Artigo 03

Relato de Caso
Fibroma ossificante periférico extenso: Relato de caso
Extensive peripheral ossifying fibroma: Case report
Resumo
Leonardo Morais Godoy Figueiredo 1
Bráulio Carneiro Junior 2
Roberto Almeida de Azevedo 3
Liliane Elze Falcão Lins Kusterer 4
Viviane Almeida Sarmento 5
Leticia Almeida Cheffer 1
Andre Victor Pinto Serra 1
Abstract
Introdução: O Fibroma Ossificante é um tumor Benigno e
incomum, de crescimento lento, ao redor do ligamento periodontal.
Afeta geralmente a região posterior dos maxilares e apresenta
alta predileção pelo gênero feminino, afetando pacientes entre a
terceira e quarta décadas de vida. Apresenta basicamente duas
variantes histológicas para a lesão: Uma central e outra periférica.
A variante central é frequentemente notada na radiografia, sendo
unilocular, bem definida e limitada por um halo esclerótico,
ocasionalmente apresenta formações radiopacas. A variante
periférica apresenta na radiografia focos de calcificação em meio
a tecidos moles que sofrem traumatismos constantes. Objetivo:
Reportar um caso de Fibroma Ossificante Periférico em maxila
discutindo os aspectos clínicos, radiográficos e histológicos.
Conclusão: Histologicamente o tumor apresenta uma variedade
de subtipos histológicos, que dificultam o diagnóstico. O
tratamento é cirúrgico e consiste na enucleação ou ressecção da
lesão, dependendo das caracteristicas.
Introduction: Ossifying Fibroma is a benign and uncommon
tumor, of slow growth, arising from periodontal ligament. It affects
mainly the posterior region of the jaw and shows higher predilection
to females, afflicting patients between the third and fourth decades
of life. There are basically two variants for the lesion: one central
and the other peripheral. As for the central variant, it is frequently
noticeable a radiolucency x-ray image, unilocular, well defined and
limited by a sclerotic halo, and occasionally presenting radiopaque
formations. As for the peripheral variant, the radiograph may show
foci of calcification in the midst of the shadow of soft tissue injury.
Objective: This article reports a case of Peripheral Ossifying
Fibroma in the maxilla, discussing its clinical, radiographic and
histopathological findings. Conclusion: Histologically, the tumor
has a variety of histopathological subtypes, which may lead
to a dilemma in diagnosis. Treatment is surgical and consists
of enucleation or resection of the lesion, depending on its
characteristics.
Descritores: Fibroma Ossificante; Granuloma Piogênico;
Neoplasias de Tecido Fibroso; Neoplasias de Tecido Ósseo
Key words: Fibroma, Ossifying; Granuloma,
Neoplasms, Fibrous Tissue; Bone Neoplasms.
INTRODUÇÃO
Fibroma ossificante (FO) pode ser classificado em
central ou periférico. FO central é classificado como
uma lesão fibro-óssea. A variante periférica é uma lesão
benigna, composta de tecido conectivo e é associada a
processos inflamatórios (lesão hiperplásica inflamatória
reativa)1-3
O termo lesão fibro-óssea é referente a um grupo
diversificado de desordens, nos quais a arquitetura óssea
normal é substituída por fibroblastos e fibras colágenas.
Elas formam uma matriz de tecido conjuntivo contendo
quantidades variáveis de tecido mineralizado, que pode
Pyogenic;
ser osso medular ou cemento. O termo não indica um
diagnóstico específico, mas um grupo diversificado
de lesões4-6. Entretanto, não existe uma classificação
satisfatória, geralmente é aceito que lesões fibro-ósseas
da região oral e maxilofacial podem ser divididas em três
categorias, as quais incluem: displasia fibrosa, neoplasias
fibro-ósseas benignas e lesões reativas displásicas4,5.
Alguns autores sugeriram que Fibroma Ossificante/
Cementificante são lesões fibro-ósseas benignas
originadas do ligamento periodontal. Desde que elas
tenham a mesma origem histológica, são variações de
um mesmo processo histológico4,5,7,11,12. As lesões podem
ser designadas de diferentes formas, dependendo
1)Graduação. Residente de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio/ Obras Sociais Irmã Dulce e Universidade Federal da Bahia.
2)Mestre em Odontologia. Professor de CTBMF da Universidade do Sudoeste da Bahia (UESB), Professor da Residência em CTBMF do Hospital Santo Antônio/ Obras Sociais Irmã Dulce.
3)Doutor em Odontologia. Chefe do Serviço de CTBMF do Hospital Santo Antônio/ Obras Sociais Irmão Dulce. Professor de CTBMF da Universidade Federal da Bahia.
4)Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Professora Adjunta da Universidade Federal da Bahia.
5)Doutora em Estomatologia. Professora Associada da Universidade Federal da Bahia e Professora Titular da Universidade Estadual de Feira de Santana.
Instituição: Universidade Federal da Bahia
Juazeiros / BA - Brasil
Correspondência: Leonardo Morais Godoy Figueiredo, Cirugião-Dentista - Rua Francisco Martins Duarte, 572 – Centro - Juazeiro / BA - Brasil - CEP 48904-070 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 05/03/2013; aceito para publicação em 22/12/2014; publicado online em 15/04/2015.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 167-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 167
Fibroma ossificante periférico extenso: Relato de caso.
sobretudo do tipo de tecido identificado. Assim, o termo
FO é usado se o tecido predominante é ósseo, enquanto
que o Fibroma Cementificante é definido pela presença
de estruturas curvilíneas trabeculares ou calcificações
esféricas. Lesões caracterizadas pela presença de
osso e cemento simultaneamente são chamadas de
Fibroma Cemento-Ossificante. Entretanto, o termo FO
ou Fibroma Cementificante são designações meramente
acadêmicas4,5,13.
O Fibroma Ossificante Central foi descrito em
1872 por Menzel , o qual reportou a variante do FO
chamando de Fibroma Cemento-Ossificante afetando
uma mulher de 35 anos de idade. Em 1972, Montgomery
usou pela primeira vez a denominação FO, termo
pelo qual a lesão é conhecida atualmente. Até 1948,
se acreditava que a displasia fibrosa e o FO eram a
mesma entidade patológica ou variantes que pertenciam
a mesma lesão. Em 1971 a Organização Mundial de
Saúde (OMS) classificou as lesões cementiformes nas
seguintes categorias: Cementoma Benigno, Fibroma
Cementificante, Displasia Fibrosa Cementária Periapical
e Cementoma Giganteforme8. Em 1992 a OMS catalogou
os fibromas ossificante e cemetificante com o mesmo
nome: Fibroma Cemento-Ossificante9. Em 2005, esta
entidade foi classificanda pela OMS como Fibroma
Ossificante, que se caracterizava por duas variantes
histológicas: Fibroma OssificanteTrabecular Juvenil
(FOTJ) e Fibroma Ossificante Juvenil Psamomatóide
(FOJP)8,10,14. FO periférico não representa uma variante
extra-óssea do central, sem subclassificações. Esta é
considerada uma lesão rara14-17.
Este artigo tem o propósito de relatar um caso clínico
de FO periférico de grandes proporções, localizado no
rebordo alveolar superior.
Figueiredo et al.
enviada para avaliação histopatológica, a qual confirmou
o diagnóstico de FO (Figuras 4 e 5). O paciente retornou
para reavaliação após uma semana, e permaneceu em
acompanhamento pós-operatório por um período de
01 ano sem sinais de recidiva. Após alta da equipe de
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, o paciente foi
encaminhado para reabilitação protética.
Figure 1. Aspecto inicial da lesão
RELATO DE CASO
Uma paciente de 35 anos de idade procurou
atendimento odontológico na Universidade Federal da
Bahia (UFBA) com queixa de aumento de volume tecidual
indolor em região posterior do rebordo alveolar da maxila,
com evolução de aproximadamente 06 anos. Ao exame
clínico observava-se uma lesão extensa e exofítica,
de cerca de 08 centímetros de dimensão, consistência
firme, coloração rósea, pediculada, localizada na região
supracitada. Adicionalmente, foi notado que a paciente
apresentava edentulismo total em arco superior, e
que havia a impressão negativa do pré-molar inferior
esquerdo na lesão (Figura 1). Para avaliar a presença
de material calcificado na lesão, radiografias periapicais
e a panorâmica foram obtidas. Imagens sugestivas de
presença de pequenos focos de calcificação em ambos
os exames radiográficos, e grande reabsorção de osso
alveolar adjacente a lesão podem ser notadas (Figuras
2A e 2B). Com os achados clínicos e imaginológicos, a
hipótese diagnóstica de FO foi levantada. O tratamento
realizado foi a excisão cirúrgica da lesão sob anestesia
local. A peça cirúrgica foi armazenada em formol a 10% e
Figure 2 A e B. Pode-se observar a formação de pequenas áreas
radiopacas no meio da massa de tecido mole, e uma grande reabsorção
do processo alveolar da maxila na região. 2A: radiografia periapical.
2B: radiografia panorâmica
168 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 167-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Fibroma ossificante periférico extenso: Relato de caso.
DISCUSSÃO
Lesões fibro-ósseas benignas compreendem um
grupo de lesões pobremente definidas e um pouco
controversas, por continuarem apresentando problemas
para classificação, diagnóstico e tratamento4,5. Embora
não exista consenso na terminologia, um novo conceito
emergiu culminando na última classificação da OMS10.
O principal aspecto desta classificação é a concepção
de um espectro de entidades patológicas clínicas
no qual o diagnóstico somente possa ser realizado
baseado em uma minuciosa análise dos achados
clínicos, radiológicos e histológicos13-19. Essas lesões
podem ser melhor estudadas pela nova classificação
Figueiredo et al.
proposta pela OMS10, por Speight e Carlos6, e Eversole;
Su e El-Mofty13. O FO periférico não se encaixa na
classificação para o caso de lesão não neoplásica ou
de origem inflamatória. 15
FO periférico tem uma localização estritamente
extra-óssea, ocorrendo apenas na gengiva, como
resultado de um processo inflamatório crônico14.
Diagnóstico diferencial de lesões periféricas com
células gigantes, hiperplasia fibrosa inflamatória,
fibroma periférico e granuloma piogênico18. De acordo
com Zhang et al.21 em um estudo de 2439 casos
de lesões reativas que afetam a gengiva, 61,05%
dos casos eram Fibromas Periféricos, 19,7% eram
Granulomas Piogênicos, 17,67% Fibroma Ossificante
Figure 3. Aspecto da lesão excisada
Figure 5. Aparência clínica pós-operatória. Nota-se região do defeito
ósseo.
Figure 4 A. Observa-se que a mucosa bucal é revestida por epitélio
pavimentoso estratificado. Subjacente é observado a proliferação de
células fusiformes ou de núcleo ovóide.
Figure 4 B. Observada formação da matriz óssea mineralizada com a
presença de intensa atividade dos osteoblastos.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 167-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 169
Fibroma ossificante periférico extenso: Relato de caso.
Periférico e 1,52% eram lesões periféricas de células
gigantes. Neste caso, a hipótese diagnóstica foi
apresentada com a correlação dos achados clínicos e
radiográficos, entretanto a confirmação ocorreu com o
resultado do exame histopatológico, o qual descartou
outras hipóteses diagnósticas de lesões similares.
FO periférico é uma lesão inflamatória hiperplásica
originada das células do ligamento periodontal, ou
membrana periosteal. Afeta indivíduos entre a segunda
e terceira décadas de vida, com o pico da prevalência
entre 10 e 19 anos de idade. Dois terços dos casos
afetam mulheres, com predileção para a região anterior
da maxila14,15. No caso relatado o FO periférico afeta uma
mulher com trinta e cinco anos e apresentou a lesão na
região posterior esquerda da maxila.
FO periférico usualmente varia entre 0,4 a 4cm em
seu maior diâmetro. Neste caso, a área afetada e o
tamanho da lesão não representam as características
geralmente descritas na literatura. Apesar do diagnóstico
ter sido feito durante a quarta década de vida da
paciente, a lesão iniciou durante a terceira década de
vida. No FO periférico uma matriz mineralizada está
presente em apenas algumas lesões. Proliferação
de tecido conjuntivo ocorre em resposta ao trauma,
cálculo, ou corpo estranho no sulco gengival. A presença
de irritação crônica na membrana periodontal ou no
periósteo causa metaplasia no tecido conectivo e pode
resultar na iniciação da formação do tecido ósseo ou
calcificação distrófica14,15.
O FO periférico pode mostrar radiograficamente
focos radiopacos na região central da lesão, entretanto,
nem todas as lesões possuem calcificações ao examinar
a radiografia, o envolvimento do osso sobrejacente não
é comumente observado14-16, 18, 22. No presente caso há
pequenos focos de calcificação e uma extensa reabsorção
do rebordo alveolar, logo não foi necessário a realização de
tomografia computadorizada ou ressonância magnética, já
que os achados radiográficos contemplaram os requisitos
para alcançar o correto diagnóstico.
No FO periférico a presença de epitélio escamoso
estratificado, seja intacto ou ulcerado, é microscopicamente
observado, tecido fibroso benigno com um número que
varia de escassa a profusa proliferação de fibroblastos,
material mineralizado consistindo de osso maduro ou
osteióde lamelar, substâncias compatível com cemento,
ou calcificações distróficas, ao lado da presença de
infiltrado inflamatório crônico ou agudo, dependendo do
tempo de evolução14-17, 22. No nosso caso foi observado a
formação de matriz óssea mineralizada, na presença de
intensa atividade osteoblástica e proliferação de células
fusiformes ou de núcleo ovóide.
Ono et al.23 reportaram o domínio de proteína óssea
morfogenética no FO periférico em relação ao FO
central. Além disso, eles também observaram expressão
aumentada de osteopontina e osteocalcina no FO central
comparado ao FO periférico, deste modo, o FO central
parece ter maior capacidade para a formação de tecido
duro do que o FO periférico.
Figueiredo et al.
Os FOs periféricos são usualmente tratados
com excisão cirúrgica local, envolvendo o ligamento
periodontal e o periósteo. No caso estudado, um
tratamento conservador foi escolhido, realizando a
enucleação da lesão, além de proservação de um ano
sem sinais de recorrência.
CONCLUSÃO
O Fibroma Ossificante periférico é uma lesão
incomum na região maxilofacial, alem de apresentar
maior predileção por mulheres, sua maior prevalência
está entre a segunda e terceira década de vida, sendo
diagnosticada pela combinação de critérios clínicos
radiológicos e histopatológicos. A detecção precoce com
enucleação completa da lesão, envolvendo o periósteo
e membrana periodontal e o acompanhamento em longo
prazo são importantes devido a taxa de recorrência ser
ligeiramente maior na maxila.
REFERÊNCIAS
1. Mishra MB, Bhishen KA, Mishra R, Mishra S.(2011) Peripheral
ossifying fibroma. J Oral and MaxillofacPathol 15: 65-8.
2. Yadav R, Gulati A.(2009) Peripheral ossifying fibroma: A case report.
J Oral Science 51: 151-154.
3. Farquhar T, MacLellan J, Dyment H, Anderson RD. (2008) Peripheral
Ossifying Fibroma: A case report. Journal of Canadian Dental
Association 74(9): 809-812.
4. Gondivkar SM, Gadbail AR, Chole R, Parikh RV, Balsaraf S. (2011)
Ossifying fibroma of the jaws: Report of two cases and literature review.
Oral Oncology 47: 804–809.
5. Waldrom CA. (1993) Fibro-osseus lesions of the jaws. J Oral
Maxillofac Surg. 51: 828–35.
6. Speight PM, Carlos R. (2006) Maxillofacial fibro-osseous lesions.
Current Diagnostic Pathology. 12: 1–10.
7. Bertollini F, Caradonna L, Bianchi B, Sesenna E. (2002)Multiple
Ossifying Fibromas of the Jaws: A Case Report. J Oral MaxillofacSurg
60: 225-229.
8. Jaimes M, Luna AHB, Asprino L, Moraes M. (2009) Fibroma osificante
de mandíbula - reporte de un caso clínico. ActaOdontológicaVenezolana.
47 (2):1-8.
9. Kramer I.R.H, Pindborg J.J, Shear M. (1992) Histologic typing of
odontogenictumours, 2nd.ed, New York Springer-Verlag/World Healt
Organization.
10. Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky D. (2005) World
Health Organization classification of tumours pathology and genetics of
tumours of the head and neck. Lyon: IARC.
11. Huebner GR, Brenneise CV, Ballenger J. (1988) Central ossifying
fibroma of the anterior maxilla. Report of a case. J Am Dent Assoc
116:507–10.
12. Yih WY, Pederson GT, Bartley MH. (1989) Multiple familial ossifying
fibromas: relationship to other osseous lesions of the jaws. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 68:754–8.
13. Eversole R, Su L, El-Mofty S. (2008) Benign Fibro-Osseous Lesions
of the Craniofacial Complex A Review. Head and Neck Pathol 2:177–
202.
14. Mishra MB, Bhishen KA, Mishra R, Mishra S. (2011) Peripheral
ossifying fibroma. J Oral and MaxillofacPathol 15: 65-8.
15. Yadav R, Gulati A. (2009) Peripheral ossifying fibroma: A case
report. J Oral Science 51: 151-154.
16. Farquhar T, MacLellan J, Dyment H, Anderson RD. (2008)
Peripheral Ossifying Fibroma: A case report. Journal of Canadian
Dental Association 74(9): 809-812.
17. Martín-Granizo R, Sánchez-Cuellar A, Falahat F. (2000) Cemento
ossifying fibroma of the upper gingivae. Otolaryngol Head Neck Surg
122: 775.
170 e��������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 167-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2014
Fibroma ossificante periférico extenso: Relato de caso.
18. MacDonald-Jankowski DS. (2004) Fibro-osseous lesions of the
face and jaws. ClinRadiol 59:11–25.
19. Wenig BM, Mafee MF, Ghosh L.(1998) Fibro-osseous, osseous,
and cartilaginous lesions of the orbit and para orbital region. Correlative
clinicopathologic and radiographic features, including the diagnostic
role of CT and MR imaging. RadiolClin North Am 36:1241–59.
20. Marcos JAG, Marcos MJG, Rodríguez SA, Rodrigo JC, Poblet E.
(2010) Peripheral ossifying fibroma : a clinical and immunohistochemical
study of four cases. J Oral Science 52(1): 95-9.
21. Zhang W,Chen Y, An Z, Geng N, Bao D. (2007) Reactive Gengival
Lesions: a retrospective study of 2439 cases. Quintessence Int 38:
103-110.
Figueiredo et al.
22. Waldron CA, Doenças do Osso. In: Neville BW, Damm DD, Allen
CM, BouquotJE.(2004) Patologia Oral e Maxilofacial.Rio de Janeiro 2.
ed. Guanabara Koogan.p.541-42.
23. Ono A, Tsukamoto G, Nagatsuka H, Yoshihama Y, Rivera RS,
Katsurano M, et al. (2007) An immunohistochemical evaluation of BMP2,-4, osteopontin, osteocalcin and PCNA between ossifying fibromas
of the jaws and peripheral cemento-ossifying fibromas on the gingiva.
Oral Oncol ;43:339–44.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, p. 167-171, Outubro / Novembro / Dezembro 2014 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 171