nas infecções da comunidade
um número elevado são causadas por bactérias em que frequentemente são
encontradas resistências aos antibióticos e também o facto das infecções por
mycobacterium tuberculosis complex ainda serem frequentes na comunidade.
Ressalve-se contudo o facto de perante uma suspeita de infecção por estes
agentes se procurar proceder, quase sempre, à sua identificação, o que
poderá, digamos, inflacionar a percentagem com que é encontrado face às
outras infecções.
Por vezes é necessário recorrer a terapêuticas imunodepressoras e aí estará
outra porta de entrada para as infecções.
Não esqueçamos também a permanência em ambientes fortemente infectados
como são os hospitais, e muitas vezes por agentes muito agressivos e já com
multiresistências várias. São as temíveis infecções intra hospitalares,
causadoras de muitas mortes e eás quais já nos referimos mais acima.
Relatório ONDR 2011
178
A taxa de prevalência da infecção nosocomial em Portugal é semelhante à dos
outros países europeus. Em 2010, nas infecções nosocomiais verificou-se que
66% dos microrganismos isolados correspondeu a Staphylococcus (aureus e
epedermitis) e a Pseudomonas aeruginosa.como se pode constatar no
Relatório atrás mencionado.
8 – Conclusões
a) Devemos ser realistas e ter a consciência de que as infecções
respiratórias irão persistir por longo tempo, se é que alguma vez serão
vencidas.– É necessário continuar a desenvolver novas moléculas de
antibióticos
b) É fundamental investigar na descoberta de novas vacinas, mais
eficazes. Recorde-se o êxito da erradicação da varíola
c) É necessário cuidar do ambiente interior e exterior e isso compete-nos a
todos
d) É necessário manter comportamentos saudáveis.
e) A prevenção e contenção das infecções
responsabilidade individual e colectiva
Relatório ONDR 2011
respiratórias
é
uma
179
IV CAPÍTULO
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
B – TUBERCULOSE EM PORTUGAL EM 2010
Como introdução ao tema transcreve-se o Resumo da comunicação
apresentada pelo Dr. Ramalho de Almeida no II Congresso da Fundação.
A Tuberculose em Portugal
Situação Actual e Metas a Atingir
Tal como o nosso passado histórico, nos trás um orgulho, perfeitamente
justificado pelo muito que influenciamos o mundo, com a saga dos
Descobrimentos, e mais tarde já em pleno Século XVII graças a riqueza que
transbordava das Índias, com a Tuberculose, houve um trajecto de que nos
podemos vangloriar.
Foi em nosso território que se criou o maior sanatório natural do mundo, com a
descoberta do clima da Madeira no Século XIX, para o tratamento de milhares
de pessoas importantes do Mundo inteiro, que aí procuravam lenitivo para os
males causadas pela doença.
Foi nosso o primeiro Sanatório, aí construído nos anos 50 do mesmo século,
muito antes de Brehmer e Dettweiller, terem anunciado ao mundo os benefícios
de tais instituições.
Fomos dos primeiros países no Mundo a criar ligas de apoio aos doentes mais
carenciados, e tivemos por volta dos anos 50 do século XX, um número de
camas disponível para doentes tuberculosos elevadíssimo, sem igual nos
países vizinhos.
Também por essa época tivemos entre nós a maior sumidade mundial em
Tuberculose, o médico espanhol Manuel Tapia Martinez, que tornou o
Caramulo numa espécie de Meca, da doença tuberculosa.
Relatório ONDR 2011
180
Finalmente pelos anos 70, provamos através da chamada experiência do
Porto, com aquilo a que se chamou o Tratamento Totalmente Controlado, que o
assistir á toma da medicação por parte do doente, é estrategicamente
fundamental para evitar os problemas da falta de cumprimento terapêutico.
O reconhecimento foi tal que desde 1993 a OMS, criou a estratégia TOD, hoje
vulgarizada no mundo, mas poucas pessoas sabem que, 20 anos antes era a
prática de rotina nos Dispensários do Norte do País.
Hoje, e após alguns obstáculos vencidos, temos desde há cerca de 10 anos
uma situação que se vai impondo pela qualidade, e pela frieza dos números
que finalmente nos aproximam das taxas de incidência e de prevalência
europeias., de forma sustentada.
Temos os problemas que todos os países europeus tem, como a
Multirresistência, a co-infecção VIH, a imigração e o desemprego, mas os
nossos indicadores são mais optimistas que muitos dos países que nos servem
de referência.
Temos um problema que estamos a abordar, creio de forma muito segura, que
é o que se relaciona com a carga bacilifera da nossa comunidade, desde há
pouco mais de um ano que iniciamos um projecto da detecção precoce de
casos novos, ou de potenciais, doentes, com base no conhecimento da
Tuberculose Latente e da sua detecção, agora com o apoio dos testes IGRA.
Para futuro, julgo que a ambição não tem limites, mas acreditamos que temos
boas possibilidades de atingir novos objectivos criados para o quinquénio 2011
a 2015, de que faz parte logicamente a melhoria significativa das nossas taxas
epidemiológicas, entrando definitivamente mo galarim europeu.
António Ramalho de Almeida.
Médico Pneumologista
Relatório ONDR 2011
181
Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose (PNT), Março de 2011
Texto preparado por Fonseca Antunes Coordenador do PNT
DIA MUNDIAL DA TUBERCULOSE
2011 é o segundo ano da campanha “A Caminhada pela Tuberculose”, cujo objectivo é
inspirar inovação na pesquisa e nos cuidados aos doentes, num espírito de congregação de
todos os agentes da saúde e da sociedade civil.
Índice
Síntese
Introdução
A tuberculose como ameaça global
A tuberculose na união Europeia
Portugal: situação epidemiológica da tuberculose e resultados em Dezembro de
2010
Incidência da TB em Portugal
Proporção de casos com origem em outros países
Prevalência da infecção VIH/SIDA
Resultados do programa de intervenção
Resistência às Drogas
Taxas de detecção e de cura
Grupos de risco e prognóstico
Indicadores de gestão de caso
Plano de Acção 2011-2015
Relatório ONDR 2011
182
Síntese
A TB no mundo e na Europa
Apesar dos progressos alcançados, a luta contra a tuberculose falhou em alguns dos
objectivos fundamentais, com aumento continuado da epidemia, levando a parceria
stop TB a apelar para a intensificação da luta e o envolvimento abrangente dos agentes
da saúde e da comunidade. No Dia mundial da TB 2011 queremos celebrar o facto de
estarmos a meio do caminho inscrito no Plano Global to Stop TB 2006-2015. E neste
ponto de transição, pretendemos trabalhar para o objectivo ambicioso de eliminar da
tuberculose como problema de saúde pública. 2011 é o segundo ano da campanha “A
Caminhada pela Tuberculose”, cujo objectivo é inspirar inovação na pesquisa e nos
cuidados aos doentes, reforçando a atenção na vertente social, mediante um esforço
organizacional centrado no doente e nas populações afectadas.
A carga global da TB no mundo está a aumentar – estima-se que em 2009 tenham
ocorrido 9,4 milhões de casos em todo o mundo, ou seja, 139 novos casos por 100 mil
habitantes, com uma mortalidade de 1,3 milhões de pessoas (20/100 mil). A maior
parte (cerca de 85%) dos casos ocorreu no sudeste Asiático (35%,) na África (30%) e
no Extremo Oriente (20%). Em alguns países, a incidência chega a atingir os 1000
casos por 100 mil habitantes. Estima-se que a nível global 11 a 13% dos casos de TB
estejam infectados pelo VIH. A coinfecção TB/VIH tem expressão máxima na África
subsaariana, onde se encontram mais de 80% de todos os casos do mundo. Contudo,
globalmente, apenas 26% dos casos de TB têm acesso ao teste de diagnóstico para o
VIH. No entanto, a melhor coordenação entre os programas de controlo das duas
epidemias tem tido reflexo crescente na implementação de rastreios de TB e de
programas de profilaxia com Isoniazida nas populações seropositivas.
A multirresistência é uma ameaça global e sem controlo. Estima-se que emergem 440
mil novos casos em 2008, dos quais, apenas 30 mil (12%) são diagnosticados, e, destes,
muito poucos são tratados adequadamente, vindo a morrer 150 mil pessoas por ano
por causa desta forma de doença.
A União Europeia, com uma incidência de 15,8/100 mil habitantes em 2009, é uma
região de baixa incidência (22 dos 27 países têm <20/100 mil) – vide figura 2 – sendo
que os novos casos continuam a diminuir ao ritmo médio de -3% ao ano nos últimos 5
anos. O peso dos imigrantes é de 23,6%, havendo vários países com mais de 70% de
casos importados. A informação da prevalência de VIH nos casos de TB é escassa. Da
que se conhece, a mais elevada é a de Portugal, com 15% (2009). A incidência da
Multirresistência é baixa, ou muito baixa, excepto nos países do Báltico, na Bulgária,
em Chipre e na Roménia onde varia entre 8 e 22% nos casos novos.
Situação de Portugal
Portugal, com 22 casos/100 mil habitantes em 2010, menos 11% que na avaliação
definitiva de 2009, tem um decréscimo anual médio de 6,4%, consistente nos últimos 10
anos (Figura 3), mas ainda não passou para baixo da fasquia dos 20/100mil que lhe
Relatório ONDR 2011
183
conferiria a categoria de país de baixa incidência. Contudo, das 20 unidades de
coordenação do PNT, entre distritos e as regiões autónomas, 13 têm já menos de
20/100mil (Tabela 2.a e 2.b e Figura 4).
Dos distritos com maior incidência, há que assinalar a notável tendência decrescente
na última década que se verifica em Setúbal, Lisboa e Porto, indiciando a eficácia das
medidas de intervenção, apesar de ser onde os principais factores de risco têm maior
expressão.
As pessoas mais afectadas são os homens dos 35 aos 44 anos (Figura 5), sendo que os
imigrantes têm quase 3,5 vezes mais probabilidade de contrair a tuberculose que os
nacionais (Tabela 4). A infecção VIH/SIDA, o factor de risco mais importante, tem uma
prevalência actual de 11% entre os casos de TB, o que significa um decréscimo do
número de doentes para menos de metade nos últimos 10 anos. A toxicodependência, o
alcoolismo, a reclusão, e a situação de sem abrigo são, não só importantes factores de
risco para a doença, mas também determinantes para o prognóstico (Tabela 5).
Contudo, em mais de 65 % dos casos de TB não há factores de risco identificados. Este
facto traduz ainda a existência de elevado potencial de transmissão na comunidade.
A emergência de casos de TB multirresistente (TBMR) em Portugal apresenta uma
incidência que está abaixo da mediana dos países da Europa Ocidental (1,5% dos
casos de TB notificados e testados em 2009), mas tem particular expressão na região
de Lisboa e Vale do Tejo. Entre os casos de TBMR, tem sido muito elevada a proporção
de casos extensivamente resistente (TBXDR), ou seja, as formas mais graves. Este facto
teve um efeito cumulativo na prevalência de casos em tratamento por muitos anos,
perpetuando-se as fontes de infecção. O carácter endémico que assim adquiriu motivou
a declaração de área de alta prioridade no plano de acção, com a criação do Centro de
Referência Nacional para a TBMR, levando, consequentemente à implementação de um
novo paradigma na abordagem do problema. Actualmente, está operacional uma rede
de referência ao nível das regiões, verificando-se já que a prevalência está a diminuir e
a cura está a aumentar significativamente. Contudo, não é claro se a incidência de
novos está melhorar, sendo que há um predomínio de casos sem tratamentos anteriores.
As metas da OMS para os objectivos da estratégia DOTS (taxa de detecção e taxa de
cura) têm sido superadas em simultâneo em Portugal, desde 2005 (Figura 10).
Conclusão:
Globalmente, a ameaça da tuberculose continua a aumentar, agravada pelo
fenómeno da multirresistência, que está sem controlo devido à extrema escassez de
meios nos países mais afectados. Em Portugal, a incidência da TB é
intermédia/baixa, com tendência a descer consistentemente, sendo que o peso da
imigração e da infecção VIH é baixo. Isto significa que a grande maioria dos casos se
deve ainda ao elevado potencial de transmissão na comunidade, não obstante as
metas gestão de processo e as metas de resultado estarem amplamente superadas. A
emergência de casos multirresistentes tem níveis baixos mas apresenta-se com
carácter endémico em algumas zonas do país, pelo permanece como a prioridade
máxima do programa.
Relatório ONDR 2011
184
Introdução
O Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose associa-se à Parceria Stop TB
na caminhada pela causa da tuberculose
Todos os anos se celebra, a 24 de Março, o dia em que o Dr. Robert Koch, em 1882,
descobriu a causa da Tuberculose, o bacilo da TB. Foi o primeiro passo para a cura da
doença. Contudo, passados 129 anos sobre a descoberta e depois de cerca de 60 anos de
uso de antibióticos altamente eficazes, o número de novos casos de TB continua a
aumentar em todo o mundo, atingindo mais de nove milhões em cada ano. E, apesar de
poder ser curada por menos de 20 Euros durante 6 meses, a doença ainda mata cerca de
4500 pessoas por dia.
No ano de 2011, encontramo-nos a meio do caminho proposto para alcançar os Objectivos
de Desenvolvimento do Milénio e do Plano Stop TB. É agora mais claro que nunca que
temos de incrementar esforços e procurar novos meios para travar a TB, se queremos ver
as nossas metas atingidas.
O Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose está em linha com a Estratégia Stop
TB e associa-se, mais uma vez, à celebração do Dia Mundial da Tuberculose, adoptando a
temática agora proposta sob o lema:
CAMINHAR CONTRA A TUBERCULOSE
Inovar… para chegar mais longe
Assinalar-se-á a data com a apresentação à à tutela do ponto da situação epidemiológica e
de desempenho do programa, com os dados mais recentes, em sessão comemorativa da
iniciativa da Associação Contra a Tuberculose do Porto e da Unidade Local de Saúde de
Matosinhos a realizar no Hospital Pedro Hispano na Quinta-feira, 24 de Março.
Pretende-se que todos os que, em qualquer parte e nos mais variados contextos,
introduziram procedimentos inovadores para controlar a TB, tenham o merecido
reconhecimento.
A apresentação, a realizar na Direcção-Geral da Saúde, terá dois objectivos principais:
1. Revelar o perfil de Portugal relativamente à epidemia da TB, quer na vertente da
magnitude do problema e sua evolução, quer na vertente dos indicadores de
resultado decorrentes da acção do programa de controlo;
Relatório ONDR 2011
185
2. Projectar, no plano estratégico e programático, a problemática dos testes rápidos de
diagnóstico e dos tratamentos da TB multirresistente. São dois dos aspectos mais
relevantes em que se tem sentido maior necessidade de renovar procedimentos, na
linha das preocupações da OMS expressas no Plano Stop TB para tornar mais
efectiva a utilização dos mais progressos técnicos e tecnológicos. Os dois aspectos
referidos são ilustrados em três apresentações:
a) “Novos Testes de Diagnóstico, Perspectiva Programática” – Seguindo as
orientações estratégicas do PNT, em linha com o Plano Global Stop TB, e
sendo o laboratório um dos alicerces fundamentais na “caminhada contra a
tuberculose”, pretende-se informar sobre as vantagens da aplicação dos
chamados “testes de diagnóstico rápido”, tendo como horizonte
programático a sua implementação no país, com o máximo de efectividade,
equidade e acessibilidade.
a.
“TB
Multirresistente:
Centros
de
Referência
e
Tratamentos
Estandardizados” – sobre as principais linhas de força do combate à
emergência da multirresistência, que obriga a uma mudança de paradigma,
desde as relações entre profissionais e serviços, até à implementação de
testes rápidos e sistemas de vigilância específicos, assim como a definição de
regimes de tratamento estandardizado específico para o país.
Trata-se de dois assuntos críticos para o controlo da TB e, particularmente da
TBMR, prioridade máxima do PNT. Estas áreas são habitualmente são vistas na
perspectiva estritamente tecnológica e biomédica, deverão ser agora abordadas
também na vertente social e organizacional numa linguagem comum a todos os
interessados.
Relatório ONDR 2011
186
A tuberculose como ameaça global
A tuberculose (TB), sendo a principal causa de morte provocada por uma doença
infecciosa curável, é um problema global cuja dimensão, em números absolutos, continua a
crescer – em 2009 estima-se uma incidência de 9,4 milhões casos em todo o mundo, ou
seja, 139 novos casos por 100 mil habitantes, com uma mortalidade de 1,3 milhões de
pessoas (20/100 mil). A maior parte (cerca de 85%) dos casos ocorreu na Ásia e África
(Figura 1).
Figura 1. Incidência TB estimada por 100 mil pessoas em 2009. Adaptado de Global tuberculosis control reporte, 2010.
Geneva, World Health Organization; WHO/HTM/TB 2010.7.
Cinco países apenas, tiveram, em conjunto, 5,6 milhões de casos em 2009, ou seja, 56% do
total global. Estes são, por ordem decrescente, a Índia (2M), a China (1,3M), a África do Sul
(0,49M), a Nigéria (0,46M) e a Indonésia (0,43M). As mais elevadas taxas de incidência per
capita encontram-se nos países da África Subsaariana, sendo que em alguns ultrapassa os 1000
casos por 100 mil habitantes, tendo também as mais altas taxas de mortalidade. Na tabela 1
apresenta-se os cinco países com os mais elevados níveis de morbilidade e mortalidade, ao
mesmo tempo que mostra os níveis de detecção e os ratios relativos à capacidade laboratorial
instalada, que são baixíssimos.
Relatório ONDR 2011
187
Países
Nº
Inc /
Mortalidade /
Taxa
(população
casos
100K
100K
Detecção
)
2009
2009
Suazilândia
1.155
13.097
940
Ratio
Microscopia
Ratio
/
Ratio TSA/10M
Cultura /5M
(%)
100K
64
67
1,1
4,4
8,8
453.929
45
76
0,5
1,6
3,2
809
3227
75
62
1,9
5,8
0
767
15.689
31
76
1,4
2,3
4,6
635
12.670
14
93
0,9
2,4
4,8
(1.134.000)
África
do
Sul
(48.282.000)
Djibauti
(819.000)
Namíbia
(2.047.000)
Lesoto
(1.995.000)
Tabela 1. Os 5 países com maior incidência per capita no mundo (dados de 2009): Nº de casos, taxa por 100 mil
habitantes, Mortalidade por 100mil habitantes, taxa de detecção, ratio de postos de microscopia por 100mil
habitantes, ratio de laboratórios com cultura por 5 milhões de habitantes, ratio de laboratórios com Antibiograma de
1ª linha por 10 milhões de habitantes.
No entanto, grandes progressos se têm feito nos últimos 15 anos desde a implementação
da estratégia DOTS, seguida mais tarde pela Estratégia e o Plano Global Stop TB lançado
em 2006: a taxa de incidência per capita atingiu o seu valor máximo em 2004 (143/10 -5), o
que significa que o mundo está em vias de atingir a meta 6c dos MDGs ( Millennium
Development Goals) em 8 das 9 sub-regiões epidemiológicas da OMS. A excepção é o
conjunto dos países da África com baixa prevalência de VIH.
A TB, como infecção oportunista, é a principal causa de morte nas pessoas que vivem com
VIH. Dos 9,4 milhões de casos de TB em 2009, 1 a 1,2 milhões estavam co-infectados pelo
VIH (1 a 13%). Estes valores correspondem a uma redução significativa relativamente aos
últimos anos, sendo que a prevalência na África continua muito elevada, constituindo 80%
do total em todo de mundo. Em todos os continentes há países com prevalência de VIH
entre os TB superior a 5%, mas a maior concentração (com prevalência superior a 50%)
existe em 7 países da África Subsaariana e na Moldávia. Os cuidados acrescidos que estes
doentes carecem não são prestados na maioria dos casos, pois apenas em 26% dos casos de
TB o teste de VIH é efectuado (o que representa um grande progresso, pois há 6 anos atrás
era apenas em 3%). O desenvolvimento de programas de colaboração efectiva entre os
Relatório ONDR 2011
188
programas de TB e de VIH/SIDA tem possibilitado a implementação progressiva da
estratégia dos “3is”, de que se destaca o progresso relativamente ao rastreio da TB e
profilaxia com Isoniazida (80 mil seropositivos em 2009). Relativamente à cobertura da
profilaxia com isoniazida aos infectados pelo VIH, o nível é ainda extremamente baixo
(1%) se tivermos em conta que a profilaxia com Cotrimoxazol foi oferecida a 75% das
pessoas que vivem com VIH.
O impacto de todo o esforço de implementação da estratégia DOTS está agora ameaçado
pela emergência de formas de doença com multirresistência (TBMR). Estima-se que em
cada ano surjam 440 mil novos caos de TBMR, número assustador se se tiver em conta que
apenas 7% destes receberão cuidados mínimos de diagnóstico e tratamento, vindo a morrer
150 mil pessoas por ano, principalmente na Índia e China (estes dois países detêm mais de
50% dos casos de TBMR de todo o mundo).
Um dos maiores constrangimentos ao controlo da TBMR é a capacidade laboratorial para a
detectar, que é exígua na maior parte dos países afectados: da totalidade dos casos
registados em todo o mundo, 70% são notificados na Europa e na África do Sul, e mais de
metade dos 27 países de mais alta prevalência (High Burden Countries for M/XDRTB) não
tem meios laboratoriais para diagnosticas a TBMR.
Os progressos globais têm-se reflectido nitidamente nos indicadores de resultado da
estratégia DOTS: a taxa de detecção teve em 2009 um enorme incremento (63%), tendo
sido já alcançada a meta proposta de 70% em todas as Regiões excepto na África e Sudeste
Asiático. A taxa de cura (87%) superou pela primeira vez em 2007 a meta dos 85%. Entre
1995 e 2008, foram tratados com sucesso um total de 36 milhões de doentes em programas
DOTS, tendo sido prevenidas mais de 8 milhões de mortes. Os mais baixos índices de
sucesso terapêutico encontram-se na região Europa onde não passou de 66% (análise da
coorte de 2008).
É também na região Europa, juntamente com a África, que se perspectiva o maior falhanço
relativamente ao alcance das metas de impacto sobre a prevalência e a mortalidade por TB
estabelecidas no Plano Global (TB Partnership) para 2015: contrariamente ao que é
previsto para o resto do mundo, em nenhuma destas duas regiões vai ser possível reduzir a
prevalência ou a mortalidade por TB para metade, relativamente ao nível de referência em
1990 (Portugal já superou estas duas metas em simultâneo desde 2005).
O financiamento da luta contra a tuberculose tem vindo a aumentar a crescer desde o
lançamento da Estratégia Stop TB em 2006, atingindo em 5 biliões US$ em 2011. Há uma
Relatório ONDR 2011
189
enorme disparidade entre o que os diversos países gastam por doente (desde menos de 100
a mais de 1000 US$). Considerando as necessidades previstas no Plano Global, o défice
financeiro será de 1 US$ em 2011 e, considerando a escalada de iniciativas previstas, será de
3 US$ em 2015 se não forem intensificados os esforços para mobilizar fundos..
A região Europa da OMS notificou em 2009, no conjunto dos 53 países, 420 mil casos, o
que corresponde a uma incidência de 47/10-5 , variando entre 2,1/10-5 (Islândia) e 206/10-5
(Tajiquistão). Esta região apresenta uma tendência para declínio de -2,7%/ano nos últimos
5 anos, mas apresenta as mais elevadas taxas de multirresistência do mundo: 18% entre
casos novos e retratamentos, variando entre 0 e 46% (R. Moldávia).
A Tuberculose na União Europeia
A Tuberculose na União Europeia (UE) e países da EFTA, foram notificados em 2009 um
total de 79665 casos, entre novos e retratamentos (15,8/10-5), sendo que a percentagem de
decréscimo anual nos últimos 5 anos foi de -3,8%. No contexto da UE, Portugal tem um
ritmo de decréscimo mais acentuado (-6,4%/ano), mas permanece entre os países de
incidência intermédia (25 casos novos /10-5, segundo a avaliação definitiva de 2009 e 22,3
casos novos/10-5, segundo a avaliação preliminar de 2010). Convenciona-se que são países
de baixa incidência os 22 países da UE que têm taxa de incidência inferior a 20/10-5, e de
alta ou intermédia incidência os 7 países que têm superior a 20/10-5- Roménia, Lituânia,
Letónia, Bulgária, Estónia, Portugal e Polónia). Contrastando com a nítida descida da maior
parte dos países, há um aumento significativo em 7 países: Malta, Islândia, Chipre, Suécia e
Reino Unido, Finlândia e Reino Unido maioritariamente devido a casos estrangeiros.
Relatório ONDR 2011
190
Figura 2. Incidência de casos de TB notificados por 100 mil habitantes em 2009 na UE e EFTA. Surveillance Report
WHO/ECDC. A amarelo assinalam-se os países de baixa incidência (<20/100 mil), a laranja os países de incidência intermédia; a
encarnado, os países de alta incidência.
O número de casos notificados entre imigrantes, no conjunto dos países da UE/EFTA,
tem vindo a diminuir de forma sustentada na última década. Em 2009 a proporção foi de
23,6% (variando de 0 a 89%), sendo que dois terços têm origem na Ásia ou África. Todos
os países que revelaram aumento da incidência em 2009 têm mais de 70% de estrangeiros
entre os casos de TB.
A prevalência da infecção por VIH entre os casos de TB no conjunto da União está a
declinar, sendo 2,3% em 2009. Tem o seu valor máximo em Portugal (15%). Contudo,
apenas 9 países, além de Portugal, têm dados representativos sobre TB/VIH. Seguem-se,
com altas prevalências, a Estónia (9,5%), a Letónia (7,5%), Malta (9% - apenas 4 casos).
A proporção do total de casos com multirresistência na UE em 2009, foi 5,3% (menos
0,7 pontos percentuais do que em 2008. É uma incidência elevada, sendo que nos casos
com tratamentos anteriores, a MR é de 19,8%, muito à custa dos países do leste – Na
Estónia e na Lituânia os retratamentos têm mais de 50% de multirresistência. Além dos
estados do Báltico, a emergência de casos de TB multirresistente (TBMR) permanece
elevada na Roménia (14,7%) e na Grécia (8%). Todos os outros países reportaram níveis
mais baixos (0-5%), com maior frequência entre os autóctones do que entre os imigrantes.
Dentro dos casos multirresistentes, a proporção de casos com TB Extensivamente
Resistente (TB XDR) só é conhecida em 15 países. Em 2009 foram notificados 66 casos de
TB XDR, o que corresponde a uma percentagem de 7% relativamente ao total de TBMR.
As maiores percentagens de TB XDR encontram-se na Estónia, na Letónia e em Portugal.
A prevalência de estirpes com resistência à isoniazida nos casos novos de TB é um
indicador importante de referência para estimar o risco de desenvolvimento e expansão da
multirresistência, e, por isso, referência para a adopção de regimes standard de tratamentos
de 1ª linha, nomeadamente nas crianças. A média da UE é 8,1%. Seis países têm valores
elevados (>10%), sendo que alguns têm muito altos (Chipre 22,2%, Estónia 26,9, Letónia
26,1 e Lituânia 21,6. Portugal é considerado um país de baixa resistência à isoniazida
(6,8%).
A capacidade para avaliar o sucesso terapêutico, condição fundamental para a definição da
adopção da estratégia DOTS, foi possível em 24 países: entre os casos com conformação
bacteriológica, a taxa de sucesso terapêutico no conjunto da U E foi de 78% nos casos
novos, 53% nos retratamentos e 32% nos casos de TBMR. Estes valores revelam que, na
Relatório ONDR 2011
191
UE em conjunto, o objectivo de resultado prioritário (cura>85%) estabelecido pela OMS
para 2000 ainda não foi alcançado. Na avaliação da coorte de 2008, apenas Portugal, a
Eslováquia e a Suécia atingiram esta meta.
Portugal: situação epidemiológica da tuberculose e resultados em Dezembro de 2010
Notas prévias relativas a análise e apresentação dos dados:
1. Enquanto a situação epidemiológica global e Europeia se refere ao ano de 2009, a
de Portugal inclui já dados de 2010, particularmente os respeitantes à incidência,
distribuição geográfica e etária. Tal como a avaliação Europeia, em Portugal a avaliação
dos resultados (detecção e sucesso terapêutico) é efectuada sobre a coorte dos casos
Pulmonares confirmados por cultura de 2008 ou, no caso dos multirresistentes, de
2007.
2. A apresentação em gráfico da incidência per capita em Portugal refere-se aos casos
novos, de acordo com a forma da apresentação dos anos anteriores e por se considerar
mais expressivo da dinâmica da epidemia. Contudo, para mais fácil comparação com
outras estatísticas nacionais ou internacionais, apresentar-se-ão também taxas de
notificação dos casos em retratamento, assim como do total (novos mais
retratamentos).
3. Os dados estatísticos apresentados neste relatório, em Março de 2011, são dados
preliminares de avaliação do programa da tuberculose, podendo vir a sofrer alterações
nos próximos meses, após sucessivas revisões do sistema de informação, prevendo-se
que a taxa de incidência venha a variar cerca de 1/10 -5 até à avaliação final, que terá
lugar em Setembro de 2011. Em Setembro, os dados definitivos são exportados para a
OMS/ECDC a partir do sistema de vigilância da tuberculose em Portugal (SVIG-TB).
4. A apresentação do perfil do país sistematizar-se-á segundo 4 componentes
principais: I) Dimensão, distribuição geográfica e evolução do problema; II) Proporção
de casos com origem em outros países (definidos pelo país de nascimento); III)
Prevalência de infecção VIH entre os casos de TB; IV) Outros grupos de risco; V)
Resultados do programa de intervenção (proporção de multirresistentes, taxa de
detecção e taxa de sucesso terapêutico); V) Indicadores de gestão de caso.
Relatório ONDR 2011
192
Incidência da TB em Portugal (actualizada em Março de 2011)
Casos Novos e Retratamentos
Em Portugal, em 2010 foram diagnosticados 2559 casos de Tuberculose, incluindo casos
novos e retratamentos, dos quais 2162 são nacionais e 397 (16%) são estrangeiros. A
incidência dos casos novos foi de 2372, ou seja, 22,3/10 -5. Isto representa uma redução de
11% relativamente à taxa de incidência definitiva em 2009, dando continuidade à evolução
para uma diminuição consistente desde 2002 (vide Figura 3).
t a x a d e in c id ê n c ia p o r 1 0 0 m il h a b it a n t e s
60
50
40
22/10-5
30
20
10
0
91
92
93
94
95
96
97
98
99
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Figura 3. Taxa de Incidência: evolução em 20 anos (1991-2010). Verifica-se um decréscimo sustentado desde 2002,
sendo o valor preliminar, em 2010, de 22 novos casos por 100 mil habitantes. Acima da linha encarnada considerase alta incidência, abaixo da linha laranja situam-se os valores de baixa incidência.
Revendo as taxas de notificação de 2001 a 2010, assistiu-se a um decréscimo médio anual
de 6,4%. É uma tendência que converge para a média europeia e aproxima Portugal da
fasquia dos 20 casos por 100 mil habitantes, limite que define os países de baixa incidência.
Por enquanto, continua entre os países de incidência intermédia, o único na Europa
ocidental (Figura 2). Além dos casos novos, foram notificados 187 casos em retratamento
(incluindo recidivas e outros) – vide tabela 2. A proporção de recidivas é baixa e tem vindo a
diminuir de forma mais acentuada que o total dos casos.
Relatório ONDR 2011
193
Definição de casos
Número absoluto
Proporção
Taxa por 100 mil
Casos Novos
2372
93,7%
22,3
Retratamentos por recidiva
156
6,1%
1,5
Outros retratamentos
31
1,2%
0,3
2559
100%
24,1
Novos mais retratamentos
Tabela 2. Casos de TB notificados em Portugal em 2010. Dados de Março de 2011.
Distribuição geográfica
As assimetrias na distribuição geográfica são já muito menos pronunciadas: deixaram de
existir regiões de alta incidência e 13 distritos do continente e as Regiões Autónomas dos
Açores e Madeira são agora áreas de baixa incidência (<20/105). Numa situação de
incidência intermédia encontram-se ainda sete distritos do continente (Tabela 3.a e 3b e
Figura 4): Viana do Castelo, Vila Real, Bragança, Setúbal, Lisboa e Porto. Três distritos
(Aveiro, Beja e Braga) estão agora abaixo da fasquia para serem considerados de baixa
incidência, após um percurso de declínio nos últimos 10 anos, no entanto, verifica-se uma
estagnação recente, no limiar, fazendo temer um aumento a breve prazo. Notável tem sido
a evolução na última década, dos distritos que à partida tinham os mais elevados índices de
morbilidade e que apresentam um declínio da incidência muito acentuado e consistente –
trata-se dos distritos do Porto e Setúbal, que assim reflectem o impacto das medidas de
controlo apesar da elevada prevalência dos principais factores de risco.
Relatório ONDR 2011
194
.
Tabela 3.a.
Total de casos
NUTS I/distrito
N.º
Portugal
Continente
2559
2514
Aveiro
Beja
Braga
Bragança
Castelo Branco
Coimbra
Évora
Faro
Guarda
Leiria
Lisboa
Portalegre
Porto
Santarém
Setúbal
Viana do Castelo
Vila Real
Viseu
R. A. Açores
144
29
176
30
29
42
17
121
17
56
765
17
619
65
236
63
50
38
19
Taxa por 100 000
habitantes
24,1
24,8
19,6
19,1
20,4
21,3
14,7
9,7
10,1
28,1
10,0
11,7
34,2
14,6
33,9
14,0
27,4
25,1
23,2
9,7
7,8
10,5
Casos novos
N.º
2372
2328
138
29
168
30
27
40
17
111
16
53
706
16
561
59
222
53
45
37
Retratamentos
Taxa por 100 000
habitantes
22,3
23,0
18,8
19,1
19,4
21,3
13,7
9,2
10,1
25,8
9,4
11,0
31,5
13,7
30,8
12,7
25,8
21,1
20,9
9,4
N.º
187
186
6
0
8
0
2
2
0
10
1
3
59
1
58
6
14
10
5
1
Não disponível
Taxa por 100000
habitantes
1,8
1,8
0,8
0,0
0,9
0,0
1,0
0,5
0,0
2,3
0,6
0,6
2,6
0,9
3,2
1,3
1,6
4,0
2,3
0,3
10,1
0,4
R. A. Madeira
26
25
1
Fonte: Sistema de Vigilância do Programa de Tuberculose (SVIG -TB) Direcção-Geral da Saúde; População INE 2009
Tabela 3.b.
Relatório ONDR 2011
195
Total de casos
Casos novos
Retratamentos
N.º
Taxa por 100 000
habitantes
N.º
Taxa por 100 000
habitantes
N.º
Taxa por
100000
habitantes
Portugal
2871
27,0
2664
25,0
207
1,9
Continente
2793
27,5
2591
25,5
202
2,0
Aveiro
145
19,7
136
18,5
9
1,2
Beja
30
20,0
29
19,3
1
0,7
Braga
165
19,1
147
17,0
18
2,1
Bragança
17
12,2
17
12,2
0
0,0
Castelo Branco
51
26,1
48
24,6
3
1,5
Coimbra
42
9,7
40
9,3
2
0,5
Évora
12
7,1
10
6,0
2
1,2
Faro
135
31,1
125
28,8
10
2,3
Guarda
24
14,2
20
11,8
4
2,4
Leiria
72
15,0
68
14,1
4
0,8
Lisboa
830
37,0
780
34,7
50
2,2
Portalegre
13
11,3
13
11,3
0
0,0
Porto
698
38,2
635
34,8
63
3,4
Santarém
97
20,8
93
20,0
4
0,9
Setúbal
271
31,3
248
28,6
23
2,7
Viana do Castelo
60
24,0
56
22,4
4
1,6
Vila Real
52
24,3
50
23,4
2
0,9
Viseu
79
20,2
76
19,4
3
0,8
R. A. Açores
32
13,0
R. A. Madeira
46
18,6
NUTS I/distrito
Não disponível
41
16,6
5
2,0
Fonte: Sistema de Vigilância do Programa de Tuberculose (SVIG-TB) Direcção-Geral da Saúde; População INE
2009
Relatório ONDR 2011
196
2001
2005
2010
Figura 4. Incidência de casos novos de TB notificados por 100 mil pessoas: distribuição geográfica e evolução
desde há 10 anos (2001 à esquerda, 2005 ao centro e 2010 à direita). Distritos com alta incidência > 50/100 mil a
encarnado, incidência intermédia (>20 <50/100 mil) a laranja e distritos com baixa incidência (<20/100 mil) a
amarelo. A Região Autónoma da Madeira tem <20/100 mil (amarelo) de 2001 a 2010. A Região Autónoma dos
Açores tem >20/100 mil (laranja) em 2001 e 2004, e amarelo em 2010.
Distribuição geográfica
A relação masculino/feminino é semelhante à da maioria dos países da UE, tendo
diminuído para 1,9/1, quer entre os nacionais, quer nos imigrantes, evidenciando-se maior
tendência decrescente entre os homens do que nas mulheres.
A idade mediana dos doentes situa-se nos 35-44 anos, quer entre os nacionais, quer entre
os imigrantes, o que traduz ainda um padrão de alto nível endémico. No entanto, a notável
descida da incidência no grupo etário 25-34 anos, que se pode observar na figura 5, confere
à curva de distribuição um padrão muito mais próximo de país de baixo nível endémico. A
Relatório ONDR 2011
197
análise por coortes de nascimento revela que todas as gerações, desde as dos anos 40 até à
dos anos 80 viram o seu risco de contrair TB substancialmente reduzido. Apenas a geração
dos anos 90, constituída pelos jovens que agora têm entre 11 e 21 anos, sofreu um aumento
do risco, provavelmente atribuível à sua entrada activa na comunidade onde onde
permanece o potencial de transmissão.
Geração
Evolução do risco durante a
Evolução do risco durante a década de
década de 90
2000
1940s
Baixou
Baixou
1950s
Baixou
Baixou
1960s
Baixou
Baixou
1970s
Aumentou
Baixou
1980s
Aumentou
Baixou
1990s
Baixou
Aumentou
2000s
---
Baixou
Tabela 4. Análise da evolução do risco de contrair TB por coortes de nascimento, ou seja, por
gerações desde os nascidos na década de 40 até aos nascidos na década de 2000.
Um total de 48 casos foi diagnosticado em crianças (menores de 15 anos), sendo 17 com
menos de 5 anos. Quase todos residentes nas áreas metropolitanas de Lisboa e Porto, e
apenas 6 nascidos no estrangeiro.
70
60
D e f 2001
50
P r v 2 0 10
D e f 2009
40
30
20
10
0
0 -4
5 -1 4
1 5 -2 4
2 5 -3 4
3 5 -4 4
4 5 -5 4
5 5 -6 4
>64
Figura 5. Taxa de Incidência por 100 mil habitantes, por grupos etários e evolução do padrão de distribuição etária
em 10 anos (aval def 2001-2009) e na avaliação prov 2010.
Localização da Doença
Em 71% dos doentes, os pulmões estavam atingidos e, entre estes, 5,3% tinham também
lesões em outros órgãos. Dos casos com lesões exclusivamente extra-pulmonares (28%), a
Relatório ONDR 2011
198
grande maioria (76%) são pleurais (40%) ou e Linfáticas, intra ou extra-torácica (36%). As
intra-craneanas (incluindo meningites ou outras) ocorreram em 3,8% das extra-torácicas
(tem-se registado diminuição sensível) e as disseminadas em 7,8% das extra-pulmonares.
A ocorrência de “formas graves” em crianças com menos de 15 anos, critério major para
ponderar a manutenção da vacinação universal pelo BCG, foi notificada em dois casos: um
caso de TB do sistema nervoso central (não meníngea) e um caso de TB disseminada.
Os doentes com co-infecção TB/VIH têm lesões extra-pulmonares em 47% de todos os
casos e entre as extra-pulmonares, 1 em dez teve lesões no sistema nervoso central. As
lesões são disseminadas em 15%.
Proporção de casos com origem em outros países.
O número de casos em estrangeiros mantém-se estável desde 2004, sendo que a proporção
relativamente aos nacionais tem vindo a aumentar (em 2010, foram notificados 397 casos
entre novos e retratamentos – 16% do total). Esta proporção é das mais baixas da U E (que
tem, no seu conjunto, 23,6%, sendo em 9 países mais de 50% e em 4 mais de 80%). Em
Portugal, dominam os oriundos de Angola, constituindo 23% dos casos estrangeiros,
seguidos dos da Guiné-Bissau (16%), Cabo Verde (13%), do Brasil (12%) e de
Moçambique (9%). Estima-se que no conjunto das comunidades, enquanto residentes em
Portugal, a taxa de incidência é 87/100mil, ou seja, 3 vezes mais que na população geral.
Do total, 60% têm origem na África Subsaariana, significativamente menos que nos anos
anteriores.
Figura 6. Número de casos notificados de TB em pessoas nascidas em outros países: 2006-2010.
No sentido de estimar o risco relativo de cada uma das comunidades estrangeiras,
adoptaram-se os dados oficiais do Serviço de Estrangeiros e Fronteiras relativos à
população estrangeira com títulos de residência ou com prorrogação de vistos de longa
duração. Assim, estima-se que a taxa de incidência de TB na população estrangeira em 2010
Relatório ONDR 2011
199
foi 87/100 mil, o que significa que têm 3,5 vezes mais probabilidade de contrair TB do que
a população geral. Com vista a fundamentar a percepção do risco de TB dos estrangeiros
em Portugal, calculou-se o risco relativo para as principais comunidades (vide tabela 5).
País de origem
Nº de casos notificados em 2009
Risco de TB relativamente à
população geral
Brasil
22
0,8 x mais
Cabo Verde
36
3 x mais
Guiné-Bissau
51
9 x mais
Angola
65
10 x mais
Moçambique
21
25 x mais
Todos os países
397
3,5 x mais
(de comunidades com mais de 20
casos detectados)
Tabela 5. Casos notificados em estrangeiros em 2010 e risco relativo por comunidades residentes em Portugal.
Prevalência da infecção VIH/SIDA.
A infecção VIH/SIDA é, de longe, o factor de risco mais importante para o
desenvolvimento de TB activa. O teste VIH nas pessoas com tuberculose é um objectivo
programático importante, sendo que se tem verificado um aumento progressivo da sua
cobertura. Em 2009, o teste cobriu 87% dos casos de TB, confirmando-se a prevalência de
infecção VIH em 15% dos casos (391 casos) o que representa um decréscimo 45% nos
últimos 10 anos. É a maior prevalência registada em toda a União Europeia, predominando
nos distritos de Faro (15%), Setúbal (18%) e Lisboa (20%). A maioria dos casos (81%)
estão concentrados nas áreas metropolitanas de Lisboa e Porto.
Figura 7. Número de casos notificados com VIH positivo: 2006-2010. Por enquanto, só os dados até 2009 devem
ser considerados representativos.
Relatório ONDR 2011
200
Até 31 de Dezembro de 2010, a TB foi a principal causa de morte entre as pessoas com
VIH/SIDA, tendo sido responsável por 41% das óbitos (dados do Núcleo de Vigilância
Laboratorial e Doenças Infecciosas do INSA).
Risco nos Profissionais de Saúde
O problema da TB em profissionais de saúde por infecção cruzada nos serviços de saúde é
da particular importância porque envolve um risco assumido e pela gravidade da potencial
infecção por estirpe multirresistente. A evolução a incidência em profissionais revela um
declínio muito significativo estimando-se que em termos do conjunto nacional, os
profissionais têm o mesmo risco que a população geral. Não se pode, contudo, deixar de
valorizar o risco absoluto individual que, não estando bem conhecido, torna-se evidente na
observação de surtos que têm sido registados e pelos dados relativos à conversão
tuberculínica no âmbito dos rastreios da saúde ocupacional. Por outro lado, a prevalência
da TB multirresistente nos profissionais de saúde é cerca de 3 vezes maior do que na
população em geral, sendo que, o facto de ser profissional de saúde parece ser o único
factor risco independente, associado à multirresistência, além do factor “ter tratamento
anterior” como sugerem os estudos efectuados na região da LVT (Cristina Furtado 2008).
A evolução favorável da incidência coincide com um aumento progressivo da
implementação dos tratamentos preventivos e também com uma redução drástica do
número de internamentos por TB pulmonar (redução para metade em 8 anos).
TB na População Reclusa
E 2010 foram notificados 31 casos de TB entra os reclusos. Apesar de corresponder a uma
descida acentuada que se verifica nos últimos anos (Figura 8), traduz-se numa taxa ainda
muito elevada (188/100mil) e um risco de 8 vezes mais que a população geram
Relatório ONDR 2011
201
Figura 8. Número de casos notificados entre a população reclusa: 2006-2010.
IV. Resultados do programa de intervenção.
Resistência às Drogas
Na viragem do século XX para o XXI, e devido a uma situação criada pelo Homem
(tratamentos mal prescritos, deficiente qualidade dos fármacos e má adesão por parte dos
doentes, ao longo dos anos), desenvolveu-se a maior ameaça de sempre da tuberculose, a
Tuberculose Multirresistente (TB-MR). Trata-se de uma forma de tuberculose em que o
bacilo é resistente a, pelo menos, dois dos medicamentos mais importantes para o seu
tratamento e que são a isoniazida (H) e a rifampicina (R). É, por isso, muito mais difícil de
tratar do que a forma clássica (quer em número e agressividade dos medicamentos, quer em
duração e em custos (que podem ascender a mil vezes mais). Atinge todos os países, mas
com maior incidência os países do Leste Europeu e Sudeste Asiático. Se não houver uma
intervenção enérgica, constituirá uma nova epidemia potencialmente intratável.
Em 2006, o mundo foi alertado para uma situação ainda mais grave e a que foi dado o
nome de Tuberculose Extensivamente Resistente (TB XDR), uma forma de TB MR em
que, além da resistência à H e à R, se observa também resistência a quase todos, se não a
todos, os medicamentos utilizados para tratar a doença. Em Portugal, a incidência da TB
multirresistente parece ter vindo a reduzir (vide Figura 9), representando, em média, 1,5%
do número total de casos de tuberculose em 2009 (1% nos casos novos e 5,2% nos
retratamentos). É uma proporção comparável à mediana na União Europeia e encontra-se
praticamente circunscrita às áreas metropolitanas do Porto e, principalmente, de Lisboa. O
facto de ser mais difícil de curar e ter tempos de tratamento muito superiores, faz elevar o
número de casos prevalentes. No entanto, depois de uma subidas em 2008, após a criação
do Centro de referência, começou a descer consistentemente. Em Dezembro de 2010, a
prevalência de TBMR é de 53 casos, 32% dos quais com critérios de XDR, sendo que mais
de dois terços residem na região de Lisboa e Vale do Tejo.
Relatório ONDR 2011
202
Figura 9. Número de casos incidentes de TBMR por ano, de 2000-10 compreendendo a multirresistência limitada às
drogas de 1ª linha (barras azuis) e a XDR (barras encarnadas). Fonte: SVIG-TB e SVIG-TBMR ACTUALIZADA EM
MARÇO DE 2011
Apesar do nível da multirresistência não ser elevado, a TB MR está a revelar-se com
carácter endémico (presença constante nas áreas metropolitanas de Lisboa e Porto), sem
estar restringida a algum factor de risco, ocorre em adultos e crianças e, em muitos casos
não se encontra ligação epidemiológica a outros casos. Em mais de 70% não está
relacionada com tratamentos anteriores. Este carácter endémico e a constatação de que em
muitos casos as opções terapêuticas são extremamente limitadas, levaram a que se
procedesse a um estudo de prevalência da resistência às diversas drogas de 1ª 2ª Linhas,
com base nas bases de dados do sistema de vigilância de base clínica e de base laboratorial
SVIG-TB e SVIG-TB MR, respectivamente.
O objectivo operacional destes estudos é a definição de um regime de tratamento
estandardizado para ser aplicado nos doentes com alta suspeição de serem TB MR, ou em
que a TB MR foi detectada por testes rápidos, sem que se disponha do padrão completo da
resistência de modo a poder fazer tratamento individualizado.
Até à presente data, o regime estandardizado recomendado é o da OMS, como está
expresso nos documentos de apoio disponíveis no Site da DGS desde 2007.
O estudo de prevalência referido é tem dois componentes, um da Direcção Geral da Saúde
e outro da Escola Nacional de Saúde Pública, envolve uma coorte de 10 anos com 22816
doentes, dos quais foram testados para detecção de resistências 15796. Da análise que o
SVIG permite, salientam-se os seguintes aspectos:
Relatório ONDR 2011
203
1. A taxa global de TB MR é baixa (1,6%);
2. A multirresistência é mais elevada nas recidivas e abandonos como é comum
observar em muitos países;
3. As taxas de resistência aos antibióticos de 2ª Linha são muito elevadas, inclusive nos
casos que nunca receberam tratamentos anteriores pressupondo uma transmissão
activa destas estirpes na comunidade;
4. Existem diferenças significativas entre as regiões de LVT e do Norte, ao ponto de
justificar a definição de diferentes regimes estandardizados na medida em que
aplicando um determinado critério de inclusão, no Norte dispomos de 6 fármacos
viáveis (E, Z, AM, Ofx, Cs, PAS) enquanto, em na região de LVT dispomos apenas
de 4 fármacos (E, Am, Cs, PAS).
A descrição do regime estandardizado para aplicar no país irá estar disponível num
documento da DGS: “Sinopse para selecção dos Regimes terapêuticos para a TB MR” –
DGS 2011.
Os regimes estandardizados agora propostos para Portugal tiveram a concordância do
Green Light Comittee, da OMS e de alguns colaboradores da TBNET.
Sem impedimento de passarem a ser aplicados de imediato, aguarda-se a análise dos dados
pela equipe de investigação da Escola Nacional de Saúde Pública, no sentido da validação
dos mesmos e de se avaliar a eficácia expectável destes regimes.
Taxas de detecção e de cura
Os objectivos prioritários do PNT são a detecção de pelo menos 70% dos casos e, destes, a
cura de 85% ou mais, ao fim de um ano (Estratégia DOTS da OMS). O alcance destas
metas é fundamental para o corte da cadeia epidemiológica e, desta forma, consolidar o
declínio da incidência e conter o fenómeno da multirresistência. São, por isso, importantes
indicadores de qualidade.
Relatório ONDR 2011
204
100
B
T 90
e
d
s 80
o
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o 70
n
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c
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S
0
e
d
%
85% de successo terapêutico
70% taxa de detecção
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
100 a
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a
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T
)
%
(
Sucesso do tratemento TOD dos novos casos microscopia positivos
Taxa de deteçcão dos novos casos microscopia positivos
Figura 10. Taxa de detecção e taxa de sucesso terapêutico nos casos bacilíferos avaliada nas coortes de 1994 a
2007 segundo o Global tuberculosis control report WHO 2009 e o sistema nacional de vigilância da TB (SVIG-TB).
Portugal é um dos sete países da União Europeia que superaram a taxa de detecção, com
91%, e um dos três únicos países que superaram a taxa de cura com 87%. Na figura 9 pode
observar-se a evolução da performance em relação à detecção e sucesso, desde que se
começou a monitorizar em 1994. O alcance conjugado dos dois objectivos atingiu-se, e
manteve-se, desde 2005.
Grupos de risco e prognóstico
A análise do peso dos factores de risco associados à TB, para além da infecção VIH e de se
ser originário de país de alta prevalência, revela que estes têm muito pouca expressão no
conjunto do total de doentes detectados na ultima década: mais de 65% dos casos novos
não têm nenhum factor de risco conhecido, indiciando um elevado potencial de
transmissão na comunidade da população nativa.
Algumas populações portadoras de factores de risco, além de terem maior risco de
infecção, têm piores resultados no tratamento. É o caso de pessoas com défice imunitário,
assim como pessoas socialmente marginalizadas e imigrantes de países de alta prevalência.
A tabela 4 mostra como o prognóstico da doença está associado a factores de natureza
demográfica, assim como à condição de se estar infectado por uma estirpe de TBMR ou
XDR.
Relatório ONDR 2011
205
Cura avaliada
em 2007
Cura avaliada
em 2008
Cura avaliada
em 2009
Sem risco
93%
91%
93%
Imigrantes
76%
84%
87%
Toxicodependentes
65%
70%
74%
Infectados VIH
63%
70%
74%
Sem abrigo
56%
69%
77%
TB MR
44%
56%
59%
XDR TB
19%
41%
46%
Grupos de Risco
Tabela 6. Sucesso terapêutico em Portugal avaliado aos 12 meses após o início do tratamento, conforme os grupos
de risco considerados, e aos 24 meses nos TB MR/XDR (avaliações em 2007, 2008 e 2009).
Indicadores de gestão de caso
O PNT, em linha com as orientações da OMS e do ECDC, tem objectivos para a
performence do processo, cuja sistematização se apresenta na tabela seguinte e que tem
como objectivo disponibilizar uma grelha de indicadores de referência para a avaliação do
programa a nível local e de serviço.
Meta
Resultado em
2009
Proporção dos casos bacilíferos
50%
52,9 %
Taxa de confirmação por cultura
50%
68,5 %
Taxa de cobertura do TSA
80%
83,5 %
Taxa de cobertura do Teste VIH
80%
87 %
Taxa de aplicação da TOD nos TBP D+
80%
82,3 %
Taxa de sucesso terapêutico (coorte 2008, não TB MR)
85%
87 %
Taxa dos casos “ainda em tratamento” (coorte 2008 não TB MR)
2%
2,4 %
Indicador
Tabela 7. Principais indicadores de gestão de caso, objectivos programáticos, metas e valores alcançados em 2009.
Como se pode observar, actualmente no país, os indicadores principais de gestão do
processo estão alcançados, o que pode significar que temos boas condições para continuar
a diminuir a incidência e a cortar o avanço da TB MR.
Os indicadores e a sua monitorização são fundamentais à gestão do programa para
controlo da TB, particularmente o que respeita ao sucesso terapêutico, indicador que
Relatório ONDR 2011
206
permanece como índice prioritário para cortar a cadeia epidemiológica, prevenir a morte e
prevenir o desenvolvimento de resistência. Contudo, este conjunto de indicadores, sendo
respeitantes aos aspectos técnicos e tecnológicos do combate à TB. Hoje, considera-se que
a abordagem predominantemente biomédica para a confirmação do diagnóstico e para o
tratamento é bastante redutora e que mesmo com bons resultados, pode ser insuficiente e
fracassar em face da multiplicidade de factores determinantes da “história social da
doença”. A gestão clínica dos casos é apenas um segmento desta história, porventura a que
tradicionalmente absorve a quase totalidade dos recursos operacionais e de investigação.
Na sua essência, a Estratégia Stop TB, principalmente na sua orientação programática para
os próximos cinco anos, pretende, para além do desenvolvimento ambicioso de uma nova
vacina, novos testes e novos antibióticos, que se invista energicamente a montante e a
jusante da gestão do caso visando os mais importantes determinantes sociais da doença
para uma abordagem abrangente, envolvendo todos os prestadores de cuidados de saúde e
reconhecendo o papel dos doentes, as populações afectadas e a sociedade.
A montante, estão os factores determinantes da prevenção e o problema nas crianças e nas
pessoas com infecção VIH (ou outras formas de imunodepressão) a abordagem deve ter
o seu expoente máximo.
A jusante, situa-se principalmente a problemática do controlo de infecção, cuja abordagem
deve ser exemplar quando se trate de pessoas com TB MR.
Para além do expresso nos seis componentes da Estratégia Stop TB a OMS incita os PNTs
a investir mais nos determinantes sociais, nomeadamente a través do documento “How
health systems can address inequities in priority public health conditions : the exemple of
tuberculosis”.
Relatório ONDR 2011
207
Plano de Acção 2011-2015
Em face dos resultados das avaliações sucessivas e no enquadramento do Plano Nacional
de Saúde, para efeitos de referência para o compromisso político (componente primordial
da estratégia DOTS), aos diversos níveis, e com base na avaliação preliminar que agora se
apresenta, definem-se sete medidas urgentes que se inscrevem nas quatro áreas prioritárias
da Agenda para a Acção, na linha da Estratégia Stop TB. (Tabela 8).
Componentes da Estratégia
da Stop TB
Áreas prioritária do PNT
A g e n d a n a Ve r t e n t e S o c i a l
2 0 11 - 2 0 1 5
1. Plano Nacional de
recursos humanos e infrae s t ru t u ra “ DO T S ”
1) DOTS
2) TB/V IH, TB MR e outras
M ed i d a s P r i o r i t ár i a s
I. Diagnóstico e tratamento
com supervisão e suporte
social e humanitário
3) Envolvimento de todos
os agentes da saúde
2. Definição dos regimes de
tratamento da TB Infantil.
II. Estratégia para as pessoas
com VIH
3. Posição oficial sobre o
rastreio da TB e prevenção
com Isoniazida
I I I . M ed i d a s p r ev e n t i v a s
compreensivas e seguras
4. Gestão integrada do
afastamento profilático e do
processo de hospit alização
4) Fortalecimento do
sistema de Saúde
5) Reconhecimento da
Sociedade Civil
5. P lano de implementação
de novos testes
6) Investigação e
Desenvolvimento
IV. Diagnóstico rápido e
tratamento qualificado para a
TB MR
6. Implementação de regime
standard nacional para TB
MR
Tabela 8. Seis medidas urgentes a inserir no Plano de Acção Estratégica para 2011 e linha do Plano Global STOP
TB 2011-2015.
§: Relatório preparado por A Fonseca Antunes, coordenador do PNT
Relatório ONDR 2011
208
IV CAPÍTULO
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
C – PNEUMONIAS
As Pneumonias continuam a ser, entre nós um factor de preocupação, dada a a
sua frequência e gravidade, facto para o qual temos repetidamente chamado a
atenção.
Gráfico I Internamentos por Pneumonia – 2005 – 2010
50000
45000
40000
35000
30000
25000
Coluna 1
20000
15000
10000
5000
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Como se pode ver no bárico acima e já foi referido anteriormente, o número de
internamentos por pneumonia como primeiro diagnóstico é muito elevado,
tendo aumentado 14,5% entre 2006 e 2009. Verificou-se um pico em 2009, o
que provavelmente estará associado com a pandemia da gripe.
Assim o facto de se ter verificado um decréscimo em 2010, deve ser olhado
com precaução antes que se possa considerar como uma inversão de
tendência.
No gráfico II constatamos uma tendência semelhante em relação aos
internamentos por outras infecções das vias aéreas inferiores.
Relatório ONDR 2011
209
Gráfico II – Internamentos por outras infecções respiratórias
12500
12000
11500
Coluna 3
11000
10500
10000
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Gráfico III – Internamentos com Pneumonia como co-morbilidade
18500
18000
17500
17000
16500
Coluna 3
16000
15500
15000
14500
14000
13500
2006
2007
2008
2009
2010
Este gráfico é particularmente relevante. Mesmo como co-morbilidade a
tendência dos internamentos é crescente ( 9,4% entre 2006 e 2010), com um
pico em 2009. sabido que a pneumonia é um factor de agravamento sério dos
doentes internados e importante causa de mortalidade, são importantes todas
as medidas que minimizem este problema e são necessárias políticas
adequadas de controle da transmissão das infecções pela via aérea.
Assim, em 2010, estiveram internados nos Hospitais portugueses um total de
56504 doentes com pneumonia (causa de internamento ou co-morbilidade).
Este número significa que 30,8% do total dos doentes que estiveram internados
por doença respiratória o foram por pneumonia e esse número significa 10,3%
dos doentes da área médica.
Se pensarmos apenas nos doentes internados por pneumonia como principal
causa os custos desses internamentos, em preços de GDHs, terão rodado os
80 milhões de euros.
Relatório ONDR 2011
210
A estes custos haverá ainda que acrescentar os custos indirectos, certamente
muito superiores. Já os custos directos dos doentes com pneumonia tratada no
ambulatório deverão rodar os 9 a 10 milhões de euros, o que aponta para a
necessidade de, através do diagnóstico precoce e correcto acompanhamento
dos doentes crónicos, minimizar a necessidade de recorrer ao internamento.
No Inquérito Nacional de Prevalência da Infecção, já referenciado,
infecções nosocomiais eram por pneumonia e a pneumonia era
6,59% das infecções da comunidade. A esses números há que
que 13,22% das infecções nosocomiais eram das vias aéreas
tinham a mesma localização 4,04% das infecções da comunidade.
21,38% das
a causa de
acrescentar
inferiores e
Outro relevante indicador do peso das pneumonias é a sua mortalidade.
Saliente-se que a Pneumonia é a principal causa de mortalidade por doença do
foro respiratório, incluindo o cancro do pulmão, sendo responsáveis por 32,1%
dos óbitos por doença respiratória e por 5% da totalidade dos óbitos (INE,
óbitos de 2009)
Gráfico IV – Óbitos por Pneumonia – 2005 – 2010 (INE)
5400
5200
5000
4800
4600
4400
4200
2005
2006
2007
2008
2009
Como se pode verificar neste gráfico os dados são pouco animadores,
mostrando um aumento da mortalidade de 12,6% entre 2005 e 2009. Mais uma
vez se deve chamar a atenção para a eventual influência da pandemia da gripe
no agravamento dos números de 2009.
Durante o II Congresso da Fundação Portuguesa do Pulmão, a Drª
Filomena Martins chamará a atenção par o facto da etiologia da Pneumonia ser
habitualmente bacteriana, sendo todavia 30% dos casos devidos a vírus e da
bactéria com maior prevalência ser o Streptococcus pneumoniae. Estas
pneumonias, quando tratadas adequadamente, têm bom prognóstico, evoluem
para a cura e têm baixa mortalidade.
Relatório ONDR 2011
211
Quanto à pneumonia hospitalar a Drº Filomena Martins refere “É mais
frequente nos doentes debilitados, doentes idosos, com outras patologias e em
doentes internados em unidades de cuidados intensivos.
Dentro das pneumonias hospitalares tem especial relevo, devido à sua alta
mortalidade e custos associados, a pneumonia associada ao ventilador que
ocorre 48 – 72 horas após ventilação mecânica.
É uma das causas mais frequente de mortalidade associada a infecção
hospitalar. Prevalece a etiologia bacteriana, mas também podem ser devidas a
vírus ou fungos. Pode ter início precoce, nos primeiros 4 dias de internamento,
ou um início tardio se ocorre após o 5º dia de internamento. Nestas o
prognóstico é mais reservado pois são, muitas vezes, devidas a
microrganismos multirresistentes, causa de maior mortalidade. Os
microrganismos mais frequentemente envolvidos na pneumonia hospitalar de
início tardio são bactérias Gram negativo, com especial relevo para a
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni, Enterobateriaceas e
dentro das Gram positivo o Staphylococcus meticilino resistente.
Os factores de risco mais importantes na pneumonia nosocomial são a a
ventilação mecânica, a idade avançada, a cirurgia e a existência de
comorbilidades”
As Pneumonias continuam pois a ser um problema que nos deve preocupar e
que já abordamos com detalhe no Relatório de 2010 e cujas propostas finais se
transcrevem:
Nas doenças respiratórias as que têm tido evolução mais favorável são as que
foram dotadas de Programas Nacionais. Pensámos ser a altura de
equacionar a criação dum Programa Nacional das Pneumonias, com
utilização de protocolos e metodologias adequadas e a indicação de formas de
avaliação e metas a cumprir.
Para já algumas medidas poderão ir sendo tomadas:
. Sensibilização das autoridades para o problema das pneumonias
. Ensino e formação dos técnicos
. Ensino da população em geral e dos grupos vulneráveis em particular
. Campanhas de higiene (programa da lavagem das mãos e outros),
aproveitando a dinâmica da campanha da gripe A
. Intensificação das campanhas de vacinação da gripe, particularmente
nos grupos de risco.
Relatório ONDR 2011
212
. Campanha de vacinação antipneumocócica, aproveitando
campanhas de vacinação contra a gripe, nos grupos de risco
as
. Política de antibióticos e de prevenção das multiresistências.
Este ano a Fundação Portuguesa do Pulmão apoiará a campanha de
Vacinação contra a Gripe e a Pneumonia pneumocócica, nas Farmácias, as
quais pela sua proximidade das populações poderão ser um bom veículo de
sensibilização e adesão das populações.
O Pneumococcal Awareness Council of Experts (PACE) reconhece a doença
pneumocócica como causa infecciosa relevante de mortalidade no mundo, quer
nas crianças, quer nos adultos, matando anualmente 1,6 milhões de pessoas,
incluindo 800.000 crianças com idades inferiores a 5 anos.. Este comité
procura articular redes globais, com o objectivos de:
- Colocar o tema doença pneumocócica na agenda global da Saúde
- Informar os responsáveis políticos acerca da ameaça global que a
doença pneumocócica constitui.
- Advogar a prevenção da doença pneumocócica através da vacinação
generalizada.
- Garantir o envolvimento dos países no combate à doença.
Com estes objectivos uma ampla coligação de organizações públicas e de
solidariedade social da sociedade civil lançaram em 2009 o World Pneumonia
Day, que teve em 12 de Novembro de 2010, a sua segunda edição.
Felizmente que em Portugal o problema da mortalidade infantil por infecções
está muito minimizado graças à evolução social, à melhoria dos cuidados de
saúde e, sem duvida, ao cumprimento do Programa Nacional de Vacinação,
universal e gratuito. Na área respiratória a vacinação contra a tosse convulsa, o
sarampo e as infecções pelo Haemophilus influenza, diminuíram a morbilidade
e a mortalidade e impediram o aparecimento de situações crónicas, outrora
relativamente frequentes após o sarampo.
Persiste contudo a ameaça da doença pneumocócica. Saúda-se por isso a
decisão da DGS de tornar gratuita a vacina antipneumocócica administrada nos
hospitais às crianças e jovens com menos de 17 anos pertencentes a grupos
de risco. Constituem grupos de risco as crianças e jovens com
imunodeficiências primárias ou secundárias e os portadores de doença
pulmonar crónica, não incluindo asma não corticodependente, doença cardíaca
ou hepática crónicas, diabetes mellitus, insuficiência renal crónica e síndroma
nefrótico.
Relatório ONDR 2011
213
A Sociedade Portuguesa de Pediatria advoga a vacinação contra o
Pneumococcus a todas as crianças, situação que a Direcção Geral da Saúde
admite estar a equacionar.
Tem sido prática da maioria dos pneumologistas recomendar a vacina
antipneumocócica aos indivíduos com mais de 65 anos e aos portadores de
doenças crónicas ou conducentes a situações de imunodeficiência. Aliás esta
atitude vai de encontro às recomendações da Sociedade Portuguesa de
Pneumologia nas suas normas para a abordagem destas doenças. Urge
pugnar para que esta posição se torne uma recomendação da Direcção Geral
da Saúde.
Relatório do ONDR de 2010
É certo que existem factores de risco que explicam parcialmente esta situação:
envelhecimento das populações, doenças crónicas, problema da
multiresistências, erros comportamentais.
Parece-nos contudo pertinente que tentemos aprofundar a existência de outros
factores condicionantes ou facilitadores do aparecimento de pneumonias.
Neste sentido a Fundação Portuguesa do Pulmão tem o objectivo para 2012 de
desenvolver um Projecto com a Universidade do Minho ( Professora Maribel
Yasmina Santos, Departamento de Sistemas de Informação da Universidade
do Minho) com o objectivo de recolha e análise de dados de doentes com
pneumonia e com recurso à implementação dum businessse intelligence
system propositadamente desenvolvido com essa finalidade.
Relatório ONDR 2011
214
IV CAPÍTULO
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
D – GRIPE
A Gripe continua a ser um problema de relevo em saúde pela sua frequência,
repercussão sobre a produtividade e rendimento escolar e, consequentemente
pelos elevados custos que acarreta. Acresce que, como referimos
detalhadamente no Relatório de 2010 e também neste a gripe, facilita,
condiciona e agrava muitas doenças, e não só as respiratórias,
correlacionando-se claramente com os picos de morbilidade e mortalidade por
doença.
Neste Relatório é bem visível o aumento dos internamentos e da mortalidade
em 2009, o que estará certamente relacionado com a pandemia pelo vírus A
(H1N1).
Quadro I – Vigilância Epidemiológica da Síndroma gripal
Relatório ONDR 2011
215
No Quadro I mostram-se os dados recolhidos pela rede de Médicos Sentinela
e Serviços de Urgência do país e tratados e publicados pelo Instituto Nacional
de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Nele podemos verificar que, como habitualmente
os picos de actividade gripal se verificaram entre a 43ª semana de 2010 e a 10
semana de 2011. De salientar a relevância da ocorrência de infecção pelo vírus
A(H1N19, que predominou, e uma incidência também elevada, embora menor,
de infecção pelo vírus Indfluenza B. O pico das infecções por este vírus surgiu
um pouco antes do pico das infecções pelo vírus A(H1N1).
Quadro II – Estimativa da taxa de incidência ( por 100.000)
semanal
No Quadro II, com a mesma origem, podemos verificar elevadas taxas de
incidência nos grupos etários dos 00 - 04, dos 05 – 14 e dos 15-64 anos. Aliás
no grupo dos 05-14 anos houve semanas em que as taxas de incidência
ultrapassaram os 200 por 100.000. Nos grupos dos 00 – 04 e dos 15 -64 houve
semanas em que a incidência ultrapassou os 150 por 100.000 habitantes. Mais
uma vez fica comprovado que a gripe é uma doença que atinge fortemente os
grupos etários na infância, adolescência e nas fases produtivas da vida.
A gripe é responsável por alguns internamentos hospitalares, como diagnóstico
principal. São obviamente os casos mais graves. No Quadro III verificamos
parecer haver uma tendência crescente para esses internamentos, mesmo
Relatório ONDR 2011
216
excluindo o pico correspondente à pandemia da gripe A (H1N1) ano em que foi
10 vezes superior á da média dos anos 2006, 2007, 2008 e 2010. Em 2010 a
maioria dos internamentos ocorreu nas Regiões de Lisboa e Vale do Tejo e
Norte.
Entre 2006 e 2010 os internamentos por gripe passaram de 273 par 389, o que
significa um aumento de 42,5%.
Quadro III – Internamentos por Gripe (diagnóstico principal)
3000
2500
2000
1500
Coluna 1
1000
500
0
2006
2007
2008
2009
2010
Na pandemia da gripe foram reportados 122 óbitos, sendo 74 homens (63,9%)
e 48 mulheres (26,1%), com uma idade média de 47,5 anos. No Quadro IV fica
bem evidente a mortalidade ocorreu predominantemente entre os 15 e os 64
anos de idade, portanto nas idades activas.
Quadro IV - Óbitos por gripe A (H1N19) - actualizados a 26/03/2010
por grupo etário
70
60
50
40
30
20
10
0
5 - 14
0-4
Relatório ONDR 2011
25 - 44
15 - 24
65 e mais
45 - 64
217
A gripe tem pois grande relevância na saúde respiratória e, todavia continua a
ser desvalorizada, mesmo por muitos técnicos de saúde. Daí que a prevenção,
através da vacinação continue a ter baixa adesão e sobre ela se vão
acumulando mitos sem qualquer fundamento científico.
Os dois Quadros seguintes são bem demonstrativos desta realidade. São
extraídos do Relatório Vacinação antigripal da população portuguesa em 2010
– 2011: cobertura e algumas características do acto vacinal, de Maria João
Branco e Baltazar Nunes do Departamento de Epidemiologia do Instituto
nacional de Saúde.
Quadro V – Estimativa de cobertura vacinal
Relatório ONDR 2011
218
Quadro VI – Taxas de cobertura vacinal em grupos de risco
A estimativa da cobertura bruta da população portuguesa pela vacina antigripal na época 2010 – 2011 foi de 17,5%, sendo significativamente maior nas
mulheres e no grupo etário acima dos 65 anos. Nestes foi de 48,3%, bastante
inferior à meta desejável.
Estranhamente a taxa de vacinação foi significativamente menor nos grupos
com nível de instrução mais elevado. Sofriam duma doença crónica 28,8% dos
vacinados, o que é significativamente mais do que no resto da população.
Apenas 27,7% dos doentes respiratórios crónicos se vacinaram, o que é uma
taxa indesejavelmente baixa.
Há pois necessidade premente de desenvolver e reforçar as campanhas de
vacinação.
Nesse sentido parece-nos útil a vacinação nas Farmácias, que a Fundação
apoia. Aguardam-se os resultados da campanha de 2009 – 2010 e vai iniciar-se
a campanha de 2010 – 2011.
Relatório ONDR 2011
219
V CAPÍTULO
ACTIVIDADES DA FUNDAÇÃO PORTUGUESA DO PULMÃO
2010 – 2011
Considera-se que o ano de actividades da Fundação se iniciou com o I
Congresso e termina imediatamente antes do II Congresso.
As actividades da Fundação podem agrupar-se em 3 áreas principais: apoio à
comunidade, reflexão sobre o estado da saúde respiratória políticas e
estratégias, tomadas de posição sobre problemas específicos das doenças
respiratórias, em defesa dos interesses dos doentes respiratórios.
Duma forma sucinta iremos referir algumas das principais actividades da
Fundação, obedecendo a um critério cronológico,
Nos dias 26 e 27 de Outubro de 2010 realizou-se o I Congresso da Fundação,
no qual participaram mais de 150 congressistas, subordinado ao tema
ESTADO DA SAÚDE RESPIRATÓRIA EM PORTUGAL. Permitiu uma ampla
troca de informação e debate de ideias. Remete-se para a leitura das
conclusões, que fazem parte integrante do I capítulo deste Relatório.
De 16 a 18 de Outubro de 2010 decorreu em Faro, no Espaço Saúde em
Diálogo uma Semana do Pulmão organizada pela Delegação Distrital.
Destinou-se à realização de rastreios gratuitos e informação à população.
Em comemoração do Dia Nacional do Não Fumador a Delegação Distrital de
Viana do Castelo teve intervenção directa no Debate “Saúde Respiratória e
Mulher: o Consumo e a Exposição durante o ciclo de vida”. Em relação ao tema
do tabagismo a Delegação Distrital colaborou com a Câmara Municipal de
Viana do Castelo na organização da exposição “Preto no Branco”, que esteve
exposta no Viana Shopping de14 a 26 de Novembro.
De 14 de Outubro (Dia Mundial da Espirometria) a 17 de Novembro (Dia
Mundial da DPOC) a Fundação, particularmente através da Drª Natália Taveira
que coordenou a actividade das Delegações Distritais, colaborou activamente
na campanha europeia de sensibilizxação e prevenção das deonças
respiratórias e divulgação da espirometria. Em Portugal a campanha foi
liderada pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia e constou de um”roadshow” que percorreu 14 capitais de distrito e realizou mais de 5.000
espirometrias.
Em colaboração com a Astra Zéneca a Fundação realizou diversas Semanas
do Pulmão. Esse projecto decorre em diversas Unidades de saúde Familiar,
Relatório ONDR 2011
220
tendo por objectivo sensibilizar e mobilizar doentes, pessoas em risco de
doença e profissionais de saúde para a importância do diagnóstico precoce e
do controlo das doenças respiratórias, particularmente a Asma e a DPOC.
Com elevada adesão e participação e a intervenção directa das Delegações
Distritais, decorreram em Viseu ( 22 a 26 de Novembro) e no ACES da Cova da
Beira (de 13 a 17 de Dezembro).
Em 22 de Janeiro de 2011decorreu em Lisboa a Reunião Anual dos Delegados
Distritais. Estiveram presentes os Delegados de Setúbal, Coimbra, Porto, Viana
do Castelo, Viseu, Guarda, Castelo Branco, Portalegre, Madeira e Açores.
Nessa reunião os Delegados referiram a actividade das suas delegações,
dificuldades encontradas e foram traçados os objectivos par 2011.
Em 18 de Fevereiro realizou-se em Coimbra a Cerimónia de atribuição do
Prémio Anual da Fundação, atribuído à União Humanitária dos Doentes com
Cancro. Mais uma vez foi premiada uma instituição devotada ao apoio aos
doentes respiratórios, particularmente os crónicos.
Nessa mesma data e local procedeu-se à cerimónia de assinatura do protocolo
entre a Fundação Bissaya Barreto e a Fundação Portuguesa do Pulmão, pelo
qual a primeira cede à segunda, em regime de comodato, a utilização dum
prédio situado no bairro Sousa Pinto, Nº 21. Esse edifício. antigo consultório do
Professor Bissaya Barreto, permitirá, após obras de beneficiação, a instalação
da Sede Regional da Fundação e o arranque dum importante projecto da
Delegação Distrital de Coimbra, o Projecto Gemini.
Em 9 de Março uma Delegação da Fundação foi recebida em Audiência, pela
Comissão de Saúde da Assembleia da República.
A Fundação transmitiu à Comissão o que pensava sobre a situação das
doenças respiratórias em Portugal, reafirmando a necessidade imperiosa de,
no novo Plano Nacional de Saúde serem consideradas como uma prioridade
em Saúde. Insistiu-se na necessidade de ser criado um Plano Nacional de
Prevenção e Controlo das Doenças Respiratórias, envolvendo as áreas da
Saúde, Ambiente, Segurança Social, Transportes, Energia e Educação,
operacionalizada através duma Rede Multidisciplinar de Cuidados
Respiratórios Integrados.
Referiu-se a necessidade de concretizar a plena operacionalização da Rede
Nacional de Espirometria e garantir o acesso de todos os doentes,
nomeadamente os crónicos, em condições de equidade, ao acesso à
oxigenoterpia e ventiloterapia domiciliárias.
Chamou-se ainda a atenção para a necessidade e vantagens em reforçar o
combate ao tabagismo, através de legislação e educação para a Saúde.
Relatório ONDR 2011
221
Frisou-se também a necessidade de incrementar o uso da vacinação contra a
gripe e a doença pneumocócica, como forma de diminuir o impacto das
infecções respiratórias.
Em 12 de Março a Fundação/Delegação de Coimbra patrocinou a Final do
Torneio de Escolas da Associação de Remo da Beira Litoral, que mobilizou
mais de 100 participantes. Nessa ocasião, dirigido a participantes e
acompanhantes, foram realizados rastreios de doenças respiratórias,
desenvolvidas acções de sensibilização e distribuídos folhetos informativos
sobre doenças respiratórias.
Em 24 de Março a Fundação participou em Matosinhos nas comemorações do
Dia Mundial da Tuberculose.
Em 6 de Abril, em Sessão comemorativa do dia Mundial da Saúde, no Instituto
Ricardo Jorge, foi assinado um Protocolo de Colaboração entre O Museu da
Saúde e a Fundação Portuguesa do Pulmão.
Em 7 de Abril, Dia Mundial da Saúde, a Fundação organizou uma Sessão
Solene para proclamação do galardão Personalidade do Ano, o qual foi
atribuído ao Dr. Francisco George. Nessa ocasião foram ainda atribuídos títulos
de Membro de Honra ao Professor Doutor Constantino Sakellarides, ao
Professor Doutor Meliço Silvestre, à Drª Teresa Caeiro, ao Dr João Semedo e
`à Sociedade portuguesa de pneumologia. Na ocasião o Professor Agostinho
Marques proferiu uma cinferência intitulada “Os Quatro Cavaleiros do
Apocalipse”
O Dia Mundial da Saúde foi também comemorado pela Delegação de Coimbra
que, em colaboração com a Câmara Municipal realizou um rastreio respiratório,
frente ao edifício da CMC.
Entre Abril e Julho, em colaboração com a Bial, realizaram-se Sessões em
diversos Centros de Saúde para divulgação da Espirometria sob a designação
“Espirometria Quando e Porquê” ,nomeadamente em Gaia, Barreiro, Venda
Nova e Évora, com a colaboração das Delegações Distritais.
Em colaboração com a Câmara Municipal de Lisboa, em 26,27,28,29 de Abril,
realizaram-se rastreios em populações vulneráveis, nomeadamente no Centro
de Dia/Residência de Idosos da Quinta das Fçores, Centro de Acolhimento das
Irmãs Adoradoras no Socooro, Centro de Alojamento de Xabregas e Centro de
Alojamento do Beato.
De 2 a 6 de Maio a Delegação de Faro realizou mais uma Semana do Pulmão
do Espaço Saúde em Diálogo de Faro.
A 7 de Maio, em Coimbra , a Fundação e a Delegação Distrital apoiaram a
Regata da Queima das Fitas, que envolveu cerca de 1000 praticantes. Na
ocasião a Fundação montou uma tenda onde foram feitos rastreios,
Relatório ONDR 2011
222
disponibilizada informação sobre doenças
sensibilização contra o consumo de tabaco.
respiratórias
e
promovida
Em 31 de Maio, Dia Mundial sem Tabaco, a Delegação Distrital ad Guarda
colaborou com o Centro de Estudos Ibéricos na organização duma Sessão
sobre o tema “Tabaco ou Saúde” que se realizou na Biblioteca da Câmara
Municipal da Guarda.
Nessa ocasião procedeu-se à assinatura dum Protocolo de Cooperação entre a
FPP e o Centro de Estudos Ibéricos 8representado pelo Presidente da Câmar
Municipal da Guarda), tendo por objectivo realizar actividades que visem a
promoção da saúde respiratória, a prevenção da doença e a defesa dos
interesses dos doentes respiratórios, particularmente na área de influência do
CEI.
Em 20 de Maio a Fundação realizou no Auditório dos Serviços Sociais da
Câmara Municipal de Lisboa, um Fórum sobre “Acompanhamento do
Insuficiente Respiratório Crónico Grave, Que Futuro?”. Foi ocasião para um
importante debate, cujas conclusões integram o presente Relatório.
De 21 a 31 de Maio a Delegação de Castelo Branco participou em diversas
actividades, nomeadamente na “marcha pelo Coração” e em acções em
escolas do Agrupamento de Escolas Afonso de Paiva.
Em 18 de Junho no Jardim Vieira Portuense em Lisboa, realizou-se a II Feira
da Saúde Respiratória com a imprescindível colaboração na organização e
logística da Câmara Municipal de Lisboa e o apoio dos organismos associados
da Fundação: a Associação Portuguesa dos Enfermeiros de Reabilitação, a
Liga Humanitária dos Doentes com Cancro, a Associação Chama Saúde, a
ANTDR e os Serviços Sociais da CML.
Num ambiente agradável e atractivo para as famílias desenvolveram-se acções
de informação, sensibilização e rastreio das doenças respiratórias, aberto à
população de Lisboa. Acorreram ao local algumas centenas de pessoas e,
quando necessário ou solicitado ,foi-lhes prestado aconselhamento médico.
Tendo em atenção que duas das principais missões da FPP são o
envolvimento da Sociedade Civil no problema das doenças respiratórias e o
apoio à protecção e acompanhamento do doente respiratório crónico fez-se,
nessa ocasião, a apresentação da Mascote da Fundação e o lançamento da
Campanha Árvore Azul. Esta Campanha é apoiada pela Liga dos Amigos da
Fundação e, baseada na solidariedade individual e colectiva, tem como
objectivo angariar fundos para prossecução do objectivo de apoiar os doentes
respiratórios crónicos.
Tendo em consideração a importância de analisar os dados recolhidos nos
Inquéritos e Rastreios realizados pela Fundação, desenvolvemos, em
Relatório ONDR 2011
223
colaboração com a Universidade do Minho – Departamento de Sistemas de
Informação, um método, baseado nas técnicas de “Businness Intelligence
Systems”, que serviu de base a uma Tese de Mestrado e cujos primeiros
resultados se apresentam neste Relatório.
Tendo em vista o interesse da autogestão da doença na DPOC um grupo de
membros da Fundação concorreu com um Projecto à Direcção Geral da Saúde,
tendo sido aceite e iniciado no 2º semestre deste ano (Ver resumo neste
Relatório).
A Página na Internet continua a ser uma actividade de relevo e tem tido um
numero crescente de visitas. Este ano iniciamos também a presença nas redes
sociais,com uma página no Facebook.
Mantivemos colaboração permanente em cerca de 15 órgãos da Imprensa
Regional, no Jornal do Centro de Saúde e na Semana Médica. Interviemos
numerosas vezes na Televisão e na Rádio, sempre que solicitados a dar a
nossa opinião.
Divulgamos posições e documentos sobre os Dias Mundiais da Tuberculose,
Pneumonias, Espirometria e sem Tabaco, e ainda sobre doenças respiratórias
crónicas, nomeadamente o documento “Respiro Logo Vivo”.
Relatório ONDR 2011
224
VI CAPÍTULO
SUMÁRIO EXECUTIVO
O Estado da Saúde em Portugal tem, como é óbvio, uma marcada
influência na capacidade de prevenção, acompanhamento e
controlo das doenças respiratórias.
A Saúde é um dos direitos fundamentais da humanidade e todos têm direito
aos mais altos padrões de saúde fica e menta, sem qualquer discriminação.
A Constituição Portuguesa, no seu Artigo 9º considera como uma das tarefas
fundamentais do Estado a promoção do bem estar e qualidade de vida do povo
e, no Artigo 64º que “todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a
promover e defender.
A prestação de cuidados de saúde é um processo complexo, em constante
mudança, como consequência dos avanços tecnológicos, modificação das
políticas sociais e constrangimentos económicos.
De facto, quer em Portugal, quer na Europa o crescimento das despesas com
a saúde é muito superior ao do PIB, facto de maior relevo entre nós, onde o
seu crescimento é diminuto.
Nos últimos 30 anos Portugal dispõe dum Serviço Nacional de Saúde, o qual
teve uma extraordinária influência na melhoria da saúde dos portugueses, na
melhoria do acesso aos cuidados e saúde e no desenvolvimento do país
(cidadãos mais saudáveis, cidadãos mais produtivos).
Claro que a prestação de cuidados de saúde vai para além do SNS. Tem tido
também papel de relevo todo o Sistema Nacional de Saúde, conceito que
engloba os privados e os profissionais liberais, quando agindo de forma
coordenada e cooperativa.
Em Portugal, e na Europa, mais de 70% das despesas em saúde são
suportadas pelo Orçamento Geral do Estado. É expectável um aumento
progressivo do financiamento privado, situação que já se começa a verificar
entre nós. O papel do Estado terá de ser o de garantir o acesso a cuidados de
saúde de qualidade, a todos os cidadãos.
As Doenças Crónicas deverão constituir uma preocupação prioritária dos
Sistemas de Saúde, já que se estima que venham a pesar 80% nos
Orçamentos da Saúde, são responsáveis por 35 a 51% das reformas
Relatório ONDR 2011
225
antecipadas, 43% dos dias de absentismo e têm um impacto de 6,77% no PIB.
Como veremos mais adiante também em patologia respiratórias as doenças
crónicas têm um enorme peso.
Será desejável que um novo Sistema de Saúde assente em:
1. Políticas de gestão descentralizadas e desenvolvimento profissional
2. Gestão por objectivos e responsabilização pelos resultados
3. Melhoria da qualidade e eficiência profissional
4. Racionalização e optimização na gestão de recursos, sem comprometer
a qualidade e equidade
5. Promover a sustentabilidade
6. Promover o trabalho em rede com todos os potenciais parceiros
Parece indispensável uma reforma do Serviço Nacional de Saúde que terá de
passar pelo seu controle interno, pela definição e implementação de modelos
de descentralização, por um novo Plano Nacional de Saúde amplamente
participado por todos os intervenientes e uma racionalização da despesa com
medicamentos, material clínico e meios complementares de diagnóstico e
terapêutica.
Estando nós num momento de profunda crise económica e financeira é de
salientar que um Sistema de Saúde é um bom ponto de encontro de ideias e
propostas para transformar a crise em oportunidade.
É desejável um novo contrato social para a Saúde que reforce os valores da
Sociedade de bem estar, reconfigurando as suas instituições a partir duma
nova plataforma deliberativa, com forte envolvimento do cidadão.
Um Sistema de Saúde para o século XXI deverá garantir acessibilidade,
eficiência e qualidade, equidade, informação credível, reavaliação permanente,
responsabilidade de todos os intervenientes e reconhecimento do bom
desempenho.
Ao longo deste Relatório serão apresentadas propostas que, em relação às
doenças respiratórias nos parecem ir neste sentido.
As características duma população e o seu nível sócio–económico têm
marcada influência na saúde das populações. A Saúde Respiratória é uma das
que mais é influenciada por esses factores.
A população portuguesa é uma população envelhecida, com uma média de
idades de 41 anos e apenas 15% com menos de 15 anos, predominando
Relatório ONDR 2011
226
grupos etários particularmente vulneráveis a doenças como a DPOC e o cancro
do pulmão.
A percentagem da população portuguesa vivendo em cidades, mais exposta a
poluição, aumentou 25% em 20 anos, mas continua a ser inferior à média
europeia.
O rendimento per capita duplicou em 20 anos, não diferindo significativamente
do da média da Região Europa, mas significativamente inferior ao dos países
de elevado PIB.
Existem vários indicadores favoráveis sobre a eficácia do SNS e outros
prestadores em Portugal. A esperança média de vida é (2009) de 76 anos no
homem, 82 na mulher e 79 no conjunto. Nos últimos 20 anos aumentou 5 anos.
A mortalidade neonatal e abaixo dos 5 anos de idade apresenta valores mais
baixos do que as médias da Região Europa e dos países de elevado PIB.
Houve aliás uma dramática melhoria destes indicadores nas últimas décadas.
Também a mortalidade na idade adulta é inferior em Portugal à da dos dois
outros grupos de países.
Em Portugal existem 37,6 médicos por 10.000 habitantes (33,3 na Região
Europa e 28,6 nos países de elevado PIB). Já o número de enfermeiros – 53,3
por 10.000 – é bastante inferior ao do dos outros dois grupos de países.
O número de camas hospitalares é, em Portugal, de 60 por 10.000 habitantes,
ligeiramente superior ao do dos outros grupos de países. Temos um deficit de
Unidades de Radioterapia (2,7/10.000 h em Portugal, 3,9 na Região Europa e
7,3 nos países de elevado PIB. Esta realidade poderá ter influência negativa no
tratamento do cancro do pulmão.
Em Portugal as despesas com saúde representam 10,6% do PIB , sendo
67,4% do Estado, valor inferior à média dos países da Região Europa. Quando
consideradas as despesas per capita, em dólares as despesas em Portugal
aumentaram, entre 2000 e 2008, 2,5 vezes, valor semelhante à média da
Região Europa e superior aos países de alto rendimento (1,7 vezes).
Estes dados sugerem haver pouca ou nenhuma margem para aumento das
despesas com a saúde, havendo pois que procurar aumento da eficiência. Não
obstante é de salientar que, em Portugal tem havido significativos ganhos em
saúde.
Um dos marcadores do peso das doenças é o número de internamentos. Em
2010 dos 548.152 internamentos na área médica, 76.478 foram por doenças do
foro respiratório (13,95%) e aumentaram 8,5% em relação a 2006.
Mas em muitos doentes internados as doenças respiratórias aparecem como
comorbilidades. Em 2010 foram 106.840 a acrescentar aos 76.478, ou seja em
Relatório ONDR 2011
227
33% dos doentes internados do foro médico havia patologia respiratória. Em
2006 essa percentagem era de 28%.
Já em relação à mortalidade os dados são um pouco mais favoráveis. Em 2009
faleceram por doença respiratória 12.202 portugueses (11,6% dos óbitos) e
houve uma diminuição de 11,5% entre 2000 e 2009.
As doenças respiratórias estão longe de ser uma situação em vias de controlo,
antes parece manter-se uma tendência para o seu aumento.
Um dos principais agentes causais, se não o principal das doenças
respiratórias é o consumo de tabaco, particularmente através da inalação
voluntária ou involuntária do seu fumo.
Portugal é um país de relativa baixa prevalência de fumadores, mas isto não
significa que o problema deva ser descurado. Segundo dados da OMS )dados
de 2008) 27,0% dos homens são fumadores, 10.7% das mulheres fumam
habitualmente e a prevalência global na população é de 18,5%.
O consumo estabilizou nos últimos 20 anos, tendo diminuído 8,1% nos homens
e aumentado 114% nas mulheres, o que é um dado preocupante.
Desde 2007 Portugal tem uma Lei do Tabaco que entrou em vigor em 1 de
Janeiro de 2008 e terá tido alguns efeitos positivos.
Após a Lei Portugal tornou-se o país europeu com maior percentagem de
diminuição de fumadores passivos no local de trabalho (menos 20% entre 2005
e 2010) e há evidência da diminuição do consumo de tabaco no ambiente
doméstico.
Após a Lei deixaram de fumar 4,3% dos fumadores e 64% deixaram de fumar
junto dos filhos, crianças ou mulheres grávidas.
Toda a evidência aponta no sentido da necessidade absoluta da proibição total
de fumar em locais fechados, uma vez que não existe nenhum sistema eficaz
de extracção dos poluentes do tabaco da atmosfera interior.
Além das conhecidas relações do fumo de tabaco com a DPOC e o Cancro do
Pulmão, a inalação de fumo de tabaco altera significativamente a resposta
imunológica celular e humoral, induz alterações do tracto respiratório, diminui
as defesas naturais, potencia a inflamação das vias aéreas, aumentando a
susceptibilidade às infecções virais e bacterianas.
Relatório ONDR 2011
228
O consumo de tabaco inicia-se em regra entre os 15 e os 16 anos e persiste
nos jovens adultos. São pois mandatórias campanhas junto dos alunos de
todos os graus de ensino, incluindo o universitário. Estudo incluído neste
Relatório aponta, numa amostra de mais de 200 universitários para uma
prevalência de 52% de fumadores, com baixo nível de dependência é certo,
mas 64,6% com baixa motivação para deixarem de fumar.
Chama-se a atenção para o facto de o cigarro electrónico, não estar
demonstrado que seja isento de riscos, diversos estudos apontarem para ea
presença de substâncias cancerígenas não ser um método de desabituação
tabágica. A sua publicidade, que começa a ser ostensiva deve ser legislada e
fortemente reprimida, ou mesmo proibida.
Outra das causas das doenças respiratórias, ou do seu agravamento, é a
poluição, quer no interior, quer no exterior dos edifícios, tendo o tema sido
largamente abordado noutros Relatórios, Entre os agentes poluidores estão os
gases com efeito de estufa responsáveis, em grande parte pelas alterações
climáticas.
As alterações climáticas constituem um dos maiores desafios da humanidade,
com impacto negativo nos domínios social, económico, ambiental e têm
impacto na qualidade de vida e na saúde, nomeadamente na saúde
respiratória, de milhões de seres humanos.
Simultaneamente as medidas de combate às alterações climáticas, no actual
cenário de crise económica e financeira, constituem um motor para revitalizar a
economia global.
Considerando os três principais gases com efeito de estufa (CO2, CH4 e N2O)
e excluídas as emissões e remoções das florestas e alterações do uso do solo,
no período de 1990 a 2009 as emissões cresceram em média 1,3% ao ano, Em
2009 desceram 4,3%, ficando 1% abaixo da meta nacional no âmbito do
Protocolo de Quioto.
O Sector da Energia, incluindo os Transportes é responsável por 73% das
emissões nacionais, fortemente dominado pelo tráfego rodoviário que cresceu
83% nas emissões.
Os dados mais recentes permitem concluir, com elevada confiança, que
Portugal cumprirá com as suas metas no quadro do Protocolo de Quioto.
As principais razões para a redução das emissões de GEE desde 2005 são a
larga utilização de gás natural, a expansão do recurso às energias renováveis,
o início do uso dos biocombustíveis nos transportes, o aumento da eficiência
energética, a reforma “verde” na tributação automóvel e até a presente crise
económica (2009 – 2010).
Relatório ONDR 2011
229
As Doenças Não Transmissíveis (DNT) são responsáveis por 63% dos 57
milhões de mortes no mundo e desses 36 milhões são por doenças
respiratórias crónicas. A nível mundial são a 6ª causa de perda de anos de vida
(DALYS) com 6,48 milhões (5% de Todas as causas). Em Portugal a DPOC é
responsável pela perda de cerca de 75.000 DALYS.
Na maioria dos países de elevado e médio PIB as mortes por DNT ultrapassam
os 70%. O mesmo sucede em Portugal onde causam 86% dos óbitos.
No entanto em relação às doenças respiratórias não transmissíveis como
causa de mortalidade o panorama é menos dramático.
De facto, em 2009 , faleceram por DNT respiratória 6.936 portugueses (56,84%
dos óbitos por doença respiratória, representando 6,6% do total óbitos.
Por cancro morreram 3833 portugueses, representando 3,7% do total dos
óbitos e 15,7% dos óbitos por cancro e há cerca de 3.500 novos casos todos
os anos.
As outras duas doenças não transmissíveis mais relevantes em patologia
respiratória são a DPOC e a Asma, ambas doenças crónicas e com tendência a
crescimento da sua prevalência.
Em relação à DPOC a prevalência estimada segundo os dados do Estudo
BOLD, realizado em Lisboa e extrapolados para o resto do país, o número de
portugueses com mais de 40 anos e com DPOC é de 14,2% (estádio I do
GOLD), estando já 7 % num estádio relativamente avançado da doença
(estádio II ou mais do GOLD). Assim sofrerão da doença cerca de 800.000
portugueses, metade dos quais já em fase sintomática da doença,
necessitando de acompanhamento e tratamento
Em termos de mortalidade a DPOC, em 2009, com 2.859 óbitos, foi a terceira
causa de morte por doença respiratória e foi responsável por 7.991
internamentos em 2010, notando-se uma tendência para a estabilização ou
redução, sugerindo um melhor controle da doença.
Quanto á Asma atingirá pelo menos 10% da população e está mal controlada
em muitos casos, embora haja indicadores de que a situação tende a melhorar.
Como tradução disso o número de óbitos caiu 44,1% entre 2000 e 2009 ,
quando e registaram 104 óbitos. Também o número de internamentos diminui,
sendo 2658 em 2010.
A DPOC e outras patologias, nomeadamente as que se podem agrupar como
fibroses pulmonares, são doenças crónicas, de carácter progressivo,
incapacitantes que tendem a evoluir para uma situação de falência da função
pulmonar com estabelecimento dum quadro de insuficiência respiratória.
Relatório ONDR 2011
230
O acompanhamento e tratamento do Insuficiente Respiratório Crónico Grave
faz-se em internamento, no ambulatório e no domicílio. Sobretudo o
acompanhamento no ambulatório e no domicílio impõe um conjunto de
medidas complexas que envolvem o doente, seus familiares e cuidadores e os
Serviços de Saúde, repercutindo-se na Sociedade em geral.
Há necessidade de novo modelos de abordagem, assentes em cuidados
integrados multidisciplinares, fluxos e navegabilidade clínica, autogestão da
doença, teleconsulta, telemonitorização e reabilitação.
É fundamental um novo paradigma de organização centrada na pessoa,
assente numa base de informação, que contemple aspectos de centralização
nas necessidades das pessoas, relação continuada e personalizada, que
considere a pessoa como parceira na gestão da sua saúde e doença e se
responsabilize pela saúde da população em todo o ciclo da vida.
A DPOC, pelo menos nas fases avançadas, tem uma repercussão sobre todo o
organismo, nomeadamente miopatia, doença osteoarticular, ansiedade,
depressão, doença cardiovascular e outros órgãos , A Reabilitação Respiratória
tem um papel positivo, quer na doença, quer nas repercussões sistémicas.
A Reabilitação Respiratória assenta no treino de exercício, educação, suporte
nutricional e apoio psico-social, havendo evidência científica da sua eficácia.
Em Portugal o número de Centros de Reabilitação (12) é escasso e tratam um
número reduzido de doentes, impondo-se uma rápida inversão desta situação.
Nestes doentes a oxigenoterapia domiciliária de longa duração é essencial,
melhorando a qualidade de vida e diminuindo as agudizações e internamentos
mas diversos estudos demonstram que a prescrição nem sempre obedece asa
definidas e a adesão dos doentes é fraca.
Há dados das ARS que, para 2009, apontam para custos com a oxigenoterapia
de 60 milhões de euros, 2,6 vezes mais do que em 1998, sendo contudo fraca
a adesão em número significativo de utilizadores, implicando acentuado
desperdício de recursos.
Recomenda-se a urgente implementação da prescrição electrónica de cuidados
respiratórios domiciliários (oxigenoterapia, ventilação e aerossoloterapia) o que
permitirá aumentar a qualidade e racionalidade e, simultaneamente,aumentar a
eficácia na precisão da conferência e possibilitar informação central de gestão,
para monitorização e controlo.
É fundamental garantir a equidade e igualdade de acesso à oxigenoterapia em
todo o país. Oxigénio líquido e concentradores portáteis, ppermitindo a
deambulação do doente e a melhoria da sua qualidade de vida devem estar
disponíveis para todos os que tenham indicação para a sua utilização.
Relatório ONDR 2011
231
Deve ser tomada em consideração que, nos insuficientes respiratórios crónicos
a continuidade de cuidados incluindo os domiciliários , permite redução
acentuada dos custos diários com estes doentes, que serão pelo menos 10
vezes inferiores aos dum doente internado em enfermaria e 100 vezes ao dum
doente em Unidade de Cuidados Intensivos.
Nessa continuidade de cuidados deve ser tido em consideração que esses
doentes deverão ter acesso a Hospital de Dia de Insuficientes Respiratórios e a
Assistência Domiciliária a Insuficientes respiratórios.
São essenciais Unidades de Apoio Domiciliário para Doentes Pediátricos,
população em franca expansão, sediadas em Hospitais Especilizados. O
exemplo pioneiro da Unidade do Hospital de Santa Maria deverá ser replicado
noutros Hospitais, tanto mais que a aceitação por familiares e médicos é
excelente.
Os custos com a aerossoloterapia são muito elevados e a sua prescrição tem
poucas indicações clinicamente sustentáveis.
Alguns doentes necessitam de Ventilação Domiciliária Não Invasiva, ou mesmo
Invasiva. São fases avançadas de DPOC, doenças neuromusculares, síndrome
de apneia do sono, fibrose quística, deformações da parede torácica, entre
outras.
O número de doentes portugueses que necessitam deste suporte não é
conhecido com precisão. Só na ARS do Centro em 2009 foram ventilados no
domicílio 10.060 doentes com um custo superior a 8 milhões de euros ( apenas
20 com ventilação invasiva).
O estudo Eurovent aponta para que em Portugal haja uma prevalência de 9,3
doentes ventilados no domicílio por 100.000 habitantes, o que é bastante
elevado em relação a outros países europeus. É necessário encarar o facto de
ser previsível a inclusão, anualmente de 3 a 4 novos doentes por 100.000
habitantes.
Outros dados apontam para um aumento exponencial da ventilação
domiciliária, que terá passado de 2,6/ 100.000 h. em 1995 –96, para 11,7/
100.000 h. em 2002. Estima-se que, só em relação à DPOC sejam elegíveis
para ventilação domiciliária 0,2% dos doentes, o que equivalerá, em 2020 a 5,6
doentes por 100.000 habitantes. Há tendência para um aumento dos doentes
neuromusculares em ventilação domiciliária.
É mandatório criara em Portugal as condições de garantir a ventilação
domiciliária a todos os que dela necessitem, com qualidade e, em paralelo
acompanhar e monitorizar a prescrição e utilização, por forma a garantir a sua
eficácia e evitar ao desperdícios.
Relatório ONDR 2011
232
O desenvolvimento da Ventilação Domiciliária impõe a criação e
disponibilização de Unidades dedicadas, nas quais o Pneumologista
desempenha um papel chave. É urgente considerar prioritário o
desenvolvimento das já existentes, reconhecendo a sua importância e ganhos
em saúde que trazem, e criar novas, de forma a cobrir as necessidades do
país.
É desejável desenvolver ventiladores inteligentes amigáveis para o utilizador
não profissional, melhorar a monitorização domiciliária e a conectividade entre
o doente e o pessoal de saúde.
Nos doentes sob ventilação domiciliária a telemonitorização é muito importante.
As TIC deverão funcionar como um sistema em tempo real e bi-direccional.
Deverão ser desenvolvidas plataformas que permitam a utilização das redes
móveis e a banda larga.
A Reabilitação Respiratória nestes doentes é custo-efectiva e deve ter por base
o treino de exercício (evidência 1 A)..
As recomendações GOLD indicam a utilidade de recurso à Reabilitação
Respiratória a partir do estádio II. Tendo em vista o estudo BOLD, já referido
seriam potencialmente elegíveis para RR 400.00 portugueses.
Ora num inquérito da Comissão de Trabalho de 2009 de 26 Hospitais que
responderam só 11 tinham Programas de Reabilitação Respiratória e apenas 6
com treino de exercício o que é manifestamente insuficiente.
Considera-se pertinente a existência dum Plano Global de Controlo da
Insuficiência Respiratória que implica uma abordagem global, que deverá ter
em conta a necessidade de minimizar os factores desencadeantes, com
recurso à prevenção primária (combate ao tabagismo) e o controle das
doenças que podem levar à insuficiência respiratória através duma optimização
das medidas terapêuticas.
Caso surge a insuficiência respiratória haverá que garantir os cuidados mais
adequados através duma rede que inclua os Serviços Dedicados, o
internamento Hospitalar, as Unidades de Cuidados Intensivos , os Cuidados
Ambulatórios e os Cuidados Domiciliários.
Chama-se mais uma vez a atenção para que o diagnóstico precoce é essencial
e baseando-se ele na Espirometria é crucial a rápida e total implementação da
Rede Nacional de Espirometria e a sensibilização de todos os médicos para a
importância do método.
De entre os insuficientes respiratórios ventilados em UCI há um grupo ao qual
urge dar resposta adequada. Entre 2004 e 2008 estiveram internados em UCIs
6.246 doentes que necessitaram de internamentos superiores a 30 dias.
Desses 72,9% foram-no por doença respiratória crónica. O preço de cada GDH
Relatório ONDR 2011
233
de doente ventilado ronda os 14.000 euros (10 vezes o dum internamento por
DPOC.
Urge pois encontrar solução para estes doentes que seja mais económica e
melhore a qualidade de vida dos doentes e familiares. Neste sentido serão
necessárias Unidades de Cuidados Respiratórios Intermédios Diferenciados.
Vai nesse sentido a proposta dos Centros Remeo já implementados na América
do Norte e do Sul e nalguns países europeus.
Os Centros Remeo oferecem cuidados que permitem diminuir a
permanência em Unidades de Cuidados Intensivos, criando Centros de
Ventilação e Desmame e Tratamento Domiciliário. Têm como pilares a gestão
personalizada de cada caso e a educação da família. Parecem ser custoefectivos permitindo importantes poupanças e garantindo cuidados de grande
qualidade.
Como população alvo terão os doentes dependentes do ventilador,
medicamente estáveis, traqueostomizados, doentes crónicos com indicação
para ventilação não invasiva, DPOC ou doença pulmonar instável em que a
reabilitação diminua os reinternamentos.
A participação do doente respiratório crónico no controle da sua doença é
absolutamente crucial. Para tal é fundamental que haja informação adequada,
disponibilizada aos doentes e familiares por equipes multidisciplinares de
profissionais de saúde.
Deve ser reconhecido às Associações de Doentes um papel relevante na
comprensão dos problemas dos doentes e defesa dos seus interesses.
O doente respiratório deve ter direito à auto-representação, ao estatuto de
doente crónico e ao cartão de pessoa com deficiência.
Vimos já que o peso das doenças infecciosas é inversamente proporcional ao
desenvolvimento sócio – cultural e á riqueza dos povos. Todavia em relação às
infecções respiratórias o panorama é um pouco diferente.
De facto incluem as pneumonias, as infecções das vias aéreas inferiores, a
gripe e a tuberculose, tudo situações que continuam a preocupar todos os
países independentemente da sua riqueza.
As pneumonias são responsáveis por 4 milhões de mortes anualmente,
sendo171.000 na Europa (1º causa de morte por doença respiratória). Em
Portugal ocorrem mais de 120.000 casos por ano, tendo sido responsáveis em
2010 por cerca de 40.000 internamentos (1ª causa de internamento por doença
respiratória) e mataram 5234 portugueses (1º causa de morte por doença
respiratória.
Relatório ONDR 2011
234
É certo que a mortalidade é sobretudo nos grupos etários mais elevados, mas
a doença ocorre em todas as idades, ocasionando a perda de centenas de
milhares de dias de absentismo ao trabalho e à escola, com pesados custos
económicos.
Se englobarmos todas as infecções das vias aéreas inferiores estas infecções
respiratórias foram responsáveis por 51.864 internamentos, ou seja 67,8% dos
internamentos por doença respiratória e 9,5% dos internamentos da área
médica.
As infecções respiratórias são a principal localização das doenças infecciosas,
quer em relação às infecções da comunidade, quer nosocomiais. Por exemplo
34,6% das infecções nosocomiais são infecções respiratórias.
As infecções das vias aéreas inferiores são mais frequentes no grupo etário
dos 0 aos 9 anos (40,1%) e a partir dos 70 anos.
As pneumonias e as infecções das vias aéreas inferiores são pois uma
situação preocupante, que urge estudar e combater. Para esta situação
contribuirá o agente infeccioso, a falência dos mecanismos de defesa do
pulmão, as condições do ambiente exterior e interior, o ambiente sócioeconómico, os comportamentos e a iatrogenia.
É fundamental criar um Plano de Combate que inclua medidas de minimização
da multiresistência, medidas de prevenção incluindo mais ampla vacinação
contra a gripe e e doença pneumocócica, medidas de higiene pessoal e
colectiva e a investigação de novos antibióticos .
A tuberculose continua a ser uma emergência mundial. A carga da doença a
nível mundial continua a aumentar. Em 2009 estima-se terem havido mais de
9,4 milhões de novos casos (134/100.000 habitantes) causando 1,3 milhões de
mortes.
Em Portugal, felizmente o panorama é bem diferente. Em 2010 foram
diagnosticados 2.559 casos (taxa de incidência de 22,3/100.000 h.)
aproximando-se Portugal dos países de baixa incidência. Ainda não é o ideal
face a outros países europeus, mas é uma descida mantida ao longo dos
anos . Se juntarmos a isso uma alta taxa de diagnóstico e de cura (superior ás
metas da OMS, então o combate à tuberculose em Portugal tem conhecido
assinaláveis êxitos.
A existência dum Programa Nacional devidamente estruturado, o acesso
gratuito e universal á medicação e a melhoria das condições sociais explicarão
esta evolução. É um exemplo de que medidas devidamente estruturadas e
efectivadas no terreno podem inverter a tendência de aumento da incidência
das doenças, mesmo as infecciosas.
Relatório ONDR 2011
235
A gripe continua a ser negligenciada, não obstante a gripe sazonal atinge
anualmente 700.000 a 1.000.000 de portugueses, implicando cerca de 1,5
milhões de perda de dias de trabalho. Acresce que atinge com intensidade
grupos de população em idades produtivas.
Acrescente-se a ameaça sempre presente de pandemias por vírus contra os
quais o homem não possui defesas. A recente pandemia pelo vírus a(H1N1),
não obstante a sua relativa benignidade é um exemplo. Os internamentos por
gripe em 2009 decuplicaram e o número de óbitos quintuplicou.
A gripe leva a um aumento do número de pneumonias e de agudizações por
DPOC. Existe paralelismo entre os picos das epidemias sazonais e os picos de
mortalidade por doenças respiratórias. O número de internamentos por doença
respiratória aumentou significativamente em 2009, facto correlacionável com a
pandemia pelo vírus A(H1N1).
Sendo a prevenção é possível, nomeadamente por recurso à vacinação é
lamentável que a taxa de vacinação em 2010–2011 tenha sido apenas de
17,5% e mesmo nos doentes respiratórios crónicos não ultrapassou os 27,7%.
Todos, mas sobretudo o pessoal de saúde, somos responsáveis pela
modificação desta situação.
As doenças respiratórias são, como acabamos de referir, situações patológicas
de elevada morbilidade e mortalidade, nas quais a adesão dos doentes às
terapêuticas é muitas vezes fraca, não obstante de frequentemente serem
terapêuticas para toda a vida. Acresce que se trata de terapêuticas
dispendiosas e, por vezes, objecto de má prática por parte de profissionais e
doentes. Necessitam também de novos métodos de abordagem que impõem
avaliação e monitorização permanentes. São pois campo mandatório para o
recurso a metodologias de avaliação da qualidade e monitorização da
eficiência.
Relatório ONDR 2011
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