Valor Preditivo do Escore de Framingham na Identificação de Alto

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Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(1):4-8
ARTIGO ORIGINAL
Valor Preditivo do Escore de Framingham na Identificação de
Alto Risco Cardiovascular
Predictive Value of the Framingham Risk Score in Identifying High Cardiovascular Risk
Priscila Valente Fernandes1, Marcelo Machado de Castro1, Alexandre Fuchs1, Marcos Calzada da Rocha Machado1,
Fernanda Diniz de Oliveira1, Lívia Botelho Silva1, Lorraine Furlani Rosa1, Vitor Manuel Pereira Azevedo2,
Mauro Geller3, Renato Kaufman1
Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
Instituto Nacional de Cardiologia - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
3
Universidade Federal do Rio de Janeiro - Serviço de Estatística - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
1
2
Resumo
Fundamentos: A estratificação do risco cardiovascular é fundamental para uma adequada abordagem na prevenção
primária. No entanto, os atuais escores de risco não apresentam acurácia satisfatória na predição de eventos cardiovasculares.
Objetivo: Avaliar se os dois escores de risco recomendados pelas principais sociedades de cardiologia apresentam valor
preditivo para identificar pacientes de alto risco cardiovascular já estabelecido.
Métodos: Foram analisados 72 pacientes classificados como de alto risco baseado em fatores independentes, conforme
recomendação da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Na primeira consulta foram calculados o escore de Framingham
e o SCORE risk para se proceder à avaliação do seu valor preditivo.
Resultados: Dos 72 pacientes, 39 (53,4%) eram do sexo masculino, com média de idade de 59,0±9,5 anos, média de
129,0±22 mmHg e 78,0±14 mmHg de pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente. Eram hipertensos 91,8%, diabéticos
46,5%, tabagistas correntes 36,9% e portadores de doença arterial coronariana 72,6%, dos quais 56,1% com infarto prévio.
Dentre esses pacientes, 32 (44,4%) foram considerados de baixo risco cardiovascular, 27 (37,5%) de risco intermediário e
13 (18,1%) de alto risco pelo escore de Framingham; e 26 (36,1%) pacientes foram considerados de alto risco pelo SCORE risk.
Conclusão: Em uma população de alto risco, nem o escore de Framingham nem o SCORE risk foram considerados bons
identificadores de pacientes de alto risco cardiovascular.
Palavras-chave: Doenças cardiovasculares; Fatores de risco; Diabetes mellitus; Dislipidemias; Hábito de fumar; Aterosclerose
Abstract (Full texts in English - www.onlineijcs.org)
Background: Cardiovascular risk stratification is essential for an adequate approach to primary prevention. However, the current risk scores
have no satisfactory accuracy in predicting cardiovascular events.
Objective: To evaluate whether the two risk scores recommended by the major cardiology societies have predictive value in identifying
patients with an established high cardiovascular risk.
Methods: The study included 72 patients classified as high risk based on independent factors as recommended by the Brazilian Society of Cardiology.
At the first appointment, the Framingham score and the SCORE risk were calculated in order to evaluate the ability to identify high-risk individuals.
Results: Of 72 patients, 39 (53.4%) patients were male with a mean age of 59±9.5 years, mean 129±22 mmHg and 78±14 mmHg systolic
and diastolic blood pressure, respectively. In the sample, 91.8% were hypertensive, 46.5% had diabetes, 36.9% were current smokers and
72.6% were patients with coronary artery disease, of which 56.1% had previous myocardial infarction. Among these patients, 32 (44.4%)
were considered at low cardiovascular risk, 27 (37.5%) intermediate-risk and 13 (18.1%) high-risk by the Framingham score; and 26 (36.1%)
patients were considered at high risk by the SCORE risk.
Conclusion: Based on the high-risk population, neither the Framingham score nor the SCORE risk were considered good identifiers of
patients at high cardiovascular risk.
Keywords: Cardiovascular diseases; Risk factors; Diabetes mellitus; Dyslipidemias; Smoking; Atherosclerosis
Correspondência: Priscila Valente Fernandes
Rua David Campista, 326 - Humaitá - 22261-010 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
E-mail: [email protected]
DOI: 10.5935/2359-4802.20150002
Artigo recebido em 09/12/2013, aceito em 14/11/2014, revisado em 25/11/2014.
Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(1):4-8
Artigo Original
Introdução
Com o envelhecimento populacional, a prevalência das
doenças cardiovasculares vem aumentando nos últimos
anos. A prevenção do evento cardiovascular agudo é a
principal preocupação dos médicos para a prevenção
primária1.
A estratificação de risco cardiovascular é parte
fundamental na avaliação clínica inicial do paciente.
Existem diversos escores de risco, dentre os quais o de
Framingham, SCORE, PROCAM e Reynolds, sendo que
o recomendado atualmente pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia (SBC) é o escore de Framingham2-5.
O escore de Framingham, baseado em variáveis clínicas
e laboratoriais, avalia o risco cardiovascular em 10 anos e
classifica o paciente em baixo, médio e alto risco. Porém
a própria SBC recomenda a identificação de fatores
agravantes para a reclassificação do paciente, a fim de
reestratificá-lo mais acuradamente1,2,6.
Recentemente, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC),
na diretriz de prevenção, recomenda o uso do SCORE
risk para a determinação do risco cardiovascular do
paciente e, com ela, a determinação de metas terapêuticas7.
Porém, sabe-se que tanto o escore de Framingham quanto
o SCORE apresentam limitações na real identificação dos
pacientes de alto risco cardiovascular, sendo por vezes
necessária a reclassificação com marcadores de exames
complementares6,8,9.
O objetivo deste trabalho é avaliar o valor preditivo do
escore de Framingham isolado e do SCORE risk em
identificar o alto risco cardiovascular em pacientes já
sabidamente de alto risco.
Métodos
Estudo retrospectivo, com análise de 144 prontuários de
pacientes atendidos no ambulatório da residência médica
em cardiologia do Instituto Estadual de Cardiologia
Aloysio de Castro, RJ, no ano de 2011. Este trabalho é
parte do projeto de pesquisa aprovado pelo CEP da
instituição sob nº 02391712.80000.5265.
Do total, 72 pacientes foram considerados de alto risco
baseado na presença de doença arterial coronariana
diagnosticada, doença vascular e diabetes mellitus.
O diagnóstico de doença arterial coronariana foi definido
pela história de infarto agudo do miocárdio prévio ou
Fernandes et al.
Valor Preditivo do Escore de Framingham
evidência angiográfica de doença arterial coronariana. Para
o diagnóstico de diabetes mellitus, foi necessária a presença
de duas medidas de glicemia de jejum >126 mg/dL em
amostras distintas ou o uso de hipoglicemiantes orais.
Foi calculado o escore de Framingham utilizando as
variáveis: idade, sexo, valor da pressão arterial sistólica,
tratamento de hipertensão arterial, colesterol total, HDL
colesterol e tabagismo corrente.
A classificação do risco cardiovascular pelo escore de
Framingham está assim determinada: baixo, se risco
<10% em 10 anos; intermediário, entre 10-20% e alto se
>20%. Pelo SCORE risk os pacientes são considerados de
alto risco cardiovascular quando >5%.
Na análise estatística as variáveis
contínuas foram expressas em média e
desvio-padrão e as dicotômicas em
frequência absoluta e relativa. Foi
utilizado o programa estatístico
Statistica 8 da StatSoft, Tucson, Texas.
ABREVIATURAS E
ACRÔNIMOS
•AHA – American Heart
Association
• ESC – Sociedade Europeia
de Cardiologia
• SBC – Sociedade Brasileira
de Cardiologia
Resultados
Dos 144 pacientes, foram separados 72 pacientes de alto
risco cardiovascular: 39 (53,4%) do sexo masculino, média
de idade de 59,0±9,5 anos. Dentre os fatores de risco
cardiovascular, a hipertensão arterial sistêmica foi a mais
prevalente com 91,8%, seguida do diabetes mellitus
(46,5%) e do tabagismo corrente (36,9%) (Tabela 1).
Os pacientes apresentaram média de 129,0±22,0 mmHg
e 78,0±14,0 mmHg de pressão arterial sistólica e
diastólica, respectivamente. Em relação às variáveis
lipídicas, apresentaram: colesterol total 187,0±59,0 mg/dL;
HDL 43,0±11,0 mg/dL; LDL 110,0±41,0 mg/dL; e
triglicerídeos 187,0±117,0 mg/dL.
Na identificação do risco cardiovascular pelo escore de
Framingham, 32 (44,4%) pacientes foram classificados de
baixo risco cardiovascular (probabilidade de eventos
<10%), 27 (37,5%) de risco intermediário (entre 10-20%)
e 13 (18,1%) de alto risco (Figura 1).
Na análise de predição de risco, o escore de Framingham
isolado identificou somente 18,1% dos pacientes de
alto risco, sendo que dos 81,9% restantes, 44,4% foram
estratificados erroneamente como de baixo risco.
Em relação aos pacientes avaliados pelo SCORE risk,
26 (36,1%) pacientes foram considerados de alto risco;
quando avaliados os dois escores associados, de
72 pacientes, somente 29 (40,3%) pacientes apresentavam
critérios de alto risco pelo menos por um escore de risco
(Figura 2).
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Fernandes et al.
Valor Preditivo do Escore de Framingham
Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(1):4-8
Artigo Original
Tabela 1
Características da população estudada
Sexo masculino
53,4%
Idade (anos) (média ± DP)
59,0±9,5
Pressão arterial sistólica (mmHg) (média ± DP)
129,0±22
Pressão arterial diastólica (mmHg) (média ± DP)
78,0±14
HAS
91,8%
DM
46,5%
Tabagismo corrente
36,9%
DAC
72,6%
IAM prévio
56,1%
Figura 2
Percentagem de pacientes estratificados pelo risco
cardiovascular calculado pelo SCORE risk.
Colesterol total (mg/dL) (média ± DP)
187,0±59
Discussão
HDL (mg/dL) (média ± DP)
43,0±11
LDL (mg/dL) (média ± DP)
110,0±41
Triglicerídeos (mg/dL) (média ± DP)
187,0±117
A estratificação do risco cardiovascular é a principal
ferramenta clínica para a prevenção de eventos
cardiovasculares, sendo recomendada a sua realização
logo na primeira consulta.
Framingham risco baixo
44,4%
Framingham risco intermediário
37,5%
Framingham risco alto
18,1%
SCORE risco alto
36,1%
HAS - hipertensão arterial sistêmica; DM - diabetes mellitus;
DAC - doença arterial coronariana; IAM - infarto agudo do
miocárdio; HDL - lipoproteína de alta densidade; LDL - lipoproteína
de baixa densidade; DP - desvio-padrão
Figura 1
Percentagem de pacientes estratificados pelo risco
cardiovascular calculado pelo escore de Framingham
O escore de Framingham é o mais utilizado e o
recomendado pela American Heart Association (AHA) e
pela SBC, enquanto o SCORE risk é recomendado pela
ESC. Ambos utilizam para a predição do risco
cardiovascular variáveis clínicas, como idade e a pressão
arterial; e variáveis laboratoriais, como nível de colesterol
total1,2,6,7.
Devido à limitação desses escores em identificar
fidedignamente o risco cardiovascular dos pacientes,
existem variáveis laboratoriais e complementares por
imagem que reclassificam o paciente em uma
graduação maior de risco cardiovascular, como
creatinina >1,5 mg/dL, a presença de hipertrofia
ventricular esquerda ao eletrocardiograma, o escore de
cálcio >100, o aumento da espessura íntima-média e a
microalbuminúria6,10.
Alguns trabalhos já demonstraram que o escore de
Framingham apresenta algumas falhas em identificar
pacientes suscetíveis aos eventos cardiovasculares até
mesmo pelo fato de não colocar como variável o
tratamento da hipercolesterolemia, visto que diversos
pacientes chegam ao consultório em uso de estatina para
prevenção primária11.
A realização de Doppler de carótidas em pacientes
assintomáticos e classificados pelo Framingham como
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Artigo Original
Fernandes et al.
Valor Preditivo do Escore de Framingham
de baixo risco evidenciou que 38,0% apresentavam
aspectos ultrassonográficos de alto risco, seja pelo
aumento da espessura média-intimal seja pela presença
de placas carotídeas. Outro estudo demonstrou que 59,0%
dos pacientes classificados de baixo risco pelo escore de
Framingham apresentavam placa identificável pelo
Doppler de carótidas12,13.
pacientes estudados já estavam em uso de estatina e antihipertensivos para prevenção secundária o que poderia
subestimar o risco em alguns pacientes, porém não de
forma tão significativa.
A utilização dos reclassificadores como proteína
C-reativa, HDL, HbA1C, escore de cálcio coronariano e
espessura média-intimal leva à identificação de risco
maior em pacientes previamente subestratificados14,15.
Na população estudada, que já é determinada como de
alto risco cardiovascular, o escore de Framingham não
teve capacidade suficiente para identificar
adequadamente os indivíduos, e a avaliação do SCORE
risk associado aumentou discretamente a identificação
destes pacientes.
Em trabalho recentemente publicado, 33,8% e 40,4% dos
pacientes classificados como de baixo risco pelo escore
de Framingham e SCORE risk, respectivamente,
apresentavam evidência de placa aterosclerótica
coronariana identificada pela angiotomografia,
ressaltando-se que nessa população os pacientes eram
sintomáticos16.
Deve-se destacar que os desfechos em relação ao escore
de Framingham é o infarto agudo do miocárdio (IAM) e
a morte por doença coronariana; e no SCORE risk é
somente óbito por doença coronariana. Alguns dos
Conclusão
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de
pós-graduação.
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