guia curricular módulo iii - ESP-MG

Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais
GUIA CURRICULAR
MÓDULO III
PARTICIPANDO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM A PARTIR DO PROCESSO SAÚDE
DOENÇA, ATUANDO NA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DO INDIVÍDUO GRAVE/CRÍTICO
UNIDADE 1
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
GUIA DO DOCENTE
Belo Horizonte, 2012
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE
MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS
GERAIS
Unidade Sede
Rod. Pref. Américo Gianetti, s/n° - Ed. Minas
Bairro Serra Verde - Belo Horizonte/MG home
page: www.saude.mg.gov.br
Av. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto / Belo
Horizonte/MG
CEP: 30190-002
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Unidade Geraldo Campos Valadão
Rua Uberaba, 780 - Barro Preto / Belo
Horizonte/MG
CEP: 30180-080
home page: www.esp.mg.gov.br
Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde
Departamento de Gestão da Educação na
Saúde
Coordenadoria Geral de Ações Técnicas em
Educação na Saúde
Esplanada dos Ministérios, bloco G sala 725
Superintendência de Educação
Brasília/DF - CEP: 70058-900
e-mail: [email protected] / [email protected]
Diretoria de Educação Técnica
home page: www.saude.gov.br/sgtes
e-mail: [email protected]
home page: www.esp.mg.gov.br
telefones: (31) 3295-7990 / 3295-5409
Elaboração e Revisão Técnico-Pedagógica
Adinéia de Oliveira Maduro
Clarice Castilho Figueiredo
Érica Menezes dos Reis
Heloísa Corrêa Moreira Bistene
João André Tavares Álvares da Silva
Jomara Aparecida Trant de Miranda
Juliana Marques Fernandes Costa Teixeira
Luiza Lisboa - Coordenadora Técnica do Curso
Roberta Moriya Vaz
Sheilla Rosa Coutinho
Editor Responsável: Harrison Miranda
M663g
Minas Gerais. Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais
Guia curricular: módulo III: participando do cuidado de enfermagem a partir
do processo saúde doença, atuando na recuperação da saúde do indivíduo
grave/crítico: unidade 1: contextualização políticas de saúde do Sistema Único
de Saúde : guia do docente / Escola de Saúde Pública do Estado de Minas
Gerais. - Belo Horizonte: ESP-MG, 2012.
290 p.
ISBN: 978-85-62047-12-1
1.Enfermagem 2.Saúde Pública 3. Atenção integral I. Escola de Saúde
Pública de Minas Gerais. IV. Título
NLM WY 18
Unidade 1
Contextualização Políticas de
Saúde do Sistema Único de Saúde
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
PARTE 1
INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE O CURSO
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS
E O CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM
1) A Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais
A Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais (ESP-MG) tem como princípio contribuir
para a formulação e implantação de ações relativas à formação, ao desenvolvimento profissional e à
educação permanente dos atores no âmbito da saúde pública, qualificando-os para um atendimento
mais humanizado. Isso é possível através de ações educacionais das coordenadorias de Educação
Permanente, Técnica e de Pós-Graduação e do desenvolvimento de pesquisas na área da saúde.
Os cursos da ESP-MG são oferecidos de forma descentralizada em todas as regiões do Estado.
A ESP-MG tem por finalidade planejar, coordenar, executar e avaliar as atividades
relacionadas ao ensino, à educação, à pesquisa e ao desenvolvimento institucional e de recursos
humanos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), competindo-lhe:
•
Desenvolver programa de formação e educação permanente dos agentes com atuação
no âmbito de saúde, de extensão e pesquisas sobre temas relevantes em saúde pública;
•
Estabelecer articulação e intercâmbio com órgãos e entidades nacionais e internacionais,
públicas e privadas, visando ao fortalecimento e ao aperfeiçoamento da ESP-MG na área
de saúde;
•
Desenvolver estudos e pesquisas para identificar os riscos e agravos em saúde pública;
•
Propor soluções para os problemas que dificultam o pleno desenvolvimento do atendimento
na área de saúde;
•
Programar, coordenar, executar e avaliar as atividades relativas ao acervo bibliográfico da
SES.
A missão institucional é desenvolver pessoas e produzir conhecimento para a atenção à saúde
no âmbito do SUS, contribuindo para a organização do sistema e a melhoria da qualidade dos
serviços. A ESP-MG tem como visão ser referência nacional na integração do ensino, serviço e
pesquisa promovendo a transformação das práticas para fortalecimento do SUS.
Atualmente, a ESP-MG é composta por duas unidades físicas, conforme apresentação a seguir:
• Sede: Av. Augusto de Lima, nº 2061, Barro Preto, Belo Horizonte/MG.
• Unidade Geraldo Campos Valadão: Rua Uberaba, nº 780, Barro Preto, Belo Horizonte/MG.
A Diretoria de Educação Técnica, responsável pelo Curso Técnico em Enfermagem, tem por
finalidade a formação técnica de nível médio na área de saúde, em consonância com o Projeto
Político-Pedagógico da ESP-MG.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
2) O Curso Técnico em Enfermagem da ESP-MG
2.1) Informações gerais
O Curso Técnico em Enfermagem da ESP-MG, articulando teoria e prática, ensino e serviço,
organiza seu processo de ensino e aprendizagem, em três módulos que conduzem o aluno à
aquisição de competências para o desempenho de sua profissão.
Neste contexto, os guias de estudo subsidiam a construção de competências específicas
da área da enfermagem no que tange a organização e execução do trabalho, planejamento e
execução das ações e prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, em ações e serviços
do Sistema Único de Saúde (SUS).
2.2) Autorização do curso
O Curso Técnico em Enfermagem da ESP-MG foi aprovado pelo Parecer do Conselho Estadual
de Educação nº 681, de 09 de setembro de 2011 e pela Portaria 1102, de 24 de setembro de 2011,
da Secretaria de Estado de Educação.
2.3) Estrutura curricular
O Curso Técnico em Enfermagem faz parte do Eixo Tecnológico Ambiente, Saúde e Segurança do
Catálogo Nacional dos Cursos Técnicos e foi construído por itinerário formativo. O curso é estruturado
e organizado em etapas com terminalidade, permitindo entradas e saídas intermediárias, com a
obtenção de certificados de qualificação ou diplomas conclusão de curso.
O curso está organizado em três Módulos sequenciais e integrados:
- Módulo I: O contexto do Trabalho em Saúde no SUS.
- Módulo II: Participando na Promoção e Recuperação da Saúde e na Prevenção de Agravos do
Indivíduo e Coletividade
- Módulo III: Participando do Cuidado de Enfermagem a Partir do Processo Saúde-doença, Atuando
na Recuperação da Saúde do Indivíduo Grave/Crítico.
Um dos objetivos do curso é complementar a Qualificação de Auxiliares de Enfermagem
do SUS para Habilitação em Técnico de Enfermagem, visando a melhoria da assistência de
Enfermagem neste contexto. Neste caso, para a Complementação, será necessário que o aluno
curse apenas o Módulo III.
Cada módulo é composto por um conjunto de Unidades de Estudo estruturadas a partir
das competências específicas para o Módulo. Cada Unidade possui uma série de atividades
organizadas de forma sequenciada, levando a integralização e desenvolvimento dos
conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias para desempenharem suas funções.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
A seguir apresentamos a Estrutura Curricular.
MÓDULOS (ÁREAS
TEMÁTICAS)
I – O CONTEXTO DO
TRABALHO EM
SAÚDE NO SUS
II – PARTICIPANDO
NA PROMOÇÃO E
RECUPERAÇÃO DA
SAÚDE E NA
PREVENÇÃO DE
AGRAVOS DO
INDIVÍDUO E
COLETIVIDADE
UNIDADES DIDÁTICAS
CARGA HORÁRIA (HORAS)
PRÁTICA
CONCENTRAÇÃO
ESTÁGIO
DISPERSÃO
SUPERVISIONADO
CARGA
HORÁRIA
TOTAL
Processo saúde-doença-promoção da
saúde
40
6
24
70
Políticas de saúde no Brasil
40
6
24
70
Vigilância em saúde
40
6
24
70
Planejamento em saúde
40
6
24
70
6
24
O Processo de Trabalho em Saúde
40
TOTAL
200
Cuidado de enfermagem na promoção da
saúde e prevenção de agravos
Cuidado de enfermagem em situações
clínicas
Cuidado de enfermagem em situações
cirúrgicas
Cuidado de enfermagem na saúde da
mulher no ciclo gravídico puerperal
Cuidado de enfermagem na saúde do
recém-nascido
Cuidado de enfermagem na saúde da
criança e do adolescente
30
120
CARGA HORÁRIA PRÁTICA: 150
70
350
40
6
42
88
100
12
42
154
80
12
42
134
80
12
42
134
80
12
42
134
80
6
42
128
O trabalho em Enfermagem
40
6
42
88
TOTAL
500
66
294
860
CARGA HORÁRIA PRÁTICA: 360
III – PARTICIPANDO
DO CUIDADO DE
ENFERMAGEM A
PARTIR DO
PROCESSO SAÚDE
DOENÇA, ATUANDO
NA RECUPERAÇÃO
DA SAÚDE DO
INDIVÍDUO
GRAVE/CRÍTICO
Contextualização Políticas de Saúde do
SUS
Processo de trabalho na enfermagem e
biossegurança em saúde
Cuidado de enfermagem na recuperação da
saúde do indivíduo grave/crítico em
situações de urgência e emergência
Cuidado de enfermagem na assistência de
adultos em estado grave
Cuidado de enfermagem na assistência de
crianças em estado grave
TOTAL
120
20
40
180
80
10
20
110
140
30
60
230
100
4
56
160
60
6
24
90
500
70
200
770
CARGA HORÁRIA PRÁTICA: 270
2.4 ) Metodologia pedagógica
A ESP-MG adota a modalidade do Currículo Integrado para a Educação Profissional Técnica
de Nível Médio, que tem como princípio a articulação teoria e prática, ensino e serviço, sendo
operacionalizado com alternância regular de períodos presenciais de concentração e outros de
prática profissional em ambiente de trabalho de forma sequencial:
I. o período de concentração é constituído por situações de reflexão sobre a prática, em que os
alunos desenvolvem as sequências das unidades didáticas para criar, aprofundar, acrescentar e
sistematizar o conhecimento teórico;
II. o período de dispersão é o momento pedagógico de reflexão e reorganização do processo de
trabalho.
III. o período de estágio caracteriza-se por propiciar ao aluno experiência em diferentes realidades
nas quais poderá atuar, não se limitando ao seu local de trabalho atual.
Os momentos de aprendizagem no ambiente de trabalho serão orientados e supervisionados
por enfermeiros cadastrados e qualificados pedagogicamente pela ESP-MG, com licenciatura plena
e/ou autorização para lecionar do Sistema Estadual de Ensino.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
3) Avaliação
A avaliação nos cursos técnicos da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais (ESP/MG) é um
processo dinâmico, contínuo e cumulativo inerente ao processo ensino-aprendizagem, a qual tem
como objetivos qualificar e subsidiar os encaminhamentos das ações docentes, a fim de possibilitar
o alcance dos resultados desejados.
A avaliação da aprendizagem terá por objetivos:
• investigar os conhecimentos, competências e habilidades que o aluno traz;
• acompanhar o processo ensino-aprendizagem, identificando os progressos, sucessos e
dificuldades dos alunos, visando recuperá-los;
• aperfeiçoar, reorganizar e até mesmo reorientar o processo ensino-aprendizagem;
• verificar se os alunos alcançaram os objetivos e ou desempenhos finais esperados.
A avaliação da aprendizagem deverá:
• ser contínua, cumulativa e processual;
• enfocar a prevalência dos aspectos qualitativos sobre os quantitativos;
• valorizar os resultados obtidos ao longo do processo educativo, sendo portanto, diagnósticaformativa-somativa.
Os instrumentos de avaliação poderão ser utilizados de acordo com o previamente estabelecido
no Plano de Curso, tais como: trabalhos interdisciplinares em grupos, relatórios escritos,
dramatizações, resumo de textos, observação, pesquisas, seminários, auto-avaliação, avaliações
escritas e atividades práticas.
Os resultados das avaliações serão informados aos alunos pelos docentes, de modo que isto
se transforme em uma oportunidade para a aprendizagem. Os pedidos de revisão de resultados
de avaliação serão solicitados pelo próprio aluno em formulário emitido pela Secretaria de Ensino
para serem submetidos aos pareceres do(a) Docente e da Referência Técnica do curso.
Para efeito de aprovação no curso serão observados os seguintes critérios:
•
frequência mínima igual ou superior a 75% da carga horária prevista em cada módulo;
•
conceito APTO em termos de domínio de conhecimento (conteúdos, habilidades técnicas
e atitudes).
Nas fichas de avaliação de desempenho do curso Técnico em Enfermagem deverá ser registrado
o conceito APTO ou NÃO APTO.
Os casos em que o aluno simplesmente deixar de frequentar as aulas sem qualquer comunicação
e ou justificativa caracterizarão o abandono do curso, sendo o aluno considerado desistente,
observada a frequência mínima apurada sobre o total da carga horária conforme citado acima.
4) Competências profissionais
O módulo III do Curso Técnico em Enfermagem foi organizado de acordo com as competências e
habilidades inerentes à Habilitação de Técnico em Enfermagem. Compreende um aprofundamento
de conhecimentos para o exercício de competências com maior grau de complexidade. Assim, o
Módulo III do Curso de Técnico em Enfermagem compreende as competências concernentes à
qualificação de Técnico em Enfermagem.
O docente deverá avaliar a aquisição de competências em cada unidade de estudo. A seguir
serão apresentadas as competências, habilidades e áreas de conhecimento relacionadas à Unidade
1 do Módulo III.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Competência 1: Compreender a contextualização das políticas do SUS, sendo capaz de prestar
assistência individual e coletiva.
Habilidades
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estabelecer relações entre as condições de vida e
trabalho e os problemas de saúde.
Identificar os determinantes sociais na saúde de
uma população.
Identificar as relações que devem existir entre
os diferentes serviços de saúde de uma dada
localidade com os serviços de outros setores que
também são responsáveis e contribuem para o
estado de saúde de uma população.
Identificar as políticas públicas do setor saúde no
Brasil.
Analisar criticamente os princípios , diretrizes e
estratégias do Sistema Único de Saúde.
Compreender a necessidade de adscrição de uma
população para planejamento das ações de saúde.
Compreender a organização da assistência em
saúde.
Identificar organizações e movimentos populares
em sua comunidade.
Reconhecer as ações dos Conselhos Locais de
Saúde.
Conhecer a Política Nacional de Humanização.
Compreender a informatização no sistema de
saúde;
Saber realizar anotações claras, concisas, legíveis;
Compreender o processo de trabalho na produção
de serviços de saúde.
Reconhecer a participação da equipe de
enfermagem no processo de trabalho na produção
de serviços de saúde.
Realizar levantamento de necessidades e de
problemas de saúde do cliente.
Executar e auxiliar na elaboração do Plano de
Cuidados de enfermagem.
Reconhecer os princípios da comunicação
terapêutica, os direitos e deveres do cliente e da
família como estratégia para o cuidado.
Conhecer as condições de segurança e risco
para a equipe e para o cliente no ambiente de
atendimento e aplicar as medidas preventivas em
relação aos fatores de risco.
Conhecer e saber aplicar normas de
biossegurança.
Registrar as ações e procedimentos realizados
com o cliente, utilizando terminologia própria e
princípios éticos.
Aplicar normas técnicas e de biossegurança
durante os procedimentos.
Áreas de Conhecimento
Processo Saúde-doença;
Organização do Sistema de Saúde no
Brasil;
• Políticas de Saúde Pública;
• Vigilância em Saúde;
• Cidadania, conceito, direitos, deveres;
• Carta dos Direitos dos Usuários do
SUS;
• Legislação do SUS;
• Solidariedade no relacionamento entre
o serviço de saúde e a comunidade;
• Principais Sistemas de Informações
em Saúde.
• Estrutura e funcionamento das
organizações locais de saúde;
• Relações humanas na vida e no
trabalho;
• Humanização em saúde;
• Política Nacional de Humanização
• Princípios da comunicação terapêutica
•Relacionamento interpessoal;
•Trabalho em equipe;
•Sistematização da Assistência de
Enfermagem;
• Conceito, bases e aplicação do cuidado
de enfermagem;
• Plano de Cuidados da Enfermagem;
• Instrumentos administrativos da
enfermagem: Regimento Interno,
Normas e Rotinas, livro de ocorrências,
prescrição de enfermagem, anotações
de enfermagem;
• Técnicas para levantamento de
necessidades do cliente/paciente;
• Indicadores de resultado no processo
de trabalho da enfermagem;
• Prontuário do Cliente;
• Controle de Infecção Hospitalar,
normas e rotinas de Biossegurança.
•
•
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
REGIMENTO DO CURSO
1) FREQUÊNCIA
A frequência será considerada em todas as atividades escolares que se realizam em sala de aula
e em outros locais adequados a trabalhos teóricos e práticos, visando a plenitude da formação de
cada aluno.
O controle de frequência fica a cargo da ESP-MG através dos docentes e tem por objetivo o
registro da presença do aluno nas atividades escolares programadas, das quais está obrigado a
praticar, no mínimo, 75% do total da carga horária prevista em cada unidade, para aprovação, em
relação as atividades teórico-práticas.
2) APROVEITAMENTO DE CONHECIMENTOS E EXPERIÊNCIAS
A Escola de Saúde Pública de Minas Gerais (ESP/MG) poderá aproveitar conhecimentos e
experiências anteriores, desde que diretamente relacionados com o perfil profissional de conclusão
do curso.
Para o curso de Técnico em Enfermagem poderão ser aproveitados conhecimentos e experiências
adquiridos, mediante avaliação do currículo escolar e nas seguintes situações:
I. Em qualificações profissionais e etapas ou módulos de nível técnico, concluídos em outros cursos;
II. Em cursos de educação profissional de nível fundamental, mediante avaliação do aluno;
III. No trabalho ou por outros meios informais, mediante avaliação do aluno e reconhecidos em
processos formais de certificação profissional, independente do tempo transcorrido entre a
conclusão do curso anterior e o início do atual.
O aproveitamento de estudos de disciplinas de caráter profissionalizante cursados na parte
diversificada do ensino médio, se dará no limite de 25% (vinte e cinco por cento) do total da carga
horária mínima do curso, independente de exames especiais, desde que diretamente relacionadas
com o perfil de conclusão da qualificação ou habilitação a ser cursada pelo aluno.
O aproveitamento de estudos terá validade somente de disciplinas cursadas até cinco anos a
partir da data que o aluno interrompeu o seguimento da atividade educacional. No Histórico Escolar
do aluno deverá constar informações sobre o aproveitamento de conhecimentos e experiências.
3) CALENDÁRIO ESCOLAR
O calendário escolar terá por finalidade a previsão dos dias letivos necessários à realização das
atividades curriculares dos cursos.
Poderá ser modificado a qualquer tempo, adequando-se às necessidades, desde que não haja
comprometimento da carga horária estabelecida para o curso.
O início e o término do curso independem do ano civil.
4) PROCESSO DE SELEÇÃO E ADMISSÃO
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O Curso Técnico em Enfermagem observará os seguintes pré-requisitos:
I. ser trabalhador da saúde vinculado ao serviço de enfermagem do SUS / Secretarias
Municipais de Saúde que não possuam a formação específica para as funções que
desempenham;
II. ter concluído ou estar cursando o ensino médio;
III. ter idade mínima de 18 anos;
IV. poderão participar outros trabalhadores da saúde vinculados a órgãos públicos de acordo
com convênio e ou contrato firmado.
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
5) MATRÍCULA
A matrícula nesta atividade educacional será efetuada em data a ser informada pela Secretaria
de Ensino da ESP/MG e dar-se-á de acordo com as normas legais vigentes. As matrículas serão
processadas pela Secretaria de Ensino por módulo.
No ato da matrícula, os alunos deverão apresentar à Secretaria de Ensino os seguintes
documentos:
I. Certidão de nascimento ou casamento;
II. Carteira de identidade;
III. CPF;
IV. Prova de quitação com o serviço militar, quando for o caso;
V. Comprovante de escolaridade compatível com a qualificação ou habilitação profissional
a ser cursada;
VI. Uma foto 3x4.
Para os cursos com inscrição “online”, esta deverá ser realizada pelo coordenador local
(centralizado e/ou descentralizado), mediante apresentação da documentação completa
apresentada pelo aluno.
A não apresentação de qualquer documento exigido resultará em impedimento da matrícula.
Serão admitidos à inscrição os candidatos que preencherem os requisitos legais de idade e
escolaridade.
A Direção da ESP-MG poderá cancelar a matrícula, por iniciativa própria, quando:
• Forem apresentados documentos falsos ou decorrentes de comprovada má fé;
• O aluno praticar infração grave, devidamente comprovada e analisada pela Direção Geral.
Não haverá matrícula de aluno-ouvinte nem matrícula condicional.
6) ATENDIMENTO DE ALUNOS EM SITUAÇÃO ESPECIAL
Aos alunos que, em razão de grave doença se encontrarem nas situações previstas no Decreto Lei
nº 1.044, de 21/10/69, ou em estado de gestação (Lei nº 6.202, de 17/04/197) após requerimento
comprovado por laudo médico, poderá obter autorização de atendimento especial, observadas as
seguintes condições:
I. dispensa de frequência enquanto perdurar comprovadamente a situação excepcional;
II. realização, em domicílio, de atividades educativas equivalentes às desenvolvidas no curso, com
a correspondente avaliação da aprendizagem.
7) DIPLOMAS E CERTIFICADOS
Os Diplomas e Certificados serão expedidos em consonância com as disposições legais do
Regimento da ESP/MG.
A expedição de Diploma estará sempre condicionada à conclusão da habilitação profissional
de técnico e à conclusão do ensino médio.
A expedição de Certificado se aplicará as todas as outras situações, sempre com observância
das normas legais vigentes.
8) ESCRITURAÇÃO ESCOLAR
A ESP/MG possuirá os livros de escrituração escolar, os impressos, os formulários e documentos
escolares que forem determinados pelo Sistema Estadual de Ensino, devidamente adaptados às
peculiaridades dos cursos ministrados.
São responsabilidades diretas do (a) Secretario (a) de Ensino e do (a) Diretor (a) Geral, a
autenticidade e a regularidade da escrituração e dos arquivos escolares da ESP/MG, pelos quais
respondem, na forma da Lei, perante os Poderes Públicos.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Os documentos escolares das turmas descentralizadas serão sempre recolhidos à guarda da
ESP/MG.
9) CORPO DOCENTE E DISCENTE
9.1 CORPO DOCENTE
O corpo docente do Curso Técnico em Enfermagem é constituído pelos profissionais recrutados
externamente através de credenciamento na Instituição, observada a legislação vigente.
O corpo docente será constituído, prioritariamente, por profissionais que atuam na rede de
serviços do Sistema Único de Saúde (SUS).
São direitos dos docentes, além daqueles que decorrem da legislação de ensino:
I. Requisitar o material didático necessário ao desenvolvimento de suas atividades docentes, dentro
das possibilidades da ESP-MG;
II. Utilizar-se do acervo bibliográfico, do material de informática, das salas ambientes das
dependências da ESP-MG;
III. Participar da elaboração dos conteúdos curriculares;
IV. Valer-se, com o conhecimento da Direção, dos serviços auxiliares da ESP-MG;
V. Ser tratado com urbanidade e respeito pelo pessoal da ESP-MG.
São deveres dos docentes, além dos que decorrem da legislação de ensino e demais leis do
país:
I. Participar de qualificação pedagógica promovida pela ESP-MG;
II. Comparecer a ESP-MG no horário de suas aulas;
III. Participar das reuniões do Conselho de Classe e das Supervisões Pedagógicas;
IV. Cumprir seu programa de trabalho;
V. Realizar o controle de frequência dos alunos;
VI. Acompanhar e avaliar a aprendizagem e o desempenho dos alunos, de acordo com o sistema
e os instrumentos estabelecidos pela ESP-MG;
VII. Apresentar em tempo hábil, à Secretaria Escolar, toda a escrituração sob sua responsabilidade;
VIII. Respeitar a hierarquia técnico-administrativa;
IX. Desenvolver o espírito de colaboração e solidariedade, integrando-se à vida da Escola e da sua
comunidade;
X. Zelar pelo bom nome da ESP-MG e pelo seu patrimônio;
XI. Registrar no Sistema de Gestão Integrada - Módulo Acadêmico: frequência, conceitos e outras
informações necessárias, referentes a sua atividade;
XII. Desempenhar outras atividades no âmbito de sua competência.
Nas turmas descentralizadas, os deveres devem ser observados, também, em relação ao local
onde está sendo realizado o curso.
9.2 CORPO DISCENTE
São considerados alunos da ESP-MG, conforme seu Regimento Escolar, os regularmente
matriculados em suas atividades educacionais.
Os alunos, no ato da matrícula, deverão tomar conhecimento da programação curricular e das
normas de funcionamento desta atividade educacional e do presente Regulamento de Curso.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Constituem direitos dos alunos:
I. Os que decorrem da legislação do ensino e do Regimento da ESP/MG;
II. Participar de todas as atividades escolares destinadas a sua formação;
III. Ser tratados com atenção e urbanidade por Diretores, Coordenadores, Professores e demais
funcionários da ESP-MG;
VII. Representar, em termos e por escrito, contra atos, atitudes, omissões ou deficiências de
Professores, Diretores, funcionários e serviço do estabelecimento;
IX. Utilizar-se dos livros da Biblioteca, nos termos do regulamento e normas próprias;
X. Utilizar-se das instalações e dependências do estabelecimento que lhes forem necessários, na
forma e nos horários a eles reservados;
XI. Solicitar realização de atividades escolares em outras datas, mediante requerimento ao docente
e/ou coordenador;
XII. Requerer cancelamento de matrícula, nos termos do Regimento da ESP/MG.
São deveres do aluno, além dos que decorrem da legislação do ensino e demais leis do país:
I. Os que decorrem do Regimento da ESP/MG;
II. Atender ao regime administrativo, didático e disciplinar, bem como à organização escolar;
III. Frequentar com assiduidade as aulas e demais atividades escolares;
IV. Cumprir as determinações da Direção, dos Coordenadores, dos Professores e demais funcionários,
nas respectivas esferas de competência;
V. Zelar pela limpeza e conservação das instalações, dependências, material, imóveis, utensílios e
equipamentos, ressarcindo o estabelecimento dos prejuízos que causarem;
VI. Tratar com urbanidade e respeito os Diretores, professores, autoridades de ensino, funcionários
e colegas;
Nas turmas descentralizadas, os deveres devem ser observados, também, em relação ao local
onde está sendo realizado o curso.
Não será permitido ao aluno:
• usar indevidamente o nome, logomarca, as iniciais ou qualquer símbolo da ESP-MG;
• usar o nome da Instituição, sem a devida autorização, para promover coletas, rifas ou qualquer
outra atividade dessa natureza.
Por ato de indisciplina, o aluno estará sujeito às seguintes penalidades:
I. Advertência reservada;
II. Advertência por escrito;
III. Retirada da sala, na aula em que se registrou o ato de indisciplina;
IV. Suspensão de parte ou de todas as atividades escolares, ficando sujeito aos processos de
avaliação;
V. Eliminação do estabelecimento, com cancelamento da matrícula.
Antes da aplicação das penalidades previstas nos itens IV e V dar-se-á ao aluno a oportunidade
e o direito de defesa.
9.3 REGIME DISCIPLINAR
O regime disciplinar será o decorrente das disposições legais e do Regimento da ESP/MG,
aplicáveis em cada caso.
10) DISPOSIÇÕES FINAIS
Os casos omissos ou não previstos neste Regimento deverão ser resolvidos pela Direção da
ESP-MG, consultando, se necessário, os órgãos estaduais competentes.
O Regimento da ESP/MG poderá ser alterado, sempre que conveniências didático-pedagógicas
ou de ordem disciplinar e/ou administrativa assim o indicarem, fazendo-se a devida comunicação
aos órgãos competentes.
15
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
PARTE 2
ATIVIDADES PEDAGÓGICAS
Serão apresentadas a seguir as sugestões de atividades pedagógicas a serem realizadas em
sala de aula correspondente a Unidade de Estudo 1 do Módulo III.
Essa Unidade de Estudo está articuldada a um conjunto de atividades, de forma a propiciar
o engajamento dos alunos no processo de aquisição de novos conhecimentos que favoreçam a
reflexão sobre o seu contexto e o processo de trabalho.
Esse guia contém descrição detalhada das atividades, incluindo dinâmicas e textos de estudo
para os alunos, referências bibliograficas de apoio ao docente, bem como atividades relacionadas
a conhecimento prévio e avaliações.
Para melhor desenvolvimento das atividades, esse guia foi subdividido em 3 subunidades de
estudo:
Subunidade1: Políticas de Saúde no SUS com Ênfase na Atuação do Técnico de Enfermagem
Subunidade 2: Processo Saúde Doença e Promoção da Saúde
Subunidade 3: Vigilância em Saúde e Cenário Epidemiológico
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Subunidade 1
Políticas de Saúde no SUS com
Ênfase na Atuação do Técnico
de Enfermagem
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 1 – APRESENTAÇÃO – A HISTÓRIA DO NOME
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivo
• Propiciar um primeiro contato e entrosamento entra as pessoas que fazem parte do grupo
com o qual se trabalhará.
Material
• Nenhum.
Desenvolvimento
• Pedir que os alunos formem um círculo.
• Cada participante deverá contar a história de seu nome, onde trabalha e porque está
fazendo o curso.
• Cada participante terá 1 minuto para que conte a história de seu nome.
• Dar um breve tempo para que os participantes tirem dúvidas ou façam comentários.
• O docente também deverá participar da atividade.
Fechamento
• Dar boas vindas aos alunos.
ATIVIDADE 2 - O NOVO TEMPO QUE COMEÇA
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivos
• Apresentar o curso, abordando a estrutura curricular, metodologia pedagógica, critérios
para avaliação dos alunos, regimento do curso.
• Promover uma reflexão sobre o itinerário do curso e informar as competências, habilidades
e conhecimentos da Unidade 1 do Módulo III.
Materiais
• Parte 1 do Guia curricular.
• Slides.
Desenvolvimento
• Apresentar as competências, habilidades e conhecimentos da unidade I do Módulo III do
curso Técnico de Enfermagem.
• Comentar sobre o acompanhamento e avaliação geral do processo ensino-aprendizagem
durante o desenvolvimento deste Módulo III.
• Solicitar aos alunos que manifestem suas expectativas, suas experiências, a partir do
conhecimento prévio de cada um, para dar início a este Módulo.
• Celebrar com entusiasmo o desafio de aprender e adquirir novos conhecimentos a partir
deste Módulo III do Curso Técnico em Enfermagem.
• Considerar que alegria e motivação são sentimentos fundamentais para a realização e
conclusão com êxito de qualquer trabalho.
Fechamento
• Convidar a turma para o início dos trabalhos, com energia, entusiasmo e alegria.
20
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 3 - CONTRATO DE CONVIVÊNCIA
Tempo estimado: 15 minutos
Objetivo
• Construir um contrato de convivência para viabilizar o bom desempenho das atividades.
Material
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
Desenvolvimento
• Construir junto com a turma um contrato de convivência para viabilizar o bom desempenho
das atividades.
• Propor alguns pontos que devem prevalecer ao longo deste módulo:
• O que deve ser registrado e que pode contribuir para o bom desempenho dos
trabalhos em sala de aula?
• Refletir com o grupo, lembrando que este contrato é uma construção coletiva, com
possibilidade de incluir mudanças sugeridas pelos alunos.
• Ressaltar que qualquer componente do grupo poderá, ao longo das atividades, relembrar
aos demais o cumprimento do contrato.
• Abordar que o objetivo é o bom desempenho dos trabalhos.
Fechamento
• Concluir a construção do contrato, salientando que ele é um compromisso de todos e que
devem ser respeitadas todas as normas registradas. Exemplos para as cláusulas do contrato
de convivência: não utilizar o celular em sala de aula, evitar conversas paralelas, auxiliar os
colegas em suas dificuldades de conteúdo, etc.
ATIVIDADE 4 – DIAGNÓSTICO
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivos
• Identificar os conhecimentos dos alunos sobre o SUS.
• Fomentar a reflexão: os trabalhadores do SUS também são responsáveis pela sua construção,
pelos avanços e desafios encontrados no dia a dia.
Materiais
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe;
• Sugestão: letra da música “Aquarela do Brasil” - Ary Barroso.
Desenvolvimento
• Afixar um papel kraft no quadro ou parede, com as seguintes frases:
• “O ser humano é...”
• “O SUS é...”
• Solicitar que cada aluno complemente a frase e registre no quadro.
• Refletir junto com a turma os registros.
• Promover um novo registro em outro Kraft complementando as frases a seguir, relacionandoas com as anteriores:
• “O ser humano é.... Logo sou...”
• “O SUS é... Sou trabalhador do SUS, logo sou...”
• Convidar a turma para discutir e refletir sobre seus escritos e a seguinte questão:
• A construção cotidiana do SUS é responsabilidade de diferentes atores - usuários,
trabalhadores, prestadores de serviços e gestores.
Fechamento
• Convidar o grupo para cantar a música: “Aquarela do Brasil”.
21
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Aquarela do Brasil 1
Brasil, meu Brasil brasileiro
Meu mulato inzoneiro
Vou cantar-te nos meus versos
Ô Brasil, samba que dá
Bamboleio, que faz gingar
Ô Brasil do meu amor
Terra de Nosso Senhor
Brasil! Brasil!
Pra mim.. pra mim...
Brasil, terra boa e gostosa
Da morena sestrosa
De olhar indiferente
Ô Brasil, samba que dá
Para o mundo admirar
Ô Brasil, do meu amor
Terra de Nosso Senhor
Brasil! Brasil!
Pra mim... Pra mim...
Ô abre a cortina do passado
Tira a mãe preta do cerrado
Bota o rei congo no congado
Deixa cantar de novo o trovador
À merencória luz da lua
Toda canção do meu amor...
Quero ver essa dona caminhando
Pelos salões arrastando
O seu vestido rendado
Brasil!... Brasil!
Pra mim ... Pra mim..
Ô, esse coqueiro que dá côco
Oi, onde amarro a minha rede
Nas noites claras de luar
Brasil!Brasil!
Ah, ouve essas fontes murmurantes
Aonde eu mato a minha sede
E onde a lua vem brincar
Ah, esse Brasil lindo e trigueiro
É o meu Brasil brasileiro
Terra de samba e pandeiro,
Brasil!Brasil!
Pra mim...Pra mim...
ATIVIDADE 5 – EVOLUÇÃO HISTÓRICA DAS
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL
Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos
Objetivos
•
•
Compreender a evolução histórica das Políticas de Saúde no Brasil.
Entender as raízes históricas da construção do SUS.
Materiais
• Papel A4, papel Kraft e pincel atômico.
• Slides.
• Texto: Evolução Histórica das Políticas de Saúde no Brasil – Francisco de Assis Acurcio.
Desenvolvimento
•
Apresentar aos alunos a parte inicial do texto: “Evolução Histórica das Políticas de Saúde
no Brasil.”
•
Dividir a turma em 5 grupos.
•
Cada grupo ficará responsável pela síntese e registro dos principais aspectos de uma
parte do texto conforme distribuição a seguir:
1 Composta por Ary Barroso em 1939 e gravada por Francisco Alves, no mesmo ano, em lançamento da Odeon Records. Possui
diversas gravações e versões, nacionais e internacionais.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Grupo 1: A primeira república (1889 – 1930).
Grupo 2: A Era Vargas (1930 – 1945).
•
Grupo 3: O período de redemocratização (1945 – 1964).
•
Grupo 4: O governo militar ( 1964 – 1980).
•
Grupo 5: As décadas de 80 e 90.
Promover a apresentação dos grupos em plenária.
Sistematizar o assunto abordando os pontos principais.
•
•
•
•
Fechamento
•
Apresentar aos alunos o último tópico: “O Sistema Único de Saúde: principais
características”.
•
Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Evolução Histórica das Políticas de Saúde no Brasil2
Francisco de Assis Acurcio3
Este texto tem por objetivo discutir a evolução das políticas de saúde no Brasil, como subsídio
para uma melhor compreensão dos aspectos históricos que influenciaram a conformação de
um sistema de saúde no Brasil reconhecidamente ineficaz e ineficiente no enfrentamento dos
problemas de saúde da população. Esta situação crítica impôs a necessidade de mudanças nesse
sistema e desencadeou o processo de implementação da reforma sanitária no Brasil, que tem
como perspectiva fundamental a construção do Sistema Único de Saúde.
Para esta análise histórica serão apresentados, organizados por períodos, excertos de vários
outros textos de autores que se ocuparam deste tema, com a finalidade de apresentar uma síntese
de contribuições que julgamos significativas para o debate sobre as políticas de saúde no Brasil.
Iniciaremos a discussão abordando a concepção de políticas públicas, onde se inserem as
políticas de saúde:
“Entendemos as políticas públicas como sendo o conjunto das diretrizes e referenciais
ético-legais adotado pelo Estado para fazer frente a um problema que a sociedade lhe
apresenta. Em outras palavras, política pública é a resposta que o Estado oferece diante
de uma necessidade vivida ou manifestada pela sociedade.
Ao responder, o Estado empresta ao problema maior ou menor importância, define seu
caráter (social, de saúde, policial, etc.), lança mão de instrumentos para seu equacionamento,
define responsabilidades (ministérios, Congresso, Judiciário, etc.) e adota, ou não, planos
de trabalho ou programas” (Teixeira, 1997)
Portanto as políticas públicas são gestadas e implementadas pelo Estado para o enfrentamento
de problemas sociais, dentre eles aqueles relacionados à saúde. É fácil perceber que existe uma
discrepância entre o conjunto de problemas sociais e a capacidade do Estado de enfrentá-los.
Cabe então perguntar como o Estado atribui ao problema maior ou menor importância, ou seja,
como o Estado prioriza os problemas que serão enfrentados por meio de políticas públicas em
determinado período?
2 Texto disponível em: <http://www.farmacia.ufmg.br/cespmed/text1.htm> Acesso em: 21 set 2011.
3 Professor do Departamento de Farmácia Social -Faculdade de Farmácia-UFMG - Doutor em Epidemiologia, Médico.
23
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
“(...)As diversas definições de políticas públicas atendem a diversos objetivos de estudo.
Para os estudos sobre a história das políticas, pode ser útil adotar definições bastante
genéricas, como a de Lemieux, que a concebe como ‘(...)tentativas de regular situações que
apresentam problemas públicos, situações essas afloradas no interior de uma coletividade
ou entre coletividades’ (apud Vianna, 1997:207). Ao falar em tentativa, Lemieux pretende
enfatizar que ‘(...)o ato de normatizar uma situação pode ser visto de diferentes formas
pelos atores sociais envolvidos com uma determinada política. Um problema público pode
ser considerado, ao mesmo tempo, como excessivamente regulado por um dos atores e
não regulado por outro, dependendo do tipo de interferência que este problema tenha
sobre a vida de cada um’ (apud Vianna, 1997:207).
Uma definição desse tipo ressalta que as políticas públicas são sempre objeto de disputa entre
diversos grupos, disputa que estende-se a própria decisão do que deve ser considerado em certo
momento como um problema público e, portanto, deve ser alvo da ação regulatória do Estado.
Em outros termos, há uma agenda de problemas públicos, isto é, problemas que devem ser alvo
de políticas públicas, agenda esta que é continuamente negociada, tanto no que concerne à
eventual inclusão de um novo tema no conjunto de problemas públicos, como no que se refere
à sua importância relativa no interior da agenda. Da mesma forma que se pode falar em uma
agenda das políticas públicas em geral, pode-se falar em agendas específicas de cada instituição
ou agência que compõe o Estado nos mais diversos níveis de governo. Aqui também ocorrem
demandas pela modificação da agenda dessas diferentes instituições governamentais. (...)É nesse
sentido que podemos compreender qualquer política pública como uma resposta dada pelo
Estado a um conjunto de demandas postas pela sociedade” (Mattos, 1999).
Aqui, aparece um conceito importante para o entendimento do processo de implementação
de políticas públicas, que é o conceito de ator social, “(...) entendido como um coletivo de
pessoas ou, no seu extremo, uma personalidade que participa de determinada situação, tem
organização minimamente estável, é capaz de intervir nesta situação e tem um projeto. O conceito
de problema também é fundamental (...). Pode-se entender como problema uma necessidade
não satisfeita, desde que se tenha consciência desta e o desejo de satisfazê-la. Cabe observar
que, em determinadas situações, o que é problema para um ator pode ser oportunidade para
outro”. (Acurcio et al., 1998)
Portanto, a elaboração, implementação e resultados obtidos por determinada política pública
tem estreita relação com a disputa de projetos dos diversos atores sociais interessados no(s)
problema(s) a ser(em) enfrentado(s) por esta política. Assim, cada ator social ao escolher o(s)
problema(s), delimitá-lo(s) e construir as estratégias de ação a serem desenvolvidas no âmbito
institucional, expressa um projeto de política, articulado à determinadas forças sociais.
“A política de saúde de uma época reflete o momento histórico no qual foi criada, a situação
econômica, os avanços do conhecimento científico, a capacidade das classes sociais influenciarem
a política etc” (CEFOR, s.d.). O êxito e o grau de implementação de seu(s) projeto(s) dá a dimensão
da capacidade de determinados atores/forças sociais influenciarem a política de saúde em um
contexto histórico, em detrimento de outros atores e projetos.
Sendo assim, pode ser útil “recuperar a dimensão simbólica da cidadania, enquanto
valor a orientar (ou não) as opções políticas dos sujeitos sociais fundamentais quanto à
elaboração, implementação e/ou reivindicação de políticas sociais. (...) A ideia da cidadania
ocupa um lugar central no ideário e na institucionalidade política democráticas, por sua
associação com o valor da liberdade e com os direitos dele derivados. (...) Em sua versão
liberal-democrática, a ideia da cidadania foi, talvez, mais bem sistematizada por T.H.
Marshall, que a compreende como um composto de três elementos: civil, político e social.
Os direitos que materializam a liberdade individual (‘liberdade de ir e vir, de imprensa, de
pensamento e fé, direito à propriedade, a concluir contratos válidos e de defender e afirmar
todos os direitos em termos de direito à justiça’) constituem o núcleo civil da cidadania,
24
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
que tem por fiadores os tribunais. No campo político, afirma-se o ‘direito à participação
no exercício do poder’, como ‘membro ou eleitor dos membros das instituições investidas
de poder político, como o Parlamento e demais câmaras representativas ou conselhos de
governo’. Já os direitos sociais não envolvem definição precisa, pois estão relacionados ao
padrão de desenvolvimento das sociedades, implicando desde o ‘direito a um mínimo de
bem-estar econômico e segurança’ até o direito à ‘participação total’ nos níveis de ‘vida
civilizada’ prevalentes em cada sociedade. Direitos que se exercem, fundamentalmente,
através do sistema educacional e dos serviços sociais.” (Leite, 1991)
“Debatido e criticado, mas igualmente difundido e arraigado, o chamado Welfare State
é uma referência indispensável para se pensar o Estado contemporâneo. Quase todos os
países possuem mecanismos públicos de proteção social. De um ponto de vista formal,
eles se assemelham muito (são, em geral programas previdenciários, assistenciais e de
saúde); porém quando examinados sob a ótica de como operam (formas de financiamento,
cobertura, tipos de programas, acesso etc), se diversificam em inúmeras modalidades.
(...) É política, entretanto, a dimensão essencial à própria existência do Welfare State: a
constituição de uma esfera pública inclusiva. A mobilização popular por direitos sociais
esbarra em obstáculos tão mais graves quanto menos a sociedade se apresenta integrada
politicamente. ‘Estar no mesmo barco’, noção (compartilhada por todos) que embasa a
solidariedade do Welfare State social-democrático, segundo Esping-Andersen, requer que
todos realmente estejam, e se reconheçam como estando, no mesmo barco. (...) A despeito
do aparente etnocentrismo de suas formulações (a cronologia inglesa, que descreve, pode
ser entendida até como metáfora), Marshall fornece um quadro conceitual valioso quando
concebe cidadania como incorporação progressiva de direitos civis, políticos e sociais. O
suposto básico não é que, para tornar-se efetiva, a cidadania tenha que seguir formalmente
aqueles passos, e sim que a efetividade da cidadania significa a amplificação da medida
de igualdade representada pelo pertencimento à comunidade, que se estende (a todos)
e se enriquece (pelos ditos direitos). ‘A cidadania é um status concedido àqueles que são
membros integrais de uma comunidade. Todos aqueles que possuem o status são iguais
em relação aos direitos e obrigações pertinentes ao status’ (...) Marshal descreveu uma
sequência de expansão das prerrogativas (civis, políticas e sociais). Ela tem importância, na
medida que se entenda a cidadania como contrapartida do Welfare State” (Vianna, 1991).
As profundas, amplas e velozes transformações observadas no mundo ao longo das últimas
três décadas, principalmente àquelas originadas no campo da política e economia e denominadas
de “globalização”, têm evidenciado a necessidade de transformação do Estado e por consequência
produzido um acalorado debate sobre a abrangência e direcionalidade das políticas públicas.
“O reconhecimento desta necessidade está longe de significar o perfilhamento aos
argumentos do discurso neo-liberal que presidiu o debate na década anterior, preconizando
a devolução ao mercado não apenas das funções produtivas como também de muitas
funções regulatórias e, em particular, a ruptura com o padrão de solidariedade que
caracterizou a organização social e orientou a intervenção estatal até o fim dos anos setenta
(...) e que se convencionou chamar ‘Welfare State’ (...) Desde os primeiros momentos do
processo de transformação produtiva, quando a crise do padrão fordista se explicitou, o
Welfare State foi responsabilizado pelas dificuldades financeiras com que se defrontavam
os diversos Estados nacionais. A crise de financiamento apontava caminhos que envolviam
a restrição de direitos sociais e de benefícios como única alternativa de sua superação, e a
maior parte das medidas de política, em diferentes países, se pautou por este diagnóstico.
(...) No entanto, se nos países desenvolvidos a reorganização do Estado tem se realizado
sem que os direitos sociais sejam afetados em seus aspectos essenciais, a questão
assume outros contornos em países como o Brasil, em que a crise no plano econômico se
25
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
associou a uma crise do regime político, coincidindo com o início do processo tardio de
construção da cidadania. Aqui, as conquistas ainda estão se consolidando e suas forças
sociais de sustentação têm densidade que pode ser ainda insuficiente para sustentá-las.
(...) Construir o NOVO significa buscar estratégias viabilizadoras de políticas públicas
includentes, tendentes à universalização, direcionadas à construção de uma sociedade
mais equânime e menos desigual, enfrentando as tendências, e não subordinando-se a
elas. (...) Mais do que hospitais, o que precisa ser assegurado aos cidadãos é qualidade de
vida. Essa é mais uma das razões pelas quais a existência de um sistema público estatal de
atenção à saúde é importante numa sociedade como a brasileira. Ele deve ser também um
espaço catalizador de ações multisetoriais, promotor da articulação das políticas públicas
necessárias para assegurar a saúde e interromper os ciclos de transmissão de doenças.
(...) Numa sociedade que tem os níveis de exclusão da nossa, em que pelos menos vinte
por cento da população sobrevive em condições extremamente precárias, em decorrência
de um processo histórico de desenvolvimento que produziu uma das mais desiguais
distribuições de renda do mundo, a garantia do direito à saúde não pode prescindir de uma
estratégia integrada de ação estatal. E se pensarmos nas possibilidades de agravamento
desse quadro determinadas pelo processo de transformação da economia mundial num
futuro próximo, mais importante ainda se afigurará a ação estatal no equacionamento da
questão social. (...) Nesse contexto, que características deve ter o sistema de saúde para
que a população brasileira possa exercer o seu direito?
 Deve ser acessível a todo cidadão, independente de sua capacidade financeira ou de sua
forma (ou possibilidade) de inserção no mercado de trabalho;
 Deve ser capaz de responder às exigências postas pela transformação do quadro
demográfico e do perfil epidemiológico, garantindo a adequação das ações às demandas
postas pelos diferentes quadros sanitários, nas diversas regiões do país;
 Deve ter como objetivo a construção e a preservação da saúde e não apenas a cura da
doença;
 Deve operar de modo articulado, sujeito aos mesmos princípios e diretrizes, viabilizando
a integralidade dos cuidados com saúde e oferecendo serviços de boa qualidade;
 Deve, para assegurar tudo isso, contar com um processo decisório participativo e submeterse ao controle dos sujeitos sociais.
Em resumo, acesso universal, integralidade da atenção, ênfase em ações de promoção e
proteção da saúde, descentralização, participação social. Exatamente o que a legislação
brasileira hoje em vigor – e ainda não inteiramente implementada propõe para o SUS.”
(Barros, 1996)
“O processo de construção do Sistema Único de Saúde é resultante de um conjunto
de embates políticos e ideológicos, travados por diferentes atores sociais ao longo dos
anos. Decorrente de concepções diferenciadas, as políticas de saúde e as formas como
se organizam os serviços não são fruto apenas do momento atual, ao contrário, têm uma
longa trajetória de formulações e de lutas. A busca de referências históricas do processo
de formulação das políticas de saúde, e da vinculação da saúde com o contexto político
mais geral do país, pode contribuir para um melhor entendimento do momento atual e
do próprio significado do SUS.” (Cunha & Cunha, 1998)
Nesta perspectiva, passamos a discutir alguns aspectos fundamentais da evolução
histórica das políticas de saúde no Brasil, neste século, sintetizados de acordo com seu período
de ocorrência.
A primeira república (1889 – 1930)
“Durante a República Velha (1889-1930) o país foi governado pelas oligarquias dos estados
26
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
mais ricos, especialmente São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. A cafeicultura era o
principal setor da economia, dando aos fazendeiros paulistas grande poder de decisão na
administração federal. (...) Os lucros produzidos pelo café foram parcialmente aplicados
nas cidades. Isso favoreceu a industrialização, a expansão das atividades comerciais e o
aumento acelerado da população urbana, engrossada pela chegada dos imigrantes desde
o final do século XIX” (Bertolli Filho, 1996)
“(...) com a abolição da escravidão em 1888, consolidou-se o processo de substituição
da mão de obra escrava pela assalariada, de origem europeia. (...) Na indústria nascente
também utilizou-se mão de obra europeia, que chegou da Europa carregada de ideias
anarquistas. Foram frequentes os protestos e greves neste período. No que se refere à
situação de saúde, as epidemias continuavam a matar a escassa população, diminuindo o
número de pessoas dispostas a vir para o Brasil. Por isso, o governo da época foi obrigado
a adotar algumas medidas para melhorar esta situação” (CEFOR, s.d.)
“Nesse período, foram criados e implementados os serviços e programas de saúde pública
em nível nacional (central). À frente da diretoria Geral de Saúde Pública, Oswaldo Cruz,
ex-aluno e pesquisador do Instituto Pasteur, organizou e implementou progressivamente,
instituições públicas de higiene e saúde no Brasil. Em paralelo, adotou o modelo das
‘campanhas sanitárias’, destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as
endemias rurais.(...) Em termos de poder, o próprio nome sugere que o modelo campanhista
é de inspiração bélica, concentra fortemente as decisões, em geral tecnocráticas, e adota
um estilo repressivo de intervenção médica nos corpos individual e social.” (Luz, 1991)
“A crescente intervenção médica nos espaços urbanos foi recebida com desconfiança e
medo pela população. A retirada à força da população dos ambientes a serem saneados
foi constantemente acompanhada pela vigilância policial, pois temia-se que o povo se
revoltasse, agredindo os agentes sanitários. Além disso, muitas vezes a polícia agia com
violência sem motivo, reproduzindo as formas repressoras comumente empregadas pelo
regime oligárquico contra os protestos coletivos como passeatas e greves.” (Bertolli Filho,
1996)
“A oposição ao modo como eram feitas (as campanhas) pode ser evidenciada na revolta
contra a vacina obrigatória (contra varíola), em 1904. Liderados por um grupo de cadetes
positivistas que eram oposição ao governo, muitos se revoltaram acusando o governo de
despótico, de devassar a propriedade alheia com interdições, desinfecções, da derrubada
maciça de bairros pobres, de arrombamentos de casas para nelas entrarem à força. A
revolta é reprimida pois a questão saúde ainda era concebida como uma questão policial”
(CEFOR, s.d.)
“Impressionado e desgastado com os acontecimentos, o governo revogou a obrigatoriedade
da vacina, tornando-a opcional para todos os cidadãos.” (Bertolli Filho, 1996)
“No campo da assistência médica individual, as classes dominantes continuaram a ser
atendidas pelos profissionais legais da medicina, isto é, pelos ‘médicos de família’. O
restante da população buscava atendimento filantrópico através de hospitais mantidos
pela igreja e recorria à medicina caseira”. (CEFOR, s.d.)
“O surgimento da Previdência Social no Brasil se insere num processo de modificação da
postura liberal do Estado frente à problemática trabalhista e social, portanto, num contexto
político e social mais amplo. Esta mudança se dá enquanto decorrência da contradição
entre a posição marcadamente liberal do Estado frente às questões trabalhistas e sociais
27
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
e um movimento operário-sindical que assumia importância crescente e se posicionava
contra tal postura. Esta também é a época de nascimento da legislação trabalhista brasileira.
Em 1923 é promulgada a lei Eloy Chaves, que para alguns autores pode ser definida
como marco do início da Previdência Social no Brasil. No período compreendido entre
1923 e 1930 surgem as Caixas de Aposentadoria e Pensões – CAPs. Eram organizadas por
empresas, de natureza civil e privada, responsáveis pelos benefícios pecuniários e serviços
de saúde para os empregados de empresas específicas. As CAPs eram financiadas com
recursos dos empregados e empregadores e administradas por comissões formadas de
representantes da empresa e dos empregados. Cabia ao setor público apenas a resolução
de conflitos. No modelo previdenciário dos anos 20 a assistência médica é vista como
atribuição fundamental do sistema, o que levava, inclusive, à organização de serviços
próprios de saúde. Caracteriza ainda este período, o elevado padrão de despesa. Estas
duas características serão profundamente modificadas no período posterior” (Cunha &
Cunha, 1998)
A Era Vargas (1930 – 1945)
“A revolução de 1930 marcou o fim da hegemonia política da classe dominante ligada
à exportação do café. A crise de 1929 afetou as exportações, provocando uma enorme
queda nos preços do café. O governo, impossibilitado de continuar a exercer a política
de proteção aos preços do café, devido à crise que afetava os cofres públicos, estava
perdendo legitimidade. Assim, em 1930 ocorreu a revolução, liderada por frações da
classe dominante que não estavam ligadas à exportação de café. Além disso, o movimento
contou com o forte apoio de camadas médias urbanas, como intelectuais, profissionais
liberais, militares, particularmente os tenentes” (CEFOR, s.d.)
“Investido na Presidência da República pela revolução de 1930, Getúlio Vargas procurou
de imediato livrar o Estado do controle político das oligarquias regionais. Para atingir
este objetivo promoveu uma ampla reforma política e administrativa (...) suspendeu a
vigência da Constituição de 1891 e passou a governar por decretos até 1934, quando o
Congresso Constituinte aprovou a nova Constituição. As dificuldades encontradas para
governar democraticamente levaram Vargas a promover uma acirrada perseguição policial
a seus opositores e aos principais líderes sindicais do país, especialmente a partir de 1937,
quando foi instituída a ditadura do Estado Novo. Durante todo o seu governo – que durou
até 1945 – Vargas buscou centralizar a máquina governamental e também bloquear as
reivindicações sociais. Para isso recorreu a medidas populistas, pelas quais o Estado se
apresentava como pai, como tutor da sociedade, provendo o que julgava ser indispensável
ao cidadão. As políticas sociais foram a arma utilizada pelo ditador para justificar diante
da sociedade o sistema autoritário, atenuado pela ‘bondade’ do presidente.” (Bertolli
Filho, 1996)
“(...) o governo criou o Ministério do Trabalho, atrelando a ele Sindicatos e elaborou ampla
legislação trabalhista. Regulamentando a relação entre o capital e o trabalho, o Estado
criou condições indispensáveis para que a economia enfrentasse uma nova etapa, baseada
na industrialização com objetivo de substituir importações. (...) No plano da política de
saúde, pode-se identificar um processo de centralização dos serviços que objetivava dar um
caráter nacional a esta política. Nesta época, uniformizou-se a estrutura dos departamentos
estaduais de saúde do pais e houve um relativo avanço da atenção à saúde para o interior,
com a multiplicação dos serviços de saúde” (CEFOR, s.d.)
“Em relação às ações de saúde coletiva, esta é a época do auge do sanitarismo campanhista.
(...) No período 38/45 o Departamento Nacional de Saúde é reestruturado e dinamizado,
28
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
articulando e centralizando as atividades sanitárias de todo o País. Em 1942 é criado o
Serviço Especial de Saúde Pública – SESP, com atuação voltada para as áreas não cobertas
pelos serviços tradicionais.” (Cunha & Cunha, 1998).
“(...)compreendendo a conjuntura de ascendência e hegemonia do Estado populista,
observamos a criação dos institutos de seguridade social (Institutos de Aposentadorias e
Pensões, IAPs), organizados por categorias profissionais. Tais institutos foram criados por
Getúlio Vargas ao longo dos anos 30, favorecendo as camadas de trabalhadores urbanos
mais aguerridas em seus sindicatos e mais fundamentais para a economia agroexportadora
até então dominante. Ferroviários, empregados do comércio, bancários, marítimos,
estivadores e funcionários públicos foram algumas categorias favorecidas pela criação
de institutos. Todas constituíam pontes com o mundo urbano-industrial em ascensão na
economia e na sociedade brasileira de então.” (Luz, 1991).
“Diferentemente das CAPs, a administração dos IAPs era bastante dependente do governo
federal. O conselho de administração, formado com a participação de representantes
de empregados e empregadores, tinha uma função de assessoria e fiscalização e era
dirigido por um presidente, indicado diretamente pelo Presidente da República. Há uma
ampliação da Previdência com a incorporação de novas categorias não cobertas pelas CAPs
anteriormente. (...) Do ponto de vista da concepção, a Previdência é claramente definida
enquanto seguro, privilegiando os benefícios e reduzindo a prestação de serviços de
saúde. (...) Caracterizam esta época a participação do Estado no financiamento (embora
meramente formal) e na administração dos institutos, e um esforço ativo no sentido de
diminuir as despesas, com a consolidação de um modelo de Previdência mais preocupado
com a acumulação de reservas financeiras do que com a ampla prestação de serviços.
Isto faz com que os superávits dos institutos constituam um respeitável patrimônio e
um instrumento de acumulação na mão do Estado. A Previdência passa a se configurar
enquanto ‘sócia’ do Estado nos investimentos de interesse do governo.” (Cunha & Cunha,
1998).
O período de redemocratização (1945 – 1964)
“A vitória dos Estados Unidos e dos Aliados na Segunda Guerra Mundial teve imensa
repercussão no Brasil. Grandes manifestações populares contra a ditadura acabaram
resultando, em outubro de 1945, na deposição de Getúlio Vargas e, no ano seguinte, na
elaboração de uma Constituição democrática de inspiração liberal. A partir de então e até
1964, o Brasil viveu a fase conhecida como período de redemocratização, marcado pelas
eleições diretas para os principais cargos políticos, pelo pluripartidarismo e pela liberdade
de atuação da imprensa, das agremiações políticas e dos sindicatos.
Mesmo sob regime democrático, a política populista inaugurada por Vargas foi mantida. Os
presidentes da República continuaram a buscar apoio popular com medidas demagógicas,
destinadas mais a firmar sua imagem como ‘pais do povo’ do que a resolver de fato os grandes
problemas da população. Os movimentos sociais, por sua vez, exigiam que os governantes
cumprissem as promessas de melhorar as condições de vida, de saúde e de trabalho. Neste
contexto, a década de 50 foi marcada por manifestações nacionalistas, que procuravam
firmar o país como potência capaz de alcançar seu próprio desenvolvimento econômico,
independente das pressões internacionais e especialmente do imperialismo norte-americano.
Ao mesmo tempo, houve um forte crescimento da entrada de capital estrangeiro na economia
nacional, favorecendo a proposta desenvolvimentista, isto é, de modernização econômica
e institucional coordenada pelo Estado. Esta política teve como principal personagem o
presidente Juscelino Kubitscheck, que governou o país de 1956 a 1961.” (Bertolli Filho, 1996)
29
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
“No campo da saúde pública vários orgãos são criados. Destaca-se a atuação do Serviço
Especial de Saúde Pública – SESP, criado no período anterior, em 1942, em decorrência de
acordo com os EUA. O SESP visava, principalmente, a assistência médica dos trabalhadores
recrutados para auxiliar na produção da borracha na Amazônia e que estavam sujeitos
à malária. A produção de borracha era necessária ao esforço de guerra dos aliados na
2ª guerra. Criou-se também o Ministério da Saúde, em 1953. As ações na área de saúde
pública se ampliaram a ponto de exigir uma estrutura administrativa própria.
Neste período, os sanitaristas discutiam sobre política de saúde, refletindo o debate que
acontecia sobre economia. Havia de um lado aqueles que achavam que as condições de
saúde melhorariam se fossem utilizadas técnicas e metodologias adequadas, de outros
países. O SESP era um exemplo deste grupo, pois, no início, a estrutura dos serviços era
sofisticada e cara, semelhante à estrutura nos Estados Unidos. De outro lado haviam os
sanitaristas que buscavam uma prática articulada com a realidade nacional. Mas por muitos
anos, as ideias do primeiro grupo influenciaram a prática do governo.” (CEFOR, s.d.)
“Nessa mesma época o Brasil passa a ser influenciado pelas ideias de seguridade social
que são amplamente discutidas no cenário internacional ao final da II Guerra Mundial,
em contraposição ao conceito de seguro da época anterior. (...) As ações de previdência
são agora caracterizadas pelo crescimento dos gastos, elevação das despesas, diminuição
de saldos, esgotamento de reservas e déficits orçamentários. (...) As explicações para tais
mudanças podem ser colocadas enquanto resultado de uma tendência natural (maior
número de pessoas recebendo benefícios, uma vez que esta é a época de recebimento de
benefícios dos segurados incorporados no início do sistema); como também de mudanças
de posições da Previdência Social (desmontagem das medidas de contenção de gastos
dos anos 30/45; crescimento dos gastos com assistência médica, que sobe de 2,3% em
45 para 14,9% em 66; crescimento dos gastos com benefícios, em função do aumento
de beneficiários, de mudanças nos critérios de concessão de benefícios e no valor médio
deste).” (Cunha & Cunha, 1998).
“Quanto a assistência médica, os principais avanços ficaram por conta da luta dos sindicatos
para que todos os IAPs prestassem assistência médica aos seus associados. Em 1960 é
aprovada a lei que iguala os direitos de todos os trabalhadores, mas ela não é posta em
prática. O próprio movimento sindical não via com bons olhos a unificação dos institutos
pois isto poderia nivelar por baixo a qualidade dos serviços. Muitos deputados também
estabeleciam seus vínculos com uma ou outra categoria, em cima da diferenciação dos
institutos.
Neste período, os IAPs que possuíam recursos suficientes construíram hospitais próprios.
Surgiram também os primeiros serviços médicos particulares contratados pelas empresas,
insatisfeitas com o atendimento do Instituto dos Industriários – IAPI. Tem-se aí a origem
dos futuros convênios das empresas com grupos médicos conhecidos como ‘medicina de
grupo’, que iriam caracterizar a previdência social posteriormente.
O período caracteriza-se também pelo investimento na assistência médica hospitalar
em detrimento da atenção primária (centros de saúde) pois aquele era compatível com
o crescente desenvolvimento da industria de equipamentos médicos e da industria
farmacêutica.” (CEFOR, s.d.)
“Se as condições de vida da maior parte da população não pioraram, a consciência da
dureza dessas condições foi se tornando cada vez mais clara no período. Mas, em presença
da impossibilidade de soluções reais por parte das instituições, essa consciência originou
30
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
um impasse nas políticas de saúde. Ele foi percebido, aliás, como um impasse estrutural,
envolvendo o conjunto das políticas sociais e a própria ordem institucional e política. Uma
saída histórica para esse impasse foi proposta pelo grande movimento social do início dos
anos 60 no país, liderado e conduzido pelas elites progressistas que reivindicavam ‘reformas
de base’ imediatas, entre as quais uma reforma sanitária consistente e conseqüente. Mas a
reação política das forças sociais conservadoras levou ao golpe militar de 1964” (Luz, 1991).
O governo militar (1964 – 1980)
“No dia 31 de março de 1964, um golpe de Estado liderado pelos chefes das Forças Armadas
colocou fim à agonizante democracia populista. Sob o pretexto de combater o avanço do
comunismo e da corrupção e garantir a segurança nacional, os militares impuseram ao
país um regime ditatorial e puniram todos os indivíduos e instituições que se mostraram
contrários ao movimento autoproclamado Revolução de 64. Classificados como agentes
do comunismo internacional, foram perseguidos muitos líderes políticos, estudantis,
sindicais e religiosos, que lutavam pela melhoria das condições de saúde do povo. (...) Os
generais presidentes promoveram alterações estruturais na administração pública, no
sentido de uma forte centralização do poder, privilegiando a autonomia do Executivo e
limitando o campo de ação dos poderes Legislativo e Judiciário. Sob a ditadura, a burocracia
governamental foi dominada pelos tecnocratas, civis e militares, (...) responsáveis em boa
parte pelo ‘milagre econômico’ que marcou o país entre 1968 e 1974. (...) Essa elevação
do Produto Interno Bruto (PIB) foi resultado da modernização da estrutura produtiva
nacional, mas também, em grande parte, da política que inibiu as conquistas salariais
obtidas na década de 50. Criava-se assim uma falsa ilusão de desenvolvimento nacional,
já que o poder de compra do salário mínimo foi sensivelmente reduzido, tornando ainda
mais difícil a vida das famílias trabalhadoras.” (Bertolli Filho, 1996)
“A política econômica e o forte arrocho salarial operaram intensa concentração de renda
que resultou no empobrecimento da população. E esta situação se refletiu no crescimento
da mortalidade e da morbidade. É quando ocorrem as epidemias de poliomielite e de
meningite, sendo que as notícias sobre esta última foram censuradas nos meios de
comunicação, em 1974.” (CEFOR, s.d.)
“O primeiro efeito do golpe militar sobre o Ministério da Saúde foi a redução das verbas
destinadas à saúde pública. Aumentadas na primeira metade da década de 60, tais
verbas decresceram até o final da ditadura. (...) Apesar da pregação oficial de que a saúde
constituía um ‘fator de produtividade, de desenvolvimento e de investimento econômico’, o
Ministério da Saúde privilegiava a saúde como elemento individual e não como fenômeno
coletivo. E isso alterou profundamente sua linha de atuação.” (Bertolli Filho, 1996)
“Com o golpe de 1964 e o discurso de racionalidade, eficácia e saneamento financeiro,
ocorre a fusão dos IAPs, com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social –
INPS. Este fato, ocorrido em 1966, marca também a perda de representatividade dos
trabalhadores na gestão do sistema. (...) A criação do INPS insere-se na perspectiva
modernizadora da máquina estatal, aumenta o poder de regulação do Estado sobre a
sociedade e representa uma tentativa de desmobilização das forças políticas estimuladas
em períodos populistas anteriores. O rompimento com a política populista não significou
alteração em relação à política assistencialista anterior, ao contrário, o Estado amplia a
cobertura da previdência aos trabalhadores domésticos e aos trabalhadores rurais, além de
absorver as pressões por uma efetiva cobertura daqueles trabalhadores já beneficiados pela
31
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Lei Orgânica da Previdência Social. Excetuando os trabalhadores do mercado informal de
trabalho, todos os demais eram cobertos pela Previdência Social. Em relação à assistência
médica, observa-se um movimento ainda mais expressivo de ampliação de cobertura.
Os gastos com assistência médica, que continuaram a crescer neste período, chegam
a representar mais de 30% dos gastos totais do INPS em 76. A ênfase é dada à atenção
individual, assistencialista e especializada, em detrimento das medidas de saúde pública, de
caráter preventivo e de interesse coletivo. Exemplo do descaso com as ações coletivas e de
prevenção é a diminuição do orçamento do Ministério da Saúde, que chega a representar
menos de 1,0% dos recursos da União.
Acontece uma progressiva eliminação da gestão tripartite das instituições previdenciárias,
até sua extinção em 70. Ao mesmo tempo, a ‘contribuição do Estado’ se restringia aos
custos com a estrutura administrativa. A criação do INPS propiciou a implementação de
uma política de saúde que levou ao desenvolvimento do complexo médico-industrial, em
especial nas áreas de medicamentos e equipamentos médicos. Ao mesmo tempo, e em
nome da racionalidade administrativa, o INPS dá prioridade a contratação de serviços
de terceiros, em detrimento de serviços próprios, decisão que acompanha a postura do
governo federal como um todo.” (Cunha & Cunha, 1998).
“No período de 1968 a 1975, generalizou-se a demanda social por consultas médicas como
resposta às graves condições de saúde; o elogio da medicina como sinônimo de cura e de
restabelecimento da saúde individual e coletiva; a construção ou reforma de inúmeras
clínicas e hospitais privados, com financiamento da Previdência Social; a multiplicação de
faculdades particulares de medicina por todo o país; a organização e complementação
da política de convênios entre o INPS e os hospitais, clínicas e empresas de prestação de
serviços médicos, em detrimento dos recursos – já parcos – tradicionalmente destinados
aos serviços públicos. Tais foram as orientações principais da política sanitária da conjuntura
do ‘milagre brasileiro’.
Esta política teve, evidentemente, uma série de efeitos e conseqüências institucionais e
sociais, entre as quais a progressiva predominância de um sistema de atenção médica ‘de
massa’ (no sentido de ‘massificado’) sobre uma proposta de medicina social e preventiva
(...); o surgimento e o rápido crescimento de um setor empresarial de serviços médicos,
constituídos por proprietários de empresas médicas centradas mais na lógica do lucro do
que na da saúde ou da cura de sua clientela (...). Assistimos também ao desenvolvimento
de um ensino médico desvinculado da realidade sanitária da população, voltado para a
especialização e a sofisticação tecnológica e dependente das industrias farmacêuticas e
de equipamentos médico-hospitalares. Assistimos, finalmente, à consolidação de uma
relação autoritária, mercantilizada e tecnificada entre médico e paciente e entre serviços
de saúde e população.” (Luz, 1991)
“Ainda é neste período que é difundida a chamada medicina comunitária, com apoio da
Organização Mundial de Saúde e da Organização Panamericana de Saúde. A medicina
comunitária propunha técnicas de medicina simplificada, a utilização de mão de obra local
(os agentes de saúde) e a participação da comunidade. Entre os trabalhos que buscaram
a participação da comunidade na área de saúde, havia os ligados à igreja católica como o
projeto de Nova Iguaçú e o de Goiás Velho, os projetos ligados às universidades, financiados
por órgãos externos, como o de Londrina-PR e os projetos assumidos pelo governo como
o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento – PIASS, que objetivava
a extensão dos serviços de saúde à população carente.
32
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Em 1975, foi promulgada a lei que instituiu o Sistema Nacional de Saúde, que apesar de
conter ideias inovadoras, reforçava a dualidade do setor saúde dando ao Ministério da
Saúde caráter apenas normativo e ações na área de interesse coletivo e ao Ministério da
Previdência a responsabilidade pelo atendimento individualizado.
Após algum tempo de funcionamento, o INPS enfrentou grave crise financeira, resultado
de: 1) aumento de gastos; 2) aumento da demanda; 3) maneira como se dava o contrato
com a rede médica privada, possibilitando fraudes; 4) inexistência de fiscalização dos
serviços executados pela rede privada.
Assim, em 1978 houve nova tentativa de racionalização da previdência e foi criado o
SINPAS – Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (...)” (CEFOR, s.d.)
“A criação do SINPAS tinha como objetivo disciplinar a concessão e manutenção de
benefícios e prestação de serviços, o custeio de atividades e programas, a gestão
administrativa, financeira e patrimonial da previdência. Foram criados o Instituto Nacional
de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS e o Instituto de Arrecadação da
Previdência Social – IAPAS, além de integrar os órgãos já existentes. A criação do SINPAS
pode ser compreendida no processo de crescente tendência a universalização e adoção
do modelo de Seguridade Social.
Neste período estão definidas as bases que permitiram a hegemonia, na década de 70,
do modelo assistencial privatista. De acordo com Mendes, este modelo se assenta no
seguinte tripé: a) o Estado como financiador do sistema, através da Previdência Social;
b) o setor privado nacional como maior prestador de serviços de assistência médica; c) o
setor privado internacional como o mais significativo produtor de insumos, em especial
equipamentos médicos e medicamentos.” (Cunha & Cunha, 1998).
1. As décadas de 80 e 90
“A crise brasileira agravou-se após a falência do modelo econômico do regime militar,
manifestada sobretudo pelo descontrole inflacionário, já a partir do final dos anos 70.
Ao mesmo tempo, a sociedade voltava a mobilizar-se, exigindo liberdade, democracia e
eleição direta do presidente da República. O último general presidente, João Figueiredo
(1979-1985), viu-se obrigado a acelerar a democratização do país, a lenta e gradual
abertura política iniciada por seu antecessor. Foi extinto o bipartidarismo imposto
pelos militares e criaram-se novos partidos políticos. A imprensa livrou-se da censura,
os sindicatos ganharam maior liberdade e autonomia e as greves voltaram a marcar
presença no cotidiano das cidades brasileiras.” (Bertolli Filho, 1996).
“A reorganização do país em direção a um Estado de direito desenvolveu-se lentamente
e de maneira conflituosa. A partir das eleições de 1982, as negociações entre as forças
políticas mais conservadoras e moderadas se sucederam, na busca da ampliação da
abertura democrática. Essas negociações colocaram em plano secundário – na verdade
quase excluíram – os sindicatos e partidos de esquerda, récem-saídos da clandestinidade,
apesar do seu sucesso eleitoral nos anos de 1982 e 1984. Os resultados das eleições
de 1986 favoreceram as forças conservadoras, graças a procedimentos de corrupção
eleitoral (clientelismo, curralismo eleitoral, financiamento de candidatos favoráveis a
lobbies etc) empregados desde a Primeira República. Apesar disso, grande massa de
votos foi para os setores e partidos políticos progressistas e de esquerda.” (Luz, 1991)
“Desde os anos 70, havia uma certa inquietação no interior do Estado com os gastos
33
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
crescentes na saúde. (...) A incorporação de grandes contingentes de trabalhadores no
sistema, o desenvolvimento de novas tecnologias médicas maios complexas (encarecendo
o atendimento) e a má distribuição destes recursos, tornavam a assistência médica
previdenciária extremamente onerosa. Tudo isso, num quadro de crise econômica,
prognosticava a falência do modelo.
Assim, no final dos anos 70, estava demarcada a diretriz de redução de custos, mas,
contraditoriamente, havia forte tendência de expansão do atendimento médico para
os setores ainda não cobertos. Já no início da década, começara a surgir, ainda fora do
aparato estatal, uma corrente contra-hegemônica que preconizava como proposta – para
a melhoria da assistência médica no país – a descentralização, articulada à regionalização
e à hierarquização dos serviços de saúde e à democratização do sistema, através da
extensão de cobertura a setores até então descobertos, como os trabalhadores rurais.
O movimento sanitário criticava o modelo hospitalocêntrico e propunha a ênfase em
cuidados primários e a prioridade do setor público. Mas é somente na década de 80
que as propostas defendidas pelos sanitaristas passam a prevalecer no discurso oficial.
O movimento sanitário vai ter, portanto, um ponto em comum com os setores até então
hegemônicos: a necessidade de racionalizar os gastos com saúde. Do ponto de vista dos
sanitaristas, o argumento da racionalização dos gastos podia servir, de um lado, à luta
pela quebra do modelo prevalente, uma vez que o setor privado era responsável pelo
aumento e pela maior parte das despesas na saúde. De outro lado, possibilitava uma
maior democratização do atendimento médico, estendendo-o à população marginalizada
que não contribuía diretamente com a Previdência Social.
(...) Entre 1981 e setembro de 1984 o país vivencia uma crise econômica explícita, e é
quando se iniciam as políticas racionalizadoras na saúde e as mudanças de rota com
o CONASP / Conselho Consultivo da Administração da Saúde Previdenciária e as AIS /
Ações Integradas de Saúde. Este é um momento tumultuado na saúde, tendo em vista
a quebra de hegemonia do modelo anterior.” (França, 1998)
“Em 1981 foi criado o CONASP que elaborou um novo plano de reorientação da Assistência
Médica (...) que, em linhas gerais propunha melhorar a qualidade da assistência fazendo
modificações no modelo privatizante (de compra de serviços médicos) tais como a
descentralização e a utilização prioritária dos serviços públicos federais, estaduais e
municipais na cobertura assistencial da clientela.
A partir do plano do CONASP, surgiu o Programa de Ações Integradas de Saúde, que ficou
conhecido como AIS. Tinha o objetivo de integrar os serviços que prestavam a assistência
à saúde da população de uma região. Os governos estaduais, através de convênios com
os Ministérios da Saúde e Previdência, recebiam recursos para executar o programa,
sendo que as prefeituras participavam através de adesão formal ao convênio.
Em todos estes planos, havia a ideia de integração da saúde pública com a assistência
médica individual. Era uma aspiração antiga que encontrava interesses contrários à
sua concretização nos grupos médicos privados e na própria burocracia do INAMPS.”
(CEFOR, s.d.)
“No governo da Nova República, a proposta das AIS é fortalecida e este fortalecimento
passa pela valorização das instâncias de gestão colegiada, com participação de usuários
dos serviços de saúde.
Em 1986 é realizada em Brasília a VIII Conferência Nacional de Saúde, com ampla
34
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
participação de trabalhadores, governo, usuários e parte dos prestadores de serviços de
saúde. Precedida de conferências municipais e estaduais, a VIII CNS significou um marco
na formulação das propostas de mudança do setor saúde, consolidadas na Reforma
Sanitária brasileira. Seu documento final sistematiza o processo de construção de um
modelo reformador para a saúde, que é definida como ‘resultante das condições de
alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego,
lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de
tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar
desigualdades nos níveis de vida.’ Este documento serviu de base para as negociações
na Assembléia Nacional Constituinte, que se reuniria logo após.” (Cunha & Cunha, 1998).
“Em 1988 a Assembléia Nacional Constituinte aprovou a nova Constituição Brasileira,
incluindo, pela primeira vez, uma seção sobre a Saúde. Esta seção sobre Saúde
incorporou, em grande parte, os conceitos e propostas da VIII Conferência Nacional de
Saúde, podendo-se dizer que na essência, a Constituição adotou a proposta da Reforma
Sanitária e do SUS.
No entanto, isso não foi fácil. Vários grupos tentaram aprovar outras propostas,
destacando-se duas: a dos que queriam manter o sistema como estava, continuando
a privilegiar os hospitais privados contratados pelo INAMPS e a dos que queriam criar
no país um sistema de seguro-saúde mais ou menos parecido com o americano (que,
todos sabemos, é caro e não atende a todos). Como essas alternativas não tinham muita
aceitação, pois uma já tinha demonstrado que não funcionava e a outra era inviável
pela questão econômica, a proposta feita pelo movimento da Reforma Sanitária teve
chance e acabou sendo aprovada, ainda que com imperfeições. De qualquer forma essa
foi uma grande vitória, que coloca a Constituição brasileira entre as mais avançadas do
mundo no campo do direito à saúde.” (Rodriguez Neto, 1994)
“Durante o processo de elaboração da Constituição Federal, uma outra iniciativa de
reformulação do sistema foi implementada, o Sistema Unificado e Descentralizado de
Saúde – SUDS. Idealizado enquanto estratégia de transição em direção ao Sistema Único
de Saúde, propunha a transferência dos serviços do INAMPS para estados e municípios.
O SUDS pode ser percebido como uma estadualização de serviços. Seu principal ganho
foi a incorporação dos governadores de estado no processo de disputa por recursos
previdenciários. Contudo a estadualização, em alguns casos, levou à retração de recursos
estaduais para a saúde e à apropriação de recursos federais para outras ações, além de
possibilitar a negociação clientelista com os municípios.
Enquanto resultante dos embates e das diferentes propostas em relação ao setor
saúde presentes na Assembléia Nacional Constituinte, a Constituição Federal de 1988
aprovou a criação do Sistema Único de Saúde, reconhecendo a saúde como um direito
a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, eqüidade,
integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participação
da população.” (Cunha & Cunha, 1998).
O Sistema Único de Saúde: principais características
“Criado pela Constituição de 1988, e regulamentado dois anos depois pelas Leis no.
8080/90 e no. 8142/90, o Sistema Único de Saúde é constituído pelo conjunto de ações
e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicos federais, estaduais e
municipais e, complementarmente, por iniciativa privada que se vincule ao Sistema.”
(Ministério da Saúde, 1998)
35
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
“Primeiramente, o SUS é um sistema, ou seja, é formado por várias instituições dos
três níveis de governo (União, Estados e Municípios), e pelo setor privado contratado
e conveniado, como se fosse um mesmo corpo. Assim, o serviço privado, quando é
contratado pelo SUS, deve atuar como se fosse público, usando as mesmas normas do
serviço público.
Depois, é único, isto é, tem a mesma doutrina, a mesma filosofia de atuação em todo
o território nacional, e é organizado de acordo com a mesma sistemática.
Além disso, o SUS tem as seguintes características principais:
36
•
Deve atender a todos, de acordo com suas necessidades, independentemente de
que a pessoa pague ou não Previdência Social e sem cobrar nada pelo atendimento.
•
Deve atuar de maneira integral, isto é, não deve ver a pessoa como um amontoado
de partes, mas como um todo, que faz parte de uma sociedade, o que significa
que as ações de saúde devem estar voltadas, ao mesmo tempo, para o indivíduo e
para a comunidade, para a prevenção e para o tratamento e respeitar a dignidade
humana.
•
Deve ser descentralizado, ou seja, o poder de decisão deve ser daqueles que são
responsáveis pela execução das ações, pois, quanto mais perto do problema, mais
chance se tem de acertar sobre a sua solução. Isso significa que as ações e serviços
que atendem à população de um município devem ser municipais; as que servem
e alcançam vários municípios devem ser estaduais; e aquelas que são dirigidas a
todo o território nacional devem ser federais.(...)
•
Deve ser racional. Ou seja, o SUS deve se organizar de maneira que sejam oferecidos
ações e serviços de acordo com as necessidades da população, e não como é hoje,
onde em muitos lugares há serviços hospitalares, mas não há serviços básicos de
saúde; ou há um aparelho altamente sofisticado, mas não há médico geral, só o
especialista. Para isso, o SUS deve se organizar a partir de pequenas regiões e ser
planejado para as suas populações, de acordo com o que elas precisam e não com
o que alguém decide ‘lá em cima’. Isso inclui a decisão sobre a necessidade de se
contratar ou não serviços privados; e quando se decide pela contratação, que o
contrato seja feito nesse nível, para cumprir funções bem definidas e sob controle
direto da instituição pública contratante. É essencial, conforme o princípio da
descentralização, que essas decisões sejam tomadas por uma autoridade de saúde
no nível local. É a isso que se chama Distrito Sanitário.
•
Deve ser eficaz e eficiente. Isto é, deve produzir resultados positivos quando as
pessoas o procuram ou quando um problema se apresenta na comunidade; para
tanto precisa ter qualidade. Mas não basta: é necessário que utilize as técnicas
mais adequadas, de acordo com a realidade local e a disponibilidade de recursos,
eliminando o desperdício e fazendo com que os recursos públicos sejam aplicados
da melhor maneira possível. Isso implica necessidades não só de equipamentos
adequados e pessoal qualificado e comprometido com o serviço e a população,
como a adoção de técnicas modernas de administração dos serviços de saúde.
•
Deve ser democrático, ou seja, deve assegurar o direito de participação de todos
os seguimentos envolvidos com o sistema – dirigentes institucionais, prestadores
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
de serviços, trabalhadores de saúde e, principalmente, a comunidade, a população,
os usuários dos serviços de saúde. Esse direito implica a participação de todos
esses segmentos no processo de tomada de decisão sobre as políticas que são
definidas no seu nível de atuação, assim como no controle sobre a execução das
ações e serviços de saúde. Embora a democracia possa ser exercida através de
vereadores, deputados e outras autoridades eleitas, é necessário também que
ela seja assegurada em cada momento de decisão sobre as questões que afetam
diretamente e imediatamente a todos. Por isso, a ideia e a estratégia de organização
dos Conselhos de Saúde – nacional, estaduais e municipais, para exercerem esse
controle social sobre o SUS, devendo respeitar o critério de composição paritária:
participação igual entre usuários e os demais; além de Ter poder de decisão (não
ser apenas consultivo).
O SUS, no entanto, não pode ser implantado ‘da noite para o dia’, pois as mudanças
que ele propõe são muitas e complexas; assim como os interesses que ele questiona.
Dessa forma, o SUS, como parte da Reforma Sanitária é um processo que estará
sempre em aperfeiçoamento e adaptação.” (Rodriguez Neto, 1994)
REFERÊNCIAS
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In: MENDES, E.V. A organização da saúde no nível local. São Paulo: HUCITEC, 1998. Cap. 4, p.
111-132.
BARROS, E. Política de saúde no Brasil: a universalização tardia como possibilidade de construção
do novo. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.1, n.1, p. 5-17, 1996
BERTOLLI FILHO, C. História da saúde pública no Brasil. São Paulo: Ática, 1996. 71p.
CEFOR. Breve história das políticas de saúde no Brasil. São Paulo, s.d. (mimeo)
CUNHA, J.P.P., CUNHA, R.E. Sistema Único de Saúde – SUS: princípios. In: CAMPOS, F.E.,
OLIVEIRA JÚNIOR, M., TONON, L.M. Cadernos de Saúde. Planejamento e Gestão em Saúde.
Belo Horiozonte: COOPMED, 1998. Cap.2, p. 11-26.
FRANÇA, S.B. A presença do Estado no setor saúde no Brasil. Revista do Serviço Público, v.49,
n.3, p.85-100, 1998.
LEITE, M.S.P. Políticas sociais e cidadania. Physis, Rio de Janeiro, v.1, n.1, p. 117-131, 1991
LUZ, M.T. Notas sobre as políticas de saúde no Brasil de “transição democrática” – anos 80.
Physis, Rio de Janeiro, v.1, n.1, p. 77-96, 1991
MATTOS, R.A. Sobre os limites e as possibilidades dos estudos acerca dos impactos das políticas
públicas relativas à epidemia de HIV/aids: algumas reflexões metodológicas feitas a partir do
caso brasileiro. In: PARKER, R., GALVÃO, J., BESSA, M.S. (orgs.) Saúde, desenvolvimento e política.
Respostas frente à aids no Brasil. Rio de Janeiro/São Paulo: ABIA/Ed.34, 1999. Cap.1, p. 29-90.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde no Brasil: desafios e perspectivas. Brasília: MS, 1998. 45p.
RODRIGUEZ NETO, E. A reforma sanitária e o Sistema Único de Saúde: suas origens, suas
37
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
propostas, sua implantação, suas dificuldades e suas perspectivas. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE.
NESP. Incentivo a participação popular e controle social no SUS: textos para Conselheiros de
Saúde. Brasília: MS, 1998. p.7-17.
TEIXEIRA, P.R. Políticas públicas em aids. In: PARKER, R. (org.) Políticas, instituições e aids. Rio
de Janeiro: Jorge Zahar/ABIA, 1997. Cap.2, p. 43-68.
VIANNA, M.L.T.W. Notas sobre política social. Physis, Rio de Janeiro, v.1, n.1, p. 133-159, 1991.
ATIVIDADE 6 – DESCONTRAINDO...
Tempo estimado: 15 minutos
Objetivo
• Descontrair e desenvolver a criatividade, preparando os alunos para continuidade dos
estudos.
Material
• Nenhum.
Desenvolvimento
• Pedir que os alunos façam um círculo.
• Criar uma história de uma pessoa, dando nome ao personagem principal.
• Ao iniciar a história, os alunos deverão passar um objeto (sugestão: uma bola de papel)
para o colega a sua direita.
• Interromper a história, e pedir ao aluno que esteja com o objeto em mãos para continuar a
história utilizando uma palavra que se inicie com a letra do nome do personagem principal.
• Continuar a história, interrompendo-a por momentos diferentes para que outros alunos
possam participar da brincadeira.
• Exemplo: Era uma vez uma técnica em enfermagem que se chama Joana. Ela trabalhava
em um hospital que se chama João XXIII. Joana tem um namorado que se chama J_____.
Ela gosta muito de usar uma blusa de cor J_____. O seu esporte preferido é J_____.
Fechamento
• Motivar os alunos para a próxima atividade.
ATIVIDADE 7 - DOCUMENTÁRIO: POLÍTICAS DE SAÚDE
NO BRASIL: UM SÉCULO DE LUTA PELO DIREITO À SAÚDE
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Complementar o estudo da história das Políticas de Saúde no Brasil.
• Compreender a Reforma Sanitária no Brasil.
• Relacionar medidas propostas pela reforma sanitária com os resultados alcançados.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Material
• Sugestão: documentário “Políticas de Saúde no Brasil: um século de luta pelo direito à
saúde”4 do Diretor Renato Tapajós.
Desenvolvimento
• Assistir o vídeo e fazer uma reflexão pela análise de seu conteúdo.
• Sistematizar as questões abordadas no filme:
• A obra é uma reconstrução ficcional das principais linhas de desenvolvimento das
políticas de saúde, articuladas com os principais momentos da história.
• Resgata a história da saúde pública no Brasil utilizando-se dos meios de comunicação
dominantes - 1900 a 1930: jornal; 1930 a 1945: rádio; 1945 a 1990: TV (preto e branco
e depois a cores); anos 90: internet (computador).
• Movimento popular de saúde: cinema independente. “O SUS está em construção”
(vamos fazer parte dessa história).
• Políticas de Saúde e a organização dos serviços de saúde.
• Observar que a história das políticas de saúde no Brasil, ao longo do século XX,
caracterizou-se pela existência de ações e serviços que refletiram uma postura do
Estado que priorizava a “saúde da economia”, em detrimento da “saúde da população”,
até a criação do SUS.
Fechamento
•
Dialogar junto com os alunos a respeito de algumas propostas da reforma sanitária
correlacionando com os resultados alcançados. Exemplo: reconhecimento da saúde como
direito do cidadão e garantia desse direito na constituição.
ATIVIDADE 8 – O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E A LINHA DO TEMPO
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Consolidar os conhecimentos acerca da história do SUS, tendo como base o conteúdo do
texto: “Evolução Histórica das Políticas de Saúde no Brasil” e do documentário: “Políticas
de saúde no Brasil: um século de luta pelo direito à saúde.”
Materiais
• Papel A4, pincel atômico e fita crepe.
Desenvolvimento
• Construir uma linha do tempo no quadro com os principais marcos da evolução das políticas
de saúde.
• Trazer para a sala de aula fichas elaboradas em papel A4 com textos a que se referem os
marcos. Exemplo: Constituição Federal que ratificou a saúde como um direito de todos e
dever do Estado.
• Dividir a turma em grupos.
• Distribuir as fichas para os grupos e pedir que eles façam a leitura e identifiquem a data
provável na qual o fato aconteceu. Afixar a ficha em um dos marcos da linha do tempo
elaborada pelo docente.
4 Documentário Políticas de Saúde no Brasil: um século de luta pelo direito à saúde Disponível em: < www.videolog.tv/video.
php?id=285134>. Acesso em: 18 jan. 2012.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
Exemplo: década de 20: Caixas de Aposentadorias e Pensões; década de 30: Institutos
de Aposentadorias e Pensões; 1966: Instituto Nacional de Previdência Social; 1986: 8ª
Conferência Nacional de Saúde, etc.
Fechamento
•
Corrigir a linha do tempo e esclarecer as dúvidas.
ATIVIDADE 9 – REFLEXÃO COM TEXTO
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivos
• Refletir sobre a responsabilidade de cada um na construção e cuidado com as condições
de vida das gerações futuras.
• Refletir sobre o papel dos profissionais na construção e consolidação das políticas públicas
e do Sistema Único de Saúde (SUS).
Materiais
• Texto: “Plantando o futuro no presente”- Maria Salette e Wilma Ruggeri.
• Papel Kraft e pincel atômico.
Desenvolvimento
• Convidar um aluno para ler o texto: “Plantando o futuro no presente”.
• Refletir com a turma:
•
Que lição este texto nos ensina?
•
Há relação entre a lição que este texto nos ensina e o que estamos trabalhando
em nosso curso?
• Transpondo para a prática, solicitar que os alunos escrevam/descrevam sugestões de atitudes
e ações que favoreçam um ambiente de trabalho cooperativo, resolutivo, acolhedor, harmonioso,
além de outros elementos imprescindíveis para uma prática efetiva.
• Dividir a turma em grupos.
• Construir cartazes contendo as sugestões (frases) objetivando um ambiente de trabalho
harmonioso;
• Apresentar em plenária objetivando compartilhar suas sugestões com o restante dos alunos.
Fechamento
• Finalizar a reflexão enfatizando a importância de semear ações produtivas para que sua
contribuição transforme o mundo ao seu redor e o futuro.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTO PARA LEITURA
Plantando o futuro no presente 5
Um senhor já idoso amava as plantas. Todos os dias, acordava bem cedo para cuidar de seu
jardim. Fazia isso com tanto carinho e mantinha o jardim tão lindo que não havia quem não
admirasse suas plantas e flores. Certo dia resolveu plantar uma jabuticabeira. Enquanto fazia o
serviço com toda dedicação, aproximou-se dele um homem que lhe perguntou:
- Que planta é essa que o senhor está cuidando?
- Acabo de plantar uma jabuticabeira! - respondeu.
- E quanto tempo ela demora a dar frutos? - indagou o jovem.
- Ah! Mais ou menos uns quinze anos - respondeu o velho.
- E o senhor espera viver tanto tempo assim? - questionou o rapaz.
- Não, provavelmente não comerei de seu fruto.
- E qual a vantagem de plantar uma árvore se o senhor não comerá de seu fruto?
O velho olhando serenamente nos olhos do rapaz, respondeu:
- Nenhuma, meu filho, exceto a vantagem de saber que ninguém comeria jabuticabas se todos
pensassem como você.
O rapaz, ouvindo aquilo, despediu-se do velho e saiu pensativo. Depois de caminhar um pouco,
encontrou à sua frente uma árvore e parou para descansar à sua sombra. De repente olhou para
cima e percebeu que era uma jabuticabeira carregada de frutos maduros. Pôde então saborear
deliciosas jabuticabas. Enquanto comia, lembrou-se de sua conversa com o velho e refletiu: “Estou
comendo esta jabuticaba porque alguém 15 anos atrás plantou esta árvore. Talvez esta pessoa
não esteja mais viva, mas seus frutos estão”.
E pensando assim, o rapaz voltou ao jardim e se juntou ao velho no trabalho de plantar árvores
frutíferas.
A sua contribuição para o mundo não deve depender da época em que se colherão os frutos
ou de quem irá comê-los. O importante é plantar e saber que um dia será beneficiado.
ATIVIDADE 10 – SAÚDE: O DIREITO DE TODOS
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivo
• Correlacionar a evolução histórica das políticas de saúde no Brasil e a reforma sanitária
com a contemplação do direito à saúde na Constituição Federal.
Materiais
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Texto: Constituição Federal (Sessão II – Da Saúde).
• Slides.
5 Salette Maria, Ruggeri Wilma. Para que minha vida se transforme. Campinas: Verus, 2002. p.111.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Desenvolvimento
• Analisar os conhecimentos prévios dos alunos solicitando que se manifestem sobre as
seguintes questões (anotar os pontos principais no papel kraft):
• No Brasil quais leis regulamentam a prestação de serviços de saúde para a população?
• E no seu município existe alguma lei municipal que regulamenta a prestação de
serviços de saúde para a população? Quais?
• O que você entende por políticas de saúde?
• Considerando os conceitos já discutidos no transcorrer do curso, tais como evolução das
políticas de saúde no Brasil e a reforma sanitária, suscitar entre os alunos a importância/
relevância do direito à saúde na Constituição Federal.
• Apresentar aula expositiva sobre os artigos 196 a 200 da Constituição Federal, apresentados
no texto a seguir.
• Sistematizar os conhecimentos dos alunos.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Constituição Federal6
Seção II
DA SAÚDE
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor,
nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser
feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada
e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais;
III - participação da comunidade.
§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento
da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras
fontes. (Parágrafo único renumerado para § 1º pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e
serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados
sobre: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
I - no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no § 3º (Incluído
pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos que se refere o art.
155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II deduzidas as parcelas que
forem transferidas aos respectivos Municípios; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
6 Constituição Federal: seção II – Da Saúde. Disponível em <http://www.saude.gov.br> Acesso em 19 set 2011.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos imposto a que se
refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea e § 3º. (Incluído
pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecer (Incluído
pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
I - os percentuais de que trata o § 2º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados ao Distrito
Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a
progressiva redução das disparidades regionais; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas
federal, estadual, distrital e municipal; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000).
IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União. (Incluído pela Emenda
Constitucional nº 29, de 2000).
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde,
segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as
entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
§ 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições
privadas com fins lucrativos.
§ 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência
à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.
§ 4º - A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos,
tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a
coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de
comercialização.
Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar
da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;
III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;
VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como
bebidas e águas para consumo humano;
VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias
e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
ATIVIDADE 11 – LEI 8080/1990, ALTERAÇÕES E REGULAMENTAÇÃO
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivo
• Conhecer a Lei 8080, sua regulamentação, definida pelo Decreto nº 7508, de 28 junho de
2011 e suas alterações, definidas pela Lei e nº 12401, de 28 de abril de 2011.
Material
• Slides.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Desenvolvimento
• Exposição dialogada sobre a Lei 8080/1990.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas dos alunos.
TEXTOS PARA LEITURA
Lei nº 8.080 de 19 de Setembro de 19907
DISPOSIÇÃO PRELIMINAR
Art. 1º Esta lei regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de saúde, executados
isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas
de direito Público ou privado.
TÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições
indispensáveis ao seu pleno exercício.
§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas
econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no
estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços
para a sua promoção, proteção e recuperação.
§ 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade.
Art. 3º A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a
moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte,
o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a
organização social e econômica do País.
Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do disposto no artigo
anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental
e social.
TÍTULO II
DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
DISPOSIÇÃO PRELIMINAR
Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas
federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo
Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).
§ 1º Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições públicas federais, estaduais e municipais
de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue
e hemoderivados, e de equipamentos para saúde.
§ 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em caráter
complementar.
CAPÍTULO I
Dos Objetivos e Atribuições
Art. 5º São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS:
I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;
II - a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a
observância do disposto no § 1º do art. 2º desta lei;
7 Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm> Acesso em: 21
set 2011.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da
saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.
Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS):
I - a execução de ações:
a) de vigilância sanitária;
b) de vigilância epidemiológica;
c) de saúde do trabalhador; e
d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;
II - a participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico;
III - a ordenação da formação de recursos humanos na área de saúde;
IV - a vigilância nutricional e a orientação alimentar;
V - a colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho;
VI - a formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos
de interesse para a saúde e a participação na sua produção;
VII - o controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde;
VIII - a fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano;
IX - a participação no controle e na fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de
substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
X - o incremento, em sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tecnológico;
XI - a formulação e execução da política de sangue e seus derivados.
§ 1º Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou
prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente,
da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo:
I - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde,
compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e
II - o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde.
§ 2º Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que proporcionam o
conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e
condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as
medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos.
§ 3º Entende-se por saúde do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que
se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e
proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos
trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho, abrangendo:
I - assistência ao trabalhador vítima de acidentes de trabalho ou portador de doença profissional
e do trabalho;
II - participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde (SUS), em estudos,
pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais à saúde existentes no processo de
trabalho;
III - participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde (SUS), da normatização,
fiscalização e controle das condições de produção, extração, armazenamento, transporte,
distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e de equipamentos que
apresentam riscos à saúde do trabalhador;
IV - avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde;
V - informação ao trabalhador e à sua respectiva entidade sindical e às empresas sobre os riscos de
acidentes de trabalho, doença profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizações,
avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos e de demissão, respeitados os
preceitos da ética profissional;
VI - participação na normatização, fiscalização e controle dos serviços de saúde do trabalhador
nas instituições e empresas públicas e privadas;
VII - revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de trabalho, tendo
na sua elaboração a colaboração das entidades sindicais; e
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
VIII - a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao órgão competente a interdição de
máquina, de setor de serviço ou de todo ambiente de trabalho, quando houver exposição a risco
iminente para a vida ou saúde dos trabalhadores.
CAPÍTULO II
Dos Princípios e Diretrizes
Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados
que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes
previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis
de complexidade do sistema;
III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;
IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie;
V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo
usuário;
VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e
a orientação programática;
VIII - participação da comunidade;
IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico;
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.
CAPÍTULO III
Da Organização, da Direção e da Gestão
Art. 8º As ações e serviços de saúde, executados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), seja
diretamente ou mediante participação complementar da iniciativa privada, serão organizados de
forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescente.
Art. 9º A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de acordo com o inciso I do art. 198 da
Constituição Federal, sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos:
I - no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;
II - no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão
equivalente; e
III - no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.
Art. 10. Os municípios poderão constituir consórcios para desenvolver em conjunto as ações e os
serviços de saúde que lhes correspondam.
§ 1º Aplica-se aos consórcios administrativos intermunicipais o princípio da direção única, e os
respectivos atos constitutivos disporão sobre sua observância.
§ 2º No nível municipal, o Sistema Único de Saúde (SUS), poderá organizar-se em distritos de forma
a integrar e articular recursos, técnicas e práticas voltadas para a cobertura total das ações de saúde.
Art. 11. (Vetado).
Art. 12. Serão criadas comissões intersetoriais de âmbito nacional, subordinadas ao Conselho
Nacional de Saúde, integradas pelos Ministérios e órgãos competentes e por entidades
representativas da sociedade civil.
Parágrafo único. As comissões intersetoriais terão a finalidade de articular políticas e programas
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
de interesse para a saúde, cuja execução envolva áreas não compreendidas no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS).
Art. 13. A articulação das políticas e programas, a cargo das comissões intersetoriais, abrangerá,
em especial, as seguintes atividades:
I - alimentação e nutrição;
II - saneamento e meio ambiente;
III - vigilância sanitária e farmacoepidemiologia;
IV - recursos humanos;
V - ciência e tecnologia; e
VI - saúde do trabalhador.
Art. 14. Deverão ser criadas Comissões Permanentes de integração entre os serviços de saúde e
as instituições de ensino profissional e superior.
Parágrafo único. Cada uma dessas comissões terá por finalidade propor prioridades, métodos e
estratégias para a formação e educação continuada dos recursos humanos do Sistema Único de
Saúde (SUS), na esfera correspondente, assim como em relação à pesquisa e à cooperação técnica
entre essas instituições.
Art. 14-A. As Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite são reconhecidas como foros de
negociação e pactuação entre gestores, quanto aos aspectos operacionais do Sistema Único de
Saúde (SUS).(Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).
Parágrafo único. A atuação das Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite terá por
objetivo: (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).
I - decidir sobre os aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gestão compartilhada do
SUS, em conformidade com a definição da política consubstanciada em planos de saúde, aprovados
pelos conselhos de saúde; (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).
II - definir diretrizes, de âmbito nacional, regional e intermunicipal, a respeito da organização das
redes de ações e serviços de saúde, principalmente no tocante à sua governança institucional e à
integração das ações e serviços dos entes federados; (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).
III - fixar diretrizes sobre as regiões de saúde, distrito sanitário, integração de territórios, referência
e contrarreferência e demais aspectos vinculados à integração das ações e serviços de saúde entre
os entes federados. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).
Art. 14-B. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) são reconhecidos como entidades representativas dos
entes estaduais e municipais para tratar de matérias referentes à saúde e declarados de utilidade
pública e de relevante função social, na forma do regulamento. (Incluído pela Lei nº 12.466, de
2011).
§ 1o O Conass e o Conasems receberão recursos do orçamento geral da União por meio do Fundo
Nacional de Saúde, para auxiliar no custeio de suas despesas institucionais, podendo ainda celebrar
convênios com a União. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).
§ 2o Os Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems) são reconhecidos como entidades
que representam os entes municipais, no âmbito estadual, para tratar de matérias referentes à
saúde, desde que vinculados institucionalmente ao Conasems, na forma que dispuserem seus
estatutos. (Incluído pela Lei nº 12.466, de 2011).
CAPÍTULO IV
DA COMPETÊNCIA E DAS ATRIBUIÇÕES
SEÇÃO I
DAS ATRIBUIÇÕES COMUNS
Art. 15. A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios exercerão, em seu âmbito
administrativo, as seguintes atribuições:
I - definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e de fiscalização das ações e
serviços de saúde;
II - administração dos recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à saúde;
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
III - acompanhamento, avaliação e divulgação do nível de saúde da população e das condições
ambientais;
IV - organização e coordenação do sistema de informação de saúde;
V - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade e parâmetros de
custos que caracterizam a assistência à saúde;
VI - elaboração de normas técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade para promoção
da saúde do trabalhador;
VII - participação de formulação da política e da execução das ações de saneamento básico e
colaboração na proteção e recuperação do meio ambiente;
VIII - elaboração e atualização periódica do plano de saúde;
IX - participação na formulação e na execução da política de formação e desenvolvimento de
recursos humanos para a saúde;
X - elaboração da proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde (SUS), de conformidade com
o plano de saúde;
XI - elaboração de normas para regular as atividades de serviços privados de saúde, tendo em
vista a sua relevância pública;
XII - realização de operações externas de natureza financeira de interesse da saúde, autorizadas
pelo Senado Federal;
XIII - para atendimento de necessidades coletivas, urgentes e transitórias, decorrentes de situações
de perigo iminente, de calamidade pública ou de irrupção de epidemias, a autoridade competente
da esfera administrativa correspondente poderá requisitar bens e serviços, tanto de pessoas
naturais como de jurídicas, sendo-lhes assegurada justa indenização;
XIV - implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados;
XV - propor a celebração de convênios, acordos e protocolos internacionais relativos à saúde,
saneamento e meio ambiente;
XVI - elaborar normas técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da saúde;
XVII - promover articulação com os órgãos de fiscalização do exercício profissional e outras entidades
representativas da sociedade civil para a definição e controle dos padrões éticos para pesquisa,
ações e serviços de saúde;
XVIII - promover a articulação da política e dos planos de saúde;
XIX - realizar pesquisas e estudos na área de saúde;
XX - definir as instâncias e mecanismos de controle e fiscalização inerentes ao poder de polícia
sanitária;
XXI - fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratégicos e de atendimento
emergencial.
SEÇÃO II
DA COMPETÊNCIA
Art. 16. A direção nacional do Sistema Único da Saúde (SUS) compete:
I - formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição;
II - participar na formulação e na implementação das políticas:
a) de controle das agressões ao meio ambiente;
b) de saneamento básico; e
c) relativas às condições e aos ambientes de trabalho;
III - definir e coordenar os sistemas:
a) de redes integradas de assistência de alta complexidade;
b) de rede de laboratórios de saúde pública;
c) de vigilância epidemiológica; e
d) vigilância sanitária;
IV - participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgão afins, de agravo sobre
o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana;
V - participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos
ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador;
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
VI - coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica;
VII - estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, podendo
a execução ser complementada pelos Estados, Distrito Federal e Municípios;
VIII - estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de
produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano;
IX - promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional,
bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde;
X - formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e produção de
insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais;
XI - identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento
de padrões técnicos de assistência à saúde;
XII - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde;
XIII - prestar cooperação técnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios para
o aperfeiçoamento da sua atuação institucional;
XIV - elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os serviços
privados contratados de assistência à saúde;
XV - promover a descentralização para as Unidades Federadas e para os Municípios, dos serviços
e ações de saúde, respectivamente, de abrangência estadual e municipal;
XVI - normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e
Derivados;
XVII - acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências
estaduais e municipais;
XVIII - elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica
com os Estados, Municípios e Distrito Federal;
XIX - estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do
SUS em todo o Território Nacional em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito
Federal. (Vide Decreto nº 1.651, de 1995)
Parágrafo único. A União poderá executar ações de vigilância epidemiológica e sanitária em
circunstâncias especiais, como na ocorrência de agravos inusitados à saúde, que possam escapar
do controle da direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) ou que representem risco de
disseminação nacional.
Art. 17. À direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) compete:
I - promover a descentralização para os Municípios dos serviços e das ações de saúde;
II - acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de Saúde (SUS);
III - prestar apoio técnico e financeiro aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços
de saúde;
IV - coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços:
a) de vigilância epidemiológica;
b) de vigilância sanitária;
c) de alimentação e nutrição; e
d) de saúde do trabalhador;
V - participar, junto com os órgãos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que tenham
repercussão na saúde humana;
VI - participar da formulação da política e da execução de ações de saneamento básico;
VII - participar das ações de controle e avaliação das condições e dos ambientes de trabalho;
VIII - em caráter suplementar, formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e
equipamentos para a saúde;
IX - identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta
complexidade, de referência estadual e regional;
X - coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros, e gerir as unidades
que permaneçam em sua organização administrativa;
XI - estabelecer normas, em caráter suplementar, para o controle e avaliação das ações e serviços de saúde;
49
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
XII - formular normas e estabelecer padrões, em caráter suplementar, de procedimentos de controle
de qualidade para produtos e substâncias de consumo humano;
XIII - colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras;
XIV - o acompanhamento, a avaliação e divulgação dos indicadores de morbidade e mortalidade
no âmbito da unidade federada.
Art. 18. À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) compete:
I - planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os
serviços públicos de saúde;
II - participar do planejamento, programação e organização da rede regionalizada e hierarquizada
do Sistema Único de Saúde (SUS), em articulação com sua direção estadual;
III - participar da execução, controle e avaliação das ações referentes às condições e aos ambientes
de trabalho;
IV - executar serviços:
a) de vigilância epidemiológica;
b) vigilância sanitária;
c) de alimentação e nutrição;
d) de saneamento básico; e
e) de saúde do trabalhador;
V - dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equipamentos para a saúde;
VI - colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente que tenham repercussão sobre
a saúde humana e atuar, junto aos órgãos municipais, estaduais e federais competentes, para
controlá-las;
VII - formar consórcios administrativos intermunicipais;
VIII - gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros;
IX - colaborar com a União e os Estados na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos
e fronteiras;
X - observado o disposto no art. 26 desta Lei, celebrar contratos e convênios com entidades
prestadoras de serviços privados de saúde, bem como controlar e avaliar sua execução;
XI - controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde;
XII - normatizar complementarmente as ações e serviços públicos de saúde no seu âmbito de
atuação.
Art. 19. Ao Distrito Federal competem as atribuições reservadas aos Estados e aos Municípios.
CAPÍTULO V
DO SUSBSISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE INDÍGENA
(Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
Art. 19-A. As ações e serviços de saúde voltados para o atendimento das populações indígenas, em
todo o território nacional, coletiva ou individualmente, obedecerão ao disposto nesta Lei. (Incluído
pela Lei nº 9.836, de 1999)
Art. 19-B. É instituído um Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, componente do Sistema Único
de Saúde – SUS, criado e definido por esta Lei, e pela Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990,
com o qual funcionará em perfeita integração. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
Art. 19-C. Caberá à União, com seus recursos próprios, financiar o Subsistema de Atenção à Saúde
Indígena. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
Art. 19-D. O SUS promoverá a articulação do Subsistema instituído por esta Lei com os órgãos
responsáveis pela Política Indígena do País. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
Art. 19-E. Os Estados, Municípios, outras instituições governamentais e não-governamentais
poderão atuar complementarmente no custeio e execução das ações. (Incluído pela Lei nº 9.836,
de 1999)
50
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Art. 19-F. Dever-se-á obrigatoriamente levar em consideração a realidade local e as especificidades
da cultura dos povos indígenas e o modelo a ser adotado para a atenção à saúde indígena, que se
deve pautar por uma abordagem diferenciada e global, contemplando os aspectos de assistência
à saúde, saneamento básico, nutrição, habitação, meio ambiente, demarcação de terras, educação
sanitária e integração institucional. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
ART. 19-G. O SUBSISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE INDÍGENA DEVERÁ SER, COMO O SUS,
descentralizado, hierarquizado e regionalizado.(Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
§ 1o O Subsistema de que trata o caput deste artigo terá como base os Distritos Sanitários Especiais
Indígenas. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
§ 2o O SUS servirá de retaguarda e referência ao Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, devendo,
para isso, ocorrer adaptações na estrutura e organização do SUS nas regiões onde residem as
populações indígenas, para propiciar essa integração e o atendimento necessário em todos os
níveis, sem discriminações. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
§ 3o As populações indígenas devem ter acesso garantido ao SUS, em âmbito local, regional e de
centros especializados, de acordo com suas necessidades, compreendendo a atenção primária,
secundária e terciária à saúde. (Incluído pela Lei nº 9.836, de 1999)
Art. 19-H. As populações indígenas terão direito a participar dos organismos colegiados de
formulação, acompanhamento e avaliação das políticas de saúde, tais como o Conselho Nacional
de Saúde e os Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, quando for o caso. (Incluído pela Lei
nº 9.836, de 1999)
CAPÍTULO VI
DO SUBSISTEMA DE ATENDIMENTO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR
(Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002)
Art. 19-I. São estabelecidos, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o atendimento domiciliar e a
internação domiciliar. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002)
§ 1o Na modalidade de assistência de atendimento e internação domiciliares incluem-se,
principalmente, os procedimentos médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos
e de assistência social, entre outros necessários ao cuidado integral dos pacientes em seu
domicílio. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002)
§ 2o O atendimento e a internação domiciliares serão realizados por equipes multidisciplinares
que atuarão nos níveis da medicina preventiva, terapêutica e reabilitadora. (Incluído pela Lei nº
10.424, de 2002)
§ 3o O atendimento e a internação domiciliares só poderão ser realizados por indicação médica,
com expressa concordância do paciente e de sua família. (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002)
CAPÍTULO VII
DO SUBSISTEMA DE ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRABALHO DE PARTO,
PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO
(Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005)
Art. 19-J. Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde - SUS, da rede própria ou conveniada,
ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo
o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005)
§ 1o O acompanhante de que trata o caput deste artigo será indicado pela parturiente. (Incluído
pela Lei nº 11.108, de 2005)
§ 2o As ações destinadas a viabilizar o pleno exercício dos direitos de que trata este artigo constarão
do regulamento da lei, a ser elaborado pelo órgão competente do Poder Executivo. (Incluído pela
Lei nº 11.108, de 2005)
Art. 19-L. (VETADO) (Incluído pela Lei nº 11.108, de 2005)
51
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TÍTULO III
DOS SERVIÇOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÙDE
CAPÍTULO I
DO FUNCIONAMENTO
Art. 20. Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação, por iniciativa
própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas de direito privado
na promoção, proteção e recuperação da saúde.
Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
Art. 22. Na prestação de serviços privados de assistência à saúde, serão observados os princípios
éticos e as normas expedidas pelo órgão de direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto às
condições para seu funcionamento.
Art. 23. É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na
assistência à saúde, salvo através de doações de organismos internacionais vinculados à Organização
das Nações Unidas, de entidades de cooperação técnica e de financiamento e empréstimos.
§ 1° Em qualquer caso é obrigatória a autorização do órgão de direção nacional do Sistema
Único de Saúde (SUS), submetendo-se a seu controle as atividades que forem desenvolvidas e os
instrumentos que forem firmados.
§ 2° Excetuam-se do disposto neste artigo os serviços de saúde mantidos, sem finalidade lucrativa,
por empresas, para atendimento de seus empregados e dependentes, sem qualquer ônus para a
seguridade social.
CAPÍTULO II
DA PARTICIPAÇÃO COMPLEMENTAR
Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à
população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços
ofertados pela iniciativa privada.
Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante
contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público.
Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão
preferência para participar do Sistema Único de Saúde (SUS).
Art. 26. Os critérios e valores para a remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura
assistencial serão estabelecidos pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados
no Conselho Nacional de Saúde.
§ 1° Na fixação dos critérios, valores, formas de reajuste e de pagamento da remuneração aludida
neste artigo, a direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS) deverá fundamentar seu ato em
demonstrativo econômico-financeiro que garanta a efetiva qualidade de execução dos serviços
contratados.
§ 2° Os serviços contratados submeter-se-ão às normas técnicas e administrativas e aos princípios
e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), mantido o equilíbrio econômico e financeiro do
contrato.
§ 3° (Vetado).
§ 4° Aos proprietários, administradores e dirigentes de entidades ou serviços contratados é vedado
exercer cargo de chefia ou função de confiança no Sistema Único de Saúde (SUS).
TÍTULO IV
DOS RECURSOS HUMANOS
Art. 27. A política de recursos humanos na área da saúde será formalizada e executada,
articuladamente, pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento dos seguintes objetivos:
I - organização de um sistema de formação de recursos humanos em todos os níveis de ensino,
inclusive de pós-graduação, além da elaboração de programas de permanente aperfeiçoamento
de pessoal;
II - (Vetado)
52
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
III - (Vetado)
IV - valorização da dedicação exclusiva aos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS).
Parágrafo único. Os serviços públicos que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) constituem
campo de prática para ensino e pesquisa, mediante normas específicas, elaboradas conjuntamente
com o sistema educacional.
Art. 28. Os cargos e funções de chefia, direção e assessoramento, no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS), só poderão ser exercidas em regime de tempo integral.
§ 1° Os servidores que legalmente acumulam dois cargos ou empregos poderão exercer suas
atividades em mais de um estabelecimento do Sistema Único de Saúde (SUS).
§ 2° O disposto no parágrafo anterior aplica-se também aos servidores em regime de tempo
integral, com exceção dos ocupantes de cargos ou função de chefia, direção ou assessoramento.
Art. 29. (Vetado).
Art. 30. As especializações na forma de treinamento em serviço sob supervisão serão regulamentadas
por Comissão Nacional, instituída de acordo com o art. 12 desta Lei, garantida a participação das
entidades profissionais correspondentes.
TÍTULO V
DO FINANCIAMENTO
CAPÍTULO I
DOS RECURSOS
Art. 31. O orçamento da seguridade social destinará ao Sistema Único de Saúde (SUS) de acordo
com a receita estimada, os recursos necessários à realização de suas finalidades, previstos em
proposta elaborada pela sua direção nacional, com a participação dos órgãos da Previdência Social
e da Assistência Social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes
Orçamentárias.
Art. 32. São considerados de outras fontes os recursos provenientes de:
I - (Vetado)
II - Serviços que possam ser prestados sem prejuízo da assistência à saúde;
III - ajuda, contribuições, doações e donativos;
IV - alienações patrimoniais e rendimentos de capital;
V - taxas, multas, emolumentos e preços públicos arrecadados no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS); e
VI - rendas eventuais, inclusive comerciais e industriais.
§ 1° Ao Sistema Único de Saúde (SUS) caberá metade da receita de que trata o inciso I deste artigo,
apurada mensalmente, a qual será destinada à recuperação de viciados.
§ 2° As receitas geradas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) serão creditadas diretamente
em contas especiais, movimentadas pela sua direção, na esfera de poder onde forem arrecadadas.
§ 3º As ações de saneamento que venham a ser executadas supletivamente pelo Sistema Único
de Saúde (SUS), serão financiadas por recursos tarifários específicos e outros da União, Estados,
Distrito Federal, Municípios e, em particular, do Sistema Financeiro da Habitação (SFH).
§ 4º (Vetado).
§ 5º As atividades de pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde serão cofinanciadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pelas universidades e pelo orçamento fiscal, além
de recursos de instituições de fomento e financiamento ou de origem externa e receita própria
das instituições executoras.
§ 6º (Vetado).
CAPÍTULO II
DA GESTÃO FINANCEIRA
Art. 33. Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS) serão depositados em conta
especial, em cada esfera de sua atuação, e movimentados sob fiscalização dos respectivos Conselhos
de Saúde.
53
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
§ 1º Na esfera federal, os recursos financeiros, originários do Orçamento da Seguridade Social,
de outros Orçamentos da União, além de outras fontes, serão administrados pelo Ministério da
Saúde, através do Fundo Nacional de Saúde.
§ 2º (Vetado).
§ 3º (Vetado).
§ 4º O Ministério da Saúde acompanhará, através de seu sistema de auditoria, a conformidade à
programação aprovada da aplicação dos recursos repassados a Estados e Municípios. Constatada
a malversação, desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao Ministério da Saúde aplicar as
medidas previstas em lei.
Art. 34. As autoridades responsáveis pela distribuição da receita efetivamente arrecadada
transferirão automaticamente ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), observado o critério do parágrafo
único deste artigo, os recursos financeiros correspondentes às dotações consignadas no Orçamento
da Seguridade Social, a projetos e atividades a serem executados no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Parágrafo único. Na distribuição dos recursos financeiros da Seguridade Social será observada a
mesma proporção da despesa prevista de cada área, no Orçamento da Seguridade Social.
Art. 35. Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e
Municípios, será utilizada a combinação dos seguintes critérios, segundo análise técnica de
programas e projetos:
I - perfil demográfico da região;
II - perfil epidemiológico da população a ser coberta;
III - características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;
IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior;
V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais;
VI - previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede;
VII - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.
§ 1º Metade dos recursos destinados a Estados e Municípios será distribuída segundo o quociente
de sua divisão pelo número de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prévio.
§ 2º Nos casos de Estados e Municípios sujeitos a notório processo de migração, os critérios
demográficos mencionados nesta lei serão ponderados por outros indicadores de crescimento
populacional, em especial o número de eleitores registrados.
§ 3º (Vetado).
§ 4º (Vetado).
§ 5º (Vetado).
§ 6º O disposto no parágrafo anterior não prejudica a atuação dos órgãos de controle interno e
externo e nem a aplicação de penalidades previstas em lei, em caso de irregularidades verificadas
na gestão dos recursos transferidos.
CAPÍTULO III
DO PLANEJAMENTO E DO ORÇAMENTO
Art. 36. O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS) será ascendente,
do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades
da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos Municípios, dos
Estados, do Distrito Federal e da União.
§ 1º Os planos de saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de direção
do Sistema Único de Saúde (SUS), e seu financiamento será previsto na respectiva proposta
orçamentária.
§ 2º É vedada a transferência de recursos para o financiamento de ações não previstas nos planos
de saúde, exceto em situações emergenciais ou de calamidade pública, na área de saúde.
Art. 37. O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as diretrizes a serem observadas na elaboração
dos planos de saúde, em função das características epidemiológicas e da organização dos serviços
em cada jurisdição administrativa.
54
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Art. 38. Não será permitida a destinação de subvenções e auxílios a instituições prestadoras de
serviços de saúde com finalidade lucrativa.
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS
Art. 39. (Vetado).
§ 1º (Vetado).
§ 2º (Vetado).
§ 3º (Vetado).
§ 4º (Vetado).
§ 5º A cessão de uso dos imóveis de propriedade do Inamps para órgãos integrantes do Sistema
Único de Saúde (SUS) será feita de modo a preservá-los como patrimônio da Seguridade Social.
§ 6º Os imóveis de que trata o parágrafo anterior serão inventariados com todos os seus acessórios,
equipamentos e outros
§ 7º (Vetado).
§ 8º O acesso aos serviços de informática e bases de dados, mantidos pelo Ministério da Saúde
e pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social, será assegurado às Secretarias Estaduais
e Municipais de Saúde ou órgãos congêneres, como suporte ao processo de gestão, de forma
a permitir a gerencia informatizada das contas e a disseminação de estatísticas sanitárias e
epidemiológicas médico-hospitalares.
Art. 40. (Vetado)
Art. 41. As ações desenvolvidas pela Fundação das Pioneiras Sociais e pelo Instituto Nacional do
Câncer, supervisionadas pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), permanecerão
como referencial de prestação de serviços, formação de recursos humanos e para transferência
de tecnologia.
Art. 42. (Vetado).
Art. 43. A gratuidade das ações e serviços de saúde fica preservada nos serviços públicos contratados,
ressalvando-se as cláusulas dos contratos ou convênios estabelecidos com as entidades privadas.
Art. 44. (Vetado).
Art. 45. Os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao Sistema Único
de Saúde (SUS), mediante convênio, preservada a sua autonomia administrativa, em relação ao
patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e extensão nos limites conferidos
pelas instituições a que estejam vinculados.
§ 1º Os serviços de saúde de sistemas estaduais e municipais de previdência social deverão integrarse à direção correspondente do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme seu âmbito de atuação,
bem como quaisquer outros órgãos e serviços de saúde.
§ 2º Em tempo de paz e havendo interesse recíproco, os serviços de saúde das Forças Armadas
poderão integrar-se ao Sistema Único de Saúde (SUS), conforme se dispuser em convênio que,
para esse fim, for firmado.
Art. 46. o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecerá mecanismos de incentivos à participação do
setor privado no investimento em ciência e tecnologia e estimulará a transferência de tecnologia
das universidades e institutos de pesquisa aos serviços de saúde nos Estados, Distrito Federal e
Municípios, e às empresas nacionais.
Art. 47. O Ministério da Saúde, em articulação com os níveis estaduais e municipais do Sistema
Único de Saúde (SUS), organizará, no prazo de dois anos, um sistema nacional de informações
em saúde, integrado em todo o território nacional, abrangendo questões epidemiológicas e de
prestação de serviços.
ART. 48. (Vetado).
ART. 49. (Vetado).
Art. 50. Os convênios entre a União, os Estados e os Municípios, celebrados para implantação dos
Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde, ficarão rescindidos à proporção que seu objeto
for sendo absorvido pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Art. 51. (Vetado).
55
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Art. 52. Sem prejuízo de outras sanções cabíveis, constitui crime de emprego irregular de verbas
ou rendas públicas (Código Penal, art. 315) a utilização de recursos financeiros do Sistema Único
de Saúde (SUS) em finalidades diversas das previstas nesta lei.
Art. 53. (Vetado).
Art. 54. Esta lei entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 55. São revogadas a Lei nº. 2.312, de 3 de setembro de 1954, A Lei nº. 6.229, de 17 de julho
de 1975, e demais disposições em contrário.
LEI Nº 12.401, DE 28 DE ABRIL DE 20118
Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a assistência terapêutica e a
incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Art. 1o O Título II da Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, passa a vigorar acrescido do
seguinte Capítulo VIII: CAPÍTULO VIII
DA ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA E DA INCORPORAÇÃO DE
TECNOLOGIA EM SAÚDE
Art. 19-M. A assistência terapêutica integral a que se refere a alínea d do inciso I do art. 6o consiste
em: I - dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em
conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o
agravo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade com o disposto no art. 19-P; II - oferta de procedimentos terapêuticos, em regime domiciliar, ambulatorial e hospitalar,
constantes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do Sistema Único de Saúde - SUS, realizados
no território nacional por serviço próprio, conveniado ou contratado. Art. 19-N. Para os efeitos do disposto no art. 19-M, são adotadas as seguintes definições: I - produtos de interesse para a saúde: órteses, próteses, bolsas coletoras e equipamentos médicos; II - protocolo clínico e diretriz terapêutica: documento que estabelece critérios para o diagnóstico
da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais
produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle
clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos, a serem seguidos pelos
gestores do SUS
“Art. 19-O. Os protocolos clínicos e as diretrizes terapêuticas deverão estabelecer os medicamentos
ou produtos necessários nas diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que
tratam, bem como aqueles indicados em casos de perda de eficácia e de surgimento de intolerância
ou reação adversa relevante, provocadas pelo medicamento, produto ou procedimento de primeira
escolha. Parágrafo único. Em qualquer caso, os medicamentos ou produtos de que trata o caput deste artigo
serão aqueles avaliados quanto à sua eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade para as
diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que trata o protocolo.
Art. 19-P. Na falta de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, a dispensação será realizada: I - com base nas relações de medicamentos instituídas pelo gestor federal do SUS, observadas as
competências estabelecidas nesta Lei, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada na
Comissão Intergestores Tripartite; II - no âmbito de cada Estado e do Distrito Federal, de forma suplementar, com base nas relações de
medicamentos instituídas pelos gestores estaduais do SUS, e a responsabilidade pelo fornecimento
será pactuada na Comissão Intergestores Bipartite; 8Lei 12.401, de 28 de abril de 2011. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Lei/L12401.
htm> Acesso em: 21 set 2011.
56
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
III - no âmbito de cada Município, de forma suplementar, com base nas relações de medicamentos
instituídas pelos gestores municipais do SUS, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada
no Conselho Municipal de Saúde.” Art. 19-Q. A incorporação, a exclusão ou a alteração pelo SUS de novos medicamentos, produtos
e procedimentos, bem como a constituição ou a alteração de protocolo clínico ou de diretriz
terapêutica, são atribuições do Ministério da Saúde, assessorado pela Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no SUS. § 1o A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, cuja composição e regimento
são definidos em regulamento, contará com a participação de 1 (um) representante indicado
pelo Conselho Nacional de Saúde e de 1 (um) representante, especialista na área, indicado pelo
Conselho Federal de Medicina. § 2o O relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS levará em
consideração, necessariamente: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento,
produto ou procedimento objeto do processo, acatadas pelo órgão competente para o registro
ou a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já
incorporadas, inclusive no que se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial ou hospitalar,
quando cabível.” Art. 19-R. A incorporação, a exclusão e a alteração a que se refere o art. 19-Q serão efetuadas
mediante a instauração de processo administrativo, a ser concluído em prazo não superior a 180
(cento e oitenta) dias, contado da data em que foi protocolado o pedido, admitida a sua prorrogação
por 90 (noventa) dias corridos, quando as circunstâncias exigirem. § 1o O processo de que trata o caput deste artigo observará, no que couber, o disposto na Lei
no 9.784, de 29 de janeiro de 1999, e as seguintes determinações especiais: I - apresentação pelo interessado dos documentos e, se cabível, das amostras de produtos, na
forma do regulamento, com informações necessárias para o atendimento do disposto no § 2o do
art. 19-Q; II - (VETADO); III - realização de consulta pública que inclua a divulgação do parecer emitido pela Comissão
Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS; IV - realização de audiência pública, antes da tomada de decisão, se a relevância da matéria
justificar o evento. § 2o (VETADO).” Art. 19-S. (VETADO).” Art. 19-T. São vedados, em todas as esferas de gestão do SUS: I - o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento, produto e procedimento
clínico ou cirúrgico experimental, ou de uso não autorizado pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária - ANVISA; II - a dispensação, o pagamento, o ressarcimento ou o reembolso de medicamento e produto,
nacional ou importado, sem registro na Anvisa.
Art. 19-U. A responsabilidade financeira pelo fornecimento de medicamentos, produtos de
interesse para a saúde ou procedimentos de que trata este Capítulo será pactuada na Comissão
Intergestores Tripartite.
Art. 2o Esta Lei entra em vigor 180 (cento e oitenta) dias após a data de sua publicação. REGULAMENTAÇÃO DA LEI Nº 8.080/90 FORTALECE O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 9
Mais transparência na gestão do SUS, mais segurança jurídica nas relações interfederativas e
maior controle social. Essas são as principais vertentes do decreto que regulamenta a Lei nº 8.080,
9 Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011: regulamentação da Lei nº 8.080/1990. Disponível em: <http://www.cosemsmg.org.
br/cosems/servicos/downloads?task=finish&cid=4854&catid=178> Acesso em: 21 de set. 2011.
57
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
de 19 de setembro de 1990, conhecida como Lei Orgânica da Saúde.
O que levou mais de 20 anos para se concretizar ganha agora maturidade. A regulamentação pelo
Poder Executivo Federal da lei da saúde surge num momento em que os dirigentes e profissionais
de saúde detêm maior compreensão sobre a organização constitucional e legal do SUS e o cidadão
sobre o seu direito à saúde.
O SUS traz em si grande complexidade pelo fato de ser um sistema que garante o direito à
saúde - imprescindível para assegurar o direito à vida -, sendo dirigido pelos entes federativos, com
financiamento tripartite e gestão participativa (democracia participativa). O SUS é considerado a
maior política pública inclusiva, por se destinar ao atendimento de mais de 190 milhões de pessoas.
O Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, publicado no Diário Oficial da União em, 29 de junho
de 2011, tem o importante papel de regular a estrutura organizativa do SUS, o planejamento de
saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, dentre outros aspectos, tão necessários
a sua consolidação e melhoria permanente. Dessa forma, visa dar mais transparência a essa
estrutura, com a finalidade de garantir maior segurança jurídica na fixação das responsabilidades
dos entes federativos, para que o cidadão possa, de fato, conhecer, as ações e os serviços de saúde
ofertados nas regiões de saúde e organizados em redes de atenção à saúde.
A regulamentação contribuirá, também, para um esclarecimento maior do Ministério Público
e do Poder Judiciário a respeito das responsabilidades competências e atribuições) dos entes
federativos nas redes de atenção à saúde.
Não se pode perder de vista que o SUS é um sistema único num país de grandes diferenças
demográficas e socioeconômicas. Por isso, é importante ter clareza dos papéis dos entes federativos
nas regiões e redes de saúde, onde o direito à saúde se efetiva.
DECRETO Nº 7.508, DE 28 DE JUNHO DE 201110
Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização
do Sistema Único de Saúde-SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação
interfederativa, e dá outras providências.
CAPÍTULO I
Das Disposições Preliminares
Art. 1º Este Decreto regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a
organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e
a articulação interfederativa.
Art. 2º Para efeito deste Decreto, considera-se:
I - Região de Saúde - espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios
limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de
comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a
organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde;
II - Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde - acordo de colaboração firmado entre
entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede
regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde,
critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de
controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada
das ações e serviços de saúde;
III - Portas de Entrada - serviços de atendimento inicial à saúde do usuário no SUS;
IV - Comissões Intergestores - instâncias de pactuação consensual entre os entes federativos para
definição das regras da gestão compartilhada do SUS;
V - Mapa da Saúde - descrição geográfica da distribuição de recursos humanos e de ações e serviços
de saúde ofertados pelo SUS e pela iniciativa privada, considerando-se a capacidade instalada
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Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011: regulamentação da Lei nº 8.080/1990. Disponível em: <http://www.cosemsmg.org.
br/cosems/servicos/downloads?task=finish&cid=4854&catid=178> Acesso em: 21 de set. de 2011.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
existente, os investimentos e o desempenho aferido a partir dos indicadores de saúde do sistema;
VI - Rede de Atenção à Saúde - conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de
complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde;
VII - Serviços Especiais de Acesso Aberto - serviços de saúde específicos para o atendimento da
pessoa que, em razão de agravo ou de situação laboral, necessita de atendimento especial; e
VIII - Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica - documento que estabelece: critérios para o
diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos
e demais produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos
de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos, a serem
seguidos pelos gestores do SUS.
CAPÍTULO II
Da Organização do SUS
Art. 3º O SUS é constituído pela conjugação das ações e serviços de promoção, proteção e
recuperação da saúde executados pelos entes federativos, de forma direta ou indireta, mediante
a participação complementar da iniciativa privada, sendo organizado de forma regionalizada e
hierarquizada.
SEÇÃO I
Das Regiões de Saúde
Art. 4º As Regiões de Saúde serão instituídas pelo Estado, em articulação com os Municípios,
respeitadas as diretrizes gerais pactuadas na Comissão Intergestores Tripartite - CIT a que se refere
o inciso I do art. 30.
§ 1º Poderão ser instituídas Regiões de Saúde interestaduais, compostas por Municípios limítrofes,
por ato conjunto dos respectivos Estados em articulação com os Municípios.
§ 2º A instituição de Regiões de Saúde situadas em áreas de fronteira com outros países deverá
respeitar as normas que regem as relações internacionais.
Art. 5º Para ser instituída, a Região de Saúde deve conter, no mínimo, ações e serviços de:
I - atenção primária;
II - urgência e emergência;
III - atenção psicossocial;
IV - atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e
V - vigilância em saúde.
Parágrafo único. A instituição das Regiões de Saúde observará cronograma pactuado nas Comissões
Intergestores.
Art. 6º As Regiões de Saúde serão referência para as transferências de recursos entre os entes
federativos.
Art. 7º As Redes de Atenção à Saúde estarão compreendidas no âmbito de uma Região de Saúde,
ou de várias delas, em consonância com diretrizes pactuadas nas Comissões Intergestores.
Parágrafo único. Os entes federativos definirão os seguintes elementos em relação às Regiões de
Saúde:
I - seus limites geográficos;
II - população usuária das ações e serviços;
III - rol de ações e serviços que serão ofertados; e
IV - respectivas responsabilidades, critérios de acessibilidade e escala para conformação dos
serviços.
SEÇÃO II
Da Hierarquização
Art. 8º O acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde se inicia pelas
Portas de Entrada do SUS e se completa na rede regionalizada e hierarquizada, de acordo com a
complexidade do serviço.
59
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Art. 9º São Portas de Entrada às ações e aos serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde os
serviços:
I - de atenção primária;
II - de atenção de urgência e emergência;
III - de atenção psicossocial; e
IV - especiais de acesso aberto.
Parágrafo único. Mediante justificativa técnica e de acordo com o pactuado nas Comissões
Intergestores, os entes federativos poderão criar novas Portas de Entrada às ações e serviços de
saúde, considerando as características da Região de Saúde.
Art. 10. Os serviços de atenção hospitalar e os ambulatoriais especializados, entre outros de maior
complexidade e densidade tecnológica, serão referenciados pelas Portas de Entrada de que trata
o art. 9º.
Art. 11. O acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de saúde será ordenado pela
atenção primária e deve ser fundado na avaliação da gravidade do risco individual e coletivo e no
critério cronológico, observadas as especificidades previstas para pessoas com proteção especial,
conforme legislação vigente.
Parágrafo único. A população indígena contará com regramentos diferenciados de acesso,
compatíveis com suas especificidades e com a necessidade de assistência integral à sua saúde, de
acordo com disposições do Ministério da Saúde.
Art. 12. Ao usuário será assegurada a continuidade do cuidado em saúde, em todas as suas
modalidades, nos serviços, hospitais e em outras unidades integrantes da rede de atenção da
respectiva região.
Parágrafo único. As Comissões Intergestores pactuarão as regras de continuidade do acesso às
ações e aos serviços de saúde na respectiva área de atuação.
Art. 13. Para assegurar ao usuário o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços
de saúde do SUS, caberá aos entes federativos, além de outras atribuições que venham a ser
pactuadas pelas Comissões Intergestores:
I - garantir a transparência, a integralidade e a equidade no acesso às ações e aos
serviços de saúde;
II - orientar e ordenar os fluxos das ações e dos serviços de saúde;
III - monitorar o acesso às ações e aos serviços de saúde; e
IV - ofertar regionalmente as ações e os serviços de saúde.
Art. 14. O Ministério da Saúde disporá sobre critérios, diretrizes, procedimentos e demais medidas
que auxiliem os entes federativos no cumprimento das atribuições previstas no art. 13.
CAPÍTULO III
Do Planejamento da Saúde
Art. 15. O processo de planejamento da saúde será ascendente e integrado, do nível local até o
federal, ouvidos os respectivos Conselhos de Saúde, compatibilizando-se as necessidades das
políticas de saúde com a disponibilidade de recursos financeiros.
§ 1º O planejamento da saúde é obrigatório para os entes públicos e será indutor de políticas para
a iniciativa privada.
§ 2º A compatibilização de que trata o caput será efetuada no âmbito dos planos de saúde, os
quais serão resultado do planejamento integrado dos entes federativos, e deverão conter metas
de saúde.
§ 3º O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as diretrizes a serem observadas na elaboração
dos planos de saúde, de acordo com as características epidemiológicas e da organização de serviços
nos entes federativos e nas Regiões de Saúde.
Art. 16. No planejamento devem ser considerados os serviços e as ações prestados pela iniciativa
privada, de forma complementar ou não ao SUS, os quais deverão compor os Mapas da Saúde
regional, estadual e nacional.
Art. 17. O Mapa da Saúde será utilizado na identificação das necessidades de saúde e orientará
60
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
o planejamento integrado dos entes federativos, contribuindo para o estabelecimento de metas
de saúde.
Art. 18. O planejamento da saúde em âmbito estadual deve ser realizado de maneira regionalizada,
a partir das necessidades dos Municípios, considerando o estabelecimento de metas de saúde.
Art. 19. Compete à Comissão Intergestores Bipartite - CIB de que trata o inciso II do art. 30 pactuar as
etapas do processo e os prazos do planejamento municipal em consonância com os planejamentos
estadual e nacional.
CAPÍTULO IV
Da Assistência à Saúde
Art. 20. A integralidade da assistência à saúde se inicia e se completa na Rede de Atenção à Saúde,
mediante referenciamento do usuário na rede regional e interestadual, conforme pactuado nas
Comissões Intergestores.
Seção I
Da Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde - RENASES
Art. 21. A Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde - RENASES compreende todas as ações e
serviços que o SUS oferece ao usuário para atendimento da integralidade da assistência à saúde.
Art. 22. O Ministério da Saúde disporá sobre a RENASES em âmbito nacional, observadas as
diretrizes pactuadas pela CIT.
Parágrafo único. A cada dois anos, o Ministério da Saúde consolidará e publicará as atualizações
da RENASES.
Art. 23. A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios pactuarão nas respectivas Comissões
Intergestores as suas responsabilidades em relação ao rol de ações e serviços constantes da
RENASES.
Art. 24. Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios poderão adotar relações específicas e
complementares de ações e serviços de saúde, em consonância com a RENASES, respeitadas as
responsabilidades dos entes pelo seu financiamento, de acordo com o pactuado nas Comissões
Intergestores.
Da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME
Art. 25. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME compreende a seleção e a
padronização de medicamentos indicados para atendimento de doenças ou de agravos no âmbito
do SUS.
Parágrafo único. A RENAME será acompanhada do Formulário Terapêutico Nacional - FTN que
subsidiará a prescrição, a dispensação e o uso dos seus medicamentos.
Art. 26. O Ministério da Saúde é o órgão competente para dispor sobre a RENAME e os Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas em âmbito nacional, observadas as diretrizes pactuadas pela CIT.
Parágrafo único. A cada dois anos, o Ministério da Saúde consolidará e publicará as atualizações
da RENAME, do respectivo FTN e dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.
Art. 27. O Estado, o Distrito Federal e o Município poderão adotar relações específicas
e complementares de medicamentos, em consonância com a RENAME, respeitadas as
responsabilidades dos entes pelo financiamento de medicamentos, de acordo com o pactuado
nas Comissões Intergestores.
Art. 28. O acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica pressupõe, cumulativamente:
I - estar o usuário assistido por ações e serviços de saúde do SUS;
II - ter o medicamento sido prescrito por profissional de saúde, no exercício regular de suas funções
no SUS;
III - estar a prescrição em conformidade com a RENAME e os Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas ou com a relação específica complementar estadual, distrital ou municipal de
medicamentos; e ter a dispensação ocorrido em unidades indicadas pela direção do SUS.
§ 1º Os entes federativos poderão ampliar o acesso do usuário à assistência farmacêutica, desde
que questões de saúde pública o justifiquem.
61
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
§ 2º O Ministério da Saúde poderá estabelecer regras diferenciadas de acesso a medicamentos
de caráter especializado.
Art. 29. A RENAME e a relação específica complementar estadual, distrital ou municipal de
medicamentos somente poderão conter produtos com registro na Agência Nacional de Vigilância
Sanitária - ANVISA.
CAPÍTULO V
Da Articulação Interfederativa
SEÇÃO I
Das Comissões Intergestores Art. 30. As Comissões Intergestores pactuarão a organização e o
funcionamento das ações e serviços de saúde integrados em redes de atenção à saúde, sendo:
I - a CIT, no âmbito da União, vinculada ao Ministério da Saúde para efeitos administrativos e
operacionais;
II - a CIB, no âmbito do Estado, vinculada à Secretaria Estadual de Saúde para efeitos administrativos
e operacionais; e
III - a Comissão Intergestores Regional - CIR, no âmbito regional, vinculada à Secretaria Estadual
de Saúde para efeitos administrativos e operacionais, devendo observar as diretrizes da CIB.
Art. 31. Nas Comissões Intergestores, os gestores públicos de saúde poderão ser representados
pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS, pelo Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde - CONASEMS e pelo Conselho Estadual de Secretarias Municipais de Saúde
- COSEMS.
Art. 32. As Comissões Intergestores pactuarão:
I - aspectos operacionais, financeiros e administrativos da gestão compartilhada do SUS, de acordo
com a definição da política de saúde dos entes federativos, consubstanciada nos seus planos de
saúde, aprovados pelos respectivos conselhos de saúde;
II - diretrizes gerais sobre Regiões de Saúde, integração de limites geográficos, referência e
contrarreferência e demais aspectos vinculados à integração das ações e serviços de saúde entre
os entes federativos;
III - diretrizes de âmbito nacional, estadual, regional e interestadual, a respeito da organização
das redes de atenção à saúde, principalmente no tocante à gestão institucional e à integração das
ações e serviços dos entes federativos;
IV - responsabilidades dos entes federativos na Rede de Atenção à Saúde, de acordo com o seu porte
demográfico e seu desenvolvimento econômicofinanceiro, estabelecendo as responsabilidades
individuais e as solidárias; e
V - referências das regiões intraestaduais e interestaduais de atenção à saúde para o atendimento
da integralidade da assistência.
Parágrafo único. Serão de competência exclusiva da CIT a pactuação:
I - das diretrizes gerais para a composição da RENASES;
II - dos critérios para o planejamento integrado das ações e serviços de saúde da Região de Saúde,
em razão do compartilhamento da gestão; e
III - das diretrizes nacionais, do financiamento e das questões operacionais das Regiões de Saúde
situadas em fronteiras com outros países, respeitadas, em todos os casos, as normas que regem
as relações internacionais.
SEÇÃO II
Do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde
Art. 33. O acordo de colaboração entre os entes federativos para a organização da rede interfederativa
de atenção à saúde será firmado por meio de Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde.
Art. 34. O objeto do Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde é a organização e a integração
das ações e dos serviços de saúde, sob a responsabilidade dos entes federativos em uma Região
de Saúde, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência aos usuários.
Parágrafo único. O Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde resultará da integração dos
planos de saúde dos entes federativos na Rede de Atenção à Saúde, tendo como fundamento as
62
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
pactuações estabelecidas pela CIT.
Art. 35. O Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde definirá as responsabilidades individuais
e solidárias dos entes federativos com relação às ações e serviços de saúde, os indicadores e as
metas de saúde, os critérios de avaliação de desempenho, os recursos financeiros que serão
disponibilizados, a
forma de controle e fiscalização da sua execução e demais elementos necessários à implementação
integrada das ações e serviços de saúde.
§ 1º O Ministério da Saúde definirá indicadores nacionais de garantia de acesso às ações e aos
serviços de saúde no âmbito do SUS, a partir de diretrizes estabelecidas pelo Plano Nacional de
Saúde.
§ 2º O desempenho aferido a partir dos indicadores nacionais de garantia de acesso servirá como
parâmetro para avaliação do desempenho da prestação das ações e dos serviços definidos no
Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde em todas as Regiões de Saúde, considerando-se
as especificidades municipais, regionais e estaduais.
Art. 36. O Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde conterá as seguintes disposições
essenciais:
I - identificação das necessidades de saúde locais e regionais;
II - oferta de ações e serviços de vigilância em saúde, promoção, proteção e recuperação da saúde
em âmbito regional e interregional;
III - responsabilidades assumidas pelos entes federativos perante a população no processo de
regionalização, as quais serão estabelecidas de forma individualizada,
de acordo com o perfil, a organização e a capacidade de prestação das ações e dos serviços de
cada ente federativo da Região de Saúde;
IV - indicadores e metas de saúde;
V - estratégias para a melhoria das ações e serviços de saúde;
VI - critérios de avaliação dos resultados e forma de monitoramento permanente;
VII - adequação das ações e dos serviços dos entes federativos em relação às atualizações realizadas
na RENASES;
VIII - investimentos na rede de serviços e as respectivas responsabilidades; e
IX - recursos financeiros que serão disponibilizados por cada um dos partícipes para sua execução.
Parágrafo único. O Ministério da Saúde poderá instituir formas de incentivo ao cumprimento das
metas de saúde e à melhoria das ações e serviços de saúde.
Art. 37. O Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde observará as seguintes diretrizes básicas
para fins de garantia da gestão participativa:
I - estabelecimento de estratégias que incorporem a avaliação do usuário das
ações e dos serviços, como ferramenta de sua melhoria;
II - apuração permanente das necessidades e interesses do usuário; e
III - publicidade dos direitos e deveres do usuário na saúde em todas as unidades de saúde do SUS,
inclusive nas unidades privadas que dele participem de forma complementar.
Art. 38. A humanização do atendimento do usuário será fator determinante para o estabelecimento
das metas de saúde previstas no Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde.
Art. 39. As normas de elaboração e fluxos do Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde serão
pactuados pelo CIT, cabendo à Secretaria de Saúde Estadual coordenar a sua implementação.
Art. 40. O Sistema Nacional de Auditoria e Avaliação do SUS, por meio de serviço especializado,
fará o controle e a fiscalização do Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde.
§ 1º O Relatório de Gestão a que se refere o inciso IV do art. 4º da Lei nº 8.142, de 28 de dezembro
de 1990, conterá seção específica relativa aos compromissos assumidos no âmbito do Contrato
Organizativo de Ação Pública de Saúde.
§ 2º O disposto neste artigo será implementado em conformidade com as demais formas de
controle e fiscalização previstas em Lei.
Art. 41. Aos partícipes caberá monitorar e avaliar a execução do Contrato Organizativo de Ação
Pública de Saúde, em relação ao cumprimento das metas estabelecidas, ao seu desempenho e à
63
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
aplicação dos recursos disponibilizados.
Parágrafo único. Os partícipes incluirão dados sobre o Contrato Organizativo de Ação Pública de
Saúde no sistema de informações em saúde organizado pelo Ministério da Saúde e os encaminhará
ao respectivo Conselho de Saúde para monitoramento.
CAPÍTULO VI
Das Disposições Finais
Art. 42. Sem prejuízo das outras providências legais, o Ministério da Saúde informará aos órgãos
de controle interno e externo:
I - o descumprimento injustificado de responsabilidades na prestação de ações e serviços de saúde
e de outras obrigações previstas neste Decreto;
II - a não apresentação do Relatório de Gestão a que se refere o inciso IV do art. 4º da Lei nº 8.142,
de 1990;
III - a não aplicação, malversação ou desvio de recursos financeiros; e
IV - outros atos de natureza ilícita de que tiver conhecimento.
Art. 43. A primeira RENASES é a somatória de todas as ações e serviços de saúde que na data da
publicação deste Decreto são ofertados pelo SUS à população, por meio dos entes federados, de
forma direta ou indireta.
Art. 44. O Conselho Nacional de Saúde estabelecerá as diretrizes de que trata o § 3º do art. 15 no
prazo de cento e oitenta dias a partir da publicação deste Decreto.
Art. 45. Este Decreto entra em vigor na data de sua publicação.
ATIVIDADE 12 – ESTUDO DE CASO
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivo
• Consolidar conhecimentos acerca dos princípios e diretrizes do SUS.
Materiais
• Papel A4, papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em 7 grupos.
• Cada grupo deverá elaborar o conceito de um dos princípios ou diretrizes do SUS:
universalidade, equidade, integralidade, descentralização, regionalização, hierarquização
e participação popular.
• Em seguida, os alunos deverão exemplificar situações cotidianas em que há descumprimento
desses princípios e diretrizes.
• Apresentar em plenária.
• Fazer a leitura dos 4 casos a seguir e solicitar que a turma explicite quais princípios e/ou
diretrizes foram descumpridos em cada caso.
Fechamento
• Esclarecer dúvidas.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTO PARA LEITURA
Estudo de Caso11:
A) Joana mora em um povoado. Seu filho acordou com febre e ela resolveu levá-lo à unidade de
saúde da cidade, para uma consulta. Ao chegar, ela foi informada por uma funcionária que aquela
unidade não atendia pessoas que moravam fora daquele município. Sem saber o que fazer, Joana
vai procurar ajuda na casa de sua irmã mais velha, que morava na cidade.
• Qual princípio do SUS deixou de ser contemplado?
• O procedimento da funcionária foi correto?
B) Antônio é um trabalhador da zona rural e há anos vem apresentando dor no peito, tosse e
pigarro. O local onde ele mora fica muito distante da unidade de saúde e, por isso, Antônio nunca
procurou atendimento. Certo dia ele corta a mão durante o trabalho, um corte muito profundo.
Preocupado, resolve ir à unidade de saúde, mas só por esse motivo. Lá chegando resolve o problema
da sua mão e volta pra casa.
• O atendimento de Antônio foi resolutivo?
• Qual princípio do SUS deixou de ser contemplado?
C) O Secretário de Saúde do município de Rio Vermelho decidiu que, para economizar e facilitar a
organização do serviço, todas as unidades de saúde do município oferecerão os mesmos serviços.
• Qual a sua opinião em relação a esta decisão?
D) Mariana é uma senhora de 72 anos que a duas semanas recebeu alta do hospital após ter sofrido
um Acidente Vascular Cerebral. Foram constadas em laudo médico as seguintes sequelas dificuldade
na fala, disfagia (dificuldade em alimentar por via oral), instabilidade postural e dificuldades de
deambulação. De posse de laudo médico sua filha foi ao acolhimento da unidade básica de saúde
próxima a sua casa. A auxiliar de administração informou que tal paciente necessitava de cuidados
com profissionais específicos e que aquela unidade não tem disponível essas especialidades.
• Quais foram os erros cometidos pela auxiliar? O que ela deveria ter falado para a filha de
Mariana?
ATIVIDADE 13 – EXPOSIÇÃO DIALOGADA SOBRE A Lei 8.142/1990
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivo
• Conhecer os principais aspectos da lei 8142/1990 e a sua importância na garantia do
direito à participação popular.
Material
• Texto: Lei 8142, de 28 de dezembro de 1990.
Desenvolvimento
• Fazer uma exposição dialogada apresentando a lei 8142/1990.
11 Teixeira C. Sistema Único de Saúde: um sistema de serviços de saúde em construção. In: Escola Técnica de Saúde Profª Valéria
Hora. Curso técnico de agente comunitário de saúde: guia curricular do módulo 1. Alagoas; 2005. [Texto adaptado].
65
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
LEI N 8.14212 DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990
Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS} e sobre
as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras
providências.
Art. 1° O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990,
contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes
instâncias colegiadas:
I - a Conferência de Saúde; e
II - o Conselho de Saúde.
§ 1° A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos com a representação dos vários segmentos
sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de
saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por
esta ou pelo Conselho de Saúde.
§ 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto
por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários,
atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância
correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas
pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.
§ 3° O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretários
Municipais de Saúde (Conasems) terão representação no Conselho Nacional de Saúde.
§ 4° A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências será paritária em relação
ao conjunto dos demais segmentos.
§ 5° As Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde terão sua organização e normas de
funcionamento definidas em regimento próprio, aprovadas pelo respectivo conselho.
Art. 2° Os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) serão alocados como:
I - despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entidades, da administração
direta e indireta;
II - investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados
pelo Congresso Nacional;
III - investimentos previstos no Plano Qüinqüenal do Ministério da Saúde;
IV - cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, Estados
e Distrito Federal.
Parágrafo único. Os recursos referidos no inciso IV deste artigo destinar-se-ão a investimentos na
rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às demais ações de saúde.
Art. 3° Os recursos referidos no inciso IV do art. 2° desta lei serão repassados de forma regular e
automática para os Municípios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os critérios previstos
no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990.
§ 1° Enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080,
de 19 de setembro de 1990, será utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente o critério
estabelecido no § 1° do mesmo artigo.
§ 2° Os recursos referidos neste artigo serão destinados, pelo menos setenta por cento, aos
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Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Disponível em:http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8142.htm Acesso em 19 set
de 2011.
66
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Municípios, afetando-se o restante aos Estados.
§ 3° Os Municípios poderão estabelecer consórcio para execução de ações e serviços de saúde,
remanejando, entre si, parcelas de recursos previstos no inciso IV do art. 2° desta lei.
Art. 4° Para receberem os recursos, de que trata o art. 3° desta lei, os Municípios, os Estados e o
Distrito Federal deverão contar com:
I - Fundo de Saúde;
II - Conselho de Saúde, com composição paritária de acordo com o Decreto n° 99.438, de 7 de
agosto de 1990;
III - plano de saúde;
IV - relatórios de gestão que permitam o controle de que trata o § 4° do art. 33 da Lei n° 8.080,
de 19 de setembro de 1990;
V - contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento;
VI - Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS), previsto o prazo de
dois anos para sua implantação.
Parágrafo único. O não atendimento pelos Municípios, ou pelos Estados, ou pelo Distrito Federal,
dos requisitos estabelecidos neste artigo, implicará em que os recursos concernentes sejam
administrados, respectivamente, pelos Estados ou pela União.
Art. 5° É o Ministério da Saúde, mediante portaria do Ministro de Estado, autorizado a estabelecer
condições para aplicação desta lei.
Art. 6° Esta lei entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 7° Revogam-se as disposições em contrário.
ATIVIDADE 14 - TELEFONE SEM FIO
Tempo estimado: 15 minutos
Objetivo
• Refletir sobre a importância de transmitir informações de forma clara e precisa no cotidiano
de trabalho de cada aluno.
Material
• Nenhum.
Desenvolvimento
• Solicitar que os alunos façam uma roda.
• Explicar que irá transmitir uma mensagem para o primeiro aluno e este passará as
informações para o colega ao lado e assim sucessivamente, até chegar ao último. Esclarecer
que a mensagem deve ser transmitida de forma que ninguém escute, com exceção daquele
que está recebendo-a.
• Pedir para que o último aluno fale qual mensagem recebeu. Provavelmente a mensagem
estará truncada, distorcida e errada.
• Em seguida, revelar a mensagem inicialmente transmitida.
• Sugestão de frase a ser transmitida: “Uma cobra picou o pé de Pedro e o seu pai foi levá-lo
no Hospital João XXIII”.
Fechamento
• Finalizar a atividade ressaltando que, embora seja uma brincadeira, as mensagens dessa
atividade são importantes. É relevante nos serviços de saúde que os profissionais transmitam
a informação corretamente, falem de forma clara e precisa, de forma que o paciente e/ou
seus familiares entendam.
67
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 15 - NÃO BASTA SER... TEM QUE PARTICIPAR!
Tempo estimado: 15 minutos
Objetivo
• Valorizar a participação popular no planejamento de ações de saúde da comunidade.
Material
• Papel A4.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em grupos.
• Os alunos deverão discutir e responder as questões a seguir em papel A4 para apresentação
em plenária:
• Sua comunidade participa de grupos? Quais?
• Quais formas de participação sua comunidade tem assumido no tocante às decisões
referentes a saúde, ao ambiente, trabalho, religião, educação, habitação, cultura?
• Como você pode incentivar a participação na sua comunidade?
Fechamento
• Reforçar o conceito de participação popular, reiterando a importância para o SUS.
ATIVIDADE 16 – CONSELHOS MUNICIPAIS DE SAÚDE E
CONFERÊNCIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivo
• Compreender o controle social no SUS.
Materiais
• Papel A4, papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Textos:
• “Conselhos Municipais de Saúde”
• “Conferências Municipais de Saúde”.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em 2 grupos.
• Cada grupo deverá ler um texto, discutir e registrar os pontos principais em papel Kraft:
• Grupo A – Conselhos Municipais de Saúde.
• Grupo B – Conferências Municipais de Saúde.
• Apresentar em plenária os registros.
• Verificar as experiências dos alunos em relação à participações nos conselhos e conferências
municipais de saúde e conselhos locais de saúde.
• Promover uma discussão, avaliando o entendimento dos alunos sobre os temas.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTOS PARA LEITURA
Texto 1
Conselhos Municipais de Saúde 13
Os Conselhos de Saúde existem nas três esferas governamentais e estão previstos em lei
desde 1990. São órgãos permanentes e deliberativos, isto é, devem estar permanentemente em
funcionamento e tomam decisões nos assuntos da saúde. Existem conselhos constituídos em
praticamente todos os municípios, que mobilizam mais conselheiros do que vereadores, em todo
o país. O Conselho Municipal de Saúde propõe e acompanha as ações relativas à Saúde local,
além de controlar e fiscalizar o bom uso dos recursos, democratizando as decisões. Eles devem
ser paritários e tripartites em conformidade com a lei 8142/90 que determina que 50% de suas
vagas devem ser ocupadas por usuários e 50% pelos representantes dos governos, prestadores
e trabalhadores da saúde. Cabe aqui um destaque sobre a paridade colocada como condição
essencial na Lei 8142/90. Em relação ao Conselho de Saúde quando a Lei definiu que deve haver
paridade entre o segmento dos usuários em relação aos demais, fez aí uma regra explícita para que
um lado não se confundisse com o outro, para que não se quebrasse a paridade, colocada como
imprescindível e essencial, deslocando a maior representatividade para os usuários. A paridade
colocada como essência foi destacada no Artigo 1º §4: “paridade entre o segmento dos usuários
e o conjunto dos demais segmentos”, portanto não pode ser quebrada, logo quem tem assento
próprio não pode ocupar assento comum de usuário sob pena de quebra do equilíbrio entre as
partes. Por uma questão de principio ético não poderíamos ter entre os usuários pessoas que
tenham ligação ou dependam dos outros três segmentos, pois existem vários conflitos de interesses
entre os segmentos de difícil conciliação e neutralidade.
A participação no Conselho deve ser vista como de relevância pública. Os seus membros
devem defender o coletivo e não suas corporações: de governo, de gestor, de profissionais ou de
prestadores.
A participação em Conselho se dá por eleição de seus pares, para os representantes de usuários
e trabalhadores da Saúde, enquanto que gestores e prestadores indicam seus representantes. O
Prefeito deve apenas nomear os conselheiros escolhidos pelos vários segmentos. O Executivo só
pode escolher os membros do Conselho que forem os representantes da administração: Secretário
de Saúde e outros. O fiscalizado não pode ter o direito de escolher, nomear e demitir, aqueles
que o fiscalizarão, pois haveria um envolvimento indireto dos fiscalizadores com o fiscalizado,
comprometendo a possível e necessária isenção dos conselheiros.
Outro ponto polêmico é a eleição para presidente do Conselho. O CONASEMS é contra a
indicação do secretário de saúde como presidente nato, entendemos que ele deve ser eleito. Cabe
aqui uma ressalva, pois mesmo não sendo presidente do CMS a presença do Secretário da Saúde
não pode ser dispensada deste que é o colegiado deliberativo mais importante para a saúde de
seu município.
Em alguns municípios existem, ainda, conselhos em cada Unidade de Saúde, que são chamados
de “Comissões Gestoras” ou “Conselhos Locais de Saúde”, ou ainda “Conselhos Gestores de
Unidade”.
O CMS deve discutir e aprovar o Plano Municipal de Saúde, o Relatório de Gestão Anual, as
prestações de contas e, ainda, discutir e apreciar diretrizes para as políticas, programas e ações
que serão implementadas no município. É necessário existir uma rotina mínima para os Conselhos
que é sua importante participação na elaboração dos planos e em seu acompanhamento, inclusive
nos aspectos econômicos e financeiros. O grande impasse dos conselhos é justamente quando
desconhecem sua dupla missão de ajudar a fazer e aprovar o plano, assim como acompanhar
e controlar econômica e financeiramente este plano, objeto principal do controle social. Para
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Cartilha Participação social no SUS: o olhar da gestão municipal. Disponível em: <http://www.conasems.org.br/files/cartilha_
participacao_social_setembro.pdf> Acesso em: 19 set 2011.
69
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
exigirmos eficiência e eficácia das ações e serviços de saúde nos municípios devemos ser coautores da principal ferramenta que detém essas informações que é o plano de saúde, além de
acompanhá-lo, avaliá-lo monitorando-o constantemente.
Texto 2
Conferências Municipais de Saúde 14
As Conferências de Saúde são espaços democráticos de construção da política de Saúde,
portanto é o local onde o povo manifesta, orienta e decide os rumos da saúde em cada esfera.
No âmbito municipal a Conferência deve ser realizada no primeiro ano da administração eleita
e recém empossada. Visa a construção de políticas públicas que deverão compor o plano municipal
de saúde e o plano plurianual PPA.
No âmbito nacional ocorre uma etapa municipal que tem por objetivo a discussão dos eixos
de interesse nacional e eleição de delegados para as etapas estadual e nacional da conferência.
Ocorre no 3º ano da gestão municipal.
Mais que um instrumento legal de participação popular, a Conferência significa o compromisso
do gestor público com os necessários avanços do sistema de saúde e tem por objetivo:
• Avaliar e propor diretrizes da política para o setor saúde;
• Discutir temas específicos para propor novas diretrizes da política de saúde;
• Eleger delegados para as Conferências Estaduais e Nacionais, quando for o caso.
Muitos municípios realizam a eleição dos membros de seu Conselho Municipal durante a
Conferência, portanto este é mais um motivo importante da organização da Conferência não se
dar de forma centralizada pela gestão, mas contar com o apoio dos usuários, trabalhadores e
prestadores, buscando mobilizar e envolver amplamente a sociedade em todos os momentos,
garantindo a participação de representantes dos diversos segmentos sociais abaixo descritos:
• População, por meio de usuários ou entidades tais como associações de moradores,
movimentos populares de saúde, sindicatos e centrais sindicais, associações de familiares
e portadores de patologia, de defesa dos direitos humanos e do meio ambiente, dos
estudantes, comunidade científica, etc.;
• Trabalhadores da Saúde, por meio de sindicatos, associações, conselhos profissionais e de
servidores públicos;
• Instituições prestadoras de serviços de Saúde;
• Gestores do SUS.
Em cada município deste país reúnem-se representantes da sociedade civil, pessoas interessadas
nas questões relativas à saúde e a qualidade de vida, para decidir o que o povo quer recomendar
aos gestores do SUS e às esferas de governo sobre a política de saúde.
É um privilégio democrático que nosso país possibilite essa expressiva participação do povo
na formulação e controle da política pública de saúde. É preciso sempre valorizar esse espaço e é
responsabilidade do gestor municipal do SUS garantir que a discussão se dê em seu Município de
forma ampla, transparente e ascendente, ou seja, a partir de pré-conferências em bairros, regiões
ou distritos, e que dessas reflexões surjam avaliações e propostas consistentes que se traduzam
em políticas públicas de saúde. Importante frisar que devem fazer parte destas reflexões uma
apreciação das decisões aprovadas em Conferências anteriores, analisando-se em separado o que
foi cumprido e o que não foi, revendo no atual cenário se as demandas levantadas anteriormente
permanecem ou não, tendo o cuidado de descartar questões que não respeitem princípios legais
na aprovação das propostas apontadas.
Vale lembrar que a Lei nº. 8142/90 menciona que a decisão de realizar a conferência deve
ser do Executivo, ou extraordinariamente deste e do Conselho, portanto cabe ao Prefeito sua
convocação.
As Conferências de Saúde têm competências tão essenciais e importantes que seus tempos de
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Cartilha Participação social no SUS: o olhar da gestão municipal. Disponível em: <http://www.conasems.org.br/files/cartilha_
participacao_social_setembro.pdf > [Texto adaptado].
70
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
realização devem ser adequados aos tempos das políticas de estado, já expressas na Constituição
sob risco de perpetuarmos um processo desconectado, paralelo, fragmentado e inconseqüente.
ATIVIDADE 17 – FUNCIONAMENTO DOS CONSELHOS DE SAÚDE
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Compreender o funcionamento dos conselhos de saúde no SUS.
Material
• Papel A4, papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Texto: “Resolução nº 333 de 4 de novembro 2003, do Conselho Nacional de Saúde”.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em 4 grupos.
• Ler a Resolução, responsabilizando cada grupo por uma parte do texto, conforme
distribuição a seguir:
• Grupo 1: introdução, da definição de conselho de saúde e da criação e reformulação
dos conselhos de saúde;
• Grupo 2: da organização dos conselhos de saúde;
• Grupo 3: da estrutura e funcionamento dos conselhos de saúde;
• Grupo 4: a competência dos conselhos de saúde;
• Discutir a resolução e registrar os pontos relevantes.
• Redistribuir os componentes dos grupos numa nova divisão, de tal forma que um
componente permaneça no grupo de origem e o restante seja direcionado aos outros
grupos.
• Nessa nova disposição, pedir aos alunos que apresentem ao novo grupo as informações
discutidas anteriormente, no grupo de origem.
• Sintetizar a discussão em cada novo grupo formado, englobando todas as informações
apresentadas.
• Finalizar com apresentação em plenária.
Fechamento
• Concluir, esclarecendo pontos importantes da legislação, com destaque para finalidade e
composição dos Conselhos.
TEXTO PARA LEITURA
Resolução n.º 333, de 4 de novembro 200315
Diretrizes para a criação, reformulação, estruturação e funcionamento dos conselhos de saúde
Da definição de Conselho de Saúde
Primeira Diretriz: Conselho de Saúde é órgão colegiado, deliberativo e permanente do Sistema
Único de Saúde (SUS) em cada esfera de Governo, integrante da estrutura básica do Ministério da
Saúde, da Secretaria de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, com composição,
�� Resolução n.º 333, de 4 de novembro 2003. Disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/resolucao_333.
pdf > Acesso em: 19 de set de 2011.
71
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
organização e competência fixadas na Lei nº 8.142/90. O processo bem sucedido de descentralização
tem determinado a ampliação dos Conselhos de Saúde que ora se estabelecem também em
Conselhos Regionais, Conselhos Locais, Conselhos Distritais de Saúde, incluindo os Conselhos
Distritais Sanitários Indígenas, sob a coordenação dos Conselhos de Saúde da esfera correspondente.
O Conselho de Saúde consubstancia a participação da sociedade organizada na administração da
Saúde, como subsistema da Seguridade Social, propiciando seu controle social.
Parágrafo único. Atua na formulação e proposição de estratégias e no controle da execução das
Políticas de Saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e financeiros.
Da criação e reformulação dos Conselhos de Saúde
Segunda Diretriz: A criação dos Conselhos de Saúde é estabelecida por lei municipal, estadual ou
federal, com base na Lei nº 8.142/90.
Parágrafo único. Na criação e reformulação dos Conselhos de Saúde o poder executivo, respeitando
os princípios da democracia, deverá acolher as demandas da população, consubstanciadas nas
conferências de saúde.
Da organização dos Conselhos de Saúde
Terceira Diretriz: A participação da sociedade organizada, garantida na Legislação, torna os
Conselhos de Saúde uma instância privilegiada na proposição, discussão, acompanhamento,
deliberação, avaliação e fiscalização da implementação da Política de Saúde, inclusive em seus
aspectos econômicos e financeiros. A legislação estabelece, ainda, a composição paritária de
usuários, em relação ao conjunto dos demais segmentos representados. O Conselho de Saúde
será composto por representantes de usuários, de trabalhadores de saúde, do governo e de
prestadores de serviços de saúde, sendo o seu Presidente eleito entre os membros do Conselho,
em Reunião Plenária.
I - O número de conselheiros será indicado pelos Plenários dos Conselhos de Saúde e das
Conferências de Saúde, devendo ser definido em Lei.
II - Mantendo ainda o que propôs a Resolução nº 33/92 do CNS e consoante as recomendações da
10ª e da 11ª Conferências Nacionais de Saúde, as vagas deverão ser distribuídas da seguinte forma:
a) 50% de entidades de usuários;
b) 25% de entidades dos trabalhadores de saúde;
c) 25% de representação de governo, de prestadores de serviços privados conveniados, ou sem fins lucrativos.
III - A representação de órgãos ou entidades terá como critério a representatividade, a abrangência
e a complementaridade do conjunto de forças sociais, no âmbito de atuação do Conselho de
Saúde. De acordo com as especificidades locais, aplicando o princípio da paridade, poderão ser
contempladas, dentre outras, as seguintes representações:
a) de associações de portadores de patologias;
b) de associações de portadores de deficiências;
c) de entidades indígenas;
d) de movimentos sociais e populares organizados;
e) movimentos organizados de mulheres, em saúde;
f) de entidades de aposentados e pensionistas;
g) de entidades congregadas de sindicatos, centrais sindicais, confederações e federações de
trabalhadores urbanos e rurais;
h) de entidades de defesa do consumidor;
i) de organizações de moradores;
j) de entidades ambientalistas;
k) de organizações religiosas;
l) de trabalhadores da área de saúde: associações, sindicatos, federações, confederações e conselhos
de classe;
72
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
m) da comunidade científica;
n) de entidades públicas, de hospitais universitários e hospitais campo de estágio, de pesquisa e
desenvolvimento;
o) entidades patronais;
p) de entidades dos prestadores de serviço de saúde;
q) de Governo.
IV - Os representantes no Conselho de Saúde serão indicados, por escrito, pelos seus respectivos
segmentos entidades, de acordo com a sua organização ou de seus fóruns próprios e independentes.
V - O mandato dos conselheiros será definido no Regimento Interno do Conselho, não devendo
coincidir com o mandato do Governo Estadual, Municipal, do Distrito Federal ou do Governo
Federal, sugerindo-se a duração de dois anos, podendo os conselheiros serem reconduzidos, a
critério das respectivas representações.
VI - A ocupação de cargos de confiança ou de chefia que interfiram na autonomia representativa
do conselheiro, deve ser avaliada como possível impedimento da representação do segmento e,
a juízo da entidade, pode ser indicativo de substituição do conselheiro.
VII - A participação do Poder Legislativo e Judiciário não cabe nos Conselhos de Saúde, em face da
independência entre os Poderes.
VIII - Quando não houver Conselho de Saúde em determinado Município, caberá ao Conselho
Estadual de Saúde assumir, junto ao executivo municipal, a convocação e realização da 1ª
Conferência Municipal de Saúde, que terá como um de seus objetivos a criação e a definição da
composição do Conselho Municipal. O mesmo será atribuído ao CNS, quando da criação de novo
Estado da Federação.
IX - Os segmentos que compõem o Conselho de Saúde são escolhidos para representar a sociedade
como um todo, no aprimoramento do Sistema Único de Saúde (SUS).
X - A função de Conselheiro é de relevância pública e, portanto, garante sua dispensa do trabalho
sem prejuízo para o conselheiro, durante o período das reuniões, capacitações e ações específicas
do Conselho de Saúde.
Da estrutura e funcionamento dos Conselhos de Saúde
Quarta Diretriz: Os Governos garantirão autonomia para o pleno funcionamento do Conselho de
Saúde, dotação orçamentária, Secretaria Executiva e estrutura administrativa.
I - O Conselho de Saúde define, por deliberação de seu Plenário, sua estrutura administrativa e o
quadro de pessoal conforme os preceitos da NOB de Recursos Humanos do SUS.
II - As formas de estruturação interna do Conselho de Saúde voltadas para a coordenação e direção
dos trabalhos deverão garantir a funcionalidade na distribuição de atribuições entre conselheiros e
servidores, fortalecendo o processo democrático, no que evitará qualquer procedimento que crie
hierarquia de poder entre conselheiros ou permita medidas tecnocráticas no seu funcionamento.
III - A Secretaria Executiva é subordinada ao Plenário do Conselho de Saúde, que definirá sua
estrutura e dimensão.
IV - O orçamento do Conselho de Saúde será gerenciado pelo próprio Conselho de Saúde.
V - O Plenário do Conselho de Saúde que se reunirá, no mínimo, a cada mês e, extraordinariamente,
quando necessário, funcionará baseado em seu Regimento Interno já aprovado. A pauta e o material
de apoio às reuniões devem ser encaminhados aos conselheiros com antecedência. As reuniões
plenárias são abertas ao público.
VI - O Conselho de Saúde exerce suas atribuições mediante o funcionamento do Plenário, que,
além das comissões intersetoriais, estabelecidas na Lei nº 8.080/90, instalará comissões internas
exclusivas de conselheiros, de caráter temporário ou permanente, bem como outras comissões
intersetoriais e grupos de trabalho para ações transitórias. Grupos de trabalho poderão contar
com integrantes não conselheiros.
VII - O Conselho de Saúde constituirá uma Coordenação Geral ou Mesa Diretora, respeitando a
paridade expressa nesta Resolução, eleita em Plenário, inclusive o seu Presidente ou Coordenador.
73
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
VIII - As decisões do Conselho de Saúde serão adotadas mediante quórum mínimo da metade
mais um de seus integrantes.
IX - Qualquer alteração na organização dos Conselhos de Saúde preservará o que está garantido
em Lei, e deve ser proposta pelo próprio conselho e votada em reunião plenária, para ser alterada
em seu Regimento Interno e homologada pelo gestor do nível correspondente.
X - A cada três meses deverá constar das pautas e assegurado o pronunciamento do gestor
das respectivas esferas de governo, para que faça prestação de contas em relatório detalhado
contendo dentre outros, andamento da agenda de saúde pactuada, relatório de gestão, dados
sobre o montante e a forma de aplicação dos recursos, as auditorias iniciadas e concluídas no
período, bem como a produção e a oferta de serviços na rede assistencial própria contratada ou
conveniada, de acordo com o artigo 12 da Lei n.º 8.689/93, destacando-se o grau de congruência
com os princípios e diretrizes do SUS.
XI - Os Conselhos de Saúde, desde que com a devida justificativa, buscarão auditorias externas e
independentes, sobre as contas e atividades do Gestor do SUS, ouvido o Ministério Público.
XII - O Pleno do Conselho deverá manifestar-se por meio de resoluções, recomendações, moções
e outros atos deliberativos.
As resoluções serão obrigatoriamente homologadas pelo chefe do poder constituído em cada
esfera de governo, em um prazo de 30 (trinta) dias, dando-se-lhes publicidade oficial. Decorrido
o prazo mencionado e não sendo homologada a resolução, nem enviada pelo gestor ao Conselho
justificativa com proposta de alteração ou rejeição a ser apreciada na reunião seguinte, as entidades
que integram o Conselho de Saúde podem buscar a validação das resoluções, recorrendo, quando
necessário, ao Ministério Público.
Da competência dos Conselhos de Saúde
Quinta Diretriz: Aos Conselhos de Saúde Nacional, Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, que
têm competências definidas nas leis federais, bem como, em indicações advindas das Conferências
de Saúde, compete:
I - Implementar a mobilização e articulação contínuas da sociedade, na defesa dos princípios
constitucionais que fundamentam o SUS, para o controle social de Saúde.
II - Elaborar o Regimento Interno do Conselho e outras normas de funcionamento.
III - Discutir, elaborar e aprovar proposta de operacionalização das diretrizes aprovadas pelas
Conferências de Saúde.
IV – Atuar na formulação e no controle da execução da política de saúde, incluindo os seus aspectos
econômicos e financeiros e propor estratégias para a sua aplicação aos setores público e privado.
V - Definir diretrizes para elaboração dos planos de saúde e sobre eles deliberar, conforme as
diversas situações epidemiológicas e a capacidade organizacional dos serviços.
VI - Estabelecer estratégias e procedimentos de acompanhamento da gestão do SUS, articulandose com os demais colegiados como os de seguridade, meio ambiente, justiça, educação, trabalho,
agricultura, idosos, criança e adolescente e outros.
VII - Proceder à revisão periódica dos planos de saúde.
VIII - Deliberar sobre os programas de saúde e aprovar projetos a serem encaminhados ao Poder
Legislativo, propor a adoção de critérios definidores de qualidade e resolutividade, atualizando-os
em face do processo de incorporação dos avanços científicos e tecnológicos, na área da Saúde.
IX - Estabelecer diretrizes e critérios operacionais relativos à localização e ao tipo de unidades
prestadoras de serviços de saúde públicos e privados, no âmbito do SUS, tendo em vista o direito
ao acesso universal às ações de promoção, proteção e recuperação da saúde em todos os níveis de
complexidade dos serviços, sob a diretriz da hierarquização/regionalização da oferta e demanda
de serviços, conforme o princípio da eqüidade.
X - Avaliar, explicitando os critérios utilizados, a organização e o funcionamento do Sistema Único
de Saúde - SUS.
XI - Avaliar e deliberar sobre contratos e convênios, conforme as diretrizes dos Planos de Saúde
74
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Nacional, Estaduais, do Distrito Federal e Municipais.
XII – Aprovar a proposta orçamentária anual da saúde, tendo em vista as metas e prioridades
estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias (artigo 195, § 2º da Constituição Federal),
observado o princípio do processo de planejamento e orçamentação ascendentes (artigo 36 da
Lei nº 8.080/90).
XIII - Propor critérios para programação e execução financeira e orçamentária dos Fundos de Saúde
e acompanhar a movimentação e destinação dos recursos.
XIV - Fiscalizar e controlar gastos e deliberar sobre critérios de movimentação de recursos da
Saúde, incluindo o Fundo de Saúde e os transferidos e próprios do Município, Estado, Distrito
Federal e da União.
XV - Analisar, discutir e aprovar o relatório de gestão, com a prestação de contas e informações
financeiras, repassadas em tempo hábil aos conselheiros, acompanhado do devido assessoramento.
XVI - Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das ações e dos serviços de saúde e encaminhar
os indícios de denúncias aos respectivos órgãos, conforme legislação vigente.
XVII - Examinar propostas e denúncias de indícios de irregularidades, responder no seu âmbito a
consultas sobre assuntos pertinentes às ações e aos serviços de saúde, bem como apreciar recursos
a respeito de deliberações do Conselho, nas suas respectivas instâncias.
XVIII - Estabelecer critérios para a determinação de periodicidade das Conferências de Saúde,
propor sua convocação, estruturar a comissão organizadora, submeter o respectivo regimento
e programa ao Pleno do Conselho de Saúde correspondente, explicitando deveres e papéis dos
conselheiros nas pré-conferências e conferências de saúde.
XIX - Estimular articulação e intercâmbio entre os Conselhos de Saúde e entidades governamentais
e privadas, visando à promoção da saúde.
XX - Estimular, apoiar e promover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na área de saúde,
pertinentes ao desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS).
XXI - Estabelecer ações de informação, educação e comunicação em saúde e divulgar as funções e
competências do Conselho de Saúde, seus trabalhos e decisões por todos os meios de comunicação,
incluindo informações sobre as agendas, datas e local das reuniões.
XXII - Apoiar e promover a educação para o controle social. Constarão do conteúdo programático
os fundamentos teóricos da saúde, a situação epidemiológica, a organização do SUS, a situação
real de funcionamento dos serviços do SUS, as atividades e competências do Conselho de Saúde,
bem como a Legislação do SUS, suas políticas de saúde, orçamento e financiamento.
XXIII - Aprovar, encaminhar e avaliar a política para os Recursos Humanos do SUS.
XXIV - Acompanhar a implementação das deliberações constantes do relatório das plenárias dos
conselhos de saúde.
Ficam revogadas as Resoluções do CNS de nº 33/1992 e a de nº 319/2002.
ATIVIDADE 18 – DINÂMICA: CONSTRUÇÃO DO BONECO
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Mostrar a importância do trabalho em equipe.
Materiais
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Sugestão: pincel, tesoura e fita adesiva.
75
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Desenvolvimento
• Dividir a turma em 2 grupos:
• Grupo 1: em equipe deverá montar um boneco, usando folhas de papel kraft.
• Grupo 2: deverá montar o mesmo boneco, no entanto cada pessoa (ou dupla) do
grupo deverá confeccionar uma parte do boneco. Os alunos não poderão dizer uns
aos outros que parte que cada um construirá. O docente deverá dividir as partes do
boneco entre cada aluno ou dupla: cabeça, orelha direita, orelha esquerda, pescoço,
corpo (tronco), braço direito, braço esquerdo, mão direita, mão esquerda, perna
direita, perna esquerda, pé direito, pé esquerdo.
• Dar um tempo de aproximadamente 10 minutos para a montagem dos bonecos.
• Os participantes do grupo 2 deverão confeccionar as partes do boneco isoladamente.
Pelo fato de não estarem trabalhando em equipe, as partes do boneco serão de tamanhos
diferentes.
• Pedir para os 2 grupos montarem no quadro, com a ajuda de uma fita adesiva, seus
respectivos bonecos.
• Provavelmente a equipe 1 terá um boneco mais uniforme, formado de partes proporcionais;
o grupo 2, pelo fato de seus membros não terem trabalhado juntos, terá um boneco com
braços, pernas e outras partes de tamanho desproporcionais.
Fechamento
• Reiterar a importância do trabalho em equipe, transpondo a mensagem para o cotidiano de
trabalho da equipe de enfermagem. O docente poderá solicitar aos alunos que explicitem
casos vivenciados no trabalho (sem citar nomes, instituições, etc) de situações nas quais
o trabalho em equipe ou a falta dele foi determinante para a melhora ou piora do estado
clínico do paciente.
ATIVIDADE 19 – VER E OLHAR
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivo
• Identificar a diferença entre olhar e ver.
Materiais
• Texto: “Ver e olhar: existe diferença?” - Lorena Bárbara Ribeiro.
• Sugestão: cartazes, enfeites.
Desenvolvimento
• Inicialmente perguntar para os alunos se existe diferença entre ver e olhar.
• Após o questionamento inicial, ler o texto com a turma, dando oportunidade para que
cada aluno leia um parágrafo em voz alta.
• Discutir as diferenças entre olhar e ver, solicitando aos alunos que exemplifiquem situações
do dia-a-dia de trabalho que possam diferenciar ver e olhar.
• Perguntar ao grupo o que é mais comum no seu trabalho: ver e olhar ou ver e não olhar?
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTO PARA LEITURA
Ver e olhar: existe diferença16?
Lorena Bárbara Ribeiro17
Tomando como base o texto de Márcia Tiburi18 Aprender a Pensar é descobrir o olhar19,
comecemos uma discussão, uma expressão de opinião sobre a possível diferença entre Ver e Olhar.
Será que existe essa diferença?
Ao perguntar a alguém se existe alguma diferença entre Ver e Olhar, certamente ouviremos
que não; que Ver e Olhar são sinônimos. E de fato são. Entretanto, mesmo sendo sinônimos, existe
diferença entre a ação de Ver e de Olhar.
Vivemos na era da informação, onde tudo que acontece é noticiado com muita rapidez. A
quantidade de informações que nos são passadas, e também a rapidez com que são passadas,
acaba não sobrando tempo para assimilação e reflexão do que aconteceu/acontece.
Ouvimos muito, mas pouco escutamos; vemos muito, mas pouco olhamos. Quando paramos
para olhar algo, devemos nos despir de todo e qualquer preconceito, conceito ou pré-conceito;
devemos está abertos ao que iremos presenciar, pois é através do olhar que percebemos o
imperceptível. “É como a arte de um escultor sobre a pedra, que para fazer a forma, deve antes
passar pelo trabalho do vazio e retirar todo o excesso para que a forma surja” (BARBIER, 2002).
O olhar, segundo Márcia Tiburi (2005), é mediado, lento, porque remete a uma reflexão,
enquanto o ver é imediato, desatento. Ver é um “olhar” frio, sem interesse, com propósito de
apenas tomar conhecimento de que algo existe, mas sem necessariamente internalizar a sua
existência.
Olhar, por sua vez, necessita atenção especial, um momento dedicado a aquela ação – é um
compromisso, uma responsabilidade, uma contemplação-. O olhar é algo mais humano, mais
caloroso, preocupado com o propósito de perceber, sentir o que acontece consigo e com o mundo
a sua volta. Pode-se dizer que o olhar é o “colocar-se no lugar do outro”, é o olhar o sensível,
ponderado, interessado.
“Ver é reto, olhar é sinuoso. Ver é sintético, olhar é analítico. Ver é imediato,
olhar é mediado. A imediaticidade do ver torna-o um evento objetivo. Vê-se
um fantasma, mas não se olha um fantasma. Vemos televisão, enquanto
olhamos uma paisagem, uma pintura” (TIBURI, 2005) .
Podemos dizer ainda que entre o Ver e o Olhar existe uma relação de complementação; o Olhar
complementa o Ver. Para olhar é preciso, antes, ver. O ver – aquilo que chamou atenção-, remete
ao olhar – se realmente tem relevância. O olhar, pós ver, é a consideração do que foi visto. Quando
algo chama atenção, passamos da simples e imediata ação do Ver, para ação do Olhar (perceber).
“É como se depois de ver fosse necessário olhar, para então, novamente ver.
Há, assim, uma dinâmica, um movimento – podemos dizer- um ritmo em
processo de olhar-ver. Ver e olhar se complementam, são dois movimentos
do mesmo gesto que envolve sensibilidade e atenção.” (TIBURI, 2005)
O olhar, portanto, é perceber, é existir, é conviver; vai além da ação rela de enxergar; é a nossa
condição de tolerância com o outro. O olhar perturba, angustia, instiga, prende a atenção, provoca
reação e remete ao pensar.
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Texto originalmente publicado no endereço eletrônico: < http://sabercoletivopedagogia.blogspot.com/2010/01/ver-e-olharexiste-diferenca.html > Acesso em: 18 jan 2012.
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Pedagoga, formada pela Universidade do Estado da Bahia – UNEB. Especializanda em Currículo de Formação Cientifico, Técnico
e Cultural. Professora da educação infantil da rede particular de ensino.
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Márcia Tiburi é graduada em Filosofia e Artes e Mestre e Doutora em Filosofia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
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Artigo originalmente publicado pelo Jornal do Margs, edição 103 (setembro/outubro). Disponível em: <http://www.
artenaescola.org.br/pesquise_artigos_texto.php?id_m=26 > Acesso em: 18 jan 2012.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 20 – NORMAS OPERACIONAIS DO SUS
(NOB, NOAS, PACTO PELA SAÚDE)
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Conhecer as normas operacionais do SUS (NOB e NOAS).
• Compreender o Pacto pela Saúde.
Materiais
• Textos:
“O processo de implantação do SUS – as normas operacionais”.
• “Pacto pela Saúde”;
Sugestão: slides.
•
•
Desenvolvimento
• Apresentar uma exposição dialogada das Normas Operacionais do SUS e do Pacto pela Saúde,
de forma sistematizada (sugestão: slide).
• Pontuar os aspectos principais dos textos, sistematizando os conceitos das Normas
Operacionais e do Pacto pela Saúde.
• Ressaltar que o Pacto pela Saúde é a norma operacional em vigor, resultante de um processo
de pactuação entre as três esferas do governo, no que se refere à gestão da atenção à
saúde e do próprio sistema.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
O processo de implantação do SUS: as normas operacionais 20
O Processo de implantação do SUS tem sido orientado por instrumentos chamados Normas
Operacionais, instituídas por meio de portarias ministeriais. Estas normas definem as competências
de cada esfera de governo e as condições necessárias para que Estados e municípios possam
assumir as responsabilidades e prerrogativas dentro do Sistema.
As Normas Operacionais Básicas são instrumentos utilizados para a definição de estratégias
e movimentos tático-operacionais que reorientem a operacional idade do Sistema, a partir da
avaliação períódica de implantação e desempenho do SUS.
Embora o instrumento que formaliza a norma seja uma portaria do Ministério da Saúde, o seu
conteúdo é definido de forma pactuada entre o Ministério da Saúde e representantes do Conselho
Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de
Saúde (CONASEMS).
Entre os objetivos das Normas Operacionais temos:
•Induzir e estimular mudanças;
•Aprofundar e reorientar a implementação do SUS;
•Definir novos objetivos estratégicos, prioridades, diretrizes, e movimentos tático operacionais;
•Regular as relações entre seus gestores;
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Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender a gestão no SUS / Conselho Nacional de Secretários de
Saúde. Brasília: CONASS, 2003. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/para_entender_gestao.pdf > Acesso
em: 18 jan 2012.
78
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•Normatizar o SUS.
Desde o início do processo de implantação do SUS foram publicadas três Normas Operacionais
Básicas e em 2001 foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS/SUS
01/01).
A Norma Operacional Básica 01/91
A Norma Operacional Básica do SUS 01/91 (NOB/SUS 01/91) foi editada pela da Resolução do
INAPMS nº 258, de 7 de janeiro de 1991, e reeditada com alterações pela resolução do INAMPS
nº 273, de 17 de julho de 1991, publicadas no Boletim de Serviço daquele Instituto.
Os principais pontos da NOB/SUS 01/91 são:
•Equipara prestadores públicos e privados, no que se refere à modalidade de financiamento que
passa a ser, em ambos os casos, por pagamento pela produção de serviços;
•Centraliza a gestão do SUS no nível federal (INAMPS);
•Estabelece o instrumento convenial como forma de transferência de recursos do INAMPS para
os Estados, Distrito Federal e Municípios.
•Considera como “municipalizados” dentro do SUS, os municípios que atendam os requisitos
básicos:
(a) Criação dos Conselhos Municipais de Saúde;
(b) Criação do Fundo Municipal de Saúde;
(c) Plano Municipal de Saúde aprovado pelos respectivos Conselhos;
(d) Programação e Orçamentação da Saúde (PROS) como detalhamento do Plano de Saúde;
(e) Contrapartida de recursos para a saúde do seu orçamento;
(f) Constituição de Comissão de Elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) com o
prazo de dois anos para a sua implantação.
•Instituiu a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA) destinada a reajustar os valores a serem
repassados aos Estados, Distrito Federal e Municípios. A cobertura ambulatorial anual é obtida da
multiplicação do valor da UCA pela população de cada unidade da federação;
•Modifica o sistema de pagamento aos prestadores de serviços ( entidades filantrópicas, hospitais
universitários, entidades contratadas e conveniadas) com a implementação do Sistema de
Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
A Norma Operacional Básica 01/93
A Norma Operacional Básica do SUS 01/93 (NOB/SUS 01/93) foi editada pela da portaria GM/
MS nº 545, de 20 de maio de 1993. Formaizou os princípios aprovados na 9ª Conferência Nacional
de Saúde (realizada em 1992), que teve como tema central “a municipalização é o caminho”, e
desencadeou um amplo processo de municipalização da gestão com habilitação dos municípios
nas condições de gestão criadas (incipiente, parcial e semiplena). Os principais pontos da Norma
Operacional Básica são:
•Cria transferência regular e automática (fundo a fundo) do teto global da assistência para
municípios em gestão semiplena;
•Habilita municípios como gestores;
•Define o papel dos Estados de forma frágil, mas esses, ainda assim, passam a assumir o papel de
gestor do sistema estadual de saúde;
• São constituídas as Comissões Intergestores Bipartite (de âmbito estadual) e Tripartite (nacional)
como importantes espaços de negociação, pactuação, articulação, integração entre gestores.
A Norma Operacional Básica 01/96
O êxito das mudanças promovidas com a NOB/SUS 01/93 desencadeou uma ampla discussão
no setor saúde e levou à construção de uma nova Norma Operacional Básica que representasse
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
um salto de qualidade na oferta dos serviços e ações desenvolvidas pelo SUS em todo o País.
A NOB/SUS 01/96 promoveu um avanço no processo de descentralização, criando novas
condições de gestão para os municípios e Estados, caracterizando as responsabilidades sanitárias
do município pela saúde de seus cidadãos e redefinindo competências de Estados e municípios
Os objetivos gerais da Norma Operacional Básica 01/96 foram:
•Promover e consolidar o pleno exercício por parte do poder público municipal, da função de
gestor da atenção à saúde de seus habitantes com a respectiva redefinição das responsabilidades
dos Estados, Distrito Federal e União.
•Caracterizar a responsabilidade sanitária de cada gestor, diretamente ou garantindo a referência,
explicitando um novo pacto federativo para a saúde;
•Reorganizar o modelo assistencial, descentralizando aos municípios a responsabilidade pela
gestão e execução direta da atenção básica de saúde;
•Aumentar a participação percentual da transferência regular e automática (fundo a fundo) dos
recursos federais a Estados e municípios, reduzindo a transferência por remuneração de serviços
produzidos;
•Fortalecer a gestão do SUS, compartilhada e pactuada entre os governos municipais, estaduais e
federais, por meio das Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite como espaços permanentes
de negociação e pactuação entre gestores;
Entre as principais características observadas na NOB/SUS 01/96 temos:
•Transfere aos municípios habilitados como Plena da Atenção Básica, os recursos financeiros
com base per capita relativos a esta responsabilidade, criando o PAB (Piso Assistencial Básico),
repassado fundo a fundo de forma regular e automática, e com base em valor nacional per capita
para a população coberta;
•Reorganiza a gestão dos procedimentos de média complexidade ambulatorial (Fração Ambulatorial
Especializada - FAE);
•Reorganiza a gestão dos procedimentos de alta complexidade ambulatorial com a criação da
Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC);
• Incorpora as ações de Vigilância Sanitária, criando o Incentivo para as ações básicas de Vigilância
Sanitária;
•Incorpora as ações de Epidemiologia e Controle de Doenças;
•Promove a reorganização do modelo de atenção, adotando-se como estratégia principal a
ampliação de cobertura do Programa de Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários
de Saúde, com a criação de Incentivo financeiro;
•Aprimora o planejamento e define a elaboração da Programação Pactuada e Integrada (PPI);
•Define as responsabilidades, prerrogativas e requisitos das Condições de Gestão Plena da Atenção
Básica e Plena de Sistema Municipal de Saúde para os municípios, e Avançada do Sistema Estadual
e Plena de Sistema Estadual para os Estados.
Alterações na Norma Operacional Básica 01/96
A NOB/SUS 01/96 foi editada em 5 de novembro de 1996 por meio da portaria GM/MS nº
2.203.
Vários aspectos deveriam ser imediatamente regulamentados para viabilizar sua implantação,
como por exemplo, os requisitos e instrumentos para habilitação, implantação de nova tabela
do SIA/SUS, o valor do PAB, o Fator de Ajuste, a PPI, o Cartão SUS, a Vigilância Sanitária, as Ações
de Epidemiologia e Controle de Doenças, e a data do início de repasse automático fundo a fundo
do PAB.
Entretanto, em dezembro de 1996, houve a substituição do Ministro Adib Jatene pelo Ministro
Carlos Albuquerque, gerando uma reorientação na condução do Ministério da Saúde e uma
rediscussão sobre alguns conceitos contidos na versão original da NOB/SUS 01/96, principalmente
em relação ao PAB e o financiamento necessário para a sua implementação.
A Instrução Normativa 01/97, editada em 15 de maio de 1997, regulamentou o pro cesso,
80
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
fluxos, requisitos e instrumentos de comprovação para Estados e municípios se habilitarem às
novas condições de gestão da NOB/SUS 01/96.
Discussões entre o Ministério da Saúde, Estados e municípios sobre o financiamento do SUS e
a implantação da NOB/SUS 01/96 consumiram quase todo o ano de 1997. Em dezembro de 1997
e janeiro de 1998, o Ministério da Saúde publicou um conjunto de portarias regulamentando a
implementação da NOB/SUS 01/96.
As principais alterações introduzidas na NOB/SUS 01/96 foram:
•O conceito original do PAB foi modificado. Deixou de ser Piso Assistencial Básico e passou a ser
chamado de Piso da Atenção Básica, ampliando sua abrangência;
•A portaria 1.882/97 definiu uma parte fixa e uma parte variável do novo PAB;
•O Valor Nacional da Parte Fixa do PAB foi definido em R$ 10,00 per capita/ano a ser transferido
fundo a fundo regular e automática aos municípios habilitados na NOB/SUS 01/96;
•Foi criado o “valor máximo da Parte Fixa do PAB”, estipulado em R$18,00 habitante/ano na
reunião da CIT de 27 de janeiro de 1998;
•Foi criada a Parte Variável do PAB que correspondia a incentivos destinados às seguintes ações
e programas:
(a) Programa de Agentes Comunitários de Saúde;
(b) Programa de Saúde da Família;
(c) Programa de Combate às Carências Nutricionais;
(d) Ações Básicas de Vigilância Sanitária;
(e) Assistência Farmacêutica Básica;
(f) Ações Básicas de Vigilância Epidemiológica e Ambiental;
•Como Incentivo às Ações de Vigilância Sanitária foi definido um valor R$ 0,25 habitante/ano para
complementar o custeio das ações já incluídas na parte fixa do PAB;
•Foi definida uma nova tabela do SIA/SUS.
A Norma Operacional de Assistência à Saúde NOA/SUS 01/2001
O período de implementação do NOB/SUS 01/96 compreendido entre os anos de 1998 e 2000
foi marcado por uma série de importantes avanços no processo de descentralização do Sistema
Único de Saúde.
Em dezembro de 2001, segundo a Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde
(SAS/MS), mais de 99,21% dos municípios brasileiros (5.516) se habilitaram a uma das condições
de gestão previstas na referida Norma, sendo 89% em Gestão Plena da Atenção Básica (4.952) e
10,14% em Gestão Plena de Sistema Municipal (564). A maior parte destas habilitações ocorreu
em 1998, no primeiro ano de implementação da NOB/SUS 01/96.
Em relação à habilitação dos Estados, em dezembro de 2001, cinco Estados estavam habilitados
na Condição de Gestão Avançada do Sistema Estadual e sete na condição de Gestão Plena de
Sistema Estadual.
Em face de problemas observados durante a implementação da NOB/SUS 01/96, entre os quais
podemos citar a questão da definição das responsabilidades, do planejamento e organização do
sistema, e da resolutividade e acesso a serviços, estabeleceu-se um amplo processo de discussão
entre os gestores, que resultou na publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde 01/01
(NOAS/SUS 01/01), instituída pela portaria GM/MS nº 95, de 26 de janeiro de 2001.
A publicação da NOAS/SUS 01/01 é o resultado de um longo processo de negociação que
envolveu o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
O conjunto de estratégias apresentadas na NOAS/SUS 01/01 articula-se em torno do pressuposto
de que, no atual momento da implantação do SUS, a ampliação das responsabilidades dos
municípios na garantia de acesso aos serviços da atenção básica, a regionalização e a organização
81
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
funcional do sistema são elementos centrais para o avanço do processo.
O objetivo da NOAS/SUS 01/01 é “promover maior eqüidade na alocação de recursos e no
acesso da população às ações e serviços de saúde em todos nos níveis de atenção”. Estabelece
o processo de Regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de
busca de maior eqüidade. Institui o Plano Diretor de Regionalização (PDR) como instrumento de
ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada Estado e no Distrito Federal,
baseado nos objetivos de definição de prioridades de intervenção coerentes com a necessidade
da população e garantia de acesso dos cidadãos a todos os níveis de atenção à saúde. Cabe às
secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal a elaboração do PDR, em consonância com
o Plano Estadual de Saúde, devendo o mesmo ser aprovado pela Comissão Intergestores Bipartite
e pelo Conselho Estadual de Saúde.
O PDR deve ser elaborado na perspectiva de garantir o acesso aos cidadãos, o mais próximo
possível de sua residência, a um conjunto de ações e serviços vinculados a:
(a) assistência pré-natal, parto e puerpério;
(b) acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil ;
(c) cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI para todas as faixas etárias;
(d) ações de promoção da saúde e prevenção de doenças;
(e) tratamento de intercorrências mais comuns na infância;
(f) atendimento de afecções agudas de maior incidência;
(g) acompanhamento de pessoas com doenças crônicas de alta prevalência;
(h) tratamento clínico e cirúrgico de casos de pequenas urgências ambulatoriais;
(i) tratamento dos distúrbios mentais e psicossociais mais freqüentes;
(j) controle de doenças bucais mais comuns;
(k) suprimento e dispensação dos medicamentos da farmácia básica.
Uma das partes integrantes do PDR é o Plano Diretor de Investimentos (PDI), que visa identificar
prioridades e desenvolver estratégias de investimento de forma a promover a equalização da oferta
de recursos assistenciais em todos os níveis de complexidade.
Na elaboração do PDR, um dos passos mais importantes é a definição dos conceitos-chave, a
ser feita de acordo com a realidade de cada Estado. São eles:
•Região de Saúde – base territorial de planejamento de atenção à saúde, a ser definida pela
Secretaria de Estado da Saúde, de acordo com as especificidades e estratégias de regionalização da
saúde em cada Estado, considerando as características demográficas, sócio-econômicas, sanitárias,
epidemiológicas, oferta de serviços, entre outras. Dependendo do modelo de regionalização
adotado, um Estado pode se dividir em regiões e/ou microrregiões de saúde.
•Módulo Assistencial – é o espaço territorial que disponha da resolutividade correspondente ao
primeiro nível de referência, podendo ser constituído por um ou mais municípios, com área de
abrangência mínima a ser estabelecida para cada Unidade Federada. O Módulo Assistencial deve
apresentar uma das seguintes características:
(a) conjunto de municípios entre os quais há um Município-Sede habilitado em Gestão Plena de
Sistema Municipal (observar alterações na NOAS/SUS 01/02) com capacidade de ofertar a total
idade dos procedimentos constantes do anexo 3 da NOAS/SUS 01/01, com suficiência para sua
população e para a população de outros municípios a ele adscritos; ou
(b) um município em Gestão Plena do Sistema Municipal com capacidade para ofertar com
suficiência a totalidade dos procedimentos constantes do anexo 3 da NOAS/SUS 01/01 para a
sua própria população, quando não necessitar desempenhar o papel de referência para outros
municípios.
• Município-Pólo de uma região ou microrregião – é aquele que de acordo com a definição da
estratégia de regionalização de cada Estado, apresente papel de referência para outros municípios,
em qualquer nível de atenção
• Microrregião de Saúde – é a unidade territorial mínima para qualificação na assistência à saúde,
que deverá dispor de complexidade assistencial acima do exigido para os Módulos Assistenciais,
sendo que esta definição deverá ser feita no âmbito estadual.
82
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
O Plano Diretor de Regionalização servirá de base e subsidiará o processo de qualificação das
microrregiões de saúde.
No que diz respeito à ampliação do acesso e da qualidade da atenção básica, a NOAS/SUS 01/01
instituiu a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, e define como áreas de atuação estratégicas
mínimas para a habilitação nesta condição o controle da tuberculose, a eliminação da hanseníase,
o controle da hipertensão arterial, o controle da diabetes mellitus, a saúde da criança, a saúde
da mulher e a saúde bucal. Para o financiamento do elenco de procedimentos da atenção básica
ampliada, foi instituído o PAB-Ampliado, e seu valor fixado em R$10,50 habitante/ ano.
A NOAS/SUS 01/01 definiu um conjunto mínimo de procedimentos de média complexidade
como primeiro nível de referência intermunicipal, com acesso garantido a toda a população no
âmbito microrregional, ofertados em um ou mais módulos assistenciais. Esse conjunto mínimo de
serviços de média complexidade compreende as atividades ambulatoriais, de apoio diagnóstico e
terapêutico e de internação hospitalar. O financiamento federal das ações ambulatoriais é feito com
base em um valor per capita nacional (R$6,00 habitante/ano). Ao longo do processo de qualificação
das microrregiões, o Ministério da Saúde adicionará recursos ao Teto Financeiro das UF para cobrir
a diferença entre os gastos atuais com esses procedimentos e o montante correspondente ao per
capita nacional multiplicado pela população.
No Capítulo que trata do Fortalecimento da Capacidade de Gestão no SUS, é definido que as
UF deverão encaminhar ao Ministério da Saúde uma versão consolidada da Programação Pactuada
e Integrada (PPI). Cabe às SES a coordenação da programação pactuada e integrada no âmbito
do Estado. A PPI aprovada pela Comissão Intergestores Bipartite, deverá nortear a alocação de
recursos federais da assistência entre municípios pelo gestor estadual, resultando na definição
de limites financeiros claros para todos os municípios do Estado, sendo que o limite financeiro de
cada município será composto por duas parcelas separadas: recursos destinados ao atendimento
da população própria e recursos destinados ao atendimento da população referenciada de acordo
com as negociações expressas na PPI.
Nos casos em que os serviços de referência estiverem localizados em municípios localizados em
municípios habilitados em Gestão Plena de Sistema Municipal, os mesmos devem se comprometer
com o atendimento da população referenciada subscrevendo com o Estado um Termo de
Compromisso para Garantia de Acesso. Este termo tem como base o processo de programação e
contém as metas físicas e orçamentárias das ações definidas na PPI. A NOAS/SUS 01/01 estabeleceu
as responsabilidades, requisitos e prerrogativas dos gestores municipais e estaduais. A partir de
sua publicação os municípios puderam se habilitar em duas condições: Gestão Plena da Atenção
Básica Ampliada e Gestão Plena de Sistema Municipal de Saúde. Os Estados puderam se habilitar
em duas condições: Gestão Avançada do Sistema Estadual e Gestão Plena de Sistema Estadual.
A Nota Técnica CONASS nº 23, de 13 de agosto de 2001, apresentou uma síntese dos passos
operacionais para a implantação da NOAS/SUS 01/01.
A Norma Operacional da Assistência - NOAS/SUS 01/2002
A Norma Operacional da Assistência à Saúde 01/02 (NOAS/SUS 01/02) foi instituída pela portaria
GM/MS nº 373, de 27 de fevereiro de 2002. É o resultado dos encaminhamentos estabelecidos
na reunião da Comissão Intergestores Tripartite realizada em 22 de novembro de 2001. Naquela
data, foi firmado um acordo entre o CONASS e CONASEMS contemplando propostas relativas ao
comando único sobre os prestadores de serviços de média e alta complexidade e fortalecimento
da gestão dos Estados sobre as eferências intermunicipais, notadamente no que diz respeito à
explicitação e mecanismos de acompanhamento dos recursos federais referentes ao atendimento
da população não-residente que busca atendimento no município de referência.
As principais modificações na NOAS/SUS 01/01 introduzidas pela NOAS/SUS 01/02 foram:
• O município-sede de módulo assistencial pode estar habilitado em Gestão Plena de Sistema
Municipal quando em situação de comando único municipal ou em Gestão Plena da Atenção Básica
Ampliada (GPABA) quando em situação de comando único estadual;
83
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
• Estabeleceu que o Limite Financeiro da Assistência de cada Estado, assim como do DF no que couber,
independente de sua condição de gestão, deverá ser programado e apresentado da seguinte forma:
(a) Relação de todos os municípios da UF, independentemente da sua condição de gestão;
(b) Condição de gestão do município ou nível de governo responsável pelo comando único de
média e alta complexidade;
(c) Parcela de recursos financeiros para o atendimento da população residente sob gestão municipal;
(d) Parcela de recursos financeiros para atendimento das referências intermunicipais;
(e) Parcela de recursos financeiros para atendimento da população residente sob gestão estadual;
(f) Outros recursos sob gestão estadual, alocados nos municípios ou na SES;
(g) Limite Financeiro Global da UF, somas dos itens C,D, E, e F.
• Estabeleceu que cabe aos Estados a gerência de unidades públicas de hemonúcleos/hemocentros
e de laboratórios de referência para controle de qualidade, Vigilância Sanitária e Vigilância
Epidemiológica e gestão sobre o sistema de hemonúcleos/hemocentros (públicos e privados) e
laboratórios de saúde pública.
• Foi estabelecida como prerrogativa dos Estados habilitados na NOAS/SUS 01/02 a transferência
regular e automática dos recursos correspondentes ao financiamento per capita do conjunto
mínimo de serviços de média complexidade M1 em regiões ou microrregiões qualificadas, nos
casos em que o município-sede do módulo assistencial estiver habilitado em GPABA.
A Nota Técnica do CONASS número 2, de 20 de março de 2002, apresentou um detalhamento
das principais alterações introduzidas pela NOAS/SUS 01/02.
Comentários Finais
Em doze anos de implantação do SUS os principais avanços, de reconhecimento quase
consensual, dizem respeito a:
a) Ampla descentralização das ações e serviços de saúde para Estados e municípios, resultando no
fato de que a quase totalidade dos municípios brasileiros tem responsabilidades definidas sobre a
saúde de sua população, avanço considerável em relação à organização do Estado brasileiro – no
que tange à saúde – impensável até o início da década de 90. Os municípios tornaram-se novos e
importantes atores, desenvolvendo modelos de gestão compatíveis com suas responsabilidades.
b) Estruturação do Conselhos Nacional, e dos conselhos estaduais e municipais de Saúde, em
todos os Estados da federação e em mais de cinco mil municípios, permitindo a interlocução com
a sociedade e a inclusão de inúmeros novos atores no processo. Este salto da participação popular
é inquestionável, independentemente da análise da qualidade do controle social ora exercido.
c) Fortalecimento da rede pública de saúde em todos os níveis de complexidade;
d) Comprovada extensão de cobertura, incluindo grupos populacionais que não eram contemplados
pelo antigo sistema previdenciário, com melhoria, inclusive, de importantes indicadores de saúde;
e) Ênfase na atenção básica, como porta de entrada preferencial do sistema, com desenvolvimento
de novos modelos centrados na concepção da atenção familiar, concebida como estratégia
reestruturante do modelo assistencial. Locais onde o Programa de Saúde da Família se apresenta
desarticulado com os demais níveis de complexidade do sistema, não refletem a concepção do
modelo, uma vez que este não foi concebido para uma atenção meramente focal.
f) Definição de fontes de financiamento público, mas com repetitivos contingenciamentos
orçamentários e restrições financeiras. Recentemente conquistou-se a Emenda Constitucional 29
que assegura fontes estáveis e patamares mínimos para cada uma das três esferas de governo.
Para Entender o Pacto Pela Saúde 21
A partir das discussões envolvendo o Pacto de Gestão houve a compreensão pelos gestores
federal, estaduais e municipais da necessidade de se pactuar também metas e objetivos sanitários
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Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender a gestão do SUS / Conselho Nacional de Secretários de
Saúde. - Brasília : CONASS, 2003. Disponível em: <http://www.saude.al.gov.br/files/pactopelasaude/manuais/para_entender.pdf
> Acesso em: 18 jan 2012.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
a serem alcançados, assim como da necessidade de envolver a sociedade na defesa do SUS. Então
se estabeleceu a organização de um Pacto pela Saúde, com capacidade de responder aos desafios
atuais da gestão e organização do sistema, para dar respostas concretas às necessidades de
saúde da população brasileira, e tornar a saúde uma política de Estado mais do que uma política
de governo. Esse processo de pactuação tem como finalidade a qualificação da gestão pública do
SUS, buscando maior efetividade, eficiência e qualidade de suas respostas.
Pacto em Defesa do SUS
Compromisso inequívoco com a repolitização do SUS, consolidando a política pública de saúde
brasileira como uma política de Estado, mais do que uma política de governos.
Os gestores reconhecem a necessidade de romper os limites setoriais e levar a discussão sobre
a política pública de saúde para a sociedade organizada, tendo o financiamento público da saúde
como um dos pontos centrais.
As prioridades do Pacto em Defesa do SUS são:
1) Implementar um projeto permanente de mobilização social com a finalidade de:
• Mostrar a saúde como direito de cidadania e o SUS como sistema público universal garantidor
desses direitos;
• Alcançar, no curto prazo, a regulamentação da Emenda Constitucional nº 29, pelo Congresso
Nacional;
• Garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos orçamentários e financeiros para a saúde.
• Aprovar o orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três esferas de gestão, explicitando
o compromisso de cada uma delas.
2) Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usuários do SUS.
Pacto pela Vida
O Pacto pela Vida está constituído por um conjunto de compromissos sanitários, expressos
em objetivos de processos e resultados e derivados da análise da situação de saúde da população
e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais.
Significa uma ação prioritária no campo da saúde que deverá ser executada com foco em
resultados e com a explicitação inequívoca dos compromissos orçamentários e financeiros para o
alcance desses resultados.
O Pacto pela Vida – enquanto instrumento do Pacto pela Saúde 2006 - representa uma mudança
radical na forma de pactuação do SUS, vigente até agora. Isso ocorre porque rompe com os pactos
realizados em variáveis discretas de tempo, através de normas operacionais. A observação da trajetória
do SUS mostra que esse sistema público de saúde vem sendo mudado, de tempos em tempos,
através de reformas incrementais que se materializaram em normas operacionais (NOB´s e NOAS).
Essas normas fixavam-se, prioritariamente, em processos operacionais, distanciando-se de
compromissos com resultados sanitários.
Assim, a instituição do Pacto pela Vida representa duas mudanças fundamentais na reforma
incremental do SUS. De um lado, substitui pactos fortuitos por acordos anuais obrigatórios; de
outro, muda o foco, de mudanças orientadas a processos operacionais para mudanças voltadas
para resultados sanitários. Desse modo, o Pacto pela Vida reforça, no SUS, o movimento da gestão
pública por resultados.
O Pacto pela Vida será permanente. Ao final do primeiro trimestre de um novo ano serão
avaliados os resultados do ano anterior e pactuadas novas metas e objetivos a serem atingidos
no ano em curso.
Ao mesmo tempo, deverá haver um processo permanente de monitoramento, de cada ente
com relação ao seu próprio âmbito, dos estados com relação aos municípios do seu território, dos
municípios com relação ao estado, dos municípios e estado com relação à União e da União com
relação aos estados, municípios e Distrito Federal.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Para que não se caia, uma vez mais, na formalização de pactos meramente burocráticos, com
parcos resultados sanitários, haverá que se operar mudanças nos mecanismos de pactuação, seja
no campo cultural, seja no campo operacional.
Há que se mudar a cultura da pactuação: o pacto não termina no momento de sua assinatura,
mas ali começa. De outro lado, os objetivos e metas pactuados devem servir de bússola para que
os diferentes entes federados orientem suas decisões estratégicas e focalizem a alocação dos
recursos. Só quando houver convergência entre metas e objetivos pactuados, priorização de ações
táticas e alocação de recursos, se estarão fazendo pactos reais.
No campo operativo, as metas e objetivos do Pacto pela Vida devem inscrever-se em
instrumentos jurídicos públicos, os Termos de Compromisso de Gestão, firmados pela União,
estados e municípios. Esses termos têm como objetivo formalizar a assunção das responsabilidades
e atribuições inerentes às esferas governamentais na condução do processo permanente de
aprimoramento e consolidação do SUS.
Nos Termos de Compromisso de Gestão inscrevem-se, como parte substantiva, os objetivos e
metas prioritárias do Pacto pela Vida, bem como seus indicadores de monitoramento e avaliação.
A operacionalização do processo de monitoramento e avaliação deve ser objeto de
regulamentação específica em cada esfera de governo, considerando as pactuações realizadas.
A definição de objetivos deve ser estabelecida através de metas nacionais, estaduais, regionais
ou municipais. Os pactos estaduais deverão estar referenciados pelas metas e objetivos nacionais;
os pactos regionais e municipais devem estar referenciados pelas metas estaduais. Essa é uma
mudança operacional importante porque não há que se impor metas nacionais a estados, nem
metas estaduais a regiões ou municípios. Pacto é negociação equilibrada entre atores e não
imposição de uma das partes sobre a outra.
O Pacto pela Vida 2006 definiu seis prioridades: Saúde do idoso; Controle do câncer de colo de
útero e de mama; Redução da mortalidade infantil e materna; Fortalecimento da capacidade de
respostas às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose,
malária e influenza; Promoção da Saúde; e Fortalecimento da Atenção Básica/Primária.
Pacto da Gestão
Contempla os princípios do SUS previstos na Constituição Federal de 1988 e na Lei 8080/90.
Estabelece as responsabilidades solidárias dos gestores de forma a diminuir as competências
concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do
SUS.
Avança na regionalização e descentralização do SUS, a partir da proposição de algumas
diretrizes permitindo uma diversidade operativa que respeite as singularidades regionais.
Propõe a descentralização de atribuições do Ministério da Saúde para os estados, e
para os municípios, acompanhado da desburocratização dos processos normativos. Reforça a
territorialização da saúde como base para organização dos sistemas, estruturando as regiões
sanitárias e instituindo colegiados de gestão regional.
Explicita as diretrizes para o sistema de financiamento público tripartite em grandes blocos
de financiamento federal e estabelece relações contratuais entre os entes federativos.
Os objetivos do Pacto de Gestão são:
• Definir a responsabilidade sanitária de cada instância gestora do SUS: federal, estadual e
municipal, superando o atual processo de habilitação.
• Estabelecer as diretrizes para a gestão do SUS, com ênfase na Descentralização;Regionalização;
Financiamento; Programação Pactuada e Integrada; Regulação; Participação e Controle Social;
Planejamento; Gestão do Trabalho e Educação na Saúde.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 21 – DINÂMICA
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivos
• Sensibilizar a turma para o trabalho em grupo.
• Promover o espírito de cooperação entre os alunos.
Materiais
• Sugestão: rolo de barbante, tesoura, caneta e garrafa.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em grupos.
• Cortar os fios de barbante antes de iniciar a atividade (mais ou menos um metro de barbante
para cada aluno).
• Todos os alunos irão enrolar a ponta de seu barbante em uma caneta (única para todo o
grupo).
• Aguardar até que todos os alunos tenham uma ponta do barbante enrolado na caneta,
possibilitando formar uma grande teia.
• Solicitar aos alunos que em pé façam um círculo.
• Cada aluno nesse momento deverá segurar o seu barbante formando uma grande teia.
• Dar o comando para um aluno passar a ponta do barbante que está em sua mão, ao seu
colega da direita, e ao mesmo tempo este aluno deverá falar uma dificuldade sua em
relação ao curso. Dar continuidade para o 2º aluno, 3º e assim sucessivamente, até chegar
novamente ao 1º que iniciou a dinâmica, ficando todos com uma ponta de barbante na
mão, formando a teia.
• Colocar uma garrafa no chão, no centro do círculo (teia).
• Explicar que deverão colocar a caneta dentro da garrafa, mantendo posição vertical no
ponto onde os fios se unem (no centro).
Fechamento
• A cooperação se faz necessária para que o objetivo de aprendizado no curso se concretize.
Enfatizar a necessidade de apoio mútuo para superação das dificuldades encontradas no
curso.
ATIVIDADE 22 - CONCEITO DE MUNICIPALIZAÇÃO
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Consolidar o conceito de municipalização.
Materiais
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Desenvolvimento
• Dividir a turma em 4 grupos.
• Solicitar que escrevam no papel kraft:
• O que é municipalização da saúde.
• Exemplos sobre como a municipalização acontece.
• Os alunos deverão citar os principais desafios da municipalização.
• Apresentar em plenária.
Fechamento
• Ler o texto: “Municipalização”.
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Municipalização22
Estratégia adotada no Brasil que reconhece o município como principal responsável pela saúde de
sua população. Municipalizar é transferir para as cidades a responsabilidade e os recursos necessários
para exercerem plenamente as funções de coordenação, negociação, planejamento, acompanhamento,
controle, avaliação e auditoria da saúde local, controlando os recursos financeiros, as ações e os serviços
de saúde prestados em seu território. O princípio da descentralização político-administrativa da saúde foi
definido pela Constituição de 1988, preconizando a autonomia dos municípios e a localização dos serviços
de saúde na esfera municipal, próximos dos cidadãos e de seus problemas de saúde. O Brasil apresenta
grandes diversidades econômico-sociais, climáticas e culturais que tornam a descentralização administrativa
fundamental: ela possibilita que os municípios assumam a gestão da saúde em seus territórios de acordo
com as necessidades e características de suas populações. Estimula na esfera municipal novas competências
e capacidades político-institucionais. Os estados e a União devem contribuir para a descentralização do
SUS, fornecendo cooperação técnica e financeira para o processo de municipalização.
ATIVIDADE 23 - CARTA DOS DIREITOS DOS
USUÁRIOS DA SAÚDE – PRINCÍPIOS
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Refletir sobre os princípios dos direitos dos usuários da saúde.
Material
• Texto: “Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde”.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em 5 grupos.
• Cada grupo ficará responsável por um determinado princípio, refletindo e elaborando
exemplos para serem apresentados em plenária.
• Os grupos deverão refletir também sobre a postura profissional do técnico de enfermagem
na garantia dos direitos dos usuários do SUS.
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Brasil. Ministério da Saúde. O SUS de A a Z : garantindo saúde nos municípios / Ministério da Saúde, Conselho Nacional das
Secretarias Municipais de Saúde. – 3. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2009. Disponível em: <http://dtr2004.saude.
gov.br/susdeaz/topicos/topico_det.php?co_topico=448&letra=M> Acesso em 28 dez 2012.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Fechamento
• Reiterar a importância do técnico de enfermagem em todos os níveis de assistência em
relação aos direitos dos usuários. Reforçar posturas positivas em relação aos direitos,
problematizar os exemplos trazidos pelos alunos.
TEXTO PARA LEITURA
Carta dos Direitos dos Usuários do SUS23
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Carta dos Direitos dos Usuários do SUS. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_ilustrada_
direitos_2006.pdf > Acesso em: 18 jan 2012.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 24 - A EQUIPE FAZ A FORÇA
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Refletir sobre a articulação e integração entre os profissionais das equipes de saúde.
Material
• Texto: “A equipe faz a força”.
Desenvolvimento
• Ler o texto: “A equipe faz a força”.
Fechamento
• Refletir sobre a mensagem que ele apresenta.
TEXTO PARA LEITURA
A equipe faz a força 24
Há muitos anos, Tom era funcionário de uma empresa muito preocupada com a educação.
Um dia, o executivo principal decidiu que ele e todo grupo gerencial – um total de 12 pessoas –
deveriam participar de um curso de sobrevivência, que tinha a forma de uma longa corrida de
obstáculos. A prova era cruzar um rio violento e impetuoso.
Para surpresa de todos, pela primeira vez o grupo gerencial foi solicitado a dividir-se em três
grupos menores de quatro pessoas para a superação daquele obstáculo. Os grupos eram A, B e C.
O grupo A recebeu quatro tambores de óleos vazios, duas grandes toras e madeira, uma pilha de
tábuas, um grande rolo de corda grossa e dois remos. O grupo B recebeu dois tambores, uma tora
e um rolo de barbante. Já o grupo C não recebeu recurso nenhum para cruzar o rio. Foi solicitado
a este grupo, usar recursos fornecidos pela natureza, caso conseguissem encontrar algum perto
do rio ou na floresta próxima. Não foi dada nenhuma instrução a mais. Simplesmente foi dito aos
participantes que todos deveriam atravessar o rio dentro de quatro horas.
Tom teve a “sorte” de estar no grupo A, que não levou mais de meia hora para construir uma
maravilhosa jangada. Um quarto de hora mais tarde, todo o grupo estava em segurança e com
os pés enxutos no outro lado do rio, observando os grupos em sua luta desesperada. O grupo
B, ao contrário, levou quase duas horas para atravessar o rio. Havia muito tempo que Tom e sua
equipe não riam tanto como no momento em que a tora e dois tambores viraram com os gerentes
financeiro, de computação, de produção e de pessoal. E o melhor estava por vir. Nem mesmo o
rugido das águas do rio era suficiente para sufocar o riso dos oito homens quando o grupo C tentou
lutar contra as águas espumantes. Os coitados agarraram-se a um emaranhado de galhos, que
estavam se movendo rapidamente com a correnteza. O auge da diversão foi quando o grupo bateu
em um rochedo, quebrando os galhos. Somente reunindo todas as forças que lhes restavam foi que
o último membro do grupo C, o gerente de logística, todo arranhado e com os óculos quebrados
conseguiu atingir a margem, 200 metros rio abaixo.
Quando o líder do curso voltou, depois de quatro horas, perguntou: “Então, como vocês se
saíram?”
O grupo A respondeu em coro: “Nós vencemos! Nós vencemos!”
O líder do curso respondeu: “Vocês devem ter entendido mal. Vocês não foram solicitados a
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Autor desconhecido. Disponível em: <http://www.melhordanet.com/webmaster/equipe.htm> Acesso em: 18 jan 2012.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
vencer os outros. A tarefa seria concluída quando os três grupos atravessassem o rio dentro de
quatro horas.”
Nenhum deles pensou em ajuda mútua, nem sonhou em dividir os recursos para atingirem
uma meta comum. Não ocorreu a nenhum dos grupos coordenar os esforços e ajudar os outros.
Foi uma lição para todos no grupo gerencial. Todos caíram direto na armadilha. Mas, naquele dia,
o grupo aprendeu muito a respeito de trabalho em equipe e de lealdade em relação aos outros.
Moral da História:
Se parássemos de encarar a vida e as pessoas como um jogo e milhões de adversários, muito
provavelmente sofreríamos menos, compreenderíamos mais os problemas alheios e encontraríamos
muito mais conforto no abraço de cada um. Mas, infelizmente, nos enxergarmos como rivais, como
se estivéssemos em busca de um tesouro tão pequeno que só poderia fazer vitorioso a uma única
pessoa. Ledo engano: o maior prêmio de nossa existência está na capacidade de compartilharmos
a vida!
ATIVIDADE 25 – A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À
SAÚDE E OS SERVIÇOS DE SAÚDE
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Identificar os tipos de serviços de saúde existentes, os níveis de complexidade e suas
organizações.
• Relacionar as diferentes formas de organização dos serviços de saúde com os princípios e
diretrizes do SUS.
• Compreender a finalidade dos serviços de saúde.
Materiais
• Papel A4, papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Textos: Atenção Básica, Média Complexidade e Alta Complexidade.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em 5 grupos.
• Cada grupo deverá refletir e elaborar um conceito para atenção básica, média complexidade
e alta complexidade, e dar exemplos sobre os serviços nos quais os alunos estão inseridos,
classificando-os conforme a organização e níveis de complexidade.
• Ressaltar o papel da Norma Operacional de Assistência à Saúde na definição de diretrizes
para a organização dos serviços de saúde, reforçando os princípios da regionalização,
hierarquização, descentralização e adscrição de clientela.
• Garantir o entendimento de que a atenção primária não se configura como um conjunto
de ações e serviços de menor importância ou menor complexidade.
• Ressaltar que a atenção primária é de baixa densidade tecnológica, mas de alta complexidade,
como afirma a Política Nacional da Atenção Básica (2006).
• Ressaltar as atribuições da atenção primária, em distinção aos outros níveis de atenção à
saúde.
• Enfatizar a centralidade da atenção primária nas redes de atenção à saúde.
• Discutir o papel da Atenção Primária como porta de entrada do SUS e a integração entre
atenção primária, secundária e terciária.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Fechamento
• Fazer a leitura dos textos a seguir, que tratam dos conceitos de atenção básica, média e
alta complexidade.
• Concluir e esclarecer as dúvidas.
TEXTOS PARA LEITURA
Atenção básica à Saúde25
Constitui o primeiro nível de atenção à saúde, de acordo com o modelo adotado pelo SUS.
Engloba um conjunto de ações de caráter individual ou coletivo, que envolvem a promoção da saúde,
a prevenção de doenças, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação dos pacientes. Nesse nível
da atenção à saúde, o atendimento aos usuários deve seguir uma cadeia progressiva, garantindo
o acesso aos cuidados e às tecnologias necessárias e adequadas à prevenção e ao enfrentamento
das doenças, para prolongamento da vida. A atenção básica é o ponto de contato preferencial
dos usuários com o SUS e seu primeiro contato, realizado pelas especialidades básicas da Saúde,
que são: clínica médica, pediatria, obstetrícia, ginecologia, inclusive as emergências referentes a
essas áreas. Cabe também à atenção básica proceder aos encaminhamentos dos usuários para
os atendimentos de média e alta complexidade. Uma atenção básica bem organizada garante
resolução de cerca de 80% das necessidades e problemas de saúde da população de um município
e consolida os pressupostos do SUS: eqüidade, universalidade e integralidade. A estratégia adotada
pelo Ministério da Saúde, como prioritária para a organização da atenção básica é a estratégia Saúde
da Família, que estabelece vínculo sólido de co-responsabilização com a comunidade adscrita. A
responsabilidade pela oferta de serviços de atenção básica à saúde é da gestão municipal, sendo
o financiamento para as ações básicas à saúde de responsabilidade das três esferas de governo.
Média Complexidade26
É um dos três níveis de atenção à Saúde, considerados no âmbito do SUS. Compõe-se por
ações e serviços que visam a atender aos principais problemas de saúde e agravos da população,
cuja prática clínica demande disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos
tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico. A atenção média foi instituída pelo Decreto nº
4.726 de 2003, que aprovou a estrutura regimental do Ministério da Saúde. Suas atribuições estão
descritas no Artigo 12 da proposta de regimento interno da Secretaria de Assistência à Saúde.
Os grupos que compõem os procedimentos de média complexidade do Sistema de Informações
Ambulatoriais são os seguintes: 1) procedimentos especializados realizados por profissionais
médicos, outros de nível superior e nível médio; 2) cirurgias ambulatoriais especializadas; 3)
procedimentos traumato-ortopédicos; 4) ações especializadas em odontologia; 5) patologia clínica;
6) anatomopatologia e citopatologia; 7) radiodiagnóstico; 8) exames ultra-sonográficos; 9) diagnose;
10) fisioterapia; 11) terapias especializadas; 12) próteses e órteses; 13) anestesia. O gestor deve
adotar critérios para a organização regionalizada das ações de média complexidade, considerando
a necessidade de e especialização dos profissionais para o desenvolvimento das ações; os dados
epidemiológicos e sócio demográficos de seu município; a correspondência entre a prática clínica
e capacidade resolutiva diagnóstica e terapêutica; a complexidade e o custo dos equipamentos; a
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Brasil. Ministério da Saúde. O SUS de A a Z : garantindo saúde nos municípios / Ministério da Saúde, Conselho Nacional das
Secretarias Municipais de Saúde. – 3. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2009. Disponível em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/sus_az_garantindo_saude_municipios_3ed_p1.pdf> Acesso em: 18 jan. 2012.
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Brasil. Ministério da Saúde. O SUS de A a Z : garantindo saúde nos municípios / Ministério da Saúde, Conselho Nacional das
Secretarias Municipais de Saúde. – 3. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2009. Disponível em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/sus_az_garantindo_saude_municipios_3ed_p1.pdf> Acesso em: 18 jan. 2012.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
abrangência recomendável para cada tipo de serviço; economias de escala e métodos e técnicas
requeridas para a realização das ações.
Alta complexidade27
Conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo,
objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de
atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade). As principais áreas que compõem a alta
complexidade do SUS, e que estão organizadas em “redes”, são: assistência ao paciente portador de
doença renal crônica (por meio dos procedimentos de diálise); assistência ao paciente oncológico;
cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pediátrica; procedimentos
da cardiologia intervencionista; procedimentos endovasculares extracardíacos; laboratório de
eletrofisiologia; assistência em traumato-ortopedia; procedimentos de neurocirurgia; assistência
em otologia; cirurgia de implante coclear; cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical;
cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos em fissuras lábio
palatais; reabilitação protética e funcional das doenças da calota craniana, da face e do sistema
estomatognático; procedimentos para a avaliação e tratamento dos transtornos respiratórios do
sono; assistência aos pacientes portadores de queimaduras; assistência aos pacientes portadores
de obesidade (cirurgia bariátrica); cirurgia reprodutiva; genética clínica; terapia nutricional;
distrofia muscular progressiva; osteogênese imperfecta; fibrose cística e reprodução assistida.
Os procedimentos da alta complexidade encontram-se relacionados na tabela do SUS, em sua
maioria no Sistema de Informação Hospitalar do SUS, e estão também no Sistema de Informações
Ambulatorial em pequena quantidade, mas com impacto financeiro extremamente alto, como
é o caso dos procedimentos de diálise, da quimioterapia, da radioterapia e da hemoterapia. ATIVIDADE 26 - ATENDIMENTO EM UMA UNIDADE DE SAÚDE
Tempo estimado: 2 horas
Objetivo
• Refletir sobre o atendimento em uma unidade de saúde.
Material
• Nenhum.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em 4 grupos.
• Propor a dramatização de uma situação de atendimento, em uma Unidade de Atenção
Primária à Saúde.
• Orientar os alunos para dramatizarem o “real” e não o “ideal”, abordando os seguintes aspectos:
• Acolhimento (recepção de pacientes e marcação de consultas).
• Horário de funcionamento.
• Atenção ofertada (médica, odontológica, de enfermagem, assistência social, outras).
• Características do atendimento todas as pessoas que procuram a Unidade são
atendidas? Elas têm seus problemas resolvidos ou devidamente encaminhados?
• Adequação dos ambientes em relação às atividades que desenvolve (salas de espera,
vacinação, curativo, consultórios, etc.).
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Brasil. Ministério da Saúde. O SUS de A a Z : garantindo saúde nos municípios / Ministério da Saúde, Conselho Nacional das
Secretarias Municipais de Saúde. – 3. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2009. Disponível em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/sus_az_garantindo_saude_municipios_3ed_p1.pdf> Acesso em: 18 jan. 2012.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
• Forma de organização da assistência.
Apresentar a dramatização em plenária.
• Solicitar aos alunos que observem e registrem os aspectos mais relevantes da dramatização,
para discutir na próxima atividade.
Fechamento
• É a partir da análise crítica das situações cotidianas que vivenciamos nas unidades de saúde,
que se torna possível problematizar a atenção que ofertamos aos usuários, discutir nosso
processo de trabalho e propor ações mais equânimes, integrais e resolutivas.
•
ATIVIDADE 27 - O FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Refletir sobre a modificação da prática profissional.
Material
• Texto: “O Elefante Acorrentado”.
Desenvolvimento
• Considerando-se as dramatizações apresentadas na atividade anterior, promover um debate
a partir das seguintes questões:
•A unidade de saúde representada nas dramatizações atende às necessidades da
população? Por quê?
•Como você avalia a conduta dos profissionais da unidade?
•A expectativa do usuário foi respondida?
•O usuário foi devidamente orientado e encaminhado?
•Como a forma de funcionamento dos serviços pode interferir na saúde da população?
•Sistematizar as principais características dos serviços e condutas dos profissionais observadas
pelos alunos durante a dramatização, conforme a necessidade em saúde dos usuários;
• Fazer a leitura circular do texto: “O elefante acorrentado”.
Fechamento
• Encerrar, refletindo sobre a possibilidade de sermos agentes modificadores da nossa prática.
• Relacionar o texto: “O elefante acorrentado” com a rotina das unidades de saúde,
enfatizando que não é porque as coisas acontecem de forma não ideal é que devem
continuar acontecendo como tal. Assim como deveria acontecer com o elefante, os
profissionais de saúde devem acreditar que são capazes de modificar o seu trabalho, mesmo
que ele esteja sendo praticado de forma não ideal há vários anos.
TEXTO PARA LEITURA
O elefante acorrentado
Autor desconhecido
Quando eu era pequeno, adorava o circo e aquilo de que mais gostava eram os animais.
Cativava-me especialmente o elefante que, como vim a saber mais tarde, era também o animal
99
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
preferido dos outros miúdos. Durante o espetáculo, a enorme criatura dava mostras de ter um
peso, tamanho e força descomunais... Mas, depois de sua atuação e pouco antes de voltar para
os bastidores, o elefante ficava sempre atado a uma pequena estaca cravada no solo, com uma
corrente a agrilhoar-lhe uma das suas patas.
No entanto, a estaca não passava de um minúsculo pedaço de madeira enterrado uns
centímetros no solo. E, embora a corrente fosse grossa e pesada, parecia-me óbvio que um animal
capaz de arrancar uma árvore pela raiz, com toda a sua força, facilmente conseguiria se libertar da
estaca e fugir. O mistério continua a parecer-me evidente. O que é que o prende então? Por que
é que não foge?
Quando eu tinha cinco ou seis anos, ainda acreditava na sabedoria dos mais velhos. Um dia,
decidi questionar um professor, um padre e um tio sobre o mistério do elefante. Um deles explicoume que o elefante não fugia porque era amestrado. Fiz, então, a pergunta óbvia:
- Se é amestrado, porque o acorrentam?
Não me lembro de ter recebido uma resposta coerente. Com o passar do tempo, esqueci o
mistério do elefante e da estaca e só o recordava quando me cruzava com outras pessoas que
também já tinham feito essa pergunta.
Há uns anos, descobri que, felizmente, alguém fora tão inteligente e sábio que encontrara a
resposta: o elefante do circo não foge porque esteve atado à estaca desde que era muito, muito
pequeno. Fechei os olhos e imaginei o indefeso elefante recém-nascido preso à estaca. Tenho a
certeza de que naquele momento, o elefantinho puxou, esperneou e suou para tentar se libertar.
E, apesar de seus esforços, não conseguiu, porque aquela estaca era muito pesada para ele.
Imaginei-o a adormecer, cansado, e a tentar novamente no dia seguinte, e no outro, e no
outro... Até que um dia, cansado, aceitou a sua impotência e resignou-se com o seu destino. Esse
elefante enorme e poderoso, que vemos no circo, não foge porque acredita que não é capaz de
fazê-lo. Tem gravado na memória a impotência que sentiu pouco depois de nascer. E o pior é que
nunca mais tornou a questionar seriamente essa recordação.
Vivemos a pensar que não somos capazes de fazer um monte de coisas, simplesmente porque
uma vez, há muito tempo, tentamos e não conseguimos. Fizemos, então, o mesmo que o elefante
e gravamos na nossa memória esta mensagem: “Não consigo, não consigo!”
A única maneira de saber se é capaz, é tentando novamente, de corpo e alma...
ATIVIDADE 28 – ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Tempo estimado: 1 hora e 45 minutos
Objetivo
• Compreender acerca do conceito, funções, princípios da Atenção Primária à Saúde e os
seus serviços e atendimentos.
Materiais
• Papel A4, papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
Desenvolvimento
•
•
•
•
100
Dividir a turma em 4 grupos.
Pedir que cada grupo construa um texto com o conceito de Atenção Primária (todos os
grupos apresentarão um conceito).
Dividir o texto a seguir por temas.
Solicitar que os alunos façam a leitura do texto, focando no tema sob responsabilidade do
seu grupo.
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
Apresentar em plenária.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
As características da Atenção Primária à Saúde28
A APS é uma forma de organização dos serviços de saúde, uma estratégia para integrar todos
os aspectos desses serviços, tendo como perspectiva as necessidades em saúde da população.
Esse enfoque está em consonância com as diretrizes do SUS e tem como valores a busca por um
sistema de saúde voltado a enfatizar a eqüidade social, a co-responsabilidade entre população e
setor público, a solidariedade e um conceito de saúde amplo (BRASIL, 2006; TAKEDA, 2004). Em sua
forma mais desenvolvida, a Atenção Primária é a porta de entrada ao sistema de saúde e o local
responsável pela organização do cuidado à saúde dos indivíduos, suas famílias e da população, ao
longo do tempo (STARFIELD, 1994; VUORI, 1982).
As evidências demonstram que a Atenção Primária tem capacidade para responder a 85% das
necessidades em saúde (STARFIELD, 1994), realizando serviços preventivos, curativos, reabilitadores
e de promoção da saúde; integrando os cuidados quando existe mais de um problema; lidando
com o contexto de vida; e influenciando as respostas das pessoas a seus problemas de saúde.
A Atenção Primária se diferencia da secundária e da terciária por diversos aspectos, entre
eles: dedica-se aos problemas mais frequentes (simples ou complexos), que se apresentam,
sobretudo em fases iniciais e que são, portanto, menos definidos.29 Nas unidades de saúde,
consultórios comunitários, escolas ou asilos, nos espaços comunitários, observa-se grande
variedade de necessidades em saúde, forte componente a ser dedicado à prevenção de doenças,
alta proporção de pacientes já conhecidos pela equipe de saúde e maior familiaridade dos
profissionais, tanto com as pessoas, quanto com seus problemas.
A Atenção Primária tem, portanto, qualidades únicas, que a caracterizam e diferenciam
dos demais níveis de atenção. Para realmente entendermos o que é a APS, devemos conhecer os
elementos que a constituem. Para fins didáticos, essas características são, a seguir, apresentadas
separadamente, mas salienta-se que elas são interdependentes e complementares.
Primeiro contato (porta de entrada ao sistema de saúde)
Primeiro contato30 significa acesso e utilização do serviço de saúde para cada novo evento
de saúde ou novo episódio de um mesmo evento. Um serviço é porta de entrada quando a
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Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção Primária e Promoção da Saúde / Conselho Nacional de Secretários
de Saúde. – Brasília : CONASS, 2007.
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Médicos de família e comunidade são procurados em estágios iniciais dos sintomas (febre, dores de cabeça, mal-estar etc.),
e freqüentemente estes sintomas nunca evoluem para uma patologia. Diferentemente dos especialistas em enfermidades
(cardiologistas, neurologistas, gastro-enterologistas etc.) que mais comumente recebem pacientes quando os problemas se
encontram em estágios avançados e, portanto, em fases em que a patologia encontra-se mais definida. Equipes de APS têm
capacidade para lidar com vários problemas ao mesmo tempo (exemplo: mulher, 45 anos, com diabete, hipertensão e obesidade,
cujo marido etilista encontra-se desempregado, e o filho menor enfrenta dificuldades escolares – a situação em seu conjunto
caracteriza-se como de grande complexidade, exigindo atuação de uma equipe que atue interdisciplinarmente, o que não ocorre
na atenção secundária).
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O conceito de “porta de entrada” ou “primeiro contato” aqui utilizado encontra-se no contexto da orga-nização de sistemas
de serviços de saúde em atenção primária, secundária e terciária/quaternária. A atenção primária, capaz de responder a cerca
de 85% das necessidades de saúde das populações, é considerada a mais adequada porta de entrada ao sistema de saúde
para virtualmente todas as demandas. Serviços de emergência não se caracterizam como um “nível” de atenção à saúde e a
proporção de necessidades a que foram desen-hados para responder (as emergências) é pequena no conjunto de necessidades
das populações. Portanto, não são considerados “porta de entrada” dentro deste conceito ampliado.
101
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
população e a equipe o identificam como o primeiro recurso de saúde a ser buscado quando há
uma necessidade/problema de saúde. Para isso, deve ser de fácil acesso e disponível; se não o
for, a procura será adiada, talvez a ponto de afetar negativamente o diagnóstico e o manejo do
problema (STARFIELD, 2004).
O acesso tem dois componentes:
a) o acesso geográfico, que envolve características relacionadas a distância e aos meios de transporte
a serem utilizados para obter o cuidado;
b) o acesso socioorganizacional, que inclui aquelas características e recursos que facilitam ou
impedem os esforços das pessoas em receber os cuidados de uma equipe de saúde. Por exemplo,
o horário de funcionamento, a forma de marcação de consulta, a presença de longas filas podem
significar barreiras ao acesso; o mesmo ocorre com: as horas de disponibilidade da unidade de
saúde; a oferta de cobertura após o horário de funcionamento e a explicitação dos serviços a
serem utilizados pela população quando a unidade de saúde não está disponível; a facilidade de
acesso para portadores de deficiências físicas e idosos; o tempo médio gasto na sala de espera; a
ausência de dificuldades com linguagem; as barreiras relacionadas a gênero; as acomodações; a
aceitabilidade das diferenças culturais; a disponibilidade de brechas para consultas de emergências;
o intervalo de tempo entre marcar e consultar; a disponibilidade para visitas domiciliares; a oferta
de cuidados para grupos que não procuram espontaneamente o serviço; a busca ativa etc. A
organização da agenda para garantir consultas programadas permite que as ações de promoção
e prevenção em saúde, tais como acompanhamento pré-natal e aconselhamento em doenças
crônicas, sejam realizadas.
A utilização dos serviços de APS pela população depende da boa resolutividade das equipes,
do acolhimento, da capacidade de delimitar os recursos necessários para resolver os problemas
e de uma prática baseada na pessoa (e não da doença), na família e na comunidade.
As equipes do Saúde da Família têm inovado na busca de formas que garantam acessibilidade
e maior utilização da APS como primeiro contato com o sistema de saúde. O acolhimento,31 a
exposição de cartazes com horários de funcionamento e disponibilidade dos integrantes da equipe,
os turnos vespertinos e agenda em sábados são alguns exemplos de esforços nesse sentido. O
trabalho em parceria com as comunidades para diminuir as barreiras de acesso e melhorar a
utilização dos serviços é essencial.
As diretrizes da estratégia Saúde da Família buscam a ampliação do acesso e da utilização
dos serviços de APS como porta de entrada ao sistema, ao proporem que as unidades de saúde
sejam próximas ao local de moradia das pessoas, bem como a vinculação populacional e a
responsabilidade pelo território.
As vantagens do primeiro contato
A utilização de um serviço de APS como o primeiro recurso de saúde por uma determinada
população traz as seguintes vantagens (FORREST; Starfield, 1996; STARFIELD, 1985; FIHN; WICHER,
1988; HURLEY; FREUND; GAGE, 1991; MOORE, 1979; MOORE; MARTIN; RICHARDSON, 1979;
O´TOOLE et al., 1996; ROOS, 1979).
a) Ocorre redução dos seguintes aspectos: número de hospitalizações; tempo de permanência
no hospital quando ocorre hospitalização; número de cirurgias; uso de especialistas em doenças;
número de consultas para um mesmo problema; número de exames complementares.
b) É maior: o número de ações preventivas; a adequação do cuidado; a qualidade do serviço
prestado; a oportunidade da atenção (maior chance que ocorra no tempo certo).
c) As equipes de saúde, especialistas em APS, lidam melhor com problemas de saúde em estágios
iniciais, utilizando a adequada abordagem: ver, esperar e acompanhar (STARFIELD, 1994) em
contraposição aos especialistas em doenças que, acostumados a ver problemas em fases mais
adiantadas, solicitam mais exames complementares e realizam mais procedimentos.
Acolhimento é uma proposta de organização do atendimento da demanda espontânea nos serviços de saúde, de forma que
todas as pessoas que procurarem os serviços tenham suas demandas ouvidas e encaminhadas a alternativas de solução de forma
humanizada.
31
102
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Os desafios da porta de entrada do SUS
A utilização da Atenção Básica como porta de entrada ao sistema de saúde brasileiro
melhorou muito desde a criação do Saúde da Família, seja ampliando o acesso das populações aos
serviços, seja disponibilizando uma gama maior de ações de promoção, prevenção e tratamento.
Porém, muitos desafios precisam ainda ser enfrentados para que se alcance mais eqüidade e
se observe, traduzidos nos indicadores de morbi-mortalidade, melhores resultados em saúde.
Destacam-se a valorização da APS na rede de serviços de saúde, o aumento da resolutividade da
APS e o cuidado de enfocar as necessidades em saúde da população.
Os serviços de emergência são ainda inadequadamente utilizados por grande parcela da
população. Embora sejam as melhores portas de entrada na ocorrência de emergências,32 não
contemplam a integralidade da atenção, a longitudinalidade do cuidado e a coordenação das
ações, os demais elementos da APS (ver a seguir).
A cultura da busca pelo especialista e da livre demanda, próprias do modelo médico
hospitalocêntrico, já é questionada. Vários países restringem o acesso a especialistas ao
encaminhamento do médico da atenção primária, com repercussões positivas nos custos e na
eficiência do sistema (SAMPAIO; SOUZA, 2002).
Longitudinalidade do cuidado (ou vínculo e responsabilização)
A essência da longitudinalidade é uma relação pessoal que se estabelece ao longo do tempo,
independentemente do tipo de problemas de saúde ou mesmo da presença de um problema
de saúde, entre indivíduos e um profissional ou uma equipe de saúde. Uma equipe de APS tem
a oportunidade de acompanhar os diversos momentos do ciclo de vida dos indivíduos, de suas
famílias, da própria comunidade e, por intermédio dessa relação, a equipe conhece as pessoas,
suas famílias e comunidade, e estes conhecem a equipe de saúde. O vínculo e a responsabilização,
contidos na proposta brasileira, referem-se a esse conceito.
A longitudinalidade pressupõe a existência de uma fonte regular de atenção e seu uso ao
longo do tempo, o que significa uma unidade de saúde com equipes estáveis. A rotatividade de
pessoal nas equipes de saúde é um fator impeditivo do alcance da longitudinalidade.
A continuidade do cuidado, por outro lado, significa o acompanhamento durante um
episódio de doença. Não é uma particularidade da APS, ocorrendo também nos demais níveis de
atenção.
As vantagens da longitunalidade
A longitudinalidade está associada a diversas vantagens (WASSON et al., 1984; STEWART
et al., 1997; BAKER, 1996; BAKER; STREATFIELD, 1996; RODEWALD et al., 1997), incluindo a
menor utilização de serviços de saúde, melhor cuidado preventivo, atendimentos mais precoces
e adequados, menor freqüência de doenças preveníveis, maior satisfação das pessoas com o
atendimento e custo total mais baixo.
Quando há estabilidade dos profissionais e dos serviços se observa com maior freqüência
que:
• os tratamentos instituídos são completados;
• são realizadas mais ações de prevenção, há melhor utilização dos serviços de saúde pela população
que compreende e respeita os alcances e os limites das equipes de saúde;
• ocorre menor proporção de hospitalizações;
• aumenta a capacidade dos profissionais em avaliar adequadamente as necessidades das pessoas;
• há maior integralidade do cuidado e coordenação das ações e serviços; e
•há maior satisfação dos usuários.
A longitudinalidade é especialmente vantajosa para pessoas com doenças crônicas e em
co-morbidades, situações muito freqüentes e que exigem da APS uma reestruturação dos serviços,
cuja tradição é organizarem-se para o enfrentamento de problemas agudos.
Emergência: situação imprevista de agravo à saúde com ou sem risco de vida e/ou sofrimento intenso que exija atendimento
médico em 24 horas ou de forma imediata (Ministério da Saúde, 2001).
32
103
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Os desafios da longitunalidade do SUS
Os desafios da longitudinalidade no Brasil estão especialmente relacionados à rotatividade
de profissionais nas equipes de saúde, e à qualidade do registro das informações em prontuários.
Integralidade (ou abrangência)
Cuidado integral é a capacidade da equipe de saúde em lidar com a ampla gama de
necessidades em saúde do individuo, da família ou das comunidades, seja:
a) resolvendo-os, o que pode ocorrer em 85% das situações (STARFIELD, 1994), por meio da oferta
de um conjunto de ações e serviços, ou
b) referindo aos outros pontos de atenção à saúde, que pode ser aos cuidados secundários,
terciários, ou a outros setores (educação, saneamento, habitação etc.).
A integralidade pressupõe um conceito amplo de saúde, no qual necessidades bio-psicosociais, culturais e subjetivas são reconhecidas; a promoção, a prevenção, e o tratamento são
integrados na prática clínica e comunitária; e a abordagem é o indivíduo, sua família e seu contexto. A
integralidade depende da capacidade de identificar as necessidades percebidas e as não percebidas
pelos indivíduos, da abordagem do ciclo vital e familiar e da aplicação dos conhecimentos dos
diversos campos de saberes.
Uma condição essencial para a integralidade é a atuação interdisciplinar das equipes de
saúde: cotidianamente se apresentam nas unidades de saúde e territórios das equipes de APS
situações cuja complexidade exige a intervenção coordenada de profissionais de diversas disciplinas.
A condição estrutural para que a integralidade se dê é a disponibilidade de uma varidade
de serviços, incluindo recursos que normalmente não são utilizados nos cuidados secundários, tais
como visitas domiciliares, ações junto a organizações comunitárias (creches, clubes de mães, grupos
de apoio etc.), e articulações intersetoriais para estratégias de promoção da saúde e prevenção
de doenças. Decidir quais são os serviços adequados é uma importante atividade e deve estar
baseada no conhecimento das necessidades da população.
As vantagens da integralidade
A integralidade do cuidado está associada a mais ações de prevenção, maior adesão aos
tratamentos recomendados e maior satisfação das pessoas (RUSSELL, 1986; SIMPSON; KOREMBROT;
GREENE, 1997).
Os desafios da integralidade no SUS
Os desafios da integralidade no Brasil estão menos relacionados ao conceito amplo de
saúde e mais relacionados a problemas estruturais, que limitam a gama de serviços oferecidos, e
a problemas na organização dos serviços.
Coordenação do cuidado (ou organização das respostas ao conjunto de necessidades)
Coordenação,33 o quarto componente, é essencial para o sucesso dos demais. Um
conceito amplo de saúde permite que as várias necessidades dos indivíduos, suas famílias e
comunidades sejam identificadas, e uma equipe multidisciplinar entre em ação para responder
a essas necessidades. Contudo, é fundamental que haja coordenação das ações/respostas. Sem
coordenação, a longitudinalidade perde muito de seu potencial, a integralidade não é viável e o
primeiro contato torna-se uma função puramente administrativa.
A essência da coordenação é a informação: a disponibilidade de informação (sobre a pessoa,
sua história, seus problemas, as ações realizadas, os recursos disponíveis, propiciada pelos sistemas
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A coordenação tem sido equivocadamente confundida com gerenciamento da Atenção Básica.
104
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
de informação, mecanismos de transmissão da informação e comunicação); e a utilização da
informação, possibilitada pela fácil obtenção das informações, por registros facilmente disponíveis,
por reconhecimento de informações previas, por mecanismos de referência e contra-referência e
recomendações escritas aos pacientes.
Os desafios da coordenação se fazem em diferentes contextos:
a) na unidade de saúde, quando vários membros da equipe dispõem de diferentes aspectos da
informação do paciente;
b) entre diferentes serviços nos casos de referência e contra-referência; e
c) entre diferentes setores tais como educação, saneamento, transporte etc. A melhora da
coordenação do cuidado é um desafio crucial para que a APS ocupe seu papel no sistema de saúde
(“APS como base, estrutura do sistema de saúde”).
As vantagens da coordenação
Muitas vantagens estão associadas à coordenação do cuidado (STARFIELD et al., 1977;
SIMBORG et al., 1876; VIERHOUT et al., 1995): melhor identificação dos problemas de saúde;
melhor adesão a tratamentos, dietas, execução de exames e consultas de encaminhamento; menos
hospitalizações; e menor solicitação de exames complementares.
Os desafios da coordenação no SUS
Este componente da APS ainda precisa ser fortalecido no Brasil, salientando-se alguns
desafios:
• melhora da qualidade da informação nos prontuários de saúde, para permitir que haja
coordenação do cuidado dentro da equipe multidisciplinar de saúde;
• a constituição de redes de atenção, otimizando o acesso e a utilização dos demais recursos
de saúde da rede; assegurando os mecanismos de comunicação que qualificam o cuidado
(a referência e a contra-referência); prévias,
• informatização dos sistemas de informações, permitindo que o acompanhamento das informações
relativas aos pacientes esteja disponível em qualquer ponto da rede de serviços de saúde.34
Características próprias da APS:
• a competência cultural, que trata da capacidade das equipes de saúde em reconhecer as
múltiplas particularidades e necessidades específicas de sub-populações, que podem estar
afastadas dos serviços pelas peculiaridades culturais, como diferenças étnicas e raciais,
entre outras; e
• a orientação comunitária, que se refere ao entendimento de que as necessidades em
saúde dos indivíduos/famílias/populações se relacionam ao contexto social, e que o
reconhecimento dessas necessidades pressupõe o conhecimento desse contexto social.
Estas duas características têm os agentes comunitários de saúde como atores importantes
para sua viabilização na experiência brasileira.
Para finalizar esta seção, destacamos a coerência da opção brasileira, traduzida na Política
Nacional de Atenção Básica (PNAB), com os valores, os princípios e os atributos da APS como é
entendida internacionalmente (OPS/OMS, 2005).
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O Cartão Nacional de Saúde foi enunciado pela Norma Operacional Básica (NOB) de 1996, como forma de identificar a clientela
do Sistema Único de Saúde, explicitando ao mesmo tempo sua vinculação a um gestor e a um conjunto de serviços bem definido,
cujas atividades devem cobrir, integralmente, todo o escopo de atenção à saúde do cidadão, como estipula a Constituição. O
Cartão deve identificar o cidadão, garantindo seu atendimento em todo território nacional. Além dessas finalidades, espera-se,
ainda, que ele instrumentalize outros processos relacionados às atividades de gestão, a fim de: possibilitar um acompanhamento
das referências intermunicipais e interestaduais; possibilitar o acompanhamento do fluxo dos usuários no sistema de saúde;
subsidiar o planejamento e a definição das prioridades nas ações de saúde e o acompanhamento das políticas realizadas, por
meio da mensuração da cobertura das atividades desenvolvidas e detecção de pontos de estrangulamento do sistema de saúde;
facilitar a integração dos dados dos Sistemas de Informações de Base Nacional gerenciados pelo Ministério da Saúde, estados e
municípios; permitir o aporte de outros dados importantes para sua análise; e subsidiar processos de regulamentação do sistema
de saúde e de racionalização da utilização de recursos humanos, físicos e financeiros.
105
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 29 – PERDIDOS NO MAR
Tempo estimado:45 minutos
Objetivo
• Exercitar o planejamento em grupo e a definição de prioridades.
• Identificar aspectos que interferem na resolução de um problema em grupo.
• Analisar o trabalho em grupo.
Materiais
• Texto: “Perdidos no Mar”.
• Folha de gabarito.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em grupos de 5 a 7 componentes.
• Solicitar que cada aluno leia atentamente o texto 1 e preencha a sua folha individualmente.
• Após a fase individual, o grupo deverá decidir por meio de um consenso sobre os 15 itens
e sua ordem de prioridade.
• Quando todos os grupos terminarem, distribuir a folha de gabarito e solicitar que avaliem
o seu produto, identificando acertos e erros, avaliando o processo do grupo e o papel de
cada um.
• Terminada a fase, abrir a plenária para discussão e comentários.
• Discussão:
• Quais os critérios de escolha adotados nos grupos?
• Quais as causas dos erros mais frequentes?
• Como foi o processo do grupo para chegar à decisão final?
• Que tipo de contribuição cada participante trouxe?
• Quais as diferenças mais marcantes entre a fase individual e a grupal?
Fechamento
• Explicitar a importância do planejamento e resolução de problemas em equipe. Exemplificar
problemas cotidianos do trabalho em enfermagem que podem ser resolvidos conjuntamente.
TEXTOS PARA LEITURA
TEXTO 1
PERDIDOS NO MAR
Você está flutuando num iate particular no oceano atlântico. Um incêndio de origem
desconhecida destruiu grande parte dos pertences do barco. Agora, ele desliza vagarosamente.
Sua localização é incerta, porque o equipamento importante para a navegação foi destruído.
Já que você e a própria tripulação não conseguem controlar o fogo e, pelo cálculo mais otimista,
o iate está a, aproximadamente, dez mil quilômetros a sudeste da terra firme, vocês decidem
abandonar o barco.
Abaixo encontra-se uma lista de quinze itens que permanecem intactos e não foram atingidos
pelo fogo. Além disso, você tem a sua disposição um bote salva-vidas com remos. É suficientemente
grande para você, a tripulação e todos os itens relacionados abaixo. Os sobreviventes só levam
cigarros, alguns fósforos e uma nota de cem reais no bolso.
106
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Sua tarefa consiste em enumerar os quinze itens abaixo em termos de importância para sua
sobrevivência. Coloque o número 1 para o item que, no seu entender, é o mais importante, o
número 2 para o segundo mais importante até o número 15 para o menos importante.
____Sextane: instrumento elaborado para medir a abertura angular da vertical de um astro e o
horizonte para fins de posicionamento.
____Espelho médio
____Cinco galões de água
____Um mosquiteiro
____Alimento concentrado
____Mapa do oceano atlântico
____Um colchão flutuante
____Dois galões de óleo misturado com gás
____Um pequeno rádio transmissor
____Um repelente de tubarões
____Um plástico de seis metros quadrados
____Três litros de rum
____Trinta metros de corda nylon
____Três caixas de chocolate
____Equipamento de pesca
TEXTO 2
PERDIDOS NO MAR - GABARITO
De acordo com os especialistas, as bases para sobrevivência de uma pessoa perdida no meio do
oceano, são artigos para chamar a atenção e de sustento, até que chegue recurso de salvamento.
São de pouca importância artigos de navegação. Mesmo que com um pequeno bote salva-vidas
se possa alcançar a terra firme, impossível seria estocar comida e água para todo o período, por
isso são de primeira importância o espelho e os dois galões de óleo misturado com gás. Esses
itens pode ser utilizados para sinalizar um salvamento de ar ou mar. São de segunda importância
os itens com água e alimento, por exemplo o alimento concentrado.
Uma explicação racional breve, ajudará a compreender a enumeração de cada item. Naturalmente,
não representam todo o potencial usado em cada item específico, mas, antes, a importância de cada um.
1) Espelho médio – importante para fazer a sinalização para o salvamento.
2) Dois galões de óleo misturado com gás – importante para a sinalização, já que o óleo
misturado com gás flutua na água e pode se incendiado com a nota de cem reais e o fósforo,
obviamente fora do bote salva-vidas.
3) Cinco galões de água – necessária para saciar a sede.
4) Alimento concentrado – para alimentar-se, evidentemente.
5) Um plástico de seis metros quadrados – para coletar água da chuva, servir de abrigo, etc.
6) Três caixas de chocolate – uma reserva de comida.
7) Equipamento de pesca – uma provisão de alimentos, se necessário.
8) Trinta metros de corda naylon – para juntar os equipamentos para não se perderem.
9) Um colchão flutuante – se alguém cair ao mar, pode servir de salva-vida.
10)Um repelente de tubarões – o uso é óbvio.
11)Três litros de rum – antisséptico contra infecções.
12)Rádio transmissor – é de pouco uso, uma vez qe não há muita possibilidade de transmitir.
13)Mapa do oceano atlântico – sem uso, sem equipamento adicional de navegação. Não nos
permite localizar onde está o socorro.
14)Mosquiteiro – não há mosquitos no oceano.
15)Sextane – relativamente sem uso, uma vez que não há cronômetro, nem marcação.
107
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 30 – ATENÇÃO PRIMÁRIA: A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA
FAMÍLIA E A REORIENTAÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Compreender a centralidade estratégica da Saúde da Família na reorientação do modelo
de atenção à saúde e na organização da Atenção Primária no país.
• Compreender os fundamentos da Estratégia de Saúde da Família.
Materiais
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Textos:
• “Estratégia Saúde da Família (ESF)”.
• “Política Nacional da Atenção Básica”.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em 5 grupos.
• Solicitar a cada grupo a eleição de um coordenador que irá conduzir as discussões, um
secretário que irá registrar as conclusões do grupo e um relator, que irá apresentar em
plenária.
• Solicitar que os grupos leiam os textos.
• Após a leitura, dividir as perguntas a seguir entre os grupos.
1. Quais são as diferenças entre o modelo assistencial tradicional e a Saúde da Família?
2. Quais são os princípios do SUS na Estratégia Saúde da Família?
3. Citar os preceitos e fundamentos da Estratégia Saúde da Família no processo de
reorganização da assistência à saúde;
4. Qual é o papel da Estratégia Saúde da Família na reorganização da atenção básica
à saúde?
5. Qual é a composição mínima de profissionais da equipe de saúde da família?
6. Uma equipe de saúde da família deve se responsabilizar por quantas pessoas?
Observar que há um número que é recomendado e um número máximo.
7. Qual é a jornada de trabalho dos profissionais da equipe de saúde da família?
8. Qual é o número máximo de pessoas sob responsabilidade do ACS?
9. Quais são as modalidades das equipes de saúde bucal e qual é a composição de
profissionais de cada uma dessas modalidades?
10.Todas as unidades de saúde devem ter equipes de saúde da família?
• Após discussão das questões no grupo, apresentar em plenária as respostas.
Fechamento
• O docente deverá abordar mais profundamente a territorialização, enfocando aspectos de
organização da assistência, planejamento das ações de saúde, etc. Os conceitos de áreas e
microáreas deverão ser enfatizados, relacionando-os à responsabilidade das unidades de
saúde, das equipes de saúde da família e dos agentes comunitários de saúde.
108
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTOS PARA LEITURA
Estratégia Saúde da Família (ESF)
TEXTO 1
Saúde da Família: fundamentos e objetivos 35
Saúde da Família é uma estratégia que prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação
da saúde dos indivíduos e da família, do recém-nascido ao idoso, sadios ou doentes, de forma
integral e contínua. A primeira etapa de sua implantação iniciou-se em junho de 1991, através do
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). A partir de janeiro de 1994, foram formadas
as primeiras equipes do Programa Saúde da Família (PSF).
A Saúde da Família tem como objetivo a reorganização da prática assistencial, em novas bases e
critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência - orientado para a cura de doenças e
hospitalização. A atenção está centrada na família, entendida e percebida a partir do seu ambiente
físico e social, o que vem possibilitando às equipes de Saúde da Família uma compreensão ampliada
do processo saúde-doença e da necessidade de intervenções, que vão além de práticas curativas.
O PSF foi idealizado para aproximar os serviços de saúde da população, permitindo aos gestores
do SUS aprofundar o conhecimento sobre aqueles a quem devem servir. Ele também viabiliza o
princípio Constitucional de que o Estado deve garantir ao cidadão o direito de receber atenção
integral à saúde, priorizando as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais.
A Atenção Primária à Saúde (APS) e o PSF se baseiam na modificação positiva do modo de vida
da população, a partir do controle dos fatores ambientais, sociais e da mudança do estilo e conduta
de vida das pessoas, eliminação dos riscos e orientação de hábitos mais saudáveis. O processo
saúde-doença é determinado por múltiplas causas e fatores relacionados às condições de vida da
população. Portanto, é importante a participação ativa de todos os setores da administração do
município, outros atores sociais e a comunidade para a identificação de problemas e necessidades
de saúde do povo e a adoção de medidas concretas para melhorar a qualidade de vida.
Outro aspecto importante para a mudança do modelo de assistência à saúde é o envolvimento
da equipe de saúde com o dia-a-dia da comunidade. Essa equipe tem o compromisso de organizar
o serviço de saúde, no encaminhamento de problemas que não pode resolver e na sua atuação
em situações que sinta segurança e capacidade para intervir.
A Saúde da Família vem demonstrando ser mais do que um programa específico. Ela é a
estratégia que define o modelo de assistência à saúde que mais se aproxima dos princípios
indicados na Constituição Federal. Todas as pessoas cadastradas são atendidas na Unidade de
Saúde da Família com igualdade de direitos. Recebem assistência naquilo em que necessitam, de
forma permanente e pela mesma equipe. Dessa forma, recebem orientações sobre cuidados de
saúde e são mobilizadas sobre como manter a sua saúde, de suas famílias e de sua comunidade,
compreendendo a relação entre as doenças e estilos e hábitos de vida.
A ESF deve considerar vários componentes ou requisitos, além do estabelecido na legislação
vigente, tais como:
•Territorialização:
cada equipe deve ter como responsabilidade de atenção um território, ou
seja, possuir uma área e uma população definida;]
•Hierarquização - referência e contra-referência: relação entre serviços básicos, especializados e
hospitais, que garantam a completa atenção da saúde onde e quando requeira a população;
• Atenção ativa: a equipe terá que ir à comunidade, à família, para identificar problemas e
necessidades de saúde e encontrar soluções, em conjunto com as próprias famílias e população.
Deverá ainda orientar, informar e promover educação sanitária;
• Globalidade: a atenção à saúde deverá ser voltada para todos: doentes, sadios, homens,
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Escola Técnica de Saúde Profª Valéria Hora. Curso técnico de agente comunitário de saúde: guia curricular do módulo 1.
Alagoas; 2005. [Texto adaptado].
109
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
•
mulheres, crianças, adolescentes e idosos;
Continuidade: a população é acompanhada pela mesma equipe permanentemente;
Participação: a participação de toda a sociedade e dos setores da economia no desempenho
da ESF é de suma importância para a identificação de problemas, planejamento e controle
das atividades, tendo em conta que os serviços de saúde não podem dar solução a todos os
problemas de forma isolada.
TEXTO 2
Política Nacional da Atenção Básica 36
(…)
3 - DA INFRA-ESTRUTURA E DOS RECURSOS NECESSÁRIOS
São itens necessários à implantação das Equipes de Saúde da Família:
I - existência de equipe multiprofissional responsável por, no máximo, 4.000 habitantes, sendo a
média recomendada de 3.000 habitantes, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para
todos os seus integrantes e composta por, no mínimo, médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem
ou técnico de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde;
II - número de ACS suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com um máximo de 750
pessoas por ACS e de 12 ACS por equipe de Saúde da Família;
(…)
São itens necessários à incorporação de profissionais de saúde bucal nas Equipes de Saúde da
Família:
I - no caso das Equipes de Saúde Bucal (ESB), modalidade 1: existência de equipe multiprofissional,
com composição básica de cirurgião dentista e auxiliar de consultório dentário, com trabalho
integrado a uma ou duas ESF, com responsabilidade sanitária pela mesma população e território
que as ESF às quais está vinculada, e com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos
os seus componentes;
II - no caso das ESB, modalidade 2: existência de equipe multiprofissional, com composição básica
de cirurgião dentista, auxiliar de consultório dentário e técnico de higiene dental, com trabalho
integrado a uma ou duas ESFs, com responsabilidade sanitária pela mesma população e território
que as ESFs, às quais está vinculada, e com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos
os seus componentes;
ATIVIDADE 31 – ASSISTÊNCIA AS FAMÍLIAS
Tempo estimado: 2 horas
Objetivo
• Compreender a família no processo de trabalho do Programa de Saúde da Família.
Materiais
• Papel A4.
• Texto: “Fundamentos da assistência à família em saúde” – Margareth Ângelo e Regina
Szylit Bousso.
Desenvolvimento
• Começar a atividade a partir da Introdução do texto: “Fundamentos da assistência à família em saúde”
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Política Nacional da Atenção Básica. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_
basica_2006.pdf> Acesso em: 18 jan 2012.
110
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Dividir a turma em 6 grupos.
Cada grupo será responsável por uma parte do texto para fazer a apresentação em plenária
de acordo com a seguinte sugestão:
• Grupo 1: O que é família?
• Grupo 2: O que é saúde da família?
• Grupo 3: Família como unidade de saúde;
• Grupo 4: Fatores que influenciam o funcionamento e a saúde da família - Cultura;
• Grupo 5: Classe social;
• Grupo 6: Família, saúde e doença.
 Promover uma discussão do tema com a turma, acrescentando informações pertinentes
sobre o assunto.
•
•
Fechamento
• Fazer a sistematização da atividade.
TEXTO PARA LEITURA
Fundamentos da Assistência à Família em Saúde37
Profa. Dra. Margareth Ângelo38
Profa. Dra. Regina Szylit Bousso39
Introdução
A família como unidade de cuidado é a perspectiva que dá sentido ao processo de trabalho do
Programa de Saúde da Família (P.S.F.). Esta perspectiva tem as seguintes características:
1. Requer que se defina família.
2. A assistência está voltada à experiência da família ao longo do tempo, ou seja, considera a
sua história pregressa, atual e se preocupa com o futuro do grupo familiar.
3. É dirigida à família, cujos membros encontram-se tanto sadios como doentes.
4. O sistema familiar é influenciado por qualquer mudança de seus membros.
5. Reconhece que a pessoa mais sintomática (doente) da família pode mudar com o tempo.
6. Considera os relacionamentos entre os membros da família e reconhece que em
algumas situações, todos os indivíduos e o grupo familiar não atingirão o máximo de saúde
simultaneamente.
7. Busca focalizar as forças dos membros da família e do grupo familiar para promover o
apoio mútuo e o crescimento quando possível.
8. Considera os contextos culturais e da comunidade do grupo familiar, na facilitação das
relações entre a família e a comunidade.
9. Implica no profissional interagir com a família.
O que é família?
É uma palavra que desperta diferentes imagens. Dependendo da área (Sociologia, Biologia,
Direito, por exemplo) e das variáveis selecionadas (ambiental, cultural, social ou religiosa, entre
outras) podem-se focalizar aspectos específicos da família, o que resulta em uma gama muito
ampla de definições possíveis.
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ANGELO, M., BOUSSO, R. S. Fundamentos da Assistência da Família em Saúde. In: Manual de Enfermagem – Instituto para o
desenvolvimento da Saúde. Universidade de São Paulo. 1ª Ed. Brasília. Ministério da Saúde; 2001. P. 18-22.Série A – Normas e
Manuais Técnicos [Texto adaptado].
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Prof. Titular da EEUSP, Coordenadora do Grupo de Estudos de Enfermagem da Família.
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Prof. Doutora da EEUSP, Membro do Grupo de Estudos de Enfermagem da Família.
111
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
No entanto, para fins operacionais de processo de trabalho e de comunicação é fundamental
que uma definição seja adotada e partilhada pelos membros da equipe. Assim, pode-se considerar
a família como um sistema ou uma unidade cujos membros podem ou não estar relacionados
ou viver juntos, pode conter ou não crianças, sendo elas de um único pai ou não. Nela existe um
compromisso e um vínculo entre os seus membros e as funções de cuidado da unidade consistem
em proteção, alimentação e socialização.
O aspecto relevante desses atributos é que eles permitem que sejam incluídas na definição
as várias formas de constituição familiar prevalentes na sociedade. Ainda em relação ao aspecto
operacional, a definição deve também considerar as crenças da família sobre sua concepção de
família. Assim, é fundamental perguntar, quem a família considera ser “família”, ainda que o P.S.F.
só cadastre os componentes de famílias que residirem na área de abrangência.
O que é saúde da família?
É imprescindível a compreensão de saúde da família como entidade distinta da saúde dos
indivíduos ou da soma da saúde dos indivíduos que compõem a família. Saúde da família tem sido
descrita como um estado ou processo da pessoa como um todo em interação com o ambiente,
sendo que a família representa um fator significativo no ambiente. A análise da saúde da família
deve incluir simultaneamente saúde e doença, além de indivíduo e coletivo. Algumas definições
de saúde da família incluem a saúde individual dos membros da família e o bom funcionamento da
família na sociedade, que envolve muito mais do que saúde física. É por isso que saúde da família
também se refere ao funcionamento da família.
Assim, a definição deve compreender dois focos: um o da saúde da família relativo ao estado
de saúde dos indivíduos que a compõem e o do funcionamento da família, como sendo uma
descrição avaliativa das funções e estruturas da família, compondo, portanto, um quadro onde o
foco da avaliação e da assistência está tanto na saúde de cada indivíduo como na saúde da família
como um todo.
Família como unidade de saúde
É essencial a compreensão de família como a mais constante unidade de saúde para seus
membros. Seu funcionamento reflete a maneira como as necessidades de seus membros são
atendidas, pautada em conhecimento e familiaridade com rotinas de cuidado e na capacidade
para detectar sinais de doença com base em evidências muitas vezes despercebidas aos outros.
Devido as suas características próprias de proximidade e convivência, a família tem melhores
condições para acompanhar os processos de saúde e de doença de seus membros. Diante de tais
considerações, a família não pode ser vista apenas como aquela que cumpre as ações determinadas
por profissionais de saúde. Ao reconhecer o papel da família em responder pela saúde de seus
membros, o profissional deve considerar as dúvidas, opiniões e a atuação da família na proposição
de suas ações.
Assim, a assistência à família como unidade de cuidado a saúde implica em conhecer como cada
família cuida e identifica suas forças, dificuldades e seus esforços para partilhar responsabilidades.
Com base nas informações obtidas, o profissional deve utilizar seu conhecimento sobre cada uma
delas, para, juntamente com ela, pensar e implementar a melhor assistência possível.
Fatores que influenciam o funcionamento e a saúde da família - Cultura
Todas as famílias são portadoras da cultura da sociedade em que vivem e da cultura com a qual se
identificam. Estilos de vida, valores, ideais, crenças e práticas estão impregnados em suas definições
e são transmitidos de geração para geração, afetando o comportamento e consequentemente, o
estado de saúde da família.
O efeito da cultura sobre a saúde da família pode ser compreendido pelas seguintes dimensões:
112
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
1. Crenças e práticas de saúde: Cada família possui um sistema de crenças e de práticas sobre saúde
e doença, que inclui desde o que um sintoma significa, quando e onde levar a pessoa doente, até
o que é melhora ou cura. O sistema de crenças é transformado em práticas de cuidado a saúde,
que, por sua vez, afetam o estado de saúde da família. Eles dão sentido as ações da família e
reforçam a coesão familiar. Assim, conflitos entre as crenças e práticas sobre saúde dos membros
da família podem afetar negativamente a saúde da família e serem motivados por diferenças entre
as gerações da família e pela imposição de intervenções em saúde desvinculadas do conhecimento
do sistema de crenças da família.
2. Valores familiares: Os valores guiam o desenvolvimento de normas e regras e servem como
guia geral dos comportamentos. Eles envolvem a dimensão de tempo, o relacionamento entre
as pessoas e a orientação em atividades da vida. Alguns são mais centrais e influentes do que
outros, determinando as prioridades da família para tomada de decisões e no enfrentamento
dos estresses e crises da vida. O relacionamento da família com a comunidade também afeta a
saúde e o funcionamento familiar, uma vez que há grande relação entre os valores da família e os
da comunidade.
3. Papéis familiares e padrões de comunicação: É considerável o impacto da cultura sobre os
papéis e os padrões de comunicação da família. Assim, os papéis de homem, mulher e criança na
família são afetados e transformados pela cultura e modificados em função de novas realidades e
desafios familiares. A concordância entre os papéis familiares, a distribuição de poder na família
e os padrões de comunicação ajuda a prover sentido, estrutura e continuidade à vida familiar.
4. Enfrentamento familiar: A cultura também influencia a maneira como a família se adapta e
enfrenta as demandas e alterações internas e externas. As estratégias que a família utiliza para
lidar com as demandas influenciam a sua saúde e funcionamento. O enfrentamento pode ser
definido como respostas positivas de natureza afetiva, cognitiva e comportamental que a família
utiliza para resolver ou reduzir o estresse produzido por um evento ou problema.
São exemplos de estratégias de enfrentamento: a união familiar, a flexibilidade nos papéis,
a capacidade de partilhar pensamentos e sentimentos, a busca de informações, a manutenção
de vínculos com membros da comunidade, a busca e utilização de suporte social e espiritual. A
dificuldade ou incapacidade em desempenhar ações de enfrentamento pode criar dificuldades
pessoais e interpessoais que prejudicam o manejo das situações de crise ou doença vividas pela
família.
Classe social
Uma sociedade estratificada por classe é também marcada pela desigualdade e por diferenças
entre as pessoas localizadas nos níveis superiores e inferiores. Recursos financeiros e condições
de vida são indicadores importantes de classe social. Os recursos disponíveis como os naturais,
materiais, sociais, políticos e econômicos determinam as condições de vida. Além disso, a maneira
como as pessoas e a família têm acesso e utilizam tais recursos determina as suas condições de vida.
Assim, em virtude dos inúmeros agentes estressores, a pobreza gera dificuldades de orientação
para o futuro e preocupações sobre estilo de vida saudável.
Hoje, a pobreza na família atinge altas proporções em nossa sociedade. Pode-se dizer que
existem dois grupos de famílias pobres: as que vivem em pobreza temporária e que podem vir a
escapar dela obtendo trabalhos temporários ou formando unidades familiares expandidas para
aumentar os ganhos e diminuir os efeitos prejudiciais da pobreza e aquelas que vivem em pobreza
persistente, que são primariamente mulheres e crianças, que têm muito mais dificuldade de escapar
da pobreza.
A interação entre cultura e classe social pode influenciar de maneira significativa as práticas
de cuidado a saúde, e, conseqüentemente, o estado de saúde da família. Assim, são imperativas a
sensibilidade do profissional às condições sociais e a competência cultural de cada família, refletida
em seu funcionamento e saúde familiar.
113
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Família, saúde e doença
A saúde física e emocional dos membros da família ocupa um papel importante no seu
funcionamento. Como os membros da família são interconectados e dependentes uns dos outros,
ao ocorrer qualquer mudança na saúde de um dos seus membros, todos os demais são afetados
e a unidade familiar como um todo, será alterada. Da mesma forma, o funcionamento da família
influencia a saúde e o bem-estar de seus membros. Pode-se dizer que ela afeta a saúde do indivíduo
e que a saúde do indivíduo afeta a família.
Embora a doença em um de seus membros possa ser vista como algo que acontece no interior da
família, esta também é afetada pela forma como essa doença é tratada pelo sistema de saúde,pelos
recursos disponíveis para financiar os serviços de cuidado a saúde e pelas políticas e princípios
éticos explicitados nas práticas assistenciais. Com isso, deve-se apreender que não somente os
seus integrantes são interdependentes, mas também que esta interdependência se aplica à família
e à comunidade.
ATIVIDADE 32 – ATUAÇÃO DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Levantar os conhecimentos prévios dos alunos em relação às funções desempenhadas pelo
Técnico de Enfermagem na Estratégia de Saúde da Família.
Material
• Nenhum.
Desenvolvimento
• Perguntar aos alunos:
• Quais são os principais funções do técnico de enfermagem na Estratégia de Saúde
da Família?
• Solicitar aos alunos que sistematizem os conhecimentos, escrevendo quais são essas
funções no quadro branco.
• Explicitar a importância do técnico de enfermagem na atenção primária.
Fechamento
• Ressaltar que as próximas atividades abordarão mais detalhadamente cada função desse
profissional.
ATIVIDADE 33 – ATUAÇÃO DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
O PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Conhecer o Programa Nacional de Imunização, sua importância, sua abrangência e
finalidades.
114
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Material
• Texto sobre imunização do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações
(SI-PNI).
Desenvolvimento
• Promover a leitura dialogada do texto: “Programa Nacional de Imunizações”, solicitando
que cada aluno faça a leitura de um parágrafo.
• Discutir com a turma sobre os avanços para a saúde pública com a implantação do Programa.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Programa Nacional de Imunizações40
Introdução
O êxito das Campanhas de Vacinação contra a varíola na década dos anos sessenta, mostrou
que a vacinação em massa tinha o poder de erradicar a doença. O último caso de varíola notificado
no Brasil foi em 1971 e, no mundo em 1977 na Somália.
Em 1973 foi formulado o Programa Nacional de Imunizações - PNI, por determinação do
Ministério da Saúde, com o objetivo de coordenar as ações de imunizações que se caracterizavam,
até então, pela descontinuidade, pelo caráter episódico e pela reduzida área de cobertura. A proposta
básica para o Programa, constante de documento elaborado por técnicos do Departamento Nacional
de Profilaxia e Controle de Doenças (Ministério da Saúde) e da Central de Medicamentos (CEME
- Presidência da República), foi aprovada em reunião realizada em Brasília, em 18 de setembro
de 1973, presidida pelo próprio Ministro Mário Machado Lemos e contou com a participação de
renomados sanitaristas e infectologistas, bem como de representantes de diversas instituições.
Em 1975 foi institucionalizado o PNI, resultante do somatório de fatores, de âmbito nacional
e internacional, que convergiam para estimular e expandir a utilização de agentes imunizantes,
buscando a integridade das ações de imunizações realizadas no país. O PNI passou a coordenar,
assim, as atividades de imunizações desenvolvidas rotineiramente na rede de serviços e, para tanto,
traçou diretrizes pautadas na experiência da Fundação de Serviços de Saúde Pública (FSESP), com a
prestação de serviços integrais de saúde através de sua rede própria. A legislação específica sobre
imunizações e vigilância epidemiológica (Lei 6.259 de 30-10-1975 e Decreto 78.231 de 30-12-76)
deu ênfase às atividades permanentes de vacinação e contribuiu para fortalecer institucionalmente
o Programa.
Em seguimento à erradicação da varíola, inicia-se em 1980 a 1ª Campanha Nacional de Vacinação
contra a Poliomielite, com a meta de vacinar todas as crianças menores de 5 anos em um só dia. O
último caso de poliomielite no Brasil ocorreu na Paraíba em março de 1989. Em setembro de 1994
o Brasil junto com os demais países da região das américas, recebeu da Comissão Internacional
para a Certificação da Ausência de Circulação Autóctone do Poliovírus Selvagem nas Américas, o
Certificado que a doença e o vírus foram eliminados de nosso continente.
De 1990 a 2003, o PNI fez parte da FUNASA - Fundação Nacional de Saúde. A partir de 2003,
passou a integrar a SVS - Secretaria de Vigilância em Saúde, inserido na Coordenação Geral do
Programa Nacional de Imunizações - CGPNI.
Ao longo do tempo, a atuação do PNI, ao consolidar uma estratégia de âmbito nacional,
apresentou, na sua missão institucional precípua, consideráveis avanços. As metas mais recentes
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Ministério da Saúde. SI-PNI - Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações. [Texto adaptado]. Disponível em:
<http://pni.datasus.gov.br/apresentacao.asp> Acesso em: 18 jan 2012.
115
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
contemplam erradicação do sarampo e a eliminação tétano neonatal. A essas, se soma o controle
de outras doenças imunopreveníveis como difteria, coqueluche e tétano acidental, hepatite B,
meningites, febre amarela, formas graves da tuberculose, rubéola e caxumba em alguns Estados,
bem como, a manutenção da erradicação da poliomielite.
Cabe também a CGPNI adquirir, distribuir e normatizar o uso dos imunobiológicos especiais,
indicados para situações e grupos populacionais específicos que serão atendidos nos Centros
de Referência para Imunobiológicos Especiais - CRIEs. É também de responsabilidade desta
coordenação a implantação do Sistema de Informação e a consolidação dos dados de cobertura
vacinal em todo o país.
Destacamos que o objetivo principal do Programa é de oferecer todas as vacinas com qualidade
a todas as crianças que nascem anualmente em nosso país, tentando alcançar coberturas vacinais
de 100% de forma homogênea em todos os municípios e em todos os bairros.
ATIVIDADE 34 – IMUNIZAÇÃO: ASPECTOS TEÓRICOS
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Possibilitar aos alunos a compreensão dos assuntos relacionados à imunização: indicações e
contra-indicações gerais à vacinação, doenças imunopreveníveis, tipos de vacinas, vias de
administração, conservação dos imunobiológicos, dosagem das vacinas para administração.
• Compreender a importância da vacinação como um meio de controle de doenças.
Materiais
• Slides (sugestão).
• Parte do vídeo: “Saúde da Criança parte 2”41”, do Canal Minas Saúde, de 18’30” a 22’30”.
Desenvolvimento
• Fazer uma exposição dialogada sobre o tema.
• Após exposição dialogada, assistir o vídeo.
• Solicitar que os alunos levem na próxima aula, cartões de vacinação de familiares, para
análise.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
ATIVIDADE 35 – OS CALENDÁRIOS DE VACINAÇÃO
Tempo estimado: 2 horas
Objetivo
• Promover a análise do calendário padrão de vacinação da criança, do adolescente, do
adulto e idoso.
Materiais
• Cartões de vacinação trazidos pelos alunos.
• Calendários de vacinação do Ministério da Saúde apresentados a seguir.
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Vídeo “Saúde da Criança parte 2” do Curso de Especialização em Gestão da Clínica na Atenção Primária à Saúde. Disponível em:
<http://www.canalminassaude.com.br/ > Acesso em: 18 jan 2012.
116
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Desenvolvimento
• Solicitar na aula anterior que os alunos levem para a aula de imunização os cartões de
vacinação de familiares e o do próprio aluno.
• Proceder à interpretação e análise dos calendários de vacinação apresentados a seguir.
• Formar 5 grupos para que os alunos possam analisar em conjunto os calendários de
vacinação trazidos por eles.
• Solicitar aos alunos que observem nos calendários: vacinação em dia, prazos entre as
dosagens já administradas, forma correta de preenchimento do cartão, etc.
• Problematizar e acrescentar informações para aprofundar e ampliar os conhecimentos
necessários acerca da vacinação.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Calendários de Vacinação
1) Calendário de Vacinação da Criança42
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Ministério da Saúde. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462> Acesso em 18
jan de 2012.
117
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunização e inserida a nomenclatura
segundo a Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 61 de 25 de agosto de 2008 – Agência
Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA
Orientações importantes para a vacinação da criança
(1) vacina BCG: Administrar o mais precoce possível, preferencialmente após o nascimento.
Nos prematuros com menos de 36 semanas administrar a vacina após completar 1 (um) mês de
vida e atingir 2 Kg. Administrar uma dose em crianças menores de cinco anos de idade (4 anos
11meses e 29 dias) sem cicatriz vacinal. Contatos intradomicíliares de portadores de hanseníase
menores de 1 (um) ano de idade, comprovadamente vacinados, não necessitam da administração
de outra dose de BCG. Contatos de portadores de hanseníase com mais de 1 (um) ano de idade,
sem cicatriz - administrar uma dose. Contatos comprovadamente vacinados com a primeira dose administrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mínimo de seis meses entre as doses da vacina.
Contatos com duas doses não administrar nenhuma dose adicional. Na incerteza da existência de
cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase, aplicar uma
dose, independentemente da idade. Para criança HIV positiva a vacina deve ser administrada ao
nascimento ou o mais precocemente possível. Para as crianças que chegam aos serviços ainda não
vacinadas, a vacina está contra-indicada na existência de sinais e sintomas de imunodeficiência,
não se indica a revacinação de rotina. Para os portadores de HIV (positivo) a vacina está contra
indicada em qualquer situação.
(2) vacina hepatite B (recombinante): Administrar preferencialmente nas primeiras 12 horas de
nascimento, ou na primeira visita ao serviço de saúde. Nos prematuros, menores de 36 semanas de
gestação ou em recém-nascidos à termo de baixo peso (menor de 2 Kg), seguir esquema de quatro
doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos (RN) de
mães portadoras da hepatite B administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B
(HBIG), disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais - CRIE, nas primeiras
12 horas ou no máximo até sete dias após o nascimento. A vacina e a HBIG administrar em locais
anatômicos diferentes. A amamentação não traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a
primeira dose da vacina e a imunoglobulina.
(3) vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada): Administrar
aos 2, 4 e 6 meses de idade. Intervalo entre as doses de 60 dias e, mínimo de 30 dias. A vacina
adsorvida difteria, tétano e pertussis – DTP são indicados dois reforços. O primeiro reforço
administrar aos 15 meses de idade e o segundo reforço aos 4 (quatro) anos. Importante: a idade
máxima para administrar esta vacina é aos 6 anos 11meses e 29 dias. Diante de um caso suspeito
de difteria, avaliar a situação vacinal dos comunicantes. Para os não vacinados menores de 1 ano
iniciar esquema com DTP+ Hib; não vacinados na faixa etária entre 1 a 6 anos, iniciar esquema
com DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinação incompleta, deve-se completar o
esquema com DTP + Hib; crianças na faixa etária de 1 a 6 anos com vacinação incompleta, completar
esquema com DTP. Crianças comunicantes que tomaram a última dose há mais de cinco anos e
que tenham 7 anos ou mais devem antecipar o reforço com dT.
(4) vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administrar três doses (2, 4 e 6 meses). Manter o
intervalo entre as doses de 60 dias e, mínimo de 30 dias. Administrar o reforço aos 15 meses de
idade. Considerar para o reforço o intervalo mínimo de 6 meses após a última dose.
(5) vacina oral rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada): Administrar duas doses seguindo
rigorosamente os limites de faixa etária:
primeira dose: 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias.
segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.
118
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 30 dias. Nenhuma criança
poderá receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criança regurgitar, cuspir ou
vomitar após a vacinação não repetir a dose.
(6) vacina pneumocócica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida, administrar 3 (três) doses,
aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses é de 60 dias e, mínimo de 30 dias. Fazer
um reforço, preferencialmente, entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo mínimo
de seis meses após a 3ª dose. Crianças de 7-11 meses de idade: o esquema de vacinação consiste
em duas doses com intervalo de pelo menos 1 (um) mês entre as doses. O reforço é recomendado
preferencialmente entre 12 e 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses.
(7) vacina meningocócica C (conjugada): Administrar duas doses aos 3 e 5 meses de idade, com
intervalo entre as doses de 60 dias, e mínimo de 30 dias. O reforço é recomendado preferencialmente
entre 12 e 15 meses de idade.
(8) vacina febre amarela (atenuada): Administrar aos 9 (nove) meses de idade. Durante surtos,
antecipar a idade para 6 (seis) meses. Indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes áreas
com recomendação da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima,
Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás, Distrito Federal e Minas Gerais
e alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande
do Sul. Para informações sobre os municípios destes estados, buscar as Unidades de Saúde dos
mesmos. No momento da vacinação considerar a situação epidemiológica da doença. Para os
viajantes que se deslocarem para os paises em situação epidemiológica de risco, buscar informações
sobre administração da vacina nas embaixadas dos respectivos países a que se destinam ou na
Secretaria de Vigilância em Saúde do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da
viagem. Administrar reforço, a cada dez anos após a data da última dose.
(9) vacina sarampo, caxumba e rubéola: Administrar duas doses. A primeira dose aos 12 meses
de idade e a segunda dose deve ser administrada aos 4 (quatro) anos de idade. Em situação de
circulação viral, antecipar a administração de vacina para os 6 (seis) meses de idade, porém deve
ser mantid o o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendário. Considerar o
intervalo mínimo de 30 dias entre as doses.
2) Calendário de Vacinação do Adolescente43
Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunização e inserida a nomenclatura segundo a Resolução
de Diretoria Colegiada – RDC nº 61 de 25 de agosto de 2008 – Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA
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Ministério da Saúde. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=21463> Acesso em: 18
jan 2012.
119
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Orientações importantes para a vacinação do adolescente
(1) vacina hepatite B (recombinante): Administrar em adolescentes não vacinados ou sem
comprovante de vacinação anterior, seguindo o esquema de três doses (0, 1 e 6) com intervalo
de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose.
Aqueles com esquema incompleto, completar o esquema. A vacina é indicada para gestantes
não vacinadas e que apresentem sorologia negativa para o vírus da hepatite B a após o primeiro
trimestre de gestação.
(2) vacina adsorvida difteria e tétano - dT (Dupla tipo adulto): Adolescente sem vacinação
anteriormente ou sem comprovação de três doses da vacina, seguir o esquema de três doses. O
intervalo entre as doses é de 60 dias e no mínimo de 30 (trinta) dias. Os vacinados anteriormente
com 3 (três) doses das vacinas DTP, DT ou dT, administrar reforço, a cada dez anos após a data da
última dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves antecipar a dose de reforço sendo a última
dose administrada há mais de 5 (cinco) anos. A mesma deve ser administrada pelo menos 20 dias
antes da data provável do parto. Diante de um caso suspeito de difteria, avaliar a situação vacinal
dos comunicantes. Para os não vacinados, iniciar esquema de três doses. Nos comunicantes com
esquema de vacinação incompleto, este dever completado. Nos comunicantes vacinados que
receberam a última dose há mais de 5 (cinco) anos, deve-se antecipar o reforço.
(3) vacina febre amarela (atenuada): Indicada 1 (uma) dose aos residentes ou viajantes para as
seguintes áreas com recomendação da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia,
Roraima, Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás, Distrito Federal e Minas
Gerais e alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio
Grande do Sul. Para informações sobre os municípios destes estados, buscar as Unidades de Saúde
dos mesmos. No momento da vacinação considerar a situação epidemiológica da doença. Para os
viajantes que se deslocarem para os países em situação epidemiológica de risco, buscar informações
sobre administração da vacina nas embaixadas dos respectivos países a que se destinam ou na
Secretaria de Vigilância em Saúde do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da
viagem. Administrar dose de reforço, a cada dez anos após a data da última dose.
Precaução: A vacina é contra indicada para gestante e mulheres que estejam amamentando. Nestes
casos buscar orientação médica do risco epidemiológico e da indicação da vacina.
(4) vacina sarampo, caxumba e rubéola – SCR: considerar vacinado o adolescente que comprovar
o esquema de duas doses. Em caso de apresentar comprovação de apenas uma dose, administrar
a segunda dose. O intervalo entre as doses é de 30 dias.
120
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
3) Calendário de Vacinação do Adulto e Idoso44
Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunização e inserida a nomenclatura segundo a Resolução
de Diretoria Colegiada – RDC nº 61 de 25 de agosto de 2008 – Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA
Orientações importantes para a vacinação do adulto e idoso
(1) vacina hepatite B (recombinante): oferecer aos grupos vulneráveis não vacinados ou sem
comprovação de vacinação anterior, a saber: Gestantes, após o primeiro trimestre de gestação;
trabalhadores da saúde; bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários; caminhoneiros,
carcereiros de delegacia e de penitenciarias; coletores de lixo hospitalar e domiciliar; agentes
funerários, comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB; doadores de sangue; homens
e mulheres que mantêm relações sexuais com pessoas do mesmo sexo (HSH e MSM); lésbicas,
gays, bissexuais, travestis e transexuais, (LGBT); pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos,
instituições de menores, forças armadas, dentre outras); manicures, pedicures e podólogos;
populações de assentamentos e acampamentos; potenciais receptores de múltiplas transfusões
de sangue ou politransfundido; profissionais do sexo/prostitutas; usuários de drogas injetáveis,
inaláveis e pipadas; portadores de DST.
A vacina esta disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para
as pessoas imunodeprimidas e portadores de deficiência imunogênica ou adquirida, conforme
indicação médica.
(2) vacina adsorvida difteria e tétano - dT (Dupla tipo adulto): Adultos e idosos não vacinados
ou sem comprovação de três doses da vacina, seguir o esquema de três doses. O intervalo entre
as doses é de 60 (sessenta) dias e no mínimo de 30 (trinta) dias. Os vacinados anteriormente
com 3 (três) doses das vacinas DTP, DT ou dT, administrar reforço, dez anos após a data da última
dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves antecipar a dose de reforço sendo a última dose
administrada a mais de cinco (5) anos. A mesma deve ser administrada no mínimo 20 dias antes
da data provável do parto. Diante de um acaso suspeito de difteria, avaliar a situação vacinal dos
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Ministério da Saúde. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21464 > Acesso em:
18 jan 2012.
121
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
comunicantes. Para os não vacinados, iniciar esquema com três doses. Nos comunicantes com
esquema incompleto de vacinação, este deve ser completado. Nos comunicantes vacinados que
receberam a última dose há mais de 5 anos, deve-se antecipar o reforço.
(3) vacina febre amarela (atenuada): Indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes áreas
com recomendação da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima,
Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás, Distrito Federal e Minas Gerais
e alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande
do Sul. Para informações sobre os municípios destes estados, buscar as Unidades de Saúde dos
mesmos. No momento da vacinação considerar a situação epidemiológica da doença. Para os
viajantes que se deslocarem para os países em situação epidemiológica de risco, buscar informações
sobre administração da vacina nas embaixadas dos respectivos países a que se destinam ou na
Secretaria de Vigilância em Saúde do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da
viagem. Administrar dose de reforço, a cada dez anos após a data da última dose.
Precaução: A vacina é contra indicada para gestantes e mulheres que estejam amamentando, nos
casos de risco de contrair o vírus buscar orientação médica. A aplicação da vacina para pessoas a
partir de 60 anos depende da avaliação do risco da doença e benefício da vacina.
(4) vacina sarampo, caxumba e rubéola – SCR: Administrar 1 (uma) dose em mulheres de 20 (vinte)
a 49 (quarenta e nove) anos de idade e em homens de 20 (vinte) a 39 (trinta e nove) anos de idade
que não apresentarem comprovação vacinal.
(5) vacina influenza sazonal (fracionada, inativada): Oferecida anualmente durante a Campanha
Nacional de Vacinação do Idoso.
(6) vacina pneumocócica 23-valente (polissacarídica): Administrar 1 (uma) dose durante a
Campanha Nacional de Vacinação do Idoso, nos indivíduos de 60 anos e mais que vivem em
instituições fechadas como: casas geriátricas, hospitais, asilos, casas de repouso, com apenas 1
(um) reforço 5 (cinco) anos após a dose inicial.
ATIVIDADE 36 – IMUNIZAÇÃO: VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DAS VACINAS
Tempo estimado: 2 horas
Objetivo
• Possibilitar aos alunos habilidades práticas relacionadas às vias de administração das vacinas.
Materiais
• Manequins disponíveis no Laboratório de Habilidades Multiprofissionais.
• Seringas de 1 ml e de 5 ml.
• Agulhas de diversas numerações.
Desenvolvimento
• O docente deverá demonstrar nos manequins as técnicas de administração de vacinas nas
diferentes vias: intradérmica, subcutânea, intramuscular. Nesse momento, é importante relembrar
quais são as vacinas disponíveis na rede públ ica e qual é a via de administração de cada uma delas.
• Atentar para as particularidades de cada via de administração de vacinas, considerando-se
a faixa etária do paciente: recém-nascido, criança, adulto e idoso.
• Possibilitar aos alunos que treinem nos manequins a administração de vacinas pelas vias
supracitadas.
122
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
•
Avaliar a possibilidade de formação de duplas no laboratório, para que os alunos treinem
uns nos outros a as diferentes vias de administração. Nessa prática, não utilizar nenhum
tipo de líquido na seringa e não permitir a infusão de nenhuma substância.
Todas as normas de biossegurança deverão ser observadas, como utilização de luvas,
descarte adequado dos perfurocortantes, etc.
Fechamento
• Retornar para a sala de aula e reforçar os esclarecimentos às principais dúvidas dos alunos.
ATIVIDADE 37 – TRIAGEM NEONATAL
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Conhecer o Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas Gerais.
• Entender a técnica de coleta de sangue para realização do teste do pezinho, identificando
os principais erros que que ocorrem no processo de coleta.
Materiais
• Vídeos:
• “Triagem Neonatal parte 1”45, de 3’40” a 7’20”, que trata do Programa Estadual de
Triagem Neonatal.
•
“Triagem Neonatal parte 2”46, de 1’05” a 8’45”, que trata do procedimento de coleta
de sangue para a triagem neonatal.
• Textos:
• “Triagem Neonatal”
•
“Técnica de coleta de sangue para a triagem neonatal”.
Desenvolvimento
• Os alunos deverão assistir o vídeo: “Triagem Neonatal parte 1”, de 3’40” a 7’20”. Em seguida,
deverão fazer a leitura do texto: Triagem Neonatal.
• A seguir, o vídeo: “Triagem Neonatal parte 2”, de 1’10” a 8’45 deverá ser reproduzido; após
os alunos terem assistido o vídeo, deverão ler o texto: Técnica de coleta de sangue para a
triagem neonatal.
Fechamento:
• O docente deverá complementar as informações do texto e dos vídeos e esclarecer as
dúvidas.
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Vídeo “Triagem Neonatal” do Curso de Especialização em Gestão da Clínica na Atenção Primária à Saúde. Disponível em:
<http://www.canalminassaude.com.br/> Acesso em: 18 jan 2012.
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Vídeo “Triagem Neonatal” do Curso de Especialização em Gestão da Clínica na Atenção Primária à Saúde. Disponível em:
<http://www.canalminassaude.com.br/> Acesso em: 18 jan 2012.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTOS PARA LEITURA
Triagem neonatal47
É uma estratégia de diagnóstico precoce de extrema importância para a população,
coordenada tecnicamente pelo Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio Diagnóstico – NUPAD da
Universidade Federal de Minas Gerais por meio do Programa Estadual de Triagem Neonatal. Permite
a detecção de doenças metabólicas, genéticas e infecciosas, que muitas vezes não apresentam
sintomas perceptíveis apenas em exame médico nos primeiros dias de vida do recém-nascido.
Conhecido popularmente como “Teste do Pezinho”, o teste de triagem neonatal, que é um
exame laboratorial, garante a possibilidade de intervenção médica com a urgência necessária, nas
crianças portadoras de algumas doenças, antes do surgimento de seqüelas irreversíveis como, por
exemplo, o retardo mental.
Serviço de Referência em Triagem Neonatal de Minas Gerais
O NUPAD foi credenciado pelo Ministério da Saúde como único Serviço de Referência em
Triagem Neonatal em Minas Gerais, a partir das normas estabelecidas na Portaria GM 822 de 6
de junho de 2001.
Quando e onde é feita a coleta
A coleta de sangue para o teste de triagem neonatal deve ser realizada no 5.º dia de vida do
bebê. As amostras são coletadas nas Unidades Básicas de Saúde dos 853 municípios do Estado de
Minas Gerais.
Onde é processado o exame
No Laboratório de Triagem Neonatal do NUPAD que fica no 5.º andar da Faculdade de
Medicina da UFMG em Belo Horizonte.
O NUPAD implantou o sistema de envelopes porte-pago dos Correios, que reduziu o
tempo entre a coleta de sangue nos postos de saúde do estado e o processamento da amostra no
laboratório em Belo Horizonte, isentando os municípios de qualquer ônus.
Que doenças são identificadas pelo Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas Gerais PETN-MG
O PETN-MG identifica 04 doenças: Hipotireoidismo Congênito, Fenilcetonúria, Doença
Falciforme e Fibrose Cística.
Na primeira fase, iniciada em 1993, o Programa contemplou duas doenças: Hipotireoidismo
Congênito e Fenilcetonúria. Na segunda fase, iniciada em março de 1998, de forma universal e
pioneira no Brasil, a Doença Falciforme passou a fazer parte da triagem neonatal em Minas. A
terceira fase foi implantada em 2003 com a inclusão da Fibrose Cística na triagem neonatal em todo
o Estado. O NUPAD organiza e desenvolve ainda, como projetos de pesquisa, a triagem neonatal
para toxoplasmose, biotinidase, HTLV e hiperplasia adrenal congênita.
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Triagem Neonatal. Disponível em: <http://www.medicina.ufmg.br/nupad/triagem/triagem_neonatal.html> Acesso em 17 out
2011. [Texto Adaptado].
124
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TÉCNICA DE COLETA DE SANGUE PARA A TRIAGEM NEONATAL
Procedimento de coleta: etapas48
1) Luvas de procedimento
Para dar início à coleta da amostra de cada criança, o profissional deve lavar as mãos antes
de calçar as luvas de procedimento. As mãos devem ser lavadas e as luvas trocadas novamente
a cada novo procedimento de coleta. As luvas devem ser retiradas pelo avesso e desprezadas
em recipientes apropriados. Quando estiver portando luvas, não toque outras superfícies como
maçanetas, telefones, etc. Não se esqueça, luvas são equipamentos de proteção individual de
biossegurança.
2) Posição da criança
Para que haja uma boa circulação de sangue nos pés da criança, suficiente para a coleta, o
calcanhar deve sempre estar abaixo do nível do coração. A mãe, o pai ou o acompanhante da
criança deverá ficar de pé, segurando a criança na posição de arroto.
O profissional que vai executar a coleta deve estar sentado, ao lado da bancada, de frente para
o adulto que está segurando a criança.
Realizar a assepsia do calcanhar com algodão ou gaze levemente umedecida com álcool 70%.
Massagear bem o local, ativando a circulação. Certificar-se de que o calcanhar esteja avermelhado.
Aguardar a secagem completa do álcool. Nunca realizar a punção enquanto existir álcool, porque
sua mistura com o sangue leva à diluição da amostra e rompimento dos glóbulos sangüíneos
(hemólise). Nunca utilizar álcool iodado ou anti-séptico colorido, porque eles interferem nos
resultados de algumas das análises.
3) Punção
A escolha do local adequado da punção é muito importante. Um procedimento seguro evita
complicações. A punção deve ser executada numa das laterais da região plantar do calcanhar, locais
com pouca possibilidade de se atingir o osso, que caso fosse atingido, poderia levar às complicações
mencionadas.
Evite o uso de agulhas, pois elas podem atingir estruturas mais profundas do pé como ossos
ou vasos de maior calibre, além de provocarem um sangramento abundante que dificulta a
absorção pelo papel, sendo este outro motivo muito freqüente de devolução de amostras por
coleta inadequada.
É necessário que a punção seja realizada de forma segura e tranqüila. Tenha em mente
que um procedimento eficiente irá prevenir recoleta por devolução de amostra inadequada e,
conseqüentemente, evitar transtornos de localização da família para agendamento de nova coleta.
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual de normas
técnicas e rotinas operacionais do programa nacional de triagem neonatal / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Especializada. – 2. ed. ampl. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004. Disponível em <http://dtr2001.
saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/04_0808_M1.pdf> Acesso em: 19 jan 2012.
125
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Segure o pé e o tornozelo da criança, envolvendo com o dedo indicador e o polegar todo o
calcanhar, de forma a imobilizar, mas não prender a circulação.
Após a assepsia e secagem do álcool, penetrar num único movimento rápido toda a ponta da
lanceta (porção triangular) no local escolhido, fazendo em seguida um leve movimento da mão
para a direita e esquerda, para garantir um corte suficiente para o sangramento necessário.
Uma punção superficial não produzirá sangramento suficiente para preencher todos os círculos necessários
à realização dos testes. Material insuficiente é outra causa freqüente de devolução de amostras.
4) Coleta de sangue
Coletas de repetição ou novas punções trazem mais dor e incômodo ao bebê e à família, do que
o procedimento eficiente de uma única coleta.
126
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Aguarde a formação de uma grande gota de sangue. Retire com algodão seco ou gaze esterilizada
a primeira gota que se formou. Ela pode conter outros fluidos teciduais que podem interferir nos
resultados dos testes.
Encoste o verso do papel filtro na nova gota que se forma na região demarcada para a coleta
(círculos) e faça movimentos circulares com o papel, até o preenchimento de todo o círculo. Deixe
o sangue fluir naturalmente e de maneira homogênea no papel, evitando concentração de sangue.
Não permita que ele coagule nem no papel nem no pezinho. Só desencoste o papel do pezinho
quando todo o círculo estiver preenchido. Não toque com os dedos a superfície do papel na região
dos círculos. Qualquer pressão poderá comprimir o papel, absorver menor quantidade de sangue
e alterar os resultados dos testes.
Encoste o outro círculo do papel novamente no local do sangramento. Repita o movimento
circular até o preenchimento total do novo círculo.
Repita a mesma operação até que todos os círculos estejam totalmente preenchidos.
Jamais retorne um círculo já coletado no sangramento para completar áreas mal preenchidas.
A superposição de camadas de sangue interfere nos resultados dos testes.
Os movimentos circulares com o papel, enquanto o círculo está sendo preenchido, irão permitir
a distribuição do sangue por toda a superfície do círculo.
Se houver interrupção no sangramento, aproveite o momento de troca de círculo para
massagear novamente a região do calcanhar com algodão levemente umedecido com álcool
para ativar novamente a circulação. Não se esqueça de esperar a secagem completa do álcool do
calcanhar do bebê, antes de reiniciar a coleta no outro círculo do papel filtro.
Jamais vire o papel para fazer a coleta dos dois lados. É necessário que o sangue atravesse toda
a camada do papel até que todo o círculo esteja preenchido com sangue de forma homogênea.
5) Secagem da amostra
Terminada a coleta e a verificação imediata, as amostras devem ser colocadas numa prateleira
ou qualquer outro dispositivo que permita que as amostras possam secar de forma adequada.
• Temperatura Ambiente – longe do sol, em ambiente de 15 a 20 º C, por cerca de 3 horas.
• Isoladas – uma amostra não pode tocar outra, nem qualquer superfície.
• Posição horizontal – mantém a distribuição do sangue de forma homogênea.
São procedimentos de secagem proibidos:
• Temperaturas altas – exposição ao sol e secagem em cima de estufas ressecam a amostra
inutilizando-a;
127
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
• Ventilação forçada – ventiladores também ressecam a amostra inutilizando-a;
• Local com manipulação de líquidos ou gases químicos – podem inutilizar a amostra;
• Empilhamento de amostras – leva à mistura de sangue entre amostras diferentes;
• Contato com superfícies – algum excesso de sangue que tenha restado na amostra, não consegue
se espalhar uniformemente quando em contato com superfícies.
Numa pequena prateleira destinada especialmente à secagem, as amostras podem ficar
bem apoiadas, com a região contendo o sangue exposto do lado de fora da prateleira, sem tocar
nenhuma superfície.
Amostras inadequadas
O Laboratório Especializado em Triagem Neonatal deve ser cuidadoso na verificação de
amostras que recebe. Se uma amostra é coletada de forma inadequada ou se sua qualidade
estiver prejudicada por procedimentos pós-coleta incorretos, a precisão dos resultados dos testes
realizados fica comprometida. Nesses casos, as amostras são rejeitadas sem serem analisadas. Os
motivos mais freqüentes de rejeição de amostra e suas possíveis causas são:
1. A quantidade de amostra coletada é insuficiente para realização de todos os exames. Isso
ocorre quando:
• O papel filtro for removido antes que o sangue tenha preenchido completamente o círculo, ou
antes que o sangue tenha sido absorvido pelo outro lado do papel;
• O sangue for aplicado no papel filtro com tubo capilar;
• O papel filtro for tocado antes ou depois da coleta da amostra, com ou sem luvas, com as mãos
untadas de cremes ou óleos;
• O papel filtro entrar em contato com mãos com ou sem luvas ou com substâncias tais como
cremes ou talco antes ou depois da coleta.
2. A amostra aparenta estar amassada, raspada ou arranhada, inutilizando a padronização
do papel filtro. Isso ocorre quando:
• o círculo for tocado com os dedos no momento da coleta;
• o sangue for aplicado com tubo capilar ou outro dispositivo.
3. A amostra ainda estar molhada quando for enviada. Isso ocorre quando:
• A amostra for enviada antes do período de secagem.
128
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
4. A amostra estar concentrada com excesso de sangue, prejudicando a padronização da quantidade
de sangue na amostra. Isso ocorre quando:
• A punção provocar um ferimento que resulte em sangramento abundante;
• O sangue em excesso for aplicado no papel filtro, possivelmente através do uso de algum
dispositivo (agulha ou capilar);
• O sangue for coletado em ambos os lados do papel filtro.
5. A amostra estar diluída, prejudicando a padronização da quantidade de sangue na amostra.
Isso ocorre quando:
• O calcanhar da criança for “ordenhado” no momento da coleta;
• O papel filtro entrar em contato com substâncias como álcool, produtos químicos, soluções antisépticas, água, loção para as mãos, etc;
• A amostra de sangue for exposta ao calor direto.
A amostra estar com o sangue hemolisado, apresentando anéis de soro, prejudicando a uniformidade
da quantidade de sangue na amostra. Isso ocorre quando:
• O álcool utilizado no calcanhar não for seco antes da punção ser realizada;
• O amostra for embalada antes da secagem completa à temperatura ambiente;
• O calcanhar da criança for “ordenhado” no momento da coleta;
• O sangue for aplicado no papel filtro com tubo capilar.
A amostra estar com coágulos de sangue, prejudicando a uniformidade da quantidade de sangue
na amostra. Isso ocorre quando:
129
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
• o calcanhar for tocado várias vezes no mesmo círculo durante a coleta;
• o sangue for coletado em ambos os lados do papel filtro.
A amostra estar contaminada, o que interfere no resultado de alguns dos exames. Isso ocorre
quando:
• a amostra for embalada antes da secagem completa à temperatura ambiente, em embalagem
fechada, propiciando a formação de fungos e bolor.
Não haver sangue na amostra enviada. Isso ocorre quando:
• após o preenchimento dos dados, a amostra de sangue não for coletada antes do envio da
amostra.
10. O sangue não eluir do papel filtro.
Apesar de ter aparência de uma amostra bem coletada, o sangue não consegue ser extraído do
papel filtro no momento da realização dos testes. As causas mais freqüentes são:
• secagem forçada no sol ou calor;
• amostra velha – demora no envio da amostra após a coleta.
Amostras satisfatórias
Apenas as amostras consideradas satisfatórias são aceitas pelo laboratório de Triagem Neonatal,
para que os resultados da Triagem Neonatal possam ser seguros e confiáveis.
São consideradas amostras satisfatórias aquelas que tem as seguintes características.
•
•
•
•
•
•
•
Todos os círculos estão totalmente preenchidos.
A amostra tem uma cor marrom-avermelhado.
A distribuição de material é homogênea.
A amostra não apresenta coágulos, manchas e nem hemólise.
A amostra não está arranhada, raspada ou amassada.
Não há sinais de contaminação.
Todas as informações solicitadas foram preenchidas.
130
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 38 – DOENÇAS DA TRIAGEM NEONATAL
Tempo estimado: 1 hora e 45 minutos
Objetivo
• Conhecer as doenças que são diagnosticas pelo teste do pezinho.
Materiais
• Vídeo: “Triagem Neonatal parte 2”, de 17’15” a 32’. do Canal Minas Saúde.
• Textos para leitura sobre as doenças da triagem neonatal.
• Slides.
Desenvolvimento
• Assistir o vídeo que trata das doenças da triagem neonatal: fenilcetonúria, doença
falciforme, fibrose cística e hipotireoidismo congênito.
• Dividir a turma em 5 grupos para leitura e apresentação em plenária dos pontos principais
do texto conforme orientações a seguir:
• Grupo 1: Hipetireoidismo congênito.
• Grupo 2: Fenilcetonúria.
• Grupo 3: Doença facilforme.
• Grupo 4: Fibrose cística.
• Complementar as informações do vídeo e dos textos.
Fechamento:
• Reiterar a importância do teste como diagnóstico precoce de doenças que causam graves
sequelas e que têm controle.
TEXTO PARA LEITURA
Hipotireoidismo Congênito49
O Hipotireoidismo Congênito - HC - é causado pela produção baixa ou mesmo nula do
hormônio tireoidiano. Como tem tratamento, é considerado a causa mais comum de retardo
mental evitável.
A tireóide é uma glândula pequena, em forma de borboleta, localizada na região do pescoço.
Esta glândula é responsável pela produção de hormônios que são importantes em qualquer
época da vida. Nas crianças pequenas, os hormônios são fundamentais para o crescimento físico
e o desenvolvimento do cérebro e da inteligência. Nas crianças com HC a glândula tireóide fica
atrofiada e/ou localizada abaixo da língua.
O exame laboratorial é fundamental, pois os sintomas clínicos podem não ser aparentes nas
primeiras semanas de vida da criança. São manifestações clínicas que podem ocorrer em outras
doenças, o que dificulta o diagnóstico precoce e o início do tratamento necessário.
No recém-nascido e durante os primeiros anos de vida, o cérebro está em ritmo de
crescimento e maturação muito acelerado. Para que esse desenvolvimento rápido e normal do
cérebro ocorra é necessário, além de oxigênio e nutrientes, o hormônio tireoidiano. Por isso é
comum dizermos que estamos salvando um cérebro quando começamos o tratamento de uma
criança com Hipotireoidismo Congênito nas primeiras 04 semanas de vida.
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Disponível em: <http://www.medicina.ufmg.br/nupad/triagem/triagem_neonatal_hipotireoidismo_congenito.html> Acesso
em: 18 jan 2012. [Texto Adaptado]
131
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Há cerca de 30 anos vários programas de triagem para o HC vêm se desenvolvendo no
mundo e com isto tornou-se possível realizar diagnóstico e tratamento precoces da doença,
evitando sua principal seqüela que é o retardo mental irreversível. A prevalência do HC está em
torno de 1:2.500 a 1:4.000 recém-nascidos triados.
O acompanhamento e tratamento são gratuitos e garantidos a todas as crianças
diagnosticadas durante todo o período necessário.
1) Classificação
O hipotireoidismo congênito pode ser primário, secundário ou terciário. O secundário e o
terciário também denominados de hipotireoidismo congênito central são provocados por lesões
congênitas na hipófise ou no hipotálamo, respectivamente. Essas duas formas são muito raras e a
incidência é de um caso para aproximadamente 100 mil recém-nascidos vivos. O hipotireoidismo
congênito primário é causado por anormalidade na formação ou na função da glândula tireóide, e
pode ser permanente ou transitório. As formas permanentes são as mais importantes, por serem
mais freqüentes e necessitarem de tratamento por toda vida.
1.1) ) Hipotireoidismo congênito primário permanente
a) Disgenesias tireoidianas
Causadas por anormalidades na formação da glândula tireóide, são responsáveis por 85%
dos casos de HC.
Dentro dessas disgenesias, podem ocorrer: a não-formação da glândula (agenesia), a
formação em local irregular (ectopia) e a formação incompleta (hipoplasia). A possibilidade de
ocorrer em irmãos é quase nula.
b) Defeitos de síntese hormonal:
Decorrentes de deficiências enzimáticas parciais ou totais. Essas anomalias, em contraste
com as disgenesias, são de transmissão autossômica recessiva, hereditária.
c) Aconselhamento genético
No caso do hipotireoidismo congênito causado por defeitos de síntese hormonal, a cada
gravidez o casal terá 25% de chance de ter uma criança com a doença. Por isso, é recomendado
o aconselhamento genético aos pais, mostrando a possibilidade de novos casos na família e a
importância redobrada do diagnóstico logo ao nascimento.
1.2) Hipotireoidismo congênito primário transitório
As formas transitórias são menos freqüentes no hipotireoidismo congênito primário e
podem ser provocadas, principalmente, pela insuficiência ou excesso de iodo materno, fetal ou
no recém-nascido.
Podem também ser causadas pela passagem transplacentária de drogas antitireoidianas
ou de auto-anticorpos maternos. Os pacientes apresentam-se, às vezes, com bócio.
Podem ser de curta duração, mas normalmente necessitam de tratamento que é suspenso
em geral aos 03 anos de idade, para realização de exames etiológicos que definem o tipo e a causa
do Hipotireoidismo congênito.
2) Diagnóstico
O diagnóstico do hipotireoidismo congênito é realizado pelo Laboratório de Triagem
Neonatal do Nupad a partir de análise das amostras do sangue coletado nos recém-nascidos em
Minas Gerais no 5º dia após o nascimento. Se o diagnóstico for realizado tardiamente, a criança
pode apresentar retardo mental grave e seqüelas motoras e de crescimento.
132
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
3) Manifestações Clínicas
Os hormônios tireoidianos são essenciais para a manutenção e o funcionamento dos diversos
órgãos do organismo, principalmente sistema nervoso central e tecido esquelético. As repercussões
da deficiência nesses tecidos dependem da época de início, intensidade, duração da deficiência do
hormônio e, sobretudo, da normalização de seus níveis pela reposição hormonal precoce. Como o
desenvolvimento do sistema nervoso central ocorre mais intensamente no primeiro ano de vida,
a deficiência ou ausência do hormônio tireoidiano nesta fase provocará lesões neurológicas, na
maioria das vezes irreversíveis. Torna-se, portanto, essencial o diagnóstico e a reposição hormonal
precoces.
As manifestações clínicas precoces são inespecíficas e na maioria dos recém-nascidos tão
sutis que sua ausência não deve descartar a possibilidade da doença.
No caso de existirem sintomas clínicos, os mais freqüentes são:
3.1) Primeiras Semanas
• dificuldade para alimentar;
• hipotermia (diminuição excessiva da temperatura do corpo);
• icterícia prolongada (pele amarelada);
• fontanelas (moleiras) amplas;
• edema (inchaço nos olhos, pés e pernas);
• distensão abdominal (barriga grande, inchada);
• bócio;
• tempo de gestação superior a 42 semanas
3.2) Primeiro ao terceiro mês
• “Fácies cretínica”;
• letargia (movimentos lentos e sonolência);
• hipotonia (criança “molinha”, sem firmeza corporal);
• choro rouco;
• congestão nasal, dificuldade respiratória;
• constipação intestinal (intestino preso);
• pele marmorata, pálida, seca, descamativa, carotinêmica;
• hérnia umbilical;
• macroglossia (língua grande).
3.3) Após o terceiro mês
Os sinais acima são cada vez mais evidentes com retardo do crescimento e do
desenvolvimento neuropsicomotor. Sinais e sintomas mais exuberantes e/ou numerosos sugerem
maior tempo de doença e, conseqüentemente, maior possibilidade de seqüelas graves.
4) Tratamento
O tratamento do hipotireoidismo congênito consiste na reposição diária do hormônio
tireoidiano. A dose é individualizada, sendo maior no recém-nascido e diminuindo progressivamente
com a idade. Em geral, ele é interrompido aos três anos de idade para realização de exames
etiológicos que definem o tipo e a causa do hipotireoidismo congênito.
Medicamento e Posologia
O medicamento utilizado no tratamento é o Levo-tiroxina (L-T4) - na forma de comprimido.
Deve ser dado à criança todos os dias, de preferência no período da manhã, em jejum, para diminuir
o risco do bebê vomitar o medicamento. A dose varia de criança para criança, dependendo de cada
organismo e somente os exames de sangue podem mostrar com exatidão se a dose está correta.
Para facilitar a ingestão do medicamento, o comprimido pode ser dissolvido em uma
pequena quantidade de água ou leite materno numa colherinha.
133
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Caso se esqueça de dar a dose, não adianta dar em dobro no dia seguinte. A orientação é
continuar com a dosagem normal.
5) Seguimento clínico-laboratorial
O seguimento clínico-laboratorial especializado dessas crianças é essencial, visto que as
necessidades hormonais são individuais. É realizado rotineiramente no primeiro mês após o início
do tratamento e salvo algumas exceções, a cada três meses nos primeiros 03 anos de vida e a cada
seis meses nos anos subseqüentes.
No seguimento da criança para avaliação do tratamento adequado, é importante avaliar o
crescimento pôndero-estatural com a utilização das curvas de crescimento e do desenvolvimento
neuropsicomotor pela escala de Denver simplificada.
É de importância fundamental que seja garantida uma perfeita aderência ao tratamento,
principalmente nos primeiros 03 anos de vida, para não haver comprometimento neurológico,
decorrente de uma reposição hormonal irregular. O fato da criança estar se desenvolvendo
bem, costuma sugerir aos familiares a possibilidade de interrupção do tratamento. Para que isso
não ocorra, a equipe multiprofissional deve estar sempre atenta e reforçando a necessidade do
tratamento regular, contínuo, sem esquecimentos, que é exatamente o que garante que a criança
permaneça com crescimento e desenvolvimento normais.
A superdosagem de L-T4 é indesejável e deve ser evitada não só pelos próprios sintomas
de hipertireoidismo (irritabilidade, insônia, choro intenso, tremores, sudorese, fezes amolecidas,
taquicardia) como também pela possibilidade de promover avanços da idade óssea e fechamento
precoce de suturas cranianas, levando a craniossinostose precoce.
A subdosagem ou ausência de L-T4 levará ao quadro clínico de hipotireoidismo.
6) Casos em observação clínica
Crianças com valores de TSH sérico abaixo de 10,00 microUI/ml e acima de 5,00 microUI/ml
no primeiro exame sérico e nível de T4 livre normal permanecerão sem tratamento medicamentoso,
mas em observação clínica criteriosa mensal até os 12 meses de idadee deverão fazer exames
laboratoriais, também mensais, para o acompanhamento adequadodo seu perfil hormonal. Uma
elevação progressiva do TSH ou uma queda no T4 livre abaixo do limiar normal implicará em
tratamento imediato.
Após 12 meses, nas crianças que não estiverem em tratamento medicamentoso e com
valores de TSH ainda alterados e com hormônios tireoidianos sempre normais, os exames séricos
passarão a ser feitos de 3 em 3 meses. Poderão ainda ser submetidos aos exames etiológicos para
esclarecimento do diagnóstico nesta idade (ou com 36 meses).
Após 5 anos de idade os exames séricos serão feitos de 6 em 6 meses. Outros exames para
esclarecimento diagnóstico, quando necessários, serão também realizados pelo NUPAD.
7) Acompanhamento Descentralizado do Hipotireoidismo Congênito
De 1993 a 1999, o acompanhamento de todas as crianças diagnosticadas com
hipertireoidismo congênito pelo PETN-MG, era centralizado no Hospital das Clínicas da UFMG em
Belo Horizonte.
A partir de junho de 1999 iniciou-se o processo de descentralização do acompanhamento,
com atendimento no Hospital das Clínicas e no próprio município.
Fenilcetonúria50
1) O que é fenilcetonúria
A fenilcetonúria é uma doença genética, causada pela ausência ou diminuição da atividade
de uma enzima do fígado, que transforma a fenilalanina (aminoácido presente nas proteínas) em
������������������
Disponível em: <http://www.nupad.medicina.ufmg.br/triagem/triagem_neonatal_fenilcetonuria.html> Acesso em: 18 jan
2012. [Texto Adaptado]
134
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
outro aminoácido, chamado tirosina. A fenilalanina é um aminoácido; esses são pequenas partes
que formam as proteínas. Após a ingestão, a proteína é digerida (dividida) nessas partes, que são
absorvidas pelo intestino.
Na fenilcetonúria, como não existe a enzima que transforma a fenilalanina em tirosina, a
fenilalanina vai se acumulando no organismo e causa lesão no cérebro, ocasionando retardo mental
que é irreversível.
Durante a gestação a mãe é responsável pelo metabolismo da fenilalanina e, portanto, a criança
com fenilcetonúria é normal ao nascimento e as manifestações clínicas só ocorrem entre os 03 e
06 meses de vida.
2) Diagnóstico
O diagnóstico precoce só é possível pela realização do teste de triagem neonatal. Este exame
laboratorial, realizado no 5.º dia de vida da criança, permite o diagnóstico por meio da dosagem da
fenilalanina no sangue do recém-nascido. Desta maneira é possível o início imediato do tratamento,
evitando que a doença se manifeste, garantindo o crescimento e desenvolvimento normais da
criança.
Quando a dosagem de fenilalanina no teste for = 240 mcmol/L, o exame é considerado suspeito
para Fenilcetonúria. No dia da primeira consulta no Ambulatório São Vicente de Pediatria, do
Serviço Especial de Genética do Hospital das Clínicas/UFMG em Belo Horizonte, além de fazer
novo exame para dosagem de fenilalanina, a criança vai se consultar, inicialmente com o médico
geneticista, para avaliação do resultado da dosagem feita neste dia. De acordo com esta dosagem
ela recebe diagnóstico de:
a) Provável hiperfenilalaninemia transitória: concentração de fenilalanina no sangue < 240mcmol/L
A hiperfenilalaninemia transitória, em nosso meio, está relacionada com nascimento prematuro,
imaturidade do fígado do recém-nascido e, principalmente, com o desmame precoce e a utilização
de dietas com alto conteúdo protéico, como por exemplo, leite de vaca fervido durante muito
tempo.
b) Provável hiperfenilalaninemia permanente: concentração de fenilalanina no sangue = 240
mcmol/L e < 600 mcmol/L.
c) Provável fenilcetonúria: concentração de fenilalanina = 600 mcmol/L. Início imediato do
tratamento.
Confirmando o diagnóstico de fenilcetonúria
O diagnóstico é confirmado pela realização do teste de sobrecarga: aos 6 meses de idade a
criança, que está em uso de dieta especial, será submetida a um teste dietético para confirmar o
diagnóstico de fenilcetonúria.
Resultado do teste de sobrecarga:
Dosagem de fenilalanina no sangue = 600 mcmol/L: o diagnóstico de fenilcetonúria é confirmado
e o tratamento é mantido.
Dosagem de fenilalanina no sangue < que 600 mcmol/L: o diagnóstico é de hiperfenilalaninemia
permanente e a criança permanecerá em acompanhamento médico.
» Dosagem de fenilalanina no sangue < que 240 mcmol/L: O diagnóstico é de hiperfenilalaninemia
transitória e a criança receberá alta após um período de observação.
O acompanhamento e tratamento de todas as crianças diagnosticadas pelo Programa são
garantidos gratuitamente, durante todo o período necessário.
135
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
3) Manifestações clínicas
As manifestações clínicas nas crianças não tratadas só começam a se tornar evidentes em
exame clínico entre três e seis meses de vida, sendo as mais freqüentes:
• Vômitos;
• Eczema;
• Odor característico (de “mofo”);
• Microcefalia;
• Convulsões;
• Hipertonia – hiperatividade;
• Deficiência de crescimento;
• Retardo do desenvolvimento neuropsicomotor.
4) Acompanhamento
É feito no Serviço Especial de Genética do Hospital das Clínicas da UFMG, no Ambulatório São
Vicente de Pediatria e realizado por uma equipe multidisciplinar, coordenada pelo Núcleo de Ações
e Pesquisa em Apoio Diagnóstico - NUPAD por meio do Programa Estadual de Triagem Neonatal.
Os atendimentos envolvem diversos profissionais, como médico geneticista, pediatra nutrólogo,
nutricionista, assistente social, psicólogo, etc.
A base do tratamento da fenilcetonúria é o controle da quantidade de fenilalanina que pode
ser ingerida, com o objetivo de se manter os níveis deste aminoácido no sangue, dentro de valores
não prejudiciais ao cérebro.
Durante a infância, em particular nos 02 primeiros anos de vida, o cérebro apresenta crescimento
máximo e, assim, alterações que ocorrem nesta época devido à doença são, em geral, graves,
manifestando-se por retardo do desenvolvimento motor e da inteligência.
As consultas freqüentes propiciam ajustes na dieta, de maneira a não permitir flutuações
excessivas (aumentos e diminuições) da fenilalanina no sangue.
Os exames de dosagem de fenilanalina deverão ser feitos cada vez que o paciente for à
consulta. Crianças acima de 02 anos deverão fazer o exame mensalmente, mesmo consultando a
cada 2 meses. Neste caso, em geral, é feita uma coleta de sangue no município e outra no dia da
consulta em Belo Horizonte. Caso o exame cuja coleta foi feita no município demonstre alterações
inadequadas nos níveis de fenilalanina, a consulta será antecipada, ou ainda o ajuste na dieta poderá
ser feito por contato telefônico com o serviço. Neste último caso, apenas pequenas modificações
na dieta poderão ser realizadas.
5) Tratamento da fenilcetonúria
Neste caso a criança vai imediatamente iniciar a dieta especial e usar a mistura de
aminoácidos, receitadas pelo nutricionista, iniciando assim o tratamento da fenilcetonúria. O
tratamento é feito através de uma dieta especial com pouca proteína, associada a uma mistura
de aminoácidos. Essa mistura consiste em um alimento especial, que completa a quantidade de
proteína necessária ao crescimento e ao desenvolvimento da pessoa. A mistura contém todos os
aminoácidos encontrados nas proteínas, mas não tem, ou tem pequena quantidade, de fenilalanina
e deverá ser usada por toda a vida do paciente, de acordo com a prescrição do nutricionista.
Este é um produto caro, essencial para o tratamento da fenilcetonúria, sendo fornecido
gratuitamente pelo Ministério da Saúde, através da Secretaria de Estado de Saúde, e distribuído
pelo NUPAD/FM/UFMG.
A seguir serão apresentadas algumas orientações relacionadas aos alimentos para
portadores de fenilcetonúria.
5.1) Alimentos proibidos: aqueles rIcos em fenilalanina.
Exemplos:
• Carnes de qualquer tipo: boi, carneiro, aves, peixe, caça, lingüiça, presunto, salsicha, salame,
136
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ou qualquer produto ou alimento que os contenha.
Grãos: feijão, ervilha, grão de bico, lentilha, soja, amendoim, ou produtos ou alimentos
que os contenha.
• Leite e qualquer derivado do leite: queijo, iogurte, coalhada, requeijão, doce de leite e
todos os alimentos que contenham leite.
• Outros: Ovos, nozes, gelatinas, farinha de trigo e de soja, alimentos industrializados com
grande quantidade de proteína, produtos dietéticos, adoçantes (aspartame).
• Alimentos derivados ou preparações que contenham qualquer quantidade de um desses
alimentos. Exemplo: bolos, pães, pão de queijo, biscoitos, salgados, etc.
O leite materno tem sido mantido como fonte de fenilalanina para a criança no primeiro
ano de vida. A quantidade de leite materno ingerida é limitada, sendo associada a fórmula
especial (mistura de aminoácidos e amido de milho, óleo, açúcar) de acordo com a orientação do
nutricionista.
Na impossibilidade de usar o leite materno como fonte de fenilalanina, uma fórmula láctea
comercial, para uso em lactentes de 0 a 06 meses, é adicionada a dieta especial, junto com a mistura
de aminoácidos e os outros ingredientes. A quantidade a ser utilizada vai, também, depender da
tolerância a fenilalanina de cada paciente.
•
5.2 Alimentos que podem ser ingeridos de forma controlada
Exemplos:
• Massas e legumes: arroz, batata doce, batata inglesa, inhame, cenoura, chuchu, abobrinha,
moranga, etc.
• Vegetais: almeirão, espinafre, acelga, tomate, etc.
• Frutas: maçã, mamão, abacaxi, pera, laranja, jabuticaba, etc.
• Produtos especiais com menor quantidade de fenilalanina.
•
Observação: consultar sempre a tabela indicada pelo nutricionista para usar na dieta a
quantidade de fenilalanina recomendada.
5.3) Alimentos permitidos: aqueles que contém baixa quantidade de fenilalanina
Exemplos:
• Açúcar, algodão doce, balas de frutas e de gomas, pirulitos de frutas, picolés de frutas;
café e chás; farinha de mandioca (tapioca) e polvilho. Gelatina vegetal (feita com algas
marinhas). Geléia de frutas, mel e sagu. Groselha, limão e acerola. Mostarda, óleo vegetal
e pimenta. Sucos de frutas artificiais (sem aspartame), refrigerantes comuns.
• Observação: ainda que sejam permitidos, esses alimentos não devem ser usados sem a
orientação do nutricionista.
5.4) - Alimentos especiais
São alimentos que possuem menor concentração de fenilalanina, produzidos de forma
especial. No Brasil, sao poucos os alimentos com essa característica que podem ser utilizados
para melhorar o cardápio diário dos fenilcetonúricos. São eles, farinha de trigo especial, substituto
do ovo, macarrão, alguns tipos de pães, gelatina, alguns tipos de biscoitos e panetones. Esses
alimentos são, entretanto, de custo mais elevado e de difícil acesso a maioria das famílias. Os
familiares são incentivados a procurar a quantidade de proteína existente no alimento nos rótulos
das embalagens dos produtos industrializados vendidos no comércio. Pela quantidade de proteína,
é possível calcular a concentração de fenilalanina e a adequação de seu uso pelo fenilcetonúrico.
6) O papel da família no tratamento
A alimentação da criança com fenilcetonúria não pode ser tarefa exclusiva dos pais. OS demais
familiares devem estar também envolvidos nesta tarefa. Desde cedo, é importante que os demais
137
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
membros da família conheçam melhor a doença para que se crie um ambiente que favoreça o
tratamento.
Os familiares devem limitar o acesso da criança aos alimentos proibidos e controlados, com firmeza,
mas sempre explicando os motivos dessa restrição. Não adianta esconder os alimentos proibidos, já
que a criança precisa aprender seus limites e será ela, num futuro bem próximo, a responsável por
recusar ou aceitar os mesmos, em festas, escolas, reuniões, enfim em sua rotina diária.
Como os prejuízos ao cérebro não são percebidos imediatamente, mas só com o tempo, as pessoas
pensam que os alimentos proibidos não fazem mal a criança e torna-se cada vez mais difícil o controle.
Se alguma pessoa, ligada a família, não compreende o porque da restrição de alguns alimentos
e insiste em oferecê-los, os pais devem convidá-la para comparecer a consulta para que os
profissionais lhe expliquem os motivos da proibição.
Por outro lado, quando a família compreende a doença e colabora, o tratamento é muito mais
simples e os resultados bem melhores. Cria-se um ambiente onde todos colaboram e a dieta, em
vez de ser uma coisa difícil e penosa, é mais um motivo de harmonia familiar
Doença Falciforme51
A doença falciforme é uma das doenças hereditárias mais comuns no Brasil e apresenta já
nos primeiros anos de vida manifestações clínicas importantes, o que representa um sério problema
de saúde pública no país. Por ser é hereditária, não tem cura.
Doença falciforme é um termo genérico para um grupo de desordens genéticas cuja
característica principal é a herança do gene da hemoglobina S (gene ßs - beta S). Este gene determina
a presença da hemoglobina variante S nas hemácias (HbS). Esta hemoglobina faz com que, em
determinadas circunstâncias, as hemácias adquiram A forma de foice (daí o nome falciforme).
A hemoglobina anômala, diante de certas condições, principalmente a baixa tensão de
oxigênio, provoca uma deformidade nas hemácias mudando a sua forma normal, discóide para
o formato de foice. Frente a determinadas condições - como baixa tensão de oxigênio e baixas
temperaturas - as hemácias falciformes tornam-se rígidas, aderindo-se à parede dos vasos
sanguíneos obstruindo-os e dificultando a circulação do sangue.
Os genótipos da doença falciforme mais comuns em nosso meio são: Hb SS, Hb SC, Hb
+
Sß tal, Hb Sß0 tal e Hb SDPunjab. Todas essas doenças têm manifestações clínicas semelhantes,
porém com graus variados de gravidade.
A forma mais comum e grave da doença é a homozigótica SS, que é denominada anemia
falciforme ou depranocitose (Hb SS).
1) Aconselhamento genético
Os pais podem ser sadios, porém portadores do gene Hb S (traço falciforme). Quando o pai e
a mãe são portadores do traço, a cada gravidez o casal terá 25% de chance de ter uma criança com
a doença. Por isso, é recomendado o aconselhamento genético aos pais, mostrando a possibilidade
de novos casos na família e a importância redobrada do diagnóstico logo ao nascimento.
2) Traço falciforme - Hb AS
Quando a criança herda o gene beta S de um dos pais e do outro o gene para a hemoglobina
A normal ela será apenas portadora do Traço Falciforme (Hb AS), neste caso não apresentará a
doença, podendo, no entanto transmiti-la para seus filhos.
3) Doença falciforme - Hb SS
Quando a criança herda o gene beta S do pai e da mãe ela vai desenvolver a Doença
falciforme. A Doença falciforme, em qualquer uma de suas formas SS, SC, SD-Punjab, Sß tal, pode se
������������������
Disponível em: <http://www.nupad.medicina.ufmg.br/triagem/triagem_neonatal_doenca_falciforme.html> Acesso em: 18
jan 2012. [Texto Adaptado]
138
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
manifestar de maneiras diferentes de um indivíduo para o outro. Uns têm apenas alguns sintomas
leves enquanto outros já apresentam maior intensidade de manifestações clínicas.
4) Diagnóstico
O ideal é que o diagnóstico seja feito com o teste de triagem neonatal, no 5.º dia de vida
da criança. Quanto mais precoce for o diagnóstico, melhor a qualidade de vida e maior a sobrevida
do paciente.
O laboratório do NUPAD/FM/UFMG utiliza os métodos de Cromatografia Líquida de Alta
Resolução (HPLC) E DE Eletroforese por Focalização Isoelétrica (IEF), altamente avançados, para
o diagnóstico da doença. Ambos permitem a identificação da doença falciforme e de outras
hemoglobinopatias não falciformes mais prevalentes. A utilização dos dois métodos possibilita
maior segurança no diagnóstico. O resultado positivo apontado por um deles pode ser confirmado
imediatamente pelo outro.
5) Manifestações clínicas
5.1) Crises álgicas (crises de dor): fisiopatologia - vaso-oclusão.
É o sintoma freqüente da doença causado pela obstrução de pequenos vasos pelos glóbulos
vermelhos em foice. A dor pode se localizar nos ossos ou articulações, no tórax, no abdômen,
podendo atingir qualquer local do corpo. Essas crises tem duração variável e podem ocorrer
várias vezes ao ano. Geralmente são associadas ao tempo frio, infecções, períodos pré-menstrual,
problemas emocionais, gravidez ou desidratação.
Fatores desencadeantes:
• Frio;
• Exercício físico intenso;
• Infecções;
• Febre;
• Desidratação;
•
Grandes altitudes;
Conduta:
• Evitar fatores desencadeantes;
• Aumentar a ingestão de líquidos;
• Compressa morna no local;
• Repouso relativo;
• Analgésicos;
• Antiinflamatórios;
Se ocorrer crise álgica associada à febre ou outros sintomas, procurar atendimento médico.
É a complicação mais freqüente da Doença falciforme, sendo muitas vezes a primeira
manifestação da doença. As crises álgicas são a maior causa de morbidade entre os pacientes
falcêmicos (adultos e crianças) e representam a principal causa de atendimento em unidades de
urgência e hospitalização. As crises duram normalmente de 5 a 7 dias, mas podem persistir por
semanas. As crises álgicas afetam comumente os ossos longos, coluna vertebral, articulações e
pelve.
5.2) Síndrome de mão-pé
Nas crianças pequenas as crises de dor podem ocorrer nos pequenos ossos das mãos e
dos pés, causando inchação, dor e vermelhidão local. Este freqüentemente é o primeiro sinal da
doença, iniciando por volta dos 4 meses de idade.
139
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
A dor visceral, manifestada pela síndrome torácica aguda (pulmões) e dor abdominal (infarto
intestinal) é outro tipo de dor que acomete a criança com doença falciforme.
5.3) ) Infecções e febre: pRINCIPAL CAUSA DE ÓBITO.
Decorre da deficiência imunológica como conseqüência da asplenia funcional. A febre no
doente falciforme exige propedêutica e diagnóstico preciso.
Medidas profiláticas:
• Antibiótico: Penicilina até os 05 anos;
Vacinas:
• Esquema básico;
• Antipneumocócica;
• Varicela;
• Hepatite A;
• Gripe;
•
Antimeningococo.
As infecções constituem a principal causa de morte dos pacientes falcêmicos. Elas podem provocar
a morte das crianças em poucas horas. Podem ocorrer infecções freqüentes localizadas na garganta,
pulmões e ossos. Estas infecções devem ser vistas pelo médico hematologista tão logo apareçam. Podem
ser muito graves e até fatais. Todos os pacientes devem estar com a caderneta de vacinação atualizada.
As pneumonias são as mais freqüentes. Também as meningites, as infecções nos rins
e osteomielites (infecção nos ossos) ocorrem com freqüência maior em crianças e adultos. Os
episódios de febre, principalmente nas crianças, devem ser considerados sinais de perigo iminente
e persistindo é obrigatório procurar assistência médica.
Devido à maior ocorrência das infecções até os cinco anos de idade é obrigatório o uso de
antibiótico preventivo (penicilina ou eritromicina), desde a descoberta da doença até essa idade.
O cartão de vacinas deve ser atualizado e complementado com vacinas como a antipneumocócica.
5.4) Crise de seqüestração esplênica aguda
Diagnóstico consiste no aumento do baço (provocado por acúmulo de grande volume de
sangue no baço) e queda do nível de hemoglobina. O afoiçamento dos glóbulos no baço pode
levar ao sequestro do sangue. Há palidez e dor no baço e é uma emergência.
A conduta consiste em transfusão e avaliação de esplenectomia (retirada do baço). Essa crise
é uma das principais causas de morte das crianças com Doença falciforme. Estudos observaram
diminuição de 90% nos índices de mortalidade após realização de programas de educação de
pais e responsáveis, capacitando-os a palpar o baço das crianças e a detectar precocemente os
primeiros sinais e sintomas da crise de seqüestração. Este conhecimento permite maior agilidade
na procura de atenção médica e pronto tratamento.
5.5) Síndrome Torácica Aguda – STA. Tem origem multifatorial e está relacionada a processos
infecciosos associados a vaso-oclusão pulmonar.
Sinais e Sintomas:
• tosse;
• febre;
• dor torácica;
• dificuldade respiratória;
• prostração.
Conduta:
• antibióticos;
• soroterapia;
140
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
•
oxigenoterapia;
suporte ventilatório;
5.6) Acidente vascular cerebral: causa (mais comum): vaso-oclusão cerebral.
Ocorre principalmente em pacientes com Hb SS, mas pode também ser observado em
portadores de Hb SC e Sß-talassemia. As crianças são as mais afetadas, com incidência de 5% a
10% até os 15 anos de idade. O AVC isquêmico é mais comum nas crianças; nos adultos predomina
a hemorragia intracraniana.
Sinais e sintomas:
• hemiplegia (paralisia dos membros: braços e pernas);
• afasia (distúrbio da fala);
• alterações no campo visual;
• paralisia de nervos cranianos;
•
outras alterações motoras;
Embora possa ocorrer recuperação completa, são freqüentes também dano intelectual,
seqüelas neurológicas graves e morte. A repetição do acidente vascular cerebral provoca danos
maiores e aumenta a mortalidade.
5.7) Crise Aplásica (aplasia medular). Tem como cAUSA PRINCIPAL O PARVOVÍRUS B19.
Incidência: principalmente crianças de 04 a 10 anos, sendo rara após 15 anos.
Sinais e sintomas:
• mal estar;
• mialgia (dor muscular);
• cefaléia;
• infecções do trato respiratório superior;
•
queda acentuada dos níveis basais de hemoglobina e reticulocitopenia;
Conduta:
• diagnóstico precoce;
• transfusão sanguínea simples;
5.8) Anemia: decorrente de hemólise
Conduta:
• ácido fólico;
• transfusão nas situações de agravamento.
• Indicação para transfusão: queda nos níveis de Hb > 2g/dl
É importante conhecer os níveis basais de hemoglobina de cada paciente (portar sempre a
carteira da Fundação Hemominas que traz os dados anotados). A maioria dos pacientes apresenta
anemia crônica, com níveis de hemoglobina tão baixos como 6,0 g/dl. Por ser anemia crônica,
o organismo está adaptado a conviver com esses níveis mais baixos de hemoglobina. A causa
dessa anemia é a destruição rápida de hemácias, e não da falta de ferro. Em alguns casos pode
ser agravada e haver necessidade de transfusão de concentrado de hemácias, como nos casos de
infecções graves, seqüestro esplênico e aplasia (parada da produção de hemácias pela medula
óssea).
5.9) Icterícia (cor amarela nos olhos)
É o sinal mais freqüente da doença. Quando o glóbulo vermelho se rompe, aparece um
pigmento amarelo no sangue que se chama bilirrubina. A urina fica da cor de coca-cola e o branco
dos olhos torna-se amarelo. O quadro não é contagioso e não deve ser confundido com hepatite.
5.10) Ulcerações
Úlceras de perna ocorrem freqüentemente próximas aos tornozelos e são de difícil
141
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
cicatrização. Os pacientes devem ser orientados pelo médico hematologista para o tratamento das
úlceras e encaminhamento para a sala de curativos. As úlceras podem levar anos para a cicatrização
completa, se não forem bem cuidadas no início de seu aparecimento. Para prevenir o sugrimento
das úlceras, os pacientes devem andar com meias grossas e sapatos.
5.11) Priapismo
Quando a crise vaso-oclusiva ocorre nos vasos que irrigam o pênis, há ereção prolongada
e dolorosa. É mais freqüente nos adolescentes ou pré-adolescentes. Os episódios prolongados,
com duração de mais de três horas, devem ser encaminhados ao serviço de urgência. Antes disso,
deve ser estimulada a hidratação, exercícios leves e banhos mornos. Há risco de impotência sexual
caso o episódio não seja tratado adequadamente.
6) Tratamento
O recém-nascido identificado com doença falciforme será encaminhado para consulta
numa unidade da Fundação Hemominas e acompanhado por profissionais das Unidades Básicas de
Saúde (UBS) do município onde reside. Periodicidade das consultas: ATÉ 1 ano de vida, consultas
mensais; De 1 ano até 5 anos: consultas trimestrais.
6.1) Segmento clínico-hematológico
A Fundação Hemominas é responsável pelo seguimento clínico-hematológico das pessoas
com hemoglobinopatias do estado de Minas Gerais, sendo este acompanhamento realizado em
11 unidades regionais.
6.2) Atendimento aos pacientes
• o atendimento é realizado por equipe multiprofissional;
• adoção de protocolo de medidas preventivas e tratamento das complicações da doença;
• programa de educação continuada para pacientes, familiares e profissionais de saúde;
•
medicamentos básicos para o tratamento fornecidos gratuitamente pelos hemocentros;
6.3) Procedimentos do atendimento ambulatorial
introdução precoce das medidas profiláticas: antibióticos e ácido fólico, educação
continuada aos pais e familiares com explicações sobre como agir quando ocorrerem os
eventos mais comuns da doença;
• fornecimento de relatório ao médico pediatra que acompanhará a criança;
• solicitação de estudo familiar com vistas à orientação genética;
• realização de exames complementares;
• preenchimento de formulário de contra-referência do NUPAD;
•
agendamento de retorno mensal ou trimestral das crianças atendidas;
Em função de sua gravidade, a doença falciforme requer, para acompanhamento adequado,
avaliações especializadas (cardiológicas, odontológicas, entre outras) e laboratoriais e de imagem,
para identificação precoce de complicações (litíase, miocardiopatia, nefropatia), propiciando melhor
acompanhamento.
•
6.4) Eventos Agudos
Para o atendimento de urgência a pacientes com doença falciforme o Centro de Educação e
Apoio para Hemoglobinopatias - CEHMOB-MG elaborou o Protocolo de Atendimento aos Eventos
Agudos da Doença Falciforme, que foi amplamente divulgado nos treinamentos promovidos pelo
Centro junto aos profissionais de saúde de Minas Gerais.
142
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Fibrose cística52
1) Introdução
É uma doença hereditária autossômica e recessiva, mais freqüente na população branca. Ocorre
devido ao distúrbio funcional das glândulas exócrinas (glândulas produtoras de muco), devido a
alterações no transporte de cloro na membrana celular. O defeito ocorre em um gene localizado
no braço longo do cromossomo 7. Este gene é responsável pela síntese de uma proteína, a CFTR
(Cystic Fibrosis Tranmembrane Conductance Regulator), que se localiza na membrana celular.
Acredita-se que esta proteína seja um canal de cloro, portanto alterações em sua estrutura
prejudicam o transporte destes íons através das membranas celulares. Atualmente já foram identificadas
mais de mil mutações responsáveis pelo aparecimento da doença, sendo a mais comum a DF508.
A redução na excreção de cloro resulta em maior fluxo de sódio para preservar o equilíbrio
eletroquímico e de água para a célula, ocorrendo então desidratação das secreções mucosas com
aumento da viscosidade. Nas glândulas sudoríparas, a deficiência de reabsorção de cloro resulta
em suor hipertônico.
As alterações características da doença são suor com concentração de cloreto de sódio acima
dos níveis normais (suor salgado), secreções viscosas e espessas, além de maior suscetibilidade a
infecções de repetição nas vias aéreas e de colonização crônica por algumas bactérias, especialmente
Pseudomonas aeruginosa.
Devido a essas características a Fibrose Cística é conhecida também como mucoviscidose OU
doença do beijo salgado. O tratamento é feito no Ambulatório Bias Fortes do Hospital das Clínicas
da UFMG e no Hospital Infantil João Paulo II.
2) Diagnóstico
A fibrose cística é diagnosticada por meio de exame laboratorial com a dosagem de tripsina
imunorreativa (IRT) no sangue. O exame de triagem neonatal deve ser realizado no 5º dia após
o nascimento, pois o diagnóstico precoce permite o início imediato do tratamento que garante
melhora da qualidade de vida do paciente.
3) Manifestações clínicas
O início do aparecimento dos sintomas e sinais é variável, mais habitualmente nos
primeiros meses de vida, porém alguns pacientes podem ficar assintomáticos durante vários anos.
Algumas manifestações clínicas mais comuns de serem observadas são a tosse persistente, peso
estacionado (apesar do apetite ser maior), fezes amolecidas e fétidas com gordura em muitos
casos. As manifestações clínicas são muito variadas, sendo a forma clássica caracterizada por:
• infecções respiratórias de repetição;
• doença pulmonar crônica, com exacerbações e piora progressiva;
• diarréia crônica;
• desnutrição;
• déficit de crescimento;
• suor salgado;
3.1) Manifestações Clínicas Respiratórias
O acometimento das vias respiratórias ocorre em mais de 95% dos pacientes e a intensidade
deste acometimento determina o prognóstico final.
• infecções respiratórias inicialmente por Staphilococus aureus E Haemophilus influenzae;
• posteriormente podem aparecer outros microorganismos: Pseudomonas aeruginosa,
Pseudomonas aeruginosa mucóide, Burkhoderia cepacia;
• tosse crônica com secreção espessa purulenta;
• sibilância (“chiado”) de difícil controle;
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Disponível em: <http://www.medicina.ufmg.br/nupad/triagem/triagem_neonatal_fibrose_cistica_conceito.html> Acesso em
18 jan 2012. [Texto Adaptado].
143
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
•
•
•
•
abaulamento do diâmetro ântero-posterior do tórax;
abscessos, cistos e bronquectasia;
pneumotórax espontâneo;
lobos superiores e o médio são os mais acometidos;
fases finais: cor pulmonale, com cardiomegalia e abaulamento do arco pulmonar.
Alterações radiológicas mais comuns:
• hiperinsuflação pulmonar (ocorre precocemente);
• sinais de obstrução pulmonar como atelectasias (expansão pulmonar incompleta,
abrangendo o órgão inteiro ou parte dele).
3.2) Manifestações Clínicas Aparelho Digestivo
As manifestações relacionadas ao aparelho digestivo se originam da insuficiência exócrina
do pâncreas.
• íleo meconial (síndrome de parada de trânsito intestinal em recém-nascido) - 10 a 15%
das crianças acometidas - tratamento clínico em 50% dos casos e cirúrgico nos restantes;
• colestase neonatal prolongada (retenção do fluxo biliar);
• esteatorréia (insuficiência pancreática);
• diarréia crônica;
• fezes volumosas, cor amarelo palha, brilhante, gordurosas e fétidas, às vezes com restos
alimentares;
• obstrução intestinal distal;
• cirrose hepática biliar (focal, multilobular).
3.3) Outros órgãos e sistemas do organismo acometidos originam várias manifestações
• icterícia neonatal prolongada;
• prolapso do reto (queda ou deslocamento de um órgão de seu lugar normal, em extensão
variável, por insuficiência de seus meios de fixação) - 20% dos lactentes;
• diabetes mellitus - normalmente inicia-se em crianças maiores e adolescentes);
• esterilidade - 98% dos homens;
•
desnutrição grave (edema/anemia) acometidos.
4) Tratamento
O tratamento e o acompanhamento dos pacientes são realizados por equipe multidisciplinar
formada por pediatras, pneumologistas, gastroenterologistas, fisioterapeutas, nutricionistas,
psicólogos e enfermeiros. O tratamento consiste em administrar antibióticos para combater a
infecção pulmonar, enzimas pancreáticas, vitaminas, fisioterapia respiratória, inalações diárias e
uma dieta hipercalórica, hiperprotéica e hiperlipídica.
A nutrição possui um papel importante no auxílio do tratamento do paciente com Fibrose
Cística. A criança necessita de mais energia que uma criança sadia da mesma idade. Essa energia
extra ajuda os pacientes a levarem uma vida melhor, combater infecções pulmonares, compensar
perdas devido à má absorção e promover o crescimento e desenvolvimento saudável. Alguns truques
poderão ser utilizados para fornecer uma alimentação hipercalórica, lembrando sempre que quanto
melhor a criança estiver se alimentando, mais chances ela terá de melhorar a função respiratória.
4.1) Clínico
O acompanhamento clínico adequado tem como objetivo melhorar a qualidade de vida e
aumentar a sobrevida desses pacientes. Antes da introdução do exame de triagem neonatal para
fibrose cística, o diagnóstico era feito mais tardiamente, geralmente com as crianças já desnutridas,
muitas vezes gravemente.
Além disso, o controle clínico precoce, realizado em centros de referência, pode diminuir
consideravelmente as complicações pulmonares, melhorando o prognóstico.
144
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
4.2) Nutricional
O papel do nutricionista é importante no tratamento da pessoa com Fibrose Cística, que
precisa ingerir alimentos bastante calóricos para combater infecções pulmonares e melhorar a
qualidade de vida.
Formas de Tratamento
Em caso de infecção respiratória, são adotados antibióticos. O tratamento prevê também
o uso de enzimas pancreáticas, vitaminas, fisioterapia respiratória, inalações diárias, além de dieta
alimentar hipercalórica, hiperproteica e hiperlipídica. O organismo da pessoa com fibrose cística
necessita de mais energia do que o individuo que não tem a doença. Por isso, é fundamental seguir
as orientações do nutricionista.
O aconselhamento genético do casal é necessário para informação dos pais sobre o fato de
que, quando os dois são portadores, ou seja, pai e mãe têm um gene para a fibrose cística, em
cada gravidez o risco de nascer um filho com a doença é de 25%. E a probabilidade de nascer um
filho saudável, mas também portador, é de 50%.
O livro Receitas Hipercalóricas Para Fibrose Cística, publicado em 2007, traz dicas de receitas básicas
para pessoas que são acometidas pela doença.
ATIVIDADE 39 – ATUAÇÃO DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - VISITA DOMICILIAR
Tempo estimado: 2 horas
Objetivo
• Compreender a visita domiciliar como instrumento fundamental da estratégia de saúde
da família.
Materiais
• Papel A4.
• Texto: Visita domiciliar - Renata Ferreira Takahashi e Maria Amélia de Campos Oliveira.
Desenvolvimento
• Ler o texto: “Visita Domiciliar”.
• Em plenária, discutir as questões a seguir:
• O que é visita domiciliar no contexto do SUS? Qual seu objetivo?
• Como ocorre o processo de visita domiciliar? Há planejamento?
• Divida a turma em 4 grupos.
• Solicitar que cada grupo elabore um planejamento de uma visita domiciliar, com base nas
seguintes situações:
• Grupo 1: Idoso de 69 anos, com dificuldade de deambulação. Mora sozinho, é
hipertenso e diabético, faz uso das seguintes medicações: insulina NPH, captopril
e hidroclorotiazida.
• Grupo 2: Mulher grávida de 25 anos, com 32 semanas de gestação. Já teve 3 filhos,
no entanto a criança mais nova faleceu há 1 ano com pneumonia, quando tinha 8
meses de idade. Os demais filhos têm 3 e 4 anos.
• Grupo 3: Família composta por 6 pessoas: marido, esposa e 4 filhos, com as seguintes
idades: 4, 6, 7 e 9 anos. A mulher é doméstica e chefe da família, pois o marido
trabalhou durante 8 anos em uma mineradora e devido à silicose adquirida ao longo
desse tempo, não consegue mais trabalhar; é dependente de oxigênio cateter nasal.
145
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Grupo 4: Criança de 8 anos, do sexo masculino, com atresia de esôfago secundária
a ingestão acidental de soda cáustica, de pai desconhecido. Foi abandonado pela
mãe quando tinha 2 anos. Atualmente a avó paterna, de 67 anos, é quem cuida da
criança. Por estar apresentando aspirações alimentares frequentes, no momento
está utilizando sonda nasoentérica.
Baseando-se nas situações hipotéticas apresentadas acima, apresentar planejamento das
ações do técnico de enfermagem e as possíveis intervenções da equipe de saúde da família;
Identificar na avaliação dos casos, as questões sociais e biológicas, identificando na
comunidade as possíveis instituições de apoio à essas famílias.
Cada grupo deverá apresentar em plenária o plano de intervenção.
•
•
•
•
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Visita domiciliar53
Introdução
Renata Ferreira Takahashi54
Maria Amélia de Campos Oliveira55
A visita domiciliária (VD) é um instrumento de intervenção fundamental da estratégia de
Saúde da Família, utilizado pelos integrantes das equipes de saúde para conhecer as condições
de vida e saúde das famílias sob sua responsabilidade. Para isso, devem utilizar suas habilidades e
competências não apenas para o cadastramento dessas famílias, mas, também, e principalmente,
para a identificação de suas características sociais (condições de vida e trabalho) e epidemiológicas,
seus problemas de saúde e vulnerabilidade aos agravos de saúde.
A caracterização das condições de vida e trabalho dessas famílias permite compor os perfis
de reprodução e produção, respectivamente, os quais, por sua vez, permitirão conhecer grupos
distintos no território, homogêneos em função dessas características identificadas. As condições de
saúde, a vulnerabilidade aos agravos e as condições protetoras comporão perfis epidemiológicos
desses mesmos grupos sociais. Certamente, tal caracterização não se esgota na visita domiciliária,
pois todos os momentos de intervenção junto a essas famílias permitem aprimorar a captação
desses dados. Entretanto, por se dar no domicílio, a visitação possibilita compreender parte da
dinâmica das relações familiares.
A visita domiciliária só se configura como parte do arsenal de intervenções de que dispõem as
equipes de saúde da família, quando planejada e sistematizada. De outra forma, configura uma
mera atividade social.
A territorialidade proposta na estratégia de Saúde da Família deverá eliminar um dos principais
impedimentos para a implantação de Programas de Visita Domiciliária em serviços de saúde, que
é a disponibilidade de um meio de transporte para o profissional realizar essa atividade.
Conceito e finalidade
A VD constitui uma atividade utilizada com o intuito de subsidiar a intervenção no processo
saúde-doença de indivíduos ou o planejamento de ações visando a promoção de saúde da
coletividade. A sua execução ocorre no local de moradia dos usuários dos Serviços de Saúde e
obedece uma sistematização prévia.
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Texto disponível em: <http://www.ee.usp.br/doc/manual_de_enfermagem.pdf> Acesso em: 18 jan 2012.
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Professor Doutor, Escola de Enfermagem da USP.
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Professor Doutor, Escola de Enfermagem da USP.
146
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Ela possibilita ao profissional conhecer o contexto de vida do usuário do serviço de saúde e
a constatação “in loco” das reais condições de habitação, bem como a identificação das relações
familiares. Além disso, facilita o planejamento da assistência por permitir o reconhecimento dos
recursos que a família dispõe. Pode ainda contribuir para a melhoria do vínculo entre o profissional
e o usuário, pois a VD é interpretada, frequentemente, como uma atenção diferenciada advinda
do Serviço de Saúde.
Objetivos
Eles devem ser estabelecidos considerando o(s) motivo(s) da sua solicitação e estar em
consonância com a finalidade para a qual a atividade foi proposta.
Pressupostos
Os pressupostos que orientam a VD são:
• nem toda ida ao domicílio do usuário pode ser considerada uma VD.
• para ser considerada uma VD, tal atividade deve compreender um conjunto de ações
sistematizadas, que se iniciam antes e continuam após o ato de visitar o usuário no domicílio.
• a sua execução pressupõe o uso das técnicas de entrevista e de observação sistematizada.
• a realização da VD. requer um profissional habilitado e com capacitação específica.
• na elaboração dos objetivos da VD, é necessário considerar os limites e as possibilidades
do saber específico do profissional/técnico que a executará.
• a relação entre o profissional e o usuário deve estar pautada nos princípios da participação,
da responsabilidade compartilhada, do respeito mútuo (crenças e valores relacionados
ao processo saúde-doença) e da construção conjunta da intervenção no processo saúdedoença.
• podem existir diferenças sócioculturais e educacionais entre os profissionais e os usuários
dos Serviços de Saúde, que devem ser consideradas no planejamento e na execução da VD.
• a intervenção no processo saúde-doença pode ou não ser uma ação integrante da VD.
ATIVIDADE 40 – ATUAÇÃO DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NA
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA – TRATAMENTO DE LESÕES
CUTÂNEAS
Tempo estimado: 2 horas e 15 minutos
Objetivos
• Compreender os principais tipos de úlceras, a técnica de limpeza e desbridamento das
feridas e os tipos de tratamento atualmente disponíveis na atenção primária.
• Compreender o papel do técnico de enfermagem na prevenção e no tratamento de lesões
cutâneas.
Material
• Slides.
Desenvolvimento
• Fazer uma exposição dialogada sobre o tema.
Fechamento
• Esclarecimento de dúvidas.
147
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Obs.: o docente poderá consultar a seguinte referência bibliográfica: <http://bapbaptista.com.br/
feridasLeila.pdf > Acesso em: 18 jan 2012.
ATIVIDADE 41 – ATUAÇÃO DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos
Objetivos
• Compreender a educação em saúde como prática que deve ser desenvolvida na atenção
primária à saúde.
• Experenciar de prática educativa para usuários da atenção primária à saúde.
Materiais
• Balões, papel A4, cartolina e pincel atômico.
• Texto: A Educação em Saúde na Prática do PSF - Anna Maria Chiesa e Maria De La Ó Ramallo
Veríssimo.
Desenvolvimento
• Os alunos deverão ler o texto: A Educação em Saúde na Prática do PSF. Dar oportunidade
para que cada aluno leia um parágrafo.
• Em seguida, dividir a turma em 4 grupos.
• Cada grupo deverá elaborar uma ação educativa para os seguintes grupos populacionais.
1) hipertensos.
2) diabéticos.
3) gestantes.
4) adolescentes.
•
Em seguida, cada grupo irá aplicar a ação educativa elaborada, considerando-se o restante
dos alunos como grupos populacionais anteriormente citados.
Fechamento
• Fazer as correções nas ações educativas, em caso de necessidade.
TEXTO PARA LEITURA
A Educação em Saúde na Prática do PSF56
Anna Maria Chiesa57
Maria De La Ó Ramallo Veríssimo 58
Introdução
A prática educativa em saúde não é uma proposição recente. Na Europa, desde o século XVIII,
eram elaborados almanaques populares visando difundir cuidados “higiênicos” a serem praticados
por gestantes, incentivo para o cuidado com as crianças e medidas de controle das epidemias.
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Texto disponível em: <http://www.ee.usp.br/doc/manual_de_enfermagem.pdf > Acesso em: 18 jan 2012.
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Enfermeira, Professora Doutora do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da USP.
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Enfermeira, Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da USP.
148
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Houve sempre uma tendência em estruturar as ações educativas no sentido de ampliar informações
da população em geral sobre as principais doenças, enfatizando inúmeras recomendações sobre
comportamentos “certos” ou “errados” relacionados à vivência das doenças e à sua prevenção.
Ao longo do tempo, podemos observar diversas formas de interpretar e explicar a ocorrência
das doenças, que influenciam também a forma de se estruturar as intervenções no âmbito da
educação em saúde. Apesar disso, a organização das ações educativas, ainda na atualidade,
demonstra fragilidade na sua operacionalização aliada à falta de discussão mais aprofundada sobre
os referenciais teóricos mais adequados para sua estruturação, nos diferentes modelos assistenciais
adotados.
Associado a esse aspecto, destaca-se a vigência predominante, nos serviços brasileiros de
saúde, de um modelo assistencial que privilegia as ações curativas e centra-se no atendimento
médico, segundo uma visão estritamente biológica do processo saúde-doença. Esse modelo
condiciona a prática educativa a ações que visam modificar práticas dos indivíduos consideradas
inadequadas pelos profissionais, mediante a prescrição de tratamentos, condutas e mudanças de
comportamento. Nesse modelo, ainda quando se propõem atividades chamadas participativas,
particularmente a formação de grupos, sua organização prevê prioritariamente aulas ou palestras,
praticamente inexistindo espaço para outras manifestações que não sejam dúvidas pontuais a
serem respondidas pelos profissionais.
Em alguns trabalhos realizados junto à clientela atendida nos serviços públicos de saúde,
constatou-se a enorme lacuna de informações da população atendida, acerca do seu processo
patológico, das alternativas terapêuticas que haviam sido colocadas e também sobre as perspectivas
futuras em função do agravo vivenciado. Em muitas situações, a falta de conhecimento por parte
da clientela dos serviços acarreta inúmeros problemas relacionados ao abandono de tratamento,
uso incorreto de medicações e, ainda, a procura excessiva de serviços.
Esse panorama revela que a assistência à saúde prestada nas instituições públicas não tem um
caráter educativo emancipador incorporado no seu bojo, pois está mais fortemente centrada na
atenção curativa e no atendimento chamado “queixa-conduta”. Além disso, nas atividades ditas
educativas, como as palestras, está presente a idéia de que a doença se deve, principalmente, à
falta de cuidado e ao desleixo da população com a sua saúde, deixando a “vítima” com sentimento
de “culpa” pelo problema que apresenta.
Dessa maneira, as práticas educativas servem para mediatizar a dominação exercida pelos
serviços de saúde, já que se limitam à simples passagem de informação para a população sobre
determinados procedimentos, com caráter coercitivo, onde se evidencia um traço autoritário e
prescritivo, apesar da intencionalidade expressa de difusão de informações visando a melhoria da
qualidade de vida.
A interação comunicativa também é prejudicada em decorrência das diferenças social e cultural
dos profissionais universitários e alguns segmentos da população, encontrando-se uma prática a
partir de ordens, ao invés de conselhos argumentados. Com isso, o distanciamento torna-se ainda
mais acentuado e as barreiras parecem intransponíveis.
Como um último aspecto a ser destacado, é comum os profissionais desvalorizarem os
momentos educativos no seu processo de trabalho, reconhecendo como intervenção somente a
realização de procedimentos complexos, que utilizam equipamentos com algum grau de sofisticação
tecnológica.
Como resultado dessa prática, dentre outros problemas, foram identificados os seguintes:
baixa vinculação da população aos serviços de saúde, baixa adesão aos programas e tratamentos
e frustração dos profissionais de saúde.
No presente texto, não serão discutidas as razões históricas e estruturais da organização
dos serviços de saúde que fazem com que a realidade se apresente dessa forma, mas buscadas
alternativas para superar os problemas descritos, sobretudo no que diz respeito à interação
profissional/cliente e estratégias educativas para o desenvolvimento de grupos.
149
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 42 – ESTUDO DE CASO
Tempo estimado:45 minutos
Objetivos
• Identificar o conhecimento prévio dos alunos sobre humanização.
• Refletir sobre os desafios cotidianos que envolvem a humanização.
Materiais
• Papel A4, papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Texto: “Estudo de Caso”.
Desenvolvimento
• Ler o Estudo de Caso a seguir.
• Refletir com os alunos as questões propostas no Estudo de Caso:
• Os profissionais agiram corretamente com a gestante e sua mãe?
• Qual seria a conduta correta da auxiliar de enfermagem e do obstetra da
maternidade?
• Quais são os fatores relacionados ao trabalho desses profissionais que os levam a
cometer esses erros? Esses profissionais ficam insensíveis ao longo dos anos?
• Reiterar que mesmo quando ficamos “anestesiados”, é preciso coragem e vontade de
promover mudanças em prol da humanização do cuidado.
Fechamento
• Concluir convidando os alunos a repensarem suas práticas de trabalho.
TEXTO PARA LEITURA
Estudo de Caso
Noite de sábado. Uma jovem de 17 anos está em trabalho de parto e dá entrada na maternidade
chorando e muito assustada. Embora fosse muito jovem para exercer um papel tão importante, o
de ser mãe, ela estava feliz pois finalmente havia chegado a hora de conhecer o seu bebê.
Foi sua mãe que a levou até a maternidade, e entrou com a filha com o consultório do obstetra.
Após constatado o trabalho de parto, o médico encaminhou a paciente para a sala de pré-parto.
A profissional designada para levar a gestante solicitou que a mãe aguardasse no prontoatendimento, já que a maternidade estava cheia demais naquele dia. Disse ainda que voltaria
para dar notícias da filha. A adolescente começou a chorar, no entanto a profissional foi ríspida,
dizendo que a mãe da gestante não iria acompanhá-la de forma alguma.
Como a gestante estava com muitas dores devido às contrações, perguntou à profissional se
o hospital teria uma cadeira de rodas, para que ela pudesse ir sentada. A auxiliar de enfermagem,
grosseiramente, disse que ali não era hospital particular e que as pacientes não tinham essa
“arregalia”.
A adolescente chegou no pré-parto andando quase sem aguentar, e foi colocada em uma
maca sem colchão, ao lado de seis outras gestantes. A técnica de enfermagem do setor deu para a
adolescente uma camisola. O obstetra veio logo e fez o toque para verificar a dilatação, no entanto
não teve nenhum cuidado de cobrir a adolescente, que ficou muito envergonhada. Além disso,
o obstetra zangou com a gestante, pois ela estava com 9 cm de dilatação; segundo o médico, a
150
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
adolescente foi muito irresponsável, pois ela deveria ter ido para o hospital antes.
A mãe da gestante ficou muito nervosa pois ninguém voltou ao pronto-atendimento para lhe
dar notícias.
Como o trabalho de parto estava avançado, a gestante foi levada imediatamente para a sala
de parto, e para isso tinha que passar por outra ala do hospital. O maqueiro levou a paciente para
o bloco obstétrico, e ninguém “se deu ao trabalho” de pelo menos jogar um lençol em cima da
adolescente, que estava seminua.
O bebê nasceu bem e a nova mãe, embora muito assustada com o tratamento que tinha
recebido, estava feliz com a chegada da criança. Ela pediu para que alguém pegasse seu celular
para que ela pudesse avisar a mãe que eles estavam bem.
ATIVIDADE 43 - HUMANIZAÇÃO NAS RELAÇÕES INTERPESSOAIS
Tempo estimado: 15 minutos
Objetivo
• Refletir com a turma sobre a humanização nas relações interpessoais.
Material
• Texto: “Vista cansada” - Otto Lara Resende.
Desenvolvimento
• Solicitar um voluntário para ler o texto: ”Vista cansada”.
• Promover uma reflexão do texto, fazendo paralelo com as relações de trabalho.
Fechamento
• Concluir ressaltando a importância de promoção de ações humanizadas em saúde.
TEXTO PARA LEITURA
Vista Cansada59
Otto Lara Resende
Se eu morrer, morre comigo um certo modo de ver, disse o poeta. Um poeta é só isto: um certo
modo de ver. O diabo é que, de tanto ver, a gente banaliza o olhar. Vê não-vendo. Experimente ver
pela primeira vez o que vê todo dia, sem ver. Parece fácil, mas não é. O que nos é familiar já não
desperta curiosidade. O campo visual da nossa rotina é como um vazio.
Você sai todo dia, por exemplo, pela mesma porta. Se alguém lhe perguntar o que é que você
vê no seu caminho, você não sabe. De tanto ver, você não vê. Sei de um profissional que passou 32
anos a fio pelo mesmo hall do prédio do seu escritório. Lá estava sempre, pontualíssimo o mesmo
porteiro. Dava-lhe bom dia e às vezes lhe passava um recado ou uma correspondência. Um dia o
porteiro cometeu a descortesia de falecer.
Como era ele? Sua cara? Sua voz? Como se vestia? Não fazia a mínima ideia. Em 32 anos nunca
o viu. Para ser notado o porteiro teve de morrer. Se no lugar, estivesse uma girafa, cumprindo o
rito, pode ser que também ninguém desse por sua ausência. O hábito suja os olhos e lhe baixa a
voltagem. Mas há sempre o que ver. Gente, coisas, bichos. E vemos? Não, não vemos.
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MINAS GERAIS. Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Curso de Humanização e gestão em saúde. ESP-MG: Belo
Horizonte, 2007. p.43.
151
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Uma criança vê o que o adulto não vê. Tem olhos atentos e limpos para o espetáculo do mundo.
O poeta é capaz de ver pela primeira vez o que, de tão visto, ninguém vê. Há pai que nunca viu
o próprio filho. Marido que nunca viu a própria mulher, isso existe às pampas. Nossos olhos se
gastam no dia-a-dia, opacos. É por aí que se instala no coração o monstro da indiferença.
ATIVIDADE 44 - HUMANIZAÇÃO EM SAÚDE
Tempo estimado: 2 horas
Objetivos
• Reconhecer a humanização como Política de Saúde Pública.
• Conhecer a Política Nacional de Humanização.
Materiais
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Textos:
• “Humanização da atenção à saúde no âmbito do SUS: considerações”.
• “Política Nacional de Humanização”.
Desenvolvimento
• Formar 2 grupos.
• Cada grupo ficará responsável pela leitura e sistematização de um texto para apresentação
em plenária:
• Grupo 1: “Humanização da atenção à saúde no âmbito do SUS: considerações”
• Sistematizar e expor as impressões que obtiveram do texto, relacionando
com a prática profissional.
• Grupo 2: “Política Nacional de Humanização”
• Sistematizar ressaltando os pontos positivos e os pontos negativos
encontrados no campo de trabalho para realização dessa Política.
• Fazer uma exposição dialogada visando maior entendimento sobre o tema discutido.
• Abordar a humanização para os profissionais de saúde, propondo questionamentos sobre
quem cuida do profissional, como ele habitualmente é tratado/considerado na unidade
de saúde onde trabalha.
Fechamento
• Concluir ressaltando a importância da promoção de ações humanizadas em saúde.
TEXTOS PARA LEITURA
Humanização da atenção à saúde no âmbito do SUS: considerações60
Uma prerrogativa atual do Sistema Único de Saúde (SUS) é a humanização da atenção à
saúde. Com isso, os ideais para os padrões de atendimento ao usuário e para o ambiente em que
ele é recebido e em que atuam os profissionais da saúde tendem a passar de estritamente técnicos
para técnicos e humanizados.
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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS:
documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 3. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006.Disponível em:<www.
saude.gov.br/humanizasus> Acesso em: 22 set. 2009 [Texto Adaptado].
152
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
O Ministério da Saúde (MS) criou, no ano 2000, o Programa Nacional de Humanização da
Assistência Hospitalar (PNHAH), constituindo posteriormente, em 2003, a Política Nacional de
Humanização (PNH). Esta política, destinada aos usuários e trabalhadores do SUS, traz as orientações
básicas e os parâmetros adequados à humanização da assistência em Unidades de Saúde, voltando
sua atenção para a pessoa humana. Seu objetivo é a melhoria do contato entre trabalhadores da
saúde e usuários, trabalhadores entre si e entre a Unidade de saúde e a comunidade, buscando
a transformação dos modelos tradicionais de gestão e atenção em saúde.
A humanização vista como política pública que transversaliza as diferentes ações e instâncias
gestoras do Sistema Único de Saúde (SUS), implica em: traduzir os princípios do SUS em modos
de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da rede de saúde; construir trocas solidárias
e comprometidas com a dupla tarefa de produção de saúde e produção de sujeitos; contagiar,
por atitudes e ações humanizadoras a rede do SUS, incluindo todos os envolvidos no Sistema
(trabalhadores e usuários).
Assim, a humanização no SUS busca:
• a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde: usuários,
trabalhadores e gestores;
• a co-responsabilidade na produção de saúde e de sujeitos;
• estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão;
• mapeamento e interação com as demandas sociais, coletivas e subjetivas de saúde;
• defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo brasileiro e a todos oferece a
mesma atenção à saúde, sem distinção de idade, raça, origem, gênero e orientação sexual;
• foco nas necessidades dos cidadãos, na produção de saúde e no próprio processo de
trabalho em saúde, valorizando os trabalhadores e as relações sociais no trabalho;
• compromisso com a qualificação da ambiência, melhorando as condições de trabalho e
de atendimento.
A operacionalização desta Humanização do SUS acontece por meio do resgate dos princípios
que norteiam as ações de saúde no SUS; da construção de diferentes espaços de encontro entre
sujeitos (Grupo de Trabalho em Humanização; Rodas; Colegiados de Gestão, etc.); da construção e a
troca de saberes; do trabalho em rede com equipes multiprofissionais e atuação transdisciplinar; do
pacto entre os diferentes níveis de gestão do SUS (federal, estadual e municipal), entre as diferentes
instâncias de efetivação das políticas públicas de saúde (instâncias da gestão e da atenção) e da
construção de redes solidárias e interativas, participativas e protagonistas do Sistema.
A humanização dos serviços de atenção à saúde é de extrema importância, especialmente por
se tratar do atendimento a pessoas que se encontram em situações de fragilidade, dependência,
dor e sofrimento. Além disso, o trabalhador da saúde precisa de condições adequadas para
desempenhar plenamente suas funções.
Dentre os fatores considerados pela PNH estão a participação ativa dos usuários e trabalhadores,
a gestão dos estabelecimentos assistenciais, a constante formação educacional dos trabalhadores
da saúde, o relacionamento dos trabalhadores entre si e com os usuários e as condições físicas e
ambientais do estabelecimento.
O acolhimento é um dispositivo do trabalho em saúde que busca atender a todos que
procuram os serviços de saúde, ouvindo suas demandas e assumindo, no serviço, uma postura de
acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas às mesmas, com a finalidade de prestar um
atendimento com resolutividade e responsabilização e, se necessário, orientando o paciente e a
família em relação a outros serviços de saúde para a continuidade da assistência estabelecendo
uma articulação com esses serviços para garantir a eficácia desses encaminhamentos.
Acolhimento não é um local, mas uma postura ética, não pressupõe hora ou profissional
específico para fazê-lo, significa compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades,
angústias e invenção.
153
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
REFERÊNCIAS
BRASIL. A Humanização como Política Transversal na Rede SUS. Documento Base para Gestores
e Trabalhadores do SUS. Ministério da Saúde. 4ª ed. 2008. Disponível em:< www.saude.gov.br/
humanizasus> Acesso em: 22 set 2009.
CAMPOS C. C. Unidade de Internação Geral: o projeto arquitetônico sob a luz da Humanização
Institucional. Monografia apresentada à Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais como
requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Arquitetura de Estabelecimentos
Assistenciais de Saúde. Belo Horizonte. 2008.
Politica Nacional de Humanização61
Entende-se por humanização a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de
produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores.
A construção histórica do SUS tem sido marcada pelo esforço em materializar os princípios da
integralidade, universalidade e equidade na implementação da rede de serviços de saúde em nosso
país. Entretanto, apesar dos saberes acumulados no que se refere aos seus princípios norteadores
e à descentralização da atenção e da gestão, o SUS ainda enfrenta vários problemas, como:
• Fragmentação do processo de trabalho e das relações entre os diferentes profissionais;
• Fragmentação da rede assistencial dificultando a complementaridade entre a rede básica
e o sistema de referência;
• Despreparo dos profissionais para lidar com a dimensão subjetiva nas práticas de atenção;
• Sistema Público de Saúde burocratizado e verticalizado;
• Baixo investimento na qualificação dos trabalhadores em relação ao trabalho em equipe
e gestão participativa;
• Pouco fomento à cogestão e a valorização dos trabalhadores e usuários no processo de
produção de saúde;
• Formação dos trabalhadores de saúde distante do debate e da formulação da política
pública de saúde;
• Fragilidade do controle social nos processos de gestão e de atenção do SUS.
Pretendendo-se um SUS para além desse cenário, comprometido com a defesa da vida e
fortalecido na pactuação democrática e coletiva de seu processo, o Ministério da Saúde, em
2003, instituiu a Política Nacional de Humanização (PNH). Esta Política foi formulada a partir da
sistematização de experiências bem-sucedidas de práticas de humanização nas ações de atenção e
gestão desenvolvidas por estados, municípios e serviços de saúde. Surge como política transversal,
que permeia os diferentes espaços de saúde e agrega os diversos núcleos de saber/ poder (gestores,
trabalhadores e usuários) que se ocupam da produção da saúde e do sujeito.
A PNH busca colaborar na efetivação dos princípios do SUS, com a superação de desafios
importantes como o acolhimento, a valorização do trabalho em saúde e a integração das ações
no processo de atenção. Construir tal política impõe que o SUS seja tomado em sua perspectiva
de rede (integralidade dos níveis de atenção/modelos de atenção e da gestão).
Nesse sentido, a Humanização no SUS, com base na PNH, se propõe a:
• Traduzir os princípios do SUS em modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da
rede de saúde;
• Construir trocas solidárias e comprometidas com a dupla tarefa de produzir saúde e sujeitos;
• Oferecer um eixo articulador das práticas em saúde, destacando um aspecto subjetivo nelas
presente;
• Contagiar por atitudes e ações humanizadoras a rede do SUS, incluindo gestores, trabalhadores e usuários.
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Curso técnico de nível médio em enfermagem – módulo de habilitação: Curso técnico de nível médio em enfermagem –
módulo de habilitação: guia curricular – área I Promovendo a Saúde / coordenação técnica pedagógica . Julia Ikeda Fortes,
Solange de Carvalho Oliveira, Vânia de Carvalho Ferreira. São Paulo : FUNDAP, 2009.
154
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Princípios da PNH
• Indissociabilidade entre a atenção e a gestão dos processos de produção de saúde –
incorporação da humanização no desenvolvimento de práticas interdependentes e
complementares, fortalecendo/estimulando processos integradores e promotores de
compromissos/responsabilidades;
• Transversalidade – concepções e práticas que atravessam as diferentes ações e instâncias
aumentam o grau de abertura da comunicação intra e intergrupos e ampliam as grupalidades,
o que se reflete em mudanças nas práticas de saúde, fortalecendo o trabalho em equipe
multiprofissional;
• Autonomia e protagonismo dos sujeitos – a corresponsabilidade entre gestores, usuários e
trabalhadores da saúde, o estabelecimento de vínculos solidários e a participação coletiva
na produção da saúde e produção de sujeitos;
• Valorização da dimensão subjetiva, coletiva e social, em todas as práticas de atenção e
gestão no SUS;
• Fortalecimento do controle social com caráter participativo em todas as instâncias gestoras
do SUS;
• Compromisso com a democratização da relação de trabalho e valorização dos trabalhadores
de saúde, estimulando processos de educação permanente;
• Valorização da ambiência, com organização de espaços saudáveis e acolhedores de trabalho.
A PNH não é uma política instituída, mas instituinte. Não deve ser interpretada como uma
política capaz de resolver os problemas do SUS, mas aponta alguns dispositivos que podem ser
somados a outras políticas para melhoria da qualidade de vida da população, com destaque para:
• Acolhimento com classificação de risco: recepção do usuário, desde sua chegada,
responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele
expresse suas preocupações, angústias e, ao mesmo tempo, garantindo atenção resolutiva
e articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência quando
necessário
• Equipes de Referência e Equipe de Apoio Matricial - Equipe de Referência é um grupo
multiprofissional, caracterizado pelo objetivo de cada serviço de saúde, tendo uma clientela
sob sua responsabilidade. Está inserida em uma matriz organizacional (Equipe de Apoio
Matricial).
• Projeto Terapêutico Singular - O PTS é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas
articuladas para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma
equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário.
Portanto, é uma reunião de toda a equipe em que todas as opiniões são importantes para
ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e, consequentemente,
para definição de propostas de ações.
O nome Projeto
Terapêutico Singular, em lugar de Projeto Terapêutico Individual, como também é conhecido,
nos parece melhor porque destaca que o projeto pode ser feito para grupos ou famílias e não só
para indivíduos, além de frisar que o projeto busca a singularidade (a diferença) como elemento
central de articulação (lembrando que os diagnósticos tendem a igualar os sujeitos e minimizar
as diferenças: hipertensos, diabéticos, etc.). (Ministério da Saúde, 2007).
•
•
•
Ambiência - ambiente físico, social, profissional e de relações interpessoais, direcionado
para a atenção acolhedora, resolutiva e humana. Nos serviços de saúde, a ambiência é
marcada tanto pelas tecnologias médicas presentes, quanto por outros componentes
estéticos ou sensíveis apreendidos pelo olhar, olfato, audição, como luminosidade, ruídos
do ambiente, temperatura.
Clínica Ampliada - trabalho clínico que visa o sujeito e a doença, a família e o contexto,
tendo como objetivo produzir saúde e aumentar a autonomia do sujeito, da família e da
comunidade.
Sistemas de Escuta qualificada para usuários e trabalhadores da saúde - Modelos de
155
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
gestão participativa em que se inclui a sociedade civil, o usuário e os seus familiares, os
trabalhadores e gestores dos serviços de saúde.
• Projeto Acolhendo os Familiares/rede social participante - Instituição de Visita Aberta
ampliando para a família, de acordo com sua disponibilidade, o direito à visita ao familiar
internado.
• Programa de Formação em Saúde e Trabalho e Comunidade Ampliada de Pesquisa Promover capacitações sistemáticas, ações de incentivo e valorização do trabalho em
equipe e participação em processos de educação permanente.
• Programas de Qualidade de Vida e Saúde para os Trabalhadores da Saúde - Desenvolver
programas com foco no trabalhador, com atividades de valorização e de cuidados aos
trabalhadores da saúde, contemplando ações dirigidas para a promoção da saúde e
qualidade de vida no trabalho.
• Grupo de Trabalho de Humanização - Constituído por representantes de profissionais e
demais trabalhadores em cada equipamento de saúde, tendo como atribuições: difundir
a PNH, promover o trabalho em equipes multiprofissionais, pesquisar e levantar os pontos
críticos do funcionamento dos serviços, propor mudanças que beneficiem usuários e
trabalhadores, incentivar a democratização da gestão, entre outros.
A Política Nacional de Humanização (PNH) nos possibilita rever os processos de trabalho. Traz
em sua essência a transformação das relações sociais, valores que promovam maior autonomia
dos sujeitos e participação coletiva na gestão. Ao proporcionar os processos de mudança do ponto
de vista do indivíduo e valorizá-los, promove também transformações na sua prática de produção
da saúde, intervindo diretamente na qualidade da atenção da rede de serviços do SUS.
Finalmente, pensando no processo de produção da saúde, remetemo-nos à questão do cuidado,
na lógica da humanização. Nesse caso, o cuidado em saúde deve ser visto não como operação e
monitoramento do tratamento ou como atenção aos aspectos periféricos do bem-estar do paciente,
mas, destacando o cuidado como categoria reconstrutiva, de reflexão crítica e de transformação
da prática.
ATIVIDADE 45 – MÍMICAS
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Propiciar um momento de descontração no curso.
Material
• Cartões com verbos, nomes de objetos e etc.
Desenvolvimento
• Organizar a turma de forma que todos os alunos visualizem o docente.
• Com os cartões em mãos, o professor deverá perguntar a turma quem gostaria de fazer
mímicas representando o que está escrito nos cartões preparados por ele para que os
colegas adivinhem. Lembrar o aluno de que não pode falar durante a mímica.
Sugestões para os cartões
156
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Acolher
Humano
Doente
Curativo
Prontuário
Estudar
Cuidar
Máscara
Seringa
Desmaiar
Fechamento
• Finalizar perguntando aos alunos o que acharam da atividade como momento de
descontração.
ATIVIDADE 46 – ACOLHIMENTO
Tempo estimado: 1 hora e 45 minutos
Objetivo
• Compreender o acolhimento como uma prática de melhoria no atendimento ao usuário
do SUS.
Material
• Texto: “Acolhimento e acesso aos serviços de saúde” - Luiza Lisboa.
Desenvolvimento
• Fazer a leitura do texto: “Acolhimento e Acesso aos Serviços de Saúde”.
• A atividade poderá ser feita individual ou em dupla. Fica a cargo do docente o direcionamento
da atividade.
• Solicitar que os alunos respondam as seguintes questões:
• Qual (is) profissional (is) realizam o acolhimento nas unidades básicas de saúde?
• Em qual ou quais horários o acolhimento deve acontecer na unidade básica de
saúde?
• A partir do exemplo do fluxograma colocado no texto, solicitar que elaborem o fluxograma
do seu processo de trabalho (os passos do usuário dentro do seu local de trabalho).
• Promover a apresentação dos fluxogramas fazendo intervenções para salientar a importância
do acolhimento adequado e eficiente.
• Finalizar a atividade construindo junto com a turma um fluxograma de acolhimento ideal.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Acolhimento e Acesso aos Serviços de Saúde
Luiza Lisboa62
Como vimos anteriormente, o SUS foi instituído pela Constituição Federal de 1988; é formado
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Enfermeira. Especialista em Gestão da Clínica na Atenção Primária à Saúde. Analista em Educação e Pesquisa em Saúde da
Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Mestranda em Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais.
157
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
por uma rede de serviços descentralizados, regionalizados e hierarquizados (BRASIL, 1990).
As ações e os serviços de saúde públicos são desenvolvidos obedecendo, dentre outros, ao
princípio da universalidade de acesso em todos os níveis de assistência. (Lei 8080, 1990). Esse
princípio pode ser conceituado como:
É a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo e qualquer
cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a
todos os serviços públicos de saúde, assim como àqueles contratados pelo
poder público. Saúde é direito de cidadania e dever do Governo: municipal,
estadual e federal. (BRASIL, 1990).
No SUS, ainda existem grandes lacunas relativas ao acesso e à forma como o usuário é acolhido
nos serviços de saúde pública (BRASIL, 2006). O cumprimento do princípio supracitado pode
ser considerado um desafio que se coloca cada dia mais presente no cotidiano de trabalho dos
profissionais de saúde.
O princípio da universalidade pode ser implementado mediante criação de vínculos entre
profissionais de saúde e população (BRASIL, 2006). A partir da criação desses vínculos, surge uma
relação de responsabilização dos profissionais para com os usuários.
O Ministério da Saúde criou em 2003 a Política Nacional de Humanização (PNH) da Atenção e
Gestão no Sistema Único de Saúde, chamada Humaniza SUS. O acolhimento é uma das diretrizes
de maior importância dessa política e pode ser conceituado como “uma ação de aproximação,
um estar com e um estar perto de, ou seja, uma atitude de inclusão” (BRASIL, 2006). Surgiu como
uma estratégia para promover mudanças na organização do processo de trabalho, objetivando
ampliar o acesso à assistência integral (SÃO PAULO, SP, 2004).
Essa diretriz tem os seguintes princípios: atender a todos os usuários que procuram os serviços
de saúde, de forma a garantir o acesso universal; reorganizar o processo de trabalho, de forma
que o eixo central se desloque do médico para a equipe multidisciplinar; qualificar a relação entre
o profissional e o usuário (FRANCO et al, 1999).
O acolhimento busca organizar a porta de entrada do serviço de saúde, de forma que todas
as pessoas sejam atendidas com qualidade, resolutividade dos problemas trazidos ou sejam
encaminhadas para outros serviços, se houver necessidade (CARVALHO et al, 2008). Ele se configura
“em uma etapa do processo de trabalho responsável pelo atendimento da demanda espontânea”
(TAKEMOTO e SILVA, 2007).
A grande potencialidade do acolhimento na atenção primária à saúde relaciona-se à diminuição
da demanda reprimida na rede básica (SCHOLZE et al, 2009).
O processo de acolhimento nos serviços de saúde tem sido considerado como sendo de
relações humanas, e não se limita ao ato de receber o paciente, mas em atos seguidos. Possibilita
a verificação das necessidades de saúde trazidas pelo paciente e culmina com ações que visem
dar respostas à essas necessidades (FRACOLLI E ZOBOLI, 2004).
O acolhimento deve ser entendido como uma forma de intervenção na qualificação da escuta,
na construção do vínculo, na garantia de acesso com resolutividade e responsabilização nos
serviços (BRASIL, 2006). Dessa forma, deve se propor a oferecer uma resposta ao problema de
saúde apresentado, e nos casos nos quais essa resposta não é possível no nível local, o usuário
deve ser orientado quanto aos outros serviços para a resolução do problema e encaminhado com
responsabilidade para estes serviços.
Um estudo feito no município de Betim – Minas Gerais em 1999, demostrou que, após a
implantação do acolhimento e a reorganização do processo de trabalho, houve extraordinário
aumento do número de atendimentos. Anteriormente à implantação do acolhimento nas unidades
de saúde do referido município, a realidade encontrada era funcionamento com reduzida oferta de
serviços, presença baixa dos usuários devido à inacessibilidade, o que culminava com uma grande
demanda reprimida (FRANCO et al, 1999).
Em um trabalho feito em Campinas (São Paulo) em 2005, foi constatado que, em todas as
158
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
unidades básicas de saúde pesquisadas, a implementação do acolhimento resultou na garantia da
ampliação do acesso aos serviços, com redução e até mesmo eliminação das filas e consequente
incorporação de grande parte da população, que até então estava excluída das unidades. Antes
do acolhimento ter sido implantado, as unidades de saúde estudadas funcionavam por meio da
distribuição de senhas, de acordo com a disponibilidade de consultas diárias (TAKEMOTO e SILVA,
2007).
SOUZA et al (2008) pesquisou o acolhimento em três cidades do Nordeste. Os usuários
apontaram que a implantação do acolhimento trouxe melhorias, já que não era mais necessário
“dormir na fila” para conseguir atendimento. Na rede pública municipal de Belo Horizonte, os
trabalhadores e gerentes de saúde citaram a ampliação do acesso como um dos fatores positivos
do acolhimento (MALTA et al, 2001, apud BECK e MINUZI, 2008).
Diante do exposto, podemos concluir que a implantação do acolhimento nas unidades de
saúde tem potencial para gerar ampliação do acesso da população e até mesmo universalização do
acesso, já que auxilia na organização do atendimento e reduz e até elimina as filas, o que torna-se
fundamental para o cumprimento do princípio de universalidade do SUS.
A seguir apresentamos um fluxograma de acolhimento, da Secretaria Municipal de Saúde de
São Paulo para ilustração:
159
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo,2004.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção, e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes
e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 20 set. 1990. Diário
Oficial da União; Brasília, DF, de 20 set. 1990. Seção 1, p.18055.
160
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
BRASIL, Ministério da Saúde. ABC do SUS. Doutrinas e princípios. 1ª edição. Brasília, Ministério da
Saúde, 1990.
BRASIL, Ministério da Saúde. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2ª edição. Brasília,
Ministério da Saúde, 2006.
BECK, Carmem Lúcia Colomé; MINUZI, Daniele. O acolhimento como proposta de reorganização
da assistência à saúde: uma análise bibliográfica. Saúde, Santa Maria, v. 34a, n.1-2, p. 37-43, 2008.
FRACOLLI, Lislaine Aparecida; ZOBOLI, Elma Lourdes Campos Pavone. Descrição e análise do
acolhimento: uma contribuição para o programa de saúde da família. Revista da Escola de
Enfermagem da USP, São Paulo, v. 38, n. 2, p. 143-151, 2004.
FRANCO, Túlio Batista; BUENO, Wanderlei Silva; MERHY, Emerson Elias. O acolhimento e os
processos de trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio
de Janeiro, volume15, número 2, p. 345-353, abr-jun, 1999.
SÃO PAULO. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. Primeiro Caderno de Apoio ao
Acolhimento. Orientações, Rotinas e Fluxos sob a Ótica do Risco/Vulnerabilidade. São Paulo,
Secretaria Municipal de Saude, 2004. Disponível em <http://www.saudedafamilia.org/projetos/
outros_projetos/acolhimento/caderno1.pdf>Acesso em 18 jan 2012.
SCHOLZE, Alessandro da Silva; DUARTE JÚNIOR, Carlos Fransisco; SILVA, Iolanda Flores. Trabalho em
saúde e a implantação do acolhimento na atenção primária à saúde: afeto, empatia ou alteridade?.
Interface - Comunicação, Saúde e Educação, Botucatu, v. 13, n.31, p. 303-314, out/dez, 2009.
SOUZA, Elisabethe Cristina Fagundes de, et al. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma
análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.
24, n. 1, p. 100-110, jan., 2008.
ATIVIDADE 47 – DINÂMICA DE AVALIAÇÃO
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Avaliar se os objetivos propostos para o processo ensino-aprendizagem estão sendo
atingidos.
Materiais
• Papel A4 (Tarjetas), papel Kraft e pincel atômico.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em grupos.
• Entregar uma tarjeta para que cada aluno expresse em uma palavra o que esta concentração
representou para ele.
• Socializar a reflexão e criar, a partir de todas as tarjetas do grupo, frases, cartazes ou outra
expressão que represente a avaliação coletiva.
• Apresentar em plenária os trabalhos elaborados.
• Discutir os pontos em comum, identificar questões não contempladas na avaliação e as
possíveis sugestões.
161
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Fechamento
• Promover um momento de despedida para o encerramento das atividades da
concentração, cantando uma música à escolha do docente.
ATIVIDADE 48 – AVALIAÇÃO DO ALUNO
Tempo estimado: 1 hora e 45 minutos
Objetivos
• Investigar os conhecimentos , competências e habilidades dos alunos.
• Acompanhar o processo de ensino-aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos
e as dificuldades dos alunos visando recuperá-las.
• Aperfeiçoar, reorganizar e até mesmo reorientar o processo de ensino-aprendizagem.
• Verificar se os alunos alcançaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados.
Material
• Papel A4.
Desenvolvimento
• Avaliar o processo ensino-aprendizagem dos alunos.
• Sugestão: Autoavaliação oral e/ou escrita, relatório descritivo das atividades desenvolvidas
até essa parte do curso, etc.
Fechamento
• Analisar as avaliações e dar retorno aos alunos dos resultados a fim de melhorar o processo
ensino-aprendizagem.
• Incentivar os alunos a continuarem os estudos.
162
Subunidade 2
Processo Saúde Doença
e Promoção da Saúde
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 49 – DIAGNÓSTICO: PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivo
• Identificar o conhecimento prévio dos alunos sobre o processo saúde-doença.
Materiais
• Papel A4, papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
Desenvolvimento
• Refletir e fazer o registro individual das questões a seguir:
• O que significa “ter saúde” para você?
• O que contribui para que você tenha saúde?
• O que é “estar doente” para você?
• O que faz com que você adoeça?
• Como você resolve seus problemas de saúde?
• Você acredita que no seu dia a dia sua saúde está exposta a riscos? Quais?
• Dividir a turma em grupos.
• Discutir as questões acima, sendo que cada aluno deve expor sua resposta individual ao grupo.
• Elaborar uma nova resposta comum do grupo e registrar no papel kraft, conforme sugestão
do quadro a seguir: “Concepções de Saúde e de Doença”, para apresentação em plenária.
• Promover uma discussão final sobre o tema, sistematizando as apresentações e levantando
reflexões sobre os valores atribuídos à saúde, situações que afetam as condições de saúde
e formas de resolvê-las.
CONCEPÇÕES DE SAÚDE E DE DOENÇA
O que é saúde?
O que é doença?
Como resolver os problemas
de saúde?
Fechamento
•
Estimular a turma a chegar ao(s) conceito(s) de saúde:
• Para a turma, saúde é...
ATIVIDADE 50 – REFLEXÃO
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Refletir sobre o conceito de problema a partir da definição dada por cada aluno.
Material
• Papel A4.
165
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Desenvolvimento
• Dividir a turma em grupos.
• Discutir, responder e registrar em papel A4 as questões a seguir para apresentação em plenária:
• O que é problema para você?
• Qual o objetivo de priorizar problemas?
• O docente deverá solicitar aos alunos que citem alguns problemas mais recorrentes no ambiente
de trabalho deles.
• Solicitar que os alunos apontem possíveis soluções para os problemas relatados.
• Esclarecer que o levantamento de problemas não tem conotação negativa, já que irá produzir
busca de soluções.
Fechamento
• Avaliar o levantamento de problemas como uma fotografia da comunidade.
ATIVIDADE 51 – PROBLEMA? O QUE É?
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivo
• Compreender o conceito de problema.
Material
• Texto: “A noção do problema”.
Desenvolvimento
• Pedir que cada aluno leia um parágrafo do texto: “A noção do problema”.
• Relacionar o conteúdo do texto com as respostas apresentadas em grupo na atividade anterior.
• Concluir estimulando o grupo a construir o plano de intervenção a partir do diagnóstico.
Fechamento
•
Relacionar os principais problemas que geram ou contribuem para o surgimento das
doenças à necessidade de diagnóstico dos mesmos e elaboração do plano de intervenção.
TEXTO PARA LEITURA
A noção de problema63
Problema: o que é? Uma questão (qualquer pergunta, qualquer indagação)? Uma questão
complexa? Uma questão cuja resposta é desconhecida? Um mistério? Um obstáculo? Uma
dificuldade? Uma dúvida?
Uma questão; uma questão complexa; uma resposta desconhecida; um mistério; um obstáculo...
em si, não caracteriza o problema. Aquilo que faz com que uma situação se apresente como problema
é a necessidade que temos de superá-la.
Afinal o que é problema?
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Este texto foi extraído do texto: Problema:o que é? Elaborado pela equipe do projeto de cooperação técnica às SÉCS no âmbito da
avaliação educacional, CENAFOR, 1983. Sendo adaptado para trabalhar com Agentes Comunitários de Saúde. In.: Formação Inicial do
Agente Comunitário de Saúde da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, 2005.
166
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Um problema é, então, uma questão cuja resposta se desconhece e se necessita conhecer; um
obstáculo que é necessário transpor; uma dificuldade que precisa ser superada; uma dúvida que
não pode deixar de ser dissipada. Ou, ainda, como afirma Alves (2005.p.23), problema é a distância
existente entre a realidade desejada pelos atores sociais e a situação encontrada. O problema tem
uma dimensão subjetiva e uma dimensão objetiva. Isto significa que para afirmarmos que existe um
problema temos de verificar:
a) a existência de uma situação de necessidade;
b) a existência de uma conscientização (isto é, de sujeitos que percebam) da necessidade.
A essência do problema, por vezes, está “escondida” por trás das manifestações. A analogia
mais simples é encontrada na medicina: quando alguém tem febre (que é manifestação de algo que
está errado no organismo) há necessidade de se verificar o que está causando a febre (para curar a
pessoa). Se for usado apenas antitérmico, a manifestação será combatida e o problema permanecerá.
É importante não confundir a manifestação do problema com a sua essência, a sua raiz. Muitas vezes,
essas manifestações são percebidas como “aparência” dos problemas. No entanto, revelam alguma
coisa que é preciso buscar, que é preciso desvelar: a essência, a raiz do problema.
O que se deve fazer, então, para separar o que é essência do problema daquilo que é sua
manifestação?
Primeiramente, deve-se perceber a importância, o “valor” que a manifestação do problema tem,
pois se a manifestação esconde a essência só é possível chegar a esta através daquela. É através da
manifestação, portanto, que o sujeito mais atento chega à raiz do problema, localizando-o dentro de
um determinado todo. O importante é não confundir a manifestação com a essência do problema. O
importante é não parar por aí.
Para se chegar à essência do problema, o importante é perguntar. Muitas perguntas deverão ser
feitas. É perguntar, perguntar, perguntar, sem ter a preocupação de encontrar respostas fáceis. O técnico
é antes de tudo um investigador, daí sua necessidade de estar sempre perguntando.
Por que e para que o técnico pergunta tanto? Ele pergunta para poder criar uma situação que
faça a comunidade parar para refletir sobre seus problemas, identificando o que precisa ser feito para
solucioná-los e, posteriormente, planejar a ação.
David Werner apud Brasil (2000. p.59) idealizou o jogo de perguntas para auxiliar o grupo a descobrir
as causas mais profundas, ou seja, a essência dos problemas - mas por quê? Veja um exemplo:
“A criança esta com o pé inflamado”
Mas por quê?
“Porque pisou no espinho”.
Mas por quê?
“Porque estava descalça”.
Mas por quê?
“Porque não tinha sandália”.
Mas por que não tinha?
“Porque arrebentou e seu pai não tinha dinheiro para comprar outra”
Mas por quê?
Assim, perguntando e refletindo podemos chegar à ponta do problema. As perguntas formuladas
não esgotam, quase sempre, a problemática em toda a sua complexidade. Entretanto, elas são
indispensáveis para que o sujeito possa chegar à essência do problema, que deve ser buscada na
totalidade histórico-social e, no caso específico do trabalho da Equipe de Saúde da Família, no todo
complexo da política de saúde pública brasileira. Continuando nesta linha de reflexão, podemos perceber
que o que denominamos de “cerne do problema” ou raiz do problema, não pode ser compreendido
como tendo um componente único. Este “cerne” é uma complexidade que o sujeito necessita conhecer.
E qual seria esse “cerne do problema?”. Tentando responder à questão acima, podemos concluir que a
essência do problema deve ser buscada, de um lado, no conjunto de elementos que reflete o contexto
histórico-social no qual os sujeitos estão inseridos e, de outro lado, nas limitações dos próprios sujeitos
envolvidos (que devem estar atentos aos fatores que influenciam as suas práticas cotidianas); nas
condições do local de trabalho e nas limitações da comunidade local.
167
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Finalmente, queremos ressaltar que o caminho que vai da manifestação à essência do problema é um
desafio que se apresenta constantemente ao sujeito. Não é um caminho em linha reta. É um caminho tortuoso
que implica em idas e vindas, em avanços sucessivos em relação a uma clareza maior do “problema em si”
e de suas diferentes direções. Portanto, nada como uma boa ponta para desnovelar um bom novelo.
ATIVIDADE 52 – HISTÓRIA DA SAÚDE E DA DOENÇA
Tempo estimado: 2 horas
Objetivo
• Compreender a história e a evolução das diversas formas de se pensar o processo saúde e
doença.
Materiais
• Sugestão: fotos, gravuras;
• Texto: O siginificado da saúde e da dença nas sociedades - Cristina Leite Carvalho e Evanilde
Maria Martins.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em 5 grupos.
• Fazer a leitura do texto: “O significado da saúde e da doença nas sociedades” - Cristiana
Leite Carvalho e Evanilde Maria Martins.
• Solicitar que cada grupo fique responsável por um tópico do texto e faça uma síntese para
apresentação em plenária conforme instruções a seguir:
• Grupo 1: Medicina primitiva e religiosa
• Grupo 2: Medicina hipocrática
• Grupo 3: Medicina moderna
• Grupo 4: Era bacteriológica
• Grupo 5: Medicina Social
• Fazer uma exposição dialogada complementando as apresentações com considerações
relevantes e como sugestão utilizar fotos e gravuras para ilustrar a exposição.
Fechamento
•
Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
O Significado da Saúde e da Doença nas Sociedades
Cristiana Leite Carvalho64
Evanilde Maria Martins65
Desde muito cedo, o homem preocupou-se em buscar explicações sobre sua inserção no mundo
e sobre as coisas que nele ocorriam. A procura de um significado para a saúde ou “estado saudável”
dos indivíduos e para a ocorrência de doenças sempre fez parte dessas tentativas de entender o
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Professora do Departamento de Odontologia da PUC/MG; Mestre em Saúde Pública.
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Cirurgiã-Dentista; Mestre em Educação pela FAE/UFMG; Especialista em Odontologia Social; Professora do Curso de
Especialização em Odontologia em Saúde Coletiva do DOPUC/MG e Professora Adjunta da disciplina de Odontologia Social DOPUC/MG.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
mundo. Cada época da história da humanidade carrega um conceito diferente para esses termos, que
vai variar em cada momento vivido pelos homens, em cada sociedade. Os homens sempre estudaram
e perguntaram: O que é saúde? O que é doença? E suas respostas foram variadas, uma vez que o
significado da saúde e da doença depende da concepção que se tem do ser humano e da sua relação
com o ambiente.
A história da saúde e da doença retrata as diferentes formas de compreender e de intervir sobre
o sofrimento dos homens na doença, em diferentes momentos da nossa existência. Esse documento
tem como objetivo explorar um pouco dessa história, especialmente da que se passa no mundo
ocidental.
Medicina primitiva e religiosa
Nas comunidades primitivas do mundo ocidental, numa época em que a escrita ainda nem existia,
e o homem vivia em tribos, a explicação para o aparecimento das doenças era encontrada em “um
poder mais forte que dominava a pessoa enferma” (Sigerist, 1987).
A doença podia tanto ser fruto de algum espírito que havia tomado conta do corpo do indivíduo,
quanto fruto da feitiçaria lançada por outra pessoa ou, ainda, um castigo lançado por forças
sobrenaturais. Esse conceito primitivo de enfermidade era um conceito mágico, religioso, numa época
em que a diferença entre religião e magia era quase inexistente. De maneira geral, nessas comunidades
primitivas, os tratamentos para as doenças eram realizados através de rituais de magia e feitiçaria
executados pelos curandeiros das tribos.
Existiam, ainda, outras formas de tratamento que não eram “mágicos”, como as massagens, os
banhos e as sangrias ou o uso de plantas medicinais, mas esses estavam quase que, invariavelmente,
associados aos rituais.
Com o desenvolvimento das sociedades primitivas, a religião foi, aos poucos, ocupando um
lugar principal nas explicações dos problemas de saúde, e a doença passa a ser interpretada como a
vontade dos Deuses. O curador passa a ter um caráter de médico-sacerdote, que entendia tanto das
doenças quanto dos Deuses. Embora esse período estivesse dominado pela medicina religiosa, ainda
permanecia forte entre os povos alguns elementos da medicina primitiva. Dessa forma, para obter a
cura dos doentes, os encantamentos e feitiçarias eram utilizados juntamente com as rezas e exorcismos
próprios dos religiosos.
Medicina hipocrática
A evolução da sociedade trouxe uma nova interpretação para a saúde e a doença. No chamado
período grego da civilização humana, destaca-se a tentativa de compreender a sociedade e seus problemas
negando-se as explicações mágicas e mitológicas dominantes até então. Essa época pode ser caracterizada
pela vida nas cidades; pelo aparecimento do comércio e das feiras; pelo desenvolvimento da escrita e das
artes - da arquitetura, da escultura, da pintura e também das artes teatrais; pelo desenvolvimento da cultura
e pelo aparecimento de grandes pensadores. Foram muitos os pensadores gregos que contribuíram para
essa nova etapa de compreensão da natureza e do mundo. Um dos primeiros filósofos gregos, Tales de
Mileto, que viveu muito antes de Cristo, achava, por exemplo, que a explicação de todas as coisas estava
na natureza e que a principal causa de tudo o que ocorria era a umidade. Outras explicações, da parte de
outros filósofos, reconheciam no ar ou no infinito a razão de suas investigações. Os pensadores gregos
ampliaram seus estudos para os problemas relacionados com a saúde e a doença, estabelecendo sistemas
de medicina mais racionais, cujas explicações também se baseavam nas observações e reflexões dos
homens acerca da vida e da natureza. Entre esses homens, podemos destacar Pitágoras, que ficou bastante
conhecido no campo da matemática e que prestou um papel muito importante para o desenvolvimento
das primeiras concepções sobre saúde. Pitágoras e seus seguidores acreditavam na “vida pura”, que seria
alcançada através de uma dieta física e mental destinada a proporcionar-lhes resistência a todos os males.
Assim, se alguma doença aparecia, eles tentavam curá-la, ou através de medicamentos, quando os males
eram do corpo, ou através da música, quando os males eram da mente.
Ainda nesse período, apareceram explicações sobre o mundo que dominaram o pensamento
humano por um longo período de tempo, permanecendo com maior ou menor ênfase até os séculos
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
XVII e XVIII. Nessa visão, o mundo era formado por quatro elementos: terra, água, ar e fogo. Mais
uma vez, essas interpretações serviram para o desenvolvimento dos conceitos de saúde e de doença.
Nessa época, esses conceitos eram muito discutidos, especialmente nas primeiras escolas de medicina;
escolas que eram diferentes das nossas, sem prédios ou laboratórios e clínicas; compostas apenas dos
médicos e dos seus seguidores. Os médicos dessas escolas nos deixaram seus escritos sobre saúde
e medicina, e seus conceitos são referenciados como sendo os pensamentos de um homem que
viveu como mestre e médico naquela época - Hipócrates. É através de Hipócrates que começa uma
longa história da medicina, sobre a saúde e a doença e sobre suas possibilidades terapêuticas, cujos
ensinamentos foram hegemonicamente utilizados há até pouco tempo atrás, no século passado.
A saúde para Hipócrates significava uma condição de equilíbrio perfeito. Mas esse equilíbrio
podia transformar-se em doença, devido a vários fatores externos, provenientes do ar, de uma dieta
defeituosa, de uma forma equivocada de vida, entre outros. O desequilíbrio se manifestava através de
sintomas, de dores, febres, inflamações, etc. Da mesma forma que os pensadores tentavam entender
os elementos formadores do mundo, os médicos tentavam, a partir da ideia de equilíbrio perfeito,
descobrir quais eram os componentes essenciais do corpo humano que mantinham o equilíbrio
durante o estado de saúde. Eles também encontraram quatro “elementos”, chamados humores. Os
quatro humores que constituíam o corpo humano eram: o sangue (no coração), a fleuma (no cérebro),
a bílis amarela (no fígado) e a bílis negra (no baço).
Galeno, que viveu no século II depois de Cristo, desenvolveu a teoria dos humores ainda mais, e
a fazia explicar e tratar muitas doenças do organismo humano. Tal como o mundo, o sangue era quente
e úmido como o ar; a fleuma era fria e úmida como a água; a bílis amarela era quente e seca como o
fogo; a bílis negra era fria e seca como a terra. O homem teria boa saúde quando os humores estivessem
normais, em quantidade e qualidade. 0 corpo adoecia como resultado de perturbações externas ou
internas. Quando isso acontecia, um dos humores ficava em quantidade ou qualidade anormais e
dominava o resto, causando um desequilíbrio no organismo. Nesse caso, o próprio corpo, com seu
poder de “auto-cura”, recuperava-se desse desequilíbrio, eliminando do organismo as substâncias
e impuras (através da urina ou das matérias fecais, do pus ou do suor). Nesse caso, o equilíbrio se
estabelecia novamente e o doente se curava. Essa teoria permitiu que os médicos criassem um sistema
de tratamento mais racional através do uso de medicamentos. As doenças eram então tratadas por
substâncias da natureza, usadas para produzir os medicamentos, de características contrárias a elas,
ou seja, as doenças quentes e úmidas eram tratadas com as drogas frias e secas. E assim por diante.
Medicina moderna
Com o desenvolvimento das sociedades através dos séculos, o homem encontra com algo mais
do que apenas explicações filosóficas sobre os problemas de sua existência, inaugurando um novo e
importante período da sua história. É a época das grandes descobertas, do predomínio do pensamento
científico. Estamos aqui considerando os grandes descobrimentos que aconteceram no mundo ocidental
a partir dos séculos XVI e XVII. A ciência que se desenvolve a partir dessa época começa a lançar luzes
e possibilitar descobertas também na área médica. Como em todas as épocas, as explicações sobre a
saúde e o desenvolvimento do sistema médico dependiam - e dependem até hoje - das interpretações
mais gerais da sociedade. Dessa forma, a evolução da ciência médica e os conceitos sobre saúde e
doença também acompanharam a evolução das outras ciências. A ciência tem um ritmo e uma forma
própria de desenvolvimento. Ela descobre um pouquinho aqui, outro pedacinho ali e, aos poucos,
vai desvendando os mistérios da vida. Foi assim que aconteceu com as explicações científicas para o
mundo, e no nosso caso, para a saúde e para as doenças dos indivíduos.
Nesse período de evolução da história da humanidade, o universo passa a ser visto como uma
“grande máquina”, cujo funcionamento podia ser comparado ao de um relógio; para os homens daquela
época, o relógio era tido como uma máquina complexa e perfeita. O homem se via como o centro do
universo e desafiava a sua compreensão e controle. Acreditava-se que essa natureza, que funcionava
como uma máquina, também se manifestava internamente no corpo humano. Da mesma forma que o
universo, o corpo humano foi também comparado com uma “máquina”, perfeita, composta de partes,
cada uma delas com sua própria função.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Na era científica, importava observar e conhecer o homem de perto e entender o funcionamento
de cada parte de seu corpo. A curiosidade dos homens se voltava para ele mesmo e ele buscava saber
mais a seu respeito. O que é saúde? O que é doença? Por que os seres ficam doentes? As explicações
passadas não satisfaziam a curiosidade humana, principalmente porque não podiam ser comprovadas
e, mais do que isso, não traziam resultados eficazes, isto é, não traziam a cura nem diminuíam as
doenças. As pestes continuavam dizimando populações. As doenças se tornaram o foco de todas as
investigações e descobertas médicas. O homem buscou no próprio corpo a razão dos seus problemas;
através do estudo da anatomia, seguiram-se inúmeras descobertas. Artistas e médicos, homens que
viveram nos séculos XVI e XVII, como Leonardo da Vinci e Andrés Vesalius, abriram caminho para
essas descobertas, dissecando cadáveres e descrevendo o que neles encontravam. De fato, o estudo
anatômico possibilitou o desenvolvimento do pensamento humano sobre o estado saudável, a
normalidade e a função. A doença, no entanto, ainda era explicada pela forma tradicional, como um
desequilíbrio, uma perturbação das funções dos órgãos do corpo humano.
Mais tarde, a medida em que os anatomistas dissecavam cadáveres, eles descobriam condições
anormais (úlceras, tumores, cálculos, etc.) em órgãos específicos e as relacionavam com as doenças
sentidas em vida. Doenças como pneumonia, câncer e outras, podiam ser comparadas com os sintomas
em vida e com as deformações dos órgãos depois da morte. Através da observação científica, o homem
descobria o tipo de doença que afligia o organismo; ele podia, assim, estabelecer um diagnóstico. Dos
órgãos, os anatomistas passaram a investigar os tecidos e, depois, as células, sem, contudo, explicar
definitivamente as causas dos problemas de saúde.
A anatomia patológica contribuiu para que a doença fosse interpretada como um defeito ou mal
funcionamento de partes do corpo humano, e a saúde, como a ausência de sinais e sintomas. As
causas da doença, ou melhor, do mau funcionamento da máquina humana, ainda permaneceriam
sem comprovação por muitos anos. Também no que se refere ao tratamento das doenças, pouca
mudança tinha ocorrido, predominando os pensamentos e atitudes terapêuticas antigos, da escola
hipocrática. De fato, até o final do século XIX, poucas drogas foram testadas e aprovadas, e poucas
doenças puderam ser tratadas com eficácia.
Era bacteriológica
Ainda no período da Medicina Moderna, uma revolução estaria para acontecer, trazendo profundas
modificações para o pensamento e o agir médicos, estabelecendo de uma vez por todas o caráter
científico da medicina: a revolução bacteriológica, isto é, a descoberta dos microorganismos como os
agentes causadores das doenças. Tal revolução permitiu, entre outras coisas, desvendar e comprovar
as verdadeiras causas das doenças, que permaneciam até aquele momento infundadas.
É importante destacar que nessa época, quer dizer, na segunda metade do século XIX, já se
somavam várias teorias explicativas para as doenças, mas nenhuma que pudesse ser totalmente
comprovada. Os microorganismos, as bactérias, não eram ainda conhecidos do homem. As doenças
contagiosas, como a peste, o cólera e outras mais, eram muito conhecidas e haviam dizimado milhões
de indivíduos em todo o mundo. Para explicar as causas de tantos problemas, predominava entre os
homens a teoria dos miasmas, que carregava dois conceitos importantes: do miasma e do contagium.
O miasma era a substância patológica que invadia o organismo desde a natureza exterior; o contágio
significava a substância patológica gerada no próprio organismo e que difundia a doença por meio do
contato entre os indivíduos. Existiam, ainda, as doenças miasmático-contagiosas (a maioria era assim
considerada), que podiam ser adquiridas tanto pelo exterior quanto por contato. Com a descoberta
dos microorganismos, essas teorias vão, aos poucos, caindo em desuso, visto que a tão almejada
comprovação científica para as causas das doenças, teria sido finalmente alcançada.
Foram muitos os cientistas que contribuíram para essa revolução na medicina, mas o trabalho de
um deles mereceu destaque, por sua importante descoberta: o trabalho de Pasteur, cujas pesquisas
trouxeram explicações definitivas e concretas sobre as substâncias que invadiam os corpos das pessoas
e transmitiam as doenças. Estudando os microorganismos, por volta dos anos 1860, Pasteur inaugurou
uma nova fase de descobertas para a medicina. Através dos seus estudos, ele pode finalmente
comprovar o papel dos microrganismos (bactérias, fungos) na determinação das doenças.
171
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Com a bacteriologia não restava mais dúvidas acerca da natureza da transmissibilidade. A partir de
então, um cientista após outro, descobria algum microorganismo novo e o correlacionava com alguma
doença. Um exemplo marcante foi a descoberta de Koch, na Alemanha, em 1882, sobre o bacilo da
tuberculose. Koch estabeleceu que a tuberculose não se originava nem das alterações atmosféricas
ou das péssimas condições ambientais e nem da hereditariedade, como era do pensamento comum
daquela época. Sua causa estava ligada a um germe microscópico, “o bacilo de Koch “, capaz de se
multiplicar no organismo e de ser transmitido de pessoa para pessoa, por contato direto ou através
do ar. Essa descoberta, como tantas outras, teve um grande impacto sobre a prática médica; tornava
possível atacar o mal pela raiz. Uma vez que se conhecia a causa imediata da doença, bastava procurar
uma substância ou forma de combatê-la. Um série de medicamentos e vacinas foram desenvolvidos
para o combate às doenças. A saúde pública, a higiene, a cirurgia, todos os campos do saber médico
também se beneficiaram. O conceito sobre a doença mudou e os remédios para sua cura puderam
ser cientificamente investigados no seu mecanismo de destruição das bactérias. As condições sociais
e ambientais foram relegadas a um segundo plano, tanto em termos da causalidade nos processos de
doença, quanto em termos da forma e do local de intervenção para a solução de problemas. A doença
passa a ser concebida e conceituada como um fenômeno biológico, cuja cura deveria se restringir a
uma maior ou menor eficácia dos medicamentos, técnicas e tecnologias sobre entidades patogênicas
específicas (vírus, bactérias, vetores, etc.).
Pode-se dizer que essa forma de pensar e agir sobre a doença é ainda predominante nos dias de
hoje, definindo, de maneira geral, a prática médica atual. Entretanto, outras formas de explicar e intervir
sobre a saúde e a doença coexistem com essa ideia. É interessante destacar, entre essas, as ideias dos
movimentos de Medicina Social e de Saúde Pública que, desde o século XVII, buscam interpretar o
fenômeno saúde/doença de outra maneira, como veremos a seguir.
Medicina Social
A partir do século XVIII, a sociedade européia ocidental, passou por profundas transformações, com
o desenvolvimento da indústria e com o crescimento das cidades, concentrando grandes contingentes
de trabalhadores nas zonas urbanas. Tais trabalhadores, fugindo da miséria e da fome no campo,
corriam em busca de melhor sobrevivência nas cidades, no trabalho das fábricas. Aí, eles encontravam
condições ainda mais miseráveis de vida. Viviam amontoados em grandes cortiços, sem esgoto, sem
água limpa, submetidos a uma carga excessiva de trabalho (muitas vezes, a jornada diária de trabalho
ultrapassava dezesseis horas, para homens, mulheres e crianças).
Tais condições ameaçavam a organização social de, pelo menos, duas formas: no plano de
desenvolvimento produtivo, os trabalhadores viviam doentes e desnutridos, afetados pelas péssimas
condições de vida e pelo trabalho extremamente insalubre; no plano social, constituíam-se numa
ameaça para os ricos, em função da quantidade de doenças transmissíveis existentes entre eles.
Os países em fase de grande desenvolvimento e crescimento econômico, preocupados com essa
situação de pobreza e miséria dos seus trabalhadores, passaram a adotar medidas nacionais de saúde
pública, destinadas principalmente a essa parcela da população. O Estado assume gradativamente o
papel de intervir na vida dos indivíduos e das comunidades, defendendo o interesse “geral” de bem
estar econômico e social. Diferentes países adotaram medidas distintas de saúde pública, com um
objetivo comum: melhorar as condições de saúde dos seus trabalhadores, para uma maior produção
e desenvolvimento econômicos.
Os médicos também tiveram participação na elaboração e adoção de tais medidas. Alguns chegavam a
evocar que a medicina era a chave da solução de todos os problemas sociais. Virchow, um patólogo alemão
do século XIX, dizia que “a medicina é uma ciência social” e que a “política não é mais que a medicina
em grande escala”, defendendo a idéia de que os médicos, por estar em contato íntimo com o povo e
conhecer suas condições de vida melhor do que ninguém, eram os advogados naturais dos pobres, e que
os problemas sociais pertenciam amplamente à sua área de atuação. Esses pressupostos inauguram um
novo olhar médico sobre a saúde e a doença. Surgem correntes de pensamento médico direcionadas a
buscar a determinação ou causalidade das doenças nas condições de vida (sociais, políticas e econômicas)
de grupos particulares de indivíduos, e buscar soluções coletivas para as situações de doença.
172
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Dentre as muitas propostas e correntes de pensamentos que surgem no bojo dos movimentos de
medicina social, estavam aquelas que propunham ações mais revolucionárias, no sentido de buscar
profundas transformações na estrutura da sociedade; e outras que propunham ações de caráter mais
higienista, com predominância da intervenção no ambiente físico das cidades ou na educação das
pessoas, para modificação dos seus comportamentos e hábitos.
No século XX, tais movimentos ganham maior ou menor força de atuação de acordo com o
desenvolvimento das formas de produção e de acordo com a participação do Estado nas questões
sociais, em cada época. A partir dos anos 60, intensificam-se as investigações em saúde que buscam
alguma relação entre as formas como os indivíduos se inserem na sociedade (condições de trabalho,
moradia, alimentação, acesso aos bens de consumo coletivo, como água tratada, esgoto, escola,
serviços de saúde, lazer e participação política) e suas condições de saúde.
De maneira geral, para a medicina social, a intervenção médica direta, através de medicamentos
e cirurgias, não é suficiente para estabelecer ou re-estabelecer um estado de saúde deteriorado pela
estrutura social. Ela acredita que a melhoraria das condições de saúde das populações depende de
mudanças na sociedade; “onde o homem é livre, próspero, educado e democrata, não há doenças”
(MADEL, 1988).
Em resumo, existem variadas formas de se pensar e agir sobre o processo saúde/doença na
nossa sociedade, tanto do ponto de vista dos profissionais de saúde quanto dos próprios usuários.
Entretanto, a visão biologicista e a busca para uma causa específica e, consequentemente, uma
terapêutica única para o tratamento de uma determinada doença, continua sendo a base da ciência
médica e da forma de se enfrentar os problemas de saúde na população.
Considerações finais
Hoje, convivemos com uma infinidade de conceitos sobre a saúde e a doença, mas o que prevalece,
como já foi dito, é o conceito considerado cientificista, uni ou multicausal. Numa perspectiva de se
avançar sobre uma visão mais restrita, isto é, de que saúde significa ausência de sintomas, a Organização
Mundial de Saúde, através de seu estatuto, descreve o conceito de saúde como “um estado de completo
bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doenças ou enfermidades”. Apesar
de ser uma definição mais abrangente, que inclui a saúde do corpo e da mente, e que menciona a
questão social, esta definição parece algo irreal, pois descreve a saúde como um estado de perfeição,
estático, inalcançável, pois desconsidera as constantes mudanças e evoluções fisiológicas, bem como
as transformações que ocorrem no plano psíquico e social, do indivíduo e da coletividade. Para Dejour
(1986), um crítico ao conceito da Organização Mundial de Saúde, a saúde não é naturalmente dada.
A saúde deve ser vista como algo a ser conquistado individual e coletivamente em cada sociedade e
que, para que haja esta conquista, é fundamental o papel que cada pessoa exerce no seus espaços de
convivência. Conclui o autor, que a saúde não é um assunto restrito ao plano das instituições médicas
ou do Estado. Existe um papel de responsabilidade de cada ser humano na sua saúde e na saúde da
sociedade onde ele vive.
Outros autores, como Souza (1982), Borges (1989) e Minayo (1989), acreditam que, para estudar a
saúde e a doença, não basta somente entender este fenômeno através do olhar da ciência e da prática
médica; é necessário analisá-lo através da forma como esse é visto e vivido pelos indivíduos. Assim,
busca-se sair da análise abstrata da saúde (como equilíbrio perfeito), e da doença (como a desordem
indesejada), para centrar o olhar nos indivíduos, nas suas crenças sobre o porquê e o como se adoece,
isto é, no significado da doença para o doente e para o meio onde ele vive e, finalmente, conhecer
as formas terapêuticas que as pessoas acreditam possam produzir a cura. A compreensão da doença
pelo doente, segundo esses autores, traz junto sua história de vida e não está restrita à descrição de
alterações funcionais dos órgãos de seu corpo. Nesse sentido, compreende-se que a saúde e a doença
são reflexos da vida social no corpo dos indivíduos.
Partindo desse tipo de compreensão, Souza (1982) afirma que, para as classes populares, não existe
uma relação linear entre “estar” doente, fato medicamente constatável, e “sentir-se” ou “poder” ficar
doente, dimensões que se redefinem de acordo com a inserção social dos indivíduos. Nem sempre
se tem condições de assumir os males do corpo. O conceito de doença pode ser a incapacidade
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
para trabalho. Se a alteração ou problema de saúde não é suficiente para impedir a capacidade de
desempenhar as tarefas cotidianas, elas são vistas apenas como pequenos incômodos, que mais dia
menos dia irão passar.
O relatório da VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, no Brasil, apresenta um
conceito que diz que “a saúde está diretamente relacionada às condições de alimentação, moradia,
trabalho, renda, meio ambiente, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso aos serviços
de saúde e à informação”. Tal conceito procura especificar os problemas geralmente relacionados às
condições de saúde e doença da população sem, contudo, estabelecer um estado ideal e perfeito a
ser alcançado. O conceito sugere que, para ter saúde, é preciso ter, melhores condições de existência
humana. Dentro dessa visão mais ampliada de saúde e doença, cuidar da saúde significa intervir
também na organização da estrutura social, para a melhoria das condições de vida e de trabalho, e
para a melhoria do acesso aos serviços de saúde, entendido como direito de todo cidadão.
Com tantas ideias e conceitos a respeito do processo saúde/doença, não é de se estranhar que
vivemos, ainda hoje, com uma infinidade de explicações para a doença, para suas causas e para suas
formas de tratamento. Na verdade, nem mesmo as ideias da medicina mágica e religiosa desapareceram
totalmente. Até hoje, frente a um quadro de doença grave ou incurável, é comum alguém dizer (e
acreditar) que “aquilo foi castigo de Deus”.
Finalmente, é importante interrogar quais seriam as consequências do pensamento e da prática
médica dominantes atualmente. Os grandes êxitos da ciência médica moderna estão baseados
na lógica do homem/máquina, dividido em órgãos e sistemas, e no conhecimento detalhado dos
mecanismos celular e molecular, tanto em estado saudável quanto na enfermidade. Na maioria das
vezes, as pesquisas médicas não consideram as influências do meio social, cultural, quer dizer, da
forma como os indivíduos se inserem na sociedade e avaliam seus próprios problemas de saúde. E
quando as consideram, são como fatores isolados. A solução dos problemas de saúde, mesmo nesses
casos, é buscada nas medidas específicas e individuais, através de medicamentos ou de intervenções
cirúrgicas, nem sempre resultando num quadro de melhoria da saúde da população.
Por outro lado, os problemas de saúde e doença têm muito que ver com a falta de acesso aos
serviços de saúde de determinados grupos sociais, em geral, os que mais deles necessitam. No nosso
país, como em muitos outros países em desenvolvimento, a grande maioria da população vive à margem
dessa evolução médica, dependendo dos serviços públicos de saúde, na sua maioria caracterizados
pela demanda excessiva, pela oferta limitada de tratamento e pela baixa qualidade da assistência. Na
visão de um grande historiador, Jacques Le Goff (1985), “as pessoas mais pobres sempre estiveram à
margem dos cuidados de saúde, as práticas médicas tidas como oficiais nunca foram destinadas para
toda a humanidade”. Apesar do avanço científico da área, tais grupos não têm se beneficiado desses
“progressos”, o que nos faz reforçar, ainda mais, a necessidade de um sentido social para as práticas
de saúde, seja no pensamento sobre a determinação das doenças, seja na distribuição mais igualitária
dos serviços de saúde.
REFERÊNCIAS
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populares, políticas públicas de saúde. Petrópolis: Vozes-Abrasco, 1989.
CAPRA, F. O ponto de mutação; a ciência, a sociedade e a cultura emergente. São Paulo: Cultrix, 1982.
LAURELL, A. C. A saúde-doença como processo social. In: Medicina social, aspectos históricos e teóricos.
São Paulo: Global, 1983.
LE GOFF, J. As doenças têm história. Lisboa: Terramar, 1985.
MADEL, T. L. Natural racional social, razão médica e racionalidade científica moderna. Rio de Janeiro:
Campos, 1988.
174
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
MINAYO, Maria Cecilia Souza. Na dor do corpo o grito da vida. In: Demandas populares, políticas
públicas de saúde. Petrópolis: Vozes-Abrasco, 1989.
NUNES, E.D. Medicina social, aspectos históricos e teóricos. São Paulo: Global, 1983.
ROSEN, G. Da polícia médica à medicina social. Rio de Janeiro: Graal, 1979.
_______.(1958) A history of public health. Expanded Edition. Baltimore: The Johns Hopkins University
Press, 1993.
SIGERIST, H. Hitos en la historia de la salud publica. 3a. edição. México: Siglo Veintiuno Editores, 1987.
SIGERIST, H. A history of medicine. Vol. II. New York: Oxford University Press, 1961.
SIGERIST, H. Civilización y enfermedad. México: Biblioteca de la Salud - Instituto Nacional de Salud
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SOUZA, Lúcia de. A saúde e a doença no dia-a-dia do povo. Cadernos do CEAS, Salvador, n.77 p.18-29,
jan./fev. 1982.
ATIVIDADE 53 – OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivo
• Ampliar o conceito de saúde-doença a partir dos determinantes sociais da saúde.
Material
• Papel A4.
Desenvolvimento.
• Explicar o conceito de determinantes sociais da saúde.
• Em seguida, orientar cada aluno a construir uma lista com os determinantes sociais do
processo saúde-doença. Ex: tabagismo, saneamento básico na residência, acesso ao lazer,
etc.
• Depois das listas concluídas, discutir com os alunos os determinantes registrados,
acrescentando os que não foram citados e que mereçam destaque.
Fechamento
• Sistematizar a atividade, reforçando a amplitude e complexidade do conceito de saúdedoença e que este é influenciado por diversos fatores, além de perpassar por diferentes
áreas do conhecimento.
Sugestão para o docente
• Leitura do documento de discussão da Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais
da Saúde, disponível em: <http://cmdss2011.org/site/wp-content/uploads/2011/10/
Documento-Tecnico-da-Conferencia-vers%C3%A3o-final.pdf> Acesso em: 18 de jan.2012.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 54 – PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivo
• Consolidar os conhecimentos sobre o processo saúde-doença.
Material
• Texto: “O processo saúde-doença”.
Desenvolvimento
• Fazer a leitura circular do texto: “O processo saúde-doença” e discutir seus pontos principais.
• Após leitura e discussão do texto, solicitar que os alunos apontem, nas situações
apresentadas a seguir, quais são as condições que favorecem o surgimento/agravamento
dos problemas de saúde ou ocorrência de óbitos:
1. Criança de 3 anos, vive em uma comunidade carente de Belo Horizonte. Tem
episódios frequentes de diarréia. Mora num “barraco de 3 cômodos, com mais 5
pessoas. A renda mensal da família é de um salário e meio. Nesse barraco, não há
banheiro apropriado, as necessidades fisiológicas são feitas em baldes com água.
Na casa dessa família não tem água tratada e tampouco rede de esgoto.
2. Marcelo é um chefe de família de 25 anos. Tem 4 filhos e a esposa não trabalha fora
de casa. Ele trabalha como motorista de ônibus cerca de 9 horas por dia, durante 6
dias por semana, e o tempo de deslocamento da sua casa para o seu trabalho é de
duas horas. Marcelo sempre chega em casa nervoso, cansado e estressado. Gosta
muito de jogar futebol, mas com o excesso de trabalho, não sobra tempo para o
lazer. Foi ao médico após 3 anos sem fazer nenhuma consulta, e ele teve diagnóstico
de hipertensão arterial.
3. Joana, 37 anos, é viúva e vive com seus 5 filhos em um pequeno sítio no interior
de Minas Gerais. Teve 7 filhos, no entanto 2 morreram antes de completar um ano
de idade: um deles com pneumonia, outro por desnutrição. Pela dificuldade de
deslocamento, Joana só estudou até a quarta série do ensino fundamental.
4. Paulo tem 21 anos e está desempregado. Mora com sua namorada Juliana, que
está grávida de 6 meses. Por ser gravidez de risco, Juliana tem que fazer repouso
e por isso está impossibilitada de trabalhar. Diante desta situação sua família está
ajudando com a alimentação. No entanto, por estar com diabetes gestacional, ela
necessita de uma dieta mais específica, o que não está sendo possível tendo em
vista a dificuldade financeira vivenciada pelos dois.
Fechamento
 Esclarecer as dúvidas.
176
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTO PARA LEITURA
O Processo Saúde-Doença66
O conceito de saúde que temos nos dias atuais é muito mais abrangente e passa pelo
atendimento às necessidades que o indivíduo ou a coletividade têm para viver dignamente. A
saúde é muito mais do que não ter doença e pode ser considerada como um estado que no nível
individual pressupõe a sensação de bem-estar. No nível coletivo, populacional, a saúde e a doença,
ou melhor, a saúde e os problemas de saúde, são construídos socialmente, mediante processos.
Os fatores gerais que participam nestes processos são de várias origens e todos atuam em uma
teia: a biologia humana, o ambiente, os modos de viver e o sistema de saúde.
Conforme o problema de saúde, um fator pode ser mais decisivo que outro. Por exemplo,
nas doenças diretamente associadas a malformações congênitas, o peso da biologia é maior. Nas
doenças sexualmente transmissíveis, os estilos de vida são mais importantes. Nas intoxicações
por agrotóxicos os fatores ambientais são predominantes. Mas todos atuam sobre os problemas
de saúde de forma integrada.
Em geral, considera-se que o ambiente e os modos de vida têm um maior peso na produção
social dos problemas de saúde. No caso do ambiente, considera-se tanto o ambiente natural
como o psicossocial. O ambiente natural é aquele que expressa às relações entre os seres vivos
ou não vivos, por exemplo, entre rochas, relevos e vegetação e o mundo animal. Mas os homens
transformaram os lugares onde vivem de forma permanente, e o desenvolvimento científico e
tecnológico amplia a intensidade destas transformações. De modo geral, considera-se que nas áreas
rurais as transformações são menores, e os homens estão mais próximos e com mais contatos com
o ambiente natural. Ao contrário, nas áreas urbanas a relação com o ambiente natural é quase
inexistente, e as densidades de população são mais elevadas.
No ambiente construído, além de participarem objetos (habitações, ruas, supermercados,
farmácias, etc.) criados pelas modificações e transformações humanas, estão expressas as mudanças
qualitativas e quantitativas, muitas vezes com resultados negativos, dos componentes naturais.
Dentre os processos mais conhecidos que deterioram os componentes ambientais e a saúde da
população, está a contaminação ou a poluição. Trata-se de adições ou subtrações de substâncias
nestes componentes que mudam suas características naturais, na água, no ar, no solo e no mundo
vivo.
As pessoas também vivem em um ambiente social e se relacionam através de redes entre
indivíduos ou grupos sociais. Essas redes definem padrões culturais, produtivos e de consumo.
Além disso, essas redes moldam os sentimentos, valores, reações e hábitos associados às diferentes
situações. Por isso se fala em um ambiente psicossocial. O modo de vida é condicionado pela renda
familiar proveniente de qualquer fonte (salário ou não), que, por sua vez, influencia os padrões de
consumo de bens e serviços. O relacionamento entre as pessoas e com os lugares se constrói no
cotidiano, e também influenciam esse relacionamento a história familiar, ou registros de vida em
lugares onde se viveu anteriormente. Portanto, os homens vivem em um ambiente total, como
um sistema que integra três subsistemas: o natural, o construído, o social ou psicossocial.
Estes ambientes mudam de forma permanente no espaço e no tempo, e muda também a
percepção das pessoas sobre eles. Este é um aspecto muito importante para a saúde. Por vezes a
percepção sobre a deterioração ocorre de diferentes formas e intensidades para cada indivíduo,
em função de múltiplos fatores – sociais, econômicos, biológicos, psicológicos, etc. São exemplos
à exposição a processos que produzam agravos à saúde como os vetores transmissores de doenças
como a dengue, o ruído no ambiente de trabalho ou nas ruas, ou o ar que respiramos nas grandes
cidades.
��������������������������������������������������������������
BRASIL, Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (Org.) O território e a Vigilância em Saúde. In: BARCELLOS, C.; ROJAS,
L.I.; Rio de Janeiro: FIOCRUZ/EPSJV/ PROFORMAR, Módulo 3, 2003.
177
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
As formas com que os homens se reproduzem e reproduzem suas relações com os outros homens e
com seus ambientes definem suas condições de vida. Além da reprodução biológica da população,
nas suas vidas intervém a reprodução ecológica ou ambiental, a econômica e a da consciênciaconduta. Todas elas se articulam e expressam as dimensões das condições de vida, decisivas no
perfil de problemas e necessidades de uma dada população em determinado território.
Assim, em espaços com intensa deterioração ambiental – seja do ar, da escassez ou má
qualidade da água de consumo ou dos serviços de saneamento em geral – as condições de vida
não podem ser satisfatórias, e, com certeza, o perfil de problemas e necessidades em saúde estará
em íntima relação com estes problemas. Por sua vez, a situação econômica condiciona o salário ou
ingresso familiar proveniente de qualquer fonte e praticamente decide os lugares onde se mora e
os padrões de consumo de bens e serviços, incluindo o acesso aos serviços de saúde. No entanto,
a reprodução da consciência-conduta individual ou de um grupo social está em íntima relação com
as demais dimensões em decorrência do relacionamento entre pessoas e com os lugares onde se
constrói o cotidiano, valores, crenças e hábitos, mesmo que nelas também participem as heranças
da história familiar, ou marcas da vida em lugares onde se viveu anteriormente.
É no dia-a-dia que as pessoas se expõem as situações que beneficiam ou prejudicam sua saúde.
Na vida cotidiana, construímos nosso bem-estar e nossa saúde no território, as pessoas estudam,
produzem e consomem. A exposição a situações que prejudicam a saúde não é, em geral, escolha de
indivíduos nem das famílias, mas o resultado da falta de opção para evitar ou eliminar as situações
de vulnerabilidade, do desconhecimento e em algumas ocasiões a exposição pode ser acidental.
Os lugares com condições de vida desfavoráveis são em geral marcados pelo saneamento
precário, contaminação das águas, do ar, dos solos ou dos alimentos, por conflitos no relacionamento
interpessoal, pela falta de recursos econômicos. São em geral lugares com enormes limitações
para o consumo de bens e serviços, incluindo os mais elementares – beber água de qualidade,
alimentar-se três vezes ao dia, as crianças irem à escola, o acesso aos serviços de saúde.
Assim, as condições de vida de grupos sociais nas comunidades definem um conjunto de
problemas, necessidades e insatisfações que variam no tempo. Essas condições podem melhorar
ou piorar, dependendo da efetiva participação de instituições e organizações formais, não formais
e da própria população.
Diante disso, é possível concluir que os problemas de saúde de uma comunidade estão
diretamente relacionados com os modos de viver e que a doença não se instala do dia pra noite e
sim de um processo que é construído aos poucos e que um dia se manifesta de forma individual
ou coletiva.
O processo saúde-doença é uma expressão que significa a possibilidade que as pessoas podem
ter, ao viverem em um determinado lugar, de produzir saúde ou doença, desde que existam as
condições necessárias – favoráveis ou desfavoráveis, para que um ou outro desses dois fatos
(fenômenos) venham a acontecer. Saúde e doença estão intimamente relacionadas no cotidiano
de nossas vidas e de nosso trabalho, e se constituem como um binômio, uma dupla inseparável.
Em geral a medição do estado de saúde de uma população se faz de forma negativa e indireta,
ou seja, através da frequência de eventos que significam a “não saúde”, como por exemplo, as
mortes (mortalidade) e as doenças (morbidade), ou ainda outros problemas de saúde como o baixo
peso ao nascer ou os acidentes de trânsito. Por exemplo, a quantidade de pessoas que morrem,
adoecem ou apresentam um determinado problema de saúde, em uma determinada população,
durante um determinado período, são usadas como medida da saúde daquela população naquele
período.
É claro que todos queremos ter saúde e não doença. Com saúde – tendo condições adequadas
de moradia, alimentação, saneamento, emprego, lazer, educação e os demais direitos de cidadania,
somos capazes de levar melhor a vida, com alegria e coragem para enfrentar as dificuldades do
dia-a-dia.
178
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 55: HISTÓRIA DO IMPROVISO
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Descontrair e desenvolver a criatividade e a capacidade de se trabalhar em grupo.
Material
• Papel A4.
Desenvolvimento
• Formar grupos de 5 a 7 pessoas.
• Solicitar que cada grupo construa um texto com os grupos de palavras sugeridas a seguir.
O docente deverá ressaltar que é necessário que o texto tenha sentido e conste todas as
palavras da lista. As palavras podem ser modificadas de acordo com a necessidade da frase.
Ex: verbo andar pode ser modificado para andou, andava e etc.
• Após a construção dos textos, socializar com os colegas de turma as diferentes montagens
textuais.
Fechamento
• Finalizar ressaltando como se é possível chegar em diferentes resultados utilizando as
mesmas ferramentas e recursos e a importância da criatividade para agir diante das
possibilidades existentes.
Palavras sugeridas
Verbos:
andar
morrer
combinar
raciocinar
cozinhar
Adjetivos:
cansado
sujo
azulado
desesperado
perdido
machucado
triste
Substantivos:
cachorro
caneca
galocha
navio
telefone
garrafa
óculos
ATIVIDADE 56 – O SISTEMA IMUNOLÓGICO
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Compreender o funcionamento do sistema imunológico.
Materiais
• Papel A4.
• Texto: “O Sistema Imunológico (Noções Básicas)” – Cláudia M. Silva Marques.
• Sugestão: slides ou cartazes.
Desenvolvimento
• Ler o texto: “O Sistema Imunológico (Noções Básicas)”.
179
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
•
•
•
•
•
Formar duplas de alunos.
Distribuir um pedaço de papel A4 a cada dupla.
Cada dupla deve elaborar uma pergunta relacionada ao texto e registrar no papel.
Recolher as perguntas e distribuir aletoriamente entre as duplas.
Solicitar que cada dupla leia a pergunta que recebeu e em seguida discuta com a turma
sobre a questão apresentada (proceder da mesma forma com todas as perguntas).
Ampliar o conhecimento enfocando outros aspectos do sistema imunológico.
Fechamento
• Verificar se as questões foram esclarecidas e complementar as informações do texto.
TEXTO PARA LEITURA
O SISTEMA IMUNOLÓGICO67
(NOÇÕES BÁSICAS)
Cláudia Maria da Silva Marques
O corpo humano está constantemente exposto a bactérias, vírus e outros agentes estranhos
que podem provocar vários tipos de doenças. Por isso, existem alguns sistemas de controle que
mantêm o corpo em condições compatíveis com a vida. Quando as agressões ameaçam o corpo,
seus mecanismos de defesa são acionados na tentativa de restabelecer o equilíbrio necessário a
sua sobrevivência. Em conjunto, esses mecanismos formam o Sistema Imunológico.
Como atua o Sistema Imunológico
O Sistema Imunológico, formado por diferentes células e tecidos, tem as funções de defender
o organismo contra diversos tipos de agressões e impedir que as mudanças ocorridas nas células
do corpo (por envelhecimento ou anormalidade) perturbem seu funcionamento.
Esse sistema é dividido em inespecífico e específico, cada um agindo de uma maneira diferente,
mas intimamente relacionados, auxiliando-se e completando-se mutuamente.
O Sistema Imunológico Inespecífico atua desenvolvendo uma reação inflamatória no local
da agressão. Esta inflamação, caracterizada pelo aumento de fluxo sangüíneo na área afetada,
representa um esforço do corpo para deter e destruir os agentes invasores. Certas células,
especialmente os macrófagos e neutrófilos, são transportadas pelo sangue até o local da invasão,
aí eles saem da corrente sangüínea e tentam engolfar e destruir o agente agressor. Esse fenômeno
é chamado fagocitose. Os agentes nocivos que escapam da fagocitose são transportados pelos
vasos linfáticos até os nódulos linfáticos ou gânglios. Esses gânglios funcionam como filtros que
removem bactérias e outros agentes estranhos antes que eles atinjam a corrente sangüínea. Mas,
se essas barreiras falham e os agentes agressores chegam à corrente sangüínea, outras células
brancas do sangue irão, também, realizar a fagocitose.
O Sistema Imunológico Específico atua formando substâncias chamadas anticorpos, que se
combinam com os agentes agressores persistentes no organismo até torná-los vulneráveis à
fagocitose. Este sistema possui três características:
• capacidade de produzir anticorpos específicos para cada tipo de invasor;
• capacidade de reconhecer um elemento estranho que já atacou o organismo, e responder
a uma segunda agressão deste elemento de maneira mais rápida e intensa;
• cada célula deste sistema possui um jeito próprio de responder aos agentes nocivos.
Os linfócitos são as células responsáveis pelas diferentes respostas do sistema imunológico específico.
67 ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
MARQUES, Cláudia M. Silva. O Sistema Imunológico – Noções Básicas. In: MINAS GERAIS. Escola de Saúde Pública do Estado de
Minas Gerais. Guia Curricular do Curso Técnico em Saúde Bucal. Belo Horizonte: ESP-MG, 2004.p.27-28.
180
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
O que é imunidade
A capacidade que um organismo tem de reagir contra um determinado agente é o que se chama
de imunidade. Uma pessoa, então, está imune a uma certa doença, quando estão presentes em
seu corpo os anticorpos protetores específicos contra aquela doença.
A imunidade pode ser natural, ou seja, as espécies e raças de seres vivos já são naturalmente
imunes a muitas doenças. Por exemplo, o homem é naturalmente imune a várias doenças que
afetam alguns animais, e vice-versa.
Outra forma de imunidade é a chamada imunidade adquirida, que pode ser de dois tipos:
1.Imunidade adquirida ativa: quando o organismo produz os anticorpos, através de uma das
seguintes formas:
a) o corpo sofre o ataque de alguma doença, por exemplo: sarampo, rubéola, caxumba etc.;
b) o corpo sofre um ataque brando de alguma doença, que nem chega a manifestar-se;
c) através de imunização por meio de vacinas. As vacinas são capazes de provocar a formação de
anticorpos pelo organismo, sem causar a doença. A imunidade adquirida ativa dura meses ou anos.
2. Imunidade adquirida passiva: quando o organismo recebe os anticorpos já formados. Pode ser
através da placenta (de mãe para filho, durante a gestação ou através de injeção de soros imunes,
como o soro anti-tetânico, anti-diftérico etc.). É uma imunidade de curta duração (alguns dias ou
meses).
Susceptibilidade e resistência
Qualquer pessoa ou animal que não possua resistência contra um agente nocivo é chamado de
susceptível e pode adoecer quando entra em contato com este agente. Por outro lado, resistência
é o conjunto de mecanismos corporais que servem de defesa contra a invasão ou multiplicação
dos agentes infecciosos e de seus produtos tóxicos, no organismo.
Alguns fatores vão interferir com a susceptibilidade ou a resistência dos indivíduos, como por
exemplo:
• idade: os dois extremos da vida (pessoas idosas e crianças recém-nascidas) são mais
susceptíveis a certos tipos de doenças, como por exemplo: poliomielite e sarampo nas
crianças, e hipertensão arterial e tumores nos velhos;
• nutrição: o estado nutricional e as infecções estão intimamente relacionados, sendo que um
agrava o outro. O sarampo, por exemplo, se apresenta de forma mais grave na criança mal
nutrida; a obesidade predispõe a problemas cardíacos, hipertensão arterial, dentre outras
doenças;
• enfermidade: é comum que uma doença facilite a instalação de outra. Exemplos: o
diabético é bastante susceptível às infecções bacterianas; uma gripe virótica pode propiciar
o desenvolvimento de uma pneumonia bacteriana, etc. Outros fatores, como o uso de
álcool e drogas, a raça e o sexo, também podem, de uma forma ou de outra, interferir na
susceptibilidade ou resistência das pessoas.
Nas populações, a quantidade de indivíduos susceptíveis é um fator muito importante que
tem influência na propagação das doenças, principalmente daquelas que passam de uma
pessoa para outra. Os estados de susceptibilidade e resistência irão depender também das
condições de vida da população, e variarão de acordo com os vários tipos de doenças.
O Sistema Imunológico não atua sozinho
A eficiência do sistema imunológico é influenciada por alguns fatores ligados à estrutura e
ao funcionamento do corpo. Assim, a pele e as mucosas íntegras irão fornecer ao corpo uma
importante barreira contra a penetração de muitos microrganismos e outros agentes nocivos;
a tosse e o espirro representam um esforço para limpar as vias respiratórias de substâncias
irritantes; as lágrimas têm uma ação de limpeza; o suco gástrico contém substâncias capazes de
destruir muitos microrganismos e neutralizar agentes tóxicos; o fígado transforma certos tipos de
veneno em produtos inofensivos que são excretados pelo organismo; o movimento ciliar do trato
181
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
respiratório ajuda a impedir que partículas estranhas penetrem nos pulmões; os rins, as glândulas
sudoríparas e os intestinos eliminam substâncias tóxicas através de suas excreções. Além disso,
os sentidos do homem (tato, olfato, paladar, audição e visão) contribuem para sua defesa, pois
ativam uma ação de “fuga” quando há ameaça de perigo. Exemplos: retirada da mão quando se
toca algum objeto quente; arejamento de ambientes com cheiro de gás; fechamento dos olhos
na presença de muita luz e fumaça, etc.
REFERÊNCIAS
BARROS, Carlos. O corpo humano; programas de saúde. São Paulo: Editora Ática, 1990.
BRETA, Gustavo. “Conceitos básicos de imunologia e a sua aplicação na compreensão dos
mecanismos fisiopatogênicos das doenças infecciosas e do uso de vacinas”. In: Capacitação de
enfermeiros em saúde pública para o Sistema Único de Saúde: controle das doenças transmissíveis.
Brasília: Ministério da Saúde, 1992.
PINTO, Ana Neusa T. et al. “Sistema imunológico”. In: Guia curricular para formação de auxiliar de
enfermagem para atuar na rede básica do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 1994.
SILVA, Cláudia M. “Mecanismos de defesa (noções básicas)”. In: Guia curricular para formação de
técnico em higiene dental para atuar na rede básica do SUS. Brasília, Ministério da Saúde, 1994.
ZEINUM, Renato. Ciências: corpo humano, saúde, ecologia. São Paulo: Instituto Brasileiro de
Edições Pedagógicas, [s.d.].
ATIVIDADE 57 – ESTUDO DE CASO
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Refletir sobre a importância das condições de vida e trabalho como fatores que interferem
na resistência das pessoas.
Material
• Papel A4.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em grupos.
• Fazer a leitura do Estudo de Caso.
• Promover uma discussão sobre as questões a seguir e registrar as respostas:
• Identificar as condições que levaram Dona Rosa a adoecer.
• Levantar uma causa que justifique o porquê de nem todas as pessoas adoeceram.
• Apresentar as respostas em plenária ampliando a discussão.
• Contribuir com considerações relevantes durante a discussão em plenária estimulando a
reflexão sobre:
• as condições de vida e trabalho.
• os fatores que interferem na resistência das pessoas como idade, enfermidade,
estado nutricional, atividade física, fatores genéticos, condições de imunidade, uso
de drogas, álcool, entre outros.
182
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
•
a exposição a fatores biológicos que possam desencadear doenças (como o
Mycobacterium tuberculosis).
as ações de imunização ofertadas à população.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas para aumentar a compreensão dos determinantes do processo saúde-doença.
TEXTO PARA LEITURA
Estudo de Caso - O caso de Dona Rosa68
Num porão de uma casa antiga funciona uma pequena fábrica onde trabalham oito
costureiras com uma jornada de dez a doze horas por dia, recebendo salário mínimo e o referente
às horas-extras. Dona Rosa, uma das costureiras, casada, mãe de seis filhos, mora numa favela e
apresentou febre, tosse e cansaço. Posteriormente, teve confirmado através do exame de escarro,
o diagnóstico de tuberculose. Passados alguns meses, um de seus filhos, alcoólatra, apresentou a
mesma doença, embora o restante da família não tenha manifestado o problema.
ATIVIDADE 58 – PROMOÇÃO DA SAÚDE
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivo
• Compreender o conceito de promoção da saúde e as principais ações propostas pela Política
Nacional de Promoção da Saúde.
Material
• Sugestão: slides.
Desenvolvimento
• Exposição dialogada sobre o tema.
• Concluir a atividade reiterando a importância da promoção da saúde nas prevenções de
doenças e complicações de doencas já instaladas.
• Sugestão para o docente: Política Nacional de Promoção da Saúde. Disponível em: < http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica_nacional_%20saude_nv.pdf>. Acesso em 18 de jan.2012.
Fechamento
• Refletir com os alunos o papel do profissional de saúde na promoção da saúde.
ATIVIDADE 59 - PROMOÇÃO DA SAÚDE E ESTRATÉGIA
DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivo
• Compreender a promoção da saúde como fator primordial no processo de trabalho dos
profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF).
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Adaptado de MINAS GERAIS. Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Guia Curricular do Curso Técnico em Saúde.
Belo Horizonte: ESP-MG, 2004.
183
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Materiais
• Texto: “Marco Conceitual da Promoção da Saúde no PSF” - Ana Cecília Sucupira.
• Sugestão: slides.
Desenvolvimento
• Relembrar o conceito de saúde construído anteriormente pela turma.
• Pedir que cada aluno leia um parágrafo do texto: “Marco Conceitual da Promoção da Saúde
no PSF”.
• Fazer uma discussão do texto, pontuando suas principais ideias e enfatizando o papel do
PSF na Promoção da Saúde;
• Promover uma exposição dialogada através de slides do tema, devido a sua relevância para
o processo de trabalho.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Marco Conceitual da Promoção da Saúde no PSF 69
A promoção da saúde deve ser o objetivo principal no trabalho dos profissionais do PSF.
Isso implica ir além da resolubilidade imediata da queixa trazida pelo indivíduo e a necessidade
de construir um novo processo de trabalho que permita à população identificar os problemas e
potencialidades, reconhecendo as condições e os fatores envolvidos na produção da queixa, do
sofrimento e da saúde.
Segundo a Política Nacional de Promoção da Saúde70, a promoção da saúde, como uma das
estratégias de produção de saúde, ou seja, como um modo de pensar e de operar articulado às
demais políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde brasileiro, contribui na construção
de ações que possibilitam responder às necessidades sociais em saúde.
No SUS, a estratégia de promoção da saúde é retomada como uma possibilidade de enfocar
os aspectos que determinam o processo saúde-adoecimento em nosso País – como, por exemplo:
violência, desemprego, subemprego, falta de saneamento básico, habitação inadequada e/ou
ausente, dificuldade de acesso à educação, fome, urbanização desordenada, qualidade do ar e da
água ameaçada e deteriorada; e potencializam formas mais amplas de intervir em saúde.
Tradicionalmente, os modos de viver têm sido abordados numa perspectiva individualizante
e fragmentária, e colocam os sujeitos e as comunidades como os responsáveis únicos pelas várias
mudanças/arranjos ocorridos no processo saúde-adoecimento ao longo da vida. Contudo, na
perspectiva ampliada de saúde, como definida no âmbito do movimento da Reforma Sanitária
brasileira, do SUS e das Cartas de Promoção da Saúde, os modos de viver não se referem apenas
ao exercício da vontade e/ou liberdade individual e comunitária.
Ao contrário, os modos como sujeitos e coletividades elegem determinadas opções de viver
como desejáveis, organizam suas escolhas e criam novas possibilidades para satisfazer suas
necessidades, desejos e interesses pertencentes à ordem coletiva, uma vez que seu processo de
construção se dá no contexto da própria vida.
Propõe-se, então, que as intervenções em saúde ampliem seu escopo, tomando como objeto
os problemas e as necessidades de saúde e seus determinantes e condicionantes, de modo que a
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SUCUPIRA, Ana Cecília. In.: SANARE. Revista de Políticas Públicas de Sobral. Ano III, n.2 (2002) Sobral. Ceará . Escola de
Formação em Saúde da Família. p.11-14.
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BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Série 2006 Pela Saúde. Brasília: Ministério da Saúde. 2006.
184
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
organização da atenção e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as ações e os serviços que operem
sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço para além dos muros das unidades de
saúde e do sistema de saúde, incidindo sobre as condições de vida e favorecendo a ampliação de
escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território onde vivem e trabalham.
O novo modelo de Atenção à Saúde
A aprovação do Sistema Único de Saúde pela Constituição Federal de 1988 forneceu os
princípios para a reorganização da atenção à saúde no Brasil, mas tem sido o Programa de Saúde
da Família a estratégia estruturante que viabiliza a construção de um novo modelo de atenção à
saúde. O modelo que se pretende com a implantação do PSF, pode ser visto como novo, porque
implica uma mudança no modelo existente, que se torna passado, antigo. Isto não significa dizer que
as ideias que fundamentam o modelo do PSF sejam todas novas. Algumas dessas ideias já estavam
presentes, há algumas décadas, mas obtiveram pouco sucesso, uma vez que eram introduzidas
sem que houvesse uma mudança substancial na orientação do modelo novo. Vale ressaltar que o
PSF pode ser considerado como um novo modelo, porém sua prática ainda não é nova e reproduz
em muitos casos o paradigma biomédico.
A afirmação de que a promoção da saúde deve ser o objetivo principal da Equipe de Saúde da
Família é consequente ao ideário de princípios que norteiam a implantação do PSF e que estão
contidos na formulação do SUS. Assim, revendo esses princípios vamos encontrar os elementos
necessários para justificar essa assertiva.
A marca principal do PSF, fundamentada na promoção da saúde, é a mudança de foco que
passa a ser a saúde e não mais a doença. Pensar a saúde, não com a simples ausência da doença,
mas como produto da qualidade de vida, socialmente determinada, implica necessariamente, a
superação do paradigma da biomedicina, organicista e a incorporação de um novo referencial
que considere os aspectos históricos, culturais e sociais que interferem no modo como deve ser
prestada a atenção à saúde. Nesse novo olhar, o indivíduo só pode ser compreendido na sua
totalidade se entendermos esse olhar para a família com a qual ele convive, a moradia como
núcleo de elementos favoráveis ou núcleo de elementos favoráveis ou desfavoráveis a sua saúde
e o cenário da comunidade e da sociedade que, influenciam do ponto de vista social e cultural a
adoção de determinados modos de vida.
Programa Saúde da Família e Promoção da Saúde
Nessa perspectiva, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) tem como cliente a família, inserida
numa comunidade e a saúde dessa família não pode ser objeto de trabalho apenas da equipe,
mas é também, objeto de um conjunto de intervenções da comunidade e do estado, enquanto
instância de governo. Insere-se, assim, obrigatoriamente a noção da intersetorialidade no PSF.
Ao ter como objeto principal de trabalho a saúde do indivíduo, da família e da coletividade,
a proposta do PSF é necessariamente centrada na promoção da saúde. Mas o que entende por
promoção da saúde? Resumidamente, pode-se dizer que é a atuação nos determinantes da
saúde, ou seja, um conjunto de ações assumidas pelos indivíduos, a comunidade e o Estado com
o objetivo de criar condições favoráveis ao pleno desenvolvimento das potencialidades humanas.
Isso implica intervir coletivamente visando a qualidade de vida. As condições favoráveis são criadas
individualmente por meio de atitudes e modos de vida saudáveis na promoção da saúde, é preciso
ter cuidado para não se responsabilizar apenas o indivíduo pela sua própria saúde, portanto, tem
que se colocar a participação da comunidade no desenvolvimento de uma política saudável, ou
seja, discutir os aspectos individuais dos modos de vivenciar a saúde e a doença. Deduz-se que os
atores da promoção da saúde são vários, ou seja, a promoção da saúde é uma responsabilidade
de toda a sociedade.
Obviamente, a prevenção das doenças está inserida na promoção da saúde. A prevenção atua
sobre os determinantes da doença. Assim, as medidas de redução do número de veículos circulantes
nas grandes cidades, nos períodos em que a qualidade do ar se torna crítica, tem como objetivo
185
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
reduzir a incidência de doenças respiratórias. Já a proibição da circulação de veículos nos fins de
semana, em algumas ruas, tornando-as áreas de lazer, tem como objetivo maior possibilitar às
pessoas um espaço para atividades ao ar livre melhorando a qualidade de vida da população. Além
disso, é uma medida também preventiva que serve para reduzir doenças ligadas à qualidade de
vida da população. Além disso, é uma medida também preventiva que serve para reduzir doenças
ligadas à qualidade do ar e à vida sedentária.
No dizer de Andrade (2002): “...no PSF a promoção é gênero e a prevenção é espécie”. A
assistência está contida na promoção da saúde que é uma ação mais ampla que a assistência. Mas
é fundamental entender que ao assumir a promoção da saúde como objetivo principal, ela vai
direcionar a assistência que é prestada na atenção, uma vez que se concebe o PSF como estratégia
estruturante de todo o sistema.
Em última instância o PSF tem como objetivo a melhora da qualidade de vida para se ter como
produto a saúde. Ora, a pergunta que se segue é o que deve entender por qualidade de vida? Que
qualidade de vida se pretende e para quem? São questões cuja resposta deve ser encontrada a
partir de discussões que considerem os aspectos históricos, culturais e sociais de uma determinada
comunidade.
Uma consequência lógica do que foi exposto acima e que constitui uma ideia-força contida na
assertiva inicial é a necessidade de mudança do processo de trabalho dos profissionais na unidade
de saúde. A doença, ou melhor, a queixa, tem sido a principal linguagem de comunicação entre a
unidade de saúde e a população. A demanda trazida é sempre a queixa de um sofrimento, visto
sempre na sua manifestação somática, orgânica. O idoso, em busca de uma escuta, é atendido pela
sua queixa de dores recorrentes. As manifestações alérgicas são inibidas pela prescrição contínua
da medicação, sem que os alérgicos sejam identificados, a doença sexualmente transmitida é
medicada, sem que os profissionais avaliem as suas repercussões no relacionamento do casal,
o sofrimento psíquico não é percebido e a depressão, a angústia, o alcoolismo são vistos como
doenças orgânicas, portanto, passíveis de tratamento medicamentoso.
Universalidade, Equidade e Integralidade.
Essa visão medicalizante do sofrimento foi impondo um modo específico de funcionamento
dos serviços de saúde que se traduziu no modelo de atenção, definido por Ricardo Bruno (1994),
de demanda na forma do pronto-atendimento, caracterizando o que Mendes (2001) chama de
modelo agudocêntrico. A atenção à saúde encerra-se com a prescrição da receita, a solicitação
de exames e o encaminhamento para serviços mais especializados. Reforça-se assim a imagem de
ineficiência da atenção básica.
A pressão política pelo acesso ao atendimento nos serviços de saúde expressa a ideia de
que a assistência médica traz saúde aos indivíduos. O médico, visto como alguém que cura, é o
centro que direciona o modelo de atenção. Os demais profissionais são acessórios, para os quais
são encaminhados os casos que o modelo biomédico não consegue resolver, transformados quase
sempre em mazelas sociais.
Os princípios do SUS são reinterpretados: a universalidade, a equidade e a integralidade da
atenção são entendidas como o direito de todos à tomografia, à ressonância. O hospital representa
o acesso diferenciado à atenção à saúde. O modelo concentra no hospital os investimentos sob a
pressão da indústria de equipamentos e farmacêutica. A atenção básica ou primária é vista como
um apêndice do nível terciário.
O esgotamento desse modelo é inevitável. Os países mais desenvolvidos já redirecionaram
a atenção à saúde, fortalecendo a promoção da saúde. A mudança no perfil epidemiológico, no
qual as doenças infecto-contagiosas vão sendo substituídas pelas doenças crônicas, degenerativas
ou não, e pelos agravos externos exige mudanças no modelo. Agravos que demandam um outro
enfoque, pois não é a cura o objetivo, mas a prevenção das complicações e a manutenção da
qualidade de vida.
A superação do modelo antigo não invalida os diferentes níveis de atenção, o hospital,
186
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
os serviços especializados e as unidades básicas, mas integra-os no sistema hierarquizado e
regionalizado, tendo como porta de entrada a unidade básica de saúde, tal como previsto no SUS.
O PSF na construção do novo modelo radicaliza ao priorizar a promoção da saúde e reconhecer
a unidade básica de saúde como a instância de excelência para dar conta de mais de 80% da
demanda. O hospital passa a ser visto como uma instância de atenção não primária, assumindo
sua vocação de atendimento de alta complexidade, destinado a uma pequena minoria de casos
que irá necessitar dessa modalidade de atenção.
A questão que se coloca é como construir um novo processo de trabalho, centrado na
perspectiva prioritária da promoção da saúde. Teoricamente, a construção do PSF tem na sua
essência a filosofia da promoção da saúde ao ter como objeto de atenção a saúde e não a doença.
Entretanto, ao se tratar de um processo de trabalho em construção é preciso definir o marco teórico
e metodológico para a promoção da saúde nos contornos do PSF. É importante ainda, discutir o
papel dos gestores nesse novo processo de trabalho.
Não se limitar a simples resolução imediata da queixa significa antes de tudo entender a
dimensão dessa queixa, para além do que ela explicita. E mais, significa a compreensão de que a
saúde só poderá ser alcançada se a queixa, o sofrimento, a doença forem compreendidos nos seus
determinantes. É preciso identificar os condicionantes do sofrimento que se expressam naquele
sintoma manifestado pelo paciente e pensar o problema no espaço do território, para que possam
ser identificadas soluções coletivas. Os casos de diarreia não podem ser vistos de forma isolada. É
necessário avaliar a ocorrência de outros casos e analisar com a população o porquê desses casos,
discutindo as características dos modos de vida da comunidade e as condições ambientais que
estejam favorecendo o aparecimento de tantos casos de diarreia. As soluções encontradas nas
discussões dos conselhos locais de saúde têm mais efetividade que as orientações que possam ser
dadas pela equipe de saúde. Um outro aspecto importante desse modo de trabalhar é evitar que
visões preconceituosas da equipe de saúde tendam a culpar a própria família ou a comunidade
pelos casos de diarreia. Essa postura é frequente e pode ser exemplificada em frases do tipo “a
mãe é irresponsável” “o povo é relaxado mesmo”.
Algumas ferramentas são fundamentais na construção desse novo processo de trabalho
da equipe de saúde. Inicialmente, o trabalho tem de ser visto na perspectiva da co-gestão com a
comunidade. Para isso, é preciso pensar a saúde tanto do ponto de vista individual quanto coletivo
e o desenvolvimento de um conhecimento específico para trabalhar essas questões. Porém o
fundamental é a mudança de atitude por parte dos trabalhadores em saúde.
O instrumental epidemiológico dá visibilidade à população do processo saúde/doença.
Entretanto, os conhecimentos epidemiológicos têm de ser socializados coletivamente. A
comunidade deve participar ativamente da investigação epidemiológica e esta têm de ser
socializados coletivamente. Experiências nas quais os conselhos locais de saúde têm também a
função de investigar as mortes por causas externas, mostram que as informações sobre as causas
dessas mortes são muito mais próximas da realidade, pois são obtidas por quem está no bairro
e conhece a vida do bairro. Além disso, é possível trabalhar a epidemiologia tradicional ligada à
doença e de propriedade dos médicos e enfermeiros, abrindo-se para a participação das pessoas
da comunidade. Essa é uma forma concreta da população se apropriar das informações sobre o
processo saúde/doença na sua comunidade e construir um diagnóstico das condições de saúde
que permita trabalhar na direção da promoção da saúde.
Obviamente, duas outras ferramentas estão necessariamente, incorporadas nesse processo,
a territorialização e ação intersetorial.
A atenção básica territorializada é fundamental e está instrumentalizada pela adscrição
da clientela, prevista no modelo do PSF. A construção do diagnóstico de saúde da comunidade
implica o conhecimento do território enquanto um espaço vivo de relações, que produz a saúde e
a doença. O processo de elaboração do diagnóstico epidemiológico, com base territorial possibilita
articular os serviços de saúde com a comunidade e outros setores da sociedade, principalmente
aqueles relacionados ao ambiente e ao desenvolvimento urbano. A identificação das condições e
fatores envolvidos no processo saúde/doença requerem a ação intersetorial tanto no conhecimento
187
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
do modo da atuação desses fatores como na sua superação. Os diferentes olhares da equipe
contribuem para trazer uma diversidade maior de elementos que vão compor o cenário e o processo
que levou a um determinado problema de saúde vivenciado por uma família, por um grupo.
ATIVIDADE 60 - REFLEXÃO
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivos
• Refletir sobre as diversas visões que podemos ter diante de uma situação vivida.
• Compreender a importância de buscarmos enxergar a felicidade nos pequenos momentos
do cotidiano.
Material
• Texto: “A arte de ser feliz” - Cecília Meireles.
Desenvolvimento
• Ler e refletir sobre o texto: “A arte de ser feliz”.
Fechamento
• Concluir que é preciso rever a forma de olhar os acontecimentos da vida. A felicidade pode
estar no modo como olhamos os fatos, na nossa forma de olhar, de interpretar, de sentir.
TEXTO PARA LEITURA
A arte de ser feliz71
Cecília Meireles
Houve um tempo em que a minha janela se abria para um chalé. Na ponta do chalé brilhava um
grande ovo de louça azul. Nesse ovo costumava pousar um pombo branco. Ora, nos dias límpidos,
quando o céu ficava da mesma cor do ovo de louça, o pombo parecia pousado no ar. Eu era criança
e achava essa ilusão maravilhosa e sentia-me completamente feliz.
Houve um tempo em que a minha janela dava para um canal. No canal oscilava um barco. Um
barco carregado de flores. Para onde iam aquelas flores? Quem as comprava? Em que jarra, em
que sala, diante de quem brilhariam, na sua breve existência? E que mãos as tinham criado? E que
pessoas iam sorrir de alegria ao recebê-las? Eu não era mais criança, porém a minha alma ficava
completamente feliz.
Houve um tempo em que minha janela se abria para um terreiro, onde uma vasta mangueira
alargava sua copa redonda. À sombra da árvore, numa esteira, passava quase todo o dia sentada uma
mulher, cercada de crianças. E contava histórias. Eu não podia ouvir, da altura da janela; e mesmo
que a ouvisse, não a entenderia, porque isso foi muito longe, num idioma difícil. Mas as crianças
tinham tal expressão no rosto, a às vezes faziam com as mãos arabescos tão compreensíveis, que
eu participava do auditório, imaginava os assuntos e suas peripécias e me sentia completamente
feliz.
Houve um tempo em que a minha janela se abria sobre uma cidade que parecia feita de giz.
Perto da janela havia um pequeno jardim seco. Era uma época de estiagem, de terra esfarelada, e
o jardim parecia morto. Mas todas as manhãs vinha um pobre homem com um balde e em silêncio,
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Disponível em: <http://natrodrigo.wordpress.com/category/cecilia-meireles/> Acesso em 16 de jan 2012.
188
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ia atirando com a mão umas gotas de água sobre as plantas. Não era uma regra: era uma espécie
de aspersão ritual, para que o jardim não morresse. E eu olhava para as plantas, para o homem,
para as gotas de água que caíam de seus dedos magros e meu coração ficava completamente feliz.
Mas, quando falo dessas pequenas felicidades certas, que estão diante de cada janela, uns
dizem que essas coisas não existem, outros que só existem diante das minhas janelas e outros,
finalmente, que é preciso aprender a olhar, para poder vê-las assim.
ATIVIDADE 61 - MUNICÍPIO SAUDÁVEL
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Compreender o município saudável como estratégia de promoção da saúde.
Material
• Texto: “Municípios/Cidades Saudáveis” - Conceição Maria Rocha Melo.
Desenvolvimento
• Fazer a leitura comentada do texto: “Municípios/Cidades Saudáveis”.
• Promover uma roda de conversa sobre o tema, a partir da leitura e comentários.
Fechamento
• Concluir relacionando a saúde com o ambiente em que vivemos.
TEXTO PARA LEITURA
Municípios/Cidades Saudáveis
Conceição Maria Rocha Melo72
Municípios, cidades e ou comunidades saudáveis, são termos empregados para expressar
uma filosofia estrategista que permite fortalecer a execução das atividades de promoção da saúde
como a mais alta prioridade dentro de uma agenda política local.
Uma cidade saudável, na definição da OMS, “... é aquela que coloca em prática, de modo
contínuo, a melhoria de seu meio ambiente físico e social utilizando todos os recursos de sua
comunidade”. Portanto considera-se uma cidade ou município saudável aquele em que os seus
dirigentes municipais enfatizam a saúde de seus cidadãos dentro de uma ótica ampliada de
qualidade de vida.
Os principais pilares de uma iniciativa de municípios/cidades saudáveis são a ação
intersetorial e a participação social. A filosofia de cidades saudáveis iniciou-se em fins dos anos 70,
dentro de um processo de evolução conceitual da promoção da saúde e nos moldes propostos pela
Carta de Ottawa. Inicialmente experimentada pela cidade de Toronto, expandiu-se para algumas
cidades europeias apoiadas pela OMS, difundindo-se mundialmente através de redes de cidades,
países e regiões através do mundo; transformando-se em um movimento internacional.
Na América Latina iniciou-se nos anos 90 sob os auspícios da OPAS/OMS, sob a denominação
de municípios saudáveis; tendo em vista que o município é a estrutura político-administrativa da
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Enfermeira. Especialista em Administração Hospitalar.
189
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Região melhor representada. Inúmeras são as iniciativas existentes atualmente na América Latina
formando redes de municípios, cantões, paróquias, etc., em países como México, Costa Rica,
Panamá, Colômbia, Chile.
No Brasil várias iniciativas estão sendo experimentadas desde a década de 90, tais como
em: São Paulo, Campinas, Santos, Jundiaí, Sobral, Crateús, Anadia, Maceió, Chopinzinho, Contagem,
Belo Horizonte etc.
Os motivos encontrados para isto são vários, e tem a ver com a situação política econômica
do país. Desde o final de século passado, o cenário mundial se configura como um movimento
dinâmico de globalização, com marcante urbanização das populações nacionais, estabelecendo
novas fronteiras econômicas, sociais e geográficas, provocando o surgimento de conflitos culturais,
religiosos e humanos, com reflexos para a conjuntura nacional. Observa-se, ao mesmo tempo,
um fortalecimento do poder local, de valorização das diferenças culturais entre outros aspectos,
tornando este momento favorável para a discussão do acesso à vida, com qualidade, nas cidades.
As mudanças demográficas pelas quais o mundo todo está passando, especialmente os
países de terceiro mundo, no qual se incluem os países da América Latina, tornou-se mais urgente
a busca de uma nova estratégia para promover saúde, que desse conta dos problemas urbanos
dos segmentos populacionais em sua amplitude.
O índice de Urbanização cresceu vertiginosamente depois da Segunda Guerra Mundial. No
Brasil o índice percentual de população urbana que era de 26,35% na década de 50, em 1991, já
estava em 77,13 %. Mesmo a população agrícola vem se deslocando gradativamente para a área
urbana, provocando um fenômeno interessante que é o aumento proporcionalmente maior da
população agrícola em relação à população rural. As regiões metropolitanas, que eram três ou
quatro, agora estão aumentando em número, contribuindo para o aumento da população urbana
(SANTOS, 1995).
Embora a cidade atraia pelas possibilidades que oferece às pessoas – culturais, educativas
e de emprego - também cria muitos problemas, especialmente quando a aglomeração de
população que cresce a tal ponto, que os recursos tornam-se insuficientes para o atendimento
das necessidades. As contradições urbanas se evidenciam, passando a agredir grande contingente
populacional com problemas como violência, poluição do ar, solo e água provocando uma mudança
nos padrões de morbidade e mortalidade que as condições das cidades, por outro lado, acabam
criando. (NUNES, 1989).
Aspectos políticos como a concepção de Estado Liberal mínimo, que embasa a ação de
nossos governos, vem dissociando os Estados Latino americanos, esfacelados pela dívida externa, de
suas obrigações sociais em relação à Saúde e Educação. O modelo de Saúde “Municípios Saudáveis”
acena para necessidade de ampliação dos parceiros envolvidos no diagnóstico e solução dos
problemas, além de apresentar-se, também, como uma estratégia de resistência, pois valoriza o
homem e seu desenvolvimento individual e coletivo e não exime o Estado de sua responsabilidade
social.
Por outro lado, O aumento do desemprego e da pobreza decorrente dos modelos
econômicos dos países Latino Americanos, eficientes em aumentar o produto interno bruto
(PIB) por exemplo, tem provocado um aumento das desigualdades sociais e conseqüentemente
uma deterioração das condições de saúde. Também aqui, a estratégia dos Municípios Saudáveis
pressupõe um fortalecimento e uma reação da população a estas condições adversas.
Junta-se a estes fatores o sedentarismo, característico da vida dos indivíduos que vivem em
uma sociedade tecnológica e industrial e, a mudança do perfil demográfico referente ao aumento
do contingente populacional das faixas etárias de mais idade, que vêm provocando mudança nos
padrões de mortalidade, fazendo com que convivam a mortalidade e morbidade por doenças
infecciosas com as crônico degenerativas.
A busca de soluções ou a prevenção de novos fatores de risco, tem direcionado a solução
das doenças para questões do estilo de vida, chamando atenção para o componente psicossocial do
processo saúde-doença, agregando-o como causalidade, aos tradicionais componentes orgânicos,
se associando a sua redução a estratégias de Promoção de Saúde. Como ainda pouco tem sido
190
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
feito para enfrentar os determinantes sócio-econômicos, políticos e culturais das doenças e os
investimento em saúde ainda tendem a manter seu foco prioritariamente em assistência, os gastos
em saúde não tem revertido em melhoria destas condições.
O termo “Cidades Saudáveis”, deve ser empregado para expressar uma filosofia de ação,
baseada em uma concepção ampla de saúde que incorpora além dos aspectos biológicos que
interferem no processo saúde doença, os determinantes sociais, econômicos e ambientais, que
ampliam o conceito de saúde, para além da consideração simples de saúde como “ausência de
doença”, baseado em uma nova visão de Saúde, que incorpora à ideia de “assistência”, de “cura”
ao aspecto de Promoção da Saúde. Nesta visão, saúde deixa de ser um objetivo a ser alcançado,
tornando-se um recurso para o desenvolvimento da vida (PILON, 1990, 1992).
Os pré-requisitos básicos para a saúde deste ponto de vista são:
• A paz;
• A segurança política e pessoal promovida através de políticas redistributivas, de apoio a
família, de orientação da mídia e de segurança pública que farão a prevenção da violência
nas ruas, a decorrente da repressão policial, a contida em certos relacionamentos homens
- mulheres, nos relacionamentos pais - filhos e outros objetivos a serem atingidos;
• A posse da habitação; atendendo à necessidade básica de abrigo, adequada em termos
de dimensões por habitante; com infra estrutura de saneamento básico e salubridade.
• O acesso a um sistema educacional que atenda à necessidade de informação em condições
que favoreçam a democratização da mesma, através de um processo ensino aprendizado
eficiente, em que ocorram poucas repetências e evasões;
• Alimentação saudável;
• Renda suficiente para o atendimento às necessidades básicas e pré-requisitos anteriores;
• Recursos renováveis garantidos por uma política agrária e industriai voltada para as
necessidades da população e o mercado interno e não somente exportação e importação;
• Ecossistema preservado e manejado de forma sustentável;
Estes pré-requisitos precisam ser garantidos por políticas educacionais, agrícolas,
ambientais, de transporte urbano voltadas para o objetivo amplo de saúde, qualidade de vida e
desenvolvimento humano orientado por valores democráticos de justiça e equidade (OPAS, 1996;
STROZZI & GIACOMINI, 1996).
A discriminação destes pré-requisitos, nesta perspectiva ampliada da saúde não permite
mais, a restrição das ações relacionadas à resolução das questões da qualidade de vida, ao setor
saúde. Propõe a agregação das instituições em geral e dos atores sociais para, em conjunto, verificar
como a sociedade está satisfazendo as necessidades básicas da população, a distribuição de bens e
serviços, e tentando lidar com as carências decorrentes das iniquidades e exige do Estado a garantia
dos direitos humanos básicos e a mobilização da população de forma efetiva e permanente. Enfim,
“Cidade Saudável não é somente uma cidade com alto nível de saúde, medido pelos indicadores de
mortalidade e morbidade, mas é uma cidade comprometida com os objetivos de saúde dos seus
cidadãos e envolvida em um trabalho intersetorial contínuo para atingi-los” (WESPHAL, 2009).
REFERÊNCIAS
BOGUS, Cláudia Maria; WESTPHAL, Márcia Faria. Participação social e cidadania em movimentos
por cidades saudáveis. In: FERNANDES, Juan Carlos Aneiros; MENDES, Rosilda (orgs.). Promoção
da Saúde e Gestão Local. São Paulo: Aderaldo & Rothschil: CEPEDOC, 2007. p. 61-83.
CORDEIRO, Joselma Cavalcanti. A Promoção da Saúde e a Estratégia de Cidades Saudáveis: um
estudo de caso no Recife – Pernambuco. 2008. 262 f. Tese (Doutorado em Saúde Pública) - Centro
de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Pernambuco, 2008.
WESTPHAL, Márcia Faria. Municípios Saudáveis: aspectos conceituais. Disponível em: <www.cpdoc.
org.br>. Acesso em: 17 jun. 2009.
191
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 62 - ESTUDO DE CASO
Tempo estimado: 45 minutos
Objetivo
• Refletir sobre uma situação problema e identificar situações de risco e agravos à saúde.
Materiais
• Papel A4, papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em grupos.
• Fazer a leitura do Estudo de Caso.
• Refletir, discutir e registrar as seguintes questões para apresentação em plenária:
• Quais são os benefícios que o Matadouro “Campo Grande” traz para a região?
• Quais são os problemas que o matadouro apresenta para a cidade de Palmeira?
• Como esses problemas podem ser resolvidos?
• Quais os setores da cidade de Palmeiras precisam ser envolvidos na busca de
soluções?
• Qual a responsabilidade de cada um deles?
• Promover o relato em plenária, das respostas às questões acima;
• Concluir esclarecendo a importância do envolvimento da população na resolução dos
problemas que surgem na comunidade.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Estudo de Caso - O caso do Matadouro “Campo Grande”73
O Matadouro “Campo Grande”, uma empresa que trabalha com o abate de suínos e bovinos,
é bastante conhecido entre os moradores da cidade de Palmeira. A empresa atua há alguns anos
na região. Nos últimos anos tem intensificado sua atividade, empregando um grande número de
moradores do município e proximidades.
O processo do abate dos animais resulta na liberação de grande volume de dejetos nas águas
do principal rio que banha a cidade, o Rio Claro. Esse rio, sempre foi amplamente utilizado pela
população local para limpeza de terreno, plantio de horta e lazer em geral. Alguns grupos têm se
mostrado mais incomodados com a crescente poluição das águas: reclamam do mau cheiro e do
aumento de moscas e mosquitos quando há acumulação de dejetos nas margens.
Às margens do Rio Claro existe uma Pousada, considerada como um dos cartões postais da
cidade. Seu proprietário e os proprietários rurais estão preocupados com a crescente poluição do
rio e têm urgência em resolver o problema.
A equipe de saúde, desde a implantação do matadouro, tem notado o aumento de casos de
crianças com problemas de pele (feridas e coceira intensas). Após as constantes reclamações de
algumas mães, a equipe decidiu procurar a área de vigilância sanitária para verificar o caso.
Denúncias foram feitas à Prefeitura, através de cartas anônimas e telefonemas.
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Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Guia Curricular do Curso Técnico em Saúde Bucal. Belo Horizonte: ESP-MG,
2004, p. 111.
192
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
A associação de moradores, após vários contatos por telefone e cartas, resolveu procurar
a Fundação Estadual do Meio ambiente. Só após muita insistência junto a esse órgão é que
providências foram tomadas.
ATIVIDADE 63 – INTERSETORIALIDADE
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivo
• Compreender o conceito de intersetorialidade nas ações e serviços de saúde.
Materiais
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Texto: Intersetorialidade em Saúde.
Desenvolvimento
• Promover uma reflexão, discussão e registro sobre o que os alunos entendem por
intersetorialidade.
• Sistematizar um único conceito de intersetorialidade de acordo com os conhecimentos
da turma.
• Em seguida, fazer a leitura do texto: Intersetorialidade em Saúde.
• Dividir a turma em grupos de 7 alunos e solicitar que cada equipe crie um problema a ser
solucionado pelo restante dos alunos e registre em papel A4.
• A resolução do problema deverá envolver a intersetorialidade.
• Fazer a troca de papéis entre os grupos, solicitando que cada grupo proponha soluções ao
problema elaborado pelo outro grupo.
Fechamento
• Enfatizar a necessidade de interação entre as diversas áreas, visando a busca de soluções
para os problemas criados pelos alunos.
TEXTO PARA LEITURA
Intersetorialidade em Saúde74
A intersetorialidade é uma estratégia política complexa, cujo resultado na gestão de uma
cidade é a superação da fragmentação das políticas nas várias áreas onde são executadas. Tem
como desafio articular diferentes setores na resolução de problemas no cotidiano da gestão e
torna-se estratégica para a garantia do direito à saúde, já que saúde é produção resultante de
múltiplas políticas sociais de promoção de qualidade de vida. A intersetorialidade como prática
de gestão na saúde, permite o estabelecimento de espaços compartilhados de decisões entre
instituições e diferentes setores do governo que atuam na produção da saúde na formulação,
implementação e acompanhamento de políticas públicas que possam ter impacto positivo sobre
a saúde da população. Permite considerar o cidadão na sua totalidade, nas suas necessidades
individuais e coletivas, demonstrando que ações resolutivas em saúde requerem necessariamente
parcerias com outros setores como Educação, Trabalho e Emprego, Habitação, Cultura Segurança
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Brasil. Ministério da Saúde. O SUS de A a Z : garantindo saúde nos municípios / Ministério da Saúde, Conselho Nacional das
Secretarias Municipais de Saúde. – 3. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2009. Disponível em <http://dtr2004.saude.
gov.br/susdeaz/topicos/topico_det.php?co_topico=423&letra=I > Acesso em 07 out. 2011.
193
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Alimentar e outros. Intersetorialidade remete também ao conceito/ideia de rede, cuja prática
requer articulação, vinculações, ações complementares, relações horizontais entre parceiros e
interdependência de serviços para garantir a integralidade das ações. Finalmente, o contexto
da intersetorialidade estimula e requer mecanismos de envolvimento da sociedade. Demanda a
participação dos movimentos sociais nos processos decisórios sobre qualidade de vida e saúde
de que dispõem. ATIVIDADE 64 – DINÂMICA
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Compreender que quando discutidos coletivamente, os problemas apresentam melhores
soluções.
Materiais
• Sugestão: balões e tiras de papel.
Desenvolvimento
• Providenciar um balão e uma tira de papel com uma palavra escrita para cada aluno (sugestões
de palavras ao final da atividade);
• Colocar cada tira de papel dentro de um balão (o aluno não poderá saber qual a palavra está
escrita na tira de papel) e entregar um para cada aluno.
• Cada aluno deverá encher um balão;
• Orientar a turma que os balões são os problemas que enfrentamos no nosso dia a dia, de
acordo com a vivência de cada um, como desinteresse, intrigas, fofocas, competições,
inimizade, etc;
• Cada aluno deverá encher o seu balão e em seguida deverá jogá-lo para cima, tentando não
deixar o balão cair no chão;
• Se o aluno deixar cair o balão, deve sair do círculo, ficando como observador, porém seu
balão continua na roda e no ar;
• Os outros alunos devem continuar no jogo tentando equilibrar no ar todos os balões
presentes;
• A dinâmica deve acontecer num tempo máximo de 5 minutos e após este tempo verificar
os alunos que permaneceram com os balões no ar;
• Solicitar que todos voltem a seus lugares;
• Refletir sobre os sentimentos das pessoas que saíram e das pessoas que permaneceram na
brincadeira.
• Depois das questões discutidas, pedir que cada aluno estoure um balão e pegue o papel com
a palavra, fazendo um comentário sobre a mesma para a turma.
Fechamento
• Refletir com os alunos sobre a importância da cooperação e discussão de problemas entre
a equipe de profissionais de saúde para resolução de problemas.
Sugestões de palavras
• Amizade, solidariedade, confiança, cooperação, apoio, aprendizado, humildade, tolerância,
paciência, diálogo, alegria, prazer, tranquilidade, troca, crítica, motivação, aceitação, etc.
194
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 65 – ENTRANDO EM CONSENSO...
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Valorizar o respeito às diferenças individuais, discutir o ato de julgar as pessoas e exercitar
diferentes papéis gerenciais para facilitar a convivência em grupo.
Material
• Texto: “A História de Maria”.
Desenvolvimento
• Fazer a leitura do texto: “A História de Maria”.
• Solicitar que cada um pense e responda para si mesmo (dar um tempo de 1 minuto):
• Para você quem é culpado da morte de Maria?
• Dividir a turma em grupos.
• Cada grupo deverá buscar o consenso sobre quem foi o culpado da morte de Maria.
• Escolher, entre seus participantes, um líder do momento, um guardião do tempo, um
secretário (escrivão) e um porta-voz:
• Líder do momento: pessoa que, no momento, vai coordenar os trabalhos do grupo,
zelando pela participação de todos, certificando-se que todos expressem sua opinião
e cuidando para que o grupo cumpra a tarefa.
• Guardião do tempo: pessoa que irá cronometrar as atividades, garantindo a
resolução no tempo determinado.
• Escrivão: responsável por tomar nota do trabalho do grupo (exemplo: redigir os
cartazes com a produção do grupo).
• Porta-voz: Fará a apresentação dos trabalhos do grupo em plenária.
• Cada um vai defender com muita ênfase a sua opinião e argumentos que a fundamente.
A única regra a ser obedecida por todos os grupos é que os alunos não podem fazer uma
votação para escolher o culpado da morte de Maria! Os grupos terão um tempo de 10
minutos para entrar num consenso sobre quem é o culpado.
• Em plenária o relator deverá apresentar como foi o processo de discussão no grupo e se
conseguiram entrar em consenso.
• Ao final das apresentações, fazer as seguintes perguntas:
• Quais os sentimentos que o exercício trouxe para os grupos?
• Quais as reflexões que o exercício pode nos trazer?
• Que dilemas éticos o exercício nos trouxe?
• Quais as dificuldades de se estabelecer um consenso grupal?
• Por que é importante o consenso e em que é diferente da votação?
• Para termos um verdadeiro debate é preciso que todos expressem suas opiniões.
O que este exercício tem a ver com o trabalho em equipe?
Fechamento
• A maioria das pessoas apontam Maria como culpada da sua própria morte. O preconceito
“cega” as pessoas para a verdade da história. O primeiro culpado pela morte de Maria é
o bandido que a matou, e não os personagens da história que tiveram algum diálogo ou
envolvimento com ela.
195
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTO PARA LEITURA
A História de Maria75
João era casado com Maria e os dois se amavam. Depois de certo tempo, João começou a
chegar em casa cada vez mais tarde.
Maria se sentiu abandonada e procurou Paulo, que morava do outro lado da ponte. Maria
voltava para casa sempre antes da chegada do marido.
Um dia quando voltava, encontrou um bandido atacando as pessoas que passavam na ponte.
Ela correu de volta para a casa de Paulo e pediu proteção. Ele respondeu que não poderia ajudála e que o problema era dela. Ela, então, procurou um amigo. Este foi com ela até a ponte, mas
acovardou-se diante do bandido e não enfrentou.
Maria resolveu procurar um barqueiro mais abaixo do rio. Este aceitou levá-la pr R$ 80,00
(oitenta reais), mas nenhum dos dois tinha dinheiro. Insistiram e imploraram, mas o barqueiro foi
irredutível. Aí voltaram para a ponte e o bandido matou Maria.
ATIVIDADE 66 – DINÂMICA: VOCÊ ESTÁ ESCUTANDO?
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Refletir sobre as dificuldades de comunicação nas relações interpessoais.
Material
• Nenhum.
Desenvolvimento
• Escolher 7 alunos para participarem ativamente da dinâmica.
• Um aluno deverá ser orientado para a seguinte tarefa:
• Contar, para o restante da sala, uma história do começo ao fim e certificar-se de
que todos compreenderam bem a história contada. Pode escolher uma história da
vida real ou criar algo.
• Este aluno não saberá das orientações que serão dadas aos outros 6 alunos
escolhidos.
• Em seguida, chamar os 6 alunos restantes para que sejam orientados separadamente do
restante da turma para assumir um papel durante apresentação da história. Os papeis que
assumirão serão:
• palpiteiro: dá palpites sem ser solicitado durante o relato do colega;
• chato: interrompe frequentemente seu colega, impedindo-o de chegar ao fim da
sua história;
• surdo: pede constantemente ao outro, que repita o que acabou de falar;
• aéreo: observa o resto da sala enquanto o colega está relatando a sua história;
• detalhista: faz perguntas sobre todos os detalhes da história;
• debochado: ri de tudo na história;
• Organizar a sala em círculo e solicitar que os alunos escolhidos entrem na sala e ocupem
seus lugares.
• Solicitar que o aluno conte a história.
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Autor desconhecido. História de Maria. Disponível em: <http://www.multiplik-ro.com.br/noticias_detalhes.asp?CodMateria=7>.
Acesso em 10 out. 2011.
196
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
•
•
Cada aluno escolhido deverá assumir o seu papel durante o relato da história.
Ao final, solicitar que o aluno que contou a história relate como se sentiu durante a tarefa.
Em seguida, solicitar aos outros alunos que participaram ativamente da dinâmica e que
atrapalharam o relato da história, se posicione como se sentiram durante a tarefa. Após
estes relatos, ampliar o debate com os seguintes pontos:
• Como foi a comunicação geral?
• Que atitudes dificultaram mais a comunicação?
• Como nos sentimos quando não somos escutados?
• O que é necessário para uma boa comunicação em grupo?
• Como isto interfere nas nossas relações cotidianas?
Refletir sobre a postura de cada aluno no seu campo de trabalho. Eles estão ouvindo os
pacientes e familiares? Com qual papel (palpiteiro, debochado, etc.) o aluno se identifica
mais?
Fechamento
• Concluir enfatizando a importância de saber ouvir, respeitar a fala do outro mostrando que
a atenção e o respeito são muito importantes para um bom relacionamento interpessoal.
ATIVIDADE 67 – AVALIAÇÃO DO ALUNO
Tempo estimado: 1 hora e 45 minutos
Objetivos:
•
Investigar os conhecimentos , competências e habilidades dos alunos;
•
Acompanhar o processo de ensino-aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos
e as dificuldades dos alunos visando recuperá-las;
•
Aperfeiçoar, reorganizar e até mesmo reorientar o processo de ensino-aprendizagem;
•
Verificar se os alunos alcançaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados.
Material:
•
Papel A4
Desenvolvimento:
•
Avaliar o processo ensino-aprendizagem dos alunos.
•
Sugestão: Autoavaliação oral e/ou escrita, relatório descritivo das atividades desenvolvidas
até essa parte do curso, etc.
Fechamento:
•
Analisar as avaliações e dar retorno aos alunos dos resultados a fim de melhorar o processo
ensino-aprendizagem.
•
Incentivar os alunos a continuarem os estudos.
197
Subunidade 3
Vigilância em Saúde e Cenário
Epidemiológico
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 68 - DINÂMICA: DEFEITOS POSITIVOS
Tempo estimado: 30 minutos
Objetivo
• Reconhecer os diferentes papéis no grupo do qual fazemos parte e o quanto nossos defeitos
podem contribuir para o trabalho em equipe.
Materiais
• Papel A4.
• Texto: “Os Bichos”.
Desenvolvimento
• Distribuir aos alunos a lista dos bichos.
• Cada um irá ler em silêncio e escolher um bicho que apresenta as características que mais
se assemelham consigo e escrever em um papel A4.
• Dividir a turma em 4 grupos.
• Cada grupo deverá discutir as características dos bichos escolhidos e como elas podem se
tornar positivas no trabalho em equipe.
• Apresentar em plenária o que foi discutido no grupo.
Fechamento
• Concluir que a dinâmica não tem por finalidade identificar os defeitos dos colegas, mas
sim oportunizar uma reflexão sobre como melhorar o trabalho, aceitando os defeitos de
cada um e fazendo destes contribuições positivas ao grupo.
201
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTO PARA LEITURA
Os Bichos76
COBRA: É traiçoeira, perigosa, esperta e oportunista. Envenena o grupo. É fofoqueira e quer ver
o circo pegar fogo.
GATO: É companheiro, prestativo, carinhoso e muito esperto, mas não se apega a ninguém.
PAPAGAIO: Fala, fala, não fala nada que contribua. É inteligente, aprende o que os outros fazem,
tanto o bem como o mal.
CAVALO: Dá patada em todos. Às vezes é bom de serviço. Mas é muito bruto.
PAVÃO: Fica sempre de leque aberto. Mostra sempre sua cultura. Acha que é o mais bonito, mais
inteligente, aquele que sabe mais.
BOI: Sossegado, tranquilo, não sabe da força que tem e nem faz questão de saber, mas é muito
eficiente quando trabalha.
POMBO: Vive de conversinhas com o companheiro(as) do lado. Só vive de par.
URUBU: Só vê carniça. É pessimista, descrente. Só gosta de coisa ruim. Quer ver o grupo morrer.
FORMIGA: Operária, trabalhadeira, ativista. Faz, faz sem pensar e acaba destruindo muita coisa
boa. Trabalha, trabalha sempre em grupo, mas não avalia, nem planeja.
GALINHA-D’ANGOLA: Fala a mesma coisa o dia inteiro: “tô fraco”... Não acredita em si mesma,
mas tem que falar.
PATO: Caminha lentamente, sempre pateta. Quer sombra e água fresca; promete e não cumpre.
Não se envolve com nada e nunca quer saber de nada.
CIGARRA: Só gosta de cantar, é omissa. O mundo pode acabar ela não se preocupa: é aproveitadora.
MACACO: Espirituoso, bagunceiro, inteligente e superficial. Sempre faz rir, ninguém o leva a sério.
Anima, mas termina irritado. No fim está amuado e sem graça.
LEÃO: Sempre o mais poderoso, o rei de todos, domina a todos os animais, e agarra as pessoas
pelas presas. Faz tudo sozinho, quando urra todos os participantes se calam.
RATO: Estraga tudo, destrói. Fica sempre escondido pelos cantinhos. Tem muito medo do leão e
dos outros animais. Passa pelo grupo sempre em disparada.
HIENA: Não tem opinião própria. Adora o Leão e é puxa-saco. Gosta sempre de quem está no
poder. Ri dos outros.
CORUJA: Não fala, mas presta muita atenção. Nunca dá sua opinião. Fica sempre de cara feia. Não
liga para ninguém, não contribui com nada.
LAGARTIXA: Abana a cabeça mas não fala, concorda com tudo e sempre diz: “É isto mesmo”.
ATIVIDADE 69 – O QUE É VIGILÂNCIA?
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Identificar o conhecimento prévio dos alunos sobre vigilância em saúde.
Materiais
• Papel A4, papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
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Disponível em: <http://www.catequisar.com.br/texto/dinamica/volume03/105.htm> Acesso em: 06 jan 2012. [Texto
adaptado].
202
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Desenvolvimento
• Responder e registrar em papel A4 as questões a seguir:
• O que significa para você vigilância?
• Qual o trabalho do vigilante?
• A partir do registro individual, levantar questões sobre os componentes da vigilância em
saúde e a atuação de cada um.
• Estimular o grupo a chegar ao conceito de vigilância em saúde.
Para o grupo, vigilância em saúde é: _______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Fechamento
• Estimular a discussão no sentido de se chegar a um consenso sobre o conceito de vigilância
em saúde elaborado pelo grupo.
• Concluir a atividade com a apresentação da síntese do conceito vigilância em saúde elaborado.
ATIVIDADE 70 – VIGILÂNCIA EM SAÚDE – ASPECTOS HISTÓRICOS
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Conhecer os aspectos históricos do surgimento da Vigilância em Saúde.
Material
• Texto “Vigilância em Saúde” - Maurício Monken e Carlos Batistella.
Desenvolvimento
• Anteriormente a aula o docente deverá retirar 7 afirmações do texto: Vigilância em Saúde
e alterar algumas tornando-as falsas.
• Fazer a leitura do texto: Vigilância em Saúde.
• Após a leitura dizer em voz alta as afirmações, uma por uma, e perguntar à turma se são
verdadeiras ou falsas de acordo com o texto.
• Incentivar uma discussão acerca do tema, solicitando justificativas que comprovem a
veracidade ou inveracidade das frases lidas.
Fechamento
• Fazer uma síntese oral dos aspectos históricos em Vigilância em Saúde, ressaltando os
pontos principais do texto.
203
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTO PARA LEITURA
Vigilância em Saúde77
Maurício Monken 78
Carlos Batistella 79
Aspectos históricos
No campo da saúde, a ‘vigilância’ está historicamente relacionada aos conceitos de saúde e
doença presentes em cada época e lugar, às práticas de atenção aos doentes e aos mecanismos
adotados para tentar impedir a disseminação das doenças.
O isolamento é uma das práticas mais antigas de intervenção social relativa à saúde dos
homens (Rosen, 1994; Scliar, 2002; Brasil, 2005). No final da Idade Média, o modelo médico e político
de intervenção que surgia para a organização sanitária das cidades deslocava-se do isolamento para
a quarentena. Três experiências iniciadas no século XVIII, na Europa, irão constituir os elementos
centrais das atuais práticas da ‘vigilância em saúde’: a medicina de estado, na Alemanha; a medicina
urbana, na França; e a medicina social, na Inglaterra (Foucault, 1982).
O desenvolvimento das investigações no campo das doenças infecciosas e o advento da
bacteriologia, em meados do século XIX, resultaram no aparecimento de novas e mais eficazes
medidas de controle, entre elas a vacinação, iniciando uma nova prática de controle das doenças,
com repercussões na forma de organização de serviços e ações em saúde coletiva (Brasil, 2005).
Surge, então, em saúde pública, o conceito de ‘vigilância’, definido pela específica, mas limitada,
função de observar contatos de pacientes atingidos pelas denominadas ‘doenças pestilenciais’
(Waldman, 1998).
A partir da década de 1950, o conceito de ‘vigilância’ é modificado, deixando de ser aplicado
no sentido da ‘observação sistemática de contatos de doentes’, para ter significado mais amplo, o
de ‘acompanhamento sistemático de eventos adversos à saúde na comunidade’, com o propósito
de aprimorar as medidas de controle (Waldman, 1998).
Em 1963, Alexander Langmuir, conceituou ‘vigilância em saúde’ como a “observação contínua
da distribuição e tendências da incidência de doenças mediante a coleta sistemática, consolidação
e avaliação de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes, e
a regular disseminação dessas informações a todos os que necessitam conhecê-la” (Brasil, 2005).
Esta noção de ‘vigilância’, ainda presente nos dias atuais, baseada na produção, análise e
disseminação de informações em saúde, restringe-se ao assessoramento das autoridades sanitárias
quanto à necessidade de medidas de controle, deixando a decisão e a operacionalização dessas
medidas a cargo das próprias autoridades sanitárias (Waldman, 1998).
Em 1964, Karel Raska, propõe o qualificativo ‘epidemiológica’ ao conceito de ‘vigilância’ –
designação consagrada no ano seguinte com a criação da Unidade de Vigilância Epidemiológica
da Divisão de Doenças Transmissíveis da Organização Mundial da Saúde (OMS). Em 1968, a 21ª
Assembleia Mundial da Saúde promove ampla discussão sobre a aplicação da ‘vigilância’ no campo
da saúde pública, que resulta em uma visão mais abrangente desse instrumento, com recomendação
de sua utilização não só em doenças transmissíveis, mas também em outros eventos adversos à
saúde (Waldman, 1998).
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Vigilância em Saúde. Disponível em: <http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/vigsau.html> Acesso em 25 out
2011.
78 Professor, doutor em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/
FIOCRUZ) e pesquisador do Laboratório de Educação Profissional em Vigilância em Saúde da Escola Politécnica de Saúde Joaquim
Venâncio (EPSJV/FIOCRUZ).
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Odontólogo, especialista em Educação Profissional em Saúde pela Fundação Oswaldo Cruz e professor-pesquisador do
Laboratório de Educação Profissional em Vigilância em Saúde da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio da Fundação
Oswaldo Cruz (EPSJV/FIOCRUZ).
204
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Um dos principais fatores que propiciaram a disseminação da ‘vigilância’ como instrumento
em todo o mundo foi a ‘campanha de erradicação da varíola’, nas décadas de 1960 e 1970. Neste
período, no Brasil, a organização do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (1975), se dá
através da instituição do Sistema de Notificação Compulsória de Doenças. Em 1976, é criada a
Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária. No caso da vigilância ambiental, começou a ser pensada
e discutida, a partir da década de 1990, especialmente com o advento do Projeto de Estruturação
do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde- VIGISUS (Brasil, 1998; EPSJV, 2002).
REFERÊNCIAS
BRASIL. Projeto VIGISUS – Estruturação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Brasília:
Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 1998. 203p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Curso Básico de Vigilância
Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde. 2005.
EPSJV. Laboratório de Educação Profissional em Vigilância em Saúde: projeto político pedagógico.
Rio de Janeiro: Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, 2002. (Termo de Referência para a
Educação Profissional em Vigilância em Saúde)
FOUCAULT, M. O nascimento da medicina social. In: FOUCAULT, M. A Microfísica do Poder. Rio de
Janeiro: Graal, 1982.
ROSEN, G. Uma História da Saúde Pública. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/ Unesp/Abrasco, 1994.
SCLIAR, M. Do Mágico ao Social: trajetória da saúde pública. São Paulo: Senac, 2002.
WALDMAN, E. A. Vigilância em Saúde Pública. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo, 1998. v.7 (Série Saúde & Cidadania).
ATIVIDADE 71 – VIGILÂNCIA EM SAÚDE – EMBASAMENTO LEGAL
Tempo estimado: 1 hora
Objetivos
• Compreender o conceito vigente de vigilância em saúde.
• Conhecer a abrangência das ações de vigilância em saúde.
Material
• Texto: Seção I da Portaria nº 3252, de 22 de dezembro de 2009.
Desenvolvimento
• Fazer a leitura da Portaria: Seção I da Portaria nº 3.252, de 22 de dezembro de 2009.
• Dividir a turma em 6 grupos.
• Orientar os alunos da seguinte forma:
• É solicitado na unidade em que você trabalha que seja criado um cartaz informativo
para a comunidade local sobre o conceito de Vigilância em Saúde. Lembre-se
que você tem que criar o texto do cartaz utilizando a legislação abaixo e que a
comunidade nem sempre tem conhecimento prévio sobre a legislação do SUS.
•
Cada grupo deverá expor seu trabalho em plenária.
•
Discutir sobre Vigilância em Saúde, tendo como base os cartazes construídos pelos alunos
205
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Fechamento
• Ressaltar a importância de haver clareza na informação, considerando o público alvo a
que se destina.
TEXTO PARA LEITURA
Seção I da Portaria nº 3.252, de 22 de dezembro de 2009
Aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela
União, Estados, Distrito Federal e Municípios e dá outras providências80
Da Vigilância em Saúde
Art. 1º A Vigilância em Saúde tem como objetivo a análise permanente da situação de saúde da
população, articulando-se num conjunto de ações que se destinam a controlar determinantes, riscos
e danos à saúde de populações que vivem em determinados territórios, garantindo a integralidade
da atenção, o que inclui tanto a abordagem individual como coletiva dos problemas de saúde.
Art. 2º A Vigilância em Saúde constitui-se de ações de promoção da saúde da população, vigilância,
proteção, prevenção e controle das doenças e agravos à saúde, abrangendo:
I - vigilância epidemiológica: vigilância e controle das doenças transmissíveis, não transmissíveis e
agravos, como um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção
de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e coletiva,
com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos;
II - promoção da saúde: conjunto de intervenções individuais, coletivas e ambientais responsáveis
pela atuação sobre os determinantes sociais da saúde;
III - vigilância da situação de saúde: desenvolve ações de monitoramento contínuo do País, Estado,
Região, Município ou áreas de abrangência de equipes de atenção à saúde, por estudos e análises
que identifiquem e expliquem problemas de saúde e o comportamento dos principais indicadores
de saúde, contribuindo para um planejamento de saúde mais abrangente;
IV - vigilância em saúde ambiental: conjunto de ações que propiciam o conhecimento e a detecção
de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na
saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de
risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde;
V - vigilância da saúde do trabalhador: visa à promoção da saúde e à redução da morbimortalidade
da população trabalhadora, por meio da integração de ações que intervenham nos agravos e seus
determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento e processo produtivos; e
VI - vigilância sanitária: conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde
e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação
de bens e da prestação de serviços do interesse da saúde, abrangendo o controle de bens de
consumo, que direta ou indiretamente se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas
e processos, da produção ao consumo, e o controle da prestação de serviços que se relacionam
direta ou indiretamente com a saúde.
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Seção I da Portaria nº 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de
Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios e dá outras providências. Disponível em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria3252_da_vigilancia_em_saude_0501_atual.pdf >Acesso em 14 dez 2011.
206
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 72 – MEIO AMBIENTE E SAÚDE
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Identificar as mudanças no meio ambiente que interferem na saúde humana;
• Identificar as medidas de prevenção e controle de risco ambiental relacionadas às doenças
ou agravos à saúde.
Materiais
• Sugestão: Documentário “ A Ilha das Flores” .
• Papel A4, papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
Desenvolvimento
• Assistir ao filme e estimular que os alunos falem sobre o filme e analisar as questões por eles levantadas.
• Refletir e discutir sobre a problemática no filme:
• O contexto de vida das pessoas apresentadas na sinopse/filme e as formas de relações
sociais e o ambiente.
• Os aspectos ambientais, o modo de produzir, distribuir e consumir, as relações sociais
estabelecidas no processo e o conceito de cidadania.
• As modificações no espaço habitado pelo homem têm trazido uma série de consequências
ao Meio Ambiente, com repercussões sobre as condições de vida das populações.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
SINOPSE81
TÍTULO
A ILHA DAS FLORES
PRODUTORA
Casa de Cinema
TEMPO
ANO DE PRODUÇÃO
13’
1989
Este filme retrata a sociedade atual tendo como enfoque seus problemas de ordem sociais,
econômicas e culturais, na medida em que contrasta a força do apelo consumista, os desvios
culturais retratados no desperdício, e o preço da liberdade do homem, enquanto um ser
individual e responsável pela própria sobrevivência. Através da demonstração do consumo
SINOPSE
e desperdício diários de materiais (lixo) o autor aborda toda a questão da evolução social de
indivíduo, em todos os sentidos. Torna evidente ainda todos os excessos decorrentes do poder
exercido pelo dinheiro numa sociedade onde a relação opressão e oprimido é alimentada
pela falsa ideia de liberdade de uns, em contraposição à sobrevivência monitorada de outros.
Obs.: Considerando todas as relações abordadas no filme e possibilidades de interpretações
dos mais diferentes ângulos, recomenda-se uma análise do ponto de vista interdisciplinar.
ATIVIDADE 73 – O QUE É VIGILÂNCIA AMBIENTAL?
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Aprofundar os conhecimentos sobre o conceito de vigilância ambiental, relacionando-o ao
cotidiano de trabalho do aluno.
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Disponível em: <http://www.cdcc.sc.usp.br/cav/doc45.htm > Acesso em: 28 dez. 2011.
207
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Material
•Texto: “Noções de Vigilância Ambiental em Saúde”.
Desenvolvimento
• Retomar o conceito anterior de vigilância ambiental, apresentado na Portaria nº 3252, de
22 de dezembro de 2009 e relacionar ao texto: “Noções de Vigilância Ambiental em Saúde”.
• Fazer a leitura do texto: “Nocões de Vigilância Ambiental em saúde”.
• Pedir que os alunos relacionem o texto com o seu local de trabalho.
• Após a leitura, solicitar aos alunos que especifiquem se há alguma ação de vigilância
ambiental no seu local de trabalho, e que proponham ações que considerem necessárias
para melhorá-lo.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Noções de Vigilância Ambiental em Saúde82
É da natureza da epidemiologia o seu envolvimento interdisciplinar. Esta área do conhecimento
utiliza o método científico para atingir seus objetivos no estudo da distribuição e determinantes do
estado de saúde-doença, incapacidade, morbidade e mortalidade nas populações. A epidemiologia
oferece os instrumentos metodológicos para orientar o processo da vigilância ambiental em saúde.
Neste contexto, esta disciplina tem sido denominada de epidemiologia ambiental, tendo em vista
algumas características próprias que se verificam em sua aplicação nos estudos sobre a relação
entre o ambiente e a saúde.
A epidemiologia ambiental utiliza informações sobre os fatores de risco existentes (físicos,
químicos, biológicos, mecânicos, ergonômicos e psicossociais); as características especiais do
ambiente que interferem no padrão de saúde da população; as pessoas expostas; e, os efeitos
adversos à saúde (destacadamente doenças e acidentes).
Pode-se dizer que os pressupostos que norteiam a vigilância ambiental em saúde fazem
parte dos antecedentes históricos da própria epidemiologia, na medida em que povos antigos já
atribuíam a fatores ambientais a ocorrência de epidemias e mortes em suas regiões. Realmente,
a preocupação com o ambiente e sua importância no aparecimento de doenças é fato histórico,
ainda que várias ideias sobre essa relação tenham se mostrado equivocada posteriormente. Na
antigüidade, destaca-se a contribuição de Hipócrates, com seus ensaios sobre a importância dos
ares, águas e lugares, como determinantes de diferenças na morbidade dos indivíduos.
Na Europa do século quatorze, a peste bubônica tornara-se uma pandemia exigindo ações
no intuito de controlar a disseminação da doença e uma das medidas para esse fim foi o
estabelecimento de quarentena para os navios que aportavam em algumas cidades da Europa.
Nesse momento, a observação de que fatores como a migração de contingentes humanos, bem
como características ou mudanças de condições do ambiente influenciavam na propagação das
doenças, tornou-se muito importante para se levantar quais tipos de medidas poderiam ser tomadas
acerca do problema.
A relação histórica da epidemiologia com questões ambientais é também ilustrada em trabalhos
clássicos como o de John Snow, na Londres do século XIX, em seu estudo sobre a transmissão da
cólera e o papel das águas (abastecimento) como veículo de propagação da doença. Quando afirma
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Textos de epidemiologia para vigilância ambiental em saúde/coordenado por Volney de M. Câmara. Brasília: Ministério da
Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 2002. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/textos_vig_
ambiental.pdf> Acesso em 26 out 2011. [Texto adaptado].
208
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
em sua conclusão que as fezes dos doentes de cólera misturam-se com água usada para beber ou
para consumo doméstico, seja atravessando o terreno que rodeia os poços ou cisternas ou ainda
correndo por canais que deságuam em rios onde algumas vezes populações inteiras se abastecem
de água, o autor pressupõe a importância do agente ambiental facilitador da exposição (a água),
no cenário da manutenção e reprodução da epidemia.
Muitas doenças que afetam o homem possuem um substrato causal, condicionante ou
desencadeante que é de caráter ambiental. No entanto, foi em ambientes de trabalho que
inicialmente detectou-se o aparecimento de problemas de saúde, associados a riscos toxicológicos
pela poluição química do ambiente. Atualmente, as preocupações acerca dos riscos ambientais
e efeitos sobre a saúde humana voltam-se cada vez mais também para as populações em geral,
não expostas ocupacionalmente.
Problemas ambientais de diversas magnitudes, que acarretaram danos à saúde de populações
ou grupos populacionais, têm sido registrados ao longo do último século. O acidente de Minamata
(Japão), na década de 1950, é um dos mais conhecidos. A poluição da Baía de Minamata, por
mercúrio orgânico proveniente da indústria que produzia acetaldeído, levou ao surgimento de
milhares de casos de intoxicação e à ocorrência da síndrome que ficou conhecida como Doença
de Minamata. Ainda em relação à exposição ao mercúrio como contaminante ambiental, destacase no Brasil o caso dos garimpos de ouro na região amazônica, onde trabalhadores estão expostos
ocupacionalmente ao mercúrio metálico, enquanto as populações ribeirinhas são expostas por
meio da ingestão de pescado, contendo teores elevados de mercúrio orgânico. Os estudos atuais
sobre a questão do mercúrio na região levantam a importância de diversos fatores ambientais,
como a formação do solo, queimadas, lixiviação, desflorestamento, deslocamento de massas de
ar, etc., na disponibilização do mercúrio, inclusive natural, para o meio ambiente (Santos et. al.,
2000)
Um aspecto importante da prevenção e controle de riscos à saúde por exposição a poluentes
é o estabelecimento de normas de qualidade para fatores ambientais e limites de exposição.
Os estudos toxicológicos experimentais são muito utilizados para esse fim, porém a modificação
ou elaboração desses referenciais normativos também ocorre como resposta a acontecimentos
envolvendo seres humanos, como foi o caso do acidente nuclear de Chernobyl, a partir do qual
foram elaborados recomendações referentes à poluição radioativa de alimentos.
No Brasil é também bastante conhecido o caso do acidente em Goiânia, com o elemento
radioativo Césio 137, quando em 1987 um grupo de pessoas foi exposto acidentalmente ao
produto, pelo contato com a cápsula que o continha (que estava abandonada nas dependências
de um hospital desativado). As pessoas expostas apresentaram lesões muito graves, havendo
inclusive óbitos e, em virtude do fato de terem transportado o que pensavam ser sucata, acabaram
propagando a exposição a outros indivíduos.
Tem sido cada vez mais frequente a ocorrência de acidentes ecológicos e problemas de poluição
de forma localizada que também representam impactos nocivos para o meio ambiente e os seres
vivos. Exemplo disso é o caso da Lagoa Rodrigo de Freitas, afetada por vários tipos de poluição onde
tem ocorrido episódios de grande mortandade de peixes em consequência da redução das taxas
de oxigênio dissolvido na água. Outra situação de desastre ambiental que pode causar diversas
magnitudes é o caso dos vazamentos de petróleo e seus derivados em oceanos, mares e rios. Isso
também tem acontecido inclusive em águas brasileiras.
A epidemiologia ambiental e, conseqüentemente, a vigilância ambiental em Saúde, estão
voltadas para a demanda das questões ambientais e suas repercussões na saúde das populações,
estando inserida na perspectiva do desenvolvimento sustentável.
A preocupação internacional com os problemas ambientais, sobretudo após a segunda guerra
mundial, levou ao reconhecimento da magnitude e extensão desses problemas, situando-os em
escala localizada (relativo a produtores e consumidores de bens ou serviços), generalizada (com
limites territoriais e estados nacionais) e planetária (relacionado ao tipo de desenvolvimento
praticado pelos países).
209
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Vigilância e controle de fatores de risco biológicos
Em relação aos fatores de risco biológicos para a saúde humana, já existe uma longa e histórica
atuação do setor saúde, tanto nos aspectos de vigilância, quanto em relação ao controle, podendose listar as ações do setor quanto às chamadas doenças transmitidas por vetores, hospedeiros e
reservatórios (malária, febre amarela, dengue, esquistossomose, leptospirose, raiva, etc.).
A abordagem da vigilância dos fatores de risco biológicos objetiva viabilizar ações integradas
de vigilância e controle desses fatores permitindo que se tenha uma maior efetividade de ações
e maximização dos recursos aplicados.
Quanto aos fatores de risco não biológicos para a saúde humana, a atuação do setor saúde
esteve predominantemente voltada para aspectos relacionados às questões assistenciais, tratando
diretamente os indivíduos quanto aos impactos dos produtos e atividades envolvendo tais fatores.
Destes destaca-se que a vigilância ambiental em saúde tem necessariamente um caráter
integrador inter e intrassetorial, considerando-se que é impossível realizar atividades de vigilância
e controle de riscos ambientais para a saúde humana, relacionados a qualquer de seus fatores,
sem uma avaliação e ação conjunta de todos os setores envolvidos com o ambiente e a saúde
humana em um determinado território.
A divisão operacional entre fatores de risco biológicos e não biológicos não implica a
dissociação entre tais áreas. A necessidade de integração é imprescindível inclusive com a vigilância
epidemiológica.
A vigilância ambiental dos fatores de risco biológicos apresenta três áreas de agregação que
são: 1) vetores; 2) hospedeiros e reservatórios; e 3) animais peçonhentos.
Vetores
A vigilância e controle de fatores de risco biológicos relacionados aos vetores (Anopheles,
Aedes aegypti, Culex, Flebótomos e Triatomíneos) de doenças (malária, febre amarela, dengue,
etc) têm como finalidade o mapeamento de áreas de risco em determinados territórios, utilizando
a vigilância entomológica (características, presença, índices de infestação, avaliação da eficácia
dos métodos de controle, etc.), ações de controle (químico, biológico ou físico) e as relações com
a vigilância epidemiológica quanto à incidência e prevalência destas doenças e do impacto das
ações utilizadas.
Hospedeiros e reservatórios
A vigilância e controle de fatores de risco biológicos relacionados aos hospedeiros e aos
reservatórios (caramujos, cães/gatos, morcegos, roedores, sagüis, raposas, suínos/bovinos e aves)
de doenças (raiva, leishmaniose, equinococose, leptospirose, peste, chagas, sarna, toxoplasmose,
etc.) têm como finalidade o mapeamento de áreas de risco em determinados territórios utilizando
a vigilância, ações de controle e as relações com a vigilância epidemiológica quanto à incidência
e prevalência dessas doenças e do impacto das ações utilizadas.
Animais peçonhentos
A vigilância e controle de fatores de risco biológicos relacionados a animais peçonhentos
(serpentes, escorpiões, aranhas, heminópteros e lepidópteros), que podem resultar em acidentes
de interesse para a saúde pública, têm como finalidade o mapeamento de áreas de risco em
determinados territórios, ações de controle e as relações com a vigilância epidemiológica para
avaliação dos acidentes e das medidas de controle utilizadas.
Vigilância e controle de fatores de risco não biológicos
A vigilância ambiental dos fatores de risco não biológicos apresenta, por sua vez, também, três
áreas de agregação: 1) água de consumo humano; 2) contaminantes ambientais; e 3) desastres
naturais e acidentes com produtos perigosos.
210
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Água para consumo humano
A vigilância e controle da qualidade da água de consumo humano têm como finalidade o
mapeamento de áreas de risco em determinado território, utilizando a vigilância da qualidade da
água consumida pela população, quer seja a distribuída por sistemas de abastecimento de água e/ou
soluções alternativas (coletados diretamente em mananciais superficiais, poços ou caminhões pipa),
para avaliação das características de potabilidade, ou seja, da qualidade e quantidade consumida,
com vista a assegurar a qualidade da água e evitar o adoecimento das pessoas ocasionado pela
presença de patógenos ou outros poluentes presentes nas coleções hídricas.
Em situações detectadas como de risco iminente à saúde decorrente da má qualidade da água
consumida, algumas ações de controle poderão ser realizadas pelo setor saúde e/ou também
demandas aos responsáveis pela prestação de tais serviços quando for o caso.
Contaminantes ambientais
A vigilância e controle de poluentes ambientais têm como finalidade o mapeamento de áreas
de risco em determinado território, mantendo a constante vigilância desses poluentes, de forma
a minimizar os riscos de doenças decorrentes da exposição aos mesmos, quer seja na atmosfera,
nas coleções hídricas ou no solo. Caracteriza-se por uma série de ações, compreendendo a
identificação de poluentes, de fontes de poluição e de modificações no meio ambiente que derivem
em risco à saúde. O levantamento de dados e a análise dessas informações, incluindo a coleta de
amostras, para exames laboratoriais e para o cruzamento dessas informações com outras variáveis
epidemiológicas e ambientais, são definidas as ações de controle.
Em situações detectadas como de risco iminente à saúde, decorrente de poluição ambiental,
algumas ações de controle poderão ser realizadas pelo setor saúde e também demandadas aos
responsáveis por essa poluição ambiental quando for o caso.
Desastres naturais e acidentes com produtos perigosos
Na vigilância e controle de desastres naturais são enfatizados os riscos e os efeitos causados à
saúde decorrentes de eventos relacionados a inundações, a secas, a desmoronamentos e a incêndios
em vegetações. A integração com as instituições locais que atuam nas situações de emergência
é imprescindível para o levantamento e análise das informações referentes às situações de risco
e aos efeitos dos desastres naturais sobre a população e as repercussões nos serviços de saúde.
Acidentes com produtos perigosos são eventos ou situações perigosas provocadas por descargas
acidentais de substâncias que envolvam riscos para a saúde humana ou para o meio ambiente. As
atividades de vigilância e controle são articuladas com as instituições que atuam com a prevenção,
preparação para emergências e respostas aos acidentes químicos.
ATIVIDADE 74 – VIGILÂNCIA AMBIENTAL – FILME
Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos
Objetivos
• Consolidar o conceito de vigilância ambiental, a partir de um exemplo de problema
ambiental que afetou diretamente a saúde da população.
• Discutir as falhas da vigilância em relação ao acidente e as medidas que poderiam ter sido
tomadas para evitar o acidente ou minimizar seus efeitos.
Material
•Documentário sobre o acidente em Goiânia com o césio 137.
211
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Desenvolvimento
• Assistir ao documentário.
• Avaliar o documentário e selecionar as partes mais importantes para discutir os objetivos
da atividade.
Fechamento
• Reiterar a importância da atuação da vigilância ambiental para redução e prevenção dos
danos à saúde da população.
ATIVIDADE 75 - VIGILÂNCIA DA SAÚDE DO TRABALHADOR
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Compreender as principais ações de vigilância da saúde do trabalhador.
Materiais
• Slides.
• Texto: “A Doença do Trabalhador e sua Relação com o Trabalho”.
Desenvolvimento
• Fazer uma exposição dialogada sobre as principais ações de vigilância da saúde do trabalhador.
• Em seguida fazer a leitura do texto, buscando relacionar essas ações de vigilância com as
doenças ocasionadas pelo trabalho.
• Sistematizar a atividade.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
A Doença do Trabalhador e sua Relação com o Trabalho83
Os trabalhadores compartilham os perfis de adoecimento e morte da população em geral,
em função de sua idade, gênero, grupo social ou inserção em um grupo específico de risco. Além
disso, os trabalhadores podem adoecer ou morrer por causas relacionadas ao trabalho, como
consequência da profissão que exercem ou exerceram, ou pelas condições adversas em que seu
trabalho é ou foi realizado. Assim, o perfil de adoecimento e morte dos trabalhadores resultará da
amalgamação desses fatores, que podem ser sintetizados em quatro grupos de causas (MENDES
e DIAS, 1999):
• doenças comuns, aparentemente sem qualquer relação com o trabalho;
• doenças comuns (crônico-degenerativas, infecciosas, neoplásicas, traumáticas,
etc.) eventualmente modificadas no aumento da frequência de sua ocorrência ou
na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condições
de trabalho. A hipertensão arterial em motoristas de ônibus urbanos, nas grandes
cidades, exemplifica esta possibilidade;
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BRASIL. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Doenças relacionadas ao trabalho. Brasília: Ministério da
Saúde, 2001. cap. II, p-27-36. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
212
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
doenças comuns que têm espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais
complexo pelo trabalho. A asma brônquica, a dermatite de contato alérgica, a perda
auditiva induzida pelo ruído (ocupacional), doenças músculo-esqueléticas e alguns
transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual, em decorrência
do trabalho, somam-se (efeito auditivo) ou multiplicam-se (efeito sinérgico) as
condições provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosológicos;
• agravos à saúde específicos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas
doenças profissionais. A silicose e a asbestose exemplificam este grupo de agravos
específicos.
Os três últimos grupos constituem a família das doenças relacionadas ao trabalho. A natureza
dessa relação é sutilmente distinta em cada grupo. O Quadro II resume e exemplifica os grupos
das doenças relacionadas de acordo com a classificação proposta por Schilling (1984).
•
Classificação das Doenças Segundo sua Relação com o Trabalho
Categoria
I – Trabalho como causa necessária
II – Trabalho como fator contributivo, mas não
necessário
Exemplos
Intoxicação por chumbo
Silicose
Doenças profissionais legalmente reconhecidas
Doença coronariana
Doenças do aparelho locomotor
Câncer
Varizes dos membros inferiores
Bronquite crônica
Dermatite de contato alérgica
III – Trabalho como provocador de um distúrbio
Asma
latente, ou agravador de doença já estabelecida
Doenças mentais
Fonte: Adaptado de: Shilling, 1984.
213
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Exemplos de agentes químicos e outros contaminantes atmosféricos que podem oferecer risco
para a saúde dos trabalhadores expostos
Forma
Agente
Situação de Produção e/ou Utilização
Ácido cianídrico
Galvanoplastia, fumigação
Ácido sulfídrico
Decomposição de matéria orgânica, indústria
de rayon pelo processo viscose.
Arsênio
Benzano
Chumbo
Mercúrio
Líquida, gasosa
ou de partículas
Monóxido de Carbono
Refinação do cobre, fabricação e uso de
pesticidas, fabricação de vidro, produtos
farmacêuticos, preservação de madeira,
indústria de couro, etc.
Coquerias, indústria química e petroquímica ou
como impureza em certos solventes, etc.
Mineração, refinação, fundição, fabricação de
baterias e pilhas, tintas e pigmentos, cerâmica,
recuperação de sucata, indústria química, etc.
Processo cloro-álcali, equipamentos eletrônicos,
fabricação de pilhas, indústria farmacêutica,
de pesticidas, termômetros, manômetros,
banômetros, etc.
Formado em processos de combustão
incompleta, motores de combustão interna, etc.
Indústria química, lavanderia com limpeza a
Solventes (hidrocarbonetos
seco, desengraxamento de peças, limpeza de
alifáticos, clorados, aromáticos)
metais, etc.
Mineração, beneficiamento, manufatura de
produtos têxteis de amianto e de lonas de
Asbesto (utilizado ou removido) freios, fundições, construção civil, utilização de
jato de areia, etc.
Sílica livre cristalina
Poeiras minerais
e vegetais*
Carvão mineral
Mineração (de ouro, cobre), pedreiras de
granito ou de arenito, fabricação de abrasivos,
fundições, construção civil, utilização de jato
de areia, etc.
Mineração de carvão.
Algodão
Preparação, carda e fiação.
Sisal
Fabricação de cordas.
Poeira de madeira
Serraria, fábricas de móveis e outros artefatos
de madeira, construção civil, etc.
* As poeiras também são agentes químicos, mas são classificadas como um grupo a parte para facilitar a compreensão.
214
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 76 - DINÂMICA: A COMUNICAÇÃO NÃO-VERBAL
Tempo estimado:1 hora
Objetivo
• Sensibilizar o grupo para a importância da comunicação não-verbal.
Materiais
• Papel A4 e uma caixa.
Desenvolvimento
• Explicar ao grupo que grande parcela de nossa comunicação é não-verbal (através de gestos,
expressões faciais, posturas).
• Escrever em papel A4 uma das palavras abaixo:
•Furioso - Mal-humorado - Rejeitado - Alegre – Tímido
•Assustado - Sedutor - Triste - Nervoso - Cansado - Egoísta
• Colocar os papéis em uma caixa.
• Solicitar que um voluntário pegue um papel e comunique em forma de gestos, os
sentimentos ou emoção que a palavra traduz.
• Os demais alunos participam identificando qual palavra o voluntário está interpretando,
até que alguém identifique a resposta certa.
• O docente dará continuidade à dinâmica promovendo a oportunidade de que outros alunos
interpretem as outras palavras.
• Promover a sistematização da atividade com o grupo, a partir dos seguintes pontos:
•Que outros gestos ou expressões usamos comumente?
•Você acha a comunicação não-verbal é tão importante quanto a verbal?
•Você acha que, em geral, a comunicação não-verbal é coerente com a comunicação
verbal? Caso negativo, por quê?
•O que pode acontecer com a comunicação quando o aspecto verbal não coincide com
o não-verbal?
Fechamento
• Finalizar ressaltando que podemos perceber que a comunicação não-verbal permeia todas
nossas ações e relações. É importante que haja coerência entre aquilo que expressamos
verbalmente e o que realmente sentimos.
ATIVIDADE 77 - O QUE É VIGILÂNCIA SANITÁRIA?
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivo
• Compreender a vigilância sanitária e seus objetivos.
Materiais
• Textos:
•
•
“A Torta da Festa Junina”
“A Perua dos Clandestinos”.
215
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Desenvolvimento
• Fazer a leitura dos textos: “A Torta da Festa Junina” e “A Perua dos Clandestinos”.
• Discutir com os alunos sobre os erros em relação a preparação e conservação do alimento
que foi servido na festa junina e sobre a venda de produtos de limpeza do Sr. Cirilo.
• Para enriquecer a discussão em sala de aula, levar reportagens publicadas em jornais que
tratam de produtos, medicamentos ou alimentos que, por falha da vigilância, causaram
algum dano para a população.
• Construir junto com os alunos as intervenções que, se tivessem sido adotadas, poderiam
ter evitado o problema.
• Com base na leitura dos textos, nas discussões e na Portaria nº 3252, de 22 de dezembro
de 2009, elaborar no quadro branco o conceito de vigilância sanitária.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas dos alunos.
• Reiterar que o texto 1 se refere à vigilância de alimentos e que o texto 2 trata da vigilância
de produtos.
• Lembrar também que, além da fiscalização de alimentos e produtos, a vigilância sanitária
também é responsável pelos medicamentos, atuando no registro dos mesmos, fiscalização
da produção e comercialização, farmacovigilância, etc., pelos serviços de saúde.
TEXTOS PARA LEITURA
Texto 1
A Torta da Festa Junina84
O mês de junho mal começava e Mirante, um município do interior da Bahia, preparava seu
arraial para comemorar as tão esperadas festas juninas. Fogueira, bandeirinhas, quadrilha e as
deliciosas comidas típicas não podiam faltar: pipoca, arroz-doce, bolo de amendoim, coco, fubá,
tapioca, canjica, cuscuz e pamonha.
Os preparativos da festa mobilizavam toda a cidade. Os restaurantes se apressavam para fazer
seus quitutes e organizar as barracas onde eles seriam vendidos. Naldo, dono do restaurante
Fogueirinha, resolveu incrementar o cardápio com sua famosa torta de frango, a especialidade da
casa.
No dia 12 de junho, véspera do início da festança, Naldo e seus ajudantes iniciaram o preparo
das tortas. Cozinharam o frango e guardaram na geladeira. Na manhã seguinte, todo o pessoal
ajudou a desfiar e temperar o frango. Depois, prepararam e assaram a massa. Só no fim foi colocado
o recheio de frango. Na hora da festa, bastava aquecer um pouco e servir.
No fim da tarde, ainda com o brilho do sol, a festa começou. A apresentação das quadrilhas e
a música animada convidavam todos a dançar. Haja energia para brincar a noite inteira!
Os moradores de Mirante estavam quase todos presentes. E se deliciavam com todos aqueles
doces e salgados. Lá pelas oito da noite, enquanto a festa rolava na maior animação, Aninha
começou a passar mal. A garota de 8 anos sentiu um forte enjôo e começou a vomitar. Não demorou
muito e várias outras crianças e também adultos tiveram os mesmos sintomas. E foram todos parar
no pronto-socorro.
Ninguém esperava terminar a festa assim. Felizmente, tudo acabou bem. Depois de medicados,
todos melhoraram e puderam ir para casa. Mas uma pergunta ficou no ar: o que teria acontecido
para toda aquela gente adoecer ao mesmo tempo? Os médicos do hospital público de Mirante
tinham o diagnóstico: todas aquelas pessoas haviam comido algum alimento contaminado. No dia seguinte, não se falava em outra coisa na cidade. Todos desconfiavam de que a torta de
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Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Guia Didático de Vigilância Sanitária. 2007. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.
br/ouvidoria/guia_didatico.pdf> Acesso em 11 jan 2012.
216
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
frango estava contaminada. Naldo ficou desesperado. Disse que os ingredientes eram frescos e
de boa qualidade, que fez tudo com muito cuidado, como sempre fazia, e que não teve nenhuma
intenção de estragar a festa daquelas pessoas. Será que não poderia ser uma indisposição ou outra
comida qualquer?
Para tirar tudo a limpo, os médicos acionaram o pessoal da Secretaria de Saúde. Uma equipe
foi até o restaurante Fogueirinha enquanto outros agentes foram entrevistar os doentes e demais
participantes da festa, para saber tudo o que eles haviam comido.
No restaurante, a equipe de vigilância sanitária notou que dois funcionários que ajudaram a
desfiar o frango tinham pequenos cortes infeccionados nas mãos. Ficaram sabendo também que,
antes de ir para a geladeira, o frango tinha ficado umas três horas em temperatura ambiente.
Além disso, as tortas prontas tinham sido levadas do restaurante para a barraca umas duas horas
antes de começar a festa, quando o calor ainda era intenso. Os agentes coletaram sobras da torta
e levaram para analisar no laboratório. Só assim eles descobririam o que realmente causou o malestar em todos.
Alguns dias depois, o pessoal da vigilância estava de volta com o resultado do exame. Eles
informaram que uma bactéria chamada estafilococos tinha sido encontrada no recheio da torta.
Mas como será que aquela bactéria foi parar lá?
Havia algumas hipóteses... Algum ingrediente poderia estar contaminado ou algum
procedimento errado, durante o preparo ou a conservação, teria causado a contaminação. Essas
coisas são desagradáveis e também muito perigosas, mas podem acontecer em qualquer lugar
onde se prepara, vende, transporta ou guarda alimentos: numa indústria, num restaurante como
o de Naldo, numa lanchonete, numa padaria e até mesmo em nossa casa. Por isso é importante
que todo mundo saiba como evitar esse tipo de problema. E isso é o que você vai ficar sabendo
ao ler as questões das próximas páginas.
Texto 2
A Perua dos Clandestinos85
Solange e suas vizinhas da Rua Oziel Castro, em uma cidade do interior do país, já conheciam
a musiquinha que tocava, a cada 15 dias, anunciando a chegada do Cirilo e seus dois ajudantes:
Maicon, seu filho, e Everson, sobrinho. Eles vendiam vários produtos de limpeza, como água
sanitária, desinfetante de banheiro, detergente líquido, amaciante de roupas, tudo muito mais
em conta do que no mercado.
Os produtos eram armazenados em grandes recipientes de plástico, que eles chamavam de
“bombonas”, acomodadas na parte traseira da perua Kombi. Com auxílio de uma mangueira com
torneira, os meninos enchiam garrafas do tipo pet com o produto que as freguesas pediam. Quem
trazia a garrafa tinha desconto. Solange era uma dessas freguesas fiéis. A família de Solange, com
seis pessoas, sujava muita roupa. Isso para não falar dos tênis dos filhos e da faxina semanal,
quando a pequena casa ficava, ainda que por poucas horas, com aquele cheirinho bom de lugar
limpo!
Já fazia tempo que Solange comprava os produtos do Cirilo. E ela nunca poderia imaginar que
aquela tosse, que foi acometendo a família toda, fosse provocada pelo desinfetante usado para
passar pano no chão da cozinha. Ela costumava colocar água num balde e ali diluir o produto, que
tinha um aroma bom de pinho. Tratava-se, como explicou Cirilo, de um produto novo, com muita
aceitação pela vizinhança. Uma vez por semana Solange utilizava o produto na faxina. E como
sempre sobrava um pouco no balde, deixava o pano lá dentro. Todo dia, depois do almoço, passava
o pano umedecido para tirar a poeira do piso da sala e cozinha. À medida que a mistura do balde
ia acabando, ela acrescentava mais um pouco do desinfetante, de modo que sempre tinha um
restinho para realizar a tarefa.
As tosses começaram pela filha menor, de 4 anos. Logo depois, foi a vez de seu sogro, de 72
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Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Guia Didático de Vigilância Sanitária. 2007. Disponível em http://www.anvisa.gov.br/
ouvidoria/guia_didatico.pdf. Acesso em 11 jan 2012.
217
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
anos. Por mero acaso, esses episódios coincidiram com uma onda de frio, o que fez Solange supor
que os dois haviam pegado um resfriado. Logo em seguida foi ela própria quem teve tosse. O
marido e os dois filhos quase não sentiram, pois passavam a maior parte do tempo fora de casa.
Mas quando a filha começou a apresentar também uma irritação na pele e seu sogro queixou-se
de coceira nos olhos, Solange resolveu procurar a Unidade de Saúde, onde já era conhecida por
levar a filha para fazer inalação. Conversando com a médica e explicando o problema, os três foram
examinados.
Sr. Natanael, sogro de Solange, lembrou que “a tosse começou com o cheiro de pinho”, fato
que fez a médica inteirar-se com Solange sobre o produto. Solange contou que havia comprado um
desinfetante novo da perua do sr. Cirilo, e que todo mundo na rua que ela morava estava usando.
A médica logo entendeu que se tratava de um produto vendido sem controle ou registro. Sr.
Cirilo certamente não sabia do perigo do produto. Ele nunca teve a intenção de causar problemas
naquela vizinhança, onde era conhecido de todos havia muitos anos. A médica explicou que se
tratava de uma reação alérgica ao produto e que Solange deveria parar de usá-lo por um tempo.
Ela prescreveu uma medicação para minimizar os sinais e aliviar os sintomas.
Depois de 15 dias sem usar o produto e tomando a medicação, os sintomas diminuíram. Após
um mês, eles retornaram à Unidade de Saúde e passaram pela mesma médica, que constatou a
diminuição dos sintomas e uma melhora significativa do estado de saúde de Solange, Fatiminha,
sua filha de 4 anos, e sr. Natanael.
A médica explicou para Solange que ela não deveria mais comprar os produtos da perua do sr.
Cirilo, pois não se sabe qual a composição nem a origem desses produtos. “O barato sai caro”, disse
a dra. Sueli. Os produtos do sr. Cirilo parecem iguais aos outros, mas não são. Solange entendeu o
que a médica tinha explicado sobre como verificar no rótulo do produto informações importantes,
como as instruções de uso e o registro na Vigilância Sanitária. Solange percebeu também que assim
ela estaria protegendo sua família e evitando, pelo menos em parte, alguns problemas provocados
por produtos químicos. Apesar de o orçamento familiar não permitir fazer uma compra suficiente
do produto original, Solange aprendeu com a dra. Sueli a reduzir a quantidade usada, de tal modo
que a casa continuou limpa.
Solange sentiu-se culpada pelo que aconteceu com as pessoas de sua família e com ela mesma,
mas depois viu que não era sua culpa. Compreendeu e reconheceu que, com mais informações,
é possível evitar problemas e ter uma vida mais saudável.
ATIVIDADE 78 - CAMPOS DE ATUAÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Tempo estimado:1 hora
Objetivo
• Aprofundar os conhecimentos sobre os campos de atuação da vigilância sanitária.
Materiais
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
Desenvolvimento
• Organizar a sala em círculo.
•
Selecionar previamente figuras relacionadas aos campos de atuação da vigilância
sanitária e outras gravuras que não tem relação com o tema.
•
Disponibilizar as figuras em cima de uma mesa ou no chão.
•
Colar um papel kraft em cada lado do quadro e escrever em um deles: “Campos
de Atuação da Vigilância Sanitária”. No papel que estiver sem título, devem ser
coladas as figuras que não são campo de atuação da vigilância sanitária.
218
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
•
•
Cada aluno, um a um, deverá retirar uma gravura e anexar com fita crepe em
um dos papéis kraft.
No momento da escolha da gravura, o aluno deverá explicitar o motivo pelo qual
aquela figura é ou não campo da vigilância sanitária.
Após realização da atividade, o docente deverá solicitar que um aluno leia o
trecho a seguir:
•
“Para garantir a qualidade e a segurança de uma extensa lista de produtos
e serviços oferecidos à população, a vigilância sanitária desenvolve
diversas atividades que abrangem todos segmentos do mercado direta
ou indiretamente relacionados à saúde. São os setores de alimentos,
medicamentos, saneantes (como cloro, inseticidas, raticidas etc.),
equipamentos para diagnóstico e tratamento de doenças, serviços
médicos, hospitalares, odontológicos, estéticos e vários outros. O objetivo
da vigilância sanitária é evitar a comercialização ou oferta de produtos e
serviços inadequados, que possam acarretar riscos para o consumidor. ”86
Fechamento
• Após todos os alunos terem escolhido e colado sua figura, o docente deverá verificar cada
uma das gravuras, explicitando os motivos pelos quais as figuras são ou não campo da
vigilância sanitária. No caso de haver figuras coladas no papel kraft errado, o docente
deverá reposicioná-las no cartaz correto.
Obs.: sugestão de campos de atuação da vigilância sanitária que podem ser utilizados na atividade:
empresas de produtos químicos, salões de beleza, hotéis, lanchonetes e restaurantes, asilos,
alimentos, laticínios, clínicas de estética, unidades de saúde, frigoríficos, farmácias, indústrias
farmacêuticas, etc.
ATIVIDADE 79 - O QUE É VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA?
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Reforçar e refletir sobre o conceito de Vigilância Epidemiológica.
Material
• Texto: “Vigilância epidemiológica”.
Desenvolvimento
• Fazer a leitura individual do texto: Vigilância epidemiológica.
• Enquanto faz a leitura, o aluno deverá pensar e anotar uma situação vivenciada em sua
comunidade ou no seu trabalho, na qual envolveu a Vigilância Epidemiológica.
• Em seguida, o professor deverá orientar uma discussão acerca do conceito já tratado,
dialogando com as situações trazidas pelos alunos.
Fechamento
• Encerrar a discussão voltando ao objetivo da atividade com os alunos e ressaltar as ideias
principais do texto.
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Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Guia Didático de Vigilância Sanitária. 2007. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.
br/ouvidoria/guia_didatico.pdf > Acesso em 11 jan 2012.
219
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTO PARA LEITURA
Vigilância epidemiológica87
A Lei Orgânica da Saúde conceitua Vigilância Epidemiológica (VE) como um “conjunto de ações
que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar
e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”.
O desencadeamento do processo de vigilância tem início com a informação do problema de
saúde que se destina à tomada de decisões e, por essa razão define-se a vigilância epidemiológica
por meio da tríade informação – decisão – ação. A VE constitui-se em importante instrumento de
prevenção e controle de doenças e fornece importantes subsídios para o planejamento, organização
e operacionalização dos serviços de saúde, como também para a normatização de atividades
técnicas correlatas.
Propósitos da vigilância epidemiológica
Fornecer orientação técnica permanente para os que têm a responsabilidade de decidir sobre
a execução de ações de controle de doenças e agravos. Sua operacionalização compreende um
ciclo completo de funções específicas e inter-complementares, que devem ser desenvolvidas de
modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiológico da
doença ou agravo escolhido como alvo das ações, para que as intervenções pertinentes possam
ser desencadeadas com oportunidade e efetividade.
Coleta e processamento de dados; análise e interpretação dos dados processados; investigação
epidemiológica de casos e surtos; recomendação e promoção das medidas de controle apropriadas;
avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; divulgação de informações sobre as
investigações, medidas de controle adotadas, impacto obtido, formas de prevenção de doenças,
dentre outras. É importante salientar que todos os profissionais de saúde (da rede pública, privada
e conveniada), bem como os diversos níveis do sistema (municipal, estadual, federal), têm atribuições
de vigilância epidemiológica. Dependendo da inserção profissional e da capacidade executiva, técnica
e gerencial de cada área, essas funções vão da simples notificação de casos suspeitos ou confirmados
das doenças que compõem o sistema de vigilância até a investigação epidemiológica (casos ou surtos),
adoção de medidas de controle, coleta, análise e interpretação de dados, dentre outras.
Fontes de dados
A notificação compulsória de doenças é uma das principais fontes da vigilância epidemiológica,
a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo de informação – decisão ação.
Os critérios que são observados e analisados em conjunto são os seguintes:
• Resultados de exames laboratoriais;
• Declarações de óbitos;
• Maternidades (nascidos vivos);
• Hospitais e ambulatórios;
• Investigações epidemiológicas;
• Estudos epidemiológicos especiais;
• Sistemas sentinela;
• Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE);
• Imprensa e população, dentre outros.
���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.Doenças infecciosas
e parasitárias : guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica.
– 8. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010. 444 p. Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_
infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf> Acesso em 27 out 2011. [Texto Adaptado].
220
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 80 - TRANSMISSÃO DE DOENÇAS – PARTE 1
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivo
• Compreender a evolução da busca pela causalidade de transmissão das doenças.
Materiais
• Papel A4, papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Texto: A Descoberta de Semmelweis: Os Médicos Podem Transportar a Morte.
Desenvolvimento
• Fazer a leitura do texto: A Descoberta de Semmelweis: Os Médicos Podem Transportar a
Morte.
• Responder às seguintes perguntas:
• No seu local de trabalho, como é a percepção dos profissionais em relação à
importância de lavagem das mãos para evitar transmissão de doenças? É comum
os profissionais não obedecerem a essa norma?
• Quais são os principais fatores relacionados ao local de trabalho que dificultam a
adesão dos profissionais à lavagem das mãos?
• Quais são os outros meios de transmissão de doenças que você conhece? Como
atuar em cada um deles visando evitar a transmissão?
Fechamento
• Esclarecimento de dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
A Descoberta de Semmelweis: Os Médicos Podem Transportar a Morte88
Febre Puerperal é o nome de uma doença que ocorria nas maternidades, matando milhares de
mães e crianças. Esse nome descrevia a fase em que a enfermidade surgia: ela era observada no
puerpério – o período logo após o parto.
Era comum que, de cada dez mães, uma ou mais morressem após o parto. Freqüentemente,
os bebês também morriam, com sintomas parecidos. Em certos casos, nas fases mais intensas das
epidemias, morriam todas as mulheres que davam entrada nos hospitais – os partos em casa, por
parteiras, raramente eram seguidos pela febre puerperal.
A causa inicial da infecção era a entrada de germes por meio de mãos sujas, instrumentos
cirúrgicos contaminados, contato com roupas infectadas, etc. Como o útero ficava ferido após
o parto, tornava-se fácil ocorrer uma infecção. Outra teoria dizia que a causa era o acúmulo de
leite dentro do corpo da mulher, após o parto. Também se atribuía a febre puerperal a fatores
emocionais, como medo, vergonha, etc.
Desconfiava-se de fatores externos, atmosféricos – miasmas, influências cósmicas ou terrestres.
Vários médicos tentaram solucionar o problema da febre puerperal, mas foi somente o trabalho
do médico húngaro Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) que proporcionou evidências claras
sobre o processo de transmissão da enfermidade.
Em 1846, Semmelweis iniciou o seu trabalho em Viena. Havia duas divisões ma maternidade.
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A Descoberta de Semmelweis: Os Médicos Podem Transportar a Morte. Disponível em: <http://www.cefetsp.br/edu/eso/
semmelweisjussara.html > Acesso em 27 out 2011.
221
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Ele trabalhava na Primeira Clínica Obstétrica, na qual eram instruídos os estudantes de medicina.
Em média, de cada seis mulheres que entravam na maternidade, uma saía morta.
Semmelweis procurou explicações para a febre puerperal. Através de um estudo cuidadoso,
foi excluindo as várias causas sugeridas.
Uma das explicações preferidas era a de causas atmosféricas, como miasmas ou variações
climáticas. Semmelweis observou que havia uma mortalidade grande, constante, em todas as
épocas do ano, com qualquer tipo de clima. Além disso, sabia-se que as pessoas que preferiam
realizar o parto em suas casas raramente ficavam doentes, o que parecia excluir qualquer qualquer
causa atmosférica, cósmica ou telúrica. Quando a epidemia se intensificava e a maternidade era
fechada, as mortes diminuíam.
A causa devia estar dentro do próprio hospital. No entanto, mesmo dentro do prédio, ocorria
um fato inexplicável. Em geral, a mortalidade na divisão de Semmelweis era quatro vezes maior
do que na Segunda da Clínica. Como ambas ficavam no mesmo prédio, Semmelweis começou a
procurar a causa dessa diferença, convencido de que havia fatores nocivos dentro dos limites da
Primeira Clínica Obstétrica.
Era fato conhecido, na cidade, que a mortalidade na Primeira Clínica era grande. Sugeriu-se
que o medo poderia influir nas pacientes da Primeira Clínica, enfraquecê-las e produzir a febre
puerperal. Semmelweis, no entanto, afastou essa possibilidade. Por um lado, o medo só poderia
ter surgido após um período em que a mortalidade na Primeira Clínica fosse maior que na Segunda.
Por outro lado, não se podia conceber como o medo poderia produzir uma doença tão grave e
mortal.
Semmelweis tomava hipótese por hipótese, analisava as evidências, e ia excluindo uma a uma.
Mesmo as sugestões mais estranhas eram levadas em conta, pois tratava-se de um problema
gravíssimo: estava em jogo a vida de centenas de mulheres.
Na Primeira Clínica, as doentes de febre puerperal eram isoladas em uma sala especial e
visitadas pelo padre, que passava antes pelos quartos onde estavam as mulheres sadias, com o
sacristão tocando o sino. Sugeriu-se que isso podia criar um terror muito grande entre as mulheres
e aumentar a doença. Na Segunda Clínica, ao contrário, o padre chegava às doentes sem passar
pelas outras. Semmelweis conseguiu fazer com que o padre desse uma volta por fora dos quartos
das parturientes e que o sacristão não tocasse mais o sino. As mortes continuaram, sem mudança.
Notou-se uma outra diferença entre os dois setores da maternidade. Na Segunda Clínica,
as parturientes eram colocadas de lado, durante o parto. Na Primeira, eram deitadas de costas.
Semmelweis mudou a posição das parturientes da Primeira Clínica, apesar da resistência dos
médicos e das enfermeiras. Não houve melhora, e retornou-se a posição anterior.
Com a mudança do diretor, que não aceitava a teoria do contágio, os métodos foram
abandonados e a mortalidade havia aumentado. O próprio Semmelweis não acreditava no contágio
da febre puerperal através doa ar, pois nesse caso a epidemia deveria ser ainda pior.
Na verdade, Semmelweis não tinha inicialmente nenhuma ideia sobre a causa da enfermidade
ou sobre sua transmissão.
O fato que veio lhe trazer uma repentina compreensão desse problema foi a morte de um
colega. Seu amigo, professor de Medicina Legal, feriu-se com o bisturi após realizar uma autópsia.
A ferida se infectou e surgiu uma infecção geral, chamada “piemia”, da qual ele faleceu poucos
dias depois. Semmelweis ficou chocado com a morte e, ao mesmo tempo, informando-se sobre os
detalhes, percebeu que os sintomas do amigo tinham sido idênticos aos das mulheres com febre
puerperal.
Efeitos semelhantes devem ter causas semelhantes. Mas o que poderia haver de semelhante
entre uma mulher que fica doente após o parto, e um médico que se infecciona pela ferida de um
bisturi sujo?
Semmelweis pensava e repensava sobre a semelhança entre os dois tipos de morte. Por fim,
concluiu que deviam ter entrado “partículas cadavéricas” no corpo das mulheres. E isso deveria
ter sido causado pelos próprios médicos que as examinaram.
Os estudantes e os médicos da Primeira Clínica praticavam com grande dedicação a dissecação
222
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
de cadáveres. Após isso, lavavam apressadamente suas mãos com água (nem sempre usando sabão)
e as enxugavam em toalhas sujas ou em seus próprios aventais. Daí passavam para o cuidado das
pacientes, levando consigo um cheiro nauseante.
Semmelweis percebeu que aí estava o problema. Durante a dissecação, algumas “partículas
cadavéricas” se prendiam às mãos dos médicos e não seriam removidas pelo processo apressado
de lavagem, como o próprio cheiro mostrava. Depois, ao examinar as mulheres grávidas ou em
trabalho de parto, a mão contaminada passaria para os órgãos genitais dessas pessoas algumas
partículas cadavéricas, que se espalhariam pelo sangue, produzindo a doença. A causa da febre
puerperal seria igual a causa da morte de seu amigo: infecção por contato com substâncias de
cadáveres.
A hipótese de Semmelweis explicava a diferença observada entre a Primeira e a Segunda Clínicas.
Na Primeira, tinham acesso os estudantes de Medicina. Na Segunda, eram treinadas apenas as
parteiras. Os primeiros realizavam autópsias; as segundas, não.
Vários fatores se tornaram significativos, de repente. As pessoas que tinham seus partos em
casa eram em geral atendidas por parteiras ou clínicos que não praticavam autópsias. Houve até
uma mulher que se recusava a ter filho no hospital, preferindo tê-lo dentro de uma charrete.
Semmelweis percebeu que ele próprio tinha sido responsável pela morte de muitas mulheres.
Quase todos os dias, pela manhã, antes de atender às mulheres, ele realizava autópsias de cadáveres
e, depois, ia examinar as pacientes.
Se a hipótese estivesse correta, pensou Semmelweis, o modo de evitar a enfermidade seria
destruir as partículas cadavéricas nas mãos, por meios químicos. Ele começou a usar uma solução
de cloreto de cálcio.
Todos os estudantes e professores que entravam na clínica deviam lavar e esfregar as suas
mãos, antes de atender às pacientes. Após essa desinfecção inicial, considerava-se que bastava
lavar as mãos com água e sabão, entre os exames das várias doentes.
O resultado foi muito bom. A mortalidade tornou-se aproximadamente igual à da Segunda
Clínica. Portanto, parecia que Semmelweis havia descoberto a diferença entre as duas divisões.
Apesar do sucesso prático, o superior de Semmelweis, o diretor do hospital, não aceitou suas
ideias e se recusou a formar uma comissão para estudar o assunto. Houve também resistências
entre os estudantes e professores à adoção do método de desinfecção. Um estudante ridicularizou o
método de Semmelweis, recusando-se a tomar as precauções indicadas. Nessa época, a mortalidade
aumentou. Semmelweis descobriu o estudante e o puniu. A mortalidade diminuiu novamente.
No entanto, houve um novo problema. Embora todos os cuidados estivesse sendo respeitados,
doze mulheres que estavam todas na mesma fileira de camas ficaram doentes e onze delas
morreram de febre puerperal.
Semmelweis logo entendeu que ainda não tinha conseguido encontrar a explicação completa
nem o método seguro de prevenir a febre puerperal. Analisando esse caso, logo se convenceu de
que a doença devia ter sido transmitida às mão dos estudantes e médicos depois que eles haviam
entrado na clínica. Notou então que, na fileira de mulheres que haviam morrido, a primeira paciente
já tinha ingressado no hospital com uma doença do útero. Após examiná-la, Semmelweis e seus
estudantes haviam apenas lavado as mãos com sabonete, e passado a examinar as pacientes
seguintes, que depois adoeceram com febre puerperal.
Semmelweis concluiu que o material transmitido da primeira paciente para as outras havia
produzido a enfermidade. Embora não se tratasse propriamente de “matéria cadavérica”, o líquido
que saía da ferida do útero podia ser considerado como um material em decomposição, tendo
propriedades semelhantes ao material de uma cadáver.
A hipótese inicial de Semmelweis teve de ser rejeitada. A causa da mortalidade não era apenas
o transporte de material dos cadáveres para as pacientes. Existia uma semelhança entre os dois
casos, mas não uma identidade. Apesar disso, Semmelweis continuou a se referir sempre à “matéria
cadavérica”, o que produziu muita confusão sobre suas idéias.
A partir de então, Semmelweis modificou seu procedimento: era necessário desinfetar as mãos
com cloreto de cálcio depois de qualquer contato com alguém que tivesse feridas ou alguma doença
223
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
de onde pudesse sair algum material pútrido. Posteriormente, como mesmo essa medida não se
mostrou suficiente, adotou o procedimento de isolar das demais pacientes qualquer pessoa que
tivesse alguma doença que pudesse infectá-las.
Após a adoção desse cuidado, a mortalidade permaneceu baixa. Aparentemente, a febre
puerperal havia sido superada.
Nota-se que não houve qualquer menção, aqui, a estudos microscópicos ou químicos, nem
discussão sobre a natureza do material cadavérico infeccioso. Semmelweis não discutiu se a causa
da febre puerperal era algum tipo de germe vivo ou outro tipo de agente. De fato, Semmelweis
nunca estudou esses aspectos. Seu objetivo principal era a prevenção da febre puerperal e, tendo
atingido esse fim, sua maior preocupação era que o método se difundisse e fosse usado em outros
hospitais.
A recepção da descoberta de Semmelweis foi muito lenta. Em parte, pode-se entender isso
como uma reação contrária à ideia de que os próprios médicos eram responsáveis pela morte das
pacientes – ninguém queria admitir isso. Por outro lado, a divulgação das ideias de Semmelweis
foi muito imperfeita. Ele próprio demorou vários anos para publicar seu trabalho. Outras pessoas
divulgaram o que ele estava fazendo, mas às vezes de modo incompleto. Difundiu-se a ideia de que
ele explicava a febre puerperal apenas através da infecção por matéria proveniente dos cadáveres.
No entanto, em vários hospitais europeus, as pessoas que atendiam aos partos não praticavam
autópsias – e, apesar disso, havia muitas mortes por febre puerperal. Isso parecia indicar que
Semmelweis estava errado.
Em Viena, a oposição de importantes médicos fez com que Semmelweis fosse perseguido. Ele
abandonou a Áustria e foi para a sua terra natal, a Hungria. Lá, começou a trabalhar no hospital de
Budapeste – inicialmente, de graça. Nesse hospital, ele também conseguiu reduzir a mortalidade.
Outras pessoas antes de Semmelweis já haviam sugerido ideias muito parecidas com as
dele. No entanto, não basta apenas sugerir uma ideia: é necessário examinar as várias sugestões
existentes, testá-las, ir eliminando as alternativas até isolar uma hipótese que explique todos os
fatos conhecidos.
Depois que seu trabalho teve sucesso, Semmelweis procurou difundi-lo, mas de forma pouco hábil,
conseguindo mais inimigos, por sua agressividade. Anos depois da sua morte, generalizaram-se os
cuidados de limpeza no tratamento obstétrico. Isso ocorreu lentamente, em geral sem se reconhecer
o valor do trabalho de Semmelweis, que foi criticado em vida e esquecido após sua morte.
ATIVIDADE 81 - TRANSMISSÃO DE DOENÇAS – PARTE 2
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivo
• Aprofundar o conhecimento em relação à transmissão de doenças.
Materiais
• Papel A4, pincel atômico, e fita crepe.
• Texto: “Doenças Transmissíveis e Doenças Não Transmissíveis” - Gustavo dos Santos Bretas.
Desenvolvimento
• Solicitar aos alunos que escolham, de acordo com seus conhecimentos, dez doenças
transmissíveis e dez doenças não transmissíveis.
• Dividir a turma em duplas.
• Distinguir as doenças que são transmitidas de animal para pessoa e de pessoa para pessoa.
• Listar as diversas formas de transmissão de doenças, apontando as alternativas para
interromper a cadeia de transmissão.
224
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
•
Sistematizar os registros das duplas em plenária, registrando em papel kraft ou quadro
branco, conforme sugestão do quadro a seguir.
Após sistematização ler e discutir o texto: “Doenças Transmissíveis e Doenças Não
Transmissíveis”.
TRANSMISSÃO DE DOENÇAS
Doença
Tipo de transmissão e de agente
infeccioso
Prevenção
Fechamento
• O docente deverá abordar mais detalhadamente as portas de entrada e saída de agentes
infecciosos.
TEXTO PARA LEITURA
Doenças Transmissíveis e Doenças Não Transmissíveis89
Gustavo dos Santos Bretas90
As doenças que ocorrem numa comunidade podem ser separadas em dois grupos: as doenças
transmissíveis e as doenças não transmissíveis. As doenças transmissíveis são capazes de “passar”
de um homem para o outro homem ou de um animal para o homem. Portanto, são doenças que
as pessoas “pegam” de outras pessoas ou por causa de um animal.
O sarampo, a tuberculose, a esquistossomose, a sífilis, o tétano são doenças transmissíveis. O
reumatismo, o câncer, a asma, a desnutrição, o bócio são doenças não transmissíveis. Elas não se
transmitem de uma pessoa para outra.
Às vezes, uma doença tanto pode ser transmissível como não transmissível, porque tem mais
de uma causa. É o que acontece com a diarreia, a hepatite e a pneumonia.
Os agentes causadores de doenças transmissíveis
Para ocorrer uma doença transmissível é necessário que um agente infeccioso penetre no corpo
de um indivíduo e se desenvolva nos seus tecidos. Esses agentes são seres vivos e muitos deles
são tão pequenos que não podem ser vistos sem a ajuda de um microscópio. Popularmente são
chamados de micróbios ou germes. Mas existem também os vermes, que são maiores e facilmente
reconhecíveis.
Vejamos os principais tipos de agentes infecciosos e algumas das doenças que provocam:
Bactérias => (micróbios pertencentes ao reino monera) causam a tuberculose, a difteria, o tétano,
a coqueluche, certas diarréias, a sífilis.
Protozoários => (micróbios pertencentes ao reino animal) causam a malária, a doença de Chagas,
a amebíase, o calazar.
Fungos => causam a impingem, o pano branco, a micose de unha.
Vírus => (micróbios menores que as bactérias e que não são vistos pelos microscópios comuns)
causam o sarampo, a catapora, a gripe, a rubéola, o dengue, a febre amarela.
Vermes => causam a esquistossomose (xistose), a ascaridíase (lombriga), a ancilostomose (amarelão).
89 BRASIL. Ministério da Saúde. Guia Curricular para Formação de Auxiliar de Enfermagem para atuar na Rede Básica do SUS.
Brasília, s.d. [Texto adaptado].
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Médico Infectologista.
225
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
O homem, no qual penetrou um desses agentes de doença é chamado de hospedeiro. Quando
o agente chega ao hospedeiro, desenvolve-se e multiplica-se em seus tecidos, ocorrendo uma
infecção. Por isso, as doenças transmissíveis são também denominadas de infecciosas.
Assim, hospedeiro é uma pessoa ou animal, inclusive aves e insetos, em que se aloja e subsiste
um agente infeccioso.
Localização, porta de entrada e porta de saída
Os agentes infecciosos penetram no corpo humano através de uma porta de entrada e localizamse em determinados órgãos até serem eliminados através de uma porta de saída. As principais
portas de entrada dos agentes infecciosos são as seguintes:
a) via digestiva – os agentes penetram através da boca, com os alimentos e a água: ovos de
lombrigas, ovos de tênia (solitária), bactérias da diarreia infecciosa, vírus da hepatite, cistos de
amebas e outros;
b) via respiratória – os agentes infecciosos são inalados através do nariz, penetrando no corpo,
portanto, através do processo de respiração: bactéria da tuberculose pulmonar, vírus da gripe,
vírus do sarampo e da catapora, bactéria da coqueluche e da difteria (crupe) e outros;
c) pele – os agentes infecciosos penetram também devido ao contato da pele com o solo ou a água
que os contenham ou do contato direto com a pele de outra pessoa doente; larvas de ancilóstoma
e de esquistossomose, o carrapato da escabiose (sarna), o vírus da hepatite, os protozoários da
malária e da doença de chagas e outros;
d) vias genital e urinária – os agentes infecciosos penetram através dos órgãos sexuais: bactérias
da sífilis e da gonorreia e de outras infecções gênito-urinárias.
Em geral, os agentes infecciosos que penetram pela boca acabam por se localizar na faringe e
nos diversos órgãos do aparelho digestivo, especialmente os intestinos; e os que penetram através
da respiração irão localizar-se na laringe, brônquios e pulmões.
Os agentes que infectam os pulmões e a parte superior das vias respiratórias são expelidos
através das pequenas gotas produzidas pelos mecanismos de tosse e espirro, como também são
expulsos através da expectoração.
A porta de saída é, portanto, a própria via respiratória. Os que se alojam no tubo digestivo saem,
em geral, através das fezes. Os que circulam pelo sangue saem quando se realiza uma punção (por
uma agulha de injeção ou picada de inseto). Os que se localizam na pele são expelidos devido a
lesões (feridas abertas) ou contato direto com objetos e a pele de outra pessoa. Finalmente, os
que se encontram nas vias genitais e urinárias são eliminados mediante o contato sexual ou pela
urina.
ATIVIDADE 82 - VERDADE OU MENTIRA?
Tempo estimado:30 minutos
Objetivo
• Promover um momento de descontração e conhecer melhor os colegas.
Material
• Papel A4.
Desenvolvimento
• Entregar um pedaço de papel A4 para cada aluno e solicitar que eles escrevam o seu nome
e 3 frases, duas sob si mesmos e uma frase falsa, ou seja, alguma característica que não é
do aluno ou algo bizarro, como “tive um infarto e quase morri”.
226
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
•
•
•
Os alunos devem ser esclarecidos que as frases escritas serão lidas, e que, portanto, eles
devem escrever o que se sentem à vontade para contar para outros colegas.
Oriente para que os alunos não escrevam frases que permitam a identificação física do
aluno, como por exemplo “tenho olhos pretos”, “estou usando blusa amarela”, etc.
O docente deverá sortear um papel e ler para toda a turma. Os alunos deverão dizer de
quem é aquela característica, bem como explicitar se a frase é verdadeira ou falsa.
Após a turma ter sugerido o nome do aluno que escreveu a frase, o docente deverá revelar
o “dono da frase”.
Fechamento
•
O docente deverá fechar a atividade perguntando aos alunos se eles ficaram surpresos
com as revelações ocasionadas pela atividade.
ATIVIDADE 83 - PRINCIPAIS CAUSAS DE MORBIMORTALIDADE
Tempo estimado:1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Conhecer as principais causas de morbimortalidade na população brasileira e mineira.
• Compreender a transição demográfica e epidemiológica como contribuintes da mudança
do perfil de morbimortalidade da população.
Materiais
• Papel A4.
• Texto: “Evolução da Morbimortalidade no Brasil e em Minas Gerais” - Luiza Lisboa.
Desenvolvimento
• Inicialmente os alunos deverão enumerar as principais doenças que causam morbidade e
mortalidade encontradas em seus ambientes de trabalho.
• Cada aluno deverá escrever pelo menos uma doença no quadro branco.
• Fazer a leitura do texto: “Evolução da Morbimortalidade no Brasil e em Minas Gerais”.
• Relacionar as doenças citadas pelos alunos com os principais grupos de causas listadas no
texto: doenças do aparelho circulatório, neoplasias, causas externas.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Evolução da Morbimortalidade no Brasil e em Minas Gerais
Luiza Lisboa91
Na década de 30, cerca de 46% das mortes nas capitais brasileiras eram decorrentes de doenças
infecciosas. A partir de então, houve diminuição progressiva, e no ano de 2003 essas doenças
responderam apenas por cerca de 5% da mortalidade (BRASIL, 2005).
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Enfermeira. Especialista em Gestão da Clínica na Atenção Primária à Saúde. Analista em Educação e Pesquisa em Saúde da
Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Mestranda em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais.
227
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Já as doenças cardiovasculares, que representavam apenas 12% na década de 30, são,
atualmente, as principais causas de morte em todas as regiões brasileiras, sendo responsáveis por
quase um terço dos óbitos. Em segundo lugar, estão as neoplasias, que em 2003 foi de 15% e em
terceiro, as mortes causas das por acidentes e violência (BRASIL, 2005). A seguir apresentamos
gráfico de evolução da mortalidade proporcional segundo causas no Brasil.
Evolução da mortalidade proporcional (%) segundo causas, Brasil - 1930 a 2003
Fonte: Brasil, 2005.
A mortalidade no Estado de Minas Gerais segue essa mesma tendência; no ano de 2008, 28%
das mortes foram atribuídas as doenças do aparelho circulatório; 15% dos óbitos ocorreram devido
às neoplasias e 10,8% foram relacionadas às causas externas. (DATASUS, 2008).
A redução do risco de adoecimento e morte por doenças infecciosas transmissíveis observada
tanto em Minas Gerais como no país, é resultado de intervenções relacionadas à melhoria das
condições de vida, como investimentos em infraestrutura de saneamento, avanços relacionados
à tecnologia farmacêutica e médica, bem como de ações governamentais, como o programa de
imunização (MINAS GERAIS, 2010a).
A transição epidemiológica define-se por uma redução progressiva das mortes por doenças
infectocontagiosas e elevação das mortes por doenças e agravos não transmissíveis (MINAS GERAIS,
2010a). Essa transição ora vivenciada apresenta causas multifatoriais. As melhorias socioeconômicas
do país, que se revelam através de maior acesso aos serviços de educação e saúde, a urbanização
acelerada e os estilos de vida modernos, acompanhados pelo sedentarismo, o estresse e mudanças
nos hábitos alimentares, entre outros fatores, contribuem para alterar os padrões de doenças e
de mortalidade (MINAS GERAIS, 2010b).
Alguns fatores demográficos têm sido também relevantes na composição do quadro das
doenças e agravos observados no Brasil. A expectativa de vida da população brasileira aumentou
sensivelmente, passando de 54 anos em 1960 para 72 anos em 2006 (MINAS GERAIS, 2010B).
Estima-se que em 2025, Minas Gerais terá aproximadamente 32 milhões de pessoas com mais de
60 anos (MINAS GERAIS, 2010a). A transição demográfica caracteriza-se, então, pela redução da
mortalidade precoce e das taxas de fecundidade, com aumento da expectativa de vida ao nascer
e da população idosa (BRASIL, 2005).
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Pirâmides populacionais - Brasil 1980 e 2000
Fonte: Brasil, 2005.
Esse ganho na esperança de vida tem sido acompanhado por um aumento progressivo das
doenças crônicas, que são mais resistentes ao tratamento, de difícil prevenção e de longa duração.
(MINAS GERAIS, 2010a) Dentre as mais relevantes estão hipertensão a arterial, as neoplasias, as
doenças cérebro vasculares, as doenças pulmonares obstrutivas crônicas (BRASIL, 2005).
A cada ano, acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos à população brasileira, gerando
uma demanda importante para o sistema de saúde (BRASIL, 2005).
Entre as principais causas de óbito e internações na população brasileira, estão as doenças
crônico-degenerativas, os acidentes e as várias formas de violência. Em relação às doenças
infecciosas, ocorreu redução da mortalidade e da morbidade, no entanto está ocorrendo o
reaparecimento de doenças como dengue e cólera (CARMO et al, 2003). As doenças crônicas não
transmissíveis estão entre as doenças que mais demandam procedimentos, ações e serviços de
saúde, pois são de longa duração (MINAS GERAIS, 2010a).
No Estado de Minas Gerais, o principal grupo de causas de mortalidade é o de doenças do
aparelho circulatório, sendo as mais importantes as cerebrovasculares, as isquêmicas do coração
e as hipertensivas (MINAS GERAIS, 2010a).
O segundo grupo de causas de mortalidade no nosso Estado é constituído pelas neoplasias, e
apresenta tendência de aumento. Em 2008, no sexo masculino, de todas as mortes ocorridas em
consequência das neoplasias, a principal causa foi câncer de próstata (13,6%), seguida pelo câncer
de brônquios e pulmões (11,9%), pela neoplasia maligna de estômago (9,2%) e de esôfago (8,6%)
(DATASUS, 2008).
No sexo feminino, o câncer de mama foi a primeira causa de mortes no ano de 2008, sendo
responsável por 13,6% dos óbitos por neoplasias. Como segunda causa neste mesmo ano, tem-se
o câncer de brônquios e pulmões (7,9%) e como terceira o câncer de estômago (5,8%). O câncer de
colo de útero foi responsável por 4,9% das mortes por neoplasias (DATASUS, 2008). Veja a seguir
o quadro comparativo.
Principais causas de óbito por neoplasias malignas em Minas Gerais - Ano 2008
Sexo
Masculino
Feminino
1ª
Próstata
Mama
2ª
Brônquios e pulmões
Brônquios e pulmões
3ª
Estômago
Estômago
Fonte: DATASUS, 2008
Os agravos denominados de causas externas são o terceiro grupo de causas de morte em Minas
Gerais. Compõe esse grupo os acidentes e as violências. Ao longo dos anos, as causas externas
tem ganhado destaque e estão se tornando um importante problema para a saúde pública (MINAS
GERAIS, 2010a).
229
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
É relevante o conhecimento da prevalência dos fatores de risco para as doenças crônicas não
transmissíveis, como sedentarismo, dieta, tabagismo, já que podem ser alvo de ações preventivas
(BRASIL, 2010).
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. A vigilância, o controle e a prevenção das doenças crônicas nãotransmissíveis : DCNT no contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro / Brasil. Ministério da
Saúde – Brasília : Organização Pan-Americana da Saúde, 2005. 80p.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Análise de situação de saúde Minas Gerais 2010.
Belo Horizonte, 2010a.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. O Choque de Gestão em Minas Gerais: resultados
na saúde. Belo Horizonte, 2010b. 360p.
DATASUS 2008. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10mg.
def> Acesso em 25 de maio de 2011.
CARMO, Eduardo Hage; BARRETO, Maurício Lima; SILVA JÚNIOR, Jarbas Barbosa. Mudanças
nos padrões de morbimortalidade da população brasileira: os desafios para um novo século.
Epidemiologia e Serviços de Saúde , 2003; 12 (2), 63-75.
ATIVIDADE 84 - AS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL
Tempo estimado:1 hora e 15 minutos
Objetivo
• Compreender as tendências e a situação epidemiológica das doenças transmissíveis no
Brasil.
Material
• Texto: “Situação Epidemiológica das Doenças Transmissíveis no Brasil”.
Desenvolvimento
• Dividir a turma em 3 grupos.
• Ler o texto: Situação Epidemiológica das Doenças Transmissíveis no Brasil.
• Cada grupo deverá registrar em papel kraft um resumo sobre as três grandes tendências
relacionadas às doenças transmissíveis no Brasil.
• Sortear um grupo para fazer a apresentação do trabalho em plenária.
• Os outros grupos devem fazer as complementações pertinentes e necessárias.
• Sistematizar a atividade.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTO PARA LEITURA
Situação Epidemiológica das Doenças Transmissíveis no Brasil92
A situação epidemiológica das doenças transmissíveis tem apresentado mudanças significativas,
observadas através dos padrões de morbimortalidade em todo o mundo. Este grupo de doenças
continua a oferecer desafios aos programas de prevenção, com a introdução de novas doenças, a
exemplo da AIDS, ou de agentes que sofrem modificações genéticas e se disseminam rapidamente
através das populações de países e continentes, a exemplo da atual pandemia produzida pelo
vírus da Influenza A(H1N1). Doenças “antigas”, como a Cólera e a Dengue, ressurgiram e endemias
importantes, como a Tuberculose e as meningites persistem, fazendo com que esse grupo de
doenças continuem representando um importante problema de saúde pública , inclusive em
países desenvolvidos.
Esse cenário reflete as transformações sociais ocorridas a partir da década de setenta,
caracterizadas pela urbanização acelerada, migração, alterações ambientais e facilidades de
comunicação entre continentes, países e regiões, entre outros fatores que contribuíram para o
delineamento do atual perfil epidemiológico das doenças transmissíveis em todo o mundo.
No Brasil, os diversos estudos sobre a situação de saúde da população apontam para a
ocorrência, no final do século XX, de declínio nas taxas de mortalidade devido às Doenças Infecciosas
e Parasitárias/DIP e, em especial, às Doenças Transmissíveis, para as quais se dispõe de medidas
de prevenção e controle. Por outro lado, embora a tendência verificada para a morbidade por esse
grupo de causas seja igualmente decrescente, este declínio não apresenta a mesma intensidade
observada na mortalidade. Por exemplo, a mortalidade por DIP, em 1930, era responsável por
45,7% de todos os óbitos do país. Em 1980, esse percentual era de 9,3% e, no ano de 2006, já se
encontrava em 4,9%, enquanto sua taxa de mortalidade cujo valor era de 59,3/100 000 em 1990,
reduziu para 48,8/100 000 habitantes em 2006. Por sua vez, as internações por esse grupo de
doenças, entre 1980 e 1990, contribuíam com cerca de 10% do total de internações no pais e,
no período de 2000 a 2007, ainda se mantinham em torno de 8,4%. Nas regiões Norte (13,6%) e
Nordeste (11,9%), os valores são ainda mais elevados.
E consenso que a situação das Doenças Transmissíveis no Brasil, no período compreendido
entre o início dos anos de 1980 até o presente momento, corresponde a um quadro complexo que
pode ser resumido em três grandes tendências: doenças transmissíveis com tendência declinante;
doenças transmissíveis com quadro de persistência e doenças transmissíveis emergentes e
reemergentes, conforme apresentadas a seguir.
Doenças transmissíveis com tendência declinante
Reduções significativas têm sido observadas na ocorrência de várias doenças transmissíveis,
para as quais se dispõe de instrumentos eficazes de prevenção e controle. A varíola foi erradicada
em 1973; a Poliomielite, em 1989. A transmissão contínua do Sarampo foi interrompida desde o
final de 2000. Embora a partir desse ano até 2005, tenham sido registrados 10 casos, esses não
foram autóctones e, sim, adquiridos por pessoas infectadas em outros países ou que tiveram
contato com viajantes infectados. Em 2006, ocorreu um surto epidêmico em dois municípios da
Bahia, com ocorrência de 57 casos, não sendo identificada a fonte primária de infecção. A partir de
então, nenhum caso de Sarampo foi confirmado no país. O número de casos de Tétano Neonatal
passou de 16 em 2003 para 5 em 2007, correspondendo à redução de 70%dos casos no período
de 5 anos. Em 2008, foram registrados 6 casos.
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.Doenças
infecciosas e parasitárias : guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
Epidemiológica. – 8. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf >Acesso em 31 out 2011.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Esta doença ainda ocorre em diferentes municípios das regiões Norte e Nordeste, áreas definidas
como prioritárias para intensificação das medidas de controle desde 2003. A taxa de incidência no
país está abaixo do preconizado pela OMS, porém, em alguns municípios dos estados considerados
prioritários, a meta da OMS ainda não foi alcançada. Por sua vez, a redução na incidência e na
concentração dos casos da Raiva humana transmitida por animais domésticos, nas regiões Norte
e Nordeste, apontam para a perspectiva de eliminação. No ano de 2008, foram notificados 3 casos
de Raiva humana, sendo 2 transmitidos por morcego e 1 por sagui. Ressalte-se que, naquele ano,
foi registrado o primeiro caso de cura de Raiva humana no Brasil.
Outras doenças transmissíveis com tendência declinante são a Difteria, a Coqueluche e o Tétano
Acidental, todas imunopreveníveis; a mesma tendência também é observada para a Doença de
Chagas, endêmica há várias décadas no país, a Febre Tifóide, além da Oncocercose, a Filariose e
a Peste, cuja ocorrência é limitada a áreas restritas.
Doenças transmissíveis com quadro de persistência
Neste grupo, encontram-se as hepatites virais, especialmente as B e C em função das altas
prevalências, ampla distribuição geográfica e potencial para evoluir para formas graves, que podem
levar ao óbito.
Embora persistindo com elevada magnitude, a taxa de incidência de Tuberculose (todas as
formas) apresentou declínio no período de 2000 a 2007, passando de 47,81 para 38,2 por 100.000
habitantes. O mesmo vem sendo observado em relação às taxas de mortalidade. A Leptospirose
apresenta uma distribuição geográfica mais restrita às áreas que oferecem condições ambientais
adequadas para a sua transmissão, e assume relevância para a saúde pública em função do grande
número de casos que ocorre nos meses mais chuvosos, bem como por sua alta letalidade. As
meningites, também, se inserem neste grupo de doenças, destacando-se as infecções causadas
pelos meningococos B e C, que apresentam níveis importantes de transmissão e taxas médias de
letalidade acima de 10%. No Brasil, são registrados, aproximadamente, 24.000 casos de meningites
por ano e desses, cerca de 15% correspondem à Doença Meningocócica (DM).
As meningites causadas pelo H. Influenzae do tipo b (Hib) representavam a segunda causa de
meningite bacteriana depois da Doença Meningocócica, até o ano de1999. A partir do ano 2000,
após a introdução da vacina conjugada contra a Hib, houve uma queda de 90% na incidência de
meningites por esse agente, que era, antes, responsável por 95% das doenças invasivas (meningite,
septicemia, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite séptica, osteomielite e pericardite) e a segunda
maior causa de meningites bacterianas passou a ser representada pelo S. pneumoniae. As
leishmanioses (visceral e tegumentar) e a Esquistossomose, além de elevadas prevalências, vêm
expandindo sua área de ocorrência, em geral associada às modificações ambientais provocadas
pelo homem, aos deslocamentos populacionais originados de áreas endêmicas e à insuficiente
infraestrutura na rede de água e esgoto ou na disponibilidade de outras formas de acesso a esses
serviços.
Doenças transmissíveis emergentes e reemergentes
São denominadas de emergentes aquelas doenças que surgiram, ou foram identificadas,
em período recente, ou aquelas que assumiram novas condições de transmissão, seja devido a
modificações das características do agente infeccioso, seja passando de doenças raras e restritas
para constituírem problemas de saúde pública. As reemergentes, por sua vez, são as que ressurgiram
como problema de saúde pública, após terem sido controladas no passado.
Entre as doenças emergentes, encontra-se a AIDS. De 1980 a junho de 2007 foram notificados
474.273 casos de aids no País – 289.074 no Sudeste, 89.250 no Sul, 53.089 no Nordeste, 26.757 no
Centro Oeste e 16.103 no Norte. No Brasil e nas regiões Sul, Sudeste e Centro Oeste, a incidência
de aids tende à estabilização. No Norte e Nordeste, a tendência é de crescimento. Segundo
critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), o Brasil tem uma epidemia concentrada,
com taxa de prevalência da infecção pelo HIV de 0,6% na população de 15 a 49 anos. Em 2006,
considerando dados preliminares, foram registrados 32.628 casos da doença. No período de 1995
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
a 1999, verificou-se queda de 50% na taxa de letalidade em relação aos primeiros anos do início
da epidemia, quando era de 100%. A estabilidade observada nos últimos anos na epidemia pelo
HIV no país e a disponibilidade de novas drogas antivirais têm propiciado o aumento da sobrevida
dos portadores deHIV.
A Cólera, introduzida no país em 1991, apresentou pico epidêmico em 1993, com 60.340 casos.
Apesar de ser uma doença associada a condições ambientais e sanitárias precárias, os esforços
realizados para o seu controle, conseguiram reduzir drasticamente sua incidência. Posteriormente,
passou a manifestar-se sob a forma de surtos, principalmente nas pequenas localidades do
Nordeste, com deficiência de saneamento básico. Entre os anos de 2000 e 2008, uma redução
significativa no número de casos e óbitos por Cólera no Brasil, sendo registrados, nesse período,
766 casos e 20 óbitos, todos na região Nordeste e o estado de Pernambuco liderou o número de
registros (511 casos e 12 óbitos).
A Dengue foi reintroduzida no Brasil em 1982. O mosquito transmissor da doença, o Ae.
aegypti, erradicado em vários países do continente americano nas décadas de 50 e 60, retornou na
década de 70, por fragilidades na vigilância entomológica, além de mudanças sociais e ambientais
propiciadas pela urbanização acelerada. As dificuldade para eliminar um mosquito domiciliado
que se multiplica nos vários recipientes que podem armazenar água, particularmente naqueles
encontrados nos lixos das cidades, como garrafas, latas e pneus, ou no interior dos domicílios,
como descansadores dos vasos de plantas, têm exigido um substancial esforço do setor saúde
cujos resultados não têm sido efetivos. Entretanto, esse trabalho necessita ser articulado com
outras políticas públicas, como limpeza urbana, além de uma maior conscientização e mobilização
social sobre a necessidade das comunidades manterem seus ambientes livres do mosquito. Esse
último elemento, a mudança de hábitos, tem sido apontado, mais recentemente, como um dos
mais efetivos na prevenção da infestação do mosquito.
Apesar da ocorrência da doença em todas as regiões brasileiras, apenas14 estados registraram
casos, a exemplo de Minas Gerais, Santa Catarina,Paraná, São Paulo, Rio Grande do Sul, Mato
Grosso. Em menor número notificaram casos o Distrito Federal, Pará, Goiás, Maranhão,Amazonas,
Rondônia, Rio Grande do Norte, Bahia que, em conjunto,foram responsáveis por 15,5% dos casos
nos últimos 15 anos. A padronização e informatização das ações de vigilância, ocorridas a partir
de 2001, o desenvolvimento da capacidade laboratorial para realizar diagnóstico, a divulgação
das medidas adequadas de tratamento para reduzir a letalidade e o conhecimento da situação de
circulação dos hantavírus nos roedores silvestres brasileiros possibilitaram o aumento na capacidade
de detecção da Hantavirose. Dessa forma, um quadro mais nítido da realidade epidemiológica no
país foi gerado, favorecendo também a adoção de medidas adequadas de prevenção e controle.
Mais recentemente, o país vem investindo esforços para intervenção frente á pandemia do
novo vírus de Influenza A (H1N1) 2009. No Brasil até a semana epidemiológica 44 de 2009 já haviam
sido registrados24.729 casos de Influenza, sendo que 91% destes foram causados pela Influenza
pandêmica (H1N1) 2009 e 9% pela Influenza sazonal. A taxa de incidência da Síndrome Respiratória
aguda Grave (SRAG) por Influenza pandêmica (H1N1) já atingiu 12 casos por 100.000 habitantes.
As regiões mais afetadas foram as regiões Sul e Sudeste (49/100.000e 9/100.000 habitantes,
respectivamente). Os estados mais atingidos foram o Paraná com 109, Santa Catarina com 15 e
São Paulo com 14casos por 100.000 habitantes. As faixas etárias com maiores incidências são os
menores de dois anos e de 20 a 29 anos, 22 e 16 por 100.000habitantes, respectivamente. Entre
as possíveis condições de risco para a ocorrência de complicações por Influenza a mais freqüente
foi a presença de pelo menos uma co-morbidade e, no grupo de mulheres em idade fértil (MIF),
a gestação foi descrita em 26,3% dos casos. Dentre asco-morbidades, destacaram-se o grupo de
doenças crônicas respiratórias(doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, dentre outras), seguido
de doenças cardiovasculares crônicas e doenças imunossupressoras. Outras co-morbidades
estiveram presentes tais como doenças neurológicas,genéticas, reumáticas e ainda o grupo de
mulheres em idade fértil(MIF) ou em estado de gestação.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 85 - DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Tempo estimado:1 hora e 30 minutos
Objetivo
• Levantar os conhecimentos prévios dos alunos em relação às doenças de notificação
compulsória.
Material
• Texto: “Portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011” - que trata da relação de doenças, agravos
e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional, entre
outros assuntos.
Desenvolvimento
• Solicitar aos alunos que citem algumas doenças que, na visão deles, são de notificação
compulsória. Os alunos deverão escrever no quadro o nome da doença.
• Levantar as experiências dos alunos em relação ao processo de notificação nos seguintes
aspectos:
• quem deve notificar, como pode ser feita a notificação (telefone, internet, sistemas
de informação, por e-mail, etc).
• Ler o texto: Portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011.
• Reforçar as diferenças entre os conceitos de doença, agravo e evento.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
• Reiterar a importância da notificação das doenças na prevenção e no controle destas.
TEXTO PARA LEITURA
PORTARIA Nº 104, DE 25 DE JANEIRO DE 201193
Define as terminologias adotadas em legislação nacional,
conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional
2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em
saúde pública de notificação compulsória em todo o território
nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e
atribuições aos profissionais e serviços de saúde.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do
parágrafo único do art. 87 da Constituição, e
Considerando os parágrafos 2º e 3º do art. 6º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que
dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços correspondentes;
Considerando a Lei nº 10.778, d e 24 de novembro de 2003, que estabelece a notificação
compulsória, no território nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendida em
serviços de saúde públicos ou privados;
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Portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
portaria_104_26_2011_dnc.pdf > Acesso em 31 out 2011.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Considerando o inciso I do art. 8º do Decreto nº 78.231, de 12 de agosto de 1976, que regulamenta
a Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispõe sobre a organização das ações de vigilância
epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, estabelece normas relativas à
notificação compulsória de doenças;
Considerando o Decreto Legislativo nº 395, de 9 de julho de 2009, que aprova o texto revisado
do Regulamento Sanitário Internacional 2005, acordado na 58ª Assembléia Geral da Organização
Mundial da Saúde, em 23 de maio de 2005;
Considerando o Regulamento Sanitário Internacional 2005, aprovado na 58ª Assembleia Geral, da
Organização Mundial da Saúde, em 23 de maio de 2005;
Considerando a Portaria nº 2.259/GM/MS, de 23 de novembro de 2005, que estabelece o Glossário
de Terminologia de Vigilância Epidemiológica no âmbito do Mercosul;
Considerando a Portaria nº 399/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006, que aprova e divulga
as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Saúde 2006 - Consolidação do SUS - com seus três
componentes - Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão;
Considerando a Portaria nº 2.728/GM/MS, de 11 de novembro de 2009, que dispõe sobre a Rede
Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast);
Considerando a Portaria nº 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009, que aprova as diretrizes
para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito
Federal e Municípios; e
Considerando a necessidade de padronizar os procedimentos normativos relacionados à notificação
compulsória e à vigilância em saúde no âmbito do SUS, resolve:
Art. 1º Definir as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no
Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005).
I - Doença: significa uma enfermidade ou estado clínico, independentemente de origem ou fonte,
que represente ou possa representar um dano significativo para os seres humanos;
II - Agravo: significa qualquer dano à integridade física, mental e social dos indivíduos provocado
por circunstâncias nocivas, como acidentes, intoxicações, abuso de drogas, e lesões auto ou
heteroinfligidas;
III - Evento: significa manifestação de doença ou uma ocorrência que apresente potencial para
causar doença;
IV - Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional - ESPIN: é um evento que apresente
risco de propagação ou disseminação de doenças para mais de uma Unidade Federada – Estados e
Distrito Federal - com priorização das doenças de notificação imediata e outros eventos de saúde
pública, independentemente da natureza ou origem, depois de avaliação de risco, e que possa
necessitar de resposta nacional imediata; e
V - Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional - ESPII: é evento extraordinário que
constitui risco para a saúde pública de outros países por meio da propagação internacional de
doenças e que potencialmente requerem uma resposta internacional coordenada.
Art. 2º Adotar, na forma do Anexo I a esta Portaria, a Lista de Notificação Compulsória - LNC,
referente às doenças, agravos e eventos de importância para a saúde pública de abrangência
nacional em toda a rede de saúde, pública e privada.
Art. 3º As doenças e eventos constantes no Anexo I a esta Portaria serão notificados e registrados
no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan, obedecendo às normas e rotinas
estabelecidas pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde - SVS/MS.
§ 1º Os casos de malária na região da Amazônia Legal deverão ser registrados no Sistema
de Informação de Vigilância Epidemiológica - Malária - SIVEP-Malária, sendo que na região
extraamazônica deverão ser registrados no Sinan, conforme o disposto no caput deste artigo.
§ 2º Os casos de esquistossomose nas áreas endêmicas serão registrados no Sistema de Informação
do Programa de Vigilância e Controle da Esquistossomose - SISPCE e os casos de formas graves
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
deverão ser registrados no Sinan, sendo que, nas áreas não endêmicas, todos os casos devem ser
registrados no Sinan, conforme o disposto no caput deste artigo.
Art. 4º Adotar, na forma do Anexo II a esta Portaria, a Lista de Notificação Compulsória Imediata LNCI, referente às doenças, agravos e eventos de importância para a saúde pública de abrangência
nacional em toda a rede de saúde, pública e privada.
§ 1º As doenças, agravos e eventos constantes do Anexo II a esta Portaria, devem ser notificados
às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde (SES e SMS) em, no máximo, 24 (vinte e quatro)
horas a partir da suspeita inicial, e às SES e às SMS que também deverão informar imediatamente
à SVS/MS.
§ 2º Diante de doenças ou eventos constantes no Anexo II a esta Portaria, deve-se aplicar a avaliação
de risco de acordo com o Anexo II do RSI 2005, para classificação da situação como uma potencial
ESPIN ou ESPII.
Art. 5º A notificação imediata será realizada por telefone como meio de comunicação ao serviço de
vigilância epidemiológica da SMS, cabendo a essa instituição disponibilizar e divulgar amplamente
o número na rede de serviços de saúde, pública e privada.
§ 1º Na impossibilidade de comunicação à SMS, a notificação será realizada à SES, cabendo a esta
instituição disponibilizar e divulgar amplamente o número junto aos Municípios de sua abrangência;
§ 2º Na impossibilidade de comunicação à SMS e à SES, principalmente nos finais de semana,
feriados e período noturno, a notificação será realizada à SVS/MS por um dos seguintes meios:
I - disque notifica (0800-644-6645) ou;
II - notificação eletrônica pelo e-mail ([email protected]) ou diretamente pelo sítio eletrônico
da SVS/MS (www.saude.gov.br /svs ) .
§ 3º O serviço Disque Notifica da SVS/MS é de uso exclusivo dos profissionais de saúde para a
realização das notificações imediatas.
§ 4º A notificação imediata realizada pelos meios de comunicação não isenta o profissional ou
serviço de saúde de realizar o registro dessa notificação nos instrumentos estabelecidos.
§ 5º Os casos suspeitos ou confirmados da LNCI deverão ser registrados no Sinan no prazo máximo
de 7 (sete) dias, a partir da data de notificação.
§ 6º A confirmação laboratorial de amostra de caso individual ou procedente de investigação
de surto constante no Anexo II a esta Portaria deve ser notificada pelos laboratórios públicos
(referência nacional, regional e laboratórios centrais de saúde pública) ou laboratórios privados
de cada Unidade Federada.
Art. 6º Adotar, na forma do Anexo III a esta Portaria, a Lista de Notificação Compulsória em Unidades
Sentinelas (LNCS).
Parágrafo único. As doenças e eventos constantes no Anexo III a esta Portaria devem ser registrados
no Sinan, obedecendo as normas e rotinas estabelecidas para o Sistema.
Art. 7º A notificação compulsória é obrigatória a todos os profissionais de saúde médicos,
enfermeiros, odontólogos, médicos veterinários, biólogos, biomédicos, farmacêuticos e outros no
exercício da profissão, bem como os responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos
e particulares de saúde e de ensino, em conformidade com os arts. 7º e 8º, da Lei nº 6.259, de 30
de outubro de 1975.
Art. 8º A definição de caso para cada doença, agravo e evento relacionados nos Anexos a esta
Portaria, obedecerão à padronização definida no Guia de Vigilância Epidemiológica da SVS/MS.
Art. 9º É vedado aos gestores estaduais e municipais do SUS a exclusão de doenças, agravos e
eventos constantes nos Anexos a esta Portaria.
Art. 10. É facultada a elaboração de listas estaduais ou municipais de Notificação Compulsória, no
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
âmbito de sua competência e de acordo com perfil epidemiológico local.
Art. 11. As normas complementares relativas às doenças, agravos e eventos em saúde pública de
notificação compulsória e demais disposições contidas nesta Portaria serão publicadas por ato
específico do Secretário de Vigilância em Saúde.
Parágrafo único. As normas de vigilância das doenças, agravos e eventos constantes nos Anexos I,
II e III serão regulamentadas no prazo de 90 (noventa) dias, contados a partir da publicação desta
Portaria.
Art. 12. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 13. Fica revogada a Portaria nº 2.472/GM/MS de 31 de agosto de 2010, publicada no Diário
Oficial da União (DOU) nº 168, Seção 1, págs. 50 e 51, de 1º de setembro de 2010.
ANEXO I
Lista de Notificação Compulsória – LNC
1. Acidentes por animais peçonhentos
2. Atendimento antirrábico
3. Botulismo
4. Carbúnculo ou Antraz
5. Cólera
6. Coqueluche
7. Dengue
8. Difteria
9. Doença de Creutzfeldt-Jakob
10. Doença Meningocócica e outras Meningites
11. Doenças de Chagas Aguda
12. Esquistossomose
13. Eventos Adversos Pós-Vacinação
14. Febre Amarela
15. Febre do Nilo Ocidental
16. Febre Maculosa
17. Febre Tifóide
18. Hanseníase
19. Hantavirose
20. Hepatites Virais
21. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV em gestantes e crianças expostas ao
risco de transmissão vertical
22. Influenza humana por novo subtipo
23. Intoxicações Exógenas (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e metais
pesados)
24. Leishmaniose Tegumentar Americana
25. Leishmaniose Visceral
26. Leptospirose
27. Malária
28. Paralisia Flácida Aguda
29. Peste
30. Poliomielite
31. Raiva Humana
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
32. Rubéola
33. Sarampo
34. Sífilis Adquirida
35. Sífilis Congênita
36. Sífilis em Gestante
37. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS
38. Síndrome da Rubéola Congênita
39. Síndrome do Corrimento Uretral Masculino
40. Síndrome Respiratória Aguda Grave associada ao Coronavírus (SARS-CoV)
41. Tétano
42. Tuberculose
43. Tularemia
44. Varíola; e
45. Violência doméstica, sexual e/ou outras violências.
ANEXO II
Lista de Notificação Compulsória Imediata – LNCI
I. Caso suspeito ou confirmado de:
1. Botulismo
2. Carbúnculo ou Antraz
3. Cólera
4. Dengue nas seguintes situações:
- Dengue com complicações (DCC)
- Síndrome do Choque da Dengue (SCD)
- Febre Hemorrágica da Dengue (FHD)
- Óbito por Dengue
- Dengue pelo sorotipo DENV 4 nos estados sem transmissão endêmica desse sorotipo
5. Doença de Chagas Aguda
6. Doença conhecida sem circulação ou com circulação esporádica no território nacional que não
constam no Anexo I desta Portaria, como: Rocio, Mayaro, Oropouche, Saint Louis, Ilhéus, Mormo,
Encefalites Eqüinas do Leste, Oeste e Venezuelana, Chikungunya, Encefalite Japonesa, entre outras
7. Febre Amarela
8. Febre do Nilo Ocidental
9. Hantavirose
10. Influenza humana por novo subtipo
11. Peste
12. Poliomielite
13. Raiva Humana
14. Sarampo
15. Rubéola
16. Síndrome Respiratória Aguda Grave associada ao Coronavírus (SARS-CoV)
17. Varíola
18. Tularemia; e
19. Síndrome de Rubéola Congênita (SRC).
II. Surto ou agregação de casos ou óbitos por:
1. Difteria
2. Doença Meningocócica
3. Doença Transmitida por Alimentos (DTA) em embarcações ou aeronaves
4. Influenza Humana
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
5. Meningites Virais
6. Outros eventos de potencial relevância em saúde pública, após a avaliação de risco de acordo
com o Anexo II do RSI 2005, destacando-se:
a. Alteração no padrão epidemiológico de doença conhecida, independente de constar no Anexo
I desta Portaria.
b. Doença de origem desconhecida.
c. Exposição a contaminantes químicos.
d. Exposição à água para consumo humano fora dos padrões preconizados pela SVS.
e. Exposição ao ar contaminado, fora dos padrões preconizados pela Resolução do CONAMA.
f. Acidentes envolvendo radiações ionizantes e não ionizantes por fontes não controladas, por
fontes utilizadas nas atividades industriais ou médicas e acidentes de transporte com produtos
radioativos da classe 7 da ONU.
g. Desastres de origem natural ou antropogênica quando houver desalojados ou desabrigados.
h. Desastres de origem natural ou antropogênica quando houver comprometimento da capacidade
de funcionamento e infraestrutura das unidades de saúde locais em consequência evento.
III. Doença, morte ou evidência de animais com agente etiológico que podem acarretar a ocorrência
de doenças em humanos, destaca-se entre outras classes de animais:
1. Primatas não humanos
2. Eqüinos
3. Aves
4. Morcegos
Raiva: Morcego morto sem causa definida ou encontrado em situação não usual, tais como: vôos
diurnos, atividade alimentar diurna, incoordenação de movimentos, agressividade, contrações
musculares, paralisias, encontrado durante o dia no chão ou em paredes.
5. Canídeos
Raiva: canídeos domésticos ou silvestres que apresentaram doença com sintomatologia neurológica
e evoluíram para morte num período de até 10 dias ou confirmado laboratorialmente para raiva.
Leishmaniose visceral: primeiro registro de canídeo doméstico em área indene, confirmado por
meio da identificação laboratorial da espécie Leishmania chagasi.
6. Roedores silvestres
Peste: Roedores silvestres mortos em áreas de focos naturais de peste.
ANEXO III
Lista de Notificação Compulsória em Unidades Sentinelas -LNCS
1. Acidente com exposição a material biológico relacionado ao trabalho
2. Acidente de trabalho com mutilações
3. Acidente de trabalho em crianças e adolescentes
4. Acidente de trabalho fatal
5. Câncer Relacionado ao Trabalho
6. Dermatoses ocupacionais
7. Distúrbios Ostemusculares Relacionados ao Trabalho (DORT)
8. Influenza humana
9. Perda Auditiva Induzida por Ruído - PAIR relacionada ao trabalho
10. Pneumoconioses relacionadas ao trabalho
11. Pneumonias
12. Rotavírus
13. Toxoplasmose adquirida na gestação e congênita; e
14. Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho.
239
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 86 - PRINCIPAIS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS –
TUBERCULOSE
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Compreender a tuberculose e suas particularidades, epidemiologia, transmissão,
diagnóstico, tratamento, etc.
Materiais
• Vídeos sobre tuberculose do Canal Minas Saúde: parte 1 (10 minutos) e os primeiros 4
minutos da parte 3.94
• Texto “Tuberculose”.
Desenvolvimento
• Assistir o vídeo sobre a tuberculose, do Canal Minas Saúde.
• Em seguida, fazer a leitura do texto: Tuberculose.
• Complementar as informações do vídeo e do texto.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas dos alunos.
TEXTO PARA LEITURA
Tuberculose95
A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil. O agravo atinge a todos os grupos
etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos (15-54 anos) e do sexo
masculino. Doença infecciosa, atinge, principalmente, o pulmão. A tuberculose primária ocorre
durante uma primo-infecção, e pode evoluir tanto a partir do foco pulmonar, quanto do foco
ganglionar ou, então, em consequência da disseminação hematogênica, o que acontece em 5% dos
primo-infectados, em geral nos primeiros dois anos após a infecção. A tuberculose pós-primária
ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida, tanto pela infecção natural quanto
pelo BCG. Dos primo-infectados, 5% adoecerão tardiamente, em consequência do recrudescimento
de algum foco já existente no seu organismo (reativação endógena). Também pode ocorrer
a reinfecção exógena, ou seja, o paciente adoecer por receber nova carga bacilar do exterior.
Estes dois mecanismos não podem ser distinguidos clinicamente. Os pacientes com tuberculose
apresentam comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetência
e emagrecimento. Quando a doença atinge os pulmões, o indivíduo pode apresentar dor torácica
e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptóicos. A tosse produtiva é o sintoma
mais frequente da forma pulmonar. Nas crianças também é comum o comprometimento ganglionar
mediastínico e cervical (forma primária), que se caracteriza por lesões bipolares: parênquima e
gânglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a tuberculose pulmonar é a forma mais
frequente, atingindo cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este percentual é de
75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges,
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Vídeo “Tuberculose: emergência mundial” do Curso de Especialização em Gestão da Clínica na Atenção Primária à Saúde.
Disponível em: <http://www.canalminassaude.com.br/> Acesso em: 18 jan 2012.
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.
Doenças
infecciosas e parasitárias : guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
Epidemiológica. – 8. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010. 444 p. Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf> Acesso em 16 dez 2011. [Texto Adaptado].
240
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
dentre outras, em função das quais se expressará clinicamente. Uma das formas mais graves é
a tuberculose miliar, decorrente de disseminação hematogênica com acometimento sistêmico,
quadro tóxico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmões se apresentam
difusamente ocupados por pequenas lesões. Os demais órgãos também podem ser acometidos
por lesões idênticas.
Agente etiológico - M. tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexo M.
tuberculosis é constituído de várias espécies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti.
Reservatório - O reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente.
Em raras ocasiões, os primatas, aves e outros mamíferos O homem (principal) e o gado bovino
doente (em algumas regiões específicas).
Modo de transmissão - A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, através
do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífera
lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo.
Período de incubação - Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12
semanas para a detecção das lesões primárias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar
ocorre em torno de 12 meses após a infecção inicial.
Período de transmissibilidade - Enquanto o doente estiver eliminando bacilos e não houver iniciado
o tratamento. Com o início do esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida,
gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas. As crianças, com
Tuberculose pulmonar, geralmente não são infectantes.
Complicações - Distúrbio ventilatório obstrutivo e/ou restritivo, infecções respiratórias de repetição,
formação de bronquiectasias, hemoptise, atelectasias, empiemas.
Tratamento - O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado,
no serviço de saúde mais próximo à residência do doente. Antes de iniciar a quimioterapia, é
necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar, em linguagem
acessível, as características da doença e o esquema de tratamento que será seguido - drogas,
duração, benefícios do uso regular da medicação, consequências advindas do abandono do
tratamento, e possíveis efeitos adversos dos medicamentos. Principal estratégia do novo modelo de
atenção ao paciente com tuberculose, o DOTS, Estratégia de Tratamento Diretamente Observado, é
fator essencial para se promover o real e efetivo controle da tuberculose. A estratégia DOTS visa o
aumento da adesão dos pacientes, maior descoberta das fontes de infecção (pacientes pulmonares
bacilíferos), e o aumento da cura, reduzindo-se o risco de transmissão da doença na comunidade.
As drogas usadas, nos esquemas padronizados, são as seguintes:
 Isoniazida
 Rifampicina
 Pirazinamida
 Etambutol
Características epidemiológicas - A tuberculose não apresenta variações cíclicas ou sazonais,
de importância prática. A prevalência observada é maior em áreas de grande concentração
populacional, e precárias condições sócio-econômicas e sanitárias. A distribuição da doença é
mundial, com tendência decrescente da morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Nas
áreas com elevada prevalência de infecção pelo HIV, vem ocorrendo estabilização, ou aumento do
número de casos e óbitos por tuberculose. Estão mais sujeitos à doença, indivíduos que convivam
(contatos) com doente bacilífero, determinados grupos com redução da imunidade, silicóticos e
pessoas que estejam em uso de corticosteróides, ou infectados pelo HIV.
Diagnóstico e tratamento - A procura de casos de tuberculose deve ser, prioritariamente,
efetuada nos sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse por três ou mais semanas), que
deverão ser submetidos à baciloscopia direta do escarro no momento da consulta, e solicitação
de outra amostra a ser colhida no dia seguinte. Sempre que necessário, outros exames deverão
ser solicitados para elucidação diagnóstica. Deve-se avaliar mensalmente o doente e a evolução
do tratamento, realizando-se, nos casos novos pulmonares com baciloscopia positiva (BK +), o
241
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
controle bacteriológico, de preferência mensal e, obrigatoriamente, ao término do segundo, quarto
e sexto meses de tratamento. Para todos os pacientes com baciloscopia positiva ao final do 2° mês
de tratamento, deverá ser solicitado cultura e teste de sensibilidade. Quando houver indicação de
internação de pacientes com tuberculose, devem ser adotadas medidas de isolamento respiratório,
especialmente tratando-se de pacientes bacilíferos e resistentes aos fármacos antituberculose.
Deve-se internar o doente em hospitais que tenham poder de resolução para os motivos que
determinaram a sua internação, não sendo obrigatório que sejam hospitais especializados em
pneumologia.
ATIVIDADE 87 - PRINCIPAIS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS –
HANSENÍASE
Tempo estimado:1 hora e 15 minutos
Objetivos
• Entender o histórico que gerou o estigma da hanseníase que perdura até os dias atuais.
• Compreender a doença nos diversos aspectos: transmissão, diagnóstico, tratamento,
reabilitação, etc.
Materiais
• Vídeos sobre hanseníase do Canal Minas Saúde: parte 1 (18 minutos) e os primeiros 3
minutos da parte 3.96
• Slides.
Desenvolvimento
• Assistir o vídeo que trata do estigma da hanseníase, do Canal Minas Saúde.
• Promover um debate com a turma e pedir que os alunos explicitem os principais aspectos
da doença, como transmissão, período de incubação, diagnóstico, tratamento, sequelas, etc.
• Sistematizar a atividade.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
ATIVIDADE 88 - PRINCIPAIS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS – DENGUE
Tempo estimado:1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Compreender a dengue nos diversos aspectos: prevenção, transmissão, diagnóstico,
tratamento, reabilitação, etc.
• Diferenciar dengue clássica, febre hemorrágica da dengue e síndrome de choque da dengue,
sendo capaz de identificar as diferenças na prática clínica.
Material
• Slides.
• Texto: “Dengue”.
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Vídeo “Hanseníase: histórico, estigma e epidemiologia” do Curso de Especialização em Gestão da Clínica na Atenção Primária
à Saúde. Disponível em: <http://www.canalminassaude.com.br/> Acesso em: 18 jan 2012.
242
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Desenvolvimento
• Promover uma exposição dialogada sobre o tema.
• Demonstrar como a prova do laço deve ser executada em caso de suspeita de dengue.
Fechamento
•
Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Dengue97
Aspectos clínicos e epidemiológicos
Descrição - Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo
da forma como se apresente. A primeira manifestação do Dengue é a febre, geralmente alta (39ºC
a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retroorbitária,
com presença ou não de exantema e/ou prurido. Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia podem ser
observados por 2 a 6 dias. As manifestações hemorrágicas, como epistaxe, petéquias, gengivorragia,
metrorragia, hematêmese, melena, hematúria e outras, bem como a plaquetopenia, podem ser
observadas em todas as apresentações clínicas de Dengue. Alguns pacientes podem evoluir para
formas graves da doença e passam a apresentar sinais de alarme da Dengue, principalmente quando
a febre cede, precedendo manifestações hemorrágicas mais graves. É importante ressaltar que o fator
determinante nos casos graves de Dengue é o extravasamento plasmático, que pode ser expresso por
meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários. As manifestações clínicas
iniciais da Dengue grave denominada de Dengue hemorrágica são as mesmas descritas nas formas
clássicas da doença. Entre o terceiro e o sétimo dia do seu início, quando, da defervescência da
febre, surgem sinais e sintomas como vômitos importantes, dor abdominal intensa, hepatomegalia
dolorosa, desconforto respiratório, letargia, derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite), que
indicam a possibilidade de evolução do paciente para formas hemorrágicas severas. Em geral, esses
sinais de alarme precedem as manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do
laço positiva) e os sinais de insuficiência circulatória, que podem existir na FHD. A Dengue na criança,
na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos:
apatia, sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas.
Sinonímia - Febre de quebra ossos.
Agente etiológico - O vírus da Dengue (RNA). Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família
Flaviviridae, com quatro sorotipos conhecidos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4.
Vetores hospedeiros - Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus da Dengue
persiste na natureza, mediante o ciclo de transmissão homem → Aedes aegypti → homem. O Aedes
albopictus, já presente nas Américas e com ampla dispersão na região Sudeste do Brasil, até o
momento não foi associado à transmissão do vírus. A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado
é o homem. Foi descrito, na Ásia e na África, um ciclo selvagem envolvendo o macaco.
Modo de transmissão - A transmissão se faz pela picada da fêmea do mosquito Ae. aegypti, no
ciclo homem → Ae. aegypti → homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está
apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica
também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças
infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
Epidemiológica. – 8. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf> Acesso em 16 dez 2011. [Texto adaptado].
243
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
em um hospedeiro suscetível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou
de suas secreções com uma pessoa sadia, nem por fontes de água ou alimento.
Complicações - O paciente pode evoluir para instabilidade hemodinâmica, com hipotensão arterial,
taquisfigmia e choque.
Diagnóstico - É necessária uma boa anamnese, com realização da prova do laço (Quadro 11), exame
clínico e confirmação laboratorial específica. A confirmação laboratorial é orientada de acordo
com a situação epidemiológica: em períodos não epidêmicos, solicitar o exame de todos os casos
suspeitos; em períodos epidêmicos, solicitar o exame em todo paciente grave ou com dúvidas no
diagnóstico, seguindo as orientações da Vigilância Epidemiológica de cada região.
Tratamento - Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados para orientar as medidas
terapêuticas cabíveis. É importante lembrar que a Dengue é uma doença dinâmica e o paciente
pode evoluir de um estágio a outro, rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende
do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo monitoramento e reestadiamento
dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica,
acompanhada do exame físico completo, a cada reavaliação do paciente, com o devido registro
em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de acompanhamento).
O tratamento é sintomático (com analgésicos e antipiréticos), sendo indicada hidratação oral ou
parenteral, dependendo da caracterização do paciente.
Medidas de controle - As medidas de controle se restringem ao vetor Ae. aegypti, uma vez que não há
vacina ou drogas antivirais específicas. O combate ao vetor envolve ações continuadas de inspeções
domiciliares, eliminação e tratamento de criadouros, associadas a atividades de educação em saúde
e mobilização social. A finalidade das ações de rotina é manter a infestação do vetor em níveis
incompatíveis com a transmissão da doença. Em situações de epidemias, deve ocorrer a intensificação
das ações de controle, prioritariamente a eliminação de criadouros e o tratamento focal. Além disso,
deve ser utilizada a aplicação espacial de inseticida a ultra-baixo volume (UBV), ao mesmo tempo
em que as ações de rotina são conduzidas de forma aprimoradas. Em função da complexidade que
envolve a prevenção e o controle da Dengue, o Programa Nacional de Controle da Dengue estabeleceu
dez componentes de ação: vigilância epidemiológica; combate ao vetor; assistência aos pacientes;
integração com a atenção básica; ações de saneamento ambiental; ações integradas de educação em
saúde, comunicação e mobilização; capacitação de recursos humanos; legislação de apoio ao Programa;
acompanhamento e avaliação. Esses componentes de ação, se convenientemente implementados,
contribuirão para a estruturação de programas permanentes, integrados e intersetoriais, características
essenciais para o enfrentamento deste importante problema de saúde pública.
Quadro 1: Prova do Laço
244
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Quadro 2: Sinais de alarme da doença
ATIVIDADE 89 - PRINCIPAIS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS –
FEBRE AMARELA
Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos
Objetivo
• Compreender a febre amarela, adquirindo conhecimentos relacionados à importância
epidemiológica, prevenção, transmissão, diagnóstico, tratamento, reabilitação, etc.
Materiais
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Textos:
• “Febre amarela – Histórico”
• “Febre amarela”.
Desenvolvimento
• Fazer a leitura dos textos: Febre amarela – Histórico e Febre amarela.
• Dividir a turma em 4 grupos.
• Solicitar que cada grupo elabore um cartaz informativo (disponíveis nos textos):
• Grupo 1: histórico.
• Grupo 2: descrição e agente etiológico.
• Grupo 3: vetores, reservatórios e hospedeiros, modo de transmissão e período de
incubação.
245
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
•
• Grupo 4: tratamento e medidas de controle.
Apresentar em plenária.
Discutir os pontos principais sobre a febre amarela e problematizar, questionando os alunos
sobre as experiências prévias de atendimento de pacientes com a doença.
Fechamento
• Sistematizar a atividade.
TEXTOS PARA LEITURA
Texto 1
FEBRE AMARELA – HISTÓRICO98
A origem do vírus causador da febre amarela foi motivo de discussão e polêmica durante
muito tempo, porém estudos recentes utilizando novas técnicas de biologia molecular comprovaram
sua origem africana. O primeiro relato de epidemia de uma doença semelhante à febre amarela
é de um manuscrito maia de 1648 em Yucatan, México.
No Brasil, a febre amarela apareceu pela primeira vez em Pernambuco, no ano de 1685,
onde permaneceu durante 10 anos. A cidade de Salvador também foi atingida, onde causou cerca
de 900 mortes durante os seis anos em que ali esteve. A realização de grandes campanhas de
prevenção possibilitou o controle das epidemias, mantendo um período de silêncio epidemiológico
por cerca de 150 anos no País.
A febre amarela apresenta dois ciclos epidemiológicos de acordo com o local de ocorrência
e o a espécie de vetor (mosquito transmissor): urbano e silvestre. A última ocorrência de febre
amarela urbana no Brasil, foi em 1942, no Acre. Hoje, ainda se teme a presença da febre amarela
em áreas urbanas, especialmente depois do final da década de 70, quando o mosquito Aedes
aegypti retornou ao Brasil.
O ciclo silvestre só foi identificado em 1932 e desde então surtos localizados acontecem
nas áreas classificadas como áreas de risco: indene (estados do Acre, Amazonas, Pará, Roraima,
Amapá, Rondônia, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Tocantins, Goiás, Distrito Federal e Maranhão)
e de transição (parte dos estados do Piauí, Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina
e Rio Grande do Sul).
No período de 1980 a 2004, foram confirmados 662 casos de febre amarela silvestre, com
ocorrência de 339 óbitos, representando uma taxa de letalidade de 51% no período.
Texto 2
Febre amarela99
Descrição - Doença febril aguda, de curta duração (no máximo 12 dias) e gravidade variável.
Apresenta-se como infecções subclínicas e/ou leves, até formas graves, fatais. O quadro típico tem
evolução bifásica (período de infecção e de intoxicação), com início abrupto, febre alta e pulso
lento em relação à temperatura (sinal de Faget), calafrios, cefaleia intensa, mialgias, prostração,
náuseas e vômitos, durando cerca de 3 dias, após os quais se observa remissão da febre e melhora
dos sintomas, o que pode durar algumas horas ou, no máximo, 2 dias. O caso pode evoluir para
cura ou para a forma grave (período de intoxicação), caracterizada pelo aumento da febre, diarreia
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Febre Amarela. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/febreamarela>.Acesso em 28 dez. 2011.
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças
infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
Epidemiológica. – 8. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf> Acesso em 16 dez 2011. [Texto adaptado].
246
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
e reaparecimento de vômitos com aspecto de borra de café, instalação de insuficiência hepática
e renal. Surgem também icterícia, manifestações hemorrágicas (hematêmese, melena, epistaxe,
hematúria, sangramento vestibular e da cavidade oral, entre outras), oligúria, albuminúria e
prostração intensa, além de comprometimento do sensório, que se expressa mediante obnubilação
mental e torpor com evolução para coma. Epidemiologicamente, a doença pode se apresentar sob
duas formas distintas: Febre Amarela Urbana (FAU) e Febre Amarela Silvestre (FAS), diferenciandose uma da outra pela localização geográfica, espécie vetorial e tipo de hospedeiro.
Agente etiológico - Vírus amarílico, arbovírus do gênero Flavivírus e família Flaviviridae. É um RNA
vírus.
Vetores/reservatórios e hospedeiros - O principal vetor e reservatório da FAS no Brasil é o mosquito
do gênero Haemagogus janthinomys; os hospedeiros naturais são os primatas não humanos
(macacos). O homem não imunizado entra nesse ciclo acidentalmente. Na FAU, o mosquito
Aedes aegypti é o principal vetor e reservatório e o homem, o único hospedeiro de importância
epidemiológica.
Modo de transmissão - Na FAS, o ciclo de transmissão se processa entre o macaco infectado →
mosquito silvestre → macaco sadio. Na FAU, a transmissão se faz através da picada do mosquito
Ae. aegypti, no ciclo: homem infectado → Ae. aegypti → homem sadio.
Período de incubação - Varia de 3 a 6 dias, após a picada do mosquito fêmea infectado.
Tratamento - Não existe tratamento antiviral específico. É apenas sintomático, com cuidadosa
assistência ao paciente que, sob hospitalização, deve permanecer em repouso, com reposição de
líquidos e das perdas sanguíneas, quando indicada. Os quadros clássicos e/ou fulminantes exigem
atendimento em unidade de terapia intensiva (UTI), o que reduz as complicações e a letalidade.
Medidas de controle
• A vacinação é a mais importante medida de controle. A vacina 17D é administrada em dose
única e confere proteção próxima a 100%. Deve ser realizada a partir dos nove meses de
idade, com reforço a cada 10 anos, nas zonas endêmicas, de transição e de risco potencial,
assim como para todas as pessoas que se deslocam para essas áreas. Em situações de surto
ou epidemia, vacinar a partir dos 6 meses de idade.
• Notificação imediata de casos humanos, epizootias e de achado do vírus em vetor silvestre.
• Vigilância sanitária de portos, aeroportos e passagens de fronteira, com a exigência do
Certificado Internacional de Vacinação e Profilaxia válido para febre amarela apenas para
viajantes internacionais procedentes de áreas de ocorrência da doença, que apresente risco
de disseminação internacional, segundo o regulamento internacional/2005.
• Controle do Aedes aegypti para eliminação do risco de reurbanização.
• Realização de ações de educação em saúde.
ATIVIDADE 90 - PRINCIPAIS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS –
INFLUENZA A
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Verificar os conhecimentos prévios dos alunos acerca do tema Influenza A (H1N1).
• Promover ampliação dos conhecimentos dos alunos sobre o tema.
Materiais
• Slides.
• Jogo de Perguntas e Respostas.
247
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Desenvolvimento:
• Dividir a turma em 2 grupos.
• Distribuir as questões a seguir: Jogo de Perguntas e Respostas para cada grupo, sendo 7
para o grupo A e outras 7 para o grupo B.
• O grupo A deverá responder a perguntas feitas pelo grupo B e o grupo B deverá responder
a perguntas feitas pelo grupo A.
• A cada resposta errada de determinado grupo, os integrantes deverão “pagar uma prenda”
que será escolhida pelo outro grupo.
• O docente deverá aprovar as “prendas” escolhidas, de forma que sejam saudáveis
estimulando a integração entre os grupos e desde que não causam constrangimento.
• Consolidar os conhecimentos através de uma exposição dialogada.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
Obs.: Sugestão de “prendas”: imitar um macaco, leão, cachorro; cantar uma música em inglês,
dançar uma música, imitar uma pessoa famosa, declamar uma poesia, etc.
Jogo de Perguntas e Respostas
Perguntas e Respostas100
1) O que significa H1N1?
Hemaglobulina 1 e Neuraminidase 1. Existem vários números, dependendo do tipo de vírus.
2) Qual a diferença entre a gripe comum e a influenza A (H1N1)?
Elas são causadas por diferentes subtipos do vírus influenza. Os sintomas são muito parecidos e
se confundem: febre repentina, tosse, dor de cabeça, dores musculares, dores nas articulações
e coriza. Por isso, não importa, neste momento, saber se o que se tem é gripe comum ou a nova
gripe. Deve-se orientar a população a procurar seu médico ou um posto de saúde quando do
aparecimento dos sintomas.
3) Esse vírus influenza A (H1N1) mata mais do que o normal?
Até o momento, o comportamento da nova gripe se assemelha ao da gripe comum. Ou seja, o
vírus A (H1N1) não se apresentou mais violento ou mortal. No entanto, estudos mais aprofundados
ainda devem ser realizados, em todo o mundo, para esclarecer o comportamento do novo vírus.
4) Como ocorre a transmissão da influenza A (H1N1)?
O vírus é transmitido de pessoa a pessoa, principalmente por meio da tosse ou do espirro e
de contato com secreções respiratórias de pessoas infectadas. No entanto, de acordo com a
Organização Mundial da Saúde (OMS), a principal forma de transmissão não é pelo ar, mas sim
pelo contato com superfícies contaminadas.
5) Quais as medidas de prevenção que devem ser repassadas à população?
A população deve ser orientada a tomar alguns cuidados de higiene, como lavar bem e com
freqüência as mãos com água e sabão, evitar tocar os olhos, boca e nariz após contato com
superfícies, não compartilhar objetos de uso pessoal e cobrir a boca e o nariz com lenço descartável
ao tossir ou espirrar.
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Influenza A (H1N1): Perguntas e Respostas. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_
texto.cfm?idtxt=31267. Acesso em 19 dez 2011. Texto adaptado.
248
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
6) É preciso usar máscara em lugares de grande circulação, para evitar o contágio?
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a principal forma de transmissão não é pelo
ar, mas sim pelo contato com superfícies contaminadas. Por isso o uso de máscaras pela população
não é recomendado pelo Ministério da Saúde. Entretanto, quem está doente deve fazer uso de
máscara quando houver necessidade de contato com outras pessoas, para não transmitir o vírus.
7) A pessoa que teve influenza cria imunidade ao vírus?
Sim. Esse comportamento é comum em infecções por vírus. Depois de contrair a doença, o
organismo humano cria defesas contra o “inimigo”, evitando futuras infecções pelo mesmo vírus.
8) Qual a influência das estações do ano na disseminação do vírus?
No inverno, em virtude das baixas temperaturas e da maior permanência das pessoas em locais
fechados, o risco de transmissão é maior. Mas embora o risco de transmissão seja reduzido antes
e depois do inverno, as recomendações para a prevenção do vírus influenza A (H1N1), bem como
dos outros tipos de vírus da gripe, são as mesmas: lavar as mãos constantemente, evitar por as
mãos na boca e nos olhos, evitar aglomerações em ambientes fechados, proteger a boca e o nariz
ao tossir ou espirrar, usar lenço descartável, limpar sempre as superfícies de mesas, telefones,
maçanetas e outros móveis e objetos de uso coletivo, bem como ficar atento ao surgimento de
casos da doença na comunidade, em ambientes de trabalho ou na escola.
9) Qual a especificação da máscara a ser utilizada? Pode-se usar a comum ou a N95? Deve-se
passar esta informação ao cidadão?
A máscara recomendada para uso é a máscara cirúrgica. A N95 é indicada apenas para profissionais
de saúde que atuam junto ao paciente em procedimentos capazes de gerar aerossóis (partículas
muito pequenas de saliva, que podem conter o vírus).
10) Que medidas adotar para evitar a disseminação do vírus, a partir do momento em que o
paciente procura o posto de saúde? É preciso usar máscara cirúrgica?
Se o paciente apresentar tosse ou espirro e secreções nasais, deve-se oferecer a ele máscara
cirúrgica, para evitar a transmissão a outras pessoas.
11) Quanto tempo o vírus resiste fora do organismo?
O vírus resiste de 24 horas a 72 horas fora do organismo.
12) Há possibilidade de o paciente ter a doença e não ter os sintomas?
Sim. Podem ocorrer casos assintomáticos, quando a pessoa tem o vírus no organismo, mas não
apresenta os sintomas mais comuns, como febre alta repentina, tosse e dor nas articulações,
entre outros.
12) A gripe A (H1N1) se cura sozinha ou todos os casos devem ser tratados com antiviral?
A maioria dos casos se apresenta da forma leve e se cura com hidratação, boa alimentação e
repouso.
13) Qual o tempo de duração do tratamento com Tamiflu?
A duração do tratamento é de cinco dias.
14) Que tipo de amostra deve ser coletada?
O diagnóstico é feito a partir de amostras de secreções de nariz e faringe. O médico pode sugerir
a coleta de outros espécimes, se se considerarem outras hipóteses diagnósticas.
249
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 91 - PRINCIPAIS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS –
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
Tempo estimado:1 hora e 45 minutos
Objetivo
•
Compreender os principais aspectos da Síndrome da Imunodeficiência Humana, tais como
relevância, modo de transmissão, diagnóstico e tratamento.
Materiais
• Reportagem sobre Aids.
• Textos:
• “Aids”.
• “Aids – Medicamentos”.
Desenvolvimento
• Fazer a leitura da reportagem da Revista Veja, de 14 de agosto de 1985: “A multiplicação
do mal: a Aids se espalha”.
• Abordar os aspectos da doença disponíveis no texto: “Aids”.
• Desenvolver uma discussão acerca do tema, estabelecendo uma comparação entre os
conhecimentos atuais acerca da Aids e as informações disponíveis quando a doença surgiu no Brasil.
• Sugestões: destacar os avanços, como a aumento da sobrevida e a evolução do tratamento
(ver texto para leitura complementar: AIDS – Medicamentos).
Fechamento
•
Esclarecer as dúvidas dos alunos.
TEXTOS PARA LEITURA
Texto 1
AIDS101
Descrição - A Aids é uma doença que representa um dos maiores problemas de saúde da
atualidade, em função do seu caráter pandêmico e de sua gravidade. Os infectados pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) evoluem para uma grave disfunção do sistema imunológico, à
medida que vão sendo destruídos os linfócitos T CD4+, uma das principais células-alvo do vírus. A
contagem de linfócitos T CD4+ é um importante marcador dessa imunodeficiência, sendo utilizada
tanto para estimar o prognóstico e avaliar a indicação de início de terapia antirretroviral, quanto
para definição de casos de Aids, com fins epidemiológicos.
A história natural dessa infecção vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia antirretroviral
(TARV), a qual foi iniciada no Brasil em 1996, resultando em um aumento da sobrevida dos pacientes,
mediante reconstrução das funções do sistema imunológico e redução de doenças secundárias e,
consequentemente, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
Uma das prioridades do Programa Nacional de DST e Aids é a redução da transmissão vertical do HIV.
Resultados animadores vêm sendo observados a partir da instituição de protocolos de tratamento da
gestante/parturiente e criança exposta, a qual, além da quimioprofilaxia com os antirretrovirais, deve
ser alimentada com fórmula infantil desde o nascimento até a confirmação do seu status sorológico.
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças
infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
Epidemiológica. – 8. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf> Acesso em 16 dez 2011. [Texto adaptado].
250
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Modo de transmissão - O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreção vaginal);
pelo sangue (via parenteral e vertical); e pelo leite materno.
Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor, entretanto, os
indivíduos com infecção muito recente (“infecção aguda”) ou imunossupressão avançada têm
maior concentração do HIV no sangue (carga viral) e nas secreções sexuais, transmitindo com
maior facilidade o vírus. Alguns processos infecciosos e inflamatórios favorecem a transmissão do
HIV, a exemplo de doenças sexualmente transmissíveis (DST), como a sífilis, o herpes genital e o
Cancro Mole. As DST não ulcerativas, tais como: Gonorreia, infecção por clamídia, tricomoníase, ou
outras infecções do trato genital inferior como, por exemplo, a vaginose bacteriana e Candidíase, e
processos inflamatórios, como vaginites químicas causadas por espermicidas e outras substâncias.
As cervicites, além do processo inflamatório adjacente, cursam quase que invariavelmente com
a presença de ectopias, o que lhes confere solução de continuidade entre o ambiente vaginal e
a circulação sanguínea, favorecendo a aquisição ou transmissão do HIV. As verrugas, igualmente,
causam friabilidade da mucosa infectada, levando à formação de microfissuras, e, portanto, maior
risco de aquisição ou transmissão do HIV. Outros fatores de risco associados aos mecanismos de
transmissão do HIV são:
Modo de transmissão - O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreção vaginal);
pelo sangue (via parenteral e vertical); e pelo leite materno.
Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor, entretanto, os
indivíduos com infecção muito recente (“infecção aguda”) ou imunossupressão avançada têm
maior concentração do HIV no sangue (carga viral) e nas secreções sexuais, transmitindo com
maior facilidade o vírus. Alguns processos infecciosos e inflamatórios favorecem a transmissão do
HIV, a exemplo de doenças sexualmente transmissíveis (DST), como a sífilis, o herpes genital e o
Cancro Mole. As DST não ulcerativas, tais como: Gonorreia, infecção por clamídia, tricomoníase, ou
outras infecções do trato genital inferior como, por exemplo, a vaginose bacteriana e Candidíase, e
processos inflamatórios, como vaginites químicas causadas por espermicidas e outras substâncias.
As cervicites, além do processo inflamatório adjacente, cursam quase que invariavelmente com
a presença de ectopias, o que lhes confere solução de continuidade entre o ambiente vaginal e
a circulação sanguínea, favorecendo a aquisição ou transmissão do HIV. As verrugas, igualmente,
causam friabilidade da mucosa infectada, levando à formação de microfissuras, e, portanto, maior
risco de aquisição ou transmissão do HIV. Outros fatores de risco associados aos mecanismos de
transmissão do HIV são:
• Tipo de prática sexual: relações sexuais desprotegidas;
• A utilização de sangue ou seus derivados não testados ou não tratados adequadamente;
• A recepção de órgãos ou sêmen de doadores não testados;
• Reutilização de seringas e agulhas, bem como seu compartilhamento;
• Acidente ocupacional durante a manipulação de instrumentos perfurocortantes, contaminados
com sangue e secreção de pacientes;
• Gestação em mulheres HIV positivo (fator de risco para o concepto).
Período de incubação - Compreendido entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e
sintomas da fase aguda, podendo variar de 5 a 30 dias.
Período de latência - É o período após a fase de infecção aguda, até o desenvolvimento da
imunodeficiência). Esse período varia entre 5 e 10 anos, média de seis anos.
Período de transmissibilidade - O indivíduo infectado pelo HIV pode transmiti-lo em todas as fases
da infecção, risco esse proporcional à magnitude da viremia.
Diagnóstico - A doença pode ou não ter expressão clínica logo após a infecção, sendo importante
que o profissional saiba conduzir a investigação laboratorial após a suspeita de risco de infecção
pelo HIV. É importante o entendimento da dinâmica da variação viral ou seus marcadores e o curso
temporal em indivíduos depois da exposição ao HIV. Além disso, é imprescindível reconhecer a
diferença entre a janela imunológica e a soroconversão. Enquanto a janela imunológica é o período
de tempo entre a exposição ao vírus até que a detecção por marcadores virais ou antivirais se
251
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
tornem detectáveis, a soroconversão é o período que denota no processo de desenvolvimento de
anticorpos contra um patógeno específico. Considera-se adequado considerar o período médio de
janela imunológica de 30 dias. Período esse em que a maioria dos indivíduos apresentará resultados
positivos nos conjuntos de testes diagnósticos para a detecção da infecção pelo HIV. Deve-se
considerar, entretanto, que uma variedade muito grande de fatores pode contribuir para que esse
tempo não seja estabelecido para todos os indivíduos, pois a soroconversão é individualizada,
existindo, ainda, os soroconversores lentos.
Além disso, é extremamente importante ressaltar que esse tempo foi baseado em ensaios de
detecção por ELISA de terceira geração e nos testes Western Blot. Caso não ocorra a soroconversão
no intervalo de 30 dias, o indivíduo deve ser considerado como não infectado a menos que os
antecedentes epidemiológicos e/ou os sinais clínicos sugiram a presença da infecção pelo HIV. As
manifestações clínicas são aquelas compreendidas nas seguintes fases:
Infecção aguda - O diagnóstico desta fase é pouco realizado, devido ao baixo índice de suspeição,
caracterizando-se por viremia elevada, resposta imune intensa e rápida queda na contagem de linfócitos
CD4+ de caráter transitório. As manifestações clínicas variam desde quadro gripal até uma síndrome que
se assemelha à mononucleose (Mononucleose-like). Os pacientes podem apresentar sintomas de infecção
viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutâneo maculopapular eritematoso;
ulcerações muco-cutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália; hiporexia, adinamia, cefaleia,
fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Alguns pacientes, ainda, podem
apresentar Candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de GuillainBarré. Os sintomas duram, em média, 14 dias, podendo o quadro clínico ser autolimitado.
Fase assintomática - Pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clínicos são mínimos
ou inexistentes. Os exames sorológicos para o HIV são reagentes e a contagem de linfócitos T
CD4+ pode estar estável ou em declínio. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia
generalizada persistente, “flutuante” e indolor.
Fase sintomática inicial - Nesta fase, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e
sintomas inespecíficos de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade,
conhecidos como ARC - complexo relacionado à Aids. São indicativos de ARC: Candidíase oral;
testes de hipersensibilidade tardia negativos; e a presença de mais de um dos seguintes sinais
e sintomas, com duração superior a 1 mês, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada,
diarreia, febre, astenia sudorese noturna e perda de peso superior a 10%. Há uma elevação da
carga viral e a contagem de linfócitos T CD4+ já pode se encontrar abaixo de 500cel/mm3.
Aids/doenças oportunistas - Uma vez agravada a imunodepressão, o portador da infecção pelo
HIV apresenta infecções oportunistas (IO). As doenças oportunistas associadas à Aids são várias,
podendo ser causadas por vírus, bactérias, protozoários, fungos e certas neoplasias:
• Vírus - Citomegalovirose, Herpes Simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva;
• Bactérias - Micobacterioses (Tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare),
pneumonias (S. pneumoniae), salmonelose;
• Fungos - Pneumocistose, candidíase, criptococose, histoplasmose;
• Protozoários - Toxoplasmose, criptosporidiose, isosporíase.
Os tumores mais frequentemente associados são: sarcoma de Kaposi, linfomas não Hodgkin,
neoplasias intraepiteliais anal e cervical. É importante assinalar que o câncer de colo do útero
compõe o elenco de doenças indicativas de Aids, no sexo feminino.
Alterações neurológicas induzidas pelo HIV - O HIV apresenta também um neurotropismo bastante
acentuado, levando, frequentemente, ao aparecimento de síndromes neurológicas específicas,
particularmente nas fases mais avançadas da infecção. As manifestações neurológicas mais
frequentes são: as neuropatias periféricas, a mielopatia vacuolar e um quadro de atrofia cerebral
e demência progressiva, todas relacionadas com a ação do HIV e do próprio sistema imune no
tecido nervoso central e periférico.
252
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
À medida que a infecção se agrava, a carga viral se eleva e a contagem de linfócitos T CD4+ diminui
de forma significativa, podendo, no estágio mais avançado, chegar a valores abaixo de 50 cels/mm3.
Diagnóstico - O diagnóstico será confirmado por meio da realização de um teste de triagem para
detecção de anti-HIV-1 e anti-HIV-2 e pelo menos um teste confirmatório. Em caso de resultado
positivo, uma nova amostra deverá ser coletada para confirmar a positividade da primeira amostra.
Tratamento - A abordagem clínico-terapêutica do HIV tem-se tornado cada vez mais complexa,
em virtude da velocidade do conhecimento acerca deste agente. Os objetivos do tratamento são:
prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida, pela redução da carga viral e reconstituição
do sistema imunológico. O atendimento é garantido pelo SUS, por meio de uma ampla rede
de serviços. O Brasil é um dos poucos países que disponibiliza, integralmente, a assistência ao
paciente com Aids. As diretrizes do tratamento para HIV/Aids, são constantemente revisadas,
sendo disponibilizadas no endereço eletrônico www.aids.gov.br.
TEXTO PARA LEITURA COMPLEMENTAR
AIDS – Medicamentos 102
Classes de medicamentos antirretrovirais
Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa - atuam na enzima transcriptase reversa,
incorporando-se à cadeia de DNA que o vírus cria. Tornam essa cadeia defeituosa, impedindo que o
vírus se reproduza. São eles: Zidovudina, Abacavir, Didanosina, Estavudina, Lamivudina e Tenofovir.
Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa - bloqueiam diretamente a ação da enzima
e a multiplicação do vírus. São eles: Efavirenz, Nevirapina e Etravirina.
Inibidores de Protease – atuam na enzima protease, bloqueando sua ação e impedindo a produção
de novas cópias de células infectadas com HIV.
São eles: Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir, Lopinavir/r, Nelfinavir, Ritonavir e Saquinavir.
Inibidores de fusão - impedem a entrada do vírus na célula e, por isso, ele não pode se reproduzir.
É a Enfuvirtida.
Inibidores da Integrase – bloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável pela inserção do
DNA do HIV ao DNA humano (código genético da célula). Assim, inibe a replicação do vírus e sua
capacidade de infectar novas células. É o Raltegravir.
ATIVIDADE 92 - PRINCIPAIS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS –
HEPATITES VIRAIS
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Diferenciar as hepatites virais.
• Compreender a importância epidemiológica de cada hepatite viral, a forma de prevenção,
o modo de transmissão, sintomas, tratamento e complicações crônicas.
Materiais
• Quadro comparativo – Hepatites Virais.
• Texto: “Hepatites Virais”.
Desenvolvimento
• Explicar aos alunos sobre as hepatites virais, explicitando as características próprias de cada doença.
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AIDS - Medicamentos. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/pagina/quais-sao-os-antirretrovirais> Acesso em: 16 dez 2011.
253
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
Orientar os alunos para construírem um quadro comparativo dos tipos de hepatite,
ressaltando tipo de vírus (DNA/RNA), os modos de transmissão, sintomas, tratamento,
profilaxia, principais complicações, notificação compulsória.
Quadro comparativo – Hepatites Virais
Tipo de Hepatite/
Informações
A
B
Tipo de vírus (DNA/
RNA)
Modos de
Transmissão
Sintomas
Tratamento
Profilaxia
Principais
Complicações
Notificação
Compulsória (sim
ou não)
Fechamento
• Discutir e analisar os quadros construídos
• Esclarecer as dúvidas dos alunos.
254
C
D
E
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTO PARA LEITURA
Hepatites Virais103
As hepatites virais são um grave problema de saúde pública no mundo e no Brasil. Segundo
estimativas, bilhões de pessoas já tiveram contado com vírus das hepatites e milhões são portadores
crônicos.
As equipes de atenção básica têm papel relevante no diagnóstico e no acompanhamento das
pessoas portadoras – sintomáticas ou não – de hepatites. Para que possam exercer esse papel é
necessário que as equipes estejam aptas a identificar casos suspeitos, solicitar exames laboratoriais
adequados e realizar encaminhamentos a serviços de referência dos casos indicados.
Epidemiologia
As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo
primário pelo tecido hepático, que apresentam características epidemiológicas, clínicas e
laboratoriais semelhantes, porém, com importantes particularidades.
A distribuição das hepatites virais é universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia
de região para região. No Brasil, também há grande variação regional na prevalência de cada um
dos agentes etiológicos. As hepatites virais têm grande importância pelo número de indivíduos
atingidos e pela possibilidade de complicações das formas agudas e crônicas.
Hepatite A
A principal via de contágio do vírus da hepatite A é a fecal-oral; por contato inter-humano ou
através de água e alimentos contaminados. Contribui para a transmissão a estabilidade do vírus
da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de vírus presente nas fezes dos
indivíduos infectados. A transmissão parenteral é rara, mas pode ocorrer se o doador estiver na fase
de viremia do período de incubação. A disseminação está relacionada com o nível socioeconômico
da população, existindo variações regionais de endemicidade de acordo com o grau de saneamento
básico, de educação sanitária e das condições de higiene da população. Em regiões menos
desenvolvidas as pessoas são expostas ao HAV em idades mais precoces, apresentando formas
subclínicas ou anictéricas, que ocorrem, mais frequentemente, em crianças em idade pré-escolar.
A doença é autolimitada e de caráter benigno. Menos de 1% dos casos pode evoluir para
hepatite fulminante. Este percentual é maior em pacientes acima dos 65 anos. Pessoas que já
tiveram hepatite A apresentam imunidade para esse tipo de agravo, mas permanecem susceptíveis
às outras hepatites.
Hepatite B
A transmissão do vírus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela
via sexual, sendo considerada uma doença sexualmente transmissível. A transmissão vertical
(materno-infantil) também é causa frequente de disseminação do HBV. De maneira semelhante às
outras hepatites, as infecções causadas pelo HBV são habitualmente anictéricas. Apenas 30% dos
indivíduos apresentam a forma ictérica da doença, reconhecida clinicamente. Aproximadamente
5% a 10% dos indivíduos adultos infectados cronificam.
Caso a infecção ocorra por transmissão vertical, o risco de cronificação dos recém-nascidos de
gestantes com evidências de replicação viral (HBeAg reagente e/ou HBV DNA > 104) é de cerca de
70 a 90%, e entre 10 a 40% nos casos sem evidências de replicação do vírus. Cerca de 70 a 90% das
infecções ocorridas em menores de 5 anos cronificam e 20 a 25% dos casos crônicos com evidências
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Hepatites virais
: o Brasil está atento / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. –
Brasília : Ministério da Saúde, 2005.
40 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde). Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/hepatites_virais_brasil_atento.pdf>
255
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
de replicação viral evoluem para doença hepática avançada (cirrose e hepatocarcinoma).
Hepatite C
O vírus da hepatite C (HCV) foi identificado por Choo e colaboradores em 1989. O HCV é
o principal agente etiológico da hepatite crônica anteriormente denominada hepatite não-A
não-B. Sua transmissão ocorre principalmente por via parenteral. É importante ressaltar que, em
percentual significativo de casos, não é possível identificar a via de infecção.
São consideradas populações de risco acrescido para a infecção pelo HCV por via parenteral:
indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usuários de
drogas intravenosas ou usuários de cocaína inalada que compartilham os equipamentos de uso,
pessoas com tatuagem, piercings ou que apresentem outras formas de exposição percutânea
(p. ex. consultórios odontológicos, podólogos, manicures, etc., que não obedecem as normas de
biossegurança). A transmissão sexual é pouco frequente, com menos de 3% em parceiros estáveis
e, ocorre principalmente em pessoas com múltiplos parceiros e com prática sexual de risco (sem
uso de preservativo), sendo que a coexistência de alguma DST – inclusive o HIV – constitui-se em
um importante facilitador dessa transmissão.
A transmissão de mãe para filho (vertical) é rara quando comparada à hepatite B. Entretanto, já
se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam
maior risco de transmissão da doença para os recém-nascidos. A cronificação ocorre em 70 a 85%
dos casos, sendo que, em média, um quarto a um terço deles evolui para formas histológicas graves
no período de 20 anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia
grave. É importante destacar que o HCV já é o maior responsável por cirrose e transplante hepático
no Mundo Ocidental.
Hepatite D
A hepatite D é causada pelo vírus da hepatite delta (HDV), podendo apresentar-se como infecção
assintomática, sintomática ou até com formas graves. O HDV é um vírus defectivo, satélite do HBV,
que precisa do HBsAg para realizar sua replicação. A infecção delta crônica é a principal causa de
cirrose hepática em crianças e adultos jovens em áreas endêmicas da Itália, Inglaterra e na região
amazônica do Brasil.
Devido a sua dependência funcional em relação ao vírus da hepatite B, o vírus delta tem
mecanismos de transmissão idênticos aos do HBV. Desta forma, a hepatite D pode ser transmitida
através de solução de continuidade (pele e mucosa), relações sexuais desprotegidas, via parenteral
(compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos odontológicos
ou cirúrgicos, etc). A transmissão vertical pode ocorrer e depende da replicação do HBV. Outros
líquidos orgânicos como sêmen, secreção vaginal e leite materno, também podem conter o vírus
e constituir-se como fonte de infecção.
Os portadores crônicos inativos são reservatórios importantes para a disseminação do vírus
da hepatite delta em áreas de alta endemicidade de infecção pelo HBV.
Hepatite E
O vírus da hepatite E (HEV) é de transmissão fecal-oral. Esta via de transmissão favorece a
disseminação da infecção nos países em desenvolvimento, onde a contaminação dos reservatórios
de água mantém a cadeia de transmissão da doença. A transmissão interpessoal não é comum. Em
alguns casos os fatores de risco não são identificados. A doença é autolimitada e pode apresentar
formas clínicas graves, principalmente em gestantes.
Tratamento
Hepatite Aguda
Não existe tratamento específico para as formas agudas das hepatites virais. O prognóstico é
muito bom para hepatite A e E e a evolução resulta em recuperação completa. O uso de medicações
256
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
sintomáticas para vômitos e febre deve ser realizado quando pertinente. Entretanto, faz-se
necessária a máxima atenção quanto às medicações utilizadas, já que se deve evitar o emprego
de drogas que tenham potencial hepatotóxico. O repouso é medida imposta pela própria condição
do paciente.
A sua duração e intensidade, se absoluto ou não, são questões muito discutidas. Como norma
geral, recomenda-se repouso relativo até praticamente a normalização das aminotransferases,
liberando-se progressivamente o paciente para atividades físicas.
Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso popular, porém seu maior benefício
é ser mais agradável para o paciente anorético. De forma prática, deve ser recomendado que
o próprio paciente defina sua dieta de acordo com seu apetite e aceitação alimentar. A única
restrição está relacionada à ingestão de álcool, que deve ser suspensa por seis meses, no mínimo,
preferencialmente, por um ano. As drogas consideradas “hepatoprotetoras”, associadas ou não a
complexos vitamínicos, não tem nenhum valor terapêutico. A administração de vitamina K durante
um a três dias pode ser recomendada nos casos de queda da atividade de protrombina devido à
absorção intestinal inadequada desta vitamina. A administração de corticosteróide é totalmente
contra-indicada.
Hepatite Crônica
É importante que no nível de atenção básica o atendimento seja, desde o início, voltado para
ações simples que reduzam a chance de progressão para cirrose ou câncer de fígado, modificando
ou desacelerando a história natural da doença. Nesse sentido a orientação para o não consumo
de bebidas alcoólicas, prevenção da co-infecção com HIV, controle de distúrbios metabólicos
como a hiperlipidemia, obesidade e diabetes são essenciais. Cabe diagnóstico precoce, adequado
encaminhamento para nível de média ou alta complexidade, de acordo com a necessidade, e
orientação para evitar a transmissão domiciliar – não compartilhamento de utensílios e objetos
de higiene contaminados com sangue (escova de dente, barbeadores).
Uma parcela dos casos de hepatite crônica necessitará de tratamento, cuja indicação baseia-se
no grau de acometimento hepático observado por exame anátomopatológico do tecido hepático
obtido por biópsia. O principal marcador de lesão hepática são as aminotransferases.
ATIVIDADE 93 - PRINCIPAIS DOENÇAS
TRANSMISSÍVEIS – TÉTANO ACIDENTAL E TÉTANO NEONATAL
Tempo estimado: 1 hora
Objetivos
• Entender a importância da prevenção do tétano como medida mais eficaz no controle da
doença.
• Conhecer as principais características do tétano acidental e tétano neonatal.
Material
• Exercício V ou F.
Desenvolvimento
• Promover uma exposição dialogada acerca do tema. Buscar experiências prévias dos alunos
sobre o atendimento a pacientes com tétano.
• Solicitar aos alunos que façam o exercício de V ou F sobre o tétano acidental e tétano
neonatal.
• Em seguida, propiciar uma discussão sobre o exercício, esclarecendo as dúvidas.
• Reiterar os principais cuidados de enfermagem no tratamento da doença, bem como o
papel do técnico de enfermagem na prevenção.
257
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas dos alunos que ainda persistirem após a discussão.
EXERCÍCIO V OU F
Analise as questões a seguir e marque V para as que você considera verdadeiras e F para as falsas.
•(
) O tétano acidental é uma infecção causada pelas toxinas produzidas pelo protozoário
Clostridium tetani.
•(
) O sistema nervoso central é acometido pelo tétano.
•(
) As manifestações clínicas do tétano neonatal são: dificuldade de sucção, irritabilidade,
choro constante.
•(
) São manifestações do tétano acidental: febre baixa ou ausente, espasmos musculares,
contratura dos músculos masséteres (trismo e riso sardôni), dificuldade de deglutição, rigidez
muscular no pescoço, podendo atingir os músculos abdominais.
•(
) O paciente mantém-se consciente e lúcido na manifestação da doença e pode evoluir para
parada respiratória.
•(
) O tétano acidental é transmitido de pessoa para pessoa,caracterizando-se portanto como
uma doença infecciosa e atinge todas as faixas etárias.
•(
) Os casos de tétano neonatal, em geral, estão associados à falta de acesso a serviços
de saúde de qualidade e é transmitido durante a manipulação do cordão umbilical do
recém-nascido ou dos cuidados inadequados com o coto umbilical, quando são utilizados
instrumentos contaminados com esporos dos micro-organismos.
•(
) No Brasil, a vacinação é indicada para a prevenção da doença, que tem alta letalidade.
•(
) O tétano acidental não é doença grave e por isso não é necessário fazer a notificação
compulsória.
) O tétano acidental pode ser transmitida pela entrada de esporos do Clostridium tetani em
ferimentos ou em mucosa; esse microorganismo pode ser encontrado na terra e em fezes
humanas e de animais.
•(
•(
) Uma das medidas de controle do tétano neonatal é vacinar metade das mulheres em idade
fértil.
•(
) No tratamento do tétano acidental, o doente deve ser sedado, internado em unidade
assistencial apropriada, com o mínimo possível de ruído e luminosidade, com temperatura
estável e agradável.
258
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 94 - PRINCIPAIS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS –
RAIVA HUMANA
Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos
Objetivo
• Compreender a doença, aprofundando conhecimentos relacionados à importância
epidemiológica, prevenção, transmissão, diagnóstico, tratamento, reabilitação, etc.
Material
• Texto: Raiva Humana.
Desenvolvimento
• Orientar a leitura do texto: Raiva Humana.
• Dividir a turma em 2 grupos.
• Solicitar que cada grupo elabore 5 perguntas para serem feitas a outro grupo.
• Guiar o debate agindo como mediador da discussão e esclarecer as dúvidas que surgirem
no decorrer da atividade.
• Sugestão para enriquecer a discussão: existe cura para a raiva humana? O docente poderá
consultar reportagens na internet que anunciaram o primeiro caso de cura de raiva humana
no Brasil, no ano de 2008.
Fechamento
• Esclarecimento de dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Raiva Humana104
Introdução
A raiva é uma antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus presente na
saliva e secreções do animal infectado, principalmente pela mordedura. Apresenta letalidade de
aproximadamente 100% e alto custo na assistência preventiva às pessoas expostas ao risco de
adoecer e morrer. Apesar de ser conhecida desde a antiguidade, continua sendo um problema de
saúde pública.
O vírus da raiva é neurotrópico e sua ação no sistema nervoso central – SNC causa quadro
clínico característico de encefalomielite aguda, decorrente da sua replicação viral nos neurônios.
Pertence ao gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae.
No Brasil, o morcego é o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre, enquanto
o cão, em alguns municípios, continua sendo fonte de infecção importante. Outros reservatórios
silvestres são: macaco, cachorro-do-mato, raposa, gato-do-mato, mão-pelada, guaxinim, entre
outros A transmissão ocorre quando o vírus contido na saliva e secreções do animal infectado
penetra no tecido, principalmente através de mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e
lambedura de mucosas e/ou pele lesionada. Em seguida, multiplica-se no ponto de inoculação,
atinge o sistema nervoso periférico e migra para o SNC protegido pela camada de mielina. Não há
viremia. A partir do SNC, dissemina-se para vários órgãos e glândulas salivares, onde também se
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Normas técnicas de
profilaxia da raiva humana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica.
– Brasília : Ministério da Saúde, 2011. 60 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://portal.saude.gov.
br/portal/arquivos/pdf/normas_tec_profilaxia_da_raiva_hum.pdf> Acesso em: 19 dez 2011. [Texto Adaptado].
259
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
replica e é eliminado na saliva das pessoas ou animais infectados.
Quanto à suscetibilidade, a infecção é geral para todos os mamíferos. Não se têm relatos de
caso de imunidade natural nos seres humanos. A imunidade é adquirida pelo uso da vacina e a
imunidade passiva, pelo uso do soro.
Na literatura, existe o relato de oito casos comprovados de transmissão interhumana que
ocorreram por meio de transplante de córnea. Em 2004 e 2005, nos Estados Unidos e na Alemanha,
respectivamente, foram registrados casos de raiva humana devido a transplantes de órgãos. Nos
Estados Unidos, morreram quatro pessoas que receberam fígado, dois rins e artéria ilíaca de um
doador infectado pelo vírus e, na Alemanha, três que receberam pulmão, rim e pâncreas de um
mesmo doador infectado.
Outras vias de transmissão (respiratória, sexual, vertical) também são relatadas, mas têm
probabilidades muito remotas de ocorrência em seres humanos. Existe relato de transmissão por
via digestiva somente em animais.
Não há tratamento comprovadamente eficaz para a raiva. Poucos pacientes sobrevivem à
doença, a maioria com sequelas graves. De 1970 a 2003, existe o histórico de cinco sobreviventes,
sendo que em três o vírus foi transmitido pelo cão; um, pelo morcego; e um, por aerossol. Destes,
todos iniciaram o esquema profilático com vacina, porém não receberam o soro. Em 2004, há o
relato de uma paciente que foi exposta a um morcego nos Estados Unidos e contraiu raiva. A
paciente foi submetida a um tratamento à base de antivirais e indução ao coma, denominado
Protocolo de Milwaukee, e sobreviveu sem receber vacina ou soro. Em 2008, outros dois pacientes
foram submetidos ao Protocolo de Milwaukee adaptado com sucesso na terapia, sendo um da
Colômbia e outro do Brasil, o qual originou o Protocolo de tratamento de raiva humana no Brasil
– Protocolo de Recife.
Características do animal envolvido no acidente
1. Cão e gato
As características da doença em cães e gatos, como período de incubação, transmissão e quadro
clínico, são bem conhecidas e semelhantes. Por isso, esses animais são analisados em conjunto.
Em caso de acidente com estes animais é necessário avaliar:
a) O estado de saúde do animal no momento da agressão: avaliar se o animal estava sadio ou
se apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o acidente pode fornecer
informações sobre seu estado de saúde. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage
em defesa própria, a estímulos dolorosos ou outras provocações) geralmente indica reação normal
do animal, enquanto que a agressão espontânea (sem causa aparente) pode indicar alteração
do comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal
também pode agredir devido à sua índole ou adestramento.
b) A possibilidade de observação do animal por 10 dias: se o animal estiver sadio no momento do
acidente, é importante que ele seja mantido em observação por 10 dias. Nos cães e gatos, o período
de incubação da doença pode variar de alguns dias a anos, mas, em geral, é de cerca de 60 dias.
No entanto, a excreção de vírus pela saliva, ou seja, o período em que o animal pode transmitir a
doença, só ocorre a partir do final do período de incubação, variando entre dois e cinco dias antes
do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo até sua morte, que ocorre em até cinco dias após
o início dos sintomas. Por isso, o animal deve ser observado por 10 dias. Portanto, se em todo esse
período (dez dias) permanecer vivo e saudável, não há riscos de transmissão do vírus.
c) A procedência do animal: é necessário saber se a região de procedência do animal é área de
raiva controlada ou não controlada.
d) Os hábitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado ou não domiciliado.
Animal domiciliado é o que vive exclusivamente dentro do domicílio, não tem contato com outros
260
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
animais desconhecidos e só sai à rua acompanhado do seu dono. Desse modo, esses animais podem
ser classificados como de baixo risco em relação à transmissão da raiva. Ao contrário, aqueles
animais que passam longos períodos fora do domicílio, sem controle, devem ser considerados como
animais de risco, mesmo que tenham proprietário e tenham recebido vacinas, o que geralmente
só ocorre nas campanhas de vacinação.
2. Animais silvestres
Animais silvestres como morcego de qualquer espécie, micos (sagui ou soim, como é mais
conhecido em algumas regiões), macaco, raposa, guaxinim, quati, gambá, roedores silvestres etc.
devem ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja
vista que, nesses animais, a raiva não é bem conhecida.
Muitos relatos na literatura médica mostram que o risco de transmissão do vírus pelo morcego
é sempre elevado, independentemente da espécie e da gravidade do ferimento. Por isso, todo
acidente com morcego deve ser classificado como grave.
3. Animais domésticos de interesse econômico ou de produção
Animais domésticos de produção ou de interesse econômico (bovinos, bubalinos, equídeos,
caprinos, ovinos, suínos e outros) também são animais de risco. É importante conhecer o tipo,
a frequência e o grau do contato ou exposição que os tratadores e outros profissionais têm com
esses animais e a incidência de raiva na região para avaliar também a indicação de esquema de
pré-exposição ou de pós-exposição.
4. Animais de baixo risco
Os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criação) são considerados como de baixo
risco para a transmissão da raiva e, por isso, não é necessário indicar esquema profilático da raiva
em caso de acidentes causados por esses animais:
a) ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
b) rato de telhado (Rattus rattus);
c) camundongo (Mus musculus);
d) cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus);
e) hamster (Mesocricetus auratus); e
f) coelho (Oryetolagus cuniculus).
5. Observação válida para todos os animais de risco
Sempre que possível, coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratório de
referência. O diagnóstico laboratorial é importante tanto para definir a conduta em relação ao
paciente quanto para conhecer o risco de transmissão da doença na área de procedência do animal.
Se o resultado for negativo, o esquema profilático não precisa ser indicado ou, caso tenha sido
iniciado, pode ser suspenso. Todas as características acima são fundamentais para determinar a
indicação ou não da profilaxia de raiva humana.
Cuidados com o ferimento
1. Lavar imediatamente o ferimento com água corrente, sabão ou outro detergente. A seguir, devem
ser utilizados antissépticos que inativem o vírus da raiva (polivinilpirrolidona-iodo, por exemplo,
povidine ou digluconato de clorexidina ou álcool-iodado). Essas substâncias deverão ser utilizadas
uma única vez, na primeira consulta. Posteriormente, lavar a região com solução fisiológica.
261
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
2. Havendo contaminação da mucosa com saliva, outras secreções ou tecidos internos de animal
suspeito de ter raiva, seguir o esquema profilático indicado para lambedura da mucosa. A mucosa
ocular deve ser lavada com solução fisiológica ou água corrente.
3. O contato indireto é aquele que ocorre por meio de objetos ou utensílios contaminados com
secreções de animais suspeitos. Nesses casos, indica-se apenas lavar bem o local com água corrente
e sabão.
4. Em casos de lambedura da pele íntegra por animal suspeito, recomenda-se lavar o local com
água e sabão.
5. Não se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente necessário, aproximar
as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro antirrábico,
se indicado, deverá ser infiltrado 1 hora antes da sutura. Proceder à profilaxia do tétano segundo
o esquema preconizado (caso o paciente não seja vacinado ou esteja com o esquema vacinal
incompleto) e usar antibióticos nos casos indicados, após avaliação médica.
Sobre o animal
1. O período de observação de 10 (dez) dias é restrito aos cães, gatos e ferret (furão).
2. Considera-se suspeito todo cão, gato e ferret (furão) que apresentar mudança brusca de
comportamento e/ou sinais e sintomas compatíveis com a raiva, tais como salivação abundante,
dificuldade para engolir, mudança nos hábitos alimentares e paralisia.
3. Sempre que possível, o animal agressor – cão, gato e ferret (furão) – deverá ser observado.
Se durante o período de observação o animal morrer ou desenvolver sintomatologia compatível
com a raiva, amostras do seu sistema nervoso central deverão ser enviadas para o laboratório de
diagnóstico.
4. A agressão por outros animais domésticos (bovinos, ovinos, caprinos, equídeos e suínos) deverá
ser avaliada e, se necessário, é recomendado o esquema profilático, lembrando que não se indica
a observação desses animais com o objetivo de definir a conduta a ser tomada quanto ao ser
humano. Se o animal morrer, sempre que possível, deve-se coletar amostra de tecido do sistema
nervoso central e enviar ao laboratório de diagnóstico.
5. Cuidados deverão ser observados no manuseio e coleta de material biológico de animais, para
evitar acidentes. Utilizar equipamentos de proteção individual, tais como máscara, óculos, luva e
macacão.
6. Está indicada a profilaxia da raiva humana, sistematicamente, para todos os casos de agressão
por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados.
7. Não é indicada a profilaxia da raiva humana nas agressões causadas pelos seguintes roedores
e lagomorfos (urbanos ou de criação):
a) ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
b) rato de telhado (Rattus rattus);
c) camundongo (Mus musculus);
d) cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus);
e) hamster (Mesocricetus auratus); e
f) coelho (Oryetolagus cuniculus).
8. Nas agressões por morcegos, deve-se proceder à sorovacinação, independentemente do tipo
de morcego agressor, do tempo decorrido e da gravidade da lesão. Em caso de reexposição, seguir
as orientações específicas, conforme cada caso.
262
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 95 - DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivo
• Introduzir o tema: doenças crônicas não transmissíveis.
Material
• Texto: “Doenças cronicas não transmissiveis”
Desenvolvimento
• Ler o texto.
• Fazer uma exposição dialogada sobre o tema.
• Contemplar os conhecimentos prévios dos alunos e as dúvidas em relação ao tema
trabalhado.
Fechamento
• Esclarecer dúvidas dos alunos.
TEXTO PARA LEITURA
Doenças Crônicas Não Transmissíveis105
As doenças crônicas não transmissíveis - DCNT (doenças cardiovasculares, neoplasias,
doenças respiratórias crônicas, diabetes e doenças músculo-esqueléticas, entre outras) são doenças
multifatoriais e têm em comum fatores comportamentais de risco modificáveis e não modificáveis.
Dentre os fatores comportamentais de risco modificáveis destacam-se o tabagismo, o consumo
excessivo de bebidas alcoólicas, a obesidade, as dislipidemias (determinadas principalmente pelo
consumo excessivo de gorduras saturadas de origem animal), a ingestão insuficiente de frutas e
hortaliças e a inatividade física.
Estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam que as DCNTs já são
responsáveis por 58,5% de todas as mortes ocorridas no mundo e por 45,9% da carga global de
doença, constituindo um sério problema de saúde pública, tanto nos países ricos quanto nos de
média e baixa renda.
O Brasil seguindo essa tendência mundial tem passado pelos processos de transição
demográfica, epidemiológica e nutricional desde a década de 60. Destacamos a queda da
mortalidade e da fecundidade aumento do número de idosos, particularmente, o grupo com
mais de 80 anos. De 1980 a 2000, a população de idosos cresceu 107%, enquanto a população
até 14 anos cresceu apenas 14%. Nos próximos 20 anos, projeções apontam para a duplicação
da população idosa no Brasil, de 8 para 15%. O envelhecimento está associado ao aumento da
incidência e prevalência de DCNT. As doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias
crônicas, diabetes e doenças músculo-esqueléticas, entre outras respondem pela maior parcela
dos óbitos no país e de despesas com assistência hospitalar no SUS, totalizando cerca de 75% dos
gastos com atenção à saúde.
Estas mudanças configuram novos desafios para a saúde pública de encontrar mecanismos
para o enfrentamento das DCNT marcadas pela complexa relação entre a saúde e seus
determinantes, considerando que essas doenças têm um forte impacto na qualidade de vida dos
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Doenças crônicas não transmissíveis. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.
cfm?idtxt=31877&janela=1> Acesso em: 31 out 2011.
263
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
indivíduos afetados, causa morte prematura e geram grandes e subestimados efeitos econômicos
adversos para as famílias, comunidades e sociedade em geral.
Portanto, a prevenção e controle das DCNT e seus fatores de risco são fundamentais para
evitar o crescimento epidêmico dessas doenças e suas consequências nefastas para a qualidade
de vida e a sistema de saúde no país.
Diante desse cenário epidemiológico, o Ministério da Saúde tem desenvolvido ações que
visam reduzir o impacto dessas doenças, por meio do monitoramento da morbi-mortalidade e
seus fatores de risco, analise de acesso e utilização de serviços de saúde, indução e apoio a ações
de promoção à saúde, prevenção e controle, avaliação das ações, programas e políticas.
Contudo, consolidar o sistema de vigilância em doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT) em todas as esferas do Sistema Único de Saúde, em todas as unidades da Federação é de
grande relevância nacional, considerando que suas ações possibilitaram conhecer a distribuição,
magnitude e tendência dessas doenças e de seus fatores de risco na população, identificando seus
condicionantes sociais, econômicos e ambientais, com o objetivo de subsidiar o planejamento,
execução e avaliação da prevenção e controle das mesmas.
ATIVIDADE 96 - DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS – AS
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Tempo estimado: 1 hora
Objetivo
• Conhecer os principais agravos cardiovasculares, compreendendo a importância no cenário
epidemiológico atual.
Materiais
• Slides.
• Textos:
•
•
“Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares”.
“AVC – Acidente Vascular Cerebral”.
Desenvolvimento
• Promover uma exposição dialogada sobre as doenças cardiovasculares.
Fechamento
• Destacar o papel do técnico em enfermagem na prevenção das doenças cardiovasculares.
TEXTOS PARA LEITURA
Texto 1
Reconhecendo e atuando nos agravos cardiovasculares106
A despeito dos avanços científicos e tecnológicos e o consequente aumento da longevidade
da população em geral, tem-se registrado aumento da incidência de insuficiência cardíaca (IC) no
Brasil. Estima-se que 6,4 milhões de brasileiros sofram de IC.
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Curso técnico de nível médio em enfermagem – módulo de habilitação: guia curricular – área II cuidando do cliente em
estado crítico / coordenação técnica pedagógica Julia Ikeda Fortes, Solange de Carvalho Oliveira, Vânia de Carvalho Ferreira. São
Paulo : FUNDAP, 2009. 248p. (Programa de Formação de Profissionais de Nível Técnico para a Área da Saúde no Estado de São
Paulo). [Texto adaptado].
264
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Insuficiência Cardíaca
A insuficiência cardíaca (IC) é a incompetência do coração em promover o bombeamento
sanguíneo para o organismo e assim atender às necessidades metabólicas. É a via final da maioria
das cardiopatias podendo ser uma consequência de outras afecções cardíacas (infarto agudo do
miocárdio, hipertensão arterial sistêmica, valvopatias, arritmias) ou sistêmicas (anemias, problemas
tireoidianos, distúrbios hidroeletrolíticos, diabetes, tabagismo).
O mecanismo responsável pelos sintomas e sinais clínicos de IC pode ser a disfunção sistólica
(contração), diastólica (relaxamento) ou ambas, podendo acometer um ventrículo ou ambos.
Na insuficiência cardíaca esquerda a principal queixa do paciente costuma ser a dispneia, que se
inicia de uma forma lenta e progressiva, no principio aos grandes esforços tornando-se frequente
mesmo ao repouso, podendo chegar ao edema agudo de pulmão. Além disso, observa-se tosse,
expectoração, dispneia paroxística noturna, ortopneia e edema de MMII.
Na insuficiência cardíaca direita, uma das principais características é a sobrecarga de volume
na circulação sistêmica. Essa sobrecarga gera um aumento da pressão intravascular fazendo com
que os líquidos extravasem para o interstício gerando o edema sistêmico. A estase jugular, a
hepatomegalia e a ascite costumam estar presentes.
O tratamento visa a melhora imediata da sintomatologia, principalmente do quadro pulmonar,
edema generalizado, problemas relacionados à função renal, a distúrbios hidroeletrolíticos e
correção de possíveis alterações relacionadas à causa básica.
A assistência de enfermagem se inicia no pronto-socorro realizando os procedimentos de
emergência como posicionamento do paciente em decúbito elevado, instalação de monitorização
multiparamétrica (oximetria de pulso, frequência cardíaca, atividade elétrica, pressão arterial, entre
outros), oxigenoterapia, punção venosa e administração de medicamentos para diminuição do
edema agudo, tais como: diurético, broncodilatadores, sedativos, cardiotônicos e vasodilatadores
(arteriais e/ou venosos).
Coronariopatias agudas
Coronariopatias são as síndromes coronarianas agudas e iniciaremos com algumas definições
que levarão ao entendimento do próprio termo.
Por que síndrome? Por estar atrelada a um conjunto de sinais e sintomas como dor precordial
– dor em opressão - com ou sem irradiação para membro superior esquerdo, região cervical,
mandibular e retroesternal, sudorese, dispneia, palidez, náuseas e vômitos. Essa é a dor típica,
porém muitos indivíduos podem apresentar dor epigástrica (principalmente diabéticos e alguns
idosos) ou simplesmente referirem apenas um desconforto e/ou cansaço.
Porque coronarianas? Por estar relacionada diretamente à redução do fluxo sanguíneo causada
pela aterosclerose das artérias coronárias e suas ramificações. Essa redução é multifatorial.
O mecanismo mais frequente das síndromes coronarianas é a formação da placa de ateroma.
Quando essa placa apresenta instabilidade favorece a agregação plaquetária e a formação de
trombos. Consequentemente há diminuição da luz das artérias podendo acarretar em sub-oclusão
levando à isquemia (Angina Instável) ou à oclusão total correspondente a necrose (Infarto Agudo
do Miocárdio).
Porque aguda? Por se tratar de um evento agudo mesmo que o individuo já tenha diagnóstico
de cardiopatias, faça uso de medicamentos ou até tenha sido internado pelo mesmo motivo.
Destacamos as principais diferenças entre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio:
Angina Instável
Infarto Agudo do Miocárdio
A dor normalmente é menor do que 30 minutos
A dor excede 30 minutos
Paciente refere melhora da dor após administração de
vasodilatadores
Paciente não responde quando medicado com
vasodilatadores
O repouso pode melhorar a dor
A dor não melhora com o repouso
265
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Ambas têm como fatores predisponentes a hereditariedade, a idade, sendo mais relevante a
partir dos 50 anos, a frequência maior em pessoas do sexo masculino, a obesidade, o tabagismo,
a dislipidemia, o estresse, o sedentarismo, as doenças preexistentes como a hipertensão arterial
e o diabetes.
A partir desses fatores as doenças cardiovasculares podem ser consideradas como um grave
problema de saúde pública a ser resolvido e trabalhado nos diferentes níveis de atenção. Seu
índice de mortalidade pré-hospitalar é elevado e comumente está associado à parada cardíaca
por fibrilação ventricular.
O tratamento para essas patologias pode variar dependendo de sua gravidade, incluindo desde
tratamento clínico até angioplastia ou revascularização miocárdica.
A atuação do técnico de enfermagem é relevante na entrada do paciente na sala de emergência
e continua na unidade coronariana. E fundamental que esteja capacitado a realizar, conforme
conduta médica, a instalação de oxigenoterapia, punção de acesso venoso, realização do ECG,
administração de vasodilatadores, anticoagulantes, trombolíticos, antiagregantes plaquetários e
monitorização contínua dos parâmetros vitais incluindo o 5º sinal vital (dor). E importante estar
atento à dor e/ou à recorrência da mesma.
O cateterismo cardíaco percutâneo é um procedimento invasivo realizado para diagnosticar
o grau de obstrução das artérias coronárias e suas ramificações, bem como o tratamento das
possíveis suboclusões.
A técnica utilizada é a introdução de um cateter através da artéria femoral, braquial ou radial
até as artérias coronárias. Quando o contraste é injetado pelo cateter, é possível identificar o local
da(s) lesão(s) por meio de um visor. Na extremidade do cateter existe um balão que é insuflado
quando a lesão coronariana é visualizada. O objetivo é aumentar a luz do vaso melhorando o
fluxo coronariano e consequentemente a perfusão do miocárdio. Essa terapêutica é denominada
angioplastia e durante o procedimento, pode ser inserido o stent.
O stent (endoprótese) é um dispositivo metálico de estrutura aramada colocado no local da
lesão para que não ocorra outra obstrução.
Na sala de hemodinâmica, local onde é realizado o procedimento, o técnico de enfermagem
desenvolve suas atividades junto com a equipe multiprofissional, favorecendo as melhores
condições para o paciente, orientando-o quanto ao procedimento, que acontece com o paciente
acordado (exceto em casos especiais quando há necessidade de anestesia/sedação).
Cabe ressaltar que a equipe deve se proteger contra radiações ionizantes por se tratar de exame
realizado por meio de fluoroscopia (emissão de raios X), assim sendo o uso de óculos, colar protetor
de glândulas e avental de chumbo é imprescindível. As paredes da sala também são protegidas
por barreiras de chumbo.
Ao final do procedimento, é recomendável que o paciente permaneça no hospital por algumas
horas antes da alta hospitalar, ou seja, encaminhado a sua unidade de origem.
Como o exame é realizado por meio de uma cateterização arterial é importante estabelecer
alguns cuidados para evitar complicações. São eles: observação do pulso, perfusão e temperatura
do membro cateterizado; observação do curativo no local da inserção do cateter quanto a
possibilidade de sangramento; estimulação da hidratação pela introdução do contraste; repouso
durante algumas horas (varia de acordo com o local onde foi introduzido o cateter e o protocolo
de cada instituição) para evitar hematomas, sangramentos e pseudoaneurisma.
Arritmias cardíacas
As arritmias cardíacas são caracterizadas por um distúrbio no sistema de condução elétrica do
coração como também na formação desse estímulo. Algumas vezes esse problema pode estar na
associação desses dois elementos.
O que isso significa? Significa que o estímulo elétrico não está partindo do nó sinusal,
considerado nosso marcapasso natural. Esse estímulo anormal chamado de foco ectópico gera uma
contração (sístole) também anormal do músculo cardíaco podendo causar outras complicações.
266
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Podemos classificar as arritmias de acordo com sua frequência ou localização. Quando a
frequência cardíaca do paciente estiver elevada denominamos de taquiarritmias e quando a
frequência estiver baixa denominamos bradiarritmias.
Dentre os principais tratamentos das arritmias destacam-se o implante de marcapasso destinado
a bradiarritmias, o cardioversor /desfibrilador implantável (CDI) para arritmias do tipo fibrilação
ventricular e o tratamento medicamentoso que são drogas antiarrítmicas utilizadas para vários
tipos de taquiarritmias.
A equipe de enfermagem tem papel fundamental no atendimento ao paciente que chega a
uma unidade de pronto-socorro apresentando ritmo cardíaco descompassado acompanhado de
náuseas, tonturas, cansaço e falta de ar.
E importante que o técnico de enfermagem conheça a ação das drogas e seus efeitos colaterais,
orientando o paciente sobre as possíveis reações, inclusive no momento da administração. Realizar
ECG, observar alterações de frequência cardíaca e padrão da atividade elétrica são fundamentais
para acompanhar a evolução do paciente.
Após atendimento na unidade de pronto-socorro, segue a decisão de internação em unidade
de terapia cardiológica para continuidade do tratamento e restabelecimento dos possíveis
desequilíbrios e condições hemodinâmicas.
São cuidados de enfermagem admitir o paciente em sua unidade, monitorizar e se necessário
realizar tricotomia (sexo masculino).Administrar oxigenoterapia, puncionar acesso venoso
calibroso ou auxiliar na passagem de cateter central, realizar ECG, preparar marcapasso temporário
transvenoso, manter cardioversor/desfibrilador em condições de uso, observar queixas de náuseas,
tonturas, dispneia e dor torácica, atentar para alterações de padrão eletrocardiográfico.
E de suma importância que o paciente após alta da UTI e alta hospitalar tenha acompanhamento
ambulatorial para seguimento do tratamento adequado. As arritmias cardíacas se não tratadas
adequadamente, podem evoluir para um ritmo caótico que impedirá o mecanismo fisiológico da
bomba cardíaca, podendo ocasionar a parada cardíaca.
Texto 2
AVC – Acidente Vascular Cerebral107
Definição
O acidente vascular cerebral, ou derrame cerebral, ocorre quando há um entupimento ou
o rompimento dos vasos que levam sangue ao cérebro provocando a paralisia da área cerebral
que ficou sem circulação sanguínea adequada.
Tipos de AVC
• Isquêmico: entupimento dos vasos que levam sangue ao cérebro.
• Hemorrágico: rompimento do vaso provocando sangramento no cérebro.
Sintomas
• Diminuição ou perda súbita da força na face, braço ou perna de um lado do corpo; • Alteração súbita da sensibilidade com sensação de formigamento na face, braço ou perna
de um lado do corpo; • Perda súbita de visão num olho ou nos dois olhos;
• Alteração aguda da fala, incluindo dificuldade para articular, expressar ou para compreender
a linguagem;
• Dor de cabeça súbita e intensa sem causa aparente;
• Instabilidade, vertigem súbita intensa e desequilíbrio associado a náuseas ou vômitos.
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AVC – Acidente Vascular Cerebral. Ministério da Saúde. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/105avc.html>
Acesso em: 18 jan 2012.
267
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Tratamento e reabilitação
O tratamento e a reabilitação da pessoa vitimada por um AVC dependerá sempre das
particularidades que envolvam cada caso. Há recursos terapêuticos que podem auxiliar na
restauração das funções afetadas. Para que o paciente possa ter uma melhor recuperação e
qualidade de vida, é fundamental que ele seja analisado e tratado por uma equipe multidisciplinar
de profissionais da saúde, fisioterapeutas, médicos, psicólogos e demais profissionais. Seja qual
for o tipo do acidente, as consequências são bastante danosas. Além de estar entre as principais
causas de morte mundiais, o AVC é uma das patologias que mais incapacitam para a realização
das atividades cotidianas.
Conforme a região cerebral atingida, bem como de acordo com a extensão das lesões,
o AVC pode oscilar entre dois opostos. Os de menor intensidade praticamente não deixam
sequelas. Os mais graves, todavia, podem levar as pessoas à morte ou a um estado de absoluta
dependência, sem condições, por vezes, de nem mesmo sair da cama. A pessoa pode sofrer diversas
complicações, como alterações comportamentais e cognitivas, dificuldades na fala, dificuldade
para se alimentar, constipação intestinal, epilepsia vascular, depressão e outras implicações
decorrentes da imobilidade e pelo acometimento muscular. Um dos fatores determinantes para
os tipos de consequências provocadas é o tempo decorrido entre o início do AVC e o recebimento
do tratamento necessário. Para que o risco de sequelas seja significativamente reduzido, o correto
é que a vítima seja levada imediatamente ao hospital. Os danos são consideravelmente maiores
quando o atendimento demora mais de 3 horas para ser iniciado.
Prevenção
Muitos fatores de risco contribuem para o seu aparecimento. Alguns desses fatores não podem
ser modificados, como a idade, a raça, a constituição genética e o sexo. Outros fatores, entretanto,
podem ser diagnosticados e tratados, tais como a hipertensão arterial (pressão alta), a diabetes
mellitus, as doenças cardíacas, a enxaqueca, o uso de anticoncepcionais hormonais, a ingestão de
bebidas alcoólicas, o fumo, o sedentarismo (falta de atividades físicas) e a obesidade. A adequação
dos hábitos de vida diária é primordial para a prevenção do AVC.
ATIVIDADE 97 - DOENÇAS CRÔNICAS NÃO
TRANSMISSÍVEIS – HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
Tempo estimado: 1 hora
Objetivos
• Compreender a importância da hipertensão arterial e do diabetes mellitus como fatores
de risco para o surgimento das doenças cardiovasculares.
• Identificar os principais fatores de risco para a ocorrência da hipertensão e do diabetes,
intervindo na prevenção dessas patologias.
Material
•
Texto : “Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus: aspectos epidemiológicos” - Luiza Lisboa.
Desenvolvimento
• Fazer a leitura do texto: “Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus: aspectos epidemiológicos”.
• Promover uma discussão sobre o tema.
• Dividir a turma em grupos.
• Cada grupo deverá analisar o caso a seguir e pensar em orientações e esclarecimentos para
este paciente, visando a melhoria da qualidade de vida:
“O senhor Geraldo, 46 anos, tem diabetes mellitus diagnosticada há 7 meses não está
fazendo controle médico. Geraldo trabalha como analista de sistemas, está obeso e
não pratica esportes, além de se alimentar apenas três vezes ao dia. Ele procurou a
268
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
•
unidade de saúde alegando estar com um ferimento no dedo polegar, que apesar de
ter sido cuidado em Unidade de Pronto Atendimento, não cicatrizou em quarenta dias.
Quando acolhido na unidade básica de saúde próxima a sua casa, o senhor Geraldo
relatou, além de todas as informações mencionadas, que sua mãe, hipertensa há quinze
anos, faleceu recentemente após sofrer um Acidente Vascular Cerebral.”
Abrir as discussões dos grupos em plenária.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus: aspectos epidemiológicos
Luiza Lisboa108
A Hipertensão Arterial (HA) e o Diabetes Mellitus (DM) são consideradas prioritárias em saúde
pública. Apresentam tendência de aumento acentuado e são consideradas os principais fatores
de risco para o surgimento das doenças cardiovasculares (MINAS GERAIS, 2010b).
Como vimos, as doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade em Minas
Gerais e no Brasil. Por isso iremos abordar nesse tópico um pouco sobre a HA e o DM.
A hipertensão arterial e o diabetes são doenças crônicas não transmissíveis de alta prevalência.
Estão são responsabilizadas pelas maiores taxas de morbimortalidade da população brasileira e
de todo o mundo, gerando sofrimento do doente e da família, e apresentam alto custo financeiro
e social (BRASIL, 2005).
Atualmente, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais estima que 20% da população
acima de 20 anos são portadoras de HA e 10% tem diabetes mellitus.109
A HA é definida como manutenção de níveis de pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a
140mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90mmHg. Apresenta início silencioso
com repercussões clínicas importantes para os sistemas cardiovascular e renovascular (MINAS
GERAIS, 2006).
O Diabetes Mellitus é um quadro de hiperglicemia crônica, acompanhado de distúrbios no
metabolismo de carboidratos, de proteínas e de gorduras, caracterizado por hiperglicemia que
resulta de uma deficiente secreção de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação da
insulina ou ambas cujos efeitos crônicos relacionam-se à falência de órgãos, principalmente rins,
nervos, coração e vasos sanguíneos (MINAS GERAIS, 2006).
Essas patologias causam inúmeras complicações em diversos órgãos, como rins, olhos,
coração, cérebro, dentre outros. Cerca de 40% das aposentadorias precoces decorrem das doenças
cardiovasculares (BRASIL, 2001).
No Brasil, o DM, junto com a HA, é responsável pela primeira causa de mortalidade e de
hospitalizações, de amputações de membros inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnósticos
primários em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à diálise (BRASIL, 2006a).
Pelo menos 40% das mortes por acidente vascular cerebral, 25% das mortes por doença arterial
coronariana têm com causa a HA (BRASIL, 2006B).
O diagnóstico e tratamento da DM e da HA é freqüentemente negligenciado, por serem,
na maioria das vezes, patologias assintomáticas. Soma-se a isso a baixa adesão, por parte do
paciente, ao tratamento prescrito. Modificações de estilo de vida são de fundamental importância
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Enfermeira. Especialista em Gestão da Clínica na Atenção Primária à Saúde. Analista em Educação e Pesquisa em Saúde da
Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Mestranda em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais.
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Informação cedida pela Coordenação de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2011.
269
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
no processo terapêutico e na prevenção da HA e do DM. Alimentação inadequada; excesso de
peso, sedentarismo, tabagismo e uso excessivo de álcool são fatores de risco que devem ser
adequadamente abordados e controlados.
Atualmente o DM se configura como uma epidemia mundial. A Organização Mundial de Saúde
estimou que em 2000, o número de portadores de diabetes em todo o mundo era de 177 milhões
e que em 2025 esse número chegará a 350 milhões (BRASIL, 2006a).
Ocorrem cerca de 4 milhões de mortes por ano relativas ao DM e suas complicações, o que
representa 9% da mortalidade mundial total. A expectativa de vida é reduzida em cerca de 15
anos para o DM tipo 1 e em 5 a 7 anos na do tipo 2 (BRASIL, 2006a).
O DM é a causa mais comum de amputações de membros inferiores não traumática, cegueira
irreversível e doença renal crônica terminal (BRASIL, 2006a). Cerca de 50% dos pacientes com 10
anos de DM e de 60-80% com mais de 15 anos da doença tem retinopatia (BRASIL, 2001).
É importante observar que já existem informações e evidências científicas suficientes para
prevenir e/ou retardar o aparecimento do DM e de suas complicações e que pessoas e comunidades
progressivamente têm melhor acesso a esses cuidados. No DM tipo 2, por exemplo, 50% dos casos
novos poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso de peso, e outros 30%, com controle do
sedentarismo (BRASIL, 2002).
Diante do exposto, percebe-se que o controle dessas doenças constitui um desafio para os
gestores da saúde, em todas as instâncias. No entanto, diante de todas as conseqüências, percebese que é preciso enfrentá-las.
A equipe de enfermagem tem papel primordial no cuidado ao portador de doenças crônicas.
Os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem atuam na prevenção da doença, no cuidado
ao paciente doente visando controle da patologia e a prevenção de complicações, na reabilitação
de pacientes com lesões de órgãos-alvo e nos cuidados aos usuários sequelados.
REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. Plano de
reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. Brasília, 2002.
Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus.
Brasília, 2001.
Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica Diabetes Mellitus. Brasília, 2006a.
Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica Hipertensão Arterial. Brasília, 2006b.
MINAS GERAIS. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE. Linha-guia de Atenção à Saúde do Adulto Hipertensão e Diabetes. 2006.
ATIVIDADE 98 - DIABETES MELLITUS: PÉ DIABÉTICO
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Entender a importância da prevenção do pé diabético, considerando-se a grande
importância epidemiológica das amputações causadas pelo diabetes.
• Compreender os principais aspectos fisiopatológicos relacionados ao surgimento do pé
diabético.
270
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Materiais
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Texto: “Pé Diabético – Importância Epidemiológica” - Luiza Lisboa.
• Sugestão: slides.
Desenvolvimento
• Ler o texto.
• Apresentar os principais aspectos fisiopatológicos que contribuem para a ocorrência dessa
complicação: neuropatia, lesões, infecção, etc.
• Dividir a turma em 6 grupos.
• Pedir que os alunos elaborem um cartaz para portadores de diabetes com orientações sobre
os cuidados com os pés. O cartaz deve ser construído em linguagem clara e ser chamativo,
para que os portadores de diabetes tenham interesse de ler.
• Afixar os cartazes no quadro e analisar com a turma as orientações criadas pelos grupos.
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
• Acrescentar orientações importantes que não foram citadas pelos alunos.
TEXTO PARA LEITURA
Pé Diabético – Importância Epidemiológica
Luiza Lisboa110
O aumento da incidência global do DM trouxe o correspondente aumento de suas complicações.
Àquelas que afetam especificamente os pés estão entre as mais sérias e temíveis. Não apenas
devido ao impacto das amputações devastando a vida das pessoas, mas também por ser uma de
suas complicações mais onerosas (SANTOS, 2008). Por se tratar de uma complicação grave do
diabetes, iremos abordar essa temática em nosso curso.
O pé diabético é conceituado como “infecção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundos
associadas a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros
inferiores (PEDROSA, 2001).
É uma das mais devastadoras complicações do DM; cerca de 50 a 70% das amputações não-traumáticas,
são atribuídas ao pé diabético. A amputação é 15 vezes mais freqüente entre indivíduos portadores de
diabetes. A neuropatia diabética atua como fator facilitador para a ocorrência de ulceração nos pés, através
da insensibilidade e, principalmente, quando associada a deformidades. As lesões complicam-se quando
associadas à doença vascular periférica e infecção, o que gera o risco de amputação e também de vida
(MS, 2001). A neuropatia diabética é a complicação mais comum dessa doença, compreendendo um
conjunto de síndromes clínicas que afetam o sistema nervoso periférico sensitivo, motor e autonômico,
e manifesta-se silenciosamente ou com quadros sintomáticos dramáticos (MS, 2001). Cerca de 70% a
100% das lesões no pé apresentam sinais evidentes de neuropatia (BRASILEIRO, 2005).
Existe uma concordância de que a presença de neuropatia sensitovo-motora é o fator de risco
mais importante para o desenvolvimento de uma úlcera nos pés. A amputação do pé é precedida
de lesão em 85% dos casos (PEDROSA, 2001). Mais de 50% dos pacientes diabéticos tipo 2 têm
neuropatia, o que torna o paciente susceptível a pequenos traumas e pés em risco (PITTA, 2003).
As úlceras nos pés são iniciadas por cortes superficiais e deformidades no pé, muitas vezes
relacionados à perda de sensibilidade do portador da doença. Associado à perda da capacidade
de cicatrização, a ferida evolui até que haja a necessidade de amputação (MS, 2005).
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Enfermeira. Especialista em Gestão da Clínica na Atenção Primária à Saúde. Analista em Educação e Pesquisa em Saúde da
Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Mestranda em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais.
271
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
O processo de cicatrização das lesões ocorre de 6 a 14 semanas, requerendo um período de
hospitalização de 30-40 dias, em países desenvolvidos, enquanto, no Brasil, essa média fica em
torno de 90 dias (OCHOA-VIGO, 2005 apud PEDROSA, 1998).
Pequenas lesões evoluídas pela falta de cuidados geraram, em 2004, 17 mil amputações de coxas
e pernas, a um custo anual de R$ 18,2 milhões para o Sistema Único de Saúde (SUS).
Um estudo mostrou que o risco de amputação de membros inferiores em pacientes com DM é
cerca de 40 vezes maior que na população em geral (REZENDE, 2008 apud PECORARO, 1990).
Outro estudo realizado em um hospital de São Paulo, demonstrou que 66,3% das amputações de
extremidades inferiores ocorreram em portadores de DM (GAMBA, 1998).
O impacto psicológico e econômico associados à perda do membro são enormes. Em muitos
casos, as pessoas não poderão mais se sustentar ou sustentar suas famílias; assim, se tornarão
dependentes de cuidados de outros para realização de suas atividades diárias e não poderão
manter o mesmo nível de relacionamento social (SANTOS, 2008).
Os pacientes com o pé em risco de ulceração devem receber educação terapêutica e orientações,
incluindo material informativo; ser avaliados frequentemente; receber cuidados por profissional
habilitado; usar calçados adequados ou especiais, principalmente se houver deformidades nos
pés e dedos (MS, 2001).
São atribuições do técnico em enfermagem relacionadas ao pé diabético:
• Inspecionar o pé do portador de diabetes, encaminhando-o para o enfermeiro quando for
detectada alguma alteração.
• Auxiliar o enfermeiro na realização de curativos nos pés do paciente com ulceração e fazer
o curativo, conforme prescrição do enfermeiro.
• Orientar os diabéticos e familiares em relação aos cuidados com a lesão, realizando visitas
domiciliares, atividades educativas e outras intervenções necessárias.
• Orientar os portadores de diabetes em relação aos cuidados necessários em relação ao
controle da doença e aos pés para evitar o surgimento do pé diabético.
REFERÊNCIAS
BRASIL. MS. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.
Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus. Departamento
de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: MS, 2001.
BRASILEIRO, José Lacerda, et al. Pé diabético: aspectos clínicos. J Vasc Br, 2005; 4 (1), 11-21.
GAMBA, Mônica Antar. Amputações por Diabetes Mellitus: uma prática prevenível?. Acta Paul.
Enf., 1998; 11 (3), 92-100.
GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO. Consenso Internacional sobre
Pé Diabético/ publicado sob a direção de Hermelinda Cordeiro Pedrosa; tradução de Ana Claudia
de Andrade, Hermelinda Cordeiro Pedrosa Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito
Federal, 2001.
OCHOA-VIGO, KATTIA; PACE, ANA EMILIA Pé diabético: estratégias para prevenção. Acta Paulista
de Enfermagem, 2005, vol.18, n. 1, 100-109.
PITTA GBB, CASTRO AA, BURIHAN E, editores. Pé Diabético. Angiologia e cirurgia vascular: guia
ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em <http://www.lava.med.br/livro>
Acesso em 26 set 2008.
REZENDE, Karla Freire. Internações por pé diabético: comparação entre o custo direto estimado e
o desembolso do SUS. Arq Bras Endocrinol Metab, 2008, 52 (3), 523-530.
SANTOS, I. C. R. V. Atenção à saúde do portador de pé diabético: prevalência de amputações e
272
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
assistência preventiva na Rede Básica de Saúde. 2008. 223f. Tese (Doutorado em Saúde Pública) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2008. Recife.
ATIVIDADE 99 - SITUAÇÃO DO CÂNCER NO BRASIL E CAUSALIDADE
Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos
Objetivos
• Compreender a situação do câncer no Brasil.
• Reconhecer os principais fatores que contribuem para o surgimento do câncer na atualidade.
Material
• Slides.
Desenvolvimento
• Promover com a turma uma exposição dialogada acerca do tema, tendo como referência
o texto a seguir: “A situação do Cancer no Brasil”
Fechamento
• Esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
A Situação do Câncer no Brasil111
Nas duas primeiras décadas do século passado, enquanto as endemias ocupavam a atenção
das políticas de saúde no Brasil, o câncer começava a despontar nos países desenvolvidos entre
as doenças de maior taxa de mortalidade.
A busca de explicações para o aparecimento do câncer tem envolvido cada vez mais investimento
em pesquisa nas áreas médica, biológica, epidemiológica, social. A partir de estudos sobre a
distribuição dos tipos de câncer nas populações e os fatores de risco, foram identificados padrões
diferenciados entre países e em cada país. Esta compreensão, entretanto, não é suficiente para que
se entenda o motivo pelo qual certos indivíduos adoecem ou tenham risco maior de adoecer do
que outros. Hoje se reconhece que o aparecimento do câncer está diretamente vinculado a uma
multiplicidade de causas, suficientes para constituírem uma causa necessária. Não há dúvida de
que em vários tipos de câncer a susceptibilidade genética tem papel importante, mas é a interação
entre esta susceptibilidade e os fatores ou as condições resultantes do modo de vida e do ambiente
que determina o risco do adoecimento por câncer.
Muitos estudos epidemiológicos confirmaram a contribuição específica de fatores relacionados a
modo de vida e ambiente na etiologia do câncer. Mais recentemente, já em 2001, com metodologia
diferente da de Doll e Peto, pesquisadores da Harvard School of Public Health liderados por
Goodarz Danaei estimaram que 35% das mortes por câncer no mundo poderiam ser atribuídas ao
efeito combinado de nove fatores de risco, separados em cinco grupos: dieta e inatividade física,
substâncias aditivas (uso de tabaco e álcool), saúde sexual e reprodutiva (infecções sexualmente
transmissíveis), riscos ambientais (poluição do ar, combustíveis sólidos, tabagismo passivo) e
contaminação venosa pelo Vírus de hepatite B e C.
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância.
A situação do câncer no Brasil/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Instituto Nacional de Câncer, Coordenação de
Prevenção e Vigilância. -Rio de Janeiro: INCA, 2006. [Texto adaptado]. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/situacao/
273
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
O risco de câncer numa determinada população depende diretamente das características
biológicas e comportamentais dos indivíduos que a compõem, bem como das condições sociais,
ambientais, políticas e econômicas que os rodeiam .
A ocorrência do câncer é de etiologia multifatorial, podendo ter origem na combinação de
vários fatores – genéticos, ambientais e de modos de vida, como tabagismo, inatividade física,
alimentação inadequada, excesso de peso, consumo excessivo de álcool, exposição a radiações
ionizantes e a agentes infecciosos específicos: aflatoxinas, entre outros. Este sinergismo potencializa
o risco de desenvolvimento de determinados tipos de câncer, e a redução isolada de apenas um
deles pode ser insuficiente para garantir a efetividade das ações de prevenção.
A prevenção primária, com intervenções em fatores ambientais e comportamentais desde as
fases iniciais da vida, tem potencial maior de sucesso, não apenas evitando o surgimento de câncer,
como reduzindo substancialmente a proporção de óbitos pela doença. No entanto, vários estudos
têm abordado o impacto de mudanças diversas nos padrões comportamentais da infância à idade
adulta, e sugerem que as intervenções desde as fases iniciais da vida podem ser mais eficazes do
que as ações isoladas de prevenção, tratamento e cura, quando consideradas a incidência e a
mortalidade por câncer.
O corpo humano é todo formado por células que se organizam em tecidos e órgãos. As células
normais se dividem, amadurecem e morrem, renovando-se a cada ciclo. O câncer se desenvolve
quando células anormais deixam de seguir esse processo natural, sofrendo mutação que pode
provocar danos em um ou mais genes de uma única célula.
As células cancerosas se dividem mais rapidamente do que as normais e geralmente são bem
desorganizadas. Com o tempo, podem se empilhar umas sobre as outras, formando uma massa
de tecido chamada tumor. Todo esse processo, em que uma célula normal se torna um tumor
maligno ou câncer, pode levar muitos anos.
O termo “estádio” é usado para descrever a extensão ou a gravidade do câncer. No estádio
inicial, a pessoa tem apenas um pequeno tumor maligno. No avançado, o tumor, maior, já pode
ter se espalhado para as áreas próximas (linfonodos) ou outras partes do corpo (metástases).
Para determinar a chance de cura do câncer (prognóstico), os médicos consideram vários
fatores, inclusive o tipo e o estádio do câncer.
274
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Fonte: instituto Nacional de Câncer, 2006.
As práticas alimentares adquiridas na infância e na adolescência podem atuar diretamente sobre
o risco de câncer, pelo efeito cumulativo da exposição a substâncias carcinogênicas e a insuficiência
de substâncias protetoras na alimentação. Há também uma forma indireta pela qual a alimentação
275
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
influi no processo do câncer, por seus efeitos sobre o balanço energético e o risco de obesidade,
bem como pelas respostas metabólicas e hormonais relacionadas ao balanço energético.
A maioria dos fumantes começa a fumar antes dos 20 anos e a experimentação do cigarro
ocorre precocemente na vida dos brasileiros – antes dos 12 anos.
Causalidade em Câncer112
Infecções
Atualmente, há evidências suficientes de que alguns tipos de vírus, bactérias e parasitos
associados a infecções crônicas estão presentes no processo de desenvolvimento do câncer. No
mundo, estima-se que 18% dos casos de câncer se devam a agentes infecciosos, percentual que
os coloca, ao lado do fumo, como os mais importantes agentes cancerígenos, com destaque para
o papilomavírus humano (HPV), o Helicobacter pylori, os vírus das hepatites B e C.
Fonte: Instituto Nacional de Câncer, 2006.
Ao HPV se atribuem 100% dos casos de câncer do colo do útero – é responsável por 5,2% do
total de casos de câncer no mundo em ambos os sexos. Embora de ocorrência menos frequente,
cânceres em outras áreas, como ano-genital, boca e faringe, são ainda associados à infecção pelo
HPV.
Atualmente, o papel do H. pylori no desenvolvimento do câncer de estômago está bem
estabelecido e desde 1994 a bactéria é classificada como carcinogênica, sendo associada ao
desenvolvimento do carcinoma e do linfoma gástrico. A proporção de casos de câncer de estômago
atribuíveis ao H. pylori na população dos países em desenvolvimento, segundo Parkin (2006),
corresponderia a 78% dos casos localizados em porções fora da cárdia.
Estudos indicam que tanto o vírus da Hepatite B quanto o vírus da Hepatite C causam câncer
das células do fígado – nos países em desenvolvimento, o HBV é responsável por 58,8% destes
cânceres, e o HCV, por 33,4%.
Dois tipos de câncer são frequentemente associados à infecção pelo HIV: o sarcoma de Kaposi
e o linfoma Não-Hodgkin que, com o câncer do colo do útero, estão entre as condições que defi
nem a síndrome de imunodefi ciência adquirida – a sida, aqui conhecida pela sigla em inglês, aids.
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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e
Vigilância. A situação do câncer no Brasil/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Instituto Nacional de Câncer,
Coordenação de Prevenção e Vigilância. -Rio de Janeiro: INCA, 2006. [Texto adaptado]. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/
situacao/> Acesso em: 18 jan 2012.
276
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Todos os casos de sarcoma de Kaposi são atribuíveis ao vírus HHV8/HIV.
Tabagismo
O tabagismo é amplamente reconhecido hoje como doença crônica gerada pela dependência
da nicotina, estando por isso inserido na Classificação Internacional de Doenças (CID10) da OMS:
o usuário de produtos de tabaco é exposto continuamente a mais de 4 mil substâncias tóxicas,
muitas delas cancerígenas. Esta exposição faz do tabagismo o mais importante fator de risco isolado
de doenças graves e fatais. Os fumantes correm risco muito mais elevado de adoecer por câncer
e outras doenças crônicas do que os não fumantes. Principal causa isolada evitável de câncer,
além de câncer de pulmão, o tabagismo é também fator de risco para câncer de laringe, pâncreas,
fígado, bexiga, rim, leucemia mielóide e, associado ao consumo de álcool, de câncer de cavidade
oral e esôfago.
Fonte: Instituto Nacional de Câncer, 2006.
Entre todos os cânceres, o de pulmão está mais fortemente associado ao consumo de tabaco,
e o risco de ocorrência e morte aumenta quanto maior a intensidade da exposição. A mortalidade
por câncer de pulmão entre fumantes é cerca de 15 vezes maior do que entre pessoas que nunca
fumaram na vida, enquanto entre ex-fumantes é cerca de 4 vezes maior. Fumantes de 1 a 14
cigarros, 15 a 24 cigarros e mais de 25 cigarros têm, respectivamente, risco 8, 14 e 24 vezes maior
de morte por este tipo de câncer do que pessoas que nunca fumaram. A cessação de fumar reduz
consideravelmente o risco de morte por causas associadas ao tabaco, aumentando em 9 anos a
sobrevida média de uma população.
O tabagismo é também uma das principais causas de mortalidade precoce por doenças
isquêmicas do coração, doença cérebro-vascular e doença pulmonar obstrutiva crônica. Com o
câncer, as doenças isquêmicas e respiratórias são as principais causas de mortalidade no Brasil.
277
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
O percentual de fumantes em nosso país diminuiu nos últimos 15 anos, provavelmente como
reflexo das políticas públicas de controle do tabaco. No entanto, a par das heterogeneidades
regionais, ainda temos cerca de 22 milhões de fumantes no país.
Além dos riscos para os fumantes, as pesquisas rapidamente acumularam evidências, a partir
da década de 80, de que o tabagismo passivo é causa de doenças, inclusive câncer de pulmão e
infarto, em não fumantes; de que os filhos de pais fumantes,quando comparados aos filhos de
não fumantes, apresentam maior frequência de infecções e outros problemas respiratórios e
taxas ligeiramente menores de aumento da função pulmonar à medida que o pulmão amadurece;
e que a simples separação de fumantes e não fumantes num mesmo espaço pode reduzir, mas
não eliminar, a exposição de não fumantes à poluição tabagística ambiental. Estudos recentes
mostram que, entre não fumantes cronicamente expostos à fumaça do tabaco nos ambientes, o
risco de câncer de pulmão é 30% maior do que entre os não fumantes não expostos – e também
apresentam risco 24% maior de desenvolverem doenças cardiovasculares.
Alimentação
Alimentação inadequada, sedentarismo e consumo de álcool são determinantes ambientais
da incidência de câncer, podendo contribuir para o aumento do risco da doença. Pelo menos 20%
dos casos de câncer nos países em desenvolvimento, entre eles o Brasil, estão relacionados a esses
fatores.
Fonte: Instituto Nacional de Câncer, 2006.
A relação entre câncer e fatores alimentares é complexa. São relevantes características como
tipos de alimento, componentes específicos de cada alimento (nutrientes, substâncias fitoquímicas),
os métodos de preparo, o tamanho das porções, a variedade da alimentação, o equilíbrio calórico,
a conservação, entre outras.
A evidência científica tem mostrado que o consumo de frutas, legumes e verduras confere
grande proteção contra o câncer. O consumo recomendado pela OMS é de pelo menos cinco
278
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
porções diárias de frutas e vegetais – em torno de 400g por dia.
Do lado oposto, dietas com grandes quantidades de gordura contribuem não apenas para
a obesidade, por seu alto valor calórico, mas também aumentam o risco de câncer de várias
localizações.
Outros fatores alimentares associados ao câncer: alto consumo de bebidas alcoólicas,
alimentos contaminados por aflatoxinas (que podem estar presentes em grãos e cereais mofados),
alimentos salgados (carne de sol, charque e peixes salgados) e embutidos (salsichas, salames).
O álcool aumenta o risco de câncer de boca, faringe, laringe, esôfago, fígado e mama. Este risco
aumenta independentemente do tipo de bebida e é maior para as pessoas que bebem e fumam.
A recomendação é que, caso haja consumo de bebida alcoólica, este se limite a no máximo duas
doses por dia para homens e uma dose por dia para mulheres.
Obesidade e atividade física
O sobrepeso e a obesidade são apontados como a segunda causa evitável de câncer, atrás
do tabagismo. Estão associados ao aumento do risco de câncer de mama (em mulheres na pósmenopausa), cólon, endométrio, vesícula, esôfago, pâncreas e rim. Também representam risco para
doenças cardiovasculares, hipertensão, derrames e diabetes tipo 2. O sobrepeso corporal pode ser
estimado pelo cálculo do índice de massa corporal (IMC) a partir da divisão do peso (em quilogramas)
pelo quadrado da altura (em metros). Valores de IMC acima de 25 kg/m² são considerados excesso
de peso; entre 25 kg/m² e 29,9 kg/m², sobrepeso; maior ou igual a 30 kg/m², obesidade.
O excesso de peso vem aumentando no mundo. No Brasil, a Pesquisa de Orçamento Familiar
de 2003 mostrou que o número de brasileiros adultos com excesso de peso tinha praticamente
dobrado em relação a 1974, quando foi feito o Estudo Nacional de Despesas Familiares. Em 2003,
o excesso de peso atingia, em média, 4 em cada 10 brasileiros adultos.
Fonte: Instituto Nacional de Câncer, 2006.
A atividade física reduz o risco de câncer de cólon, mama e pulmão – redução que independe
do impacto da atividade física no peso do indivíduo. Entretanto, como a atividade física ajuda a
manter o equilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto energético, evitando o acúmulo de calorias
que pode levar ao aumento de peso, indiretamente contribui para a redução dos riscos de cânceres,
doenças cardiovasculares e diabetes.
Fonte: Instituto Nacional de Câncer, 2006.
279
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
O profissional de saúde deve ser conscientizado da importância da prevenção e do tratamento de
sobrepeso e obesidade no curso da vida da população. Em suas atividades de promoção de saúde,
deve sempre incentivar a adoção da alimentação saudável e a prática de atividade física regular.
Os fatores comportamentais e ambientais contribuem de forma significativa para o sobrepeso e
a obesidade e propiciam boas oportunidades para ações e intervenções voltadas para prevenção
e tratamento deste problema de saúde pública.
Fonte: Instituto Nacional de Câncer, 2006.
Exposição solar – radiação ultravioleta
A exposição à radiação ultra-violeta (UV) proveniente do Sol é considerada a principal causa
de câncer de pele tipo melanoma e não-melanoma. O câncer de pele não-melanoma é o tipo de
câncer mais frequente no Brasil em ambos os sexos.
A Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) estima que pelo menos 80% dos
melanomas sejam causados pela exposição ao Sol. Pele clara associada a uma ocupação que
exponha o indivíduo à radiação solar por muitas horas pode aumentar em muito o risco de
desenvolvimento do câncer de pele.
Fonte: Instituto Nacional de Câncer, 2006.
Exposição ocupacional – Câncer relacionado ao trabalho
O câncer ocupacional, causado pela exposição, durante a vida laboral, a agentes cancerígenos
presentes nos ambientes de trabalho, representa de 2% a 4% dos casos de câncer. Os fatores de
risco de câncer podem ser externos (ambientais) ou endógenos (hereditários), estando ambos
inter-relacionados, e interagindo de várias formas para dar início às alterações celulares presentes
na etiologia do câncer.
Os tipos mais frequentes de câncer relacionados ao trabalho são, entre outros, os de pulmão,
pele, bexiga, leucemias. Alguns agentes associados a estes cânceres: amianto, hidrocarbonetos
policíclicos aromáticos, arsênico, berílio, radiação ionizante, níquel, cromo e cloroéteres. Atividades
de trabalho sob exposição solar, principalmente entre pescadores e agricultores, aumentam o risco
de câncer de pele entre estes trabalhadores.
A IARC classifica 99 substâncias como reconhecidamente cancerígenas, agrupadas em
agentes e grupos de agentes, misturas e circunstâncias de exposição. Considerando estes agentes
cancerígenos, a tabela abaixo mostra seis indústrias no Brasil, selecionadas para que se estime
o número de trabalhadores expostos, segundo dados de 2004 da Relação Anual de Informações
Sociais (RAIS) do Ministério do Trabalho e Emprego.
280
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Fonte: Instituto Nacional de Câncer, 2006.
ATIVIDADE 100 - NOMENCLATURA DOS TUMORES
Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos
Objetivo
• Compreender a nomenclatura dos diversos tipos de câncer.
Material
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Texto: “Nomenclatura dos Tumores”
Desenvolvimento
• Dividir a turma em 5 grupos.
• Cada grupo deverá responder às seguintes perguntas:
• Considerando-se os conhecimentos prévios dos componentes do grupo, qual é a
diferença entre o tumor benigno e o tumor maligno?
• Escreva no papel kraft quais são os principais tipos de câncer que os alunos lidam
no dia a dia de trabalho (nomenclatura) e especifique a localização desses tumores,
de acordo com o conhecimento dos alunos de cada grupo.
 Apresentar em plenária.
 Ressaltar as diferenças entre o tumor maligno e benigno quanto à encapsulação, crescimento
e metástases.
 Fazer a leitura do texto: “Nomenclatura dos Tumores”.
 Comparar as respostas da segunda pergunta com o texto.
 Sistematizar a atividade.
Fechamento
 Esclarecer
as dúvidas.
281
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
TEXTO PARA LEITURA
Nomenclatura dos Tumores113
A designação dos tumores baseia-se na sua histogênese e histopatologia. Sua
nomenclatura depende do tecido que lhes deu origem.
Tumor benigno
O tumor benigno pode apresentar mais de uma linhagem celular e, neste caso, recebe via de
regra o nome dos tecidos que o compõem, acrescido do sufixo “oma”.
Exemplos:
- Tumor benigno do tecido cartilaginoso – condroma.
- Tumor benigno do tecido gorduroso – lipoma.
- Tumor benigno do tecido glandular – adenoma.
Tumor maligno
Quanto aos tumores malignos, é necessário considerar a origem embrionária dos tecidos de
que deriva o tumor, para se poder aplicar as regras de nomenclatura.
Os tumores malignos originados dos epitélios de revestimento externo e interno são denominados
carcinomas. Quando o epitélio de origem for glandular, passam a ser chamados adenocarcinomas.
Exemplos:
- Carcinoma basocelular da face.
- Adenocarcinoma de ovário.
O nome dos tumores malignos originários dos tecidos conjuntivos (mesenquimais) é formado
pelo nome do tecido mais a determinação sarcoma.
Exemplos:
- Tumor maligno do tecido cartilaginoso – condrossarcoma.
- Tumor maligno do tecido gorduroso – lipossarcoma.
- Tumor maligno do tecido muscular liso – leiomiossarcoma.
- Tumor maligno do tecido muscular estriado – rabdomiossarcoma.
Exceções
A dificuldade de enquadrar todos os tumores nessa classificação simplificada, assim como a
consagração pelo uso de alguns termos diferentes daqueles que seriam esperados segundo as
regras, acabaram por determinar as exceções da nomenclatura. Vários critérios que fogem às
regras antes descritas são utilizados:
Origem embrionária dos tumores
Por este critério, são classificados os tumores originados de células blásticas, que ocorrem mais
frequentemente na infância. São os chamados blastomas, como, por exemplo, hepatoblastoma,
nefroblastoma, neuroblastoma, retinoblastoma e osteoblastoma.
São classificados também sob este critério os tumores originados de células primitivas
totipotentes que antecedem o embrião tridérmico. Eles são agrupados em quatro principais tipos:
teratomas, seminomas, coriocarcinomas e carcinoma de células embrionárias. Os teratomas podem
ser tumores benignos ou malignos, dependendo do seu grau de diferenciação. Quando benignos,
mostram 100% de células diferenciadas, principalmente de pele e anexos (cistos dermóides).
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Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensinoserviço. / instituto Nacional de Câncer. – 3. ed. rev. atual. ampl. – Rio de Janeiro: INCA, 2008. 628 p. Disponível em: <http://www1.
inca.gov.br/enfermagem/index.asp> Acesso em: 18 jan 2012.
282
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Uso de epônimos
Há tumores cuja nomenclatura utiliza o nome dos cientistas que os descreveram pela primeira
vez, ou porque sua origem demorou a ser esclarecida ou porque os nomes ficaram consagrados
pelo uso. São exemplos: o linfoma de Burkitt, o sarcoma de Ewing, o sarcoma de Kaposi, o tumor
de Wilms (nefroblastoma), o tumor de Krukemberg (adenocarcinoma mucinoso metastático para
ovário) etc.
Morfologia tumoral
Os carcinomas e adenocarcinomas recebem nomes complementares que melhor classificam
sua morfologia macro ou microscópica. Assim, podem ser utilizados termos como epidermóide,
papilífero, seroso, mucinoso, cístico, medular, lobular etc.
Exemplos:
- Cistoadenocarcinoma papilífero.
- Adenocarcinoma mucinoso.
- Carcinoma ductal infiltrante.
Outros nomes utilizados
A nomenclatura de alguns tumores foge a qualquer critério histogenético ou morfológico, como
são os exemplos da doença de Hodgkin e da mola hidatiforme. A denominação micose fungóide,
embora não sugira sequer neoplasia, refere-se a um linfoma maligno de pele.
Quando o tumor apresenta linhagens epitelial e mesenquimal, ambas malignas, recebe o nome
de carcinossarcoma. O carcinoma é dito adenoescamoso quando possui componentes epiteliais e
glandulares malignos. Será um adenoacantoma quando somente a linhagem glandular for maligna,
mas apresentar áreas de metaplasia escamosa. Tumores como o melanoma e os linfomas podem
receber o adjetivo “maligno”, apesar de não possuírem a variante benigna. Isto ocorre devido à
confusão que sua terminação -oma faz com a nomenclatura de tumor benigno.
O quadro a seguir apresenta um resumo de classificação das neoplasias de acordo com as regras
e exceções estudadas. Diante da variedade de classificações usadas de modo não sistematizado,
em todo o mundo, é evidente que se tornou difícil fazer estudos comparativos entre diferentes
regiões do globo. Na tentativa de minimizar essas dificuldades e permitir um melhor entendimento
entre os especialistas, fazendo, consequentemente, com que seus dados possam ser comparados,
a Organização Mundial da Saúde (OMS) vem tentando uniformizar a nomenclatura mundial, tendo
lançado, em vários idiomas, edições do CID-O (Código Internacional de Doenças - Oncologia),
nas quais se permite utilizar toda a sinonímia de topografia e nomenclatura dentro de códigos
numéricos. Essa nomenclatura vem sendo usada por grande número de especialistas em todo
o mundo e é adotada pelo Registro Nacional de Patologia Tumoral do Ministério da Saúde, que
cadastra um numeroso grupo de laboratórios de Anatomia Patológica de todo o Brasil.
283
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Classificação dos tumores
Fonte: Instituto Nacional de Câncer, 2006.
284
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 101 - AS CAUSAS EXTERNAS DE MORTALIDADE
Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos
Objetivos
• Identificar as principais causas externas de mortalidade.
• Compreender o impacto das causas externas para a saúde pública.
Materiais
• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.
• Texto: “As Causas Externas de Mortalidade” - Luiza Lisboa.
Desenvolvimento
 Sugerir que os alunos pensem em histórias conhecidas por eles, que envolvam mortalidade
por causas externas (experiência pessoal ou na unidade de saúde onde trabalha).
 Ler o texto: As Causas Externas de Mortalidade.
 Promover uma discussão com os alunos sobre os relatos e relacionar com o texto: As Causas
Externas de Mortalidade.
 Discutir o que já é feito para diminuir tais índices (na mídia, na internet, nas unidades de
saúde, nos locais públicos, por meio de políticas públicas) de mortalidade e o que poderia
ainda ser feito para tal.
 Registrar em papel Kraft a sistematização da discussão.
Fechamento
• Ressaltar os pontos mais importantes da discussão e esclarecer as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
As Causas Externas de Mortalidade
Luiza Lisboa114
Os acidentes e as violências no Brasil são um problema de saúde pública de grande magnitude
e transcendência, que tem causado muito impacto na morbidade e na mortalidade da população
(BRASIL, 2003). Seus custos econômicos e sociais tornam-se cada vez mais evidentes, seja pelas
mortes prematuras ou incapacidades devido às lesões, seja pela sobrecarga na demanda de serviços
assistenciais (MINAS GERAIS, 2012).
As causas externas de morbidade e mortalidade estão listadas no capítulo XX da CID -10
(Código Internacional de Doenças). São condições agudas, ou seja, apresentam pequeno intervalo
de tempo entre a exposição e o surgimento de uma lesão consequente (MINAS GERAIS, 2012).
Podemos citar como exemplos de causas externas os acidentes de transporte, os afogamentos,
suicídios e homicídios, quedas, agressões, envenenamentos, etc.
As violências e os acidentes configuram, assim, um conjunto de agravos à saúde, que pode ou
não resultar em óbito, no qual se incluem as causas acidentais – ocasionadas ao trânsito, trabalho,
quedas, envenenamentos, afogamentos e outros tipos de acidentes – e as causas intencionais
(agressões e lesões autoprovocadas). Ocorrem como resultado de ações ou omissões humanas e
de condicionantes técnicos e sociais (BRASIL, 2003).
Acidente pode ser conceituado como evento não intencional e evitável, que causa lesões físicas
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Enfermeira. Especialista em Gestão da Clínica na Atenção Primária à Saúde. Analista em Educação e Pesquisa em Saúde da
Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Mestranda em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais.
285
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
e/ou emocionais no âmbito doméstico ou nos outros ambientes sociais, como o do trabalho, do
trânsito, da escola, de esportes e o de lazer (BRASIL, 2003).
A concentração dos acidentes e das violências é maior nas áreas urbanas; estas acumulam em
torno de 75% do total das mortes por causas violentas.
No ano de 2008, em Minas Gerais ocorreram 12187 mortes por causas externas, conforme
gráfico a seguir.
Mortalidade por Causas Externas - Minas Gerais DATASUS, 2008
Ev entos (f atos) cuja intenção é indeterminada
10%
Outros
1%
Acidentes
49%
Agressões
32%
Lesões autoprov ocadas intencionalmente
9%
Fonte: DATASUS, 2008
No conjunto das causas externas, os acidentes de transporte destacam-se em termos de
magnitude, tanto de mortes, quanto de feridos (BRASIL, 2003). Em Minas Gerais, dentre os
acidentes, 66% delas estão relacionadas aos de transporte.
A seguir apresentamos um gráfico dos tipos de acidentes de transporte, com discriminação da
porcentagem de cada um desses tipos.
Mortes por acidentes
de transporte em Minas Gerais (DATASUS, 2008)
Outros
27%
Oc upante de veíc ulo transporte pesado
2%
Oc upante de c aminhonete
1%
Pedestre
21%
Cic lista
3%
Motoc ic lista
18%
Oc upante de automóvel
29%
Fonte: DATASUS, 2008
As quedas foram responsáveis por 7,3% das mortes ocorridas por causas externas em 2008 em
Minas Gerais; Cerca de 32% ocorreram em consequência de agressões e 3,5 % foram relacionadas
aos afogamentos e submersões acidentais.
Com o aumento da violência no Brasil, os leitos hospitalares estão cada dia mais escassos. Dessa
forma, o número de profissionais e de leitos em unidades de terapia intensiva e de recuperação
286
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
pós-anestésica, bem como dos serviços de imagem tornam-se insuficientes (BRASIL, 2003).
O cenário de elevada morbidade e mortalidade por causas externas tem determinantes
sociais que requerem ações multiinstitucionais (MINAS GERAIS, 2010). A análise do perfil de
morbimortalidade das causas externas permite fornecer subsídios baseados em evidências para o
planejamento de ações que visem prevenir e minimizar o problema, contribuindo para a formulação
de políticas públicas (MINAS GERAIS, 2012).
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e
Violências. Brasília, 2003.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Análise de situação de saúde Minas Gerais 2010.
Belo Horizonte, 2010
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Contextualização das Causas Externas. Disponível
em: <http://www.saude.mg.gov.br/publicacoes/estatistica-e-informacao-em-saude/doencas-eagravos-nao-transmissiveis-dant/contextualizacao-das-causas-externas/>. Acesso em 05 jan 2012.
ATIVIDADE 102 - SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE
Tempo estimado: 1 hora e 15 minutos
Objetivos
• Compreender o conceito de Sistemas de Informação em Saúde.
• Conhecer os principais Sistemas de Informação em Saúde utilizados no sistema público
de saúde.
Material
 Texto:
Sistemas de Informação em Saúde.
 Slides.
Desenvolvimento
 O
docente deverá levantar os conhecimentos prévios dos alunos sobre os sistemas de
informação em saúde: o que são, para que servem, quais são os principais sistemas utilizados
no SUS, como são alimentados, etc.
 Faça uma exposição dialogada.
Fechamento
 Esclarecer
as dúvidas.
TEXTO PARA LEITURA
Sistemas de Informação em Saúde115
Conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados, para atender às necessidades
de informações de instituições, programas e serviços. Podem ser informatizados ou manuais.
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Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf> Acesso em:
31 out 2011.
287
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
Atualmente, com o crescente desenvolvimento da informática, a maioria dos sistemas da área da
saúde, mesmo nos níveis mais periféricos, já dispõe das ferramentas de computação ou está em
vias de adquiri-las.
Sistema de Informação em Saúde – SIS
O SIS é parte dos sistemas de saúde e, como tal, integra suas estruturas organizacionais e contribui
para sua missão. Desenvolvido e implantado para facilitar a formulação e avaliação das políticas,
planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões e contribuindo para
melhorar a situação de saúde individual e coletiva, são funções do SIS: planejamento, coordenação,
supervisão dos processos de seleção, coleta, aquisição, registro, armazenamento, processamento,
recuperação, análise e difusão de dados e geração de informações.
Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) foi idealizado para racionalizar
o processo de coleta e transferência de dados relacionados às doenças e agravos de notificação
compulsória, em substituição aos procedimentos anteriores que consistiam em preenchimento do
Boletim de Notificação Semanal de Doenças pelas unidades de saúde e envio por aerograma ao
Ministério da Saúde. Pode ser operado a partir das unidades de saúde, considerando o objetivo
de coletar e processar dados sobre agravos de notificação, em todo o território nacional, desde o
nível local.
É alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos
que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória, mas é facultado a estados
e municípios incluírem outros problemas de saúde, importantes em sua região. O formulário
padrão contém duas partes: a Ficha Individual de Notificação (FIN), que deve ser preenchida por
profissionais das unidades assistenciais da rede exclusivamente privada, privada conveniada ao
SUS e pública para notificação de agravos, e que também é utilizado para notificação negativa, e a
Ficha Individual de Investigação (FII), em geral, preenchida pelo responsável pela investigação. Os
principais indicadores gerados pelo Sinan são: taxa ou coeficiente de incidência, taxa ou coeficiente
de prevalência, coeficiente de letalidade.
Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM
O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde, em 1975, a partir do desenvolvimento de um sistema
informatizado de seleção de causa básica de óbito (SCB). Este sistema foi descentralizado para as
secretarias municipais de saúde (SMS), deixando de ser operacionalizado apenas na administração
central das secretarias estaduais de saúde (SES). O formulário de entrada de dados é a declaração
de óbito (DO), que deve ser preenchida exclusivamente por médicos, exceto onde não existam esses
profissionais. Nessas áreas, as DO podem ser preenchidas por oficiais de cartório de registro civil e
devem também ser assinadas por duas testemunhas do óbito. Os dados do SIM permitem calcular
importantes indicadores para a VE, tais como: taxa ou coeficiente de mortalidade e mortalidade
proporcional por grandes grupos de causas, por causas específicas, faixa etária, sexo, escolaridade,
ocupação e outras características constantes nas declarações de óbitos. As informações obtidas
através das DO possibilitam também o delineamento do perfil de morbidade de uma área, no que
diz respeito às doenças mais letais e às doenças crônicas não sujeitas a notificação, representando,
praticamente, a única fonte regular de dados nesses casos.
Sistema de Informações de Nascidos Vivos – Sinasc
Oficialmente implantado em 1990, foi concebido e montado à semelhança do SIM, a partir de um
documento básico padronizado – declaração de nascidos vivos (DN) –, que deve ser preenchido
para todos os nascidos vivos, por qualquer profissional de saúde. Nascido vivo, segundo definição
da OMS, é todo produto da concepção que, independentemente do tempo de gestação, depois de
expulso ou extraído do corpo da mãe, respira ou apresenta outro sinal de vida, tal como batimento
cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração
288
Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
voluntária, estando ou não des prendida a placenta. A implantação do Sinasc também ocorreu de
forma gradual e encontra-se, atualmente, descentralizado para as secretarias municipais de saúde.
Dentre os indicadores que podem ser construídos a partir desse sistema, incluem-se proporção
de nascidos vivos de baixo peso, proporção de prematuridade, proporção de partos hospitalares,
proporção de nascidos vivos por faixa etária da mãe, taxa bruta de natalidade e taxa de fecundidade.
Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS
Importante fonte de informação por registrar em torno de 80% das internações hospitalares
realizadas no país e por gerar muitos indicadores: mortalidade hospitalar geral ou por alguma causa
ou procedimento específico; taxa de utilização por faixa etária e sexo, geral ou por causa; índice
de hospitalização por faixa etária e sexo, geral ou por causa; índice de gasto com hospitalização
por faixa etária e sexo, geral ou por causa; tempo médio de permanência geral ou por causa
específica; custo médio da internação, geral ou por causa; proporção de internação por causa
ou procedimento selecionado; utilização de UTI e outros. O instrumento de coleta de dados é a
autorização de internação hospitalar (AIH), atualmente emitida pelos estados, a partir de uma
série numérica única definida anualmente em portaria ministerial.
Esse formulário contém os dados de atendimento, com o diagnóstico de internamento e da alta
(codificado de acordo com a CID), informações relativas às características de pessoa (idade e sexo),
tempo e lugar (procedência do paciente) das internações, procedimentos realizados, os valores
pagos e os dados cadastrais das unidades de saúde, entre outros, que permitem a sua utilização
para fins epidemiológicos.
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS – SIA/SUS
Por obedecer à lógica de pagamento por procedimento, não registra o CID do diagnóstico dos
pacientes e, portanto, não pode ser utilizado como informação epidemiológica, ou seja, seus
dados não permitem o delineamento dos perfis de morbidade da população, a não ser pelo
que se pode inferir a partir dos serviços utilizados. Entretanto, como sua unidade de registro de
informações é o procedimento ambulatorial realizado, desagregado em atos profissionais, outros
indicadores operacionais podem ser importantes, como complemento das análises epidemiológicas,
a exemplo de: número de consultas médicas por habitante ao ano, número de consultas médicas
por consultório, número de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas médicas.
Coleta e divulgação das informações
E dever de todo profissional de saúde da rede pública, conveniada ou privada comunicar, à
autoridade sanitária mais próxima, todos os casos suspeitos de doenças de notificação compulsória
que compõem a lista brasileira, independente de sua confirmação diagnóstica, bem como as que
foram acrescentadas nos âmbitos estaduais e municipais.
Essa notificação pode ser feita em formulário próprio, por telefone, fax ou outro meio. O objetivo
da notificação é a adoção de medidas de controle pertinentes e a alimentação dos sistemas
de informações. A notificação de casos suspeitos justifica-se pela necessidade de rapidez na
execução de medidas de controle para algumas patologias, que podem não ter impacto se
executadas tardiamente. A retroalimentação dos sistemas deve ser considerada como um dos
aspectos fundamentais para o processo continuado de aperfeiçoamento, gerência e controle da
qualidade dos dados. Tal prática deve ocorrer em seus diversos níveis, de modo sistemático, com
periodicidade previamente definida, de modo a permitir a utilização das informações nas atividades
de planejamento, definição de prioridades, alocação de recursos e avaliação dos programas
desenvolvidos.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
ATIVIDADE 103 – AVALIAÇÃO DO ALUNO
Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos
Objetivos
• Investigar os conhecimentos , competências e habilidades dos alunos.
• Acompanhar o processo de ensino-aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos
e as dificuldades dos alunos visando recuperá-las.
• Aperfeiçoar, reorganizar e até mesmo reorientar o processo de ensino-aprendizagem.
• Verificar se os alunos alcançaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados.
Material
• Papel A4
Desenvolvimento
• Avaliar o processo ensino-aprendizagem dos alunos.
• Sugestão: Autoavaliação oral e/ou escrita, relatório descritivo das atividades desenvolvidas
até essa parte do curso, etc.
Fechamento
• Analisar as avaliações e dar retorno aos alunos dos resultados a fim de melhorar o processo
ensino-aprendizagem.
• Incentivar os alunos a continuarem os estudos.
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Contextualização Políticas de Saúde do Sistema Único de Saúde
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