doenças emergentes: fatores demográficos na complexidade

DOENÇAS EMERGENTES: FATORES DEMOGRÁFICOS NA
COMPLEXIDADE*
Jair Licio Ferreira Santos**
Palavras chave: Doenças emergentes; fatores demográficos; Epidemiologia; Transição
epidemiológica.
RESUMO
O conceito de complexidade cuja difusão nos meios especializados tem mais de dez
anos, integra a preocupação de analisar fenômenos complexos de maneira transdiciplinar. É o
caso exemplar das doenças emergentes, para cuja análise é requerido um “enfoque
abrangente, transdiciplinar, incorporando as análises contemporâneas da complexidade...”
(MARQUES, 1995, p266)
Se esta postura paradigmática é freqüente entre ecologistas, ambientalistas e
epidemiologistas; no meio demográfico- multidisciplinar e de muitas interfaces- não deveria
ser diferente. O que nos parece tem sido negligenciado, é a pouca inserção do demógrafo em
marcos conceituais e empíricos relevantes tais como a transição epidemiológica e as doenças
emergentes.
Este trabalho objetiva contribuir com uma aproximação no sentido oposto. Para tanto
se busca evidenciar os aspectos demográficos- por vezes minimizados – na eclosão das
doenças ditas emergentes. Exemplos de ocorrências no Brasil e no mundo e suas
vinculações com variáveis demográficas, sobretudo migrações, dinâmica urbana, ocupações
de novas áreas são abordados de forma sintética e elucidativa. Inicialmente procura-se situar
as doenças emergentes e re emergentes face à teoria de transição epidemiológica. Em seguida
se apresenta um panorama mundial e brasileiro das doenças emergentes, assim como o novo
conceito de Risco Pandêmico. Finalmente, são evidenciadas as associações de algumas
doenças emergentes de interesse com variáveis e fatores demográficos.
___________________________________________________________________________
* Trabalho apresentado no XV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, realizado em
Caxambu, MG – Brasil, de 18 a 22 de setembro de 2006.
** Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.
[email protected]
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DOENÇAS EMERGENTES: FATORES DEMOGRÁFICOS NA COMPLEXIDADE*
Jair Licio Ferreira SANTOS**
AS TRANSIÇÕES E AS EMERGENTES
É conhecida a troca de opiniões, freqüentemente divergentes, sobre qual transição se
sobrepõe pela respectiva importância, a demográfica ou a epidemiológica. De maneira
resumida, se alega do lado epidemiológico que foi a mudança no perfil da incidência das
doenças que favoreceu o declínio da Mortalidade e assim, seguida pelo declínio da
Fecundidade possibilitou a transição demográfica. Por exemplo, na Inglaterra do século XIX
cerca de 75% da queda da mortalidade é atribuída à redução da incidência da tuberculose e
praticamente os 25% restantes correspondem às reduções nas incidências da febre tifóide, do
tifo e do cólera. Isto é, toda a grande queda da mortalidade naquela época é devida às
reduções nas incidências de doenças transmissíveis. (MCKEOW & RECORD, 1963). Na
abordagem demográfica se argumenta que a transição populacional de per si, já teria
provocado uma mudança na composição da morbi-mortalidade, já que as patologias são
seletivas segundo a idade. Mesmo sem alteração alguma no perfil e na incidência das doenças,
a composição final da morbi-mortalidade por causas teria mudado com a mudança da
estrutura etária decorrente da queda da Fecundidade.
Esta discussão evolui, em épocas mais recentes para uma colocação mais generalista,
onde se reconhece que os processos são um só, e a abordagem condicionada por
circunstâncias específicas de cada campo é que as diferencia. Por exemplo, enquanto a
Transição Demográfica já é reconhecia e analisada no entre guerras do século passado (ver
por exemplo, THOMPSOM, 1929) a explicitação sistemática da Transição Epidemiológica
só vai ocorrer cerca de quarenta anos mais tarde. É necessário notar que seu principal
formulador já indicava as mútuas inserções das teorias no próprio título de seu trabalho
original: “...A Theory of the Epidemiology of Population Change” (OMRAM, 1971)
A Transição Epidemiológica, segundo OMRAM (1971) compreende algumas fases de
características específicas, cujas durações e intensidades poderiam ser agrupadas em três
modelos: clássico (cujos exemplos típicos são os Estados Unidos, a Suécia e o Reino Unido)
onde as doenças degenerativas substituem as infecciosas como causa principal de mortalidade
já no início do Século XX; o acelerado (Japão) com processo mais tardio, porém muito mais
veloz; e o contemporâneo onde a transição é muito recente ou mesmo não se completou.
Esta configuração da teoria em três modelos não resistiu a algumas críticas e às
muitas evidências empíricas, provenientes sobretudo da Ásia e da América Latina, que
apontavam para uma cobertura imperfeita. Com adendos do próprio autor e de outros
especialistas, foram incluídos os modelos “transitório” (Coréia, Singapura) e o “polarizado
prolongado” (Brasil, México). (OLSHANSKY & AUL, 1986). Uma apreciação da aderência
da teoria às evidências empíricas pode ser encontrada em CALDWELL (2001)
___________________________________________________________________________
* Trabalho apresentado no XV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, realizado em
Caxambu, MG – Brasil, de 18 a 22 de setembro de 2006.
** Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP.
[email protected]
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e especificamente para o caso brasileiro em LAURENTI (1990). Nestas revisões já se
abandonava a proposição inicial da substituição das doenças infecciosas e parasitárias pelas
crônico-degenerativas como causa de morbidade e mortalidade. A pretensa erradicação das
doenças transmissíveis foi substituída pela noção de “re-emergência” de algumas delas, tais
como a malária, o cólera e a dengue.
Mesmo perdendo em generalidade, contemplando mais exceções do que regras o
modelo da Transição Epidemiológica manteve-se hegemônico por ainda algum tempo. Até
que o surgimento da epidemia da aids nos Estados Unidos evidenciou fortemente que os
mesmos fatores relacionados ao processo que poderiam explicar a teoria estavam associados
ao surgimento das doenças emergentes e reemergentes. (LUNA, 2002, pg. 232)
È a partir desse momento que ganha força o tema, hodiernamente uma das grandes
preocupações internacionais no campo da saúde: as doenças emergentes e reemergentes.
Estas figuram, ao lado das conseqüências do envelhecimento populacional e das chamadas
condições crônicas, como o eixo das atenções de profissionais da saúde, acadêmicos, gestores,
agentes e atores de políticas públicas, das instituições governamentais ou não, nacionais ou
internacionais.
DOENÇAS EMERGENTES E REEMERGENTES
Doenças infecciosas emergentes podem ser compreendidas como “infecções surgidas
recentemente numa população ou que, tendo existido previamente, estão em rápido
Figura 1
Exemplos de doenças emergentes, reemergentes e deliberadamente
emergente (Bioterrorismo por Antrax).
Fonte: Extraído e adaptado de MORENS et al. (2004), pg. 243.
3
crescimento na incidência e/ou alcance geográfico.” (MORENS, FOLKERS & FAUCI, 2004,
pg. 242). Exemplos paradigmáticos são a AIDS, como uma doença verdadeiramente
emergente surgida há pouco mais de 20 anos e a dengue, reemergente no Brasil há um
período de tempo um pouco menor . Mas a lista de patologias que se enquadram no conceito
é bastante extensa, um sumário delas com a localização geográfica preferencial pode ser
observada na figura 1.
O temor às conseqüências importantes das pandemias tem origens históricas: já na
Bíblia (Samuel 1.6.19) registra-se uma epidemia de peste bubônica, inclusive mencionando o
papel desempenhado pelos ratos na disseminação da doença. Várias outras epidemias
sucederam e receberam registros históricos detalhados. A peste negra originada na Ásia
Central atingiu a Europa na idade média e ceifou praticamente a metade das populações de
algumas áreas. No século XX ficaram marcadas as três pandemias de Influenza: a de 1918,
chamada de Gripe Espanhola que acarretou a morte de aproximadamente 50 milhões de
pessoas – um dos eventos mais letais da história -; a de 1957 (Gripe Asiática) com 2 milhões
de óbitos e a de 1968 (Gripe de Hong-Kong) com 1 milhão de mortes.
O surgimento dos primeiros casos de AIDS nos Estados Unidos no início da década de
1980 e a subseqüente pandemia foi o marco que delimita os tempos de crença na erradicação
das doenças infecciosas e os atuais, onde se abandona o modelo clássico da transição
epidemiológica e se contempla o conceito de doenças emergentes e reemergentes.
Ainda no plano internacional o centro de atenção tem sido dirigido para uma
doença que se prevê seja emergente em breve. Isto é, já se trata de uma doença, por assim
dizer, “pré-emergente”, que seria a gripe aviária provocada por mutação do vírus H5N1. A
preocupação
Tabela 1
Números confirmados de casos humanos de Influenza Aviária A (H5N1) registrados na
OMS. (Atualização: Março de 2006)
País
2003
2004
2005
2006
Total
Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos
Camboja
0
0
0
0
4
4
0
0
4
4
China
0
0
0
0
8
5
7
4
15
9
Indonésia
0
0
0
0
17
11
10
9
27
20
Iraque
0
0
0
0
0
0
2
2
2
2
Tailândia
0
0
17
12
5
2
0
0
22
14
Turquia
0
0
0
0
0
0
12
4
12
4
Viet Nam
3
3
29
20
61
19
0
0
93
42
Total
3
3
46
32
95
41
31
19
175
95
Fonte: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2006_03_06/en/print.html
Acessado em 08/03/2006.
4
tem razão de ser, já que previsões drásticas, como as do cientistas do Lowy Institute projetam
um número de 142 milhões de pacientes mortos pela possível pandemia a um custo de 4,4
trilhões de dólares para os governos dos países atingidos. (Veja Online, 18/02/2006). A
Organização Mundial da Saúde, associada às autoridades sanitárias de muitos paises e à
Organização para a Alimentação e Agricultura (FAO) mantém um sistema de vigilância ativo,
complexo, atualizado diariamente com as informações de novos casos humanos e animais. A
situação em 6 de março de 2006 era a descrita na tabela 1.
Observa-se a alta letalidade característica da doença, maior do que 50% no total de casos
acumulados. O rápido espalhamento da doença entra as aves nas várias partes da Ásia e mais
recentemente da Europa, a mortalidade alta e a possibilidade de mutação do vírus (de maneira
a facilitar a transmissão entre humanos) são elementos importantes para as preocupações da
área da saúde.
A possibilidade de que o vírus H5N1 venha a se transmitir de humanos para humanos
é questão central que mobiliza os esforços internacionais para a contenção da disseminação da
doença. Entre eles encontra-se o monitoramento, através do Índice de Risco Pandêmico,
realizado pela Maplecroft, uma organização vinculada à iniciativa “Global Compact” da
ONU. O índice, que varia de 0 (risco máximo) a 10 (risco mínimo), é calculado a partir de
trinta indicadores, muitos deles de origem demográfica. Na figura 2 pode ser observado um
panorama mundial dos riscos de pandemia em 161 países. O Brasil ocupa uma posição de
risco médio, sobretudo em função das dificuldades previstas para a contenção de eventual
surto.
Com relação às doenças emergentes a experiência brasileira é peculiar: temos
observado várias eclosões de doenças consideradas emergentes, algumas que surgem e
desaparecem e outras que permanecem, mesmo com os esforços para o controle. Entre as
Figura 2
Distribuição internacional do Índice de Risco Pândemico.
Fonte: extraído de http://maps.maplecroft.com/. (Acessado em 08/03/2006)
5
primeiras se pode mencionar como exemplos a encefalite provocada pelo vírus Rocio, no
litoral Sul de são Paulo, em 1975; a síndrome hemorrágica com ocorrências em Altamira
(PA), e a infecção pelo vírus Sabiá, em Cotia (SP) em 1980 (BOULOS, 2001).
Exemplos típicos de doenças reemergentes em nosso meio são o dengue, a malária e o
cólera. O dengue ficou por muitos anos restrito à transmissão silvestre, mas foi reintroduzido
pela domiciliação do vetor. Por volta da década de 1970 era tido como quase certa a
erradicação da malária. No entanto isso não ocorreu e até hoje existe incidência importante
da doença, com mais de 600 mil casos em 1999. O cólera, (reemergente) assim com a AIDS
(emergente) são exemplos importantes de pandemias que atingiram o Brasil em datas
recentes. (BOULOS, 2001). Ocorrências de algumas doenças podem ser observadas na tabela
2.
Tabela 2
BRASIL, 1997 a 2003. Número de casos
registrados de algumas doenças infecciosas.
Ano
DOENÇA
Malária
Tuberculose
Cólera
Dengue
Febre Amarela
1997
1998
463.993
83309
3044
254.987
3
471.892
82931
2745
570.148
34
1999
632.813
82.000(*)
4638
221.267
76
2003
406.921
74.044
346.118
15
Fontes: 1997 a 1999: BOULOS (2001). 2003: Brasil -Ministério da Saúde (2004)
(*) – Dado preliminar.
A tuberculose pulmonar que aparece com prevalência importante, já foi considerada
reemergente. Entretanto, estudos especializados apontam pata uma doença que apenas
permaneceu em nosso meio. RUFFINO-NETTO (1997), curiosamente a denomina de doença
“ficante”, dada a sua persistência , sem declinar significantemente e mantendo incidência
elevada. Estas e outras doenças têm provocado alguns surtos importantes. Para ilustrar, no
quadro 1 se fez constar algumas delas, cujos surtos ocorridos na década de 1990, foram
relevantes quer pelo caráter incomum, quer pela abrangência territorial ou importância
epidemiológica.
OS FATORES DEMOGRÁFICOS
Tratando especificamente das viroses emergentes e reemergentes MORSE (1993)
menciona três mecanismos (associados ou não) para a aparição das doenças: a evolução de
alguma variante de um vírus para um novo vírus desconhecido; introdução em novo
hospedeiro de um vírus circulante em outra espécie e a disseminação de vírus a partir de
pequena população na qual o vírus surgiu ou foi introduzido. Aspectos demográficos já
podem estar presentes na origem da doença, sobretudo nos dois últimos mecanismos, e
também na seqüência do processo, a emergência propriamente dita.
6
Quadro 1
Alguns episódios de doenças
emergentes no Brasil durante a década de 1990
ANO
DOENÇA/EVENTO
LOCAL
FONTE
1990
Vírus Sabiá
Cotia – SP
LUNA (2002)
1991
Cólera
Amazonas
LUNA (2002)
1993
Primeiros casos de
Hantavirose
Juquitiba – SP
LUNA (2002)
1998
Febre maculosa
Rio de Janeiro
LUNA (2002)
1998
Surtos de Hantavirose
SP (Oeste), MG, RGS
LUNA (2002)
2000
Febre Amarela
TO, GO, BA, MG, SP.
LUNA (2002)
2000
Hantavirose
Lençois Maranhenses-MA
BOULOS (2001)
Inúmeros fatores estão associados às possíveis emergências e reemergências das
doenças, ratificando seu alinhamento no que MARQUES (1995) denominou reino da
complexidade. Entretanto é de se notar que embora as “... ocorrências possam parecer
inexplicáveis, raramente ou mesmo nunca elas aparecem sem razão. Fatores específicos
podem ser identificados em praticamente todos os casos estudados.” (MORSE, 1995).
Entre os vários fatores para a emergência, encontram-se os demográficos. LUNA
(2002) elenca sete tipos de fatores, entre eles o demográfico, para facilidade de análise. Na
verdade os fatores demográficos permeiam vários outros, tais como os sociais e políticos, os
ambientais, os econômicos e os relacionados ao desempenho do setor saúde.
MORSE (1995) menciona igualmente o fator demográfico e cinco outros associados
às emergências e surtos das doenças. Dentre os fatores demográficos cita especificamente:
●
●
●
●
●
Crescimento Populacional
Migração Rural-Urbana
Deterioração urbana
Práticas sexuais e reprodutivas
Utilização de instalações com alta densidade populacional.
7
Como exemplo de doenças associadas a estes fatores menciona-se o surgimento do HIV, a
disseminação do dengue, a disseminação do HIV e outras doenças sexualmente
transmissíveis.
Mas há também elementos demográficos permeando nitidamente outros fatores. Nos
fatores ecológicos o autor considera aquelas alterações devidas ao uso da terra, e nestas os
fatores específicos:
● Agricultura
● Barragens
● Desflorestamento e Reflorestamento
● Mudanças nos ecossistemas aquosos
e as doenças a eles associadas: a esquistossomose, a febre hemorrágica argentina e a
hantavirose.
Outro fator associado à Demografia e explicitado por muitos autores, tais como
BOULOS (2001), MORSE (1995), LUNA (2002) e SILVA (2003) diz respeito à intensa e
rápida mobilidade das populações humanas. A terceira pandemia de peste bubônica demorou
cinco anos a partir de 1894 para, saindo de Hong Kong, chegar até nós. Na pandemia da
SRAG (síndrome respiratória aguda grave) de 2003 bastaram alguns dias para recebermos os
primeiros casos suspeitos (SILVA, 2003). Apenas por via aérea, circulam anualmente um
número de passageiros que corresponde à cerca de ¼ da população mundial. (PALHARES et
al, 2002). A circulação marítima também aumentou em velocidade e intensidade no rastro da
globalização. MORSE (1995) associa a estes fatores doenças como a malária, a disseminação
de mosquitos vetores, hantaviroses e a re introdução do cólera nas Américas. Note-se que o
papel das migrações internacionais e intra nacionais na saúde pública é bem reconhecido
como e objeto de estudo, centro de intensas atenções e iniciativas como por exemplo o
Diálogo Internacional sobre Migração, promoção conjunta da Organização Mundial da Saúde,
da Organização Internacional da Migração e do Centros de Controle de Doenças. O que
aqueles autores ressaltam nas citações mencionadas é o papel representado especificamente
nas doenças emergentes.
MORSE (1995), BOULOS (2001) E LUNA (2002) citam vários exemplos de
associação de fatores diversos com a emergência e reemergência das doenças. No quadro 2
anotamos alguns exemplos onde o fator demográfico aparece explícita ou implicitamente.
Mas os fatores demográficos não aparecem empiricamente apenas para a emergência
das doenças. Estas evidências, levaram os especialista a considerá-los também nos modelos
teóricos como o que originou o Índice de Risco Pandêmico. (IRP). Este é composto por três
sub índices: Risco da emergência de doenças (Com peso de 30%), risco de disseminação
(30%) e Capacidade de contenção(40%).
Em cada um desses sub índices os fatores demográficos aparecem com pesos
específicos. No índice relativo à emergência temos a densidade populacional (25%) e
porcentagem da população rural (12,5%). No índice relativo à disseminação: Densidade
populacional (18,2%), a urbanização (18,2%), imigração líquida (6,1%) e chegadas de turistas
8
internacionais (18,2%). Finalmente, no índice relativo à capacidade de contenção há um
indicador demográfico, a esperança de vida saudável, com peso de 9,1% . A ponderação de
Quadro 2
Exemplos de doenças emergentes e reemergentes e alguns fatores associados.
DOENÇA / AGENTE
FATORES ASSOCIADOS
FONTE
Febre hemorrágica argentina
Mudanças na ocupação de terras (agricultura)
(1)
Dengue, dengue
hemorrágica
Urbanização, migração, transportes
(1)
Mudanças ambientais e invasão do habitat do
hospedeiro por práticas da agricultura
Migração rural-urbana, transportes, práticas
sexuais
(1)
(2)
Febre de Lassa
Urbanização
(1)
Cólera
Transportes, viagens internacionais
(1) (2) (3)
Doença de Lyme
Urbanização + Reflorestamento
(1) (2)
Malária
Migração, Viagens
(1) (2)
Hantaviroses
HIV
(1) (2) (3)
Fontes: (1) MORSE (1995); (2) LUNA (2002) e (3) BOULOS (2001)
cada fator pelo respectivo peso na composição final do índice leva ao resultado de que os
fatores demográficos respondem sozinhos por 33% do Índice de Risco Pandêmico.
CONCLUSÕES
É importante o papel desempenhado pelos fatores demográficos associados às doenças
emergentes e reemergentes. Dessa forma, é importante que o demógrafo se volte para o tema,
até hoje tratado principalmente pelos especialistas da área da saúde e da administração.
Talvez seja relevante o aprofundamento do estudo do papel desempenhado pelos vários
fatores demográficos para a compreensão dos processos de emergência das doenças e das suas
contenções. LUNA (2002) menciona os esforços dispendidos no Brasil para o enfrentamento
das doenças emergentes, e cita explicitamente como um dos óbices na transformação dos
projetos em ações concretas: a carência dos recursos humanos qualificados. No campo
específico da demografia talvez não seja essa a carência existente, desde que o demógrafo se
volte para o assunto e esteja disposto a tratá-lo como mais um campo de sua aplicação.
9
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