Artigo avaliação do TEP final Rosemeri

ROSEMERI VECHI DA SILVA E SILVA
AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DO TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA:
UM ESTUDO DE CASO
Artigo apresentado ao curso de pósgraduação em Psicologia da Universidade
Católica de Brasília como requisito parcial
para obtenção do Título de Especialista em
Psicopatologia e Psicodiagnóstico.
Orientador: Profa. MSc. Cibelle Antunes
Fernandes.
Brasília
2010
Ao meu amado e querido companheiro, pelo
seu infindável apoio.
Em realidade, não é o objetivo do Diagnóstico
Psicológico catalogar o sujeito nem enumerar
os
elementos
constitutivos
de
sua
personalidade, mas por meio de uma descrição
dinâmica, em que a etiologia do quadro
também seja considerada, buscar uma
compreensão efetiva e humana da pessoa que
está à nossa frente e / ou ao nosso lado.
Odette Lourenção van Kolck
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AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DO TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOTIPICA:
UM ESTUDO DE CASO
ROSEMERI VECHI DA SILVA E SILVA
Resumo:
O presente trabalho tem por objetivo descrever e caracterizar a dinâmica singular do
funcionamento mental de um indivíduo, cujo sofrimento psíquico está associado a hipótese
diagnóstica de Transtorno da Personalidade Esquizotípica, por meio de estudo de caso e
segundo o método clínico compreensivo. Desta forma, esta pesquisa apresenta os indicadores
psicodinâmicos relativos à história de vida, imagem corporal, relação com o meio,
personalidade enquanto emoções internalizadas e externalizadas, condições intelectuais,
capacidade de adaptação e controle afetivo, impulsivo e emocional do caso estudado. O
sofrimento psíquico se caracteriza por grave patologia egóica, com repercussões no
funcionamento adaptativo, depressão e intensa angústia. Porém, apesar da patologia, o caso
apresenta uma atividade psíquica representacional e, portanto, uma atividade do pensamento,
que permite uma luta constante para manter a integridade do ego, o que é comum nos casos de
Transtorno da Personalidade Esquizotípica. Este estudo pode ser útil como apoio ao
desenvolvimento de generalizações de critérios diagnósticos relacionado à psicopatologia em
questão , assim como à clinica individual.
Palavras-chave: Transtorno da Personalidade Esquizotípica. Psicodiagnóstico. Indicadores
Psicodinâmicos.
1 INTRODUÇÃO
Este estudo procurou centrar-se na análise da dinâmica do funcionamento mental por
meio da singularidade de um caso clínico com hipótese diagnóstica de Transtorno da
Personalidade Esquizotípica (TPE). É nosso propósito distinguir certas condutas psíquicas
traduzidas no processo de psicodiagnóstico, que poderão servir de apoio ao desenvolvimento
de generalizações de critérios psicopatológicos para futuros estudos e pesquisas, assim como
à clinica individual da patologia em questão.
Para uma maior compreensão do funcionamento psíquico no Transtorno da
Personalidade de forma geral, faz-se necessário uma breve revisão de conceitos acerca da
personalidade.
Na visão psicodinâmica, derivada da teoria psicanalítica de Freud, a personalidade
consiste numa ordenação consciente e inconsciente e de constantes conflitos das estruturas
psíquicas, entendidas em referência à segunda tópica freudiana como: ego, superego e id. Esta
ordenação se configura ao longo da vida e ao longo do alcance e da realização de
determinadas etapas do desenvolvimento psicoemocional, por meio dos elementos
metapsicológicos, tais como: a angústia organizadora, as modalidades de relação objetal
predominantes, as técnicas defensivas mais intensas e o grau de desenvolvimento egóico e
pulsional (VAISBERG & MACHADO, 2000).
Para Bergeret (1988, p. 107) a estrutura de personalidade é "... modo de organização
permanente mais profundo do indivíduo, aquele a partir do qual se desenrolam os
ordenamentos funcionais ditos ‘normais’, bem como os avatares da morbidade." A partir deste
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conceito, o autor faz uma discussão entre estrutura de personalidade, caráter e sintomatologia.
A estrutura de personalidade é apresentada como a organização estável dos elementos
metapsicológicos, enquanto o caráter é o funcionamento manifesto e não mórbido da
estrutura. Nesta discussão, a sintomatologia é apresentada como o modo de funcionamento
mórbido da estrutura, que se dá pela descompensação dos fatores internos e externos de
conflitualização com os variados mecanismos de defesa e adaptação.
A personalidade é definida, também, como uma composição dos aspectos relacionados
à constituição corporal, ao temperamento e ao caráter. Segundo Dalgalarrondo (2000), a
constituição corporal comporta um conjunto de propriedades morfológicas, metabólicas,
bioquímicas e hormonais transmitidas ao indivíduo, principalmente pelos mecanismos
genéticos e determinam alguns aspectos do indivíduo, tais como: sua aparência física, o perfil
de seus gestos, sua voz, o estilo de seus movimentos, tendo influência sobre as suas
experiências psicológicas O temperamento, de acordo com este autor, é o conjunto de
particularidades psicofisiológicas e psicológicas inatas e é determinado por fatores genéticos
ou constitucionais precoces, produzidos por fatores endócrinos ou metabólicos e refere-se aos
aspectos afetivos e conativos da personalidade. Já o caráter seria a soma de traços de
personalidade, expressa no modo básico do individuo reagir perante a vida, caracterizando os
aspectos cognitivos da personalidade.
A personalidade é um tema complexo, pois é estruturada por múltiplos fatores que
abrangem a continuidade ou descontinuidade de características ao longo do tempo e está
relacionada à adaptação ao meio, a forma de agir no mundo, podendo configurar, na sua
forma ou intensidade, uma dimensão de normalidade ou patologia.
Na dimensão da patologia, observam-se os Transtornos da Personalidade que são
variações extremas da normalidade que causam prejuízo ao funcionamento do indivíduo, má
adaptação social e sofrimento subjetivo. Os transtornos relacionados à personalidade são
crônicos, geralmente se originam na infância, continuam na fase adulta e afetam todos os
aspectos da vida.
Transtorno de Personalidade é definido pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-IV - TR, 2002) da seguinte forma:
Um Transtorno da Personalidade é um padrão persistente de vivência íntima ou
comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do
indivíduo, é invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência ou começo da
idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo. (DSMIV-TR, 2002, p 641)
Neste sentido, o individuo que sofre de Transtorno de Personalidade desenvolve um
modo peculiar, mal adaptativo e inflexível de perceber, relacionar-se e pensar sobre o
ambiente e sobre si mesmo, o que causa prejuízo funcional ou sofrimento subjetivo
significativo. Geralmente o Transtorno se manifesta nas áreas da cognição, afetividade,
funcionamento interpessoal e controle dos impulsos.
O DSM-IV - TR (2002) descreve o Transtorno de Personalidade em três grupos com
base em semelhanças descritivas. O Grupo A é o da “singularidade” ou “excentricidade” e
compreende os Transtornos da Personalidade Paranóide, Esquizóide e Esquizotípica. O grupo
B é o das pessoas que se mostram “dramáticas”, “emotivas” ou “imprevisíveis”; inclui os
Transtornos da Personalidade Anti-Social, Boderline, Histriônica e Narcisista. O grupo C é o
da “ansiedade” e do “medo”; abrange os Transtornos da Personalidade Esquiva, Dependente e
Obsessivo-Compulsivo.
O Transtorno da Personalidade Esquizotípica, objeto de nosso estudo, pertence ao
Grupo A, que se refere a “singularidade ou a excentricidade”. Refere-se também ao
transtorno do espectro esquizofrênico e é considerado uma psicopatologia derivada dos traços
e sintomas da esquizofrenia. Para Holmes (1997) trata-se de um transtorno marginal, por
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apresentar uma sintomatologia congruente com a sintomatologia da esquizofrenia, porém com
intensidades menores. Os sintomas positivos na esquizotipia estão associados com a
excentricidade na fala e no comportamento, com experiências incomuns, bem como, um fácil
engajamento em pensamentos intuitivos e mágicos. Os sintomas negativos estão voltados para
anedonia, avolição, ausência de amigos íntimos, embotamento afetivo e isolamento social.
Do ponto de vista psicodinâmico, o Transtorno da Personalidade Esquizotípica é
decorrente de um desenvolvimento do ego fragmentado muito precocemente, com graves
prejuízos no sentido do self. Os elementos metapsicológicos são caracterizados por relações
objetais primitivas, representações mentais empobrecidas, distorções no pensamento, angústia
intensa, geralmente decorrentes de traumas precoces e técnicas de defesa deficitária.
(GABBARD et al., 2007)
Atualmente, o Transtorno da Personalidade Esquizotípica é definido pela Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10, 2003) como
Transtorno Esquizotípico (F21), caracterizado por um comportamento excêntrico, anomalias
do pensamento e do afeto que se assemelham àquelas da esquizofrenia, mas os sintomas não
são suficientemente severos para justificar o diagnóstico de esquizofrenia. A sintomatologia
pode comportar: afeto frio ou inapropriado; anedonia; comportamento estranho ou excêntrico;
retraimento social; idéias paranóides ou bizarras sem que se apresentem idéias delirantes
autênticas; ruminações obsessivas; transtornos do curso do pensamento e perturbações das
percepções; períodos transitórios ocasionais quase psicóticos com ilusões intensas,
alucinações auditivas ou outras e idéias pseudo delirantes, ocorrendo em geral sem fator
desencadeante exterior.
O DSM-IV - TR (2002) reforça que o Transtorno Esquizotípico é uma patologia da
personalidade cuja característica essencial é um padrão invasivo de déficits sociais e
interpessoais, marcado por agudo desconforto e reduzida capacidade para relacionamentos
íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico. Este
padrão começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos.
A manifestação clínica do Transtorno da Personalidade Esquizotípica consiste muitas
vezes em: idéias de referências, sem a convicção delirante; crenças estranhas ou “pensamento
mágico”, alterações da percepção e o discurso com construções idiossincráticas, sendo
freqüentemente desconexo, digressivo ou vago, porém sem um real descarrilamento ou
incoerência. O paciente pode apresentar desconfiança, podendo ter ideação paranóide. É
nítida a incapacidade para lidar com afetos e a interação com os outros se dá de maneira
inadequada, rígida ou constrita. Excentricidade com maneirismos incomuns e modo
desleixado de vestir-se também são características, assim como a ansiedade social intensa,
que não diminui com a familiaridade (CID-10, 2003).
Segundo o DSM-IV - TR (2002), cerca de 30 a 50% dos indivíduos diagnosticados
com este transtorno têm um diagnóstico concomitante de Transtorno Depressivo Maior,
quando admitidos em um contexto clínico. Também é comum a existência de co-ocorrência de
outros Transtornos da Personalidade como Esquizóide, Paranóide, Esquiva e Borderline. Os
indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica estão mais propensos a terem
sintomas tipo psicóticos persistentes que podem piorar sob estresse.
O Transtorno da Personalidade Esquizotípica ocorre em aproximadamente 3% da
população geral (DSM-IV - TR, 2002 ), sendo mais comum no sexo masculino. Sabe-se
relativamente pouco sobre as causas do Transtorno de Personalidade Esquizotípica. Estudos
sobre família, gêmeos e adoção indicam uma maior prevalência do transtorno entre os
parentes de pessoas com esquizofrenia, revelando tanto uma carga genética quanto uma
influência ambiental (BARLOW e DURAND, 2008).
Apesar da vasta manifestação clínica referente ao Transtorno da Personalidade
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Esquizotípica, os indivíduos portadores do transtorno dificilmente buscam tratamento, o que
diminui as possibilidades de estudos e pesquisas para uma maior compreensão da
manifestação e condição do transtorno (GABBARD et al., 2007).
Em função do que foi exposto, o psicodiagnóstico de um caso de Transtorno da
Personalidade Esquizotípica torna-se relevante para contribuir com o estudo da patologia e
seu diagnóstico.
Para a psicologia uma das formas de se avaliar e estudar a personalidade é através do
psicodiagnóstico. De acordo com Cunha (2000), o psicodiagnóstico é um processo que busca
identificar no funcionamento psicológico suas forças e fraquezas, focando na existência ou
não de psicopatologia. O psicodiagnóstico, na sua forma científica, consiste em um
levantamento prévio de hipóteses que serão confirmadas ou não, através de passos
predeterminados, com objetivos precisos e duração limitada. Nesses passos, integram-se a
aplicação de técnicas e testes psicológicos com a finalidade de entender a dinâmica da
personalidade do indivíduo. O psicodiagnóstico é finalizado com a comunicação de
resultados.
Este estudo tem como objetivo descrever e caracterizar o funcionamento psicológico
no Transtorno da Personalidade Esquizotípica, a partir do psicodiagnóstico de um caso com
sintomatologia diversa e de difícil compreensão. A avaliação realizada indicou hipótese
diagnóstica de Transtorno da Personalidade Esquizotípica. De forma mais específica, este
trabalho visa analisar e definir os indicadores psicodinâmicos relativos à história de vida do
caso estudado, a representação da imagem corporal, sua relação com o meio e a personalidade
enquanto: emoções internalizadas e externalizadas; condições intelectuais; capacidade de
adaptação e controle afetivo, impulsivo e emocional.
2 MATERIAL E MÉTODOS
O método utilizado nesta pesquisa é o qualitativo na modalidade de estudo de caso, a
partir da realização de um psicodiagnóstico dentro do contexto do método clínico
compreensivo. O método clínico compreensivo foi cientificamente fundamentado por Trinca
(1983), que busca uma visão global e significativa da personalidade e dos pontos nodais do
desenvolvimento do individuo, por meio da compreensão da dinâmica psíquica, intra familiar
e sociocultural, utilizando-se de referenciais múltiplos, para explicar os vários pontos que
integram a subjetividade humana.
Os instrumentos para o diagnóstico de tipo compreensivo são definidos a partir das
necessidades geradas no processo, com a finalidade de maior elucidação e compreensão do
caso. Neste processo foram utilizados os seguintes instrumentos: Entrevistas clínicas, Técnica
Projetiva de Desenho: Casa, Árvore e Pessoa (HTP), Mini-Exame do Estado Mental
(MMSE), Escalas Beck: BHS(Escala de Desesperança Beck), BAI(Inventário de Ansiedade
Beck), BDI(Inventário de Depressão Beck), BSI(Escala de Ideação Suicida Beck) e o Método
de Rorschach.
A pesquisa foi realizada no Centro de Formação em Psicologia Aplicada – CEFPA
situado no Térreo do Ed. São Gaspar Bertoni (Bloco M), no Campus I da Universidade
Católica de Brasília no primeiro semestre de 2010 e foi estruturada em seis sessões.
O processo, como um todo, iniciou-se no contato com a psicóloga responsável pelo
encaminhamento para esclarecimentos da necessidade e objetivo da avaliação. Em seguida, a
entrevista inicial com o paciente e acompanhante, para esclarecimentos sobre o processo e
devida assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento. O participante foi
submetido à entrevista psicológica semi estruturada, que possibilitou a coleta de informações
referentes à infância, adolescência e fase adulta. Em seqüência, foi aplicado o HTP com
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análise estruturada a partir do Manual e Guia de Interpretação do HTP (Buck, 2003).
Utilizamos, ainda, o Mini Exame do Estado Mental, que fornece informações sobre diferentes
parâmetros cognitivos, agrupados nas categorias de orientação temporal e espacial, memória
de curto prazo e evocação, calculo, praxia, e habilidades de linguagem e viso-espaciais. Para
verificação de sintomas e sua intensidade, recorremos às Escalas Beck, um inventário de
depressão ansiedade, desesperança e ideação suicida. Por fim, o Método de Roschach foi
utilizado, com a análise segundo a escola francesa. Finalizamos o processo com a entrevista
devolutiva.
2.1 SUJEITO
Carlos, nome fictício, 44 anos, cursou até o 5º ano do ensino fundamental, casado,
mora com a esposa e dois filhos. Compareceu a todas as entrevistas acompanhado da esposa,
demonstrou-se interessado e cooperativo. Duas das entrevistas foram realizadas com a
participação da esposa. Provém de uma família de Uberaba, é o segundo filho do primeiro
casamento de seus pais, de uma prole de três. Sobre sua infância, recorda-se pouco, apenas
que tinha alguns amigos, brigava muito e era chamado por seus colegas de “doente”. Imputa
ao pai castigos inapropriados: “como se me colocasse numa senzala”. Segundo Carlos,
“nasceu com problemas de saúde”, mas não soube explicar o que ocorreu, diz não ter recebido
informações da mãe, pois não tinham um bom relacionamento. Seus pais se separaram
quando ele estava com 14 anos e, a partir de então, passou a viver com o pai e as irmãs.
Relata que sua avó oferecia apenas a casa, sem os cuidados ou preocupação com a
manutenção da família. Em função disso, diz ter um “sentimento de abandono pela mãe e de
maus tratos pela avó”. Passou a ficar na rua, comia comida do lixo e vigiava carros. Seu
primeiro emprego foi de empacotador. Apresenta histórico de uso contínuo e intenso de álcool
e outras drogas, e só cessou porque ficou com medo dos efeitos alucinógenos das drogas. Aos
26 anos foi contratado como motorista numa empresa de grande porte, trabalhou efetivamente
por 10 anos e há 8 anos está de licença médica, por conta dos problemas de saúde
(hipertensão e diabete). Declara que sempre sofreu de ansiedade, na adolescência buscava
aliviar a angustia, usando artifícios como gritos, isolamento e até ingestão de capim. Na fase
adulta passou para o uso de álcool e outras drogas, que cessou, como já dito, por medo dos
efeitos alucinógenos. Descreve algumas “visões estranhas” (sic), dando uma conotação
espiritual, pois via o avô e o pai após a morte. Ultimamente, segundo o próprio, essas “visões”
sumiram. No entanto, evita ficar no escuro com medo de ver algo, diz que ao apagar as luzes
“as coisas aparecem ou vê no rosto da esposa a imagem de um monstro”. Refere-se a um
medo intenso de ser esfaqueado pelas costas. Às vezes, chega a se virar protegendo o corpo.
Refere-se, também, a uma impressão de estar sendo possuído (sic). Porém, o que mais o
incomoda, são seus “pensamentos ruins”, que seriam pensamentos de morte. Relata que chega
a enrolar uma toalha fria na cabeça para “aliviar o tormento”. Descreve, ainda, um sentimento
desagradável “de uma bola na garganta” (sic). Ultimamente chora sem motivo, associa seu
mal estar ao uso continuo de medicação.
Segundo sua esposa, Carlos não tem preocupações com sua aparência e higiene
pessoal, ela é quem cuida dele, tendo que “ficar cobrando sua higiene, como se ele fosse uma
criança”. O relacionamento com a família encontra-se prejudicado, não consegue se
aproximar dos filhos, principalmente da filha. A esposa reclama dos objetos que ele recolhe na
rua e do período em que gastava muito dinheiro, comprando aparelhos eletrônicos para abrir e
ver o que tinha dentro. Declara estar deprimida e cansada, que precisa cuidar de tudo sozinha,
sente-se insegura e temerosa ao lado do marido, pois já sofreu agressões no passado. Por
exemplo, foi surpreendida por ele segurando uma tesoura em sua direção e, por ultimo,
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acordou, no meio da noite, com ele segurando uma vela e deixando a cera quente cair sobre
seu braço.
Para Carlos, tudo piorou após a morte do pai, que morreu ao seu lado enquanto
conversavam, não consegue esquecer a cena e acredita ter responsabilidade pela morte.
Frequentemente vai ao cemitério, passa algum tempo conversando com o pai e capinando.
Memorizou todos os epitáfios dos túmulos ao redor do túmulo do pai.
Refere-se a humor deprimido e desesperança, porém diz ter um desejo de fazer um
curso técnico em eletrônica e consertar coisas, assim como seu pai. Apresenta dificuldades
sociais, prefere o isolamento, pois sente muita raiva de algumas pessoas. Diz ter medo de
morrer, o que o impede de ter atividades de lazer com o filho. Expressa e apresenta sintomas
de ansiedade (tremores nas mãos e sudorese). Reclama de tremores e sensações de choques
nas pernas, choro involuntário e uma angústia descrita como uma “bola que sobe e desce do
estomago à garganta”. Relata vivência de sadismo com animais e, no passado, de
comportamento agressivo em casa e na rua.
Apresenta boa aparência, porém com certo descuido pessoal. Postura encurvada,
pouca capacidade de expressão facial. Baixa auto-estima e preocupação com o corpo. Em seu
discurso, observa-se uma incongruência entre o tempo objetivo e a descrição de sua história,
com muitas lacunas, dando uma sensação de diminuição do fluir do tempo. Não há sintonia
entre o passar do tempo e o seu relato. Refere-se a distorções visuais, objetos como se
estivessem distantes e a imagem de rosto deformada. Idéias de referência (ser agredido), idéia
fixa (imagens mnêmicas ou falsas lembranças recorrente dos castigos da infância) e ideação
suicida, estão presentes. Apresenta indícios de pensamento mágico onde o pensar segue os
desígnios dos desejos, fantasias e temores adequando a realidade ao pensamento. Possui um
pensamento inibido com diminuição da velocidade e de números de conceitos. Observa-se
limitação na memória episódica. Possui afetividade com características de hipomodulação,
pobreza de sentimentos, distanciamento e inadequação. Refere-se à anedonia e pânico. Em
razão do seu funcionamento emocional e interpessoal, o examinado apresenta uma vida
restrita e improdutiva. Apresenta-se em tratamento psicológico e psiquiátrico em CAPS II .
Informa uso dos seguintes psicofármacos: paroxetina, carbamazepina, diazepan, tegretol e
haldol.
3 RESULTADOS
Os resultados são referentes aos instrumentos utilizados no processo de
psicodiagnóstico composto por: Técnica Projetiva de Desenho: Casa, Árvore e Pessoa (HTP),
Mini-Exame do Estado Mental (MMSE), Escalas Beck: BHS, BAI, BDI, BSI e o Método de
Rorschach.
3.1 HTP
Apresenta em seus desenhos indícios de uma estrutura psíquica desequilibrada e muito
confusa. Funcionamento ineficiente voltado para o passado com pontos de fixação revelados
nos desenhos, pobre contato com a realidade, distanciamento das relações sociais,
desenvolvimento de uma vinculação patológica com familiares e imagem corporal negativa.
Há um predomínio da fantasia em sua vivência, sendo essa, a fonte primária de realização.
Expressa forte evitação de estímulos visuais, traçado obsessivo, sentimentos
paranóicos demonstrando uma estrutura de personalidade de núcleo psicótico. O sentimento
de inadequação, necessidade de se manter afastado do contato social e seu potencial agressivo
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são fortemente ressaltados em seus desenhos. Apresenta dificuldade em controlar os impulsos
do seu corpo. No entanto, mantém preservado alguns mecanismos de controle neurótico. Por
exemplo, há forte atuação de mecanismo de defesa neurótico obsessivo, que pode ser
observado em seus traços precisos.
Verifica-se pouca flexibilidade, negativismos e intransigência. O desenho revela
ausência de estimulação calorosa e saudável, pouco contato afetivo e falta de modelo de
autoridade. A expressão da afetividade está voltada para o distanciamento, rejeição,
hostilidade e relacionamentos patológicos. Foi possível observar traçados característicos de
desesperança, ansiedade, ambiente percebido como ameaçador e hostil e um desejo intenso de
ocultar ou disfarçar os conflitos íntimos.
Apesar dos desenhos apresentarem uma gestalt preservada, na fase do inquérito, sua
fala traz as distorções perceptivas que demonstram uma projeção direta do mundo interno e
sua intensa luta para manter a integridade do ego.
3.2 MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MMSE)
Preservada a capacidade de orientação temporal e espacial. Capacidade preservada de
memória de curto prazo e atenção, porém limitação na capacidade de evocação. Compreensão
da linguagem verbal preservada. Limitação na capacidade de cálculos matemáticos
complexos. Prejuízo na linguagem escrita e apraxia construcional. O escore nesta avaliação
foi de 25, num total de 30, considerado normal em função de ter uma escolaridade inferior ao
9º ano do ensino fundamental. De modo geral, as funções mentais superiores estão
preservadas.
3.3 ESCALAS BECK
Inventário de Depressão Beck – BDI pontua 45, sem considerar o item perda de peso,
em função da Diabete, nível grave de depressão.
Inventário de Ansiedade Beck – BAI o nível de intensidade da ansiedade foi
considerado grave.
Escala de Desesperança Beck – BHS escore de desesperança de 17, nível grave.
Escala de Ideação Suicida Beck – BSI, na triagem apresenta uma atitude voltada para
o desejo de morte, apresenta ideação suicida, no teste pontua que tem feito alguns
preparativos para cometer suicídio, mas não está muito certo de sua coragem.
Essa avaliação indica presença de sintomas de depressão com ideação suicida,
desesperança e ansiedade.
3.4 ANÁLISE DO MÉTODO DE RORSCHACH
A análise do método do Rorschach comporta indicadores referentes às condições
intelectuais, à capacidade de adaptação, ao controle afetivo, impulsivo e emocional
juntamente com a avaliação qualitativa do teste, relacionados abaixo:
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3.4.1 Condições Intelectuais
O examinando apresenta produção normal, indicando capacidade produtiva (R=21).
Do ponto de vista da organização do pensamento, apresenta indício de lentificação
(T/R=53'',T.m.r=47'') que pode estar relacionada a organicidade ou processos depressivos.
Tem uma visão de conjunto, porém a capacidade de síntese encontra-se prejudicada pelo afeto
(G=19%, seguidos de determinantes FE e G Confabulada). O contato com a realidade está
presente, porém de forma concreta e percebida como ameaçadora. Tenta controlar a situação
ansiogênica, preocupando-se com as minúcias, no entanto não é bem sucedido, pois sua
capacidade de crítica está prejudicada (F+=42%), com elevação de Dd que marcam uma
invasão fantasmática difícil de conter, seguidos de determinantes ClobF, F-, FE e EF. A
desorganizante invasão do imaginário também é constatada nas respostas K em (H).
A
capacidade de crítica, de rotular com precisão e de atenção estão afetadas, aparecendo indícios
de patologia do ego (F+=42%). O controle geral sobre os dinamismos psíquicos não está
funcionando, aparece controle intelectual mais frouxo, mais vulnerável, indivíduo dominado
pelos afetos e impulsos (F=33%). Os aspectos disfuncionais de rigidez e defensivos da
inteligência são reflexos da confusão ideativa e dos problemas de ordem emocional (D%=
57%;Dd=23%;FE=1; EF=5; ClobF=2). Há falha do pensamento lógico, com integrações
inadequadas (combinação confabulatória, lógica autista). Existe incoerência e tendência à
dispersão do pensamento (A=38%).
Predomina a inteligência do tipo prática. A patologia do ego interfere negativamente
na capacidade intelectual.
3.4.2 Capacidade de Adaptação
A capacidade de adaptação à diversidade de situações de vida está prejudicada: a
adaptabilidade intelectual está alterada (Ban=1); o sentido de realidade está presente
(D+57%), contudo com vivências de ameaça e tendência à dispersão do pensamento (A%=38;
IR=2, (H) = 8, com conteúdo sinistro). O contato social é difícil (FC=0). O contato humano
profundo e a capacidade de se identificar com o humano estão prejudicados (H=0). A
autoconfiança está ausente, aparece tristeza, visão de mundo pessimista e tendência à angústia
(FE=5, EF=1). Potencialidade de realização prejudicada por confusão ideativa. Busca o
envolvimento e confirmação do examinador em função de sentimentos de insegurança e
dependência. A presença de impulsividade e angústia excessiva limita ainda mais o processo
adaptativo.
3.4.3 Controle Afetivo, Impulsivo e Emocional
Demonstra imaturidade afetiva, com grande dificuldade de reagir de forma adequada
FC<CF+C (0:1). O examinado registra tipo vivencial introversivo, ou seja, a expressão afetiva
voltada para o mundo interior, tende mais a imaginar do que agir (K:ΣC= 3:1). No entanto,
está em desacordo com o interesse pelo ambiente indicando gravidade de conflito psíquico
enfrentado pelo examinando (RC%= 47%). Esse resultado revela que ele tem interesse pelo
ambiente imediato, mas tem se fechado para o mesmo enquanto atitude consciente. O controle
interno das emoções demonstra certo equilíbrio (K:Kan+Kp= 3:2). Conta, ao seu favor, a
presença de respostas E, que podem atenuar a impulsividade, o problema é que os conteúdos
são carregados de vivências de angústia que levam à inibição motora e ao fechamento
(ΣC:ΣE= 1:5.5, presença de respostas ClobF).
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3.4.4 Avaliação Qualitativa
Os fenômenos especiais denotam os traços mais regressivos do teste. Foram
encontrados os seguintes fenômenos: conteúdos mórbidos e sinistros, ênfase nos olhos,
envolvimento, combinação confabulatória, ilusão de semelhança, choque ao branco,
diminuição da consciência de interpretação, anulação da consciência, verbalização de relação,
resposta par, cena animal, perseveração de conteúdo, desvitalização, gesticulação, movimento
Klein, lógica autística, atenção ao centro e auto referência.
O choque ao branco suscita uma atitude ambivalente perante a figura feminina,
podendo sugerir uma identificação com a figura feminina defendida pelo mecanismo de
defesa de formação reativa.
Ilusão de semelhança=4 características associais que projetam sobre o meio suas
próprias dificuldades e que tendem a atribuir ao outro sua própria culpa, que combinado com
perseveração pode indicar uma projeção paranóide.
A freqüência de conteúdos mórbidos revela depressão, mas também está associada à
perversidade. O conteúdo sinistro, representando 38% das respostas, combinado com a autoreferência e a diminuição e anulação da consciência de interpretação estão presentes em
função da percepção distorcida da realidade com acento em ideações persecutórias.
Os elementos persecutórios são reforçados por Dd percebidas de maneira inabitual, no
interior da prancha e movimento Klein, associadas a engramas de má qualidade formal, com
ênfase nos olhos, denunciam angustia fóbica, assim como representam um núcleo psicótico da
personalidade e tendência a comportamentos bizarros.
O examinando apresenta dificuldade de descriminar o eu-não eu e confunde fantasia e
realidade, implica a diminuição do contato com a realidade (diminuição da consciência de
interpretação=2), assim como, apresenta a perda absoluta do senso de juízo da realidade,
comum em psicóticos, denunciado diante do comportamento de anulação da consciência de
interpretação e auto-referência, considerando o que está representado na prancha como real.
4. DISCUSSÃO
Os resultados da avaliação apontam para o diagnóstico do Transtorno da Personalidade
Esquizotípica. De uma forma geral, os testes revelam um Transtorno Depressivo Maior
concomitante, possibilidade descrita pelo DSM-IV.
Com relação aos indicadores relativos à história de vida do caso estudado como:
poucas lembranças afetivas da infância, relacionamento familiar empobrecido e marcado por
episódios de brigas e separação, bem como um funcionamento social e ocupacional
prejudicados pela presença de ansiedade. O HTP evidenciou um desenvolvimento de ego
fragmentado, com pontos de fixação no passado trazendo prejuízos ao desenvolvimento do
self. Mecanismo de defesa deficitário, com poucas estruturas defensivas atuantes,
demonstrando apenas certo controle do tipo obsessivo. Afetividade prejudicada por
sentimentos de hostilidade e rejeição no passado. Tais indicadores parecem corroborar com as
observações de Gabbard (2007), com relação a fragmentação precoce do ego de um tipo
associado a estados esquizofrênicos.
O protocolo de Rorschach traz uma discussão maior sobre os indicadores
psicodinâmicos que argumentam a favor do transtorno estudado. A personalidade, enquanto
emoções internalizadas e externalizadas é apresentada com predomínio de elementos
psicóticos caracterizados por: frágil manutenção do controle intelectual sobre o meio externo,
(F=33%, K=3); baixa percepção da realidade a que estão integradas as demais pessoas,
14
revelada na freqüência insignificante de respostas populares e lógica autista; falta de
identificação e fragilidade de representação de si, com representação do humano em (H) e
figura encapuzada.
No que se refere às condições intelectuais, apesar da produção normal e uma visão de
conjunto, observa-se pouca capacidade de síntese, concretude do pensamento, prejuízo no
contato com a realidade percebida de forma ameaçadora. A capacidade crítica é deficitária
abrindo espaço para uma desorganizante invasão imaginária, reforçando indícios de patologia
do ego. Percebe-se pouco controle intelectual tornando o individuo vulnerável, dominado
pelos afetos e impulsos. Predomina a inteligência tipo prática.
A alteração do pensamento é fortemente identificada na presença de conteúdos
mórbidos e sinistros, anulação da consciência de interpretação, perseveração de conteúdos,
ênfase em conteúdos como olhos e presença de face, indicando sentimento de culpa e
suspeitas paranóicas.
A capacidade de adaptação é prejudicada por vivências de ameaça e tendência à
dispersão do pensamento. Encontra-se grande dificuldade de contato social, ausência de
autoconfiança, tristeza e pessimismo. A presença de angústia excessiva limita potencialmente
o processo adaptativo.
Com relação à afetividade, observa-se tipo vivencial introversivo, com grande
dificuldade de reagir de forma adequada FC<CF+C (0:1). Os resultados revelam certo
interesse pelo ambiente imediato, porém com uma postura de fechamento e isolamento
consciente. Os indicadores relativos ao controle dos afetos apontam uma manutenção do
equilíbrio (K:Kan+Kp= 3:2), que apesar de apresentar certo controle interno possibilitando
uma ponderação ao impulso (K=3:Kan=1+Kp=1), identifica-se na presença de ClobF=2, uma
angustia que provoca regressão tanto de pensamento como da afetividade, que impedem o
pensamento de se desenvolver de um modo livre das contaminações e regulam toda sua
conduta afetiva, intelectual e adaptativa. A presença do ClobF numa personalidade de núcleo
psicótico leva à hipótese de instalação da psicose.
5 CONCLUSÃO
A avaliação psicológica como um todo demonstra que o comportamento, o
pensamento e o afeto apresentam alterações em seu funcionamento. O comportamento
apresenta-se como excêntrico, com características obsessivas e tendência ao retraimento
social. O pensamento não apresenta um curso coerente e está contaminado por distorções na
percepção, ilusões e idéias paranóides, porém não são autenticamente delirantes. Por fim, as
alterações do afeto comportam em hipomodulação do afeto, pobreza de sentimentos,
distanciamento, inadequação afetiva e anedonia. A sintomatologia apresentada mostra-se
condizente com os critérios descritos da CID 10 e do DSM-IV-TR- para o Transtorno da
Personalidade Esquizotípica e foram sinalizados pelos instrumentos utilizados no
psicodiagnóstico.
Concluímos que o caso estudado com transtorno da personalidade esquizotípica
apresenta indicadores psicodinâmicos sugestivos de sofrimento psíquico, com grave patologia
egoica de estrutura de personalidade psicótica. Identificou-se um funcionamento lógico
marcado pela invasão afetiva prejudicando a utilização dos recursos produtivos. No
funcionamento afetivo predomina a vivência introversiva, marcada por elevada angústia que
regula a conduta afetiva, intelectual e adaptativa. A identidade mostrou-se pouco integrada,
apresentando conflitos ligados à dificuldade de diferenciação do outro. Presença de depressão
em função da angustia decorrente do transtorno. Apesar da patologia, o examinado apresenta
uma atividade psíquica representacional e, portanto, uma atividade do pensamento, que lhe
15
permite uma luta constante para manter a integridade do ego.
Consideramos que este estudo pode ser útil como apoio ao trabalho clínico ampliando
a compreensão quanto aos aspectos diagnósticos. Como perspectiva futura, esperamos a
abertura de novos estudos e pesquisas para o desenvolvimento de generalizações de critérios
diagnósticos que caracterizam a patologia em questão, principalmente com a utilização do
Método Rorschach que se mostrou mais efetivo na pontuação dos indicadores.
ASSESSMENT
OF
PSYCHOLOGICAL
DISORDER: A CASE STUDY
SCHIZOTYPAL
PERSONALITY
Abstract:
This paper aims to describe and characterize the dynamics of mental functioning in the
uniqueness of a case of diagnosis of Schizotypal Personality Disorder, through a case study of
a process of psychological assessment. Thus this study presents the psychodynamic indicators
relating to life history, body image, relationship with the environment, personality, emotions
as internalized and externalized, intellectual conditions, adaptability and control affective,
impulsive and emotional case study The data show a psychological distress, severe ego
pathology, with consequences in adaptive functioning, depression, and intense anguish.
However, despite the pathology, the case presents a representational psychic activity and thus
an activity of thought, which allows a constant struggle to maintain the integrity of ego
common in cases of Schizotypal Personality Disorder. The purpose of this study serve to
support the development of generalizations of psychopathological criteria for future studies
and research, as well as the individual clinical, pathology in question.
Keywords: Schizotypal Personality Disorder. Psychodiagnostic. Psychodynamic indicators.
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