estratégia de sensibilização das gestantes acompanhadas pelas
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ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM OBSTÉTRICA FABIOLA FREITAS BEZERRA ESTRATÉGIA DE SENSIBILIZAÇÃO DAS GESTANTES ACOMPANHADAS PELAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DE NOVO ORIENTE-CE PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME PAPANICOLAOU FORTALEZA 2010 FABIOLA FREITAS BEZERRA ESTRATÉGIA DE SENSIBILIZAÇÃO DAS GESTANTES ACOMPANHADAS PELAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DE NOVO ORIENTE-CE PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME PAPANICOLAOU Projeto de Intervenção submetido à Escola de Saúde Pública, como parte dos requisitos para a conclusão da Especialização em Enfermagem Obstétrica. Orientador: Profª. Ms. Simone Paes de Melo FORTALEZA 2010 FABIOLA FREITAS BEZERRA ESTRATÉGIA DE SENSIBILIZAÇÃO DAS GESTANTES ACOMPANHADAS PELAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DE NOVO ORIENTE-CE PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME PAPANICOLAOU Especialização em Enfermagem Obstétrica Escola de Saúde Pública do Ceará Aprovado em: 23 / 11 / 2010 Banca Examinadora: ________________________________________ Fabiane do Amaral Gubert Mestre ________________________________________ Adriano Rodrigues de Souza Mestre AGRADECIMENTOS Deus, inteligência suprema, causa primária de tudo; Francisco Bezerra e Ivani Bezerra (meus pais),Flávia e Francisco Filho (meus irmãos) pelo apoio e por entenderem minha ausência nos encontros familiares; Antônio Diego Lima Rodrigues (Secretário de Saúde), pela indicação para a realização do Curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica; Cecília Cavalcante, Érika Vasconcelos, Joel Cunha e Gilcélia Rodrigues pelo companheirismo e cumplicidade como colegas do Curso; Ana Joyce de Alencar Fernandes Reis pelas horas dedicadas à digitação; Mestre Simone Paes de Melo, pelas valiosas orientações e contribuições para o meu aprendizado; Fabiane do Amaral Gubert, Maíra Barroso Pereira e Adriano Rodrigues de Souza, por aceitarem o convite, participarem das bancas de qualificação e apresentação final, com significativas contribuições para o enriquecimento do Projeto; Doutora Leni Lúcia Leal Nobre pela inspiração para estes e tantos outros desafios, pelas indispensáveis contribuições e acolhimento no mais amplo dos sentidos; Gestantes que participaram da investigação pelas contribuições fundamentais para a mudança do problema detectado e Agentes Comunitários de Saúde por tornarem-se aliados nesta empreitada; Equipe de trabalho da ESF Sede III- Novo Oriente pelo agradável convívio, apoio e motivação para este Projeto de Intervenção. “Se não houver frutos, valeu a beleza das flores... Se não houver flores, valeu a sombra das folhas... Se não houver folhas, valeu a intenção da semente”. Autor desconhecido LISTA DE TABELAS TABELA 1 Faixa etária, estado civil, escolaridade, renda familiar e paridade das 22 gestantes entrevistadas. TABELA 2 Realização do último exame de prevenção do câncer do colo do útero. 23 Distribuição das mulheres que realizaram o exame e necessitaram fazer TABELA 3 24 algum tratamento. Distribuição das gestantes segundo a oferta do exame de prevenção na TABELA 4 24 gravidez atual. Motivos alegados pelas gestantes para Não realização do exame de TABELA 5 25 prevenção do câncer do colo do útero na gravidez. TABELA 6 Prevalência de comportamentos associados ao câncer do colo do útero. 25 Visita domiciliar mensal dos Agentes Comunitários de Saúde-ACS, às TABELA 7 27 gestantes. SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO................................................................................................ 2.OBJETIVOS.................................................................................................... 3.REVISÃO DE LITERATURA........................................................................... 8 12 13 3.1 Papanicolaou............................................................................................... 13 3.1.1 O Patologista............................................................................................ 13 3.1.2 O Exame................................................................................................... 13 3.2 O Aparelho reprodutor feminino.................................................................. 14 3.3 O Câncer do colo do útero e as manifestações clínicas.............................. 15 3.4 Papilomavírus Humano – HPV.................................................................... 16 3.5 Fatores de risco associados ao câncer do colo do útero............................ 16 3.6 Assistência de enfermagem à gestante e o citopatológico......................... 16 4.METODOLOGIA............................................................................................. 18 4.1 Cenário da Intervenção................................................................................ 18 4.2 Sujeitos da Intervenção............................................................................... 18 4.3 Procedimentos da Intervenção.................................................................... 19 4.4 Resultados Esperados................................................................................. 20 4.5 Avaliação da Intervenção............................................................................. 20 5. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS............................................ 21 5.1 Identificação das Gestantes......................................................................... 21 5.2 Informações sobre o Exame de Prevenção do Câncer do Colo do Útero... 23 5.3 Aspectos Comportamentais......................................................................... 25 5.4 Visita do Agente Comunitário de Saúde – ACS.......................................... 27 6. SENSIBILIZAR PARA REALIZAR................................................................. REFERÊNCIAS................................................................................................. APÊNDICES...................................................................................................... ANEXOS............................................................................................................ 28 29 32 36 8 1 INTRODUÇÃO Dados revelam que o câncer do colo do útero é a segunda causa de morte por câncer em mulheres em todo o mundo. Em países em desenvolvimento, em geral, é a principal causa de morte em mulheres, por câncer. No Brasil, esse índice é maior nas regiões Norte e Nordeste (YASSOYAMA et al., 2005). Em consonância com Martins; Thuler; Valente (2005), o câncer do colo uterino corresponde aproximadamente a 15% de todos os tipos de câncer em mulheres e em alguns países em desenvolvimento ocupa a primeira posição na classificação de todos os cânceres na população feminina. No Brasil, as taxas de incidência organizadas por idade, variam entre 14,3 por 100.000 em Salvador e 50,7 por 100.000 no Distrito Federal e em 2002, segundo informações do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), o câncer do colo do útero foi responsável por 7,1% de todas as mortes por câncer em mulheres no país. Segundo o Instituto Nacional do Câncer-INCA (2010), estima-se que numa população de 100.000 mulheres, no Ceará, surgirão 860 novos casos de câncer do colo do útero, de uma totalidade de 9.870 novos casos de neoplasias, em 2010, no Estado. A Organização Mundial de Saúde (OMS) salienta que para a efetividade no controle do câncer são necessárias ações que garantam uma atenção integral ao paciente, desde a prevenção, diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos. O tratamento do câncer do colo uterino é mais efetivo quando a doença é diagnosticada em fases iniciais o que justifica a importância das ações para detecção precoce (BRASIL, 2006). Conforme Brasil (2009), o câncer do colo uterino pode ser prevenido com medidas de fácil execução e baixo custo. Em 2000, no Sistema Único de Saúde (SUS), a rede de coleta de exames citopatológicos era composta por 6.908 unidades e 687 laboratórios de citopatologia; em 2002, já eram 12.726 redes de coleta e 1.043 laboratórios especializados em citopatologia. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Opinião e Pesquisa (IBOPE), em 1994, 64% das mulheres com mais de 15 anos de idade realizaram o exame preventivo pelo menos uma vez na vida, no entanto, em 2003, após instalação do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (PNCCU), entre as mulheres maiores de 24 anos, o percentual de realização do exame era de 79,1% (OLIVEIRA et al., 2006). 9 A Atenção Básica/ Saúde da Família é normalmente o primeiro contato do cliente com o SUS, orientando-se por princípios como a Universalidade; Integralidade; Responsabilização; Humanização; Vínculo; Equidade; Participação Social, entre outros. Dentre os desafios para se alcançar a integralidade na assistência à Saúde da Mulher, estão as ações de controle dos cânceres do colo do útero e da mama (BRASIL, 2006). A Assistência Pré-natal também é “abraçada” pela Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, portanto, nada mais oportuno que otimizar o acompanhamento da gestante, ofertando-lhe o exame Papanicolaou1 , com o intuito de identificar agravos à saúde materna e/ou do feto, como o câncer do colo do útero. Em conformidade com Brasil (2006), não se deve perder a oportunidade de realizar a coleta citopatológica em grávidas, podendo ser efetuada em qualquer período gestacional, preferencialmente até o sétimo mês, não sendo, portanto, contra-indicada, somente atentando para a não realização da coleta endocervical. Assim como o câncer do colo do útero, algumas Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e outras vulvovaginites também podem ser identificadas com o Papanicolaou; estas podem afetar mãe e feto e o diagnóstico precoce é benéfico ao binômio (mãe e filho) e ao(s) parceiro(s) dessa mulher. As Doenças Sexualmente Transmissíveis estão entre os problemas de saúde mais comuns em todo o mundo e avaliações recentes indicam a ocorrência de mais de 10 milhões de novas infecções transmitidas sexualmente, que podem evoluir para enfermidades sintomáticas, como uretrites, cervicites, úlceras e verrugas genitais, ou ainda, permanecerem assintomáticas e durante a gestação serem transmitidas ao feto, causando ao concepto, lesões importantes ou provocando abortamento (BRASIL, 2009). Mulheres com DST têm maior probabilidade para o câncer do colo do útero, principalmente se houver infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV), sendo oportuno que estas mulheres sejam submetidas à citopatologia com mais freqüência, embora o exame preventivo não tenha como objetivo primordial, identificar doenças sexualmente transmissíveis (BRASIL, 2006). A ascensão de microorganismos existentes no canal vaginal representa uma das causas de infecção fragilizando as membranas e por vezes, atravessando-as e contaminando o líquido amniótico e posteriormente o feto, por tanto, investigar microorganismos 1 Em homenagem ao grego George Nicolas Papanicolaou, pelo trabalho em Citologia na prevenção do câncer. O exame Papanicolaou também é conhecido por exame de prevenção, citopatológico ou citologia oncótica. 10 potencialmente danosos a gravidez, significa melhorar a qualidade da assistência Pré-natal (SILVA FILHO, 2004). De acordo com Brasil (2006), as atividades dos Enfermeiros da Atenção Básica no controle dos cânceres do colo do útero e da mama, incluem, realizar atenção integral às mulheres; realizar consultas de Enfermagem; coleta de exame preventivo e exame clínico das mamas; supervisionar e coordenar o trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS); realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da Equipe, entre outros. Segundo dados coletados junto ao Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) – 2010, em Novo Oriente, no período de janeiro a junho deste ano, foram realizados 1.350 exames de Prevenção do Câncer do Colo do Útero (PCCU), detectando desde vulvovaginites à Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC). No Município de Novo Oriente, todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) ofertam o exame de prevenção do câncer do colo do útero, no entanto, no período de janeiro a junho de 2010, das 186 gestantes cadastradas e acompanhadas através das consultas de prénatal, atividades educativas e visitas domiciliares somente 11(onze) realizaram o exame citopatológico durante a gravidez, correspondendo a 5,9% da totalidade de gestantes e 0,8% do total de exames realizados, demonstrando a grande resistência pelas gestantes em se submeter ao exame, mesmo quando encaminhadas e/ou orientadas, segundo relato dos Enfermeiros que realizam o acompanhamento das mesmas. Os profissionais de saúde têm realizado esforços especiais para alcançar e motivar clientes de diversos grupos culturais e socioeconômicos em relação a estilos de vida e práticas de saúde, encorajando comportamentos saudáveis, modificando comportamentos de risco (SMELTZER e BARE, 2006). É objetivo do acompanhamento Pré-natal, garantir o desenvolvimento da gravidez, assegurando o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna. Aspectos psicossociais e atividades educativas e preventivas fomentam essa assistência (GAIO, 2005). Em consonância com Brasil (2001), o câncer do colo do útero é de evolução lenta, perpassando o período de aproximadamente 10 anos, entre a fase precursora e o desenvolvimento propriamente dito. Infelizmente, mais de 70% das mulheres diagnosticadas, na primeira consulta, já apresentam o câncer em estágio avançado, dificultando a 11 possibilidade de cura, portanto, quanto mais precoce for a intervenção, melhor será o prognóstico. A Atenção Básica é caracterizada por desenrolar um conjunto de ações que incluem a promoção, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação (BRASIL, 2006). Como Enfermeira da Estratégia de Saúde da Família (ESF), no Município de Novo Oriente, desde janeiro de 2010, pude perceber que as gestantes não compareciam para realização do exame citopatológico. Senti-me instigada a investigar a não adesão das mesmas ao exame e se estas gestantes recebiam orientação precisa acerca da importância do mesmo, principalmente por se tratar de um problema de Saúde Pública. Com a constatação da problemática e a alta incidência desse agravo, surgiu a necessidade de elaborar um plano de intervenção com o intuito de sensibilizar a adesão das gestantes do Município de Novo Oriente-CE ao exame Papanicolaou, buscando a prevenção do câncer do colo do útero, além de complicações no parto causadas por agravos como as vulvovaginites, não tratadas durante a gravidez. Salientando que esta poderá ser a única oportunidade em captar essas mulheres para a realização do exame citopatológico. Como a finalidade primordial do exame citopatológico é a prevenção do câncer do colo do útero, resolvemos delimitar a intervenção a esse objetivo, uma vez que as gestantes, independentemente de realizarem o Papanicolaou, devem ter suas mamas examinadas na tentativa, principalmente, de identificar achados que poderão dificultar ou impedir a amamentação, segundo protocolo do acompanhamento do Pré-natal; por isso a não preocupação das pesquisadoras com a prevenção do câncer de mama, nas gestantes que irão sofrer a intervenção, embora a problemática também necessite da atenção dos Gestores em Saúde. 12 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Sensibilizar as gestantes quanto à importância da realização do exame de prevenção (Papanicolaou) na gravidez, com o intuito de identificar precocemente o câncer do colo do útero. 2.2 Objetivos Específicos Investigar o motivo pelo qual as gestantes de Novo Oriente-CE não realizam o exame de prevenção; Promover grupos de Educação em Saúde para as gestantes, discutindo-se temas como a importância do exame de prevenção e os benefícios do mesmo durante a gravidez, fortalecendo, ainda, o vínculo dessas gestantes com a Equipe de Saúde; Capacitar os Agentes Comunitários de Saúde(ACS) para a sensibilização e esclarecimento de dúvidas acerca do exame, junto às gestantes, durante as visitas domiciliares e palestras educativas. 13 3 REVISÃO DE LITERATURA Fonte:http://medbiography.blogspot.com 3.1 Papanicolaou: 3.1.1 O Patologista George Nicolas Papanicolaou (1883-1962) médico patologista, nascido na Grécia, formado na Universidade de Atenas e doutorado na Alemanha. Migrou para os Estados Unidos da América em busca de oportunidades, tornando-se vendedor de tapetes; após um ano, assistente em laboratório e em seguida, professor. Estudando mudanças provocadas pelos hormônios no útero, viu uma amostra diferente com células deformadas, pertencentes a uma mulher com câncer. Realizando o mesmo procedimento com outras pacientes, concluiu que aquela análise diagnosticava tumores. Detalhou a descoberta em 100 páginas, distribuindo-as em um encontro médico, em 1928, no entanto, só despertou o interesse e a aceitação dos colegas em 1943 (PAPANICOLAOU, 2009). O patologista é tido como idealizador do exame Papanicolau (ou Papanicolaou), utilizado no mundo inteiro para detecção precoce e prevenção dos cânceres de vagina, colo do útero e endométrio (BIOGRAFIAS MÉDICAS, 2010). 3.1.2 O Exame Na consulta para coleta citopatológica, inicialmente é realizado a anamnese, onde são investigados, antecedentes familiares e pessoais gineco-obstétricos, incluindo, menarca; método anticoncepcional; vida sexual; Data da Última Menstruação (DUM); fluxos genitais, queixas atuais, antecedentes de morbidade, entre outros, em seguida é realizado exame físico iniciando pelas mamas (inspeção e palpação); exame pélvico, com a mulher em posição ginecológica, inspecionando vulva e períneo, culminando com exame especular, quando é então, coletado esfregaço de células do epitélio cervical, enviando em seguida para análise (XAVIER e SALAZAR, 2006). 14 O roteiro da consulta que culmina com a coleta citopatológica obedece à ficha de Requisição do Citopatológico – Colo do Útero (ANEXO A) e ficha de Atendimento à Mulher (ANEXO B). De acordo com o Brasil (2006), apoiando-se na observação da história natural do câncer do colo do útero, o Ministério da Saúde do Brasil, em 1988, estabeleceu que o exame Papanicolaou deverá ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, anualmente e após dois resultados anuais consecutivos negativos, realizar a cada três anos. O câncer do colo do útero é um sério problema de Saúde Pública e mesmo as mulheres que estejam abaixo da faixa etária para a realização do exame, porém já tenham iniciado atividade sexual, deverão realizar o exame citopatológico (OLIVEIRA, 2009). O risco cumulativo do câncer do colo do útero é reduzido em 84% em mulheres rastreadas através do Papanicolaou a cada cinco anos e em 91% para mulheres que realizam o exame citopatológico a cada três anos, enquanto a realização anual do exame eleva essa proteção em 2% (OLIVEIRA et al., 2006). 3.2 O aparelho reprodutor feminino O aparelho genital feminino é dividido em genitália externa ou vulva e o períneo e genitália interna. Fonte: Unifesp.br Fonte: Unifesp.br A vulva inclui o “monte de Vênus”, os pequenos e grandes lábios; o espaço interlabial (vestíbulo, meato uretral, intróito vaginal e hímen); os órgãos eréteis (clitóris e bulbovestibulares) e as glândulas acessórias (parauretrais ou de Skene e vulvovaginais ou de 15 Bartholin). A genitália interna é formada por vagina, útero (corpo e colo), trompas de falópio e ovários (REZENDE e MONTENEGRO, 1999). A parte interna ou endocérvice do colo uterino é revestido por uma camada de células cilíndricas produtoras de muco (epitélio colunar) e uma parte externa ou ectocérvice, revestida por camadas de células planas (epitélio escamoso e estratificado), entre os dois epitélios encontra-se a Junção Escamocolunar (JEC). O epitélio colunar num ambiente vaginal hostil, por meio da metaplasia tem suas células transformadas em células escamosas, dando origem a um novo epitélio, situado entre os originais, chamado zona de transformação e é nesta zona que estão localizadas 90% das lesões cancerosas do colo do útero (BRASIL, 2006). 3.3 O câncer do colo do útero e as manifestações clínicas O colo uterino está revestido por camadas de células epiteliais pavimentosas ordenadas. A desordenação destas camadas pode causar alterações que vão desde núcleos mais corados até figuras atípicas de divisão celular e quando essa desordem acontece em camadas mais basais no epitélio estratificado, temos uma Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau I (NIC I) – anormalidade do epitélio no um terço proximal da membrana; quando a desorganização avança dois terços proximais, temos Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau II (NIC II); na Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau III (NIC III), o desarranjo está em todas as camadas, no entanto não há rompimento da membrana basal. Quando as alterações epiteliais são mais intensas e o desarranjo é tão grande, que as células invadem o tecido conjuntivo, tem-se o carcinoma invasor (BRASIL, 2006). Segundo Smeltzer e Bare (2006), o câncer cervical precoce raramente produz sintoma e quando presente manifesta-se como uma fina secreção vaginal aquosa, notado principalmente após a relação sexual. Com o avanço da doença, surgem sintomas como: sangramento irregular ou após relação sexual, a secreção torna-se escura e com odor fétido e à medida que a doença avança surge, disúria, sangramento retal, edema dos membros, anemia e dor cruciante nas costas e pernas, somente aliviada com analgésicos opióides. 16 3.4 Papilomavírus Humano - HPV A infecção pelo HPV tem sido associada diretamente com o câncer do colo do útero, uma vez que alguns tipos de vírus são encontrados em aproximadamente 95% dos casos desse câncer. A realização periódica do exame de prevenção do câncer do colo do útero é a medida mais efetiva para o controle das lesões induzidas pelo Papilomavírus Humano (BRASIL, 2006). Ainda segundo o autor, o HPV é um DNA-vírus do grupo papovavírus com mais de 100 tipos reconhecidos, dos quais 20 podem infectar o trato genital, dividido em dois grupos, segundo o potencial de oncogenicidade; sendo normalmente de transmissão sexual e apresentando-se na maioria das vezes de forma assintomática, sendo visível sob técnicas de magnificação e após reagentes como o ácido acético, já as lesões quando presentes podem ser planas ou exofíticas, conhecidas como condiloma acuminado. 3.5 Fatores de risco associados ao câncer do colo do útero Segundo Pessini e Silveira (2005), os fatores de risco para desenvolvimento do câncer do colo do útero são: • Multiplicidade de parceiros; • Precocidade no início das relações sexuais (14anos); • Infecção pelo HPV; • Imunidade; • Tabagismo; • Uso prolongado de anticoncepcionais orais; • Baixo nível socioeconômico; • Gravidez precoce (20 anos), entre outros. 3.6 Assistência de enfermagem à gestante e o citopatológico Quando uma mulher suspeita ou certifica-se de que está grávida, ela deverá procurar atendimento médico e/ou de enfermagem o quanto antes e durante o 17 acompanhamento Pré-natal, inúmeros fatores relacionados à saúde prévia e atual serão investigados e avaliados (BURROUGHS,1995). A assistência Pré-natal tem como objetivo garantir o bom andamento da gravidez, assim, como identificar precocemente quais gestações tem maior probabilidade de provocar um desfecho desfavorável para o feto, mãe ou ao binômio (BUCHABQUI et al., 2006). A Equipe da ESF deve estar preparada para receber essa mulher que normalmente ultrapassou seus limites de medo ou vergonha para estar se submetendo ao exame preventivo, por ser consciente da importância do mesmo. A gestante muitas vezes não percebe a magnitude de ser mulher e poder gerar uma outra vida, portanto, cabe ao Enfermeiro atuante, estar capacitado para receber e acolher essa mulher que na maioria das vezes sente-se fragilizada e impotente. Sendo a saúde da mulher considerada umas das áreas estratégicas para os cuidados de saúde, os Enfermeiros necessitam, portanto, compreender as influências físicas, o desenvolvimento, a psicologia e os aspectos socioculturais da mulher e, cuidarem da sua saúde, principalmente na assistência à gestação (SMELTZER e BARE, 2006). Ainda segundo as autoras, o Enfermeiro pode tornar o exame de prevenção menos desconfortável para mulher, inicialmente, acolhendo-a, explicando todo procedimento a ser realizado e, a importância da realização do mesmo para a detecção precoce do câncer do colo do útero, tranqüilizando e esclarecendo que é normal que ela se sinta desconfortável e apreensiva e que só sentirá dor na presença de infecção pélvica. O uso de um lençol minimiza a exposição, pois algumas mulheres sentem-se envergonhadas durante o exame. O profissional que acompanha as mulheres na realização do exame de prevenção deve agir com: empatia, calor humano, simplicidade, ser capaz de ouvir, transmitir segurança, deve familiarizar a cliente com o ambiente e os instrumentos, estar atento às queixas, dúvidas, ansiedades, interagir em relação aos aspectos emocionais, desenvolvendo uma ação humanizada, onde se considera a história familiar, social, cultural e religiosa dessas mulheres (MERIGUI; HAMANO; CAVALCANTE, 2002 apud LIELLO et al., 2009). 18 4 METODOLOGIA 4.1 Cenário da Intervenção O Município de Novo Oriente fica a uma distância de 397km da capital Fortaleza e faz parte da Região do Sertão dos Inhamuns. Compõe com outros municípios do Ceará a 15ª (décima quinta) Microrregião de Saúde com sede administrativa em CrateúsCoordenadoria Regional de Saúde (CRES). Possui 09 (nove) Unidades de Estratégia de Saúde da Família, assistindo a uma população de 28.703 habitantes segundo dados estimativos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE para o ano de 2009. As 09 (nove) Unidades de ESF estão assim distribuídas: 04 (quatro) na sede do Município (ESF Centro de Saúde; ESF Sede III; ESF Açude Oriente I; ESF Lagoa do Tigre) e 05 (cinco) nos distritos (ESF Emaús; ESF Três Irmãos; ESF Santa Maria; ESF Palestina e ESF Monte Alegre), que ofertam o exame Papanicolaou, sendo este realizado pelos Enfermeiros das Unidades, segundo cronograma mensal, numa média de 25 (vinte e cinco) exames ao mês por cada Equipe. Mensalmente são atendidas para consulta de Pré-natal uma média de 156 gestantes por todas as Unidades de ESF além de visitas domiciliares realizadas pelos ACS e atividades educativas ministradas por equipe multiprofissional, a esse público. 4.2 Sujeitos da Intervenção A população abordada foi constituída por gestantes cadastradas e acompanhadas por quatro Unidades de ESF sendo duas da zona urbana e duas da zona rural, escolhidas estas, pelo grande número de gestantes que acompanham e, a facilidade de deslocamento da pesquisadora até as mesmas. O critério de inclusão utilizado foi de gestantes que não realizaram o exame citopatológico nos últimos três anos e mais, os 65 (100%) Agentes Comunitários de Saúde do Município, amostra eleita para o estudo. Segundo Gil (1999), amostra é o subconjunto da população ou universo, através da qual são instituídas ou estimadas as características dessa população. 19 4.3 Procedimentos da Intervenção Na tentativa de colher os dados e alcançar o objetivo do Projeto de sensibilizar as gestantes à adesão ao exame citopatológico foram realizadas as seguintes intervenções: • Elaboração de um instrumento de investigação (APÊNDICE B), para entrevistar as gestantes na tentativa de compreender o que as desmotivam a não realizar o exame de prevenção. A coleta de dados ocorreu na sala de espera da UBS; • Capacitação dos ACS para o desenvolvimento de ações de Educação em Saúde com especial abordagem às gestantes acerca da importância do Papanicolaou na gestação; • Implantação de grupos de gestantes para o desenvolvimento de atividades educativas com o propósito de esclarecer possíveis dúvidas/mitos. Segundo Otávio Neto (2000), a entrevista é o procedimento normalmente aplicado no trabalho de campo, servindo como meio de coleta de informações de determinado tema, sendo a entrevista estruturada, caracterizada por perguntas previamente formuladas. As atribuições dos Agentes Comunitários de Saúde, na Estratégia de Saúde da Família (ESF), incluem, conhecer a importância da realização da coleta de exame preventivo como estratégia segura para a detecção do câncer do colo do útero; realizar busca ativa para rastreamento de mulheres para a detecção precoce dos cânceres do colo do útero e da mama; desenvolver ações educativas, junto às famílias, relativas ao controle destes cânceres, entre outros (BRASIL, 2006). Educar para a saúde significa ir adiante da assistência curativa, implica em dar primazia à prevenção e promoção nas intervenções, ou seja, a aplicação de práticas educativas na Estratégia de Saúde da Família, ora em grupos educativos, ora por ocasião da visita domiciliar, exprime a concretização do princípio da integralidade, pelas Equipes de Saúde da Família (ALVES, 2005). 20 4.4 Resultados Esperados Com as intervenções citadas acima, espera-se aumentar a adesão das gestantes ao Papanicolaou e capacitar os ACS, tornando-os multiplicadores no processo de conscientização das gestantes sobre a importância do exame preventivo do câncer do colo uterino. 4.5 Avaliação da Intervenção A avaliação da intervenção será realizada de forma direta, junto aos Agentes Comunitários de Saúde e/ou Enfermeiros, das UBS, averiguando se houve mudanças quantitativas na realização do exame citopatológico entre as gestantes, uma vez que não existe no SIAB um programa para registro de gestantes que realizam o Papanicolaou. O resultado da intervenção será repassado à Coordenação da ESF e a Secretaria de Saúde de Novo Oriente. 21 5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Com o objetivo de identificar fatores de risco relacionados com o câncer do colo do útero e aspectos associados a não realização do exame de prevenção, foi aplicado o instrumento investigativo com as gestantes cadastradas em quatro Unidades Básicas de Saúde, duas da zona urbana e duas da zona rural. Estas unidades acompanham um número elevado de gestantes e a facilidade de acesso as mesmas foram favoráveis ao deslocamento da pesquisadora para a coleta dos dados. O pré- requisito da gestante não ter realizado o exame de prevenção nos últimos três anos delimitou a amostra em 92 (noventa e duas) gestantes, sujeitos da pesquisa. As participantes foram informadas de que a sua participação seria voluntária e que seriam identificadas apenas pelas iniciais do seu nome. A abordagem aconteceu na sala de espera das Unidades enquanto as mulheres aguardavam a consulta de Pré-natal. Inicialmente a entrevistadora identificou-se e explicou o objetivo do inquérito. 5.1 Identificação das Gestantes A primeira parte do roteiro da entrevista, sobre a identificação das gestantes, está composta pelas seguintes variáveis: idade, estado civil, escolaridade, renda familiar e o número de partos com filhos vivos (paridade). Os resultados estão expressos na Tabela 1. 22 Tabela 1: Faixa etária, estado civil, escolaridade, renda familiar e paridade das gestantes entrevistadas. DADOS QUANTIDADE % FAIXA ETÁRIA 15-19 anos 10 20-29 anos 65 30-39 anos 17 Total 92 ESTADO CIVIL Solteira 12 União estável 49 Casada 30 Outros 01 Total 92 ESCOLARIDADE Analfabeta 07 Alfabetizada 05 Ens.fundamental incompleto 51 Ens.fundamental completo 13 Ens.médio incompleto 08 Ens.médio completo 06 Ens. superior incompleto 00 Ens. superior completo 02 Total: 92 RENDA FAMILIAR EM SALÁRIO MÍNIMO (SM) <1 SM 85 1SM 05 >1SM 02 Total: 92 PARIDADE 1a3 62 4a8 28 >8 02 Total: 92 10,90% 70,70% 18,40% 100% 13,00% 53,30% 32,70% 1,00% 100,00% 7,60% 5,40% 55,50% 14,20% 8,70% 6,50% 0,00% 2,10% 100,00% 92,40% 5,40% 2,20% 100% 67,40% 30,4% 2,20% 100,00% Conclui-se que a maioria das gestantes 70,7% encontra-se na faixa etária de 20 a 29 anos. Mais da metade dessas mulheres 53,3% (49) apresenta união estável, ou seja, possuem um companheiro fixo, no entanto, numa situação não reconhecida em cartório. Uma das gestantes ficou viúva durante a gravidez atual. Entre as noventa e duas gestantes estudadas a maioria tem o ensino fundamental incompleto e as alfabetizadas não sabem ler ou escrever, apenas assinam o próprio nome. Nenhuma gestante possui ensino superior incompleto. 23 Percebe-se a partir do resultado da investigação, que 92,4% das gestantes do Município e seus familiares, vivem com menos de um salário mínimo, somatório conseguido através da agricultura e Programas do Governo. Acredita-se que o baixo poder aquisitivo contribui para o surgimento de obstáculos à saúde e consequentemente, pessoas com baixa renda familiar não conseguem satisfazer suas necessidades básicas, incluindo o cuidado com a saúde (SERRA e MOTA, 2000 apud SOUZA e BORBA, 2008). Estudos realizados concluíram que quanto mais baixo nível de escolaridade, menor renda familiar e menor faixa etária, menor a cobertura do exame citopatológico e esses fatores tem sido uma constante nos motivos que levam as mulheres a não se submeterem ao exame (MARTINS; THULER; VALENTE, 2005). Embora a maioria sobreviva com menos de um salário mínimo, 30 mulheres (32,6%) confirmam que tiveram mais de quatro filhos vivos enquanto as demais (67,4) tiveram de 1 a 3 filhos vivos. 5.2 Informações sobre o Exame de Prevenção do Câncer do Colo do Útero Quando indagadas sobre a realização do exame preventivo antes da gestação atual, 77 das entrevistadas (83,6%) responderam que sim,já realizaram o exame alguma vez na vida e 15 (16,4%) nunca realizaram o exame. Tendo em vista que o pré-requisito para participar da pesquisa era não ter realizado o exame de prevenção nos últimos três anos, verifica-se pela Tabela 2, que das 77 gestantes que realizaram exame anteriormente, 73 (94,8%) o fizeram entre quatro e dez anos atrás. Tabela 2: Realização do último exame de prevenção do câncer do colo do útero. ÚLTIMO EXAME QUANTIDADE PERCENTUAL 4 a 10 anos 73 94,8% >10 anos 04 5,2% TOTAL 77 100% 24 Das mulheres que realizaram o exame de prevenção do câncer do colo do útero 72,7% responderam que, devido ao resultado do exame, foram submetidas a algum tipo de tratamento: tópico, oral ou invasivo. Esta informação está revelada na tabela abaixo. Tabela 3: Distribuição das mulheres que realizaram o exame e necessitaram fazer algum tratamento. REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO QUANTIDADE PERCENTUAL SIM 56 72,7% NÃO 21 27,3% TOTAL 77 100% Na seqüência da entrevista foi perguntado se na gravidez atual ofereceram a elas a realização do exame de prevenção do câncer do colo do útero. De fato, pela Tabela 4 verifica-se que o exame de prevenção foi ofertado para a maioria das gestantes e quando questionadas, qual profissional havia oferecido o exame, todas as gestantes relataram que o Enfermeiro(a) da Unidade ofertou-lhe o exame. Tabela 4: Distribuição das gestantes segundo a oferta do exame de prevenção na gravidez atual. OFERTA DO EXAME QUANTIDADE PERCENTUAL SIM 87 94,5% NÃO 05 5,43% TOTAL 92 100% Grande parte das gestantes da pesquisa 56 (60,8%) afirma que recebeu alguma informação acerca do exame e sua importância. Elas citam dentre outras, as seguintes informações que lhes foram prestadas: “é um exame que examina o canal do parto...”; “previne o câncer do colo do útero...”; “é um exame que dá pra ver ferida e raladura...”; “é um exame que vê inflamação...” Enquanto que, 36 (39,2%) entrevistadas não receberam nenhuma informação sobre a importância do exame. Fato curioso é que, quando perguntadas se realizariam o exame no período da gravidez 51(55,4%) responderam que Não realizariam alegando os seguintes motivos: “...medo de perder o bebê”; “...vergonha do Enfermeiro(a)”; “...medo do resultado”; “não 25 sabia que podia fazer”; “a minha amiga disse que dói”; “o resultado demora”; “eu não tenho corrimento”, “... eu só tive meu marido”., entre outros motivos. A tabela 5 consolida a resposta das gestantes de Novo Oriente sobre os motivos pelos quais não aceitam realizar o exame de prevenção do câncer do colo uterino durante a gravidez. Tabela 5: Motivos alegados pelas gestantes para Não realização do exame de prevenção do câncer do colo do útero na gravidez. MOTIVOS PARA NÃO REALIZAÇÃO DO EXAME QUANTIDADE PERCENTUAL MEDO 29 56,9% VERGONHA 18 35,3% OUTROS 04 7,8% TOTAL 51 100% O medo do resultado do exame foi o mais freqüente fator para a não realização do exame, segundo informa as respondentes. 5.3 Aspectos Comportamentais Com o intuito de analisar a prevalência dos fatores de riscos para o câncer do colo do útero, as entrevistadas foram indagadas quanto ao seu comportamento através das seguintes variáveis: Tabela 6: Prevalência de comportamentos associados ao câncer do colo do útero. ASPECTOS COMPORTAMENTAIS QUANTIDADE PERCENTUAL Início precoce da atividade sexual (<14 anos) 12 13% Tabagismo 07 7,6% Múltiplos parceiros sexuais 24 26,1% Uso prolongado de contraceptivos orais 23 25,1% Infecção pelo HPV 00 00 Gravidez Precoce (<20 anos) 19 20,6% Nenhum fator de risco 07 7,6% TOTAL 92 100% 26 Segundo relato das gestantes que já haviam realizado o exame preventivo Papanicolaou, não foi identificado infecção pelo HPV em seus exames. As gestantes tabagistas fumavam mais de dez cigarros até o final do dia. Aproximadamente 26,1% das entrevistadas tiveram mais de cinco parceiros sexuais e nem sempre usaram preservativo nas relações sexuais. Vinte e três mulheres fizeram uso de contraceptivo oral por cerca de dez anos. A investigadora só revelou que estes fatores estavam associados ao câncer do colo do útero, após inquérito. O uso de anticoncepcionais orais por longo período; tabagismo principalmente em usuárias de longo tempo; múltiplos parceiros sexuais; infecção pelo HPV; precocidade da atividade sexual (14 anos) e da gravidez (20 anos), são fatores de risco para o câncer do colo do útero (PESSINI e SILVEIRA, 2005). Estudos revelam que fatores como múltiplos parceiros sexuais, início precoce da atividade sexual ou multiparidade (mais de quatro gestações) ou partos, estão relacionados com a maior prevalência da neoplasia maligna do colo uterino e que a redução da incidência da patologia é proporcional à prevenção por meio do exame citopatológico (MURTA et al.,1999). 27 5.4 Visita do Agente Comunitário de Saúde - ACS A busca ativa de mulheres pelos ACS durante as visitas regulares que realizam, constitui um mecanismo efetivo e eficiente da Atenção Básica (CESAR et al., 2003). Com o intuito de confirmar este mecanismo que contribui significativamente com o alcance do objetivo geral desta intervenção foi perguntado se as gestantes estão recebendo a visita do Agente Comunitário de Saúde em seu domicílio. As respostas foram consolidadas e encontram-se na Tabela a seguir. Tabela 7: Visita domiciliar mensal dos Agentes Comunitários de Saúde - ACS, às gestantes. RECEBE VISITA DO ACS MENSALMENTE RESPONDENTES PERCENTUAL SIM 89 96,8% NÃO 03 3,2% TOTAL 92 100% A grande maioria das entrevistadas afirmou que o ACS visita seu domicílio mensalmente, principalmente para saber se a gestante compareceu à consulta de Pré-natal ou investigar queixas e/ou realizar orientações. Os achados desta pesquisa coincidem com a citação das autoras Souza e Borba (2008) quando afirmam que a descentralização da oferta do exame de prevenção em Unidades de Estratégia de Saúde da Família facilitou o acesso da população feminina para a realização do mesmo, porém, apesar dessa facilidade, inúmeras mulheres ainda resistem à colheita citológica e/ou por vezes submetem-se ao exame tardiamente. A não adesão das gestantes de Novo Oriente ao citopatológico pode ser justificada pelo elevado número de mulheres sem ou com pouca instrução, possuidoras de conhecimentos elementares e equivocadas ou mesmo pelos seus mitos e tabus em relação ao objetivo principal do exame de prevenção de detectar precocemente o câncer do colo do útero. Portanto, priorizar a educação em saúde possibilitará o acesso das gestantes a informações precisas, garantindo a autonomia das mesmas sobre sua saúde - objetivo central das intervenções aqui propostas. 28 6 SENSIBILIAR PARA REALIZAR Após a identificação dos motivos pelos quais as gestantes do Município de Novo Oriente não realizam o exame citopatológico e, objetivando aumentar a adesão dessas mulheres ao mesmo, o segundo passo foi iniciar a capacitação dos Agentes Comunitários de Saúde. O primeiro encontro ocorreu em nove de novembro de dois mil e dez, otimizando o encontro mensal dos mesmos com a Coordenadora da Atenção Básica. No momento, abordamos através de linguagem simples e motivacional a importância da realização do exame de prevenção pelas gestantes e o passo a passo da coleta citopatológica apresentandoas o espéculo, a espátula, a escova coletora e a lâmina. Nas próximas reuniões serão abordados temas relacionados à gestação, o câncer do colo do útero e outros assuntos que atendam a curiosidade dos participantes. O Grupo de Gestantes da ESF SEDE III, na zona urbana do Município foi implantado com sucesso. No encontro inaugural do Grupo de Gestantes a problemática baixa adesão das gestantes ao exame de prevenção foi discutida e as participantes tiveram oportunidade de esclarecer suas dúvidas, mitos e crenças. Estamos otimistas, pois acreditamos que a médio ou longo prazo conseguiremos sensibilizar o público alvo, aumentar a adesão, ampliar o número de exames citopatológicos, reduzir a incidência da morbi-mortalidade do câncer e das nefastas conseqüências sociais que acarretam. 29 REFERÊNCIAS ALVES, V. S. Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da Família: pela integralidade de atenção e reorientação do modelo assistencial. Interface: Botucatu. v.9. nº.16, 2005. BIOGRAFIAS MÉDICAS. 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Porto Alegre: ArtMed, 2006. 32 APÊNDICES 33 APÊNDICE A- CRONOGRAMA SEMANAS ATIVIDADES Identificação da problemática Elaboração da proposta de trabalho Qualificação do Projeto Aplicação instrumento de investigação Mobilização e Capacitação dos ACSs Realização Oficinas Educativas Apresentação final do Projeto 2010 MAIO JUN JUL AGO SET OU NOV 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 X XXXXXXXXX X XX X X X 34 APÊNDICE B ROTEIRO PARA ENTREVISTA ESTRUTURADA I.Identificação Nome:____________________________________________ Idade:______ Estado Civil: ( ) solteira ( ) casada ( Gesta:______ Para:_____ Aborto:______ ) união estável Idade Gestacional:____________ II.Grau de instrução: ( ) Analfabeto ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Ensino Superior Completo III. Renda familiar: ( ) <1SM ( ) 1SM ( ) 2SM ( ) 3SM ( ) 4SM IV.Informações sobre o exame de prevenção de câncer do colo do útero: Realizou o exame de prevenção anterior à gravidez ? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quando foi a última vez ?___________________ Foi necessário realizar algum tratamento, segundo o resultado do exame ? ( ) Sim ( ) Não Foi ofertado-lhe o exame de prevenção ? ( ) Sim ( ) Não Se sim, por qual profissional ?______________________ Foi dada alguma informação acerca da importância do exame de prevenção ? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual (is)?___________________________________________________ 35 Você realizaria o exame de prevenção na gravidez? ( ) Sim ( ) Não Se não, por que?________________________________ V. ASPECTOS COMPORTAMENTAIS: ( ) Inicio precoce da atividade sexual. Idade: ____________ ( ) Tabagismo; ( ) Múltiplos parceiros sexuais; ( ) Uso prolongado de contraceptivos orais; ( ) Infecção pelo HPV (Papiloma Vírus Humano); ( ) Gravidez precoce; VI. A ASSISTÊNCIA E O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE O Agente Comunitário de Saúde visita o seu domicílio mensalmente ? ( ) SIM ( ) NÃO 36 ANEXOS 37 ANEXO A 38 ANEXO A (verso) 39 ANEXO B 40 ANEXO B (verso)
