secretaria de estado da saúde programa de aprimoramento
Propaganda
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL MARÍLIA REGINA DOS SANTOS VALENÇA ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA: SUA INFLUÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA DE INDIVÍDUOS AFETADOS E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS D A ÁREA DA SAÚDE A RESPEITO DESTE TEMA Marília 2014 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL MARÍLIA REGINA DOS SANTOS VALENÇA ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA: SUA INFLUÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA DE INDIVÍDUOS AFETADOS E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE A RESPEITO DESTE TEMA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Programa de Aprimoramento Profissional/SES-Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília, sob a orientação da Nutricionista Karen de Barros Lima Longo. Área: Nutrição Clínica. Marília 2014 V152 Valença, Marília Regina dos Santos Alergia à proteína do leite de vaca: sua influência na qualidade de vida de indivíduos afetados e conhecimento dos profissionais da área da saúde a respeito deste tema. - - Marília, SP: [s.n.], 2014. Orientador: Karen de Barros Lima Longo Trabalho de Conclusão de Curso (Programa de Aprimoramento Profissional) – Secretaria de Estado da Saúde-Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília. Área: Nutrição Clínica. 1. Hipersensibilidade alimentar. 2. Hipersensibilidade a leite. 3. Qualidade de vida MARÍLIA REGINA DOS SANTOS VALENÇA ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA: SUA INFLUÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA DE INDIVÍDUOS AFETADOS E CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DA ÁREA DA SAÚDE A RESPEITO DESTE TEMA. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Programa de Aprimoramento Profissional/SESFundap, elaborado na Faculdade de Medicina de Marília em Nutrição Clínica. Área: Nutrição Clínica Comissão de Aprovação: _______________________________ Karen de Barros Lima Longo Orientador _______________________________ Mércia Santana Rezende Coordenadora PAP (SES/Fundap) – FAMEMA Área: Nutrição Clínica _______________________________ Profª. Drª. Roseli Vernasque Bettini Coordenadora PAP (SES/Fundap) – Famema Data de Aprovação: _______________ AGRADECIMENTO Primeiramente e especialmente a Deus, minha fonte de alegria, força, proteção e por ter me mostrado esperança onde não havia esperança. Aos meus filhos, meu orgulho e razão da minha vida, pelo incentivo, confiança, carinho, cuidado, amor e compreensão de sempre. À nutricionista Karen, pela disposição em orientar-me e pela grandeza em partilhar seus conhecimentos valorosíssimos, a quem admiro, pela sabedoria, competência, dedicação e tranquilidade que transmite como profissional e ser humano. A todas as nutricionistas do Hospital das Clínicas de Marília, pela oportunidade, respeito, aprendizado e por fazerem parte dessa etapa tão importante e especial em minha vida. E aos funcionários da Unidade de Alimentação e Nutrição, por me acolherem e por cada abraço que se traduzia em afeto, respeito e carinho. Mas os que confiam no Senhor recebem sempre novas forças. Voam nas alturas como águias, correm e não perdem as forças, andam e não se cansam. Isaías 40:31. RESUMO MARÍLIA REGINA DOS SANTOS VALENÇA. Alergia à proteína do leite de vaca: sua influência na qualidade de vida de indivíduos afetados e conhecimento dos profissionais da área da saúde a respeito deste tema. Trabalho de Conclusão de Curso (Curso de Nutrição Clínica do Programa de Aprimoramento Profissional/SESFundap/FAMEMA). Faculdade de Medicina de Marília. Marília. 2014. 33 p. A alergia alimentar é caracterizada por um conjunto de manifestações clínicas consequentes de mecanismos imunológicos decorrentes da ingestão, inalação ou contato com determinado alimento. Entre os alimentos que desencadeiam sintomas alérgicos na faixa etária pediátrica, o mais significativo é o leite de vaca, tendo prevalência de 2 a 3% em crianças menores de um ano. O leite de vaca é frequentemente utilizado em substituição ao leite materno e seu uso abusivo elevou a incidência dessa doença. Estudos demonstram que as alergias alimentares afetam negativamente a qualidade de vida dos pacientes e familiares, especialmente por ser uma doença na qual a restrição alimentar é a principal forma de tratamento, com necessidade constante de vigilância para as reações alérgicas. O tratamento consiste na eliminação do leite de vaca e seus derivados da dieta, além de produtos e preparações contendo esses alimentos. Crianças submetidas a essa dieta sem orientação adequada estão sob risco nutricional e podem apresentar repercussões no crescimento ponderoestatural e no desenvolvimento. O diagnóstico da alergia à proteína do leite de vaca deve ser feito de maneira criteriosa, evitando expor a criança e sua família à restrição alimentar desnecessária, exigindo dos profissionais da área da saúde, conhecimento e habilidade no manejo desta patologia. Esse estudo teve como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre alergia à proteína do leite de vaca e seus efeitos na qualidade de vida dos indivíduos afetados, bem como o conhecimento de profissionais da área da saúde sobre o tema. A metodologia baseou-se na seleção de textos originais e publicações científicas através das bases de dados Lilacs e PubMed, além de pesquisa em livros e consenso. Este estudo permitiu concluir que a alergia à proteína do leite de vaca tem prevalência elevada e potencial debilitante na qualidade de vida dos pacientes. Mostrou também que os profissionais da área da saúde, pediatras e nutricionistas, demonstraram erros nos conceitos das principais recomendações terapêuticas, cujas discordâncias observadas em orientações ou condutas, ressaltam a importância de se elaborar estratégias educacionais que ampliem os conhecimentos destes profissionais. Descritores: Hipersensibilidade alimentar. Hipersensibilidade a leite. Qualidade de vida. ABSTRACT MARÍLIA REGINA DOS SANTOS VALENÇA. Allergy to cow’s milk protein: its influence on quality of life in affected individuals as well as the ability of health area professionals on this subject. Paper work of course conclusion (clinical nutrition course of the professional enhancement program/SES Fundap/FAMEMA). Faculdade de Medicina de Marília. Marilia. 2014. 33 p. Food allergy is characterized by a set of clinical manifestations consequent from immunological mechanisms arising from ingestion, inhalation or contact with certain food. Among the foods that trigger allergic symptoms in pediatric age group, the most significant is the cow's milk, with a prevalence of 2 to 3 percent in children under one year old. Cow's milk is often used as a replacement for breast milk and its abuse has raised the incidence of this disease. Studies show that food allergies affect negatively the quality of life of patients and their families, especially for being a disease in which the food restriction is the main measure of treatment, with constant need for vigilance to allergic reactions. The treatment consists of elimination of cow's milk and dairy products from the diet, as well as products and preparations containing these foods. Children subjected to this diet without proper guidance are under nutritional risk and may have repercussions on ponderoestatural growth and development. The diagnosis of allergy to cow's milk protein must be done carefully, avoiding exposing the child and his family to an unnecessary food restriction , requiring pediatricians and nutritionists, knowledge and skill on the management of this pathology. This study aims to carry out a review of literature on allergy to cow's milk protein and its effects on quality of life of the affected individuals, as well as the ability of the healthcare professionals on the topic. The methodology was based on the selection of original texts and scientific publications via PubMed and Lilacs databases as well as in books and consensus research. This study allowed to conclude that the allergy to cow's milk protein has high prevalence and potential debilitating on patients' quality of life. Beside that, healthcare professionals, pediatricians and nutritionists, showed errors in the main therapeutic recommendations, concepts whose disagreements observed in guidelines or ducts, underscore the importance of applying educational strategies that broaden the knowledge of these professionals. Keywords: Food hypersensitivity. Milk hypersensitivity . Quality of life. SUMÁRIO 1 Introdução..........................................................................................................................07 2 Objetivo.............................................................................................................................09 3 Metodologia......................................................................................................................10 4 Desenvolvimento...............................................................................................................11 4.1 Função do sistema imune...............................................................................................11 4.2 Reações excessivas do sistema imune............................................................................11 4.3 Mecanismos efetores da imunidade mediada por células..............................................12 4.4 Mecanismos efetores da imunidade humoral.................................................................13 4.5 Classificação das reações de hipersensibilidade............................................................14 4.5.1 Tipo I: hipersensibilidade imediata (anafilática)........................................................14 4.5.2 Tipo II: hipersensibilidade..........................................................................................14 4.5.3 Tipo III: hipersensibilidade por imunocomplexos......................................................14 4.5.4 Tipo IV: hipersensibilidade mediada por células (tardia)...........................................15 4.6 História natural da alergia à proteína do leite de vaca...................................................16 4.7 Permeabilidade da mucosa intestinal e sua influência no processo alergênico.............17 4.8 Importância do aleitamento materno exclusivo.............................................................18 4.9 Impacto da APLV na qualidade de vida........................................................................20 4.10 Manifestações alérgicas alimentares...........................................................................20 4.10.1 Sintomas relacionados à alergia à proteína do leite de vaca....................................21 4.10.2 Sintomas de alergia à proteína do leite de vaca de acordo com a faixa etária.........22 4.11 Conhecimento de pediatras e nutricionistas sobre alergia ao leite de vaca.................23 4.12 Diagnóstico de APLV.................................................................................................24 4.12.1 Teste salivar para alergia tardia...............................................................................26 4.13 Tratamento..................................................................................................................27 4.13.1 Orientação nutricional..............................................................................................28 5 Considerações finais........................................................................................................30 Referências .........................................................................................................................31 7 1 INTRODUÇÃO Alergia alimentar é um termo utilizado para descrever reações adversas a alimentos, dependentes de mecanismos imunológicos, mediadas por imunoglobulinas E (IgE), não mediadas por (IgE) e mistas (MENDONÇA et al., 2011). As crianças são mais comumente acometidas pelas alergias alimentares, com prevalência estimada em aproximadamente 6% em menores de três anos e 3,5% em adultos, valores que parecem estar crescendo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, 2007). Muitas doenças na infância podem ser geradas por alergia alimentar, cujas manifestações clínicas incluem: enxaqueca, eczema, asma, rinite, urticária, angioedema, anafilaxia, epilepsia, distúrbios de comportamento, diarreia, cólica, etc (TIRAPEGUI, 2013). Estudos alertam quanto à correlação entre alergia alimentar e redução da qualidade de vida dos pacientes e familiares, pois seu tratamento baseia-se na restrição alimentar e monitoração sistemática das reações alérgicas (YONAMINE et al., 2013). Há evidências de que as crianças com alergia alimentar, seguida de anafilaxia, sofrem mais do que os doentes crônicos com doenças reumatológicas ou diabetes mellitus insulino dependente, visto que, o medo permanente de novas reações anafiláticas e o risco de morte provocam elevado grau de ansiedade e estresse para o paciente e sua família (YONAMINE et al., 2013). Alguns alimentos apresentam maior risco de provocar alergias alimentares como leite de vaca, ovo, soja, amendoim, frutos do mar e peixes (WAITZBERG, 2009). A alergia alimentar por leite de vaca, ovo, trigo e soja desaparecem, geralmente, na infância ao contrário da alergia a amendoim, nozes e frutos do mar que podem ser mais duradouras e algumas vezes por toda vida (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, 2007). O leite de vaca é considerado o principal desencadeador de alergia alimentar em lactentes, tendo prevalência de 2 a 3% em crianças com idade inferior a um ano (MENDONÇA et al., 2011; MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Por ser frequentemente utilizado como substituto do leite materno, as suas proteínas são os primeiros antígenos alimentares com os quais os lactentes são expostos. Portanto, o leite de vaca está fortemente envolvido na gênese da alergia alimentar nesta faixa etária e os sintomas ocorrem normalmente no trato gastrointestinal, trato respiratório e pele (CORTEZ et al., 2007). 8 Devido ao alto valor nutritivo do leite de vaca e seus derivados, a dieta de exclusão deve ser muito bem conduzida para que forneça todos os nutrientes necessários para o crescimento e o desenvolvimento da criança (WEBER et al., 2007). Dessa forma, torna-se fundamental o conhecimento de pediatras e nutricionistas sobre o tratamento da alergia ao leite de vaca (CORTEZ et al., 2007). O diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca representa um enorme impacto socioeconômico e nas políticas públicas de saúde. Assim, é de grande importância que os profissionais que atuam na área da saúde estejam aptos a reconhecer as manifestações clínicas compatíveis com alergia alimentar, confirmar sua suspeita diagnóstica e recomendar o tratamento adequado para cada caso (MORAIS et al., 2010). 9 2 OBJETIVO Revisão de literatura sobre alergia à proteína do leite de vaca e seus efeitos na qualidade de vida dos indivíduos afetados, bem como o conhecimento dos profissionais da área da saúde a respeito deste tema. 10 3 METODOLOGIA Foram selecionados textos originais e publicações científicas através das bases de dados Lilacs e PubMed em descritor de assunto, utilizando as palavras-chave: hipersensibilidade a leite e Milk Hypersensitivity, respectivamente. Além de pesquisa em livros e consenso. 11 4 DESENVOLVIMENTO 4.1 Função do sistema imune O sistema imune é caracterizado por sua versatilidade e tem como finalidade proteger o indivíduo contra micro-organismos patogênicos e células tumorais, ao mesmo tempo que, apresenta grande variedade de células e de moléculas que possuem capacidade específica de reconhecimento e de eliminação de antígenos. Essas células e moléculas atuam de modo conjunto em uma rede dinâmica, cuja complexidade assemelha-se àquela observada no sistema nervoso central (COZZOLINO, 2012). Funcionalmente, uma resposta imune apresenta duas etapas relevantes: reconhecimento e resposta. O reconhecimento imune é caracterizado por sua especificidade, sendo capaz de reconhecer sutis diferenças químicas, que distinguem um micro-organismo de outro. Além disso, o sistema imune tem capacidade de discriminar moléculas estranhas de proteínas e células do próprio organismo (COZZOLINO, 2012). 4.2 Reações excessivas do sistema imune O sistema imune precisa reconhecer a diferença entre os componentes moleculares de um patógeno e do corpo humano para exercer suas funções protetoras. Muitas dessas moléculas provém de animais e plantas que fazem parte da nossa alimentação (PARHAM, 2001). Alguns organismos predispostos apresentam resposta imune adaptativa e desenvolvimento de memória imunológica ao entrarem em contato com algumas moléculas, reconhecidas pelo corpo humano como estranhas. Após exposições subsequentes ao antígeno ocorre a produção de inflamação e lesão tecidual seguida de irritação ou até ameaça à vida. Mesmo sem a instalação de um quadro infeccioso a pessoa sente-se doente, como se estivesse combatendo uma infecção. Essas reações exacerbadas do sistema imune são denominadas reações de hipersensibilidade ou alérgicas (PARHAM, 2001). São os mecanismos efetores da imunidade mediada por células e mecanismos efetores da imunidade humoral (ABBAS; LICHTMAN; POBER, 2003). As respostas imunes são elaboradas primariamente pelos leucócitos, que compreendem diferentes tipos celulares (Quadro 1). Os leucócitos são encontrados em diversos órgãos e tecidos linfoides, bem como na circulação sanguínea e linfática. Essas 12 células se originam a partir de células-tronco presentes na medula óssea e, posteriormente, sofrem maturação e diferenciação em tecidos linfoides primários, como o timo (linfócitos T) e a medula óssea (linfócitos B). Além disso, essas células interagem com outras células e agentes estranhos em tecidos linfoides secundários (linfonodos, baço, intestino) (COZZOLINO, 2012). Os macrófagos, linfócitos B e linfócitos T são os três tipos de células que reagem aos antígenos apresentados. Os linfócitos T e os linfócitos B são elementos base para o desempenho da imunidade mediada por células e imunidade humoral. Os macrófagos, provenientes de monócitos no sangue, através do processo de fagocitose, absorvem e destroem antígenos. Desta forma, expressam importante atribuição no reconhecimento, eliminação e apresentação de antígeno (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). Quadro 1 – Leucócitos presentes na circulação sanguínea Células % leucócitos circulantes Granulócitos: 60 a 70 Neutrófilos 90% dos granulócitos Eosinófilos 2,5% dos granulócitos Basófilos 0,2% dos granulócitos Funções primárias Fagocitose Fagocitose de parasitas Produção de fator quimiotático Reações alérgicas Fagocitose Monócitos 10-15 Apresentação de antígenos Produção de citocinas Citotoxicidade Ativação de linfócitos Produção de citocinas Linfócitos 20-25 Citotoxicidade Memória Reconhecimento de antígenos Fonte: COZZOLINO, 2012. 4.3 Mecanismos efetores da imunidade mediada por células A imunidade mediada por células envolve a ação dos linfócitos T (células T), que atua como um mecanismo de defesa contra os micro-organismos que infectam células nãofagocíticas ou que sobrevivem dentro dos macrófagos (ABBAS; LICHTMAN; POBER, 2003). Nesse tipo de imunidade, os linfócitos T reconhecem os antígenos proteicos dos micro- 13 organismos presentes na superfície das células infectadas. Qualquer erro nesse processo resulta no aumento da probabilidade de infecção por vírus e por bactérias intracelulares (ABBAS; LICHTMAN; POBER, 2003). Após o reconhecimento dos antígenos pelas células T, dois tipos principais de reações podem ser observadas: a) Na imunidade mediada por células, os fagócitos, principais células de defesa logo após uma infecção, têm suas ações potencializadas pela ação das células T CD4+ e T CD8+, responsáveis por secretar a citocina interferon-y que ativa os macrófagos. Estas células produzem também o fator de necrose tumoral (TNF) e a linfotoxina que atraem os leucócitos e estimulam a inflamação. Todas essas substâncias são recrutadas para atuar na eliminação dos micro-organismos (ABBAS; LICHTMAN; POBER, 2003). b) Reação mediada pelos linfócitos T CD8+ citotóxicos(CTLs), que agem contra os microorganismos que infectam vários tipos de células e se replicam no citosol. Esses linfócitos matam essas células e eliminam os reservatórios de infecção, bem como os micro-organismos que escaparam do processo de fagocitose, descrito no item (a) (ABBAS; LICHTMAN; POBER, 2003). 4.4 Mecanismos efetores da imunidade humoral A imunidade humoral é mediada por anticorpos produzidos pelos linfócitos B. Esses anticorpos atuam na defesa contra micro-organismos extracelulares e suas toxinas. Eles utilizam vários mecanismos no combate às infecções como fagocitose e proteínas do complemento (ABBAS; LICHTMAN; POBER, 2003). Neutralizam as toxinas dos microorganismos e inativam seus efeitos deletérios; opsonizam os micro-organismos facilitando a sua fagocitose; unem-se a vírus e diminuem sua invasão às células do hospedeiro (JAWETZ; MELNICK; ADELBERG, 2001). O sistema do complemento é constituído por proteínas plasmáticas ligadas à membrana, de origem hepática e por células fagocíticas, sendo também um importante mecanismo de defesa da imunidade inata. São altamente reguladas e interagem entre si e com outras células imunológicas, tem capacidade de complementar os efeitos dos anticorpos e exercem funções de lise celular, produção de mediadores que participam na inflamação e atraem os fagócitos, opsonizam micro-organismos e imunocomplexos para serem fagocitados e intensificam as respostas imunológicas mediadas pelos anticorpos (JAWETZ; MELNICK; ADELBERG, 2001). 14 4.5 Classificação das reações de hipersensibilidade As reações de hipersensibilidade são classificadas em quatro tipos, de acordo com os mecanismos efetores que produzem a reação, assim sendo, reações de hipersensibilidade tipo I, II, III (causadas por anticorpos) e IV (hipersensibilidade celular) (quadro 2) (PARHAM, 2001). 4.5.1Tipo I: hipersensibilidade imediata (anafilática) A hipersensibilidade tipo I caracteriza-se por reações teciduais que acontecem poucos minutos após a união do antígeno ao anticorpo correspondente. Pode acontecer por anafilaxia sistêmica (alérgenos no sangue) pela constrição das vias aéreas e edema de epiglote; ou reação localizada, causando desde coriza a dificuldades respiratórias e até morte por asfixia. Na hipersensibilidade imediata o antígeno provoca a produção do anticorpo IgE, que se liga a um receptor nos basófilos e mastócitos, que contém grânulos com mediadores inflamatórios pré-formados como histamina, prostaglandina, tromboxanos, heparina e fator de necrose tumoral, que são liberados imediatamente após o mastócito ser estimulado pela ligação ao antígeno. A liberação da histamina provoca vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e contração da musculatura lisa (ex. broncoespasmo) (JAWETZ; MELNICK; ADELBERG, 2001; PARHAM, 2001). 4.5.2 Tipo II: hipersensibilidade As reações de hipersensibilidade tipo II são causadas pela ligação de anticorpos (IgG ou IgM) a antígenos presentes na superfície das células ou a moléculas da matriz extracelular, que pode provocar sua destruição através da ativação do complemento (JAWETZ; MELNICK; ADELBERG, 2001). 4.5.3 Tipo III: hipersensibilidade por imunocomplexos As reações de hipersensibilidade do tipo III são devidas a imunocomplexos formados por antígenos ligados à IgG que, habitualmente são retirados pelo sistema reticuloendotelial, entretanto, ocasionalmente, alguns desses imunocomplexos depositam-se 15 nos tecidos, ativam o complemento, iniciam uma resposta inflamatória, lesando os tecidos (JAWETZ; MELNICK; ADELBERG, 2001; PARHAM, 2001). 4.5.4 Tipo IV: hipersensibilidade mediada por células (tardia) Este tipo de hipersensibilidade é específica dos linfócitos T, e não dos anticorpos. Caracterizada por resposta tardia, iniciando horas ou dias após a conexão com o antígeno e, constantemente permanece vários dias. São causadas na sua maioria pelas células CD4 e uma minoria das reações de hipersensibilidade é devida às células T CD8 citotóxicas (JAWETZ; MELNICK; ADELBERG, 2001; PARHAM, 2001) Quadro 2 – classificação, mecanismos e exemplo de reação de hipersensibilidade Exemplo de reação Reagente imune Mecanismo de hipersensibilidade Tipo I IgE Ativação dos Rinite alérgica, asma, mastócitos anafilaxia sistêmica Complemento Tipo II IgG ou IgM Fagócitos Algumas alergias a Células NK drogas, urticária O anticorpo altera a crônica sinalização Tipo III IgG Células Th1 (CD4) Tipo IV Células Th2 (CD4) CTL (CD8) Fonte: PARHAM, 2001. Complemento Fagócitos Macrófagos Eosinófilos Citotoxicidade Reação de Arthus (excesso de anticorpos) Dermatite de contato Asma crônica Rinite alérgica crônica 16 4.6 História natural da alergia à proteína do leite de vaca A primeira descrição de reação alérgica ao leite de vaca foi realizada por Hipócrates, há mais de 2.000 anos, com manifestações de urticária, cefaleia e desconforto abdominal. Na década de 1960, vários casos foram relatados por Goldman, que considerava fundamental para a confirmação do diagnóstico, o total restabelecimento do paciente com a retirada do leite de vaca e o subsequente retorno dos sintomas após a reintrodução do leite de vaca na alimentação caracterizado como teste de desencadeamento (WAITZBERG, 2009). A evolução da alergia à proteína do leite de vaca (APLV) seguiu simultaneamente ao desenvolvimento da civilização, à revolução industrial e à presença da mulher no mercado de trabalho, que colaboraram para a introdução de alimentos artificiais em substituição ao leite materno (CARVALHO JUNIOR, 2001). Neste cenário, o leite de vaca aparece como a primeira proteína estranha em contato com o organismo humano, ainda em processo de maturação do mecanismo de tolerância oral às proteínas heterólogas, tornando o corpo humano mais propenso à ocorrência de alergias alimentares (LINS et al., 2010). A prevalência estimada de alergia às proteínas do leite de vaca é de 2 a 3% em crianças com idade inferior a um ano (MENDONÇA et al., 2011). A alergia alimentar não mediada por IgE desenvolve tolerância em idade mais precoce quando comparada àquela secundária ao mecanismo IgE mediado, com o aparecimento de oitenta por cento dos sintomas no primeiro ano de vida. Dentre os alérgenos alimentares, o leite, o ovo, a soja, o trigo e o amendoim são os que mais frequentemente provocam alergia. E os alimentos mais observados quanto a sua persistência são amendoim, as castanhas, as nozes e os frutos do mar. Além de que, há maior chance de persistência entre as crianças diagnosticadas a partir dos três anos de idade, e aquelas portadoras de alergia alimentar mediada por IgE apresentam maior probabilidade de desenvolver alergias a outros alimentos, bem como a alérgenos inalados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, 2007). A maioria das crianças com diagnóstico de APLV tem bom prognóstico, das quais, aproximadamente oitenta por cento adquire tolerância naturalmente por volta dos quatro anos de idade (CANANI; CONSTANZO, 2013). No entanto, estudos recentes apontam para uma mudança na história natural da APLV através do tempo, com menores taxas de resolução e maior proporção de crianças com a doença persistindo na adolescência e até mesmo na idade adulta, estimando tolerância em apenas cinquenta por cento das crianças com APLV em torno dos cinco anos de idade (WOOD et al., 2013). 17 Dentre as proteínas contidas no leite de vaca, as que frequentemente provocam alergia são caseína, a-lactoalbumina, b-lactoglobulina, globulina e albumina sérica bovina, podendo apresentar tanto reações alérgicas IgE mediadas quanto não IgE mediadas (MORAIS et al., 2010), destacando-se a beta-lactoglobulina como a mais relevante, que pode ser identificada pelas células T dos organismos alérgicos em seus vários epítopos (MACHADO et al., 2003). 4.7 Permeabilidade da mucosa intestinal e sua influência no processo alergênico O intestino é o maior órgão linfoide do nosso organismo, lugar de contato com diversas proteínas da alimentação. No decorrer da vida, são ingeridas expressivas quantidades de alimentos com elevada concentração proteica, no entanto, somente uma pequena parcela dos indivíduos desenvolve alergia alimentar, devido à competência dos mecanismos de defesa do trato gastrointestinal, que podem ser específicos ou inespecíficos e colaboram para o desenvolvimento de tolerância oral. Após serem ingeridos, estima-se que apenas 2% dos antígenos alimentares sejam absorvidos e atravessem a barreira intestinal de forma íntegra (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, 2007). Os mecanismos inespecíficos abrangem o epitélio intestinal e a junção firme entre as células epiteliais que constituem a barreira mecânica, a flora intestinal, as secreções biliares e pancreáticas, o ácido gástrico e a motilidade intestinal. O muco, constituinte das células epiteliais, contém diversas mucinas que atuam na formação da barreira e facilitam a adesão de bactérias e favorecem sua eliminação através da peristalse. Os mecanismos específicos ou imunológicos são constituídos pela IgA secretora, pelo tecido linfoide associado ao trato gastrointestinal (GALT- Gut Associated Lymphoid Tissue) e seus componentes. A IgA secretora associada ao muco de revestimento desempenha várias funções de defesa, dentre elas destaca-se a prevenção da penetração de antígenos alimentares na barreira epitelial, sendo maior a prevalência de alergia alimentar em pacientes com deficiência deste tipo de imunoglobulina, evidenciando sua importância na mucosa intestinal. A maior formação de anticorpos do organismo acontece na lâmina própria do intestino, com a presença de aproximadamente 80 por cento de células B ativadas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, 2007). 18 Em estado de normalidade, as barreiras imunológicas e funcionais da mucosa intestinal distinguem os alimentos e suas proteínas das substâncias patogênicas, mecanismo denominado tolerância imunológica. A interrupção desse mecanismo de tolerância direciona o sistema imunológico a identificar as proteínas dos alimentos como substâncias alergênicas desencadeando o processo de alergia alimentar (MORAIS et al., 2010). Alguns fatores rompem o mecanismo de tolerância e otimizam o aumento do risco de surgir alergia alimentar (MORAIS et al., 2010): perda da integridade da mucosa por infecções intestinais ou medicamentos, causando permeabilidade intestinal aumentada e aumento da reabsorção de antígenos alimentares; imaturidade do sistema imunológico da mucosa; introdução precoce de alimentos sólidos na primeira infância; permeabilidade da mucosa intestinal aumentada devido a fatores genéticos; dosagem e frequência de exposição a vários alérgenos alimentares; interação inadequada do sistema imunológico com a microbiota intestinal; grau de alergenicidade das várias proteínas alimentares; deficiência dos fatores de proteção da mucosa (IgA ou linfócitos T supressores CD8+). Entretanto, para que se desenvolva a alergia alimentar, além da quebra dos mecanismos de defesa do tratogastrointestinal, outros fatores são necessários como substrato genético, dieta com proteína com capacidade alergênica, entre outros (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, 2007). 4.8 Importância do aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de vida A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a amamentação exclusiva nos seis primeiros meses de vida e complementação até os dois anos de idade. As estatísticas mostram um percentual de crianças amamentadas ainda pequeno em nosso meio, e a introdução de outros tipos de leite é inevitável, com predominância do leite de vaca (CORTEZ et al., 2007). O leite materno contém nutrientes específicos para os lactentes, promove crescimento e nutrição adequados, possui anticorpos maternos protetores contra doenças e 19 infecções e previne alergias alimentares, além de estreitar o vínculo entre mãe e filho (CORTEZ et al., 2007; MORAIS et al., 2010). O TGF-beta, citocina encontrada no leite materno, promove a produção de Imunoglobulina A (IgA) pela mucosa intestinal e a supressão celular na resposta imune. O aleitamento materno exclusivo está envolvido na colonização das bifidobactérias, que participam efetivamente na tolerância oral (LINS et al., 2010). Além disso, a presença no intestino de um aumento de bifidobactérias e menor número de Staphylococcus aureus podem proteger as crianças do sobrepeso e da obesidade (NAVES, 2009). Sendo assim, o aleitamento materno, com seus protetores imunológicos ou não imunológicos, colaboram para a manutenção de uma microbiota saudável neste momento precoce da vida (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, 2007). Considerando que a mucosa intestinal apresenta maior permeabilidade a macromoléculas nos primeiros meses de vida, as crianças em desmame precoce são mais vulneráveis à APLV mediante o uso abusivo do leite de vaca nesta população (MACHADO et al., 2003; CARVALHO JÚNIOR, 2001). As crianças em aleitamento artificial estão permanentemente em contato com proteínas estranhas nesse período de permeabilidade intestinal frágil, possuem níveis reduzidos de IgA e retardo da maturação da função motora gastrointestinal, portanto, não se beneficiam dos agentes bioativos do leite materno (LINS et al., 2010). O papel da amamentação na prevenção primária das alergias ainda é objeto de debates. A deficiência do efeito protetor do leite humano contra alergias é observada por pediatras e pesquisadores na prática clínica. Alguns estudos relatam o crescente risco do desenvolvimento de doença atópica em crianças amamentadas por mães atópicas. Como a imunidade materna influencia fortemente o desenvolvimento gastrointestinal e sistema imune nas crianças, essa controversa pode ser explicada pela variabilidade individual dos fatores imunes que contém o leite materno, particularmente aqueles associados ao desenvolvimento da tolerância oral (HOGENDORF et al., 2013). Estudos demonstraram concentrações similares de IgA secretora e lactoferrina no leite materno tanto de mães de crianças com alergia alimentar como em mães de crianças sadias. Porém, o nível de IgA no leite de mães alérgicas estava significativamente baixo. A lactoferrina do leite humano é um importante fator de imunidade inata com atividades imunomoduladoras e suas propriedades antioxidante, bacteriostática e bactericida podem agir como reguladoras de respostas imunes e inflamatórias (HOGENDORF et al., 2013). 20 O conhecimento da presença de manifestações atópicas nos pais e irmãos de lactentes permite orientação de maneira adequada para que o novo membro da família não entre em contato precocemente aos alérgenos mais comuns, pelo menos nos primeiros quatro meses de vida. Pois é evidente o risco que existe na exposição à proteína do leite de vaca diante da presença de antecedentes alérgicos nos parentes consanguíneos de primeiro grau (CELADA QUESADA; CELADA RAMON, 2010). 4.9 Impacto da APLV na qualidade de vida Os princípios terapêuticos da APLV baseiam-se na exclusão das proteínas do leite de vaca da alimentação, portanto, sem oferta de leite e seus derivados (WEBER et al., 2007). Nesse contexto, a alergia alimentar, em especial a APLV, exerce grande impacto psicossocial visto que, afeta negativamente a qualidade de vida de alguns grupos desta população predominantemente infantil, bem como de seus familiares, ao considerarmos sua exclusão extremamente difícil, diante da ampla distribuição do leite de vaca em produtos alimentícios e sua importância nutricional na alimentação da criança, assim como a dificuldade financeira para adquirir os alimentos substitutos. Além disso, pacientes que apresentaram anafilaxia relatam constante ansiedade e estresse pelo medo da ocorrência de novos episódios (YONAMINE et al., 2013). A baixa especificidade dos sintomas da APLV dificulta o diagnóstico, pois muitos desses sintomas assemelham-se aos de outras doenças como refluxo gastroesofágico, diarreia infecciosa, constipação orgânica, alterações anatômicas, promovendo danos para a nutrição da criança e para a qualidade de vida da família (LINS et al., 2010). Assim, é preciso considerar a importância de se fazer o diagnóstico com a devida cautela e a necessidade de acompanhamento especializado, para evitar transtornos desnecessários ao paciente e colaborar para a manutenção de sua qualidade de vida (CORTEZ et al., 2007; MENDONÇA et al., 2011). 4.10 Manifestações alérgicas alimentares As manifestações alérgicas alimentares na maioria dos casos são tardias e liberam histamina, que promovem sensação de prazer, conforto e relaxamento gerando um ciclo de dependência do organismo ao alimento alergênico ou de seus derivados como chocolates, laticínios, doces e álcool. Por isso, as alergias alimentares tardias são frequentemente relacionadas à causa de obesidade. Além disso, a sintomatologia desse tipo de alergia pode ser 21 confundida com outras doenças dificultando o diagnóstico, induzindo um tratamento inadequado com possível remissão temporária dos sintomas sem correção da causa (CARREIRO, 2007). Alguns sinais e sintomas que podem ser decorrentes de alergias alimentares tardias, também chamados de manifestações alérgicas (CARREIRO, 2007): Asma, rinite, otite, amigdalite, bronquite; Cistite de repetição, candidíase, infecções urinárias, enurese noturna; Diarreia, constipação, colite, gastrite, má absorção, doença celíaca, refluxo; Obesidade, baixo peso, celulite, perda de apetite, anorexia nervosa, bulimia, diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia; Cefaleia, enxaqueca, convulsão; Insônia, sonolência, depressão, agitação, ansiedade, fadigas inexplicáveis; Hiperatividade, falta de concentração, alteração de humor, distúrbios de aprendizagem; Artrite reumatoide, tireoidite, lúpus eritematoso sistêmico, psoríase, alopecia, fibromialgia; Acne, eczema, caspa, urticária, dermatite seborreica, dermatite. 4.10.1 Sintomas relacionados à alergia à proteína do leite de vaca Manifestações gastrointestinais As principais manifestações gastrointestinais da APLV são: regurgitação e vômitos, diarreia com ou sem sangue, cólica, constipação intestinal e presença de sangue em fezes não diarreicas (MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Manifestações cutâneas São manifestações cutâneas: urticária, prurido, angioedema, hiperemia e eritema perioral (MENDONÇA et al., 2011). 22 Manifestações respiratórias Coriza, prurido nasal, espirros, hiperemia e prurido ocular, broncoespasmo agudo, tosse e edema de laringe (MENDONÇA et al., 2011). Manifestações sistêmicas Anafilaxia com hipotensão e choque (MENDONÇA et al., 2011). 4.10.2 Sintomas de alergia à proteína do leite de vaca de acordo com a faixa etária Lactentes Cólica do lactente: com manifestações de choro, irritabilidade, agitação (MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Refluxo gastroesofágico: caracterizado por regurgitações e vômitos e consequente déficit de crescimento e desnutrição energético-proteica (WAITZBERG, 2009; MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Proctocolite/colite eosinofílica: caracterizada pela presença de sangue em fezes diarreicas ou normais e deficiência de ferro (WAITZBERG, 2009; MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Constipação intestinal crônica (MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Enterocolite: diarreia crônica, desnutrição e/ou déficit do crescimento, considerada recentemente como reação sistêmica (MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Enteropatia: diarreia crônica, má absorção intestinal, distúrbios hidroeletrolíticos, desnutrição e/ou déficit do crescimento (WAITZBERG, 2009; MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Esofagite eosinofílica: regurgitações, vômitos, dificuldade à alimentação e diminuição no crescimento (MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Pré-escolares Gastroenteropatia eosinofílica: perda de proteínas pela mucosa gástrica e intestinal (WAITZBERG, 2009; MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Esofagite eosinofílica (MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). 23 Hipersensibilidade gastrointestinal imediata (MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Constipação intestinal crônica (MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Escolares Esofagite eosinofílica: dor na região esternal, impactação de alimento no esôfago e disfagia (MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). Constipação intestinal crônica. (MORAIS; SPERIDIÃO; SILLOS, 2013). 4.11 Conhecimento de pediatras e nutricionistas sobre alergia ao leite de vaca Após a introdução da dieta de exclusão do leite de vaca e seus derivados o profissional de saúde deve orientar detalhadamente os pais ou responsáveis a manterem uma dieta isenta desses componentes, porém, nutricionalmente adequada, além de treiná-los quanto à leitura minuciosa dos rótulos dos produtos industrializados. Muitas vezes a proteína do leite, presente inclusive em certas drogas, é descrita por termos nem sempre reconhecidos pela maioria da população como: laticínio, soro, whey, caseína, lactoglobulina, lactoferrina ou caseinatos significando presença de leite no alimento. Isso pode representar importante obstáculo na identificação do leite como ingrediente de um determinado produto (CORTEZ et al., 2007; BINSFELD et al., 2009; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, 2007). No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) determina que, todos os tipos de caseinatos sejam informados na descrição dos ingredientes. No entanto, pequenas quantidades dos componentes podem ser apresentadas somente como “quantidades não significativas”, dificultando ainda mais a compreensão (BINSFELD et al., 2009). Indiscutivelmente, o nível de conhecimento dos profissionais que atendem os pacientes com APLV, nos vários aspectos da alergia alimentar, é de extrema importância (SOLE et al., 2007). Cortez et al. (2007) em um estudo de entrevista com pediatras e nutricionistas, observaram que estes prescreveriam pelo menos um produto não recomendados na terapêutica da APLV, dentre os quais: bebidas/sucos à base de extrato de soja, leite de cabra, fórmula láctea sem lactose e fórmula láctea parcialmente hidrolisada, considerando-os adequados ao 24 tratamento. Observaram também que, uma porcentagem considerável dos profissionais não mencionaram as fórmulas à base de hidrolisados proteicos e fórmulas à base de aminoácidos como possibilidade de tratamento. Muitos pediatras prescrevem extrato de soja para crianças menores de dois anos de idade, possivelmente pelo baixo custo, se comparadas às fórmulas infantis. Sendo fundamental a adequação dos substitutos de acordo com a idade da criança (SOLE et al., 2007). A recomendação adequada para substituir o leite de vaca se baseia em proteínas extensamente hidrolisadas (semi-elementares) ou fórmulas à base de aminoácidos livres (elementares). Fórmulas parcialmente hidrolisadas são contra indicadas por conterem alergenicidade residual, bem como as fórmulas com proteínas intactas de leite de cabra e ovelha, pois possuem as frações de caseína semelhantes as do leite de vaca (87% a 98%). Em relação às fórmulas de soja, segundo a Sociedade Europeia de Gastroentrologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica e a Sociedade Europeia de Alergologia e Imunologia Clínica, o uso deste produto não é recomendado no tratamento da alergia alimentar, mesmo porque existe possibilidade de se desenvolver sensibilização contra essas proteínas, reconhecida como sensibilidade cruzada (MORAIS et al., 2010; MACHADO et al., 2003) 4.12 Diagnóstico de APLV O diagnóstico da APLV é eminentemente clínico, baseado na dieta de exclusão e no teste de provocação oral após um período de remissão dos sintomas, denominado critério de Goldman (MACHADO et al., 2003). Os testes de provocação oral (TPO) são os mais indicados para o diagnóstico por serem os únicos métodos fidedignos na confirmação de alergias alimentares, que consiste na oferta do alimento ao paciente, em doses progressivas, sob supervisão médica, realizado após um período de dieta de exclusão do alimento suspeito (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, 2007; MENDONÇA et al., 2011). Existem três tipos de TPO: aberto (quando paciente, familiares e médico são cientes), simples cego (apenas o médico conhece o que está sendo administrado) e duplo cego controlado por placebo (DCCP) (nenhuma das pessoas envolvidas na avaliação do paciente tem conhecimento do preparado a ser testado pelo paciente). O duplo cego é o mais confiável, sendo o mais apontado nos protocolos científicos e estabelecido como padrão ouro para o 25 diagnóstico das alergias alimentares. Porém, sua utilização na prática clínica é limitada pelo tempo necessário para sua realização e pelos custos e recursos humanos envolvidos. Considerando tamanha complexidade do método duplo cego, primeiramente utiliza-se o método aberto, pela sua maior praticidade, quando da necessidade da realização do TPO, exceto em crianças maiores de três anos ou adultos na vigência de sintomas subjetivos (MENDONÇA et al., 2011). O desencadeamento é contra indicado nos casos de anafilaxia grave com alimento isolado na presença de IgE específico para o mesmo. Se houver real necessidade da realização do teste, este deverá acontecer em ambiente hospitalar e com possibilidade de socorro imediato. Na ausência de anticorpos IgE específico, nem episódios de reações imediatas ou graves, o desencadeamento pode ser realizado em casa (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, 2007). Alguns exames podem ser utilizados como teste cutâneo e dosagem de IgE. No entanto, identificam somente possível reação imediata, sendo negativos nas reações mediadas por células (LINS et al., 2010). A APLV compromete a mucosa gástrica em graus variáveis, desde gastrite histológica a gastrite hemorrágica, sua expressão máxima de gravidade. A gastrite por APLV pode estar presente em lactentes com sintomas como vômitos, irritabilidade, falha em ganhar peso, mesmo na ausência de hemorragia digestiva aparente. O diagnóstico é eminentemente clínico, e o tratamento deve ser rapidamente instituído, em casos suspeitos. Caso a progressão não confirmar o diagnóstico, a endoscopia digestiva alta com biópsia deverá ser realizada (MACHADO et al., 2003). Auxiliam no diagnóstico a busca por elementos de inflamação gastrointestinal como sangue e eosinófilos em deposição e a leucocitose de predomínio polimorfonuclear em hemograma, que compreendem os granulócitos neutrófilos, eosinófilos e basófilos. A biópsia de cólon revela abscessos nas criptas e infiltrado inflamatório difuso com células plasmáticas. A biópsia de intestino delgado revela edema, inflamação aguda e leve injúria das vilosidades (VERDUGO; ROJAS; RUZ, 2011). Na avaliação diagnóstica das reações adversas a alimentos, especialmente nas reações não mediadas por IgE, a história clínica tem papel fundamental. O seu valor depende muito da capacidade de recordação dos sintomas por parte dos pacientes e da habilidade do profissional em diferenciar as manifestações causadas por hipersensibilidade alimentar daquelas relacionadas a outras condições. Isso nem sempre é tarefa fácil e pode propiciar 26 muitos erros diagnósticos. Alguns testes estão disponíveis para o diagnóstico de hipersensibilidade mediada por IgG (tardia) (SILVA, G. P., 2011): Testes imunossorológicos de anticorpos IgG específicos contra alimentos; Teste cutâneo de alergia tardia a alimentos, conhecido como testes de contato ou atopy patch test (APT); Testes citotóxicos, conhecidos como Bryan Test; Teste de anticorpos antígeno leucocitário celular (ALCAT), uma versão modificada do teste citotóxico. Apesar de muito contestado, o mais utilizados para o diagnóstico de hipersensibilidade alimentar mediada por IgG é o teste imunossorológico de IgG específica contra alimentos, por meio do qual se pode dosar a quantidade total de IgG contra um ou vários alimentos. Alguns autores verificaram que, após a retirada do alimento, os níveis de IgG contra aquele alimento também diminuem. No entanto, alguns autores defendem que os anticorpos IgG refletem apenas a exposição prolongada aos componentes dos alimentos, o que seria uma reação fisiológica e não uma sensibilização alérgica. Uma recente revisão bibliográfica apontou que o teste de IgG contra alimentos pode ser promissor, já que o mesmo demonstrou ser útil como guia para a dieta de exclusão, com impacto clínico significativo para diversas patologias como obesidade, aterosclerose, enxaqueca, autismo, aftas recorrentes, asma, síndrome de intestino irritável, transtornos gastrintestinais e problemas respiratórios (SILVA, G. P., 2011). 4.12.1 Teste salivar para alergia alimentar tardia No último Congresso de Nutrição Funcional realizado na cidade de São Paulo em 2013, foi apresentado o Teste Salivar para Alergia Alimentar Tardia com trabalho científico sobre o mesmo realizado pela Dra. Clarice Luz, pelo Dr. Gabriel Carvalho e pelo Dr. José Irineu Golbspan , que evidenciou várias vantagens para sua utilização. As principais foram: Não invasivo: a coleta da saliva é simples, indolor, não invasiva e pode ser realizada em qualquer idade, sem qualquer restrição, tanto no consultório como no conforto da residência do paciente; Alta sensibilidade: mostra a quais alimentos e em que grau de sensibilidade o paciente apresenta resposta imunológica mediada por IgG (alergia tardia); 27 Estabilidade: as amostras de saliva apresentam maior estabilidade pós coleta que as amostras sanguíneas; Custo acessível. Alimentos testados Leite e ovos: leite de vaca, ovo total; Peixes, crustáceos e frutos do mar: atum, mix peixe carne branca (bacalhau, hadoque e linguado), mix peixe água doce (truta e salmão), mix crustáceos (camarão, lagosta, caranguejo, mexilhão, marisco); Carnes: bovina, cordeiro, frango, porco; Frutas: laranja, limão, maçã, melão, melancia, morango; Grãos e cereais: aveia, arroz, centeio, cevada, glúten, milho, trigo, trigo duro; Castanhas e sementes: amêndoas, amendoim, cacau, castanha de caju, castanha do pará, gergelim e nozes; Vegetais: tomate, aipo, alho, alho poró, batata, brócolis, cenoura, couve, repolho, pimentões (amarelo, verde, vermelho), mix leguminosas (feijão, ervilha, lentilha, soja), azeitona; Diversos: café, chá, fermentos/leveduras. A partir do Teste Salivar o nutricionista poderá prescrever o plano alimentar mais adequado a cada paciente determinando quais alimentos devem ser eliminados, quais devem ser evitados parcialmente, substituídos ou rodiziados e quais podem ser consumidos livremente (LABIVITRUS, 2013). 4.13 Tratamento O tratamento dos pacientes com alergia à proteína do leite de vaca é essencialmente nutricional e é caracterizado pela exclusão do leite e seus derivados da dieta, além de preparações e produtos que contenham esses alimentos. Nos lactentes inicia-se com introdução de fórmulas extensamente hidrolisadas, e em caso de resposta negativa será necessária prescrição de fórmulas de aminoácidos como fonte alimentar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, 2007; MORAIS et al., 2010; MENDONÇA et al., 2011 ). Atualmente, a única forma comprovada de tratamento disponível é a retirada absoluta do alimento alergênico (MORAIS et al., 2010). 28 4.13.1 Orientação nutricional A administração de prebióticos e probióticos é relevante, pois são componentes envolvidos na modulação da microbiota intestinal, que age efetivamente na regulação intestinal, no sistema imune e no desenvolvimento da tolerância oral (MORAIS et al., 2010). A origem da APLV, bem como a tolerância oral, são complexas e não são totalmente conhecidas. Porém, muitos estudos envolvem a imunidade relacionada ao intestino com a microbiota intestinal e sugerem que uma alteração na composição da microbiota intestinal resulta em desequilíbrio local e reação do sistema imune para alérgenos alimentares. Associado a isso, existem diferenças quantitativas e qualitativas na composição da microbiota intestinal entre os pacientes afetados e crianças saudáveis. Isso remete ao conceito que probióticos podem restaurar a homeostase intestinal e prevenir ou minimizar alergias. Pelo menos através da interação com as células do sistema imune. Os probióticos produzem efeitos que ocorrem no lúmen e na mucosa intestinal, podendo ser locais como hidrólise de peptídeos antigênicos no lúmen, modulação da permeabilidade intestinal e redução da penetração sistêmica de antígenos, aumento local da produção de IgA e modulação da inflamação local e estimulação do crescimento e diferenciação das células epiteliais, e algumas atividades sistêmicas que consistem em efeitos anti-inflamatórios(CANANI; COSTANZO, 2013). A glutamina é o aminoácido mais abundante no organismo, além de ser precursor dos ácidos nucleicos, carreador interórgãos de nitrogênio e substrato energético preferencial de células de replicação rápida como os enterócitos, linfócitos e macrófagos, implicando na manutenção da integridade da mucosa intestinal. Assim, em situações de lesão aguda, a glutamina torna-se um aminoácido condicionalmente essencial para o organismo (CUPPARI, L., 2014). Numerosos dados experimentais e estudos em humanos confirmam a importância da glutamina na função imune, muscular e gastrintestinal (SOBOTKA, 2008). Considerando que, a mucosa íntegra e o sistema imune funcional são necessários para o desempenho satisfatório da função de barreira contra germes e toxinas, torna-se relevante a manutenção das concentrações adequadas desse aminoácido nos pacientes portadores de alergia ao leite de vaca (CUPPARI, L., 2014). O cuidado nutricional na APLV é complexo e exige muito além da retirada do componente alérgeno da alimentação. É uma doença que apresenta má absorção com frequência, e associado ao fato do leite ser importante fonte de nutrientes, torna-se essencial a avaliação da qualidade da ingestão alimentar e do estado nutricional desses pacientes, que 29 correm o risco de ingerir uma dieta deficiente em energia, proteínas, lipídios, cálcio e fósforo, quando comparadas àqueles sem alergia. Portanto, deve-se cuidar para que esses nutrientes, além do ferro, zinco, vitaminas A, C e D e complexo B, entre outros, sejam ofertados adequadamente na dieta (MORAIS et al., 2010; MACHADO et al., 2003; CORTEZ et al., 2007; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA, 2007; SOLE et al., 2007). 30 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS A alergia à proteína do leite de vaca é um problema frequente e de importância inquestionável na clínica pediátrica. Apresenta difícil diagnóstico e potencial debilitante na saúde física e emocional. A compreensão dos pacientes e familiares em relação aos rótulos de alimentos industrializados que contém leite é deficiente, devido aos rótulos pouco claros e precisos e às orientações ainda insuficientes por parte dos médicos e nutricionistas. Este estudo mostra a necessidade de um alerta obrigatório sobre ingredientes potencialmente alergênicos nos rótulos nutricionais, com informações detalhadas e claras. Outra forma de alerta interessante seria a criação de um símbolo de fácil identificação que auxilie o consumidor a identificar produtos com leite de vaca ou outros alergenos alimentares comuns entre os componentes, à semelhança do que acontece com o glúten. Pediatras e nutricionistas demonstraram erro nos conceitos das principais recomendações terapêuticas da alergia às proteínas do leite de vaca. As discordâncias observadas em algumas orientações ou condutas ressaltam a necessidade de se elaborar estratégias educacionais, pelas quais, sejam ampliados os conhecimentos sobre o diagnóstico e tratamento. Esses profissionais devem ter o cuidado com recomendações de dietas de exclusão que podem acarretar em déficits nutricionais que interfiram no crescimento, desenvolvimento e convívio social. Conforme foi exposto o desenvolvimento do processo alergênico e os possíveis mecanismos de proteção, fica claro a importância em incentivar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade. 31 REFERÊNCIAS ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; POBER, J. S. Mecanismos efetores da imunidade mediada por células. In:______. Imunologia celular e molecular. 4 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. cap. 13, p. 291-308. ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; POBER, J. S. mecanismos efetores da imunidade humoral. In: ______. Imunologia celular e molecular. 4 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. cap. 14, p. 309-334. BINSFELD, B. L. et al. Conhecimento da rotulagem de produtos industrializados por familiares de pacientes com alergia a leite de vaca. Rev. Paul. Pediatr., São Paulo, v. 27, n. 3, p. 296-302, fev./maio 2009. BOTTONI, A. et al. Cirurgia e trauma. In: CUPPARI, L. Guia de nutrição: clínica no adulto. 3 ed. Barueri: Manole, 2014. cap. 20, p. 479-506. CANANI, R. B.; COSTANZO, M. Gut microbiota as potential therapeutic target for the treatment of cow’s allergy.Nutrients, Basel, v. 5, p. 651-662, 2013. CARREIRO, D. M. Alergias tardias. In:______. Entendendo a importância do processo alimentar. São Paulo: Referência Ltda, 2007. p. 93-96. CARVALHO JÚNIOR, F. F. Apresentação clínica da alergia ao leite de vaca com sintomatologia respiratória, J. Pneumol., São Paulo, v. 27 n. 1, jan./fev. 2001. CELADA QUEZADA, R.; CELADA RAMON, V. Antecedentes familiares de alergia enreciénnacidos atendidos durante el primer semestre del 2009 enel hospital San Juan de Dios. Acta Pediátr. Costarric., San Jose, v. 22, n. 1, enero/abr. 2010. CORTEZ, A. P. B. et al. Conhecimento de pediatras e nutricionistas sobre o tratamento da alergia ao leite de vaca no lactente. Rev. Paul. Pediatr., São Paulo, v. 25. n. 2, p. 106-13, 2007. DUPERTUIS, Y. M.; RAGUSO, C.A.; PICHARD, C. Substratos utilizados em nutrição parenteral e enteral. In: SOBOTKA, L. Bases da nutrição clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2008. Cap. 4, p. 133-178. HAIAT, P. D. Obesidade e intestino. In: NAVES, A. Nutrição clínica funcional: obesidade São Paulo: Valéria Paschoal, 2009. Cap. 4.4, p. 206-243. HOGENDORF, A. et al. Is there any association between secretory IgA and lactoferrin concentration in mature human milk and food allergy in breastfed children? Med. Wieku. Rozwoj., Warszawa v.17, n. 1, p. 47-52, 2013. HUBBARD, S. K. Terapia nutricional para alergia e intolerância alimentares. In: MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Alimentos, nutrição &dietoterapia. 11 ed. São Paulo: Roca, 2005. Cap. 32, p. 733-755. 32 LABVITRUS ANÁLISES E PESQUISAS CLÍNICAS. Intolerância alimentar: teste salivar para alergia alimentar tardia. Porto Alegre. Disponível em: <http://www.labvitrus.com.br//exames/intolerancia-alimentar/>. Acesso em: 15 maio 2013. LINS, M. G. M. et al. Teste de desencadeamento alimentar oral na confirmação diagnóstica da alergia à proteína do leite de vaca. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 86, n. 4, p. 285-289, jan./abr. 2010. MACHADO, R. S. et al. Gastrite hemorrágica por alergia ao leite de vaca: relato de dois casos. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 79 n. 4, p. 363-8, fev./mai. 2003. MENDONÇA, R. B. et al. Teste de provocação oral aberto na confirmação de alergia ao leite de vaca mediada por IgE: qual seu valor na prática clínica? Rev. Paul. Pediatr., São Paulo, v. 29. n. 3, p. 415-22, set. 2010/jan. 2011. MORAIS, M. B.; SPERIDIÃO, P. G. L. Alergia alimentar. In: WAITZBERG, D. A. Nutrição ora, enteral e parenteral na prática clínica. 4.ed. São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 87, p. 1389-1404. MORAIS, M. B.; SPERIDIÃO, P. G. L.; SILLOS, M. D. Alergia à proteína do leite de vaca. Pediatr. Mod., São Paulo, v. 49, n. 8, p. 301-308, ago. 2013. MORAIS, M. B. et al. Alergia à proteína do leite de vaca. Pediatr. Mod., São Paulo, v. 46. n. 5, p. 165-182, set./out. 2010. NAIRN, R. Imunologia. In: JAWETZ, E.; MELNICK; ADELBERG. Microbiologia médica. 22 ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 2001. Cap. 8, p. 99-120. PARHAN, P. Reações excessivas do sistema imune. In:______. O Sistema imune. Porto Alegre: Artimed, 2001. Cap. 10, p. 269-289. ROGERO, M. M. Nutrição e sistema imune. In: COZZOLINO, S. M. F. Biodisponibilidade de nutrientes. 4 ed. Barueri: Manole, 2012. Cap. 38, p. 917-943. SILVA, G. P. Exames laboratoriais utilizados no diagnóstico da hipersensibilidade alimentar mediada por IgG. Rev. Bras. Nutr. Funcional, São Paulo, n. 50, p. 23-27, 2011. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007. Rev. Bras. Alergia Imunopatol., São Paulo, v. 31, n. 2, 2008. SOLE, D. et al. O conhecimento de pediatras sobre alergia alimentar: estudo piloto. Rev. Paul. Pediatr., São Paulo, v. 25, n. 4, p. 311-6, mar./ago.2007. SOUZA, M. V.; SOUZA, M. C.; RONDÓ, P. H. C. Alimentação na infância. In: TIRAPEGUI, J. Nutrição, fundamentos e aspectos atuais. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 2013. Cap. 9, p. 135-161. VERDUGO, F.; ROJAS, M.; RUZ, M. S. Alergia a la leche de vaca. Rev. Pediatr. Electron., Santiago, v. 8, n. 3, 2011. 33 WEBER, T. K. et al. Desempenho de pais de crianças em dieta de exclusão do leite de vaca na identificação de alimentos industrializados com e sem leite de vaca. J. Pediatr., Rio de Janeiro, v. 83, n. 5, p. 459-464, 2007. WOOD, R. A. et al. The natural history of milk allergy in an observational cohort.J. Allergy Clin. Immunol., Baltimore, 2012. YONAMINE, G. H. et al. Percepção dos familiares de pacientes com alergia ao leite de vaca em relação ao tratamento. J. Hum. Growth Dev., São Paulo, v. 23, n.1, p. 58-64, 2013.
