Fisioterapia_2012 - Faculdade Montenegro

Brasil
Ano 13 - no 1
ISSN 1518-9740
Temporomandibular
• Deslocamentos do disco articular
• Disfunção temporomandibular em respirador bucal pré-escolar
Cardiorrespiratório
Physical Therapy Brazil
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - Janeiro/Fevereiro de 2012
Janeiro / Fevereiro de 2012
13 anos
• Capacidade funcional e tuberculose pulmonar
• Bronquiolite viral aguda em lactentes
Urbanismo
• Deslocamentos de deficientes visuais em Belém
Neurologia
• Mobilização neural e hérnia de disco lombar
• Estabilização central e incontinência urinária
Atendimento
• Uso do cão durante as sessões de fisioterapia
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Brasil
Ano 13 - no 2
ISSN 1518-9740
Neurologia
• Avaliação fisioterapêutica e distrofias musculares
• Índice de Barthel e doença de Alzheimer
• Facilitação neuromuscular em degeneração espinocerebelar recessiva
Physical Therapy Brazil
• Curso de Empreendedorismo e
Gestão em Pilates especialmente
elaborado para Educadores Físicos,
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Fisioterapia
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - Março/Abril
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13 anos
Clínica
• Hemodiálise e função pulmonar
• Perfil de pacientes com incontinência urinária
• Síndrome de Pallister-Killian
Pilates
• Método Pilates e melhora da força muscular respiratória
Terapias
• Tratamento da hérnia de disco lombar
• Artrite reumatoide: terapia morfoanalítica e terapia de mão
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Brasil
Ano 13 - no 3
ISSN 1518-9740
NEUROLOGIA
• Acompanhamento ambulatorial de recém-nascidos prematuros
• Manipulação espinal e limiar da dor
• Preensão palmar na síndrome de Down
• Reeducação postural global e isostretching em lombalgia
Physical Therapy Brazil
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - Maio/Junho
Maio / Junho de 2012
Equipamentos
Cursos e Workshops
13 anos
crônica
ELETROESTIMULAÇÃO
• Atividade elétrica e força do bíceps braquial
EQUILÍBRIO
• Osteoartrose de joelho e equilíbrio em idosos
• Bandagem elástica adesiva e equilíbrio postural
OMBRO
• Acidente vascular encefálico e dor no ombro
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Brasil
Ano 13 - no 4
ISSN 1518-9740
FIBROMIALGIA
• Radiofrequência monopolar na fibromialgia
CARDIORRESPIRATÓRIO
• Pico de fluxo expiratório em idosos
Physical Therapy Brazil
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 4 - Julho/Agosto
Julho / Agosto de 2012
Equipamentos
Cursos e Workshops
13 anos
• Desmame de ventilação mecânica
• Ângulo de Charpy em crianças asmáticas
• Reabilitação do transplante cardíaco
TEMPOROMANDIBULAR
• Bioestimulação associado à cinesioterapia
• Terapia manual e disfunções craniomandibulares
OMBRO
• Fisioterapia do ombro em mulheres mastectomizadas
DERMATOFUNCIONAL
• Blender químico e eletrolifting em rugas
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Brasil
Ano 13 - no 5
ISSN 1518-9740
DERMATO FUNCIONAL
• Endermologia na modelagem abdominal
• Eletrolipoforese e endermologia no tratamento da celulite
PEDIATRIA
Physical Therapy Brazil
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 5 - Setembro/Outubro de 2012
Setembro / Outubro de 2012
Equipamentos
Cursos e Workshops
13 anos
• Dor em recém-nascidos e estimulação sensório-motora
• Oxigenoterapia na enfermaria pediátrica
TERCEIRA IDADE
• Prevenção do risco de quedas
AQUÁTICA
• Fisioterapia aquática e dor lombar crônica
• Osteoartrose de quadril e joelho
NEUROFUNCIONAL
• Uso da realidade virtual na reabilitação de AVC
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Brasil
Ano 13 - no 6
ISSN 1518-9740
CARDIORRESPIRATORIO
• Avaliação da frequência respiratória em dispneia
DERMATO FUNCIONAL
• Ácido úsnico e própolis no tratamento da acne
Physical Therapy Brazil
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 6 - Novembro/Dezembro de 2012
Novembro / Dezembro de 2012
Equipamentos
Cursos e Workshops
13 anos
SAÚDE DA MULHER
• Função sexual feminina na gestação
• Perfil de pacientes mastectomizadas
AQUÁTICA
• Reabilitação diafragmática pós-imobilização em ratos
NEUROFUNCIONAL
• Enfrentamento da lesão medular
EMERGÊNCIAS
• Fisioterapia no apoio à equipe de bombeiros
DOENÇAS RARAS
• Fisioterapia na osteogênese imperfeita
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Fisioterapia Brasil
Physical Therapy Brazil
(vol. 13, nº 1 janeiro/fevereiro 2012 - 1~80)
EDITORIAL
Sobre algumas tendências acadêmicas e literárias atuais, Marco Antonio Guimarães da Silva....................................................... 3
ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliação da capacidade funcional em pacientes com tuberculose pulmonar, Carla Laine Silva Santos,
Fabiane Costa Santos, Mansueto Gomes Neto, Gleyze Maria Prazeres da Silva,
Larissa Hausner de Morais, Marcelo de Araújo Nazaré..................................................................................................................... 4
Relação entre o uso do calçado de salto alto e o encurtamento da musculatura posterior
de membro inferior e tronco, Lorena de Lima Alves, Luciana Naomi Kato, Levy Aniceto Santana................................................. 9
Efeito da mobilização neural na melhora da dor e incapacidade funcional da hérnia subaguda
de disco lombar, Eduardo Monnerat, Paulo Cesar Nunes-Júnior, André Luis dos Santos Silva,
Luis Guilherme Barbosa, João Santos Pereira.................................................................................................................................. 13
Motivação na universidade: um estudo com estudantes de fisioterapia,
Lígia Maria da Costa Canella Tropiano, Priscilla Ludovico da Silva, Rodrigo Quadro Altieri Martinez,
Raquel Caetano Teixeira da Silva, Vanessa Madaschi, Giuliano Michel Mussi, João Roberto de Souza-Silva,
Silvana Maria Blascovi-Assis........................................................................................................................................................... 20
Deslocamento de deficientes visuais em vias públicas da região metropolitana de Belém/PA,
Paulo Eduardo Santos Avila, Benedito Coutinho Neto................................................................................................................... 25
Destacando tratamentos aplicados em lactentes com bronquiolite viral aguda: uma análise retrospectiva,
Dirceu Costa, Évelim Leal de Freitas Dantas Gomes, Kadma Damasceno Soares Monteiro,
Denise Rolim Leal de Medeiros...................................................................................................................................................... 32
A percepção de idosas institucionalizadas sobre o uso do cão durante o atendimento fisioterapêutico,
Felipe Dotto, Francine Ferraz Fernandes, Andriele Gasparetto, Paulo Adão de Medeiros................................................................ 37
Efeito da terapia por radiofrequência monopolar sobre a dor e capacidade funcional de mulheres
com fibromialgia, Fabiana dos Santos Ferreira, Carla Roberta Nunes Polachini, Jones Eduardo Agne,
Aline Paula Miozzo, Franciele Plachi, Marluci Giovelli Rossato...................................................................................................... 43
RELATOS DE CASO
Exercícios baseados na estabilização central no tratamento da incontinência urinária de esforço
feminina, Bruna Figueirôa Correia de Araújo, Valéria Conceição Passos de Carvalho..................................................................... 49
Análise dos efeitos da eletrolipólise no tratamento do fibro edema gelóide por meio
da biofotogrametria computadorizada, Maria das Graças Cândido Valls, Elaine Soffiatti Queiroz,
Cristiane Helita Zorel Meneghetti, Helena Hanna Khalil Dib Giusti............................................................................................. 54
Terapia manual na restauração da amplitude articular do ombro em mulher mastectomizada,
Juliana Furtado Martins, Thiago Brasileiro de Vasconcelos, Leila Beuttemüller Cavalcanti Soares,
Kátia Virginia Viana Cardoso, Maria de Fátima Arcanjo da Ponte Moreira, Raimundo Hermelinda
Maia Macena, Teresa Maria da Silva Câmara, Cristiano Teles de Sousa, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos........................................ 59
REVISÕES
Diabetes na gestação e incontinência urinária: uma associação pouco reconhecida, Gabriela Marini,
Fernanda Piculo, Angélica Mércia Pascon Barbosa, Débora Cristina Damasceno, Iracema de Mattos
Paranhos Calderon, Selma Maria Michelin Matheus, Rodrigo de Aquino Castro, Marilza Vieira Cunha Rudge............................. 65
A abordagem fisioterapêutica na disfunção da articulação temporomandibular em portadores
da síndrome do respirador bucal na idade pré-escolar, Jacyara Souto de Menezes Oliveira,
Nilva Pereira da Silva, Núbia Pereira da Silva, Analizia Pena da Silva.............................................................................................. 69
NORMAS DE PUBLICAÇÃO............................................................................................................................................75
EVENTOS............................................................................................................................................................................77
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
2
Fisioterapia Brasil
Editor
Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Abrahão Fontes Baptista (Universidade Federal da Bahia – BA)
Anamaria Siriani de Oliveira (USP – Ribeirão Preto)
Dirceu Costa (Uninove – São Paulo)
Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Espiridião Elias Aquim (Universidade Tuiuti – Paraná)
Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Guillermo Scaglione (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Hugo Izarn (Universidade Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Jamilson Brasileiro (UFRN)
João Carlos Ferrari Corrêa (Uninove – São Paulo)
Jones Eduardo Agne (Universidade Federal de Santa Maria – Rio Grande do Sul)
José Alexandre Bachur (Universidade Católica de Petrópolis – RJ, Universidade de Franca -SP)
José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo)
Lisiane Tuon (Universidade do Extreme Sul Catarinense – UNESC)
Marcus Vinícius de Mello Pinto (Universidade Católica de Petrópolis – RJ)
Margareta Nordin (Universidade de New-York – NYU – Estados Unidos)
Mario Antônio Baraúna (Universidade do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Mario Bernardo Filho (UERJ – RJ)
Neide Gomes Lucena (UFPB)
Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo)
Norberto Peña (Universidade Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Roberto Sotto (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Victor Hugo Bastos (UFPI – Piauí)
Grupo de assessores
Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Antonio Coppi Navarro (Gama Filho – São Paulo)
Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro)
Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro)
Solange Canavarro Ferreira (HFAG – Rio de Janeiro)
José Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro)
Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Revista Indexada na LILACS - Literatura
Latinoamericana e do Caribe em Ciências
da Saúde, CINAHL, LATINDEX
Abreviação para citação: Fisioter Bras
Atlântica Editora
e Shalon Representações
Praça Ramos de Azevedo, 206/1910
Centro 01037-010 São Paulo SP
E-mail: [email protected]
www.atlanticaeditora.com.br
Editor assistente
Guillermina Arias
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Atendimento
(11) 3361 5595 / 3361 9932
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Assinatura
1 ano (6 edições ao ano): R$ 240,00
Editor executivo
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Diretor
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Direção de arte
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Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço de e-mail: [email protected]
I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes.
© ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
3
Editorial
Sobre algumas tendências acadêmicas
e literárias atuais
Marco Antonio Guimarães da Silva
Na área cientifica observa-se, com uma certa frequência,
a participação de vários autores na elaboração de um artigo
cientifico. Ainda que não seja regra, em algumas situações, o
autor principal do artigo inclui nomes de colegas que efectivamente não participaram do trabalho, seja para que as absurdas
metas de produção cientifica da Capes sejam alcançadas, seja
por simples espirito de camaradagem. Nessas situações, o
barco é tocado da seguinte forma: hoje incluo você no meu
trabalho, amanhã entro no seu. Ressalte-se que, como disse
acima, felizmente isso não é a regra, e a maioria dos trabalhos
realizados em equipes contam com a participação de todos os
pesquisadores ali citados.
Mas, se na área acadêmica é possível se escrever a quatro,
oito, dezesseis e às vezes a 32 mãos, como seria no campo da
literatura escrever a quatro mãos? Seria possível fazê-lo no
campo ficcional? Embora soubesse que vários autores haviam
dividido a autoria de livros no campo literário, julgava que
eu não seria capaz de levar adiante uma obra de ficção com
mais alguém. Essa impressão me levou a recusar um primeiro
convite feito por Manuel Rui, escritor angolano já consagrado,
que carrega em seu currículo, alem vários livros escritos, o fato
*Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior.
de ter participado da revolução de Angola e posteriormente
ter sido ministro naquele país. O convite me foi feito logo
após a resenha que o autor angolano em questão fez do meu
primeiro romance, «De escritores, fantasmas e mortos» (pode
ser lida em bloco de notas do site www.paul-lodd.fr). Agora
após o lançamento do segundo romance o convite foi refeito
e, convencido pela opinião de minha mulher, resolvi aceitar o
desafio. Espero poder levar até o fim essa ousada empreitada.
Uma segunda questão, envolvendo comparações entre as
áreas acadêmicas e literárias é a forma como as obras ambas as
áreas se fazem representar nas feiras de livros. Embora se possa
observar editoras, principalmente universitárias e de instituições de pesquisas, apresentando livros de cunho cientifico, é
muito raro a promoção de debates com os autores-cientistas da
área de saude. Dirão alguns: o público que frequenta tais feiras
ou salões não estaria interessado em tais debates. Será que em
uma feira de livros como a do Rio de Janeiro ou em um Salão
de Livros de Paris, que conseguem atrair 200.000 pessoas por
dia, não haveria pelo menos 50 pessoas para assistir um debate
de uma produção da área cientifica? Fica aqui a sugestão, caso
algum leitor tenha poder decisório sobre tais feiras.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
4
Artigo original
Avaliação da capacidade funcional em pacientes
com tuberculose pulmonar
Assessment of functional capacity in patients
with pulmonary tuberculosis
Carla Laine Silva Santos, Ft.*, Fabiane Costa Santos, Ft.**, Mansueto Gomes Neto, Ft.***,
Gleyze Maria Prazeres da Silva****, Larissa Hausner de Morais, Ft. Esp.*****, Marcelo de Araújo Nazaré, Ft. Esp.******
*Pós-graduanda em Reabilitação Neurofuncional pela Faculdade Social, **Coordenadora do Serviço de Fisioterapia do Hospital
Especializado Octávio Mangabeira (SESAB), professora de pós-graduação na Faculdade Social da Bahia, Faculdade de Tecnologia e
Ciências e professora mediadora do Curso de Especialização em Gestão de Sistemas de Saúde para Auditores do SUS pela Escola Estadual de Saúde Pública, ***Professor da UFBA e FSBA, ****Pós-graduanda em Reabilitação Neurofuncional pela Faculdade Social,
*****Hospital Português e Hospital Especializado Octávio Mangabeira, ******Hospital Aliança e Hospital Especializado Octávio
Mangabeira
Resumo
Abstract
Introdução: A cada ano são registrados mais de 8 milhões de
novos casos de tuberculose pulmonar (TB) em todo o mundo,
correspondendo a 2,7 milhões de óbitos e uma diversidade de
complicações decorrentes da doença. Objetivo: Avaliar a capacidade
funcional de pacientes com TB por meio do teste de caminhada de
seis minutos (TC6). Métodos: Foram avaliados 20 pacientes adultos,
recrutados por conveniência das enfermarias de um hospital público
especializado em Salvador/BA, com diagnóstico de TB, estáveis e
que não apresentassem outra doença pulmonar e/ou problemas
musculoesqueléticos e neuromusculares que pudessem impedir a
realização do TC6. Os pacientes com déficit de compreensão foram
excluídos. Utilizou-se o teste Kolmogorov-Simirnov para avaliação
da distribuição dos dados, e como os dados foram paramétricos, o
teste t de student foi utilizado para comparar a distância percorrida e
prevista no TC6. O nível de significância estabelecido foi de 5% e a
análise foi realizada através do software SPSS. Resultados: Observou-se redução da capacidade funcional dos pacientes através do teste t
student pareado para a distância percorrida e a distância prevista de
acordo com equação de predição de Enright e Sherrill (387,26/689;
p < 0,001). Na comparação dos que abandonaram o tratamento
e os que não abandonaram não houve diferença significativa em
relação à distância caminhada (352/404, p = 0,3). A idade inferior
a 38 anos foi um fator significativo na redução da capacidade funcional. Conclusão: Os indivíduos com TB apresentaram diminuição
da capacidade funcional, sendo a idade um fator relacionado a essa
diminuição.
Introduction: More than 8 million new pulmonary tuberculosis
(PT) cases are registered around the world every year. This corresponds to 2.7 million of deaths and a diversity of disease complicating. Objective: Evaluating PT patients’ functional capacity by a
six-minute walk test (6WT). Methods: Adult patients diagnosed with
TB were recruited by a PT specialized public hospital in Salvador,
Bahia. Those patients should not present any other lung disease
or skeletal muscle system complication which might prevent from
developing the 6WT test. Patients with deficit of understanding were
excluded. The Kolmogorov-Simirnov test was used for statistical data.
Parametric data was used and a specific test was applied in order to
compare the information achieved. A 5% level of significance has
been determined by software SPSS analysis. Results: A reduction in
functional ability was observed by comparing the length expected
and covered as reported by Enrihgt and Sherrill (387.26/689; p <
0.001). No difference was observed by comparing those who left the
treatment and those who did not leave it. Patients < 38 years old had
a significant reduction of functional capacity. Conclusion: Patients
with PT presented functional capacity diminution, especially when
age is < 38 years old.
Key-words: tuberculosis, six-minute walk test (6WT), functional
capacity.
Palavras-chave: tuberculose pulmonar, teste de caminhada de
seis minutos, capacidade funcional.
Recebido em 17 de março de 2011; aceito em 19 de dezembro de 2011.
Endereço para correspondência: Fabiane Costa Santos, Alameda Praia do Flamengo, 1686, casa 3, 41600-080 Salvador BA, Tel: (71) 9985-9873,
E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Introdução
A tuberculose pulmonar (TB) é uma doença que acomete
o mundo há milhares de anos [1,2]. Tem caráter infecto-contagioso de evolução crônica e ainda é considerada um
problema sério de saúde pública e uma importante causa de
morbimortalidade, necessitando de atenciosas ações [3-5]. São
registrados a cada ano mais de oito milhões de novos casos
de TB em todo o mundo, correspondendo a 2,7 milhões de
óbitos, sendo 98% nos países em desenvolvimento [6].
A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica os
países com alta carga de TB pelo número absoluto de novos
casos da doença. No Brasil, são identificados aproximadamente 85.000 casos por ano, colocando o país, em 2009, no
15º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total
de casos no mundo [6].
A TB leva a uma série de consequências danosas para o paciente. Dentre estas, a presença de lesões pulmonares extensas
pode ser um fator preditor de invalidez permanente por conta
da insuficiência respiratória secundária a destruição tecidual,
cor pulmonar e predisposição a infecções oportunistas, o que
acarreta em prejuízos na capacidade funcional e na qualidade
de vida do paciente, além de se tornar um dos fatores de risco
implicados na mortalidade pela doença [7].
A capacidade funcional é definida como a ausência de
dificuldades no desempenho de gestos específicos e de certas
atividades da vida cotidiana, que engloba todas as funções
do corpo e a capacidade do indivíduo em realizar tarefas
relevantes da sua rotina. Uma das maneiras de avaliá-la é por
meio dos testes de capacidade de exercício [8]. Dentre estes,
pode-se destacar o teste de caminhada de seis minutos (TC6),
que avalia a aptidão física em indivíduos pouco condicionados fisicamente ou que não conseguem realizar, por motivos
variados, o teste ergométrico. É um teste facilmente aplicável,
bem tolerado, que consegue refletir atividades de vida diária e
permite ao paciente realizar pausas e determinar sua própria
velocidade [9-11]. É considerado uma forma prática, de baixo
custo, que tem os seguintes objetivos: avaliar a capacidade
aeróbica para a prática de esportes e outras atividades; avaliar o
estado funcional do sistema cardiovascular e/ou respiratório na
saúde e doença e avaliar programas de prevenção, terapêuticos
e de reabilitação [9,12].
A TB ainda se mantém como uma das infecções crônicas
de maior índice de morbimortalidade, porém há uma lacuna
de estudos que abordam a capacidade funcional dos pacientes
acometidos pela doença [13]. O que existem são iniciativas
isoladas que avaliam o prejuízo da TB em estruturas anatômicas. Porém sabe-se que essas alterações causadas podem, ao
longo do tempo, trazer diminuição das capacidades e volumes
pulmonares, além de disfunções musculoesqueléticas, com
repercussões negativas tanto no condicionamento do paciente
como no seu desempenho em atividades de vida diárias [7].
Um melhor entendimento das limitações funcionais que
acometem os pacientes com TB pode ser útil no desenvol-
5
vimento de programas de reabilitação adequados nesta população, bem como na quantificação do nível de deficiência.
Levando em consideração os comprometimentos decorrentes
da doença em questão, o presente estudo foi realizado com o
objetivo de avaliar a capacidade funcional de pacientes com
TB através do TC6.
Material e métodos
O estudo foi do tipo quantitativo, analítico de caráter temporal transversal, realizado nas enfermarias de um Hospital
Especializado, na cidade de Salvador/BA, onde foi recrutada
uma amostra não probabilística constituída de pacientes
acima de 18 anos, do sexo masculino, com diagnóstico de
TB por médico especialista, estáveis, que não apresentassem
outra doença pulmonar, problemas musculoesqueléticos e/
ou neuromusculares que pudessem levar a diminuição da
capacidade funcional. Foram excluídos indivíduos que apresentassem déficit de compreensão.
Todos os indivíduos receberam esclarecimentos sobre os
procedimentos e objetivos do estudo e concordaram em assinar um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
elaborado com base na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Tecnologia e Ciências e
os pacientes foram informados sobre os objetivos, metodologia e riscos do estudo. Após concordarem em participar da
pesquisa e assinarem o TCLE foram submetidos ao TC6 de
acordo com as diretrizes estabelecidas pela American Thoracic
Society (ATS) [14].
Antes de realizar o teste, os pacientes responderam a
uma ficha de avaliação elaborada pelo próprio pesquisador,
onde constavam questões relacionadas às características antropométricas como idade, peso e altura além do tempo de
diagnóstico, de tratamento e se já tinham abandonado ou
não o tratamento.
Os testes foram realizados em um terreno plano de 30
metros de comprimento, sempre pelo mesmo examinador
previamente treinado. Os equipamentos necessários para a
realização do teste foram cronômetro Polar, trena Standard
8m, oxímetro de pulso portátil de dedo Clip Onix, monitor
de frequência cardíaca Junsd, esfigmomanômetro BD, estetoscópio BD e balança APA WT-02.
Os dados vitais como frequência respiratória, frequência
cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio e sensação
de dispneia (escala de Borg) foram verificados antes, durante
e ao final do teste. Foi solicitado ao paciente que caminhasse
de um extremo a outro da pista, com a maior velocidade
possível, durante os seis minutos, sendo incentivados com
frases padronizadas a cada minuto [13].
Os sujeitos foram orientados a interromper o teste caso
apresentassem dores em membros inferiores, taquicardia, dor
torácica, dispneia intolerável, sudorese, palidez, tonturas,
câimbras ou qualquer outro sintoma de desconforto. O cronô-
6
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
metro permaneceu ligado a todo o momento e o paciente foi
instruído a continuar o teste até o término do sexto minuto.
Caso ocorresse dessaturação para níveis abaixo de 88% ou se
fosse atingido 90% da frequência cardíaca máxima, o teste
seria interrompido.
Para o cálculo da distância prevista utilizou-se a equação
de Enright e Sherrill [(7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) –
(1,76 x peso kg) – 309 m] [13], tendo conhecimento quanto
à altura, à idade e ao peso dos indivíduos avaliados.
Após os dados serem tabulados, os pacientes foram divididos em dois grupos (Grupo 1 e 2) em relação à idade para
que pudessem ser comparados posteriormente em relação
à distância caminhada e prevista e tempo de diagnóstico e
distância caminhada.
Foi realizada estatística descritiva para análise dos dados
demográficos e clínicos. Os dados de variáveis contínuas foram
avaliados como medidas de tendência central e dispersão e
expressos como medias e desvio-padrão e os dados de variáveis
dicotômicas ou categóricas foram avaliados como medidas de
frequência e expressos como percentagens. Para análise da distribuição dos dados foi utilizado o teste Kolmogorov-Smirnov.
Como os dados foram distribuídos de forma paramétrica, o
teste t de student pareado foi utilizado para comparação da
variável capacidade funcional comparando os valores previstos
com o obtido pelo TC6. A comparação da CF entre os pacientes que abandonaram o tratamento e os que não abandonaram
foi realizada através do teste t para amostras independentes.
A análise foi realizada com uso do software SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences) for Windows (versão 14.0) e foi
estabelecido um nível de significância de 5%.
-se diferença significativa entre eles (p = 0,004). A tabela III
mostra que a distância caminhada pelo grupo 1 (449 ± 89
m) foi maior que a do grupo 2 (305 ± 102 m). As distâncias
máximas e mínimas caminhadas foram respectivamente de
300 metros e 556 m no grupo 1 e 120 m e 452 m no grupo 2.
Resultados
Teste t student.
O estudo foi realizado no período de outubro e novembro
de 2009, no qual foram recrutados vinte e sete pacientes do
sexo masculino, com diagnóstico de TB. Destes, 4 pacientes
se recusaram a participar do estudo, um apresentava déficit
de compreensão, um apresentava-se desorientado e um foi
excluído por não preencher o critério de idade.
Uma amostra final de 20 pacientes foi avaliada, na qual
a mediana da idade foi de 39 anos. O peso variou de 43 a
71 kg e o tempo de tratamento de 7 a 150 dias. A Tabela I
demonstra as características antropométricas dos indivíduos avaliados, como etnia, peso e altura, além do tempo de
diagnóstico, tempo de tratamento e abandono ou não do
tratamento. A tabela II descreve os resultados da avaliação da
CF mostrando a diferença em relação à distância caminhada e
prevista dos indivíduos que participaram do estudo. Não foi
observada diferença estatística quando comparada a distância
caminhada do grupo que abandonou o tratamento com o que
não abandonou (p = 0,3).
Analisando os 20 indivíduos que participaram do estudo
e separando-os em grupos de diferentes faixas etárias (grupo
1 < 38 anos, n = 10, grupo 2 > 38 anos, n = 10), encontrou-
Tabela III - Comparação entre caminhada e idade.
Tabela I - Dados demográficos.
Dados demográficos
N = 20
Média ± DP Frequência
Etnia
Negro
2
Pardo
18
Peso
53,3 ± 7,4
Altura
1,68 ± 0,0
Tempo diagnóstico*
6,8 ± 10,8
Tempo tratamento**
41,9 ± 38,9
Abandono de tratamento
Sim
6
Não
14
%
10
90
30
70
*Tempo diagnóstico avaliado em meses;
**Tempo tratamento avaliado em dias.
Tabela II - Comparação entre distância caminhada e distância
prevista em pacientes que abandonaram e não abandonaram o
tratamento.
Distância caminhada (m)
Distância prevista (m)
Abandono de tratamento
Sim
Não
Idade
< 38 anos
> 38 anos
Até 1 mês
> 1 mês
Grupos
Média ± DP
387 ± 122
689 ± 78
352 ± 112
404 ± 127
Distância percorrida
Média ± DP
Grupo 1
449,40 ± 89,36
Grupo 2
305,00 ± 102,77
Tempo de diagnóstico
Grupo 1
405,40 ± 151,46
Grupo 2
380,50 ± 98,98
Valor de p
p = 0,000
p = 0,387
Valor
de p
0,004
0,529
Em relação ao tempo de diagnóstico, quando comparada à
distância caminhada, foi possível agrupar os pacientes (grupo
1 < 1 mês e grupo 2 > 1 mês) e não foi encontrada diferença
estatística entre eles (p = 0,52).
Discussão
O TC6 é um importante teste submáximo de avaliação da
capacidade física de indivíduos com limitação funcional e é
útil para quantificar a gravidade dessa limitação e os resultados
de algum tratamento proposto [9,12,15]. Tem se mostrado
importante também para avaliar a capacidade funcional ou
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
habilidade de realizar atividades de vida diária (AVD), através da análise dinâmica e manejo clínico de indivíduos com
doenças cardiopulmonares crônicas graves [12,16].
Os indivíduos com TB deste estudo apresentaram redução
da capacidade funcional quando analisada a distância caminhada e a distância prevista através do TC6. Essa redução
pode estar relacionada às alterações estruturais anatômicas
e funcionais provenientes da TB [15]. A média da distância
caminhada no presente estudo foi de 387 m, muito menor
do que a encontrada em estudo realizado para avaliar aplicabilidade do TC6 em indivíduos brasileiros saudáveis, onde a
população masculina obteve uma distância prevista de 571,45
m e o mesmo foi realizado em uma distância de 535,83 m [17].
Esta média foi menor também quando comparada à média
de pacientes nigerianos encontrada no estudo de Adedoyin
et al. [16] que foi de 504 m. Já Ando et al. encontrou uma
média de 342 m em pacientes americanos [18].
De acordo com dados da OMS, no controle global da
TB, em 2008, as principais sequelas da doença são alterações
estruturais pouco reversíveis ou até mesmo irreversíveis [15].
Elas incluem fibrose parenquimatosa; alterações arquiteturais
com perda de volumes pulmonares; bronquiectasias; acometimento pleural; enfisema e lesões cavitárias residuais [19-22].
Além destas, as alterações ventilatórias também podem ser
encontradas, levando a diferentes níveis de gravidade de
redução da funcionalidade.
De acordo com Cunha, as distribuições médias dos
padrões ventilatórios de pacientes com sequelas de TB são:
padrão restritivo 17-36%, padrão obstrutivo 15-48%, padrão
misto 13-34% e espirometria normal 8-47% [19,23]. Em
consequência, ocorre também má ventilação, diminuição
das trocas gasosas, levando a dispneia progressiva, descondicionamento e um declínio global no estado funcional [24].
Em vista das repercussões ocorridas, tem-se utilizado o TC6
como um dos testes funcionais na avaliação e reavaliação da
tolerância ao esforço físico em indivíduos com comprometimentos respiratórios graves como na DPOC [12], porém são
poucos os estudos identificados na literatura em pacientes
com tuberculose pulmonar [16,24].
Alguns estudos demonstram que essas transformações
estruturais ocorridas ao longo do tempo em pacientes com
TB podem comprometer as funções do indivíduo [19, 23,25].
Observou-se no presente estudo que quanto maior o número
de episódios de TB mais acentuadas são as perdas funcionais.
E estas são maiores nos seis primeiros meses após o tratamento
e se estabilizam após 13-18 meses [19,25]. Observou-se ainda
que quando comparados pacientes antes e após o tratamento
para TB, houve uma melhora da função pulmonar em 54%
dos casos após o tratamento, evidenciando a importância da
intervenção para a diminuição da morbidade e/ou limitação
futura [19].
Outro fator importante para diminuição de morbidades
decorrentes da TB é a continuidade do tratamento. No presente estudo, aproximadamente um terço dos pacientes (30%)
7
abandonaram o tratamento, porém outros estudos revelam
uma taxa de má adesão ainda maior. Ribeiro et al. analisaram
62 pacientes e aproximadamente 61,2% abandonaram o tratamento [26,27]. Verificou-se ainda que o abandono aconteceu
principalmente no sexo masculino. No presente estudo não
foi possível fazer essa comparação, pois as mulheres não foram
incluídas na análise.
Mesmo sabendo dos benefícios ocasionados pela continuidade do tratamento e das consequências trazidas pela
má adesão, a faixa de abandono ainda é muito alta. Muitos
autores discutem sobre o tema, demonstrando que são necessárias mais políticas públicas voltadas para preparação de
profissionais da área de saúde com o intuito de tentar conscientizar a população alvo sobre a importância em aderir ao
tratamento [28].
No que se refere à idade, neste estudo pôde-se observar
uma menor distância caminhada para os indivíduos mais
velhos. Pires et al. avaliaram 122 indivíduos saudáveis subdivididos em dois grupos, com pacientes com idade entre
20 e 40 anos e pacientes com idade entre 40 e 60 anos [9] e
perceberam menor performance nos indivíduos com idade
mais avançada. Da mesma forma, o estudo de Troosters et al.
submeteu ao TC6 indivíduos saudáveis com idade entre 50 e
85 anos e apresentou achados semelhantes quando relacionou
idade e performance dos indivíduos [29]. Isso provavelmente
pode ser explicado pela diminuição da força global e função
pulmonar por ação fisiológica do envelhecimento [29].
Em relação ao tempo de diagnóstico, foi observada uma
variação de 1 a 36 meses nos indivíduos do estudo. Sabe-se
que este constitui um fator importante no curso da doença e
pode comprometer o resultado do tratamento quanto mais
demorada for a detecção da TB, em função das consequências
negativas que podem surgir [4,5,7]. Embora alguns estudos
demonstrem que um diagnóstico precoce favorece um tratamento mais rápido e, consequentemente, consegue diminuir
a quantidade e extensão das lesões teciduais que a TB pode
provocar [9,17], no presente estudo não foi detectada influência do tempo de diagnóstico de até um mês ou maior que
um mês em relação à distância caminhada. Assim, não houve
influência na capacidade funcional dos sujeitos avaliados.
As principais limitações desta pesquisa foram o número
reduzido da amostra, a utilização apenas do gênero masculino
e a escassa produção bibiográfica sobre capacidade funcional
em indivíduos com TB, o que dificultou comparações com
outros achados.
Conclusão
Os pacientes com TB deste estudo apresentaram diminuição da capacidade funcional depois de submetidos ao
TC6, que é um teste reprodutível e sensível ao avaliar a CF
em pacientes com TB. Estes resultados foram obtidos a partir
da análise da distância caminhada e prevista de acordo com
a fórmula de Enright e Sherrill e percebeu-se que a idade foi
8
um fator importante quando relacionado a esta diminuição.
Novos estudos se fazem necessários, com utilização de maiores
amostras e comparação entre os gêneros para que possam ser
mais bem esclarecidos os verdadeiros prejuízos na capacidade
funcional de pacientes com tuberculose pulmonar.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
9
Artigo original
Relação entre o uso do calçado de salto alto
e o encurtamento da musculatura posterior
de membro inferior e tronco
Relationship between high heeled footwear use and muscle
shortening of trunk and lower limb
Lorena de Lima Alves, Ft.*, Luciana Naomi Kato, M.Sc.*, Levy Aniceto Santana**
*Universidade Católica de Brasília – UCB, **Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília – UCB
Resumo
Abstract
Objetivo: Identificar a relação entre o uso do salto alto e o
encurtamento da musculatura posterior de membros inferiores
e tronco. Métodos: Foi realizado um estudo transversal com uma
amostra por conveniência que incluiu 50 mulheres divididas em 2
grupos. Grupo 1: mulheres que usavam apenas calçado sem salto
ou de até 3 cm e no grupo 2 mulheres que usam salto alto ≥ 10
cm. Resultados: A análise estatística mostrou maior encurtamento
muscular no grupo das mulheres que usavam calçados de salto
alto com diferença estatisticamente significativa [t(48) = 2,92; p =
0,005] e correlação negativa fraca e sem significância estatística (r =
-0,340; p = 0,096) com o tempo de uso do mesmo. Conclusão: As
mulheres que utilizavam calçados de salto alto apresentaram maior
tendência ao encurtamento da musculatura posterior de membros
inferiores e tronco quando comparadas às mulheres que utilizavam
preferencialmente calçados sem saltos.
Objective: To assess the relationship between using high heels
and shortening of the posterior muscles of the lower limbs and
trunk through the test bank Wells. Methods: Was conducted a
cross-sectional study with a convenience sample that included 50
women divided into 2 groups. Group 1: women wearing only shoes
without heels or ≤ 3 cm and in group 2 women using high heel ≥
10 cm. Results: Statistical analysis showed greater muscle shortening
in the group of women who wore high-heeled shoes with a statistically significant difference [t (48) = 2.92, p = 0.005] and a weak
negative correlation and no statistical significance (r = - 0.340, p
= 0.096) with duration of use of it. Conclusion: Women who used
high-heeled shoes were more likely to shortening of the posterior
muscles of the legs and torso when compared to women who used
preferably shoes without heels.
Key-words: gait, lower extremity, flexibility.
Palavras-chave: marcha, membros inferiores, flexibilidade.
Recebido em 26 de julho de 2011; aceito em 26 de dezembro de 2011.
Endereço para correspondência: Levy Aniceto Santana, QS 07 Lote 1 – Águas Claras, 72030-170 Taguatinga DF, Tel: (61) 3356-9141, E-mail:
[email protected]
10
Introdução
A marcha humana está entre os atos motores mais espontâneos na qual a sequência de eventos é repetida ciclo após
ciclo e alterações nos padrões normais da marcha podem vir
a prejudicar a eficiência do deslocamento e até causar danos
ao aparelho locomotor [1]. Durante uma marcha normal o
peso recebido pelo pé é distribuído entre o calcâneo (60%),
médio pé (8%) e ante-pé (32%), principalmente a cabeça do
quinto e primeiro metatarso [2].
O ciclo da marcha é dividido em fase de apoio, na qual
estão ativos os músculos extensores e abdutores do quadril, os
flexores de tronco e os flexores plantares e na fase de balanço
quando estão ativos os flexores e abdutores do quadril, o reto
abdominal e os dorsiflexores [3].
A marcha além de ter um objetivo funcional tem que ser
também segura e estética sendo que o último é considerado
como a mais importante para muitas pessoas. Desde o reinado
de Luís XV na França, as mulheres começaram a utilizar sapatos
de salto alto por ser um símbolo de riqueza e elegância. O salto
alto é visto como um padrão estético feminino e tem sido usado
de forma negligente pela grande maioria das mulheres, que
ignoram as consequências que podem ser causadas no sistema
musculoesquelético pelo uso excessivo desse acessório [4]. No
século XXI, por uma questão profissional e social as mulheres
tendem a permanecer longos períodos com o sapato de salto
alto. As variações da forma, consistência e material usado na fabricação do calçado, principalmente a altura do salto, podem ter
influencia na saúde da mulher, ocasionando compensações como
encurtamento muscular, dores na coluna lombar e na região
dos pés, fadiga, cansaço e aumento do volume da perna [5,6].
A contração dos músculos da panturrilha durante a
marcha tem como objetivo elevar o corpo na ponta dos pés,
impulsionando-o para frente e o salto alto limita esse movimento de forma radical, mantendo o músculo encurtado [7].
Lunes et al. [2] relataram que alterações na distribuição das
pressões plantares, encurtamentos na musculatura posterior
de membro inferior e instabilidade do tornozelo podem estar
relacionadas ao deslocamento anterior do tronco causado pela
elevação do calcanhar através do calçado de salto alto.
Em recente revisão bibliográfica não foram encontrados
estudos contendo informações associadas à avaliação da musculatura de membro inferior e tronco, relacionado ao uso do
calçado de salto alto. Além disso, há controvérsias sobre os
efeitos do uso demasiado do calçado de salto alto, pois alguns
estudos [8,9] afirmam efeitos benéficos como melhora no
bombeamento sanguíneo pela diminuição da pressão venosa
das pernas, e acreditam que o tempo de uso do calçado e a
altura do salto alto não vão interferir de forma significativa
nos padrões da marcha, não sendo capazes de gerar alterações
musculoesqueléticas. Enquanto outros estudos [2,6,10-13]
afirmam o contrário enfatizando que pode causar diminuição
do recrutamento de unidades motoras e da atividade muscular
do gastrocnêmio, sobrecarga na região do ante-pé, alterações
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
no equilíbrio devido a alterações posturais do centro de gravidade corporal e instabilidade do tornozelo.
Um dos agravantes da moda atual do salto alto é sua
presença cada vez mais precoce e frequente na rotina das
mulheres. A identificação das compensações mais prevalentes
e dos grupos musculares mais propensos a encurtamentos em
mulheres que têm o hábito de usar salto alto regularmente
permite a obtenção de maior segurança e confiabilidade nas
propostas de intervenções terapêuticas. A prevenção das
consequências negativas constitui a condição mais eficiente
nos efeitos biomecânicos da marcha com salto alto, proporcionando melhor qualidade de vida e maior funcionalidade
[5]. O objetivo deste estudo foi identificar a relação entre o
uso do calçado salto alto e o encurtamento da musculatura
posterior de membros inferiores e tronco.
Materiais e métodos
Foi realizado um estudo transversal no período de 14
de abril a 12 de maio de 2011 na Universidade Católica de
Brasília (UCB) com uma amostra que incluiu 50 mulheres
alocadas em dois grupos: Grupo 1 com média de idade de
22,0 ± 3,7 anos e média de Índice de Massa Corporal (IMC)
de 20,5 ± 2,2 kg/cm² e Grupo 2 com média de idade de 23,3
± 2,2 anos e média de IMC de 21,0 ± 2,2 Kg/cm² selecionadas
entre as estudantes da UCB do período noturno.
Os critérios de inclusão comum para os dois grupos
correspondiam a mulheres eutróficas com idade entre 18 e
35 anos e que estudavam na UCB. A amostra foi dividida
em dois grupos. No grupo 1 mulheres que usavam apenas
calçado sem salto ou de até 3 cm durante toda a semana e
um calçado com salto de até 8 cm apenas para eventos sociais
esporadicamente nos finais de semana. E no grupo 2 mulheres
que usam salto alto igual ou maior que 10 cm, por no mínimo
35 horas semanais.
Foram excluídas do estudo as mulheres que praticavam
atividade física ou algum tipo de alongamento, as que relatavam qualquer alteração ortopédica ou neurológica, grávidas
no momento da coleta de dados.
Todas as voluntárias participantes receberam informações
sobre o objetivo e o procedimento do estudo e assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido no momento da
coleta, conforme a resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde, concordando em participar da pesquisa. O protocolo experimental do presente trabalho foi aprovado pelo
Comitê de Ética e Pesquisa – CEP da UCB sob o Nº. CEP/
UCB 007/2011.
As mulheres foram abordadas no hall de entrada do bloco
central do campus de Taguatinga da UCB e encaminhadas
para a sala F17 da Clínica Escola de Fisioterapia onde foram
aferidas a estatura e a massa corporal utilizando a Balança
Antropométrica Mecânica Filizola® modelo 31 com precisão
de 0,05 cm para estatura e 100 gramas para massa. A flexibilidade da musculatura posterior de membro inferior e tronco
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
No grupo das voluntárias com salto alto (grupo 2), todas
utilizavam calçado com o salto do tipo agulha, em média,
por 42,1 ± 14,1 horas semanais e 14 (56,0%) relataram
sentir dor, nas regiões do joelho, coluna e ante-pé. A maior
prevalência de dor no ante-pé em usuárias de salto alto descrita neste estudo é concordante com os resultados descritos
por Santos et al. [17] e Pegoretti et al. [18] sendo justificado
pela sobrecarga causada pela excessiva elevação do calcanhar,
gerando um aumento na pressão plantar sobre os metatarsos
e consequente aumento da tensão nos membros inferiores. A
dor no joelho e coluna relatada pelas usuárias de salto também
já tinha sido descrita por outros autores [11,19,20] e se deve
porque, com o uso do calçado de salto alto, ocorre flexão plantar de tornozelo proporcionalmente a altura do salto e uma
limitação na pronação da articulação subtalar. Essas posições
tendem a mudar a posição do centro de gravidade fazendo
com que a pessoa realize uma anteroversão pélvica, a fim de
manter o equilíbrio, resultando em hiperlordose lombar e o
aparecimento de dores nessas regiões.
Segundo Otacílio et al. [1], o uso do calçado de salto alto
causa desconforto e dores em alguma região na maioria de
seus usuários, independente da frequência de uso e do tipo
de calçado. Esse fato pode estar relacionado às características
do material no qual o calçado de salto alto é confeccionado.
Das voluntárias do grupo que não usavam calçado com
salto alto (grupo 1), 9 (36,0%) relataram sentir dor na região
do calcanhar e esse achado já tinha sido descrito por Santos
et al. [4] sendo explicado porque nesse caso o centro de
gravidade é levemente posteriorizado e a descarga de peso
ocorre principalmente na região do retropé, sobrecarregando
os calcanhares.
Figura 1- Gráfico comparativo da média e desvio padrão do grupo
1 e grupo 2 do Banco de Wells.
média do banco de WELLS (em cm)
Resultados e discussão
A Figura 1 apresenta os valores médios e desvio padrão
das medidas aferidas pelo banco de Wells nos dois grupos. A
análise do teste t encontrou diferença estatisticamente significativa [t(48) = 2,92; p = 0,005] entre as médias das medidas
dos grupos sendo os valores médios obtidos no grupo 1 (302,4
± 53,9 cm) maiores que no grupo 2 (237,5 ± 97,1 cm). Ao
se correlacionar o tempo de uso do salto alto com a medida
do encurtamento aferida pelo banco de Wells no grupo 2
(Figura 2), observou-se uma correlação negativa fraca e sem
significância estatística (r = - 0,340; p = 0,096) o que significa
dizer que há uma tendência para quanto maior o tempo de uso
do calçado de salto alto menor o alcance horizontal no teste
do banco Wells, ou seja, mais encurtada estava a musculatura
posterior de membros inferiores e tronco.
302,48
237,52
Grupo sem salto
Grupo com salto
Esses achados são concordantes com os descritos por Lunes et al. [2], Santos et al. [4] e Bertoncello et al. [11] e são
justificados devido ao fato de que o realinhamento do eixo
de gravidade altera os padrões de força muscular dos membros inferiores. O uso de salto gera desequilíbrio muscular,
o que afeta o funcionamento de toda a cadeia cinética do
membro inferior. Em relação ao uso do calçado de salto alto
quanto maior o tempo semanal de uso ocorrerá possivelmente
maiores alterações de tecidos moles e rígidos a fim de manter
o equilíbrio da usuária. E o uso demasiado desses calçados,
geralmente, causa encurtamento.
Figura 2 - Gráfico de correlação de Pearson entre Banco Wells e
tempo de uso do salto por semana.
média do banco de WELLS (cm)
foi aferida pelo teste de sentar e alcançar por meio do banco de
Wells Sanny® e durante esse aferição as voluntárias sentaram-se
em um colchonete com medida de 100,0 x 60,0 x 3,0 cm, com
enchimento de espuma D23, com os pés encostados embaixo
do banco, com as pernas estendidas, os pés descalços e um
pouco afastados, com as mãos sobrepostas e deslizaram sobre o
banco o máximo de distância conseguido pela pessoa avaliada
em três tentativas de flexão do tronco, mantendo os joelhos,
cotovelos e punhos em extensão máxima. Foram realizadas
três aferições no teste do banco de Wells para a obtenção da
medida máxima alcançada pela voluntária em centímetros,
segundo utilizado por outros estudos [14-16]. As medidas
foram realizadas sempre pelo mesmo avaliador.
A análise estatística dos dados foi realizada pelo software
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 19,0) no qual
foram calculadas as médias e desvios-padrões, correlação de
Pearson entre o tempo de uso do salto alto e a medida aferida
pelo banco de Wells e o teste t para amostras independentes
para verificar as diferenças entre as medidas aferidas pelo banco de Wells entre os grupos com nível de significância de 0,05.
11
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
25
35
45
55
65
75
85
Tempo de uso do salto por semana (em horas)
12
O banco de Wells, apesar de ser um dos instrumentos
mais utilizados para aferir o encurtamento da musculatura
posterior de membros inferiores e tronco, é considerado um
teste indireto e linear. Os testes lineares apresentam como
pontos fracos a incapacidade de avaliar isoladamente cada
segmento ou musculatura dando uma visão global da flexibilidade do indivíduo e a provável interferência das dimensões
antropométricas sobre os resultados dos testes. O desconforto
gerado durante o teste relatado pelas voluntárias e o receio de
realizá-lo acabava por limitar seu alcance horizontal [14,15].
É importante ressaltar que este estudo foi transversal e
realizado com voluntárias jovens. Sugere-se que outros estudos
investiguem essa questão em mulheres que usam salto alto
há mais tempo, que exerçam outras atividades ocupacionais
que permaneçam maior tempo em pé, pois elas tendem a
desenvolver encurtamentos adaptativos a condição do uso
de calçado em situação em que mantém o corpo durante as
atividades profissionais. A utilização de outros instrumentos
como flexímetro e goniômetro para aferição dos encurtamentos devem ser considerados e também a realização de estudos
prospectivos para a confirmação desses achados.
Conclusão
Os resultados deste estudo mostraram que as mulheres
que utilizavam calçados de salto alto com altura ≥ 10 cm
durante 35 horas ou mais por semana apresentaram maior
encurtamento da musculatura posterior de membros inferiores e tronco quando comparadas às mulheres que utilizavam
preferencialmente calçados sem saltos.
Referências
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
13
Artigo original
Efeito da mobilização neural na melhora da dor
e incapacidade funcional da hérnia de disco lombar
subaguda
Effect of neural mobilization on pain relief and improvement
of functional incapacity of subacute lumbar disc herniation
Eduardo Monnerat, Ft., M.Sc.*, Paulo Cesar Nunes-Júnior, Ft., Esp.**, André Luis dos Santos Silva, Ft., D.Sc.***,
Luis Guilherme Barbosa, Ft., D.Sc.****, João Santos Pereira, D.Sc.*****
*Programa Stricto Sensu em Motricidade Humana (UCB-RJ), **Pós-Graduado em Anatomia Humana e Biomecânica (UCB-RJ),
Especialista em Osteopatia (UNIGRANRIO), ***Engenharia de Produção (UFRJ), ****Universidad de Buenos Aires,
*****Programa Stricto Sensu em Motricidade Humana (UCB-RJ)
Resumo
Abstract
A Mobilização Neural é um recurso terapêutico para as diversas
disfunções do tecido neural e do sistema musculoesquelético. No
entanto, é uma técnica ainda pouco conhecida e explorada pelos
profissionais da área da saúde no Brasil. Diante disto resolveu-se
realizar este estudo com intuito de avaliar sua eficiência na hérnia
de disco lombar em relação à fisioterapia convencional. Participaram
do estudo 30 indivíduos com hérnia de disco lombar unilateral,
voluntários, selecionados por conveniência, independente de sexo,
idade, tempo de acometimento, etnia e atividade profissional, desde
que preenchessem os critérios de inclusão e exclusão, que foram
divididos em grupo experimental (EXP) e controle (CONT), com
15 participantes em cada, que receberam tratamentos distintos. O
grupo CONT recebeu tratamento fisioterápico convencional enquanto o grupo EXP foi submetido ao tratamento de Mobilização
Neural. A duração do programa foi de quatro semanas, com três
sessões semanais. Ao se avaliar o efeito terapêutico em relação à dor e
a incapacidade funcional, não se observou diferença estatisticamente
significativa no grupo controle (CONT) na comparação intra-grupo
(pré x pós). Já no grupo experimental (EXP), esta mesma comparação, pré e pós-tratamento, mostrou diferença estatisticamente
significativa em relação à dor e a capacidade funcional, pelo teste
de Kruskal Wallis (p = 0,0001). Quando se realizou a comparação
inter-grupos ( pós-EXP x pós-CONT), encontrou-se um intervalo
de confiança (IC) favorável ao grupo EXP (IC: -46,48/-5,79). Os
resultados deste estudo evidenciaram resposta terapêutica satisfatória
para regressão da sintomatologia dolorosa e incapacidade funcional,
utilizando-se a técnica de Mobilização Neural na hérnia de disco
lombar, unilateral, póstero-lateral, subaguda em curto período de
tempo.
The Neural Mobilization is a therapeutic resource in many neural
tissue and musculoskeletal system dysfunctions. Nevertheless, this
technique remains underexploited by the health professionals in
Brazil. Thirty individuals with unilateral lumbar disc herniation
were selected by convenience, regardless of gender, age, duration
of symptoms, ethnical group and professional activity, since they
satisfy the inclusion and exclusion criteria. This sample was divided
into two groups: experimental (EXP) and control (CONT), with
15 participants each group, who received different treatments. The
group CONT received conventional physical therapy treatment
while the EXP group was submitted to the neural mobilization
treatment. The individuals were treated for 4 weeks, with 3 weekly
sessions. The control group (CONT), after using the conventional
physical therapy techniques, did not show a statistically significant
difference in comparison to the intragroup (pretreatment x post-treatment). On the other hand, the experimental group (EXP)
showed a statistically significant difference in relation to pain and
the functional capacity using the Kruskal Wallis test (p = 0.0001).
When the results in the pre and post-treatment were compared
intragroup post-EXP x post-CONT, the confidence interval (IC)
was in favor of group EXP (IC: -46.48/-5.79). The results, in this
study, showed a good therapeutic response, with regression of the
painful symptomatology and functional incapacity, using Neural
Mobilization technique, in individuals with unilateral, posterolateral, subacute lumbar disc herniation, in a short period.
Key-words: neural mobilization, lumbar disc herniation, functional
incapacity.
Palavras-chave: Mobilização Neural, hérnia de disco lombar,
incapacidade funcional.
Recebido em 26 de julho de 2011; aceito em 17 de outubro de 2011.
Endereço para correspondência: Paulo Cesar Nunes Junior, Rua Mearim, 307/301, 20561-070 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2578-4036, E-mail:
[email protected]
14
Introdução
A dor lombar constitui uma causa frequente de morbidade
e incapacidade funcional, sendo a Hérnia de Disco (HD)
uma das principais causas de dor nesta região. Realizam-se
nos Estados Unidos mais de 200 mil cirurgias por ano, correspondendo a cerca de 2% da população adulta desse país
[1,2]. Na Suécia 0,6% da população tem sido submetida à
intervenção cirúrgica. Estima-se o acometimento de 2 a 3%
da população mundial, com prevalência de 48% em homens
e de 2,5% em mulheres acima de 35 anos [3]. Sua frequência
é maior em indivíduos entre 30 e 50 anos, embora possa ser
encontrada em adolescente e pessoas idosas e mais raramente
em crianças [4]. A topografia mais frequente de HD na coluna
lombar é entre L4-L5 e L5–S1 [1].
O resultado desta situação é um elevado custo financeiro, decorrente da assistência dos profissionais da área da
saúde, redução da produtividade, absenteísmo e afastamento
temporário ou definitivo do trabalho, provocando grandes
problemas socioeconômicos. A HD é considerada uma disfunção extremamente comum, causadora de séria inabilidade,
constituindo um problema de saúde pública mundial [5].
Diversos fatores ambientais têm sido sugeridos como fatores
para o risco para HD, tais como hábito de carregar peso,
alterações posturais, dirigir, fumar, além de fatores genéticos,
antropológicos e do envelhecimento, associados a fatores
emocionais influenciando a intensidade da dor [6].
A terapia conservadora tradicional tem sido a preferida
como a primeira escolha, cujos objetivos são o alívio da dor,
o aumento da capacidade funcional e o retardo da progressão
da doença [3]. Em 2010, Machado e Bigolin publicaram um
estudo no qual chegaram à conclusão que, após 20 sessões, a
técnica de Mobilização Neural foi capaz de reduzir de forma
significativa, a sintomatologia dolorosa em indivíduos com
lombalgia crônica, quando comparada a um programa de
alongamento muscular [7].
Em um estudo de caso ficou demonstrada a importância
da técnica de Mobilização Neural na sintomatologia dolorosa,
ao se evidenciar a redução das dores nos pés e braços, após 4
semanas de aplicação da técnica, em indivíduo com seringomielia [8]. Outro estudo mostrou melhora da cervicobraquialgia, com aumento da mobilidade articular da coluna cervical
e do ombro, assim como redução da dor [9]. Na câimbra do
escrivão a técnica de Mobilização Neural reduziu a dor no
nervo mediano, melhorando a coordenação motora [10].
A técnica de Mobilização Neural pode ser associada a
outras técnicas reabilitatórias, como na recuperação de indivíduos com acidente vascular encefálico [11].
Na busca de melhores resultados e respostas relativas a mecanismos que ocasionam os sinais e sintomas encontrados na
HD, muitos fisioterapeutas dirigiram sua atenção para o tecido
nervoso, onde o terapeuta jamais deve desconsiderar que a fáscia, as articulações e os músculos estão conectados ao sistema
nervoso e possuem uma fisiologia e mecânica complexas [12].
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Embora a técnica de Mobilização Neural não seja amplamente conhecida, essa ideia de aplicar um tratamento
mecânico para o tecido neural não é nova. Princípios e
métodos do alongamento neural já existiam desde 1800 e
progressivamente foram se aperfeiçoando tanto na teoria
quanto na aplicação clínica [13]. No entanto, o alongamento
do nervo poderá irritar e ocasionar dor [14]. Quando ocorre
um alongamento neural os vasos sanguíneos são estrangulados comprometendo assim o fluxo intraneural deteriorando
a função nervosa. Se este alongamento for apenas levemente
além dos limites de proteção, por apenas um breve período,
a função nervosa tende rapidamente a voltar ao normal. No
entanto, se a tensão sobre o nervo for severa ou sustentada
por longo período de tempo, as alterações na função nervosa
serão permanentes [12]. Em uma disfunção do tecido neural,
é comum que a microcirculação no nervo esteja anormal e,
portanto, um alongamento mínimo poderá comprometer o
fluxo circulatório e reduzir a função nervosa. Por estas razões
é imprudente tratar o tronco nervoso danificado ou comprimido com técnicas de alongamento [15].
No contexto da fisioterapia, a Mobilização Neural tem
apresentado grande desenvolvimento, particularmente nos
últimos 35 anos. Grieve, em 1970, comentou pela primeira
vez na literatura fisioterápica a noção de sensibilização dos
tecidos neurais como fator-chave na produção de sintomas
dolorosos [8]. As possibilidades dos tecidos neurais inflamados podem ocasionar testes neurodinâmicos anormais, não
necessariamente devido à compressão pela HD [12].
Diante do exposto realizou-se este estudo, com a finalidade
de mostrar maior eficácia e eficiência do tratamento com as
técnicas de Mobilização Neural em pacientes portadores de
hérnia de disco lombar (HDL).
Material e métodos
Sujeitos
Esta pesquisa analítica, descritiva e comparativa, foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Castelo Branco/
RJ pelo parecer nº 0077/2007. Participaram deste estudo
30 indivíduos, voluntários, independente de sexo, idade,
tempo de acometimento, etnia e atividade profissional, por
conveniência, com hérnia de disco lombar em fase sintomática
subaguda póstero-lateral e unilateral, os quais foram atendidos
na clínica de Fisioterapia Bom Pastor, no período de outubro
de 2008 a julho de 2009, desde que preenchessem os critérios
de inclusão e exclusão. A amostra selecionada foi dividida,
aleatoriamente, em dois grupos: experimental (EXP) e controle (CONT), com 15 participantes em cada, que receberam
tratamentos distintos. O grupo CONT recebeu tratamento
fisioterápico convencional enquanto o grupo EXP foi submetido ao tratamento de Mobilização Neural.
Como critérios de inclusão foram estabelecidos: diagnóstico clínico de hérnia de disco lombar póstero-lateral e
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
unilateral em fase sintomática subaguda, confirmado por
Ressonância Magnética Nuclear, disponibilidade de tempo
do paciente para seguir o programa e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Dos critérios de exclusão
consideraram-se: realização de outro tipo de tratamento reabilitatório para HDL durante a terapêutica da reabilitação
neural, existência de morbidades associadas, tais como hérnia
de Schmorl, síndrome do piriforme, espondilolistese, traumatismo lombar e tumores medulares, entre outros, assim
como osteoartrose severa nas articulações da coluna lombar,
cirurgia prévia de HDL, distúrbios psíquicos graves, utilização
de medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios ou relaxantes
musculares durante o tratamento.
Procedimento experimental
Inicialmente cada participante foi submetido à avaliação
através de anamnese, Escala Analógica de Dor e Incapacidade
Funcional [16].
Os indivíduos selecionados foram tratados de acordo
com o grupo que pertencessem, sendo o grupo CONT
submetido à fisioterapia convencional, enquanto para o
grupo EXP utilizou-se a técnica de Mobilização Neural. O
estudo foi realizado durante quatro semanas, realizando-se
três atendimentos por semana, contabilizando um total de
doze atendimentos. O tempo de tratamento foi padronizado
para ambos os grupos.
O grupo CONT realizou sessões individuais durante
quatro semanas, por 40 minutos 3 vezes por semana. O
grupo EXP realizou o tratamento de reabilitação, também
em sessões individuais, durante 10 minutos, em 3 sessões
semanais por 4 semanas. Ambos os grupos foram tratados
sob uma maca de madeira do Instituto São Paulo de Fisioterapia (ISP) (comprimento 1,93 m, largura 0,18 m, espessura
0,65 m e 30,0 kg). Foi utilizado para os indivíduos do grupo
CONT para suporte e conforto dos membros inferiores
uma cunha de alta densidade (Ortobom®) enquanto permaneciam deitados.
Os protocolos de tratamento utilizados foram submeter
o grupo CONT à eletroterapia através da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS - LDA®) e a diatermia
através do aparelho de ondas curtas. As placas do TENS
foram posicionadas sobre as raízes nervosas espinhais
próximas dos processos espinhosos das vértebras lombares.
Essa onda foi administrada aos voluntários através de um
único canal contendo dois eletrodos de material a base de
borracha carbonada, umedecida com gel do (ISP®) (com
corante azul) de acoplamento e conectadas a pele através
de esparadrapos (Cremer®). O TENS foi aplicado com
uma forma de onda balanceada, assimétrica, bifásica,
gerando uma estimulação elétrica da alta frequência (100
Hz), duração de 50 ms e uma intensidade de estimulação confortável (expressa pelos indivíduos), durante 20
minutos. A diatermia foi aplicada através do aparelho de
15
ondas curtas continuo (Ibramed®), durante 20 minutos.
Os eletrodos utilizados no estudo eram placas capacitivas
flexíveis revestidas com feltro, que foram posicionadas na
coluna lombar dos indivíduos. A técnica selecionada foi a
Co-planar (mesmo plano). O calor utilizado foi o médio
(sensação clara e agradável de calor).
O protocolo utilizado no grupo EXP foi a realização
de movimentos acessórios passivos através de uma pressão
póstero-anterior (PA) acrescentando-se uma inclinação
cranial (Figura 1). O indivíduo permaneceu em decúbito
ventral com 2 pequenos travesseiros da marca Paropas
Chamego Soft®, (70% algodão, 30% poliéster, com 10 cm
de altura, 0,38 de largura e 0,58 m de comprimento) sob o
abdome e os membros inferiores, com o tronco inclinado
para o lado contra lateral à dor. Realizaram-se movimentos
acessórios póstero-anterior (PA) central no nível afetado,
com a pressão no sentido cranial, com 4 repetições de 30
segundos de oscilação. Assim que os sintoma(s) ao longo
das sessões foram diminuindo do(s) membro(s) inferior(es)
e foram se centralizando na coluna, a progressão foi sair do
posicionamento de inclinação lateral evoluindo o tronco
para uma posição de linha média. Prosseguindo o protocolo,
foi aplicada pelo autor deste estudo a técnica de inclinação
lateral (Figura 2). O indivíduo ficou em decúbito lateral
com o lado dolorido para baixo, o terapeuta com uma das
mãos lateralmente a ele, estabilizou o processo espinhoso
afetado (lateralmente a ele), e a outra mão, lateral no quadril, realizava o movimento oscilatório de flexão lateral do
quadril para a progressão. Foram realizadas 4 sessões de 30
segundos de oscilação. As técnicas 1 e 2 eram realizadas de
forma alternada com intervalo de 1 minuto entre as repetições e mantidas até o final de tratamento [17].
Figura 1 - Técnica com movimento acessório passivo.
Os resultados obtidos após as quatro semanas de tratamento nos dois grupos, utilizando-se a Escala Analógica de
Dor e Incapacidade Funcional, foram comparados entre si.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
16
Gráfico 1 - Baseado na média do Rank encontrado no teste de
Kruskal Wallis.
Média do Rank
Figura 2 - Técnica de inclinação lateral.
Tratamento estatístico
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
*
#
pré-teste
pós-teste pré-teste
GE
GE
GC
Análise da dor por grupo
pós-teste
GC
Foi utilizada estatística descritiva com média, erro-padrão,
mediana, desvio-padrão, mínimo e máximo. A normalidade
da amostra foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Para a
análise das variáveis respostas foi utilizado o teste de Kruskal
Wallis seguido das comparações múltiplas pelo intervalo de
confiança. Adotou-se o nível de p < 0,05 para a significância
estatística. Para a avaliação dos resultados foi utilizado pacote
estatístico SPSS versão 14.0.
Média do nível de dor
Gráfico 2 - Baseado na média e desvio padrão do nível de dor.
2,5
2
1,5
*
#
1
0,5
0
Grupo experimental
Resultados
pré-teste
Através do pré e do pós-teste do grupo experimental e do
grupo controle, realizou-se a análise da amostra através da
estatística descritiva, média, mediana, desvio padrão, mínimo,
máximo, e os valores de p através do teste de Shapiro – Wilk
(SW) (Tabela I).
O grupo experimental obteve uma distribuição não-normal dos dados pelo teste de Shapiro – Wilk. Como a
escala utilizada é ordinal, optou-se utilizar estatística não-paramétrica de Kruskal Wallis (Gráfico 1), que revelou
diferença significativa (p = 0,0001). O intervalo de confiança
(IC) identificou esta diferença nos momentos (Gráfico 2).
Pré-teste x pós-teste do GE (IC: 1,96/42,64); Pós-teste
GE x pós-teste GC, a favor do grupo GE (IC: -46,48/ -5,79).
No Pré- teste GE x Pré-teste GC, não houve diferença (IC:
27,34/ 13,34). No Pré-teste x Pós-teste do GC, não houve
diferença (IC: 17,17/ 23,5).
A Tabela II e a Tabela III apresentam o gênero, a idade,
o somatório antes e depois e o percentual de melhora de
ambos os grupos.
Grupo Controle
pós-teste
Tabela II - Percentual de melhora do grupo CONT após o tratamento através da fisioterapia convencional (n = 15).
Gênero
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Idade
36
35
26
54
36
34
52
33
34
35
70
61
28
46
32
Somatório Somatório Melhoantes do
depois do ra (%)
tratamento tratamento
66
67
0%
24
21
12.5
26
26
0%
46
37
19.57
46
41
10.87
41
29
29.27
44
44
0%
60
55
8.34
54
49
9.26
36
36
0%
38
38
0%
45
42
6.67
41
41
0%
23
22
4.35
35
35
0%
Tabela I - Análise estatística dos resultados obtidos após a aplicação da escala funcional para os grupos estudados (n = 30).
GE
GC
pré-teste
pós-teste
pré-teste
pós-teste
Média
1,40
0,50
1,53
1,43
Erro-padrão
0,20
0,10
0,12
0,12
Mediana
1,11
0,40
1,51
1,40
GE= grupo experimental; GC= grupo controle; * significativo, p < 0,05
Desvio-padrão
0,77
0,38
0,45
0,45
Mínimo
0,48
0,00
0,85
0,77
Máximo
2,96
1,33
2,44
2,48
SW- p-valor
0,032*
0,623
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Tabela III - Percentual de melhora do grupo EXP após o tratamento
através da técnica de Mobilização Neural (n = 15).
Gênero
Masculino
Masculino
Masculino
Masculino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Feminino
Masculino
Masculino
Idade
34
36
62
34
59
35
78
35
35
78
78
78
73
36
34
Somatório Somatório
total antes total depois
do tratado tratamento
mento
39
15
27
3
79
18
21
10
27
11
22
10
49
0
31
5
30
6
80
6
60
36
29
16
43
28
19
15
13
12
Melhora
(%)
61.54%
88.89%
77.22%
52.39%
59.26%
54.55%
100%
83.88%
80%
92.5%
40%
44.83%
34.89%
21.06%
7.7%
Discussão
Nos últimos anos, estudos procuram avaliar os resultados
da técnica de Mobilização Neural em diversos segmentos e
disfunções do corpo humano.
No presente estudo participaram 30 indivíduos com
HDL unilateral, póstero-lateral, em fase subaguda com
diferentes profissões, com idade entre 26 e 78 anos, média
46,4 ± 17,67 anos, predominando a etnia branca e o sexo
feminino. Em relação à profissão, as mulheres classificadas
como do lar predominaram como as mais acometidas pela
disfunção (23,33%). Devido ao maior número de mulheres
com atividade do lar na amostra, não foi possível correlacionar
os resultados obtidos com a atividade profissional e os fatores
de risco, neste estudo.
Toscano [2] esclarece que o sedentarismo, as alterações
posturais, a execução inadequada de exercícios, o tipo de
ocupação, os traumas mecânicos, as características psicossociais e comportamentais, os aspectos morfológicos (estrutura,
idade, peso, obesidade) e o tipo de atividade física são fatores
predisponentes para dores na coluna lombar. De acordo
com Herbert e Xavier [1], as doenças metabólicas (Paget,
osteomalácia, osteoporose, hiperparatireoidismo) e a dor
miofascial, também podem ser possíveis causas para dores
na coluna lombar.
Polito et al. [18] demonstraram que indivíduos de ambos
os gêneros com sintomas dolorosos na coluna lombar apresentaram alterações da flexibilidade, observando-se hipermobilidade nos movimentos de flexão do quadril e hipomobilidade
na flexão de tronco. Em outro estudo Mancin et al. [19]
selecionaram 30 indivíduos do gênero feminino, sedentárias
e praticantes de atividade física, entre 20 e 50 anos de idade.
As variáveis avaliadas pelo estudo foram capacidade funcio-
17
nal, limitação por aspecto físico, dor, estado geral de saúde,
vitalidade, aspecto social, limitação por aspectos emocionais
e saúde mental. As voluntárias foram divididas em grupos por
faixa etária, 21 a 30 anos, 31 a 40 anos, 41 a 50 anos, sendo
utilizado como instrumento de avaliação o questionário SF36 – The Medical Outcomes. Ao final do estudo, encontrou-se:
capacidade funcional, 16% maior nas ativas; limitação por
aspectos físicos, 19% maior nas sedentárias; dor, 33% maior
nas sedentárias; estado geral de saúde, 24% melhor nas ativas;
vitalidade, 30% maior nas ativas; aspecto social, 28% maior
nas ativas; limitação por aspectos emocionais, 39% maior nas
sedentárias; e a saúde mental, 28% maior nas ativas.
O grupo controle (CONT), após emprego de técnicas da
fisioterapia convencional, não mostrou melhora significativa
em relação à sintomatologia dolorosa e capacidade funcional,
ao se comparar os resultados intra-grupo (pré x pós) e inter-grupo ( pós CONT x pós EXP).
Este resultado pode ser devido, provavelmente, ao tempo
reduzido de realização do programa (12 atendimentos) para
esses indivíduos com HDL subaguda, padronizada quando
no protocolo estabelecido neste estudo.
Utilizou-se nesta pesquisa um tempo médio de tratamento fundamentado em estudos anteriores de técnicas de
Mobilização Neural e fisioterapia convencional [9,20]. Se
individualizarmos a conduta terapêutica, talvez alguns participantes necessitassem de um período maior de tratamento
de fisioterapia convencional. Para esta mesma disfunção, 12
sessões utilizando a técnica de Mobilização Neural foram
suficientes para redução da sintomatologia dolorosa e melhora
da capacidade funcional.
Conforme apresenta a tabela II, dos 15 indivíduos tratados
através da fisioterapia convencional, em 7 deles (46,66%) não
ocorreu mudança na sintomatologia dolorosa e capacidade
funcional após as 12 sessões, sendo 4 do gênero masculino
(57,14%) e 3 do feminino (42,85%).
Estudo de Calonego e Rebelatto [21], comparando a
fisioterapia convencional ao método Maitland no tratamento
de indivíduos com lombalgia aguda, demonstrou melhora da
sintomatologia dolorosa e aumento do arco de movimento
em ambos os grupos. Entretanto os indivíduos tratados com a
mobilização vertebral, através do método Maitland, obtiveram
resultados satisfatórios em tempo menor de tratamento que
os submetidos ao tratamento convencional. Os recursos utilizados na fisioterapia convencional foram o ultrassom pulsátil
a 0,8 w/cm² (0,16 w/cm² de dose SATA) e a Estimulação
Elétrica Transcutânea (TENS) – “burst”. Neste estudo foram
realizadas dez sessões de tratamento para ambos os grupos.
No grupo experimental (EXP), os resultados obtidos
mostraram melhora significativa da sintomatologia dolorosa
e da capacidade funcional em indivíduos com HDL subaguda
em relação à dor e incapacidade funcional, tratados através da
técnica de Mobilização Neural, evidenciado através da análise
estatística ao se compararem os resultados pré e pós-tratamento (intra-grupo) e com o grupo controle (inter-grupo).
18
Estudos demonstraram que a utilização de quatro semanas
de tratamento em distintos distúrbios, com variação do número de sessões foram suficientes para obtenção de resultados
satisfatórios. Assim, Cowell e Phillips [9], em indivíduo com
cervicobraquialgia, realizaram 10 sessões através da técnica
de Mobilização Neural ao longo de 4 semanas. Guelfi [8],
em indivíduo com seringomielia empregou 9 sessões da
técnica para membros superiores e 6 sessões para membros
inferiores durante 4 semanas. Na câimbra do escrivão Santos
[10] realizou quinze sessões, 3 vezes por semana da técnica
de Mobilização Neural.
Conforme mostra a tabela III, dos indivíduos do grupo
EXP, 10 (66,66%) tiveram melhora da sintomatologia dolorosa e da capacidade funcional em mais de 50%, os demais
participantes deste grupo também obtiveram melhora, no
entanto, inferior a 50%. Dos indivíduos que obtiveram melhora de mais de 50%, 6 eram do gênero feminino (60%) e
4 do gênero masculino (40%). Esses indivíduos apresentaram
melhora considerável em percentual da escala maior que
50%. Embora 6 destes participantes fossem adultos jovens
com menos de 40 anos de idade e se esperasse uma resposta
terapêutica mais efetiva, tal fato ocorreu em uma participante
de 78 anos, do lar, que teve melhora total dos sintomas após
a abordagem terapêutica.
Cowell e Phillips [9], em estudo de caso com participação
de um indivíduo, feminino, 44 anos, com cervicobraquialgia
unilateral verificou melhora significativa da sintomatologia
dolorosa e aumento de arco de movimento das articulações da
coluna cervical e ombro esquerdo. O trabalho realizado por
Smaniotto e Fonteque [22], com 10 indivíduos sem disfunção
aparente, voluntários, entre 23 e 44 anos, evidenciou aumento
do arco de movimento para flexão do quadril em todos os
participantes da pesquisa. Na mensuração pré-Mobilização
Neural os indivíduos mais jovens (n = 6) com idade entre 25
e 26 anos de idade, tiveram em média 60,5 graus de flexão
de quadril. Após 10 sessões utilizando-se a técnica de Mobilização Neural, a média foi para 80,66 graus. Na mensuração
pré-Mobilização Neural os indivíduos mais velhos (n = 4),
com idade entre 48 e 65 anos de idade, tiveram 37 graus de
flexão de quadril. Após 10 sessões utilizando-se a técnica de
Mobilização Neural, a média foi para 53 graus.
Em estudo realizado por Macedo e Briganó [23], a amostra
foi composta por 40 indivíduos com lombalgia funcional
crônica, 28 eram do gênero feminino e 12 do masculino; as
idades variaram entre 17 e 64 anos, com média de 40,5 anos.
Após 30 sessões (três vezes por semana) a terapia manual
associada à cinesioterapia mostrou-se eficiente na redução da
dor e melhora da qualidade de vida. Neste estudo foi utilizada
a escala analógica visual (EVA), para mensuração da dor, e o
questionário SF- 36 (Medical Outcomes Study – 36 – Item
Short-Form Health Survey) foi utilizado para avaliar a qualidade de vida. A incapacidade funcional relacionada à dor
lombar foi estabelecida pelo questionário Oswestry Low Back
Pain Disability Questionnaire (Oswestry).
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
O estudo de Macedo et al. [24], empregando a cinesioterapia associada a terapia manual na dor lombar acompanhada
de depressão, com avaliação pela Escala Numérica de Dor e a
Beck Depression Inventory, respectivamente, mostrou redução
na intensidade da dor e melhora da depressão em todos os
participantes.
Santos e Domingues [25] demonstraram em seus estudos que a técnica de Mobilização Neural, após 8 sessões, foi
eficaz para a melhora do alongamento da musculatura do
isquiotibiais e, consequentemente, para o ganho de arco de
movimento da articulação do quadril, em dez voluntárias do
sexo feminino. Neste trabalho foi utilizado o Teste de Elevação
da Perna Estendida (SLR) e um goniômetro, para avaliação da
amplitude de movimento em flexão da articulação do quadril.
Conclusão
Este estudo demonstrou que a técnica de Mobilização
Neural é eficaz no tratamento da HDL unilateral, póstero-lateral, em fase subaguda por apresentar boa resposta terapêutica na diminuição dos sintomas dolorosos e incapacidade
funcional em curto período de tempo, quando comparada à
fisioterapia convencional.
Pode-se observar, também, que a técnica de Mobilização
Neural apresentou resultados mais satisfatórios em indivíduos com idade avançada, em comparação à fisioterapia
convencional.
Todavia este estudo não se pode extrapolar para a população de modo geral devido ao reduzido tamanho da
amostra. Pesquisas com maior número de participantes
devem ser realizadas para comprovação destes resultados.
Estudos comparativos com outras técnicas fisioterápicas e
em indivíduos em fase crônica da HDL também podem
ser apresentados.
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20
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Artigo original
Motivação na universidade: um estudo
com estudantes de fisioterapia
Motivation at university: a study with physical therapy students
Lígia Maria da Costa Canella Tropiano*, Priscilla Ludovico da Silva*, Rodrigo Quadro Altieri Martinez*, Raquel Caetano
Teixeira da Silva*, Vanessa Madaschi*, Giuliano Michel Mussi*, João Roberto de Souza-Silva*, Silvana Maria Blascovi-Assis**
*Mestrandos em Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, SP, **Docente do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie, SP
Resumo
Abstract
Introdução: Estudos atuais têm demonstrado que a preocupação
com a motivação para aprender deve ser considerada como fator
relevante para cursos universitários. Instrumentos que avaliam a
motivação intrínseca e extrínseca podem colaborar para o conhecimento do nível de motivação em estudantes do ensino superior.
Objetivo: Investigar o perfil motivacional dos estudantes ingressantes
e concluintes do curso de Fisioterapia e identificar os fatores motivacionais intrínsecos e extrínsecos presentes na formação. Método:
Participaram 45 alunos do curso de graduação em Fisioterapia de
uma universidade particular da cidade de São Paulo. Os alunos
convidados a participar estavam regularmente matriculados em
turmas do primeiro, segundo, sétimo e oitavo semestres do curso,
representando ingressantes e concluintes. O instrumento utilizado
para coleta de dados foi a Escala de Motivação Acadêmica (EMA),
de Vallerand. Resultados: Os dados foram tratados com o teste de
Mann Whitney comparando ingressantes e concluintes. Não foram
encontradas diferenças significativas em nenhum dos sete itens
avaliados para motivação intrínseca, extrínseca e desmotivação para
os grupos. Conclusão: Outras aplicações do instrumento poderão
colaborar para a avaliação da motivação dos estudantes em diferentes
fases do curso, auxiliando na elaboração de estratégias de incentivo
e conhecimento do perfil do aluno.
Introduction: Existing studies have demonstrated that the
motivation for learning must be considered an important issue
for the university formation. Evaluation instruments are destined
to evaluate intrinsic and extrinsic motivation and can contribute
to know the students motivation at the university. Objective: To
investigate the motivational profile of students in the first year and
in the last year of the physical therapy course and identified their
intrinsic and extrinsic motivation. Methods: The research included
45 students of a particular university in São Paulo city. They were
matriculated in the first and in the last year of the physical therapy
course and the instrument to data collect was the Academic Motivation Scale, by Vallerand. Results: Mann Whitney test was applied
to compare the two groups of students. No significant differences
were founded to the seven points evaluated to intrinsic, extrinsic
motivation or amotivation for the two groups. Conclusion: Other
tests with this instrument could be contributive to evaluate the
student’s motivations during the graduation, helping to elaborate
incentive strategies and to know the student’s profile.
Key-words: motivation, physical therapy, evaluation, education,
higher.
Palavras-chave: motivação, Fisioterapia, avaliação, ensino
superior.
Introdução
O tema motivação vem sendo estudado por diversos autores na atualidade. Particularmente no Brasil, a motivação
no contexto da aprendizagem tem sido alvo de pesquisas
sob diversos enfoques teóricos. Os estudos nessa área podem
ser extremamente complexos, devido ao fato de não existir
apenas uma única teoria da motivação para aprender, e sim
perspectivas diversas que caracterizam a multidimensionalidade. Estudos realizados sobre a temática da aprendizagem
parecem estar associados à motivação intrínseca e extrínseca
do sujeito avaliado [1].
Bezerra et al. [2, p.34] caracterizam a motivação como “um
conjunto de fatores dinâmicos existentes na personalidade,
Recebido em 22 de agosto de 2011; aceito em 14 de outubro de 2011.
Endereço para correspondência: Silvana Maria Blascovi-Assis, Av. Mackenzie, 905, Tamboré, Prédio 5, 06460-130 Barueri SP, Tel: (11) 3555-2002,
E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
que determinam a conduta de cada um”. Os autores estudam
a motivação a partir da teoria dos dois fatores, proposta por
Hezberg, na qual se acredita que a motivação do indivíduo
ocorre mediante a realização da tarefa.
Nas teorias sociocognitivas, existem duas formas de
motivação, a intrínseca e a extrínseca [3]. Uma pessoa está
intrinsecamente motivada quando a atividade é valorizada por
si mesma, considerada interessante e prazerosa, produzindo
um envolvimento na tarefa [4,5]. Considera-se motivação
extrínseca quando o indivíduo realiza uma determinada tarefa
com a finalidade de obter recompensas externas, materiais
e sociais [6]. A motivação intrínseca pode ser afetada por
fatores ambientais, ou seja, quando as necessidades básicas
de competência, autonomia ou vínculo forem atendidas,
os comportamentos serão intrinsecamente motivados. A
autonomia, neste caso, refere-se à percepção pessoal sobre a
origem da ação [3].
Todavia, quando se fala em motivação, é frequente a
referência à teoria de Maslow. Este autor, com formação
em Psicologia, propôs uma teoria de motivação baseada na
hierarquia das necessidades humanas [7]. Muitas críticas
têm sido feitas à sua teoria, reduzindo-a a simples pirâmide
hierárquica de necessidades por alguns estudiosos do comportamento organizacional, tais como Robbins et al. [8]. Em
revisão sobre teoria e obra de Abraham Maslow, constatou-se
que, ao contrário da concepção mecanicista e reducionista
que muitos de seus críticos apontavam, desenvolveu uma
teoria de base multidisciplinar fundamentada em diversas
estratégias de pesquisa nunca negando que poderia haver
diferenças culturais e reservas quanto à aplicação de sua teoria
ao mundo do trabalho [8].
Motivação, para Maslow, sempre está associada a uma finalidade; o desejo está sempre presente, mas os objetos buscados
estão sempre em mutação. O homem, em suas palavras, é um
“animal desejante” e nunca alcança a satisfação completa. Apesar
das críticas, Sampaio [8] chama a atenção para o fato de que
apesar de muitos afirmarem o contrário, Maslow aceita que as
motivações ocorram simultaneamente, mas ressalta de uma forma extremada que as necessidades fisiológicas preponderariam
sobre as outras se uma pessoa estivesse, por exemplo, faminta
ou sedenta. Por isso, ele chama de teoria de preponderância e
não mecanicista da hierarquia das necessidades. Ressalta ainda
um duplo mecanismo das motivações. A motivação baseada
em deficiência como a sede, por exemplo, que causa um desconforto e faz o indivíduo buscar reduzir este desconforto que
é neste caso, o motivador do comportamento. A motivação
para o crescimento, por outro lado se retroalimenta. Quanto
mais se aprimora, mais se quer aprimorar como, por exemplo,
a técnica de um violinista. Neste caso quanto mais se tem, mais
se deseja. Para Maslow, segundo Sampaio [8], todos possuem a
motivação baseada em déficit, enquanto que a motivação para
o crescimento é diferente de pessoa para pessoa.
Fiamenghi [9] parte da premissa que toda atividade humana é motivada, que o motivo interfere na relação entre estímu-
21
los e comportamentos decorrentes e fornece uma explicação
para suas flutuações no transcorrer do tempo. Na psicologia, a
motivação se inter-relaciona com comportamento interpessoal, personalidade, emoção, estresse e saúde, aspectos biológicos
da psicologia, sensação, percepção, aprendizagem, memória e
cognição. Para este autor, motivo é um fator interno que dá
início, dirige e integra o comportamento. Não é diretamente
observável, mas inferido.
O conceito de motivação pode ser entendido, de acordo
com estudos de Soler et al. [10, p.14], como um “processo
cognitivo gerado a partir de uma necessidade (desejo) a qual
determina o comportamento de um indivíduo na busca de
um objetivo”.
É importante destacar a preocupação de pesquisadores
com a motivação de estudantes no contexto educacional, uma
vez que o declínio motivacional cresce conforme o estudante
avança nas séries escolares. A escolha profissional pode ser
influenciada pela afinidade pessoal com a área, pela influência
dos pais ou pela falta de opção. Aproximadamente 81% dos
estudantes têm entre 17 e 20 anos no momento da escolha
profissional [11].
As metas e os interesses individuais de universitários são
questões discutidas também por Ruiz [12] e Dembo [13].
Os autores consideram que alguns alunos não têm certeza
sobre qual a razão de estar na faculdade, enquanto para
outros que sustentam a família, ou que voltam a estudar
depois de algum tempo, essa ideia parece estar mais clara.
A motivação é um processo psicológico básico que auxilia
na compreensão das diferentes ações e escolhas individuais,
é um dos fatores determinantes do modo como uma pessoa
se comporta [14].
O processo de aprendizagem tem sido historicamente caracterizado de formas diferentes que vão desde a importância
do papel do professor, como transmissor do conhecimento,
até as concepções atuais que consideram o processo de ensino-aprendizagem como um todo integrado, onde se destaca o
papel do educando. Apesar de todas estas reflexões a situação
atual do processo de aprendizagem ainda requer um aprofundamento reflexivo, principalmente quanto aos fatores motivacionais implícitos no processo de ensino-aprendizagem.
De acordo com Bzuneck [15], diversos trabalhos abordam
a questão da aprendizagem sobre diferentes pontos de vista.
Dentre eles, destaca-se a teoria de metas de realização, que tem
demonstrado a correlação entre os escores na meta aprender
e a valorização da tarefa escolar. Fatores intrínsecos e extrínsecos também estão presentes, porque seja qual for o fator
motivacional, a literatura diz que a aprendizagem depende
do interesse pessoal, do valor que o aluno dá às atividades, o
que leva a maior ou menor engajamento. Quando o aluno vê
importância na execução de uma determinada atividade, ele
faz com prazer, independe do fato de receber ou não alguma
recompensa material. “Não se exige que o aluno seja levado
a sentir prazer na aprendizagem” [15, p.15]. Entretanto, um
conjunto de estratégias poderá ser utilizado pelo professor
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
22
em sala de aula, de modo que todo o aluno passará a ver
significado e importância na aprendizagem escolar.
A formação dos profissionais de saúde e educação nem
sempre contempla os estudos sobre a motivação. Pode-se dizer
que a maioria dos textos produzidos encontra-se vinculado às
áreas da Administração e Psicologia Organizacional.
A determinação do perfil de estudantes de profissões de
saúde recebeu pouca atenção na literatura, de modo que
existem raras referências sobre o processo de formação e as
realidades encontradas em alunos de graduação [16]. Muito
menos comuns são as pesquisas de investigação de estudantes
da área da saúde.
Trabalhos envolvendo estudantes de medicina, psicologia,
enfermagem e fisioterapia foram encontrados na literatura,
revelando dados que merecem continuidade de estudos.
A escala proposta por Vallerand et al. [5] foi utilizada no
Brasil em trabalhos com estudantes de medicina [17] e psicologia [18]. Esse instrumento é constituído por um total de 28
questões divididas em 7 sub-escalas, cada uma composta por
quatro questões. Estas são pontuadas de acordo com uma escala
do tipo Likert, entre 1 e 7 pontos. O questionário elaborado
por Vallerand et al. [5] foi traduzido para a língua portuguesa
por Marins et al. [18]. Os tipos de motivação abrangem:
a) motivação intrínseca para saber (fazer algo pelo prazer e satisfação que decorre de aprender, explorar ou entender); b) motivação
intrínseca para realizar coisas (fazer algo pelo prazer e satisfação que
decorre da busca de realização ou criação de coisas); e c) motivação
intrínseca para vivenciar estímulo (fazer algo a fim de experimentar
sensações estimulantes, de natureza sensorial ou estética). Os tipos
de motivação extrínseca incluem: d) regulação por identificação
(fazer algo porque se decidiu fazê-lo); e) regulação por introjeção
(fazer algo porque se pressiona a si próprio a fazê-lo); f ) regulação
externa (fazer algo porque se sente pressionado por outros a fazê-lo).
Por fim, o conceito de desmotivação implica ausência de percepção
de contingências entre as ações e seus desfechos (falta de motivos
intrínsecos ou extrínsecos) [18, p.3].
Fernandes et al. [19] pesquisaram a motivação de alunos e
profissionais de fisioterapia a partir da aplicação do inventário
de Valores de Schwartz e um questionário para levantamento
dos dados demográficos. Os resultados apontaram que tanto
estudantes como profissionais têm motivação influenciada
pela necessidade de contato com pacientes e interesse em
ajudar o próximo.
A Fisioterapia, como profissão da área da Saúde tem, em
sua origem, a característica reabilitadora inserida em suas
práticas. Contudo, sua atuação se estende na prevenção,
eliminação ou melhora de estados patológicos do homem,
na promoção e na educação em saúde [20].
Segundo Silva e Da Ros [21], o perfil acadêmico do fisioterapeuta parece estar voltado mais para as doenças e suas
sequelas, no entanto afirmam que a capacitação do profissional
para a ação preventiva e educativa é de extrema importância
para a comunidade em que atua, contribuindo para a melhora
da qualidade de vida.
Como em outras profissões vinculadas à área da saúde,
a fisioterapia vem buscando sua identidade, além da consolidação e reconhecimento de seu campo de atuação. Para
tanto, torna-se relevante conhecer aspectos motivacionais na
formação deste profissional como parte da construção de sua
identidade profissional.
O presente estudo tem como objetivo investigar o perfil
motivacional dos estudantes ingressantes e concluintes do
curso de Fisioterapia e identificar os fatores motivacionais
intrínsecos e extrínsecos presentes na formação, bem como
diferenças ou semelhanças de tais aspectos.
Material e métodos
O estudo, de caráter transversal, com abordagem quantitativa, foi realizado a partir da aplicação de um questionário.
Participaram 45 alunos do curso de graduação em Fisioterapia
de uma universidade particular da cidade de São Paulo, sendo
23 ingressantes e 22 concluintes, de ambos os sexos. Os alunos
convidados a participar estavam regularmente matriculados
em turmas do primeiro, segundo, sétimo e oitavo semestres do
curso, representando os ingressantes (primeiro ano do curso)
e os concluintes (quarto ano). A matriz curricular do curso
prevê para o último ano estágios práticos nas diferentes áreas
de atuação, ou seja, neurologia adulto e infantil, ortopedia e
traumatologia, saúde coletiva e atendimento hospitalar em
enfermarias e Unidades de Terapia Intensiva.
Os alunos foram convidados e assegurados sobre a preservação de sigilo quanto à sua identidade de acordo com o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O
projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa e aprovado com número de processo CEP/UPM n. 1341/04/2011.
O instrumento utilizado para coleta de dados foi a Escala
de Motivação Acadêmica (EMA), de Vallerand [5]. Este instrumento vem sendo utilizado em pesquisas e também vem
sendo revisado para melhor conhecimento de suas propriedades psicométricas no Brasil [11].
Os colaboradores foram convidados a participar da pesquisa, receberam orientações sobre a proposta do estudo e,
após a assinatura do TCLE, foi entregue o questionário para
preenchimento. Os dados coletados foram analisados através
do programa SPSS (versão 19.0) e a significância dos resultados foi avaliada pelo teste não paramétrico de Mann Whitney,
para o qual foi adotado o valor de significância de p < 0,05.
A abordagem dos colaboradores foi feita em sala de aula,
explicando os propósitos do estudo. Todos os alunos foram
convidados a participar, não havendo nenhuma recusa por
parte dos mesmos. Os questionários foram devolvidos ao
examinador sem identificação para análise de dados.
Resultados e discussão
A caracterização do grupo estudado foi obtida analisando-se as variáveis gênero e idade. Entre os 45 alunos, apenas três
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
eram do sexo masculino, integrantes do grupo dos concluintes. A média total de idade dos participantes foi de 21,88
anos, com desvio padrão de 5,026.
Os dados do questionário aplicado foram analisados
de acordo com a divisão proposta pelo questionário de
Vallerand [5] para a motivação intrínseca e extrínseca. Nos
itens de motivação intrínseca a pontuação variou de 24,73
(motivação interna para saber) a 18,49 (motivação intrínseca
para vivenciar estímulos). Nos ítens de motivação extrínseca
a pontuação variou de 24,29 (motivação extrínseca - identificação) a 18,59 (motivação extrínseca- introjeção), e no
item desmotivação a média total de pontuação foi de 6,77.
A Tabela I mostra os índices das sete subescalas e a idade
dos sujeitos, apresentando média, moda, mediana e desvio
padrão.
Tabela I - Idade e Valores de Subescalas da Escala de Motivação Acadêmica (EMA) em amostra de estudantes de Fisioterapia (N= 45).
Média Mediana Moda
Motivação intrínseca Saber
Motivação intrínseca Realização
Motivação intrínseca vivenciar estímulos
Motivação extrínseca identificação
Motivação extrínseca introjeção
Motivação extrínseca controle externo
Desmotivação
Idade
DP
24,73
25
28
3,187
21,67
22
28
5,477
18,49
19
16a
5,079
24,29
25
28
3,462
18,59
19
18
6,267
21,82
23,5
28
6,028
6,77
21,88
4
21
4
18a
4,649
5,026
No grupo ingressantes a media de idade foi de 20,45 anos
com desvio padrão de 3,501 anos. Neste grupo, a pontuação
dos itens de motivação intrínseca variou de 24,59 (motivação
intrínseca para saber) a 18,09 (motivação intrínseca para
vivenciar estímulos). Nos itens de motivação extrínseca a
pontuação variou de 24,64 (motivação extrínseca – identificação) a 18,59 (motivação extrínseca - introjeção), e no item
desmotivação a média dos concluintes foi de 6,77. A Tabela
II mostra os índices das sete subescalas e a idade dos sujeitos,
apresentando média, moda, mediana e desvio padrão dos
estudantes ingressantes do curso de fisioterapia.
No grupo dos concluintes a media de idade foi de 23,53
anos com desvio padrão de 6,04 anos. Neste grupo, a pontuação dos itens de motivação intrínseca variou de 24,86
(motivação interna para saber) a 18,87 (motivação intrínseca
para vivenciar estímulos). Nos itens de motivação extrínseca
a pontuação variou de 23,96 (motivação extrínseca – identificação) a 18,59 (motivação extrínseca-introjeção), e no item
desmotivação a média dos concluintes foi de 6,76. A Tabela
III mostra os índices das sete subescalas e a idade dos sujeitos,
23
apresentando média, moda, mediana e desvio padrão dos
estudantes concluintes do curso de fisioterapia.
Tabela II - Idade e Valores de Subescalas da Escala de Motivação
Acadêmica (EMA) em amostra de estudantes ingressantes do curso
de Fisioterapia (N= 22).
Média Mediana Moda
Motivação intrínseca Saber
Motivação intrínseca Realização
Motivação intrínseca vivenciar estímulos
Motivação extrínseca identificação
Motivação extrínseca introjeção
Motivação extrínseca controle externo
Desmotivação
Idade
DP
24,59
25
27
3,081
21,23
23
28
6,362
18,09
18,5
11
4,608
24,64
26
27
3,499
18,59
19,5
18
6,724
22,91
25
28
5,887
6,77
20,45
4,5
19
4
18
4,264
3,501
Tabela III - Idade e Valores de Subescalas da Escala de Motivação
Acadêmica (EMA) em amostra de estudantes concluintes do curso
de Fisioterapia (N= 23).
Motivação intrínseca Saber
Motivação intrínseca Realização
Motivação intrínseca vivenciar estímulos
Motivação extrínseca identificação
Motivação extrínseca introjeção
Motivação extrínseca controle externo
Desmotivação
Idade
Média Mediana Moda
DP
24,86
25
24
3,357
22,09
22
22
4,582
18,87
19
16
5,57
23,96
25
22
3,47
18,59
18,5
13
5,933
20,73
21
21
6,104
6,76
23,53
4
22
4
22
5,127
6,04
Os dados tratados com o teste não paramétrico de Mann
Whitney compararam as medianas de ingressantes e concluintes, para os quais não foram encontradas diferenças significativas em nenhum dos sete itens avaliados para motivação
intrínseca, extrínseca e desmotivação (p = 0.52). Ambos os
grupos, independentemente de estarem cursando disciplinas
básicas ou realizando estágios práticos apresentaram pontuação alta para motivação e baixa para desmotivação.
A comparação da pontuação obtida para os itens da motivação intrínseca e extrínseca foi realizada para os dois grupos,
não havendo significância estatística para os resultados após
a aplicação do teste Mann Whitney para ingressantes (p =
0.38) ou concluintes (p = 0.66).
24
Esses achados sugerem que as expectativas dos graduandos
participantes do presente estudo, sejam eles ingressantes ou
concluintes, estão sendo atendidas nas duas fases, fazendo-os
estar motivados intrínseca e extrinsecamente.
Curioso salientar que os itens que referiram menos pontuação para estes grupos foram a motivação intrínseca para
vivenciar estímulos e a introjeção. Nos estudos realizados com
estudantes da área da medicina e da psicologia estes mesmos
itens foram também os que obtiveram menor pontuação para
a motivação intrínseca e extrínseca, respectivamente [17,18].
Os itens que obtiveram a pontuação mais baixa trazem em
sua definição sensações estimulantes, de natureza sensorial ou
estética, para a vivência de estímulos e a pressão a si próprio para
fazer algo, na introjeção [5,18]. Essas podem ser características
que não são comuns aos profissionais da saúde, que escolhem
a profissão sabendo, por exemplo, que irão confrontar-se com
pessoas debilitadas, para as quais, em grande parte dos casos, o
senso de estética não é fator prioritário. O estudo de Fernandes
et al. [19] ressalta que os estudantes de fisioterapia escolhem a
profissão reconhecendo a necessidade de contato com pacientes
e o interesse em ajudar o próximo.
O uso de instrumentos validados para a avaliação da motivação do estudante pode ser incorporado às estratégias de
avaliação interna nos cursos de graduação para que possam
gerar dados objetivos para as comissões próprias de avaliação,
as quais, segundo o MEC, têm como atribuições conduzir os
processos de avaliação internos da instituição e sistematizar
as informações solicitadas para prestação de contas junto aos
órgãos federais fiscalizadores [22].
Outras formas de aplicação do instrumento podem ser
planejadas, como a investigação da motivação nos diferentes
semestres ou nas diferentes áreas de estágio pelas quais o aluno
transita em suas práticas clínicas.
Conclusão
O uso da escala de motivação acadêmica de Vallerand et
al. permitiu identificar a motivação de estudantes de fisioterapia em diferentes fases do curso, indicando que os mesmos
encontravam-se motivados tanto no início como na etapa
conclusiva do mesmo. Outras aplicações do instrumento
poderão colaborar para a avaliação permanente de cursos,
auxiliando na elaboração de estratégias de incentivo, bem
como no conhecimento do perfil do aluno matriculado e suas
necessidades individuais e de grupo.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
25
Artigo original
Deslocamento de deficientes visuais em vias públicas
da região metropolitana de Belém/PA
Mobility of visually impaired people in streets of the
metropolitan region of Belém/PA
Paulo Eduardo Santos Avila, M.Sc.*, Benedito Coutinho Neto, D.Sc.**
*Professor da Universidade da Amazônia (UNAMA), Fisioterapeuta da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
(FSCMPA),**Professor/Pesquisador do Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia do Pará (IFPA)
Resumo
Abstract
Introdução: Em uma estrutura urbana, o sistema de deslocamento é o articulador das atividades econômicas, culturais e sociais. Porém, alguns gestores deixam de construir em seus municípios uma
infraestrutura de transporte adequada para a circulação de pedestres,
em especial de portadores de necessidades especiais (PNE). Objetivo:
Levando-se em consideração a dificuldade de acessibilidade existente na mobilidade urbana desses indivíduos e a condição real
das calçadas na maioria das cidades brasileiras, faz-se necessário
obter informações sobre possíveis alterações que o piso possa provocar
no sistema locomotor durante a marcha. Material e métodos: Foram
coletados dados por meio de entrevistas semiestruturadas (questionários de opinião) a 54 deficientes visuais a fim de verificar o grau de
satisfação com as calçadas de Belém e com a utilização do piso com
sinalização tátil de alerta e tátil direcional da Prefeitura Municipal
de Belém. Resultados: Foi encontrado, entre outros resultados, que a
maior parte dos investigados sente alguma dificuldade em se deslocar
pelas calçadas da cidade e a significativa minoria considera ruim o
deslocamento na calçada cidadã. Conclusão: Pode-se concluir que a
dificuldade de deslocamento pelas calçadas da Região Metropolitana
de Belém afeta enormemente aos deficientes visuais.
Introduction: In an urban structure, the transportation system is
the articulation of economic, cultural and social activities. However,
some managers fail to build in their towns an adequate transportation infrastructure for pedestrian’s circulation, especially people with
special needs (PSN). Objective: Taking into account the difficulty of
existing accessibility in the urban locomotion of these individuals
and the actual condition of sidewalks in most Brazilian cities, it is
need to obtain information about possible injuries that pavement
may cause in the locomotor system during gait. Method: Data were
collected by means of semi-structured interviews. The questionnaires
were distributed to 54 visually impaired PSN, to verify the level of
satisfaction with the sidewalks of Belém and with the tactile warning
and tactile directional signage of local government of Belém. Results:
The results show that most of the interviewees have some kind of
difficulty to move around the sidewalks of the city and the minority
believes that the urban sidewalk is bad to move around. Conclusion:
We can conclude that visually impaired users in the metropolitan
region of Belém are enormously affected due to difficulty in travelling on the sidewalks.
Palavras-chave: infraestrutura de transporte, acessibilidade,
mobilidade urbana, calçadas, deficientes visuais.
Introdução
A importância das calçadas nas cidades brasileiras pode
ser traduzida em números. Segundo os dados de mobilidade
no Brasil, em 2003, de acordo com o Instituto de Pesquisa
Econômica Aplicada [1], em cidades com mais de um milhão
de habitantes, 26,4% das viagens são realizadas a pé, chegando a 49% em cidades com população entre 60 mil e 100
mil habitantes. Contudo, as políticas passadas de transporte
privilegiaram o uso de veículos em viagens urbanas, causando
Key-words: transport infrastructure, accessibility, urban mobility,
sidewalks, visually impaired.
uma redução das viagens realizadas por pedestres de 10% para
6%, nos últimos 25 anos [1].
A falta de infraestrutura das vias, além de prejudicar sensivelmente a circulação do pedestre, aumenta a exposição
aos riscos de deslocamento nas travessias e nos passeios,
aumentando a insegurança para os transeuntes.
Em Belém, onde o quadro não é diferente, a Prefeitura
Municipal está direcionando esforços em benefício do reordenamento das vias públicas para pedestres e motoristas
[2]. Porém, apesar de todos os esforços, grande parte das
Recebido em 2 de setembro de 2011; aceito em 15 de outubro de 2011.
Endereço para correspondência: Paulo Eduardo Santos Avila, Tv. 14 de março, 1494/202, 66055-490 Belém PA, Tel: (91) 8127-9498, E-mail:
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
26
calçadas públicas de Belém é irregular. A ilegalidade está no
formato, material utilizado, conservação, barreiras, altura e
alinhamento, que desobedecem totalmente o que prevêem
legislações como o Código de Postura do Município e as Leis
de Acessibilidade nº 10.048, de 08 de dezembro de 2000, e
10.098, de 19 de dezembro de 2000 (Figura 1).
b)
Figura 1 - Situação atual das calçadas da cidade de Belém.
a)
b)
c)
Contudo, a situação das calçadas da cidade não é apenas
de responsabilidade do Poder Público, mas também da população, que na maioria das vezes pensa em interesse próprio.
O esforço em corrigir erros e vícios de uma cultura, em que a
calçada da porta de casa é um bem particular, é enorme [3].
Além de que, a legislação permite a ocupação das calçadas
por diversos segmentos, como bares e restaurantes, mas desde
que apenas um terço delas seja ocupado [4]. Porém, o que mais
impressiona em Belém é que apesar de sua topografia plana
e a cidade não possuir relevos significativos, vários desníveis
são criados. Degraus e rampas são construídos, ignorando-se
totalmente os pedestres (Figura 2).
Outro problema encontrado em algumas calçadas de
Belém são os rebaixamentos em frente às faixas de travessia,
já que muitos deles encontram-se desnivelados com a sarjeta
e o asfalto, impossibilitando o deslocamento de pessoas com
cadeiras de rodas, carrinhos de bebês, ou pessoas com mobilidade reduzida.
A Secretaria Municipal de Urbanismo (SEURB) contabilizou no ano de 2008 uma marca recorde em 30 anos,
totalizando 1.146 notificações, demolições, regularizações,
ordens de serviço e notificações jurídicas realizadas no mês
de julho do ano citado, emitidas a moradores e comerciantes
que precisavam se adequar ao que prevê a lei [5].
Os dados de um único mês confirmaram um aumento de
1.400% no número de medidas tomadas pelo Núcleo Setorial
de Código de Postura de Belém, em relação ao somatório
das mesmas ações no período de 1997 a 2003, quando o
total registrado foi de apenas 79 notificações. Outro dado
importante contabilizado pela SEURB, também em 2008,
foi o incremento, em Belém, no número de calçamentos
regularizados (Fig. 3). Em 2008, das 924 notificações, 129
demolições e regularizações foram efetivadas [6].
Figura 3 - Calçadas de Belém adaptadas aos padrões de acessibilidade.
a)
b)
Figura 2 - Ausência e desnível de calçadas.
a)
Tramitam na Justiça Estadual do Pará contra a Prefeitura
Municipal de Belém, processos judiciais provocados pela atual
situação das calçadas. Na Secretaria Municipal de Assuntos
Jurídicos (SEMAJ), ações ajuizadas estão nas mãos dos Pro-
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
curadores municipais em que há o pedido de indenizações,
que variam de 25 mil a 200 mil reais, por danos físicos e
materiais provocados por acidentes nas calçadas irregulares
da cidade [5].
Segundo o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada [7],
os gastos atingem R$ 2.500 por acidentes e representam 3,1
bilhões de reais por ano no País inteiro com a recuperação
da saúde de pessoas que se machucam em calçadas. Sendo
assim, as calçadas devem possuir dimensões necessárias para
o deslocamento de todas as pessoas, incluindo os Portadores
de Necessidades Especiais (PNE) em suas cadeiras de rodas,
andadores, muletas, bengalas ou próteses e, ainda, reservar
espaço para o plantio de árvores e para a instalação de mobiliário urbano (Fig. 4) [1].
Figura 4 - Dimensões mínimas de circulação [8].
O indivíduo precisa necessariamente orientar-se, recebendo informação do ambiente por meio de sua arquitetura
e mensagens adicionais; tratando essa informação como um
processo cognitivo complexo e agindo (tomada de decisões)
em função da informação recebida. Estar orientado significa
saber onde se está no espaço e no tempo e poder definir seu
próprio deslocamento [9].
Assim como em Belém, os municípios brasileiros que
apresentam um programa específico (Fig. 5) voltado para os
passeios públicos (Natal, Rio de Janeiro, São Paulo, Curitiba,
etc.) têm dificuldade de manter toda a sua rede em condições
satisfatórias. Por esse motivo, acredita-se que a qualidade de
um deslocamento a pé, ou caminhada, pode ser avaliada,
considerando-se as sobrecargas a que o sistema musculoesquelético é exposto. Sendo que, estas sobrecargas podem vir a
causar prejuízos à estrutura e ao funcionamento do aparelho
locomotor.
Figura 5 - Perspectivas da “Faixa Cidadã” – Av. Almirante Barroso
[10].
a)
27
b)
c)
d)
Material e métodos
A pesquisa teve o objetivo principal de estudar o deslocamento de deficientes visuais, sendo o estudo descritivo e
analítico composto por coleta de dados, realizada no período de junho a novembro de 2010, formada por entrevistas
semiestruturadas em que foram distribuídos questionários
de opinião, a fim de verificar o grau de satisfação com as
calçadas de Belém e, também, verificar o grau de satisfação
com a utilização do piso com sinalização tátil de alerta e tátil
direcional utilizados no Projeto “Faixa Cidadã” da Prefeitura
Municipal de Belém.
Os questionários de opinião foram distribuídos a 54
portadores de necessidades especiais (PNE) deficientes
visuais associados à Associação Paraense das Pessoas com
Deficiência (APPD), compreendendo eles: faixa etária
superior a 18 anos e inferior a 66, de ambos os sexos, que
apresentassem cognição preservada, sendo capazes de responder às perguntas e que não apresentassem restrição ao
deslocamento independente.
A cognição dos voluntários foi verificada por meio da
aplicação do Mini-Exame de Estado Mental (MEEM) que é,
provavelmente, o instrumento mais utilizado mundialmente
na avaliação clínica prática de mudança do estado cognitivo,
possuindo versões em diversas línguas e países, já tendo sido,
inclusive, validado para a população brasileira, fornecendo
informações sobre diferentes parâmetros cognitivos.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
28
Vale ressaltar que, apesar da coleta de dados ser pontual
e realizada em instituição localizada em Belém e em calçadas
da própria cidade, os indivíduos voluntários participantes
eram provenientes de diversos bairros e cidades da região
metropolitana, e não apenas da capital, não havendo possibilidade de interferência nas respostas pela variabilidade destes,
em virtude do questionário elaborado e do direcionamento
durante a aplicação do mesmo.
Durante a coleta de dados, os voluntários não foram
submetidos a qualquer risco. As informações obtidas foram
analisadas em conjunto com as de outros voluntários, não
sendo divulgada qualquer informação que possa levar a sua
identificação, comprometendo-se, ainda, o pesquisador, a não
fornecer o nome do sujeito, sendo o mesmo substituído por
códigos nos questionários.
Como benefício, tornar o espaço urbano acessível é
estimular a cidadania e a inclusão social dos portadores de
necessidades especiais, os quais compõem um segmento da
sociedade muitas vezes marginalizado pela vida e pela injustiça
social. Baseado nisso, esta pesquisa pretendeu evidenciar fatores e situações que interferem no conforto e na acessibilidade
das vias, procurando mostrar quais os principais parâmetros
que influenciam na caminhada e na conquista da autonomia
e independência a todos os tipos de pedestres. Assim como os
dados encontrados contribuíram para acrescentar à literatura
os resultados referentes ao tema.
Os dados obtidos foram apresentados na forma de tabelas e figuras e tratados estatisticamente por meio do pacote
estatístico SPSS 16.0. A análise adotou a estatística descritiva
para caracterizar a amostra, a distribuição de frequência intra
e intergrupos. Para análise das diferenças, utilizou-se o Teste
de Qui-quadrado, em que se adotou um p ≤ 0.05. Justifica-se
aqui o Teste de Qui-quadrado, por ser um teste de hipóteses
destinado a encontrar um valor da dispersão para duas variáveis nominais e avaliar a associação existente entre variáveis
qualitativas.
Para obtenção da amostra da população a ser pesquisada fez-se o cálculo para confirmação do erro amostral (d)
pretendido para as amostras de 54 deficientes visuais, sendo
que, conforme o erro amostral (d) encontrado por meio do
cálculo de confirmação, optou-se pela utilização de erro 13%,
em que os questionários de opinião foram distribuídos a 54
PNE deficientes visuais, sendo este erro sem qualquer representatividade estatística, mas sim demonstrador do caráter
exploratório desta pesquisa.
Resultados
A amostra estudada foi composta por 54 sujeitos deficientes visuais com idade de 37,44 ± 14,15. Na Tabela I,
pode-se observar que entre os deficientes visuais o principal
diagnóstico clínico verificado é o de catarata congênita e que
a maioria dos sujeitos tem a lesão desde o nascimento.
Na Tabela II, quanto aos deficientes visuais, a maioria
usa algum tipo de auxílio para sua locomoção, no caso, a
bengala; gostam de andar nas ruas; consideram os motoristas
sem educação e respeito; sentem dificuldades em deslocar-se pelas calçadas da cidade; já sofreram algum acidente, o
principal tipo foi a batida em obstáculos; não necessitaram
de atendimento médico-hospitalar e não tiveram alteração
da sua rotina.
Na Tabela III encontram-se informações referentes à
calçada cidadã, baseada no desenho universal, onde se pode
observar que com relação aos deficientes visuais, a maior
parte não recebeu informações sobre a padronização das
calçadas da cidade, a maioria sabe o que é calçada cidadã,
considera o deslocamento na calçada cidadã excelente, não
sabe o que é o piso tátil, a maioria não sabe para o que
serve o piso tátil direcional nem o de alerta, considera bom
o deslocamento no piso tátil, usa a rampa quando tem, não
sofreu acidente nas calçadas padronizadas e quando sofreu
foi o escorregão, sente incômodo no deslocamento no piso
tátil, principalmente pelo engate da bengala no chão e sabe
o que é o piso tátil.
Discussão
Com relação ao diagnóstico clínico, é importante ressaltar
que, segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), no
Programa de Ação Mundial para as Pessoas com Deficiência,
estima-se que, pelo menos, 10% da população mundial são
portadores de alguma deficiência física, mental ou sensorial
[11].
Estima-se que 14,5% da população do município de
Belém (221.293 habitantes) sejam de PNE, mas que, independentemente da quantidade de pessoas com necessidades
especiais, alcançar condições de acessibilidade, para essas
pessoas, significa conseguir a equiparação de oportunidades
em todas as esferas da vida [12].
Com relação ao tempo de lesão nos portadores de
necessidades especiais, independentemente do tempo de
evolução de seus sinais e sintomas (dias, meses ou anos),
Tabela I - Características da lesão dos deficientes visuais.
Variável
Grupo
Diagnóstico Clínico Visual
Frequência
Catarata Congênita
16 (29,6%)
Glaucoma
10 (18,5%)
Deslocamento de retina
9 (16,7%)
Outras
19 (35,2%)
Tempo de Lesão
Congênito
26(48,1%)
Até 10 anos
12(22,2%)
11 a 20 anos
8 (14,8%)
21 a 30 anos + de 30 anos
6(11,1%)
2(3,7%)
n/i* - não informado
Visual
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
a presença de algum grau de incapacidade não significa
impedimento para a continuidade do funcionamento cognitivo e emocional no desempenho de atividades básicas e
instrumentais de vida diária. Significa, sim, que as pessoas
podem ser fisicamente incapazes e dependentes, mas podem
preservar a autonomia, manifesta na capacidade de criar
ajustes e de tomar decisões, ou seja, quanto mais antiga a
lesão e quanto maior o tempo de convívio com essa situação, maior será a adaptação [13].
Tabela II - Características da locomoção dos deficientes visuais.
Variável
Usa auxílio à locomoção?
Frequência
Visual
Qual auxílio?
Visual
Gosta andar nas ruas?
Visual
Motoristas respeitam PNEs?
Visual
Sente dificuldade no deslocamento nas
calçadas da cidade?
Visual
Sofreu acidente deslocando em calçadas da
cidade?
Visual
Tipo de acidente
Visual
Necessitou atendimento médico-hospitalar?
Visual
O acidente alterou sua rotina?
Visual
29
Não
5 (9,3%)
Bengala
48 (98,0%)
Não
11 (20,4%)
Não
43 (79,6%)
Sim
49 (90,7%)
Muleta
n/i*
Acomp.
1 (2,0%)
C.Rodas
n/i*
Sim
43 (79,6%)
Sim
11 (20,4%)
Não
Sim
5 (9,3%)
49 (90,7%)
Não
Sim
23 (42,6%)
31 (57,4%)
Não
18 (62,1%)
Não
19 (65,5%)
Sim
11 (37,9%)
Sim
10 (34,4%)
n/i* - não informado
Tabela III - Características da locomoção dos deficientes visuais nas calçadas padronizadas.
Variável
Orientações padronização das
calçadas?
Sabe o que é Calçada Cidadã?
Opinião sobre deslocamento na
Calçada Cidadã?
Sabe para que serve P. T. direcional
e P. T. de alerta?
Opinião sobre deslocamento no
Piso Tátil
Usa rampa?
Sofreu acidente na calçada padronizada?
Tipo de acidente
Sente incômodo no deslocamento
no Piso Tátil?
Tipo de incômodo
n/i* - não informado
Frequência
Visual
Não
35 (64,8%)
Não
16 (29,6%)
Ruim
n/i*
Não
31 (57,4%)
Ruim
n/i*
Excel.
27 (50,0%)
Regular
9(16,7%)
Sim
19 (35,2%)
Sim
38 (70,4%)
Bom
22 (40,7%)
Sim
23 (42,6%)
Bom
9(16,7%)
Visual
Não
Não ausência
Sim
Quando tem
7(13,0%)
n/i*
Sim
5 (9,3%)
36(66,7%)
Visual
11(20,%)
Não
49 (90,7%)
Depende
Inclinação
n/i*
Visual
Escorragada
Queda deformação
Batida obstáculo
Queda obstáculo
Batida
obstáculo
3(5,6%)
5(9,3%)
Sim
16 (29,6%)
Dor pés
6 (37,6%)
9(16,7%)
n/i*
Visual
Visual
Visual
Visual
Visual
Visual
23(42,6%)
Não
38 (70,4%)
Instabilidade
2 (13,0%)
Regular
5 (9,3%)
Bengala engata
8 (50,0%)
Excel.
36(66,7%)
Trepidação
n/i*
30
As atitudes das pessoas com deficiência estão intimamente
ligadas à percepção sobre sua qualidade de vida, entendida
como noção geral de bem-estar, onde ter uma atitude positiva
frente à deficiência física pode ser observado mantendo-se
o prazer por meio do gostar em uma simples caminhada,
apesar da situação atual das calçadas na grande maioria das
cidades [14].
Conjunturas em que os pedestres não PNE demonstram
descontentamento com atitudes inadequadas ou sofrem qualquer tipo de preconceito, incluindo de grande maioria dos
motoristas acabam dificultando o convívio e a socialização
de parcela significativa da população que possui algum tipo
de restrição de mobilidade, como idosos, deficientes visuais,
deficientes físicos ou gestantes [15].
A dificuldade de deslocamento nas calçadas acontece pelos
vários desníveis que são criados na cidade, onde degraus e
rampas são construídos, ignorando-se totalmente os pedestres. Além disso, outro problema encontrado em calçadas de
Belém são os rebaixamentos em frente às faixas de travessia,
onde muitos deles encontram-se desnivelados com a sarjeta
e o asfalto, impossibilitando o deslocamento de pessoas com
cadeiras de rodas, carrinhos de bebês, ou pessoas com mobilidade reduzida [4].
As condições de trânsito nos bairros de Belém são prejudiciais à segurança dos pedestres, sendo os principais problemas
nos calçamentos a falta de manutenção adequada, as grandes
diferenças de níveis e as ocupações indevidas [16].
O caminho traçado para essa população deve ser uma rota
acessível, baseada no desenho universal e privilegiando a acessibilidade, fazendo com que as pessoas despendam o mínimo
possível de energia, atingindo um conforto ao vivenciar os
ambientes [17].
A calçada “padrão” é uma calçada bem conservada, na qual
as pessoas podem caminhar com segurança, em um percurso
livre de obstáculos e de forma compartilhada com os diversos
usos e serviços de seu interesse. Sendo criada a imagem da
“calçada ideal”, que oferece condições de um caminhar seguro
e confortável, proporcionado pela escolha de pisos adequados,
ausência de obstáculos, sem degraus entre os terrenos, com
o mobiliário urbano e a vegetação, dispostos de forma a não
atrapalhar o pedestre, sendo o recebimento dessas informações
e orientações sobre o que é e para o que servem calçadas ditas
“padrões” [18].
Na concepção de projetos urbanísticos, assim como no
desenho do mobiliário urbano, é importante considerar as
diferentes potencialidades e, principalmente, as limitações
humanas [18]. Esse conceito preconiza que uma cidade deve
ser acessível a qualquer pessoa, desde o seu nascimento até sua
velhice, ou seja, as cidades devem ser acessíveis a todos [19].
Para isso, existem padrões que são adotados para atender a essa diversidade, padrões esses que preveem faixas
de alerta tátil para garantir e facilitar a circulação, principalmente, de pessoas portadoras de necessidades especiais.
A sinalização tátil no piso pode ser do tipo de alerta ou
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
direcional, e ambas devem ter cor contrastante com a do
piso adjacente, podendo ser sobrepostas ou integradas ao
piso existente [20,21].
É bom lembrar que todas as vias de uma cidade devem
ter suas larguras efetivas de calçadas bem definidas pelos
projetistas ligados à área de transporte, e tais profissionais
precisam levar em consideração, no cálculo dessas dimensões, não só o perfil dos pedestres não PNE que utilizarão
as facilidades como também a demanda, a fim de que as
calçadas possam servir aos seus usuários com conforto e
segurança [20].
Além de que, a implantação do mobiliário urbano deve
estar alerta a informações como material, design e funcionalidade, já que a localização de sua instalação pode prejudicar e/
ou impedir a boa utilização do recurso ou até se transformar
em uma situação perigosa no deslocamento de pessoas [22].
Os espaços criados devem permitir várias maneiras de serem
usados ou explorados e devem estar providos de elementos
construídos únicos ajustáveis, ou múltiplos - complementares,
de forma que o conjunto esteja adequado a algum tipo de
necessidade ou característica do usuário [19].
Vale ressaltar que as calçadas devem ser seguras e confortáveis a todos os seus usuários. Os espaços também devem
ser convidativos ao caminhar, ao estar e à contemplação [23].
A dificuldade de deslocamento das pessoas e os efeitos
provocados por ele são um fator importante na caracterização
da qualidade de vida de uma sociedade. A mobilidade é, sem
dúvida, o elemento balizador do desenvolvimento urbano.
Proporcionar uma adequada mobilidade para todas as classes
sociais constitui uma ação essencial no processo de desenvolvimento econômico e social das cidades.
É importante levar em consideração que obstáculos como
mobiliários dispostos de maneira incorreta, calçadas mal conservadas, entre outros, atrapalham a circulação pela cidade e
chegam a impedir a população de transitar nas calçadas. A
mudança dessa realidade é responsabilidade do Poder Público,
dos moradores, da iniciativa privada e da sociedade organizada, cabendo a todos contribuir. Garantir o direito de ir e vir,
com qualidade e segurança à comunidade, é um exercício de
cidadania que só pode ser praticado com a participação da
sociedade organizada [18].
Um espaço construído, quando acessível a todos, é capaz de oferecer oportunidades igualitárias aos indivíduos,
incluindo-se uma parcela importante da população, que são as
pessoas portadoras de necessidades especiais. Parcela esta que
se encontra impedida de exercer plenamente sua cidadania,
à medida que encontra sérias dificuldades para se locomover
no ambiente construído [24].
É importante frisar que, quando uma dessas pessoas está
em um ambiente acessível, suas atividades são preservadas e a
deficiência não afeta suas funções. Em uma situação contrária,
alguém, sem qualquer deficiência, colocado em um ambiente
hostil e inacessível, pode ser considerado deficiente para esse
espaço [17].
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Conclusão
A relação entre o Portador de Necessidade Especial e a Mobilidade Urbana vem ganhando, a cada dia, maior destaque,
propiciando a aquisição de conhecimento sobre os temas relacionados à Infraestrutura de Transporte e Acessibilidade, além
de avaliar as condições das calçadas de Belém, identificando
quais as barreiras arquitetônicas mais frequentes. Situações,
aqui verificadas e comprovadas, por meio das experiências e
acontecimentos vivenciados com fotos e relatos armazenados
ao longo dos dois anos de pesquisa.
A insatisfação geral com a situação das calçadas, relativas
tanto à existência quanto à manutenção das mesmas, faz com
que grande parte das pessoas deixe de gozar de uma vida
social e laboral adequada, apesar dos esforços do Poder Público Municipal ao longo dos últimos três anos, remanejando
ambulantes; planejando e garantindo o início da revitalização
das vias de acesso para pedestres na cidade; reformando praças
públicas; pavimentando “asfaltando” passagens, ruas e avenidas; ordenando o sistema de limpeza da cidade (retirando lixos
e containers das calçadas) e reformulando (implantação de
faixas de pedestre e do desenho universal) as avenidas. Porém,
as soluções ainda são pontuais e aquém das necessidades de
deslocamento e daquilo que é realmente necessário para a
manutenção de certa autonomia.
A irregularidade no revestimento das calçadas e o desnível
entre a pista de rolamento e a calçada são considerados os
fatores mais importantes de barreiras encontradas durante
o deslocamento, mostrando com isso, um planejamento
urbano longe do ideal. Outros pontos de destaque foram as
considerações sobre a falta de respeito dos motoristas, a falta
de orientação sobre a padronização das calçadas, assim como
o não conhecimento da função do piso tátil direcional e o de
alerta. Parte superior do formulárioLer foneticamente
Parte inferior do formulário
Referências
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32
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Artigo original
Destacando tratamentos aplicados em lactentes com
bronquiolite viral aguda: uma análise retrospectiva
Highlighting the treatments applied on infants with acute viral
bronchiolitis: a retrospective analysis
Dirceu Costa, D.Sc.*, Évelim Leal de Freitas Dantas Gomes, M.Sc.**, Kadma Damasceno Soares Monteiro, Ft., M.Sc.***,
Denise Rolim Leal de Medeiros****
*Professor do programa de pós-graduação em Ciências da Reabilitação (UNINOVE), São Paulo, **Doutoranda em Ciências da Reabilitação e Professora da graduação em fisioterapia da UNINOVE, ***Fisioterapeuta preceptora do curso em fisioterapia na emergência UNIFESP, ****Fisioterapeuta do Hospital Sírio Libanês, mestranda em pediatria USP
Resumo
Abstract
Objetivos: Investigar as características clínicas e observar a condução do tratamento assim como a evolução de lactentes hospitalizados
por bronquiolite viral aguda (BVA) em um hospital geral com níveis
de complicações abaixo dos encontrados na literatura e detectar
possíveis tratamentos de maior eficácia para esta população com base
nestes dados. Métodos: Estudo retrospectivo dos 5 últimos períodos
epidêmicos de crianças com diagnóstico de BVA hospitalizadas.
Foram excluídos lactentes > 2 anos que tenham sido hospitalizados
previamente com história de sibilos ou com outro diagnóstico confirmado. Foram avaliadas características demográficas como idade,
gênero, local de internação, tempo de hospitalização, necessidade de
suporte ventilatório, tempo de oxigeno terapia, resultados da amostra
do vírus sincicial respiratório e tratamentos utilizados. Resultados:
Dos 70 lactentes avaliados, 3 foram excluídos do estudo. Dos 67
lactentes, (98,5%) tinham menos de um ano de idade e 44(64,68%)
eram < 6 meses. Todos os pacientes (100%) foram submetidos à fisioterapia respiratória, 5 (7,4%) necessitaram de internação em terapia
intensiva, um necessitou de ventilação mecânica invasiva (1.5%) e 5
(7.4%) de ventilação não invasiva com uma taxa de sucesso de 80%.
Conclusão: A menor necessidade de internação em UTI, assim como
de suporte ventilatório em relação aos dados descritos na literatura
pode estar relacionada aos tratamentos adotados especialmente nas
técnicas de fisioterapia empregadas nestes lactentes.
Objectives: To investigate the clinical characteristics and observe
the management and development of infants hospitalised for acute
viral bronchiolitis (AVB) in a general hospital with a level of complication below that found in the recorded literature as well as to
investigate causes and more-effective techniques for the treatment of
AVB. Methods: A retrospective analysis of the last 5 epidemic periods
was evaluated for all patients whose diagnosis on admission was AVB.
We excluded children > 2 years old, those who were previously hospitalised with a history of wheezing or those who had other confirmed
diagnoses. We evaluated demographic characteristics such as age,
gender, place of hospitalisation as well as the background, length
of stay, need for ventilation support, duration of oxygen therapy,
collection of respiratory virus and the treatments used. Results: Of
70 infants who were studied, 3 were excluded from the study. Sixty
seven infants (98.5%) were included in the study and were < 1 year
old; of these, 44 (64.68%) were younger than 6 months. All patients
underwent chest physiotherapy; 5 (7.4%) required hospitalisation
in the paediatric intensive care unit (PICU), one (1.5%) required
invasive mechanical ventilation (MV) and 5 (7.4%) required noninvasive mechanical ventilation (NIV) with a success rate of 80%.
Conclusion: The decreased need for PICU admission and ventilation
support in relation to current data suggests that greater emphasis
should be placed on therapeutic procedures and chest physiotherapy
techniques to treat infants with AVB.
Palavras-chave: bronquiolite, vírus sincicial respiratório, cuidados
intensivos, modalidades de Fisioterapia.
Key-words: bronchiolitis, respiratory syncytial virus, intensive care,
physical therapy modalities. Recebido em 3 de outubro de 2011; aceito em 24 de novembro de 2011.
Endereço para correspondência: Évelim Leal de Freitas Dantas Gomes, Av Francisco Matarazzo, 612, Laboratório de Avaliação Funcional
Respiratória 1o andar, 05001-100 São Paulo SP, Tel: (11) 3665-9325, E-mail: [email protected], [email protected], belakarenina@hotmail.
com, [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Introdução
Bronquiolite é a doença respiratória mais comum no primeiro
ano de vida da criança. Ela é caracterizada por inflamação aguda,
edema e necrose das células epiteliais das pequenas vias aéreas
aumentando a produção de muco e provocando broncoespasmo
[1]. O principal agente etiológico relacionado a esta condição
clínica é o vírus sincicial respiratório (VSR) cujo ciclo biológico
determina picos sazonais da doença [1,2] que no Brasil ocorre
entre os meses de março a julho. Por se tratar de uma doença
de etiologia viral, existe uma variedade de tratamentos farmacológicos e físicos que tem por objetivos reduzir as complicações
associadas a esta enfermidade, porém há poucas evidências do
que realmente é mais benéfico ou eficaz para o tratamento destes
lactentes. O reconhecimento das terapias adotadas e a evolução
destas crianças são os primeiros passos em rumo a uma investigação mais específica em torno do tratamento mais adequado.
Estudos recentes vêm avançando na tentativa de buscar uma
melhor terapêutica para esta doença [3,4]. Contudo a importância deste tema e a forte necessidade de tratamentos, cada vez
mais eficazes, justificam a realização de novos estudos sobre o
mesmo. Assim sendo, o objetivo deste estudo foi conhecer as
características, observar o tratamento adotado e a evolução clínica
das crianças internadas por BVA, com enfoque no emprego de
diferentes técnicas, sobretudo envolvendo o tratamento físico,
destacando as técnicas de fisioterapia respiratória.
Material e métodos
Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo e observacional, por revisão da história clínica de todos os pacientes
internados por bronquiolite viral aguda na UTI e na pediatria
de um hospital terciário de São Paulo capital, por cinco períodos epidêmicos consecutivos de 2006 a 2010.
Se definiu bronquiolite o primeiro episódio de desconforto
respiratório de uma criança menor de 2 anos de idade com
sintomas e evidências clínicas de infecção respiratória viral [4].
As características demográficas como idade, sexo, assim
como local de internação, antecedentes, tempo de internação,
necessidade de ventilação mecânica invasiva e não invasiva,
tempo de utilização de oxigênio e óbito, foram avaliados e
fundamentaram as discussões e conclusões deste estudo.
O diagnóstico sorológico foi feito por meio de imunofluorescência de swab nasofaríngeo, que comumente é prescrito
nesta situação para se evitar contaminação nosocomial.
O tratamento farmacológico e físico prescrito pelo pediatra
desses pacientes e colocados em prática na ocasião das intervenções subsidiou a composição dos resultados desse estudo.
Resultados
Nos cinco períodos epidêmicos avaliados, compreendidos
entre os meses de janeiro de 2006 a abril de 2010, foram
admitidos 70 pacientes com diagnóstico de bronquiolite, dos
33
quais 3 foram excluídos por não se tratar do primeiro episódio
de sibilância, apresentação de infecção do trato urinário e
laringite, além de ter mais de 2 anos de idade. Os meses com
maior incidência de internações foram março, abril e maio.
Foi verificado a presença de VSR em 59 pacientes (88,06%),
com resultado positivo em 45 lactentes (67,2%), negativo em
14 (32,8%) e que não foram avaliados ou não se encontrou
o resultado no prontuário de 8 crianças (26,66%). Foram 7
internações em 2006, 7 em 2007, 17 em 2008,12 internações
em 2009 e 20 em 2010. Todos os dados coletados bem como
aqueles extraídos de estudos epidemiológicos retrospectivos
semelhantes estão expressos na tabela I.
Discussão
A bronquiolite é uma doença autolimitada, de manejo
ambulatorial, de grande morbidade e baixa mortalidade.
Estudos [1,2] mostram que em lactentes hígidos de 0,5 a 2%
necessitam de internação, destes, 15% necessitam de cuidados
intensivos sendo que 3 a 24% necessitam de VM como foi
encontrado em nosso estudo em que (13,33%), necessitaram
de internação em UTI. A mortalidade registrada na literatura
é em torno de 1% [1-3]. Ressaltamos a inexistência de registro
de óbito em nossa amostra durante todo o período estudado.
Dados da literatura revelam que crianças com BVA que mais
necessitam de internação são aquelas que têm entre 2 e 5
meses de idade, em concordância com os nossos achados,
em que 65,68% da amostra eram crianças com menos de 6
meses de idade [2,4].
Apesar de um aparente sucesso no tratamento desses
pacientes há de se considerar a necessidade de maior atenção
às ações e procedimentos terapêuticos e preventivos para
a BVA, pois, segundo o DATASUS 2008 [6], somente no
estado de São Paulo foram mais de 16.000 internações,
28 óbitos (índice de mortalidade de 0,17). Esses pacientes
tiveram uma permanência média de 4,6 dias de internação
causando um gasto próximo a 5 milhões de reais. Esses são
dados importantes que justificam novos estudos, tanto sobre
epidemiologia quanto tratamentos empregados e respectiva
evolução clínica.
Os fatores de risco para evolução grave da doença,
mais citados na literatura, são idade inferior a 6 semanas,
prematuridade, cardiopatias congênitas e imunodeficiência
[2,5,7,8]. Em nossa amostra a prematuridade esteve presente
em 15crianças (22,38%) de acordo com outros estudos que
apresentaram 1/3 da amostra de crianças prematuras sendo
que a única criança (1,5%) que evoluiu com insuficiência
respiratória e necessidade de VM era prematura, assim como
os lactentes que necessitaram de suporte ventilatório não
invasivo (VNI).
A prematuridade sozinha, sem doença pulmonar crônica
apresenta uma taxa de hospitalização de aproximadamente
9,4%, o que chama a atenção para os cuidados mais intensivos
aos prematuros, pois indica associação a risco de evolução
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
34
mais grave da doença [8,9]. No que se refere a tratamento
este também está fortemente relacionado com a gravidade
da doença. A VNI foi utilizada em 4 ( 7,4%) pacientes, com
uma mediana de tempo de 36 horas (1,5 dias) e com 80%
de sucesso (n = 3).
Em estudo retrospectivo [5] realizado na França, evidenciou-se uma necessidade de VNI em 56% dos casos estudados
com mediana de tempo de 10 horas e taxa de sucesso de 48%.
Esses resultados indicam que pequenos ajustes na estratégia
terapêutica podem ser suficientes para alterar os resultados.
Além da VNI, neste mesmo estudo, apesar de 100% dos pacientes terem recebido o tratamento de FR com técnicas de
expiração forçada, cabe salientar a necessidade de um cuidado
maior com o sistema respiratório do lactente, pois este é mais
susceptível a compressão que é responsável por reduzir a luz
brônquica e aumentar a resistência ao fluxo aéreo.
Como esta técnica de expiração forçada normalmente é de
origem extrínseca e é resultado de uma força externa aplicada
à parede brônquica, ela é exclusivamente expiratória e ocorre
com maior frequência durante a expiração forçada, envolvendo
predominantemente as vias aéreas proximais, em especial o setor
brônquico abaixo do ponto de igual pressão. Este fenômeno
pode ser observado durante manobras fisioterapêuticas intem-
pestivas como técnicas de expiração forçada o que sugere não ser
uma técnica apropriada para esta população de pacientes [10].
Uma explicação para os diferentes resultados possivelmente
esteja no fato de que, enquanto os pacientes da nossa amostra
utilizaram sedação os desse estudo francês não a utilizaram de
forma que a tolerância a VNI foi por menor tempo e com uma
eficácia inferior. Apesar dessas diferenças citadas, há concordâncias na redução do tempo de oxigenoterapia suplementar,
sem aumentar a permanência hospitalar. Em nossa amostra as
crianças que necessitaram de VNI utilizaram oxigênio suplementar por 2 dias (1-6 dias) e a que necessitou de VM invasiva
o utilizou por 7 dias. O tempo de internação teve uma mediana
de 7 dias (4-10) e 10 dias respectivamente [5].
Contudo o tratamento da bronquiolite ainda é cercado de
controvérsias. Patel et al. [11], em revisão para The Cochrane
Library 2004, não encontraram benefícios no uso de corticoide sistêmico registrado pela redução do tempo de internação
e de escores clínicos, no entanto este recurso terapêutico tem
sido comumente utilizado. Em nossa amostra, 33,33% das
crianças receberam esta terapia. Antibióticos [12,13] parecem
não ter valor terapêutico em crianças hospitalizadas, pois
em nossa amostra mais de 44% das crianças, a exemplo do
constatado em outros estudos [2], receberam antibióticos,
Tabela I - Características da amostra avaliada e de outros estudos retrospectivos internacionais.
Total da amostra e período avaliado
Masculino/Feminino
Idade
< 1 ano
< 6 meses
< 3 meses
Pré termo
Refluxo gastro esofágico (RGE)
Enfermidade prévia associada
VSR positivo
VSR negativo
Sem resultado de VSR
VNI
Sucesso VNI
VM
Internação UTI
Duração VNI (horas)
Duração VM (horas)
Oxigenoterapia pós VNI – dias
Oxigenoterapia pós VM – dias
Inalação com broncodilatador
Antibióticos
Corticóide IV
Corticóide VO
Fisioterapia respiratória
Média de dias de internação
Amostra
67 (5 anos)
49,25%/50,75% (33/34)
Estudo A
80 (2 anos)
41%/59%
Estudo B
284 (12 anos)
57,4%/42,6%
98,5% (66)
65,68%(44)
37,32% (25)
22,38% (15)
4,5% (3)
1,5% (1)
67,2% (45)
32,8% (14)
12%(8)
7,4% (5)
80% (4)
1,5% (1)
7,4% (5)
36
96
2 (1 a 6 )
7
71,65%(48)
53,74%(36)
44,78%(30)
64,18%(43)
100%(67)
4 dias
(1-10 dias)
100%
99%
40%
45%
30%
A- Javouhey et al. [5], B - Guinea L et al [2]. (Estudos retrospectivos publicados)
9 a 19%
72%
56%
48%
52%
10h
100 (60-176) horas
8 (3 -10)
10 (5-14)
Não cita
62%
100%
12 dias
(9-17 dias)
11%
73,6%
17%
0,4%
24%
24%
144 horas (1-28 dias)
81%
64%
Não cita
4 dias
(1-32 dias)
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
principalmente aquelas menores de 2 meses, e este foi suspenso ao isolar o vírus no swab nasal.
Quanto à prednisona [14], esta foi utilizada no tratamento
de 64,18% dos lactentes avaliados. Contudo, assim como os
demais tratamentos instituídos rotineiramente, não há evidências de efeito consistente sobre a prevalência de sibilância
pós-bronquiolite e não há melhora no curso agudo da doença.
O tratamento da BVA se ajusta às necessidades clínicas que
apresentam rápida evolução como a broncobstrução acompanhada da hipersecreção. A tosse e sibilância são sintomas
comuns de obstrução brônquica nos lactentes, sendo que a
gênese da sibilância está no edema de mucosa e em menor
grau no broncoespasmo [15,16]. A sibilância é explicada pela
oscilação da parede brônquica também chamada de flutter
effect que deve ocorrer em brônquios com diâmetro reduzido
por inflamação, edema e espasmo em diferentes estruturas da
parede brônquica. Em crianças menores de 12 meses a sibilância
das pequenas e médias vias aéreas pode ser em parte gerada por
muco que obstrui parcialmente o fluxo aéreo produzindo este
som [15,16]. A obstrução funcional é um fenômeno patológico
intrínseco ao brônquio, pode estar presente em qualquer parte
do ciclo respiratório com sintomas respiratórios importantes.
O tratamento está diretamente relacionado ao seu grau de reversibilidade que pode ser total, parcial ou nula [10]. Nos casos
de edema, hipersecreção ou broncoespasmo, por apresentarem
reversibilidade a fisioterapia respiratória e/ou aerossolterapia,
são eficazes desde que bem aplicados.
O tratamento da BVA envolve dois conjuntos de procedimentos terapêuticos, sendo o farmacológico com objetivo de
atenuar o quadro fisiopatológico e o físico ou fisioterapêutico
com o objetivo de promover a higiene brônquica, reexpansão
pulmonar e melhora da mecânica respiratória, consequentemente prevenindo complicações.
Para tratar farmacologicamente o edema e o espasmo se
utiliza normalmente beta agonistas [17], sendo que 80% da
nossa amostra receberam inalação com este tipo de medicação,
assim como no estudo de Guinea Lopez et al. [2], porém há
estudos demonstrando que não há evidência científica desta
terapêutica. Portanto não é recomendado seu uso de forma
rotineira e quando for utilizado deve-se observar a resposta
individual da criança [18].
Um estudo multicêntrico [19] que avaliou o efeito da
combinação de terapia (epinefrina inalada associada com dexametasona) evidenciou resultado positivo quanto à redução
de ingressos hospitalares. Cabe ressaltar que na prática clínica
tem-se optado pela combinação destes métodos terapêuticos.
Enquanto isso a fisioterapia respiratória (FR) que, nesta
amostra, foi o tratamento comum a todas as crianças, tem
sido empregada rotineiramente na maioria dos grandes
centros hospitalares brasileiros. Na década de 80, no Reino
Unido, a FR também era prescrita para todas as crianças com
diagnóstico de bronquiolite, até que um ensaio clínico [20]
mudou essa rotina a partir de 1999, por não ter encontrado
benefícios nos resultados que justificassem este tipo de trata-
35
mento nesta população de pacientes. Cabe ressaltar, contudo,
que a FR empregada até então se detinha a aspiração das vias
aéreas e vibração com drenagem postural. A grande diferença na prática da FR realizada atualmente no Brasil está na
combinação de técnicas utilizadas às quais ainda não foram
bem evidenciadas cientificamente. Webb et al. e Perrota et
al. [21-22] realizaram ensaios clínicos que não evidenciaram
benefício da FR na redução do escore clínico nem no tempo
de internação, porém, Webb utilizou cinco posturas diferentes
de drenagem postural e percussão por cinco minutos em cada
postura, este tipo de conduta também não tem sido a prática
da FR brasileira, que utiliza drenagem postural modificada,
percussão, e em especial, a vibrocompressão expiratória,
caracterizando-se como um grande diferencial, como já foi
evidenciado em estudos desenvolvidos por japoneses [23-24],
por gerar um pico de fluxo expiratório que não é evidenciado
nas demais técnicas como a drenagem postural e a percussão.
No início da década de 90 um fisioterapeuta belga, estudioso em técnicas de higiene brônquica, criou, adaptada a
fisiologia do lactente, uma técnica que visa gerar fluxo lento
expiratório, a expiração lenta e prolongada (Elpr), em um
estudo [25] no qual a técnica foi avaliada em 19 crianças com
bronquiolite por VSR. Esta técnica mostrou-se bastante segura
por ter reduzido de forma estatística e clinicamente significativa o escore clínico destas crianças durante a internação.
Em 2011 um novo estudo foi publicado por Postiaux et al.
que encontrou benefícios da Elpr neste grupo de pacientes
[26]. No Brasil, também se observa influência desta técnica
na rotina de atendimento fisioterapêutico, assim como uma
variação desta, denominada aumento do fluxo expiratório
(AFE), previamente descrita por Demont, para crianças sob
ventilação mecânica [27].
Independentemente desses dois conjuntos de procedimentos terapêuticos na BVA, o farmacológico e o fisioterapêutico,
todos eles visam à rápida recuperação do paciente, evitando
assim maiores complicações da doença. Considerando que a
FR tem um papel fundamental na recuperação destes pacientes, especialmente na recuperação da mecânica respiratória e
consequentemente na prevenção de complicações pulmonares, o aprimoramento de técnicas de FR tem sido importante
objeto de estudos e, sobretudo, justificando serem avaliadas
por meio de ensaios clínicos bem conduzidos, que retratem a
realidade observada nos grandes centros urbanos brasileiros.
Em 2009, Pupin MK et al. [28] avaliaram 3 grupos com
27 crianças cada, nos quais em um era realizado AFE, no
outro DP e vibração sendo que um terceiro grupo serviu de
controle. Foi encontrada redução da frequência respiratória
nas crianças dos grupos submetidos à FR, sugerindo uma
redução do componente obstrutivo das vias aéreas, porém, os
parâmetros não foram avaliados por um escore clínico mais
indicado para estas crianças. Parâmetros clínicos isolados
como frequência respiratória e frequência cardíaca não são
fidedignos em lactentes por sofrerem múltiplas influências
como da manipulação e do choro.
36
Portanto, novos estudos sobre o tratamento da BVA são
ainda necessários especialmente envolvendo técnicas de FR,
bem como variáveis de mecânica respiratória e escores clínicos
[29-31], de forma a melhor subsidiar e orientar o tratamento
dessa doença que é a BVA.
Conclusão
Com base nestes dados conclui-se que a diminuição da
necessidade de internação em UTI, de crianças portadoras de
BVA, assim como a diminuição da necessidade de suporte ventilatório invasivo e não invasivo, está potencialmente centrada
no tipo de terapêutica adotada, sugerindo constantes estudos
com investigação mais aprofundada, tais como da eficácia das
diferentes técnicas de FR, bem como a associação de técnicas
farmacológicas com técnicas fisioterapêuticas. Pelos dados
apresentados neste estudo evidenciou-se que a FR além de não
apresentar efeitos deletérios nem contra indicações, tem se revelado como uma importante e fundamental técnica terapêutica,
com um papel preventivo às complicações inerentes a BVA.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
37
Artigo original
A percepção de idosas institucionalizadas sobre
o uso do cão durante o atendimento fisioterapêutico
The perception of institutionalized elderly about physical
therapy session assisted by a dog
Felipe Dotto*, Francine Ferraz Fernandes*, Andriele Gasparetto, M.Sc., Ft.**, Paulo Adão de Medeiros, Ft.***
*Acadêmicos do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA) – Santa Maria/RS, **Docente do Curso
de Fisioterapia da UNIFRA e membro do Grupo Promoção da Saúde e Tecnologias Aplicadas à Fisioterapia, ***Fisioterapeuta da
Associação Amparo Providência Lar das Vovozinhas - Santa Maria/RS, aluno do Programa de Especialização em Atividade Física,
Desempenho Motor e Saúde da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM)
Resumo
Abstract
Introdução: A Cinoterapia é uma Terapia Assistida por Animais,
especificamente com cães e é utilizada em diferentes faixas etárias,
incluindo idosos. Objetivo: Identificar a percepção de idosas institucionalizadas sobre o uso do cão no atendimento fisioterapêutico.
Métodos: Para esta pesquisa descritiva qualitativa utilizou-se uma
ficha de avaliação e entrevista narrativa individual. Durante 8 sessões
(2 vezes na semana, uma com e outra sem o cão) realizou-se uma
pista de exercícios com 5 idosas. Resultados: Após análise, elencou-se
duas categorias: O cão como aliado a fisioterapia: percepções de idosos
institucionalizados e Idoso institucionalizado: questões a considerar. A
primeira trouxe como elementos os benefícios e dificuldades encontradas, como a dificuldade de conduzir o animal e o auxílio do
mesmo no aprendizado dos exercícios. A segunda mostrou o caráter
emocional ao cão (remetendo-as a experiências com seus animais) e
contradições nas falas (pode ser explicado pelo comprometimento
cognitivo destas). Conclusão: Entende-se que o cão pode ser um
recurso a ser utilizado pela fisioterapia, porém requer animal treinado
e capacitação profissional. Ao ser incorporado no atendimento, as
participantes trouxeram mais componentes benéficos como a vivência de relação de carinho e estímulo ao aprendizado, sugerindo que
esta técnica deva ser mais utilizada para este público.
Introduction: Cinotherapy is an animal-assisted therapy, mainly
with dogs and it is used at different ages, including old people. Aim:
To identify perception of institutionalized elderly about physical
therapy session assisted by a dog. Methods: This is a qualitative
descriptive research which used an evaluation form and personal
narrative interview. During 8 sessions (twice a week, one day assisted
by the dog and the other day without), we performed a circuit exercises with five old women. Results: After analysis, we determined two
categories: Dog-assisted physical therapy: perception of institutionalized
elderly and institutionalized elderly: questions to consider. The first
has brought as elements the Benefits and difficulties found, such as
difficulty to carry the animal and the help in learning exercises. The
second showed the love and affection with the dog (they remember
about experiences with their own animals) and contradictions in
their speeches (can be explained by the cognitive impairment).
Conclusion: We can understand that the dog is a resource to be used
by the physical therapy, but the animal should be already trained
and professionally qualified. It was observed that sessions with dog-assisted therapy brought more benefits to the participants such as
love and affection relationship and encouragement for learning,
suggesting that this technique should be more used for those clients.
Palavras-chave: terapia assistida por animais, fisioterapia
(especialidade), saúde do idoso, institucionalização.
Key-words: animal assisted therapy, physical therapy (specialty),
health of the elderly, institutionalization.
Recebido em 17 de outubro de 2011; aceito em 27 de dezembro de 2011.
Endereço para correspondência: Andriele Gasparetto, Rua Silva Jardim, 1175, 97010-491 Santa Maria RS, E-mail: [email protected]
38
Introdução
O número de idosos vem crescendo e assim estão cada vez
mais presentes na sociedade. No Brasil, esse crescimento apresenta, desde a década de 60 até a atual, um aumento de aproximadamente 500%, pulando de 3 milhões para mais de 14 milhões
de pessoas em pouco mais de 40 anos. Esse aumento exige fortes
ações por parte das Políticas Públicas de Saúde para que se consiga
caracterizar os indivíduos de acordo com suas necessidades e proporcionar uma melhor qualidade de vida aos idosos [1]. Com o
crescimento dessa população, aumentam também os problemas
sociais, emocionais e de saúde, entre eles o grande número de
idosos rejeitados pelos seus familiares e pela sociedade que acabam sendo absorvidos por Instituições de Longa Permanência
para Idosos (ILPIs). Essa chamada institucionalização ocorre
durante o processo natural de envelhecimento humano quando
o indivíduo apresenta alterações nos aspectos físico, psicológico
e social o que gera, progressivamente, um declínio cognitivo e
funcional repercutindo assim em dificuldades e dependência na
realização das atividades de vida diária [2-4].
Devido a esses declínios, os profissionais da área da saúde
que prestam serviços nessas instituições têm que estar preparados para trabalhar com esse público. Entre esses profissionais
encontra-se o fisioterapeuta que objetiva a promoção da saúde,
prevenção e reabilitação de doenças dos pacientes institucionalizados. A fisioterapia busca promover o envelhecimento
saudável minimizando os efeitos desse processo através da
manutenção e reabilitação da capacidade funcional [5].
Este profissional possui uma ampla possibilidade de
recursos a serem utilizados no seu trabalho, porém sempre
deve buscar novas alternativas que possam contribuir com
o tratamento de seus pacientes. Um recurso inovador que
está ganhando espaço nas instituições de saúde é a Terapia
Assistida por Animais (TAA), mais especificamente com cães
(Cinoterapia). Esse recurso é dirigido para a promoção da
saúde física, social, emocional ou das funções cognitivas do
indivíduo, sempre utilizando o animal como parte fundamental do trabalho [6]. Assim, o principal objetivo da Cinoterapia
é atuar como recurso alternativo no tratamento de pacientes
possibilitando a eles uma complementação aos tratamentos
através do contato com o animal e a expressão da afetividade.
Dessa forma, pode-se trabalhar o ser humano de modo holístico, equalizando o físico, mental e social [7]. Nesse sentido,
alguns estudos vêm sendo desenvolvidos com o uso de cães
com portadores de Alzheimer provando que as sessões de TAA
promovem a melhora do humor e a recuperação de lembranças
e acontecimentos recentes [8]. Ainda quando diretamente
utilizada com idosos institucionalizados essa terapia pode
trazer benefícios, já que eles se sentem isolados, rejeitados
pela sociedade trazendo problemas associados com a falta de
integração social, facilitando o aparecimento de déficit sensorial, alterações mentais e aumento da incidência de quadros
depressivos. A TAA funciona para a diminuição da solidão,
melhorando o quadro físico e mental desse público [9].
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Contudo, apesar da literatura indicar diferentes benefícios
na utilização dessa terapia em várias populações, inclusive aos
idosos institucionalizados, tornou-se necessário compreender
como estes sentem e percebem esse tipo de interação. Com
base nas dificuldades apresentadas pelo processo de envelhecimento e no enfrentamento da institucionalização, este artigo
objetivou verificar a percepção de idosas institucionalizadas
sobre o uso do cão durante o atendimento fisioterapêutico.
Materiais e métodos
Trata-se de uma pesquisa descritiva de caráter qualitativo
que teve como sujeitos cinco idosas institucionalizadas em
uma ILPI localizada na cidade de Santa Maria, RS. Foram
incluídas na amostra mulheres com idade de 60 a 80 anos e
que aceitaram participar do estudo através da assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Como critérios
de exclusão foram considerados as que não respeitavam a faixa
etária, não gostavam de cães, usavam próteses de membros
inferiores, possuíam patologias limitantes de marcha e equilíbrio independente, déficit visual e auditivo severo e não
possuíam boa capacidade cognitiva.
Para a seleção da amostra foi utilizado um instrumento que
verificou a capacidade cognitiva para participar da pesquisa, o
Mini Exame do Estado Mental (MEEM) retirado de Folstein
et al. [10] nas 180 moradoras do local. Após foi aplicada uma
ficha de avaliação com as idosas que possuíam os maiores
escores do MEEM a fim de verificar os itens estabelecidos
como critérios de exclusão e conhecer melhor a população
a ser estudada.
No estudo foi utilizado um protocolo de exercícios multisensoriais realizados em forma de circuito com o objetivo
de trabalhar o equilíbrio e a coordenação motora, visto que
as alterações do envelhecimento podem comprometer tais
habilidades. Esse circuito foi adaptado de Costa et al. [11]
sendo constituído de 10 exercícios como: passadas laterais
com deslocamento, marcha de frente, alcance multidirecional
entre outros que foram treinados e realizados na presença do
cão, sendo este utilizado como estímulo para as atividades e
também o mesmo circuito foi utilizado somente com a presença dos terapeutas. Também foi realizado um teste piloto com
duas mulheres executando-se o circuito com e sem a presença
do cão e assim puderam ser realizadas mudanças necessárias.
Após essa etapa, fez-se uma adaptação das idosas selecionadas
com a pista de equilíbrio e em outro momento foi realizado
apenas uma sociabilização delas com o cão.
O cão utilizado nesta pesquisa é da raça pastor alemão,
de dois anos, fêmea, de cor capa preta, altura 59 cm e 29 kg,
chamada Cilla. Quanto ao comportamento é ponderado, bem
equilibrado, inofensivo e dócil, na estatura é mais longo do
que alto e com um perfeito equilíbrio entre todas as diversas
partes do seu corpo. Atua em TAA há um ano e seis meses,
tanto na Instituição em que foi realizada essa pesquisa como
em outras. Este animal estava apto a trabalhar com TAA, pois
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
já havia passado pelas cinco etapas antes do contato direto com
o paciente: treinamento de obediência, completo diagnóstico
veterinário, teste de temperamento, conclusão de treinamento
e apresentação da conclusão de um período probatório de três
meses como “estagiário” em TAA ou programas de visitação.
Esse animal faz parte do Canil da Pedra localizado na cidade
de Itaara/RS e foi levado pelo seu criador para a realização
desse projeto.
A coleta dos dados ocorreu nos meses de agosto a outubro
de 2010 na frequência de duas vezes por semana no salão de
atividades da instituição onde as idosas moram o que totalizou
quatro sessões com o cão e quatro sem o cão.
Ainda, ao final do estudo foi realizada uma entrevista
narrativa individual que foi gravada em fita microcassete
recorder da marca Panasonic modelo RN-42 e transcrita fielmente pelos pesquisadores. Na ocasião foram coletados dados
referentes às percepções das participantes sobre o uso do cão
no tratamento fisioterapêutico que envolviam questões como
auxílio e sentimentos em relação à presença do cão durante o
atendimento fisioterapêutico, entre outras.
Para a análise dos dados da ficha de avaliação foi realizada
uma estatística descritiva através de médias e frequências dos
dados. Já para a análise da entrevista narrativa individual foi
feita a interpretação dos resultados por meio do método de
análise temática. Fez-se então a redução gradual do texto
qualitativo. Esse procedimento iniciou-se através da transcrição das entrevistas seguido da desmontagem dos textos
(unitarização), onde se passou da transcrição para a redução
em parágrafos e posteriormente palavras-chave. Logo após
ocorreu a categorização e, posteriormente, em um sistema
coerente de categorização geral para a entrevista narrativa. Por
último constitui-se o produto final no qual se reuniu as estruturas de relevância dos informantes com as do entrevistador.
Quanto aos aspectos éticos foram consideradas as diretrizes
para pesquisa com seres humanos [12] sendo o presente estudo
submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Centro Universitário Franciscano, sob parecer nº 216.2010.2.
Cada integrante da amostra foi previamente informada sobre
os objetivos da pesquisa, garantindo seu sigilo e resposta a
dúvidas.
Em virtude do sigilo e ética na pesquisa foram utilizados
nomes fictícios para identificar os trechos das falas das participantes. Os nomes escolhidos são nomes de princesas.
Resultados
A análise da ficha de avaliação permitiu identificar que
a média de idade das participantes foi de 66 anos (mínima
de 60 anos e máxima de 69 anos). A participante mais nova
em relação a tempo na Instituição possuía menos de um ano
e o tempo máximo foi de mais de cinco anos. As doenças
encontradas nas idosas foram hipertensão, diabetes mellitus,
acidente vascular encefálico e doença de Parkinson e três já
haviam realizado fisioterapia anteriormente.
39
Sobre a relação com cães antes de ser institucionalizada,
quatro, das cinco idosas, relataram já ter possuído esse tipo
de animal em suas residências.
Já a análise da entrevista narrativa individual permitiu
elencar duas categorias: O cão como aliado a Fisioterapia: percepções de idosos institucionalizados e Idoso institucionalizado:
questões a considerar.
A categoria denominada O cão como aliado a Fisioterapia:
percepções de idosos institucionalizados teve como elementos
norteadores benefícios percebidos e dificuldades encontradas. Já
a categoria Idoso institucionalizado: questões a considerar surgiu
a partir dos elementos definidores: Caráter emocional ao cão
e Indiferença e Contradição.
Especificamente sobre o elemento benefícios percebidos
da primeira categoria, notou-se como aspecto marcante o
caráter educativo do uso do cão nos exercícios propostos pela
pesquisa, facilitando assim o percurso que as participantes
deveriam desenvolver. Além disso, observa-se que algumas demonstraram a preferência em fazer as atividades com o cão em
comparação ao dia em que os exercícios eram realizados sem
ele. Esses aspectos podem ser comprovados nas falas abaixo:
“Ensinava eu andar (...)” (Louise).
“Ele que ensina a gente (...) com o cão fica melhor (...) eu acho
muito engraçado o cachorro” (Aléxia).
“Achei bom porque a gente aprendia rápido, trabalhava com o
cachorro (...) o cachorro ensinado ajuda a gente (...) leva a gente
no caminho certo para fazer os exercícios” (Salma).
Os resultados também evidenciaram a interação positiva
entre o animal e as pesquisadas, que neste caso serviu de estímulo e motivação para a realização das atividades propostas
pela Fisioterapia. Esse achado pode ser conferido nas falas
seguintes:
“Atira a bolinha para ele, ele busca vem te entregar, aí vai passando
(...)” (Aléxia).
“Ele corria, saltava, trazia a bolinha, passava a mão nele, alisava
ele (...)” (Diana).
O segundo elemento Dificuldades encontradas traz as dificuldades percebidas para realizar o circuito de exercício com
o cão. Estas foram associadas a dificuldade de condução do
cão ou não conseguiram ser explicadas pelas participantes que
simplesmente relataram ser mais difícil realizar a pista com o
cão. Isso pode ser comprovado nas falas abaixo:
“Fazer com o cachorro é mais difícil” (Diana).
“Era mais difícil (...) porque eu tinha que carregar ele” (Alko).
O elemento Caráter emocional ao cão, pertencente a segunda categoria, surgiu a partir da percepção nas narrativas do
apego emocional das participantes com o animal fazendo-as
relembrarem momentos de quando ainda não eram institu-
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
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cionalizadas. Percebe-se nas narrativas a relação do animal
com sentimento de amor. Esse elemento é tão intenso que
aparece na maioria das falas das idosas, sendo que uma delas
ainda associa o cão a um ser humano.
“Um bicho que aprende as coisas (...) Eu já conheço a vida dos
animais porque eu morava para fora, aí o animal aprende”(...)
“Porque o cachorro sabe igual a uma pessoa (...)” (Aléxia).
“Eu gostei (...) porque eu tenho amor neles, nos bichinhos (...) eu
tinha na minha casa cachorrinho (...) ele é mandado por Deus,
sem ele ninguém vive” (Louise).
O segundo elemento denominado Indiferença e Contradição demonstra a indiferença observada nas falas em fazer os
exercícios com o cão ou sem o cão. Porém, nota-se que todas
as que relataram esse fato em outros momentos relataram
os aspectos mais positivos ou negativos do cão, gerando aí
percepções contraditórias.
“Para mim eu acho que fica bom igual (...). Agora com o cão fica
melhor (...)” (Aléxia).
“Sem o cão era melhor (...) com ou sem cachorro era bom” (Salma).
Já outras narrativas trouxeram o aspecto Contradição de
uma forma ainda mais direta, ilustradas abaixo para melhor
entendimento:
“Fazer com o cachorro é mais difícil (...) Não era dificuldade porque
até o tempo passava mais rápido” (Diana).
“O cachorro ensinado ajuda a gente (...) leva a gente no caminho
certo. Mas acho que pessoalmente sem o cão era melhor (...) Eu
fiz mais exercícios, a gente fica mais envolvido com o animal. Isso
até é bom para a saúde da gente (...) com ou sem o cachorro era
bom” (Salma).
Discussão
A relação homem animal proporciona uma sensação de
felicidade, responsabilidade, motivação, companheirismo,
afeto e entretenimento, promovendo benefícios a saúde física
e mental do ser humano [13]. Quando se pensa em idosos
institucionalizados, percebe-se que essa relação pode ser ainda
mais benéfica.
Nesta pesquisa, ficou evidente que as idosas perceberam
algumas vantagens ao realizar os exercícios com o cão, como
a boa relação entre elas e o animal.
Alguns autores também encontraram, em suas pesquisas,
benefícios do uso da TAA com idosos como o de fugir do
seu cotidiano e ter maior interação verbal durante a terapia.
Isso é importante, pois esses idosos necessitam aprender a
desenvolver novas alternativas para melhorar a sua qualidade
de vida, mediante atividades educativas e de recreação o que
se torna importante na promoção da saúde da população de
uma ILPI [14].
Da mesma forma, o atendimento com a TAA muda o dia-a-dia dos idosos institucionalizados, permitindo a construção
de um novo cotidiano que supere os limites da institucionalização por meio das oportunidades que lhe são oferecidas.
Através dessa intervenção estreitam-se laços de confiança,
amizade e afetividade, sentimentos que a maioria das pessoas
necessita pela carência que possuem [15].
Outro autor defende que a introdução de animais em
ILPI oferece para este público a melhora da autoestima devido ao contato físico [16]. Com isso, é possível proporcionar
exercícios de coordenação motora, controle de estresse, diminuição de pressão arterial e redução de riscos de problemas
cardíacos fazendo o paciente acariciar, pentear e jogar a bola
para o cão, por exemplo [17]. Além disso, os animais podem
proporcionar alívio em situações de tensão, maior tendência
a sorrir, amizade incondicional, proteção e segurança, fazendo
a pessoa ter o que fazer e no que pensar [18,19].
Na pesquisa atual, algumas idosas demonstraram, também, dificuldades em realizar o circuito de equilíbrio com o
cão devido a alguns fatores como o de carregá-lo durante a
atividade. Outras dificuldades diferentes já foram encontradas
em estudos envolvendo a Cinoterapia em Lar de Idosos, como
a não aceitação de cães de grande porte, devido ao medo de
algum tipo de ataque ou acidente e a aversão à saliva e aos
pelos longos do cão [4]. Por outro lado, em trabalhos com
crianças hospitalizadas notou-se como dificuldade o receio
dos pais de que elas adquirissem doenças [20].
Outro dado encontrado nesta pesquisa foi a existência de
uma considerável confusão mental nas falas das idosas através
de contradições e não entendimentos. Isso pode ser explicado
através do declínio da capacidade cognitiva dessas mulheres,
principalmente pelo processo fisiológico do envelhecimento.
Sabe-se que dos 65 anos aos 75 anos algumas das mudanças
cognitivas são sutis ou até inexistentes, entretanto, ocorrem
declínios importantes nas medidas que envolvem velocidade
ou habilidades não exercitadas [21]. Isso também é comprovado por outros autores que afirmam que comprometimentos
cognitivos são frequentes nesta faixa etária, mas é difícil diferenciar se são manifestações iniciais de doenças ou processo
normal de envelhecimento [22-24].
Porém, esse declínio também pode estar associado ao
processo de institucionalização, uma vez que os fatores
psicossociais que contribuem para um envelhecimento saudável com preservação da cognição incluem família, educação, cuidados com a própria saúde, além de motivação
e iniciativa da própria pessoa [16], aspectos esses que são
anulados ou diminuídos quando se leva em consideração
os idosos que sofrem processos de abandono de familiares
e restrição social.
Diferentes autores concordam que a presença dos animais
e sua relação com idosos melhoram a interação, socialização e
por consequência a cognição [6,25,26]. Também, Bigatello et
al. [27] verificaram que a TAA aumentou os níveis de atenção
dos pacientes e reduziu, em parte, as alterações comportamen-
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
tais e cognitivas, ou seja, esse pode ser um recurso também
para a diminuição da perda cognitiva.
Durante a terapia proposta por este estudo, as idosas
relataram lembranças com cães, demonstrando carinho pelos animais que já fizeram parte de suas vidas. Além disso,
trouxeram o apego ao animal utilizado na pesquisa, que pode
ser explicado pela própria carência afetiva, já que todas são
institucionalizadas. Estudo realizado em Portugal com TAA
comprovou que essa terapia pode ser indicada para idosos
que simplesmente se sintam sozinhos [28], pois essa terapia
é eficiente na redução da solidão, melhorando o quadro físico
e mental de idosos institucionalizados [29-31].
Há relatos de pacientes que não falavam, e quando entraram em contato com os animais começaram a contar sobre sua
vida, sua história, seus pensamentos e sentimentos surpreendendo a equipe que lhes prestava assistência. A mera presença
de um cão pode facilitar uma interação terapêutica com os
pacientes que possuem pouca ou nenhuma comunicação
verbal ou que tenham dificuldades de socialização [32,33].
Em pesquisa sobre o efeito da TAA com três idosas com
Alzheimer que eram isoladas socialmente foi observado alguns
efeitos como o aumento da socialização e lembranças passadas
com cães [34]. Já estudo com idosos asilados revelou que estes
sentem uma enorme necessidade de receber demonstrações
de afeto, como o toque, atenção e carinho, o que muitas
vezes acaba não ocorrendo, pois estão afastados do convívio
social [35]. Dados esses que corroboram com os achados
dessa pesquisa.
Ainda, nota-se que esse apego com os animais aparece
também em trabalhos com pacientes internados que demonstram desejos de melhorar rapidamente para cuidar de
seus animais, fazendo com que esses atuem como suporte
emocional, representando um apoio para confiar e falar [18].
Conclusão
Através desta pesquisa, identificou-se que a percepção das
idosas durante os atendimentos com o cão foi positiva, visto
que essas se demonstraram alegres e comunicativas, relatando
aspectos educativos do cão em relação a terapia, amor ao
animal e aumento da interação com os terapeutas. O aspecto
de dificuldade em conduzir o cão deve ser considerado para
que seja garantida a individualidade das idosas.
De forma geral, as participantes tiveram uma boa percepção na inclusão do cão nas sessões fisioterapêuticas mostrando
que esse novo recurso pode ser aliado a fisioterapia dentro das
ILPIs, pois este tipo de terapia traz benefícios como lembranças, apego emocional, alegria, motivação, entretenimento,
promovendo, assim a saúde física e mental dessas mulheres.
Sugere-se a continuidade de estudos dentro da profissão
principalmente com exercícios adaptados ao cão e suas repercussões físicas e psicológicas para que esse recurso possa, na
prática, ser mais utilizado na Fisioterapia.
41
Agradecimentos
Ao sociabilizador do cão, Sr. Dartanhan Baldez Figueiredo,
à Alisul Alimentos S.A - SUPRA FROST que colaborou com
a alimentação do animal, à Profª Hedionéia Maria Foletto
Pivetta pela ajuda no processo de análise dos dados e às idosas
e à ILPI onde foi desenvolvido este estudo.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
43
Artigo original
Efeito da terapia por radiofrequência monopolar
sobre a dor e capacidade funcional de mulheres
com fibromialgia
Effect of monopolar radiofrequency on pain and functional capacity
of women with fibromyalgia
Fabiana dos Santos Ferreira, Ft.*, Carla Roberta Nunes Polachini, Ft.**, Jones Eduardo Agne, Ft., D.Sc.***,
Aline Paula Miozzo****, Franciele Plachi****, Marluci Giovelli Rossato****
*Mestranda do Programa de Pós Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana. Universidade Federal de Santa Maria/
UFSM, Santa Maria/RS, **Mestranda do Programa de Pós Graduação em Ciências Biológicas: Bioquímica Toxicológica. Universidade Federal de Santa Maria/UFSM, Santa Maria/RS, ***Prof. Dr. da Universidade Federal de Santa Maria/UFSM, Santa
Maria/RS, ****Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Santa Maria/UFSM – Estudo desenvolvido no
Laboratório de Eletroterapia do Curso de Fisioterapia Universidade Federal de Santa Maria (UFSM)
Resumo
Abstract
Introdução: O tratamento através de eletroterapia é um recurso
fisioterapêutico cada vez mais utilizado para a redução de quadros
álgicos. No entanto, são escassos os estudos analisando os efeitos
da radiofrequência de modo contínuo não ablativo em pacientes
com fibromialgia. Objetivo: Este estudo objetivou avaliar os efeitos
da terapia por radiofrequência monopolar (RFM) na dor e no cotidiano de mulheres com fibromialgia. Método: Participaram deste
estudo mulheres com diagnóstico clínico de fibromialgia, que foram
submetidas a 8 sessões de RFM. Os atendimentos ocorreram 2 vezes
por semana. Os resultados do tratamento foram avaliados pela Escala
Visual Analógica (EVA) e pelo Fibromyalgia Impact Questionary
(FIQ). Para comparar os resultados pré e pós tratamento utilizou-se
o teste T Pareado do software Statistica 7.1. Resultados: Participaram
deste estudo 9 mulheres com idade média de 53,25 (± 8,48) anos.
Verificou-se alívio da dor imediatamente após as sessões de RFM (p <
0,01). Houve repercussão positiva do tratamento no cotidiano dessas
pacientes, visto que ocorreu significativa redução do escore do FIQ
após as 8 sessões (p = 0,03). Conclusão: A partir dos resultados deste
estudo, sugere-se que a terapia por RFM pode ser mais um aliado
do fisioterapeuta para o tratamento de pacientes com fibromialgia.
Contudo, os resultados desta pesquisa devem ser analisados com
cautela, pois não houve um grupo controle para garantir que os
resultados positivos deveram-se unicamente ao tratamento e não a
outros fatores desconsiderados pelos pesquisadores.
Introduction: The treatment by electrotherapy is increasingly
used as a therapeutic resource for reducing painful picture in Physical Therapy. However, there are few studies analyzing the effects
of continuous and non-ablative radiofrequency in patients with fibromyalgia. Objective: This study evaluated the effects of monopolar
radiofrequency on pain and daily life of women with fibromyalgia.
Methods: The study included women diagnosed with fibromyalgia,
who underwent eight sessions of RFM monopolar radiofrequency.
The sessions occurred twice a week. The treatment results were
evaluated by Visual Analogue Scale (VAS) and the Fibromyalgia
Impact Questionnaire (FIQ). To compare the results before and after
treatment, we used paired t-test from software Statistica 7.1. Results:
The study included 9 women with mean age of 53.25 ± 8.48 years.
Pain decreased immediately after the sessions of RFM (p < 0.01).
There was positive impact in the daily treatment of these patients,
with a significant reduction in the FIQ score after 8 sessions (p =
0.03). Conclusion: The results suggest that RFM therapy can be an
physiotherapist’s help for the treatment of patients with fibromyalgia. However, this study should be analyzed with caution, because
there was no control group to ensure that positive results were due
solely to the treatment and not to other factors not considered by
the researchers.
Key-words: pain, radiofrequency, fibromyalgia.
Palavras-chave: dor; radiofrequência; fibromialgia.
Recebido 15 de outubro de 2011; aceito 30 de janeiro de 2012.
Endereço para correspondência: Fabiana dos Santos Ferreira, RS 509, 4665/201 Bairro Pé de Plátano 97110-620 Santa Maria RS, E-mail:
[email protected]
44
Introdução
Com o crescente avanço da tecnologia, o caminho natural da fisioterapia é buscar novos recursos para o tratamento
dos sinais e sintomas que afligem os pacientes que procuram
auxílio em nossa profissão.
O manejo da fibromialgia é atualmente um grande desafio para o fisioterapeuta, a cada dia aumenta a demanda
por tratamentos que promovam alívio da dor, o principal
sintoma desta doença e minimizem suas repercussões sobre
a vida das pessoas que convivem com as limitações causadas
por ela. Com uma fisiopatologia complexa e implicações sobre
a qualidade de vida destes pacientes, são necessários estudos
que busquem terapias eficazes para o seu controle.
As doenças reumatológicas são hoje um grave problema
de saúde pública. Dentre elas, destaca-se a fibromialgia (FM)
que é uma das patologias reumáticas mais frequentes, a prevalência varia entre 1 a 3% da população [1], sendo que 85%
dos pacientes são mulheres [2] e embora possa ocorrer em
qualquer idade da vida, a maioria encontra-se na faixa etária
entre 30 e 60 anos [3].
Apesar da origem exata da doença ainda não ser conhecida,
estudos sugerem que a fisiopatologia da FM está relacionada a
alterações neurofisiológicas, imunológicas, genéticas e psicológicas. O que parece claro é que nesses pacientes, ocorre uma
alteração da percepção e da modulação da dor, provavelmente
devido a um desequilíbrio de neuromoduladores do sistema
nervoso central [4,5].
A fibromialgia provoca um impacto negativo importante
na qualidade de vida de forma global, envolvendo aspectos
pessoais, profissionais, familiares e sociais que se correlacionam fortemente com a intensidade da dor, fadiga e decréscimo
da capacidade funcional, interferindo nas condições de saúde
do sujeito [6]. Segundo Santos et al. [7] há uma influência
direta no desempenho das atividades laborais e diárias desses
indivíduos.
O tratamento fisioterapêutico exerce papel importante
nesta patologia, tanto para o controle da dor como para
melhora do desempenho nas atividades diárias, atuando
tradicionalmente através de programas de exercícios físicos incluindo alongamentos, fortalecimento muscular, hidroterapia
e exercícios aeróbios ou ainda por meio da acupuntura [8,9].
No entanto, com o surgimento de novas tecnologias na
área da saúde, é necessário o incremento de novos conceitos
de terapia, que busquem altenativas eficazes para a redução e
remissão da dor e melhora da qualidade de vida dos pacientes.
Neste contexto, surge a radiofrequência monopolar
(RFM) não ablativa, ou seja, com escassa possibilidade de
lesão tecidual. Trata-se de uma corrente eletromagnética
de média frequência, vastamente utilizada na fisioterapia
dermato-funcional e medicina estética [10-12], que pode
ser mais um agente eletroterapêutico a ser utilizado por
fisioterapeutas das mais diversas áreas. Pois de acordo com a
literatura, a radiofrequência na forma pulsada não ablativa
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
já foi constatada como segura e eficaz para o controle da
dor [13]. Porém faltam estudos sobre a aplicação do modo
contínuo não ablativo no controle da dor. Diferentemente da
forma contínua, que tem como principal agente terapêutico
o aquecimento tecidual, na forma pulsada não há a elevação
da temperatura.
Na radiofrequência monopolar, a corrente elétrica é emitida através de um eletrodo aplicado à área de tratamento
e retorna ao gerador através de um eletrodo de dimensões
maiores localizado à distância, geralmente no dorso ou abdômen. A energia elétrica se concentra próxima à ponteira
do eletrodo ativo e diminui rapidamente com a distância. A
profundidade de ação descrita é de até 6 mm. Exemplos de dispositivos de RF monopolar são o ThermaCool TC nonablative
Thermage Inc., Hayward, Califórnia) e o brasileiro Spectra
(Tone Derm, Caxias do Sul, Rio Grande do Sul) [10-12]. Na busca por alternativas terapêuticas que visem o
controle dos sintomas da fibromialgia, este estudo tem por
objetivo avaliar os efeitos da RFM na dor e na repercussão
desta patologia no cotidiano dos que por ela são acometidos.
Material e métodos
O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, conforme parecer número
23081.007368/2009-40, reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). Trata-se de um estudo
experimental, de caráter prospectivo, com análise quantitativa
dos dados.
Como critério de inclusão, foi requerido que as pacientes
apresentassem diagnóstico clínico de fibromialgia, há mais
de um ano, não apresentassem nenhuma lesão cutânea nos
pontos a serem tratados e estivessem de acordo com os procedimentos a serem realizados. Foram excluídas deste estudo,
mulheres que realizaram tratamento fisioterapêutico para
fibromialgia há menos de um mês do início da pesquisa ou
que ainda estivessem realizando esse tipo de terapia ou que
apresentassem contra indicações à utilização da RFM como:
prótese metálica no corpo, gestação, marca passo ou qualquer
tipo de tumor.
Foi utilizada para avaliação do tratamento proposto a
versão em português do Fibromyalgia Impact Questionnaire
(FIQ) [14], aplicado antes do início do tratamento e repetido
ao final das oito sessões e a Escala Visual Analógica (EVA)
antes e após cada sessão de RF.
O Questionário sobre o Impacto da Fibromialgia (FIQ)
é um método de avaliação do impacto da fibromialgia na
qualidade de vida, envolve questões relacionadas à capacidade
funcional, situação profissional, distúrbios psicológicos e
sintomas físicos, é composto por 19 questões, organizadas
em 10 itens, onde quanto maior o escore, maior é o impacto
da fibromialgia na qualidade de vida [14].
A Escala Visual Analógica (EVA), adotada para avaliação
da sintomatologia álgica consiste em uma régua numerada
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
de 0 à 10, onde 0 corresponde à ausência de dor e 10 à maior
dor possível [12]. Para este objetivo, antes do início da sessão
de radiofrequência a paciente deveria marcar em uma régua
numerada qual valor correspondia a sua dor no momento,
quando terminada a sessão a paciente novamente marcava o
valor referente a sua sensação dolorosa.
Foram realizadas duas sessões por semana com duração
de quarenta minutos cada intervenção e intervalo mínimo de
dois dias entre elas, totalizando oito sessões. A radiofrequência
foi aplicada através de um equipamento calibrado e aferido
(ToneDerm®, modelo Spectra). Foi utilizada a radiofrequência
monopolar, frequência de 650 kHz e resolução de 100%, que
caracteriza potência de 100 W.
Durante a sessão as pacientes permaneciam deitadas em
uma maca com a área a ser tratada descoberta, foi realizada
assepsia do local com álcool 70%. Para a aplicação da radiofrequência fez-se uso de uma manopla que transfere energia
do aparelho para o tecido e um eletrodo metálico de dispersão que ficou em contato contínuo com o corpo do sujeito.
Foi necessário gel condutor entre a pele e a manopla para o
acoplamento e deslizamento da mesma.
A aplicação foi realizada com movimentos lentos, evitando
a estagnação da manopla para que não ocorresse superaquecimento localizado. Foram aquecidos pontos característicos da
fibromialgia, aqueles em que a dor apresentava-se mais intensa
no momento. Quatro pontos foram contemplados em cada
sessão. A temperatura da pele foi aferida através de termômetro de infravermelho. Manteve-se 40°C em cada ponto por
um período de quatro minutos [12]. È importante ressaltar
que para alcançar a temperatura de 40°com o equipamento
utilizado, foi necessário um tempo médio de cinco minutos
da aplicação local do aparelho.
Para análise estatística foi utilizado o programa Statistica 7.
A normalidade dos dados foi aferida através do teste Lilliefors.
Os valores da EVA e do escore do FIQ foram analisados por
meio do teste T de Student com nível de significância de 5%
(p < 0,05).
Resultados
Participaram deste estudo 9 mulheres com média de idade de 53,25 ± 8,48 anos, com diagnóstico de fibromialgia,
as quais procuraram pelo serviço de fisioterapia do hospital
universitário da instituição.
A partir das avaliações da percepção da dor, pode-se observar que a terapia por radiofrequência proporcionou uma
significativa redução da dor imediatamente após a sessão (p
< 0,01) (Gráfico 1).
Porém o alívio da dor obtido com a terapia de RFM não
perdurou, pois quando comparados os valores marcados pelas
participantes na EVA antes do início do tratamento e após as
oito sessões não mostrou significância (p = 0,2).
Os resultados mostraram significativa redução do impacto
da fibromialgia no cotidiano das pacientes após o tratamen-
45
to com as 8 sessões de radiofrequencia (p = 0,03), uma das
participantes do estudo não preencheu o questionário final,
por esta razão os resultados apresentados são referentes a 8
avaliações pré e pós tratamento (Gráfico 2).
Gráfico 1 - Valores aferidos na EVA n = 9. Valores aferidos antes e
imediatamente após cada sessão de RF.
3,5
Antes
Depois
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
Valores da EVA Antes e depois da intervenção
Box & Whisker Plot
Média±1,96*DP
Média±DP
Média
Gráfico 2 - Resultado dos escores do FIQ n = 8. Escores do FIQ
das avaliações realizadas antes do início do tratamento e após as 8
sessões de radiofrequencia.
0,40
Pré
Pós
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
Valores do FIQ: PRÉ e PÓS Tratamento
Box & Whisker Plot
Média±1,96*DP
Média±DP
Média
Os itens do FIQ que apresentaram valores estatisticamente
significativos foram “Dias que se sentiu bem” e “Rigidez”,
onde no primeiro caso quanto maior o valor encontrado melhor a resposta da paciente, já no segundo caso quanto maior
o valor encontrado pior é a resposta da paciente (Tabela I).
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
46
Tabela I - Itens avaliados pelo FIQ.
Item avaliado
Pré
Pós
Valor
de p
Capacidade
Funcional
16,00 (± 8,17) 14,25 (± 6,8) 0,29
Dias que sentiu-se bem
1,37 (± 1,50)
3,75 (± 2,65) *0,01
Faltas ao Trabalho 3,62 (± 2,61)
2,25 (± 3,01) 0,10
Dificuldade em
Trabalhar
8,5 (± 1,06)
6,37 (± 3,42) 0,05
Dor
8,25 (± 1,28)
6,87 (± 2,74) 0,21
Fadiga
8,75 (± 1,16)
7,25 (± 3,32) 0,11
Sono
6,87 (± 2,69)
7,25 (± 1,90) 0,79
Rigidez
8,50 (± 0,92)
5,50 (± 2,92) *0,02
Ansiedade
8,37 (± 3,46)
5,62 (± 4,34) 0,12
Depressão
7,50 (± 3,38)
3,87 (± 4,82) 0,07
Ìtens avaliados no FIQ. Valores expressos em média e
desvio padrão. * p < 0,05
Discussão
Entre os principais achados deste estudo, destaca-se que
uma única aplicação de RFM é capaz de promover alívio da
dor. Sabe-se que pacientes com fibromialgia apresentam diminuição do fluxo sanguíneo nos músculos e tecidos superficiais
[15], portanto, sugere-se que a redução do quadro álgico
com a aplicação da radiofrequência deva-se inicialmente ao
incremento do aporte sanguíneo causado pelo aumento da
temperatura local de forma profunda [10,12].
O grau de influência da radiação eletromagnética no tecido
depende do seu grau de aquecimento, que é determinado
pela absorção da radiação pela água contida em quase todos
os tipos de tecidos vivos(10). Estudos atuais utilizaram o calor
local para o alívio da dor e relaxamento muscular, obtido
principalmente através da eletroterapia, por ondas curtas ou
por ultrassom terapêutico [16-19].
Acredita-se ainda que o alívio da dor esteja relacionado
aos efeitos do campo eletromagnético da radiofrequência que
independem do calor, já descritos pela literatura [13,20,21].
Outras terapias para o tratamento da fibromialgia estão
sendo estudadas, é comum a avaliação dos efeitos dessas
terapias sobre a dor por meio de escalas numéricas, muitos
estudos também encontraram resultados satisfatórios para o
alívio da dor. Löfgren et al. [2] ao realizar um estudo comparando a eficácia dos efeitos do calor superficial produzido
por um estimulador térmico portátil, através da colocação
de quatro eletrodos nos pontos dolorosos e a estimulação
elétrica nervosa transcutânea na dor de sujeitos com fibromialgia. O autor refere que ambos os métodos foram eficazes
na redução temporária da dor em pacientes com FM e não
encontrou diferença no nível de alívio da dor ao comparar
os dois métodos.
Em nosso estudo, duas sessões semanais de radiofrequência
monopolar foram suficientes para a redução do quadro álgico
em pacientes com fibromialgia. No entanto Ricci et al. [22]
ao realizar uma revisão sistemática de literatura sugeriram
que a eficácia do tratamento com laser para redução da dor
depende do número de aplicações semanais, tendo em vista
que, ao comparar dois estudos que utilizaram o laser como
terapia, o estudo que realizou aplicações diárias de laser apresentou melhoras significativas nos sintomas após intervenção,
enquanto o estudo que utilizou o Laser apenas duas sessões
por semana, não demonstrou redução da dor.
Sugere-se que o alívio da dor não ter se mantido após o
término das 8 sessões, possa ser pelas alterações no controle da
dor à nivel de sistema nervoso central. Conforme Matsuda et
al. [15] sujeitos com fibromialgia apresentam anormalidades
bioquímicas, metabólicas e imunorreguladoras no organismo
desses sujeitos. Segundo o autor, um dos mecanismos mais
aceitos para o entendimento fisiopatológico da fibromialgia é
a ocorrência de uma alteração em algum mecanismo central
de controle da dor, o qual poderia resultar em uma disfunção neuro-hormonal, que provoque a redução nos níveis de
serotonina e de outros neurotransmissores, aumentando a
sensibilidade a estímulos dolorosos.
Estudos recentes têm demonstrado que o estresse oxidativo, causado pela fadiga que os sujeitos com FM apresentam,
pode causar sensibilização e alteração nociceptiva periférica e
central, resultando em hiperalgesia [23]. Além disso, estudos
clínicos de pacientes com fibromialgia mostram que alterações
do sono estão intimamente relacionadas com a sintomatologia somática, essas alterações também foram associadas a
cronificação de queixas dolorosas [24].
Contudo, a perduração dos efeitos da terapia por radiofrequencia monopolar em nosso estudo foi verificada pela
redução do impacto da fibromialgia na vida das participantes
após a terapia, demonstrada através do FIQ. Outros estudos
também utilizaram este meio de avaliação para verificar a
eficácia de outros tratamentos para fibromialgia.
Coelho, Oliveira e Tucher [25] estudaram 18 mulheres
fibromiálgicas, sendo 10 praticantes de atividade física e
8 sedentárias. Os resultados que eles encontraram no FIQ
mostraram uma redução significativa do escore no grupo ativo
em relação ao sedentário (p < 0,01). Assim como a atividade
física, a radiofrequência também se mostrou uma terapia eficaz
para o tratamento da fibromialgia, apresentando redução no
escore do FIQ após o tratamento proposto (p = 0,03).
A média dos escores do FIQ encontrados neste estudo
apresentou uma redução de aproximadamente 20% quando
comparados os valores de pré e pós tratamento. Essa redução
também foi encontrada no estudo de Barros, Gonçalves e
Andrade [26], que utilizaram a hidroterapia como forma de
tratamento para fibromialgia, também com frequência de duas
vezes por semana. As pacientes foram reavaliadas ao final do
tratamento demonstrando uma redução de 50% no escore
com relação aos valores iniciais.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Bressan et al. [8] compararam duas formas de intervenção
em 15 mulheres com diagnóstico de fibromilagia. Um grupo
(8 indivíduos) foi tratado com alongamento muscular estático
e outro (7 indivíduos) com treino de condicionamento físico
através de caminhada na esteira. Os escores do FIQ obtidos
apresentaram redução após os tratamentos, no entanto,
não houve diferença significativa entre as duas terapêuticas
adotadas.
Em nosso estudo, apesar do item “Capacidade funcional”
não ter apresentado resultado estatisticamente significativo,
houve uma redução do mesmo, o que mostra uma melhora
no quadro geral da paciente, tendo em vista que a capacidade funcional representa a frequência com que as pacientes
desempenharam as atividades da vida diária [27]. Além do
aumento da independência dessas pacientes para realizarem
suas atividades de vida diária, também houve uma diminuição
das faltas ao trabalho e da dificuldade para trabalhar.
Santos et al. [7] relatam que a fibromialgia causa um impacto negativo na capacidade funcional, isso porque, além
da dor, os sintomas de fadiga e fraqueza subjetiva causam
perda da função levando à incapacidade para o trabalho e,
consequentemente, à queda da renda familiar refletindo na
qualidade de vida dessas pacientes.
Segundo Martinez et al. [28], a dor e a intensidade da
fadiga também são aspectos importantes a serem considerados
na redução da qualidade de vida da paciente fibromiálgica.
Em nosso estudo esses aspectos apresentaram melhora após
a intervenção.
A qualidade do sono afeta diretamente a capacidade funcional das pacientes com fibromialgia, ou seja, há um prejuízo
na execução das atividades de vida diária e nos hábitos de sono,
o que provoca um impacto negativo na qualidade de vida
[14,29,30]. Um estudo realizado por Góes et al. [31], com um
grupo de 89 mulheres com diagnóstico clínico de fibromialgia
constatou que 76,40% das pacientes apresentavam prevalência
de sono não reparador. Nosso estudo observou uma melhora
na qualidade do sono após a intervenção, demonstrado pelo
aumento dos dias da semana em que as pacientes referiram
dormir bem.
A depressão e a ansiedade são sintomas comumente encontrados em pacientes com fibromialgia, desta forma, um
ciclo vicioso pode ser estabelecido, pois os distúrbios de sono
associados às outras alterações encontradas nas pacientes com
fibromialgia acarretam o aumento da ansiedade, do estressee
e de contraturas musculares, acentuando a dor [7]. Ainda
que não estatisticamente significativo, o tratamento com RF
reduziu os sintomas de ansiedade e depressão referidos pelas
pacientes. Esses resultados também podem estar associados
ao aumento da qualidade do sono e redução da dor.
Conclusão
Com base nos resultados obtidos com esta pesquisa,
pôde-se concluir que no grupo estudado foi evidenciado um
papel importante da radiofrequência monopolar como uma
47
ferramenta útil no tratamento da sintomatologia dolorosa
em pacientes com fibromialgia. O efeito prolongado do
tratamento com RFM não ablativa pode ser observado no
impacto da fibromialgia na vida das participantes. Sugere-se
que novas pesquisas sejam realizadas com a presença de um
grupo controle para investigar se o alívio da dor e efeitos sobre
o impacto da fibromialgia deve-se realmente ao tratamento
com a radiofrequência ou a outros fatores não avaliados neste
trabalho.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
49
Relato de caso
Exercícios baseados na estabilização central
no tratamento da incontinência urinária
de esforço feminina
Exercises based on central core stabilization for stress urinary
incontinence treatment
Bruna Figueirôa Correia de Araújo, Ft.*, Valéria Conceição Passos de Carvalho, Ft., D.Sc.**
*Fisioterapeuta pela Universidade Católica de Pernambuco (UNICAP),
**Docente da Universidade Católica de Pernambuco (UNICAP)
Resumo
Abstract
A incontinência urinária é considerada um problema de saúde
pública afetando mais de 200 milhões de pessoas no mundo todo.
Existem distintas condutas terapêuticas para seu tratamento, dentre
elas, a abordagem fisioterapêutica, com diversas técnicas, como a
estabilização central, por exemplo. Objetivos: Analisar a eficácia de
um programa de exercícios baseados na estabilização central no
tratamento da incontinência urinária de esforço. Métodos: O estudo
é do tipo relato de caso, realizado na Clínica Escola de Fisioterapia
e Terapia Ocupacional da Universidade Católica de Pernambuco,
no período de março a maio de 2010, com uma mulher de 43
anos. Realizou-se uma avaliação clínica seguida de protocolo de
exercícios baseados na estabilização central. Ao final do tratamento
realizou-se uma reavaliação e foi feita uma análise comparativa dos
dados pré e pós-intervenção. Resultados: Foi percebido melhora da
conscientização pélvica e força muscular, sugerindo que o tratamento pode ser utilizado como uma proposta terapêutica em casos
de Incontinência Urinária de Esforço (IUE). Conclusão: A técnica
realizada neste estudo mostrou-se eficaz para o tratamento da IUE,
melhorando a conscientização perineal, força muscular, assim como
a qualidade de vida da paciente. Este foi um estudo piloto, o que
sugere o desenvolvimento de novas investigações, no sentido de
aprofundar o referido tema.
Urinary incontinence is considered a public health problem
affecting more than 200 million people worldwide. There are
different therapeutic approaches for its treatment, among them,
the physical therapy approach, with techniques such as central
stabilization. Objectives: To examine the effectiveness of a workout
program based on core stabilization for stress urinary incontinence
(SUI) treatment. Methods: The study is a case report, conducted in
the private school of physical therapy and occupational therapy of
Universidade Católica de Pernambuco from March to May 2010,
with a 43-year old woman. Initially there was a clinical evaluation
and then exercises were applied based on core stabilization. At the
end of treatment there was a re-evaluation and an analysis of comparative data was performed before and after intervention. Results:
We perceived improvement in awareness and pelvic floor muscle
strength, suggesting that treatment can be used as a therapeutic
approach in cases of stress urinary incontinence. Conclusion: The
technique performed in this study was effective for the treatment of
SUI, improving awareness and perineal muscle strength, as well as
patient’s quality of life. This was a pilot study; therefore we propose
new investigations in order to go into this theme further.
Key-words: urinary incontinence, therapy, exercises.
Palavras-chave: incontinência urinária, tratamento, exercícios.
Recebido em 26 de agosto de 2010; aceito em 10 de outubro de 2011.
Endereço para correspondência: Bruna Figueirôa Correia de Araújo, Rua Samuel de Farias, 122/203, Edifício Vivenda de Casa Forte, bloco A,
52060-430 Recife PE, Tel: (81) 8772-2197, E-mail: [email protected], [email protected]
50
Introdução
Segundo a Sociedade Internacional de Continência
(ICS), Incontinência Urinária (IU) é definida como a perda
involuntária de urina, causando problemas sociais ou higiênicos [1]. A IU apresenta diversas classificações dentre elas
a Incontinência Urinária de Esforço (IUE) que é a perda de
urina pelo óstio uretral externo, quando a pressão vesical
excede a pressão máxima de fechamento uretral (PMFU),
na ausência de atividade do músculo detrusor [2,3]. Entre as
principais repercussões da IUE pode-se citar: inadequação
psicossocial, familiar ou individual, afetando desta forma a
qualidade de vida [4].
A IU afeta mais de 200 milhões de pessoas em todo o
mundo e é considerada um problema de saúde pública [5],
sua forma mais comum sendo a IUE. Esta apresenta uma
prevalência que varia de 12,6 a 48 % e entre os principais
fatores de risco para o seu desenvolvimento podemos citar a
idade, a paridade, a constipação, a tosse crônica, a obesidade
e as ocupações que exigem levantamento frequente de peso
[6,7]. Os fatores aqui relacionados podem desencadear aumento da pressão intra-abdominal (PIA), levando a distúrbios
no assoalho pélvico, pois essa variação de pressão na cavidade
abdominal é transmitida para as estruturas pélvicas, o que
pode sobrecarregar os tecidos já danificados [8].
A abordagem da IUE apresenta dificuldades relativas
ao diagnóstico e à conduta terapêutica, pois a cirurgia não
tem sido a primeira opção de tratamento, já que existem
técnicas com uma abordagem menos invasiva, com menor
ônus, reduzindo o número de cirurgias e proporcionando
melhor qualidade de vida às pacientes [9]. Por esta razão,
nos últimos anos, o tratamento fisioterapêutico tem sido
recomendado como uma forma de abordagem inicial, visto
que apresenta baixo índice de efeitos colaterais e por se
tratar de um tratamento de custo reduzido comparado aos
tratamentos cirúrgicos [7].
A fisioterapia para a IUE está fundamentada na aplicação
de diversas técnicas que visam o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, já que a musculatura do períneo
assume papel relevante no mecanismo da continência urinária, o que justifica o seu “treinamento” através de técnicas
de estimulação e fortalecimento desta musculatura [4]. As
principais intervenções fisioterapêuticas estão relacionadas
às mudanças de comportamento (terapia comportamental),
à cinesioterapia específica e global, aos cones vaginais, à eletroestimulação e ao biofeedback [10]. Porém, pode se inserir
dentre essas técnicas também o programa de treinamento de
estabilização central, uma vez que este, segundo Prentice e
Voight, foi criado para ajudar o indivíduo a obter ganho de
força, controle neuromuscular, potência e resistência muscular
no complexo lombo-pelve-quadril [11].
A estabilização central é uma técnica que promove um
regime preventivo e terapêutico, desenvolvendo o controle
muscular necessário para manter uma estabilidade funcional
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
e diminuir a incidência de lesões e desconfortos no complexo
lombo-pélvico [12]. Esse complexo é descrito na literatura
como “centro”, pois é nesta região que fica posicionado o
centro de gravidade e onde a maioria dos movimentos é
iniciada [13].
Um centro fraco não limitará o aumento exagerado da
PIA, que acontece durante uma tosse crônica, por exemplo,
podendo sobrecarregar os órgãos da região pélvica, pressionando-os para baixo, o que possivelmente lesionará os músculos
que suportam essas estruturas [13].
Para proteger esses órgãos, os três músculos abdominais
trabalham com os músculos da coluna para formar o centro
de força. O assoalho pélvico também é incluso nesse complexo pela forma que esse arranjo de músculos e ligamentos
conecta-se ao sistema nervoso central dos músculos profundos
abdominais. O fortalecimento da região central, então, pode
promover bons resultados para pacientes com disfunções
desses músculos [14].
O presente estudo foi motivado devido à relevância do
tema entre profissionais da área de Saúde da Mulher, para que
os resultados do mesmo possam ser utilizados como mais uma
estratégia terapêutica no controle da IUE e teve como objetivo
analisar a eficácia de um programa de exercícios baseado na
estabilização central no tratamento da incontinência urinária
de esforço.
Apresentação do caso
Paciente de 43 anos de idade, apresentando incontinência
urinária de esforço (IUE) de grau 0 há 2 anos, diagnosticada
através do exame clínico e do exame urodinâmico, foi encaminhada ao serviço de fisioterapia para realização de tratamento.
A mesma nunca havia realizado nenhum tipo de tratamento
fisioterapêutico anteriormente. Sua queixa principal era perda
de urina quando realizava esforços como tossir e espirrar.
Antes de dar início ao processo de avaliação, a paciente
foi esclarecida sobre os objetivos e tratamento desta pesquisa,
sendo assim a mesma concordou em participar e assinou
um termo de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE). Em seguida iniciou-se a avaliação cinético - funcional do assoalho pélvico com a quantificação do grau de
força muscular através do escore AFA (Quadro 1) [15], onde
a paciente obteve escore 1(sem função perineal objetiva).
No exame funcional foi percebida uma contração leve da
musculatura superficial e profunda dos músculos do assoalho pélvico (MAPS) e também se constatou que a paciente
apresenta comando inverso. Para complementar a avaliação
foi utilizado um biofeedback manométrico (Perina), tendo
como resultado uma contração no nível 1 de 12,9 mmHg,
observando-se uma contração máxima neste nível com auxílio da musculatura parasita (abdome, adutores e glúteos). A
paciente também foi submetida à aplicação do Kings Health
Questionnaire (KHQ) [16], para avaliar o comprometimento
de sua qualidade de vida devido à IUE. Este questionário
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
51
avalia itens como a frequência que perde urina, estando esta
aumentada, a quantidade de urina perdida, o quanto a perda
urinária interfere na vida diária e quais as ocasiões que ocorre
a perda.
Na etapa seguinte da pesquisa foi realizada a aplicação
do protocolo de exercícios baseados na estabilização central
com base nos estudos realizados por Prentice e Voight [10]
(Quadro 2). Os atendimentos eram realizados uma vez por
semana com duração de 40 minutos cada, durante dois meses, o que totalizou oito sessões. Ao final da coleta de dados,
a paciente foi submetida a uma reavaliação, na qual foram
aferidos novamente todos os dados mensurados na avaliação.
No escore Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA) a
paciente evoluiu para o grau 5 (Função perineal objetiva presente e resistência opositora mantida mais do que 5 segundos
à palpação). Após a quantificação do AFA foi trabalhado o
biofeedback (perina), desta vez a paciente trabalhou nos níveis
1, 2 e 3, chegando ao nível máximo de cada um, 2,9 mmHg,
11,6 mmHg e 46,4 mmHg respectivamente, a aferição foi
feita com 3 medições de 5 segundos e contabilizada a sua
média. Entretanto, as 3 aferições só foram possíveis nos dois
primeiros, pois no 3° nível a paciente já demonstrou um início
de fadiga e por isso foram realizadas apenas 2 aferições de 5
segundos cada uma.
Em seguida, a paciente foi novamente submetida a uma
nova aplicação do KHQ percebendo-se através dos itens relacionados à perda de urina que houve uma diminuição dos
sintomas urinários, particularmente da frequência urinária, tal
dado demonstra que a paciente não sofre mais deste sintoma.
Analisando cada domínio do referido questionário percebeu-se uma melhora relacionada a cada um deles (Quadro 3).
Diante do exposto, foi percebido que a participante do
estudo melhorou principalmente no tocante à sua conscientização pélvica, bem como na força muscular, sugerindo que o
protocolo de exercícios realizado no estudo pode ser utilizado
como uma proposta terapêutica para o tratamento da IUE.
Quadro 2 - Protocolo de exercício baseado na estabilização central.
Quadro 1 - Avaliação funcional do assoalho pélvico.
Fonte: Prentice e Voight [11].
Grau
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
Grau 5
Função
Sem função perineal objetiva
Função perineal objetiva ausente, contração
reconhecível somente à palpação
Função perineal objetiva débil, contração
fraca à palpação
Função perineal objetiva presente e resistência
não opositora à palpação
Função perineal objetiva presente e resistência
opositora não mantida à palpação
Função perineal objetiva presente e resistência
opositora mantida mais do que cinco segundos à palpação
Fonte: Fozzatti et al. [15].
Exercício
Exercício 1
Exercício 2
Exercício 3
Exercício 4
Exercício 5
Descrição
Terapeuta estará com a mão na área do músculo transverso abdominal dando propriocepção à paciente, e ela realizando a contração
desse músculo e dos músculos do assoalho
pélvico durante a fase expiratória mantendo
contração.
Paciente permanece em supino e realiza exercício de ponte com os pés apoiados no solo, no
momento da expiração deve realizar elevação
da pelve, contrair assoalho pélvico e abdominais.
Paciente fica em apoio de quatro membros
mantendo a coluna ereta, sem realizar nenhum tipo de movimento durante o exercício, o
terapeuta com a mão sob a área do transverso
abdominal dando propriocepção e a paciente
realiza contração de assoalho pélvico e de
transverso abdominal durante a fase expiratória.
Paciente permanece na mesma postura só que
agora realiza o movimento de oposição elevando o membro inferior de um lado e o membro
superior do lado contra lateral. A terapeuta
com a mão na região do transverso abdominal
dando propriocepção e a paciente realizando a
contração desse músculo junto a contração do
assoalho pélvico na fase expiratória.
Paciente sentada na bola suíça, em flexão de
quadril e joelho, deverá realizar um movimento de rotação do tronco. A terapeuta solicita
uma inspiração profunda seguida de expiração
associada à contração dos músculos do assoalho pélvico e dos abdominais globais e nesse
momento a participante gira o tronco.
Quadro 3 - Análise comparativa do KHQ antes e após a intervenção.
Domínio
Frequência das perdas urinárias
Quantidade de urina perdida
Quanto à perda interfere na vida
diária
Quando ocorre a perda de urina
Fonte: Tamanini et al. [16].
Antes
4
4
8
Depois
0
0
0
Ao tossir
nunca
ou espirrar
52
Discussão
Os exercícios cinesioterapêuticos para intervenção e tratamento de pacientes portadores de IU se mostram efetivos
na medida em que diversos exercícios utilizados para o fortalecimento e a conscientização dos MAPS tem se mostrado
eficientes [17]. Desta forma, a estabilização central, que
está inserida dentre os diversos recursos terapêuticos que se
utilizam de modalidades físicas, demonstrou ser uma opção
terapêutica eficiente para a melhora de quadros de IUE [10].
A evolução apresentada pela paciente, após a utilização
deste protocolo de exercícios, condiz com o pensamento de
pesquisadores ao citarem que os exercícios direcionados para
os MAPS podem favorecer um ganho de força muscular real
[18,19]. Dados estes corroborados no presente estudo, visto
que foi percebido um ganho de força muscular perineal que
passou do escore 1 no AFA para o escore 5, favorecendo um
quadro de continência urinária e por conseguinte uma melhora na qualidade de vida desta paciente.
Este relato é confirmado pelo estudo de Alewijnse et
al. [20], que enfatizam a importância da cinesioterapia
e ressaltam que ela é sublime às demais terapias complementares dentro da fisioterapia uroginecológica como
opção de tratamento conservador para as disfunções do
assoalho pélvico.
Nos estudos desenvolvidos por Bernardes et al. [17] e
Matheus et al. [8], observa-se que os exercícios terapêuticos
são apontados como mais efetivos do que outras terapias,
pois no primeiro em um estudo comparativo entre eletroestimulação endovaginal e cinesioterapia, os autores revelam
que a cinesioterapia apresentou uma tendência para ser o
tratamento de escolha para o reforço perineal. Já no estudo
de Matheus et al. [8], que avaliaram a associação dos exercícios perineais e dos cones vaginais no tratamento da incontinência urinária feminina, foi observado que a sensação de
desconforto causado pela perda urinária teve uma diminuição
significativa no grupo tratado com exercícios perineais o que
não foi encontrado no grupo tratado pelos cones vaginais.
Reforçando, assim, os achados do presente estudo, pois o
protocolo utilizado mostrou-se eficiente para a diminuição
dos sintomas urinários.
O trabalho realizado nos MAPS através da estabilização
central relacionado ao ganho de força pode ser explicado de
acordo com o relato de Bernardes et al. [17] ao explicarem
que de acordo com a fisiologia muscular, os MAPS possuem
fibras musculares lentas do tipo I e rápidas do tipo II A e B e
ao serem trabalhadas as fibras do tipo II com uma sobrecarga,
acontece uma hipertrofia muscular, que irá fazer com que a
pressão intrauretral permaneça maior que a pressão intravesical, promovendo a continência urinária.
Para que seja alcançado um bom desempenho muscular
é necessário que o indivíduo disponha de uma conscientização pélvica, já que, segundo Leon [18], o desconhecimento
da função muscular pode levar a uma hipotrofia e fraqueza.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Dado esse confirmado no estudo de Matheus et al. [8] no
qual encontraram em 100% das participantes do estudo um
desconhecimento da musculatura perineal.
No que se refere à conscientização da contração do assoalho pélvico sabe-se que a mesma é de difícil aprendizado, e a
maioria dos pesquisadores concordam que de 30 a 50% das
mulheres são incapazes de fazê-la de forma espontânea e/ou
correta, sendo que o comando verbal correto facilitará essa
conscientização [8].
Neste estudo, observou-se, inicialmente, uma completa
falta de consciência perineal por parte da voluntária somada
ao comando inverso, corroborando assim com os relatos dos
pesquisadores descritos no parágrafo anterior. Desta forma, a
conscientização perineal foi enfatizada através de uma série de
comandos verbais mais vigorosos para que a mesma realizasse
os exercícios solicitados de forma correta.
A conscientização pélvica adquirida pela paciente pode
ser justificada pelo fato de terem sido utilizados exercícios
perineais associados à contração abdomino-diafragmática,
semelhante ao que foi abordado no estudo realizado por
Matheus et al. [8], no qual foram realizados exercícios perineais associando-os a aspiração diafragmática. Com esse
tipo de trabalho respiratório a pressão abdominal passa a ser
distribuída de uma forma mais adequada proporcionando à
participante benefícios no âmbito da consciência perineal.
A qualidade de vida da paciente foi avaliada através do
KHQ [16], sendo possível constatar uma melhora em relação
aos aspectos abordados no mesmo quando comparada a avaliação inicial e a avaliação após a intervenção fisioterapêutica.
Dados vistos também em estudos que avaliaram a melhora
da qualidade de vida de mulheres com IUE com a aplicação
deste questionário, sugerindo que a aplicação de técnicas
conservadoras como tratamento de escolha para a IUE tem
efeitos positivos na vida das mesmas [4,7].
Conclusão
Apesar da técnica realizada neste estudo ter se mostrado
eficaz para o tratamento da IUE, melhorando a conscientização perineal, força muscular, assim como a melhora
na qualidade de vida da paciente submetida ao protocolo
proposto, este foi um estudo piloto. Não foi evidenciada na
literatura nenhuma pesquisa semelhante onde se utilizasse a
estabilização central como opção de tratamento para remissão
de quadros de IUE.
Com base nas considerações apresentadas, sugerimos o
desenvolvimento de novas investigações, no sentido de aprofundar o referido tema, visando à consolidação de estratégias
terapêuticas voltadas as necessidades específicas das pacientes,
através da realização de novas pesquisas com um número
amostral maior, preenchendo essa lacuna para que se comprove com embasamento estatístico e clínico a relevância da
estabilização central como um dos tratamentos conservadores
eficientes e de menor custo para a IUE.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
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54
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Relato de caso
Análise dos efeitos da eletrolipólise no tratamento
do fibro edema gelóide por meio da biofotogrametria
computadorizada
Analysis of the effects of electrolipolysis in the treatment of fiber
edema geloid by means of computer-aided biophotogrammetry
Maria das Graças Cândido Valls, Ft. *, Elaine Soffiatti Queiroz, Ft. **, Cristiane Helita Zorel Meneghetti, Ft. M.Sc. ***,
Helena Hanna Khalil Dib Giusti, Ft. M.Sc. ****
*Especialização em Fisioterapia Dermatofuncional e Estética - Uniararas, **Uniararas, ***, Docente do Curso de Fisioterapia –
Uniararas, **** Docente do curso de Fisioterapia e do Curso de Tecnologia em Estética – Uniararas e Uniara, Coordenadora dos
cursos de Especialização em Fisioterapia Dermatofuncional e Estética Corporal e Facial
Resumo
Abstract
O Fibro Edema Gelóide (FEG) é uma infiltração edematosa do
tecido conjuntivo subcutâneo e considerada uma patologia multifatorial, classificando-se em quatro graus: Grau I; Grau II, Grau III
e Grau IV. Dentre as inúmeras técnicas terapêuticas a eletrolipólise
apresenta-se como um método novo e promissor, pois o estímulo
circulatório produzido pela corrente elétrica tem grande importância
na drenagem da área tratada. Esse efeito, particularmente, é um dos
que justifica o uso da eletrolipólise no tratamento do FEG. Como
forma de avaliação quantitativa para verificar a evolução do tratamento, foi utilizada a Biofotogrametria Computadorizada, através da
qual foi realizada a avaliação da área e do perímetro das lesões no pré
e no pós-tratamento. Assim, este estudo teve como objetivo analisar
os efeitos da eletrolipólise no tratamento do FEG grau III por meio
da biofotogrametria computadorizada. Realizou-se 10 sessões com
a eletrolipólise na região glútea. A variável área apresentou maior
redução percentual média, se comparada à variável perímetro, tanto
para as condições de com contração (CC) como sem contração (SC).
Após a análise dos resultados, concluiu-se que a eletrolipólise pode
ser utilizada com eficácia em pacientes que apresentem FEG grau
III, tendo em vista o biotipo tratado.
The Fiber Edema Geloid (FEG) is an infiltration of the edematous subcutaneous tissue and is considered a multifactorial
disease, classified into four grades: Grade I, Grade II, Grade III and
Grade IV. Among the many therapeutic techniques, electrolipolysis
appears to be a new and promising method, since the circulatory
stimulation generated by electrical current is of great importance
in the drainage of the treated area. This effect, in particular, is one
that justifies the use of eletrolipolysis in the treatment of FEG. In
order to check treatment progress as a quantitative assessment, we
used a computerized biophotogrammetry. The lesion perimeter and
surface area in the pre and post-treatment were evaluated. This study
aimed at analyzing the effects of electrolipolysis in the treatment
of FEG grade III by means of computerized photogrammetry. We
conducted 10 sessions with electrolipolysis in the gluteal region. The
variable area showed greater mean percent reduction when compared
to the perimeter variable for both conditions with contraction and
without contraction. After analyzing the results, we concluded that
the electrolipolysis can be used successfully in patients with grade
III FEG, in view of the biotype treated. Palavras-chave: fibro edema gelóide, eletrolipólise,
biofotogrametria computadorizada.
Key-words: fiber edema geloid, electrolipolysis, computerized
biophotogrammetry.
Recebido em 30 de maio de 2011; aceito em 13 de outubro de 2011.
Endereço para correspondência: Maria das Graças Cândido Valls, Rua Nercio Nardi, 115 Condomínio Portal do Parque 13600-000 Araras SP, Tel:
(19) 3544-5842, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Introdução
Durante a evolução da humanidade, o padrão de beleza
passou por diversas mudanças e, devido à grande massificação
das comunicações, surgiu uma tendência de padrão estético,
no qual a adiposidade e as irregularidades da pele, como a
celulite, são pouco aceitas pela sociedade [1].
O Fibro Edema Gelóide (FEG) – também conhecido
como celulite – pode ser definido como uma infiltração
edematosa do tecido conjuntivo subcutâneo, não inflamatória, com alterações vasculares, seguida de polimerização da
substância fundamental que se infiltra nas tramas e produz
uma reação fibrótica consecutiva [2].
Clinicamente, o FEG se apresenta em forma de nódulos
ou placas de localização e extensão variadas e um espessamento não inflamatório das camadas subepidérmicas, às
vezes doloroso [3].
Segundo Ulrich [4] o FEG pode ser classificado quanto
à sua evolução em quatro graus:
• Grau I: não é visível à inspeção, só com a compressão do
tecido entre os dedos ou a contração muscular voluntária,
tem ausência de fibrose.
• Grau II: visível à inspeção, mesmo sem a compressão do
tecido ou a contração muscular voluntária, presença de
fibrose e alteração da sensibilidade.
• Grau III: predominância de fibrose e macronódulos,
sensibilidade dolorosa aumentada, podendo apresentar
déficit funcional.
• Grau IV: tem as mesmas características do grau III com
nódulos mais palpáveis, visíveis e dolorosos, aderência nos
níveis profundos e aparecimento de um ondulado óbvio
na superfície da pele.
Pesquisas demonstram uma maior incidência do FEG em
mulheres. Para Campos [5] as mulheres são mais atingidas
devido ao fato de terem duas vezes mais células adiposas que
o homem. O surgimento pode acontecer após a puberdade,
em função das alterações hormonais ocorridas nesse período.
A falta de exercício físico diminui a capacidade circulatória,
diminuindo a drenagem e a oxidação de toxinas.
O FEG apresenta problemas patogênicos complexos e
dúvidas quanto à sua etiologia. Não se fala em uma causa
específica, visto que diversos fatores associados contribuem
para o aparecimento da disfunção, não sendo possível isolar
cada um dos fatores [6].
A fisioterapia vem ampliando cada vez mais sua área de
atuação, buscando sempre o equilíbrio entre saúde física e
qualidade de vida. A Fisioterapia Dermatofuncional é uma
área da fisioterapia que vem acabando com o empirismo dos
tratamentos estéticos, atuando assim na comprovação científica dos métodos e técnicas abordados para o tratamento
de diversas patologias, como, por exemplo, o FEG, uma vez
que esse conhecimento proporciona uma abordagem direcionada à forma mais eficaz de tratamento para cada paciente,
55
potencializando e assegurando resultados efetivos, sem causar
riscos à saúde [6].
Nesse contexto, tem-se a eletrolipólise como um método
novo e promissor no tratamento do FEG. A técnica é destinada ao tratamento das adiposidades e acúmulo de ácidos
graxos localizados que, através da aplicação de pares de agulhas
de acupuntura no tecido subcutâneo, ligadas a corrente de
baixa frequência, atua diretamente no nível dos adipócitos e
dos lipídios acumulados, produzindo sua destruição e favorecendo sua posterior eliminação [2]. O estímulo circulatório
produz o ligeiro aumento de temperatura que se instala no
local (efeito Joule) que contribui, em parte, para a instalação
de uma vasodilatação, pois a corrente atua com estímulo
direto nas inervações, promovendo uma ativação da microcirculação. Para Silva [7] o estímulo circulatório produzido
pela corrente elétrica tem grande importância na drenagem
da área. Esse efeito, particularmente, é um dos que justifica
o uso da eletrolipólise no tratamento do FEG.
A frequência de aplicação oscila entre 5 Hz e 50 Hz, sendo
que a frequência de 25 Hz é mais eficaz para tratar alterações
circulatórias e congestivas [8,9].
A ação hidro-lipolítica da corrente se inicia com a estimulação do sistema nervoso-simpático, provocando a liberação dos
hormônios epinefrina e noraepinefrina pela supra-renal. Ambos
se ligam aos receptores beta-adrenérgicos presentes na membrana celular dos adipócitos, provocando reações bioquímicas
que vão culminar com a ativação da enzima triglicerídeo lipase
sensível a hormônio, a qual hidrolisa os triacilgliceróis [10].
No entanto, não basta apenas a execução precisa de uma
técnica no tratamento do FEG, mas também uma avaliação
minuciosa é imprescindível. Atualmente há uma carência de
instrumentos eficazes de avaliação que auxiliem no diagnóstico
e na validação dos resultados obtidos [1].
A Biofotogrametria Computadoriza expressa a aplicação
da fotografia à métrica. Sua utilização consiste da possibilidade de efetuar medidas de um objeto, relativas à sua forma e
situação espacial, a partir de perspectivas registradas fotograficamente [11]. A Biofotogrametria Computadorizada é uma
modalidade de Fotogrametria transportada na adaptação da
técnica ao estudo dos seres humanos, sendo que esta técnica
desenvolveu-se pela aplicação dos princípios fotogramétricos
às imagens corporais, nas quais foram aplicadas bases apropriadas da fotointerpretação computadorizada, com possibilidade
de realização de transformações algébricas das coordenadas
dos pontos e dos eixos [11].
Desta forma, o objetivo do estudo foi analisar os efeitos
da eletrolipólise no tratamento do FEG grau III por meio da
biofotogrametria computadorizada.
Material e métodos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e Mérito Científico do Centro Universitário Hermínio
Ometto – UNIARARAS, conforme parecer nº 177/2010.
56
A presente pesquisa caracteriza-se como um estudo de
caso e teve início com a escolha da amostra de forma eletiva.
Para tanto, foram utilizados os seguintes critérios de inclusão:
ser do gênero feminino; apresentar clinicamente FEG grau
III em região glútea; ter idade entre 25 a 35 anos; sedentária.
Critérios de exclusão adotados: praticar atividade física; dieta
alimentar hipocalórica; tabagismo; utilizar fármacos que pudessem alterar o resultado do tratamento proposto para este
estudo; associar outras terapias para a redução do FEG durante
o período do tratamento. A voluntária foi esclarecida sobre os
objetivos e procedimentos do estudo, assinando em seguida o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Compôs a amostra uma voluntária do gênero feminino,
de cor branca, com 35 anos de idade, casada, sedentária, 1,63
m de altura, 58,5 kg, com diagnóstico de FEG grau III, do
tipo dura e edematosa na região glútea, de causa dérmica, não
dolorosa. Uma ficha de avaliação detalhada foi preenchida, e
a voluntária foi orientada a manter a dieta habitual e ingerir
2 litros de água por dia.
Todos os procedimentos foram realizados na Clínica
Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Hermínio
Ometto, Uniararas. Somente uma pesquisadora realizou os
procedimentos durante a avaliação e a aplicação da técnica.
Utilizou-se a Biofotogrametria Computadorizada como
forma de avaliação quantitativa no pré e no pós-tratamento
para análise da área (cm²) e do perímetro (cm) das lesões.
Foram colocados marcadores adesivos esféricos de 19 mm
nas Espinhas Ilíacas Póstero Superior (EIPS) e Trocânteres
Maior e uma régua de 5 cm foi afixada na região lombar. A
voluntária permaneceu em ortostatismo e realizou contração
glútea, sendo delimitados os nódulos com lápis dermatográfico, e as fotos foram tomadas em vista posterior, com e sem
contração glútea antes da primeira sessão e 48 horas após a
décima sessão. Para tal, foi utilizada uma câmera digital DSC
H9 8.1 megapixels, marca Sony, sem zoom, posicionada sobre
um tripé em nível e prumo a uma distância de 82 centímetros
e altura de 93 centímetros.
A área avaliada foi delimitada com linhas imaginárias
passando superiormente pelas EIPS, inferiormente pela prega
glútea, de uma lateral a outra pelos trocânteres maior e medialmente pelo sulco interglúteo. Por meio dessas linhas, a região
ficou assim dividida: glúteo superior direito, glúteo superior
esquerdo, glúteo inferior direito e glúteo inferior esquerdo.
Foram realizadas 10 sessões de tratamento, 2 vezes semanais
com duração de 50 minutos cada. Para realizar a técnica, a
área a tratar ficou desnuda e foi realizada assepsia e antissepsia.
Utilizou-se a técnica de posicionamento horizontal das agulhas
de acupuntura com diâmetro de 25 x 30 mm e comprimento
de 12 centímetros de aço inoxidável, descartáveis, com 5 cm de
distância entre as mesmas. Foram conectados os eletrodos tipo
“jacaré” nos pares de agulhas correspondentes, sendo: três em
cada glúteo (esquerdo e direito), um em cada região posterior
superior de coxa (direita e esquerda). Utilizou-se frequência de
25 Hz e a intensidade foi aumentada gradativamente da seguin-
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
te forma: primeiros 10 minutos 5 mA, 15 minutos seguintes
6 mA, últimos 25 minutos 7 mA. O aparelho utilizado foi o
Physiotonus Slim®, da marca Bioset.
Após o tratamento as imagens foram analisadas pelo
software Fisiometer-Posturograma 2.9.
Resultados e discussão
Foi realizada inicialmente uma estatística descritiva para
análise do tratamento aqui estudado. As variáveis foram expressas em valores médios ± desvio padrão (X ± DP). O
Teste t de Student foi aplicado a fim de testar a hipótese de
igualdade entre as variáveis. O índice de significância adotado
foi 5% para os dados sem contração (SC) e com contração
(CC). Para comparação e análise dos dados, em todos os parâmetros analisados, obteve-se p < 0,05 (vide valores de p na
Tabela I), o que leva a rejeitar a hipótese de não significância
e concluir que houve variação significativa.
Para tanto, verificou-se, por meio dos dados estatísticos
que houve redução significativa nos valores de área e perímetro, depois de finalizado o tratamento, ou seja, o que comprova estatisticamente a eficácia do tratamento apresentado.
Os valores X ± DP das variáveis estão expressos na tabela I.
Tabela I - Dados analisados (valores médios e desvios-padrões) pela
área (cm2) e perímetro (cm) sem contração (SC) e com contração
(CC) no pré e pós-tratamento.
P pré
P pós
p-valor
Área
SC
0,47±0,36
0,28±0,15
0,02
(cm2)
Perímetro (cm)
CC
SC
CC
0,46±0,26 3,15±0,93 3,21±0,93
0,29±0,20 2,28±0,71 2,34±0,85
0,05
0,01
0,01
De acordo com a Tabela I, a área média SC no pré-tratamento foi de 0,47 cm2 e no pós-tratamento foi de 0,28
cm2. Já em CC, o valor médio de área no pré-tratamento foi
de 0,46 cm2 e no pós-tratamento foi de 0,29 cm2.
O perímetro médio SC no pré-tratamento foi de 3,15
cm e no pós-tratamento foi de 2,28 cm. Já em CC, o valor
médio de perímetro no pré-tratamento foi de 3,21 cm e no
pós-tratamento foi de 2,34 cm.
O Gráfico 1 sugere que houve uma redução tanto para a
variável perímetro quanto para área. Porém, a variável área
apresentou maior redução percentual média, se comparada à
variável perímetro, tanto para as condições de CC como SC.
De maneira geral, verificou-se, no pós-tratamento, uma
redução percentual média da área de 41,43% SC e uma redução percentual média da área CC de 37,02%, sendo que
a redução percentual média do perímetro CC foi de 27,82%
e SC foi de 27,24%.
Foi evidenciada neste estudo uma regressão do grau das
lesões, sendo que algumas delas regrediram para grau II, grau
I e outras desapareceram.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Percentual de Redução
Gráfico 1 - Comparativo entre valores percentuais de redução das
variáveis Área e Perímetro no pré e pós-tratamento.
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
41,43%
37,02%
27,82%27,24%
Perímetro
Área
Variáveis
Sem contração
Com contração
Figura 1: A – Imagem obtida no pré-tratamento sem contração
glútea (SC). B - Imagem obtida no pré-tratamento com contração
glútea (CC). C – Imagem obtida no pós-tratamento sem contração
glútea (SC). D - Imagem obtida no pós-tratamento com contração
glútea (CC).
57
A vantagem da eletrolipólise sobre a DLM é o ligeiro aumento da temperatura local (efeito Joule), que contribui, em
parte, para a instauração de uma vasodilatação, pois a corrente
atua com estímulo direto nas inervações, promovendo uma
ativação da microcirculação [13,9].
O instrumento de avaliação utilizado neste estudo foi a
Biofotogrametria Computadorizada que se mostrou eficaz
na avaliação do FEG, uma vez que foi possível avaliar de
forma quantitativa permitindo estabelecer dados numéricos
para quantificar os resultados. A análise quantitativa é mais
objetiva, fiel e exata na descrição dos mesmos [14].
Baraúna et al. [15,16] relatam as vantagens e a efetividade
da aplicação clínica da avaliação por meio desta técnica, ou
seja, baixo custo no sistema de imagens, fotointerpretação,
precisão e reprodutibilidade dos resultados. Através de estudo
realizado por Volpi et al. [17], utilizando a biofotogrametria
como instrumento de avaliação no tratamento do FEG, foi
possível verificar sua eficácia quanto aos resultados.
Além disso, vale ressaltar que no referido estudo utilizou-se a vacuoterapia com resultados também satisfatórios e
significativos. Foram realizadas 15 sessões de tratamento para
FEG grau II, 3 vezes na semanas, e teve uma redução da área
total afetada em 53,9% SC e 48,99% CC. Desta forma, o
presente estudo demonstrou maior eficácia no que se refere
a quantidade de sessões semanais e totais, ainda que no tratamento do FEG grau III, levando em conta o biotipo tratado.
Contudo, é importante realçar a necessidade de um recrutamento de maior número da amostra e a realização de
outros estudos que associem duas ou mais técnicas para o
tratamento do FEG, visto que é uma alteração muito comum
entre as mulheres e estas técnicas foram analisadas isoladamente, para que, assim, possam ser obtidos resultados ainda
mais comprobatórios.
Conclusão
No decorrer do tratamento, a voluntária relatou ter havido
aumento da frequência na excreção de urina, além de perceber
mudanças no aspecto da mesma, que apresentava traços de
gordura. Observação esta também referida por Borges [9],
que verificou ocorrer mudanças nas características da urina,
apresentando como se fosse uma mancha oleosa superficial,
de aspecto espelhado.
Pereira et al. [12] demonstraram, através de estudo com
a Drenagem Linfática Manual (DLM), uma eficácia leve na
aparência estética do FEG grau III ao término de 40 sessões,
uma vez que a técnica promove um incremento do fluxo
linfático fisiológico. Neste contexto, o presente estudo obteve
resultado satisfatório com apenas 25% do número de sessões
realizadas por Pereira et al. [12].
Conclui-se que a utilização da eletrolipólise foi eficaz no
tratamento do FEG grau III, tendo em vista o biotipo tratado,
bem como a utilização da Biofotogrametria Computadorizada
como meio de avaliação quantitativa da evolução do tratamento que se mostrou um instrumento eficaz.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
59
Relato de caso
Terapia manual na restauração da amplitude articular
do ombro em mulher mastectomizada
Manual therapy in restoring shoulder joint range of motion
in woman after mastectomy
Juliana Furtado Martins, Ft.*, Thiago Brasileiro de Vasconcelos, Ft.*, Leila Beuttemüller Cavalcanti Soares, Esp.**,
Kátia Virginia Viana Cardoso, M.Sc.***, Maria de Fátima Arcanjo da Ponte Moreira, Esp.****,
Raimundo Hermelinda Maia Macena, D.Sc.***** Teresa Maria da Silva Câmara, Esp.******,
Cristiano Teles de Sousa, M.Sc.*******, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos, D.Sc.********
*Faculdade Estácio do Ceará (Estácio/FIC), **Fisioterapeuta do Instituto Dr. José Frota, Docente da Faculdade Estácio do Ceará,
***Docente da Universidade Federal do Ceará, Doutoranda em Ciências Médicas na Universidade Federal do Ceará, ****Docente
da Faculdade Estácio do Ceará, *****Docente da Universidade Federal do Ceará, ******Fisioterapeuta do Hospital Maria José Barroso de Oliveira (Frotinha da Parangaba), Docente da Faculdade Estácio do Ceará, *******Docente da Faculdade Estácio do Ceará,
Doutorando em Farmacologia na Universidade Federal do Ceará, ********Fisioterapeuta do Instituto Dr. José Frota, Docente da
Faculdade Estácio do Ceará e Universidade Federal do Ceará
Resumo
Abstract
Este trabalho teve como objetivo verificar a efetividade da terapia
manual na restauração da amplitude articular do ombro homolateral
à mastectomia. Foi realizado um estudo de caso, de caráter descritivo, intervencional, exploratório, longitudinal com estratégia de
análise quantitativa dos resultados, com uma paciente proveniente
da Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade Estácio do Ceará
(FISIOFIC), acometida por carcinoma mamário, pós-operada, com
74 anos de idade, que apresentava limitação na amplitude articular
do ombro homolateral à cirurgia e não apresentava linfedema. Inicialmente, através de uma ficha de avaliação, conhecemos a história
desta paciente, além de particularidades quanto à amamentação,
ao tipo de tratamento que foi realizado, às complicações devido
ao tratamento e aos graus de amplitude através da goniometria.
Para a coleta dos dados foi realizada uma avaliação inicial e após 10
atendimentos utilizando a terapia manual, foi feita uma reavaliação,
quando foi detectada a melhora na ADM através da goniometria.
Foi detectada uma evolução nos movimentos articulares do ombro, diminuindo a diferença entre os valores obtidos na primeira e
segunda amostra com os valores de normalidade da amplitude de
movimento, concluindo que a terapia manual pode ser um novo
recurso na prevenção e tratamento de complicações funcionais em
mulheres mastectomizadas.
This study aimed to verify the effectiveness of manual therapy
on recovery of homolateral shoulder following mastectomy. A descriptive, interventional, exploratory and longitudinal case study was
carried out, with a quantitative analysis of results. It was composed
of a patient from the School of Physical Therapy Clinic of Faculdade
Estácio do Ceará (FISIOFIC), with mammary carcinoma, post-surgery, 74 years old, who had limitation on homolateral shoulder
range of motion following mastectomy, but did not have lymphedema. Initially, we used medical records to know the patient’s history,
besides particularities concerning breast-feeding, type of treatment
that was carried out, complications due to treatment and levels of
range of motion using goniometry. Data collection was performed
with an initial evaluation and after 10 sessions of manual therapy,
when it was detected an improvement in the range of motion using
goniometry. We observed a gradual development of shoulder range
of motion, reducing differences between the first and second samples
with the restoration of range of motion, concluding that the manual
therapy can be a new resource on the prevention and treatment of
functional complications in women who underwent mastectomy.
Key-words: mastectomy, physical therapy modalities, physical
therapy.
Palavras-chave: mastectomia, modalidades de fisioterapia,
fisioterapia.
Recebido 15 de agosto de 2011; aceito em 14 de novembro de 2011.
Endereço para correspondência: Vasco Pinheiro Diógenes Bastos, Rua Monsenhor Catão, 1200/502, 60175-000 Fortaleza CE, Tel: (85)3224-2317,
E-mail: [email protected]
60
Introdução
O câncer, atualmente, é uma das principais causas de
óbito no mundo, acometendo igualmente ambos os sexos,
sendo que no feminino os carcinomas de maior incidência
são pulmonar, mamário, cólon e reto [1]. Em relação ao sexo
feminino, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) menciona
que dentro do contexto mundial, o câncer de mama é o segundo mais comum e é o primeiro nesse sexo, com cerca de
um milhão de casos novos [2,3].
Esse Instituto aponta que a Holanda é o país com a maior
incidência, com uma taxa ajustada por idade de 90,2/100.000
habitantes. Nos Estados Unidos, a taxa é de 86,9/100.000.
Sendo o percentual elevado igualmente na Europa, Austrália,
Nova Zelândia e na América do Sul, especialmente no Uruguai
e na Argentina [4].
No Brasil as informações processadas pelos Registros
de Câncer de Base Populacional (RCBP) mostram que, na
década de 90, esta foi a patologia mais frequente no país. As
maiores taxas de incidência foram observadas em São Paulo,
no Distrito Federal e em Porto Alegre.
O câncer de mama é uma patologia complexa e heterogênea, com formas de evolução lenta ou rapidamente progressivas, dependendo do tempo de duplicação celular e outras
características biológicas de progressão. As lesões neoplásicas
da mama podem se originar em qualquer uma das estruturas
que a compõe: epitélio glandular, mesênquima e epiderme [5].
Pereira, Vieira e Alcântara [6] destacam que o carcinoma
ductal vem a ser um tumor mamário mais comum e que ainda
pode torna-se invasivo em cerca de 70% dos casos, dando
origem a metástases ganglionares em 1% a 13% dos casos.
Após a confirmação do diagnóstico, a mulher sofre diversas alterações, pois é submetida a condutas terapêuticas
que geram repercussões bio-psico-sociais conduzindo-a a
mudanças bruscas de comportamento, além dos desconfortos
e debilidades físicas [7,8].
Esses procedimentos terapêuticos envolvem a cirurgia,
terapia auxiliar e fisioterapia. Compreendendo a cirurgia temos: a tumorectomia, quadrantectomia e mastectomia, sendo
essa última a mais traumática. No tratamento farmacológico
existem terapias como a radioterapia e a quimioterapia [5].
Segundo Baracho [9] e Camargo, Marx [5] as complicações que podem ocorrer devido ao tratamento das pacientes
mastectomizadas são lesão nervosa, necrose cutânea, seroma,
infecção, disfunção do ombro, linfedema, encarceramento
nervoso, deiscências cicatriciais e aderência cicatricial.
Há algumas décadas tem crescido o interesse em se adotarem estratégias de reabilitação em pacientes com carcinoma
mamário, para que estas se recuperem física e mentalmente.
Conforme pesquisas, uma das maiores queixas do paciente no
pós-operatório é a sequela relacionada com o aspecto físico [9].
No que se refere ao procedimento fisioterápico, em seu
âmbito pré e pós-operatório, apresenta o intuito de prevenir
complicações, recuperação funcional, realizar a reeducação da
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cintura escapular e do membro superior ipsilateral à cirurgia, cuidados com as cicatrizes e prevenção de complicações
linfáticas, entre outros propósitos, objetivando uma melhor
qualidade de vida [10].
A cintura escapular constitui o complexo articular do
ombro que é formado pelas articulações: escápulo-umeral,
subdeltóide, escápulo-torácica, acrômio-clavicular e esternocostoclavicular [11].
É de essencial importância lembrar que os músculos e os
elementos ósseos das cinturas escapulares e membros superiores recobrem quase por completo a parede torácica. Deste
modo, na abordagem cirúrgica da mama, ocorrem alterações
funcionais na cintura escapular e no membro superior ipsilateral a cirurgia [5].
Para a restauração das alterações ocasionadas pela mastectomia, a fisioterapia dispõe de recursos como: massagem
de drenagem linfática, bandagem compressiva, pressoterapia,
mecanoterapia e cinesioterapia [12].
A terapia manual poderia ser um novo recurso a completar
o tratamento dessas pacientes, já que apresenta como alguns
de seus objetivos o alívio da dor, a diminuição do edema e o
ganho de mobilidade [13].
Este estudo surgiu na necessidade de avaliar os benefícios
da terapia manual na restauração da amplitude articular,
acreditando que desta forma possamos estar contribuindo
não só para melhora da qualidade de vida dessa paciente, e
de outras que possam utilizar essa terapia, bem como para o
profissional fisioterapeuta especialista na área, com a oferta de
mais uma técnica fisioterápica no tratamento dessas mulheres.
Tendo como o objetivo geral verificar a efetividade da
terapia manual na restauração da amplitude articular do
ombro em uma mulher mastectomizada, e como específico
identificar os movimentos do ombro em que essa mulher
apresenta maior grau de comprometimento após a cirurgia;
estabelecer um protocolo de terapia manual que será utilizada para restaurar a amplitude articular do ombro afetado
pela mastectomia; detectar a efetividade do protocolo a ser
realizado para restauração da amplitude articular do ombro
homolateral à cirurgia nessa mulher.
Material e métodos
Este trabalho corresponde a um estudo de caso de caráter
descritivo, intervencional, exploratório, duplo cego, longitudinal e com estratégia de análise quantitativa dos resultados.
Foi realizado na Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade Estácio do Ceará (FISIOFIC), após ter sido aprovado
pelo comitê de ética em pesquisa da Faculdade Estácio do
Ceará (Protocolo nº: 32/06) e manifestação da paciente em
participar da pesquisa mediante a assinatura de um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido. A paciente E.S.O.,
tratada no estudo tinha 74 anos de idade, viúva, mãe de três
filhos, acometida por carcinoma mamário no lado direito, pós-operada (fevereiro de 2006) de mastectomia modificada do
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
tipo Madden com esvaziamento axilar, no qual foi retirado um
carcinoma ductal infiltrativo, grau II de Bloom-Richardson
(graduação histológica para determinar o estadiamento do
câncer), depois da cirurgia fez mais três aplicações de quimioterapia e vinte e oito aplicações de radioterapia, sendo a
última realizada em agosto de 2006.
No dia 18 de setembro de 2006 foi realizada a primeira
avaliação fisioterapêutica, a paciente apresentou limitação na
amplitude articular do ombro homolateral à cirurgia e não
apresentava linfedema.
O estudo iniciou por meio de uma avaliação, na qual foi
caracterizada a cirtometria (identificar presença de linfedema),
a goniometria (verificar a amplitude articular dos movimentos
do ombro) e a dificuldade de realizar atividades da vida diária.
De acordo com Camargo e Marx [5], a cirtometria se baseia em várias tomadas de medidas dos membros em espaços
regulares e pré-definidos, onde se inicia a medição tomando-se
a prega anterior do cotovelo como ponto de partida. Deste
ponto para cima, marcam-se as distâncias, por exemplo, a cada
5 cm, e o mesmo procedimento repete-se abaixo da prega do
cotovelo. As medidas devem ser tomadas nos dois membros,
nos mesmos pontos, pois o membro contralateral à cirurgia
é a referência padrão.
A paciente foi submetida diariamente, por um período de
10 dias úteis, ao tratamento fisioterapêutico, com base em
técnicas de terapia manual, que visam aumentar a amplitude
de movimento, favorecer a circulação, relaxar a musculatura,
liberar bloqueios e compressão articular.
O protocolo de tratamento utilizado foi pompage dos
músculos peitoral maior, peitoral menor, da articulação do
ombro, além de liberação escapular, do músculo deltóide, da
articulação glenoumeral através de movimentos em forma de
oito e inibição do músculo trapézio superior.
Com isso, esse tratamento teve como meta o aumento da
amplitude articular, relaxamento da musculatura, melhora da
circulação, liberação de bloqueios articulares e musculares,
bem como de aderências nessa região.
Pompage: é uma abordagem do método osteopático, que
consiste em uma decoaptação lenta no eixo da articulação,
manutenção e retorno progressivo a posição fisiológica [13]. A
técnica da pompage é realizada em três tempos que consistem
no tensionamento, na manutenção desse tensionamento e
por fim o retorno da estrutura à posição de início. Todos os
movimentos devem ser realizados sem provocar reações de
defesa pelo reflexo miotático [14].
Inibição muscular: é outro tipo de tratamento da osteopatia, sendo feita através de técnicas de posicionamento muscular
com o objetivo de tratar espasmos musculares por inibição
miotática. A inibição ocorre ao se aproximar a origem e a inserção de um músculo, assim se deve encurtar ao máximo de
modo a inibir as estimulações do receptor anulo espiral [13].
Mobilização articular: é um procedimento de terapia
manual em que uma força passiva é usada para tirar proveito
do jogo articular para aumentar a amplitude de movimento.
61
Designa uma técnica de movimento passivo executada a
qualquer velocidade [15].
Após os 10 atendimentos a paciente foi submetida a uma
reavaliação, averiguando a cirtometria de ambos os membros
superiores e a goniometria dos movimentos do ombro ipsilateral à cirurgia, bem como as retrações e aderências após a
terapia aplicada.
Este trabalho seguiu os aspectos éticos que envolvem a
pesquisa com seres humanos de acordo com as normas da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde (CNS/MS) [16], assim como da resolução do
COFFITO 10/78 [17], tendo o sujeito do estudo a garantia
da confidencialidade, do anonimato, da não utilização das
informações em prejuízo do indivíduo e do emprego das
informações somente para os fins previstos dessa pesquisa.
Resultados
Durante a avaliação fisioterapêutica a paciente relatou
que não apresentava dificuldades em realizar suas atividades
da vida diária, porém, com certa limitação na realização
dos movimentos do ombro ipsilateral à cirurgia. Quanto à
postura, a paciente apresentava hipercifose cervical, hiperlordose lombar, escoliose à esquerda, cintura escapular saliente
a direita, ombros direito e esquerdo anteriorizados e ombro
esquerdo mais elevado com relação ao direito e rotação da
cabeça para a direita.
Realizamos a cirtometria nos membros superiores, sendo
detectada ausência de diferença relevante entre os dois membros, confirmando que a mesma não apresenta linfedema,
essa ausência de diferença foi também evidenciada após os
10 atendimentos.
A amplitude articular do ombro, examinada através de
medidas goniométricas, a partir de movimentação ativa,
apresentou um aumento percentual em todas as amplitudes
avaliadas após os dez atendimentos de terapia manual, sendo
que o movimento de rotação interna foi o que mais ganhou
amplitude articular com a diferença de 50 graus, ou seja, 66%,
e o de rotação externa o menor ganho com um percentual de
16%, correspondendo a um ganho de 10º. Porém a adução
foi o movimento que conseguiu recuperação na sua amplitude
articular para a faixa de normalidade (Quadro 1).
Além da dificuldade de desempenhar movimentos de
ombro, outro fator que a incomodava era a aderência da cicatriz, que pode ocorrer devido à fibrose cicatricial cirúrgica,
que normalmente gera progressivamente aderências entre os
planos teciduais limitando o movimento normal entre eles.
Discussão
Não existem medidas práticas específicas de prevenção
primária do câncer de mama aplicáveis à população, embora
estudos observacionais tenham sugerido que a prevenção do
tabagismo, alcoolismo, obesidade e sedentarismo reduzem
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62
Quadro 1 - Distribuição dos dados goniométricos antes e após o tratamento. Valores normais baseado em Marques [18].
Movimentos do ombro
antes
Flexão
95º
Extensão
20º
Abdução
90º
Adução
20º
Rotação externa
60º
Rotação interna
30º
depois
125º
40º
110º
40º
70º
80º
diferença
30º
20º
20º
20º
10º
50º
diferença (%)
31%
20%
22%
20%
16%
66%
valores normais
180º
45º
180º
40º
90º
90º
Fonte: Dados da pesquisa.
o risco de câncer de mama. Avanços tecnológicos têm sido
direcionados ao diagnóstico e tratamento precoces, no sentido
de melhorar a sobrevida das pacientes [4].
Kumar, Abbas e Fausto [19] destacam que a incidência do
câncer de mama aumenta durante a vida da mulher, sendo que
77% dos casos ocorrem em mulheres acima de 50 anos de idade.
Ressaltam que quanto mais tempo a mulher amamentar, maior
a redução do risco de carcinoma mamário. Assim como há
evidências que o risco aumentado está associado à neoplasia de
mama contralateral ou endométrio devido, provavelmente, aos
fatores de risco hormonais compartilhados para esses tumores.
Esses fatores de risco podem ser evidenciados na paciente em
estudo, visto que, a mesma estava na faixa etária predisponente
ao câncer mamário, ter amamentado por um curto período de
tempo e reincidência da neoplasia.
Ahmed Omar et al. [20], em estudo com mulheres mastectomizadas, destacaram que o linfedema é um sintoma
comum após a mastectomia, e tem um potencial para se
tornar uma condição progressiva e extremamente resistente
ao tratamento. Resultando em comprometimento da função
e na qualidade de vida, porém a paciente participante do
estudo não apresentava linfedema.
Vimos em sua história que fez uso de quimioterapia antes e após a mastectomia, além da radioterapia. Barros et al.
[21] explicam que dependendo do grau de estadiamento do
câncer, como um tipo de tratamento, é feita a quimioterapia
neoadjuvante que tem como objetivo reduzir o tumor localmente, para proporcionar margens de segurança e permitir um
melhor resultado cirúrgico ao mesmo tempo em que se avalia
a sensibilidade do tumor às drogas [22]. Para o carcinoma
localmente avançado da mama, o tratamento realizado é a
quimioterapia de indução, seguida de cirurgia, radioterapia
e quimioterapia adjuvante, que é o quimioterápico aplicado
imediatamente após a remoção cirúrgica do tumor primário.
Baracho [9] esclarece que pode ocorrer uma limitação pós-radioterapia que se deve à fibrose subcutânea com a fixação
na musculatura inferior e não especificamente a fibrose dos
músculos, tendões ou nervos, porém, Camargo e Marx [5] já
haviam descrito que em pacientes submetidas a um período
longo de radioterapia pode ser observada uma dificuldade de
alongamento e deslizamento, além da contratura muscular.
Segundo Kisner e Colby [23] a ADM é o movimento
completo possível de um segmento, sendo mantida por
movimentação periódica deste membro. Um dos fatores que
aumenta o estresse do pós-operatório com uma limitação
articular das regiões circunvizinhas é a posição de extrema
amplitude do membro superior durante o ato cirúrgico, já
que contribui para o desenvolvimento de retrações e lesões
musculotendinosas e articulares pós-operatórias. Existem
evidências que imediatamente no pós-operatório nota-se uma
dificuldade de movimentação da articulação do ombro, que
se acredita ocorrer devido ao trauma da cirurgia e à presença
de drenos logo após a mesma [5].
Beurskens et al. [24] em um estudo randomizado e controlado com uma amostra de 30 pacientes em pós-cirúrgico
de câncer de mama e esvaziamento axilar, realizaram um
tratamento fisioterápico composto por mobilizações no
ombro e cintura escapular, obtiveram após 3 e 6 meses uma
melhora significativa na ADM do ombro, diminuição da dor
e qualidade de vida.
A reeducação da cintura escapular e do membro superior
é uma necessidade básica na paciente operada de câncer de
mama, seja qual for a técnica cirúrgica empregada. Seu objetivo principal é restabelecer o mais rápido possível a função
do membro [25].
Batiston e Santiago [26] evidenciam que, independente
da técnica cirúrgica radical ou conservadora, a dissecção axilar
tem sido um tratamento padrão para o câncer de mama. Esse
procedimento, quando realizado de forma isolada, mas principalmente em conjunto com a radioterapia pós-operatória,
pode causar morbidade severa no membro superior homolateral à cirurgia, além de parestesias, diminuição da força
muscular e redução da ADM do membro [27].
Na paciente em estudo, foi evidenciada uma redução de
todos os movimentos articulares antes da terapia, os quais
foram aumentados após as dez intervenções. Destacou-se um
acréscimo, tendendo aos valores normais, para os movimentos
de extensão, rotação externa e interna, porém, só atingindo
a amplitude normal no movimento de adução, e uma dificuldade em atingir os valores normais para os movimentos
de flexão e abdução. Ressaltamos que, se o tratamento fosse
prolongado a paciente poderia ter ganhado a amplitude completa de todos os movimentos.
Confirmando nossos achados, Camargo e Marx [5] ressaltam que a flexão de ombro é um dos movimentos que mais
apresenta comprometimento após a mastectomia, devido
à dor proveniente da tração exercida na cavidade axilar, na
parede torácica e no membro superior.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Os mesmos autores relataram que assim como o movimento de flexão, a abdução, é outro movimento que se demonstra
limitado após a cirurgia de câncer de mama, pois a cicatriz da
cavidade axilar é um fator limitante de movimento. Nossos
dados revelam um aumento percentual na amplitude desses
movimentos após a terapia empregada.
Conforme Bienfait [14], de acordo com as circunstâncias
de sua utilização as pompages podem ter diferentes objetivos.
Podem ser realizadas para favorecer a circulação, liberando os
bloqueios e as estases; para obter um relaxamento muscular
e combater a degeneração cartilaginosa, pois restabelecem
o equilíbrio hídrico da cartilagem ou ao menos, limitam o
ressecamento.
Segundo Bandy e Sanders [15] a mobilização articular possui efeitos na melhora da resposta tecidual, quando há lesão ou
imobilização da cápsula articular, ocorre uma maior produção
de colágeno deixando à cápsula mais espessa, com a mobilização, as fibras de colágeno irão se reorganizar e as aderências na
cápsula podem se romper; possibilita uma nutrição global da
articulação pelo movimento do líquido sinovial e estímulo dos
mecanoceptores tipo I e II na cápsula articular que reduzem a
dor. Há evidências classificadas com o nível B para a utilização
da terapia manual em alguns distúrbios do ombro e cintura
escapular, como no caso, em lesões do manguito rotador, capsulite adesiva e transtornos de tecidos moles [28].
Apesar de o movimento de rotação externa ser considerado
outro movimento do ombro que mostra debilidade funcional
após a mastectomia, a paciente em estudo não apresentava
redução considerável na amplitude após a cirurgia. Contudo,
após a terapia esse movimento foi o que apresentou menor
acréscimo, em termos percentuais, na amplitude.
Springer et al. [29] realizaram um estudo com a utilização
de fisioterapia no pré e pós-operatório de câncer de mama,
e evidenciaram que as pacientes tratadas prospectivamente
por um fisioterapeuta, obtiveram uma melhora dos déficits
funcionais, diminuição da dor e aumento da ADM para os
movimentos de abdução, flexão e rotação externa do ombro.
Para a rotação interna de ombro a amplitude de movimento foi de 30º, sendo obtido após intervenções 80º de
amplitude de movimento. Ocorrendo uma melhora considerável, com acréscimo de 50 graus (66%), apesar de não ter
obtido a amplitude de movimento considerada normal por
Marques [18].
Muitos pacientes sofrem com queixas graves no ombro
após a cirurgia de câncer de mama e esvaziamento axilar. A
fisioterapia tem se destacado na melhora do prognóstico desses
pacientes, entretanto, ainda não existem evidências científicas
sobre o período de início da terapia e nem tão pouco sobre
a utilização de tratamentos por um período prolongado.
Estudos maiores, com pelo menos 1 ano de follow-up com
medidas da função do ombro, dor, edema e qualidade de vida
são necessários [24].
A fisioterapia desempenha um importante papel na vida
das mulheres mastectomizadas, pois além de significar um
63
conjunto de possibilidades terapêuticas físicas passíveis de
intervir desde a mais precoce recuperação funcional até a
profilaxia das sequelas [30], pode diminuir o tempo de recuperação, com retorno mais rápido às atividades cotidianas e
ocupacionais, colaborando com sua reintegração à sociedade,
sem limitações funcionais [8,31,32].
Conclusão
O carcinoma mamário faz com que as mulheres acometidas sofram alterações funcionais, principalmente devido aos
tratamentos que são realizados, pois os mesmos são traumáticos. A fisioterapia vem como uma alternativa de prevenir
e tratar essas alterações, sendo a terapia manual um recurso
nas disfunções do ombro ipsilateral à cirurgia.
A partir deste trabalho, que corresponde a um estudo de
caso, podemos observar quantitativamente a evolução da paciente após dez atendimentos realizados com terapia manual,
através de medidas goniométricas da amplitude articular dos
movimentos do ombro.
Assim, concluímos que conforme o quadro de evolução
considerável apresentada nas medidas goniométricas dos
movimentos do ombro homolateral a mastectomia, a terapia
manual comprova sua efetividade no tratamento, podendo
ser um recurso a mais para completar a reabilitação funcional
do ombro destas mulheres.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
65
Revisão
Diabetes na gestação e incontinência urinária:
uma associação pouco reconhecida
Diabetes in pregnancy and urinary incontinence:
a little acknowledged association
Gabriela Marini*, Fernanda Piculo*, Angélica Mércia Pascon Barbosa*, Débora Cristina Damasceno*, Iracema de Mattos
Paranhos Calderon*, Selma Maria Michelin Matheus**, Rodrigo de Aquino Castro***, Marilza Vieira Cunha Rudge*
*Laboratório de Pesquisa Experimental de Ginecologia e Obstetrícia, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP), São Paulo, **Departamento de Anatomia do Instituto de Biociências
de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP), São Paulo, ***Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP), São Paulo
Resumo
Abstract
Incontinência Urinária (IU) feminina é definida como toda
perda involuntária de urina. É uma condição frequente, de alto
custo econômico para o governo e que implica em danos físicos,
psicológicos, sociais e pior qualidade de vida para as mulheres.
Inúmeros são os fatores de risco envolvidos no desenvolvimento da
IU, porém a associação com o diabetes mellitus (DM) é de grande
interesse atualmente. DM afeta múltiplos sistemas orgânicos, incluindo o sistema urinário em aproximadamente 52% dos pacientes
diabéticos e dos que apresentam apenas hiperglicemia, porém ainda
não é totalmente explicada a associação entre diabetes mellitus
gestacional e IU. O profissional de saúde deve estar atento a esse
novo parâmetro e procurar analisá-lo de forma mais pormenorizada
para que medidas profiláticas e terapêuticas sejam estabelecidas.
Há necessidade de delinear a cronologia da relação entre DMG e
as complicações urinárias, a relação entre o diabetes controlado e
a incidência de incontinência e modalidades de tratamento efetivo
para pacientes diabéticos com sintomas no trato urinário inferior.
Urinary incontinence (UI) in women is defined as any involuntary urine loss. This is a frequent condition of high economic cost to
the government that also results in women’s physical, psychological
and social damage and impaired quality of life. Various risk factors
are involved in UI development; however, association with diabetes
mellitus (DM) is of great interest at present. DM affects multiple
organ systems, including the urinary system in approximately 52%
of diabetic patients and in those showing only hyperglycemia;
however, the association between gestational diabetes mellitus and
UI has not been fully explained. Health care professionals must be
attentive to this new parameter and attempt to analyze it in more
detail so that prophylactic and therapeutic measures can be established. It is necessary to delineate the chronology of the relationship
between gestational diabetes mellitus and urinary complications,
the relationship between controlled diabetes and the incidence of
incontinence as well as effective treatment modalities for diabetic
patients with symptoms in the lower urinary tract.
Palavras-chave: diabetes, gestação, incontinência urinária.
Key-words: diabetes, pregnancy, urinary incontinence.
Recebido 19 de maio de 2011; aceito em 10 de dezembro de 2011.
Endereço de correspondência: Marilza Vieira Cunha Rudge, Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Botucatu –
Unesp, 18618-000 Botucatu SP, E-mail: [email protected]
66
Introdução
Incontinência Urinária (IU) feminina é definida como
toda perda involuntária de urina [1]. É uma condição frequente, de alto custo econômico para o governo e que implica em
danos físicos, psicológicos, sociais e pior qualidade de vida
para as mulheres [2,3].
A epidemia mundial de obesidade e diabetes tipo 2
(DM2) tem implicação significativa na ocorrência de IU na
mulheres [4]. Entretanto os mecanismos pelo quais o diabetes
contribui pelo desenvolvimento e severidade desta IU não
estão bem definidos.
O diabetes está relacionado com a força muscular e
prejuízo na função física, e pode refletir a conexão entre as
funções metabólicas e mecânicas do músculo. Há uma relação
temporal entre o diagnóstico do DM2 e o subsequente desenvolvimento da fraqueza muscular associada com complicações
como a amiotrofia diabética. A hiperglicemia pode afetar a
função contrátil e a geração de força no músculo [5].
Em estudo realizado em 2006, ficou clara a associação
entre Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) e aumento de
IU e disfunção muscular do assoalho pélvico dois anos após
a gestação. As gestantes com DMG apresentaram 50,8% de
IU na gestação comparado com 31,6% nas não diabéticas (p
< 0,05). A presença de DMG aumentou não apenas a ocorrência de UI dois anos após o parto, mas também associou-se
com aumento de IU na gestação [6]. Esta associação é pouco
reconhecida na literatura possivelmente porque ainda há
outras preocupações dentro do binômio diabetes e gravidez
a serem resolvidas.
Evolução histórica do DMG
O século 20 testemunhou a mudança do acompanhamento da gestante diabética. No início do século as diabéticas
morriam, depois sofriam de infertilidade e raramente tinham
gravidez a termo com sucesso. O advento da insulina em
1922 aboliu a morte materna e ao longo do século passado
todo esforço foi feito para aprimorar o resultado perinatal.
A primeira preocupação foi com o momento do parto e
posteriormente com as complicações perinatais decorrentes
da hiperglicemia intrauterina como a macrossomia fetal [7].
A classificação clínica de White [8] estabeleceu relação direta
entre a gravidade do quadro clínico materno e o momento do
parto e foi fundamental na redução da morte perinatal. Em
decorrência, houve aumento significativo das taxas de cesárea
nessa população [9].
Apesar de todo esforço ainda nos dias de hoje a morte
perinatal, excluídos os casos de malformação congênita, é
pouco acima da encontrada na população não diabéticas
[10]. No momento atual a literatura está voltada para resolver
o problema das malformações fetais e da grande epidemia
de diabetes e obesidade no mundo que vem repercutindo
no aumento das gestações complicadas por diabete. É de
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
se imaginar que neste século a preocupação neste binômio
esteja focada para evitar a ocorrência de malformação fetal,
encontrar métodos diagnósticos mais refinados e precoces, e
também aprofundar o conhecimento em repercussões mais
sutis do DMG no organismo materno.
Apesar de o diabetes ser a complicação médica mais comum na gestação, não se encontram relatos nos livros textos
de obstetrícia da associação entre GDM e IU. A classificação
recomendada é baseada na qualidade do controle metabólico
materno e enfatiza que o comprometimento de órgãos alvos
como rim, olhos e coração tem efeito significativo no resultado
da gestação. Não há nessa classificação nenhuma referência
ao comprometimento de vias urinárias baixas nas gestantes
diabéticas e se esse pode ser um fator agravante do prognóstico
materno e perinatal.
Diabetes na gestação
Diabetes mellitus (DM) é uma das mais comuns desordens endócrinas que acomete em torno de 7% da população
mundial sendo que cerca de 50% dos seus portadores desconhecem o diagnóstico [11]. As gestantes diabéticas podem
ser separadas em dois grandes grupos: as que já tinham o
diagnóstico de diabetes antes da gestação (diabéticas clínicas)
e as que são diagnosticadas na gestação (diabéticas gestacionais). Estima-se que 10% delas têm diabetes clínico e 90%
diabetes gestacional [7].
O número total de pessoas com diabetes é projetado para
crescer de 171 milhões em 2000 para 366 milhões em 2030.
Seu crescimento acompanha o crescimento e o envelhecimento populacional, a urbanização e o aumento da prevalência
de obesidade e de sedentarismo [12]. Esse crescimento da
população de diabéticos no mundo deverá não só aumentar a
sua ocorrência na gestação como também alterar a proporção
de diabéticas clínicas e gestacionais.
Diabetes mellitus e incontinência urinária
DM afeta múltiplos sistemas orgânicos, incluindo o
sistema urinário em aproximadamente 52% dos pacientes
diabéticos e dos que apresentam apenas hiperglicemia. Vários estudos epidemiológicos vêm observando o aumento de
risco (50 a 200% mais comum) de IU entre mulheres com
DM2 quando comparado às mulheres com níveis normais de
glicose [13]. Inúmeros são os fatores de risco envolvidos no
desenvolvimento da IU, porém a associação com o diabetes
é de grande interesse atualmente.
O diabetes, circunferência da cintura, paridade, baixo
suporte social estão associados com o aumento na prevalência
da Incontinência Urinária de Esforço (IUE), enquanto o alto
índice de massa corporal, e saúde prejudicada estão associados
com IU incidente [14].
A IU também é comum entre mulheres com DM1, e
fatores de risco incluindo idade avançada, aumento do peso,
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
infecção urinaria prévia, são importantes. A redução no peso
e o tratamento das infecções podem prevenir a IU ou reduzir
sua severidade [15].
A prevalência de IU em um grupo de 1.585 mulheres com
mais de 20 anos foi de 49,5%. A IU foi significantemente
associada com maior idade, baixo nível de educação, infecção
recorrente no trato urinário, diabetes mellitus, a história de
enurese noturna na infância, medicamentos diuréticos e IMC
[3]. Também foi caracterizada como mais severa nas mulheres
com DM [16].
A IU de urgência foi mais prevalente em mulheres não
diabéticas, enquanto a IU mista e IUE foi mais prevalente
nas diabéticas. Das diabéticas, 41% reportaram IU e o DM
foi um fator independente determinante da IU [17].
A IU foi reportada por 65% das mulheres com DM1.
Destas 40% estavam muito aborrecidas com sua incontinência e 9% acreditavam que isto afetava sua atividade diária.
As mulheres com DM1 tinham o dobro da prevalência de
urge-incontinência semanal comparadas com mulheres sem
diabetes. Além disso, a prevalência de IU foi maior que de
neuropatia, retinopatia e nefropatia. Estes achados destacam a
importância do rastreamento da incontinência urinaria entre
mulheres com DM1 [18].
Brown et al. [13] encontraram alta incidência de IU em
mulheres com DM2 ou com hiperglicemia quando comparadas com mulheres com níveis normais de glicose.
Esse levantamento da literatura evidencia claramente que
já é reconhecida a associação de diabetes e IU. Apesar disso,
o significado clínico da IU, das repercussões a curto e longo
prazo e da necessidade ou não de tratamento e profilaxia não
estão estabelecidos.
Diabetes na gestação e IU
A associação entre o DMG e o aumento da prevalência
de IU e disfunção muscular do assoalho pélvico foi claramente demonstrada por Barbosa et al. [19] que concluiu
que a prevalência de IU gestacional e IU dois anos pós-parto
foram significativamente mais elevadas entre mulheres com
DMG do que entre gestantes normoglicêmicas. A análise
multivariada demonstrou que o DMG foi um fator de risco
independente para a ocorrência de IU gestacional.
Kim et al. [20] também verificaram que 49% das mulheres
com DMG reportaram incontinência frequente durante a
gestação e 28% relataram que esta IU afetava sua atividade
diária. Concluíram que a IUE é comum entre mulheres com
DMG e parece não estar associada com os níveis de atividade
física ou índice de massa corpórea.
O DM também esteve associado com disfunção vesical,
como anormalidades sensoriais que resultam em prejuízo na
sensibilidade vesical, aumento da complacência e aumento
no volume residual; IU; disfunção sexual em mulheres como,
diminuição do desejo, dor no intercurso e inadequada lubrificação [21].
67
Esses relatos da associação do DMG e IU são relativamente recentes na literatura, pouco conhecidos e pouco
valorizados pela classe médica. Não há relatos na literatura
do significado clínico materno dessa IU na gestação e nem
das possíveis correlações entre a sua ocorrência e o desfecho
materno e perinatal.
Conclusão
Apesar da alta prevalência de IU em diabéticas na gestação
e fora dela, muitas mulheres não revelam sua incontinência
para os clínicos e mesmo as que revelam recebem a explicação mais simples atribuída à poliúria causada pelo próprio
DM. Trata-se de um conhecimento recente, deste século,
a associação entre DMG e IU e sua relevância ainda não
está estabelecida. O profissional de saúde deve estar atento
a esse novo parâmetro e procurar analisá-lo de forma mais
pormenorizada para que medidas profiláticas e terapêuticas
sejam estabelecidas.
Há necessidade de delinear a cronologia da relação entre
DMG e as complicações vesicais, a relação entre o diabetes
controlado e a incidência de incontinência e modalidades de
tratamento efetivo para pacientes diabéticos com sintomas
no trato urinário inferior.
Agradecimentos
Suporte Financeiro: FAPESP (Processo n° 2008/ 00989-4)
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
69
Revisão
A abordagem fisioterapêutica na disfunção da
articulação temporomandibular em portadores da
síndrome do respirador bucal na idade pré-escolar
Influence of physical therapy intervention in the temporomandibular
joint dysfunction in children with chronic oral breathing
Jacyara Souto de Menezes Oliveira, Ft.*, Nilva Pereira da Silva, Ft.*, Núbia Pereira da Silva, Ft.*,
Analizia Pena da Silva, Ft. Esp.****
*Fisioterapeuta, **Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiovascular, Universidade Federal de São Paulo
Resumo
Abstract
A fisiologia normal da respiração é realizada preferencialmente
por via nasal, para que o ar seja purificado, filtrado e aquecido
antes de chegar aos pulmões. A sua normalidade é um importante
estímulo de crescimento e desenvolvimento normal do indivíduo.
Quando esse padrão respiratório é alterado para a respiração oral,
conhecido como Síndrome do Respirador Bucal (SRB), ocasiona
diversos desequilíbrios no organismo, tais como: alterações posturais,
alterações respiratórias e faciais, e é um dos fatores que desencadeia
as disfunções da articulação temporomandibular (ATM). Esta
revisão teve como objetivo analisar a abordagem fisioterapêutica
na disfunção da ATM em portadores da SRB na idade pré-escolar.
Observou-se que estudos recentes relatam que a cinesioterapia
é uma das técnicas importantes para o tratamento da disfunção
da ATM, trazendo melhorias ao paciente, pois a repercussão dos
exercícios terapêuticos melhora o quadro álgico e a mobilidade articular. Entretanto, sugere-se a realização de mais estudos referentes
à aplicação da técnica de cinesioterapia em crianças com disfunções
da ATM como resultado da SRB, visto que a carência de acervo é
predominante nesta área.
The normal physiology of breathing is performed through the
nasal way; then the air is purified, filtered and warmed before going
to the lungs. It is essential for the proper development of the individual. When this breathing pattern is changed to mouth breathing, it
is known as mouth breathing syndrome (MBS), which causes several
changes in the body, such as postural-respiratory-facial changes,
and is one of the factors that trigger the temporomandibular joint
disorder (TMJ). This literature review aimed to analyze the influence
of physical therapy in the TMJ in patients with MBS in preschool
age. It was noted that recent studies report that kinesiotherapy is an
important technique for TMJ treatment, bringing improvements
to the patient. However, we suggest that further studies concerning
kinesiotherapy in children with TMJ as a result of MBS should be
performed, as there is a lack of research in this area.
Key-words: mouth breathing, temporomandibular joint disorders,
kinesiotherapy.
Palavras-chave: respiração bucal, transtornos da articulação
temporomandibular, cinesioterapia.
Recebido em 12 de julho de 2011; aceito em 7 de outubro de 2011.
Endereço para correspondência: Jacyara Souto de Menezes Oliveira, Av. Conego Domingos Maltez, 52 Trem 689010-050 Macapá AP Tel: (96) 81185737, E-mail: [email protected], [email protected], nú[email protected], [email protected]
70
Introdução
A função respiratória nasal é a primeira estabelecida ao
nascimento, pois é através do nariz que ocorrem três importantes funções: umidificação, aquecimento e purificação do ar
inspirado [1,2]. Considera-se, atualmente, que a normalidade
da função naso-respiratória é um importante estímulo, entre
outros, do crescimento e desenvolvimento facial normal. Caso
esta função seja prejudicada, poderão acontecer desequilíbrios
entre vários componentes morfo-funcionais e neuromusculares provocando consequentemente alterações faciais e
posturais. Uma das situações na qual a função respiratória é
prejudicada é a Síndrome do Respirador Bucal (SRB) [3,4].
Segundo estudos a prevalência da SRB descrita na literatura aparece em uma faixa etária tão ampla que dificulta
comparações [5]. Entre os estudos realizados em portadores
da SRB, temos a pesquisa obtida na rede escolar do município
de Juiz de Fora, na qual se observou que em uma amostra de
649 crianças, com idades de 6 a 12 anos, uma prevalência de
59,5% eram de Respirador Bucal [4].
A SRB pode estar associada a várias causas, dentre elas o
aumento de adenóides, amígdalas, cornetos e conchas nasais,
desvio obstrutivo do septo nasal, rinite alérgica, deformidades
nasais ou faciais e, mais raramente, por corpos estranhos [5].
Este tipo de respiração (bucal) altera o tônus da musculatura
facial, prejudicando as funções de mastigação e de deglutição,
assim como modifica a postura corporal do indivíduo, que se
torna, com o tempo, fonte de dor [1].
Quando há obstrução das vias aéreas superiores por longo
período, agrava-se a mecânica ventilatória e ocorre um desequilíbrio das forças de distensão e contração dos músculos da
porção inferior da face (principalmente o orbicular e o bucinador), provocando disfunções temporomandibulares [3]. A
médio ou a longo prazo, a respiração bucal poderá acarretar
prejuízos, muitas vezes irrecuperáveis, como alterações do
tórax e da postura; alterações faciais (musculares e ósseas),
principalmente durante a fase de crescimento [1].
A SRB é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas que podem estar presentes completa ou incompletamente
em indivíduos que, devido a motivos diversos, substituem o
padrão correto de respiração nasal por um padrão bucal ou
misto [3,6]. A respiração predominantemente bucal desencadeia necessidades posturais adaptativas, como, por exemplo,
o posicionamento inferiorizado da mandíbula e a condução
a um padrão de crescimento vertical [1], podendo ocasionar
a alteração funcional da articulação temporomandibular,
levando o indivíduo a dor e deformidades nos músculos e
articulações faciais [7].
Caso a síndrome do respirador bucal não seja diagnosticada e tratada precocemente, a instabilidade postural poderá
transformar-se em deformidade esquelética degenerativa provocando graves e profundas consequências [1]. Deste modo,
o tratamento desta desarmonia torna-se extremamente importante, e indispensável à participação de uma equipe mul-
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
tidisciplinar que se mantenha articulada em suas condutas;
nessa equipe, a fisioterapia possui papel fundamental [6-8].
O tratamento fisioterapêutico tem por objetivo aliviar a
dor músculo esquelética, reduzir a inflamação e restaurar a
função motora oral, o que resulta na diminuição da administração de medicamentos a fim de combater a dor inerente
à disfunção [9-11].
Cada vez mais se houve falar do tratamento conservador,
não invasivo, aplicado à disfunção da ATM. O tratamento
conservador envolve a combinação de procedimentos como
orientações, terapias com placas oclusais, farmacoterapia e
fisioterapia. Terapias com laser, ultrassom terapêutico, estimulação nervosa transcutânea (TENS), terapia manual e
iontoforese têm sido realizadas e mostrado grande valor no
tratamento da articulação [12].
Os exercícios terapêuticos têm sido empregados na reabilitação e prevenção das disfunções temporomandibulares
[13]. Dentre esses exercícios, a cinesioterapia tem se mostrado
uma técnica de fácil aplicação e baixo custo, visto que um
dos objetivos deste tipo de recurso é proporcionar o ganho
de ADM para que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos
moles que circundam a articulação, como músculos, tecidos
conectivos e pele, como modo de reverter o quadro de contratura instalado, devolvendo à articulação a sua amplitude
normal de movimento [14].
Portanto, levando-se em consideração o que foi comentado anteriormente, o presente estudo teve por objetivo analisar
através de uma revisão literária a influência da intervenção
fisioterapêutica, mas especificamente por meio de técnicas
cinesioterápicas, nas disfunções da articulação temporomandibular (ATM) em portadores da Síndrome do Respirador
Bucal (SRB) na idade pré-escolar de 6 a 12 anos, a fim de se
detectar os benefícios dessa intervenção e facilitar no tratamento dessa desarmonia.
Material e métodos
Realizou-se um levantamento bibliográfico de caráter exploratório em banco de dados como Medline, Lilacs e Scielo,
tendo como critérios de inclusão os artigos publicados em
revistas científicas indexadas, monografias e dissertações de
mestrado nos últimos 11 (onze) anos, no período de 2000
a 2011. Foram selecionados um total de 24 artigos, duas
monografias, duas dissertações e um livro.
A partir desta seleção de estudos optou-se pela faixa etária
de 6 a 12 anos por ser mais comum em crianças com SRB, já
que a frequência dessa síndrome abrange todas as faixas etárias. Para realização do artigo foram utilizados os descritores.
Resultados
A função respiratória é a primeira estabelecida ao nascimento, sendo vital para o organismo e deve ocorrer, preferencialmente, por via nasal para que o ar seja purificado, filtrado
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
e aquecido antes de chegar aos pulmões e, assim, proteger as
vias aéreas superiores e favorecer a oxigenação [1,2].
Uma das situações nas quais a função respiratória é prejudicada é na Síndrome do Respirador Bucal. Pode-se afirmar
que, dentre as patologias respiratórias, a Síndrome da Respiração Bucal (SRB) figura como de grande importância não
só pelas perturbações funcionais do sistema respiratório que
causam ao indivíduo, como pelas consequências deletérias
para outros sistemas orgânicos (estruturas ósseas da face e
do tronco) [3].
O respirador bucal foi primeiro descrito e ilustrado pelo
americano George Catlin. Ele sugeriu, há mais de um século,
que algumas formas de más-oclusões dentárias e deformidades
faciais eram decorrentes da respiração bucal [15]. Quando o ar
entra pela cavidade bucal frio, seco com impurezas, de maneira
adequada não vai chegar aos pulmões. O indivíduo que respira
pela boca faz com que o ar entre em maior quantidade, ou
totalmente pela cavidade bucal, não sendo filtrado pelo nariz
e aquecido pelos seios maxilares e frontais, levando ácaros e
bactérias diretamente para os pulmões [7].
Sabe-se que a criança pode começar a desenvolver respiração bucal logo nos primeiros dias de vida (em torno de 31
a 32 dias de vida pós-natal), como uma respiração auxiliar
para suprir as necessidades da vida extrauterina. Esta pode ser
considerada uma característica favorável para a sobrevivência,
porém, se a respiração bucal for mantida, pode-se observar
uma série de alterações faciais e corporais, que podem classificar este indivíduo como portador da SRB [7].
A prevalência da SRB descrita na literatura aparece em
uma faixa etária tão ampla que dificulta comparações. Estudos
mostram que, na Venezuela, uma amostra de 389 crianças,
com idade entre 5 e 14 anos, matriculadas em uma única
escola, a prevalência SRB encontrada foi de 63%. Na Índia,
em Deli, uma pesquisa para avaliar hábitos orais realizada com
5.554 crianças com idade entre 5 e 13 anos matriculados em
escolas encontrou prevalência de respirador oral de 6,60% [5].
No Brasil, estudo realizado em Pernambuco com crianças
entre 8 e 10 anos matriculadas no Projeto Santo Amaro, observou uma prevalência de respirador oral de 53,3% [5]. Outro
estudo semelhante verificou a prevalência de portadores da
SRB na rede escolar do município de Juiz de Fora e observou
em uma amostra de 649 crianças, com idades de 6 a 12 anos,
uma prevalência de 59,5% de Respirador Bucal (RB) [4].
Normalmente, esta síndrome ocorre devido a processos
obstrutivos na região das vias aéreas superiores que podem
instalar-se por vários motivos como edema da mucosa nasal, pólipos nasais, hipertrofia de cornetos, rinite alérgica,
hipertrofia de adenóide, aumento das amígdalas palatinas e
desvio de septo. No entanto, considera-se que a hipertrofia de
adenóide é a principal causa da respiração bucal. Evidências
de muitos estudos indicam que pessoas com este modo respiratório inadequado apresentam características estruturais e
funcionais específicas, tais como: lábios entreabertos, protusão
da arcada dentária superior, mordida cruzada, mordida aberta
71
anterior, respiração oral crônica, deglutição atípica, infecções
repetitivas das vias aéreas superiores, olhos inclinados para baixo e olheiras (dando-lhes um aspecto facial de tristeza) [2-4].
Além destas, podemos citar alterações de comportamento
como irritação, desatenção, ansiedade, impaciência, medo de
realizar tarefas, depressão, sono agitado e claustrofobia. Vários
autores concordam que a respiração bucal isolada é muito rara
sendo mais frequentemente encontrada a respiração mista
conhecida como bucal e nasal [3].
Estudos relatam que quanto às características clínicas,
essa criança tem uma fisionomia apática, olhos caídos, sempre com olheiras, a boca aberta e queixa-se constantemente
de cansaço ao realizar alguma atividade que envolva esforço
físico. Assim como há também relatos de dores musculares
na região posterior de tronco, em decorrência do aumento
da tensão deste grupo muscular [7].
Didaticamente, podemos classificar os respiradores bucais em obstrutivos (orgânicos), puramente funcionais, ou
impotentes funcionais.
Respiradores bucais orgânicos: constituem a grande maioria dos casos. São pacientes que apresentam obstáculos que
impedem ou dificultam a respiração nasal [5,15].
Respiradores bucais puramente funcionais: são pacientes
que já tiveram todos os obstáculos mecânicos que dificultavam
a respiração nasal removido e, apesar disso, mantêm a boca
aberta [5,15].
Respiradores bucais impotentes funcionais: são aqueles
que possuem disfunção neurológica [5,15].
A respiração nasal propicia adequado crescimento e
desenvolvimento do complexo craniofacial interagindo
com as funções estomatognáticas do indivíduo, como a
mastigação e a deglutição [2-4]. Contribuindo, assim,
para um adequado padrão funcional muscular oral, para
uma correta postura corporal e também para uma boa
qualidade de vida [1,7].
A função da musculatura orofacial tem sido, ao longo do
tempo, considerada como fator de relevo no crescimento e na
forma do esqueleto craniofacial. Com relação à mandíbula,
a incapacidade que a criança tem em manter a boca fechada
impede que os músculos exerçam as pressões necessárias sobre
ela, tornando-a pouco desenvolvida pela maior abertura no
ângulo formado entre sua porção vertical e a horizontal [1].
Alterações posturais relacionadas à síndrome do respirador bucal
Uma tensão inicial nas cadeias musculares é responsável
por uma sucessão de tensões associadas. Cada vez que um
músculo se encurta, ele aproxima suas extremidades deslocando os ossos sobre os quais ele se insere, assim, as articulações
se bloqueiam e o corpo se deforma. Portanto, todos os outros
músculos que se inserem sobre esse osso, serão alterados pelo
deslocamento que se propagará sobre outros ossos e músculos,
e assim sucessivamente [16].
72
Se houver um desequilíbrio no sistema respiratório ou se o
mesmo não estiver executando suas funções adequadamente,
ocorrerá uma desestruturação da cadeia postural já que todas
as partes do corpo estão ligadas através dos músculos, que não
são apenas feixes isolados, fazem parte de grandes cadeias que
podem conectar os pés à cabeça [7].
Assim sendo, quando o indivíduo não possui vedamento
labial espontâneo, e por isso mantém a boca aberta e respira
através desta, demonstra que sua matriz funcional oronasofaringeana está prejudicada, exibe hiperatividade da musculatura facial, acarretando em compensações e consequentemente
alterações posturais [7]. Acredita-se que na respiração bucal
haja um aumento da atividade dos músculos responsáveis pela
postura da cabeça e pescoço, devido às adaptações posturais
necessárias para reduzir a resistência das vias aéreas [1].
As alterações posturais têm sido fartamente descritas pela
literatura, sendo relacionadas a diversas causas, entre elas a
SRB. Vários estudos verificaram que crianças ou adultos com
respiração bucal apresentam, dentre as alterações posturais
mais frequentes, ombros anteriorizados, escápulas salientes,
assimetria torácica, coluna cervical flexionada, hiperlordose,
hipercifose e compressão do tórax. Devido a tais modificações,
o movimento do diafragma se altera, os músculos abdominais
tornam-se flácidos e os membros tanto inferiores como superiores assumem uma posição não anatômica comprometendo
sua funcionalidade [3].
O respirador bucal assume uma posição estendida da cabeça para facilitar a passagem de ar. Essa alteração da cabeça
e pescoço leva a alterações posturais em todo o corpo, a fim
de adquirir um novo estado de equilíbrio [15]. Sendo assim,
é de extrema importância estudar esta disfunção, assim como
sua prevenção e tratamento para garantir o bem estar físico
e emocional do indivíduo lhe proporcionando uma melhor
qualidade de vida [1].
Alterações respiratórias relacionadas à síndrome do respirador bucal
Vários autores concordam que a obstrução nasal pode levar
a desordens de oxigenação e troca gasosa alterada, em pacientes com reserva pulmonar diminuída. Ou seja, a obstrução
nasal pode levar a mudanças até mesmo no trato respiratório
inferior [15]. Prejuízo no crescimento, “cor pulmonale”, sonolência diurna, prejuízo na memória e aprendizagem, alterações
de personalidade, enurese noturna, dificuldade de deglutição
e baixo ganho de peso e altura são possíveis consequências da
respiração oral crônica [15].
É importante destacar ainda que o sistema imune tenha
a cavidade nasal como a primeira barreira contra microorganismos inalados. A presença de obstrução nasal atrapalha esse
processo de defesa. Isso, aliado ao fato de que a presença de
muco nasal promove o crescimento bacteriano, faz com que
muitos autores descrevam uma maior ocorrência de infecções
respiratórias nesses pacientes [15].
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Disfunção da articulação temporomandibular relacionada à síndrome do respirador
bucal
A articulação temporomandibular (ATM) está constantemente em movimento, realizando aproximadamente 2000
movimentos ao dia, sendo assim a articulação mais usada
do corpo e com maior probabilidade de sofrer disfunções.
Esta articulação não foi feita para suportar carga e é parte
constituinte do sistema estomatognático que incluem as
bases ósseas do crânio, dentes e periodontos, musculatura
relacionada, ligamentos, sistema neurológico e vascular da
região do pescoço [17].
Vários são os nomes atribuídos quando acontece algum
problema da ATM como Disfunção Temporomandibular,
Disfunção da Articulação Temporomandibular, Síndrome
da dor Miofascial, Síndrome de Costen, Disfunção Craniomandibular, entre outras, e esta despadronização dos nomes
acontece devido à dificuldade que ainda existe para o tratamento desta articulação [12].
Essa patologia certamente merece atenção de uma equipe
multidisciplinar, (medicina, fonoaudiologia, odontologia,
fisioterapia, nutrição e psicologia) seja para o tratamento
ou para prevenção, pois possui fatores relacionados à tensão
emocional, alterações posturais, disfunção da musculatura
mastigatória e mudanças intrínsecas das estruturas que compõem a ATM [12].
A articulação temporomandibular (ATM) é um conjunto
de estruturas anatômicas que, com a participação de grupos
musculares especiais, possibilita à mandíbula executar variados
movimentos durante a mastigação [8].
De acordo com a Academia Americana de Dor Orofacial,
a disfunção temporomandibular (DTM) é definida como um
termo coletivo que engloba um grande número de problemas
clínicos que afetam os músculos mastigatórios, a articulação
temporomandibular (ATM) e estruturas associadas, ou ambos
[18].
As disfunções da articulação temporomandibular são
muitas vezes caracterizadas por dor e disfunção dos músculos
ao redor. A parcela dos indivíduos com dor na ATM mostra
um componente que acompanha inflamação da articulação.
Por exemplo, pacientes com a degradação da cartilagem têm
algum nível de sinovite [19].
Os sinais clínicos da articulação temporomandibular foram verificados por meio da constatação de ruídos articulares,
travamento, luxação, dor durante movimentos mandibulares
e a capacidade máxima de abertura bucal [20]. Averiguou-se
que escolares de 6 a 12 anos, com abertura bucal máxima
aumentada, alinhamento anterior e mordida profunda apresentaram um risco maior de ruídos articulares [21].
Os sintomas mais comuns em crianças são dor na região da
ATM, sensibilidade à palpação, fadiga ou irritação nos músculos associadas à articulação, sons ou limitações durante o
movimento mandibular [22]. Por sua origem ser multifatorial,
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muitos estudos buscam definir os mecanismos predisponentes,
causais e perpetuantes desta patologia. Entretanto, a avaliação
e descrição da dor relacionada à disfunção da articulação
temporomandibular precisam ser mais bem esclarecidas [23].
A dor é definida, segundo a Internacional Association for
the Study of Pain (IASP), como uma experiência sensorial e
emocional desagradável, associada a um dano tissular real
ou potencial ou descrita em termos de tal dano. Nos termos
dessa definição, não apenas os componentes físico e químico
envolvidos no evento doloroso são considerados, mas também os aspectos subjetivo e psicológico, que são cruciais na
compreensão da queixa dolorosa, especialmente, em pacientes
com dor crônica [23].
Outro sintoma muito característico das disfunções ATM
é a presença de ruídos durante os movimentos mandibulares
como estalidos e crepitações. O estalido articular é um som
único, seco, de curta duração que pode ocorrer durante a
abertura e o fechamento mandibular. Está frequentemente
relacionado a problemas no disco articular. A crepitação é
um som múltiplo e acompanha praticamente todo o trajeto
condilar, indica provavelmente lesão do disco e o barulho é
característico de contato ósseo do côndilo com a eminência
articular [21]. É importante ressaltar que as características faciais, corporais ou morfogenéticas são relevantes na incidência
da respiração bucal. Alterações miofuncionais podem causar
modificações em todo o corpo do paciente, podendo resultar,
por exemplo, em musculatura facial hipofuncionante [1].
Cinesioterapia na articulação temporomandibular em portadores com síndrome do
respirador bucal
Em função das graves alterações que a respiração bucal
pode produzir, o seu tratamento torna-se extremamente importante. É necessário que uma equipe de profissionais possa
fazê-lo, visando um atendimento global ao indivíduo. Nessa
equipe, a fisioterapia possui papel fundamental, este com
seus conhecimentos e habilidades competentes do tratamento
pode ser altamente eficaz ajudando dentistas e médicos nos
quadros de dores craniofaciais [8,24].
O tratamento da disfunção da ATM é mais eficaz quando
o paciente está sendo tratado de acordo com uma sequência
lógica de importância, ou seja, tratamento dos sintomas, da
causa subjacente, dos fatores de predisposição e eventualmente
o tratamento dos efeitos patológicos. A Fisioterapia tem sido
utilizada por muitos anos como uma terapia de suporte,
para dar consciência ao paciente da causa dos sintomas, para
alcançar relaxamento muscular, para reduzir a hiperatividade
muscular restabelecendo o movimento articular, para aliviar
a dor, e para permitir uma função normal [11].
A fisioterapia pode proporcionar não só um alívio das
condições sintomatológicas do paciente, como também
restabelecer a função normal do aparelho mastigatório, promovendo a desprogramação muscular e redução de cargas
73
articulares [17]. A American Academy of Craniomandibular
Disorders e a Minnesota Dental Association citaram a fisiotera­
pia como tendo um papel importante no tratamento utilizado
nas desordens temporoman­dibulares. Dentre as intervenções
adotadas pela fisioterapia estão as modalidades de eletroterapia, exercícios e técnicas de te­rapia manual, acupuntura,
técnicas de massoterapia, dentre outras [25].
A intervenção através de exercícios iso­cinéticos mostrou-se útil em reverter os estalidos frequentes na ATM através
de uma serie controlada [13]. Segundo estudos o efeito de
exercícios ativos e passivos do movimento na ATM e correção
postural global na disfunção temporomandibular e ao final
do estudo observaram que as intervenções reduziram a dor,
concluindo que a terapia por meio de exercícios pode ser
útil no tratamento da disfunção da ATM [26]. Os exercícios
de alongamentos, dentro de um protocolo de atendimento,
propiciam um possível efeito analgésico, pois após o alongamento ocorre uma hiperemia e um aumento na velocidade
do fluxo sanguíneo nos capilares próximos a região alongada,
o que auxilia no alívio da dor [27].
Discussão
Os resultados terapêuticos alcançados com o uso de
cinesioterapia são satisfatórios, mesmo em curto prazo. Os
pacientes tratados com exercícios mandibulares apresentaram significativa redução da dor e melhora da mobilidade
funcional. Os exercícios foram importantes na reeducação
do paciente, ajudando a prevenir sobrecargas, mau uso ou
abuso da articulação, fortalecendo e alongando a musculatura
afetada [17].
Os exercícios terapêuticos associados à placa miorrelaxante
teve efeitos significantes no alívio da dor e na disfunção [13].
O uso de placa associado a exercícios apresentaram resultados
significativos, bem como o uso primário de exercícios, em
alguns casos foi uma boa alternativa [25]. Em alguns casos,
somente o exercício terapêutico foi eficaz, podendo ser recomendado como primeira opção de tratamento na disfunção
temporomandibular miogênica [13].
A associação de exercícios terapêuticos e eletroterapia tem
se mostrado eficaz no tratamento da disfunção temporomandibular miogênica, resultando na normalização da amplitude
de movimento mandibular, eliminação da dor e da inflamação
e função mandibular sem restrição. O uso do gelo associado
a outras modalidades de tratamento melhora a mobilidade
mandibular, elimina a dor e a inflamação [13].
O exercício e a terapia manual para indivíduos com
disfunção temporomandibular obtiveram uma taxa de êxito
de 90% de diminuição da dor na ATM com aumento da
abertura da boca no tratamento em curto prazo. Os autores
concluiram, fundamentado nestes resultados, que a terapia
com exercício é uma ferramenta eficaz para tratar da disfunção temporomandibular [26]. Em relação aos exercícios
terapêuticos realizados de forma isolada, autores afirmam que
74
o sucesso no tratamento é representado pela redução da dor,
melhora funcional, melhora da qualidade de vida, melhora
dos aspectos psicológicos e da mobilidade, não importando
o tipo de exercício usado na reabilitação da disfunção temporomandibular [13].
Ismail et al. [28], em 2007, realizaram um estudo para
avaliar a eficácia da terapia física e a terapia com aparelhos
oclusais em pacientes com disfunção ATM. Vinte e seis
pacientes com disfunção ATM exibindo dor restrita na
abertura mandibular foram distribuídos aleatoriamente em
dois grupos. Treze pacientes foram tratados exclusivamente com aparelhos de Michigan (grupo I), treze pacientes
receberam fisioterapia complementar (grupo II). Depois
de três meses de terapia os pacientes foram reavaliados.
Antes do tratamento, foram realizados registros elétricos
dos movimentos mandibulares, exames clínicos e os níveis
subjetivos de dor foram avaliados por meio de uma escala
visual analógica (EVA). Em comparação com o valor inicial,
nos dois grupos, a capacidade de movimento mandibular
aumentou significamente após o tratamento, enquanto que
a dor subjetiva diminuiu significamente. A terapia física
também proporcionou uma melhoria suplementar na capacidade do movimento de protusão mandibular durante o
registro eletrônico. Os autores concluíram que a terapia física
parece ter um efeito positivo no resultado do tratamento em
pacientes com disfunção ATM.
Os exercícios terapêuticos utilizados foram úteis para o
ganho de força e mobilidade da musculatura mastigatória e
da região cervical [25]. Enquanto que treinamentos da postura junto com as instruções para movimento da ATM são
eficazes para indivíduos com disfunção temporomandibular
e que o treinamento da postura tem impacto positivo para
a redução dos sintomas relacionados à disfunção temporomandibular [26].
Segundo estudos os exercícios terapêuticos foram concebidos para melhorar a coordenação dos músculos da mastigação,
reduzir o espasmo muscular e alterar o padrão de fechamento
da mandíbula. Incluiu massagem de músculos doloridos,
alongamento dos músculos, exercícios leves de tensão isométrica contra a resistência, abertura guiada e movimentos
de fechamento, distração conjunta manual, disco/côndilo
mobilização e correção da postura corporal. A terapia incluiu
também técnicas de relaxamento, que consistiu de tensão
muscular profunda respiração e contrastantes e exercícios de
relaxamento muscular [29].
Alguns autores dizem que a associação de exercícios terapêuticos e reeducação da postura foram mais eficazes do que
o relaxamento e orientação de autocuidado. Estudos em que
se associaram reeducação postural por meio de exercícios terapêuticos, terapia manual e relaxamento concluem que esses
procedimentos parecem ser úteis nos casos de deslocamento
anterior do disco com redução, síndrome dolorosa miofascial
e disfunção temporomandibular miogênica [13].
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
Conclusão
Com base nos resultados obtidos através deste estudo,
observou-se a importância da cinesioterapia como tratamento da disfunção da articulação temporomandibular como
consequência da síndrome do respirador bucal em crianças
na faixa etária pré-escolar. Através deste estudo notou-se as
possíveis alterações promovidas pela SRB e a importância da
intervenção fisioterapêutica.
A cinesioterapia no tratamento da disfunção ATM utiliza
várias técnicas, tais como: alongamento, exercícios ativos e
passivos, fortalecimento muscular, exercícios de relaxamento
e exercícios posturais, os quais proporcionaram a melhora da
coordenação muscular, o relaxamento dos músculos tensionados e a restauração do alinhamento corporal, com repercussão
na melhora do quadro álgico e da mobilidade articular. Deste
modo, os exercícios terapêuticos são indicados por ser uma
técnica de fácil aplicação e baixo custo, podendo ser realizado
até em domicílio com orientação do profissional.
Vale ressaltar que a SRB é pouco difundida e são poucas as pessoas que têm conhecimento das suas alterações e
consequências, por isso o trabalho preventivo junto com
orientações realizado por profissionais da área da saúde seria
o ideal. Desta forma, sugere-se a realização de mais estudos
referentes à aplicação da técnica de cinesioterapia em crianças
com disfunção da ATM como resultado da SRB, visto que a
carência de acervo é predominante nesta área.
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A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral
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caso não se alterará o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo
literário.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo com as especificações
anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com
qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar
digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
1.4 As seções dos artigos originais são estas: resumo, introdução, material
e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o
responsável pela tradução do resumo para o inglês e também das palavras-chave
(key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete,
CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no
disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
1. Artigos originais
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais de
descobertas com relaçaõ a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui análise
descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a convencional que
traz os seguintes itens: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4,
fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações
de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato Excel/Word.
Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou
.gif ) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos serão o de rigor metodológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposição,
assim como a qualidade literária do texto.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter par­ti­cipado do
trabalho o suficiente para assumir a res­pon­sabilidade pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais
que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados;
b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu
conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada.
Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação
exclusivamente na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica
a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também
não é suficiente.
2. Revisão
São trabalhos que versem sobre alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia, que têm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos
de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do
trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais.
3. Atualização ou divulgação
São trabalhos que relatam informações geralmente atuais sobre tema
de interesse dos profissionais de Fisioterapia (novas técnicas, legislação, por
exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão.
4. Estudo de caso
São artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um
método ou problema através de exemplo. Apresenta as características do
indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e pode ser realizado em
humano ou animal.
5. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com maior rapidez. Isto
facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos
em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista,
com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor.
PREPARAÇÃO DO TEXTO
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto
(Word), em página de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times
Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais
como negrito, itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela
junto à mesma.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com o respectivo endereço,
telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no máximo 150
palavras para resumos não estruturados e 200 palavras para os estruturados),
seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodolo­gia, análise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatísticos).
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para facilitar
a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista
dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde,
que se encontra no endereço internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida
do possível, é melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxílio financeiro e material,
incluindo auxílio governamental e/ou de laboratórios farmacêuticos devem
ser inseridos no final do artigo, antes as referências, em uma secção especial.
6. Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido
nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser numeradas
por numerais arábicos entre parênteses e relacionadas em ordem na qual
aparecem no texto.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Atlantica Editora
E-mail: [email protected]
Consulte o texto completo das Normas em nosso site:
www.atlanticaeditora.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2012
78
Agenda
2012
Março
30 de março a 1 de abril
IV Congresso Brasileiro de Acupuntura – SOBRAFISA
Ribeirão Preto, SP
Informações: www.sobrafisa.org.br
1 a 3 de março
VI Encontro Internacional de Fisioterapia DermatoFuncional
Hotel Mercure BH Lourdes, Belo Horizonte, MG
Informações: wwwdermatofuncional2012.com.br
Setembro
Abril
12 a 15 de Abril
XI Reatech – Feira Internacional de tecnologias em
reabilitação, inclusão e acessibilidade
IV Fisiotech – FEIRA Internacional de Tecnologias em
Fisioterapia
Centro de exposições Imigrantes, São Paulo, SP
Informações: www.reatechvirtual.com.br
Maio
2 a 5 de maio
V Congresso Internacional de Fisioterapia Manual
II Simpósio de Fisioterapia manual no esporte
I Simpósio de Dermato-Funcional
Fortaleza, CE
Informações: www.fisioterapiamanual.com.br
16 a 19 de maio
XVI Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória
e Fisioterapia em Terapia Intensiva
VIII Congresso Brasileiro de Fisioterapia Respiratória
VII Congresso Brasileiro de Fisioterapia em Terapia
Intensiva
I Encontro Luso – Brasileiro de Fisioterapia
Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva
Centro de Convenções SulAmerica, Rio de Janeiro, RJ
Informações: www.assobrafir.com.br
13 a 16 de setembro
VIo Congresso Internacional de Fisioterapia
Natal, RN
Informações: www.sbf.org.br
28 a 30 de setembro
Profisio Brasil 2012
Informações: (011) 2714-5678/2714-5695
[email protected]
www.institutophorte.com.br
30 de setembro a 5 de outubro
IFOMPT 2012 – World Congress of Manual/
Musculoskeletal Physiotherapy
Montreal, Canadá
Informações: www.ifomptconference.org
Fisioterapia Brasil
Physical Therapy Brazil
(vol. 13, nº 2 março/abril 2012 - 81~160)
EDITORIAL
De Paris a Spinoza, Marco Antonio Guimarães da Silva................................................................................................................ 83
ARTIGOS ORIGINAIS
Análise da incapacidade funcional em pacientes com doença de Alzheimer através do índice
de Barthel, Tatiane Lima de Araújo Silva, Kattyúcia Cruz Meireles Silva....................................................................................... 84
Disfunção temporomandibular: a vivência fisioterapêutica na clínica de dor orofacial,
Denilson de Queiroz Cerdeira, Thaís Teles Veras Nunes, Alfredo Sisly Nóbrega Santiago,
Alexandre de Carvalho Lima.......................................................................................................................................................... 89
Perfil clínico, funcional e sociodemográfico das pacientes com incontinência urinária atendidas
em um serviço público de fisioterapia uroginecológica, Suellen Maurin Feitosa, Denise Rodrigues Yuaso,
Ana Carolina Cassemiro dos Santos, Gabriel Andrade Alves, Marair Gracio Ferreira Sartori,
Manoel João Batista Castelo Girão, Rodrigo de Aquino Castro...................................................................................................... 96
Medida da função motora nas distrofias musculares progressivas: uma nova alternativa
para avaliação fisioterapêutica, Pamela Coelho de Souza, Franciani Rodrigues,
Priscila Soares de Souza, Mateus Berlink, Lisiane Tuon................................................................................................................. 102
Efeitos da ultracavitação no tecido adiposo de coelhos, Patricia Froes Meyer,
Maria Goretti Freire de Carvalho, Larissa Lambert de Andrade, Rafaela Nielsen Souza Lopes,
Alexandre Magno Delgado, Hennes Gentil de Araújo, Liseux de Lourdes Martins Nóbrega,
Monisa Martins Nóbrega, Priscila Arend Barrichelo, Rodrigo Marcel Valentim da Silva............................................................... 106
Repercussão da hemodiálise na função pulmonar e força muscular ventilatória em pacientes
com doença renal crônica terminal, Camila Anair Pezzini, Jaqueline Zanata, Renata Maraschin,
Daiana Moreira Mortari, Kátia Scapini, Camila Pereira Leguisamo.............................................................................................. 112
Efeitos da terapia morfoanalítica e da terapia da mão na qualidade de vida e funcionalidade
em mulheres com artrite reumatoide, Margareth Alves Pontes, Cristiane Miryam Drumond de Brito,
Daniel Marinho Cezar da Cruz, Iracema Serrat Vergotti Ferrigno................................................................................................. 118
Efeitos de um protocolo de exercícios baseados no método Pilates sobre variáveis respiratórias
em uma população de jovens sedentários, Catarina Pires Quirino, Graziella Gorete Teixeira,
Amanda Aparecida Oliveira Leopoldino, Nayara Felicidade Tomaz Braz,
Débora Fernandes de Melo Vitorino, Vanessa Pereira de Lima...................................................................................................... 124
RELATOS DE CASO
Síndrome de Pallister-Killian, Andréa Ferreira da Silva, Diana Kelly Lana Cunha,
Flavia Cristina Carbonero, Denise Campos, Gabriela Mariotoni Zago......................................................................................... 133
Efeito da facilitação neuromuscular proprioceptiva no equilíbrio de indivíduo com degeneração
espinocerebelar recessiva, Hudson Azevedo Pinheiro.................................................................................................................. 137
REVISÕES
Análise dos deslocamentos do disco articular da articulação temporomandibular: revisão
de literatura, critérios e exame, Marcus Vinicius de Mello Pinto................................................................................................ 142
Comparação dos tratamentos conservador, cirúrgico e através da mobilização neural no tratamento
da hérnia de disco lombar, Paulo Cesar Nunes-Junior, Eduardo Monnerat................................................................................. 148
NORMAS DE PUBLICAÇÃO..........................................................................................................................................155
EVENTOS..........................................................................................................................................................................157
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
82
Fisioterapia Brasil
Editor
Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Abrahão Fontes Baptista (Universidade Federal da Bahia – BA)
Anamaria Siriani de Oliveira (USP – Ribeirão Preto)
Dirceu Costa (Uninove – São Paulo)
Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Espiridião Elias Aquim (Universidade Tuiuti – Paraná)
Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Guillermo Scaglione (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Hugo Izarn (Universidade Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Jamilson Brasileiro (UFRN)
João Carlos Ferrari Corrêa (Uninove – São Paulo)
Jones Eduardo Agne (Universidade Federal de Santa Maria – Rio Grande do Sul)
José Alexandre Bachur (Universidade Católica de Petrópolis – RJ, Universidade de Franca -SP)
José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo)
Lisiane Tuon (Universidade do Extreme Sul Catarinense – UNESC)
Marcus Vinícius de Mello Pinto (Universidade Católica de Petrópolis – RJ)
Margareta Nordin (Universidade de New-York – NYU – Estados Unidos)
Mario Antônio Baraúna (Universidade do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Mario Bernardo Filho (UERJ – RJ)
Neide Gomes Lucena (UFPB)
Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo)
Norberto Peña (Universidade Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Roberto Sotto (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Victor Hugo Bastos (UFPI – Piauí)
Grupo de assessores
Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Antonio Coppi Navarro (Gama Filho – São Paulo)
Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro)
Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro)
Solange Canavarro Ferreira (HFAG – Rio de Janeiro)
José Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro)
Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Revista Indexada na LILACS - Literatura
Latinoamericana e do Caribe em Ciências
da Saúde, CINAHL, LATINDEX
Abreviação para citação: Fisioter Bras
Atlântica Editora
e Shalon Representações
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
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Editorial
De Paris a Spinoza
Marco Antonio Guimarães da Silva
Nunca fiz segredo da admiração que sinto pela cidade de
Paris, seja pela sua arquitetura, seja pela sua cultura ou seja
pelas diferentes matizes de luzes que a iluminam. Deixei isso
claro nos dois primeiros romances que escrevi e o faço também
no livro que escrevo a quatro mãos com Manuel Rui, escritor
e poeta angolano, e que deverá ser lançado no final deste ano.
Em parte, foram essas características que me levaram a deixar
o Rio de Janeiro para, pelo menos, passar todos os anos, de
quatro a cinco meses naquela cidade. Digo em parte porque
há motivos de outra natureza, também relacionados com as
características, ou melhor, com as des-caracteristicas de um
Rio de Janeiro que outrora tive orgulho de chamar de meu.
A última temporada em Paris foi especial e se destacou das
demais, porque conheci um grupo de músicos e cantores que,
com sol ou com chuva, animam as manhãs de domingo da
Rue Mouffetard no coração do Quartier Latin. Ali, moradores
cujas idades variam dos 8 aos 80 e eventuais turistas dançam
ao som do acordeom de Christian Bassou, um francês apaixonado pelo Brasil e de quem me tornei amigo. Ele, France
Dupuye e outros que gerenciam o grupo dominical parecem
ser personagens vivos de um livro de conto de fadas, com
uma única função: nos trazer alegria e nos fazer esquecer um
pouco desse louco mundo em que vivemos. A cidade parece
querer retribuir a querência que tenho por ela porque a sua
principal universidade, a Sorbonne, me convidou para dar
uma conferência e debater o meu último livro, com os alunos
da cátedra de literatura portuguesa daquela universidade.
Mas, se a cidade acolhe as pessoas que, com verdadeira paixão cantam em suas ruas, acolhe, lamentavelmente, grupos que
celebram paixões muito diferentes. Apesar de ter vivido a maior
parte de minha vida aqui no Brasil, ainda não me acostumei a
encarar com naturalidade o modo como os nossos governantes
e seus súditos diretos vivem algumas de suas paixões.
Uma releitura da obra Ética demonstrada segundo a ordem
geométrica de Spinoza (1632-1677) pode nos ajudar a entender, à luz da filosofia, um pouco dessa historia. A citada obra,
considerada como ápice e síntese do pensamento do autor,
apresenta axiomas, proposições e demonstrações, seguindo o
modelo euclidiano. Spinoza não pretendeu com este método
deduzir matematicamente a totalidade do real e nem se propôs fazer uma exposição Galeliana (quantitativa) do mundo
físico. A ética propriamente dita tem inicio na parte III do
livro e trata sobre a condição e a natureza humana, as quais
são arquitetadas de forma determinista.
Ele nos diz: “Não desejamos algo porque o julgamos bom;
mas, ao contrário, julgamos que algo é bom porque o desejamos”. A parte IV do livro trata da impotência da razão ante
as paixões, dos critérios gerais sobre o bem e o mal, do valor
das distintas paixões e do modelo do homem livre. Logo no
começo, Spinoza nos diz que o homem forma parte da natureza e, portanto, está submetido ao efeito das coisas externas.
Dessa forma, as paixões incidem sobre a conduta humana
na medida em que sua força pode superar àquela com que o
homem preserva a sua existência. E continua: “ainda que as
paixões sejam também ideias, a razão não pode anulá-las nem
reprimi-las, porque a ideia de uma condição e a condição em
si mesma não são da mesma natureza.” E uma condição só
pode ser vencida pela presença de uma outra de sinal contrário
e mais forte que ela. Dada a correspondência entre condição
e ideias, o homem é consciente da sua dependência das coisas externas. Na medida em que elas resultem agradáveis ou
desagradáveis, surgirá a ideia do bem e do mal. Obviamente
o homem, com raríssimas exceções, deseja o que considera
bom, mas a razão, sendo diversa daquilo que os homens desejam, só pode considerar bom e virtuoso aquilo que é útil
para conservar o seu ser. Desse modo, é bom o que aumenta
a sensibilidade do corpo humano ante os corpos exteriores e
o que conduz os homens a viverem em sociedade presidida
pela concórdia; e é mal tudo aquilo que impede essas coisas.
O que parece estar acontecendo é que os sinais estão
trocados. Os grupos de políticos que se locupletam em Paris,
sabe Deus com o que, e em atitudes de fragrante deboche
tripudiam sobre os pobres coitados que os elegeram, deveriam
deixar que suas paixões e submissões ao efeito das coisas externas fossem regidas por um padrão de decência. Dessa forma,
resistiriam a breguice de serem fotografados expondo os seus
sapatos de U$10.000,00, ou posando em estado etílico com
guardanapos amarrados à cabeça.
Uma sugestão. Que tal se começassem a desejar as coisas porque o povo as julga boas, tais como: acabar com o maior índice
do país de prevalência e mortes causadas pela dengue (102.000
casos com 22 mortes), melhorar o sistema educacional do estado
do Rio de Janeiro, considerado pelas pesquisas como o pior do
Brasil, melhorar o caótico atendimento nos hospitais e por aí vai.
Como não farão nada disso, faço outra sugestão. Renunciem e
resgatem a dignidade que talvez um dia tenham tido.
*Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Artigo original
Análise da incapacidade funcional em pacientes com
doença de Alzheimer através do índice de Barthel
Functional impairment analysis in patients with Alzheimer’s disease
using the Barthel index
Tatiane Lima de Araújo Silva, Ft. M.Sc., Kattyúcia Cruz Meireles Silva, Ft.
*Doutoranda em Ciências da Saúde na UFRN, Especialista em Fisioterapia Neurofuncional pela UEPB, Especialista em Serviços de
Saúde Pública, Coordenadora do curso de Fisioterapia e Professora da Faculdade Maurício de Nassau, **Especialista em Fisioterapia
Cardiorrespiratória pela UNIPE
Resumo
Abstract
A doença de Alzheimer é definida como uma patologia degenerativa que causa progressivo declínio das funções cognitivas,
ligadas à percepção, à aprendizagem, à memória, ao raciocínio e
ao funcionamento psicomotor, causando incapacidades. Por isso
o objetivo deste trabalho foi avaliar a incapacidade funcional dos
pacientes com Alzheimer, atendidos no Centro de Referência em
Atenção ao Portador de Necessidades Especiais (CRANESP) de
Campina Grande/PB pela fisioterapia. A amostra foi composta
de 10 pacientes, nos diferentes estágios da patologia, e foi utilizado um questionário sociodemográfico estruturado e o Índice de
Barthel. Observou-se que os pacientes apresentavam proporções
iguais em relação ao sexo, com idade acima de 61 anos, casados ou
viúvos, com baixo nível de escolaridade, sem histórico anterior de
demência e todos apresentando perda da memória recente e desorientação temporoespacial. Além disso, a maior parte se encontrava
independentes ou dependentes leves e moderados. Logo, pode-se
perceber que o Alzheimer traz um comprometimento significativo
da capacidade funcional dos pacientes, e que esta se agrava com a
progressão da doença.
Alzheimer’s disease is defined as a degenerative disease that causes
progressive decline in cognitive functions related to perception,
learning, memory, reasoning and psychomotor functioning, which
causes functional disabilities. The purpose of this study was to evaluate the level of functional impairment in Alzheimer’s patients treated
at the Reference Center for Customer with Disabilities (CRANESP)
of Campina Grande/PB by a physical therapy team. The sample
consisted of 10 patients in different stages of the disease. A sociodemographic questionnaire and the Barthel index were used. We
observed that the patients had similar proportions in relation to sex,
age above 61 years old, married or widowed, with a low educational
level, no prior history of dementia, all showing memory loss and
temporo-spatial disorientation. Most of patients were independent
or with mild and moderate dependence. Therefore, we perceived
that Alzheimer disease causes a significant impairment of functional
capacity of patients, which worsens as it progresses.
Key-words: Alzheimer disease, Physical therapy, functionality.
Palavras-chave: doença de Alzheimer, Fisioterapia,
funcionalidade.
Introdução
Nas últimas décadas, o aumento na prevalência das
demências, associado ao envelhecimento populacional, tem
direcionado a atenção de pesquisadores de todo o mundo
para formas de prevenção e tratamento mais eficazes, visando
diminuir o impacto dessa patologia nos pacientes e em seus
cuidadores [1].
O envelhecimento da população é um fenômeno mundial. Uma das principais consequências do crescimento
desta parcela da população é o aumento da prevalência das
demências, especialmente da Doença de Alzheimer (DA), a
qual possui um acometimento tardio, de maior incidência
ao redor de 60 anos de idade e de forma esporádica [2,3].
O envelhecimento pode ser entendido como um processo comum a todos os seres humanos, que é influenciado
Recebido em 14 de fevereiro de 2011; aceito em 12 de março de 2012.
Endereço para correspondência: Tatiane Lima de Araújo Silva, Zeferina Gaudêncio, 191, 58402-733 Campina Grande PB, Tel: (83) 3321-5363,
E-mail: [email protected]
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
por múltiplos fatores (biológicos, econômicos, psicológicos,
sociais, culturais, entre outros), conferindo a cada um que
envelhece características particulares. É um processo dinâmico
e progressivo, no qual modificações morfológicas, funcionais
e bioquímicas podem interferir na capacidade de adaptação
do indivíduo ao meio social em que vive, tornando-o mais
vulnerável aos agravos e às doenças, comprometendo assim,
sua qualidade de saúde [4].
O declínio da capacidade cognitiva decorre dos processos
fisiológicos do envelhecimento normal ou de um estágio de
transição para as demências [2].
A demência é caracterizada como uma síndrome de disfunção adquirida e persistente das funções intelectuais, comprometendo pelo menos três das seguintes atividades mentais:
linguagem, memória, capacidade visoespacial, personalidade,
cognição, julgamento e solução de problemas [5].
O Alzheimer está relacionado a uma redução da arborização dendrítica precedente de uma perda neuronal. As
lesões predominam no sistema hipocampoamigdaliano e no
neocórtex associativo parietotemporal. Contudo, há também
lesões subcorticais, que afetam principalmente o núcleo basal
de Meynert, cujas projeções são colinérgicas [6].
À medida que as células morrem e são formadas as placas
senis, o cérebro não consegue funcionar como deveria. As
áreas afetadas por estas mudanças degenerativas são aquelas
que controlam as funções da memória, concentração e
raciocínio [7-9].
O quadro clínico do Alzheimer é bastante lento, podendo
alcançar uma duração média de oito anos entre o início dos
sintomas e o óbito. Paralelamente às alterações cognitivas em
seu quadro clínico, o paciente com DA apresenta transtornos
de comportamento, sobretudo nas fases mais avançadas, representando um significativo fator de estresse para os familiares
e cuidadores [10].
A causa desta patologia não é conhecida, mas as formas
familiares da doença tem geralmente um início precoce, antes
dos 60 anos e sua transmissão é autossômica dominante. Três
genes diferentes podem estar envolvidos. Uma mutação do gene
que codifica a proteína β-amilóide no cromossomo 21 é responsável apenas por 2 a 3% das formas familiares do Alzheimer.
A expressão excessiva desse gene na trissomia do 21 explica a
quase constância de lesões deste tipo em pacientes mongolóides
desde a idade de 35-40 anos. Um gene no cromossomo 14
(gene da pré-senilina 1) é responsável por 70 a 80% dos casos
familiares, e um gene no cromossomo 1 (gene da pré-senilina
2) está envolvido em mais de 20% dos casos [6].
Outra possibilidade seria a perda de neurônios do hipocampo e do córtex cerebral do paciente com DA, como
também a consequência da perda da homeostase do cálcio;
alterações do metabolismo oxidativo relacionadas à idade;
alterações do suporte trófico de fatores do crescimento específicos que aumentam a sobrevida dos neurônios do hipocampo
em cultura e sistemas dos animais e envolvimento de um
comprometimento genético [11].
Fisioterapia_v13 n2_miolo.indb 85
85
Entende-se como conceito de capacidade funcional, a habilidade física e mental para manter uma vida independente e
autônoma. Opostamente, a incapacidade funcional define-se
pela presença de dificuldade ou mesmo pela impossibilidade
no desempenho de determinadas atividades básicas da vida
cotidiana [12]. A avaliação da capacidade funcional é essencial
para o indicativo de qualidade de vida. O desempenho das
atividades de vida diária é considerado um parâmetro aceito
e legítimo para firmar essa avaliação, sendo utilizado pelos
profissionais da área de saúde, para avaliar graus de dependência de seus clientes. Pode-se entender avaliação funcional,
dentro de uma função específica, como sendo a avaliação da
capacidade de autocuidado e de atendimento às necessidades
básicas diárias, ou seja, do desempenho das atividades de vida
diária [13].
Para se avaliar a incapacidade funcional, o Índice de Barthel foi eleito, por ser um dos instrumentos mais utilizados e
por possuir níveis de validade e confiabilidade aceitáveis [12].
Os objetivos principais da fisioterapia, nas demências,
são manter a independência funcional através da promoção
de subsídios musculoesqueléticos e neurológicos; orientar os
cuidadores a não restringirem a mobilidade do portador, não
poupá-lo e nem realizar as atividades por ele; tratar disfunções pré-existentes que possam comprometer a capacidade
física como dores, alterações posturais; realizar a adaptação
ambiental para diminuir o risco de quedas; estimular funções
cognitivas durante a fisioterapia, principalmente a memória;
manter ou melhorar o equilíbrio; manter ou melhorar a capacidade cardiorrespiratória; adequar o tônus muscular, através
da movimentação ativa ou passiva e minimizar as contraturas
e deformidades [14].
Este trabalho teve como objetivo avaliar a incapacidade
funcional dos pacientes com DA, atendidos pela fisioterapia
no Centro de Referência em Atenção ao Portador de Necessidades Especiais (CRANESP) de Campina Grande-PB.
Material e métodos
Tratou-se de um estudo do tipo transversal, com abordagem quantitativa, que descreveu e analisou os dados coletados,
identificando o grau de incapacidade funcional dos pacientes
com DA atendidos no CRANESP.
A população alvo deste estudo foi de pacientes com diagnóstico de Alzheimer atendidos no CRANESP, na cidade de
Campina Grande, de ambos os sexos, com amostragem por
acessibilidade, com dados não-probabilísticos, totalizando
uma amostra de 10 pacientes. Dentre os instrumentos abordados, inicialmente foi utilizado um questionário contendo
questões de caráter sociodemográfico, como também relacionadas aos fatores de risco para DA para obtenção do perfil
clínico-epidemiológico dos portadores desta patologia.
Em seguida, foi aplicado o Índice de Barthel, proposto por
Mahoney e Barthel, em 1965, que consiste numa avaliação
padronizada que mede o grau de dependência funcional em
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atividades de vida diária como: alimentação, banho, vestuário,
higiene pessoal, dejeções, micções, uso do vaso sanitário, transferência cadeira/cama, deambulação e escadas. Cada item é avaliado
enquanto independência, ajuda e dependência [15]. Fez-se um
somatório de cada atividade, resultando em valores que variam
de 0 até 100 pontos. De acordo com os valores apresentados, foi
possível conhecer o grau de limitação destes pacientes.
Os dados foram sistematizados, digitados e arquivados no
Excel 2007. Para as análises, as estatísticas descritivas foram
utilizadas, por meio de médias simples e porcentagens, e os
resultados apresentados em forma de gráficos e tabelas.
Os participantes da pesquisa expediram concordância
documentada de autorização da pesquisa, e as identidades
dos sujeitos envolvidos foram preservadas, assegurando os
princípios éticos da pesquisa através da Resolução nº196/96
do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi aprovado pelo
comitê de ética da Universidade Estadual da Paraíba (CAAE
- 0293.0.133.000-09).
Resultados
O questionário estruturado foi composto de 24 questões, divididas em 3 dimensões: dados socioeconômicos e
demográficos, dados clínicos referentes à patologia e dados
referentes aos fatores de risco para DA. Com relação aos dados
socioeconômicos e demográficos, foram abordadas 7 questões
sobre idade, sexo, estado civil, escolaridade, entre outros.
A pesquisa foi realizada com 10 pacientes com DA, de ambos os sexos. Com relação ao sexo, foi observado que 50% (n
= 5) eram do sexo masculino e 50% (n = 5) do sexo feminino.
De acordo com a faixa etária, foi observado que 90% (n
= 9) encontravam-se acima de 61 anos, seguidos de 10% (n
= 1) que estavam entre 51 e 60 anos.
Percebeu-se quanto ao estado civil, que 50% (n = 5) eram
casados e 50% (n = 5) eram viúvos.
Ao analisar o grau de escolaridade destes pacientes,
verificou-se que 70% (n = 7) possuíam apenas o ensino
fundamental completo; 20% (n = 2) o ensino fundamental
incompleto; 10% (n = 1) não eram alfabetizados.
Com relação à renda familiar, 60% (n = 6) possuíam
renda familiar de 1 a 3 salários mínimos, 20% (n = 2) de até
1 salário mínimo, 10% (n =1) de 3 a 5 salários mínimos e
10% (n = 1) acima de 5 salários mínimos.
Analisando o tempo de surgimento dos primeiros sintomas, observou-se que 60% (n = 6) tiveram o aparecimento
dos sintomas há mais de 4 anos; 30% (n = 4) entre 2 e 3 anos
e 10% entre 3 e 4 anos.
Quanto ao tempo que foi diagnosticada a DA, 40% (n =
4) foram diagnosticados entre 1 e 2 anos; 30% (n = 3) entre
2 e 3 anos; 20% (n = 2) entre 3 e 4 anos; 10% (n = 1) há
mais de 4 anos.
Em relação à fase da doença, 40% (n = 4) encontravam-se
na fase inicial; 40% (n = 4) na fase intermediária e 20% (n
= 2) na fase final.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Quanto ao uso de medicamentos, 90% (n = 9) realizavam
tratamento medicamentoso e 10% (n = 1) não realizavam
nenhum tipo de tratamento medicamentoso. Porém ao serem
questionados em relação ao uso de reposição hormonal e de
anti-inflamatórios, observou-se que 40% (n = 4) afirmaram
fazer uso desses medicamentos e 60% (n = 6) não usavam
esses tipos de medicamentos.
Verificando quanto ao acompanhamento do paciente pelo
Neurologista, observou-se que 60% (n = 6) afirmaram realizar
consultas periódicas com o mesmo e 40% (n = 4) não realizavam acompanhamento. Entretanto, quando questionados sobre
o tempo que realizavam tratamento fisioterapêutico, 80% (n =
8) afirmaram realizar há menos de 6 meses; 10% (n=1) entre 6
meses e 1 ano; 10% (n = 1) num período de 1 a 2 anos.
Em relação à prática de alguma atividade, 50% (n = 5)
realizavam trabalhos manuais; 20% (n = 2) praticavam a
leitura; 30% (n = 3) outras atividades.
Relacionando ao estilo de vida, foram questionados sobre o uso de bebidas alcoólicas, relatando que 80% (n = 8)
não faziam uso de bebidas alcoólicas e 20% (n = 2) usavam
bebidas com álcool. Entretanto quando questionados sobre
o tabagismo, 40% (n = 4) não eram tabagistas e 60% (n =
6) eram tabagistas.
Quanto aos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, 100% (n = 10) apresentavam perda da memória recente;
100% (n = 10) desorientação temporoespacial; 90% (n = 9)
alterações de personalidade; 90% (n = 9) incapacidade de
realizar as AVD’s; 70% (n = 7) dificuldade de aprendizagem;
70% (n = 7) incontinências; 60% (n = 6) não reconheciam
mais as pessoas; 30% (n = 3) apresentavam problemas de
linguagem e 10% (n = 1) incapacidade de andar.
Tabela I - Sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com DA
do CRANESP.
Sinais e sintomas dos pacientes com doença de Alzheimer
Sinais e sintomas
Frequência
Perda da memória recente
100%
Desorientação temporoespacial
100%
Dificuldade de aprendizagem
70%
Incapacidade de realizar as AVD’S
90%
Problemas de linguagem
30%
Incapacidade de andar
10%
Alterações de personalidade
90%
Incontinência
70%
Não reconhece mais as pessoas
60%
Incapacidade de deglutir
0%
Analisando o grau de independência, 30% (n = 30) foram
considerados independentes; 20% (n = 2) eram dependentes
leves; 20% (n = 2) eram dependentes moderados; 20% (n = 2)
eram dependentes graves; 10% (n = 1) eram dependentes totais.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Em relação à alimentação, 40% (n = 4) eram independentes; 30% (n = 3) precisavam de ajuda; 30% (n = 3) eram
dependentes. Com relação à capacidade de vestir-se, 40% (n
= 4) eram independentes; 30% (n = 3) necessitavam de ajuda
ou supervisão; 30% (n = 3) eram dependentes. Quanto ao uso
do vaso sanitário, 50% (n = 5) eram independentes; 40% (n
= 4) eram dependentes; 10% (n = 1) necessitavam de ajuda.
Quanto à capacidade de subir e descer escadas, 40% (n = 4)
eram independentes; 40% (n = 4) necessitavam de ajuda ou
supervisão; 20% (n = 2) eram dependentes.
Tabela II – Grau de dependência para AVD’s em pacientes com
DA do CRANESP.
Grau de inde- Capacidade Capaci- Uso do
Subir
pendência
de alimen- dade de vaso sa- escadas
tar-se
vestir-se nitário
Independente
40%
40%
50%
40%
Ajuda
30%
30%
10%
40%
Dependente
30%
30%
40%
20%
Total
100%
100%
100%
100%
Quanto ao banho, 70% (n = 7) eram dependentes; 30%
(n = 3) eram independentes. Quanto à higiene pessoal, 60%
(n = 6) eram dependentes; 40% (n = 4) eram independentes.
Com relação às dejeções, 50% (n = 5) eram continentes;
50% (n = 5) eram incontinentes ocasionais. Em relação à
micção, 50% (n = 5) eram incontinentes; 30% (n = 3) eram
continentes; 20% (n = 2) eram incontinentes ocasionais.
Em relação à passagem cadeira-cama, 70% (n = 7) eram
independentes; 20% (n = 2) necessitavam de ajuda mínima;
10% (n = 1) eram dependentes.
Com relação à capacidade de deambular, observou-se que
60% (n = 6) eram independentes; 30% (n = 3) necessitavam
de ajuda ou supervisão; 10% (n = 1) eram dependentes.
Discussão
A maior incidência de mulheres com DA pode ocorrer
devido à maior expectativa de vida das mulheres e não a algum
fator de risco específico ligado ao sexo [12]. Entretanto, neste
estudo não foi observado este aumento, já que a população
era composta por número igual de homens e mulheres.
A DA ocorre, mais comumente, nas pessoas com 60 anos
ou mais, forma esta denominada senil. Entretanto, ela pode
acontecer antes, geralmente após os 40 anos, designada forma
pré-senil [16]. Diante disto, ficou confirmado no estudo que
90% dos pacientes encontravam-se acima de 61 anos, sendo
estes casados ou viúvos.
A baixa escolaridade tem sido colocada dentre os fatores de risco para a demência, sugerindo algum tipo de
reserva cognitiva para grupos com maior escolaridade e
histórico ocupacional superior [17]. Em nosso estudo, a
maioria dos pacientes encontrava-se com apenas o ensino
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87
fundamental completo, correlacionando assim, como um
fator de risco.
Como o CRANESP é um serviço público, grande parte
dos pacientes atendidos neste serviço possui um nível salarial
baixo, critério para inclusão em um atendimento de saúde
gratuito, verificou-se que grande parte dos pacientes possuía
baixa condição financeira, o que se correlaciona com o nível
escolar dos mesmos.
O diagnóstico precoce das demências possibilita intervenção terapêutica, diminui os níveis de estresse para os
familiares, reduz riscos de acidentes, prolonga autonomia e
talvez, em alguns casos, evita ou retarda o início do processo
demencial [18].
Intervenções com programas de exercícios melhoram a
função motora e são um importante fator preventivo contra
o declínio das AVD’s, o risco de quedas, os distúrbios comportamentais e a depressão [19].
Alguns autores [20,21] revelam que estudos mais recentes
indicam o uso de reposição hormonal para redução do risco
de câncer colorretal e de DA. Outros autores [22] sugerem
que o tabagismo aumenta a probabilidade das demências em
geral e particularmente da DA.
Diante do exposto, percebe-se que com o avançar da
DA os pacientes tornam-se dependentes e perdem sua
autonomia para realizar tanto as AVD’s quanto as AIVD’s,
sendo de extrema importância o tratamento fisioterapêutico
para tentar retardar a instalação dos déficits motores, deste
modo, mantendo o paciente independente por um maior
tempo possível.
Conclusão
Observou-se que os pacientes apresentavam proporções
iguais em relação ao sexo, com idade acima de 51 anos, casados ou viúvos, com baixo nível de escolaridade, sem histórico
anterior de demência e todos apresentando perda da memória
recente e desorientação temporoespacial.
Com relação à capacidade funcional, observou-se que a
maior parte dos pacientes encontrava-se independentes ou
dependentes leves e moderados, isto pode estar relacionado
com a fase da doença em que a maioria deles se encontrava
(inicial e intermediária) ou pela maioria estar em tratamento
fisioterapêutico há mais de 6 meses, e que o maior comprometimento deles encontrava-se no uso do vaso sanitário e em
serem incontinentes.
Conclui-se então que o Alzheimer traz um comprometimento significativo da capacidade funcional dos pacientes, e
que esta se agrava com a progressão da doença como já relata
a literatura.
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Artigo original
Disfunção temporomandibular: a vivência
fisioterapêutica na clínica de dor orofacial
Temporomandibular disorders: the experience of physical
therapy at orofacial pain clinic
Denilson de Queiroz Cerdeira, Ft., M.Sc.*, Thaís Teles Veras Nunes, M.Sc.**, Alfredo Sisly Nóbrega Santiago, Ft.***, Alexandre de Carvalho Lima***
*Orientador e Docente dos Cursos de Fisioterapia, Psicologia, Educação Física e Odontologia da Faculdade Católica Rainha do Sertão - FCRS e Fisioterapia do Instituto Superior de Teologia Aplicada – INTA, **Co-orientadora, e Docente do Curso de Fisioterapia
da Faculdade Católica Rainha do Sertão – FCRS, ***Faculdade Católica Rainha do Sertão
Resumo
Abstract
A disfunção temporomandibular (DTM) constitui uma desarmonia no sistema estomatognático que ocasiona prejuízo na
articulação temporomandibular (ATM). Avaliou-se a DTM em
pacientes atendidos numa clínica de dor orofacial através da vivência
fisioterapêutica, traçando o perfil sócio econômico, as limitações
funcionais e mobilidade cervical dos pacientes. Tratou-se de uma
pesquisa exploratória, descritiva e quantitativa realizada de agosto
de 2010 a maio de 2011, na Clínica Escola de Odontologia da Faculdade Católica Rainha do Sertão (FCRS) em Quixadá/CE, com
amostragem de 11 pacientes com DTM. Os dados foram coletados
através de uma ficha de avaliação fisioterapêutica Bucomaxilar da
Clínica Escola de Fisioterapia da FCRS, Índice Anamnésico (IA)
e Índice de Mobilidade Cervical (IMC), os quais foram analisados
através do programa Microsoft Excel 2007. 91% eram do sexo
feminino com idade média de 30,81 anos, 18% casados, 37%
eram estudantes, 55% naturais de Quixadá e 46% referiram dor
na face. Com relação ao IA, 64% apresentaram disfunção crânio-mandibular severa e IMC reduzido em 73% dos entrevistados.
Observou-se que a dor foi um fator predominante, variando em
sua extensão e localização, impossibilitando a funcionalidade do
sistema estomatognático.
The temporomandibular disorder (TMD) is a disharmony in
the stomatognathic system that causes damage to the temporomandibular joint (TMJ). The TMD was evaluated in patients enrolled
in orofacial pain clinic through physical therapy experience, tracing
the socio-economic profile, the cervical mobility and functional
limitations of patients. It was an exploratory, descriptive and quantitative research carried out from August 2010 to May 2011, in the
School of Clinical Dentistry of Faculdade Católica Rainha do Sertão
(FCRS) in Quixada/CE.The sample consisted of 11 patients with
TMD. Data were collected through an oral maxillofacial physical
therapy evaluation form of the Physical Therapy Clinic School of
the FCRS, anamnestic index (AI) and Cervical Mobility Index
(CMI), and analyzed using Microsoft Excel 2007. 91% were female,
mean age 30.81 years old, 82% married, 37% were students, 55%
Quixada’s natives and 46% reported facial pain. With respect to
IA, 64% had severe craniomandibular disorders and CMI reduced
in 73% of the interviewed patients. It was observed that pain was
a predominant factor, varying in extent and location, disabling the
functionality of the stomatognathic system.
Key-words: temporomandibular disorders, physical therapy
experience, orofacial pain.
Palavras-chave: disfunção temporomandibular, vivência
fisioterapêutica, dor orofacial.
Recebido em 17 de julho de 2011; aceito em 10 de fevereiro de 2012.
Endereço para correspondência: Denilson de Queiroz Cerdeira, Rua Francisco Leandro, 1759, Condomínio Hortência IV Casa 101D Curió, 60844150 Fortaleza CE, Tel: (85) 3279-8977, E-mail: [email protected]
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Introdução
A disfunção temporomandibular (DTM) constitui uma
condição na qual há uma desarmonia no sistema estomatognático, podendo ocorrer envolvimento e prejuízo nos
músculos mastigatórios, na articulação temporomandibular
(ATM) propriamente dita, ou em ambos, sendo classificada,
respectivamente, como muscular, articular ou mista [1,2]. A
DTM é definida como um conjunto de manifestações clínicas
de má função mandibular, associadas ou não à dor, que são
geradas por agentes agressores à integridade morfológica ou
funcional do sistema estomatognático [3].
Nogueira [4] fomenta que o sistema estomatognático é
composto por um conjunto de estruturas como ATM, ossos,
dentes, maxila, mandíbula, músculos, ligamentos, espaços
vazios, língua, lábio, mucosas, glândulas, sistema vascular e
nervoso e complementa, dizendo que tal sistema é responsável por funções complexas vitais para o organismo como
mastigação, deglutição, respiração e fonação. Figún e Garino
[5] complementam que a ATM é um conjunto de estruturas
anatômicas que, com a participação de grupos musculares
especiais, possibilitam a execução de vários movimentos
da mandíbula durante a mastigação, recebendo o nome de
sistema estomatognático.
A ATM é formada basicamente pela relação funcional do
osso temporal e do côndilo mandibular, que se situa anteriormente ao ouvido externo. Esta estrutura óssea possui um
componente fibrocartilaginoso denominado disco articular. A
cápsula articular envolve todos estes componentes por meio
de estruturas musculares e ligamentares. É unida e sustentada mecanicamente pela coluna cervical, formando assim
um complexo crânio cervical capaz de realizar movimentos
sincronizados [6-8].
Os principais achados clínicos dessa disfunção são de
natureza multifatorial: má oclusão dentária, anodontia, hábitos parafuncionais, microtraumas repetitivos, onicofagia,
apoio da mão sobre a mandíbula e sucção digital. Além de
cefaleia, dor na região da ATM, mioespasmos na musculatura mastigatória e na região cervical, ruídos articulares como
estalidos, crepitação, limitações ou desvios dos movimentos
mandibulares, alterações auditivas e posturas inadequadas.
Fatores culturais, econômicos, sociais, religiosos e geográficos influenciam a etiologia das lesões craniomaxilofaciais
no mundo. Há necessidade de conhecimento adequado da
causa, gravidade e distribuição temporal, que estabelece as
prioridades para um efetivo tratamento e prevenção dessas
lesões [9,10].
Os distúrbios temporomandibulares tornaram-se um
assunto inevitável para os profissionais de saúde devido a sua
frequência ser cada vez maior [11]. Segundo Leduc e Decloedt [12], a Fisioterapia foca seus esforços no retorno normal
da estrutura afetada e de sua função, através de movimentos
suaves, como relaxamento muscular, massoterapia, exercícios
isométricos, biofeedback e eletroterapia. A drenagem linfática
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
manual é outra técnica fisioterápica eficaz e não agressiva,
podendo ser utilizada em pós-operatórios, manifestando
resultados satisfatórios.
Segundo Wilk e McCain [13] um acompanhamento fisioterapêutico resulta em uma melhora na funcionalidade e na
mobilidade mandibular, com um mínimo de dor, em curto
período de tempo, além de prevenir recidivas da disfunção. A
fisioterapia atua na redução dessas alterações nos portadores
de DTM e tem como objetivos: promover analgesia, relaxar a
musculatura mastigatória, restaurar a amplitude de movimento, restabelecer a qualidade dos movimentos mandibulares
e cervicais, corrigir posturas viciosas e fornecer orientações
sobre hábitos parafuncionais e alimentares.
A relevância desta pesquisa situou-se na compreensão
da vivência fisioterapêutica na clínica de dor orofacial,
na forma como a disfunção temporomandibular atinge a
população e na sintomatologia dolorosa referida pelos pacientes com DTM. A partir deste contexto, desenvolveu-se
este estudo no intuito de avaliar a disfunção temporomandibular (DTM) em pacientes atendidos numa clínica de
dor orofacial através da vivência fisioterapêutica, traçando
o perfil clínico e socioeconômico dos mesmos, conhecendo
o grau de severidade da DTM, através do índice anamnésico e mensurar a mobilidade cervical e a sua influência
no sistema mastigatório.
Material e métodos
Tratou-se de um estudo exploratório e descritivo com
abordagem quantitativa, no qual foram coletados dados dos
pacientes atendidos na Clínica Escola de Odontologia da
Faculdade Católica Rainha do Sertão – FCRS no período de
agosto de 2010 a maio de 2011.
A amostragem do inquérito foi composta por 11 pacientes
com disfunção temporomandibular, baseada em um universo
finito, delimitado pelo tempo. Os sujeitos foram incluídos
não importando idade, sexo e estado civil. Foram excluídos
os que não apresentaram disfunção temporomandibular
diagnosticada. Os participantes da amostra fazem parte do
grupo de pacientes que são atendidos na disciplina Clínica
Odontológica III do curso de graduação em Odontologia da
FCRS, que disponibiliza atendimentos gratuitos à população
de Quixadá e municípios adjacentes da região do Sertão
Central do Ceará.
A fonte de coleta de dados foi primária, seguindo os critérios de inclusão e exclusão do inquérito. Foi utilizado um
termo de consentimento livre e esclarecido do participante,
que constou de informações sobre a confidencialidade dos
dados e anonimato dos participantes, conforme preconiza a
Resolução 196 / 96 do CONEP [14]. Os participantes foram identificados apenas pelo número do prontuário e pelo
diagnóstico cinético-funcional.
Os dados foram obtidos através de uma ficha de Avaliação
Fisioterapêutica Bucomaxilar da Clínica Escola de Fisioterapia
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da FCRS, constando: nome, idade, sexo, escolaridade, ocupação, queixa principal, história clínica, Índice Anamnésico (IA)
de Fonseca [15] e Índice de Mobilidade Cervical (IMC) de
Wallace e Klineberg [16]. A coleta de dados iniciou-se através
do protocolo de identificação e história clínica do participante
e foram conduzidas individualmente.
O questionário anamnésico proposto foi aplicado para
avaliar a presença e a severidade dos sintomas de DTM. O
instrumento permitiu a classificação dos pacientes nos graus
de severidade de sintomas de DTM leve, moderada, severa
e sem DTM; constituiu-se de 10 questões com três possibilidades de resposta: sim (10 pontos), às vezes (5 pontos) e
não (0 pontos).
O índice de mobilidade cervical tem o objetivo de avaliar
e classificar os participantes do inquérito em categorias de
severidade de sinais clínicos de DTM. É subdividido em
seis itens: flexão, extensão, rotação à direita e esquerda,
flexão lateral à direita e flexão lateral à esquerda. Para cada
um são possíveis três pontuações, dependendo da avaliação
clínica: (0, 1 e 5). Ao final, a somatória das pontuações de
cada item permitiu classificar os voluntários em três categorias: Ótimo movimento cervical (0 pontos), Movimento
cervical reduzido (1- 4), Movimento cervical severamente
prejudicado (5 – 20).
Os dados obtidos foram organizados, tabulados, analisados através do programa Microsoft Excel 2007, dispostos
em gráficos e tabelas, e posteriormente confrontados com a
literatura nacional e internacional sobre os assuntos vigentes no inquérito científico. Esta pesquisa seguiu as normas
do Conselho Nacional de Saúde, em concordância com a
resolução 196/96, e foi submetido à apreciação do Comitê
de Ética e Pesquisa do Centro de Referência em Dermatologia Dona Libânia (CEDERM), com parecer de aprovação
número 005/2011.
Resultados
A população observada correspondeu a 11 pacientes,
de ambos os sexos, sendo 10 (91%) do sexo feminino e 01
(9%) do masculino, cuja média da faixa etária foi de 30,81
anos e as idades variaram entre 13 e 57 anos. Com relação
ao estado civil 02 (18%) eram casados e 09 (82%) solteiros
(Tabela I).
91
Profissão
Estudante
Agricultor
Serviços Gerais
Auxiliar de Laboratórios
Motorista
Costureira
Feirante
Naturalidade
Quixadá
06 (55%)
Russas
01 (09%)
Itaiçaba
01 (09%)
Fortaleza
01 (09%)
Brejo Santo
01 (09%)
Poços (Goiás)
01 (09%)
Localização da sintomatologia dolorosa
Face
05 (46%)
ATM
04 (36%)
Coluna Cervical
02 (18%)
O número de mulheres que procuram atendimento odontológico pode ser um indicativo de que as mesmas são mais
propensas a desenvolver afecções do sistema estomatognático
ou ainda que os homens procuram menos o serviço.
Quanto à profissão, observou-se que a maioria dos participantes eram profissionais liberais: 2 (18%) agricultores,
4 (37%) estudantes, 1 (9%) serviço gerais, 1 (9%) auxiliar
de laboratório, 1 (9%) motorista, 1 (9%) costureira, 1 (9%)
freira.
Houve uma diversificação quanto a naturalidade: 1 (9%)
Russas, 1 (9%) Itaiçaba, 6 (55%) Quixadá, 1 (9%) Fortaleza,
1 (9%) Brejo Santo, 1 (9%) Poços do estado de Goiás. Tal
diversificação é justificada devido a referência do atendimento
odontologia da FCRS, que é disponibilizado para o minicípio
e regiões adjacentes.
O principal sintoma clínico referido como queixa
principal foi a dor, manifestando-se de forma variada e em
diferentes localizações: 2 (18%) cervical, 4 (36%) ATM e 5
(46%) na face.
Figura 1 - Distribuição de frequência do índice anamnésico dos
participantes do estudo, segundo a classificação de DTM. Pacientes
por classificação do grau DCM, Quixadá/CE, 2011.
Tabela I - Dados sócio demográficos da amostra. Quixadá/ CE,
2011.
Variáveis
Classificação do Grau DCM.
(100%) 11
Participantes (%)
(64%) 7
Sexo
Masculino
Feminino
01 (09%)
10 (91%)
Estado Civil
Casado
Solteiro
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04 (37%)
02 (18%)
01 (09%)
01 (09%)
01 (09%)
01 (09%)
01 (09%)
(36%) 4
(0%) 0 (0%) 0
02 (18%)
09 (82%)
Sem
DCM
DCM DCM
DCM
Leve Moderada Severa
Total
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
92
Nesta pesquisa foram encontrados diversos graus de disfunção. 7 (64%) indivíduos foram classificados com DCM
severa, 4 (36%) DCM moderada.
Os resultados obtidos através do IMC (Figura 2) mostram
a dificuldade de mobilidade sobre cada indivíduo: 2 (18%)
apresentaram ótimo movimento cervical, 8 (73%) movimento
cervical reduzido e 1 (9%) apresentou movimento cervical
severamente prejudicado, totalizando os 11 indivíduos.
Figura 2 - Distribuição de pacientes por índice de mobilidade
cervical, Quixadá/CE 2011.
Índice de Mobilidade Cervical.
(100%) 11
(73%) 8
(18%) 2
(9%) 1
Ótimo Movimento Movimento
movimento cervical
cervical
cervical reduzido severamente
prejuducadi
Total
Discussão
A predominância de DTM no sexo feminino ficou evidente nesta pesquisa, em conformidade com Carlsson [17],
que encontrou os mesmos resultados em seus estudos. Tal
fato pode estar relacionado ao fato de as mulheres apresentarem uma maior frouxidão ligamentar, ocasionando maior
dificuldade na estabilização da ATM ou em alguns casos, as
condições hormonais que geram tensão, promovendo aumento nos hábitos parafuncionais.
Segundo Fricton e Dubner [18], estudos epidemiológicos
mostraram uma proporção de 8 mulheres com DTM para
cada homem, isto pode estar relacionado ao fato que as mulheres possuem ligamentos mais frágeis, fatores emocionais
exacerbados e uma taxa hormonal variável, concordando com
o autor anteriormente citado.
Gray et al. [19], em estudos realizados sobre os achados
clínicos da DTM relacionados ao gênero, notaram que a prevalência destes foi no sexo feminino, além da maior procura
pelo atendimento em relação ao sexo masculino. Observou-se uma média de idade de 30,81 anos, entre as idades de
13 e 57 anos. Nos estudos realizados por Tamaki et al. [20]
observou-se uma faixa mais frequente entre 51 e 70 anos,
estando em concordância com trabalhos de Moraes e Bottino
[21], que nomearam esta faixa etária como produtiva da sociedade, sendo caracterizada por uma época de intensa tensão
psicológica em que esse fator aumenta significantemente o
desenvolvimento de disfunção craniomandibular.
Embora haja diversidade da situação profissional dos
pacientes, foram encontrados 4 (37%) estudantes e 2 (18%)
Fisioterapia_v13 n2_miolo.indb 92
agricultores. Tal fato é justificado devido à instituição selecionada para o inquérito estar localizada na região interiorana do
Ceará (Sertão Central) e também pelo fato da mesma ser referência no atendimento da região e municípios adjacentes, fato
confirmado pela naturalidade da maioria dos participantes.
Na queixa principal foram avaliados os seguintes requisitos
quanto à localização da dor: cervical, ATM, face e cervical.
Foi observado que 5 (46%) tinham dor na face e 4 (36%)
na ATM. Nos estudos de Pereira e colaboradores [22] a dor
foi relatada em 100% dos sujeitos. Este dado demonstra o
impacto negativo que a dor provoca no paciente, prejudicando
a qualidade de vida destes.
Segundo a Association for the Study of Pain (IASP), a dor
é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tecidual real ou potencial ou
descrita em termos de tal dano [23]. A mesma é destacada
por abranger não apenas os componentes físicos e químicos
envolvidos no evento doloroso, mas também os aspectos
subjetivos e psicológicos, importantes para a compreensão
da queixa dolorosa, especialmente em pacientes com dor
crônica [24].
A dor é um determinante que pode influenciar na qualidade de vida da população. Baseado neste fato, o Ministério
da Saúde (MS) no ano de 2002 lançou a portaria GM/MS
n.º 19, que instituiu o Programa Nacional de Assistência à
Dor e Cuidados Paliativos, visando estimular a discussão em
torno do tema, e gerar uma nova cultura assistencial para a
dor e cuidados paliativos que contemplem, holisticamente, o
paciente com quadros dolorosos e de adotar medidas que permita, no âmbito do sistema de saúde do País, uma abordagem
multidisciplinar destes pacientes, conjugando aspectos físicos,
psicológicos, familiares, sociais, religiosos, éticos, filosóficos do
paciente, seus familiares, cuidadores e equipe de saúde [25].
O alívio da dor constitui a razão primordial da busca de
ajuda pelo paciente. Muitas vezes são utilizados tratamentos
farmacológicos, no entanto nem sempre é a melhor decisão
a ser tomada. Quando em excesso, podem manifestar efeitos colaterais indesejáveis levando-o a sofrimentos físicos e
emocionais [26].
Sobre o Índice Anamnésico, 55% dos indivíduos apresentaram dificuldade para abertura da boca. Para Steenks e
Winjer [27], pode-se inferir que esta dificuldade está relacionada com a dor, porque nas desordens musculares da ATM
há diminuição do grau do movimento mandibular.
Quanto à dificuldade de lateralizar a mandíbula, as duas
variáveis (direita e esquerda) apresentaram valores iguais, aproximadamente 46% cada. Verificou-se que a maioria apresenta
essa restrição, concordando com os estudos de Molina [28], os
quais consideram a lateralização um dos achados mais comuns
em pacientes com distúrbios funcionais da ATM e do aparelho
mastigatório. No estudo de Outsubo [29], a dor miofascial é
a principal causa da dor referida na musculatura, o que acaba
gerando uma diminuição dos movimentos mandibulares em
todos os sentidos de lateralização.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Observou-se que a frequência da dor ou cansaço muscular
durante a mastigação foi referida por 7 (66%) participantes.
Segundo o IASP, a dor e a fadiga muscular são frequentemente
relatadas pelos indivíduos portadores de DTM. No evento
doloroso, vários aspectos não apenas os físicos e químicos,
como também os subjetivos e psicológicos, são cruciais na
queixa dolorosa, especialmente, em pacientes com dor [23].
Garcia et al. [30] afirmam que a sobrecarga emocional
pode desenvolver o apertamento dental constante, produzindo
alterações circulatórias nos músculos da mastigação. A distribuição dos indivíduos quanto ao sintoma de dor de cabeça,
apresentou-se em 64% destes. Para Shankland [31], a cefaleia
é um dos sintomas mais presentes e comuns nas DTM. Tal
sintomatologia é localizada nas têmporas e atrás da cabeça.
Fomenta ainda que o uso constante da musculatura gera dor
muscular que aparece na forma de dor de cabeça e é causada
pela tensão muscular.
Em relação à presença de dor de ouvido ou nas articulações
temporomandibulares, 6 (55%) participantes apresentaram a
sintomatologia. Shankland [31] diz que a localização existente
entre o ouvido e a ATM, além da inervação, pode causar
vários sintomas nos ouvidos, como, por exemplo, dor e até
mesmo perda auditiva.
Sobre os ruídos notados na ATM durante a atividade
funcional do sistema estomatognático, observou-se que 91%
(10) dos indivíduos apresentaram esses sintomas, confirmando a existência de uma prevalência de ruídos na ATM dos
mesmos. Shankland [31] afirma que o ruído da ATM é o
sintoma mais comum nos casos de disfunção. Já para Sutton
et al. [32], as articulações podem gerar ruídos normais durante
a função mandibular, devido ao atrito entre os tecidos moles,
no entanto as características dos ruídos normais são diferentes
daqueles gerados por articulações patológicas [32].
Os hábitos parafuncionais, como apertar ou ranger os
dentes, foram encontrados em 46% (5 participantes). Okeson
[1] relata que hábitos parafuncionais são considerados normais na maioria das pessoas quando ocorrem eventualmente.
Tais hábitos tornam-se extremamente prejudiciais quando
realizados constantemente e se utilizam de um alto grau de
força muscular. Tsuchiya [33] complementa que as pessoas
que rangem os dentes apresentam dor na região das têmporas,
enquanto aqueles que têm tensão na região do pescoço tem a
tendência a sentir dor na base do crânio.
Molina fomenta dizendo que as alterações nos componentes do aparelho estomatognático ocorrem por causa de
alterações da oclusão e da influência de diversas etiologias
relacionadas com a tensão emocional, sendo as musculares
as mais frequentes. Complementa ainda que os problemas
emocionais possam ser considerados fatores coadjuvantes da
disfunção, pois aumentam o tônus da musculatura esquelética.
Para Bailey, o estresse ou a ansiedade, disfunções no sistema
nervoso central, e alterações de personalidade, ansiedade ou
mesmo raiva e podem ser encontrados nos indivíduos com
DTM [28,34].
Fisioterapia_v13 n2_miolo.indb 93
93
Houve predominância da DCM severa, seguida da
DCM moderada. Nos estudos de Granja, que utilizaram
o Índice Anamnésico de Fonseca [15], em relação ao grau
de severidade de DCM, foi encontrada uma prevalência de
indivíduos com DCM leve, moderada ou severa (53,21%),
(62,5%), (68,61%) respectivamente, semelhante aos achados
do presente estudo [9].
As queixas mais referidas pelos participantes foram alterações biomecânicas do sistema estomatognático (dificuldade
de abrir e fechar a boca, ruídos na ATM, cefaléia, cansaço da
musculatura, tensão emocional e os hábitos parafuncionais),
tais como: apertar ou ranger os dentes. Okeson afirma que
para se adquirir um diagnóstico exato de DTM, alguns fatores
devem ser analisados, como o histórico da doença. Afirma
ainda dizendo que no diagnóstico da dor cerca de 70 a 80%
da informação colhida é advinda do exame clínico [1].
Uma porcentagem significativa da sintomatologia clínica
referida pode estar relacionada às atividades musculares.
Garcia et al. analisaram 34 pacientes portadores de DTM e
constataram que 53,94% apresentavam dor de cabeça, e que
tal sintoma está relacionado ao mioespasmo. Verificaram ainda
que, após orientação, instalação de placa reposicionadora e
ajuste oclusal e fisioterapia, a dor de cabeça foi eliminada.
Okeson, em seus estudos, Maciel e Turell, em suas pesquisas, fomentam dizendo que a dor de cabeça é citada como o
principal sintoma associado à DTM [1,8,30].
Grande parcela dos indivíduos avaliados apresentou
alguma dificuldade nos movimentos cervicais e tal comprometimento pode ser advindo da DTM. Estes resultados
comprovam o estudo de Bigaton et al. [35], acerca da mobilidade cervical.
Kondo e Aoba [36] afirmam que os músculos cervicais
têm um relevante papel no desenvolvimento harmonioso do
complexo crânio-mandibular. Outro estudo complementa que disfunções musculares são habituais em pacientes
com DTMs. Fink et al. afirmam ainda que pacientes com
DTM apresentam maior tensão muscular na região cervical.
Acredita-se que a justificativa destes resultados seria a tensão
muscular e alteração postural para manutenção da posição
da cabeça. Sabe-se que o músculo trapézio suporta a cabeça
ântero-posteriormente e o músculo esternocleidomastoídeo
controla a rotação e inclinação da cabeça. Comentários semelhantes foram resultados nos estudos realizados por Wallace
& Klinenberg, os quais afirmaram que quando ocorre à
manutenção da contração destes músculos, observa-se uma
postura normal da cabeça, gerando dor na musculatura mastigatória e cervical, podendo irradiar para os braços e cintura
escapular [16,37,38].
Estudos sobre as diferenças de gênero na saúde em sociedades em desenvolvimento mencionam que embora vivam
mais que os homens, as mulheres relatam mais morbidades
e problemas psicológicos e utilizam mais o serviço de saúde.
Portanto, os homens estão menos propensos a reportar queixas
do que as mulheres [39].
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94
Conclusão
A proposta deste estudo foi baseada na vivência da fisioterapia na clinica de dor orofacial. A partir do contato e dos
dados coletados, verificou-se a presença de DTM em toda
população estudada, havendo maior prevalência no sexo feminino e na faixa etária entre 13 e 57 anos numa média etária
de 30,81 anos. O estado civil mais acometido foi o solteiro e
a profissão foi estudante. A cidade de Quixadá foi a naturalidade que prevaleceu. Sobre a localização da sintomatologia
dolorosa predominou a face, seguido da ATM.
Quanto às limitações funcionais dos participantes, as queixas mais frequentes referidas foram alterações biomecânicas do
sistema estomatognático, ruídos na ATM, cefaleia, cansaço da
musculatura, tensão emocional e os hábitos parafuncionais.
Comprovou-se a associação entre a DTM e os hábitos de
ranger ou apertar os dentes e morder objetos.
Quanto à mobilidade cervical, a maioria dos participantes
teve movimento cervical reduzido. O que comprova o importante papel dos músculos cervicais no desenvolvimento
harmonioso do complexo crânio-mandibular. Baseado nesses
resultados, conclui-se que a dor foi um fator predominante em
todos os participantes com DTM variando em sua extensão
e localização, impossibilitando a funcionalidade normal do
sistema estomatognático.
Esta pesquisa possibilitou uma reflexão maior acerca da
DTM e seus reflexos na funcionalidade do sistema estomatognático. Recomenda-se a realização de estudos longitudinais
com objetivo de aprofundar o conhecimento sobre as formas
de diagnóstico e tratamento das disfunções que acometem a
ATM.
Agradecimentos
Os autores agradecem a colaboração e a disponibilidade dos pacientes pela participação na pesquisa. A direção
da Clínica Escola de Odontologia e a Coordenação do
curso de Odontologia pela autorização e realização desse
estudo. Ao grupo de discussão em Fisioterapia Bucomaxilofacial e a Faculdade Católica Rainha do Sertão –
Quixadá/CE, por apostar no desenvolvimento científico
local e regional.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Artigo original
Perfil clínico, funcional e sociodemográfico das
pacientes com incontinência urinária atendidas
em um serviço público de fisioterapia uroginecológica
Clinical, functional and sociodemographic profile of patients with
urinary incontinence attended at public service of urogynecologic
physiotherapy Suellen Maurin Feitosa, Ft.*, Denise Rodrigues Yuaso, Ft., M.Sc.**, Ana Carolina Cassemiro dos Santos, Ft.***,
Gabriel Andrade Alves, M.Sc.****, Marair Gracio Ferreira Sartori, D.Sc.*****, Manoel João Batista Castelo Girão,
D.Sc.******, Rodrigo de Aquino Castro, D.Sc.*****
*Especialista e Mestranda em Ginecologia pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP,
São Paulo, **Doutoranda em Ginecologia pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
– São Paulo, ***Especialista em Uroginecologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo, ****Doutorando em Morfologia pelo Departamento de Biofísica da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo, *****Professor
Adjunto do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo,******Professor Titular
do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo
Resumo
Abstract
Introdução: Alguns fatores estão associados ao desenvolvimento
da incontinência urinária (IU), porém, existem poucos estudos
que descrevem o perfil das mulheres com IU que procuram assistência fisioterapêutica. Objetivo: Caracterizar e investigar possíveis
correlações entre o perfil sociodemográfico e o diagnóstico clínico e
funcional das mulheres com IU atendidas em um serviço público de
Fisioterapia Uroginecológica. Material e métodos: Foram levantados
os dados: idade, escolaridade, raça, profissão, tipo de IU, estado
hormonal, presença de contração muscular perineal e função da
contração muscular do assoalho pélvico (escala Perfect), por meio de
fichas de avaliação de 452 pacientes. Para a análise estatística utilizou-se os testes Qui-quadrado, exato de Fisher, t de Student, ANOVA
com pós-teste de Tukey. Resultados: A maioria das pacientes era da
raça branca e se encontrava no período pós-menopausa. A maior
média de idade foi encontrada no grupo de pacientes com IU de
urgência. Os tipos mais frequentes de IU foram IU de esforço e IU
mista. As pacientes que exerciam a profissão de empregada doméstica
apresentaram menor endurance do que as pacientes que exerciam
atividade profissional na posição sentada (p < 0,05). Conclusão: O
presente estudo permitiu caracterizar e observar correlações entre
o perfil sociodemográfico e o diagnóstico clínico e funcional das
pacientes.
Introduction: Some factors are associated with the development
of urinary incontinence (UI), however, there are very few studies that
describe the profile of women with UI who seek physical therapy assistance. Purpose: To characterize and investigate possible correlations
between the sociodemographic profile and clinical and functional
diagnosis of women with UI attended at a public urogynecological
physical therapy service. Methods: The following data were collected:
age, education, race, occupation, type of incontinence, hormonal
status, presence of perineal muscle contraction and the pelvic
floor muscle function (Perfect scale), by analysis of 452 patients
dossiers. For statistical analyses Chi-square test, Fisher exact test,
Student t test and Anova (with Tukey posttest) were used. Results:
Most patients were white and were in the postmenopausal period.
The eldest patients were those with urge urinary incontinence. The
most frequent type of UI was stress urinary incontinence and mixed
urinary incontinence. The housekeepers had lower endurance than
patients with sedentary job (p < 0.05). Conclusion: Were observed
correlations between the sociodemographic profile and the clinical
and functional diagnosis of the patients.
Key-words: health profile, urinary incontinence, physical therapy,
pelvic floor, middle aged.
Palavras-chave: perfil de saúde, incontinência urinária,
fisioterapia, assoalho pélvico, menopausa.
Recebido em 8 de setembro de 2011; aceito em 4 de janeiro de 2012.
Endereço de correspondência: Suellen Maurin Feitosa, Rua Borges Lagoa, 781 Cj 31, Vila Clementino, 04038-031 São Paulo SP, Tel: (11) 55793321, E-mail: [email protected]
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Introdução
A incontinência urinária (IU) é definida como toda perda
involuntária de urina [1]. Essa disfunção acomete 20% a 50%
da população feminina ao longo de suas vidas [2]. A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida como perda involuntária
de urina pela uretra no esforço ou exercício físico, em espirros
ou tosse. Por sua vez, a perda involuntária de urina pode estar
associada com o sintoma de urgência (sensação de um desejo
súbito de urinar, difícil de adiar), sendo denominada incontinência urinária de urgência (IUU). A incontinência urinária
mista (IUM) inclui a perda involuntária de urina associada à
urgência e também ao esforço ou exercício físico. Já a bexiga
hiperativa (BH) é considerada uma síndrome, na qual se inclui
a urgência urinária, geralmente acompanhada por frequência e
noctúria, com ou sem incontinência urinária de urgência [1].
Alguns fatores estão associados ao desenvolvimento
da IU, destacando-se idade, raça, paridade, tipo de parto,
obesidade, tabagismo, estado hormonal, uso de medicações,
e, ainda, a situação socioeconômica [3-6].
Por sua vez, a debilidade da musculatura perineal pode ser ocasionada, dentre outras causas, pelo desconhecimento ou a falta de
consciência da região perineal [4], uma vez que menos de 25% das
mulheres com desordens do assoalho pélvico são capazes de realizar
adequada contração muscular do assoalho pélvico, o que mostra
associação dessas desordens com a pobre função muscular [7,8].
O tratamento da IU pode ser cirúrgico ou conservador,
no qual se inclui o tratamento medicamentoso e a fisioterapia
[9]. Nos últimos anos, o tratamento conservador, em especial
o treinamento muscular do assoalho pélvico, tem se mostrado eficaz, e passou a ser recomendado como tratamento de
primeira linha antes da consideração da cirurgia, baseado no
baixo custo, diminuição dos riscos e eficácia comprovada [10].
Ressaltamos a escassez de estudos que descrevem o perfil
das mulheres com IU que procuram assistência fisioterapêutica, sendo que encontramos apenas um estudo brasileiro
que descreve o perfil dessas mulheres [11]. Mesmo sendo a
fisioterapia indicada como a primeira opção de tratamento
da IU, há poucos serviços públicos de atendimento fisioterapêutico a mulheres incontinentes no Brasil.
Portanto, propusemo-nos, neste estudo, caracterizar o
perfil sociodemográfico, clínico e funcional das mulheres com
IU atendidas em um serviço público de Fisioterapia Uroginecológica. Além disso, propusemo-nos investigar possíveis
correlações entre o perfil sociodemográfico e o diagnóstico
clínico e funcional das pacientes.
Material e métodos
Foi realizado um estudo descritivo transversal retrospectivo, após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIFESP/EPM (CEP 2001/10), que caracterizou as mulheres atendidas no Setor de Reabilitação do Assoalho Pélvico
do Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da
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Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM, encaminhadas por uroginecologistas
do próprio serviço para o atendimento fisioterapêutico, no
período de março de 2003 a dezembro de 2010.
Foram selecionadas as fichas de avaliação fisioterapêutica
de 452 pacientes, que se enquadravam nos critérios de inclusão: possuir ficha de avaliação fisioterapêutica com o diagnóstico clínico de IU, e ter realizado os procedimentos médicos
de rotina (anamnese, exame físico geral, exame ginecológico
e urodinâmico) e avaliação fisioterapêutica inicial (antes do
início do tratamento fisioterapêutico). Não foram incluídas
as pacientes que não tinham o diagnóstico clínico de IU especificado na ficha de avaliação fisioterapêutica e as pacientes
que apresentavam como queixa principal: incontinência fecal,
incontinência de flatos, retenção urinária, sensação de vagina
larga, disfunção sexual ou prolapso genital.
Das fichas de avaliação fisioterapêutica, foram coletados
os dados sociodemográficos (idade, grau de escolaridade,
raça, profissão), o diagnóstico clínico (tipo de IU), o estado
hormonal, e o diagnóstico funcional (presença de contração
muscular perineal ao comando verbal e a funcionalidade da
contração voluntária do assoalho pélvico, avaliada por meio
da escala Perfect).
O diagnóstico funcional foi obtido durante o primeiro
exame físico realizado pela fisioterapeuta presente no dia da
avaliação, realizado previamente durante o preenchimento
da ficha de avaliação fisioterapêutica. A contração muscular
perineal ao comando verbal foi avaliada por meio da observação visual da contração dos músculos do assoalho pélvico
ao comando verbal da fisioterapeuta, observando se o períneo
sofre encurtamento e se desloca no sentido cranioventral.
Durante o mesmo exame físico, a fisioterapeuta avaliou a
funcionalidade da contração dos músculos do assoalho pélvico
por meio de toque bidigital no conduto vaginal, com a utilização
da escala Perfect, utilizada para a avaliação do assoalho pélvico, que
quantifica a intensidade, a duração e a sustentação da contração
muscular. Foram utilizados os seguintes itens da escala Perfect: power (P) (força), endurance (E) (duração da sustentação máxima da
contração), repetition (R) (número de repetições da sustentação máxima da contração), fast (F) (número de contrações rápidas) [12].
As profissões das pacientes foram divididas em classes,
de acordo com a semelhança das atividades exercidas: grupo
A (foram incluídas as pacientes que tinham a profissão de
empregada doméstica); grupo B (pacientes que eram do lar
ou aposentadas); grupo C (pacientes que exerciam, na maior
parte do tempo, atividades em pé, como, por exemplo,
garçonete, cabeleireira, auxiliar de enfermagem); grupo D
(pacientes que exerciam, na maior parte do tempo, atividades
na posição sentada, como, por exemplo, costureira, secretária e
dentista), e grupo E (pacientes que exerciam atividades em posições diversas, sem nenhuma semelhança entre si, como, por
exemplo, socióloga, autônoma, radialista, administradora).
Após a coleta, os dados foram eletronicamente compilados
com o auxílio do programa Microsoft Excel. Foi calculada a
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frequência dos tipos de IU apresentados pelas pacientes, do
estado hormonal, da presença de contração muscular perineal,
dos graus de escolaridade, das raças e das classes de profissões
apresentadas. Também foi calculada a média e o desvio padrão
da idade e das notas obtidas na escala Perfect.
Em seguida, as pacientes foram divididas em quatro grupos:
IUE, IUU, IUM e BH, de acordo com a classificação denominada pela Associação Internacional de Uroginecologia (IUGA) e
pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) em 2010 [1].
Dessa forma, comparamos os grupos IUE, IUU, IUM e
BH com relação aos seguintes dados coletados: características
sociodemográficas (idade, grau de escolaridade, raça, profissão) e o estado hormonal (pré-menopausa e pós-menopausa).
Em seguida, os dados referentes às características sociodemográficas foram correlacionados com o diagnóstico funcional
(presença ou ausência de contração muscular perineal e
variáveis da escala Perfect) das pacientes. No caso de variáveis
de contingência (grau de escolaridade, raça, profissão) foi
utilizado o teste de Qui-quadrado, ou teste exato de Fisher,
para avaliação da homogeneidade da distribuição entre os
grupos. Para as variáveis quantitativas foi utilizado o teste t
de Student (para a comparação entre dois grupos) ou o teste
ANOVA, com pós-teste de Tukey (para três ou mais grupos).
Em todos os testes, foi fixado em 5% (α ≤ 0,05) o nível de
rejeição da hipótese de nulidade e os resultados foram apresentados como média ± erro padrão da média (SEM). As análises
foram efetuadas empregando-se o programa de computador
GraphPad Prism 5.00 (GraphPad Softwre 2007, CA, USA).
Resultados
A média de idade das pacientes foi de 55,3 ± 12,9 anos.
Os tipos mais frequentes de IU foram IUE (44,9%) e IUM
(44,0%), seguido por IUU (6,4%) e BH (4,7%) (Figura 1).
Em relação ao estado hormonal, 66,8% das pacientes se
encontravam no período pós-menopausa, e 33,2% no período pré-menopausa. A maior parte das pacientes era da raça
branca (65,6%) e possuía grau de escolaridade fundamental
incompleto (44,2%).
Em relação à profissão, a maior parte das pacientes
(52,3%) era do lar ou aposentada, 18,2% era empregada
doméstica, 10,0% exercia profissões que permaneciam na
posição sentada na maior parte do tempo, como, por exemplo,
telefonista e costureira, 8,4% exerciam profissões que permaneciam na posição em pé na maior parte do tempo, como,
por exemplo, garçonete e auxiliar de enfermagem, e 11,1%
exerciam profissões que permaneciam em posições variadas,
sem semelhança de atividades.
Em relação ao diagnóstico funcional, 88,5% das pacientes apresentavam contração muscular perineal ao comando
verbal. A média dos níveis encontrados nos itens da escala
Perfect encontra-se na Tabela I.
Tabela I - Média das variáveis da escala PERFECT.
PERFECT
Power
Endurance
Repetition
Fast
Figura 2 - A distribuição dos tipos de IU é estatisticamente diferente entre as pacientes dos grupos pós-menopausa e pré-menopausa
(p = 0,001). A IUU foi mais prevalente no grupo de pacientes na
pós-menopausa em relação ao grupo pré-menopausa (p = 0,047).
Estado hormonal e tipos de incontinência urinária
200
Número de pacientes
Distribuição dos tipos de incontinência urinária
Frequência (%)
40
30
20
Desvio-padrão
1,19
1,68
2,01
2,74
A média da idade do grupo de pacientes com IUE foi de
52,6 ± 0,9 anos, do grupo de pacientes com BH foi de 54,9
± 3,0 anos, do grupo de pacientes com IUM foi de 56,6 ±
0,9 anos, e do grupo de pacientes com IUU foi de 65,1 ±
2,8 anos, com diferença estatisticamente significante entre os
grupos (p < 0.0001).
Em relação ao estado hormonal, verificamos que a distribuição dos tipos de IU é estatisticamente diferente (p =
0,001) entre as pacientes dos grupos pós-menopausa e pré-menopausa, sendo assim, o perfil dos grupos é diferente em
relação à distribuição dos tipos de IU. Por sua vez, a IUU foi
mais prevalente no grupo de pacientes na pós-menopausa
em relação ao grupo pré-menopausa (p = 0,047) (Figura 2).
Figura 1 - Distribuição dos tipos de IU: IUE (44,9%), IUM
(44,0%), IUU (6,4%), e BH (4,7%).
50
Média
2,46
3,08
1,02
5,33
150
BH
IUM
IUE
IUU
100
50
0
10
Pré-menopausa
Pós-menopausa
0
BH
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IUE
IUM
IUU
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Figura 3 - Há diferença significante na frequência de ausência de
contração muscular perineal ao comando verbal entre as raças (p
= 0,0003).
Figura 4 - Há diferença significante em relação ao power entre
as raças amarela, branca e parda (p = 0,01), com o menor valor
do power no grupo de pacientes amarelas em relação as pacientes
brancas e pardas (p < 0,05).
Raça - Power
3
1
0
Amarela
Parda
*
4
Edurance
Número de pacientes
Negra
Profissão - Endurance
5
250
150
Branca
Figura 5 - Há diferença significante em relação ao endurance
entre as classes de profissões A e D (p = 0,02), com o menor valor
de endurance no grupo A (p < 0,05).
Distribuição dos tipos de incontinência urinária
200
*
*
2
Power
A distribuição dos tipos de IU não difere entre as raças
(p = 0,74), entre as classes de profissões (p = 0,35), e entre os
níveis de escolaridade (p = 0,55) apresentados pelas pacientes.
Ao comparar a idade com a presença de contração muscular perineal ao comando verbal, observamos que a idade não
tem diferença estatística entre os grupos presença e ausência de
contração muscular perineal (p = 0,95). Também verificamos
que o índice de ausência de contração muscular perineal não
varia entre os grupos pós-menopausa e pré-menopausa (p =
1,00), entre as classes de profissões (p = 0,18), e entre os diferentes níveis de escolaridade (p = 0,82). Porém, observamos
diferença significante entre as raças com relação à frequência
de ausência de contração muscular perineal ao comando verbal
(p = 0,0003). Destacamos que na raça amarela, a ausência
de contração muscular perineal ao comando verbal, afeta
55,6% das pacientes, enquanto que na raça parda afeta apenas
8,5% das pacientes. Em todas as raças, exceto na amarela, a
maioria das pacientes apresenta contração muscular perineal
ao comando verbal (Figura 3).
99
3
2
1
100
0
50
A
0
amarela
branca
negra
parda
ausência de contração muscular
presença de contração muscular
Ao verificar a correlação entre a idade e os itens da escala
Perfect não encontramos correlação entre as variáveis idade
e power (p = 0,78), idade e endurance (p = 0,72), idade e
repetition (p = 0,46), idade e fast (p = 0,36). Os únicos itens
da escala Perfect que apresentaram correlação com os dados
sociodemográficos foram o power e o endurance. Foi evidenciado que há diferença significante em relação ao power entre
as raças amarela, branca e parda (p = 0,01), com o menor
valor do power no grupo de pacientes amarelas em relação
as pacientes brancas e pardas (p < 0,05) (Figura 4). Também
encontramos diferença significante em relação ao endurance
entre as classes de profissões A e D (p = 0,02), com o menor
valor de endurance no grupo A (p < 0,05) (Figura 5).
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B
C
D
Encontramos que não há diferença entre os níveis de
escolaridade e as variáveis power, endurance, repetition e fast
da escala Perfect, pois encontramos os seguintes níveis de
significância, respectivamente: 0,61, 0,59, 0,38, 0,13.
Por fim, também não observamos diferença entre o estado
hormonal e as variáveis power, endurance, repetition e fast da
escala Perfect, uma vez que encontramos os seguintes níveis
de significância, respectivamente: 0,82, 0,85, 0,07, 0,11.
Discussão
De acordo com o exposto na literatura nacional [11]
e internacional [13,14], observamos que neste estudo, os
tipos de IU mais frequentes foram a IUE e IUM. A maioria
das pacientes se encontrava na pós-menopausa, o que já era
esperado, uma vez que a menopausa está significativamente
associada à IU [13].
A média da idade foi 55,29 anos, que revela uma população de mulheres com idade média. Muitos autores encontraram prevalência de mulheres incontinentes na mesma
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faixa etária [6,11], apesar de a idade ser um dos principais
fatores de risco para o surgimento da IU [14,15]. Um estudo
realizado em São Paulo identificou que a IU é um sintoma
altamente prevalente entre a população idosa do município
[15]. Uma explicação para a média de idade encontrada seria
que as mulheres de meia-idade talvez estejam mais dispostas
a discutir questões de saúde e buscarem tratamento adequado,
dessa forma, buscando atendimentos especializados com mais
frequência do que mulheres mais velhas [6].
Por sua vez, a idade influenciou significativamente os tipos de IU, sendo que a média maior de idade foi encontrada
no grupo de pacientes com IUU. Vecchioli-Scaldazza et al.
afirmam que a idade está associada aos tipos de IU e à hiperatividade do detrusor, pois observou que nas pacientes mais
velhas (com mais de 65 anos de idade) a IUU e IUM foram
os tipos de IU mais prevalentes, nas quais foi encontrada diminuição da capacidade vesical, aumento da hiperatividade do
detrusor e redução da pressão máxima de fechamento uretral
[16]. Uma das justificativas para tal distribuição de idade seria
que as ativações cerebrais, especialmente o córtex pré-frontal
medial, que ocorrem durante a fase de enchimento vesical,
diminuem com a idade por estar relacionadas às alterações
do envelhecimento, gerando a IUU [17].
A incapacidade de contrair a musculatura pélvica aumenta
a chance de ter IU [14], porém, a grande maioria das pacientes
com IU (88,5%) que foram avaliadas neste estudo, apresentaram contração muscular perineal ao comando verbal. Esta
mesma população apresentou uma musculatura fraca, revelada
por uma média baixa em todos os itens da escala Perfect.
Samuelsson et al. observaram que nas mulheres com força
diminuída dos músculos do assoalho pélvico a prevalência
de IU aumentou, tanto em mulheres mais jovens quanto em
mulheres mais velhas, em relação às mulheres com adequado
grau de força muscular [14].
Foi encontrado, em um único estudo brasileiro [11] que o
grau 2 de força perineal foi o mais frequente nas mulheres com
IU que procuram assistência fisioterapêutica, corroborando
este estudo e confirmando que as pacientes que procuram
tratamento fisioterápico apresentam grau baixo de força
muscular. A força muscular do assoalho pélvico é o fator de
risco que mais facilmente poderia ser controlado em uma
tentativa para prevenir a IU, o que revela a importância da
ampliação do conhecimento da população sobre estratégias
de prevenção para a IU.
A maior parte das pacientes avaliadas era da raça branca.
A literatura atual refere que as mulheres brancas apresentam
maior probabilidade de desenvolver IU do que mulheres asiáticas e negras [18-20]. Isso pode ser explicado pelo fato das
mulheres brancas possuírem pressão máxima de fechamento
uretral menor do que as mulheres negras [19,21].
Porém, no grupo de pacientes da raça amarela foi encontrado o maior índice de ausência de contração muscular
perineal ao comando verbal e o menor valor da intensidade
da contração muscular do assoalho pélvico (power) em relação
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as pacientes brancas e pardas. Não encontramos na literatura
nenhum dado que justificasse a diferença da funcionalidade
muscular encontrada. Uma limitação deste estudo foi o reduzido número de pacientes da raça amarela (apenas 2,78%),
o que pode não ter levado a um conhecimento adequado da
funcionalidade muscular nessa raça.
Já o aumento de carga sobre o assoalho pélvico, tais como
ocorre em ocupações que envolvem trabalho pesado, pode
resultar em movimentos repetitivos que levam as mudanças
traumáticas no assoalho pélvico, o que pode acelerar a perda
da função do assoalho pélvico [4,5]. Essa pode ser a explicação
para encontrarmos que o grupo que inclui as pacientes que
exerciam a profissão de empregada doméstica apresentava
menor tempo de manutenção da contração do assoalho pélvico (endurance) do que as pacientes que exerciam atividades
na posição sentada, como, por exemplo, costureira, secretária
e dentista.
Neste estudo, a maior parte das pacientes possuía grau
de escolaridade fundamental incompleto, dado semelhante
ao encontrado em estudos realizados no Brasil [11] e Estados Unidos [20], que relatam que a baixa escolaridade está
associada à IU. Azevedo encontrou que mulheres com baixa
escolaridade tiveram uma probabilidade maior de desenvolver
a síndrome da BH [22]. A baixa escolaridade apresentada
pelas pacientes exige que os profissionais de saúde tenham
uma abordagem adequada para a paciente, uma vez que é
fundamental que a mesma compreenda e participe da terapia
para alcançar a melhora desejada.
No município de Campinas/SP, foi investigada a prevalência de IUE e os fatores a ela associados. Exploraram-se a queixa
de IU e os fatores de risco possivelmente relacionados – idade,
nível socioeconômico, escolaridade, raça, paridade, tabagismo,
índice de massa corpórea, cirurgias ginecológicas anteriores,
estado hormonal e uso de terapia de reposição hormonal. Das
mulheres entrevistadas, 35% referiram IUE, porém nenhum
dos fatores sociodemográficos estudados se mostrou associado
ao risco de IU [23]. Segundo DeLancey et al., é mais provável
que a combinação desses fatores interaja durante toda a vida
de uma mulher e contribua para o surgimento de disfunções
do assoalho pélvico [5].
A variedade de fatores de risco para IU sugere que pode
haver uma gama de diferentes etiologias para a IU e, assim, uma série de estratégias de prevenção pode ser necessária.
A partir do ponto de vista de saúde pública, é importante
promover educação sobre condições melhores de saúde, a fim
de melhorar a compreensão dos fatores de risco para a IU e
aumentar a consciência da população sobre a disponibilidade
de tratamentos, que deve ser aumentada [24].
Previamente, Figueiredo et al. descreveram o perfil das
mulheres com IU que procuram assistência fisioterapêutica em
um serviço público [11], as quais apresentam características
sociodemográficas, clínicas e funcionais semelhantes as pacientes deste estudo. O presente estudo permitiu aprofundar
o conhecimento sobre mulheres com um perfil equivalente,
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uma vez que observamos que a maioria das pacientes era
da raça branca, se encontrava no período pós-menopausa e
apresentaram média maior de idade no grupo de pacientes
com IUU. Observamos também que o perfil das pacientes
na pré e pós menopausa é diferente em relação à distribuição
dos tipos de IU. Por sua vez, a IUU foi mais prevalente no
grupo de pacientes na pós-menopausa em relação ao grupo
pré-menopausa. Através deste estudo também notamos que
as pacientes da raça amarela apresentaram o menor valor do
power em relação as pacientes brancas e negras. Já as pacientes
que exerciam a profissão de empregada doméstica apresentaram menor endurance do que as pacientes que exerciam
atividade profissional na posição sentada.
Conclusão
Através do conhecimento das correlações apresentadas
entre o perfil sociodemográfico e o diagnóstico clínico e
funcional das pacientes, pretendemos contribuir para o desenvolvimento de políticas públicas para a prevenção primária
e secundária da IU, principalmente nos grupos populacionais
mais suscetíveis.
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Artigo original
Medida da função motora nas distrofias musculares
progressivas: uma nova alternativa para avaliação
fisioterapêutica
Motor function measure in progressive muscular dystrophies:
a new alternative for physical therapy assessment
Pamela Coelho de Souza*, Franciani Rodrigues, Ft.**, Priscila Soares de Souza, Ft.**, Mateus Berlink***,
Lisiane Tuon, Ft., D.Sc.****
*Discente do Curso de Fisioterapia, Grupo de Pesquisa Saúde Coletiva e Genética das Populações da Universidade do Extremo Sul
Catarinense – UNESC, **Residente do Programa Residência Multiprofissional em Atenção Básica/Saúde da Família da UNESC,
***Discente do Curso de Fisioterapia, Bolsista Projeto de Extensão da UNESC, ****Docente, Tutora do Programa Residência
Multiprofissional em Atenção Básica/Saúde da Família e PET-Saúde da UNESC, Grupo de Pesquisa Saúde Coletiva e Genética das
Populações da UNESC
Resumo
Abstract
As Distrofias Musculares (DM) são um grupo heterogêneo de
doenças hereditárias, tendo um comprometimento grave, progressivo e irreversível da musculatura esquelética, caracterizadas pela
degeneração progressiva do tecido muscular. Este estudo tem como
objetivo avaliar a função motora através da utilização da escala
Medida da Função Motora (MFM) em indivíduos com Distrofias
Musculares Progressivas. Foram avaliados 33 indivíduos com Distrofia Muscular de Cinturas (DMC), Distrofia Muscular de Duchenne
(DMD) e Distrofia Miotônica de Steinert (DMS). O instrumento
de pesquisa utilizado foi a escala de Medida da Função Motora
(MFM), que avalia 3 dimensões: posição em pé e transferências,
função motora axial e proximal e função motora distal. Constatou-se neste estudo a afirmação dos achados da literatura quanto ao
comprometimento motor nas Distrofias Musculares Progressivas,
tendo o menor escore nas 3 dimensões analisadas os indivíduos
com DMD. Foi possível constatar que a escala MFM é um eficaz
método de avaliação para os indivíduos portadores de Distrofias
Musculares Progressivas, pois a sua utilização possibilita mensurar
o comprometimento motor destes indivíduos, o que proporciona
um melhor direcionamento ao tratamento fisioterapêutico tendo
como auxílio um indicador evolutivo.
The muscular dystrophies (MD) are a heterogeneous group of
inherited diseases, with a severe, progressive and irreversible impairment of the skeletal muscles, characterized by progressive degeneration of muscle tissue. This study aimed to evaluate motor function
through the use of the Motor Function Measure scale (MFM) in
individuals with progressive muscular dystrophy. Were evaluated 33
patients with Limb-girdle Muscular Dystrophy (LGMD), Duchenne
Muscular Dystrophy (DMD) and Steinert Myotonic Dystrophy
(SMD). The survey instrument used was the Scale Motor Function
Measure (MFM), which assesses three dimensions: standing position
and transfers, axial and proximal motor function and motor function
distal. It was found the statement of findings in the literature as to
the motor impairment in progressive muscular dystrophies, with
the lowest score in three dimensions analyzed the individuals with
DMD. It was concluded that the scale MFM is an effective method
of assessment for individuals with progressive muscular dystrophy,
since its use enables measure motor impairment of these individuals,
providing a better direction to the physical therapy.
Key-words: muscular dystrophies, assessment, Physical Therapy.
Palavras-chave: distrofias musculares, avaliação, Fisioterapia.
Recebido 8 de setembro de 2011; aceito em 29 de fevereiro de 2012.
Endereço para correspondência: Lisiane Tuon, Universidade do Extremo Sul Catarinense, Av. Universitária, 1105, 88806-000 Criciúma SC, Tel:
(48) 3431-2629, E-mail: [email protected]
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Introdução
103
Foi utilizado como instrumento de pesquisa a escala
MFM. Esta escala é composta de 32 itens, divididos em 3
dimensões: Dimensão 1 – postura em pé e transferências, com
13 itens; Dimensão 2 – função motora axial e proximal, com
12 itens; Dimensão 3 – função motora distal, com sete itens.
Cada item é pontuado de 0 a 3, sendo zero não realizar o
movimento ou não manter a posição, 1 realizar parcialmente,
2 realizar de forma lenta ou com compensações e 3 realizar
de forma correta. Os escores parciais e totais das dimensões
são expressos em porcentagem em relação ao escore máximo
de 96 pontos [4-7].
Os dados foram analisados pelo Programa de Estatística
SPSS 17.0 for Windows. Utilizando-se da Análise de Frequências, Teste Paired-Samples T Test (#: p < 0,01/*:p < 0,05).
Nos resultados do estudo a média do escore de cada dimensão
da escala foi comparada com o escore máximo de 96%.
As Distrofias Musculares são um grupo heterogêneo de
doenças hereditárias, tendo um comprometimento grave,
progressivo e irreversível da musculatura esquelética, caracterizadas pela degeneração progressiva do tecido muscular. A
apresentação clínica possui um amplo aspecto de variabilidade
devido ao grau de envolvimento musculoesquelético, cardíaco,
comprometimento pulmonar, idade e início dos sintomas [1-3].
A escassez de instrumento de avaliação funcional específico
para as doenças neuromusculares motivou um grupo de pesquisadores do Serviço de Reeducação Pediátrica L’ Escale, Lion,
França, a elaborar a Mesure de la Function Motrice (MFM), com
o objetivo de avaliar quantitativamente a função motora destes
pacientes [4]. A primeira versão da MFM foi composta por 51
itens sendo validada entre 2000 e março de 2001. Após a primeira
validação observou-se a necessidade de reduzir alguns itens, sendo
então elaborada a versão final com 32 itens validada entre 2002
e 2003 [5]. Em 2008 a escala foi validada no Brasil [6].
A Medida da Função Motora é uma escala relativamente
Nova e de fácil aplicação, o que proporciona uma melhor
análise da evolução da patologia, podendo ser utilizada para
quantificar resultados de tratamentos. É uma escala de alta
confiabilidade, podendo ser utilizada como instrumento de
diagnóstico clínico [4,6].
O presente estudo tem como objetivo avaliar a função
motora através da utilização da escala Medida da Função
Motora (MFM) em indivíduos com Distrofias Musculares
Progressivas.
A amostra do presente estudo foi composta por trinta e três
(33) pacientes de ambos os gêneros, sendo separados em 3 grupos:
O Grupo 1 – DMC composto por sete (07) indivíduos (21,2%),
sendo 57,1 % gênero masculino e 42,9% feminino com média de
idade de 33,71 anos (DP ± 14,03); O Grupo 2 - DMD composto
por sete (07) indivíduos (21,2%), sendo 100% gênero masculino
com média de idade de 15,57 anos (DP ± 8,77); O Grupo 3 –
DMS composto por dezenove (19) indivíduos (57,6%), sendo
57,9 % gênero masculino e 42,1% feminino com média de idade
de 33,71 anos (DP ± 14,03) (Tabela I).
Material e métodos
Tabela I - Características dos pacientes.
Esta pesquisa foi um estudo observacional, de coorte-transversal. O projeto do presente estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade do Extremo Sul Catarinense – UNESC sob o
nº do parecer 718/2006.
A amostra foi constituída por indivíduos com Diagnóstico
Clínico de Distrofias Musculares que fossem participantes da
ASCADIM (Associação Sul Catarinense de Amigos, Familiares e Portadores de Distrofias Musculares Progressivas) e que
apresentassem as seguintes patologias: Distrofia Muscular de
Cinturas (DMC), Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)
e Distrofia Miotônica de Steinert (DMS).
Todos os pacientes foram informados acerca dos objetivos
do estudo, bem como dos métodos de avaliação a que seriam
submetidos. Após os devidos esclarecimentos os mesmos
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE). Os indivíduos que não assinaram o TCLE ou que
não possuíssem capacidade cognitiva suficiente para compreender o comando verbal foram excluídos do estudo. Ao final a
amostra foi constituída por 33 indivíduos sendo separados em
três grupos de acordo com o diagnóstico clínico. O período
de avaliação foi entre março e maio de 2011.
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Resultados
PatoloGrupo
gia
Pacientes (%)
(n=33)
DMC
1
21,2
DMD
2
21,2
DMS
3
57,6
Gênero (%)
Masculino
Feminino
57,1
42,9
100
57,9
42,1
Idade
Média
DP(±)
33,71
± 14,03
15,57
± 8,77
29,84
± 13,91
DMC: Distrofia Muscular de Cinturas; DMD: Distrofia Muscular de
Duchenne; DMS: Distrofia Miotônica de Steinert. DP: Desvio Padrão.
N: número. Método Estatístico Empregado: Análise de Freqüências do
Software SPSS.
A Figura 1, apresenta a comparação da média de porcentagem das 3 dimensões do teste e escore total analisando os 3
grupos comparados com o escore total da escala de 96 pontos.
Pode-se observar que na Dimensão 1 a média do Grupo 1
foi de 49,45 (± 27,53); o Grupo 2 foi de 23,08 (± 28,01) e
o Grupo 3 foi de 78,00 (± 29,18).
Na Dimensão 2 a média do Grupo 1 foi de 88,10(±
16,57); o Grupo 2 foi de 66,27 (± 29,76) e o Grupo 3 foi
de 95,61 (± 5,58).
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Na Dimensão 3 a média do Grupo 1 foi de 93,88
(±10,55); o Grupo 2 foi de 68,71 (± 24,57) e o Grupo 3 foi
de 91,73 (± 10,27).
Quanto ao Escore Total, o Grupo 1 teve como média
73,66 (±18,38); o Grupo 2 obteve 49,26(± 26,87) e o Grupo
3 foi de 87,61 (± 15,26).
120
100
80
60
40
20
0
*
#
*
*
*
*
#
#
Escore D1
Grupo 1
Escore D2
Grupo 2
Escore D3
Grupo 3
Escore
total
Escore total
D1: Postura em Pé e Transferências; D2: Função Motora Proximal e
Axial; D3: Função Motora Distal. Método Estatístico Empregado: Paired-Samples T Test (#: p < 0,01/*:p < 0,05).
Discussão
As Distrofias Musculares Progressivas (DMP) englobam
um conjunto de patologias de origem genética, com comprometimento grave, progressivo e irreversível da musculatura
esquelética. O termo distrofia muscular tem sido empregado
para os casos de miopatias rapidamente progressivas, geneticamente determinadas e de natureza degenerativa primária, com
incapacidades funcionais crescentes e diminuição da qualidade
de vida. Algumas distrofias, porém, são mais lentamente progressivas, como a Distrofia Miotônica (DM) [1,8,9].
A utilização da Escala MFM permite a precoce identificação e quantificação das perdas motoras, sendo uma escala de
alta confiabilidade, podendo ser utilizada como instrumento
de diagnóstico clínico. Devido a esta possibilidade na detecção
precoce das alterações motoras, é possível realizar intervenções
necessárias com o objetivo de otimizar-se na função motora
e melhorar a adaptação dos pacientes em suas atividades de
vida diária [6,10].
Neste estudo observamos que em relação às dimensões
analisadas pela escala MFM, nos 3 grupos analisados, houve
comprometimento motor devido ao escore ser inferior quando
comparado com o escore total de 96% de eficiência.
Verifica-se que na dimensão 1, o Grupo 1 e o Grupo 2
apresentaram média de escore inferior a 50%, tendo um comprometimento na postura em pé e transferências. O grupo 3
apresentou escore acima de 50%.
Na dimensão 2, verifica-se que todos grupos apresentaram
escore maior que 50% sendo o menor escore do teste foi do
grupo 2, seguido do grupo 1 e grupo 3. A dimensão 2 avalia
a função motora proximal e distal.
Na dimensão 3, verifica-se que todos os grupos apresentaram escore superior a 50%, sendo que o Grupo 2 apresentou
maior acometimento motor, seguido pelo Grupo 1.
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Na Distrofia Muscular de Cinturas (DMC) a progressão
é extremamente variável, mas normalmente é mais lenta, de
forma contínua ou insidiosa, tendo períodos de rápida progressão alternados com períodos estacionários [11]. Observa-se que a fraqueza muscular abrange inicialmente os músculos
da cintura pélvica e/ou escapular, no entanto é mais comum
que a fraqueza tenha início pelos músculos dos membros
inferiores, já sobre a fraqueza dos membros superiores pode
levar anos para surgir [12].
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é a forma
mais comum de distrofia, afeta frequentemente meninos e a
sua incidência é de 1:3.500 nascidos [2,13]. É a patologia de
maior acometimento funcional em menor espaço de tempo,
iniciando os sinais e sintomas clínicos dos 3 a 5 anos de idade
e tornando-se incapazes de realizar as suas atividades de vida
diária muito precocemente [3,14].
A Distrofia Miotônica Tipo 1 ou de Steinert é uma doença de herança autossômica dominante com manifestações
clínicas variáveis. Os sinais e sintomas são multissistêmicos,
em virtude do envolvimento dos músculos esqueléticos, por
isso apresentam miotonia e fraqueza muscular. O envolvimento do membro é geralmente distal nos estágios iniciais
da doença, mais tardiamente atingindo os músculos do
tronco e músculos proximais, podem causar dificuldades na
marcha e, posteriormente, necessidade de cadeira de rodas
[2,11,15-17].
Devido à escala MFM ter sido validada no Brasil em 2008
[6], até o momento existem poucos estudos referenciando o
uso da mesma em pesquisas nacionais.
Em estudo realizado na Holanda utilizando-se da escala
MFM com 70 indivíduos portadores de DMD, verificou-se
que o comprometimento motor foi severamente comprometido na realização do teste e evidencia uma grande variabilidade
na função motora distal [7].
Em estudo evolutivo realizado com indivíduos portadores
de DMD utilizando-se a escala MFM mostrou que o escore
da escala diminui de forma contínua e exponencial com a
idade e que se a D1 estiver próxima de 40% ou o escore total
estiver próximo de 70% é possível predizer que este paciente
irá perder a marcha em um ano. Menciona que a utilização
da medida função motora como sendo um complemento
para a análise dada força muscular, sendo utilizada como um
indicador do perfil do indivíduo de DMD [18].
Na literatura, até o momento, os programas de intervenção
aos indivíduos portadores de DMD têm centrado principalmente na melhoria e manutenção da deambulação. Com a
melhora na expectativa de vida destes pacientes a função dos
membros superiores também merece atenções específicas nos
programas de reabilitação e de pesquisa [7].
Estudo evolutivo, para avaliar a qualidade de vida dos
indivíduos portadores de Distrofias Musculares Progressivas
comparando com um grupo controle, evidenciou que houve
alteração em todos os domínios avaliados, sendo o domínio
físico o que teve maior queda [8].
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Em estudo realizado com 48 indivíduos com diagnóstico
de Distrofia Miotônica de Steinert Tipo 1, utilizou-se da
escala MFM para classificar os participantes do estudo em
cinco classes, sendo: sem comprometimento clínico, mínimos
sinais de incapacidade, fraqueza distal, fraqueza proximal e
não deambulação para correlacionar com os objetivos do
estudo em analisar composição corporal [15].
Em consequência das inúmeras possibilidades de técnicas
de manuseios terapêuticos, atualmente, os fisioterapeutas e
demais profissionais da saúde necessitam de instrumentos de
avaliação que possam ser utilizados como ferramentas confiáveis para seleção de pacientes, monitorização da conduta
terapêutica, bem como estabelecer prognóstico de recuperação
e, consequentemente, um critério de alta [9,19].
As avaliações quantitativas e qualitativas das habilidades
funcionais e incapacidades motoras são essenciais para o
planejamento do programa de tratamento e para análise dos
estágios de evolução da patologia. Medidas instrumentais para
avaliar o déficit motor e força muscular são frequentemente
utilizados [4,20,21].
Conclusão
Torna-se necessário a utilização de ferramentas confiáveis
para verificar o quadro evolutivo do paciente. Os fisioterapeutas e demais profissionais da saúde necessitam de instrumentos
de avaliação que auxiliem na monitorização do paciente para
melhor direcionar a conduta terapêutica, bem como estabelecer prognóstico. Este estudo demonstrou que a escala MFM
é um eficaz método de avaliação de paciente com Distrofias
Musculares Progressivas, possibilitando a mensuração do
comprometimento motor e auxiliando no direcionamento
do tratamento.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Artigo original
Efeitos da ultracavitação no tecido adiposo de coelhos
Ultra-cavitation effect in adipose tissue of rabbits
Patricia Froes Meyer, D.Sc.*, Maria Goretti Freire de Carvalho, D.Sc.*, Larissa Lambert de Andrade**, Rafaela Nielsen Souza
Lopes**, Alexandre Magno Delgado**, Hennes Gentil de Araújo**, Liseux de Lourdes Martins Nóbrega***, Monisa Martins
Nóbrega***, Priscila Arend Barrichelo**, Rodrigo Marcel Valentim da Silva***
*Docente da Universidade Potiguar, Natal, RN, **Acadêmicos do Curso de Fisioterapia da Universidade Potiguar, ***Academicas
do Curso de Medicina da Universidade Potiguar, ****Mestrando em Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Resumo
Abstract
A ultracavitação (UC) é um recurso que utiliza os efeitos do
ultrassom de alta potência nas células adiposas. O objetivo deste
estudo foi investigar os efeitos da UC no tecido adiposo de coelhos.
Trata-se de um estudo experimental, randomizado e controlado, com
amostra de 12 coelhos albinos, pesos de ± 3 kg divididos em 3 grupos
de 4 animais, os quais foram submetidos a uma dieta de cafeteria
para aumentar o tecido adiposo dos animais e, posteriormente,
receberam uma aplicação de UC na região ventral. Os animais do
grupo 1 (G1) não receberam aplicação da UC, do grupo 2(G2)
receberam 3 minutos, 30 W, modo contínuo a 100% cada 2 ERAS
= 441,02 J/cm2, o grupo 3 (G3) 7 minutos, 30 W, modo contínuo
a 100% cada 2 ERAS = 1029 J/cm2. Após 24 horas foi realizada
a biópsia. Em seguida, foram confeccionadas lâminas histológicas
e efetuada a contagem de adipócitos por campos em cada lamina.
Foram aplicados os testes de ANOVA com post de Bonferroni. A
análise qualitativa das lâminas histológicas resultou na diminuição
do número de adipócitos, da espessura da derme, ocorrendo destruição das células adiposas ao mesmo tempo em que foi percebida a
manutenção da integridade de estruturas circunvizinhas. Na análise
quantitativa, os resultados estatísticos não apresentaram redução
significativa provavelmente pelo número pequeno da amostra.
The ultra-cavitation (UC) is a feature that uses the effects of
high power ultrasound in adipocyte cell. The aim of this study was
to investigate the effects of UC in the adipose tissue of rabbits.
It was an experimental, randomized controlled trial. The sample
was composed of 12 albino rabbits, weight 3 kg roughly, divided
into 3 groups of 4 animals, which received UC application in the
ventral region, based on the following parameters: The animals in
group 1 did not received application of UC, the animals in group
2 received an application of 3 minutes, with power of 30 W, continuous mode, at 100% every 2 = 441.02 ERAS J/cm2. The animals
in group 3 received an application for 7 minutes, with power of 30
W, continuous mode at 100% every 2 ERAS = 1029 J/cm2. Then
histological slides were made and the adipocytes counted per fields
in each slide. ANOVA tests were applied with Bonferroni post.
The qualitative analysis of histological slides showed decrease of
the number of adipocytes, decrease of the thickness of the dermis,
occurring fat cell destruction at the same time that was perceived
the integrity of the surrounding structures. In quantitative analysis,
statistical results did not show significant reduction, probably by
small number of the sample.
Palavras-chave: ultrassom, fisioterapia, tecido adiposo, obesidade
abdominal.
Introdução
A camada de tecido adiposo apresenta espessura variada
de acordo com a sua localização e sua distribuição. Quando a gordura se deposita predominantemente na região
abdominal, caracteriza-se como androide e é mais comum
nos homens; quando a gordura é predominante nas coxas
e quadris, caracteriza-se ginoide, sendo mais comum em
mulheres [1].
Key-words: ultrasound, physical therapy, adipose tissue,
abdominal adiposity.
A obesidade abdominal ou obesidade androide, isto é, o
aumento de tecido adiposo na região abdominal, é considerado um fator de risco para diversas morbidades, representando
risco diferenciado quando comparada com outras formas de
distribuição de gordura corporal [2], ou seja, é reconhecida,
principalmente como fator de risco para doenças cardiovasculares, diabetes, dislipidemias e síndrome metabólica [3-6].
Além das doenças, há também o problema estético, pois a
impossibilidade de eliminar a gordura localizada no abdômen
Recebido em 17 de outubro de 2011; aceito em 29 de fevereiro de 2012.
Endereço para correspondência: Patrícia Froes Meyer, Rua Maxaranguape 550/2603, 59020-160 Natal RN, E-mail: patrí[email protected]
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
exige um tratamento complementar de redefinição das formas
corporais. Para tanto, uma grande variedade de tratamentos
tópicos, equipamentos, massagens e cirurgias como a lipoaspiração tem sido defendidos. Contudo, a maior parte destes
tratamentos não apresenta resultados clinicamente objetivos
e consistentes e/ou apresentam maiores riscos à saúde do
paciente [2,7].
Atualmente, graças ao avanço da medicina aliada a tecnologia, já existem técnicas não invasivas para corrigir certas
imperfeições faciais ou corporais. A radiofrequência, eletrolipoforese, aparelhos de ultrassom que utilizam diferentes
frequências e potencias são alguns recursos tecnológicos da
fisioterapia dermatofuncional que buscam tratar a adiposidade
localizada [8].
O ultrassom pode se apresentar em altas e baixas frequências e potencias, consequentemente pode ter diferentes efeitos
no tecido a ser tratado. Quando o ultrassom se propaga, o
material torna-se compactado. Assim, as ondas de pressão
entram no meio e se expandem novamente quando saem. Em
tecidos vivos, estas repetidas compressões e rarefações podem
causar bolhas microscópicas em forma biológica de fluidos
que crescem em tamanho e oscilam até que implodem. Altas
temperaturas podem ocorrer dentro das bolhas e as forças
geradas pelo colapso das bolhas podem causar a morte celular
através de processos mecânicos [9].
O processo pelo qual pequenas bolhas em um líquido
são forçadas a oscilar na presença de um campo sonoro é
chamado de cavitação não-inercial ou estável. No entanto,
quando um volume de líquido é submetido a uma pressão
suficientemente baixa, pode ocorrer o rompimento da bolha,
sendo consequência deste efeito a cavitação instável [10].
Este processo mecânico é produzido por equipamentos de
ultrassom em altas potências ou em baixas frequências e associado às altas temperaturas produzidas pelo fenômeno de
cavitação que são suficientes para destruir o tecido focalizado,
mas existe a grande vantagem de que o tecido circundante
tratado permanece inalterado [11].
Os efeitos da cavitação no tecido têm aplicações terapêuticas, mas ainda pouco estudadas e, às vezes, estes efeitos podem
ser imprevisíveis e difíceis de controlar [12,13]. Observando
que a respeito desse assunto há poucas informações e que a
deposição de gordura na região abdominal vem sendo considerada como grave fator de risco cardiovascular, este estudo se
propôs a verificar o efeito da ultracavitação no tecido adiposo
em coelhos, observados a partir de análise histológica [14].
Material e métodos
Esta pesquisa foi caracterizada como um estudo experimental randomizado e controlado. A população desta pesquisa
foi composta por 18 coelhos, de ambos os sexos, da espécie
Oryctolagus cuniculus, da família Leporidae, do tipo albino,
com pesos de 3 kg ± 500 g, pesados em balança de precisão
com capacidade máxima de 30 kg e mínima de 2 g (Balmak
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107
ELP® 6/15/30). Os animais tiveram origem do Biotério da
Universidade Potiguar (UnP) e os mesmos passaram por um
período de ambientação por 5 dias, no qual foram mantidos
durante os protocolos experimentais ao mesmo ambiente, a
uma temperatura entre 22o C a 27oC, iluminação controlada
e o mínimo de ruído possível, com mesmo ciclo biológico
com fotoperíodo de 12 horas claro e 12 horas escuro no
laboratório de Biologia da UNP, em gaiolas individuais forradas com serragem, ambiente climatizado, onde receberam
alimentação baseada em dieta de cafeteria e água com açúcar
para ganho rápido de peso.
Devido a essa dieta ser escassa de vitaminas e proteínas
necessárias para o funcionamento normal do organismo, seis
animais ficaram debilitados e morreram, gerando diminuição
da amostra para 12 coelhos ao final.
Os 12 coelhos foram divididos em 3 grupos de 4 espécimes,
no qual o primeiro grupo (G1) foi o grupo controle. O segundo
grupo (G2) e o terceiro grupo (G3) receberam uma aplicação
de UC através do aparelho modelo Liposonic, marca Meditea,
Argentina, sendo realizada a biópsia após 24 horas (Tabela I).
Tabela I - Divisão dos grupos, procedimentos e biópsia.
Grupos
G-1
G-2
G-3
Amostra
Lesão / Tratamento
4 animais Controle
Experimental: 3 min. 30
4 animais W. Contínuo 100% cada 2
ERA = 441,02 J/cm2
Experimental: 7 min. 30
4 animais W. Contínuo 100% cada 2
ERA = 1029 J/cm2
Biopsia
Após 24
horas
Após 24
horas
Após 24
horas
Procedimentos
Durante todo o experimento, os animais foram mantidos
em gaiolas apropriadas. Em consequência do baixo peso
apresentado pela amostra inicialmente e pela dificuldade dos
coelhos em adquirir tecido adiposo, além da necessidade de
se avaliar os efeitos da ultracavitação neste tecido, foi sugerida
a dieta de cafeteria [15], específica para aumento de peso em
pouco tempo para roedores.
Os animais receberam durante um mês uma alimentação
que era composta por um pacote pequeno de batata frita do tipo
ruffles® 100 g (Marca Elma Chips®) por dia, biscoitos recheados
sabor morango (marca Treloso®), 70 g para cada animal, por dia, e
aproximadamente 70 g de açúcar para cada 1000 ml de água. O
aumento na ingestão lipídica induziu ao balanço lipídico positivo
e, consequentemente, ao acúmulo na massa adiposa corporal.
Após de período de engorda, os animais foram submetidos
inicialmente à anestesia mediante o uso do anestésico dissociativo (Zoletil® 50) por via IM (intramuscular) aplicado no
quadríceps esquerdo. A dosagem do anestésico foi calculada
de acordo com o peso do animal, sendo o valor de 15,0/30,0
mg/kg. Para a realização do processo de biópsia os animais
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foram previamente anestesiados com Zoletil 50® com 0,2
ml por 100 g via intramuscular. Em seguida foi realizada a
depilação do ventre do animal, sendo feita manualmente e
protegida com luvas de procedimento.
Em seguida os animais foram submetidos ao tratamento
de ultracavitação, com base nos seguintes parâmetros: Os
animais do grupo 2 receberam uma aplicação de 3 minutos,
com potência de 30 W. Modo contínuo a 100% cada 2
ERAS= 441,02 J/cm2. Os animais do grupo 3 receberam
uma aplicação de 7 minutos, com potência de 30 W. Modo
contínuo a 100% cada 2 ERAS= 1029 J/cm2.
Os animais foram submetidos a uma assepsia do local
com a substituição das luvas de procedimento por luvas
estéreis, gaze estéril e Digluconato de Clorhexidina a 2%
para que agentes externos não exercessem qualquer ação e
evitar possíveis infecções cruzadas. Em seguida foi realizado
um procedimento de punch cirúrgico, no qual foi realizada
uma incisão de um raio de 2 cm2 sobre a pele com lâmina de
bisturi número 15 em aço carbono no local correspondente a
aplicação da UC, retirando até a derme profunda no ventre do
animal com objetivo de se produzir uma amostra histológica
de todos os grupos estudados.
Após o procedimento cirúrgico a região lesionada foi
suturada com Fio de Seda Odontológico 3-0, com agulha
triangular cortante MT17 - 1,7 cm. Após o ato cirúrgico os
animais receberam analgésico do tipo Dipirona Sódica gotas
500 mg/ml (Laboratório Medley) dissolvido na água.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Tabela II - Média dos pesos dos animais entre grupos antes e após
dieta de cafeteria.
GRUPO
Antes
G-1
2,297 g
G-2
2,089 g
G-3
2,081 g
Fonte: Dados da Pesquisa.
Após Dieta
2,700 g
2,505 g
2,669 g
Tabela III- Destruição das células adiposas e integridade dos tecidos
adjacentes.
Animal Destruição
das cel.
adiposas
G1C1 G1C2 G1C3 G1C4 G2C1 ++
G2C2 +
G2C3 ++
G2C4 ++
G3C1 ++
G3C2 ++
G3C3 ++
G3C4 ++
Epiderme
e derme
Superficial
Íntegro
Íntegro
Íntegro
Íntegro
Íntegro
Íntegro
Íntegro
Íntegro
Íntegro
Íntegro
Íntegro
Íntegro
Derme
profunda
Íntegro
Íntegro
Íntegro
Íntegro
Deg+
Deg++
Deg +
Deg++
Deg+
Deg++
Deg++
Deg++
Mus/
nervo
N/ED+
N/ED+
N/ED+
N/ED+
N/ED+
N/ED+
N/ED+
N/ED+
N/ED+
N/ED+
N/ED+
N/ED+
DEG = Degeneração; N/ED = Degeneração não encontrada; + (concentração);++ (muita concentração) G = Grupo. C = Coelho.
Fonte: Dados da Pesquisa.
Análises histológicas
Após a coleta, o fragmento biológico foi colocado em
formol a 10% e encaminhado ao laboratório de Histologia da
Universidade Potiguar, no qual recebeu tratamento histológico, no qual as lâminas foram confeccionadas com a coloração
de Hemotoxilina e Eosina (HE). Após confecção das lâminas,
as mesmas foram examinadas por três patologistas de maneira
cega, em microscópio óptico Olympus. Microfotografias foram realizadas com câmera digital acoplada ao microscópio.
Os dados coletados foram submetidos a um arranjo estatístico
e foram analisados qualitativa e quantitativamente. O levantamento dos achados e a correlação entre as variáveis foram
apresentados através de gráficos e tabelas.
Diante do exposto na Tabela III verificou-se que no grupo
controle não ocorreu destruição de células adiposas. No entanto, no grupo de 7 minutos, nota-se maior destruição em
relação ao grupo de 3 minutos, isto pode ser considerado pelo
fato da maior exposição de tempo no tecido à ação do aparelho
levando assim uma melhor atuação do efeito de cavitação.
Figura 1 - A: Fotomicrografia de animal do grupo G1 mostrando
tecido adiposo hipoderme/ derme/epiderme íntegros- He 40x. B:
Fotomicrografia de animal do grupo G2 mostrando integridade do
tecido muscular – HE 40x. C: Fotomicrografia de animal do grupo
G3 mostrando integridade do tecido colagenoso – HE 40x.
Resultados
Dentre os resultados observados neste estudo podemos
observar as alterações devido à dieta de cafeteria, bem como
aos efeitos do tratamento com a ultracavitação.
A Tabela II demonstra a relação da média de pesos das
amostras, antes do tratamento e depois da utilização da dieta
de cafeteria. Os valores observados entre grupos foram de G1
= 2,297 g, G2 = 2,089 g e G3 = 2,081 g. Após a utilização da
dieta de cafeteria, foi feita essa mesma média e observou-se um
aumento para G1 = 2,700 g, G2 = 2,505 g e G3 = 2,669 g.
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As análises histológicas mostraram a seletividade da
ação do aparelho, como podemos observar na Figura 1A,
representando um animal do grupo G1, que não recebeu
aplicação da ultracavitação, como já previsto, observou-se
a integridade das camadas da pele. Na Figura 1B, composta
por fragmento de animal do grupo G2, mostra o tecido
muscular sem alterações correlacionadas ao uso do aparelho
e na Figura 1C mostra animal do grupo G3, que também
recebeu aplicação e mesmo assim o tecido colágeno não
sofreu alterações, estando ele íntegro em relação à ação da
ultracavitação.
109
Figura 2 - A: Fotomicrografia de animal do grupo G1 (controle)
mostrando hipoderme íntegra e organizada – HE 100x. B: Fotomicrografia de animal do grupo G2 (3 minutos) mostrando adipócitos
presentes – HE 100x. C: Fotomicrografia de animal do grupo G3
(7minutos) mostrando destruição adiposa – HE 100x
Tabela IV - Comparação de células adipocitas pré e pós-tratamento.
Média
Comparação
G1: Controle vs. G2: 3 Min
G1: Controle vs. G3:7Min
G2: 3 Min VS. G3: 7Mim
Média de t valor P valor
diferença
3,250
0,497 ns P >
0,05
15,500
2,373 ns P >
0,05
12,250
1,876 ns P >
0,05
G1 = grupo controle. G2 = grupo (aplicação de 3min). G3 = grupo
(aplicação de 7min). T valor = teste estatístico. Ns = não significativo.
Tabela V - Comparação entre grupos da espessura de derme.
Média
Comparação
Fonte: Dados da Pesquisa.
A Tabela IV demonstra a análise quantitativa dos números de adipócitos, essa contagem foi feita por campo
em cada lâmina e depois foram realizadas as médias desses
valores. Em seguida foi aplicado o teste de Comparações
Múltiplas Médias, ANOVA one-way com teste post-hoc de
Bonferroni para identificar as diferenças estatísticas deste
estudo, observou-se que, apesar da diferença dos números de
células adiposas entre os grupos, quando aplicado o teste de
comparação não houve diferença significativa, considerando
que o P valor > 0,05 é o nível de significância utilizado para
o estudo destes dados.
Visualizando a Tabela IV é interessante notar que
na comparação do G1 versus G2, a média foi pequena,
porém na comparação do G1 versus G3, esta média foi
maior, provavelmente pela destruição das membranas das
células adiposas e não pelo aumento do tamanho dessas
células. Observou-se que no grupo que recebeu aplicação
do aparelho por 7 minutos ocorreu uma maior destruição
de adipócitos.
Histologicamente, observa-se na Figura 2A no grupo
controle, como já previsto, a hipoderme íntegra sem a
degradação dos adipócitos; na Figura 2B, do grupo que sofreu a aplicação por 3 minutos ainda encontram-se células
adiposas em maior quantidade, com aspecto de alteração
da forma das células, mas sem degradação. Na Figura 2C
há lesão dos adipócitos demonstrada na área demarcada.
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G1: Controle vs. G2:
3 Min
G1: Controle vs. G3:
7 Min
G2: 3 Min vs. G3: 7
Min
Média
de diferença
-0,03250
t valor
P value
0,1803
ns P > 0,05
0,2900
1,609
ns P > 0,05
0,3225
1,789
ns P > 0,05
G1 – grupo controle. G2 – grupo (aplicação de 3min). G3 – grupo
(aplicação de 7min). T valor – teste estatístico. Ns – não significativo.
Fonte: Dados da Pesquisa.
A Tabela V apresenta a comparação entre a espessura da
derme. A utilização da UC neste estudo demonstra que apesar
de ter diferença, a mesma não foi significativa, comparando-se
os grupos G1, G2 e G3. Possivelmente estes resultados tenham
relação com a perda amostral sofrida no início.
Discussão
A redução de medidas é um dos objetivos mais desejados
nos tratamentos da adiposidade localizada, com a finalidade
de minimizar a espessura do tecido. Vários recursos da fisioterapia dermatofuncional têm tentado minimizar a espessura
do tecido adiposo, no entanto quanto menos tecido dérmico
for afetado, maior será a redução no tecido subcutâneo e de
suas células adiposas [16].
Com relação à destruição das células adipocitárias promovida pela UC, este estudo confirma os resultados de Adamo
[17] quando diz que conseguindo gerar uma cavitação instável
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no tecido adiposo, esta é capaz de promover a lipólise, ou
seja, o rompimento da membrana do adipócito. Apesar da
verificação da lipólise após a utilização da UC, observou-se
que o G3 obteve maiores efeitos possivelmente pelo aumento
do tempo de incidência do ultrassom.
Coleman et al. [18] também afirmam que as ondas ultrassônicas criam ciclos de compressão que exercem pressão
positiva e ciclos de expansão que exercem pressão negativa
criando uma inumerável quantidade de nanobolhas que os
diferenciam do ultrassom convencional. Estas nanobolhas
acumulam energia e crescem a um tamanho que se tornam
instáveis e implodem nas cavidades do líquido intersticial no
tecido adiposo, este efeito pode levar à ruptura das células de
gordura. Focalizando esta energia ultrassônica para derme
profunda, pode levar a redução de gordura e teoricamente
da espessura total da camada adiposa.
O processo seletivo da lise do adipócito aconteceu sem
causar nenhum dano aos tecidos adjacentes, tais como epiderme, derme superficial, nervos periféricos corroborando
estudos de Santos e Félix [19]. A ultracavitação tem como base
o ultrassom terapêutico cavitacional, agindo seletivamente nas
células adiposas, preservando as outras. Uma quantidade de
energia pré-determinada de ultrassom é convertida, causando
uma destruição mecânica das membranas das células gordurosas. Como a energia é liberada, não existe elevação significante
de temperatura. O efeito mecânico permite a seletividade do
tecido e somente as células adiposas dentro da área tratada são
destruídas - enquanto os tecidos adjacentes, incluindo vasos
sanguíneos, nervos, músculos e tecidos conectivos permanecem inalterados. Outros autores corroboram estes achados
como Moreno-Moraga et al. [20] e Coleman et al. [18].
Segundo esses autores, histologicamente foi confirmada a
presença de lise celular de adipócitos rodeada de vasos e nervos
intactos. Após a ruptura das células de gordura, o conteúdo,
composto principalmente de triglicérides, fica disperso no
espaço intersticial e é transportado através do sistema linfático
até o fígado. Essas triglicérides são lentamente metabolizados
pela lipase endógena para ácidos graxos e glicerol. Os ácidos
graxos são transportados para o fígado onde serão processados
de modo semelhante aos ácidos graxos provenientes de dieta.
Segundo Del Niro [21], na prática clínica o tempo de aplicação da ultracavitação é de aproximadamente 20 a 30 minutos,
dependendo da quantidade e localidade da gordura a ser tratada.
A recomendação é que se tratem no máximo duas regiões por
sessão, sendo o intervalo recomendado de uma a duas semanas.
Considerando o tamanho do animal e de sua camada adiposa em
relação aos seres humanos, correlacionou-se este tempo a uma
quantidade bem menor (3 a 7 minutos), no caso deste estudo.
Hotta [22] encontrou efeitos no tecido adiposo, após
aplicação da ultracavitação, cujos resultados foram obtidos
através de fotografias clínicas e medições de peso e circunferência. Foi identificada perda média de peso de 2,310 kg e
perda média de centímetros de 2,5 cm por área de tratamento
em 70 pacientes.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Esse estudo teve como limitações a perda amostral dos
animais o que dificultou a análise estatística dos dados observados, bem como a carência de uma análise histológica
mais aprofundada, devido à limitação das possibilidades de
ampliação da microscopia óptica.
Portanto, sugere-se a realização de um estudo com metodologia semelhante, com um campo amostral maior, variações
de parâmetros como tempo de aplicação, doses e número
maior de aplicações, e finalmente, estudos em humanos para
melhor confirmação destes resultados e verificação dos efeitos
sobre o tecido adiposo humano.
Conclusão
Os efeitos da ultracavitação em coelhos não apresentaram
diferença estatística significativas na contagem de células adiposas, no entanto a análise qualitativa das lâminas histológicas
resultou na diminuição do número de adipócitos, da espessura
da derme, ocorrendo destruição das células adiposas ao mesmo
tempo em que foi percebida a manutenção da integridade de
estruturas circunvizinhas. Verificou-se isso, através das mensurações histológicas por meio de microfotografias, porém
os dados estatísticos não apresentaram redução significativa.
Além disso, observou-se que a utilização de UC demonstrou seus efeitos favoráveis a redução do tecido adiposo, principalmente com os parâmetros de 7 minutos, com potência de
30 W. Modo contínuo a 100% cada 2 ERAS = 1029 J/cm2.
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Artigo original
Repercussão da hemodiálise na função pulmonar
e força muscular ventilatória em pacientes
com doença renal crônica terminal
Repercussion of the hemodialysis on pulmonary function and ventilatory
muscle strength in patients with end-stage chronic kidney disease
Camila Anair Pezzini*, Jaqueline Zanata*, Renata Maraschin, Ft. M.Sc.**, Daiana Moreira Mortari, Ft.***,
Kátia Scapini, Ft. M.Sc.***, Camila Pereira Leguisamo, D.Sc.
*Acadêmicas do curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo, RS, **Hospital da Cidade de Passo
Fundo, ***Universidade de Passo Fundo (UPF), ****Docente do curso de Fisioterapia e de Programa de pós-graduação em Envelhecimento Humano da Universidade de Passo Fundo (UPF)
Resumo
Abstract
Introdução: A doença renal crônica terminal (DRCT) ocasiona
complicações pulmonares que comprometem a qualidade de vida
dos portadores. Objetivo: Avaliar função pulmonar e força muscular
ventilatória de pacientes com DRCT pré e pós-hemodiálise. Material
e métodos: Pesquisa quantitativa, analítica e transversal, amostra de
42 indivíduos com DRCT. Dados relativos ao tempo de diagnóstico,
tratamento dialítico, tabagismo, patologias basais, comorbidades
foram obtidos através de ficha de avaliação. Analisada função pulmonar através da espirometria. Pressão inspiratória máxima (PImáx)
e pressão expiratória máxima (PEmáx), pela manovacuometria pré
e pós sessão de hemodiálise. Teste t de student e coeficiente de
correlação de Pearson foram utilizados para tratamento estatístico
dos dados. Resultados: Indicadores da função pulmonar: capacidade
vital forçada (CVF) (p = 0,381), volume expiratório forçado no 1
segundo (p = 0,714) e pico de fluxo expiratório (p = 0,163) não
apresentaram diferença significativa pós-hemodiálise. Indicadores
da força muscular ventilatória: aumento significativo de PImáx (p
= 0,003) e PEmáx (p = 0,010) pós-hemodiálise. Variáveis espirométricas e de força muscular apresentaram-se abaixo do valor predito
na maioria da amostra. Correlação significativa entre variação de
CVF pré e pós-hemodiálise e perda de peso (r = 0,36, p = 0,030).
Conclusão: Foi observada redução da função pulmonar e da força
muscular ventilatória nos indivíduos avaliados. O incremento de
PImáx e PEmáx pós-hemodiálise não foram suficientes para atingir
os valores previstos.
Introduction: The end-stage chronic kidney disease causes lung
complications that compromise the quality of life of patients.
Objective: To evaluate pulmonary function and respiratory muscle
strength of patients with Chronic Renal Insufficiency before and
after hemodialysis. Methods: Quantitative research, analytical cross-sectional, sample of 42 individuals with end-stage chronic kidney
disease. Data about the time of diagnosis, dialysis, smoking, baseline
conditions and comorbidities were obtained through evaluation
form. The lung function was measured using spirometry. Maximal
inspiratory pressure (MIP) and maximal expiratory pressure (MEP)
were measured using the manometer before and after hemodialysis
session. Student’s t test and Pearson’s correlation coefficient were used
for statistical treatment of data. Results: Indicators of the pulmonary
function: forced vital capacity (FVC) (p = 0,381), forced expiratory
volume in the 1 second (p = 0,714) and peak expiratory flow (p =
0,163) showed no significant difference after hemodialysis. Indicators of respiratory muscle strength: significant increase in MIP (p =
0,003) and MEP (p = 0,010) after hemodialysis. Both spirometric
and muscle strength variables were below of the predicted values
in most of the sample. Significant correlation between FVC before
and after hemodialysis and weight loss (r = 0, 36, p = 0,030) was
noticed. Conclusion: We observed decrease in pulmonary function
and respiratory muscle strength. The increase of MIP and MEP
after hemodialysis was not enough to reach the predicted values.
Palavras-chave: insuficiência renal crônica, diálise renal,
ventilação pulmonar, músculos respiratórios, espirometria.
Key-words: chronic renal insufficiency, renal dialysis, pulmonary
ventilation, respiratory muscles, spirometry.
Recebido em 26 de outubro de 2011; aceito em 15 de fevereiro de 2012.
Endereço para correspondência: Renata Maraschin, Rua João de Césaro, 305, Vila Rodrigues, 99070-140 Passo Fundo RS, Tel: (54)3313-5582,
E-mail: [email protected]
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Introdução
A doença renal crônica (DRC) consiste na perda progressiva e irreversível das funções glomerular, tubular e endócrina
do rim com uma taxa de filtração glomerular (TFG) menor
que 60 mL/min/1,73m² por um período maior ou igual a
três meses. Quando a TGF atinge níveis menores que 15mL/
min/1,73m² a DRC passa a denominar-se doença renal crônica terminal (DRCT) ou dialítica, pois o tratamento inclui
a possibilidade de hemodiálise (HD), diálise peritonial (DP)
e transplante renal [1].
Entre os aspectos que podem contribuir para a caracterização dessa doença como importante problema de saúde
pública destaca-se a crescente prevalência de pacientes em
diálise e atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). De
acordo com o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia,
em março de 2008, essa prevalência era de 6.394 indivíduos
atendidos na região sul e de 41.614 indivíduos em todo o país.
Desse total de atendimentos dialíticos no Brasil, 87,2% são
realizados em unidades vinculadas ao SUS [2].
Além desses aspectos de natureza estatística, também aqueles
relacionados à qualidade de vida dos portadores tendem chamar a atenção para a DRCT. Os sinais e sintomas da doença e
os efeitos colaterais do tratamento se traduzem em condições
que, com frequência, influenciam negativamente nas atividades
de lazer, de trabalho, nos relacionamentos familiares e sociais
e implicam, não raro, em afastamento desses indivíduos do
convívio social, em depressão, tristeza e sofrimento.
Nesse sentido, a literatura afirma o comprometimento da
capacidade funcional dos doentes renais crônicos terminais
para a realização de atividades diárias. Esse comprometimento
tende ser descrito como resultado de alterações cardiopulmonares, musculoesqueléticas, neurológicas, hidroeletrolíticas e
endocrinometabólicas, as quais induzem à síndrome urêmica,
fadiga, dor em membros inferiores, hipertensão arterial sistêmica, anemia, fraqueza muscular generalizada e dispneia [1].
Estudos demonstram que a dispneia nesses indivíduos
pode estar relacionada às repercussões da hemodiálise no
sistema respiratório, quais sejam: decréscimo de ventilação
alveolar e consequente diminuição da PaO2, hipertensão pulmonar, fibrose pulmonar e redução na capacidade de difusão
pulmonar de monóxido de carbono pela diminuição dos componentes do volume sanguíneo de capilares pulmonares [3-6].
Considerando essa tendência de repercussões do tratamento hemodialítico no sistema respiratório de portadores de
DRCT, o presente estudo teve como objetivo avaliar a função
pulmonar e a força muscular ventilatória de pacientes com
DRCT pré e pós- hemodiálise e, dessa forma, disponibilizar
subsídios que ampliem o entendimento sobre as demandas
relacionadas ao sistema respiratório desses indivíduos antes
e após a hemodiálise. Nesse sentido, a fisioterapia pode contribuir na prevenção, no retardo da evolução e na melhoria
de complicações respiratórias apresentadas pelo paciente que
realiza tratamento dialítico [7], visando o incremento da ca-
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113
pacidade funcional e o alívio do sofrimento desses indivíduos
e de suas famílias.
Material e métodos
Trata-se de estudo de caráter quantitativo, analítico do
tipo transversal. Os indivíduos foram selecionados através de
amostragem não probabilística, independente da etnia, sexo,
escolaridade e estado civil. Assim, participaram do estudo 42
indivíduos portadores de doença renal crônica terminal de
ambos os sexos que preencheram os critérios de inclusão do
estudo, quais sejam: idade superior a 18 anos, frequentar, há
pelo menos três meses, sessões de hemodiálise na frequência
de três vezes por semana.
O estudo foi realizado em um hospital de médio porte de
uma cidade do interior do Rio Grande do Sul, no primeiro
semestre de 2010. O protocolo de pesquisa foi aprovado por
Comitê de Ética institucional sob o registro 0141.0.398.00009 / 09-10-2009.
Os participantes assinaram o termo de consentimento livre
e esclarecido após a leitura do mesmo e considerações dos
pesquisadores. As avaliações foram realizadas em um encontro
no consultório do setor de hemodiálise, trinta minutos antes
do início da segunda sessão semanal de hemodiálise e trinta
minutos após o término. Optou-se por avaliar os indivíduos
na segunda sessão da semana devido a menor instabilidade
hemodinâmica, comparada à primeira sessão semanal, uma
vez que a realização das manobras forçadas pode desencadear
alterações hemodinâmicas [8].
Inicialmente foi preenchida uma ficha de avaliação, contendo dados referentes ao tempo de diagnóstico da doença,
duração total do tratamento dialítico, características relacionadas ao tabagismo, patologias de base, comorbidades,
medicamentos em uso, peso e altura. Os valores do índice
de Kt/V, o qual é utilizado para adequação da hemodiálise,
foram coletados através de dados fornecidos nos prontuários
de cada paciente.
Para análise da função pulmonar foi realizada a espirometria
através de um aparelho da marca Clement Clarke®. As orientações para execução das manobras foram feitas de acordo com
as diretrizes para provas de função pulmonar da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia [9]. Foram realizadas
manobras de expiração forçada na posição sentada em 90º de
quadril e joelho com as costas livre de apoio, para mensurar
o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a
capacidade vital forçada (CVF), pico de fluxo expiratório (PFE)
e o índice de tiffeneau (VEF1/CVF). Os valores obtidos pré e
pós-hemodiálise foram comparados ao previsto [10].
Posteriormente, foi realizada a análise da força muscular
ventilatória. Foram mensuradas as pressões inspiratórias
(PImáx) e expiratórias (PEmáx) máximas através do manovacuômetro da marca Suporte® classe B ABNT, −150 ∕+150 (cm
H2O). A verificação da PImáx foi realizada na posição sentada,
com o tronco em um ângulo de 90º graus com as coxas, braços
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
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relaxados na lateral do tronco, e com o nariz ocluído por um
clipe nasal. O indivíduo realizava expiração até alcançar o volume residual e, então, o avaliador conectava a peça bucal do
manovacuômetro na boca do avaliado que realizava um esforço
inspiratório máximo. Para a verificação da PEmáx realizou-se
uma inspiração até alcançar a capacidade pulmonar total e, em
seguida, conectava-se a peça bucal do manovacuômetro, quando o indivíduo realizava uma expiração máxima [11]. Foram
realizadas pelo menos três manobras aceitáveis e a partir de cada
manobra foi anotada a pressão mais elevada (mais negativa na
PImáx e mais positiva na PEmáx), sendo que a diferença entre
o valor mais alto e o segundo mais alto não poderia diferir
mais que 10%. Os valores obtidos pré e pós-hemodiálise foram
comparados ao previsto [12].
As variáveis numéricas foram expressas como média ±
desvio padrão e as categóricas como frequência absoluta e
relativa. As comparações entre variáveis contínuas pré e pós-hemodiálise foram avaliadas pelo teste t de student pareado.
As associações entre perda de peso e função pulmonar e força
muscular ventilatória foram avaliadas pelo coeficiente de
correlação de Pearson. O valor de p assumido foi p < 0,05.
Resultados
A amostra foi constituída por 42 indivíduos, em que 24
(57,1%) eram do sexo masculino, com média de idade de
53,5 ± 14,3 anos. Em relação às variáveis massa corporal seca
e estatura, a média de massa corporal seca foi de 66,6 ± 13,4
quilogramas e a média da estatura de 166,7 ± 7,9 cm. 92,85%
dos pacientes utilizavam eritropoetina (Eprex) para correção
anêmica, com valores médios de dosagem semanal de 2,7 ±
1,0 UI. O índice de adequação de hemodiálise (Kt/V) foi
em média de 1,4 ± 0,4. 19% dos indivíduos eram tabagistas,
31% ex-tabagistas e 50% não tabagistas.
Foi detalhada ainda a prevalência das patologias de base
e comorbidades associadas presentes na amostra, sendo que
a glomerulonefrite crônica foi a mais prevalente (38,1%),
como pode ser observado na Tabela I.
Tabela I - Patologias de base e comorbidades.
Variável
Patologias de base
Glomerulonefrite crônica
Hipertensão Arterial Sistêmica
Diabetes mellitus
Rim policístico do adulto
Outras
Comorbidades
Diabetes
Cardiopatia
Problemas respiratórios
Tabagismo atual
Estatística
Observou-se que as forças musculares inspiratória e expiratória máxima foram estatisticamente maiores após a hemodiálise (p = 0,003 e p = 0,010 respectivamente), contudo não
atingiram os valores previstos, como demonstra a tabela II.
Através da comparação de valores de PImáx e PEmáx obtidos,
47,61% (20) dos indivíduos apresentaram fraqueza muscular,
definida como a não obtenção de 70% do valor previsto de
acordo com sexo e idade. Já 19,05% (8) atingiram os valores
de força inspiratória e expiratória pré e pós-hemodiálise, sendo que o restante, 33,3% (14), não obteve homogeneidade
nos resultados, ou seja, ora atingiram 70% do valor previsto
antes da hemodiálise e ora atingiram 70% do valor previsto
após a hemodiálise.
Em relação à função pulmonar, as variáveis espirométricas
(VEF1, CVF e pico de fluxo expiratório) não apresentaram
melhora significativa pós-hemodiálise. Ao analisar os valores
previstos para as variáveis espirométricas, observou-se que
os 42 indivíduos (100%) avaliados não atingiram os valores
previstos para sexo e idade pré e pós-hemodiálise, como demonstra a Tabela II.
Tabela II - Força muscular ventilatória, função pulmonar e massa
corporal pré e pós- hemodiálise.
Variável
PI (cmH2O)
PE (cmH2O)
PI (%previsto)
PE (%previsto)
VEF1 (L)
CVF (L)
VEF1 (%previsto)
CVF (%previsto)
Peak Flow (L/
min)
Peak Flow (%previsto)
Massa corporal
(kg)
Tempo
Pré-diálise
Pós-diálise
-62,4 ± 24,3
-69,7 ± 28,3
98,9 ± 34,8
105,5 ± 36,3
59,9 ± 21,8
65,5 ± 23,8
53,5 ± 18,9
57,0 ± 20,9
1,9 ± 0,6
1,9 ± 0,6
2,1 ± 0,7
2,1 ± 0,7
63,0 ± 18,4
64,5 ± 17,6
58,3 ± 16,5
57,8 ± 15,6
243,5 ± 103,0 257,3 ± 98,5
p
0,003*
0,010*
0,003*
0,010*
0,714
0,381
0,612
0,639
0,163
47,8 ± 20,1
50,5 ± 19,1
0,157
69,4 ± 14,1
66,9 ± 13,5
<
0,001*
Valores expressam média ± desvio padrão. PI: pressão inspiratória; PE:
pressão expiratória; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo;
16 (38,1%)
1 (2,4%)
10 (23,8%)
4 (9,5%)
11 (26,4%)
17 (40,5%)
36 (85,7%)
10 (23,8%)
8 (19,0%)
Valores expressam frequência absoluta e relativa ou média ± desvio
CVF: capacidade vital forçada, peak flow: pico de fluxo expiratório.
Diferença significativa (*).
A Figura 1 apresenta a correlação entre variação de CVF
pré e pós-hemodiálise e perda de peso. Observou-se correlação
estatisticamente significativa entre perda de peso e variação
de CVF pré e pós-hemodiálise (r = 0,36, p = 0,030). Não se
observaram associações estatisticamente significativas entre
perda de peso e variação de VEF1pré e pós-hemodiálise (r =
0,081, p = 0,625), PFE (r = -0,16, p = 0,336), PI (r = -0,09,
p = 0,602) e PE (r = 0,19, p = 0,249).
padrão.
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Figura 1 - Correlação entre variação de CVF pré e pós-hemodiálise
e perda de peso.
Variação CVF pré e pós hemodiálise
20
10
0
-10
R2 Linear = 0,131
-20
0
1
2
3
Perda de Peso (kg)
4
5
Discussão
No presente estudo foi possível observar que pacientes com
DRCT apresentaram diminuição da força muscular ventilatória e das variáveis espirométricas. Esses achados podem ser
atribuídos aos recorrentes edemas pulmonares e a obstruções
das pequenas vias aéreas, com evolução para fibrose intersticial
pulmonar e redução do volume de reserva pulmonar. Ainda, a
redução da força muscular ventilatória pode estar relacionada
à fraqueza muscular periférica, uma vez que os sistemas respiratório e musculoesquelético são afetados tanto pela doença
renal quanto pela diálise, apresentando alterações na estrutura
e na função muscular, provocando déficit na capacidade física
e na redução das atividades aeróbicas.
O impacto da DRCT na disfunção do sistema muscular
resulta em diversos fatores como a atrofia, pela mudança na
taxa de síntese e degradação de proteínas. Além disso, a má
nutrição provoca perdas musculares, ocasionando fraqueza
muscular com predomínio em membros inferiores. Por sua
vez, o desequilíbrio hidroeletrolítico e desordens ácido-básicas,
afetam diretamente a homeostase corporal levando a uma
desordem generalizada [7,13].
Apesar das causas da fraqueza muscular em indivíduos
portadores de DRCT e submetidos à hemodiálise serem pouco
esclarecidas, comumente são descritas enquanto multifatoriais, complexas e relacionadas à síndrome urêmica, redução
da hemoglobina, deficiência de cartinina, anormalidades
mitocondriais e do metabolismo energético. Estudos [14,15]
têm demonstrado a existência de alterações na força muscular
e função pulmonar em indivíduos com DRCT bem como
valores de força muscular respiratória abaixo dos valores
previstos, pelo sexo e idade [1] e redução significativa da
capacidade vital que se encontra, em média, abaixo do valor
mínimo esperado [16]. Essas alterações podem comprometer
o desenvolvimento de atividades básicas, de lazer, trabalho e
convívio social, interferindo diretamente na qualidade de vida
destes pacientes [17,14].
Fisioterapia_v13 n2_miolo.indb 115
115
Ainda, foi possível observar nos resultados do presente
estudo uma melhora estatisticamente significativa dos valores
de força muscular inspiratória e expiratória pós-hemodiálise,
porém estes não foram suficientes para que todos os pacientes
da amostra atingissem o valor previsto. Este aumento pode
ser atribuído ao tratamento hemodialítico, pois com a redução do líquido extracorpóreo pode-se aumentar a excursão
diafragmática aumentando potencialmente a força muscular
inspiratória [18]. Também se observou que 20 (47,61%)
pacientes não atingiram o valor previsto para PI e PE, tanto
pré como pós-hemodiálise, sendo que apenas 08 (19,05%)
conseguiram atingir esta média, o que demonstra uma importante diminuição da força muscular nos portadores de
DRCT desta amostra. A literatura [19] descreve ser possível
que a força muscular inspiratória apresente melhora após
a hemodiálise, o mesmo não ocorrendo em relação à força
muscular expiratória. Descreve, ainda, em relação aos valores previstos, que tanto a PImáx como a PEmáx podem não
alcançar os valores previstos na maioria dos pacientes, tanto
pré como pós-hemodiálise
Assim, os músculos respiratórios apresentam redução de
força significativa nos indivíduos com DRCT, sendo uma
das complicações pulmonares encontradas na maioria dos
pacientes em tratamento de hemodiálise. Esta redução de
força muscular pode estar relacionada à miopatiaurêmica, pois
as toxinas circulantes em excesso afetam o sistema pulmonar,
dificultando a respiração e sua eficiência [20,13].
Em relação à prova de função pulmonar, foi possível
observar no presente estudo que todos os valores espirométricos (CVF, VEF1 e PFE) ficaram abaixo do valor previsto.
Esta redução pode ser explicada pela ocorrência de insultos
pulmonares repetidos e pela sobrecarga de fluidos que podem
danificar a parede alvéolo capilar e induzir a uma redução na
capacidade de difusão sem sintomas óbvios. É possível que
esses repetidos episódios de edema subclínico, que ocorrem
no intervalo de cada sessão de hemodiálise, possam induzir à
fibrose intersticial, justificando os índices mais baixos de CVF
e VEF1 em doentes renais em tratamento hemodialítico por
um período maior de tempo [21].
Estudos realizados [21-23] mostraram resultados semelhantes, em que foram obtidas variáveis espirométricas abaixo
do previsto. Mesmo com alterações significativas em relação à
pré e pós-hemodiálise, os dados ainda estão abaixo do normal.
Avaliando-se as espirometrias obtidas pré e pós-hemodiálise, observou-se que a CVF e a VEF1 não obtiveram
diferença estatisticamente significativa. O mesmo não é
descrito em alguns estudos [21] em que ao se avaliar individualmente as variáveis espirométricas dos pacientes, definiu-se que os indivíduos com padrão respiratório restritivo e
em menor tempo de diálise obtiveram melhora significativa
dos resultados pós-hemodiálise. Em relação ao PFE, pode-se observar que esse apresentou um aumento significativo
pós-hemodiálise. Mudanças no PFE durante a hemodiálise
são, provavelmente, o reflexo do balanço entre melhora
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116
esperada devido à remoção de fluidos durante a hemodiálise e broncoconstrição devido à bioincompatibilidade da
membrana de diálise [24].
Alguns estudos [21] mostram um maior aumento no
PFE em indivíduos com perdas de líquido maiores que 2 kg
durante sessão de hemodiálise. No presente estudo, não se
observou correlação significativa entre variação de peso corporal e aumento nos níveis de PFE. A distribuição da água
corporal após hemodiálise é diferente em cada paciente e isso
pode explicar diferentes variações de PFE em pacientes com
a mesma perda percentual de peso corporal
Observou-se também no presente estudo que ao correlacionar a perda de peso pós-hemodiálise com as variáveis
espirométricas de CVF, VEF1 e PFE, somente a variável da
CVF teve correlação positiva e significativa com a perda de
peso, ou seja, quanto maior a perda de peso maior a CVF. O
fato das outras variáveis não terem correlação com a perda de
peso pode ser explicada pela retenção de líquidos que seria
suficiente para modificar a expansibilidade pulmonar e a
permeabilidade das vias aéreas de menor calibre. Geralmente,
com o tratamento hemodialítico, o edema desaparece rapidamente sem deixar sequelas importantes, ou seja, o acúmulo
de líquidos em pacientes com DRCT está diretamente ligado
com a CVF. Quando retirado o excesso de líquido pela diálise
tende-se a aumentar a CVF diminuindo o fator restritivo
[25,26,13].
O desenvolvimento de distúrbio ventilatório restritivo
pode ocorrer em pacientes submetidos à hemodiálise regular
de longo prazo. Os efeitos agudos na microcirculação podem
potencializar a redução da capacidade de difusão pulmonar,
adquirida por consequência do desenvolvimento da fibrose
pulmonar [27].
O processo de hemodiálise pode remover de 01 a 04 litros
de fluido no período médio de 04 horas e, dependendo do
paciente e da eficiência da diálise, as alterações no volume do
fluido corporal podem resultar em situações que variam desde
edema e congestão pulmonar até hipotensão e desidratação.
Estas constantes variações hídricas podem tornar imprecisas
as medidas da composição corporal, dificultando a avaliação
e o acompanhamento do estado nutricional [28].
Outra complicação que pode ocorrer com intensidade
variada em qualquer paciente é a síndrome do desequilíbrio
da diálise, caracterizada por cefaleia, náuseas, vômito, tremores, confusão mental, convulsões e coma. Durante as sessões
ainda podem ocorrer arritmias, câimbras, reações alérgicas
(do tipo anafilático), prurido, reações pirogênicas, hemólise
aguda, coagulação do sangue no dialisador, embolia gasosa
e distúrbios eletrolíticos, como anormalidades nos níveis de
sódio, potássio, cálcio e fósforo [29-31].
Assim, parece importante que a equipe multidisciplinar,
consciente dos desdobramentos da DRCT e da hemodiálise,
esteja alerta a essas repercussões musculares, ventilatórias e
hemodinâmicas e a esses indicadores, com o intuito de prevenir agravos antes, durante e após a hemodiálise.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Mesmo na ausência de sintomas respiratórios, doentes
renais em tratamento hemodiálitico apresentam comprometimento da função pulmonar e da força ventilatória que,
ao ser identificado, pode resultar no estabelecimento de um
programa preventivo e/ou de reabilitação adequado para esses
pacientes. Ainda, ressalta-se a importância de serem realizados
outros estudos nesse âmbito com o intuito de alertar os profissionais que atuam com portadores DRCT em hemodiálise
sobre os distúrbios ventilatórios e funcionais que podem
ocorrer nesses indivíduos. Também a realização de estudos que
visem ampliar as possibilidades de ação do fisioterapeuta no
que se refere à adoção de programas de reabilitação fisioterapêutica, não somente no período interdialítico, mas também
no período intradialítico. É possível que ao incrementar a força
muscular ventilatória e a função pulmonar ao mesmo tempo
em que realizam o tratamento hemodialítico seja otimizado
o tempo em que os doentes renais crônico estão dializando, o
que minimizaria o sofrimento desses indivíduos, contribuindo
para a melhora biológica, psicológica, social e cultural de sua
qualidade de vida.
Conclusão
Os pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise, neste estudo, apresentaram redução da função pulmonar
e da força muscular ventilatória. Embora tenha sido observado
incremento da força muscular inspiratória e expiratória, após
a sessão de hemodiálise, esse aumento não foi suficiente para
que fossem atingidos os valores previstos.
Frente a esses resultados, parece importante que sejam
realizadas avaliações periódicas no âmbito pneumofuncional
desses pacientes, ressaltando a importância do fisioterapeuta
no setor de terapia renal substitutiva.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Artigo original
Efeitos da terapia morfoanalítica e da terapia
da mão na qualidade de vida e funcionalidade
em mulheres com artrite reumatóide
Effects of morphoanalytical therapy and hand therapy in the quality
of life and functionality in women with rheumatoid arthritis
Margareth Alves Pontes*, Cristiane Miryam Drumond de Brito, D.Sc.**, Daniel Marinho Cezar da Cruz,M.Sc.***,
Iracema Serrat Vergotti Ferrigno, D.Sc.****
*Terapeuta Ocupacional do Ambulatório Araújo Lima – Manaus/AM, Especialista em Terapia da Mão e Reabilitação do Membro
Superior pela Universidade Federal de São Carlos,**Profa. do curso de graduação em Terapia Ocupacional da UFMG e do Programa de Pós-Graduação em Gestão da Clínica da UFSCar, ***Prof. do curso de graduação em Terapia Ocupacional e Doutorando em
Educação Especial pela UFSCar, ****Profa. do curso de graduação em Terapia Ocupacional e do Programa de Pós Graduação em
Terapia Ocupacional da UFSCar
Resumo
Abstract
O trabalho objetivou relatar os efeitos da intervenção com a
abordagem de Terapia Morfoanalítica, associada à terapia da mão,
na funcionalidade em Atividades da Vida Diária (AVD) e na qualidade de vida de dois sujeitos com Artrite Reumatóide (AR), ao
longo de 10 meses. Para avaliar os efeitos da intervenção nos sujeitos
foram utilizados dois instrumentos de medida WHOQOL-bref
e o HAQ - simplificado (Health Assessment Questionnaire). O
tratamento proposto aos dois sujeitos trouxe resultados positivos,
como a diminuição das dores nas mãos e a melhoria da capacidade
funcional para realizar as AVD. Tais efeitos foram fundamentais
para a melhora do estado físico e emocional.
This paper aims at reporting the effects of intervention using
morphoanalytical therapy approach, combined with hand therapy,
to measure functional status in Activities of Daily Living (ADLs)
and quality of life in two subjects with Rheumatoid Arthritis (RA),
during a period of ten months. In order to evaluate the effects of
intervention in the two subjects we used the WHOQOL-bref and
the Health Assessment Questionnaire – short version. The results
show positive effects with treatment offered to the subjects, such
as reducing hands pain and improvement in functional capacity to
perform ADLs. These effects were important to improve physical
and emotional conditions.
Palavras-chave: artrite reumatóide, terapia ocupacional,
qualidade de vida, saúde holística, atividades cotidianas.
Key-words: arthritis rheumatoid, occupational therapy, quality of
life, holistic health, activities of daily living.
Introdução
danos estruturais e emocionais. A AR pode atingir qualquer
articulação do corpo, mas é mais perceptível quando acomete
as mãos ou os punhos. As pessoas portadoras de AR muitas
vezes encontram-se limitadas para desenvolver suas atividades
cotidianas e laborais. Apresentam redução de até 20 anos no
tempo de trabalho, o que gera altos custos socioeconômicos
e prejuízos na qualidade de vida [1-3].
A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória
articular de etiologia desconhecida, com evolução crônica,
que acomete indivíduos de qualquer raça, com predominância do sexo feminino na proporção de 3:1. É caracterizada
por dor articular, rigidez, fadiga, deformidades físicas, com
Recebido em 5 de dezembro de 2011; aceito em 10 janeiro de 2012.
Endereço para correspondência: Cristiane Miryam Drumond de Brito, Rua Dona Alexandrina, 83 31230-030 Belo Horizonte MG, Tel: (31)34116917, E-mail: [email protected]
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Os pacientes com AR apresentam transtornos depressivos
e de ansiedade acima da média da população em geral e isto
permite compreender que uma pessoa com dor e limitação
física constante, apresente alterações no seu estado emocional
e consequentemente em sua qualidade de vida [1].
A definição de qualidade de vida é subjetiva e multifatorial.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) a definiu como a
percepção do indivíduo sobre sua posição na vida, no contexto
da cultura, do sistema de valores em que este vive e em relação
aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações [4].
A limitada qualidade de vida dos portadores de AR, associada à definição supracitada, subsidiou o setor de Terapia
Ocupacional do Ambulatório Araújo Lima, localizado em
Manaus, para desenvolver um trabalho diferenciado com
essa população.
Nesse serviço, os pacientes com AR são atendidos em
grupo com outros indivíduos, que apresentam diversos
diagnósticos. O trabalho terapêutico emprega a Terapia Morfoanalítica, um método que utiliza o recurso psicocorporal
global analítico, ou seja, integra o trabalho corporal com o
trabalho verbal, infraverbal, emocional, mental, imaginário
e simbólico, criado por Serge Peyrot - fisioterapeuta francês
[5]. Neste ambulatório a Terapia Morfoanalítica é associada à
especialidade da Terapia da Mão, a fim de facilitar o cuidado
integral aos pacientes com AR.
A Terapia Morfoanalítica é um método de trabalho orientado e suave que tem efeito nas tensões musculares oriundas
de aspectos físicos e/ou psíquicos. “O terapeuta morfoanalista
trabalha a cada instante com o corpo e com a sua expressão,
considerando o corpo como resultado da realização e manifestação da vida” [5].
Essa terapia atua com base em três pilares, o primeiro é o
corpo real, que se constitui de músculos, ossos e ligamentos,
o segundo é o corpo vivenciado, que é o corpo das sensações
(volume, peso e comprimento), das percepções (visuais,
auditivas e olfativas) e o terceiro, o corpo emocional, o qual
acumula as lembranças, desde o início da vida, de experiências,
traumatismos, sentimentos, dores, frustrações, etc. Esses três
corpos permitem trabalhar na integração do ser e em contato
com a realidade, assim podemos definir um quarto corpo,
ou seja, o corpo relacional, que possibilita o intercâmbio dos
sentidos corporais com a realidade.
A Terapia Morfoanalítica pode potencializar as técnicas e os
recursos utilizados na Terapia da Mão, sendo essa última uma
especialidade no processo de reabilitação de pacientes com
problemas e/ou dificuldades no uso da mão, submetidos ou
não a cirurgias, que prioriza, com os seus vários procedimentos, o controle da dor e do edema; a realização de exercícios e
atividades para ganho de amplitude de movimento e força; a
orientação para a reeducação sensorial; a promoção e treino de
motricidade fina (habilidade manual); a confecção de órteses e
adaptações sob medida, quando necessário. Além disso, orienta
e treina o paciente para desenvolver a necessária funcionalidade
para o retorno às AVD, trabalho, lazer e esporte [6].
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A Terapia da Mão em pacientes com AR utiliza a abordagem terapêutica de proteção articular. É uma especialidade que foi sendo desenvolvida e consolidada nos anos de
1970, a partir dos estudos e práticas clínicas e cirúrgicas
integradas entre terapeutas ocupacionais e cirurgiões de
mão. Objetiva, nesses casos, alterar os hábitos de manipulação de objetos que, além dos fatores sistêmicos da
doença, aumentam os mecanismos deformantes na mão.
Quando submetidos às cirurgias, a Terapia da Mão tem
como objetivo prevenir as sequelas advindas dos procedimentos cirúrgicos bem como programar a reabilitação
precocemente. Em face à complexidade da AR e seu impacto na funcionalidade humana, este tipo de terapia tem
sido utilizada, muitas vezes combinada com outras modalidades de tratamento de reabilitação. Evidências também
têm demonstrado que programas de exercícios para mão
podem ser mais benéficos do que apenas orientações para
alongamentos em domicílio [7,8].
O objetivo deste estudo foi relatar os efeitos da intervenção com a abordagem de Terapia Morfoanalítica, associada à
Terapia da Mão, na funcionalidade em AVD e na qualidade
de vida em mulheres com AR. Compreende-se a funcionalidade a partir dos conceitos da Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), a qual incorpora
dimensões biomédica, psicológica (dimensão individual) e a
social. Além disso, a concepção do quadro conceitual dessa
classificação permite avaliar as condições de vida e fornecer
subsídios para políticas de inclusão social [9].
Material e métodos
Este estudo trata de um ensaio clínico, com delineamento
de pesquisa quase-experimental, composto por um pré-teste,
pela intervenção e um pós-teste, ao longo de dez meses.
Sujeitos
Foram sujeitos da intervenção, duas mulheres com AR.
Uma delas com 61 anos de idade, diagnosticada há 15 anos
e a outra com 63 anos de idade, diagnosticada há 40 anos.
Ambas apresentavam sequelas, principalmente nos membros
superiores. As duas mulheres apresentavam dores, dificuldades para exercerem suas atividades domésticas, desde
o ato simples de varrer a casa até cozinhar e lavar roupa.
Apresentavam desânimo para a realização de Atividades
de Vida Diária e atividades de lazer, tendo uma vida social
empobrecida.
Instrumentos de medida
Para avaliar os efeitos da intervenção nos sujeitos foram utilizados dois instrumentos de medida padronizados
adequados à população investigada, descritos brevemente
a seguir:
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WHOQOL (bref )
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Elaborado pela Organização Mundial de Saúde, o
WHOQOL-bref é a versão abreviada do WHOQOL – 100,
composto por 26 itens que representam as facetas, as quais,
por sua vez, referem-se a quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Os domínios físicos e
psicológicos incluem, respectivamente, os domínios nível de
independência e espiritualidade da versão completa original.
Os domínios são constituídos pelas mesmas 24 facetas do
formato original, avaliadas por questões únicas, além de duas
perguntas de avaliação geral sobre qualidade de vida [10-12].
Para melhor compreensão, os domínios e facetas desta
medida são descritos sucintamente abaixo [11,13].
• Domínio 1- físico: F1.4 dor e desconforto, F2.1 energia e
fadiga, F3.3 sono e repouso, F9.1 mobilidade, F10.3 atividades da vida cotidiana, F11.3 dependência de medicação
ou de tratamento, F12.4 capacidade de trabalho.
• Domínio 2- psicológico: F4.1 sentimentos positivos,
F5.3 pensar, aprender, memória e concentração, F6.3
auto-estima, F7.1 imagem corporal e aparência, F8.1
sentimentos negativos, F24.2 espiritualidade/ religião/
crenças pessoais.
• Domínio 3- relações sociais: F13.3. relações pessoais, F14.4
suporte (apoio) social, F15.3 atividade sexual.
• Domínio 4- meio ambiente: F16.1 segurança física e proteção, F17.3 ambiente no lar, F18.1 recursos financeiros,
F.19.3 cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade, F20.1 oportunidades de adquirir novas informações
e habilidades, F21.1 participação em, e oportunidades de
recreação/ lazer, F22.1 ambiente físico: (poluição/ ruído/
trânsito/ clima), F23.3 transporte.
Os encontros do grupo abrangeram três etapas descritas
a seguir:
1) Dinâmicas: os sujeitos eram dispostos em uma roda grupal,
com o propósito de acolhimento e informações sobre a
importância do trabalho corporal global relacionado ao
funcionamento da mão. Os conceitos sobre morfoanálise
foram introduzidos de maneira simples e contiveram os
princípios de cadeias musculares e da psicanálise. Os recursos para tornar claros os princípios foram: utilização de
palavras-chave, desenhos e exemplos de relações do corpo
com as emoções e posturas.
O acolhimento foi repetido a cada encontro e promoveu reflexões nos sujeitos, além de identificações com os
fundamentos da morfoanálise. Também foi permitido um
espaço para que os sujeitos falassem dos seus sentimentos,
sensações e percepções corporais, fundamento importante
da morfoanálise.
2) Atividades corporais: esta etapa envolveu a avaliação postural, mobilizações e manipulações, propriocepção, sensações
e percepções, consciência corporal, alongamentos, toques,
massagens, trabalho respiratório e verbalização, com o
objetivo de autoconhecimento dos sujeitos.
3) Terapia da Mão: as técnicas de Terapia da Mão foram
utilizadas após 30 a 40 minutos das etapas anteriores. O
grupo foi organizado ao redor de uma mesa e eram realizadas orientações individuais dos exercícios que cada um
deveria fazer de forma autônoma e, dependendo do caso,
a terapeuta ocupacional realizava exercícios específicos e
confecções de órteses. Neste momento, embora cada um
realizasse o próprio exercício, o grupo permanecia com
interações. Após o término dos exercícios o grupo realizava
conversas e avaliações do encontro.
Health Assessment Questionaire (HAQ)
Procedimento de análise dos dados
Para avaliar de forma mais específica a funcionalidade dos
sujeitos com AR, foi utilizado o HAQ, que é um instrumento
específico para mensurar o impacto da AR nas funções cotidianas [14]. Há dois tipos: o HAQ forma completa e o HAQ
forma simplificada. Para este estudo foi utilizada a forma
simplificada, composta por 20 itens subdivididos em oito
categorias. Cada questão varia de zero (nenhuma dificuldade)
a três (incapaz de realizar).
Para o cálculo de WHOQOL - bref baseou-se no instrumento WHOQOL-HIV, no qual as facetas foram agrupadas
de acordo com os domínios correspondentes. Cada questão
corresponde à pontuação de uma faceta variando de 1 a 5
pontos.
Existem três perguntas no WHOQOL – bref formuladas
negativamente, e como estas precisam ser invertidas para
garantir que todos os escores mais altos reflitam melhor
qualidade de vida, a pontuação foi modificada (invertida) da
seguinte forma: (1 = 5), (2 = 4), (3 = 3), (4 = 2) e (5 = 1).
Depois que as questões formuladas negativamente tiveram
suas pontuações invertidas, foi realizada a média das facetas
do domínio correspondente.
A média de cada domínio foi calculada pela soma dos
valores atribuídos a cada faceta, dividido pelo número de
facetas do domínio correspondente e multiplicado por 4. Os
escores dos domínios variam então de 4 a 20.
Para calcular o valor da HAQ forma simplificada, somou-se a pontuação máxima de cada categoria. O valor obtido
Procedimentos da intervenção
Os dois sujeitos foram inseridos em um grupo composto
por outros sujeitos de diagnósticos diversos, a saber: lesão
de tendão flexor, fratura distal do rádio, entre outros. Como
procedimentos do serviço, foram realizados encontros três
vezes semanais e todos os sujeitos indicados para atendimento grupal preencheram os questionários autoaplicativos de
qualidade de vida WHOQOL- bref. No caso específico dos
sujeitos com AR também foi incluído a HAQ.
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foi dividido por oito, obtendo-se pontuação que varia de
zero a três. Quanto maior a pontuação, maior é o grau de
comprometimento funcional do paciente [15].
Procedimentos éticos
Cabe esclarecer que a presente intervenção teve seu projeto
submetido a um Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Amazonas e foi aprovado em 30 de junho de 2010
- CAAE nº 00660115000-01. Os dois sujeitos assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido-TCLE, autorizando sua participação no estudo, assim como a divulgação
dos seus resultados. Como procedimentos éticos também
foram mantidas em sigilo as informações pessoais dos sujeitos.
Resultados
Os resultados de pré e pós-intervenção para os dois sujeitos
com AR estão dispostos nas Tabelas I, II, III e nos Gráficos
1 e 2 a seguir:
Tabela I - Resultados da Qualidade de vida (WHOQOL) pré e
pós-intervenção nos dois sujeitos.
Su- Domínios Avaliação da Quajei- e facetas
lidade de Vida
Pré
Pós
to Pré Pós
S1 06
15
01 (Muito 05 (Muito
Ruim)
boa)
S2 12
20
02 (Ruim) 05 (Muito
boa)
Satisfação em relação à saúde
Pré
Pós
02 (Insa- 05 (Muito
tisfeito)
Satisfeito)
02 (Insa- 04 (Satistisfeito)
feito)
Gráfico 1 - Evolução dos sujeitos pré e pós-intervenção nos domínios
e facetas.
Domínios e
facetas- pós
Domínios e
facetas- pré
0
5
Sujeito 1
10
15
20
Sujeito 2
Tabela II - Resultados da HAQ pré e pós-intervenção nos dois
sujeitos.
Sujeito
S1
S2
Domínio - atividades funcionais
pré-intervenção
2,5
2
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Domínio - atividades
funcionais pós-intervenção
0,12
0
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O Gráfico 2, exemplifica a melhora da funcionalidade
com a intervenção.
Gráfico 2 - Comparação da evolução dos dois sujeitos na HAQ.
Tabela III - Resultados dos domínios do HAQ que obtiveram maior
índice de evolução.
Atividades
Sujeito 1
Sujeito 2
1°
2º
1°
2º
Domínio 2
HAQ HAQ HAQ HAQ
Deitar-se e levantar-se da cama 3
0
2
0
Domínio 6
Levantar os braços e pegar um
objeto de 2,5 kg que está posi- 3
0
3
0
cionado acima da cabeça
Curvar-se para pegar suas
3
0
3
0
roupas no chão
Domínio 7
Segurar-se em pé no ônibus
3
0
3
0
Abrir potes ou vidros de conservas, que tenham sido previa3
0
3
0
mente abertos
Abrir e fechar torneiras
3
0
2
0
Domínio 8
Entrar e sair do ônibus
3
0
2
0
Varrer e usar rodo para água
3
0
2
0
*Legenda: sem dificuldade 0; com alguma dificuldade 1; com muita
dificuldade 2; incapaz de fazer 3.
Discussão
Os resultados demonstram que as intervenções propostas,
com a combinação das técnicas da Morfoanálise e da Terapia
da Mão, obtiveram efeitos na melhora da condição dos dois
sujeitos com AR, tanto na qualidade de vida, quanto na
funcionalidade. Em ambos os casos estudados verificaram-se
alterações na funcionalidade das AVD em quase todos os
domínios. Cabe explicitar que mesmo nos itens em que não
houve evoluções, as pontuações se mantiveram estáveis ao
longo dos dez meses, o que permite afirmar que a intervenção
mostrou efeitos positivos aos sujeitos, sem efeitos iatrogênicos,
com piora do quadro.
Apenas em um caso, a mobilidade, apresentou grau um
(1) de dificuldade para “levantar-se de maneira ereta em uma
cadeira de encosto reto sem braços” (item da avaliação). Em
todos os outros domínios após 10 meses de inserção no grupo,
a funcionalidade foi alcançada totalmente. Em diversas AVD,
os dois sujeitos eram incapazes de realizá-las no pré-teste e
atingiram o grau de não terem nenhuma dificuldade para
desempenhá-las no pós-teste.
A associação dos resultados funcionais com a qualidade
de vida e a satisfação com a saúde neste estudo é possível
quando se identifica que houve, concomitantemente, uma
transformação das autoavaliações, que no início do grupo
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eram consideradas muito ruim e ruim e atingiram a avaliação
de muito boa [1].
O domínio 1- físico- do questionário WHOQOL, para
os dois casos apresentou na pré-intervenção, dor significativa, sendo essa impeditiva para fazerem o que necessitavam.
Também havia dependência de medicamentos para os sujeitos
administrarem a vida diária e muito pouco e média energia,
respectivamente, para conduzir o dia a dia. Esses fatores, em
parte, se inter-relacionam com a funcionalidade, além de
todos os outros domínios como o psicológico, as relações
sociais e o meio ambiente também terem influência no modo
de operar de cada indivíduo no seu cotidiano.
O aumento significativo de sentimentos positivos e de
sentido na vida de cada uma das mulheres após a intervenção
relacionou-se com a capacidade destas exercerem suas AVD.
Elas demonstraram aptidão para desempenhar o autocuidado, a locomoção, habilidades para realizar tarefas externas a
casa como fazer compras, andar de ônibus, caminhadas entre
outras e isso aumentou a possibilidade do estabelecimento
de relações sociais e de apoio. Essa afirmação é sustentada
no próprio questionário, que no domínio de relações sociais
obteve escore 18,6. Esses dados reforçam a necessidade de
promoção de atividades grupais em sujeitos com AR, no
sentido destes lidarem com o impacto dessa patologia em sua
vida diária. Evidências têm demonstrado resultados similares
quanto a essa questão [6].
Cabe a discussão de que a combinação da Terapia da Mão
com a Terapia Morfoanalítica pode ter exercido efeito positivo com os dois sujeitos, na medida em que se possibilitou o
incentivo à prática de exercícios associada a um olhar para a
percepção do corpo em constante movimento e da sensibilização do uso correto das mãos com o propósito de melhora na
funcionalidade. Tais exercícios devem ser considerados como
essenciais dentro do programa de reabilitação desses sujeitos,
uma vez que as evidências apontam para uma deterioração
da função da mão (tecidos e força muscular), na ausência de
exercícios diários [8].
Outra hipótese para a melhora na funcionalidade e na
qualidade de vida pode ser atribuída ao fato desses sujeitos
perceberem melhor suas dificuldades em grupo, assim como
na aprendizagem das estratégias de proteção articular e das
técnicas da Terapia Morfoanalítica no sentido de cuidar do
corpo, no trabalho de alívio da tensão muscular pela expressão
do corpo [5].
Retomando-se alguns conceitos propostos pela CIF pode-se discutir que os fatores ambientais de fato transformam o
ambiente físico, social e de atitude nos quais as pessoas vivem
e conduzem suas vidas, podendo exercer influência positiva
(facilitador) ou negativa (barreira) [9]. A relação entre esses
conceitos, para os dois casos apresentados permite discutir
que houve uma significativa melhora no domínio - Meio
Ambiente: S1, no qual o escore inicial era de 6 e o escore
final foi de 15. Para o S2, o escore inicial foi de 12 e o escore
final de 20. Os fatores ambientais questionados são relacio-
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
nados à segurança, proteção, moradia, transporte, recursos
financeiros, cuidados de saúde e sociais, oportunidade de
informação, recreação e lazer, bem como o ambiente físico
(ruídos, poluição, trânsito, clima).
O Meio-Ambiente dos dois sujeitos melhorou e evidencia
a relação direta com os demais escores tanto do WHOQOLbref como do HAQ. Destaca-se que a funcionalidade, os
aspectos físicos, psicológicos e relações sociais acontecem em
contextos e têm influências mútuas, o que permite discutir
sobre a importância do meio e suas influências na saúde da
pessoa. Acresça-se a isso que outros possíveis fatores ambientais que podem estar influenciando no desempenho dos
sujeitos com AR são as barreiras atitudinais [9], relacionadas
ao pré-conceito ou ao estigma da incapacidade em desempenhar atividades diárias, aspecto também trabalhado no
grupo de sujeitos.
Por fim, cabe a reflexão que o trabalho com a Terapia
Morfoanalítica permitiu a integração dos três pilares [5], pois
a compreensão do funcionamento corporal, vivenciado e
emocional, possibilitou trabalhar na integração do ser em seus
aspectos e em contato com uma dada realidade. A partir disso
definiu-se o corpo relacional, ou seja, o corpo que permitiu o
intercâmbio dos sentidos corporais com a realidade, aspecto
observado nos sujeitos com AR participantes do estudo.
Limitações
Embora o presente estudo tenha apresentado resultados
positivos na funcionalidade e na qualidade de vida dos sujeitos participantes, cabe pontuar que os resultados obtidos
restringem-se aos dois sujeitos, não sendo possível a generalização dos resultados para a população com AR. Reconhece-se
a necessidade de futuras pesquisas com amostra randomizada,
como, por exemplo, a partir de delineamentos de pesquisa
experimental com grupo controle, a fim de se identificar se
os resultados obtidos a partir do presente estudo podem ser
generalizados assim como atribuídos às terapias enfocadas
(Terapia da Mão e Terapia Morfoanalítica). A discussão em
parte se limitou pelo fato de serem desconhecidos estudos que
utilizem a Terapia Morfoanalítica em pacientes com AR, o que
torna pertinente o desenvolvimento de pesquisas que associem
esse tipo de tratamento com a melhora na funcionalidade e
qualidade de vida desses sujeitos.
Conclusão
O presente estudo apresentou os efeitos de uma intervenção com dois sujeitos com AR, na funcionalidade e qualidade
de vida. A partir da combinação da Terapia da Mão com a Terapia Morfoanalítica, foi identificado um aumento nos escores
absolutos dos dois sujeitos, para as duas medidas utilizadas.
O tratamento proposto trouxe resultados positivos, tais
como: a diminuição das dores nas mãos e a melhoria da
capacidade funcional para realizar as AVD e atividades do
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cotidiano. Tais efeitos mostraram-se como relevantes para
a melhora do estado físico e emocional desses sujeitos, que
reportaram uma melhora após dez meses de tratamento, com
influências diretas sobre a qualidade de vida, documentadas
a partir das avaliações de pré e pós-intervenção.
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Artigo original
Efeitos de um protocolo de exercícios baseados no
método Pilates sobre variáveis respiratórias em uma
população de jovens sedentários
Effects of a protocol of exercises based on the Pilates method about
respiratory variables in a sedentary young population
Catarina Pires Quirino*, Graziella Gorete Teixeira*, Amanda Aparecida Oliveira Leopoldino*, Nayara Felicidade Tomaz
Braz*, Débora Fernandes de Melo Vitorino, D.Sc.**, Vanessa Pereira de Lima, M.Sc.***
Discentes do curso de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales dos Jequitinhonha e Mucuri, UFVJM,
**Professora do Departamento de Fisioterapia da UFVJM, ***Professora do Departamento de Fisioterapia da UFVJM
*
Resumo
Abstract
Objetivo: Investigar os efeitos de um protocolo de exercícios
baseados no método Pilates, sobre a força muscular respiratória, o
pico de fluxo expiratório e a mobilidade toracoabdominal em jovens
sedentários. Métodos: Tratou-se de um estudo clínico, prospectivo,
no qual as variáveis avaliadas foram comparadas antes e após um
protocolo de 12 semanas de exercícios baseados no Método Pilates.
Participaram do estudo 15 universitários (9 mulheres e 6 homens)
com idade média de 22 ± 2 anos. O protocolo teve duração de 12
semanas ininterruptas, sendo 2 sessões semanais com duração de 60
minutos cada, com progressão dos exercícios na sétima semana. As
variáveis analisadas foram as pressões respiratórias máximas, o pico
de fluxo expiratório e a mobilidade toracoabdominal. Resultados:
Ao comparar os valores das pressões respiratórias máximas, do pico
de fluxo expiratório e da mobilidade toracoabdominal, antes e após
o treinamento, observou-se que todas elas apresentaram diferenças
estatisticamente significantes (p < 0,05) com melhora de todas as
variáveis analisadas. Conclusão: O protocolo de exercícios proposto
no presente estudo mostrou ser eficiente para promover o aumento
das pressões respiratórias máximas, do pico de fluxo expiratório e da
mobilidade toracoabdominal em jovens sedentários.
Objective: To investigate the effects of a protocol of exercises
based on the Pilates method regarding the strength of respiratory
muscle, peak expiratory flow and thoracoabdominal mobility of sedentary young adults. Methods: This was a prospective clinical study
in which the variables were compared before and after a protocol
during 12 weeks of exercises based on the Pilates method. The study
was composed of 15 students (9 women and 6 men) 22 ± 2 years
old. The protocol lasted 12 weeks uninterrupted, with two weekly
sessions lasting 60 minutes each, with progression of the exercises on
the seventh week. The variables analyzed were maximal respiratory
pressures, peak expiratory flow and thoracoabdominal mobility.
Results: When comparing the values of the maximal respiratory
pressures, peak expiratory flow and thoracoabdominal mobility,
before and after the training, it was observed that all of the variables
showed significant differences (p < 0.05) with increase in all variables
analyzed. Conclusion: The exercise protocol performed in the present
study showed to be efficient in promoting an increase of maximal
respiratory pressures, peak expiratory flow and thoracoabdominal
mobility of sedentary young adults.
Key-words: muscle strength, respiratory muscles, exercise.
Palavras-chave: força muscular, músculos respiratórios, exercício.
Recebido em 12 de dezembro de 2011; aceito em 23 de janeiro de 2012.
Endereço para correspondência: Vanessa Pereira de Lima, Caixa Postal 01, 39100-000 Diamantina MG, Tel: (038)-35321239, E-mail: vanessa.
[email protected]
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Introdução
A manutenção da bomba muscular respiratória é de vital
importância para o sistema respiratório, assim como a bomba
cardíaca o é para o sistema circulatório. Esses músculos são
fundamentais na manutenção da mecânica respiratória e,
em condi­ções fisiopatológicas, a força muscular apresenta-se
alterada, refletindo na diminuição das pressões respi­ratórias
[1]. Para manter a função muscular respiratória íntegra, tem
sido preconizada a prática regular de exercícios físicos [2],
pois assim como os demais músculos esqueléticos, os músculos respiratórios respondem aos estímulos dados através do
treinamento físico [3].
Alguns autores estudaram o comportamento da função
pulmonar em sujeitos saudáveis frente à realização de treinamentos físicos diversos e os resultados demonstraram que,
mesmo saudáveis, os sujeitos sedentários apresentam pior
função pulmonar quando comparados aos ativos. Como efeito
da inatividade, a flexibilidade muscular pode ser alterada devido às modificações das proteínas contráteis e do metabolismo
das mitocôndrias, resultando em atrofia, fraqueza, diminuição
do número de sarcômeros e aumento na deposição de tecido
conjuntivo, levando ao encurtamento muscular e limitação
da mobilidade articular [4]. Outro estudo, no ano de 2007
[1], relatou melhora no desempenho da bomba respiratória
através do aumento da mobilidade toracoabdominal após
técnicas de alongamento devido ao aprimoramento da relação
comprimento-tensão das fibras musculares.
Diversos são os métodos e técnicas descritos com o objetivo de promover o alongamento muscular [1] e treinamento
físico [3]. Dentre esses, pode-se mencionar o Método Pilates
(MP) [5]. O MP foi fundado pelo professor alemão Joseph
Humberts Pilates durante a primeira guerra mundial [6-8].
O conceito inicial misturava elementos de ginástica, artes
marciais, yoga e dança, focando o relacionamento entre corpo e disciplina mental [9]. Ele criou uma série de exercícios
baseados nos movimentos progressivos que o corpo é capaz de
executar [10], objetivando a melhoria da flexibilidade geral do
corpo e a saúde, com ênfase na força, postura e coordenação
da respiração com os movimentos [11]. Durante os exercícios,
a expiração é associada à contração do transverso abdominal,
do multífido e dos músculos do assoalho pélvico [9]. Em um
estudo, realizado em 1998 [12], foi demonstrado que, através
da respiração, a capacidade respiratória e mobilidade da caixa
torácica e diafragmática melhoram.
Diferentemente de outras formas de treinamento físico
resistido, o MP não privilegia a hipertrofia muscular, mas
o equilíbrio muscular, de forma que os grupos musculares
interajam com força e flexibilidade, melhorando a coordenação da respiração e o fortalecimento intenso da musculatura
abdominal e dos demais músculos inseridos no tronco [13].
O MP enfatiza a respiração como o fator primordial no início
do movimento, fornecendo a organização do tronco pelo
recrutamento dos músculos estabilizadores profundos da
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125
coluna na sustentação pélvica e favorecendo o relaxamento
dos músculos inspiratórios e cervicais [14].
Neste contexto não foram encontrados estudos avaliando o efeito do treinamento com MP na função respiratória
de jovens sedentários. Diante disso, o objetivo do presente
estudo foi investigar os efeitos de um protocolo de exercícios
baseados no MP sobre a força muscular respiratória (PImax
= pressão inspiratória máxima e PE Max= pressão expiratória
máxima), e o pico de fluxo expiratório (PFE) e a mobilidade
toracoabdominal em jovens sedentários, após 12 semanas de
treinamento.
Material e métodos
Tratou-se de um estudo clínico e prospectivo, no qual as
variáveis avaliadas foram comparadas antes e após a aplicação
de um protocolo de 12 semanas de exercícios baseados no
MP em uma população de jovens sedentários. O protocolo
experimental, bem como as avaliações, foi realizado no período de março a junho de 2010, na Universidade Federal dos
Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) do município
de Diamantina/MG. O presente estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da UFVJM (parecer 012/10).
Inicialmente, os voluntários foram convidados por meio
de cartazes afixados na UFVJM, sendo esses orientados a entrarem em contato com as pesquisadoras responsáveis. Após
a seleção, os voluntários foram submetidos à avaliação inicial
e depois de 12 semanas de intervenção a uma reavaliação.
Participaram deste estudo dezoito voluntários com idade
entre 18 a 30 anos, que atenderam aos seguintes critérios de
inclusão: não apresentassem hérnia de disco e/ou abdominais,
distúrbios vestibulares, hipertensão arterial e quaisquer outros
distúrbios neurológicos e ortopédicos que poderiam interferir
na realização dos exercícios, fossem sedentários conforme o
Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) [15]
e que não tivessem se submetido a qualquer procedimento
cirúrgico nos últimos 6 meses. Foram excluídos voluntários
que apresentassem queixa de desconforto como falta de ar,
quadro doloroso ou qualquer evento que apresentasse risco
mínimo para a saúde do participante e impedisse a realização
do protocolo e tabagistas.
Antes e após o período de intervenção, todos os voluntários foram submetidos à avaliação PImáx e PEmáx, do PFE
e da cirtometria.
A PI e PE Max, em centímetros de água (cm H2O), são
utilizadas para avaliar a capacidade de força dos músculos
inspiratórios (PImáx) e músculos expiratórios (PEmáx)
[16,17]. Para realização dessas medidas foi utilizado um manovacuômetro (Ger-Ar®, Diadema, SP, Brasil), com intervalo
operacional de ± 300 cm H2O adaptado para pressões inspiratórias e expiratórias máximas. Uma tubulação de plástico
foi conectada ao manovacuômetro e na extremidade distal
do tubo foi adaptado um bucal cilíndrico de plástico, com
diâmetro interno de 32 mm. Todas as medidas foram coletadas
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pelo mesmo pesquisador sob comando verbal homogêneo,
sendo realizadas com os voluntários sentados e tendo as narinas ocluídas por uma pinça nasal para evitar o escape de ar. A
PImáx foi medida durante esforço iniciado a partir do volume
residual, enquanto que a PEmáx foi medida a partir da capacidade pulmonar total [16]. Cada voluntário executou três
esforços de inspiração e expiração máximas, sendo mantido
por 2 a 3 segundos cada [16,17], com valores próximos entre
si (≤ 10%), considerando para o estudo, a medida de maior
valor [1]. O intervalo entre as manobras foi de 15 segundos.
Entre a mudança entre o manuvacuometro e a avaliação do
PFE houve 5 minutos de intervalo.
Para avaliação do PFE que é uma das medidas de função
pulmonar, sendo definida como o maior fluxo obtido em
uma expiração forçada a partir de uma inspiração completa
ao nível da capa­cidade pulmonar total [18] foi utilizado
um pequeno aparelho portátil (Assess® Peak Flow Meter,
Respironics®, Nova Jersey, Estados Unidos) feito de material
plástico claro, contendo um sistema graduado de medidas
que avalia a força e a velocidade de saída de ar de dentro dos
pulmões em litros por minuto (L/min). Para a obtenção das
medidas do PFE foi necessário que o indivíduo expirasse
forçadamente através do bucal após uma inspiração máxima.
Durante a coleta de dados, o pesquisador segurou o aparelho
verticalmente, tomando o cuidado para que seus dedos não
bloqueassem a saída de ar e a seguir foi solicitado ao voluntário que colocasse a boca firmemente ao redor do bucal
de plástico, tendo-se certeza de que não houvesse escape
de ar, o que poderia interferir nas medidas, e que soprasse
tão forte e o mais rápido que pudesse. Foram realizadas, no
mínimo, três medidas de PFE, desde que a última não fosse
maior que as demais e que não houvesse diferenças entre as
medidas superiores a 5%. A maior medida foi utilizada para
as análises estatísticas [19]. O intervalo entre as manobras
foi de 15 segundos.
A cirtometria, que consiste em um conjunto de medidas
das circunferências do tórax e abdômen durante os movimentos respiratórios, tem por finalidade avaliar a mobilidade toracoabdominal [20]. Para avaliá-la foram obtidas
as medidas, em centímetros (cm), axilares, xifoidianas e
abdominais [21], com o indivíduo em decúbito dorsal,
quando o mesmo foi instruído a realizar uma expiração
máxima para a primeira medida e uma inspiração máxima
para a segunda medida, sendo que a diferença entre essas
medidas forneceu informações sobre a expansibilidade. A
medição foi feita fixando-se o ponto zero da fita métrica na
região anterior do nível em que se estava medindo e a outra
extremidade da fita, após contornar o tórax. Para garantir
a confiabilidade, as medidas foram realizadas três vezes em
cada nível, utilizando-se para o estudo a medida de maior
valor [1].
O protocolo de exercícios em solo baseados no MP teve
uma frequência de 2 sessões semanais por um período de 12
semanas, com duração diária de cada sessão, inicialmente, de
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
50 minutos e após a progressão de 60 minutos. O protocolo
foi construído com base nos princípios de progressão da carga,
de tal forma que foi aumentada a intensidade dos exercícios
na sétima semana de treinamento, com aumento no número
de repetições e diminuição dos intervalos de repouso [22].
Cada sessão consistia das seguintes fases: Fase 1 (aquecimento
e alongamentos), fase 2 (exercícios no solo baseados no MP)
e fase 3 (desaquecimento). A duração de cada fase e os exercícios, com suas respectivas séries e repetições, estão descritos
detalhadamente na Tabela I.
Para a análise estatística utilizou-se o software Prisma
versão 4.0, sendo considerado para fins de análise o nível
de significância p < 0,05. Foi realizado o teste para avaliar a
normalidade dos dados. Pelo fato das variáveis apresentarem
distribuição normal, utilizou-se o teste paramétrico T pareado
[23] para comparação das variáveis dependentes antes e após
o protocolo de exercícios baseado no MP.
Resultados
Dos dezoito voluntários selecionados inicialmente, todos
atenderam aos critérios de inclusão e exclusão propostos, no
entanto quinze completaram o estudo e foram reavaliados
após o período de 12 semanas. Três voluntários interromperam o treinamento, sendo dois por falta de frequência e um
por ter iniciado algum tipo de atividade física regular.
A amostra do estudo (n = 15) foi composta por 9 mulheres
e 6 homens com idade média de 22 ± 2 anos e índice de massa
corpórea: 23,26 ± 2,84 kg/m2 .
Ao comparar as variáveis obtidas antes do treinamento
e após a aplicação de um protocolo de exercícios baseados
no MP, observou-se que todas elas apresentaram diferenças
estatisticamente significantes (p < 0,05). A média da PImáx
de toda a amostra na avaliação antes do treinamento foi de
-83,0 cm H2O ± 37,3 cm H2O e na avaliação após o treinamento de -102,0 cm H2O ± 34,4 cmH2O (p = 0,0009).
Observa-se, também, através da média geral da amostra o
mesmo resultado para PEmáx, visto que antes do treinamento, a média foi de 73,1 cmH2O ± 31,8 cm H2O e após
de 94,7 cmH2O ± 37,4 cm H2O (p = 0,0012). As Figuras
1 e 2 representam, respectivamente, a PImáx e PEmáx pré
e pós-intervenção.
O PFE antes do treinamento teve uma média de 447,3 L/
min ± 149,4 L/min e após de 504,0 L/min ± 147,9 L/min,
podendo constatar um aumento significativo (p = 0,0032). A
Figura 3 representa o PFE antes e após o treinamento.
Os valores médios da cirtometria apresentados inicialmente neste grupo foram de 3,2 cm ± 2,1 cm, 3,5 cm ± 3,6
cm, 3,1 cm ± 1,9 cm, enquanto as medidas finais obtiveram
média de 5,4 cm ± 1,8 cm, 5,9 cm ± 2,7 cm, 4,4 cm ± 1,6
cm para as medidas axilar, xifoidiana e abdominal, respectivamente, sendo obtidos valores estatisticamente significantes
(p = 0,0004; p = 0,0021 e p = 0,0419 para as medidas axilar,
xifoidiana e abdominal, respectivamente).
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Figura 1 - Valores da pressão inspiratória máxima (PIMáx) antes
e após a aplicação do protocolo de exercícios baseados no Método
Pilates em jovens sedentários.
*p < 0,05
PImáx cmH2O
0
-100
-200
Antes
Após
Figura 2 - Valores da pressão expiratória máxima (PEMáx) antes
e após a aplicação do protocolo de exercícios baseados no Método
Pilates em jovens sedentários.
PEmáx cmH2O
200
100
0
Antes
Após
Figura 3 - Valores do pico de fluxo expiratório (PFE) antes e após
a aplicação do protocolo de exercícios baseados no Método Pilates
em jovens sedentários.
*p < 0,05
800
700
PFE L/min
600
500
400
300
200
100
0
Antes
Após
Discussão
A proposta do presente estudo foi avaliar os efeitos de
um protocolo de exercícios baseados no MP sobre a função
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127
pulmonar de jovens sedentários. Os resultados demonstraram
que um treinamento fisioterapêutico com exercícios baseados
no MP durante 12 semanas foi capaz de alterar significativamente os valores das pressões respiratórias máximas, do pico
de fluxo expiratório (PFE) e da mobilidade toracoabdominal.
Além do MP, outras atividades físicas têm demonstrado
preocupação com a função respiratória. Em um estudo [1]
realizado com 20 homens sedentários após oito semanas de
treinamento utilizando o método de Reeducação Postural
Global, foi observado um aumento da força muscular inspiratória e expiratória e das medidas da cirtometria toracoabdominal o que vem ao encontro dos resultados obtidos na
presente investigação.
O MP tem como base um conceito denominado de contrologia que é o controle consciente de todos os movimentos
musculares do corpo [6]. Isto é, um treinamento físico e
mental, que melhora a consciência corporal por trabalhar o
corpo como um todo [7]. Este protocolo de exercícios melhorou o desempenho da musculatura respiratória, parecendo
haver uma relação entre atividade física e o incremento da
força muscular respiratória. No presente estudo, apenas 4
voluntários pré-treinamento apresentavam valores dentro
dos previstos pela tabela de Neder et al. [16] para PImáx e
1 para PEmáx e somente 2 voluntários apresentavam valores
dentro dos previstos para PFE de acordo com a tabela de
Leiner et al. [24].
Os dados do presente estudo indicam que o treinamento
com exercícios baseados no MP ocasionou um aumento
significativo das pressões respiratórias máximas e do PFE dos
voluntários, comprovando assim a efetividade dessa técnica
para aumento da força muscular respiratória. Esses resultados
podem ser justificados através das adaptações decorrentes do
exercício físico que, de acordo com a literatura, podem gerar
alterações nas propriedades contráteis, morfológicas e metabólicas das fibras musculares [25,26]. O ganho de força pode
ser resultante do recrutamento de unidades motoras adicionais
que atuam de forma sincrônica, facilitando a contração e
aumentando a capacidade do músculo de gerar força. Outro
fator pode ser devido à redução da inibição autogênica, que
são mecanismos inibidores do sistema neuromuscular, como
os órgãos tendinosos de Golgi, necessários para impedir que
os músculos exerçam mais força do que os ossos e os tecidos
conectivos podem suportar [27].
O alongamento de uma fibra muscular promove o aumento do número de sarcômeros em série. Nesse sentido, o
aumento da força muscular em função do alongamento deve-se possivelmente à melhor interação entre os filamentos de
actina e miosina, em virtude do aumento do comprimento
funcional do músculo [1].
O protocolo de exercícios proposto, visando à melhora
da mobilidade toracoabdominal, pode representar uma ferramenta para o desenvolvimento da função respiratória [20].
A cirtometria é um bom método de exploração funcional
para avaliar a expansibilidade toracoabdominal, com grande
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
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Tabela I - Protocolo de exercícios com progressão.
FASES
Fase 1 –
Aquecimento
Alongamento
DURAÇÃO
5 minutos
5 minutos
Fase 2 – Treinamento
30 e 40
com exercícios baseados minutos
no Método Pilates
DESCRIÇÃO
Corrida associada a arremesso de bola suíça.
Alongamentos de MMSS, tronco e MMII.
10 minutos
1 série de 30
segundos
2 séries de 10
repetições
- Exercício 1: Em DD, com as pernas flexionadas, MMSS ao longo
do tronco realizar uma contração abdominal. Estender os joelhos em
seguida, realizar flexão de ombro inspirando e posicionar os braços
ao longo do corpo na expiração e em seguida retirar os ombros do
colchonete mantendo a contração abdominal.
Progressão: Estender os joelhos e aproximar o máximo possível do
solo, para aumentar a contração dos músculos do abdômen.
- Exercício 2: Em DD e flexão total de ombros, posicionar os braços
2 séries de 8 repepróximo a cabeça. Inspirar, flexionar a cervical e o tronco, levando a
tições
cabeça ao joelho durante a expiração, mantendo a contração abdominal. Estender o tronco e voltar a posição inicial contando até 10.
Progressão: Aumentar o número de repetições.
2 séries de 12
repetições
- Exercício 3: Em DD, alongar os isquiotibiais. Manter o joelho estendido 2 séries de 8 repetições
formando um ângulo de 90º do quadril com o solo, inspirar durante a
abdução do quadril e expirar durante a adução do quadril, realizando o em cada MI
movimento de um círculo, mantendo a contração abdominal.
Progressão: Aumentar o número de repetições
2 séries de 12
- Exercício 4: Sentado, com a coluna em leve extensão, contrair o
abdômen e abraçar um dos MMII. Alternar flexão de quadril, flexão
de joelho e dorsiflexão com a extensão de todo o MI contralateral,
mantendo a contração abdominal.
Progressão: Aumentar o número de repetições
Fase 3 – Desaquecimento
REPETIÇÃO
- Exercício 5: Em DD, com os MMII estendidos, manter a bola suíça
pressionada entre os tornozelos. Inspirar e em seguida realizar flexão
do quadril elevando a bola durante a expiração. Estender os quadris
lentamente e retornar os MMII para a posição inicial mantendo a
contração abdominal.
Progressão: Associar o exercício com flexão anterior de tronco e extensão de MMSS segurando uma bola pequena.
- Exercício 6: Com os MMII apoiados na bola suíça na altura dos joelhos e os MMSS apoiados no solo, realizar flexão de MMSS, mantendo
a contração abdominal.
Progressão: Posicionar a bola suíça nos tornozelos.
- Exercício 7: DL, com uma bola pequena entre as pernas. Inspirar
e em seguida expirar elevando os MMII mantendo a contração dos
glúteos e abdômen durante 5 segundos. Realizar bilateralmente.
Progressão: Manter a contração por 10 segundos e aumentar o número de repetições.
Alongamento e exercícios de relaxamento com a bola suíça.
repetições em cada
MI
2 séries de 8 repetições
2 séries de 12
repetições
2 série de 10 repetições
2 séries de 10
repetições
2 séries de 8 repetições
2 séries de 12
repetições
1 série de 30
segundos
MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores; DD: decúbito dorsal; MI: membro inferior; DL: decúbito lateral.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
emprego na prática clínica. Fisiologicamente o perímetro
toracoabdominal sofre modificações de acordo com o sexo,
idade e a prática de exercícios [28]. Pelo fato da cirtometria
representar um procedimento útil para a avaliação da mobilidade toracoabdominal [20], tendo como vantagem ser uma
medida simples e acessível que requer apenas uma fita métrica,
alguns estudos [29,30] a têm utilizado como instrumento
de avaliação para verificar respostas relacionadas a diferentes
propostas de intervenção. Dentre esses citamos um estudo
[29] que avaliou a mobilidade torácica de mulheres jovens
sedentárias após um programa de alongamento da cadeia
muscular respiratória pelo método de Reeducação Postural
Global, observando-se um aumento significativo da mesma.
Ainda utilizando a cirtometria, foi observado um aumento
da mobilidade torácica em pacientes portadores de doença
pulmonar obstrutiva crônica após 24 sessões de exercícios
físicos associados a exercícios respiratórios [30].
Conclusão
Conclui-se que os resultados do presente estudo demonstram que o protocolo de exercícios de 12 semanas baseado
no MP promove melhora significativa da força muscular
respiratória, do PFE e da mobilidade toracoabdominal em
jovens sedentários.
Reforça-se aqui a necessidade da busca por fundamentação
e validação de condutas fisioterapêuticas, já que não foram
encontrados, na literatura, trabalhos associando o MP com
a função pulmonar, o que sugere a relevância do presente
estudo. Embora este estudo apresente dados relacionados a
indivíduos não portadores de disfunções respiratórias, os resultados obtidos sugerem que esse tipo de treinamento físico
pode ser utilizado como recurso fisioterapêutico importante
na abordagem da reabilitação pulmonar dessas disfunções,
porém ainda se faz necessário realizar estudos adicionais para
avaliá-los nesse tipo específico de população.
Agradecimentos
Os autores agradecem às colaboradoras Gabriela Basques
Passos, Natália Ágatta Perácio Santana e Vanessa Pereira
Teixeira e aos voluntários que ajudaram a tornar realidade
esse trabalho.
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ANEXO A – Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA
Nome:_______________________________________________________________
Data:___/___ / ___
Idade : ____ Sexo: F ( ) M ( ) Você trabalha de forma remunerada: ( ) Sim ( ) Não.
Quantas horas você trabalha por dia: ____ Quantos anos completos você estudou: _____
De forma geral sua saúde está: ( ) Excelente ( ) Muito boa ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Nós estamos interessados em saber que tipos de atividade física as pessoas fazem como parte do seu dia a dia. Este projeto faz parte
de um grande estudo que está sendo feito em diferentes países ao redor do mundo. Suas respostas nos ajudarão a entender que tão
ativos nós somos em relação a pessoas de outros países. As perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade
física em uma semana última semana. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho, para ir de um lugar a outro, por
lazer, por esporte, por exercício ou como parte das suas atividades em casa ou no jardim. Suas respostas são MUITO importantes. Por
favor, responda cada questão mesmo que considere que não seja ativo. Obrigado pela sua participação!
Para responder as questões lembre que:
Atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande esforço físico e que fazem respirar MUITO mais forte que o
normal
Atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço físico e que fazem respirar UM POUCO mais forte que o
normal
SEÇÃO 1 - ATIVIDADE FÍSICA NO TRABALHO
Esta seção inclui as atividades que você faz no seu serviço, que incluem trabalho remunerado ou voluntário, as atividades na escola ou
faculdade e outro tipo de trabalho não remunerado fora da sua casa. NÃO incluir trabalho não remunerado que você faz na sua casa
como tarefas domésticas, cuidar do jardim e da casa ou tomar conta da sua família. Estas serão incluídas na seção 3.
1a. Atualmente você trabalha ou faz trabalho voluntário fora de sua casa?
( ) Sim ( ) Não – Caso você responda não Vá para seção 2: Transporte
As próximas questões são em relação a toda a atividade física que você fez na última semana como parte do seu trabalho remunerado ou não remunerado. NÃO inclua o transporte para o trabalho. Pense unicamente nas atividades que você faz por pelo menos 10
minutos contínuos:
1b. Em quantos dias de uma semana normal você anda, durante pelo menos 10 minutos contínuos, como parte do seu trabalho? Por favor, NÃO inclua o andar como forma de transporte para ir ou voltar do trabalho.
_______dias por SEMANA ( ) nenhum - Vá para a questão 1d.
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1c. Quanto tempo no total você usualmente gasta POR DIA caminhando como parte do seu trabalho ?
____ horas
______ minutos
1d. Em quantos dias de uma semana normal você faz atividades moderadas, por pelo menos 10 minutos contínuos, como carregar pesos leves como parte do seu trabalho?
_______dias por SEMANA ( ) nenhum - Vá para a questão 1f
1e. Quanto tempo no total você usualmente gasta POR DIA fazendo atividades moderadas como parte do seu trabalho?
_____ horas
______ minutos
1f. Em quantos dias de uma semana normal você gasta fazendo atividades vigorosas, por pelo menos 10 minutos contínuos,
como trabalho de construção pesada, carregar grandes pesos, trabalhar com enxada, escavar ou subir escadas como parte do seu
trabalho:
_______dias por SEMANA ( ) nenhum - Vá para a questão 2a.
1g. Quanto tempo no total você usualmente gasta POR DIA fazendo atividades físicas vigorosas como parte do seu trabalho?
_____ horas
______ minutos
SEÇÃO 2 - ATIVIDADE FÍSICA COMO MEIO DE TRANSPORTE
Estas questões se referem à forma típica como você se desloca de um lugar para outro, incluindo seu trabalho, escola, cinema, lojas e
outros.
2a. O quanto você andou na ultima semana de carro, ônibus, metrô ou trem?
________dias por SEMANA ( ) nenhum - Vá para questão 2c
2b. Quanto tempo no total você usualmente gasta POR DIA andando de carro, ônibus, metrô ou trem?
____horas _____minutos
Agora pense somente em relação a caminhar ou pedalar para ir de um lugar a outro na ultima semana.
2c. Em quantos dias da ultima semana você andou de bicicleta por pelo menos 10 minutos contínuos para ir de um lugar
para outro? (NÃO inclua o pedalar por lazer ou exercício)
_____ dias por SEMANA
( ) Nenhum - Vá para a questão 2e.
2d. Nos dias que você pedala quanto tempo no total você pedala POR DIA para ir de um lugar
para outro?
_______ horas _____ minutos
2e. Em quantos dias da ultima semana você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos para ir de um lugar para outro?
(NÃO inclua as caminhadas por lazer ou exercício)
_____ dias por SEMANA
( ) Nenhum - Vá para a Seção 3.
2f. Quando você caminha para ir de um lugar para outro quanto tempo POR DIA você gasta? (NÃO inclua as caminhadas por lazer
ou exercício)
_______ horas _____ minutos
SEÇÃO 3 – ATIVIDADE FÍSICA EM CASA: TRABALHO, TAREFAS DOMÉSTICAS E CUIDAR DA FAMÍLIA.
Esta parte inclui as atividades físicas que você fez na ultima semana na sua casa e ao redor da sua casa, por exemplo, trabalho em
casa, cuidar do jardim, cuidar do quintal, trabalho de manutenção da casa ou para cuidar da sua família. Novamente pense somente
naquelas atividades físicas que você faz por pelo menos 10 minutos contínuos.
3a. Em quantos dias da ultima semana você fez atividades moderadas por pelo menos 10 minutos como carregar pesos leves, limpar
vidros, varrer, rastelar no jardim ou quintal.
________dias por SEMANA
( ) Nenhum - Vá para questão 3c.
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3b. Nos dias que você faz este tipo de atividades quanto tempo no total você gasta POR DIA fazendo essas atividades moderadas no
jardim ou no quintal?
_______ horas _____ minutos
3c. Em quantos dias da ultima semana você fez atividades moderadas por pelo menos 10 minutos como carregar pesos leves, limpar
vidros, varrer ou limpar o chão dentro da sua casa.
_____ dias por SEMANA
( ) Nenhum - Vá para questão 3e.
3d. Nos dias que você faz este tipo de atividades moderadas dentro da sua casa quanto tempo no total você gasta POR DIA?
_______ horas _____ minutos
3e. Em quantos dias da ultima semana você fez atividades físicas vigorosas no jardim ou quintal por pelo menos 10 minutos como
carpir, lavar o quintal, esfregar o chão:
_____ dias por SEMANA
( ) Nenhum - Vá para a seção 4.
3f. Nos dias que você faz este tipo de atividades vigorosas no quintal ou jardim quanto tempo no total você gasta POR DIA?
_______ horas _____ minutos
SEÇÃO 4- ATIVIDADES FÍSICAS DE RECREAÇÃO, ESPORTE, EXERCÍCIO E DE LAZER.
Esta seção se refere às atividades físicas que você fez na ultima semana unicamente por recreação, esporte, exercício ou lazer. Novamente pense somente nas atividades físicas que faz por pelo menos 10 minutos contínuos. Por favor, NÃO inclua atividades que
você já tenha citado.
4a. Sem contar qualquer caminhada que você tenha citado anteriormente, em quantos dias da última semana você caminhou
por pelo menos 10 minutos contínuos no seu tempo livre?
_____ dias por SEMANA ( ) Nenhum - Vá para questão 4c
4b. Nos dias em que você caminha no seu tempo livre, quanto tempo no total você gasta POR DIA?
_______ horas _____ minutos
4c. Em quantos dias da ultima semana você fez atividades moderadas no seu tempo livre por pelo menos 10 minutos, como pedalar ou nadar a velocidade regular, jogar bola, vôlei, basquete, tênis:
_____ dias por SEMANA
( ) Nenhum - Vá para questão 4e.
4d. Nos dias em que você faz estas atividades moderadas no seu tempo livre quanto tempo no total você gasta POR DIA?
_______ horas _____ minutos
4e. Em quantos dias da ultima semana você fez atividades vigorosas no seu tempo livre por pelo menos 10 minutos, como correr,
fazer aeróbicos, nadar rápido, pedalar rápido ou fazer jogging:
_____ dias por SEMANA
( ) Nenhum - Vá para seção 5.
4f. Nos dias em que você faz estas atividades vigorosas no seu tempo livre quanto tempo no total você gasta POR DIA?
_______ horas _____ minutos
SEÇÃO 5 - TEMPO GASTO SENTADO
Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado todo dia, no trabalho, na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre. Isto inclui o tempo sentado estudando, sentado enquanto descansa, fazendo lição de casa, visitando um amigo,
lendo, sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo gasto sentando durante o transporte em ônibus, trem, metrô ou carro.
5a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana?
______horas ____minutos
5b.
Quanto tempo no total você gasta sentado durante em um dia de final de semana?
______horas ____minutos
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Relato de caso
Síndrome de Pallister-Killian
Pallister-Killian syndrome
Andréa Ferreira da Silva, Ft.*, Diana Kelly Lana Cunha, Ft.*, Flavia Cristina Carbonero, Ft.*, Denise Campos, Ft., D.Sc.**,
Gabriela Mariotoni Zago, Ft. M.Sc.**
*Faculdade Anhanguera de Campinas (FAC), **Docente do Curso de Fisioterapia da FAC
Resumo
Abstract
A Síndrome de Pallister-Killian (SPK) é uma doença genética
rara, que acarreta muitas alterações no desenvolvimento neuropsicomotor. O presente estudo teve como objetivo contribuir para o
conhecimento e tratamento fisioterapêutico da SPK. Tratou-se de
um estudo de caso de uma paciente de 15 anos, acompanhada na
Clínica de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera de Campinas.
Foi realizada uma avaliação fisioterapêutica da paciente, e aplicado
um questionário à mãe para colher informações sobre o período
pré-natal, perinatal e pós-natal. Os resultados mostraram fácies
característica, retardo mental, falta de linguagem, sensibilidade
preservada, hipotonia generalizada, ausência de alguns reflexos,
deformidades ósseas nos pés e marcha independente como função
mais alta. Dentre as alterações encontradas, cabe destacar o retardo
mental, que dificulta o processo de desenvolvimento e reabilitação.
The Pallister-Killian Syndrome (PKS) is a rare genetic disease
impairing the neurological development. This study aimed to contribute for knowledge and physical therapy of PKS. It was a case
report of a 15 years old patient, attended at Clínica de Fisioterapia da
Faculdade Anhanguera de Campinas. It was done a physical therapy
evaluation of the patient and her mother answered a questionnaire
asking information on the prenatal, perinatal and postnatal periods.
The results showed face characteristics, mental retardation, lack of
language abilities, preserved sensation, generalized hypotonic, some
absence of reflexes absence, feet bones deformities and independent
march as the most achieved function. Among the anomalies diagnosed, it is necessary to highlight the mental retardation, which
complicates both development and rehabilitation processes.
Palavras-chave: doenças genéticas, pediatria, reabilitação,
Fisioterapia.
Introdução
A Síndrome de Pallister-Killian (SPK), também conhecida
como Aneuploidia em Mosaico de Pallister, ou Tetrassomia
12p em Mosaico, é uma doença genética rara, resultante de
uma alteração cromossômica, presença do isocromossomo
12p extranumerário em mosaico. Os indivíduos com SPK
apresentam quatro cópias do braço curto do cromossomo
12, ao invés de duas. A síndrome foi descrita inicialmente em
adultos, por Pallister em 1977, e posteriormente em crianças,
por Killian em 1981 [1-4]. Sua incidência é menor que 1
para 10.000, aumentando o risco de ocorrência com avanço
da idade materna [5].
Key-words: genetic diseases, pediatrics, rehabilitation, Physical
therapy.
Durante os três primeiros meses de gestação, a Tetrassomia
12p pode ser diagnosticada através de amostras colhidas em
casos de hidropisia fetal, ou por triagem de mães com idade
avançada. No ano 2000, houve o primeiro diagnóstico da
síndrome no primeiro trimestre, através do aumento da translucência nucal [6,7]. A partir do segundo e terceiro trimestre,
anormalidades na ultrassonografia tendem a amostragem
direta: polidrâmnio (84% dos casos), hérnia diafragmática
(16%) e micromelia, principalmente rizomélica (10%).
Atualmente, a ultrassonografia em três dimensões contribui
para demonstrar as características faciais dismórficas, que
fortalecem suspeitas da SPK durante o pré-natal [6].
Recebido em 31 de maio de 2011; aceito em 15 de fevereiro de 2012.
Endereço para correspondência: Denise Campos, Av. Dr. Nelson Noronha Gustavo Filho, 150/ 83D, Tel: (19) 3294-0750, E-mail: denise.campos@
gmail.com
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Os portadores da SPK apresentam facies característica,
cabelos esparsos, principalmente em regiões temporais, sobrancelhas e cílios esparsos ou ausentes nas partes mediais ou
laterais, fronte proeminente, fendas palpebrais com inclinação
para cima, ptose palpebral, hipertelorismo, epicanto, exoftalmia, estrabismo, ponte nasal alargada e achatada, narinas
antevertidas, filtro nasal longo, macrostomia, comissuras
labiais voltadas para baixo, lábio superior fino, lábio inferior
protuso, atraso da erupção dentária, orelhas displásicas de
baixa implantação, pescoço curto e excesso de pele na nuca
[8]. As principais malformações do sistema nervoso central
consistem em hidrocefalia e arrinencefalia. As crises convulsivas são frequentes nos dois primeiros anos de vida, o retardo
mental (RM) é profundo e o desenvolvimento da linguagem
é mínimo. As anomalias oculares incluem microftalmia, catarata, ceratocone e arinidria. A surdez também foi descrita
em alguns casos. Além disso, algumas malformações cardíacas
podem estar presentes, tais como, comunicação interventricular e atrial, coartação da aorta, persistência do canal arterial
e estenose aórtica [9].
Tendo em vista que a SPK é uma doença genética rara,
com pouca informação científica, e que acarreta muitas
alterações no desenvolvimento neuropsicomotor, torna-se
necessário realizar este relato de caso para contribuição no
conhecimento e tratamento fisioterapêutico da SPK.
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Babinski. Os reflexos testados foram patelar, aquileu, bicipital
e tricipital. A ADM foi testada de modo passivo, e a motricidade, foi avaliada considerando as principais habilidades
motoras (rolar, sentado, quatro apoios, ortostatismo, marcha
e transferências posturais).
Resultados
As características físicas apresentadas pela paciente foram
fronte proeminente, cabelos, sobrancelha e cílios esparsos,
ptose palpebral, hipertelorismo, estrabismo divergente à
direita, ponte nasal alargada e achatada, narinas antivertidas,
filtro nasal longo, bochechas proeminentes, comissuras labiais
voltadas para baixo, lábio inferior protuso, alteração dentária,
pescoço curto, distância intermamilar aumentada e aumento
de volume subcutâneo em dorso de mãos, tornozelos e pés
(Figura 1).
Figura 1 - Características faciais relacionadas à doença.
Material e métodos
Tratou-se de relato de caso de uma paciente M.L.C., de
15 anos, acompanhada há dois anos na Clínica de Fisioterapia da Faculdade Anhanguera de Campinas (FAC), cuja
mãe assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
FAC (196/2010).
Foi realizada uma avaliação fisioterapêutica da paciente
para descrever o desenvolvimento neuropsicomotor atual.
Os aspectos observados e/ou avaliados foram: características
físicas, cognição, linguagem, sensibilidade dolorosa, tônus
muscular, reflexos osteotendinosos, amplitude de movimento
(ADM) e motricidade. Além disso, foi aplicado um questionário à mãe para colher informações sobre o período de gestação,
parto, características neonatais, diagnóstico e tratamento.
As características físicas foram observadas a fim de identificar malformações relacionadas à doença. Para avaliar a
cognição, os examinadores tentaram estabelecer contato
visual com a paciente, observaram a interação da paciente
com brinquedos, pessoas, e resposta mediante solicitação
de tarefas. Quanto à linguagem, os examinadores tentaram
estabelecer algum tipo de comunicação com a paciente. A
sensibilidade dolorosa foi examinada de maneira simétrica
e bilateral, seguindo a disposição dos dermátomos. O tônus
muscular foi avaliado realizando um alongamento passivo
dos grupos musculares, e verificando o grau de resistência
imposto pelos músculos. Também foram investigados clônus e
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Quanto ao aspecto cognitivo, há RM profundo, de modo
que a paciente não estabelece contato visual, não se interessa
por brinquedos, apresenta sorriso sem razão aparente e sem
reciprocidade, e movimentos estereotipados de membros superiores e cabeça. Houve também ausência de comunicação
por meio de linguagem, de modo que a paciente não interagiu
com os examinadores.
A sensibilidade dolorosa estava preservada em todos os
dermátomos; houve hipotonia generalizada; arreflexia bilateral
para patelar e aquileu, e hiporreflexia bilateral para bicipital e
tricipital. A ADM estava preservada em todas as articulações,
exceto tornozelo, onde havia deformidades ósseas, tais como,
calcâneo valgo, desabamento do arco plantar, eversão bilateral,
e flexão exacerbada de metatarsofalangeana, principalmente
no pé esquerdo.
Quanto à motricidade, a paciente apresentou incapacidade de realizar qualquer ato motor em resposta a comandos,
devido ao RM. Durante a avaliação não foi observado o rolar.
No entanto, a paciente foi capaz de sentar sem apoio; manter
posição de quatro apoios; realizar transferência de sentado
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para em pé, porém não partindo do solo, mas sim de uma
cadeira; e realizar marcha independente, caracterizada por base
alargada, diminuição da fase de oscilação, hiperextensão de
joelhos, descarga de peso maior em membro inferior direito,
inclinação lateral de tronco e flexão de cabeça. Cabe destacar
que, durante a marcha, a paciente apresentou movimentos
estereotipados de cabeça e membros superiores (Figura 2).
Figura 2 - Postura ortostática sem apoio.
Considerando o questionário aplicado à mãe, verificou-se
que M.L.C. nasceu de 32 semanas, pesando 2.400 g e medindo 45 cm. O Apgar no 1˚ e 5˚ minuto foi 3 e 5 respectivamente, indicando sofrimento fetal. Ela permaneceu alguns
dias em UTI, porém não fez uso de ventilação mecânica. Após
alta hospitalar a mãe relatou que a criança não chorava, não
mamava, e não reagia a estímulos. Em uma consulta com o
pediatra, a paciente apresentava hipotonia global e ausência de
reflexos e reações. Sendo assim, foi encaminhada ao serviço de
genética da Unicamp, e confirmado o diagnóstico de SPK, aos
4 meses, através do fenótipo e exame de fibroblastos cutâneos.
Aos 6 anos tiveram início as crises convulsivas, controladas
com medicamento. O acompanhamento com fisioterapeuta
ocorre continuamente, desde a confirmação diagnóstica. Além
disso, ela realiza tratamento com fonoaudióloga e terapeuta
ocupacional.
Discussão
A SPK é uma doença rara, de modo que o mecanismo
no qual os isocromossomos são formados, e o estágio que
isso ocorre estão sob debate, e ainda não são compreendidos
[10]. As manifestações clínicas da SPK são variáveis e podem
mudar com a idade, envolvendo diferentes órgãos e sistemas
do corpo [3,11]. É possível encontrar em alguns casos, formas
de acometimento grave, com morte intrauterina do feto, e
em outros, formas mais leves da doença [4].
As complicações mais frequentes ao nascimento incluem
prematuridade e hipotonia, como ocorreu no caso descrito
[1]. Crises convulsivas podem ocorrer em 40% dos pacientes,
e os sintomas podem ser confundidos com manifestações
comportamentais, prejudicando o rápido diagnóstico [12,13].
Fisioterapia_v13 n2_miolo.indb 135
135
Na paciente descrita essas crises tiveram início mais tardio,
aos 6 anos.
Ao exame físico, foram constatadas várias malformações,
descritas na literatura como sendo características da SPK
[1,8]. Além disso, acredita-se que 100% dos pacientes com
SPK apresentam RM profundo (QI < 20/25), com disfunção
cognitiva grave, sem desenvolvimento da linguagem e pobre
contato social [14]. Nossos achados confirmam essa premissa.
O RM é definido com base em três critérios: início do quadro
clínico antes de 18 anos; função intelectual significativamente
abaixo da média, com quociente de inteligência (QI) ≤ 70; e
deficiência nas habilidades adaptativas, em pelo menos duas
das seguintes áreas: comunicação, autocuidado, habilidades
sociais/interpessoais, auto-orientação, rendimento escolar,
trabalho, lazer, saúde e segurança [15].
Diante desse quadro clínico, o principal benefício que
a fisioterapia traz para esta paciente refere-se à melhora da
qualidade de vida. De modo geral, são realizados alongamentos musculares e mobilizações articulares, para prevenir
contraturas e deformidades, além de orientação para uso de
órtese. Cabe destacar que, durante o atendimento, o fisioterapeuta sempre estimula a interação da paciente com o
ambiente, através de brincadeiras, músicas e socialização com
outras crianças. Outro objetivo importante está relacionado
à modulação do quadro de hipotonia, no qual são inseridas
atividades para sustentação de peso de forma alinhada, que
ajudam a promover estabilidade; e exercícios de co-contração,
que atuam na produção de forças normais e aumento do
tônus muscular. O tratamento fisioterapêutico visa também
melhorar habilidades motoras, proporcionando vivência em
diversas posições e estimulando as transferências posturais;
melhorar o equilíbrio, a partir de atividades lúdicas, usando
superfícies instáveis, bola Bobath, e brinquedos; e estimular a
posição ortostática e marcha, usando brinquedos/brincadeiras
que a faça caminhar sem apoio. Acredita-se que o tratamento
fisioterapêutico, que começou precocemente, foi fundamental
para as aquisições motoras alcançadas, prevenção de maiores
deformidades e manutenção da ADM na paciente em questão.
O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser levadas em conta quando se considera o estudo e suas
contribuições. Primeiro, foi incluída apenas uma criança no
estudo, de modo que não se podem generalizar tais achados
para a população. Cabe destacar, entretanto, que essa é uma
patologia rara, sendo difícil realizar estudo com vários sujeitos. Segundo, houve dificuldade para discutir os resultados
encontrados, devido a carência de pesquisas publicadas sobre
o assunto, principalmente no Brasil. A literatura sobre SPK é
predominantemente constituída por relatos de casos isolados,
que enfatizam aspectos diagnósticos [11].
Conclusão
Verificou-se, a partir do estudo de caso, que a SPK cursa
com diversas malformações físicas e alterações no desenvolvi-
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136
mento neuropsicomotor. Dentre as alterações, cabe destacar
o RM, que dificulta o processo de desenvolvimento e reabilitação. Apesar das limitações, este estudo contribui para o
conhecimento e tratamento fisioterapêutico da SPK.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
137
Relato de caso
Efeito da facilitação neuromuscular proprioceptiva
no equilíbrio de indivíduo com degeneração
espinocerebelar recessiva
The proprioceptive neuromuscular facilitation effect in fall risk in an
ataxic patient
Hudson Azevedo Pinheiro*
*Especialista em Fisioterapia Neurofuncional e fisioterapeuta da Secretaria Estadual do Distrito Federal, Mestrando em Gerontologia
pela Universidade Católica de Brasília - UCB
Resumo
Abstract
Objetivo: Avaliar os efeitos da facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) no risco de queda de um paciente com degeneração
espinocerebelar recessiva utilizando como instrumentos de avaliação
a escala de equilíbrio de Berg (EEB) e a o teste time get up and go
(TUG). Método: Foram realizados 10 atendimentos compostos por
cinco exercícios baseados no conceito PNF cada. Antes da primeira
sessão e imediatamente após a última o paciente foi avaliado através
da EEB e, a cada sessão, era realizado ainda uma avaliação pré e
pós-intervenção utilizando o TUG teste para avaliar os resultados
do atendimento em cada sessão. Resultados: Observou-se melhora
progressiva no tempo de execução do TUG teste a cada atendimento
e, quando comparado a primeira à última sessão, essa melhora chegou a redução de 50% do tempo inicial. Já na EEB não se observou
melhoras significativas visto que o paciente não conseguiu realizar
tanto no pré como no pós-testes alguns domínios da escala. Conclusão: O PNF foi efetivo no controle do equilíbrio de um paciente
com degeneração espinocerebelar.
Objective: To investigate the effects of proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) in falls risk in an ataxic patient using
2 different tests: the Berg Balance Scale (BBS) and the time get up
and go test (TUG). Method: 10 therapy sessions with 5 exercises each
one were carried out. Before the first session and after the last one
the BBS was applied and, in each session, a pre and post-test were
performed using the TUG test to analyze the effect of this exercise
program in each session. Results: There was a decrease of the time
duration of TUG test comparing the pre and post tests in each one
therapy session and it was observed an improvement of 50% when
compared the first and the last session. On the other hand, we did
not observe significant improvements in the BBS’s results because
the patient could not realize some point of this scale either in the pre
or in the posttest. Conclusion: The PNF was effective in the balance
rehabilitation of an ataxic patient.
Key-words: ataxia, proprioceptive neuromuscular facilitation,
balance.
Palavras-chave: degeneração espinocerebelar recessiva,
facilitação neuromuscular proprioceptiva, equilíbrio.
Introdução
A degeneração espinocerebelar recessiva (DER) é uma
moléstia hereditária autossômica recessiva, descoberta por
Nicholaus Friedreich, em 1863, que acomete principalmente
a medula espinhal e o cerebelo, levando ao aparecimento de
sintomas como dificuldade motora, inicialmente em membros
inferiores (MMII), distúrbios de equilíbrio, dificuldades de
marcha, assinergias e ataxia [1-3].
Trata-se de uma doença lentamente progressiva levando o
paciente à perda total da capacidade de marcha e utilização de
cadeira de rodas em aproximadamente 10 a 15 anos de evolução,
e o seu tratamento é de suporte, envolvendo atuação interdisciplinar com intervenções psicológicas, ortopédicas para correção/
Recebido em 12 de setembro de 2011; aceito em 8 de março de 2012.
Endereço para correspondência: Hudson Azevedo Pinheiro, QNC 04 Chácara 02 casa 89, Taguatinga Norte, 72115-540 Brasília DF, Tel: (61)
3351-2644, E-mail: [email protected]
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prevenção de deformidades, além de facilitar independência
para as atividades de vida diária (AVD) e qualidade de vida [4].
A marcha atáxica e déficits de coordenação proporcionam um desequilíbrio estático e dinâmico nesses indivíduos
levando às quedas frequentes que podem levar a um grande
declínio funcional nas AVD e nas atividades sociais, com
aumento do risco de quedas [5].
A facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) foi
desenvolvida por Herman Kabat nos anos de 1950 juntamente
com as fisioterapeutas Margareth Knott e Dorothy Voss, com
objetivo de promover movimento funcional por meio da
facilitação, inibição, relaxamento e fortalecimento de grupos
musculares e, os exercícios propostos pelo PNF contribuem
para compensar determinadas deficiências relacionadas ao
movimento voluntário [6,7].
O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos de exercícios
do PNF no risco de quedas em um paciente com DER.
Material e métodos
Trata-se de um estudo de caso de um indivíduo de 41
anos, aposentado, procedente de Brasília-DF que estava em
atendimento regular na clínica escola de fisioterapia do Centro
Universitário de Brasília (UniCEUB).
O individuo relatou que desde a infância apresentava dificuldades de equilíbrio e coordenação motora, porém na época
não buscou atendimento médico. Na adolescência apresentou
piora do quadro clínico, com déficit de equilíbrio acentuado, inclusive com episódios frequentes de quedas, piora da
coordenação motora. Queixava-se de fraqueza e dificuldade
em movimentar os MMII, e dores em região cervical e em
ombros, além de história de quedas recorrentes.
Ao exame físico apresentava-se eutrófico, amplitudes de
movimento (ADM) livre para membros superiores (MMSS)
e MMII, hipertonia elástica em MMII, manobras deficitárias
negativas, força muscular grau 3- para glúteo máximo bilateralmente, grau 3 para glúteo médio bilateralmente, quadríceps
3- direita e 3 a esquerda, isquiotibiais grau 4 bilateralmente,
tibial anterior e tríceps sural grau 1 bilateralmente.
Apresentava alteração da sensibilidade cinético postural
em MIE. Coordenação motora encontrava-se normal em
MMSS e decomposição dos movimentos no teste de calcâneo- joelho e disdiadococinesia.
As reações de equilíbrio estavam preservadas e realizava
marcha comunitária com auxílio de um par de bengalas
canadenses e com uso de órtese tornozelo pé bilateral, todavia relatou vários episódios de quedas da própria altura no
último mês.
Para quantificar o risco de queda e reações de equilíbrio do
paciente utilizou-se a escala de equilíbrio de Berg (EEB) e o
Timed get up and go test (TUG). A EEB foi criada por Katy Berg
e validada para a população brasileira, em 2004, por Miyamoto
et al. Consiste em 14 itens comuns ao nosso cotidiano, e cada
item é subdividido em subitens de zero (incapaz de realizar
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a tarefa) a quatro (realiza de forma independente), podendo
obter pontuação máxima de 56 pontos, sendo um teste simples, fácil de administrar e seguro, podendo ser aplicado em
indivíduos sem risco algum [8]. O TUG foi desenvolvido por
Diane Podsiadlo e Sandra Richardson, em 1991, e é utilizado
para examinar a mobilidade funcional em idosos debilitados e
requer que o indivíduo se levante, caminhe 03 (três) metros,
vire, caminhe de volta e sente. Se o paciente levar até 20 segundos para completar a tarefa será considerado independente
em suas atividades básicas do cotidiano, se a tarefa for realizada
num tempo maior que 30 segundos possuirá risco aumentado
de quedas e de dependência funcional [9,10].
A avaliação pela EEB foi realizada no primeiro atendimento, antes dos exercícios e, no último atendimento, imediatamente após a realização do protocolo de exercícios para
avaliar os resultados pré e pós-intervenção.
Para verificar se a terapêutica geraria efeitos imediatos
durante sua realização, antes e após cada atendimento era
realizado o TUG. Os resultados do pré-teste do primeiro
atendimento e do pós-teste do último atendimento também
foram utilizados para comparação dos resultados.
O protocolo de atendimento foi composto por 10 sessões
de fisioterapia motora com duração de 50 minutos cada,
sendo realizadas numa frequência de três vezes na semana.
Após a realização de uma avaliação inicial e um estudo piloto
formulou-se o protocolo de atendimento abaixo descrito com
a utilização das técnicas específicas do PNF descritas:
• Exercício 01: o paciente encontrava-se em decúbito dorsal
(DD) na posição de ponte (flexão de quadris e joelhos com
tornozelo em posição neutra - calçado por uma cunha de
espuma - e braços paralelos ao tronco). Realizou-se o padrão de extensão de tronco superior (lifting) com a técnica
de combinação de isotônicas com objetivo de os braços que
são mais fortes irradiarem força para pernas mais fracas.
• Exercício 02: o paciente ainda estava em DD na posição de
ponte, desta vez utilizando o padrão flexão tronco inferior
(padrões assimétricos de flexão de membros inferiores)
através da técnica de estabilização rítmica com o objetivo
de melhorar estabilidade de tronco e membros inferiores.
• Exercício 03: o paciente mantinha a mesma posição dos
dois exercícios anteriores e o padrão de flexão de tronco
inferior, porém dessa vez fez-se uso da técnica de reversão
dinâmica para fortalecimento de abdutores e adutores de
quadril estimulando a inibição recíproca.
• Exercício 04: o paciente estava sentado com membros
inferiores apoiados no chão e braços paralelos ao tronco.
Usou-se a técnica da reversão de estabilizações para melhorar estabilidade em posição sentada.
Por fim, no exercício 05, o paciente encontrava-se de pé
com semiflexão de joelhos apoiados nos joelhos do terapeuta.
Utilizou-se a técnica de sincronização para ênfase em flexão de
tronco inferior com combinação de isotônicas para melhorar
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controle excêntrico de quadríceps e facilitar ortostatismo.
Antes de participar do estudo o paciente foi orientado quanto aos objetivos do estudo e assinou o termo de consentimento
livre e esclarecido. Este estudo foi aprovado pelo comitê de
ética e pesquisa do UniCEUB sob o registro CAAE 0087/10.
Resultados
No presente estudo foi realizada apenas análise descritiva
comparando os resultados dos testes (TUG) pré e pós-atendimentos intersessões e pré e pós-realização do protocolo de
atendimento com 10 sessões. Os resultados do TUG pré e
pós-atendimentos estão descritos no gráfico 1.
Gráfico 1 - Comparação entre pré e pós-atendimentos de cada sessão
utilizando o TUG.
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
TGUG inicial
5
6
7
8
9
10
TGUG final
30
25
20
15
10
5
0
Posição de sentada...
Permanecer em pé...
permanecer sentado...
de pé para sentado...
transferências...
permanecer em pé...
permanecer em pé...
avançar a frente com...
pegar um objeto do...
virar-se para olhar...
girar 360º...
posicionar os pés...
permanecer de pé...
permanecer de pé...
total
Pode-se observar que houve redução do tempo gasto entre
o pré e pós-teste de cada sessão com exceção das sessões 04,
05 e 09.
Quando comparado o pré-atendimento da sessão 01 com
o pós-atendimento da sessão 10, houve uma diferença relevante, com diminuição em 50% da velocidade gasta para realizar
a tarefa. Os resultados pré e pós-atendimentos do equilíbrio
através da EEB estão dispostos no gráfico 2.
Gráfico 2 - Comparação entre pré e pós-atendimentos utilizando EEB.
Pré-teste
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Pós-teste
139
Observa-se que não houve alterações nos resultados no
pré e pós-atendimentos nos domínios: permanecer em pé
de olhos fechados e pegar um objeto no chão. Os domínios
permanecer em pé com os pés juntos, girar 360º, posicionar
os pés alternadamente no degrau, permanecer em pé com
um pé à frente do outro e permanecer em pé sobre um pé
não foram pontuados no pré e pós-atendimentos visto que
o paciente manteve a dificuldade em realizá-los por se referirem a atividades mais complexas, que envolvem uma maior
necessidade de estabilização axial.
Discussão
O PNF é conhecido como técnica para ganho de flexibilidade e ADM e pelos padrões de movimento em diagonal,
inclusive, as publicações disponíveis são justamente para esse
fim, constatando inclusive os efeitos imediatos da técnica
[11-15].
Ryan et al. realizaram estudo para avaliar os efeitos do
PNF através da técnica manter-relaxar na estabilidade médio
lateral de indivíduos saudáveis e constataram que mesmo
utilizando técnicas que a priori seriam utilizadas para ganho
de flexibilidade, houve melhora nesses pacientes [16]. Distúrbios no cerebelo costumam ocasionar déficits na
velocidade, amplitude e força dos movimentos, levando a um
quadro de diminuição da coordenação motora, dificuldade em
manter o equilíbrio nas posições sentadas e de pé e marcha
atáxica, sendo que a melhora do movimento coordenado pode
ser obtida através da repetição e da prática de movimentos
funcionais direcionados às atividades do paciente [17].
O terapeuta ao selecionar tarefas funcionais associadas a
exercícios de fortalecimento muscular, busca uma adequação
do tônus, bem como uma maior estabilidade postural, logo a
utilização do PNF proporciona a coordenação motora, sincronismo e, ainda, uma otimização da resistência muscular,
o que também leva a uma redução da fadiga [17].
A estabilidade postural pode ser ampliada focando o
controle estático em diversas posturas antigravitárias de
sustentação de peso, sendo que a progressão destas posturas
compreende a variação da base de apoio, elevação do centro de
gravidade e aumento do número de segmentos que precisam
ser controlados [18]. Com isso técnicas específicas como o
PNF podem promover a estabilidade através da aproximação
articular aplicada em regiões proximais do corpo, e controle
de movimentos dismétricos dos membros por meio de resistência leve para modular a força e as ações recíprocas dos
músculos [17].
O PNF apresenta 10 técnicas específicas que podem ser
utilizadas para a reabilitação do paciente, sendo neste estudo
utilizadas a combinação de isotônicas, reversão dinâmica e
estabilização rítmica [6].
A técnica combinação de isotônicas combina contrações
concêntricas e excêntricas e de estabilização de um grupo muscular (agonista) sem relaxamento, com objetivos de melhorar
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coordenação, controle ativo do movimento, fortalecimento
muscular e principalmente treinar o controle excêntrico
funcional do movimento [6].
Estabilização rítmica é uma técnica que usa contrações
isométricas alternadas utilizadas contra uma resistência,
com ausência de intenção de movimento, com o objetivo de
aumentar a estabilidade e o equilíbrio e em casos de dor [6].
Na reversão dinâmica ocorre alternância de movimento
ativo, de uma direção à outra (contração de agonista seguida
de contração do antagonista) sem relaxamento, utilizada para
gerar coordenação e evitar ou reduzir fadiga [6].
No presente estudo observamos que houve uma melhora
considerável no risco de quedas pré e pós-intervenção com
diminuição do tempo de realização do TUG de 50s para 17s.
Entretanto, observamos que o comportamento dos resultados
pré e pós-testes de cada sessão não foram constantes, sendo que
nas três primeiras sessões (primeira semana de atendimento)
a melhora foi mais acentuada, havendo uma estabilização do
quadro nas duas semanas seguintes (entre 4º e 8º atendimentos), com uma nova evolução nas duas sessões remanescentes.
Kofotolis e Kellis avaliaram os efeitos de técnicas de
estabilização do PNF em pacientes com dor lombar crônica
[19]. Eles randomizaram dois grupos: um realizou exercícios
estáticos e o outro, dinâmicos, através das técnicas de estabilização do PNF, e, ao final de quatro semanas, observaram
melhora significativa tanto na mobilidade lombar como na
resistência muscular e na funcionalidade destes pacientes [19].
Pacientes com disfunção cerebelar normalmente apresentam hipermetria e instabilidade postural que é compensada
por feedback somatossensorial que levam a ajustes tônicos
gerando estabilidade [20], logo a aproximação, que é um
dos princípios básicos do PNF, é benéfica no tratamento dos
pacientes com disfunção cerebelar, estimulando receptores
articulares, proporcionando estabilidade.
Armutlu et al. observaram que a fisioterapia foi eficiente
minimizando os sinais de ataxia em pacientes com esclerose
múltipla. O acompanhamento fisioterapêutico deve ser contínuo, com metas e objetivos, constantemente adaptados às
necessidades do paciente [21]. Eles observaram, ainda, que
a melhora da estabilidade e de reações de equilíbrio podem
ser alcançadas pelo PNF através de técnicas de co-contração
de agonistas e antagonistas que podem ser utilizadas em diferentes posições, de forma estática ou dinâmica e treinando
transferência de peso.
Witt et al., em seu estudo, avaliaram 21 indivíduos
saudáveis através de eletromiografia (EMG) para verificar
a ativação dos músculos estabilizadores de escápula usando
técnicas do PNF. Observaram que independentemente do
padrão (diagonal) escolhido, houve ativação significativa dos
músculos selecionados, mesmo com diferentes resistências
aplicadas [22].
Luterek et al. realizaram um estudo de caso usando o PNF
na reabilitação de um paciente com artropatia hemofílica
avançada em joelhos e tornozelos. O protocolo de exercícios
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
gerou maior fortalecimento de musculatura periarticular,
gerando maior estabilidade em joelhos e tornozelos, além de
melhorar quadro álgico [23].
Wang avaliou os efeitos imediatos e acumulativos do
tratamento utilizando o PNF na marcha de indivíduos com
hemiplegia decorrentes de acidente vascular cerebral (AVC).
Observou que indivíduos com lesões agudas e subagudas
respondiam de forma imediata ao tratamento com PNF
obtendo melhoras na velocidade e cadência da marcha após
uma única sessão [24]. Já os indivíduos com lesões crônicas
demoraram, inicialmente, a responder ao tratamento com
o PNF em virtude das compensações no padrão de marcha
já adotados, todavia, após 12 sessões, observou-se melhora
similar quanto à velocidade e cadência em ambos os grupos.
Maring e Croakin realizaram uma revisão sobre fisioterapia e ataxia e relataram a carência de estudos sobre o tema
e, sobretudo, que evidenciem os efeitos da reabilitação física
nessa população [25]. Além disso, relataram princípios que
devem ser enfatizados no tratamento de ataxia como manter o alinhamento biomecânico, sobretudo nos pés, o que
favorece melhor equilíbrio e possibilita melhor capacidade
de deambular de forma independente, indicação de órteses
e adaptações ambientais, orientação quanto ao prognóstico
e manejo da enfermidade tanto para o paciente quanto para
sua família no intuito de ofertar acima de tudo segurança e
minimizar complicações como quedas [25].
Sherrington et al., em sua revisão sistemática sobre exercícios e prevenção de quedas, formularam recomendações
cujos exercícios tinham como objetivo desafiar o equilíbrio com
redução progressiva da base de apoio, movimentar o centro de
gravidade para diferentes direções, transferir o peso do corpo de
uma perna para a outra e, exercícios de fortalecimento muscular
global com ênfase em músculos proximais [26]. O presente
estudo enfatizou tais princípios com objetivo de estabilização
do tronco do paciente gerando maior estabilidade e com isso
oferecer um menor risco de quedas.
A Sociedade Britânica de Geriatria estabeleceu em seu guideline considerações sobre o exercício na prevenção de quedas;
estes podem ser realizados somente para ganho de força muscular
ou associados a ganho de flexibilidade, coordenação e resistência
[27]. Observou-se que os exercícios associados apresentaram
maiores evidências na prevenção de quedas devendo ser utilizados nesta população, portanto o PNF se mostra adequado para
este fim [27].
Neste estudo observou-se um comportamento parecido
nas primeiras três sessões com melhoras acentuadas no TUG
teste e com períodos de estabilização 04, 05, 06 e 09. Assim
como houve melhora no escore da EEB após intervenção
passando de 25 para 35 pontos, no entanto o paciente ainda
apresentava risco elevado de quedas.
O TUG mostrou uma melhora importante na mobilidade
ativa quando comparado o pré e o pós-teste de cada sessão
e, sobretudo, quando comparado o pré-teste da sessão 01 ao
pós-teste da sessão 10.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
O medo de cair leva a repercussões negativas no bem estar
físico e funcional do idoso no tocante à perda de independência e capacidade de realizar as AVD, socialização, favorecendo
o sedentarismo que piora a sarcopenia, perda de equilíbrio e
elevação do risco de cair [28,29].
O paciente relatou, durante a intervenção, maior segurança para deambular, maior estabilidade e menor medo em
relação à queda, todavia não se utilizou de métodos para
quantificar tais aspectos relatados pelo paciente, sendo esta
uma das limitações do estudo.
Sugerem-se ainda novos estudos sobre o assunto devido à
carência de artigos sobre o mesmo e com uma amostra maior.
Conclusão
O PNF mostrou-se benéfico no tratamento da estabilidade, minimizando o risco de cair em um indivíduo com DER.
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Revisão
Análise dos deslocamentos do disco articular da
articulação temporomandibular: revisão de literatura,
critérios e exame
Analysis of articular disk displacement of temporomandibular joint:
review, criteria and examination
Marcus Vinicius de Mello Pinto, D.Sc.*, Cristiane Martins da Silva,M.Sc*, Reggiani Vilela Gonçalves**,
Lamara Laguardia Valente Rocha***
*Faculdade Redentor, **Universidade Federal de Pelotas, ***Centro Universitário de Caratinga
Resumo
Abstract
As desordens funcionais da articulação temporomandibular são
provavelmente os achados mais comuns em pacientes com desordem
mastigatória. O deslocamento do disco articular é a artropatia da
ATM mais comum e é caracterizada por vários estágios de disfunção
clínica, que envolvem a relação côndilo-disco. O deslocamento de
disco com redução é caracterizado por uma relação anormal ou
mau alinhamento do disco articular e do côndilo, que vai levar a
um travamento da mandíbula. Neste processo pode ocorrer o click
articular ou estalo, durante a abertura da boca, mostrando que o
disco foi reduzido. Esta condição pode vir ou não acompanhada de
dor e se evoluir e tornar-se crônica, passa de deslocamento de disco
com redução para sem redução, onde o disco fica permanentemente
numa posição anteriorizada, impedindo o movimento normal do
côndilo. O deslocamento de disco sem redução é acompanhado de
hipomobilidade mandibular e dor articular ao realizar os movimentos de abrir e fechar a boca. O tratamento conservador nesses casos
tem obtido bons resultados na melhora da função mastigatória e na
redução da dor, evitando assim o uso de procedimentos cirúrgicos.
The functional disorders of the temporomandibular joint
(TMJ) are probably the most common findings in patients with
difficulties in mastication. The most common arthropathy of TMJ
is the articular disk displacement of the joint and is characterized by
several stages of clinical dysfunction that involve the condyle-disk
relationship. The disk displacement with reduction is characterized
by abnormal relationship or improper alignment between the joint
disk and condyle, which will lead to jaw locking. In this process
the joint click or snap can occur, during the opening of the mouth,
showing that the disk was reduced. This condition can or not be
followed by pain and, if it evolves and become chronic, it passes
from disk displacement with reduction to non-reduction, in which
the disc is permanently in a back position, hindering the normal
movement of the condyle. The non-reduction disc displacement
is followed by jaw hipomobility and pain in joint when carrying
through the movements to open and to close the mouth. The
conservative treatment in these cases obtained good results in the
improvement of the masticatory function and in the reduction of
pain, thus preventing the use of surgical procedures.
Palavras-chave: articulação temporomandibular, deslocamento de
disco, desordens temporomandibulares.
Key-words: joint temporomandibular, disc displacement,
temporomandibular disorders.
Recebido em 24 de outubro de 2011; aceito em 20 de dezembro de 2011.
Endereço para correspondência: Marcus Vinicius de Mello Pinto, Av. Benedito Valadares, 62/901, 35300-035 Caratinga MG, E-mail: orofacial_1@
hotmail.com, Tel: (33) 3321-6995
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Introdução
Os primeiros estudos relacionando as desordens temporomandibulares foram realizados em 1934, por James Costen
apud Okeson [1]. Este grupo de patologias é marcado, muitas
vezes por dor e disfunção e envolve as estruturas relacionadas
com a articulação temporomandibular (ATM) e os músculos
mastigatórios e faciais. Estas desordens são classificadas em
dois grupos:
• Desordens funcionais dos músculos da mastigação;
• Desordens funcionais da articulação temporomandibular.
O objetivo deste estudo foi executar uma revisão qualitativa da literatura envolvendo as desordens da articulação
temporomandibular, mais especificamente as desordens do
complexo côndilo-disco que englobam os deslocamentos de
disco com e sem redução, enfocando as características etiológicas e tratamento dessas doenças.
O deslocamento do disco articular é a artropatia mais
comum da ATM e é caracterizada por vários estágios de disfunção clínica, que envolvem a articulação côndilo-disco. É
uma relação anormal ou mau alinhamento do disco articular
e do côndilo. A direção usual do deslocamento é anterior ou
antro-medial [1-3].
Os desarranjos internos da articulação temporomandibular são mais comuns em certos tipos de pacientes. Esses
pacientes são tipicamente mulheres jovens as quais geralmente
possuem lassidão articular. Pode haver história de hiperatividade muscular ou bruxismo e histórico familiar de click articular.
O deslocamento de disco com redução indica que este foi
temporariamente desalinhado, o que reduz ou melhora sua
relação estrutural com o côndilo quando ocorre a translação
mandibular com a abertura da boca e produz um som articular descrito como estalo ou click. O deslocamento de disco
com redução também possui o denominado estalo recíproco
ouvido durante o movimento de fechamento da boca antes
da oclusão dos dentes. O deslocamento de disco com redução
pode ou não ser uma condição dolorosa. À medida que se
torna crônico, ou que o disco se torna progressivamente mais
deslocado, começa a interferir no movimento de abertura da
boca. O deslocamento de disco sem redução é a evolução do
deslocamento de disco com redução. Esse deslocamento de
disco sem redução é usualmente referido como travamento
fechado, pois está clinicamente acompanhado de hipomobilidade mandibular causada por bloqueio condilar. O paciente
com travamento fechado agudo tipicamente é portador de dor
severa assim como restrição ao movimento mandibular. Nesse
caso, não acontece o estalo porque o disco não reduz [1,4,5].
Acreditava-se que era absolutamente essencial a reposição
do disco para evitar a progressão da deterioração da articulação
temporomandibular, porém, foi observado que o movimento
articular é mais importante que a posição do disco. Nesse sentido, tratamentos conservadores ou não cirúrgicos têm obtido
importante melhora na função mastigatória e na redução da
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dor. O uso da placa reposicionadora deve ser acompanhado
por um profissional especializado para que não venha a agravar
o quadro da disfunção. A fisioterapia conjugada com o uso
da placa tem alcançado bons resultados no controle da dor e
melhora da função. A farmacologia também é indispensável
no tratamento de algumas das desordens côndilo-disco. Aos
pacientes são dadas orientações sobre repouso mandibular,
dieta correta e de como evitar o click. Com essas alternativas
terapêuticas, o controle do problema pode oferecer uma boa
qualidade de vida aos pacientes [4,2,6].
Etiologia
A etiologia do deslocamento de disco permanece incerta,
pois diversas investigações falharam em implicar fatores específicos como ortodônticos, parafunções, ou outros que, de
uma forma geral, distribuem-se semelhantemente em populações pacientes e não pacientes. Entretanto, há evidências de
que o macrotrauma esteja, diretamente ou secundariamente,
correlacionado a danos de hiperextensão e flexões cervicais [7].
Razões funcionais e traumáticas podem interferir no
bom relacionamento das superfícies articulares com o disco.
Uma das causas importantes é a hiperatividade muscular
que ocorre durante o bruxismo e apertamento dos dentes. A ação dos músculos mastigatórios é complexa, bem
coordenada e com características de agonismo, sinergismo
e antagonismo. Durante a hiperatividade dos músculos
elevadores, o músculo pterigóideo lateral superior, que se
origina no processo pterigóide e se insere no disco articular,
mantém-se contraído, tracionando o disco para frente e para
medial. O deslocamento ocorre, portanto, também para a
região anterior e medial, paralelamente à direção da força
deste músculo [4,8-10].
Devido ao tracionamento prolongado o disco pode, num
primeiro momento, desalojar-se para frente e para o meio,
fazendo com que o côndilo comprima sua borda posterior, que
é a mais espessa, podendo provocar alterações degenerativas
como o aplainamento desta área. O processo pode evoluir
até ser caracterizado como deslocamento do disco quando,
literalmente, o disco se posiciona a frente do côndilo [4].
Alguns fatores parecem aumentar a suscetibilidade do
deslocamento de disco. Harkins & Marteney4 observaram que
a lassidão sistêmica foi mais prevalente em pacientes com deslocamento de disco do que em pacientes com outros tipos de
alterações temporomandibulares e indivíduos assintomáticos.
Alteração do metabolismo do colágeno parece ter um papel
importante na lassidão da articulação temporomandibular.
Maiores quantidades de colágeno do tipo III foram encontrados em indivíduos com deslocamento de disco. Também foi
mais prevalente em adolescentes do gênero feminino. O risco
que uma jovem tem de desenvolver deslocamento de disco
é três vezes maior do que o do jovem masculino da mesma
idade, além da probabilidade de desenvolver disfunção na
idade adulta ser quatro vezes maior [1,7,5].
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Katzberg et al. [4] associaram positivamente o deslocamento do disco ao bruxismo. Acreditam que pode também
estar associado ao progresso do deslocamento de disco com
redução para sem redução.
Deslocamento de disco com redução
A presença da tonicidade muscular faz com que o disco
assuma uma posição mais ântero-medial, permitida por suas
inserções e sua própria morfologia. Pode-se imaginar que se
a hiperatividade muscular estivesse presente, o músculo pterigóideo lateral superior poderia ter até uma influência maior
na posição do disco. Uma característica importante deste
relacionamento funcional é que o côndilo translada através
do disco em certo grau, quando o movimento se inicia. Esse
tipo de movimento não ocorre numa articulação normal.
Durante tal movimento a pressão interarticular aumentada
pode impedir que as superfícies articulares deslizem sobre
si mesmas de forma suave. O disco pode ficar preso ou se
aglomerar ligeiramente, causando um movimento abrupto do
côndilo sobre o disco em relação ao posicionamento normal
côndilo-disco. Um estalido pode ser ouvido durante este
movimento. Uma vez que houve o estalo, a relação normal
do côndilo-disco é reestabelecida e este relacionamento é
mantido até o final do movimento de abertura.
Durante o fechamento da boca, o relacionamento normal
do disco e côndilo é mantido devido à pressão interarticular.
Entretanto, uma vez que a boca tenha sido fechada e a pressão
interarticular diminuída, o disco pode, mais uma vez, ser deslocado para frente pela tonicidade do músculo pterigóideo lateral
superior. Se esta condição persistir, um segundo estágio de
desordem é observado. Conforme o disco é mais cronicamente
reposicionado para frente e medialmente, pela ação muscular
do pterigóideo lateral superior, os ligamentos discais são mais
alongados anteriormente. A posição anteriorizada contínua do
disco também causa alongamento da lâmina retrodiscal inferior.
Acompanhando este colapso, há um afinamento contínuo da
borda posterior do disco, o que permite o disco ser reposicionado mais anteriormente, resultando num posicionamento
mais posterior do côndilo na borda posterior. As mudanças
morfológicas do disco na região onde o côndilo se situa podem criar um segundo estalido durante os últimos estágios do
retorno condilar na posição articular fechada. Este estágio de
desordem é chamado de estalido recíproco [2].
Características clínicas
• Amplitude de abertura relativamente normal, sendo apenas
limitada por dor;
• Desvio notável no trajeto de abertura, quando esta reduz
o disco;
• Os movimentos do disco podem ser sentidos por palpação
durante a abertura e fechamento;
• Sensação de travamento mandibular;
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
• Presença de sons (click) na abertura e fechamento da
mandíbula, indicando o deslocamento e a redução do
disco articular.
Deslocamento de disco sem redução
O deslocamento de disco com redução pode ter uma
evolução de agravamento do processo fisiopatológico para
deslocamento de disco sem redução, o qual é caracterizado
pelo deslocamento permanente do disco articular para uma
posição antero-medial mesmo quando o côndilo translada
totalmente para frente. Como não há redução do disco, não
ocorrem ruídos articulares. Isto acontece porque quanto
maior o deslocamento anterior e medial do disco, maior o
afinamento da sua borda posterior e ocorrerá mais tensão
do ligamento discal lateral e da lâmina retrodiscal inferior.
Assim como o deslocamento anterior prolongado do disco
pode levar a uma grande perda da elasticidade da lâmina
retrodiscal superior. Quanto maior a mudança da forma do
disco para se acomodar à tração muscular e posição condilar,
maior a probabilidade daquele ser forçado para o espaço interdiscal, prejudicando o espaço articular na parte posterior.
Em outras palavras, se a borda posterior do disco se torna
fina, o músculo pterigóideo lateral superior pode tracionar o
disco completamente através do espaço interdiscal e assim o
disco fica fixo numa posição anteriorizada. Então, a próxima
translação completa do côndilo é inibida pela posição anterior
e mediana do disco. O sujeito refere a articulação travando
numa posição de fechamento limitada [1].
Características clínicas
• A amplitude de abertura máxima fica entre 25 e 30 mm. A
abertura de boca é súbita e marcadamente limitada por causa
de um endurecimento ou fixação do disco secundário à adesão;
• Durante a abertura, a mandíbula deflete para o lado da
articulação envolvida;
• O ponto máximo de abertura revela uma sensação de
rigidez;
• Movimentos excêntricos relativamente normais no lado
ipsilateral e restritos no lado contralateral;
• Ausência de som na articulação afetada;
• A dor é presente muitas vezes e está especialmente relacionada à tentativa de abrir a boca além do ponto de restrição.
Numa condição crônica a dor é reduzida, às vezes até
abolida, e a amplitude de abertura pode aproximar-se das
dimensões normais com o decorrer do tempo.
Opções terapêuticas para as alterações por
interferência do disco
O tratamento deve ser escolhido de acordo com os sinais
e sintomas apresentados pelo paciente.
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Placa protrusiva reposicionadora
Houve uma grande evolução na conceituação de quando
e como tratar os deslocamentos do disco com redução. Os
primeiros trabalhos baseados na placa protrusiva reposicionadora de Farrar [6], em 1972, tinham como principal objetivo
a eliminação dos ruídos articulares, pois se consideravam que
articulações silenciosas seriam fisiologicamente saudáveis. O
tempo sugerido de uso da placa era de 24 horas por dia, por
3 a 6 meses. Foi descoberto quase que de imediato que este
aparelho era útil para reduzir rapidamente os sintomas de dor,
melhorando o relacionamento côndilo-disco. O objetivo da terapia definitiva era reduzir a dor intracapsu­lar, e não recapturar
o disco. A placa de estabilização deve ser usada tanto quanto
possível, devido aos efeitos colate­rais estarem minimizados
por longo prazo. Quando esta pla­ca não for efetiva, outra de
reposicionamento anterior deve ser confeccionada. O paciente
deve ser instruído inicial­mente a usar a placa toda noite durante
o sono e durante o dia só quando necessário para reduzir os
sintomas. Esse uso parcial minimiza efeitos oclusais adversos.
O paciente deve ser encorajado a usar mais a placa somente se
esta for a única maneira de controlar a dor. Tão logo os sintomas
regridam, o paciente é avisado para diminuir o uso do apa­relho.
Com as mudanças adaptativas, a maioria dos pa­cientes pode
reduzir o uso da placa sem necessidade de nenhuma mudança
dental. Essas mudanças adaptativas po­dem ocorrer em oito a
dez semanas ou às vezes até mais [4].
Quando a suspensão do uso da placa produz o retomo
dos sintomas, duas condições devem ser avaliadas. O processo de adaptação não está suficientemente comple­to para
permitir que os tecidos retrodiscais alterados acei­tem as forças
funcionais do côndilo, ou há falta de estabilidade ortopédica.
Quando houver instabilidade or­topédica, deve-se levar em
consideração a correção dessa condição por terapia oclusal.
Essa é a única condição que requer terapia oclusal [1,7,11].
O uso da placa de reposicionamento na boca de um paciente com deslocamento de disco sem redução só agrava a
condição, forçando ainda mais o disco para frente. Portanto,
esta placa é contra indicada para esse tipo de paciente.
Fisioterapia orofacial
Algumas modalidades de fisioterapia podem ser úteis no
tratamento de alguns dos sintomas associados com as alterações por interferências do disco. Esses tratamentos podem
ser divididos em dois tipos genéricos: os que reduzem a dor
e os que melhoram a função.
Fisioterapia para o controle da dor
Termoterapia e Crioterapia
Nos casos quando a dor é significativa, o calor úmido
ou o gelo aplicado sobre a região da articulação podem fre-
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145
quentemente ser úteis. A termoterapia utiliza o calor como
mecanismo primário e está baseada na premissa de que o calor
exacerba a circulação na área aplicada. O calor superficial é
aplicado colocando-se uma toalha úmi­da quente sobre a área
sintomática. Uma bolsa de água quente sobre a toalha ajudará
a manter o calor. Elas deveriam permanecer em posição por
10 a 15 minutos, não excedendo 30 minutos. Uma almofada
elétrica também pode ser usada, mas deve-se tomar cuidado
para não deixá-la sem supervisão [1].
Como a termoterapia, a terapia com frio tem se provado
um método simples, mas em geral efetivo na redução da
dor. O gelo deveria ser aplicado diretamente à articulação
sin­tomática e/ou músculos em movimentos circu­lares, sem
pressão para os tecidos. Inicialmente o paciente experimentará
uma sensação des­confortável que irá rapidamente alterar-se
para uma sensação de queimação. O uso continua­do do gelo
resultará em dor leve e depois em amortecimento [3]. Quando
iniciar a sensação de amorteci­mento, o gelo deve ser removido.
O gelo não deve ser deixado sobre os tecidos por mais que de
10 minutos. Após um período de reaquecimento uma segunda
aplicação é dese­jável. Considera-se que durante o período de
reaquecimento há exacerbação do fluxo sanguíneo para os
tecidos, auxiliando a cica­trização tecidual [1,6].
Um tipo usual de crioterapia é promovido pelo uso de
aeros­sóis. Dois aerossóis mais utilizados são o cloreto de etila e
o fluorometano. Um aerossol refrigerante é aplicado na região
desejada a uma distância de 30 a 60 cm por cerca de 5 segundos. Após o reaquecimento do tecido o procedimento pode
ser repetido. Deve-se tomar cuidado para não permitir que
o aerossol tenha contato com olhos, orelhas, nariz ou boca.
Uma toalha deve ser colocada para proteger essas áreas. Os
aerossóis refri­gerantes não penetram no tecido como o gelo e,
portanto, é provável que a redução da dor seja mais associada
com o estímulo das fibras nervosas cutâneas que por sua vez
inibem as fibras dolorosas mais curtas ou fibras C. Este tipo
de redução da dor provavelmente é de curta duração. Uma
vez que os resultados são individuais, o clínico deve sugerir
tanto a terapia com calor quanto com frio para o paciente.
O paciente deve determinar a modalidade mais efetiva para
controle do seu tipo de dor. Ambas as modalidades são muito
conservadoras e podem ser utilizadas com a frequência que o
paciente achar necessário.
Iontoforese, fonoforese e laser
Três outras modalidades de fisioterapia pesquisadas são a
iontoforese, a fonoforese e o laser. A iontoforese é uma técnica
pela qual o medicamento prescrito pelo odontólogo é introduzido nos tecidos pelo fisioterapeuta. Com a iontoforese, o
medicamento é depositado em um eletrodo tipo patch e este
colocado sobre a articulação envolvida. Então, uma corrente
elétrica de baixa intensidade passa através do patch levando o
medicamento para dentro dos tecidos. Os anestésicos locais e
os anti-inflamatórios são medicamentos comumente utiliza-
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dos com a iontoforese. Se o medicamento é direcionado para
o interior dos ­tecidos através de tratamento com ultrassom, a
modalidade é conhecida como fonoforese [1,7,11,3].
Tradicionalmente, o laser tem sido pesquisado para a
cicatrização de feridas e o alívio da dor. Atualmente, ele é
considerado como uma modalidade terapêutica física de
rotina, mas é incluído nesta seção com a finalidade de abrangência do assunto [12]. A maioria dos estudos sobre laser cita
seu uso nas condições dolorosas, neurológicas, reumáticas e
musculoesqueléticas crônicas. Considera-se que o laser a frio
acelera a síntese de colágeno, exacerbando a vascularização dos
tecidos em reparação, reduzindo o número de microrganismos
e debelando a dor. Vários estudos têm sido publicados, nos
quais o tratamento com laser tem sido utilizado na artralgia
temporomandibular persistente. Mais pesqui­sas serão necessárias para melhor compreen­são de sua eficácia [6,3].
Fisioterapia orofacial para melhorar a função
Precocemente, numa disfunção por interferência do disco
ou osteoartrite, a dor pode causar uma restrição funcional da
articulação do paciente. Embora isto possa ser útil a princípio,
a restrição da função articular pode levar a uma hipomobilidade crônica e à atrofia muscular. Alguns exercícios passivos­
podem ser úteis para levar ao retorno da mobilidade da articulação a sua função normal. O paci­ente deve ser instruído
a abrir suavemen­te a boca em oposição a uma força e, após,
fechá-la. A mandíbula deve então ser movi­da excentricamente.
Durante o pro­cesso de cicatrização esses exercícios não devem
produzir qualquer dor significativa. Com o tempo, à medida
que a adaptação funcional­avança, os exercícios devem ser mais
ati­vos de modo que o movimento com amplitude normal
possa ser restabelecido [1].
A técnica manipulatória da articulação pode exacerbar sua mobilidade, bem como inibir a atividade dos
músculos que a tracionam (músculos elevadores). A mani­
pulação da ATM é realizada posicionando-se o polegar do
profissional, com luva, dentro da boca do paciente sobre a
região do segundo molar do lado a ser manipulado. Com a
cabeça estabi­lizada pela outra mão, o clínico posiciona uma
força para baixo no molar com seu polegar. A manipulação
dos músculos re­laxando-os não requer translação da articula­
ção, mas meramente um posicionamento articular de boca
fechada e sem cargas. A mani­pulação deve ser mantida por 30
segun­dos e então liberada. Devem ser repetidas por 10 vezes.
Quando a mobilidade articular é o problema,­a manipulação
deve ser associada com translação manual da articulação.
A manipulação articular tem sido recomendada como um
método para a redução de um disco que tenha se tornado
permanentemente desloca­do. Embora essa técnica possa
fornecer al­gum sucesso imediato, há poucos estudos que
avaliam seu sucesso por longo prazo. Quando a disfunção é
um deslocamento agudo de disco sem redução, inferior a uma
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semana, dever-se-ia tentar esta técnica. Se o clínico reduzir o
disco com sucesso, um aparelho de reposicio­namento anterior
está indicado. Os discos que tenham sido desloca­dos por mais
de uma semana são de redução e manutenção muito difíceis;
portanto, o pro­cedimento de manipulação provavelmente terá
sucesso. Se o disco não puder ser reduzi­do, um aparelho de
relaxamento muscular está indicado meramente para reduzir
as forças mastigatórias sobre a articulação associadas com as
atividades de bruxismo [1,4,11]. O uso da eletromiografia
funcional antes e depois das técnicas manipulativas irá garantir
mais fidedignidade clínica na recuperação funcional destes
pacientes [13-17].
Farmacoterapia
A farmacoterapia pode ser um auxílio efetivo no tratamento dos sintomas associados com disfunção intracapsular. Os
pacientes devem ser informados de que o medicamen­to não
irá provavelmente oferecer solução ou cura para o problema.
Contudo, o medicamento em associação com fisioterapia orofacial adequada e o tratamento definitivo realmente oferecerão
o enfoque mais completo para a maioria dos problemas. Os
dois tipos mais comuns de medicamentos utilizados para as
disfunções por alteração interna são os analgésicos e os anti-inflamatórios [5].
Orientações
É muito importante que cada paciente compreenda o mecanismo que está causando sua disfunção. Cada profissional
que trata de pacientes com alterações de disfunção deveria
ter um modelo ou uma ilustração bem clara da articulação
temporomandibular, de modo que o paciente pudesse visualizar o mecanismo da disfunção. O paciente deve receber
recomendações sobre repouso articular e dieta pastosa quando
este se encontrar em fase aguda com forte dor. O paciente tem
que ser instruído sobre a relação do quadro com o estresse
emocional e ansiedade que contribuem com o aumento da
dor e contratura muscular. Uma aula sobre postura correta
e alongamentos deve ser ministrada ao paciente. Busca-se
melhorar a função e a qualidade de vida do indivíduo [1,3].
Conclusão
Os deslocamentos de disco, com e sem redução, são
patologias que podem ser observadas frequentemente nos
consultórios odontológicos e fisioterapêuticos, muitas vezes passando despercebidas em pacientes assintomáticos. É
preciso que o profissional que for tratá-lo, seja odontólogo
ou fisioterapeuta, esteja sempre atento aos sinais e sintomas
que caracterizam tais patologias, a fim de proporcionar ao
paciente um diagnóstico seguro e um tratamento efetivo, não
esquecendo de que esses pacientes, muitas vezes necessitam de
orientações posturais e comportamentais, e que o tratamento
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conservador e não-invasivo deve sempre ser priorizado em
relação a outras modalidades de forma transdisciplinar.
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Revisão
Comparação dos tratamentos conservador, cirúrgico e
através da mobilização neural no tratamento da hérnia
de disco lombar
Comparison of conservative or surgical treatment and neural
mobilization in lumbar disc herniation
Paulo Cesar Nunes-Junior, Ft., Esp.*, Eduardo Monnerat, Ft., MSc.**
*Pós-Graduado em Anatomia Humana e Biomecânica, Especialista em Osteopatia e Terapia Manual,
**Mestre em Ciência da Motricidade Humana
Resumo
Abstract
A hérnia de disco ocorre pela ruptura do anel fibroso, em consequência do deslocamento do núcleo intervertebral. O objetivo deste
estudo foi realizar, utilizando a literatura existente, uma comparação
entre os tratamentos conservador, cirúrgico e através da mobilização neural no tratamento da hérnia de disco lombar. O presente
estudo verificou que diversos métodos podem ser empregados,
obtendo melhora significativa em todas as técnicas abordadas. O
tratamento conservador inclui as técnicas da crioterapia, ultrassom,
micro-ondas, ondas curtas, ultrassom, laser e TENS. A estas técnicas
juntam-se a osteopatia, quiropraxia, reeducação postural global,
hidroterapia, Pilates e acupuntura, para o tratamento da dor lombar. O tratamento cirúrgico está indicado quando segue uma piora
significativa após o tratamento conservador. A mobilização neural é
indicada em todas as condições que apresentem comprometimento
mecânico/fisiológico do sistema nervoso. O objetivo da técnica é
melhorar a neurodinâmica, restabelecer o fluxo axoplasmático, e a
homeostasia dos tecidos nervosos.
The herniated disc occurs when the annulus fibrosus ruptures,
in consequence of the displacement of intervertebral nucleus.
The objective of this study was to carry out, using the literature, a
comparison between conservative and surgical treatment or neural
mobilization in treatment of neural lumbar disc herniation. This
study verified that several methods can be employed, obtaining a
significant improvement in all the techniques treated. Conservative treatment for low back pain treatment includes cryotherapy,
ultrasound, microwave, shortwave, ultrasound, laser and TENS
techniques, in association with osteopathy, chiropractic, global postural reeducation, hydrotherapy, Pilates and acupuncture. Surgical
treatment is indicated when a significant deterioration is observed
after conservative treatment. The neural mobilization is indicated
in all conditions when mechanical/physiological nervous system is
compromised. The goal is to improve the neurodynamics technique,
restore the axoplasmic flow and the nerve tissue homeostasis.
Key-words: neural mobilization, herniated disc, pain.
Palavras-chave: mobilização neural, hérnia discal, dor.
Recebido em 24 de novembro de 2011; aceito em 5 de março de 2012.
Endereço para correspondência: Paulo Cesar Nunes Junior, Rua Mearim, 307/ 301, 20561-070 Rio de Janeiro RJ, Tel: 2578-4036, E-mail:
[email protected]
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
Introdução
A lombalgia é uma condição comum que pode afetar
atletas e não atletas. Dados populacionais demonstram que
cerca de 60 a 80% das pessoas relatam esse incômodo em
algum momento da vida [1,2]. Estudos provam que a queixa
de lombalgia é um dos problemas mais comuns da sociedade.
O tratamento da lombalgia não está claramente definido e
tem sucesso variável em diferentes populações e prazos [3].
O desequilíbrio entre as funções dos músculos extensores e
flexores do tronco é um forte indício para o desenvolvimento
das disfunções da coluna lombar [4]. Para Long et al., a Hérnia
de Disco (HD) é considerada um patologia extremamente
comum, causadora de séria inabilidade, constituindo um
problema de saúde pública mundial [5].
Em um estudo realizado, investigou-se a prevalência de
lombalgia em 410 caminhoneiros da cidade de São Paulo. O
objetivo foi avaliar a relação das horas de trabalho com essa
disfunção. Outros fatores de risco não foram levados em
consideração. Dos indivíduos avaliados, 59% apresentaram
dor lombar. Concluiu-se, que a prevalência de lombalgia em
caminhoneiros também está relacionada com o número de
horas trabalhadas [6].
Estudos epidemiológicos envolvendo países como EUA,
Canadá, Brasil, Reino Unido e Escandinávia atestam que
dores nas costas, como condição geral, afetam cerca de 80%
da população da maioria das nações industrializadas [7]. A
hérnia de disco é uma patologia extremamente comum e é
também uma grande responsável por dores na coluna lombar.
É um processo em que ocorre a ruptura do anel fibroso, com
subsequente deslocamento da massa central do disco nos
espaços intervertebrais, com o comprometimento das raízes
nervosas [8]. Se houver uma lesão do disco intervertebral, quatro problemas podem resultar: protusão, prolapso, extrusão e
sequestro. Este último é uma formação de fragmentos discais
do anel fibroso e núcleo pulposo fora do disco intervertebral
[9]. A hérnia de Schmorl, a espondilose, espondilolise, e a
espondilolistese também são patologias que além da hérnia
de disco, dos desvios excessivos da coluna vertebral e dos
processos degenerativos também poderão levar indivíduos
à lombalgia.
A hérnia de disco (HD), de maneira geral, ocorre por um
processo onde há ruptura do anel fibroso, em consequência
do deslocamento do núcleo intervertebral. As alterações
degenerativas do disco são um fator predisponente para a
formação da hérnia de disco, mas isto é variável e dependente
de fatores individuais e externos para definição do tipo de
hérnia [10]. O fragmento herniário é uma combinação de
anulo fibroso, núcleo pulposo e placa terminal, diferenciando
a composição conforme a idade e o mecanismo de trauma
[11]. A hérnia de disco acomete cerca de 2 a 3% da população
mundial, com prevalência de 48% em homens e de 2,5% em
mulheres com idades superiores a 35 anos [7]. São fatores de
risco relacionados a esta disfunção o hábito de carregar peso,
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dirigir, fumar, condutas posturais inadequadas, assim como
o próprio processo natural de envelhecimento [12]. A hérnia
discal lombar (HDL) entre L4-L5 e L5–S1 é a região de mais
frequente acometimento [13].
Nos últimos vinte anos, muitos fisioterapeutas, com formação orientada à ortopedia, voltaram-se para o estudo do
sistema nervoso (SN) buscando respostas para os mecanismos
subjacentes a sinais e sintomas e melhores tratamentos para
indivíduos com disfunções do tecido neural. Foi desenvolvido
um tratamento baseado em observações clínicas e pesquisas
experimentais que utiliza a mobilização neural, o qual continua evoluindo [14].
Com o desenvolvimento de pesquisas na área de reabilitação, o número de recursos terapêuticos conservadores para
tratamento da HD aumentou. Técnicas pouco utilizadas
ou empregadas apenas em casos especiais começaram a se
desenvolver. A osteopatia, a quiropraxia, a reeducação postural global, a mobilização neural, as técnicas de mobilização
articular, a hidroterapia e o Pilates foram englobados à terapêutica conservadora da fisioterapia convencional contra a
sintomatologia álgica e funcional da coluna lombar. Embora
tenha havido grande evolução dessas técnicas, o repouso e o
tratamento medicamentoso com utilização de analgésicos,
anti-inflamatórios e relaxantes musculares, ainda são imprescindíveis no tratamento da hérnia de disco lombar (HDL),
principalmente na fase aguda.
O procedimento cirúrgico, em muitos casos, poderá ser
outra opção terapêutica. Nos quadros de hérnias de disco de
grande volume e síndrome da cauda equina, pode ocorrer
compressão da medula espinhal e das raízes nervosas, com
surgimento muitas vezes como urgência. As demais indicações
seriam por resposta inadequada ao tratamento conservador e
episódios de dor recorrentes, que limitam a atividade diária
do paciente de forma importante [8,13].
Em estudos realizados em indivíduos submetidos à cirurgia e indivíduos submetidos ao tratamento conservador,
chegou-se a conclusão que o grupo que foi submetido ao
tratamento cirúrgico estava melhor após o segmento de um
ano. Entretanto, essa significância se dissipa, tornando-se
semelhante após 4 anos e igual a 10 anos [1]. Após um ano
da intervenção cirúrgica para HDL e estenose foramidal do
segmento lombar, 17 indivíduos foram avaliados. Os resultados mostram que as evoluções dos indivíduos não podem
ser consideradas satisfatórias, pois a evolução é lenta, e os
pacientes apresentaram ao final de um ano disfunção mecânica
e dor residual [15].
A intervenção precoce da fisioterapia contribuiu para
melhorar o estado funcional e reduzir a dor em pacientes
nos dois primeiros meses após o procedimento cirúrgico de
hérnia de disco lombar [16]. Este estudo objetivou realizar
uma revisão de literatura comparando os aspectos convergentes e divergentes dos autores selecionados sobre a abordagem
conservadora, cirúrgica e através da mobilização neural no
tratamento da hérnia de disco lombar.
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Material e métodos
Este trabalho consiste em uma revisão bibliográfica, cuja
estratégia de busca incluiu consulta de bases de dados eletrônicas Medline e Bireme, assim como em livros publicados
por editora nacional.
Foram selecionados 28 artigos e 9 livros texto. Para a seleção, foram utilizadas as palavras-chave: mobilização neural,
hérnia discal e dor, bem como suas similares em inglês. Com
isso, serão discutidos, neste artigo, os resultados das pesquisas
bibliográficas e os aspectos convergentes e divergentes entre
os autores selecionados.
Desenvolvimento
Tratamento conservador para hérnia discal
Com a evolução das pesquisas na área de reabilitação, o
número de recursos terapêuticos conservadores aumentou.
Técnicas como a Osteopatia, Quiropraxia, Reeducação
Postural Global, Mobilização Neural, que será descrita com
mais detalhes adiante, as técnicas de mobilização articular
com base nos conceitos de Mulligan e Maitland, a Hidroterapia e o Pilates, juntaram-se aos tratamentos também
conservadores da fisioterapia convencional para tratamento
da dor lombar. Apesar da grande evolução dessas técnicas,
o repouso e o tratamento medicamentoso com analgésicos,
anti-inflamatórios de preferência não esteroides e relaxantes
musculares são imprescindíveis no tratamento das lombalgias. Dentre os recursos mais utilizados pela fisioterapia
convencional estão a crioterapia, que é frequentemente
utilizada à parte sensível e inflamada da coluna lombar,
sendo muito eficaz na diminuição do metabolismo local
causado pelo processo inflamatório, na prevenção de hipóxia secundária, e proporciona grande alívio da dor, através
da liberação dos opióides endógenos, exemplo: endorfina
[8,17]. As bolsas térmicas de água quente e as compressas
quentes juntamente com o infravermelho, embora sejam
consideradas superficiais, são importantes e aconselha-se
a sua utilização, podendo-se realizar também a massagem
para as contraturas dos músculos da região lombar. As ondas curtas, o ultrassom, o micro-ondas e o laser (He – Ne
e As – Ga) também são recursos termoterápicos valiosos
no tratamento, no entanto promovem um aquecimento de
tecidos mais profundos e também são de grande importância
para o combate das dores lombares causadas pela HDL [18].
A fonoforese é uma valiosa técnica utilizada através do
ultrassom. A técnica consiste no método direto utilizando um
medicamento em forma de gel como meio de acoplamento, ou
seja, é a introdução de substâncias medicamentosas no corpo
humano mediante a energia ultrassônica [17,18].
A transferência ou perda de calor dos tecidos poderão
se realizar a partir de três processos: condução, convecção
e radiação. A condução é quando dois corpos em contato
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equilibram suas temperaturas, exemplo: compressas e bolsas
térmicas quente e fria. A convecção ocorre, quando utilizamos
meios líquidos, que por um fator gravitacional faz com que as
moléculas mais densas desçam e as menos densas ascendam,
formando uma corrente de convecção, exemplo: hidroterapia.
A radiação é realmente a conversão em energia eletromagnética em energia térmica, através do efeito joule, exemplo:
infravermelho, micro-ondas, ondas curtas e ultrassom e o
laser. O micro-ondas e o ondas curtas são recursos utilizados
também na fisioterapia convencional. São aparelhos de alta
frequência que produzem calor através de ondas eletromagnéticas. Esses recursos podem ser utilizados em indivíduos com
afecções traumáticas, musculares, reumatologias, entre outras.
A Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) é
um recurso da eletroterapia, que também é muito utilizado
pela fisioterapia convencional no tratamento da HDL. O
mecanismo de ação de TENS é explicado através da teoria das
comportas e a forma mais comumente produzida de onda é
quadrada balanceada, assimétrica e bifásica. As modalidades
mais frequentes utilizadas pelo TENS são da forma convencional, acupuntura, burst, breve e intenso e modulado [18].
O TENS apresenta como principal efeito, a analgesia sendo
um recurso fisioterapêutico com poucos efeitos colaterais.
Nas síndromes dolorosas agudas ou crônicas normalmente
são necessários de 20 a 30 minutos de estimulação, variando
de 2 a 3 horas, para se obter o efeito anestésico, chegando,
muitas vezes, até 12 horas. Pode ser necessária uma nova
aplicação. A intensidade da corrente agradável não gera contração muscular. Este tipo de aplicação é comumente indicado
para controlar a dor da fase aguda. Em algumas situações, o
TENS não deve ser indicado a fim de evitar complicações
hipotéticas [18,19].
Em 1965, Melzack e Wall deram a conhecer o seu trabalho
da teoria da porta da dor segundo a qual a entrada de impulsos
nervosos no sistema nervoso central (SNC) seria regulada por
neurônios e circuitos nervosos existentes na substância gelatinosa encontrada nas colunas posteriores da medula espinhal,
que funciona como um portão, permitindo ou não a entrada
de impulsos dolorosos [17]. Esta teoria estabelece que pelo
corno posterior da medula entram informações pelas fibras
de grosso calibre (tato e pressão) e pelas fibras de fino calibre
(sensação de dor). Quem determina a entrada de informações
pelas fibras de grosso calibre e fino calibre é o portão da dor
(Substância Gelatinosa de Rolando). A Substância Gelatinosa de Rolando faz o mecanismo como se fosse um gatilho
controlador, que filtra as informações que chegam através das
fibras de grosso calibre e pequeno calibre. As fibras de fino e
grosso calibre são responsáveis pelo “sentir” ou “não sentir”
dor, que é determinada pela maior quantidade de impulsos
que chegam mais por uma ou por outra via. Quando chegam
mais informações pelas vias de grosso calibre, ocorrerá um
efeito facilitatório sobre a substância gelatinosa, gerando um
mecanismo inibitório sobre as fibras de fino calibre (dor). Se
a informação for maior nas fibras de fino calibre A-delta ou
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C elas tendem a estabelecer uma conexão com a substância
gelatinosa, inibindo-a, e facilitando-se, assim, a estimulação
dolorosa [18].
A acupuntura, um recurso de medicina oriental, vem
mostrando-se importante para a diminuição dos sintomas
dolorosos da coluna lombar [8].
Tratamento cirúrgico para hérnia discal
O procedimento cirúrgico é outra opção disponível para o
tratamento da HDL, embora sua indicação ocorra quando o
curso do material do processo em questão segue uma piora significativa após o tratamento conservador [8]. O procedimento
cirúrgico poderá ser outra opção terapêutica. Nos quadros de
hérnias de disco de grande volume e síndrome da cauda equina,
quando pode ocorrer compressão da medula e de raízes com
surgimento de distúrbios neurológicos focais, a cirurgia está
indicada de maneira absoluta e muitas vezes como de urgência.
As demais indicações seriam por resposta inadequada ao tratamento conservador e episódios de dor recorrentes, que limitem
a atividade diária do paciente de forma importante [20].
Os procedimentos cirúrgicos mais clássicos que existem é a
laminectomia e a excisão discal por meio de uma incisão na linha
média. Os músculos paravertebrais são levantados da lâmina
da vértebra de cada lado da lesão. A lâmina é identificada e o
ligamento amarelo é retirado. Podem ser removidas porções
das lâminas superiores e inferiores. Após o afastamento da raiz
nervosa, a hérnia discal é identificada e removida. As principais
complicações da cirurgia de HDL são: síndrome da cauda equina, tromboflebite, embolia pulmonar, infecção da incisão, rupturas durais, lesão radicular, fístula de fluido cérebro-espinhal e
laceração de vasos abdominais [1]. Poucos estudos comparam a
eficácia entre os tratamentos conservadores e o cirúrgico. Umas
das causas residem no fato de que não há uniformização nos
estudos realizados com relação ao diagnóstico, composição da
amostra de pacientes, delineamento experimental e uniformização de critérios que meçam os resultados. A seleção apropriada
dos pacientes, bem como a combinação do diagnóstico claro
sobre a raiz(s) do(s) nervo(s) afetado(s) e os achados patológicos
correspondentes parecem ser a condição mais importante para
o sucesso da cirurgia [8].
Em estudos realizados em indivíduos submetidos à cirurgia e indivíduos submetidos ao tratamento conservador,
chegou-se a conclusão que o grupo que foi submetido ao
tratamento cirúrgico estava melhor após um ano. Entretanto,
essa significância se dissipa, tornando-se a melhora dos dois
grupos semelhante após 4 anos e igual após 10 anos [1]. Após
um ano da intervenção cirúrgica para HDL e estenose foramidal do segmento lombar, 17 indivíduos foram avaliados.
Os resultados mostram que as evoluções dos indivíduos não
podem ser consideradas satisfatórias, pois a evolução é lenta, e
os pacientes apresentaram ao final de um ano disfunção mecânica e dor residual [15]. A intervenção precoce da fisioterapia
contribuiu para melhorar o estado funcional e reduzir a dor
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em pacientes nos dois primeiros meses após o procedimento
cirúrgico de HDL [16].
Mobilização neural
Durante os últimos anos, fisioterapeutas especializados
em ortopedia, estão buscando respostas para os mecanismos
subjacentes a sinais e sintomas e melhores tratamentos para
indivíduos com disfunções do tecido neural. O tratamento
de mobilização do sistema nervoso foi desenvolvido e continua evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas
experimentais [14,21]. Embora a técnica de mobilização
neural não seja amplamente conhecida, essa ideia de aplicar
um tratamento mecânico para o tecido neural não é nova.
Princípios e métodos do alongamento neural já existiam desde
1800 e progressivamente foram se aperfeiçoando tanto na
teoria quanto na aplicação clínica [22].
Alf Breig, em 1960, avaliou a mecânica do sistema nervoso
observando a existência da tensão e mobilidade do sistema
nervoso (SN) durante os movimentos corporais, sendo que
outros estudos como os de Maitland e Elvey desenvolveram
testes funcionais que colocavam tensão no tecido neural (testes
de tensão neural) [21]. A função do sistema nervoso depende
do seu estado mecânico, que reflete e depende de sua função.
A neurodinâmica normal implica em que o sistema nervoso
apresente propriedades mecânicas (movimento e elasticidade)
fisiológicas normais [23,24]. O SN atua continuamente de três
maneiras: primeiro, mecanicamente através de transmissão de
forças e movimentos de seus envoltórios conectivos; segundo,
eletricamente através de neurônios, sendo que um impulso
gerado no pé atinge o cérebro e vice e versa; terceiro, quimicamente através da liberação de neurotransmissores periféricos
e centrais obedecendo ao fluxo axoplasmático de substância
dentro do axônio [25]. Como o SN se move e se adapta aos
movimentos corporais, já que é um tecido contínuo, a mobilidade de uma região pode ser transmitida à outra através de
movimentos e/ou tensões [21,26]. O SN possui propriedades
elásticas, podendo se encurtar ou se alongar. Se realizarmos a
flexão da coluna vertebral, temos o aumento do comprimento
de todas as estruturas neurais espinhais. O canal medular aumenta de comprimento até 9 cm durante a flexão da coluna
inteira [26]. Com isso podemos afirmar que a tensão do tecido
neural poderá ser aumentada, com uma flexão de pescoço, ou
com um movimento de dorsi-flexão do tornozelo.
A mobilização neural é indicada em todas as condições
que apresentem comprometimento mecânico/fisiológico do
sistema nervoso. O objetivo da técnica é melhorar a neurodinâmica, restabelecer o fluxo axoplasmático, e a homeostasia
dos tecidos nervosos [24]. A mobilização neural é indicada
para neuropatias compressivas dos membros superiores e inferiores como túnel do carpo, radiculopatias, síndrome da saída
torácica, compressões do nervo ciático, meralgia parestésicas,
entre outras. A mobilização neural mostra-se muito eficaz
na DORT, distrofia simpático reflexa, epicondilite lateral,
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fascite plantar, síndrome de Quervain, ombro congelado e
síndrome do túnel do carpo [21]. A técnica de mobilização
neural pode ser eficaz no tratamento da HDL por apresentar
boa resposta terapêutica na regressão dos sintomas dolorosos
e incapacidade funcional [27].
A avaliação consiste em exame criterioso, nos moldes das
avaliações fisioterápicas tradicionais, acompanhada da avaliação funcional da mecânica do sistema nervoso. A mesma
consiste de exame neurológico, testes de tensão neural, palpação do tecido neural e avaliação neuro-músculo-esquelética
das colunas cervical, torácica e lombar [21,25,26]. A técnica
de mobilização neural/medula é manual, sobre uma maca.
Pode-se dividi-la em mobilizações direta, indireta, tensional
e deslizante. Na primeira, posiciona-se o nervo sob tensão e
movimentos oscilatórios, por meio da mobilização das articulações que compõem o trato neural. A segunda é realizada
através de movimentos oscilatórios das estruturas adjacentes
ao tecido neural comprometido. Na mobilização tensional
mobiliza-se o nervo aumentando e diminuindo a tensão no
trato neural. Já a mobilização deslizante, mobiliza deslizando
o trato neural sem aumento da tensão [21,28].
Compressão X dor do tronco nervoso
A dor neuropática periférica tem origem nas estruturas
neurais. Esse tipo de dor é percebido no tecido cutâneo que
pode estar distante do tecido neural afetado. O nervi nervorum
é o suprimento sensorial do sistema neural periférico e é sensível ao excesso de alongamento longitudinal de todo nervo,
ao alongamento local em qualquer direção e a pressão local.
No entanto, o nervi nervorum não responde ao alongamento
com a amplitude de movimento normal, e contém peptídeos,
incluindo a substância P e gene da calcitonina relacionada ao
peptídeo, indicando uma vasodilatação neurogênica [28,29].
Dois tipos de dor neuropática acompanham a lesão do
nervo periférico, a dor por compressão (disaestésica) e a dor
inflamatória (dor do tronco nervoso). A dor disaestésica
resulta da descarga de impulsos resultando em danos ou degenerando as fibras aferentes nociceptivas (dor por compressão).
A dor do tronco nervoso é atribuída ao aumento da atividade
mecânica ou química nos nociceptores sensitivos dentro da
bainha nervosa (dor inflamatória). A dor por compressão é
de sensação anormal (não familiar), apresenta qualidade de
queimação ou elétrica, e aparece na região do déficit neural.
A dor por sensibilização segue o prolongamento do tronco
nervoso, é profunda e familiar, podendo piorar com alongamento, movimento ou palpação do nervo, ocorre uma
deformação ou estímulo químico do nervo (nervi nervorum),
e o nervo sofre processo inflamatório [28,29].
Discussão
Nos últimos anos, estudos procuram avaliar os resultados
da técnica de Mobilização Neural em diversos segmentos e
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disfunções do corpo humano. Estudos recentes, com aplicabilidade da técnica de Mobilização Neural, mostram-se
benéficos em diversas disfunções sensitivas e motoras, tais
como a seringomielia [30], as retrações musculares em membros inferiores [31] e a câimbra de escrivão [32]. Zamberlam
e Kerppers [33] associaram a técnica de Mobilização Neural
a outras técnicas reabilitatórias na recuperação de indivíduos
com Acidente Vascular Encefálico (AVE).
A Mobilização Neural constitui recurso terapêutico manual no tratamento do tecido neural liberando aderências
impeditivas do movimento e do deslizamento adequado dos
nervos espinhais em todo o seu trajeto, e pode ser aplicada
em associação com outras técnicas nas diversas doenças neurológicas, traumatológicas e ortopédicas, sendo isto ratificado
pelos estudos acima citados de Guelfi [30], Waissman e Pereira
[32] e Zamberlan e Kerppers [33].
Estudo comparando a fisioterapia convencional ao método
Maitland no tratamento de indivíduos com lombalgia aguda
demonstrou melhora da sintomatologia dolorosa e aumento
do arco de movimento em ambos os grupos. Entretanto,
os indivíduos tratados com a mobilização vertebral através
do método Maitland, obtiveram resultados satisfatórios em
tempo menor de tratamento que os submetidos ao tratamento convencional. Os recursos utilizados na fisioterapia
convencional foram o ultrassom pulsátil a 0,8 w/cm² (0,16
w/cm² de dose SATA) e a Estimulação Elétrica Transcutânea
(TENS) – burst. Neste estudo foram realizadas dez sessões
de tratamento para ambos os grupos [34]. Estes resultados
foram confirmados pela pesquisa de Machado e Bigolin [35],
que afirmam que o tratamento fisioterapêutico não deve se
limitar a uma única técnica, mas deve atender às mais diferentes necessidades do paciente. Nesse objetivo é importante
uma abordagem terapêutica ampla e baseada no emprego das
mais diversas técnicas.
Estudos demonstraram que a utilização de quatro semanas de tratamento em distintos distúrbios, com variação do
número de sessões foi suficiente para obtenção de resultados
satisfatórios. Assim, Cowell & Phillips [36] realizaram, em
indivíduos com cervicobraquialgia, 10 sessões através da
técnica de Mobilização Neural ao longo de quatro semanas.
Guelfi [30] empregou, em indivíduo com seringomielia, 9
sessões da técnica para membros superiores e 6 sessões para
membros inferiores durante quatro semanas. Na câimbra do
escrivão, foram realizadas, quinze sessões, três vezes por semana da técnica de Mobilização Neural este estudo foi realizado
em cinco semanas [32].
Em estudo realizado por Macedo e Briganó [37], a amostra
foi composta por 40 indivíduos com lombalgia funcional
crônica, 28 eram do gênero feminino e 12 do masculino; as
idades variaram entre 17 e 64 anos, com média de 40,5 anos.
Após trinta sessões (três vezes por semana), a terapia manual
associada à cinesioterapia mostrou-se eficiente na redução da
dor e melhora da qualidade de vida. Neste estudo, foi utilizada
a escala analógica visual (EVA) para mensuração da dor e o
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questionário SF- 36 (Medical Outcomes Study – 36 – Item
Short-Form Health Survey) foi utilizado para avaliar a qualidade de vida. A incapacidade funcional relacionada à dor
lombar foi estabelecida pelo questionário Oswestry Low Back
Pain Disability Questionnaire (Oswestry) [37]. Estes estudos
foram confirmados pelos estudos de Atchison e Vincen [3],
que constatam que não está claramente definido o tratamento
da lombalgia e seu sucesso é variável nas diferentes populações
e prazos.
O procedimento cirúrgico é outra opção disponível para
o tratamento da HDL, embora sua indicação ocorra quando o curso do material do processo em questão segue uma
piora significativa após o tratamento conservador [8]. Para
Hebert e Xavier [20], o procedimento cirúrgico poderá ser
outra opção terapêutica. Nos quadros de hérnias de disco de
grande volume e síndrome da cauda equina, quando pode
ocorrer compressão da medula e de raízes com surgimento
de distúrbios neurológicos focais, a cirurgia está indicada de
maneira absoluta e muitas vezes como de urgência.
Os procedimentos cirúrgicos mais clássicos que existem
é a laminectomia e a excisão discal por meio de uma incisão
na linha média. Os músculos paravertebrais são levantados
da lâmina da vértebra de cada lado da lesão. A lâmina é
identificada e o ligamento amarelo é retirado. Podem ser
removidas porções das lâminas superiores e inferiores. Após
o afastamento da raiz nervosa, a hérnia discal é identificada e
removida. As principais complicações da cirurgia de HDL são
síndrome da cauda equina, tromboflebite, embolia pulmonar,
infecção da incisão, rupturas durais, lesão radicular, fístula de
fluido cérebro-espinhal e laceração de vasos abdominais [1].
Poucos estudos comparam a eficácia entre os tratamentos
conservadores e o cirúrgico. Umas das causas residem no fato
de que não há uniformização nos estudos realizados, com
relação ao diagnóstico, composição da amostra de pacientes,
delineamento experimental e uniformização de critérios que
meçam os resultados. A seleção apropriada dos pacientes, bem
como a combinação do diagnóstico claro sobre a raiz(s) do(s)
nervo(s) afetado(s) e os achados patológicos correspondentes
parece ser a condição mais importante para o sucesso da
cirurgia [8]. Somado ao fator que foi estudado por Herbert
e Xavier [20] que as indicações cirúrgicas são adequadas pela
resposta não satisfatória ao tratamento conservador e episódios
de dor recorrentes, que limitem a atividade diária do paciente
de forma importante.
Em estudos realizados em indivíduos submetidos à cirurgia
e indivíduos submetidos ao tratamento conservador, chegou-se a conclusão que o grupo que foi submetido ao tratamento
cirúrgico estava melhor após um ano. Entretanto, essa significância se dissipa, tornando-se a melhora dos dois grupos
semelhante após 4 anos e igual após 10 anos [1]. Masselli et
al. [15] mostraram que após um ano da intervenção cirúrgica para HDL e estenose foramidal do segmento lombar, 17
indivíduos foram avaliados. Os resultados mostram que as
evoluções dos indivíduos não podem ser consideradas satis-
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fatórias, pois a evolução é lenta, e os pacientes apresentaram
ao final de um ano disfunção mecânica e dor residual.
Conclusão
A hérnia de disco é uma doença comum no dia-a-dia do
fisioterapeuta. Entre os estudos apresentados neste trabalho
com seus respectivos resultados, conclui-se que existem vários
meios de reabilitação do paciente com hérnia. A eleição da
conduta adequada ficará por conta de uma avaliação criteriosa para que o paciente retorne às suas atividades em menor
tempo possível.
O método conservador apresenta alto índice de melhora
dos pacientes tratados. O tratamento cirúrgico é recomendado apenas em casos de dor intratável, falha no tratamento
conservador após 8 e 12 semanas, déficit neurológico progressivo, perda de força no membro inferior, crises repetidas
com melhora/piora da dor e impossibilidade de retorno às
atividades profissionais.
Na prática clínica, a mobilização neural como uma das
formas de tratamento conservador, vem se destacando como
valioso recurso terapêutico para as diversas disfunções do
sistema neuro-músculo-esquelético, sendo que ainda é uma
técnica pouco explorada pelos profissionais da área da saúde
no Brasil. Mais pesquisas deverão ser realizadas para detalhar
melhor quais recursos, formas de aplicação, frequência e
intensidade são mais eficientes para o tratamento da hérnia
de disco lombar.
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11.Veres SP, Robertson PA, Broom ND. The morphology of acute
disc herniation: a clinically relevant model defining the role of
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
155
Normas de Publicação - Fisioterapia Brasil
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em
Ciências da Saúde, CINAHL, LATINDEX
Abreviação para citação: Fisioter Bras
A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das
várias áreas relacionadas à Fisioterapia. 
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros
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Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada
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inglês, no site de Atlântica Editora em pdf ).
Submissões devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo ([email protected]). A publicação dos artigos é uma decisão
dos editores. Todas as contribuições que suscitarem interesse editorial
serão submetidas à revisão por pares anônimos.
Segundo o Conselho Nacional de Saúde, resolução 196/96, para estudos
em seres humanos, é obrigatório o envio da carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, independente do desenho de estudo adotado
(observacionais, experimentais ou relatos de caso). Deve-se incluir o
número do Parecer da aprovação da mesma pela Comissão de Ética em
Pesquisa do Hospital ou Universidade, a qual seja devidamente registrada no Conselho Nacional de Saúde.  
1. Editorial
O Editorial que abre cada número da Fisioterapia Brasil comenta acontecimentos recentes, inovações tecnológicas, ou destaca artigos importantes publicados na própria revista. É realizada a pedido dos Editores,
que podem publicar uma ou várias Opiniões de especialistas sobre temas
de atualidade.
2. Artigos originais
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados
originais com relação a aspectos experimentais ou observacionais, em
estudos com animais ou humanos.
Formato: O texto dos Artigos originais é dividido em Resumo (inglês
e português), Introdução, Material e métodos, Resultados, Discussão,
Conclusão, Agradecimentos (optativo) e Referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo as referências e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 30.000 caracteres (espaços incluídos), e não
deve ser superior a 12 páginas A4, em espaço simples, fonte Times New
Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas: Recomenda-se usar no máximo seis tabelas, no formato Excel
ou Word.
Figuras: Máximo de 8 figuras, em formato .tif ou .gif, com resolução
de 300 dpi.
Literatura citada: Máximo de 50 referências.
3. Revisão
São trabalhos que expõem criticamente o estado atual do conhecimento
em alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia. Revisões consistem necessariamente em análise, síntese, e avaliação de artigos originais já publicados em revistas científicas. Será dada preferência a revisões sistemáticas e, quando não realizadas, deve-se justificar o motivo pela escolha da
metodologia empregada.
Formato: Embora tenham cunho histórico, Revisões não expõem necessariamente toda a história do seu tema, exceto quando a própria história
da área for o objeto do artigo. O artigo deve conter resumo, introdução,
Fisioterapia_v13 n2_miolo.indb 155
metodologia, resultados (que podem ser subdivididos em tópicos), discussão,
conclusão e referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 30.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: mesmas limitações dos Artigos originais.
Literatura citada: Máximo de 50 referências.
4. Relato de caso
São artigos que apresentam dados descritivos de um ou mais casos clínicos ou
terapêuticos com características semelhantes. Só serão aceitos relatos de casos
não usuais, ou seja, doenças raras ou evoluções não esperadas.
Formato: O texto deve ser subdividido em Introdução, Apresentação do
caso, Discussão, Conclusões e Referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 10.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: máximo de duas tabelas e duas figuras.
Literatura citada: Máximo de 20 referências.
5. Opinião
Esta seção publica artigos curtos, que expressam a opinião pessoal dos autores: avanços recentes, política de saúde, novas idéias científicas e hipóteses,
críticas à interpretação de estudos originais e propostas de interpretações
alternativas, por exemplo. A publicação está condicionada a avaliação dos
editores quanto à pertinência do tema abordado.
Formato: O texto de artigos de Opinião tem formato livre, e não traz um
resumo destacado.
Texto: Não deve ultrapassar 5.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: Máximo de uma tabela ou figura.
Literatura citada: Máximo de 20 referências.
6. Cartas
Esta seção publica correspondência recebida, necessariamente relacionada
aos artigos publicados na Fisioterapia Brasil ou à linha editorial da revista.
Demais contribuições devem ser endereçadas à seção Opinião. Os autores de
artigos eventualmente citados em Cartas serão informados e terão direito de
resposta, que será publicada simultaneamente. Cartas devem ser breves e, se
forem publicadas, poderão ser editadas para atender a limites de espaço. A
publicação está condicionada a avaliação dos editores quanto à pertinência
do tema abordado.
Preparação do original
• Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto
(Word), em página A4, formatados da seguinte maneira: fonte Times
New Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como
negrito, itálico, sobrescrito, etc.
• Tabelas devem ser numeradas com algarismos romanos, e Figuras com
algarismos arábicos.
• Legendas para Tabelas e Figuras devem constar à parte, isoladas das ilustrações e do corpo do texto.
• As imagens devem estar em preto e branco ou tons de cinza, e com resolução de qualidade gráfica (300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. Imagens coloridas serão aceitas excepcionalmente, quando forem indispensáveis à compreensão dos resultados
(histologia, neuroimagem, etc).
Página de apresentação
A primeira página do artigo traz as seguintes informações:
• Título do trabalho em português e inglês;
• Nome completo dos autores e titulação principal;
• Local de trabalho dos autores;
• Autor correspondente, com o respectivo endereço, telefone e E-mail;
Resumo e palavras-chave
A segunda página de todas as contribuições, exceto Opiniões, deverá conter resumos do trabalho em português e em inglês e cada versão não pode
ultrapassar 200 palavras. Deve conter introdução, objetivo, metodologia,
resultados e conclusão.
05/07/2012 17:53:36
156
Abaixo do resumo, os autores deverão indicar 3 a 5 palavras-chave em
português e em inglês para indexação do artigo. Recomenda-se empregar
termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da
Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra em http://decs.bvs.br. 
Agradecimentos
Agradecimentos a colaboradores, agências de fomento e técnicos devem ser
inseridos no final do artigo, antes das Referências, em uma seção à parte.
Referências
As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver. As referências
bibliográficas devem ser numeradas com algarismos arábicos, mencionadas
no texto pelo número entre colchetes [ ], e relacionadas nas Referências na
ordem em que aparecem no texto, seguindo as normas do ICMJE.
Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais e latinoamericanas, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br).
Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.
Exemplos:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York:
Raven Press; 1995.p.465-78.
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of
urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer
Res 1994;54:5016-20.
Envio dos trabalhos
A avaliação dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas
de correções, de exemplares justificativos aos autores e de uma versão pdf
do artigo publicado, exige o pagamento de uma taxa de R$ 150,00 a ser
depositada na conta da editora: Banco Itaú, agência 0733, conta 45625-5,
titular: Atlântica Multimídia e Comunicações Ltda (ATMC). Os assinantes da revista são dispensados do pagamento dessa taxa (Informar por
e-mail com o envio do artigo).
Todas as contribuições devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo, Jean-Louis Peytavin, através do e-mail artigos@atlanticaeditora.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
com.br. O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente à
Editora, e deve conter:
• Resumo de não mais que duas frases do conteúdo da contribuição;
• Uma frase garantindo que o conteúdo é original e não foi publicado em
outros meios além de anais de congresso;
• Uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade
pelo conteúdo do artigo e garante que todos os outros autores estão
cientes e de acordo com o envio do trabalho;
• Uma frase garantindo, quando aplicável, que todos os procedimentos e
experimentos com humanos ou outros animais estão de acordo com as
normas vigentes na Instituição e/ou Comitê de Ética responsável;
• Telefones de contato do autor correspondente.
• A área de conhecimento:
( ) Cardiovascular / pulmonar
( ) Saúde funcional do idoso
( ) Diagnóstico cinético-funcional
( ) Terapia manual
( ) Eletrotermofototerapia
( ) Orteses, próteses e equipamento
( ) Músculo-esquelético
( ) Neuromuscular
( ) Saúde funcional do trabalhador
( ) Controle da dor
( ) Pesquisa experimental /básica
( ) Saúde funcional da criança
( ) Metodologia da pesquisa
( ) Saúde funcional do homem
( ) Prática política, legislativa e educacional
( ) Saúde funcional da mulher
( ) Saúde pública
( ) Outros
Observação: o artigo que não estiver de acordo com as normas de publicação da Revista Fisioterapia Brasil será devolvido ao autor correspondente
para sua adequada formatação.
Atlantica Editora - [email protected]
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
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Agenda
2012
Junho
22 e 23 de junho
XVII Curso de Fisioterapia em UTI
V Simpósio de Fisioterapia Hospitalar
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Informações: www.hospitalalemao.org.br
28 a 30 de setembro
Profisio Brasil 2012
Informações: (11) 2714-5678/2714-5695
e-mail: [email protected]
www.institutophorte.com.br
26 a 28 de junho
VIIIo Simpósio Internacional de uroncologia –
UROLA2012
IV Congresso Internacional de Uroncologia
Universidade católica de Córdoba, Argentina
Informações: [email protected]
30 de setembro a 5 de outubro
IFOMPT 2012 – World Congress of Manual/
Musculoskeletal Physiotherapy
Montreal, Canadá
Informações: www.ifomptconference.org
Agosto
Novembro
8 a 10 de novembro
Congresso Brasileiro de Fisioterapia Dermato Funcional
Mar Hotel, Recife PE
Informações: www.cbdermatofuncional.com.br
15 e 16 de agosto
VI Congresso de reabilitação profissional
São Paulo, SP
Informações: www.proreabilitacao.com.br
Setembro
12 a 15 de setembro
XXII Fórum Nacional de Ensino em Fisioterapia
III Congresso Nacional de Fisioterapia na Saúde
Coletiva
Brasília, DF
Informações: www.abenfisio.com.br/forum2012/
Fisioterapia_v13 n2_miolo.indb 157
13 a 16 de setembro
VIo Congresso Internacional de Fisioterapia
Natal, RN
Informações: www.sbf.org.br
15 a 17 de novembro
2º Congresso Brasileiro de Fisioterapia Neurofuncional
Hotel Windsor Guanabara, Rio de Janeiro.
Informações: www.abrafin.org.br
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Fisioterapia Brasil
Physical Therapy Brazil
(vol. 13, nº 3 maio/junho 2012 - 161~240)
EDITORIAL
Havia um menino (There was a boy), Marco Antonio Guimarães da Silva................................................................................. 163
ARTIGOS ORIGINAIS
Efeitos da bandagem elástica adesiva no equilíbrio postural de indivíduos sedentários,
Artur Martins Franco, Daiane de Farias Martins, Allan Keyser de Sousa Raimundo, Levy Aniceto Santana.................................. 164
Acompanhamento ambulatorial de recém-nascidos prematuros em um hospital público
de Minas Gerais de 2008 a 2010, Erica Abjaudi Cardoso........................................................................................................... 171
Prevalência e tipo de perda urinária em participantes dos grupos de tratamento no setor
de Fisioterapia do Centro de Saúde IAPI de Porto Alegre/RS, Lia Ferla,
Tânia Maria Bérgamo Alves, Maura Regina Seleme...................................................................................................................... 178
Características da dor no ombro após acidente vascular encefálico e perfil de pacientes
de Diamantina/MG, Laiss Ferreira Melo, Raíssa Pollyanny Gomes da Silva e Cardoso,
Isadora Ferreira Henriques, Thamires Cristina Perdigão Rodrigues,
Alexandre Wesley Carvalho Barbosa, Ana Paula Santos, Thaís Gaiad, Nélio Silva de Souza,
Ana Carolina Gomes Martins, Dionis Machado, Victor Hugo do Vale Bastos.............................................................................. 183
Prevalência de sintomas osteomusculares em indivíduos ativos e sedentários,
Anderson Leandro Peres Campos, Felipe Fossati Reichert, Mariângela da Rosa Afonso,
José Francisco Gomes Schild, Gilcéli da Silva Fernandes............................................................................................................... 189
Verificação do efeito imediato da manipulação espinal sobre o limiar de dor à pressão em sujeitos
assintomáticos, Daniela De Ré, Pedro Henrique Lazarin da Silva, Graziela Rayciki Behne,
Mariana Paula Vazatta, Alberito Rodrigo de Carvalho.................................................................................................................. 194
Equilíbrio do idoso com osteoartrose de joelho e assintomático, Rachel Pinheiro de Araújo Costa,
Maria Ester Ibiapina Mendes de Carvalho.................................................................................................................................... 200
Efeitos da eletroestimulação neuromuscular e exercício resistido sobre a atividade elétrica e força
do bíceps braquial, Josias Justino Cambinja Chaves, Débora Mengue Maggi,
Willians Cassiano Longen, Tiago Petrucci de Freitas..................................................................................................................... 205
Síndrome de Down: correlação entre o desempenho funcional com a força de preensão palmar
e a destreza manual, Aline Bernardes de Souza, Raquel Cymrot, Denise Vianna, Fátima Caromano,
Silvana Maria Blascovi-Assis......................................................................................................................................................... 211
Efeito da reeducação postural global e do isostretching em portadores de lombalgia crônica
inespecífica através da biofotogrametria computadorizada, Marta Lúcia Guimarães Resende Adorno,
Joaquim Brasil-Neto..................................................................................................................................................................... 216
RELATO DE CASO
Fortalecimento muscular na artrogripose múltipla congênita, Juliana Maria Savazzi Geraldini Rozane,
Raquel de Paula Carvalho, Daniela Vincci Lopes Ruzzon............................................................................................................. 226
REVISÃO
Influência do tabagismo ativo e passivo sobre a capacidade cardiorrespiratória,
Andresa Thier de Borba, Renan Trevisan Jost, Hildegard Hedwig Pohl, Fúlvio Borges Nedel,
Dannuey Machado Cardoso, Dulciane Nunes Paiva..................................................................................................................... 231
NORMAS DE PUBLICAÇÃO..........................................................................................................................................238
EVENTOS..........................................................................................................................................................................240
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
162
Fisioterapia Brasil
Editor
Marco Antônio Guimarães da Silva (UFRRJ – Rio de Janeiro)
Conselho científico
Abrahão Fontes Baptista (Universidade Federal da Bahia – BA)
Anamaria Siriani de Oliveira (USP – Ribeirão Preto)
Dirceu Costa (Uninove – São Paulo)
Elaine Guirro (Unimep – São Paulo)
Espiridião Elias Aquim (Universidade Tuiuti – Paraná)
Fátima Aparecida Caromano (USP – São Paulo)
Guillermo Scaglione (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Hugo Izarn (Universidade Nacional Gral de San Martin – Argentina)
Jamilson Brasileiro (UFRN)
João Carlos Ferrari Corrêa (Uninove – São Paulo)
Jones Eduardo Agne (Universidade Federal de Santa Maria – Rio Grande do Sul)
José Alexandre Bachur (Universidade Católica de Petrópolis – RJ, Universidade de Franca -SP)
José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo)
Lisiane Tuon (Universidade do Extreme Sul Catarinense – UNESC)
Marcus Vinícius de Mello Pinto (Universidade Católica de Petrópolis – RJ)
Margareta Nordin (Universidade de New-York – NYU – Estados Unidos)
Mario Antônio Baraúna (Universidade do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
Mario Bernardo Filho (UERJ – RJ)
Neide Gomes Lucena (UFPB)
Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo)
Norberto Peña (Universidade Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Roberto Sotto (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
Victor Hugo Bastos (UFPI – Piauí)
Grupo de assessores
Jorge Tamaki (PUC – Paraná)
Antonio Coppi Navarro (Gama Filho – São Paulo)
Marisa Moraes Regenga (São Paulo)
Antonio Neme Khoury (HGI – Rio de Janeiro)
Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
João Santos Pereira (UERJ – Rio de Janeiro)
Solange Canavarro Ferreira (HFAG – Rio de Janeiro)
José Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro)
Lisiane Fabris (UNESC – Santa Catarina)
Revista Indexada na LILACS - Literatura
Latinoamericana e do Caribe em Ciências
da Saúde, CINAHL, LATINDEX
Abreviação para citação: Fisioter Bras
Atlântica Editora
e Shalon Representações
Praça Ramos de Azevedo, 206/1910
Centro 01037-010 São Paulo SP
E-mail: [email protected]
www.atlanticaeditora.com.br
Editor assistente
Guillermina Arias
[email protected]
Atendimento
(11) 3361 5595 / 3361 9932
E-mail: [email protected]
Assinatura
1 ano (6 edições ao ano): R$ 240,00
Editor executivo
Dr. Jean-Louis Peytavin
[email protected]
Diretor
Antonio Carlos Mello
[email protected]
Direção de arte
Cristiana Ribas
[email protected]
Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereço de e-mail: [email protected]
I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
163
Editorial
Havia um menino (There was a boy)
Marco Antonio Guimarães da Silva
Atendendo as súplicas de Ana, uma empregada que me
atura há mais de 8 anos, resolvi abandonar momentaneamente a música clássica (Bach - Harpsichord Concerto No.1 in
D Minor, dirigido por Trevor Pinncock), que ouvia na Air
Classique, estação de rádio francesa do I tunes. Busquei uma
estação, digamos, menos radical, acreditando, assim que minha ajudante não cumprisse a promessa que há tempos vinha
fazendo, de atirar-se do quinto andar, por não mais aguentar
Bach, Vivaldi, Bethoven, Grieg, Weber, Rachmaninoff, etc.
Apontei a seta do mouse para Breezy Radio (Singers, Swingers,
Standards & Classic jazz) e, com uma leve pressão do indicador direito, finalizei a minha escolha. Como se pode ver pelos
sub títulos da rádio, o ecletismo é uma de suas marcas. Por
sorte, a música que a estação tocava era Nature Boy. Tenho a
certeza que o que chamam de “música popular de raízes” ou
coisa que o valha seria melhor recebido pela minha ajudante,
mas existem canções que, mesmo cantadas em outra língua,
conseguem agradar a todos, são consideradas universais, e,
depois, o intérprete era o inesquecível Nat King Cole, com
sua romântica e marcante voz.
Interrompi o que escrevia e, de soslaio, olhei a pretensa
suicida para ver se a minha opção estava aprovada. Essa pausa
levou-me a dar à letra uma atenção que ainda não dera anteriormente. A música ancora-se na história de alguém que,
num mágico dia, encontra em seu caminho um menino; um
tímido, sábio e estranho menino, que afirma que amar e ser
amado é a mais importante coisa que se pode aprender na vida.
(The greatest thing you’ll ever learn - Is just to love and be loved
in return). Sei que a canção, composta em 1947, por Eden
Ahbez (nascido como George Alexander Aberle) não é uma
*Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior.
ode contra os princípios cristãos, mas atrevo-me a interpretá-la
assim, e a primeira pergunta que me faço é: como ficaria o
tal do amor incondicional, o amar sem ser amado, o dar sem
receber? Daí me conduzo para uma outra pergunta, a do ser
e ter, para tentar entender a questão que levantei.
Até a Idade Média, diz-se que o “ser” predominava sobre o
“ter”; à época, a vida na terra era considerada uma passagem,
o que importava era o que viria após essa vida. Pois bem, as
coisas mudaram apos o Renascimento. O transcendental desapareceu, por forças circunstanciadas a uma série de fatores,
fatores esses que desembocam em um materialismo social e
econômico, caracterizador da burguesia. Para o homem moderno, verdadeiro predador social e emocional, que substituiu
a natureza humana pelo homem na natureza seria inconcebível
amar sem ser amado, doar sem receber, ser e não ter. Pobre
São Francisco, pobre Noé, que desmatou tanta mata para
juntar madeira e construir barco para salvar os “puros” do
tsunami que varreu a terra. E, finalmente, o meu obrigado ao
compositor Eden Ahbez, que terminou por ser minha muleta
para a verdadeira digressão textual que pautou esse editorial.
E, por falar em digressão, não posso deixar de participar
aos leitores, nesse final desse texto, que o meu segundo romance, “Meu pseudônimo e eu”, foi nomeado como um dos
20 finalistas do prêmio Portugal Telecom de Literatura (199
romances concorrentes). Aproveito também para informar, a
quem estiver interessado, que os meus dois primeiros romances mereceram um artigo, de autoria de uma professora da
Sorbonne, que será publicado em breve, na revista Latitudes,
na França.
164
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Artigo original
Efeitos da bandagem elástica adesiva no equilíbrio
postural de indivíduos sedentários
Effects of the elastic adhesive tape on postural balance
of sedentary individuals
Artur Martins Franco*, Daiane de Farias Martins*, Allan Keyser de Sousa Raimundo, M.Sc.**, Levy Aniceto Santana, M.Sc.**
*Fisioterapeutas graduados pela Universidade Católica de Brasília – UCB, **Docentes da Universidade Católica de Brasília – UCB
Resumo
Abstract
Diversos recursos podem ser utilizados para produzir efeitos
benéficos sobre o Equilíbrio Postural (EP), dentre eles supõe-se
o método da bandagem elástica adesiva (BEA). O objetivo desta
pesquisa foi analisar os efeitos da BEA no EP de indivíduos sedentários. O estudo realizado foi série de casos com uma amostra de
16 indivíduos de ambos os sexos, com média de idade de 23,0 ±
2,7 anos e de Índice de Massa Corporal (IMC) de 21,9 ± 2,2 kg/
m². Foi utilizado para obtenção dos dados o sistema F-Scan com
um sensor F-Mat modelo 3100 (Tekscan, Inc., South Boston, MA)
e software versão 4.21, por meio do qual foram obtidos os parâmetros: comprimento total da trajetória, amplitude dos deslocamentos
nos sentidos ântero-posterior e médio-lateral e velocidade máxima
atingida pelo centro de pressão. Não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas em nenhuma das comparações entre
os parâmetros avaliados, concluindo que o uso da BEA não produziu
efeitos sobre o EP dos indivíduos estudados.
Several features can be used to produce beneficial effects on
the Postural Balance (PB), among them the elastic adhesive tape
(EAT). The objective of this research was to analyze the effects of
the EAT on PB of sedentary individuals. The study was a serie of
cases with a sample of 16 individuals of both sexes 23.0 ± 2.7 years
old and Body Mass Index (BMI) of 21.9 ± 2.2 kg/m². Was used
for data collection the F-Scan system with a F-Mat sensor model
3100 (Tekscan Inc., South Boston, MA) and software version 4.21,
through which were obtained the parameters: total length of the
trajectory, amplitude of displacements in the anterior-posterior and
medial-lateral and maximum speed reached by the center of pressure. It was found no statistically significant differences in any of
the comparisons between the parameters evaluated, concluding that
the EAT had not produced effects on PB of the studied individuals.
Key-words: postural balance, ankle, stability.
Palavras-chave: equilíbrio postural, tornozelo, estabilidade.
Introdução
O equilíbrio postural (EP) consiste na manutenção do
centro de pressão (CP) dentro da área da base de suporte
do corpo, o que requer constantes ajustes promovidos pela
atividade muscular e pelo posicionamento articular [1]. Até
mesmo quando um indivíduo tenta se manter em pé o mais
estável possível, ocorrem oscilações decorrentes da dificuldade
de manter os segmentos corporais alinhados entre si sobre a
base de suporte do corpo [2].
A manutenção da orientação corporal e do EP do indivíduo em posição ereta é indispensável para a execução de
várias atividades de vida diária e para a prática de atividades
físicas. Os métodos e as formas de avaliação dos mecanismos
fisiológicos que controlam a orientação corporal e o EP têm
se tornado fatores de grande interesse e têm feito com que
profissionais de diversas áreas tenham direcionado maior
atenção a esse assunto [3].
As informações vestibulares, proprioceptivas e visuais
fazem com que o EP aja de forma contínua e diferenciada
no decorrer de cada mudança de situação, ou seja, com o indivíduo em situação estática o controle postural atua de uma
determinada forma e em uma situação dinâmica o mesmo atua
de outro modo [4,5]. Durante processos dinâmicos, os pés,
Recebido em 10 de março de 2011; aceito em 9 de março de 2012.
Endereço para correspondência: Allan Keyser de Sousa Raimundo, QS 07 Lote 1, Águas Claras, 72030-170 Taguatinga DF, Tel: (61) 3356-9141,
E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
por exemplo, são dotados de uma capacidade de adaptação às
mais variadas condições de movimento, tais como a velocidade
da marcha e sua própria colocação no solo, porém durante
o ortostatismo, essas adaptações são menos frequentes [6].
Tais adaptações musculoesqueléticas estão diretamente
relacionadas ao grau de estabilidade corporal, a qual depende
da interação de vários fatores, incluindo a congruência entre as
superfícies ósseas, a restrição passiva das estruturas articulares
e as forças compressivas geradas pelo peso corporal e pela ação
muscular [7,8].
Em ortostatismo, as funções do controle postural são
consideradas dentro do contexto e dos objetivos de tarefas
específicas, incluindo o controle do centro de gravidade
dentro da base de suporte, manutenção do tronco na posição
vertical, estabilidade da cabeça e dos membros, bem como
movimentos do corpo no espaço e dos membros em um
corpo estável, podendo tal estabilidade ser medida por meio
de uma técnica clássica de estudo do equilíbrio estático, a
estabilometria [9].
O método da estabilometria fornece dados qualitativos e
quantitativos bastante específicos a respeito da distribuição
de cargas sob a superfície plantar e do deslocamento do CP
dentro da base de suporte [10], ou seja, está relacionada
ao monitoramento dos deslocamentos do CP nas direções
médio-lateral e ântero-posterior. São descritos e utilizados,
vários protocolos para aplicação dos testes estabilométricos
em relação à base de suporte (pés unidos, separados, apoio
unipodal), à superfície (rígida ou amortecida com espuma) e
à visão (olhos abertos ou fechados) [11]. Sendo assim, Stefanello et al. [12] afirmam resumidamente que os desequilíbrios
corporais no espaço podem ser analisados por meio da posição
e dos deslocamentos do CP dentro da base de suporte, valores
que podem ser medidos pela plataforma de pressão.
Diversos recursos terapêuticos podem ser utilizados para
produzir efeitos benéficos sobre o EP, dentre eles supõe-se
estarem as bandagens elásticas adesivas (BEA), disponíveis
comercialmente nas marcas Kinesio Tex® e Therapy Tex®, porém não há estudos comparando diferenças entre as mesmas,
bem como sobre os efeitos das mesmas no EP. O presente
trabalho utilizou a bandagem elástica Therapy Tex® e o método Therapy Taping para a coleta de dados. Também não há
estudos que comprovem cientificamente possíveis diferenças
entre o método Therapy Taping e o método Kinesio Taping,
que consiste na aplicação direta da BEA sobre a musculatura
que se visa estimular ou dar suporte e foi desenvolvido por
Kenzo Kase na década de 1980 [13,14]. O que se observa por
meio da literatura pesquisada [13-17] é que os objetivos de
ambos os métodos são os mesmos, não importando a marca
comercial da fita, como será descrito abaixo.
Os efeitos fisiológicos da BEA são alívio da dor e do
desconforto cutâneo e muscular, eliminação da congestão do
fluido linfático e de hemorragias subcutâneas, suporte à expansão dos músculos e correção de desalinhamentos articulares.
Não possui função de imobilização. Graças à elasticidade da
165
BEA, a força produzida pela mesma, na pele, é a de pressão. A
força reativa da pele está condicionada ao sentido e ao ponto
fixo e ponto móvel da aplicação, desse modo a bandagem
terapêutica Therapy Tex® utilizada no presente estudo realiza
uma estimulação tegumentar. Por meio do sistema tegumentar
o organismo humano recebe várias informações sensitivas,
as quais são percebidas e processadas pelo sistema nervoso
central, desencadeando uma resposta motora e, com isso,
podendo ajudar no EP [15,18-25].
Bonfim et al. [26] fizeram um estudo utilizando bandagem e faixa infra-patelar no joelho de indivíduos com lesão
de Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e afirmaram que as
mesmas são duas fontes de informação sensorial adicional
(ISA) e, provavelmente, por terem estimulado os receptores
superficiais da pele e por terem aumentado a pressão nos
receptores locais, propiciaram meios para que houvesse um
melhor desempenho do sistema de controle postural reduzindo a oscilação corporal e melhorando tanto o limiar para
detecção do movimento passivo da articulação do joelho
quanto o desempenho durante a manutenção da postura em
pé em apoio unipodal.
De acordo com Huang et al. [27], a principal função da
BEA é dar uma força efetiva por meio de um contato mínimo
com a pele e normalizar a motricidade do corpo ou das extremidades e a mesma tem sido usada com grande frequência em
campos de atletismo e em clínicas de reabilitação.
Bonfim et al. [26] citam ainda a importância da informação somatossensorial no controle postural utilizando a
estratégia do toque suave em uma superfície rígida qualquer,
pois os indivíduos estudados por meio de tal estratégia
apresentaram redução significativa da oscilação corporal em
ortostatismo ao tocarem a ponta do dedo indicador em uma
superfície rígida estacionária. Partindo-se do pressuposto
de que a força aplicada na superfície seria insuficiente para
garantir um suporte mecânico significativo, sugeriu-se que a
melhora do controle postural apresentada foi em decorrência
do estímulo sensorial adicional proveniente do toque do dedo
na superfície estacionária rígida, uma vez que informação
sensorial e ação motora estão intimamente relacionadas à
tarefa de manter o corpo em uma determinada posição e de
reduzir a oscilação corporal.
Pouco se sabe sobre o uso da BEA como recurso terapêutico na melhora do EP, tanto de indivíduos portadores de
distúrbios que afetam o equilíbrio quanto em indivíduos sem
tais distúrbios, entretanto foi previsto que há um efeito facilitador, pois, segundo a literatura pesquisada [13-15,24-26],
essas bandas tem a capacidade de fornecer uma ISA ao corpo
por promover estimulação de receptores nervosos presentes na
superfície tegumentar, além da ativar o sistema circulatório,
linfático e sistema nervoso, permitindo uma melhora da estabilidade articular. Com base nesse pressuposto, o objetivo do
presente trabalho foi analisar os efeitos da aplicação da BEA
Therapy Tex®, por meio do método Therapy Taping, no EP de
indivíduos sedentários.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
166
Materiais e Métodos
O estudo realizado foi série de casos com uma amostra
de conveniência composta por 16 indivíduos de ambos os
sexos, com média de idade de 23,0 ± 2,7 anos, de Índice de
Massa Corporal (IMC) de 21,9 ± 2,2 kg/m², de estatura de
166,6 ± 9,8 cm; e média de massa corpórea de 61,6 ± 11,1 kg.
Todos eram estudantes da Universidade Católica de Brasília
- UCB, sedentários e eutróficos e foram descritos quanto às
suas características antropométricas na Tabela I.
Dos 16 indivíduos participantes da amostra, 8 eram do
sexo masculino. Quanto à dominância, 10 indivíduos eram
destros e 6 eram sinistros, conforme mostrado a Tabela I.
Tabela I - Descrição das características antropométricas de cada
sujeito.
Sujeito
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Idade
(anos)
23
20
26
23
23
23
23
26
24
22
18
30
23
21
22
21
Sexo
F
F
F
F
M
F
F
F
M
M
M
M
M
M
M
F
Peso
(Kg)
63,0
47,9
54,0
48,0
74,0
48,9
53,3
59,0
72,1
80,0
67,0
50,0
64,0
75,5
74,0
54,5
Estatura
(cm)
160
159
168
160
173
154
153
158
172
180
179
160
173
179
179
158
IMC
(Kg/m2)
24,6
18,9
19,1
18,7
24,7
20,2
22,6
23,6
24,3
24,6
20,9
19,5
21,3
23,4
23,0
21,6
Dominância
Direita
Direita
Direita
Esquerda
Direita
Esquerda
Esquerda
Esquerda
Direita
Esquerda
Direita
Direita
Direita
Direita
Esquerda
Direita
Foram utilizados como critérios de exclusão: teste
de Romberg positivo, deformidades da extremidade
inferior, relatos de problemas auditivos ou vestibulares,
indivíduos alérgicos à BEA Therapy Tex®, indivíduos que
tivessem sofrido algum tipo de lesão musculoesquelética
nos membros inferiores e coluna vertebral nos últimos
doze meses e indivíduos que apresentassem história de
distúrbios ou traumas que interferissem no equilíbrio,
como Acidente Vascular Encefálico (AVE) e Traumatismo
Cranioencefálico (TCE). Também seriam excluídos da
pesquisa aqueles indivíduos que fizeram uso de bebidas
alcoólicas e/ou outras drogas até 48 horas antes da coleta
de dados, incluindo medicamentos que comprometessem
o equilíbrio.
Todos os participantes foram informados a respeito dos
procedimentos realizados e dos objetivos da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido conforme
a resolução Nº 196 de 1996 do Conselho Nacional de Saúde,
concordando com sua participação na pesquisa e preenche-
ram ainda um questionário de admissão envolvendo dados
pessoais, antropométricos e dados referentes aos critérios de
inclusão e exclusão do presente trabalho. O protocolo experimental deste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa – CEP da Universidade Católica de Brasília – UCB
sob o Nº CEP/UCB 164/2010.
Os voluntários foram submetidos a uma avaliação prévia,
na qual foram aferidos o peso atual, com auxílio da balança
antropométrica modelo 31 da marca Filizola® com precisão
de 100 g, e a estatura com auxílio do estadiômetro Seca®,
com precisão de 1 mm e foram também instruídos a esvaziar
a bexiga, caso estivesse cheia, antes da coleta.
A coleta de dados foi realizada no Laboratório de Biodinâmica Humana da Universidade Católica de Brasília – UCB,
sala F – 07, sendo utilizado para obtenção dos dados estabilométricos o sistema F-Scan com um sensor F-Mat modelo
3100 (Tekscan, Inc., South Boston, MA) e software versão 4.21
instalado em um computador ITAUTEC-PC/Pentium III.
A plataforma de pressão foi calibrada antes do registro de
cada indivíduo participante de acordo com o peso corporal
de cada um, conforme recomenda a metodologia proposta
pelo fabricante [28].
Os indivíduos foram avaliados em três momentos
distintos, sendo que cada momento ocorreu em um dia
diferente e todos os três dias foram consecutivos: no
Momento 1 (M1) o participante foi avaliado sem o uso
da BEA; no Momento 2 (M2) o participante foi avaliado
com o uso da bandagem imediatamente após sua aplicação; no Momento 3 (M3) o participante foi avaliado
também com o uso da bandagem, porém após um dia de
uso ininterrupto da mesma. Para obtenção de um valor
médio, em cada uma das situações citadas foram realizadas
três coletas com duração de 10 segundos cada uma. Para
aquisição do sinal estabilométrico utilizou-se frequência
de amostragem de 100 Hz.
Para que fosse determinado o pé dominante, realizou-se
um teste com uma escada hospitalar comum de dois degraus,
que foi executado da seguinte maneira: pediu-se que o indivíduo subisse na escada por cinco vezes repetidas partindo
da posição ortostática com pés unidos, sendo que o pé que
fosse utilizado pelo menos três vezes para iniciar a subida
seria considerado o pé dominante. Decerto tal explicação
metodológica não lhe foi dada antes da realização do teste
para que não houvesse interferência na escolha da perna pelo
participante [29].
No presente estudo, foi utilizada a bandagem elástica
Therapy Tex®, a qual é constituída por 100% de algodão e
microfios de elastano e contém uma cola adesiva corporal
hipoalergênica, que permite maior resistência à transpiração
mantendo a ventilação adequada da pele e minimizando o
desconforto cutâneo.
Para a aplicação das tiras de Therapy Tex®, os participantes
ficaram sentados confortavelmente em uma cadeira com
apoio para as costas, posicionados com pé em posição neutra
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
da articulação subtalar. Foram utilizadas quatro tiras de fita,
as quais apresentavam tamanhos específicos, uma vez que
seu comprimento foi medido por meio da distância entre
o maléolo lateral e o maléolo medial do mesmo pé de cada
indivíduo, passando abaixo do calcâneo. A assepsia do local
de aplicação da fita, para que não houvesse problemas em
relação à aderência da mesma, foi feita com álcool etílico 70°
e papel toalha.
Em seguida procedeu-se a aplicação da fita conforme a
Figura 1: a primeira tira foi fixada partindo do maléolo lateral, passando perpendicularmente abaixo do calcâneo, até o
maléolo medial. A segunda tira foi aderida da mesma forma,
porém um pouco mais posteriormente e sobrepondo a metade
longitudinal da primeira. A terceira tira se estendeu desde a
região anterior do antepé, passando lateralmente pelo mediopé e sobre o maléolo lateral, logo em seguida pelo retropé
perpendicularmente ao tendão calcâneo e retornando à face
anterior do antepé pela face interna do pé, passando sobre o
maléolo medial. Finalmente, a quarta tira foi fixada da mesma
forma que a terceira, porém um pouco acima, sobrepondo
esta na sua metade longitudinal.
A aplicação das tiras foi feita sempre por um único
pesquisador. Como o objetivo da aplicação foi o de estabilização articular, a bandagem foi fixada sob tensão
máxima, ou seja, 50% de tensão, seguindo a orientação
descrita pelo método Therapy Taping, fornecida por um
instrutor credenciado pela Therapy Taping Association –
TTA [30].
Logo após a calibração da plataforma de pressão o participante foi instruído a adotar a postura utilizada como
padrão nesse estudo (Figura 2): postura ereta quieta em
apoio unipodal com o pé dominante sobre a plataforma e
membro inferior contralateral com 90° de flexão de joelho;
braços relaxados ao longo do corpo e olhos fechados com a
cabeça direcionada à frente (olhos em direção ao horizonte), de acordo com o que foi sugerido pela metodologia de
Tookuni et al. [1].
Figura 1 - Forma de aplicação do Therapy Taping.
167
Figura 2 - Sujeito posicionado sobre a plataforma F-MAT para
a coleta.
Fonte: Pesquisa dos Autores.
No intervalo entre cada uma das três coletas, o indivíduo
foi orientado a permanecer, durante um minuto, sentado em
uma cadeira colocada logo atrás da plataforma para evitar
deslocamentos.
Os dados referentes às oscilações do CP dentro da base
de suporte, obtidos por meio do sensor F-MAT, foram
exportados para o programa Microsoft® Office Excel no
formato ASCII, passaram por um filtro digital Butterworth
passa-baixas de quarta ordem, com fase zero, com frequência de corte de 5 Hz desenvolvido em software MATLAB
e em seguida passaram ainda por outro software montado
em forma de planilha do Microsoft® Office Excel, no qual,
segundo a metodologia recomendada por Tookuni et al. [1],
foram calculados os seguintes parâmetros estabilométricos:
o comprimento total da trajetória do deslocamento do CP
(CT), a amplitude dos deslocamentos do CP nos sentidos
ântero-posterior (AP) e médio-lateral (ML) e a velocidade
máxima atingida pelo CP (VM).
A análise estatística desses dados foi feita por meio do
software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17 para Windows®, com nível de significância de 0,05 e
foi utilizado o teste Kolmogorov Smirnov para verificar se as
variáveis se comportariam como uma normal ou não. Como
as variáveis se comportaram como uma normal, foi feito o
teste ANOVA para análise de todas as comparações possíveis
entre as variáveis de M1, M2 e M3.
Resultados
Fonte: Pesquisa dos Autores.
A análise dos dados obtidos por meio do teste ANOVA
não encontrou diferenças estatisticamente significativas na
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
168
comparação do EP dos indivíduos nos momentos M1, M2
e M3, quanto aos parâmetros CT, AP, ML e VM verificados
no estudo (Tabela II).
Porém, é possível perceber, também por meio da Tabela
II, que houve melhora do EP quando comparamos a amplitude do deslocamento ML de M1 em relação à de M2 e M3,
mas quando comparamos M2 com M3 vemos que houve
piora do EP, pois a amplitude do deslocamento foi maior.
Podemos dizer que houve melhora do EP também quando se
observa a diminuição da variável CT entre os momentos M2
e M3, o que indica menor oscilação do CP e assim, menor
desequilíbrio.
Foi notável ainda uma piora presente entre os momentos
M1 e M2 em relação à variável CT e VM e entre M1, M2
e M3 em relação à variável AP, o que indica que não houve
melhora do EP e diminuição da oscilação corporal entre tais
momentos.
Discussão
De acordo com a literatura pesquisada [4-10], vários fatores agem influenciando na estabilidade e no EP do corpo
humano das mais variadas formas possíveis. No presente
estudo, as avaliações estabilométricas do EP, pré e pós-aplicação da BEA na articulação do tornozelo, foram realizadas
em indivíduos sedentários jovens e sem relato de distúrbios
relacionados ao equilíbrio para garantir homogeneidade da
amostra e melhor obtenção dos resultados.
Tookuni et al. [1] avaliaram 38 indivíduos jovens, pois
acreditam que assim estariam evitando a interferência de
problemas relacionados ao EP ou de maior oscilação corporal,
fato apresentado por indivíduos idosos nas mesmas situações
às quais foram submetidos os indivíduos jovens. Os mesmos
autores afirmam ainda que quando se trata de um estudo com
indivíduos jovens saudáveis, é desnecessária a separação dos
mesmos pelo sexo e pela dominância de membros inferiores.
O presente trabalho obteve resultados mostrando que o
uso da BEA não produziu efeitos estatisticamente significativos em nenhuma das variáveis estabilométricas analisadas por
meio da plataforma de pressão, apenas algumas tendências
de melhora do EP após a aplicação da fita, observadas nas
variáveis CT e ML, e juntamente com algumas tendências de
piora nas variáveis CT, AP e VM, como foi descrito no item
resultados. Também não foi possível comparar os resultados
aqui encontrados com outros estudos, pois, por se tratar de um
estudo inédito, não foram encontrados trabalhos anteriores
enfocando a análise dos efeitos da BEA no EP de indivíduos
sedentários.
Ao se observar o estudo de Halseth et al. [14], que avaliou
os efeitos da BEA na propriocepção do tornozelo de indivíduo
jovens saudáveis, percebe-se que os mesmos não encontraram
resultados estatisticamente significativos com relação aos
efeitos das BEA em habilidades neuromotoras. Os autores
não avaliaram as variáveis estabilométricas estudadas pela
presente pesquisa, mas sim o senso de posicionamento articular de cada indivíduo, por meio da diferença entre o ângulo
alvo determinado pelo pesquisador e o ângulo produzido por
esse indivíduo. Esses autores justificam seus resultados com a
afirmação de que os receptores nervosos da pele do tornozelo
se acomodariam muito rapidamente e, devido a isso, não
responderiam com significância ao estímulo tegumentar
promovido pela BEA.
Entretanto, o estudo de Yasukawa et al. [16] encontrou
diferenças estatisticamente significativas quando realizaram
uma avaliação das habilidades e funcionalidade do braço
de crianças em internação que eram participantes de um
protocolo de reabilitação fazendo uso simultâneo da fita.
Esses autores dispuseram de uma amostra bastante heterogênea, pois havia nessa mesma amostra crianças com quadros
ortopédicos e crianças com quadros neurológicos, além do
mais as avaliações eram feitas antes da aplicação da BEA,
imediatamente após a aplicação e três dias após a aplicação,
sendo que a cada nova avaliação era também realizada uma
nova aplicação de uma nova tira da fita, o que confronta com
a metodologia de aplicação adotada pelo presente estudo, na
qual cada indivíduo fez uso ininterrupto de uma mesma tira
de fita entre o segundo e terceiro momento da coleta.
Bonfim et al. [26] não encontraram nenhuma diferença
estatisticamente significativa com o fornecimento de ISA aos
indivíduos sadios em relação ao controle postural. Os autores
afirmam que, nesse grupo de indivíduos, a adição do estímulo
sensorial não proporciona qualquer alteração, pois o sistema
nervoso, por estar intacto, já obtém esse tipo de informação a
partir das estruturas existentes que não sofreram dano algum.
Já os indivíduos com lesão do LCA mostraram melhora tanto
no limiar para detecção de movimento passivo da articulação
do joelho, quanto no desempenho durante a manutenção
da postura em pé em apoio unipodal. Por esse motivo, os
Tabela II - Demonstrativo da comparação entre os momentos do estudo Pré e Peri - intervenção.
Variáveis
CT (cm)
AP (cm)
ML (cm)
VM (cm/s)
M1
(média ± DP)
204,4 ± 34,6
18,1 ± 1,4
32,5 ± 10,3
10,2 ± 1,7
M2
(média ± DP)
212,4 ± 41,6
18,2 ± 2,2
31,3 ± 11,4
10,6 ± 2,1
M3
(média ± DP)
210,1 ± 40,4
18,4 ± 1,9
31,7 ± 11,5
10,5 ± 2,0
Valor de F
0,18
0,12
0,04
0,18
Valor p
0,84
0,89
0,96
0,84
CT: Comprimento Total da Trajetória do CP; AP: Deslocamento Ântero-Posterior; ML: Deslocamento Médio-Lateral; VM: Velocidade Média; DP: Desvio-Padrão.
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autores citam que somente os indivíduos com algum déficit
proprioceptivo podem ter algum benefício com o uso desses
recursos, obtendo então, melhora do desempenho proprioceptivo. Vale ressaltar que a presente pesquisa avaliou o EP
apenas de indivíduos sadios, ou seja, sem nenhum histórico
de distúrbios que interferem no equilíbrio.
Portanto, para que se possa determinar os efeitos da BEA
no EP e elucidar como agem os mecanismos fisiológicos por
meio dos quais esses efeitos ocorrem, sugere-se que novas
pesquisas sejam realizadas com o objetivo de confirmar os
achados do presente estudo e verificar se os mesmos se repetem
com outros tipos de amostras. Sugere-se ainda pesquisas que
investiguem a influência do tempo de uso da fita, os efeitos
duradouros da mesma, após sua retirada do contato com a
pele e a influência da tensão aplicada na BEA para que se
produzam efeitos estatisticamente significativos. A avaliação
do uso da BEA em indivíduos que apresentem condições
que levam a alterações do equilíbrio também é de grande
utilidade, bem como a utilização de outros métodos para a
avaliação do equilíbrio, não apenas a estabilometria por meio
de plataforma de pressão.
Ressaltamos que os achados do presente estudo foram
obtidos por meio de uma amostra composta por apenas 16
indivíduos jovens e em um período curto de intervenção,
no qual não foi utilizado grupo controle. Podemos afirmar
também que esses mesmos achados são resultados inéditos e,
por esse motivo, a presente pesquisa não pôde ser comparada
com outros estudos.
Conclusão
Com base nos resultados obtidos pelo presente estudo e
nas comparações feitas entre os mesmos, conclui-se que não
há melhora estatisticamente significativa do EP de indivíduos
eutróficos e sedentários por meio do uso da bandagem elástica
adesiva Therapy Tex®, seja imediatamente após sua aplicação,
seja após 24 horas de uso ininterrupto da mesma.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
171
Artigo original
Acompanhamento ambulatorial de recém-nascidos
prematuros em um hospital público de Minas Gerais
de 2008 a 2010
Follow-up of preterm newborn in a public hospital in Minas Gerais
from 2008 to 2010
Erica Abjaudi Cardoso, M.Sc.*
*Professora da Faculdade Pitágoras de Minas Gerais
Resumo
Abstract
Objetivos: Descrever as características de bebês prematuros
acompanhados em um programa de follow-up ambulatorial, com
a Fisioterapia, em um hospital público de Minas Gerais. Método:
Foi realizada a avaliação de 261 prontuários de bebês atendidos
no ambulatório nos anos de 2008 a 2010. Os critérios de inclusão
foram bebês prematuros que realizaram pelo menos 3 consultas
ambulatoriais por ano, sem abandonarem o acompanhamento. Foi
realizado um estudo descritivo-qualitativo com estes bebês. Resultados: Foram encontrados 255 bebês prematuros, sendo 47% prematuros extremos; 51% baixo peso ao nascer, 71% adequados para
idade gestacional. 78,4% apresentaram complicações respiratórias
diversas logo após o nascimento; 70,6% apresentaram sofrimento
fetal agudo; 62% apresentaram algum grau de hemorragia intracraniana. Cada bebê realizou uma média de 3,7 consultas por ano com
a Fisioterapia e apenas 19,2% destes necessitaram de encaminhamento para tratamento sistemático. Conclusão: Novas tecnologias
possibilitaram uma maior sobrevida dos bebês prematuros, porém,
sem diminuir suas morbidades. Portanto, o número de crianças
com alterações no Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM)
é crescente. O acompanhamento clínico destes bebês permite a
detecção precoce de alterações no desenvolvimento, a orientação
familiar adequadamente ou, em alguns casos, o encaminhamento
para o tratamento sistemático.
Objective: To describe the characteristics of the preterm newborn
followed up by the Physical Therapy, in public hospital of Minas
Gerais. Methods: Were analyzed 261 medical records of babies from
2008 to 2010. The inclusion criteria were to be a preterm newborn,
with 3 ambulatory consultation per year and continuous follow
up. It was a descriptive and qualitative study. Results: 255 preterm
newborns were found. 47% were extreme preterm newborns; 51%
low birth newborns; 71% adequate newborns for gestational age;
78.4% newborns with respiratory complications soon after birth;
70.6% newborns with acute fetal sufferance; 62% newborns had
intracranial hemorrhage. Each baby performed an average of 3.7
physical therapy sessions per year and only 19.2% preterm newborns required systematic treatment. Conclusion: New technologies
provide better preterm newborn survival, however, without reducing
morbidity. Therefore, the number of children with neuropsychomotor development is increasing. The clinical follow up allow the
early detection of developmental alterations, the adequate family
orientation or, in some cases, a systematic treatment.
Key-words: newborn, premature, follow-up, psychomotor
performance, physical therapy.
Palavras-chave: recém-nascido, prematuro, seguimento
ambulatorial, desempenho psicomotor, fisioterapia.
Recebido 19 de junho de 2011; aceito em 23 de maio de 2012.
Endereço para correspondência: Érica Abjaudi Cardoso, Rua Juvenal de Melo Senra, 175/1302, Belvedere, 30320-660 Belo Horizonte MG, E-mail:
[email protected]
172
Introdução
A prematuridade tem sido causa básica ou associada de
óbitos no primeiro ano de vida da criança, além de ser responsável por maior morbidade na infância, consistindo em
problema de saúde pública, segundo a Organização Mundial
de Saúde (OMS) [1]. A cada ano, cerca de 15 milhões de
bebês nascem prematuros no mundo e o Brasil aparece na 10ª
posição, com 279,3 mil partos de prematuros por ano. Para
cada 100 nascimentos, o país tem 9,2% de prematuros [1].
A prematuridade representa o principal fator não apenas
de mortalidade neonatal como de alto número de sequelas
neurológicas [2].
Aproximadamente 30% dos recém-nascidos pré-termo
(RNPT) desenvolvem severas alterações motoras e são
frequentemente diagnosticados com paralisia cerebral. As
incidências de paralisia cerebral, deficiências sensoriais, alterações cognitivas e doenças respiratórias são maiores nos
RNPT quando comparadas com os RN a termo. A morbidade
associada com o nascimento prematuro frequentemente se
estende por toda a vida da criança, resultando em altos custos
físicos, psicológicos e econômicos [3,4].
Os avanços da neonatologia e dos recursos tecnológicos
nas últimas décadas trouxeram um aumento na sobrevida de
recém-nascidos do grupo de alto risco para o surgimento de
sequelas no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM).
Neste grupo, os prematuros têm se destacado, especialmente
por sobreviverem apesar de nascidos em idade gestacional
(IG) ainda bem precoce, como na vigésima primeira semana.
Desta forma, o acompanhamento clínico dessas crianças, nos
primeiros anos de vida, é essencial para a detecção precoce
das alterações no DNPM e as intervenções necessárias [5-7].
Prematuro é todo o recém-nascido vivo que nasce antes
da trigésima sétima semana de idade gestacional, calculadas
a partir do primeiro dia da última menstruação, isto é, idade
gestacional entre 196 e 259 dias completos [8,9].
As causas do parto prematuro são, na maioria das vezes,
desconhecidas. Há alguns fatores predisponentes como má
nutrição materna; mães com menos de 16 anos de idade; pequenos intervalos entre as gestações; doença cardíaca materna;
alterações placentárias; malformações fetais, entre outras [10].
Há um consenso na literatura de que a prevenção do parto
prematuro só ocorrerá através de programas de educação em
saúde que permitam o acesso de toda a população a serviços
de qualidade e com total cobertura a pacientes de risco.
Para minimizar as sequelas neurológicas advindas da
prematuridade e, muitas vezes, evitar que o desenvolvimento
sensório-motor destes bebês siga um curso diverso do considerado normal, torna-se fundamental o acompanhamento
destas crianças pelo menos aos 3, 6, 9 e 12 meses de idade
cronológica (recém-nascido a termo) ou corrigida (recém-nascido pré-termo). O critério utilizado para se estabelecer
a frequência desse acompanhamento deve ser a capacidade da
criança de vencer os obstáculos ao seu desenvolvimento [11].
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Os ambulatórios de follow-up ou de seguimento têm
importância relevante no diagnóstico precoce de sequelas
neurológicas e no tratamento do bebê prematuro, especialmente [12].
Após o nascimento, o RNPT deverá continuar o desenvolvimento e maturação de seus órgãos e sistemas até atingir a sua
capacitação plena [13]. Especialmente, portanto, no primeiro
ano de vida do RNPT, deve ser dada especial atenção à sua
evolução motora, o que aumenta a importância do acompanhamento de aquisições motoras e do seu desenvolvimento
global, em termos preventivos [14,15]. Este acompanhamento
possibilita a identificação de características especificas desta
população e a estimulação, quando necessária [5,15].
Quanto mais precoce for o diagnóstico de atraso de
desenvolvimento e a intervenção, menor o impacto destes
problemas na vida da criança [5]. Além do diagnóstico e
intervenção, este acompanhamento possibilita a elaboração
de estratégias de prevenção e a melhoria dos serviços de cuidados pré, peri e neonatais, identificação das necessidades
da família e orientação aos pais quanto aos cuidados com
esta criança [5]. A este tipo de serviço é que denominamos
de follow-up e sua implantação, apesar de ser recomendada
pela Organização Mundial de Saúde, ainda é deficitária nas
Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) Neonatais deste
país [5].
O critério para o acompanhamento destas crianças, de
acordo com a OMS, baseia-se na idade gestacional, peso ao
nascimento, ocorrência e severidade de patologias peri e neonatais, intervenções recebidas nas UTIs Neonatais, presença
de malformações, etc.[16].Geralmente, este acompanhamento
é realizado até a criança completar dois anos de idade, apesar deste marco ainda ser objeto de discussão, uma vez que
muitas alterações no desenvolvimento podem se manifestar
após esta idade [17].
De acordo com Habib, é necessária uma avaliação cuidadosa do comportamento e das respostas motoras do bebê para
se traçar um planejamento de intervenção [11]. É importante
ressaltar que os programas deverão ser específicos para cada
bebê. A abordagem deverá acontecer diretamente com o
bebê e indiretamente com o ambiente, os pais e a equipe
multidisciplinar que acompanha este bebê. As intervenções
podem ocorrer em ambiente hospitalar ou ambulatorial. O
bebê que inicia o tratamento precocemente se beneficiará.
Vários fatores contribuem para isto, dentre eles a plasticidade
neural. As famílias devidamente orientadas desde o início da
vida de seus filhos saberão lidar de maneira mais adequada
durante as atividades de vida diária do bebê [11].
A intervenção precoce se refere, pois, ao conjunto de atividades que objetivam estimular as capacidades das crianças
o mais cedo possível, além de acompanhar de maneira ativa
estas aquisições, orientando sempre a família. A população
alvo da intervenção pode ser tanto crianças em risco para o
desenvolvimento quanto aquelas que já possuem alterações
diagnosticadas [18].
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Gráfico 1 - Classificação dos RNPT.
Quantidade de RNPT
Foi realizado um estudo retrospectivo, descritivo, com
abordagem qualitativa. Os dados foram coletados em 261
prontuários de bebês avaliados no ambulatório de um hospital
público que é referência em alto risco de Neonatologia da rede,
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG),
localizada em Belo Horizonte, nos anos de 2008 a 2010.
Os critérios de inclusão foram: bebês prematuros, de
ambos os gêneros (feminino e masculino), nascidos no período de 2008 a 2010, idade de 0 a 2 anos, indicados para o
acompanhamento ambulatorial com a Fisioterapia neuromotora por apresentarem algum fator de risco para o DNPM,
que realizaram pelo menos três consultas ambulatoriais por
ano, sem abandonarem o acompanhamento. Os critérios de
exclusão foram: bebês a termo, aqueles que abandonaram o
acompanhamento realizando apenas 1 ou 2 consultas anuais, e
todos os bebês encaminhados de outros serviços, não nascidos
neste hospital. Dentre os 261 prontuários avaliados, apenas 6
enquadravam-se nos critérios de exclusão, reduzindo a nossa
amostra para 255 bebês prematuros.
As classificações utilizadas em relação à idade gestacional,
peso ao nascer e sua relação com o comprimento ao nascimento basearam-se nos critérios estabelecidos pela OMS e CID-10
[8,9]. Assim, recém-nascido (RN) de baixo peso para a idade
gestacional (IG) refere-se usualmente ao recém-nascido com
peso abaixo, mas com comprimento acima do percentil 10
para a idade gestacional. RN pequeno para IG (PIG) refere-se usualmente ao baixo peso e comprimento inferiores ao
percentil 10 para a idade gestacional. RN com peso muito
baixo peso ao nascer refere-se àqueles que nasceram com peso
igual a 999 g ou menos. RN de peso baixo ao nascer refere-se aos nascidos com 1.000 a 2.499 g. Imaturidade extrema
ou RNPT extremo são aqueles de idade gestacional inferior
a 28 semanas completas (menos que 196 dias completos).
RNPT são todos aqueles de idade gestacional de 28 semanas
completas ou mais, porém menos que 37 semanas de gestação
(idade gestacional entre 196 e 259 dias completos). RN de
tamanho excessivamente grande geralmente implica em RN
de peso de 4.500 g ou mais ao nascer. Frequentemente são
filhos de mães diabéticas ou mães que apresentaram diabetes
gestacional. RN pós-termo é todo feto ou recém-nascido com
IG de 42 semanas completas ou mais (294 dias ou mais) [8,9].
Os prontuários são utilizados no setor da Fisioterapia do
ambulatório de follow-up multidisciplinar do próprio hospital
e armazenados no SAME, de onde puderam ser retirados
para consulta.
Foram avaliados 261 prontuários, destes, 255 preencheram os critérios de inclusão para o estudo. Foram encontrados
16 RNPT (recém-nascidos pré-termo) limítrofes (6,1%), 116
RNPT moderados (44,4%) e 123 RNPT extremos (47,1%),
conforme demonstrado no Gráfico 1. 130 RNPT foram
classificados com baixo peso ao nascer (51 %), 120 RN com
muito baixo peso ao nascer (47%) e 5RN com extremo baixo
peso ao nascer (2 %), conforme demonstrado no Gráfico 2.
181 RNPT foram classificados como adequados para idade
gestacional (71%), 70 RNPT como pequenos para idade
gestacional (27,5%) e 4 RNPT como grandes para idade
gestacional (1,6 %), conforme demonstrado no Gráfico 3.
140
120
100
80
60
40
20
0
RNPT
limitrofe
RNPT
moderado
RNPT
extremo
Gráfico 2 - Classificação do peso ao nascer dos RNPT.
140
120
Peso (gramas)
Material e Métodos
Resultados
100
80
60
40
20
0
Baixo peso
(≤2500 g)
Muito
baixo peso
(≤1500 g)
Extremo
baixo peso
(≤1000 g)
Gráfico 3 - Classificação do comprimento dos RNPT.
Comprimento (cm)
O objetivo deste trabalho é descrever as características
dos bebês prematuros acompanhados em um programa de
follow-up ambulatorial, após a alta em um hospital público de
referência de alto risco em neonatologia em Belo Horizonte,
Minas Gerais, entre os anos de 2008 e 2010.
173
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
AIG
(adequado
para IG)
PIG
(pequeno
Para IG)
GIG
(grande
para IG)
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
174
Com relação à população estudada, 200 RNPT (78,4%)
apresentaram complicações respiratórias, sendo as mais frequentes a doença da membrana hialina (DMH), a displasia
broncopulmonar (DBP) e, em menor proporção, a taquipnéia
transitória do recém-nascido (TTRN). 180 RNPT (70,6%)
apresentaram sofrimento fetal agudo (SFA) ao nascer, necessitando de oxigênio suplementar em formas diversas (ventilação
mecânica invasiva e não invasiva). 14 RNPT (5,5%) apresentaram alguma síndrome ao nascer, sendo a Síndrome de
Down diagnosticada em 90% destes bebês. 3 RNPT (1,2%)
apresentaram um quadro de restrição de crescimento intrauterino (CIUR). 10 RNPT (3,9%) apresentaram edema cerebral
ou hidrocefalia. 5 RNPT (2%) apresentaram algum tipo de
cisto cerebral e 8 RNPT (3,1%) apresentaram encefalopatia
hipóxico-isquêmica (EHI) diagnosticada. Encontramos ainda
22 casos (ou 8,6%) de leucomalácia periventricular (LPV)
conforme pode ser observado no Gráfico 4.
Quantidade de RNPT
Gráfico 4 - Complicações dos RNPT.
250
200
150
100
50
0
t
Al
p.
es
.R
A
SF
d.
Sín
UR ema
Ed
o/
dr
CI
sto
Ci
I
EH
V
LP
Hi
Houve 158 relatos de ultrassom transfontanela com resultados alterados, como hemorragia peri-intraventricular(HPIV)
em graus variados, sendo encontrados 86 HPIV tipo I
(33,7%), 53 HPIV tipo II (20,8 %) e 19 HPIV tipo III/IV
(7,5 %) conforme demonstrado no Gráfico 5.
Quantidade de RNPT
Gráfico 5 - HPIV nos RNPT.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
HPIV I
HPIV II
HPIV III/IV
28 bebês eram gemelares (10,7%) e apenas 50 RNPT (isto
é, 19,2%) necessitaram de encaminhamento para tratamento
sistemático, realizado em outro local. 205 bebês realizaram
apenas o acompanhamento ambulatorial, no hospital referência para o estudo.
Os 255 RNPT avaliados realizaram aproximadamente
3,7 consultas por ano cada um, somando um total de 988
consultas em 3 anos, ou seja, 329,3 consultas por ano.
Discussão
O grupo de RNPT não é homogêneo, variando de acordo
com a sua maturidade fisiológica. Costumam ser agrupados
em três categorias, de acordo com a Organização Mundial de
Saúde, em função de sua idade gestacional (IG): limítrofes
(cuja IG corresponde à 37ª semana), moderados (cuja IG
varia de 31 a 36 semanas completas) e extremos (cuja IG
varia de 24 a 30 semanas completas) [8]. Neste estudo, foram
encontrados 16 RNPT limítrofes, 116 RNPT moderados e
123 RNPT extremos em seguimento ambulatorial.
Segundo OPAS e Mello, os bebês prematuros com peso
abaixo de 1500 g e/ou idade gestacional inferior a 32 semanas são os que necessitam de maior atenção dos serviços de
acompanhamento em saúde e vigilância do desenvolvimento
[19,20]. Estes últimos são os considerados RNPT extremos
(abaixo de 30 semanas de IG) em sua maioria e RNPT moderados (31-32 semanas de IG) em sua minoria. Os RNPT
extremos são considerados de alto risco para desenvolver
anormalidades no desenvolvimento sensório-motor [19]. A
prematuridade extrema apresenta altos índices de sequelas
neurológicas, com 13,4% de encefalopatia crônica não progressiva da infância e função cognitiva significativamente
menor que no grupo controle [20].
Os RNPT moderados não sugam bem e necessitam de
sonda nasogástrica para se alimentar e os RNPT limítrofes
não serão necessariamente de baixo peso, mas apresentam
morbidade e mortalidade maiores que os recém-nascidos a
termo (RNT) de mesmo peso [12].
Dentre as principais causas de atraso motor encontram-se:
baixo peso ao nascer, distúrbios cardiovasculares, respiratórios e neurológicos, infecções neonatais, desnutrição, baixas
condições socioeconômicas, nível educacional precário dos
pais e prematuridade. Quanto maior o número de fatores de
risco concomitantes, maior a probabilidade de alterações no
desenvolvimento motor [21].
Como a presença de alterações respiratórias é constante, observamos sua importância enquanto fator de risco para alteração
no DNPM normal por propiciar aumento da permanência do
RNPT no hospital e dificultar sua aprendizagem e vivência sensório-motora. No presente estudo foram encontrados 200 bebês
com alterações respiratórias diversas. As mais comuns foram
a doença da membrana hialina e a displasia broncopulmonar
e, menor proporção, a taquipneia transitória do RN. Segundo
Gardner e Goldson, as sequelas respiratórias mais comuns
nestes RNPT são a doença crônica pulmonar, a síndrome da
morte súbita, a maior propensão para infecções respiratórias,
especialmente no primeiro ano de vida do bebê [22].
A principal causa de desconforto respiratório nos RNPT
extremos é a doença da membrana hialina seguida da displasia
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
bronco pulmonar. Frequentemente apresentam persistência
do canal arterial, que pode se constituir em sério problema,
com quadro de tiragem, estertores pulmonares, taquicardia
e crises de apneia; podendo ou não necessitar de intervenção
cirúrgica [12].
A prevalência de problemas como doença pulmonar
crônica, leucomalácia periventricular e paralisia cerebral vem
aumentando progressivamente a cada década, uma vez que,
atualmente, sobrevivem RNPT de idade gestacional cada vez
menor [23].
São considerados recém-nascidos (RN) de alto risco: os
nascidos antes de 37 ou após 42 semanas de gestação, com
peso ao nascimento abaixo de 2500g ou acima de 3800g;
muito distantes do peso médio esperado para IG; com história
de doença grave; nascidos em más condições de parto, como
pontuação baixa do Apgar ou líquido amniótico meconial, que
necessitaram de reanimação na sala de parto ou no berçário;
nascidos de mães que tiveram infecção de risco potencial para
o embrião/feto, como a síndrome TORCHS (toxoplasmose,
rubéola, citomegalovirose, herpes, sífilis, infecção por HIV)
ou com história de qualquer doença mal controlada durante a
gravidez, como hipertensão arterial e diabetes melito; nascidos
de gestações múltiplas [12].
Neste estudo, foram encontrados 158 relatos de ultrassom
transfontanela com resultados alterados. Dentre estas alterações, observamos a hemorragia intracraniana (HPIV) em
graus variados, leucomalácia periventricular (LPV), edemas e
cistos cerebrais, hidrocefalia, encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). 10 bebês possuíam edema cerebral ou hidrocefalia
e, 8, a encefalopatia hipóxico-isquêmica identificada.
A hemorragia intracraniana está associada com a prematuridade, e sua severidade é inversamente proporcional à idade
gestacional. O exame do desenvolvimento neuropsicomotor
aos 6 meses de idade corrigida mostrou que pacientes que
sofreram hemorragia intracraniana neonatal e/ou crises neonatais tiveram tônus, forças e reflexos inapropriados, bem
como atraso no controle do sustento cefálico [24]. Em relação ao peso ao nascimento, os bebês podem
ser classificados como baixo peso (abaixo de 2500 g), muito
baixo peso (abaixo de 1500 g) e extremo baixo peso (abaixo
de 1000 g). As crianças com peso ao nascimento inferior a
2500 g são classificadas como recém-nascidas de baixo peso,
independente do tempo de gestação [25]. No presente estudo,
130 RNPT eram baixo peso ao nascer, constituindo a maioria
dos bebês avaliados; 120 eram muito baixo peso e apenas
5 RNPT eram extremo baixo peso ao nascer. Este último
grupo representa o de maior risco para alterações cognitivas,
comportamentais, motoras, sensoriais. Possivelmente, este
fato tenha colaborado para que apenas 50 bebês acompanhados ambulatorialmente tenham sido encaminhados para
tratamento sistemático com a fisioterapia em outro local.
Bebês com baixo peso ao nascer apresentam maiores taxas
de crescimento subnormal, condições de saúde adversas e
problemas no desenvolvimento. Quanto aos aspectos motores,
175
esses bebês apresentam comportamento abaixo do normal no
controle da motricidade axial, apendicular e visuo-motora
[26]. Além disso, crianças com muito baixo peso têm maior
risco de apresentar dificuldade de aprendizagem em diversas
áreas, que também persiste até a adolescência. Há, ainda,
associação com problemas comportamentais, ligados a déficit
de atenção, dificuldade de convívio social e menor capacidade
de lidar com problema [27].
O clássico estudo de Lula Lubchenco (1963) apresentou
o peso em relação à idade gestacional, categorizando os RN
em três grupos: adequado para idade gestacional (AIG);
pequeno para idade gestacional (PIG) e grande para idade
gestacional (GIG) [28]. Três anos depois, foram publicados os
dados referentes ao comprimento relacionado à IG onde AIG
correspondia aos percentis 10-90, PIG ao percentil abaixo de
10 e GIG ao percentil acima de 90.
Quanto menor o peso e, portanto, maior a desproporcionalidade do crescimento fetal, maiores os riscos de hipoglicemia, asfixia, síndrome da aspiração do mecônio e maior
tempo de permanência hospitalar. A população PIG refere-se
a um grupo de crianças constitucionalmente pequenas, com
malformações, alterações genéticas e crescimento restrito,
portanto, um grupo de risco para apresentar alterações no
DNPM normal [12]. Neste estudo, foram encontrados 70
bebês classificados como PIG ao nascimento, 4 eram GIG e
181 bebês eram AIG, minimizando o risco de alteração para
o DNPM.
Crianças com síndrome de Down e histórico de prematuridade e muito baixo peso podem, portanto, apresentar atrasos
mais acentuados em relação ao desenvolvimento neuromotor
e, consequentemente, em relação ao desenvolvimento cognitivo e de linguagem expressiva [29].
Neste estudo foram encontrados 28 gemelares (univitelinos e dizigóticos). A gemelaridade é condição sujeita a
maior risco de morbidade neurológica perinatal em relação
às gestações com feto único [30].
Além do risco a que estão sujeitos devido a prematuridade e ou baixo peso ao nascimento, os gêmeos apresentam
maior chance de ocorrência de hemorragia peri ventricular
intrauterina. Os gêmeos monozigóticos estão mais sujeitos a
malformações, anormalidades cromossômicas, síndrome de
transfusão feto-fetal e fenômenos tromboembólicos, como
a coagulação intravascular disseminada, no caso de morte
intrauterina de um dos fetos [30].
Entre os 255 prontuários avaliados, constatamos que
apenas 50 bebês foram encaminhados para tratamento
sistemático. Entre estes 50 encaminhados, 14 bebês eram
sindrômicos, em sua maioria apresentavam a síndrome de
Down e, os demais, síndromes mais raras como a de Milroy.
Todos os RNPT participantes do estudo foram acompanhados pela Fisioterapia com o intuito de detectar alterações precoces no seu desenvolvimento neuropsicomotor.
Foram investigados aspectos relacionados ao tônus, alinhamento biomecânico/postural e movimentação espontânea
176
através de medidas, testes e escalas de avaliação confiáveis
como DENVER II e AIMS. Além disso, observa-se e
avalia-se constantemente as posturas e transferências feitas
pelos lactentes durante o exame. Procuramos identificar
o contexto familiar e ambiente no qual o lactente vive e
convive. A este tipo de trabalho dá-se o nome de intervenção precoce.
“A intervenção precoce é considerada essencial para prevenir danos ou agravos ao desenvolvimento de crianças cujas
famílias não podem garantir, por si só, estimulação adequada
durante a primeira infância [18]”. Porém, o maior mérito
da intervenção precoce é permitir que a criança se coloque
numa trajetória de desenvolvimento considerado adequado
e que alcance os requisitos básicos e necessários para continuar este desenvolvimento após o término do seguimento
ambulatorial [18].
Atrasos no desenvolvimento podem ser produzidos
pela combinação de fatores de risco genéticos, biológicos,
psicológicos e ambientais, envolvendo interações complexas
entre eles. No entanto, não são elementos estáticos, mas
sua identificação e avaliação só terão valor se estiverem conectadas a programas de intervenção, havendo desta forma
acompanhamento periódico, proporcionando educação para
a saúde, reabilitação e tratamento além de orientação aos pais
e cuidadores [31].
Uma vez que estes fatores de risco sejam identificados precocemente, antes que padrões alterados de desenvolvimento
estejam instalados, a orientação familiar torna-se o maior
aliado da Fisioterapia para evitar ou postergar a necessidade
de encaminhar a criança para um tratamento sistemático.
Acredita-se que esta seja a causa mais relevante de apenas
um reduzido número de bebês ter necessitado de tratamento
sistemático.
Conclusão
A evolução tecnológica na área da saúde nos apresenta
um novo desafio: a sobrevivência de RNPT de idades gestacionais cada vez menores, RNPT extremos. Os recursos
tecnológicos possibilitam uma maior sobrevida dos bebês
sem, no entanto, diminuir as morbidades inerentes à prematuridade, como o SFA, a HPIV em graus variados e
alterações respiratórias diversas, como a DMH e a DBP.
Este fato nos traz uma nova realidade: um número crescente
de crianças com alterações no DNPM, com necessidade de
acompanhamento ambulatorial e, às vezes, encaminhamento
para um tratamento sistemático. Este consiste em alongamentos e fortalecimentos musculares quando necessário,
treinamento de transferências e aquisições das mais variadas
posturas presentes no DNPM normal de acordo com a IG
corrigida da criança, além de estimulação sensorial, vestibular, de coordenação motora fina e equilíbrio. São inúmeras
as razões para um acompanhamento clínico destes bebês,
como a detecção precoce de alterações no desenvolvimento,
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
permitindo a orientação familiar adequadamente ou, em
última instância, o encaminhamento para o tratamento
sistemático. Desta forma, prevenimos novas complicações,
elaboramos estratégias para minimizar os fatores de risco
para alterações no desenvolvimento e identificamos novos
problemas que possam surgir.
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178
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Artigo original
Prevalência e tipo de perda urinária em participantes
dos grupos de tratamento no setor de Fisioterapia do
Centro de Saúde IAPI de Porto Alegre/RS
Prevalence and type of urinary incontinence in participants of treatment
groups in the Physical Therapy department at IAPI Health Centre at
Porto Alegre/RS
Lia Ferla, Ft.*, Tânia Maria Bérgamo Alves, Ft.**, Maura Regina Seleme, M.Sc.***
*Pós-Graduanda do Curso de Fisioterapia em Uroginecologia, Urologia e Saúde da Mulher – Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos –
CBES/Porto Alegre, **Especialista em Fisioterapia em Uroginecologia - Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos – CBES/Porto Alegre
Resumo
Abstract
Objetivo: Este estudo objetivou identificar nos participantes dos
grupos de tratamento no setor de Fisioterapia do Centro de Saúde
IAPI de Porto Alegre/RS, a prevalência e tipo de perda urinária existente. Material e métodos: A amostra foi composta por 32 indivíduos,
do sexo masculino e feminino, idade 65 a 84 anos. Foi utilizado o
Questionário ICIQ-SF, que avalia o impacto da IU na qualidade de
vida e a qualificação da perda urinária, e um questionário que tratou
de verificar a história gestacional e urológica. Resultados e conclusão:
Observou-se neste estudo uma alta prevalência de perda urinária
no grupo estudado e o tipo mais encontrado foi a hiperatividade
vesical. Apesar de a prevalência de perda urinária ter sido significativa
e interferido na qualidade de vida dos indivíduos estudados, pôde-se
perceber que os indivíduos não deixaram de participar do grupo de
tratamento devido à perda urinária.
Objective: This study aimed at identifying the prevalence and
type of pre-existing urinary incontinence in participants of treatment
groups in the Physical Therapy department at IAPI Health Centre
at Porto Alegre/RS. Methods: The sample included 32 patients, male
and female, 65 to 84 years old. Was used the ICIQ-SF Questionnaire, which assesses the impact of incontinence on quality of life
and classification of urinary loss, and a questionnaire for verifying
pregnancy and urological history. Results and conclusion: We observed
a high prevalence of urinary incontinence in the study group and
overactive bladder was the more often found type. Although prevalence of urinary incontinence has been significant and interfered
with quality of life of the patients, was observed that patients do
not stop participating in the treatment group due to urinary loss.
Key-words: urinary incontinence, prevalence, man, woman.
Palavras-chave: incontinência urinária, prevalência, homens,
mulheres.
Introdução
A realidade brasileira demonstra que o número de idosos
dobrou nos últimos 50 anos, e no ano de 2020 esse segmento atingirá 15% da população nacional [1]. No decorrer do
envelhecimento, surgem limitações físicas, perdas cognitivas,
doenças crônicas e uma das condições crônicas que homens
e mulheres podem desenvolver ao longo do envelhecimento
é a incontinência urinária (IU), sendo mais frequente entre
o sexo feminino [2,3].
A Sociedade Internacional de Continência (International Continence Society - ICS) definiu recentemente
a IU como “perda involuntária de urina”, podendo ser
classificada como: incontinência urinária de esforço (IUE),
hiperatividade vesical (HV) ou incontinência urinária
mista (IUM) [4].
A IU é um significante problema de saúde com dimensões mundiais, dado ao impacto social e econômico que
causa na vida dos indivíduos, podendo levar a problemas
de higiene, tendo uma repercussão importante sobre a
Recebido em 26 de julho de 2011; aceito em 9 de março de 2012.
Endereço para correspondência: Lia Janaina Ferla Barbosa, Rua Franklin, 200/408, 91210-060 Porto Alegre RS, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
realização das atividades da vida diária, sobre a interação
social das pessoas e sobre o estado de saúde, levando o indivíduo ao isolamento, depressão e a perda da autoestima;
em suma, comprometendo negativamente a sua qualidade
de vida [5-7].
Inúmeras patologias podem provocar a IU e suas causas
são multifatoriais. Os fatores de risco para o seu desenvolvimento incluem: idade avançada, raça branca, obesidade,
partos vaginais, deficiência estrogênica, condições associadas
a aumento da pressão abdominal, tabagismo, doenças do
colágeno, neuropatias e histerectomia prévia [8-10].
No homem é frequente a presença da IU após a ressecção
transuretral da próstata e a prostatectomia radical, que é utilizada amplamente no tratamento do câncer da próstata. A IU
apresenta uma incidência de 2% a 87% nos homens, sendo
que a maioria destes pacientes submetidos à prostatectomia
recupera espontaneamente o controle miccional nos primeiros
seis meses após a cirurgia sem nenhuma intervenção, mas em
uma pequena proporção de pacientes isso não ocorre [11-13].
Já na mulher, a perda da IU pode afetar até 50 % destas em
alguma fase de suas vidas, trazendo grandes implicações em
sua qualidade de vida [14].
Quanto aos índices que apontam a prevalência e incidência da IU, estes dependem das características da população
estudada como a idade, o sexo, as condições físicas e mentais,
além da definição de incontinência adotada e das condições
de saúde geral da população alvo [15].
A realização deste estudo deve-se ao fato de que no Brasil
o tema da IU é pouco explorado e permanecem escassos os
estudos sobre os dados de prevalência e incidência, também
estão restringidos a grupos populacionais específicos. As
publicações encontradas são principalmente na área médica, relacionadas aos métodos diagnóstico, terapêutico e
cirúrgico [16].
Este estudo objetiva identificar a prevalência e tipo de
perda urinária em participantes dos grupos de tratamento no
setor de Fisioterapia do Centro de Saúde IAPI.
Material e Métodos
O presente estudo apresenta um delineamento quantitativo de pesquisa de campo, do tipo descritivo transversal. Foi
realizado no Centro de Saúde IAPI, no Setor de Fisioterapia,
na cidade de Porto Alegre/RS, no período de novembro de
2010. O estudo foi aprovado pelo CEP do Grupo CBES e
pelo CEP da SMS de Porto Alegre.
A amostra foi composta por 32 indivíduos, do sexo masculino e feminino, idade 65 a 84 anos, frequentadores do
setor de Fisioterapia do Centro de Saúde IAPI que recebiam
atendimento em grupo, independente de classe/grupo social
e cor. Todos os participantes assinaram o TCLE.
Como critérios de inclusão foram adotados: gozar de saúde
mental e cognitiva; ser alfabetizado; capaz de compreender e
responder as questões; aceitar e assinar o TCLE.
179
Dentre os critérios de exclusão foram respeitadas as seguintes condições: idade inferior a 65 anos; portador de déficit
cognitivo; não alfabetizados; portador de algum distúrbio
neurológico; qualquer paciente com sequelas recentes de
intervenções cirúrgicas no trato urinário, ou que tenha permanecido com sonda vesical nos últimos 4 meses; qualquer
um que não concordasse, não compreendesse e não assinasse
o TCLE.
Foi utilizado o Questionário ICIQ-SF (“International
Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form”)
[17], devido ao fato de ser um questionário autoadministrável que avalia o impacto da IU na qualidade de vida
e a qualificação da perda urinária (HV, IUE, IUM) dos
indivíduos analisados. Também foi utilizado um questionário criado pela autora que tratou de verificar a história
gestacional e urológica.
Para a elaboração de gráficos e tabelas foi utilizado os
programas Microsoft Excel e SP-SS. 18.0 que serviram como
ferramentas de suporte para a composição dos resultados. Para
comparar os grupos (com e sem perda urinária) foi aplicado
o teste t-student para amostras independentes ou teste de
Mann-Whitney para as variáveis contínuas e teste exato de
Fisher para as variáveis categóricas.
Para avaliar a associação entre o escore geral ICIQ-SF
(com ou perda urinária) com história gestacional e urológica,
o teste da correlação de Spearman foi aplicado.
O nível de significância adotado foi de 5% (p ≤ 0,05).
Resultados e discussão
A Tabela I demonstra o perfil da amostra por sexo e idade, variando entre a idade mínima de 65 anos e a máxima
de 84 anos.
Tabela I - Perfil da amostra.
Sexo
Feminino
Masculino
n
27
5
Idade mínima/máxima
65-84
65-78
Fonte: Dados da autora, 2011.
Neste trabalho, verificou-se que a média de idade da
amostra total foi de 72,7 anos, isso corrobora a literatura, a
qual relata que o envelhecimento da população brasileira tem
ocorrido de forma rápida e com grande aumento na média
de idade. Isso se deve a passagem de uma situação de alta
mortalidade e alta fecundidade para uma de baixa mortalidade
e, gradualmente, baixa fecundidade, como a que se observa
atualmente no Brasil, traduz-se numa elevação da expectativa de vida média da população e num aumento em termos
absolutos e proporcionais do número de pessoas atingindo
idades avançadas [18].
A Tabela II demonstra a associação das variáveis verificadas
com a presença ou não de perda urinária.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Tabela II - Associação das variáveis com a perda urinária.
Idade média ± DP
Problema anterior de próstata - n(%)
(n=5)
Sim
Não
Cirurgia de próstata - n (%)
(n=5)
Sim
Não
Idade da 1ª gestação
média ± DP
Filhos - n(%)
Sim
Não
Nº de gestacões mediana
(min-máx)
Nº de partos mediana
(min-máx)
Nº de cesáreas mediana
(min-máx)
Aborto n(%)
Sim
Não
1(50,0)
0(0,0)
1(50,0)
3(100)
1(50,0)
0(0,0)
24,8 ±
5,5
1(50,0)
3(100)
55,7 ±
4,5
16(69,6)
0(0,0)
7(30,4)
4(100)
0,019*
2(1-4)
2(0-4)
0,368
2(0-4)
2(0-4)
0,628
0(0-3)
0(0-0)
0,422
3(50,0
13(61,9)
3(50,0)
8(38,1
0,662
0,400
0,400
Gráfico 1 - Prevalência da perda urinária.
70
59,3
60
53,1
50
40
30
20
20
10
0
Total
(n = 32)
0,387
*p ≤ 0.05
Fonte: Dados da autora, 2011.
Observa-se que há associação da perda urinária com ter
filhos e não com a paridade, tipo de parto (normal ou cesariana) e aborto.
Há controvérsias na literatura sobre o efeito do número
de gestações como fator de risco para IU. Segundo Danforth
et al. [9], não há aumento do risco para a IU relacionado à
paridade e nem ao tipo de parto (normal ou cesariana) [9].
Já para Guarisi et al. e Kocak et al. [10,19], não há aumento
do risco para IU em mulheres com uma ou mais gestações
quando comparadas com as nuligestas.
Outros autores demonstraram que o número de gestações
é fator relevante para a IU, pois quanto maior o número de
gestações maior o risco de IU. Acreditam que a IU é um
sintoma de base fisiopatológica multifatorial e essa pode ser
a explicação para as divergências encontradas na literatura em
relação à paridade [20].
Talvez possamos dizer que em nosso estudo esses fatores
não tiveram associação devido ao pequeno tamanho da
amostra estudada.
O Gráfico 1 mostra a prevalência da perda urinária na
amostra estudada.
Homens
(n = 5)
Mulheres
(n = 27)
A prevalência da perda urinária foi de 53,1 % mostrando-se significante. Mesmo que indivíduos de ambos os sexos
possam apresentar IU em algum momento da sua vida,
alguns grupos estão mais expostos que outros [6]. Mulheres
e idosos constituem os grupos de risco de maior importância
epidemiológica [3]. Isto ficou evidente neste trabalho que
teve a prevalência da perda urinária em 53,1 % ficando até
superior ao estudo que a prevalência da IU no idoso variou
de 8 a 34% segundo o critério ou método de avaliação [21].
A amostra de homens foi pequena e mesmo assim a
percentagem de perda urinária (20% (n = 5)) foi significante
confirmando o que vários autores [22-25] relatam em seus
estudos que a prevalência no homem aumenta com a idade,
ou seja, antes dos 60 anos os índices variam de 2% a 31% e
acima de 60 anos de 3% a 53%.
O Gráfico 2 mostra o tipo de perda urinária presente na
amostra.
Gráfico 2 - Tipo de perda urinária.
12
10
nº de pacientes
Variáveis
Com
Sem
perda
perda
p
urinária
urinária
73,5 ±6,2 71,9 ±4,8 0,423
% de pacientes com perda urinária
180
9(52,9%)
8
6
4(23,5%)
4
4(23,5%)
2
0
HV
IUE
IUM
Tipos de perda urinária
Usamos o termo BH (bexiga hiperativa) porque este diferencia BH de hiperatividade detrusora, que é a presença de
contrações involuntárias do detrusor, detectadas no estudo
urodinâmico, já que utilizamos somente um diagnóstico
clínico.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
O tipo de perda urinária prevalente tanto na amostra de
homens assim como na amostra de mulheres foi a BH. A
normatização da International Continence Society (ICS) define
Bexiga Hiperativa (BH) como uma síndrome consistindo de
urgência, com ou sem urge-incontinência e frequentemente
associada ao aumento da frequência miccional e noctúria; na
ausência de outra etiologia [26].
O tipo de IU com maior prevalência mundial é a IUE seguida da HV. Quando falamos de idosos a IU mais prevalente
é a HV, a IUM e a IUE [27]. Nosso trabalho pode mostrar
através do diagnóstico clínico a prevalência elevada de 52,9
% da BH quando comparada com a IUE e a IUM. Talvez
se estes pacientes fossem submetidos ao estudo urodinâmico
poderiam apresentar HV.
Mulheres que apresentam sintomas de BH são incapazes
de exercer controle sobre a função miccional, estando sujeitas
a perdas involuntárias [17].
A BH compromete a qualidade de vida, causando isolamento social, queda de produtividade, vergonha, frustração,
ansiedade e baixa autoestima [28].
Quando avaliamos o impacto da perda urinária na qualidade de vida dos pesquisados, encontramos a perda urinária
interferindo na qualidade de vida de 76,47 % indivíduos.
Isso confirma que a qualidade de vida de pacientes com BH é
pior do que a das com IUE, qualquer que seja o questionário
utilizado para a avaliação [29].
Conclusão
Mesmo sabendo-se que a BH afeta muito a qualidade
de vida dos indivíduos, neste trabalho pudemos perceber
que os indivíduos não deixavam de participar do grupo de
tratamento. Portanto, quando os indivíduos fazem parte de
algum tratamento realizado em grupo, os danos causados à
qualidade de vida devido à perda urinária são minimizados,
provavelmente pela interação e convívio social.
Acreditamos que por esta amostra ter sido coletada
dentro de grupos de atendimento de um setor de Fisioterapia, e justamente em um posto de saúde, isso nos faz
pensar que uma atenção especial deva ser dedicada a BH.
Talvez o planejamento de um novo grupo de atendimento,
especificamente para o tratamento da BH, onde a Fisioterapia possa atuar na orientação, prevenção e tratamento
desses pacientes.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
183
Artigo original
Características da dor no ombro após acidente vascular
encefálico e perfil de pacientes de Diamantina/MG
Characteristics of shoulder pain after stroke and profile of patients
of Diamantina/MG
Laiss Ferreira Melo*, Raíssa Pollyanny Gomes da Silva e Cardoso**, Isadora Ferreira Henriques*, Thamires Cristina Perdigão
Rodrigues*, Alexandre Wesley Carvalho Barbosa***, Ana Paula Santos****, Thaís Gaiad*****, Nélio Silva de Souza, Ft.******,
Ana Carolina Gomes Martins, Ft.*******, Dionis Machado********, Victor Hugo do Vale Bastos*********
*Graduanda em Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM),**Graduanda em Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), bolsista de pesquisa do programa PROBIC/PIBIC
– FAPEMIG, orientanda no programa de pesquisa PROBIC/PIBIC – FAPEMIG, ***Professor Assistente I do Departamento de
Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), orientador no programa de pesquisa PROBIC/PIBIC – FAPEMIG, ****Professora Adjunta II do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), *****Professora Adjunta I do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do
Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM),******UNIFESO, Mestrando em Ciências da Reabilitação, UNISUAM, *******UNIFESO,
Mestranda em Atenção Integrada a Saúde da Mulher e da Criança, UFF, ********Professora Assistente do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Piauí (UFPI/Parnaíba), ******** Professor Adjunto do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Piauí (UFPI/Parnaíba), Laboratório de Mapeamento Cerebral e Funcionalidade
Resumo
Abstract
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é considerado um
problema de saúde pública, podendo gerar sequelas permanentes
que levam à limitação funcional e afastamento do trabalho. A dor
no ombro é uma das complicações mais comuns após o AVE; tem
etiologia multifatorial e está associada à má qualidade de vida, pior
prognóstico e hospitalização prolongada. O presente estudo teve por
objetivo geral traçar o perfil, com ênfase na dor no ombro após AVE,
dos pacientes com este diagnóstico na cidade de Diamantina/MG. Os
instrumentos utilizados nos 52 pacientes estudados foram: formulário
semiestruturado, contendo dados pessoais e referentes ao AVE; Mini
Exame do Estado Mental (Mini-Mental) e Escala Visual Analógica
(EVA). Tais instrumentos foram selecionados por serem padrão ouro
nas suas áreas de investigação e por atenderem adequadamente aos
objetivos do trabalho. Testes ortopédicos foram selecionados para avaliação específica de padrões no complexo articular do ombro. Como
resultado notou-se: Neer (38,5%); Rowe (17,3%); Speed (38,5%) e
Apreensão (9,6%), bem como significativa relação entre sensibilidade
e EVA (p = 0,026). Observou-se uma maior prevalência de AVE em
pacientes do sexo masculino (51,9%), idade avançada (26,9%) e
baixa escolaridade (67,3%). A dor no ombro teve alta prevalência
(61,5%) e correlação significativa com alteração de sensibilidade tátil
no ombro comprometido (13,5%). Conclui-se que há a necessidade
de implantação de medidas preventivas e de promoção da saúde com
foco no AVE, bem como intervenções precoces visando a prevenção
da dor no ombro advinda desta condição.
Stroke is considered an important public health problem and
can cause permanent sequelae that lead to functional limitation
and absence from work. Shoulder pain is one of the most common
complications after stroke, has a multifactorial etiology and is
associated with poor quality of life, poor prognosis and prolonged
hospitalization. This study aimed to profile, with emphasis in
shoulder pain after stroke, patients with this diagnosis in the city of
Diamantina/MG. The sample consisted of 52 patients. The instruments used were semi-structured form with personal data relating to
stroke, Mini Mental State Examination (Mini-Mental) and Visual
Analogue Scale (VAS). The orthopedic tests that were positive were:
Neer (38.5%); Rowe (17.3%); Speed (38.5%)
​​
and Apprehension
(9.6%), and significant relationship between sensitivity and VAS (p
= 0.026). There was a higher prevalence of stroke in males (51.9%),
elderly (26.9%) and low education (67.3%). Shoulder pain had
high prevalence (61.5%) and significant correlation with changes
in tactile sensitivity shoulder compromised (13.5%). We concluded
that there is a need for preventive measures and health promotion
focused on stroke as well as early interventions aimed at prevention
of shoulder pain arising from this condition.
Key-words: stroke, pain, shoulder, epidemiology.
Palavras-chave: acidente vascular encefálico, dor, ombro,
epidemiologia.
Recebido em 25 de novembro de 2011; aceito em 30 de abril de 2012.
Endereço para correspondência: Dionis Machado, Av. São Sebastião, 2819, Bairro N. Sra. de Fátima, 64202-020 Parnaíba PI, E-mail: dionis@ufpi.
edu.br
184
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Introdução
Amostra
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é considerado a
terceira maior causa de morte nos países desenvolvidos [1],
além de ser uma das maiores causas de sequelas permanentes
que geram limitação funcional e afastamento do trabalho
[2,3]. A hemiparesia e as deficiências sensórias figuram dentre
as principais alterações neurológicas agudas [2]. Distúrbios
motores comuns são a espasticidade (hipertonia), paralisia,
subluxação de ombro, capsulite adesiva, síndrome do impacto
e lesão do manguito rotador [4]. A dor no ombro e braço
encontra-se entre os sintomas mais comuns relatados por
pacientes com até um ano após o AVE [5].
A dor no ombro tem impacto negativo nas atividades
diárias, interfere no processo de reabilitação e está associada
à má qualidade de vida, pior prognóstico e hospitalização
prolongada [1,6], podendo também interferir no equilíbrio,
marcha, transferências e desempenho em atividades de autocuidado [7]. Sua etiologia é multifatorial [8] e pode incluir
dois grupos: causas locais, que atuam mediante uma distensão do sistema capsular e osteomuscular do ombro, entre as
quais se destacam a tensão muscular, espasticidade, capsulite
adesiva, subluxações, lesões de partes moles, alterações na
propriocepção e cinemática; e a dor referida, devido a causas
localizadas a distância, como a dor central e neuropática,
plexopatia braquial, distrofia simpático-reflexa, problemas
cervicais ou dor visceral [6,9,10-12]. O considerável número
de intervenções e a falta de consenso sobre sua eficácia sugerem
que a causa é mal compreendida e, portanto, seu tratamento
ainda não foi bem estabelecido [6]. Não está claro porque
alguns pacientes desenvolvem dor no ombro persistente após
AVE, enquanto outros recuperam espontaneamente ou por
meio de tratamento.
Não há dados precisos no que concerne aos padrões
dos pacientes com diagnóstico clínico de AVE na cidade de
Diamantina no contexto do quadro álgico no ombro. Neste
sentido, este estudo foi delineado com o objetivo de traçar o
perfil, com ênfase na dor no ombro após AVE, dos pacientes
com este diagnóstico em tratamento nos centros de saúde
de Diamantina. Além disso, teve como objetivo determinar
a prevalência de pacientes com dor no ombro após AVE em
relação ao grau de dor, positividade de testes ortopédicos e
ao estímulo que gera a dor.
Como critérios de inclusão foram considerados todos
os pacientes com diagnóstico clínico de AVE. Dentro dos
critérios de exclusão, foram considerados pacientes que não
possuíam nenhum histórico de hemiplegia/paresia causada
por outra condição clínica que comprometa a cognição e/
ou a fala. Ainda, foram excluídos os que apresentavam histórico de cirurgia e/ou doença prévia no ombro e casos em
que paciente e/ou cuidador não soubessem informar dados
contidos no formulário.
Material e Métodos
O presente estudo é de caráter observacional e transversal,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFVJM sob
número de protocolo 133/10. A coleta de dados foi realizada
no Núcleo de Reabilitação Nossa Senhora da Saúde, Clínica
Escola de Fisioterapia da UFVJM, Policlínica Regional e residências dos pacientes cadastrados nas Estratégias de Saúde
da Família (ESF) de Diamantina/MG no período de outubro
de 2010 a agosto de 2011.
Procedimento
Para a coleta de dados, utilizou-se um formulário semiestruturado contendo dados pessoais como nome, idade, data de
nascimento, sexo e escolaridade e dados referentes ao AVE e à
dor no ombro decorrente do mesmo, como: tempo e número
de episódios de AVE, hemicorpo comprometido, sensibilidade tátil nos dermátomos C5, C6 e C7 correspondentes à
região do ombro e dor à palpação nos músculos deltóide e
supra-espinhoso, além de presença/ausência de dor e fatores
desencadeantes, dentre as opções: dor em repouso, deitar sobre
o ombro, frio/calor e exercícios. Este formulário foi elaborado
a partir de um pré-teste realizado com os 10 primeiros sujeitos
do estudo. Neste sentido, foram consideradas as quatro questões mais prevalentes segundo o relato dos pacientes quanto
aos fatores desencadeantes da dor. Os dados foram coletados
por meio de entrevista direta ao paciente e/ou cuidador e com
os instrumentos validados a seguir descritos.
O estado cognitivo foi avaliado por meio da aplicação do
Mini Exame do Estado Mental (Mini-Mental), que avalia
a cognição nos seguintes domínios: orientação temporal e
espacial, atenção e cálculo, nomeação de objetos, execução de
comandos, repetição de sentenças, compreensão e execução
de tarefa escrita, compreensão e execução de tarefa verbal,
planejamento e prática [13]. Para caracterização do estado
cognitivo, foi considerada como possível demência: pontuação
menor que 14 para analfabetos, menor que 18 para pacientes
que cursaram ginásio e menor que 24 para pacientes altamente
escolarizados (ponto de corte: 17 para menor escolaridade e
24 para escolaridade acima de 9 anos).
O grau de dor em repouso no ombro hemiparético foi obtido utilizando-se a Escala Visual Analógica (EVA), que consiste
em uma linha com extensão de dez centímetros, marcada nos
níveis 0 e 10, onde 0 representa nenhuma dor e 10 a pior dor
possível. Ciente destas informações, cada paciente foi solicitado
a indicar na escala, o nível de dor no ombro no momento da
avaliação. A sensibilidade tátil dos dermátomos C5, C6 e C7,
foi avaliada utilizando-se algodão. Os testes ortopédicos de Neer
modificado e Speed são preditivos de síndrome do impacto
e os testes Rowe e Apreensão são preditivos de instabilidade
glenoumeral e foram realizados com o objetivo de caracterizar
a dor no ombro nos pacientes avaliados.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Análise estatística
O presente estudo utilizou duas formas de análise estatística: a descritiva e a diferença entre as médias de algumas das
variáveis estudadas. A análise descritiva objetivou identificar
o perfil da amostra estudada em vários aspectos e considerou
dados como média, desvio padrão, valores mínimos e máximos, bem como dados de frequência (percentis). Optou-se por
analisar também os dados para verificar se há diferença entre
as médias de algumas das variáveis como sexo, idade, tempo
do último AVE e dor. Para tal, verificou-se a normalidade
dos dados usando-se o teste de Kolmogorov-Smirnov (para
amostra acima de cinquenta sujeitos). Os dados que não se
mostraram normais foram transformados por logaritmo de
base 10 (Log10) ou por logaritmo natural 10 (LogN). Este é
um procedimento estatístico clássico que visa normalização
dos dados em casos de quaisquer dados que se apresentarem
sem distribuição normal. No caso dos dados que foram
normalizados com tais transformações usou-se o teste t independente e no caso dos dados não normalizados foi usada
à análise de Mann-Whitney.
Resultados
Um total de 171 pacientes foram recrutados para serem
avaliados. Destes, 72 foram excluídos (7 faleceram, 13 não
tinham diagnóstico de AVE, 47 não foram encontrados, 5
realizavam tratamento em dois dos locais e foram avaliados
em somente um deles). Foram avaliados 99 pacientes; destes,
47 foram excluídos por apresentarem possível demência de
acordo com o Mini-Mental, 35 por impossibilidade de realizar
este exame devido a comprometimento na fala, 4 não possuíam hemicorpo comprometido, 1 paciente havia realizado
cirurgia no ombro acometido e em 7 pacientes, a coleta de
alguns dados pessoais não foi possível. A amostra do estudo
foi constituída por 52 pacientes.
A Tabela I apresenta os dados pessoais da população
estudada. Encontrou-se maior prevalência de pacientes do
sexo masculino, faixa etária de 50 a 79 anos, com ensino
fundamental incompleto. A análise das características do AVE
(Tabela II) mostrou que a maior parte dos pacientes avaliados
que teve apenas 1 episódio de AVE possuía pouco tempo
decorrido do evento e apresentavam comprometimento no
hemicorpo esquerdo. Os dados referentes à dor no ombro
após AVE estão discriminados na Tabela III. A maioria dos
pacientes apresentou dor no ombro (32 pacientes), múltiplas
causas para o surgimento desta, dor à palpação no músculo
supraespinhoso e grau baixo de dor na EVA. A análise do
comprometimento da sensibilidade dos dermátomos C5, C6
e C7 encontra-se na Tabela IV.
De acordo com os testes ortopédicos realizados, 38,5% dos
pacientes apresentaram positividade no teste Neer, 17,3% no
teste Rowe, 38,5% no Speed e 9,6% no teste de Apreensão.
Quanto às associações pesquisadas, houve relação significativa
185
entre o comprometimento da sensibilidade e EVA (p = 0,026).
Os pacientes que apresentaram comprometimento da sensibilidade tiveram maior grau de dor no ombro (média 35,33)
quando comparados aos que apresentaram sensibilidade
normal (média 24,16). Não houve diferença entre as médias
entre sexo e EVA (p = 0,623); idade e sexo (p = 0,485) e tempo
do último AVE e dor no ombro (p = 0,134).
Tabela I - Dados pessoais da população estudada.
Categorias
Frequência
absoluta (n)
27
25
1
1
5
14
Frequência
relativa (%)
51,9
48,1
1,9
1,9
9,6
26,9
13
12
6
10
25,0
23,1
11,5
19,2
35
67,3
2
3,8
4
7,7
1
1,9
Frequência
absoluta (n)
Frequência
relativa (%)
4
7,7
31
59,6
10
19,2
1
1,9
5
9,6
1
1,9
Episódios de AVE 1
35
67,3
2
12
23,1
3 ou mais
5
9,6
23
44,2
29
55,8
Gênero
Faixa etária
Escolaridade
Masculino
Feminino
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
Analfabeto
Ensino
Fundamental
Incompleto
Ensino
Fundamental
Completo
Ensino Médio
Completo
Ensino Superior
Tabela II - Características do AVE.
Categorias
Tempo do último
1 -11 meses
AVE
12-71 meses
72-131
meses
132-203
meses
204- 251
meses
> 251
Hemicorpo comDireito
prometido
Esquerdo
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
186
Tabela III - Características da dor no ombro após AVE.
Categorias
Presença de dor
Sim
Não
Fatores desenca- Único
deantes da dor
Múltiplos
Dor à palpação Deltóide
Supra-espinhoso
Ambos
Grau de dor
0-2,9
(EVA)
3-5,9
8-10
Não foi
possível
Frequência
absoluta (n)
32
20
3
Frequência
relativa (%)
61,5
38,5
5,8
49
14
18
94,2
26,9
34,6
12
44
23,1
84,6
4
3
1
7,7
5,8
1,9
Tabela IV – Análise do comprometimento da sensibilidade no
ombro afetado.
Comprometimento
da sensibilidade
C5
C6
C7
Não
Sim
44 (84,6%)
46 (88,5%)
46 (88,5%)
7 (13,5%)
5 (9,6%)
5 (9,6%)
Discussão
Aproximadamente um terço dos que sobrevivem ao AVE
têm experiência de dor no ombro em algum momento durante
a sua recuperação. Na maioria dos casos, a dor é de moderada a
grave e significativamente limitante [8], permanecendo ainda
mal compreendida. Em muitos estudos, esta muitas vezes é
tratada como uma condição unitária, como se a fisiopatologia
e fontes de dor no ombro não fossem diferentes de paciente
para paciente.
A faixa etária da população estudada apresentou variação
e maior prevalência entre 50 e 79 anos. A média de idade
entre os gêneros não mostrou diferença estatisticamente
significante. Vale ressaltar que os resultados mostraram
prevalência de pacientes do sexo masculino. Dados da literatura evidenciam maior número de casos em homens com
idades mais avançadas [14-21]. Alguns autores justificaram
o predomínio deste evento no sexo masculino pela falta de
comportamentos preventivos e de cuidados com a saúde. O
estudo de Cavalcante et al. [3] indicou maior prevalência de
AVE no sexo feminino, atribuída à sobrevivência das mulheres
até idades mais avançadas. Os estudos de Santana et al. [22]
e Silveira et al. [15] encontraram maior proporção de jovens,
sendo que no primeiro, tal fato foi atribuído às características
do serviço onde a amostra foi selecionada. No presente estudo,
acredita-se que a diferença não significante entre a faixa etária
de homens e mulheres, deve-se ao fato de que as mulheres
vêm adotando hábitos cada vez mais próximos daqueles antes
adotados prioritariamente por homens, como por exemplo,
etilismo e tabagismo; além do uso de anticoncepcionais, que
também consiste em um fator predisponente ao AVE.
O tempo médio decorrido do último episódio de AVE foi
de 69,81 meses, indicando cronicidade dos casos. Os resultados mostraram que os pacientes que apresentaram dor no
ombro tinham menor tempo decorrido do último episódio de
AVE do que aqueles com ausência de dor, porém a diferença
não foi estatisticamente significante. A literatura aponta a
dor no ombro ocorrendo de forma precoce após o AVE [14,
23-25]. No presente estudo, a não significância dos dados
pode ter ocorrido pelo fato de que a maioria dos pacientes
(92,3%) já se encontrava em uma fase crônica.
Com relação ao número de episódios de AVE, dentre a
amostra total, 67% dos pacientes tiveram um único episódio
de AVE, sendo que um dos pacientes não soube informar e
os demais tiveram episódios recorrentes. Silveira et al. [15]
encontraram dados semelhantes. Neste estudo, 86 % dos pacientes tiveram apenas um episódio de AVE. Outros trabalhos
também evidenciaram esta prevalência [9,17,26].
A prevalência de dor no ombro na população estudada foi
de 61,5%. A frequência relatada na literatura é controversa,
variando entre 5 e 84%. Essa diferença ocorre devido a diferentes critérios de inclusão, definições e tipos de estudo [8,
27-29]. No estudo de Dromerick et al. [9] a dor foi relatada
em entrevista por 17 dos 46 sujeitos da pesquisa; dentre estes,
dois pacientes relataram dor em repouso, e os 15 restantes
apenas dor com o movimento passivo. No presente estudo,
do total de pacientes, 20 (38,5%) relataram não sentir dor
alguma no ombro comprometido, sendo que a maioria
(94,2%) relatou haver múltiplos fatores que resultavam no
surgimento de dor no ombro hemiplégico, o que está de
acordo com a literatura [8].
Com relação à escolaridade, os dados observados neste
estudo mostram que a maioria dos pacientes avaliados possuía
baixa escolaridade (ensino fundamental incompleto) ou era
analfabeto, o que vai ao encontro da literatura [16, 22]. A
baixa escolaridade, muitas vezes associada à baixa renda e à
dificuldade de acesso à informação, resulta em precariedade
dos cuidados com alimentação e saúde, podendo levar a
diversos comprometimentos, principalmente aqueles relacionados ao sistema cardiovascular, como infarto agudo do
miocárdio e AVE.
A intensidade da dor no ombro, avaliada de acordo com
a EVA, não apresentou diferença significativa entre homens
e mulheres. Tal fato foi reportado por Gamble et al. [1] que
não encontraram diferença estatisticamente significante entre
a idade, sexo, incapacidade funcional, escore de depressão ou
níveis de ansiedade em seis meses entre pacientes que apresentam dor e os que não apresentam. Em nosso estudo, este
fato não era esperado, pois as mulheres apre­sentam níveis de
dor mais severos, com episódios mais frequentes e de maior
duração que os homens [30-31]. Além disso, as flutuações
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
hormonais cíclicas podem estar envolvidas nos mecanismos
responsáveis pela dor na mulher [31].
A instabilidade glenoumeral e o impacto subacromial são
comumente diagnosticados por manobras simples e não invasivas, como teste de Apreensão, Neer e Testes de Sulco [9,25].
O exame físico dos pacientes por meio de testes ortopédicos
evidenciou que 56% dos pacientes apresentaram positividade
em pelo menos uma das manobras. Os testes de Neer e Speed
foram os que apresentaram maior índice de positividade, o
que sugere diagnóstico de Síndrome do Impacto, sendo que
estes não puderam ser realizados em 5 e 12 pacientes respectivamente, devido à impossibilidade de posicionamento para
realização do teste, à falta de movimentação ativa no membro
a ser testado ou à não compreensão dos testes por parte dos
pacientes. Um estudo realizado com 46 pacientes de um centro
de atendimento obteve resultados semelhantes. Os testes realizados neste estudo foram: Neer, Speed, Teste de Cisalhamento
Acromioclavicular e Rowe. 54,4% dos pacientes obtiveram
resultado positivo em um ou mais testes; a maioria apresentou
positividade em apenas um dos testes [9].
A avaliação da sensibilidade tátil nos dermátomos C5,
C6 e C7 demonstrou que nos pacientes que possuíam
comprometimento em pelo menos um destes dermátomos,
a frequência de dor no ombro foi significativamente maior
que nos pacientes que não possuíam comprometimento. A
diferença entre as médias significativa entre a dor no ombro e
alteração na sensibilidade corrobora o estudo de Gamble et al.
[1], que evidenciou associação tanto da sensibilidade dolorosa
como da tátil protopática com a dor no ombro. A relevante
associação entre a perda da sensibilidade térmica e dolorosa
e a dor no ombro também tem sido bem documentada na
síndrome ombro mão após AVE [32]. Além disso, no estudo
de Anderson et al. [33-35], a dor central pós AVE foi associada
com déficits na função do trato espinotalâmico, resultando
em perda das sensações térmicas e dolorosas.
Conclusão
Parece haver associação relevante entre a dor no ombro e
alteração na sensibilidade tátil, conforme observado no presente estudo (tabelas III e IV). Entretanto, são necessários mais
estudos para evidenciar a etiologia e possíveis intervenções na
dor no ombro pós-AVE, bem como sua associação com outras
modalidades sensitivas, não investigadas neste estudo, como
a proprioceptiva e sensibilidade térmica.
Agradecimentos
Apoio: FAPEMIG/CNPq
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
189
Artigo original
Prevalência de sintomas osteomusculares
em indivíduos ativos e sedentários
Prevalence of musculoskeletal symptoms in active and sedentary
population
Anderson Leandro Peres Campos, M.Sc.*, Felipe Fossati Reichert, D.Sc.**, Mariângela da Rosa Afonso, D.Sc.**,
José Francisco Gomes Schild, D.Sc.**, Gilcéli da Silva Fernandes, Ft.***
*Educador Físico, **Prof. Universidade Federal de Pelotas/RS, ***Fisioterapeuta
Resumo
Abstract
A dor crônica é um processo complexo, de natureza biopsicossocial que pode se transformar em um problema de saúde coletiva.
Entre os métodos de avaliação destes sintomas pode-se utilizar o
Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO).
Este estudo objetivou avaliar os sintomas osteomusculares em
adultos ativos em relação a adultos sedentários e verificar qual
região anatômica é mais acometida por dores em ambos os grupos.
Este estudo caracterizou-se como transversal. Foram selecionados
49 indivíduos (idade > 47 anos) de ambos os sexos, os quais foram
divididos em fisicamente ativos (n = 29) e sedentários (n = 20). A
região anatômica mais afetada foi a do quadril/membros inferiores
em ambos os grupos, porém a prevalência no grupo sedentário foi
significativamente superior quando comparada aos ativos. Nos
últimos doze meses os ativos apresentaram 10% de queixas dolorosas e os sedentários 45%; enquanto que nos últimos sete dias as
queixas dolorosas foram de 7% nos ativos e 40% nos sedentários.
Nos últimos doze meses e nos últimos sete dias o grupo sedentário
apresentou frequentes sintomas osteomusculares na região da coluna
dorsal e do quadril/membros inferiores. No grupo ativo as queixas
nesses locais foram pouco frequentes. Conclui-se que em relação aos
últimos doze meses, os indivíduos fisicamente ativos apresentaram
uma prevalência menor de sintomas osteomusculares nas regiões
cervical e dorsal, quando comparado aos sedentários. Nos últimos
sete dias os ativos apresentaram uma quantidade menor de episódios
dolorosos na região cervical, dorsal, lombar, quadril e membros
inferiores em relação ao grupo de sedentários.
Chronic pain is a complex biopsychosocial process that can
become a public health problem. The Nordic Questionnaire Musculoskeletal (NQM) is one of the methods used for clinical assessment of these symptoms. The objective of this cross-sectional study
was to evaluate musculoskeletal disorders among physically active
and sedentary adults and to verify which anatomical area is most
affected in both groups. Forty-nine individuals (> 47 years old) of
both sexes were selected and divided into physically active (n = 29)
and inactive (n = 20). The most affected region was the hip/lower
limbs in both groups, but the prevalence in the inactive group was
higher than the active group. In the last 12 months, the active group
had a pain prevalence of 10% and the inactive group 45%. In the
last 7 days the pain complaints were 7% in the active and 40% in
the inactive group. In the last 12 months and 7 days, the sedentary
group reported musculoskeletal symptoms in the dorsal column
and hips/lower limbs more frequently than the active group. It was
concluded that the active group had a lower prevalence of musculoskeletal symptoms in the cervical and dorsal areas when compared
to the inactive group. In the past 7 days, the active group showed a
smaller amount of painful episodes in the cervical, dorsal, lumbar,
hip and lower limbs in relation to the inactive group.
Key-words: musculoskeletal system, physical activity, aging.
Palavras-chave: sistema musculoesquelético, atividade física,
envelhecimento.
Recebido em 28 de novembro de 2011; aceito em 25 de abril de 2012.
Endereço para correspondência: Anderson Leandro Peres Campos, Rua Bernardino Moreira dos Santos, 218, 96160-000 Capão do Leão RS, E-mail:
[email protected], [email protected], [email protected], [email protected], [email protected]
190
Introdução
Os desconfortos musculoesqueléticos podem ser definidos
como relatos de percepção física desagradável e de sintomas
físicos, tais como dor, sensação de peso, formigamento e fadiga. A dor lombar, ou lombalgia, pode ser caracterizada por
um quadro de rigidez muscular localizada no terço inferior da
coluna vertebral, sendo observada em 50 a 90% dos adultos e
por ser de origem multifatorial pode apresentar diferentes maneiras de tratamento e prevenção [1-3]. Já Badley & Tennant
[4], em seu estudo, revelam que de 10 a 20% da população
referiram ter apresentado dor lombar, 6,9% dor nos ombros
e 5,9 a 12% dor na coluna cervical, em algum momento da
vida. A dor crônica é considerada um processo complexo, de
natureza biopsicossocial que se transforma em um problema
de saúde coletiva e exige uma abordagem multidisciplinar [5].
Sabe-se também que associação entre sintomas osteomusculares e sexo vem sendo demonstrada em alguns estudos, nos
quais o sexo feminino apresenta maior número de queixas na
região cervical, ombros, dorsal e lombar [6,7].
Sabe-se que o processo de envelhecimento humano está
associado com a sarcopenia, fraqueza e prejuízo funcional,
os quais se acentuam a partir da quarta década de vida com
uma taxa de perda de força de 1% ao ano acelerando a cada
década [8]. Segundo Toscano e Egypto [9], músculos fracos
atingem a condição isquêmica e de fadiga mais facilmente que
músculos fortes, aumentando as probabilidades de lesões e
dificultando manter a coluna em seu alinhamento adequado.
Déficits de força muscular associada a lombalgias ocorrem em
função de que a atrofia muscular resultante leva à sobrecarga
de outras estruturas lombares, bem como a diminuição da
coordenação do correto movimento a ser realizado pelas estruturas osteo-mio-articulares. Para Clarck & Siebens [10],
o envelhecimento vem acompanhado por alterações fisiológicas graduais, porém progressivas, e também por aumento
da prevalência de enfermidades agudas e crônicas. À medida
que ocorre o processo de envelhecimento, o organismo passa
por modificações. Juntamente com o esse processo ocorre o
aparecimento de doenças crônicas e degenerativas, principalmente as doenças musculoesqueléticas que causam dores [11].
Dessa forma, os programas de exercícios que visam à
promoção da saúde devem ser específicos para desenvolver
e/ou manter a composição corporal, capacidade aeróbia, flexibilidade, força e resistência muscular. Conforme Matsudo
& Matsudo [12], a atividade física sistematizada e o estilo de
vida ativo têm um papel fundamental na prevenção e controle
das doenças crônicas não transmissíveis, e também está associada com uma melhor mobilidade, capacidade funcional e
qualidade de vida durante o envelhecimento. Por outro lado,
o sedentarismo possui efeitos negativos sobre a saúde física,
em especial sobre as estruturas musculoesqueléticas [13]. Para
avaliação destes sintomas pode-se utilizar de um instrumento
denominado Questionário Nórdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO). Este é um dos métodos mais utilizados para
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
registrar ocorrência de sintomas de distúrbios osteomusculares, por ser rápido e economicamente viável [14], embora
não seja suficientemente sensível para detectar mudanças na
severidade dos sintomas nos estudos longitudinais nem para
realizar diagnósticos clínicos [15].
Neste sentido, o objetivo do presente estudo foi avaliar os
sintomas osteomusculares em adultos ativos em relação a adultos sedentários de acordo com o QNSO, e verificar qual região
anatômica é mais acometida por dores em ambos os grupos.
Material e Métodos
Este estudo constituiu-se de uma pesquisa de caráter transversal. Na realização da pesquisa foi utilizado um instrumento
padronizado, dotado de questionamentos de referência epidemiológica e de interesse da pesquisa, denominado Questionário
Nórdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO), que apresenta um índice de frequência de sintomas de dor, dormência,
formigamento e desconforto para cada região anatômica. A
quantificação desses sintomas varia de zero a três, avaliando
os últimos 12 meses e também os últimos 7 dias, cujo zero
representa a ausência de sintomas, um refere-se a sintomas raros,
dois sintomas frequentes, e três sintomas presentes. As regiões
de quadris/coxas, joelhos, tornozelos/pés são classificadas como
membros inferiores. Este é um dos métodos mais utilizados para
registrar ocorrência de sintomas de distúrbios osteomusculares,
por ser rápido e economicamente viável [14].
Para a coleta dos dados, os entrevistados foram divididos
em dois grupos: o grupo ativo (n = 29) composto por adultos,
maiores de 47 anos, que realizavam três sessões semanais de
exercícios físicos (treinamento de força e aeróbico) por no
mínimo três meses e pertencentes ao Núcleo de Atividades
da Terceira Idade (NATI) da Escola Superior de Educação
Física (ESEF) da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL);
e o grupo sedentário (n = 20) composto por adultos, maiores
de 47 anos, que não realizavam atividade física sistematizada
há, pelo menos, 3 meses.
A coleta dos dados foi feita por 2 entrevistadores, previamente treinados. Estes dados foram coletados após a assinatura
de cada voluntário de um termo de consentimento livre e
esclarecido e aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do
Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos (CBES), sobre o
número de protocolo 640. CAAE: 0249.0.402.000-09.
Análise estatística
A análise dos dados foi realizada através da estatística
descritiva (média ± DP), o nível de significância foi de p <
0,05 e o pacote estatístico utilizado foi o Stata 10.0.
Resultados
Foram entrevistados 49 indivíduos de ambos os sexos,
sendo que no grupo ativo (n = 29) a média de idade foi de 59,8
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
± 6,9 anos e no grupo sedentário (n = 20) foi de 68 ± 8 anos.
Tanto no grupo ativo quanto no sedentário pode-se observar
o predomínio do sexo feminino. Em relação às características
da amostra, os dois grupos mostraram diferença significativa
apenas na escolaridade, no qual o grupo ativo apresentou um
nível maior, como se observa na tabela I.
Tabela I - Características da amostra.
Grupo ativo
N
%
10
19
59
41
No Gráfico 1 percebe-se que o grupo ativo costuma praticar atividade física sistematizada que envolva a utilização
dos membros superiores, já o grupo sedentário nenhum
participante relatou a prática dessa atividade. Também foram
questionados sobre outras atividades da vida diária (AVD’s),
como a execução de atividades domésticas, manuais, uso de
computador, prática de tocar algum instrumento musical e
cuidar de crianças em idade pré-escolar, nesses casos os dois
grupos apresentaram prevalência semelhante, sendo as atividades domésticas a AVD mais relatada.
Gráfico 1 - Atividades da vida diária.
9
20
8
6
2
9
1
2
3
31
69
27,5
20,6
6,8
31
3,4
6,8
10
7
13
7
13
13
4
1
1
0
1
3
59
41
35
65
65
20
5
5
0
5
15
Quanto à presença de sintomas osteomusculares, a região
anatômica mais afetada foi a do quadril/membros inferiores
em ambos os grupos, porém a prevalência no grupo sedentário
foi significativamente superior quando comparada ao grupo
ativo. Também se observou diferença significativa em relação
às queixas dolorosas nos últimos 12 meses e nos últimos 7 dias,
nas regiões do pescoço/cervical e coluna dorsal. Na coluna
lombar essa diferença foi percebida apenas nos últimos 7 dias.
Em todas as regiões em que houve diferenças estatisticamente
significativas, os sintomas osteomusculares foram relatados em
maior quantidade pelo grupo sedentário, conforme a tabela II.
100
93
85
75
65
5955
50
%
Variáveis
Sexo
Masculino
Feminino
Estado Civil
Solteiro
Casado
Escolaridade
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Médio incompleto
Médio completo
Superior incompleto
Superior completo
Tabagismo
Grupo sedentário
N
%
191
25
1410
31
20
0
0
7
15
Atividades Instrumento AtividadesComputador Atividades Cuidar de
domésticas musical manuais
de
crianças em
membros idade
superiores* pré-escolar
Ativo
Sedentário
*p = 0,001
Discussão
Com o avanço da idade, segundo Pinheiro et al., a probabilidade do aumento de sintomas osteomusculares torna-se
cada vez maior [16], já Teixeira [17] afirma que cerca de 10
milhões de brasileiros sofrem algum tipo de incapacitação
devido à dor lombar e pelo menos 70% da população sofrerá
um episódio de dor na vida. E isto implica em grande gasto
em saúde pública e uma das causas mais frequentes de incapacidade entre os indivíduos [3].
No estudo de Santos et al. [19], com indivíduos adultos de
ambos os sexos de um centro de convivência (n = 272), onde
Tabela II - Prevalência de sintomas osteomusculares (dor, desconforto ou dormência).
Região anatômica
Pescoço
Ombros
Braços
Cotovelos
Antebraços
Punhos/mãos/dedos
Dorsal
Lombar
Quadril/membros inferiores
Sintomas osteomusculares
Grupo ativo
Últimos 12 meses
Últimos 7 dias
N
%
N
%
04*
14
03†
10
12
41
07
24
07
24
04
14
02
07
01
03
02
07
01
03
09
31
03
10
05**
17
04##
14
13
45
06**
21
14#
48
07#
25
* p= 0,001; ** p= 0,03; # p= 0,004; ## p= 0,007; † p= 0,009
Grupo sedentário
Últimos 12 meses
Últimos 7 dias
N
%
N
%
13*
65
08†
40
08
40
04
20
10
50
04
20
05
25
03
15
05
25
03
15
10
50
08
40
09**
45
09##
45
12
60
10**
50
15*
18#
90
75
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
192
57% dos participantes eram sedentários, foi relatado uma
prevalência de 33% de dor nos membros inferiores, 11,3%
na região dorsal, e 17,2% no pescoço/cervical. No presente
estudo foi encontrado um índice de 90% de dor na região
quadril/membros inferiores do grupo sedentário. Mesmo
havendo discrepância nos percentuais, em ambos os estudos,
a região anatômica mais afetada foi a dos membros inferiores.
Já no estudo de Carneiro et al. [20], a região anatômica mais
afetada foi a dos ombros com uma prevalência de 72,7% nos
últimos 12 meses e 45% nos últimos 7 dias. Para Branco et
al. [21], em um estudo com professores de ambos os sexos
relataram que 89,7% dos participantes demonstraram algum
sintoma osteomuscular nos últimos 12 meses e as regiões
mais afetadas foram a coluna dorsal 54,1%, pescoço 50,9%
e coluna lombar 49,1%, resultados semelhantes ao presente
estudo quando comparado os sintomas na coluna dorsal do
grupo sedentário.
No que se refere a dor lombar, Silva et al. [22], em um
estudo epidemiológico com 3.182 pessoas adultas do sul do
Brasil, relataram não encontrar associação entre a dor e o
sedentarismo, esses achados vão de encontro aos resultados
obtidos neste estudo. Porém Sculco et al. [23] verificaram
o efeito de um programa de exercícios aeróbico sobre a dor
lombar. Os resultados mostraram que o grupo que participou
do programa de exercícios mostrou melhora na intensidade
da dor e diminuição na ingestão de medicamentos em relação
ao grupo controle.
Pode-se observar, que tanto nos últimos doze meses como
nos últimos sete dias, a região da coluna dorsal e quadril/
membros inferiores apresentaram sintomas osteomusculares
frequentes no grupo controle, mas no grupo ativo estas queixas
foram raras. Na região do pescoço, ambos os grupos relataram
dores raramente. Na região da coluna lombar, a diferença
estatística mostrou-se significativa apenas nos últimos sete
dias, nos quais o grupo ativo relatou episódios raros de dor
e o grupo sedentário apresentou episódios frequentes (tabela
III). Na amostra estudada a maior frequência de dor tanto
no grupo ativo como sedentário foi na região do quadril/
membros inferiores, já que nos últimos doze meses o grupo
ativo apresentou uma taxa de 10% e o sedentário 45%; enquanto que nos últimos sete dias as queixas dolorosas foram
de 7% no grupo ativo e 40% no sedentário. Em um estudo
de Guerra et al. [24], com adultos de ambos os sexos, mostrou
que 6,3% dos entrevistados apresentaram dor frequente no
quadril/membros inferiores. Esse resultado é semelhante ao
encontrado no grupo ativo do presente estudo, porém difere
do resultado obtido no grupo sedentário. No referido estudo,
63,8% da amostra era composta por sedentários, porém não
houve comparação entre os indivíduos ativos e sedentários
quanto à prevalência e frequência de sintomas osteomusculares. Já Vitta et al. [25], em um estudo com adultos que
exerciam atividades sedentárias e fisicamente leve, observaram
que mulheres de meia-idade, independentemente do tipo
de ocupação, apresentaram diferenças de respostas sempre
significativas, nos últimos seis meses nos tipos de ocupação.
Os homens de meia-idade que exerciam trabalho fisicamente
leve referiram significantemente mais sintomas, nos últimos
6 meses e nos últimos 7 dias, já as mulheres sedentárias de
meia-idade e as do grupo fisicamente leve jovens relataram
significativamente mais sintomas. Portanto, há uma peculiaridade de predomínio da manifestação dos desconfortos nas
mulheres, nos homens adultos jovens e de meia-idade que
exercem trabalho fisicamente leve. Já Rittweger et al. [26]
investigaram 60 indivíduos com dor lombar, com idades
entre 40 e 60 anos, subdivididos em 2 programas, sendo o
primeiro de exercícios de fortalecimento lombar e exercícios
de resistência abdominal e dos músculos da coxa e, o segundo,
de terapia de vibração. Ambos os programas foram realizados
de 1 a 2 vezes por semana, por 12 semanas. Os resultados
mostraram melhoras na intensidade da dor após ambos os
programas, mas com maior êxito no grupo que realizou
exercícios de fortalecimento.
Tabela III - Frequência absoluta de aparecimento de sintomas osteomusculares (em percentagem).
Região anatômica
Pescoço/cervical
Ombros
Braços
Cotovelos
Antebraços
Punhos/mãos/
Dedos
Dorsal
Lombar
Quadril/Membros
Inferiores
Grupo ativo
R
Últimos
12 meses
F
Últimos
7 dias
F
S
R
S
07
21
07
03
03
07
†
07*
31
14
03
07
24
03*
07
10
03
03
03*
03
03
03
07
03
03
-
10**
03**
03**
10##
03##
21
24#
17
10#
07
14#
14**
17*
07**
07*
†
R
Grupo sedentário
Últimos
Últimos
12 meses
7 dias
F
S
R
F
S
40*
25
15
15
15
20
25*
15
35
10
10
25
-*
05
15
05
05
05
10
20
25
15
15
10
05
15
-†
05
-##
05**
25**
15**
05##
30##
10##
-**
-*
15
35#
30
45#
15
10#
10**
25*
30**
40*
10**
10*
†
*p = 0,001; **p = 0,03; #p = 0,004; # p = 0,007; †p = 0,009; R = Raramente; F = Frequentemente; S = Sempre.
†
†
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Algumas limitações do estudo precisam ser descritas. Este
estudo não avaliou há quanto tempo os entrevistados do
grupo ativo praticavam atividade física sistematizada, nem
se procuraram esse tipo de atividade por apresentar algum
sintoma osteomuscular.
Conclusão
Neste estudo, conclui-se que em relação aos últimos 12
meses o grupo ativo apresentou uma prevalência menor de
sintomas osteomusculares nas regiões cervical e dorsal, quando
comparado ao sedentário. Nos últimos 7 dias o grupo ativo
apresentou uma quantidade menor de episódios dolorosos na
região cervical, dorsal, lombar, quadril e membros inferiores
em relação ao grupo sedentário. O que ratifica a importância
da prática de atividade física regular para a manutenção da
saúde e qualidade de vida
Em ambos os grupos a região anatômica mais acometida
por sintomas osteomusculares foi o quadril/membros inferiores, tanto nos últimos doze meses como em sete dias.
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194
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Artigo original
Verificação do efeito imediato da manipulação
espinal sobre o limiar de dor à pressão em sujeitos
assintomáticos
Verification of the immediate effect of spinal manipulation on the
pressure pain threshold in asymptomatic subjects
Daniela De Ré, Ft.*, Pedro Henrique Lazarin da Silva, Ft.*, Graziela Rayciki Behne, Ft.*, Mariana Paula Vazatta, Ft.*,
Alberito Rodrigo de Carvalho**
*Grupo de Pesquisa “Estudo das Lesões e Recursos Fisioterapêuticos” (GERLF) - Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) Cascavel/PR, **Professor e Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e em Fisiologia do Exercício, UNIOESTE
Resumo
Abstract
A manipulação espinal é um tratamento manual utilizado,
principalmente, para tratar problemas osteomusculares. Pesquisas
relacionam esta técnica a inúmeros benefícios, incluindo alívio da
dor. O presente estudo verificou o efeito imediato da manipulação
da terceira vértebra cervical e da décima segunda vértebra torácica,
aplicadas isoladamente e em conjunto, sobre o limiar de dor à
pressão em sujeitos assintomáticos e, ainda, comparou as técnicas
empregadas. Sessenta universitários foram divididos nos grupos:
simulacro (GS), manipulação cervical (GMC), manipulação torácica (GMT) e manipulação cervical e torácica (GMCT). O limiar
de dor foi avaliado nos processos espinhosos de C3 e T12, antes e
imediatamente após as intervenções. No grupo GS o limiar de dor à
pressão diminuiu significativamente no processo espinhoso de T12;
no grupo GMC não houve alteração significativa do limiar em C3,
assim como no grupo GMT em relação a T12; no grupo GMCT
houve aumento significativo no limiar somente no processo espinhoso de C3. As comparações intergrupos não foram significativas.
Concluiu-se, portanto, que a manipulação associada de C3 e T12
aumentou o limiar de dor à pressão no processo espinhoso de C3,
em universitários assintomáticos, porém, não houve superioridade
na associação das técnicas em relação a sua aplicação isolada.
Spinal manipulation is a manual treatment used, mainly, to
treat musculoskeletal problems. Searches related this technique to
numerous benefits, including pain relief. This study examined the
immediate effect of third cervical vertebra and the twelfth thoracic
vertebra manipulation, applied alone and together, on the pressure
pain threshold in healthy subjects and, also, compared the employed
techniques. Sixty healthy students were divided into the groups:
sham (GS), cervical manipulation (GMC), thoracic manipulation
(GMT), cervical and thoracic manipulation (GMCT). The pressure
pain threshold was evaluated in spinous processes of C3 and T12
vertebrae, before and immediately after the interventions. In the
GS group the pain threshold decreased significantly in the spinous
process of T12; in the GMC group there wasn’t significantly change
in C3 threshold, like GMT group in relation to T12 threshold;
in the GMCT group the threshold increased significantly only in
the spinous process of C3. Comparisons between groups were not
significant. It was concluded that the associated manipulation of C3
and T12 increased the pressure pain threshold in the spinous process
of C3, in asymptomatic subjects, but it wasn’t found superiority in
the association of techniques in relation its stand-alone application.
Palavras-chave: manipulação da coluna, limiar da dor,
modalidades de fisioterapia.
Key-words: spinal manipulation, pain threshold, physical therapy
modalities.
Recebido 2 de janeiro de 2012; aceito em 02 de maio de 2012.
Endereço para correspondência: Alberito Rodrigo de Carvalho, Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) – Clínica Escola de
Fisioterapia, Rua Universitária, 1619 – 85819-110 Jardim Cascavel PR, Tel: (45) 3220-3157, E-mail: [email protected], danieladere@gmail.
com, [email protected], [email protected], [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Introdução
A manipulação espinal é uma forma tradicional de tratamento manual, praticada por osteopatas, fisioterapeutas, fisiatras e quiropatas, com o objetivo principal de tratar problemas
osteomusculares [1]. Nessa técnica, a partir de um impulso de
baixa amplitude e de alta velocidade, conhecido como thrust,
uma vértebra é movida passivamente de sua amplitude de
movimento fisiológico, até o limite de sua integridade, o que
produz um ajuste das articulações vertebrais [2-4].
Pesquisas relacionam a terapia manual a inúmeros benefícios, tais como relaxamento muscular, decorrente da
atenuação da atividade dos motoneurônios alfa; restauração
da função corporal fisiológica, devido ao reposicionamento
dos segmentos vertebrais; e hipoalgesia, como consequência
da inibição de impulsos nociceptivos e da liberação de beta-endorfinas [5-9]. Porém, a maioria dos estudos é inconclusiva
quanto a real eficácia das técnicas [10-12].
Na literatura, em especial os estudos de meta-análise e
revisões sistemáticas, na maioria das vezes, a inconsistência
das evidências relacionadas aos resultados da terapia manual
é atribuída a fatores metodológicos. Vieses tais como efeito
placebo, estudos sem grupo controle, e falta de precaução
contra riscos são, frequentemente, apontados como causa
da baixa qualidade metodológica das pesquisas nesta área.
Assim, ainda permanece a dúvida sobre se a utilização das
manipulações espinais é uma forma eficaz de terapia [10-12].
Sujeitos com quadros álgicos decorrentes de doenças específicas como lombalgia, cervicalgia, cefaleia, dentre outras,
têm sido comumente estudados após receberem algum tipo de
manipulação vertebral, devido ao seu provável efeito no alívio
da dor. Pickar [7] destaca a influência da técnica no fluxo de
informações sensoriais para o sistema nervoso central, sugerindo que a manipulação afeta a entrada de impulsos nervosos
nociceptivos, e altera, subsequentemente, o processamento
central e a saída somatomotora ou somatovisceral.
Apesar de grande parte das pesquisas relacionadas ao
assunto envolverem sujeitos sintomáticos, a manipulação
vertebral também parece ter efeito em sujeitos saudáveis.
Estudo conduzido por Freyer, Carub e McIver [13] demonstrou que a aplicação de técnicas de manipulação globais na
coluna torácica, em uma amostra assintomática, teve efeito
imediato na sensibilidade dolorosa, quantificada pelo aumento no limiar de dor à pressão. Fernández-de-las-Peñas
et al. [14] também observaram aumento no limiar de dor,
bilateralmente, cinco minutos após manipulação de C7 e T1,
em sujeitos assintomáticos.
Sendo assim, e considerando a necessidade de dados
conclusivos a respeito da manipulação vertebral, o presente
estudo teve como objetivo geral verificar o efeito imediato da
manipulação da terceira vértebra cervical, e da décima segunda
vértebra torácica, aplicadas de forma isolada, e em conjunto,
sobre o limiar de dor à pressão, em sujeitos assintomáticos.
Como objetivo específico, pretendeu-se comparar as técnicas
195
empregadas, a fim de identificar a presença ou a ausência de
superioridade de uma intervenção em relação à outra.
Material e Métodos
Ética e caracterização do estudo
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em pesquisas envolvendo seres humanos da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), pelo processo no
483/2010, e caracterizou-se como ensaio clínico controlado
de avaliador cego.
Triagem e caracterização da amostra
A amostra foi composta por estudantes da UNIOESTE,
campus Cascavel/PR, recrutados a partir de convite verbal,
realizado nas salas de aula da referida instituição. Após aceito
o convite de participação, os voluntários assinaram o termo
de consentimento livre e esclarecido e foram submetidos a
uma entrevista para identificação de possíveis fatores de não
inclusão, dados de identificação e antropométricos.
Como critérios de inclusão no estudo, os voluntários não
deveriam praticar atividade física, de forma sistematizada,
duas ou mais vezes na semana, por no mínimo 30 minutos,
e ter disponibilidade para participar do estudo. Adotaram-se como critérios de exclusão: a positividade no teste de
Decklein (que reproduz sintomatologia de insuficiência da
artéria vertebral), para os sujeitos que receberam manipulação cervical, e coletas inadequadas. Os critérios de não
inclusão foram: episódios de cefaleia frequentes, ou quadros
de tonturas e vertigens; sintomatologia dolorosa sugestiva de
compressão de raiz nervosa; cervicalgia; osteoporose; histórico
de cirurgias cervicais, torácicas, ou no tornozelo dominante;
presença de lesões musculoesqueléticas, crônicas ou agudas,
na coluna vertebral; história de fraturas na região cervical e/
ou torácica; prática de exercício físico, mesmo que de forma
esporádica, previamente à realização das intervenções; uso
de corticosteróides em longo prazo, e/ou analgésicos, nos
últimos dois dias pré-intervenção, alteração sensitiva, e ter
recebido manipulação ou mobilização espinal nos cinco dias
anteriores às intervenções.
Sessenta e oito sujeitos aceitaram o convite de participação e foram entrevistados. Porém, apenas 60 completaram o
estudo. Estes foram distribuídos aleatoriamente, por sorteio,
em quatro grupos: grupo simulacro (GS), grupo manipulação
cervical (GMC), grupo manipulação torácica (GMT) e grupo
manipulação cervical e torácica (GMCT).
Após a divisão da amostra, os voluntários realizaram o
teste de Deckleyn, bilateralmente. Presença de sintomas tais
como vertigem, tontura, turvação visual, náusea, sensação de
desmaio, e/ou nistagmo, foram adotados como positividade
do teste, indicando insuficiência da artéria vertebral do lado
contralateral à rotação [15].
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
196
O processo de triagem da amostra, até a composição final
dos grupos, pode ser visualizado na figura 1.
Figura 1 - Fluxograma da triagem da amostra e composição final
dos grupos (valores de idade, massa corporal [MC] e estatura, apresentados sob a forma de média e desvio padrão).
68 voluntários
Não incluídos = 4
Prática de atividade física=3
Uso de analgésico prévio
à intervenção=1
64 voluntários
Excluídos = 4
Problemas na coleta = 3
Desistência antes da
reavaliação = 1
60 voluntários
GS (n = 15)
Idade: 21,20 anos (± 1,37)
MC: 57,11 kg (±11,62)
Estatura: 1,61 m (± 0,06)
GMT (n = 15)
Idade: 21,80 anos (±1,78)
MC:59,27 kg (± 7,10)
Estatura: 1,62 m (±0,05)
GMC (n = 15)
Idade: 21,93 anos (± 2,46)
MC: 59,67 kg (± 6,83)
Estatura: 1,66 m (± 0,07)
GMCT (n = 15)
Idade: 21,53 anos (±1,55)
MC: 61,84 kg (±7,78)
Estatura: 1,69 m (±0,08)
Caracterização dos pesquisadores
O estudo foi conduzido na Clínica de Fisioterapia da
UNIOESTE, campus Cascavel, por três pesquisadores (denominados A, B e C), todos acadêmicos do curso de Fisioterapia
da referida instituição.
Os pesquisadores A e B foram responsáveis pela triagem
da amostra, e pela aplicação das intervenções. O primeiro
realizou a técnica de manipulação cervical, e o segundo,
as de manipulação torácica e de mobilização de tornozelo
(simulacro). O pesquisador C realizou as avaliações pré e
pós-intervenção.
Todos os pesquisadores foram preparados previamente
em cursos específicos de terapia manual. Além disso, o pesquisador C recebeu treinamento do método de avaliação por
algometria (limiar de dor à pressão) até que fosse capaz de
aplicar o procedimento de forma ágil e se sentisse plenamente
seguro para realizá-lo. Foi desenvolvido um estudo piloto,
previamente à realização do trabalho, para aumentar a confiabilidade dos procedimentos utilizados no estudo.
marcação das áreas a serem avaliadas, nos processos espinhosos
da terceira vértebra cervical (C3), e da décima segunda vértebra torácica (T12), estando o voluntário deitado.
Assim que esses procedimentos foram finalizados, iniciou-se a avaliação do limiar de dor à pressão, também de maneira
cega, pelo pesquisador C. Para cegar o avaliador, utilizou-se
as seguintes estratégias: o mesmo não participou do sorteio
dos voluntários nos grupos de intervenção; a avaliação foi
realizada em ambiente separado do ambiente das intervenções;
os voluntários foram informados de que, em hipótese alguma,
poderiam fazer comentários, com o avaliador, a respeito dos
procedimentos recebidos; e, por fim, o tempo de permanência de cada voluntário no ambiente das intervenções foi
padronizado para cinco minutos, de modo que o avaliador
não conseguisse prever a técnica utilizada, considerando o
tempo gasto na sala de intervenção.
O limiar de dor foi mensurado por um algômetro de
pressão, da marca Kratos®, modelo DDK-50 (São Paulo/
Brasil), capaz de exercer uma pressão de até 50 kgf (Figura
2). A pressão foi efetuada por uma extremidade circular de
1,2 cm de diâmetro, nos locais previamente marcados com
lápis dermográfico, com o voluntário em decúbito ventral. A
pressão aplicada foi mínima, inicialmente, aumentando até o
ponto em que o voluntário referisse o início da dor/desconforto. Todos os voluntários foram instruídos a referir somente
o início da dor, e não a máxima dor suportável. Ao sinal do
voluntário, registrava-se a pressão, em quilogramas-força, marcada no visor do aparelho, correspondente à pressão mínima
necessária para o início da sensação dolorosa no indivíduo.
O limiar doloroso foi mensurado antes e imediatamente após
as intervenções. Para cada local avaliado foram realizadas três
medições, com intervalo de 20 segundos entre cada uma e,
posteriormente, calculou-se a média dos três valores, para
determinar o limiar de dor de cada ponto, como utilizado
em outros estudos [13,16,17].
Figura 2 - Algômetro de pressão e extremidade circular.
Procedimento de avaliação
Previamente à avaliação, os participantes receberam uma
vestimenta confortável e apropriada, cedida pelos pesquisadores, a fim de manter desnudos os locais de avaliação, e de
facilitar os movimentos corporais durante as intervenções.
Com auxílio de um lápis dermográfico, o pesquisador C fez a
Procedimento de intervenção
As intervenções foram realizadas por duas técnicas manipulativas de terapia manual, ambas em rotação, aplicadas na
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
coluna vertebral, e uma técnica de mobilização aplicada no
tornozelo. Como não se pretendeu tratar as disfunções nas
vértebras, as técnicas vertebrais foram realizadas bilateralmente. Já a mobilização do tornozelo foi realizada somente
no membro dominante.
Realizou-se, no GS, a mobilização do tornozelo para anterioridade tibiotársica, tendo como objetivo apenas simular
uma intervenção, já que esta articulação está distante das
emergências das raízes nervosas de C3 e T12. Para tanto, o
voluntário foi posicionado em decúbito dorsal, e o terapeuta,
lateralmente ao pé do lado dominante (identificado como a
perna do chute), contornando a tíbia do voluntário com a mão
cefálica, e segurando o calcâneo com a mão caudal. A mobilização consistiu em efetuar um deslizamento ântero-posterior
da tíbia, em relação ao calcâneo, a partir de movimentos
repetitivos e rítmicos, durante 30 segundos, perpendiculares
à maca [18] (Figura 3).
197
Figura 4 - Manipulação cervical.
Figura 5 - Manipulação torácica.
Figura 3 - Mobilização do tornozelo.
No GMCT foram aplicadas as duas técnicas descritas
acima, na respectiva ordem.
Tratamento estatístico
No GMC, a técnica foi realizada com o voluntário em
decúbito dorsal, e o terapeuta posicionado à cabeceira do
indivíduo, tomando contato metacarpofalângico do indicador
com o processo transverso de C3, e o polegar posicionado na
mandíbula do voluntário. A outra mão repousou sobre a face
do voluntário, e serviu de sustentação para a cabeça, durante a
manipulação. Buscou-se parâmetros de flexo-extensão neutra
da coluna cervical, rotação da mesma para o lado contralateral
do contato até a resistência dos tecidos a este movimento, e
discreta látero-flexão para o mesmo lado do contato. Por fim,
foi dado um impulso de alta velocidade e baixa amplitude
(thrust), em rotação cervical [18] (Figura 4).
No GMT, o voluntário foi posicionado em decúbito lateral, com o membro inferior que se encontrava para cima em
tríplice flexão, enquanto o membro inferior que permaneceu
embaixo ficou estendido. O terapeuta se posicionou na frente
do voluntário, na altura de T12, e controlou o tronco com
o braço cefálico, enquanto o outro braço controlou a coluna
lombar e a pelve. A coluna lombar foi, então, ajustada em
flexão, até a tensão chegar no nível de T12. Foi imposta uma
força brusca (thrust) de alta velocidade e de baixa amplitude,
em rotação pélvica [18] (Figura 5).
A normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Além da estatística descritiva na forma de média e
desvio padrão, utilizou-se, para as comparações intergrupos,
o teste de Kruskal-Wallis com pós-teste de Dunn’s, e para
análise intragrupos, o teste de Wilcoxon. Para isolar o efeito
da intervenção, e eliminar a influência da subjetividade da
medida de dor, utilizou-se o delta percentual, que fornece o
valor percentual de mudança, na variável, comparando-se os
momentos pré e pós-intervenção. Esse valor foi obtido pela
seguinte fórmula: Δ%= ([valor pós/valor pré]-1) x 100. Em
todos os casos, a significância estatística adotada foi a = 0,05.
Resultados
As análises intragrupo, comparando-se os momentos pré e
pós-intervenção, para cada local e grupo avaliado, podem ser
visualizados no gráfico abaixo. Destaca-se que a diminuição do
limiar de dor à pressão está relacionada à maior sensibilidade
dolorosa. De modo inverso, o aumento do limiar caracteriza
menor sensibilidade dolorosa.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
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Limiar de dor à pressão (kgf)
Figura 6 - Comparações intragrupo para os grupos GS,
GMC, GMT, GMCT. Valores médios do limiar de dor à pressão
e delta percentual (D%) em cada ponto avaliado.
8000
∆%=3,759
7000
∆%=-6,958
∆%=-7,379
6000
*
5000
∆%=13,08
∆%=9,161
*
4000
∆%=-0,02667
3000
2000
1000
0
PEC3 PET12 PEC3 PET12 PEC3 PET12
GS
GMC GMT
GMCT
Pontos avaliados nos diferentes grupos
Pré
Pós
*Diferença significativa em relação ao momento pré-intervenção.
Observa-se no gráfico acima que no grupo GS, o limiar
de dor à pressão diminuiu significativamente no processo
espinhoso de T12.
Já no grupo GMC não houve alteração significativa do
limiar em C3. O mesmo ocorreu no grupo GMT em relação
à décima segunda vértebra torácica.
Por fim, no grupo GMCT, houve aumento significativo no
limiar de dor à pressão somente no processo espinhoso de C3.
As comparações intergrupos, tanto nos valores brutos
do limiar de pressão, quanto no delta percentual, não foram
significativas.
Discussão
A análise dos dados revelou que a aplicação das técnicas,
cervical e torácica, isoladamente, não produz efeitos significativos sobre o limiar de dor à pressão. Porém, aumento
significativo no limiar foi observado quando houve associação
de tais técnicas. Estudos sugerem que a terapia utilizando
duas ou mais técnicas possa ter maiores efeitos quando tais
técnicas são comparadas isoladamente, devido ao sinergismo
existente entre elas [19-22]. Contudo, no presente estudo não
houve superioridade na associação das técnicas, pois a análise
estatística mostrou igualdade entre as diferentes intervenções,
evidenciada principalmente pelo delta percentual.
Outro dado importante a ser observado é o fato de a manipulação na coluna cervical, associada à torácica, produzir
efeitos apenas nas regiões cervicais. Cleland et al. [23] demonstraram que a aplicação de manipulação/mobilização espinal
gera efeito imediato de hipoalgesia em articulações distantes
do local da aplicação, sugerindo, então, que intervenções na
coluna torácica podem diminuir dores cervicais e evitar riscos
inerentes à aplicação dessa técnica na coluna cervical. Tal fato
pode ser atribuído à relação biomecânica entre os diferentes
níveis vertebrais. Revisão de Bronfort et al. [24] também
conclui que a manipulação/mobilização torácica melhora
quadros de cervicalgia aguda e crônica.
A manipulação articular é comumente utilizada em pacientes com comprometimento vertebral, com o intuito de
produzir analgesia. Resultados positivos relacionados à sua
utilização têm sido observados, tanto em sujeitos sintomáticos [4,25-27] quanto assintomáticos [14]. Porém, apesar
das evidências favoráveis à utilização da técnica, na prática
clínica, sua eficácia e mecanismo de ação ainda precisam ser
elucidados.
Diferentes teorias têm sido utilizadas para tentar explicar o efeito analgésico da manipulação vertebral, como sua
capacidade de influenciar o sistema nervoso simpático e a
substância cinzenta periaquedutal, a partir de receptores
presentes na coluna, produzindo vasodilatação, aumento
do fluxo sanguíneo, aumento da amplitude de movimento,
e diminuição de impulsos nociceptivos, por meio de um
sistema inibitório descendente [28,29]. Outra hipótese é a
ativação de receptores cutâneos, fusos musculares, mecanoceptores e terminações nervosas livres, presentes na cápsula
articular e nos ligamentos da coluna, que seriam responsáveis
por enviar impulsos aferentes inibitórios até o motoneurônio, diminuindo a compressão nervosa, o espasmo e a dor.
Porém, isso parece ocorrer somente em curto prazo (20 a 30
segundos) [5,6]. Os resultados do presente estudo também
foram identificados em curto prazo, ou seja, imediatamente
após as intervenções. Entretanto, o tempo para reavaliação
foi acima de 30 segundos, o que pode ter gerado perda do
efeito da técnica sobre os limiares.
Pesquisas verificaram mudanças na integração cortical
de impulsos aferentes somatossensoriais após manipulação
vertebral, levando a crer que o controle central também pode
ser um dos mecanismos responsáveis pelo alívio da dor, e pela
restauração da capacidade funcional após sua aplicação [29,30].
Ainda, acredita-se que a liberação de opióides endógenos pode
ter ação analgésica pós-manipulação vertebral. Porém, há
controvérsias nas pesquisas relacionadas ao assunto [8,31,32].
No presente estudo, pôde-se observar uma diminuição do
limiar de dor à pressão no grupo simulacro, com significância
estatística, o que pode indicar um possível efeito psicológico
associado à técnica, como relatado em outras pesquisas envolvendo a manipulação vertebral [12,33]. Porém, a falta de
grupo controle sem nenhum tipo de intervenção dificultou
a observação desse aspecto, portanto, apresentou-se como
limitação do estudo.
Sugere-se que novos estudos nessa área sejam realizados,
porém, com inclusão de amostra sintomática, identificação
minuciosa das lesões osteopáticas, presença de grupo controle
que não realize nenhum tipo de intervenção.
Conclusão
Concluiu-se, a partir do presente estudo, que a manipulação da terceira vértebra cervical e da décima segunda
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
vértebra torácica, aplicadas de forma conjunta, produziu
aumento significativo do limiar de dor à pressão no processo
espinhoso de C3, em universitários assintomáticos, porém
não foi encontrada superioridade da intervenção associada
das técnicas em relação a sua aplicação isolada.
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200
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Artigo original
Equilíbrio do idoso com osteoartrose de joelho
e assintomático
Balance of elderly with knee osteoarthritis and asymptomatic
Rachel Pinheiro de Araújo Costa*, Maria Ester Ibiapina Mendes de Carvalho**
*Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piauí – UESPI,
**Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piauí – UESPI
Resumo
Abstract
A osteoartrose é uma patologia de etiologia multifatorial que está
relacionada ao déficit funcional em idosos. O objetivo do presente
estudo foi comparar o equilíbrio em idosos com osteoartrose de joelho e idosos assintomáticos praticantes de atividade física. O estudo
não randomizado, transversal, constou de 20 pacientes, divididos
em dois grupos, que responderam o Questionário Lequesne, o qual
avalia nível de dor e capacidade de locomoção, e realizaram os teste
de Equilíbrio de Berg, de força muscular manual e goniometria
para flexão e extensão de joelho. Não houve diferença significativa
em relação ao equilíbrio entre os grupos, entretanto observou-se
alteração goniométrica e de força muscular (p < 0,01). O teste de
Lequesne mostrou-se uma ferramenta bastante significativa para
avaliar pacientes com artrose mostrando diferença significativa entre
os grupos (p < 0,0001).
The osteoarthritis is a multifactorial etiology pathology that is
directly linked to the functional deficit in elderly people. This work
aimed to analyze the balance through the comparison between
elderly with knee osteoarthritis and asymptomatic ones, practicing physical activities. The non-randomized study, transversal,
consisting of a sample with 20 patients split in 2 groups whose
components answered the Lequesne Questionary, that evaluates
the level of pain and physical mobility, Berg Balance Scale, manual
strength test and goniometry of the knee push up and extension.
No significant difference was observed in relation to the balance
between the groups, however a goniometric and muscular strength
modification was observed (p < 0.01). The Lequesne test proved to
be a very significant tool for evaluating patients with osteoarthritis
and showed significant difference between groups (p < 0.0001).
Palavras-chave: osteoartrose, joelho, equilíbrio, idoso.
Key-words: orteoarthritis, knee, balance, aged.
Recebido em 17 de janeiro de 2012; aceito em 3 de maio de 2012.
Endereço para correspondência: Rachel Pinheiro de Araújo Costa, Rua São Domingos, 556, Santa Mônica, 44077-465 Feira de Santana BA, E-mail:
[email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
201
Introdução
Material e Métodos
A osteoartrose (OA) pode ser definida como uma afecção crônica, degenerativa e de caráter progressivo que afeta
as articulações sinoviais sendo o joelho a articulação mais
comumente comprometida com 37% dos casos [1-3]. Sua
incidência vem aumentando progressiva e proporcionalmente com a idade, de modo a tornar-se a desordem musculoesquelética mais comum em idosos com prevalência
entre 12,2% e 30% em pessoas acima de 60 anos [2-6]. A
etiologia da OA ainda é controversa, podendo ser classificada em primária ou idiopática; secundária a patologias
traumáticas, inflamatórias ou infecciosas. O processo de
degeneração articular caracteriza-se por erosão progressiva
da cartilagem articular que resulta em redução do espaço
articular, esclerose do osso subcondral, formação de osteófitos e cistos, além de inflamação sinovial. Os resultados
desse processo são: dor, rigidez matinal e diminuição da
funcionalidade [7-10]. Dentre os fatores de risco, pode-se
destacar a obesidade, idade, predisposição genética, sexo
feminino, atividades ocupacionais repetitivas e prática
esportiva em alto nível [7,9,11].
O exame padrão ouro para o diagnóstico da OA é a
radiografia por ser um exame não invasivo, de fácil acesso
e que possibilita a detecção de uma série de alterações
na estrutura articular características da osteoartrose.
Entretanto, a ressonância nuclear magnética (RNM)
tem-se mostrado ferramenta importante no processo de
tomada de decisão clínica por possibilitar a visualização
da degeneração da cartilagem articular, alterações sinoviais e quantidade de glicosaminoglicanas presentes [2].
O tratamento conservador é o de escolha em pacientes
com artrose leve e moderada, podendo ser a base de anti-inflamatórios não esteroides, analgésicos [4], fisioterapia
[12] e uso de órteses com o objetivo de aliviar a sintomatologia[13]. Em caso de insucesso pode-se recorrer ao
tratamento cirúrgico [9].
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), o índice de envelhecimento aponta
para mudanças na estrutura etária da população brasileira
com um crescimento da população idosa [14]. O processo
de envelhecimento gera modificações funcionais e estruturais no organismo, contribuindo para o aparecimento
de déficits de equilíbrio, entretanto idosos com OA de
joelho podem estar mais propensos a tais alterações em
detrimento da patologia. Sendo as quedas responsáveis
por agravos à saúde do idoso nota-se a necessidade de
identificar e prevenir fatores que contribuam para o
evento traumático [15-17]. Este estudo teve como objetivo: comparar o equilíbrio em idosos com diagnóstico
de osteoartrose de joelho e idosos assintomáticos para
esta patologia.
Este é um estudo não randomizado do tipo transversal que
foi desenvolvido no serviço de fisioterapia do Ambulatório
do Hospital Getúlio Vargas em Teresina/PI, de acordo com a
portaria nº 2.528/06 que aprova a Política Nacional de Saúde
da Pessoa Idosa [18].
Os idosos foram distribuídos em dois grupos no período
de setembro a novembro de 2011, sendo o grupo I composto
por 10 idosos (8 do sexo feminino e 2 do sexo masculino)
com diagnóstico de OA de joelho atendidos no serviço de
fisioterapia do Ambulatório do Hospital Getúlio Vargas em
Teresina-PI; o grupo II composto por 10 idosos assintomáticos para a referida patologia e praticantes de atividade física
regular, com igual distribuição por sexo.
Os critérios de inclusão para o estudo foram idade igual
ou superior a 60 anos, diagnóstico de osteoartrose de joelho
e aceitar participar da pesquisa. Foram excluídos idosos com
outras patologias de joelho: história previa de fratura articular
do complexo articular do joelho, tumor ósseo de natureza
maligna ou não, lesões ligamentares e ou meniscais; que
realizaram artroplastia de joelho ou que possuíam distúrbios
de ordem labiríntica, cerebelar ou qualquer patologia que
comprometesse o equilíbrio.
Seguindo os princípios da ética nas pesquisas envolvendo
seres humanos de acordo com a resolução CNS 196/96, os
participantes deram seu consentimento com livre arbítrio,
após terem recebido orientações quanto ao projeto, assinado
e recebido uma cópia do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Estadual do Piauí (protocolo
086/11). Cada paciente foi avaliado individualmente pela
pesquisadora. Foram utilizados os seguintes instrumentos
de avaliação: Índice de Lequesne para verificar dor e capacidade de locomoção e Escala de Equilíbrio de Berg (EEB)
composta de 14 tarefas comuns que envolvem o equilíbrio
estático e dinâmico pontuadas de 0 a 4 com escore máximo
de 56 pontos [7,19,20]. Ambos os instrumentos foram
validados no Brasil e são utilizados em pesquisas científicas
relativas à OA. Realizou-se ainda a prova de função muscular
de quadríceps e isquiotibiais e goniometria para flexão e
extensão de joelho.
Para a análise estatística dos dados, utilizou-se o programa Bioestat 4.0 no qual se realizou a estatística descritiva e
empregou-se o teste ANOVA para análise e comparação das
variáveis nos dois grupos.
Resultados
Os 20 pacientes foram escolhidos por conveniência e possuíam idades entre 60 e 81 anos (média de 71 ± 6,46 anos).
De acordo com o Questionário Algofuncional de Lequesne,
1
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202
0
os pacientes incluídos no grupo I foram caracterizados com
comprometimento muito grave ou extremamente grave para
OA de joelho com pontuação mínima de 11 e máxima de
17,5 pontos (média 14,75 ± 2,23), enquanto que o grupo II
não apresentou alteração funcional nos joelhos, pontuando
“zero” para todos os questionamentos. Não foi encontrada
diferença significativa nos escores da Escala de Equilíbrio de
Berg (EEB) com uma média de 42,7 ± 1,44 pontos para o
grupo I e 54,2 ± 0,42 pontos para o grupo II como pode ser
observado na Figura 1.
Figura 1 - Escala do Equilibrio de Berg em pacientes dos grupos
I e II.
60
FM flexão JD FM flexão JE FM flexão JD FM flexão JE
I
Grupo
Grupo
II
Grupo
II de
Figura 2B -Grupo
Comparação
do grauI de força
muscular
de
extensão
joelho entre os grupos I e II.
0
5
0
4
0
1
3
2
1
55
0
50
45
40
35
Grupo I
Grupo II
A Figura 2 mostra diferença significativa no que se refere à
força muscular para flexão (Figura 2A) e extensão (Figura 2B)
de joelho quando comparados grupo I e grupo II (p < 0,01),
entretanto não se pôde observar o mesmo na comparação
entre membros do mesmo grupo.
Figura 2A - comparação do grau de força muscular de flexão de
joelho entre os grupos I e II.
5
2
2
1
FM Ext JD
Grupo I
FM Ext JE
Grupo I
FM Ext JD
Grupo II
FM Ext JE
Grupo II
Na comparação entre os grupos, a goniometria flexão do
joelho mostrou-se significante (p < 0,01). Pôde-se verificar
ainda uma tendência à significância para o ângulo de extensão
(p < 0,054), porém na comparação entre indivíduos de um
mesmo grupo não houve diferença significativa (Figuras 3
A e 3B).
Figura 3A- Comparação entre as medidas da goniometria para
flexão de joelho entre os grupos I e II.
200
150
75
1
25
25
60
100
4
50
3
2
0
1
Flex JD
Grupo I
FM flexão JD FM flexão JE FM flexão JD FM flexão JE
Grupo I
Grupo I
Grupo II
Grupo II
0
5
4
Flex JD
Grupo II
Flex JE
Grupo II
200
15
0
Flex JE
Grupo I
150
0
100
0
1
15
10
5
50
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203
0
Flex JD
FlexasJEmedidas
FlexdeJDgoniometria
Flex JE
Figura 3B - Comparação
entre
para
Grupo I
Grupo I
Grupo II
Grupo II
extensão de joelho entre os grupos I e II.
200
15
15
10
5
150
100
50
0
Ext JD
Grupo I
Ext JE
Grupo I
Ext JD
Grupo II
Ext JE
Grupo II
Discussão
O conceito de saúde da Organização Mundial da Saúde
(OMS) apresenta-se de forma inadequada na definição de
saúde do idoso, posto que a maioria destes é portadora de
ao menos uma doença crônica, podendo, entretanto, conviver com tais agravos desde que estes não produzam declínio
da sua capacidade funcional e equilíbrio emocional [21].
O Índice de Lequesne foi aplicado nos pacientes incluídos
no grupo I para verificação do grau de comprometimento
provocado pela osteoartrose de joelho. Valores mais próximos
de 22 pontos indicam comprometimento mais grave, de
modo que a média de 14,5 está relacionada a níveis de dor e
prejuízo na locomoção elevados, fatores limitantes à realização
das atividades de vida diária (AVDs) [19]. O grupo II obteve
pontuação zero para todos os itens questionados, de modo a
confirmar a especificidade e confiabilidade do questionário
para a avaliação da osteoartrose, corroborando os resultados
de Sun et al. [22].
Em seu estudo, Missaoui et al. [23] relacionam o déficit de equilíbrio do paciente com gonartrose ao declínio
da propriocepção e da força muscular, entretanto o autor
relata que a relação entre postura e equilíbrio em distúrbios
ortopédicos seja complexa. Embora a aplicação da EEB não
tenha apresentado diferença estatisticamente significativa
entre os grupos, a média de pontos obtida pelo grupo I foi
12 pontos abaixo da média do grupo II e este se mostrou
mais homogêneo em relação ao primeiro que apresentou
uma faixa de variação mais ampla da pontuação. Entre
54 e 56 pontos, tem-se uma associação com um risco de
quedas de 9 a 12 % (grupo II), abaixo de 54 pontos, esse
risco aumenta de 6 a 8% a cada ponto diminuído, o que
representa um aumento das chances de quedas nos pacientes do grupo I. Para Mackintosh et al. [24], valores abaixo
de 49 na EEB estão relacionados a um risco aumentado
de quedas, fenômeno que para o idoso ainda representa
um importante fator de risco de morte pela sua associação
com fraturas, internações hospitalares, emergências e gastos
com a saúde [20-24]. Treino de equilíbrio, atividade física,
treino proprioceptivo e o uso de órteses para estabilizar a
articulação do joelho são apontados como alternativas para
a prevenção de quedas e melhora do equilíbrio estático e
dinâmico desses pacientes [22,25,26].
O processo de envelhecimento gera um declínio da força
e potência musculares, mas esta perda é mais pronunciada
em pacientes com OA de joelho devido a fatores como dor,
edema e degeneração articular [25,26]. Observou-se que
o grupo I apresentou um déficit de força da musculatura
flexora (Figura 2A) e extensora (Figura 2B) de joelho significativamente maior que o grupo II. A prática de atividade
física regular pelos indivíduos do grupo II pode ser um
fator determinante para este resultado por estar associada à
prevenção/minimização dos efeitos deletérios do envelhecimento, gerando um ganho ou uma manutenção da força,
potência e resistência musculares, além de uma redução da
dor e até mesmo melhora da qualidade de vida pelo convívio
social que proporciona [26-30].
O idoso de uma maneira geral apresenta uma redução
da mobilidade, entretanto entre aqueles que praticam atividade física verificou-se, mediante goniometria, valores mais
elevados para flexão de joelho como demonstra a Figura 3A.
A discrepância dos valores entre os grupos pode dever-se ao
quadro clínico próprio da OA, que é fator limitante para a
flexão de joelho. O exercício físico propicia a manutenção e/
ou o ganho de mobilidade, contribuindo assim para a variação encontrada. Metade dos pacientes do grupo I apresentou
uma postura semi-fletida de joelho, entretanto não se pôde
considerar significativa tal alteração na goniometria (Figura
3B) [28-32].
Conclusão
O presente estudo verificou que não existe alteração do
equilíbrio de idosos com osteoartrose de joelho sedentários
quando comparados a idosos assintomáticos praticantes de
atividade física, entretanto a força muscular e a flexibilidade
apresentaram valores maiores nos pacientes do grupo II.
Sugere-se a realização de estudos randomizados com maior
amostra para comprovação de tais resultados.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
205
Artigo original
Efeitos da eletroestimulação neuromuscular
e exercício resistido sobre a atividade elétrica
e força do bíceps braquial
Effects of neuromuscular electrical stimulation and resistance
exercise on electrical activity and strength of biceps brachii
Josias Justino Cambinja Chaves*, Débora Mengue Maggi*, Willians Cassiano Longen, Ft, M.Sc**,
Tiago Petrucci de Freitas, Ft, D.Sc.***
*Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), **Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, Doutorando em Ciências da Saúde pela Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC),
***Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade Franciscano - UNIFRA
Resumo
Abstract
A Eletroestimulação Neuromuscular (EENM) é uma técnica
utilizada para promover fortaleci­mento muscular e melhora do
desempenho físico. O objetivo deste estudo é analisar os efeitos da
EENM na atividade elétrica e força do músculo bíceps braquial antes
e após um protocolo de correntes de média frequência. A atividade
elétrica muscular e a força isométrica foram avaliadas durante uma
contração isométrica voluntária máxima com resistência. Através da
Eletromiografia (EMG) realizou-se também o teste de 1 repetição
máxima (1RM). Participaram deste estudo 22 indivíduos saudáveis
com idade média de 26,77 ± 2,45 anos, randomizados em 4 grupos:
Grupo Controle (GC n = 5), Grupo Exercício (GE n = 8), Grupo
Eletroestimulação + Contração Isotônica (GEE n = 4) e Grupo
Eletroestimulação + Contração Isométrica (n=5). O protocolo
de eletroestimulação e treinamento foi aplicado numa frequência
de 3 vezes por semana, perfazendo um total de 10 atendimentos.
As estimulações foram realizadas nos pontos motores do músculo
bíceps braquial. Os resultados deste estudo demonstram que o
treinamento muscular voluntário, treinamento isotônico associado
à eletroestimulação e treinamento isométrico associado à eletroestimulação sugerem um aumento da atividade elétrica muscular, força
isométrica e força dinâmica, porém, sem diferenças significativas
entre os grupos.
The Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) is used to
promote muscle strengthening and improvement of physical performance. The objective of this study was to analyze the effects of
NMES on the electrical activity and strength of the biceps brachii
before and after medium frequency currents protocol. The muscle
electrical activity and isometric force were assessed during a maximal
voluntary isometric contraction with resistance by Electromyography (EMG). It was also held the 1 repetition maximum (1RM). 22
healthy subjects participated in the study, 26.77 ± 2.45 years old,
randomized into 4 groups: Control Group (GC n = 5), Exercise
Group (GE n = 8), Electrical Stimulation + Isotonic Contraction
Group (GEE n = 4) and Electrical Stimulation + Isometric Contraction Group (GEP n = 5). The electrical stimulation and training
protocol was applied 3 times per week totalizing 10 sessions. The
stimulations were performed in the motor points of the biceps brachii. The results indicated that voluntary muscle training, isotonic
training associated with electrical stimulation and isometric training
associated with electrical stimulation suggests an increase of muscle
electrical activity, isometric and dynamic strength, however, without
statistically significant differences between groups.
Key-words: neuromuscular electrical stimulation, muscle electrical
activity, muscle strength.
Palavras-chave: estimulação elétrica neuromuscular, atividade
elétrica muscular, força muscular.
Recebido 19 de janeiro de 2012; aceito em 7 de maio de 2012
Endereço para correspondência: Tiago Petrucci de Freitas, Rua Conde da Figueira, 786, 91330-590 Porto Alegre RS, E-mail: prof_tiagofreitas@
yahoo.com.br
206
Introdução
A Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) tem
sido um dos recursos amplamente utilizado nos últimos
anos na prevenção, tratamento e manutenção dos diferentes
distúrbios neuromusculares que podem afetar o ser humano.
A EENM é uma técnica pela qual se aplica a corrente elétrica
para evocar contrações musculares e produzir movimentos
funcionais em indivíduos com doenças neurológicas ou
promover fortaleci­mento muscular para melhora do desempenho físico [1].
Atualmente, estão disponíveis muitas modalidades de
estimulação elétrica para serem utilizadas em programas
terapêuticos. Quando empregadas judiciosamente, algumas
são eficazes como adjuvantes de um programa terapêutico
bem planejado [2]. No entanto, apesar de amplamente
empregada, a EENM ainda apresenta situações adversas no
que tange aos efeitos da mesma sobre a atividade elétrica e
força, pois existem estudos que afirmam que “na condição
voluntária os músculos mostram maior atividade; entretanto,
sem diferenças entre si, ao passo que na presença do estímulo
elétrico verifica-se uma diferenciação da atividade elétrica
da musculatura” [3], diferentemente da teoria de Hoogland
[4] que defende que “a corrente de média frequência tem
maior eficácia no recrutamento de fibras do que a contração
voluntária”. Colson et al. [5], em seus estudos, postula que
treinamento com eletromioestimulação é mais eficiente do
que treinamento isométrico para aumento da força dinâmica
assim como força isométrica. Contrações isotônicas envolvem
encurtamento ativo dos músculos e contrações excêntricas
envolvem alongamento ativo dos músculos. Contrações
isométricas produzem altos níveis de tensão para contrações
mantidas sem movimento premeditado [6-7].
Segundo Roberto [8], a corrente elétrica pode aumentar
o fluxo sanguíneo em 20% após 1 minuto de sua aplicação e
perdurar 5 minutos após. Sendo que a EENM é um importante recurso utilizado em medicina esportiva para acelerar
processos de recuperação e ganho de força [8,9].
A EENM vem se inserida no contexto atual como um
recurso terapêutico de forma a melhorar a abordagem no restabelecimento das funções normais da musculatura esquelética,
assim como no aumento do trofismo, força e desempenho em
pessoas normais sem a necessidade de se realizar tanto esforço
como nos programas convencionais [8,10,11].
Pode-se destacar que o músculo Bíceps Braquial (BB) é
mais efetivo como flexor na posição de supinação do antebraço. Na posição de pronação, o BB tem mínima contribuição,
mesmo contra resistência. Este músculo dá sua maior contribuição à ação de flexão, isto é, de 30° a 120° de flexão. Através
da Eletromiografia (EMG) realiza-se estudo da atividade
elétrica do músculo e com ela é possível quantificar a magnitude da resposta elétrica dos músculos durante a tarefa [12].
O uso da Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM),
ao lado da cinesioterapia, tem sido um dos recursos mais uti-
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
lizados no fortalecimento muscular, assim como na prevenção
de hipotrofia antes, durante e após os episódios de lesão [9].
O presente estudo objetivou verificar as alterações funcionais em relação à força e condução do estímulo elétrico,
decorrentes da aplicação de um protocolo de EENM na musculatura esquelética do bíceps braquial, assim como verificar,
através da eletromiografia expressa em Root Mean Square
(RMS), o comportamento da condução do estímulo elétrico
durante uma contração isométrica voluntária máxima contra a
resistência. Paralelamente buscou-se analisar através de célula
de carga da máquina Scott em Quilogramas-força (Kgf ) as
alterações de força isométrica da musculatura esquelética e por
fim levantar as alterações de força muscular dinâmica através
de 1 Repetição Máxima (1RM), antes e após a aplicação de
um protocolo de EENM.
Material e Métodos
Trata-se de um estudo experimental com pré e pós-teste,
prospectivo, descritivo, quali-quantitativo e cego. A coleta de
dados e aplicação do protocolo foi realizada de maio a julho
de 2011 no Laboratório de Biomecânica da Universidade do
Extremo Sul Catarinense/SC.
Amostra
A população do estudo foi constituída por 47 indivíduos
de nacionalidade angolana, do sexo masculino, saudáveis
matriculados nos diferentes cursos da UNESC no primeiro
semestre de 2011. Sete (7) foram excluídos por não reunirem critérios de inclusão, 16 não compareceram nos dias
da avaliação, 24 foram avaliados e 2 foram excluídos por
desistência ao longo do programa, restando 22 acadêmicos,
com idade média de 26,77 ± 2,45 anos, todos destros, que
não praticavam atividade física regularmente, sem registro
de dor ou disfunção atual e/ou recente no membro superior
e coluna vertebral.
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo
comitê de ética em pesquisa da Universidade do Extremo
Sul Catarinense, Santa Catarina, Brasil (Parecer n° 70/2011)
e realizada no Laboratório de Biomecânica, localizado na
Clínica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul
Catarinense (UNESC). Os participantes assinaram o termo
de consentimento livre e esclarecido.
Instrumentação
A atividade elétrica muscular foi avaliada através da
eletromiografia de superfície apresentado em RMS. A força
muscular estática foi avaliada através da célula de carga da
máquina Scott acoplada ao eletromiógrafo da marca EMG
System do Brasil, foram utilizados eletrodos autoadesivos da
marca Meditrace para a captação do sinal eletromiográfico
apresentados em µV.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Análise estatística
Os dados obtidos na pesquisa foram expressos e analisados estatisticamente utilizando o programa SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences) versão 18.0 for Windows como
pacote estatístico. O nível de significância estabelecido para
o teste estatístico foi α = 0,05 e o intervalo de confiança de
95% e realizadas comparações das variáveis quantitativas
(força dinâmica, atividade elétrica e força isométrica) entre
os grupos através da aplicação do teste T de Wilcoxon, seguido
do teste de H de Kruskal-Wallis.
Os valores das variáveis RMS, Kgf e 1RM foram expressos
em Média ± Desvio Padrão (DP) com nível de significância
de p < 0,05.
Os dados obtidos foram organizados através de tabelas
elaborados através do Microsoft Office Excel gráficos através
do software SPSS versão 18.
Resultados
Atividade elétrica muscular em RMS
Após a aplicação do protocolo houve uma tendência ao
aumento na atividade elétrica expressa em RMS dos grupos
GC (antes 482,03 ± 184,87 e depois 547,64 ± 294,72) tal
variação não mostrou diferença estatística significativa (p
= 0,225), GEE (antes 566,04 ± 466,08 e depois 939,34
± 399,71) variação que não mostrou diferença estatística
significativa (p = 0,068) e GEP (antes 601,12 ± 381,21 e
depois 758, 20 ± 473,23) tal variação não mostrou diferença
estatística significativa (p = 0,225).
Houve uma leve tendência à diminuição da atividade
elétrica no grupo GE (de 1157,76 ± 582,64 para 1110,13 ±
540,83), tal variação não mostrou diferença estatística significativa (p = 0,674).
Comparando os grupos não se obteve resultados estatisticamente significativos (p < 0,05) sendo o valor de p = 0,277.
Figura 1- Análise da atividade elétrica muscular em RMS.
RMS1
2000,000
RMS2
1500,000
Mean
O teste de força máxima dinâmica (Teste de 1 RM) foi
realizado na máquina Scott tendo em conta a quantidade
máxima de peso levantado em um esforço simples máximo
fazendo o movimento de flexão do cotovelo contra resistência,
e o indivíduo completou todo o movimento sem que pudesse
repetir uma segunda vez, com um acréscimo ou diminuição
de 5 Kg, que em alguns casos foi repetido com intervalo de
3 minutos de repouso.
Nos grupos que fizeram eletroestimulação, o protocolo de EENM foi realizado com corrente russa da marca
Endophasys-R ET 9701 de média frequência (2500 Hz)
durante quatro semanas em sessões de vinte minutos. Para
a estimulação elétrica, foram utilizados eletrodos modelo
silicone-carbono e gel hidrossolúvel, com a limpeza prévia da
pele com álcool a 70% e algodão. Utilizou-se uma adaptação
do protocolo proposto por Roberto et al. [8], realizada nos
pontos motores do músculo bíceps braquial em duas fases.
Fase de adaptação ao aparelho: Os parâmetros utilizados
foram de impulsos com duração de 200μs; frequência de
10Hz; tempo on de 9 segundos; tempo off de 9 segundos e
tempo total de 5 minutos.
Fase de fortalecimento: Os parâmetros utilizados foram
de impulsos de 300μs; frequência de 50 Hz; tempo on de 9
segundos; tempo off de 9 segundos, duração de pulso: 0,3
ms, sendo 15 minutos total de aplicação, a amplitude da
corrente foi aumentada gradualmente àqueles voluntários
que se adaptaram facilmente [7,8].
A amostra foi dividida em quatro grupos experimentais
distintos, divididos e randomizados por meio de sorteio de
envelope em:
Grupo Eletroestimulado Passivamente (GEP n = 5): Neste
grupo foi aplicado o protocolo de corrente russa com os parâmetros descritos, onde o voluntário permaneceu sentado na
máquina Scott com o cotovelo flexionado a 90°, mão supinada
e dedos flexionados, realizando uma contração isométrica,
durante os 15 min preconizados pelo protocolo.
Grupos Eletroestimulado com Exercício (GEE n = 4):
Neste grupo foi aplicado o protocolo de corrente russa com
os parâmetros descritos, no qual o voluntário permaneceu
sentado na máquina Scott, realizando flexão e extensão do
cotovelo num ângulo de 30° a 120° [12] utilizando uma proporção de 6:6 entre os ciclos on e off, com contração contra
a resistência com uma carga de 75% de 1 Repetição Máxima
(1RM), realizando 3 séries de 12 repetições [13].
Grupo Exercício (GE n = 8): Neste grupo o voluntário
permaneceu sentado na máquina Scott, realizando flexão do
cotovelo num ângulo de 30° a 120° [9] contra a resistência
com uma carga de 75% de 1 Repetição Máxima (1RM),
realizando 3 séries de 12 repetições [13].
Grupo Controle - Não Estimulado e Sem Exercício (GC n
= 5): Este grupo foi avaliado no início e no final da aplicação
protocolo sem que durante o tempo da pesquisa realizassem
quaisquer atividades de fortalecimento muscular de membros
superiores.
207
1000,000
500,000
0,000
-500,000
GC
GE
GEE
Grupo
Error bars: 95% CI
GEP
Média da atividade elétrica muscular em μV RMS1: Antes
do protocolo de EENM e RMS2: Após o protocolo de EENM.
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
208
Força isométrica em Kgf
Força dinâmica 1RM
Ao analisar a Força Estática (isométrica) nos diferentes grupos (Gráfico 2) verifica-se no GC (antes 27,07 ±
7,90 e depois 30,95 ± 6,54) que tal variação não mostrou
diferença estatística significativa (p = 0,138), GE (antes
39,00 ± 6,90 e depois 39,32 ± 5,80) variação que não
mostrou diferença estatística significativa (p = 0,401),
GEE (antes 23,64 ± 5,45 e depois 35,85 ± 5,62) variação
que não mostrou diferença estatística significativa (p =
0,068) e GEP (antes 24,55 ± 5,31 e depois 31,27 ± 5,49)
tal variação não mostrou diferença estatística significativa
(p = 0,138).
Ao analisar os resultados, verifica-se que não houve diferenças estatisticamente significativas no incremento na força
dinâmica em 1RM em todos os grupos (Gráfico 3).
GC (antes 30,00 ± 7,90 e depois 33,00 ± 4,47) tal variação
não mostrou diferença estatística significativa (p = 0,180), GE
(antes 34,38 ± 6,23 e depois 36,25 ± 5,82) variação que não
mostrou diferença estatística significativa (p = 0,083), GEE
(antes 23,75 ± 2,50 e depois 31,25 ± 2,50) variação que não
mostrou diferença estatística significativa (p = 0,063) e GEP
(antes 26,00 ± 8,22 e depois 31,00 ± 8,22) tal variação não
mostrou diferença estatística significativa (p = 0,059).
Figura 2 - Análise da força estática em Kgf.
Figura 3 - Análise da força dinâmica 1RM.
KGf1
50,000
Mean
Mean
RM2
40,00
40,000
30,000
20,000
30,00
20,00
10,000
0,000
RM1
50,00
KGf2
10,00
GC
GE
GEE
Grupo
Error bars: 95% CI
GEP
Média da Força Isométrica muscular em Kgf Kgf1: Antes
do protocolo de EENM e Kgf2: Após o protocolo de EENM.
Comparando os grupos não se obteve resultados estatisticamente significativos (p < 0,05) sendo o valor de p
= 0,052.
0,00
GC
GE
GEE
Grupo
Error bars: 95% CI
GEP
Média da Força muscular Dinâmica em Kg RM1: Antes
do protocolo de EENM e RM2: Após o protocolo de EENM.
Comparando os grupos não se obteve resultados estatisticamente significativos (p < 0,05), sendo o valor de p = 0,195.
Tabela I - Análise das médias antes e após a aplicação do protocolo de EENM.
Antes (X ± DP)
Depois (x ± DP)
Valor de p
pareado
Valor de p
GC
GE
GEE
GEP
482,03 ± (184,87)
1157,76 ± (582,64)
566,04 ± (466,08)
601,12 ± (381,21)
547,64 ± (294,72)
1110,13 ± (540,83)
939,34 ± (399,71)
758, 20 ± (473,23)
0,225
0,674
0,068
0,225
0,277
GC
GE
GEE
GEP
27,07 ± (7,90)
39,00 ± (6,90)
23,64 ± (5,45)
24,55 ± (5,31)
30,95 ± (6,54)
39,32 ± (5,80)
35,85 ± (5,62)
31,27 ± (5,49)
0,138
0,401
0,068
0,138
0,052
GC
GE
GEE
GEP
30,00 ± (7,90)
34,38 ± (6,23)
23,75 ± (2,50)
26,00 ± (8,22)
33,00 ± (4,47)
36,25 ± (5,82)
31,25 ± (2,50)
31,00 ± (8,22)
0,180
0,083
0,063
0,059
0,194
RMS
Kgf
1 RM
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Ao serem comparados os grupos GC, GE, GEE e GEP,
quanto as variáveis RMS, Kgf e 1RM antes e após a aplicação
do protocolo, observou-se uma tendência ao aumento da
atividade elétrica muscular, força estática e força dinâmica,
porém a diferença encontrada não foi estatisticamente significativa (p > 0,05).
A comparação entre os grupos, após aplicação do protocolo, forneceu distintos valores, ficando evidente a maior
atividade elétrica muscular no GE, porém, as diferenças observadas entre as médias dos grupos não foi estatisticamente
significativa (p > 0,05).
Discussão
A Eletroestimulação Neuromuscular (EENM) tem sido
um dos recursos que tem sido utilizado nos últimos anos na
prevenção, tratamento e manutenção dos diferentes distúrbios
neuromusculares aos quais o ser humano está exposto no seu
dia a dia. A velocidade da condução nervosa pode ser testada
em qualquer nervo periférico que seja superficial ou suficiente
para ser estimulado através da pele em dois pontos diferentes
[7]. Exercícios de fortalecimento (treinamento de força) é o
procedimento sistemático, de um músculo ou grupo muscular,
de levantar, abaixar ou controlar cargas pesadas (resistência)
durante um número relativamente baixo de repetições ou um
curto período de tempo [14].
O presente estudo teve como objetivo analisar os efeitos
da eletroestimulação neuromuscular sobre a atividade elétrica
e força do músculo bíceps braquial.
Pode-se observar que houve uma maior tendência ao aumento na atividade elétrica muscular no grupo GEE do que
GEP se comparada o antes e após a aplicação do protocolo de
corrente russa, o que vai de encontro com o estudo e revisão
sistemática de Dehail [6] que afirma que técnicas de eletroestimulação combinadas são mais eficientes do que apenas a
eletroestimulação. Estudo feito por Colson et al. [5] mostrou
que o treinamento com eletroestimulação é mais eficiente do
que treinamento isométrico voluntário tanto para a melhora
da força isométrica como dinâmica, assim como no grupo GC.
Houve uma leve diminuição da atividade elétrica no grupo
GE o que é contraditório com o estudo de LaRoche [15]
que, após o treinamento, verificou um aumento da atividade
elétrica muscular através da EMG. Estudos de Oliveira [16]
demonstram que nos diferentes posicionamentos da articulação
do joelho, em todos os grupos analisados, os valores da atividade elétrica em RMS dos músculos vasto medial oblíquo e
vasto lateral oblíquo, na análise intragrupo, não apresentaram
diferença estatisticamente significativa, pós-treinamento com
EENM. De Luca [17] em seu estudo afirma que os músculos
com fibras de diâmetro maiores, tais como aquelas pertencentes
às unidades motoras de limiar mais alto, teriam maiores velocidades de condução, que, por sua vez, mudariam o espectro
de frequência em direção as altas taxas. Consequentemente, o
valor da frequência mediana aumentaria.
209
Houve uma tendência a aumento na força muscular durante
a contração isométrica voluntária máxima (CIVM) nos grupos,
GE, GEE e GEP. Achados em estudos anteriores de Ávila [18]
demonstraram que houve um aumento da força isométrica após
Exercício e Exercício + EENM, porém não encontraram diferenças significativas entre grupos. Currier et al. [19] compararam o
treinamento isométrico por meio da CVM e a associação desse
exercício a EENM também em indivíduos saudáveis. Os resultados apontaram que ambos os treinamentos produziram um
ganho de torque semelhante, não havendo diferenças significativas. Selkowitz [20] em uma ampla revisão da EENM de média
frequência, realizada em 1989, apresenta evidências convincentes
de fortalecimento, entretanto, notou que há poucas evidências de
que os ganhos de força sejam superiores aos exercícios voluntários
ou associados à EENM. Fato que vai de encontro com Oliveira
[16] que postula que não podemos afirmar que a associação da
contração isométrica voluntária a EENM gera maiores valores
de força muscular pós-treinamento. No caso da EENM, o aumento da força muscular pode se dar em virtude de adaptações
orgânicas, como o aumento do fosfato de creatina, diminuição
do consumo de adenosina trifosfato intramuscular e alterações
no pH intracelular [21].
Verificou-se um aumento na força dinâmica mensurada
através do teste de 1 repetição máxima (1RM) em todos os
grupos com ênfase nos grupos GEE e GEP o que vai ao encontro dos estudos de Wayne, Pires e Ward [22,23,11] que
concluem que correntes de média frequência são eficientes
quando a meta é produzir um torque máximo do músculo
assim como para protocolos de reabilitação. Não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo GE, GEE e
GEP cujos resultados corroboram o estudo feito por Ávila [18]
no qual os grupos aumentaram seu pico de torque em ambas
as modalidades testadas, sem diferença entre o grupo Exercício e Exercício+EENM. Outra pesquisa descreve que houve
aumento de força e hipertrofia em idosos em treinamentos
com 50% de 1RM [24]. Estudos realizados por Callaghan
et al. [25] compararam dois regimes de EENM para reabilitação do músculo quadríceps em indivíduos portadores da
disfunção fêmuro-patelar, constatando que ambos os regimes
geraram maiores valores de força muscular após o período de
treinamento, demonstrando, assim, um efetivo fortalecimento
do músculo quadríceps através da EENM. Delitto & Snyder-Mackler [26] afirmam que o aumento da força muscular pela
EENM envolve o mesmo mecanismo do exercício voluntário,
isto mostra que o aumento de força depende do aumento da
carga funcional o que pode ser associado à afirmação de que
“quanto maior a capacidade de produção de força, maior a
vantagem obtida com o uso da EENM” [27].
Conclusão
Um bom conhecimento da aplicação da EENM poderá
otimizar o seu uso tanto para a clínica como para programas
de reabilitação física que envolvem fortalecimento muscular.
210
Neste estudo os resultados sugerem que o treinamento
muscular voluntário, treinamento isotônico associado à
eletroestimulação e treinamento isométrico associado à eletroestimulação demonstram uma tendência para o aumento
da atividade elétrica, força isométrica e força dinâmica em
jovens saudáveis sem diferenças estatisticamente significativas.
Os valores muito altos dos desvios-padrão indicam dispersão considerável dos valores ao redor da média, o que pode
ter ocorrido em função do tamanho reduzido dos grupos
pesquisados.
Pode-se assim constatar que a EENM é efetiva para programas que visem o fortalecimento muscular e a melhoria da
atividade elétrica muscular, porém sem diferença se comparada ao exercício voluntário.
Apesar de não apresentar diferenças significativas entre
os grupos o presente estudo sugere deste modo, uma análise
com um tempo maior de treinamento muscular para os
diferentes grupos assim como maior tempo para adaptação
neuromuscular.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
211
Artigo original
Síndrome de Down: correlação entre o desempenho
funcional com a força de preensão palmar
e a destreza manual
Down syndrome: correlation between functional performance
with the hand strength and the manual dexterity
Aline Bernardes de Souza, Ft., M.Sc.*, Raquel Cymrot, M.Sc.**, Denise Vianna, D.Sc.***, Fátima Caromano, D.Sc.****,
Silvana Maria Blascovi-Assis, D.Sc.*****
*Fisioterapeuta,**Professora do Curso de Engenharia da Universidade Prebisteriana Mackenzie, ***Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Prebisteriana Mackenzie,****Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade de São Paulo,*****Professora
do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Prebisteriana Mackenzie
Artigo baseado em dissertação de mestrado do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie, 2011
Resumo
Abstract
Introdução: A síndrome de Down (SD) é uma alteração cromossômica relacionada a uma deficiência mental que apresenta
entre outras características hipotonia muscular, pequeno tamanho
de mãos e dedos e atraso na motricidade global. A mão humana
possui características e habilidades únicas que são importantes para
o desenvolvimento e para a independência funcional de qualquer
indivíduo. Objetivo: Investigar a correlação da força de preensão palmar e da destreza manual no desempenho funcional dos indivíduos
com síndrome de Down. Material e métodos: Participaram deste
estudo 70 crianças e jovens (35 indivíduos com síndrome de Down
e 35 com desenvolvimento típico), de 7 anos e 6 meses a 14 anos,
agrupados em três faixas etárias: 1 (7 anos e 6 meses aos 8 anos), 2
(9 aos 11 anos) e 3 (12 aos 14 anos). Estes foram avaliados através
do Teste Caixa e Blocos, do dinamômetro Jamar® e pelo Inventário
de Avaliação PEDI. Resultados: O grupo com síndrome de Down
demonstrou um rendimento inferior em todas as atividades quando comparado ao grupo controle. A correlação estatística entre as
variáveis mostrou a existência de uma relação positiva e linear entre
a força de preensão palmar e a área de autocuidado. Conclusão: Este
estudo demonstrou que dentre as variáveis estudadas, o indivíduo
com síndrome de Down apresenta um déficit de força de preensão
palmar, um atraso no desempenho funcional e uma constância na
destreza manual dentre as faixas etárias avaliadas. E que há uma
influência da força de preensão palmar no desempenho funcional
das atividades relacionadas à área de autocuidado do PEDI.
Introduction: Down syndrome (DS) is a chromosomal abnormality related to mental retardation which has among other features
hypotonia, small hands, short fingers and a delay in motor skills.
The human hand has unique abilities and characteristics that are
important to the development and functional independence of any
individual. Objective: To investigate the correlation between hand
grip strength and manual dexterity on the functional performance
of individuals with Down syndrome. Methods: Participants were 70
children and young people (35 individuals with Down syndrome
and 35 typical development), 7 years and 6 months to 14 years,
grouped into three age groups: 1 (7 years and 6 months to 8 years),
2 (9 to 11 years) and 3 (12 to 14 years). These were evaluated using
the Box and Block Test, Jamar® dynamometer and the Inventory
Assessment PEDI. Results: The group with Down syndrome showed
a lower performance in all activities when compared to the control
group. The statistical correlation between the variables showed the
existence of a positive and linear relationship between hand strength
and the area of ​​self-care. Conclusion: This study showed that among
the variables studied, the individual with Down’s syndrome have
a deficit of handgrip strength, a delay in functional performance
and consistency in handedness among age groups. And there is an
influence of hand grip strength on the functional performance of
activities related to the PEDI self-care area.
Key-words: Down syndrome, motor skills, hand strength, activities
of daily living.
Palavras-chave: síndrome de Down, destreza motora, força da
mão, atividades cotidianas.
Recebido em 23 de fevereiro de 2012; aceito em 21 de maio de 2012.
Endereço para correspondência: Silvana Maria Blascovi-Assis, Rua da Consolação, 930, prédio 16, sala 6, 01302-090 São Paulo SP, Tel: (11)21148707, E-mail: [email protected]; [email protected]
212
Introdução
Entre as alterações cromossômicas relacionadas à deficiência intelectual, a Síndrome de Down (SD) é a mais comum,
possuindo características típicas de fácil reconhecimento
logo após o nascimento [1,2]. São diversas as alterações clínicas associadas à síndrome, com gravidade distinta entre os
envolvidos [3]. Dentre as principais caraterísticas aparecem
as alterações na linguagem e cognição, hipotonia muscular,
frouxidão ligamentar, atraso na motricidade global, tamanho
reduzido de pés e mãos com abdução do quinto dedo, braquicefalia, protrusão de língua, obesidade, entre outras [2-6].
A mão é uma das principais ferramentas do homem em
seu dia a dia que se destina a inúmeras funções e objetivos
apresentando características únicas de habilidades como o
controle da força e da precisão durante uma tarefa, o transporte, a manipulação e a preensão de objetos. Estas podem ser
modificadas ou aprimoradas de acordo com as necessidades
individuais de cada um [7].
Alterações no tamanho das mãos e dos dedos, somados a
algumas características clínicas das pessoas com SD, como a
hipotonia, a frouxidão ligamentar e as suas disfunções nervosas
centrais, podem influenciar nas habilidades motoras finas, na
preensão de objetos, na aquisição da escrita e na definição da
preferência manual destes [8,9]. A interação entre a patologia
e a idade dos indivíduos com SD já foi avaliada por Mancini
e seus colegas [10], em 2003, através de seu desempenho
funcional, demonstrando que os mesmos possuem um atraso
motor de um ano a um ano e meio e que necessitam de ajuda
externa para a execução de atividades de vida diária.
Portanto, buscou-se através deste estudo investigar a correlação da força de preensão palmar e da destreza manual no
desempenho funcional de pessoas com SD.
Material e Métodos
Este estudo contou com a participação de 70 crianças e
jovens, com idades entre 7 anos e 6 meses a 14 anos, sendo
35 pessoas com SD, que constituíram o grupo com síndrome de Down (GSD) e 35 com desenvolvimento típico que
formaram o grupo controle (GC). Os participantes foram
subdivididos em três grupos, por faixa etária. O grupo 1 foi
composto pelos sujeitos com idades entre 7 anos e 6 meses
a 9 anos incompletos, o grupo 2 com idades de 9 anos a 12
anos incompletos e o grupo 3 a faixa etária de 12 anos a 15
anos incompletos. Os cuidadores das crianças e jovens com
SD também fizeram parte desta pesquisa respondendo o
Inventário de Avaliação PEDI.
Foram excluídos desta pesquisa crianças e jovens com
SD que apresentassem alterações ortopédicas e neurológicas
associadas à síndrome e/ou problemas auditivos e visuais
que interferissem na execução dos testes. Crianças e jovens
com desenvolvimento típico que apresentassem diagnóstico
de doença ou distúrbio do desenvolvimento e que fizessem
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
uso de medicação sistemática também foram excluídas do
grupo controle.
A pesquisa foi realizada em quatro instituições especializadas
no atendimento à criança com necessidades especiais e em duas
escolas regulares do ensino público em cidades do interior do
estado de São Paulo. A coleta dos dados ocorreu nas dependências
das instituições participantes, em acordo com seus representantes
legais. Todos os procedimentos foram realizados em um único
momento e por um avaliador que durou em torno de 1h.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Presbiteriana Mackenzie sob processo CEP/
UPM nº 1213/04/2010 e CAAE nº 0021.0.272.000-10 e
seguiu todos os procedimentos éticos exigidos, sendo realizado
no período de outubro de 2010 a junho de 2011.
A destreza manual foi avaliada pelo Teste de Caixa e
Blocos [11] no qual o participante deve transferir os cubos
presentes num compartimento da caixa para o outro compartimento por um minuto, contabilizando o número de
cubos transpassados. A caixa de madeira apresenta 53,7 cm
de comprimento com divisória central mais alta que as bordas da caixa, separando-a em dois compartimentos de iguais
dimensões. Os blocos também de madeira têm a forma de
cubo, com 2,5 cm de diâmetro, sendo 150 peças. Para este
procedimento, seguiram-se as orientações de Germano [12]
quanto à contagem dos blocos transferidos, na tentativa de
manter o foco do participante na tarefa.
Para a mensuração da força de preensão palmar utilizou-se o dinamômetro Jamar® [13] que se constitui num sistema
hidráulico de aferição, de uso simples e leitura rápida e direta.
Para isto, o avaliado permaneceu sentado, com os pés apoiados
no chão e o joelho e quadril em flexão de 90°. O dinamômetro
foi sustentado pelo avaliador durante a execução do teste e sua
barra ajustada de acordo com o tamanho da mão do avaliado.
Para a análise do desempenho funcional dos participantes
utilizou-se o Inventário de Avaliação Pediátrica – PEDI [14],
que se compõem por um questionário de avaliação das habilidades funcionais de crianças de 6 meses a 7 anos e 6 meses de
idade, podendo ser utilizado em idades superiores desde que
estas possuam um desempenho condizente com a faixa etária
proposta pelo inventário e seja utilizado o seu escore contínuo.
Este questionário se subdivide em três partes: 1) habilidades funcionais, 2) assistência do cuidador e 3) modificações inseridas no ambiente físico na rotina da criança, e
apresenta em cada parte três áreas de avaliação, sendo estas,
autocuidado, mobilidade e função social. Para este estudo
foi considerada somente a parte 1 do inventário, nas áreas de
autocuidado e mobilidade, por apresentarem maior foco na
atividade manual.
Os testes foram repetidos por três vezes e realizados com a
mão dominante, definida após a aplicação do teste de mímicas
proposto por Negrini [15] considerando-se sempre o melhor
resultado obtido para cada participante.
Os dados coletados foram analisados com o auxílio do
programa estatístico Minitab®. Nesta pesquisa adotou-se para
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Resultados
Para todos os procedimentos realizados, o grupo com SD
apresentou um desempenho inferior quando comparado ao
GC.
A análise da destreza manual não demonstrou um crescimento nas médias das três faixas etárias avaliadas, tendo
uma constância em seu desempenho (P = 0,072). Já o GC,
apresentou uma evolução desta habilidade com o avanço da
idade (P = 0,000), ou seja, com o passar dos anos estes conseguiram transferir mais blocos por minuto, conforme Figura 1.
Figura 2 - Comparação da força de preensão palmar entre GSD e
GC por faixa etária.
35
F. P. P. Dominante
30
25
20
15
10
0
Faixa Etária
Grupo
2
3
controle
1
2
SD
3
Figura 3 - Evolução do desempenho na área de autocuidado para
GSD.
PEDI-1 no grupo SD
100
90
80
70
60
50
1
2
Faixa Etária
3
Figura 4 - Evolução no desempenho da mobilidade para GSD.
PEDI-2 no grupo SD
80
70
PEDI-1
F. P. P. Dominante
A força de preensão palmar aumentou de acordo com o
aumento da idade, tanto para GSD (P = 0,030) como para
GC (P = 0,000). Para o GSD, a terceira faixa etária foi a que
apresentou maior evolução no ganho de força (Figura 2).
1
A análise do desempenho funcional foi realizada somente
no GSD através de seu escore contínuo. A área de autocuidado
(PEDI-1) apresentou uma diferença nas médias das três faixas
etárias estudadas demonstrando uma evolução no desempenho
desta função (P = 0,01) com o passar dos anos, como mostra a
Figura 3. Porém, a área de mobilidade (PEDI-2) não apresentou
o mesmo dado demostrando um rendimento muito próximo
em todas as três faixas etárias avaliadas (P = 0,186; Figura 4).
Figura 1 - Comparação do desempenho na destreza manual entre
GSD e GC por faixa etária.
Caixa de blocos (mão dominante) por faixa etária e grupo
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Faixa Etária
1
2
3
1
2
3
controle
SD
Grupo
Força de preensão Palmar (mão dominante)
por faixa etária e grupo
5
PEDI-1
todos os testes de hipóteses realizados um nível de significância igual a 5% sendo, portanto, rejeitadas todas as hipóteses
cujos testes apresentaram níveis descritivos do valor-P ≤ 0,05.
Realizou-se o teste Quiquadrado de independência entre pares
de variáveis para comprovar a semelhança quanto às faixas
etárias nos grupos estudados. Foram realizadas análises descritivas dos dados, além de testes de aderência à distribuição
Normal. Ao se comparar a média de três grupos (no caso das
respostas em função da faixa etária) foram realizadas análises
de variância. Quando a variável tinha distribuição Normal,
foi realizada a análise de variância paramétrica que se utiliza do teste F de Fisher. No caso de rejeição da hipótese de
igualdade das médias nos três grupos, foram calculados os
contrastes dois a dois pelo método de Tukey. A análise de
variância não-paramétrica foi realizada por meio do teste de
Kruskal-Wallis. Na comparação de médias para duas amostras
(GSD e GC) não pareadas com variâncias desconhecidas
foi utilizado o teste t-de Student. Para testar a igualdade de
variâncias utilizou-se o teste F de Fisher, quando ambas as
variáveis tinham distribuição Normal, e teste de Levene, caso
contrário. Foram também testadas diversas correlações lineares
entre pares de variáveis aleatórias utilizando-se o coeficiente
de correlação linear de Pearson.
213
60
50
40
1
2
Faixa Etária
3
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
214
A correlação entre o desempenho funcional dos sujeitos e
a destreza manual para a variável autocuidado não apresentou
uma relação positiva e linear (r = 0,304; P = 0,076), o mesmo
acontecendo para as variáveis mobilidade e força de preensão
palmar (r = 0,312; P = 0,068). Para estes casos, nota-se que o
nível descritivo está próximo de 5% e inferior a 10%, sendo
necessárias pesquisas futuras com maior tamanho de amostra
para confirmar ou não tal conclusão. Na área de mobilidade
também não foi observada relação positiva e linear para a
correlação entre o desempenho funcional e a destreza manual
(r = 0,154; P = 0,377).
A correlação entre a força de preensão palmar e a área de
autocuidado (PEDI-1) mostrou relação aproximadamente
linear crescente entre as habilidades envolvidas (r = 0,508; P
= 0,002), conforme observado na Figura 5.
Figura 5 - Correlação entre desempenho na área de autocuidado
e FPP para GSD.
PEDI-1 vs Força de preensão palmar dominante
110
100
PEDI-1
90
80
70
60
50
0
5
15
10
Faixa Etária
20
Discussão
Em todas as variáveis estudadas o escore final confirmou o
atraso generalizado [8,9,16] para o desenvolvimento da pessoa
com SD indicando a possível relação entre o seu desempenho
e suas características típicas, como a hipotonia muscular, a
frouxidão ligamentar, os déficits motores e intelectuais que
formam o seu quadro clínico [5,17-20].
O Teste de Caixa e Blocos proposto por Mathiowetz et
al.[11] foi utilizado por pacientes com esclerose múltipla
no Brasil [21] e foi escolhido para este estudo pela sua
facilidade de aplicação. Germano [12] e Priosti [22] foram
as pioneiras no seu uso com pessoas com SD. Da mesma
forma como as autoras, este estudo não observou uma evolução da destreza manual dentre as faixas etárias avaliadas,
que se mantiveram constantes, no GSD diferentemente do
encontrado no GC.
A força de preensão palmar evoluiu com o decorrer da
idade em ambos os grupos sendo sempre inferior no GSD
em relação ao grupo controle. Nas pessoas com SD observa-se
que o maior ganho de força ocorreu entre a segunda e terceira
faixa etária diferentemente dos integrantes do GC que ocorreu
entre a primeira e segunda faixa etária.
A comparação da força isométrica de preensão palmar
entre os gêneros masculino e feminino e, entre os lados, direito
e esquerdo, em pessoas com SD de 14 a 44 anos foi feita por
Silva et al. [23] com a dinamometria handgrip, permitindo
demonstrar que o sexo feminino apresenta desempenho
inferior ao masculino em relação a força de preensão palmar
em ambas as mãos. Os autores comentam que os indivíduos
com SD apresentam força muscular reduzida em relação a
indivíduos normais ou com retardo mental sem a SD, da
mesma forma como observado por Priosti [22] em seu estudo
com crianças com SD de 7 a 9 anos.
As habilidades funcionais de autocuidado e mobilidade,
avaliadas pelo Inventário PEDI [14], demonstraram que a
pessoa com SD apresenta atrasos no desempenho funcional,
mesmo em idades superiores as que já haviam sido estudadas
por Mancini et al. [10], de 2 e 5 anos. Uma vez que a maioria
dos sujeitos apresentou um rendimento abaixo de 100% para
a área de autocuidado e, todos, abaixo de 100% para a área
de mobilidade. Esses resultados indicam a persistência no
atraso de habilidades funcionais para as duas áreas estudadas.
Observou-se, também, que a área de autocuidado foi
influenciada pela força de preensão, mas não pela destreza
manual. Este fato pode estar relacionado à própria definição de
destreza manual de Magill [24], que relaciona esta habilidade
com a velocidade de execução de tarefas, diferentemente do
PEDI que avalia a capacidade da criança em desempenhar a
tarefa, sem considerar seu tempo de execução. As atividades
de autocuidado mensuradas, como manusear talheres, escovar os dentes, desembaraçar os cabelos, usar o toalete, tomar
banho, entre outras, parecem estar mais relacionadas à força
de preensão para executá-las do que à velocidade do tempo
em que são executadas. Já a área de mobilidade do PEDI,
não apresentou relação com a força de preensão e nem com
a destreza manual.
Parece ter ficado evidenciado que a função manual está, de
fato, mais relacionada às atividades de autocuidado do que a
mobilidade. Esta última é avaliada pelo PEDI em ações como
transferências, entrar e sair de um ônibus, abrir e fechar a
porta do carro, encaixar o cinto de segurança e locomover-se
em diferentes ambientes.
Sendo assim, sugere-se que novos estudos sejam feitos,
com uma maior população, equiparando-se o número de participantes por faixa etária, para que se possa dar continuidade
aos resultados aqui encontrados e que outras variáveis sejam
estudadas e correlacionadas.
Conclusão
Os dados aqui encontrados vão ao encontro dos conhecimentos científicos da pessoa com SD, quando se fala
em atraso global do desenvolvimento, demonstrando que
a destreza manual, a força de preensão e o desempenho
funcional encontram-se defasados quando comparadas as
pessoas normais, sendo, a destreza e a mobilidade constantes
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
entre as idades avaliadas. E que, além do atraso motor, existe
a correlação entre as variáveis: força de preensão palmar e a
área de autocuidado do PEDI.
Este fato mostra que a função manual e as etapas de
crescimento e desenvolvimento dessas pessoas necessitam de
estudos mais aprofundados para que se possa atender as necessidades das diferentes faixas etárias a partir de planejamento
educacional e terapêutico com melhores subsídios. Para tal,
sugere-se a realização de novas pesquisas que deem continuidade aos dados aqui encontrados e que outras variáveis da
função manual sejam estudadas e correlacionadas entre si.
Agradecimentos
Este trabalho foi financiado em parte pelo Fundo Mackenzie de Pesquisa.
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Artigo original
Efeito da reeducação postural global e do isostretching
em portadores de lombalgia crônica inespecífica através
da biofotogrametria computadorizada
Effects of global posture re-education and isostretching in patients
with chronic non-specific low back pain assessed by the computerized
biophotogrametry method
Marta Lúcia Guimarães Resende Adorno, Ft., M.Sc.*, Joaquim Brasil-Neto, D.Sc **
*Profª do CEULP/ULBRA, Doutoranda em Ciências da Saúde UnB, **Laboratório de Neurociências e Comportamento, UnB
Resumo
Abstract
O objetivo deste estudo foi quantificar os efeitos da Reeducação Postural Global (RPG) e do Isostretching em portadores
de lombalgia crônica inespecífica (LCI) através do método da
Biofotogrametria Computadorizada. 30 portadores de LCI foram
acompanhados no Instituto Ortopédico de Palmas (IOP). Os
pacientes foram submetidos a procedimentos como: avaliação fisioterápica através do Instrumento de Avaliação da Coluna Vertebral,
Escala Visual Analógica de Dor (EVA), Avaliação pelo método da
Biofotogrametria Computadorizada antes da 1ª sessão e após três
meses de tratamento (2ª avaliação), e reavaliados após dois meses
pós-tratamento (3ª avaliação). Os resultados obtidos através do
tratamento com base na avaliação da Biofotogrametria Computadorizada foram que não houve efeito estatisticamente significativo
do fator Grupo, nem do fator Tempo, nem da interação entre os
dois fatores (valor de p > 0,05) sobre as medidas de concavidade
lombar ou convexidade torácica. Conclui-se que o método do
RPG aumentou a concavidade lombar e diminuiu a convexidade
torácica quando os pacientes foram submetidos ao método da
Biofotogrametria Computadorizada através da quantificação das
curvas fisiológicas da coluna vertebral. O método do Iso não alterou
as curvas fisiológicas da coluna vertebral. Quando os dois métodos
foram associados (Iso + RPG), a concavidade lombar diminuiu e a
convexidade torácica se manteve.
This study aimed at quantifying the effects of Global Posture
Re-education (GPR) and Isostretching (Iso) in patients with
chronic non-specific low back pain using the Computerized
Biophotogrametry method. This research was performed in 30
patients followed at the Orthopedic Institute of Palmas (IOP). The
patients were submitted to Iso or GPR and to the following treatment assessment procedures: physical therapy evaluation using the
Vertebral Column Instrument, Visual Analogic Pain Scale (EVA).
The subjects were evaluated by Computerized Biophotogrametry
before the 1st session and after three months of treatment, and
re-evaluated two months after the final interventions. Treatment
results, as judged from Computerized Biophotogrametry data, and
concerning lumbar concavity or thoracic convexity measurements,
were not statistically significant with regard to the Group factor,
the Time factor, or the interaction between these factors (value p >
0.05). Thus we conclude that the GPR method tended to increase
lumbar concavity and decreased thoracic convexity, according to
Computerized Biophotogrametric data. The Iso method did not
change the physiologic curves of the vertebral column. When the
two methods were associated (Iso + GPR), lumbar concavity decreased and thoracic convexity was maintained. These different results,
however, did not reach statistical significance.
Key-words: RGP, isostretching, low back pain, biophotogrametry.
Palavras-chave: RGP, isostretching, lombalgia, biotofogrametria.
Recebido em 1 de abril de 2012; aceito em 25 de maio de 2012.
Endereço para correspondência: Marta Lúcia Guimarães Resende Adorno, Qd 804 Sul, Al09, L05, 72021-970 Palmas TO, Tel: (63) 8413-6810,
E-mail: [email protected], [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Introdução
O exercício físico tem sido caracterizado como um meio
de tratamento para reduzir a lombalgia, por ser de baixo custo, não invasivo, e por configurar uma atividade fisiológica
que pode ser utilizada como recurso terapêutico aplicado ao
paciente [1]. A Agency for Health Care Policy Guideline [2]
preconiza seis semanas de prática para se obter resultados
positivos. Bakker et al. [3], Pengel et al. [4], Wand et al.
[5] e Lewis et al. [6] relatam que 90% dos pacientes com
dor lombar melhoram com tratamento conservador em seis
semanas de tratamento.
Nas últimas décadas, as formas de tratamento têm-se
modificado, porém há poucas pesquisas bem documentadas.
Utilizam-se ainda muitos procedimentos terapêuticos sem
comprovação da sua verdadeira eficiência [7].
Atualmente, o arsenal terapêutico para as afecções da
coluna vertebral conta com analgésicos, miorrelaxantes, anti-inflamatórios não hormonais, corticosteróides, complexo B,
antidepressivos, repouso, posturas antálgicas, relaxamento e
psicoterapia breve, infiltrações epidurais, tratamentos alternativos (homeopatia, acupuntura e outros), Fisioterapia, órteses
(coletes e faixas), escola de postura, exercícios e, eventualmente, procedimentos cirúrgicos [8].
O tratamento que é comumente utilizado para melhora
da dor lombar crônica segundo Pérennou et al., [9] e Maher
[10] inclui exercícios, laser, massagem e manipulação da
coluna; tratamentos físicos como acupuntura, escola da postura, hidroterapia, TENS, tração, ultrassom, Pilates e terapia
craniosacral, que muitas vezes são de valor desconhecido ou
ineficazes e não devem ser considerados.
O principal objetivo de qualquer tratamento postural
é a aquisição de movimentos livres de dor e melhora da
postura do paciente. Para tanto, o entendimento do processo lesional e o processo avaliativo são essenciais ao bom
desenvolvimento do plano assistencial fisioterápico. Logo,
todo início de um tratamento fisioterápico necessita de uma
boa avaliação postural.
Downie [11], ao falar sobre avaliação, diz que ela é o
marco para um bom prognóstico, e esta é também a opinião
da autora deste estudo. Desta forma, acredita-se que qualquer
tratamento deve ser iniciado por uma avaliação fidedigna.
Segundo Baraúna [12], a avaliação é um pilar para a tomada de decisões, as quais devem ser fruto de um planejamento
metodizado hierárquico, já que pelas implicações inerentes,
podem levar o indivíduo a sofrer intercorrências de grande
porte, passando esta a ser de enorme importância não apenas
para o tratamento, mas também como fator de prevenção de
intercorrências e feedback.
Atualmente existem várias categorias de ferramentas para
avaliação da postura, entre elas os Raios-X, o goniômetro, a
fita métrica, e entre outros a fotogrametria e o cifolordômetro.
Um dos exames tradicionais é a goniometria; segundo Cole
e Tobis [13], “a goniometria é a medição da movimentação
217
articular ou segmentar e constitui um passo fundamental na
avaliação da função”.
Cole e Tobis [13] explanam, de maneira explícita, a problemática do uso do goniômetro quando dizem que a exatidão ou
precisão é o objetivo de todas as técnicas de medição; entretanto, como outros aspectos, a exatidão por vezes é uma palavra
relativa, pois implica treinamento cuidadoso e atenção técnica.
Enfatizam os autores que os avaliadores, ao se utilizarem da
goniometria, devem ter um elevado treino, já que o erro quase
sempre se faz presente nas mensurações angulares.
Estas limitações relativas ao uso do goniômetro estão na
origem dos trabalhos de Hellebranot et al. citado por Cole e
Tobis [13], que afirmam: “o erro médio de um fisioterapeuta
treinado era de 4,75º e para um fisioterapeuta inteiramente
experiente o erro médio era de 3,76º”, ao se avaliar pela
goniometria.
Os autores citados acima afirmam que pode haver grande
variabilidade na medida da amplitude articular, e podem
existir diversos problemas na aplicação pela falta de treino e
para interpretar corretamente os dados da avaliação.
Bastos et al. [14] definem validade como “a propriedade
de um instrumento de medida que reflete até que ponto ele
realmente mede o que pretende medir” e, fidedignidade, como
“grau de exatidão, ou precisão, dos resultados fornecidos por
um instrumento de medida, independentemente da variável
que está sendo medida; tendência de um instrumento de medida fornecer resultados consistentes e estáveis, relativamente
livres de erros”.
Tais afirmações deixam implicitamente a necessidade do
fisioterapeuta de avaliar sempre e com segurança, para que se
possa tratar adequadamente. A avaliação errônea certamente
poderá levar a tratamentos errôneos e consequentemente,
o paciente poderá ser prejudicado em decorrência de tais
medidas tomadas [15].
Baseados nestes conceitos, elegemos a Biofotogrametria
Computadorizada para avaliar e quantificar em graus as curvas
torácicas e lombares dos pacientes portadores de LCI antes e
após os protocolos de intervenções fisioterapêuticas propostas
neste estudo e reavaliarmos após dois meses do follow-up.
Material e Métodos
Este estudo se caracterizou como uma pesquisa quantitativa do tipo experimental. A pesquisa foi desenvolvida no
IOP localizado na Cidade de Palmas/TO.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa
do CEULP/ULBRA-TO sob número de processo 13/2009,
sendo cumpridos os princípios éticos contidos na declaração
de Helsinque, além do atendimento à legislação vigente.
Todos os pacientes foram encaminhados ao Ambulatório
Fisioterápico do IOP com diagnóstico prévio de LCI. Os
médicos ortopedistas utilizaram os critérios da Sociedade
Brasileira de Reumatologia [16] e Moraes [1] para o diagnóstico de lombalgia crônica inespecífica. Os pacientes
218
foram encaminhados após exames subsidiários (tomografia
computadorizada ou ressonância nuclear magnética) que
auxiliaram no diagnóstico.
Um total de cinquenta voluntários com diagnóstico de
LCI foram recrutados da lista de espera do ambulatório de
Fisioterapia do IOP. Estes voluntários foram submetidos a
uma triagem inicial, sendo selecionados 30 deles, de acordo
com os critérios de inclusão.
Critérios de inclusão
Foram incluídas na amostra 30 pessoas que apresentaram
dor lombar crônica inespecífica, diagnosticadas por médicos
especialistas em coluna vertebral, acompanhadas de exames
subsidiários (TC ou RM) na faixa etária entre 19 e 60 anos
de idade, de ambos os sexos, que apresentaram dor lombar há
mais de doze semanas, sem sintomas radiculares (dor irradiada
até o joelho, hipoestesia, disfunção muscular ou hiporreflexia)
(critérios da Sociedade Brasileira de Reumatologia) [16] e
Moraes [1] e se dispuseram a participar do estudo firmando
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em condições
físicas, mentais e intelectuais; apresentar nível cognitivo suficiente testado pelo Mini-mental State Examination (MMSE)
Folstein [17] para entender os procedimentos e acompanhar
as orientações dadas. Sedentário e inexperiente na prática do
método do RPG e do Isostretching.
Critérios de exclusão
Os sujeitos que apresentaram compressão radicular,
prolapso ou hérnia discal, espondilolistese ou retrolistese,
escoliose severa ou grandes alterações do alinhamento da
coluna vertebral, espondiloartrose avançada, tumores, histórico de cirurgia e outras causas específicas e/ou sérias de dor
lombar. Presença de diagnóstico de doenças respiratórias ou
neurológicas, sequelas de pólio, uso de prótese, discrepância
de membros, hérnia umbilical, grávidas, doenças infecciosas,
pessoas incapacitadas para responder os questionários: deficientes mentais e pessoas que tiveram acidentes vasculares
encefálicos (AVE). Depressão (diagnosticada pela escala de
BECK). Fumantes, praticantes de atividade física regular critério de Gonçalves et al. [18]. Lombálgicos que se recusarem
a participar do estudo.
Os voluntários incluídos no estudo, no total de 30, foram
distribuídos aleatoriamente em três grupos de 10 sujeitos (a
randomização foi realizada por uma tabela numérica), sendo
um grupo (Iso) submetido a um protocolo de Isostretching;
o outro (RPG) submetido ao alongamento global em duas
posturas do método da Reeducação Postural Global (RPG) e
o grupo Iso + RPG foi submetido ao método da Reeducação
Postural Global (RPG) e ao protocolo de Isostretching.
O procedimento de seleção dos 30 sujeitos com lombalgia crônica inespecífica foi baseado nos seguintes critérios e
considerações:
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Moreno et al. [19] estudaram 20 voluntários sedentários
com o método do RPG por oito semanas de tratamento;
Maluf [20] estudaram 28 mulheres com RPG e alongamentos
estáticos segmentar por dois meses. Estes parâmetros indicaram que o número adequado de indivíduos a serem incluídos
no estudo seria de aproximadamente 20; sendo assim, foram
inclusos 30 sujeitos que atenderam aos critérios de inclusão.
Os voluntários foram submetidos a uma avaliação físico-funcional através de uma ficha específica, como descrita por
Moraes [1].
Para a quantificação da dor lombar foi utilizada a Escala
Visual Analógica de Dor [21]. A quantificação da dor foi
realizada antes e após as intervenções fisioterápicas e após
dois meses do follow-up.
Os sujeitos foram submetidos a uma avaliação postural
através de fotos digitais (Biofotogrametria Computadorizada)
pela pesquisadora. Foram realizados os seguintes procedimentos.
Demarcação dos pontos de referência
Para a orientação visual no momento do mapeamento
e fotointerpretação angular das imagens, cada sujeito foi
submetido a marcas passivas feitas com bolas de isopor de
15 mm e fita adesiva dupla-face.
Foi utilizado o protocolo de Rebelo [22] e Adorno [23]
apropriadamente demarcados, com o tronco desnudo e em
pé, foram palpados os processos espinhosos e demarcados os
seguintes pontos anatômicos.
T1 - localizada a proeminência de C7 - foi pedido ao
paciente para estender o pescoço, observando que o processo
de C7 permanece palpável enquanto o de C6 desaparece,
desse modo foi localizado o processo espinhoso de T1 e
demarcado [23].
T12 - segundo Oliver e Middleditch [24] em 60% dos
indivíduos, as cristas ilíacas são niveladas com o espaço L4/L5.
Com o paciente posicionado com a coluna inclinada, contar as
apófises espinhosas até localizar T12. Localizar o último arco
costal para confirmar o processo espinhoso de T12.
S1 - palpar a espinha ilíaca posterior que se alinha com
S2 [25], subir mais um processo espinhoso e localizar S1 e
demarcá-lo.
Depois de demarcados os pontos de referências anatômicas, o sujeito foi avaliado quanto à postura pelo método da
Biofotogrametria.
Avaliação postural pela Biotofogrametria
Computadorizada
Para a avaliação da concavidade lombar e convexidade
torácica os sujeitos foram fotografados em posição ortostática,
vista lateral, de perfil direito com o olhar para o horizonte,
descalços e desnudos (sunga ou biquíni no caso do sexo feminino), em uma sala bem iluminada, climatizada a 30º, com
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
fundo não reflexivo e reservada, permitindo a privacidade dos
sujeitos a serem fotografados, em local previamente estabelecido e demarcado pelo topógrafo, focando-se em particular
a curva “concavidade lombar” e “convexidade torácica”, as
quais foram demarcadas por marcas passivas de isopor, a
fim de serem digitalizados os pontos de transição da coluna
torácica e lombar; esses pontos anatômicos referenciais foram
demarcados em nível de T1, T12 e S1 [22,23]. Todas as fotos
foram tiradas no mesmo local, com a mesma distância, no
mesmo ambiente e com a mesma câmera fotográfica e pelo
mesmo indivíduo (pesquisadora), a fim de se evitar variáveis
de interferência. Os sujeitos foram fotografados antes e após
as intervenções fisioterápicas. Cada sujeito sorteou um número que o identificou nas fotos e de qual seria seu grupo
de intervenção fisioterápica (Grupo Iso, Grupo RPG ou do
Grupo Iso + RPG).
Fotointerpretação e quantificação
Foi utilizada uma câmera fotográfica digital paralela
ao chão a uma distância de 1,95 cm do sujeito com uma
altura de 1,20 cm sem o zoom sobre um tripé nivelado (local
demarcado pelo topógrafo). Foi colocado um retângulo de
etil vinil acetado (7,0 cm de largura) para padronização
da distância entre os pés dos sujeitos. Neste mesmo posicionamento os sujeitos deverão estar a 15 cm afastados da
parede. Para manter esta distância fixa, foi utilizado um
demarcador de borracha de 15 cm de largura, 60 cm de
comprimento e 0,5 de espessura que foi colocado entre a
parede e os voluntários conforme protocolo estabelecido
por Kendall et al. [26].
Após serem registradas as imagens, as mesmas foram
transferidas para o computador, isoladas e gravadas em um
CD-ROM, em forma de arquivo; onde foram ajustadas as
imagens, digitalizadas e calculadas as angulações lombares
e torácicas de cada sujeito antes da 1ª sessão e após três
meses de tratamento (2ª avaliação), e reavaliados dois meses no follow-up (3ª avaliação). Para tal foram tratados por
um programa (software) de computador (AlCimage), onde
foram trabalhados os ângulos da concavidade lombar e da
convexidade torácica, a fim de se quantificar a postura dos
sujeitos participantes.
Intervenção fisioterápica
As intervenções fisioterápicas foram realizadas no IOP,
que dispõe de um consultório para o atendimento do RPG
e do Isostretching. Todos os sujeitos portadores LCI foram
atendidos pela pesquisadora, reduzindo a probabilidade de
interferências pessoais sobre os resultados. Todos os sujeitos
foram informados para se apresentarem pelo menos cinco
minutos antes de iniciar os procedimentos com vestimentas
leves (shorts ou biquíni) e elásticas que facilitem a prática dos
alongamentos.
219
Foi realizado um sorteio no início das intervenções, sendo
determinados três grupos de intervenções: Grupo Iso (grupo atendido somente pelo método do Isostretching); Grupo
RPG (grupo atendido somente pelo método da Reeducação
Postural Global) e Grupo Iso + RPG (grupo atendido pelo
método do RPG e do Isostretching).
Intervenções pelo método do Isostretching
(Grupo Iso)
Os sujeitos do grupo Isostretching foram tratados
pelo método de Redondo [27]. Cada um dos exercícios
se repete 8 vezes. O tempo de manutenção da postura é
regido pela expiração profunda e prolongada cerca de 6
a 10 segundos. Após cada expiração relaxa-se somente a
tensão, mantendo a contração isométrica sem modificar a
posição de base. Observar o aumento de tensão muscular
por alongamentos pela contração isométrica, com uma
expiração profunda e prolongada, um abaixamento das escápulas (fixação isométrica) e um auto-engrandecimento
da coluna vertebral [27].
O tratamento foi realizado durante três meses em sessões
individuais duas vezes por semana durante 60 minutos, com
um total de 24 sessões. Redondo [27] indica que o método
seja aplicado duas vezes por semana.
Foram orientados a permanecer na posição de alongamento e contração isométrica por 6 segundos, mantendo um ritmo
respiratório lento. Foi respeitado o limite e a possibilidade
de cada paciente. Cada exercício foi repetido, oito repetições
após 6 segundos de descanso.
Intervenções pelo método da Reeducação
Postural Global (Grupo RPG)
Os sujeitos do grupo RPG foram tratados com alongamentos das cadeias musculares estáticas ântero-interna do
quadril, cadeia mestra posterior e cadeia respiratória [28].
Em cada sessão foram realizadas duas posturas globais sem
carga em decúbito dorsal, mantidas por 20 minutos cada
uma, sendo uma postura para a cadeia anterior e outra para
a posterior.
O tratamento foi realizado durante três meses, em sessões
individuais, uma vez por semana durante 60 minutos, com
um total de 12 sessões [29,30]. Souchard [28] indica que o
método seja aplicado uma vez por semana.
Intervenções pelos métodos Isostretching e
da Reeducação Postural Global (Grupo Iso +
RPG)
Os sujeitos foram atendidos com o método do RPG uma
vez por semana e duas vezes por semana pelo método do
Isostretching durante três meses (equivalendo a 12 sessões de
RPG e 24 sessões do Isostretching).
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Os pacientes, em ambos os grupos, foram orientados a
não procurar outras formas de tratamento para alívio da dor
lombar crônica, durante o período do estudo. Ao final dos
três meses de tratamento os voluntários de ambos os grupos
foram reavaliados através da EVA e da avaliação postural pela
Biofotogrametria Computadorizada. No intuito de verificar
a eficácia das intervenções fisioterápicas, esses instrumentos
foram novamente aplicados após dois meses do término do
tratamento (no follow-up) pelo mesmo examinador responsável pela coleta inicial.
Análise estatística
Para a análise dos dados coletados foram utilizados os
softwares Excel® 2007 para Windows® e o SPSS® v13 para
Windows®. Foi utilizado um modelo de ANOVA de desenho
misto com os fatores Grupo (fator entre grupos – variável
independente de 3 níveis) e Avaliação (3 níveis – medidas
repetidas). Os valores dos graus de liberdade foram corrigidos utilizando o método de Greenhouse-Geisser para determinar o valor de significância estatística do teste quando
o critério de esfericidade não é assumido. As análises post
hoc (ANOVA de medidas repetidas) foram desenvolvidas
para avaliar os efeitos significativos quando autorizado pelo
teste de ANOVA de desenho misto. No procedimento de
comparações múltiplas foi utilizado o método de Bonferroni
para a correção do nível de significância estatística. O valor
de significância estatística foi estabelecido em p ≤ 0,05 para
todos os testes.
Tabela II - Resumo da análise do efeito dos três tratamentos sobre
a dor medida pela EVA.
Grupo
Iso
RPG
Iso +
RPG
Total
8
0
Grupo RPG
Iso + RPG
6(60%)
4(40%)
7(70%)
3(30%)
7(70%)
3(30%)
2(20%)
8(80%)
0(0%)
4(40%)
5(50%)
1(10%)
1(10%)
9(90%)
0(0%)
2(20%)
4(40%)
4(40%)
1(10%)
5(50%)
4(40%)
0(0%)
3(30%)
7(70%)
Observou-se na Tabela I que o sexo predominante foi o
feminino, o estado civil a maioria era casado e concluiu o
grau superior.
5,8(2,4)
0,5(0,9)
0,7(1,2)
p-valor
*
Grupo
Iso
RPG
Iso + RPG
4
A Tabela I apresenta um resumo das variáveis utilizadas
na descrição da amostra.
Iso
3º
1,4(1,5)
0,4(0,9) 164,169 <0,001
0,3(0,6)
6
2
Variáveis
Sexo
Feminino
Masculino
Estado civil
Solteiro
Casado
Divorciado
Escolaridade
Fundamental
Médio
Superior
F
Figura 1 - Média da EVA do efeito dos três tratamentos.
Resultados
Tabela I - Distribuição de frequências das variáveis de descrição
da amostra.
1º
5,3(2,6)
5,5(2,7)
6,6(1,8)
EVA
2º
0,9(1,2)
0,4(0,7)
0,1(0,3)
Foi encontrado um efeito estatisticamente significativo
do fator Tempo sobre as médias de Dor quantificadas pela
EVA (Tabela II e Figura 1). As médias durante a primeira
avaliação foram significativamente superiores comparadas
às médias da segunda e terceira avaliação (p < 0,001 em
ambos os casos). Não houve diferença entre a segunda e
terceira avaliação (p = 0,286). Não foi encontrado efeito
significativo do fator Grupo, nem da interação Grupo ×
Tempo.
EVA
220
Primeira
avaliação
Segunda
avaliação
Terceira
avaliação
Como apresentado na Tabela III não houve efeito estatisticamente significativo do fator Grupo, nem do fator
Tempo, nem da interação entre os dois fatores (p-valor
sempre > 0,05) sobre as medidas de concavidade lombar
ou convexidade torácica.
Observa-se na Tabela III que as médias da concavidade
lombar do grupo Iso na primeira avaliação foi de 162,5º,
após as intervenções fisioterápicas pelo método a média foi
para 162,6º permanecendo praticamente a mesma. Quando
reavaliados, após dois meses das intervenções, a média foi
para 161,7º. Observou-se que o protocolo pelo método
Isostretching utilizado neste estudo não modificou a curva
fisiológica da coluna vertebral lombar (Figura 2).
A média da concavidade lombar do grupo RPG na primeira avaliação foi de 155,3º, após as intervenções fisioterápicas a
média foi para 157,3º observando na Tabela III que a média
aumentou. Após dois meses das intervenções a média foi para
156º. Observou-se que o protocolo utilizado neste estudo
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
pelo método do RPG aumentou a curva fisiológica da coluna
lombar, indicando este protocolo nos casos das retificações
da coluna lombar (Figura 2).
221
Figura 2 - Média da concavidade lombar na primeira avaliação
na segunda e terceira avaliação quantificada pelo método da Biofotogrametria Computadorizada.
8
Tabela III - Resumo da análise do efeito dos três tratamentos sobre
a concavidade lombar e a convexidade torácica medida por Biofotogrametria Computadorizada.
Avaliação
1º
Concavidade 2º
lombar
3º
1º
convexidade
2º
torácica
3º
Iso
RPG
Iso+RPG
162,5
(10,5)
162,6
(7,5)
161,7
(8,5)
207,7
(5,5)
208,8
(2,7)
208,4
(3,4)
155,3
(9,4)
157,3
(8)
158
(8,3)
209,2
(5,6)
202,2
(20,2)
209,1
(4,2)
162,3
(15,8)
159,4
(13,8)
159,4
(14,6)
210,5
(5,3)
210,1
(4,6)
209,6
(4,6)
Fentre
p-vaavalor
liação
Grupo
Iso
RPG
Iso + RPG
6
EVA
Variáveis
*
4
2
0,393 0,574
0
Primeira
avaliação
0,708 0,414
Terceira
avaliação
Figura 3 - Média da convexidade torácica na primeira avaliação
na segunda e terceira avaliação quantificada pelo método da Biofotogrametria Computadorizada.
220
*
215
Convexidade torácica
As médias da concavidade lombar do grupo Iso + RPG
na primeira avaliação foi de 162,3º e após as intervenções
a média foi para 159,4º. Observa-se que diminuiu a angulação da concavidade lombar quando se associou os dois
métodos. Neste caso, pode-se indicar este protocolo para
aqueles pacientes com lordose lombar. Após dois meses
das intervenções a média foi para 159,4º permanecendo a
mesma (Figura 2).
Observa-se também na Tabela III que as médias da convexidade torácica do grupo Iso na primeira avaliação foi de
207,7º após as intervenções fisioterápicas pelo método a média
foi para 208,8º, observa-se que teve um pequeno aumento
na convexidade torácica. Quando reavaliados após dois meses
das intervenções a média foi para 208,4º.
As médias da convexidade torácica do grupo RPG na
primeira avaliação foram de 209,2º após as intervenções fisioterápicas a média foi para 202,2º. Na Tabela III observamos
que a média diminuiu. Após dois meses das intervenções a
média foi para 209,1º.
As médias da convexidade torácica do grupo Iso + RPG
na primeira avaliação foi de 210,5º após as intervenções a
média foi para 210,1º observa-se na Figura 3 que a convexidade torácica permaneceu praticamente a mesma quando
associado as duas técnicas fisioterápicas. Após dois meses
das intervenções a média foi para 209,6º.
Observa-se na Figura 2 que o método do RPG aumentou
a concavidade lombar e quando associou os métodos Iso +
RPG esta concavidade lombar diminuiu. Observa-se também que quando associou os dois métodos (Iso + RPG) esta
angulação se manteve por mais tempo em relação aos outros
métodos individuais.
Segunda
avaliação
210
205
200
Grupo
Iso
RPG
Iso + RPG
195
190
Primeira
avaliação
Segunda
avaliação
Terceira
avaliação
Observa-se na Figura 3 que a técnica que mais alterou o
ângulo da convexidade torácica foi o método do RPG diminuindo a cifose torácica. Porém quando interrompeu as sessões
fisioterápicas o ângulo da convexidade torácica retornou.
Discussão
A Biofotogrametria Computadorizada é a associação da
imagem ao analisador do movimento que, através da medida
do campo da filmagem, possibilita-nos realizar transformações
algébricas das coordenadas dos pontos e dos eixos [31,32].
Este método apresenta-se validado, dando maior fidedignidade aos resultados obtidos.
Observou-se neste estudo que a concavidade lombar
manteve-se nos sujeitos que foram tratados com o método do
Iso, aumentou nos sujeitos atendidos pelo método do RPG
e houve uma diminuição quando foram associadas as duas
222
técnicas (Iso + RPG). Após dois meses sem as intervenções
(follow-up) a concavidade lombar manteve-se nos sujeitos
atendidos pelo método Iso, diminuiu no grupo do RPG, e
permaneceu a mesma no grupo (Iso + RPG).
Observou-se no estudo que a concavidade lombar e a convexidade torácica no grupo Iso permaneceram praticamente
inalteradas em relação aos outros métodos; isso poderia ser
devido ao posicionamento da pelve e da coluna ser a chave
do método e, a partir da postura escolhida, o trabalho é
realizado em reações agonistas e antagonistas, alongamentos
e contrações, autocrescimento da coluna e mobilização da
pelve, podendo adotar um posicionamento de anteroversão
ou retroversão, possibilitando desta forma os alongamentos
[27]. Estatisticamente não houve modificação das curvas
fisiológicas quando foi aplicado o método Isostretching com
avaliação pela Biofotogrametria Computadorizada.
Braccialli e Vilarta [33] relatam que a postura é uma
situação dinâmica, pois o corpo se adapta constantemente
em resposta a estímulos recebidos, refletindo as experiências
momentâneas. Isso acontece desde o processo evolutivo e
das adaptações durante o desenvolvimento neuropsicomotor
até a conquista da bipedestação contra a força da gravidade.
Observamos isso quando os pacientes foram submetidos ao
método do RPG, a angulação da coluna lombar aumentou
após as intervenções e depois de dois meses das intervenções
(no follow-up) a curvatura lombar praticamente retornou à
sua angulação original.
Segundo Fonseca et al. [34] um controle da estabilidade
postural depende de um programa motor eficaz, baseado em
experiências prévias de treinamento e reeducação, para gerar
atividade muscular apropriada a fim de minimizar perturbações no sistema. A reeducação postural realizada de forma
global é fundamental para alcançarmos a reprogramação
motora eficaz para o controle da postura.
Observamos que o método do RPG utilizado neste estudo aumentou a concavidade lombar, isso caracteriza que
o método poderá ser utilizado em pacientes com retificação
da coluna lombar. A retificação da coluna lombar poderá
tensionar as fibras anulares posteriores do disco, promovendo
um aumento da pressão intradiscal [35-37].
Puzzi et al. [38] acrescentam que variações posturais tais
como uma cabeça anteriorizada ou ombros curvos levam à
retração muscular associada aos músculos escalenos, levantadores das escapulas, subescapular, peitoral menor e uma
clavícula deprimida. Observamos essa característica em
pacientes com retração da cadeia ântero-medial do ombro.
Dias et al. [39] nos relatam que a relação entre a força
muscular das cadeias musculares anterior e posterior, associada ao equilíbrio delas é fundamental na proteção articular.
As cadeias são ligações musculares unidas por um tecido
conjuntivo chamado de fáscia muscular. Essa ligação faz
com que, quando um músculo se contrai, outros músculos
interligados a este também tenham um aumento da sua
tensão muscular pela tensão fascial que será promovida. A
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cadeia muscular é a organização dos músculos em cadeia
de forma integrada e global visando a manter o indivíduo
em equilíbrio postural. A análise das cadeias musculares
é um método de leitura da postura e de conscientização,
para a utilização adequada e harmoniosa do corpo visando
a preservar sua mecânica [40].
No alinhamento postural normal há uma leve protusão
de cabeça, ombros nivelados e a coluna vertebral possui uma
série de curvas ântero-posteriores contrabalanceadas, como
concavidade lombar e cervical, convexidade torácica e sacral. A
pelve deve estar em posição neutra, definida pelo alinhamento
em um plano transverso, da espinha ilíaca ântero-superior
com a espinha ilíaca póstero-superior. A descarga de peso
nos membros inferiores deve estar igualmente distribuída,
característica obtida pela harmonia entre os músculos antigravitacionais [41,42].
O equilíbrio ou manutenção da estabilidade está relacionado ao balanceamento entre forças internas e externas,
que agem no corpo durante a realização de ações motoras. O
funcionamento do sistema postural envolve a necessidade de
coordenar e controlar os segmentos corporais com base nas
informações sensoriais. Desta forma, mesmo um comportamento cotidiano como a manutenção da posição ereta, ao
contrário do que parece, é uma tarefa complexa que envolve
um intricado relacionamento entre informações sensorial
e atividade motora com o objetivo de atingir ou manter o
equilíbrio e a orientação postural [43].
Observou-se que a concavidade lombar aumentou quando foi aplicada a técnica do RPG e a convexidade torácica
diminuiu após o método. Teixeira e Carvalho [44] definem
cifose como o aumento da curvatura torácica no plano sagital, sendo que a indicação para o tratamento é baseada na
sua medida angular. Sendo assim as posturas utilizadas neste
estudo poderão ser utilizadas em pacientes portadores de cifose
torácica, já que houve uma diminuição da curvatura torácica
quando quantificou as curvas pelo método da Biofotogrametria Computadorizada.
Os desequilíbrios dessa região são quase fisiológicos, o
endireitamento da cabeça e horizontalidade, são imperativos
estáticos garantidos pela musculatura cervical, que para isso
deve ficar absolutamente livre. Com essa musculatura tônica, não há ponto fixo no homem ereto, é sempre a cintura
escapular que suporta os encurtamentos e as retrações. Os
transversos espinhais, por serem músculos tônicos, controlam
a estática, originadas de quatro diferentes músculos, agindo
sinergicamente de forma bilateral, controlando o fechamento
da cifose fisiológica [45].
O RPG é um método de alongamento muscular ativo,
descrito originalmente em 1987 [46], que tem como objetivo
alongar em conjunto os músculos antigravitários, os rotadores
internos e os inspiratórios [19]. É um método fisioterapêutico de correção postural que trabalha sobre as cadeias de
tensão muscular utilizando posturas de alongamento em
lugar de exercícios de repetição. A vantagem das posturas de
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alongamento é que elas evidenciam as cadeias de tensão que
bloqueiam o indivíduo em posição de desequilíbrio [47].
Nenhum músculo se move sozinho, sempre que um deles
se contrai gera movimento e acomodação em outros músculos
formando um conjunto. Este conjunto denomina-se cadeia
de tensão muscular. Partindo desde conceito, a RPG trabalha
globalmente o paciente de forma pessoal e quantitativa, com
a finalidade de ir do sintoma à causa das lesões, levando ao
relaxamento das cadeias musculares encurtadas, ao desbloqueio respiratório e ao reequilíbrio do tônus postural [48].
Esta técnica utiliza o estiramento muscular ativo, procurando alongar em conjunto os músculos estáticos antigravitacionais, os músculos rotadores internos e os inspiratórios. Através
do alongamento muscular, entende-se qualquer manobra
terapêutica elaborada para alongar estruturas de tecidos moles
encurtados. Segundo Kisner e Colby [42], sua indicação mais
frequente se refere à necessidade de alongar os encurtamentos
sempre que estes interferirem com as atividades da vida diária.
A Reeducação Postural Global é um método de avaliação e
tratamento das diversas disfunções posturais e dos movimentos através de posturas globais e analíticas que tratam as cadeias
musculares em alteração, realizando um efeito proprioceptivo
sobre a postura do indivíduo [49].
Duas cadeias destacam-se como função estática: a cadeia
anterior e a posterior. A cadeia mestra anterior é de fundamental importância na respiração pelo seu papel sobre o tórax
e o diafragma. Quando essa cadeia está encurtada a cabeça é
projetada para frente, a região torácica aumenta sua curvatura cifótica e ombros encontram-se rodados internamente.
Portanto, trabalhar somente a respiração não se preocupando
com a parte postural pode ser ineficaz [45]. As posturas do método do RPG utilizadas neste estudo diminuiu a convexidade
torácica, sendo indicada para pacientes com cifose torácica.
Indivíduos com encurtamento da cadeia posterior apresentarão um ângulo tíbio-társico aberto, joelhos em recurvatum,
valgo ou varo, curvas vertebrais retificadas e o ângulo coxofemoral aberto. No indivíduo com encurtamento da cadeia
ântero-interna do ombro apresentará abdução da cintura
escapular e rotação medial do ombro [25].
A avaliação postural, bem como a elaboração e aplicação
de programas de cinesioterapia é uma atividade de rotina executada pelo fisioterapeuta, que muitas vezes esse profissional
não domina os conceitos básicos relacionados à capacidade
de adaptação dos músculos esqueléticos, embora o fisioterapeuta esteja apto a identificar uma retração muscular e a
orientar exercícios e alongamentos, com objetivo de impedir
a instalação de uma retração ou como tratamento de um
encurtamento muscular já estabelecido, ele não entende os
mecanismos envolvidos na resposta muscular consequente a
sua intervenção. Segundo Busquet [50] o tratamento para as cadeias musculares visará aliviar a origem de tensões musculares, articulares, viscerais, cranianas que são à base das compensações, das
disfunções e das deformidades. A finalidade do tratamento é
223
liberar as cadeias musculares de tensões internas, quando elas
estão livres e equilibradas a estática é notável, e a globalidade
re-harmonizada.
Moreno et al. [19] realizaram um estudo sobre o efeito
de um programa de alongamento muscular pelo método de
Reeducação Postural sobre a força muscular respiratória e a
mobilidade toracoabdominal de homens jovens sedentários.
Participaram deste estudo 20 voluntários sedentários. O
protocolo foi constituído por um programa de alongamento
da cadeia muscular respiratória na postura “rã no chão com
os braços abertos” duas vezes por semana, durante 8 semanas, totalizando 16 sessões. Concluíram que o protocolo
de alongamento da cadeia muscular respiratória proposto
pelo método do RPG mostrou ser eficiente para promover
o aumento das pressões respiratórias máximas e das medidas
da cirtometria toracoabdominal. Sugere ainda que o método
possa ser utilizado como um recurso fisioterapêutico para
o desenvolvimento da força respiratória e da mobilidade-toracoabdominal.
Cunha et al. [29] realizaram um estudo sobre o efeito da
Reeducação Postural Global e do alongamento clássico em
portadores de lombalgia crônica. Estudaram 33 pacientes
com idade entre 35 e 60 anos. Aplicaram uma escala de dor,
um questionário de qualidade de vida (SF-36) e avaliaram
a amplitude articular de movimento através do goniômetro
durante seis semanas de tratamento. Concluíram que os métodos reduziram a dor, melhoraram a amplitude articular de
movimento e a qualidade de vida dos pacientes portadores
de lombalgia crônica.
São escassos os estudos que comprovam os benefícios do
método de RPG, especialmente no que se refere à lombalgia
crônica. Entretanto, as publicações são unânimes em apontar
sua influência sobre o comprimento muscular, melhora da
dor, melhora da amplitude de movimento e flexibilidade,
repercutindo em melhora da capacidade de contração muscular. Isso ficou claro que após dois meses após as intervenções
observou-se que as curvas lombares e torácicas praticamente
voltaram a sua curvatura original. As posturas de tratamento
pelo método do RPG influenciaram no aumento da concavidade lombar e na diminuição da convexidade torácica. Sendo
assim estas posturas devem ser utilizadas em pacientes com
retificação da coluna lombar e pacientes com cifose torácica já
que estatisticamente observamos um aumento da concavidade
lombar e uma diminuição da convexidade torácica.
A preservação das curvas fisiológicas da coluna previne
sobrecargas e possíveis lesões na região lombar, otimizando a
absorção de choques [50].
Observou-se que a concavidade lombar diminuiu e a
convexidade torácica se manteve quando se utilizou os dois
métodos de tratamento (Iso + RPG).
Como recursos utilizados nas estratégias para combater
a lombalgia têm sido recomendados programas de terapia
física, em especial os exercícios terapêuticos, pela eficácia
na redução da intensidade da dor lombar, no aumento
224
da mobilidade e função, no ganho de resistência e força
muscular, em reduzir a cronicidade, em diminuir o tempo
de disfunção e de cuidados médicos, principalmente em
pacientes crônicos [1].
A avaliação pelo método da Biofotogrametria Computadorizada é de suma importância para detecção precoce das
alterações posturais sejam elas: lordose, cifose e as retificações. Há necessidade de pesquisas baseadas em evidências
científicas, produzindo métodos, protocolos e diagnósticos
que selecionem melhor as formas de traçar um plano de
tratamento fisioterapêutico, de forma a atingir objetivos e
resultados mais criteriosos.
Conclusão
Conclui-se que o método do RPG aumentou a concavidade lombar e diminuiu a convexidade torácica quando os
pacientes foram submetidos ao método da Biofotogrametria
Computadorizada através da quantificação das curvas fisiológicas da coluna vertebral.
O método do Iso não alterou as curvas fisiológicas da
coluna vertebral. E quando foram associados os dois métodos
(Iso + RPG) a concavidade lombar diminuiu e a convexidade
torácica se manteve.
O método da Biofotogrametria Computadorizada é eficaz
na quantificação das curvas fisiológicas da coluna vertebral,
pelo baixo custo e pela facilidade de aplicação do método.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Estado do Tocantins em nome
da Secretária de Ciências e Tecnologia pela bolsa concedida
para a realização desta pesquisa.
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226
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Relato de caso
Fortalecimento muscular na artrogripose
múltipla congênita
Muscle strengthening in arthrogryposis multiplex congenita
Juliana Maria Savazzi Geraldini Rozane, Ft.*, Raquel de Paula Carvalho, Ft., D.Sc.**,
Daniela Vincci Lopes Ruzzon, Ft., M.Sc.***
*Fisioterapeuta, **Professora Adjunto, Departamento de Ciências do Movimento Humano, Universidade Federal de São Paulo –
Campus Baixada Santista, ***Docente do curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto
Resumo
Abstract
A artrogripose múltipla congênita (AMC) é um termo genérico usado para descrever um grupo de doenças que têm como
característica comum a contratura de duas ou mais articulações ao
nascimento, que dificultam a movimentação e a funcionalidade dos
pacientes. O presente estudo teve como objetivo avaliar o efeito
do fortalecimento muscular no desempenho da marcha em uma
criança com AMC. O participante realizava marcha com órtese do
tipo HKAFO e andador e não realizava fortalecimento muscular
na fisioterapia. Foram realizadas 90 sessões de fortalecimento muscular de membros inferiores, três vezes por semana, durante oito
meses. Houve aumento da força muscular de todos os músculos
envolvidos no tratamento, exceto dos músculos do tornozelo, que
não apresentaram contração muscular devido à fibrose. A marcha
doméstica passou a ser realizada com órtese AFO e muletas canadenses e a marcha comunitária com KAFO e muletas canadenses.
Conclui-se que o fortalecimento muscular parece ser um recurso
eficaz para promover aumento da força muscular em crianças com
AMC, além de permitir a aquisição de marcha com órteses menores
e mais leves e dispositivos auxiliares mais funcionais que promovem
maior independência e funcionalidade para a marcha da criança.
Arthrogryposis multiplex congenita (AMC) is a generic term
used to describe a group of diseases which have as common characteristic the presence of multiple congenital contractures at birth,
and limited movements and functionality. The aim of this study
was to evaluate the effect of muscle strengthening to improve gait
performance in a child with AMC. The participant gait was with the
aid of a Hip-Knee-Ankle-Foot-Orthosis and walker, with no muscle
strengthening during physical therapy. 90 sessions of lower limb
muscle strengthening were carried out, three times a week, during
eight months. There was a marked increase in muscular strength
of all muscles involved in the treatment, except the ankle muscles,
which did not present muscular contraction due to fibrosis. The
gait was carried out with Ankle-Foot-Orthosis and forearm crutch.
Muscle strengthening can be shown to be an effective resource to
promote residual muscular strength increase in children with AMC,
in addition to allowing gait acquisition with a smaller, lightweight
orthosis and more functional aid devices that provide more independence and functionality for the child gait.
Key-words: arthrogryposis, Physical Therapy, muscle strength.
Palavras-chave: artrogripose, Fisioterapia, força muscular.
Recebido em 25 de junho de 2010; aceito em 8 de maio de 2012.
Endereço para correspondência: Daniela Vincci Lopes Ruzzon, Av. Afonso Valera, 250, casa 21, Recreio das Acácias, 14098-561 Ribeirão Preto SP,
Tel: (016) 36170870, E-mail: [email protected], [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 3 - maio/junho de 2012
Introdução
As contraturas congênitas podem ser classificadas em
dois grupos, contraturas congênitas isoladas, ou contraturas
congênitas múltiplas. As contraturas congênitas isoladas ocorrem quando somente um segmento do corpo é acometido,
como o pé torto congênito. O termo Artrogripose Múltipla
Congênita (AMC) é utilizado para descrever as contraturas
congênitas múltiplas que acometem duas ou mais áreas do
corpo, levando a múltiplas contraturas articulares e fraqueza
ou desequilíbrio muscular [1]. A AMC não é um diagnóstico
específico, mas um achado clínico que caracteriza mais de 300
doenças diferentes e está relacionado à diminuição na movimentação fetal em fases precoces do desenvolvimento. Sua
incidência mundial é de 1 para cada 3.000 nascidos vivos [2].
As causas da maioria das síndromes artrogripóticas são
desconhecidas, mas acredita-se que sejam multifatoriais. Algumas etiologias têm sido consideradas como anormalidades
neuropáticas (cérebro, medula e nervos periféricos), anormalidades na estrutura e função muscular (distrofias musculares,
doenças mitocondriais), anormalidades do tecido conectivo
(displasia diatrófica, artrogripose distal), diminuição de espaço intrauterino (gemelares), doenças maternas (esclerose
múltiplas, miastenia gravis, trauma) [3] e vascularização
intrauterina ou fetal diminuída [4].
O termo AMC é muito utilizado na literatura, para descrever a forma mais comum de artrogripose, a amioplasia.
Porém nem todos os pacientes com AMC possuem amioplasia
[5]. A amioplasia acontece de forma esporádica e apresenta
características congênitas como substituição de tecido muscular por tecido fibroso e gorduroso, contraturas articulares,
aspecto fusiforme dos membros, podendo existir também
a presença de hemangiomas, fácies arredondadas, narinas
antevertidas, micrognatismo, ausência de pregas cutâneas
nos dedos e hipoplasia da genitália externa. O grau de afecção pode ocorrer de formas diferentes, mas as deformidades
clássicas são bilaterais e simétricas [2].
As crianças com o diagnóstico de artrogripose terão problemas ortopédicos que requerem intenso acompanhamento
da fisioterapia e da terapia ocupacional [6,7]. A principal
finalidade do tratamento dessas crianças é possibilitar a
máxima independência na marcha e nas suas atividades de
vida diária [3].
Devido a falta de massa muscular, a força muscular está
diminuída nas crianças com artrogripose, prejudicando sua
funcionalidade, especialmente em relação a marcha. É consenso na literatura que o músculo é plástico e se adapta as
diferentes demandas, como imobilização e exercícios. O músculo esquelético pode ser condicionado ou descondicionado
dependendo do estímulo que recebe, o que pode influenciar
as propriedades como força, velocidade e resistência do
músculo [8].
Apesar de ser conhecido que o treino de força proporciona
alterações no sistema nervoso central, possibilitando o aumento
227
do número de unidades motoras recrutadas e a frequência de
disparo dos motoneurônios, o que reflete na melhoria da sincronia da marcha [9], pouco é relatado em estudos longitudinais da
evolução muscular ao longo dos anos [10], ou no emprego do
fortalecimento em crianças com AMC [6], bem como descrições
sobre a conduta fisioterapêutica adequada e seus resultados.
Diante das considerações, o objetivo deste estudo foi
verificar o efeito do fortalecimento muscular no ganho de
força e uso de mobilidade assistida durante a marcha de uma
criança com artrogripose múltipla congênita.
Material e métodos
Apresentação do caso
Este estudo longitudinal, do tipo estudo de caso, contou
com a participação de uma criança, do sexo feminino, selecionada por conveniência, com idade de 6 anos e 8 meses, nascida
a termo (idade gestacional: 37 semanas), com diagnóstico
clínico de artrogripose múltipla congênita do tipo amioplasia
de membros inferiores. O estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade de Ribeirão Preto (nº
038/09) e os responsáveis pela criança assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido autorizando a participação
da criança no estudo.
A pacient