karen corrêa de oliveira sialolitíase: considerações sobre

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KAREN CORRÊA DE OLIVEIRA
SIALOLITÍASE: CONSIDERAÇÕES SOBRE ETIOLOGIA,
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Monografia apresentada à Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito
parcial para obtenção do título de Especialista em Cirurgia
e Traumatologia Bucomaxilofacial.
Orientador: Prof. Ms. Marcos Antônio Pedro Knack
PASSO FUNDO
2008
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KAREN CORRÊA DE OLIVEIRA
SIALOLITÍASE: CONSIDERAÇÕES SOBRE ETIOLOGIA,
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Monografia apresentada à comissão julgadora da
Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁPasso Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial.
Orientador: Prof. Ms. Marcos Antônio Pedro Knack
Apresentada em ___/___/____.
BANCA EXAMINADORA:
______________________________________________
Prof. Ms. Marcos Antônio Pedro Knack
______________________________________________
Prof. Ms. Alexandre Basualdo
______________________________________________
Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin
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DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ronaldo e Dirlei, sempre presentes em todos os momentos da
minha vida, por me possibilitarem a realização deste sonho, pelo amor incondicional
e por me ensinarem mais com seus exemplos do que com suas palavras;
Ao meu marido, Marcelo, pelo amor, paciência, apoio e compreensão além do
estímulo constante, combustível fundamental para esta conquista;
Ao meu irmão, Cassius, pela amizade, carinho e incentivo.
AMO VOCÊS!!!
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AGRADECIMENTO
Ao professor Ms. Marcos Knack, pela orientação deste trabalho, o meu
reconhecimento e o meu muito obrigado!;
Ao Professor Ms. Alexandre Basualdo, pelo incentivo, pelo auxílio constante,
pela amizade e pelo exemplo de dedicação, inteligência e humildade. Te admiro
muito!;
Aos colegas de curso, pela troca de informação e vivências, pelas
brincadeiras, risadas e pela saudade que cada um certamente vai deixar.
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RESUMO
A sialolitíase é uma das patologias mais freqüentes das glândulas salivares, sendo
caracterizada pela formação de cálculos no parênquima glandular ou no interior do
ducto da glândula. Os objetivos deste estudo de revisão de literatura foram avaliar
os fatores etiológicos relacionados à formação dos sialolitos e investigar meios de
diagnóstico e de tratamento desta patologia. Verificou-se que a exata etiologia do
cálculo salivar ainda é desconhecida, havendo várias teorias que tentam explicar a
sua formação. O diagnóstico de sialolítiase é feito com um exame clínico minucioso
associado a exames por imagens, como o exame radiográfico convencional, a
sialografia, a ultrasonografia, a tomografia computadorizada, a ressonância
magnética e a sialoendoscopia. O tratamento é variável, podendo haver eliminação
espontânea ou até requerendo tratamento cirúrgico para a sua excisão. Novos
métodos diagnósticos e terapêuticos estão sendo desenvolvidos atualmente, como a
litotripsia extra e intra-corporal, sialoendoscopia intervencional e a sialotomia com
laser, mas sugerem-se maiores estudos sobre sua utilização, para que o tratamento
se torne cada vez mais seguro, diminuindo assim os riscos e o desconforto para o
paciente.
Palavras-chave: Sialolitíase. Glândula salivar. Sialolito.
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ABSTRACT
Sialolithiasis is one of the most common diseases of the salivary glands and it is
characterized by the stone formation within the duct or in parenchyma gland. The aim
of this literature review was evaluate the etiologic factors responsible for calculi
formation and investigate diagnostic and therapeutic options for this pathology. The
present study demonstrated that the exact etiology of the salivary calculus is still
unknown, and several hypothesis have been proposed to explain it. Diagnosis can be
done by a m e t iculous clinical examination and by imaging techniques like
conventional radiography, sialography, ultrasonography, computerized tomography,
magnetic resonance and sialoendoscopy. Treatment is variable, occurring
spontaneous calculi elimination or requesting surgical excision. New detection and
therapeutic methods are being developed, l i k e l i t hotripsy, interventional
sialoendoscopy and laser fragmentation, but more studies are suggested about its
use, to become the treatment safer, without risks and discomfort for the patient.
Key words: Sialolithiasis. Salivary gland. Sialolith.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 e 2: Aspecto macroscópico dos sialolitos mostrando a diferença de
coloração, tamanho e superfície
Figura 3: Drenagem de secreção purulenta através da carúncula submandibular
esquerda
Figura 4: Aumento de volume na região do ducto submandibular esquerdo
Figura 5: Hiperemia e aumento de volume no assoalho bucal do lado direito
Figura 6 e 7: Radiografias oclusal lateralizada anterior esquerda e oclusal
centralizada evidenciando cálculos no assoalho bucal
Figura 8: Radiografia panorâmica apresentando sialolito submandibular do lado
direito
Figura 9: Radiografia lateral oblíqua esquerda evidenciando sialolito submandibular
Figura 10: Ultrasonografia de glândula salivar submandibular esquerda
Figura 11: Tomografia computadorizada apresentando sialolito submandibular
anterior direito
Figura 12: Sialografia de glândula submandibular direita mostrando obstrução do
ducto
Figura 13: Imagem por ressonância magnética mostrando sialolito do lado esquerdo
Figura 14 e 15: Visualização de sialolito através da sialoendoscopia
Figura 16: Introdução de um sialoendoscópio através do ducto submandibular direito
Figura 17: Remoção cirúrgica por via intra-oral de um cálculo submandibular do lado
direito
Figura 18 e 19: Remoção cirúrgica por via intra-oral de um cálculo parotídeo do lado
esquerdo
Figura 20 e 21: Ressecção em bloco da glândula submandibular direita
Figura 22, 23 e 24: Remoção de sialolito com cestos apreendedores
Figura 25 e 26: Remoção de sialolito com fórceps
Figura 27, 28 e 29: Remoção do sialolito com litotripsia intra-oral e cestos
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SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 9
2
REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................................11
3
CONCLUSÃO.............................................................................................................30
REFERÊNCIAS.................................................................................................................31
9
1 INTRODUÇÃO
A sialolitíase é uma desordem caracterizada pela obstrução de uma glândula
salivar, devido à formação de estruturas calcificadas no interior do ducto ou no
parênquima glandular, as quais recebem o nome de sialolitos ou cálculos salivares
(GONZÁLES, 2006; BATZAKAKIS et al., 2006; PARK, MANDEL, 2007).
Esta patologia é a segunda alteração mais comum das glândulas salivares,
correspondendo a 30% das patologias salivares e acometendo aproximadamente
1,2% da população, sendo mais comum em adultos do gênero masculino
(LANDGRAF et al., 2006; PONCE-BRAVO et al., 2006).
A glândula submandibular é a mais freqüentemente acometida, seguida pelas
glândulas parótida e sublingual, raramente afetando as glândulas salivares menores
(LANDGRAF et al., 2006; PARK, MANDEL, 2007).
A patogenia dos sialolitos tem sido amplamente discutida, havendo muitas
teorias que tentam explicar o mecanismo de formação dos cálculos, mas ainda não
se sabe com exatidão a verdadeira causa desta alteração (ZEDEBSKI, 2003).
O quadro clínico do paciente com sialolitíase pode apresentar aumento
volumétrico na região da glândula envolvida, com possível dor associada,
principalmente no momento das refeições, devido à estimulação do fluxo salivar. Em
alguns casos, a obstrução causada pelo sialolito pode causar processo infeccioso e
também inflamatório, conhecido por sialoadenite (ALCURE et al., 2005).
Ao exame radiográfico convencional, o sialolito apresenta-se como imagem
radiopaca. Exames complementares como ultrasonografia e sialografia também
podem auxiliar o diagnóstico, apontando o local correto da obstrução (SILVEIRA et
al., 2005).
N o c aso de cálculos radiotransparentes, pode-se empregar o uso da
tomografia computadorizada ou da ressonância magnética, que são excelentes
métodos para visualização das glândulas salivares e dos tecidos circundantes,
porém esses exames são pouco utilizados em virtude de seu alto custo
(MAGNABOSCO NETO, 2002; SILVEIRA et al., 2005).
A sialoendoscopia é um novo método para visualização do lúmen dos ductos
salivares e suas patologias, podendo ser utilizada tanto para o diagnóstico como
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para o tratamento da sialolitíase, através da remoção do cálculo por via endoscópica
(MARCHAL, 2002; NAHLIELI et al., 2006).
O tratamento consiste na remoção do sialolito, seja por métodos
conservadores ou por excisão cirúrgica do mesmo, realizada através de acesso
intra-bucal. Porém, alguns casos requerem remoção cirúrgica do cálculo por acesso
extra-oral, necessitando muitas vezes a ressecção da glândula envolvida, e podendo
trazer complicações como lesão nervosa, redução do fluxo salivar, cicatrizes e
defeitos cosméticos, além de fístula salivar (MAGNABOSCO NETO, 2002;
OLIVEIRA et al., 2003; ROH, 2006; PARK, MANDEL, 2007).
Atualmente há um crescente interesse por formas de tratamento que sejam
minimamente invasivas. Tais métodos como a sialoendoscopia, a litotripsia extra e
intra-corporal e a sialotomia com laser estão sendo desenvolvidas no intuito de
diminuir os riscos e complicações, gerando, assim, uma menor morbidade para o
paciente (LINDENBLATT et al., 2005).
Considerando-se a importância do tema, torna-se necessária a realização de
estudos que nos possibilitem um conhecimento mais aprofundado a respeito da
sialolitíase e das possíveis causas desta alteração, bem como das formas de
diagnóstico e tratamento existentes, para que se saiba qual a melhor forma de
abordar esta patologia sem causar maiores danos ao paciente e evitando o
desenvolvimento de complicações.
Diante disso, o presente trabalho tem como objetivo apresentar, através de
pesquisa bibliográfica e revisão de literatura, as características gerais da sialolitíase,
investigando os fatores etiológicos, as formas de diagnóstico e de tratamento desta
patologia.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
A sialolitíase consiste em um fenômeno obstrutivo caracterizado pela
formação de cálculos e conseqüente bloqueio do fluxo salivar, no ducto excretor de
saliva ou no próprio corpo da glândula (SHAFER et al., 1985; PETERSON et al.,
1996; MAGNABOSCO NETO, 2002; ZEDEBSKI, 2003; VOLKWEISS et al., 2004;
SOARES et al., 2005; LINDENBLATT et al., 2005; LANDGRAF et al., 2006).
Estes cálculos, denominados sialolitos, são estruturas mineralizadas
formadas a partir da deposição de sais de cálcio ao redor de um acúmulo de restos
orgânicos no lúmen do ducto ou no parênquima glandular (BRANCO et al., 2003;
VOLKWEISS et al., 2004; SILVEIRA et al., 2005; MATSUMOTO et al., 2005;
PONCE-BRAVO et al., 2006; TORRES-LAGARES et al., 2006).
A litíase de glândulas salivares é a segunda alteração mais comum das
glândulas salivares maiores, só perdendo para as parotidites epidêmicas da infância
(BRANCO et al., 2003). Estima-se que de 1000 adultos da população, 12 são
afetados por essa alteração (SIDDIQUI, 2002; TEYMOORTASH et al., 2003;
KAWATA et al., 2006; LANDGRAF et al., 2006; NAHLIELI et al., 2006; PARK,
MANDEL, 2007). Ela pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais freqüente entre
a terceira e a sexta década de vida, observando-se uma maior predileção pelo
gênero masculino. (SHAFER et al., 1985; MAGNABOSCO NETO, 2002; ZEDEBSKI,
2003; BRANCO et al., 2003; KNIGHT, 2004; ANDRETTA et al., 2005; SILVEIRA et
al., 2005; LANDGRAF et al., 2006; PONCE-BRAVO et al., 2006; TORRESLAGARES et al., 2006;). Este processo raramente ocorre na infância (BLASCO et
al., 2003; LINDENBLATT et al., 2005; SILVEIRA et al., 2005; LANDGRAF et al.,
2006; PONCE-BRAVO et al., 2006), pois nessa faixa etária não houve ainda um
longo tempo de evolução e o fluxo salivar em crianças é mais rápido e a
concentração de cálcio e fosfato são pequenas. (VOLKWEISS et al., 2004).
Segundo Knight (2004), os cálculos salivares podem variar em tamanho de
minúsculas partículas a muitos centímetros de comprimento. De acordo com Bodner
(2002) a maioria dos sialolitos, cerca de 88%, apresentam-se menores que 1 cm,
sendo considerados gigantes quando maiores que 15 mm.
Geralmente são esféricos ou ovais quando formados no interior da glândula e
alongados se formados intraductalmente, podendo sua superfície ser lisa ou
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irregular e de coloração amarelada (SIDDIQUI, 2002; MAGNABOSCO NETO, 2002;
ZEDEBSKI, 2003; BATZAKAKIS et al., 2006; PONCE-BRAVO et al., 2006). Segundo
Zedebski (2003), podem ocorrer múltiplas lesões, porém o envolvimento bilateral é
raro (SIDDIQUI, 2002; TEYMOORTASH et al., 2003).
Figura 1 e 2: Aspecto macroscópico dos sialolitos mostrando a diferença de
coloração, tamanho e superfície
Fonte: GONZÁLES et al.,2006; MATSUMOTO et al., 2005.
Estas formações de cálculo são mais comumente encontradas nas glândulas
salivares maiores, especialmente na glândula submandibular (80% - 90%), seguida
da glândula parótida (5% - 20%), sublingual (1% - 2%), raramente afetando as
glândulas salivares menores (SIDDIQUI, 2002; BATZAKAKIS et al., 2006;
GONZÁLEZ, 2006; LANDGRAF et al., 2006; PARK, MANDEL, 2007).
De acordo com Soares et al. (2005), há duas razões para a maior incidência
na glândula submandibular: a saliva submandibular é rica em mucina, o que
favorece a aderência de partículas, sendo, portanto, mais viscosa que a saliva da
parótida; além disso, o ducto submandibular ascende quando o corpo está na
vertical, e se curva na extremidade posterior da boca, e seu curso é longo e sinuoso,
dificultando a ação da gravidade e facilitando sua obstrução.
Os sialolitos são constituídos de dois tipos de componentes: um grupo de
origem orgânica e outro inorgânico (ZEDEBSKI, 2003; PONCE-BRAVO et al., 2006).
Contudo, em alguns casos, os sialolitos podem ser compostos somente por matéria
inorgânica (ALCURE et al., 2005). Segundo Knight (2004), cálculos submandibulares
apresentam 82% de material inorgânico e 18% de material orgânico, enquanto que
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os cálculos parotídeos são compostos de 49% de material inorgânico e 51% de
material orgânico (SIDDIQUI, 2002).
Peterson et al. (1996) afirmam que a patogênese dos sialolitos se inicia pela
precipitação de sais de cálcio em volta de material orgânico.
Entre os principais componentes orgânicos encontram-se produtos da saliva
(glicoproteínas e mucopolissacarídeos), lipídios e detritos celulares (MARCHAL,
DULGUEROV, 2003; PONCE-BRAVO et al., 2006). Células epiteliais descamadas,
bactérias e corpos estranhos também podem estar presentes (SHAFER et al., 1985;
BRANCO et al., 2003; SOARES et al., 2005; MATSUMOTO et al., 2005).
Os componentes inorgânicos são principalmente compostos por diferentes
fosfatos de cálcio (70%) (principalmente hidróxi-apatita e carbonato-apatita),
carbonato de cálcio (10%) e ainda pequenas quantidades de outros componentes
estão presentes. A composição inclui: cálcio, fósforo, oxigênio e pequenas
quantidades de hidrogênio, magnésio, zinco, ferro, cobre e manganês, sódio,
alumínio, silício, enxofre, cloro, potássio, e ainda, cromo (ZEDEBSKI, 2003;
ANDRETTA et al., 2005).
Um recente estudo de Teymoortash et al. (2002) encontrou DNA bacteriano,
principalmente de comensais orais, pertencentes ao gênero Streptococcus em todos
os sialolitos examinados.
Para Kuzmanovski et al. (2004), a determinação da composição dos sialolitos
é importante tanto para o desenvolvimento de novos tratamentos de sucesso como
para a prevenção de futuras recorrências de sialolitíase.
A exata etiologia do cálculo salivar ainda é desconhecida, havendo várias
teorias a respeito. Segundo Andretta et al. (2005), os fatores etiológicos envolvidos
na formação da sialolitíase podem ser classificados em dois diferentes grupos: de
um lado, a retenção de saliva devido a fatores morfo-anatômicos (estenose do ducto
salivar, desvios do ducto salivar, etc.), e de outro, os fatores de composição salivar
(alta supersaturação, déficit inibidor de cristalização, etc.).
Já para Landgraf et al. (2006) há uma mudança na secreção e na composição
da saliva, o que representa um aumento da viscosidade salivar, o que pode resultar
na obstrução dos ductos terminais dessa glândula, ocorrendo uma deposição de sal
de cálcio ao redor de uma matriz orgânica.
Branco et al. (2003) consideram que a etiologia dos cálculos consiste num
distúrbio eletrolítico da secreção salivar.
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Ponce-Bravo et al. (2006) afirmam que a formação dos cálculos pode ser
devido à presença uma invaginação intraductal ou de soluções de continuidade no
conduto, que possivelmente dificultam o fluxo salivar e provocam estancamento. Os
mesmos autores apresentam ainda, a hipótese de a saliva estar hipersaturada de
cálcio e fósforo, podendo ser esta a causa principal da formação do sialolito.
Marchal e
Dulguerov (2003) supõem a existência de microcálculos
intracelulares que, quando excretados no canal, podem tornar-se um ninho para
posterior calcificação.
Teymoortash et al. (2003) relatam a possível presença de um sistema de
esfíncter na porção anterior do ducto submandibular, onde esse mecanismo
desempenharia um papel importante na formação dos cálculos pela facilitação da
estagnação salivar e ascensão de bactérias da cavidade oral. Esse estreitamento do
ducto, observado sob sialoendoscopia, poderia ser atribuído à estenose inflamatória.
Segundo Zedebski (2003), quatro teorias destacam-se a fim de explicar a
patogenia dos sialolitos: teoria bacteriana: primeiramente ocorre a infecção
bacteriana retrógrada no ducto excretor da glândula. O núcleo formado por
bactérias, células epiteliais descamadas, produtos da decomposição bacteriana e
leucócitos gradativamente recebe aposição de sais de cálcio, formando o cálculo
salivar; teoria da inflamação: a composição e as propriedades da saliva são
alteradas como resultado de inflamação na glândula salivar ou ducto. Ocorre
degeneração do epitélio glandular e os sais de cálcio, contidos na saliva estagnada,
depositam-se ao redor do epitélio ductal descamado ou de leucócitos; teoria do
corpo estranho: qualquer corpo estranho como osso de peixe, cabelo, cerda da
escova dental, espinho, palha de trigo ou uma pequena pena, acidentalmente
podem penetrar no ducto excretor salivar, funcionando como um núcleo de
deposição de sais minerais; teoria do trauma local: alguns autores sugerem que as
intervenções cirúrgicas na região da glândula submandibular poderiam induzir a
formação de sialolitos; outros admitem que simples contusões locais poderiam
desencadear o processo de formação dos cálculos salivares. Considerando todas
essas teorias, alguns autores concluíram que os sialolitos são causados pela
combinação de fatores predisponentes locais, mecânicos e bioquímicos.
Estima-se que a taxa de crescimento anual dos cálculos salivares seja de 1
mm (GONZÁLEZ, 2006; MARCHAL, DULGUEROV, 2003).
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Há controvérsias sobre a relação entre a sialolitíase e as doenças
metabólicas ou sistêmicas. Alguns autores como Neville et al. (1998), Magnabosco
Neto (2002), Siddiqui (2002), Zedebski (2003) e Silveira et al. (2005), afirmam que o
desenvolvimento dos sialolitos não está associado a nenhuma doença sistêmica ou
desordem no metabolismo de cálcio e fósforo. Já Peterson et al. (1996) afirmam que
a patogênese dos sialolitos se inicia por uma anormalidade no metabolismo do
cálcio, com a precipitação deste sal em volta de material orgânico. De acordo com
Silveira et al. (2005), a Gôta é a única doença sistêmica capaz de, conhecidamente,
causar cálculos salivares, embora na Gôta os cálculos são compostos
predominantemente por ácido úrico (SIDDIQUI, 2002; KNIGHT, 2004).
Segundo Siddiqui (2002), estudos têm sugerido uma relação entre sialolitíase
e nefrolitíase, relatando essa associação em 10% dos pacientes.
Konstantinidis et al. (2007) relatam que a hipercalcemia tem sido sugerida
como um fator causal de formação de cálculos em modelos animais.
Há um atual interesse nos efeitos do tabaco na saliva. O fumo tem
demonstrado um aumento na atividade citotóxica da saliva, diminuição da
capacidade fagocitária celular e diminuição de proteínas salivares protetoras, como
a
peroxidase.
Supõe-se
que
essas
alterações
poderiam
favorecer
o
desenvolvimento de sialolitos. (MARCHAL, DULGUEROV, 2003).
A sialolitíase tem sido relatada no hiperparatireoidismo secundário à
insuficiência renal crônica, mas não no hiperparatireoidismo primário (GONZÁLES,
2006). Porém, estudos sobre paratormônio e eletrólitos em pacientes com
sialolitíase não mostraram anormalidades no metabolismo do cálcio (SIDDIQUI,
2002).
Segundo Teymoortash et al. (2003), o conhecimento detalhado da
patogênese da sialolitíase é necessário para definir novos procedimentos
terapêuticos.
A sintomatologia da sialolitíase é variada, dependendo do tamanho do cálculo
e de sua localização (BRANCO et al., 2003; ALCURE et al., 2005). Segundo
Magnabosco Neto (2002), a severidade da sintomatologia está diretamente ligada ao
grau de obstrução do ducto.
Os sinais e sintomas podem estar ausentes quando os cálculos são pequenos
e a saliva flui entre o cálculo e a parede do ducto; porém quando há obstrução
completa, devido a cálculos maiores, pode-se observar aumento repentino da
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glândula, principalmente durante as refeições, período em que ocorre maior
secreção salivar (SHAFER et al., 1985; PETERSON et al., 1996; BRANCO et al.,
2003; VOLKWEISS et al., 2004; MATSUMOTO et al., 2005; LINDENBLATT et al.,
2005; SILVEIRA et al., 2005; ALCURE et al., 2005; LANDGRAF et al., 2006;
PONCE-BRAVO et al., 2006;).
Essa tumefação da glândula pode estar acompanhada de dor devido à
pressão intraductal, hiperemia na região das carúnculas e diminuição ou estagnação
do fluxo salivar, o que permite a disseminação retrógrada de bactérias através do
sistema ductal. (PETERSON et al., 1996; NEVILLE et al., 1998; ZEDEBSKI, 2003;
BRANCO et al., 2003; VOLKWEISS et al., 2004; KNIGHT, 2004; LINDENBLATT et
al., 2005; ALCURE et al., 2005; KAWATA et al., 2006). Essas infecções são
manifestadas pela drenagem de pus pelos ductos excretores (ZEDEBSKI, 2003;
ALCURE et al., 2005). Os pacientes podem apresentar febre e linfadenopatia,
otodinia, trismo e xerostomia (BRANCO et al., 2003).
Figura 3: Drenagem de secreção purulenta através da carúncula submandibular
esquerda
Fonte: KAWATA et al., 2006.
Segundo Knight (2004) e Batzakakis et al. (2006), a sialolitíase é
assintomática na maioria dos casos.
Sumi et al. (1999) afirmam que uma obstrução do ducto salivar pode causar
sialoadenite. Uma obstrução incompleta por um sialolito pode estar associada à
infecção secundária da glândula e, quando se dá a completa obstrução, a atrofia
17
glandular pode ocorrer. Para Alcure et al. (2005) as alterações mais comuns nas
glândulas são inflamação, atrofia e fibrose do parênquima.
É fundamental realizar uma inspeção cuidadosa, verificando a assimetria para
estabelecer a presença de um aumento de volume, quantidade de fluxo salivar e
realizar palpação cuidadosa da glândula e da zona ductal, buscando áreas
nodulares, duras ou de consistência firme (PONCE-BRAVO et al., 2006). Knight
(2004) afirma que a palpação bimanual do assoalho da boca, numa direção de
posterior para anterior revela cálculos palpáveis em um grande número de casos de
cálculo submandibular. Palpação manual da própria glândula pode ser útil, pois uma
glândula uniformemente firme e dura sugere uma glândula hipofuncional ou nãofuncional. Para cálculos na parótida, palpação cuidadosa intraoral na região do ducto
parotídeo pode revelar um cálculo.
Figura 4: Aumento de volume na região do ducto submandibular esquerdo
Fonte: KAWATA et al., 2006.
Figura 5: Hiperemia e aumento de volume no assoalho bucal do lado direito
Fonte: LINDENBLATT et al., 2005.
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Magnabosco Neto (2002) salienta que o sinal mais característico de um
aumento de volume de glândula parótida é a separação, para fora, da inserção do
lóbulo da orelha e por uma comparação de simetria.
Os sialolitos podem ser observados radiograficamente, sendo a grande
maioria visível de forma radiopaca, e uma simples radiografia oclusal podem
identificar o cálculo, quando localizado no assoalho bucal. Já as radiografias
panorâmicas, laterais oblíquas de mandíbula, póstero-anteriores de crânio, além das
tangenciais para exames dos tecidos moles da bochecha são indicadas para a
pesquisa de calcificações nas glândulas parótidas (MAGNABOSCO NETO, 2002;
SILVEIRA et al., 2005; POZZA et al., 2005). A mandíbula, por sua vez, pode exigir a
utilização do método de dissociação de imagens, de maneira a deslocar as
estruturas superpostas (SILVEIRA et al., 2005).
Figura 6 e 7: Radiografias oclusal lateralizada anterior esquerda e oclusal
centralizada evidenciando cálculos no assoalho bucal
Fonte: KAWATA et al., 2006; LINDENBLATT et al., 2005.
Figura 8: Radiografia panorâmica apresentando sialolito submandibular do lado
direito
Fonte: RAMOS-JORGE et al., 2006.
19
Figura 9: Radiografia lateral oblíqua esquerda evidenciando sialolito submandibular
Fonte: KAWATA et al., 2006.
A radiografia é bastante útil nos casos em que recursos mais complexos não
estão disponíveis, já que nem sempre é possível a visualização do cálculo através
de radiografia convencional (RAMOS-JORGE et al., 2006). Estima-se que 40% dos
cálculos parotídeos e 20% dos submandibulares não são radiopacos (SIDDIQUI,
2002; MARCHAL, DULGUEROV, 2003; POZZA et al., 2005). Isto pode ser
justificado pelo grau de calcificação do sialolito, além do fato de que cálculos
pequenos e/ou intraglandulares podem não ser detectados no exame radiográfico
convencional
(MARCHAL,
DULGUEROV,
2003;
BRANCO
et
al.,
2003;
LINDENBLATT et al., 2005). Todavia, este é, geralmente, o primeiro exame
complementar utilizado, devido à facilidade técnica, ao baixo custo e à aparelhagem
disponível (POZZA et al., 2005)
Nos casos em que se necessita um exame por imagem mais apurado, é
possível utilizar a ultra-sonografia, devido a sua sensibilidade e precisão na
identificação do cálculo e diagnóstico da condição mórbida que compromete a
glândula envolvida, além de as glândulas parótida e submandibular serem de fácil
acesso para o exame de ultra-som (POZZA et al., 2005; BRANCO et al., 2003).
Para autores como Marchal e Dulguerov (2003); Mandel e Hatzis (2000);
Pozza et al., (2005), a ultrasonografia é um método não invasivo de diagnóstico,
mas que apresenta limitações na detecção da sialolitíase, principalmente em
cálculos semi-calcificados ou menores que 3 mm. Quando comparada à sialografia e
à endoscopia, a ultrasonografia apresenta uma sensibilidade de 81% e uma
especificidade de 94%. (ZENK et al., 2001; MARCHAL, DULGUEROV, 2003;
20
GONZÁLES, 2006). Mas quando comparada com a ressonância magnética, sua
especificidade e sensibilidade é de 80% (JÄGER et al., 2000).
Figura 10: Ultrasonografia de glândula salivar submandibular esquerda
Fonte: KAWATA et al., 2006.
Outro método não invasivo para o diagnóstico de sialolitíase é a tomografia
computadorizada, que tem como vantagem a sensibilidade em detectar depósitos
calcificados, mesmo que estes estejam em quantidades mínimas, mas tal método é
adequado somente quando o cálculo for grande ou se os cortes tomográficos forem
realizados em intervalos de 1-2 mm, pois com um espaço maior que esse, é possível
que um cálculo pequeno fique entre os cortes e não seja percebido (MANDEL,
HATZIS, 2000; MARCHAL, DULGUEROV, 2003). Entre as suas desvantagens estão
a falta de localização precisa do cálculo, a ausência de visualização dos ductos e
suas anomalias, as altas doses de radiação e o custo elevado (MARCHAL,
DULGUEROV, 2003).
Figura 11: Tomografia computadorizada apresentando sialolito submandibular
anterior direito
Fonte: GONZÁLES, 2006.
21
A sialografia fornece uma imagem clara não somente dos cálculos, mas
também da estrutura morfológica do sistema ductal. A sialografia consiste na
opacificação dos ductos salivares por uma injeção retrógrada intra-canular de
contraste radiopaco hidrossolúvel e posterior exposição à radiação. Dentre as suas
desvantagens incluem-se as doses de radiação, dor associada ao procedimento,
possibilidade de perfuração da parede do ducto e complicações como infecção e
efeitos colaterais relacionados ao material de contraste. (JÄGER et al., 2000;
KALINOWSKI et al., 2002; MARCHAL, DULGUEROV, 2003; POZZA et al., 2005).
Além disso, a injeção de contraste pode deslocar o cálculo para regiões mais
profundas, dificultando sua remoção, podendo ainda, exacerbar a inflamação da
glândula (SUMI et al, 1999; POZZA et al., 2005; RAMOS-JORGE et al., 2006). A
sialografia é contra-indicada em pacientes com infecção, sialoadenites ou alergia ao
material de contraste (JÄGER et al., 2000; SIDDIQUI, 2002).
Figura 12: Sialografia de glândula submandibular direita mostrando obstrução do
ducto
Fonte: JÄGER et al., 2000.
Para Kalinowski et al. (2002), a sialografia continua sendo a técnica padrão
para imagem do sistema ductal intra e extra-glandular. Se sialoadenite aguda estiver
presente ou a inserção da cânula não for possível, a ressonância magnética fornece
uma alternativa excelente e não invasiva.
O exame de imagem por ressonância magnética é um excelente método de
diagnóstico, com resultados promissores. As vantagens incluem uma técnica rápida
e não invasiva, sem injeção de contraste, sem radiação e indolor. As desvantagens
22
desta técnica são o tempo necessário de 45 minutos para a reconstrução (embora o
tempo do exame seja de apenas 10 minutos), o custo elevado deste procedimento e
as limitações por causa de artefatos na imagem causados por coroas metálicas,
restaurações de amálgama e próteses removíveis (KALINOWSKI et al., 2002;
POZZA et al., 2005; MARCHAL, DULGUEROV, 2003).
Figura 13: Imagem por ressonância magnética mostrando sialolito do lado esquerdo
Fonte: SUMI et al., 1999.
Segundo Batzakakis et al. (2006), a imagem gerada pela ressonância
magnética é menos sensível que a imagem radiográfica convencional e a imagem
por tomografia computadorizada na detecção de sialolitíase. Todavia, a ressonância
magnética pode delinear claramente vários tipos de tecidos moles com resolução de
alto contraste, podendo ainda, refletir a natureza crônica ou aguda da obstrução
(SUMI et al., 1999).
A sialoendoscopia é um novo método para visualização do lúmen dos ductos
salivares e suas patologias, podendo ser utilizado tanto para o diagnóstico como
para o tratamento da sialolitíase (MARCHAL, 2002). Tem como vantagens a
visualização direta do cálculo, reduzindo a necessidade de investigações
radiológicas, além da possibilidade de remoção do sialolito no mesmo momento do
diagnóstico, através de equipamentos acoplados ao endoscópio (MARCHAL, 2002;
NAHLIELI et al., 2006).
23
Figura 14 e 15: Visualização de sialolito através da sialoendoscopia
Fonte: NAHLIELI et al., 2006.
Este procedimento é realizado sob anestesia local, onde um microendoscópio
desenvolvido especialmente para este fim é introduzido no ducto através de seu
orifício natural até o sialolito ser encontrado. Então, o diâmetro do sialolito é
estimado usando o calibre do endoscópio como referência (NAHLIELI et al., 2006).
Figura 16: Introdução de um sialoendoscópio através do ducto submandibular direito
Fonte: NAHLIELI et al., 2006
Histologicamente os sialolitos apresentam uma estrutura laminar concêntrica,
de camadas alternadas de substâncias orgânicas e inorgânicas, de várias
espessuras e de diferentes tons e densidades; onde as linhas claras indicam
porções bem mineralizadas e as escuras, porções pouco mineralizadas (ZEDEBSKI,
2003; SOARES et al., 2005; LINDENBLATT et al., 2005; ALCURE et al., 2005;
PONCE-BRAVO et al., 2006).
24
Ao microscópio eletrônico, a superfície dos sialolitos é irregular, nodosa ou
granular.
Na
camada
mais
externa,
observam-se
estruturas
globulares
uniformemente organizadas, conferindo aspecto regular à superfície. Estes glóbulos
também são observados na camada imediatamente inferior à externa, demonstrando
pequenas proeminências, sugerindo que o crescimento do sialolito se faz a
expensas da fusão dessas estruturas, como múltiplos centros de mineralização
(ZEDEBSKI, 2003). Na superfície de muitos cálculos observam-se, ainda, fibras de
colágeno e células epiteliais metaplásicas (ALCURE et al., 2005; LINDENBLATT et
al., 2005; NEVILLE et al., 1998; PONCE-BRAVO et al., 2006). Estas estruturas
possibilitam o processo de crescimento e mineralização ativa (PONCE-BRAVO et
al., 2006).
Nas superfícies de corte, observa-se substância homogênea central,
desestruturada, como um núcleo, rodeada de camadas relativamente concêntricas
(ALCURE et al., 2005). Esta arquitetura lamelar, também identificada em cortes ao
microscópio óptico, representa a expressão morfológica de deposição rítmica de
material. A periferia dos sialolitos mostra-se como zona condensada com alta
densidade eletrônica, mostrando uma matriz granular ou fibrosa (ZEDEBSKI, 2003).
Bactérias foram vistas, em variados graus de mineralização, na periferia de
cálculos salivares enquanto nas porções centrais não foram observadas estruturas
bacterianas (ZEDEBSKI, 2003).
O diagnóstico diferencial da sialolitíase submandibular se faz com flebólitos,
adenopatias crônicas submandibulares e neoplasias; no caso da parótida, com
angiolitos; e nas glândulas sublinguais ou menores se deve diferenciar com
sialoadenite aguda (PONCE-BRAVO et al., 2006). Quando a ocorrência é em
glândulas salivares acessórias, pode assemelhar-se, clinicamente, a mucocele,
tornando-se essencial a biópsia da lesão (ZEDEBSKI, 2003).
O tratamento deste fenômeno obstrutivo está intimamente relacionado com o
tamanho e a localização do cálculo (OLIVEIRA et al., 2003; MATSUMOTO et al.,
2005; LINDENBLATT et al., 2005; PARK, MANDEL, 2007). Para sialolitos menores
localizados no ducto excretor, pode-se tentar um tratamento conservador, através de
estímulo salivar, massagens leves da glândula, tentando, desta forma, a ordenha da
pedra para a saída do ducto (BRANCO et al., 2003; VOLKWEISS et al., 2004;
ALCURE et al., 2005). A indicação de sialogogos, calor úmido e ingerir fluidos mais
freqüentemente podem auxiliar na eliminação do cálculo (SIDDIQUI, 2002;
25
VOLKWEISS et al., 2004). Contudo, esta pressão exercida pela saliva pode apenas
deslocá-lo, dando vazão à glândula. Neste caso há diminuição das estruturas
adjacentes e da dor, porém, como o cálculo continua no ducto, ocorre um quadro
cíclico, voltando assim a obstrução, o inchaço e a dor, até provocar o aparecimento
de patologia infecciosa (MAGNABOSCO NETO, 2002).
Não havendo a eliminação espontânea do cálculo salivar, recorre-s e à
excisão cirúrgica do cálculo, quando este se encontra no interior do ducto salivar,
podendo-se realizar a extirpação da glândula quando da presença de um cálculo no
interior da mesma (OLIVEIRA et al., 2003; LANDGRAF et al., 2006). Quando há
infecção associada, esta deve ser primeiramente controlada com antibióticos
(PONCE-BRAVO et al., 2006).
Figura 17: Remoção cirúrgica por via intra-oral de um cálculo submandibular do lado
direito
Fonte: KAWATA et al., 2006.
Figura 18 e 19: Remoção cirúrgica por via intra-oral de um cálculo parotídeo do lado
esquerdo
Fonte: TORRES-LAGARES et al., 2006.
26
Autores como Peterson et al. (1996), Mandel e Hatzis (2000) e Zenk et al.
(2001) afirmam que a remoção cirúrgica por via intra-oral, através de incisão
realizada no assoalho bucal, deveria ser o tratamento de escolha em pacientes com
cálculos submandibulares que podem ser palpados bimanualmente. Entretanto,
aqueles situados mais próximos da glândula devem ser excluídos por acesso extraoral, porque tais cálculos não podem ser palpados durante o exame físico,
dificultando sua visualização por via intra-oral (OLIVEIRA et al., 2003). Estes autores
também indicam o acesso externo para a remoção cirúrgica de múltiplos sialolitos.
A excisão cirúrgica da glândula é recomendada em casos de localização
proximal extrema do sialolito, devido a circunstâncias anatômicas e a suposição de
que a glândula submandibular portadora de sialolitíase não esteja funcional por um
longo tempo, não tendo tendência a se recuperar após anos de obstrução e
inflamações recorrentes (ZENK et al., 2001; MARCHAL, DULGUEROV, 2003).
Marchal e Duguerov (2003) afirmam que episódios recorrentes necessitam de
tratamento por cirurgia aberta, e que a sialolitíase ainda representa a razão mais
freqüente para a ressecção da glândula submandibular. Já a ressecção da glândula
parótida é menos freqüente, provavelmente por causa da alta incidência de
complicações pós-operatórias como paralisia facial.
Figura 20 e 21: Ressecção em bloco da glândula submandibular direita
Fonte: VIEIRA et al., 2001.
Segundo Magnabosco Neto (2002), a abordagem cirúrgica diretamente na
glândula salivar poderá trazer como complicações, entre outras, uma fístula salivar,
de difícil resolução e prognóstico desfavorável. Complicações neurológicas após
cirurgia de excisão de glândula submandibular têm sido relatadas nos seguintes
27
nervos: marginal mandibular (7,7%), hipoglosso (2,9%) e lingual (1,4%), bem como
problemas de cicatrização e redução salivar (ROH, 2006). Porém, várias tentativas
intra-orais de remover o cálculo cirurgicamente causam fibrose na área do ducto,
como também, a formação de rânula.
As complicações cirúrgicas associadas à remoção de cálculos parotídeos
incluem lesão do nervo facial, hemorragia, cicatrizes, defeitos cosméticos e
Síndrome de Frey (PARK, MANDEL, 2007).
Para Zenk et al. (2001), a preservação da função glandular em conjunto com
o baixo risco e desconforto para o paciente deveria ser o objetivo principal no
tratamento da sialolitíase. Para isso, métodos menos invasivos estão sendo
preconizados no intuito de se preservar as glândulas acometidas, bem como
estruturas nobres adjacentes.
Um desses métodos é a litotripsia externa, ou extra-corporal, que tem se
tornado popular, mas requer muitas sessões em intervalos de poucas semanas.
Uma
vez
fragmentados,
espera-se
que
os
cálculos
sejam
eliminados
espontaneamente. Os debris de cálculos remanescentes podem ser vistos como
ninhos ideais para posterior calcificação e recorrência de sialolitíase (MARCHAL,
DULGUEROV, 2003).
Outras técnicas para fragmentação dos sialolitos tem sido descritas, como o
uso de dispositivos eletrohidráulicos, mas têm-se percebido que este dispositivo tem
pouca eficácia em baixas voltagens. Embora a destruição dos sialolitos seja possível
em voltagens mais altas, injúrias na parede ductal foram descritas e a técnica
criticada (MARCHAL, DULGUEROV, 2003).
Métodos alternativos de tratamento têm surgido, como o uso de litotripsia
endoscópica intra-corporal (SIDDIQUI, 2002). A sialoendoscopia intervencional tem
sido descrita como um novo método minimamente invasivo para tratamento de
doenças obstrutivas das glândulas salivares, como a sialolitíase. Este procedimento
visa a remoção dos cálculos salivares após a sua fragmentação (NAHLIELI et al.,
2006).
Nesta técnica, realizada sob anestesia local, um microendoscópio é
introduzido no ducto através de seu orifício natural até o sialolito ser encontrado. Os
resultados da sialoendoscopia intervencional estão diretamente relacionados com o
tamanho dos cálculos (MARCHAL, DULGUEROV, 2003). Cálculos pequenos, de até
5 mm de diâmetro podem ser removidos inteiramente com o uso de mini fórceps ou
28
cestos apreendedores acoplados ao endoscópio. Porém, em casos de cálculos
maiores, a fragmentação prévia é necessária, usando a litotripsia externa ou, de
preferência, um delicado sistema de fragmentação a laser (MARCHAL,
DULGUEROV, 2003).
Figura 22, 23 e 24: remoção de sialolito com cestos apreendedores
Fonte: MARCHAL, 2002.
Figura 25 e 26: remoção de sialolito com fórceps
Fonte: NAHLIELI et al., 2006.
Na opinião de Marchal e Dulguerov (2003), o melhor sistema é a
fragmentação de sialolitos utilizando um laser de fibra-óptica introduzido no
sialoendoscópio. Dessa forma, a litotripsia é realizada sob controle visual direto e a
remoção dos fragmentos é feita com cestos de arame apreendedores (MARCHAL,
DULGUEROV, 2003).
29
Figura 27, 28 e 29: remoção do sialolito com litotripsia intra-oral e cestos
Fonte: MARCHAL, 2002.
As taxas de sucesso desta técnica são de 86 a 89%. As complicações
incluem
parestesia
temporária
do
nervo
lingual,
infecção
pós-operatória,
sangramento pós-operatório, desenvolvimento de rânula traumática e constricção do
ducto, mas com menor incidência quando comparada à outras técnicas (NAHLIELI
et al., 2006). A aderência às paredes dos ductos e trajetos tortuosos são dificuldades
que podem geram impedimentos para sua utilização (MATSUMOTO et al., 2005).
Para Chu et al. (2003), a sialoendoscopia é um tratamento seguro e eficaz
para a remoção de cálculos submandibulares, reduzindo a incidência de
complicações. Brown et al. (2002) afirma que tal técnica tem baixa morbidade e uma
alta aceitação pelos pacientes quando a indicação é correta.
Segundo Magnabosco Neto (2002) e Oliveira et al. (2003), o prognóstico é
favorável e normalmente não ocorrem recidivas. Já Silveira et al. (2005) relatam que
a sialolitíase pode recorrer, necessitando, então, nova abordagem terapêutica.
Volkweiss et al. (2004) afirmam que mesmo com um adequado tratamento a taxa
estimada de reincidência é de 8,9%.
30
3 CONCLUSÃO
Com base na revisão da literatura, podemos concluir que a sialolitíase é uma
patologia bastante comum, podendo causar dor, tumefação da glândula, diminuição
ou estagnação do fluxo salivar, infecção e sialoadenite, chegando até a causar a
atrofia e fibrose do parênquima glandular.
O diagnóstico precoce da sialolitíase é fundamental para evitar o desconforto
de técnicas mais invasivas para o paciente e pode ser realizado através de inspeção
visual, palpação cuidadosa da glândula e da zona ductal associado a exames
radiográficos. Outros exames complementares como ultrasonografia, sialografia,
sialoendoscopia, tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser
utilizados para estabelecer o diagnóstico, porém estes exames ainda são pouco
utilizados em virtude de seu alto custo.
O tratamento consiste na remoção do sialolito, existindo atualmente vários
métodos preconizados para sua remoção. O método escolhido vai depender da
glândula afetada, tamanho e localização do cálculo. A excisão cirúrgica intra-oral
ainda é a forma de tratamento mais utilizada, porém novas opções de tratamento
estão sendo desenvolvidas no intuito de diminuir o desconforto e a morbidade dos
pacientes e preservar as glândulas acometidas. A sialoendoscopia intervencional, a
litotripsia extra-corporal e a litotripsia endoscópica intra-corporal surgem como
métodos menos invasivos de tratamento, porém ainda há alguns impedimentos para
a utilização mais freqüente destas técnicas, como o alto custo dos equipamentos e a
necessidade de treinamento profissional para a correta utilização dos mesmos.
A etiolologia da sialolitíase permanece desconhecida, havendo várias teorias
que tentam explicar a origem e o mecanismo de formação dos cálculos, entre elas a
teoria bacteriana, a teoria inflamatória, a teoria do corpo estranho e a teoria do
trauma local. Fatores morfo-anatômicos e alterações na composição salivar também
encontram-se entre os possíveis fatores etiológicos dos cálculos salivares.
Os conhecimentos da evolução clínica deste processo patológico e sua
etiopatogenia são fatores preponderantes para a aplicação da terapia adequada.
Resta, portanto, detectar a causa primária da formação dos sialolitos a fim de
desenvolver-se terapia preventiva e não apenas curativa.
31
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