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1. O QUE É HIV E SIDA? DA INFECÇÃO AO TRATAMENTO
Neste capítulo nos iremos focar os aspectos básicos da virologia do HIV, a
origem do HIV, o modo de transmissão e o risco de infecção. Isto irá
permitir-nos a entender algumas das maiores diferenças entre o HIV/SIDA e
outras doenças.
1.1 O VÍRUS E A DOENÇA
O SIDA emergiu nos anos de 1980 como a epidemia mais assoladora dos
tempos modernos. O seu impacto provou de ser mais grave do que outras
epidemias a problemas de saúde pública da história humana tais como a
influenza, cólera e a peste bubónica.
Contudo, o SIDA defere da peste bubónica e outras
doenças nestes aspectos fundamentais:
As pessoas afectadas pela peste adoeciam e
faleciam rapidamente, enquanto o sistema imunológico
do organismo humano pode combater o vírus do SIDA
durante muito tempo. Por conseguinte, as pessoas
infectadas permanecem contagiosas durante toda a sua
vida e o vírus de HIV que causa o SIDA, alastra-se rapidamente pelo
mundo antes que a epidemia se manifeste.


Enquanto a peste vitimou pessoas de todas as idades, com maior
prevalência para os fracos, o SIDA afecta predominantemente os mais
fortes: adultos, jovens e os de idade média, sobre os quais dependem
a economia nacional e a sobrevivência da família.
Não existe ainda um tratamento adequado para curar a doença de SIDA.
Assim, o SIDA tem o potencial para destruir o desenvolvimento humano e
fazer regredir em anos os esforços dos países em vias de desenvolvimento
em melhorar as condições de vida da sua população.
[1] Jackson, Helen, 2004: Sida em Africa. Continente em Crise. SAfAIDS and SAT, Harare, Zimbabwe, p.2.
1.2 O SIGNIFICADO DE HIV E DO SIDA?
A sigla HIV (em inglês) e VIH (em português) significa:
V = vírus de
I = imunodeficiência
H = humana
O HIV é o vírus que causa a SIDA.
O sistema imunológico é o sistema de defesa do corpo, que o protege de
doenças. O vírus ataca o sistema imunológico e enfraquece-o. A infecção
pelo HIV torna o sistema imunológico deficiente e a pessoa infectada fica
doente.
A sigla AIDS (em inglês) e SIDA (em português) significa
S = síndroma (colecção de várias doenças e sintomas)
I = imuno (sistema de defesa do corpo)
D = deficiência (fraqueza, falha ou sistema imunológico inadequado)
A = adquirida (apanhar de alguém)[1]
Um síndroma é um conjunto de sinais e sintomas que, no caso do SIDA,
aparecem depois de uma destruição gradual do sistema imunológico pelo
VIH. O corpo humano está sendo enfraquecido pelas infecções várias que
normalmente são combatidas pelo sistema imunológico de uma pessoa
saudável. O aparecimento destas infecções define a síndroma de SIDA.
[1] Center for the Study of AIDS, 2008: HIV and AIDS in Southern Africa. University of Pretoria, p.9
1.3 ASPECTOS BÁSICOS DA VIROLOGIA DO HIV
Vírus são organismos vivos que consistem essencialmente em material
heradado, isto é em chamado material genético (ARN/RNA ou ADN/DNA)
encapsulado como uma concha ou “envelope”. Eles usam outras células no
corpo humano para se reproduzirem. Ao se reproduzirem elas estarão aptas
a espalharem-se pelo corpo humano.
O HIV pertence a um grupo invulgar de vírus, designado retrovírus, que se
integra na matéria genética da célula anfitriã. E assim que o vírus provoca a
infecção permanente no organismo.
Este grupo de vírus carrega a sua informação genética na forma de um ácido
ribonucleico (ARN ou RNA ou em inglês) de simples estrutura. O ARN existe
na forma de duas cópias idênticas. Para se poder reproduzir nas células do
corpo humano, o vírus tem que se transcrever no ácido desoxirribonucleico
(ADN ou DNA em inglês). Para fazer isso o vírus usa um enzima chamado
"transcriptase reversa (TR)". Só assim a informação genética do vírus pode
ser inscrita na célula anfitriã.
Este grupo de vírus carrega a sua informação genética na forma de um ácido
ribonucleico (ARN ou RNA em ingles) de simples estrutura. O ARN existe na
forma de duas cópias idênticas. Para se poder reproduzir nas células do
corpo humano, o vírus tem que se transcrever no ácido desoxirribonucleico
(ADN ou DNA). Para fazer isso o vírus usa um enzima chamado
“transcriptase reversa (TR)”. Só assim a informação genética do vírus pode
ser inscrita na célula anfitriã.
Figura 1-1 VISTA ESQUEMÁTICA DO VÍRUS DE HIV
Fonte:Dr. M. Rabbow - Boehringer Ingelsheim
O organismo possui mecanismos complexos de defesa contra a infecção,
partindo da própria pele até ao sistema imunológico no sangue e no linfa O
sistema imunológico combate as infecções de diversos modos, a saber,
através dos glóbulos brancos do sangue, os linfócitos. Existem diversos tipos
de linfócitos, com propósitos diferentes. Um desses tipos, é particularmente
importante, uma vez que activa as células B para produzir anticorpos e
regula as outras células para combater as infecções de diversas formas. Este
tipo de linfócito é designado auxiliar de T4 (célula T4 ou CD4), e é esta
célula que é mais atacada pelo HIV. O HIV usa os auxiliares de T4 para se
reproduzir. O HIV reproduz-se dentro das células T4 e mata-as.
As células CD4 também atacam directamente as células infectadas com o
vírus. Além do mais, o HIV invade os glóbulos brancos do sangue,
designadas células dendríticas, que são as primeiras a alertar as células CD4
quanto à presença de infecções. Se muitas destas células estiverem
destruídas, a reacção das CD4 é fraca[1]. Esta destruição do sistema
imunológico significa que os organismos infecciosos podem invadir o
organismo sem grande oposição e multiplicarem-se para provocar doenças
graves. Esta destruição não é completa, porque algumas partes do sistema
imunológico continuam a funcionar bem.
Quando o vírus está presente, o organismo reproduz anticorpos para
combater o HIV. Os anticorpos são proteínas especiais que identificam e
imobilizam diversos vírus e alguns micróbios. Os anticorpos que combatem o
HIV só podem imobilizar o vírus que não esteja ocultado no interior das
células CD4 (ou outras). Assim sendo, o HIV continua a reproduzir-se nas
células de forma imparável.
A família dos retrovírus está subdividida em duas espécies:
a. Oncovírus, isto é, vírus que causa cancro.
b. Lentivírus: O HIV é um lentivirus. No percurso da sua evolução, por
centenas de anos atrás, os lentivírus vem se especializando nas células do
sistema imune dos mamíferos. Outros lentivírus não infectam a espécie
humana. Por exemplo, o vírus de imunodeficiência felina (VIF) infecta gatos
e o vírus de imunodeficiência simiana (VIS) infecta os macacos e outros
primatas não humanos. Como HIV nos humanos, estes vírus animais
primeiramente afectam as células do sistema imune, por vezes causam
deficiência imune e mesmos sintomas de SIDA.
Jackson, Helen, 2004: Sida em África. Continente em Crise. SAfAIDS and SAT, Harare, Zimbabwe, p.52.
1.4 A ORIGEM DO HIV
O HIV (HIV-1) foi isolado cientificamente pela primeira vez em 1983
por uma equipa de cientistas no Instituto Pasteur em Paris.
Posteriormente veio a saber-se que existem dois subtipos principais
de HIV, o HIV-1 e o HIV-2. Em 1985 a mesma equipa liderada por
Luc Montagnier conseguiu isolar o HIV-2.
O HIV-2 éconfinado aos países da região da África ocidental,
ao contrário do HIV-1 que se difunde por todo o mundo. O HIV-1 tem
variações genéticas (A-J, M, N e O) com subtipos distintos. O HIV-2 tem
menos variações. Ambas as estirpes do HIV sofrem mutação no organismo
durante o tempo. À semelhança do HIV-1, o HIV-2 também dá origem ao
SIDA, embora se conste que o processo é mais lento, e dificilmente se
transmite através do sexo ou da mãe para o filho.
Ainda hoje, os cientistas não sabem porque o HIV apareceu nos anos de 1980.
Agora geralmente aceita-se que o HIV é um descendente do vírus de
imunodeficiência símia (VIS), que é encontrado nos
Macacu de fuligem preta
macacos, porque algumas estirpes de VIS's partilham muitas
características com o HIV-1 e HIV-2. O HIV-2, por exemplo,
corresponde ao VISsm, uma estirpe de VIS encontrado nos
maçados de fuligem preta (VISsm) que são endogénicos da
África ocidental.
Em 1999 pesquisadores identificaram um VIS vivendo nos
chimpanzés denominados Pan troglodytes (VIScpz) da África
ocidental como a mais provável origem do tipo de HIV-1, que é o tipo de HIV mais
virulento.
Chimpanzé Pan troglodytes
A maioria das VISs não provoca doença nem a
morte nas espécies anfitriãs. O facto que o
sistema imunológico humano ficar incapacitado
por HIV sugere que o HIV é algo de recente para
a nossa espécie. Levará muitas gerações antes
que a humanidade evolua ao ponto de
desenvolver imunidade suficiente para sobreviver
à infecção[2].
Existem incertezas sobre o momento e a forma
exacta em como o VIS passou para os seres humanos. O HIV foi detectado
em amostras de sangue nos anos 1930 na África Central e Ocidental e
cientistas tem conjecturado que o VIS pode ter ultrapassado a barreira das
espécies entre humanos e macacos durante aquele período[3].
A via mais provável de transmissão do VIS para o homem parece ter sido
através de mordidelas ou cortes quando pessoas que caçavam macacos
selvagens chimpanzés como alimentação e tem sido mordidas e assim
infectadas pelo vírus. É possível que tenham inadvertidamente adquirido o
VIS através de cortes nas mãos. Normalmente o corpo do caçador teria
eliminado o VIS, mas em algumas ocasiões podia se ter adaptado ao
anfitrião humano e mudou-se para HIV-1[4].
O facto que existia várias estirpes do HIV dá suporte a esta teoria. Cada vez
o VIS passou do chimpanzé para o homem, desenvolveu numa forma
ligeiramente diferente no corpo humano e produziu um estirpe ligeiramente
diferente.
Outras teorias controvérsias culpam os experimentos científicos ou vacinas à
base de serum de macacos infectados por VISs pela transferência acidental
do vírus para o homem[5].
Durante os últimos anos, tornou-se possível determinar tanto a presença do
HIV na amostra de sangue ou plasma mas também determinar o subtipo
particular do vírus.
Estudando os subtipos do vírus de ocorrências recentemente notadas da
infecção do HIV, pode ajudar a fornecer pistas a cerca do tempo em que
apareceu nos humanos e a sua subsequente evolução.
As três das primeiras ocorrências notadas na infecção do HIV são:

Uma amostra do plasma tirada em 1959 de um homem adulto vivendo
na República Democrática do Congo;

HIV encontrado na amostra de tecido de um adolescente americano
que morreu em St. Louis em 1969;

HIV encontrado na amostra de tecido de um vendedor norueguês que
morreu por volta de 1976.
Em 1998, análises da amostra do plasma de 1959 sugeriram que o HIV-1 foi
introduzido nos humanos por volta do ano 1940 ou princípios de 1950, mais
cedo do que se pensava. Em Janeiro de 2000, portanto, os resultados de
novos estudos apresentados na sétima Conferência de Retro vírus e
Infecções Oportunistas (CRIO), sugeriram que o primeiro caso da infecção
de HIV-1, ocorreu por volta de 1930 no oeste de África.
Quanto as origens do HIV-2, análises de amostras de indivíduos infectados e
amostras de VIS, sugerem que o subtipo A do VIS passou para os humanos
por volta de 1940 e o subtipo B em 1945 (mais ou menos 16 anos). Uma
equipa de pesquisadores descobriram também que o vírus teve origem na
Guiné Bissau e a sua disseminação foi um quanto precipitada pela guerra de
independência que teve lugar no país entre 1963 e 1974 (Guiné Bissau era
formado por colónias portuguesas). Sua teoria foi suportada pelo facto dos
primeiros casos Europeus de HIV-2 serem descobertos pela guerra veterana
dos portugueses, muitos dos quais receberam transfusão de sangue ou
injecções não esterilizadas seguidas de lesão, ou ainda possíveis locais
frequentes de comércio de sexo.
A questão de onde exactamente a transferência do HIV teve lugar e onde a
epidemia oficialmente desenvolveu-se tem sido sempre controversa. Com as
evidências que nos já observamos, dá-nos um forte parecer que África,
afinal, foi o continente em que ocorreu a primeira transferência do HIV para
os humanos.
Pelo que não se sabe exactamente como foi feita a disseminação do vírus na
África ocidental, bem como sua disseminação da África para América.
Evidências recentes sugerem que o vírus deve ter chegado por via da Ilha
das Caraíbas da Haiti e pode ter surgido no Haiti por haitianos que voltaram
de trabalhos e Congo em 1960. Posteriormente o HIV teve uma
disseminação lenta na ilha antes de ser transferido para os Estados Unidos
sem as pessoas saberem que estavam infectadas.
Muitos mitos e informações falsas desenvolveram-se em torno das origens
do HIV. A discussão da origem do HIV ultimamente não ajuda muito e
continua a ser usada para a criação de lendas que põem culpa em pessoas
não populares, discrimina grupos étnicos ou mesmo uma sociedade.
Jackson, Helen, 2004: Sida em África. Continente em Crise. SAfAIDS and SAT, Harare, Zimbabwe, p.54.
Jackson, Helen, 2004: Sida em África. Continente em Crise. SAfAIDS and SAT, Harare, Zimbabwe, p.4.
Center for the Study of AIDS, 2008: HIV and AIDS in Southern Africa. University of Pretoria, p.10.
Jackson, Helen, 2004: Sida em África. Continente em Crise. SAfAIDS and SAT, Harare, Zimbabwe, p.4.
Jackson, Helen, 2004: Sida em África. Continente em Crise. SAfAIDS and SAT, Harare, Zimbabwe, p.4.
1.5 O CICLO DE REPLICAÇÃO E MUTAÇÃO DO HIV
O HIV pertence a classe dos vírus denominados retrovírus como se
mencionou anteriormente. Retrovírus são vírus ARN (ácido ribonucleico), e
na ordem de replicar (duplicar), eles tem de fazer uma cópia de ADN (ácido
desoxirribonucleico) do seu ARN. São os genes do ADN que permite a
replicação do vírus.
HIV tem um diâmetro de 1/10,000 milímetros e é de forma esférica. A capa
exterior do vírus conhecida como "envelope viral" é composta por duas
camadas de moléculas gordurosas denominadas lípidos, tirados da
membrana da célula humana, quando recentemente formados os botões de
partículas do vírus na célula.
Figura 1-3 Esquema do vírus de HIV
Encaixado no envelope
viral ou na membrana
estão proteínas da
célula hospedeira
assim como 72 cópias
de um complexo
proteico do HIV
(denominado espigas)
que empurram através
da superfície da
partícula viral (virion).
Fonte: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:HIV_Virion-en.png
Dentro do envelope de uma particular de HIV maduro está um centro em
forma de bala ou capsídio feito de 2,000 cópias de outra proteína viral. O
capsídio circunda duas tiras simples de ARN do HIV, cada uma contendo
uma cópia de genes virais novos. Esses genes são necessários para fazer a
proteína estrutural para novas partículas virais e contem informação
necessária para produzir proteínas que controlam a capacidade do HIV de
infectar uma célula, produzir novas cópias do vírus ou causar doenças.
Para a infecção ocorrer, o vírus tem de entrar no corpo e atacar a célula
hospedeira. O HIV ataca um grupo particular de células do sistema imune
humano denominadas: células CD4. Existem dois tipos principais de células
CD4:

Células T CD4 positivas: elas organizam a resposta imune total do
corpo e são o alvo primário do HIV. As partículas virais atacam as
células CD4.

Macrófagos, como as células de Langerhans, e células dentríticas: elas
engolfam invasores estranhos como o HIV e asseguram que o sistema
imune reconheça-os no futuro.
1.5.1 Estágios do ciclo de replicação
1. Ligação e Fusão: tipicamente a infecção começa quando uma particula
do HIV, que conte duas cópias do ARN viral, liga-se firmemente a molécula
CD4 na superfície da célula. A ligação permite que a partícula viral se ligue a
uma segunda molécula na superfície da célula, denominado co-receptor. O
envelope do vírus e a membrana celular depois fundem-se.
Figura 1-4 Fusão de Interacção do modelo de HIV na célula alvo
Fonte: Animação computerizada, Dr. M. Rabbow - Boehringer Ingelsheim
Embora as células T CD4+ pareçam ser o principal alvo do HIV, outras
células do sistema imune com e sem moléculas CD4 em suas superfícies
também são infectadas. No meio destas estão células de vida longa, que
aparentemente podem abrigar grande quantidade do vírus sem serem
mortos, assim actuando como reservatório do HIV. Células T CD4+ também
servem como importante reservatório do HIV; uma pequena proporção
destas células abriga o HIV em uma forma estável inactiva. O processo
imune normal pode activar estas células, resultando em produção de novos
vírions do HIV. A disseminação célula-célula do HIV também pode ocorrer
através da fusão mediada por CD4 de uma célula infectada com uma célula
não infectada.
2. Transcrição Reversa: Uma vez o vírus penetrado na parede da célula
CD4, a enzima transcriptase reversa (TR) produz uma cópia do ARN do HIV
para o ADN da célula. Este processo é chamado de Transcrição Reversa. O
vírus está agora seguro do sistema imune porque suas cópias no ADN da
célula não podem ser identificadas e destruídas pelo sistema de defesa.
3. Integração: O AND do HIV recm produzido move-se para o núcleo da
célula onde ele é enlaçado dentro do AND do hospedeiro com a ajuda da
enzima "integrase" do HIV. Isto permite que o HIV "reprograme" a célula
humana para produzir novos vírus.
Neste estágio, duas variantes do ADN do HIV dividem-se e formam uma
nova variante do ARN viral. Cópias de ARN devem ser feitas para que sejam
lidas pelas cópias que são chamadas de ARN mensageiro (ARNm), e a
produção do ARNm denomina-se transcrição.
Erros frequentemente ocorrem durante a transcrição. Embora sob certas
circunstâncias, isto produz variantes virais que são incapazes de se
reproduzir, este mecanismo de mutação é uma estratégia de sobrevivência
para o retro vírus.
Um grande número de partículas virais recem formadas - mais do que 1
bilião de partículas por dia - garante que novos vírus estejam melhor
adaptados as mudanças ambientais e as condições do hospedeiro. Isto
explica o rápido desenvolvimento de resistência contra as drogas. Outro
mecanismo mutacional mais importante que a transcriptase reversa tem
dominado é o que se chama de "cross-over" (passar para o lado contrário).
Várias tiras de ARN de diferentes partículas virais podem estar presentes em
uma célula ao mesmo tempo. Enquanto um processo de transcrição está em
progresso, a transcriptase reversa (TR) pode trocar de uma tira para a outra.
Isto é como uma informação genética de duas partículas virais previamente
separadas podem ser combinadas. Pensa-se que este mecanismo explica a
emergência da extensão do vírus (HIV-1: A até J, M, N, I, O; HIV-2: A-E).
a variante do HIV-1 e a sua distribuição global faz com que seja difícil de
desenvolver uma vacina para o HIV.
Depois do ARNm do HIV estar processado no núcleo da célula, o vírus coopta por fazer com que a maquinaria de produção de proteína da célula incluindo estruturas denominadas ribossomas - produzam cadeias longas de
enzimas e proteínas virais, usando o ARNm do HIV como um modelo. Este
processo é denominado tradução.
4. Germinação: enzimas, proteínas do centro do HIV recem produzidas,
ARN genómico reunido no interior da célula, uma partícula viral de forma
imatura e um botão desligado da célula, adquirem um envelope que inclui
ambas proteínas da membrana celular do HIV da célula.
Durante esta parte do ciclo de vida viral, o centro do vírus está imaturo e o
vírus ainda não é infeccioso. A cadeia longa das proteínas e enzimas que
constituem o centro viral imaturo são agora cortadas em pequenos pedaços
pela enzima viral denominada protease.
Partículas virais escondem-se dentro da célula até que a sua replicação
seja desencadeada. Uma que vez isto acontece eles produzem novas
partículas virais que germinam na superfície da célula hospedeira em vasto
número, destruindo essas células. Estes vírus depois vão infectar mais
células CD4.
Figura 1-5 Modelo de germinação de HIV
Fonte: Animação computerizada, Dr. M. Rabbow - Boehringer Ingelsheim
1.5.2 O periódo de janela
No estágio inicial da infecção por HIV, há um rompimento da actividade
durante o qual muitas células são infectadas, mas o sistema imune responde
produzindo imensos números de anticorpos. O sistema imune leva um golpe,
a carga viral é alta e o estado de HIV da pessoa não pode ser detectado por
teste padrão. Isto é denominado de "período de janela" que dura de
semanas a vários meses. A pessoa está altamente contaminada. Este estado
é de importância epidemiológica. Quanto mais pessoas estiverem no
primeiro estágio da infecção, maior é a probabilidade de transmissão
efectiva entre pessoas.
O período de janela é seguido por uma longa etapa de incubação durante o
qual, o ataque do vírus e das células são reproduzidos e destroem-se uns
aos outros. Todos os dias, acima de 5% de 2000 milhões de células CD4 do
corpo são destruídas e 10 biliões de novas partículas virais são reproduzidas.
Eventualmente, o vírus é capaz de destruir as células imunes mais rápido do
que elas podem ser repostas e o número de células CD4 cai. Quando seu
número cai abaixo de 200 a pessoa é vista como tendo SIDA [1].
Barnett, T., Whiteside, A., 2006: AIDS in the 21st Century. 2nd Edition. Palgrave Macmillan. New York, pp.32-24.
1.6 RISCOS DE INFECÇÃO E TRANSMISSÃO DO HIV POR MODOS DE
TRANSMISSÃO
Pessoas podem se infectar com o vírus do HIV se estiverem expostas a
sangue contaminado, sémen, fluidos cervicais/vaginais ou mesmo leite
materno.
HIV pode ser transmitido:

Durante o acto sexual desprotegido (sexo oral, vaginal e anal);

Por transfusão de sangue ou de derivados de sangue;

Por transplante de órgãos infectados;

Por uma mãe HIV positiva para o feto durante a gravidez, parto ou
durante a amamentação (que é chamado de transmissão vertical;

Por partilha de agulhas ou seringas contaminadas;

Por ferimentos com agulhas e objectos cortantes contaminados e;

Por contacto de tecido contaminado com ferimentos abertos na pele ou
contacto com a mucosa.
HIV não pode ser transmitido por:

Tocar ou cuidar de uma pessoa com HIV;

Beijar;

Loiças, lençóis, ou outros objectos usados por pessoas com HIV;

Comida preparada por pessoas com HIV;

Assentos de casa-de-banho, piscina, torneiras ou furos de agua,
chuveiros ou outras facilidades sanitárias;

Mosquitos ou outros insectos (sangue-sugas);

Infecção de gota;

Infecção de manchas.
RISCOS DE INFECÇÃO (Cont.)
Existe uma extensa ignorância a cerca dos riscos de transmissão do HIV. Até
mesmo os médicos por vezes estão mal informados. O risco de transmissão
por vias individuais de transmissão tem sido determinado por estudos de
corte.
Estudos da coorte mostram que os riscos de infecção por via de
transmissão sexual é "somente" 0.3%. o que é equivalente a 3
transmissões efectivas em 1000 casos expostos. Isto é 100 vezes menor que
a transmissão do vírus de hepatite-B que também pode ser transmitida
sexualmente. Por volta de todo mundos, mais de 65% de todas infecções
são resultados de transmissão sexual. Em simultâneo apresenta infecções
sexualmente transmissíveis como, portanto, o co-factor que pode aumentar
os riscos de transmissão por mais de 1%.
Por favor note que transmissão sexual na contribuição de riscos,
principalmente refere-se a sexo anal e vaginal. Existem outras práticas
sexuais, exemplo, sexo oral. O risco de contaminação por esta prática é,
provavelmente, baixo. Como casos de contaminação por via sexo oral são
raramente reportados, é difícil avaliar o risco cientificamente.
Quase todas as crianças infectadas com HIV, recebem o vírus pela mãe.
A transmissão vertical, da mãe para o filho, depende de vários factores:
quanto tempo o recem nascido é amamentado, como está a saúde da mãe
HIV-positiva e tanto se houver outra co-infecção (exemplo malária) durante
a gravidez. Por estas razões as taxas de transmissão vertical têm sido
sempre mais baixas no primeiro e do que no ‘Terceiro Mundo’.
HIV também pode ser transmitido por contacto com sangue contaminado,
normalmente por partilha de agulhas ou seringas contaminadas com
pequenas quantidades de sangue contendo o vírus. O risco de adquirir HIV
por transfusão de sangue seria pequeno se todos os produtos, num país,
contendo sangue fossem observados rotineiramente, para evidências do
vírus. Os riscos de transmissão por transfusão de sangue infectado é
praticamente 100%. Esta via de transmissão pode ser aproximadamente
evitada por assegurar a administração de simples observações dos testes.
Figura 1-5 Risco de infecção por HIV
Exposicao
Risco
Partilha de agulha
Percutânea - exposição ocupacional
Sexo anal
Sexo vaginal
Transmissão vertical
Transfusão de sangue (doador HIV-positivo)
< 1%
~ 0.3%
< 1%
~ 0.3%
20-40%
> 95 %
Fonte: Center for the Studies of AIDS, 2006: HIV and AIDS in South Africa. University of Pretoria, p.26
O vírus do HIV é muito instável fora dos fluidos e células do corpo. Pode ser
seguramente desactivado e morto por desinfecções e esterilizações normais,
métodos de fervura (20 min. a 100oC), desinfecção ou esterilização a vapor,
usando soluções de cloro e de iodo.
No que diz respeito aos serviços médicos e clínicos em relação a transmissão
do HIV, mais de 80% de infecções estão ligadas a feridas por picadas de
agulhas no momento de dar/receber injecções, seguidos de acidentes nos
laboratórios e uma grande quantidade de contacto entre o sangue
contaminado com o vírus e membranas mucosas na obstetrícia. O risco de
transmissão é muito baixo (por volta de 0.3%) quando usadas as práticas
padronizadas de prevenção da infecção. Com a excepção de prostitutas, não
há riscos para outras pessoas de adquirirem HIV no decorrer do seu trabalho
profissional, mesmo que estes estejam expostos a sangue contaminado,
exemplo, administrando os primeiros socorros.
Quantidade, Qualidade e Rota de Infecção
Em resumo:
Para que uma infecção pelo HIV ocorra, duas coisas devem acontecer:

O vírus deve encontrar uma maneira de entrar na corrente sanguínea.

O vírus deve se estabelecer no corpo.
Isso é mais provável acontecer se existir suficiente vírus no fluido e quanto
mais tempo uma pessoa ficar exposta ao vírus. A formula QQR sumariza as
condiçoes necessárias para uma infecçao por HIV:
Q = Quantidades suficientes do vírus (ex. sémen, fluidos vaginais, sangue
ou leite materno). A concentração do HIV é mais alta no sangue, seguido
pelo sémen e depois pelos fluidos vaginais. Dos quatro fluidos corporais a
concentração do HIV é mais baixo no leito materno.
Q = Qualidade. O HIV é muito frágil e preciso dum meio adequado para
sobreviver. Não sobrevive fora do corpo humano, i.e. no ar e sol. Também
não aguenta ácidos, detergentes.
R = Rota ou contacto entre a corrente sanguínea de uma pessoa
infectada com a corrente sanguínea duma pessoa não infectada. A duração
à exposição também é um factor relevante: deve ser longa e suficiente (o
risco da infecção aumenta, quanto mais tempo a pessoa fica exposta ao
vírus).
Se uma destas condições não existe, não é possível a contaminação
pelo HIV!
Labouchere, Peter, 2007: Manual do Utilizador. Pontes de Esperança. Ecosida. Maputo, p.54.
2 História Natural da Doença no Corpo
A história natural de uma doença é definida como o percurso de uma
infecção sem nenhuma medicação.
Cientificamente é conhecido o percurso natural da infecção do HIV. Tem se
desenvolvendo gradualmente ao longo dos anos e leva a morte entre 6 - 12
anos, dependendo da constituição do indivíduo. O percurso da doença, por
essa razão, difere grandemente de pessoa para pessoa. Algumas pessoas
morrem rapidamente, enquanto outras sobrevivem muito mais. Uma das
razões parece ser o atraso de possuir genes que previnem o vírus de
alcançar as células alvo. Existem outras PVHS que desenvolvem uma
"protecção adquirida" que controla o vírus por um período de tempo limitado.
Sem qualquer intervenção médica, a infecção do HIV segue o seguinte
percurso:
2.1 ESTÁGIO 1: INFECÇÃO PRIMÁRIA DO HIV
Esta etapa da infecção dura algumas semanas e é por vezes
acompanhada por uma doença parecida com gripe. Por volta
de 20% de pessoas os sintomas são sérios e suficientes para
consultar um médico, mas o diagnóstico de infecção por HIV
frequentemente falha.
Durante esta etapa existe uma grande quantidade de HIV no
sangue periférico e o sistema imuno começa a responder ao
vírus produzindo anticorpos do HIV. Estes anticorpos são usados para
testagem nos laboratórios. Leva 6 semanas a 3 meses antes dos anticorpos
serem detectados no sangue. Este período entre a data de infecção e o
ponto em que os anticorpos podem finalmente ser detectados no corpo é
chamado de "período de janela". Este processo é chamado de seroconversão. Se algum teste de anticorpos do HIV for feito antes da seroconversão estar completa então não dará positivo1].
Durante este período de janela, HIV é activo no sistema da pessoa infectada
e o vírus pode descuidadamente ser transmitido para outra pessoa que tem
um contacto desprotegido com o sangue, sémen, secreções vaginais ou leite
materno da pessoa infectada.
Depois de uma a quatro semanas, uma infecção aguda como influenza
pode se desenvolver. O sistema imune de uma pessoa infectada contraataca com células T mortíferas (CD8 + células T) e células B - anticorpos
produzidos, onde dramaticamente reduz o nível do HIV. A contagem de CD4
+ células T de uma pessoa pode repercutir um tanto e até mesmo
aproximar-se ao seu nível original. A pessoa daí pode ficar livre dos
sintomas relacionados com HIV por anos, ignorando continuamente a
replicação do HIV nos órgãos linfóides que foram sedadas durante a fase
aguda de infecção.
Nas primeiras semanas seguidas da infecção o vírus espalha-se rapidamente
por todo o corpo. Ele tem as células do sistema imune como alvo e penetra
nas mesmas células para posterior replicação. O que é único no HIV, é o
facto de ignorar as respostas imunes do corpo que limpa na maioria das
vezes infecções virais, alguns HIV's escapam. Isto é largamente devido a
alta taxa de mutações que ocorrem durante o processo de replicação do HIV.
Alguns sintomas de infecção primária (fase da sero-conversão)

Febre

Cansaço

Erupções cutânea

Garganta dolorida

Dores nos músculos ou nas articulações

Glândulas linfáticas inchadas
http://www.avert.org/hivstages.htm, 2008
[2] Centre for the Study of AIDS, 2007: HIV in Southern África. University of Pretoria.
2.2 ESTÁGIO 2: ESTÁGIO CLÍNICO ASSIMPTOMÁTICO
Este estágio dura por uma média de dez anos, como o seu nome sugere, é
livre da maioria dos sintomas, porem, poderá existir inchaço das glândulas.
O nível da HIV nas gotas de sangue periférico, são níveis muito baixos mas a
pessoa permanente infectada e os anticorpos do HIV são detectáveis no
sangue, portanto, os testes de anticorpos irão mostrar resultado positivo.
Pesquisas mostram que HIV não é dormente durante este estágio, mas é
muito activo nos linfonodos. Um teste está disponível para medição de
pequenas quantidades de HIV que escapam o linfonodos. Este teste que
mede o ARN do HIV (material genético do HIV) é referido como teste de
carga viral e tem um importante papel no tratamento da infecção do
HIV.
2.2.1 Alguns sintomas da fase de sintomas menores
Estes são alguns exemplos de pequenos sintomas no estágio assintomático
da infecção do HIV:

Inchaço crónico das glândulas linfáticas

Herpes zoster (shingles)

Febres ocasionais

Erupções cutâneas

Infecções nas unhas por fungos

Ulcerações orais recorrentes

Infecções no trato respiratório superior recorrentes

Perca de peso.
Source: http://www.avert.org/hivstages.htm 2008
Centre for the Study of AIDS, 2007: HIV in Southern África. University of Pretoria
2.3 ESTÁGIO 3 : INFECÇÃO SINTOMÁTICA DO HIV
Durante um tempo o sistema imune torna-se distintamente danificado pelo
HIV. Pensa-se que acontece principalmente por 3 razões:

Os linfonodos e os tecidos tornam-se danificados ou “queimados” por
causa dos anos de actividade;

Mutações de HIV: O HIV torna-se mais patogénico, noutras palavras
“mais forte” e mais variada, liderando para mais destruição de células
T auxiliares;

O corpo falha em manter-se de pé com a mudança das células T
auxiliares que são perdidas.
Como o sistema imune falha, então os sintomas se desenvolvem.
Inicialmente muitos dos sintomas são moderados/suaves, mas com o
sistema imune a danificar-se, os sintomas pioram. Vária “infecções
oportunistas” ocorrem quando o número de gotas do linfócito de CD4
pertence a um limite crítico. Infecções oportunistas resultam de uma doença
patogénica que um sistema imune intacto poderia normalmente prevenir.
2.3.1 Alguns sintomas da fase sintomática
No estágio sintomático as seguintes infecções são comuns. Estas infecções
podem ocorrer em quase todos os sistemas de corpos, mas é mais frequente
em pessoas imunodeprimidas. Aqui está uma lista de sintomas frequentes
no estágio sintomático:

Cândida albicans persistente ou recorrente (afta) na boca e na vagina
(nas mulheres);

leukoplakia cabeludo (placas brancas) na língua;

Herpes zoster e herpes simplex (cold sores);

Acne como infecções bacterianas da pele

Febres e suores nocturnos persistentes ou inexplicáveis;

Erupções cutâneas;

Inchaço generalizado das glândulas linfáticas ou encolhimento de
nódulos linfáticos previamente alargado;

Diarreia persistente;

Perda de peso em mais de 10% do peso do corpo;

Reactivação da TB.
Como a tabela em frente mostra, a infecção sintomática de HIV é por vezes
caracterizado por doenças multi-sistémicas. Tratamento para uma infecção
específica ou cancro é por vezes levado em conta, mas a causa fundamental
é a acção do HIV como o de roer/desfazer o sistema imune. A não ser que o
próprio HIV abrande, os sintomas de imunodepressão continuarão a piorar.
Figure 2-2 Exemplo de doenças multi-sistémicas associadas com HIV
Sistema
Exemplos de
Infecção/Cancro
Pneumocystis Carinii
Pneumonia (PCP)
Sistema Respiratório
Tuberculosis (TB)
Sarcoma de Kaposi
(SK)
Cryptosporidiosis
Candidíase
Cytomegolavírus
(CMV)
Sistema Gastro-intestinal
Isosporiasis
Sarcoma de Kaposi
(SK)
Cytomegolavírus
Toxoplasmosis
Cryptococcosis
Sistema Nervoso
Central/periférico
Non Hodgkin's
lymphoma
Herpes Zoster
Herpes simplex
Herpes simplex
Pele
Sarcoma de Kaposi
(SK)
Herpes Zoster
Fonte: http://www.avert.org/hivstages.htm 2008
Iremos discutir mais detalhes de infecções oportunistas na Unidade 3.
Centre for the Study of AIDS, 2007: HIV in Southern África. University of Pretoria
Source: http://www.avert.org/hivstages.htm 2008
2.4 ESTÁGIO 4: PROGRESSÃO DO HIV PARA SIDA
Como o sistema imune torna-se mais e mais danificado, a enfermidade que
ocorre torna-se mais e mais aguda e leva eventualmente a um diagnóstico
de SIDA. No momento, no Reino Unido, um diagnóstico de SIDA é
confirmado se a pessoa com HIV desenvolve um ou mais números
específicos de infecções oportunistas agudas ou cancro. Nos Estados Unidos,
alguém também pode ser diagnosticado com SIDA se tem uma baixa
contagem de células T auxiliares no seu sangue. É possível para alguém
estar muito doente com HIV mas não ter um diagnóstico de SIDA1].
2.4.1 Alguns sintomas da SIDA
Na fase de progressão de HIV para SIDA, os seguintes sintomas são comuns:

Erupções cutâneas e condições da pele;

Infecções respiratórias;

Candidíase genital e oral

Diarreia contínua;

Náuseas e vómitos;

Emagrecimento e perda dos tecidos;

Neuropatia periférica (dores e formigueiro nas mão e pés);

Dores de cabeça, convulsões e outras condições neurológicas;

Cansaço, fatiga e fraqueza;

Perda de memória e de concentração; deterioração e confusão mental;

Qualquer número de infecções oportunistas tais como

Mycobacterium TB

Citomegalovírus (CMV)

Pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP)

Toxoplasmose

Meningite Criptococica

Sarcoma de Kaposi (SK)

Linfoma.
O risco de contrair doenças/infecções oportunistas varia com o grau de
destruição do sistema imune. Infecções micóticas ou Herpes Zoster
desenvolvem-se mesmo quando existe uma "menor danificação". Pacientes
nos países com baixo padrão de higiene e sanitário, frequentemente
contraem tuberculose num primeiro estágio. Noutras regiões do mundo, se o
paciente tem Sarcoma de Kaposi ou sofre de Pneumonia por
Pneumocystis carinii (PCP), podemos esperar encontrar que a contagem
de CD4 será entre 250 células/ml.
O gráfico abaixo mostra o que acontece com as células CD4 e a carga viral
ao longo da infecção com HIV.
Figura 2-3 As células CD4 e a carga viral ao longo da infecção com HIV
Fonte: Adaptado e traduzido de Centre for the Studies of AIDS, 2008: HIV
and AIDS in South África 2007/2008. Training and Information Resource.
University of Pretoria, p.8.
1a Fase: infecção primária – nas primeiras 12 semanas depois da infecção
ocorre uma propagação rápida do HIV, mas o sistema de defesa consegue
controlar e diminuir a carga viral (quantidade de vírus). O teste de HIV ainda
pode ser negativo, mas o portador pode transmitir o vírus a outra pessoa.
2a Fase: fase latente sem sintomas clínicos, cuja duração varia entre 2 e 10
anos, a carga viral continua baixa e depois aumenta lentamente, as células
CD4 diminuem lentamente, o teste de HIV é positivo.
3a Fase: Na fase sintomática aparecem as doenças oportunistas, as células
CD4 diminuem e a carga viral aumenta.
4ª Fase: SIDA, as células CD4 diminuem ainda mais e a carga viral
aumenta. Na fase terminal o teste de HIV pode por vezes ser negativo
devido à falta de resposta imunológica (anticorpos).
http://www.avert.org/hivstages.htm 2008
Centre for the Study of AIDS, 2008: HIV in Southern África. University of Pretoria, p.7.
3 Diagnóstico de HIV
Neste capítulo vamos aprender sobre os métodos de diagnosticar o HIV e
sobre aconselhamento e testagem voluntária.
3.1 INFORMAÇÃO BÁSICA NA TESTAGEM – PROCEDIMENTOS DE TESTAGEM
DIRECTA E INDIRECTA DO HIV
Existem duas maneiras de detectar a infecção de HIV, detectação directa do
vírus e detectação dos anticorpos.
Detectação directa do vírus é possível usando microscópio electrónico,
cultura celular, e mais recentemente, por detectar o material genético viral
(PCR). O "período de janela" pode, praticamente, ser evitado usando o PCR.
Portanto, o método usado mais comum por todo o mundo é a detectação
dos anticorpos.
Métodos indirectos são baseados na detectação dos anticorpos e pode
ser subdividido em:



Teste ELISA (ensaio de imunoabsorção enzimática),
Testes fluorescentes e
Testes rápidos e da membrana.
O teste ELISA procura anticorpos contra HIV numa amostra de sangue. O
teste é baseado no princípio de que o soro anti-HIV-positivo inibe a ligação
de anticorpos de HIV ao antígeno de HIV e o teste ELISA detecta esta
reacção com um indicador colorido. O sangue é retirado de uma pessoa e
enviado para um laboratório para testagem. Os resultados estão disponíveis
em 1-3 dias.
Testes de Western Blot ainda são usados para clarificar resultados incertos.
Eles são baseados na separação electroforética de anticorpos. Uma infecção
de HIV é confirmada por um padrão de banda característica. Também é um
teste de laboratório.
Os Testes rápidos são teste de anticorpos e podem ser executado fora do
laboratório. Os resultados estão disponíveis dentro de 15-20 minutos. Em
Moçambique estão em uso dois tipos de teste rápido: o DETERMINE e o
UNIGOLD.
Figura 3-1 Testes Rápidos e Ágeis de Anticorpos de HIV
Teste de saliva: um teste rápido e fácil para HIV usando saliva - ele testa
para os anticorpos do HIV e funciona nos mesmos princípios do teste rápido.
Novos testes permitem a identificação de infecções recentes usando
amostras de sangue (incluindo manchas de sangue).
Vantagens principais dos testes rápidos:





São de administração fácil e podem ser realizados por conselheiros
que não sejam profissionais da saúde.
Não é necessário enviar as amostras para um laboratório, nem é
necessário que haja refrigeração, nem fonte de energia.
Os resultados são obtidos em minutos.
A obtenção dos resultados no mesmo dia reduz a pressão emocional
das pessoas.
Testes rápidos são muito úteis em países, onde as pessoas estão
muito removidas dos laboratórios de diagnóstico e onde muitas vezes



os clientes não se podem dar ao luxo de voltar para os resultados. Os
resultados são de leitura fácil.
Os testes são altamente correctos, raramente confundem outras
infecções com o HIV (tem uma lata especificidade) e raramente falham
na identificação de casos seropositivos ou dão um resultado negativo
falso (sensibilidade elevada). Dos nove testes rápidos ou simples
aprovados pela OMS no ano 2000, a especificidade e sensibilidade
foram avaliadas entre 98% a 100%. Ao usar dois testes rápidos
(Determine e Unigold), o risco de erro é ainda mais reduzido.
Os kits dos testes rápidos são pequenos e ligeiros.
O custo dos testes rápidos e simples é muito inferior ao custo dos testes ELISA e
ronda em 1 dólar por teste Determine
Os testes rápidos podem ter três tipos de resultados:
- resultado negativo (significa que a pessoa não está infectada com o HIV)
- resultado positivo (significa que a pessoa está infectada com o HIV)
- resultado indeterminado (isto é quando o resultado não é claro)
Nas primeiras semanas após a infecção inicial, os resultados dos testes de
HIV podem não ser exactos porque leva até 12 semanas antes que sejam
produzidos anticorpos em quantidades detectáveis (Período de Janela). Por
isso, um resultado negativo do teste nem sempre significa que a pessoa
testada não seja infectada pelo HIV. Convêm repetir o teste três meses após
a última exposição ao HIV.
Figura 3-2 Procedimento Unigold e Determine
Fonte: Ministerio de Saúde, Cartaz no GATV. Foto: Nuvunga.
Em casos raros o teste pode ser indeterminado, o teste também deve ser repetido. Em
casos raros os clientes podem permanecer indeterminados durante muito tempo, indicando
que podem sofrer de outra infecção que produza anticorpos semelhantes aos do HIV, mas
que não sejam HIV.
As vezes é possível que os resultados positivos ou negativos sejam falsos, mas resultados
deste tipo são raros nos serviços bem organizados e profissionais das UATS (Unidades de
Aconselhamento e Testagem em Saúde). O motivo mais comum pelo resultado falso
prende-se aos erros administrativos ou de codificação.
O resultado positivo sempre é confirmado por um teste rápido de uma outra companhia ou
por um teste ELISA.
A Organização Mundial de Saúde Pública regularmente publica informações especializadas
em produção comercial de testes.
Jackson, Helen, 2004: Sida em Africa. Continente em Crise. SAfAIDS and SAT, Harare,
Zimbabwe, p.232
Jackson, Helen, 2004: Sida em Africa. Continente em Crise. SAfAIDS and SAT, Harare,
Zimbabwe, p.230.
3.2 ACONSELHAMENTO E TESTAGEM
Uma pessoa pode ser testada para HIV pelas seguintes razões:

Para vigilância epidemiológica;

Para assegurar a segurança de transfusão de sangue, e;



Para diagnóstico clínico.
Fonte: Foto vnuvunga
O consentimento informado deve ser obtido do paciente antes de cada
teste. Independentemente se o resultado do teste for positivo ou
negativo, o paciente em questão deve ser dado conselho detalhado e
completo. Quanto mais a população é informada sobre o HIV, há mais
necessidade de aconselhamento e testagem para infecção por HIV.
Uma grande maioria de pessoas em todo o mundo não tem
conhecimento do seu estado de HIV. Inquéritos feitos na África Subsahariana mostraram que uma mediana de 12% de homens e 10% de
mulheres foram testados para HIV e receberam o resultado.
3.3 ACONSELHAMENTO E TESTAGEM VOLUNTÁRIA (ATV)
Até recentemente o modelo primário para providenciar aconselhamento e
testagem do HIV, tem sido por iniciativa do paciente no aconselhamento e
testagem do HIV - também conhecido como Aconselhamento e Testagem
Voluntária (ATV) - em que indivíduos procuram activamente um teste de
HIV em hospitais ou postos de saúde.
Antes da testagem, pessoas passam por uma sessão extensiva de
aconselhamento conhecida como "aconselhamento pré-teste". Nesta sessão,
o significado de um resultado de teste positivo bem como negativo são
explicados em detalhes. Outros tópicos abrangidos são de prevenção,
avaliação de risco e a importância de confidencialidade e consentimento
informado.
Após a testagem, o cliente recebe seu resultado na sessão do
"aconselhamento pós-teste". Aqui, o significado do resultado é discutido,
métodos de prevenção são revistos e, para aqueles que são positives,
referências apropriadas de outros serviços médicos, social e/ou psico-social
são feitos. As vantagens de declarar o estado para o parceiro são explicadas.
Se grupos de apoio estão disponíveis, contacto detalhado deve ser dado a
PVHS. Ênfase especial é agora dada a PVHS para fazer um teste de CD4
como o próximo passo. A contagem das células CD4 mede a força do
sistema imune, assim permitindo ao profissional de saúde decidir se o
paciente necessita de tratamento.
Como estudos em Kenya, Tanzania and Trinidade revelam, ATV pode ter um
impacto preventivo significante. Homens e mulheres HIV positivos tinham
significativamente poucos parceiros e poucas vezes comprometidos no intercurso sexual desprotegido seguindo aconselhamento de qualidade.
Em 2007 a Organização Mundial de Saúde (OMS) e UNAIDS editaram novo
guia onde informam sobre o aconselhamento e testagem voluntária nos
centros de saúde do mundo com um panorama de acesso significativamente
para as necessidades de serviços de tratamento, cuidado, apoio e prevenção.
3.4 ACONSELHAMENTO E TESTAGEM DO HIV INICIADA PELO FORNECEDOR
O novo guia da OMS/ONUSIDA foca o aconselhamento e a testagem do HIV
iniciada pelo fornecedor, foi preparado com base em evidências crescentes
de que o aconselhamento e a testagem do HIV iniciada pelo fornecedor pode
aumentar a testagem do HIV, melhorar o acesso aos serviços de saúde para
pessoas que vivem com HIV, e pode criar novas oportunidades para a
prevenção do HIV. O aconselhamento e a testagem do HIV iniciada pelo
fornecedor envolve o fornecimento dos cuidados de saúde, especificamente
recomendando um teste de HIV para pacientes em atendimento nos postos
de saúde.
O aconselhamento e a testagem do HIV iniciada pelo fornecedor, já foram
implementados em uma extensão de localidades clínicas incluindo Botswana,
Kenia, Malawi, Uganda e Zâmbia, bem como em localidades pré-natais em
certas partes do Canada, Tailândia, Reino Unido e Estados Unidos.
Directrizes adicionais são preparadas para circunstâncias locais. Em
epidemias generalizadas do HIV, o aconselhamento e a testagem do HIV
deve ser recomendado para todos os pacientes atendidos em todos os
postos de saúde, mesmo se o paciente tiver sintomas de infecção por HIV ou
não e independentemente do motivo do paciente para a consulta no posto
de saúde. Em epidemias do HIV concentradas e de baixo nível, dependendo
do contexto epidemiológico e social, países devem considerar
recomendações de aconselhamento e testagem co HIV para todos os
pacientes seleccionados em postos de saúde (exemplo: pré-natal,
tuberculose, saúde sexual e serviços de saúde para populações de alto risco).
O guia também inclui considerações especiais para aconselhamento e a
testagem do HIV em crianças e adolescentes.
Recomendações chave para aconselhamento e a testagem do HIV iniciada
pelo fornecedor em postos de saúde incluem:










Todas as testagens do HIV devem ser voluntárias, confidenciais e
feitas com o consentimento do paciente;
Pacientes têm o direito de recusar o teste. Eles não devem fazer o
teste de HIV contra a sua vontade, sem seu conhecimento, sem
informação adequada ou sem receber o resultado dos seus testes;
Informação antes do teste e aconselhamento pós-teste permanecem
componentes integrais do processo de testagem do HIV;
Pacientes devem receber apoio para evitar potenciais consequências
negativas de conhecimento e descoberta do seu estado de HIV, como
descriminação ou violência;
A testagem deve estar ligada a prevenção apropriada do HIV,
tratamento, cuidados e serviços de apoio;
Decisão sobre testagem do HIV nos postos de saúde deve sempre ser
guiado pelo que é o melhor interesse do paciente individual;
O aconselhamento e a testagem do HIV iniciada pelo fornecedor não é,
e não deve ser construído com um consentimento coercivo ou
testagem obrigatória do HIV;
Implementação do aconselhamento e a testagem do HIV iniciada pelo
fornecedor deve ser levada em conta em consultas com pilares chave,
incluindo grupos de sociedade civil, reconhecimento dos trabalhos e
éticas que devem inevitavelmente diferir em países diferentes;
Quando se implementa o aconselhamento e a testagem do HIV
iniciada pelo fornecedor, esforços iguais devem ser feitos para
assegurar que um suporte da estrutura social, política e legal esteja
em posição de maximizar os resultados positives e minimizar
potenciais lesões ao paciente;
Um sistema que monitora e avalia a implementação e subida da escala
do aconselhamento e testagem do HIV iniciada pelo fornecedor deve
ser desenvolvido e implementado frequentemente.
Decisões de como melhorar a implementação do aconselhamento e a
testagem do HIV iniciada pelo fornecedor vão depender, partindo de uma
avaliação da situação de um país em particular, incluindo a epidemiologia
local; infra-estrutura disponível, finanças e recursos humanos; o padrão
disponível de prevenção, tratamento, cuidado e suporte do HIV e a
existência de uma estrutura social, política e legal para protecção contra
consequências desfavoráveis da testagem do HIV, como a discriminação e
violência relacionada ao HIV.
3.5 TESTAGEM OBRIGATÓRIA
A testagem de sangue, de doadores de sangue, antes da transfusão, é um
tipo de teste obrigatório que é de consenso conformidade universal. Fora da
testagem de sanuge antes da transfusão não há muito suporte na
comunidade de saúde para a testagem obrigatória. Quase todos os actores
importantes estão contra a testagem obrigatória. Contudo, um grupo de
clínicos iniciou um debate a cerca da testagem obrigatória em relação as
crianças. Eles argumentaram que os parentes devem ser forçados a testar
suas crianças, assim, podendo se determinar a sobrevivência da criança.
Isto é importante para saber quando é que o recem nascido e a criança
pequena são encontrados como HIV positivo, isto também significa que a
mãe é positiva.
3.6 A TESTAGEM E ACONSELHAMENTO NO CONTEXTO DE MOÇAMBIQUE
O Estado Moçambicano reconhece e permite a realização de quatro tipos de
testagem para o HIV (Lei 12/2009, Artigo 28):

Aconselhamento e testagem iniciada pelo utente (ATIU): onde um
indivíduo submete-se ao aconselhamento no sentido de tomar uma
decisão informada acerca de ser ou não testado para os anticorpos do
HIV.

Aconselhamento e testagem iniciada pelo provedor (ATIP)

Aconselhamento e testagem como parte de rotina dos cuidados: os
agentes da saúde devem oferecer rotineiramente testagem para HIV a
certos grupos de pacientes, incluindo aquelas que estão grávidas, que
tenham DTS, ou que são vistos em ambientes onde a prevalência do
HIV é alta. Ainda requerer-se que o paciente dá o consentimento antes
da testagem possa ter lugar. Contudo, entende-se que o paciente dá o
seu consentimento a testagem a não ser que ele ou ela recuse
verbalmente e directamente a testagem, ex. uma resposta positiva é
vista como indicando o consentimento.

Aconselhamento e testagem diagnóstica: onde a pessoa mostra
sintomas associados com doenças relacionadas com a SIDA, testes
podem ser dirigidos por um agente da saúde.
O teste para o diagnóstico de infecção por HIV só pode ser realizado com
consentimento informado, salvo nos seguintes casos:

Quando o clínico ver a necessidade de se efectuar o teste de HIV para
fins exclusivamente relacionados com a saúde e tratamento do
paciente;


Quando se trate de doação de sangue, leite materno, órgãos e tecidos
humanos;
Quando se requeira para fins processuais penais. (Lei 12/2009, Artigo
25).
Porque o aconselhamento e testagem (AT) é uma componente fundamental
para a prevenção de HIV/SIDA e uma porta de entrada para cuidados,
tratamento e suporte psicossocial, o estado promove a qualidade e a
expansão dos serviços de Aconselhamento e Testagem (AT). Estes serviços
são oferecidos pelas Unidades de Aconselhamento e Testagem em Saúde
(UATS) e integrados nas actividades de rotina dos profissionais de saúde das
unidades sanitárias e hospitais.
Porém, constata-se uma fraca adesão ao teste de HIV, motivada pela
superstição, obscurantismo, vergonha e receio face ao resultado e por
acções de desinformação, tais como, informações erróneas de que as
pessoas são infectadas no acto da testagem.
O que agrava a situação é o facto que os princípios básicos que orientam o
Aconselhamento e Testagem (Consentimento Informado, Aconselhamento e
Confidencialidade) não são compreendidos pela população nem pela maioria
dos profissionais de saúde, afectando a qualidade da oferta deste serviço
bem como a procura do mesmo pelos cidadãos.
São estratégias de ultrapassar estes problemas a inclusão de conselheiros
não médicos no quadro do Serviço Nacional de Saúde, adequar as
mensagens e formar grupos de activistas comunitários compostos por
homens e mulheres adultos, por mulheres grávidas e anciãos de modo a
tornar mais credível a informação.
A ONUSIDA chamou atenção para o facto de a testagem para o HIV deve ser
conduzida tendo em consideração três aspectos: o aconselhamento, o
consentimento e a confidencialidade.
4 HIV e Saúde sexual e Reprodutiva
O HIV foi alvo por muitos anos através de um único foco no combate ao
SIDA. Nos últimos anos, portanto, a importância da integração do HIV no
serviços da saúde sexual e reprodutiva (SSR) tornaram-se evidentes. O SSR
providencia a maior estrutura de trabalho e inclui o planeamento familiar,
infecções de transmissão sexual (ITS), infecções de aparelho reprodutivo
(ITR), saúde materna e do recem nascido, aconselhamento e provisão dos
preservativos (masculino e feminino).
A OMS vê muitas vantagens crescentes da ligação entre SSR e HIV. Os
benefícios incluem:

Melhorar o acesso e levar em conta as palavras-chave dos serviços de
HIV-SIDA e SSR;

Melhor acesso de pessoas que vivem com HIV-SIDA (PVHS) para os
serviços confecionados para as suas necessidades;

Redução do estigma e discriminação relacionados com HIV-SIDA;

Melhorar a cobertura da população marginalizada e for a do alcance
dos serviços sanitários, bem como usuários de drogas injectáveis,
prostitutas ou homossexuais, com os serviços SSR;

Grande suporte para a protecção dupla contra a gravidez não desejada
e infecção de transmissão sexual (ITS), incluindo o HIV para os
necessitados especialmente pessoas jovens;

Melhorar a qualidade dos cuidados e

Realçar a eficiência e eficácia dos programas.
A OMS também identificou 5 áreas centrais de saúde sexual e reprodutiva:

Melhorar os cuidados pré-natais, parto, pós-parto e do recem nascido;

Providenciar serviços de alta qualidade para o planeamento familiar
incluindo serviços de infertilidade;

Eliminação de abortos inseguros;

Combate a ITS’s incluindo HIV, infecção do tracto reprodutivo, cancro
cervical e outras morbidades ginecológicas e;

Promover saúde sexual.
[1] WHO, UNFPA, 2006: Sexual and reproductive health of women living with HIV/SIDA. Geneva, p.7.
WHO, UNFPA, 2006: Sexual and reproductive health of women living with HIV/SIDA. Geneva, p.11.
4.1 A CO-RELAÇÃO ENTRE HIV E ITS’S
Infecções transmitidas sexualmente (ITS's) são o maior problema de saúde
da raça humana. Em volta do mundo, mais de 340 milhões de adultos estão
infectados. A característica em comum das ITS's é que é transmitida por
relação sexual (vaginal ou pénis) e sexo oral.
O termo doenças venéreas (DV) foi largamente usado, mais somente
aplicado para infecções ou patologias genitais que são sexualmente
transmissíveis, então, agora usa-se o termo "infecções de transmissão
sexual", desde que nem patógenos causem sintomas em ou afectem órgãos
genitais.
Uma inflamação da mucosa nos genitais limita as suas funções de barreira.
O risco de uma infecção com HIV aumenta o dobro através de uma doença
co-existente sexualmente transmissível, em particular se causarem
formação de ulcera.
O HIV e as ITS's não partilham somente o mesmo tipo de transmissão mas
também um progresso de avanço mútuo entre eles no percurso da doença e
tem interacções epidemiológicas. Inflamação da mucosa nos limites genitais
de suas funções de barreira. O risco de infecção por HIV. O risco de uma
infecção aumenta o dobro através de uma doença coexistente sexualmente
transmissível, especialmente se causarem formação de úlcera. O controlo
das ITS's pode reduzir a taxa de novas infecções de HIV em mais de 40%.
Isto é baseado em um estudo de longo tempo levado a cabo na Uganda e
Tanzânia.
Existem mais de 30 organismos que podem causar ITSs. Muitos ITSs tem
sintomas e sinais similares e usualmente não é possível dizer exactamente
qual é o organismo responsável sem usar testes laboratoriais. Estudos têm
mostrado que mesmo clínicos experientes não podem fazer um diagnóstico
apurado somente com exame físico. Diferentes organismos causadores de
ITS's são sensíveis a diferentes drogas. A única maneira de assegurar que
prescrevemos a droga certa é fazendo um teste de laboratório para
identificar o organismo (e sua sensitividade).
Figura 4-1 Sintomas e tratamento de ITS s frequentes
Fonte: Centre for the Studies of AIDS, 2008: HIV/AIDS in South Africa.
University of Pretoria, p.22f,http://www.uro.com.br/dst.htm
As ITS's mais frequentes são Tricomoníases, Clamídia, Gonorreia, Sífilis,
Uretrite, Cancroide, Cândida, Herpes genitais, Hepatite B, Sarna, verrugas
genitais, cada qual com seus sintomas específicos, que são comummente
corrimento, missão dolorosa, dor pélvica, úlceras genitais, feridas e
comichão em volta da genitália.
Figura 4-2 ITS’s mais importantes de acordo com a sua morbidade
Fonte: Dados da OMS. Adaptado a partir do www.inwent.org, Benchmark course HIV.
Portanto em muitos países desenvolvidos, testes laboratoriais para o
diagnóstico de ITS's as vezes não estão disponíveis. Para dirigir este
problema a OMS desenvolveu um método para manejar as ITS's
denominado "abordagem sindrómica ou gestão sindrómica", o qual,
não depende de testes laboratoriais. Embora existam diferentes ITS's, elas
podem ser agrupadas dentro de 7 grupos principais ou síndromes de acordo
com seus sinais e sintomas. Cada uma dessas síndromes pode ser
facilmente reconhecida com a história e o exame físico, isto é, sem usar
testes laboratoriais. A abordagem sindrómica é simples de usar e p[ode ser
implementado em todos os níveis do sistema de saúde.
Tratamento inclui uma combinação de antibióticos que deve cobrir os
organismos mais comuns que causam a síndrome em certa parte do mundo.
Por exemplo, para úlceras genitais em uma área onde a sífilis e a cancroide
são as causas mais comuns, o tratamento pode ser penicilina (para sífilis)
mais ciprofloxacina (para cancroide).
A abordagem sindromica depende da capacidade do profissional de saúde
em reconhecer os sinais e sintomas das ITS's. Contudo, esta abordagem tem
suas limitações porque uma elevada percentagem, de ITS's são
assintomáticas especialmente em mulheres. A única maneira para identificar
essas infecções é a verificação da conduta da mulher na população usando
testes laboratoriais. Em muitos países desenvolvidos isto é, actualmente,
não viável e muitas ITS's em mulheres permanecem não diagnosticadas e
não tratadas. A única maneira para alcançar estas mulheres é através do
encaminhamento dos seus parceiros sintomáticos. É mais provável nos
homens o aparecimento de sintomas quando eles tem uma ITS's; portanto,
é especialmente importante que o homem comece o tratamento e que estes
também submetam suas parceiras ao tratamento.
Em um homem, um corrimento genital quase sempre significa uma ITS.
Em uma mulher, contudo, o corrimento pode ser resultado de uma ITS ou
um corrimento fisiológico (isto é, um corrimento normal) ou um problema
não causado por uma ITS.
Em lugares onde os testes laboratoriais não estão disponíveis pode ser muito
difícil para o profissional de saúde saber se o corrimento é causado por uma
ITS ou não. Em tais casos, o profissional de saúde frequentemente trata
como ITS apenas para estar seguro e deve aconselhar a mulher para trazer
seu parceiro ao tratamento. É importante explicar a paciente e ao seu
parceiro as diferentes causas de corrimento vaginal, porque as vezes um
parceiro pode acusar injustamente o outro de ser infiel se eles pensarem que
o corrimento foi causado por uma ITS.
Em resumo, ITS's são um problema comum com sérias consequências e
desafia o seu tratamento. O pessoal assim como os serviços de saúde
podem ajudar a reduzir a disseminação das ITS's.
4.2 TRANSMISSÃO DA MÃE PARA O FILHO
A maioria das crianças com a HIV-SIDA fica infectada através das suas mães.
Este método de transmissão é denominado "transmissão vertical do HIV".
A prevenção da transmissão durante a gravidez, parto e amamentação é
chamado PTV (prevenção da transmissão vertical, isto é da mãe para o filho).
O HIV pode ser transmitido para o bebé durante a gravidez, no momento do
parto e através da amamentação. Na maioria dos casos a transmissão
ocorre durante o parto. O risco de transmissão de HIV da mãe para o filho
durante a gravidez e parto sem qualquer intervenção preventiva é estimado
em 30 a 35%. Para uma mãe que foi infectada por HIV no período pré-natal
o risco adicional de transmitir o HIV para o seu filho através da
amamentação é estimado em 14%. Para mães que adquirem o HIV no
período pós-natal, o risco é tão alto como 29%. Muitos estudos indicam que
o risco de transmissão através do leite materno é elevado nos primeiros
meses de vida, com uma subsequente diminuição gradual do risco. Contudo,
o risco persiste enquanto a criança é alimentada com leite materno. A
transmissão de HIV também é alta se a mãe tiver mastite.
Factores que podem aumentar o risco de transmissão:
 Elevada carga viral materna (exemplo, no momento da soroconversão);
 ITS’s Recorrentes;
 Malária;
 Deficiência de Vitamina A;
 Parto Prematuro;
 Primeiro Gémeo a Nascer;
 Liquido amniótico infectado (corioamnionites);
 Parto Vaginal;
 Duração de ruptura de membranas mais longa do que quarto horas;
 Ruptura da Placenta;
 Procedimentos evasivos durante o parto (por exemplo, extracção por
vácuo, episiotomia, uso de fórceps, monitorização do escalpo fetal);
 Sucção mecânica nasal depois do parto;
 Amamentação e especialmente alimentação diversificada.
Um estudo sugere que a alimentação mista (não exclusivamente
amamentação) pode provocar um grande risco porque a criança tem um
risco elevado de contrair uma infecção gastrointestinal viral ou bacteriana,
que depois compromete a integridade da parede intestinal e faz com que
facilmente o vírus do HIV passe para dentro da corrente sanguínea da
criança.
Um método de prevenir esta forma de transmissão é o uso do tratamento a
curto prazo com drogas anti-retrovirais como nevirapina, o qual pode reduzir
o risco de transmissão para mais de 50%. Como ela deve ser administrada
somente uma vez tanto na mãe como no recem nascido, é visto como sendo
ideal para este propósito.
Contudo, pesquisas têm mostrado algumas desvantagens sérias do uso da
nevirapina nestas situações. É menos efectivo do que combinações de outros
ARV's aplicados para o mesmo propósito. Seguindo uma aplicação, 20% das
mulheres tornaram-se resistentes a nevirapina. E esta resistência pode ser
transferida.
É importante saber que uma carga viral alta nas mulheres é o maior factor
de risco para infecção em crianças. A carga viral é muito mais difícil para
medir do que o CD4. Mas uma contagem baixa de CD4 significa que é mais
provável existir uma carga viral alta. A contagem de CD4 indica a força do
sistema imune para lutar contra a doença.
O guia da OMS de 2006 sugere administrar TARV's para: Guia de OMS 2006.
Todas as mulheres no quarto estágio clínico, independente da contagem das
células CD4, mulheres no terceiro estágio clínico, com contagem CD4 menor
que 350 células/mm3 se disponível, se a contagem de células CD4 não
estiver disponível, todas as mulheres no terceiro estágio devem ser tradadas;
mulheres no primeiro e segundo estágio clínico com contagem de células
CD4 menor que 200 células/mm3.
A transmissão da mãe para o filho é quase completamente evitável, mas o
acesso a intervenções preventivas permanecem baixas em muitos países
pouco desenvolvidos e de rendimento médio. Contudo, progressos têm sido
feitos. Em 2008, 45% de mulheres grávidas vivendo com HIV receberam
antiretrovirais para prevenir a transmissão vertical do vírus, acima de 10%
de 2004[1].
O programa Moçambicano de prevenção da transmissão vertical (PTV)
expandiu significantemente desde a sua fase de concepção em 2002. Em
2005, 74 centros oferecem o PTV. No mesmo ano, 4.9% das mulheres
grávidas sero-positivas receberam profilaxia de ARV durante a gravidez. 3.2%
dos recém-nascidos de mulheres grávidas sero-postivas receberam profilaxia
de ARV depois do parto. Está em uso uma combinação de ambos AZT e
Nevirapina nos seus programas de PTV. As mães grávidas que testam
positivo agora serão oferecidas AZT a partir da 28 semana até ao parto e
uma dose única de Nevirapina durante o parto. Os seus bebes receberão
uma dose única de Nevirapina e AZT por sete dias. Em casos em que a mãe
tenha recebido AZT por menos de quatro semanas durante a gravidez, o
infante recebe AZT durante 28 dias.
É de salientar que estes protocolos de tratamento são sujeitos à mudanças
frequentes e que os profissionais da saúde aplicam o protocolo em vigor.
Os novos guiões também ditam que os infantes devem ser testados com os
testes sensíveis PCR na sexta semana de vida e de novo com um teste
anticorpo aos 18 meses de vida. A amamentação dos infantes continua a ser
um desafio mas os guiões recomendam seis meses de amamentação
exclusiva ou seis meses de leite artificial. Deve-se recomendar aos infantes
apoio nutricional depois de seis meses.
http:// www.who.int/features/factfiles/hiv/factsen/index7.html
CSNS, 2006, Dados de Base, p.75
5 Tratamento de redução da replicação do vírus – TARV em localidades com
recursos limitados
Enormes recursos têm sido gastos na procura para uma vacina e cura do
HIV. Até agora nada foi desenvolvido. Contudo, os avanços feitos no
tratamento clínico têm resultado em declínio nas taxas de mortalidade por
HIV.
Podemos distinguir três estágios no tratamento de pessoas HIV positivo:

Estágio quando a pessoa é infectada mas a contagem de células CD4 está
alto: a ênfase está na “vida positiva”, o que significa estar saudável por levar
uma vida saudável, comendo alimentos correctos, exercícios físicos, etc.

Estágio quando a contagem de células CD4 começa a descer: tratamento
profilático para prevenir tuberculose e outras infecções iniciais comuns.

Estágios quando drogas antiretrovirais lutam
directamente contra HIV.
Novos conhecimentos profundos dentro do ciclo
de multiplicação do HIV, voltando para 1987,
leva-nos para o desenvolvimento de
Azidotimidina (AZT), a primeira droga
antiretroviral (ARV). Desde meados dos anos 90
usando terapia com drogas com uma
combinação de pelo menos três componentes do
ARV tem diminuído dramaticamente a
progressão da infecção do HIV. Hoje a terapia
antiretroviral (TARV) deve ser incluída como parte de um pacote de
intervenção de cuidados, com a provisão de profilaxia com cotrimoxazol, a
gestão de infecções oportunistas, apoio nutricional e cuidado paliativo.
No final do ano 2006, A Organização Mundial de Saúde estimou que existiam
somente por volta de 2 milhões de pessoas recebendo TARV nos países de
nível baixo e médio. No final do ano 2007, 3 milhões de pessoas recebiam
TARV globalmente, dos 6.7 milhões necessitados. Em 2008 este número
aumentou para 4 milhões de pessoas. Apesar destes ganhos, a cobertura
global do TARV continua baixa, atingindo somente 42% de uma estimativa
de 9.5 milhões de pessoas necessitadas. A escala de subida de África, o
continente mais afectado pela epidemia do HIV, tem sido mais dramático,
subindo de 100.000 no final de 2003 para 1.337.000 no final de 2006.
Em Maio de 2009, 145.000 pessoas estavam a receber o tratamento antiretroviral
em Moçambique. Apesar do número crescente de pessoas em tratamento e da
expansão do tratamento para os distritos, estima-se que somente um terço das
pessoas necessitadas está em tratamento. O maior número de pacientes em
tratamento encontrava-se na Cidade de Maputo, seguido pelas Províncias de Gaza,
Maputo e Sofala. Na média nacional 62% das pessoas em TARV são de sexo
feminino.
Barnett, T., Whiteside, A., 2006: AIDS in the 21st Century. 2nd Edition.
Palgrave Macmillan. New York, P. 46.
Granich, R., Gilks, Ch., et.al, 2008: Universal voluntary HIV testing with
immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV. In: The
Lancet, Nov 2008, p.1-15.
http://www.who.int/features/factfiles/hiv/facts/en/index7.html
UNAIDS/WHO: Global HIV/AIDS online data base. Report figures from 2006.
Ministerio de Saude, 2009: Dados de Pacientes em TARV até 31 de Maio de
2009.
5.1 OS MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRAIS
Quatro grupos de medicamentos anti-retrovirais são usados em terapia padrão.
Cada um destes grupos ataca o HIV em diferentes estágios no seu ciclo de
replicação.

O grupo mais antigo de drogas antiretrovirais tornou-se disponível para
tratar o HIV em 1987. A droga interfere a transcriptase reversa que é uma
proteína do HIV, que o vírus usa para se replicar;

Outro grupo que afecta a replicação de HIV dentro das células é por inibir a
proteína transcriptase reversa. Foram os primeiros aprovados para o uso em
1997.

Os proibidores da protease (IP) previne a maturação dos viriões por inibir a
produção de proteínas envolvidas no processo de replicação do HIV. Foram
aprovados em 1995;

Os proibidores de entrada previnem a entrada do HIV em células humanas.
Eles são somente para uso em pessoas que já tentaram outros tratamentos.
Não está disponível em muitos países africanos.
5.2 OBJECTIVOS DA COMBINAÇÃO DE TARV
O objectivo da terapia antiretroviral (TARV) é para:

Prolongar e melhorar a qualidade de vida;

Reduzir a carga viral o máximo possível, por um longo período possível,
para parar a progressão da doença e prevenir ou reduzir variantes existentes;

Adquirir uma contagem de CD4 em uma serie normal e uma resposta
imune normal para patógenos;

Fornecer um regime de drogas que preserva opções terapêuticas futuras,
é relativamente livre de efeitos locais e é adaptado para indivíduos que
precisam de aderência.
O tratamento antiretroviral é a melhor opção
para supressão viral a longo período e,
subsequentemente, para redução da
morbidade e mortalidade. Contudo, drogas
correntes não erradicam a infecção por HIV-1 e
o tratamento para toda vida pode ser
necessário. Combinação de doses fixas de
comprimidos simplifica o regime de tratamento
por reduzir a obrigação diária de pílulas. A
terapia antiretroviral de alta actividade (TARVAA) consiste em uma combinação de três ou
mais drogas.
Contagem de CD 4
A contagem de CD4 é a medição do número células CD4 em
1mm3 de sangue. A contagem de CD4 de uma pessoa que não
está infectada com HIV pode estar entre 500 e 1.200. muitas
pessoas com HIV descobrem que a sua contagem de CD4
usualmente decrescem com o número de anos que passam. Uma
contagem de CD4 entre 500 e 200 indica que ocorreu algum dano
no sistema imune. Se a contagem de células CD4 cai entre 250200, pacientes são fortemente recomendados para começar o
tratamento com drogas anti-HIV porque este é o nível em que o
risco de infecções relacionadas ao SIDA aumenta grandemente.
Em vez de contar o número de células CD4 por 1mm3, por vezes é
melhor fixar qual a proporção de todas células brancas sanguíneas
nas células CD4. Isto é chamado percentagem de células CD4;
nas pessoas HIV-negativo, o resultado normal é por volta de
40%. Uma percentagem de células CD4 abaixo de 20% pensa-se
reflectir o mesmo risco de início da doença como uma contagem
de 200 de CD4.
Carga viral
Carga viral é o termo usado para descrever a quantia de HIV no
sangue do paciente. Quanto mais HIV estiver no sangue mais será
o desaparecimento de células CD4, e maior será o risco de
desenvolver sintomas avançados da doença entre os próximos
anos. Carga viral estima o número de partículas HIV no líquido, ou
uma parte do plasma no sangue. Eles fazem isto para procurar
genes de HIV. O resultado da carga viral e descrito como o
número de cópias do ARN do HIV/mm.
Objectivos do TARV (Cont.)
Quando começar o TARV, é importante
como tratamento primário, prevenir
danos no corpo causado por alta e
prolongada carga viral.
Em Moçambique o critério médico do
início de TARV de acordo com o guião
nacional de tratamento anti-retroviral é:

Contagem do CD4 <200
células/mm³ independentemente
da fase da OMS ou

Fase 4 de OMS da doença independentemente da contagem CD4.
O processo de iniciação de TARV envolve a fixação da leitura do paciente para
começar a terapia na qual inclui uma compreensão das suas implicações (terapia
para toda vida, aderência, toxicações). É importante providenciar o acesso
nutricional e suporte psico-social ao paciente bem como para família e para certos
grupos quando decidirem iniciar o TARV. Tratamento efectivo também envolve
consultas regulares e testagem da carga viral e contagem de CD4 e testagem de
drogas resistentes.
Graças ao TARV, a carga viral no corpo pode ser suprimida abaixo de níveis
detectáveis por um longo período de tempo e o aparecimento de SIDA pode ser
demorada por muitos anos. Isto representa um enorme sucesso.
Desde que o paciente com SIDA tem tido acesso ao TARV, muitas pessoas pensam
que o SIDA não é mais uma doença fatal e concluem que esforços na prevenção
não são mais necessários. Infelizmente, isto não é verdade. Muito longe disso, a
terapia não pode eliminar o vírus do corpo. Uma pessoa que está infectada vai
permanecer infectada e será contagiosa para sua vida inteira.
Drogas antiretrovirais também têm numerosos efeitos colaterais. Assim pacientes
por vezes descontinuam seu tratamento e tem dificuldades de continuar a tomar as
drogas para o resto de suas vidas. Mais avante, por razões financeiras, somente
uma minoria de pessoas que necessitam de tratamento tem acesso a cuidados
médicos.
Essencial para uma subida no tratamento tem se efectuado campanhas de
organizações não governamentais ONG’s como Medicina Sem Fronteira ou
Campanha de Acção de Tratamento na África do Sul (CAT) para forçar a indústria
farmacêutica para baixar os preços fazer com que empresas produzam drogas
genéricas. A descida do preço de 10.000US$ em 2000 para 120 US$ em 2008 para
o suprimento por um ano de TARV para um paciente:
O maior doador é Plano de Emergência do Presidente dos Estados Unidos para
Alívio do SIDA (PEPFAR). 18.8 Biliões US$ têm sido investidos por um período de
cinco anos. 50% desse dinheiro foram para esforços de tratamento. Em Setembro
de 2007 1.45 milhões de PVHS têm sido tratados através dos fundos do PEPFAR.
Para a introdução do TARV em localidades com poucos recursos é importante
conhecer os seguintes critérios:

Tem de haver acesso ao TARV para toda gente; não deve ser limitado para
alguns grupos (privilegiados);

A aplicação de recursos do TARV não devem ser caros para outras
necessidades de cuidado saúde (em outras palavras, fundos adicionais tem
de ser mobilizados para TARV);

Em ordem para que o TARVAA tenha sucesso em diferentes sectores,
exemplo, saúde, educação, agricultura, economia e outros bem como
organizações internacionais, governamentais e privadas devem cooperar
efectivamente;

Medidas especiais devem ser tomadas para assegurar que a terapia não seja
interrompida;

Continuidade e qualidade do suprimento da droga deve ser garantido;
Aqui estão alguns dos maiores a serem enfrentados em localidades com poucos
recursos:

O maior problema é a crise nos profissionais de saúde. Nas zonas rurais de
África é extremamente difícil encontrar número adequado de enfermeiros e
médicos e retê-los lá. Você pode desejar dar um olhar em alguns estudos
úteis de países com este problema como Malawi, Moçambique, África do Sul
e Lesoto: “Crise nos Profissionais de Saúde”;

Mesmo em áreas que tiveram pessoal adequado antes do início de serviços
de tratamento de HIV confrontaram-se com um enorme desafio por causa do
rápido crescimento no número de PVHS;

Desconhecendo a necessidade de tratamento: Tratamento em países
desenvolvidos está altamente padronizado ainda há uma necessidade de
voltar a treinar os profissionais de saúde, o que não é sempre disponível.

Estes três aspectos têm um impacto negativo na qualidade do tratamento,
Resistência e aderência ao TARV.

Custos do paciente e acesso ao tratamento: mesmo em lugares onde o
tratamento é grátis há por vezes custos escondidos para o paciente. Muitos
programas ainda estão altamente centralizados, assim, o paciente tem de
viajar por uma longa distância;

A monitorização e avaliação de serviços: mais necessidades para serem
feitas para melhorar a monitorização e avaliação do tratamento. Um grande
problema ainda é o número de pacientes perdidos nos serviços de
seguimento. É por vezes desconhecido se o paciente tiver morrido, parado o
tratamento ou mudar-se para outro lugar;

Colaboração com curandeiros: em muitos lugares curandeiros são os mais
importantes (e por vezes únicos) fornecedores de cuidados de saúde. Mas
quando se administra TARV é importante que nenhum tratamento com ervas
seja tomado oralmente. Isto por vezes conduz a conflitos, assim esforços
para reforçar a interacção com curandeiros é importante.
6 Mensagens chave
Antes de terminar esta unidade, aqui estão alguns pontos importantes à
recordar desta unidade.

O HIV é um virus que pertence a família dos retrovírus que passou dos
hospedeiros primatas para seres humanos através de uma mutação
provavelmente há uns 60 a 80 anos.

Há dois tipos principais, HIV-1 e HIV-2, com propriedades biológicas distintas
que causam uma disseminação epidémica.

HIV pode ser transmitido sexualmente, verticalmente e através do contacto
directo com tecidos que contêm o vírus.

A história natural da infecção pelo HIV é de 6 a 8 anos em condições
desfavoráveis, porém 10 a 12 anos podem ser atingidos quando a higiene e a
nutrição são boas e o risco de outras infecções é baixo.

O ciclo de replicação do HIV permite que intervenções terapêuticas sejam
feitas, bloqueando particularmente a fusão e entrada do vírus, a replicação
do material genético do vírus, provavelmente a integração do genoma viral e
definitivamente a maturação do vírus.

O HIV interage de um modo complexo com o sistema imunológico humano,
levando o sistema imunológico à depressão e ao mesmo tempo à uma
reacção auto-imune.

A testagem é o passo mais importante para salvar vidas em áreas em que o
TARV está disponível.

Não existe um teste para o SIDA mas sim para o HIV.

Um teste anticorpo anti HIV negativo não exclui a possibilidade da pessoa
estar infectada pelo vírus.

A OMS e o CDC estabeleceram estratégias apropriadas para o diagnóstico e
estagiamento da doença. Diferentes esquemas de definição e estagiamento
estão usados em países diferentes.

O HIV tem uma correlação específica com ITSs e algumas das doença
tropicais. Um tratamento sindrómico dos pacientes com ITSs é a abordagem
mais racional em condições de poucos recursos.

A prevenção da transmissão vertical o (PTV) pode reduzir o número de
recém-nascidos infectados para menos de 10% em recém-nascidos.

De maneira a prevenir as transmissões do HIV no sector de saúde,
precauções higiénicas universais têm de ser praticadas, tais como medidas
de segurança relativas ao sangue.

O TARV reduz efectivamente a taxa de replicação do HIV no corpo da pessoa
infectada e prolonga a vida, mas não elimina o vírus.

Os maiores problemas na implementação do TARV são: Os custos, a crise de
trabalhadores de saúde na África rural e as necessidades de treinamento não
atingidas.