Apresentacao Plano seguranca
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Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente Plano de Segurança do paciente Enfª. Me Jovana Toniato Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente . Plano de Segurança do Paciente “Documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelos serviços de saúde visando a prevenção e mitigação dos incidentes, desde a admissão do paciente até sua alta ou óbito” RDC N° 36 de 25 de Julho de 2013, art 3º. Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente Por que os incidentes ocorrem? Falhas Latentes: Combinação de fatores originados dos diferentes níveis do sistema Falhas ativas: Atos inseguros cometidos por quem atua no sistema. (Lapsos, deslizes e enganos) http://proqualis.net/blog/archives/756/43 Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente Metas internacionais Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente Meta 1 Identificação do paciente Riscos: • Erros de medicação; • Erros em transfusão de hemocomponentes e testes diagnósticos; • Procedimentos em pacientes errados e/ou locais errados; • Entrega de bebês a famílias erradas entre outros. Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente Meta 2 Melhorar a comunicação entre profissionais de saúde Riscos: • Detecção de divergência de informações; • Falha na comunicação entre profissionais quanto ao paciente em precaução; • Falha na sistematização de impressos; • Falha na informação do diagnóstico e tratamento ao paciente e familiares; • Ruído na comunicação entre profissionais com comprometimento da relação interpessoal. Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente Meta 3 Melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância Riscos: • Falha na segregação dos medicamentos de alta vigilância; • Falha na prescrição dos medicamentos; • Falha na dupla checagem antes da administração dos medicamentos; • Ausência de padronização para diluição; Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente Meta 4 Assegurar cirurgia com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto Riscos: • Avaliação inadequada do paciente; • Ausência de procedimento para confirmação do sítio cirúrgico; • Comunicação inadequada entre membros da equipe; • Falha na verificação cirúrgica (pausa cirúrgica); • Falha na degermação cirúrgica das mãos; • Falha ao prever e prover os materiais necessários a cirurgia. Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente Meta 5 Higienização das mãos para evitar infecções Riscos: • Falha na adesão ao protocolo de higienização das mãos; • Falha na degermação cirúrgica das mãos; Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente Meta 6 Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão Riscos: • Falha na notificação das quedas com ou sem dano; • Falha na sistematização quanto ao protocolo de queda e úlceras por pressão; • Falha na capacitação de todos os profissionais envolvidos no cuidado direto quanto ao protocolo de queda. Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente Plano de ação Para a construção do plano de ação foi utilizada a ferramenta de qualidade denominada 5W3H. Dentre as ações planejadas, algumas já estão em curso. (*) metas a curto prazo, (**)metas a médio prazo e (***) metas de longo prazo. Meta 1. Identificação do paciente O que Capacitação dos profissionais Porque Para que os profissionais saibam a importância da identificação e os métodos utilizados na instituição. Onde Quem No Auditório Coordenad do HUAP orEducaçã ou como o treinament continuada o em (EC) e o serviço NSP nos setores. Quando A critério Como No auditório com palestras e oficinas, no serviço com conversas dirigidas e nos rounds. Recursos Materiais N/A Quantidade De acordo com a quantidade de plantões Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente • Informar aos pacientes e familia sobre a importância da pulseira de identificação para que se constituam barreiras; • Divulgação do fluxo de ação para pacientes em precaução, com liberação de pulseira vermelha; • Placas de identificação nos leitos, distinguindo por cores os pacientes alérgicos, em precaução, com risco de queda…; • Construção de indicadores Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente Conclusão Bons profissionais de saúde erram. Errar é Humano, por isso BARREIRAS A prática do cuidado não é individual, mas coletiva. Por isso, TRABALHO EM EQUIPE Arrogância é um obstáculo a segurança do paciente CULTURA DE SEGURANÇA Questionar antes e na hora cumprir normas e rotinas PROTOCOLOS Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Núcleo de Segurança do Paciente Conclusão O paciente precisa ser ouvido e bem informado EMPOWERMENT Cultura da não culpabilização, mas da responsabilização CULTURA JUSTA “É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de tal forma que, num dado momento, a tua fala seja a tua prática”. Paulo Freire OBRIGADA
