de dissertação em pdf - Pós

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
MESTRADO EM CIÊNCIA ANIMAL NOS TRÓPICOS
EMPREGO DE PRÓTESE INTRALUMINAL
DE AÇO INOXIDÁVEL 316 L NO REPARO
DO COLAPSO TRAQUEAL EM CÃES
VINÍCIUS DE JESUS MORAES
SALVADOR - BAHIA
FEVEREIRO 2013
i
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
MESTRADO EM CIÊNCIA ANIMAL NOS TRÓPICOS
EMPREGO DE PRÓTESE INTRALUMINAL DE AÇO INOXIDÁVEL 316 L NO
REPARO DO COLAPSO TRAQUEAL EM CÃES
VINÍCIUS DE JESUS MORAES
Médico Veterinário
SALVADOR - BAHIA
FEVEREIRO 2013
ii
VINÍCIUS DE JESUS MORAES
EMPREGO DE PRÓTESE INTRALUMINAL DE AÇO
INOXIDÁVEL 316L NO REPARO DO COLAPSO TRAQUEAL EM
CÃES
Dissertação
apresentada
ao
Programa de Mestrado em Ciência
Animal
nos
Trópicos,
da
Universidade Federal da Bahia,
como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em
Ciência Animal nos Trópicos.
Orientador: Prof. Dr. João Moreira da Costa Neto
SALVADOR - BAHIA
FEVEREIRO 2013
iii
iv
Caminho com fé, mente aguda e braço forte,
pois sei que chegarei bem sob Tua vigilância.
Dedico a minha família. Amores eternos.
Mariana, Ana, Severino, Maria Clara e Camila.
v
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus todo-poderoso pelo sopro da vida.
A meus pais Ana e Severino pelo seu exemplo de retidão, pelo carinho e pelo amor sempre
dispensado.
A meus mestres Prof. Dr. João Moreira da Costa Neto e Prof. M.Sc. Carlos Humberto de
Almeida Ribeiro Filho pela sua crença e seus ensinamentos.
A Escola de Medicina Veterinária da UFBA, a pós-graduação Ciência Animal nos Trópicos
e a seus professores, por compor o meu humilde saber.
A Camila Santana de Oliveira pelo companheirismo iniciado na amizade e sublimado em
sentimento mais profundo.
Aos amigos pela caminhada e ajuda inestimável. Emanoel Ferreira Martins Filho, Rodrigo
Lima Carneiro, Deusdete Gomes Conceição Junior, Débora Schaffer, Iuri Reis, Tainan
Barbosa, Barbra Oliveira, Walnilson Mota da Silva, Mary´Anne Rodrigues de Souza,
Vladimir Lenin Freitas.
A Semeve, personificada pelo Dr. Luciano Requião e Dra. Kátia Requião, pela confiança,
cessão do conhecimento, espaço e equipamentos.
Aos animais. Labor incessante por sua saúde.
A Capes por ser beneficiário de auxílio financeiro e a Fapesb pelo auxílio financeiro.
vi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Ilustração demonstrando anatomia da traquéia de canino.........................................
8
Figura 2
Imagens fotográficas demonstrando anatomia topográfica da traquéia do canino....
9
Figura 3
Fotomicrografia de corte histológico de traquéia. HE. 40X......................................
10
Figura 4
Ilustração do padrão de graduação de colabamento traqueal e respectivos graus.....
19
Figura 5
19
Figura 6
Imagem fotográfica de radiografia látero-lateral de traquéia colapsada em
canino.........................................................................................................................
Imagens fotográficas de radiografias de traquéia de canino......................................
Figura 7
Imagem fotográfica de vídeo traqueobroncoscopia de canino com colapso grau IV
21
Figura 8
Ilustração demonstrando técnica de pregueamento da membrana traqueal dorsal....
27
Figura 9
Ilustração demonstrando anéis de polipropileno para técnica extra-luminal.............
28
Figura 10
Ilustração demonstrando método de confecção de espirais de polipropileno............
29
Figura 11
Imagens fotográficas de stents traqueais...................................................................
30
Figura 12
Desenho técnico da prótese helicoidal.......................................................................
34
Figura 13
Imagem fotográfica demonstrando 5 pontos-guia para mensuração do diâmetro e
mensuração
do
comprimento
da
traquéia
de
cadáver
canino.........................................................................................................................
Imagens fotográficas demonstrando passos do procedimento de inserção da
prótese helicoidal de aço inoxidável 316 L...............................................................
Imagens fotográficas das vídeo traqueobroncoscopias diagnóstica e de
acompanhamento.......................................................................................................
Figura 14
Figura 15
20
35
39
53
vii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Graduação do colabamento traqueal em animais com colapso de traquéia...............
18
Tabela 2
Resumo dos principais fatores que induzem ao erro no diagnóstico de colapso
traqueal......................................................................................................................
Dados
dos
animais,
localização
e
grau
do
colapso
traqueal......................................................................................................................
Sinais clínicos apresentados pelos cães portadores de colapso traqueal antes da
cirurgia.......................................................................................................................
Vídeo
traqueobroncoscopias
diagnóstica
e
controle......................................................................................................................
22
Tabela 3
Tabela 4
Tabela 5
44
45
55
viii
LISTA DE SIGLAS
IM
Intramuscular
IV
Intravenoso
SC
Subcutâneo
PO
Per os
SID
Solo in die
BID
Bis in die
TID
Ter in die
QID
Quater in die
mg
Miligrama
Kg
Kilograma
mg/Kg
miligrama por Kilograma
cm
Centímetro
mm
Milímetro
µm
Micrômetro
%
por cento
HE
Hematoxilina-eosina
ms
Milissegundo
cmH2O
centímentros d’água
Hz
Hertz
ix
SUMÁRIO
Página
Resumo.............................................................................................................................
1
Abstract.............................................................................................................................
2
1. Introdução.....................................................................................................................
3
2. Objetivos.......................................................................................................................
5
3. Hipótese........................................................................................................................
6
4. Revisão de literatura.....................................................................................................
7
4.1 Anátomo-fisiologia..................................................................................................
7
4.2 Etiopatogenia...........................................................................................................
12
4.3 Sinais clínicos..........................................................................................................
14
4.4 Conduta clínica........................................................................................................
15
4.4.1 Exame clínico.......................................................................................................
15
4.4.2 Diagnóstico por imagem.......................................................................................
17
4.4.3 Diagnóstico diferencial.........................................................................................
22
4.4.4 Tratamento conservador.......................................................................................
22
4.5 Conduta cirúrgica.....................................................................................................
26
4.5.1 Técnicas extraluminais.........................................................................................
26
4.5.2 Técnicas intraluminais..........................................................................................
29
5. Materiais e método.......................................................................................................
33
6. Resultados e discussão..................................................................................................
41
7. Conclusões....................................................................................................................
58
8. Referências Bibliográficas............................................................................................
59
9. Anexos..........................................................................................................................
70
1
Emprego de prótese intraluminal de aço inoxidável 316L no reparo do colapso
traqueal em cães
RESUMO
O colapso traqueal é uma condição patológica degenerativa e progressiva que
provoca graves alterações respiratórias, com risco iminente de morte. O tratamento
clínico nem sempre é eficaz, sendo o cirúrgico mais indicado, particularmente nos
estágios mais avançados da doença e tem por objetivo restaurar a patência traqueal e
manter a função respiratória. Com esta finalidade, objetivou-se desenvolver e validar o
uso de prótese traqueal helicoidal intraluminal de aço inoxidável 316 L no reparo do
colapso traqueal de cães. Inicialmente um protótipo foi desenvolvido em cadáveres de
cães e sua aplicação avaliada em coelhos. Confirmada sua efetividade, seu emprego foi
posteriormente avaliado em cães, empregando-se nove animais portadores de colapso
traqueal considerados de grau III ou IV. Após implante, os animais foram avaliados
clinica e macroscopicamente sob a luz da vídeo traqueobroncoscopia aos 7, 15, 30, 45 e
60 dias de pós-operatório. Neste período não foram observados sinais de lesões na
mucosa traqueal ou sinais de fadiga do material. As próteses foram incorporadas e
mantiveram sua integridade. A restauração da patência traqueal permitiu a regressão dos
sinais clínicos causadores do desconforto respiratório. A melhora significativa no
quadro clínico dos animais submetidos ao tratamento nos faz concluir que a prótese
desenvolvida, da forma que foi empregada, proporciona reparo do colapso traqueal em
cães. Uma vez que aumenta a qualidade de vida dos pacientes e minimiza o risco de
morte, é considerada paliativa e seu emprego representa uma alternativa na recuperação
de pacientes portadores de colapso traqueal.
Palavras-chave: canino, traquéia, cirurgia reparadora, stent
2
Use of intraluminal prosthesis of 316L stainless steel in the repair of tracheal
collapse in dogs
ABSTRACT
Tracheal collapse is a progressive, degenerative pathological condition that
causes severe respiratory distress, with imminent risk of death. Clinical treatment is not
always effective, and surgery is most indicated, particularly in the later stages of the
disease and aims to restore and maintain the tracheal patency and respiratory function.
For this purpose, it was aimed to develop and validate the use of intraluminal helical
tracheal stent made of 316 L stainless steel for the repair of tracheal collapse in dogs.
Prototype was developed in dogs cadaver and their application was evaluated in rabbits.
Confirmed its effectiveness, its use was subsequently evaluated in dogs, using nine
animals suffering from tracheal collapse considered grade III or IV. After implantation,
the animals were evaluated clinically and macroscopically on the light of video
tracheobronchoscopy at 7, 15, 30, 45 and 60 days postoperatively. During this period no
injuries signals were observed in the tracheal epithelium or signs of fatigue of the
material. The prostheses were covered by mucosae and maintained their integrity. The
restoration of tracheal patency allowed regression of clinical signs that was cause of
respiratory distress. Significant improvement in clinical status in animals subjected to
treatment leads us to conclude that the prosthesis developed can repair tracheal collapse
in dogs. By improving patient life quality and minimizing the risk of death the method
is considered palliative method and its use is an alternative for the recovery of patients
with tracheal collapse.
Keywords: canine, trachea, reconstructive surgery, stent
3
1. INTRODUÇÃO
A condição colapso traqueal se origina de uma forma de obstrução
causada pela flacidez e achatamento das cartilagens traqueais (FOSSUM, 2008),
sendo considerada uma condição degenerativa e progressiva dos anéis
cartilaginosos (JOHNSON, 2000; WEISSE, 2010). A sintomatologia clínica
clássica é a tosse paroxística improdutiva. O aparecimento dos sintomas ocorre
entre um e cinco anos de idade e evolui irreversivelmente se não tratado
(FOSSUM, 2008).
Há casos em que a terapia conservadora com fármacos não obtém
resultados satisfatórios, seja pela evolução clínica dos animais (SUN et al.,
2008), ou pela gravidade do colapso, quando atingem grau III e grau IV. Nestes
casos, o tratamento cirúrgico e fica reservado a esses pacientes em especial
devido ao risco de morte existente (FOSSUM, 2008; SUN et. al., 2008).
Dentre as técnicas descritas para o tratamento de colapso traqueal
descreve-se o pregueamento da membrana dorsal, a condrotomia e a implantação
de próteses intra ou extraluminais (FINGLAND, 2005). As técnicas
intraluminais são indicadas para o suporte traqueal com utilização de arcabouços
artificiais, sendo estes aplicados na porção interna da traquéia. Tais técnicas
envolvem o uso de stents, dispositivos intratraqueais que podem ser metálicos,
de silicone ou mistos (NELSON, 2007; LEE, KUPELI e MEHTA, 2010).
O procedimento de inserção dos artefatos é considerado minimante
invasivo
e
é
realizado
mediante
endoscopia,
através
da
orofaringe
(ZAKALUZNY, LANE E MAIR, 2003). Os artefatos intraluminais podem ser
aplicados em quase todo o segmento da traquéia, demandam menor tempo
operatório e ainda dispensa cuidados intensivos no pós-operatório. Ao contrário
dos artefatos extraluminais que são considerados de pouca valia para colapsos
intratorácicos devido às complicações da manipulação (WHITE e WILLIAMS,
1994; LEE, KIM e HYUN, 2007). A instalação dos stents deve ser realizada
mediante endoscopia ou fluoroscopia (SUN et al., 2008).
Considerando que as próteses de polipropileno no formato helicoidal se
mostraram
adequadas
para
colapsos
traqueais
da
porção
cervical,
4
particularmente por permitirem a curvatura da traquéia sem variações significativas de
seu lúmen; e que o aço inoxidável, já empregado sob a forma de próteses na ortopedia e
na odontologia, apresenta biocompatibilidade; e considerando ainda que as próteses
intraluminais de nitinol apresentam amplas vantagens de utilização, porém são de alto
custo, foi idealizado um artefato confeccionado a partir do aço inoxidável 316 L, sob a
forma helicoidal para ser empregado como prótese intraluminal no reparo do colapso de
traquéia em cães. Alternativamente idealizamos técnica própria, sob auxílio da vídeo
traqueobroncoscopia, para sua inserção.
5
2. OBJETIVOS
Desenvolver prótese traqueal intraluminal de aço inoxidável 316 L sob a
forma helicoidal, assim como o método de implantação da mesma e avaliação de
seu emprego na reparação do colapso traqueal de cães, por meio da vídeo
traqueobroncoscopia.
6
3. HIPÓTESE
Animais submetidos à inserção de prótese traqueal helicoidal intraluminal de aço
inoxidável 316 L restaura a patência da via aérea melhorando sua qualidade de vida e
aumentando a sobrevida.
7
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Anátomo-fisiologia
A traquéia é um tubo cartilaginoso, flexível e membranoso, que forma a
árvore traqueobrônquica proximal (HARE, 1986; FINGLAND, 2005). Em
conjunto com as narinas, cavidade nasal, faringe, laringe e brônquios constitui as
vias aéreas condutoras e são também chamadas de espaço morto anatômico, já
que nestas não ocorrem trocas gasosas (ROBINSON, 2004).
É constituída por anéis traqueais contíguos que se alternam com
ligamentos anulares elásticos, os quais se unem às cartilagens e permitem que a
mesma se distenda e se curve, sem se deformar (Figura 1) (ETTINGER,
KANTROWITZ e BRAYLEY, 2004; NELSON, 2007).
Dabanoglu (2001) afirma existir entre 36 e 45 anéis traqueais no cão.
Hare (1986) e Fingland (2005) determinam uma faixa mais estreita, com cerca
de 42 a 46 anéis cartilaginosos no cão. No estudo de análise de dados métricos
da traquéia canina realizado por Guimarães et al. (2012), a faixa de anéis variou
de 32 a 43.
No cão, a traquéia ocupa uma posição aproximadamente mediana e se
estende da saída da laringe, desde a segunda vértebra cervical, até o quarto ou
quinto espaço intercostal, bifurcando-se nos brônquios principais direito e
esquerdo, em posição imediatamente dorsal à base do coração (HARE, 1986).
8
Figura 1. Ilustração demonstrando anatomia da traquéia de canino.
Fonte:Nelson (2007)
O órgão é dividido, segundo sua localização anatômica, em traquéia cervical e
torácica (DYCE, 2004). O que virtualmente separa a estrutura em duas é o primeiro par
costal, de modo que nesta localização a traquéia tem o seu ponto de maior inflexão e seu
menor diâmetro (HARE, 1986; DYCE, 2004).
A traquéia se relaciona com o esôfago dorsolateralmente à esquerda, na porção
caudal à terceira vértebra cervical e lateralmente nas outras porções cervicais.
Ventralmente, na sua metade caudal, relaciona-se com os músculos esternotíreoióideo e
esternocefálico e na metade cranial com os músculos esternoióideos. Lateralmente está
delimitada pelos músculos braquiocefálicos, no seu terço caudal e pelos músculos
esternocefálicos, no seu terço médio e finalmente pelos músculos esternotireóideos no
terço cranial (Figura 2) (HARE, 1986).
9
Figura 2. Imagens fotográficas demonstrando anatomia topográfica da traquéia do canino. 1.Músculo
esternocefálico 2.Músculo braquiocefálico 3.Músculo esternoióideo 4.Linha de união entre o
músculo esternoióideo e esternotireoióideo 5.Músculo esternotireoióideo 6.Tronco
vagossimpático 7.Traquéia. Fonte: Stanley (1996) - Adaptado
A artéria carótida comum, a veia jugular interna, o tronco vagossimpático
e o nervo laríngeo recorrente se situam dorsolateralmente à traquéia na metade
cranial e lateralmente, na metade caudal do pescoço. No lado direito estas
estruturas estão circundadas pela bainha carótidea, porém do lado esquerdo o
nervo laríngeo recorrente está fora da referida bainha e o esôfago poderá estar
interposto entre a própria traquéia e a bainha (HARE, 1986; FINGLAND, 2005).
A parede da traquéia está constituída por quatro camadas principais
(Figura 3): mucosa, submucosa, camada musculocartilaginosa e adventícia
(HARE, 1986; DYCE, 2004).
A mucosa forma numerosas pregas longitudinais baixas e é revestida por
um epitélio pseudo-estratificado cilíndrico ciliado que contém numerosas células
caliciformes e repousa numa membrana basal. Os cílios do epitélio batem
cranialmente e movimentam as secreções mucosas e as partículas de matérias
estranhas em direção à laringe. Nesta camada, existem nódulos linfáticos
verdadeiros e, além disso, podem ser observadas verdadeiras agregações de
linfócitos (HARE, 1986).
10
Figura 3. Fotomicrografia de corte histológico de traquéia, HE,
40X. De cima para baixo: mucosa, submucosa, lâmina
musculocartilaginosa
e
adventícia.
Fonte:
http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/histolo
gy/histo%20F%20respiratory%20system.htm
A submucosa é rica em fibras elásticas e também contém células adiposas e
pequenas glândulas tubulares seromucosas (glândulas traqueais) que se abrem no lúmen
do tubo traqueal. Tais glândulas são mais numerosas na parede ventral e lateral da
traquéia (FINGLAND, 1993).
A lâmina musculocartilaginosa é composta de placas cartilaginosas, tecido
fibroelástico e músculo traqueal. As placas cartilaginosas são constituídas de cartilagem
hialina circundada por pericôndrio. Tais placas são dobradas de modo que elas possuem
grosseiramente o formato de ferradura com abertura orientada dorsalmente, ou seja, as
extremidades livres das placas não se encontram dorsalmente. Estas são mais espessas
em sua base e mais agudas em suas extremidades e permitem a sustentação da porção
mole da traquéia de modo a dar possibilidade de movimento, tornando a via aérea
patente (HARE, 1986).
A abertura dorsal é preenchida por tecido conjuntivo e pelo músculo traqueal,
que é composto de fibras musculares lisas dispostas de modo circular. O músculo
traqueal se estende transversalmente através das extremidades das placas e está afixado
à sua superfície externa (DYCE, 2004). A contração da musculatura faz com que as
extremidades livres das placas cartilaginosas se aproximem alterando a seção
11
transversal do lúmen para um diâmetro menor, o que causa uma diminuição do
espaço morto respiratório e aumenta a velocidade do ar ventilado. Enquanto que
o relaxamento da mucosa pregueada permite o aumento da seção transversal
quando a musculatura relaxa. Tanto a musculatura lisa quanto a mucosa traqueal
são inervadas pelos vagos, principalmente o vago direito e seu ramo laríngeo
recorrente (HARE, 1986; ROBINSON, 2004; NELSON, 2007).
A camada adventícia é responsável pelo revestimento externo da traquéia
na região cervical. É uma bainha de fáscia que a reveste frouxamente de modo a
separar a traquéia do músculo longo do pescoço (NELSON, 2007), enquanto que
uma camada serosa a envolve no tórax (DYCE, 2004).
O diâmetro traqueal varia ligeiramente de raça para raça, contudo esta
variação é mínima em relação ao tamanho do animal. Os animais de raças
braquicefálicas
possuem
traquéias
estreitas,
enquanto
que
raças
condrodistróficas como Dachshund e Basset Hound as têm amplas (NELSON,
2007).
A traquéia possui a característica única de estar exposta à pressão
atmosférica na região cervical e à pressão negativa ou subatmosférica no
segmento intratorácico, sendo assim deve atender a algumas exigências para seu
completo funcionamento (ROBINSON, 2004). Esta deve ser rígida o suficiente
para não colabar durante o ato respiratório, porém deve ser flexível a ponto de
contrapor as forças envolvidas durante a rotação, flexão e extensão cervical
(HARE, 1986; FINGLAND, 2005), além de ser expansível satisfatoriamente de
maneira a acomodar as variações de influxo e efluxo do ar respirado
(JONHSON, 2003; ETTINGER, KANTROWITZ e BRAYLEY, 2004; KEALY
e McALLISTER, 2005; FOSSUM, 2008).
Na traquéia, além da cavidade nasal, faringe e laringe, há uma tendência
ao estreitamento destas vias durante a inspiração, principalmente na entrada do
tórax, visto que a pressão no seu interior é subatmosférica. O que impede seu
colabamento é a ação de músculos abdutores e a rigidez das cartilagens traqueais
(NELSON, 2007). Nas vias aéreas intratorácicas, a tendência ocorre durante a
expiração forçada, uma vez que a pressão intrapleural excede as pressões no
12
interior desse conduto, especialmente na carina (JONHSON, 2003; ROBINSON, 2004;
SUN et al., 2008).
A respiração dos mamíferos é constituída de duas fases: inspiração e expiração.
Na inspiração, há a participação da musculatura intercostal, responsável pela expansão
da caixa torácica e do diafragma que se desloca caudalmente e assim traciona as
vísceras do tórax. Além dos tecidos elásticos da traquéia e toda árvore brônquica que
são estirados completando a mecânica do processo. A atuação desses mecanismos
aumenta sobremaneira a pressão negativa no compartimento torácico, dessa forma
facilitam a entrada do ar em direção aos pulmões. A expiração procede de maneira
passiva, toda a musculatura envolvida na inspiração relaxa, ocorrendo a redução do
volume da cavidade torácica e a expulsão do ar respirado (ROBINSON, 2004). Durante
o ciclo respiratório a participação da traquéia também se relaciona a condução do ar e à
remoção de partículas de 1 a 5 µm pelo sistema mucociliar (FERRON, 1991).
Embora a traquéia normal seja flexível o suficiente para evitar danos de estresse
mecânico aos tecidos envolvidos, o colapso traqueal determina condição patológica que
altera o seu lúmen o tornando menor e sujeito às injúrias características da inflamação
(FERIAN, 2009).
4.2 Etiopatogenia
Ainda não há definição da etiologia do colapso traqueal, porém se sabe que é
uma condição progressiva que ocorre em cães de raças miniatura ou toy,
preferencialmente obesos, com idade média de seis a oito anos, sem predileção por sexo
(ETTINGER, KANTROWITZ e BRAYLEY, 2004; FOSSUM, 2008; SUN et al., 2008).
Ocorre comumente em Chihuahuas, Spitz alemão, Poodles toy, Shih tzus, Lhasa
apsos, Malteses e Yorkshires terrier (ETTINGER, KANTROWITZ e BRAYLEY, 2004;
FINGLAND, 2005; LEE, KIM e HYUN, 2007; SUN et al., 2008; FOSSUM, 2008),
tendo grande prevalência e incidência nesta última raça e embora se suspeite de
etiologia genética não há estudos comprobatórios até o momento (LEE, KIM e HYUN,
2007; SUN et al., 2008). Apesar de raro em raças grandes, o colapso traqueal pode
também vir a acontecer em cães jovens (JONHSON, 2003; LEE, KIM e HYUN, 2007).
13
Em cães com traquéias colapsadas os anéis traqueais se tornam
hipocelulares e se observa uma deficiência ou ausência completa de
glicoproteína, glicosaminoglicanos e cálcio (ETTINGER, KANTROWITZ e
BRAYLEY, 2004; FOSSUM, 2008; WEISSE, 2010). Tal situação gera
degeneração e necrose por condrogênese deficiente ou por degeneração simples
da cartilagem hialina, mas a lesão básica decorre de uma deficiência na matriz
orgânica da cartilagem traqueal (ETTINGER, KANTROWITZ e BRAYLEY,
2004). A cartilagem hialina normal é substituída por fibras de colágeno e
fibrocartilagem (FOSSUM, 2008). Sugere-se também que a redução de
glicoproteínas e glicosaminoglicanas reduz a fixação de água na matriz
cartilaginosa levando à debilidade os anéis traqueais (JONHSON, 2003).
Sabe-se também que o enfraquecimento dos anéis e o relaxamento da
membrana dorsal traqueal podem ocorrer secundariamente a outras doenças e a
certas condições como compressão extraluminal por massas neoplásicas,
hematomas e abscessos, bem como por anormalidades vasculares (SUN et al.,
2008).
Uma vez que o colapso dinâmico da membrana dorsal da traquéia esteja
estabelecido, independente de ser em um ou vários segmentos, os eventos de
irritação e inflamação da mucosa e destruição do aparelho mucociliar são
progressivos (DONDI et al., 2002; ETTINGER, KANTROWITZ e BRAYLEY,
2004; LEE, KIM e HYUN, 2007; SUN et al., 2008). Segue-se um ciclo vicioso
patológico. A traquéia colapsada inicia a tosse. Durante o mecanismo reflexo de
tosse ocorre colapso dinâmico que leva ao estreitamento das vias aéreas,
facilitando a fricção do revestimento mucoso e assim injuriando-o (ROBINSON,
2004; SUN et al., 2008; FOSSUM, 2008).
Essa injúria crônica leva a inflamação e a descamação celular, ocorrendo
metaplasia escamosa do epitélio respiratório, o que leva a alterações na
depuração mucociliar. Ocorre então hiperplasia das glândulas, o que aumenta a
quantidade de muco. As secreções tendem a se acumular na traquéia e a gerar
mais reflexo de tosse (SUN et al., 2008; FOSSUM, 2008). Ocorre então a
destruição progressiva do leito ciliar traqueal, e o organismo em resposta à
agressão origina metaplasia escamosa (FERIAN, 2009).
14
O colapso traqueal uma vez iniciado, e quando não tratado, geralmente se
estende aos brônquios e pode levar o animal a óbito (JOHNSON e FALES, 2001).
Raramente a área colapsada não corresponderá à fase da respiração, contudo o
colapso intratorácico pode ocorrer na inspiração e a área que colapsa pode inflar durante
a expiração (KNELLER, 2007).
Há certas condições que são predisponentes à ocorrência de colapso traqueal,
dentre elas podemos destacar: infecções do trato respiratório superior, irritantes
respiratórios no ar (fumaça de cigarro, pó) e cardiomegalia (LEE, KIM e HYUN, 2007).
Já Sun et al. (2008) cita paralisia laríngea, pneumonia, bronquite crônica, edema
pulmonar, átrio esquerdo aumentado e fatores iatrogênicos, tais como intubação
endotraqueal, à exemplo da insuflação excessiva do cuff, e biópsia das vias aéreas como
condições suficientes para estimular a ocorrência de colapso.
4.3 Sinais clínicos
O aparecimento dos sintomas ocorre frequentemente antes de um ano de idade e
progridem com o passar do tempo, mas a idade de maior ocorrência pode variar entre
um e cinco anos. Os sintomas incluem ruído respiratório anormal - sibilos, tosse ruidosa
e em acessos, além de respiração estridulosa - dispnéia, intolerância ao exercício,
cianose e síncope, podendo ocorrer ânsia de vômito em até 50 % dos casos após os
acessos (FOSSUM, 2008).
O sinal mais comum é a tosse improdutiva de natureza paroxística, sendo
relatada extensamente na literatura como som de grasnado de ganso, tosse grasnante, ou
“ronqueira”. A tosse normalmente tem caráter crônico e produz angústia respiratória,
variando de episódios de melhora e piora (JONHSON, 2003; ETTINGER,
KANTROWITZ e BRAYLEY, 2004; SUN et al., 2008; WEISSE, 2010).
Os animais com colapso traqueal costumam produzir ruídos agudos altos
(estridores) durante os ciclos respiratórios (FINGLAND, 1993), em casos de bronquite
crônica associada, os enfermos apresentam tosse áspera e produtiva, devido à
inflamação do trato respiratório inferior. Em alguns casos, os eventos de tosse podem
levar o animal a se tornar transitoriamente hipoxêmico, podendo ser notada pela
15
ocorrência de cianose que os conduz a um estado de síncope (JONHSON, 2003;
SUN et al., 2008).
Alguns animais com tendência anatômica para desenvolver colapso
traqueal podem permanecer sadios até que determinados fatores ou “gatilhos”
iniciam a progressão da doença (SUN et al., 2008). Os mais comuns que levam a
tosse são: pressão traqueal - afagos na região cervical ventral ou lateral, ou ainda
na entrada do tórax, puxões de coleira, voracidade na ingestão de alimentos e
água - exercícios físicos e excitação (ETTINGER, KANTROWITZ e
BRAYLEY, 2004; WEISSE, 2010).
4.4. Conduta clínica
4.4.1.Exame clínico
O exame clínico deve ser realizado em local tranqüilo e sem ruídos
(SMITH, KEENE e TILLEY, 2006). Deve se iniciar pela observação do padrão
respiratório do animal, verificando se há dispnéia inspiratória ou expiratória
(JONHSON, 2003) ou se há esforço respiratório evidente com expansão
exagerada do abdome ou tórax (KING, 2004; HAAGEN, 2005).
Em virtude da fragilidade dos anéis traqueais, executa-se palpação suave
da traquéia (JONHSON, 2003). Em animais com condição corporal de magros a
normais é possível palpar os anéis colapsados na traquéia cervical, visto que as
cartilagens traqueais flácidas ficam com as bordas laterais proeminentes
(FINGLAND, 2005; FOSSUM, 2008). Em ato contínuo se realiza a auscultação
da laringe e da própria traquéia em busca de ruídos anormais, continuando em
direção aos campos pulmonares de ambos os lados (JONHSON, 2003).
Os sons normais e anormais do sistema respiratório são de característica
de baixa e alta freqüência, variando de 100 Hz até 750 Hz (SMITH, KEENE e
TILLEY, 2006). Para auscultá-los devemos nos utilizar tanto da campânula,
quanto do diafragma do estetoscópio. Welsby e Earis (2001) afirmam que a
campânula deve ser usada para auscultar os sons pulmonares normais e detectar
16
os anormais, enquanto que o diafragma deve ser usado para detectar e caracterizar sons
pulmonares anormais.
A pressão utilizada contra a pele deve ser leve o suficiente apenas para isolar os
sons do sistema respiratório e evitar que ruídos externos atrapalhem. Pressões
exacerbadas fazem com a pele delimitada pela campânula fique esticada o suficiente
para agir como um diafragma, filtrando as freqüências mais baixas. Nos estetoscópios
de peça única, uma leve pressão sobre a pele faz com que o mesmo capte melhor os
sons de baixa freqüência, enquanto que pressões maiores os fazem captar as altas
(SMITH, KEENE e TILLEY, 2006).
Devemos procurar por sons audíveis anormais como: crepitações, sibilos,
roncos, estridores e estertores (SMITH, KEENE e TILLEY, 2006). A terminologia
utilizada na descrição dos sons respiratórios é usualmente divergente. Há termos
descritos na literatura significando exatamente o oposto um do outro. A veterinária
ainda carece de padronização deste jargão e a adjetivação dos sons constitui
variabilidade ainda maior. No estudo de Roudebush e Ryan (1989), a análise da
terminologia dos exames respiratórios revelou que os termos mais utilizados para
descrição dos sons respiratórios anormais foram: estridor, crepitação e ronco, sem
considerar a adjetivação.
As crepitações são sons de curta duração (menores que 20 ms), repentinos e que
se assemelham ao raspar de um pequeno tufo de cabelos. São produzidos quando há
obstrução das vias aéreas menores e os estalos são audíveis quando há sua abertura ou
compressão. Geralmente indicam patologias pulmonares (HAMLIN, 2000; KING,
2004; HAAGEN, 2005).
Os sibilos são mais longos que as crepitações, usualmente duram mais que 100
ms e são de alta freqüência. São produzidos pelo estreitamento das vias aéreas e são
causados por vibrações das paredes das vias aéreas ou por estruturas alocadas entre elas,
a exemplo de plugs mucosos ou massas. Constrições das vias aéreas tais quais as vistas
em pacientes asmáticos produzem o som agudo característico definido como sibilo.
Assim como as crepitações, geralmente indicam patologias pulmonares, mas não
configura característica patognomônica de alguma (HAMLIN, 2000, 2005; KING,
2004; HAAGEN, 2005; SMITH, KEENE E TILLEY, 2006).
17
Os roncos têm duração maior que 100ms, mas diferentes dos sibilos, são
sons de baixa freqüência (abaixo de 300 Hz). São resultados tanto das vibrações
das vias aéreas, assim como os sibilos, quanto da ruptura da interface ar-fluido,
como por exemplo, a passagem do ar em via aérea com grandes quantidades de
exsudato. São sons ressonantes e são facilmente audíveis. Quando presentes
indicam colapso das vias aéreas superiores ou presença de secreção nas porções
mais largas do trato respiratório (HAAGEN, 2005; SMITH, KEENE e TILLEY,
2006).
Estridor é o termo utilizado para designar sons ásperos que geralmente
ocorrem na inspiração e advém da obstrução da laringe ou de via aérea larga. Os
cães com colapso de traquéia intratorácico apresentam este som à ausculta na
fase da expiração. Situações em que se aumente a profundidade e a frequência
respiratória, a exemplo de exercícios, podem exacerbar os sinais clínicos em
animais que em repouso estariam normais (KING, 2004; HAAGEN, 2005;
SMITH, KEENE e TILLEY, 2006).
Estertor designa o som inspiratório de baixa freqüência associado a
obstruções da nasofaringe. Os exemplos mais comuns são a paralisia laríngea e a
síndrome do cão braquicefálico (HAAGEN, 2005; SMITH, KEENE e TILLEY,
2006).
A auscultação de crepitações e sibilos nos campos pulmonares pode
ajudar a definir patologias subjacentes, a exemplo de crepitações inspiratórias
que podem indicar edema pulmonar, além disso, estridores sobre as vias aéreas
craniais normalmente sugerem disfunções laríngeas. (HAMLIN, 2000;
JONHSON, 2003).
Em cães com colapso de traquéia intratorácico, um leve estalo pode ser
auscultado ao final da expiração (FOSSUM, 2008), entretanto sibilos durante
essa fase respiratória podem indicar bronquite crônica (JONHSON, 2003).
Os animais acometidos podem não apresentar alterações quando em
repouso, entretanto após uma leve compressão da traquéia tossem (SUN et al.,
2008).
Normalmente não há variações significativas nos resultados de
hemograma e bioquímica sérica, a não ser que exista doença sistêmica
18
concomitante (ETTINGER, KANTROWITZ e BRAYLEY, 2004; FOSSUM, 2008).
Cães obesos podem apresentar aumento discreto da fosfatase alcalina, causada por
lipidose hepática (BAUER et al, 2006). Em outros casos pode haver aumento das
enzimas hepáticas em decorrência de cor pulmonale, a qual desencadeia insuficiência
cardíaca congestiva direita e hepatomegalia (BAUER et al, 2006; FOSSUM, 2008).
Diante disso o profissional pode suspeitar de condições anormais relativas ao
trato respiratório, procedendo à avaliação clínica minuciosa. Ainda se houver
sabidamente condições sistêmicas envolvidas que possam levar a tosse, um exame
físico completo associado a exames laboratoriais excludentes, pode ajudar a determinar
sua causa e a detectar uma ou mais enfermidades simultâneas.
4.4.2. Diagnóstico por imagem
O diagnóstico por imagem pode ser realizado através de exame radiográfico
dinâmico
(fluoroscopia)
ou
estático
(roetgengrafia),
ou
ainda
através
de
traqueobroncoscopia. A avaliação estática deve ser nas incidências usuais: látero-lateral
e dorsoventral ou ventrodorsal (ETTINGER, KANTROWITZ e BRAYLEY, 2004).
Devemos obter projeções distintas da traquéia cervical e intratorácica nos ápices da
inspiração e expiração respectivamente (JONHSON, 2003; KEALY e McALLISTER,
2005; FOSSUM, 2008).
Tangner e Hobson (1982) desenvolveram uma forma de avaliar o grau de
colabamento traqueal (Tabela 1), através de uma escala de graduação (Figura 4),
permitindo que o clínico ou cirurgião tomem decisões acerca de qual tratamento seguir
(FINGLAND, 2005; FOSSUM, 2008).
As radiografias laterais de pescoço e tórax conferem diagnóstico em cerca de 60
% dos pacientes com colapso de traquéia grave, com mais de 50 % do lúmen reduzido
(TANGNER e HOBSON, 1982; EOM et al., 2008; FOSSUM, 2008) (Figura 5).
Canola e Borges (2005) propuseram um método auxiliar para aumentar a
acurácia do diagnóstico radiológico do colapso traqueal. A técnica se baseia em
comprimir levemente a traquéia, na região da entrada do tórax com uma “pêra de
borracha”. Através da imagem radiográfica será observado que a traquéia não saudável
está colabada, enquanto a sadia não sofre influência da compressão. Os pesquisadores
19
afirmam que com essa simples medida se pode detectar colapsos traqueais com
grau inferior a 25 %, o que não seriam confirmados no exame radiológico
padrão, além disso, dispensa a realização de radiografias em diferentes fases do
ciclo respiratório (Figura 6).
Tabela 1. Graduação do colabamento traqueal em animais com colapso de traquéia.
GRAU
SITUAÇÃO
Redução de até 25 % do lúmen traqueal, com o músculo traqueal ligeiramente
Grau I
pendular e com a manutenção dos anéis traqueais em formato anatômico.
Grau II
Grau III
Grau IV
Redução de até 50 % do diâmetro lúmen, com o músculo traqueal estirado e
pendular, havendo certo coeficiente de achatamento.
Redução de 75 % do lúmen, com o músculo traqueal mais estirado e pendular, com
achatamento razoável dos anéis traqueais.
O lúmen se encontra completamente obliterado, os anéis estão totalmente achatados,
podendo até se inverter, entrando em contato com o músculo traqueal dorsal.
Fonte: Tangner e Hobson (1982) – Adaptado.
Figura 4. Ilustração do padrão de graduação de
colabamento traqueal e respectivos
graus. Fonte: Tangner e Hobson
(1982) – Adaptado.
A avaliação do diâmetro traqueal pode ser feita sob dois aspectos:
subjetivo e objetivo. A forma subjetiva de mensuração do diâmetro traqueal
ocorre pelo mero julgamento do calibre em toda a extensão da traquéia. Um dos
métodos objetivos citados na literatura pondera a razão entre o diâmetro médio
da traquéia e o seu diâmetro na entrada do tórax. Em cães não-braquicefálicos, a
razão média entre o diâmetro traqueal e o diâmetro traqueal na entrada do tórax
é 0,20 ± 0,03, comparado com 0,16 ± 0,03 em raças braquicefálicas exceto em
buldogues. Para realizar tais medições é condição necessária o correto
posicionamento látero-lateral nas radiografias (KNELLER, 2007).
20
Figura 5. Imagem fotográfica de radiografia látero-lateral
de traquéia colapsada em canino. As setas
brancas determinam o colapso traqueal grau
IV. Fonte: Arquivo pessoal.
Ettinger, Kantrowitz e Brayley (2004) propõem um método próprio de
mensuração que se vale da projeção da terceira costela, a qual passa ortogonalmente
sobre a projeção do lúmen traqueal na radiografia látero-lateral de tórax, e que deve ser
medida em sua largura, bem como o diâmetro da traquéia naquele ponto de intersecção
em questão. Sendo considerado o padrão de normalidade quando a largura da costela
corresponde a cerca de um terço do lúmen medido. Estes autores ainda descrevem outro
método alternativo que se baseia na relação entre o diâmetro traqueal no segmento
imediato da entrada do tórax e a distância do bordo ventral da primeira vértebra torácica
até o bordo dorsal do manúbrio do esterno. Tal relação para ser considerada normal
deve ser igual ou superior a 0,16.
21
Figura 6. Imagens fotográficas de radiografias de traquéia de canino. À esquerda técnica com pêra de
borracha em canino sem colapso traqueal e à direita em canino com colapso traqueal. Fonte:
Canola e Borges (2005)
Em suma, tais métodos norteiam a avaliação do colapso mediante
medição e comparação, porém a eficiência da radiologia é discutível, visto que a
sensibilidade diagnóstica é menor quando comparada à fluoroscopia e
endoscopia (CANOLA E BORGES, 2005; McREADY, JOHNSON e
POLLARD, 2007).
Os exames dinâmicos realizados com fluoroscopia aumentam a
probabilidade de identificar um colapso em comparação com as radiografias de
triagem. No entanto a fluoroscopia não é a realidade de muitas instituições e a
ausência de tal aparelho não é fator limitante para o diagnóstico, visto que o
aparelho de traqueobroncoscopia possui características que atendem às
necessidades diagnósticas gerando custos menores quando comparados a
fluoroscopia (EOM et al., 2008; FOSSUM, 2008).
A utilização de traqueobroncoscopia é indicada como método
confirmatório, nos casos em que se tem a avaliação clínica do animal condizente
com o diagnóstico de colapso traqueal, apesar dos exames radiográficos não
demonstrarem a afecção (Figura 7). Baseado neste pressuposto se considera
como um exame de eleição, possibilitando a avaliação do colapso de modo
dinâmico (JOHNSON, 2003; CULP et al., 2007; CULP et al., 2007; GIBSON,
2009; FERIAN et al, 2010). Em um estudo com 37 cães com colapso traqueal, o
uso da traqueobroncoscopia revelou colapso em toda a traquéia em 46 % dos
22
casos, 35 % somente no segmento cervical e 19 % no segmento intratorácico e/ou nos
brônquios principais (JOHNSON e FALES, 2001).
Os animais acometidos podem apresentar paralisia da laringe em cerca de 30 %
dos casos, sendo então recomendado por Fossum (2008) a realização da laringoscopia
associada à traqueobroncoscopia.
Figura 7. Imagem fotográfica de vídeo traqueobroncoscopia de
canino com colapso grau IV. Fonte: arquivo pessoal
Existe relato sobre o uso da ecografia como método diagnóstico de colapso
traqueal por Eom et al (2008). Apesar de permitir obtenção de imagens e a medição dos
anéis traqueais distintos, com este método não é possível avaliar a traquéia intratorácica,
devido aos pulmões que recobrem o órgão e geram sombras acústicas (JONHSON,
2003; EOM et al., 2008)
4.4.3.Diagnóstico diferencial
Diversos fatores podem induzir ao erro no diagnóstico do colapso traqueal,
geralmente os que causam episódios de tosse, dentre os quais se destacam as afecções
23
do trato respiratório, angústia respiratória, compressão traqueal, ou ainda o
aumento de câmara cardíaca. Alguns autores listaram as possíveis patologias que
podem levar a erros de diagnóstico clinico. Sendo primordial a prática da
investigação clínica associada a exames complementares (Tabela 2).
Tabela 2. Resumo dos principais fatores que induzem ao erro no diagnóstico de colapso traqueal.
AUTOR
FATORES
Farrow (2003)
Corpos estranhos, tumores, granulomas, parasitas, traqueostomia, punção,
laceração, cicatriz pós-operatória, hemorragia aguda extraluminal, inflamação de
membrana traqueal dorsal e desprendimento de mucosa.
Ettinger (2008)
Tonsilite, paralisia ou colapso laríngeo, estenose das narinas ou traquéia, eversão
dos sáculos laterais, alongamento do palato mole, bronquite, traqueíte primária,
traqueíte por corpo estranho e doença valvular mitral crônica descompensada
Fossum (2008)
Síndrome braquicefálica, tonsilite, colapso de laringe, paralisia de laringe,
bronquite, traqueobronquite, alergias, dirofilariose, doença pulmonar, cardiopatias,
hipoplasia de traquéia, neoplasias e massas traqueais.
Fonte: Farrow (2003); Ettinger (2008); Fossum (2008) - Adaptado.
4.4.4.Tratamento conservador
A terapia medicamentosa é considerada como o tratamento de escolha
para o manejo inicial dos animais com a enfermidade, outros tratamentos não
conservadores poderão ser adotados caso não haja resposta satisfatória (SUN et
al., 2008), ou em situações em que o colapso traqueal esteja avançado (SUN et.
al., 2008; FOSSUM, 2008).
O uso de corticoesteróides é indicado, devido ao edema traqueal
resultante dos episódios de tosse (ETTINGER, KANTROWITZ e BRAYLEY,
2004; SUN et. al., 2008; FOSSUM, 2008). Utiliza-se dexametasona na dose de
0,2 mg/Kg, IV, IM ou SC, BID, ou prednisolona na dose de 1,1-2,2 mg/Kg, PO,
SID a QID (ETTINGER, KANTROWITZ e BRAYLEY, 2004; FOSSUM,
2008).
Os
corticoesteróides
são
rapidamente
absorvidos
pelo
trato
gasrtointestinal, mucosas e pela derme. São biotransformados principalmente no
fígado para originarem formas ativas, a exceção da hidrocortisona e
prednisolona, as quais já são formas metabolicamente ativas. São hidrossolúveis
e, portanto, são excretados pelos rins e somente uma pequena porção é excretada
junto com a bile.
24
A atividade glicocorticóide responde por diminuir a síntese e liberação de
pirógenos endógenos e a formação de edema, através da redução da permeabilidade
capilar e também inibe a síntese de prostaglandinas, mediadores inflamatórios, pela
redução da liberação de ácido araquidônico. Esta atividade, em especial, minimiza a
hiperalgesia, a vasodilatação e a quimiotaxia. Ainda funciona diminuindo a síntese de
colágeno e a proliferação de fibroblastos, retardando a cicatrização, atenção dada aos
casos de formação de tecido de granulação, bem como atua reduzindo a síntese e
liberação de histamina e a migração leucocitária para o local da lesão, função útil nos
casos de reação do tipo corpo estranho, porém permitindo o crescimento bacteriano
(ANDRADE, 2002).
A utilização de broncodilatadores é benéfica devido à redução dos espasmos das
vias aéreas de menor calibre, à diminuição das pressões intratorácicas e à redução do
colapso das vias aéreas de maior calibre. Ocorre também a melhora da depuração
mucociliar e há uma redução na fadiga diafragmática (ETTINGER, KANTROWITZ e
BRAYLEY, 2004). Utiliza-se a teofilina de liberação lenta na dose de 5-30 mg/Kg, PO,
SID a BID ou aminofilina na dose de 11 mg/Kg, PO, IM, IV, TID a QID (FOSSUM,
2008).
O tratamento com mucolíticos, drogas antisecretórias, como a atropina e
nebulização com solução de cloreto de potássio a 0,9 % são benéficos em casos de
excessiva produção de muco e infecções. A redução de peso em animais obesos é fator
preponderante na remissão dos sintomas, bem como a restrição de exercícios e medidas
de manejo como a substituição de coleiras cervicais por peitorais (ETTINGER,
KANTROWITZ e BRAYLEY, 2004; FOSSUM, 2008).
Para o tratamento da tosse, realiza-se a abordagem terapêutica de forma
diferenciada para os animais com estados agudos e crônicos. Nos estados agudos se
utiliza o tartarato de butorfanol na dose de 0,5 a 1,0 mg/Kg, PO, BID a QID ou a
diidrocodeinona na dose de 0,2mg/Kg, VO, TID a QID como béquicos para evitar os
danos causados pela tosse à mucosa traqueal (ETTINGER, KANTROWITZ e
BRAYLEY, 2004; SUN et al., 2008; FOSSUM, 2008).
Podendo ainda se utilizar, em casos refratários aos fármacos anteriores, a
acetilpromazina na dose de 0,05-0,2 mg/Kg, IV, IM ou SC, TID, diazepam intravenoso
na dose de 0,2 mg/Kg, BID. Procede-se dessa maneira com a intenção de diminuir a
25
ansiedade do animal de forma a restringir ou suprimir os episódios de tosse
(BUBACK, BOOTHE e HOBSON, 1996). É prudente oxigenar o animal para
evitar cianose, síncope e morte (ETTINGER, KANTROWITZ e BRAYLEY,
2004; FOSSUM, 2008).
A utilização de antibióticos normalmente é desnecessária, exceto em
casos em que haja sinais indicativos de infecções das vias aéreas inferiores
(JOHNSON e FALES, 2001; FERIAN, 2010). Deve-se realizar análise da
microbiota traqueal com antibiograma, o que possibilita durante a estabilização
do animal, o direcionamento para a antibioticoterapia adequada. A coleta de
material deve ser realizada durante a traqueobroncoscopia. Os fármacos mais
utilizados são ampicilina na dose de 22mg/Kg IV, IM ou SC, TID, cefazolina na
dose de 22mg/Kg IV ou IM, TID, clindamicina na dose de 11mg/Kg, PO, IV ou
IM, BID e enrofloxacina na dose de 7-20mg/Kg, PO ou IV (FOSSUM, 2008).
O uso de sulfato de condroitina como agente terapêutico para colapso
traqueal ainda é questionável, mas há relatos de sucesso, sendo que na prática
clínica sua utilização ocorre de forma empírica.
Em seu relato de caso, Saito (2003) afirma que um Yorkshire teve
melhora significativa da tosse originada pelo colapso traqueal com o uso do
sulfato de condroitina. O tratamento foi instituído com o uso da droga por 60
dias em associação com medicamentos homeopáticos. Em seguida foi mantido
somente o tratamento com o uso dos medicamentos homeopáticos e houve
recidiva dos sinais clínicos em 4 semanas (SAITO, 2001). Concluiu-se que o
uso do sulfato de condroitina foi eficaz para remissão dos sinais clínicos.
Já Horowitz (2011) conduziu estudo com 12 animais tratados em 2
grupos distintos de 6 animais. Ao grupo controle foi administrado placebo e ao
grupo tratamento sulfato de condroitina. Em 4 cães o fármaco foi utilizado 1 vez
ao dia durante 8 semanas, nos demais 1 vez ao dia por pelo menos 6 semanas.
Não houve graduação do colapso por broncoscopia. O autor se utilizou de
radiografia látero-lateral com compressão cervical, seguindo o método proposto
por Canola e Borges (2005), para determinação do grau. Neste estudo foi
observado que houve melhora nos sinais clínicos dos animais do grupo
tratamento variando de 30 % a 80 %.
26
A utilização do difenoxilato combinado à atropina (Lomotil ®) tem resultado
satisfatório, quando do uso como antitussígeno comparado a outros opióides. O
difenoxilato age como antitussígeno narcótico e a atropina reduz o volume de muco
secretado no trato respiratório, bem como age como broncodilatador. A dose
recomendada é de 0,2 mg a 0,5 mg por kilograma, de uso a cada 12h, podendo ser
mantida por longos períodos. Infelizmente apresenta constipação como efeito colateral
(SMITH, KEENE E TILLEY, 2006).
Um estudo recente relata o uso do stazanalol (ADAMAMA-MORAITOU et al,
2011), um anabólico esteróide, e afirma ter bons resultados no manejo do colapso
traqueal. Os autores afirmam que houve melhora dos animais em 92,9 % (13 de 14 cães)
dos casos. Com cura em 57,1%, grau menos severo do colapso em 35,8 % e piora em
7,1 % dos casos.
O fator ambiental caracterizado pela presença excessiva de pó, fumaça ou
possíveis agentes estimuladores de alergia devem ser considerados. Geralmente o
tratamento medicamentoso associado ao manejo ambiental provê melhor qualidade de
vida e a minimização dos sintomas (ETTINGER, KANTROWITZ e BRAYLEY, 2004;
SUN et al., 2008; FOSSUM, 2008; WEISSE, 2010).
Gibson (2009) afirma que antes de se considerar qualquer tratamento cirúrgico
para o colapso traqueal, é indispensável que o tratamento medicamentoso tenha falhado
em prover qualidade de vida ao paciente.
4.5. Conduta cirúrgica
Há casos em que a terapia conservadora não obtém resultados satisfatórios, seja
pela evolução clínica dos animais, quando os mesmos não respondem satisfatoriamente
(SUN et al., 2008), ou pela gravidade do colapso, quando atingem grau III e grau IV. O
tratamento cirúrgico fica reservado a esses pacientes (FOSSUM, 2008; SUN et. al.,
2008). O objetivo primário do tratamento cirúrgico é restaurar o diâmetro traqueal sem
interromper o fluxo mucociliar (SUN et al., 2008).
27
Há várias técnicas descritas para o tratamento de colapso traqueal. Dentre
elas a pregueamento da membrana dorsal, condrotomia e a implantação de
próteses intra ou extraluminais (FINGLAND, 2005). Uma das consequências
comuns ao se realizar estas cirurgias consiste na formação de edema na mucosa
traqueal no pós-operatório imediato, sendo necessária a utilização de
corticoesteróides (NELSON, 2007; FOSSUM, 2008).
Animais com aumento de câmara cardíaca, cardiomegalia, paralisia ou
colapso da laringe, colapso bronquial e doença pulmonar crônica são péssimos
candidatos à cirurgia, sendo, na maioria das vezes, mais vantajoso manter apenas
o tratamento medicamentoso (FOSSUM, 2008).
4.5.1 Técnicas extraluminais
As técnicas extraluminais preconizam a sustentação dos tecidos traqueais
com suturas ou próteses, as quais estas são aplicadas na região externa da
traquéia (FINGLAND, 2005).
Em casos que exista membrana traqueal frouxa e anéis parcialmente
rígidos, como nos casos de colapsos de grau I e grau II, utiliza-se a técnica de
pregueamento da membrana traqueal dorsal (Figura 8) (NELSON, 2007). Esta
técnica consiste na aproximação das extremidades finais dos anéis, com o uso do
padrão de sutura colchoeiro horizontal interrompido somente na membrana
traqueal dorsal. Porém, esta técnica não se mostra eficiente ao ponto de manter a
patência da via aérea por muito tempo, devido ao seu relaxamento e à estenose
provocada pela aproximação realizada (FINGLAND, 2005; LEE, KIM e HYUN,
2007; NELSON, 2007).
28
Figura 8. Ilustração demonstrando técnica de pregueamento da
membrana traqueal dorsal. À direita padrão de colchoeiro
horizontal, utilizado por sua característica inversora. Fonte:
Fingland (2005).
A condrotomia é uma técnica que converte a luz elíptica da traquéia colapsada
em uma luz triangular, através da transecção dos anéis cartilaginosos na linha média
ventral. A técnica só é útil se os anéis traqueais estiverem rijos e ainda tem a
desvantagem de predispor o colapso traqueal lateral. Isto pode ser minimizado se
realizando a condrotomia modificada que consiste de seccionar anéis alternados
(FINGLAND, 2005).
Em situações onde o colapso é extratorácico a técnica mais utilizada é a
colocação de anéis extraluminais. Os anéis podem ser confeccionados através da secção
manual do barril de seringa de polipropileno ou de tubos de teflon (Figura 9). Cada
artefato simula um anel traqueal e possui furos nas extremidades para a passagem dos
fios de sutura. Estas próteses são implantados na traquéia com espaçamento de 2 a 3
anéis cartilaginosos. Deve-se ter cuidado na divulsão das estruturas para evitar lesão do
nervo laríngeo recorrente e da vasculatura do entorno traqueal (TANGENER E
HOBSON, 1982; ELKINS, 1984; NELSON, 2007; WEISSE, 2010).
Em um estudo realizado por Buback, Boothe e Hobson (1996) com 90 cães
sofrendo de colapso traqueal, a taxa de sucesso para redução dos sinais clínicos foi de
75 %, utilizando-se próteses de polipropileno em forma de “C”. No mesmo estudo, 5 %
dos animais morreram no perioperatório, 11 % desenvolveram paralisia laríngea, 19 %
requereram traqueostomia permanente e aproximadamente 23 % desenvolveram
problemas respiratórios, sobrevivendo em média 25 meses após a cirurgia. Esta técnica
29
pode ser utilizada em todo segmento traqueal, inclusive no torácico, mas as
complicações pela manipulação tecidual são significativas.
Figura 9. Ilustração demonstrando anéis de polipropileno para técnica extra-luminal. À
esquerda, anéis de polipropileno. A direita locais de fixação das suturas. Fonte:
Tangner e Hobson (1982) – modificado.
Outra técnica de colocação de prótese segue a mesma lógica de
simulação citada da técnica de anéis extraluminais, somente mudando o formato
da prótese para o formato espiral feita dos mesmos materiais, sem perfurações e
com espaçamento de 6 mm entre cada hélice (Figura 10). A prótese é também
fixada com fios de sutura inabsorvíveis (FINGLAND, 2005; FOSSUM, 2008).
30
Figura 10. Ilustração demonstrando método de confecção de espirais de
polipropileno. Fonte: Fingland (2005).
Os
métodos
extraluminais
apresentam
desvantagens
em
relação
aos
intraluminais, são mais demorados e mais invasivos, além disso, são considerados de
pouca valia para os colapsos intratorácicos, devido à dificuldade do acesso e às
possíveis complicações trans e pós-operatórias (LEE, KIM e HYUN, 2007; SUN et al.,
2008), exceto no seu segmento mais proximal (FOSSUM, 2008). Há relatos de
complicações como: infecção, ruptura da inervação e de vasos importantes com necrose
posterior de segmentos traqueais, além de afrouxamento ou falha do implante e tosse
crônica (LEE, KIM e HYUN, 2007).
4.5.2 Técnicas intraluminais
As técnicas intraluminais são indicadas para o suporte traqueal com utilização de
arcabouços artificiais, sendo estes aplicados na porção interna da traquéia (NELSON,
2007).
Os artefatos intraluminais podem ser aplicados em quase todo o segmento da
traquéia, podendo ainda ser aplicados nos brônquios principais, muito embora esta
localização seja controversa (LEE, KIM e HYUN, 2007).
31
Existem vários modelos de próteses intraluminais (stents). Os materiais
utilizados são dos mais variados tipos, sendo geralmente confeccionados com
silicone, metal ou materiais híbridos, os quais combinam diferentes materiais.
Há stents auto-expansíveis e expansíveis através de balão, bem como revestidos
e não-revestidos, além de possuírem usos específicos, como os dispositivos
vasculares, uretrais e traqueobronqueais (Figura 11).
O stent ideal deve possuir as seguintes propriedades: ser de fácil de
instalação precisamente no local requerido; possuir força radial suficiente para
manter a patência das vias aéreas sem migrar; ter alta elasticidade a fim de evitar
a fadiga do material; ter boa flexibilidade longitudinal de modo a evitar lesões;
ser de fácil remoção quando necessário; ser biocompatível de modo a não
induzir reações do tipo corpo estranho; evitar ou minimizar a formação de tecido
de granulação ou infecção; além de preservar a depuração mucociliar (SUN et
al., 2008).
Figura 11. Imagens fotográficas de stents traqueais. A. Ultraflex. B. Wallstent. C. Stent de Nitinol D.
Dumon. E. Palmaz. F. Gianturco-Z Fonte: Google scholar imagens.
Recomenda-se o uso das próteses intraluminais nas seguintes situações:
cães com colapso traqueal de grau III e grau IV, animais refratários ao
tratamento medicamentoso, pacientes que não estão aptos para realização de
32
procedimentos invasivos e àqueles que têm colapso extenso da porção intratorácica da
traquéia (LEE, KIM e HYUN, 2007; SUN et al., 2008).
O uso de stents constitui procedimento minimamente invasivo, de fácil aplicação
e menor tempo operatório, quando comparado à instalação de dispositivos extraluminais
e ainda dispensa cuidados intensivos no pós-operatório (LEE, KIM e HYUN, 2007). A
instalação dos stents deve ser realizada mediante endoscopia ou fluoroscopia (SUN et
al., 2008).
Os problemas mais comuns são: formação de granulomas, encurtamento da
prótese, tosse transiente, reação do tipo corpo estranho, espasmo laríngeo e perfuração
da mucosa traqueal (LEE, KIM e HYUN, 2007; WEISSE, 2010). De todos citados, o
problema mais crítico é o espasmo laríngeo (SUN et al., 2008). Os dispositivos devem
ficar a aproximadamente 10 mm da laringe e da carina, para evitar espasmos e a
formação de tecido de granulação (LEE, KIM e HYUN, 2007; SUN et al., 2008).
Granulomas podem estar presentes, principalmente nas extremidades do
dispositivo e constituem complicação merecedora de atenção, sob pena de ocorrer perda
da patência das vias aéreas por estenose das mesmas, ou ainda a ocorrência do retorno
dos sinais clínicos de colapso traqueal (MORITZ, SCHNEIDER e BAUER, 2004; LEE,
KIM e HYUN, 2007). Reações inflamatórias também podem ocorrer em função da
presença do stent e são sanadas com uso de corticoesteróides, mas originam sérios
problemas caso não sejam controladas, pois afetam a depuração mucociliar e geram
ambiente propício para ocorrência de infecções por microorganismos (ANDRADE,
2002; JOHNSON, 2003).
O tratamento realizado para impedir a formação de tecido de granulação
exuberante também envolve o uso de corticoesteróides e a remoção cirúrgica com laser.
Os corticóides são utilizados no intuito de afetar o crescimento do granuloma,
desorganizando a deposição de fibras colágenas, diminuindo sua formação (ARAUJO et
al., 2003). Nos casos refratários, a ressecção cirúrgica associada ao uso de
corticoesteróides e antibióticos é benéfica quanto a manutenção da patência traqueal. No
entanto as complicações com tecido de granulação ocorrem em cerca de 35 % dos casos
mesmo após a ressecção cirúrgica do tecido (ZHANG et al., 2010).
Nos estudos de Brown, Williams e Saylor (2008) um animal diagnosticado com
colapso traqueal e submetido à cirurgia para instalação de prótese metálica. Terapia com
33
corticosteróide foi utilizada de forma intermitente em decorrência dos sinais
clínicos. Na vigésima sétima semana de pós-operatório o corticosteróide foi
descontinuado pelos proprietários devido à polifagia e ao consequente ganho de
peso. Como alternativa houve uso de colchicina na dose de 0,03mg/Kg e
redução conseqüente da estenose pelo tecido de granulação em 16 semanas após
o uso.
Para Contesini et al. (1995), os resultados obtidos na substituição parcial
de anéis traqueais por implante de silicone e avaliados em necrópsia após 30
dias, foram de discreta reação inflamatória com pouca proliferação tecidual e
nenhum achado de metaplasia escamosa. Diferentes dos dispositivos de silicone,
os stents metálicos permitem a reepitelização sobre si, mas apresentam maior
probabilidade de ocorrência de reação inflamatória, bem como de formação de
tecido de granulação Em contrapartida não acumulam muita secreção, nem
migram facilmente (ANJOS et al., 2007).
Anjos et al. (2007) realizaram compilação de artigos em humanos sobre
próteses de silicone e metálicas e observaram que as próteses metálicas
suscitavam de 7 % a 43 % de formação de tecido de granulação e de 5,4 % a
15,9 % de infecção associada a sua presença. Esses índices são maiores quando
comparados às próteses de silicone que apresentaram de 0,9 % a 16 % de tecido
de granulação e 1,63 % de infecção. No entanto os dispositivos de silicone
apresentam taxa de migração superior, cerca de 18,4 %, enquanto que os
metálicos apresentam apenas 4,8 %.
No caso dos dispositivos intraluminais metálicos auto-expansíveis ainda
há a possibilidade de ocorrer o encurtamento do dispositivo com aumento
simultâneo do seu diâmetro, além da probabilidade de colapsos secundários nas
suas extremidades (SUN et al., 2008).
Outro fator complicador é a migração das próteses em geral, por conta de
tamanho subestimado ou ainda, o contrário, superestimar o diâmetro das
próteses provocaria uma dilatação excessiva do lúmen traqueal causando necrose
por pressão, erosão da traquéia e conseqüente pneumomediastino e pneumotórax
(LEE, KIM e HYUN, 2007).
34
5. MATERIAIS E MÉTODO
Este trabalho está em conformidade com as normas de uso e experimentação
animal, com aprovação no Comitê de Ética e Experimentação Animal da UFBA sob o
número de protocolo 09/2012.
Na primeira fase do estudo, com intuito de elaboração da prótese, determinação
de seu diâmetro, forma e posterior adequação da técnica de inserção frente ao diâmetro
traqueal, foram empregados 12 cadáveres de cães, de ambos os sexos, sem raça definida
(SRD), com peso variável entre 1 e 10 kg, oriundos de óbitos do Hospital de Medicina
Veterinária da UFBA.
Para averiguação do diâmetro luminal e comprimento traqueal, os cadáveres
foram submetidos a exame radiográfico cérvico-torácico nas incidências látero-lateral
esquerda e ventrodorsal, segundo técnica prescrita por Moritz, Schneider e Bauer
(2004), utilizando-se de aparelho radiográfico digital computadorizado da marca Agfa,
digitalizador modelo CR 30-X e a vídeo traqueobroncoscopia empregando-se aparelho
vídeo traqueobroncoscópio da marca Olympus, modelo BF-P60. As mensurações foram
realizadas com programa Agfa Viewer da própria Agfa. Uma régua radiopaca foi
radiografada com o cadáver para evitar erros de magnificação.
Determinados o diâmetro e a forma das próteses objeto de estudo, as mesmas
foram confeccionadas em empresa especializada em manufaturados de aço inoxidável1.
Foram fabricadas a partir do fio de aço inoxidável 316 L de 0,5 mm de diâmetro, sob a
forma helicoidal, com passo entre cada volta da hélice de 5 mm e 500 mm de
comprimento, nos seguintes diâmetros externos: 6, 8, 10 e 12 milímetros (Figura 12).
1
Wasmol Indústria e Comércio de Molas e Estamparias Ltda.
35
Figura 12. Desenho técnico da prótese helicoidal LoComprimento total da prótese; Di-Diâmetro
interno; Da-Diâmetro externo; P-Passo
entre as hélices; d-Espessura do fio de aço
inoxidável. Fonte: Arquivo pessoal.
O diâmetro do lúmen traqueal foi definido para cada cadáver, através de
mensuração em cinco pontos distintos da traquéia visibilizada na incidência
radiográfica látero-lateral,. Adequou-se o método proposto por Moritz,
Schneider e Bauer (2004). O primeiro ponto de mensuração foi realizado a
aproximadamente 10 mm da cartilagem tireóide, o segundo na entrada do tórax tomando por base o ponto de intersecção entre a traquéia e a porção cranial do
primeiro par costal, o terceiro a aproximadamente 10 mm da carina, e
finalmente, o quarto e o quinto nos pontos médios equidistantes entre os pontosguia citados. A média aritmética obtida norteou o diâmetro da prótese (Figura
13).
O comprimento ideal para cada cão foi dado pela medição linear da
traquéia na radiografia, observando-se a distância de 10 mm da cartilagem
tireóide e também de 10 mm da carina, segundo indicado por Moritz, Schneider
e Bauer (2004). Previamente a implantação, as próteses foram cortadas e suas
extremidades livres encurvadas internamente, deixando-as no comprimento ideal
para cada caso.
36
Figura 13. Imagem fotográfica demonstrando 5 pontos-guia para mensuração do diâmetro e
medição do comprimento da traquéia de cadáver canino. Fonte: Arquivo pessoal.
Uma vez definidos diâmetro e comprimento da prótese, manobras para sua
implantação foram testadas. Preconizando-se três técnicas para teste: inserção por
acesso puntiforme pela traquéia cervical, inserção pela orofaringe e inserção por secção
do ligamento interanular, também com acesso pela traquéia cervical. Foram utilizados
quatro cadáveres para cada método de inserção, de modo que todas as técnicas foram
guiadas pela vídeo traqueobroncoscopia.
Definida a técnica de inserção, realizou-se estudo piloto para avaliar os efeitos
da permanência da prótese na mucosa traqueal. Para tanto, foram utilizados 6 coelhos
(Oryctolagus cuniculus) da raça Nova Zelândia, divididos em 2 grupos com separação
temporal em função da permanência do artefato, de 15 dias e 30 dias.
Prótese compatível com o calibre traqueal da espécie, com dimensões de 5 mm
de diâmetro externo e 50 mm de comprimento foi aplicada por secção do ligamento
interanular, porém sem o uso da vídeo traqueobroncoscopia. Aos 15 e aos 30 dias de
observação pós-operatória os animais foram eutanasiados. Após cervico e esternotomia
37
e dissecção da traquéia cervical e torácica, observações foram feitas acerca da
presença ou não de aderências e rupturas em todo seu trajeto. Posteriormente a
tráqueia foi incisionada em seu eixo longitudinal e sua mucosa inspecionada a
fim de melhor se observar prováveis alterações ocasionadas pela permanência da
prótese.
Para aplicação terapêutica da prótese idealizada foram triados nove
animais para o desenvolvimento desta pesquisa, por serem considerados de grau
III ou IV.
Durante o exame físico foram avaliados a atividade e o tipo respiratório,
ruídos adventícios e mecanismos compensatórios, tosse (tipo, freqüência,
intensidade e timbre) e presença de cianose, sendo estes indícios examinados
sempre pelo mesmo avaliador em ficha própria e única para cada animal (Anexo
I). Somente foram admitidos para cirurgia os animais portadores de colapso
traqueal grau III ou IV.
Foram solicitados hemograma e leucograma, alanina aminotransferase,
fosfatase alcalina, uréia, creatinina, eletrocardiograma, ecocardiograma e
radiografia cérvico-torácica látero-lateral esquerda com aparato de compressão
cervical, seguindo um método modificado, originado a partir do indicado por
Canola e Borges (2005), além de radiografia cérvico-torácica em projeção
látero-lateral esquerda, sem uso do aparato de compressão.
Para mensuração da traquéia dos cães portadores de colapso traqueal, a
técnica realizada foi ajustada para apenas duas medições, uma a 10 mm da
laringe e outra a 10 mm da carina, obtidas a partir da projeção radiográfica
látero-lateral. A média aritmética resultante norteou o diâmetro da prótese. O
comprimento ideal do dispositivo e as diretrizes para sua confecção tomaram por
base o mesmo método utilizado nos cadáveres.
Estando o animal apto, realizou-se vídeo traqueobroncoscopia avaliativa
e confirmatória para análise do trato respiratório superior, observando possíveis
alterações macroscópicas. Averiguou-se também a manutenção do diâmetro
luminal em toda extensão traqueal, da rima da glote até a entrada dos brônquios
principais. A graduação do colapso foi realizada de acordo com os preceitos de
Tangner e Hobson (1982).
38
Nenhum tipo de terapia medicamentosa foi prescrita no intuito de observar os
sinais macroscópicos do estresse traqueal o mais fidedignamente possível durante a
vídeo traqueobroncoscopia.
Cerca de 60 minutos antes da cirurgia os animais receberam terapia
antimicrobiana e antiinflamatória, sendo utilizada por via subcutânea cefalotina sódica2
(30 mg/Kg) e meloxicam3 (0,1 mg/Kg). Após 1 hora de procedimento cirúrgico a
cefalotina foi reaplicada.
O protocolo anestésico incluiu cloridrato de clorpromazina4 (0,3 mg/kg)
associada ao cloridrato de petidina5 (2 mg/kg) por via intramuscular, como medicação
pré-anestésica. A indução foi realizada com propofol6 em bolus (4mg/kg) e a
manutenção com isofluorano7 em circuito semi-aberto.
O procedimento cirúrgico foi realizado utilizando a técnica de acesso traqueal
por secção do ligamento interanular. Uma incisão cutânea de aproximadamente 5 cm foi
realizada na região cervical ventral, tomando como guia a palpação da cartilagem
tireóide. Ato contínuo foi executada divulsão romba da tela subcutânea até a perfeita
visibilização dos músculos esternoióideos. Em seguida, seccionando-se a bainha que se
interpunha entre estes, obteve-se acesso direto à traquéia. As estruturas do entorno
traqueal foram ao máximo preservadas.
A traquéia foi isolada do contato íntimo com o esôfago em sua porção dorsal
através do uso de compressa de gaze (Figura 14A). Tomando por base a cartilagem
tireóide, cerca de 1 cm após a porção mais caudal desta cartilagem, ao nível do 3º ou 4º
anel traqueal cervical, uma pequena incisão foi realizada no ligamento interanular,
transversalmente à traquéia, paralelamente aos seus anéis (Figura 14B). Nesse momento
a sonda endotraqueal foi retraída até a proximidade da incisão. Só então a prótese estéril
foi inserida, empregando-se movimentos de rotação, de forma progressiva até a
vizinhança da Carina (Figura 14C).
Em seguida, o vídeo traqueobroncoscópio foi inserido pela linha de incisão,
penetrando o interior da prótese (Figura 14D). Caso a prótese estivesse mal posicionada
2
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4
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5
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6
Diprivan 1% - Cristália
7
Isoforine - Cristália
3
39
ou comprimida, a correção se procedia com uso de fórceps de biópsia8, utilizado
na otorrinolaringoscopia, inserido através da incisão.
O fechamento da traquéia se iniciou com a realização de um único ponto
sutura de relaxamento de tensão, segundo técnica descrita por Orton (1995). A
incisão direta no ligamento interanular se deu com padrão de sutura simples
interrompido sem atingir o lúmen traqueal, e ambos os fechamentos, tanto a
sutura de relaxamento de tensão quanto os pontos simples, ocorreram com a
utilização de fio de poliamida9, numeração 3-0, com agulha de 20 mm (Figura
14F).
A prótese foi fixada à traquéia por um único ponto simples realizado na
sua extremidade proximal com fio de poliamida 3-0. Esta sutura, em especial,
trespassou o ligamento interanular e a mucosa traqueal, a cerca de 1 cm da
incisão na traquéia, laçando a prótese a fim de evitar a ocorrência de futuras
migrações. O hermetismo traqueal foi avaliado através de teste de imersão com
utilização de cloreto de sódio a 0,9% (Figura 14E). Pressão positiva foi instituída
de forma progressiva, conforme proposto por Fingland (2005), variando de 25
cmH2O até 30 cmH2O e em caso de escape, realizava-se enxerto muscular
pediculado no local e novo teste era realizado sucessivamente até a certeza da
completa aeroestasia.
Para sutura da musculatura se utilizou fio de poliamida 3-0, com padrão
de sutura simples interrompido. O espaço morto foi reduzido da maneira usual e
a pele foi suturada com fio de poliamida, numeração 2-0, com padrão de sutura
simples interrompido de forma a aposicionar a incisão.
Ao final do procedimento cirúrgico os animais foram submetidos à nova
vídeo traqueobroncoscopia e exame radiográfico cervical e de tórax, nas
incidências látero-lateral e ventrodorsal.
Os animais foram acompanhados intensivamente nas primeiras 6 horas
de pós-operatório, continuando em internamento de suporte por mais 18 horas,
totalizando 24 horas de acompanhamento primário. Ainda foram submetidos a
exame clínico a cada 24 horas, nos primeiros 7 dias de observação pósoperatória e a cada 15 dias até o período de 60 dias. Observou-se se havia
8
9
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Technofio – Monofilamento preto – Fio de sutura não-absorvível
40
alterações na mobilidade cervical, enfisema subcutâneo, ruídos adventícios, tosse,
dispnéia, cianose e síncope.
A alimentação e a água no pós-cirúrgico imediato só foram servidas após a
completa recuperação anestésica. Ambas em pequena quantidade e alta freqüência
(cerca de seis vezes ao dia) até a liberação do animal. Para tratamento domiciliar foi
recomendado o uso de alimentação pastosa por uma semana e retorno gradual a
alimentação habitual.
41
Figura 14. Imagens fotográficas demonstrando passos do procedimento de inserção da
prótese helicoidal de aço inoxidável 316 L. Em A. Gaze interposta entre
esôfago e traquéia. B. Secção transversal do ligamento interanular. C.
Inserção da prótese por rotação. D. Vídeo traqueobroncoscopia direta E.
Teste de imersão F. Aspecto final da traquéia com sutura de relaxamento de
tensão e padrão simples interrompido para fechamento da linha de incisão.
42
Foi instituída como terapia alternativa adjuvante para os pacientes, na
dependência da sintomatologia clínica, a prednisolona10 na dose de 1 mg/kg SID, pela
pela via oral, por 5 dias consecutivos, 0,5 mg/kg SID por mais 5 dias e finalmente 0,25
finalmente 0,25 mg/kg SID por mais cinco dias; aminofilina diidratada11 na dose de 11
mg/kg TID, via oral, por 7 dias consecutivos e fosfato de codeína12, 1 mg/kg, QID, via
oral por 30 dias consecutivos. A N-acetilcisteína13 foi utilizada somente em casos de
apresentação de mucostase evidente na dose de 10 mg/kg, SID, 10 dias e o uso de
béquicos e antinflamatórios era imediatamente suspenso. O uso de cefalexina 30
mg/Kg, TID, por 10 dias foi mandatório para todos os animais.
Adicionalmente,
os
animais
foram
submetidos
à
avaliação
vídeo
traqueobroncoscópica, aos 7, 15, 30, 45 e 60 dias, sendo feitas observações
especialmente relacionadas à integridade e fixação da prótese, lacerações da mucosa
traqueal, assim como presença de reações tipo corpo estranho, promoção de tecido de
granulação ou infecção, além da preservação da depuração mucociliar. Observando-se
casos suspeitos de formação de tecidos de granulação terapia com corticoesteróide por
15 dias era novamente instituída.
Foram realizados os acompanhamentos clínico e laboratorial mensal do paciente,
durante os 2 primeiros meses de avaliação, passando para bimestral por 4 meses e
semestral por todo o período de sobrevida, de forma a avaliar a estabilização do quadro
e o estado geral do paciente, principalmente quanto a função respiratória. O tempo de
sobrevida foi definido em dias, como sendo o período entre a implantação da prótese e a
data prevista para o último acompanhamento ou óbito do animal em consequência da
patologia ou de causas naturais.
10
Dermacorten 5mg - Ourofino
Aminofilina Sandoz 240mg/mL - Novartis
12
Codein 3mg/mL - Cristália
13
Mucomucil xarope 50 mL - Vetnil
11
43
6. Resultados e discussão
Atualmente na Medicina Veterinária não existem alternativas totalmente
eficazes e acessíveis para o tratamento cirúrgico protético do colapso traqueal
em sua totalidade. Basta verificarmos o índice de complicações pós-operatórias,
decorrentes da manipulação tecidual, quando a traquéia cervical e em especial o
tórax são acessados para utilização das técnicas extraluminais (WHITE e
WILLIAMS, 1994; BUBACK, BOOTHE e HOBSON, 1996; SUN et al., 2008;
BECKER et al., 2012) e o custo proibitivo das próteses intraluminais (LEE, KIM
e HYUN, 2007; SUN et al., 2008). Adicionalmente Mittleman et al. (2004) e
Culp et al. (2007) afirmam que as próteses intraluminais são uma alternativa
sensata para tratamento de estreitamentos que envolvam segmento traqueais
muito longos ou acesso ao tórax.
O dispositivo idealizado neste estudo é de fácil fabricação, fácil preparo,
não faz uso de aplicador específico, mantém a patência traqueal conforme
proposto e não sofreu fratura no período avaliado. No entanto a prótese
desenvolvida possui desvantagem comum a todo stent metálico: uma vez
inserida e recoberta por tecido é de difícil remoção. Zakaluzny, Lane e Mair
(2003) concluíram que quanto mais tempo o stent metálico permanece, mais
difícil é a sua remoção. Madden, Loke e Sheth (2006) também afirmam que os
stents metálicos uma vez inseridos são difíceis de retirar e levam a complicações
caso o sejam.
A escolha da conformaçâo helicoidal da prótese se baseou nos trabalhos
de Coyne et al., (1993) e Fingland, Weisbrod e Dehoff (1989) e Fingland (2005)
e nos stents helicoidais de aplicação vascular14 e não-vascular15, para aplicações
na artéria femoral superficial e poplítea e uretra, respectivamente (STOECKEL,
PELTON e DUERIG, 2004). De acordo com os estudos de Coyne et al., (1993),
Fingland, Weisbrod e Dehoff (1989) e Fingland (2005) a técnica extraluminal
com uso de prótese em espiral confeccionada com seringa de polipropileno não
demonstrou indícios de afetar a mobilidade cervical.
14
15
Endocare´s Horizon Stent
IntraCoil Stent - Intratherapeutics
44
O uso de cadáveres é o ideal quando se tenciona treinar ou adequar técnicas
cirúrgicas para execução posterior em animais vivos (SILVA, 2003). Dessa maneira
utilizamos doze cadáveres conservados em solução de Larssen modificada, onde se
pôde aperfeiçoar a prótese, quanto ao seu formato e diâmetro e adequar a técnica de
inserção. A técnica de mensuração traqueal para escolha do diâmetro da prótese
proposta por Moritz, Schneider e Bauer (2004), inicialmente testada, mostrou-se
inadequada, necessitando ser adaptada, já que as medições traqueais na radiografia de
incidência ventrodorsal não foram passíveis de serem realizadas. A modificação
consistiu da exclusão desta incidência para efeito de cálculo, devido a não visibilização
da traquéia.
Nos cadáveres, as cinco medidas para obtenção da média aritmética que norteou
o diâmetro da prótese, puderam ser utilizadas sem maiores influências na média
calculada. Houve tentativa de mensuração indireta em pontos traqueais específicos,
através da vídeo traqueobroncoscopia, mas a característica plana da imagem e as
deformações naturais da perspectiva não permitam cálculo simples e confiável, sendo
necessário uso de aparato e aplicativo computacional específico, o que inviabilizou sua
utilização (LUCESOLI et al., 2008).
O ponto de maior dificuldade para passagem da prótese, nos cadáveres, foi a
entrada do tórax. O posicionamento correto do animal em decúbito dorsal e o uso da
vídeo traqueobroncoscopia foram cruciais para a passagem do artefato sem provocar
lesões à mucosa traqueal.
Estudos de biocompatibilidade são rotineiramente conduzidos em coelhos. Esta
espécie em particular, é de fácil manejo, metabolismo rápido e possui ciclo vital
relativamente curto, mostrando-se como modelo animal principal em diversos testes
preliminares (BANDEIRA et al., 2000; PANERARI et al., 2008; FARIA et al., 2012).
No estudo piloto realizado em coelhos a vídeo traqueobroncoscopia não foi
realizada devido ao diminuto lúmen da traquéia e principalmente da rima da glote destes
animais. A análise macroscópica dos espécimes coletados demonstrou que a mucosa
traqueal dos animais eutanasiados aos 15 dias de pós-operatório apresentava hiperemia
e edema discreto e aos 30 dias havia presença discreta de material mucóide no entorno
do dispositivo. Tanto aos 15 dias, quanto aos 30 dias, já havia recobrimento tecidual da
prótese nos pontos de maior contato, região dorsal e ventral da traquéia, corroborando
45
com os resultados encontrados por Faria et al. (2012), que encontraram 84 % de
aderência quando empregaram stent de nitinol.
No entanto, não havia diminuição do lúmen por crescimento de tecido de
granulação aparente, diferente dos 77 % encontrados por Faria et al. (2012). De
modo análogo o estudo de Ruegemer et al. (1999) não evidenciou complicações
em decorrência da aplicação de stents de Palmaz16 na traquéia de porcos. Os
stents foram recobertos com mucosa e o tecido de granulação existente era
meramente cicatricial e não-obliterante.
A triagem radiográfica e a confirmação vídeo traqueobroncoscópica dos
graus de colapso nos animais selecionados, permitiu a confirmação das suspeitas
do exame físico. Contudo a identificação do colapso nos animais portadores
através de radiografias simples é eficaz em apenas 59 % dos casos, segundo
Tangner e Hobson (1982). Johnson e Pollard (2010) obtiveram maior acurácia,
cerca de 73 % de identificação correta. Neste estudo as radiografias de triagem
demonstraram os graus de colapso traqueais equivalentes aos vistos nas vídeo
traqueobroncoscopias confirmatórias, não havendo divergências também quanto
a localização.
Os graus dos colapsos traqueais dos animais admitidos eram III ou IV, o
que equivale a 50 % de obstrução no mínimo, graus menores são difíceis de
identificar na radiografia convencional e há vários fatores que podem induzir ao
erro diagnóstico, como posicionamento e sobreposição de tecidos moles
(CANOLA e BORGES, 2005). O aparato de compressão utilizado para
confirmar a presença de colapso se mostrou útil na detecção de fragilidade dos
anéis traqueais como método de triagem para qualquer grau, confirmando a
condição em todos os animais, à semelhança dos resultados obtidos por Canola e
Borges (2005).
As
vídeo
traqueobroncoscopias
confirmatórias
tiveram
papel
preponderante em confirmar os graus dos colapsos em todos os casos,
corroborando com os achados de Tangner e Hobson (1982). O exame tem como
vantagem sobre a estimativa radiográfica a avaliação dinâmica e a não
16
Cordis Corp, Johnson & Johnson Company
46
ocorrência de falso-positivos por sobreposição de tecidos moles, tal qual afirmam
Johnson (2000) e Gibson (2009), no entanto demandam anestesia para sua realização
(CREEVY, 2009).
Dos animais triados e admitidos a raça mais frequentemente acometida foi o
poodle (cinco cães), seguida do yorkshire terrier (três cães) e de um cão sem raça
definida, todos de pequeno porte, com peso médio de 4,9 Kg (intervalo de 1,9 Kg a 9
Kg), sendo três dos nove animais considerados obesos.
A média de idade dos animais quando do início dos sinais clínicos foi de 5,8
anos (intervalo de 1 a 9 anos). Não havendo predileção por sexo. Esses achados
corroboram com a literatura consultada que descreve os poodles toy e miniatura e
yorkshires, de meia-idade, sem predileção sexual, como maiores representantes de
portadores da doença (WHITE e WILLIAMS, 1994; BUBACK, BOOTHE e HOBSON,
1996; JOHNSON, 2000). Dois animais tiveram os sinais percebidos pelos proprietários
já com um ano de idade. White e Williams, (1994) afirmam que aproximadamente 25 %
dos animais portadores apresentam sinais a partir dos seis meses (Tabela 3).
Tabela 3. Dados dos animais, localização e grau do colapso traqueal. T - torácico. CT cérvico-torácico.
Fonte: Arquivo pessoal.
O sintoma tosse e mimetismo de vômito ao fim dos episódios de tosse estava
presente em todos os animais. Eventos estes ocorridos com frequência após ingestão de
água e alimentos (Tabela 4). O mimetismo de vômito é um achado comum e bastante
confundido pelos proprietários com engasgo, corpo estranho ou vômito (JOHNSON,
2000). Neste estudo a inserção do dispositivo não interferiu na deglutição de água ou
alimento. Todos os animais, antes do procedimento corretivo tossiam com alta
intensidade e alta freqüência.
47
Buback, Boothe e Hobson (1996) relataram que a tosse foi a queixa mais
comum em ambos os períodos anterior e posterior a cirurgia, mas que houve
normalização ou melhora dos animais, segundo os proprietários. Neste trabalho,
dispnéia e cianose estavam presentes em oito dos nove animais e síncope em seis
dos nove animais. Este achado vai de encontro ao estudo realizado por Buback,
Boothe e Hobson (1996), onde apenas 1 % de animais tinha episódios de
síncope. No entanto, no mesmo estudo tosse e dispnéia representavam 73,8 % e
72,8 % dos sinais respectivamente. Já Tangner e Hobson (1982) evidenciam que
a queixa tosse representa 90 % dos casos, seguida por dispnéia (75 %) e cianose
(33 %).
Tabela 4. Sinais clínicos apresentados pelos cães portadores de colapso traqueal
antes da cirurgia. P – presemte. A - ausente
Fonte: Arquivo pessoal.
Os hemogramas, leucogramas, uréia e creatinina de acompanhamento
dos animais não apresentaram anormalidades significativas, em conformidade
com Ettinger, Kantrowitz e Brayley (2004), porém alanina aminotransferase e
fosfatase alacalina apresentaram discreto aumento na análise de 15 dias de pósoperatório. Esta elevação provavelmente se deu pelo uso de corticosteróide nesta
quinzena de terapia pós-cirúrgica. É sabido que os corticosteróides elevam a
alanina aminotransferase e a fosfatase alcalina (BAUER et al., 2006; PEREIRA
et al., 2011). Ainda, segundo Bauer et al. (2006), o aumento destas enzimas
guarda relação com congestão hepática e lipidose.
Os três animais que possuíam hepatomegalia como achado adicional
antes da cirurgia, não apresentaram os marcadores hepáticos (fosfatase alcalina e
alanina aminotransferase) fora da normalidade, entretanto tais valores estavam
próximos do limite superior. Hepatomegalia é um achado relativamente comum
48
em cães com colapso traqueal e pode resultar do aumento da resistência das vias aéreas
resultando em esforço do coração direito e congestão hepática (RA e JOHNSON, 2004;
CAMPBELL 2007).
Segundo Johnson e Pollard, (2010) a obesidade é fator complicador mecânico
para os animais portadores de colapso traqueal e afeta o volume torácico facilitando o
colapso das vias aéreas. No estudo três animais eram obesos e um estava no sobrepeso,
mas não possuíam alterações significativas das enzimas hepáticas. Este achado está em
desacordo com o proposto por Bauer et al. (2006).
Seis animais possuíam algum grau de cardiopatia, desses seis, três possuíam
colapso do brônquio principal esquerdo. Johnson e Pollard (2010) afirmam que quando
há colapso bronquial, cardiomegalia está significativamente envolvida. Neste estudo
não houve indícios radiográficos ou ecocardiográficos de cardiomegalia ou aumento do
coração esquerdo que justificassem compressão bronquial esquerda.
Adamama-Moraitou (2012) e Johnson e Pollard (2010) afirmam que o brônquio
principal esquerdo está mais envolvido que o direito. Neste estudo dois animais
possuíam colapso total do brônquio em questão, e um possuía colapso parcial. Um dos
animais com colapso bronquial esquerdo total desenvolveu colapso bronquial direito
parcial, detectado na vídeo traqueobroncoscopia de 60 dias. Esse resultado em especial
reforça o aspecto progressivo da doença (JOHNSON, 2000; SUN et al., 2008:
JOHNSON e POLLARD, 2010).
Todos os animais operados já haviam passado por tratamento medicamentoso
ineficaz e os eventos do colapso representavam risco iminente de morte. A cirurgia é
considerada um procedimento de salvamento (WHITE e WILLIAMS, 1994) e Sun et al.
(2008) afirmam que é reservada aos pacientes que foram refratários ao tratamento com
medicamentos. Desta forma, os animais em grau III ou IV são potenciais candidatos ao
procedimento cirúrgico (FOSSUM, 2008). O grau III foi o mais observado, ocorrendo
em seis de nove animais, enquanto que o grau IV estava presente em três dos nove
animais. Oito dos nove animais possuíam colapso traqueal em localização cérvicotorácica, apenas um o possuía somente em localização torácica.
A seleção do diâmetro ideal da prótese para posterior inserção cirúrgica se deu a
partir da mensuração da radiografia látero-lateral obtida na triagem. Apenas duas
mensurações foram utilizadas, uma a 10 mm da cartilagem tireóide e outra a 10 mm da
49
carina. Estes dois únicos pontos de medida foram estipulados como padrão,
devido a um viés no cálculo de cinco pontos estabelecido em cadáveres.
Quando a traquéia do primeiro animal a ser operado foi medida,
observou-se que as áreas colapsadas influenciavam a média para próximo do
menor valor obtido, de forma a subestimar o tamanho correto da prótese.
Aparentemente as regiões da carina e da cartilagem tireóide, apresentam menor
influência do colapso pela sua forma e pela quantidade de massa cartilaginosa,
decerto que em todos os animais, as radiografias látero-laterais apresentavam
colapso em toda extensão ou em parte da traquéia, mas mantinham diâmetro
satisfatório na circunvizinhança das estruturas citadas. Por questões de
segurança, no trans-operatório, próteses de numeração inferior e superior eram
mantidas para quaisquer eventualidades.
A técnica de inserção por secção do ligamento interanular se mostrou
mais adequada para realização in vivo, pela facilidade de inserção e visibilização
direta da traquéia. As demais técnicas apresentaram dificuldades proibitivas de
seu uso. Na técnica por acesso puntiforme ocorreram pontos de inflexão e
deformação da prótese, bem como impedimento da passagem livre do vídeo
traqueobroncoscópio pelas hélices do dispositivo.
A instalação da prótese pela orofaringe, num primeiro momento, induz a
pensar ser uma opção menos invasiva, semelhante a aplicação dos stents (LEE,
KUPELI e MEHTA, 2010; CHUNG et al.; 2011; DURANT et al., 2012),
todavia na inserção pela orofaringe a prótese requerida deveria ser demasiado
menor que o diâmetro traqueal, em decorrência do menor calibre da rima da
glote. Tamanhos compatíveis com o lúmen traqueal causaram lesão nas pregas
vocais e nas cartilagens aritenóides, além de impedir o correto avanço do
dispositivo.
O procedimento cirúrgico demandou acesso cervical pela linha média
ventral, em conformidade com o que as técnicas extraluminais preconizam
(AYRES e HOLMBERG, 1999; FINGLAND, 2005). Mesmo em animais obesos
a quantidade de tecido é exígua e a divulsão é de fácil execução, devendo-se
tomar cuidado para não lesionar a musculatura delgada imediatamente abaixo.
50
Baseando-se na cartilagem tireóide é possível delimitar precisamente a área e o
tamanho da incisão, diminuindo assim os riscos causados pela manipulação excessiva
observadas na execução de técnicas extraluminais, pois segundo Fingland, Weisbrode e
DeHoff (1989) estas demandam manipulação tal que podem resultar em paralisia
laríngea por secção do nervo laríngeo recorrente, necrose tecidual ou erosão dos anéis
cartilaginosos pelos rebordos das próteses.
Não obstante a traquéia possua rigidez própria de um órgão cartilaginoso, a
perda do tônus do músculo traqueal e a degeneração e necrose dos anéis traqueais nos
animais doentes demandou suavidade nas manobras executadas. Para evitar danos por
excessiva tração, torção ou compressão, um artifício foi utilizado com intuito de
permitir o manuseio apurado. Uma gaze enrolada sobre seu próprio eixo longitudinal foi
perpassada por uma janela artificial no tecido conjuntivo interposto entre esôfago e
traquéia.
A secção do ligamento interanular não foi maior que 1/3 da circunferência
traqueal, a literatura demonstra que a traquéia mesmo quando seccionada em 100 % do
diâmetro e anastomosada permite que haja crescimento da mucosa sobre a linha de
incisão (HABAL, PIZZOFERRATO e VESPUCCI, 1985) e que as células ciliadas
retornem a sua função de remoção do muco (PAZZETI et al., 2008). O transporte
mucociliar recomeça entre o 6° e o 10° dia e se estabelece no 21° dia na ausência de
estenoses moderadas ou severas. O fenômeno ocorre independentemente da presença de
células ciliadas na linha de incisão. Sabe-se que a mucosa adjacente aumenta sua taxa
de remoção de muco para compensar a área afetada (FINGLAND et al., 1995).
Embora já fosse esterilizada no tamanho correto para cada animal, caso fosse
necessário, a prótese era passível de ajustes de comprimento no pré-operatório imediato.
Estes ajustes originavam extremidade pontiaguda em decorrência do cisalhamento com
alicate de corte17, mas tal problema foi facilmente resolvido encurvando as
extremidades livres internamente com alicate de bico18. Essa manobra impediu que
houvesse lacerações durante a inserção da prótese no lúmen traqueal.
O método de inserção da prótese por rotação não permitiu que a seleção fosse
realizada seguindo a estimativa de que a mesma deve ser de 3 mm a 5 mm maior que a
17
18
Alicate de corte diagonal – 6 polegadas - Tramontina
Alicate de bico meia cana – 6 polegadas - Tramontina
51
traquéia, conforme indicado para próteses auto-expansíveis por Lee, Kim e
Hyun (2007) e Woo et al., (2007). O dispositivo desenvolvido é rígido e não
expande radialmente, portanto durante a manobra de rotação progressiva,
tamanhos superiores ao diâmetro traqueal causariam lesão na mucosa ou fratura
dos anéis ao contrário dos stents que são expansíveis por balão ou autoexpansíveis.
Em cadáveres, os movimentos rotacionais aplicados para inserção da
prótese no lúmen traqueal, mostraram-se, mais eficazes que a técnica de avanço
longitudinal utilizado para inserção pela orofaringe, uma vez que nesta última o
avanço progressivo da prótese causava maior atrito com a mucosa traqueal e
consequente compressão das hélices com diminuição do passo e mau
posicionamento da mesma, particularmente na entrada do tórax. Nos cães
portadores de colapso traqueal, optamos pelos movimentos rotacionais para
inserção da prótese e reafirmamos a eficácia da técnica. Quando havia algum
erro de posicionamento, como compressão de hélices, o mesmo erra facilmente
corrigido empregando-se fórceps de biópsia utilizado na otorrinolaringologia,
através da vídeo traqueobroncoscopia.
Com intuito de minorar a tensão nos rebordos da incisão no ligamento
interanular, um único ponto de relaxamento de tensão foi realizado seguindo o
método de sutura preconizado por Orton (1995) e em concordância com
Fingland (2005), Nelson (2007) e Fossum (2008). Para a sutura da incisão no
ligamento interanular se utilizou padrão simples interrompido conforme
sugerido por McKeown et al. (1991) e sem penetrar o lúmen traqueal, à maneira
evidenciada por Mazzanti et. al (2000).
Fingland et al. (1995) afirmam que há diferenças estatísticas
significativas, mas clinicamente desprezíveis quanto à estenose pós-cicatricial
em decorrência do padrão de sutura utilizado nas anastomoses traqueais, seja
simples ou contínuo, ocorrendo com maior frequência neste último. Embora o
tempo de fechamento da sutura contínua tenha sido menor, a aposição tecidual
do padrão interrompido é melhor.
Mazzanti et. al. (2000) afirmam que o fio de poliamida se mostrou
resistente, sem ocasionar deiscência ou promover tecido de granulação na região
52
da anastomose, conquanto não atingisse o lúmen traqueal. Este estudo norteou a
utilização dos fios de poliamida utilizados nas suturas de fechamento e alívio de tensão,
corroborando com achados dos autores. O ponto simples utilizado para evitar migração
da prótese trespassou a mucosa, mas foi recoberto com tecido.
O teste de imersão realizado estava de acordo com o proposto por Pinto Filho
(2003) e avaliou o hermetismo da sutura traqueal de maneira eficiente, desde quando
aliado a submissão a variações dos níveis pressóricos normais de 25 cmH2O até 30
cmH2O, conforme sugerido por Fingland (2005). Esta técnica combinada não permitia a
indução de barotrauma e o mero escape de ar foi o suficiente para recobrir o local com
pedículo do músculo esternoióideo para evitar formação de enfisema subcutâneo.
Mazzanti et al. (2000) o fizeram preventivamente e observaram que aos 30 dias de pósoperatório a lesão traqueal estava totalmente vedada por uma membrana fibrosa.
Nas avaliações pós-operatórias as primeiras 24 horas após a cirurgia foram
cruciais no estabelecimento da melhora clínica dos animais. Os pacientes foram
acompanhados clinicamente em internamento quanto à mobilidade cervical, enfisema
subcutâneo, ruídos adventícios, tosse, dispnéia, cianose e síncope. Não houve presença
de enfisema subcutâneo. Os ruídos adventícios encontrados (sibilo e ronco)
anteriormente e a tosse tiveram remissão, ocorrendo esporadicamente com baixa
intensidade. A melhora da dispnéia e cianose foi imediata, não ocorreram eventos de
síncope e a mobilidade cervical permaneceu inalterada.
O escopo de medicações utilizadas na terapêutica do colapso traqueal é pequeno
e a escolha se baseia no uso de béquicos, broncodilatadores e antiinflamatórios. Este
estudo previu o uso destas medicações para obter o melhor resultado possível em
associação ao tratamento cirúrgico. O edema da mucosa traqueal no pós-operatório
imediato é uma complicação esperada e manejável eficientemente com corticosteróides
em animais com tosse crônica (JOHNSON, 2003). Fez-se uso de antiinflamatório
corticosteróide logo após a cirurgia, consciente do seu efeito deletério sobre a
cicatrização tecidual quando usados em altas doses (TALAS et al., 2002).
Neste trabalho a dose utilizada foi a menor recomendada na literatura e o
desmame progressivo foi realizado (ANDRADE, 2002). De modo análogo a este
trabalho, Lee, Kim e Hyun (2007) se utilizaram de terapia pós-operatória com
corticosteróides por 15 dias. A associação com o béquico codeína e o broncodilatador
53
aminofilina foram úteis para evitar que o ciclo vicioso de tosse se instalasse e
para aumentar a área de hematose e consequentemente o aporte de oxigênio
(BUENO; 2003; LEE, KIM e HYUN, 2007; NELSON, 2007).
As vídeo traqueobroncoscopias foram realizadas em três momentos: no
pré-cirúrgico, transcirúrgico e pós-cirúrgico. A vídeo traqueobroncoscopia
realizada após a inserção da prótese pela linha de incisão teve como objetivo a
visibilização do posicionamento e integridade da prótese, além de averiguação
de possíveis lesões na mucosa traqueal. Pode-se inferir que a vídeo
traqueobroncoscopia realizada da maneira usual, pela orofaringe, seria menos
sujeita a complicações, entretanto o pequeno diâmetro da sonda de Magill
utilizada para os animais de pequeno porte e o posicionamento do animal não
permitiam sua condução dessa maneira. O uso da vídeo traqueobroncoscopia
tanto para implantação, quanto para avaliação pós-implantação de stents é
prática já utilizada e relatada na literatura (RUEGEMER et al. 1999).
Para avaliar posicionamento e integridade da prótese e possíveis lesões,
vídeo traqueobroncoscopia e exame radiográfico em duas incidências, láterolateral e ventrodorsal foram realizados imediatamente após o procedimento
cirúrgico. Neste aspecto a radiografia ventrodorsal foi útil para avaliação devido
às características radiopacas do material da prótese. Diversos estudos utilizam
vídeo traqueobroncoscopia e radiografia como exames para averiguar a prótese e
a mucosa traqueal (MADDEN; LOKE e SHETH, 2006; CHUNG et al., 2011;
FARIA et al., 2012).
As próteses respeitaram a distância mínima de cerca de 1 cm da laringe e
carina, conforme recomendado por Moritz, Schneider e Bauer (2004) para evitar
espasmos laríngeos persistentes e lesão erosiva da mucosa da bifurcação
traqueal. Em todas as traqueobroncoscopias realizadas imediatamente após a
colocação da prótese se verificou contato íntimo do dispositivo com a mucosa
traqueal. Não foi verificada laceração da mucosa pela aplicação do dispositivo
em nenhum caso. A prótese não teve sua integridade afetada pela inserção,
mantendo sua morfologia helicoidal em todo o trajeto traqueal em que foi
alocada. A distância entre hélices se manteve regular ao longo do trajeto
traqueal.
54
Nas vídeo traqueobroncoscopias diagnósticas todos animais apresentavam
regiões de edema e hiperemia (Figura 15A) da mucosa traqueal e um apresentava
discreta quantidade de secreção, achados condizentes com a cronicidade do colapso e
dos eventos de tosse (RHA e MAHONY, 1999).
Já nas vídeo traqueobroncoscopias controle se observou que as próteses
mantiveram sua integridade sem inflexões ou fraturas do material em decorrência da
movimentação cervical até a avaliação final. O crescimento tecidual sobre as próteses
fez com que se mantivessem fixadas no local primordial sem variações significativas de
posicionamento (Figura 15F).
55
Figura 15. Imagens fotográficas das vídeo traqueobroncoscopias diagnóstica e de
acompanhamento. Em A. Diagnóstica. Demonstrando colapso traqueal de
grau III. B. Imediatamente após a inserção da prótese. C. Aos 7 dias de pósoperatório. D. Aos 15 dias de pós-operatório. Notar pequeno acúmulo de
secreção e recobrimento inicial da prótese com mucosa. E. Aos 30 dias de
pós-operatório. Recobrimento nas porções dorsal e ventral da prótese. F.
Aos 60 dias de pós-operatório. Recobrimento em 360°. Notar aspecto mais
uniforme da mucosa. Fonte: Arquivo pessoal.
56
O recobrimento tecidual ocorreu com média de 29 dias após a inserção da
prótese (intervalo de 15 a 39 dias). Achado em acordo com Mazzanti et al. (2000) que
verificaram crescimento tecidual em 30 dias. O crescimento ocorre inicialmente nas
regiões dorsal e ventral evoluindo para região lateral, devido ao colapso ocorrer de
forma dorso-ventral e o contato da mucosa com a prótese ser maior nessas regiões. O
recobrimento ocorreu mais rápido (em 15 dias - Figura 15D) no animal mais jovem (3
anos) e mais lentamente (39 dias) no animal mais idoso (14 anos), corroborando com os
dados de Fossum, (2008) e Fingland (2005) que informam que a cicatrização tecidual é
mais rápida em animais mais jovens.
O crescimento tecidual sobre a prótese foi monitorado quanto a manutenção da
patência traqueal através das vídeo traqueobroncoscopias subseqüentes. Houve suspeita
de tecido de granulação exuberante em função de estreitamento do lúmen traqueal em
dois animais. Os achados ocorreram nas avaliações de 60 dias em um animal e aos 180
e 360 dias em outro (Tabela 5). Sucedeu-se remissão do crescimento tecidual com o uso
de protocolo com corticosteróide por 15 dias em doses decrescentes. (MORITZ,
SCHNEIDER e BAUER, 2004; LEE, KIM e HYUN, 2007). Moritz, Schneider e Bauer
(2004) evidenciam que a ocorrência de granulomas pós-inserção é achado bastante
comum após a instalação de stents de aço inoxidável. Adicionalmente Zhang et al.,
(2010) afirmam que lesões e o estímulo do tipo corpo estranho são fatores que levam ao
crescimento do tecido de granulação. Habal, Pizzoferrato e Vespucci (1985) afirmam
que a total maturação da mucosa com reorganização completa do tecido de granulação
em epitélio pseudoestratificado colunar ciliado ocorre ao fim de 6 a 8 semanas.
Segundo Lau, Schwartz e Buergelt (1980) o sucesso do procedimento de
restauração de defeitos traqueais depende de vários fatores, dentre eles, a ausência da
deposição de muco na região do implante. As avaliações vídeo traqueobroncoscópicas
revelaram ainda que acúmulo de secreção esteve ausente ou presente em momentos
distintos, em animais distintos após inserção da prótese, sugerindo que a resposta
hipersecretória é inconstante e variável (Figura 15D). Dois animais não tiveram resposta
hipersecretória e três a exibiram.
Um animal já apresentava secreção discreta no momento diagnóstico, para este
animal em específico foi prescrito mucolítico duas vezes ao dia por 10 dias, como
indicado por Ondani, Carvalho e Galvão (2011). Apesar da melhora na segunda
57
avaliação, manteve-se assim até o final das avaliações. Por ser um animal idoso
com sinais crônicos é possível que existisse comprometimento prévio do aparato
mucociliar, de modo que a manutenção do clearence em níveis aceitáveis, mas
não normais, foi mantida em função da secreção de muco de qualidade alterada
ou ainda remoção imperfeita do muco (COHN e REINERO, 2007; LEE et al.,
2011). Em humanos a hipersecreção de muco é uma resposta a injúrias agudas e
permanece se a causa base não for retirada (FOSTER, 2002).
O segundo animal embora tenha sido tratado com uso de mucolítico e
retirada do antitussígeno e corticosteróide (TOMKIEWICZ et al., 1995;
ONDANI,
CARVALHO
e
GALVÃO,
2011),
evoluiu
negativamente
desenvolvendo pneumonia. O terceiro animal apresentou remissão da resposta
hipersecretória após
uso
de mucolítico
e suspensão do béquico e
antiinflamatório.
Tabela 5. Video traqueobroncoscopias diagnóstica e controle. G – Tecido de granulação (suspeito); H –
Hiperemia; Ed – Edema; Se – Secreção (+discreta, ++moderada, +++intensa); S – Solução de
continuidade; R – Recobrimento com mucosa; N – Nenhuma alteração.
Fonte: Arquivo pessoal.
Dois dos animais triados (grau III e grau IV) e que aguardavam cirurgia
foram internados com queixa de dispnéia, cianose e síncope e provavelmente
vieram a óbito em decorrência da patologia, entretanto os proprietários não
permitiram a realização de necropsia para determinação da causa mortis.
Segundo White e Williams (1994) a cirurgia protética é um procedimento de
salvamento.
Dois animais vieram a óbito após a inserção da prótese um com colapso
grau III e o outro IV. O animal portador de grau III, apresentou aos 7 dias
discreta quantidade de secreção. Atribuiu-se esse aumento incial à hipersecreção
pós-inserção da prótese. Foi instituída terapia com mucolítico e recomendada a
58
suspensão do antitussígeno e do corticosteróide. Aos 15 dias, o animal já apresentava
moderada quantidade de secreção e como conseqüência uma piora no quadro de tosse e
dispnéia.
Amostra da secreção foi coletada e enviada para avaliação citológica e para
realização de cultura e antibiograma. Nesse ínterim terapia com amoxicilina,
aminofilina e nebulização com gentamicina foi instituída e a manutenção do mucolítico
foi recomendada. A evolução do quadro foi parca e culminou com a morte do animal.
Posteriormente ao óbito, o resultado da cultura e antibiograma acusou presença de
Citrobacter sp. e Enterobacter sp., resistentes a quase todos os antibióticos testados,
exceto imipenem. O cadáver foi enviado ao setor de Patologia Veterinária da Escola de
Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia. A necropsia constatou a
presença de secreção purulenta nos brônquios, bronquíolos e árvore traqueobrônquica
associada à líquido viscoso brancacento - edema - permeando pulmões e as vias aéreas
levando a insuficiência respiratória.
Já Fingland et al. (1995) alertam que a mucostase propicia ambiente favorável ao
crescimento bacteriano e aumenta a ocorrência de infecção. Johnson e Fales (2001)
afirmam que Citrobacter sp. e Enterobacter sp são bactérias encontradas em caninos
portadores de colapso traqueal, enquanto que Brady (2004) afirma que pneumonia
ocorre por crescimento exacerbado da microbiota residente e a falha do tratamento pode
ocorrer por inúmeras causas inclusive a resistência a antibioticoterapia. Outro ponto
importante elucidado por Brady (2004) é que algumas bactérias conseguem interromper
o mecanismo de remoção do muco por interferir nos cílios do epitélio.
Em um dos animais submetidos à cirurgia ocorreu o fenômeno de encurtamento
da prótese, ainda no intra-operatório, em função do estreitamento anatômico na entrada
do tórax e ao colapso grau IV. Embora a traquéia diminua ligeiramente no seu trajeto
crânio-caudal, o ponto de maior inflexão é a traquéia na entrada do tórax, justamente
neste local, as traquéias colapsadas sofrem maior estresse radial, dificultando
sobremaneira a passagem do ar e do dispositivo idealizado.
Atipicamente, devido a problemas técnicos, a vídeo traqueobroncoscopia trans e
pós-operatória imediata não pode ser realizada para avaliar a correta progressão da
prótese.
59
Video traqueobroncoscopia post mortem foi realizada e acusou migração
cranial do dispositivo. O exame necorscópico revelou que a causa mortis foi
insuficiência respiratória aguda decorrente de pneumonia supurada e edema grau
II. Zakaluzny Lane e Mair (2003) evidenciam que a instalação de stents pode
simplesmente ser dificultada por doenças respiratórias inerentes, escolha
incorreta do stent ou falta de material necessário para inserção apropriada.
Todos os animais participantes desta pesquisa tossiam de forma intensa e
frequente com timbre característico das tosses paroxísticas improdutivas do
colapso traqueal. Todos eles também possuíam como sinal clínico mimetismo de
vômito após os episódios de tosse. Após a cirurgia os animais permaneceram
com tosse de baixa intensidade e moderada freqüência, sendo considerado como
melhora do sinal clínico pelos proprietários, quando comparado ao período précirúrgico.
O mimetismo de vômito, antes presente após a maioria dos episódios de
tosse, diminuiu em frequência sendo também classificado como melhora. Nos
animais afetados os episódios de dispnéia e síncope tiveram total remissão. Em
especial a remissão progressiva do quadro de cianose já foi vista durante o transoperatório, donde os animais eram monitorados por aparelho oxímetro e
perdurou por todas as avaliações. Os mecanismos compensatórios de taquipnéia
e hiperpnéia não foram mais observados. O tipo respiratório predominantemente
abdominal se alterou para costoabdominal.
A capacidade de se alimentar ou ingerir água também fora afetada pelo
colapso traqueal. Antes da cirurgia, invariavelmente após a deglutição os
animais tossiam. O ato de curvar o pescoço somado ao grau de estenose e a
passagem da ingesta serviam de gatilho para início dos ciclos de tosse. Após o
procedimento a melhora foi notada pelos proprietários. A prótese em estudo não
interferiu na movimentação lateral, na extensão, na flexão do pescoço ou na
combinação destes movimentos espontâneos. Quando examinados e auxiliados a
repetir movimentação natural os animais não apresentaram sinais de dor.
Houve alterações particulares a cada animal que entraram em remissão, a
exemplo do cão que não conseguia vocalizar e após o procedimento cirúrgico
recuperou gradativamente esta capacidade. Outro animal possuía alteração
60
bastante peculiar, respirava somente pela boca. Logo após a cirurgia passou a respirar
majoritariamente pelas narinas.
O fato do aço inoxidável 316 L ter seu uso na ortopedia e odontologia desde
1926, permitiu a verificação de sua biocompatibilidade em diversos estudos. O aço
inoxidável, em especial o 316 L, possui excelente resistência a corrosão nos líquidos
corpóreos, ductibilidade e maleabilidade (MEARS, 1977; BARBEIRO et al., 1994;
VILLAMIL, 2002) O aço inoxidável já é utilizado em stents, mais especificamente os
de Palmaz e Gianturco19 e Wallstent20, com aplicações na traquéia. Os stents citados
têm aprovação em testes de biocompatibilidade do Food and Drug Administration
(FDA). O dispositivo avaliado neste trabalho não apresentou indícios de corrosão local
ou generalizada.
O colapso traqueal é considerado uma doença degenerativa e progressiva
(JOHNSON, 2000), o que justifica a severidade dos sinais respiratórios nos casos mais
graves (grau III e grau IV), por conseguinte trazem risco de morte iminente. O
tratamento proposto deve ser considerado paliativo, uma vez que com a restauração da
patência traqueal há a regressão de sinais clínicos graves responsáveis pelo desconforto
respiratório. Tal conduta diminui o risco de óbito, evidenciado nos pacientes que não
obtiveram êxito no tratamento medicamentoso. Naqueles em que a prótese foi
corretamente implantada foi possível verificar uma significativa melhora da qualidade
de vida.
19 Cook
20
Medical
Boston Scientific Corporation
61
7. CONCLUSÕES
De acordo com os resultados obtidos e nas condições em que foi
delineado e executado este trabalho, as seguintes conclusões podem ser emitidas:
A prótese intraluminal desenvolvida para o tratamento do colapso
traqueal em cães restaurou a patência traqueal, não interferindo na mobilidade
cervical, favorecendo a regressão dos sinais clínicos causadores do desconforto
respiratório característicos dessa patologia.
A técnica proposta diminuiu sobremaneira o risco de morte iminente e
garantiu melhora na qualidade de vida dos pacientes portadores de colapso
traqueal grau III ou IV.
A utilização da prótese mediante a técnica cirúrgica aplicada neste
trabalho abre novas perspectivas para seu emprego na rotina cirúrgica e
representa uma alternativa na recuperação de pacientes portadores de colapso
traqueal.
62
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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74
ANEXO I
Local
Data
Acompanhamento
Animal
Idade
Raça
Sexo
Peso
RG (Hospital)
Patologia
R-X tórax
Sim
Não
Colapso
I
II
III
IV
Béquico
Anti-inflamatório
Outros
Dose
Dose
Dose
Frequência
Frequência
Frequência
Proprietário
Tel
Bairro
Obs:
Inspeção
1 (inspiração) : 1,2 (expiração)
Atividade respiratória
Tipo respiratório
Eupnéia / Dispnéia insp / Dispnéia exp /
Dispnéia mista
Costoabdominal / Costal / Abdominal
Frequência respiratória
Tipo de tosse
Produtiva / Improdutiva
Freqüência da tosse
Ausente / Raro / Moderada / Alta
Intensidade da tosse
Leve / Moderada / Alta
75
Timbre da tosse
Tosse de cachorro (grasnado de ganso)
Outra (descrever)
Fluxo de ar exalado
Similar / Desigual
Predominância do fluxo de ar exalado
Esquerda / Direita
Coloração da mucosa nasal
Escura / Rósea / Pálida /Amarelada
Aspecto da mucosa nasal
Íntegro / Lesionado
Oscilações
patológicas
da
frequência Taquipnéia (frequência) / Bradipnéia /
respiratória / Mecanismos compensatórios
Hiperpinéia (amplitude)
Corrimento nasal
Seroso / Mucoso / Sanguinolento/ Purulento
Obs:
Palpação
Sensibilidade ao toque traqueal (reflexo de
Leve / Moderada / Alta
tosse)
Integridade dos anéis cervicais
Íntegros / Fratura (posição)
Integridade das costelas
Íntegras / Fratura (posição)
Frêmito laríngeo
Ausente / Presente +++
Frêmito traqueal
Ausente / Presente +++
Frêmito torácico
Ausente / Presente +++
Percussão
Campo pulmonar direito
Campo pulmonar esquerdo
Auscultação
Sons respiratórios
Traqueal +++ / Broncovesiculares +++ /
Adventícios +++
Adventícios
Crepitação / Sibilo / Ronco
Olfação
76
Odor (anormal)
Ausente / Presente (descrever)
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ANEXO II
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA
HOSPITAL RENATO RODEMBURG DE MEDEIROS NETTO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL NOS TRÓPICOS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa: Emprego de prótese intraluminal de aço inoxidável 316L no reparo
do colapso traqueal em cães
Pesquisador Principal: Vinícius de Jesus Moraes
Orientador: João Moreira da Costa Neto
Pesquisadores assistentes/alunos: Rodrigo Lima Carneiro, Emanoel Ferreira Martins
Filho, Deusdete Conceição Gomes Junior, Diana Mello Teixeira, Joelma de Jesus Silva,
Giovani Castro, Lucas Fontoura, Vanessa Moraes da Silva
1. Natureza da pesquisa: o Sr. (Sra.) está sendo convidado (a) a participar desta
pesquisa que tem como finalidade desenvolver e avaliar prótese intraluminal de
aço inoxidável 316L para reparo do colapso traqueal em cães.
2. Participantes da pesquisa: serão 8 (oito) animais portadores de colapso traqueal.
3. Envolvimento na pesquisa: ao participar deste estudo o Sr. (Sra.) permitirá que os
pesquisadores envolvidos no projeto, desenvolvam e avaliem a prótese em questão,
de modo a estabelecer método seguro de aplicação, bem como sua manutenção no
organismo dos cães. O Sr. (Sra.) tem liberdade de se recusar a participar e ainda se
recusar a continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer
prejuízo para o Sr. (Sra.). Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a
pesquisa através do telefone do pesquisador do projeto e, se necessário através do
telefone do Comitê de Ética em Pesquisa.
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4. Protocolo experimental: inicialmente os animais serão submetidos a exame clínico,
com especial ênfase ao sistema respiratório, quando serão qualificados e
quantificados em planilha própria, os principais sinais clínicos patológicos. Em
seguida serão submetidos a exame radiográfico e a vídeo-traqueobroncoscopia
para averiguação do diâmetro e comprimento do lúmen traqueal e subsequente
determinação do diâmetro e tamanho da prótese a ser empregada. Para
implantação da prótese, seguindo-se preceitos pré-operatórios que incluem jejum
alimentar de oito horas e hídrico de pelo menos duas horas, os animais serão
submetidos à protocolo anestésico tendo-se como medicação pré-anestésica a
clorpromazina (0,3 mg/kg) associada a meperidina (2 mg/kg) por via
intramuscular, indução anestésica com propofol em bolus (4mg/kg) e manutenção
empregando-se infusão continua de propofol (0,05 mg/kg/min) por via intravenosa.
Após preparação da região cervical para cirurgia asséptica, será realizada
implantação da prótese, conforme técnica já estabelecida em cadáveres. Ao final
do procedimento cirúrgico os animais serão submetidos a exame radiográfico, nas
incidências látero-lateral e ventro-dorsal.
Os animais terão acompanhamento intensivo nas primeiras 06 horas de pósoperatório e serão submetidos a exame clínico a cada 24 horas, nos primeiros sete
dias de observação pós-operatória, sendo mantidos em regime de internamento
hospitalar. Após esse período serão liberados para tratamento em regime
domiciliar, sendo reavaliados a cada quinze dias até o período de 60 dias.
Adicionalmente,
os
animais
serão
submetidos
à
avaliação
vídeo-
traqueobroncoscópica, aos 07, 15, 30, 45 e 60 dias, sendo feitas observações
especialmente relacionadas à resistência, integridade e fixação da prótese, assim
como presença de reações tipo corpo estranho, promoção de tecido de granulação
ou infecção, além da preservação da depuração mucociliar. Observando-se casos
de formação de tecidos de granulação, durante a realização do exame, serão
realizadas coletas de amostras para posterior exame histopatológico.
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Será instituída como terapia alternativa adjuvante para os animais, na
dependência da sintomatologia clínica, a dexametasona (0,2 mg/kg bid) via oral
por 5 (cinco) dias consecutivos, aminofilina (11 mg/kg tid) via oral por 7(sete) dias
consecutivos e codeína (4 mg/kg, QID) via oral por 7 (dois) dias consecutivos.
Será realizado o acompanhamento clínico e laboratorial mensal do paciente,
durante todo o período de sobrevida, de forma a avaliar a estabilização do quadro
e o estado geral do paciente, principalmente quanto à função respiratória. O
tempo de sobrevida será definido (em dias) como sendo o período entre a
implantação da prótese e a data prevista para o último acompanhamento ou óbito
do animal em consequência da patologia ou de causas naturais. Neste caso,
imediatamente após o óbito será realizada a necropsia e a retirada de fragmentos
do epitélio traqueal destinados a análise histopatológica que será realizada no
Laboratório de Anatomia Patológica - LABAP/HOSPMEV-UFBA.
5. Riscos e desconforto: existem referências científicas, relacionadas a próteses
intraluminais, que relatam a ocorrência de formação de tecido cicatricial de
granulação exacerbado nas extremidades das próteses, bem como sua migração
cranial ou caudal no interior traqueal. É possível que haja desconforto
imediatamente após a inserção da prótese. Ademais, é importante salientar que a
participação nesta pesquisa não traz complicações legais.
6. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são estritamente
confidenciais. Somente os pesquisadores envolvidos, o orientador e os médicos
veterinários envolvidos terão conhecimento dos dados.
7. Benefícios: ao participar desta pesquisa o Sr. (Sra.) não terá nenhum benefício
direto, entretanto esperamos que este estudo traga informações importantes sobre
o colapso traqueal em cães, de forma que o conhecimento que será construído a
partir desta pesquisa possibilite a aplicação dos conhecimentos teóricos na rotina
clínica cirúrgica. Dessa maneira correlacionando tanto os resultados clínicos,
quanto os resultados cirúrgicos, para melhor padronização de atendimento do
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paciente portador de colapso traqueal. Os pesquisadores se comprometem a
divulgar os resultados obtidos através de artigos ou comunicações científicas.
8. Pagamento: o Sr. (Sra.) não terá nenhum tipo de despesa para participar desta
pesquisa, bem como nada será pago por sua participação.
9. Cláusula restritiva: os proprietários participantes da pesquisa não poderão ceder
ou emprestar a prótese ou ceder informações relativas à pesquisa a quaisquer
pessoas, senão aos pesquisadores do projeto, ora representados pelo pesquisador
principal Vinícius de Jesus Moraes ou seu orientador João Moreira da Costa Neto. O
descumprimento desta cláusula ocasionará a exclusão do participante neste
projeto
10. Liberdade de recusar ou retirar o consentimento: o Sr. (Sra.) tem a liberdade de
retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo
sem penalidades.
Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre
para participar desta pesquisa. Portanto preencha, por favor, os itens que se seguem.
Obs: Não assine esse termo se ainda tiver dúvida a respeito.
Consentimento Livre e Esclarecido
Tendo
em
vista
os
itens
acima
_________________________________________________,
________________________,
da
raça
apresentados,
proprietário
____________________________
do
com
eu,
animal
idade
_________________, do sexo __________________________de forma livre e esclarecida,
manifesto meu consentimento em participar da pesquisa. Declaro que recebi cópia deste
termo de consentimento, e autorizo a realização da pesquisa e a divulgação dos dados obtidos
neste estudo.
___________________________________
Responsável pelo Animal Participante da Pesquisa
___________________________________
Vinícius de Jesus Moraes – Pesquisador Principal
___________________________________
João Moreira da Costa Neto – Orientador
Pesquisador Principal: Vinícius de Jesus Moraes - Tel: (71) 8753-9015
Orientador: João Moreira da Costa Neto - Tel: (71) 9104-1182