Medula espinhal MED UERJ 2015 PROF. DR. LUCIANO FAVORITO
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Medula espinhal MED UERJ 2015 PROF. DR. LUCIANO FAVORITO Juliana S. Rodrigues Medula quer dizer “miolo”, aquilo que está no meio. Recebe essa denominação por estar localizada no interior do canal vertebral, protegida pelas vértebras Relação que a coluna mantém com o corpo, arco vertebral e com os nervos espinhais Os nervos espinhais saem da medula e se dirigem para a periferia a partir dela. Ela está em íntimo contato com o arco vertebral e com o corpo vertebral. Qualquer trauma na região dos arcos vertebrais ou no corpo pode levar a lesões medulares (porém os arcos são mais finos do que o corpo vertebral e sua localização também favorece as lesões de arco) Disposição característica: Substância branca periférica e cinzenta (formato de H - H medular) no meio Envoltório da medula: meninges Extensão da medula: em torno de 45cm, se inicia no forame magno (onde termina o bulbo) e se estende até L1, L2. Em L2: término da medula: cone medular Abaixo de L2: apenas fibras dos nervos espinhais, que formam a cauda eqüina. Do cone medular, tem-se o filamento terminal originado de pia máter, que se estende do cone medular até o sacro INTUMESCÊNCIAS – áreas mais dilatadas da medula A medula em extensão, não tem um diâmetro equivalente. Existem áreas da medula, as intumescências medulares, que são maiores do que as outras (laterolateralmente) Marcam o local aonde se originam os grandes plexos dos nervos espinhais Os grandes plexos são: braquial e lombo sacral Existem duas grandes intumescências na medula: cervical e lombar (marcam a origem desses dois grandes plexos, respectivamente) A intumescência é proporcional ao tamanho dos membros, ao tamanho dos plexos que se originam da medula espinhal. (ex: medula do tiranossauro rex: plexos cervical quase que inexistente e plexo lombar bem desenvolvido) Nervo espinhal: formado por uma raiz ventral (motora) e uma dorsal (sensitiva). Essas duas raízes se unem, formando o nervo espinhal propriamente dito Raiz dorsal: dilatação> gânglio da raiz dorsal (por onde entram diversas informações referentes à sensibilidade do organismo) Todo nervo espinhal é misto. Tem um curto trajeto e logo origina um ramo anterior (grosso) e um ramo posterior (mais fino). MEDULA E MENINGES Meninges, principalmente a dura máter: englobam as raízes dos nervos espinhais, inclusive a região onde tem o gânglio da raiz dorsal TOPOGRAFIA VÉRTEBRO-MEDULAR 31 nervos espinhais Da mesma forma que a coluna vertebral, os nervos são divididos em regiões. A nomenclatura deles é a mesma das vértebras. Cada região da medula apresenta segmentos. Esses correspondem ao local aonde se origina o par de nervos espinhais. Segmento medular: dois nervos espinhais e a região de origem deles. Cervical: 8 segmentos (tem um a mais porque é um nervo que passa em cima do atlas) Torácica: 12 segmentos Lombar: 5 segmentos Sacral: 5 segmentos Coccígea: 1 segmento Cada segmento inerva regiões específicas do corpo Como esses segmentos são motores e sensitivos, parte da representação sensitiva tem relação cutânea Dermátomo: mapa da inervação sensitiva do corpo O dermátomo permite fazer a correspondência entre as regiões do corpo e o respectivo segmento medular que a inerva. Ex: região do mamilo: inervada pelo IV segmento da medula torácica Existe uma correspondência não perfeita da medula com as vértebras: durante o desenvolvimento, a coluna cresce mais do que a medula, acarretando em uma desproporção entre a coluna e a medula (mais intensa do segmento torácico para baixo). Geralmente, a vértebra é correspondente ao segmento dois números acima (vértebra T6 com segmento T8 por exemplo) Lesões na medula: repercutem no segmento relacionado à vértebra Lesão no segmento 8 da medula cervical: perde motricidade e sensibilidade da região torácica pra baixo Lesão na região de T10: perda de sensibilidade e motricidade do umbigo pra baixo Lesão na região de L1: perda de sensibilidade e motricidade nos membros inferiores Traumatismos raque medulares (TRM) : são as lesões de medula LESÕES MEDULARES Deslizamento ósseo (vértebras): compressão da medula Cirurgias de descompressão: estabilização da medula espinhal Lesões na região cervical > tetraplegia Lesões na região torácica> paraplégico Lesões na região lombar > muita dificuldade de andar Lesões na região sacrococcígea> indivíduo também tem dificuldade de andar, mas menor. Problemas para urinar e defecar (incontinência urinária e fecal) ANATOMIA MACROSCÓPICA Corte transversal: Substância cinzenta: H medular. Bem no meio da medula: canal central da medula Fissura mediana anterior da medula (grande e bem marcante). Tem importância quando formos estudar a medula, pois ela nos mostra onde está a região anterior da medula (região de demarcação) Medula tem 7 sulcos: Sulco mediano posterior Dois sulcos laterais anteriores: de onde saem as raízes ventrais Dois sulcos laterais posteriores: de onde saem as raízes dorsais Na região cervical (somente!): dois sulcos intermédios posteriores Medula tem 6 funículos: Entra a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior: a substância branca é denominada de funículo anterior (são 2) Entre os dois sulcos laterais, a substância branca forma o grande funículo lateral (são 2) Entre o sulco mediano posterior e o sulco lateral posterior: funículo posterior (são 2) Funículo posterior, na região cervical, é dividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil e cuneiforme A substancia branca é dividida em funículos A substancia cinzenta é dividida em colunas O H medular tem uma coluna posterior, uma coluna anterior e uma coluna lateral Essa região que fica ao redor do canal central da medula é a substância cinzenta intermédia RECAPITULANDO... Coluna anterior, coluna lateral, coluna posterior, substância cinzenta intermédia Na medula: uma fissura , dois sulcos laterais anteriores, dois sulcos laterais posteriores, dois sulcos intermédios posteriores na região cervical , um sulco mediano posterior, três funículos a cada lado, a substância cinzenta tem 3 colunas a cada lado e mais a substância cinzenta intermédia central. Não esquecer do canal central da medula! DETALHE: o sulco mediano dorsal é bem demarcado no interior da substância branca e é chamado por isso septo mediano da medula, ou septo mediano posterior da medula. COLUNAS E FUNÍCULOS Substância cinzenta: coluna anterior, lateral e posterior Substancia branca: funículo anterior, lateral e posterior FASCÍCULO PRÓPRIO DA MEDULA E ARCO REFLEXO Fascículo próprio da medula: agregado de neurônios ao redor da substância cinzenta Ele é muito importante para a integração das diversas regiões da medula (comunicação dos diversos segmentos medulares) e também está envolvido com o arco reflexo medular Arco reflexo : reflexo que existe em alguns fusos neuro-musculares. É independente das áreas supra-segmentares (é controlado apenas pela medula). Logo, não pode ser controlado voluntariamente. (ex.: martelo no tendão patelar > reflexo patelar) DIFERENÇAS REGIONAIS Presença do sulco intermédio posterior na região cervical A substancia cinzenta nas 4 regiões da medula é diferente (H medular é mais largo nas regiões mais inferiores, principalmente nas regiões das intumescências) SUBSTÂNCIA CINZENTA Dividida em segmentos (laminas de Hexes- são 10 a cada lado) Coluna posterior: sensitiva Coluna lateral e anterior, assim como a substancia intermédia: motoras Lamina 1 e 2: envolvidas no controle da dor Lamina 9: envolvida na motricidade SUBSTÂNCIA BRANCA Também tem divisões Essas regiões (funículos) são por onde passam as vias (ou tractos) do SN, que podem ser sensitivas ou motoras VIAS DESCENDENTES (MOTORAS) que vem do encéfalo para a medula – são motoras, controlam a motricidade Vias piramidais: ◊ Tractos córtico espinhais: neurônios iniciam no córtex motor, descem pelo SNC (pelo tálamo, tronco), quando chegam ao bulbo (na região da pirâmide bulbar ou decussação das pirâmides), parte dessas fibras cruzam para o lado oposto e parte delas continua sem se cruzar. Responsáveis pela motricidade voluntária. - Tracto córtico- espinhal anterior : (fibras que não se cruzam, que seguem direto) * 10 a 25% das fibras * se estende só até medula torácica * piramidal direto -Tracto córtico espinhal lateral: (fibras que cruzam para o lado oposto) *75 a 90% das fibras * piramidal cruzado *funículo lateral Esses dois tractos controlam a motricidade, pois da substância branca da medula eles mantêm conexões com os neurônios motores da substância cinzenta. Esses neurônios motores se conectam ao músculo, controlando a motricidade. Lesões nos tractos medulares: perda de motricidade homolateral Lesões no encéfalo: perda de motricidade contra lateral Vias Extrapiramidais – não passam, não mantêm relação com a pirâmide bulbar os 4 tractos recebem o nome da sua origem (de núcleos que se originam principalmente no tronco encefálico). Eles vão descer a medula e vão controlar a motricidade. Lesões isoladas podem causar alterações no controle da motricidade, perda de controle da musculatura. (ex: síndrome de Parkinson) - tracto rubro-espinhal : *passa pela coluna anterior * responsável pelo controle da motricidade da parte distal dos membros (principalmente mãos e pés) *lesão rara e causa poucas lesões em humanos -tracto retículo espinhal, tracto tecto espinhal e tracto vestíbulo espinhal: * passam também pela coluna anterior * controlam principalmente a musculatura axial e proximal dos membros. * O retículo espinhal e o vestíbulo espinhal estão envolvidos com a postura e o equilíbrio (relacionados ao cerebelo). *o tecto espinhal tem uma função limitada. VIAS ASCENDENTES (SENSITIVAS) Tracto grácil e cuneiforme: -ocupa o funículo posterior da medula, -origem no gânglio espinhal, -termina nos núcleos grácil e cuneiforme do bulbo, -não cruza na medula (vai direto) -envia informações sensitivas ao encéfalo (para o tálamo e para o córtex cerebral). Responsável pelas seguintes quatro sensações: ▫ trato epicrítico (fino, delicado) ▫ sensibilidade vibratória (testada com o diapasão) ▫ estereognosia (sentir a forma dos objetos) ▫ propriocepção consciente (noção de tempo e espaço) Tracto espino –talâmico anterior : fica no funículo anterior da medula, se origina na coluna posterior da substância cinzenta, vai até o tálamo e se cruza na medula. Funções (percepções) : - tato protopático (tato mais grosseiro) -pressão Tracto espino-talâmico lateral: se origina do funículo lateral, neurônios sensitivos se originam na coluna posterior, termina no tálamo . Também cruza na medula Sensações (transmitidas até o tálamo): -dor -temperatura Tracto espino-cerebelares anterior e posterior: Responsáveis pela propiocepção inconsciente: sentido de posição no espaço, de equilíbrio, de postura Os dois passam pelo funículo lateral, a origem deles é na coluna posterior e o espinocerebelar posterior se origina na substância cinzenta intermédia da coluna posterior. A terminação deles é no cerebelo (pário cerebelo). O posterior é cruzado na medula e o anterior tem uma parte que é cruzada e uma parte que é direta. SÍNDROMES MEDULARES Esclerose múltipla -doença degenerativa da medula, onde se dá uma substituição de todo o sistema nervoso por placas de mielina. Essas placas podem lesar todas as vias comentadas. Tabes dorsalis : lesão do funículo posterior da medula. Causada pela sífilis terciária. Destruição do fascículo grácil cuneiforme levada à perda de toda a sensibilidade, perda de propiocepção Siringomielia (Doença de Morvan) : degeneração do canal central da medula. Perda da sensibilidade térmica e dolorosa do local da lesão para baixo dissociação sensitiva (lesão dos tractos espino-talâmicos laterais) Hemissecção : lesão de metade da medula (arma branca e arma de fogo) EX: hemissecção do lado esquerdo da medula: - perda de motricidade do lado da lesão -perda da sensibilidade térmica e dolorosa do lado opostp -perda da propiocepção consciente do mesmo lado da lesão -perda da sensibilidade na região atingida ARTÉRIAS DA MEDULA Artérias espinhais (duas anteriores e uma posterior) Aa. vertebrais originam as aa. espinhais (anteriores e posteriores). Porém, se só as artérias vertebrais participassem da formação das artérias espinhais, quando estas chegassem à região coccígea, ela seria muito fina e seria insuficiente para manter a vascularização da medula. Por isso... Existe um reforço da vascularização medular através das anastomoses das artérias radiculares (presentes ao longo de toda a medula, acompanhando os nn. espinhais) com as artérias espinhais A. Radicular magna (mais importante), ramo da 5ª ou 6ª artéria irtercostal posterior: localizada bem no meio da medula. Irriga a porção final, distal da medula. Lesão dessa artéria pode causar a paraplegia. É muito comum a lesão dessa artéria em cirurgias de aneurisma VEIAS DA MEDULA Veias recebem os mesmos nomes das artérias As veias da medula formam dois plexos: plexo venoso Peri-vertebral e plexo venoso vertebral externo -plexo venoso peri-vertebral (vertebral interno): ocupa todo o canal vertebral e é responsável pela drenagem da medula -plexo venoso vertebral externo: fica por fora das vértebras . tem comunicação com o plexo venoso vertebral interno.
