o enfermeiro do trabalho e sua contribuição para a saúde do

Sociedade Universitária Redentor
Faculdade Redentor
Pós Graduação Lato-Sensu em Análises
Clínicas
BIOSSEGURANÇA NOS PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
NO DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DA TUBERCULOSE:
BACILOSCOPIA DIRETA E CULTURA.
BIO-SECURITY PROCEDURES IN THE LABORATORY
MICROBIOLOGICAL DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS: DIRECT
MICROSCOPY AND CULTURE.
Miriam da Glória Seoldo Ferreira Monteiro
Biomédica – Universidade Presidente Antônio Carlos
Rua Joaquim Furtado de Menezes, 90 – Bairro Pirineus
Leopoldina (MG) – CEP 36700-000
Tel.: (32) 9904-2997
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Prof.º Me. Cláudio Verneque Guerson
Orientador
Mestre em Teologia – Faculdade Jesuíta de Teologia e Filosofia
Av. Rafael Gorrado, 326
Leopoldina (MG) – CEP 36700-000
Tel.: (32) 9986-6367
[email protected]
RESUMO
No Brasil e assim como em outros países subdesenvolvidos, a tuberculose é caracterizada
como um problema de saúde pública e vem apresentando há alguns anos, muitos casos de
mortes pela infecção. Além dos riscos ao qual a população está sujeita, os riscos
ocupacionais causados pelo agente da tuberculose têm merecido destaque em diversos
estudos, a fim de promoverem uma conscientização e monitoramento dos profissionais de
saúde. O presente estudo objetivou abordar os riscos relacionados à manipulação do agente
infeccioso da tuberculose, a Mycobacterium tuberculosis, na cultura de células e nas
avaliações baciloscópicas, assim como mostrar a importância das medidas de
biossegurança a fim de evitar que ocorram infecções ocupacionais. Foram utilizados
3
periódicos, livros e normatizações do Ministério da Saúde para a presente pesquisa. Foi
possível constatar que, o uso das medidas de prevenção e controle da doença pelos
profissionais de saúde é de extrema importância, devendo o trabalhador respeitar sempre as
normas de biossegurança para que se possam diminuir os agravos relacionados à
manipulação do agente.
Palvras-Chave: Micobactérias; Biossegurança; Tuberculose; Risco Biológico; Risco
Ocupacional.
Abstract
In Brazil, as well as in other underdeveloped countries, tuberculosis is characterized as a
public health problem and has shown some years ago, many cases of death by infection.
Besides the risks to which the population is subject, occupational hazards caused by the agent
of tuberculosis have been highlighted in several studies in order to promote an awareness and
monitoring of health professionals. This study aimed to address risks related to manipulation
of the infectious agent of tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis in cell culture and smear
evaluations, as well as showing the importance of biosecurity measures to prevent
occupational infections that occur. We used journals, books and norms of the Ministry of
Health for this research. It was found that the use of measures of prevention and disease
control by health professionals is of utmost importance, the worker must always comply with
biosafety standards so that they can reduce health problems related to the handling agent.
Key-Words: Mycobacteria; Biosecurity; Tuberculosis; Biological Hazard; Occupational
Hazard.
1 INTRODUÇÃO
A Tuberculose é causada pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis, uma espécie de
micobactéria que como todas as demais espécies, possui alto grau de resistência a
estresses ambientais (TORTORA, FUNKE, CASE, 2005). De acordo com os autores, a
resistência desta micobactéria é devido à composição de sua parede celular composta de
ácido micólico, que forma uma camada resistente a material céreo, o que a torna resistente
a situações adversas, além de possuir um alto nível de patogenicidade. A doença
prioritariamente atinge os pulmões, porém, pode se desenvolver em outras partes do corpo
como os ossos, gânglios, e rins onde, nestes casos, recebe o nome de tuberculose
extrapulmonar.
Conforme com o Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2011), a Tuberculose possui sua prevalência em 21 países em desenvolvimento
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(cerca de 80% dos casos de tuberculose mundial), e o Brasil ocupa o 18° lugar em número
de novos casos da doença no país o que a torna um grande problema de saúde pública.
Existe ainda uma crescente relação entre a tuberculose e o HIV, associação esta que
resulta no aumento da mortalidade ocasionada pela tuberculose nos países em
desenvolvimento.
A transmissão da tuberculose se dá através do contato direto com a pessoa
infectada, principalmente através do ar. Os profissionais responsáveis pelo diagnóstico
laboratorial da doença estão susceptíveis a diversos fatores de risco, o que torna a
observância aos procedimentos de biossegurança uma importante ferramenta de prevenção
contra a doença (TRABULSI, 2002).
Na intenção da prevenção contra riscos gerados por agentes infecciosos, torna-se
necessário que sejam adotadas medidas de biossegurança que, de acordo com o Ministério
da Saúde (2011), é definida como o conjunto de ações voltadas aos profissionais de saúde,
em especial àqueles que trabalham em ambientes insalubres e que possam estar sujeitos a
uma série de riscos.
A Biossegurança aplicada ao diagnóstico da Tuberculose tem por finalidade
promover a integridade dos trabalhadores que contam com a Portaria n° 37 do Ministério do
Trabalho e Emprego, onde são estabelecidas as normas regulamentadoras (NRs) e entre
elas, existe a Norma Regulamentadora (NR) de n° 32, que estabelece as diretrizes que
permitem a proteção aos profissionais de saúde (BRASIL, 2011).
Conforme o Manual de Bacteriologia da Tuberculose (Brasil, 2008), existem quatro
classes de risco para os microorganismos manipulados nos laboratórios de acordo com o
tipo de contenção necessário a cada um. O agente etiológico da tuberculose se classifica
como de classe III que é responsável por preconizar as medidas de biossegurança para a
sua manipulação.
Ainda em relação ao Manual de Bacteriologia da Tuberculose (BRASIL, 2008),
dentre as diversas formas de proteção biológica, é importante destacar os equipamentos de
proteção individual (EPIs), que são destinados a promoverem a redução dos riscos de se
contrair a doença, porém, a prática da biossegurança não deve ser voltada apenas ao
indivíduo exposto a estes riscos. Além da observância ao uso dos EPIs e dos equipamentos
de proteção coletiva (EPCs), é necessário atenção aos programas gerenciamento de
resíduos utilizados nos laboratórios, as instalações e os procedimentos a serem adotados
em caso de acidentes.
Para que a biossegurança seja realmente efetivada, alguns procedimentos de
rotina devem ser observados, como a averiguação da qualidade dos produtos e
equipamentos utilizados, a atualização dos profissionais, a avaliação das áreas de risco e
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registro de acidentes, e a supervisão contínua dos procedimentos utilizados no laboratório
de saúde.
Para o diagnóstico microbiológico, é realizada a baciloscopia direta que é feita tanto
em laboratórios públicos quanto privados e é usada para identificar espécies do gênero
Mycobacterium, principalmente na fase pulmonar da tuberculose, além de permitir o
acompanhamento do tratamento contra a doença (MOURA et al, 2006). O exame consiste
na pesquisa do bacilo álcool resistente (BAAR), onde se utiliza a coloração pelo método de
Ziehl – Nielsen que se baseia na capacidade das micobacérias em reter um corante
denominado fucsina e que não se deixam descorar após a aplicação de álcool e ácido. É um
procedimento amplamente utilizado nos laboratórios por ser de baixo custo e de execução
rápida e eficaz onde algumas tarefas de biossegurança devem ser utilizadas para a
contenção dos riscos a que o profissional do laboratório está sujeito.
Em relação à cultura, conforme o Manual Nacional de Vigilância Laboratorial da
Tuberculose e Outras Micobactérias (Brasil, 2008), este procedimento é utilizado para o
diagnóstico microbiológico e é utilizado nas fases pulmonar e extrapulmonar da tuberculose,
permitindo o isolamento e a multiplicação dos BAARs, principalmente nos casos mais
precoces da doença onde na baciloscopia, não é possível a detecção destes bacilos. É
também indicado para pacientes que não respondam ao tratamento contra a doença ou
aqueles com imunodeficiência adquirida.
O presente artigo tem como objetivo citar os riscos aos quais os profissionais que
manipulam o agente da tuberculose estão sujeitos e destacar a importância dos
procedimentos de biossegurança para o diagnóstico da doença.
2 COLETA, ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE DA AMOSTRA
A coleta, armazenamento e transporte devem ser feitos com total segurança de
forma a evitar o contato direto da amostra com o profissional, assim como a disseminação
de microorganismos através do ar. O início da biossegurança aplicada ao diagnóstico da
tuberculose se dá com a coleta da amostra que além de ser realizada no laboratório, é
habitualmentefeita em ambiente hospitalar e domiciliar conforme o estado de saúde do
paciente.
É importante que o paciente seja orientado quanto à coleta do material que deve
ser feito pela manhã após o despertar do mesmo, evitando que o escarro escorra pelas
paredes do frasco. Assim como o escarro, o aspirado traqueal, também chamado de
secreção endotraqueal, é obtido para o diagnóstico da tuberculose em pacientes internados
em centros de terapia intensiva e que sob estas condições, geralmente possuem respiração
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mecânica. A obtenção do aspirado traqueal se dá também quando há a necessidade de
melhorar a especificidade e quantificar o resultado. Em alguns casos uma amostra fecal
poderá ser necessária para o diagnóstico como exemplo, a coleta em crianças que tendem
a deglutirem o escarro. O uso de luvas é essencial para a segurança do profissional, uma
vez que deverá ser considerado que o recipiente com a amostra esteja contaminado não
somente no seu interior, mas também no seu exterior através da produção de aerossóis no
momento da coleta. É adequado também que o profissional faça o uso de máscara de
proteção respiratória que o protegerá, por exemplo, de um acidente cujo pote foi derramado
e o material extravasado o quê possivelmente, irá produzir aerossóis.
A amostra deve ser depositada diretamente em frasco estéril e descartável, de boca
larga e tampa de rosca transparente e deve ser previamente identificado e enviado para a
respectiva análise em período inferior a trinta minutos. O volume ideal do material biológico
é de 5ml a 10ml. As amostras que forem coletadas fora das unidades de saúde
(laboratórios, hospitais, etc.), devem ser conservadas sob refrigeração e protegidas contra a
luz solar. O risco mais comum de acidentes com este tipo de amostra no caso do transporte
coletivo é o derramamento do pote, devendo o mesmo ser transportado em caixas
resistentes a impactos ou quedas. O modo ideal de transporte em caixas é o
acondicionamento dos potes em sacos plásticos individuais selados, pois, caso haja
derramamento do material, o risco biológico fica limitados apenas ao saco plástico não
permitindo que a amostra se espalhe pela caixa, o que ocasionaria a contaminação dos
demais frascos contidos na caixa.
3 BIOSSEGURANÇA NO PROCEDIMENTO DE BACILOSCOPIA DIRETA
A baciloscopia feita principalmente para o diagnóstico da tuberculose pulmonar é
empregada em toda a rede de laboratórios de Saúde Pública, uma vez que consiste em uma
técnica que oferece baixo custo e é adotada também na rede privada de laboratórios de
diagnóstico. É utilizada principalmente para o acompanhamento da evolução da doença
através da redução do número de bacilos onde para a positividade da doença, é necessária
a presença de 5.000 a 10.000 bacilos por cada mililitro da amostra, o que justifica a baixa
sensibilidade da baciloscopia, porém, é o mais usado nos programas de detecção da
doença.
O procedimento consiste na pesquisa dos BAAR em um esfregaço preparado de
forma padronizada onde é usada a coloração de Ziehl Neelsen que tem como princípio,
identificar as bactérias do gênero Mycobacterium que são capazes de reter a cor vermelha
7
proveniente da aplicação do corante fucsina. Após a técnica da coloração, são pesquisados
microscopicamente os bacilos corados de vermelho.
A contaminação do profissional durante a baciloscopia geralmente ocorre pelas vias
aéreas através da formação dos aerossóis que são gotículas da amostra suspensas no ar e
que contêm os bacilos. Estes aerossóis podem ser formados no momento em que o
recipiente contendo a amostra for aberto até o final do processo da coloração e
principalmente, quando por descuido do analista, o recipiente cair e por consequência, a
amostra for extravasada.
O grau de risco à contaminação depende da concentração de bacilos presentes na
amostra, e, feito todo o procedimento da coloração, este risco é praticamente nulo, uma vez
que os mesmos tornam-se inviáveis.
A baciloscopia deverá ser realizada em cabine de segurança biológica e que
possuam os chamados filtros Hepa (High Efficiency Particulate Air) que tem como
propriedade, removerem aproximadamente 100% de todas as partículas infectantes no ar. É
importante que dentro da cabine estejam somente os materiais necessários para a
realização do processo, para que o fluxo de ar não seja alterado contribuindo na dispersão
de aerossóis e favorecendo assim, a contaminação do ambiente.
O procedimento também pode ser feito em câmaras assépticas que além de
utilizarem os filtros HEPA, possuem a pressão negativa de ar assegurando a proteção do
ambiente. Além do uso da cabine de segurança biológica, é importante ressaltar o uso dos
EPIs como os aventais, luvas e máscaras N-95 que possuem porosidade suficiente para
reter partículas.
A cabine de segurança e a câmera asséptica não são suficientes para a retenção
dos bacilos da tuberculose, caso não haja a manutenção das mesmas como sua a troca
periódica dos filtros e a descontaminação.
4 BIOSSEGURANÇA NO PROCEDIMENTO DE CULTURA
A cultura é o procedimento onde são feitas semeaduras da amostra clínica utilizando meios
específicos para as micobactérias. Além do diagnóstico da fase extrapulmonar da
tuberculose, é indicada para os casos recentes da doença na fase pulmonar quando o
número de bacilos não é suficiente para que através da baciloscopia, possam ser
detectados. A partir de 10 bacilos/mm da amostra, é possível diagnosticar a doença, isolar e
identificar o bacilo e posteriormente, testar o seu padrão de sensibilidade.
A cultura do bacilo exige muito do profissional em relação à sua segurança, pois a
partir de somente um bacilo, podem se originar outras células bacterianas infectantes. Além
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dos EPIs como avental descartável, luva e respirador N/99, o método é feito em cabine de
segurança biológica classe B3 por profissional treinado.
O uso de pipetas automáticas é de extrema importância na segurança do
profissional e constitui um grande erro de muitos laboratórios, principalmente quando feito
por profissionais mais experientes.
Um
grande
risco
de
contaminação
é
quando
se
torna
necessária
a
descontaminação da amostra para a identificação dos bacilos quando é oriunda de frascos
não estéreis. Várias são as formas de descontaminação que variam de acordo com a
qualidade de cada amostra. Nestes procedimentos de descontaminação, o profissional deve
ter atenção redobrada no manuseio dos materiais, pois a possibilidade de exposição aos
bacilos é maior devido a um maior manuseio das amostras.
Quando o profissional executa os testes de cultura, ele está mais susceptível ao
contato com os aerossóis produzidos pela amostra, pois o processo é mais demorado
devido às várias etapas como a centrifugação do material, o risco da queda de frascos e
vidrarias dentro da cabine e a aspiração de suspensões bacterianas, dentre outros.
5 DESCARTE DE MATERIAIS E PROCEDIMENTOS EM CASO DE ACIDENTES
O descarte de materiais contaminados é parte integrante das práticas de
biossegurança nos laboratórios de diagnóstico e devem ser praticado de forma segura. Os
materiais devem ser descartados preferencialmente em recipientes de plásticos e envoltos
em sacos plásticos resistentes à autoclavagem. Todos devem estar com a identificação do
risco biológico a que estão sujeitos e cabe a cada unidade de saúde dos municípios
realizarem o descarte final dos mesmos.
Cada laboratório deve estabelecer uma rotina padrão para o descarte e
esterilização de seus materiais e equipamentos para que não haja comprometimento na
segurança aos profissionais.
Em relação aos acidentes, todo laboratório deve adotar seu procedimento de
operação padrão (POP), que deverá estar disponível em local visível aos profissionais e
conforme a necessidade deverá ser atualizado.
No caso de dispersão de amostra biológica, esta deverá ser imediatamente coberta
com material absorvente para que a produção de aerossóis seja minimizada. Uma solução
de Fenol a 5% deve ser derramada sobre o material e o local esvaziado, o produto deve agir
por pelo menos 20 minutos e após este período, deve ser coletado com papel-toalha e
colocado em recipiente rígido e em saco autoclavável. Todo local onde houver o
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derramamento de material biológico, após o procedimento padrão inicial, deverá ser
descontaminado com álcool 70%. No caso em que há quebras de vidrarias, os
procedimentos deverão ser os mesmos, porém, o descarte de vidrarias deve ser feito em
caixas de papelão apropriadas.
Quando houver queda de material no interior da centrífuga, ela deve ser
imediatamente fechada por no mínimo 30 minutos para minimizar a dispersão de aerossóis
e posteriormente, deverá ser desinfetada com o produto adequado de acordo com o
fabricante do equipamento. No caso de derramamento dentro da cabine de segurança, esta
deve ser mantida ligada e a descontaminação deverá ser feita imediatamente com solução
de Fenol 5%. Após a limpeza da cabine, a sua luz ultravioleta deverá ser ligada por pelo
menos 10 minutos para a desinfecção do ambiente. É importante ressaltar que todos os
EPIs utilizados na descontaminação devem ser autoclavados imediatamente.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através deste estudo, pode-se dizer que a observância aos procedimentos de
biossegurança é essencial para a segurança dos profissionais de laboratórios clínicos. Os
riscos biológicos dos laboratórios são proporcionais ao nível de complexidade dos
procedimentos e são minimizados quando há conhecimento destes riscos.
Os laboratórios que trabalham com nível 3 de biossegurança devem adotar
medidas de contenção como: supervisão constante de seus procedimentos, atualização
periódica do treinamento de seus funcionários e registros de todos acidentes ocorridos.
Devem ser também adotadas práticas como a sinalização sobre todos os riscos
pertinentes em determinados locais. A adoção de todos estes procedimentos significa
praticar a biossegurança e oferecer qualidade na execução dos testes realizados nos
laboratórios clínicos.
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