Olho seco - Postgraduate Medicine

PRÁTICA OFTALMOLÓGICA
Dr. Jorge Palmares
Oftalmologista
Hospital Privado da Boavista (HPP) – Porto
Olho seco
(Querato-conjuntivite sicca)
vel produz constantemente lágrimas que o lubrifim oftalmologia «Olho seco» refere-se ao conjuncam. As lágrimas, produzidas pelas glândulas lacrito de alterações multifatoriais do filme lacrimal e
mais principais e acessórias, são constituídas por uma
da superfície ocular externa, relacionadas com a
camada lipídica, que evita a evaporação e estabiliza o
diminuição da produção ou excessiva evaporação das
filme lacrimal e por um gel aquoso-mucínico (eleclágrimas, provocando desconforto ocular. Estas alteratrólitos, imunoglobulinas, vitaminas, factores antições acompanham-se do aumento da osmolaridade da
bacterianos e de crescimento), responsável pela adepelícula lacrimal e da inflamação da superfície ocular.
são da lágrima à superfície ocular.
É fundamental um diagnóstico correcto, pois o seu
tratamento para melhorar a visão e minimizar as leEpidemiologia
sões do epitélio corneo-conjuntival é diferente de outras situações de irritação ocular e hiperemia conjunA prevalência do olho seco está a aumentar devido
tival (olho vermelho).
ao aumento da esperança de vida. É uma patologia
O «olho vermelho» é uma apresentação clínica
frequente, afectando cerca de 40% dos doentes numa
muito frequente e responsável por mais de 60% das
consulta de Oftalmologia e provoca vários graus de
prescrições tópicas oftalmológicas. Pode também
desconforto ocular. Alguns estudos epidemiológicos
observar-se nas situações alérgicas (com prurido e lainternacionais apontam para valores de prevalência
crimejo) e na querato-uveíte (visão turva e dor)
de 15% (8% nos adultos com menos de 60 anos e
(quadro 1).
19% nos indivíduos com mais de 80 anos) que, exComo a doença é crónica e actualmente sem cura,
trapolado para a nossa população, representa cerca
a visão e a cirurgia corneana podem ficar compromede 1,5 milhões de portugueses.
tidas, afectando a qualidade de vida e frustrando as
expectativas do doente e do médico. A disfunção da
Sinais e sintomas
unidade funcional integrada – córnea, conjuntiva e
glândulas lacrimais – provoca instabilidade do filme
Os sintomas e sinais relacionados com olho seco são
lacrimal com sintomas de irritação ocular e queratoconjuntivite seca. Está geralmente
associada à idade, factores ambientais e doenças locais ou sistémicas.
Quadro 1. Diagnóstico diferencial de «olho vermelho»
A lágrima tem um importante papel na manutenção da superfície
Olho seco
Ardência
Défice de lágrimas Lágrima artificial
ocular externa e na qualidade da viSensação de areia
são. Assegura a nutrição e hidrataAlergia
Prurido
Lacrimejo
Anti-alérgico
ção do olho e regulariza a superfície
Infecção com queratite Dor
Secreção mucosa
ocular, permitindo uma visão com
Hipovisão
e purulenta
Antibiótico
melhor qualidade. Um olho saudá-
E
VOL 35 / N. o 1 / JANEIRO 2010 / POSTGRADUATE MEDICINE / PRÁTICA OFTALMOLÓGICA
➢1
P R Á T I C A O F TA L M O L Ó G I C A
Figura 1. Olho seco – queratoconjuntivite sicca.
a sensação de corpo estranho, ardência, picor, irritação, lacrimejo, prurido ligeiro, fotofobia, visão enevoada, intolerância às lentes de contacto, hiperemia
conjuntival (olho vermelho), secreção mucosa, pestanejo frequente e flutuação visual diurna. Geralmente
há agravamento ao fim do dia, quando há vento,
fumo de tabaco ou ar condicionado. Contudo, outras
doenças da superfície ocular podem provocar sintomas semelhantes.
A clínica do olho seco varia muito na gravidade,
na duração e na etiologia. Na maior parte dos casos
não é grave, se forem evitados os possíveis factores de
risco (ambiente e/ou certos medicamentos). Não há
um procedimento diagnóstico infalível. Em alguns
doentes sintomáticos, determinadas provas podem estar alteradas.
O diagnóstico é feito pela história clínica, observação minuciosa de um filme lacrimal instável (teste de
Schirmer diminuído; tempo de rotura do filme lacrimal baixo - teste com fluoresceína) ou de alterações
da córnea, conjuntiva e estrutura palpebral.
continuação
Figura 2. Queratite seca.
Figura 3. Rotura do filme lacrimal (Break-up time; corante vital de
fluoresceína).
O olho seco tem uma origem multifactorial e importante para o tratamento. Os principais factores de risco são a idade, o sexo feminino, a menopausa, a artrite e o tabaco. É fundamental identificar as causas ambientais que exacerbam os sintomas (vento, andar de
avião, ar condicionado, calor, alergénios, esforços visuais, como ler e usar o computador por períodos prolongados) e as circunstâncias em que se sente algum
alívio (lágrimas artificiais e humidade).
Certas doenças locais ou sistémicas estão associadas ao olho seco, tais como, blefarite, rosácea, artrite
reumatóide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de
Sjogren, atopia, linfoma, sarcoidose, viroses, SIDA,
síndrome Stevens-Johnson, paralisia facial, doença de
Parkinson, alterações hormonais (androgénios têm
efeito protector), défice de vitamina A e alcoolismo.
A radioterapia local, a cirurgia de pálpebras (blefaroplastia), a cirurgia refractiva (miopia, hipermetropia),
por vezes após a cirurgia da catarata e alguns medica-
2
PRÁTICA OFTALMOLÓGICA / VOL 35 / N. o 1 / JANEIRO 2011 / POSTGRADUATE MEDICINE
Causas
P R Á T I C A O F TA L M O L Ó G I C A
mentos (anti-hipertensores, anti-colinérgicos, antihistamínicos, anti-depressivos, anti-arritímicos, diuréticos, hipnóticos, anti-glaucomatosos, atropina,
beta-bloqueantes, corticosteróides, estrogénios, isotretinoína, vaso-constritores, quimioterapia) e conservantes dos colírios, são factores desencadeantes do
processo patológico.
Prevenção e tratamento
O tratamento multidisciplinar é importante para preservar a visão e melhorar o conforto do doente, e têm
como finalidade restaurar a osmolaridade da lágrima,
inibir a produção de mediadores inflamatórios e evitar as lesões da superfície ocular.
É fundamental alertar estes doentes sobre a evolução do processo patológico crónico, providenciar instruções do regime terapêutico e nas indicações para
cirurgia refractiva, que podem aumentar os sintomas
de olho seco, e ter cuidado redobrado no uso de lentes de contacto, principalmente se são hidrófilas, em
que convém usar lágrimas artificiais sem conservantes.
O olho seco é muitas vezes tratado com soluções
descongestionantes e vasoconstritores, que produzem
alívio temporário, mas que devem ser evitados devido
ao efeito «rebound» que torna o olho cada vez mais
seco.
O uso de um computador não é factor de risco para
os olhos. É importante sentar-se a uma distância de
50 ou 60 cm do ecrã, posicionar o monitor abaixo do
olhar, para reduzir a abertura interpalpebral e a evaporação lacrimal, pestanejar e fazer pausas frequentes,
evitando uma fixação prolongada.
Deve-se eliminar sempre que possível medicamentos que exacerbem a doença, humidificar o ambiente,
limpar o ar condicionado, usar óculos se estiver vento, fazer intervalos regulares de leitura, aumentar a
frequência do pestanejar, tratar a blefarite e usar lágrimas artificiais.
As lágrimas artificiais são complexos macromoleculares, que actuam como agentes viscosos e que aumentam o tempo de retenção, produzem um alívio
mais duradouro e mantêm a integridade do epitélio
continuação
córneo-conjuntival; também reduzem a hiperosmolaridade e diluem os produtos pró-inflamatórios. Para
manter a esterilidade dos frascos multi-doses é necessário usar conservantes (cloreto de benzalcónio, cetrimida, polyquad, purite,...) ou sistemas sem conservantes como ABAK, com a incorporação de um filtro
esterilizante para impedir a penetração de bactérias.
As lágrimas artificiais mais indicadas são as que
não têm conservantes e são menos tóxicas, caso dos
sistemas multidoses sem conservantes e das unidoses,
sendo estas últimas mais caras e em que por vezes, as
pessoas mais idosas têm alguma dificuldade na sua
manipulação. Nos doentes com blefarite é útil usar
lágrimas com conteúdo lipídico. Em casos mais graves
podem ser usados emulsões e geles. (quadro 2).
Por vezes é necessário ocluir os canalículos lacrimais com tampões de silicone (não reabsorvíveis) ou
de colagénio (reabsorvíveis), ou por laser. Os casos
mais graves de olho seco e de boca seca (síndrome de
Sjogren) são tratados com fármacos orais (agonistas
colinérgicos: pilocarpina, cevimelina), que estimulam
a secreção do componente aquoso das lágrimas. A ciclosporina tópica e os corticóides podem melhorar alguns casos mais graves de secura ocular. Por vezes é
recomendável referenciar os doentes ao internista ou
reumatologista para avaliação e tratamento das doen-
Quadro 2. Lágrimas artificiais
Lipídeos
Fosfolipídeos, Triglicerídeos
Lanolina, Sorbitol, Vaselina
Mucopolissacarídeos
Hialuronato de sódio
Polímeros sintéticos
Ácido poliacrílico,
Álcool polivinílico
Carbómero
Povidona
Polissacarídeos mucílagos
Carmelose (carboxi-metilcelulose)
Hipromelose
HP– Guar + polietilenoglicol
➢
VOL 35 / N. o 1 / JANEIRO 2010 / POSTGRADUATE MEDICINE / PRÁTICA OFTALMOLÓGICA
3
P R Á T I C A O F TA L M O L Ó G I C A
continuação
ças inflamatórias associadas que requerem terapêutica
específica (imunossupressão).
A tetraciclina (doxiciclina ou minociclina) apresenta uma actividade imunomoduladora útil nos casos mais graves de olho seco.
Alguns estudos apontam para o benefício de uma
dieta rica em ácidos gordos ómega-3 e ómega-6.
O «perfil do doente» que sofre mais com o olho
seco
O exemplo típico do doente com mais queixas oculares é uma mulher na menopausa, fumadora, com artrite e blefarite, que lê muito e utiliza o computador
mal posicionada na cadeira, num ambiente seco ou
com ar condicionado, que toma antidepressivos, antihistamínicos para a alergia ou diuréticos para a hipertensão, que fez cirurgia estética palpebral, frequenta
ambientes poluídos (café, shoppings, discoteca) e que
se expõe frequentemente ao vento e ao calor.
Conclusão
Em alguns doentes com deficiência irreversível da
produção lacrimal ou evaporação aumentada (blefarite), a doença pode ser crónica e flutuante ao longo do
tempo. Nos casos mais graves podem surgir complicações, tais como úlceras, adelgaçamento, neovascularização e perfuração da córnea, infecção microbiana e
cicatrização córneo-conjuntival anormal, e consequentemente perda da visão.
Uma em cada seis pessoas sofre de algum tipo de
secura ocular, com impacto na sua qualidade de vida
pessoal e profissional, pelo que a prevenção e a terapêutica são fundamentais para a população que sofre
de olho seco.
4
VOL 35 / N. o 1 / JANEIRO 2011 / POSTGRADUATE MEDICINE
AZYTER – 15 mg/g Colírio, solução em recipiente unidose COMPOSIÇÃO
QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada grama de solução contém 15 mg de azitromicina di-hidratada equivalente a 14,3 mg de azitromicina. Um recipiente
unidose de 250 mg de solução contém 3,75 miligramas de azitromicina dihidratada. FORMA FARMACÊUTICA Colírio, solução em recipiente unidose.
Líquido oleoso, límpido, incolor a ligeiramente amarelado. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Tratamento antibacteriano localizado das conjuntivites causadas por estirpes susceptíveis: Conjuntivites bacterianas purulentas, Conjuntivites tracomatosas provocadas pela Chlamydia trachomatis. Deverão ser tidas em consideração as recomendações oficiais relativamente à utilização
apropriada de agentes antibacterianos. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO Adultos, adolescentes (12 a 17 anos), crianças (2 a 11 anos): Instilar uma gota no fórnix conjuntival duas vezes por dia, de manhã e à noite,
durante três dias. É desnecessário prolongar o tratamento para além de três
dias. A adesão ao regime posológico é importante para o sucesso do tratamento. Crianças (1 a 2 anos de idade): Na conjuntivite do tracoma, não é
necessário o ajuste da dose. Na conjuntivite bacteriana purulenta, não existe experiência suficiente com Azyter em crianças com menos de 2 anos de
idade. Crianças (menos de 1 ano de idade): Não existe experiência suficiente
com Azyter em crianças com menos de 1 ano de idade na conjuntivite do tracoma, assim como na conjuntivite bacteriana purulenta. Doentes idosos:
Não é necessário o ajuste da dose. Modo de administração: Uso oftálmico.
O doente deve ser advertido para: – lavar cuidadosamente as mãos antes e
após a instilação, – evitar tocar no olho ou nas pálpebras com a extremidade do conta-gotas do recipiente unidose, – rejeitar o recipiente unidose após
a utilização e não o conservar para uma – utilização subsequente. CONTRAINDICAÇÕES Hipersensibilidade à azitromicina, a qualquer outro macrólido
ou ao excipiente. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO O colírio, solução não deve ser injectado nem ingerido. O colírio, solução não deve ser usado para injecção peri ou intra-ocular. Em caso de uma
reacção alérgica, o tratamento deve ser descontinuado. Com base no consenso internacional sobre as doenças que envolvem o olho e o tracto genital
e que são susceptíveis de serem transmitidas aos recém nascidos, a conjuntivite não tracomatosa provocada pela Chlamydia trachomatis e a conjuntivite provocada pela Neisseria gonorrhoeae requerem um tratamento sistémico. Com excepção do tratamento da conjuntivite tracomatosa, não se recomenda a utilização do Azyter em crianças com menos de 2 anos de idade
devido à inexistência de dados clínicos suficientes nesta faixa etária. Este tratamento não se destina a ser usado como tratamento profiláctico da conjuntivite bacteriana em crianças recém nascidas. O doente deve ser informado
que não é necessário continuar a instilar o colírio, solução após o final do tratamento no terceiro dia, mesmo se ainda persistirem sinais residuais de conjuntivite bacteriana. Ocorre geralmente um alívio sintomático no espaço de 3
dias. Caso não se verifiquem sinais de melhoria ao fim de 3 dias, o diagnóstico deve ser reconsiderado. Os doentes com conjuntivite bacteriana não devem usar lentes de contacto. INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS
FORMAS DE INTERACÇÃO Não foi realizado nenhum estudo de interacção
específico com Azyter. Dada a inexistência de concentrações detectáveis de
azitromicina no plasma durante a administração de Azyter por instilação ocular, com a utilização do colírio, solução não são de esperar as interacções com
outros medicamentos descritas para a azitromicina administrada por via oral.
No caso de tratamento concomitante com outro colírio, solução, deve ser respeitado um intervalo de 15 minutos entre a instilação das duas soluções. Azyter deve ser instilado por último. EFEITOS INDESEJÁVEIS Durante os ensaios
clínicos realizados e de acordo com os dados de segurança relativos à póscomercialização do Azyter colírio, solução, foram notificados os seguintes sinais e sintomas relacionados com o tratamento: Afecções oculares: Muito
frequentes (³1/10): Desconforto ocular (prurido, sensação de queimadura, ardor) após a instilação. Frequentes (³1/100, <1/10): Visão turva, sensação de
olho colado, sensação de corpo estranho após a instilação. Pouco frequentes (³1/1000, <1/100): Aumento do lacrimejo após a instilação. Alterações
do sistema imunitário: Muito raras (<10,000): Hipersensibilidade. PRAZO DE
VALIDADE Prazo de validade do medicamento na sua embalagem comercial:
18 meses Após abertura do recipiente unidose, o colírio, solução deve ser
imediatamente utilizado. Rejeite o recipiente unidose aberto imediatamente
após a primeira utilização APRESENTAÇÃO E PREÇOS: PREÇO APROVADO:
AZYTER 15 mg/g: €7,60. Comparticipado (37% / 52%) PREÇO PRATICADO
SEGUNDO DL n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro: AZYTER 15 mg/g: € 7,14.
Comparticipado (37% / 52%) Medicamento sujeito a receita médica. Para
mais informações deverá contactar o Titular da AIM.