14 1. INTRODUÇÃO 1.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS A Sociedade

14
1. INTRODUÇÃO
1.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A Sociedade Internacional de Cefaléia reconhece mais de 150 tipos diferentes
de dor de cabeça. Este é um sintoma comum a diversas condições médicas, e em
alguns casos, é o principal sintoma de uma condição na qual não são identificadas
alterações aparentes para sua causa. A SIC também considera que, dentre as
disfunções causadoras das cefaléias, algumas estão relacionadas com a disfunção
da articulação temporomandibular.
As articulações temporomandibulares são duas das articulações mais
freqüentemente utilizadas do corpo, mas elas provavelmente recebem a menor
quantidade de atenção. Sem essas articulações, teríamos sérias dificuldades ao
falar, comer, bocejar, beijar ou sugar. Em qualquer exame da cabeça e do pescoço
as articulações temporomandibulares devem ser incluídas. (MAGEE, 2000).
O tema escolhido para apresentação deste trabalho monográfico, é a
utilização
da
diafibrólise
percutânea
nas
disfunções
da
articulação
temporomandibular, que tem como conseqüência a cefaléia.
Em 80% dos casos de disfunções e dores difusas temporomandibulares, a
causa é a hiperatividade dos músculos da mastigação, que provocam algumas
conseqüências graves e pouco diagnosticadas. Observou-se a pouca eficiência dos
tratamentos localizados e tradicionais não tendo sido constatadas melhoras
significativas da sintomatologia. Foram observadas também possíveis alterações na
ATM, como a má oclusão dentária, hiperatividade da musculatura acessória e
alterações na coluna cervical. (BARROS; RODE, 1995).
15
Assim contextualizado é que o presente estudo tem como tema: a ação da
diafibrólise percutânea no tratamento da cefaléia originada pela disfunção da
articulação temporomandibular.
1.2 SITUAÇÃO PROBLEMA
A articulação temporomandibular se torna um problema quando está
prejudicada, surgindo desconfortos com sintomas variados, tais como a cefaléia,
dores difusas que irradiam para o pescoço e mandíbula, estalidos e ruídos, sendo
este estalido o principal indicativo de alteração da ATM. (BARROS, 1995).
A articulação temporomandibular está diretamente ligada ao osso hióide, que
tem um papel de pivô e os músculos que são contra apoio da oclusão como o
ECOM, trapézio etc. Todo desequilíbrio do aparelho mastigatório repercutirá sobre o
conjunto do sistema tônico postural. (BRICOT, 2001).
Desta forma o estudo proposto apresenta como tema central as disfunções da
ATM e o alívio do quadro álgico causado por ela, com o uso de uma técnica pouco
usada, a diafibrólise percutânea, com um estudo de caso.
O estudo busca fundamentos que possam responder às seguintes questões:
a)
Qual
o
quadro
clínico
específico
das
disfunções
da
articulação
temporomandibular?
b)
O tratamento fisioterapêutico deve ser realizado sobre a sintomatologia
decorrentes das alterações que levam à cefaléia ou diretamente sobre a
ATM?
São estas questões que abordaremos no estudo.
16
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 Gerais
•
Aprofundar os estudos acadêmicos-científicos relativos às disfunções
temporo-mandibulares;
•
Contribuir para capacitação de fisioterapeutas colocando os benefícios da
utilização da diafibrólise percutânea para o paciente;
•
Avaliar, através de um estudo de caso, como o tratamento pela diafibrólise
percutânea atua no alívio do quadro da cefaléia relacionada às disfunções da
articulação temporomandibular.
1.3.2 Específicos
•
Conceituar adequadamente os sinais e sintomas característicos e como estão
associados às cefaléias desse paciente;
•
Descrever anátomo-patologicamente como funciona essa articulação normal
e como ela funciona quando há disfunção;
•
Diagnóstico diferencial da cefaléia secundária às disfunções da ATM;
•
Sugerir a utilização da técnica de disfibrólise percutânea para um maior
benefício desse paciente.
1.4 JUSTIFICATIVA
O presente estudo mostra-se relevante pela necessidade de serem feitos
estudos direcionados para as disfunções temporomandibulares. A fisioterapia
17
mostra-se capaz de relacionar e trabalhar nas disfunções da ATM, que em 80% dos
casos causam alterações posturais e dores na musculatura que está sendo
prejudicada, gerando compressões nas suturas cranianas, levando à cefaléia no
adulto jovem, com a dentição permanente. (BRICOT, 2001).
O que antes se achava que era apenas um problema a ser resolvido pela
ortodontia, hoje se sabe que é um problema global, tratado não só pelo dentista,
mas também pelo especialista buco-maxilo facial e o fisioterapeuta, com a realização
de um trabalho tônico postural, de relaxamento da musculatura e conseqüente alívio
do quadro álgico, cefaléia.
A reabilitação e o ajuste das disfunções orofaciais, tem gerado resultados
importantes em pacientes com cefaléia crônica, principalmente por uma parcela
destas cefaléias estarem relacionadas à cervicalgias não diagnosticadas. (BRICOT,
2001)
18
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 HISTÓRICO
Em 2630 a.C. (China) já existiam informações a respeito do tratamento das
fraturas da mandíbula. Muitos foram os cirurgiões que se preocuparam com o
desenvolvimento da traumatologia maxilo facial, existindo, portanto vários marcos
para o seu avanço. (MOLINA, 1989). A disfunção da articulação temporomandibular
(ATM) desde a descrição de sua sintomatologia por Costen em 1934 vem sendo um
assunto de grande interesse dentro das diversas especialidades médicas e
odontológicas. (VIEIRA, 1999).
Schwartz; Chayes (1968) referem-se que a nível extra-articular, a musculatura
mastigatória é a responsável pela dor nas disfunções da ATM. Quanto a este
aspecto, verificamos que o equilíbrio muscular estaria alterado pela ausência de
dentes, alterações oclusais de diversas naturezas.
A incidência de tais disfunções é crítica e constante, mas passa-se
“despercebida” à maioria dos profissionais, que se preocupavam mais com o
tratamento ao nível da dentição ou ao nível da cervical ou cefaléia, sem prestar
atenção ao restante do organismo. Mas, de qualquer forma, esta já era considerada
uma “moléstia do mundo moderno” onde uma grande legião de pacientes tem
procurado, às vezes, num estado desesperador o auxílio de diferentes profissionais
da área médica, muitas vezes com pouco sucesso no alívio de seus sintomas.
(JÚNIOR, 1987).
É necessária uma revisão sobre os aspectos que mostram a intimidade dos
tecidos, pois as ATMs tem como características próprias os movimentos da
mandíbula, além de receberem e dissiparem esforços mastigadores. Assim é
19
importantes rever os aspectos anátomos funcionais da ATM, e estruturas
relacionadas, para facilitar o entendimento das disfunções e as conseqüências
dessas. (BARROS; RODE, 1995).
2.2.
ANATOMIA
A articulação temporomandibular é assim chamada porque é a articulação
entre a mandíbula e o crânio, ou melhor, é formada pela mandíbula através do seu
côndilo e pelo osso temporal através da apófise zigomática e a cavidade glenóide do
temporal. Está relacionada com todas as funções do aparelho estomatognático:
mastigação, deglutição, fonação, postura, respiração, que dependem da função,
saúde e estabilidade das ATMs. (MOLINA, 1989)
É uma articulação altamente especializada e se distingue das outras
articulações, em razão de que suas superfícies articulares ósseas não são
revestidas de cartilagem hialina, mas por um tecido fibroso avascular, que pode
contar com um número muito variável de células cartilaginosas e que, portanto, pode
ser designada fibrocartilagem. (VIEIRA, 1999)
Além disso, existe outra circunstância que se caracteriza pelo fato de nos dois
complexos ossos articulares estarem situados os dentes, cuja forma e posição tem
influência marcante sobre os movimentos da articulação. É bilateral com o crânio e
exerce uma ação restritiva sobre os movimentos da mandíbula, de modo que as
articulações direita e esquerda são conjugadas. (FERNANDES, 2003).
Segundo Magee (2002) em sua descrição de anatomia aplicada, a articulação
temporomandibular é uma articulação sinovial, condiliana, tipo dobradiça, com
superfícies fibrocartilaginosas ao invés de cartilagem hialina e um disco articular,
20
este disco divide completamente cada articulação em duas cavidades. Ambas
articulações, uma em cada lado da mandíbula, devem ser consideradas juntas em
qualquer exame. Juntamente com os dentes, estas articulações são consideradas
um “complexo triarticular”. (Fig. 1)
A
B
B
C
C
Figura 1. Anatomia da articulação temporomandibular. A. Músculatura
Ligamentos C. Disco articular.( DÂNGELO, FATINNI, 2000)
B.
21
2.2.1 Ligamentos
Temos três ligamentos principais: o ligamento lateral, ou temporomandibular;
o ligamento estilomandibular; e o ligamento esfenomandibular. (LIU, 2003)
O ligamento temporomandibular ou lateral restringe o movimento do maxilar
inferior e evita compressão dos tecidos através do côndilo. Na realidade este
ligamento colateral é um espessamento na cápsula articular. Os ligamentos
esfenomandibular e estilomandibular atuam como restrições “guias” para manter o
côndilo,
disco
e
osso
temporal
firmemente
em
oposição.
O
ligamento
eslilomandibular é uma faixa especializada de fáscia cerebral profunda com
espessamento da fáscia parotídea. (MAGEE, 2002) (Fig. 1)
2.2.2 Musculatura
Origem, inserção, e ação dos músculos segundo Netter, 1998:
Músculos da ATM: (ver anexo A)
2.2.3 Inervação
As articulações temporomandibulares são inervadas por ramos provenientes
dos ramos auriculotemporal e massetérico do nervo mandibular. O disco é inervado
ao longo da sua periferia, mas é aneural e avascular na sua zona intermediária (que
suporta força). (MAGEE, 2002).
O trigêmeo (V) e facial (VII) nervos cranianos são responsáveis pelos
músculos da mastigação e expressão facial. Portanto trauma direto, doença
desmielinizante e infecções desses nervos podem causar paralisia facial, expressão
22
facial alterada, alteração na mastigação, alteração na formação da palavra e
perturbação no fechamento anterior dos lábios. O nervo facial exerce a função
motora, o nervo trigêmeo, tem função sensitiva, dor, temperatura, tato, pressão e se
divide em nervo oftálmico, nervo maxilar, nervo mandibular. O nervo mandibular é
responsável pela inervação sensitiva da ATM, mucosa, pele, bochecha, temporal,
pterigóideo medial e lateral.(VIEIRA, 1999)
2.3 BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Movimento de deslizamento, translação ou escorregamento ocorrem na
cavidade superior da articulação temporomandibular, enquanto movimento de
rotação ou dobradiça ocorrem na cavidade inferior. Já a rotação ocorre desde o
começo até a amplitude média de movimento. A cabeça superior do músculo
pterigóideo lateral puxa o disco, ou menisco, anteriormente e prepara para rotação
condiliana durante o movimento.
A rotação ocorre através das duas cabeças condilianas entre o disco articular
e o côndilo. Além disso, o disco oferece contornos congruentes e lubrificação para a
articulação. O deslizamento, que ocorre como o segundo movimento, é um
movimento de translação do côndilo e disco ao longo do declive da eminência
articular. Tanto o deslizamento quanto a rotação são essenciais para completa
abertura
e
fechamento
da
boca
(fig.
2).
A
temporomandibulares é fina e frouxa. (MAGEE, 2002).
cápsula
das
articulações
23
A
B
C
Figura 2 – Biomecânica da articulação temporomandibular A. Boca fechada B. Boca
em
repouso.
C.
temporomandibular
Boca
aberta.
e
direita
a
Detalhe
superior
posicionamento
em:<http:// www.geocites.com> (2004)
a
dos
esquerda
articulação
pré-molares.(Disponível
24
Grieve (1994) relata que em relação à avaliação do movimento ou as
posições da mandíbula podem ser de grande auxílio e identifica as posições da
mandíbula como sendo:
-
Posição de descanso: quando a mandíbula está em repouso, olhos
horizontais, dentes afastados (2,5 mm de espaço livre) e lábios em ligeiro
contato.
-
Posição de dobradiça: os côndilos repousando o mais para trás possível,
dentes livres de contato.
-
Posição oclusal cêntrica: postura mandibular normal com máxima
intercuspidação (contato total dos dentes), e com todos os sistemas
estomatogmáticos relacionados em equilíbrio e sem stress.
-
Posição oclusal protusiva: os quatros incisivos inferiores em contato com
as pontas incisivas dos centrais superiores e parte dos laterais.
-
Relação oclusal lateral: os dentes postero-superiores e postero-inferiores
do lado ipsilatereal em contato cm as cúspides linguais e bocais.
2.4
AS DISFUNÇOES DAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
As disfunções da ATM caracterizam-se por apresentar: sensibilidade dos
músculos mastigatórios, algias na cabeça e região cervical, regiões occiptais e
parietais, ruídos e dores na região articular, deformidades faciais, desarmonia
oclusal, limitação irregularidades dos movimentos mandibulares. (BRICOT, 2001).
As queixas principais de maior prevalência registrada pelos pacientes foram:
dor na ATM - 33%; ruído na articulação - 22,53%; dor na cabeça - 12%; dor
muscular - 9%; dor facia l- 8,5%, dor de ouvido - 4%. Seguiram-se ainda, dificuldade
25
de abertura bucal- 6,75%; desgaste dental - 2,5%; zumbido - 1,5% e travamento
bucal aberto - 0,5%. (BARROS; RODE, 1995).
Segundo Barros; Rode (1995) aproximadamente 20% das pessoas sofrem de
disfunção temporomandibular (ATM). A articulação temporomandibular conecta a
mandíbula ao crânio. Elas agem como dobradiças, permitindo à mandíbula toda
gama de movimentos para comer ou falar. Quando algo obstrui ou traumatiza estas
articulações, impedindo o funcionamento normal, isto é chamado disfunção da ATM.
A articulação temporomandibular, conecta o maxilar inferior ao crânio dos dois
lados. Estas articulações, quando saudáveis, permitem a mandíbula se mover
suavemente durante a mastigação, fala e deglutição. (KAPANDJI, 1990)
2.5 A DOR
A dor da articulação temporomandibular se dá na desestabilização do sistema
mandíbula, articulação, sistema muscular, como músculo temporal, a compressão de
suturas cranianas e disfunções posturais. (BRICOT, 2001)
Esse desequilíbrio, que altera o tensionamento dos músculos e são contra
apoio da oclusão e da deglutição, como os esternocleidomastóideo, trapézios,
geram alterações na cervical, compressão de suturas cranianas, como resultado, a
cefaléia. (FERNANDES, 2003).
2.6 AVALIAÇÃO DA ATM
O exame clínico para se detectar a disfunção de ATM, consiste de palpação
muscular com avaliações dos movimentos verticais e laterais da mandíbula (Fig.3)
26
Os exames complementares abrangem: radiografia transcraniana das ATMs nas
posições de máxima intercuspidação, posição de repouso e máxima abertura. Como
método de auxílio no diagnóstico de disfunção de ATM, o cirurgião dentista ainda
pode dispor da eletromiografia (BIOEMG), eletrognatografia (BIOEMG), análise de
vibrações nas ATMs (SONO PAK/I). Alguns pacientes necessitam ou de imagem por
Ressonância Magnética ou de Tomografia Computadorizada das ATMs, onde são
solicitados a centros especializados. (VIEIRA, 1999)
A
B
C
D
Figura 3. Teste muscular A. palpação muscular, paciente faz movimento de
fechamento e abertura da boca. B. com movimentos isométricos resistidos teste de
abertura da boca. C. fechamento da boca (método alternativo). D. fechamento da
boca (elevação ou oclusão). ( fonte: arquivo pessoal da autora).
27
3. DIAFIBRÓLISE PERCUTÂNEA
Figura 4. foto do gancho (instrumento utilizado para realização da técnica). (fonte:
arquivo pessoal da autora)
3.1 DEFINIÇÃO
A diafibrólise percutânea, é um método de tratamento das algias mecânicas
do aparelho locomotor, pela destruição das aderências e dos corpúsculos irritativos
inter-aponeuróticos ou mio aponeuróticos através de ganchos colocados e
mobilizados sobre a pele.
Fibrólise: alongamentos, ruptura das fibras.
Percutânea: projeção das estruturas anatômicas sobre a pele. (BAUMGARTH,
2005)
A finalidade da Crochetagem Mioaponeurótica é a fibrólise das aderências
situadas no tecido de sustentação (entre todos os tecidos fasciais de deslizamento,
entre os tendões, entre os ligamentos, entre os tendões e as fascias, entre os
tendões e os ossos, etc.). (BOONE, FREITAS, 2005)
28
3.2. HISTÓRICO
Boone e Freitas (2005) contam como que a Crochetagem Mioaponeurótica foi
desenvolvida por Kurt Ekman, fisioterapeuta sueco e colaborador do Dr. Cyriax em
Londres. Eles tratavam pacientes que apresentavam dores, tanto traumáticas quanto
inflamatórias, do aparelho locomotor. Ekman descobriu que existiam limites para a
palpação e para o tratamento manual dos tecidos moles pela massagem do Tecido
Conjuntivo. Nos planos de deslizamentos mio-aponeuróticos profundos, as
aderências e os depósitos de pequenas dimensões são dificilmente palpáveis, de
onde surgiu a idéia de se criar instrumentos, os ganchos,que permitissem um acesso
melhor a estas estruturas, a fim de eliminá-las.
O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na
Inglaterra com o Dr. James Cyriax durante os anos pós Segunda Guerra Mundial.
Frustrado pelos limites palpatórios das técnicas convencionais, inclusive a
massagem transversa profunda de Cyriax, elaborou progressivamente uma série de
ganchos e uma técnica de trabalho. A sua reputação se desenvolveu depois do
tratamento com sucesso de algias occiptais do nervo de Arnold, de epicondilites
rebeldes e de tendinites de Aquiles rebeldes. Durante os anos 70, ele ensinou seu
método para vários colegas, como P. Duby e J. Burnotte. Estes, perpetuaram o
ensino de Ekman lhe dando uma abordagem menos sintomática da patologia.
De fato, no início Ekman, 1972 tinha uma abordagem direta e agressiva, ou
seja, dolorosa.Esta abordagem prejudicou durante muito tempo a técnica. P. Duby e
J. Burnotte se inspiraram do conceito de cadeias musculares e da filosofia da
29
osteopatia para desenvolver uma abordagem da lesão mais suave, através da
diafibrólise percutânea. .
3.2 OS EFEITOS DA DIAFIBRÓLISE PERCUTÂNEA
A estrutura conjuntiva do corpo humano (ligamento, tendões, bainhas,
aponeuroses, entre outros) é rica em receptores sensitivos, absorvendo a presença
de força externa. Entretanto, essas estruturas não aceitam alongamento além de
uma tensão máxima fisiológica, específica para cada elemento do tecido conjuntivo.
Quando a tensão é maior do que os receptores sensitivos suportam, estes enviam
mensagens de dor ao alongamento, o que desencadeia uma resposta muscular
imediata. A crochetagem trabalha exatamente nesses conjuntos de músculos, pelo
conhecimento fino de anatomia palpatória clínica e pela técnica de colocação dos
crochets sobre a pele, visando à liberação de aderências ou fibrólises. (BRAGA,
2005).
3.2.1 Ação mecânica
Nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de
deslizamento tissulares; nos corpúsculos fibrosos (depósito úricos ou cálcios)
localizados geralmente nos lugares de estases circulatório e próximos às
articulações, nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderências
entre os planos de deslizamento; nas proeminências ou deslocamentos periósteos.
(CYRIAX, 1984)
30
3.3.2 Efeito circulatório
A observação clínica dos efeitos da diafibrólise percutânea demonstra um
aumento da circulação sanguínea e provavelmente da circulação linfática. Ainda, o
rubor cutâneo que segue uma sessão de crochetagem parece sugerir uma reação
histáminica (hiperemia profunda). A fibrólise, que utiliza a crochetagem promove
relaxamento das aderências das mio-aponeuroses pela ação controlada da pressão
das espátulas sobre a inserção muscular. A conformação da espátula atua nos
planos tissulares profundos que seriam inacessíveis à manipulação ou massagem
profunda. Semelhante à mobilização de Cyriax consiste em uma fricção profunda
repetitiva, que consiste na capacidade de produzir hiperemia profunda aumentando
a perfusão tecidual e estimulando aos mecanoceptores. (BUSSIÉRES, 2002)
3.3.3 Efeito reflexo
A rapidez dos efeitos da diafibrólise perutânea, principalmente durante a
crochetagem ao nível dos trigger points (gatilho, de inibição do tipo Knapp, Jones,
Travell...) sugerem a presença de um efeito reflexo, que promove uma inibição prémotoneurônio, que induz a menor descarga motora e conseqüente relaxamento
muscular.(GUISSARD, et al. 2001).
3.3 INDICAÇÕES
Qualquer patologia articular músculo-tendinosa ou ligamentosa que leve a
uma fibrose ou formação de aderência, como tendinite, dor muscular, contratura
31
muscular, hérnia de disco, fibromialgia, esporão de calcâneo, fasceíte plantar,
lombalcitalgia, cervicalgia, capsulite adesiva, bursite, etc.
As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame tecidual,
aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica, algias
inflamatórias ou não inflamatórias do aparelho locomotor: miosite, epicondilites,
tendinites, periartrite, pubalgia, lombalgia, torcicolo, etc., as nevralgias consecutivas
a uma irritação mecânica dos nervos periféricos, occiptalgia do nervo de Arnold,
nevralgia cervico-braquial, nevralgias intercostais, ciatalgia, sídromes tróficas dos
membros:
algoneurodistrofia,
canal
do
carpo,
cicatrizes
e
hematomas.
(BAUMGARTH, 2005)
3.5.
CONTRA INDICAÇÕES
Fragilidade
capilar
sanguínea,
fragilidade
cutânea,
varizes,
uso
de
anticoagulante, processos inflamatórios agudos (hiperalgias insuportáveis), feridas
abertas, cicatrizes recentes, fobia, rejeição ao tratamento.
Em resumo: todas as afecções dermatológicas, especialmente aquelas que
levem a uma fragilidade da pele e à osteoporose.
3.6.
DESCRIÇÃO DO MATERIAL
Depois ter testado vários materiais, tal a madeira, osso, e outros, K. Ekman,
criou uma série de ganchos de aço para atendes as exigências do seu método.
32
Cada gancho apresenta uma curvatura diferente permitindo o contato com os
múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a
serem tratadas.
Cada curvatura se acaba em uma espátula que permite reduzir a pressão
exercida sobre a pele. Isso permite reduzir a irritação cutânea provocada pelo
instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa e
uma superfície interna plana. Essa configuração cria entre as duas superfícies um
bordo bisoté e desgastado.
Essa estrutura melhora a interposição da espátula entre os planos tissulares
profundos inacessíveis pelos dedos do terapeuta, e permite a crochetagem das
fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos em vista de uma
mobilização eletiva. (BAUMGARTH, 2005)
3.4 DESCRIÇÃO DO MÉTODO
O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo centrípeta. Na
presença de uma dor localizada num local específico, o terapeuta inicia sua busca
palpatória manual nas regiões afastadas (proximais e distais) do foco doloroso. Esta
busca palpatória segue cadeias lesionais que estão em relação anatômica seja,
circulatória e neurológica com a lesão. Esta concepção permite evitar o aumento da
dor, chamado de efeito rebote, conseqüência de um tratamento exclusivamente
sintomático. (BUSSIÈRES, 2002)
A técnica da diafibrólise percutânea comporta três fases sucessivas: palpação
digital, palpação instrumental e fibrólise. (BAUMGARTH, 2005)
33
3.4.1 A palpação digital
Realiza-se com a mão esquerda do terapeuta. Ela consiste em uma espécie
de amassamento digital que permite delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a
tratar. (BAUMGARTH, 2005)
3.7.2 A palpação instrumental
Realiza-se com a ajuda do gancho escolhido em função do volume da
estrutura anatômica a tratar. Ela permite localizar com precisão as fibras conjuntivas
aderentes e os corpúsculos fibrosos.
A espátula do gancho coloca-se ao lado do indicador localizador da mão
esquerda.
O conjunto estando perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas.
A mão esquerda cria uma fricção contínua com os tecidos moles. O polegar
esquerdo coloca a onda dentro do gancho. A penetração e busca palpatória são
efetuadas através de movimentos lentos ântero-posteriores. Durante esta última fase
o movimento da mão esquerda precede o da mão direita, o que permite reduzir as
solicitações dos tecidos pelo gancho.
A impressão palpatória instrumental traduz por um lado, uma resistência
momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho
num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma parada brusca
quando encontra uma aderência. (BAUMGARTH, 2005)
34
Estas últimas impressões só podem ser percebidas quando o gancho está em
movimento, pelo indicador da mão direita repousado no gancho. Estas sensações se
opõem àquelas de fricção e de superfície lisa encontradas nos tecidos saudáveis.
3.7.3 A fibrólise
Segundo Baumgarth, 2005, a fibrólise corresponde ao tempo terapêutico,
nesta fase no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração
complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um
cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o
indicador da mão palpatória e a espátula do gancho.
Esta tração complementar é feita para alongar ou romper as fibras conjuntivas
que formam a aderência, ou a deslocar ou a achatar o corpúsculo fibroso.
A crochetagem trabalha a quebra de aderências e fibroses entre os diferentes
planos de deslizamento dos músculos, tendões, ligamentos e nervos, devolvendo a
mobilidade e as funções normais. Pelo conhecimento em anatomia palpatória e
aplicação dos ganchos sobre a pele, libera as diferentes capas musculares para
deslizamento normal, dissolvendo os cristais de oxalato de cálcio, essas estruturas
entre si, melhoram os movimentos de deslizamento entre as fáscias. (BRAGA,
2005).
3.5 A TÉCNICA PERIÓSTEA
Esta técnica é utilizada para um trabalho de deslocamento de áreas de inserções
ligamentares ou tendinosas no periósteo.
35
Ela consiste em uma “raspagem” superficial da estrutura anatômica, com ajuda
do gancho, associado a uma mobilização manual do tecido no periósteo. Ela é
utilizada para uma abordagem terapêutica articular.
Raspagem: movimento de fricção profunda realizada com a borda lateral da espátula
do gancho no sentido da fibra do tecido a ser atingido (tecido mole denso), com
objetivo de desencadear o mesmo objetivo da massagem transversa de Ciriax
(hiperemia profunda). (BAUMGARTH, 2005)
36
4. ESTUDO DE CASO
4.1 ANÁLISE DE DADOS
Foi feita uma avaliação na estudante brasileira R.P.S., nascida em 29 de
março de mil novecentos e oitenta e um, na clínica de ortodontia e fisioterapia em
Niterói, RJ. A partir do diagnóstico fisioterápico concluiu-se hiperatividade da
musculatura mastigatória com entorse da articulação temporomandibular. Esta
conclusão foi efetivada com base em palpação da musculatura e pelos exames
complementares: Radiografias transcraniana e naso frontal.
4.1.1 História clínica
Ao ser questionada sobre a patologia, a paciente relata como queixa principal
da
paciente
é
cefaléia
originada
da
região
temporal
e
articulação
temporomandibular.(QP). Afirmando que a cerca de sete anos sentia fortes dores de
cabeça que que nunca foram diagnosticadas corretamente, tendo procurado médico
neurologista período no qual fazia uso diário de analgésicos. Conta ainda que a dor
intensifica-se ao mastigar alimentos mais duros ou mesmo quando masca
chicletes.(HDA)
Vale ressaltar que a paciente fez uso de aparelho ortodôntico fixo e que após
a retirada deste as dores pioraram, levando ao diagnóstico da disfunção articulação
temporomandibular.
Foram realizadas algumas técnicas de relaxamento muscular e analgesia
com a paciente, coo miofascial e tens, quando foi relatada pela mesma uma grande
37
melhora, mas que durava pouco tempo tendo a paciente abandonado o tratamento
depois de seis meses.
Há cerca de um ano e meio foram realizadas duas manipulações na ATM, em
uma semana e na semana seguinte. Após
este procedimento foi feita
uma
experimentação com alimentação pastosa, no período de duas semanas. De acordo
dom
a
paciente
as
dores
melhoraram
significativamente,
praticamente
desapareceram. Porém depois de duas a três semanas a articulação voltou para a
posição inicial e o quadro álgico retornou. (HPP)
O histórico familiar relata pai cardiopata e avós maternos e paternos também
cardiopatas e a paciente apresenta vida sedentária. (HF)
Uma avaliação muscular resultou em: dor na musculatura da região temporal
e frontal, por hiperatividade da musculatura da mastigação e na avaliação articular
mostra uma crepitação da articulação temporomandibular e grande instabilidade
articular, maior do lado esquerdo.
Foi eleito como tratamento fisioterápico o Método de Crochetagem, que
objetiva:
-diminuir quadro álgico, mesmo que momentaneamente, diminuindo assim o uso de
analgésicos diariamente
-diminuir mobilidade de abertura e fechamento da mandíbula, melhorando assim o
processo de mastigação.
4.2 QUESTIONÁRIO
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA (MAGGE, 2000):
(ver anexo B)
38
4.3 TRATAMENTO
Segundo Baumgarth, 2005 o tratamento com o gancho deve ser feito com o
paciente em decúbito lateral, ou com paciente sentado, promovendo pressão com
espátula menor do gancho sobre o local de inserção muscular (raspagem), nas
proeminências ósseas, realizando uma fricção profunda com a borda lateral do
gancho no sentido longitudinal da fibra do tecido mole denso articular.(Fig.5)
Realização da técnica cerca de 3x em cada ponto (representadado pela letra
R- figura 5A e 5B) de anterior para posterior
Raspa-se a articulação propriamente dita, que irá atuar na articulação
desgastada, favorecendo um processo de regeneração dessa articulação, sendo
promovido
por
um
processo
inflamatório
induzido
pelo
método
utilizado.
(BUSSIÈRES, 2001).
Com paciente sentado, fisioterapeuta apóia mão atrás da cabeça do paciente
e drena o músculo Masséter no sentido de proximal para distal, no sentido das fibras
musculares, com objetivo de alongar musculatura e promover relaxamento, liberando
os movimentos e os deslizamentos tissulares (BUSSIÈRES, 2001) Em seguida,
realizamos o método também nos músculos envolvidos na ATM, como o Trapézio, o
Esternocleidomastóideo, também no sentido de proximal para distal, promovendo
um relaxamento muscular e inibindo uma hiperatividade da musculatura..
O número de repetições será de acordo com a intensidade do espasmo
muscular, quanto maior o espasmo, maior o número de repetições e também maior a
pressão a ser realizada sobre o gancho. Levando também em consideração a
hiperemia e a irritação causada ao tecido.
Ver figura. a seguir
39
A
B
C
D
Figura 5. Tratamento com a diafibrolise percutanea em paciente com cefaléia A.
Esquema dos pontos de ação do gancho sobre a inserção óssea do músculo temporal. B
Esquema dos pontos da ação do gancho nas proeminências ósseas da articulação
temporomandibular. C. Tratamento de ação do gancho nas proeminências ósseas de
inserção do músculo masseter D. Tratamento de liberação miofascial com gancho no
músculo trapézio. (fonte: fig. 5 A e 5 B BAUMGARTH, 2005 e 5 C e 5 D arquivo pessoal
da autora)
40
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
As desordens temporomandibulares tem uma interpretação muito ampla e
descrevem muitos pacientes com dores mal diagnosticadas. (MANFREDI, 2001)
Depois do resultados da anamnese observamos a hiperatividade da
musculatura mastigatória e um desequilíbrio no sistema estomatognático, não sendo
diagnosticado alterações na coluna cervical.
Na radiografia transcranaiana (figura 6) observa-se que a boca em posição
fechada o côndilo da mandíbula esta centralizado na cavidade glenoide do lado
direito e esquerdo, figura 6A e 6D, respectivamente. Entretanto, na posição aberta
ocorre luxação da articulação, com côndilo ultrapassando a eminência articular
anterior em boca aberta (6B e 6C), que no entanto retorna com o fechamento da
boca.
Na radiografia nasofrontal da paciente na 1a. avaliação observamos um
desvio de septo para o lado esquerdo, aumento do seio frontal de mesmo lado, por
possível conseqüência de uma retração da musculatura do mesmo lado. Também
fica evidente o aumento da massa óssea mandibular do lado esquerdo. (Fig. 7)
Esse
dados
reforçam
a
interelação
da
ação
da
musculatura
temporomandibular induzindo a alterações no crânio com esvio de septo e
compressão de suturas cranianas, que levam à cefaléia.
Observamos, apos tratamento de seis meses, um ligeiro aumento do espaço
articular em boca fechada do lado esquerdo. Em boca aberta, os côndilos
mandibulares ultrapassam o limite articular anterior (LAA), bilateralmente. Imagem
sugestiva de entorse bilateral da ATM com redução após fechamento da boca, sem
necessidade de procedimentos cirúrgicos. (figura 8).
41
Segundo relato da paciente, numa escala funcional de dor, de 0 a 10, a dor
que antes era de 7 na escala, passa a obter uma nota 4, depois do tratamento.
Aplicando uma escala numérica de dor que variava de zero a 10, (WALSH et al.,
2004) para avaliar a dor de origem músculo-esquelética percebida na última
semana, onde o zero representa a total ausência de dor e 10 a dor mais intensa já
percebida pelo indivíduo. (Figura 9)
42
5.1 RADIOGRAFIAS
5.1.1 Radiografia Transcraniana (antes do tratamento)
*
*
*
*
A
B
C
D
Figura 6. Radiografia transcraniana de articulação temporomandibular, lado direito
(R) e lado esquerdo (L). A. Lado direito boca fechada B. lado direito em boca aberta
C. lado esquerdo em boca aberta D. Lado esquerdo em boca fechada. Asterisco
cavidade auricular, cabeça de seta cavidade glenoide, seta côndilo da mandíbula.
Radiografia tirada quando a paciente chegou à clínica (março, 2004)
43
5.1.2 Radiografia Frontal
*
D
E
Figura 7. Radiografia naso frontal. Asterisco seio frontal esquerdo. Cabeça de seta
desvio de septo e seta com ponta dupla espessura da manbidula. A seta tem mesmo
comrpimento em ambos os lados. D lado direito e E lado esquerdo. Radiografia
tirada em março de 2004
44
5.1.3 Radiografia de ATM transcraniana (depois do tratamento)
*
*
*
*
*
*
Figura 8. Radiografia transcraniana de articulação temporomandibular, acima lado
esquerdo (left) e lado direito (right). Cabeça de seta branca cavidade glenoide e
seta côndilo da mandibula e Radiografia tirada após 6 meses de tratamento com
uma sessão por semana (abril, 2005)
45
5.2 OBSERVAÇÕES
5.2.1 Escala Funcional de Dor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Antes
1
Depois
Figura 9. Escala de dor relatada pela paciente antes e depois o tratamento Escala
funcional de dor validada. Aplicando uma escala numérica de dor que variava de
zero a 10, para avaliar a dor de origem músculo-esquelética percebida na última
semana, onde o zero representa a total ausência de dor e 10 a dor mais intensa já
percebida pelo indivíduo, onde antes a dor era nota 7, agora, nota 4 (Fonte: Walsh et
al, 2004)
46
6. CONCLUSÃO
Através desse estudo, podemos perceber que ao observarmos a radiografia,
de antes e depois do tratamento, a melhora não é tão significativa, embora haja
diferença entre a posição de oclusão antes (mais cerrada) e depois (mais aberta).
Na prática, entretanto, podemos observar a diminuição da abertura bucal e
um pequeno aumento da protusão da mandíbula, para os padrões de normalidade,
que era esperado no fim do tratamento.
Houve diminuição significativa do quadro álgico da paciente, principalmente
após as refeições, comprovada na escala funcional de dor, o que nos sinaliza que a
intervenção por meio da crochetagem facilitou a evolução da paciente.
Pode-se perceber também que a interação de uma equipe multiprofissional é
fundamental para a evolução do paciente.
As disfunções temporomandibulares, se refletem em todo o corpo, como um
conjunto descompensam o sistema tônico postural, desequilibram o sistema
estomatognático e como nesse caso, levam à cefaléia.
A fisioterapia deve estar em conjunto com uma equipe multidisciplinar, onde a
ondontologia, psicologia e a fonoaudiologia, são peças importantes, para avaliar e
tratar o paciente adequadamente.
Para maior aprofundamento no assunto, mais pesquisas precisam ser
desenvolvidas com o objetivo de constatar cientificamente a eficácia da diafibrólise
percutânea, ou crochetagem para a disfunção da ATM.
47
REFERÊNCIAS
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percutânea. Rio de Janeiro, maio/ 2003.
apostila
do
curso
de
diafibrólise
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BOONE, J., FREITAS, Ana Beatriz. A Crochetagem Mioaponeurótica. 2005.
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23 set.2005.
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Kinésithérapie Scientifique, 1998.
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<http://www.physioweb.iquebec.com/astm.html> Acesso em: 23 junho 2005.
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EKMAN, K. Eine neue methode der fibrolyse zur mutersttzung der manuelen
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JÚNIOR, José dos Santos. Oclusão:
craniomandibular. São Paulo: Pancast, 1987.
Tratamento
da
sintomatologia
48
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MAGEE, David J. Avaliação musculoesquelética. 3. ed. São Paulo:
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VIEIRA, Ana Cristina de Menezes. A mastigação nas disfunções da articulação
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de Especialização de Fonoaudiologia Clínica. São Paulo, 1999.
49
ANEXO A
Tabela 1
Origem, inserção e ação dos músculos segundo Netter, 1998:
Músculo
Origem:
Masseter
arco do zigomático
Inserção:
ângulo e ramo da
Ação:
eleva a mandíbula
mandíbula
Temporal
Pterigóideo
medial
Pterigóideo
lateral
Digástrico
Milo-hióideo
processo coronóide e
eleva e retrai a
ramo da mandíbula
mandíbula
face interna da
mandíbula, junto ao
ângulo
fecha os maxilares,
auxilia os movimentos
laterais da mandíbula
abre e protrai a
mandíbula, faz
movimentos de
lateralidade
abre a boca, levanta ou
fixa o osso hióide
fixa o osso hióideo,
traciona-o dorsal e
cranialmente na
deglutição
levanta o assoalho da
boca e a língua ao
deglutir; abaixa a
mandíbula e eleva o
hióideo.
levanta a língua, fixa e
eleva o hióideo e abaixa
a mandíbula
fossa temporal
face medial da lâmina lateral
do processo pterigóide e
tuberosidade do maxilar
face lateral da lâmina lateral
do processo pterigóide e
tuberosidade e asa maior do
esfenóide
incisura mastóidea do osso
temporal
lâmina milo-hióidea da
mandíbula
mandíbula, logo abaixo
do côndilo
fossa digástrica da
mandíbula
corpo do osso hióideo
Estilo-hióideo
processo estilóide do osso
temporal
borda lateral do corpo do
hióide
Gênio-hióideo
espinha mental da mandíbula face anterior do corpo do
hióideo
Esternocleido manúbrio do esterno e processo mastóideo
mastóideo
clavícula
estende, fixa e roda o
pescoço para o lado
oposto
Longo da
cabeça
processo transverso de C3 parte basilar do
a C6
occipital
flexiona a cabeça
50
Músculo
Longo do
pescoço
Reto anterior
da cabeça
Reto lateral da
cabeça
Escalenos
Origem:
corpos de C4 a T3,
processos transversos de
C3 a C5 e corpos das
vértebras torácicas
cranianas
massa lateral e processo
transverso do Atlas
processo transverso do
Atlas
processos transversos de
C1 a C7
processo espinhoso do
Reto posterior áxis
maior da
cabeça
Reto posterior tubérculo posterior do
Atlas
menor da
cabeça
processo transverso do
Oblíquo
superior da atlas
cabeça
processo espinhoso do
Oblíquo
áxis
inferior da
cabeça
face interna do manúbrio
Esterno
esternal e articulação
hióideo
esterno clavicular
Omo-hiódeo borda superior da escápula
Trapézio
Esplênio da
cabeça
3o ao 7o processos
espinhosos das vértebras
cervicais e 1o ao 3o das
vértebras torácicas
Semi-espinhal processos articulares e
transversos de C5 a T5
da cabeça
Inserção:
Ação:
corpos de C2 a C4,
tubérculo anterior do
Atlas e corpos das
vértebras seguintes, e
processos transversos
de C5 e C6
parte basilar do osso
occipital
processo jugular do
occipital
escaleno anterior e
médio – 1a costelas;
escaleno posterior – 2a
costelas
linha nucal inferior
flexão e ligeira
rotação do pescoço
em nível de vértebras
cervicais
flexiona a cabeça
inclinação lateral da
cabeça
flexão lateral da
cabeça, flexão
cervical e inspiração
forçada
extensão e rotação da
cabeça para o mesmo
lado
parte medial da linha
nucal inferior
extensão e rotação da
cabeça para o mesmo
lado
abaixo da linha nucal
extensão e rotação da
inferior
cabeça para o mesmo
lado
processo transverso do extensão e rotação da
atlas
cabeça para o mesmo
lado
corpo do osso hióideo traciona o osso
hióideo inferiormente
região lateral do
hióideo
traciona o osso
hióideo inferiormente
metade lateral da linha
nucal superior (até o
processo mastóideo do
osso temporal)
linha nucal do occipital
extensão da cabeça e
rotação para o
mesmo lado
flexão e rotação
homolateral da
cabeça com elevação
da face; e extensão e
hiperextensão da
cabeça
51
ANEXO B
Avaliação fisioterapêutica da ATM segundo Magge, 2000:
1- Você tem problemas em abrir muito a boca? Sim
2- Você acha difícil mover a mandíbula para frente e para os lados? Não
3- Sua boca já travou? Sim
4- Você mastiga dos dois lados? Sim
5- Ouve estalos na articulação? Muitos
6- Você consegue mastigar, se alimentar, bocejar, falar normalmente? Sim
7- Você apresenta dor de cabeça ou no rosto? Muita
8- Se positivo, quando a dor piora?
(x) mastigação
( ) deglutição
( ) fala
9- Qual a freqüência da dor? Diária
10- Marque a dor do rosto onde ela ocorre
(x) têmporas
(x) laterais do rosto
( ) fronte
( ) ouvido
( ) nuca
11- Qual o tipo de dor? Descreva-a. Começa na altura da articulação e leva a
uma dor de cabeça, como se tivesse comprimindo a cabeça.
12- Sente muitas dores de cabeça? Sim
13- Sente dor quando abre muito a boca? Sim
14- Desde quando apresenta esses sintomas? Há sete anos, quando tirei o
aparelho fixo.
15- Você aperta os dentes? Não
16- Quando?
52
17- Range os dentes? Não
18- Você tem o hábito de morder os lábios, caneta, bochechas, unhas? Não
19- Masca chicletes com freqüência? Não muita, porque sinto dor.
20- Já passou por anestesia geral? Não
21- Extração do 3o molar? Não
22- Dorme como? Bem
23- Marque o que você apresenta:
a. Apertamento
b. Bruxismo x
c. mastigação unilateral
d. problemas na coluna? Qual?
e. Clicks x
f. Creptações x
g. Roer unha
h. Mascar chicletes x
i. Respirar pela boca x
Descrição da QP:
Tratamentos anteriores:
Já usou placa? Sim, uso
Quanto tempo? Cerca de 1 ano
Que tipo de placa? Uma placa ortodôntica para dormir, que seria para estabilizar a
articulação.
Já fez fisioterapia? Ainda estou fazendo
Tratamento ortodôntico? Sim
53
Quanto tempo? Usei aparelho por 3 anos e uso a placa a 1 ano
Já foi ao Neuro? Sim Otorrino? Sim Psicólogo? Sim Fono? Sim
História médica:
Tem reumatismo? não Artrite? não Gota? não Alergia? não Pressão alta? não
Metais implantados? não Hepatite? não Marcapasso? não Diabetes? não
ATM
Abertura máxima (mm)
ref. 40 a 60 mm
Alongamento passivo. Tem dor? Não, sinto alívio
Travamento? Freqüente
Como volta ao normal? Estalando