Prevenções primária e secundária da doença macrovascular no

Diretrizes SBD 2014-2015
Prevenções primária e secundária da doença
macrovascular no paciente com diabetes
A doença macrovascular do paciente
com diabetes é a própria doença aterosclerótica que incide em uma população não diabética. É, contudo, mais
precoce, mais frequente e mais grave.
A doença cardiovascular (DCV) é a
maior causa de morbidade e mortalidade nesses pacientes (A).1-3 O termo
“diabetes vascular” tem sido introduzido com o objetivo de chamar a atenção do clínico para a necessidade de,
paralelamente ao tratamento da hiperglicemia, desenvolver estratégias para
a prevenção da DCV.
O tratamento ideal da hiperglicemia seria aquele que pudesse também propiciar benefícios na prevenção da doença macrovascular, além
da prevenção da doença microvascular. Não existe, contudo, até o momento, tratamento medicamentoso
para a hiperglicemia que realmente
apresente evidências de prevenção
da DCV. Contrariamente, a mudança
no estilo de vida (implementação de
atividade física e dieta adequada)
tem-se mostrado uma medida altamente eficaz (B).1-5
A prevenção primária da doença
macrovascular está relacionada com a
própria prevenção do diabetes (B).4,5,11
Consideram-se fatores de risco para
desenvolver diabetes: idade > 40
anos, excesso de peso, sedentarismo e
antecedente de diabetes na família,
além de mulheres que tenham dado à
luz recém-nascidos com peso ≥ 4 kg e
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pessoas com glicemia de jejum alterada ou tolerância diminuída à glicose
(pré-diabetes).
A prevenção da DCV no diabetes
está associada ao tratamento dos outros fatores de risco frequentemente
associados ao diabetes, como: hipertensão, dislipidemia, obesidade, tabagismo e sedentarismo (B).6,7 Esses fatores têm sido denominados, no seu
conjunto, risco cardiometabólico. A importância prática do conceito de risco
metabólico é o reconhecimento de
que a presença de um desses fatores
de risco leva obrigatoriamente à necessidade de pesquisar outros fatores
e, consequentemente, ao tratamento
adequado. É importante notar que esses fatores constituem risco tanto para
diabetes como para DCV.8
A prevenção secundária compreende o tratamento e o controle adequado da hiperglicemia, seja com o
uso de agentes orais, seja com insulina.
Nessa etapa, continua sendo também
fundamental a mudança do estilo de
vida: perda de peso por meio de dieta
adequada e atividade física (B).9,10
Tanto na prevenção primária como
na secundária, é altamente necessária
a cessação do fumo. Esse fato tem que
ser amplamente enfatizado pelo clínico e incorporado em qualquer plano
de prevenção de DCV. Recomendam-se
o desenvolvimento e a implementação
de estratégias, tanto dirigidas para o
paciente durante a consulta médica
(aconselhamento, orientação, apoio
psicológico e eventual farmacoterapia),
como também à população em geral,
mediante campanhas de esclarecimento sobre a relação do fumo com a DCV e
outros malefícios relacionados.
Com relação à hipertensão arterial no paciente com diabetes, as metas dos níveis pressóricos a serem
atingidos com o tratamento são de <
130/80 mmHg, idealmente < 120/80
mmHg. A associação de mais de um
agente anti-hipertensivo pode ser necessária e recomendada.6
A dislipidemia é um preditor importante de DCV e deve ser agressivamente tratada. Os níveis desejáveis
são: colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) < 100 mg/dl,
colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C) > 40 mg/dl no homem
e > 50 mg/dl na mulher e triglicerídios < 150 mg/dl.6
A mudança no estilo de vida, que
seguramente é a principal medida de
prevenção tanto da DCV como do diabetes, implica dieta adequada e exercício físico moderado por pelo menos 30
minutos diários. Além disso, tem também sido preconizada a intervenção
farmacológica.11 Entre os fármacos recomendados, o ácido acetilsalicílico
(AAS) tem sido universalmente aceito
na profilaxia da DCV.
Diversos estudos foram e têm sido
realizados com o objetivo de observar
se, a longo prazo, a introdução de
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determinados medicamentos normalmente utilizados para o tratamento do
diabetes pode também prevenir ou diminuir eventos cardiovasculares: o Diabetes Reduction Approaches with Ramipril and Rosiglitazone Medications
(DREAM), com a rosiglitazona; o Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research
(NAVIGATOR), com a nateglinida; possibilitando a redução de eventos cardiovasculares por meio da intervenção
precoce com insulina glargina (ORIGIN), entre outros. Os indivíduos incluídos nesses estudos foram pacientes
em fases precoces do diabetes. O estudo ORIGIN mostrou efeito neutro da
insulina na prevenção da doença macrovascular.21 O estudo clássico United
Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) mostrou certo benefício da
metformina12 e o Study to Prevent No
Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(STOP-NIDDM), mostrou também benefício da acarbose em pré-diabetes.13
Quando o diabetes já está instalado, o controle intensivo da hiperglicemia, com o objetivo de prevenção secundária dos eventos cardiovasculares,
tem sido assunto extensamente debatido na literatura médica.3,14,19 O paciente
com diabetes possui risco maior de desenvolver DCV, sendo, p. ex., esse risco
o mesmo de uma pessoa não diabética
que já tenha tido um evento cardíaco.
O indivíduo com diabetes é considerado um potencial paciente de DCV.
Na última década, com o objetivo
de esclarecer se o controle intensivo da
glicemia pode reduzir o risco cardiovascular em pacientes com diabetes
mellitus tipo 2 (DM2), diversos estudos
a longo prazo foram lançados. Em
2008, dois desses estudos foram publicados: o Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron
Modified Release Controled Evaluation
(ADVANCE) e o Veterans Affairs Diabe-
tes Trial (VADT), os quais não mostraram significância em termos de redução de eventos cardiovasculares com o
controle intensivo da glicemia.16,17,19 Em
contraste, um terceiro estudo, denominado Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes (ACCORD), foi interrompido porque demonstrou aumento
da mortalidade entre participantes
randomizados para uma estratégia de
controle intensivo, com uma meta de
controle glicêmico de hemoglobina
glicada (HbA1c) < 6%.18 Uma revisão
recente desses estudos, acompanhada
de recomendações clínicas, foi publicada pela American Diabetes Association
(ADA) com representantes da American Heart Association (AHA) e do American College of Cardiology (ACC).19
Uma conclusão óbvia, mas que merece
ser enfatizada, é que pacientes que
conseguem facilmente atingir e manter níveis baixos de HbA1c por meio de
mudanças no estilo de vida, com ou
sem farmacoterapia, não estão em risco de desenvolver eventos cardiovas-
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culares e, portanto, não necessitam elevar os níveis de HbA1c. Os autores
concluem que os achados de mortalidade dos estudos ACCORD, ADVANCE e
VADT não implicam mudança de meta
da HbA1c. A doença microvascular do
diabetes com HbA1c ≥ 7% tem mostrado redução da retinopatia, nefropatia e
neuropatia tanto no diabetes mellitus
tipo 1 (DM1) como no tipo 2. Quanto à
doença macrovascular, estudos clínicos
randomizados não demonstraram redução de eventos cardiovasculares,
seja no DM1, seja no DM2. Contudo, o
acompanhamento a longo prazo do
Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) e do UKPDS sugere que níveis de HbA1c ≥ 7% anos após o diagnóstico estão associados à redução da
doença macrovascular (B).2,14,20
A meta da HbA1c deve ser individualizada: pacientes mais jovens, com
expectativa maior de vida e sem risco
significativo de hipoglicemia, níveis <
7% ou < 6% podem ser recomendados;
pacientes mais idosos, com risco de hi-
Quadro 1 Recomendações e conclusões finais
RECOMENDAÇÃO OU CONCLUSÃO
GRAU DE
RECOMENDAÇÃO
A doença macrovascular é a causa mais frequente de morbidade e
mortalidade nos pacientes com diabetes
A
A prevenção primária do diabetes implica mudança do estilo de vida
(dieta e exercício)
B
A prevenção primária da doença macrovascular está relacionada
com a própria prevenção do diabetes
B
A prevenção secundária implica o controle da dislipidemia e da
hipertensão arterial e comorbidades frequentemente associadas ao
diabetes
B
Em relação ao controle da glicemia, a meta da HbA1c deve ser
individualizada: para pacientes mais jovens, com maior expectativa
de vida e sem risco significativo de hipoglicemia, níveis < 7% ou
< 6% podem ser recomendados
B
Cessação do tabagismo é mandatória
A
(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e
observacionais de menor consistência; (C) Relatos de casos – estudos não controlados; (D) Opinião
desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
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poglicemia e DCV, níveis em torno de
7% são mais aceitáveis.
Em conclusão, para reduções primária e secundária do risco cardiovascular, persistem as recomendações de
meta < 7% para HbA1c, devendo, contudo, haver flexibilização e individualização para cada paciente. As recomendações das metas de tratamento para
hipertensão e dislipidemia devem ser
enfatizadas. Estatinas e profilaxia com
AAS persistem como pilares na redução do risco cardiometabólico em pacientes com diabetes, sendo a cessação
do tabagismo obrigatória.
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