Mai-Jun - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 71 - nº 3 - Maio/Junho 2012
MAI/JUN 2012
ANÚNCIO VARILUX
VOLUME 71 NÚMERO 3 P. 143-208
100
95
75
25
RBO
5
0
DESDE 1942
CAPA REVISTA-MAIO-JUNHO-2012
segunda-feira, 23 de julho de 2012 13:28:25
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Sumário - Contents
Editorial
147
Simulador cirúrgico e realidade virtual no ensino de cirurgia de catarata
Flavio Rezende, Renata Attanasio de Rezende Bisol, Tiago Bisol, Flavio Attanasio de Rezende
Artigos originais
149
Microscopic analysis of opacification in Ioflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses
Análise microscópica da opacificação de lentes intraoculares acrílicas hidrofílicas Ioflex®
Bruna Vieira Ventura, Marcelo Ventura, Wagner Lira, Camila Vieira Ventura, Marcony Rodrigues
Santhiago, Liliana Werner
155
Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxerto
de esclera autóloga de espessura parcial
Partial thickness autologus scleral graft for treating scleral ulcers following pterygium excision and betatherapy
Eurípedes da Mota Moura, Marcos Volpini, Guilherme Afonso Garcia Moura
160
Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% no tratamento do
glaucoma primário de ângulo aberto e na hipertensão ocular
Efficacy of fixed combination of timolol 10% and Brinzolamide 1%for primary
open angle glaucoma and ocular hypertension
Juliana Almodin, Carlos Buhler Junior, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal
164
Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações com a pressão ocular e o estado
biomecânico da córnea
Hyperopia after radial keratotomy: fluctuation of refraction and visual acuity from morning to evening and correlations with intraocular pressure and corneal biomechanics
Renato Ambrósio Jr; Renata Siqueira da Silva; Karla Lopes; Bruno Valbon; Allan Luz; Guillermo Coca Velarde
146
173
Características e deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia
no Brasil segundo pós-graduandos participantes
Caracteristics and deficiencies of ophthalmology residency programs in Brazil: residents evaluation
Camila Vieira Oliveira Carvalho Ventura, Mirela Luna Santana Gomes, Bruna Vieira Oliveira Carvalho
Ventura, Liana Oliveira Ventura, Carlos Teixeira Brandt
180
Periocular basal cell carcinoma: cost of topical immunotherapy versus estimated
cost of surgical treatment
Carcinoma basocelular periocular: custo da imunoterapia tópica versus custo
estimado do tratamento cirúrgico
Erick Marcet Santiago de Macedo, Rachel Camargo Carneiro, Pedro Carlos Carricondo, Suzana
Matayoshi
Relato de Caso
184
Diplopia após injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facial
Diplopia after injection of botulinic toxin type A for facial rejuvenation
Márcia Melo de Oliveira Rassi, Lucas Henrique Barbosa dos Santos
188
Síndrome de Down: epidemiologia e alterações oftalmológicas
Down syndrome: epidemiology and ophthalmologic changes
Silvia Helena Tavares Lorena
191
Atrofia de íris após tratamento estético facial com luz intensa pulsada
Iris atrophy after aesthetic treatment with intense pulsed light
Ângelo Ferreira Passos, Daniele Fioroti Borges
Artigo de Revisão
194
Importance of genetic polymorphisms in the response to age-related macular degeneration treatment
Importância dos polimorfismos genéticos na resposta terapêutica da degeneração
macular relacionada à idade
Carlos Eduardo dos Reis Veloso, Luciana Negrão Frota de Almeida, Luiz Armando De Marco, Raul
Nunes Galvarro Vianna, Márcio Bittar Nehemy
199
Tracoma: ainda uma importante causa de cegueira
“Trachoma: still being an important blinding disease”
Silvana Artioli Schellini, Roberta Lilian Fernandes de Sousa
Comentário sobre livro oftalmológico
205
GASS’ ATLAS OF MACULAR DISEASES, 2 - Volume Set (Expert consultation online
and in print)
Instruções aos autores
206
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
147
Simulador cirúrgico e realidade virtual
no ensino de cirurgia de catarata
A
realidade virtual é o uso de diversas tecnologias digitais para criar a ilusão de uma realidade que não existe de verdade, fazendo a pessoa mergulhar em mundos criados por um
computador. Ela começou a se desenvolver em áreas diversas a partir dos anos 70. Dentre
as suas primeiras aplicações, destacam-se os simuladores de voo, instrumentos fundamentais no
treinamento de futuros pilotos. Ainda hoje, muitos acreditam que a realidade virtual só tem aplicação no entretenimento, em jogos eletrônicos e parques de diversão. Na verdade, ela tem aplicações
práticas importantes e vem se expandindo em diferentes áreas como educação, com ensino à distância, indústria, no treinamento de pessoas para atividades de risco, e, principalmente, na Medicina,
onde já é utilizada em tratamentos de transtorno do pânico e outras fobias, em teleconferências e,
mais recentemente, no aprimoramento e desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas.
A realidade virtual tem potencial de aplicação em qualquer circunstância na qual ensaios
repetidos são necessários para aquisição de habilidades. Na oftalmologia, o uso de simulador com
realidade virtual para ensino de cirurgias intraoculares já é REAL.
Na última edição da Revista Brasileira de Oftalmologiafoi publicado o artigo de revisão “Oftalmologia e realidade virtual”(1), que abordou aspectos importantes da realidade virtual e suas
diversas aplicações na área médica, e gostaríamos de acrescentar como o uso de simuladores tem
sido utilizado no ensino de cirurgia intraocular em diversos centros de referência de ensino do
mundo, tendo recentemente chegado ao Brasil. Dentre os simuladores mais conhecidos estão: Eyesi,
produzido por VRmagic, Alemanha, e PhacoVision, produzido por Melerit, Suécia, além de outros
protótipos que estão em desenvolvimento por centros de pesquisa, como, por exemplo, “Computerbased training system for cataract surgery”, em pesquisa no Instituto Nacional de Investigación en
Informática y Automática de Francia (INRIA) e departamento de Oftalmologia da Universidade
de Lille, França.
O simulador Eyesi, por exemplo, é utilizado em mais de 50 instituições de ensino na América
do Norte e Europa para treinamento de seus residentes em cirurgia de catarata por facoemulsificação,
previamente ao início das atividades cirúrgicas em pacientes e olhos reais. Os resultados deste
treinamento já estão na literatura, demonstrando, por exemplo, a redução de tempo e potência de
faco nas cirurgias realizadas por residentes que realizaram o treinamento, uma curva de aprendizado da técnica cirúrgica mais acelerada e menos complicações(2).
O aparelho consiste de um sistema com microscópio binocular montado em mesa com cabeça
e olho artificiais acoplados a computador, pedal do microscópio e do facoemulsificador, reproduzindo muito fielmente o equipamento cirúrgico. A elasticidade e resistência dos tecidos intraoculares
na realidade virtual (córnea, íris, cápsula, núcleo, córtex) têm semelhança de comportamento com
os tecidos reais sufuciente para possibilitar o desenvolvimento e aprimoramento das habilidades
necessárias à realização da cirurgia “in vivo”. O equipamento possui critérios de avaliação do desempenho do aluno com feedback imediato e sequência de exercícios com graus de dificuldade
crescentes.
Desde 2003 há artigos na literatura científica descrevendo o seu uso no treinamento e desenvolvimento de técnicas de vitrectomia via pars plana e de cirurgia de catarata(3-6). Sua aplicação
como método de ensino para facoemulsificação inclui as etapas de capsulorrexe, hidrodissecção e
delineação, emulsificação do núcleo e aspiração do córtex e já foi documentado e validado(7-11).
O treinamento prático com simuladores cirúrgicos (que vem sendo denominado “Dry-lab”,
em oposição ao tradicional “Wet-lab”, onde são utilizados olhos de animais para o treinamento ex-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 147-8
148
Rezende F, Bisol RAR, Tiago Bisol T, Rezende FA
perimental) já é realidade no Brasil. O simulador Eyesi foi utilizado pela primeira vez no Brasil,
com seu módulo de retina, no “Curso Avançado de Retina”, realizado no Rio de Janeiro, em outubro
de 2011, pelo Curso de Pós-Graduação em Oftalmologia da Escola Médica da PUC-RJ, sob Coordenação do dr. Flávio Attanasio de Rezende, Professor associado da PUC-RJ e Universidade de Montreal, Canadá, onde o equipamento já é utilizado como rotina para treinamento de seus residentes.
Em abril de 2012, o equipamento começou a ser utilizado no Rio de Janeiro, no “Curso de treinamento prático em cirurgia de catarata com simulador cirúrgico Eyesi”, sob coordenação do dr.
Flávio Rezende, Professor Instituto Nacional de Investigación en Informática y Automática de Francia
(INRIA) e Titular de Pós-Graduação em Oftalmologia da PUC-RJ.
Alguém, hoje, entregaria um avião ou sua vida a um piloto que se inicia na arte de conduzir
pelos ares pela primeira vez sem que tenha antes realizado horas e horas de treinamento em um
simulador? Da mesma forma acreditamos, como profissionais envolvidos na formação de médicos
oftalmologistas, que o uso dos simuladores cirúrgicos inicia uma nova era na educação médica e no
treinamento dos residentes, poupando pacientes das mãos inexperientes dos alunos e reduzindo os
riscos de complicações e traumas físicos e psicológicos, tanto para paciente, como para o aluno e
professor, em uma época em que a exigência de melhores resultados é crescente.
Flavio Rezende1, Renata Attanasio de Rezende Bisol1, Tiago Bisol1, Flavio Attanasio de Rezende1,2
1
Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-RJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Universidade de Montreal, Canadá.
2
REFERÊNCIAS
1.
2.
Carvalho JA. Oftalmologia e realidade virtual. Rev Bras Oftalmol.2012;71(1):40-7.
Belyea DA, Brown SE, Rayyoub LZ.Influence of surgery simulator training on ophthalmology resident phacoemulsification
performance. J Cataract Refract Surg. 2011;37(10):1756-61.
3. Jonas JB, Rabethge S, Bender HJ. Computer-assisted training system for pars plana vitrectomy. Acta Ophthalmol Scand.
2003;81(6):600-4.
4. Rossi JV, Verma D, Fujii GY, Lakhanpal RR, Wu SL, Humayun MS, et al.Virtual vitreoretinal surgical simulator as a training tool.
Retina.2004;24(2):231-6.
5. Grimm J. Tearing of membranes for interactive real-time surgical training. Stud Health Technol Inform. 2005;111:153-9.
6. Webster R, Sassani J, Shenk R, Harris M, Gerber J, Benson A, et al.Simulating the continuous curvilinear capsulorhexis procedure
during cataract surgery on the EYESI system. Stud Health Technol Inform.2005;111:592-5.
7. Mahr MA, Hodje DO. Construct validity of anterior segment anti-tremor and forceps surgical simulator training modules: attending versus resident surgeon performance.J Cataract Refract Surg. 2008;34(6): 980-5.
8. Feudner EM, Engel C, Neuhannm IM, Petermeier K, Bartz-Schmidt KU, Szurman P. Virtual reality training improves wet-lab
performance of capsulorhexis: results of a randomized, controlled study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2009;247(7):955-63.
9. Solverson DJ, Mazzoli RA, Raymond WR, Nelson ML, Hansen EA, Torres MF,et al. Virtual reality simulation in acquiring and
differentiating basic ophthalmic microsurgical skills. Simul Healthc.2009;4(2):98-103.
10. Privett B, Greenlee E, Rogers G, Oetting TA. Construct validity of a surgical simulator as a valid model for capsulorhexis training.
J Cataract Refract Surg. 2010;36(11):1835-8.
11. Le TD, Adatia FA, Lam WC.Virtual reality ophthalmic surgical simulation as a feasible training and assesment tool: results of a
multicentre study. Can J Ophthalmol.2011;46(1):56-60.
Endereço para correspondência:
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Botafogo - Rio de Janeiro - RJ
CEP: 22280-030
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 147-8
ARTIGO ORIGINAL
149
Microscopic analysis of opacification in
Ioflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses
Análise microscópica da opacificação de
lentes intraoculares acrílicas hidrofílicas Ioflex®
Bruna Vieira Ventura1, Marcelo Ventura1,2, Wagner Lira1, Camila Vieira Ventura1, Marcony Rodrigues
Santhiago3, Liliana Werner4
ABSTRACT
Five cases of intraocular lens (IOL) opacification in patients implanted with the Mediphacos Ioflex® IOL are
described. Clinical data in each case was obtained from the patient’s medical record. The five explanted IOLs
underwent gross and light microscopic analysis. Selected lenses were processed for further evaluation and multiple
sagittal cuts were stained with the alizarin red and von Kossa methods. Light microscope analysis confirmed the
presence of deposits on and within the lens, which stained positive for calcium. The reason why calcification has
occurred in these cases remains unclear, but surgeons should be aware of this potential late postoperative complication.
Keywords: Lenses, intraocular; Lens implantation, intraocular; Reoperation; Device removal; Microscopy;
Case reports
RESUMO
Cinco casos de opacificação de lente intraocular (LIO) em pacientes implantados com a LIO Ioflex® da Mediphacos
são descritos. Os dados clínicos dos pacientes foram obtidos a partir dos prontuários médicos. As cinco LIOs
explantadas foram enviadas para análise macroscópica e sob microscopia óptica. Algumas lentes foram processadas para análise adicional e múltiplos cortes sagitais foram corados pelos métodos de vermelho de alizarina e von
Kossa. A análise sob microscopia óptica confirmou a presença de depósitos na superfície e no corpo da lente, que
coraram positivamente para cálcio. A razão pela qual a calcificação ocorreu nestes casos permanece obscura.
Entretanto, cirurgiões devem estar atentos para esta potencial complicação tardia.
Descritores: Lentes intraoculares; Implante de lenteintraocular; Reoperação; Remoção de dispositivo;
Microscopia; Relatos de casos
1
Fundação Altino Ventura – FAV – Recife (PE), Brazil;
Hospital de Olhos de Pernambuco – HOPE – Recife (PE), Brazil;
3
Department of Refractive Surgery, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic, Cleveland (OH), USA;
4
Intermountain Ocular Research Center, John A. Moran Eye Center, University of Utah, Salt Lake City (UT), USA.
2
No author has a financial or proprietary interest in any material or method mentioned.
Financial support: none.
Recebido para publicação em 29/08/2011 - Aceito para publicação em 18/04/2012
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 149-54
150
Ventura BV, Ventura M, Lira W, Ventura CV, Santhiago MR, Werner L
INTRODUCTION
P
ostoperative optic opacification is the leading
cause of explantation of hydrophilic acrylic
intraocular lens (IOL)(1). The Mediphacos Ioflex®
(Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil) IOL is a foldable
hydrophilic acrylic single-piece IOL with an optic diameter of 5.7 mm and an overall diameter of 12.5 mm. The
material used for the lens manufacture is a copolymer of
poly-hydroxyethylmethacrylate with 25% water content.
It was first introduced in the market in 2001. No case of
IOL opacification has been reported in patients with this
lens in articles published in scientific journals indexed in
PubMed and SciELO (keywords searched: Ioflex, lens
opacification, lens calcification). Although few hydrophilic
acrylic IOL designs are approved by the Food and Drug
Administration (FDA) to be used in the United States(2),
they are largely commercialized in other countries.
The purpose of this study was to report the microscopic analysis of five cases of Mediphacos Ioflex® IOL
opacification. All IOLs were explanted due to significant visual impairment.
This study was approved by the Altino Ventura
Foundation Ethics Committee and conducted at the Altino
Ventura Foundation.
Case reports
Case 1
A 72-year-old female had an uneventful
phacoemulsification with implantation of Mediphacos
Ioflex® IOLs in the right eye (Lot G0718092) on august
2007 and in the left eye (Lot H0731101) on november
2007. The patient had a medical history of hypertension.
She presented 29 months after the surgery on the right
eye with a decrease in best-corrected visual acuity (BCVA)
in OD from 20/25 on the fifteenth postoperative day evaluation to 20/100. Examination revealed haziness of the IOL
(Figure 1). The anterior chamber was quiet, with no signs
of inflammation. Her fundus exam was normal.
Neodymium:yag (Nd:YAG) laser treatment was ineffective in removing the opacification from the lens. The IOL
was explanted 31 months postoperatively and a hydrophobic acrylic Type 7B (Alcon, Inc.) IOL was implanted
in the capsular bag. There were no intraoperative or postoperative complications. The patient’s final BCVA on the
right eye was 20/30. The BCVA of OS after
phacoemulsification was always 20/20.
Case 2
An 86-year-old male with vascular hypertension was
submitted to an uneventful phacoemulsification with implantation of Mediphacos Ioflex® IOLs in the capsular bag
of the right eye (Lot C0715102) in august 2007 and of the
left eye (Lot J0729351) in december 2007. On evaluation
on the thirtieth postoperative day of the surgery in the left
eye, his BCVA in OD was 20/30 and in OS was 20/25.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 149-54
Figure 1: Slitlamp photograph of case 1 showing IOL opacification.
In the center of the optic component there are pits, corresponding
to Nd:YAG laser application. The marks caused by forceps during
the folding process are highlighted by the opacification
Thirty-three months later he returned referring a
progressive decrease in the left eye’s visual acuity. He presented with a 20/200 BCVA in this eye and 20/30 in OD. On
examination IOL’s optic and posterior capsule opacification was noted.The eye had no inflammatory signs.A posterior capsulotomy was done with Nd:YAG laser, without vision improvement.The IOL was explanted 35 months postoperatively. A dense fibrous tissue was connecting the lens
haptics to the bag. The haptics were cut to facilitate IOL’s
removal, the optic was explanted successfully and the
haptics were left in the eye. An anterior vitrectomy was
done and a poly(methyl methacrylate) (PMMA) OP-72
(Mediphacos, Belo Horizonte, Brazil) IOL was implanted
in the sulcus. There were no intraoperative complications.
On the first postoperative day, the eye had mild inflammatory signs and the IOL was centered.
Postoperative outcome evolved with secondary
glaucoma treated medically, later requiring
trabeculectomy. One month after this procedure, BCVA
in the left eye was 20/400 and the IOP was 10 mm Hg.
Case 3
In september 2007 a 53-year-old female with severe non-proliferative diabetic and hypertensive retinopathy was submitted to phacoemulsification with uneventful implantation of a Mediphacos Ioflex® IOL in
the right eye (Lot H0731101). There were no intraoperative complications. At the moment of the surgery, the
patient had hard exudates in the macula and few
microaneurysms in the right eye. In the left eye she had
mild nucleosclerosis. Pan-retinal photocoagulation and
an intravitreal injection of triamcinolone acetonide were
done in the right eye three and two years prior to cataract surgery, respectively.
One month after phacoemulsification she presented with hard exudates in the macula and clinically
significant macular edema. She was submitted to grid pho-
Microscopic analysis of opacification in Ioflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses
151
Figure 2: Explanted Ioflex® IOL of case 1. A: Gross photograph
showing IOL opacification on the optic and haptics; B: Light
photomicrograph. Dense deposits can be observed mostly on the
anterior surface of the optic component, highlighting the marks
caused by forceps during the folding process. Pits, corresponding
to Nd:YAG laser application, can also be seen in the center of the
optic component; C and D: Light photomicrographs showing
confluent deposits arranged in a convoluted, “cerebriform” pattern.
E: Light photomicrograph, small granular deposits are observed in
areas outside of the confluent deposits; F: Light photomicrograph;
multiple, small, granular deposits are seen within the haptics of
the lens, close to the surface; B: unstained, original magnification
X20; C: unstained, original magnification X40; D: unstained, original magnification X100; E, unstained, original magnification X10;
F, unstained, original magnification X100
Figure 3: Explanted Ioflex® IOL of case 2; A: Gross photograph
showing that the haptics of the IOL were cut and the IOL was
divided in two parts to facilitate explantation; B, C and D: Light
photomicrographs; Dense deposits can be observed mostly on the
anterior surface of the optic component, highlighting the marks
caused by forceps during the folding process; Confluent deposits
are arranged in a convoluted, “cerebriform” pattern Postoperative
outcome evolved; E: Light hotomicrograph showing confluent
deposits that form a cerebriform pattern on the haptics’ anterior
surface; B: unstained, original magnification X20: C:unstained;
original magnification X40; D: unstained, original magnification
X40; E: unstained, original magnification X40.
tocoagulation. Her uncorrected vision after the laser was
20/60. Two months later a mild fibroglial proliferation was
observed superiorly to the optic nerve and there were
hard exudates temporally to the macula. Superior retinal
photocoagulation and focal laser were done in OR.
Twenty-two months after surgery, her uncorrected
visual acuity in the right eye was 20/30. She had no macular edema or macular exudates. However, thirty months
postoperatively she presented with an uncorrected vision on the right eye of 20/150. On biomicroscopy IOL
and subcapsular opacification was noted. The patient was
submitted to a Nd:YAG laser posterior capsulotomy, but
her uncorrected visual acuity did not improve and one
month later had decreased to 20/400.
The IOL was explanted seven months later. A
dense fibrous tissue was connecting the lens haptics to
the bag. The haptics were cut, the optic was removed
successfully and the haptics were left in the eye. A poste-
rior vitrectomy was done. A hydrophobic acrylic Type
7B (Alcon, Inc.) IOL was implanted in the ciliary sulcus.
Two months after IOL exchange, the uncorrected
and corrected visual acuity in the right eye was 20/60.
During fundus exam, macular edema was noted.
Case 4
A 79-year-old female had an uneventful
phacoemulsification with implantation of a Mediphacos
Ioflex® IOL in the capsular bag of the left eye (Lot
H0731101) on december 2007. The patient had a medical history of hypertension and diabetes, and an ocular
history of glaucoma (cup-to-disc ratio of 0.9 OU), controlled with timolol maleate 0.5% and travoprost 0.004%.
She presented 33 months later with a decrease in
BCVA from 20/30 on the thirtieth postoperative day evaluation to counting fingers at 4 meters. Biomicroscopy revealed IOL opacification. The eye had no signs of inflam-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 149-54
152
Ventura BV, Ventura M, Lira W, Ventura CV, Santhiago MR, Werner L
Figure 4: Explanted Ioflex ® IOL of case 3; A and B: Light
photomicrographs showing dense deposits mostly on the anterior
surface of the optic component. Brown deposits, consistent with
iris pigments, are seen on the lens surface; C: Light photomicrograph.
Confluent deposits are arranged in a convoluted, “cerebriform”
pattern. D: Light photomicrograph showing multiple, small, granular deposits within the haptics of the lens, close to the surface.
Part of the haptic was cut to facilitate IOL explantation. A:
unstained, original magnification X20; B: unstained, original
magnification X40; C: unstained, original magnification X100; D:
unstained, original magnification X100
Figure 5: Light photomicrographs of the explanted Ioflex® in
cases 1 (A and B) and 4 (C and D). In both cases, the deposits were
more concentrated on the anterior surface of the lens and in
regions close to the surface. They stained positive for calcium with
both histochemical techniques; A: von Kossa, original magnification
X40; B: von Kossa, original magnification X200; Postoperative
outcome evolved; C: Alizarin red, original magnification X20; D:
Alizarin red, original magnification X100.
mation.The IOL was explanted 39 months postoperatively
and a hydrophobic acrylic Type 7B (Alcon, Inc.) IOL was
implanted in the capsular bag. There were no intraoperative or postoperative complications. The patient’s BCVA
1 month after IOL exchange on the left eye was 20/80.
underwent gross examination and light microscopy.
Gross analyses were performed and photographs were
taken for documentation using a Cyber-shot DSC-F707
(Sony, CA, USA). Light microscopy was performed using a BX40 light microscope (Olympus, Japan) and photomicrographs were taken with a DP20 digital camera
(Olympus, Japan) attached to the light microscope.
Gross examination of the explanted IOLs showed
a whitish discoloration of the specimens. Microscopic
examination showed dense deposits forming an almost
continuous crust, mostly on the anterior surface of the
optic component. Confluent deposits were arranged in
convoluted irregular areas forming a “cerebriform” pattern. Small granular deposits were observed in areas
outside of the crust. The deposits were most confluent
along linear areas. Multiple, small, granular deposits
were also generally observed within the optic and haptics
of the lenses, close to the surface. Some peripheral areas
of the optic were relatively clear of surface and substance
deposits/granules (Figures 2, 3 and 4).
In case 1, pits, corresponding to Nd:YAG laser
application, were observed in the optic component. In
case 3, there were brown deposits on the lens surface
consistent with iris pigments.
Selected lenses underwent further examination.
Two sagittal cuts were performed at the optic component
of the lenses in cases 1 and 4 to obtain an optical cylinder.
In case 1, the cylinder was processed and multiple sagittal
cuts were stained with the von Kossa method for calcium.
In case 4, the cylinder and the remainder of the lens were
Case 5
A 78-year-old male was submitted to a
phacoemulsification with uneventful implantation of a
Mediphacos Ioflex® IOL in the right eye (Lot J0726349)
on september 2007 and in the left eye (Lot G0726242)
on october 2007. The patient had a medical history of
hypertension and diabetes. There were no intraoperative or immediate postoperative complications. His fundus exam was normal.
He presented 30 months after the surgery in the
left eye with a decrease in this eye’s BCVA from 20/20
on the thirtieth postoperative day evaluation to 20/150.
BCVA in the right eye was preserved. Ocular examination only revealed haziness on the left IOL’s surfaces.
Vision did not improve after Nd:YAG laser posterior
capsulotomy. The IOL in the left eye was explanted 41
months postoperatively and a PMMA OP-72
(Mediphacos, Belo Horizonte, Brazil) IOL was implanted
in the sulcus. This eye’s final BCVA was 20/30.
Laboratory findings
The explanted lenses were sent to the Intermountain Ocular Research Center (John A. Moran Eye Center, University of Utah, USA) in the dry state. Each lens
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 149-54
Microscopic analysis of opacification in Ioflex® hydrophilic acrylic intraocular lenses
directly stained with alizarin red for calcium.
Analysis of the sections obtained from the lens in
case 1 under the light microscope confirmed the presence
of calcium deposits on and within the lens, which stained
dark brown with the von Kossa method. Analysis of the
optical cylinder of the lens in case 4 showed the calcium
deposits stained in red by the alizarin red. They were
present on the surface of the lens and close to the surface,
at different depths within the optic component (Figure 5).
DISCUSSION
IOL calcification is a sight-threatening complication of lens implantation. Nd:YAG laser treatment is ineffective in removing the calcified deposits from the
lenses(1,3-5), as seen in most of our cases. The only effective treatment to restore vision is explantation and exchange of the calcified IOL.
Calcification on the surface and in the substance
of the lens in hydrophilic acrylic IOLs has been well
documented(6-10). However, to the best of our knowledge
this is the first peer-reviewed report on opacification of
the Mediphacos Ioflex® IOL. A previous study analyzing an opacified hydrophilic acrylic AcquaSense® (Ophthalmic Innovative International, USA) IOL described
the presence of calcium deposits on the surface and within
the substance of the IOL optic and haptics(10). Similarly
to this and other studies regarding hydrophilic lenses,
microscopic examination of the five Ioflex® IOLs revealed that the opacification was due to calcium granular deposits on the surface and within the optic and haptics
of the lenses(7,8,10). Two histochemical methods for calcium detection were used in these cases, and both of them
yielded positive results, confirming the calcified nature
of the deposits. The deposits were most confluent along
linear areas, probably corresponding to marks caused by
forceps during the folding process.
Calcification of hydrophilic acrylic lenses seems to
have a multifactorial origin. Factors related to IOL manufacture and packaging, surgical techniques, adjuvants, as
well as patient metabolic and ocular conditions, may be
involved(11). The formation of calcium deposits seems to
depend both on the material of the IOL and on the local
chemical microenvironment of the aqueous humor(3). Groh
et al. described a possible association between IOL calcification and the metabolic disturbances in diabetes(12). The
level of phosphorus in the aqueous humor of diabetic patients, particularly those with proliferative diabetic retinopathy, is significantly higher than normal individuals,
which may lead to opacification of hydrophilic acrylic
IOLs(13). A previous study reported bilateral hydrophilic
IOL opacification in a diabetic patient(9). In the present
study, case 3 had severe non-proliferative diabetic retinopathy and cases 4 and 5 also had diabetes. Interestingly
enough, in case 5, only 1 of the lenses exhibited calcification. Both surgical implantations were performed within 1
month by the same surgeon, using the same solutions. This
may suggest that local conditions of supersaturation, ei-
153
ther in the vicinity of the surface of the IOLs or within
their substance, may promote salts development by diffusion of calcium/phosphate ions, as suggested in the study
by Gartaganis et al.(3).
Additionally, all cases had arterial hypertension.
Other studies have described IOL calcium deposits in
patients with hypertension(3,5,8,14). However, not all patients with IOL calcification have underlying systemic
diseases(3,5,8,14) and not all cases operated for bilateral
cataracts with implantation of the same IOL type have
bilateral lens opacification(3), as seen in cases 1, 2 and 5.
The IOLs in each of these cases came from different lots,
which might have had different susceptibilities to develop the complication. Previous papers have described
IOL calcification in patients with ocular diseases, such
as uveitis and asteroid hialosis (this latter in relation to
silicone IOLs)(1,15). Besides diabetic and hypertensive
retinopathy in case 3, none of our cases had other past
ocular inflammatory diseases.
The crystalline deposition on IOLs can be divided
into two general time frames: intraoperative or shortly
postoperative versus late postoperative(16). Our patients
had late postoperative IOL calcification. The mean period between phacoemulsification and patient presentation with decreased vision was 31 months, with minimum
being 29 and maximum 33 months. The literature shows
that this mean period varies from 16.4 to 35.3 months,
depending on the case series(14,17).
When comparing the visual acuity before and after IOL opacification, we noticed that all patients lost more
than three Snellen lines in visual acuity. In a previous
study of 12 patients with calcified IOL, twenty percent of
the patients lost more than three Snellen lines in visual
acuity, 46.7% lost less than three Snellen lines in visual
acuity and 13.3% maintained the same visual acuity(14).
In case 3, during a one-month period the uncorrected visual acuity decreased from 20/150 to 20/400 on the right
eye. This demonstrates the progressive nature of the process of calcification in the Ioflex® lenses, which was also
previously described in another hydrophilic IOL(6).
The mean period between first surgery and explantation of lenses was 36.8 months, with minimum being 31 and maximum 41. After explantation of the opacified IOL and implantation of a new lens, four of our cases
gained more than three Snellen lines of visual acuity
and one lost a line. The patient who lost a line had secondary glaucoma after the IOL exchange. In another
study from Brazil, one of twelve patients who had IOL
explantation due to calcification exchanged with a
PMMA IOL lost more than 3 Snellen lines of visual acuity. He had a decompensation of proliferative diabetic
retinopathy and neovascular glaucoma(14).
There were no intraoperative complications in all
cases presented. In cases 2 and 3, a dense fibrous tissue
was connecting the haptics of the lens to the bag. In these
cases, to avoid complications, the haptics were cut and
only the optic of the lens was removed, as previously
described in other studies(5,10,14). Yu et al. reported poste-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 149-54
154
Ventura BV, Ventura M, Lira W, Ventura CV, Santhiago MR, Werner L
rior capsule rupture and zonule dehiscence during explantation of opacified IOLs, which were adequately
managed, not affecting visual recovery(5).
In the postoperative period of the opacified IOL
explantation one of our cases had a secondary glaucoma,
with an increase in IOP that was only controlled with a
trabeculectomy. This patient’s second IOL was placed in
the sulcus. Former studies have described other postoperative complications, such as posterior capsule opacification, cystoid macular edema, retinal detachment, choroidal hemorrhage and endophthalmitis(4,5,14).
Although hydrophilic acrylic IOLs have higher
uveal biocompatibility resulting in less postoperative
inflammation than other IOLs(18), potential complications
such as late opacification have to be considered. From
2006 to 2007, we placed approximately 4,000 Ioflex®
lenses. To date, opacification occurred in only five cases.
On may 10, 2011, Mediphacos sent a report to
the Brazilian Society of Laser and Surgery in Ophthalmology (http://www.bloss.com.br/site/default.aspx)
summarizing their investigation on the problem of
Ioflex® calcification. According to the manufacturer,
they started receiving sporadic and isolated reports
on Ioflex® opacification starting in 2009, related to
some lots distributed between 2007 and 2009 (Lots
starting with: A09, A10, B09, C09, D09, E09, F09, G08,
G09, H08, H09, I08, I09, J08, J09, K08, k09, L08, L09).
Surface analysis apparently confirmed the presence
of calcium/phosphate precipitation, as well as the presence of polydimethylsiloxane (PDMS) on the surfaces
of the analyzed lenses. PDMS was found to come from
the packaging of these IOL lots, manufactured during
the period in question. A study by Guan et al. has already demonstrated a possible role of silicone compounds interacting with long-chain saturated fatty acids present in the aqueous humor (myristic, palmitic,
stearic, arachidic, and behenic) on the calcification
process of the Hydroview IOL(19).
Mediphacos withdrew the lenses from these lots from
the market and the packaging was changed. However, the
opacified lenses from our patients are from different lots.
Thus, the presence of PDMS in the packaging of some lots
does not explain the lens opacification in our patients.
In conclusion, this is the first report on opacification of the Mediphacos Ioflex® IOL describing microscopic findings. The opacification of the five lenses was
due to calcium deposits. Although this IOL should not be
discredited based on the occurrence of these calcification cases, surgeons should be aware of this potential late
postoperative complication and further investigation on
the causes of opacification is needed.
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Correspondence address:
Bruna V. Ventura
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ARTIGO ORIGINAL
155
Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de
pterígio e betaterapia por enxerto de esclera
autóloga de espessura parcial
Partial thickness autologus scleral graft for treating scleral
ulcers following pterygium excision and betatherapy
Eurípedes da Mota Moura1, Marcos Volpini2, Guilherme Afonso Garcia Moura3
RESUMO
Objetivo: Avaliação dos resultados da utilização de enxerto de espessura parcial de esclera autóloga para o tratamento das úlceras esclerais profundas, como complicação tardia da exérese de pterígio associada à betaterapia.
Métodos: Foram tratados doze olhos de doze pacientes, nove femininos e três masculinos, com idade variando entre
48 e 82 anos, média 65,2 anos. Resultados: Houve boa integração do enxerto em todos os casos, com resultado
funcional e cosmético favorável e sem complicações. Conclusão: Várias técnicas de enxertia tem sido propostas
para o tratamento da úlcera escleral: esclera e dura-máter homólogas, derme, cartilagem auricular e periósteo
autólogos. No entanto, o procedimento com esclera autóloga apresenta reais vantagens em relaçâo aos enxertos
empregados anteriormente. Não há referências na literatura quanto ao emprego de enxerto de esclera autóloga de
espessura parcial para o tratamento da úlcera escleral.
Descritores: Esclera/transplantation; Transplante autólogo; Pterígio/cirurgia; Pterígio/radioterapia; Efeitos
de radiação
ABSTRACT
Objeticve: The authors describes a surgical technique that utilizes autologus delaminated scleral graft for the management
of deep scleral ulcers. Methods: In this technique that were perfomed in 12 eyes of 12 patients, 9 female, 3 male, age
from 48 to 82 years, mean age 65.2 years. Results: Occurred good integration of the grafting in all cases without any
complications. Conclusion: Many techniques have been proposed for the management of scleral ulcers: sclera and
dura-mater, autologus derme, auricular cartilage and autologus periosteum. There is no reference in relation to autologus
scleral grafting with partial thickness for the treatment of scleral ulcers, as proposed in this study.
Keywords: Sclera/transplantation; Transplantation, autologous; Pterygium/surgery; Pterygium/radiotherapy;
Radiation effects
1
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil;
Hospital Sírio Libanês. São Paulo (SP), Brasil;
3
Hospital CEMA. São Paulo (SP), Brasil.
2
Trabalho realizado no Hospital Sírio Libanês, São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 13/01/2010 - Aceito para publicação em 02/03/2012
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 155-9
156
Moura EM, Volpini M, Moura GAG
INTRODUÇÁO
A
exérese do pterígio é um procedimento cirúrgico comum em nosso meio. O índice de
revascularizaçáo e recidiva após a simples
excisão pode atingir 69%, especialmente em ambientes
quentes, secos e com alta exposição a radiação
ultravioleta.(1) A betaterapia tem sido utilizada como
terapêutica complementar no pós-operatório para reduzir a sua recorrência.(2) A recidiva foi de 16% quando a
betaterapia era iniciada até 24 horas após a exérese do
pterígio. A utilização desta radiação no pós-operatório,
tem o objetivo de reduzir a revascularização e contribue para que este procedimento não seja isento de complicações.(3)
As seguintes sequelas oculares estão associadas
à betaterapia: telangiectasia, queratinizaçáo conjuntival,
conjuntivite crônica, simbléfaro, ptose palpebral, atrofia
de íris, catarata, corneoesclerite, úlcera ou necrose
corneoescleral.(1) As úlceras esclerais profundas delineiam o tecido uveal subjacente (Figura 1), predispondo o
indivíduo a um risco de perfuração ocular, uveíte e
endoftalmite. Estas condições podem levar à perda da
visão, motivo pelo qual, esta complicação deve ser tratada cirurgicamente.(4)
No presente estudo, descreve-se a técnica de
enxertia de esclera autóloga no tratamento da úlcera
escleral profunda com exposição uveal, secundária a
exérese de pterígio e betaterapia com o objetivo de restabelecer a espessura da parede do bulbo ocular.
MÉTODOS
No período de janeiro de 1998 a dezembro de
2006, 12 olhos de 12 pacientes, nove do sexo feminino e
três do masculino, com idade variando de 48 a 82 anos,
média de 65,2 anos, portadores de úlceras esclerais profundas com exposição uveal localizadas no setor nasal,
decorrentes de exérese de pterígio e betaterapia, foram
submetidos a enxertia de esclera delaminada autóloga.
Os casos foram operados no Hospital Sírio Libanês em
São Paulo e na Clínica de Olhos de um dos autores
(EMM).
A técnica cirúrgica descrita foi baseada na
ressecção escleral lamelar proposta por Blaskowicz em
1911 para o tratamento da alta miopia(5) e foi realizada
com lupa cirúrgica. A anestesia é local, peribulbar com
cloridrato de lidocaína 2.0% sem vasoconstrictor, associada à infiltração subtenoniana no quadrante nasal superior e na região da úlcera escleral. Mede-se com auxí-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 155-9
lio do compasso a área ulcerada (Figura 2). Faz-se a
divulsão da conjuntiva, separando-a do leito escleral com
tesoura, escarifica a margem da úlcera com bisturi de
lâmina 15, e eventual remoção de placas de calcificação
quando presentes. Efetua-se a cauterização com pinça
bipolar.
O enxerto escleral de espessura parcial foi retirado do quadrante súpero-nasal anteriormente à inserção
dos músculos reto superior e medial, com forma compatível, mas com área de 0,5 mm maior que a da úlcera. O
enxerto foi suturado com fio vicril 7-0 com pontos simples e separados. (Figuras 3 e 4). Recobre-se a área do
enxerto com conjuntiva através de um retalho de
deslizamento. Curativo oclusivo nas primeiras 24 horas
e colírio de antibiótico e corticoesteróide 4 vezes ao dia
durante 2 semanas.
RESULTADOS
Todos os pacientes apresentaram boa integração
do enxerto escleral, não apresentando qualquer
reabsorção. Não se observou desnível na região do limbo
corneal e os pacientes não apresentaram queixa de
epífora, fotofobia ou sensação de corpo estranho no pósoperatório tardio. Em todos os casos a mobilização da
conjuntiva adjacente permitiu um adequado
recobrimento do tecido transplantado sobre a úlcera
escleral. O período de seguimento tardio ainda permitiu
observar que:
a) A área doadora, no quadrante nasal superior,
ficou com uma coloração levemente mais escura que a
vizinha, mas não ocorreu qualquer sinal de estafiloma;
b) O enxerto escleral aparentemente não apresentou retração ou adelgaçamento durante o período de
seguimento ;
c) Acuidade visual, tonometria e biomicroscopia
do segmento anterior mantiveram-se inalteradas após a
cirurgia;
d) Com a utilização de um enxerto de espessura
parcial, não se observou após a cicatrização nenhuma
elevação ou desnivelamento em relação a esclera e
córnea. O filme lacrimal manteve-se bem distribuído no
limbo próximo ao enxerto (Figura 5).
DISCUSSÃO
São várias as técnicas propostas para o tratamento cirúrgico do pterígio: transposição, excisão simples,
deixando a esclera nua, excisão com rotação de retalho
conjuntival, enxerto de membrana amniótica ou
Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga de espessura parcial
Figura 1: Úlcera escleral pós-exérese de pterígio e betaterapia
Figura 2: Medida da lesão escleral
Figura 3: Delaminação do enxerto escleral
Figura 4: Enxerto no leito receptor para ser suturado
157
Figura 5: Pós-operatório tardio
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 155-9
158
Moura EM, Volpini M, Moura GAG
conjuntiva autóloga. As técnicas disponíveis para o tratamento do pterígio devem ser avaliadas segundo dois
critérios: ausência de complicações que comprometam
a visão e redução da frequência de recidivas.
O enxerto autólogo de conjuntiva tem sido utilizado desde 1985 no tratamento do pterígio com o objetivo de reduzir as taxas de recidiva.(6) Esta técnica consiste no enxerto de conjuntiva bulbar incluindo a região do
limbo corneal obtido do setor superior do mesmo olho;
remove-se o pterígio e transplanta-se a conjuntiva para
a área receptora. O enxerto deve ser suturado mantendo a margem limbar na periferia da córnea. Kenyon et
al. observaram uma taxa de recorrência de 5,3% em
pterígios recidivados ou avançados utilizando esta técnica.(7) As complicações decorrentes do enxerto de
conjuntiva tais como: granuloma, cisto conjuntival, infecção ou falência do transplante podem ocorrer.
Estudos demonstram que pacientes submetidos à
exérese de pterígio associada à betaterapia, com seguimento por mais de 10 anos desenvolveram
escleromalacia em 10% e adegalçamento escleral grave em 4,5%. A ocorrência de necrose escleral pelo uso
de betaterapia, revela o provável desconhecimento da
dosagem segura e do esquema de fracionamento no
pós-operatório. A esclera posterior parece ser mais resistente à radioterapia, enquanto a anterior é mais susceptível à combinação de cirurgia e betaterapia.(5) Outros fatores que poderiam contribuir para esta complicação são: cauterização excessiva, que provocaria uma
retração tecidual, deficiência de filme lacrimal comprometendo a lubrificação local, ausência de conjuntiva
pela técnica cirúrgica da esclera nua e possível
descalibração dos aparelhos de irradiação.(7,8)
Clinicamente as úlceras esclerais podem ser classificadas em três grupos: a) superficial, caracterizada por
exposição das camadas da esclera com uma área de
conjuntiva avascular, ulceração rasa com comprometimento de menos de um terço de espessura escleral; b)
Moderada, caracterizada pelo envolvimento de um a
dois terços da espessura escleral, com base frequentemente constituída por uma fina camada de fibras esclerais
sobre o tecido uveal subjacente; podem ser encontradas
também placas de calcificação no seu leito.(1) Esta lesão
pode ser observada, em geral muitos anos após o tratamento inicial; este período pode variar de 9 a 30 anos.(5)
O tratamento cirúrgico com enxertos somente está indicado nos casos de úlceras esclerais profundas.
A técnica cirúrgica indicada para a úlcera escleral
profunda é um reforço tecidual às custas de um enxerto.
Várias modalidades de tratamento foram propostas para
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 155-9
a correção desta complicação tardia: córnea e esclera
homólogas, dura-mater, derme de espessura parcial,
pericárdio humano processado, cartilagem auricular e
periósteo autógeno.(10-17)
A esclera e córnea homólogas têm a vantagem
da disponibilidade em Banco de Olhos, mas sua qualidade pode variar, sendo necessário adelgaçamento do tecido para evitar desnivelamento no limbo corneal.(18)
Estes tecidos, às vezes são conservados em glicerina ou
álcool, que não são completamente virucidas e poderiam teoricamente transmitir doenças infecciosas.(18,19)
A dura-mater foi utilizada em cirurgia plástica
ocular para o revestimento de implantes orbitais e em
outras especialidades cirúrgicas. As vantagens deste tecido são: resistência tecidual, flexibilidade,
biocompatibilidade e eventual substituição pelo tecido
conjuntivo do hospedeiro.(19) Entretanto, a preocupação
aumentou com a utilização da dura-mater processada
de cadáveres porque a doença de Creutzfeldt-Jacob
(DCJ) poderia estar associada ao seu uso.(20)
O enxerto dérmico de espessura parcial por ser
autólogo não apresenta antigenicidade, e pode integrar
e reepitelizar em uma superfície avascular, não sendo
necessário o recobrimento conjuntival. Além disso são
flexíveis, com boa resistência tensional, de fácil manuseio e boa moldagem na área da enxertia.(14)
O enxerto autólogo de cartilagem auricular não
apresenta antigenicidade, porém é um tecido difícil de
manusear, pois não é flexível e rompe com facilidade.
Além disso, a moldagem no leito receptor pode ser comprometida devido à espessura e convexidade irregular.(16)
O enxerto de periósteo autólogo não exibe atividade osteogênica. As suas principais vantagens são: a
ausência de antigenicidade, boa integração com os tecidos oculares, boa resistência e fácil manuseio.(17)
O pericárdio humano processado fornece um
apoio que promove a epitelização. Apresenta as seguintes vantagens: custo baixo, material estéril, prazo de validade longo e fácil manuseio.(15) O pericárdio processado tem sido empregado nos casos de pterígio recidivado,
mas não há referência quanto ao seu uso nos casos de
úlceras esclerais pós-betaterapia. (21)
O presente estudo demonstrou que a esclera
autóloga delaminada apresenta a melhor compatibilidade tecidual, não sofrendo reação imunológica e
reabsorção. Além disso, este tecido escleral apresenta
grande resistência tensional, pouca distensibilidade e
grande flexibilidade. É de fácil manuseio e de excelente
moldagem na área receptora, sendo um material vanta-
Tratamento da úlcera escleral pós-cirurgia de pterígio e betaterapia por enxerto de esclera autóloga de espessura parcial
joso quando comparado ao periósteo autólogo, esclera e
dura-mater homólogas.
Uma grande vantagem da presente técnica é que
a mesma via conjuntival de preparação do leito receptor serve para a colheita da esclera delaminada. Quando, por exemplo, se usa o enxerto de periósteo pré-tibial
ou cartilagem auricular tem-se um outro sítio cirúrgico.
A principal vantagem do atual procedimento, no
entanto, é o emprego do mesmo tecido escleral autólogo
e exatamente do mesmo padrão histológico que foi perdido durante a evolução da úlcera.
Este aspecto, de se abandonar a utilização de tecido homólogo, ou seja, de outro indivíduo, é absolutamente desejável. Assim, não se tem qualquer risco de transmissão de agentes microbianos, vírus ou prions. Além
disso, evita-se a exigência de alguns hospitais, que só
permitem a cirugia após a liberação do tecido homólogo
por parte da sua “Comissão de Transplantes de Orgãos”.
A presente técnica, dadas todas suas vantagens,
certamente trará enormes benefícios aos pacientes portadores de úlceras esclerais profundas que necessitem
tratamento cirúrgico. Demonstra que o emprego da
esclera delaminada autóloga para o tratamento das úlceras esclerais profundas pós-cirurgia de pterígio associada com betaterapia é preferível em relação a outras
técnicas utilizadas anteriormente.
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Endereço para correspondência:
Eurípedes da Mota Moura
Rua Pio XI, nº 1181
CEP 05060-001 - Alto da Lapa - São Paulo (SP) , Brasil
Fone/Fax: (11) 3832-2173
E-mail:[email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 155-9
ARTIGO ORIGINAL
160
Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5%
e brinzolamida 1% no tratamento
do glaucoma primário de ângulo
aberto e na hipertensão ocular
Efficacy of fixed combination of timolol 10%
and Brinzolamide 1%for primary open
angle glaucoma and ocular hypertension
Juliana Almodin1, Carlos Buhler Junior2 , Flavia Almodin3 , Tadeu Cvintal4
RESUMO
Objetivo: Avaliar a eficácia e conforto dos pacientes portadores de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA)
ou hipertensão ocular (HO) em uso da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1%. Métodos: Foram
acompanhados prospectivamente 26 pacientes portadores de GPAA ou HO, num total de 50 olhos que foram
instituídos a utilizarem a combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1%. As avaliações foram feitas por um
único examinador por tonometria de aplanação (Goldman) em 7 e 30 dias. Os possíveis efeitos colaterais e intolerância foram descritos pelos próprios pacientes através da pergunta: “Você sentiu alguma alteração ao pingar a
medicação prescrita?” Os dados foram coletados e analisados estatisticamente. Resultados: Os valores de pressão
intraocular (PIO) foram significativamente menores nas avaliações de 7 e 30 dias (p<0,001). A média da redução
da PIO foi de 38%, variando de uma média inicial de 23,8 mmHg para 14,6 e 14,4 mmHg nos dias 7 e 30, respectivamente. Dos 26 pacientes incluídos apenas 4 relataram alguma queixa ao pingar o colírio, sendo que as queixas
variaram de ardência, leve queimação e embaçamento. Conclusão: A combinação fixa de timolol 0,5% e
brinzolamida 1% mostrou-se eficaz no tratamento de pacientes com GPAA e HO com eficácia semelhante a da
literatura e apresentou um baixo índice de efeitos desconfortáveis relatados pelos usuários da medicação.
Descritores: Timolol/administração & dosagem; Glaucoma/quimioterapia; Combinação de medicamentos;
Hipertensão ocular
1
Departamento de Glaucoma do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil;
Residente do Terceiro Ano de Oftalmologia do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil;
3
Residente do Primeiro Ano de Oftalmologia do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil;
4
Departamento de Córnea e Diretor do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.
2
Departamento de Glaucoma do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 20/2/2011 - Aceito para publicação em 28/11/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 160-3
Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% no tratamento do glaucoma primário ...
161
ABSTRACT
Objective: To evaluate the efficacy and side effects of timolol 0,5% and brinzolamide 1% fixed combination in
patients with primary open angle glaucoma (POAG) and ocular hypertension (OH). Methods: 50 eyes of 26 patients
with POAG or OH were evaluated with topical therapy with fixed combination of timolol 0.5% and brinzolamide
1%. The measurements with Goldmann tonometry were applied by only one ophthalmologist after 7 and 30 days on
medication. The side effects were described by the patient based on the following question: “Did you feel any
alteration with the prescribed drops?” The data were collected and analized statistically. Results: The intraocular
pressure (IOP) was lower in 7 and 30 days (p<0.001). The mean reduction in IOP was 38% with a variation from 23,8
mmhg to 14.6 and 14.4 mmhg in 7 and 30 days. Four patients had side effects: burning and blurring vision were
related. Conclusion: the fixed combination of timolol 0.5% and brinzolamide 1% had good results with lower IOP in
the treatment of patients with POAG and OH just like in the literature and had few side effects.
Keywords: Timolol/administration & dosage; Glaucoma/drug therapy; Drug combinations; Ocular hypertension
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
glaucoma é a causa mais comum de cegueira
irreversível nos dias de hoje(1). Os agentes
hipotensores oculares são a única
farmacoterapia disponível para seu tratamento(2). Nas últimas décadas, tivemos grandes avanços no desenvolvimento de medicações antiglaucomatosas e as opções para
a terapia combinada também aumentaram(3). A combinação fixa representa a combinação de dois agentes
hipotensores oculares num único frasco(4). Essa combinação tem a conveniência de trazer a eficácia de dois agentes hipotensores oculares ao mesmo tempo e ainda de
poder aumentar a fidelidade do paciente ao tratamento.
Atualmente no mercado temos a combinação fixa
de produtos com timolol 0,5% associados à brimonidina
0,2%, dorzolamida 2%, travoprosta 0,004%, latanoprosta
0,005% e bimatoprosta 0,03%.2 Recentemente foi formulada a combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1%
(AzorgaTM,Alcon laboratórios, Inc., Ft.Worth,TX, USA).(5) A
brinzolamida é um agente inibidor da anidrase carbônica
que diminui a PIO através da redução da produção do humor aquoso (HA), ela é formulada a 1% em suspensão
oftalmológica (Azopt,Alcon laboratórios, Inc., Ft.Worth,TX,
USA) e administrada duas a três vezes ao dia. Indicada para
o tratamento do GPAA e também para a HO.
Como monoterapia ou em associação a beta
bloqueadores já foi demonstrado em estudos que ela tem
uma ação significante na redução da PIO.(6) Estudos também demonstram que ela tem boa tolerância pelos pacientes, além de ter um menor desconforto ocular quando
comparada a outras medicações.(7)
O objetivo deste estudo é de avaliar a eficácia e conforto dos pacientes portadores de GPAA ou HO em uso da
combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1%.
Estudo prospectivo com participação de 26 pacientes com idade entre 51 e 90 anos (média 69,8 anos)
com diagnóstico de GPAA ou HO do Departamento de
Glaucoma do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal.
Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentaram: uso de lentes de contato, corticosteróides,
ciclosporina tópica, lágrimas artificiais, conjuntivite ativa, ceratite, esclerite ou uveíte em qualquer um dos olhos,
história de cirurgia intraocular 90 dias antes da introdução da medicação ou durante o curso do estudo, história
de doenças inflamatórias oculares, doenças retinianas
progressivas como degenerações retinianas ou doença
macular relacionada à idade, retinopatia diabética,
descolamento de retina, história de hipersensibilidade
ao uso de timolol 0,5% e a inibidores da anidrase
carbônica, presença de doenças cardiovasculares, hepáticas ou renais, doenças obstrutivas pulmonares ou asma;
que podem dificultar a administração do beta
bloqueador, além de gestantes e mulheres em aleitamento materno.
Todos os pacientes tiveram a PIO aferida antes
do uso da medicação (dia 0) no período da manhã por
um único examinador e foram orientados a usar a combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% de 12/
12 h. Após a introdução da medicação a PIO foi aferida
no sétimo dia (dia 7) e no trigésimo dia (dia 30). A PIO
foi aferida através de tonometria de aplanação
(Goldmann) e os pacientes foram questionados sobre
possíveis efeitos colaterais através de entrevista pelo
mesmo examinador, com a seguinte questão: Você sentiu alguma alteração ao pingar a medicação prescrita?,
diminuindo a possibilidade de sugestão de possíveis efeitos colaterais.
O
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 160-3
162
Almodin J, Buhler Junior C, Almodin F, Cvintal T
As variáveis foram resumidas pelas estatísticas
descritivas pertinentes: frequência absoluta (n) e relativa (%) ou média, desvio padrão (dp), mediana, valores
mínimo e máximo. Foi aplicado um modelo de Análise
de Variância para medidas repetidas para comparar as
medidas de PIO ao longo do seguimento. As diferenças
entre as avaliações foram localizadas por testes de comparações múltiplas com a correção de Bonferroni.
Foi adotado o nível de significância de 0,05 (a =
5%) e utilizado o programa estatístico SPSS versão 15.0
for Windows para todas as análises estatísticas.
Gráfico 1
Média (+/- 1dp) da PIO dos pacientes
ao longo do seguimento
RESULTADOS
Foram avaliados cinquenta (50) olhos de vinte e
seis (26) pacientes sendo que em dois pacientes
hipertensos oculares, a medicação foi instituída em apenas um dos olhos. Foi observada variação estatisticamente significante entre as avaliações da PIO (p < 0,001).
Nos testes de comparações múltiplas, a média de PIO no
dia 0 mostrou-se significantemente maior do que as
médias das demais avaliações (p < 0,001 comparado ao
dia 7 e p < 0,001 comparado ao dia 30) e não foi observada diferença estatisticamente significante entre as médias dos dias 7 e 30 (p = 1,000). A média das pressões
intraoculares iniciais foram de 23,8 mmHg (1830mmHg) e após o início da medicação, nos dias 7 e 30
foram de 14,6 e 14,4mmHg respectivamente, mostrando uma redução média de cerca de 38,65% no dia 7 e
39,49% no dia 30. Os dados são apresentados na tabela
1 e gráfico 1.
Quanto aos efeitos adversos relatados pelos pacientes ao uso da combinação fixa de timolol 0,5% e
brinzolamida 1%, dos 26 pacientes estudados, apenas 4
(15,4%) relataram alguma experiência desconfortável.
Desses quatro pacientes, dois pacientes (7,7%) relataram alguma ardência ao instilar o colírio, um paciente
(3,8%) relatou algum embaçamento e um paciente
(3,8%) relatou uma leve queimação.
De todos os pacientes que iniciaram o tratamento
com a medicação prescrita, apenas em três (11,5%) foi
necessário acrescentar alguma medicação
antiglaucomatosa (Tabela 2), pois não alcançaram a PIO
alvo estabelecida de acordo com sua escavação do nervo óptico 30 dias após introduzida a medicação.
DISCUSSÃO
Cada vez mais as combinações fixas de medicações antiglaucomatosas têm ganhado espaço na prática
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 160-3
Tabela 1
PIO dos pacientes ao longo do seguimento
PIO (mmHg) (n = 50)
Média (dp)
Mediana
Mínimo / máximo
Pré x Pós
Avaliação
Dia 0
Dia 7
Dia 30
23,8 (3,7) 14,6 (2,8) 14,4 (2,4)
24
14
15
17 – 30
8 – 20
8 – 18
p < 0,001 *
Tabela 2
Efeitos colaterais na amostra de pacientes (n=26)
Efeitos colaterais
Queixas
Não
Sim
Queixas (especificação)
Não
Ardência
Embaçamento
Leve queimação
Acrescentou medicação
Não
Sim
n (%)
22 (84,6)
4 (15,4)
22
2
1
1
(84,6)
(7,7)
(3,8)
(3,8)
23 (88,5)
3 (11,5)
clínica diária, por fornecerem maior potência na diminuição da PIO e também porque melhoram a aderência dos
pacientes ao tratamento(8,9). Com o surgimento de uma
nova combinação no mercado, procuramos avaliar a eficácia e a tolerância dessa nova formulação com pacientes que não usavam nenhuma droga no tratamento do
glaucoma. Em nosso estudo obtivemos uma média de di-
Eficácia da combinação fixa de timolol 0,5% e brinzolamida 1% no tratamento do glaucoma primário ...
minuição da PIO com a combinação de timolol/
brinzolamida de cerca de 38%, número um pouco maior
que em outro estudo que obteve aproximadamente 30 a
33% de redução da PIO(1). Nossos pacientes mantiveram
a PIO no mesmo patamar nas avaliações de 7 dias e 30
dias, demonstrando eficácia em manter a PIO mais baixa.
Quanto ao desconforto dos pacientes ao utilizar a medicação proposta, em nosso estudo uma pequena parcela
relatou queixas, apenas quatro pacientes que representam 15,4% do total. Desses pacientes, dois queixaram de
ardência (7,7%), um de embaçamento (3,8%) e um de
leve queimação (3,8%). Na literatura encontramos estudos que comparam uma medicação com outra, onde em
todas as comparações apresentaram resultados favoráveis à combinação de timolol com brinzolamida(5,10,11).
A combinação de timolol 0,5% com brinzolamida
1% mostrou-se eficaz no controle da PIO com índices de
redução semelhantes à literatura e mostrou um baixo
índice de desconforto nos pacientes acompanhados. No
entanto, em nosso estudo, tivemos um número pequeno
de pacientes e são necessários mais estudos para evidenciar esses mesmos resultados em longo prazo.
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MA, et al. The safety and efficacy of brinzolamide 1%/timolol
0.5% fixed combination versus dorzolamide 2%/timolol 0.5%
in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. J Glaucoma. 2009;18(4):293-300.
11. Vold SD, Evans RM, Stewart RH, Walters T, Mallick S. A oneweek comfort study of BID-dosed brinzolamide 1%/timolol
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BID-dosed dorzolamide 2%/timolol 0.5% ophthalmic solution in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. J Ocul Pharmacol Ther. 2008;24(6):601-5.
Endereço para correspondência
Juliana Almodin
Rua Xavier Curado, nº 351 - apto. 131
CEP 04210-100 - Ipiranga (SP), Brasil
Email: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 160-3
ARTIGO ORIGINAL
164
Hipermetropia após ceratotomia radial:
flutuação da refração e da acuidade visual
entre manhã e tarde e correlações com a
pressão ocular e o estado biomecânico da córnea
Hyperopia after radial keratotomy: fluctuation of refraction
and visual acuity from morning to evening and correlations
with intraocular pressure and corneal biomechanics
Renato Ambrósio Jr1,2,3; Renata Siqueira da Silva1,2; Karla Lopes1; Bruno Valbon1,2; Allan Luz2,3; Guillermo Coca
Velarde4
RESUMO
Objetivo: Verificar as variações entre manhã e tarde da refração, da acuidade visual, das medidas da pressão ocular e dos parâmetros
biomecânicos da córnea em pacientes operados de ceratotomia radial e interesse em retratamento refrativo; correlacionar os
parâmetros biomecânicos da córnea com a refração, com a acuidade visual e com as suas variações. Métodos: Foram examinados
trinta e oito olhos de 19 pacientes pela manhã (9 am) e à tarde (6 pm), obtendo-se refração esfero-cilíndrica dinâmica, acuidade
visual (logMAR) sem correção (AVsc) e corrigida (AVcc) e parâmetros do ORA (Ocular Response Analyzer): histerese corneana
(corneal hysteresis - CH), fator de resistência da córnea (corneal resistance factor - CRF), pressão intraocular (intraocular pressure
– IOP) calibrada para o padrão Goldmann (IOPg) e pressão compensada da córnea (IOPcc). Considerando a não distribuição
normal das variáveis (teste de Kolmogorov-Smirnov), o teste de Wilcoxon signed rank foi utilizado para verificar significância nas
diferenças entre as medidas da manhã e as da tarde de cada variável. O teste de Spearman foi utilizado para verificar correlações
das medidas do ORA com o estado refracional e com a acuidade visual pela manhã e à tarde, assim como para verificar as
correlações entre as medidas do ORA pela manhã e à tarde e as variações da refração e da acuidade visual. Resultados: Grau
esférico (E), equivalente esférico (EE), equivalente desfoco (ED), AVsc, IOPcc e IOPg variaram significativamente (Wilcoxon,
p<0,05) entre manhã e tarde, havendo maior hipermetropia, pior acuidade visual não corrigida, maior pressão ocular e menor CH
pela manhã. Nas medidas pela manhã, observaram-se correlações positivas (Spearman, p<0,05) do EE e do ED com IOPcc
(rs=0,39 e 0,34 respectivamente), mas não com IOPg. Nas medidas da tarde, não houve correlações significantes entre os parâmetros
refracionais e os pressóricos. Observaram-se correlações negativas (Spearman, p<0,05) entre AVsc (logMAR) e CH pela manhã e
à tarde (rs= -0,48 e rs= -0,51), entre E e CH pela manhã e à tarde (rs= -0,66 e -0,76), entre E e CRF pela manhã e à tarde (rs= -0,40
e -0,47), entre EE e CH pela manhã e à tarde (rs= -0,70 e -0,68), entre EE e CRF pela manhã e à tarde (rs= -0,41 e -0,46), entre ED
e CH pela manhã e a tarde (rs= -0,64 e -0,54) e entre ED e CRF pela manhã e a tarde (rs= -0,35 e -0,34). Observou-se correlação
significante e negativa do CRF pela manhã com a variação do ED (p = 0,05; rs = -0,30) e com a variação da AVsc (p = 0,04; rs = -0,33).
Conclusão: Maior hipermetropia pela manhã foi associada a maior pressão compensada (IOPcc), mas não com IOPg em pacientes
operados de ceratotomia radial, o que deve ser considerado no planejamento do retratamento refrativo. Parâmetros biomecânicos
(CRF e CH) mais baixos foram associados com maior hipermetropia e pior acuidade visual. Uma tendência de haver maior
flutuação relacionada com córneas mais fracas foi encontrada. Novos estudos envolvendo parâmetros biomecânicos derivados do
sinal do ORA, além dos parâmetros CH e CRF (derivados das pressões de aplanamento do ORA), juntamente com dados
tomográficos da córnea e de aberrometria total são necessários.
Descritores: Ceratotomia radial/efeitos adversos; Hiperopia/etiologia; Córnea/fisiologia; Erros de refração; Acuidade
visual
1
Instituto de Olhos Renato Ambrósio
Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea do Rio de Janeiro
3
Universidade Federal de São Paulo
4
Universidade Federal Fluminense (Departamento de Estatística)
2
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 4/4/2011 - Aceito para publicação em 26/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 164-72
Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações ...
165
ABSTRACT
Purpose: To verify the morning to evening variations of refraction, visual acuity, intraocular pressure and biomechanical
parameters on patients operated by radial keratotomy who presented for refractive re-treatments; and to correlate the
biomechanical parameters with refraction, visual acuity and their variations among morning and evening. Methods: 19
patients were examined, respectively thirty-eight eyes in the morning (9 am) and evening (6 pm), recording sphere-cylindrical
dynamic refraction, visual acuity (logMAR) without correction (AVsc) and corrected (AVcc) and ORA (Ocular Response
Analyzer) parameters: corneal hysteresis (CH), corneal resistance factor (CRF), intraocular pressure calibrated for Goldmann
(IOPg) e corneal compensated (IOPcc). Variables had no normal distribution (Kolmogorov-Smirnov test), so that the
Wilcoxon signed rank was used for testing the significance on the differences for each variable between morning and
afternoon. The Spearman test was used for assessing the correlations between the ORA parameters and refraction, visual
acuity in the morning and afternoon, as well as to verify the correlations between the ORA parameters and the variations on
refraction and visual acuity. Results: Sphere (E), spherical equivalent (EE), defocus equivalent (ED), AVsc, IOPcc e IOPg
varied significantly (Wilcoxon, p<0.05) between morning and evening. There was more hyperopia, worse visual acuity, higher
pressure and lower CH in the morning measurements. In the morning measurements, there was a positive correlation
(Spearman, p<0.05) between EE and ED and IOPcc (rs=0.39 and 0.34 respectively), but not with IOPg. In the evening
measurement, there were no correlations between the refractive and pressure measurements. Negative correlations were
observed (Spearman, p<0.05) between AVsc (logMAR) and CH in the morning and in the evening (rs= -0.48 e rs= -0,51),
between E and CH in the morning and in the evening (rs= -0.66 and -0.76), between E and CRF in the morning and in the
evening (rs= -0.40 and -0.47), between EE and CH in the morning and in the evening (rs= -0.70 and -0.68), between EE and
CRF in the morning and in the evening (rs= -0.41 and -0.46), between ED and CH in the morning and in the evening (rs= 0.64 and -0.54) and between ED and CRF in the morning and in the evening (rs= -0.35 and -0.34). There was a significant
negative correlation between the morning measurement of CRF and the variation of defocus equivalent (p = 0.05; rs = -0.30)
and the variation of AVsc (p = 0.04; rs = -0.33). Conclusion: More hyperopia was recorded in the morning which was
associated with higher compensated pressure (IOPcc) but not with IOPg ten years after RK. Lower biomechanical parameters
(CRF e CH) were associated with higher hyperopia and worse visual acuity. A trend was observed for having higher
fluctuation on weaker corneas. New studies involving the variables derived from the waveform signals, beyond CH and CRF
(derived from the applanation pressures) along with data from corneal tomography and wavefront aberrometry are necessary.
Keywords: Keratototmy, radial/adverse effects; Hyperopia; Cornea/physiology; Refractive erros; Visual acuity
INTRODUÇÃO
A
ceratotomia radial (CR ou radial keratotomy
– RK) foi introduzida no Brasil em abril de 1981
e, até o advento do excimer laser, correspondeu
à técnica cirúrgica mais utilizada para correção da miopia no mundo inteiro.(1,2) Uma média de 250.000 procedimentos de CR ou RK foram realizadas anualmente
nos EUA na primeira metade da década de 90.(3) Atualmente, considerando-se a maior previsibilidade, eficácia e segurança do excimer laser, a RK tornou-se um
procedimento histórico. Entretanto, devido ao grande
número de pacientes submetidos à RK realizadas no
passado, é comum nos depararmos com complicações
tardias, destacando-se a hipermetropia.(4,8)
A hipermetropia após RK pode resultar de uma
hipercorreção imediata ou de um efeito contínuo das
incisões ao longo do tempo, o que pode ser exacerbado
por um aumento da pressão ocular.(9,10) Também podendo estar relacionada com outras alterações fisiológicas
do sistema óptico ocular.(11) De forma geral, o paciente
jovem compensa a hipermetropia com a acomodação,
havendo evolução gradual para hipermetropia manifesta desde a segunda metade da quarta década de vida.
Adicionalmente, a flutuação da acuidade visual e do
estado refracional durante o dia comumente agrava o
estado de hipermetropia tardia, décadas após a realização da RK. Tal fenômeno é reconhecido e ocorre em até
60% dos casos desde o pós-operatório inicial,(12,13) podendo persistir em alguns casos.(14,15) A instabilidade da
córnea foi documentada por meio de topografia, cujos
índices se relacionaram melhor que a ceratometria central com a flutuação refracional e da acuidade visual
não corrigida.(16,17)
Há evidências de que a instabilidade da córnea
após RK que leva à hipermetropia esteja relacionada
com variações da pressão ocular.(17) Em um estudo experimental, alterações induzidas na pressão ocular foram relacionadas com o grau de aplanamento da córnea
em coelhos submetidos à RK..(18) Entretanto, dados
conflitantes foram encontrados em outros estudos, que
falharam em correlacionar as alterações da pressão ocular ao longo do dia, com as variações refracionais e de
acuidade visual encontradas.(15,19,20)
Nossa hipótese é que a inconsistência nas associ-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 164-72
166
Ambrósio Jr R, Silva RS; Lopes K; Valbon B; Luz A; Velarde GC
Tabela 1
Tabela 2
Variáveis tabuladas para o estudo
Equivalente esférico (EE) e Equivalente desfoco (ED)25
· ID, idade, sexo, ano da realização da RK, olho, número de
incisões
· Grau Esférico (E), Cilindro (C) e Eixo às 9am
· Grau Esférico (E), Cilindro (C) e Eixo às 6pm
· Acuidade Visual sem correção (AVsc) e com correção (AVcc)
às 9am
· Acuidade Visual sem correção (AVsc) e com correção (AVcc)
às 6pm
· IOPg, IOPcc, CH e CRF às 9am
· IOPg, IOPcc, CH e CRF às 6pm
· Equivelante Esférico: EE = E + (C/2)
Valor esférico (E) somado a metade do cilindro (C), respeitando-se o sinal
· Equivalente Desfoco:(26) ED = [EE] + [C/2]
Valor absoluto do equivalente esférico (EE) somado a
metade do valor absoluto do cilindro
Ex: +1,00 = -2,00 x 90º - EE = +1 + (1/2 x (-2)) = +1 – 1 = zero
(plano); ED = [zero] + (1/2 x [-2]) = 1
-1,00 = -2,00 x 90º - EE = -1 + (1/2 x (-2)) = -1 – 1 = -2; ED
= [-2] + (1/2 x [-2]) = 3
Tabela 3
Média e desvio padrão dos parâmetros que variaram significativamente entre 9am e 6pm
(Teste de Wilcoxon*)
Parâmetro
Grau Esférico (D)
Equivalente Esférico (D)
Equivalente Desfoco (D)
IOPcc (mmHg)
IOPg (mmHg)
Histerese (mmHg)
AVsc (logMAR)
Média - 9am
Desvio
Padrão - 9am
Média - 6pm
Desvio
Padrão - 6pm
valor p*
2,49
1,59
2,64
18,92
15,69
9,29
0,56
1,73
1,49
1,53
4,89
1,89
1,89
0,35
1,76
0,89
2,26
16,43
14,16
9,78
0,50
1,72
1,57
1,46
4,43
4,91
1,52
0,33
<0,0001
<0,0001
0,0099
<0,0001
<0,0001
0,0381
0,0205
Tabela 4
Correlações significantes (9am)
Equivalente Esférico X CH
Coeficiente de Spearman (rs)=
(p)=
Equivalente Esférico X CRF
Coeficiente de Spearman (rs)=
(p)=
Equivalente Desfoco X CH
Coeficiente de Spearman (rs)=
(p)=
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 164-72
Equivalente Desfoco X CRF
-0.7018 Coeficiente de Spearman (rs)=
< 0.0001
(p)=
Equivalente Esférico x CH
-0.4132 Coeficiente de Spearman (rs)=
0.0099
(p)=
Equivalente Esféricox CRF
-0.6414 Coeficiente de Spearman (rs)=
< 0.0001
(p)=
-0.3474
0.0325
-0.6613
<0.0001
-0.4044
0.0118
Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações ...
ações entre as variações da hipermetropia e da acuidade
visual com a pressão ocular seja atribuída a uma imprecisão na medida da pressão ocular com método considerado como o padrão. Alterações das medidas de
tonometria de aplanação de Goldmann (TAG) após cirurgias corneanas são bem reconhecidas.(21) Apesar da
RK não determinar alteração da paquimetria, o procedimento determina um impacto biomecânico significativo, o que leva a alterações na medida da TAG, podendo
inclusive, influenciar ou dificultar o diagnóstico de
glaucoma.22,23 Novos métodos para medida da pressão
ocular foram introduzidos no mercado oftalmológico,
destacando-se o ORA (Ocular Response Analyzer,
Reichert [Depew, EUA]). O ORA mede a pressão
intraocular (intraocular pressure – IOP) calibrada para
o padrão Goldmann (IOPg) e calcula uma medida da
pressão compensada da córnea (IOPcc) a partir de duas
medidas que refletem as propriedades viscoelásticas e
biomecânicas da córnea: histerese corneana (corneal
hysteresis - CH) e o fator de resistência da córnea (corneal
resistance factor - CRF).(24) Considerando que o impacto
da RK na medida da pressão ocular se dá por alterações
nas propriedades biomecânicas da córnea, o estudo destas variáveis é de grande interesse e relevância clínica.
O presente estudo tem o objetivo de verificar variações da refração, da acuidade visual, das medidas da
pressão ocular e dos parâmetros biomecânicos da córnea
medidos com o ORA pela manhã e à tarde, em pacientes operados de ceratotomia radial, que se apresentaram com interesse em retratamento refrativo. Adicionalmente, foram verificadas as correlações entre os
parâmetros biomecânicos da córnea (CH e CRF) com a
refração, com a acuidade visual e com as variações da
refração e da acuidade visual entre manhã e tarde.
MÉTODOS
O estudo retrospectivo incluiu 38 olhos de 19 pacientes submetidos à RK há mais de 10 anos, que se apresentaram com interesse em retratamento refrativo. O
estudo seguiu os critérios e recomendações da Declaração de Helsinki, e fez parte de um protocolo aprovado
pelo comitê de ética para pesquisas em humanos. Todos
os pacientes concordaram em participar deste estudo.
Os pacientes foram examinados pela manhã (9
am) e à tarde (6 pm), obtendo-se refração esfero-cilíndrica dinâmica (dioptrias [D]), acuidade visual
(logMAR) sem correção (AVsc), acuidade visual
corrigida (AVcc) e os parâmetros do ORA (mmHg).
Exame oftalmológico completo foi realizado em todos
167
os casos. Os dados relevantes ao estudo (Tabela 1) foram tabulados no Excell 97-2003 (Microsoft, EUA).
O equivalente esférico (EE) e o equivalente
desfoco (ED) foram calculados em dioptrias (D), de acordo com as fórmulas (Tabela 2). Estudos estatísticos foram realizados utilizando-se o BioEstat 5,0 (download
gratuito - Instituto Mamirauá, Brasil).
Considerando a não distribuição normal das variáveis (teste de Kolmogorov-Smirnov), o teste de
Wilcoxon rank sum foi utilizado para verificar diferenças entre as medidas da manhã e as da tarde de cada
variável. As médias e os desvios padrão foram calculados para cada variável pela manhã e à tarde.
As diferenças entre as medidas da manhã e as da
tarde do grau esférico (E), do cilindro (C), do equivalente esférico (EE), do equivalente desfoco (ED) e da
acuidade visual corrigida (AVcc) e não corrigida (AVsc)
foram calculadas.
Considerando a não distribuição normal das variáveis (teste de Kolmogorov-Smirnov), o teste de
Spearman foi utilizado para verificar correlações das
medidas do ORA pela manhã (CH, CRF, IOPg e IOPcc)
com o estado refracional (E, C, EE e ED) e com as medidas de acuidade visual (AVsc e AVcc) pela manhã. As
mesmas correlações foram calculadas para as medidas
à tarde.
O teste de Spearman foi também utilizado para
verificar correlações entre as medidas do ORA (IOPcc,
IOPg, CH e CRF) pela manhã e à tarde e as variações
da refração e da acuidade visual. Significância estatística foi considerada para valores p menores que 0,05.
RESULTADOS
Observou-se diferença estatisticamente
significante no grau esférico (E), equivalente esférico
(EE), equivalente desfoco (ED), AVsc, IOPcc e IOPg
entre manhã e tarde (Wilcoxon, p<0,05 [Tabela 3]).
Vinte e nove dos 38 olhos (76,3%) apresentaram
uma diferença do grau esférico pela manhã e a tarde
maior que 0,50D; em 12 olhos (38%) esta diferença foi
superior a 1D. A pressão compensada (IOPcc) foi maior
pela manhã em 33 olhos (87%) e a IOPg, maior pela
manhã em 30 olhos (79%). A visão não corrigida foi
melhor à tarde em 29 olhos (73%). Apenas dois olhos
apresentaram maior hipermetropia na medida da tarde,
sendo que em um deles a pressão ocular foi maior à
tarde e em outro a pressão não variou.
O grau esférico (E) e o equivalente esférico (EE)
apresentaram uma redução da hipermetropia durante o
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Ambrósio Jr R, Silva RS; Lopes K; Valbon B; Luz A; Velarde GC
Figura 1: Correlações entre IOPcc e equivalente esférico (EE) e equivalente desfoco (ED)
Figura 2: Correlações significativas entre equivalente esférico e equivalente desfoco e CH e CRF pela manhã
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 164-72
Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações ...
169
Figura 3: Correlações entre grau esférico (E) e histerese (CH) às 9am e 6pm
Figura 4: Correlação entre a diferença do equivalente desfoco e
o CRF 9am
Figura 5: Correlação entre a diferença da AVsc e o CRF 9am
dia (p<0,0001). O grau esférico apresentou redução de
2,49±1,73 para 1,59±1,72. O EE apresentou redução de
1,59±1,49 para 0,89±1,57. O equivalente desfoco reduziu de 2,64±1,53 para 2,26±1,46 (p=0,0099). A média da
AVsc melhorou ao longo do dia, de 0,56±0,35 (20/73)
para 0,50±0,33 (20/63), o que foi estatisticamente
significante (p=0,0205, Tabela 3).
O valor do cilindro (C) não variou de forma significativa (p=0,49), bem como o CRF (p=0,57) e a AVcc
(p=0,26). A média da acuidade visual corrigida passou
de 0,3±0,29 (20/40) para 0,63±0,23 (20/29), mas tal variação não teve significância estatística (p=0,26).
Nas medidas pela manhã, observaram-se correlações positivas (Spearman, p<0,05) do EE e do ED com
IOPcc (rs=0,39 e 0,34 respectivamente [Figura 1]), mas
não com IOPg. Nas medidas da tarde, não houve correlações significantes entre os parâmetros refracionais e
os pressóricos.
Observaram-se correlações negativas (Spearman,
p<0,05) entre o grau esférico (E), equivalente esférico
(EE) e equivalente desfoco (ED) e os parâmetros
biomecânicos CH e CRF pela manhã (Tabela 4, Figura
2) e à tarde. As maiores correlações foram encontradas
entre o grau esférico (E) e CH pela manhã e a tarde (rs=
-0,66 e -0,76, Figura 3). Foram encontradas correlações
significantes e negativas entre E e CRF pela manhã e à
tarde (rs= -0,40 e -0,47), entre EE e CH pela manhã e à
tarde (rs= -0,70 e -0,68), entre EE e CRF pela manhã e à
tarde (rs= -0,41 e -0,46 ), entre ED e CH pela manhã e a
tarde (rs= -0,64 e -0,54) e entre ED e CRF pela manhã e
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 164-72
170
Ambrósio Jr R, Silva RS; Lopes K; Valbon B; Luz A; Velarde GC
a tarde (rs= -0,35 e -0,34).
Observou-se correlação significativa entre a diferença do equivalente desfoco entre manhã e tarde e o
CRF medido às 9am (Figura 4).
Houve também correlação significativa entre a
diferença da acuidade visual sem correção e o CRF
medido às 9am (Figura 5). Uma maior variação de mais
desfoco e pior AVsc pela manhã foi relacionada com
valores de CRF mais baixos.
DISCUSSÃO
A hipermetropia secundária, que ocorre décadas
após RK, é uma complicação relativamente comum (4,6,2729)
, que pode ser agravada por instabilidade da córnea e
flutuação refracional durante o dia. Neste estudo, observamos uma variação significativa da refração e da
acuidade visual entre as medidas da manhã e da tarde,
que foi relacionada com propriedades biomecânicas mais
baixas da córnea e com maior pressão compensada
(IOPcc) em pacientes operados de ceratotomia radial.
Ocorre um aumento da incidência e da magnitude da hipermetropia ao longo do período pós-operatório
de RK. O Prospective Evaluation of Radial Keratotomy
Study (PERK) foi um estudo prospectivo, multicêntrico,
composto de nove centros de investigação, que determinou o início de uma era científica para a Cirurgia
Refrativa.(5) No estudo PERK, todas as cirurgias foram
realizadas com oito incisões, variando-se apenas a profundidade das incisões e a zona óptica (ZO) livre, de
acordo com a espessura corneana e a refração do paciente. Os resultados do PERK demostram a tendência de
hipermetropização, com 43% dos casos apresentando em
10 anos, um aumento de efeito superior a + 1.00
dioptria.(5) Um determinado grau de hipermetropização
é esperado com o envelhecimento,(30) uma vez que há
perda progressiva da acomodação.
Denomina-se hipermetropia latente o grau compensado pela acomodação e aparece na refração sobre
cicloplegia. Com a perda progressiva da acomodação
esse grau deixa de ser latente e torna-se facultativo e
posteriormente manifesto. Entretanto, no estudo do
PERK, além dos olhos submetidos à RK, os olhos
contralaterais que não foram submetidos à cirurgia, também foram avaliados e nenhum destes olhos evoluiu com
uma alteração de grau acima de 1.00 dioptria em direção à hipermetropia.
Adicionalmente, Deitz et al.(4) relataram 54% de
hipermetropia com 8 anos de seguimento. Guedes et al.(6)
reportaram uma incidência de 42% de hipermetropia
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 164-72
que variou entre +1.00 a +5.75, mais de 10 anos após
RK. Tais achados tardios contrastam com o pós-operatório de um ano em que apenas 4,2% dos olhos apresentavam-se hipermétropes(6) .
Entre os fatores de risco mais importantes para o
processo de hipermetropização tardio após RK, encontra-se ZO menores, maior número de incisões, maior
profundidade das incisões, a presença de incisões transversas e menor estroma residual posterior livre da incisão.(4,6) Todas estas características da cirurgia estão
relacionadas com um maior trauma nas fibras de
colágeno da córnea, o que provoca maior efeito da cirurgia e maior indução de aplanamento e possivelmente
de irregularidade.(31) Com isso, quanto maior o impacto
biomecânico causado pela cirurgia, maior o
aplanamento. Demonstrou-se que a prevenção da
hipermetropia é possível se for mantida uma zona periférica livre de incisões.(32) Estudos realizados por
Meek et al.(33,35) demonstram que maior resistência
biomecânica é conferida às lamelas periféricas da
córnea, que apresentam maior reticulação
(crosslinking), capacidade natural do colágeno.
Neste estudo, parâmetros biomecânicos (CRF e
CH) mais baixos foram associados com maior
hipermetropia e pior acuidade visual tanto nas medidas pela manhã, como à tarde. Tal fato pode ser relacionado com uma cirurgia que determinou maior alteração e enfraquecimento da córnea, mas também poderia ser explicado por tratar-se de uma córnea “mais
fraca” desde o pré-operatório. Resultados insatisfatórios
de RK com severa indução de irregularidade e piora
da acuidade visual foram reportados em casos de
ceratocone.(38,37) Entretanto, nenhum estudo foi capaz
de verificar se há correlação independente da espessura pré-operatória com a hipermetropia após RK. Adicionalmente, não eram disponíveis metodologias mais
sofisticadas para estudo tomográfico (38,39) ou
biomecânico(24,40) da córnea no pré-operatorio de RK.
De qualquer forma, sendo o estado biomecânico mais
fraco causado pela RK ou a razão da hipercorreção da
RK, o presente estudo identifica diversas correlações
negativas entre o grau esférico (E), equivalente esférico (EE) e equivalente desfoco (ED) e os parâmetros
biomecânicos CH e CRF. Ou seja, quanto maior o grau
de hipermetropia, menores o CH e CRF. Com isso, contundentemente podemos afirmar que, para o momento
atual, existe uma associação entre o estado
biomecânico mais fraco com o grau de hipermetropia.
Observou-se nas medidas pela manhã, correlações positivas entre o estado refracional (EE e ED) e a
Hipermetropia após ceratotomia radial: flutuação da refração e da acuidade visual entre manhã e tarde e correlações ...
pressão compensada da córnea (IOPcc). Tal observação corrobora com o conceito de que a instabilidade da
córnea após RK esteja relacionada com variações da
pressão ocular.(17) É importante notar que não houve
correlações com a IOPg. Tais achados suportam nossa
hipótese de que a inconsistência nas associações entre
as variações da hipermetropia e da pressão ocular, observada em alguns estudos,(15) está relacionada com alterações das medidas de tonometria de aplanação de
Goldmann (TAG) após RK. A IOPcc é uma medida
que considera a resposta viscoelástica da córnea para
gerar um valor pressórico menos influenciado pela estrutura corneana,(24) o que reduz o impacto das alterações da córnea após cirurgias nesta medida da pressão.(41) Nas medidas da tarde, não houve correlações
significantes entre os parâmetros refracionais e os
pressóricos, o que pode ser explicada pela redução significativa encontrada da pressão ocular ao longo do
dia, o que reduz a influência da pressão no estado
refracional.
Não se observou correlação entre a flutuação
(diferenças entre manhã e tarde) no grau esférico e
no equivalente esférico e CH e CRF. Entretanto, houve associação entre a variação do equivalente
desfoco e o CRF medido pela manhã. Esta tendência
de haver maior flutuação relacionada com córneas
mais fracas biomecanicamente, merece novos estudos envolvendo parâmetros biomecânicos mais avançados, como os derivados do sinal do ORA. Existem
38 novas variáveis derivadas do sinal de reflexo da
córnea durante o exame do ORA*, além dos
parâmetros CH e CRF, que são derivados das pressões de aplanamento do ORA. Adicionalmente, variáveis topográficas, tomográficas da córnea e de
aberrometria total devem ser estudadas.
A flutuação refracional juntamente com o estado
biomecânico da córnea e a pressão ocular devem ser
considerados individualmente em pacientes submetidos
à RK, com interesse em retratamento refrativo. Tais variáveis são também importantes no caso de se considerar cirurgia de catarata.(42-44) O aplanamento da córnea
pode ser acentuado no pós-operatório imediato, levando
a uma relativa surpresa hipermetrópica transitória. Tal
fenômeno ocorre devido ao edema corneano juntamente com a possível hipertensão ocular. O maior conhecimento sobre as variáveis biomecânicas e do impacto da
pressão ocular sobre a flutuação da córnea abre definitivamente um novo horizonte para entender os achados
clínicos e personalizar tratamentos neste complexo grupo de pacientes.
171
REFERÊNCIAS
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Autor para Correspondência:
Dr. Renato Ambrósio Jr
Rua Conde de Bonfim, 211/712
CEP 20520-050 - Tijuca – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Telefone: (21) 2234-4233; (21) 2274- 5694;
(21) 7892-2131
e-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
173
Características e deficiências dos programas
de pós-graduação em oftalmologia no Brasil
segundo pós-graduandos participantes
Caracteristics and deficiencies of ophthalmology
residency programs in Brazil: residents evaluation
Camila Vieira Oliveira Carvalho Ventura1, Mirela Luna Santana Gomes2, Bruna Vieira Oliveira Carvalho
Ventura3, Liana Oliveira Ventura4, Carlos Teixeira Brandt5
RESUMO
Objetivo: Analisar a percepção dos pós-graduandos participantes quanto à qualidade dos cursos lato sensu de
oftalmologia do Brasil e apontar as áreas que necessitam melhorias. Métodos: Realizou-se um estudo transversal e
descritivo com 107 pós-graduandos de oftalmologia de cursos credenciados pelo Ministério da Educação e Cultura
(MEC) e/ou Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO). Avaliou-se através de questionário as preceptorias (clínica, cirúrgica e emergência), as necessidades de melhoria curricular, aulas teóricas, cirurgias experimentais, atividades cirúrgicas e infraestrutura das instituições participantes. Resultados: Vinte e seis pós-graduandos (24,3%)
estudavam em instituições credenciadas pelo MEC, 25 (23,4%) pelo CBO e 56 (52,3%) pelo CBO e MEC. A
qualidade da preceptoria clínica, cirúrgica e na emergência mostrou-se satisfatória (86,0%, 87,0% e 67,3% respectivamente). As preceptorias clínica, cirúrgica e na emergência estiveram presentes em todos os turnos em 55,1%,
56,1% e 36,4%, respectivamente. A maioria dos alunos deseja maior oferta de cirurgias experimentais (75,7%),
melhoria de recursos para o ensino (63,6%), dos equipamentos (74,8%) e das instalações físicas (67,3%). Conclusão: As variáveis analisadas foram similares nos serviços credenciados pelo MEC, CBO e por ambos. A qualidade
das preceptorias nos serviços era satisfatória, embora não eram presenciais em todos os turnos em várias instituições. Os alunos sugeriram um aumento do volume cirúrgico e de cirurgias experimentais e melhoria na infraestrutura.
Descritores: Programas de pós-graduação em Saúde; Treinamento; Oftalmologia/educação; Currículo; Internato e Residência
1
Médica, aluna do primeiro ano do Curso de Especialização em Oftalmologia da Fundação Altino Ventura - FAV - Recife (PE), Brasil;
Médica, aluna do terceiro ano do Curso de Especialização em Oftalmologia da Fundação Altino Ventura Fundação Altino Ventura FAV - Recife (PE), Brasil;
3
Médica, aluna do segundo ano do Curso de Especialização em Oftalmologia Fundação Altino Ventura - FAV - Recife (PE), Brasil;
4
Departamento de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo do Hospital de Olhos de Pernambuco (HOPE); Fundação Altino Ventura FAV - Recife (PE), Brasil;
5
Coordenador da pós-graduação da UFPE. Coordenador do Departamento de Investigação Cientifica da Fundação Altino Ventura FAV - Recife ( PE), Brasil.
2
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 18/5/2011 - Aceito para publicação em 15/9/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9
174
Ventura CVOC, Gomes MLS, Ventura BVOC, Ventura LO, Carlos Teixeira Brandt CT
ABSTRACT
Purpose: Analyze residents’ perception on ophthalmology training in Brazil by classifying the quality of attendings’
supervision. Also, identify areas that need better investment.Methods: This was a descriptive and transversal study
that analyzed residents’ opinion about Brazilian institutions accredited by the Ministry of Education and Culture
(MEC) or by the Brazilian Council of Ophthalmology (CBO) or by both. A multiple-choice survey was applied to
107 residents to evaluate attendings’ (clinical, surgical and in the emergency room) supervision, and the need of
improvement in different areas such as, curriculum, amount/quality of surgical procedures, wetlabs and infrastructure.
Results: Twenty-six residents (24.3%) were from institutions accredited by MEC, 25 (23.4%) by CBO, and 56 (52.3%)
by both, MEC and CBO. Attendings’ supervision quality was considered satisfactory during surgeries (86,0%),
clinical examinations (87,0%) and in the emergency room (67.3%). Full-time supervision was present in these
departments in 55.1%, 56.1%, and 36.4%, respectively. Wetlabs, resources, equipments, and physical facilities were
pointed as areas that need investment in 75.7%, 63.6%, 74.8%, and 67.3%, respectively. Conclusion: This study
showed no statistical relevance between the different institutions’ accreditation and the variables analyzed. In
general, direct supervision in Brazilian institutions is satisfactory, although many are not full-time. Residents suggested
increasing the number of surgeries and wetlabs, and investing in the institutions’ infrastructure.
Keywords: Health Postgraduate Programs; Training; Ophthalmology/education; Curriculum; Internship and
Residency
INTRODUÇÃO
A
oftalmologia, especialidade clínico-cirúrgica
adquiriu sua autonomia como entidade médica em meados de 1950, quando a educação e a
prática oftalmológica e otorrinolaringológica se distinguiram.(1-3)
O ensino da oftalmologia nos Estados Unidos
(EUA) segue critérios específicos determinados pelo
Conselho de Acreditação para Educação em Graduação Médica (ACGME), que visa uma padronização
curricular e um sistema de avaliação das residências
médicas. Há pouco menos de quatro anos, esse currículo
passou a obedecer a seis competências gerais, incluindo
o cuidado ao paciente, conhecimento médico,
profissionalismo, comunicação, habilidade interpessoal
e o sistema de aprendizagem (systems-based learning).
Desde 1978, as Residências Médicas americanas são rigorosamente controladas pelo Comitê de Revisão de
Residência (RRC), que para a subespecialidade da oftalmologia é composta por nove membros da American
Board of Ophthalmology, American Academy of
Ophthalmology e American Medical Association.(4-8)
No Canadá, os programas de pós-graduação são
reconhecidos internacionalmente pelos seus altos padrões, sendo credenciados e regulamentados pelo Royal
College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC),
que segue as diretrizes do International Council of
Ophthalmology (ICO).(9)
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9
No Brasil, existem dois órgãos independentes responsáveis pelo credenciamento e supervisão dos cursos
de pós-graduação Lato Sensu em oftalmologia: a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) do Ministério da Educação e Cultura (MEC) e a Associação Médica Brasileira (AMB) através do Conselho Brasileiro
de Oftalmologia (CBO). Ambas têm como atribuições a
educação continuada, através de eventos científicos e a
padronização do ensino oftalmológico nos cursos
credenciados. O CBO, através da sua comissão de ensino
organiza a Prova Nacional de Oftalmologia, concedendo aos aprovados o Título de Especialista em Oftalmologia. Tal competência era exclusividade do CBO até a
década de oitenta, quando o MEC oficialmente adquiriu
esta autonomia.(10-11)
Nos últimos tempos, os órgãos de credenciamento
têm buscado um aperfeiçoamento e unificação do currículo nas instituições de ensino em oftalmologia com o
objetivo de uniformizar a qualidade do ensino no país,
acompanhar os avanços tecnológicos, sem perder o padrão de uma medicina humanizada.(12,13) Informações
básicas para a construção do conhecimento e subsídios
como recursos humanos e infraestrutura para a boa formação do profissional em oftalmologia vem sendo discutidos amplamente.(7,14-16)
Objetivou-se nesse estudo analisar a qualidade
dos cursos de oftalmologia no Brasil, com foco maior no
suporte ao ensino durante a pós-graduação e as áreas
que necessitam melhorias nas instituições de ensino no
Brasil, levando em consideração a opinião dos pós-
Características e deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes 175
graduandos, uma vez que não foi encontrado nenhum
trabalho brasileiro, até o momento, com esse enfoque.
MÉTODOS
Realizou-se um estudo observacional e analítico
baseado nas respostas dos questionários fechados aplicados aos pós-graduandos de oftalmologia do curso de
residência médica credenciados pelo MEC e aos do curso de especialização credenciados pelo CBO. A coleta
de dados foi realizada durante o XVIII Congresso Brasileiro de Prevenção a Cegueira e Reabilitação Visual
realizado em Florianópolis em 2008.
O questionário era composto de 22 perguntas com
dados de identificação (idade, instituição onde cursava
a pós-graduação, credenciamento da instituição, localização); avaliação quantitativa e qualitativa concernentes
à percepção dos alunos quanto às preceptorias (clínica,
cirúrgica e emergência oftalmológica) nas instituições;
necessidades de melhoria curricular; aulas teóricas; cirurgias experimentais; atividades cirúrgicas; e
infraestrutura (biblioteca/internet, equipamentos e instalações físicas).
O estudo teve a participação de 107 oftalmologistas em formação, que cursavam do primeiro ao terceiro ano, em 45 instituições brasileiras, sendo seu preenchimento voluntário e anônimo. Para fins analíticos,
os dados foram divididos em três grupos de acordo com
a instituição a qual o aluno estava vinculado: CBO; MEC;
CBO e MEC. Considerou-se como qualidade de
preceptoria satisfatória, aquela em que o aluno qualificou como excelente/boa e insatisfatória a classificada
como regular/ausente.
O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Fundação
Altino Ventura. Os alunos dos cursos de pós-graduação
em oftalmologia foram orientados quanto à natureza do
estudo e convidados a participar do mesmo, procedendo
à assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os resultados foram expressos por suas
frequências absolutas e relativas, sendo realizado uma
análise através do teste Qui-quadrado.
RESULTADOS
Cento e sete questionários preenchidos pelos pósgraduandos atenderam aos critérios adotados para este
estudo. A idade dos participantes variou de 24 a 33 anos,
com média de 26,8 ± 1,9 anos. Vinte e seis pós-graduandos
Figura 1: Distribuição regional por frequência das instituições
brasileiras de ensino em oftalmologia
(24,3%) estudavam em instituições de ensino da oftalmologia credenciadas pelo MEC, 25 (23,4%) pelo CBO
e 56 (52,3%) pelo CBO e MEC.
A maior concentração dos alunos estudava em
cursos da região sudeste do Brasil (53,5%) (Figura 1).
Os alunos referiram preceptoria clínica presencial
em 105 (98,1%) serviços, estando presentes em todos os
turnos (manhã e tarde) em 59 (55,1%) das instituições
avaliadas. A qualidade da preceptoria clínica mostrouse satisfatória na opinião de 92 (86,0%) pós-graduandos.
Preceptoria cirúrgica foi referida em 100 (93,5%) instituições, atuando de forma presencial em todos os turnos
(manhã e tarde) em 60 (56,1%) dos serviços, com qualidade satisfatória em 93 (87,0%).
Não houve diferença estatisticamente
significante de frequência dos alunos credenciados pelo
CBO, MEC e CBO e MEC em relação a presença de
preceptoria clínica, em todos os turnos e a sua qualidade
(teste de Qui-quadrado p-valor= 0,5723; 0,9189 e 0,2584,
respectivamente). Tal tendência também foi verificada
na preceptoria cirúrgica (teste Qui-quadrado, p=0,5784,
p=0,4519 e p=0,6304, respectivamente) (Tabelas 1 e 2)
Preceptoria nas emergências oftalmológicas esteve presente em 70 (65,4%) instituições, não havendo
preceptoria em todos os turnos em 68 (63,6%) serviços,
especialmente naqueles credenciados pelo CBO (72,0%)
e pelo CBO e MEC (62,5%). Esta preceptoria foi apontada como de menor qualidade, especialmente nas instituições credenciadas pelo MEC, onde 11 (42,3%) foi classificada como insatisfatória. Não houve diferença estatisticamente significante entre os órgãos de
credenciamento (CBO, MEC e CBO e MEC) em relação a presença de preceptoria na emergência, em todos
os turnos e a sua qualidade (teste Qui-quadrado p=
0,6304, p= 0,5537 e p=0,3757) (Tabela 3).
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9
176
Ventura CVOC, Gomes MLS, Ventura BVOC, Ventura LO, Carlos Teixeira Brandt CT
Tabela 1
Distribuição das informações dos pós-graduandos quanto à preceptoria clínica segundo a
instituição de credenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequência
Presença da
Preceptoria Clínica
Sim
n
CBO
MEC
MEC e CBO
Total
p-valor
Não
%
24
26
55
105
Todos os turnos
Sim
n
%
n
96,0
1
100,0
0
98,2
1
98,1
2
0,5723
4,0
0,0
1,8
1,9
13
15
31
59
Qualidade
Não
%
n
%
52,0
12
57,7
11
55,4
25
55,1
48
0,9189
48,0
42,3
44,6
44,9
Satisfatório
n
%
19
23
50
92
Insatisfatório
n
%
76,0
6
88,5
3
89,3
6
86,0
15
0,2584
24,0
11,5
10,7
14,0
Tabela 2
Distribuição das informações dos pós-graduandos quanto à preceptoria cirúrgica segundo a
instituição de credenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequência
Presença da
Preceptoria Clínica
Sim
n
CBO
MEC
MEC e CBO
Total
p-valor
Não
%
24
25
51
100
Todos os turnos
Sim
n
%
n
96,0
1
96,2
1
91,0
5
93,5
7
0,5784
4,0
3,8
9,0
6,5
12
17
31
60
Qualidade
Não
%
n
48,0
13
65,4
9
55,4
25
56,1
47
0,4519
Satisfatório
%
n
52,0
34,6
44,6
43,9
21
24
48
93
%
Insatisfatório
n
84,0
4
92,4
2
85,8
8
87,0
14
0,6304
%
16,0
7,6
14,2
13,0
Tabela 3
Distribuição das informações dos pós-graduandos quanto à preceptoria da emergência
segundo a instituição de credenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequência
Presença da
Preceptoria Clínica
Sim
n
CBO
MEC
MEC e CBO
Total
p-valor
17
15
38
70
Todos os turnos
Não
%
n
68,0
8
57,7
11
67,9
18
65,4
37
0,6354
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9
Sim
%
n
32,0
2,3
32,1
34,6
7
11
21
39
Qualidade
Não
%
n
28,0
18
42,3
15
37,5
35
36,4
68
0,5537
Satisfatório
%
n
72,0
57,7
62,5
63,6
19
15
38
72
%
Insatisfatório
n
76,0
6
57,7
11
67,9
18
67,3
35
0,3757
%
24,0
42,3
32,1
32,7
Características e deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes 177
Tabela 4
Distribuição das necessidades de aperfeiçoamento curricular segundo a instituição de
credenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequência
Currículo
Sim
n
CBO
MEC
MEC e CBO
Total
p-valor
%
15
14
33
62
Aulas teóricas
Não
n
60,0
10
53,8
12
58,9
23
57,9
45
0,8848
Maior
quantidade
Menor
Maior quantidade e
quantidade melhores preceptores
%
n
%
n
40,0
46,2
41,1
42,1
9
7
32
48
36,0
26,9
57,1
44,9
3
3
1
7
%
12,0
11,6
1,8
6,5
0,1543
Cirurgias Experimentais
Maior
quantidade
n
CBO
MEC
MEC e CBO
Total
p-valor
21
20
40
81
n
84,0
4
76,9
6
71,4
16
75,7
26
0,4693
n
%
n
%
3
9
7
19
12,0
34,6
12,5
17,8
10
7
16
33
40,0
26,9
28,6
30,8
Atividades cirúrgicas
Satisfatório
%
Outras
Mais
quantidade
Menos
quantidade
Maior quantidade e
melhores preceptores
%
n
%
n
%
n
16,0
23,1
28,6
24,3
18
17
36
71
72,0
65,4
64,3
66,4
0
1
2
3
0,0
3,8
3,6
2,8
4
6
7
17
0,6475
Outros
%
n
%
16,0
23,1
12,5
15,9
3
2
11
16
12,0
7,7
19,6
15,0
Tabela 5
Distribuição das necessidades de melhoria na infraestrutura segundo a instituição de
credenciamento (CBO, MEC, CBO e MEC) por frequência
Internet / Biblioteca
Necessidade
n
CBO
MEC
MEC e CBO
Total
p-valor
17
16
35
68
%
Equipamentos
Satisfatório
n
68,0
8
61,5
10
62,5
21
63,6
39
0,8668
Necessidade
%
n
%
32,0
38,5
37,5
36,4
19
20
41
80
76,0
76,9
73,2
74,8
Os alunos revelaram uma necessidade de
melhoria do conteúdo nuclear programático do currículo na maioria das instituições avaliadas, não havendo
significância estatística entre o tipo do credenciamento
(teste Qui-quadrado p= 0,8848). Foi sugerido pelos alunos maior quantidade de aulas teóricas em 48 (44,9%)
dos casos e maior volume cirúrgico em 71 (66,4%) (Tabela 4).
Maior necessidade de cirurgias experimentais foi
sugerida por 81 alunos (75,7%), especialmente nas ins-
Instalações Físicas
Satisfatório
n
%
6
24,0
6
23,1
15
26,8
27
25,2
0,925
Necessidade
n
%
17
18
37
72
68,0
69,2
66,0
67,3
Satisfatório
n
8
8
19
35
0,957
%
32,0
30,8
34,0
32,7
tituições credenciadas pelo CBO (84,0%), entretanto não
houve significância estatística entre os grupos estudados (teste Qui-quadrado p=0,4693). Além disso, melhoria
de recursos para o ensino (biblioteca / internet) foi
indicada por 68 alunos (63,6%), dos equipamentos e instalações físicas por 80 (74,8%) e 72 (67,3%) alunos, respectivamente (Tabela 4). Não houve significância estatística entre o órgão de credenciamento e as
infraestruturas analisadas (teste Qui-quadrado, p= 0,8668,
p= 0,925 e p=0,957, respectivamente) (Tabela 5).
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9
178
Ventura CVOC, Gomes MLS, Ventura BVOC, Ventura LO, Carlos Teixeira Brandt CT
DISCUSSÃO
O papel de assegurar a formação de oftalmologistas éticos, competentes, habilidosos e preparados para
o mercado de trabalho tem sido um compromisso constante dos cursos de pós-graduação em oftalmologia do
Brasil.
Estudos recentes demonstram a importância da
valorização da perspectiva dos pós-graduandos quanto
ao ensino da oftalmologia.(2,5,9,12) O presente estudo foi
realizado com este objetivo. Ofereceu-se a oportunidade para que alunos de pós-graduação pudessem avaliar
a qualidade e recomendar melhorias para o currículo e
infraestrutura das instituições.
Em 1983, havia no país 32 cursos credenciados
pelo CBO e 30 pelo MEC.(13) Nos últimos anos, tem se
observado um grande aumento da oferta de cursos de
pós-graduação em oftalmologia, tanto pelas instituições
credenciadas pelo MEC (87), quanto pelas credenciadas
pelo CBO (50), sendo que 42 instituições estão
credenciadas pelos dois órgãos (MEC e CBO).(10,17) Uma
explicação plausível para este crescimento deve-se a
necessidade de suprir um país tão populoso, considerado
o quinto maior do mundo em termo de dimensões.(18)
Entretanto, este crescimento não tem seguido uma distribuição regional homogênea, o que é compatível com
os dados obtidos da amostra estudada, onde o sudeste
concentrou a maior frequência dos pós-graduandos
credenciados pelo MEC (52,87%), CBO (58,82%) e por
ambos os órgãos simultaneamente (61,9%).(19)
A oferta e distribuição de serviços credenciados
pelo CBO ou pelo MEC para o ensino da oftalmologia
no país deve ser visto com cautela, no sentido de promover um ensino de qualidade. Verificou-se que existe uma
fragmentação na supervisão e credenciamento nos cursos de pós-graduação em oftalmologia do Brasil, devendo haver um maior intercâmbio entre o CBO e a
CNRM.(11) Os dados obtidos no presente estudo também
demonstram que na percepção do aluno existe a necessidade de uma melhoria na qualidade do ensino da oftalmologia do Brasil, tanto nas instituições credenciadas
pelo CBO quanto pelo MEC. Alguns serviços não oferecem preceptoria clínica, cirúrgica e na emergência
oftalmológica em todos os turnos, falhando também quanto à qualidade do ensino prestado. Estes fatores podem
causar sérios prejuízos na curva de aprendizado do médico ainda em formação, por isso o investimento nos recursos humanos deve ser prioridade nas instituições, pois
são responsáveis pela transmissão do conhecimento e
sua deficiência pode repercutir negativamente na soci-
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9
edade, gerando profissionais inseguros na conduta de
seus pacientes.(3,7-9,12)
A necessidade de melhoria do conteúdo nuclear
programático foi constatada anteriormente, onde mais
de 20% dos cursos não possuíam disciplina de histologia,
patologia, imunologia, farmacologia, microbiologia, cirurgia experimental em seus programas.(13) Neste estudo, a maioria dos alunos manifestou o desejo de ter maior acesso a cirurgias experimentais (75,7%) e realizar
maior volume cirúrgico (66,4%). A habilidade cirúrgica individual exerce uma importante influência no desempenho profissional, entretanto a prática cirúrgica
experimental aliada a um maior número de procedimentos realizados sob supervisão minimiza as taxas de
complicações operatórias.(9,20) Melhor infraestrutura das
instituições de ensino (equipamentos, acervo da biblioteca, acesso a internet e melhores instalações físicas),
pode minimizar de forma significativa as diferenças da
saúde ocular da população dos países em desenvolvimento.(12)
Preocupados em oferecer um ensino de qualidade, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou a
resolução 1785/2006 da Comissão Mista de Especialidades (CME), composta pela CFM, AMB e a CNRM,
onde foram instituídas normas orientadoras e reguladoras para a padronização das residências médicas de cada
especialidade quanto ao currículo.(21) Com esta visão, o
CBO, através da comissão de ensino, tem realizado fóruns
para os diretores dos 50 cursos credenciados do país.(10)
A meta desses fóruns é padronizar um currículo mínimo,
obtido com a cooperação das sociedades de cada
subespecialidade afiliadas ao CBO. Este currículo deve
atender aos critérios internacionais e ao mesmo tempo
se adequar à realidade brasileira.
O ensino da oftalmologia nos EUA e Canadá, seguem os critérios determinados pelo RRC e RCPSC, respectivamente.(4-9) Programas virtuais como o “Medical
Resident Progress Notebook (RPN)” e o “Surgical RPN”
utilizados nos EUA podem ser uma poderosa ferramenta na tentativa de padronização curricular entre os cursos, permitindo uma integração entre as instituições, além
de ser fonte complementar de disciplinas básicas dentro
da oftalmologia.(11,13)
CONCLUSÃO
As variáveis analisadas foram similares nos serviços credenciados pelo MEC, CBO e por ambos.
Em geral, as instituições oferecem as preceptorias
(clínica, cirúrgica e na emergência) de qualidade
Características e deficiências dos programas de pós-graduação em oftalmologia no Brasil segundo pós-graduandos participantes 179
satisfatória, no entanto nem todas são presenciais em
todos os turnos. A maioria dos pós-graduandos sugeriu
um aumento do volume cirúrgico e do número de cirurgias experimentais, melhoria na infraestrutura, dos equipamentos e instalações físicas.
Este estudo é de grande impacto na área do ensino e pode contribuir para a formação de novas políticas
de ensino na sociedade brasileira de oftalmologia.
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1785/2006, de 5 de abril de 2006. Dispõe sobre a nova redação
do Anexo II da Resolução DFM nº 1763/05 que celebra o
convênio de reconhecimento de especialidades médicas
firmado entre o Conselho Federal de Medicina (CFM), a
Associação Médica Brasileira (AMB) e a Comissão Nacional
de Residência Médica (CNRM). Disponível em: http://
w w w. p o r t a l m e d i c o . o r g . b r / r e s o l u c o e s / c f m / 2 0 0 6 /
1785_2006.htm.
Endereço para Correspondência:
Fundação Altino Ventura – FAV
Rua da Soledade, nº 170, Boa Vista
CEP 50070-040 - Recife (PE), Brasil
Fone: (81)3302-4300
E-mail: [email protected]
[email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 173-9
ARTIGO ORIGINAL
180
Periocular basal cell carcinoma: cost
of topical immunotherapy versus
estimated cost of surgical treatment
Carcinoma basocelular periocular: custo da imunoterapia
tópica versus custo estimado do tratamento cirúrgico
Erick Marcet Santiago de Macedo1, Rachel Camargo Carneiro1, Pedro Carlos Carricondo2, Suzana Matayoshi3
ABSTRACT
Purpose: The objective of this study was to compare the estimated cost of clinical and surgical treatment for basl cell
carcinoma of the eyelid. Methods: This was a pilot study of 12 patients with basal cell carcinoma receiving treatment
with 5% imiquimod cream at the ocular plastic surgery center, medical school University of São Paulo (HC-FMUSP,
Brazil). The cost of clinical treatment was estimated based on the time of treatment and amount of medication
consumed by patients in the home setting. The cost of surgical treatment was estimated by ophthalmologists with
experience in reconstructive plastic surgery based on analysis of images of the same patients. Surgeons responded to
a questionnaire with four questions about surgical technique, surgical materials required, estimated duration of
surgery and type of anesthesia.Results: Immunotherapy lasted from 8 to 12 weeks. All patients reported each coldstored sachet with 5% imiquimod cream lasted 3 days. According to the institution, a box with 12 sachets costs BRL
480.00. Patients required 1.58-3.11 boxes for complete treatment, corresponding to a total cost of BRL 758.401,492.80. Based on image analysis, surgeons evaluated surgery would require 1-3 hours. The estimated cost of
surgery room and staff was BRL 263.00, to which the cost of supplies was added. Thus, the total cost of surgical
treatment was BRL 272.61-864.82. On the average, immunotherapy was 57,64% more costly than surgical treatment.
Conclusions: Malignant eyelid tumors are a common finding in clinical ophthalmology. Surgery is still the treatment
of choice at our institution, but immunotherapy with 5% imiquimod cream may be indicated for patients with
multiple lesions or high surgical risk and for patients declining surgery for reasons of fear or esthetic concerns. The
ability to estimate costs related to the treatment of malignant eyelid tumors is an important aid in the financial
planning of health care institutions. Further studies should evaluate the possibility of institutions equating the cost of
immunotherapy and surgical treatment by acquiring similar but less expensive medications.
Keywords: Carcinoma, basal cell carcinoma/surgery; Carcinoma, basal cell /economy; Carcinoma, basal cell
carcinoma/drug therapy; Eyelid neoplasms; Antineoplastic agents/therapeutic use; Biopsy; Health care costs
1
Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Medical School, Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brazil;
Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Medical School, Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brazil;
3
Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Medical School, Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brazil;
2
Study conducted at the Ocular Plastic Surgery Center, Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Medical School,
Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo (SP), Brazil.
Clinical Trials.gov Identifier: NCT00803907
Apoio do CNPq - processo n° 480144/2008-7
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 2/11/2011 - Aceito para publicação em 2/3/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 180-3
Periocular basal cell carcinoma: cost of topical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment
181
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste estudo foi comparar os custos do tratamento clínico e cirúrgico para carcinoma basocelular
palpebral. Método: Neste estudo piloto, doze pacientes com carcinoma basocelular atendidos no departamento de
Plástica Ocular do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) foram tratados com
imiquimode creme 5%. O Custo do tratamento clínico foi estimado baseado no tempo de tratamento e quantidade
de medicação utilizada pelo paciente no domicilio. O custo do tratamento cirúrgico foi baseado na análise das
imagens dos mesmos pacientes submetidos ao tratamento clínico, por Oftalmologistas experientes em cirurgia
plástica reconstrutiva. Os profissionais responderam um questionário com quatro perguntas relacionadas à técnica
cirúrgica, à quantidade de material gasto, ao tempo cirúrgico estimado e anestesia utilizada. Resultados: O tempo de
tratamento clínico variou entre 8 a 12 semanas. Todos os pacientes referem que um sachê dura 3 dias e armazenaram na geladeira. O valor informado pela instituição na compra do imiquimode creme 5% foi de 40,00 reais/sachê,
portanto o custo da caixa medicação foi de R$ 480,00 a caixa. A média de caixas consumidas por tratamento variou
de 1,58 a 3,11 caixas, portanto o custo do tratamento clínico variou de R$ 758,40 a R$1.492,80. Os cirurgiões
avaliaram as imagens dos pacientes submetidos ao tratamento clínico e informaram que o tempo estimado de
cirurgia para cada paciente seria de 1 a 3 horas se a opção fosse cirúrgica. Foi estimado um custo de centro cirúrgico,
incluindo espaço físico e pessoal de R$ 263,00 ao qual foi acrescido o valor do material que seria utilizado. Assim,
observou-se que o valor variou entre R$ 272,61 a R$ 864,82 para o tratamento cirúrgico. O tratamento clínico em
média foi de 57,64% superior ao tratamento cirúrgico. Conclusão: As lesões palpebrais malignas são responsáveis
por uma porção importante na prática clínica oftalmológica. A cirurgia continua sendo o padrão ouro em nossa
instituição, porém casos em que a cirurgia não é uma opção, como pacientes com alto risco cirúrgico, aqueles com
múltiplas lesões ou que se negam a cirurgia, seja por fobia ou motivo estético, podemos lançar mão de terapias
alternativas como a imunoterapia com o imiquimode creme 5%. Conhecer a estimativa dos custos relacionados ao
tratamento dessa patologia é fundamental para o planejamento financeiro das instituições. A instituição com a
possibilidade de aquisição de uma mesma medicação com valor mais acessível permitiria equilibrar o custo do
tratamento clínico com o cirúrgico e deverão ser avaliados em trabalhos futuros
Descritores: Carcinoma basocelular/cirurgia; Carcinoma basocelular/economia Carcinoma basocelular/
quimioterapia; Neoplasias palpebrais; Antineoplásicos/uso terapêutico; Biópsia; Custos de cuidados de saúde
INTRODUCTION
B
asal cell carcinoma (BCC) is the most common
type of periocular neoplasm, with an annual
incidence of 10%.(1) In the periocular area, BCC
currently represents 20% of all tumors and 90% of
neoplasms.2 The increasing incidence makes it urgent to
evaluate treatment costs and financial impacts on public
health system.
Considered reliable and effective, surgical
excision with safety margins, followed by primary
reconstruction of the affected area, is the standard
treatment for periocular BCC.(3) However, the periocular
region is difficult to manage, requiring special surgical
techniques to avoid damage to eyelid function. In
addition, surgical treatment often involves the removal
of a large amount of tissue in detriment of the patient’s
appearance.(4) Several alternative therapies have been
proposed to help patients with contraindication for
conventional treatment. One of these, immunotherapy
with 5% imiquimod cream, has been widely tested and
found to be efficacious in the treatment of BCC.(5-7)It is
supposed to be costly, but an economic evaluation, with a
cost-outcome analysis, is necessary to estimate the actual
contribution of this procedure in skin cancer treatment,
in comparison with the reference procedure, ie traditional
surgical excIt is supposed to be costly, but an economic
evaluation, with a cost-outcome analysis, is necessary to
estimate the actual contribution of this procedure in skin
cancer treatment, in comparison with the reference
procedure, ie traditional surgical excision.
Few studies have compared the cost-effectiveness
of surgical and clinical treatment for superficial BCC.
Exceptions include a study on patients with BCC in the
lower limbs8 and a study comparing dermatological and
non-dermatological services.(9) However, no previous
study compared the cost of clinical and surgical treatment
of BCC in the periocular area.
METHODS
This pilot study, conducted at the Ocular Plastic
Surgery Center (HC-FMUSP, Brazil), involved 12 patients
with periocular lesions meeting the inclusion criteria for
treatment with 5% imiquimod cream. All lesions were
nodular BCC confirmed by 2-mm punch biopsy.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 180-3
182
Macedo EMS, Carneiro RC, Carricondo PC, Matayoshi S
Table 1
Cost of clinical treatment versus estimated cost of surgical
treatment for periocular basal cell carcinoma
Patient
Size of
lesion(mm)
Boxes (12 sachets)
of 5% imiquimod
cream consumed
Cost of clinical
treatment in BRL*
Estimated cost
of surgical
treatment in BRL
1
2
3
4
5
6
7
8
11 x 8
11 x 10
11 x 9
19 x 11
12.5 x 5
27 x 10
5x5
5x5
1.58
2.33
2.33
2.52
3.11
2.33
1.58
2.72
758.40
1,118.40
1,118.40
1,209.60
1,492.80
1,118.40
758.40
1,305.60
594.54
864.80
601.04
601.04
502.77
543.81
272.61
272.61
(*)According to the institution, in 2008/2009 the cost of a box with 12 sachets of 5% imiquimod
cream was BRL 480.00
Table 2
Estimated cost in BRL of surgery room and staff at the
Ocular Plastic Surgery Center (HC-FMUSP)
Breakdown
Human resources
Facilities
Depreciation of equipment
Total
Month
Day
Hour
Minute
34,337.25
4,885.00
200.00
39,422.25
2,376.86
244.25
16.67
2,637.78
237.69
24.43
1.67
263.79
3.96
0.41
0.03
4.40
Inclusion criteria
- Periocular basal cell carcinoma confirmed by
biopsy;
- Clinical contraindication for surgical
intervention;
- Refusal to submit to surgery for aesthetic or
psychological reasons;
- Signing of informed consent form.
Exclusion criteria
- Previous treatment (in case of recurrence);
- Age under 12 years;
- Pregnancy or breastfeeding;
- Autoimmune disorder or previous inflammatory
disease;
- Immunodepression.
The cost of clinical treatment was estimated
based on the time of treatment and amount of
medication used by patients in the home setting. The
cost of surgical treatment was estimated by
ophthalmologists with experience in reconstructive
plastic surgery based on analysis of images of the same
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 180-3
patients. Surgeons were given a questionnaire with
four questions about surgical technique, surgical
materials required, estimated duration of surgery and
type of anesthesia.
RESULTS
Immunotherapy lasted from 8 to 16 weeks 8.
Patients reported that each cold-stored sachet with 5%
imiquimod cream lasted 3 days. According to the
institution, in 2008/2009 the cost of one sachet was BRL
40.00 (BRL 480.00 for a box with 12 sachets).
Patients required 1.58–3.11 boxes for complete
treatment, corresponding to a total cost of BRL 758.40–
1,492.80 (Table 1).
Based on image analysis, surgeons estimated
surgery would require 1–3 hours. Based on earlier studies
from the same institution, 9,10 the cost of surgery room
and staff was estimated to be BRL 263.00, to which the
cost of supplies was added (Table 2).
Thus, the total cost of surgical treatment was BRL
272.61–864.82. On the average, immunotherapy was
57.64% more costly than surgical treatment.
Periocular basal cell carcinoma: cost of topical immunotherapy versus estimated cost of surgical treatment
DISCUSSION
Malignant eyelid tumors constitute an important
part of clinical ophthalmology. At our institution, surgery
is still the treatment of choice, except in patients with
high surgical risk, multiple lesions or refusal to submit to
surgery for aesthetic or psychological reasons. Such
patients may opt for immunotherapy with 5% imiquimod
cream. Knowledge of treatment costs is an essential
subsidy to the financial planning of health care
institutions.
Aguilar et al. evaluated the cost of treatment for
superficial BCC in the lower limbs. Surgery was found to
be more costly, but also more efficacious, than clinical
treatment.(11)
Vanaclocha et al. evaluated the cost-effectiveness
of treatment of superficial BCC using surgical excision or
5% imiquimod cream at dermatological and nondermatological services and found that clinical treatment
reduced patient cost compared to surgery.(12) In addition,
the cost was higher at non-dermatological services due to
more expensive surgical procedures and postoperative care.
Surgical treatment was less costly in our study than
in the literature. However, the duration of surgery and
need of supplies may have been underestimated by the
fact that estimates were based on image analysis.
Nevertheless, we believe that even if corrected for this
difference, surgery would still be significantly less
expensive than immunotherapy, especially in view of
the low fixed labor costs of Brazilian public institutions.
The cost of clinical treatment was similar to what
has been reported from other countries, but prolonged
treatment would be financially unfeasible in the context
of Brazilian public health care. The possibility of reducing
clinical cost to the level of surgical cost through bulk
purchase of less expensive but equivalent brands of
medication might be explored in future studies.
183
5.
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J Dermatol. 2007;156(4):769-71.
Corresponding author:
Erick Marcet Santiago de Macedo
Rua Dr. Veiga Filho, n° 207, apto. 59, CEP 01229-001
- São Paulo, (SP), Brazil
e-mail: [email protected]
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reply 926-7.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 180-3
RELATO
184
DE
CASO
Diplopia após injeção de toxina botulínica
tipo A para rejuvenescimento facial
Diplopia after injection of botulinic
toxin type A for facial rejuvenation
Márcia Melo de Oliveira Rassi1, Lucas Henrique Barbosa dos Santos2
RESUMO
Relato de 4 casos de pacientes encaminhadas ao serviço de Ortóptica deste Hospital, que apresentaram
diplopia após a injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facial. Nas medidas de ângulo do estrabismo em posições diagnósticas todas apresentaram microestrabismo paralítico, sendo duas por déficit da função do
músculo oblíquo inferior e duas por déficit de função de músculo reto lateral. Baseados nos casos descritos, aconselha-se aos profissionais que fazem uso desta toxina para fins de rejuvenescimento facial que estejam atentos para a
diplopia como efeito colateral.
Descritores: Diplopia/induzido quimicamente; Toxinas botulínicas tipo A/efeitos adversos; Relatos de casos
ABSTRACT
Report of 4 patients referred to the Orthoptics Service of this Hospital, who presented diplopia after the
injection of botulinic toxin type A for facial rejuvenation.When measuring the angle of the strabismus in the diagnostic
positions, all of the patients presented paralitical micro strabismus, two of them due to inferior oblique paresisand the
other two due to lateral rectus paresis. Based on the cases described, we advise the professionals that make use of
BTA for facial rejuvenation to be aware of diplopia as a complication.
Keywords: Diplopia/chemically induced; Botulinic toxins, type A/adverse effects; Case reports
1
2
Hospital Ver-Excelência em Oftalmologia – Goiânia (GO), Brasil;
Departamento de Plastica Ocular e Vias Lacrimais do Hospital Ver-Excelência em Oftalmologia – Goiânia (GO), Brasil.
Trabalho realizado no VER - Excelência em Oftalmologia, Goiânia(GO), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 18/11/2010 - Aceito para publicação em 27/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 184-7
Diplopia após injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facial
INTRODUÇÃO
A
toxina botulínica tipo A (TxBA) tem sido amplamente usada para melhora das linhas faciais
de expressão hipercinéticas nos últimos anos.
Acompanhando o aumento exponencial do uso
da TxBA para fins estéticos, houve também o aumento
de complicações do uso desta(1). Dor no local de injeção,
edema e equimose podem ocorrer, e geralmente são
dependentes da técnica utilizada e não devem ser consideradas como complicações(2). Encontramos na literatura apenas um relato de 3 casos de diplopia associada ao
uso cosmético da TxBA para rejuvenescimento facial
na Inglaterra em 2006(3).
Em nosso relato, descrevemos quatro pacientes
que apresentaram queixa de diplopia após a aplicação
de TxBA para rejuvenescimento facial entre os anos de
2007 e 2010.
Relato de casos
Entre os anos de 2007 e 2010 foi encaminhado ao
Departamento de Ortóptica do Hospital Ver para realização de teste ortóptico, quatro pacientes que apresentaram queixa de diplopia alguns dias após a injeção de
TxBA na face para fins de rejuvenescimento.
As pacientes apresentavam, no momento do exame, a queixa de diplopia sem estrabismo aparente e,
somente após a realização do teste de cobertura alternado nas diversas posições diagnósticas do olhar foi constatado estrabismo de pequeno ângulo com incomitância.
As duas primeiras pacientes não foram entrevistadas, pois não foram localizadas.
As duas últimas pacientes, que fizeram o exame
no mês de abril de 2010, foram contatadas três semanas
após o teste ortóptico e participaram de uma entrevista
semidirigida. As perguntas realizadas, assim como as
respostas estão na Tabela 1.
185
Exame clínico
Acuidade visual: 1,0 em cada olho;
Posição anômala de cabeça: mantinha o queixo
elevado;
Teste de cobertura simples e alternado com prisma em 9 posições diagnósticas à distância de 4 m:
ET4D
ET8D
HTE6D
orto
ET6D, HTE 2D HTE4D
orto
E2D
orto
ET= esotropia, E= esoforia, HTE= hipertropia esquerda, O= ortotropia
Teste de cobertura simples e alternado com prisma em posição primária para perto: ortofórica;
Hipótese diagnóstica: paresia de músculo oblíquo
inferior direito.
Caso 2
Idade: 35 anos;
Sexo: feminino;
Data do exame ortóptico: abril de 2008;
Queixa principal: visão distorcida há 15 dias;
História da doença atual: cinco dias após a injeção da TxBA;
História patológica pregressa: Nega diabetes
mellitus, hipertensão arterial sistêmica, trauma craniano
e outros sintomas associados;
Exame clínico
Acuidade visual: 1,0 em cada olho;
Posição anômala de cabeça: não utilizava;
Teste de cobertura simples e alternado com prisma em 9 posições diagnósticas à distância de 4m;
HTD6D
HTD4D
HTD2D
ORTO
ORTO
ORTO
ORTO
ORTO
ORTO
HTD= hipertropia direita, O= ortotropia
Caso 1
Idade: 42 anos;
Sexo: feminino;
Data do exame ortóptico: janeiro de 2007;
Queixa principal: “visão dupla” há 25 dias;
História da doença atual: Chegou a consulta relacionando a injeção com a diplopia, iniciada 5 dias após a
injeção da toxina botulínica;
História patológica pregressa: Nega diabetes
mellitus, hipertensão arterial sistêmica, trauma craniano
e outros sintomas associados.
Hipótese diagnóstica: paresia de músculo oblíquo
inferior esquerdo.
Caso 3
Idade: 60 anos;
Sexo: feminino;
Data do exame ortóptico: abril de 2010;
Queixa principal: “visão dupla” há uma semana.
História da doença atual: chegou ao exame relacionando a injeção com a diplopia, cinco dias após a
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 184-7
186
Rassi MMO, Santos LHB
TABELA 1
Perguntas realizadas às pacientes casos III e IV (as do caso I e II não foram localizadas na época deste trabalho).
Perguntas:
1) Quantos dias após a aplicação da TxBA você começou a ter visão dupla?
2) Voce massageou o local de aplicação após a injeção?
3) Foi realizado o mesmo procedimento estético na face no mesmo dia?
4) Foi a primeira vez que você recebeu injeção de TxBA?
5)Voce fez uso dos óculos com prismas que foram recomendados?
6) Quantos dias após o inicio da visão dupla, você passou a enxergar único?
Caso III
Caso IV
Pergunta 1
Pergunta 2
Pergunta 3
Pergunta 4
Pergunta 5
Pergunta 6
Cinco dias
Cinco dias
Não
Não
Não
Preenchimento labial
Sim
Não
Sim
Sim
29 dias
25 dias
injeção de toxina botulínica;
História patológica pregressa: Nega diabetes
mellitus, hipertensão arterial sistêmica, trauma craniano
e outros sintomas associados.
Exame clínico
Acuidade visual: 1,0 em cada olho;
Posição anômala de cabeça: não utilizava;
Teste de cobertura simples e alternado com prisma em 9 posições diagnósticas à distância de 4m;
ET6D
ET12D
ET 12D
E(T)6D ET 6D
E(T)12D ET12D
E(T)12D ET 12D
ET= esotropia
Teste de cobertura simples e alternado com prisma em posição primária para perto: E’6D (E= esoforia);
Hipótese diagnóstica: paresia de músculos reto
laterais.
Caso 4
Idade: 46 anos;
Sexo: feminino;
Data do exame ortóptico: abril de 2010;
Queixa principal: “visão dupla” há três dias;
História da doença atual: aplicação de toxina
botulínica na face há oito dias e após três dias iniciou a
diplopia.
História patológica pregressa: usa ansiolítico (não
se lembra qual);
Exame clínico
Acuidade visual: 1,0 em cada olho;
Posição anômala de cabeça: não utilizava;
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 184-7
Teste de cobertura simples e alternado com prisma em 9 posições diagnósticas à distância de 4m;
ET6D
ET6D
ET 6D
E(T)6D
E(T)6D
E(T)6D
ET6D
ET 6D
ET 6D
ET= esotropia, E (T)= esotropia intermitente
Teste de cobertura alternado com prisma em posição primária para perto: ortofórico;
Hipótese diagnóstica: paresia de músculos retos
laterais;
DISCUSSÃO
A literatura relata casos de diplopia em pacientes que receberam aplicação de TxBA para distonia
muscular(4) e para tratamento do estrabismo. Entretanto,
encontramos um único relato de diplopia após injeção
da TxBA para fins de rejuvenescimento facial(3). Estes
autores relatam 3 casos de diplopia nos quais um foi
devido à paresia de oblíquo inferior de um olho e outros
dois de paresia bilateral de oblíquo inferior. Estes autores sugerem que no termo de consentimento assinado
pelo paciente seja incluída a diplopia como um efeito
colateral.
As participantes do nosso relato encontram-se na
faixa etária entre 35 e 60 anos. Três apresentaram a queixa de diplopia, sem estrabismo aparente, cerca de cinco
dias após o uso de TxBA com fins estéticos. Uma apresentou queixa de visão distorcida. Nas medidas de ângulo do estrabismo em posições diagnósticas todas apresentaram micro estrabismo paralítico, sendo duas por
déficit da função do músculo oblíquo inferior e duas por
déficit de função de músculo reto lateral. A provável
Diplopia após injeção de toxina botulínica tipo A para rejuvenescimento facial
explicação para a paresia do músculo oblíquo inferior
seria a migração da toxina aplicada na glabela, visto
que a inserção do músculo oblíquo inferior ocorre em
uma pequena depressão logo atrás da rima orbitária lateral ao ducto lacrimal. Já para a paresia do músculo
reto lateral, a explicação seria a migração da toxina
aplicada nas rugas periorbitárias (pés-de-galinha) visto
a proximidade anatômica deste músculo com a região
tratada com a toxina.
Nenhum dos médicos oftalmologistas que nos encaminharam estas pacientes atribuíram o diagnóstico
etiológico à complicação do uso da TxBA, entretanto
três pacientes suspeitavam dessa relação e, uma, confirmou a intervenção estética somente após ter sido perguntada na anamnese.
As duas pacientes entrevistadas afirmaram ter
sido a primeira aplicação de toxina botulínica que receberam. A visão dupla iniciou cinco dias após as injeções,
não massagearam o local e a diplopia desapareceu aos
29 e 25 dias, respectivamente.
Não podemos precisar as causas da diplopia como
complicação da injeção da toxina para rejuvenescimento facial. Dentre as causas possíveis estão: local errado
de aplicação, volumes aplicados acima do necessário que
leva a uma maior difusão da toxina, ou defeito do septo
orbitário que permitiria a toxina de alcançar os músculos extraoculares(3) ou ainda a falta de orientação dada
ao paciente quanto aos cuidados nas primeiras quatro
horas após a injeção (não massagear o local, para evitar
a migração da toxina para lugares indesejáveis).
Observamos que tanto os médicos que fazem uso
da TxBA, como aqueles que recebem o paciente com a
queixa de “visão dupla” têm pouco conhecimento desta
complicação no uso da TxBA para fins estéticos. Baseado nisto, pensamos que o pequeno número de pacientes
apresentados neste estudo não represente a real
frequência desta complicação.
Ao escolher o melhor método para o alívio da
diplopia, devemos levar em consideração o incômodo
que a queixa visual está causando na rotina do paciente.
Observando que o desaparecimento da diplopia se deu
em menos de 30 dias, sugerimos que a oclusão é mais
indicada que os prismas.
Baseados nos casos descritos acima aconselha-se
aos profissionais que fazem uso desta toxina para fins
estéticos que considerem a possibilidade desta complicação, e que no termo de consentimento assinado pelo
paciente seja incluída a diplopia como um possível efei-
187
to colateral(3). Aos profissionais oftalmologistas e neurologistas que avaliam pacientes adultos saudáveis, do sexo
feminino, acima de 35 anos, com queixa de visão dupla,
de origem súbita e sem estrabismo aparente, envolvendo paresia de músculos reto lateral e/ou oblíquo inferior, sem que possa determinar a causa, sugere-se que fiquem atentos à historia recente de injeção de TxBA para
fins de rejuvenescimento facial. Cabe a ele fazer todos
os exames necessários para determinar a causa da
diplopia, e uma vez que esta esteja relacionada ao uso
da TxBA, tranqüilizar o paciente quanto à duração dos
sintomas.
CONCLUSÃO
Baseados nos casos descritos acima, aconselhamos aos profissionais que fazem uso desta toxina para
fins de rejuvenescimento que estejam atentos para a
diplopia como efeito colateral. Ressaltamos aqui a necessidade futura de uma investigação mais ampla, inclusive com uma casuística maior, para que possamos determinar com precisão as verdadeiras causas da diplopia
quando associada à TxBA para fins estéticos, evitandose assim esta complicação.
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Autor para correspondência
Dr. Lucas Henrique Barbosa dos Santos
Avenida Americano do Brasil, nº 260, Setor Marista
CEP 74180-010 – Goiania (GO), Brasil
Fax: (62) 3096-9696
Email: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 184-7
RELATO
188
DE
CASO
Síndrome de Down: epidemiologia
e alterações oftalmológicas
Down syndrome: epidemiology and ophthalmologic changes
Silvia Helena Tavares Lorena1
RESUMO
Objetivo: O objetivo do projeto de pesquisa é determinar a incidência das alterações oftalmológicas de crianças com
a Síndrome de Down, as quais foram atendidas no Ambulatório de Especialidades Jardim Peri-Peri, no período de 7 de julho
2004 a 14 de outubro de 2009. Métodos: Neste trabalho empregou-se um estudo observacional retrospectivo dos prontuários de 35 crianças com Síndrome de Down, 15 do sexo feminino e 20 do masculino, da raça branca e com 2 meses de idade.
Os pacientes, no período em estudo, foram submetidos à avaliação oftalmológica que incluiu: -inspeção ocular; retinoscopia;
biomicroscopia; mapeamento de Retina; teste de Milder; teste de observação da fluoresceína na orofaringe (TOFO). Resultados: As crianças deste estudo foram examinadas desde 2 meses de idade e acompanhadas anualmente. As alterações
oftalmológicas encontradas nas 35 crianças com a Síndrome de Down foram: fissura palpebral oblíqua em 100%, epicanto em
70%, vasos supranumerários nas arcadas ao exame de mapeamento de retina em 100%,manchas de Brushfield em 48,57%
,blefarite em 42,85%, obstrução da via lacrimal excretora em 25,71%, miopia em 14,28%, astigmatismo em 14,28%, ambliopia
em 2,85%, estrabismo convergente em 11,42%, estrabismo divergente em 5,71%, nistagmo em 2,85%, ectrópio em 5,71%,
catarata congênita em 2,85%. Conclusão: Neste trabalho verificou-se a alta incidência de patologias oftalmológicas em
crianças com a síndrome de Down, tais como: blefarites, obstrução da via lacrimal excretora, erros refracionais, estrabismos
e catarata etc. As alterações oftalmológicas são muito importantes para alertar os pais das crianças com síndrome de Down,
quanto ao seu tratamento precoce proporcionando melhora na acuidade visual e no desenvolvimento neuropsicomotor
dessas crianças.
Descritores: Síndrome de Down/complicações; Oftalmopatias/epidemiologia; Anormalidades do olho
ABSTRACT
Purpose: The research project goal is to determine the incidence of ophthalmologic changes in children with Down
syndrome who were attended in Peri-Peri Health Center, from july 07, 2004 to october 14, 2009. Methods: This is an
observational retrospective study of 35 children medical records with Down’s Syndrome who were attended in Peri-Peri
Health Center. The patients were submitted to ophthalmologic exams including: ocular inspection; retinoscopy; biomicroscopy;
indirect ophthalmoscopy; fluorescein disappearance test; observation test of fluorescein in the oropharynx. Results: The
children of this study were examined since 2 months of age. The ophthalmologic changes found in the 35 children with Down
Syndrome was: oblique eyelid in 100%, epicanto in 70%, supernumerary vessels in the arcades in the retina exam in 100%,
Brushfield spot in 48.57%, blefarity in 42.85%, congenital lacrimal obstruction in 25.71%, miopy in 14.28%, astigmatismy in
22.28%, esotropia in 11.42%, exotropia in 5.71%, nystagmus in 2.85%, ectropion in 5.71% and congenital cataract in 2.85%.
Conclusion: This study found a lot of ophthalmologic diseases in children with Down’s syndrome: blefarity, congenital
nasolacrimal duct obstruction, etc. Therefore the follow-up of these children is very relevant.
Keywords: Down syndrome/physiopathology; Eye diseases/epidemiology; Eye abnormalities
1
Ambulatório Municipal de Especialidades Jardim Peri-Peri. São Paulo (SP), Brasil
Trabalho realizado no Ambulatório Municipal de Especialidades Jardim Peri-Peri – São Paulo (SP), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 30/11/2010 - Aceito para publicação em 27/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 188-90
Síndrome de Down: epidemiologia e alterações oftalmológicas
INTRODUÇÃO
A
Síndrome de Down foi descrita em 1866 por
um médico britânico: John Langdon Down. A
síndrome é também denominada de Trissomia
do Cromossomo 21.(1)
O diagnóstico desta síndrome é realizado através
da cariotipagem cromossômica, que pode ser realizada
durante a gestação, por análise citogenética das
vilosidades coriônicas ou células do líquido amniótico.(2-4)
No Brasil a incidência desta síndrome é de
1,13:1000 nascidos vivos.(5)
O aconselhamento se faz mister, pois pais de crianças com a Síndrome de Down, têm risco aumentado
desta síndrome na prole futura.(6-9)
As alterações oftalmológicas encontradas na
Síndrome de Down por ordem de frequência são: fendas
palpebrais estreitas e oblíquas, epicanto, ametropias (alta
miopia), anomalias de íris (manchas de Brushfield), estrabismo, blefarite, obstrução das vias lacrimais
excretoras, alterações retinianas, ambliopia, nistagmo,
catarata, ceratocone, eversão congênita das pálpebras
superiores, ectrópio ou entrópio das pálpebras,
euribléfaro.(8-14)
O objetivo do projeto de pesquisa é determinar a
incidência das alterações oftalmológicas de crianças com
a Síndrome de Down, atendidas no Ambulatório de Especialidades Jardim Peri-Peri, no período de 7 de julho
2004 a 14 de outubro de 2009.
MÉTODOS
Estudo observacional retrospectivo dos prontuários de 35 crianças, 15 do sexo feminino e 20 do sexo
masculino com Síndrome de Down, todos da raça branca
e com 2 meses de idade, atendidos no Ambulatório de
Especialidades Jardim Peri-Peri, no período de 7 de julho 2004 a 14 de outubro de 2009.
Os pacientes, no período em estudo, foram submetidos à avaliação oftalmológica que incluiu:
-Inspeção ocular;
-Retinoscopia;
-Biomicroscopia;
-Mapeamento de retina;
-Teste de Milder;
-Teste de observação da fluoresceína na
orofaringe (TOFO).
A inspeção ocular foi realizada com a finalidade
de diagnosticar: estrabismo, as más posições palpebrais
(ectrópio, entrópio) e dacriocistite crônica.
189
A biomicroscopia foi realizada a fim de detectar
alguma patologia externa ocular (blefarite, conjuntivite,
etc).
A retinoscopia foi realizada com régua de
esquiascopia sob dilatação com midriático,
objetivando diagnosticar ametropias (miopia,
astigmatismo, etc).
A oftalmoscopia binocular indireta foi realizada, após a dilatação das pupilas, utilizando-se colírios
de tropicamida a 1% e fenilefrina a 2,5%, uma gota
em cada olho, com intervalo de 5 minutos, por 3 vezes,
cerca de 40 minutos antes do exame. A oftalmoscopia
binocular indireta foi realizada com lente de 20
dioptrias.
-Teste do desaparecimento da fluoresceína (Teste de Milder)
-Teste de observação da fluoresceína na
orofaringe (TOFO )
RESULTADOS
As alterações oftalmológicas encontradas nas 35
crianças com a Síndrome de Down foram: fissura
palpebral oblíqua em 100%, epicanto em 70%, vasos
supranumerários nas arcadas ao exame de mapeamento
de retina em 100%, blefarite em 42,85%, obstrução da
via lacrimal excretora em 25,71%, miopia em 14,28%,
astigmatismo em 22,85%, hipermetropia em
20%,emétropes em 42,85%, esotropia em 11,42%,
exotropia em 5,71%, nistagmo em 2,85%, ectrópio em
5,71%, catarata congênita em 2,85%, manchas de
Brushfield em 48,57. A catarata congênita ocorreu em
2,85% das crianças examinadas.
Neste trabalho, a incidência de ectrópio
correspondeu à 5,71% e a obstrução da via lacrimal
excretora obteve uma incidência de 27,27% .
As principais alterações oculares na síndrome de
Down deste trabalho como: fissura oblíqua (35 crianças), obstrução lacrimal congênita (30 crianças), manchas de Brushfield (17 crianças), blefarite (15 crianças),
miopia (5 crianças), esotropia (4 crianças) estão representadas no Gráfico 1.
DISCUSSÃO
Segundo a literatura(10) é grande a incidência de
fissura palpebral oblíqua (98%) e o epicanto convencional (61%) em crianças com a Síndrome de Down, o que
é também constatado com as crianças deste estudo. Os
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 188-90
190
Lorena SHT
achados de blefarite em 42,85% das crianças examinadas corrobora com a literatura que mostra incidência
em torno de 30%.(8)
Nesta casuística, o tipo de estrabismo mais frequente foi a esotropia, o que condiz com a literatura.(8)
O vício refracional mais frequente, neste trabalho, foi o astigmatismo com 22,85%, seguido da
hipermetropia com 20% e miopia com 14,28%,
correspondendo com a literatura.(8)
Segundo a literatura(6,7,10), os vasos supranumerários
nas arcadas são patognomônico desta síndrome, o que
condiz com os achados no mapeamento de retina das crianças deste trabalho.
A endostatina representa uma proteína codificada no cromossomo 21, sendo um potente inibidor da
angiogênese, inibindo a proliferação das células
endoteliais e de migração. A redução da angiogênese
sistêmica por alto nível de endostatina em indivíduos
com síndrome de Down são responsáveis pela ramificação de vasos da retina central.
A incidência de nistagmo na literatura (10)
corresponde a 6%, outros estudos(8) apontam 18%. Neste presente estudo, a incidência de nistagmo
correspondeu a 2,8%, muito abaixo da porcentagem
descrita na literatura devido ao menor número de indivíduos estudados.
As manchas de Brushfield foram observadas em
48,57% das crianças examinadas, embora a literatura afirme que as manchas desaparecem no primeiro ano de vida,
a alta incidência é devido ao fato destas crianças terem
sido examinadas a partir de 2 meses de idade.(8)
A catarata congênita ocorreu em 2,85% das crianças examinadas, porém segundo a literatura sua incidência é em torno de 13% das crianças, ocorrendo mais
comumente em maiores de 12 anos.(8)
Neste trabalho, a incidência de ectrópio
correspondeu a 5,71%, o que confirma os dados da literatura , a qual afirma que o ectrópio congênito é mais
frequente em crianças com a Síndrome de Down devido
à associação com a flacidez ligamentar.(12)
A obstrução da via lacrimal excretora obteve uma
incidência de 27,27%, correspondendo com os dados da
literatura.(8)
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Gráfico1
Principais alterações oftalmológicas na síndrome de
Down encontradas neste trabalho
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Endereço para correspondência
Silvia Helena Tavares Lorena
Rua Flórida,1404 - Brooklin
CEP 04561-030 - São Paulo (SP), Brasil
Fone:(11) 5507-2705
E-mail: [email protected]
RELATO
DE
CASO191
Atrofia de íris após tratamento
estético facial com luz intensa pulsada
Iris atrophy after aesthetic treatment with intense pulsed light
Ângelo Ferreira Passos1, Daniele Fioroti Borges2
RESUMO
Relato de um caso de complicação ocular, em consequência do uso de luz intensa pulsada, para tratamento facial
cosmético. A lesão consistiu em atrofia iriana no setor temporal, com grande área de transiluminação, sinéquias
posteriores, deformidade e redução da dilatação pupilar. O objetivo é alertar para os riscos do procedimento para os
olhos, caso não sejam tomadas as medidas adequadas de proteção ocular.
Descritores: Terapia a laser/efeitos adversos; Iris/lesões; Irite; Transiluminação; Atrofia; Relatos de casos
ABSTRACT
The authors report a case of ocular complication, following Intense Pulsed Light for cosmetic facial treatment. The
lesion was iris atrophy with a large transilumination area, posterior synechiae, deformity and reduced dilation of the
pupil, on the temporal side. The aim is to alert for the risk of ocular lesion related to this procedure, if adequate
measures to protect the eyes are not taken.
Keywords: Laser therapy/adverse effects; Iris/injuries; Irite; Transilumination; Atrophy; Case reports
1
Universidade Federal do Espírito Santo – UFES - Vitória (ES), Brasil; Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes - Vitória
(ES), Brasil;
2
Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes – Vitória (ES), Brasil.
Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes da Universidade Federal do Espírito Santo – UFES - Vitória (ES), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 19/12/2010 - Aceito para publicação em 28/8/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 191-3
192
Passos AF, Borges DF
INTRODUÇÃO
A
procura por tratamentos para rejuvenescimento vem crescendo, aumentando o número de
procedimentos a laser, já que este é uma boa
opção terapêutica, por ser pouco invasivo, de rápida execução e recuperação além de ter bons resultados.(1)
O Laser já tem seus benefícios definidos no tratamento de vários problemas, como despigmentação, alteração da textura da pele, rugas, telangiectasias e remoção de
pelos.(1,2) Outra fonte de luz comumente utilizada e com os
mesmos benefícios é a Luz Intensa Pulsada (Intense Pulsed
Light - IPL), que utiliza um feixe de luz não coerente, com
comprimento de onda que varia de 500 – 1200 nm, dependendo do tratamento a ser realizado.(3)
Com o aumento do número de procedimentos
utilizando IPL, observou-se também a elevação do número de efeitos adversos. Na maioria das vezes, esses
são transitórios, como dor, eritema, vesículas ou crostas
superficiais, nos sítios de tratamento, podendo haver também hipo ou hiperpigmentação.(4)
O objetivo desse artigo é relatar a ocorrência de
um caso de lesão ocular definitiva relacionado ao uso do
IPL, alertando para a necessidade de medidas adequadas de proteção. Foram encontrados apenas dois relatos
na literatura de lesão semelhante, causada por este tipo
de tratamento.
Relato do caso
Paciente do sexo feminino, branca, de 45 anos, atendida em consulta de rotina, em abril de 2010, com histórico de que, há oito meses, havia sido submetida a tratamento estético dermatológico facial, inclusive na região
em torno dos olhos com laser. Relatou que, algumas horas
após o tratamento, apresentou quadro de forte dor ocular
e turvação visual, sendo que esses sintomas eram mais
proeminentes no olho esquerdo. Na ocasião, foi medicada
por especialista, tendo sido prescritos analgésicos e medicação tópica, que não soube precisar. O quadro ocular
persistiu por alguns dias, mas não houve retorno ao médico para reavaliação. O tratamento realizado foi IPL, com
o equipamento Harmony, Alma Lasers Ltd., Israel. Utilizou-se o comprimento de onda de 690 nm, sem uso de
proteção ocular.
Durante consulta de rotina, informou acuidade
visual de 20/20 em ambos olhos, com correção de +2.25
esférico, e J1 com adição de +1.50. Ao exame
biomicroscópico apresentava, no olho esquerdo,
conjuntiva e córnea sem alterações, câmara anterior sem
reação, atrofia iriana temporal, mais intensa na porção
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 191-3
ciliar que na pupilar, estendendo-se aproximadamente
de 1:00 às 3:00 horas. O defeito era caracterizado por
intensa transiluminação iriana, denotando acentuada
lesão do epitélio pigmentário (Figura 1). Havia sinéquias
posteriores e a pupila apresentava discreta irregularidade, com significativa redução da mobilidade e da dilatação na área correspondente à lesão. Por outro lado, a
superfície anterior da íris não apresentava lesão aparente, sugerindo que não tinha ocorrido alteração significativa no estroma (Figura 2). Não foram observadas
alterações no cristalino.
Fundoscopia em ambos olhos apresentava papila
fisiológica, sem alterações na retina do polo posterior e
da periferia.
A paciente informava que passou a apresentar
fotofobia após ter sido submetida ao tratamento com IPL.
DISCUSSÃO
A IPL é uma forma não invasiva de tratamento
rejuvenescedor, atuando não só em tecidos pigmentados,
como também em lesões vasculares, como as
telangiectasias. O método também é utilizado para depilação.(1,2)
O equipamento de IPL emite amplo espectro de
luz, com comprimentos de onda que variam de 500 a
1200 nanômetros, em pulsos curtos.(5) Diferentes tecidos
absorvem diferentes comprimentos de onda. Por isso, filtros são utilizados na tentativa de selecionar o comprimento de onda ideal para o tecido ou lesão a ser tratada.
O intervalo entre os pulsos também é ajustado, para
manter a área tratada aquecida e diminuir o dano às
estruturas vizinhas.(3)
A íris possui grande quantidade de pigmento e
absorve amplo espectro de comprimentos de onda (faixa de 400-750 nm), o que a torna uma estrutura extremamente vulnerável ao IPL.(3) Assim, se for atingida,
pode apresentar inflamação, atrofia, perda de pigmento,
transiluminação, sinéquias e distorção pupilar,(1,3) com
alteração da dilatação. A disfunção iriana pode resultar
em aumento da fotossensibilidade, lacrimejamento, diminuição da percepção de contraste, dificuldade de adaptação ao claro-escuro e glare.(3) A paciente em questão
queixava-se de fotofobia.
O caso do presente relato se refere a uma lesão
ocular típica por IPL, tendo em vista sua semelhança com
lesões comprovadamente causadas pelo mesmo tipo de
tratamento.(1,3) O comprimento de onda utilizado foi de
690 nm e, portanto, dentro do espectro absorvido pela íris.(3)
Foram encontrados dois relatos de caso com le-
Atrofia de íris após tratamento estético facial com luz intensa pulsada
193
Figura 1: Atrofia no setor temporal da íris do olho esquerdo, com
sinéquias, irregularidade da borda e limitação da dilatação pupilar,
na área correspondente à atrofia
Figura 2: Estroma superficial da íris do olho esquerdo, sem alterações evidentes à biomicroscopia
são iriana em consequência de tratamento
dermatológico pelo IPL, sendo um deles unilateral(3) e o
outro bilateral.(1) No presente caso, como nos outros dois
encontrados, houve lesão setorial da íris, com deformidade pupilar e redução localizada da dilatação pupilar,
por sinéquias e atrofia iriana, mais evidente no epitélio
pigmentário, mas podendo também ter ocorrido lesão
muscular. Também, como nos outros casos relatados, não
foram observadas outras alterações oculares, como catarata e glaucoma, que poderiam ter ocorrido, dependendo do grau de queimadura e inflamação intraocular.
No presente caso, a íris era clara, com forte tonalidade azul, e, portanto, com menos pigmento no estroma,
fato que pode ter minimizado a lesão dessa camada. A
paciente era acompanhada desde 1992, por um dos autores do presente relato (AFP), e antes da constatação
da referida lesão, em abril de 2010, havia sido examinada em abril de 2008. Nesse intervalo, além do episódio
relacionado com o citado tratamento, nega qualquer tipo
de evento ocular, assim como alterações sistêmicas ou
oculares, ou antecedentes de qualquer natureza que pudessem justificar a lesão iriana.
A ocorrência de mais esse caso de complicação
ocular pelo uso da IPL confirma a necessidade de que
esse tipo de tratamento seja realizado não apenas por
pessoal treinado e habilitado(6), mas consciente dos riscos. Para prevenção de complicações oculares, devem
ser utilizados óculos opacos, bem ajustados e com proteção lateral quando o tratamento com IPL for realizado
na região do pescoço, face e couro cabeludo. Quando o
procedimento for realizado nas pálpebras, devem ser
utilizadas lentes opacas esclerais, para completa proteção do globo ocular.(3) Javey et al. (3)recomendam que
esses dispositivos de proteção devem ser feitos de aço
inoxidável para que dispersem a energia do IPL.
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Endereço para Correspondência:
Daniele Fioroti Borges
Rua Affonso Claudio, nº 59 apto 1102 - Praia do Canto
CEP 29055-570 Vitória - (ES), Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 191-3
ARTIGO
194
DE
REVISÃO
Importance of genetic polymorphisms
in the response to age-related macular
degeneration treatment
Importância dos polimorfismos genéticos na resposta
terapêutica da degeneração macular relacionada à idade
Carlos Eduardo dos Reis Veloso1, Luciana Negrão Frota de Almeida1, Luiz Armando De Marco2, Raul Nunes
Galvarro Vianna3, Márcio Bittar Nehemy4
ABSTRACT
Age-related macular degeneration (AMD) is a degenerative disorder that affects the central retina and involves
the Bruch’s membrane, the retinal pigment epithelium and the photoreceptors. Recent studies have shown that
polymorphisms of the CFH, LOC387715 and VEGF genes are associated with AMD. Herein, we review the literature
to analyze the association between the main genetic polymorphisms and the response to the existing therapeutic
modalities. Patients with CFH high-risk alleles show a poorer response to preventive treatment of AMD with
antioxidants and zinc. The association between genetic polymorphisms and response to photodynamic therapy and
antiangiogenic drugs, however, is controversial until now.
Keywords: Macular degeneration/genetics; Antioxidants; Polymorphism, genetic; Treatment outcome
RESUMO
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa que afeta a retina central e
envolve a membrana de Bruch, o epitélio pigmentar da retina e os fotorreceptores. Estudos recentes têm mostrado
que polimorfismos dos genes CFH, LOC387715 e VEGF estão associados com a DMRI. Neste trabalho, é feita uma
revisão da literatura para análise da associação entre os principais polimorfismos genéticos e a resposta às diferentes modalidades terapêuticas existentes. Observa-se que os pacientes portadores dos alelos de risco do gene CFH
apresentam uma pior resposta ao tratamento preventivo da DMRI com antioxidantes e zinco. Já a associação entre
o polimorfismo genético e a resposta à terapia fotodinâmica e às drogas antiangiogênicas é, até o momento, controversa.
Descritores: Degeneração macular/genética; Antioxidantes; Polimorfismo genético; Resultado de tratamento
1
Pós-graduando (Doutorado), Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais –
UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil;
2
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil;
3
Universidade Federal Fluminense (UFF) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
4
Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 16/2/2011 - Aceito para publicação em 30/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 194-8
Importance of genetic polymorphisms in the response to age-related macular degeneration treatment
INTRODUÇÃO
A
ge-related macular degeneration (AMD) is a
degenerative disorder that affects the central
retina and involves the Bruch’s membrane, the
retinal pigment epithelium (RPE) and the
photoreceptors.(1,2) It is characterized by a progressive,
painless loss of central vision associated with ageing.
AMD is considered the leading cause of irreversible
blindness and responsible for a low quality of life in the
affected population.(1,3) In the United States of America
population aged 40 years and older, the estimated
prevalence of any AMD is 6.5%.(4) The disease is usually
classified into dry and wet types, responsible for 15%
and 85% of cases, respectively. In the dry form, visual
loss is usually gradual and is characterized by subretinal
deposits called drusen or retinal pigment epithelial
(RPE) abnormalities, including hyper or
hypopigmentation. Larger drusen may become confluent
and evolve into drusenoid RPE detachments, which can
progress to geographic atrophy and less frequently to
wet AMD. Wet AMD (also called exudative or
neovascular AMD) occurs when choroidal neovascular
membrane grows under the RPE or between the RPE
and neurosensory retina, leading to subretinal
hemorrhage and subsequent scar tissue formation.(1,2)
Etiological research suggests that AMD is a
complex disease, caused by the actions and interactions
of multiple genes and environmental factors such as
smoking and hypertension.(5,6) Recent studies have shown
that some genetic polymorphisms are associated with
AMD. A genetic variation in the complement factor H
(CFH) gene on chromosome 1q32 is one of the most
studied gene polymorphisms related to AMD. This
polymorphism (rs 1061170) results in a tyrosine-tohistidine substitution at amino acid position 402 (Y402H)
in the CFH protein.(7-33) The A69S polymorphism (rs
10490924) within the gene LOC387715 on chromosome
10q26 that leads to an alanine-to-serine substitution was
also found to confer an increased risk for development
of AMD.(33-50) Some papers suggested that the vascular
endothelial growth factor (VEGF) gene could play a role
in the pathogenesis of AMD.(51,58) However, many
different single nucleotide polymorphisms (SNPs) were
tested and limited sample sizes and diverse ethnic origin
of cases and controls were studied to ensure a statistically
valid conclusion. It has also been demonstrated that
common CFH and LO387715 polymorphisms were
independently related to progression from early or
intermediate stages to advanced forms of the disease.(59)
195
Herein, we review the main published studies that
evaluate the response to the treatment of AMD related
to genetic polymorphisms.
Klein et al. made a retrospective analysis of
participants of a randomized, controlled clinical trial, the
Age-Related Eye Disease Study (AREDS) to
investigate the possible association between the response
to oral antioxidants and zinc with genetic polymorphisms.
The AREDS study enrolled 4757 participants from 11
clinical centers and established that a combination of
zinc and antioxidants (B-carotene, vitamin C, and vitamin
E) produced a 25% reduction in development of AMD
over 5 years and a 19% reduction in severe vision loss in
individuals determined to be at high risk of developing
the advanced forms of the disease. A treatment
interaction was observed between the CFH Y402H highrisk genotype and supplementation with antioxidants plus
zinc (p = 0.03). An interaction (p = 0.004) was observed
in the AREDS treatment groups taking zinc when
compared with the groups taking no zinc, but not in groups
taking antioxidants compared with those taking no
antioxidants (p = 0.59). There were no significant
treatment interactions observed with LOC387715.(60)
Other authors have studied the effect of the
LOC387715, CFH and VEGF genotypes on the response
to photodynamic therapy (PDT) with controversial
results.(61,68) Goverdhan et al. genotyped a total of 557
cases with AMD and 551 normal controls for the CFH
Y402H. Twenty-seven PDT-treated patients were
followed up for 15 months and individuals with different
CFH genotypes were then analyzed for any association
with visual change following PDT. The number of patients
carrying the high-risk C allele was 70.4% in those
requiring PDT as compared to 52.3% in the non-PDT
group (p=0.011), and presence of the CC genotype
significantly increased the risk of PDT (p=0.015). The
degree of visual loss following PDT was significantly
higher in the CFH CC genotype group (p=0.038); 50%
of CC cases and 45% of the CT cases lost 15 or more
ETDRS letters at final follow-up. In conclusion, they
showed that patients homozygous for the CFH high risk
allele seem to have worse outcome after PDT. (61)
Brantley et al. also found a potential relationship between
CFH genotype and response to PDT. However, they
showed that patients with the CFH TT genotype (T: nonrisk allele) fared significantly worse with PDT than those
with the CFH TC and CC genotypes.(62) Other studies did
not show significant association between CFH
polymorphism and PDT response for neovascular
AMD.(63,64) For LOC387715, two important studies have
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 194-8
196
Veloso CER, Almeida LNF, De Marco LA, Vianna RNG, Nehemy MB
shown that there is no statistical significant difference
among the genotypes in response to PDT.(62,65) However,
Sakurada et al. have recently shown that there is a
pharmacogenetic association between the LOC387715
A69S variant and the long-term results after PDT in eyes
with polypoidal choroidal vasculopathy (PCV). In this
study, PDT was repeated every 3 months until the
disappearance of angiographic signs of active lesions in
71 eyes of 71 patients with PCV who were followed-up
for at least 12 months. There was a statistically significant
difference in the visual acuity both at the 12-month and
final visits (p = 0.002 and P < 0.001, respectively) with
the poorer acuity in patients with the higher T-allele
frequency.(66) Immonen et al. have evaluated VEGF gene
polymorphism and the outcome after PDT and showed a
strong relationship between this gene and the treatment
results. The VEGF gene polymorphic SNPs at rs699947
and rs2146323 were strong determinants of the anatomic
outcome after PDT, but the SNPs studied were not
associated with the presence of exudative AMD or with
the CNV lesion size or configuration.(67) However,
Tsuchihashi et al. did not show any association between
VEGF rs 699947 SNP and the response to PDT.(68) Other
genetic polymorphisms and its relationship with the
response to PDT were evaluated but showed no
statistically significant results.(62,67)
Recently, two studies have demonstrated the
association between gene polymorphisms and the
response to intravitreal injections of the antivascular
endothelial growth factor (anti-VEGF) agents
bevacizumab and ranibizumab. (69,70) Brantley et al.
conducted a study in which eighty-six patients with
exudative AMD undergoing treatment with 1.25 mg
intravitreal bevacizumab in one eye were enrolled.
Intravitreal injections were performed at 6-week
intervals until there was no longer evidence of active
neovascularization. Each patient was followed for a
minimum of 6 months. The authors showed that postbevacizumab VA was significantly worse in the CFH CC
genotype than for the CFH TC or TT genotypes (p=0.016).
However, there was no significant difference in response
to this drug according to the LOC387715 genotypes.(69)
The other pharmacogenetic study published three years
later was conducted to determine whether CFH
genotypes had an effect on the treatment of exudative
AMD with ranibizumab. A total of 178 patients were
studied and, for each patient, an intravitreal injection of
0.5 mg of ranibizumab was performed at the initial
presentation of an active choroidal neovascular complex.
Subsequent injections were performed as needed and
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 194-8
patients were followed for a minimum of 9 months. In
this retrospective study, Lee et al. found no difference in
VA outcomes after ranibizumab treatment among the
different CFH genotypes, in contrast to the previous study
with bevacizumab. Nevertheless, over 9 months, patients
with both risk alleles received approximately 1 more
intravitreal injection.(70)
There is only one study with a large number of
patients that addresses the preventive treatment of dry
AMD related to the genetic polymorphisms. As we can
observe, the majority of published articles about the
therapeutic response of exudative AMD are related the
photodynamic therapy and many of them are
controversial. Only two papers consider the intravitreal
response to anti-VEGF agents according to the genetic
polymorphisms. Since antiangiogenic therapy is now
considered the gold standard treatment of exudative AMD,
there is a long way to be traversed until treatment could
be indicated according to the genetic profile of the patient.
Additional studies with a larger number of patients, longer
follow-up period and including more SNPs are important
to establish a definite correlation between gene
polymorphism and the therapeutic response in AMD. Only
then may the treatment of this disease be recommended
or modified based on genetic findings.
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Endereço para correspondência:
Carlos Eduardo dos Reis Veloso
Rua dos Otoni, nº 881 - 13º andar – Santa Efigênia
CEP 30150-270 – Belo Horizonte – (MG), Brasil
ARTIGO
DE
REVISÃO199
Tracoma: ainda uma
importante causa de cegueira
“Trachoma: still being an important blinding disease”
Silvana Artioli Schellini1, Roberta Lilian Fernandes de Sousa2
RESUMO
O Tracoma é uma doença milenarmente conhecida e que persiste como causa de cegueira entre nós. As
autoras chamam a atenção para os fatores relacionados com a transmissão, apresentam dados históricos e de distribuição da doença no Brasil e no mundo, comentam sobre o agente, os sinais e os sintomas desta conjuntivite crônica.
Ainda reforçam a necessidade de capacitar os profissionais para o diagnóstico, o que possibilitará a detecção e
tratamento. O reflexo destas atitudes será a contribuição para a eliminação desta importante causa de cegueira do
nosso meio.
Descritores: Tracoma/história; Conjuntivite crônica; Cegueira; Brasil
ABSTRACT
Trachoma is a disease known thousand years ago and still as a potential blindness disease all over the world.
The authors call attention to the factors related with the transmission, present historical data and distribution of the
disease in Brazil and in the world, comment on the agent, the signs and symptoms of this chronic conjunctivitis. Still,
reinforce the need to enable professionals for the diagnosis, detection and treatment. The reflection of these attitudes
will be the contribution to the elimination of this important disease as a blindness cause among us.
Keywords: Trachoma/history; Chronic conjunctivitis; Blindness; Brazil
1
2
Faculdade de Medicina de Botucatu –Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;
Pós-Graduanda do Programa Bases Gerais da Cirurgia - Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual “Júlio de
Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil;
Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 18/3/2011 - Aceito para publicação em 27/6/2011
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 199-204
200
Schellini SA, Sousa RLF
INTRODUÇÃO
A
pesar de milenarmente conhecido, o Tracoma
figura ainda dentre as doenças que preocupam
o mundo, estando presente especialmente nos
países em desenvolvimento. No ano de 2003, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimava a existência
de 84 milhões de pessoas com Tracoma ativo no mundo,
76 milhões com triquíase tracomatosa e cinco milhões
com sérios riscos para a visão e potencial desenvolvimento de cegueira(1).
O Tracoma é considerado pelas organizações internacionais do campo da saúde como uma das “doenças negligenciadas”, doença para a qual tem havido pouco ou nenhum investimento da indústria, no desenvolvimento de novas técnicas de diagnóstico, medicamentos
e vacinas. Essa doença tem sido negligenciada inclusive
pela academia, o que se pode constatar pelo pequeno
número de estudos e publicações sobre ela.
A doença está relacionada com baixas condições
sócioeconômicas e baixos índices de desenvolvimento
humano, sendo descrita em locais com precárias condições de habitação, grande concentração populacional,
precariedade de saneamento básico, baixos níveis educacional e cultural. Outros fatores relacionados com a
presença do Tracoma seriam: presença de insetos vetores,
deslocamentos populacionais, presença de outras doenças oculares, precariedade no abastecimento de água e
coleta de lixo e íntima relação com a estrutura social(2,3).
A doença figura entre as causas de cegueira a
serem prevenidas, fazendo parte do programa GET 2020
(Global Elimination of Trachoma) da OMS, que visa
exterminar as causas preveníveis de cegueira no planeta até o ano de 2020(4).
A OMS tem como meta para o combate desta
doença a estratégia “SAFE” (S=cirurgia corretiva de
triquíase; A= antibióticos; F=limpeza da face;
E=saneamento), baseada em medidas bastante simples
e que envolvem higiene pessoal, acompanhada de
melhoria das condições de vida(4). Lavar o rosto(5) e usar
latrinas(6) tem promovido diminuição significativa dos
casos em algumas regiões. Interessante pesquisa realizada na Amazônia brasileira mostrou que ter água disponível não é suficiente; é preciso ter hábitos de higiene
que possam impedir que a doença seja adquirida e que
se propague(7).
Para que haja sucesso na tarefa de eliminar o
Tracoma como causa de cegueira, há que se desenvolver estratégias de atuação nas áreas de maior
prevalência, como é o Brasil, envolvendo projetos que
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 199-204
favoreçam o diagnóstico dos casos agudos e também
detectem e tratem as formas cicatriciais.
Distribuição do Tracoma no Brasil e no mundo
O Tracoma é presente desde os primeiros registros humanos, em diferentes civilizações e momentos,
tais como na China (século XXVII a.C.), Suméria (século XXI a.C.), Egito (século XIX a.C.), Grécia (século V
a.C.) e Roma (século I a.C.).
O Tracoma se disseminou pelo antigo continente
europeu juntamente com as grandes migrações de povos, dentre eles os mongóis que se lançaram em guerras
e conquistas por grande extensão territorial. Na Idade
Média a doença era abundante no Mundo Islâmico e na
Grécia, sendo levado para o restante da Europa, onde se
tornou endêmico.
A partir da Europa, foi trazido pela colonização
para o Continente Americano. Na segunda metade do
século XIX e início do século XX, o Tracoma achava-se
amplamente disseminado em todo o mundo. No decorrer do século XX, com a melhoria das condições de vida,
consequente à industrialização e ao desenvolvimento
econômico, o Tracoma desapareceu da Europa, América do Norte e Japão.
No entanto, continua a ser um importante problema de saúde pública em grande parte dos países subdesenvolvidos, principalmente na África, Oriente Médio,
Índia e Sudoeste da Ásia. O Tracoma ainda existe em
menores proporções na América Latina e Oceania.
Tracoma no Brasil
O Tracoma chegou ao Brasil por três vertentes:
região do Cariri (Ceará), São Paulo e Rio Grande do
Sul. Relata-se que teria sido introduzido no Brasil a partir do século XVIII, no Nordeste, com a deportação dos
ciganos que haviam sido expulsos de Portugal e se estabelecido nas Províncias do Ceará e Maranhão, constituindo-se então os primeiros “focos” de Tracoma no país,
dos quais o mais famoso foi o “foco do Cariri”, no sul do
atual estado do Ceará. Além do “foco do Nordeste”, outros dois “focos” teriam contribuído decisivamente para
a disseminação do Tracoma no país, os “focos” de São
Paulo e do Rio Grande do Sul, que teriam se iniciado
com a intensificação da imigração européia para esses
dois estados, a partir da segunda metade do século XIX.
Com a expansão da fronteira agrícola em direção ao
oeste, o Tracoma foi disseminando-se e tornou-se
endêmico em praticamente todo o Brasil, sendo encontrado hoje em todo o território nacional.
A primeira medida de controle do Tracoma adotada no Brasil foi de iniciativa do Governo do Estado de
Tracoma: ainda uma importante causa de cegueira
São Paulo, que em 1904 proibiu a entrada de imigrantes
com Tracoma no Porto de Santos, a exemplo do que era
feito nos Estados Unidos. Esta medida, porém, não teve
sucesso, devido à pressão dos fazendeiros de café, que
necessitavam da mão de obra imigrante. Desta forma, a
proibição foi substituída por uma multa para o dono do
navio que trouxesse imigrantes com Tracoma. Em 1906,
inicia-se em São Paulo a primeira “Campanha contra o
Tracoma” realizada no país, e em 1914 começam a ser
instalados, também em São Paulo, os primeiros serviços
especializados em Tracoma, os “Postos Antitracomatosos”.
Em nível nacional, a primeira medida de controle do Tracoma foi tomada em 1923, quando foi decretado o “Regulamento do Departamento Nacional de Saúde Pública”, que proibia o desembarque de imigrantes
com Tracoma, medida esta que, naquele momento, já
era totalmente inócua, já que o mesmo encontrava-se
amplamente disseminado no país, e não mais dependia
da imigração para sua manutenção.
A partir de 1938, o estado de São Paulo iniciou a
implantação de uma rede de serviços especializados em
Tracoma, os “Dispensários do Tracoma”, anexos aos
Centros de Saúde e localizados nos locais onde a doença
era mais prevalente. Esta rede chegou a ter mais de 200
unidades, cobrindo quase a totalidade do estado de São
Paulo. Depois de diversas medidas de combate a doença, com postos de detecção ligados aos postos de saúde e
também na zona rural, chegou-se a diminuição importante do número de casos.
O Governo Federal iniciou, em 1943, a realização da “Campanha Federal Contra o Tracoma”, por iniciativa do Departamento Nacional de Saúde Pública.
Esta Campanha foi incorporada ao “Departamento Nacional de Endemias Rurais - DENERu”, quando da sua
criação em 1956, e posteriormente à SUCAM (Superintendência Nacional de Campanhas de Saúde Pública),
criada em 1970.
O ciclo de desenvolvimento econômico iniciado
nos anos 50 e que perdura até o “milagre econômico”
dos anos 70, teve um profundo impacto na ocorrência do
Tracoma no Brasil. Observou-se uma diminuição acentuada no número de casos detectados em todo o país, e
chegou-se mesmo a considerar que o Tracoma havia sido
erradicado em alguns estados, como em São Paulo, sendo que em 1978, na implantação do Sistema de Vigilância Epidemiológica no Estado de São Paulo, o Tracoma
não foi incluído no elenco de doenças de notificação compulsória.
Todo o aparato que havia sido montado para o
combate à endemia foi redimensionado e o Tracoma
201
passou a não ser mais pesquisado, nem ensinado nas escolas médicas e nos cursos de especialização. Passa-se a
ter outra realidade, ligada ao desconhecimento da
afecção.
O mito da “erradicação” do Tracoma, cunhado em
meados da década de 70 do século XX, persiste até hoje.
A pretensão de pertencer a um mítico “país desenvolvido” e o fetiche tecnológico da incorporação de equipamentos oftalmológicos cada vez mais sofisticados, fez com
que os departamentos de Oftalmologia da maioria das
universidades “esquecessem” de olhar o seu entorno, não
identificando a doença ocular ainda frequente na população.Assim, os especialistas continuaram a propagar o mito
da erradicação e muitos de nós, oftalmologistas, fazemos
parte de uma geração que nunca recebeu treinamento
formal durante o curso de especialização em Oftalmologia para detecção e manejo da doença.
Na década de 80 do século passado, o Tracoma
volta a ter destaque, a partir do encontro de Tracoma na
cidade de Bebedouro, estado de São Paulo, nas diversas
fases, denotando que a doença nunca havia sido eliminada naquele município(8).
As ações de vigilância epidemiológica do
Tracoma foram retomadas pela Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo, detectando a endemia em mais de
150 municípios do estado, alguns com altos coeficientes
de prevalência e com complicações e sequelas(9).
Em 1990, as atividades de controle do Tracoma
no âmbito nacional passaram a fazer parte das atribuições da Fundação Nacional de Saúde - FNS. O Ministério da Saúde vem mantendo as ações de controle nas
regiões com maior prevalência, através da FNS, estando
o controle da doença na Gerência Técnica Nacional de
Endemias Focais.
Usando sistemática investigativa, o Tracoma foi
detectado em várias regiões do Brasil(9-18). Entretanto, a
ideia da erradicação do Tracoma ainda permanece como
dominante entre a comunidade científica brasileira até
os dias atuais.
Pesquisas epidemiológicas feitas em todo o Brasil reforçam a existência do Tracoma na realidade de
todos os municípios nos quais foi feita a investigação,
com taxas de detecção variáveis: Alagoas (4,5%); Rio
Grande do Norte (3,61%), Bahia (3,58%), Paraíba
(3,81%), Roraima (4,34%), São Paulo (4,11%), Rio
Grande do Sul (4,60%), Tocantins (5,33%), Sergipe
(5,84%), Paraná (6,2%), Espírito Santo (4,74%), Ceará
(7,81%), Acre (8,34%), São Paulo - SP (2,2%), Santa
Catarina (4,9% e Joinville), Manaus (4,8%), Rio de Janeiro (8,78% em Duque de Caxias)(3). Mesmo em regiões onde não era reportada a doença, estudos bem con-
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Schellini SA, Sousa RLF
duzidos mostraram que a mesma está presente, inclusive com altas taxas de detecção, o que levou os pesquisadores a concluir que é importante divulgar que o
Tracoma não foi erradicado e deve permanecer no diagnóstico diferencial de conjuntivite folicular crônica
em crianças e adolescentes em alguns municípios(19).
Estudos feitos no interior de São Paulo também apontam a presença da doença em diferentes taxas: Presidente Prudente - SP (2,6%), Franco da Rocha - SP (1,5%),
Francisco Morato - SP (3,6%)(14,19,20).
Assim é possível observar que, apesar da diminuição acentuada na prevalência e na incidência do
Tracoma, a doença sempre existiu em nosso meio, acometendo majoritariamente as populações mais carentes e desassistidas, presente inclusive nas grandes metrópoles.
O agente
O Tracoma é causado pela C. trachomatis, que
possui 15 sorotipos diferentes já identificados. Os
sorotipos L1, L2 e L3 são os grandes responsáveis pela
síndrome do linfogranuloma venéreo; A, B, Ba e C são
mais frequentemente associados ao tracoma; os de D a
K estão ligados a outras manifestações sexualmente transmitidas, sendo que os sorotipos mais frequentes são os do
tipo D, E e F. Assim como em outras doenças sexualmente transmissíveis (DST), a infecção genital é uma porta
de entrada e aumenta o risco de contrair o vírus HIV,
agente da síndrome da imunodeficiência adquirida
(Aids/SIDA).
O controle do tracoma depende da identificação
de portadores assintomáticos, os quais representam um
reservatório para o agente patogênico. Acredita-se que
a imunidade é apenas parcialmente protetora, pois o risco de desenvolver sequelas como gravidez ectópica ou
infertilidade aumenta com os sucessivos episódios de
infecção.
Os sinais, os sintomas e o diagnóstico
O agente provoca uma conjuntivite crônica, que se
acompanha de poucos sinais e sintomas, dentre eles: prurido ocular, hiperemia leve, pouca ou nenhuma secreção
ocular. A dificuldade maior para o diagnóstico decorre
exatamente da cronicidade, o que faz com que os sintomas sejam frustros ou ausentes. Confunde-se, ainda, com a
conjuntivite alérgica que não infrequentemente se encontra associada ao quadro da conjuntivite tracomatosa.
O diagnóstico do Tracoma é essencialmente clínico. A
confirmação laboratorial deve ser utilizada, para a
constatação da presença do agente etiológico na comunidade, e não para a confirmação de cada caso.
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A OMS orienta que o diagnóstico de Tracoma
deve ser dado quando houver pelo menos dois dos seguintes sinais clínicos: folículos na conjuntiva tarsal superior, folículos no limbo ou fossetas de Herbert, cicatriz
conjuntival típica e pannus no limbo superior(21,22).
Visando a pesquisa da doença em comunidades
(trabalhos de campo), a mesma organização estabeleceu um esquema simples de classificação do Tracoma,
com a finalidade de simplicidade diagnóstica e implicações epidemiológicas (Tabela 1). Cada um dos sinais
tem importância para compreensão do estado
epidemiológico da população(23).
A prevalência da doença ativa é representada
pela proporção de pessoas com TF (tracoma folicular) e
TI (tracoma folicular intenso); aqueles com TI representam indivíduos com doença grave, requerendo pronto
tratamento. A prevalência de TT (triquíase tracomatosa),
por sua vez, indica a necessidade de tratamento cirúrgico para aquela comunidade, enquanto que a prevalência
de CO (opacidade de córnea) indica o impacto do
Tracoma como causa de perda visual.
Há várias formas de pesquisar o Tracoma na população. Atingir a população portadora é mais simples
se a pesquisa se inicia pelos escolares, já que as crianças
estão reunidas nos espaços didáticos. A partir dos casos
positivos, os adultos acometidos (comunicantes) podem
ser identificados e todos devem receber o tratamento
clínico que atualmente é feito com a administração via
oral de Azitromicina. Todos os acometidos passam por
exames periódicos para certificação da cura.
Caso a doença tenha permanecido por muitos anos
na comunidade investigada, as seguidas reinfecções poderão ocasionar a triquíase tracomatosa, a qual poderá
ser responsável por lesões corneanas por traumatismo
direto, seguindo-se de opacidade da córnea e perda da
visão. A forma cicatricial da doença poderá requerer
tratamento cirúrgico.
Esta é a sistemática para quem se lança a campo
para pesquisar esta afecção, devendo ser a equipe preparada para tal.
Importância de se pesquisar e ensinar o Tracoma
Detectar e tratar o Tracoma é muito importante,
já que estas medidas são capazes de alterar o quadro da
doença. O Tracoma pesquisado em escolares de Botucatu
no ano de 1992 mostrou prevalência de 11%, tendo sido
os casos e comunicantes tratados(9). Nova pesquisa feita
no ano de 2005, conduzida nos mesmos moldes que a
anterior, apontou significativa queda do número de casos em relação ao levantamento anterior, com
prevalência de TF de 3,7%(24).
Tracoma: ainda uma importante causa de cegueira
Pesquisa realizada na cidade de Bauru mostrou
interessante faceta da doença com relação ao meio ambiente. Através de geoprocessamento, a distribuição espacial das residências dos alunos afetados foi feita, tendo sido demonstrado que a localização dos casos traduz
condições de detecção de outras afecções. Ou seja, o
Tracoma pode funcionar como marcador para doenças
relacionadas com a pobreza, indicando onde as secretarias de saúde devem investir para a prevenção de doenças(18,25,26). Além disso, há que se pesquisar nas áreas onde
a doença está presente, quais seriam os fatores que mantém a doença ativa.
Apesar da importância do Tracoma em todo o
território nacional, já demonstrada pelas inúmeras pesquisas que revelaram as taxas de prevalência, o ensino
da doença, com raras exceções, não é feito de forma regular nas escolas de Medicina e nos cursos que formam
oftalmologistas. É preciso incluir este assunto nos currículos médicos e nos cursos de residência médica, a fim
de capacitar pessoas a diagnosticar e tratar adequadamente esta afecção, o que vai contribuir para a
erradicação da mesma.
No ano de 2010, o Ministério da Saúde, em ação
conjunta com o Ministério da Educação, lançou um Programa de Ensino Tutorial (PET) em Vigilância
Epidemiológica. A Faculdade de Medicina de Botucatu
teve a aprovação do PET-Tracoma, do qual participa
uma equipe multidisciplinar, constituída por membros
da Secretaria de Saúde do Município e da Faculdade de
Medicina de Botucatu, que estão trabalhando como tutores, no ensino da doença para a comunidade universitária, replicando e criando novos investigadores em
Tracoma.
É importante frisar que, mesmo em cidades em
que a doença é combatida com busca ativa e sistemática, e tratamento dos casos e comunicantes, a doença ainda se faz presente, e a ampliação do número de profissionais integrados na luta contra a doença é necessária
para que se consiga cumprir a meta de extermínio do
Tracoma até o ano de 2020, como é o desejo da OMS.
203
REFERÊNCIAS
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CONCLUSÃO
14.
As autoras chamam a atenção para o Tracoma,
uma doença muito antiga, ainda presente em nosso meio
e que é potencial causa de cegueira. Comentam sobre a
necessidade de se oferecer treinamento para jovens profissionais, a fim de capacitá-los a realizar o diagnóstico
clínico desta afecção, o que vai possibilitar o tratamento
e afastar o risco de cegueira.
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Germany.
Endereço para correspondência:
Silvana A Schellini
Depto de OFT/ORL/CCP
Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP)
CEP 18618-970 – Botucatu (SP), Brasil
Tel/Fax: (14)3811-6256
E-mail: [email protected]
COMENTÁRIO
SOBRE LIVRO OFTALMOLÓGICO205
Miguel Hage Amaro
Editor de seção
Book: GASS’ ATLAS OF MACULAR DISEASES, 2Volume Set (Expert consultation online and in print)
Autor: Anita Agarwal
ISBN: 978-1437715084
Saunders/Elsevier, 2011
O livro mais esperado este ano por oftalmologistas dedicados à Retina Clínica chegou; a 5ª edição do
livro do Professor Gass.
Esta é uma notícia muito importante para os residentes, “fellows”, especialistas em Retina e oftalmologistas em geral devotados à Retina Clínica.
A 5ª edição do livro do Professor Gass , Atlas de
Doenças Macular Stereoscópico é uma valorosa contribuição ao armamentário do estudo das doenças retinianas.
Escrito pela Dra. Anita Agarwal, que foi uma
“fellow” do Professor J. Donald M. Gass, reconhecido como
um dos mais importantes oftalmologistas do século 20, este
livro combina muito do conteúdo das edições prévias escritas pelo Professor Gass com novas contribuições como o
capítulo de Tumores do Dr. Arun Singh e outro de doenças
inflamatórias supervisionado pelo Dr. Lee Jampol,
sabidamente autoridades nos seus respectivos temas.
Novos capítulos, com novas doenças, foram incluídas como a “relentless” Epiteliopatia Pigmentar
Placóide.
Após trabalhar por 30 anos no Instituto Bascom
Palmer da Universidade de Miami, o Professor Gass
retornou a Universidade Vanderbilt , em Nashville, no
Tennessee, em 1995 , onde a Dra. Agarwal trabalhou com
ele, primeiro com um “fellow” e depois como um colega.
Ela desenvolveu a 5ª edição do livro trabalhando
em uma sala onde são guardados os materiais que o Professor Gass usava para preparar suas conferências. Por
dois anos ela dedicou parte do seu tempo desenvolvendo
este livro e hoje temos o previlégio de ver o produto do
seu trabalho; um guia para aprender, diagnosticar e tratar
nossos pacientes. Como o Dr. Lee Jampol disse: “A bíblia
dos oftalmologistas dedicados à Retina Clínica é o
Stereoscopic Atlas do Professor Gass”.
Nossos agradecimentos à Dra. Agarwal, por seus
esforços em produzir este livro. É um grande prazer para
nós, seus leitores, aprender com esta nova edição.
Book: GASS’ ATLAS OF MACULAR DISEASES, 2Volume Set (Expert consultation online and in print)
Author: Anita Agarwal
ISBN: 978-1437715084
Saunders/Elsevier, 2011
The most highly anticipated book published for
ophthalmologists dedicated to Medical Retina this year,
the fifth edition of Gass, has arrived.
This is a very important notice for residents, fellows,
retina specialists, and practitioners devoted to the Medical
Retina.
The fifth edition of Gass, Stereoscopic Atlas of
Macular Diseases, is a valued addition to the
armamentarium for studying retina diseases.
Written by Anita Agarwal, who was a fellow with
Professor J. Donald M. Gass -recognized as one of the
outstanding ophthalmologists of the 20th century - this
book combines much of the content of the previous
editions written by Dr. Gass with new contributions,
such as a chapter on tumors by Dr. Arun Singh and
another on inflammatory diseases supervising by Dr.
Lee Jampol.
The table of contents maintains the structure of the
previous edition and includes new entries, like Chapter
11, where we find diseases like relentless placoid pigment
epitheliopathy.
After working at the Bascom Palmer Eye
Institute for 30 years, Gass returned to Vanderbilt
University in Nashville in 1995, where Dr. Agarwal
worked with him, first as a fellow and later as a
colleague. She developed the fifth edition; working in a
room devoted to the material Dr. Gass used to prepare
his lectures. For two years, she spent time working on
this book and we now have the privilege of seeing the
product of this work: a guide that will help
ophthalmologists to learn about, diagnose, and treat
their patients. As Lee Jampol has stated, “What is the
Bible of retinal diseases - Donald Gass’ Stereoscopic
Atlas!”
Thank you Dr.Agarwal, for your effort in producing
this book. It is a great pleasure for us, your readers, to
understand and learn with this new edition.
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 205
206
Instruções aos autores
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Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 206-8
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• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
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• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista;
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e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.
B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.
Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo
não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no
mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que
definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações
207
no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos
últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências
deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que
são mencionadas no texto e identificadas com algarismos
arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o
estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível na “List of Journal Indexed in Index medicus” no
endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
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Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
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devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades
e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde
foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de
responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em
algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome
completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas
legendas das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir
acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,
constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa “Word for Windows
6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Dissertações e Teses:
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 206-8
208
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os
direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de
Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas
as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito
não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a
legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Rev Bras Oftalmol. 2012; 71 (3): 206-8