Drug Costs Associated with Treating HIV/Tuberculosis Coinfection in

Custos de medicamentos associados ao tratamento da Tuberculose e HIV no Brasil
Jaime Gregório Bellido1*, Valeria Cavalcanti Rolla2, Amy Nunn3 Francisco Inacio Bastos1
1. Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica, Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ)
2. Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
3. Brown University School of Medicine, Bio Med Medicine Department, Brown University
* Av. Brasil, 4036 - Prédio da Expansão, sala 713, Manguinhos, Rio de Janeiro CEP: 21040-361,
Brasil. E-mail: [email protected]
Resumo:
Justificativa. Nos últimos anos a co-infecção TB/HIV tem se mostrado um importante problema de
saúde publica. Surgindo questionamentos tais como quais combinações das opções medicamentosas
disponíveis são as mais eficientes e quais são seus custos.
Objetivo. Analisar diferentes cenários de custos relativos a combinações de medicamentos para o
tratamento de TB/HIV no Brasil.
Métodos. Utilizando os dados sobre custos de medicamentos do Ministério da Saúde (Brasil) e da
Organização Mundial da Saúde, calculam-se os custos associados aos diferentes esquemas
terapêuticos para o tratamento de HIV e TB.
Resultados. Regimes baseados em rifabutina se mostraram 26 a 35 vezes mais caros do que
esquemas padrão que incluem rifampicina.
Conclusões. Os custos marginais associados aos regimes baseados em rifabutina, comparados
àqueles baseados na rifampicina, são modestos no contexto dos custos associados à Terapia
Antirretroviral e gastos globais com medicamentos no Brasil. A rifabutina e os regimes nela
baseados não se mostram particularmente dispendiosos no contexto do orçamento de medicamentos
do Brasil.
Unitermos: HIV; TB; Custos e Análise de Custo; Custos de Medicamentos
Justificativa, Objetivo e Informações Relevantes
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) o número de pessoas que morreram de
tuberculose (TB) foi 1,4 milhões em 2010, incluindo 350.000 pessoas vivendo com HIV. A TB está
entre as três maiores causas de morte de mulheres, e 320.000 em idade reprodutiva morreram de TB
em 20101. A TB é uma das infecções mais prevalentes entre pessoas vivendo com AIDS no mundo.
Pelo menos um terço dos 33,2 milhões de pessoas portadoras de HIV no mundo está infectada pelo
bacilo da tuberculose ou sob o risco de desenvolver esta doença. Aproximadamente 13% dos casos
de TB ocorre entre pessoas que vivem com HIV2. Nos últimos anos, cepas multirresistentes de M.
tuberculosis emergiram. Essas cepas não respondem aos medicamentos que habitualmente
compõem os esquemas terapêuticos de primeira linha e, em alguns casos, a qualquer medicamento
ou combinação disponível, como no caso de TB altamente resistente a medicamentos (XDR)3.
Cabe observar que HIV e TB são tratáveis, e a infecção pela imensa maioria de cepas de TB
pode ser curada. Embora não exista cura para HIV/AIDS, o desenvolvimento da Terapia
Antirretroviral de Alta Potência (HAART) reduziu drasticamente a morbidade e a mortalidade
relacionadas à AIDS e melhorou substancialmente a qualidade de vida das pessoas com
HIV/AIDS4,5,6. O amplo acesso a uma variedade de medicamentos antibacterianos e antirretrovirais
(além de antibacterianos, antifúngicos e antivirais, em caso de profilaxia e/ou tratamento de
infecções oportunistas) é a chave para o sucesso dessas terapias. A aderência continuada a
esquemas de longo-prazo, geralmente complexos, frequentemente associados a efeitos colaterais, é
essencial para o manejo tanto da TB quando do HIV/AIDS. Terapias de TB podem durar seis meses
ou mais; pessoas coinfectadas com HIV/AIDS devem se submeter à HAART por toda a vida7,8 .
O tratamento concomitante, integrado para HIV/TB apresenta um desafio clínico: a rifampicina,
o medicamento mais barato e relevante utilizado no tratamento da TB, interage com diferentes
medicamentos antirretrovirais (ARVs). Tratamentos alternativos para a TB, incluindo esquemas
baseados em rifabutina, são via de regra, mais caros para os pacientes e os sistemas de saúde9.
O Brasil é um dos 22 países priorizados pela OMS que concentram 80% da carga mundial de
TB. Em 2010, foram notificados 85 mil casos novos, correspondendo a um coeficiente de
incidência de 43/100.000 habitantes, sendo que destes 18 mil estavam infectados pelo HIV2.
O sistema de saúde brasileiro fornece medicamentos gratuitos para o tratamento de HIV e TB
para todos os pacientes elegíveis7,10,11. Em um estudo realizado no Rio de Janeiro, 46% dos
pacientes com AIDS foram diagnosticados com TB12.
Nos últimos anos a co-infecção HIV/TB como os dados epidemiológicos indicam, tem se
mostrado um importante problema de saúde pública mundial. Surgem questionamentos tais como:
quais combinações das opções medicamentosas disponíveis são as mais eficientes? Quais são seus
custos? Quais regimes terapêuticos poderiam ser usados em programas de tratamentos sem
restrições, a fim de evitar a emergência (e eventual transmissão) de patógenos resistentes.
Neste artigo, examinam-se as combinações freqüentemente utilizadas no manejo de HIV/TB e
seu impacto potencial sobre os custos.
Informações básicas sobre os principais medicamentos usados no manejo de HIV/TB
O tratamento global padrão para TB é composto de rifampicina, medicamento genérico disponível
na maioria dos países, associada à isoniazida e a pirazinamida13. As diretrizes brasileiras
recomendam o tratamento concomitante de TB-HIV, com o uso de rifampicina com efavirenz ou
dois inibidores de protease (IPs). Há, entretanto, relatos sobre o uso bem sucedido de ritonavir não
acompanhado de outro IP7. IPs e inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos
(ITRNNs) não afetam as concentrações séricas de rifampicina e, portanto, não afetam o tratamento
padrão de HIV/TB. O uso de doses padrão de rifampicina sob a forma de uma combinação em dose
fixa com outros medicamentos antituberculose, preconizado pela OMS, pode melhorar a aderência e
simplificar o manejo dos pacientes coinfectados14.
A rifabutina é outro medicamento da classe das rifamicinas. A rifabutina induz o citocromo
P450 (responsável pela metabolização hepática destes e inúmeros outros medicamentos); mas em
um nível modesto, se comparado à rifampicina. A rifabutina pode ser utilizada como um substituto
da rifampicina na maioria dos esquemas terapêuticos7,12. Entretanto, alguns IPs e ITRNNs podem
alterar a atividade farmacocinética da rifabutina, aumentando (no caso dos IPs) ou diminuindo (no
caso dos ITRNNs) seus níveis plasmáticos. As dosagens de rifabutina devem, assim, ser reduzidas a
300mg, 2-3x semana, quando administradas com IPs. Por outro lado, quando usada em associação
com efavirenz, a dose deve ser aumentada para 450 ou 600mg/dia. O uso de rifabutina deve ser
rigorosamente monitorado; seu uso pode ser associado à falha terapêutica ou riscos de overdose15.
No Brasil, efavirenz é o ARV utilizado com maior frequência no manejo e cuidado de HIV/TB7.
Embora o efavirenz seja um ITRNN, ele pode ser utilizado com segurança em combinação com a
rifampicina. O efavirenz é geralmente bem tolerado e fácil de administrar (1 comprimido/dia)16.
Esquemas incluindo 2 ITRNs administrados com efavirenz são considerados esquemas de 1ª linha
para pacientes virgens de HAART em uso de rifampicina. Contudo, em consequência de seu perfil
genético, uma única mutação pode gerar resistência a qualquer medicamento da classe de ITRNNs.
Por isso, essa classe de medicamento tem potencial limitado em pacientes submetidos à HAART,
porque a maioria deles já é resistente a esse medicamento. Devido à sua teratogenicidade, o
efavirenz não deve ser utilizado em caso de gravidez e deve ser evitado em pacientes com histórico
de doenças neurológicas14,7.
O uso de rifampicina resulta em uma redução substancial no metabolismo de IPs, exceto quando
utilizada em combinação com ritonavir, que reforça a ação dos IPs, aumentando suas concentrações
plasmáticas8,16.
Ritonavir e saquinavir (com dois nucleosídeos análogos ou tenofovir) compõem o esquema
recomendado pelas diretrizes nacionais brasileiras para pacientes em HAART, em uso de efavirenz
ou outro IP. O ritonavir potencializado com saquinavir foi avaliado nas seguintes doses: 400mg de
ritonavir + 400mg de saquinavir de 12/12h17 ou 100mg de ritonavir + 1.000mg de saquinavir18.
A associação entre lopinavir/ritonavir (com 2 nucleosídeos análogos ou tenofovir) pode
representar uma opção futura devido ao perfil genético favorável dessa combinação. A dosagem
ótima de lopinavir/ritonavir a ser utilizada em associação com a rifampicina deverá ser definida
após a conclusão de ensaios clínicos, em andamento19. As diretrizes da OMS para o tratamento da
TB em contextos de recurso limitado recomendam lopinavir/ritonavir como o ARV preferencial
para o tratamento de pacientes coinfectados por HIV/TB16.
Manejo de pacientes virgens de tratamento e pacientes já tratados com ARV
Para pacientes que não estão em uso de ARVs, esquemas terapêuticos contendo rifampicina e
efavirenz constituem o regime de eleição. Permanecem dúvidas sobre a dose ideal de efavirenz (600
ou 800mg), Para pacientes que tomaram ARVs, a única combinação baseada em evidências inclui
ritonavir-saquinavir, com doses variando de 1.000/100mg a 4.000/400mg. A rifabutina tem sido
empregada quando o uso de IPs específicos se mostra necessário, especialmente para aqueles
pacientes que não responderam às terapias de primeira linha20.
Nos últimos consensos brasileiros para o tratamento de HIV/TB, foram registradas mundanças
relevantes nos tratamentos medicamentosos, com a inclusão da rifabutina, etambutol e a adoção de
das doses fixas compostas.
Métodos
O estudo foi realizado entre 2009 e 2010. Posteriormente foram incorporadas modificações
decorrentes de mudanças nos consensos relacionados ao tratamento do HIV/TB, 2011.
Para fins deste artigo, o preço do medicamento refere-se ao “custo” por comprimido de cada
medicamento. “Custo” do medicamento refere-se ao gasto agregado com um ou mais
medicamentos. Foram utilizadas como fontes de informação as III Diretrizes para Tuberculose da
SBPT5, Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil6 e Recomendações
para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV: 20087, estimando-se os custos anuais
associados ao tratamento de HIV/TB no Brasil. Foram ainda estimados os custos de medicamentos
associados ao tratamento de HIV/TB sob diferentes esquemas, incluindo as combinações de
HAART, rifampicina e rifabutina.
Fontes de Dados
Foram utilizados os preços de medicamentos do Ministério da Saúde, as “Recomendações para
Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV: 2008”, elaboradas pela Secretaria de
Vigilância Sanitária7 , “Banco de Dados de Gastos em Saúde”21. Uma vez que o preço de rifabutina,
e combinações de quatro drogas em dose fixa (rifampicina+isoniazida+pirazinamida+etambutol,
com doses de 150+75+400+275mg) ou duas drogas em dose fixa (rifampicina+isoniazida, com
doses de 150+75mg) não estava disponível em fontes de dados brasileiras, os valores aqui utilizados
foram obtidos em Management Sciences for Health International Drug Price Indicator Guide9, fonte
de informação indicada pela OMS. Informam-se os preços em dólares e o valor de cambio.
Foram convertidos, posteriormente, os preços por comprimido, para preços por paciente/por
tempo de tratamento, baseados nas diretrizes clínicas. Tarifas, frete e seguro são habitualmente
responsáveis por acréscimos de 3-15% dos preços de medicamentos10,22.
Uma vez que os preços brasileiros excluem transporte, seguro e impostos do governo foram
excluídos da presente análise. Os custos estimados em dólares são corrigidos pela inflação(valor de
2008), usando deflatores do Departamento de Comércio dos Estados Unidos23.
O tratamento da tuberculose deve ser prescrito de acordo com o peso do paciente e as
estimativas de custo aqui apresentadas baseiam-se no paciente “médio” com HIV/TB no Brasil24:
indivíduo infectado por HIV, submetido a tratamento prévio para TB, com peso superior a 50kg,
com indicação concomitante de terapia antirretroviral e de tuberculose. As análises estão baseadas
nas recomendações atuais para os esquemas terapêuticos para HIV/TB, que minimizam as
interações medicamentosas e efeitos colaterais7,5,6.
Custos do tratamento por pacientes
Foram calculados os custos do tratamento por paciente multiplicando a dose diária recomendada
pelo preço diário e duração do tratamento para o paciente médio. Foram calculados os custos do
tratamento do paciente médio coinfectado a base de rifampicina e distintas opções de HAART.
Foram calculadas ainda o custo marginal associado ao tratamento do paciente médio coinfectado
com rifabutina e as mudanças necessárias em termos de esquemas terapêuticos antirretrovirais.
Os ITRNs constituem a espinha dorsal dos esquemas de tratamento para pacientes coinfectados
por HIV e TB. Por isso, calculamos as diferenças dos custos associadas aos diferentes esquemas de
tratamento de HIV que poderiam ser utilizados em pacientes tratados com o esquema de 1ª linha
para TB, que inclui rifampicina ou rifabutina.
Custos agregados de tratamento
Diferentes medicamentos utilizados no manejo da TB são dispensados pelos municípios, e as
informações acerca do consumo dos medicamentos são repassadas ao Ministério da Saúde, que os
adquire de forma centralizada7. Calculamos os custos agregados baseados nos dados disponíveis,
número de casos registrados na rede hospitalar por ano, multiplicando-o pelo custo do esquema
terapêutico do HIV/TB. Analisamos também os custos no contexto dos gastos federais brasileiros
com medicamentos e os custos da HAART de 2008-201126.
Resultados
A primeira parte da tabela 1 resume os custos de três esquemas diferentes de HIV/TB. Esses
regimes são utilizados na terapia de pacientes virgens de tratamento, os regimes baseados na
rifampicina com medicamentos independentes vem sendo progressivamente substituídos por
comprimidos com doses fixas5,6. O regime 1, com 600mg de rifampicina por dia para TB,
corresponde a um custo de US$ 127 por paciente por 6 meses que dura o tratamento. O regime 2,
com 450mg de rifabutina por dia para TB, corresponde a um custo de US$ 2.800 por paciente. O
regime 3, com 600mg de rifabutina por dia para TB, corresponde a um custo de US$ 3.703 por
paciente. A rifabutina está associada a um aumento substancial nos custos do tratamento de HIV/TB
quando comparada com esquemas equivalentes utilizando rifampicina. Essa diferença de preço
trinta vezes maior, se deve principalmente ao alto custo da rifabutina em relação à rifampicina.
A segunda parte da tabela 1 resume ainda três esquemas HIV/TB e seus custos estimados,
utilizando rifabutina ou rifampicina para TB e ritonavir/saquinavir, 400mg/400mg de 12/12h, para
HIV. Regimes baseados em rifampicina são mais baratos se comparados aos regimes baseados em
rifabutina. O regime 4, com 150mg de rifabutina administrada em dias alternados para TB, custa
US$ 1.512. O regime 5, com 150mg de rifabutina 3 vezes por semana para TB, custa US$1.452. O
regime 6, com 600mg de rifampicina para TB, custa US$ 1.095.
Por ultimo a terceira parte da tabela 1 resume três esquemas alternativos para HIV/TB e seus
custos estimados, utilizando rifabutina ou rifampicina para TB e ritonavir/saquinavir,
100mg/1.000mg de 12/12h, para HIV. O regime 7, com 150mg de rifabutina em dias alternados
para TB, custa US$ 2.171. O regime 8, com 150mg de rifabutina 3 vezes por semana para TB, custa
US$ 2.106. O regime 9, com 600mg de rifampicina para TB, custa US$ 1.779.
Tabela 1. Custos estimados do tratamento de HIV/TB: usando rifampicina ou rifabutina para TB e
efavirenz ou ritonavir e saquinavir para HIV (em US$ dólares por pessoa).
Medicamentos para TB
Regimes
Regime 1
Preço US$
Custos
Regime 2
Preço US$
Custos
Regime 3
Preço US$
Custos
Regime 4
Preço US$
Custos
Regime 5
Preço US$
Custos
Rifampicina 600mg por dia Isoniazida Pirazynamida
Tab/cap de 300mg
0,095
0,004
0,042
34,200
2,880
10,080
Rifabutina 450 mg por dia Isoniazida Pirazynamida
Tab/cap de 150mg
5,014
0,004
0,042
2707,560
2,880
10,080
Rifabutina 600 mg por dia Isoniazida Pirazynamida
Tab/cap de 150mg
5,014
0,004
0,042
3610,080
2,880
10,080
Rifabutina 150mg dias altern. Isoniazida Pirazynamida
Tab/cap 150mg
5,014
0,004
0,042
451,260
2,880
10,080
Rifabutina 150 mg 3xsemana Isoniazida Pirazynamida
Tab/cap 150mg
5,014
0,004
0,042
391,092
Regime 6
Preço US$
Custos
Regime 7
Preço US$
Custos
Regime 8
Preço US$
Custos
Regime 9
Preço US$
Custos
7
Medicamentos para HIV
2,880
Efavirenz 600mg por dia
Tab/cap de 600mg
0,443
79,740
126,900
Efavirenz 600 mg por dia
Tab/cap de 600mg
0,443
79,740 2.800,260
Efavirenz 600 mg per day
Tab/cap de 600mg
0,443
79,740 3.702,780
Ritonavir/Saquin 400/400mg 12/12hs
5,820(Dia)
1.047,600 1.511,820
Ritonavir/Saquin 400/400mg 12/12hs
5,820(Dia)
10,080
Rifampicina 600 mg por dia Isoniazida Pirazynamida
Tab/cap 300mg
0,095
0,004
0,042
34,200
2,880
10,080
Custo do
Regime
1.047,600 1.451,652
Ritonavir/Saquin 400/400mg 12/12hs
5,820(Dia)
1.047,600 1.094,760
Rifabutina 150mg dias altern. Isoniazida Pirazynamida Ritonavir/Saquin 100/1000mg 12/12hs
Tab/cap 150mg
5,014
0,004
0,042
9,480(Dia)
451,260
2,880
10,080
1.706,400
2.170,620
Rifabutina 150 mg 3xsemana Isoniazida Pirazynamida Ritonavir/Saquin 100/1000mg 12/12hs
Tab/cap 150mg
4,864
0,008
0,060
9,480(Dia)
379,384
5,798
14,296
1.706,400 2.105,878
Rifampicina 600 mg por dia Isoniazida Pirazynamida Ritonavir/Saquin 100/1000mg 12/12hs
Tab/cap 300mg
0,145
0,008
0,060
9,480(Dia)
52,101
5,798
14,296
1.706,400 1.778,595
9
Fonte: MS e Management Sciences for Health International Drug Price Indicator Guide . Taxa de câmbio(R$/US$): 1,75
A tabela 2 sumariza os custos de esquemas com doses fixas para HIV/TB, segundo os últimos
consensos brasileiros. O primeiro regime é indicado para pacientes virgens de tratamento e o 2º e 3º
esquemas para pacientes submetidos à HAART. Nos três esquemas analisados, uma combinação de
4 drogas em dose fixa foi utilizada: rifampicina+isoniazida+pirazinamida+etambutol, com doses de
150+75+400+275mg (4 comprimidos) por dia, respectivamente, para TB, nos primeiros 2 meses de
tratamento. Após esses meses iniciais, duas combinações em dose fixa, rifampicina+isoniazida, com
doses de 150+75mg (4 comprimidos) por dia, são utilizadas nos 4 meses de tratamento
subseqüentes5,6. O primeiro esquema, com 600mg de efavirenz/dia para pacientes com HIV virgens
de tratamento, custa US$ 107 por paciente, por seis meses. Essa é a opção de tratamento mais barata
para pacientes virgens de tratamento. O segundo esquema, que utiliza ritonavir/saquinavir,
400mg/400mg de 12/12h, para paciente com HIV já tratado, custa US$ 1.075. O terceiro esquema,
com ritonavir/saquinavir 100/1000mg de 12/12h, para pacientes submetidos a tratamento, custa
US$ 1.734.
Tabela 2. Custos estimados para o tratamento de HIV/TB, esquema de tratamento para TB
usando as doses fixas e três ARVs amplamente aceitos para o tratamento de HIV (em US$
dólares por pessoa).
Medicamentos para TB
Regimes
Regime 1
Medicamentos para HIV
Rifampicina. + Isoniazida + Pirazinamida Rifampicina+ Isoniazida**
+ Etambutol* 600+300+1200+1100mg(4 600+300mg(4 comp) por
comp) por dia
dia
Comp/cap 150+75+400+275mg US$
Comp/cap 150+75mg
Preço US$
Custos
Regime 2
Preço US$
Custos
Regime 3
Efavirenz 600mg por dia
Comp/cap 600mg
0,061
0,026
0,443
14,640
12,480
79,740
Rifampicina. + Isoniazida + Pirazinamida
+ Etambutol* 600+300+1200+1100mg(4
comp) por dia
Comp/cap 150+75+400+275mg
Rifampicina+Isoniazida**
600+300mg(4 comp) por
dia
Comp/cap 150+75mg
Ritonavir/Saquinavir
400/400mg
12/12h
0,061
0,026
5,820(Dia)
14,640
12,480
Custos
7
0,061
0,026
14,640
12,480
106,860
1.047,600 1.074,720
Rifampicina. + Isoniazida + Pirazinamida Rifampicina.+Isoniazida**
+ Etambutol* 600+300+1200+1100mg 600+300mg(4 comp) por
(4 comp) por dia
dia
Comp/cap 150+75+400+275mg
Comp/cap 150+75mg
Preço US$
Custo do
Regime
Ritonavir/Saquinavir
100mg / 1000mg
12/12h
9,480(Dia)
1.706,400 1.733,520
9
Fonte: MS e Management Sciences for Health International Drug Price Indicator Guide . Taxa de câmbio(R$/US$) 1,75
6
* Doses diárias recomendadas para pessoas com peso>50 kg durante os 2 primeiros meses .
6
**Doses diárias recomendadas para pessoas com peso>50 kg durante os 4 meses seguintes .
Como apresentado nas tabelas, o custo de regimes que incluem o uso da rifabutina depende do
medicamento usado no tratamento do HIV, isto é, se efavirenz é o medicamento de escolha, o uso
de rifabutina para o manejo de TB aumenta drasticamente os custos (em 26 ou 35 vezes,
respectivamente), dependendo se o medicamento é administrado 3 vezes por semana ou em dias
alternados. Similarmente, se ritonavir/saquinavir 800/800mg por dia é escolhido, o custo por pessoa
aumenta em 32-38%. Se ritonavir/saquinavir 200/2000mg por dia é escolhido, o custo do
tratamento por pessoa aumenta em 18-22%, dependendo se é administrado 3 vezes por semana ou
em dias alternados. As combinações em doses fixas determinam uma diminuição nos custos
associados ao manejo de TB.
Os gastos brasileiros com ARVs em 2010 foram de 608 milhões de reais, o equivalente a 6%
dos gastos globais com medicamentos para o mesmo ano, com um aumento modesto de 239
milhões de reais, equivalente a 8,6% dos gastos globais com medicamentos em 2011(figura 1a).
A figura 1b ilustra o custo total associado ao tratamento de HIV/TB ao utilizar determinados
esquemas no período de 2008-2011. Utilizar o esquema mais barato para o tratamento de todos os
pacientes coinfectados custaria aproximadamente R$ 1,8 milhões, equivalente a cerca de 0,30% dos
gastos com ARV para 2010, e R$ 1,7 milhões, ou 0,20% dos gastos com ARV para 2011,
empregando o esquema mais barato. O uso dos esquemas mais caros, por sua vez, custado
aproximadamente R$ 61,5 ou 57,9 milhões, equivalente a cerca de 10-6,8% dos custos totais com
ARV em 2010/2011.
Figura 1. (a) Gastos com medicamentos e gastos com aquisição de ARV no Brasil. (b) Custos
estimados para o tratamento de HIV/TB, usando o regime terapêutico mais barato (dose fixa), o
antigo regime mais barato (sem dose fixa) e o mais caro a base de rifabutina.
12 000
10.104
Milhões de reais
10 000
8 000
9.804
7.522
7.013
6 000
Gastos com ARVs
4 000
Gastos com medicamentos
2 000
1.084
1.013
847
608
2008
2009
2010
2011
Ano
(a)
70,0
61,5
60,0
57,8
57,2
55,4
Milhões de reais
50,0
Custos de tratamento do
HIV/TB usando o regime mais
barato, dose fixa
40,0
Custos de tratamento do
HIV/TB, usando o regime
antigo mais barato
30,0
20,0
Custos de tratamento do
HIV/TB usando o regime
alternativo mais caro
10,0
0,0
1,6
1,9
1,7 2,0
2008
1,8
2009
2,1
2010
1,7 2,0
2011
Ano
(b)
26
30
Fonte: (a) Ministério da Saúde-SCTIE . (b) Custos estimados usando dados prévios e informações do MS-SINAN .
Discussão
Os custos dos esquemas baseados em rifabutina no Brasil são 26-35 vezes maiores do que dos
esquemas baseados em rifampicina, mas o custo marginal de esquemas baseados em rifabutina é
relativamente modesto quando analisado no contexto dos custos agregados da HAART e do gasto
total em medicamentos no Brasil. Esses resultados sugerem que tanto os esquemas baseados em
rifampicina quanto os baseados em rifabutina são factíveis no contexto brasileiro.
Entretanto, mais recentemente, emergiu uma limitação adicional ao uso da rifabutina no Brasil:
as formulações em doses fixas contendo rifampicina vêm substituindo os medicamentos
antituberculose tradicionais (não combinados em um único comprimido). Um problema associado
ao uso de rifabutina é que a maioria dos países com incidência elevada de TB utiliza combinações
fixas no tratamento da tuberculose e o uso de rifabutina significaria um aumento no número de
comprimidos ingeridos a cada dia, pois cada medicamento seria administrado e ingerido em
separado. Isto pode comprometer a adesão à terapêutica da tuberculose e favorecer a emergência e
eventual transmissão de cepas resistentes.
Embora os esquemas baseados em rifampicina e efavirenz sejam habitualmente mais baratos
que os demais, eles têm baixa barreira genética, o que pode gerar resistência viral e/ou bacteriana
entre os pacientes submetidos a tratamento25. Esses esquemas apresentam também mais efeitos
colaterais, como sintomas neuropsiquiátricos e rash cutâneo, e não podem ser usados por gestantes7.
O efavirenz poderia, por exemplo, ser substituído por saquinavir/ritonavir, com a TB sendo tratada
com rifampicina ou rifabutina, dependendo de cada caso clínico e dos custos associados. Esquemas
que utilizam rifampicina são geralmente mais baratos do que esquemas que utilizam a rifabutina.
Doses mais elevadas de lopinavir em associação com doses mais baixas de ritonavir podem
aumentar a tolerância ao medicamento e diminuir as chances de hepatotoxicidade associada a doses
de ritonavir superiores a 200mg.
Embora saquinavir/ritonavir tenham sido retirados da lista de ARVs aprovados pela Food and
Drug Administration (FDA) para o tratamento de pacientes com HIV/TB em função de resultados
de estudo com voluntários saudáveis com comprimidos de 500mg de saquinavir27, no Brasil e em
outros países, esse esquema continua sendo utilizado7. Para os pacientes que não responderam ao
tratamento, não há esquema alternativo com rifampicina avaliado em detalhe até o momento.
No Brasil e em outros países de baixa e média renda, esquemas mais caros utilizando rifabutina
são clinicamente de eleição, mas não estão disponíveis devido a limitações de orçamento ou
indisponibilidade local de rifabutina. Os esquemas terapêuticos devem levar em conta o estado
clínico de cada paciente, sua experiência anterior com o tratamento de HIV, a eventual intolerância
a um ou mais medicamentos, o surgimento de cepas resistentes de HIV e/ou TB, e os resultados dos
exames virológicos e imunológicos (e.g. contagem CD4+ e carga viral). Os gestores e autoridades
de saúde devem considerar a experiência dos profissionais com diferentes esquemas terapêuticos.
Outros esquemas de tratamento da AIDS podem ser combinados com rifabutina, mas não com
rifampicina. Os custos elevados da rifabutina ainda constituem, portanto, uma limitação para o
tratamento de HIV/TB em contextos com recursos limitados. Novos medicamentos têm sido
avaliados e representam alternativas promissoras no tratamento de HIV/TB, como os inibidores de
integrase28. Apesar desses avanços, medicamentos a preços mais acessíveis para o tratamento de
HIV/TB em países em desenvolvimento permanecem sendo um desafio.
Os custos associados aos esquemas terapêuticos devem ser avaliados no contexto dos demais
custos associados ao tratamento de TB/HIV, como discutido pelo Ministério da Saúde e a OMS2.
Os custos relativos ao controle de TB no Brasil triplicaram de 2002 a 2009 (de US$ 38 para 92
milhões), especialmente devido ao aumento substancial do orçamento do Programa Nacional de
Tuberculose (PNT). Por outro lado, os custos com hospitalização e consultas médicas
permaneceram estabilizados em cerca de US$ 22-37 milhões por ano, com pequenas flutuações. Em
2009, a maior parte do orçamento do PNT foi para DOTS (67%) e tuberculose multirresistente
(16%). As despesas associadas aos medicamentos de 1ª linha correspondem a 13% do orçamento do
PNT. Sempre que a rifampicina for substituída pela rifabutina, a estratégia do DOTS deve ser
revista. Análises adicionais devem avaliar o quanto, dadas as novas alternativas terapêuticas, seria
poupado em termos dos custos associados ao manejo da tuberculose multirresistente (TBMR) e
quantos casos de TBMR poderiam ser evitados.
Conclusão
Comparados aos gastos com HAART no Brasil, os medicamentos TB representam uma parcela
modesta do gasto total com medicamentos e saúde. A rifabutina não é demasiadamente cara no
contexto do orçamento global do Brasil e deve continuar sendo incluída nas diretrizes brasileiras
para o tratamento de HIV/TB, assim como também as formulações de medicamentos
antituberculose que facilitem sua administração. Cabe observar que o Brasil é um país de renda
média com um orçamento substancial em saúde e um claro comprometimento com o tratamento de
todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS11,29. Limitações orçamentárias adicionais podem impedir
o uso de alternativas clínicas em países de média e baixa renda com orçamentos de saúde menores e
prevalência de HIV e TB mais elevada.
Acredita-se, no entanto, que a rifabutina deve ser um componente essencial no manejo de
HIV/TB e deve ser considerada nas diretrizes do tratamento de HIV/TB em países em
desenvolvimento.
O presente estudo recebeu apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Rio de Janeiro.
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