Abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em

Abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em
pacientes com entorse de tornozelo grau I
Louise de Souza Andrade da Silva1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-Graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia - Faculdade de Cambury
Resumo
A pesquisa refere-se à abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em pacientes
com entorse de tornozelo grau I, pois estão entre as lesões musculoesqueléticas mais comuns
e ocorrem com frequência. O intuito foi fazer uma análise bibliográfica, com o objetivo de
evidenciar nesse contexto, à abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em
pacientes com entorse de tornozelo grau I. Foi realizada uma revisão literária, no período
entre outubro de 2013 a fevereiro de 2014, onde foram selecionados artigos científicos e
monografias. A presente pesquisa constatou por meio desta revisão a atuação da
propriocepção, contribuindo para a boa recuperação de pacientes com entorse de tornozelo
grau I. O tratamento inicial visa reduzir o edema e fazer analgesia do local. Entretanto, o
artigo pôde demonstrar que o tornozelo é a articulação que mais necessita de trabalho
proprioceptivo, pois sustenta carga corporal em várias situações diferentes, pois a
propriocepção refere-se à percepção dos mecanorreceptores para discriminar a posição do
corpo e movimentos articulares, bem como tensões sobre os tendões na fase estática ou
dinâmica da marcha.
Palavras-chave: Fisioterapia; Propriocepção; Entorse.
1. Introdução
O tornozelo é a articulação mais frequentemente lesada na vida diária e nas atividades
esportivas. A entorse do tornozelo é a lesão mais comumente observada, sendo o mecanismo
por inversão responsável por 70% a 85% dos casos (SILVA et al, 2011).
O termo entorse é definido como uma lesão ligamentar aguda decorrente do estresse aplicado
em uma articulação, provocando rompimento parcial ou total dos ligamentos. Geralmente, a
entorse ocorre quando há sobrecarga articular na posição de inversão e flexão plantar [...]
[...] por uma razão ainda desconhecida, indivíduos que possuem tornozelos
funcionalmente instáveis, são muito susceptíveis a entorses recorrentes.
Geralmente, atividades comuns da vida diária, como a marcha, a prática
desportiva e o contato com terrenos irregulares, são condições suficientes
para provocar novas lesões nesses indivíduos (SILVA et al, 2006).
Henning (2009); Ingham et al (2007), relatam ainda que essa lesão ligamentar é causada por
pisadas em terrenos irregulares ao caminhar ou correr, na prática de esporte, acidente de
trabalho ou trânsito.
Segundo Lustosa et al (2011), a instabilidade crônica do tornozelo é desencadeada após a
lesão ligamentar. Alguns indivíduos podem apresentar alterações proprioceptivas do
1
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Graduada em Fisioterapia.
Orientadora. Graduada em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior.
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tornozelo, proporcionando as recidivas, com o mesmo mecanismo de lesão.
Silva (2007), relata que a fisioterapia deve dar ênfase ao trabalho de propriocepção para poder
assim prevenir esta instabilidade, com isso poder evitar uma nova entorse, além de
proporcionar função articular adequada e retorno precoce às atividades normais.
Diante desta premissa, esse estudo busca subsídios teóricos para nortear os processos de
intervenção fisioterapêutica com ênfase na propriocepção, para que seja realizada de forma
segura e efetiva, evidenciando nesse contexto, a abordagem fisioterapêutica em pacientes com
entorse de tornozelo grau I, haja vista que, é de grande interesse a busca da melhoria da
qualidade de vida dessas pacientes.
2. Fundamentação Teórica
2.1 Anatomia do tornozelo
Segundo Venturini et al (2006); Vianna e Greve (2006); Rodrigues E Diefenthaeler (2008);
Belangero et al (2010); Barreto et al (2010), o tornozelo é uma articulação importante para o
desempenho funcional, principalmente para a marcha e é a mais lesada do sistema
osteomiarticular.
A articulação do tornozelo ou talocrural apresenta-se como uma dobradiça entre a tíbia e a
fíbula de um lado e a tróclea do tálus de outro, constituindo-se num exemplo de articulação
gínglimo sinovial [...]
[...] Na região lateral do tornozelo, temos os ligamentos talofibulares anterior
e posterior e o calcâneofibular, que são considerados ligamentos colaterais. O
talofibular anterior funciona como o principal ligamento que resiste à
inversão do tornozelo, sendo mais frequentemente lesado durante as entorses
em inversão. O ligamento talofibular posterior ajuda a evitar o deslocamento
posterior do tálus em relação à fíbula, sendo lesado com menor frequência
em uma entorse lateral do tornozelo. O ligamento calcâneofibular é mais
forte que o talofibular anterior e na posição neutra do tornozelo é
praticamente paralelo ao eixo longo da tíbia, garantindo estabilidade lateral
(BEIRÃO e MARQUES, 2007).
Fonte: http://www.isaudebahia.com.br
Figura 1: Tornozelo
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2.2 Função muscular do tornozelo e pé
A ação física dos músculos da perna e do pé pode ser determinada examinando-se a excursão
da unidade musculotendinosa desde a origem até a inserção em relação ao eixo sobre o qual
age [...]
[...] Cada grupo muscular exerce funções específicas que controlam ou
proporcionam as forças necessárias para criar o movimento. Os músculos da
perna e do pé podem ser divididos em subgrupos ou compartimentos.
Existem vinte e três músculos agindo no tornozelo e pé, doze deles se
originando fora do pé, e onze dentro do pé. Todos os doze músculos
extrínsecos, exceto o gastrocnêmico, sóleo e plantar, agem pelas articulações
subtalar e mediotársica. Os músculos do pé têm um papel importante na
sustentação de impactos de magnitude muito elevada (SILVA, 2007; CÉZAR
(2009); FERREIRA et al (2009).
Fonte: http://www.natomimages.com/br
Figura 2: Músculos da Perna, tornozelo e pé
2.2 Biomecânica do tornozelo
A função biomecânica eficiente do tornozelo e pé depende de sua capacidade de agir como
um adaptador, absorvedor de choque, conversor de torque e braço rígido durante o ciclo da
marcha. Os movimentos do tornozelo e pé realizados são de dorsiflexão, flexão plantar,
eversão, inversão, pronação e supinação (LEITE, 2010).
Segundo Callegari et al (2010), o processo para se manter a estabilidade articular tem como
componente, além da estabilização dinâmica muscular, o fator estático, fornecido pelos
integrantes articulares (ligamentos, cápsula, cartilagem) [...]
[...] os mecanorreceptores articulares auxiliam o controle motor notificando
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continuamente o sistema nervoso sobre angulação momentânea e velocidade
de movimento articular, detectando alterações mecânicas na articulação.
2.3 Entorse de tornozelo
Esse termo indica lesão dos ligamentos que estabilizam uma articulação. Como os ligamentos
são formados por tecido conjuntivo mas não possuem um componente motor, tem
como função a fixação das articulações, sobretudo impedindo a mobilidade anormal da
articulação em graus extremos de sua amplitude, assim não sendo considerado parte da
unidade musculotendinosa.
A classificação das entorses baseia-se em dois fatores: primeiro na quantidade de fibras
lesadas e em segundo na instabilidade consecutiva da articulação afetada. A gravidade da
lesão depende da direção e da duração das forças responsáveis [...]
Além disso, as entorses podem ser classificadas também em agudas ou
crônicas dependendo do tempo de exposição ao agente causador. Da mesma
maneira que as lesões musculotendinosas, as lesões ligamentares são
classificadas em discretas (primeiro grau), em moderadas (segundo grau) e
graves (terceiro grau). As entorses de primeiro grau apresentam sensibilidade
dolorosa à palpação e edema local. Algumas fibras ligamentares sofrem
ruptura, mas o exame clínico e funcional não demonstra solução de
continuidade do ligamento. Na entorse de segundo grau existe ruptura de
muitas fibras, porém não total, o exame clínico revela instabilidade da
articulação, mas as provas de solicitação não demonstram perda completada
integridade do ligamento, seja em seu ponto de inserção óssea, seja dentro da
própria substância do ligamento (GOMES, 2009).
Fonte: http://www.clinicaecirurgiadope.com.br/artigos/21
Figura 3: Entorse de Tornozelo
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2.3.1 Classificação
A classificação de entorse de tornozelo é baseada no exame clínico da área afetada e divide a
lesão em três tipos: grau 1-estiramento ligamentar; grau 2- lesão ligamentar parcial e grau 3lesão ligamentar total (RODRIGUES E WAISBERG, 2008).
A lesão grau I, caracteriza-se por uma lesão leve, com ruptura mínima de fibras, mantendo
assim a integridade do ligamento. Geralmente apenas o ligamento talofibular é lesado neste
tipo de entorse (LOPES, 2008).
Fonte: http://www.clinicaecirurgiadope.com.br/artigos/21
Figura 4: Classificação da Entorse de Tornozelo
Já Silva (2007), diz que a classificação será realizada de acordo com a instabilidade causada,
agrupando-se em entorses leves, moderadas e grave [...]
[...] Nas entorses leves produz-se um alongamento ou uma ruptura fibrilar
com dor, edema e, em certas ocasiões, equimose e impotência funcional; não
obstante, a articulação é estável. Nas entorses moderadas, pode produzir-se a
ruptura completa de um fascículo, porém o tálus não está subluxado.
Também se apresentam dor e edema, porém o comprometimento funcional é
mais importante; o paciente relata ter sentido um estalo no momento do
traumatismo, e existe um certo grau de instabilidade articular. Nas entorses
graves, a tudo o que foi dito no anterior acrescenta-se uma grande
instabilidade, que pode conduzir a uma subluxação do tálus (SILVA, 2007).
2.3.2 Mecanismo de lesão
A maioria das injúrias ligamentares da articulação do tornozelo decorrem da entorse deste
complexo articular, apresentando como mecanismo de lesão mais comum, o resultado dos
movimentos de flexão plantar e inversão.
O autor relata que isto acontece, pois durante o movimento de flexão plantar, a porção estreita
do osso do tálus se encaixa entre os maléolos permitindo que ocorra um movimento de
translação e inclinação deste osso, o que resulta numa instabilidade lateral. Além da posição
articular, outros fatores também determinam a lesão no tornozelo, como a magnitude, a
direção e a velocidade das forças aplicadas e a resistência proporcionada pelas estruturas
articulares (CONCEIÇÃO e SILVA, 2007).
O autor supracitado também discute alguns fatores de risco que predispõem uma entorse
lateral de tornozelo [...]
[...] como histórico de entorses prévias, gênero, peso corporal, altura dos
indivíduos, força muscular e tempo de reação muscular. Após uma entorse
de tornozelo, há uma tendência de ocorrência em desordens neuromusculares,
tais como déficit proprioceptivo e fraqueza muscular, sendo causa da
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instabilidade desta articulação. Este estado instável do tornozelo remete a
uma maior probabilidade de entorses recidivas e, dessa forma, cronicidade da
lesão. Acredita-se que haja um desequilíbrio na atividade dos músculos
fibular longo e tibial anterior em tornozelos que apresentem entorses
crônicas, onde o recrutamento muscular do tibial anterior seja maior do que o
do músculo fibular longo.
Fonte: http://quiroreal.over-blog.com
Figura 5: Mecanismo de lesão mais comum
2.3.3 Quadro clínico
De acordo com Rodrigues e Waisberg (2008), o quadro clínico encontrado é de dor, com
edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e
dificuldade para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. A
associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma
lesão grau 3 em 96% dos casos.
Fonte: http://quiroreal.over-blog.com
Figura 6: Quadro clínico (dor)
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2.3.4 Diagnóstico
O exame físico é utilizado para confirmar ou efetuar o diagnóstico suspeito, que tem por base
a anamnese. Ele é composto pela inspeção (observação), palpação, avaliação da mobilidade
articular, testes especiais.
Ao fazer um exame de imagem, pode-se obter não só a definição da estrutura anatômica
lesada e o grau da lesão, como também informações importantíssimas sobre o tempo dela, o
mecanismo que a produziu e a presença de eventuais lesões associadas [...]
[...] como a radiografia convencional, é o principal meio de imageamento do
sistema músculo esquelético. Tem a vantagem de ser facilmente disponível,
relativamente barata e fornecer boa resolução anatômica. O exame é usado
para confirmar uma opinião clínica (SENA, 2008).
Fonte: http://quiroreal.over-blog.com
Figura 7: Radiografia do tornozelo
2.3.5 Avaliação
A avaliação terá alguns aspectos: o funcionamento, cujo objetivo de recuperação total ou
parcial estará baseado na exploração inicial e a analise da função articular, que permitira uma
sucessão periódica em sua vertente de mobilidade e força, e o complemento da anamnese e do
diagnostico médico que nunca pode ser esquecido e cujos achados e característica
anatomofisiologica, originários de lesões ou patologias, marcarão a progressão do tratamento
fisioterápico [...]
[...] o fisioterapeuta deve conhecer em profundidade a anatomia e a fisiologia
do corpo humano, assim como a anatomia funcional e a ginástica analítica do
aparelho locomotor, elemento básico sem os quais seria impossível seu
trabalho profissional. O primeiro passo é avaliar as necessidades do paciente,
usando um processo de avaliação que reúna informações subjetivas e dados
objetivos sobre o paciente e o problema, é preciso uma anamnese completa e
detalhada ao se avaliar a perna, o tornozelo e o pé (SILVA, 2007).
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2.4 Tratamento
O tratamento inicial visa reduzir o edema, fazer analgesia do local. Todos os movimentos
estão liberados para serem trabalhados, sendo que os mais fáceis de recuperar são os de flexão
plantar e dorsiflexão [...]
[...] porém esses movimentos devem ser trabalhados constantemente com
mobilização localizada para liberação do arco e de todos os movimentos do
tornozelo. As técnicas que são utilizadas para liberar bloqueio articular nas
outras articulações, também são utilizadas aqui, como a artrocinemática, os
deslizamentos articulares, os alongamentos gerais, porém neste caso
principalmente a panturrilha, as técnicas de descolamento, as mobilizações
ativas e os fortalecimentos. Não esquecer que o tornozelo é a articulação que
mais necessita de trabalho proprioceptivo, pois sustenta carga corporal em
várias situações diferentes.
De acordo com Leite (2010), o treino proprioceptivo ajuda a treinar o sistema proprioceptivo
essencialmente em atividades estáticas [...]
[...] O treino proprioceptivo aumenta a estabilidade postural e articular,
cinestesia da articulação e reduz marcadamente o tempo de ativação dos
músculos do tornozelo. Uma boa postura maximizará a função dos músculos
e articulações, ajuda no bem estar e no desempenho.
Fonte: http://quiroreal.over-blog.com
Figura 8: Treino proprioceptivo
3. Metodologia
O presente estudo caracterizou-se por ser de revisão literária de bibliografias publicadas nas
bases de dados Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). Foram utilizados os descritores: “Fisioterapia”,
“Propriocepção” e “Entorse”.
Foram incluídos estudos que demonstrassem abordagem fisioterapêutica com ênfase na
propriocepção em pacientes com entorse de tornozelo grau I, ou que contribuíssem para o
objetivo do presente estudo, publicados entre 2004 a 2014 na língua portuguesa. Foram
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excluídos os estudos que não atendiam ao período do estudo e publicações que não tratavam
de pesquisa científica. Não foram restringidos tipos de estudos, se observacional ou
experimental.
A análise iniciou pela leitura de todos os títulos e resumos dos artigos para excluir aqueles
que não tratavam do tema em questão e após esta etapa foram obtidos os artigos para a leitura
completa para a análise dos principais resultados encontrados e conclusões dos autores.
4. Resultados e Discussão
O objetivo deste estudo foi demonstrar o tratamento de pacientes com entorse de tornozelo
grau I por meio da abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção. Os dados
obtidos se configuraram por meio de artigos que respeitavam a metodologia proposta
referente à propriocepção e a entorse de tornozelo grau I.
Podemos observar sete artigos científicos abordando a temática proposto no presente estudo
(Tabela 1).
Autor / Ano
Silva (2007)
Silva et al (2006)
Castro (2008)
Moreira e Antunes (2008)
Lopes (2008)
Rodrigues e Waisberg (2009)
Leite (2010)
Resultados da Abordagem fisioterapêutica
Propriocepção
Fortalecimento muscular e Controle postural
Previne recidiva
Recupera a funcionalidade
Silva (2007), relata que quando ocorre uma lesão no sistema osteomiarticular, acontece um
comprometimento da estabilização neuromuscular, propiciada pelos mecanismos
proprioceptores, predispondo a novas lesões, relata ainda sobre a fraqueza e a necessidade de
fortalecimento como as preocupações principais da instabilidade crônica do tornozelo.
Contudo o treino proprioceptivo promove um controle postural tanto estático como dinâmico.
Silva et al (2006), relata que um dos problemas da entorse de tornozelo é a recidiva, onde
realizaram um estudo de revisão bibliográfica, constatando que a conduta do tratamento
deverá variar de acordo com o grau da lesão e a fase em que o paciente se encontra. Assim, o
treino proprioceptivo é um importante recurso para restaurar a mobilidade da articulação
correspondente. A intervenção em questão cita como principais técnicas os exercícios de
fortalecimento muscular e proprioceptivos.
Castro et al (2008), realizou um estudo com basquetebolistas da Liga Profissional Portuguesa,
onde a amostra de atletas que sofreram entorse, foi dividida em dois grupos: um com
fisioterapia e outro sem fisioterapia, os resultados mostraram redução do tempo de paragem
dos atletas após entorse com intervenção fisioterapêutica, enfatizando o treino proprioceptivo.
De acordo com as orientações atuais, todas as entorses devem ser sujeitas a um protocolo de
reabilitação, que foi consensualmente definido para as diversas fases do processo: fase
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inflamatória, fase de cicatrização e fase de reeducação funcional (MOREIRA E ANTUNES,
2008).
O autor supracitado relata ainda que durante a fase de reeducação funcional, o treino
proprioceptivo deve ser mantido indefinidamente, pois restaura o reflexo artrocinético e é,
provavelmente, a medida isolada mais importante na redução do risco de recorrência das
entorses.
Lopes (2008), em seu estudo de revisão bibliográfica, observou que nas lesões a ausência de
dor não significa necessariamente tratamento ou reabilitação completa, e muito menos
restauração da habilidade proprioceptiva, pois, este tipo de treino está direcionado para uma
estruturação da zona lesionada, fortalecendo novamente os músculos e ligamentos,
restaurando proprioceptivamente as estruturas danificadas e permitindo uma resposta mais
rápida do Sistema Nervoso Central, aos vários estímulos a que está sujeito.
De acordo com o estudo bibliográfico de Rodrigues e Waisberg (2009), cerca de 20% das
entorses de tornozelo podem evoluir com algum tipo de instabilidade após seis meses da lesão
inicial, acompanhada ou não de frouxidão ligamentar.
Segundo Leite (2010), o tratamento inicial inclui crioterapia, eletroterapia, compressão,
elevação, repouso e proteção. Na fase inicial da reabilitação, o exercício vigoroso é
contraindicado. Passado da fase inicial, terapia manual, exercícios ativos e retreinamento
proprioceptivo. A propriocepção é um mecanismo componente do feedback sensorial aferente
que, quando lesado, compromete a estabilização neuromuscular reflexa normal, predispondo à
novas lesões. Para o treinamento proprioceptivo, utilizam-se diversos exercícios e recursos
para o recrutamento destes proprioceptores.
5. Conclusão
O artigo permitiu aprofundar o conhecimento sobre a propriocepção em pacientes acometidos
com entorse de tornozelo grau I. As entorses do tornozelo estão entre as lesões
musculoesqueléticas mais comuns e ocorrem com frequência.
O tratamento inicial visa reduzir o edema e fazer analgesia do local. Entretanto, o artigo pôde
demonstrar que o tornozelo é a articulação que mais necessita de trabalho proprioceptivo, pois
sustenta carga corporal em várias situações diferentes, pois a propriocepção refere-se à
percepção dos mecanorreceptores para discriminar a posição do corpo e movimentos
articulares, bem como tensões sobre os tendões na fase estática ou dinâmica da marcha.
Portanto este estudo demonstrou que a propriocepção previne recidiva, que é um dos
problemas da entorse de tornozelo, restaurando proprioceptivamente as estruturas danificadas
e permitindo uma resposta mais rápida do Sistema Nervoso Central, aos vários estímulos a
que está sujeito. Sugere-se que novos estudos sejam realizados a partir da temática do
presente estudo com o objetivo de fornecer tratamento individualizado aos pacientes com
entorse de tornozelo grau I.
6. Referências
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