universidade do vale do itajaí

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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ - UNIVALI
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - BIGUAÇU
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
NILIANE ELIAS VIDAL SUSSUARANA FERREIRA
COLETA DE DADOS NA UTI: Reconstrução do Histórico de
Enfermagem
Biguaçu
2007
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NILIANE ELIAS VIDAL SUSSUARANA FERREIRA
COLETA DE DADOS NA UTI: Reconstrução do Histórico de
Enfermagem
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado como requisito parcial para a
obtenção do título de Enfermeiro, na
Universidade do Vale do Itajaí, Centro de
Ciências da Saúde Biguaçu.
Orientador: Profª Mestre Helga Regina
Bresciani.
Biguaçu
2007
3
NILIANE ELIAS VIDAL SUSSUARANA FERREIRA
COLETA DE DADOS NA UTI: Reconstrução do Histórico de Enfermagem
Esta monografia foi julgada adequada para a obtenção do título de Enfermeiro e
aprovada pelo Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Itajaí,
Centro de Ciências da Saúde Biguaçu.
Área de Concentração: Enfermagem
Biguaçu, __ de _____ de 2007.
_____________________________________________________
Prof. MSc. Helga Regina Bresciani
UNIVALI – CCS Biguaçu
Orientadora
____________________________________________________
Professora MSc. Matitê Inês Argenta
UNIVALI – CCS Biguaçu
Membro
_____________________________________________________
Professora MSc. Tânia Soares Rebello
UNIVALI – CCS Biguaçu
Membro
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AGRADECIMENTOS DE NILIANE
Ao Pai Celestial... por guiar meu passos nesta fase da minha vida permitindo que
eu não abandonasse essa longa caminhada.
Minha Mãe, Ana Vidal... mulher batalhadora, guerreira que acreditou no meu sonho
desde o inicio, depositando em mim carinho, confiança, companheirismo,
comemorando comigo cada nova vitória mesmo a distância. Abriu muitas vezes mão
de seus sonhos para que o meu pudesse acontecer. Amo Você. Muito Obrigada.
Meus irmãos Anderson e Mariane... minhas pedras preciosas, obrigada pelo
carinho por entenderem minha ausência, a distância fez com que nos amassemos
mais a cada dia. Amo vocês
Ao meu Padrasto... obrigada por acreditar em mim, depositando tanta confiança
que por muitas vezes deixou eu usar você como cobaia nas aplicações de injeções.
Obrigada!
Aos Meus Anjos de Guarda, Tia Antonia, Tio Borges e Vó Ester... agradeço por
sempre acreditarem em meu potencial me acolhendo e incentivando nos momentos
mais difíceis da minha vida, fazendo com que eu acreditasse que conseguiria chegar
até o fim na concretização deste sonho. Foram meu porto seguro, meus guias e por
muitas vezes meus confidentes nesta caminhada que está apenas começando.
Senti-me filha muitas vezes precisando de carinho, amor e vocês estavam sempre
ao meu lado para suprir minhas necessidades. A vocês minha gratidão eterna e
muito obrigada!
Ao meu Primo Jero e as primas Ivone, Carolina e Lorena... acredito que foram as
peças fundamentais para essa conquista. Cada um com sua característica
inconfundível. Você Ivone, sempre um exemplo, estudiosa, educada, organizada a
filha que toda mãe gostaria de ter. Já o Jero, ai ai ai, totalmente ao contrário,
bagunceiro, desorganizado, brincalhão acima de tudo com um coração mil vezes
maior que ele e disposto a ajudar quem precisa. A Carol, uma fera, durona,
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dedicada, responsável, batalhadora pelos seus sonhos. A Lorena (minha
GORDINHA) é a mais parecida comigo, risonha, chorona, alegre, sempre de bem
com vida, uma guerreira com uma gargalhada que conquista qualquer um. Muito
obrigada por vocês fazerem parte da minha vida. Amo Muito vocês.
Minha Família...
pelo apoio incondicional, compreensão e carinho. Amo todos
vocês.
Ao meu Avô Humberto Vidal Sussuarana (in memoriam) e meu Pai Alípio
Vicente Ferreira (in memoriam)... meus maiores incentivadores, sei que onde
vocês estiverem com certeza estarão sorrindo e aplaudindo minha conquista.
Minhas Amigas Larissa, Elayne, Marília, Lilian e Denise... "Um dia a maioria de
nós irá se separar. Sentiremos saudades de todas as conversas jogadas fora, as
descobertas que fizemos, dos sonhos que tivemos, dos tantos risos e momentos que
compartilhamos. Saudades até dos momentos de lágrima, da angústia, das
vésperas de finais de semana, de finais de ano, enfim...do companheirismo vivido.
Sempre pensei que as amizades continuassem para sempre. Hoje não tenho mais
tanta certeza disso. Em breve cada um vai para seu lado, seguir a sua vida, talvez
continuemos a nos encontrar quem sabe nos e-mails trocados. Podemos nos
telefonar conversar algumas bobagens...Aí os dias vão passar, meses, anos, até
este contato tornar-se cada vez mais raro. Vamos nos perder no tempo. Um dia
nossos filhos verão aquelas fotografias e perguntarão: "Quem são essas pessoas?"
Diremos que eram nossos amigos e isso vai doer tanto! Foram meus amigos, foi
com elas que vivi os melhores anos da minha vida!” Sentirei Saudades!!
Minha Orientadora Helga Regina Bresciani... pela confiança, compreensão, pelos
gestos de carinho, pelas palavras de conforto e os ensinamento durante toda essa
jornada. Guardarei em minha memória você como exemplo em minha vida
profissional pela sua inteligência, seu caráter, competência, profissionalismo,
generosidade. Obrigada!! És especial!!
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Professora Maria Patrícia Locks... por me ensinar que grandes amizades
acontecem de maneira inesperadas, tornando-as verdadeiras e sinceras. Adoro
Você!!!
A Banca examinadora... Maritê Inês Argenta e Tânia Soares Rebello, por aceitarem
fazer parte desta banca, comprometimento, colaborações, complementações nesta
pesquisa. Obrigada!
Obrigada!!!!!
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RESUMO
FERREIRA; Niliane Elias Vidal Sussuarana. Coleta de Dados na UTI:
reconstrução do histórico de enfermagem. 2007.73f. Trabalho de Conclusão de
Curso (Graduação) – Curso de Graduação em Enfermagem, Universidade do Vale
do Itajaí, Centro de Educação Biguaçu, Biguaçu/SC, 2007.
Uma das principais funções da Enfermagem é assistir e prestar atendimento ao ser
humano juntamente com uma equipe de saúde multidisciplinar, elaborando um plano
adequado para sua assistência. A prática de Enfermagem apresenta-se interligada
às políticas de saúde, aos fatores econômicos e institucionais do país, esta prática
requer estruturação, sendo assim o cuidado deve ser organizado de maneira
sistematizada. E a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE),
caracteriza-se pelo inter-relacionamento dinâmico de suas fases ou passos. Sendo
esse processo dividido em seis fases ou passos: Histórico de Enfermagem,
Diagnóstico de Enfermagem, Plano Assistencial, Prescrição de Enfermagem,
Evolução de Enfermagem e Prognóstico de Enfermagem. (HORTA, 1979). Esse
trabalho aborda de forma ampla a primeira fase ou passo desse processo, que é o
Histórico de Enfermagem. Tendo como objetivo a reconstrução do instrumento de
coleta de dados (Histórico de Enfermagem) em suas implicações de eficiência na
qualidade assistencial prestada na UTI. Os sujeitos da pesquisa foram os oito
enfermeiros de uma UTI de um Hospital Público de médio porte da grande
Florianópolis através de dados indiretos e diretos com os sujeitos da pesquisa. A
pesquisa foi desenvolvida em duas etapas, na primeira etapa que foi desenvolvida
no Arquivo Médico com os prontuários de pacientes internados na UTI. E na
segunda etapa com a oficina de reconceituação do Histórico de Enfermagem. A
metodologia utilizada nesse trabalho é uma pesquisa qualitativa, na modalidade
convergente assistencial de Trentini e Paim (1999), sendo utilizado na fase de
perscrutação para a obtenção de dados na primeira etapa do estudo a pesquisa
documental. Esse tipo de pesquisa foi escolhido para poder dar a oportunidade de
analisar os Históricos de Enfermagem, preenchidos pelo profissional Enfermeiro que
se encontram nos prontuários dos pacientes internados na UTI de um hospital de
médio porte da grande Florianópolis de 2000 a 2006. A análise nesse estudo foi feita
a partir do Marco Referencial e literatura pertinente identificando nos dados obtidos
diretamente e indiretamente dos participantes da pesquisa. A análise e discussão
dos dados resultaram nas seguintes categorias: Desvelando o Histórico de
Enfermagem, Responsabilidade Ética do (a) Enfermeiro (a) e Reconstruindo o
Histórico de Enfermagem. Essa análise propiciou que às enfermeiras (o)
repensarem a sua prática e a importância de cada item do Histórico de Enfermagem
na sua prática assistencial, aos pacientes que são admitidos na UTI. Por meio da
reconstrução do novo Histórico de Enfermagem será possível uma coleta de dados
de forma mais direta proporcionando as Enfermeiras (o) uma avaliação mais precisa
do paciente.
Palavras-Chaves: Histórico de Enfermagem, Unidade de Terapia Intensiva e
Sistematização da Assistência de Enfermagem.
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ABSTRACT
FERREIRA, Niliane Elias Vidal Sussuarana. Data Collection inside ICU: Nursery
History Reconstruction. 2007. 83f. Graduation Concluding Research – Nursery
Graduation, Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Educação Biguaçu,
Biguaçu/SC, 2007.
One of the main objectives of Nursery is assisting and aiding humans together with a
health team of various different professionals, which elaborates an adequate
assistance plan. The Nursery practice presents itself integrated to health policies and
to the country’s economic and institutional factors, it needs a structure and a
systematized organization of the care. And the Nursery Assistance Systematization
(NAS) is characterized by the dynamic interrelationship of its parts or steps. This
process is composed of six parts or steps: Nursery History, Nursery Diagnosis,
Assistance Plan, Nursery Prescription, Nursery Evolution and Nursery Prognosis
(HORTA, 1979). This research broadly details the first part or step of the process,
which is the Nursery History. The objective is to reconstruct the data collecting
instrument (Nursery History) beside its efficiency implications on ICU’s assistance
quality. The subjects of the research were eight nurses of a medium size public
hospital’s ICU located in Florianópolis using indirect and direct data with them. The
research was developed in two steps: the first one made in the Medic Archives with
ICU patients’ records and the second one with the Nursery History reconception
workshop. The methodology used was a qualitative research, following Trentini and
Paim’s convergent assistance model (1999), being used in the investigation phase
for data obtaining in the first step of the study, the documental research. This kind of
research was chosen because it may give the opportunity to analyze the Nursery
History, fulfilled by professional nurses, which can be found on ICU patients’ records
inside this medium size hospital at Florianópolis from the year 2000 to 2006. The
analysis was based on Reference Mark and pertinent literature identifying direct and
indirectly in data taken from research participants. The analysis and discussion of
those data resulted on the following categories: Revealing Nursery History, Nurses’
Ethics Responsibility and Nursery History Reconstructing. This analysis allowed
nurses to rethink their practice and the relevance of each item of Nursery History
inside their assistance practice for the patients admitted in ICU. With this
reconstruction of the new Nursery History it will be possible to collect data in a more
direct way, allowing the nurses a more precise diagnosis of the patients.
Keywords: Nursery
Systematization
History,
Intensive
Care
Unit,
Nursery
Assistance
9
SUMÁRIO
1
2
2.1
2.2
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA..............................................................
OBJETIVOS..................................................................................................
Objetivo Geral................................................................................................
Objetivos Específicos.....................................................................................
REVISÃO DE BIBLIOGRAFIA......................................................................
Sistematização da Assistência de Enfermagem – (SAE) ............................
Processo de Enfermagem.............................................................................
Unidade de Terapia Intensiva........................................................................
Assistência de Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva.....................
Sistematização da Assistência de Enfermagem na Unidade de Terapia
10
14
14
14
15
15
16
22
23
Intensiva.................................................................................................................
4 REFERENCIAL TEÓRICO............................................................................
5 METODOLOGIA DA PESQUISA..................................................................
5.1 Contexto da Pesquisa....................................................................................
5.2 Sujeitos da Pesquisa.....................................................................................
5.3 Coleta de Dados............................................................................................
5.4 Análise dos Dados.........................................................................................
5.5 Preceitos Éticos.............................................................................................
6 PRÁTICA ASSISTENCIAL............................................................................
7 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS.......................................................
7.1 Desvelando o Histórico de Enfermagem.......................................................
7.2 Responsabilidade Ética do (a) Enfermeiro (a)...............................................
7.3 Reconstruindo o Histórico de Enfermagem................................................
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................
REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA.........................................................................
25
27
30
31
31
32
33
34
36
39
39
56
59
65
68
ANEXOS
APÊNDICES
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
A Enfermagem como ciência tem como objetivo o alívio do sofrimento
humano, o exercício da cidadania e o manejo de situações que requerem
conhecimento e postura ética. Horta (1979, p. 29) conceitua a Enfermagem como:
A ciência e a arte de assistir o ser humano no atendimento de suas
necessidades básicas, de torná-lo independente desta assistência
quando possível, pelo ensino do auto- cuidado; de recuperar ,
10
manter e promover a saúde em colaboração com outros
profissionais .
Para tanto, uma das principais funções da Enfermagem é assistir e prestar
atendimento ao ser humano juntamente com uma equipe de saúde multidisciplinar
tendo como objetivo principal, manter o equilíbrio dos sistemas orgânicos,
proporcionar conforto, disponibilizar de meios para o alívio da dor, prevenir
complicações, elaborar um plano adequado para sua assistência e alta hospitalar e
orientações aos seus familiares.
Portanto, é necessário que haja uma abordagem crítica e elaborada para
promover a discussão da realidade em que esses seres humanos se encontram. Em
situações às quais os indivíduos internados em uma unidade de tratamento, há uma
necessidade da utilização de cuidados específicos que busquem o bem estar. Sendo
que tais circunstâncias decorrentes de situações críticas muitas vezes levam ao
comprometimento de funções reversíveis ou irreversíveis.
A prática de Enfermagem apresenta-se interligada às políticas de saúde, aos
fatores econômicos e institucionais do país, à insuficiência de conhecimento técnico
- científico de alguns profissionais, dentre vários outros. A má condução destes fatos
propicia o desenvolvimento de um trabalho delineado por inseguranças, ansiedades
e estresses. (BRESCIANI, 2002).
Esta é uma prática que requer estruturação, sendo assim o cuidado deve ser
organizado de maneira sistematizada. E a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), é utilizada como um processo, um método na prestação de
cuidados com os pacientes com intuito de obtermos a melhora deste cuidado
(COFEN, 2002).
Para Possari (2005, p 76) a Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) é:
... um processo que objetiva a promoção, manutenção e
recuperação da saúde do cliente e da comunidade, devendo ser
desenvolvido pelo enfermeiro com base nos conhecimentos
técnicos e científicos inerentes à profissão... Para sua
implementação requer do enfermeiro interesse em conhecer o
paciente como indivíduo, utilizando para isso seus conhecimentos
e habilidades, além de orientação e treinamento da equipe de
Enfermagem para a implementação das ações sistematizadas.
O SAE é sistemático sendo constituído por etapas, que durante as quais
possa potencializar a eficiência e atingir resultado. Este processo tem como
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objetivos prestar assistência ao paciente de forma integral, sendo aperfeiçoado com
o passar do tempo e atualizado a partir de estudos e bases científicas até os dias de
hoje. Sua implementação é obrigatória nas instituições de saúde desde agosto de
2002, através de uma Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN,
2002).
O processo de Enfermagem é a dinâmica das ações sistematizadas e interrelacionadas, visando à assistência ao ser humano. Caracteriza-se pelo interrelacionamento dinâmico de suas fases ou passos. Sendo esse processo dividido
em seis fases ou passos: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem,
Plano Assistencial, Prescrição de Enfermagem, Evolução de Enfermagem e
Prognóstico de Enfermagem. (HORTA, 1979).
Entre as vantagens do processo de Enfermagem temos uma assistência de
forma individualizada, que permite a aproximação do enfermeiro com o paciente,
facilitando a continuidade da assistência que está sendo prestada, e a participação
do paciente quando possível no planejamento desta assistência, e de todas as
pessoas que estão envolvidas no tratamento (POSSARI, 2005).
Esse trabalho aborda a primeira fase ou passo desse processo, que é o
Histórico de Enfermagem em uma unidade de pacientes críticos que já utiliza este
instrumento como coleta de dados. Assim, ao refletir o desenvolvimento da
assistência nesta unidade é necessário implementar meios que possibilitem a
melhor organização do cuidado. Este pensar o fazer terá inicio em uma primeira
etapa do processo, pois ele possibilita a primeira visão completa do paciente, e se
indica realizar o seu preenchimento na primeira hora de contato com o paciente
quando possível, sendo necessário que exista uma avaliação permanente desse
histórico, para garantir a eficácia do mesmo.
Para Horta (1979, p.41), o Histórico de Enfermagem é denominado como:
...levantamento, avaliação e investigação que constitui a primeira
fase do processo de enfermagem, que pode ser descrito como um
roteiro sistematizado para a coleta e análise de dados
significativos do ser humano, tornando possível a identificação de
seus problemas.
Já Possari (2005, p. 91) afirma que este documento consiste em:
... um roteiro sistematizado para o levantamento de dados que
sejam significativos para a Enfermagem sobre o paciente, família
12
ou comunidade, a fim de tornar possível a identificação dos seus
problemas ...
A finalidade do histórico de Enfermagem segundo Gaidzinski, Kimura e
Cianciarullo apud Possari (2005), é identificar os problemas, percepções e
expectativas que demandem as ações de Enfermagem, conhecer os hábitos
individuais que irão facilitar a adaptação do paciente na unidade de internação e no
tratamento, estabelecer uma relação interpessoal. Além disso, tenta abranger de
forma total o paciente nos seus aspectos biopsicossocioespiritual, individualiza a
assistência de Enfermagem prestada ao paciente, avalia a evolução das condições
do paciente para a detecção de alterações na sua situação de saúde-doença,
esclarece as dúvidas no atendimento e aumenta o grau de satisfação do profissional
de Enfermagem pelo contato direto com o paciente.
Em decorrência dos avanços tecnológicos, é crescente o número de estudos
que aumentam benefícios e a melhora do paciente, que se encontram em Unidades
de Terapia Intensiva, que cada vez mais estão sendo ocupados por patologias ou
agravos da modernidade tais como, acidentes automobilísticos, ferimento por arma
de fogo, abuso de substâncias, traumatismo crânio encefálico, trauma raquimedular,
dentre outros.
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma unidade hospitalar destinada ao
tratamento e ao cuidado de paciente que se encontra em situações críticas de saúde
e corre risco de morte. E para que essas pessoas sejam cuidadas e tratadas é
necessário que haja material, equipamentos especializados e, pessoal qualificado no
ponto de vista técnico, científico e emocional (BRESCIANI, 2002).
Marcon (2002) diz que a UTI tem como objetivo cuidar dos pacientes em
estado grave, através da observação contínua da equipe de saúde com ajuda dos
recursos tecnológicos.
A Enfermagem permanece em contato direto com o paciente vinte e quatro
horas, e é ela que observa as primeiras alterações no quadro clínico do paciente.
Assim é importante que o conhecimento científico proporcione subsídios para
justificar suas condutas que deverão ser tomadas onde estas muitas vezes são
decisivas para a melhora ou agravo do paciente. (LEOPARDI, 2006).
Para que isso aconteça é indispensável que haja uma supervisão sistemática
pelo enfermeiro nos demais profissionais da equipe que poderão detectar
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previamente complicações e também executar um plano adequado de cuidados
específicos elaborado pelo enfermeiro e estabelecer uma relação de confiança com
pacientes e familiares, já que sabemos que o processo de Enfermagem é
indispensável para favorecer uma assistência integral e humanizada.
A partir dessas considerações acredito ser importante a reconstrução do
Histórico de Enfermagem que é utilizado pelos enfermeiros na Unidade de Terapia
Intensiva como uma das etapas na reestruturação da Sistematização da Assistência
de Enfermagem proposta pela coordenadora de Enfermagem de uma unidade
localizada em um hospital de médio porte da grande Florianópolis. Diante deste
desafio proposto pelo grupo de enfermeiros para a reestruturação do SAE nesta
unidade surgiu a seguinte questão de pesquisa: quais os elementos de conteúdo e
de forma que implica em maior eficiência da assistência no atual instrumento de
coleta de dados (histórico de enfermagem) em uma UTI?
Contudo na apresentação deste trabalho descrevo os objetivos no segundo
capítulo. No terceiro capítulo descrevo a revisão de bibliografia que irá fundamentar
a pesquisa, então no quarto capítulo contem o marco referencial, que serviu como
apoio na formulação do problema da pesquisa. Sendo no quinto capítulo a
metodologia da pesquisa, onde se encontra o contextualização da pesquisa, os
sujeitos de pesquisa, a coleta de dados, análise dos dados e os preceitos éticos.
Encontra-se no sexto capítulo um relatório da prática assistencial realizada no
local da pesquisa e finalizando no sétimo capitulo descrevo as análises e discussão
dos dados que aconteceram durante a pesquisa.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Reconstruir um instrumento de coleta de dados (Histórico de Enfermagem)
em suas implicações de eficiência na qualidade assistencial prestada na UTI.
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2.2 Objetivos Específicos
-
Cotejar os elementos do histórico de Enfermagem que excedem a estrutura
proposta e os elementos que apresentam imobilizados nos prontuários
examinados;
-
Analisar a legitimidade de uso quanto a adequação dos termos previstos no
teor do instrumento de coleta de dados, o histórico de Enfermagem;
3 REVISÃO DE BIBLIOGRAFIA
3.1 Sistematização da Assistência de Enfermagem – (SAE)
Segundo LEOPARDI (2006), sistematização da assistência de Enfermagem é
a organização do trabalho, devido às fases do seu fluxo. Onde implica na definição
do trabalho a ser realizado e no Processo de Enfermagem, que se dá inicio através
de uma base teórica filosófica, o tipo de profissional requerido, técnicas,
procedimentos, métodos, objetivos e recursos materiais para produção desse
cuidado.
15
Neste aspecto a Resolução 272/2002 diz em seu texto que:
a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE, sendo
atividade privativa do enfermeiro, utiliza métodos e estratégias de
trabalho científico para a identificação das situações de
saúde/doença, subsidiando ações de assistência de Enfermagem
que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação as saúde do indivíduo, família e comunidade; [que] a
institucionalização da SAE como prática de um processo de trabalho
adequado às necessidades da comunidade e como modelo
assistencial a ser aplicado em todas as áreas de assistência à saúde
pelo enfermeiro; [que] a implementação da SAE constitui,
efetivamente melhora na qualidade da Assistência de Enfermagem,
constituindo de consulta, cujos elementos são histórico (entrevista),
exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem
(COFEN, 2002).
Para Horta citada por Caetano e Bruggmann (2006), entre as funções do
enfermeiro podemos considerar três áreas ou campos de ação distintos: a área
especifica em assistir o ser humano no atendimento de suas necessidades básicas e
torná-lo independente desta assistência, quando possível, pelo ensino do autocuidado; a área de interdependência ou de colaboração com sua atividade na equipe
de saúde nos aspectos de manutenção, promoção e recuperação da saúde; e a área
social dentro de sua atuação como profissional a serviço da sociedade, função de
pesquisa, ensino, administração, responsabilidade legal e de participação na
associação de classe.
3.2 Processo de Enfermagem
Processo é a sistematização de ações, no tempo e no espaço. Deve
oportunizar a relação em um determinado tempo entre indivíduos e o meio nos
diversos sistemas. Esta interação deve acontecer entre cliente e enfermeiro durante
o cuidado. (LEOPARDI, 2006).
Tem como objetivo principal guiar as ações de Enfermagem a serem tomadas
com o propósito de auxiliar o cliente e satisfazer suas necessidades individuais.
Sendo necessário buscar informações sobres as necessidades e as demais
respostas do paciente aos processos vitais (idade avançada, gestação entre outros)
doenças, traumas e defeitos. (BENEDET; BUB, 2001).
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Para Caetano e Bruggmann (2006) o processo de Enfermagem serve como
uma estrutura sistemática na qual o Enfermeiro busca e responde as informações
clinicas, identifica e responde as questões que afetam a vida do paciente. Começa
com a coleta de dois tipos de informação: dados subjetivos incluindo todas as
informações obtidas por anamnese, entrevista e dados objetivos incluindo exame
físico, bioquímico e diagnóstico.
Processo de Enfermagem é para Horta (1979) a dinâmica das ações
sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência ao ser humano.
Caracteriza-se pelo inter-relacionamento dinâmico de suas fases ou passos. Sendo
esse processo dividido em seis fases ou passos: Histórico de Enfermagem,
Diagnóstico de Enfermagem. Plano Assistencial, Prescrição de Enfermagem,
Evolução de Enfermagem e Prognóstico de Enfermagem.
3.2.1 Histórico de Enfermagem
O Histórico de Enfermagem, ou levantamento de dados segundo LEOPARDI,
é uma fase fundamental para o enfermeiro, onde a partir do histórico ele pode
levantar hipóteses diagnósticas. Inicia-se pelo ato de revisar a situação do paciente
com
o
propósito
de
conhecê-lo,
introduzindo-se
julgamento,
observação,
comunicação e previsão. Estes elementos fazem com que os enfermeiros possam
determinar os diagnósticos de Enfermagem e propor um plano de cuidados.
(LEOPARDI, 2006).
Essa etapa de levantamento de dados configura o início do relacionamento
com o ser humano e sua família, tendo por finalidade buscar conhecer o cliente e
conseguir informações que possibilitem a continuidade do processo de Enfermagem.
Quatro tipos de dados são coletados pela (o) enfermeira (o) durante a primeira fase
do processo: dados subjetivos, objetivos, históricos e atuais. E os principais métodos
utilizados para a coleta de informações são: a entrevista, a observação, o exame
físico, os resultados de provas diagnósticas, a revisão de recursos informativos do
prontuário e a colaboração de outros profissionais. (VIRGÍNIO; NÓBREGA, 2004).
Para que se tenha um bom preenchimento com dados verdadeiros no
histórico de Enfermagem, utiliza-se de preferência a entrevista informal, promovendo
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uma interação enfermeira-paciente. É indispensável à apresentação pessoal,
explicando-lhe o que vai se fazer e por que. O histórico deverá ser feito na
admissão, isto é, no primeiro contato com o cliente (HORTA, 1979).
Leopardi acredita que para se obter uma coleta de dados adequada o
enfermeiro deve assegurar as condições para uma boa entrevista, lembrando que o
individuo enfermo, está inseguro quanto à sua saúde, ambiente e às pessoas que o
assistem. Somente a postura e o conhecimento do enfermeiro e, seu desejo de se
apresentar como apoio e como presença verdadeiramente humana na situação de
saúde poderá propiciar as condições para uma maior confiança e abertura do
paciente (LEOPARDI, 2006).
Geralmente, alguns enfermeiros apresentam dificuldades para dados
subjetivos de forma completa no momento do preenchimento do Histórico, pois além
de não conhecer o paciente suficientemente, ou ele está com dor ou qualquer forma
de desconforto, cujo o alívio seria prioritário neste momento. Neste caso, a coleta
destes dados podem ser repassadas pelos familiares ou pessoas próximas, pois a
preocupação inicial é coletar as informações necessárias para a tomada de decisão,
respeitando as prioridades. (BENEDET; BUB, 2001).
O exame físico também faz parte da avaliação integral da Enfermagem, é
realizado após se colhida a história de saúde do paciente. Essa história do paciente
dá ao examinador, um perfil completo de sua saúde, que guiará todos os aspectos
do exame físico. Ela ajuda a focalizar os órgãos e sistemas corporais que tem
interesse especial para o paciente. Sendo que inspeção, palpação, percussão,
ausculta e o uso de alguns instrumentos e aparelhos simples são designados na
realização do exame físico (SMELTZER; BARE, 2002).
Para Smeltzer e Bare (2002), a inspeção é a primeira parte do exame físico,
compreende como uma observação detalhada e direcionada ao paciente, onde é
realizada no primeiro momento de contato com o paciente.
A inspeção deve continuar durante toda a história de saúde e do exame físico
do indivíduo. Quando realizada corretamente, revela mais do que outras técnicas,
caso a inspeção seja realizada de forma incompleta ou apressada pode não detectar
detalhes importantes ou até poderá produzir achados falsos (COSENDEY et al,
2006).
Para realizar a inspeção em uma área específica, certifique-se que ela se
encontre exposta o suficiente e iluminada de forma adequada, em seguida
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inspecione toda a área, observando pontos fundamentais e verificando o estado
geral, e depois os pontos específicos, como cor, tamanho, localização, movimento,
textura, simetria, odores e sons (COSENDEY et al, 2006).
A palpação segundo Smeltzer e Bare (2002) é a parte principal do exame
físico. Onde se podem palpar muitas estruturas corporais, mesmo não visíveis que
poderão ser avaliadas pelo tato.
Para Porto (2000), a palpação recolhe dados através do tato e da pressão.
Este mesmo autor também refere que por intermédio da palpação se percebem
modificações importantes de textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume,
dureza, além da percepção de frêmito, recolhimento de flutuação, elasticidade,
verificação da presença de edema e outros.
A percussão é a técnica de dar piparores com os dedos ou as mãos de
maneira rápida e precisa em superfícies corporais em geral, sobre o tórax e o
abdome, para a produção de sons, detectarem sensibilidade ou para aliviar reflexos
(COSENDEY et al, 2006).
Porto (2000) se baseia no principio que ao golpear qualquer ponto do
organismo, vai originar vibrações de características próprias de acordo com a
intensidade, timbre e tonalidade, na dependência da estrutura anatômica percutida.
A técnica de percussão é a tradução da aplicação da força física em som.
A ausculta é a última etapa do exame físico, consiste na técnica para audição
de diferentes sons, produzidos pelo corpo, advindos da respiração, do coração e do
intestino, com o auxílio de um estetoscópio (SMELTZER; BARE, 2002).
O som que é auscultado é resultante da movimentação de ar ou líquido. Você
poderá ouvir sons corporais pronunciados, como sibilos (chiados respiratórios) ou o
ronco do estômago, com razoável facilidade, mas necessitará de um estetoscópio
para ouvir sons mais suaves (COSENDEY et al, 2006).
Os instrumentos utilizados para a coleta de dados devem ser encarados de
um ponto de vista que contemple o aspecto dinâmico da assistência de
Enfermagem, que implica na necessidade de considerá-los sempre como não
definitivos nem encerrados, necessitando de reavaliação e aperfeiçoamento
constantes. Considera-se que o instrumento de coleta de dados deve refletir um
pouco da cultura da instituição em que será aplicado, demonstrar a filosofia de
trabalho adotada e as crenças de suas enfermeiras sobre a assistência de
Enfermagem. (VIRGÍNIO; NÓBREGA, 2004).
19
3.2.2 Diagnóstico de Enfermagem
Para Horta o diagnóstico é a segunda fase do processo de Enfermagem,
portanto, analisando os dados colhidos no histórico de Enfermagem são
identificados os problemas. Estes, em uma nova análise levam à identificação das
necessidades básicas afetadas e do grau de dependência do paciente em relação à
Enfermagem, para o planejamento do seu cuidado (HORTA, 1979).
O diagnóstico de Enfermagem segundo NANDA, 1991, p. 65 apud NANDA,
2006, diz que é: “ um julgamento clínico sobre a resposta de um indivíduo, uma
família ou uma comunidade com relação a problemas de saúde reais ou potenciais/
processos de vida que fornecem a base para uma terapia definitiva que busca
alcançar resultados nos quais a enfermagem é necessária”.
Na década de 80, enfermeiras americanas assumiram o compromisso de
estabelecer as características e condições para o diagnóstico de Enfermagem,
fundaram a North Americam Nursing Diagnosis Association (NANDA), evoluíram de
uma lista alfabética para um sistema conceitual que guia a classificação dos
diagnósticos em uma taxonomia. (LEOPARDI, 2006).
Uma taxonomia é um sistema de classificação que objetiva classificar itens
distintos em categorias significativas organizando os componentes de conhecimento
em unidades coerentes de informações relacionadas. Algumas das razões para
estabelecer taxonomias são ajudar a identificar o que se conhece sobre um campo
de estudo, descobrir que lacunas existem no conhecimento, prestar uma linguagem
comum que aumente a comunicação entre colegas e facilitar a codificação de
informações padronizadas para uso em banco de dados (SMELTZER; BARE, 2002).
A estrutura do Diagnóstico de Enfermagem é multiaxial, ou seja, é
estabelecido por dois enunciados, cada qual com uma série classificatória, em uma
adaptação própria. O propósito da NANDA é desenvolver, refinar e promover a
taxonomia terminológica dos diagnósticos de Enfermagem, para uso geral das
enfermeiras, no entanto, não é necessário que estejamos regulados por essa
taxonomia, a menos que nossos órgãos de classe o determinem. (LEOPARDI,
2006).
20
O diagnóstico permite fixar as observações, apontar a direção da ação,
identificar necessidades, problemas, preocupações ou respostas humanas, a partir
de análises dos dados coletados, para extrair conclusões importantes para os
cuidados. Vincula a coleta de dados ao planejamento, o que demanda julgamento. O
diagnóstico de Enfermagem descreve problemas de saúde atuais ou potenciais que
os enfermeiros podem tratar, com modos terapêuticos específicos (LEOPARDI,
2006).
3.2.3 Plano de Cuidado e Prescrição de Enfermagem
Plano de Cuidado e Prescrição de Enfermagem é a proposição de Cuidados
Terapêuticos, trata-se da determinação de ações específicas de Enfermagem e
envolve o estabelecimento de objetos, julgamentos de prioridades e designação de
métodos, fixação de resultados com o enfermo, para corrigir, reduzir ou evitar
problemas, definição de ações e de executores (LEOPARDI, 2006).
A forma de apresentação irá variar de acordo com a metodologia empregada,
se for usado o plano de cuidado este deverá ser precedido da enumeração dos
cuidados prioritários e obedecerá à disposição, quando possível. Já a prescrição de
Enfermagem deverá ter como base os cuidados prioritários, mesmo que estes não
estejam escritos; poderá existir uma folha somente para a prescrição de
Enfermagem ou esta usará a própria folha de prescrição médica, desde que seja
norma estabelecida pela instituição (HORTA, 1979).
Paim apud Horta (1979) afirma que a prescrição deve ser redigida com um
objetivo operacional e o verbo utilizado sempre no infinitivo, traduzindo a ação
correspondente ao nível de dependência de Enfermagem.
3.2.4 Evolução de Enfermagem
É o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser
humano enquanto estiver sob assistência profissional. A evolução é em síntese, uma
21
avaliação global do plano de cuidados, prescrição de Enfermagem implementada
(HORTA, 1979).
Para Leopardi, na evolução constata-se que a condição do enfermo, família
ou comunidade teve melhora, estabilizou ou piorou. Se a reação é estável ou de
melhora, o enfermeiro pode considerar que suas ações atingiram os objetivos em
termos de resolução de problemas. Contudo, se houve piora ou estabilidade, o
enfermeiro deve rever suas informações, diagnóstico, prescrição e objetivos para
detectar equívocos lógicos, ou de percepção. Neste caso, há uma comparação entre
a situação observada na avaliação com outra situação anterior (LEOPARDI, 2006).
3.2.5 Prognóstico de Enfermagem
É a estimativa da capacidade do ser humano em atender a suas necessidades
básicas após a implementação do plano de cuidado ou prescrição de Enfermagem e
à luz dos dados fornecidos pela evolução de Enfermagem. Um bom prognóstico é
aquele que leva ao auto-cuidado, portanto, à independência da Enfermagem; um
prognóstico sombrio é aquele que se dirige para a dependência total. É também
meio de avaliação do processo em si, mede todas as fases e chega a uma
conclusão. (HORTA, 1979).
3.3 Unidade de Terapia Intensiva
Para Knibel (2004), as Unidades de Terapia Intensiva foram organizadas para
concentrar recursos humanos e tecnológicos em um determinado ambiente para
tratamento de indivíduos com agravos clínicos e ou cirúrgicos com risco de vida,
mas com viabilidade de melhora.
O conceito de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) surgiu durante a Segunda
Guerra Mundial, idealizada como Unidade de Monitoração de paciente grave através
da enfermeira Florence Nightingale, quando ela buscou um método para observar
continuamente pacientes graves, onde se concluiu que era mais seguro isolar
pacientes em estado grave numa sala especial (NASCIMENTO, 2005).
22
Esta autora diz que os pacientes eram classificados de acordo com o grau de
dependência, deixando que os mais graves ficassem próximos aos locais de
trabalho das enfermeiras, onde facilitaria a vigilância contínua e oferecia melhores
cuidados (NASCIMENTO, 2005).
Então com a evolução da ciência e os avanços cirúrgicos, se observou uma
grande necessidade de propiciar um melhor cuidado de pacientes graves, assim, a
Enfermagem começa a adquirir responsabilidades especificas para a realização
deste trabalho (NASCIMENTO, 2005).
Sendo assim, Fairman apud Nascimento (2005, p. 24) diz que,
... as enfermeiras tradicionalmente protegiam seus pacientes
criticamente doentes de dois modos: pela observação intensiva ou
vigilância atenta, e pela triagem dos pacientes, a escolha, o
agrupamento e o arranjo espacial dos pacientes de acordo com sua
estabilidade fisiológica. Estas práticas requeriam mais das
enfermeiras do que apenas o uso do senso comum. As enfermeiras
aplicavam seus conhecimentos e suas habilidades intuitivas para
implementar a triagem e manter a intensa observação dos
pacientes.
As Unidades de Terapia Intensiva tiveram na década de 50 um
reconhecimento formal de sua necessidade, quando intensificou a procura em busca
do
aparato
tecnológico
que
pudesse
atender
melhor
o
paciente
crítico
(NASCIMENTO, 2005).
Houve então uma evolução significativa da tecnologia para apoio e atenção
desses pacientes. Surgindo assim, ventiladores mecânicos, monitores cardíacos,
que foram fazendo parte do cenário assistencial da Enfermagem, estimulando os
enfermeiros a aprimorar e combinar suas habilidades à manipulação destas novas
tecnologias que visavam melhorar o atendimento dos pacientes (ANTUNES, 2006).
Esses atendimentos não dependem de uma só pessoa, mas do trabalho de
uma equipe humana que deverá ser coordenada corretamente. Onde os diferentes
membros
dessa
equipe
multiprofissional
colaborem
efetivamente
no
desenvolvimento das atividades junto ao cliente e na concretização dos alvos
propostos (NASCIMENTO, 2005).
Marcon (2002) descreve a UTI como um determinado ambiente cujo objetivo
é cuidar dos pacientes em estado grave, através da observação contínua da equipe
de saúde com ajuda dos recursos tecnológicos.
23
Com todos o aparato existente nas Unidades de Terapias Intensivas e a
grande quantidade de procedimentos a que são submetidos os pacientes que ali se
encontram, Koizumi et al citado por Nascimento (2005, p. 25) descreve o ambiente
da UTI como “um dos mais agressivos e traumatizantes”.
Mesmo sendo um local ideal para atendimento de pacientes agudos graves
recuperáveis, a UTI é uma unidade que possui tecnologia avançada e sofisticada,
bem como recursos humanos qualificados para a resolução dos problemas de
pacientes críticos com eficiência e eficácia, parece ser um dos ambientes mais
tensos e hostis do hospital tanto para os clientes e seus familiares quanto para a
equipe de saúde (SHIMIZU; CIAMPONE, 2002).
3.4 Assistência de Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva
O cuidar em Enfermagem consiste em evidenciar esforços transpessoais de
um ser humano para outro, visando proteger, promover e preservar a humanidade,
ajudando pessoas a encontrar significados na doença, sofrimento e dor, bem como,
na existência. É ainda, ajudar outra pessoa a obter auto-conhecimento, controle e
auto cura, quando então, um sentido de harmonia interno é restaurado,
independentemente de circunstâncias externas. (SOUZA et al, 2005).
A assistência de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva é uma
especialidade em constante crescimento, em termos de conhecimento científico,
tecnológico e administrativo. A multiplicidade de patologias dentro das várias
especialidades médicas que podem vir com internações em Unidade de Terapia
Intensiva, o avanço tecnológico dos equipamentos utilizados na monitorização e no
suporte avançado de vida, gerenciamento de pessoal e custos envolvidos no
trabalho com o paciente gravemente enfermo, exigem do profissional de
Enfermagem uma constante motivação e atualização (PEREIRA JÚNIOR et all,
1999).
A Enfermagem de Terapia Intensiva está diretamente envolvida com cuidado
direto ao paciente, com a monitorização dos sinais vitais, procedimento nãoinvasivos e invasivos, preparo e administração de medicamentos, administração da
unidade e na dinâmica de funcionamento da mesma (AMIB, 2007).
24
A experiência no cuidado do paciente está voltada para atender às
necessidades humanas básicas, com o objetivo de assegurar uma assistência de
Enfermagem adequada, visando a prevenção de complicações, a manutenção das
funções vitais e a segurança do paciente (PEREIRA JÚNIOR et al, 1999).
Estes mesmos autores enfatizam que o sucesso da assistência na Terapia
Intensiva dependerá das atividades desenvolvidas por uma equipe multidisciplinar
com objetivos comuns, devidamente treinada e capacitada para oferecer um suporte
avançado de vida a esse paciente dentro de um conjunto de conhecimento,
equipamentos, habilidades técnicas e humanas, que estão em constante
aperfeiçoamento e desenvolvimento necessitando de um processo de educação
permanente (PEREIRA JÚNIOR et al, 1999).
O enfermeiro tem um papel importante no planejamento da assistência,
devendo dar continuidade ao cuidado através de uma avaliação diária e
sistematizada, efetuando intervenções precisas durante o atendimento (PEREIRA
JÚNIOR et al, 1999).
Souza et al (2005) descreve o cuidado de Enfermagem em Terapia Intensiva
como a essência da profissão e pertence a duas esferas distintas: uma objetiva, que
se refere ao desenvolvimento de técnicas e procedimentos, e uma subjetiva, que se
baseia em sensibilidade, criatividade e intuição para cuidar de outro ser. Para estes
autores, entre os elementos essenciais que fazem a diferença do cuidado estão a
forma, o jeito de cuidar, a sensibilidade, a intuição, o “fazer com”, a cooperação, a
disponibilidade, a participação, o comprometimento, o estabelecimento de limites, a
confiança mútua, a percepção da existência do outro, o toque delicado, o respeito ao
silêncio, o calor humano e o sorriso (SOUZA et al, 2005).
A admissão de pessoal de Enfermagem para trabalhar em Unidades de
Terapia Intensiva deve levar em conta não somente a competência técnica do
indivíduo, mas os princípios de disciplina, ética e responsabilidade profissional. Essa
equipe tem que estar apta a responder por suas ações no que se refere à esfera das
funções e deveres no trabalho. Deve, também, estar constantemente motivada e
num processo de melhora do nível profissional (PEREIRA JÚNIOR et al, 1999).
3.5 Sistematização da Assistência de Enfermagem na Unidade de Terapia
Intensiva
25
A Enfermagem e cuidados intensivos requerem uma capacidade de lidar com
situações cruciais, com uma velocidade e precisão. Sendo assim a sistematização
da Assistência em Enfermagem (SAE) é um importante instrumento de trabalho, que
permiti ao enfermeiro autonomia para solucionar os problemas relacionados aos
pacientes. Onde o SAE representa um instrumento que possibilita uma assistência
de Enfermagem adequada e com mais qualidade para os pacientes (SHIMIZU;
CIAMPONE, 2002).
O processo de Enfermagem (PE) é considerado como a base de sustentação
da SAE, onde é constituído por fases ou etapas que vão envolver a identificação os
problemas de saúde do paciente, o delineamento do diagnóstico de Enfermagem, a
construção de um plano de cuidado, a implementação das ações planejadas e a
avaliação (BITTAR; PEREIRA; LEMOS, 2006).
Segundo Hudak e Gallo (1997), o processo de Enfermagem serve como uma
estrutura sistemática para o enfermeiro (a) buscar informações relacionadas ao
paciente, indicações clínicas e identifica e responde as questões voltadas ao
paciente.
O processo de Enfermagem em uma Unidade de Terapia Intensiva começa
da mesma maneira que nos outros processos realizados em outras unidades, se
inicia com a coleta de dois tipos de informações: os dados subjetivos, que inclui
informações obtidas por anamnese e entrevista quando o paciente ou algum
acompanhante passa as informações. E os dados objetivos incluem informações
obtidas pelo exame físico, valores laboratoriais e exames diagnósticos (HUDAK;
GALLO, 1997).
A partir dos dados coletados e analisados, o próximo passo é determinar os
diagnósticos de Enfermagem, onde a etapa seguinte determinará as intervenções de
Enfermagem e os resultados esperados. As intervenções deverão ser específicas
para orientar o tratamento, e os resultados descrevem de forma clara o
comportamento do paciente, que indicará se o objetivo foi atingido de forma
satisfatória (HUDAK; GALLO, 1997).
Assim a Enfermagem tem como um instrumento a SAE, que é uma forma de
tornar a Enfermagem mais científica, promovendo um cuidar mais humanizado,
contínuo, aumentando a qualidade do atendimento que é prestada para o paciente.
26
4 REFERENCIAL TEÓRICO
O referencial teórico de uma pesquisa consiste de uma abordagem que vai
dar apoio na formulação do problema da pesquisa, na interpretação, análise e na
discussão dos achados. Então a escolha do referencial teórico, precisa estar em
harmonia com o tema da pesquisa, para que cada fase seja bem elaborada
(TRENTINI; PAIM, 2004).
Para abordagem norteadora desta pesquisa utilizei como embasamento
teórico a Enfermeira Wanda de Aguiar Horta (1979) que tem como marco conceitual
à Teoria das Necessidades Humanas Básicas. Segundo Leopardi (2006), a teoria de
Horta é fundamentada em uma abordagem humanista e empírica, baseada na
27
Teoria da Motivação Humana de Maslow. Onde o ser humano faz parte integral do
universo, e a partir daí surge os estados de equilíbrio e desequilíbrio no tempo e no
espaço, sendo que os seres humanos têm as necessidades básicas, e buscam
satisfazer este processo integral (LEOPARDI, 2006).
Para Horta apud Leopardi (2006, p. 191) o foco do trabalho em Enfermagem
é:
... levar o ser humano ao estado de equilíbrio, ou seja, à saúde, pelo
atendimento de suas necessidades básicas, constituídas
conceitualmente como problemas de Enfermagem. O enfermeiro
tem como responsabilidade avaliar as necessidades não cobertas
por ações do próprio paciente, para supri-las com os cuidados
planejados de acordo com o grau de dependência do mesmo.
Os pressupostos que Horta define como princípios são:
A Enfermagem mantém e respeita a unicidade, autenticidade e
individualidade do ser humano; a Enfermagem é prestada ao ser
humano e não à sua doença ou desequilíbrio; todo cuidado de
Enfermagem é preventivo, curativo e de reabilitação; a Enfermagem
reconhece o ser humano como membro de uma família e de uma
comunidade; a Enfermagem reconhece o ser humano como
elemento participante ativo do seu auto- cuidado (LEOPARDI, 2006,
p. 192).
Com base nos princípios da teoria de Horta decorrem conceitos que
fundamentam essa teoria sendo assim vou destacar alguns desses conceitos:
1. Enfermagem:
é a ciência e a arte de assistir o ser humano no atendimento de suas
necessidades básicas, de torná-lo independente desta assistência
quando possível, pelo ensino do auto- cuidado; de recuperar ,
manter e promover a saúde em colaboração com outros
profissionais (HORTA, 1979, p. 29).
A Enfermagem atua de diferentes maneiras para que haja uma assistência
adequada para o ser humano torna-se independente no seu auto-cuidado, mesmo
sendo com um conhecimento cientifico ou empírico que estão integrado a sua
essência para manter indispensável, primordial e disciplinar a assistência adequada
que mantém equilibradas as necessidades humanas básicas que são indispensáveis
para obtenção da qualidade de vida do ser humano (CAETANO; BRUGGMANN,
2006).
28
Nesta pesquisa Enfermagem cuida do paciente de forma integral baseado
nas suas necessidades humanas básica utilizando o conhecimento cientifico e
instrumentações que possibilitam sua avaliação continua com o objetivo de torná-lo
independente no seu auto-cuidado.
2. Ser Humano:
é parte integrante do universo dinâmico e como tal sujeito a todas as
leis que o regem no tempo e no espaço. Está em constante
interação com o universo, dando e recebendo energia. Distingue-se
dos demais seres por sua capacidade de reflexão, por ser dotado do
poder de imaginação e simbolização e poder unir presente, passado
e futuro. Essas características permitem sua unicidade,
autenticidade e individualidade. Também é agente de mudanças,
causando equilíbrio e desequilíbrio em seu próprio dinamismo
(HORTA, 1979, p. 28).
O ser humano está sendo representado nessa pesquisa como o profissional
Enfermeiro que está atuando na UTI realizando o processo de Enfermagem, de
maneira que o faz possuir atribuições, direitos e deveres para manter o seu meio em
plena harmonia. Contribuindo para o crescimento profissional e desenvolvimento da
profissão, fazendo com que cada vez mais desenvolva o dom de cuidar e proteger
os que necessitam de seus cuidados.
Para Horta apud Leopardi (2006, p. 195) o conceito de necessidades
humanas torna-se fundamental para o planejamento de cuidados:
Necessidades psico- biológicas “são aquelas relacionadas com o corpo
físico do indivíduo, tais como oxigenação, alimentação, eliminação, sono e repouso,
higiene...” (LEOPARDI, 2006).
Necessidades psico- espirituais “são aquelas que derivam dos valores e
crenças dos indivíduos, tais como opção por uma maneira de encarar a doença e o
tratamento, o apoio espiritual dos que compartilham suas crenças, espaços para
expressar suas crenças...” (LEOPARDI, 2006).
Necessidades psico- sociais “são aquelas relacionadas com sua vivência
com os outros seres humanos, em sua família, nas instituições sociais e políticas,
desde ter direito à privacidade, ao lazer, ao trabalho, até a participação de grupos de
vivências, partidos políticos...” (LEOPARDI, 2006).
29
Contudo sabe-se que para a maioria dos enfermeiros é uma tarefa complexa
um planejamento da assistência levando em conta toda essas necessidades
humanas, pois muitas vezes o cuidado está somente voltado para a doença, não
englobando as três necessidades. Tornando mais difícil a recuperação do paciente,
pois o cuidar está sendo realizado de forma incompleta, deixando de lado na maioria
das vezes as necessidades psico-espirituais e sociais, fazendo com que o
desequilíbrio no qual o paciente se encontra demore um tempo maior para se
equilibrar.
Necessidades Humanas neste estudo representa os dados necessários para
sistematizar e individualizar as ações de Enfermagem em um instrumento de coleta
de dados, o Histórico de Enfermagem.
5 METODOLOGIA DA PESQUISA
A metodologia utilizada para esse trabalho foi à pesquisa qualitativa, na
modalidade convergente assistencial, sendo utilizado na fase de perscrutação para a
obtenção de dados na primeira etapa do estudo a pesquisa documental.
A pesquisa qualitativa permite que o delineamento tenha evolução durante o
percurso do projeto. Esta característica se aplica a diversas áreas por ser flexível, e
ajustável durante a coleta de dados. Permite o envolvimento de várias estratégias
para coleta de dados e o envolvimento intenso do pesquisador no campo de estudo
passando a torná-lo instrumento da pesquisa. Finalmente, possibilita que os dados
sejam analisados constantemente formulando métodos que determinam o
encerramento do trabalho de campo (POLIT, BECK, HUNGLER, 2004).
30
A modalidade convergente assistencial caracterizada por Trentini e Paim
(1999) como um método que permite o envolvimento dos sujeitos no processo ativo
de pesquisa com intenção de solucionar o problema em estudo dentro da
sistematização da prática assistencial, que se baseia no pensar concomitantemente
com o fazer.
Toda pesquisa do tipo convergente assistencial cobre duas classes de
resultado ligado ao processo: a ligada ao problema enfocado e a ampliação do
resultado em processo de modo a explicitar seus reflexos na qualidade da
assistência desenvolvida no âmbito de atuação da pesquisa. (TRENTRINI; PAIM,
1999).
Já a pesquisa documental é caracterizada pela fonte que os dados são
retirados, onde esses dados estão restritos a documentos, escritos ou não, que se
denomina fontes primárias. Estas poderão ser recolhidas no momento em que o fato
ou fenômeno aconteceu ou após (MARCONI; LAKATOS, 1999).
Esse tipo de pesquisa foi escolhido para poder dar a oportunidade de analisar
os Históricos de Enfermagem (Anexo 1), preenchidos pelo profissional Enfermeiro
que se encontram nos prontuários dos pacientes internados na UTI de 2000 a 2006
no Arquivo Médico de um hospital geral na realização da primeira etapa do processo
de Enfermagem.
5.1 Contexto da Pesquisa
A pesquisa foi desenvolvida em duas etapas, na primeira etapa que foi
desenvolvida no Arquivo Médico com os prontuários de pacientes internados na UTI
de um Hospital Público de médio porte da grande Florianópolis. E na segunda etapa
com os Enfermeiros que fazem parte do quadro de funcionários desta UTI.
Este hospital é um órgão publico pertencente à Secretaria de Saúde do Estado
de Santa Catarina, que foi inaugurado em 1966 para atendimento ambulatorial e
hospitalar dos servidores públicos estaduais. Com uma área de quinze mil metros
quadrados, onze pavimentos, consta com cento e setenta e seis leitos. É Centro de
31
Referencia em Neurotraumatologia, UTI, Cirurgia Bariátrica e Oncologia para todo o
Estado de Santa Catarina1.
A UTI deste hospital é referência no Estado de Santa Catarina no que diz
respeito ao atendimento a pacientes neurológicos que necessitam de intervenção
cirúrgica e/ ou clínica, mas também presta assistência a clientes com outras
intercorrências. Localiza-se no terceiro andar, próximo ao Centro Cirúrgico, Centro
de Material e Esterilização e Laboratório de plantão. Possui doze leitos e dois
isolamentos, sendo que destes, quando há necessidade de um isolamento é
necessário desativar dois leitos da UTI por falta de profissional de Enfermagem1.
A escolha do local para o desenvolvimento deste projeto foi motivada pelo fato
desta unidade utilizar duas etapas do Processo de Enfermagem, e o fato dos oito
enfermeiros desta unidade estarem iniciando uma reestruturação deste processo.
5.2 Sujeitos da Pesquisa
Para Trentini e Paim (1999), na modalidade convergente assistencial a amostra
deverá ser constituída por sujeitos envolvidos no problema e que tenham condições
de contribuir para o processo. Nesta perspectiva, os sujeitos da pesquisa foram os
oito enfermeiros de uma UTI de um hospital de médio porte através dos dados
indiretos colhidos nos Históricos de Enfermagem nos Prontuários dos pacientes e na
participação em uma oficina de reconceituação deste instrumento. O critério de
seleção é ser enfermeiro desta unidade, aceitar participar do estudo e assinar o
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A).
Foram oito enfermeiros que aceitaram a participar do estudo. Desta maneira
consta em anexo à autorização da Comissão de Ética da instituição para o
desenvolvimento desta pesquisa (Anexo 2).
Foi garantido o respeito ao indivíduo, seus valores sociais, culturais, morais e
religiosos, bem como o anonimato através de pseudônimos que foram escolhidos
através das Necessidades Humanas Básica, da Teoria de Wanda de Aguiar Horta,
1
1
Dados obtidos no Serviço de Arquivo Médico e Estatística do H.G.C.R em junho de 2007.
32
tais como: Integridade Cutâneo - Mucosa, Hidratação, Alimentação, Oxigenação,
Sono e Repouso, Eliminação, Locomoção e Regulação.
5.3 Coleta de Dados
A operacionalização deste estudo aconteceu em duas etapas. A etapa inicial foi
a partir do preenchimento de um Formulário de Visitação aos Históricos de
Enfermagem (Apêndice B) arquivados nos prontuários dos pacientes internados na
UTI de janeiro de 2000 a dezembro de 2006 onde foram listados alguns tópicos para
análise deste instrumento.
A escolha foi intencional já que os prontuários tinham o registro no Livro de
Registro e Internação da Unidade e neste prontuário localizado no Arquivo Médico
do hospital, devia ter o histórico de Enfermagem preenchido por um dos enfermeiros
desta unidade. Logo em seguida entre os prontuários que se enquadram neste perfil
foram escolhidos aleatoriamente três prontuários mensalmente no período
determinado, totalizando 252 prontuários.
Na 2ª etapa foi realizados uma oficina com os enfermeiros que fazem parte
do quadro de funcionários da UTI, a partir dos dados coletados na primeira etapa
com o objetivo de analisar estes dados e assim fizemos a reconstrução do histórico
de Enfermagem que eles utilizam na UTI. Esta oficina foi estruturada levando em
conta o conhecimento e experiência destes profissionais. Para o registro das
informações desta oficina utilizei um Diário de Campo.
5.4 Análise de Dados
Na fase de interpretação dos dados a pesquisa convergente assistencial
conta com três processos sendo: a síntese fase onde se analisa o que é associável
conforme o que é variável. Na fase de teorização é desenvolvida uma
fundamentação teórica na qual permitirá estratégias que levem ao alcance do
desenvolvimento do processo, e no processo de transferência o pesquisador obtém
33
os resultados e achados onde busca situações correlacionadas para entendê-las e
assim elaborar a adaptação, ou seja, nesta fase a pesquisa convergente assistencial
enfoca o problema e amplia os resultados deste processo visando a melhora na
prática assistencial (TRETINI; PAIM, 1999).
Segundo Trentini; Paim (2004, p. 24):
... a pesquisa convergente assistencial, sempre requer participação
ativa dos sujeitos da pesquisa: está orientada para a resolução ou
minimização de problemas na prática ou para a realização de
mudanças e ou introdução de inovações nas práticas de saúde o
que poderá levar à construções de teóricas; portanto a pesquisa
convergente é compreendida e realizada em articulação com as
ações que envolvem pesquisadores e demais pessoas
representativas da situação a ser pesquisada numa relação de
cooperação mútua.
Trentini e Paim (1999) colocam que para pesquisadores iniciais, a fase de
análise e interpretação dos dados deve ser realizada concomitantemente com a
assistência, coleta e análise de informações, com a finalidade de realizar
interpretações que revele discordâncias que possam sofrer intervenções mais
precisas no decorrer da assistência.
A análise nesse estudo foi feita a partir do Marco Referencial e literatura
pertinente, identificando nos dados obtidos diretamente e indiretamente dos
participantes da pesquisa. A síntese aconteceu a partir dos resultados intermediados
pelas associações e variações de informações possibilitando a teorização com
referencia a temática em questão.
5.5 Preceitos Éticos
Durante o desenvolvimento da pesquisa obedeci as exigências preconizadas
pela Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde,
sendo que essa resolução apresenta quatro referenciais básicos da bioética:
autonomia, não maleficência, beneficência e justiça. Além desses referenciais, a
Resolução 196/96 visa assegurar os direitos e deveres correspondentes à
comunidade científica, aos sujeitos de pesquisa e ao Estado (BRASIL, 2007).
34
O cuidado com as questões éticas foi tomado desde o procedimento de coleta
e analise dos dados, incluindo medidas de confidencialidade e sigilo das
informações. Inicialmente encaminhamos um oficio ao Diretor Geral do Hospital
solicitando a liberação do local para o desenvolvimento dessas atividades, assim
como sua permissão para a pesquisa nos prontuários no arquivo médico, (Apêndice
C).
Os
sujeitos
envolvidos
na
pesquisa
estão
incluídos
conforme
o
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A) onde fica garantido o respeito ao
individuo, seus valores sociais, culturais, morais e religiosos, bem como o anonimato
como preconiza a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Estes
participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ficando de
posse de uma das cópias com os dados gerais da pesquisa e de sua responsável.
Também foram informados que os mesmos poderiam interromper o estudo caso
achassem necessário.
Quando falamos em pesquisa com seres humanos, antecipam-se conceitos
fundamentais da bioética como o princípio da beneficência e não maleficência que
poderia ser considerada por dois únicos objetivos os de ajuda ou não causar dano
(BRASIL, 2007).
Outro princípio fundamental neste trabalho é o da autonomia, onde a
capacidade do individuo em se autodeterminar é inerente em todos os seres e deve
ser preservado. Para isto devemos estar preparados para entender os atos e ações
do outro no seu ser e agir. (SCHNEIDER et al, 1996).
35
6 PRÁTICA ASSISTENCIAL
Este capítulo tem como finalidade descrever a prática assistencial relacionada
a esta pesquisa desenvolvida durante o Estágio Curricular Supervisionado de 180
horas que foram realizadas no período de 31 de julho a 31 de agosto de 2007, no
Arquivo Médico e na UTI de um Hospital Público de médio porte da grande
Florianópolis.
Onde o objetivo deste Estágio foi vivenciar e acompanhar a utilização do
instrumento, Histórico de Enfermagem na UTI onde se pode ter subsideos para
coleta e análise dos dados necessários para a reconstrução deste Histórico de
Enfermagem em suas implicações de eficiência na qualidade assistencial conforme
preconiza a modadlidade convergente assistencial.
Para Carraro apud Herbert et all (1997), o Histórico de Enfermagem é um
instrumento
individualizado
que
requer
da
Enfermeira,
responsabilidade,
36
competência e conhecimento técnico - cientifico, para ser capaz de identificar com
precisão os problemas e o grau de comprometimento para a saúde de cada
paciente.
As atividades desenvolvidas durante o Estágio aconteceram na primeira
semana no período matutino, onde realizava a assistência aos pacientes que
estavam internados na UTI, com supervisão da Enfermeira da unidade. Realizava
procedimentos específicos da Enfermeira como passagem de sondas nasogastricas,
sondas vesicais, curativos, gasometrias arterial, evoluções de Enfermagem,
admissão de pacientes e preenchimento dos Históricos de Enfermagem (Anexo 1)
entre outras atividades de rotina da unidade.
Na segunda semana de estágio houve uma troca de horário, passei para o
turno vespertino, pois a maioria das admissões da unidade aconteciam neste
período, o que facilitaria o preenchimento do Histórico de Enfermagem que a
unidade utiliza.
Para que eu pudesse iniciar o preenchimento dos Históricos foi necessário
que eu estudasse o dados utilizados nestes Históricos para que eu pudesse me
familiarizar e tirar as dúvidas que surgiriam após o contato com os mesmos.
Percebi então que a maioria dos Históricos haviam muitos dados que não
eram preenchidos ou estavam incompletos, que deixavam margens para várias
interpretações para os profissionais que iriam manipular o mesmo.
Na UTI, deste hospital o Histórico de Enfermagem é preenchido pelos
enfermeiros, e como o paciente crítico evolui muito rapidamente, estes profissionais
têm como forma de trabalho o preenchimento do histórico até uma hora depois da
internação e, as alterações que ocorrem depois deste horário com este paciente é
registrado por meio da evolução de Enfermagem em cada turno de trabalho.
Então com o inicio do preenchimento dos Históricos, as dúvidas e as
dificuldades tornaram o principal inimigo para a realização de forma correta e para o
preenchimento dos dados mais importante e necessários no Histórico, mais com o
auxílio da professora do campo de estágio e da orientadora as dúvidas e as
dificuldades foram sendo sanadas proporcionando um
preenchimento de forma
correta e dados com legibilidade.
Na quarta semana do estágio comecei a coleta de dados da pesquisa após o
consentimento formal do Comitê de Ética, que aconteceu duas vezes na semana no
período matutino no Arquivo Médico com os prontuários dos pacientes que haviam
37
sido internados na UTI no período de 2000 a dezembro de 2006 sendo preenchido
o Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem (Apêndice B). Em seguida
entre os prontuários que se enquadraram no perfil optado na pesquisa foram
escolhidos aleatoriamente três prontuários mensalmente no período determinado,
totalizando 252 prontuários. E os demais dias continuava prestando assistência de
Enfermagem e preenchendo os Históricos com os pacientes que internavam no
período vespertino na UTI.
Sendo que, prontuário do paciente é definido pelo Conselho Federal de
Medicina, Resolução nº 1.638/2002, como:
... documento único constituído de um conjunto de informações,
sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico,
que possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao
indivíduo (POSSARI, 2005).
Com o inicio da coleta de dados surgiram algumas dificuldades, pois os
prontuários do ano de 2000 os Históricos de Enfermagem que foram preenchidos
pelo Enfermeiras (o) tinham uma outra formatação, anterior a que estava sendo
utilizada na unidade. Além disso, houve dificuldade para o seu entendimento na
coleta dos dados pela ilegibilidade da grafia e devido ao tempo que foram
preenchidos.
Outras dificuldades como números incorretos de prontuários, prontuários que
tinham os históricos preenchidos por minha orientadora, que é enfermeira desta
unidade e que por questão ética não entraram como dados da pesquisa, pacientes
que foram a óbito, pacientes que não havia número de prontuário e prontuários sem
o Histórico de enfermagem tornaram-se pontos de dificuldades para a coleta e
análise de dados.
Foi muito importante a realização dessa prática, pois possibilitou a aquisição
de experiência acadêmica, proporcionando um encontro com a diversidade, e deu os
subsídios necessários para a análise dos dados coletados nos históricos de
Enfermagem para a reconstrução do Histórico de Enfermagem desta UTI.
38
7 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
A necessidade de avaliar as condições e o grau de gravidade que os
pacientes são admitidos na UTI requer que os Enfermeiros utilizem um “Instrumento”
para a coleta de dados que favoreça a elaboração de um atendimento específico
para cada paciente, sendo então este instrumento o Histórico de Enfermagem.
Desta maneira é necessário que a anamnese e os dados que serão passados para
esse instrumento sejam corretos, completos e que possam garantir a continuidade
deste atendimento por outros profissionais.
Sabe-se que na Enfermagem não existe um instrumento padrão para a coleta
de dados, pois dependendo do local de atuação necessita de um modelo que se
encaixe com o perfil dos pacientes que serão atendidos.
Na UTI onde aconteceu esta pesquisa foi elaborado um instrumento para a
coleta de dados, o Histórico de Enfermagem de acordo com a necessidade da
39
unidade no inicio de 1999 por duas enfermeiras que fazem parte do quadro de
funcionário da mesma, após a elaboração houve duas revisões a primeira em
outubro de 1999 e a outra em novembro de 2000, com o objetivo de atualizar este
instrumento para um melhor preenchimento. A partir da primeira revisão os dados
destes históricos baseavam-se na Teoria das Necessidades Humanas Básica de
Wanda de Aguiar Horta (1979).
Portanto, o desenho desta pesquisa foi valorizado pela construção do
conhecimento que aconteceu por intermédio de teorizações ilustradas pelas
contribuições verbais e escritas das participantes da pesquisa, que resultaram nas
seguintes categorias: Desvelando o Histórico de Enfermagem, Responsabilidade
Ética do (a) Enfermeiro (a) e Reconstruindo o Histórico de Enfermagem.
7.1 Desvelando o Histórico de Enfermagem
O Processo de Enfermagem é um método que exige habilidades cognitivas,
técnicas e interpessoais dos enfermeiros (as) para descrever, explicar e predizer o
desenvolvimento do potencial de saúde que os indivíduos possuem. Esta dinâmica
de ações sistematizadas e inter-relacionadas tem como objetivo assistir ao ser
humano por meio de seis etapas: histórico, diagnóstico, plano assistencial, plano de
cuidados ou prescrição, evolução e prognóstico de Enfermagem. (OCHOA-VIGO;
PACE, SANTOS, 2003).
Para estas autoras o registro de Enfermagem no prontuário do paciente deve
incluir dados referidos por estes indivíduos e dados da observação e analise do
profissional enfermeiro (a) que permitam ações e tomada de decisões que possa
oferecer
um
cuidado
de
Enfermagem
com
embasamento
cientifico
e
consequentemente de melhor qualidade. (OCHOA-VIGO; PACE, SANTOS, 2003).
Considerando esses critérios de registro de Enfermagem a abordagem dos
dados relacionados ao Histórico de Enfermagem utilizado no contexto desta
pesquisa foi analisado item por item no decorrer da coleta de dados. Desta forma
lembramos que este instrumento tem os dados que são fundamentais para uma
anamnese em uma unidade de pacientes graves ou que necessitam de cuidados
intensivos.
40
Na coleta e análise dos dados realizada com o Formulário de Visitação aos
Históricos de Enfermagem (Apêndice B) nos 252 Históricos preenchidos pelos
enfermeiros da UTI de Janeiro de 2001 a dezembro de 2006 obtivemos os seguintes
resultados.
Com relação à Identificação do Histórico de Enfermagem temos neste
instrumento, subconteúdos nos registros que identificamos como: nome do paciente,
idade, número de registro de internação, naturalidade, estado civil, religião, cor,
motivo da internação e dados clínicos do paciente. Sendo que, na coleta foram
encontrados alguns dados que chamam atenção como dos 252 Históricos de
Enfermagem em 23 não tinham a idade, 116 o Registro do prontuário do paciente,
em 147 não haviam sido preenchidos a naturalidade/estado civil, em 79 não tinha a
religião, em 55 a cor do paciente e em 45 não estavam listados os dados clínicos
como podemos verificar no gráfico abaixo.
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
147
150
116
100
79
50
0
1
55
23
45
7
1
Nome
Idade
Registro
Naturalidade/ Estado Civil
Religião
Cor
Motivo da Internação
Dados Clínicos
Fonte: Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem
Para Porto (2000), a identificação de um paciente é um dos itens primordial
para uma boa anamnese e coleta de dados, pois a identificação correta do paciente
favorece a interação paciente – enfermeiro - família, por um nível afetivo. Para a
elaboração de um instrumento a identificação do paciente deve conter de certa
41
forma alguns elementos obrigatórios como: nome, idade, sexo, cor (raça), estado
civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, residência entre outros.
Desta forma o nome, é o primeiro dado de identificação, pois ainda há
profissionais que identificam os pacientes pelo número do leito ou pelo seu
diagnóstico. A idade também tem sua importância, sendo que cada grupo etário tem
sua própria patologia e bastaria esta assertiva para tornar clara a importância da
idade. O sexo sempre é mais importante do ponto de vista clínico, onde há
enfermidades que só ocorrem ou predominam em determinado sexo. A cor também
citada como dado importante é o elemento que mais pode ocorrer equívoco, pois em
nosso país onde existe uma intensa mistura de raças sempre é aconselhável que
utilize as nomenclaturas: cor branca, cor parda e cor preta. Sendo que o interesse é
apenas determinar a cor, pois, existem enfermidades que só ocorre em indivíduos
de cor parda ou preta. Sendo que o estado civil está voltado mais para os aspectos
sociais (PORTO, 2000).
O autor supracitado diz que a profissão e local de trabalho estão de certa
forma interligados onde muitas vezes ambos apresentam uma ligação direta com a
patologia, pois não basta questionar qual é a profissão ou o local de trabalho atual, é
necessário indagar sobre suas atividades já exercidas no passado para investigar se
a patologia está relacionada com as ocupações anteriores. E por fim a naturalidade
e residência, esses itens tornam-se dados importantes para descobrir o local de
nascimento e a residência atual, de modo que a população pode migrar de um
estado para outro influenciando na epidemiologia de muitas doenças infecciosas e
parasitárias (PORTO, 2000).
No Histórico de Enfermagem da UTI não há referencia com relação aos
dados: profissão, local de trabalho, residência e sexo do paciente conforme a
importância que destaca o autor acima. Os dados com referencia a Identificação se
limitam aos listados anteriormente no texto, em seguida o instrumento traz os itens
relacionados as necessidades humanas.
Sendo as Necessidades Humanas representada como os dados necessários
para sistematizar e individualizar as ações de Enfermagem que exige do (a)
enfermeiro (a) conhecimento científico, sensibilidade e habilidade para a coleta de
dados que subsidiam o planejamento do cuidado ao paciente.
O instrumento, Histórico de Enfermagem desta unidade segue com base nas
Necessidades Humanas Básica de Horta (1979), necessidade psico-biológica que
42
segundo Leopardi (2006) estão relacionadas ao corpo físico do indivíduo. Assim, o
dado seguinte inicia com a Regulação Neurológica, lembrando que esta unidade é
referencia no Estado para o atendimento a pacientes que necessitam de
atendimento neurocirúrgico e neuroclínico.
Para Koizumi e Deccini (2006), devido a sua complexidade e falta de
treinamento específico a avaliação neurológica tem pouca aderência principalmente
pelos enfermeiros.
Da mesma maneira Hudak e Gallo (1997), diz que a avaliação neurológica é
considerada um grande desafio para os enfermeiros, sendo que a avaliação e o
funcionamento do sistema nervoso são geralmente discutidos por último e não é
passado de forma aprofundada como as demais avaliações.
A avaliação neurológica para os enfermeiros deve conter alguns objetivos
importantes como: estabelecer o exame neurológico do paciente quando é admitido
na unidade, identificar alterações do sistema nervoso, determinar quais os efeitos
causados pelas disfunções do sistema nervoso sobre as atividades diárias,
determinar quais intervenções de Enfermagem baseadas nas disfunções do sistema
nervoso, comparar os resultados das intervenções de Enfermagem baseadas na
melhora ou piora do exame neurológico admissional e detectar situações de risco de
morte (KOIZUMI; DECCINI, 2006).
Para os enfermeiros desta unidade fica evidente nos dados colhidos que
estes profissionais de maneira geral têm este conhecimento com referencia a
avaliação neurológica já que entre os históricos avaliados somente 4,6% não
estavam preenchidos os valores da Escala de Coma de Glasgow, 16,6% as pupilas
e 24% o reflexo foto motor destas pupilas não estavam identificadas conforme
podemos constatar no gráfico abaixo.
43
REGULAÇÃO NEUROLÓGICA
Escala de Coma d
Glasgow
11
1
42
Pupilas
60
RFM
0
50
100
150
Fonte: Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem
A Escala de Coma de Glasgow faz parte da avaliação neurológica permitindo
ao examinador classificar objetivamente as três principais respostas do paciente no
ambiente como, abertura dos olhos, verbalização e movimento, sendo que em cada
categoria a melhor resposta recebe uma nota, totalizando 15 para um paciente
totalmente desperto e alerta, 3 pontuação mínima para um paciente totalmente
irresponsivo e 8 ou menor está associado ao coma (HUDAK; GALLO, 1997).
A avaliação da pupila e dos reflexos pupilares também faz parte no exame
neurológico, principalmente nos pacientes com graves alterações no nível de
consciência, sendo que nessa avaliação deverão ser observados e anotados o
diâmetro e a forma das pupilas, assim como a fotorreação (KOIZUMI; DECCINI,
2006).
A irregularidade do contorno pupilar é chamando de discoria, quanto ao
diâmetro se estiver aumentado fala-se midríase, diminuído miose, e quando ambas
se encontra com o mesmo diâmetro denomina-se isocórica, e
com diâmetro
desigual anisocóricas. A pupila é examinada por um feixe de luz e pela convergência
ocular. O examinador deve direcionar o feixe de luz forte para um olho e observar a
rapidez da constrição pupilar e observar se a outra pupila também se contrai da
mesma forma. Essa contração chama-se reflexo foto motor. (HUDAK; GALLO, 1997;
PORTO, 2000).
A pupila é considerada fotorreagente ou reflexo foto motor presente ou (+),
quando ocorre contração das pupilas. Quando não há contração da pupila à luz, ela
44
é denominada não - fotorreagente ou com reflexo foto motor ausente ou (-) ou pupila
arreflexa (KOIZUMI; DECCINI, 2006).
Os dados coletados deixaram evidentes que estas profissionais avaliam o
paciente em consonância ao que é preconizado para a Regulação Neurológica e
que os dados que não foram preenchidos provavelmente referem-se aos pacientes
que não tem problemas neurológicos conforme a fala a seguir:
...as vezes o que acontece, o paciente chega aqui em pósoperatório sedado, ele chega com Glasgow 3 e ele nem é
neurológico. (Oxigenação).
Já com relação à percepção de órgãos do sentido, este tipo de avaliação está
voltada basicamente na comunicação entre paciente – enfermeiro e na maioria das
vezes o paciente que está sendo avaliado na Unidade de Terapia Intensiva está
inconsciente e sem condições para uma maior avaliação, deixa muito a desejar para
o profissional enfermeiro (a) que está realizando a mesma.
Esta dificuldade fica evidente nos dados coletados nestes históricos de
Enfermagem conforme podemos identificar no gráfico abaixo, já que 34,2% não
referenciam a Percepção Visual, 34,6% as Percepções, olfativa, tátil, auditiva e
gustativa e 36,8% a percepção dolorosa.
PERCEPÇÃO DOS ORGÃOS DO
SENTIDO
Percepção
Dolorosa
92
1
87
86
Olfativa, Tátil,
Auditiva e
Gustativa
Percepção
Visual
45
Fonte: Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem
A avaliação respiratória se dá mediante a obtenção de uma anamnese
específica para a doença e realização de um exame físico do tórax, esta avaliação
permite ao enfermeiro uma oportunidade de detectar algumas alterações que
possam ocorrer com o paciente (PORTO, 2000).
A freqüência respiratória é um parâmetro importante para acompanhar,
devendo ser contada durante um período mínimo de 15 segundos, principalmente
em função da idade, patologias do sistema respiratório ou traumas. A freqüência
respiratória normal em adultos pode variar de 16 a 20 movimentos respiratórios por
minuto (m.r.p). Outro fator a ser avaliado é o ritmo respiratório que não pode ser
confundido com a freqüência respiratória (HUDAK; GALLO, 1997; PORTO, 2000).
O ritmo ao contrário da frequência deve ser avaliado no mínimo em dois
minutos, sendo que o ritmo é a sucessão regular de movimentos respiratórios e de
profundidade mais ou menos igual. Alterações na seqüência, na forma ou na
amplitude dos movimentos respiratórios ocasionam os ritmos respiratórios anormais
que podem ser: respiração dispnéica, respiração de Cheyne- Stokes, respiração de
Kussmaul, respiração suspirosa (PORTO, 2000).
A ausculta pulmonar também é útil na avaliação respiratória, a mesma irá
avaliar o fluxo de ar através da árvore brônquica e a presença de líquidos ou
obstrução sólida nas estruturas pulmonares. Nesta ausculta os sons podem ser
normais, sons adventícios e sons da voz (SMELTZER; BARE, 2002).
Outra medida para a avaliação respiratória muito utilizada em uma UTI é a
gasometria sangüínea arterial, que ajuda na avaliação da capacidade dos pulmões
de proporcionar oxigênio adequado e remover o dióxido de carbono e da capacidade
dos rins de reabsorver ou excretar os íons bicarbonato para manter o pH corporal
normal. A oximetria de pulso é essencial para a avaliação respiratória, pois é um
método não- invasivo de monitorização de forma contínua da saturação de oxigênio
da hemoglobina (SaO2). Os valores normais de SaO2 são de 95 a 100%, desta
maneira quando o valor está inferior significa que os tecidos não estão recebendo
oxigênio suficiente e o paciente necessita de uma avaliação mais ampla
(SMELTZER; BARE, 2002).
Com relação a avaliação respiratória alguns dados são preocupantes pelo
fato do não preenchimento, por esta ser uma unidade de pacientes neurológicos em
46
que a própria patologia piora o quadro ao mesmo tempo em que proporciona
alterações neste padrão respiratório. Estes dados podem ser constatados no gráfico
abaixo onde temos 15% do tipo de respiração não foi preenchido, e em 26,9% dos
instrumentos não há freqüência respiratória e em 13,9% não havia o ritmo
respiratório:
OXIGENAÇÃO
80
68
70
60
50
40
Respiração
38
35
30
Freqüência
Ritmo
20
10
0
1
Fonte: Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem
Para Horta (1979) a Enfermagem é uma profissão cientifica e criativa no
assistir o indivíduo em suas necessidades básicas para isto conta com profissionais
que devem avaliar e planejar este cuidado. A oxigenação é uma das necessidades
psico biológicas elencadas por esta autora, como a unidade segue a teoria estes
dados não podem ser deixados de preencher conforme a fala a seguir:.
...estes dados são muito importantes, não tem justificativa
para nós não estarmos preenchendo. (Alimentação).
Quanto a Regulação Vascular os (as) enfermeiros (as) desta unidade
preenchem os dados como pulso e pressão arterial em quase 100% dos
instrumentos, mas a altura da cabeceira e o ritmo que também são dados que estão
neste histórico de Enfermagem o não preenchimento é considerável: 43,1% e 42,6%
respectivamente.
Os principais componentes da avaliação da regulação vascular é o pulso,
pressão arterial e/ ou pressão arterial média. Desta maneira, o efeito fisiológico do
47
fluxo sangüíneo alterado depende da extensão em que a demanda tecidual excede
o aporte disponível de oxigênio e nutriente. Por isso a realização de uma boa
monitorização fornece dados e uma avaliação exata para a identificação dos
cuidados de Enfermagem (SMELTZER; BARE, 2002).
Esta consciência em relação a estes dados podemos verificar no gráfico
abaixo:
REGULAÇÃO VASCULAR
20
Pulso
20
Pressão
Arterial
13
15
10
Pulso
Pressão Arterial
5
0
1
Fonte: Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem
A verificação da pulsação é realizada na maioria das vezes no pulso radial,
pois é a localização mais simples, porém rico em significados. É necessário contar
sempre o número de pulsações durante um minuto inteiro, comparando sempre com
o número de batimentos cardíacos. A freqüência do pulso varia com a idade e com
as condições fisiológicas do paciente. Em pessoas adultas é considerado pulso
normal 60 a100 batimentos por minuto (b.p.m) em repouso. O ritmo do pulso é dado
pela seqüência das pulsações, quando ocorrem em intervalos iguais, o ritmo é
regular e se os intervalos forem variáveis o ritmo é irregular. A irregularidade do
pulso indica alterações do ritmo cardíaco, que podem ser fisiológico ou patológico.
As arritmias mais comuns são: arritmia sinusal, extra- sistólica, fibrilação atrial e
bloqueio cardíaco (PORTO, 2000).
Nos pacientes graves que são admitidos na Unidade de Terapia Intensiva,
cujo o estado hemodinâmico é instável ou que exige freqüentes avaliações da
pressão arterial para a dosagem de medicações vasoativas, é necessário um
monitoramento mais constante ou a implantação de um cateter arterial de demora.
48
Sendo que a pressão arterial é um parâmetro fisiológico indispensável na
investigação diagnóstica, e o registro dos níveis pressóricos faz parte obrigatória do
exame clínico (HUDAK; GALLO, 1997; PORTO, 2000).
A pressão arterial (PA) é a pressão exercida sobre as paredes das artérias
durante a sístole e a diástole ventriculares. A PA normal usualmente citada é de 120/
80 mmHg podendo variar de 100/ 60 até 140/ 90 em uma pessoa adulta. Esses
níveis podem variar por diversos fatores como o débito cardíaco, distensão das
artérias e volume, velocidade e viscosidade do sangue (SMELTZER; BARE, 2002).
A pressão arterial média (PAM) é obtida por medidas diretas da pressão por
intermédio de cateteres intra-arteriais. Que são utilizados em procedimentos
invasivos como cirurgias de grande porte ou exames para monitorização contínua da
pressão (PORTO, 2000).
Nos dados elencados por estes profissionais para o item Regulação Vascular
ainda temos a cabeceira da cama que não foi preenchida em 43,1% dos históricos, e
o ritmo cardíaco em 42,6%. Sendo que, a literatura pertinente não cita a cabeceira
como um dado importante para este tipo de regulação, mas o ritmo é justificado a
sua importância por autores da área tornando preocupante os dados a seguir:
REGULAÇÃO VASCULAR
109
1
0
107
100
Cabeceira
200
300
Ritmo
Fonte: Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem
A Regulação Térmica é o item preenchido em 226 instrumentos dos 252
conforme gráfico abaixo, demonstrando a importância que este dado tem para os
49
profissionais desta unidade. Entre outras funções esta regulação é monitorada
devido o aumento do metabolismo que ocorre nos indivíduos com temperatura
elevada prejudicando o quadro neurológico em pacientes que já estão com este tipo
de agravo.
REGULAÇÃO TÉRMICA
1 6
0%
226
20%
40%
Não
60%
80%
100%
Sim
Fonte: Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem
A regulação térmica ocorre de maneira que o calor gerado no interior do corpo
atinge a superfície corporal através dos vasos sangüíneos que formam o plexo
vascular subcutâneo, mas pouco calor se difunde para a superfície, pela ação da
camada de tecido adiposo que serve como isolante. E a temperatura corporal é
regulada por mecanismos nervosos de retroalimentação que atuam através do
centro termorregulador, localizado no hipotálamo. A temperatura axilar pode variar
de 35,5 a 37ºC a bucal de 36 a 37, 4ºC e a retal de 36 a 37,5ºC podendo variar
0,5ºC maior que a temperatura axilar (PORTO, 2000).
Quanto ao item destinado a Hidratação foi encontrado pouco preenchimento
em alguns dados como em 39% dos históricos não estavam preenchidos o item
relacionado a Turgidez da Pele, 59% a Mucosa Oral, 78,7% o Edema e 23,1% a
sonda nasogástrica para hidratação como podemos constatar no gráfico abaixo:
50
HIDRATAÇÃO
58
198
1
148
98
0
50
Turgidez da Pele
100
Mucosa Oral
150
Edema
200
SNG para hidratação
Fonte: Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem
É importante destacar que em circunstancias normais, o organismo mantém
um
equilíbrio
hidroelétrolítico
essencial
para
a
vida,
mas
isto
varia
consideravelmente quando o organismo está em estado de desequilíbrio. Portanto,
não tenho dúvida que estes dados devem ser preenchidos por estes profissionais e
estes também sabem da importância deste dado de acordo com a fala do sujeito de
pesquisa abaixo citado:
...os dados são importantes, mas às vezes não entendo
aqueles itens colocados naquela formatação. (Sono e
Repouso).
Não parece haver nenhuma dúvida de que existem necessidades básicas que
precisam ser preenchidas caso se deseje planejar um cuidado que vise atingir o
nível de bem estar para o paciente, contudo as estruturas conceituais destes dados
devem estar entendíveis para todos os profissionais para que haja condições de
sistematizar o cuidado adequadamente.
A nutrição da pele acontece pela corrente sangüínea, sendo que quando se
tem uma má nutrição e pouca ingesta hídrica, a pele torna-se desidratada, seca,
frouxa denominando-se diminuição do turgor cutâneo (PRADO 2002).
Para Du Gas (1988) os desequilíbrios relacionados às necessidades de
líquidos dos indivíduos referem-se ao seu excesso ou insuficiência. E cada vez que
há este distúrbio de equilíbrio o organismo tenta corrigir a falta ou excesso pela
mobilização de vários mecanismos de adaptação como o edema ou a diminuição da
51
turgidez da pele. Entendo que estes dados são essenciais para a prevenção de
agravos a estes indivíduos internados na UTI.
Com relação à Alimentação os participantes deste estudo não têm dúvidas da
sua importância, já que 96,8% dos dados foram preenchidos no item relacionado a
esta necessidade humana como podemos constatar no gráfico abaixo:
ALIMENTAÇÃO
8
1
0
244
100
200
Não
300
Sim
Fonte: Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem
A adequada avaliação nutricional necessita de assistência multifacetada e
inclui antecedentes dietéticos, medidas antropométricas, medidas das proteínas,
estudos imunológicos e exigências nutricionais (HUDAK; GALLO, 1997).
No instrumento, Histórico de Enfermagem os dados que foram estruturados
está ligado à presença ou não de sondas ou dieta. Estes itens foram organizados
para que os (as) enfermeiros (as) desta unidade terem o diagnóstico inicial da
necessidade humana referente a alimentação conforme a fala descrita abaixo:
...os dados foram colocados para termos uma idéia inicial de
como o paciente chega para ser alimentado. (Integridade
Cutâne-Mucosa).
Para Herbert (2002) o paciente hospitalizado deve ter uma avaliação
nutricional objetiva para poder se beneficiar do suporte nutricional desde o momento
de sua internação para uma recuperação mais rápida e eficiente. Entendo que para
52
os pacientes críticos esta importância deve ser considerada desde o seu desmame
do ventilador mecânico e regeneração das células até a sua alta da UTI.
Quanto a Avaliação da Função Renal os dados mostram que 97,7% dos
instrumentos têm identificado à forma de eliminação renal dos pacientes internados
naquele período, mas com relação ao volume urinário não houve registro em 23,1%
e 25% não relacionavam as características desta urina. Ainda constatei que em
muitos instrumentos os (as) enfermeiros (as) no local onde tinham que registrar o
volume urinário empregavam termos utilizados para as alterações deste volume. Os
dados referentes esta necessidade humana podemos verificar no gráfico abaixo:
ELIMINAÇÕES
63
58
1
6
0
20
40
Eliminação Renal
60
80
Volume Urinário
Caracteristicas Urinária
Fonte: Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem
A avaliação do sistema renal envolve uma coleta de informações ou pode ser
através de uma monitorização dos aspectos geral, peso e sinais vitais junto com a
interpretação dos resultados laboratoriais que fornecem pistas precoces para o
diagnóstico de distúrbios hidroeletrolítico como outras complicações da disfunção
renal (HUDAK; GALLO, 1997).
Em condições normais uma pessoa adulta elimina de 800 a 2.500 ml de urina
por dia, sendo que a capacidade de armazenamento da bexiga é de 400 a 600 ml,
permanecendo na bexiga 3 a 4 ml chamada urina residual (SMELTZER; BARE,
2002; PORTO, 2000).
Podem ocorrer alterações do volume e ritmo urinário sendo que com uma
dieta normal requer a eliminação de pelo menos 800 ml de urina, como meio de
excreção da uréia e de outros produtos resultantes do metabolismo. As alterações
53
do volume urinário podem ser conceituadas como: oligúria, sendo a excreção inferior
as necessidades para a eliminação de catabólitos que é de 500ml por dia; anúria
ocorre quando a excreção é inferior a 100 ml em 24 horas; poliúria corresponde a
um volume urinário acima de 2.500 ml por dia; disúria significa a micção que está
associada à sensação de dor, queimação ou desconforto; polaciúria quando a
necessidade de urinar repetidas vezes no intervalo menor que duas horas sem
aumento do volume urinário, e a nictúria quando o paciente acorda a noite para
urinar porque o ritmo de formação de urina decresce fisiologicamente no período
noturno (SMELTZER; BARE, 2002; PORTO, 2000).
Sendo que a urina normal é transparente, tendo uma tonalidade que varia do
amarelo- claro ao amarelo- escuro, conforme esteja diluída ou concentrada.
Podemos observar em alguns pacientes alterações na cor da urina como: hematúria
que significa presença de sangue na urina, podendo ser macro-
ou
microscópicamente visível, hemoglobinúria é a presença de hemoglobina livre na
urina, que acompanham as crises de hemólise intravascular, mioglobinúria
resultante da destruição muscular por traumatismo ou queimaduras, porfirinúria é a
conseqüência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais
produzem coloração vermelho- vinhosa na urina, algumas horas após a micção e a
urina turva que significa mudança da cor da urina em conseqüência da dieta do
paciente (PORTO, 2000).
Du Gas (1988) ressalta que para o organismo humano manter o bom
funcionamento, os produtos do metabolismo celular devem ser eliminados dos tratos
urinários e gastrintestinais. Acredito que o (a) enfermeiro (a) tem que monitorar estes
dados para prevenir futuros agravos e desconfortos ao paciente.
Com relação às eliminações gastrintestinais os dados coletados foram os
seguintes 12,55% dos instrumentos não estavam identificados as características do
abdômen e somente 2,7% dos instrumentos não haviam sido preenchidos os dados
referentes a eliminação gastrintestinal conforme gráfico abaixo:
54
Eliminação Gastrintestinal
7
1
0
31
10
20
Eliminação Gastrintestinal
30
40
Tipos de Abdomen
Fonte: Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem
Du Gas (1988) afirma que o individuo que tem esta necessidade em
desequilíbrio apresenta sérias repercussões no organismo deixando este ser,
desconfortável e aflito. Entendo que se eventualmente esta necessidade humana
não for restaurada os sistemas orgânicos podem ser afetados.
O enfermeiro (a) que atua nesta unidade realiza o seu planejamento diário em
plena harmonia com intuito de prevenir e proteger o indivíduo sob o seu cuidado
para o restabelecimento das funções orgânicas e necessidades psico biológicas,
sociais e espirituais.
A pele, como qualquer outro órgão está susceptível de ser atingida por
fenômenos patológicos que irão determinar alterações como degenerações,
alterações metabólicas e má- formação (PRADO 2002).
Sendo que a avaliação da integridade cutâneo – mucosa começa quando se
avalia a aparência geral do paciente e que contínua durante todo o exame. Essa
avaliação inclui todas as superfícies corporais, de maneira céfalo- caudal avaliando
a coloração, integridade ou continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura,
elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e lesões elementares da pele
(SMELTZER; BARE, 2002; PORTO, 2000).
Quantos aos dados referentes a estas questões no instrumento pude
constatar que muitos dados não são preenchidos ou são preenchidos de forma
incorreta em relação à integridade, provavelmente por falta de entendimento destes
55
profissionais com relação as estes itens conforme podemos constatar na seguinte
fala:
...coloco outras informações neste espaço, pois, esqueço que
está se referindo somente aos dados da integridade cutâneo mucosa (Eliminação).
Com relação ao não preenchimento temos dados bem importante quando se
refere as condições da pele 20,3% dos instrumentos não são preenchidos, em 20%
não são colocados opções para os fatores de risco para Ulceras de Pressão. Já
quanto a avaliação cefalocaudal em mais de 70% dos instrumentos não são
colocados dados algum conforme podemos constatar no gráfico a seguir:
INTEGRIDADE CUTÂNEO – MUCOSA
177
200
192
191
184
150
100
51
50
50
0
1
Condições da pele
Fatores de Risco
Couro Cabeludo
Olhos, Palpebras e Mucosas
Boca, Nariz e Garganta
Membros e Abdomen
Fonte: Formulário de Visitação aos Históricos de Enfermagem
Como a UTI é uma unidade com muitos procedimentos invasivos fica evidente
a preocupação destes profissionais com relação à segurança do paciente já que os
dados relacionados a esta necessidade foram preenchidos em 99,1% dos
instrumentos.
O processo de conhecer este instrumento, Histórico de Enfermagem chegou
ao seu final vislumbrando os dados que são necessários para a sua reconstrução.
Sendo que, ao compartilhar estes dados com os participantes deste estudo pude
experenciar o “pensar” para o “fazer” para melhor “ser” enfermeira.
56
7.2 Responsabilidade Ética do (a) Enfermeiro (a)
Os tons e significados que permeiam a operacionalização da primeira etapa
do Processo de Enfermagem utilizado na UTI proporciona um saber fazer a partir
dos dados coletados para o preenchimento deste instrumento e na fala dos (as)
enfermeiros (as) que vivenciam esta prática conforme as falas descritas a seguir:
...desde que começamos a trabalhar com base no Histórico e
na Evolução de Enfermagem na UTI o trabalho do enfermeiro
passou a ser mais valorizado, porque começamos a registrar
o que já fazíamos com precisão mas , não aparecia
(Regulação).
...é claro que é importante, pois trabalhamos muito e
registramos muito pouco. (Hidratação).
... esta etapa do processo dá visibilidade ao trabalho do
enfermeiro. (Locomoção).
Os registros realizados nos prontuários dos pacientes, antes da Enfermagem
implementar o Processo de Enfermagem eram considerados como uma forma de
prestar contas ao médico, tendo como o dever de toda a equipe de Enfermagem e
era considerado uma atividade administrativa, tornando as anotações realizadas nos
prontuários dados apenas para “fins estatísticos” (OGUISSO, 2003).
Para Nóbrega apud Oguisso (2003), as anotações de Enfermagem é um
registro de informações do paciente, das observações que foram feitas de seu
estado de saúde, das prescrições de Enfermagem e sua implementação na
evolução de Enfermagem e dos demais cuidados prestados entre eles e também a
execução das prescrições médicas (OGUISSO, 2003).
Desta maneira o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem enuncia
em seu art. 1º. que “a Enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do
ser humano e da coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da saúde e
reabilitação das pessoas, respeitando os preceitos éticos e legais”. Diz também no
seu art. 4º. que o “profissional de Enfermagem exerce suas atividades com justiça,
competência, responsabilidade e honestidade” (OGUISSO, 2003).
57
No preâmbulo da Resolução do Conselho Federal de Enfermagem – COFEN
nº 160, que trata acerca do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, lê-se,
que expressa com clareza a missão do Enfermeiro em nosso contexto social:
a Enfermagem compreende um componente próprio de
conhecimentos científicos e técnicos, construído e reproduzido por
um conjunto de práticas sociais, éticas e políticas que se processa
pelo ensino, pesquisa e assistência. Realiza-se na prestação de
serviços ao ser humano, no seu contexto e circunstâncias de vida.
(COFEN, 2007).
E, adentrando no terreno da responsabilidade do Enfermeiro, diz mais o
Código de Ética do Profissional de Enfermagem, no CAPÍTULO III, DAS
RESPONSABILIDADES, em seu artigo 16 que o (a) enfermeiro (a) deve “assegurar
ao cliente uma Assistência de Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia,
negligência ou imprudência.” (COFEN, 2007).
Estas questões vão ao encontro de Caetano e Bruggman (2006) ao que
refere à Enfermagem como a profissão que atua de diferentes maneiras para que
haja uma assistência adequada para o ser humano, com conhecimento cientifico
integrando a sua essência para manter uma boa assistência indispensável para
obtenção da qualidade de vida do ser humano. Os autores ainda acreditam que esta
assistência adequada é valorizada a partir dos registros realizados pelos
profissionais de Enfermagem.
A responsabilidade civil por ato de enfermeiro é determinada pelo fundamento
de que quem o pratique uma conduta que venha a ser prejudicial a outrem, seja com
vontade seja por ato involuntário, revestido de simples culpa, deverá indenizar os
prejuízos que forem conseqüência do seu ato. É necessário que haja a culpa na
conduta de um enfermeiro, para que lhe seja atribuída responsabilização pelos
prejuízos causados ao paciente, pois o ordenamento jurídico adotou a teoria da
responsabilidade subjetiva, que exige a presença de culpa no agir do agente, no
caso o enfermeiro, conforme expressa, em relação a danos causados a um
paciente, o nosso Código Civil, em seu artigo 951:
O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de
indenização devida por aquele que, no exercício de atividade
profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a
morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou
inabilitá-lo para o trabalho2.
2
Art. 948. No caso de homicídio, a indenização consiste, sem excluir outras reparações:
58
Assim, vê-se que o Código de Ética do Profissional de Enfermagem e o
Código Civil brasileiro, através de seus dispositivos caracterizam ser necessárias a
presença de culpa no agir do enfermeiro, mediante a presença da imprudência, da
imperícia ou da negligência no seu agir profissional para que se caracterize um ilícito
civil passível de responsabilização judicial pelos danos que venha a ter causado a
um paciente.
Sendo que, a imprudência caracteriza-se por uma omissão, uma precipitação,
um ato intempestivo, irrefletido, destituído da cautela necessária para aquela
situação profissional. A negligência manifesta-se por uma omissão, uma abstenção,
aos deveres que uma situação exigir uma inação, inércia, indolência, preguiça
psíquica. A imperícia por sua vez, seria um agir sem conhecimentos técnicos
adequados ou com utilização equivocada dos seus conhecimentos técnicos, uma
falta de habilidade, uma incompetência profissional (COFEN, 2007).
Refletindo estas questões acredito que a preocupação com a boa qualidade
do prontuário e seus registros deve fazer parte da rotina das instituições de saúde, e
seus profissionais a fim de atender aos anseios de uma sociedade cada vez mais
exigente e carente de bons cuidados.
Portanto, é importante que os registros/ anotações de Enfermagem sejam
feitos de forma correta, completa e principalmente após ter assumido ou realizado o
cuidado ao paciente, considerando que em meio o estresse e a sobrecarga do
plantão os registros/ anotações se torna uma tarefa de menor importância, sendo ela
parte integrante do cuidado (OGUISSO, 2003).
Sendo os registros de Enfermagem no prontuário o único meio de demonstrar
o trabalho executado pelo pessoal de Enfermagem, reflexo da eficiência e eficácia
dos cuidados oferecidos ao paciente, constituem um meio de comunicação para a
equipe de saúde envolvida com o cuidado ao paciente. Estas questões possibilitam
uma continuidade do planejamento evitando omissões e repetições desnecessárias
no cuidado e tratamento (OCHOA-VIGO; PACE; SANTOS, 2003).
I - no pagamento das despesas com o tratamento da vítima, seu funeral e o luto da família;
II - na prestação de alimentos às pessoas a quem o morto os devia, levando-se em conta a duração provável da vida da vítima.
Art. 949. No caso de lesão ou outra ofensa à saúde, o ofensor indenizará o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes
até ao fim da convalescença, além de algum outro prejuízo que o ofendido prove haver sofrido.
Art. 950. Se da ofensa resultar defeito pelo qual o ofendido não possa exercer o seu ofício ou profissão, ou se lhe diminua a
capacidade de trabalho, a indenização, além das despesas do tratamento e lucros cessantes até ao fim da convalescença, incluirá pensão
correspondente à importância do trabalho para que se inabilitou, ou da depreciação que ele sofreu.
59
Estas autoras ainda enfatizam que a comunicação escrita documental, de
modo permanente no prontuário é de responsabilidade do enfermeiro devido às
informações relevantes sobre os cuidados prestados aos pacientes (OCHOA-VIGO;
PACE; SANTOS, 2003).
Para Galdeano e Rossi (2002) o processo de Enfermagem tem sido o alicerce
a sérios questionamentos referentes a qualidade do cuidado e o desenvolvimento
cientifico cultural da Enfermagem. Contudo, Vaz et all (2002) argumentam que
mesmo sendo uma unanimidade na Enfermagem da contribuição do processo para
a pratica poucos profissionais implementam esta forma de registro do cuidado ao
paciente.
A Enfermagem enquanto profissão inserida neste contexto histórico e social,
com as questões éticas sendo discutidas continuamente também passa por
modificações ligadas as novas formas de organizar o trabalho. As inquietações
geradas pelas relações de trabalho e o parcelamento do cuidado leva a discussão
de meios que garantam um processo de trabalho dentro da ética e da autonomia
que o enfermeiro necessita. (GELBCKE; LEOPARDI, 2004).
7.3 Reconstruindo o Histórico de Enfermagem
A reconstrução do Histórico de Enfermagem aconteceu em um encontro com
os enfermeiros que foram convidados com antecedência, por meio de um convite
nominal (Apêndice D) para os oito enfermeiros que fazem parte do quadro de
funcionários da UTI que aceitaram participar da pesquisa, aonde coloquei os dados
que foram coletados para a discussão e reconceituação do Histórico de Enfermagem
que é utilizado na UTI.
Cheguei ao hospital com antecedência juntamente com a orientadora e com o
material que seria utilizado na oficina, fui para o local que fora reservado
antecipadamente, sendo esta uma sala de reuniões da UTI. Assim com o gravador e
o Diário de Campo esperei junto com a orientadora que os enfermeiros chegassem.
Esperamos para começar a oficina entre quinze a trinta minutos após o
horário marcado, sendo que chegaram duas Enfermeiras dos oito que foram
60
convidados. Sugeri então que iniciássemos a oficina na expectativa que pudesse
chegar mais algum (a) Enfermeiro (a), o que não aconteceu.
Dispensamos as apresentações, pois as Enfermeiras já me conheciam de
alguns estágios que realizei na UTI durante a vida acadêmica. Agradecendo a
presença delas e a ajuda que me proporcionaram em meus estágios dei inicio a
oficina.
Era sabido pelos participantes que o objetivo desta oficina era reconstruir o
instrumento de coleta de dados, o Histórico de Enfermagem em suas implicações de
eficiência na qualidade assistencial prestada pelos Enfermeiros na UTI, de modo
que esta reconstrução contaria com um fator principal que é a experiência, prática e
vivência profissional de cada participante de forma variada, contribuindo desta forma
para a construção de um novo Histórico de Enfermagem.
Então a oficina se inicia com a mostra dos resultados da coleta de dados que
foi realizada na 1ª etapa do trabalho, onde foram avaliados cada item de 252
Históricos de Enfermagem dos anos de 2000 a 2006.
Sendo que os Históricos do ano de 2000 era um modelo antigo, que serviu
apenas de comparativo com o atual, mas, não serviu de dados para a
reconceituação do instrumento.
Foi distribuído um Histórico de Enfermagem e folhas para cada participante
de modo que pudesse acompanhar os resultados e acrescentar o que achassem
necessário para a reconstrução. Optamos por ir discutindo cada item para que fosse
repassado os dados para uma avaliação detalhada, da importância do item no
Histórico e por quais motivos seria o não preenchimento ou o preenchimento de
forma incorreta de alguns itens e de que maneira poderíamos alterar os itens para
um preenchimento de forma padrão para todos os Enfermeiros.
Os dados foram iniciados pela ordem que se apresentam no Histórico, sendo
que a identificação do paciente também deixa a desejar no preenchimento para
estas enfermeiras como podemos perceber nas falas:
“As vezes assim, tem problemas nos sem registro, mais a
pessoa já tem um registro no hospital mais nós não temos
acesso aquela hora que ele chega”. (Alimentação).
“A religião nem na ficha do registro não vem mais, eu acho
estranho, porque tem condutas que são associadas a
61
religião... eu acho importante que fique este dado, pois já
tivemos casos de licença judicial para interferir na conduta”.
(Oxigenação).
“É importante porque tem patologias associadas com cor”.
(Oxigenação).
“Se é preto ou branco é fácil, mais tem uma cor que ninguém
sabe qual é, até aonde é pardo ou até aonde é preto”.
(Alimentação).
Relatei que o presente Histórico de Enfermagem é baseado na Teoria de
Wanda Horta de Aguiar, estando este de forma incompleta, pois para Horta (1979) a
Enfermagem cuida do paciente de forma integral baseado nas suas necessidades
humanas básica utilizando o conhecimento cientifico e instrumentações que
possibilitem sua avaliação continua com o objetivo de torná-lo independente no seu
auto-cuidado. Sendo essas as necessidades psico- biológicas, necessidades psicosociais e necessidades psico- espirituais. E no Histórico só contempla as
necessidades psico- biológicas. Desta forma podemos perceber na declaração o
motivo pelo qual o Histórico não contempla todas as necessidade básicas:
“Teve uma vez, só que acabamos suprindo porque tinha três
páginas... e a social tem que entrar em contato com a família e
a religiosa quase não preenchemos a religião aqui, imagina
explorar um item maior”. (Oxigenação).
Expliquei a importância de alguns dados que foram deixados de ser
preenchidos que é referência mundial como a Escala de Glasgow, sendo que
acredito que este dado esta preenchido somente para os pacientes neurológico, e
que deveria ser preenchido a todos os pacientes críticos que são admitidos na UTI.
Sendo que os participantes justificam essa ausência de dados pelo fato de não ser
utilizado uma escala de sedação como podemos perceber no depoimento da
participante:
“As vezes o que acontece, o paciente chega aqui em pósoperatório sedado ou pós- intubação ou alguma coisa assim,
ele vai chegar com Glasgow 3 e ele nem é neurológico”.
(Oxigenação).
Relatam também que em determinados itens do Histórico não são
preenchidos por dúvidas no momento do preenchimento como:
62
“O reflexo fotomotor pode haver dúvida, porque as vezes
assim, olha e olha e não se define”. (Oxigenação).
As participantes questionaram que no Histórico tinha um item “Percepção dos
Órgãos do Sentido” que os profissionais só poderiam avaliar o paciente quando ele
não estivesse intubado ou consciente, pois, quando ele está intubado e inconsciente
é impossível realizar está avaliação. Desta formar foi decidido pela retirada do item
do Histórico, deixando apenas uma das avaliações que fazia parte de todo o item
que seria a percepção dolorosa que se pode avaliar pela face do paciente. Sendo
estes relatos descritos nos depoimentos a seguir:
“Hoje eu recebi um paciente extubado e consegui preencher.
Mais se ele vem sedado ou intubado não tem como avaliar”.
(Alimentação).
“As vezes ele já chega com uma história de acuidade visual
diminuída ou já tem alguma lesão neurológica enfim, mais a
maioria a gente não sabe, gustativa então”. (Oxigenação).
Para que pudéssemos retirar o item do Histórico às participantes compararam
com outros itens que mesmo o paciente sedado, intubado passam alguma resposta
na sua avaliação, sendo que este não tem como avaliar ou se avalia de forma
duvidosa quando o paciente não pode responder ou não tem alguém para informar
para Enfermeira os dados necessários.
Com a retirada deste item surgiu outro item que se trata de aparelhos e
próteses, que não havia no Histórico nenhum item que abordava essas questões,
sabendo que hoje é muito comum pacientes serem admitidos na UTI com alguns
tipos de aparelho ou prótese como podemos perceber no relato:
“Aquela paciente que tivemos no isolamento que deu entrada
com a prótese mamaria rompida pelo acidente. Hoje em dia
tem prótese para tudo”. (Oxigenação).
Alguns resultados da coleta de dados do Histórico como os itens da
oxigenação assustaram as participantes, pela quantidade que não é preenchido e
pela importância dos dados. Como podemos perceber nas falas:
“Eu acho que nem passo por esse item quando eu preencho o
Histórico”.(Alimentação).
63
“Se não preenche a frequência respiratória muito menos o
ritmo”. (Oxigenação).
“Sabe o que parece para mim, só vai preencher a frequência
respiratória se ele estiver em respiração expontânea, se ele
estiver com aparelho o paciente tá controlado”.
(Alimentação).
“Se ele vem com ambu ou no Sistema de Benn, a frequência
respiratória vai ser aquilo que estiver anotado como o
primeiro dado quando ele vai ser colocado no respirador”.
(Oxigenação).
Tivemos que adicionar alguns itens pela importância em uma avaliação inicial
do paciente na admissão e durante todo o seu período de internação na unidade,
relacionado a avaliação pulmonar, mesmo com relato dos profissionais que eles não
estão capacitados para esta avaliação, como podemos perceber no depoimento:
“Primeiro devemos aprender, para poder acrescentar o item
da ausculta no Histórico”.(Oxigenação).
“O ritmo cardíaco é o mesmo problema da ausculta a gente
não sabe ver uma arritmia”. (Alimentação).
Também foi relatado pelas participantes que existem itens no Histórico que
passam despercebidos e sem importância, pois muitas vezes atuam no automático
devido ao stress e a sobrecarga de trabalho pelo número reduzido de profissionais
como podemos perceber nos depoimentos:
“A cabeceira, mais o que é mesmo essa cabeceira, ela sempre
está na mesma medida... quando o paciente chega aqui já
colocamos para 25º ou 30º... A cabeceira para mim não
existe.” (Oxigenação).
“A cabeceira da maca vem do centro cirúrgico reta, mesmo o
paciente neurológico, ou não”. (Alimentação).
Nota-se que alguns itens se repetem no Histórico, tornando o preenchimento
automatizado, rotineiro, cansativo e confuso. Desta maneira optamos que os itens
em questão apareçam apenas uma vez no Histórico de maneira clara para o
preenchimento correto, nas falas notamos percebemos a repetição do item:
64
“Essa
SNG
aqui
é
sonda”.(Alimentação).
para
saber
se
veio
com
“Há essa SNG eu nem dou bola para ela porque eu vou
marcar aqui embaixo”. (Oxigenação).
Em vários momentos da oficina as participantes relatam que muito itens não
são preenchidos por falta de atenção ou pela alta demanda de trabalho na unidade,
sendo que também no momento da admissão do paciente a atenção está voltada
para a assistência e estabilização hemodinâmica do paciente e depois para o
preenchimento do Histórico, perdendo muitas vezes alguns dados importantes. Com
a reconstrução do Histórico de Enfermagem de forma mais detalhada com opções
para se assinalar no lugar de escrever iria facilitar o preenchimento. Mostrando
alternativas que muitas vezes são esquecidas no momento do preenchimento.
Durante toda a oficina o clima foi descontraído, espontâneo e ao mesmo
tempo muito sério, superando minhas expectativas mesmo com a presença de
apenas duas Enfermeiras, que contribuíram muito para o desenvolvimento da
reconstrução de um novo Histórico de Enfermagem que coloquei como (APÊNDICE
E) deste trabalho.
Após a reconstrução do Histórico, este instrumento foi analisado por todos os
(as) enfermeiros (as) desta unidade que ainda contribuíram para a sua
reconceituação. Esta atitude foi tomada levando em consideração a importância da
utilização deste documento como forma de coleta de dados para o planejamento da
assistência ao paciente da UTI.
Galdeano e Rossi (2002) acreditam que a utilização de um instrumento de
coleta de dados possibilita a identificação de um maior número de problemas
quando comparados a anotação de Enfermagem. Esta observação sistematizada
mediante a utilização de um instrumento fundamenta o cuidado de Enfermagem.
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
65
Nesta pesquisa busquei por meio da reconstrução do instrumento da coleta
de dados, o Histórico de Enfermagem utilizado na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) onde ocorreu a pesquisa, contribuir para a comunicação de informações do
paciente entre a equipe multidisciplinar, possibilitando a continuidade de sua
assistência e avaliação.
O desenvolvimento do presente trabalho acadêmico me propiciou um
aprendizado na interação com as Enfermeiras que através das experiências
vivenciada
e
compartilhadas
durante
a
pesquisa,
fizeram
com
que
eu
compreendesse e entendesse a exaustiva rotina de uma UTI.
Pela revisão de literatura obtive informações referente à Sistematização da
Assistência de Enfermagem – SAE como uma importante atividade privativa do
enfermeiro, que se utiliza de métodos e estratégias para a prestação da assistência
de Enfermagem visando contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade. Sendo que o processo de
Enfermagem é a sistematização de forma inter-relacionada que tem como objetivo
principal a assistência ao paciente.
E segundo Horta (1979) o processo de Enfermagem está dividido em seis
fases ou passos: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem. Plano
Assistencial, Prescrição de Enfermagem, Evolução de Enfermagem e Prognóstico
de Enfermagem. Que se caracteriza pelo inter-relacionamento dinâmico de suas
fases ou passos.
Baseada nesta questões aprofundei-me na primeira fase do processo de
Enfermagem que é o Histórico de Enfermagem, onde quis saber quais eram suas
implicações de eficiência na qualidade assistencial prestada aos pacientes da UTI.
Sabendo que o Histórico de Enfermagem é uma fase fundamental para o
Enfermeiro, pois é a partir dele que ele levantará suas hipóteses que irão auxiliar a
determinar os diagnósticos de Enfermagem e propor um plano de cuidados para a
assistência que será prestada ao paciente.
Optei pela pesquisa qualitativa, na modalidade convergente assistencial,
sendo que a pesquisa qualitativa permite que o delineamento tenha evolução
durante o percurso do projeto e por ser flexível, e ajustável durante a coleta de
dados e a modalidade convergente assistencial permite o envolvimento dos sujeitos
no processo ativo de pesquisa com intenção de solucionar o problema em estudo
dentro da sistematização da prática assistencial, que se baseia.
66
Pois a queixa de alguns profissionais da unidade é que quando aconteceram
as revisões do Histórico de Enfermagem da unidade, com o objetivo de melhorar o
preenchimento e acrescentar itens que não haviam, essas revisões aconteceram por
profissionais em pequenos grupos que discutiram e decidiram fazer a revisão. De
modo que se estivesse acontecido uma grande discussão de todos profissionais
Enfermeiros (as) que fazem parte do quadro de funcionário da unidade a adesão e a
compreensão seria melhor.
Sendo que a expectativa é que este trabalho contribua de alguma maneira
para os Enfermeiros por meio dos resultados obtidos na pesquisa, principalmente
para o preenchimento do Histórico de Enfermagem. Sendo que esse instrumento faz
parte das anotações de Enfermagem, onde este instrumento é um meio de
comunicação escrita para a continuidade da assistência ao paciente, e um
instrumento legal, pois essas anotações estão relacionadas ao paciente que poderá
ser utilizada como segurança pelo o Enfermeiro.
Um aspecto facilitador foi à escolha do referencial teórico que deu o apoio
para a identificação do problema da pesquisa, na interpretação, análise e na
discussão dos achados. Pois o mesmo referencial é utilizado na UTI, aonde foi
realizada a pesquisa.
Percebi com a vivência que os profissionais Enfermeiros (as) de uma Unidade
de Terapia Intensiva estão sobrecarregados pela demanda de trabalho, a falta de
recursos humanos e a gravidade dos pacientes que são admitidos na unidade, não
percebendo a importância do preenchimento do Histórico de Enfermagem, tornando
esse “instrumento” mais uma atividade administrativa.
É importante destacar que os profissionais de Enfermagem necessitam de
ações educativas continuas voltadas para a saúde, aonde essas ações possibilitará
mudanças de atitudes e comportamentos fazendo com que esses indivíduos estejam
em constante formação profissional, interação com o ambiente e as pessoas para
uma atingir um único objetivo.
Os resultados obtidos com a pesquisa demonstra que o Histórico de
Enfermagem é uma etapa importante e necessária dentro do processo de
Enfermagem, sendo ele o facilitador e mediador para a identificação das
necessidades humanas básicas afetadas, possibilitando um planejamento de acordo
as necessidades do paciente de forma eficiente e uma assistência de qualidade e de
67
forma humanizada e ainda permite que os demais profissionais da equipe
multidisciplinar obtenham informações sobre o paciente.
Ao final da pesquisa consegui alcançar todos os meus objetivos, e utilizar com
coerência os conceitos, metodologia e a teoria escolhida. Ficou então a
recomendação para a implantação do novo Histórico de Enfermagem na UTI, sendo
que o único interesse é desenvolver os cuidados de Enfermagem de maneira
sistematizada.
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68
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71
ANEXOS
72
73
74
75
76
APÊNDICES
77
APÊNDICE A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ - UNIVALI
CENTRO DE EDUCAÇÃO BIGUAÇU
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente Consentimento Livre e Esclarecido, declaro que fui informado
(a), de forma clara e detalhada, dos objetivos, da justificativa, da forma de trabalho
com intuito de
rreconstruir um instrumento de coleta de dados (Histórico de
Enfermagem) em suas implicações de eficiência na qualidade assistencial prestada
na UTI. Procuraremos realizar uma troca de experiência com você e discutiremos os
elementos do histórico de Enfermagem que excedem a estrutura proposta, assim
como os elementos que se apresentam imobilizados nos prontuários examinados;
Analisaremos juntos
a legitimidade de uso quanto a adequação dos termos
previstos no teor do instrumento de coleta de dados, o histórico de enfermagem. A
implantação do novo instrumento terá a decisão do grupo de enfermeiros e seu
superior imediato (Coordenadora de Enfermagem do setor).
Fica assegurado a liberdade de recusar ou retirar o consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo do seu trabalho.
Fica também garantido o sigilo, que manterá a sua privacidade, quanto aos dados
confidenciais envolvidos na pesquisa.
Caso você encontrar dúvida a respeito desta pesquisa ou por se sentir
prejudicada por estar participando deste estudo, poderá nos procurar, acadêmica
Niliane Elias Vidal Sussuarana Ferreira- Fone: 3223-4097/ 9958-5885
e a
professora Helga Regina Bresciani - Fone: 3225-8830/ 8422-1056, orientadora desta
pesquisa.
______________________________
Niliane Elias Vidal Sussuarana Ferreira
________________________
Helga Regina Bresciani
Eu, _______________________________________________________, de acordo
com os termos descritos acima, declaro para os devidos fins, que estou ciente da
proposta oferecida. Neste sentido concordo em colaborar com a pesquisa “Coleta de
78
Dados na UTI: reconceituação do histórico de enfermagem”, além disso, autorizo a
utilização de outros meios de coleta de dados, como dados indiretos e fita cassete,
desde que seja garantida a minha não identificação e o direito de desistir da
participação do estudo em qualquer momento.
__________________________________________
Assinatura do participante
Carteira de Identidade___________________ Órgão Expedidor________________
Biguaçu, (SC) 08 de novembro de 2007.
79
Apêndice B – Formulário de Visitação do Histórico de Enfermagem
FORMULÁRIO DE VISITAÇÃO AOS HISTÓRICOS DE ENFERMAGEM
Elementos que se apresentam imobilizados nos prontuários examinados
N° do
prontuário
Nome fictício do
enfermeiro
Dados
Elementos que são preenchidos e não correspondem ao enunciado do Histórico de
Enfermagem
N° do
prontuário
Nome fictício do
enfermeiro
Dados
Elementos do histórico de Enfermagem que excedem a estrutura proposta
N° do
prontuário
Nome fictício do
enfermeiro
Dados
80
81
Apêndice D- Convite para os Enfermeiros da UTI
Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI
Centro de Educação Biguaçu
Curso de Graduação em Enfermagem
Biguaçu, 30 de novembro de 2007.
CONVITE
Prezada Enfermeiro (a)__________________________________________
Eu, Niliane Elias Vidal Sussuarana Ferreira acadêmica do Curso de
Graduação em Enfermagem do 8º período, venho solicitar sua colaboração, para
participar do trabalho que está sendo realizado da disciplina de Metodologia da
Pesquisa, na forma do Trabalho de Conclusão de Curso.
O Tema deste trabalho é “Coleta de Dados na UTI: reconceituação do
histórico de enfermagem” e meu objetivo neste encontro é para que você possa
discutir, refletir e reconstruir comigo e com seus colegas de trabalho um novo
Histórico de Enfermagem para UTI.
Este encontro realizasse-a no dia 06/11/ 2007, terça-feira às 14:00 hrs na sala
de reuniões da UTI do Hospital Governador Celso Ramos.
Orientadora Enfermeira Mestre Helga Regina Bresciani.
Conto com sua participação e colaboração.
Obrigada
82
Apêndice E- Novo Histórico de Enfermagem
SECRETÁRIA DE ESTADO DA SAÚDE
HOSPITAL GOVERNADOR CELSO RAMOS
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
ADMISSÃO:
DATA:___/___/___
HORA:___________h
PROCEDÊNCIA:____________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
NOME:___________________________________________ IDADE:_______ REGISTRO:______________SEM REGISTO ( )
NATURALIDADE:_________________________________ ESTADO CIVIL:______________________________________________
COR: BRANCA ( ) PRETO( ) PARDO( )
AMARELA( ) INDÍGENA( ) Conforme IBGE (2007)
MOTIVO DA INTERNAÇÃO:_____________________________________________________________________________________
DADOS CLÍNICOS:_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
PROBLEMAS RELACIONADOS ÀS NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS
A. NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS:
1. REGULAÇÃO NEUROLÓGICA:
ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY:
( )1
( )3
( )5
Ansioso, agitado ou inquieto
Sedado, porém responsivo a comandos
Sedado, com resposta lenta
( )2
( )4
( )6
Tranqüilo, cooperativo, orientado
Sedado, com resposta rápida
Sedado, sem resposta
ESCALA DE GLASGOW _____+_____+_____=_____
PUPILAS: MIOSE ( ) MIDRÍASE ( ) MÉDIA FIXA ( )
ISOCÓRICAS ( )
REFLEXO FOTOMOTOR: D ( ) E ( ) REFLEXO CÓRNEO PALPERBRAL: D
PERCEPÇÃO DOLOROSA
ANISOCÓRICAS ( ) D> E ( ) E> D ( )
( ) E( )
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
2. OXIGENAÇÃO:
RESPIRAÇÃO ESPONT. ( ) FREQUÊNCIA_____ mpm SATO2______% RITMO: REGULAR ( ) IRREGULAR ( )
CATETER DE O2 ( ) MÁSCARA ( ) TOT ( ) TRAQUEOSTOMIA ( ) SISTEMA DE BENN ( ) AMBU ( )
AUSCULTA PULMONAR:________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
DRENOS: NÃO ( ) SIM ( ) TIPO:______________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
3. REGULAÇÃO VASCULAR:
P:_____ bpm PA:______x______mmHg PAM:_____mmHg RITMO: SINUSAL ( ) ARRITMIAS ( )
COLORAÇÃO DA PELE: NORMOCORADA ( ) CIANÓTICA ( ) PÁLIDA ( )
ICTÉRICA( )
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
4. REGULAÇÃO TÉRMICA:
T:_____ºC OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________________________
5. HIDRATAÇÃO:
TURGIDEZ DA PELE: SIM ( ) NÃO ( ) CONDIÇÕES DA MUCOSA ORAL: HIDRATADA ( ) DESIDRATADA ( )
PRESENÇÃ DE EDEMA: NÃO ( ) SIM ( )
LOCAL:________________________________ + ( ) ++ ( ) +++ ( ) ++++ ( )
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
83
6. ALIMENTAÇÃO:
DIETA ZERO ( ) VO ( ) NUTRIÇÃO ENTERAL ( ) PARENTERAL ( ) GASTROSTOMIA ( ) JEJUNOSTOMIA ( )
SOG ( ) SNG ( ) SNE ( ): HIDRATAÇÃO ( ) ALIMENTAÇÃO ( ) SIFONAGEM ( ) FECHADA ( )
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
7. ELIMINAÇÕES:
RENAL: ESPONTÂNEA ( ) SVD ( ) SVA ( ) DISP. EXTERNO ( ) CITOSTOMIA ( ) URETEROSTOMIA ( )
VOLUME_________ ml
CARACTERÍSTICA: AMARELO CLARO ( ) AMARELO OURO ( ) AMARELO CITRÍNO ( )
ÂMBAR ( )
HEMATÚRIA ( )
PIÚRIA ( )
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
ABDOMEM: FLÁCIDO ( ) PLANO ( ) GLOBOSO ( ) DISTENDIDO ( ) TENSO ( ) COLOSTOMIA: NÃO ( ) SIM ( )
DRENOS: SIM ( ) NÃO ( ) TIPO:______________________________________________________________________________
RHA: PRESENTE ( ) AUSENTE ( ) DIMINUÍDO ( )
GASTROINTESTINAL: HEMATÊMESE ( ) VÔMITO ( ) CARACTERÍSTICAS:__________________________________
ELIMINAÇÃO INTESTINAL: COR______________________________ ODOR:__________________________________________
CONSISTÊNCIA:_______________________________________ MELENA ( )
OBSERVAÇÕES:________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
8. INTEGRIDADE CUTÂNEO- MUCOSA:
CONDIÇÕES DA PELE: INTEGRA SIM ( ) NÃO ( )
LOCAL:______________________________________________
PETÉQUIAS ( ) HEMATOMAS ( ) EQUIMOSE ( ) CORTES ( ) CICATRIZES ( ) ESCORIAÇÕES ( ) DVE ( )
AVULSÕES ( ) ERITEMAS ( ) FRATURA ( ) FIXADOR EXTERNO ( )
PÉRFURO CORTANTE ( )
INCISÃO CIRÚRGICA ( ) TRAÇÃO: CERVICAL ( ) CUTÂNEO ( ) TRANSESQUELÉTICA ( )
OBSERVAÇÃO:________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
ÚLCERA DE PRESSÃO: NÃO ( ) SIM ( ) GRAU I ( ) GRAU II ( ) GRAU III ( )
FATORES DE RISCO ( ) FATORES RELACIONADOS ( ): Obesidade ( ) Edema ( ) Imobilidade ( ) HT↓ ( )
DM ( )
Droga Vasoativa ( ) Caquético ( ) Sedação ( ) Presença de Exudatos ( ) Diarréia ( ) Hipertemia ( ) Outros ( ) __________
TRATAMENTO/ CURATIVO:____________________________________________________________________________________
QUEIMADURA: NÃO ( ) SIM ( )
GRAU I ( ) __________
GRAU II ( ) __________
GRAU III ( ) __________
9. SEGURANÇA FÍSICA:
PROCEDIMENTOS INVASIVOS:__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
APARELHOS/ PRÓTESES:_______________________________________________________________________________________
B. NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS:
1. ASPECTOS EMOCIONAIS:
APÁTICO ( ) CALMO ( ) AGITADO ( ) COMUNICAÇÃO VERBAL ( ) COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL (
AGRESSIVO ( ) COLABORATIVO ( ) ANSIOSO ( ) COMUNICATIVO ( ) DEPRESSIVO ( ) ANGÚSTIA ( )
)
C. NECESSIDADES PSICO- ESPIRITUAL:
RELIGIÃO:__________________________________ SOLICITAÇÃO DO PACIENTE:______________________________________
_____________________________________________________
ENFER. ASSINATURA/ COREN
ELABORADO POR: ANETE VIRTUOSO E ANA CRISTINA MACIEL.
REVISADO POR: CARLA PAULI, CLAIRI M. BIHR, DAYANE C. BORILLE, MARIA BETINA C. BUB – OUT/ 1999.
84
REVISADO POR: HELGA REGINA BRESCIANI – NOV/ 2000.
REVISADO POR: NILIANE ELIAS VIDAL S. FERREIRA , HELGA REGINA BRESCIANI, CLARICE KOERICH, ROSA CLAUDIA ONZI – NOV/ 2007.