1. Um paciente de 73 anos apresenta, há 8 meses
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AUTORIA E COLABORAÇÃO Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York. Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Marcelo José Sette Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York. Carlos Henrique Suzuki Bellucci Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique. Odival Timm Junior Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Jean Carlo de Freitas Datovo Graduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Atualização 2015 Ernesto Reggio Roberto Gomes Junqueira Marcelo José Sette Carlos Henrique Suzuki Bellucci Odival Timm Junior APRESENTAÇÃO O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai- xonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também. reserial são e se ÍNDICE Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário .... 21 9. Infecção em gestantes ................................................... 45 1. Rim ................................................................................. 21 10. Resumo ........................................................................ 45 2. Ureter ............................................................................ 24 3. Bexiga ............................................................................. 26 4. Testículos e escroto........................................................ 26 5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais .... 27 6. Próstata ......................................................................... 27 7. Pênis ............................................................................... 29 8. Adrenais ......................................................................... 29 9. Resumo .......................................................................... 30 Capítulo 4 - Pielonefrite ....................................................... 47 1. Pielonefrite aguda.......................................................... 47 2. Pielonefrite xantogranulomatosa .................................. 48 3. Pielonefrite enfisematosa .............................................. 49 4. Resumo .......................................................................... 49 Capítulo 5 - Litíase urinária ................................................. 51 1. Epidemiologia ................................................................ 51 Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ........................... 33 2. Etiologia e fisiopatologia................................................ 51 1. Definição ........................................................................ 33 3. Apresentação clínica e tratamento................................ 55 2. Conceitos ....................................................................... 33 4. Resumo .......................................................................... 59 3. Etiologia e fisiopatologia................................................ 34 4. Classificação ................................................................... 35 5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção .. 36 6. Achados clínicos ............................................................. 36 7. Exames complementares............................................... 38 8. Diagnóstico diferencial .................................................. 38 Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ..... 61 1. Introdução...................................................................... 61 2. Cólica renal..................................................................... 61 3. Retenção urinária........................................................... 62 4. Priapismo ....................................................................... 63 do de, ça! 9. Tratamento..................................................................... 38 5. Escroto agudo ................................................................ 64 10. Profilaxia ...................................................................... 40 6. Parafimose ..................................................................... 68 11. Resumo ....................................................................... 40 7. Resumo .......................................................................... 69 egre Capítulo 3 - Cistite aguda ..................................................... 43 Capítulo 7 - Traumatismo geniturinário .......................... 71 1. Definição ........................................................................ 43 1. Introdução...................................................................... 71 2. Anatomia patológica ...................................................... 43 2. Trauma renal .................................................................. 71 3. Incidência ...................................................................... 43 3. Trauma ureteral ............................................................. 74 4. Aspectos clínicos ............................................................ 43 4. Trauma vesical................................................................ 76 5. Diagnóstico diferencial .................................................. 44 5. Trauma uretral ............................................................... 77 6. Complicação .................................................................. 44 6. Fratura de pênis ............................................................. 78 7. Tratamento..................................................................... 44 7. Trauma escrotal ............................................................. 78 8. Profilaxia......................................................................... 45 8. Resumo .......................................................................... 79 m.br Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral......................................................................... 81 Capítulo 12 - Imagens em Urologia.. ................................... 103 1. Introdução ...................................................................... 81 2. Radiologia ..................................................................... 103 2. Incidência ....................................................................... 81 3. Ultrassonografia............................................................ 105 3. Etiologia ......................................................................... 81 4. Tomografia computadorizada....................................... 106 4. Classificação ................................................................... 82 5. Ressonância magnética................................................ 107 5. Quadro clínico ................................................................ 82 6. Diagnóstico ..................................................................... 82 1. Introdução..................................................................... 103 6. Medicina nuclear.......................................................... 108 7. Resumo......................................................................... 108 7. Complicações.................................................................. 83 Capítulo 13 - Prostatites. . .................................................... 109 8. Tratamento...................................................................... 83 1. Introdução..................................................................... 109 9. Resumo........................................................................... 83 2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I.................... 109 Capítulo 9 - Doenças císticas do rim. . ............................... 85 1. Introdução....................................................................... 85 2. Doença renal policística autossômica dominante ......... 85 3. Doença renal policística autossômica recessiva............. 87 3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II.................. 110 4. Prostatite crônica abacteriana ou síndrome da dor pélvica crônica – categoria III....................................... 111 5. Prostatite inflamatória assintomática – categoria IV... 111 6. Resumo......................................................................... 111 4. Doença renal cística adquirida....................................... 88 Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna.................. 113 5. Nefronoftise e doença medular cística .......................... 88 1. Introdução..................................................................... 113 6. Rim espongiomedular .................................................... 88 2. Anatomia....................................................................... 113 7. Esclerose tuberosa.......................................................... 88 3. Etiopatogenia................................................................ 114 8. Doença de von Hippel-Lindau........................................ 89 4. Fisiopatologia................................................................ 114 9. Cisto renal simples.......................................................... 89 5. Manifestações clínicas.................................................. 114 10. Resumo ........................................................................ 91 6. Diagnóstico................................................................... 116 7. Tratamento.................................................................... 117 Capítulo 10 - Abscesso renal. . .............................................. 93 1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ................... 93 2. Abscessos renais corticomedulares................................ 93 3. Abscesso perinefrético................................................... 94 4. Resumo........................................................................... 95 Capítulo 11 - Câncer renal.. .................................................... 97 8. Resumo......................................................................... 121 Capítulo 15 - Câncer de próstata.. .....................................123 1. Introdução..................................................................... 123 2. Epidemiologia e fatores de risco.................................. 123 3. História natural e quadro clínico.................................. 124 4. Diagnóstico................................................................... 124 5. Histologia e graduação................................................. 125 1. Introdução....................................................................... 97 6. Estadiamento................................................................ 126 2. Apresentação clínica e diagnóstico................................ 97 7. Tratamento ................................................................... 127 3. Tratamento...................................................................... 99 8. Prognóstico................................................................... 130 4. Resumo......................................................................... 101 9. Resumo......................................................................... 131 Capítulo 16 - Câncer de bexiga . . .......................................... 133 Capítulo 22 - Câncer de testículo. . ....................................165 1. Introdução..................................................................... 133 1. Introdução..................................................................... 165 2. Etiologia........................................................................ 133 2. Diagnóstico................................................................... 165 3. Quadro clínico e diagnóstico........................................ 133 3. Classificação.................................................................. 166 4. Tratamento.................................................................... 135 4. Estadiamento................................................................ 166 5. Resumo......................................................................... 137 5. Tratamento.................................................................... 166 Capítulo 17 - Disfunção erétil. . ............................................ 139 6. Resumo......................................................................... 168 1. Introdução..................................................................... 139 Capítulo 23 - Fístulas urogenitais. . ...................................169 2. Classificação.................................................................. 139 3. Prevalência.................................................................... 139 4. Etiologia........................................................................ 139 5. Fisiologia da ereção peniana........................................ 140 1. Introdução..................................................................... 169 2. Etiologia........................................................................ 169 3. Quadro clínico............................................................... 169 6. Diagnóstico................................................................... 140 4. Diagnóstico................................................................... 170 7. Tratamento ................................................................... 141 5. Tratamento.................................................................... 170 8. Resumo......................................................................... 143 6. Resumo......................................................................... 171 Capítulo 18 - Bexiga neurogênica.......................................145 Capítulo 24 - Urologia Pediátrica . . .....................................173 1. Introdução..................................................................... 145 1. Estenose da junção ureteropiélica............................... 173 2. Resumo......................................................................... 150 2. Válvula da uretra posterior........................................... 174 Capítulo 19 - Bexiga hiperativa............................................ 151 1. Introdução..................................................................... 151 2. Resumo......................................................................... 154 Capítulo 20 - Incontinência urinária de esforço. . .........155 1. Introdução..................................................................... 155 2. Etiologia e fatores de risco........................................... 155 3. Avaliação....................................................................... 156 4. Tratamento.................................................................... 158 5. Resumo......................................................................... 159 3. Alterações do descenso testicular................................ 176 4. Hipospádia.................................................................... 177 5. Fimose........................................................................... 178 6. Enurese......................................................................... 179 7. Resumo......................................................................... 180 Casos clínicos.......................................................................... 181 QUESTÕES Cap. 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário.......... 191 Capítulo 21 - Câncer de pênis. . ............................................. 161 Cap. 2 - Infecção do trato urinário................................... 194 1. Introdução..................................................................... 161 Cap. 3 - Cistite aguda........................................................ 196 2. Patologia....................................................................... 161 Cap. 4 - Pielonefrite.......................................................... 197 3. Apresentação clínica..................................................... 161 Cap. 5 - Litíase urinária..................................................... 198 4. Tratamento.................................................................... 162 Cap. 6 - Urgências urológicas não traumáticas................ 205 5. Resumo......................................................................... 164 Cap. 7 - Traumatismo geniturinário................................. 208 Cap. 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral... 210 Cap. 17 - Disfunção erétil................................................. 284 Cap. 9 - Doenças císticas do rim....................................... 211 Cap. 18 - Bexiga neurogênica........................................... 287 Cap. 10 - Abscesso renal................................................... 213 Cap. 19 - Bexiga hiperativa............................................... 288 Cap. 11 - Câncer renal...................................................... 214 Cap. 20 - Incontinência urinária de esforço..................... 289 Cap. 12 - Imagens em Urologia........................................ 217 Cap. 21 - Câncer de pênis................................................. 290 Cap. 13 - Prostatites......................................................... 217 Cap. 22 - Câncer de testículo............................................ 291 Cap. 14 - Hiperplasia prostática benigna......................... 218 Cap. 23 - Fístulas urogenitais............................................ 292 Cap. 15 - Câncer de próstata............................................ 222 Cap. 24 - Urologia pediátrica............................................ 293 Cap. 16 - Câncer de bexiga............................................... 227 Outros temas.................................................................... 296 Cap. 17 - Disfunção erétil................................................. 230 Cap. 18 - Bexiga neurogênica........................................... 232 Cap. 19 - Bexiga hiperativa............................................... 233 Cap. 20 - Incontinência urinária de esforço..................... 234 Cap. 21 - Câncer de pênis................................................. 236 Cap. 22 - Câncer de testículo............................................ 236 Cap. 23 - Fístulas urogenitais............................................ 239 Cap. 24 - Urologia pediátrica............................................ 239 Outros temas.................................................................... 242 COMENTÁRIOS Cap. 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário.......... 247 Cap. 2 - Infecção do trato urinário................................... 251 Cap. 3 - Cistite aguda........................................................ 252 Cap. 4 - Pielonefrite.......................................................... 253 Cap. 5 - Litíase urinária..................................................... 254 Cap. 6 - Urgências urológicas não traumáticas................ 258 Cap. 7 - Traumatismo geniturinário................................. 261 Cap. 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral... 265 Cap. 9 - Doenças císticas do rim....................................... 267 Cap. 10 - Abscesso renal................................................... 267 Cap. 11 - Câncer renal...................................................... 268 Cap. 12 - Imagens em Urologia........................................ 271 Cap. 13 - Prostatites......................................................... 271 Cap. 14 - Hiperplasia prostática benigna......................... 272 Cap. 15 - Câncer de próstata............................................ 276 Cap. 16 - Câncer de bexiga............................................... 281 Referências bibliográficas................................................. 301 CAPÍTULO 1 UROLOGIA Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Carlos Henrique Suzuki Bellucci 1. Rim Macroscopicamente, os rins são órgãos pares situados no retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior do abdome. Pesam, em média, 150g no homem e 135g na mulher e apresentam cerca de 10 a 12cm verticalmente, 5 a 7cm transversalmente e 3cm no sentido anteroposterior. cruza a linha média e fusiona-se com a fáscia contralateral. Inferiormente, não se funde e permanece como um espaço aberto em potencial. Além disso, serve como barreira para a disseminação de neoplasias e coleções perirrenais. Assim, estas últimas podem se estender inferiormente até a região pélvica sem violação da fáscia de Gerota (Figura 2). A - Relações anatômicas e envoltórios renais O rim direito situa-se de 1 a 2cm mais caudalmente do que o esquerdo, em virtude da presença do fígado. Em geral, o rim direito situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo, ao nível de T12-L3. Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de ambos os rins, com a 12ª costela acompanhando a extremidade inferior do diafragma, não sendo raras, portanto, lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os 2 terços inferiores repousam sobre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral e medialmente, os rins apresentam íntimo contato com o arco lombocostal e o tendão do músculo transverso do abdome, respectivamente. O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere angulação de cerca de 30° no plano frontal (Figura 1). Cada rim é envolto por massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que, por sua vez, é envolvida pela fáscia renal (mais conhecida como fáscia de Gerota). Posteriormente, esta é circundada por outra camada adiposa de espessura variável, denominada gordura pararrenal. Superior e lateralmente, a fáscia de Gerota é fechada, porém medialmente Figura 1 - Eixo renal A Figura 3 demonstra a íntima relação dos rins com os demais órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam alguns achados comuns à prática clínica. Primeiro, lesão renal durante trauma abdominal fechado é rara. Segundo, o índice de lesões a outros órgãos abdominais associadas a trauma renal é alto. Por último, inúmeras são as possibilidades de lesões iatrogênicas de órgãos vizinhos durante cirurgias renais, como lesão esplênica durante nefrectomia esquerda. 21 A porção renal mais externa compreende o córtex renal, que pode ser dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e justamedular. Tem aparência granulosa e se estende até a base das pirâmides renais. Projeções de córtex renal entremeiam as pirâmides renais e são denominadas colunas renais. Figura 2 - Envoltórios renais Figura 4 - Anatomia intrarrenal C - Anatomia vascular Figura 3 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra-abdominais B - Anatomia intrarrenal básica A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial para lateral: pelve, medula e córtex renais (Figura 4). A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela porção superior expandida do ureter que se comunica com a medula renal. Na face medial renal, há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior do rim onde se localizam pelve renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à medula renal, a pelve ramifica-se em 2 ou 3 grupos calicinais maiores, que, por sua vez, ramificam-se em cálices menores (estes em número variável de 8 a 18). A medula renal é a porção média do rim e apresenta de 8 a 18 pirâmides renais, estruturas dispostas longitudinalmente em formato de cone. A base de cada pirâmide volta-se para o córtex renal, mais externamente. De sua base, a pirâmide renal projeta estruturas filiformes, denominadas raios medulares, para o interior do córtex. O ápice de cada pirâmide termina em uma papila renal que se abre em um cálice menor. A urina é drenada das papilas renais para o interior da via coletora nos cálices menores e segue para os cálices maiores, a pelve renal e o ureter, até a bexiga. 22 Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única artéria e em 1 única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares. As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artérias renais fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se, mais comumente, em 5 ramos, denominadas artérias segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura 5). Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria segmentar supre uma região renal distinta, sem a existência de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou a lesão de um ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identificação de um plano renal avascular na congruência do ramo posterior com os ramos anteriores (linha avascular de Brodel), essencial para a execução de incisões no parênquima renal com a menor perda sanguínea possível. No interior do seio renal, as artérias segmentares dividem-se inicialmente em artérias lobares e, posteriormente, em interlobares, que seguem ao lado das pirâmides renais. Próximo à base da pirâmide renal, passam a ser denominadas artérias arqueadas, que, posteriormente, ramificam-se em artérias interlobulares. Finalmente, estas fornecem ramos aos glomérulos renais, denominados arteríolas aferentes (Figura 6). CAPÍTULO 16 UROLOGIA Câncer de bexiga Ernesto Reggio 1. Introdução 3. Quadro clínico e diagnóstico O tumor vesical é uma das mais desafiadoras doenças da Urologia, pois envolve, principalmente quando invade o músculo detrusor, cirurgias de grande porte e reconstruções urinárias das mais variadas. É a 2ª neoplasia geniturinária mais comum e o pico de incidência se dá dos 50 aos 70 anos, sendo 3 vezes mais comum em homens. Representa 3,2% das neoplasias em homens e 1,4% em mulheres. Mais de 90% dos tumores vesicais são carcinomas de células transicionais, e são mais raramente encontrados tumores de células escamosas (7 a 8%) e adenocarcinoma (1 a 2%). Cerca de 80% apresentam hematúria microscópica ou macroscópica, geralmente indolor, imotivada e recorrente. Sintomas irritativos, como polaciúria, urgência miccional e disúria, constituem os sintomas iniciais em até 20%, mais comumente nos portadores de carcinoma in situ. A obstrução do trato urinário superior ocorre, habitualmente, nos casos de tumores invasivos. Diante dessas queixas, a avaliação radiológica é, então, indicada; são fundamentais o correto diagnóstico e o estadiamento do tumor vesical. A ultrassonografia tem a vantagem de ser não invasiva e não ionizante e permitir a avaliação do trato superior, porém não é útil no estadiamento local da doença. Na urografia excretora, podem-se encontrar falhas de enchimento em 60% dos casos (Figura 1), permitindo, também, a avaliação do trato superior. A tomografia computadorizada substituiu a urografia por permitir avaliação mais minuciosa do trato urinário. 2. Etiologia A etiologia está intimamente relacionada com fatores agressores da mucosa vesical e envelhecimento. Tabela 1 - Principais fatores de risco - O tabagismo é responsável por até 60% dos tumores; leva à deficiência de vitamina B6, importante no metabolismo de produtos endógenos derivados do triptofano, que são carcinogênicos. O risco relacionado ao tabagismo é cumulativo e dose-dependente. Estima-se que o abandono do hábito de fumar reduza, em até 4 anos, 60% do risco, porém esse nunca será igual ao da população não fumante; - Anilina e benzina, utilizados no corante e/ou na manufatura de borracha, couro e corantes; - Ciclofosfamida, agentes alquilantes; - Radioterapia pélvica; - Infecções de repetição, corpo estranho intravesical. Figura 1 - Falha de enchimento vesical em urografia excretora 133 Figura 2 - Tomografia computadorizada mostrando lesão vegetante na cúpula vesical A cistoscopia é a conduta-padrão no diagnóstico e no acompanhamento do câncer vesical. Lesões compatíveis com câncer de bexiga, nesse exame, são confirmadas na maioria dos casos pelo anatomopatológico. Além da cistoscopia, a ressecção transuretral do tumor proporciona material para o diagnóstico histológico e, até mesmo, para o tratamento de tumores superficiais (Figura 3). Toda mucosa vesical, assim como a mucosa prostática e a da uretra bulbomembranosa, deve ser avaliada minuciosamente. Deve ficar claro que o procedimento é fundamental no diagnóstico, visto que há necessidade de comprovação histológica, mas, em casos de lesão superficial, sem acometimento mais profundo, pode ser também terapêutico, não sendo necessários outros tratamentos futuros. 134 Figura 3 - (A) Desenho esquemático da ressecção transuretral de tumor vesical e (B) produto de ressecção transuretral, com os fragmentos abaixo do bisturi e, acima, o ressectoscópio Tendo sido confirmado o diagnóstico de câncer vesical na biópsia proveniente da cistoscopia, a avaliação radiológica é completada, principalmente em tumores invasivos, com tomografia computadorizada. Esse exame permite a avaliação de tumores com extensão para tecidos perivesicais, acometimento prostático e das vesículas seminais e linfonodos maiores de 2cm; portanto, é muito útil no estadiamento do tumor vesical (Figura 4). O estadiamento é complementado por radiografia de tórax e, quando há suspeita, por tomografia computadorizada de tórax. Aos pacientes com queixa de dor óssea ou elevação de fosfatase alcalina, indica-se a cintilografia óssea. CASOS CLÍNICOS UROLOGIA 2014 - FMUSP 1. Um paciente de 73 anos apresenta, há 8 meses, episódios recorrentes de febre, calafrios, disúria e polaciúria. Esses sintomas surgiram após quadro agudo de dor abdominal e febre, que foi tratado com antibióticos por 2 semanas. O paciente permaneceu com uroculturas positivas, apesar da terapêutica com antibióticos baseada em antibiogramas, ao longo desses 8 meses. Há 1 mês, paciente notou bolhas de gás na micção, que surgem de forma intermitente. Antecedentes pessoais: nega cirurgias abdominais prévias. Nega hipertensão ou doenças vasculares periféricas. Refere diabetes tratado com hipoglicemiante oral. Considerando a principal hipótese diagnóstica para o caso, responda as seguintes questões: topril e dislipidemia em uso de sinvastatina. Nega outras comorbidades. Atualmente está bem, hábitos intestinal e urinário normais. Traz exames para avaliação. Exame físico: PA = 120x70mmHg, FC = 65bpm sem outras alterações significativas. Exames complementares: Hb = 13,6g/dL, Htc = 34%, leucograma = 7.500/mm3 (sem desvio), plaquetas = 176.000/mm3, creatinina = 0,9g/dL, ureia = 36g/dL, Na = 135mEq/L, K = 4,5mEq/L, urina I: leucócitos = 9.000, hemácias = 5.000, nitrito negativo, urocultura: E. coli = 105UFC, sensível a norfloxacino, ciprofloxacino, cefuroxima, sulfa-trimetoprima, cefepima, meropeném. Resistente a nitrofurantoína. Com base nos exames complementares, responda: a) Qual é o diagnóstico? CASOS CLÍNICOS a) Cite o mecanismo responsável pela presença de gás na micção desse paciente. b) Qual é o tratamento? b) Cite 4 doenças que predispõem a esse quadro. c) Solicite 2 exames indicados para definir a etiologia do quadro desse paciente. 2014 - UNIFESP 2. Uma paciente de 65 anos, em consulta ambulatorial, refere ter hipertensão arterial sistêmica em uso de cap- 2014 - UNIFESP 3. Um homem de 69 anos, negro, obeso (IMC = 34kg/ m2), tem antecedente de hipertensão arterial sistêmica controlada e de 2 familiares acometidos com câncer de próstata (pai e irmão). Em exame de rotina anual apresentou-se ao urologista com queixa de sintomas moderados de esvaziamento vesical, com jato urinário fraco, hesitância e jato intermitente, além de noctúria de 2 a 3 vezes. O exame PSA atual é de 3,4ng/mL. Apresentava os seguintes PSA nos anos anteriores: 2012 = 2,6ng/mL; 2011 = 2,4ng/ mL; 2010 = 2,1ng/mL. Trazia exame de ultrassonografia que evidenciava próstata de 22g, bexiga de paredes moderadamente espessadas e resíduo urinário pós-miccional de 45mL. A biópsia guiada por ultrassonografia mostrou adenocarcinoma acinar usual de próstata Gleason 6 (3+3), em 5 de 12 fragmentos coletados. 183 UROLOGIA c) Adenocarcinoma. d) Carcinoma de próstata localizado em jovem deve ser tratado por prostatovesiculectomia radical ou radioterapia, sendo a cirurgia mais indicada em pacientes jovens e sem comorbidades. É obrigatória a ampla discussão das complicações como incontinência e disfunção erétil. e) - Linfática: fossa obturatória; - Visceral: óssea. Caso 6 a) O câncer de próstata é o mais comum em homens no Brasil e o 2º em taxa de mortalidade, perdendo apenas para o câncer de pulmão. O diagnóstico precoce, enquanto o tumor ainda está na forma localizada, permite a cura da doença. Diante disso, recomenda-se que todo homem com mais de 50 anos, ainda que assintomático, faça avaliação prostática anual. O toque retal tem sensibilidade perto de 70% e especificidade acima de 95% para o diagnóstico de câncer de próstata, sendo os achados mais sugestivos a presença de nódulos endurecidos. O PSA é um marcador específico de alterações do parênquima prostático, mas não é específico de câncer de próstata. Na faixa etária de 60 a 69 anos, um PSA de até 4,5ng/mL é considerado normal. Entretanto, a relação entre PSA livre–total, quando <20%, é fortemente sugestiva de câncer de próstata. Como o paciente apresenta toque retal suspeito, acompanhado de alterações tanto do valor do PSA quanto da relação livre–total, a biópsia prostática está indicada no caso. cia urinária também é relatada em cerca de 10% dos casos. Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar também são frequentes, já que os pacientes são oncológicos, submetidos a cirurgias pélvicas. Caso 7 a) O paciente apresenta quadro de dor lombar de início abrupto, com passado de litíase e irradiação para testículo. Ao exame, há dor na região da loja renal, e testículo normal sugere cólica renoureteral esquerda. O cálculo renal é mais comum no sexo masculino (3:1) dos 30 aos 50 anos e tem recorrência de 50% em 5 anos. A náusea costuma estar presente pelo fato de a inervação do tronco celíaco ser comum ao rim e ao estômago. b) A avaliação inicial deve incluir hemograma, creatinina sérica, urinálise, urocultura e radiografia simples de abdome. O hemograma objetiva descartar quadro infeccioso associado. A creatinina descarta insuficiência renal em casos de rim único ou cálculo ureteral bilateral. Em 85% dos casos, existe hematúria na urinálise. A urocultura será importante na escolha de antibiótico se o caso evoluir para uma septicemia. O raio x de abdome permite um diagnóstico em até 90% dos casos, porém sua falha está relacionada ao baixo grau de opacidade (por exemplo, cálculo de ácido úrico), à sobreposição de gases intestinais, às estruturas ósseas, às calcificações (por exemplo, flebólitos) e aos cálculos menores de 2mm. c) A ecografia de vias urinárias confirma o diagnóstico de cálculo renal, e a eventual dilatação da via excretora (Figura A) diagnostica o cálculo ureteral (Figura B). b) A nova biópsia foi indicada pelo achado de neoplasia intraepitelial prostática de alto grau. Essa lesão é considerada pré-maligna, e a positividade para adenocarcinoma na 2ª biópsia varia de 20 a 35%. As outras indicações de rebiópsia são PSA em elevação >0,75ng/mL/ano e achado de proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP), também conhecido por “suspeito, mas não diagnóstico”. c) A graduação do adenocarcinoma de próstata é feita pelo sistema de Gleason, que estabelece 5 padrões de morfologia glandular, graduados de 1 a 5. A soma dos 2 padrões mais frequentes fornece o escore de Gleason, de 2 a 10. De acordo com o sistema de Gleason, escores de 2 a 4 representam tumores bem diferenciados, 5 a 7 moderadamente diferenciados, e 8 a 10 tumores indiferenciados. d) A complicação pós-operatória mais frequente após a prostatectomia radical é a disfunção erétil. Incontinên- 187 CASOS CLÍNICOS b) O tratamento da hiperplasia benigna da próstata é baseado em sintomas e deterioração do trato urinário. No presente caso não há indicação inicial para tratamento cirúrgico, devendo-se iniciar, caso não haja contraindicação clínica, alfabloqueador. QUESTÕES QUESTÕES CÂNCER RENAL 2015 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA 157. Na avaliação clínica de rotina de um paciente de 55 anos, foi evidenciada, na ultrassonografia, lesão sólida de 3,5cm exofítica no polo inferior do rim esquerdo. Exame de tomografia computadorizada de abdome confirmou a presença do tumor, sem outras alterações abdominais. Além disso, raio x de tórax e exames laboratoriais normais. Diante de um tumor de 3,5cm localizado (T1a) no rim, assinale a alternativa incorreta quanto à conduta terapêutica: a) nefrectomia parcial laparoscópica b) ablação tumoral por radiofrequência c) enucleação cirúrgica do tumor d) radioterapia focal e) crioterapia percutânea Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA 158. Um paciente de 60 anos tem hematúria microscópica. É fumante ativo. Uma cistoscopia foi realizada e resultou normal. A citologia urinária oncótica, por sua vez, foi positiva para tumor urotelial. O melhor exame para avaliar o trato urinário superior é a: a) tomografia computadorizada b) urografia excretora c) ressonância nuclear magnética d) ultrassonografia das vias urinárias Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2014 - UNESP - CLÍNICA CIRÚRGICA 159. É contraindicação para nefrectomia radical, pela via laparoscópica: a) invasão da glândula adrenal b) histórico de cirurgia renal ipsilateral prévia, como cirurgias percutâneas ou pieloplastia c) presença de trombo tumoral extenso na veia cava d) cirurgias transabdominais anteriores extensas e) tumores mesorrenais maiores que 4cm com invasão da gordura perirrenal já identificada pela tomografia pré-operatória Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2014 - UNITAU - CLÍNICA CIRÚRGICA 160. Um paciente apresenta quadro de convulsões, atraso no desenvolvimento, problemas de comportamento, anormalidades na pele, retardo mental e epilepsia. Realizou uma tomografia, sendo encontrada lesão de 214 3cm no rim direito, a ser esclarecida. O paciente relata não ter queixas provenientes do trato urinário. Qual é a provável etiologia e o tratamento, respectivamente, para essa lesão? a) oncocitoma e acompanhamento clínico b) oncocitoma e ressecção cirúrgica c) angiomiolipoma e acompanhamento clínico d) angiomiolipoma e ressecção cirúrgica e) carcinoma de células renais e ressecção cirúrgica Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2014 - SUS-CE - CLÍNICA CIRÚRGICA 161. Um paciente de 60 anos cursa com episódios de dor abdominal inespecífica e esporádica, sem qualquer outra queixa clínica, há 4 meses. Foi solicitada ultrassonografia abdominal, que revelou lesão renal direita isolada. A tomografia computadorizada do abdome demonstrou lesão cística no terço médio do rim direito com 8cm em seu maior diâmetro, apresentando realce após injeção de contraste intravenoso, septações irregulares e calcificações, sem nodulações sólidas. Sobre a melhor conduta a este paciente, podemos afirmar que: a) pelo risco de malignidade acima de 90%, tal lesão deve ser biopsiada por acesso radioguiado b) a exploração cirúrgica se impõe por se tratar de um cisto classificado como Bosniak III c) por se tratar de um cisto classificado como Bosniak II, recomenda-se reavaliação em 6 meses d) a tomografia sugere um carcinoma de células renais T1N0M0, sendo a nefrectomia radical a operação mais apropriada Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2014 - SUS-CE - CLÍNICA CIRÚRGICA 162. Um adolescente de 15 anos queixa-se de massa escrotal de crescimento progressivo há 3 meses, com histórico de trauma leve na mesma região há 6 meses. Ao exame, observam-se testículos tópicos, sem quaisquer sinais flogísticos, sendo o esquerdo aumentado de tamanho por nodulação em sua porção média. Tal lesão é indolor, com consistência endurecida e superfície irregular. Não há linfonodos inguinais palpáveis. A ultrassonografia corrobora lesão testicular que não acomete toda a gônada, e a tomografia computadorizada de abdome e pelve encontra-se normal. Os marcadores séricos, por sua vez, evidenciam elevação de alfafetoproteína e beta-HCG. A conduta terapêutica inicial mais apropriada para o paciente é: a) seguimento clínico por 3 meses com reavaliação de marcadores b) enucleação da lesão com preservação gonadal por inguinotomia COMENTÁRIOS UROLOGIA Ruptura completa da uretra posterior Nos casos em que o diagnóstico de lesão ureteral acontece tardiamente e há complicação infecciosa associada (abscesso, quadro séptico), a melhor opção é a derivação com nefrostomia, tratamento da infecção e reconstrução tardia. Gabarito = D Questão 119. Pacientes com suspeita de ruptura uretral devem ser submetidos a uretrografia retrógrada (Figuras), realizada por meio da introdução de uma sonda de Foley 14 ou 16Fr na fossa navicular. Insufla-se o balão cerca de 1 a 2mL e injeta-se contraste iodado a 30% (“a” correta). Ruptura parcial da uretra posterior Questão 120. O paciente em questão apresenta diagnóstico sindrômico de escroto agudo, caracterizado por dor e edema escrotal unilateral, tendo como principais diagnósticos diferenciais a torção de cordão espermático e orquiepididimite aguda (alternativa “e” incorreta). Além disso, apresenta, ao exame físico, sinal de Prehn positivo (dor não alivia à elevação do escroto) e sinal de Angell (testículo elevado e horizontalizado), que são fortemente sugestivos de torção do cordão espermático. Apesar de a cintilografia escrotal ser um exame que permite adequadamente avaliar a vascularização testicular, a sua execução consome tempo, o que prejudica o prognóstico de preservação testicular nos casos de torção espermática e, por isso é um exame não utilizado na prática diária (alternativa “b” incorreta). Na forte suspeita de torção do cordão espermático, a exploração cirúrgica está indicada em caráter de urgência, uma vez que a viabilidade testicular depende do tempo de isquemia – até 5 horas: 80% de viabilidade; após 10 horas: 20% de viabilidade (alternativa “c” incorreta). O tratamento cirúrgico envolve a destorção do testículo acometido, bem como a fixação bilateral – orquipexia (alternativa “d” correta). Gabarito = D Questão 121. A bexiga urinária, em geral, é protegida de traumas externos pela sua localização no interior do anel pélvico. Lesões vesicais isoladas, decorrentes de traumatismo fechado, são extremamente raras, e mais de 80% 263 COMENTÁRIOS Figura 3 - (A) Retalho de Boari e (B) psoas Hitch A troca por uma sonda uretral de menor calibre é uma conduta imprudente que pode levar a piora da complexidade do trauma uretral (“b” incorreta). A confecção de cistostomia e reconstrução tardia (de 6 a 12 semanas) é a opção para traumas uretrais complexos, como pacientes com politraumatismo grave, instabilidade hemodinâmica e outras lesões de maior importância, e em lesões completas da uretra posterior (“c” incorreta). A urografia excretora não faz parte da investigação radiológica de traumas uretrais (“d” incorreta). Gabarito = A
