PATRICIA SILVEIRA MEURER LIBERAÇÃO MIOFASCIAL

PATRICIA SILVEIRA MEURER
LIBERAÇÃO MIOFASCIAL NAS ASSIMETRIAS DE FACE
Tubarão,
2006
PATRICIA SILVEIRA MEURER
LIBERAÇÃO MIOFASCIAL NAS ASSIMETRIAS DE FACE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao Curso de Fisioterapia, como requisito à
obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientador: Ralph Fernando Rosas
Tubarão,
2006
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, que
lutaram durante esses anos para que eu
conseguisse concluir esta fase tão importante
da minha vida, ao meu namorado, Fernando, e
à minha irmã, que estiveram presentes e
torcendo pela minha vitória.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus, por iluminar meus
passos e pensamentos, dando-me paciência para
ultrapassar muitas barreiras, me concedendo saúde
para prosseguir esta longa e às vezes difícil jornada.
Aos meus pais, pela vida, carinho, incentivo e
dedicação em toda a jornada.
A minha irmã e ao meu namorado pelo amor,
carinho e compreensão nas horas de irritação e
nervosismo quando algo não saía conforme o
planejado.
Ao meu orientador, Ralph, por toda sua dedicação e
amizade, e pelo tempo que concedeu para
esclarecimento de dúvidas, sugestões e correções.
Ao professor Rafael Nascimento, por ter dado a idéia
para esta pesquisa e por ter me ajudado no início do
trabalho.
Aos membros da banca, por concederem seu tempo
para contribuir com meu trabalho.
A C.F.Z. S, por ter contribuído para que eu pudesse
realizar o estudo.
RESUMO
As assimetrias de face são causadas freqüentemente por distúrbios da articulação
temporomandibular. Devido a estas disfunções temporomandibulares, os pacientes adquirem
uma postura antálgica fazendo com que suas musculaturas faciais sofram uma alteração de
tônus. Isso fará com que tenham assimetrias faciais, causando desta forma não apenas um
desconforto estético, mas também a dor. Frente a esse problema, este estudo foi constituído de
uma pesquisa experimental do tipo estudo de caso, onde se executou um programa de técnicas
de liberação miofascial, em uma paciente com diagnóstico de disfunção temporomandibular, a
fim de diminuir suas assimetrias faciais e a dor. Para tal, foi utilizada uma ficha de avaliação
fisioterapêutica, aplicada no início e no fim dos atendimentos. As consultas tiveram duração
de cinqüenta minutos, sendo realizadas cinco vezes por semana somando um total de dez
sessões. Nas consultas de tratamento a paciente esteve deitada em decúbito dorsal na maca
onde foram realizadas todas as seguintes técnicas: manobra liberatória do músculo frontal
(deslizamento inferior), liberação do músculo corrugador do supercílio (elevação,
deslizamento inferior e superior), liberação do músculo frontal (deslizamento para cima e para
baixo), liberação do músculo masseter e bucinador, liberação do músculo temporal. No
processo de análise qualitativa dos dados e considerações, observou-se, ao final das dez
sessões, uma melhora no quadro das assimetrias faciais. Conclui-se desta forma que as
técnicas de liberação miofasciais são eficazes na amenização das assimetrias, porém não
contribuem para a melhora do quadro de dor.
Palavras-chave: liberação miofascial, assimetrias, disfunção temporomandibular.
ABSTRACT
The nonsymmetries of face are caused frequently by disturbs of the “temporomandibular”
articulation. By these “temporomandibulares” disfunctions the patients acquire an “antálgica”
position, making with that its face musculatures suffer an alteration from tonus. This will
make with that they have face symmetries, causing, of this form, not only an aesthetic
discomfort, but also pain. Front to this problem, this study was constituted of an experimental
research of the type study of case, where if it executed a program of techniques of myofascial
release in a patient with diagnosis of disfunction to “temporomandibular”, in order to reduce
its face nonsymmetries and pain. For such, a filling card of physiotherapeutic evaluation,
applied in the beginning and the end of the attends. The consultations had duration of fifty
minutes, having been carried through five times a week, adding a total of ten sessions. In the
treatment consultations the patient was lying in dorsal decubitus in the stretcher, where the
following techniques had been carried through all: tending to set free maneuver of the frontal
muscle (inferior landslide), release of the “corrugador” muscle of the supercilium (rise,
inferior and superior landslide), release of the frontal muscle (landslide up and down), release
of the masseter and bucinador muscle, release of the secular muscle. In the process of
qualitative analysis of the data and considerations, it was observed, in the end of the ten
sessions, an improvement in the picture of the face nonsymmetries. It was concludes, thus,
that the myofasciais techniques of release are efficient in the amenization of the
nonsymmetries; however, they don’t contribute for the improvement of the pain’s picture.
Keywords: myofascial release, nonsymmetries, “temporomandibular” disfunction.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 8
2 ASSIMETRIAS DA FACE NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR............... 10
2.1 Articulação Tempomandibular...................................................................................... 10
2.2 Músculos ........................................................................................................................... 12
2.3 Distúrbio Temporomandibular (DTM) ........................................................................ 19
2.3.1 Incidência........................................................................................................................ 20
2.3.2 Etiologia ......................................................................................................................... 20
2.3.3 Assimetrias faciais.......................................................................................................... 23
2.4 Liberação Miofascial ....................................................................................................... 24
2.5 Técnicas ............................................................................................................................ 24
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA ................................................................................. 26
3.1 Caracterização da Pesquisa ............................................................................................ 26
3.2 População / Amostra ....................................................................................................... 27
3.2.1 População ....................................................................................................................... 27
3.2.2 Sujeito da amostra .......................................................................................................... 28
3.3 Instrumento de Coleta de Dados .................................................................................... 29
3.4 Procedimentos Utilizados na Coleta de Dados.............................................................. 29
3.5 Análise dos Dados ............................................................................................................ 30
4 RELATO DO CASO , RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................ 31
4.1 Relato de Caso.................................................................................................................. 31
4.2 Resultados ........................................................................................................................ 32
4.3 Discussão dos Resultados ................................................................................................ 33
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................. 35
REFERÊNCAIS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 36
ANEXOS ................................................................................................................................ 39
ANEXO I – Ficha de Avaliação da Disfunção de ATM ......................................................... 40
Anexo II - Escala de Opinião .................................................................................................. 51
INTRODUÇÃO
As disfunções temporomandibulares (DTM) são caracterizadas como sendo distúrbios
funcionais das estruturas do sistema mastigatório.
Devido a estas DTM, os pacientes adquirem uma postura antálgica fazendo com que
suas musculaturas faciais sofram uma alteração de tônus. Isso fará com que tenham
assimetrias faciais, ou seja, terão diferença na altura das sobrancelhas, na altura das orelhas,
na linha bipupilar, na comissura nasal e labial, causando desta forma um desconforto estético
além do desconforto da dor.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 60% da população
mundial sofre de algum tipo de disfunção na articulação temporomandibular. No Brasil,
centros de estudos de São Paulo e Pernambuco estimam que 40% da população adulta
apresentam a mesma síndrome em menor ou maior grau de gravidade.
Diante do que foi exposto, procura-se com esse estudo buscar respostas à seguinte
questão: Qual o efeito das técnicas de liberação miofascial sobre a assimetria facial nas DTM?
Atualmente existem poucas pesquisas disponíveis na área sobre assimetrias faciais
causadas pela disfunção temporomandibular e a intervenção sobre elas.
Assimetria facial gera um desconforto não somente estético, mas ela pode estar
relacionada a disfunções da articulação mandibular e dessa forma causar dor. Esta pesquisa
teve como objetivo geral analisar os efeitos da liberação miofascial nas assimetrias de face.
Para essa pesquisa foram desenvolvidos objetivos específicos como:
a) verificar se há normalização com as técnicas usadas.
b) verificar se as técnicas usadas para harmonização das assimetrias interferem na
melhora da DTM ou no alívio dos sintomas.
c) analisar a eficácia do protocolo de tratamento.
d) relatar, apresentar e descrever os casos dos pacientes quanto à dor.
e) medir as assimetrias.
Torna-se pertinente realizar essa pesquisa a fim de avaliar os efeitos das técnicas
miofasciais e estabelecer parâmetros pré e pós-tratamento, comparando-se os resultados tanto
na face como no grau de satisfação da paciente em relação à dor.
O presente trabalho constitui-se de cinco capítulos, sendo que nesse primeiro foi
realizado uma breve introdução para melhor compreensão do mesmo; o segundo desenvolve a
fundamentação teórica com uma breve revisão bibliográfica; o terceiro capítulo aponta o
delineamento da pesquisa; o quarto analisa e interpreta os dados obtidos e, por último, estão
as considerações finais.
2 ASSIMETRIAS DA FACE NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
2.1 Articulação Tempomandibular
Para Hoppenfeld (1999), a articulação temporomandibular é a articulação mais usada
de todo o corpo; ela abre e fecha aproximadamente 1.500 a 2.000 vezes por dia durante seus
vários movimentos realizados ao falar, deglutir, bocejar e ressonar.
Segundo Malone et al (2000) a ATM é uma articulação entre a mandíbula e o crânio.
Essa articulação apresenta uma integração impressionante entre osso, disco, ligamentos e
músculos, sendo inervada por um sistema neurológico perfeitamente organizado.
Figura 1 – Estruturas articulares da ATM na posição fechada.
Fonte: Hall e Brody (2001, p. 503).
Lewit (2001) diz que esta articulação é destinada a suportar peso, cujos movimentos se
repetem milhares de vezes por dia, O revestimento flbrocartilaginoso de suas superfícies
articulares garante flexibilidade ao processo de regeneração e remodelagem, que prossegue
durante a vida inteira em resposta às mudanças no tocante à qualidade e quantidade de
funcionamento.
Para o mesmo autor supracitado, a ATM é uma articulação condilóidea sinovial
localizada entre a fossa mandibular do osso temporal e o processo condilar da mandíbula. As
duas superfícies ósseas são cobertas por flbrocartilagem colágena em vez da cartilagem
hialina encontrada na maioria das articulações sinoviais do corpo. A presença de
fibrocartilagem é importante, por causa de sua capacidade de reparo e de remodelagem.
Segundo Bumann e Lotzmann (2002), o disco articular, ou menisco, também consiste
em flbrocartilagem, colágena flexível, porém carece da capacidade de reparo e remodelagem.
Este disco bicôncavo divide cada articulação em duas cavidades e compensa funcionalmente a
incongruência das duas superfícies articulares opostas (Figura 2).
Para Vasconcelles (1998), do ponto de vista cinemático, a mandíbula pode ser
considerada um corpo livre que consegue rodar em direções angulares. Possui três graus de
liberdade. Os movimentos acessórios básicos necessários para a movimentação funcional são
rotação, translação, separação, compressão e deslizamento lateral.
Figura 2 – Disco articular.
Fonte: Netter (2000, p. 11)
Para Hall e Brody (2001), a cápsula da ATM é fina e frouxa. A cápsula e o disco
aderem um ao outro anterior e posteriormente, porém não estão aderidos medial nem
lateralmente.
2.2 Músculos
Segundo Luz e Sgrott (2005), a musculatura orofacial pode ser dividida em músculos
da mímica e músculos da mastigação. Os músculos da mímica são os seguintes (Figura 3):
Figura 3 – Musculos da mímica
Fonte: Luz, Sgrott (2005, p. 113)
1. Platisma: segundo Luz e Sgrott (2005), é uma lâmina larga e achatada que recobre
maior parte das regiões lateral e anterior do pescoço, ao se contrair, o platisma enruga a pele
do pescoço em vários sulcos paralelos que se dirigem de cima para baixo e de trás para diante.
O platisma tem também influência na expressão facial porque repuxa o canto da boca para
baixo e para o lado.
2. Elevador comum do lábio superior e da asa do nariz: de acordo Madeira (2001), é
um músculo longo, delgado, estende-se do processo frontal da maxila ao nível do ângulo do
olho até o lábio superior.
3. Elevador próprio do lábio superior: “Fica ao lado ao elevador comum. Eleva o lábio
superior, encobrindo o músculo elevador do ângulo da boca.” (LUZ, SGROTT, 2005, p. 111).
4. Zigomático menor: “É um músculo que se situa ao lado do levantador do lábio
superior. Sua função juntamente com os dois elevadores do lábio é colaborar no movimento
de ascensão.” (MADEIRA, 2001, p. 69).
5. Zigomático maior: de acordo com Kaltenborn (2001), este músculo encontra-se
paralelo e lateral ao zigomático menor. Sua contração eleva lateralmente o ângulo da boca,
sendo o maior responsável pelo sorriso aberto.
6. Elevador do ângulo da boca: “Está situado abaixo dos zigomáticos e elevador
próprio do lábio superior e se origina na fossa canina. Eleva obliquamente (no sentido medial)
o ângulo da boca, acentuando o sulco nasolabial, dando expressões como as de riso e choro.”
(LUZ, SGROTT, 2005, p. 100).
7. Depressor do ângulo da boca: segundo Luz e Sgrott (2005) este músculo tem forma
triangular de base inferior e ápice, correspondendo ao ângulo da boca,este músculo se insere
para baixo no corpo da mandíbula. O ápice termina na comissura labiale sua contração
determina o abaixamento do ângulo da boca, que é desviado ligeiramente no sentido lateral,
coferindo a expressão de tristeza.
8. Depressor do lábio inferior: “É um músculo quadrilátero que se insere inferiormente
no corpo da mandíbula e depois segue obliquamente, no sentido medial, para o lábio inferior.”
(MADEIRA, 2001, p. 69).
9. Mentoniano: concordando Luz e Sgrott (2005) este músculo sustenta
essencialmente o fechamento forçado dos lábios quando em contração, faz uma expressão de
desdém.
10. Risório: Bumann e Lotzmann afirmam que este é um músculo inconstante, sua
ação é repuxar lateralmente o ângulo da boca, determinando a expressão de sorriso.
11. Bucinador: “É um músculo muito importante pois constitui as paredes laterais da
boca (bochechas), apesar de ser considerado um músculo cutâneo, encontra-se por dentro do
músculo risório.” (MADEIRA, 2001, p. 70).
12. Orbicular dos lábios: “O músculo orbicular da boca é a base muscular dos lábios é
composto por uma parte marginal, parte labial e sistema recto radial. Ele é composto por dois
semi-arcos, ligados no ângulo da boca por tendões intermediários.” (BUMANN,
LOTZMANN, 2002, p. 43).
13. Prócero: Luz e Sgrott (2005) afirmam que este músculo situa-se no dorso do nariz.
Sua contração abaixa toda a região intersuperciliar, provocando rugas transversas no dorso da
base do nariz.
14. Nasal: de acordo com os mesmos autores citados acima, este músculo cola-se
transeversalmente no dorso do nariz. Apresenta duas porções: transversa e alar. A transversa é
compressora e a alar é dilatadora da asa do nariz.
15. Depressor do septo: “Quando este músculo se contrai, abaixa a parte superior do
septo, abaixando também o ápice do nariz.” (LUZ, SGROTT, 2005, p. 100).
16. Orbicular do olho: “Tem aspecto de um anel alargado, elíptico no sentido
transversal, apresentando no centro uma fenda que é a chamada rima palpebral. Sua função é
o fechamento do olho.” (LUZ, SGROTT, 2005, p. 100).
17. Corrugador do supercílio: de acordo com Madeira (2001) tem este nome porque
provoca rugas verticais na glabela ao tracionar medialmente os supercílios.
18. Depressor do supercílio: “Sua contração abaixa a porção medial do supercílio.”
(LUZ, SGROTT, 2005, p. 113)
19. Frontal: “O músculo frontal origina-se do bordo anterior da aponeurose epicrânica
e termina na pele do supercílio e no ápice ou raiz do nariz.” (LUZ, SGROTT, 2005, p. 113)
20. Occipital: “Puxa a pele da fronte para cima.” (MADEIRA , 2001, p. 73).
21. Auricular anterior: é um músculo pequeno e fraco e é o propulsor da orelha.
22. Auricular superior: para Luz e Sgrott (2005) esse músculo é o elevador da orelha, é
normalmente o mais largo do grupo.
23. Auricular posterior: “Este é um músculo pequeno porém forte, é responsável por
recuar a orelha.” (LUZ, SGROTT, 2005, p. 113).
Os músculos da mastigação são os seguintes:
1. Masseter: “O músculo masseter é um músculo poderoso. Este músculo proporciona
a maior parte da força necessária para mastigação; unilateralmente, ele funciona na excursão
ipsilateral da mandíbula.” (LUZ, SGROTT, 2005, p. 115).
2. Pterigoídeo medial: de acordo com Bumann e Lotzmann (2002) o músculo
pterigóideo externo pode ser dividido, sob o ponto de vista funcional, em duas partes superior
e inferior. A porção inferior faz o côndilo deslizar para diante a abertura da boca e durante a
protusão da mandíbula; a parto superior do músculo não apresenta atividade elétrica quando a
boca é aberta; ele é ativado juntamente com os músculos que levantam a mandíbula e
participa do posicionamento do disco sobre o côndilo.
3. Temporal: “O músculo temporal tem a forma de leque; as libras anteriores
participam da elevação da mandíbula, as fibras intermediárias contribuem para a elevação e
retração da mandíbula e as fibras posteriores estão responsáveis da retração.” (LUZ,
SGROTT, 2005, p. 116).
4. Pterigoídeo lateral: o mesmo autor citado acima afirma que o músculo pterigóideo
interno participa da elevação e protusão da mandíbula; a contração unilateral é responsável
pela excursão da mandíbula para o lado oposto.
5. Digástrico: para Madeira (2001) Ele é constituído de dois ventres, o anterior e o
posterior, são unidos por um tendão intermediario o qual é preso ao corpo e ao corno maior do
osso hióide por fibras aponeuróticas da fáscia cervical.
6. Milo-hióideo: “Localiza-se abaixo do ventre do musculo digástrico, colabora no ato
de deglutição. .” (LUZ, SGROTT, 2005, p. 115).
7. Geni-hióideo: sua função é adiantar o osso hióide, reduzindo o soalho da boca e
abaixa a mandíbula. (MADEIRA, 2001, p. 89).
Para Barros e Rode (1995) a função de todos os músculos do quadrante superior deve
ser compreendida, por causa de seu impacto sobre a função e disfunção da ATM. Os
movimentos da mandíbula resultam da ação dos músculos cervicais e maxilares:
•
Elevação
•
Depressão
•
Protração
•
Retração
•
Deslizamento lateral
Segundo Bumann e Lotzmann (2002) todos esses movimentos são usados de alguma
forma na mastigação. Como a ATM é bilateral, os músculos da mastigação deverão ativar-se
e relaxar-se segundo um padrão regular e em perfeita sincronização com os músculos do outro
lado. Os músculos da mastigação funcionam como estabilizadores dinâmicos da articulação
porque mantém certo grau de pressão intra-articular, graças ao tônus que eles mantêm mesmo
em repouso.
Os mesmos autores acima citados referem que com freqüência, os músculos terão que
ser reeducados após traumatismos, procedimentos cirúrgicos e atividade parafuncional de
longa duração, incluindo a utilização excessiva habitual da força da mordida, como cerrar os
dentes, roer as unhas e abertura mandibular forçada em uma oclusão instável.
De acordo com Madeira (2001) os cinco principais músculos da mastigação são os
músculos temporal, pterigóideo interno e externo, masseter e o digástrico. Esses músculos são
responsáveis por atividades funcionais de grande intensidade, tais como mastigar e rasgar, e
os movimentos finos para falar e deglutir (Figura 4).
Figura 4 – Músculos da mastigação
Fonte: Netter (2000, p.48).
Para Magee (2002) outros músculos importantes para a articulação da ATM são os
músculos digástrico, responsável pela abertura extrema da boca ou pela abertura contraresistência. Ele trabalha em conjunto com os músculos supra e infra-hióides posicionando o
osso hióide durante atividades tais como deglutir e falar.
Segundo Malone et aL (2000) os músculos encarregados de fixar a coluna cervical são
essenciais para os movimentos mandibulares. Basta palpar a musculatura posterior da coluna
cervical durante as atividades da mandíbula, por exemplo, no indivíduo que boceja ou grita,
para confirmar a sua participação (Figura 2).
2.3 Distúrbio Temporomandibular (DTM)
“As disfunções que envolvem a articulação temporomandibular ou os músculos da
mastigação são conhecidos como distúrbios temporomandibulares (DTM)” . (MALONE et
al. , 2000).
De acordo com Tomacheski (2004) a disfunção tempromandibular seria qualquer
desarmonia que ocorre nas relações morfofuncionais: dos dentes, suas estruturas de suporte;
maxilares; articulações tempromandibulares; músculos da mastigação; músculos dos lábios,
língua, pescoço e os suprimentos vasculares e neurais das estruturas supracitadas.
Para Yi et al (2003) as DTM são identificadas por sinais e sintomas como
sensibilidade muscular, articular, limitação ou distúrbios do movimento mandibular e ruídos
articulares, como estalido e crepitação. Podem envolver os músculos da mastigação,
articulações temporomandibulares ou ambas simultaneamente.
Segundo Fang et al (1996) a grande maioria dos distúrbios da ATM é de caráter
funcional e resulta de uma interação complexa de diversas variáveis, incluindo estresse
psicológico, bruxismo, espasmo muscular, desrmonia oclusal e agressão iatrogênica.
As disfunções da ATM ocorrem por: má oclusão, inflamação por trauma, doenças
sistÊmicas, transtornos interno no disco, hipomobilidade ou hipermobilidade
articular, disfunção da articulação adjacente (cervical), disfunção muscular,
desgastes ósseos. O desequilíbrio da musculatura mastigatória é apontado como
uma das causas principais das disfunções da ATM, podendo desencadear dores
cervicais, cefaléias, dores de ouvido, estalidos, creptações, travamento e desvios
laterais da mandíbula. (GRAZIA et al. 2006, p. 152).
2.3.1 Incidência
Barbosa et al (2000) mostra alguns estudos epidemiológicos que apontam que metade
da população adulta apresenta algum sinal clínico ou sintoma de DTM, sendo o ruído condilar
o mais freqüente. Um estudo desenvolvido na Faculdade de Odontologia de Piracicaba
demonstrou que a prevalência desta disfunção é de 27% no sexo feminino e de 8% no sexo
masculino.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 60% da população
mundial sofre de algum tipo de disfunção na articulação temporomandibular. No Brasil,
centros de estudos de São Paulo e Pernambuco estimam que 40% da população adulta
apresentam a mesma síndrome em menor ou maior grau de gravidade.
Para Bove et al (2005), a disfunção temporomandibular e dor orofacial aparecem com
alta prevalência na população, sendo que os sinais e sintomas estão presentes em até 86% da
população ocidental. Podem ocorrer em qualquer idade, sendo mais comuns entre indivíduos
de 13 a 35 anos e quatro vezes mais prevalentes em mulheres do que em homens.
2.3.2 Etiologia
Os autores Barros e Rode (1995), afirmam que a DTM apresenta uma etiologia
multifatorial e normalmente envolve uma abordagem interdisciplinar para seu tratamento. Os
fatores mais comuns relacionados são: má oclusão, fatroes emocionais, ausências dentárias,
mastigação unilateral, hábitos orais indequados, má postura, tensão emocional, restaurções ou
próteses mal adaptads e outros ainda em estudo. Geralmente apenas um fator isolado não é
desencadeante da disfunção, mas sim a associação entre eles.
Para Pinto (2001), os traumas diretos e indiretos à articulação, hábitos parafuncionais,
alterações esqueléticas, oclusais, sistêmicas ou locais e questões psicossociais podem estar
associados, alterando o equilíbrio funcional do sistema estomatognático, caminhando, assim,
em direção a disfunção e patologia.
De acordo com Bove et al (2005), mascar gomas intensivamente é um fator que
contribui para o aparecimento de sons e dor na articulação, sendo que o som articular pode ser
decorrente dos hábitos de onicofagia, morder objetos estranhos, mastigar semente, mastigar
gelo e brincar com a mandíbula.
Para Luz e Sgrott (2005), a maloclusão é a relação entre a articulação
temporomandibular e dentes, a oclusão anormal das arcadas é causa importante de alterções
nos componentes articulares. Pode ocorrer devido a perda precoce dos molares temporários,
pela sobrecarga das superficies articulares, aparecendo dessa forma a chamada artrite juvenil
deformante, com lesões no côndilo, menisco e cavidade mandibular.
Segundo Lima (2005), a DTM pode ocorrer também devido a artrite traumática que,
como o próprio nome já diz, é uma inflamaçãoda articulação devido a traumatismos. Pode ser
aguda ou crônica, de acordo com a intensidade e duração do trauma.
A forma aguda aparece devido a violento e brusco traumatismo transmitido à
articulação, ou uma abertura forçada da boca no decurso da anestesia geral. Na
artrite crônica observa-se microtraumas contínuos em conseqüência da maloclusão,
de ausência dos dentes, de deformidade das superfícies articulares, por fraturas
delas, de lesões produzidas por subluxações repetidas (bruxismo). (LUZ, SGROTT,
2005, p. 108).
De acordo com esse autor outra causa bastante comum é a luxação tempormandibular
responsável pela perda da relação anatômica entre as superfícies articulares, que acontece da
seguinte maneira: o côndilo da mandíbula ultrapassa para diante o côndilo temporal e vai
localizar-se na fossa zigomática. Pode ocorrer devido a traumas ou espasmo muscular através
da abertura máxima da boca e do bocejo.
“Quando o côndilo ultrapassa certo limite, mas não chega a fossa zigomática, chamase de subluxação. Esta ocasiona dor mais intensa e estalidos audíveis dirante uma conversa
por exemplo.” (BUMANN, LOTZMANN, 2002, p. 33).
De acordo com Oliveira (2003), quando há uma ausência total de movimentos
articulares chamamos de anquilose. Geralmente é unilateral, e pode ser fibrosa ou óssea, pode
ser causada por traumatismo decorrente de parto, artrite, osteomielite e fraturas do côndilo.
Segundo Lima (2005), a Síndrome de Costen caracteriza-se por ser ao nível da
articulação temporomandibular, que irradia para a região temporal, ouvido, faringe e língua.
Essa síndrome ocorre pela diminuição da dimensão vertical intermaxilar, ou seja, a perda de
dentes. A ausência dos dentes provoca o deslocamento do côndilo para trás e para o fundo da
cavidade mandibular, ocasionando atrofia das superfícies articulares, degeneração e
perfuração do menisco e sintomas compressivos ao nível da tuba auditiva.
Para Olson et al (1988 apud BARROSs, e RODE, 1995, p. 106), observa-se uma
associação positiva entre o estresse emocional, a má oclusão dentária e as alterções dos
hormônios reprodutivos em mulheres. Segundo esse autor, é importante investigar uma
relação entre a síndrome pré menstrual e os sintomas de disfunção, como a dor.
“Os pacientes portadores de DTM costumam apresentar dores musculares e
articulares, dores de cabeça, estalidos, crepitação, dificuldade de realizar movimentos
mandibulares por limitação da função.” (VENANCIO et al 2002, P. 230).
“As DTMS incluem a síndrome da dor miofascial, desordens articulares, deslocamento
(Desarranjo de Disco), osteoartrite, artrite infecciosa e reumatóide, hipomobilidades e
anquiloses” ( UETANABARA et al 2001, P. 4448).
De acordo com Oliveira (2003) em pacientes portadores de DTM, a qualidade do sono
é geralmente prejudicada, juntamente com a diminuição da vontade de comer alimentos duros
e pastosos porque sentem dores muito fortes.
2.3.3 Assimetrias faciais
Bumann e Loztmann (2002) afirmam que, na maioria das vezes, as assimetrias faciais
são causadas por alguma disfunção temporomandibular, porque devido à dor ou desconforto
que o paciente sente, ele acaba adotando uma postura antálgica, causando uma
hipersensibilidade dos músculos da mastigação que irá levar a uma atividade muscular
anormal e uma eventual inflamação desses músculos ou de tecidos faciais.
De acordo com Enlow e Hans ( 2002), devido a essas DTM, os pacientes adquirem
uma postura antálgica fazendo com que suas musculaturas faciais sofram uma alteração de
tônus. Isso fará com que tenham assimetrias faciais, ou seja, terá diferença na altura das
sobrancelhas, na altura das orelhas, na linha bipupilar, na comissura nasal e labial, causando
desta forma um desconforto estético, além do desconforto da dor.
Atualmente, para uma pessoa ser considerada bonita, ela deve ter uma simetria facial,
e isso é geralmente difícil de encontrar, já que grande parte da população apresenta alguma
disfunção temporomandibular.
“Qualquer tipo de DTM pode causar assimetria facial, mesmo que acometa apenas um
músculo, pois nenhum músculo se contrai isoladamente.” (BUMANN, LOTZMANN, 2002,
p. 20).
2.4 Liberação Miofascial
Segundo Mourad (2005), as técnicas de liberação miofascial são responsáveis para que
haja o correto alinhamento corporal. São capazes de reduzir a constrição e a dor sem
comprometer a resistência muscular. A miofasciaterapia é uma técnica que atua com
mobilizações manuais da fáscia visando quebrar o espasmo muscular, aumentar a circulação
local e diminuir a dor.
De acordo com Bienfait (2000), a fáscia é uma lâmina de tecido conjuntivo que
envolve cada músculo, e sua espessura varia de um músculo para outro. Para que um músculo
possa exercer eficientemente um trabalho de contração é necessário que ele esteja dentro de
uma bainha elástica de contenção, papel executado pela fáscia muscular. Outra função
desempenhada pela fáscia é permitir o fácil deslizamento dos músculos entre si, pois possui
um fluido lubrificante.
Para Domenico e Wood (1998), a fáscia é um tipo de tecido conjuntivo que possui três
camadas distintas: superficial, de espaço potencial e profunda. A fáscia ajuda a manter a força
muscular, já que envolve todo o corpo sem interrupção que vai da cabeça aos pés. É um tecido
composto por colágeno e elastina.
2.5 Técnicas
Segundo Mourad (2005), as técnicas liberatórias mais frequentemente utilizadas
na face são: manobra liberatória do músculo frontal (deslizamento inferior), liberação do
músculo corrugador do supercílio (elevação, deslizamento inferior e superior), liberação do
músculo frontal (deslizamento para cima e para baixo), liberação do músculo masseter e
bucinador, liberação do músculo temporal.
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Gil (2002) diz que o delineamento refere-se ao planejamento da pesquisa em sua
dimensão mais ampla envolvendo tanto a sua diagramação quanto a sua previsão de análise e
interpretação dos dados.
3.1 Caracterização da Pesquisa
Este estudo foi constituído de uma pesquisa experimental do tipo estudo de caso, pois
manipulou a variável citada no problema (assimetrias faciais) e buscou encontrar os efeitos de
casualidade que as técnicas de liberação miofascial poderiam ter sobre as assimetrias faciais,
melhorando a disfunção temporomandibular, comparando “antes” e “depois”.
De acordo com Rudio (1999), a pesquisa experimental está interessada em verificar a
relação de casualidade que se estabelece entre variáveis, isto é, em saber se a variável x
(independente) determina a variável y (dependente).
Segundo Gil (2002), o estudo de caso é caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo
de um ou de poucos objetos, de maneira a permitir conhecimento amplo e detalhado do
mesmo.
Esse delineamento se fundamenta na idéia de que a análise de uma unidade de
determinado universo possibilita a compreensão da generalidade do mesmo ou, pelo menos, o
estabelecimento das bases para uma investigação posterior, mais sistemática e precisa. A
experiência acumulada com o delineamento dessa natureza confere a validade a essa
suposição, muito embora não seja possível sua sustentação do ponto de vista lógico (GIL,
2002).
Conforme o autor supracitado, quando os pesquisadores tomam a precaução de
selecionar os casos adequadamente, é possível que as conclusões do estudo apresentem um
valor muito alto e que possam ser generalizadas para todo o universo, com grau razoável de
confiança.
Segundo Rudio (1999), este plano permite obter informação da influência que o fator
experimental exerce sobre os indivíduos e certas modificações que produz.
3.2 População / Amostra
3.2.1 População
Mulheres do curso de fisioterapia da UNISUL. A amostra será composta de 10 pessoas
escolhidas, seguindo os seguintes critérios de inclusão:
- ter entre 18 (dezoito) e 25 (vinte e cinco) anos de idade;
- ser do sexo feminino;
- sentir dor na articulação temporomandibular em qualquer tipo de movimento;
- ter o diagnóstico de DTM;
Os critérios de exclusão foram:
- usar aparelho ortodôntico;
- se a dor for decorrente de trauma;
- fazer uso de placa anti-bruxismo;
- mastigar chicletes com freqüência;
- já ter feito fisioterapia ou outros tratamentos;
- faltar a alguma consulta ou reavaliação.
3.2.2 Sujeito da amostra
A pesquisa abrangeu uma mulher adulta com disfunção temporomandibular, que
apresenta assimetrias faciais, matriculada no curso de fisioterapia do campus da UNISUL em
Tubarão, residente nesta cidade. A pessoa foi avaliada e submetida à pesquisa na clinica
escola de fisioterapia dessa entidade, com o seu devido consentimento. Foram realizadas 10
sessões num período de duas semanas, de segunda a sexta feira, com duração de 60 minutos
cada sessão.
A escolha do estudo de caso é justificada pela disposição do tempo e todas as outras
candidatas apresentaram critério de exclusão, sendo que apenas uma não os apresentou.
3.3 Instrumento de Coleta de Dados
Os instrumentos utilizados foram:
- ficha de avaliação para armazenar dados subjetivos e objetivos sobre as participantes;
(anexo A)
- escala de opinião aplicada à amostra com o objetivo de avaliar o nível de satisfação
sobre o tratamento; (anexo B)
- paquímetro da marca WCS®
3.4 Procedimentos Utilizados na Coleta de Dados
A paciente foi contatada através de um telefonema, e chamada para comparecer na
Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL campus de Tubarão. Nesse local lhe foi explicado
o propósito da pesquisa e como ela seria beneficiada com o tratamento. A paciente concordou
em fazer parte da pesquisa e, assim, assinou o termo de consentimento.
Antes do inicio do tratamento foi realizada uma avaliação onde foram registrados
dados objetivos e subjetivos em relação a paciente. A avaliação obteve as medidas utilizando
o instrumento paquímetro no quais os dados foram retirados das medidas da abertura da boca,
canto do olho ao canto do nariz, canto do nariz ao canto da boca e espaço entre as
sobrancelhas. O tratamento foi realizado de forma passiva, sendo que a paciente não teve
qualquer tipo de atividade ativa durante as sessões.
Antes do inicio do tratamento foi realizada uma avaliação onde foram registrados
dados objetivos e subjetivos em relação a paciente. As consultas tiveram duração de cinqüenta
minutos, sendo realizada cinco vezes por semana somando um total de dez sessões. Após o
término das dez sessões, foi realizada uma reavaliação com a paciente.
Nas consultas de tratamento, a paciente manteve-se deitada em decúbito dorsal na
maca onde foram realizadas todas as manobras.
3.5 Análise dos Dados
Os dados foram analisados por estatística descritiva simples para comparação e melhor
compreensão dos mesmos.
4 RELATO DO CASO , RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após o término da fundamentação teórica, baseada em autores que descrevem a
articulação temporomandibular, músculos da face, disfunções temporomandibulares e
liberação miofascial, o relato de caso e os resultados obtidos com a paciente através do
tratamento serão descritos a seguir:
4.1 Relato de Caso
Paciente C.F.Z.S., 30 anos de idade. Apresentava diagnóstico odontológico de
mordida cruzada, e como queixa principal relatou a dor na mastigação. Em uma escala
análoga de dor onde 0 é sem dor e 10 é dor insuportável, avaliou sua dor no nível 4 da escala.
Como história da doença pregressa relatou que já teve bruxismo, arrancou dois dentes molares
superiores e usou aparelho ortodôntico por quatro anos. Em uma escala análoga de dor onde 0
é sem dor e 10 é dor insuportável, avaliou sua dor no nível 4 da escala. Apresentava dor de
cabeça, dor cervical, hábitos parafuncionais como de apoio e crepitação do lado direito.
A paciente realizou 10 atendimentos fisioterapêuticos de liberação miofascial facial,
sendo esses em dias consecutivos, com duração de 50 minutos cada. Foi realizada a medida
dos seguintes itens da face: abertura da boca, canto do olho ao canto do nariz, canto do nariz
ao canto da boca e espaço entre as sobrancelhas.
As técnicas de liberação miofascial utilizadas na paciente foram: manobra liberatória
do músculo frontal (deslizamento inferior), liberação do músculo corrugador do supercílio
(elevação, deslizamento inferior e superior), liberação do músculo frontal (deslizamento para
cima e para baixo), liberação do músculo masseter e bucinador, liberação do músculo
temporal.
4.2 Resultados
Os resultados das medidas estão relacionados no quadro a seguir:
Antes
D
Abertura da boca
Canto do olho ao canto do
nariz
Canto do nariz ao canto da
boca
Espaço entre as
sobrancelhas
Depois
E
D
5,0
E
6,0
5,0
5,4
5,2
5,4
2,7
2,9
2,9
3,0
1,8
Quadro 1: medições da avaliação e reavaliação
2,5
4.3 Discussão dos Resultados
Não foram encontrados estudos relacionados aos objetivos traçados por esta pesquisa,
ou seja, uma relação entre as liberações miofasciais e as assimetrias de faces nos pacientes
com disfunção temporomandibular.
Observou-se com as técnicas utilizadas que houve uma normalização das assimetrias.
Não foi possível, através deste estudo constatar que houve diminuição da dor. Acredita-se que
o protocolo foi eficaz para harmonização das assimetrias da face encontradas na paciente.
Os resultados encontrados nesta pesquisa foram satisfatórios em relação às assimetrias
de face, porém com as técnicas utilizadas não foi possível obter uma melhora significativa em
relação ao nível da dor da paciente.
Os resultados dos valores das medidas das assimetrias foram significantes para esta
pesquisa. Observa-se através deste estudo que as técnicas de liberação miofascial por si só não
contribuíram para melhora significativa da dor na articulação temporomandibular neste
paciente, apenas para diminuição das assimetrias faciais.
Compara-se a liberação facial feita neste estudo com uma pesquisa realizada por
Mourad (2005) onde, cinco pacientes jogadores de futebol com contusão foram submetidos à
terapia de liberação miofascial na fáscia lata. O autor explanou que os cinco participantes da
amostra apresentavam dor intensa á palpação local, contratura do tensor da fáscia lata e
diminuição da força.
Como resultados, o mesmo autor menciona que dos cinco jogadores ao final de apenas
uma sessão de miofasciaterapia apresentaram ausência de dor, edema, espasmo e tiveram
aumento da força. Apenas um necessitou de mais uma sessão para obter os mesmos resultados
dos seus companheiros.
O estudo citado mostra o grande âmbito de aplicações que são possíveis serem feitas
com o uso da liberação miofascial, sendo esta aplicada em várias regiões anatômicas
diferentes e usando os mesmo princípios.
Além disso, em uma revisão feita por Bianchini e Moreira (2003) cita que liberar as
restrições miofasciais pode afetar outros órgãos do corpo através da liberação de tensão no
grande sistema fascial.
O autor Abend (2003) menciona que a liberação miofascial aumenta a amplitude de
movimento, a circulação e diminui a dor; apesar de que essa diminuição da dor não foi vista
no paciente deste estudo.
Acredita-se que estas técnicas associadas a outros exercícios específicos para dor da
disfunção da ATM, podem ser de grande importância para resolver situações de dor e
desconforto estético associados.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo sobre a liberação miofascial nas assimetrias de face em pacientes com
disfunção temporomandibular foi de grande valia para saber que apenas as técnicas utilizadas
não tiveram interferências nas dores da paciente, mas sim na amenização das assimetrias
faciais.
A escassez de estudos sobre as técnicas de liberação miofascial nas assimetrias de face
dificultam a discussão deste trabalho.
Para maiores resultados, há necessidade de mais estudos abrangendo uma população
maior para validade científica.
Com a realização deste estudo, acredita-se ter promovido experiências novas a respeito
das assimetrias faciais, já que não é um tema encontrado em materiais científicos que possam
ter algum valor para referencial teórico.
Verificou-se também que, as técnicas de liberação miofascial são eficazes na
amenização das assimetrias da face, e que se associadas a outras técnicas fisioterapêuticas,
podem ser considerados um bom tratamento para a dor.
REFERÊNCAIS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS
ANEXO I – Ficha de Avaliação da Disfunção de ATM
Data da avaliação:_____________ Horário inicial:___________Horário final:____________
Nome :_____________________________________________________________________
Idade:_________________________________________ Data de nascimento:___/___/_____
Sexo: masc. ( ) fem.( )
Etnia:______________________________________________________________________
Profissão :____________________________ Ocupação:_____________________________
Estado civil:_________________________________________________________________
Endereço:___________________________________ telefone(s):______________________
Dentista atual:_______________________________________________________________
Diagnóstico Odontológico:_____________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:___________________________________________________
QP:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
HDA:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
HDP:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Medicação:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Exames complementares:_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Cirurgias:
Adenóide( ) Amídalas ( )
Ultimo molar ( ) Tempo:_____________________________
Otite: Não ( ) Sim ( )
Amidalite: Não ( ) Sim ( )
Rinite: Não ( ) Sim ( )
Dentaria:
Não
(
)
Sim
(
)
se
sim,
em
que
lugar:
___________________________________________________________________________
Sente dor na região da ATM? Não ( ) Sim ( ) se sim, que tipo de dor: ________________
___________________________________________________________________________
Numa escala de 0 (sem dor) a 10(dor insuportável) que nível esta a dor:
Sem dor
Dor insuportável
Dor cervical : Não ( ) Sim ( ) se sim, que tipo de dor: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dor de cabeça: Não ( ) Sim ( ) se sim, que tipo de dor: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dor em algum dente: Não ( ) Sim ( ) se sim, que tipo de dor e em qual dente:___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Possui todos os dente ( )sim ( )não se não, quais: ________________________________
Tratamento odontológico: ____________________ Qual (ais):_________________________
Usa dentadura: ( )não (
)sim se sim, a quanto tempo?______________________________
Usa ou já usou aparelho dentário: Não (
)
Sim (
)
se sim, quanto
tempo:______________________________________________________________________
Uso de placa Interoclusal: Não (
)
Sim (
)
se sim,
a quanto
tempo:______________________________________________________________________
Redução dos sintomas após o uso da placa: Não ( ) Sim ( )
- Lado de predomínio da mastigação: Unilateral D ( )
Unilateral E ( )
Bilateral ( )
Dor a mastigação: Não ( ) Sim ( ) tipo de alimento:_______________________________
Deglutição: _________________________________________________________________
Tipo de mordida: ( ) cruzada ( ) medida de sobressaliência
( ) medida de sobremordida
Dicção (verbalização): boa ( )
regular ( )
ruim ( )
Tratamento fonoaudiologia: Não ( ) Sim ( ) _____________________________________
Posição de dormir :___________________________________________________________
Sintomas ao acordar:__________________________________________________________
Sintomas ao dormir:___________________________________________________________
- Perimetria da abertura da boca:_________________________________________________
Zumbido
no
ouvido:
Não
(
)
Sim
(
)
se sim,
que tipo
de
som:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Auscuta da ATM durante a dinâmica: ____________________________________________
Padrão respiratório: ___________________________________________________________
Tipo de respiração:____________________________________________________________
HÁBITOS PARAFUNCIONAIS:
( ) habito de apoio
( ) bruxismo
( ) mordedura dos lábios e buchechas
( ) lambedura de lábios
( ) mordida cruzada
( ) crepitação ou estalito
Preferência do tipo de alimentação:
( ) sólido ( ) líquido ( )pastoso
Baba noturna ( )sim ( )não
Ronco Noturno ( )sim ( )não
ASSIMETRIA:
Comissura labial: _____________________________________________________________
Batimento da Asa do nariz: _____________________________________________________
Pálpebras:___________________________________________________________________
Sobrancelhas:________________________________________________________________
Atrapalha na suas AVD´s: ( )sim ( )não
Pratica Exercício físico ( )não
( )sim se sim,qual tipo:___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
PALPAÇÃO MUSCULAR:
Masseter:
E:_________________________________________________________________________
D: _________________________________________________________________________
Esternocleidomastóideo:
D:_________________________________________________________________________
E:_________________________________________________________________________
Escalenos:
E: _________________________________________________________________________
D:_________________________________________________________________________
Trapézios:
E:_________________________________________________________________________
D:_________________________________________________________________________
Palpação intra-oral:
E:_________________________________________________________________________
D:_________________________________________________________________________
Região temporal:
E: _________________________________________________________________________
D:_________________________________________________________________________
Região occipital:
E:_________________________________________________________________________
D:_________________________________________________________________________
Região parietal:
E:_________________________________________________________________________
D:_________________________________________________________________________
Suturas:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
PALPAÇÃO ARTICULAR:
ATM:
E: _________________________________________________________________________
D:_________________________________________________________________________
Processo mastóide:
E: _________________________________________________________________________
D:_________________________________________________________________________
Osso hióide:
E: _________________________________________________________________________
D: _________________________________________________________________________
POSTURA:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
OBS:_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
DINÂMICA DA REGIÃO CERVICAL
FLEXÃO
INCLINAÇÃO D
INCLINAÇÃO E
ROTAÇÃO D
ROTAÇÃO E
EXTENSÃO
Banco de wells:
1:______________________
2:______________________
3:______________________
- Finger- Floor
- Ott
- Scholeer
- ULNT 1:
Anexo II - Escala de Opinião
Como se sente em relação aos resultados do tratamento?
( ) plenamente satisfeita
( ) satisfeita
( ) parcialmente satisfeita
( ) insatisfeita.