nódulo da irmã maria josé - BVS SMS-SP

1
Hospital do Servidor Público Municipal
NÓDULO DA IRMÃ MARIA JOSÉ: UM SINAL DE
NEOPLASIA MALIGNA INTERNA
RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA
Camila Simon Silva
São Paulo
2011
2
CAMILA SIMON SILVA
NÓDULO DA IRMÃ MARIA JOSÉ: UM SINAL DE
NEOPLASIA MALIGNA INTERNA
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado à Comissão de Residência
Médica do Hospital do Servidor Público
Municipal,
para
obter
o
título
Residência em Dermatologia
Área: Dermatologia
Orientador: Dr. Nilton Di Chiacchio
São Paulo
2011
de
3
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E
COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, 30 de agosto de 2011
___________________________________________________________________
Assinatura autor
E-mail do autor: [email protected]
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CAMILA SIMON SILVA
NÓDULO DA IRMÃ MARIA JOSÉ: UM SINAL DE
NEOPLASIA MALIGNA INTERNA
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado à Comissão de Residência
Médica do Hospital do Servidor Público
Municipal,
para
Residência
obter
Médica
o
na
título
de
área
de
Dermatologia.
Banca examinadora:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
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Aquele que tem uma profissão tem um bem;
Aquele que tem uma vocação tem um cargo de proveito e honra
Benjamim Franklin
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RESUMO
A cicatriz umbilical pode ser acometida por diversas dermatoses entre elas,
processos benignos e malignos primários ou secundários. A metástase umbilical é
rara, ocorrendo em 1 a 3 % dos casos de neoplasias intra-abdominais e ou pélvicas,
e quando presente, recebe a denominação de Nódulo da Irmã Maria José. Este sinal
clínico indica doença em estágio avançado, o que representa mal prognóstico. O
caso apresentado é de um paciente, sexo feminino, 81 anos, negra, com história há
um mês de sangramento em região umbilical associado ao aparecimento de
tumoração local. Foi então encaminhada para o serviço de dermatologia, onde
iniciou-se investigação diagnóstica, ressaltando a importância do médico no
reconhecimento desta entidade.
Palavras chave: Nódulo, Umbigo e Metástase
7
RESUMO EM LÍNGUA ESTRANGEIRA
The umbilicus can be affected by various skin diseases among them are benign
or malignant process, primary or secondary. Umbilical metastasis is rare, occurring in
1-3% of cases of intra-abdominal and or pelvic cancers, and when present, receives
the name of Sister Mary Joseph's nodule. This clinical sign indicates advanced
disease, which is poorly prognosis. The case reported is about a patient, female, 81
years, black, with a history of bleeding in the umbilical region associated with the
onset of tumor site, a month ago. She was then referred to the dermatology service,
where he began to research the diagnosis, stressing the importance of the physician
in recognition of this entity.
Keywords: Nodule; Umbilicus; Metastasis
8
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
7
2. OBJETIVOS
8
3. REVISÃO DA LITERATURA
9
3.1. Histórico
10
3.2. Quadro clínico
11
3.3. Diagnóstico Diferencial
13
3.4. Patogênese
16
4. RELATO DE CASO
24
5. DISCUSSÃO
28
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
34
ANEXOS
7
1. INTRODUÇÃO
Hipertensão
arterial
secundária
é
uma
forma
de
hipertensão
arterial
potencialmente curável, encontrada em aproximadamente 3 a 5% dos hipertensos.
As causas e os métodos de detecção são diferentes e o potencial de cura depende
de detecção precoce e abordagem específica. (1-2)
Algumas formas de hipertensão secundária têm sido mais prevalentes nos últimos
anos, como: a doença renovascular por aterosclerose, associada à maior
longevidade e envelhecimento da população; o hiperaldosteronismo primário, por
mudanças de paradigmas de rastreamento; e a síndrome de apnéia obstrutiva do
sono, pelo aumento da obesidade. (1)
Uma estratégia comum na sequência da investigação, a partir da suspeita clínica,
passando pela comprovação diagnóstica até o tratamento, pode aperfeiçoar a
abordagem clínica com menor custo e maior benefício. A triagem da hipertensão
secundária deve ser orientada para reduzir trabalho e custos, iniciando-se com
anamnese e exame físico direcionados e minuciosos, seguidos de uma avaliação
diagnóstica mínima, de baixo custo, mas que possa incorporar e ampliar a
investigação dos indícios clínicos. (1-3)
O presente trabalho objetiva relatar caso de hipertensão arterial secundária
atendido no Serviço de Cardiologia do Hospital do Servidor Público Municipal e, a
partir de tal caso, fazer revisão bibliográfica sobre o assunto.
8
2.
Objetivos
Relatar caso de hipertensão secundária atendido no Serviço de Cardiologia
do Hospital do Servidor Público Municipal;
Fazer uma revisão da literatura sobre hipertensão secundária.
9
3.
Revisão da Literatura
A prevalência de hipertensão arterial secundária (HAS-S) na população adulta é
de aproximadamente 3 a 5%. (1) Para esse percentual de hipertensos existe a
possibilidade de cura ou reversão da hipertensão. Em termos individuais, representa
escapar de uma perspectiva de vida de permanente controle medicamentoso e não
medicamentoso e de permanente convivência com os riscos e as conseqüências
mórbidas da hipertensão. Em termos populacionais, levando em conta a alta
prevalência da hipertensão arterial (HAS), estes pequenos percentuais podem
significar um contingente de 1,5 a 3 milhões de pacientes, parte dos quais podem
ser resgatados das filas dos centros de atendimento primário e secundário, onde
permaneceriam por muitos anos consumindo medicação anti-hipertensiva e se
submetendo ao custo médico e social das complicações e dos efeitos incapacitantes
da hipertensão sistêmica. (1, 3-4)
A detecção precoce da HAS-S pode determinar melhor prognóstico para o
paciente, e exige de todo médico que lida com pacientes hipertensos buscar
permanentemente indícios de hipertensão secundária. (1)
A triagem da hipertensão secundária deve ser otimizada no sentido de poupar
trabalho e custos, iniciando-se com uma anamnese e exame físico direcionados e
minuciosos, seguidos de uma avaliação diagnóstica mínima, de baixo custo, mas
que possa incorporar e ampliar a investigação dos indícios clínicos. A partir daí
serão selecionados para investigação específica aqueles com maior probabilidade,
escolhendo-se o teste ou os testes com maior sensibilidade e especificidade para
cada situação, portanto com maior probabilidade de acerto. (1, 3)
10
3.1. Hipertensão secundária ao uso de drogas ou medicamentos
Muitas substâncias, medicamentos ou drogas ilícitas, de fácil obtenção, podem
desencadear hipertensão arterial em pessoas predispostas ou agravar um estado
hipertensivo pré-existente. Entre as mais comuns, merecem destaque os
anticoncepcionais, antiinflamatórios não hormonais, anoréticos, antidepressivos,
psicotrópicos, imunossupressores e drogas ilícitas. (1-2)
Os mecanismos são variados, existindo em comum o fato de que o estado
hipertensivo é reversível com a suspensão, podendo retornar se o uso for retomado.
Algumas destas substâncias podem desencadear estados hipertensivos severos ou
acelerados podendo também persistir níveis residuais de hipertensão com a sua
retirada. (1, 5)
O diagnóstico depende de uma investigação cuidadosa e detalhada na
anamnese, lembrando que um simples descongestionante nasal, ou uma inocente
pastilha de alcaçuz, em uso abusivo, podem determinar um estado hipertensivo ou
desencadear uma condição de refratariedade terapêutica. Eventualmente o nível
sérico de algumas substâncias pode ser avaliado. (1, 5)
Quando se trata de um medicamento que não possa ser retirado, medidas
adicionais de controle pressórico devem ser acrescentadas, e a atenção e o cuidado
redobrados. (1, 5)
11
3.2. Hipertensão secundária a doenças renais
As doenças renais constituem causa freqüente de hipertensão. Respondem por
cerca de 2,5 a 5% das causas de hipertensão nos adultos. Podem ser produzidas
por nefropatias primárias ou associadas a doenças sistêmicas. Infelizmente nem
sempre o tratamento da doença renal, quando existe, resulta em reversão completa
ou cura da hipertensão, podendo ocorrer apenas melhora do controle pressórico. (1,
6-7)
Em algumas doenças renais, como nas glomerulopatias, a hipertensão é não
apenas um dado clínico de suspeita diagnóstica, mas também um marcador de
atividade e evolução. Particularmente nas glomerulonefrites agudas proliferativas,
mais especificamente na glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica, a
hipertensão arterial desaparece com a evolução para a cura e persiste nos casos
que evoluem para cronificação, marcando a atividade da doença. (6, 8)
Na suspeita de HAS-S a doenças renais, a investigação complementar deve
investigar marcadores renais e sistêmicos. Exame de urina (bioquímica e
sedimento), proteinúria quantitativa, avaliação da função renal (creatinina sérica ou
depuração da creatinina endógena) e imagem renais (ultra-sonografia, urografia
excretora, ou cintilografia renal) podem determinar a natureza da doença renal.
Eventualmente métodos adicionais como uretrocistografia miccional, tomografia ou
biópsia renal são necessários. (1, 6)
A seqüência e a combinação destes exames são importantes para conduzir ao
diagnóstico, tendo como chaves o exame de urina e a medida da função renal do
hipertenso provável nefropata. Sedimento normal, proteinúria ausente ou discreta
12
não nefrótica, e disfunção renal levam a se pensar em nefropatia túbulo-intersticial,
nefroesclerose hipertensiva ou eventualmente uma vasculite. (1)
Nos métodos básicos de imagens, a ultra-sonografia é superior à urografia
excretora, pois mesmo em estágios avançados de insuficiência renal tem condições
de fazer avaliações estruturais do rim com detalhes finos, podendo definir a fase da
doença e seu potencial de recuperação, além de detectar cistos, cálculos, tumores e
hidronefrose com a mesma eficiência. (1, 6)
A uretrocistografia miccional pode diagnosticar um refluxo vesico-ureteral.
Exames adicionais sorológicos permitem avançar na etiologia ou identificar doenças
sistêmicas com comprometimento renal, como diabetes e o lúpus. (1, 6)
A pesquisa de anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) é de grande
sensibilidade no diagnóstico das vasculites necrotizantes pauce-imunes como a
granulomatose de Wegener, doença de Churg-Strauss e na forma microscópica da
poliarterite nodosa. A dosagem do complemento sérico é importante no diagnóstico
e no seguimento de glomerulopatias agudas e da nefrite lúpica, sendo útil para
controle de atividades e avaliação da terapêutica. (1, 6)
Nos diabéticos, a dosagem da microalbuminúria é um excelente marcador do
aparecimento da nefropatia que invariavelmente se acompanha de hipertensão
arterial. A biopsia renal é fundamental em paciente com síndrome nefrítica com
disfunção renal importante e rins ecograficamente normais podendo diagnosticar
precocemente uma glomerulonefrite crescêntrica que exige tratamento rápido e
agressivo para reverter a perda de função e a hipertensão arterial. (1, 6)
O principal mecanismo da hipertensão nas doenças renais está relacionado com
a perda progressiva da capacidade renal de excretar sódio, sendo, portanto, volumedependente. Entretanto, vários outros mecanismos podem estar envolvidos. A
13
síntese renal de substâncias vasoativas estaria desequilibrada pela maior produção
de vasoconstrictores, como renina-angiotensina e diminuição de vasodilatadores
como prostaglandinas e calicreina renais. A elevada sensibilidade a sal e o aumento
da resistência periférica podem estar relacionados a níveis elevados do fator
digoxina-simile endógeno, inibidor da Na+-K+-ATPase, desencadeados pela
retenção volêmica. (1, 6)
Alterações na função endotelial podem envolver a síntese do óxido nítrico,
prejudicada pelo acúmulo de inibidores naturais da Oxido-nitro sintase, eliminados
normalmente pelos rins, derivados metilados da L-arginina (dimetil e monometilarginina assimétrica-ADMA). Embora controversas, existem evidências de que a
endotelina pode também ter participação na hipertensão secundária às nefropatias.
(1, 6)
3.3. Hipertensão secundária a doença renovascular
A doença renovascular é um achado comum em hipertensos com múltiplos
fatores de risco e doença aterosclerótica extra-renal. Aproximadamente 10% dos
casos de estenose da artéria renal são atribuídos à displasia fibromuscular, e a
maior parte desses pacientes é do sexo feminino, tem menos de 50 anos e é tratada
com sucesso com revascularização renal. (1, 9-10)
Hipertensão renovascular é a causa mais freqüente de hipertensão curável e a
segunda dentre as secundárias. Sua prevalência é de 1 a 5% da população adulta
hipertensa, mas aumenta em sub-populações específicas, como idosos, diabéticos e
14
hipertensos malignos ou acelerados e refratários. Potencialmente curável, mas de
baixa prevalência, exige cuidadosa triagem para otimizar sua detecção. (1, 9-10)
A hipertensão renovascular classicamente é produzida por estenose de uma ou
de ambas as artérias renais. Então o mecanismo envolve principalmente dois fatores
interagindo entre si: o sistema renina-angiotensina e a volemia. Na estenose
unilateral, a presença do rim contralateral íntegro exerce um efeito natriurético
compensatório impedindo a expansão. (1, 9-10)
Portanto a hipertensão é deflagrada e mantida, pelo menos nas fases iniciais,
apenas pela hiperatividade do sistema renina-angiotensina. Na estenose bilateral, na
estenose do rim único ou transplantado ou na coarctação da aorta acima das
artérias renais, ocorrendo isquemia de todo o parênquima renal, inicialmente a
hipertensão é deflagrada pelo sistema renina-angiotensina, porém não havendo
natriurese compensatória ocorre expansão volêmica e a hipertensão é mantida pela
interação do sistema renina-angiotensina com o estado da volemia. Estes fatores
principais podem ser modulados por outros fatores pró-hipertensivos como
aldosterona, digoxina-símile, tromboxane e endotelina ou anti-hipertensivos como
prostaciclina, fator natriurético atrial e óxido nítrico, resultando em uma gama variada
de estados hipertensivos, desde hipertensão severa, acelerada ou maligna até
níveis de hipertensão leve ou limítrofe. (1, 9-10)
Levando-se em conta os custos e os riscos da arteriografia, que é o método
padrão para se diagnosticar as lesões das artérias renais, é na hipertensão
renovascular onde o exercício clínico e a análise de decisão encontram sua maior
aplicação para se chegar de forma eficaz ao diagnóstico. Partindo-se de marcadores
clínicos pode-se estabelecer perfis de baixa, média e alta probabilidade para os
quais se define a estratégia e os métodos de investigação e triagem. (1, 9-10)
15
Além do diagnóstico, como o tratamento invasivo da doença renovascular
(angioplastia, cirurgia e stents.) nem sempre resulta em sucesso total em
decorrência da duração da hipertensão e da sua repercussão renal e sistêmica,
alguns dos métodos de detecção são também eficientes para se prever o resultado
clínico do procedimento, principalmente em relação à pressão arterial. Neste aspecto
os métodos que avaliam a ativação do sistema renina-angiotensina como a renina
estimulada com captopril e o renograma pré e pós captopril se mostram
particularmente úteis. (1, 10)
O grau de sensibilidade e especificidade destes métodos de triagem permitem
em muitos casos, encaminhar o paciente para a etapa final do diagnóstico através
da arteriografia, já com a decisão terapêutica e o preparo para a angioplastia no
mesmo procedimento. (1, 9-10)
Na situação particular do rim contraído unilateral, a decisão entre remover ou
eventualmente tentar revascularizar o rim pequeno deve levar em conta a dosagem
da renina das veias renais, a medida da função residual do rim contraído pelo
radioisótopo e suas dimensões e condições estruturais de parênquima pela ultrasonografia. Rins menores do que sete cm, hiperecogênicos, sem definição
corticomedular, com função residual inferior a 20% do total e com níveis de atividade
de renina em veia renal mais do que 50% elevados em relação à renina periférica
devem ser retirados resultando em melhora do controle pressórico, sem prejuízo na
função renal. (1, 10)
16
3.4. Hipertensão secundária a presença de Feocromocitoma
A prevalência de feocromocitoma na população hipertensa em geral é baixa (de
0,1% a 0,6%), mas o diagnóstico e o tratamento dessa doença são importantes em
virtude da hipertensão de difícil controle, da possibilidade de desencadear crise
hipertensiva se o tumor for estimulado e da possibilidade de o tumor ser maligno.
Cefaléia, palpitação e sudorese são os achados mais comuns, mas a apresentação
clínica do feocromocitoma é muito variável. O feocromocitoma está associado a um
aumento da variabilidade pressórica decorrente das flutuações nos níveis de
norepinefrina secretada pelo tumor. (1, 11)
Os feocromocitomas são tumores formados em órgãos que têm origem
embriológica a partir de células dos tecidos cromafim, da primitiva crista neural, e
embora predominando nas glândulas supra-renais têm localização diversa como
cadeia simpática paraganglionar, órgão de Zuckerkandl, bexiga urinária, coração e
sistema nervoso central. Embora raros, cerca de 0,5% dos pacientes hipertensos
são de bom prognóstico, com alto potencial de cura quando identificados e retirados.
(1, 11)
São tumores secretores de catecolaminas, principalmente noradrenalina, e em
virtude
das
ações
hemodinâmicas
e
metabólicas
destes
hormônios,
sua
apresentação clínica embora típica em muitos casos pode ocorrer de forma tão
variada que o paciente freqüentemente procura vários médicos de diferentes
especialidades, antes que o diagnóstico seja feito. (11)
Suas manifestações clínicas podem simular entre outras, hipertensão essencial,
infarto do miocárdio, hipertiroidismo, síndrome do pânico, distúrbios psiquiátricos,
17
etc. Em alguns pacientes podem estar associados com outros tumores ou outras
síndromes neuroendócrinas como na neoplasia endócrina múltipla (NEM tipo II),
neurofibromatose e doença de Von Hippel-Lindau. (1, 11)
Em geral é benigno, de crescimento lento, cuja malignidade. Decorre
principalmente das manifestações clínicas e dos efeitos dramáticos dos níveis
elevados das catecolaminas séricas. (1, 11)
Sua apresentação clínica é característica, principalmente quando se manifesta
em crises, o que ajuda na detecção. Entretanto é exatamente este fato que se
confunde com outras condições de hiperatividade de sistema nervoso simpático
tornando difícil o diagnóstico diferencial. Particularmente, a tríade constituída por
cefaléia, taquicardia e sudorese, em pacientes hipertensos tem sido relatada como
de sensibilidade diagnóstica superior a 90%%. (1, 11)
De qualquer maneira a triagem laboratorial é sempre indicada a partir de uma
suspeita clínica ou do achado acidental de imagem em supra-renal de paciente
hipertenso, levando-se em conta a eficiência dos testes de triagem. (1, 11)
A etapa inicial é a demonstração da existência do feocromocitoma pela
determinação das catecolaminas plasmáticas ou da excreção urinária de
catecolaminas livres ou seus metabólitos. É importante considerar o custo e a
disponibilidade além da eficiência do método. Pode-se iniciar pela dosagem dos
metabólitos urinários ácido vanil-mandélico e/ou metanefrina que são mais
disponíveis e menos onerosos e apresentam grande sensibilidade diagnóstica. (1,
11)
Havendo disponibilidade podem ser dosados também as catecolaminas livres na
urina de 24 horas que no feocromocitoma apresentam valores superiores ao dobro
do limite máximo da normalidade. (1, 11)
18
A dosagem das catecolaminas plasmáticas pode ser usada para triagem inicial
e, principalmente, para confirmar o diagnóstico ou determinar o curso posterior da
investigação. Valores superiores a 2000 pg/ml (epinefrina + norepinefrina) confirmam
o diagnóstico. Valores intermediários entre 1000 e 2000 pg/ml são altamente
sugestivos, e inferiores a 500 pg/ml praticamente descartam feocromocitoma. (1,11)
Quando os níveis se encontram na faixa intermediária entre 500 e 2000 pg/ml/2
deve-se proceder a um teste de supressão com clonidina. Se os níveis plasmáticos
das catecolaminas caírem abaixo de 500 pg/ml, 2 horas após a administração oral
de 0,3 mg de clonidina, a hipótese de feocromocitoma é bastante improvável. (1, 11)
Testes provocativos estão praticamente abandonados, entretanto recentemente
o uso da metoclopramida tem sido sugerido. Diagnosticada a existência do
feocromocitoma a tarefa seguinte é encontrar ou confirmar sua localização. Convém
lembrar que aproximadamente 97% dos feocromocitomas localizam-se no abdome
devendo o rastreamento concentrar-se nesta região, sabendo-se que de 10 a 15%
estão fora das supra-renais. (1, 11)
A tomografia computadorizada (TC) tem boa definição diagnóstica, mesmo para
tumores pequenos, o que não ocorre com a ultra-sonografia. Já a ressonância
nuclear magnética (RNM), embora com menor definição do que a TC tem a
propriedade de produzir imagens dos feocromocitomas com intensidade de sinal
diferenciada, ou seja, quando adquiridas em T1 são imagens de pouca intensidade
(isosinal em relação ao fígado), mas quando adquiridas em T2 se apresentam como
imagens muito intensas e brilhantes (hipersinal) que se destacam em relação ao
fígado e outros órgãos abdominais, ajudando na localização de tumores extraadrenais. (1, 11)
19
Outro método de grande utilidade para localização dos feocromocitomas é a
cintilografia com a metaiodobenzilguanidina (MIBG). A benzilguanidina marcada com
iodo radioativo (I131 ou raramente I123) tem grande afinidade com as
catecolaminas, fixandose em seus depósitos. Pode-se então realizar mapeamentos
de corpo inteiro, localizando-se não apenas os tumores solitários, mas também os
bilaterais ou múltiplos e possíveis metástases, facilitando a ressecção cirúrgica e a
cura do paciente. (1, 11)
3.5. Hipertensão secundária ao Hiperaldosteronismo primário
A síndrome de excesso de aldosterona foi descrita pela primeira vez por Jerome
Conn, em 1955, em uma paciente com hipopotassemia, hipertensão grave e tumor
adrenal. Entretanto, o conceito moderno de hiperaldosteronismo difere do
aldosteronismo primário clássico. Não são mais necessários hipopotassemia e
tumores adrenais para diagnosticar hiperaldosteronismo. Na verdade, uma
porcentagem substancial de pacientes com hiperaldosteronismo tem níveis normais
de potássio. (1, 12-13)
Sabe-se agora que o hiperaldosteronismo é a causa mais freqüente de
hipertensão secundária e que contribui para a resistência ao tratamento. Entre
pacientes não-tratados, a prevalência de hiperaldosteronismo aumenta de acordo
com a gravidade da hipertensão: 2% em pacientes com hipertensão do estágio 1,
8% em pacientes com hipertensão do estágio 2 e 13% em pacientes com
hipertensão do estágio 3. A prevalência de hiperaldosteronismo é ainda maior em
20
pacientes com hipertensão refratária, variando de 17% a 22% em diversos estudos.
(1, 12)
É um tipo de hipertensão secundária causado pela produção excessiva de
aldosterona e cuja fisiopatologia é aquela dos modelos de hipertensão por excesso
de mineralocorticóide, nos quais o fenômeno central é a retenção hidrossalina
levando a um estado de expansão volêmica associado a um aumento da resistência
vascular periférica decorrente de ajustes compensatórios ao hiperfluxo tecidual e da
provável ação de fatores natriuréticos vasoconstrictores, como a digoxina-símile,
desencadeados pelo próprio estado de expansão. (1, 13)
Pode ser recorrente de duas causas principais: a primeira é o adenoma de
supra-renal produtor de aldosterona, e a segunda a hiperplasia bilateral das suprarenais. (1, 13)
Embora estas duas causas determinem manifestações clínicas semelhantes, os
adenomas cursam como níveis pressóricos mais elevados, hipocalemias mais
severas e mais sintomáticas e apresentam menor resposta ao antagonista de
aldosterona (espironolactona). (14-15)
Um diagnóstico inicial de excesso de aldosterona pode ser feito pela detecção
de níveis elevados de aldosterona plasmática e urinária na presença de atividade da
renina plasmática suprimida. A relação aldosterona/renina (RAR) apresenta
sensibilidade e especificidade suficientes para servir como teste eficaz para triagem
de hiperaldosteronismo. Embora os valores exatos do teste de RAR variem bastante
entre os estudos, o seu valor preditivo negativo é suficiente para que uma RAR baixa
(<20, quando a aldosterona plasmática é expressa em ng/dl e a atividade da renina
plasmática é expressa em ng/ml/min) exclua de forma confiável o diagnóstico de
hiperaldosteronismo. A especificidade da RAR é menos confiável, de modo que uma
21
RAR
elevada
(>20-30)
sugere,
mas
não
diagnostica,
a
existência
de
hiperaldosteronismo. Conseqüentemente, uma RAR elevada levanta suspeitas
desse quadro, mas o diagnóstico precisa ser confirmado. (12-13)
Uma maior taxa de excreção urinária de aldosterona em 24 horas confirma o
diagnóstico de hiperaldosteronismo em pacientes com hipertensão arterial. Como
uma primeira abordagem, podem-se determinar a RAR, a excreção urinária de
aldosterona em 24 horas e a concentração de sódio em pacientes com dietas
normais. Se as excreções de aldosterona e sódio estiverem altas (> 12µg / 24h e >
200 mEq / 24h, respectivamente), indicando ingestão elevada crônica de sal, não é
necessário
adicionar
sobrecarga
salina
para
confirmar
o
diagnóstico
de
hiperaldosteronismo. Quando a aldosterona está elevada mas o sódio está baixo
(<200 mEq/24h) na primeira amostra, repetimos a coleta de urina após
suplementação oral de sal suficiente para aumentar a concentração de sódio > 200
mEq / 24h. (1, 13)
Após a confirmação de hiperaldosteronismo pelos exames bioquímicos,
recomenda-se a realização de tomografia computadorizada com cortes finos para
tentar identificar a presença de tumores da supra-renal. Mesmo quando o
diagnóstico de hiperaldosteronismo é confirmado pelos exames bioquímicos, as
imagens tomográficas têm pouca especificidade para a identificação de adenoma, e
a coleta seletiva de veias supra-renais pode confirmar ou excluir uma lateralização
na excreção de aldosterona compatível com adenoma unilateral. Em pacientes com
adenoma
unilateral,
deve-se
analisar
a
possibilidade
de
adrenalectomia
laparoscópica. Para pacientes com contra-indicação à cirurgia ou que não têm
tumores, o tratamento com antagonistas dos receptores mineralocorticóides
promovem a redução da PA e a regressão das lesões em órgãos-alvo. (12, 15)
22
3.6. Hipertensão secundária a Síndrome da Apnéia Obstrutiva o Sono
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono é reconhecida como fator de risco
independente para hipertensão arterial. Quarenta por cento dos pacientes
portadores de hipertensão arterial sistêmica apresentam SAOS associada, nãodiagnosticada e não-tratada. Sessenta por cento dos pacientes portadores de SAOS
são hipertensos. Estudos recentes confirmam essa alta prevalência entre ambas as
condições e mostram que, em um período de quatro anos, aqueles indivíduos com
um índice de apnéia/hipopnéia maior que quinze por hora de sono têm um risco três
vezes maior de desenvolver HAS. (16-18)
A associação entre SAOS e hipertensão é sugerida por uma série de estudos
populacionais e coortes, estudos observacionais em pacientes atendidos em clínicas
de hipertensão e de sono. Um estudo clínico recente demonstrou a relação linear
entre HAS e a severidade da apnéia obstrutiva do sono, com cada episódio de
apnéia extra aumentando em 1% o risco para hipertensão. (19)
A hipertensão arterial associada à SAOS é comumente refratária à terapêutica
medicamentosa e possui maior tendência a causar lesão de órgão-alvo, como a
hipertrofia ventricular esquerda. Pacientes com SAOS têm grande variabilidade da
pressão arterial durante a noite, podendo não apresentar o descenso noturno
observado em indivíduos normais, levando a um valor médio noturno elevado,
mesmo nas situações em que se observam níveis pressóricos normais durante o dia.
(20-21)
23
A atividade simpática aumentada em condições basais e em resposta à
estimulação dos quimiorreceptores pela hipóxia e hipercapnia, inclusive durante a
vigília, está implicada na fisiopatologia da hipertensão associada à SAOS. Além do
envolvimento do sistema nervoso autônomo, podem ser destacados outros
mecanismos, tais como níveis mais altos de endotelina, peptídeo de ação
vasoconstritora, e ação dos peptídeos vasoconstritores do sistema reninaangiotensina-aldosterona. (22)
24
4.
Relato de Caso
HBS, 76 anos, sexo feminino, natural de Ribeirão Preto-SP, procedente de São
Paulo-SP, aposentada.
Paciente, sabidamente hipertensa, iniciou acompanhamento no Serviço de
Cardiologia do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM) em fevereiro de 2008
com queixas de palpitações intermitentes há aproximadamente seis anos. Vinha em
uso irregular de amiodarona 100mg/dia; AAS 100mg/dia; ciprofibrato 100mg/dia;
enalapril 40 mg/dia; hidroclorotiazida 25 mg/dia; metildopa 1000mg/dia e anlodipina
5mg/dia. Paciente não sabia informar o porquê da prescrição da amiodarona. Além
da HAS, era portadora de osteoartrose de coluna lombar, artrose de joelho direito e
escoliose, os quais tratava com uso de analgésicos e anti-inflamatórios (AINE) de
forma esporádica. Negava tabagismo, diabetes ou doença cardiovascular prévia.
Na ocasião, apresentava-se ao exame físico em bom estado geral, corada,
hidratada, afebril, acianótica, eupnéica, orientada, com ritmo cardíaco irregular a
ausculta, freqüência cardíaca (FC) de 80 bpm e pressão arterial (PA) de 220x100
mm Hg, em ambos os membros superiores.
Foram levantadas as hipóteses de arritmia crônica há esclarecer e hipertensão
de difícil controle, provavelmente decorrente do uso de AINE e da baixa aderência
ao tratamento. Como conduta inicial, foram mantidas as medicações antihipertensivas; orientado sobre os risco do uso irregular dos remédios e solicitado
pesquisa
de
lesões
de
órgãos-alvo
(eletrocardiograma,
hemograma, bioquímica, perfil lipídico e função renal).
ecocardiograma,
25
Em maio de 2008, paciente retornou com controle pressórico inadequado e
passou a usar enalapril 40mg/dia, hidroclorotiazida 25mg/dia, metildopa 1500mg/dia
e nifedipina retard 30mg/dia.
Mesmo assim, não obteve controle satisfatório da pressão arterial, retornando
em setembro de 2008 com queixa de fraqueza generalizada e exame laboratorial
(setembro/2008) mostrando potássio sérico alterado (K+= 2,8 mEq/l; normal = 3,5 –
5,3), estando nessa ocasião sem usar a hidroclorotiazida, suspensa em agosto/2008
por médico do pronto-socorro. Todos os outros exames de rotina estavam dentro da
normalidade (glicemia, creatinina, colesterol total e exame do sedimento urinário).
Radiografia de tórax mostrava área cardíaca discretamente aumentada, sem
alterações do parênquima pulmonar. O eletrocardiograma (16/09/08) apresentava
bradicardia sinusal, sem extra-sístoles. Ecocardiograma (maio/2008) demonstrava
hipertrofia ventricular esquerda moderada, com fração de ejeção de 64%, disfunção
diastólica discreta e insuficiência aórtica moderada.
Na ocasião, também trouxe dois relatos de atendimento no pronto-socorro
(28/08/08 e 13/09/08) por pressão elevada e palpitações. Exames do atendimento
evidenciavam:
28/08/08 (figura 1):
- ECG: ritmo sinusal, sem alterações morfológicas, bloqueio divisional anterosuperior.
- K: 2,6 mEq/L
13/09/08 (tabela 1, figura 3):
- ECG: fibrilação atrial com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo.
- K: 2,8 mEq/L
26
Revisão de exames prévios revelou hipocalemia persistente apesar da reposição
de potássio ou da suspensão de diurético. Questionada, paciente lembrou que em
2003 precisou ficar em observação em P.S. de outro serviço devido a potássio de
2,5mEq/L. Foram levantadas as hipóteses de Hipertensão Arterial Secundária (HASS) e Síndrome Bradi-taqui. O achado laboratorial de hipocalemia chamou a para a
hipótese de hiperaldosteronismo primário. Desse modo, procedeu-se à investigação
diagnóstica.
Em novembro de 2008, paciente consegue retornar com exames solicitados:
- Aldosterona plasmática: 39,5 ng/dL (normal = 1-16 ng/100 ml)
- renina direta: 1,9 uU/mL
- renina plasmática: 0,6 ng/dL/h
- relação aldosterona/renina: 65,8
Foi submetida a tomografia (TC) das adrenais (março de 2009) que evidenciou
glândula supra-renal direita com massa bem circunscrita, uniforme, ovalada,
unilateral, com dimensões 1,7x1,1 cm de diâmetro máximo, obliterando parcialmente
toda
a
glândula.
Foi
encaminhada
ao
serviço
de
endocrinológica
para
acompanhamento conjunto.
Optou-se por não realizar confirmação diagnóstica com o teste de sobrecarga
salina por trata-se de pacientes com múltiplas co-morbidades e com hipertensão
arterial estágio 3, além da dificuldade de conseguir esse exame pelo nosso serviço.
Outros métodos confirmatórios foram descartados pela recusa da paciente em
suspender medicações anti-hipertensivas ou substituí-las por outras classes.
Cirurgia para retirada do adenoma foi descartada tanto pelas condições clínicas
da paciente com pela recusa da mesma pelo procedimento. Instituído tratamento
27
clínico com espironolactona 50mg/dia com boa resposta clínica caracterizada por
controle pressórico e redução de medicações anti-hipertensivas.
Na última consulta, paciente apresentava PA média de 120x70 mmHg (em uso
de espironolactona 50mg/dia, enalapril 40mg/dia e nifedipina retard 20mg/dia), ritmo
cardíaco regular sem uso de antia-arrítimico, com FC de 70bpm, e potássio sérico de
5 mEq/L.
28
5.
Discussão
Nossa paciente apresentava uma história de hipertensão arterial com controle
insatisfatório dos níveis pressóricos pelas medidas da PA no consultório e
residenciais.
Apesar
dos
níveis
séricos
de
potássio
apresentarem-se
persistentemente diminuídos, paciente não foi investigada para hipertensão
secundária no início do seu acompanhamento. Apenas em setembro de 2008, as
queixas de fraqueza generalizada associadas a hipocalemia persistente e níveis
elevados de PA levantaram a suspeita de hiperaldosteronismo primário.
O Hiperaldosteronismo Primário (HAP) é uma síndrome decorrente do aumento
da secreção autônoma de aldosterona pela glândula adrenal, independente do
controle da renina. (12, 23)
A aldosterona, hormônio mineralocorticóide produzido na zona glomerulosa da
adrenal, está envolvida na homeostase pressórica e promove retenção de sódio e
excreção de potássio pelo rim. A prevalência de HAP em pacientes hipertensos é
fica em torno de 6,1%, mas pode variar de 3% a 22%, sendo mais alta nos
hipertensos em estágio 3 e/ou de difícil controle. (12-13, 24)
A abordagem do hiperaldosteronismo primário inclui quatro etapas principais:
rastreamento, confirmação do diagnóstico, diagnóstico diferencial entre hiperplasia e
adenoma, e tratamento.
O rastreamento deve ser realizado em todo hipertenso com hipocalemia
espontânea ou provocada por diuréticos (como no caso descrito), em hipertensos
resistentes aos tratamentos habituais e em hipertensos com tumor adrenal. (1)
29
Para o rastreamento, utiliza-se a dosagem do potássio sérico, a excreção
urinária de potássio em 24 horas e a medida da razão aldosterona sérica/ atividade
da renina plasmática (RAR). (1)
O achado de hipocalemia em pacientes hipertensos, principalmente de
ocorrência espontânea, sugere excesso de mineralocorticóide. Entretanto, a
normocalemia não exclui o diagnóstico, já que até 38% dos pacientes com adenoma
de adrenal e a maioria daqueles com aldosteronismo sensível a glicocorticóide
(ASG) apresentam níveis séricos normais de potássio. A excreção urinária de
potássio em coleta de 24 horas >30 mEq/dia, principalmente em vigência de
potássio sérico baixo, sugere o diagnóstico de HAP. (4, 12-13, 23)
Os achados clínicos do HAP são inespecíficos e resultam da depleção de
potássio, como fraqueza muscular ou câimbras, paralisia periódica ou tetania.
Noctúria e poliúria, decorrentes do defeito de concentração tubular induzido pela
hipocalemia (potássio sérico <3,2 mEq/l) podem ocorrer. Hiperglicemia pode ocorrer
associada à redução da secreção de insulina causada pela redução do potássio. (4,
7, 12) No caso descrito, as principais manifestações da hipocalemia foram fraqueza
generalizada e alterações intermitentes no ritmo cardíaco.
Além da hipocalemia, outras características laboratoriais aumentam a suspeita
de HAP: alcalose metabólica leve (bicarbonato sérico >31mEq/l) e hipernatremia
relativa (Na sérico >142 mEq/l). A hipernatremia está relacionada à diminuição de
vasopressina secundária à expansão de volume plasmático ou induzida pela
hipocalemia. (12)
A dosagem de aldosterona sérica pode mostrar sobreposição nos casos de HAS
essencial, porém valores >20 ng/dl sugerem fortemente o diagnóstico de HAP. A
razão RAR é o teste de escolha para rastreamento do HAP e quando acima de 30
30
sugere a presença da doença. (1, 12, 25) Não é necessário suspender os antihipertensivos para realizar o rastreamento, já que o seu uso não parece afetar
significativamente a razão RAR. (7, 24, 26) No caso descrito, o nível elevado de
aldosterona sérica e da razão RAR eram compatíveis com HAP.
Paciente com rastreamento positivo para hiperaldosteronismo primário deve ter
este diagnóstico confirmado pela determinação de aldosterona após sobrecarga de
sal realizada pela administração endovenosa de soro fisiológico (2 l em 4 horas) ou
pela administração via oral, durante quatro dias, de acetato de fludrocortisona (0,1
mg 6/6 horas), além de dieta rica em sal. Os níveis séricos de potássio devem ser
mantidos >3,0 mEq/l durante a realização dos testes. Os pacientes são orientados a
ingerir sal livremente, mas o ideal é 10-12 g de cloreto de sódio por dia, durante três
dias consecutivos Pacientes com concentrações de aldosterona > 5 ng/dl e > 6
ng/dl, após o final do primeiro e do segundo testes, respectivamente, têm o
diagnóstico de hiperaldosteronismo primário confirmado. (1, 12-13)
O “teste da infusão salina”, também usado para confirmar a presença de HAP,
mostra que a expansão de volume intravascular não é capaz de suprimir os níveis
de aldosterona sérica. O teste é realizado com o paciente em repouso, posição
supina e no período da manhã. Pode ser necessário repor potássio se os níveis
séricos estiverem baixos ou no limite inferior da normalidade. A solução, na forma de
soro fisiológico, é infundida por 4 horas num total de 2 litros. A aldosterona sérica é
medida no início e ao fim da infusão, e o diagnóstico é confirmado se seus níveis
não diminuírem para menos de 10 ng/dl após a infusão. Esse teste não deve ser
realizado naqueles com HAS grave, com lesões em órgão-alvo, retinopatia ou
história recente de acidente vascular cerebral (AVC), cardiopatia isquêmica ou
insuficiência cardíaca. (12, 23)
31
Para realizar os testes confirmatórios, o paciente não pode estar utilizando
drogas que interfiram no eixo renina-angiotensina-aldosterona. A espironolactona
deve ser suspensa 6 semanas antes. Podem ser utilizados os anti-hipertensivos do
tipo bloqueadores alfa-adrenérgicos e antagonistas dos canais de cálcio.(13)
No caso descrito, o paciente não foi submetido ao “teste da infusão salina”
devido as múltiplas co-morbidades e a hipertensão grave apresentada.
O terceiro passo no diagnóstico do hiperaldosteronismo primário é fazer a
diferenciação entre hiperplasia e adenoma, essencial para o tratamento adequado
dessas duas condições. Isso pode ser feito a partir de dados clínicos, laboratoriais,
radiológicos e, finalmente, da determinação da aldosterona nas veias adrenais por
cateterismo das adrenais, que indica se existe lateralização na produção de
aldosterona ou se ela é bilateral. (27)
O adenoma produtor de aldosterona (APA) corresponde de 9% a 50% dos casos
de HAP, enquanto que o hiperaldosteronismo idiopático (HAI), associado à
hiperplasia adrenal bilateral, corresponde a 50% a 90% dos casos de HAP. (13, 23,
27)
A tomografia (TC) de adrenais é o exame de escolha após a confirmação de
excesso de aldosterona. No HAI, as glândulas adrenais aparecem normais ou com
hipertrofia simétrica, com ou sem nodularidades. O aparecimento de lesão solitária
de baixa densidade e com diâmetro menor que 2 cm, como no caso descrito, sugere
APA, enquanto lesões >3 cm sugerem o diagnóstico de carcinoma adrenal. A
ressonância nuclear magnética não tem vantagens em relação à TC. (7) (23)
O cateterismo de veias adrenais representa o método mais sensível de
diferenciação entre APA e HAI. Está indicado nos casos de alta probabilidade de
APA (<50 anos, aldosterona sérica >20 ng/dl, aldosterona urinária >30 ug/24 horas,
32
potássio sérico <3,0 mEq/l), mas a TC de adrenais mostra glândulas de aparência
normal, com espessamento de ramos ou com anormalidades bilaterais. O
procedimento inclui a infusão de ACTH 50 μg/hora, 30 minutos antes da
cateterização, continuando durante o procedimento para minimizar as flutuações da
aldosterona mediadas pelo estresse. (7, 23)
A cateterização via veia femoral, para obtenção de amostras de sangue das
veias adrenal direita, adrenal esquerda e cava inferior, é realizada para medir
aldosterona e cortisol. A dosagem de cortisol, maior nas veias adrenais do que na
veia cava inferior, mostra que o cateter está posicionado adequadamente. Uma
relação aldosterona/cortisol >5:1 é obtida no lado de maior produção de aldosterona.
A relação aldosterona/cortisol no lado não afetado é menor que a relação na veia
cava inferior, evidenciando, dessa forma, supressão contralateral. (12), (23)
A adrenalectomia total unilateral é o tratamento de escolha nos casos de APA,
carcinoma e hiperplasia adrenal unilateral. A abordagem laparoscópica está
associada com menor tempo de internação e menor morbidade. A hipocalemia é
corrigida rapidamente após adrenalectomia por APA, embora a hipertensão possa
persistir por alguns meses após o procedimento. Lesões em órgãos-alvo, alterações
de tônus vascular, nefroesclerose ou hipertensão essencial podem colaborar para a
elevação da pressão arterial após a cirurgia. O manejo clínico é reservado para
pacientes com doença bilateral, com alto risco cirúrgico ou que não desejam se
submeter à cirurgia. (1) (12)(23)
A terapia medicamentosa nesses casos segue durante o resto da vida. O
tratamento clínico consiste em administrar espironolactona (25-400 mg/dia) ou
amilorida (10-30mg); outros anti-hipertensivos (principalmente os antagonistas dos
canais de cálcio) são necessários, em geral, para atingir controle de pressão arterial.
33
Não há indicação para uso de potássio suplementar de rotina em conjunto com os
outros agentes, pois pode haver hipercalemia. (1, 7)
No caso apresentado, a paciente apresentou bom controle pressórico com
adição da espironolactona sendo optado por não indicar cirurgia devido as múltiplas
co-morbidades.
34
6.
Referências Bibliográficas
1. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Rev Bras Hipertens 2010;17(1):7-10.
2. Scuotto F, Gonzaga C, Sousa M, Borelli F, Lotaif L, Jr. OP, et al. Hipertensão
arterial resistente verdadeira: sabendo identificar e conduzir. Rev Bras Hipertens.
2009;16(2):134-8.
3. Jr. OP, Sousa MGd, Amodeo C. Fluxograma na abordagem diagnóstica da
hipertensão resistente. Rev Bras Hipertens. 2009;16(Suppl 1):S7-S9.
4. Martins LC, Martins LdMB, Ubaid-Girioli S, Júnior HM. Tratamento
medicamentoso do paciente com hipertensão de difícil controle. Rev Bras
Hipertens. 2008;15(1):28-33.
5. Plavnik FL. Hipertensão arterial induzida por drogas: como detectar e tratar. Rev
Bras Hipertens. 2002;9:185-91.
6. Franco RJdS. Hipertensão secundária à nefropatia – diagnóstico e tratamento.
Rev Bras Hipertens. 2002; 9:141-7.
7. Pimenta E, Calhoun DA, Oparil S. Mecanismos e Tratamento da Hipertensão
Arterial Refratária. Arq Bras Cardiol. 2007;88(6):683-92.
8. Luft FC. Hypertensive nephrosclerosis: update. Curr Opin Nephrol Hypertens.
2004;13:147-54.
9. Praxedes JN. Hipertensão renovascular: epidemiologia e diagnóstico. Rev Bras
Hipertens. 2002;9:148-53.
10. Safian RD, Textor SC. Renal artery stenosis. N Engl J Med. 2001;344:431-42.
11. Malachias MVB. Feocromocitoma – diagnóstico e tratamento. Rev Bras
Hipertens. 2002;9:160-4.
12. Camargo EG, Detanico AB, Pedrini RO, Silveiro SP. Hiperaldosteronismo
primário. Rev HCPA. 2008;28(1):54-8.
13. Kater CE. Hiperaldosteronismo primário: novas tendências. Rev Bras Hipertens.
2002;9:165-73.
14. Chapman N, Dobson J, Wilson S, Dahlöf B, Sever PS, Wedel H, et al. Effect of
Spironolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension.
Hypertension. 2007;49:839-45.
15. BOSCARO, M. et al. Diagnosis and management of primary aldosteronism. Curr
Opin Endocrinol Diabetes Obes 15:332–338
35
16. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea. A
population health perspective. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:1217–39,.
17. Wolk R, Shamsuzzaman ASM, Somers VK. Obesity, sleep apnea, and
hypertension. Hypertension. 2003;42:1067-74.
18. Caples SM, Gami AS, Somers VK. Obstructive sleep apnea. Ann Intern Med.
2005;142:187-97.
19. Wolk R, Gami AS, Garcia-Touchard A, Somers VK. Sleep and cardiovascular
disease. Curr Probl Cardiol. 2005;30:625-62.
20. Flemons WW. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med. 2002;347:498-504.
21. Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of nocturnal nasal continuous
positive airway pressure on blood pressure in obstructive sleep apnea.
Hypertension. 2007;50:417-23.
22. White DP. The pathogenesis of obstructive sleep apnea. Advances in the past
100 years. Am J Respir Cell Mol Biol. 2006;34:1-6.
23. Kater CE. Hiperaldosteronismo Primário. Arq Bras Endocrinol Metab.
2002;46:106-15.
24. Pimenta E. Hipertensão Refratária e Hiperaldosteronismo.
RevFacCiêncMédSorocaba. 2007;9:1-3.
25. Vasan RS, Evans JC, Larson MG, Wilson PWF, Meigs JB, Rifai N, et al. Serum
Aldosterone and the Incidence of Hypertension in Nonhypertensive Persons. N
Engl J Med. 2004;351:33-41.
26. Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F. Drug Effects on
Aldosterone/Plasma Renin Activity Ratio in Primary Aldosteronism. Hypertension.
2002;40:897-902.
27. Kempers MJE, Lenders JWM, Outheusden Lv, Wilt GJvd, Kool LJS, Hermus
RMM, et al. Systematic Review: Diagnostic Procedures to Differentiate Unilateral
From Bilateral Adrenal Abnormality in Primary Aldosteronism. Ann Intern Med.
2009;151:329-37.
Anexos
Figura 1: ECG de 28/08/08 - ritmo sinusal, sem alterações morfológicas, bloqueio
divisional antero-superior.
Figura 2: ECG de 13/09/08 - fibrilação atrial com morfologia de bloqueio de ramo
esquerdo.