visão médica - Hospital Alemão Oswaldo Cruz

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e d i ç ã o
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A b r / M a i / J u n
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Hospital Alemão Oswaldo Cruz inaugura
Centro Cirúrgico em sua nova Torre
Págs. 18 a 21
Personagem
HAOC
Conheça a história de
Dra. Darcy Carmem
Marchione Monteiro
Pág. 09
Como eu trato
Transplante de Medula Óssea –
Uma visão atual
Págs. 15 e 16
Revisão Sistemática
Imunoglobulinas Intravenosas: existem
diferenças no efeito entre as diferentes
apresentações comerciais?
Págs. 24 e 25
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04
giro pelo
hospital
Superintendente do Hospital
profere palestra em evento
internacional do Hult Prize
10
e 11
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14
23
comissão de bioética
Diretivas antecipadas de
vontade
livraria
Um século de descobertas
ENTREVISTA
Combate permanente
à hipertensão
INSTITUTO DE EDUCAÇÃO
E CIÊNCIAS EM SAÚDE
Médicos concluem
pós-graduação em Cirurgia
Bariátrica e Metabólica
exames laboratoriais
Sequenciamento dos genes
BRCA1 e 2 – Exame
aumenta a possibilidade de
resultados conclusivos
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tempo livre
Um médico
de palavras
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29
eventos em
destaque
Telemedicina em debate
30
31
a 33
RESPONSABILIDADE
JURÍDICA
Segunda Opinião
REUNIÕES CIENTÍFICAS
2º Simpósio Internacional
de Nutrição Clínica Contemporânea
Doenças Infecciosas e a
Copa do Mundo
Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Alguns aspectos
ainda não resolvidos
Visão Médica
EDITORIAL
Ampliação e qualidade
C
om um trabalho fundamentado no projeto de expansão e desenvolvimento
do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, que conta com o indispensável apoio de
nosso Corpo Clínico, conquistamos inúmeros avanços, como a inauguração
de nosso novo e moderno Centro Cirúrgico. Equipado com recursos de última geração e estruturado de forma a garantir conforto para as equipes cirúrgicas, o
novo espaço ampliou a capacidade para a realização de procedimentos de alta
complexidade em nosso parque operatório.
Esta evolução, que coloca a tecnologia a serviço de nossos médicos e pacientes,
aliada às iniciativas implementadas pela Área de Relacionamento Médico, confirma o empenho da Instituição em garantir condições de excelência para a prática
da melhor Medicina, objetivo pelo qual estamos dando continuidade, também, ao
trabalho realizado com êxito desde 2013, por meio dos encontros com os médicos
de nosso Corpo Clínico.
Mais que um canal de relacionamento, os Fóruns Médicos que, a partir do segundo
semestre, ocorrerão em encontros mensais, serão ferramentas para o desenvolvimento que almejamos para nosso Hospital. Por isso, a participação de todos é
fundamental. Juntos, construiremos um Hospital cada vez melhor.
Dr. Mauro Medeiros Borges
Superintendente Médico
Ideias e Mudanças
R
ecentemente, por conta da mudança no fluxo de entrada dos médicos e
a criação do novo estacionamento, fiz uma reflexão sobre como ideias
aparentemente inovadoras, mas que geram algum tipo de mudança, podem ser criticadas e combatidas quando não passam por uma análise mais
detalhada e profunda. Confesso que, a princípio, eu mesmo fui contra a mudança do estacionamento. Imaginava que a alteração poderia provocar perda da
comodidade e autonomia de alguns médicos, mas, hoje, percebo que os colegas
adotaram e aprovaram o novo formato, que contribuiu para otimizar o tempo
dos médicos em nosso Hospital. Obviamente, tenho de me render ao fato de
que esta ideia inovadora beneficiou o trabalho dos colegas, mas acho que fica
a mensagem sobre a importância da prudência e do bom senso quando estivermos diante de ideias inovadoras.
Outra ideia inovadora, essa sim com concordância plena dos médicos desde o
início, foi a nova política de relacionamento médico e a criação de agentes de relacionamento, que trabalham para facilitar a atuação dos profissionais em nossa
Instituição. Essa política de relacionamento é fruto do pensamento “meritocrático” que agora norteia as decisões assistenciais do nosso Hospital e que, certamente, culminará no reforço do prestígio de nossos médicos.
.
Dr. Marcelo Ferraz Sampaio
Diretor Clínico
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Visão Médica
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GIRO PELO HOSPITAL
Superintendente do Hospital
profere palestra em evento
internacional do Hult Prize
E
stimular o uso da inovação como força transformadora. Este é o objetivo do Hult Prize,
iniciativa criada pela Hult Internacional Business School e que, com o apoio da Clinton Global
Initiative (CGI), desafia jovens empreendedores a
apresentarem projetos inovadores e que possam
solucionar importantes questões sociais, como as
doenças crônicas nas favelas urbanas, tema da edição 2014 da premiação.
Conhecida como uma das principais competições
anuais de empreendedorismo mundial, o Hult Prize
deste ano recebeu mais de 10 mil inscrições e contou
com seletivas realizadas em Dubai, Xangai, Londres,
Boston, São Francisco e, pela primeira vez, em São
Paulo. Realizada no mês de março, a final brasileira
contou com a participação do Superintendente de
Educação e Ciências do Hospital Alemão Oswaldo
Cruz, Dr. Jefferson Fernandes, que foi convidado pela
Hult Internacional Business School a palestrar sobre
o tema. “Foi uma experiência muito interessante falar para jovens de várias partes do mundo sobre um
tema tão relevante e para o qual soluções eficientes
são necessárias e urgentes”, revela.
Com o projeto de NanoHealth – tecnologia que cria
redes de saúde locais para moradores de favelas – a
equipe Hyderabad, da Indian School of Business, foi a
grande vencedora da etapa São Paulo e, assim com
as selecionadas nas outras cinco regionais, participará da grande final da competição, que acontecerá
em setembro, na sede da CGI, em Nova Iorque. No
evento, os candidatos apresentarão seus projetos a
uma plateia de classe mundial, que contará com o
ex-presidente norte-americano Bill Clinton como um
dos jurados, e disputarão o prêmio de US$ 1 milhão,
além da orientação da comunidade internacional de
negócios para transformar o projeto em realidade.
Dr. Jefferson Fernandes
Modelo de tecnologia
E
e Saúde, falou sobre o empenho do Hospital na utilização da tecnologia como ferramenta estratégica para a
ampliação da segurança e da qualidade no atendimento
hospitalar.
Representando a Instituição durante o evento, Dr. Rodrigo Bornhausen Demarch, Gerente de Qualidade de Vida
“No Brasil, o Hospital Alemão Oswaldo Cruz foi o primeiro a lançar uma versão da prescrição para iPad, alinhada aos conceitos de usabilidade preconizados pela
Apple. Desta forma, podemos dizer que criamos um
modelo bem sucedido e que pode engajar outras instituições nesse tipo de iniciativa”, explica.
m março, o evento “iPad e mobilidade em
Healthcare”, realizado em São Paulo pela Apple, contou com a participação de membros
do Corpo Clínico de importantes hospitais da capital.
Na ocasião, foi apresentado o Tasy para iPad, projeto lançado em parceria entre o Hospital Alemão
Oswaldo Cruz e a Philips, como iniciativa de destaque no setor.
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Visão Médica
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GIRO PELO HOSPITAL
Identidade HAOC
E
m março, com a inauguração da nova área de
Relacionamento Médico, os membros do Corpo Clínico do Hospital passaram a contar com
um serviço exclusivo de empréstimo de jalecos para
uso na Instituição. Distribuídos aos médicos cadastrados para a utilização do benefício, os jalecos são
entregues de acordo com o CRM e a leitura de um
código de barras.
“Disponibilizamos o serviço junto à área de Relacionamento. Neste espaço, em que são realizados
também o cadastro biométrico e a inscrição no Programa de Desenvolvimento Médico do Hospital, o
profissional pode retirar um jaleco pronto para uso
e, se for o caso, deixar ali o jaleco de outra instituição para retirar no momento em que estiver saindo
do Hospital”, explica Dra. Fabiane Cardia Salman,
Gerente de Relacionamento Médico.
De acordo com a Gerente, o serviço, localizado em
uma área que já reúne uma série de facilidades, foi
muito bem recebido e, da data do lançamento, no
dia 10 de março, até o final do mês de abril, já contabilizava o empréstimo de aproximadamente 900
jalecos. O número, no entanto, deve aumentar com
o trabalho dos agentes de relacionamentos, que começaram a explicar aos médicos o serviço e seus
benefícios, salientando a orientação institucional
quanto ao uso do jaleco com a marca do Hospital
Alemão Oswaldo Cruz.
“O sucesso do serviço de jalecos deve-se à atuação
da Diretoria Clínica e da Superintendência Médica
do Hospital que, em uma atuação sinérgica, têm
reforçado junto ao Corpo Clínico, a importância de,
literalmente, ‘vestir a camisa’ da Instituição”, afirma
Dra Fabiane.
Livro apresenta Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
N
o dia 27 de março, em Brasília, representantes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e
do Ministério da Saúde promoveram o lançamento do Livro de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, Volume II – SAS e SCTIE/MS. A
publicação busca contribuir para a qualificação da
assistência e a organização dos fluxos, otimizando
o uso de recursos para cada quadro epidemiológico,
assim como uso racional de medicamentos de alto
custo. A iniciativa integra o Projeto de Elaboração,
Revisão e Implementação de PCDTs, desenvolvido pelo Hospital dentro do Programa de Apoio ao
Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de
Saúde (PROADI-SUS).
De acordo com Izolda Machado Ribeiro, Gerente de
Sustentabilidade Social do Hospital, o livro contém
protocolos com informações detalhadas sobre como
proceder quanto ao diagnóstico, tratamento, controle
e acompanhamento de pacientes. “São informações
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que vão da caracterização da doença e critérios de
inclusão ou exclusão de pacientes no respectivo protocolo, passando pelo tratamento indicado (inclusive
os medicamentos a serem prescritos e suas formas
de administração e tempo de uso) até os benefícios
esperados e o acompanhamento dos doentes. Com o
novo volume, estamos dando continuidade e ampliando o trabalho iniciado em 2010, com o lançamento
do primeiro livro. Ainda este ano, pretendemos lançar
o terceiro volume da publicação, além de uma edição
exclusiva, contendo Protocolos e Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas em Oncologia”, revela.
Para a Gerente, além de nortearem a assistência médica e farmacêutica, os PCDTs auxiliam os gestores
da Saúde, pois representam um instrumento de apoio
na disponibilidade de procedimentos e na tomada de
decisão quanto à aquisição e dispensação de medicamentos, tanto no âmbito da atenção primária como
no da atenção especializada.
Visão Médica
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GIRO PELO HOSPITAL
Centro de Nefrologia e Diálise
reduz índice de infecções
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m um esforço de aperfeiçoamento multiprofissional, iniciado em abril de 2012, o Centro
de Nefrologia e Diálise do Hospital Alemão
Oswaldo Cruz conseguiu reduzir suas taxas de infecções em processos dialíticos de maneira muito
significativa. O trabalho foi pautado na adoção de
indicadores de qualidade definidos pela Rede Nacional de Segurança na Assistência à Saúde dos Estados Unidos (NHSN).
De acordo com o Coordenador do Centro, Dr. Américo
Cuvello Neto, com a utilização de quatro indicadores,
desenvolvidos pela NHSN para pacientes crônicos em
programas de hemodiálise – taxas de infecção da corrente sanguínea relacionada ao acesso vascular, que
podem ser cateteres tunelizados ou fístulas arteriovenosas; taxa de infecção local do acesso vascular; uso
de vancomicina em pacientes do programa; e taxa de
hospitalização destes pacientes – a unidade consolidou importantes protocolos assistenciais e adquiriu
novos parâmetros pelos quais passou a mensurar os
índices de infecção da área.
“Observamos baixos índices de infecção relacionada a
acesso vascular para diálise desde a implantação do
sistema de vigilância. Só para que se tenha uma ideia,
em 2012 e 2013, as taxas de bacteremia relacionada
ao cateter tunelizados foram 0,74% e 1% respectivamente. Além disso, não houve registro de infecção em
fístula arteriovenosa neste período. A mediana dos 32
centros norte-americanos que reportam ao NHSN foi
3,4%. Vale ressaltar que o perfil epidemiológico dos
nossos pacientes é bastante semelhante aos centros
norte-americanos. Temos 33% de diabéticos, a idade
média é de 67,5 anos e 39% dos pacientes possuem
cateteres tunelizados. Evidentemente, empreendemos
esforços para reduzir ainda mais as taxas, principalmente com revisão das práticas de cuidado do acesso
vascular, intensificação da importância da lavagem
das mãos e aumento do número de frascos de álcool
gel para higienização das mãos. Estas medidas resultaram em uma tendência de queda dos níveis observados inicialmente em três dos quatro indicadores analisados”, explica.
Ciclo virtuoso
Para o Coordenador do Serviço de Infecção Hospitalar
(SCIH) da Instituição, Dr. Ícaro Boszczowski, utilizar o
NHSN garante ao Centro de Nefrologia e Diálise do
Hospital um parâmetro de comparação com centros
de referência, além de subsidiar ações internas de prevenção e controle de infecção na Unidade. De acordo
com o médico, em setembro de 2013, a Divisão de Infecção Hospitalar da Secretaria de Saúde do Estado de
São Paulo implantou um sistema de vigilância muito
semelhante ao norte-americano e, em breve, os dados
do Hospital poderão ser comparados também aos centros paulistas de hemodiálise.
“Os resultados alcançados no trabalho realizado até
aqui são excelentes e, a julgar pelo desempenho de
nosso Centro, posso afirmar que estamos indo na direção certa. Os projetos de prevenção, desenvolvidos
pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar têm
sido planejados a partir de diagnósticos cuidadosos de
nossas necessidades, com a definição clara de nossas
metas, sempre utilizando os melhores centros para
comparação externa, com execução meticulosa e reavaliação periódica dos resultados alcançados. Este
ciclo virtuoso torna a Instituição cada vez mais segura
em termos de prevenção de infecção”, conclui.
Correndo pelo HAOC
A
31ª Maratona Internacional de Porto Alegre contou com três
participantes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Marcelo Lacerda, Presidente da Instituição, disputou na modalidade Rústica.
Já o Superintendente Médico Dr. Mauro Medeiro Borges e o cirurgião
Dr. Ricardo Cohen correram na prova de 42,195 km. O evento aconteceu no dia 18 de maio, na capital gaúcha.
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Visão Médica
Dr. Mauro Medeiros Borges e Dr. Ricardo Cohen
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GIRO PELO HOSPITAL
O Passado Vivo
N
a primeira foto, Dra. Maria Regina Vianna,
Dr. Flair Carrilho, Dr. Yoram Weissberger e Dr.
Benedito Negrini no antigo Restaurante dos
Médicos. Na outra imagem, o jardim da antiga vista
da seção 1 A Norte.
Comunicação rápida
e segura
O
Hospital Alemão Oswaldo Cruz está utilizando uma ferramenta para dinamizar a troca de informações entre a Instituição e os
membros de seu Corpo Clínico, assim como entre
médicos, tanto da mesma especialidade como de diferentes áreas. Resposta a uma demanda apresentada ao longo dos Fóruns Médicos, realizados em
2013, a utilização deste novo sistema, criado pela
empresa Medicinia, visa à ampliação da segurança
na troca de informações, hoje inexistente na utilização dos chamados ‘torpedos’, ou mesmo em aplicativos como o popular WhatsApp.
O projeto, liderado pela área de Relacionamento
Médico, já está realizando testes com a nova ferramenta. “Apresentamos o sistema aos Coordenadores Médicos e iniciamos os testes já no dia 21 de
março. Em breve, ampliaremos este grupo-teste,
liberando o aplicativo para médicos de algumas especialidades. Nosso objetivo é submeter o sistema
à utilização diária e verificar, com o apoio do Corpo Clínico, eventuais gargalos para que possamos
corrigir e aprimorar o sistema antes de liberar sua
utilização”, explica Dra. Fabiane Cardia Salman, Gerente de Relacionamento Médico do Hospital.
“A ideia é criar um canal totalmente institucional.
Com informações criptografadas, médicos e mesmo
áreas inteiras poderão compartilhar mensagens confidenciais como, imagens e arquivos sobre pacientes,
por exemplo”, explica Giovanni Cavallieri Dias, do Departamento de Análise de Negócios do Hospital
De acordo com a equipe de TI da Instituição, a ferramenta, que será liberada aos médicos do Corpo
Clínico mediante autorização, estará disponível
para PCs, assim como para os sistemas iOs (Apple)
e Android.
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Visão Médica
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Dia a dia do médico/
QuaL É a sua opinião?
Desvendando a contribuição
previdenciária
A
Previdência Social é um seguro com a finalidade de prover subsistência ao trabalhador
que, ao perder sua capacidade laborativa,
atingir certa idade ou acumular determinado tempo
de contribuição, reduz ou deixa sua atividade profissional. Por isso, todo trabalhador formal recolhe,
diretamente ou por meio de seu empregador, contribuições para o Fundo de Previdência.
Já a partir do período de Residência, o médico passa,
obrigatoriamente, a ser segurado pela Previdência
Social, iniciando, assim, o recolhimento como contribuinte individual. Mesmo quando sua atuação se
dá em condição autônoma, o médico precisa manter a contribuição para, com isso, acumular o tempo
mínimo exigido pelo Decreto 3048, de 6 de maio de
1999, que regulamenta a Previdência Social, e desta
forma, ter direito à renda
.
No caso daqueles que trabalham em regime CLT, a
contribuição previdenciária é retida na fonte. Deve-se, neste caso, prestar atenção para não destinar à
Previdência valor maior ou indevido, algo que ocorre
quando, além do vínculo celetista, o médico trabalha
na condição de contribuinte individual em outro tomador de serviço.
Já para os médicos que exercem a atividade como
parte de uma sociedade de profissionais, ou seja, na
condição de segurado empresário (PJ), a contribuição previdenciária ocorrerá sobre o rendimento do
trabalho ou pró-labore, de acordo com a escrituração contábil. Caso isso não ocorra, todo rendimento
recebido ou creditado na forma de dividendos proveniente do rendimento do capital, será considerado
como base de cálculo para a contribuição previdenciária, aplicando a alíquota de 20%.
Em suma, todo profissional liberal deve recolher
sua contribuição à Previdência Social, conforme sua
condição de segurado, que pode se alterar durante
a vida profissional e independentemente da forma
de atuação.
Celso Hideo Fujisawa
[email protected]
(11) 3469-8788 / (11) 99975-1186
Qual é a sua opinião?
Caso relatado pelos Drs. Bruna Maria Thompson Jacinto e Ricardo
Gonçalves Lorenzo, do Grupo de Radiologia da Mama do Fleury e
do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Paciente do sexo feminino, com 58 anos e queixa de descarga papilar
sanguinolenta na mama direita.
Realizou-se mamografia com resultado negativo e ressonância magnética das mamas. Feita a ultrassonografia dirigida, identificou-se nódulo hipoecogênico e circunscrito na projeção do realce linear, que foi
submetido à biópsia aspirativa assistida a vácuo guiada por ecografia.
Resposta na pág. 27
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Visão Médica
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PERSONAGEM HAOC
Exemplo que fica
C
açula, em uma família de imigrantes italianos estabelecidos na cidade de São Carlos, aos 17 anos,
Darcy Carmem Marchione Monteiro decidiu seguir para a capital e concluir seus estudos. Apoiada pelos irmãos Felipe e Danilo, estabelecidos como comerciantes na região central de São Paulo, ela ingressou no
curso da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP) e, em 1950, formou-se na 33ª Turma da
instituição.
Contemporânea de um grupo de altíssimo nível e que
deu à FMUSP dois professores catedráticos – os Drs.
Isaias Raw e Bernardo Leo Wajchemberg –, Dra. Darcy
permaneceu imersa em um produtivo ambiente de
estudos e, contando com o incentivo dos professores
Constantino Mignone e Antonio Monteiro Cardoso de
Almeida, decidiu especializar-se em Anatomia Patológica, atuando com dedicação e brilhantismo às atividades assistenciais e acadêmicas.
Além de todo o conhecimento, inspiração e experiência
adquirida, Dra. Darcy encontrou na Universidade, também, um companheiro. Casou-se, tempos depois, com
o Dr. Fernando dos Santos Monteiro, seu ex-colega de
turma. Juntos, tiveram três filhos, Carmem Leonor, Fernanda e Danilo.
“Dra. Darcy foi um exemplo e serviu de inspiração para
gerações de médicos. Se, na Turma graduada pela
FMUSP em 2013, 62 dos 179 formados eram mulheres, em sua turma, dentre os 83 graduados, apenas
11 eram do sexo feminino. Sua atuação no Departamento de Patologia e no Laboratório de Patologia Cirúrgica do Hospital das Clínicas da FMUSP foi longa e
admirável, de modo que, ao aposentar-se, em 1995,
além dos títulos de Doutora, Professora Livre-Docente
e Professora Adjunta, acumulava numerosas homenagens pelos excelentes serviços na área de ensino e de
pesquisa”, revela o também Patologista Dr. Venancio
Avancini Ferreira Alves, Sócio-Diretor do Centro de
Imunohistoquímica, Citopatologia e Anatomia Patológica (CICAP) do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e atual
professor titular de Patologia na FMUSP.
De acordo com Dr. Venâncio, na atuação da médica,
merece destaque seu trabalho no âmbito cardiovascular, tendo sido a principal patologista do renomado
grupo de clínicos e cirurgiões liderados pelos professores Luiz Venere Decourt e Euryclides de Jesus Zerbini,
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Dra. Darcy Carmem Marchione Monteiro
com quem publicou numerosos trabalhos, bem como
suas teses de Doutorado e Livre-Docência.
Entre os anos de 1951 e 1978, Dra. Darcy atuou como
patologista no Laboratório do Hospital Samaritano e,
em 1966, fundou e passou a dirigir o Laboratório de
Anatomia Patológica e Citologia Drs. Darcy e Fernando
dos Santos Monteiro.“O trabalho nesses dois laboratórios, aproximou Dra. Darcy do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, tendo atendido a muitos exames que lhes
eram encaminhados pelas várias equipes cirúrgicas
que atuavam na Instituição. Enquanto o Hospital ainda não contava com um laboratório atuante em suas
próprias dependências, Dra Darcy era frequentemente chamada para executar exames intraoperatórios”,
lembra Dr. Venancio.
Mesmo quando, em 1986, o então Diretor Clínico do
Hospital, Dr. Arrigo Raia, convidou a equipe do CICAP
para montar um laboratório, as portas da Instituição
permaneceram abertas à Dra. Darcy que, sempre que
chamada, solicitava à Dra. Maria Regina Vianna, uma
de suas antigas alunas, a acompanhasse nos exames
intraoperatórios. Algo que ocorreu até poucos anos
atrás, quando aposentou-se.
Em 26 de março de 2014, aos 89 anos de idade, Dra.
Darcy Carmem Marchione Monteiro faleceu. Além de
um legado importante e do exemplo que permanece
vívido para colegas e alunos, Dra. Darcy deixa a inspiração de quem, com uma maneira singular de se aproximar das pessoas e partilhar de seus sentimentos e
dificuldades, estava sempre pronta para colaborar com
seu modo de ser, espontaneidade e solidariedade.
Contribuíram para esta homenagem o Dr. Venancio Avancini Ferreira Alves e a Sra. Carmem Leonor Marchione
Monteiro.
Visão Médica
9
ENTREVISTA
C
onsiderada um dos principais fatores para
ocorrência de acidentes vasculares cerebrais
(AVCS) e infartos, a hipertensão arterial é uma
doença de extrema importância em todo o mundo.
Ainda assim, no Brasil, apenas metade dos hipertensos conhecem sua real condição de saúde e a maior
parte não realiza o controle apropriado da doença.
Em entrevista realizada por ocasião do Dia Nacional
de Prevenção e Combate à Hipertensão, celebrado
no dia 26 de abril, o cardiologista Dr. Luiz Bortolotto,
Coordenador do Centro de Hipertensão do Hospital
Alemão Oswaldo Cruz, fala sobre o perigo da doença e o trabalho de excelência realizado pela equipe
multiprofissional da Instituição para auxiliar o diagnóstico e o tratamento da doença.
Visão Médica: Silenciosa e, na
maioria dos casos, assintomática, a hipertensão arterial está
entre as doenças mais importantes do mundo. A que o senhor atribui esta condição?
Dr. Luiz Bortolotto: Muito frequente na população,
a hipertensão arterial é responsável, de forma direta e indireta, pelas principais causas de morte em
nosso país, que são AVC e o infarto. Se não tratada
adequadamente, a hipertensão pode causar outros
danos, como insuficiência cardíaca, distúrbios de
função cognitiva e, nos rins, é uma das principais
causas de insuficiência renal crônica, com indicação
de diálise. Assim, ela tem um impacto enorme, não
só para o paciente, individualmente, mas também
para a saúde pública e suplementar, uma vez que
suas complicações representam as principais indicações para internações clínicas em nosso país.
Combate
permanente
à hipertensão
Dr. Luiz Bortolotto
10
Visão Médica
Visão Médica: Com tamanha relevância, o senhor acredita que,
atualmente, as pessoas procuram conhecer, acompanhar e,
quando necessário, controlar a
pressão arterial?
Dr. Luiz Bortolotto: A evolução quanto ao conhecimento sobre a pressão arterial por parte da população é algo inegável. A informação virou um aliado
importante e, graças ao trabalho de orientação, realizado por profissionais e Instituições como o Hos-
edição
edição17
19••Out/
Abr/ Nov/
Mai/ Dez
Jun • 2013
2014
ENTREVISTA
pital Alemão Oswaldo Cruz, temos conseguido, cada
vez mais, conscientizar a população para os riscos da
hipertensão arterial. Durante o Dia Nacional de Prevenção e Combate à Hipertensão, celebrado em 26
de abril, por exemplo, o Centro de Hipertensão, que
faz parte do Instituto de Medicina Cardiovascular do
Hospital, realizou uma campanha de divulgação sobre a doença, distribuindo informativos em diversas
áreas de atendimento da Instituição. Além disso, os
médicos do Centro estão trabalhando no projeto de
produção de um livro, com linguagem simples e de
fácil entendimento, para oferecer orientação a pacientes e também outras pessoas da área de Saúde
sobre os cuidados com a hipertensão. Este é, sem
dúvida, um trabalho importante, mas sabemos que
ainda temos muito a fazer.
na ‘MAPA’ (monitorização de 24 horas), ou nas aferições realizadas em casa, desde que bem orientadas.
Já quanto ao tratamento, hoje existe uma grande
variedade de medicações, incluindo diuréticos, inibidores da enzima conversora, vasodilatadores e medicações que atuam no sistema nervoso. Por isso,
além de observar o peso, reduzir o consumo de sal
e realizar atividades físicas com regularidade, o paciente precisa buscar o acompanhamento e a orientação de um especialista para manter a hipertensão
sob controle.
Visão Médica: Além deste importante trabalho de orientação, quais são os diferenciais
Visão Médica: O número de hi- na atuação do Centro de Hiperpertensos no Brasil continua tensão Arterial do Hospital Alemão Oswaldo Cruz?
em evolução?
Dr. Luiz Bortolotto: Entre 20 a 30% da população
mundial é de hipertensos. No Brasil, avaliando os dados do último Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco
e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) do Ministério da Saúde, realizado em 2012,
percebemos que esta também é a realidade brasileira, mas que em algumas regiões, como o Nordeste
do País, estes índices chegam a 35% da população.
Infelizmente, mesmo com o crescente acesso à informação e o trabalho realizado por instituições
como a nossa, no país, apenas metade das pessoas
com hipertensão arterial sabem que têm a doença
e, daqueles que sabem, menos de 30% a controlam
adequadamente. Avaliando países como o Japão ou
o Canadá, verificamos que o conhecimento atinge
90% e o controle até 70%. Por isso, precisamos empenhar todo esforço para que possamos atingir este
mesmo patamar.
Visão Médica: Atualmente,
como são realizados o diagnóstico e os principais tratamentos
para a doença?
Dr. Luiz Bortolotto: Desde a sua inauguração, em
2011, o Centro de Hipertensão conta com uma equipe de cardiologistas e nefrologistas especialistas na
doença e que, com experiência internacional, participam ativamente das diretrizes brasileiras para o
diagnóstico e tratamento. Atuando diariamente no
Centro, estes médicos mantêm foco na abordagem
integral do paciente hipertenso. Mesmo nos casos
mais difíceis, em que a hipertensão apresenta características de difícil controle, são realizadas investigações detalhadas sobre as possíveis causas
da doença. Há também um trabalho de pré-consulta
com a equipe de Enfermagem, em que são obtidas
as medidas de peso, altura, índice de massa corporal (IMC), circunferência abdominal, pressão arterial
e um questionário para pesquisa de doenças associadas ou agravantes, como a apneia do sono, por
exemplo. Este conjunto de atividades, realizado graças à experiência de sua equipe médica e à sinergia
com outras áreas de excelência, como o Centro de
Arritmologia, que também faz parte do Instituto de
Medicina Cardiovascular do Hospital, coloca o Centro de Hipertensão em uma posição de destaque.
Dr. Luiz Bortolotto: O diagnóstico é obtido por
meio da aferição bem feita da pressão arterial, observando os cuidados para que o paciente sinta-se
confortável no momento desta avaliação. Em algumas situações, pode-se também recorrer a medidas
que ultrapassem o ambiente hospitalar, como ocorre
edição 19 • Abr/ Mai/ Jun • 2014
Visão Médica
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INSTITUTO DE EDUCAÇÃO
E CIÊNCIAS EM SAÚDE
Médicos concluem pós-graduação
em Cirurgia Bariátrica e
Metabólica
C
om a recente entrega de suas monografias,
os Drs. Geisson Beck Hahn, Giancarlo Búrigo e
Mauricio Spagnol concluíram uma importante
etapa em suas trajetórias acadêmicas. Os médicos
são os três primeiros pós-graduandos formados pelo
Curso de Especialização em Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Instituto de Educação e Ciências em Saúde (IECS) do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Além da entrega dos trabalhos para a conclusão do
curso, dois deles – Drs. Geisson e Maurício – apresentaram suas monografias para os Drs. Ricardo Victor
Cohen e Luiz Vicenti Berti, além do Coordenador de
Educação Médica do IECS, Dr. Andrea Bottoni.
“Em nome de todos aqueles que integram o curso,
posso dizer que foi gratificante participar do aperfeiçoamento destes três brilhantes profissionais.
Nosso Programa de pós-graduação em Cirurgia
Bariátrica e Metabólica oferece uma especialização
baseada na prática, mas também na experiência de
nosso Corpo Docente e na excelência do nosso Centro, que é referência em Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Temos, nesta primeira turma, três grandes
exemplos do sucesso do curso e do excelente trabalho realizado pelo Hospital para a formação dos
profissionais em Saúde”, avalia Dr. Andrea.
Drs. Geisson Beck Hahn e Mauricio Spagnol
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Visão Médica
14 Mai/
• Janeiro
edição edição
19 • Abr/
Jun • 2013
2014
INSTITUTO DE EDUCAÇÃO
E CIÊNCIAS EM SAÚDE
Convênio com Universidade cria
condições especiais para a realização
de Mestrado
N
o último dia 24 de abril, o Superintendente
de Educação e Ciências do Hospital Alemão
Oswaldo Cruz, Dr. Jefferson Gomes Fernandes, e o Pró-Reitor de Pesquisa, pós-graduação e
Extensão da Universidade Mogi das Cruzes (UMC),
Prof. Dr. Miguel Luiz Batista Júnior, assinaram um
convênio que ampliará as oportunidades de aperfeiçoamento acadêmico para profissionais do Hospital, já a partir do segundo semestre de 2014.
Graças à iniciativa, médicos do Corpo Clínico, assim como colaboradores do Hospital, graduados
em Ciências Biológicas, Biomédicas, Exatas e Tecnológicas, terão condições especiais para participar do curso de Mestrado Profissional em Ciências
e Tecnologia em Saúde da UMC.
Com dois anos de duração, o curso, que é reconhecido pela Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES) do Ministério da
Educação, está dividido em três grandes áreas de
concentração – Gestão em Saúde (Empreendedorismo na Saúde; Gestão da Qualidade em Saúde e
Gestão de Informação em Saúde); Pesquisa Clínica
(Intervenções terapêuticas não farmacológicas e
Estudos de Doenças Crônicas não transmissíveis);
e Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação em Saúde
(Avaliação Diagnóstico-Laboratorial; Desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas em processos patológicos).
O curso tem como objetivo capacitar profissionais para atuação nas áreas de Pesquisa Básica e
Aplicada em Saúde; Desenvolvimento e Inovação
Tecnológica; Empreendedorismo; Administração e
Gestão de processos, junto a diferentes estabelecimentos atuantes no setor, assim como prepará-los
para a docência universitária. Por meio de formação multidisciplinar e ampliação de conhecimentos
relacionados a estas áreas de atuação, o programa
conta com disciplinas que valorizam o desenvolvimento e a participação do aluno em atividades práticas. Outro benefício, de acordo com Dr. Andrea, é
que, além da possibilidade de desenvolver o Projeto
de Pesquisa da pós-graduação nos laboratórios já
instalados na Universidade e com o apoio da FAEP/
FAPESP/CNPq, os profissionais do Hospital poderão
conduzir seus projetos utilizando também a estrutura da Instituição.
“O IECS tem avançado de maneira importante com
iniciativas de aperfeiçoamento profissional, geração e transferência de conhecimento. Esta parceria reforça esta estratégia e trará benefícios não
apenas para os alunos, mas também para a nossa
Instituição”, enfatiza o Dr. Jefferson Fernandes.
“Com esta parceria, além dos Programas de pós-graduação lato sensu, dos MBAs nas áreas de
Gestão e Economia em Saúde e do Programa de
Educação Continuada, criados e conduzidos pelo
Instituto de Educação e Ciências em Saúde (IECS)
do Hospital, ampliamos as oportunidades para médicos e colaboradores da Instituição, oferecendo
condições para que realizem, também, esta pós-graduação stricto sensu”, explica Dr. Andrea Bottoni, Coordenador de Educação Médica do IECS.
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EXAMES
LABORATORIAIS
Sequenciamento dos
genes BRCA1 e 2 –
Exame aumenta a possibilidade
de resultados conclusivos
Assessoria Médica – Grupo Fleury
Dra. Flavia Balbo Piazzon e Dr. Wagner Antonio da Rosa Baratela
C
apaz de detectar mutações nos 22 éxons e
em cerca de 750 pares de bases das regiões
intrônicas adjacentes do gene BRCA1, assim como nos 26 éxons e em cerca de 950 pares
de bases das regiões intrônicas adjacentes do gene
BRCA2, o teste genético pelo sequenciamento Sanger, associado à pesquisa de rearranjos nestes genes por PCR quantitativo ou exon-array, é indicado
para pacientes com história pessoal e familiar de
neoplasia de mama e de ovário que preenchem os
seguintes critérios para a síndrome hereditária a esses cânceres (HBOC):
• Familiar com mutação deletéria conhecida
em BRCA1 e 2
• Presença de câncer de mama:
- antes dos 45 anos ou em qualquer idade
se houver, pelo menos, um parente de primeiro ou
segundo graus com câncer de mama antes dos 50
anos ou de ovário em qualquer idade ou, ainda, dois
parentes de primeiro ou segundo graus com câncer
de mama, de pâncreas ou de próstata agressivo em
qualquer idade.
- do subgrupo triplo negativo em indivíduos com menos de 60 anos
- em homens, em judeus Ashkenazi ou etnias prevalentes
- em duas ocasiões distintas, sendo a primeira antes dos 50 anos
o que aumenta a chance de o resultado ser conclusivo. Essa parceria permite, ainda, que a interpretação das variantes identificadas não apenas separe
as sabidamente patogênicas e associadas à HBOC
daquelas de significado clínico incerto (VUS), como
também procure exaustivamente definir estas últimas, através do recrutamento de dados de todos os
parentes de primeiro e segundo graus do paciente
afetados por câncer.
O teste pode também ser indicado, ainda que com
limitações, para indivíduos sem neoplasia, mas com
parentes de primeiro ou segundo graus que preencham qualquer um dos critérios acima ou com
parentes de terceiro grau com câncer de mama e/
ou ovário se, pelo menos, estes últimos tiverem parentes de primeiro ou segundo graus com câncer de
mama (um deles antes dos 50 anos) ou de ovário em
qualquer idade. Vale ressaltar que, quando o resultado é negativo, apenas o paciente, e não a família,
pode ser excluído da HBOC.
Tal exame é oferecido pelo Fleury em parceria com
o laboratório americano Myriad Genetics, pioneiro
em Oncogenética e que possui um dos mais completos bancos de classificação de variantes na área,
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Visão Médica
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COMO EU TRATO
Transplante de
Medula Óssea – Uma visão atual
Dr. Philip Bachour
O
transplante de medula óssea (TMO) começou a ser idealizado no início da década de
1950, quando, nos primeiros experimentos
em modelos animais, observou-se que a proteção
esplênica ou a infusão de medula óssea após a irradiação corporal total impedia o óbito. Desde então, o TMO consolidou-se como uma modalidade de
tratamento com potencial curativo para uma série
de doenças malignas e benignas. Atualmente mais
de 30 mil TMOs autólogos e 20 mil alogênicos são
realizados anualmente em todo mundo.
A descoberta do sistema HLA (antígeno leucocitário humano) e sua aplicabilidade na prática clínica,
na busca por doadores ideais, trouxe resultados
expressivos na sobrevida dos pacientes. Sabemos
que, em uma herança mendeliana simples, a presença de um irmão HLA idêntico será de apenas
25%. Este fato, somado a uma tendência de proles
cada vez menores, na maioria dos países, ao aumento na miscigenação e à imigração de pessoas a
todas as regiões do mundo, tornou a localização de
um doador compatível na família o maior obstáculo
à realização do procedimento.
Desta forma, atualmente, a maioria dos transplantes
alogênicos utilizam doadores não aparentados provenientes de registros de doadores internacionais e
bancos de sangue de cordão umbilical e placentário.
Dados de 2014 da Organização Mundial dos Doadores de Medula Óssea (Bone Marrow Donors Worldwide) impressionam ao destacar o salto dos 200 mil
doadores de medula óssea, cadastrados em 1989,
para os cerca de 23 milhões atuais, além das 2 mil
unidades de cordão umbilical criopreservadas e disponíveis em bancos de sangues públicos, em 1993,
para as 611 mil unidades neste ano.
No Brasil, o REDOME (Registro Nacional de Doadores Voluntários de Medula Óssea), órgão público
instalado no Instituto Nacional do Câncer (INCA),
armazena o registro de todos os doadores volun-
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Dr. Philip Bachour
tários cadastrados no Brasil, enquanto o REREME
(Registro Nacional de Receptores de Medula Óssea)
acompanha os milhares de pacientes inscritos, que
aguardam um doador para a realização do TMO.
Além destes há a Rede BrasilCord (Registro de Bancos de Sangue de Cordão Umbilical Públicos) que
possui informações de todas as unidades de cordão
umbilical disponíveis para TMO no país. Estes bancos de dados estão interligados aos diversos centros
internacionais, por meio dos quais podemos receber
e enviar “vida” a quem precisa.
Com mais de 3 milhões cadastros, o Brasil possui o
terceiro maior registro de doadores do mundo, atrás
apenas de EUA e Alemanha. Esta conquista é resultado de uma política publica eficiente e contínua
com investimentos que, de acordo com informações
do INCA, são da ordem de R$ 670 milhões.
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COMO EU TRATO
As leucemias agudas estão entre as doenças de indicação mais frequente para TMO e, só no Brasil,
estima-se o surgimento de aproximadamente 11 mil
casos novos só este ano. Certamente, se 10% destes pacientes necessitarem de um TMO, mesmo com
doadores disponíveis, há um obstáculo importante a
transpor: teremos leitos disponíveis para atender os
nossos pacientes? Certamente não.
Possuímos cerca de 70 centros de transplante, distribuídos de forma desigual por todo país. Destes, 26
estão cadastrados para realização de transplantes
de doadores não aparentados e, a maior parte deles
está em atividade no Sudeste do país, principalmente no Estado de São Paulo.
De acordo com a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), em 2013, foram realizados
1.813 transplantes de medula óssea no Brasil com
um crescimento de 4% ao ano. O TMO foi realizado
em 13 estados da federação, sendo que São Paulo
foi responsável por 993 transplantes (397 dos 669
transplantes alogênicos realizados no país), o que
corresponde a 54% de todos os procedimentos.
Com estrutura física adequada e um time multidisciplinar treinado, além de especialistas neste tipo
de tratamento, o Hospital Alemão Oswaldo Cruz
encontra-se, hoje, cadastrado para realização de
quaisquer modalidades de transplante de medula
óssea. Em 2013, a Instituição alcançou a marca de
30 transplantes realizados e, agora, diante do investimento que resultou na ampliação do numero de
leitos com padrão de acolhimento e excelência, suas
metas de crescimento são ainda maiores.
Na capital, para ser um doador basta procurar o
Hemocentro da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP), ou o Hemocentro da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, locais onde uma entrevista
e a coleta de uma amostra sanguínea para exames
preliminares serão realizados.
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TEMPO LIVRE
Um médico de palavras
Dr. Stefan Cunha Ujvari
Infectologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
H
istórias de infância que têm Santos, no litoral
Paulista, como cenário, possuem, geralmente, a praia, o sol e o futebol como elementos
marcantes. Para o Dr. Stefan Cunha Ujvari, no entanto, além do mar, dos esportes e das amizades
dos tempos de garoto, duas atrações tornavam a cidade ainda mais especial. A primeira era sua tia-avó
Izolina, que o acompanhava pelos quatro cantos da
cidade, ilustrando em detalhes cada momento historio e cada ponto turístico. A outra era a quantidade
de pequenas livrarias que, em prateleiras antigas
como a cidade, preservavam pequenos tesouros já
usados.
“Acho que foi exatamente neste período que o amor
pela leitura e a curiosidade pela história se uniram.
Até hoje, não tenho o hábito de ler romances ficcionais. Do mesmo modo, não costumo me apegar a um
único autor, uma vez que isso é mais comum aos romancistas. Leio assuntos variados, mas sempre com
predominância em história”, explica.
Com mais de 2 mil livros em sua biblioteca pessoal,
número que, provavelmente, deve superar a coleção
de algumas das pequenas lojas que costumava frequentar na infância, o infectologista tem na leitura
um pilar que avalia como fundamental para seu crescimento pessoal e o seu desenvolvimento profissional.
“Em minha casa, os livros estavam sempre presentes.
Minha mãe, assim como a tia Izolina, eram leitoras
vorazes e eu não demorei a assimilar o hábito. Ao longo do tempo, pude perceber que a leitura pode ajudar
a entender o comportamento humano, assim como
pequenas intercorrências do dia a dia. Com isso, lidamos melhor com esses pequenos problemas diários”,
afirma Dr. Stefan.
Graças à intimidade com os livros, passar de leitor
a autor foi algo que ocorreu quase naturalmente. Ao
preparar sua tese de mestrado, no ano de 1995, Dr.
Stefan percebeu, não sem algum espanto, a facilidade e a velocidade com que preenchia páginas inteiras.
Com o incentivo de alguns colegas, que ao realizarem
as primeiras leituras, elogiavam o estilo e a fluidez de
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Dr. Stefan Cunha Ujvari no lançamento de seu livro mais recente
seu texto, soube, pela primeira vez, que sua relação
com as palavras não se restringia à leitura.
“Pouco tempo depois, enquanto preparava uma aula
sobre a história das epidemias, resolvi produzir uma
apostila para distribuir aos alunos. Contudo, com informações se avolumando e as pesquisas resultando
em detalhes cada vez mais interessantes, as páginas
também seguiam crescendo. Com o passar do tempo,
aquilo que deveria ser uma apostila tornou-se ‘A História e suas epidemias’, meu primeiro livro, publicado
em 2003.”
Pouco mais de dez anos depois, pode-se dizer que a
lista de livros cresceu. Tanto a de obras lidas, quando
das escritas. “Neste período, publiquei outros cinco
livros. O último, ‘A História do Século XX pelas Descobertas da Medicina’ (saiba mais na página 23), acaba
de chegar às livrarias. Agora, quanto ao número de
livros lidos nestes mesmos dez anos... Bom... Essa já é
uma outra história.”
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Hospital Alemão Oswaldo Cruz inaugura
Centro Cirúrgico em sua nova Torre
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L
ocalizado no 2º andar do Bloco E, Torre inaugurada em dezembro 2012 e que simboliza
o compromisso do Hospital Alemão Oswaldo
Cruz com a qualidade e a constante atualização de
seus serviços, o novo Centro Cirúrgico da Instituição
representa mais um avanço no oferecimento de serviços de excelência aos pacientes, assim como de
condições ideais para a prática da melhor Medicina.
Com nove modernas salas cirúrgicas, com dimensões que variam entre 34 e 62m², e equipado com
tecnologia de ponta para a realização de procedimentos de alta complexidade, o Centro abriga recursos inovadores que agregam segurança ao paciente
e, além de beneficiarem o trabalho cirúrgico, garantirão mais conforto às equipes médicas.
“Os focos cirúrgicos, por exemplo, são todos de LED,
inovação que, além de melhorar a iluminação, realçando a cor dos tecidos durante os procedimentos,
proporciona conforto térmico ao cirurgião, que atua
muito próximo a este foco por horas. Além disso, as
salas terão fluxo de ar misto, ou cortina de ar, sistema de integração e mobilidade das estativas, permitindo o melhor posicionamento tanto do paciente
quanto da equipe em sala, de acordo com o proce-
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CAPA
dimento, e beneficiando a circulação em casos de
emergência, já que, com menor número de cabos, o
trânsito de profissionais poderá ocorrer de maneira
muito mais simples”, explica Bruno Distrutti Querino,
Supervisor de Engenharia Clínica do Hospital.
apoio têm recebido treinamentos específicos, para
compreender todo o funcionamento destas novas
salas e utilizá-las em sua capacidade máxima.
Tecnologia a serviço
da excelência
Outra inovação importante, de acordo com o engenheiro, é que quatro das nove salas funcionarão com
sistemas integrados e rastreamento de imagens. “A
equipe médica já não precisa levar os filmes ou CDs
com arquivos de imagens para o Centro Cirúrgico,
por exemplo. Por meio da integração com o PACS
(Picture Archiving Communication System), o médico
poderá buscar imagens obtidas em exames realizados no Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI)
do Hospital, transmitindo-as, se necessário, para
qualquer monitor na sala. Além do monitor do rack
cirúrgico, as salas possuem aparelhos de 42 polegadas nas paredes, para que instrumentadores e assistentes médicos acompanhem todos os detalhes
do procedimento. Outro recuro da sala é um monitor
suspenso, com 21 polegadas, que pode ser levado
bem perto do campo operatório, a apenas 50 cm do
cirurgião”, ilustra Bruno, explicando ainda que, destas quatro salas inteligentes, duas serão capazes de
transmitir imagens de procedimentos para o auditório do Hospital e, por meio de um sistema de streaming exclusivo, poderão transmitir imagens para
alguns computadores do Hospital.
Além da tecnologia
Para Renata Barco de Oliveira, Gerente do Bloco
Operatório do Hospital, a nova estrutura, que aperfeiçoará o atendimento e as condições de trabalho
das equipes cirúrgicas da Instituição, trará importantes novidades.
“Além deste significativo avanço estrutural e tecnológico, o novo Centro Cirúrgico do nosso Hospital
conta com espaço agradável, destinado às equipes
médicas, para a realização das anotações no prontuário eletrônico, bem como uma nova Sala de Pré-Operatório, que beneficiará o trabalho de nossas
equipes médicas e, evidentemente, priorizando o
tratamento humanizado de nossos pacientes, marca da nossa maneira de cuidar”, afirma.
De acordo com Renata, para apoiar este trabalho
de maneira eficiente, as equipes de enfermagem e
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Apoio ao cirurgião
Além dos avanços alcançados com a inauguração do novo Centro Cirúrgico, os cirurgiões do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
contam, atualmente, com os benefícios gerados pela atuação
da área de Relacionamento Médico.
De acordo com a Dra. Fabiane Cardia Salman, Gerente da área,
inaugurada em março, cerca de 150 médicos do Corpo Clínico
já integram o Programa de Agente de Relacionamento (PAR),
que é um dos projetos da Área de Relacionamento Médico. “Por
meio do PAR, o médico passa a contar com o apoio de um profissional, que atua para assessorá-lo na resolução de inúmeras
questões relacionadas ao paciente e a procedimentos como
agendamentos, transferências, internações e exames no Centro
Diagnóstico, além de auxiliá-lo na solicitação de materiais e em
todo o processo de autorização, agendamento de cirurgias e
repasses de honorários médicos”, explica.
Com avaliações bastante positivas por parte daqueles que já
aderiram ao Programa, a área pretende estender este benefício
a um número maior de médicos.
“Todo este esforço, realizado para o estabelecimento do Relacionamento Institucional com os membros de nosso Corpo
Clínico não visa apenas à questão da transparência. Queremos
auxiliar nossos médicos, trazendo mais agilidade e desburocratizando o dia a dia, para que eles possam dedicar seu tempo à
assistência e ao cuidado seguro do paciente.”
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COMISSÃO DE BIOÉTICA
Diretivas antecipadas de vontade
Dra. Janice Caron Nazareth
Cardiologista e Coordenadora da Comissão de Bioética do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
M
uito se tem falado sobre o testamento vital
e as diretivas antecipadas de vontade, assim
como sobre o período apropriado para estabelecer essas determinações. Na Comissão de Bioética do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, trabalhamos a
ideia de que a boa morte depende da boa vida e, para
nos prepararmos, devemos fazer escolhas que proporcionem mais realizações do que decepções, deixando
claro, em conversas com nossos entes queridos, quais
são os nossos desejos quando nos aproximarmos do
fim, como propôs nosso colega norte-americano Arthur Rivin, em artigo publicado no jornal O Estado de
S. Paulo, em 3 de fevereiro de 2010.
O Alzheimer, pelo paciente
Sou médico aposentado, professor de medicina e tenho
Alzheimer. Antes de meu diagnóstico, estava familiarizado com a doença, tratando pacientes com Alzheimer
durante anos, mas demorei para suspeitar da minha
própria aflição.
Hoje, sabendo que tenho a doença, consegui determinar
quando ela começou, há 10 anos, quando estava com
76. Presidia um programa mensal de palestras sobre
ética médica e conhecia a maior parte dos oradores.
De repente, precisei recorrer a materiais para fazer as
apresentações. Comecei, então, a esquecer nomes, mas
nunca fisionomias. Esses lapsos são comuns em pessoas idosas, de modo que não me preocupei.
Nos anos seguintes, passei por uma cirurgia das coronárias e, mais tarde, tive dois pequenos derrames cerebrais. O neurologista atribuiu os problemas a esses
derrames, mas minha mente continuou a deteriorar. O
golpe final foi há um ano, quando estava recebendo uma
menção honrosa no hospital onde trabalhava. Levantei-me para agradecer e não consegui dizer uma palavra
sequer.
Meu clínico-geral realizou uma série de testes de memória em seu consultório e pediu uma tomografia PET, que
diagnostica a doença com 95% de precisão.
Comecei a ser medicado com Aricept, que tem muitos
efeitos colaterais. Me ressenti de dois deles – diarreia e
perda de apetite –, mas o médico insistiu para eu conti-
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Visão Médica
nuar. Os efeitos colaterais desapareceram e comecei a
tomar mais um medicamento: o Namenda. Em muitos
pacientes, estes remédios não surtem nenhum efeito.
Fui um dos raros felizardos e, em dois meses, melhorei
muito, quase voltando ao normal.
Demoramos para compreender a doença, desde que
Alois Alzheimer estabeleceu os primeiros elos entre a
demência e a presença de placas e emaranhados de
material desconhecido. Hoje sabemos que esse material
é o acúmulo de uma proteína chamada beta-amiloide.
A hipótese principal para o mecanismo da doença de
Alzheimer é que essa proteína se acumula nas células do
cérebro, provocando uma degeneração dos neurônios.
Hoje, há produtos farmacêuticos para limpar essa proteína das células, no entanto, as placas de amiloide
podem ser detectadas apenas numa autópsia, de modo
que são associadas apenas com pessoas que desenvolveram plenamente a doença. Não sabemos se esses são
os primeiros indicadores biológicos da doença. Mas há
muitas coisas que aprendemos.
A partir da minha melhora, passei a fazer uma lista de
insights que gostaria de compartilhar com outras pessoas que enfrentam problemas de memória, como tenha
sempre consigo um caderninho de notas e escreva o que
deseja lembrar mais tarde.
Temendo que as pessoas se apiedassem de mim, procurei manter a minha doença em segredo e isso significou
me afastar das pessoas que eu amava. Agora me sinto gratificado ao ver como as pessoas são tolerantes e
como desejam ajudar.
A doença afeta uma em cada oito pessoas com mais de
65 anos e quase a metade dos que têm mais de 85. A
previsão é que o número de pessoas com Alzheimer nos
EUA dobre até 2030.
Sei que, como qualquer ser humano, um dia morrerei.
Assim, certifiquei-me dos documentos que necessitava
examinar e assinar enquanto ainda estou capaz e desperto, coisas como deixar recomendações por escrito ou
uma ordem para desligar os aparelhos quando não houver chance de recuperação.
Procurei assegurar que aqueles que amo saibam de
meus desejos. Quando não souber mais quem sou, não
reconhecer as pessoas ou estiver incapacitado, sem nenhuma chance de melhora, quero apenas consolo e cuidados paliativos.
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LIVRARIA
Um século de descobertas
Dr. Stefan Cunha Ujvari
Infectologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
E
m abril, Dr. Tarso Adoni e eu, ambos do Corpo
Clínico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, lançamos o livro “A História do Século XX pelas
Descobertas da Medicina”. Essa novela médica conta,
então, duas histórias paralelas e inseparáveis, demonstrando como acontecimentos históricos precipitaram descobertas médicas que, por sua vez, também
influenciaram os rumos do século XX.
Conseguimos, com este trabalho, mostrar como médicos e cientistas lançavam mão de criatividade, coragem e raciocínio lógico para tornar estes avanços
possíveis. Muitos, como pudemos ver, confirmaram-se por meio de experimentos desumanos aos olhos
da ciência atual. O capítulo inicial, por exemplo, descreve a descoberta da transmissão da malária e febre
amarela pelo mosquito. Essa revelação, anunciada no
primeiro ano do século XX, deveu-se, principalmente,
aos voluntários humanos propositalmente infectados
pelo vírus da febre amarela.
senciou o nascimento do primeiro “bebê de proveta”.
A evolução técnica e científica que, depois de décadas
de pistas falsas, permitiu aos cientistas comprovar
o malefício do colesterol, e que, após um século de
buscas, possibilitou a elucidação da causa do diabetes, foi a mesma que, agregando o conhecimento em
diversas áreas, deu origem aos exames de imagem
do corpo humano – radiografia, ultrassonografia,
tomografia computadorizada e ressonância nuclear
magnética –, e que hoje, já no século XXI permite que
possamos investigar as bases moleculares do DNA
para prever o aparecimento de doenças e cânceres,
direcionando a descoberta de novos medicamentos
contra doenças antigas e para escolher melhores opções de tratamento.
Outras tantas revelações emergiram de experimentos falhos que, por obra do acaso, apontaram para
outras descobertas inesperadas. Como na década
de 1920, quando novas vacinas contra tuberculose,
difteria, coqueluche e tétano floresceram e eram realizadas em crianças. Acidentes vacinais e infecções
rechearam as etapas iniciais dessas descobertas. Da
mesma forma, na década seguinte, os antibióticos foram observados pelos olhos aguçados dos cientistas.
Mas sua descoberta contém histórias heroicas e criativas, mescladas com experimentos criminosos em
locais inesperados.
A lista de curiosidades é ampla, assim como o número de descobertas neste importante período para o
desenvolvimento da área médica. A pílula anticoncepcional, por exemplo, só se tornou realidade depois de
experimentos realizados em animais e vegetais e de
testes realizados na população de um país subdesenvolvido, para fugir do preconceito norte-americano
relacionado à contracepção. No mesmo século, contudo, a ciência trabalhou a favor da concepção e, com
experimentos árduos em diversos campos da ciência,
reunidos de maneira estratégica, a humanidade pre-
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A História do Século XX pelas Descobertas da Medicina
Stefan Cunha Ujvari & Tarso Adoni
Contexto - 2014
320 páginas
R$ 32,90
Visão Médica
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REVISÃO SISTEMÁTICA
Imunoglobulinas Intravenosas:
existem diferenças no efeito entre as
diferentes apresentações comerciais?
Dra. Anna Maria Buehler
Pesquisadora da Unidade de Avaliação de Tecnologias em Saúde (UATS/IECS) do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
A
s imunoglobulinas intravenosas (IGIVs) são
medicamentos de altíssimo custo, utilizados
há décadas no tratamento de imunodeficiências primárias. Entretanto, em altas doses, têm indicação em uma série de outras doenças, nas mais
diversas áreas do conhecimento, por conta de seus
efeitos imunomodulatórios. Tais indicações oficiais
variam entre as agências regulatórias nacionais e
internacionais, e grande parte delas representa indicações não licenciadas (indicações off-label).
Diversas apresentações farmacêuticas estão disponíveis no mercado, produzidas por diferentes indústrias
e comercializadas com preços de aquisição bastante
variáveis. Assim como é feito com qualquer classe de
medicamentos, o serviço de Assistência Farmacêutica do Hospital Alemão Oswaldo Cruz lista a relação
das IGIVs padronizadas para uso institucional, com o
objetivo de promover o uso racional de medicamentos para a redução de custos e eventos adversos.
Entretanto, as IGIVs apresentam uma característica
muito peculiar, que é a de ser um produto de formulação única, consequência dos diferentes processos de
purificação, inativação viral e estabilização, utilizados
para a sua elaboração1. Nesse sentido, as diferenças
entre as apresentações comerciais não permitem que
elas sejam consideradas medicamentos similares.
Tal inferência acaba sendo justificativa para que sejam prescritas apresentações comerciais específicas,
muitas vezes não contempladas no Manual Farmacêutico da Instituição, por alegação de maior eficácia
ou de melhor tolerabilidade.
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Assim, foi demandada a condução de uma Avaliação
de Tecnologia em Saúde (ATS), que teve como objeto
de estudos as diferentes apresentações comerciais
das imunoglobulinas intravenosas, independentemente da condição clínica do paciente ou desfechos
investigados. Os resultados desse trabalho estão relatados abaixo.
O estudo
O delineamento do estudo utilizado para responder
essa questão de pesquisa foi uma revisão sistemática, estudo secundário que considera a evidência global para uma questão específica de pesquisa e que
apresenta uma metodologia rígida de condução, que
permite obter uma visão imparcial das evidências,
diferenciando-a das revisões narrativas.
Como critérios adicionais de seleção, limitamos a
busca por evidências provenientes apenas de ensaios
clínicos randomizados, que são considerados o delineamento ideal de estudo para responder questões
sobre qualquer tipo de intervenção. Adicionalmente,
os estudos deveriam comparar diretamente (dentro
do mesmo estudo), pelo menos duas apresentações
comerciais diferentes de IGIVs (estudos head-to-head). Estudos de avaliação econômica, se identificados, também foram incluídos.
Idealmente, qualquer decisão em saúde, independentemente da perspectiva (se do ponto de vista do
médico prescritor ou do gestor do serviço em saúde), deve estar embasada em evidências científicas
de qualidade, que considerem aspectos de eficácia,
segurança e custos. Quando tais aspectos são desconsiderados, a tomada de decisão pode adquirir um
caráter empírico, que pode onerar de forma significante qualquer gestão em saúde.
As evidências foram pesquisadas nas bases de dados
eletrônicas MEDLINE, Embase, Cochrane Library. Para
identificá-las, estratégias de busca foram elaboradas, utilizando termos de vocabulário controlado das
bases, que são os descritores de assunto (Mesh no
MEDLINE e Cochrane, e Emtree no Embase). Tais termos foram sensibilizados com sinônimos e palavras
derivadas do termo principal. Os termos selecionados
caracterizaram apenas a intervenção (derivadas do
Mesh “Immunoglobulins, Intravenous”) relacionando-os com termos que destacassem apresentações comerciais (tais como pharmaceutical preparations, drug
compounding, entre outros). Não foram utilizados filtros específicos para tipos de estudo.
O Hospital e seu Instituto de Educação e Ciências em
Saúde (IECS), por meio da Unidade de Avaliação de
Tecnologia em Saúde (UATS), promove suporte técnico-científico para questões específicas como esta.
A seleção dos estudos elegíveis foi realizada em duas
etapas: triagem pela leitura do título e resumo e confirmação da elegibilidade através da leitura do texto
completo. Os principais dados foram extraídos e a
Visão Médica
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REVISÃO SISTEMÁTICA
qualidade metodológica dos estudos foi avaliada, de
acordo com os critérios da Cochrane2.
Resultados
A busca nas bases de dados resultou em 4.084 citações. Quarenta citações tiveram seus textos completos avaliados e 10 estudos foram incluídos, sendo
8 ensaios clínicos randomizados 3-10 e 2 estudos de
avaliação econômica11,12.
De uma forma sucinta, apenas dois estudos investigaram apresentações comerciais que estão atualmente no mercado:
O primeiro estudo, de 20104, comparou a apresentação líquida Kiovig® a 10% (Baxter) com a apresentação liofilizada Endobulin® S/D a 5% (Baxter), em
pacientes com poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica. O desfecho primário foi melhora na escala ODSS (Overall Disability Sum Score)
e eventos adversos também foram relatados. Como
resultados, não houve diferenças entre as diferentes
apresentações em nenhum dos desfechos avaliados.
A exceção foi em relação ao evento adverso calafrio,
que foi mais incidente no grupo do Endobulin® S/D
(46% vs 7%). O estudo descreve o método de alocação sigilosa e o esquema de cegamento, mas a população incluída é pequena (N= 27), sem descrição dos
parâmetros utilizados para seu cálculo.
O segundo estudo, de 20055, comparou as duas concentrações de Flebogamma® da Grifols, 5% e 10%,
em pacientes com imunodeficiência primária e secundária. O desfecho de eficácia definido foi sensação de
bem-estar do paciente mensurada do ponto de vista
do paciente e do médico assistente. Dados de eventos adversos também foram relatados. Como resultado, não houve diferenças entre as duas apresentações em nenhum dos desfechos avaliados. O estudo
apresenta baixa qualidade metodológica.
Todos os demais estudos não permitem que suas
evidências sejam consideradas porque 1) as apresentações investigadas não existem atualmente no
mercado; 2) as indústrias fabricantes das apresentações investigadas ou não existem mais ou foram
adquiridas por outras indústrias; 3) as IGIVs investigadas apresentam descrições insuficientes de suas
características, o que não permite identificar uma
apresentação atual equivalente. Dessa forma, tais
evidências se descaracterizam como evidências diretas e não permitem obtermos conclusões adequadas.
As avaliações econômicas também se enquadram
nessa descrição.
edição 19 • Abr/ Mai/ Jun • 2014
Principais conclusões
As evidências atuais são insuficientes para afirmar que as diferentes apresentações comerciais das IGIVs diferem entre si em termos
de eficácia e segurança.
As evidências existentes não abordam todas as indicações formais
e off-label das IGIVs.
As evidências existentes não avaliam todas as apresentações comercias das IGIVs disponíveis no mercado utilizadas para a mesma
indicação.
Não há nível de confiança adequado para recomendar fortemente
nenhuma apresentação comercial em relação à outra, nem afirmar
que não existam diferenças entre diversas apresentações nas situações clínicas e desfechos considerados.
Novos ensaios clínicos randomizados de comparação direta, com
qualidade metodológica adequada são necessários para permitirem conclusões acerca da superioridade ou não de uma apresentação comercial em relação à outra.
Referências Bibliográficas
1.
Gelfand EW. Differences between IGIV products: impact on clinical outcome. Int Immunopharmacol 2006;6:592-9.
2.
Higgins JPTGS. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Willey-Blackwell; 2009.
3.Bussel JB, Eldor A, Kelton JG, et al. IGIV-C, a novel intravenous immunoglobulin: evaluation of safety, efficacy, mechanisms of action, and impact on quality
of life. Thrombosis and haemostasis 2004;91:771-8.
4.
Kuitwaard K, Berg LH, Vermeulen M, et al. Randomised controlled trial
comparing two different intravenous immunoglobulins in chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy. Journal of neurology, neurosurgery, and
psychiatry 2010:1374-9.
5.
Matamoros N, De Gracia J, Hernandez F, Pons J, Alvarez A, Jimenez V.
A prospective controlled crossover trial of a new presentation (10% vs. 5%) of a
heat-treated intravenous immunoglobulin. International Immunopharmacology
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6.Ochs HD, Buckley RH, Pirofsky B, et al. Safety and patient acceptability of
intravenous immune globulin in 10% maltose. Lancet 1980:1158-9.
7.
Pirofsky B. Clinical use of a new pH 4.25 intravenous immunoglobulin
preparation (gamimune-N). The Journal of infection 1987:29-37.
8.
Roifman CM, Schroeder H, Berger M, et al. Comparison of the efficacy of
IGIV-C, 10% (caprylate/chromatography) and IGIV-SD, 10% as replacement therapy
in primary immune deficiency: A randomized double-blind trial. International Immunopharmacology 2003;3:1325-33.
9.
Steele RW, Augustine RA, Steele RW, Tannenbaum AS, Charlton RK. A
comparison of native and modified intravenous immunoglobulin for the management of hypogammaglobulinemia. The American journal of the medical sciences
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10.
Kallenberg CG. A 10% ready-to-use intravenous human immunoglobulin
offers potential economic advantages over a lyophilized product in the treatment of
primary immunodeficiency (Provisional abstract). Clinical and Experimental Immunology 2007:437-41.
11.
Mahadevia PJ, Strell J, Kunaprayoon D, Gelfand E. Cost savings from intravenous immunoglobulin manufactured from chromotography/caprylate (IGIV-C)
in persons with primary humoral immunodeficiency disorder. Value in health : the
journal of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research 2005;8:488-94.
12.
Pilz G, Appel R, Kreuzer E, Werdan K. Comparison of early IgM-enriched
immunoglobulin vs polyvalent IgG administration in score-identified postcardiac
surgical patients at high risk for sepsis. Chest 1997:419-26.
Visão Médica
25
ARTIGO INTERNACIONAL
Carcinoma urotelial de bexiga
urinária sem invasão de camada
muscular à ressecção transuretral
- Aspectos anatomopatológicos
decisivos na avaliação prognóstica
Dra. Juliana Ravanini
Médica-Patologista, CICAP – Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Patologista do ICESP-HC-FMUSP
Dr. Venancio Avancini Ferreira Alves
Diretor-Técnico, CICAP – Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Professor Titular, Depto. Patologia, FMUSP
O
comportamento dos carcinomas da bexiga
urinária não invasivos na camada muscular
própria (MP) ainda não é adequadamente
prognosticável, tanto porque os algoritmos nem
sempre subdividem os casos pelo grau histológico,
como porque a própria definição de progressão da
doença requer melhor padronização. Esta categoria agrega os carcinomas uroteliais papilíferos não
invasivos (Ta), os carcinomas uroteliais papilíferos
invasivos apenas na lâmina própria (T1) e os carcinomas uroteliais “in situ” (CIS), estes últimos sempre
de alto grau. A definição de progressão mais comumente utilizada é a de aumento do estádio da doença: carcinoma não invasivo na camada muscular
– Ta, T1, CIS evoluindo para carcinoma com invasão
da camada muscular (T2 ou mais). Tal definição não
identifica a progressão de carcinoma Ta para invasão da lâmina própria (T1), nem contempla carcinomas que, na recidiva, exibam maior grau histológico.
Tal falta de padronização dificulta sobremaneira a
comparação de estudos e de eficácia de tratamentos e condutas terapêuticas.
Por isto, o “Grupo Internacional de Câncer de Bexiga”
(IBCG) recém publicou, no Journal of Urology, uma proposta de padronização de progressão da doença nestes tipos de carcinomas vesicais (1), definindo como
“progressão” casos em que se comprove: 1) evolução
de Ta, T1 ou CIS para carcinoma com invasão da camada muscular (T2) ou metástase; 2) evolução de Ta
para T1; 3) evolução de CIS para T1; 4) aumento do
grau histológico (baixo para alto grau). Ressalta esse
26
Visão Médica
comitê internacional que esta nova definição de progressão da doença depende, decisivamente, de um
diagnóstico anatomopatológico acurado, sendo essencial ressecção transuretral da bexiga urinária (RTUB)
completa para o melhor diagnóstico patológico e,
portanto, para melhor caracterização do prognóstico
do paciente, ressaltando-se ainda a importância da
representação suficiente da camada muscular própria
(MP) na amostra.
É necessário então que, primeiramente, o médico patologista reconheça se há ou não invasão da MP, tarefa
nem sempre fácil, uma vez que não há orientação de
planos superficial/profundo em fragmentos de RTUB,
muitas vezes o tecido exibe artefatos de eletrocauterização ou extensa desmoplasia e, principalmente, a dificuldade da diferenciação entre MP e camada muscular
da mucosa (MM), sendo que a MP pode estar parcialmente destruída pelo próprio tumor, simulando a MM,
bem como a MM pode estar hipertrófica, simulando a
MP. Desta forma, é recomendado que o relatório anatomopatológico descreva a presença ou ausência da
MP e se há infiltração ou não pela neoplasia. Em casos
em que não é possível fazer a distinção entre MP e MM
infiltradas pela neoplasia, recomenda-se nova RTUB.
Em seguida, é necessário caracterizar se há ou não invasão da lâmina própria, se possível com estimativa de
extensão desta invasão (por exemplo: focal, multifocal,
extensa). Geralmente não há dificuldades nos casos
em que esta invasão é extensa/difusa. No entanto, nos
casos em que a invasão é focal há maior variabilidade
interobservador. Características como artefatos de re-
edição 19 • Abr/ Mai/ Jun • 2014
ARTIGO INTERNACIONAL/
QuaL É a sua opinião?
tração em torno do bloco neoplásico, células isoladas e
até mesmo alteração na característica do citoplasma
ajudam o patologista nesta identificação. Outros estudos recentes (2) já propõem a subclassificação dos
tumores T1, de acordo com a extensão da invasão da
lâmina própria, mostrando que há diferenças prognósticas, mas, a nosso ver, tal proposta ainda requer validação com casuísticas de outros centros e análise do
grau de concordância interobservadores.
Finalmente, o IBCG alerta ainda que carcinomas uroteliais podem ser subestadiados na ressecção inicial,
devido, possivelmente, a uma ressecção incompleta,
enfatizando a importância de RTUB com adequada
representação das margens profunda (com MP) e laterais, assim como ressecções repetidas nos tumores T1
de alto grau. Considerando estes tópicos críticos para
a estimativa de progressão da doença e decisão terapêutica, recomenda-se que, quando a graduação e estadiamento com base em RTU não sejam conclusivos,
todos os aspectos clínico-patológicos do caso sejam
discutidos em uma reunião multidisciplinar.
1.Lamm D et al. Defining progression in nonmuscle invasive bladder cancer: it is time for a new, standard definition. J Urol. 2014 ;
191: 20-27.
2.Chang WC et al. Prognostic significance in substaging of T1 urinary bladder urothelial carcinoma on transurethral resection.Am
JSurgPathol.2012 ; 36: 454-61.
DEFINIÇÃO DE CONSENSO DE PROGRESSÃO DE CARCINOMA UROTELIAL NÃO INVASIVO EM MUSCULAR PRÓPRIA – IBCG, 2014
I. PROGRESSÃO DE ESTÁDIO:
Surgimento ou aumento de estádio para:
. Invasão de Lâmina Própria:
- p.ex. aumento de Ta para T1ou de CIS para T1
. Invasão de Muscular Própria (T2 ou mais)
. Metástase para linfonodo (N+) ou à distância (M1) em
pacientes previamente diagnosticados como N0 e/ou M0
II. PROGRESSÃO DE GRAU HISTOLÓGICO:
. Aumento de baixo para alto grau (inclusive surgimento de CIS)
Resposta: Qual é a sua opinião?
Os papilomas representam proliferações epiteliais intraductais
que se projetam no lúmen do ducto mamário. Podem ser solitários
ou múltiplos e são encontrados usualmente na região subareolar.
Quando suficientemente grandes para serem identificados à
ultrassonografia aparecem como nódulos sólidos, hipoecoicos
e circunscritos.
Podem sofrer fibrose e infarto com hemorragia e se manifestarem
através de secreção sanguinolenta.
Na ressonância sem contraste, a maioria permanece oculta.
Quando há dilatação ductal, é fundamental avaliar as sequências
com contraste, pois o papiloma costuma impregnar-se intensamente e ser caracterizado como nódulo ou realce linear, indicando lesão intraductal.
É considerada uma lesão histologicamente heterogênea, podendo
estar associados à hiperplasia ductal usual, hiperplasia ductal atípica e carcinoma ductal in situ,
Em relação aos aspectos de imagem, por serem intraductais e assumirem a forma do ducto, a maioria dos papilomas não é visível na
mamografia. Ocasionalmente irão se apresentar como um nódulo
lobulado ou circunscrito e infrequentemente calcificam-se, formando um grupamento de calcificações com algum grau de suspeição.
(A) Sagital T1 com gadolínio e
supressão de gordura. Realce linear
na região subareolar da mama direita
caracterizado na sequência ponderada em T1 após a injeção de gadolínio.
edição 19 • Abr/ Mai/ Jun • 2014
A conduta para o papiloma benigno diagnosticado na biópsia percutânea ainda é bastante controversa na literatura e, embora a
conduta conservadora possa ser considerada, a excisão cirúrgica
permanece como conduta de escolha na maior parte dos artigos
sobre o tema.
(B) Sagital T2 com supressão de gordura. Distensão ductal com conteúdo
líquido e “stop” na projeção do realce
linear.
(C) Ultrassonografia dirigida com
Doppler em cores.
Visão Médica
27
EVENTOS
EM DESTAQUE
Agenda
REUNIÕES CIENTÍFICAS
18 e 25/06
Reunião de Oncologia
Coordenação: Centro de Oncologia
Temas: Oncologia Torácica e Uro-oncologia, respectivamente
Horário: das 12h às 13h30
Local: Sala 5
24/06
Reunião Científica da Clínica Médica
Coordenação: Dr. Pedro R. Chocair
Tema: Proteinúria Linfócitos CD 19/CD 20 dependente:
relato de caso e discussão de literatura
Palestrante: Sara Mohrbacher
Horário: das 13h às 14h
Local: Bloco B - 14º andar - Anfiteatro
24/06
Reunião Científica de Neurologia e Neorocirurgia
Coordenação: Dr. Roberto Carneiro Oliveira
Tema: Encefalites – atualização
Palestrante: Dra. Polyana Vulcano de Toledo Piza
Horário: das 11h às 12h30
Local: Bloco E – 1° Subsolo – Anfiteatro
27/06
Discussão de Casos de Câncer Colorretal
Coordenação: Dra. Angelita Habr-Gama e Dr. Rodrigo
Perez
Horário: das 7h30 às 9h30
Local: Anfiteatro – Bloco B – 14º andar
24/06
Reunião Científica Melhores Práticas em Terapia
Intensiva
Coordenação: Dr. José Paulo Ladeira
Horário: das 13h às 14h
Local: Sala 5
30/06
Reunião Mensal do CDI
Coordenação: Equipe Fleury Diagnóstico
Horário: das 19h30 às 21h30
Local: Bloco E – 1° Subsolo – Anfiteatro
Programação sujeita a alteração e cancelamento
28
Visão Médica
edição 19 • Abr/ Mai/ Jun • 2014
EVENTOS
EM DESTAQUE
Telemedicina em debate
E
ntre os dias 7 e 10 de abril, o Hospital Alemão
Oswaldo Cruz recebeu especialistas para uma
Conferência Internacional sobre Telemedicina.
Focado na evolução desta tecnologia e suas aplicações no diagnóstico e terapia, o evento foi organizado pela Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU), com apoio do Ministério Federal
de Educação e Pesquisa da Alemanha e do Instituto
de Educação e Ciências em Saúde (IECS) do Hospital. A programação contou com apresentações de
experiências alemãs e brasileiras em Telemedicina,
como o Programa de Telemedicina para Acidentes
Vasculares Cerebrais (AVCs), realizado pelo Hospital
em parceria com o Ministério da Saúde, como parte
do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS).
edição 19 • Abr/ Mai/ Jun • 2014
Visão Médica
29
RESPONSABILIDADE
JURÍDICA
Segunda opinião
Sergio Pittelli
[email protected]
A
segunda opinião é regulamentada pela Resolução CONSU nº 8/1998 e pelo Código de Ética Médica (CEM), segundo dispositivos transcritos abaixo.
Código de Ética Médica:
Art. 39. [É vedado ao médico] Opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada
pelo paciente ou seu representante legal.
Art. 97. [É vedado ao médico] Autorizar, vetar, bem
como modificar, quando na função de auditor ou
de perito, procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, salvo, no último caso, em
situações de urgência, emergência ou iminente
perigo de morte do paciente, comunicando, por
escrito, o fato ao médico assistente.
Resolução CONSU 08/1998 art. 2º, I, II e art. 4º, V:
Art. 2º. Para a adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização de serviços de
saúde, estão vedados:
I – qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou o de Odontologia;
Art. 4º. As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização
de mecanismos de regulação, deverão atender às
seguintes exigências:
----------IV – garantir ao consumidor o atendimento pelo
profissional avaliador no prazo máximo de um dia
útil a partir do momento da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ou em prazo inferior, quando caracterizada
a urgência.
V – garantir, no caso de situações de divergências
médica ou odontológica a respeito de autorização
prévia, a definição do impasse através de junta
constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um
terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois
30
Visão Médica
profissionais acima nomeados, cuja remuneração
ficará a cargo da operadora.
Como se constata dos dispositivos apontados, a segunda opinião é direito do paciente, fundamentado
no supratranscrito artigo 39 do CEM e regulamentado pelos artigos citados da Resolução CONSU, no
que respeita à saúde suplementar. É, também, um
direito da operadora de saúde, embora os termos
do artigo 4º possam conduzir à impressão de que se
trata de direito exclusivo do paciente.
Questão relevante, neste tema, é que o artigo
97 do CEM proíbe vetar ou mudar procedimentos já instituídos.
Em consonância com este entendimento, tanto o inciso IV quanto o V do artigo 4º da Resolução CONSU
8/98 falam em autorização e/ou avaliação prévia,
sendo que o inciso IV, inclusive, ressalta que seu comando se aplica também para emergência, ou seja,
reavaliações posteriores não são admitidas, mesmos em casos de emergência.
Por último, o artigo 2ª da Resolução CONSU 8/98
veda, no âmbito da regulação, “qualquer atividade
ou prática que infrinja o Código de Ética Médica
ou o de Odontologia”. No caso, a operadora estaria
violando o artigo 97 do CEM ao realizar avaliação
posterior à instituição do tratamento, para fins de
auditoria. Em termos éticos, quem responde perante
o órgão de fiscalização é seu Diretor Técnico.
Para entendimento mais completo deste texto, recomendamos a leitura de nosso penúltimo artigo
nesta revista, intitulado: Responsabilidade Jurídica
dos Auditores.
edição 19 • Abr/ Mai/ Jun • 2014
REUNIÕES
CIENTÍFICAS
2º Simpósio Internacional de Nutrição
Clínica Contemporânea
Dr. Andrea Bottoni
Coordenador de Educação Médica do Instituto de Educação e Ciências em Saúde do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
O
Hospital Alemão Oswaldo Cruz sediou, nos
dias 21 e 22 de março, o 2º Simpósio Internacional de Nutrição Clínica Contemporânea.
Organizado pela Equipe Multiprofissional de Terapia
Nutricional (EMTN) da Instituição, o evento reuniu
cerca de 200 profissionais e criou a oportunidade
para a ampliação das discussões sobre os principais
avanços e desafios da área, com a participação de
especialistas e estudiosos do segmento.
Classificado como “ótimo” por mais de 80% dos participantes, assim como aconteceu no ano passado,
podemos dizer que o sucesso do Simpósio Internacional de Nutrição Clínica Contemporânea já está
virando uma tradição na Instituição. Tanto é que,
graças a este reconhecimento e à articulação dos
profissionais da EMTN, a terceira edição do Simpósio já começa a tomar forma, em torno da data
estabelecida para sua realização, no dia 28 de fevereiro de 2015.
Como Médico Nutrólogo, Mestre em Nutrição e
Doutor em Ciências pela Universidade Federal do
Estado de São Paulo (UNIFESP), mas também como
um dos organizadores do evento, acredito que o
encontro contribuiu de maneira significativa, abordando a importância do trabalho em equipe tanto
para o cuidado integral dos pacientes, quanto para
a criação, como pudemos ver, de um debate abrangente sobre o tema.
Com vasto conteúdo científico, o Simpósio reuniu
profissionais do Hospital, que ministraram palestras e moderaram painéis ao longo de todo o evento, além de especialistas convidados, como as nutricionistas Paula Alves, do Instituto Português de
Oncologia de Porto e da Universidade Católica de
Porto, e Júnia Bolognesi, do Hospital Sírio-Libanês;
e os médicos Fernando Salvador Moreno, Professor
Titular do Departamento de Alimentos da Faculdade
de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São
Paulo, e Silvio José de Lucena Dantas, Docente do
Curso de Medicina da Universidade Potiguar (Laureate International Universities) e Coordenador Clínico
da EMTN do Hospital PAPI, de Natal (RN).
Outra novidade na edição deste ano foi a apresentação de quase 20 trabalhos científicos no formato de
pôsteres, enviados pelos profissionais do Hospital,
bem como por profissionais de outras instituições.
edição 19 • Abr/ Mai/ Jun • 2014
Visão Médica
31
REUNIÕES
CIENTÍFICAS
Doenças Infecciosas
e a Copa do Mundo
Dr. Stefan Cunha Ujvari
Infectologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Q
ue as doenças infecciosas podem, em breve, chegar ao Brasil? Independentemente do
grande número de turistas que virá ao país
por ocasião da Copa do Mundo de Futebol, o riso
é iminente, mas com este grande fluxo de pessoas
vindas de outras nações, a chegada destas doenças
pode se antecipar.
O vírus chikungunya já circula nas ilhas do Caribe em epidemias. Transmitido pelo mosquito Aedes aegypti, o agente é um forte candidato a aportar e se estabelecer em
terras brasileiras, a exemplo do ocorrido com o vírus da
dengue no passado. O elevado trânsito turístico, que inclui
a região caribenha como rota, torna provável a sua chegada, agravada pela chance do turismo maciço aguardado
no período da competição futebolística.
32
Visão Médica
Outro vírus é o do sarampo, com epidemias relacionadas
à falta de vacinação no Hemisfério Norte. A quantidade
de turistas vindos dessa região nos coloca como alvo de
surtos da doença em regiões com baixa cobertura vacinal.
Importante salientar também o avanço do vírus Zika – um
novo agente transmitido pelo mosquito – na região do Pacífico e que, pela proximidade com a costa oeste da América do Sul, está em rota de colisão com o Brasil.
Há também a preocupação quanto às populações expostas à situação epidemiológica global da cólera, gonococo
resistente aos antimicrobianos e tuberculose multirresistente e que podem, em breve, desembarcar em nosso país.
14 Mai/
• Janeiro
edição edição
19 • Abr/
Jun • 2013
2014
REUNIÕES
CIENTÍFICAS
Cirurgia Bariátrica e
Metabólica – Alguns aspectos
ainda não resolvidos
Arthur B. Garrido Junior
Cirurgião do Aparelho Digestivo do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
A
cirurgia bariátrica firmou-se como a melhor
alternativa terapêutica disponível para a obesidade grave, a qual prejudica a saúde física,
psíquica e social, e raramente se resolve por terapêutica conservadora (dietas, medicamentos, exercícios físicos, apoio psicológico). Trabalhos prospectivos demonstram que, num período de quinze anos,
obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica
atingem e mantêm redução ponderal expressivamente maior do que num grupo controle tratado
clinicamente. Como consequência, a mortalidade ao
fim desse período foi significantemente menor entre
os operados. As doenças associadas (respiratórias,
cardiocirculatórias, osteo-articulares e metabólicas)
melhoram ou desaparecem com o emagrecimento.
Dos métodos cirúrgicos consagrados, dois predominam na atualidade: o desvio (“bypass”) gástrico e a
gastrectomia vertical (“sleeve”). O acesso vídeolaparoscópico introduzido nos anos 1990 generalizou-se
e tornou os procedimentos mais confortáveis e seguros. Entretanto, alguns aspectos ainda não estão
bem resolvidos:
1) Recidiva em longo prazo – da ordem de 10 a 15%
em 10 anos – está muito relacionada à falta de adesão pelos pacientes operados a mudanças dos hábitos alimentares e acompanhamento especializado
inadequado.
2) Desnutrição tardia – carências de proteínas, vitaminas B1, B2, B6, B12, D, cálcio e zinco; anemia.
Podem chegar a níveis graves se não houver bom
acompanhamento. Em casos extremos, felizmente
raros, pode ser necessário desfazer o “bypass” gástrico ou reverter cirurgicamente o trânsito alimentar
para o duodeno.
edição 19 • Abr/ Mai/ Jun • 2014
3) Acesso ao tratamento cirúrgico – Estima-se em 5
milhões o número de brasileiros com obesidade grave, que ocorre em todas as camadas sociais. Atualmente, são realizados mais de 80 mil procedimentos
bariátricos por ano, 90% nas camadas que dispõe de
seguro saúde privado (25% da população). Só 10%
dos procedimentos são realizados através do sistema público de saúde, do qual dependem 75% da população. Há, portanto, um enorme vazio a preencher
nesta área.
O Brasil é o segundo país no mundo em número de
procedimentos bariátricos e de profissionais especializados. Desde que a cirurgia bariátrica aqui se
iniciou nos anos 1970, houve um enorme progresso
técnico, hoje reconhecido pela comunidade médica e pela sociedade como a opção salvadora para
aqueles que dela necessitam. Mas como vimos há
necessidade de se melhorar o acompanhamento
pós-operatório em longo prazo e de se estender o
acesso ao benefício.
Visão Médica
33
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A revista “Visão Médica” é uma publicação trimestral direcionada ao Corpo Clínico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Comitê Editorial: Dr. Jefferson Gomes Fernandes (Editor-Chefe), Dr. Andrea Bottoni, Dr. Claudio José C. Bresciani, Dr. Luis Fernando Alves
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edição 19 • Abr/ Mai/ Jun • 2014
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