Modelos de Serviços em Atenção Cirúrgica
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Projeto Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas Regionais de Atenção Integrada à Saúde / Regiões de Saúde Modelos de Serviços em Atenção Cirúrgica Autor: Fábio Papa Taniguchi São Paulo 2015 1 Sumário Executivo O acesso a cirurgia é um tema complexo que requer atenção especial dentro do planejamento estratégico da saúde. Entende-se por complexo ações que têm amplo espectro na linha de cuidado dos pacientes podendo ser expressas desde práticas diagnósticas até o tratamento resolutivo. As escolhas em cirurgia são permeadas por discussões que envolvem decisões difíceis, pois os resultados podem ser inesperados e há o dever de se considerar discussões éticas e diferenças de opinião dos profissionais especialistas na escolha da melhor oportunidade de intervenção cirúrgica. No contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) e atendendo aos princípios e diretrizes da lei 8.080 (1990) que garante a universalidade e oportunidade de acesso dos cidadãos a todas as ações e serviços que sejam necessários além da integralidade da atenção e a equidade na alocação dos recursos de forma coerente e o acesso à cirurgia deve ser planejado. O planejamento estratégico para o cuidado em cirurgia deve ter como objetivos a definição das prioridades, a hierarquização dos problemas, a análise de outros sistemas universais de saúde, os desafios, restrições e oportunidades geradas dentro do acesso integral à cirurgia. No desenvolvimento deste documento priorizou-se apontar as oportunidades que o sistema poderá absorver no manejo e planejamento do relevante tema. Assim, as diferentes experiências são abordadas, boas práticas e inovações na gestão são discutidas, além da discussão de temas relevantes como as listas de espera e seu manejo em diferentes experiências. Em resumo, propõe-se neste documento prover material que subsidie o planejamento estratégico do acesso à cirurgia considerando a infraestrutura, a demanda e a priorização do sistema. 2 Abreviaturas e siglas AIH - Autorização de internação Hospitalar AIHW - Australian Institute of Health and Welfare’s CERAC - Centrais Estaduais de Regulação de Alta Complexidade CNRAC- Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade e-SIGIC - Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia de Portugal FONASA- Fundo Nacional de Saúde do Chile NHS – Department of Health TFD- Tratamento fora de domicílio OECD - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico PPI - Programação Pactuada e Integrada PIB – Produto interno bruto SIH – Sistema de Informações Hospitalares SUS- Sistema Único de Saúde WCWL -Western Canada Waiting List Project 3 Sumário Sumário Executivo ........................................................................................................ 2 Abreviaturas e siglas ..................................................................................................... 3 Lista de Tabelas ............................................................................................................. 5 Lista de Figuras.............................................................................................................. 6 Introdução..................................................................................................................... 7 Desenvolvimento do Tema ........................................................................................... 8 O SUS e os procedimentos cirúrgicos ........................................................................... 8 Modelos de atenção cirúrgica ...................................................................................... 9 Demanda por cirurgia ................................................................................................. 17 Cirurgias Ambulatoriais............................................................................................... 20 Tempos de espera ....................................................................................................... 27 Número de salas de cirurgia ....................................................................................... 32 Medidas para aperfeiçoamento do fluxo cirúrgico .................................................... 36 Referências................................................................................................................. 39 4 Lista de Tabelas Tabela 1: Indicações frequentes para a cirurgia ambulatorial ................................... 22 Tabela 2: Número estimado de salas de cirurgia por uma população de 100000 habitantes ................................................................................................................... 33 Tabela 3: Número de cirurgias por sala por dia .......................................................... 35 5 Lista de Figuras Figura 1: Procedimentos cirúrgicos, por faixa etária, realizado em hospitais públicos e privados na Austrália, 2000-01, procedimentos por 1000 pessoas........................ 18 Figura 2: Expextativa do número de cirurgias considerando o envelhecimento da população na Austrália ............................................................................................... 19 Figura 3: Distribuição relativa das cirurgias ambulatoriais por especialidade ........... 24 Figura 4: Os tempos de espera ................................................................................... 29 Figura 5: Número médio de salas por 100.000 habitantes em diferentes regiões .... 34 6 Introdução Ao considerar a necessidade de tratamento integral do paciente, por vezes, é necessário que os pacientes sejam encaminhados para consulta complementar com o cirurgião. Os motivos são diversos, pois abrangem desde a necessidade diagnóstica até a intervenção cirúrgica resolutiva. Porém, deve ser considerado que nos sistemas universais a capacidade resolutiva dos sistemas públicos em prover cirurgias é contextualizada por variáveis como: Demanda por cirurgia eletiva e urgências e emergências; Disponibilidade de leitos hospitalares; Dimensionamento de equipe cirúrgica e anestesistas; (NEUWAHL et al, 2011). Complexidade dos hospitais; Agendamento; Planejamento e organização da rede (NWARIAKU, 2009) Nos sistemas públicos de saúde faz-se necessário o dimensionamento da rede visto que o encaminhamento para o cirurgião deve ser aprimorado a fim de se agilizar o tratamento cirúrgico, evitar filas de espera e agravo à saúde dos pacientes. O encaminhamento e agendamento de pacientes pelas especialidades clínicas, a taxa de encaminhamento e serviços complementares como nutrição e fisioterapia também devem ser analisados e validados. A utilização de diretrizes, como as elaboradas pelas sociedades de especialidades ou agremiações médicas são mecanismos reais de aprimoramento baseado na objetividade, clareza, confiabilidade e evidência médica. Em relação ao acesso a cirurgia, considera-se que o tempo de espera para resolução é um elemento crítico nos sistemas universais de saúde, pois se trata de um indicador da qualidade da oferta de serviços para a população. É nesse contexto que o acesso à cirurgia é considerado como desafiador, pois: Restrições nos sistema são identificadas em pontos vitais; (KWAKWA, 1997) 7 São desejáveis boas práticas e inovações; (VAN OOSTVEEN et al, 2013) Torna-se necessário um planejamento estratégico adequado. (BICKLER S, 2010) Metodologia O estudo é de natureza qualitativo-descritiva, desenvolvido por meio do método da revisão integrativa, recurso que proporciona a incorporação das evidências de estudos a partir do tema de interesse. O levantamento de dados foi realizado na PUBMED. Foram utilizados descritores como Health Services Accessibility; Surgical Procedures; Waiting Times e General Surgery. Utilizou-se o agrupamento entre pelo menos dois descritores, acompanhados da expressão boleana AND. Os critérios utilizados para a seleção da amostra foram: artigos completos publicados em português ou inglês que abordam a temática, publicados de 2000 até dezembro de 2014, disponíveis nas bases de dados, cujos textos completos tinham disponibilidade pública. Também foram analisadas publicações de sítios governamentais pertinentes ao tema desenvolvido. Desenvolvimento do Tema O SUS e os procedimentos cirúrgicos As internações e os procedimentos cirúrgicos são realizados por prestadores de serviços do SUS, públicos ou não públicos, credenciados pelas respectivas secretarias gestoras da saúde estaduais municipais e distritais. Os passos em que se dá o atendimento no SUS são os seguintes: O usuário, encaminhado ou não por central regulação do acesso assistencial, eletiva ou de urgência, é atendido no estabelecimento de saúde. Em caso de internação hospitalar ou em hospital-dia, é expedida uma AIH – Autorização de Internação Hospitalar, que pode ser registrada e ressarcida no SIH – Sistema de Informações Hospitalares do SUS, conforme os procedimentos principal e especiais informados. 8 O usuário é atendido por médico em hospital ou clínica devidamente credenciada no SUS e, quando regulamentado, habilitados pelo Ministério da Saúde, para o atendimento. Os procedimentos são realizados (consultas, exames ou procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, clínicos ou cirúrgicos), no estabelecimento de saúde, podendo haver alteração do procedimento solicitado e autorizado, desde que devidamente justificado. (PARECER 801 n 801/2012 – AGU/CONJUR-MS/LFGF) Destaca-se que as unidades credenciadas para executar serviços de atenção à saúde aos usuários do SUS deverão submeter-se à regulação, controle e avaliação do gestor municipal ou estadual do SUS. Dessa forma, são divididos, com os estados e municípios as responsabilidades e financiamento das ações relativas à saúde. A oferta de procedimentos é regulada pelos pactos intermunicipais ou inter-regionais, em suas respectivas PPI. Em caso de determinado gestor não ter disponível o serviço/procedimento/credenciamento/profissional, o mesmo deverá encaminhar para outro local, município ou estado, de acordo com a pactuação programada integrada ou mesmo optar por um tratamento fora de domicílio – TFD, se for este o caso. A CNRAC - Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade, em sistema direto integrado com as CERAC Centrais Estaduais de Regulação de Alta Complexidade, coordena o acesso a procedimentos eletivos hospitalares (ou seja, não de urgência) de alta complexidade (nas áreas de Cirurgia Cardíaca, Cirurgia de Epilepsia, Neurocirurgia, Oncologia e Ortopedia), em caso de ausência ou insuficiência de oferta de serviços em determinado estado federativo. Modelos de atenção cirúrgica Austrália Cobertura universal para todos os cidadãos, além dos residentes permanentes. Há financiamento na forma de seguro (Medicare) Existe cobertura complementar por seguros de saúde. Co-pagamento: Medicare cobre de 85 a 100% das despesas ambulatoriais e 75% das despesas hospitalares. Existe um gatilho de 9 segurança para as famílias, o que possibilita maior reembolso de gastos quando necessário. Em 2009, 9,1% do PIB foi gasto em saúde. Na Austrália, os hospitais são públicos e privados. Os públicos são a maioria com 67% dos leitos. O financiamento é público, com acesso universal. O fluxo cirúrgico do paciente inicia-se na avaliação por um clínico geral que pode encaminhar o paciente para o especialista nos ambientes clínicos ou privados. Sendo estabelecida a conduta cirúrgica, o paciente entra em uma lista de espera e será determinada qual é a prioridade do tratamento cirúrgico. Problemas: Listas de espera; Pacientes encaminhados sem diagnóstico definitivo; Liberalidade nas condutas; Protocolos ou diretrizes Sistema de prioridades na Austrália Em geral, após um longo processo caracterizado por consultas referenciadas, a cirurgia é indicada e o paciente é admitido e inserido em uma lista de espera. Estas listas são organizadas e coordenadas localmente. A fim de priorizar o atendimento, a Australian Institute of Health and Welfare’s (AIHW), estabeleceu critérios para hierarquizar a demanda da seguinte forma: Categoria 1: Urgência o Condição médica que possa deteriorar rapidamente a ponto de se tornar uma emergência o Tempo de tratamento: admissão em até 30 dias Categoria 2: Semi – Urgente o condição médica que cause dor, disfunção ou incapacidade o não deve deteriorar-se rapidamente o não deve tornar-se uma emergência 10 o Tempo de tratamento: admissão em até 90 dias. Categoria 3: Não – urgente o A doença causa dor pouca disfunção ou incapacidade. o não deve deteriorar-se rapidamente o não deve tornar-se uma emergência o Tempo de tratamento: admissão em algum momento no futuro. Problemas conhecidos do sistema: Falta de transparência no processo; É reconhecida a necessidade de prioridades por especialidade; Os termos não são bem definidos como, por exemplo, “deteriorar-se”; A prioridade varia entre diferentes médicos; Aspectos socioeconômicos e culturais podem influenciar. Experiência na organização do processo No estado da Victória, um projeto com foco no tratamento cirúrgico de doenças do joelho e quadril introduziu a triagem prévia com fisioterapeutas e enfermeiros que avaliavam os pacientes. Esta medida possibilitou a redução do número de atendimentos dos ortopedistas, com consequente melhora na disponibilidade de tempo para a resolução cirúrgica e diminuição dos tempos de espera em fila. (PATIENT CENTERED SURGERY) Outra medida que está sendo incorporada é a avaliação pré-operatória por anestesistas ou enfermeiros que identificam os pacientes de baixo risco e dispensam a avaliação em consulta pré-operatória. A medida diminui a necessidade de consultas, com diminuição dos tempos de espera para a finalização cirúrgica. Além disso, possibilita que os casos clínicos que demandam maior atenção sejam adequadamente conduzidos. 11 Canadá Cobertura universal (KRAJEWSKI et al, 2009) O financiamento é público e executado pela rede privada Há autonomia dos Estados para estabelecer critérios de entrada nos programas Cerca de 2/3 da população tem planos privados (DEBER, 2003) O fluxo cirúrgico Os pacientes são encaminhados pelo clinico geral. Tempo de espera O estudo ao acesso às cirurgias eletivas tem sido amplamente discutido no Canadá. O Western Canada Waiting List Project (WCWL), desde 2002, tem atuado com o objetivo de melhorar e priorizar o acesso às cirurgias eletivas. O fundamento do programa é avaliar a necessidade e benefício potencial com a indicação cirúrgica. A primeira fase do WCWL teve como objetivo desenvolver uma pontuação para mensurar a prioridade dos pacientes selecionados para procedimentos eletivos de cirurgia de quadril e joelho, catarata e cirurgia geral. As ferramentas finais incluíram critérios clínicos e não clínicos que contribuíam para a definição de prioridade, como a capacidade para viver e trabalhar independentemente e capacidade de cuidar de dependentes. A segunda fase no WCWL avaliou com evidência os tempos de espera correspondentes a diferentes graus de urgência para substituição da articulação e catarata. Ferramentas de priorização WCWL já foram colocadas em prática em vários programas de cirurgia eletiva nas províncias canadenses. Para prioridade na cirurgia de quadril e joelho, o WCWL foi validado no estado de Alberta. O governo de Ontário, na década passada colocou um plano para aumentar o acesso e reduzir os tempos de espera para os serviços de saúde. Estes incluem: cirurgia de câncer, cirurgia cardíaca, cirurgia de catarata, quadril e joelho, cirurgia geral, cirurgia 12 pediátrica e exames de ressonância magnética e tomografia computadorizada. (ONTARIO WAIT TIMES) O Plano de Ontário tem quatro objetivos: Aumentar significativamente o número de processos para reduzir o atraso que se desenvolveu durante a última década; Investir em tecnologias novas, mais eficientes, tais como aparelhos de ressonância magnética e mais horas de operação; Padronizar as melhores práticas para as funções médicas e administrativas, a fim de melhorar o fluxo de pacientes e eficiência; Coletar dados e monitorar os tempos de espera para permitir uma melhor tomada de decisão Inglaterra Cobertura Universal Recentemente foi aprovado o plano estratégico para nova organização do sistema baseado no NHS Health and Social Care Act 2012. Existem planos privados com adesão de 11% da população Acesso ao especialista A maioria dos médicos é empregada em Hospitais do NHS Hospitais podem ser escolhidos pelos pacientes Especialistas podem ser escolhidos pelo pacientes. O encaminhamento do clínico para o especialista pode ser realizado por meio eletrônico, o que possibilita a diminuição do tempo de espera para consulta com o especialista. No encaminhamento, agiliza-se o processo por meio de uma ficha padronizada que consiste em: Nome do paciente, idade, endereço, telefone, número do hospital e número do NHS; Sintomas primários, Sintomas associados; 13 Encaminhamento clínico urgente Diagnóstico inicial; Informações livres (CLARK, 2006) A temática do encaminhamento para o especialista foi abordada na Inglaterra com o The Refer Project, em 2009, que por meio de uma revisão sistemática abordou o tema. Foi constatado que: A utilização de diretrizes pelos clínicos aumentou a propriedade de encaminhamentos; A utilização de diretrizes melhorou o diagnóstico no período anterior ao encaminhamento para o cirurgião; Houve tendência para o aumento do número de encaminhamentos para o cirurgião; Não houve consenso para aumento de custo; Não houve consenso para aumento da sobrevida; O tempo de espera para intervenção diminuiu pois os pacientes já eram encaminhados com exames complementares. (THE REFER PROJECT) A utilização de diretrizes foi mais utilizada e aceita por médicos jovens. Também foi relevante o fato das diretrizes serem percebidas como importantes para a tomada de decisões corretas e melhora da qualidade do atendimento, em particular, em condições que não se sentiam familiares. (BLUNDELL et al, 2011) Chile Há participação pública e privada Não é necessária a triagem pelo clínico geral Em 2011 foi iniciado um programa federal no Chile sobre a temática das listas de espera. Pelo programa priorizou-se o atendimento de cerca de 90 mil pacientes que se encontravam em lista de espera até 31/03/2011. Para tanto, criaram-se critérios para a priorização: 14 Aspectos de impacto social: Incapacidade laboral; Incapacidade física; Trabalhadores com menos de 65 anos; Pessoas em licença médica prolongada; Critérios Clínicos; Probabilidade de complicações clínicas Qualidade de vida Disponibilidade de recursos Possibilidade de tratamento ambulatorial Disponibilidades de leitos No programa foram os estabelecidos critérios para tempo de espera: (FONASA - 2012) Por exemplo, no tratamento da colecistopatia calculosa foram disponibilizadas para a população informações que garantiam a melhoria do acesso ao diagnóstico e tratamento. - Todo assegurado entre 35 e 49 anos terá: Diagnóstico atenção Tratamento Com suspeita terá acesso à confirmação diagnóstica; Com confirmação diagnóstica acesso ao tratamento atenção prazo máximo de atenção garantido 60 dias desde a suspeita diagnóstico prazo máximo de atenção garantido 60 dias desde a suspeita diagnóstico Importante: Se vencer o prazo máximo de atenção garantida e o estabelecimento de saúde não lhe conferiu a atenção, deve-se proceder à reclamação na FONASA nos 15 dias seguintes ao vencimento do prazo. 15 Dentro de 48 horas seguintes à apresentação de reclamação e verificação do não cumprimento dos prazos, a Fonasa designará um segundo prestador de saúde que resolverá a necessidade. (fonte: Fonasa; www.fonasa.cl) Portugal O sistema de saúde é universal, porém apresenta como característica a coparticipação que é variável pelo rendimento de cada cidadão português. (SOUZA, 2009) Os portugueses inscritos para cirurgia podem acompanhar a sua situação nas listas de espera. Por meio do Programa e-SIGIC (Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia) é possível, pela Internet, conhecer a posição que ocupa na lista, bem como o tempo dentro do qual será realizada a intervenção cirúrgica. (BARROS, 2011) A “Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos utentes do Serviço Nacional de Saúde” estabelece tempos máximos de resposta garantidos e o direito dos pacientes à informação sobre esses tempos. O modelo português tem sido considerado eficaz com a complexidade do manejo das listas de espera, pois quando o paciente atinge 75% do tempo esperado para a resolução é emitida uma autorização para que a cirurgia seja realizada por qualquer provedor, seja público ou privado. (OECD) França Porcentagem de pacientes esperando por mais de 4 meses para cirurgia eletiva: 7% Existe financiamento público da saúde, porém não é gratuito. Alguns serviços tem coparticipação. Existe limite de reembolso de despesas. 16 O acesso ao especialista é direto. (CIVITAS, 2013) Desde 2005 o acesso a cirurgia foi definido pela necessidade de implementação do cuidado coordenado na qual o paciente visita inicialmente o clínico geral que encaminhará o paciente para o tratamento especializado. Já as listas de espera para resolução cirúrgica na França são relativamente pequenas pois a alta oferta de leitos hospitalares e o acesso ao tratamento privado pode ser realizado que diminui a demanda do serviço exclusivamente público (SCILIANI, 2003). Demanda por cirurgia Um estudo na Nova Zelândia (HEALTH FUNDS ASSOCIATION NEW ZELAND), publicado em 2010, estabelece que a demanda por cirurgia eletiva deva aumentar em 39% nas próximas duas décadas, sendo: - o número de cirurgias privadas deve aumentar em 32%; - o número de cirurgias públicas deve aumentar em 44%. Na figura 1 é apresentado o número de procedimentos cirúrgicos realizados nos anos 2000 e 2001 nas diferentes faixas etárias (BIRREL et al, 2013). 17 Figura 1: Procedimentos cirúrgicos, por faixa etária, realizado em hospitais públicos e privados na Austrália, 2000-01, procedimentos por 1000 pessoas Fonte: Birrel B, Hawthorne L, Rapson V. The outlook for surgical services in Australasia. Centre for Population and Urban Research. Monash University. 2003. Disponível em: http://www.surgeons.org/media/294115/Outlook_for_Surgical_Services_in_Australasia_(Birre ll_report).pdf 18 Figura 2: Expextativa do número de cirurgias, considerando o envelhecimento da população na Austrália Fonte: Birrel B, Hawthorne L, Rapson V. The outlook for surgical services in Australasia. Centre for Population and Urban Research. Monash University. 2003. Disponível em: http://www.surgeons.org/media/294115/Outlook_for_Surgical_Services_in_Australasia_(Birre ll_report).pdf O trauma pediátrico é uma causa comum de morbidade e mortalidade, e deficiências importantes são reconhecidas em regiões da África Tropical (OSEN et al, 2012) e Subsaariana (DECKELBAUM et al 2012, LINDEN et al, 2012). Cerca de 6 a 12% de todas as internações pediátricas são relacionadas a procedimentos cirúrgicos, sendo a maior causa de morte nas crianças que sobrevivem aos primeiros cinco anos de vida. (BICKLER et al 2002) São situações comuns, que respondem por 90% das admissões: Trauma Anomalias congênitas Infecções cirúrgicas. Considerando que a taxa para condições cirúrgicas é de 543 por 10.000 crianças na faixa etária dos 10 aos 14 anos, um total de 46% das crianças apresenta necessidade 19 de intervenção cirúrgica. O risco cumulativo para todas as condições cirúrgicas era de 85,4% aos 15 anos de idade. (BICKLER, 2002) É relevante que a prevenção de acidentes deva ser uma política permanente, pois uma fração significativa da necessidade cirúrgica poderia ser reduzida pela cultura de prevenção. (HYDER et al, 2009) Cirurgias Ambulatoriais 1. Introdução As cirurgias ambulatoriais podem ser realizadas com segurança e qualidade para o paciente, pois são resultados de inovações da técnica cirúrgica, da conduta anestésica e da evolução dos tratamentos por meios complementares que não requerem a hospitalização. A recuperação social e emocional dos pacientes ocorre com maior velocidade, também deve ser destacada a menor incidência de infecções, o retorno precoce para as atividades de trabalho e a satisfação da equipe médica envolvida no processo. As listas de espera no tratamento de doenças cirúrgicas são foco de atenção na saúde pública, pois a demanda represada reflete em prejuízo e agravo à saúde (COFER at al 2008, POLK et al 2012). Os sistemas de financiamento público da saúde apresentam a problemática das listas de espera como fator comum. Também é foco de atenção política as resoluções quanto à integralidade do tratamento do paciente. Ainda, há de ser considerado que as listas de espera são o indicador da eficiência do sistema de saúde. É nesse contexto, que deve ser analisada a importância da cirurgia ambulatorial para a redução das listas de espera cirúrgicas. São diversos os motivos que explicam as listas de esperas cirúrgicas: Alta demanda; Influência do cirurgião (RICHARDSON, 2011); Listas de programação de cirurgias inadequada; 20 Novas tecnologias que possibilitam que novos tratamentos cirúrgicos sejam oferecidos; Em sistemas públicos privados há demora no sistema público, pois existe a possibilidade de transferência para o sistema privado. Na tentativa de resolução da problemática envolvida a utilização de softwares de gerenciamento com as variáveis abaixo podem ser utilizadas. Risco de progressão rápida da doença com repercussão no desfecho por atraso; Potencial de rápida progressão da doença com repercussão no desfecho por atraso; Dor importante e/ou disfunção e/ou agravo, porém sem progressão da doença e repercussão por atraso; Dor moderada e/ou disfunção e/ou agravo, porém sem progressão da doença e repercussão por atraso; Sem dor, disfunção e agravo e sem progressão da doença ou repercussão por atraso. Os resultados do estudo demonstraram que a aplicação do modelo não proporcionou efeitos na redução ou aumento das listas de espera, pois permaneceram constantes a capacidade operacional disponível. 2. Experiências na cirurgia ambulatorial São diversos os relatos que demonstram que as cirurgias ambulatoriais têm sido realizadas em maior frequência. Na experiência da Pensilvânia, nos EUA, a cirurgia ambulatorial tem sido indicada em pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica de baixa complexidade nas especialidades: Cirurgia geral; Cirurgia ginecológica; 21 Cirurgia urológica; Cirurgia de olhos; Cirurgia plástica; Cirurgia ortopédica; Procedimentos endoscópicos Na Espanha, são indicações frequentes para a cirurgia ambulatorial (tabela 1)(PAPACEIT, 2003) Tabela 1: Indicações frequentes para a cirurgia ambulatorial Tipos de especialidade Tipos de cirurgia Correção de túnel do carpo extração de material de osteossintese Contratura de Dupuytren ortopédica artroscopia de joelho hallux valgus artroscopia de ombro Catarata Dacriocistectomia Glaucoma oftalmológica cirurgia do estrabismo Blefaroplastia transplante de córnea Adenoidectomia microcirurgia de laringe otorrinolaringológica Miringotomia Septoplastia 22 Amigdalectomia Miringoplastia hernia inguinal hernioplastia umbilical geral fístula anal cisto pilonidal Tipos de especialidade Tipos de cirurgia Hemorroidectomia geral endoscopia digestiva colecistectomia laparoscópica tu benigno mama Histeroscopia ligadura tubárea ginecologica Conização ligadura uterina laparoscopia diagnóstica reconstrução da mama vascular Safenectomia odontológica extração de molar No levantamento das cirurgias ambulatoriais, tem-se a distribuição relativa por especialidade (figura 3). 23 Figura 3: Distribuição relativa das cirurgias ambulatoriais por especialidade Fonte: Papaceit J, Olona M, Ramón C, Garcia-Aguado R, Rodriguez R, Rull M. Encuesta nacional sobre manejo preoperatorio y criterios de selección de pacientes en las unidades de cirugía mayor ambulatoria españolas. Gac Sanit 2003;17(5):384-92 2.1 Indicações da utilização da cirurgia ambulatorial com orientação para a segurança do paciente Em 2002, foi proposto que o procedimento cirúrgico ambulatorial deveria contemplar a segurança do paciente baseado na complexidade da anestesia utilizada. Adicionalmente, deve ser considerada a perda sanguínea estimada, a dor pósoperatória e a recuperação do órgão acometido. 3. Parâmetros de cobertura (Portaria 1101/2002 MS) Segundo a portaria 1101/2002 do MS estima-se que o parâmetro de cobertura assistencial para cirurgia ambulatorial é de: Cirurgias Ambulatoriais Especializadas 0,05 (0,03 a 0,06) Proced./Hab/ano Parâmetros para cálculo da cobertura de internação hospitalar: 24 No geral, estima-se que de 7 a 9% da população terá necessidade de internações hospitalares durante o ano, em determinada região. Sendo assim, a fórmula para o cálculo das internações hospitalares esperadas numa determinada região e ano, é a seguinte: INTERNAÇÕES POR ESPECILIDADE FÓRMULA: Área Cirúrgica (Pop.x 0,08) x 20% 4. Desfechos 4.1 Percepção pelo paciente: 80% dos pacientes prefeririam submeter-se ao tratamento cirúrgico ambulatoriamente; 25% dos pacientes acreditam que recebem alta precocemente 4.2 Custos Quando são discutidas as vantagens econômicas, pode-se estabelecer que a redução do custo dos procedimentos é da ordem de 70% quando comparadas às internações hospitalares. É relatada a diminuição do tempo de espera em até 13,6%. 4.3 Impacto 4.4 Ociosidade das salas ambulatoriais 25 Em 2005, um estudo do Reino Unido demonstrou que as salas de cirurgia no cenário ambulatorial eras preocupantes. Neste estudo, 45% do tempo das salas não era utilizado por suspensão de cirurgias, início tardio e longo tempo entre cirurgias. Resultados cirúrgicos O modelo de atendimento ao paciente com necessidade de cirurgia arterial vascular tem sido estudado na Inglaterra. Como há correlação entre o número de cirurgias realizadas pelo cirurgião e número de casos atendidos no centro, tal fato constituiu-se em um programa nacional de atendimento ao paciente vascular na Inglaterra. (GREWAL et al, 2013, EARNSHOW et al , 2012) Os resultados demonstraram a melhora da qualidade no atendimento que é expressa em redução da mortalidade. Como vantagens de um serviço integrado ao tratamento vascular; Espera-se oferecer a melhor qualidade dos cuidados e melhores resultados para os pacientes; Espera-se desenvolver as mais recentes técnicas e melhorar padrões clínicos. Condensação de tecnologias duras. Motivos para o aumento na cirurgia ambulatorial: O aumento das cirurgias ambulatoriais está de acordo com as observações na transição de pacientes do hospital para os ambulatórios; Fatores como o envelhecimento da população, custo-efetividade, mudanças demográficas e preferências de médicos e pacientes contribuem com o aumento do número de cirurgias ambulatoriais; O desenvolvimento tecnológico possibilitou menor agressão e recuperação mais rápida dos pacientes; 26 Facilidades de acesso; menores tempos de espera e facilidades de agendamento contribuem pela preferência pelas cirurgias ambulatoriais; Médicos preferem serviços ambulatoriais pela oportunidade em controlar melhor as decisões clínicas, decisões de equipamento e agendamento; Cirurgias oftalmológicas representaram a menor taxa de crescimento. Colonoscopias tiveram um aumento médio de 15%. 1/3 dos procedimentos endoscopia digestiva alta. Entre 2000 a 2007, houve uma redução de 11% nos custos dos procedimentos ambulatoriais. (KOENIG et al, 2009) relacionam-se a colonoscopia e Tempos de Espera 1- Introdução Os sistemas universais de saúde como os da Austrália, Reino Unido, Canada e Brasil tem como característica a presença de listas de espera que impactam na demora da resolutividade de doenças cirúrgicas. Em geral, a capacidade dos sistemas em atender as demandas é limitada, seja pelo financiamento ou pela força de trabalho (HOYT et al 2010, WILLLIAMS et al, 2011). A pressão da sociedade civil a organizações de pacientes tem como referência o impacto pelo atraso do cuidado da saúde, pois em geral a indicação cirúrgica já foi realizada. 2- Por que há listas de espera em cirurgia? • A capacidade não corresponde à demanda, É desejável que a taxa máxima que um recurso possa oferecer corresponda à máxima eficiência. A capacidade é controlada pelo investimento em pessoas, 27 instalações físicas e equipamentos. Definir os níveis de capacidade implica em um inevitável trade-off entre os tempos de espera e utilização de recursos. A lista de espera ocorrerá quando: • a gestão for ineficiente; • não há variação significativa ao longo do tempo na demanda por serviços de saúde; • Quando a capacidade excede significativamente a demanda média. Nesta situação, as filas serão curtas e os tempos de espera são mínimos. Infelizmente, devido à variabilidade da procura ao longo do tempo, os recursos em repouso serão em grande parte expressos em função do tempo. • Quando a capacidade é significativamente inferior à procura média, os recursos do sistema serão totalmente utilizados, mas o tempo de espera será excessivo e aumentará ao longo do tempo. • Mesmo quando a capacidade é igual ou ligeiramente superior à procura média pela teoria das filas implica que haverá uma longa espera (em teoria, serão infinitos no limite). Neste caso, os recursos serão utilizados na maioria das vezes. Decisões de investimento em capacidade devem, explicitamente, representar o tradeoff entre a ociosidade de capacidade e tempos de espera. Há vários pontos de análise de tempos de espera dos doentes que necessitam de intervenção cirúrgica. Apesar de não se encontrarem assinaladas, ocorrem também decisões médicas que determinam a saída do doente deste circuito: na consulta de cuidados de saúde primários é tomada a decisão de prosseguir para consulta de especialidade no hospital (ou tratamento no âmbito dos cuidados de saúde primários); e, na consulta de especialidade, é tomada a decisão de seguir para cirurgia (ou para outra forma de tratamento). O tempo de espera total no percurso de um doente é dado pela soma de vários tempos de espera parcelares. Embora a discussão tenda, a maior parte das vezes, a focar-se no tempo de espera desde a indicação para intervenção cirúrgica até a 28 realização da mesma, do ponto de vista de saúde da população o importante é o tempo de espera desde que se manifesta a necessidade de recurso a cuidados de saúde até a sua resolução. Figura 4: Os tempos de espera Fonte: Barros PP. A listas de espera para intervenção cirúrgica em Portugal. Disponível em: http://momentoseconomicos.files.wordpress.com/2011/06/listas_de_espera.pdf Os fatores que levam à existência de listas de espera para intervenção cirúrgica podem, então, ser agrupados em três categorias: aumento da procura de intervenções cirúrgicas (em cuja base estão aspectos como o envelhecimento da população, opções clínicas associadas à introdução de novas tecnologias, expectativas dos utentes, etc.); definição da capacidade da oferta (de que é exemplo o número de blocos operatórios disponíveis); a eficiência da organização prestadora de cuidados de saúde (onde estão incluídos fatores como a organização funcional dos serviços, a incerteza/variabilidade do desempenho clínico, o empenho dos recursos humanos, etc. 3- O desafio em mensurar os tempos de espera Há uma série de questões complexas que afetam tanto a definição como a realização de metas de tempo de espera. Dentre elas: • Os doentes não são homogêneos. Pacientes que necessitam de atendimento de urgência devem receber os serviços mais rapidamente do que aqueles que requerem cuidados menos urgentes. O tempo de espera deve ser avaliado em relação aos parâmetros apropriados para cada classe de prioridade. O relatório do Conselho de Saúde do Canadá (2005) sugere a utilização do termo "urgência" ao invés de "prioridade" para evitar as conotações 29 negativas, por vezes associados com o último termo. Além disso, sugere a utilização da classificação da urgência do paciente. • Geralmente os tempos de espera são medidos e reportados a partir da indicação de cirurgia à resolução. Não são considerados os atrasos para a lista de espera apropriada dos médicos solicitantes. • Há falta de especialistas. Tempos de espera variam entre os pacientes, ao longo do tempo e entre os locais. Esta variabilidade deve, portanto, ser parte de qualquer sistema de medição de desempenho. Além disso, as distribuições de tempo tendem a ser distorcidas. • Os dados exatos de tempo de espera não estão facilmente disponíveis. A maioria dos sistemas de dados que encontramos não fornecem dados completos de tempo de espera. Os maiores desafios são de que selos de tempo não são precisos, os dados residem em diferentes bases de dados e não estão conectados. Além disso, os dados relevantes não estão frequentemente disponíveis em formato eletrônico. Tempos de espera em cirurgia Uma visão global das listas de espera nos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OECD) foi apresentada por Jeremy Hurst e Luigi Siciliani. Na análise dos tempos de espera para cirurgia programada nos países da OCDE foram detectadas listas de espera em cerca de metade dos países analisados. Existe considerável diversidade nos países com listas de espera, embora tenham sido encontradas algumas regularidades: tempos de espera elevados emergem, sobretudo em países que combinam seguro de saúde público (com custo nulo ou baixo no momento de consumo de cuidados de saúde) e restrições na capacidade cirúrgica. Em relação ao acesso cirúrgico: Pacientes devem ser priorizados a partir do tempo de espera em fila; 30 Deve - se considerar mecanismos de controle de gravidade – prioridades devem ser constituídas; (CURTIS et al, 2010) Registro em prontuário único é desejável; Dimensionamentos de recursos são necessários; (BRESLIN et al, 2008) Gestão de processos hospitalares são necessários; Dimensionamento da infraestrutura; Dimensionamento da força de trabalho é incipiente. (WARNOCK, 2011) Protocolos clínicos (CLARKE, 2010) Existe a necessidade de um método efetivo para a necessidade de prioridade com base em critérios racionais embasados na decisão clínica na melhor oportunidade de tratamento baseado no planejamento e financiamento do sistema público. São fatores agravantes para os tempos de espera em cirurgia: Insuficiência de leitos hospitalares; Sistema de referenciamento desarticulado; Número insuficiente de profissionais especialistas; (RUSSEL, 2007, SHELDON et al 2008, VALENTINE et al 2011) Remuneração inadequada do SUS; Competição com as necessidades cirúrgicas emergenciais/urgências; Falta de critérios que determinem prioridade; (VALENTE et al 2009) Ausência de política pública para o manejo das listas de espera; Competição com sistema de saúde complementar Tetos financeiros (ROBERGE) Foote, North e Houston documentaram que as listas de espera na Nova Zelândia aumentaram em dimensão. As tentativas de redução ou de eliminação foram em grande medida ineficazes. Estratégias como, por exemplo, aumentar os recursos disponibilizados foram tentadas sem sucesso. Mais recentemente procuraram-se soluções baseadas numa melhor gestão das organizações de saúde (WRIGHT, et al 2001). 31 Tipicamente, as atuações de combate às listas de espera para cirurgia têm-se concentrado nas duas últimas categorias, quer no âmbito português, quer no plano internacional. (BARROS, 2011) Como estratégias para a redução das listas de espera pode ser considerado: Aumento do financiamento público – em curto prazo há diminuição das listas, porém retorna aos níveis anteriores quando há diminuição do financiamento; Política de financiamento baseado na produtividade – aumenta a produtividade, porém não diminuem os tempos de esperas; Utilização da capacidade do sistema privado por meio de financiamento privado; Categorização de prioridades (OECD). Número de salas de cirurgia O planejamento do número de salas cirúrgicas em hospitais é um tema relevante, porém com informações escassas na literatura. As salas cirúrgicas são unidades de alta complexidade que para serem utilizadas são preparadas com diversas tecnologias necessárias que conferem alto valor agregado para os hospitais. Um estudo norueguês identificou que a média de um procedimento cirúrgico acrescido do tempo de preparo da sala apresenta uma média de 120 minutos (100 a 150 minutos) na rotatividade para os pacientes eletivos. (BRATILD et al, 2013) Segundo dados da OMS são cerca de 400.000 mil salas cirúrgicas no mundo. Utilizando-se como base de dados a Organização Mundial de Saúde foi possível determinar que há uma ampla variação na distribuição de salas cirúrgicas em diferentes áreas do globo. A média global é de 6 salas por 100.000 habitantes, porém a variação é desde 1 a 25 salas. Na Inglaterra, com uma população estimada em 57,5 milhões de habitantes são 3156 salas de cirurgia conforme publicação disponibilizada pelo National Health Services - 32 http://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/cancelled-electiveoperations/supporting-facilities-data/. Tal relação permite estipular que a relação é de 1 sala de cirurgia para cada 18219 habitantes. Funk e cols., em 2010, publicaram estudo pelo qual foi possível inferir o número estimado de salas de cirurgia por uma população de 100.000 habitantes com intervalo de confiança de 95% para diferentes regiões (FUNK et al, 2010)(tabela 2): Tabela 2: Número estimado de salas de cirurgia por uma população de 100000 habitantes Região Países Número de salas de cirurgia estimado (IC 95%) Número estimado de salas por 100.000 hab(IC 95%) Europa ocidental 7 52777 25,1(20,9-30,1) Europa Central 12 43958 24,3(21,6-27,4) América do Norte (desenvolvida) 2 48037 14,3(12,2-16,8) America Latina (Central) 9 8729 4.0(3,3- 4,9) Oceania 14 162 1,9(1,4-2,7) Africa Sub-saariana central 6 1008 1,2 (0,9-1,6) Fonte: Funk LM, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Merry AF, Enight AC et al. Global operating theatre distribution and pulse oximetry supply: an estimation from reported data. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1055-61. Na figura 5 é apresentado o número de salas por 100.000 habitantes em diferentes regiões do globo. 33 Figura 5: Número médio de salas por 100.000 habitantes em diferentes regiões Fonte: Funk LM, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Merry AF, Enight AC et al. Global operating theatre distribution and pulse oximetry supply: an estimation from reported data. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1055-61. A fim de se construir um sistema de indicadores para a avaliação da capacidade de oferta cirúrgica foi proposto como indicadores: 1- Número de salas cirúrgicas Trata-se de indicador estrutural quanto à habilidade de prover cirurgias 2- Número de cirurgiões e anestesistas acreditados. Trata-se de indicador que proporciona a “força” de um sistema de saúde 3- Número de procedimentos por ano Indicador de uso e acesso no sistema de saúde A capacidade de atendimento de uma sala cirúrgica é relativamente uniforme, mesmo em diferentes países, como pode ser observado na tabela 3. 34 Tabela 3: Número de cirurgias por sala por dia Hospital Número anual de cirurgias Número de salas Cirurgias Sala /dia Toronto General Hospital, Toronto, Canadá 10323 19 2 St Stephen’s Hospital, Delhi, India 19377 15 5 Prince Hamzah Hospital, Amman, Jordan 6147 13 1 Auckland City Hospital, Auckland, New Zealand 25667 31 3 Philippine General Hospital, Manila, Philippines 12052 39 1 St Francis Designated District Hospital, Ifakara, Tanzania 1814 3 2 St Mary’s Hospital, London, UK* 15187 16 3 University of Washington Medical Center, Seattle, WA, USA 14305 24 2 Fonte: Funk LM, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Merry AF, Enight AC et al. Global operating theatre distribution and pulse oximetry supply: an estimation from reported data. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1055-61. No Brasil, a referência para o número de salas de cirurgia é a RDC Nº 50, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2002 que dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. O número de salas de cirurgia para a unidade de centro cirúrgico é quantificado com base na capacidade de leitos. Preconiza-se duas salas para cada 50 leitos não especializados ou uma para cada 15 leitos cirúrgicos. Segundo a Portaria 1101/2002 do 35 MS estima-se que de 7 a 9% da população terá necessidade de internações hospitalares durante o ano. Medidas para aperfeiçoamento do fluxo cirúrgico Redesenho do processo É necessário um redesenho sistemático do processo no qual a oferta e demanda da capacidade cirúrgica seja analisada, assim como a composição da força de trabalho, o dimensionamento das especialidades e a gestão de novas tecnologias. É complexa a dimensão do problema, pois a falta de estrutura hospitalar e a incapacidade do sistema em diminuir as listas de espera em cirurgia associam-se à deficiência da falta de articulação da rede. Desenvolvimento Tecnológico Recentemente a incorporação das cirurgias por videolaparoscopia possibilitaram que um maior número de pacientes fosse tratado com menor morbidade, resultando efetivamente em menor tempo de internação dos pacientes em casos selecionados para cirurgia. No mesmo sentido, as cirurgias minimamente invasivas incorporam novas tecnologias que possibilitam acesso a métodos de menor morbidade em cirurgia, menor tempo de internação, recuperação acelerada e retorno às atividades laborais precocemente. O efeito é paradoxo sobre o sistema público, pois são as tecnologias que permitem tratar um maior número de pacientes em relação às intervenções cirúrgicas habituais com consequente repercussão no financiamento público. Tratamento integrado do paciente decorrente da idade. O paciente com idade avançada apresenta características clínicas que aumentam a morbidade e merece cuidado diferenciado. Neste sentido, além de equipe multiprofissional é necessário que clínicos e cirurgiões cuidem integralmente do paciente com objetivo de recuperação acelerada, redução do número de complicações e da taxa de mortalidade. 36 Métodos de Priorização de encaminhamento cirúrgico: As experiências bem sucedidas de países como Austrália, Chile e Portugal permitem acreditar que ações baseadas em evidências de desfecho clínico final e a necessidade de definição na hierarquização de prioridades são ferramentas que visam garantir os direitos dos pacientes nas listas de espera em cirurgia. Neste contexto, é relevante a experiência do Estado da Tasmânia, na Austrália, que introduziu: 1. Melhor manejo da cirurgia eletiva a. Estabelecimento de um centro coordenador para o controle de cirurgias eletivas; b. Facilitação do movimento de pacientes em tempo de espera crítico; c. Identificação de métodos de melhor utilização da rede privada; d. Desenvolvimento e implementação de políticas de acesso à cirurgia eletiva em parceria com clínicos; e. Desenvolvimento e implementação de estratégias de melhor informação aos pacientes, hospitais e clínicas sobre as necessidades para a cirurgia eletiva; f. Monitoramento e controle sobre taxas de cirurgia eletiva realizada no sistema, incluindo capacidade e utilização de recursos. 2. Aperfeiçoamento da definição de prioridades a. Implantação de definições de prioridades; b. Desenvolvimento de diretrizes para as especialidades cirúrgicas; c. Ferramentas que melhoram a estratificação de prioridade 3. Aperfeiçoamento da experiência do paciente para a cirurgia eletiva a. Desenvolvimento de materiais elucidativos para os pacientes, clínicos e cirurgiões. 4. Aperfeiçoamento da responsabilidade do sistema de cirurgias eletivas a. Implementação de indicadores de desempenho; b. Benchmarking e publicação de resultados. 5. Aperfeiçoamento do acesso ao cuidado a. Fortalecimento da capacidade cirúrgica b. Planejamento para cirurgias ambulatoriais 37 6. Promoção de cirurgia eletiva apropriada a. Indicação cirúrgica baseado em evidência; b. Desenvolvimento de diretrizes c. Desenvolvimento de protocolos com alternativas não cirúrgicas d. Fast-track – pacientes clinicamente controlados com foco na diminuição das complicações cirúrgicas e estímulo à recuperação precoce. 7. Reforço da gestão e coordenação de cirurgias eletivas na rede a. Aperfeiçoamento do sistema de encaminhamento e referência; b. Gestão da informação para melhoria da qualidade e disponibilidade para a redução de lista de espera para cirurgia eletiva. (TASMANIA) 38 Referências: Barros PP. A listas de espera para intervenção cirúrgica em Portugal. Disponível em: http://momentoseconomicos.files.wordpress.com/2011/06/listas_de_espera.pdf Bickler SW, Rode H. Surgical services for children in developing countries. Bull World Health Organ. 2002;80(10):829-35. Acesso em 10 de nov de 2014. 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