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1. Emilia, 27 anos, G1P0A0, gestante de 35 semanas, em uso de metildopa 500mg
de 06-06 horas, pindolol 10mg de 08-08hs, deu entrada no pronto socorro com
cefaleia, turvação visual e epigastralgia. PA = 200x140mmHg; FC = 88bpm;
SatO2 97% ar ambiente. Bom estado geral, consciente e orientada. Edema
generalizado (anasarca), sem alterações cardiopulmonares. Altura uterina =
32cm; batimento cardiofetal = 140 bpm; dinâmica uterina ausente. Toque: colo
esvaecido de 04, óstio impérvio.
A) Qual o diagnóstico e a conduta imediata?
R. Avaliação inicial da paciente hipertensa Medir PA em ortostatismo – duas
medidas com intervalo – caso possível – de 2 horas. Levar em consideração a
fase V de Korotkoff. • Avaliação cardiovascular e reflexos patelares. • Avaliar
sinais e sintomas de gravidade – náuseas, vômitos, cefaleia, hiperreflexia,
icterícia.Na pré-eclampsia leve/ moderada: Solicitar exames básicos •
Hemograma com hematoscopia e Plaquetas; LDH/TGO/TGP; • Ácido úrico; •
Proteinúria de fita (se houver dúvida realizar proteinúria de 24 horas); • Função
renal (Creatinina ) e Avaliação fetal - perfil biofísico fetal e biometria •
Dopplerfluxometria fetal; • Cardiotocografia; Determinar a gravidade e o
prognóstico inicial e identificar os sinais de morbidade grave os quais indicam
resolucão imediata de gravidez e necessidade de CTI (icterícia e plaquetas <
50.000).
B) Como é classificado o quadro clínico de Emília, segundo padronização da
Febrasgo? Justifique.
R. Classificado em pré-eclampsia grave. Fazer os mesmos procedimentos que
na leve e moderada e providenciar internação. Se IG > 34 semanas : •
Estabilização do quadro materno, excluir HELLP, profilaxia de convulsões,
tratamento anti-hipertensivo (s/n); • Interrupção da gravidez – a via é obstétrica; •
Amadurecer o colo uterino com misoprostol conforme o protocolo na
dependência da gravidade do quadro materno e fetal.
Classificação da Pré-eclâmpsia grave • PA > 160x110 mmHg aferida em duas
medidas com intervalo de no mínimo 2 horas e após repouso; • Proteinúria de 24
horas > 2g em 24 horas; • Dor epigástrica ou no abdome superior; • Alterações
visuais; • Exacerbação dos reflexos tendinosos profundos, devendo ser aferidos
dois reflexos (patelar e em membros superiores); • Cefaleia; • Alterações
comportamentais; • Dispneia e sinais de congestão pulmonar; • Icterícia; •
Volume urinário < 400 mL em 24 horas ou 100 mL em 4 horas (2 medidas); •
Trombocitopenia (< 100.000/mmÑ); • Elevação de enzimas hepáticas, LDH; •
Presença de hemácias anormais em esfregaço sanguíneo; • Restrição do
crescimento intra uterino (RCIU).
Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico/Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. –
Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010.
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2. Laura, 57 anos, G5P5A0, quatro partos vaginais espontâneos (PVE) e uma
cesárea com laqueadura. Menopausada há 05 anos, nunca usou contraceptivo
hormonal, nem fez coleta de citologia oncológica ou procurou a UBS, com
exceção para realização dos pré-natais. Deu entrada no pronto socorro com
sangramento vaginal em média quantidade, vermelho escuro sem coágulos. Ao
exame ginecológico visualização do colo uterino de aspecto irregular e friável,
sangramento via óstio. Toque: colo uterino endurecido, ostio pérvio, útero
aumentado para 08 semanas e superfície regular.
3
Exames laboratoriais: Hb = 5,40 g/dL; Ht = 16,30%; plaquetas = 234.000/mm ;
3
leucócitos = 11.360/mm , sem desvio à esquerda e coagulograma normal.
Hipótese diagnóstica de câncer do colo uterino. Qual a conduta imediata e quais
medidas que devem ser tomadas segundo normas do Ministério da
Saúde/INCA?
R. Internar a paciente para transfusão sanguínea de concentrado de hemáceas e
medicação parar diminuir o sangramento. Realizar exames de estadiamento
ultrasson, tomografia abdome superior/ inferior e tórax, urografia excretora, etc.
Todas as pacientes que apresentem exame citopatológico com diagnóstico de
lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide
invasor, ou tenham suspeita clínica de câncer na unidade básica, devem ser
encaminhadas à unidade secundária para colposcopia. Nos casos de
colposcopia com achados sugestivos de invasão, realizar biópsia. Nos demais
casos, a mulher deverá ser submetida a um procedimento excisional conforme a
ZT. Quando o resultado da biópsia for compatível com NIC I, II ou III e JEC
visualizada, deverá ser realizada excisão conforme o tipo de ZT. Caso a JEC não
seja completamente visualizada, ou a biópsia sugerir microinvasão, a conduta
recomendada é a excisão da JEC. Preferencialmente devem ser utilizadas
técnicas de conização a frio, mas técnicas eletrocirúrgicas que garantam um
espécime íntegro e com margens avaliáveis adequadamente são aceitáveis. Se
o resultado da biópsia revelar lesão francamente invasiva, a mulher deverá ser
encaminhada para unidade terciária (alta complexidade) para procedimento
específico. Especialmente nos casos de lesão macroscópica ou sugestiva de
invasão, pela maior possibilidade de fragmentação e necrose, deverá ser
garantido que a amostra contenha epitélio escamoso e estroma subjacente.
Referência: Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de
Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. Diretrizes
brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero/Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce
e Apoio à Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016.
3. Luciana, 33 anos, G2P0A1, DUM 25-12-2016, comparece à Unidade Básica de
Saúde para iniciar o pré-natal. Nega queixas, com exceção de náuseas e
vômitos frequentes, que melhoram com bromoprida. Está preocupada devido
abortamento na gestação anterior ao redor da 08 semanas.
Exame físico normal. Segundo o Ministério da Saúde quais os exames
laboratorias e de imagem que devem ser solicitados durante o pré-natal e qual a
orientação em relação à imunização vacinal?
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R.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
Exames de rotina do pré-natal solicitados já na primeira consulta:
Hemograma completo, Glicemia de jejum, Sorologia para hepatite B,
Sorologia para Sífilis paciente / parceiro, Sorologia para Toxoplasmose,
Sorologia para HIV, Urina tipo 1 e Urocultura, Protoparasitológico de fezes,
Citologia Oncótica – realizar a coleta, ou conforme rotina ginecológica, se
nunca colheu ou se colheu há mais de 3 anos. Tipagem sanguínea e fator
Rh. Se Teste de Coombs Indireto – nas gestantes Rh negativas e para
parceiros. ATENÇÃO! A Sorologia para Rubéola não é pedida de rotina.
Repetir Glicemia de jejum, Sorologia para Sífilis, Sorologia para HIV, Urina
tipo 1 e Urocultura, no segundo trimestre/terceiro trimestre.
Realizar proteinúria (fita) SEMANALMENTE da 28ª a 32ª semanas se fator de
risco, como: alteração de PA e/ou presença de edema.
Pesquisa de Streptococcus agalactiae (GBS) ou Estreptococo do grupo B
entre a 35ª a 37ª semanas conforme protocolo. Recomenda-se que a coleta
de secreção vaginal e anal com swab em gestantes para pesquisa de
estreptococo do grupo B, (sem a introdução do espéculo),.
Teste de sobrecarga glicêmica – a partir da 24ª semana, nos casos com fator
de risco para Diabetes Gestacional – TOTG – 75g.
Quando o Coombs Indireto for: → POSITIVO: referir à consulta médica
imediata → NEGATIVO: entre a 28ª semana até no máximo a 34ª semana de
gravidez, com Prescrição Médica, realizar imunoglobulina anti-D, 250 a 300
mcg, intramuscular, ou encaminhar à referência.
Para população de alta vulnerabilidade, solicitar também sorologia para
hepatite C.
Não é necessário esperar a sorologia do parceiro para iniciar protocolo de
tratamento de sífilis.
RUBÉOLA-Não realizar de rotina no pré-natal, exceto aquelas com relato de
manifestações clínicas e/ou vinculo epidemiológico (viagem ao exterior ou
contato com viajantes nos últimos 30 dias).
Ultrassonografia obstétrica – a ultrassonografia (USG) é um recurso útil na
assistência pré-natal, mas as decisões terapêuticas devem ser baseadas no
raciocínio clínico. Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente, o primeiro
ultrassom pode ser realizado entre 10-13 semanas para avaliação de
translucência nucal, como rastreamento para cromossomopatias. O segundo
exame, ou na eventualidade de que apenas um seja factível ou esteja
disponível, deve ser realizado entre 20-24 semanas, pois nessa época a
biometria fetal indica com relativa precisão a idade gestacional e possibilita
avaliação morfológica fetal. Ultrassonografias adicionais devem ser
solicitadas, dependendo da suspeita clínica.
Controle da Imunização. Recomenda-se a atualização do calendário vacinal: •
Vacina dupla adulto (tétano e difteria). • Vacina contra a hepatite B (vacina
recombinante) para não vacinadas anteriormente. • Vacina com vírus vivo
atenuado (tríplice viral: sarampo, caxumba e rubéola) deve ser realizada de
preferência até 30 dias antes da gestação.
Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da Saúde. Secretaria de
Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da
Saúde, 2012.
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4. Josiane, 22 anos, G3P3A0, 03 cesáreas anteriores, vem à consulta de
Planejamento Familiar na UBS referindo baixa condição sócio - econômica e que
não deseja mais filhos. Refere HAS e DHEG super ajuntada nas gestações, com
uso de metildopa 500mg de 06-06 horas na gestação e captopril 25mg de 08-08
hs no puerpério. Qual a indicação mais adequada segundo normativa do
Ministério da Saúde como método contraceptivo para Josiane?
R Se a pressão arterial (PA) for entre 140-159/90-99: pode-se fornecer
anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais injetáveis mensais
combinados e verificar PA no retorno; se persistir nessa faixa, recomendar outro
método ou monitorar cuidadosamente a PA em cada retorno. Se PA de 160/100
ou mais: não fornecer anticoncepcionais orais combinados ou anticoncepcionais
injetáveis mensais combinados. Ajude a escolher um método sem estrogênio; ou
DIU hormonal ou não hormonal ; e preservativo masculino ou feminino.
Apesar de ter 03 cesáreas anteriores, a Laqueadura só é aprovada em pacientes
maiores que 25 anos e segundo o protocolo do Ministério da Saúde.
Referência: BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de
Saúde da Mulher. Assistência em Planejamento Familiar: Manual Técnico/Secretaria de Políticas
de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher – 4a edição – Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
5. Homem, 63 anos, caminhoneiro, ex-tabagista, comparece a unidade de saúde
com história de tosse, suores noturnos e febre vespertina há 60 dias. Nega
emagrecimento. Massa corpórea = 75 kg. Hemograma: discreta leucocitose com
desvio a esquerda; ausência de granulações tóxicas. Radiografia de tórax:
nodulações finas em todo pulmão direito, mais concentradas no ápice, com
características de “processo específico”.
A) Qual o provável diagnóstico? Justifique. Como confirmá-lo?
R. Tuberculose pulmonar. Justificativa: a história clínica caracteriza o paciente
como sendo um sintomático respiratório, ou seja, tosse há mais de três
semanas, e, além disso, há febre vespertina e suores noturnos. Hemograma e
radiografia de tórax compatíveis, corroborando com esta hipótese diagnóstica.
Para confirmar o dx: pesquisa BAAR, ou teste rápido. Lembrar que, além desses
exames, recomenda-se que o teste anti-HIV seja oferecido a todas as pessoas
com tuberculose.
B) Considerando que o diagnóstico foi confirmado, estabeleça o plano de
cuidado nesse momento.
R. Tratamento medicamentoso = Esquema básico: 2RHZE/4RH (2RIPE/RH)
R (Rifampicina), H (Isoniazida), Z (Pirazinamida), E (Etambutol).
Busca ativa de sintomáticos respiratórios entre os contactantes, a qual permite a
detecção precoce das formas pulmonares, contribuindo para interromper a
cadeia de transmissão da tuberculose com a descoberta precoce dos casos
bacilíferos, que por sua vez são a principal fonte de disseminação da doença.
Sendo assim, a busca ativa em pessoas com tosse prolongada deve ser uma
estratégia priorizada nos serviços de saúde para a descoberta desses casos. É
importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose são da forma
pulmonar e, destes, 60% são bacilíferos.
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Referência:1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância Epidemiológica.
Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011
2. Secretaria de Vigilância em Saúde/MS – MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O
CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL. 2011
6. O resumo a seguir faz parte de um artigo científico sobre “A influência do
conhecimento na atitude frente à vacina contra o Papilomavírus Humano”,
publicado na revista Arquivos Brasileiros de Ciências de Saúde em 2016. ABCS
Health Sci.2016; 41(2):78-83 ABCS Health Sci.2016; 41(2):78-83. Pereira
RGV, Machado JLM, Machado VM, Mutran TJ, Santos LS, Oliveira E,
Fernandes CE. https://www.portalnepas.org.br/abcshs/article/view/873/738
Introdução: O Papilomavírus humano (HPV) está associado às doenças
sexualmente transmissíveis (DSTs) e à carcinogênese do trato genital inferior.
Objetivo: Avaliar o conhecimento prévio e o papel da ação educativa sobre a
atitude em relação à vacinação para Papilomavírus Humano (HPV).
Métodos: este estudo foi realizado com 200 mulheres de 18 a 30 anos,
divididas aleatoriamente em dois grupos submetidos a um questionário para
avaliar o conhecimento prévio sobre o HPV e sua vacina, e a atitude para a
vacinação, tendo um dos grupos recebido intervenção por meio de ação
educativa.
Resultados: A atitude frente à vacina contra o HPV foi diferente no grupo que
recebeu a ação educativa, com 37% de atitudes pessoais adequadas (p=0,044)
e 49% na atitude de transferência adequada para uma futura filha (p=0,021).
Conclusão: O conhecimento prévio sobre o HPV e sua vacina é escasso,
insuficiente e por vezes equivocado. Por meio da comparação da atitude dos
diferentes grupos verificou-se que a ação educativa exerce papel determinante
na atitude correta das mulheres para a vacina contra o HPV e modifica os
condicionantes à sua adesão.
Identifique o tipo de estudo realizado. Justifique.
R. Ensaio clínico randomizado.
Justificativa: estudo de intervenção tipo ensaio clínico controlado
randomizado, utilizando como instrumento de intervenção a ação
educativa aplicada a um dos grupos. A amostra de mulheres selecionadas
foi divida aleatoriamente em dois grupos, com posterior análise
comparativa entre eles.
O ensaio clínico randomizado (ECR) consiste basicamente em um tipo de
estudo experimental, desenvolvido em seres humanos e que visa o
conhecimento do efeito de intervenções em saúde. Pode ser considerado como
uma das ferramentas mais poderosas para a obtenção de evidências para a
prática clínica. Associada a esse poder, encontra-se a simplicidade em seu
desenho, quando comparado a outros tipos de estudos. Bons ECRs são
capazes de minimizar a influência de fatores de confusão sobre relações de
causa-efeito, quando comparados aos demais desenhos, daí sua grande
relevância como fonte de evidências. No caso específico do ECR, diferencia-se
dos demais tipos de estudos clínicos experimentais pelo fato de que os
participantes recebem uma dentre as intervenções propostas de forma aleatória.
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No contexto da classificação dos estudos científicos em saúde, pode-se dizer
que os ECRs são, dentre os estudos primários, os de maior relevância para a
clínica.
Referência: Bonita R, Beaglehole R, Kjellstrom T. Epidemiologia Básica. 2ª ed. São Paulo: Grupo
Editorial Nacional; 2010.
7. Menino, 7 meses, previamente hígido. Há 10 dias, choro mais ou menos
contínuo e febre não medida por 2 dias. A mãe usou, por conta própria, “gotas
para dor de ouvido”. Não obtendo melhora levou a criança ao médico do PA que
examinou, diagnosticou “otite média aguda” e referenciou ao especialista para
realizar paracentese, procedimento esse não aceito pela mãe que preferiu
continuar com os remédios que já vinha usando. Há 2 dias, a criança
apresentou convulsão, estava com o pescoço “um pouco duro”, sendo levada ao
hospital. Exame físico: T = 39ºC, rigidez de nuca e desidratação. Otoscopia:
otite média bilateral. Punção lombar: líquor purulento. Feito o diagnóstico de
meningite purulenta e iniciado tratamento. Aproximadamente 5 horas após a
internação, o menino teve uma crise convulsiva intensa, falecendo logo a seguir.
Preencher o campo 49 da declaração de óbito desta criança.
R. a) crise convulsiva
b) meningite purulenta
c) otite média aguda
Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Análise de Situação de Saúde. Manual de Instruções para o preenchimento da Declaração de
Óbito / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de
Situação de Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
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8. Os dois gráficos abaixo trazem uma série histórica sobre a incidência da sífilis
em gestante e em crianças menores de um ano de idade. Faça uma análise
comparativa de ambos, com enfoque nas regiões nordeste e sudeste, e aponte
o nó crítico envolvido.
Boletim Epidemiológico – Sífilis 2015
Ano IV - nº 1 Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais
R. A taxa de detecção de sífilis em gestantes na região nordeste é menor do
que a encontrada na região sudeste, porém a incidência de sífilis em menores
de um ano na região nordeste se superpõe à do sudeste, sendo ambas as
maiores do Brasil. O nó crítico encontra-se na detecção inadequada e/ou
tratamento ineficaz de sífilis nas gestantes da região nordeste, uma vez que se
encontra uma alta taxa de incidência de sífilis congênita nesta região.
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9. Marcelo, 1ano e 4 meses, há seis dias está com febre alta, tosse e coriza.
Após o segundo dia de doença, procurou o serviço de urgência durante o fim de
semana, sendo diagnosticado faringoamigdalite e medicado com azitromicina.
Não apresentando melhora, após 2 dias procurou a unidade de saúde sendo
orientada a continuar com a medicação. No 5º dia de evolução surgiram
petéquias, inicialmente nos membros inferiores que se disseminaram
rapidamente; inquietação e choro fácil, piora do estado geral e sem febre há 12
horas. Mãe e irmã tiveram quadro semelhante há 15 dias.
o
Está em regular estado geral, peso = 10kg, T = 35,4 C. Presença de lesões
petequiais por toda a superfície corporal. Ausculta cardíaca: sem alterações.
Ausculta pulmonar: roncos disseminados. Abdome globoso, fígado palpado a 2
cm do rebordo costal direito.
3
Plaquetas = 51.000/mm .
A) Qual o diagnóstico? Justifique.
R. Dengue grave. Febre que desaparece no 5º dia de evolução, com piora dos
clínica no período de defervescencia.
Dispnéia desde o início pode fazer parte do quadro.
Surgimento de petéquias
Inquietação, choro fácil
Familiares com quadro semelhante
B) Explique através da fisiopatolgia os sinais e sintomas apresentados pela
criança.
R. A presença do vírus da dengue desencadeia uma resposta imune anômala
envolvendo leucócitos, citocinas e imunocomplexos, causando aumento da
permeabilidade vascular ( má função vascular endotelial) mas sem destruição do
endotélio, com extravazamento de líquidos para o interstício, causando queda na
pressão arterial e manifestações hemorrágicas associadas a trombocitopenia.
Como consequência surgem hemoconcentração com redução da volemia, má
perfusão periférica e tissular, hipóxia e acidose metabólica.
Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilancia em Saúde. Departamento de
Vigilancia das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adultos e criança
[recurso eletrônico]. 5ª.ed. Brasília; 2016.
10. Alicia, 9 meses, é trazida pela mãe ao pronto atendimento pela segunda vez
nos últimos dias. Há três dias iniciou febre medida (38,9 a 39,5°C) a cada seis
horas, com irritabilidade e recusa parcial de alimentação. No mesmo dia, Alicia foi
examinada no mesmo serviço e não apresentava alteração ao exame físico, com
bom estado geral. A mãe foi orientada a manter antitérmico quando necessário e
observação clínica. Veio novamente ao serviço devido a lesões maculopapulares
em pele, cabeça, tronco e abdômen. Há mais de doze horas não apresenta febre,
está ativa e se alimentando bem.
Qual o provável diagnóstico, o agente etiológico e as orientações a serem dadas
a familia?
R. Exantema Subito; herpes vírus; orientar que em até três dias o exantema deve
desaparecer e que a criança não apresentará mais febre, e recuperará apetite e o
estado geral.
Referência: Marques HHS, Sakane PS. Doenças Exantemáticas na Infancia. In: Sucupira ACSL et
al, organizadores. Pediatria em Consultorio.5ª. Ed. São Paulo: Sarvier; 2010. P. 765-771.
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11. Menino, 13 anos, foi atendido no pronto socorro devido a um ataque por
macaco no sítio de seu avô. Deu entrada com múltiplas lesões em orelhas, face,
região palmar em ambas as mãos, coxa e joelhos, chorando muito e assustado,
sem outras alterações ao exame físico. O médico de plantão constatou que a
vacinação estava completa, através da avaliação de sua caderneta vacinal.
Negou histórico de alergia.
Segundo as normas vigentes, quais as medidas que devem ser adotadas neste
caso?
R. Lavar as lesões cutâneas com água e sabão; iniciar imediatamente
sorovacinação para raiva; notificação compulsória, referenciar à unidade básica
para continuidade do esquema de vacinação e orientação sobre a evolução das
feridas.
Referência: Brasil. Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilancia Epidemiológica. Normas técnicas de profilaxia da raiva humana - série A: normas e
manuais técnicos. Brasilia, 2011
12. Recém nascido de 18 dias, é trazido por sua mãe a Unidade de Saúde, muito
angustiada com a alimentação e ganho de peso do bebê. Nasceu de parto
vaginal espontâneo com peso de 3.100 g, comprimento de 50 cm e perímetro
cefálico de 35cm. Apgar 8/9. Recebeu aleitamento materno desde a primeira
hora de vida e mantido exclusivo até o momento. Os avós estão pressionando a
oferecer fórmula infantil e chás, devido choro frequente e cólicas. A mãe vem a
consulta em busca de orientação e avaliação do bebê.
Exame físico: bom estado geral, ativo, choro forte, afebril. Peso de 3400 g,
comprimento de 50 cm e PC de 35 cm. Sem alterações em segmentos corpóreos.
Cite pelo menos dois aspectos a ser avaliado ou questionado à mãe para ampliar
a avaliação médica em relação ao aleitamento. Quais orientações devem ser
dadas a mãe para fortalecer o aleitamento materno (cite pelo menos 3).
R. Aspectos a ser avaliados: avaliar se a pega está adequada, perguntar sobre
rodízio adequado das mamas – oferta de leite posterior; questionar hidratação,
descanso e alimentação materna visando adequada produção de leite materno;
perguntar sobre evacuações e diurese do bebê e períodos de sono.
São importantes as orientações quanto a: técnica da amamentação, a “pega” do
mamilo pela criança e posições do bebê durante a mamada; rodízio adequado
das mamas para oferecimento de leite anterior e posterior; reforço ao aleitamento
materno exclusivo explicando os benefícios em termos nutricionais, imunológicos
e no vínculo mãe-bebê; orientação quanto a necessidade de sono reparador,
hidratação e alimentação adequada da mãe; demonstrar o bom ganho de peso
até o momento, graças ao aleitamento materno (ganhou 30g/d mesmo, se não
levar em conta a perda de peso fisiológica nos primeiros dias de vida) e
parabenizar a mãe por manter o aleitamento e os cuidados do bebê.
Referências: 1 - Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Saúde da Criança. Aleitamento Materno e Alimentação Complementar. 2ª. ed.
o
Brasília; 2015. Cadernos de Atenção Básica, n . 23
2- Brasil. Ministério da Saúde. Saúde da criança: Crescimento e Desenvolvimento. Brasilia; 2012.
Cadernos de Atenção Básica, n.33. Monitorização do crescimento
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13. Homem, 65 anos, levado pelo SAMU à UPA, após quadro de desmaio, com
dor abdominal, desconforto geral e sonolência. Pressão arterial inaudível e
frequência cardíaca de 140 bpm. Após medidas gerais e reposição volêmica
ocorreu a estabilização hemodinâmica, mas ainda sonolento. Os familiares
relatam que o paciente é portador de hipertensão arterial sistêmica, em uso
irregular de losartana 50 mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia. É tabagista de
dois maços de cigarro/dia há 30 anos e etilista social. Há cinco dias, apresentou
dor abdominal com irradiação dorsal, de rápida duração, com episódios de
queda de pressão medida em casa com aparelho de pulso PA = 105 x 65
mmHg. Desde então, parou de usar a medicação para pressão. Medicou-se com
analgésico, apresentando alívio da dor. Pai hipertenso e falecido de morte
súbita. Mãe viva e portadora de diabetes.
Exame Físico: fácies pálida, dispneico, hidratado, acianótico, palidez cutânea
(++++/++++), mucosas descoradas (++++/++++) e anictéricas. Sonolento,
respondendo a estímulos verbais, consciente e orientado.
FC = FP = 110 bpm; PA = 60 x 40 mmHg; pulso radial presente e fino de
amplitude, rítmico. Perfusão lentificada. Abdome: globoso, doloroso difusamente
e com dor discreta à descompressão brusca com presença de grande tumor
pulsátil em epigástrio e mesogástrio. Realizado ultrassom FAST que mostrou
presença de liquido livre na cavidade abdominal e retroperitônio com efeito
massa.
A) Qual o diagnóstico? Qual exame deve ser solicitado para confirmação?
R. Abdomem agudo hemorrágico
Aneurisma de aorta abdominal – síndrome tu pulsátil de abdomem.
Angiotomografia – tomografia com contraste – de abdomem (desde o tórax até a
região femoral.
Referência: Doenças Vasculares – Maffei, FHA e cols. 7 ed - 2015
B) Com base na fisiopatologia, explique os sinais e sintomas apresentados pelo
paciente?
R. Paciente com Sinais de choque hemorrágico e instabilidade hemodinâmica,
devido a ruptura de AAA.
Distensão abdominal por sangramento em retro peritônio, causa de dor.
Referência: Manual de Medicina Intensiva. Oliveira e cols. 4 ed Manole 2013.
14. Mulher, 55 anos, vem apresentando dor no quadrante superior direito do
abdome, com irradiação para a escápula direita, acompanhada de náuseas,
ocorrendo de 30 a 90 minutos após as refeições. Não usa qualquer
medicamento de rotina. Sempre foi saudável tendo de antecedentes, 3
cesarianas. Exame físico: IMC de 32, dor a palpação hipocôndrio direito e
hepatomegalia discreta firme e indolor.
Qual a principal hipótese diagnóstica? Qual o exame a ser realizado para
confirmar o diagnóstico?
R. Colecistopatia Calculosa Crônica. Ultrasonografia abdominal.
Referência: Colicistite crônica calculosa. Ultrasonografia abdominal. Sabiston Texbook of Surgery
Townsend, Matox - 20 ed. 2015
15. Menino, 8 anos, sofreu acidente de bicicleta, com queda à cavaleiro,
contundindo a região perineal com lesão uretral. Qual seguimento da uretra foi
lesado e quais os possíveis sinais e sintomas apresentado pela criança? Qual o
melhor exame complementar para identificar e quantificar esta lesão na
urgência?
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SECRETARIA
DE DESENVOLVIMENTO
ECONÔMICO,
SECRETARIA
DE ENSINO SUPERIOR
CIÊNCIA,
TECNOLOGIA
INOVAÇÃO
FACULDADE
DE MEDICINAEDE
MARÍLIA
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Residência Médica/2017
ACESSO DIRETO
R. Lesão de uretra bulbar. Sangramento uretral e dor em hipogástrio. Exame a
ser realizado: uretrografia retrograda.
Bibliografia: R. Lesão de uretra bulbar. Sangramento uretral e dor em hipogástrio. Exame a ser
realizado: uretrografia retrograda.
Bibliografia: Urologia Campbell Walsh. -11 ed. 2016
16. Em um check-up de uma mulher de 76 anos, o ultrassom doppler arterial de
artérias carótidas, mostrou obstrução total da artéria carótida interna direita.
Nunca apresentou sinais ou sintomas de isquemia cerebral. Baseado no seu
conhecimento anatômico explique esta situação?
R. Existe uma circulação colateral formada principalmente pelo polígono de
Willis, o que permite que ocorra o suprimento sanguíneo cerebral mesmo na
ausência de uma de suas artérias principais, sem manifestação clínica.
Bibliografia: Anatomia Clinica - Gray’s Anatomy 40 ed. 2015
17. Mulher, 38 anos, solteira, costureira, chega ao PA com quadro de dispneia
intensa. Refere que há alguns meses começou a sentir dispneia para realizar
grandes esforços e que lentamente foi progredindo. Atualmente vem tendo
dificuldade para pequenos esforços, como trocar de roupa. Não consegue nem
mais costurar.
Antecedentes Pessoais: "reumatismo no sangue" quando criança tendo usado
benzetacil até a adolescência, quando foi dito que tinha”cicatriz em uma válvula
do coração” e que deveria fazer seguimento com médico, mas como estava bem
não deu continuidade.
Dados positivos do exame físico ao dar entrada no PA: sopro diastólico +3/+4 e
hiperfonese de B1em foco mitral, hiperfonese de B2 em foco pulmonar e
estertores crepitantes em bases pulmonares bilateralmente.
A) Quais os diagnósticos: clínico, anatômico e etiológico?
R. Edema agudo de pulmão,estenose de válvula mitral,febre reumática.
B) Com base na fisiopatologia, justifique a hiperfonese de B1 em foco mitral e a
hiperfonese de B2 em foco pulmonar.
R. A estenose mitral resulta do espessamento e redução da mobilidade dos
folhetos da valva mitral levando à obstrução à passagem do sangue ao nível da
mesma levando à hiperfonese de B1. Ocorre aumento da pressão do àtrio
esquerdo, aumento da pressão capilar pulmonar e a hipertensão pulmonar
decorre do componente passivo que é simplesmente a elevação da pressão em
átrio esquerdo quanto do componente reativo, caracterizado por
vasoconstrição, hipertrofia muscular e obliteração da vasculatura pulmonar,
levando a hiperfonese de B2.
Referência: Guyton, A.C, Hall, JE. Tratado de Fisiologia Médica. 10 Ed, Rio de Janbeiro. Ed.
Guanabara-Koogan, 2002
18. Sr. José Antônio, 72 anos, viúvo, acamado há três anos devido a um
acidente vascular cerebral, ficando afásico e hemiplégico. É acompanhado pela
equipe de Saúde da Família, com realização de curativos para úlcera sacral.
Faz uso de sonda nasogástrica e vesical de demora. Há três dias família refere
que a urina está mais fétida e com mais resíduos. O Sr. José continua aceitando
a dieta, não alterou o quadro neurológico e não teve febre neste período.
Procurou assistência médica tendo sido realizado urina I que mostrou 250.000
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leucócitos e 35.000 hemácias e o resultado da Urocultura foi >10 ufc para
Klebsiella sp.
Qual o diagnóstico e a conduta para esta situação?
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ACESSO DIRETO
R. Bacteriúria assintomática.A presença de sonda vesical de demora (SVD), por
si provoca processo inflamatório e explica a piúria encontrada no exame de
urina I; 100% dos pacientes com SVD > 28 dias tem bacteriúria assintomática.
Bacteriúria assintomática não é diagnóstico de ITU e esta não deve ser tratada.
Urina I não auxilia no diagnóstico de ITU em pacientes com SVD.
Não está indicado antibioticoterapia pois não há diagnóstico de infecção e seu
uso aumenta o risco de seleção de bactérias resitentes.
Critérios Nacionais de Infecções relacionadas a assistência a saúde. ANVISA, 2016.
19. Homem, 35 anos, encaminhado ao ambulatório de hematologia por
apresentar episódios recorrentes de sangramento em várias regiões do corpo
desde criança. O exame físico mostra deformidades articulares em joelhos e
cotovelos, com atrofia moderada dos músculos dessas articulações e dificuldade
para deambular.
Qual o provável diagnóstico e como comprová-lo laboratorialmente?
R. Hemofilia
Dosagem da atividade coagulante do fator VIII na hemofilia A ou fator IX na
hemofilia B.
Referência: Manual de Diagnóstico das Coagulopatias Hereditárias e Plaquetopatias (Brasil2012). Manual de Hemofilia.Brasília- DF. 2015.
20. Mulher, 23 anos, portadora de asma, vinha usando dose baixa de corticóide
inalado com controle dos sintomas. Fazia uso esporadicamente de beta2
agonista de curta duração (SABA). Há 2 meses as crises aumentaram sendo
necessário uso de SABA diariamente e várias vezes ao dia. Procurou
atendimento médico onde foi confirmado a técnica adequada do uso do inalador
e a adesão ao tratamento. Com base nesses dados, qual orientação deve ser
feita para essa paciente em relação ao tratamento medicamentoso, baseado
nos critérios do GINA 2016?
R. Fazer step up e ir para etapa 3 do tratamento que inclue uso de associação
de Beta 2 agonista de longa duração com dose baixa de corticóide inalado
(LABA) e SABA como resgate.
GINA- Estratégia Global para Tratamento e Prevenção da Asma- 2016.
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