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ARTIGO ORIGINAL
Radwanski
et al.
Franco THN
et al.
Algoritmo para as alopécias cicatriciais e suas opções
de tratamento
Algorithm for approaching scar alopecia and treatment options
Henrique N. Radwanski1
Marcelo Wilson Rocha
Almeida2
Leonardo Fernandes de
Souza Aguiar2
Marcelo Silva Altenhofen3
Ivo Pitanguy4
RESUMO
A cirurgia plástica dispõe de um variado arsenal de técnicas para o tratamento das alopécias
cicatriciais. A correção cirúrgica dos defeitos do couro cabeludo deve começar por uma sistematização da classificação das lesões. A proposta de um algoritmo tem por objetivo organizar
de maneira racional as opções para cada caso, sem, no entanto, substituir o julgamento e a
criatividade do cirurgião. Este trabalho apresenta um raciocínio clínico que poderá facilitar
a escolha da melhor opção cirúrgica para corrigir cicatrizes do couro cabeludo.
Descritores: Alopecia. Hipotricose. Algoritmos.
Trabalho realizado na Clínica
Ivo Pitanguy e na 38ª Enfermaria
da Santa Casa da Misericórdia
do Rio de Janeiro, Instituto Ivo
Pitanguy, Rio de Janeiro, RJ.
Este artigo foi submetido pelo
SGP (Sistema de Gestão de
Publicações) da RBCP.
Artigo recebido: 3/12/2008
Artigo aceito: 15/3/2009
SUMMARY
Plastic surgery has a varied arsenal of techniques for the treatment of scar alopecia. The
surgical correction of scalp defects should begin with a systematic classification of the
type of injury. An algorithm has been developed that rationalizes and organizes the surgical
options in each case, without attempting to replace the surgeon’s judgment and creativity.
This paper presents a clinical analysis that could assist the selection of the best surgical
alternative for different cases of scar alopecia.
Descriptors: Alopecia. Hypotrichosis. Algorithms.
INTRODUÇÃO
O escalpe, ou couro cabeludo, é composto de cinco
camadas: pele (espessa e conectada a aponeurose e músculo
subjacente por septos fibrosos e contém grande quantidade
de cabelos e numerosas glândulas sebáceas e sudoríparas),
tecido subcutâneo (camada fibroadiposa firme e densa,
unindo a pele ao epicrânio), epicrânio (camada músculofibrosa espessa que cobre a maior parte do escalpo, tendo
duas partes: os músculos occipital e frontal, conectados por
uma aponeurose à gálea aponeurótica), espaço subepicranial
(camada de tecido areolar conectivo frouxo entre a gálea e
o periósteo ou pericrânio) e o pericrânio (o periósteo sobre
o crânio)1.
O dano irreversível ao couro cabeludo, supercílio e outras
áreas pilosas da cabeça pode ser secundário a múltiplas
causas ou constituir a única manifestação de uma dermatose2.
A classificação dermatológica das alopécias é dividida em
causas cicatriciais e não cicatriciais1,2. Na prática diária da
cirurgia plástica reparadora, a maior causa de alopécias é
o trauma, especialmente as queimaduras. Estima-se que
25% dos pacientes que sofrem lesão térmica da cabeça e da
região cervical apresentam concomitantemente uma alopécia
cicatricial, sendo as áreas frontal, temporal e parietal as mais
comuns1,2 (Quadro 1).
Classificação
McCauley et al.3, em 1990, desenvolveram uma classificação das alopécias cicatriciais, dividindo-as em 4 tipos,
dependendo da extensão e localização:
• Tipo I - defeito único, com subtipos (A-D): Subtipo
A - defeito menor que 25% do couro cabeludo; Subtipo
1. Membro Titular da SBCP; Professor Assistente dos Cursos de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Pontifícia Universidade Católica do Rio de
Janeiro e do Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas na 38a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
2. Residente de cirurgia plástica no Instituto Ivo Pìtanguy.
3. Membro especialista da SBCP, Cirurgião Plástico.
4. Membro Titular da SBCP, FACS, FICS, TCBC. Professor Titular dos Cursos de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica da Escola Médica de Pós-Graduação da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica do Instituto de Pós-Graduação Médica
Carlos Chagas, Chefe da 38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
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Algoritmoepicraniana
para as alopécias
cicatriciais
e suasda
opções
de tratamento
T ettempo
al.
A aponeurose
noFranco
segundo
reconstrução
de orelha
Quadro 1. Enumeradas as principais causas de alopécias cicatriciais.
Causas de alopécias cicatriciais
Agentes físicos ou químicos
Traumas, queimaduras
Infecções
Fúngicas (querion, favus), bacterianas (piogênicas, tuberculose), treponêmicas (sífilis tardia),
tripanosômia (leishmaniose), virótica (herpes simples, varicela, zoster)
Neoplasias
Carcinoma, linfoma e metástase
Dermatoses
Pseudopelada, foliculite decalvante, mucinose folicular, foliculite dissecante, foliculite
queloidiana da nuca, foliculite necrotizante, sarcoidose, necrobiose lipoídica, penfigóide
cicatricial, esclerodermia, líquen planopilar, lúpus eritematoso
Fonte: Mccarthy JG1,2.
B - defeito entre 25% e 50% do couro cabeludo; Subtipo
C - defeito entre 50% e 75% do couro cabeludo; Subtipo
D - defeito acomete mais de 75% do couro cabeludo;
• Tipo II - defeito segmentar, isto é, dois segmentos de
cabelo saudável separados por uma área de alopécia,
ou dois defeitos separados no couro cabeludo. Também
classificados em subtipos (A-D) de acordo com extensão;
• Tipo III - defeito insular, com numerosos segmentos
(ilhas) de tecido saudável, cercadas por alopécia;
• Tipo IV - a totalidade do escalpe está acometido.
Por razões práticas, Kolasinski & Kolenda4 adicionaram
o tipo V a esta classificação, onde existem vários segmentos
de alopécia (ilhas), cercados por um escalpe normal.
Em 2003, este mesmo autor descreveram um algoritmo
(Figura 1), que é comumente aceito como útil para racionalizar o tratamento da alopécia cicatricial em crianças 4.
Com a longa experiência cumulativa do Serviço de
Cirurgia Plástica do Prof. Pitanguy (Clínica Pitanguy e
38ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de
Janeiro - RJ), no tratamento dos defeitos do couro cabeludo,
estabeleceu-se uma sequência de raciocínio para o tratamento destas lesões. O objetivo deste algoritmo é permitir
um entendimento clínico claro e simples, adicionando ao
esquema descrito anteriormente a possibilidade de associar
o transplante de unidades foliculares em áreas cicatriciais a
outros procedimentos.
Os tipos de alopécia foram então classificados em: cicatrizes lineares alargadas; lesões pequenas e únicas (Tipo
IA); lesões únicas maiores (Tipo IB, C, D) ou duplas (Tipo
II); segmentos de tecido sadio (ilhas) cercados de áreas de
alopécia (Tipo III) ou escalpe totalmente danificado (Tipo
IV); numerosos defeitos segmentares (Tipo V) ou rarefação
capilar.
MÉTODO
Neste estudo foi realizada uma análise retrospectiva de
40 casos de pacientes portadores de alopécia cicatricial, que
foram submetidos a correção desta deformidade, nos últimos
cinco anos (2003-2007), na Clínica Ivo Pitanguy e na 38ª
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Figura 1 – Algoritmo para o tratamento das
alopécias cicatriciais.
Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
(Instituto Ivo Pitanguy) (Tabela 1).
Os dados foram coletados por análise dos prontuários
e pelo arquivo fotográfico (foto frontal, perfil direito e
esquerdo, meio-perfil direito e esquerdo, fronto-occipital
e occipito-mentual). Os seguintes fatores foram levados
em consideração em nosso protocolo: sexo, idade da lesão
inicial, idade da última cirurgia, etiologia da alopécia cicatricial, número de cirurgias, técnica cirúrgica e complicações.
Os parâmetros foram analisados com o intuito de estabelecer
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a população que estava sendo tratada no serviço e as diferentes técnicas empregadas.
RESULTADOS
Os resultados do estudo foram analisados clinicamente,
levando-se em consideração os seguintes aspectos objetivos: cobertura da área cicatricial, densidade capilar final,
aparência das cicatrizes.
Dos pacientes analisados, 20 eram do sexo masculino e
20 do sexo feminino. A etiologia mais prevalente foi lesão
por queimadura, responsável em 28 (70%) casos. O segundo
maior grupo tinha como etiologia da alopécia cicatricial
algum procedimento cirúrgico, como casos de ressecções
oncológicas e cirurgia estética facial. Já na etiologia congênita foram incluídos dois casos de nevo piloso gigante e um
de nevo verrucoso, que cursaram secundariamente com áreas
de alopécia cicatricial (Tabela 2).
Na análise das técnicas cirúrgicas empregadas, observase que isoladamente (17,5%) ou em combinação (40%) o
transplante capilar foi o procedimento mais utilizado, com
um total de 57% (Tabela 3). Os expansores foram indicados
em 15% dos pacientes isoladamente e em combinação com
outras técnicas em 35%, com um total de 50%. Os pacientes
submetidos a esta técnica passaram no mínimo por duas cirurgias e no máximo por 13. A média foi de dois expansores por
pacientes, sendo que um paciente utilizou sete expansores.
Apenas num paciente foi realizada a correção da alopécia
com uso de retalho local de rotação, em caso de alopécia
pós-infecção na região do vértice craniano (Tabela 4).
As complicações observadas foram: infecção na loja
do expansor (dois casos), extrusão do expansor (em dois
casos). Estes casos ocorreram em três pacientes submetidos
a colocação de expansores. O primeiro apresentou infecção
sem extrusão, o segundo, infecção seguida por extrusão e o
terceiro, apenas extrusão do expansor sem infecção.
DISCUSSÃO
Ao ser confrontado com uma alopécia cicatricial, o cirurgião deve começar seu raciocínio avaliando objetivamente
dois aspectos: extensão da lesão (por exemplo, área de cicatriz) e quantidade de pele de couro cabeludo sã (em última
análise, quantidade remanescente de folículos). Qualquer
decisão de estratégia cirúrgica dependerá da relação área
doadora/área receptora. Em casos extremos de grande perda
do couro cabeludo pode não existir a possibilidade de qualquer método de reparação.
Por outro lado, sendo possível tratar um defeito de couro
cabeludo com duas técnicas diferentes, deve-se, via de regra,
escolher o procedimento de menor trauma ao paciente: em
princípio, o paciente deverá ter seu defeito corrigido da
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Tabela 1. Etiologia das alopécias cicatriciais nos últimos
cinco anos (2003-2007) no Instituto Ivo Pitanguy.
Pacientes
Porcentagem
Queimadura
Etiologia
28
70%
Cirurgia
5
12%
Trauma
1
2%
Defeito congênito
3
8%
Infecção
3
8%
Total
40
100%
Tabela 2. Faixa etária dos pacientes com alopécias
cicatriciais nos últimos cinco anos (2003-2007)
no Instituto Ivo Pitanguy.
Faixa Etária
Pacientes
Etiologia
Porcentagem
0-9
27
Queimadura
Defeito
congênito
Cirurgia
67%
10-19
5
Queimadura
13%
20-29
2
Trauma
5%
30-39
2
Infecção
5%
40-50
4
Cirurgia
10%
Total
40
100%
Tabela 3. Técnica cirúrgica utilizada nos pacientes com
alopécias cicatriciais nos últimos cinco anos
(2003-2007) no Instituto Ivo Pitanguy.
Técnica Cirúrgica
Pacientes
Porcentagem
Expansor
20
50%
Transplante
23
57,5%
Ressecção
21
52,5%
Retalho
2
5%
maneira menos complexa. No nosso estudo, o número total
de complicações registradas foi considerado pequena (7%).
Juri & Juri5, conhecidos por suas contribuições na reconstrução do escalpe e pelo retalho epônimo têmporo-parietooccipital para correção da calvície masculina, propuseram
dividir o couro cabeludo em seis segmentos. Em cada um,
Juri & Juri5 apresentam sua modalidade cirúrgica. Esta
classificação anatômica, apesar de prática, não permite uma
comparação entre diferentes cirurgiões.
Adotando o algoritmo proposto por Kolasinski &
Kolenda4, que se refere essencialmente à lesão e como abordála, foi possível elaborar uma sequência para o tratamento
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para as alopécias
cicatriciais
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A aponeurose
noFranco
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reconstrução
de orelha
Tabela 4. Combinações de técnicas cirúrgicas utilizadas nos
pacientes com alopécias cicatriciais nos últimos cinco anos
(2003-2007) no Instituto Ivo Pitanguy.
Técnica Cirúrgica
Pacientes
Porcentagem
Transplante
7
17%
Expansor, Transplante,
Ressecção
4
10%
Expansor, Transplante
5
12%
Expansor, Ressecção
5
12%
Ressecção
5
13%
Transplante, Ressecção
7
18%
Expansor
6
15%
Retalho
1
3%
Total
40
100%
dos defeitos do couro cabeludo, focando em cada uma das
situações abaixo:
• Cicatrizes lineares alargadas: ressecção com múltiplos
“W’s”, com descolamento amplo, associada ou não a
transplante capilar ou somente transplante capilar isolado
(Figura 2). O fechamento pela técnica tricofítica permitirá
uma excelente camuflagem da cicatriz, uma vez que os
cabelos crescerão através da mesma. A técnica tricofítica
prevê a desepitelização de uma borda da ferida cirúrgica; uma vez fechada a incisão, permanecerão folículos
sepultados que darão crescimento de cabelo através da
cicatriz. Na prática, este crescimento tornará a cicatriz
imperceptível;
• Lesões pequenas e únicas (Tipo IA): podemos optar
por quatro alternativas: ressecção simples, transplante
capilar, a combinação dessas duas técnicas e o uso de
expansor tecidual (Figura 3);
• Lesões únicas maiores ou duplas (Tipo I B, C, D e Tipo
II): neste tipo de lesão encontramos a maior aplicação
para os expansores. O transplante capilar será associado
no sentido de fornecer melhor acabamento ao retalho
avançado (especialmente ao longo das margens capilares,
frontal ou temporal) e para realizar a cobertura de áreas
que o retalho não cobrir (linha anterior e costeleta) (Figuras 4 e 5);
• Numerosos defeitos segmentares (Tipo V) ou rarefação
capilar: para pacientes com numerosos defeitos esparsos
no couro cabeludo ou aqueles que apresentam rarefação
capilar localizada (após radioterapia ou lesões por tração)
optamos somente pelo transplante capilar (Figura 6);
• Segmentos de tecido sadio (ilhas) cercados de áreas de
alopécia (Tipo III) ou escalpo totalmente danificado (Tipo
IV): nestes pacientes não é possível qualquer tipo de
tratamento cirúrgico, restando a opção do uso de próteses
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Figura 2 – Marcação em múltiplos “W’s”
para ressecção de cicatriz linear.
A
B
Figura 3 – A: Paciente com lesão cicatricial na região
fronto-temporal com marcação prévia à enxertia capilar;
B: Pós-operatório de 7 meses após transplante capilar.
capilares. Caso o paciente aceite, faremos uma linha
anterior apenas para melhor camuflar a borda da prótese
capilar.
Na análise das técnicas cirúrgicas descritas, deve-se
destacar a grande utilização da técnica de transplante de
unidades foliculares6,7. Estudos têm demonstrado taxa de
pega e sobrevivência das unidades foliculares por volta de
85% em áreas cicatriciais contra 95% em tecidos sem cicatrizes8. O transplante de unidades foliculares pode ser realizado em combinação com outras técnicas, especialmente os
expansores, quando se deve aproveitar “orelhas” do retalho
(por exemplo, sobra de tecido no avanço dos retalhos) para
preparação das unidades foliculares.
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et al.
Franco THN
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A
B
Figura 4 – A: Paciente portador de grave sequela de queimadura
na face e no couro cabeludo; B: Pós-operatório de 6 meses após
avançamento de retalho expandido, confecção de costeleta e
transplante capilar para o supercílio.
A
B
Figura 5 – A: Paciente portadora de alopécia cicatricial
extensa; B: Pós-operatório final após expansão tecidual
e 3 sessões de transplante capilar.
Nos pacientes estudados, a expansão tecidual teve uma
elevada participação nas técnicas empregadas. Especialmente nas lesões mais extensas, nas quais a disponibilidade
do tecido adjacente é escassa, a expansão provou-se de excelente indicação9-11. Atualmente, calcula-se que uma área de
até 30% da superfície do escalpo pode ser reconstruída com
avanço de retalho expandido.
Nos defeitos maiores ou em pacientes nos quais o procedimento inicial não atingiu a totalidade do defeito, os retalhos
previamente expandidos ou transpostos podem ser expandidos repetidamente12,13. A reexpansão com reinclusão do
expansor na mesma cirurgia pode ser reiniciada após quatro
semanas e o intervalo entre a expansão e esta nova cirurgia
deve ser de 4 a 6 meses. É importante lembrar que o escalpo
expandido resulta em menor densidade capilar por aumento
da distância entre os folículos pilosos; estima-se que, na
prática, pode ocorrer até 2 vezes a distância interfolicular
antes que esta rarefação seja percebida13.
Estudos histomorfológicos demonstram que os folículos
no escalpo expandido apresentam ciclos telógenos mais
curtos, com maior número de folículos na fase anágena.
Isso parece ser devido a maior número de mitoses da
epiderme expandida. Este aumento de cabelos na fase
terminal compensaria em parte a rarefação causada pelo
distanciamento interfolicular14.
A ressecção de cicatrizes em couro cabeludo deve ser
reservada para lesões pequenas, e onde a elasticidade ainda
é significativa. O fechamento com tensão sempre causa um
alargamento cicatricial, fenômeno conhecido como “stretchback”. Assim, dependendo da elasticidade do couro cabeludo, uma cicatriz de até 1,5 cm de largura pode ser removida
em uma primeira cirurgia. O fechamento pela técnica tricofítica (onde o cirurgião desepiteliza uma borda da ferida para
cobri-la com a outra borda, permitindo assim o crescimento
de cabelo por dentro da cicatriz) tem possibilitado cicatrizes
realmente imperceptíveis.
CONCLUSÃO
A
B
Figura 6 – A: Paciente apresentando rarefação capilar
em região temporal por tração. B: Pós-operatório
de 1 ano após transplante capilar.
174
A abordagem das alopécias cicatriciais requer, cada
vez mais, a combinação de técnicas cirúrgicas (ressecções
simples, rotação de retalhos, expansores e transplante folicular), visando à obtenção de resultados mais naturais. A
correção cirúrgica dessas lesões deve ser iniciada por uma
sistematização da classificação das cicatrizes no couro cabeludo, para que, através desta, seja norteado o caminho a se
seguir. A aplicação de um algoritmo não visa substituir o
julgamento ou a criatividade do cirurgião, mas sim organizar
de maneira racional as opções para cada caso.
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E-mail: [email protected]
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