ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DENTRO DA EQUIPE

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DENTRO DA
EQUIPE INTERDISCIPLINAR DE ATENDIMENTO A
PACIENTES PORTADORES DE DESORDENS
TEMPOROMANDIBULARES
Qual o papel do Fonoaudiólogo dentro da equipe de
atendimento a pacientes portadores de Desordens
Temporomandibulares no Serviço de Articulação
Temporomandibular da Universidade Federal de Juiz
de Fora na Faculdade de Odontologia
RAQUEL APARECIDA TAUCCI
BELO HORIZONTE
1999
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DENTRO DA
EQUIPE INTERDISCIPLINAR DE ATENDIMENTO A
PACIENTES PORTADORES DE DESORDENS
TEMPOROMANDIBULAR
Qual o papel do Fonoaudiólogo dentro da equipe
interdisciplinar de atendimento a pacientes
portadores de Desordens Temporomandibulares no
Serviço de Articulação Temporomandibular da
Universidade Federal de Juiz de Fora na Faculdade
de Odontologia
por
RAQUEL APARECIDA TAUCCI
MONOGRAFIA DE CONCLUSÃO DO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM
MOTRICIDADE ORAL
PROFESSORA MÍRIAN GOLDENBERG
BELO HORIZONTE
1999
RESUMO
O
presente
estudo
teve
como
finalidade
mostrar
a
atuação
Fonoaudiológica que tenho vivenciado em um ano dentro de uma equipe
interdisciplinar
de
atendimento
a
pacientes
portadores
de
Desordens
Temporomandibulares da Universidade Federal de Juiz de Fora da faculdade de
Odontologia. O estudo confirmou a importância da nossa ciência dentro desta
equipe e reafirmou que a Fonoaudiologia ainda tem muito para crescer e
desenvolver dentro do vasto campo da Articulação Temporomandibular.
AGRADECIMENTOS
Chegar ao fim deste curso significa vencer mais uma etapa na minha
vida profissional e pessoal, é também o término de uma jornada de viagens, cansaço
desgaste físico e mental, mas valeu a pena.
Agradeço à minha mãe, minha irmã Mônica, meu irmão Cláudio , meu
tio Pedro Paulo pelo empenho e proteção durante estes 2 anos em Belo Horizonte
,meu namorado Nassir pela paciência e incentivo e à coordenadora do CEFAC Belo
Horizonte Teresa Cristina por compreender minhas dificuldades e ter me ajudado
tanto quando mais precisei.
Dedico este estudo a toda equipe do Serviço de ATM da U.F.J.F
faculdade de Odontologia pelo apoio e reconhecimento do meu trabalho e
principalmente aos pacientes que sempre serão a mola mestra para estudo e novas
pesquisas.
¨....saiba que muitas vezes, quando você passa
a conhecer seus pacientes, o diagnóstico deles
desaparece. ¨
Elvin Semrad, Semrad: The Heard of a Therapist
ÍNDICE
INTRODUÇÃO.................................................................................pág.01
CAPÍTULO
1
ANATOMIA
DA
ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR.......................................................…. pág.04
CAPÍTULO 2- DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES...........pág.16
CAPÍTULO 3 - SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO E ORIENTAÇÕES A
PACIENTES
COM
DESORDENS
TEMPOROMANDIBULARES.……………………………………… pág.24
CAPÍTULO 4- ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DENTRO DA EQUIPE
INTERDISCIPLINAR DE ATENDIMENTO AO PACIENTE PORTADOR
DE DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES DA U.F.J.F. NA
FACULDADE
DE
ODONTOLOGIA...........................……...........................................pág. 28
CONCLUSÕES..............................................................................pág. 37
1
INTRODUÇÃO
A surpresa ao receber o convite para integrar a Equipe de ATM
(Articulação temporomandibular) foi muito gratificante e ao aceitar me dispus não
só ao atendimento dos pacientes, mas também a responsabilidade de fazer parte de
uma equipe estruturada, organizada, científica e com uma perfeita integração entre
seus membros, acadêmicos e pacientes.
O desafio só havia começado, pois o assunto para mim era novo e
tive grandes dificuldades na busca de bibliografias e cursos específicos
com
enfoque Fonoaudiológico, mas resolvi fazer esta oportunidade se tornar uma fonte
de conhecimento científico, estudo, troca e pesquisa.
Fiquei um pouco decepcionada ao verificar como perdemos campo
nas Desordens Temporomandibulares para outros profissionais por falta de
conhecimento, estudo e de mostrar a outros profissionais o que realmente é a nossa
ciência e qual a nossa atuação. Por isso resolvi discorrer um pouco da minha
experiência neste intrigante assunto e despertar a curiosidade e a vontade dos
Fonoaudiólogos em tornar nossa Ciência importante e com grande atuação nas
Desordens Temporomandibulares.
Auxiliada pela literatura, um pouco da minha experiência e pelas
trocas com outros profissionais e pacientes, pretendo dissertar
neste trabalho
alguns conceitos e conhecimentos básicos que são importantes para entender o
que vem a ser articulação temporomandibular
e suas desordens, apresentar o
trabalho que é feito dentro da universidade e poder
discorrer sobre a atuação
fonoaudiológica dentro da equipe interdisciplinar.
Mas, o que vem a ser Desordem Temporomandibular?
Prentiss, estudou as disfunções da Articulação temporomandibular,
porém Costen quem descreveu o quadro de sinais e sintomas, surgindo, o termo ¨
síndrome de Costen¨.
1
2
Considerando a musculatura mastigatória como a primeira afetada ,
Laskin chamou o problema de síndrome da disfunção miofascial (MPD).Weinberg
escreveu que tem sido usado o termo dor-disfunçao miofascial para a dor de origem
puramente muscular, e dor disfunção da articulação temporomandibular quando há
envolvimento da articulação.
A American Dental Association escolheu a denominação de Desordens
temporomandibulares para se referir a desordens caracterizadas por dor na área
pré-auricular, na articulação temporomandibular ou músculos da mastigação,
limitações e desvios nos movimentos mandibulares de extensão, ruídos na ATM
durante função mandibular, incluindo dor eliciada pela função de palpação, além de
relação oclusal estática e dinâmica anormal.
A Desordem das Articulações Temporomandibulares ( DTMs) admite
uma sintomatologia complexa e bastante variada: cefaléia (dor de cabeça), otalgia
(dor de ouvido), dor no rosto, dificuldade de abrir a boca e na mastigação, estalidos
na articulação próxima ao ouvido, luxação mandibular ( quando a mandíbula cai),
bruxismo (ranger os dentes à noite), entre tantos outros, na maioria das vezes
potencializada pelo estresse e fatores emocionais do paciente. A clínica mostra
cerca de 25 a 30 sinais e sintomas diferentes. As DTMs são mais comuns em
indivíduos do sexo feminino na proporção de 7:1, principalmente, acima dos 30 anos
de idade.
Assim considerando, o diagnóstico e tratamento tornam-se complexos
e de condução bastante especializada. Na maioria das vezes o paciente solicita
tratamento de Otorrinolaringologistas, Dentistas, Oftalmologistas, Ortopedistas,
Neurologistas, dentre outras especialidades, pelo fato dos pacientes fazerem
associação entre o principal sintoma percebido e a especialidade médica que devem
procurar, ficando evidente a necessidade da intervenção interdisciplinar na
condução destes casos.
Neste sentido a Faculdade de Odontologia da U.F.J.F, com o apoio da
Pró-Reitoria de Assuntos Comunitários e Extensão (PROACE) e Fundação de Apoio
e Desenvolvimento ao Ensino, Pesquisa e Extensão (FADEPE), mantém a clínica do
Serviço-ATM que é composta por profissionais das várias especialidades afins:
Ortodontista,
Cirurgião
Bucomaxilofacial,
2
Estomatologista,
Reabilitador
Oral,
3
Protesista, Fonoaudiólogo, Fisioterapeuta, Psicólogos, e Médico especialista em
dor.
Com tantas especialidades reunidas no Serviço-ATM , o trabalho
tornou-se rico não só nos diagnósticos e terapêuticas, mas também
no ganho de
conhecimento científico de todos os membros que compõe nossa equipe e do
paciente que tem o tratamento globalizado.
Analisando os sinais e sintomas das DTMs e relacionando com a
atuação Fonoaudiológica em Motricidade Oral, onde trabalhamos baseados na
Teoria das Matrizes Funcionais de Moss que diz que grande parte do crescimento e
desenvolvimento
craniofacial
se
deve
as
funções
clássicas
do
sistema
estomatognático ( sucção, respiração, mastigação, deglutição, fonoarticulação e
condição postural ) , acredito que o Fonoaudiólogo seja de grande importância no
tratamento e diagnóstico de
pacientes com Desordem Temporomandibular e
membro de grande atuação dentro da equipe interdisciplinar.
Este estudo é
importante
não só para mostrar o
trabalho
interdisciplinar , mas também para incentivar outros profissionais a entender um
pouco mais sobre Desordem Temporomandibular , e aumentar o nosso campo de
atuação.
Para
entender o que é Desordem Temporomandibular antes é
necessário saber os seus componentes e como
a ATM funciona para
então
entender o que é a desordem propriamente dita e poder partir para uma avaliação
específica e elaborar o plano de tratamento adequado para cada
3
4
CAPÍTULO 1
ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A articulação temporomandibular (ATM) está localizada entre a região
distal e superior terminal da mandíbula e a região inferior e lateral do osso temporal,
sendo limitada posteriormente pela espinha pós-glenóide, a região escamosa do
osso temporal, o conduto auditivo externo e a região posterior da fossa mandibular,
anteriormente pelo tubérculo articular, medialmente pela espinha do esfenóide ,
lateralmente pela parede lateral externa da fossa mandibular e o músculo masséter,
superiormente pelo osso temporal e arco zigomático .
É importante enfatizar que a oclusão dentária influencia notavelmente a
posição e movimentos das estruturas internas da cápsula articular, o disco
interarticular é ajustado entre as superfícies articulares e serve para compensar as
irregularidades destas superfícies articulares, adaptando-se perfeitamente sobre as
superfícies recíprocas contrárias.
COMPONENTES ARTICULARES:
A ATM é um elemento do aparelho estomatognático, constituindo um
sistema dinâmico. As características anatômicas e funcionais serão analisadas em
conjunto com as morfológicas, que as classificam como articulação ou diartrose,
sendo seu mecanismo funcional
baseado nos princípios de uma articulação
côncavo-convexa, na qual, em cada articulação , existem duas articulações, o
compartimento superior e inferior, o disco que a divide entre o osso temporal e o
côndilo mandibular. A articulação superior está localizada entre a fossa mandibular
do temporal e a eminência articular e o disco, a mesma apresenta um movimento de
4
5
deslocamento, onde se tem a translação; a articulação inferior, por ser uma
articulação giratória, funciona com movimento de rotação.
A ATM diferencia-se das outras articulações por não estar revestida
por cartilagem hialina, mas por uma camada de tecido fibroso avascular, sendo
estes tecidos resistentes à compressão. Todas as superfícies articulares e o disco
estão cobertos por fibrocartilagem não possuindo sistema vasculonervoso nas áreas
que suportam pressão, como o disco, especialmente , em sua porção central fibrosa
e densa.
O teto da fossa mandibular do osso temporal é bastante fino, o que
indica que é uma área que suporta pressão, pois o côndilo não se articula neste
lugar.
CÔNDILO MANDIBULAR:
O côndilo da mandíbula é composto pela cabeça e pescoço; a cabeça
de forma ovóide, convexa muito mais no sentido ântero-posterior e menos no sentido
mediolateral e com convexidade aumentando ao redor do pólo medial; a parte
superior do côndilo é a superfície que articula junto à ATM, apresentando o eixo
perpendicular ao ramo da mandíbula. Numa vista lateral, o côndilo parece inclinado
anteriormente com sua superfície articular na sua face ântero-posterior. O tamanho
no adulto é de aproximadamente 15 a 20 mm de largura (BLAUSTEIN & HEFFEZ,
1990), e sua margem lateral externa está a 1 mm abaixo da pele, o que facilita a
palpação durante o movimento mandíbula. Anteriormente, o côndilo apresenta uma
zona rugosa que se une com o colo do côndilo, chamada fossa pterigóidea, na qual
se insere o feixe inferior do músculo pterigóideo lateral. O pólo lateral do côndilo é,
as vezes pontiagudo, projeta-se discretamente para o plano dos ramos e apresenta
área rugosa, onde se une ao disco articular e ao ligamento temporomandibular ou
lateral; o pólo medial é frequentemente arredondado e estende-se para dentro do
plano dos ramos da mandíbula.
FOSSA MANDIBULAR:
É composta inteiramente pela porção escamosa do osso temporal,
localizada na face inferior do osso temporal, anterior aos elementos do tímpano do
5
6
complexo temporal, sendo, na parte posterior, côncava tanto no sentido lateral
quanto ântero-posterior. Sua parte anterior
apresenta uma eminência articular
convexa.
Do ponto de vista funcional, a parte côncava da fossa mandibular não
constitui um componente funcional da mesma, servindo apenas com receptor para o
côndilo, quando se aproxima a mandíbula da maxila; a parte superior está
constituída pela superfície côncava superior do disco e o côndilo da mandíbula. Ao
relacionar as superfícies articulares tanto da eminência articular quanto do côndilo
mandibular, estas apresentam as superfícies articulares convexas e, portanto, há
relação incongruente que torna necessária a existência do disco que passa a ser a
compensação funcional desta incongruência.
A fossa mandibular encontra-se localizada abaixo e na frente do
meato acústico externo, é limitada, no meio, pela fissura escamotimpânica e atrás
pelo tubérculo pós-glenóide do osso temporal que forma o limite posterior da fossa
mandibular. A porção timpânica do osso temporal encontra-se atrás da ATM, e com
tubérculo pós-glenóide evita-se um deslocamento posterior que traumatiza esta
área.
EMINÊNCIA ARTICULAR:
A eminência articular é o côndilo do osso temporal que forma o limite
anterior da fossa mandibular, convexa no sentido ântero-posterior; sua superfície
anterior apresenta uma inclinação suave que tem continuidade com a raiz média do
arco zigomático; sendo o côndilo e o disco articular movimentados para frente da
eminência articular, quando se realiza a abertura bucal normal, esta posição é
considerada fisiológica.
DISCO ARTICULAR:
O disco articular é uma placa de forma ovalada, com perfil em S itálico
nos cortes sagitais. O disco separa a ATM em dois compartimentos, que além de
dividir em duas cavidades por intermédios das superfícies bicôncavas, estas são
recíprocas
e
congruentes
nos
dois
compartimentos,
de
tal
modo
que,
funcionalmente, tanto o côndilo como a eminência articular do osso temporal
6
7
encontram-se em contato, não entre si, mas contra a superfície oposta do disco. A
porção central é mais delgada do que as margens, onde o tecido fibroso é mais
denso; a porção central do disco tem 1 a 2 mm de espessura e está localizada nas
superfícies articulares que suportam pressão; esta porção do disco é avascular e
não está inervada.
Pela parte medial e lateral, o disco se insere dentro das margens
laterais rugosas do côndilo. Nesse sentido, o disco e a cápsula estão
separadamente unidos medial e lateralmente em inserções independentes da
cápsula, o que permite que o disco se movimente com o côndilo (RAYNE, 1987;
OKENSON, 1991).
Na parte posterior, o disco está conectado à cápsula por um coxim
esponjoso retrodiscal que se curva abaixo e ao lado do côndilo, apresentando uma
área de tecido frouxo ricamente vascularizado denominado "zona retrodiscal¨. Nesta
área, o disco se une à cápsula fibrosa que envolve a articulação. Ele está formado
por uma camada inferior e superior de feixes alargados de tecido conjuntivo,
denominada "zona bilaminar¨; as camadas emergem e divergem do disco para o
fuso com a cápsula articular acima e abaixo. O estrato superior ou lâmina superior
liga-se ao processo pós-glenóide e sua borda medial é o verdadeiro limite posterior
da articulação. Esta lâmina está fixada por fibras elásticas que exercem um efeito
retrátil do disco, sob certas condições; a lâmina inferior curva-se inferiormente ao
lado do côndilo, unindo-se à cápsula no limite inferior do espaço articular, no colo
condilar. Pela frente, o disco encontra-se em conexão com a cápsula, onde o feixe
superior do músculo pterigóide lateral se insere, através da cápsula na parte média
do bordo anterior do disco (WILKINSON, 1988; CARPENTIER E cols.1988;
WILKINSON & CHANG, 1989; DEO E cols.., 1988); outros autores não compartilham
desta opinião, e acreditam que só em alguns pode-se encontrar uma verdadeira
inserção ( YUNG E cols.., 1990; LOUGHNER E cols., 1996).
O disco é estabilizado pelos ligamentos ao côndilo, de tal forma que
este fique fixo em posição, evitando que se movimente para trás e para cima,
quando a mandíbula exerce uma grande pressão.
7
8
CÁPSULA ARTICULAR:
É uma membrana fibrosa e fina que envolve a ATM; insere-se no osso
temporal nos limites médio e lateral da fossa mandibular e na frente, até a eminência
articular, e atrás, aparece na superfície anterior da apófise pós-glenóide, inserindose no colo do côndilo mandibular.
A cápsula é frouxa nas regiões média e posterior, e lateralmente e
encontra-se reforçada pelo ligamento lateral ou temporomandibular, onde é mais
densa.
LIGAMENTOS:
LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR: é um ligamento denominado
colateral e apresenta suas fibras orientadas de tal maneira, que nos movimentos de
articulação estas fibras não são distendidas ou relaxadas o que indica que os
ligamentos da ATM não restringem o movimento normal da mandíbula e, por isso,
não são necessários para o funcionamento da articulação. Embora acredita-se que
este ligamento limite os movimentos retrusivos da mandíbula, protegendo os tecidos
da região posterior da ATM.
LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR: é um resquício da cartilagem
de Meckel; eleva-se a partir da espinha angular do osso esfenóide e da fissura
petrotimpânica e depois corre em direção posterior e externamente até inserir-se na
língua da mandíbula; este ligamento é passivo durante os movimentos da
mandíbula, mantendo relativamente a mesma intensidade e tensão durante a
abertura e fechamento da boca.
LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR: é uma densa concentração
localizada na fáscia cervical; estendendo-se a partir do processo estilóide para o
ângulo mandibular, cobrindo a superfície externa do processo e do ligamento
estilóide e ligando-se ao osso na parte posterior do ângulo mandibular, difundindo-se
anteriormente como ampla lâmina fascial cobrindo a superfície interna do músculo
pterigóide medial; o ligamento estilomandibular está frouxo quando a mandíbula está
em repouso e relaxa-se notoriamente quando a boca está aberta, porque o ângulo
8
9
da mandíbula oscila para cima e para trás e ao mesmo tempo o côndilo desliza para
baixo e para frente.
MEMBRANA SINOVIAL:
A membrana sinovial é uma fina camada muito vascularizada de tecido
conjuntivo, que reveste as superfícies da ATM, não suporta pressão e não é
funcionante; esta membrana é especialmente abundante nos setores mais
vascularizados e inervados das superfícies superior e inferior da zona retrodiscal,
sempre as apresentando nas regiões periféricas à área funcional.
Estes tecidos produzem o líquido sinovial, que é dialisado dos vasos
sanguíneos: é formado principalmente de uma proteoglicana que contém ácido
hialurônico e um complexo de mucopolissacarídeos que reforçam as proteoglicanas
dentro de um dialisado plasmático, dando as características de lubrificante e
deslizante ao líquido sinovial. A quantidade de líquido sinovial aumenta quando a
articulação encontra-se sob maior pressão e o número de movimentos mandibulares
também é aumentado, promovendo lubrificação e nutrição a todas as superfícies da
ATM.
VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR:
A ATM é vascularizada através da circulação colateral de todos os
vasos sanguíneos na área da articulação; a artéria carótida externa irriga por meio
de ramos articulares que se originam na artéria maxilar, a porção anterior da ATM
obtém sua irrigação das artérias profundas, temporal posterior e massetérica, ramos
da artéria maxilar, artérias timpânicas anterior, auricular profunda e meníngea média
irrigam as faces posterior e média da ATM; as faces posterior e lateral da articulação
são irrigadas por ramos da artéria temporal superficial.
As veias que drenam a ATM correspondem às artérias que irrigam;
essas veias desembocam no plexo pterigóideo, temporal, superficial e maxilar.
Estas mesmas áreas também se encontram inervadas, inclusive a
cápsula articular, o tecido subsinovial e a periferia do disco articular, porém, as áreas
de pressão que são: a porção central do disco articular, as superfícies articulares do
côndilo e do osso temporal parecem não ter inervação.
9
10
O nervo trigêmio, com seu ramo do nervo mandibular, deriva ramos
articulares de suas divisões anterior e posterior para a ATM; estes são ramos do
mesmo tronco nervoso que inervam os músculos mastigatórios.
A porção anterior da ATM está inervada pelos ramos do nervo
massetérico e ramo anterior do nervo mandibular (ramo do trigêmio), a porção
posterior da ATM está inervada pelos nervos aurículo-temporal da divisão posterior
do ramo mandibular do nervo trigêmio.
JOHANSSON E cols. (1990), ao realizarem em estudo radiográfico e
histológico, revelam que existem, topograficamente, influências mecânicas sobre os
ramos conhecidos que passam na região da ATM. O nervo aurículo-temporal, nervo
massetérico e ramos do temporal profundo posterior explicariam as dores que
simulam neuralgia em alguns dos pacientes com disfunção de ATM.
A ATM como outras articulações, possui terminações de Ruffini, órgãos
tendinosos de Golgi, terminações de Paccini e terminações livres, sendo estas
últimas as mais numerosas, seguidas, em ordem decrescente, pelas terminações de
Ruffini. Os receptores de Gogi e Paccini estão escassamente distribuídos nesta
articulação.
ANATOMIA E FUNÇÃO DO MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS:
Uma distinção geralmente é feita entre os músculos elevadores e
depressores da mandíbula. Além disso o músculo pterigóideo lateral é ativo tanto
durante a abertura da boca quanto nos movimentos de fechamento. Os elevadores
são os músculos masséter, temporal e pterigóideo medial. O masséter e o
pterigóideo medial correm praticamente para baixo e para trás, paralelos um em
relação ao outro. O masséter corre do arco zigomático para a superfície lateral do
ângulo e do corpo da mandíbula. O músculo pterigóideo medial corre da fossa
pterigóidea e do aspecto mesial do ângulo mandibular. O músculo temporal inserese na linha temporal do crânio, a nível da linha temporal e no processo coronóideo
da mandíbula; ele tem um ramo anterior com direção vertical, um ramo médio e
outro posterior, que correm para baixo e para frente. Enquanto o masséter e o
pterigóideo medial são simples músculos elevadores, os ramos médio e posterior do
músculo temporal são responsáveis pelos componentes retrusivo dos movimentos
10
11
mandibulares. A ativação do ramo posterior leva apenas um movimentos retrusivo
simples da mandíbula.
Os músculos depressores da mandíbula são milo-hióideo, gêniohióideo e digástrico. O músculo milo-hióideo que corre da linha milo-hióidea da
mandíbula para baixo e mesialmente na rafe mediana, enquanto o ramo mais
posterior insere-se na superfície anterior do corpo do osso hióide. O músculo gêniohióideo repousa na superfície superior do milo-hióido e corre da espinha mental para
a superfície anterior do osso hióide. O músculo digástrico tem dois ventres, anterior
e posterior, com um tendão Intermédio localizado dentro de uma alça fibrosa inserida
no osso hióide. O ventre anterior corre do tendão intermédio para a fosseta
digástrica da mandíbula, enquanto o ventre posterior corre para trás e para cima do
tendão intermédio para a incisura mastóidea do osso temporal.
Esses três músculos abaixam a mandíbula quando o osso hióide não
se move e eleva o osso hióide quando a mandíbula não se movimenta. O músculo
pterigóideo lateral tem dois ventres, superior e inferior. Eles correm do processo
pterigóide do osso esfenóide para o pescoço do côndilo mandibular. Algumas fibras
do ventre superior inserem-se, através da parede anterior da cápsula articular, na
margem anterior do disco articular. O ventre inferior participa da abertura da boca,
durante a qual o ventre superior não está ativado. Ao contrário, durante o
fechamento, o ventre superior está ativado e o inferior não está. A contração
unilateral do músculo pterigóideo lateral movimenta a mandíbula para o lado oposto,
enquanto a contração bilateral a move para a frente.
ANATOMIA E FUNÇÃO DOS MÚSCULOS CRANIOCERVICAIS:
O crânio está conectado à coluna cervical através da articulação
atlantoocciptal. Sua posição é assegurada por vários músculos localizados à frente
e atrás da coluna cervical. Alguns músculos anteriores do pescoço fornecem
conexão indireta para a mandíbula com o externo através do osso hióide: são eles
os supra e infra hióideos. Os músculos supra-hióideos são: milo-hióideo, gêniohióideo e digástrico. O músculo estilo-hióide também considerado supra-hióideo
corre do processo estilóide para o osso hióide: quando ele se contrai, eleva o osso
11
12
hióide para cima. Ao contrário, os músculos infra-hióideos , tireo-hióideo, homohióideo e esterno-hióideo abaixam o osso hóide.
O músculo esternocleidomastóideo tem uma posição ântero lateral com
relação à coluna cervical. Ele corre do processo mastóideo para baixo para frente e
insere-se, com dois ramos separados, no esterno e na terminação esterna da
clavícula. Ele gira a cabeça para o lado oposto e direciona a face para cima.
Músculos propriamente cervicais são o escaleno e o elevador da escápula.
O músculo platisma repousa mais superficialmente: é um músculo
subcutâneo que se insere na parte inferior da superfície clavícula e estende-se por
todo pescoço. Pela sua contração ele eleva a pele cervical dos tecidos subjacentes
e puxa a comissura labial para baixo.
Atrás da coluna cervical vários músculos se conectam ao crânio às
primeiras vértebras cervicais e estas uma as outras. Os músculos grande reto
posterior e oblíquo inferior correm no processo espinhoso e epistrófeo. O primeiro
músculo insere-se no osso occiptal e leva a rotação e extensão da cabeça; o último
músculo insere-se no processo transverso do atlas e faz a rotação da cabeça. O reto
posterior menor corre do tuber posterior do atlas para o osso occiptal e permite a
rotação ipsilatral da cabeça. O músculo oblíquo superior corre do processo
transverso do atlas para o lado oposto.
Mais superficialmente encontramos o espleno, o semi-espinal da
cabeça e o longuíssimo da cabeça e do pescoço. Mais superficialmente repousa o
músculo trapézio. Ele é um músculo muito extenso originando-se da borda superior
da nuca, da protuberância occipital externa
do crânio e dos ligamentos supra-
espinhais das 12 vértebras torácicas e insere-se na extremidade acrômica escapular
da espinha. Esse músculo realiza várias tarefas: os feixes superiores elevam a
escápula enquanto os feixes inferiores trazem-na para baixo; quando se contraem
juntamente, trazem a escápula mais próxima da coluna vertebral. Se o ombro não se
move, a contração unilateral do músculo trapézio leva a uma inclinação dorsal da
cabeça e sua rotação para o lado oposto; a contração bilateral dos feixes superiores
leva a uma extensão da cabeça.
O baricentro do crânio está localizado aproximadamente na sela túrcica
e dessa forma à frente do fulcro cranio vertebral, isto é, dos côndilos occipitais
12
13
(ROCABADO, 1993). Dessa forma, a força da gravidade que tenderia a inclinar a
cabeça para frente deve ser contrabalançada pela ação dos músculos posteriores do
pescoço os quais são realmente mais fortes do que os anteriores.
BIOMECÂNICA NORMAL DA ATM:
A ATM representa a articulação da mandíbula ao osso temporal do
crânio, os componentes ósseos da articulação estão separados por uma estrutura
composta de tecido conjuntivo fibroso denso que é o disco articular, e a limitação e
integridade mantidas pelos ligamentos, que são compostos de fibras colágenas que
têm comprimento específico. Porém estes ligamentos não participam ativamente na
função da articulação já que só atuam como guias para restringir certos movimentos
(movimentos bordejantes), permitindo outros movimentos (movimentos funcionais);
caso os movimentos das articulações forcem constantemente os ligamentos, o
comprimento destes pode ser alterado porque tem pouca habilidade para esticar-se
e , portanto, quando isto ocorre frequentemente se alongam, criando mudanças na
biomecânica da ATM que podem levar a mudanças patológicas.
A ATM é capaz de movimentos em ¨dobradiça¨ e de ¨deslocamento¨ e,
portanto, ser conhecida como articulação ginglemoartroidal e para simplificar o
mecanismo desta articulação complexa, será separada em duas distintas
articulações. A articulação inferior é constituída pelo côndilo e pelo disco articular
inserido por ligamentos; formando o complexo côndilo-disco, estrutura esta em que
ocorre o movimento de rotação; a articulação superior formada pelo complexo
côndilo-disco que se articula com a fossa mandibular, ocorrendo nela o movimento
de translação. O complexo côndilo-disco movimenta-se para fora da fossa durante o
movimento de abertura bucal (OKENSON, 1991).
O disco é inserido ao côndilo medial e lateralmente pelos ligamentos
colaterais do disco. Estes ligamentos permitem rotação do disco através da
superfície articular do côndilo em direção anterior e posterior e restrição dos
movimentos mediais e laterais. A quantidade do movimento de rotação anterior e
posterior do disco também é limitada por ligamentos, a lâmina retrodiscal inferior
13
14
limita a rotação anterior do disco sobre o côndilo e o ligamento capsular anterior
limita a rotação posterior do disco.
A morfologia do disco é extremamente importante, apresentando-se
muito delgado na zona intermediária, espesso no bordo anterior e mais grosso no
bordo posterior. O côndilo articula-se na zona intermediária do disco e é mantido
nesta posição pela pressão interarticular constante dada pelos músculos elevadores
da mandíbula ( masséter, temporal e pterigóideo medial) e ligamentos articulares
(OSBORN, 1989). Apesar da pressão entre o côndilo, disco e fossa mandibular estar
de acordo com a atividade dos músculos elevadores, sempre alguma pressão é
mantida para prevenir a separação das superfícies articulares, pois se o contato
entre elas for perdido, a possibilidade de deslocamento existirá.
Na região posterior ao disco encontram-se os tecidos retrodiscais,
altamente vascularizados e bem inervados; anterior ao complexo côndilo-disco está
o músculo pterigóideo lateral com seus feixes superior e inferior. O feixe inferior
insere-se no colo do côndilo, enquanto o feixe superior insere-se no colo do côndilo
e no disco articular (OKENSON, 1991). Acredita-se que o feixe inferior do
pterigóideo seja ativado juntamente com os músculos depressores da mandíbula
(abertura bucal). Já o feixe superior é ativado juntamente com os músculos
elevadores da mandíbula(fechamento bucal). O feixe superior do músculo pterigóide
parece ser um músculo estabilizador para o complexo côndilo-disco, especialmente
durante a mastigação unilateral.
Quando o complexo côndilo-disco translada para baixo da eminência
articular (abertura bucal), o disco roda posteriormente ao côndilo. A superfície
superior do tecido retrodiscal é diferente de qualquer outro tecido da articulação. A
lâmina retrodiscal superior é composta de tecido conjuntivo frouxo e fibras de
elastina, que permitem o complexo côndilo-disco a translação â frente sem produzir
danos aos tecidos retrodiscais . É notório que durante a máxima abertura de boca a
lâmina retrodiscal superior é fortemente esticada e produz uma força de retração
posterior no disco; sendo assim é a única estrutura da ATM capaz de produzir este
tipo de força.
14
15
Durante a abertura e fechamento da mandíbula, o disco e o côndilo
movimentam-se juntos não pela inserção dos ligamentos mas por duas razões
fundamentais:
A morfologia do disco e
pressão interarticular sempre presentes
garantem a manutenção do côndilo na zona intermediária mais fina do disco. As
margens anterior e posterior do disco forçam-no a movimentar-se junto ao côndilo,
durante a abertura e fechamento bucal. Portanto, a morfologia do disco é muito
importante para o movimento do côndilo. Se existe alguma alteração na pressão
interarticular ou uma mudança na morfologia do disco, o movimento côndilo-disco
pode ser alterado e isto, de fato, é o começo de uma desordem de interferência do
disco.
15
16
CAPÍTULO 2
DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES:
As Desordens temporomandibulares (DTMs) são caracterizadas como
doenças que envolvem vários problemas clínicos, comprometendo os músculos da
mastigação; a ATM e estruturas orofaciais associadas são as principais causas da
dor de origem não dental na região orofacial.
Classificarei as Desordens segundo Okenson, 1993, por ser a
classificação mais usada pelos profissionais do serviço de ATM da Universidade.
1 - DESORDEM DOS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS:
Certamente a mais frequente queixa relatada pelo paciente com
distúrbios no sistema mastigatório. Os pacientes relatam dor associada com
atividades funcionais que é agravada por palpação normal ou manipulação funcional
dos músculos. Movimentos mandibulares restritos são um achado comum.
1.1 - CONTRATURA PROTETORA:
Uma
contração
muscular
é
um
estado
hipertônico,
induzido
involuntariamente pelo sistema nervoso central, de um músculo, que ocorre com
resultado de alterações no impulso sensorial ou proprioceptivo do sistema nervoso
central.
Uma queixa de fraqueza muscular é a queixa mais comum, mas a
contratura se caracteriza por dor durante a função e ausência ou pouca dor em
repouso. Pode haver limitação ou não da abertura bucal.
1.2 - MIO-ESPASMO:
São contrações involuntárias induzidas pelo sistema nervoso central de
um músculo que geralmente aparece numa destas formas: contratura muscular não
16
17
resolvida , aumento do nível de estresse emocional levando a uma hiperatividade
muscular; qualquer forma de dor constante e profunda que através dos efeitos
excitatórios centrais causam um espasmo nos músculos faciais e do pescoço. Neste
caso a dor profunda pode na realidade
se originar no músculo que está com
espasmo, assim criando um efeito cíclico.
O mio-espasmo é caracterizado pelo aumento da dor em função. E a
dor frequentemente é diminuída ou até eliminada quando o músculo está em
repouso. a abertura bucal é marcadamente limitada.
1.3 - MIOSITES:
É uma condição clínica caracterizada por uma inflamação local dos
tecidos musculares que pode ser resultado de um mio-espasmo prolongado ou uma
infecção disseminada.
Os pacientes com miosite queixam-se de dor muscular constante e
presentes por várias semanas ou mais. Eles também podem relatar uma história de
infecção em estruturas adjacentes.
A miosite leva a dor facial até mesmo quando a mandíbula está em
repouso. Normalmente o uso da mandíbula acentua a dor.
1.4 - DOR MIO-FACIAL DE PONTOS ÁLGICOS:
È proveniente de áreas hipersensitivas nos tecidos musculares , as
quais tendem a refletir dor e o espasmo à distância através de efeitos excitatórios
centrais. A causa não é completamente entendida, mas quatro condições são
prováveis: dor profunda constante, estresse emocional, sobrecarga muscular e
infecção do trato respiratório superior.
A queixa principal irá frequentemente estar associada com sintomas
associados relacionados a efeitos excitatórios centrais e não com a origem da dor.
Uma palpação muscular revela a localização dos pontos álgicos.
1.5 - DESORDENS DE INTERFERÊNCIA DO DISCO:
As desordens de interferência do disco têm seus sintomas principais
em disfunções associadas com uma função alterada do complexo côndilo-disco.
17
18
Uma artralgia é frequentemente relatada, mas a disfunção é o achado mais comum.
Os sintomas da disfunção são associados com o movimento condilar e uma
sensação de estalido e travamento da articulação. Eles são usualmente constantes,
repetitivos e algumas vezes progressivos. A presença de dor não é um sintoma
definitivo.
As desordens de interferência de disco podem ser subdivididas em
quatro categorias: uma incoordenação do complexo côndilo-disco, incompatibilidade
estrutural das superfícies articulares, subluxação e deslocamento espontâneo.
2.1- INCOORDENAÇÃO DO COMPLEXO CÔNDILO-DISCO:
Incoordenação do complexo côndilo-disco aparece após um colapso da
função rotacional normal do disco no côndilo. Esta perda do movimento normal do
disco pode ocorrer se houver alongamento dos ligamentos colaterais do disco e da
lâmina retrodiscal inferior. O afinamento da borda posterior do disco também
predispõe a este tipo de desordem.
O fator etiológico mais comum associado com o colapso do complexo
côndilo-disco é o trauma. Este pode ser um macrotrauma ou microtrauma.
Há três tipos de desarranjo do complexo côndilo-disco: desalojamento
do disco, deslocamento do disco com redução e deslocamento do disco sem
redução.
2.1.1 - DESALOJAMENTO DO DISCO:
Se a lâmina retrodiscal inferior e o ligamento colateral do disco
estiverem alongados, o disco pode ser posicionado mais anteriormente pelo músculo
pterigóideo lateral superior.
É comum uma história de trauma estar associada com o início do
barulho articular. Pode haver ou não qualquer acompanhamento de dor. Se a dor
está presente , ela é intra-capsular e concomitante com a disfunção (estalido).
Os dados do exame revela barulho articular na abertura e fechamento.
18
19
2.1.2- DESLOCAMENTO DO DISCO COM REDUÇÃO:
Se a lâmina retrodiscal inferior e os ligamentos colaterais do disco se
tornam mais alongados e a borda posterior do disco suficientemente fina, ele pode
ser puxado completamente através do espaço do disco.
Normalmente há longa história de estalido na articulação e mais
recente uma sensação de travamento.
A menos que a mandíbula seja desviada para o ponto de redução do
disco, o paciente se apresenta com grau limitado de abertura. Quando a abertura
reduz o disco, há um desvio notável na trajetória de abertura. Em algumas situações
um estalido súbito será ouvido durante a recaptura do disco.
2.1.3- DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO:
Como a elasticidade da lâmina retrodiscal superior está danificada, a
recapturação do disco se torna difícil. Quando o disco não é reduzido, a translação
para a frente do côndilo meramente força o disco em frente ao côndilo.
A maioria dos pacientes com história de deslocamento do disco sem
redução sabem precisamente quando o deslocamento ocorreu. Há relatos que a
mandíbula está travada de forma que a abertura normal não é conseguida.
A dor é comumente associada , mas nem, sempre existe. Dados do
exame denota limite de abertura mandibular e desvio da mandíbula para a
articulação envolvida.
3 - INCOMPATIBILIDADES ESTRUTURAIS DAS SUPERFÍCIES
ARTICULARES:
Incompatibilidades
estruturais das superfícies articulares podem
causar vários tipos de desordens de interferência de disco. Elas aparecem quando
as superfícies de trajeto normalmente deslizantes são de tal forma alteradas que a
fricção e aderência inibem a função articular. O fator etiológico mais comum é o
macrotrauma.
Há dois tipos de incompatibilidade estrutural nas superfícies articulares:
aderência e alterações na forma:
19
20
3.1- ADERÊNCIA:
Representa um colamento das superfícies articulares e pode ocorrer
entre o côndilo e o disco ou entre o disco e a fossa.
O
paciente
relata
um
longo
período
que
a
mandíbula
era
sobrecarregada estaticamente como no bruxismo ou apertamento durante o sono.
Depois deste período houve uma sensação de abertura limitada. Na medida em que
o paciente tentou abrir, um estalido único foi sentido e após isto o grau de abertura
voltou ao normal.
3.2 - ALTERAÇÃO NA FORMA:
Esta incompatibilidade estrutural é causada por mudanças recentes na
forma das superfícies articulares. Elas podem ocorrer no côndilo, na fossa ou no
disco.
A história associada às alterações na forma é usualmente ligada a uma
disfunção de longa duração que pode ter apresentado uma condição dolorosa.
4 - SUBLUXAÇÃO:
Representa um movimento anterior repentino do côndilo durante o
último estágio da abertura. Ela ocorre na ausência de qualquer condição patológica.
O paciente com subluxação relata que a mandíbula desloca toda vez que abre
bastante a boca.
5- DESLOCAMENTO ESPONTÂNEO:
Representa uma hipertensão da ATM levando a um deslocamento
anterior do disco. A condição resultante fixa a articulação na posição de abertura
impedindo qualquer translação.
É frequentemente associado com procedimentos que promovem uma
abertura exagerada da boca tais como uma consulta odontológica demorada. O
paciente relata que não pode fechar a sua boca. A dor está associada com o
deslocamento, e isto usualmente causa grande sofrimento.
20
21
6- DESORDENS INFLAMATÓRIAS:
As desordens inflamatórias da ATM são caracterizadas por dor
contínua e profunda, normalmente acentuada pela função.
São classificadas de acordo com as estruturas envolvidas.
6.1 - SINOVITES E CAPSULITES:
Uma inflamação dos tecidos sinoviais (sinovites) e do ligamento
capsular(capsulite) é apresentada clinicamente como uma desordem. A história do
paciente frequentemente inclui um incidente, trauma ou injúria. A dor contínua
normalmente aparece na área articular, qualquer movimento alonga o ligamento
capsular vai aumentá-la.
6.2- RETRODISCITES:
Uma inflamação dos tecidos retrodiscais normalmente é o resultado de
uma pancada no queixo. A história do paciente revela um incidente traumático à
mandíbula ou uma desordem progressiva com interferência de disco é um achado
usual. A dor é constante, originando na área articular e aumentando-se com o
movimento mandibular.
6.3- DOENÇA ARTICULAR DEGENERATIVA:
Embora devido as suas características clínicas a doença articular
degenerativa melhor se enquadre na categoria de desordens articulares
inflamatórias, ela não é uma condição inflamação verdadeira. Ao contrário é uma
condição não inflamatória na qual as superfícies articulares e sua superfícies ósseas
subjacentes se deterioram. A causa precisa é desconhecida, mas pensa-se que seja
devido a uma sobrecarga mecânica na articulação.
O paciente com doença articular degenerativa normalmente relata dor
na articulação unilateral que é agravada com o movimento mandibular.
21
22
6.4- ARTRITE INFLAMATÓRIA:
Representa um grupo de desordens no qual a as superfícies articulares
da articulação tornam-se inflamadas. Cada artrite é identificada de acordo com seu
fator etiológico.
6.1 - ARTRITE TRAUMÁTICA- é causada por macrotrauma, o paciente
relata constantes artralgias acentuadas com o movimento.
6.2 - ARTRITE INFECCIOSA- é uma reação inflamatória não estéril
das superfícies articulares pode estar associada com uma doença sistêmica, invasão
bacteriana, ou resposta imunológica, a dor é presente e acentuada com o
movimento.
6.3 - ARTRITE REUMATÓIDE - é uma inflamação das membranas
sinoviais que se estende para os tecidos vizinhos e superfícies articulares, as quais
então se tornam espessas e doloridas.
7- HIPOMOBILIDADE MANDIBULAR CRÔNICA:
É uma restrição indolor de longa duração. A dor pode aparecer
somente quando uma força é usada na tentativa de abrir a boca além das suas
limitações. A condição pode ser classificada de acordo com a etiologia.
7.1 - CONTRATURA MUSCULAR- se refere ao procedimento clínico
para reduzir o comprimento de um músculo em repouso e interferir na sua habilidade
de contrair novamente.
7.2 - CONTRATURA MIOSTÁTICA - resulta quando um músculo é
mantido num relaxamento completo por um período prolongado, a restrição causa
dor numa estrutura associada.
7.3 - CONTRATURA MIOFIBRÓTICA - Ocorre como resultado de uma
excessiva aderência tecidual dentro do músculo ou do revestimento. Não há
sintomatologia dolorosa e não há maloclusão repentina.
22
23
7.4 - FIBROSE CAPSULAR - O movimento mandibular pode estar
restrito se o ligamento capsular se tornar fibrótico, o que é comum após inflamação
ou trauma. O paciente relata uma injúria prévia ou capsulite.
7.5 - IMPEDIMENTO CORONÓIDE - Se o processo coronóide é
extremamente longo ou se houve fibrose na área, seu movimento será inibido e
consequentemente resultará numa hipomobilidade da mandíbula. Há restrição
indolor de abertura.
7.6 - ANQUILOSE - Algumas vezes as superfícies intracapsulares
desenvolvem aderências normais, isto é chamado anquilose, o paciente usualmente
apresenta uma história de trauma e infecção articular.
8 - DESORDENS DO CRESCIMENTO:
As desordens de crescimento podem ser devido a uma variedade de
etiologias: hipoplasia, hiperplasia ou neoplasia. As deficiências ou alterações de
crescimento tipicamente resultam de trauma e podem induzir grandes maloclusões
23
24
CAPÍTULO 3
SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO E ORIENTAÇÕES A
PACIENTES COM DESORDENS
TEMPOROMANDIBULARES (DTMs)
Alguns especialistas acreditam que cerca de 50 a 60% da população
desenvolvem distúrbios mastigatórios, muitas destas pessoas convivem com o
problema sem procurar um especialista, no entanto quando isto passa a intervir
negativamente na qualidade de vida causando dor, travamento ou estalido há
procura por tratamento. Estes distúrbios podem estar relacionados a desordens da
articulação temporomandibular.
O estudo da articulação temporomandibular (ATM)e suas disfunções
motivou a Faculdade de Odontologia da U.F.J.F. a criar um projeto científico
específico para aprofundar os conhecimentos nesta área, o Serviço de diagnóstico e
orientação a pacientes com Desordens Temporomandibulares (DTMs).
Este serviço de ATM foi desenvolvido com o objetivo de estudar as
desordens do Sistema Estomatognático mais especificamente as DTMs. A
universidade investiu numa equipe interdisciplinar uma vez que a sintomatologia que
acomete o disfuncionado é de uma variação bastante complexa, e assim sendo
pode-se passar para o paciente uma visão mais humanística e científica do trabalho
e da mesma forma os alunos podem levar isto futuramente em suas profissões.
Este serviço funciona a 4 anos e meio e tem uma casuística de 1000
pacientes que têm como queixa principal a dor. As mulheres constituem 80% dos
pacientes que procuram o serviço e quanto a idade 50% estão entre 30 e 50 anos.
Como se trata de um projeto de extensão com jornada de 12 horas
semanais, o tempo de espera pode chegar a 2 meses. O serviço atende ainda 15
pacientes em caráter de urgência a cada semana.
24
25
Este projeto tem sido de grande relevância para a comunidade, porque
grande número de pessoas do setor carente da população tem acesso a um serviço
especializado e de qualidade, e para a universidade porque alunos e professores
dentro de uma equipe interdisciplinar tem trazido novos dados e estudos para
subsidiar as suas pesquisas e trabalhos.
Na introdução do paciente no serviço é feita uma reunião onde são
informados pelos membros da equipe o que são as DTMs, os sinais e sintomas
envolvidos na desordem, sobre a importância do atendimento interdisciplinar e
também a respeito da dinâmica de atendimento do serviço.
Após o 1º contato os pacientes são encaminhados individualmente
para os cirurgiões-dentistas , avalia-se a história e principais queixas de cada
paciente e é feito o exame clínico. Por se tratar de uma patologia muito complexa foi
formada a equipe interdisciplinar que conta: com 1 otorrinolaringologista, 1
fisioterapêuta, 1 clínico da dor, 1 ortodontista, 1 protético, 1 estomatologista, 2
psicólogos, 1 cirurgião buco-maxilo-facial,1 fonoaudiólogo, 4 cirurgiões –dentistas.
O trabalho dos cirurgiões-dentistas é confirmar o diagnóstico e
direcionar a terapêutica, os psicólogos são importantes na medida que a dor atinge o
paciente de forma particular o que é associado a aspectos da sua vida e visa ainda
esclarecer e alertar sobre o hábito do bruxismo que pode ser causado por estresse
emocional que é uma das causas da desordem do Sistema Estomatognático. O
otorrinolaringologista avalia todas as possibilidades de haver problemas nos
ouvidos, nariz, garganta e laringe, já que muitos sintomas de DTMs são semelhantes
a sintomas desta especialidade.
A Fonoaudiologia faz a avaliação, orientação,
diagnóstico, acompanhamento e tratamento dos distúrbios
oromiofuncionais
presentes nos pacientes com DTMs . O fisioterapêuta desenvolve o trabalho de
alívio da dor através da auriculoacunpultura afim de diminuir o uso de analgésicos e
procura ainda dar orientações sobre as atividades de vida diária do paciente
passando exercícios visando a correção da postura. O médico especialista da dor
desenvolve a terapia de bloqueio anestésico através do rastreamento de pontos de
gatilho ou trigger- points quando o caso exigir adota-se uma terapia medicamentosa.
Médico e fisioterapêuta desenvolvem ainda o trabalho de atendimento de urgência.
25
26
O serviço conta ainda com bolsistas que trabalham no atendimento e desenvolvem
projetos científicos.
Após as avaliações dos profissionais a equipe se reúne para discutir os
casos cínicos e confirmada a necessidade de intervenção clínica o paciente é
encaminhado ao Serviço.
O paciente então é encaminhado a um dos alunos bolsistas que
iniciará a abertura do seu prontuário e conduzirá a terapêutica orientado pelos
profissionais da equipe. É feito a anamnese e exames clínicos direcionados a sua
queixa principal e aos sintomas característicos das DTMs. Avalia-se ainda a história
e evolução da queixa, história médica e odontológica, hábitos parafuncionais,
história social e experiências na tentativa de solucionar os problemas.
No exame clínico extrabucal avalia-se as condições da musculatura da
cabeça e pescoço dando ênfase a musculatura mastigatória, o funcionamento da
ATM no que diz respeito a presença de sons, travamento, luxação, subluxação, dor
dentre outros e finalmente a abertura bucal considerando a assimetria dos
movimentos, distância interincisal, movimentos de lateralidade, sempre tendo como
métodos a palpação e a visualização. No exame intrabucal é feita toda semiótica
necessária a um bom exame odontológico , dando ênfase ao que se refere aos
movimentos funcionais da oclusão: oclusão cêntrica, protrusiva, lado de trabalho,
lado de não trabalho, relação cêntrica e padrões oclusais vertical e transverso, são
solicitados também exames complementares com: radiografia transcraniana da
ATM, modelos ortodônticos, fotografias e slides intra e extra bucais e quando o caso
exige e o paciente tem condições é solicitado as imagens de ressonância magnética
e tomografia computadorizada. Após todos os exames inicia-se a conduta
terapêutica que pode ser reversível ou irreversível.
A terapia reversível é baseada na colocação da placa acrílica
interoclusal também chamada de férula neuromiorelaxante que tem como função
simular os movimentos funcionais da oclusão assim como confirmar o diagnóstico da
disfunção na ATM ou disfunção muscular.
A confecção da placa passa por estágios de moldagem, montagem em
modelos semi-ajustáveis, enceramento da placa em articulador que é feito pelo
protético do serviço, enceramento da placa na boca, acrilização em laboratório e
26
27
adaptação da placa na boca. O tempo de uso da placa pode variar de 4 a 6 meses,
no início a utilização da férula se dá em período integral que vai diminuindo
gradativamente até a eliminação ou diminuição dos sintomas.
Já a terapia irreversível consta de desgaste seletivo que tem como
objetivo reduzir e eliminar contatos oclusais que obstruem ou dificultam os
movimentos funcionais da oclusão. O procedimento é baseado na moldagem,
montagem de modelos em articuladores semi-ajustáveis e avaliação dos contatos
obstrutivos da oclusão. É importante considerar que quando os contatos obstrutivos
não estão em evidência coloca-se
primeiro a placa acrílica e posteriormente é
indicado e feito o desgaste seletivo. Quando os contatos estão em evidência parte
diretamente para o desgaste seletivo. Tanto na terapia reversível quanto na
irreversível é comum a utilização da placa acrílica já que é uma terapia reversível e
conservadora. Ambos os casos são formas intermediárias de terapêutica, o paciente
é posteriormente encaminhados as demais clínicas da universidade de odontologia.
As atividades dos alunos não se restringem ao atendimento dos
pacientes, mas também a apresentação de seminários científicos, seminários de
artigos clínicos e desenvolvimento de monografias relacionadas as DTMs e
apresentação a uma banca examinadora, da mesma forma o profissional além do
desenvolvimento e atendimento clínico, é responsável pela orientação dos alunos
nos seminários além de trabalhar em um projeto de pesquisa particular. O fruto
deste desenvolvimento científico é apresentado em cursos, palestras, congressos e
etc.
27
28
CAPÍTULO 4
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DENTRO DA EQUIPE
INTERDISCIPLINAR DE ATENDIMENTO AO PACIENTE
PORTADOR DE DESORDENS TEMPOROMANDIBULAR DA
U.F.J.F NA FACULDADE DE ODONTOLOGIA
A princípio meu primeiro contato com o paciente no serviço de ATM era
para entrevistar e avaliar, em uma sala bem longe de todos os profissionais. Eu
recebia 12 pacientes a cada Sexta-feira e contava com apenas 3 horas para fazer
todo meu trabalho de anamnese, avaliação e orientação.
O meu primeiro dia de trabalho foi um grande desastre, pois meus
protocolos de entrevista e avaliação eram enormes e minhas orientações dadas
verbalmente e depois escritas para o paciente não esquecer. Neste dia enquanto
todos já haviam terminado seu trabalho eu ainda estava na metade.
Percebi a necessidade de diminuir meus protocolos, mas ao mesmo
tempo sentia que o trabalho não iria alcançar os objetivos propostos. Pensei então
não atender os pacientes em minha sala e ir direto para a clínica observar como os
outros profissionais trabalhavam para dar conta do trabalho e não se enrolar, o meu
objetivo naquele instante era como adaptar a fonoaudiologia ao serviço e não
adaptar o serviço a fonoaudiologia.
O resultado da experiência teve um saldo positivo para mim e para
todos os profissionais da clínica, pois pude verificar que a maioria das minhas
perguntas e itens da avaliação eram iguais aos da clínica odontológica e fazendo
entrevista
e
avaliações
longe
da
clínica
ninguém
estava
aplicando
a
interdisciplinariedade proposta.
A minha presença na clínica causou um certo reboliço entre os
acadêmicos e professores, pois eles só
28
contavam com a minha presença nos
29
estudos de caso e não haviam tido muito contato com minha profissão. Foi
extremamente prazeroso o grande arsenal de perguntas que fizeram e o quanto
alunos e profissionais desconheciam da fonoaudiologia .
Ao retornar a clínica, pedi ao coordenador para me retirar da sala e
deixar que eu fizesse meu trabalho na clínica odontológica e que me cedesse um
espaço nos seminários para expor o trabalho da fonoaudiologia na área de
Motricidade Oral. Foi um grande passo em direção ao respeito pessoal e
profissional, tanto que atualmente nenhum paciente entra ou tem alta do serviço sem
ser avaliado e orientado pelo fonoaudiólogo, minhas palestras e aulas são sempre
incluídas em quaisquer atividade científica do serviço e muitos alunos da odontologia
escolheram fazer suas monografias de DTMs com enfoque em fonoaudiologia.
Descreverei neste capítulo a avaliação que faço no serviço junto à
clínica odontológica, é importante também salientar que os pacientes possuem seus
prontuários com toda documentação, avaliação e conduta de todos os profissionais
além de toda documentação ortodôntica pedida pelo serviço, o que facilita fazer uma
abordagem mais completa sem estender muito minha avaliação e não tornar a
avaliação repetitiva para o paciente.
O protocolo que elaborei junto a odontologia me ajudou a entender
toda terapêutica analisada e aprender a juntar os dois enfoques.
Colocarei em azul os itens que acrescentei ao protocolo da odontologia
e o que está de preto faço junto com o acadêmico de odontologia
CURSO DE EXTENSÃO
PROACE
CIS
FAC. DE ODONTOLOGIA
COORDENADOR : Dr. JOSEMAR PARREIRA GUIMARÃES
¨SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO E ORIENTAÇÃO A PACIENTES COM
DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES¨
PARTE 1
ANAMNESE
29
30
1 - IDENTIFICAÇÃO:
NOME:
NÚMERO DA FICHA:
ENDEREÇO:
SEXO:
TEL.:
RAÇA:
IDADE:
ALTURA:
PESO:
NATURAL
DE
NACIONALIDADE:
PROFISSÃO:
INDICAÇÃO:
2- Queixa principal:
3- Início e evolução da moléstia:
4- História médica e tipo psicológico:
5- Avaliação dos sistemas: ocular, auditivo e nervoso.
6 - Alimentação atual:
7- Evita comer algum tipo de alimento porque dói ou cansa mastigar ?
8- Toma muito líquido durante as refeições?
30
:
31
9 - Sua mastigação é eficiente e suficiente para triturar o alimento?
10- Alguma cirurgia em cabeça e pescoço?
11- Toma algum medicamento controlado?
12 - Qual a postura que costuma adotar para suas atividades?
13- Tem algum problema respiratório? Qual?
2- Exame Dental
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
overjet:______mm
sobremordida: ( ) normal
( ) moderada
( ) acentuada
l. média: sup.:
inf.:
Padrão de Fechamento: rc_____
Classificação de Angle:
31
oc____
32
Curva de spee: ( ) normal ( ) moderada (
)acentuada ( ) invertida
Arcos: ( ) parabólicos ( ) quadrado ( ) superior atrésico (
) em ¨v¨
legenda:
iv-infra-versão
gv-giro-versão
mv-mésio-versão
a-ausente
c-cárie
md-mobilidade dentária
pcp-ponto de contato prematuro
d-desgaste
sv-supra-versão
dv-disto-versão
mc-mordida cruzada
p-presente
r-restauração metálica
pf-ponte fixa
obs.:
lll-Atm
1-
Atm
(dor,movimentos
limitados
ou
excessivos,
ruídos,
deslocamento, travamentos, saltos, estalos, rangimento, movimentos involuntários,
aumento de volume):
2-
Máxima abertura de boca (distância interincisal):
a- sem desconforto:____mm
32
33
b- com desconforto:____mm
3-
Movimentos( normal, excessivo, interferência oclusal):
A-
protrusão:
B-
retrusão:
C-
lateralidade direita:
D-
lateralidade esquerda:
4-
desvio mandibular na abertura:
5-
Sensibilidade articular:
a-palpação intraconduto:
b-palpação lateral:
6-
Movimentos mandibulares em fonoarticulação:
7-
Movimentos mandibulares na mastigação:
8-
Posição habitual da mandíbula em repouso:
lV- Musculatura
1-
Musculatura ( especificar o lado, sítios de sensibilidade, rigidez e
aumento de volume)
a-masséter:
b-temporal:
c-pterigóideo lateral:
d-pterigóideo medial:
e-outros
2hipofunção,
não
Musculatura facial (especificar ao lado, assimetria, hiperfunção,
consegue
fazer
o
compensações e ponto de dor)
33
movimento,
movimentos
associados,
34
a-frontal
b-superciliar
c-orbicular dos olhos
d-procero
e-zigomático maior
f-zigomático menor
g-bucinador
h-elevador do lábio superior
i-depressor do ângulo da boca
j-mentalis
l-orbicular dos lábios
3-
Aspectos morfológicos dos lábios, língua, bochechas,palato
mole e palato duro (descrever posição habitual, tônus, praxia, aspectos
morfológicos, assimetria em movimento e não movimento)
a-lábios:
b-língua:
c-bochechas:
d-palato mole:
e-palato duro:
V- Topografia facial
Neste espaço entram as fotografias da face de frente e perfil
Vl- Planejamento clínico
34
35
1- Análise radiográficas da atm:
2- Diagnóstico:
3- Plano de tratamento:
4-Prognóstico:
3- Avaliação das funções de respiração, deglutição, mastigação,
fonoarticulação e condição postural:
4- Diagnóstico fonoaudiológico:
5- Conduta fonoaudiológica e orientações ao paciente:
A terapêutica Fonoaudiológica assim com o tratamento odontológico é
muito particular e individual para cada desordem, isto porque cada patologia tem
toda uma sintomatologia específica e etiologias multifatoriais e os pacientes
carregam histórias muito particulares de dor o que requer um cuidado especial para
abordagem terapêutica.
Para finalizar a fonoaudiologia está no serviço de ATM se
desenvolvendo no sentido de avaliar, orientar e acompanhar o paciente com
desordem e abrindo espaços para pesquisa com a finalidade de elaborar uma
35
36
fonoterapia adequada para cada caso, pois acredito que irão surgir grandes
diferenciações terapêuticas.
36
37
CONCLUSÕES
Este estudo só veio confirmar a importância da Fonoaudiologia dentro
da equipe de atendimento a pacientes portadores de DTMs , pois com já descrevi
anteriormente deste as Desordens
até a atuação fonoaudiológica os distúrbios
oromiofuncionais estão sempre presentes e como o fonoaudiólogo atua sobre o
sistema sensório-motor oral a atuação é justificada.
Ao aceitar trabalhar com esta equipe cheguei a creditar que eu estaria
presente apenas para fazer número. Achei importante saber e investir em estudos
sobre áreas diversas, pois me fez enxergar o paciente como um todo e não apenas
uma boca.
Quero reforçar a importância do estudo de anatomia e fisiologia não só
para as DTMs, mas para qualquer patologia da comunicação humana, pois se não
conseguirmos entender o que é normal como teremos referências para avaliar o que
é patológico.
Espero que este estudo possa incentivar
outros fonoaudiólogos a
trabalharem com pacientes portadores de DTMs e mostrar a importância de nossa
ciência para outros profissionais.
Atualmente estou desenvolvendo um trabalho para direcionar a
terapêutica fonoaudiológica nas DTMs , ou seja, como podemos ajudar no alívio da
sintomatologia com nossas técnicas e ampliar a atuação da nossa ciência dentro do
horizonte vasto que é a ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR.
Creio que ainda há muito o que pesquisar sobre DTMs e a
Fonoaudiologia irá crescer junto com outras ciências nestes novos estudos.
37
38
BIBLIOGRAFIA
1-
FELÍCIO, C.M. – Fonoaudiologia nos distúrbios temporomandibulares. São
Paulo, Pancast editora, 1994
2-
FIGUEIREDO, E.S. e cols- Hábitos Parafuncionais em Pacientes portadores
de Disfunção Dolorosa da ATM in : Marchesan et al (orgs.) Tópicos em
Fonoaudiologia 1997/1998 vol. IV São Paulo, editora Lovisi, 1998.
3-
MOLINA, O . F- Disfunção da ATM in fisiopatologia craniomandibular. São
Paulo, Pancast editora,1989.
4-
MARCHESAN,I.M- Fundamentos de Fonoaudiologia. Rio de Janeiro, editora
Guanabara Koogan S.A. 1998.
5-
MARCHESAN,
I.Q.
Motricidade
Oral:
Visão
Clínica
do
Trabalho
Fonoaudiológico Integrada com outras especialidades. São Paulo,
Pancast, 1993. 70p.
6-
MONGINI. F.- ATM e Músculos craniocervicais, Fisiologia e tratamento. São
Paulo, Livraria e Editora Santos, 1998
7-
OKESON,
Jeffrey
P-.
Fundamentos
de
oclusão
e
Temporomandibulares. 2ed., São Paulo, Artes Médicas, 1992.
38
Desordens
39
AUXÍLIO NA MONOGRAFIA
Marcelo Fraga (ortodontista)
Josemar Parreira Guimarães (coordenador da equipe ATM)
Pedro Paulo Taucci (jornalista)
Sandra Ferreira de Almeida (fonoaudióloga)
39