Versão Completa do Manual de Biossegurança - 2005
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Elza M. Thomazini Bióloga CRBio 26143/01 Mestre em Ciências Biológicas UNESP – Rio Claro - SP BIOSSEGURANÇA MANUAL DE CONDUTAS PIRACICABA 2005 FOP – UNICAMP 2 Fi c ha Catal ogr áfi c a T368b Thomazini, Elza M. Biossegurança - controle de infecção cruzada na prática odontológica : manual de condutas. / Elza M. Thomazini. – 2.ed. -- Piracicaba, SP : FOP/UNICAMP, 2005. 62f. : il. 1. Biossegurança. 2. Controle de infecção cruzada. 3. Equipamento de proteção individual. I. Título. CDD 614.44 Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB/8–6159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP. 3 Agradecimentos Minha gratidão ao Único Deus, Vivo e Verdadeiro, Criador do Universo, pelo dom da vida e pela capacitação para a realização deste trabalho. Ao Prof. Dr. Thales Rocha de Mattos Filho, todo meu apreço e gratidão pela amizade, incentivo, reconhecimento e valorização dispensados para a concretização deste Manual. Ao Prof. Dr. Luís Alexandre Maffei Sartini Paulillo, pela amizade, em penho, incentivo, reconhecimento e crédito dado a este trabalho, minha gratidão. Ao Prof. Dr. Márcio de Moraes, pelo grau de suporte dado pelos seus conhecimentos, meu apreço. A Profa. Dra. Maria da Luz Rosário de Souza, pelo apoio, amizade e sugestões apontadas na elaboração deste trabalho. Ao Emílio Carlos Salles, pela amizade, carinho, compreensão e apoio dispensados a realização deste protocolo. A Marilene Girello, pela amizade, apoio e sugestões concernentes à revisão bibliogrática. Ao Marco Antonio Cavallari Junior, pela colaboração na execução da capa e na estruturação das fotos. A Luciana Asprino, pela colaboração nas fotos. Ao José Domingos Pedro, pelo apoio e contribuição concernente a digitação. 4 APRESENTAÇÃO O objetivo deste trabalho é identificar os riscos existentes no exercício da Odontologia para o cirurgião-dentista, para os alunos e demais pessoas envolvidas nas atividades odontológicas e propor medidas eficazes para impedir contágios. Há necessidade imediata de que toda a classe odontológica conscientize-se de que o consultório e clínicas odontológicas são ambientes de risco, e que tanto o paciente como o profissional ou o aluno de Graduação podem contaminar-se nesse ambiente. Mudanças são necessárias na rotina do trabalho odontológico e tais mudanças não devem ser encaradas como obstáculos ao exercício da Odontologia, mas estímulos para uma evolução que se faz extremamente necessária no momento. Informação, responsabilidade e determinação são os ingredientes necessários na luta contra a contaminação nos consultórios e nas clínicas odontológicas e cumprir o protocolo de controle de doenças transmissíveis é o desafio diário de todos nós. Elza M. Thomazini [email protected] 5 ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO 1 2. DOENÇAS INFECCIOSAS DE RELEVÂNCIA NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA 2 2 2. 1 Infecções causadas por vírus 2.1.1 O vírus do Herpes 2.1.2 Hepatites 2.1.3 AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida 2.1.4 Outras infecções viróticas 2 5 9 13 2. 2 Infecções causadas por bactérias 2.2.1 Sífilis 2.2.2 Tuberculose 2.2.3 Legionelose 13 13 15 16 2. 3 Infecções causadas por fungos 2.3.1 Candidíase Bucal 16 16 3. MEIOS E RISCOS DE CONTAMINAÇÃO 3. 1 O risco dos aerossóis 17 17 4. CONTROLE DA INFECÇÃO CRUZADA (CI) NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA 19 4. 1 Mecanismo de Infecção Cruzada 19 4. 2 Estruturação do conhecimento para a realização do CI 21 4.2.1 A presença de fontes de microrganismos 21 4.2.2 As formas de contaminação 22 4.2.3 Patogenicidade 22 5. IMPLANTANDO O PROGRAMA DE CI 23 5. 1. Medidas de precaução-padrão 23 5. 2 Proteção pessoal 23 5. 2. 1 Avaliação do paciente (história médica – anamnese) 23 5. 2. 2 Imunização 23 5. 2. 3 Higienização das mãos 24 6 5. 2. 4 Evitar acidentes 26 5. 2. 5 Uso de equipamentos de proteção individual - EPI 26 5. 3. Preparação do ambiente 31 5. 3. 1 Descontaminação de superfícies 31 5. 3. 2 Cobertura de superfícies passíveis de contaminação 31 5. 3. 3 Antissepsia prévia da boca do paciente 35 5. 3. 4 Cuidados com o instrumental 35 5. 3. 4. 1 Imersão 36 5. 3. 4. 2 Limpeza 36 5. 3. 4. 3 Enxague 37 5. 3. 4. 4 Secagem 38 5. 3. 4. 5 Empacotamento 38 5. 3. 4. 6 Desinfecção 38 5. 3. 4. 7 Esterilização dos artigos 39 5. 3. 4. 8 Armazenamento 41 5. 3. 5 Cuidados com os moldes e modelos 41 5. 3. 6 Cuidados com a manipulação de materiais de biópsia e dentes 44 5. 3. 7 Cuidados com a manipulação do lixo 44 5. 3. 8 Em caso de contaminação 45 6. ALGUNS ERROS OBSERVADOS NA CLÍNICA ODONTOLÓGICA 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 46 56 57 7 1. Introdução Biossegurança: é um conjunto de normas e procedimentos considerados seguros e adequados à manutenção da saúde. O controle de infecção é constituído por recursos materiais e protocolos que agrupam as recomendações para prevenção e vigilância visando à segurança da equipe de saúde e dos pacientes. Infecção Cruzada é a infecção ocasionada pela transmissão de microrganismo de um paciente a outro indivíduo, geralmente pelo pessoal, ambiente ou fômite. O Controle de Infecção visa impedir a penetração de microrganismos em locais onde eles não existam e evitar aportar novos agentes à área já contaminada, garantindo segurança aos pacientes e à equipe. A cavidade bucal é um ambiente propício à transmissão, inoculação e crescimento de vários microrganismos, sendo que a saliva e o sangue são meios ideais para transmissão desses microrganismos (CDC9 1986). A cavidade da boca é um dos ambientes sépticos do organismo, suportando uma microbiota complexa, tanto sob o ponto de vista qualitativo como quantitativo; essa complexidade fica perfeitamente caracterizada pela presença de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, fungos, protozoários e vírus, distribuidos em significativas concentrações, nos quatro principais ecossistemas orais (SHEARER 40 1996) – epitélio bucal, dorso da língua, superfície dentária supra gengival e superfícies dentária e epitelial subgengival – e na saliva, que não possui microbiota própria, pois expressa, pelo menos em parte, o que existe nos sítios da boca. No exercício da prática odontológica, uma série de doenças infecciosas pode ser transmitida para pacientes e profissionais, sendo que os microrganismos causadores dessas doenças, podem ser vírus, bactérias, fungos e protozoários (MARTINIANO E MARTINIANO28 1999). Considerando os microrganismos orais, as bactérias possuem a maior importância entre os agentes patogênicos, participando da etiologia de doen ças endógenas, como a cárie, doença periodontal e patologias pulpar e periapical. Os microrganismos cariogênicos, em nível de esmalte, dentina e ce8 mento, são Streptococcus mutans, S. sobrinus, Lactobacillus, Actinomyces viscosus e A. naeslundii. Através do controle da infecção, podemos evitar as infecções sérias e até mesmo a morte. Várias fontes com potenciais de infecção estão presentes na Clínica Odontológica: mãos, saliva, secreções nasais, sangue, roupas e cabelo, assim como instrumentais e equipamentos. ROSSETINI, em 1984, no Brasil, foi o primeiro a alertar e indicar os problemas do contágio na prática odontológica, destacando as evidências do risco, as vias potenciais de transmissão bem como medidas para reduzir a contaminação. Algumas das doenças infecciosas de maior relevância na Odontologia passíveis de serem contraídas são: hepatites, AIDS, difteria, herpes, rubéola, sarampo, influenza (gripe), caxumba (parotidite), tuberculose. 2. Doenças infecciosas de relevância na prática odontológica 2. 1. Infecções causadas por vírus As infecções ocasionadas por vírus são as mais graves e de maior preocupação quando contraídas. 2.1.1. O vírus do Herpes É considerado o mais transmissível e infeccioso em humanos. O herpes é uma infecção promovida pelo vírus herpes, membro da família Herpesviridae. Existem 8 tipos conhecidos do vírus do herpes em humanos: . vírus do herpes simples tipo 1 (HSV 1) . vírus do herpes simples tipo 2 (HSV 2) . vírus da varicela-zoster (VZV) . citomegalovírus (HSV 5) . herpesvírus humano 6 (HSV 6) . herpesvírus humano 7 (HSV 7) . vírus Epstein Barr (HSV 4) 9 . herpesvírus humano 8 (HSV 8) Por serem numerosos foram divididos em subfamílias, como descrito no quadro abaixo. Propriedades dos herpesvírus (Disseminação e Doenças) Subfamília Alfaherpesviridae Betaherpesviridae Vírus Disseminação Herpes simples 1 (HSV 1) Contato direto Herpes simples 2 (HSV 2) Contato direto Vírus da varicela-zoster (VZV) Contato direto e respiratório Citomegalovírus (HSV 5) Contato direto e Doenças Herpes oral Herpes genital Varicela, herpes- zoster ___________ transfusões Gamaherpesviridae Herpesvírus humano 6 (HSV 6) Contato direto e Herpesvírus humano 7 (HSV 7) Contato direto Vírus Epstein Barr (HSV 4) Contato direto (saliva) Herpesvírus humano 8 (HSV 8) 2.1.1.1 Herpes simples (HSV 1) 2.1.1.2 Herpes simples (HSV 2) respiratório __________________ Exantema súbito (roséola) ___________ Mononucleose infecciosa ___________ O vírus apresenta período de incubação curto (2 a 12 dias), enquanto a doença pode variar em torno de 2 semanas. O vírus herpes simples tipo 1 (HSV 1) é transmitido mais freqüentemente através do contato direto com as lesões ou com objetos contaminados, porém, pode ser transmitido através de perdigotos (partículas de saliva lançadas durante a fala, tosse ou espirro; gotículas de Pflügge), uma vez que já se identificou o vírus na saliva. Sua disseminação é assintomática através de fluidos (sangue, saliva) ou de lesões. Pode infectar a pele e mucosas, através do aerossol ou da auto-inoculação. O vírus herpes simples 1, também pode infectar a córnea, como uma infecção primária, ou através de infecções recorrentes, causando a ceratoconjun tivite. Ressalta-se a importância da paramentação adequada, com a utilização 10 de óculos de proteção. O uso de barreiras e de equipamentos de proteção individual pode evitar a contaminação cruzada. Os procedimentos clínicos eletivos em pacientes portadores de lesões causadas por esse vírus devem ser evitados, até que haja o estabelecimento da cura clínica da doença. 2.1.1.3 Herpes-zoster O herpes-zoster é uma doença infecciosa aguda causada pelo vírus varicella-zoster (VZV), um dos membros da família Herpesviridae, do gênero Varicellovírus, também denominado herpes vírus humano tipo 3. O herpes vírus humano tipo 3 (HSV 3) penetra no hospedeiro através das células epiteliais da mucosa do trato respiratório superior, orofaringe ou con juntiva. 2.1.1.4 Mononucleose infecciosa A mononucleose infecciosa é provocada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), um membro da família Herpesviridae, do gênero Lymphocryptovirus. A infecção pelo vírus Epstein-Barr se dá via oral, provavelmente atra vés do contato com secreções orofaríngeas contaminadas. 2.1.2. Hepatites As doenças infecciosas fazem parte das preocupações que os profissio nais de Odontologia se defrontam nos dias atuais. Dentre as doenças infecciosas, as hepatites virais representam um importante risco ocupacional aos cirurgiões-dentistas, visto que, muitas vezes, a transmissão se dá por fluidos corporais contaminados, dentre os quais aqueles freqüentemente manipulados pelos CDs, tais como sangue e saliva.Tais infecções encontram-se em alta incidência nos pacientes que buscam rotineiramente atendimento odontológico. Nos últimos 35 anos, sete vírus hepatotrópicos foram reconhecidos como sendo capazes de desenvolverem hepatites virais.Tais vírus são denominados por A, B, C, D, E, E e G. Essas formas de hepatite apresentam manifestações clínicas muito semelhantes com quatro fases que incluem: período de incubação, prodrômica, de estado e convalescença (FERREIRA19 1999; BRASIL5 1994). 11 A hepatite se caracteriza por um processo inflamatório do fígado que le va a uma necrose hepatocelular difusa ou irregular com envolvimento de todos os lóbulos (FERREIRA19 1999). Além disso, as hepatites virais, em especial as hepatites B e C, encontram-se entre as doenças infecciosas ocupacionais que atuam em maiores índices de mortalidade dentre a classe odontológica. A maior parte dos casos são anictéricos (70%), apresentando sintomas semelhantes a uma síndrome gripal, ou mesmo assintomáticos. Outro quadro clínico que merece destaque é a forma fulminante. Ocorre em menos de 1% dos casos de hepatites virais, independentemente da etiologia. A forma crônica é definida como um processo inflamatório contínuo do fígado, de etiologia variável (TIPOS B, C e D) e com duração superior a seis meses. Chama-se de portador o indivíduo que conserva o vírus (TIPOS B, C e D) por mais de seis meses. Esses indivíduos podem ser sintomáticos ou assinto máticos. As hepatites virais agudas (as que não evoluem para cura completa) po dem progredir para uma forma crônica, para cirrose e até para carcinoma hepatocelular primário. O melhor exemplo é a da hepatite de vírus tipo B. A concentração mais elevada do vírus é observada no sangue de pessoas infectadas. Um (1) mililitro de sangue de uma pessoa infectada pode conter 100 milhões de partículas virais, significando que pequena quantidade de sangue ou outros fluidos corpóreos são suficientes para transmissão da doença (OTTONI30 1991). Hepatite B É provocada pelo vírus da hepatite B (HBV) que pertence a família Hepadnarirus e foi primariamente detectado em 1963. Os maiores índices de infecção pelo vírus HBV em profissionais de saúde encontram-se entre os cirurgiões-dentistas. Entre as doenças infecto-contagiosas, a Hepatite B é a maior causa de mortes e interrupções da prática de consultório pelos dentistas. O sulco gengival é um local de grande risco pela presença de sangue diante das inflamações que aí rotineiramente ocorrem. É a presença frequente de sangue na saliva que a faz mais perigosa. Um dos meios de transmissão na rota paciente/profissional é o acidente 12 com agulhas contaminadas. Há relatos de transmissão profissional/paciente. O HBV também pode ser transmitido quando fluidos contaminados entram em conta to com mucosas sadias. Alguns casos de transmissão profissional-paciente estão descritos na literatura, inclusive com o desfecho trágico de hepatite fulminantemente mortal. O vírus da Hepatite B é considerado de elevado risco de transmissão durante a prática odontológica. As principais formas de transmissão do vírus da Hepatite B na prática odontológica acontecem através de acidentes pérfurocortantes contaminados com saliva e sangue. O risco de transmissão ocupacional para um profissional de Saúde não imunizado varia de 2 a 40%. Portanto, a proteção dos profissionais de saúde é o principal fator relacionado ao risco de transmissão nos profissionais de saúde. Tal proteção envolve a vacinação adequada e a utilização das medidas de controle de infecções pelos profissionais.(AMERICAN DENTAL ASSOCIATION21996; 1994;GILLCRIST20 1999; PORTER 31 BRASIL5 1994).Como os cirurgiões-dentistas apresentam risco duas vezes maior do que a população em geral, a vacinação destes profissionais é mandatória e tal procedimento reduz significativamente o risco de desenvolver a infecção (DEMAS e McCLAIN14 1999). São necessárias três doses, com a segunda dose um mês e a terceira seis meses após a primeira. A ocorrência de efeitos colaterais é pouco observada (FERREIRA19 1999). Os anticorpos permanecem eficazes por um período que varia entre 3 a 9 anos, após a imunização. As vacinas são 95% eficazes. O melhor momento para a imunização é o anterior ao início da atividade clínica. Hepatite C O vírus foi descrito pela primeira vez em 1989. Sua transmissão é feita pelo contato percutâneo com sangue e seus derivados. Os cirurgiões-dentistas estão sob um risco significativo para contraírem 13 o HCV. Deve se tomar cuidado maior na manipulação de agulhas. O período de incubação vai de 2 a 6 semanas. Em virtude de seu curso clínico ser insidioso, brando e de progressão lenta, a maioria dos pacientes não sabem que são portadores da doença, até a realização de exames laboratoriais ou pela presença tardia da cronicidade da doença, característica esta que a coloca como a mais severa dentre as hepatites virais. Sua infectividade é oito vezes maior que a do HIV. A doença provoca anorexia, desconforto abdominal vago, náusea, vômitos e icterícia. A severidade vai desde casos assintomáticos (75%) até casos fulmi nantes e fatais. Pode haver um longo estado assintomático (20 anos ou mais) durante o qual pode levar à destruição severa do parênquima hepático. Nesse estado o paciente não apresenta febre, anorexia, fadiga e muito menos icterícia. Nas fases finais, o paciente apresenta vômitos, dores, hemorragias, perda de massa muscular, confusão mental e coma. A doença pode levar à cirrose (10-20% dos casos) e ao carcinoma hepatocelular. Anualmente, cerca de 2 a 4% das infecções pelo HCV ocorre em profissionais da área de saúde, sendo o risco principalmente relacionado a acidentes percutâneos com sangue, no entanto, o vírus HCV já foi detectado na saliva de pacientes com hepatite crônica, durante tratamentos odontológicos, bem como existe um relato da transmissão de hepatite C pela saliva através de mordida humana (DUSHEIKO et al.15 1990; GILLCRIST20 1999). Um outro importante achado é a possibilidade do vírus permanecer ativo por cerca de 7dias em temperatura ambiente, o que salienta a importância das medidas de controle de infecções, durante a prática odontológica (PORTER et al.31 1994). Até o momento não existe vacina contra o vírus HCV, sendo o seu de senvolvimento dificultado pela diversidade viral e sua habilidade em produzir novas mutações (GILLCRIST20 1999). 14 2.1.3. AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - A síndrome da imunodeficiência humana adquirida (AIDS) é uma doença progressiva que pode levar à destruição do sitema imunológico. Foi identificada pela primeira vez em 1980. Caracteriza-se por uma infecção crônica cujo agente etiológico é o HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana). Este vírus pertence à família Retroviridae e ao gênero Lentivírus. Apresenta dois tipos antigênicos: o HIV-1 e o HIV-2. O HIV-1 é o tipo mais virulento e disseminado pelo mundo. Apresenta elevada taxa de mutação e grande variedade genética. O HIV-2 é o tipo menos virulento, sendo encontrado quase que exclusivamente na África. É importante ressaltar que o vírus já foi isolado de todas as secreções or gânicas: sangue, sêmen, secreções vaginais, saliva, lágrima, leite mater no, fluido cérebro-espinhal, fluido amniótico e urina, porém, só ficou com provada a possibilidade de transmissão através de sangue, sêmen, secreções vaginais e leite materno contaminado (BRASIL 6 1996). Desde o início da epidemia, o grupo etário mais atingido, em ambos os sexos, tem sido o de 20-39 anos, perfazendo 70% do total de casos de AIDS notificados ao Ministério da Saúde até 26/02/2000. O HIV não tem a capacidade de se reproduzir por si próprio. Para superar tal limitação, ele age como um autêntico parasita, invadindo e aproveitando a essência energética de células do sistema imunológico normal do ser humano – os linfócitos conhecidos como células CD4 (T4). Po de-se dizer que o HIV, tanto do tipo 1 como do tipo 2 utiliza essas células como verdadeiras fábricas de reprodução viral. Estima-se que a cada dia são produzidas ou criadas mais de um bilhão de novas partículas virais no portador do HIV/AIDS. O período mediano de incubação é de 10 anos, ou seja, 50% dos indivíduos portadores do HIV vem a desenvolver a doença decorrido esse tempo. 15 O período de transmissão, entretanto, compreende desde o momento de infecção até o eventual óbito do paciente. Trata-se de um vírus frágil, cuja vida extracorpórea é curta, tendo em vista a sua fragilidade à luz solar e ao meio ambiente. A possibilidade de transmissão durante um acidente pérfurocortante com sangue sabidamente contaminado é baixa, variando de 0,05 a 0,1%, ou seja, de 1 chance em mil a 5 chances em um milhão. Manifestações da AIDS A manifestação da doença tem início com febre, fadiga, diarréia, perda de peso superior a 10% da massa corporal, infecções oportunistas, neoplasias malignas e demência relacionada à AIDS. O aparecimento isolado de algum destes sintomas não indica que a pessoa esteja com AIDS. O quadro a seguir demonstra algumas enfermidades associadas à AIDS. Doenças frequentemente associadas à imunodepressão causada pelo HIV __________________________________________________________________ Doenças causadas por protozoários e helmintos . Toxoplasmose ocular, pulmonar ou do sistema nervoso central . Estrongiloidíase pulmonar ou disseminada . Criptosporidíase intestinal . Isosporíase intestinal Doenças causadas por fungos . Pneumonia por Pneumocystis carinii . Candidíase 16 . Criptococose . Histoplasmose Doenças causadas por bactérias . Tuberculose . Micobacterioses atípicas . Angiomatose bacilar . Doença periodontal . Úlceras aftóides Doenças causadas por vírus . Citomegalovírus . Leucoencefalopatia multifocal progressiva . Herpes (simples e zoster) . Leucoplasia pilosa . Condilomas e papilomas Neoplasias . Sarcoma de Kaposi . Linfomas Outras . Pneumonite intersticial linfóide crônica . Úlceras aftosas recorrentes . Púrpura trombocitopênica . Alteração de glândulas salivares . Melanoses _______________________________________________________________________________ Manifestações bucais É comum o aparecimento dos primeiros sinais clínicos da AIDS na cavida de oral. O Ministério da Saúde 8 2000 classifica as lesões de acordo com a freqüência a que estão associadas com a infecção pelo vírus da AIDS, como mostram os quadros que se seguem: Lesões fortemente associadas com infecção pelo HIV __________________________________________________________ Candidíase Eritematosa/Pseudomembranosa Leucoplasia pilosa Sarcoma de Kaposi Linfoma Não-Hodgkin Doença periodontal: Eritema gengival linear Gengivite (ulcerativa) necrosante Periodontite (ulcerativa) necrosante ______________________________________________________________________ 17 Lesões menos freqüentemente associadas com infecção pelo HIV _______________________________________________________________________ Infecções bacterianas: Mycobacterium avium intracellulare Mycobacterium tuberculosis Hiperpigmentação melanótica Estomatite (ulcerativa) necrotizante Doenças das glândulas salivares: - Boca seca devido à diminuição da secreção salivar - Aumento de volume unilateral ou bilateral das glândula salivares Púrpura trombocitopênica Ulceração não-específica Infecção viral: - Herpes simples - Vírus do Papiloma Humano-HPV (lesões verrucosas) - Condiloma acuminado - Hiperplasia epitelial focal - Verruga vulgar - Varicela-zoster _______________________________________________________________________ O tratamento da AIDS é realizado com anti-retrovirais. Atualmente se preconiza um coquetel de vários anti-retrovirais com o objetivo de reduzir a seleção de vírus mutantes resistentes. Esse tratamento reduz a carga viral para quase zero, fazendo com que ocorra redução da morbidade e mortalidade de indivíduos infectados. Quanto ao desenvolvimento de uma vacina, cabe enfatizar que ainda não existe vacina com eficácia comprovada e que são necessários mais estu- dos para o desenvolvimento de uma vacina que seja efetiva contra todas as formas mutantes do vírus. O aluno/ o profissional pode tratar de pacientes infectados pelo HIV, sem ter conhecimento desse fato, ou soropositivos que, temendo não receberem atendimento odontológico, escondam a doença. A adoção de medidas de segurança é fundamental para garantir a saúde do paciente, do aluno, do profissional. O uso das medidas de proteção deve ser rotineiro e em todos os pacientes sem exceção. 2.1.4. Outras infecções viróticas 18 - Outras infecções viróticas de interesse na Odontologia, freqüentemente transmitidas na prática odontológica através de pequenas partículas de aerossóis, são as doenças gripais, geralmente atribuídas ao vírus influenza, comumente associada a um quadro febril, dores, amigdalite, tosse não produtiva (BRASIL6 1996). 2. 2. Infecções causadas por bactérias 2.2.1 – SÍFILIS A sífilis é uma doença crônica, altamente contagiosa, de ocorrênciamundial cujas primeiras manifestações ocorreram no século XV, como um quadro epidêmico e maligno, mas seu agente etiológico foi somente descoberto em 1905. O seu agente etiológico, o Treponema pallidum é uma bactéria de forma helicoidal, fina e flexível, que se locomove às custas da rotação e flexão de seu corpo, sendo portanto, um espiroqueta dotado de 6 a 15 mm de comprimento e 0,1 a 0,2 mm de largura. O homem é o único hospedeiro natural e exclusiva fonte de infecção. A doença sexualmente transmitida incide na faixa de 20 a 35 anos. A transmissão é feita pelo contato direto com lesões de pele, mucosas, fluidos e secreções (seminais, vaginais, saliva e sangue) durante o ato sexual e, mais raramente, pelo beijo, transfusão sanguínea e con tato de ulcerações de pele das mãos com as placas mucosas. A incu bação varia de 10 dias a 3 meses, usualmente 3 semanas. A doença é sistêmica, mas as manifestações intrabucais são muito frequentes. Presentes em lesões bucais (ÁLVAREZ LEITE1 1996). As placas mucosas são altamente contagiantes, constituindo-se em um sério problema de biossegurança. Uma lesão prévia nas mãos ou um acidente pérfurocortante constitui porta de entrada para alunos/profissionais. Clinicamente, a evolução da doença ocorre em três fases: fase inicial ou primária, fase secundária e fase terciária ou tardia. A sífilis primária é caracterizada pelo aparecimento de lesão cutânea, denominada cancro duro, no local da inoculação do microrganismo, decorrido o período de incubação. Caso seja diagnosticada e tratada 19 neste momento, a lesão cicatriza espontaneamente após aproximada mente dois meses. Na cavidade oral, o cancro ocorre, mais frequentemente nos lábios e na língua, porém, pode ser observado também nas amígdalas ou outras localizações. As gotículas de saliva contaminadas com o T. pallidum, bem como o exsudato das lesões, podem ser veículos de transmissão do agente. Nesse contexto, é pertinente enfatizar que outra possível localização extragenital da sífilis primária é os dedos, que, no caso pode ser decorrente da manipulação da lesão, durante o atendimento odontológico. A sífilis terciária ocorre em pequena parcela dos pacientes infectados e se manifesta sob a forma de reações lentas. Na cavidade oral, a manifestação da sífilis terciária também pode ser observada, de modo particular em nível de língua e palato. O tratamento da sífilis tem como referencial a prescrição de antibióticos/quimioterápicos. 2.2.2 - TUBERCULOSE A tuberculose é uma das mais antigas doenças da humanidade e foi a causa do óbito de inúmeras pessoas, principalmente nos anos de 1823 e 1824. A distribuição é universal e apesar da atual diminuição da mortalidade é um problema de saúde pública em vários países do mundo. A tuberculose é uma doença infecciosa, cujo agente etiológico é uma micobactéria denominada Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose pulmonar é acompanhada por febre, fadiga, tosse, torocalgia, hemoptise e cavitação. O bacilo de Koch, como também é conhecido é veiculado pessoa-pes soa, quase exclusivamente por aerossóis, onde pode permanecer viá vel por mais de seis semanas, penetrando no organismo por inalação. Algumas partículas são aprisionadas no muco do aparelho respiratório e removidas, mas as menores chegam ao pulmão. Relativamente, o ser humano é facilmente infectado – a concentração microbiana mínima à infecção do pulmão oscila em torno de 10 células. Apesar do M. tuberculosis apresentar predileção pelos pulmões, o 20 que ocorre em 85% dos casos, o agente causador pode escapar do pulmão e, disseminado pela corrente sanguínea pode causar doença sistêmica, ao nível de pele, ossos, articulações, fígado, baço, rins, trato gastrointestinal, meninges, nódulos linfáticos e cavidade oral. As regiões atingidas pela tuberculose oral envolvem, usualmente, a língua, mandíbula, maxila, lábios, processos alveolares, gengiva e mucosa jugal, podendo também atingir a região da faringe, amígdalas e cavidade nasal. Será um problema de biossegurança enquanto a doença existir. Este se tornou maior ainda com a AIDS e a presença de formas multirresis tentes nos pacientes. O bacilo é transmitido pela saliva, esputo e aerossóis. O aluno/profissional com deficiências imunitárias devem se preocupar especialmente. O tratamento odontológico eletivo deve se possível ser evitado em pa cientes com a doença ativa. Fora do hospedeiro sobrevive nas roupas por 45 dias, no esputo (escarro) em ambiente frio e escuro por 6 a 8 meses, na poeira por 90 a 120 dias, em carpetes por mais de 70 dias, em livros por 105 dias. A minimização de aerossóis é absolutamente necessária. Os acidentes ocorrem por inalação de aerossóis, inoculação parenteral, contato direto com mucosas e ingestão. 2.2.3 - LEGIONELOSE Tem sido sugerida como agente contaminante da água de reservatórios e da tubulação dos equipamentos odontológicos, podendo causar a “doença dos legionários”, que se apresenta como uma forma grave de pneumonia (ÁLVAREZ LEITE1 1996). 2.3. Infecções causadas por fungos 2.3.1 . CANDIDIASE BUCAL: caracteriza-se por manchas brancas, podendo estar localizadas na língua, gengiva, palato duro, comissuras labiais e bochechas, e ser disseminada pelo organismo. Verifica-se hoje um au- mento na presença de candidíase sistêmica em pacientes sob tratamento de imunodepressores, ou de antibióticoterapia prolongada, assim co21 mo em portadores de HIV (MARTINIANO e MARTINIANO28 1999). 3. Meios e riscos de contaminação A prática odontológica oferece condições para o risco de infecção cruzada, que são: Estreito contato profissional-paciente; Realização do trabalho diretamente na cavidade bucal, favorecendo o potencial de estímulo a sangramento; Produção constante de aerossóis pelo uso de instrumentos rotatórios cortantes, dispersando um vasto número de microrganismos no ambiente e, portanto, colocando toda a área de operação e a equipe como potencial mente contaminadas; Podemos classificar as vias de transmissão de microrganismos no atendimento a pacientes na Clínica Odontológica em três: Contato direto com lesões infectadas, sangue ou saliva; Transmissão indireta através de instrumentos e equipamentos contaminados; Inalação ou absorção dos microrganismos veiculados através do ar, em de corrência da produção de aerossóis contaminados de sangue e saliva infectados pela tosse, espirro e fala ou perdigotos de secreções nasofaringea nas (ALVAREZ LEITE1 1996; CHINELATO e SCHEIDT12 1993). 3.1. O risco dos aerossóis O potencial de risco dos aerossóis produzidos em Consultórios/Clínicas Odontológicas já foi grandemente demonstrado. Aerossóis: suspensão de micropartículas sólidas ou líquidas presentes no ar atmosférico sob a forma de uma fina névoa, passíveis de permanecer flutuando por longo período de tempo, com dimensões de 0,1 a 50 micrômetros. Penetram no organismo através das vias aérea e ocular. Podem ser produzidos principalmente pelos motores de alta e baixa rotação, raspadores ultrassônicos e pelas seringas tríplices. O M. tuberculosis já foi encontrado nos aerossóis odontológicos. 22 Micik e cols. conceituam o aerossol odontológico como sendo partículas menores que 50 micrômetros e partículas acima disto são denominadas de espirros. As partículas menores que 50 micrômetros são as que representam maior risco, pois estas é que são capazes penetrar na árvore respiratória. O aerossol em si não deve ser confundido com a névoa (spray), o gotejamento e o espirro. É constituido por partículas invisíveis, que são oriundas das névoas produzidas. A detecção do HIV nos aerossóis é muito pouco provável, já que sua concentração no sangue é geralmente bem menor que a do HBV. Os microrganismos podem ser introduzidos na peça de mão no tratamento de um paciente e infectar o próximo. Toda vez que retiramos o pé do pedal de um aparelho de alta rotação há uma aspiração por alguns instantes mesmo que o instrumento rotatório seja equipado com válvula anti-retração. O CDCP (Centers for Disease Control and Prevention) e a ADA (American Dental Association) sugerem que as linhas de água devem ser acio nadas no início dos trabalhos para diminuir a contaminação que se acumulou durante a noite e entre os pacientes para reduzir a contagem de microrganismos aspirados do paciente anterior. Diminuindo a produção de aerossóis Estratégias para diminuir o risco do aerossol em Consultórios/Clínicas Odonto lógicas: • coloque o paciente na posição mais adequada. • nunca use a seringa tríplice na sua forma em névoa (spray) acionando os dois botões simultaneamente. • regule a saída de água de refrigeração. O dente precisa de refrigeração mas não há necessidade de exageros. • paramentação • use sempre que possível dique de borracha. • use sempre sugadores de alta potência. • O uso de colutórios anti microbianos antes do tratamento reduz a quantidade de microrganismos na cavidade bucal. Ex. Clorexidina 23 Apesar do alto risco existente na prática odontológica em adquirir e/ou transmitir doenças infecciosas, existem meios capazes de controlar a transmissão de microrganismos patogênicos, através da adoção de medidas de controle de infecção, tais como o uso de equipamentos de proteção individual e procedimentos de desinfecção e esterilização de equipamentos e (ROSSETINI32 1984; SAMARANAYAKE et al.33 1995; instrumentais utilizados COTTONE et al.13 1996; CDC10 1998). 4. Controle da Infecção Cruzada na Prática Odontológica Não existem dúvidas que a infecção cruzada acontece a partir dos procedimentos odontógicos. A exata magnitude da Infecção Cruzada na Odontologia é improvável de se conhecer precisamente. 4. 1. Mecanismo de Infecção Cruzada Para compreender o mecanismo da Infecção Cruzada vamos sugerir uma situação hipotética: “O paciente sentou-se na cadeira odontológica, o instrumental esterilizado foi disposto adequadamente e o aluno/profissional lavou criteriosamente as mãos. Porém, num dado momento o refletor precisa ser melhor posicionado, a cadeira abaixada, novo instrumento precisa ser retirado da gaveta, as seringas de ar e água são manipuladas, as peças de alta e baixa rotação são tocadas.” Tudo o que for tocado pelo aluno ou pelo profissional torna-se teóricamente contaminado. Além disso, todas as superfícies da sala ficam contaminadas por aerossóis produzidos pela peça de mão, seringas de ar e água. Existem três nichos ou reservatórios que favorecem a Infecção Cruzada na Clínica ou no Consultório: 24 1. Instrumental 2. Mãos 3. Superfícies contaminadas Todos os pacientes devem ser considerados potencialmente infectantes pelo fato de não poderem ser identificados, mesmo com um bom levantamento da história médica e a realização de criterioso exame físico e de testes laboratoriais. Todo paciente deve ser atendido como se fosse portador de uma doença contagiosa. Levando-se em consideração isso tudo, o CDC-EUA (Center for Disease Control and Prevention) recomenda que se tomem precauções contra a contaminação por sangue ou outros fluidos corporais de forma consistente no atendimento de TODOS OS PACIENTES. Isso ficou conhecido como “precauções universais.” Realizar CI (Controle de Infecção) é uma necessidade moral e legal, que torna a razão do trabalho verdadeira e valoriza o profissional da Saúde e a profissão, perante o paciente e a sociedade. Embora a realização do CI tenha um certo custo, vidas não tem preço. 4. 2 Estruturação do conhecimento para a realização do CI Todos devem estar conscientes das variáveis que levam à contaminação e à infecção: 4.2.1 A presença de fontes de microrganismos 4.2.2 As formas de contaminação 4.2.3 Patogenicidade 4.2.1 A PRESENÇA DE FONTES DE MICROGANISMOS A maior concentração de microrganismos na Clínica/Consultório Odon tológico encontra-se na boca do paciente. Quanto maior a manipula ção de sangue, visível ou não, maior é a sua chance de contrair doen ça infecciosa. Ao utilizarmos instrumentos rotatórios, jatos de ar, ar/ água, ar/água/bicarbonato e ultra-som, a contaminação gerada em até 1,5 m de distância é muito grande. Peças de mão e borrachas contaminadas, a água que supre o abaste25 cimento de Saúde, o sabonete em barra, a toalha de pano, a torneira não automática, as soluções de limpeza, podem ser fortes veículos de microrganismos. Nossas mãos, uma vez contaminadas de saliva e/ou sangue, são os maiores veículos de contaminação de superfícies. 4.2.2 FORMAS DE CONTAMINAÇÃO a. direta: ocorre pelo contato direto entre o portador e o hospedeiro. Ex. Hepatites virais, HIV. b. Indireta: ocorre quando o hospedeiro entra em contato com uma superfície ou substância contaminada. Ex. Hepatite B, Herpes simples. c. À distância: através do ar, o hospedeiro entra em contato com o microrganismo. Ex.Tuberculose, Sarampo e Varicela. 4.2.3 PATOGENICIDADE Expressa a possibilidade de uma contaminação gerar uma infecção. Patogenici dade = número _ de _ microrgani smos _ x _ virulência Re sistência _ do _ hospedeiro Uma vez ocorrida a contaminação, a possibilidade de ocorrer a infecção é diretamente proporcional ao número de microrganismos contaminantes vezes a virulência deles e é inversamente proporcional à resistência do hospedeiro. A virulência é definida como o conjunto de recursos que os microrganismos possuem para causar dano ao hospedeiro, instalando-se, sobrevivendo e, finalmente multiplicando-se. Resumindo, para que ocorra uma infecção é necessário que haja uma fonte de microrganismos, um 26 contágio através de uma das três formas, por um microrganismo de determinada virulência, em um hospedeiro com maior ou menor resistência. 5. Implantando o Programa de Controle de Infecção (CI) 5. 1 Medidas de Precaução-Padrão É um conjunto de medidas de controle de infecção adotadas universalmente como forma eficaz de redução de risco e de transmissão de agentes infecciosos nos serviços de saúde. Essas precauções foram criadas para reduzir o risco de transmissão de patógenos através de sangue e fluidos corporais. O controle de infecção na prática odontológica obedece a 4 princípios básicos: Princípio 1 - Os profissionais e os alunos devem tomar medidas para proteger a saúde; Princípio 2 - Os profissionais e os alunos devem evitar contato direto com matéria orgânica; Princípio 3 - Os profissionais e os alunos devem limitar a propagação de microrganismos; Princípio 4 - Os profissionais e os alunos devem tornar seguro o uso de artigos, peças anatômicas e superfícies. 5. 2. Proteção Pessoal 5. 2. 1 Avaliação do paciente – história médica - anamnese A anamnese deve ser obtida, revista e atualizada nas sessões subsequentes e poderá fornecer dados para que a frente de acidentes, possa decidir pela conduta terapêutica a ser tomada, pois pode identificar um paciente como sendo portador de agentes patogênicos, por ter sofrido ou sofrer condições de risco como por exemplo: transfusões sanguíneas, ser usuário de drogas e outros (OTTONI30 1991; GUANDALINI et al. 21 1998). 5. 2. 2 Imunização A Secretaria da Saúde recomenda que todos os componentes da equipe odontológica, que não tenham contraído ou que não tenham sido imunizados contra 27 as seguintes doenças: tétano, difteria, rubéola, sarampo, hepatite B, tuberculose, sejam vacinados, antes de iniciar a prática odontológica (SÃO PAULO37 1998). Vacinação contra tétano e difteria Está indicada para os profissionais e alunos que não foram vacinados ante riormente e para aqueles nos quais a última dose tenha sido aplicada há mais de 10 anos. A vacina dupla adulto (difteria e tétano) deve ser feita com um intervalo de um a dois meses entre a primeira e a segunda dose e de seis meses a um ano entre a segunda e terceira dose (BALDY4 1997). Vacinação contra a rubéola Está indicada para as profissionais e alunas (sexo feminino) que não tiveram a doença e/ou apresentam teste sorológico negativo. Hoje se recomenda uma segunda dose da vacina contra a rubéola às pessoas que receberam a primeira dose na infância (BALDY4 1997). Vacinação contra a hepatite B São recomendadas as três doses da vacina contra a hepatite B, cujos intervalos após a primeira dose deverão ser de um a seis meses. Pessoas que tenham interrompido o esquema vacinal após a primeira dose deverão realizar a segunda dose logo que possível e a terceira dose deverá ser indicada com um intervalo de pelo menos dois meses da dose anterior. Caso haja interrupção após a segunda dose, a terceira deverá ser administrada imediatamente (BRASIL7 1999; CDC10 1998). 5. 2. 3. Higienização das mãos A lavagem das mãos com freqüência é um importante meio de proteção pessoal e de prevenção de doenças, embora se estime que apenas 40% dos profissionais o façam rotineiramente (CEDROS11 1993). A lavagem básica das mãos é uma norma preconizada no pré e no pósatendimento de cada paciente, antes da colocação de luvas e depois de sua remoção e sempre que se verificar ruptura na integridade das luvas de látex, de modo que todas as áreas das mãos sejam consistentemente limpas (SAMARANAYAKE et al.33 1995; COTTONE13 1996; TEIXEIRA e SANTOS41 28 1999). A pele é densamente povoada por microrganismos. A flora habitante é classificada em: Transitória: presente na superfície da pele, facilmente removível com adequada lavagem das mãos. Trata-se de uma flora patogênica composta principalmente por bactérias Gram negativas e estafilococos. Residente: presente nas camadas mais internas da pele e derme, exigindo uso de escovação associada a substâncias químicas para remoção. É composta por bactérias Gram positivas e é considerada patogênica em procedimentos cirúrgicos e nos pacientes imunodeficientes. LAVAGEM PRÉVIA A PROCEDIMENTOS DE ROTINA (NÃO-CIRÚRGICOS) DEVE SER FEITA DA SEGUINTE FORMA: 1. Retire anéis, relógios e pulseiras; 2. Ensaboe as mãos e a metade dos antebraços por, no mínimo 10 segundos. O sabão deve ser líquido, hipoalergênico, Clorex 4%, PVPI degermante; 3. Enxágüe em abundante água corrente; 4. Seque, preferencialmente com toalhas de papel; 5. Feche a torneira com acionador de pedal ou, se não disponível, com toalha de papel ou ajuda de um auxiliar. Nunca toque a torneira depois de haver lavado as mãos. LAVAGEM DE MÃOS PREVIAMENTE À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMEN TOS CIRÚRGICOS: 1. Retirar anéis, relógio e pulseiras; 2. Use sabão antisséptico e escova; 3. Escove, nessa ordem: unhas, dedos, palma e dorso das mãos e antebraços, até o cotovelo; 4. Enxágüe em abundante água corrente; 29 5. Seque com compressas estéreis; 6. Calce as luvas assepticamente. 5. 2. 4 Evitar acidentes As agulhas devem ser descartáveis, não devem ser entortadas ou reencampadas após o uso, evitando a punção acidental. As brocas devem ser retiradas das pontas, logo após o uso. Não reencapar instrumentos pérfurocortantes com as mãos desprotegidas, usar sempre um instrumento auxiliar e uma superfície fixa como apoio. 5. 2. 5 Uso de equipamentos de proteção individual. Uso de barreiras protetoras: - luvas - máscara - gorro - óculos de proteção - avental Uso de equipamento de proteção individual é extremamente eficiente na redução do contato com sangue e secreções orgânicas, sendo obrigatório durante o atendimento odontológico: LUVAS As luvas devem ser usadas para prevenir contato da pele das mãos e antebraços com sangue, secreções ou mucosas, durante a prestação de cuidados e para manipular instrumentos e superfícies. Deve ser usado um par de luvas exclusivo para cada paciente, descartando-as após o atendimento. O mercado dispõe de diversos tipos de luvas, segundo as finalidades de uso: Luvas descartáveis de vinil: não oferecem boa adaptação e servem para a realização de procedimentos como exame clínico, remoção de sutura e como sobreluva. Luvas descartáveis de látex: oferecem boa adaptação, e são usadas em procedimentos clínicos de dentística, prótese, periodontia, etc.Pa 30 ra procedimentos em prótese o acabamento de pequenas peças em resina e metais exige luvas bem adaptadas nas mãos, sob pena das brocas, drilas ou pedras para acabamento e/ou polimento, se enroscarem nas luvas e lançarem as peças no piso da Clínica. Devido a isso, todo cuidado deve ser tomado na seleção do tamanho de luva adequado.Se durante o desgaste dessas peças a luva for perfurada, a mesma deve ser substituida imediatamente. Luvas cirúrgicas estéreis descartáveis:confeccionadas com látex de melhor qualidade, oferecem melhor adaptabilidade e seu uso é indicado em procedimentos cirúrgicos. Luvas para limpeza geral: são de borracha grossa, utilizadas para serviços de limpeza e descontaminação de instrumentos, equipa mentos e superfícies e reutilizáveis, se não estiverem furadas ou rasgadas. Devem ser descontaminadas após o uso e guardadas em saco plástico, separadamente. Um fato importante relacionado ao uso de luvas, diz respeito ao tempo de utilização das mesmas, não sendo recomendado o uso de um mesmo par por mais de 1 hora, pois além de aumentar as chances de perfurações, perdem a capacidade de manter a impermeabilidade e provoca irritação na pele pela sudorese e pela multiplicação bacteriana sob as luvas (COTTONE et al.13 1996; GUIMARÃES Jr22 2000). IMPORTANTE Enquanto estiver de luvas não manipular objetos fora do campo de tra balho – canetas, fichas de pacientes, maçanetas, telefone; Retirar as luvas imediatamente após o término do tratamento do pacien te; Lavar as mãos assim que retirar as luvas; As luvas não protegem de perfurações de agulhas, porém está compro vado que as luvas podem diminuir a penetração de sangue em até 50% de seu volume; 31 Uso de 2 pares de luvas é formalmente indicado em procedimentos ci rúrgicos de longa duração ou com sangramento profuso, conferindo proteção adicional contra a contaminação. MÁSCARA A máscara constitui-se na maior medida de proteção das vias aéreas superiores contra microrganismos presentes nas partículas de aerossóis produzidas durante os procedimentos clínicos ou durante um acesso de tosse, (GUANDALINI et al. 21 espirro ou fala 1998). O uso adequado da máscara facial deve atender os seguintes princípios: prover conforto e boa adaptação; não tocar lábios e narinas; não irritar a pele; permitir respiração normal; não embaçar o protetor ocular; não permanecer pendurada no pescoço; descartá-la após o uso. A efetividade da máscara depende da adaptação à face e da habilidade de filtrar micropartículas contaminadas, sendo considerada eficiente quando apresenta um mínimo de filtração de 95% a 98% das partículas de aproximadamente 3,0 a 5,0 micras de diâmetro (SAMARANAYAKE et al.33 1995; COTTONE et al.13 1996; MILLER e PALENIK29 1998). O uso da máscara é recomendado em todos os procedimentos (SÃO PAULO34 1995a; SÃO PAULO38 1999), sendo indicada sua troca quando essa se apresentar úmida e após o atendimento do paciente (COTTONE et al.13 1996; GUANDALINI et al.21 1998). As máscaras são confeccionadas com diferentes tipos de materiais e cada material apresenta uma capacidade de filtração diferente, sendo que as máscaras confeccionadas com fibra de vidro ou fibra sintética foram consideradas mais eficientes na filtragem de bactérias do que as de tecido ou papel (ALVAREZ LEITE1 1996; GUANDALINI et al.21 1998), especialmente quando se trabalha em ambientes com potenciais pacientes de Tuberculose. 32 ÓCULOS DE PROTEÇÃO Os protetores oculares ou óculos de proteção devem ser usados para todos os procedimentos que envolvam produção de aerossóis, pois impedem a penetração de resíduos e a contaminação dos olhos (SAMARANAYAKE et al.33 1995; LORENZI27 1997; SÃO PAULO37 1998; SÃO PAULO38 1999). O protetor ocular deve ser também fornecido aos pacientes sempre que os procedimentos a serem realizados possam trazer risco a integridade ocular do paciente (COTTONE et al.13 1996; LORENZI27 1997; GUANDALINI et al.21 1998). Após o atendimento clínico do paciente, o protetor ocular deverá ser lavado com sabão germicida ou soluções antissépticas, posteriormente sofrer um enxágüe com água corrente e seco com toalhas descartáveis e se esterilizado (COTTONE et al. 13 possível 10 1996; CDC 1998). Os protetores oculares com abas laterais e com vedação periférica são mais efetivos que os óculos, pois esses, não oferecem proteção completa nos procedimentos odontológicos sujeitos a ferimentos e produção de aerossol. As infecções herpéticas oculares são o maior risco quando do não uso desse equipamento (MILLER e PALENIK29 1998). AVENTAL O avental deve ser usado sempre. A roupa branca não o substitui. O avental deve ter colarinho alto e mangas longas e comprimento de ¾ e deverão ser confeccionados com material a prova de líquido (ALVAREZ LEITE1 1996; GUANDALINI et al.21 1998). Na prática da nossa Clínica Odontológica, só devem ser retirados após a lavagem do instrumental, permi tindo assim, a proteção da pele. GORRO Protege contra gotículas de saliva, aerossóis e sangue contaminados. 33 O uso de gorros é recomendado para prevenir infecção cruzada oriunda dos cabelos expostos ao aerossol contaminado decorrente do acionamento de instrumentos rotatórios e de procedimentos cirúrgicos (SÃO PAULO34 1995a SÃO PAULO38 1999). O gorro deve ser de material descartável e com troca realizada a cada paciente. 5. 3. Preparação do ambiente 5. 3. 1 Descontaminação de superfícies 5.3. 2 Cobertura de superfícies passíveis de contaminação Considerando-se que um grande número de superfícies operatórias podem ser respingados por sangue, saliva e outras secreções, torna-se claro que o uso de desinfetantes constitui uma das principais etapas de assepsia efetiva. A limpeza e desinfecção das superfícies operatórias fixas e partes expostas do equipo reduz significativamente a contaminação cruzada ambiental. O hipoclorito de sódio a 1%, iodóforos e fenóis sintéticos são os melhores produtos a serem utilizados na etapa de desinfecção. A solução de hipoclorito de sódio à 1% não deve ser aplicada sobre superfícies metálicas e mármores: ela apresenta ação corrosiva sobre metais e ação descolorante sobre o mármore. Ademais, devido ao seu baixo custo, é recomendável usar o hipoclorito de sódio em todas as superfícies não-metálicas. Já o fenol sintético causa despigmentação irreversível da pele, e portanto, deve ser utilizado com cuidado. O que aplicar então? - Utilizar Álcool 70% em três aplicações em um único sentido após cada atendimento. É importante lembrar que desinfetantes de imersão, como o glutaraldeído, não devem ser utilizados como desinfetantes de superfícies, devido as suas características de toxicidade, e o seu alto custo para esta aplicação. Todas as superfícies que são passíveis de contaminação e, ao mesmo tempo, de difícil descontaminação, devem ser cobertas. Exemplos: - Alças e interruptor de refletor; - Tubo, alça e disparador do Raio-X; - Filme radiográfico; 34 - Pontas de alta e baixa rotação; - Seringa tríplice; - Haste da mesa auxiliar; - Ponta do fotoativador; - Ponta da mangueira do sugador; - Ponta do aparelho ultrassônico. A cobertura deve ser de material impermeável e descartada após o atendimento de cada paciente, podendo ser usada folhas de alumínio (estéreis em procedimentos cirúrgicos), capas plásticas e filmes plásticos de PVC. O uso adequado das coberturas depende dos seguintes passos: - Colocação de cobertura limpa, preferencialmente com luvas; - Após o uso, remoção da cobertura utilizada, com luvas grossas de borracha; - Repetição desse processo após cada atendimento. As pontas (alta e baixa rotação e seringa tríplice) devem ser limpas com água e sabão, antes da esterilização. Seqüência: 1. Permitir escoar toda a água de refluxo que fica aprisionado no sistema das pontas. Manter a ponta funcionando com água abundante em direção a unidade auxiliar por 30 segundos 2. Lavar com água e sabão, secar e desinfetar. 3. Lubrificar 4. Fazer funcionar para que o lubrificante penetre em todo o sistema. 5. Esterilizar (sempre que possível para procedimento cirúrgico). Caso não seja possível, esterilizar e encapar com PVC. A esterilização ou desinfecção deve ser realizada após o atendimento de cada paciente. Recomenda-se que o mesmo seja feito com o espaldar da cadeira, mesa auxiliar e todas as superfícies com as quais o profissional mantenha contato. Nessas superfícies o filme de PVC também deverá ser trocado a cada paciente. 35 Para desinfecção de bancadas, móveis e equipamentos com superfícies não metálicas, é adequada a fricção com álcool etílico a 70%, com tempo de exposição de 10 minutos (3 aplicações) conforme descrito na norma “Processamento de artigos e superfícies em estabelecimentos de saúde,” MS/94. Quanto à limpeza de paredes e pisos, recomenda-se o uso de água e sabão. Os antissépticos bucais são utilizados através de bochechos e/ou aplicação tópica, e não devem ser irritantes, tóxicos, alergizantes, produzir lêsões celulares, interferir na defesa do organismo ou prejudicar reparação ou cicatrização, além de ter rápido início de ação e boa penetração nos tecidos. O número de microrganismos viáveis na cavidade bucal após a antissepsia é diminuído em 99% na região cervical dos dentes e, em 96% nos aerossóis e gotículas decorrentes da utilização de pontas. Portanto, devem ser utilizados como rotina e para todos os pacientes, não só para os que serão submetidos a cirurgia. OBS. - GERENCIAMENTO DE SUPERFICIE As partículas produzidas permanecem viáveis no ambiente. pelo uso de equipamentos rotatórios Além disso, há relatos a respeito da sobrevivência de microrganismos sobre superfícies, mostrando que uma grande variedade deles consegue sobreviver durante um tempo prolongado em diversos materiais de uso rotineiro em Odontologia, tais como fichas clínicas, peças de mão, papel e descartáveis como gazes e luvas, e ainda sobre a pele. Antes de cada atendimento deve-se desinfetar as peças de mão, as seringas de ar/água, o refletor e os comandos, as bandejas de instrumentos e superfícies, os suportes das peças de mão e seringas, os braços e alavancas da 36 cadeira, o suporte da cabeça, as torneiras do laboratório, as superfícies dos armários e puxadores das gavetas, as cuspideiras, etc. Papel impermeável, folha de alumínio ou plástico devem ser usados para proteger superfícies que são difíceis de limpar ou desinfetar e, que podem ser contaminados com sangue ou saliva durante o uso. No intervalo entre o atendimento de dois pacientes, essas coberturas de proteção devem ser removidas (com o profissional/aluno ainda enluvado), descartadas, e novas coberturas devem ser colocadas. As barreiras garantemnos segurança. 5. 3. 3 Antissepsia prévia da boca do paciente Para a profilaxia das infecções, utilizamos os antissepticos sempre antes de qualquer procedimento como incisões, injeções, punções, raspagens, polimentos, moldagens. São considerados antissépticos bucais: a clorexidina 0,12%, os iodóforos (PVPI tópico). 5. 3. 4 Cuidados com o instrumental Verifica-se pela literatura que a forma de se tratar os artigos odontológicos dependerá de sua utilização, sendo considerados como: críticos, semicríticos e não críticos. Visando primar por mais segurança na Clínica da FOP, o tratamento dos instrumentais sempre será da maneira mais rigorosa ou melhor, críticos e semi-críticos. Artigos críticos: são todos aqueles que penetram nos tecidos subepiteliais, no sistema vascular e em outros órgãos isentos de microbiota própria, bem como todos que estejam diretamente conectados com eles. Esses artigos devem estar obrigatoriamente estéreis ao serem utilizados. Ex: instrumentos, agulhas, brocas, bisturis, seringas, etc. 37 Artigos semicríticos: são todos aqueles que tocam membrana mucosa íntegra. Esses artigos também devem estar estéreis ou o mais possível livre de microrganismos – desinfecção. Ex: Espelho bucal, sonda exploratória, afastadores fotográficos, suporte de lençol de borracha, etc. Artigos não-críticos: são todos os que entram em contato apenas com pele íntegra e/ou não entram em contato direto com o paciente. Esses artigos devem estar isentos de agentes de doenças infecciosas transmissí veis (desinfecção). Ex: mobiliário, cadeira, telefone, sanitários, etc. As mais recentes recomendações são de que todos os artigos reutilizáveis, críticos, semicríticos ou não críticos, devem ser esterilizados, desde que possível (BRASIL5 1994) pois todos os artigos odontoló gicos apresentam-se de alguma forma contaminados através dos aerossóis e/ou do contato das mãos (CDC10 1998). 5. 3. 4. 1 IMERSÃO O objetivo desta etapa é a diminuição da carga biológica com a remoção das sujeiras e resíduos orgânicos pelo contato com água e sabão ou detergentes. Atualmente, os detergentes desincrostantes enzimáticos tem-se destacado na limpeza dos instrumentais cirúrgicos. identificar, dissolver e digerir sujeiras específicas. Essas enzimas podem Após a diluição, deve-se deixar o instrumental totalmente imerso na solução por 15 minutos; depois, enxaguar copiosamente com água, dispensando a limpeza mecânica. Podem-se usar, também, os limpadores ultrassônicos. Seguir rigorosamente as instruções do fabricante, particularmente no que diz respeito à diluição e tempo de ação. 5.3.4.2 LIMPEZA É o processo de remoção de sujeiras e é universalmente recomendada antes de quaisquer procedimentos de desinfecção ou de esterilização de todos os instrumentos, superfícies e equipamentos; qualquer falha nesta atividade, 38 incorre em falha no processo de desinfecção e esterilização, pois sujeira e gordura atuam como fatores de proteção para os microrganismos, impedindo o contato do agente esterilizante. (APECIH3 1998). São duas as formas de limpeza: 1. Limpeza manual: é realizada com água, sabão/detergente e ação mecânica que consiste na fricção dos artigos e superfícies com escovas, panos, dentre outros. Deve ser realizada com muita atenção, para evitar ferimentos nas mãos em decorrência da manipulação de artigos pérfurocortantes. 2. Limpeza mecânica (automática): é executada principalmente através do uso de ultrassom, onde a chance de ferimento é bastante diminuida (ALVAREZ LEITE1 1996; GUANDALINI et al.21 1998). Durante a limpeza dos instrumentos, visando a redução de riscos ocupacionais, recomenda-se o uso de aventais impermeáveis, luvas de limpeza, óculos de proteção e máscaras. Portanto, antes da esterilização ou desinfecção, os instrumentos devem ser limpos vigorosamente para a retirada da sujeira e do material orgânico. O aluno ou o profissional deve decidir os objetos a serem utilizados durante o atendimento e determinar: . aqueles que podem ser apenas cobertos por invólucros, . aqueles que podem ser esterilizados, . e aqueles que podem ser desinfetados. 5. 3. 4. 3 ENXÁGUE O enxágüe deve ser realizado posteriormente a limpeza e/ou descontaminação, com água potável e corrente (BRASIL51994; SÃO PAULO 35 1995b; BRASIL8 2000). 39 5. 3. 4. 4 SECAGEM A secagem dos artigos tem como objetivos reduzir as chances de corrosão e evitar a ação da umidade nos processos e produtos utilizados para esterilização. O processo de secagem pode ser conseguido através de um pano limpo e seco; secadora de ar quente ou frio; estufa regulada a 50°C e ar comprimido medicinal (BRASIL5 1994; GUANDALINI et al.21 1998; BRASIL8 2000). A secagem por ação da gravidade também é indicada (SÃO PAULO36 1995c), mas ocasiona manchamento nos instrumentos metálicos. 5. 3. 4. 5 EMPACOTAMENTO Após a limpeza e a secagem do instrumental, este deve ser empacotado para posterior esterilização. 5. 3. 4. 6 DESINFECÇÃO O processo de desinfecção é menos letal aos microrganismos patogênicos que o processo de esterilização, podendo o primeiro processo ser definido como um processo que leva a destruição dos microrganismos patogênicos com exceção dos esporos bacterianos. Os desinfetantes são classificados em baixo, intermediário e alto nível segundo sua eficácia contra bactérias na forma vegetativa, bacilo da tuberculose, esporos de fungos, vírus hidrofílicos e lipofílicos e endósporos bacterianos (CEDROS11 1993; GUANDALINI et al.21 1998). Como exemplos de desinfetantes mais comuns utilizados em Odontologia podemos citar o GLUTARALDEIDO À 2%, classificado como um DESINFETANTE DE ALTA EFICÁCIA, quando os artigos são imersos por um período de 30 minutos, e como ESTERILIZANTE QUÍMICO se os artigos permanecerem imersos durante 10 horas. É frequentemente utilizado como um 40 desinfetante de alto nível para os materiais sensíveis ao calor (CEDROS11 1993; SAMARANAYAKE et al.33 1995). Na Norma técnica de Artigos e Superfícies em estabelecimentos de saúde, o ÁLCOOL é indicado como desinfetante de nível intermediário para artigos e superfícies. São recomendadas 3 aplicações, da maneira como se segue: friccionar o álcool etílico 70% embebido em gaze, esperar secar e repetir 3 vezes o procedimento, totalizando um tempo de exposição de 10 minutos (BRASIL5 1994). 6. 3. 4. 7 ESTERILIZAÇÃO DOS ARTIGOS “NÃO DESINFETAR QUANDO SE PODE ESTERILIZAR. ESTERILIZAR É A MELHOR CONDUTA.” 41 MÉTODO TEMPERATURA TEMPO _________________________________________________________ Autoclave: - por gravidade 121ºC (1atm) 20 min - por alto-vácuo 132ºC (2atm) 04 mim Estufa 160ºC 120 min 170ºC 60 min Imersão em Glutaraldeído a 2% _____________10 horas ESTERILIZAÇÃO: é o processo que promove completa elimi nação ou destruição de todas as formas de microrganismos presentes. O processo de esterilização de artigos é um dos métodos mais eficientes de controle de infecção e o seu uso deve ser recomendado na rotina odontológica. Processo de esterilização indicado para materiais e instrumental odontológicos MATERIAL Brocas TIPO DE MATERIAL PROCESSO aço, carbide, tungstênio Autoclave ou Estufa Instrumental de Endodontia aço inox e outros Autoclave ou Estufa Moldeiras resistentes ao calor alumínio ou inox Autoclave ou Estufa Moldeiras não resistentes ao calor Instrumental Bandejas ou Caixas Discos e Brocas de Polimento Placas e Potes cera ou plástico Agentes Químicos aço Autoclave ou Estufa metal Autoclave ou Estufa borracha Agente Químico Pedra Autoclave, Estufa Vidro Autoclave ou Estufa As bandejas também necessitam ser submetidas à esterilização, devendo ser trocadas a cada paciente atendido. Após a esterilização, o instrumental não deve ser manipulado, e a sua transferência para as bandejas deve ser feita por meio de pinças, também 42 esterilizadas. Quando uma caixa é aberta, não se pode mais assegurar a esterilidade do instrumental que ela contém. 5. 3. 4. 8 ARMAZENAMENTO Os artigos esterilizados devem ser armazenados em condições adequadas, evitando-se a sua contaminação. O Ministério da Saúde em sua última publicação destinada a classe odontológica indica que quando o material é estocado em local limpo, protegido do meio externo, sua esterilidade é preservada por sete dias, ultrapassado esse período, o instrumental deverá ser submetido novamente a todas as etapas de tratamento (BRASIL8 2000). 5. 3. 5 Cuidados com os moldes e modelos Para evitar que material contaminado seja enviado ao Laboratório de Prótese, recomenda-se a sua prévia lavagem e descontaminação na Clínica. Após a realização de moldagens, e antes de enviá-las ao Laboratório ou vazar o gesso, é necessário descontaminar a peça para remover salina, sangue e outros detritos e em seguida, usar substâncias desinfetantes. Os desinfetantes indicados são: hipoclorito de sódio a 1% e glutaraldeído a 2%. Os métodos de aplicação podem ser por aspersão ou por imersão. Para a desinfecção, siga os seguintes passos: 1 - Lave abundantemente o molde com água para retirar toda a secreção ou resíduos presentes. 2 - Aplique o desinfetante por imersão (Glutaraldeído a 2% por 30 min, pois o gesso não sofre alterações), exceto para o alginato. 3 - Mantenha-o assim por 30 minutos, lave e realize os procedimentos necessários para confecção do modelo. Os moldes em alginato não podem ser desinfetados antes de se vazar o gesso pois altera as propriedades do material, por isso a desinfecção deve ser feita no modelo de gesso. 43 As siliconas de adição devem ser desinfetadas após 30 minutos, para a possível eliminação do hidrogênio residual. Após esse período de tempo, desinfeta-se e vaza-se o gesso no molde. As siliconas de condensação quando o fabricante não recomenda aguardar um determinado período de tempo, procede-se como para o alginato, se for recomendado aguardar um tempo antes de se vazar o molde procede-se como para a silicona de adição. Sobre as moldagens e moldes: MOLDES: dependem do material, portanto lavar abundantemente para retirar toda a secreção ou os resíduos presentes e depois vazar o gesso. MODELOS: imergir em glutaraldeído a 2% por 30 min pois o gesso não sofre alterações e isto estará reduzindo em muito as chances de Infecção Cruzada ao Técnico de Laboratório (Protético). Apesar do Ministério da Saúde recomendar a desinfecção de materiais odontológicos utilizados para moldagm das arcadas dentárias e até de gesso para a obtenção de modelos, é importante ressalvar que não são encontradas na literatura pesquisas que objetivem estudar alterações nas propriedades físico-químicas destes materiais e fundamentalmente as relacionadas com a perda ou diminuição nas propriedades relacionadas à fidelidade de reprodução (modificações dimensionais), provocados por substâncias desinfetantes, tais como: o hipoclorito de sódio, glutaraldeído, clorexidina, iodóforo e outras. O quadro seguinte sugere condutas para os diversos materiais de moldagem e modelos. Procedimentos indicados para desinfecção de materiais de moldagem e modelos. MATERIAL DESINFETANTE TÉCNICA Glutaraldeido Siliconas Ácido a 2% 10 minutos Imersão Glutaraldeído Mercaptanas Ácido a 2% 10 minutos Imersão Glutaraldeído Polisulfetos Ácido a 2% 10 minutos Imersão Hipoclorito de Poliéster Sódio a 1% Iodóforos; e TEMPO 10 minutos Imersão Não mais que 44 Alginatos Hipoclorito de Aspersão ou Sódio a 1% 10 minutos Imersão Glutaraldeído a 2% Gesso Imersão 30 minutos Imersão 30 minutos Hipoclorito de Sódio a 1% ou Cones de Guta-percha Prótese fixa: Metal/porcelana Clorexidina gel a 2% Glutaraldeído a 2% Hidrocolóide Iodóforos; Hipoclorito de Reversível Sódio a 1% e Glutaraldeído Imersão 10 minutos Imersão Não mais que 10 minutos Ácido a 2%, 1:4 Prótese removível Hipoclorito de Sódio a 1:10 Não mais que Imersão Metal/Acrílico Prótese removível Hipoclorito de total Sódio a 1:10 Pasta OZE Sódio a 1:10; e Imersão 10 minutos 10 minutos Hipoclorito de Gluta alcalino 2% Registros em cera Iodóforo Imersão 10 minutos Deixar úmido por Lavar-borrifar- 10”após 2a.borrifar Lavar-borrifar 5. 3. 6 Cuidados com a manipulação de materiais de biópsia e dentes 1. MATERIAL DE BIÓPSIA – PRECAUÇÕES Para transportar a peça usar recipiente de paredes duras, inquebrável, envolvido em um saco impermeável e resistente de cor branco leitoso; fechar e lacrar o recipiente; cuidado para não contaminar a parte externa do recipiente. 2. DENTES PARA ESTUDO Antes de serem manipulados, devem sofrer descontaminção com imersão em uma das seguintes soluções: detergentes e Glutaraldeído a 2% ou Hipoclorito a 1% por 30 minutos. Depois de descontaminados, devem ser limpos e esterilizados em autoclave. 3. DENTES EXTRAIDOS Usar luvas ao manipular dentes extraídos e descartá-los junto com o lixo sólido contaminado. 45 5. 3. 7 Cuidados com a manipulação do lixo Descarte do lixo e de resíduos da Clínica O lixo contaminado da Clínica deve ser separado e acondicionado em sacos plásticos brancos e recolhido pelo serviço público especializado, que o encaminhará à incineração. Objetos pérfuro-cortantes devem ser descartados imediatamente após o uso em recipientes estanques, rígidos e com tampa e com o símbolo de infectante, de acordo com a NBR 7500 da ABNT ( Associação Brasileira de Normas Técnicas) e com a transcrição das expressões INFECTANTE e MATERIAL PÉRFUROCORTANTE. Após o fechamento desse coletor de material pérfuro-cortante, ele deve ser colocado em saco plástico branco leitoso, pa- dronizado (ABNT - NBR 9190 e NBR 9191 de 1993). Nesse saco, deve constar o símbolo de material infectante. Em seguida, o saco deve permanecer em local apropriado, aguardando a coleta especial. 5. 3. 8 Em caso de contaminação Contaminação de pele com saliva ou sangue: lavar imediata e abundan temente a região com água e sabão líquido e promover a antissepsia com álcool-iodado 0,3% ou similar; Ferimentos com instrumental cortante ou perfurante: lavagem imediata e abundante com água e sabão líquido, seguido de álcool-iodado a 0,3% ou similar; Contaminação dos olhos com sangue ou saliva: deve-se usar colírio a base de nitrato de prata a 1%. Procurar o Professor Responsável pela Clínica para que o aluno e o paciente sejam encaminhados para o Centro de Controle de Infecção Hospitalar - CEDIC - para consulta com médico infectologista para que seja instituida a terapia adequada de acordo com o tipo de ferimento e com o perfil do paciente. 46 LEMBRETE IMPORTANTE: Existindo aparelhos condicionadores de ar, estes não devem ser usados ininterruptamente. O ambiente necessita de ventilação natural. Os filtros devem ser substituídos por outros limpos, semanalmente. 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 Considerações finais 1. O protocolo é uma série de medidas adotadas no mundo inteiro para tentar controlar doenças transmissíveis. 2. A contaminação em Clínica Odontológica é algo que deve ser levado a sério, pois o ambiente odontológico propicia contaminação e tanto o paciente pode infectar o Cirurgião-Dentista como o contrário. 3. O protocolo deve ser seguido em todos os pacientes, sem exceções. 4. Quanto menor a atenção com as Normas de Biossegurança na Clínica Odontológica, maior a possibilidade de se contraírem doenças infecto-contagiosas. 5. O Cirurgião-Dentista deve ser um desconfiado e obedecer as Normas de Biossegurança. 58 6. Referências Bibliográficas* 1. ÁLVAREZ LEITE, M.E. Caracterização da conduta dos cirurgiões dentistas de Belo Horizonte frente aos procedimentos de controle de infecção cruzada: uma perspectiva epidemiológica. Belo Horizonte, 1996. 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