Família Enterobacteriaceas. Mecanismos de patogenicidade

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Aula desgravada de Microbiologia
27 Outubro 2006
Família Enterobacteriaceas. Mecanismos de patogenicidade. Aspectos mais
relevantes em patologia humana.
Pricipais géneros: Escherichia,Shigella, Salmonella, Klebsiella, Proteus,
Morganella, Yersinia, Enterobacter, Citrobacter, Serratia
As Enterobacteriaceas são a família maior e mais heterogénea de bacilos de Gram
negativos clinicamente importantes:
- alguns estão sempre associados a doença (Salmonella typhi, Shigella spp., Yersinia
pestis).
- outros pertencem à flora comensal normal e causam infecções oportunistas (E. coli,
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis).
Características bioquímicas comuns: todas fermentadores da glicose, todas oxidase
negativas (reacção com o reagente das oxidases ou tetrametil-parafenilenodiamina),
todos reduzem os nitratos a nitritos, são catalase positivas (mas esta prova é mais
importante para os cocos gram positivos), aeróbios ou anaeróbios facultativos, perítricos
(flagelos distribuídos de forma homogénea por todo o bacilo) ou imóveis e têm
distribuição ubiquitária.
Serotipagem:
-
antigénios K capsulares - termo-lábel
-
antigénios O somáticos (na parede da bactéria) - termo-estável
-
antigénios H flagelares - variações de fase
Existem diversos mecanismos de patogenicidade, mas a professora deu maior ênfase aos
seguintes:
Sendo Gram negativos, todos possuem endotoxina ou LPS (lipopolissacarídeo) na
parede, que é termo-estável e constituído por três componentes:
- lipídeo A responsável pela endotoxina (comum a todas as Enterobacteriaceas);
- antigénios utilizados para a sua identificação (comuns a todas), a que também se
atribui patogenicidade, porque fazem despertar resposta imunológica;
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- antigénio O específico para cada grupo (mais externo)
• A endotoxina é normalmente libertada quando há divisão do bacilo (lise da parede) ou
quando há morte. Pode ter efeitos graves e até ser mortal. Produz fenómenos em
cascata de activação do sistema imunológico: activação do complemento, libertação
de citoquinas (mediadores inflamatórios com acções muito diversas), leucocitose,
trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada (CID), muitas vezes
incontrolável, que pode originar morte por hemorragias generalizadas, choque e
eventualmente morte.
• Os antigénios O fazem reacção de aglutinação com anticorpos específicos, o que
permite a sua detecção. Primeiro tem que haver destruição dos antigénios que estão
em volta, que são os K (capsulares), fervendo a cultura.
• Os antigénios flagelares H podem não estar expressos ou então apresentar variação de
fase (antigénios de fase A ou B), o que protege de morte celular mediada por
anticorpos.
• As bacteriocinas são pigmentos (Escherichiae coli - policinas, Serratia marcencens –
marcescinas) com função desconhecida. Para algumas foi descrita actividade
antimicrobiana (antibiose – fazer com que umas bactérias destruam ou neutralizem o
efeito de outras), mas é mais usado actualmente para tipagem.
• Algumas são também produtoras de exotoxina (toxinas que são produzidas para o
exterior).
Escherichia coli
Habitante normal do nosso intestino, como comensal e encontrado nas fezes, na maioria
dos casos. Quando por vezes ingerimos um antibiótico por via oral, destruímos E. coli e
isso pode levar ao aparecimento de diarreia, distúrbios gastrointestinais, porque está
associada a uma população normal. Procede-se à contagem da E. coli para se estudar a
qualidade da água; é um dos indicadores mais vulgares da contaminação fecal.
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É um dos agentes mais frequentes de infecção urinária (> 80%), devido à proximidade
do TGI e tracto urinário. Pode ascender e originar uma pielonefrite, entrar na corrente
sanguínea (bacteremia) ou ocasionar infecção localizada em qualquer outro local. São
frequentes as pneumonias sobretudo em doentes hospitalares (são graves), septicemias,
meningite nos RN (2º agente da meningite, o 1º é o Streptococcus agalactiae), abcessos
e gastroenterite (que até há pouco não se valorizava, porque é um agente comensal do
intestino). A diarreia por E. coli divide-se em 5 grupos:
- enteropatogénica (EPEC): adesão mediada cromossomicamente, perda das
vilosidades, diarreia aquosa aguda/crónica do RN
- enterotoxigénica (ETEC): diarreia viajante e crianças países em desenvolvimento;
exotoxinas promovem adesão e aumentam AMPc (aumenta secreção de cloro e diminui
absorção de sódio e potássio) – produção de diarreia aquosa (idêntico V. cholerae)
- enterohemorrágica (EHEC): O157:H7 produtora de verotoxina, colite hemorrágica,
síndrome hemolítico-urémico; col. sorbitol-negativas; testes serológicos específicos
(carne mal cozinhada)
- enteroinvasiva (EIEC): bactéria corrói mucosa, disenteria com sangue e leucócitos
nas fezes (diarreia muco-sanguinolenta); colónias lactose negativas (idêntico Shigella)
- enteroagregante (EAEC): adesão à mucosa; diarreia aquosa
Detecção:
• meios de cultura diferenciais (cromogénicos) – distinguir as E. coli normais das
patogénicas na rotina: meio agar-sorbitol (sorbitol negativas);
• serologia: estirpes que estão melhor tipadas – anticorpos específicos O157:H7;
• genes que codificam as toxinas (urina e sangue) – multiplex.
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Klebsiella
• Presente na população microbiana normal respiratória e intestinal (lactose +).
• Espécies mais frequentes: K. pneumoniae, K. oxytoca, K. ozaenae (muito mais rara) e
K. rhinoescleromatis (necrose e esclerose nasal).
• Cápsula bem desenvolvida, colónias com aspecto mucóide.
• Doenças mais frequentes: infecções do tracto urinário (ITU), pneumonia (sobretudo
em alcoólicos e doentes com DPOC), bacteremias, infecções nosocomiais.
Enterobacter
• As espécies mais frequentes são S. aerogenes e S. cloacae
• É comummente isolada em ITU e septicemias
Serratia
• S. marcescens - bacteriocina (pigmento vermelho) agressiva para
outros
microorganismos.
• ITU, pneumonias, bacteremias, casos mais graves de endocardite.
Proteus
• Várias espécies: P. mirabilis e P. vulgaris
• Presentes na população microbiana normal.
• Suspeita-se da sua existência no laboratório quando se verifica crescimento “às ondas”
invadindo os meios de cultura (“swarming”), sobretudo na gelose de sangue.
Meios que impedem “swarming”:
• Meio de Cled (Cysteine Lactose Electrolyte-Deficient Médium): não impede
crescimento, mas sim o crescimento de forma invasora, ocupando toda a placa
- quando há suspeição de infecção por Proteus
- não é um meio selectivo porque deixa crescer a maior parte dos agentes
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- é diferencial porque tem lactose
- pobre em electrólitos: uma das razões porque impede invasão
• Meios com sais biliares ou detergentes: MacConkey
• Aumentando concentração de ágar
Doenças mais frequentes: ITU (factor de risco para calculose renal, muito dolorosa),
desequilibra pH, alcaliniza urina: faz precipitar os sais minerais; espasmo do uréter com
dores intensas; insuficiência renal; bacteremia; pneumonia; inf. localizadas; inf.
nosocomial.
Características bioquímicas: urease positiva, desdobrando a ureia alcaliniza a urina, o
que provoca cálculos; população microbiana normal do intestino é lactose positiva, os
que têm prova lactose negativa podem ser normais ou patogénicos (nas fezes).
Possibilidade de reacções cruzadas: como as Rickettsias não crescem nos meios de
cultura habituais, o seu diagnóstico é efectuado pelo método indirecto, ocorrendo uma
reacção serológica (Wright) para pesquisa de anticorpos anti-Rickettsia, com antigénios
do Proteus.
Géneros Providencia e Citrobacter
•
São citrato +
•
Habitam a população microbiana normal intestinal
•
Estão presentes em ITU e outras
Yersínia spp
• Várias espécies com diferente patogenicidade
• Intracelulares facultativos
• Invadem células epiteliais, macrófagos e sistema monocítico-fagocitário
• Complexo conjunto de factores de virulência, para além da endotoxina
• Semelhantes bioquimicamente; crescem a 4ºC, alimentos refrigerados são veículos
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- Y. enterocolítica, é a mais frequente; agente vulgar de gastroenterite, transmissão por
via oral ingerindo alimentos contaminados; o quadro clínico não é específico: diarreia,
dores abdominais; umas mais enterotoxigénicas (O3), outras mais enteroinvasivas (O9),
mas muitas vezes é gradual, primeiro produzem toxinas e depois invadem; crescimento
à temperatura ambiente; fase aguda (1 a 2 semanas) ou crónica (portador).
Em países desenvolvidos já não existe Y. pestis e Y. pseudotuberculosis, podendo
aparecer sempre que há guerra ou grandes destruições.
- Y. pestis, mais histórica; transmissão por falta de higiene, ratos, contacto íntimo entre
homem e animal (pulga do rato); degradação das condições sanitárias ou guerra;
existem 3 formas:
- bubónica (tumefação dos gânglios linfáticos)
- septicemica (geralmente fatal)
- pulmonar (mortal e muito contagiosa; rapidamente passa a grande parte da
população, que está em grandes aglomerados, refúgios, locais com guerra)
Salmonella
A Salmonella é daqueles agentes que nunca pertence à população microbiana normal, o
seu isolamento no Homem é sempre patogénico.
Existem imensas espécies com virulência bastante distinta. Sobretudo 2 grandes grupos:
1) Salmonellas tipicamente adaptadas aos animais, que são transmitidas do animal ao
Homem ocasionalmente, que são a typhimurium (rato), a enteriditis e a choleraesuis
(porco), portanto, algumas de animais mais variados, até de galinhas. São Salmonellas
que existem no intestino dos animais e que podem eventualmente ser transmitidas ao
Homem. São as espécies mais frequentes, e normalmente dão gastroenterite.
É preciso ingerirmos uma quantidade relativamente elevada de Salmonella para termos
a doença, até porque são muitas vezes destruídas a nível gástrico. O pH ácido do
estômago protege-nos muito de imensas infecções, e em indivíduos que têm acloridria
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(que não têm o pH tão ácido), basta um inóculo pequeno (105-108 bactérias/mL) para
causar doença.
A infecção está muitas vezes associada à ingestão de água, ou alimentos mal lavados
com água conspurcada. Os ovos, que são porosos, também são veículos fáceis de
transmissão.
2) Há outras Salmonellas que só vivem no Homem, portanto a transmissão faz-se
homem-a-homem. São mais agressivas, dão outro tipo de patologias e para darem
doença já o inóculo necessário é bastante mais pequeno. São microorganismos com
virulência mais elevada, que é a Salmonellas typhi e as paratyphi, muito mais raras do
que as Salmonellas dos animais.
Doenças por Salmonella
As doenças no Homem mais frequentemente provocadas por Salmonellas são sem
dúvida as gastroenterites. Elas também podem dar septicemia e infecções extraintestinais.
Outra patologia importante provocada pelas Salmonellas é a febre tifóide ou
paratifóide, mas que é já bastante rara, pois reduziu imenso à medida que vão
melhorando as condições sanitárias, em que a água que é ingerida é tratada. Pode
acontecer às vezes em pessoas que vão à aldeia e que bebem água do poço, água não
tratada, que acham que é muito pura, mas neste momento já não se pode fiar numa coisa
dessas.
Gastroenrerites
A transmissão faz-se por via fecal-oral, pela água, ou por alimentos contaminados. Os
ovos estão muito associados às infecções por Salmonella, mas também a carne, as aves,
o leite.
A doença é normalmente limitada ao tracto digestivo. A Salmonella não tem grande
capacidade de virulência, normalmente não invade a mucosa intestinal, embora isso
possa acontecer, e possa eventualmente ser isolada no sangue, mas é muito raro.
A bactéria é ingerida, multiplica-se no tracto intestinal, e a sua divisão faz libertar
endotoxina, que vai ser responsável por náuseas, vómitos, cefaleias, eventualmente
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febre, diarreia, dores abdominais. O período de incubação é bastante maior do que, por
exemplo, as gastroenterites que nós vimos pelos Gram+, porque o mecanismo de
patogenicidade é bastante diferente. Quando nós vimos a gastroenterite pelo
Staphylococcus aureus, eu disse-vos que era uma gastroenterite tipicamente devida à
toxina, nós ingerimos a toxina pré-formada e imediatamente temos sintomas, portanto
sintomas até às 4-8 horas. Numa gastroenterite por um bacilo Gram- é mais demorada a
aparecer a sintomatologia, porque a libertação da endotoxina só se dá com a divisão da
bactéria. Assim, na maioria o período de incubação é 12 a 36 horas; se for inferior a 8
horas dificilmente será um Gram-.
A doença é realmente autolimitada. Vocês têm que fazer o diagnóstico e esperar que as
bactérias sejam eliminadas, portanto, devem hidratar o doente. Normalmente nem é
preciso antibioterapia, só se dá antibioterapia nas situações mais graves, mais
prolongadas, de mais difícil tratamento, porque já vimos que a nível intestinal vamos
destruir muitas vezes a população microbiana normal do intestino, que acaba por ainda
dar mais sintomatologia e agravar a clínica. Portanto, antibioterapia só passado uns dias
se de facto a situação não se resolver. Também nunca numa situação infecciosa
bacteriana devemos dar inibidores da motilidade intestinal, nunca devemos parar a
diarreia; a diarreia é fisiológica, é bom que sejam eliminadas as bactérias que estão a
causar doença. Portanto, o ideal é ingerir líquidos para ser reposto o equilíbrio
hidroelectrolítico e deixar que sejam eliminadas as bactérias que estão a causar doença.
Como é que vamos fazer o diagnóstico de uma gastroenterite? Se vocês perceberem
que de facto é uma doença autolimitada ao tracto digestivo, não vão pedir hemoculturas;
a bactéria só entra em circulação, e eventualmente entra, em situações muito raras. O ter
hemoculturas negativas apoia-vos a hipótese de ser só uma gastroenterite autolimitada
ao tracto intestinal. Portanto, o que devemos é colher fezes para coproculturas, e vamos
semeá-las em meios selectivos, já que é um produto polimicrobiano.
O meio de MacConkey é dos meios mais usados para pesquisa de Salmonella, pois é
um meio selectivo para bacilos Gram-. Há outro meio, que é o meio de SalmonellaShigella, que é um meio selectivo para Salmonella e Shigella, mas não muito selectivo.
Vocês devem ficar com a noção que dos meios selectivos, há uns que são muito
selectivos, e outros que nem por isso. Aqui crescem muitas bactérias que não são
Salmonella nem Shigella, mas a Salmonella tem mais alguma facilidade em crescer
neste meio do que as outras bactérias. E há ainda um meio líquido, que é o caldo
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tetrationato, que é um meio com inibidores. Portanto, vocês com certeza já perceberam
que os meios líquidos até são mais usados para produtos normalmente estéreis, porque
em produtos polimicrobianos não vamos saber a quantidade de bactérias que lá têm.
Assim, os meios líquidos não são dos meios mais indicados para semear produtos
polimicrobianos. Mas este caldo é um caldo com inibidores, portanto é um caldo que
favorece sobretudo o crescimento da Salmonella.
Pergunta: Como é que se chamava um caldo com inibidores? Selectivo é se for sólido.
De enriquecimento. Não é enriquecido, é muito diferente. Enriquecido tem a ver com
nutrientes, mais ou menos rico. Enriquecimento é um meio que enriquece mais a
cultura, neste caso em Salmonella, do que noutras bactérias, portanto um meio com
inibidores.
Diagnóstico de Salmonella
São sempre colónias lactose negativas. Mas vamos ver, dentro das lactose negativas, se
pode ou não ser uma Salmonella. E ela tem que ter umas determinadas características, e
nós vamos fazer algumas provas de exclusão. Ela tem que fermentar a glicose, porque
é uma Enterobacteriaceae, e na maior parte dos casos produz H2S. Então fazemos uma
prova que nós chamamos os KUs. Depende um bocado dos laboratórios, nós em
Portugal usamos mais o Kligler; nos Estados Unidos usam também muito o TSI (“triple
iron sugar”). O Kligler tem 2 açúcares (glicose e lactose), o TSI tem 3 (para além da
glicose e lactose, tem também sacarose). Eu disse KU, portanto é kligler+ureia ou
TSI+ureia, no fundo a utilidade é exactamente a mesma.
Vocês lembram-se que havia uma bactéria que também era lactose negativa, mas que
era sempre urease positiva, que é o Proteus. Para diferenciar uma Salmonella de um
Proteus basta-nos a prova da ureia, as Salmonellas são sempre urease negativas. Mas
se for urease negativa, não vos diz que é uma Salmonella, por isso é que eu digo que são
mais provas de exclusão do que provas de afirmação; eu com isto não consigo dizer que
é uma Salmonella, mas consigo dizer que não é.
E depois então vou olhar para o tal TSI ou Kligler, que é a mesma coisa. É uma prova
bioquímica feita num meio diferencial, muito simples, mas muito útil. Ela tem glicose
em pouca quantidade e depois o outro açúcar é a lactose. Então, uma bactéria, para ser
Enterobacteriaceae, é rapidamente utilizadora de glicose, aliás, a glicose utiliza-se mais
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depressa do que a lactose. Portanto, ela ao fim de poucas horas acidifica todo o meio
porque utilizou a glicose. Mas depois, se ela for lactose positiva, ao longo do tempo vai
continuar a acidificar o meio (isto faz-se num meio em rampa, que ao fim de poucas
horas está todo amarelo). Mas esta prova só se deve ler ao fim de 18 horas, porque
depois ao longo do tempo o que vai acontecer é que, se for lactose positiva, vai
continuar a acidificar o meio, vai continuar a utilizar o açúcar. Então no dia seguinte, ao
fim de 18 horas, vocês têm este aspecto ácido-ácido, ácido (amarelo) na rampa e ácido
(amarelo) no fundo, que nos indica que é lactose positiva e glicose positiva. A lactose só
é utilizada em aerobiose, portanto eu estudo a fermentação da lactose na rampa,
enquanto que a glicose é utilizada em aerobiose e anaerobiose. Portanto, ao fim de
pouco tempo, se ela for glicose positiva utilizou tudo; se for lactose negativa, o que é
que acontece? Não utiliza a lactose e vai utilizar os produtos aminados do meio de
cultura que, em contacto com o ar, vão alcalinizar o meio de cultura. Então, eu ao fim
de 18 horas, se tiver o fundo ácido (amarelo), que se deve à fermentação da glicose, e
se tiver a rampa alcalina (vermelho), isso quer dizer que é lactose negativa. A nossa
bactéria deveria ser assim, portanto, glicose positiva e lactose negativa. Se vocês
tiverem tudo vermelho, tudo alcalino, é porque ela nem sequer é glicose positiva, não
nos interessa. A nossa bactéria Salmonella frequentemente tem este aspecto, com um
pigmento preto, porque este meio também tem ferro que reage com o H2S produzido na
maior parte dos casos pela Salmonella.
No caso em que temos urease negativa, glicose positiva, lactose negativa e produtora de
H2S, vamos avançar com as provas de identificação de Salmonella, que têm em conta os
antigénios. Portanto vamos fazer uma classificação serológica e depois também uma
classificação bioquímica. No caso da Salmonella, os antigénios chamam-se VIs em vez
de K (o VI é o equivalente aos capsulares). Portanto, é uma classificação complexa que
tem a ver com a classificação de antigénios da parede e também provas bioquímicas. É
uma classificação mista, mas que só fazemos quando ela preenche os pré-requisitos,
fazemos primeiro as provas de exclusão.
Febre tifóide
A febre tifóide é uma doença já bastante diferente, que traduz o nível sanitário de um
país. Felizmente temos pouca febre tifóide neste momento.
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A transmissão faz-se por ingestão de águas conspurcadas, fecal-oral e é uma doença que
se pode manter no indivíduo, ficando este portador.
Como é que é a evolução desta doença? A bactéria é ingerida, o inóculo que é
necessário já é muito menor, e entra em circulação, portanto mecanismos de virulência
mais agressivos. Ela não fica no tracto digestivo como as outras Salmonellas, mas
consegue penetrar para além do intestino. Tem um período de incubação de cerca da 10
a 14 dias, em que anda em circulação, e depois é captada pelo sistema mononuclearmonocítico, dando sintomas de febre, cefaleias, dores abdominais, muitas vezes
obstipação (não diarreia), pode dar bradicardia e dores musculares. Ao contrário da
maior parte das Enterobacteriaceas, é uma doença febril em que nós observamos a
baixa dos leucócitos, que nem sempre é muito fácil de valorizar. É mais sobretudo
vermos uma doença que parece infecciosa, que é febril e que não é acompanhada de
leucocitose, ao contrário do que é a maior parte. Portanto, isso faz-nos suspeitar de febre
tifóide. Mas a clínica é bastante subtil, é um mal-estar geral, e nem sempre é fácil fazer
o diagnóstico. E depois é que há uma disseminação, nomeadamente para o intestino;
portanto, a primeira fase da doença não é intestinal.
Como é que eu faço diagnóstico de uma febre tifóide? Enquanto que o diagnóstico de
gastroenterite se faz por coproculturas, o diagnóstico de febre tifóide é diferente, porque
o circuito da bactéria é diferente. Na primeira fase, até aos 10 dias, vocês podem
encontrá-la na corrente sanguínea, porque há uma fase de bacteremia. Se pensarem logo
nisso, podem pedir hemoculturas. Mas também devem compreender que, porque tem
uma clínica insidiosa, e o doente nem sempre é levado logo ao médico, se passarem os
10 dias, o facto de a hemocultura vir negativa, até apoia a hipótese. Portanto,
hemoculturas positivas frequentemente na primeira fase.
Depois a bactéria vai para as células do sistema monocítico-macrofágico, sobretudo até
às placas de Peyer a nível intestinal. A bactéria está num sítio relativamente inacessível
para fazer o diagnóstico directo, não vamos fazer biópsias às placas de Peyer intestinais
para procurar a Salmonella. Então temos o recurso ao diagnóstico indirecto, ou seja,
pesquisar vestígios da presença da bactéria. A reacção mais conhecida é a reacção de
Widal, em que se recolhe sangue para a pesquisa de anticorpos anti-Salmonella. Na
reacção de Widal, também como em todas as reacções serológicas, embora esteja
descrito que a produção de anticorpos começa logo quando há contacto com a bactéria,
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para os anticorpos serem detectáveis demora algum tempo. Portanto, só normalmente a
partir da 2ª semana da doença é que vocês têm um Widal positivo. Se vocês forem
muito expeditos, e ao fim da 1ª semana se lembrarem que aquilo pode ser uma febre
tifóide, podem pedir as duas coisas, hemoculturas e a pesquisa de anticorpos, e depois
na 2ª semana repetem a pesquisa de anticorpos. O diagnóstico por serologia deve ser
feito por observação de uma subida de anticorpos; a pessoa na 1ª semana tem um
doseamento baixinho, e depois subiu muito, e isso é que apoia, porque às vezes um
valor só isolado de anticorpos é difícil para o diagnóstico. Portanto, o tipo de testes que
devem pedir depende da fase em que vocês vão encontrar o doente. Se for na 2ª semana,
então muito bem, pedem os anticorpos, e até podem pedir na mesma hemoculturas, mas
muito frequentemente virão negativas.
As coproculturas só ficam para a comprovação de cura. Porque, de facto, numa fase de
pós-tratamento, a bactéria vai sendo eliminada para o tracto intestinal, e é normal que se
vá tendo algumas coproculturas positivas ao fim de 3-4 semanas. Só dizemos que um
indivíduo está curado depois de termos 3 coproculturas separadas, em momentos
diferentes, negativas; isto porque a eliminação das Salmonellas é irregular, tanto se está
a eliminar, como não se está a eliminar. Isto é importante para o estudo dos portadores.
Para sabermos se um indivíduo ficou ou não portador vamos fazendo coproculturas, e
vamos continuando o tratamento. Por exemplo, um cozinheiro com carta profissional,
tem que ter na sua carta profissional comprovação de que não é portador de Salmonella.
E os portadores de Salmonella são completamente assintomáticos. Quem fica mais
vezes portador está descrito que são as mulheres, de meia-idade, em que há alguma
discinesia biliar, e parece que é um dos locais onde a bactéria pode ficar alojada e, como
quando há discinesia biliar a vesícula contrai-se mal, lentamente, de forma irregular,
eliminando a bactéria para o intestino de forma irregular, são as pessoas que têm maior
risco, mas qualquer pessoa pode ficar portadora da Salmonella.
Em suma, o diagnóstico de febre tifóide faz-se por hemoculturas ou por reacções
serológicas, mas para comprovar que o indivíduo está curado fazem-se as coproculturas.
Portanto, o circuito que a bactéria toma é muito diferente das Salmonellas dos animais
que dão gastroenterite.
Como é que podemos prevenir? Pela higiene, pelo tratamento da águas, as moscas são
também muitas vezes veículo de Salmonella, pela higiene alimentar e fazendo o
despiste dos portadores nos profissionais que manipulam os alimentos.
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Shigella
A Shigella é outra bactéria que também nunca é normal na nossa população microbiana
normal. Quando é isolada é sempre patogénica.
As espécies mais frequentes são a disenteriae e a sonnei.
A transmissão faz-se por água ou alimentos, pelas moscas, e também pessoa-a-pessoa,
via fecal-oral.
Ao contrário das salmonelloses (gastroenterites por Salmonella), basta um inóculo
muito pequeno para termos shigellose, portanto, é uma bactéria com um potencial de
agressividade bastante maior.
É uma doença normalmente limitada ao tracto gastrointestinal, mas é muito
contagiosa, porque de facto a pessoa depois tem diarreia, e quantidades pequeninas de
bactéria já dão doença noutra pessoa.
Patogenia
Ela tem sobretudo 2 mecanismos importantes de patogenicidade: 1) a produção de
toxinas e 2) o seu poder de invasão da mucosa, mas não invasão para além da mucosa.
Portanto, ela agride a mucosa, que fica a “babar” sangue e muco, e é a típica bactéria
que dá disenteria, por isso, é que há bocado vos falava que a E. coli provocava este tipo
de invasão, dava uma disenteria parecida com a da Shigella.
Portanto, primeiro temos a actividade tóxica, a produção de toxinas, a endotoxina
comum a todos os bacilos Gram-, mas também a exotoxina (idêntica à toxina da E.
coli). Pode inibir de certa maneira a absorção de alguns nutrientes. Raramente, está
descrito, esta toxina tem absorção e tem efeitos sistémicos, é neurotóxica, dando
sintomas de meningite, e até de coma, mas são casos bastante raros, mas possíveis, pela
acção sistémica da toxina que é absorvida, enquanto que a bactéria fica a nível
intestinal.
A seguir à produção de toxina, ela vai ter então capacidade invasora, pode provocar
mesmo microabcessos na parede intestinal, com necrose. Ela dá então a tal disenteria,
por esta agressividade da mucosa intestinal, dando diarreia mucossanguinolenta, com
ulceração, sangue; não é a única que consegue produzir isto, mas é tipicamente a
diarreia de uma shigellose.
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Clínica
A incubação é de 1 a 2 dias (incubação relativamente longa como os bacilos Gram-).
A acção da toxina surte um efeito súbito com dores abdominais, febre não muito
elevada e diarreia aquosa, do início, e depois, devido à invasão, então as fezes ficam
menos aquosas, mas com sangue e muco, a tal disenteria.
Na maior parte dos casos resolve-se espontaneamente. Pode ser mais perigosa nas
crianças e nos idosos.
Eventualmente pode-se ficar portador, mas é muito mais raro do que no caso da
Salmonella e da febre tifóide.
Diagnóstico
Aqui, neste caso, como no das gastroenterites, o diagnóstico faz-se por coproculturas,
utilizando meios selectivos, meio de MacConkey e meio SS. É uma bactéria muito
frágil, por isso, muitas vezes utilizamos o MacConkey, onde é mais fácil recuperá-la. E
aquele caldo tetrationato de que vos falei é mais enriquecedor para a Salmonella do que
para a Shigella, parece mesmo que pode inibir o crescimento de algumas Shigellas.
Também o Kligler é importante, porque ela também é uma bactéria urease negativa,
glicose positiva (porque é uma Enterobacteriaceae), lactose negativa, e o aspecto é
habitualmente o daquele 2º tubo (fundo ácido e rampa alcalina). Não é produtora de H2S
e nunca é produtora de gás. Esta prova não é muito importante, neste momento está
um pouco abandonada, mas nós também fazíamos o CGIM, que é a prova do citrato,
porque ela é sempre citrato negativa. A prova do indol não é constante para o
comportamento da Shigella, ela pode ser positiva ou negativa. A prova da motilidade
pode ser importante porque é uma bactéria que não tem flagelos, é sempre imóvel. A
serologia não tem grande interesse.
Prevenção e controlo
O controlo é coisas muito evidentes: controlo da água, da comida, não deixar andar
moscas como vectores, a lavagem das mãos.
Deve-se fazer o isolamento dos doentes porque é uma doença muito contagiosa, mais do
que as outras que falamos hoje. Devemos mesmo desinfectar as excreções.
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Detecção de casos e despiste de portadores, sobretudo os ligados à confecção alimentar,
mas de facto os portadores são muito raros.
Diagnóstico laboratorial de Enterobacteriaceas
Só um resumo muito rápido de como é que fazemos o diagnóstico das
Enterobacteriaceas.
Colheita do produto biológico
• Urina, no caso de infecções urinárias. Não se esqueçam, grandes bactérias causadoras
de infecções urinárias, não tanto a Salmonella e a Shigella porque não pertencem ao
tracto intestinal normal, mas, por exemplo, se vocês tiverem uma gastroenterite por uma
Salmonella podem, sobretudo nas crianças, ter uma infecção urinária pós-gastroenterite.
• Nas fezes, muitas vezes utilizamos meios de transporte, sobretudo a Shigella que é
uma bactéria muito frágil, é capaz de causar doença em muito pouca quantidade,
portanto, para a recuperarmos, o ideal é usarmos meios de transporte.
• As hemoculturas nos casos de infecções sistémicas, no caso, por exemplo, da febre
tifóide na fase inicial.
• LCR se for uma meningite.
O Gram é sempre um exame pouco sensível; teríamos então bacilos de Gram-, mas mais
do que isso não sabíamos.
Exame cultural
A maior parte das Enterobacteriaceas não são bactérias exigentes, crescem bem em
meios líquidos e em meios sólidos.
• Quando suspeitamos de uma Enterobacteriaceae usamos meios selectivos para
bacilos de Gram-, o tal MacConkey.
• No caso das fezes, o meio agar-Salmonella-Shigella.
• Usamos o tal meio de enriquecimento, o caldo tetrationato, se suspeitarmos de uma
Salmonella.
• Há também meios selectivos para a Yersínia, aquela Yersínia enterocolítica.
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• O meio agar-MacConkey-sorbitol, no caso da E. coli O157:H7 porque ela é sempre
sorbitol negativa.
• Mais recentemente, apareceram meios cromogénicos em que podemos, logo na fase
de sementeira, detectar se a bactéria está ou não presente.
Temperatura mais ao menos à volta dos 35 +/- 1ºC. No caso da Yersínia também
fazemos à temperatura ambiente porque ela é capaz de crescer a temperaturas mais
baixas.
Como é que fazemos a identificação? Provas bioquímicas. Há contudo, não se
esqueçam, nomeadamente no caso da Salmonella e da Shigella, algumas provas rápidas
que são provas de exclusão; o Kligler e a ureia são usados como provas de exclusão,
também o CGIM, mas menos. Se vemos que pode ser uma Salmonella ou uma Shigella,
devemos partir então para a sua classificação serológica, com os antigénios O, K ou VI.
E depois há uma série de baterias de provas bioquímicas dirigidas para as
Enterobacteriaceas, sistemas +/- manuais, +/- automatizados.
Para terminar, temos os testes de susceptibilidade aos antimicrobianos. São do grupo
de bactérias mais imprevisível em termos de comportamento aos antimicrobianos,
portanto, temos sempre que fazer o teste de susceptibilidade. Têm uma rápida
capacidade de adquirir resistências. E depois depende muito, se é uma infecção urinária
da comunidade, se é uma pessoa que está saudável até à data, até à consulta,
normalmente são muito susceptíveis aos antimicrobianos. A mesma infecção urinária
adquirida no hospital, pode ser a mesma E. coli com um perfil muito mais resistente aos
antimicrobianos, grandes produtoras de betalactamases de espectro expandido (SBL,
que vocês vão ouvir muitas vezes), que conseguem degradar grande parte dos
betalactantes, portanto, que nos podem dar sérios problemas no tratamento.
Aula desgravada por:
Marina Morais (T1)
Rita Gonçalves (T1)
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