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FERNANDO HAYASHI
CAPÍTULO 03
AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO ESTÉTICO
INTRODUÇÃO
O maior objetivo da Implantodontia é restabelecer a função, e um objetivo considerado secundário, mas não menos importante, é o de conseguir um resultado
estético que satisfaça ao paciente. Entretanto, infelizmente, a Implantodontia está
longe de ser uma ciência exata e, por conseguinte, é impossível prever qual será o
aspecto final do caso, não havendo garantia de resultados.
No intuito de alcançar um resultado estético satisfatório e também evitar problemas de desentendimentos futuros caso o tratamento não fique ideal, é necessário realizar um minucioso diagnóstico para identificar quais casos terão maiores
ou menores chances de atingir um resultado adequado, estabelecer um plano
de tratamento, listando as possibilidades terapêuticas e, ainda, avisar ao paciente que é muito difícil alcançar a perfeição de resultados. É importante enfatizar
que atingir a perfeição é muito difícil, pois são vários os fatores que podem contribuir para que o caso não fique perfeito.
AVALIANDO A NECESSIDADE DO CASO
É inegável que os avanços no campo da prótese têm repercutido em próteses
sobre implantes com maior beleza e naturalidade. Entretanto, conseguir uma
estética peri-implantar agradável ainda representa um grande desafio. É comum
a realização de trabalhos protéticos primorosos, em que a estética do peri-implante não alcança o mesmo grau de beleza (Figuras 1 e 2).
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Figura 1 – Cicatrizador sobre implante em área demonstrando
saúde e bom posicionamento.
Figura 2 – Caso da Figura 1 com
prótese instalada. A despeito de
a prótese possuir cor, textura e
naturalidade primorosas, o tecido mole peri-implantar apresenta desnivelamento vestibular
e falta de papilas interproximais.
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AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO ESTÉTICO
O primeiro fator a ser levado em consideração em um tratamento estético é a zona
estética do paciente. Quando o espaço a ser reabilitado necessitar de um peri-implante harmônico devido ao fato de este ser visível na zona estética, o paciente será
considerado de alta necessidade estética.
Normalmente, esta necessidade está relacionada ao tipo de sorriso do paciente, que
pode ser alto, médio e baixo. Assim, pode-se considerar que os sorrisos alto e médio
terão alta necessidade de estética peri-implantar porque, nestes casos, o paciente demonstra a gengiva ao sorrir. O sorriso baixo representa um menor desafio por poder
esconder uma imperfeição peri-implantar (Figuras 3 e 4).
Outro fator importante é que se deve dar atenção não apenas para os dentes anteriores superiores, pois, como já foi dito anteriormente, existem sorrisos largos e
também os sorrisos nos quais os dentes e gengiva inferiores também aparecem.
Além desta avaliação do sorriso, é preciso escutar o paciente, pois ele pode aspirar
um certo resultado independente do tipo de sorriso que apresenta. Por exemplo,
apesar de ter um sorriso baixo, o paciente pode querer um peri-implante similar ao
periodonto, talvez por achar esteticamente necessário.
O paciente também pode querer evitar um problema funcional. Por exemplo, ele
pode querer as papilas preenchendo os espaços para diminuir o acúmulo de detritos
ou, ainda, por motivos relacionados à fonação. Ou seja, a necessidade do caso terá
influência em fatores que fogem do campo estético, indo ao funcional e chegando
até mesmo ao psicológico. É extremamente importante saber as expectativas do paciente, pois caso sejam muito grandes ou até mesmo irreais, deve-se avisá-lo o quanto
antes que o tratamento pode ficar aquém de suas expectativas, evitando desentendimentos futuros.
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Figura 3 – Nota-se o desnivelamento vestibular do tecido
mole peri-implantar em relação
à margem gengival dos dentes
vizinhos.
Figura 4 – Apesar do problema
peri-implantar mostrado na Figura 3, a paciente possui sorriso
baixo tornando o problema imperceptível.
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AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO ESTÉTICO
O PROGNÓSTICO
Prever se o resultado ao final do tratamento será bom é tarefa difícil, senão impossível. O que se pode fazer é prognosticar o caso com maiores ou menores chances de
que fique adequado e que sejam identificados possíveis problemas que necessitem
de uma ação prévia, adjunta ou posterior à instalação dos implantes, propiciando
melhores condições para que o caso tenha maiores chances de ficar satisfatório.
A área a ser reabilitada pelo tratamento com implantes poderá ser a de um elemento
unitário (Figura 5) ou de elementos múltiplos adjacentes (Figura 6) que possuem diferenças cruciais em termos de prognóstico e que poderão influenciar no resultado final
sendo que, para os implantes múltiplos, existe uma dificuldade muito maior de se conseguir resultados estéticos satisfatórios. Desta forma, devido a esta dificuldade maior, o
prognóstico dos implantes unitários e múltiplos serão tratados separadamente.
Figura 5 – Ausência de elemento unitário.
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Figura 6 – Ausência de elementos múltiplos adjacentes.
AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO ESTÉTICO DOS IMPLANTES UNITÁRIOS
O prognóstico estético é baseado nas condições que o paciente apresenta. Kois
(KOIS, 2001; KOIS, 2004) apresentou uma classificação de cinco chaves de diagnóstico baseadas nas condições anatômicas, a qual contribui sobremaneira para o
planejamento e prognóstico estético em casos com implantes unitários. Segundo
o autor, o resultado final depende muito mais das condições anatômicas locais
do paciente do que de uma grande habilidade do profissional, e estas cinco chaves podem servir para determinar opções de tratamento e procedimentos clínicos
para um resultado desejável, além de servirem para determinar um melhor ou pior
prognóstico. As cinco chaves de diagnóstico de Kois são descritas a seguir.
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AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO ESTÉTICO
AS CINCO CHAVES DE DIAGNÓSTICO DE KOIS
Chave 1: Posição relativa do dente
As posições ápico-coronal, vestíbulo-lingual e mésio-distal do dente condenado,
além da posição da margem gengival, influenciam a arquitetura final da mucosa
peri-implantar. A margem gengival do dente condenado pode estar em posição
nivelada, apical ou coronal em relação à do dente contralateral (Figuras 7, 8 e 9).
Figura 7 – Nesta situação, as
margens gengivais dos dentes
estão em harmonia com as dos
dentes contralaterais. Caso um
dos dentes esteja condenado, é
possível que a margem peri-implantar fique em posição mais
apical em relação à margem
gengival do dente contralateral,
prejudicando a estética do caso.
Figura 8 – A margem gengival
do incisivo central esquerdo
(21) está em posição apical em
relação à do contralateral. Caso
o dente esteja condenado e um
implante seja instalado, esta situação pode levar a uma recessão de margem ainda maior.
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Os casos ideais são aqueles nos quais o dente condenado apresenta a margem gengival em posição coronal àquela do dente contralateral. Isto porque, após a extração
do dente, a posição coronal da margem pode compensar a perda de volume de
tecido mole e duro (ARAÚJO & LINDHE, 2005; ARAÚJO & LINDHE, 2009) que ocorre
após a exodontia e, além disso, após a ativação do implante, pode ocorrer uma retração apical de margem em pelo menos 1mm (SMALL & TARNOW, 2000).
Outro fator importante é que, diferentemente do que se acreditava no passado,
esta retração não pode ser evitada pela instalação de um implante imediatamente
após a exodontia (ARAÚJO et al., 2005). Os casos nos quais a margem gengival
do dente condenado encontra-se no mesmo nível ou em posição mais apical em
relação à do contralateral têm prognóstico pior, pois possuem maior risco de recessão. No entanto, pode-se melhorar o prognóstico através da extrusão ortodôntica. A extrusão ortodôntica, quando realizada de forma lenta, consegue fazer o
complexo periodontal migrar para coronal.
Figura 9 – Este é o caso ideal
para a exodontia do elemento
21, pois a margem gengival em
posição coronal em relação à do
contralateral diminui o risco de
que haja um desnivelamento de
margem ao final do tratamento
com implante.
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No sentido vestíbulo-lingual, deve-se atentar para os casos em que o dente condenado esteja vestibularizado, uma vez que a tábua óssea vestibular pode estar muito
delgada, aumentando as chances de uma recessão ainda maior da margem peri-implantar após a exodontia (Figura 10 A,B). Em contrapartida, caso o dente esteja lingualizado, este risco é menor, pois, neste caso, a tábua óssea vestibular é mais espessa
e, por conseguinte, não só o risco de ela reabsorver após a extração é menor, mas
também o risco de recessão da margem.
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Figura 10 A,B – Quando o dente estiver vestibularizado, existe um risco ainda maior de recessão de margem devido ao fato de o osso nesta
área ser muito delgado, aumentando também o risco de um desenvolvimento de um defeito de rebordo, não só pelo menor potencial
de reparação da lâmina vestibular, mas também pela própria injúria
tecidual causada pela técnica de exodontia.
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AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO ESTÉTICO
No sentido mésio-distal, atenção deve ser dada para a espessura do osso interproximal, pois caso este seja muito fino, existe um maior risco de reabsorção pós-extração, havendo maiores chances de perda da altura de papila interdental, pois
além do suporte advindo da inserção conjuntiva, ela também se apóia em osso
(Figura 11). O ideal é que a espessura do osso interproximal seja de pelo menos
1,5mm para que tenha menores chances de reabsorção após a exodontia. Outro
Figura 11 – Entre os elementos 21 e 22, a lâmina óssea interproximal é delgada. Neste caso, muito cuidado deve ser tomado, pois existe um maior risco
de reabsorção da crista após um procedimento cirúrgico de exodontia do(s) elemento(s) 21 e/ou 22.
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fator a se considerar é o de que caso haja perda de espaço interproximal ao ponto
que o implante fique a uma distância menor que 1,5mm do dente vizinho, pode
ocorrer a reabsorção da crista óssea proximal devido ao fenômeno comum de
reabsorção óssea em torno dos implantes, que ocorre após a ativação do implante
correlacionada à formação de seu espaço biológico (BERGLUNDH & LINDHE, 1996;
TARNOW et al., 2000) (Figura 12).
AC
Figura 12 – Caso o espaço entre duas raízes seja pequeno, a instalação de um implante pode comprometer as papilas devido à reabsorção das cristas
ósseas porque é comum ocorrer uma reabsorção em forma de taça (amarelo) ao redor da plataforma protética.
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Chave 2: Forma do periodonto
Os arcos parabólicos formados pelas margens gengivais e papilas interproximais podem ter maior ou menor altura. Esta altura é medida de uma linha que tangencia os
zênites de dentes vizinhos até o vértice da papila. Normalmente, os pacientes que
apresentam dentes mais triangulares possuem arcos e papilas mais altas, ao passo
que aqueles com dentes mais quadrados têm arcos e papilas mais baixas (Figura 13
A,B). Entre os dentes triangulares, as papilas interdentais têm maior altura devido à
maior distância da crista óssea interproximal ao ponto de contato (TARNOW et al.,
1992) (Figura 14 A,B).
Figura 13 A,B – Pacientes com
dentes triangulares (representação à esquerda) terão arcos
parabólicos mais altos e papilas
mais altas e volumosas (amarelo), ao contrário dos pacientes
com dentes quadrados (representação à direita).
Figura 14 A,B – O ponto de
contato influencia na altura das
papilas gengivais. As papilas preencherão o espaço interproximal
entre os dentes caso a distância
da crista óssea interproximal até
o ponto de contato seja menor
que 5mm (TARNOW et al., 1992).
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As implicações clínicas da forma do periodonto são negativas para o tratamento
com implante quando o paciente possui um dente condenado cujos arcos côncavos regulares sejam altos, pois tal condição aumenta o risco de perda de altura ou
volume de papila após a exodontia, e a prótese deve ter forma mais quadrada para
mascarar a diminuição da papila, o que gera uma assimetria capaz de prejudicar a
estética do caso (Figura 15 e 16).
Outro fator importante é o de que as fibras gengivais não podem se ancorar no
implante como fazem nos dentes. A ancoragem das fibras aos dentes permite que
a papila acompanhe a linha cemento-esmalte na proximal (Figura 17). Desta forma,
a papila só se mantém em uma altura mais coronal caso exista um dente vizinho
ao implante. Isto ressalta a importância de que o dente vizinho ao implante tenha
saúde periodontal para que a fibras continuem inseridas ao cemento radicular, ajudando na ancoragem e no suporte da papila.
Além disso, nos casos dos arcos mais altos, a distância entre a plataforma do implante e as pontas das papilas será maior, fazendo com que os implantes fiquem
mais “enterrados” nas proximais, o que de certa forma pode predispor a problemas
relacionados à inflamação peri-implantar devido à colonização bacteriana da microfenda (Figura 18 A,B). Talvez, nestes casos os implantes escalopados (Figura 19
A,B) tenham vantagens, pois suas topografias proximais são mais coronais. Entretanto, tais implantes ainda apresentam resultados controversos, como perda óssea
acima do normal e problemas inflamatórios cujas causas precisam ser elucidadas
(NOWZARI et al., 2006; KAN et al., 2007; NOWZARI et al., 2008).
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Figura 15 – Implante instalado
em espaço unitário. Notar a proximidade do implante ao dente.
Figura 16 – Caso referente à radiografia da Figura 15. O dente
21 teve sua porção distal mais
quadrada devido ao menor volume de papila. Provavelmente
a proximidade do implante ao
dente tenha contribuído para
uma menor altura de papila,
além do fato de que este paciente também possui dentes
triangulares, o que aumenta as
chances de formação de um espaço negro pela falta de papila.
Figura 17 – As papilas gengivais são sustentadas pelas
fibras colágenas (em amarelo)
que estão inseridas no cemento radicular. Já para o implante,
as fibras (em vermelho) não se
inserem sobre ele, tendo um
trajeto paralelo à sua superfície. Isto faz com que as papilas
tenham uma maior altura sustentada pela presença de um
dente com saúde periodontal.
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Áreas Estéticas
Figura 18 A,B – Quando os arcos
forem altos, os implantes ficarão
mais “enterrados” em relação às
papilas interproximais. Nos casos dos implantes mais apicais,
pode ocorrer contaminação
entre o implante e o sistema de
prótese, sendo este um espaço
de difícil descontaminação , o
que pode prejudicar a saúde
peri-implantar da área.
Figura 19 A,B – Em teoria, os implantes escalopados (à direita),
os quais possuem plataforma
com altura diferenciada em relação às faces livres e proximais,
poderiam diminuir este “enterramento” da plataforma, diminuindo também a reabsorção
óssea. Entretanto, estes implantes necessitam de mais estudos.
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