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O ENFOQUE DA FONOAUDIOLOGIA EM UNIDADES DE INTERNAÇÃO Tereza Loffredo Bilton, Juliana Paula Venites, Luciane Teixeira Soares Tereza Loffredo Bilton Fonoaudióloga, doutora em Radiologia clínica pela UNIFESP, professora associada da PUC-SP, presidente da comissão do concurso para título de especialista em Gerontologia da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – Nacional. Juliana Paula Venites Fonoaudióloga. Especialista em Gerontologia pela UNIFESP-EPM e em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia. Gerontóloga pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Mestre em Ciências pela UNIFESP-EPM. Docente da Universidade Nove de Julho. Luciane Teixeira Soares Juliana Paula Venites Fonoaudióloga. Especialista em Gerontologia pela UNIFESP-EPM e em Motricidade Orofacial e Voz pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia. Gerontóloga pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Mestre em Ciências pela UNIFESP-EPM. Docente da Universidade Nove de Julho. INTRODUÇÃO O fonoaudiólogo é um dos profissionais que integra a equipe de saúde que atende nas unidades de internação. A inserção da Fonoaudiologia, nesse contexto, é recente mas não menos necessária, visto que o fonoaudiólogo é um dos profissionais que contribui na definição de diagnósticos e condutas terapêuticas que propiciem melhor qualidade de tratamento dos indivíduos internados. Atualmente, o trabalho fonoaudiológico em hospitais está se ampliando com a percepção de sua importância por parte de outros profissionais da saúde e dos gestores hospitalares. O atendimento fonoaudiológico hospitalar pode ser realizado tanto ambulatoriamente quanto a beira do leito e em diversos setores como nas unidades de tratamento intensivo neonatal, pediátrica e de adultos, na maternidade, na cardiologia, na oncologia, na neurologia, na otorrinolaringologia, audiologia, geriatria, entre outros. Este capítulo abordará as possibilidades de atuação do fonoaudiólogo junto a indivíduos idosos em unidades de internação. O enfoque será dado na abordagem das disfagias. FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR A história da Fonoaudiologia Hospitalar no Brasil difere bastante da dos países desenvolvidos. Enquanto no Brasil este conhecimento especializado vem sendo adquirido pelo esforço individual do profissional fonoaudiólogo que pouco pode contar com sua formação acadêmica, na Inglaterra, por exemplo, a Fonoaudiologia já tem seu espaço definido e valorizado nos hospitais. (PELEGRINI, 1999) A inserção do fonoaudiólogo na área hospitalar, de um modo geral, iniciou-se em Hospitais Universitários responsáveis pelos cursos de graduação e pudemos observar principalmente na última década, a ampliação deste campo de trabalho. (FURIA, 2003). A atuação fonoaudiológica hospitalar tem a finalidade de: (LUZ,1999), (PELEGRINI,1999) Prevenir e eliminar fatores que interfiram na aquisição e desenvolvimento da comunicação, na suposição de que essas alterações possam se desenvolver em estágios progressivos de severidade; evitar e/ou minimizar seqüelas nos processos de comunicação em patologias-base, ainda em evolução. Proporcionar a máxima competência comunicativa para o portador de patologias fonoaudiológicas (tratamento especializado para diversas patologias); conduzir através de avaliações específicas (de acordo com o sintoma) o paciente com alterações de comunicação. Realizar avaliação e intervenção terapêutica de linguagem: casos de afasia pós AVC e alterações da articulação, voz e audição. Atuar precoce e preventivamente através da triagem, avaliação, orientação e tratamento. Realizar diagnóstico, intervenção e tratamento precoces bem com desenvolver programas de orientação, incentivo e conscientização da importância deste atendimento. Retornar à alimentação por via oral, restabelecendo funções vitais de sucção, mastigação, deglutição e fala, diminuindo o tempo de hospitalização e evitando reinternações por infecções respiratórias; avaliação e intervenção dos casos de disfagia, participação na decisão do tipo de dieta, tipo de sonda a ser utilizada quando necessário, adequação de funções para retirada de sonda com segurança, controle no risco de broncoaspiração. Realizar encaminhamentos dos casos que necessitem de exames especializados. Participar de equipe multiprofissional efetivamente traçando e atuando em condutas terapêuticas que levem ao bom prognóstico, assessoria fonoaudiológica, apoio ao diagnóstico médico, discussão de casos. Participar da prevenção e do controle das infecções hospitalares. Estimular e agilizar a alta hospitalar clínica, com os menores danos possíveis ao indivíduo no seu retorno à sociedade, diminuindo inclusive os custos da hospitalização. O objetivo da Fonoaudiologia Hospitalar é apoiar o diagnóstico do médico no que diz respeito a informações precisas sobre a aquisição e desenvolvimento dos padrões de articulação, fluência, linguagem (oral e escrita), voz e audição. O atendimento fonoaudiológico ao paciente internado é emergencial: deve ser rápido e intensivo. O fonoaudiólogo no âmbito hospitalar integra a equipe de saúde atuando em forma multi ou interdisciplinar. Esta atuação é caracterizada com objetivos de prevenção, diagnóstico funcional e reabilitação propriamente dita. Objetiva assim, a redução e prevenção de complicações como a pneumonia aspirativa, e o restabelecimento da alimentação via oral e da comunicação AMORIM, 2008). As formas de ação do fonoaudiólogo no âmbito hospitalar são descritas na tabela1: (LUZ, 1999) Formas de ação Descrição Precoce A intervenção fonoaudiológica inicia-se tão logo os sinais vitais do paciente estejam restabelecidos pela equipe médica que o assiste. Preventiva atuação que dificulta, evita ou minimiza as possíveis seqüelas de comunicação. Intensiva o atendimento hospitalar é realizado sem horário determinado e o maior número de vezes diariamente. Pré-cirúrgica avaliação do estado geral do paciente e seus sintomas antes do ato cirúrgico, observando-se principalmente linguagem e motricidade oral. Pós-cirúrgica participação quando possível no ato cirúrgico, verificando estruturas que estão sendo manipuladas pelo cirurgião, prováveis seqüelas e acompanhamento fonoaudiológico no Centro de Tratamento Intensivo (CTI), na Unidade de Internação (UI) ou no repouso pós-cirúrgico. No ambiente hospitalar, uma das principais causas da solicitação do profissional fonoaudiólogo é no atendimento ao paciente disfágico. A atuação nesta especialidade é recente no País e deve, portanto, ser elemento constante de estudo, pesquisa e esclarecimento perante profissionais da saúde, pacientes e familiares. ASPECTOS BÁSICOS EM DISFAGIA A deglutição é o processo pelo qual o alimento é transportado da boca até o estômago. É um processo bastante complexo que envolve uma série de músculos e nervos e que devem funcionar de forma coordenada e rápida. Compreende três fases: oral (preparatória e transporte), faríngea e esofágica; e ocorre em relação a vários processos como a alimentação, mastigação e respiração (KIDD, 1993). Durante o envelhecimento podemos encontrar juntos os isoladamente os seguintes fatores: (AKHTAR, SHAIKH, FUNNYE, 2002) - Problemas de mastigação por deficiência da arcada dentária ou por próteses inadequadas; - Diminuição do volume de saliva por uso de medicações e doenças associadas; - Diminuição da força máxima da língua; - Diminuição da pressão da parte oral da faringe; - Redução do limiar de excitabilidade de deglutição; - Presença de penetração no vestíbulo laríngeo; - Diminuição dos reflexos protetivos; - Aumento da incidência de refluxo gastroesofágico; - Denervação senil do esôfago; - Presença de afecções associadas que comprometem a atividade motora visceral (neuropatias, miopatias e diabetes); - Uso de medicamentos que potencialmente podem comprometer a atividade muscular dos órgãos envolvidos na deglutição. As mudanças que ocorrem no mecanismo da deglutição devido os efeitos do processo de envelhecimento, geralmente, de forma isolada, não levam à disfagia, porém podem trazem um distúrbio de deglutição. Entende-se por disfagia um sintoma de uma síndrome de base que se caracteriza por qualquer alteração no trânsito do alimento da boca até o estômago, colocando o indivíduo em risco de aspiração pulmonar, desnutrição e/ou desidratação. Além disso, pode tornar um hábito agradável num desprazer, tornar indivíduos dependentes de outras pessoas para a alimentação e afetar severamente a qualidade de vida. O distúrbio de deglutição também se caracteriza como um sintoma de uma síndrome de base que se caracteriza por qualquer alteração no trânsito do alimento da boca até o estômago, porém não expõe o indivíduo em nenhum risco de aspiração pulmonar, desnutrição e/ou desidratação. A prática clínica nos mostra que o idoso portador de distúrbio de deglutição poderá, diante de um quadro de fragilização ou descompensação evoluir para a disfagia. Mais de 10% dos indivíduos com mais de 50 anos relataram algum distúrbio de deglutição. É uma queixa comum em idosos hospitalizados, cujas causas mais comuns são demências e acidentes vasculares encefálicos (AVE), principalmente em fase aguda (SCHELP, 2004) ,Doença de Parkinson, Doenças sistêmicas (cardiopatias, hepatopatias, pneumopatias), Estado confusional agudo, traumatismo crânio-encefálico e medicamentos. (TUBERO, 1998) Episódios de aspiração são freqüentes entre idosos internados e cursam com conseqüências graves, aumentando o tempo de internação, sendo considerado uma das maiores causas de morbi-mortalidade nesta população. (LANGMORE, 1998) Após uma anamnese direcionada a história pregressa do distúrbio de deglutição e a investigação dos hábitos alimentares atuais e remotos do paciente, a avaliação fonoaudiológica deve ser realizada no momento da internação e consta das seguintes etapas: (EKBERG , 1998) AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA CLÍNICA OBJETIVA ESTRUTURAL FUNCIONAL A etapa da avaliação clínica estruturas envolve o exame físico da cavidade oral, faringe e laringe e a verificação da mobilidade e tonicidade das estruturas envolvidas na deglutição: essencialmente lábios, língua e bochechas. Na avaliação clínica funcional ocorre a testagem de diferentes consistências alimentares: Líquidos finos Líquidos engrossados Pastosos/ purês Pastosos/ pedaços moles Sólidos macios Sólidos secos Recursos instrumentais podem ser utilizados durante a abordagem clínica, como ausculta cervical e o oxímetro de pulso. Na ausculta cervical, coloca-se o estetoscópio em um dos lados da cartilagem tireóide e ausculta-se os sons de passagem do ar e da deglutição. A oximetria de pulso mede a saturação de oxigênio na hemoglobina funcional e pode auxiliar no monitoramento de pacientes que desaturam oxigênio em conseqüência da aspiração traqueal. MACEDO, GOMES e FURKIM (2000) Diante da dúvida clínica, o fonoaudiólogo pode lançar mão de exames de imagem para concluir seu diagnóstico. Os principais exames utilizados são a endoscópica da deglutição e a videofluoroscopia da deglutição. Ainda utilizado em menor escala, a endoscopia da deglutição permite: a avaliação da contensão do alimento na cavidade oral, a presença de escape nasal, o fechamento velofaríngeo, o tempo da deglutição, presença de penetração e ou aspiração laríngeas. Com o paciente sentado, procedemos inicialmente a fibronasofaringolaringoscopia e com o aparelho em posição de modo a visualizar a faringe e a laringe, são oferecidos alimentos (coloridos artificialmente) com várias consistências: sólidos, líquidos e pastosos. O exame pode ser gravado para análise posterior. A videofluoroscopia da deglutição tem sido apontada como o exame de maior utilidade na investigação diagnóstica da disfagia. Tal método, quando precedido de anamnese clínica adequada, consegue caracterizar convenientemente o grau de disfunção e, freqüentemente, identificar a causa da anomalia com grande precisão, por isso é considerado o método objetivo gold standart utilizado com maior freqüência. Além de englobar os objetivos citados na endoscopia, realiza também importante investigação da anatomia e fisiologia esofágica. É utilizado um aparelho de escopia, podendo acomodar o paciente sentado ou em pé, em vistas anterior e lateral. São oferecidos alimentos com contraste de bário nas consistências: liquida, pastosa e sólida. Também pode ser gravado para análise posterior. Em muitas instituições no território nacional, ainda não existe um fonoaudiólogo nas equipes hospitalares e equipes gerontológicas. Assim, é dúvida de muitos profissionais da saúde o momento de solicitar a avaliação fonoaudiológica, desta forma abaixo se listou as principais características dos idosos disfágicos: (VENITES, SOARES E PELEGRINI, 2005) ANTES DA ALIMENTAÇÃO DURANTE ALIMENTAÇÃO APÓS DEGLUTIÇÃO - Pacientes com histórias de - Dificuldade de mastigar; - Grande quantidade desidratação, - Escape do alimento pela de resíduo alimentar e/ou desnutrição pneumonias de cavidade oral; na cavidade oral; repetição; - Dificuldade do controle do - Fadiga; - Alterações dos níveis de alimento na cavidade oral consciência como atenção, - Alteração da formação do - Pigarro; percepção e alerta; bolo alimentar; - Dependência - Tosse; - Alteração da na - Movimentos repetitivos da qualidade vocal alimentação; língua e mandíbula durante (rouca/molhada); - Indisposição para comer; mastigação; - Ausência de dentes; - Dificuldade em vedar os positiva (com ruído); - Ausculta cervical - Má adaptação de próteses lábios ao deglutir; dentárias; - Ausência e/ou diminuição do desconhecida - Ineficiente controle de - - Diminuição da elevação cavidade oral; laríngea; - Engasgo com a saliva; - Grande quantidade de secreção endotraqueal; de causa reflexo de deglutição; saliva ou escape desta pela - Febre Tosse e/ou engasgos freqüentes; - Pigarro e dor ao deglutir; - Fadiga durante a alimentação; - Asfixia; - Refluxo nasal do alimento; A freqüência e a duração dos atendimentos variam de acordo com os dados levantados na avaliação e o acompanhamento geralmente é realizado diariamente. MACEDO, GOMES e FURKIM (2000) Diante do diagnóstico de disfagia, dois focos devem ser priorizados nas condutas fonoaudiológicas: Foco na alimentação CONDUTAS FONOAUDIOLÓGICAS: FOCO NA ALIMENTAÇÃO: 1-) Determinação da via alimentar Foco no cuidado Os dados da avaliação fonoaudiológica fornecerão condições para que o fonoaudiólogo determine a via alimentar do paciente, podendo ser: - oral; -enteral: sonda naso-enteral ou gastrostomia - mista: utilização de ambas as vias quando existe ingestão insuficiente ou durante o inicio da reabilitação (MACEDO FILHO, FURKIM, 2000) Sempre que possível a utilização da via oral deve ser priorizada, devido ao importante aspecto de socialização e prazer pessoal por ela oferecida. Diante da necessidade da utilização da via enteral por mais de um mês recomenda-se a realização da gastrostomia, procedimento simples e rápido realizado por via endoscópica, fisiológica e esteticamente mais adequado. 2-) Determinação da consistência da dieta: Ao optar-se pela via oral ou mista, deve-se, em seguida determinar-se a consistência da dieta a ser oferecida diante de seu desempenho na avaliação clínica funcional. Na maioria das instituições hospitalares, é possível contar com os seguintes tipos de dieta: Dieta geral: alimentos em todas as consistências, com grande demanda mastigatória; Dieta branda: alimentos mais amolecidos, com demanda mastigatória moderada; Dieta pastosa: alimentos bastante amolecidos e bem cozidos, com pouca demanda mastigatória; Dieta pastosa geriátrica: alimentos em consistência de purê, sem demanda mastigatória; Dieta liquida: geralmente usada em preparo de exames ou pré-pós operatório, são oferecidos apenas líquidos. FOCO NO CUIDADO: São condutas auxiliares que completam a atuação fonoaudiológica junto a idosos disfágicos. Envolvem os aspectos organizacionais e cognitivos (necessidade de comandos verbais, por exemplo) da alimentação. São elas: 1-) Posicionamento para receber a dieta: deve ser sentado (cadeira ou leito) à 90 graus. Para tanto, o paciente necessita de: Auxílio total; Auxílio parcial; Nenhum auxílio 2-) Dependência alimentar: Alimentação com assistência total: não leva o alimento a boca, o mesmo precisa ser oferecido; Alimentação com assistência parcial: necessita apenas que sirvam a mesa. Consegue separar o bocado e leva-lo a boca; Alimentação sem assistência: não necessita de nenhum auxílio 3-) Higiene oral: evita infecção por colonização de bactérias como também a aspiração de partículas de alimentos Higiene realizada pelo próprio paciente, sem nenhum auxílio; Higiene realizada pelo próprio paciente com auxílio de um cuidador ou profissional; Higiene realizada pelo cuidador ou profissional. O paciente não tem nenhuma participação 4-)Terapia fonoaudiológica: Realização de exercícios miofaciais, faríngeos e laríngeos: trabalho muscular com enfoque nos achados alterados da avaliação clínica Testagem e utilização de manobras posturais Monitoramento da alimentação Em resumo, as condutas fonoaudiológicas junto ao idoso disfágico envolvem: CONDUTAS FOCO NA ALIMENTAÇÃO Via alimentar Consistência da dieta FOCO NO CUIDADO Dependência alimentar Higiene Oral Posicionamento Terapia Utilizando-se destes dois focos, foram estudados 63 pacientes em uma enfermaria geriátrica, com acompanhamento diário e observação do estado geral, ingestão alimentar e nível de consciência. No momento da internação, 3,2% apresentavam pneumonia aspirativa, contudo nenhum aspirou durante a internação. (VENITES, 2001) A literatura da pesquisada na área confirma que apenas a indicação da alimentação enteral não evita a broncoaspiração e garante que o acompanhamento fonoaudiológico constante possibilita uma internação mais rápida e com maior qualidade. (FEINBERG ET AL, 1996, PATERSON, 1999, ROSENVINGE, 2005). ALGUMAS SITUAÇÕES ESPECÍFICAS QUE PODEM LEVAR A DISFAGIA: ENTUBAÇÃO: Alterações podem ser decorrentes da presença do tubo endotraqueal, que pode determinar lesões, causando a diminuição da motricidade e da sensibilidade da cavidade oral, laringe e faringe. Além disso, as funções relacionadas a essas estruturas, como a respiração, a fala e a deglutição, não são realizadas durante a instituição da entubação orotraqueal, propiciando diminuição da função laríngea e conseqüente inatividade da musculatura no período de sua utilização (COLICE ,1989). Estudo realizado por TOLEP, 1996; realizado mostrou que pacientes submetidos à entubação orotraqueal com e sem alteração neurológica apresentaram, como maior comprometimento da fase oral, a redução do controle da língua. DECANULAÇÃO: Considera-se desmame da traqueostomia o momento quando se inicia o desinsuflar do cuff, passando pela troca da cânula plástica para metálica (sem o cuff), até a retirada da cânula de traqueostomia e realização do curativo oclusivo do estoma. A decisão de quando iniciar o desmame da traqueostomia é um trabalho de equipe, cujos fatores preditores de insucesso precisam estar ausentes. As razões que levaram a indicação de uma traqueostomia precisam ser consideradas antes de se iniciar o processo de desmame (GODWING JE, 1991) Alguns outros fatores preditores de sucesso na decanulação incluem a estabilidade do paciente, a ausência de secreções em quantidades que possam comprometer o padrão respiratório, o desmame total do respirador, a capacidade de deglutição na ausência do cuff sem sinais de broncoaspiração. Na presença de quaisquer sinais clínicos de aspiração, tais como tosse ou engasgos freqüentes com o cuff desinsuflado, que sugere entrada de saliva ou alimentos na via respiratória, alteração nos valores de oximetria de pulso e voz com presença de secreção (SHAPIRO 2003 [CITED 2006]), Esta avaliação também pode ser realizada precocemente, ainda durante o desmame dos parâmetros do respirador. Neste momento, o fonoaudiólogo tem como objetivos que o paciente consiga uma deglutição efetiva da saliva, coordenação da deglutição e respiração e, se possível, início de fala – aspectos que podem estar alterados pela presença da traqueostomia ou pela doença do paciente. PANNUNZIO 1996. Em estudo realizado MENDES, 2008, 42,9% dos pacientes apresentaram complicações durante o desmame. Dessas complicações, quatro casos foram por disfagia, dois casos apresentaram piora do quadro clínico e evoluíram com dependência total da ventilação mecânica e três casos retardaram o desmame e decanulação (um por necessidade de cirurgia, outro pela presença de edema de face e o terceiro por rebaixamento do nível de consciência e cirurgia). Dos quatro pacientes que apresentaram disfagia, dois tiveram sucesso na decanulação e dois não tiveram. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Fica evidente que o acompanhamento fonoaudiológico é fator primordial para o gerenciamento das disfagias. Contudo outros dois fatores devem ser considerados. O apoio à família é fundamental em função do grau de insegurança e ansiedade que a disfagia por sua dimensão psíquica e social provoca. Orientar no sentido de oferecer suporte, enfatizar a importância do envolvimento familiar, dar condições para uma melhor atuação destes com o paciente, são aspectos tão importantes quanto o uso da técnica específica empregada na reabilitação do paciente. Assim pode-se dizer que o atendimento hospitalar abrange tanto a intervenção ao paciente quanto o apoio dado à família. A interdisciplinaridade no atendimento do paciente disfágico é de fundamental importância, processando-se tanto durante a avaliação quanto durante o tratamento do paciente. Essa interdisciplinaridade se justifica pelas várias causas das disfagias e pelas conseqüências e impactos destas no estado clínico do paciente. Desta maneira, uma importante tríade se forma no gerenciamento das disfagias em idosos: ACOMPANHAMENTO FONOAUDIOLÓGICO CONSTANTE ORIENTAÇÃO A FAMÍLIA E/ OU CUIDADOR TRABALHO E ORIENTAÇÃO DA EQUIPE INTERPROFISSI ONAL REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: PELEGRINI, A.P.N. – Fonoaudiologia Hospitalar: Reflexões além das Fronteiras. Fonoaudiologia Brasil, 2, 40 – 44, 1999. LUZ, E. – A Fonoaudiologia Hospitalar em questão. Jornal do CFFa,2,4,1999. ou LUZ, E. - Fonoaudiologia Hospitalar . http://www.elisabethluz.com,1999. FÚRIA, Cristina Lemos Barbosa In: Jacintho, I. Conhecimentos Essenciais para Atender Bem em Fonoaudiologia Hospitalar. São Paulo: Pulso Editoria, 2003. CLEYTON AMORIM, L. MIRANDA, F; BELMIRO, J LORENA K. I. DO CARMO, R FONOAUDIOLOGIA NA UTI, SÃO PAULO, EDITORA MANOLE, 2008. KIDD, D, LAWSON, J, NESBITT, R, MACMHON, J. Aspiration in acute stroke: a clinical study with videofluoroscopy. Quaterly Journal of Medicine 1993, 86: 825-829. AKHTAR, AJ, SHAIKH, A, FUNNYE, AS. 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