Ana Carolina Mazo

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Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Farmácia
Trabalho de Conclusão de Curso
Abordagem insulínica no tratamento do diabetes melito tipo 1
Autora: Ana Carolina Mazo
Orientador: Profº. Sérgio Augusto C.D. Nogueira Júnior
Brasília - DF
2013
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ANA CAROLINA MAZO
ABORDAGEM INSULÍNICA NO TRATAMENTO DO DIABETES
MELITO TIPO 1
Monografia apresentada ao curso de
graduação
em
Farmácia
da
Universidade Católica de Brasília,
como requisito parcial para obtenção
do título de farmacêutico.
Orientador: Profº. Sérgio Augusto C. D. Nogueira Júnior
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CURSO DE FARMÁCIA
COORDENAÇÃO DE TCC
Folha de Ciência do Orientador
Eu, Sérgio Augusto C. D. Nogueira Júnior, professor do curso de Farmácia,
orientador da estudante Ana Carolina Mazo, autora do trabalho intitulado Abordagem
insulínica no tratamento do diabetes melito tipo I, estou ciente da versão final entregue
à banca avaliadora quanto ao conteúdo e à forma.
Taguatinga: ____/_____/______
Profº. Sérgio Augusto C. D. Nogueira Júnior
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Monografia de autoria de Ana Carolina Mazo, intitulada Abordagem insulínica
no tratamento do diabetes melito tipo I, apresentada como requisito parcial para
obtenção de grau de bacharel/licenciado em Farmácia da Universidade Católica de
Brasília, em (data de aprovação), defendida e aprovada pela banca examinadora
abaixo assinada:
Profº. Sérgio Augusto Coelho Diniz Nogueira Júnior
Orientador
Farmácia- UCB
Profª. Msc. Samara Haddad Simões Machado
Farmácia- UCB
Profª Esp. Débora Moraes Nunes
Farmácia- UCB
Brasília
2013
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Dedico este trabalho ao meu Deus, por tudo que Ele
fez em minha vida até o presente momento. Aos meus
pais por tudo o que eles são em minha vida.
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AGRADECIMENTOS
Decidir agradecer por tudo o que foi feito e conquistado até o presente
momento...
Primeiramente sou grata ao bondoso Deus, pela força, sabedoria, coragem,
saúde que me foram dadas nesses 4 anos e meio de graduação em Farmácia.
E como não poderia esquecer-me de agradecer aos meus pais, família, pela
dedicação, zelo e empenho com os quais desde cedo me deram ferramentas para
estudar e vencer.
Agradeço também ao meu gentil, paciente e sábio orientador Profº Sérgio
Augusto C. D. Nogueira Júnior pela dedicação e boa vontade em me orientar, e por
assumir a minha orientação e me ajudar a chegar á reta final desta monografia. E
agradeço também a gentileza, boa vontade e preocupação da minha antiga
orientadora MSc. Samara Haddad Simões Machado.
Sou grata também à querida profª Eloá Medeiros, diretora corajosa,
determinada, em nos auxiliar e fazer a cada dia o melhor para nosso curso de
graduação, obrigada Eloá pelo empenho!
E agradeço a Universidade Católica de Brasília, campus I pelos 10 anos de
histórias escritas, experiências vividas e sonhos realizados.
Não poderia deixar de mencionar cada mestre das disciplinas cursadas
durante o período de graduação, obrigada por fazerem valer a frase da poetisa Cora
Coralina- “Feliz é aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina”.
Obrigada a todos que de forma direta ou indireta contribuíram para esse
aprendizado, como os colegas que diariamente foram os coadjuvantes na
construção dessa caminhada juntamente comigo.
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RESUMO
MAZO, Ana Carolina. Abordagem insulínica no tratamento do diabetes melito
tipo I. Trabalho de conclusão de curso (Farmácia) – Universidade Católica de
Brasília, Taguatinga, 2013.
O diabetes melito tipo I “é uma desordem heterogênea, caracterizada pela
destruição autoimune mediada das células beta pancreáticas, culminando em
deficiência absoluta de insulina” (HALLER et al., 2005; pag.1553). O uso de insulina
exógena constitui o tratamento para o distúrbio DM I, sendo a base de pesquisa do
presente trabalho, com o objetivo de elaborar um estudo de revisão sobre o uso da
insulina no tratamento do diabetes melito tipo 1. Descrevendo desde o conceito,
diagnóstico, fisiopatologia, tratamento, até os suportes de administração. Como
também as perspectivas futuras que correlacionem o DM I com o uso de insulina. Este
trabalho é baseado em uma revisão bibliográfica narrativa, tendo feito buscas em
periódicos como Scielo, Portal CAPES, livros de Farmacologia básica e clínica, com
o uso de palavras chaves como “diabetes melito”, “definição de DM”, “DM I”.O
destaque é a parte de estudo da molécula insulina, desde sua estrutura molecular,
como também aspectos históricos, mecanismo de ação, padrão de liberação, assim
como as perspectivas futuras acerca do tratamento do DM I com insulina, que
culminam em uma melhora na qualidade de vida dos pacientes diabéticos. Conclui-se
que a abordagem insulínica no tratamento do DM I é um tema amplo, que necessita
de atualizações constantes, já que as inovações e perspectivas acerca deste vão
sempre acontecendo pelos avanços em pesquisas e descobertas científicas.
Palavras-chave: “diabetes melito tipo I”, “insulina humana”, “história da insulina”, “tipos
de insulina para o tratamento da DM I”.
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ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Molécula de insulina humana
Figura 2 - Locais de administração de insulina
Figura 3 - Seringas utilizadas na aplicação de insulina
Figura 4 - Canetas usadas para aplicação de insulina
Figura 5 - Bomba infusora de insulina
Figura 6 - Tipos de bombas de infusão de insulina presentes no mercado
Gráfico 1 - Tipos de insulinas existentes, com seu início, pico e duração de
ação
Quadro 1- Valores de glicose plasmática (mg/dL) para diagnóstico de diabetes
melito e seus estágios pré-clínicos
Quadro 2 - Características dos diferentes tipos de insulina
Quadro 3 – A história da insulina – 1ª a 7ª partes
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LISTA DE SIGLAS
ADH= Hormônio antidiurético
ANAD= Associação Nacional de Assistência ao Diabético
BVSMS = Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde
CSII = Terapia com bomba infusora de insulina
DM I = Diabetes melito tipo 1
DM II = Diabetes melito tipo 2
DMNID= Diabetes melito não insulino dependente
FAPESB = Fundação de Amparo á Pesquisa do Estado da Bahia
HbA1c = Hemoglobina Glicada ou Hemoglobina glicosilada
HLA= Antígeno Leucocitário Humano
MDI = Múltiplas Doses de Insulina
MHC = Complexo de Histocompatibilidade Principal
NPH = Neutral Protamine de Hagedorn
OMS= Organização Mundial de Saúde
SBD = Sociedade Brasileira de Diabetes
SUS= Sistema Único de Saúde
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................... 11
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL.......................................................................... 13
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................ 13
3 METODOLOGIA................................................................................. 14
4 DESENVOLVIMENTO
4.1 DIABETES MELITO.....................................................................
15
4.1.1 Classificação do diabetes melito..............................................
16
4.1.1.1 Diabetes melito tipo 1 .............................................................
16
4.2 TRATAMENTO DO DIABETES MELITO TIPO 1 .......................
19
4.2.1 Tratamento não farmacológico...............................................19 4.2.2
Tratamento farmacológico............................................................ 21
4.3 INSULINAS...................................................................................... 23
4.3.1 ADMINISTRAÇÃO DA INSULINA............................................... 32
4.4 EVOLUÇÕES NO TRATAMENTO DO DIABETES MELITO TIPO I E
PERSPECTIVAS FUTURAS.................................................................. 34
5 CONCLUSÃO..................................................................................... 51
REFERÊNCIAS...................................................................................... 53
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1 INTRODUÇÃO
O diabetes melito é uma doença caracterizada pela elevação da glicose no
sangue (hiperglicemia). Ela acontece devido à deficiência na secreção ou ação do
hormônio insulina, que tem como função principal permitir a entrada de glicose nas
células e gerar energia para ser utilizada nas diversas reações bioquímicas. Nos
casos em que há a falta ou defeito na ação deste hormônio, surge a hiperglicemia
que é característica marcante do distúrbio diabetes (SBEM, 2010). O diagnóstico
dessa afecção é feito mediante a dosagem dos níveis glicêmicos em jejum ou pósprandiais, cerca de duas horas após as refeições, obtendo-se valores maiores ou
iguais a 126 mg/dL em jejum e maiores ou iguais a 200 mg/dL em glicemias pós –
prandiais.
O diabetes melito tipo I “é uma desordem heterogênea, caracterizada pela
destruição autoimune mediada das células beta pancreáticas, culminando em
deficiência absoluta de insulina” (HALLER et al., 2005; pag. 1553).
Devido aos crescentes números verificados nos últimos anos em países
desenvolvidos e em desenvolvimento, esta doença tem se tornado uma pandemia.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2003), o número de diabéticos irá
duplicar até o ano de 2030, aproximando-se de 8,9 milhões de pessoas no mundo.
Isto evidencia grande prevalência, o que gera aumento nos gastos com a saúde
(NUCCI, 2003).
Esta doença pode ser dividida, basicamente, em três tipos, conforme sejam
as manifestações clínicas e fisiopatologia. Logo, há o diabetes melito tipo I (DM I),
diabetes melito tipo II (DM II) e diabetes gestacional, sendo que para cada tipo
existe um tratamento específico e diferenciado (MARASCHIN, et al., 2010; GOLAN,
2009).
O uso de insulina exógena como tratamento para o DM I foi o embasamento
necessário para a elaboração da pergunta de pesquisa e justificativa, sendo estas
formuladas sobre o interesse de averiguar a abordagem percebida no tratamento
da DM I quanto ao fármaco utilizado: insulina. Para isso foi investigada a história e
evolução dos tipos de insulina disponíveis para tratar o diabetes melito, os suportes
usados para aplicação, as técnicas para aplicação do hormônio, as possíveis
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inovações na aplicação, nos tipos de insulinas, entre outros fatores relevantes para
se enfatizar a insulina como tema desta monografia (FARIA et al, 2006).
O tratamento do DM I é complementar, dividido em não farmacológico com
dieta regular e exercício aeróbico e farmacológico com uso de administrações de
insulina exógena (THE LANCET,2006).
A justificativa para a realização da pesquisa foi o fato de se notar que a insulina
foi uma importante inovação em termos de tecnologia em saúde pública, pois a partir
de sua descoberta passou a ser um fármaco salvador de vidas (OLIVEIRA, 2006),
portanto, é indispensável à compreensão de como se deram as descobertas na área.
Para responder a pergunta que norteou a pesquisa, sendo esta pergunta
baseada em um estudo sobre o uso da insulina no tratamento do DM I; foi feita uma
revisão na literatura científica acerca dos assuntos referentes à diabetes,
correlacionando com o uso de insulina e os possíveis tratamentos disponibilizados,
com ênfase principal no fármaco insulina.
A monografia consiste em uma revisão da literatura científica em que se baseia
no modelo proposto dentro da instituição de ensino denominado de IDC, o qual
basicamente compreende introdução, desenvolvimento e conclusão; sem a parte
experimental e os critérios necessários a mesma.
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2 OBJETIVOS
2.1- OBJETIVO GERAL
• Elaborar uma revisão sobre o uso da insulina no tratamento do diabetes
melito tipo 1.
2.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Esclarecer o conceito, o diagnóstico, a epidemiologia e a fisiopatologia do
diabetes melito tipo I.
• Descrever o tratamento não farmacológico e farmacológico do DM I.
• Relatar sobre a estrutura molecular da insulina, seu padrão de liberação e
mecanismo de ação.
• Revisar os tipos de insulina já desenvolvidos e suas ações.
• Analisar os suportes utilizados para aplicação do medicamento, desde a
descoberta aos dias atuais.
• Investigar inovações nas insulinas e suas aplicações, correlacionando ao
diabetes melito tipo 1.
• Verificar as perspectivas futuras para melhorar a qualidade do tratamento do
diabetes melito tipo 1.
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3 METODOLOGIA
Para o presente trabalho foi iniciada uma revisão da literatura científica, que foi
finalizada como uma revisão narrativa. Foram feitas buscas nos periódicos Scielo,
Portal CAPES, livros de Farmacologia básica e clínica, a partir do uso de palavras
chaves como “diabetes melito”, “definição de DM”, “DM I”, insulina humana, história
da insulina, tipos de insulina para tratar diabetes melito tipo 1.
Foram selecionados artigos científicos com o uso das seguintes palavraschave que embasaram as pesquisas: prevalência do DM no Brasil; classificação do
diabetes; diabetes gestacional; fator genético para diabetes; tratamento farmacológico
para DM; tratamento não farmacológico para DM; insulina humana; insulina regular;
insulina glargina; tipos de insulina para o tratamento da DM I; fisiopatologia da DM;
desenvolvimento da DMI, a história da DM; uso de insulina acoplado a metformina no
tratamento da DM I, entre outros. E, a partir da obtenção de artigos e capítulos de
livros, foi construído o desenvolvimento do TCC II. Observaram-se também
documentos que evidenciassem a chegada, permanência e os vínculos legais das
insulinas para serem comercializadas no mercado brasileiro.
Os trabalhos utilizados foram publicados entre os anos 1999 e 2013, tendo sido
feita uma busca por artigos, teses sobre temas relacionados com o diabetes, suas
classificações, sendo tais artigos usados com filtro pesquisa avançada, nos idiomas
Português, Inglês e Espanhol; tendo sido selecionados artigos baseados em estudos
de caso-controle, coorte, revisão, consenso.
Houve a seleção de estudos de metanálises para verificar, comparar os efeitos
das insulinas NPH e regular em relação às análogas glargina e levemir. Sendo este
estudo encontrado em boletins informativos sobre tecnologias em saúde
disponibilizado pela ANVISA, o que se espera ser dados mais seguros.
Não houve seleção de Ensaio clínico Randomizado, em virtude de que as
pesquisas feitas em artigos de 1999 a 2013, não se encontrou tal método, somente
os mais tradicionais como coorte, caso-controle, relato de caso e metanálise.
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4 DESENVOLVIMENTO
4.1 DIABETES MELITO
O diabetes melito é uma afecção caracterizada pela deficiência absoluta de
insulina ou dificuldade na ação desta, em virtude da incapacidade na produção do
hormônio pelas células beta pancreáticas ou da resposta dos receptores de insulina,
por acúmulo de tecido adiposo (SBEM, 2010).
“O diabetes melito (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo
de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, a qual é o
resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos”
(SBD, 2009; pag.13). O distúrbio ocorre por destruição das células beta pancreática
presentes nas ilhotas de Langherans no pâncreas ou resistência dos receptores
insulínicos em virtude do acúmulo de tecido adiposo (FREITAS, 2007, MENDES,
2007; NUCCI, 2003).
O diagnóstico para o diabetes é dependente da classificação do problema, pois
se for diabetes melito tipo II (DM II), o início da doença é progressivo, com estágios
intermediários que se iniciam com a glicemia de jejum alterada. Posteriormente, há a
intolerância á glicose, sendo esses estágios formados pela união da fisiopatologia de
resistência dos receptores a insulina e distúrbios no funcionamento das células beta
pancreáticas. Se for diabetes melito tipo I (DM I), a doença se inicia de forma rápida,
com sintomatologia que isolados auxiliam no diagnóstico de DM I (SBD, 2009;
HALLER et al.,2005). Se for diabetes gestacional, geralmente é diagnosticada por
volta da 20ª semana de gestação, quando ocorre o aumento dos hormônios
antagonistas de insulina e isso resulta em quadros de hiperglicemia (MAGANHA, et
al., 2003).
No ano de 1997, a American Diabetes Association (ADA) junto com a
Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD),
mudaram os critérios diagnósticos para o diabetes, sendo eles subdivididos nas
seguintes etapas: poliúria (urinar em excesso), polidipsia (sentir sede em excesso),
perda de peso significativa, junto a medição da glicemia e obtenção de resultado a
qualquer hora do dia superior ou igual a 200 mg/dL; também a dosagem de glicose
em jejum superior ou igual a 126 mg/dL, sendo recomendado repetir novamente o
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teste se forem discretas as alterações na glicemia e glicemia pós –prandial após
ingestão de 75 g de glicose (Dextrozol) superior a 200 mg/dL( SBD, 2009;THE
LANCET, 2006).
O quadro 1 mostra os critérios diagnósticos/abordagens diagnósticas para
diabetes melito segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009:
Quadro 1-Valores de glicose plasmática (mg/dL) para diagnóstico de diabetes melito e seus
estágios pré-clínicos:
Categoria
Jejum
Duas horas após 75 g
Casual
de Glicose
Glicemia normal
Menor que 100
Menor que 140
-
Intolerância à glicose
Maior que 100 a menor
Igual ou superior a 140
-
diminuída
que 126
a menor que 200
Diabetes mellitus
Igual ou superior a 126
Igual ou superior a 200
Igual ou superior a
200(com
sintomas
clássicos)
Fonte: Diretrizes, SBD, 2009 adaptado.
Com base nos dados e valores glicêmicos, se pode diagnosticar se é um caso
DM I ou se é um caso de DM II ou se é um caso de diabetes gestacional, a depender
da população envolvida. Se for um adulto obeso, é característica de DM II, se for o
caso de uma criança ou adolescente, ou ainda um adulto jovem magro com
sintomatologia severa e exarcebada, sintomas bem evidenciados e característicos, é
um caso de DM I e, se ocorrer por visualização de exames sanguíneos laboratoriais
em uma mulher não diabética o aumento de hormônios antagonistas de insulina, tratase de um quadro de diabetes gestacional, sendo que todos são caracterizados pela
hiperglicemia e deve-se observar se a mesma é vista em jejum, após as refeições ou
casualmente ( SBD, 2009; ANVISA , 2010).
4.1.1 Classificação dos diabetes melito
A afecção diabetes melito apresenta diferentes tipos. Segundo a Organização
Mundial de Saúde (OMS, 2009) e a American Association Diabetes (ADA), pode ser
classificado clinicamente em classes e estas são subdivididas em diabetes melito tipo
I, diagnosticado como autoimune e idiopático (GROSS, et al., 2002); diabetes melito
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tipo II diagnosticado como de início nos adultos, geralmente obeso, com a
fisiopatologia de resistência a insulina em virtude da falta de ação da mesma em seus
receptores. Tais receptores estão acumulados por tecido adiposo (GROSS, et al.,
2002; GOLAN, 2009; LYRA, et al., 2006).
E há ainda o diabetes melito gestacional diagnosticado aproximadamente na
20ª semana de gestação, em virtude dos meses de gestação e do aumento dos
hormônios antagonistas da insulina, com a ação de levar a hiperglicemia devido a
intolerância à glicose e resistência a insulina e cessa os quadros hiperglicêmicos após
o 9º mês (SCHMIDT, 1999; REICHELT, 1999). O diabetes gestacional não pode ser
enquadrado em mulheres gestantes que já apresentavam anteriormente quadros de
hiperglicemia e já tenham sido diagnosticadas previamente com DM I ou DM II
(SBD,2009; MAGANHA, et al., 2003).
4.1.1.1 Diabetes melito tipo 1
Também pode ser denominado de diabetes melito instável, diabetes melito de
início na juventude, diabetes melito com tendência à Cetose, diabetes autoimune,
diabetes melito de início súbito (SANTOS 2003). É um distúrbio metabólico frequente
em crianças e adolescentes, como também em adultos com idade inferior a 30 anos.
Ocorre em pessoas magras e, eventualmente, em pessoas obesas com manifestação
dos sinais e sintomas clínicos de forma rápida e súbita (SANTOS 2003; ENUMO,
2003).
O DM I, devido ao grande aumento de pessoas acometidas, é responsável por
cerca de 5% das mortes anuais e devido ao progressivo aumento da afecção e
impossibilidade de se evitar ou prevenir a manifestação dele, em virtude de se tratar,
na maioria das vezes, de uma causa genética com manifestação de alelos, este
poderá ser responsável por cerca de 50% das mortes anuais, o que ocorrerá caso não
forem tomadas as medidas necessárias para evitá-lo (ANVISA, 2010; THE LANCET,
2006).
O diagnóstico se dá pela deficiência na produção de insulina em local
específico, que se desenvolve nas células beta das ilhotas pancreáticas (ilhotas de
Langherans) por destruição das células por fator autoimune. Tal fator faz com que o
sistema imune perceba as células beta como antígenos, elementos impróprios e reaja
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com a produção de autoanticorpos, que promovem a destruição e fagocitose desses
elementos celulares (GROSS, et al., 2002; ANVISA, 2010).
O DM I é de origem multifatorial, sendo esta mediada por fatores genéticos
predisponentes, influência do meio ambiente e resposta imunológica. A DM I pode ter
possíveis causas genéticas e também pode ser idiopático, ou seja, não se tem
conhecimento sobre a causa específica que o origine (Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD), 2009; THE LANCET, 2006).
A causa da destruição das células beta pancreáticas pode ser por associação
genética, meio ambiente, que inclui doenças virais como citomegalovírus, rubéola,
caxumba, sarampo, dieta precoce na infância (retirada abrupta ou ausência de leite
materno passando ao uso imediato do leite de vaca, cereais e glúten), além das
toxinas como os derivados de N-nitroso (ANVISA, 2010; THE LANCET, 2006).
Acredita-se que a DM I possa ser decorrente de uma doença viral que leva a
uma reação autoimune em pessoas com genética favorável para expressão dos
alelos, logo o organismo responde aos aumentos de mediadores inflamatórios em
decorrência da reação imune contra a carga viral instalada no paciente (BALDA, 1999;
PACHECO, 1999).
Há fatores não genéticos que podem ser protetores contra o desenvolvimento
do DM I como a administração das vacinas. Em contrapartida, há fatores que são uma
espécie de “gatilho” ao aparecimento do distúrbio, como estresse emocional, que faz
com que o desenvolvimento ou patogênese da doença seja acelerado e favorecido
(ANVISA, 2010).
O fator genético que predispõe ao diabetes tipo I está de forma mais restrita em
alguns alelos do cromossomo 6, estes são os responsáveis por codificar antígenos
leucocitários
humanos
(HLA)
ou
proteínas
do
complexo
de histocompatibilidade principal (MHC), responsáveis pela apresentação de
antígenos no sistema imune. Na maioria dos pacientes com DM I, há a presença de
autoanticorpos contra proteínas da célula beta pancreática (GOLAN, 2009;
FERNANDES, et al., 2005; THE LANCET, 2006).
Os fatores ambientais também predispõem ao desenvolvimento do DM I como
o fato de irmãos gêmeos univitelinos, se um possui a doença, as chances de o outro
desenvolver são de 50%, pois a expressão dos alelos HLA predisponentes ao DM I é
semelhante em gêmeos univitelinos, que possuem o perfil de genes e expressão
parecidos (SBD, 2006; THE LANCET, 2006).
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No DM I tem-se a denominada “síndrome dos polis”, poliúria, polidipsia e
polifagia, como sintomas e sinais característicos do desenvolvimento da doença
(SANTOS 2003; ENUMO, 2003). O excesso de glicose na urina causa diurese
osmótica, na tentativa do organismo de atingir a homeostase, o que ocasiona a micção
frequente (poliúria) em virtude da incapacidade renal em reabsorver a glicose em
excesso do filtrado dos glomérulos, sede constante, polidipsia (SANTOS 2003;
ENUMO, 2003). No entanto, apesar da fome intensa em decorrência do aumento do
apetite (polifagia), os pacientes apresentam perda de peso significativa em virtude dos
nutrientes ingeridos na dieta não serem absorvidos. Estes são lisados, tanto proteínas
e aminoácidos do tecido muscular como lipídeos, para produção de glicose que é
lançada na corrente sanguínea e eleva consideravelmente os níveis glicêmicos, na
tentativa de obter energia para o organismo (BALDA, 1999; PACHECO, 1999). No DM
I tem-se a denominada “síndrome dos polis”, poliúria, polidipsia e polifagia, como
sintoma e sinal característico do desenvolvimento da doença (SANTOS 2003;
ENUMO, 2003).
Ainda há a degradação dos ácidos graxos no fígado para adquirir substâncias
a serem usadas na síntese de glicogênio, o qual será usado como energia (glicose)
para o cérebro. Em caso de excesso de cetonas (produção aumentada de corpos
cetônicos), de caráter ácido, pode ocorrer alteração no equilíbrio de bicarbonato do
organismo, o que resulta em acidose metabólica ou cetoacidose diabética, um quadro
grave, o qual pode levar ao óbito do paciente e necessita de intervenção médica
imediata (GOLAN, 2009; BARONE, 2007). A intensa hiperglicemia é característica do
DM I, que desencadeia uma produção rápida de corpos cetônicos (cetoacidose) e
pode ocasionar o óbito. A insulina é capaz de reverter à degradação dos aminoácidos
no músculo e a geração de corpos cetônicos no fígado (FARIA, et al., 2009; SBD,
2006).
Entre as possíveis complicações do DM I estão às agudas como a cetoacidose
e a consunção, que é o definhamento progressivo do paciente que precede o óbito
(SBD, 2000; GROSS, 1999; NEHME, 1999). Já as crônicas são a neuropatia
(demonstrada com sintomatologia de parestesias, dores nos membros principalmente
inferiores, o que proporciona ao paciente em longo prazo a desenvolver
insensibilidade em partes do corpo), retinopatia (ruptura dos vasos de pequeno calibre
da retina ocular), nefropatia (complicação decorrente do mau funcionamento renal),
doença vascular periférica (responsável pela dificuldade de cicatrização de feridas no
20
paciente diabético, o que pode levar a amputação de membros ou de parte destes) e
coronariopatia ( SBD, 2000; GROSS, 1999; NEHME, 1999).
4.2 TRATAMENTO DO DIABETES MELITO TIPO I
4.2.1 Tratamento não farmacológico
O tratamento não farmacológico para DM I é baseado em educação em saúde,
mudanças nos hábitos de vida, como reeducação alimentar, e mudanças no estilo de
vida, como praticar mais atividades físicas para regular o peso corporal, abandonar
hábitos não saudáveis como fumar, ingestão excessiva de gorduras e bebidas
alcoólicas. As variações no estilo de vida do paciente devem ser conquistadas
gradualmente, com estímulos ao paciente a cada consulta de acompanhamento
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001; FARIA, et al., 2009).
Os exercícios físicos trazem benefícios significantes aos diabéticos como
elevação do efeito da insulina, pois o organismo responde melhor a presença da
insulina e facilita o transporte da glicose com o uso dela. Estes também diminuem os
níveis de glicose no sangue durante a realização e após 48 horas da prática. Os
exercícios também diminuem a quantidade de insulina necessária, além de ativar a
formação de capilares nos tecidos, melhorando a circulação periférica (VIANNA,
2013).
A prática de exercícios físicos aumenta a sensibilidade dos receptores de
insulina e com isso há o aumento de tolerância à glicose. Essas práticas de exercícios
devem ser feitas com certos cuidados, como manter o controle da glicose com dieta e
uso de insulina e orientação médica. Em casos de glicemia com valores acima de 250
mg/dL e presença de corpos cetônicos no sangue não é recomendado a prática de
exercícios, pois isso ocasionaria hiperglicemia (VIANNA, 2013).
Para os diabéticos tipo 1, a prática de exercícios físicos não é recomendada
após a aplicação da insulina, nos possíveis horários de pico de concentração
plasmática do medicamento. A prática de exercícios no final da tarde e início da noite
aumenta os riscos de hipoglicemia noturna (VIANNA, 2013).
A atividade física pode influenciar na taxa de absorção de insulina se esta for
aplicada imediatamente antes da prática do exercício físico. Com isso, é
recomendável se exercitar uma hora após a aplicação da insulina e seguir as
21
orientações médicas quanto ao perfil da insulina prescrita, como por exemplo, se esta
apresenta maior ou menor tempo de duração do efeito, se tem pico de concentração
plasmática, se a ação é rápida ou mais lenta, dentre outras (VIANNA, 2013).
A dieta também auxilia e gera benefícios no tratamento do DM I, mas a
alimentação deve ser adequada, balanceada, feita no período de tempo de três em
três horas e ser observado qual esquema insulínico o paciente faz uso. A dieta deve
ser realizada a fim de se evitar possíveis hipoglicemias ou hiperglicemia. A
alimentação em casos de esquemas com insulina rápida e ultrarrápida ser feita
mediante a contagem de carboidratos, para se calcular os bolus de insulina
necessários para cobrir as glicemias pós prandiais (BRUNO, et al.,2006/2007).
O tratamento não farmacológico é baseado em diversos fatores, que o torna
variável de paciente para paciente como idade do, se há outras doenças ou não, se é
capaz de perceber os sintomas de hipoglicemia, estado mental e uso de outros
medicamentos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
Entre os objetivos predominantes com o tratamento não farmacológico está
prevenir as complicações, promover melhor resposta terapêutica à insulina, evitar
desenvolvimento de dislipidemias e doenças cardiovasculares (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2001; ASSUNÇÃO, 2008; URSINE, 2008).
Caso o paciente necessite de um tratamento farmacológico com injeções
subcutâneas de insulina proposto pelo endocrinologista, é importante fazê-lo, para
evitar as complicações e a geração de um prognóstico ruim (GROSS, et al., 2002).
4.2.2 Tratamento Farmacológico
O
tratamento
farmacológico
para
o
DM
I
tem
como
objetivos: normalizar o metabolismo do organismo, ajustando as taxas de glicemia,
que se apresentam elevadas; minimizar complicações com o passar dos anos; e
suplementar a deficiência absoluta de insulina. (PEREIRA, et al., 2009; GOLAN,
2009).
O tratamento pode ser feito com o uso de alguns fármacos de uso oral que
podem ser eficazes para pessoas que apresentam DM I. Entre os casos em que isso
ocorre, estão os dos adolescentes que não mantém um controle adequado da glicemia
e, portanto, necessitam do uso conjunto de insulina injetável e metformina via oral que
reduz a produção de glicose pelo fígado. Além de aumentar a sensibilidade à insulina
22
sem aumentar a sua concentração sérica (ALVES, 2013; SOUZA, 2013; CHAVES,
2013).
Para minimizar os agravantes no tratamento do DM I, pode-se associar outros
medicamentos a terapia com insulina com o objetivo de diminuição da glicemia pósprandial. A terapia adjunta de insulina com outros fármacos pode ser dividida de
acordo com os grupos de medicamentos utilizados em classes, a depender do
mecanismo de ação dos medicamentos como: medicamentos para aumento da ação
da insulina (Metformina), medicamentos para alteração da liberação de nutrientes no
trato gastrointestinal (Acarbose), entre outros. Muitos desses medicamentos
auxiliaram em estudo realizado em pouco tempo, na redução em 0,5 a 1,0 % na
HbA1c, diminuíram a hiperglicemia pós-prandial e as doses diárias de insulina
(GABBAY, 2008).
Também o tratamento farmacológico é feito com a administração de injeções
de insulina exógena por meio de seringas, canetas ou bombas de infusão com cateter
por vias subcutâneas. Há vários tipos e efeitos das insulinas, sejam estes mais lentos
(comum nas insulinas basais) ou mais rápidos - comum nas insulinas rápidas e
ultrarrápidas, com ação em minutos (FARIA, et al., 2009; SBD, 2006).
4.3 INSULINAS
A “palavra insulina tem origem do latim insula o que significa “ilha” e associado
ao sufixo ina que é o mesmo que natureza de” (OLIVEIRA,2008; pag.1) indica o local
onde a mesma é produzida no pâncreas humano. Cerca de um quinto da insulina
armazenada no pâncreas de um adulto, que equivale a 5 mg, é secretada diariamente
(OLIVEIRA, 2008).
A insulina é um hormônio anabólico essencial para o equilíbrio entre a glicose,
crescimento e diferenciação das células do organismo. O hormônio é produzido no
pâncreas, mas especificamente nas células beta das ilhotas de Langherans, como
resposta ao aumento nos níveis de glicose e aminoácidos pós- prandiais na corrente
sanguínea (CARVALHEIRA, 2002; ZECCHIN, 2002; SAAD, 2002).
A insulina é o hormônio regulador principal dos níveis de glicemia e é controlado
por um sistema de retroalimentação entre o fígado, tecido muscular, tecido adiposo e
ilhotas pancreáticas (OLIVEIRA, 2008; HALLER, et al., 2005).
23
O hormônio insulina é uma pequena proteína que possui duas cadeias
polipeptídicas (A e B), ligadas por duas pontes de sulfeto intermoleculares. A cadeia
A possui 21 aminoácidos e a cadeia B possui 30 aminoácidos, totalizando 51
aminoácidos. No entanto, a insulina é produzida inicialmente na forma de pré-próinsulina com seus 109 aminoácidos e é convertida rapidamente nas ilhotas
pancreáticas em pró-insulina com 86 aminoácidos e sofre transformações até chegar
a forma de insulina, a qual é liberada para a corrente sanguínea (OLIVEIRA, 2008).
A molécula de insulina pode ser vista a seguir na figura 1 com seus aminoácidos
dispostos nas cadeias A e B, sendo que a mudança entre esses aminoácidos na
cadeia A ou na B, ocorrendo em três ou em apenas 1 aminoácido é o que vai
caracterizar o tipo de insulina, se bovina ou suína respectivamente. A mudança nos
aminoácidos com uso da tecnologia de DNA recombinante é o que indicaria ser
insulina humana primeiramente e após análogos desta.
Figura 1- Molécula da insulina humana
Fonte: Escola Israel, 2011.
O receptor da insulina consiste em uma proteína transmembrana (grande
complexo glicoproteico). Essa glicoproteína é composta por quatro subunidades
ligadas por ligações dissulfeto, que inclui duas subunidades α extracelulares e duas
subunidades β, que são proteínas transmembrana, sendo a subunidade β composta
24
por uma parte curta, uma parte transmembrana e outra parte intracelular, denominada
de cauda que contém a molécula tirosina-quinase. A interação da insulina com a
porção extracelular de seu receptor ativa a tirosina-quinase intracelular, o que resulta
em autofosforilação da tirosina na subunidade β proximal e em fosforilação de outras
proteínas intracelulares como as proteínas de substrato do receptor de insulina
proteínas –IRS, que recrutam uma variedade de segundos mensageiros proteicos,
importantes em muitos aspectos da ação da insulina e objetos de pesquisa quanto a
ligação dos segundos mensageiros e o metabolismo insulínico (OLIVEIRA, 2008; THE
LANCET, 2006; GOLAN,2009).
O padrão de liberação da insulina envolve receptores que necessitam de
fosforilação, do tipo receptores tirosina-quinase, sendo que estes estão presentes na
membrana. Quando ocorre a interação da insulina a estes por meio de um sinal
intracelular (a insulina interage com os receptores tirosina-quinase presentes na
superfície das células alvo, após fosforilação) há a ativação do transporte de glicose
do sangue para o interior das células. Todos os tecidos do organismo expressam
receptores para insulina, mas os tecidos fígado, adiposo e músculos são os que
armazenam energia e consequentemente expressam níveis maiores de receptores,
logo são os principais tecidos alvo para ação do hormônio(GOLAN,2009). Em termos
de comparação, nas hemácias existem cerca de 40 mil receptores para a insulina, no
tecido adiposo e fígado há cerca de 300 mil receptores (OLIVEIRA, 2008; THE
LANCET, 2006).
O mecanismo de ação da insulina envolve a regulação do equilíbrio da glicose
no organismo em vários órgãos, tais como a redução da produção de glicose no fígado
(reduz a lise de glicogênio e sua formação no fígado) e aumento da captação periférica
da glicose nos músculos e tecido adiposo. A insulina também estimula a geração de
lipídeos no fígado e células do tecido adiposo e reduz a lise dos lipídeos nesses
tecidos, além de aumentar a síntese de proteínas e inibir a degradação destas
(CARVALHEIRA, 2002; ZECCHIN, 2002; SAAD, 2002; OLIVEIRA, 2008).
Este
hormônio estimula um transportador GLUT 4 presente nas células musculares e
adiposas, que é ativado e se desloca das vesículas intracelulares para a superfície da
célula e facilita a captação de glicose, o que torna o metabolismo da glicose mais
acelerado (OLIVEIRA, 2008).
As primeiras insulinas eram extraídas do pâncreas de animais abatidos como
o boi e o porco, até que surgisse pela tecnologia do DNA recombinante, a insulina
25
humana. Com alteração de um gene acrescentando junto a esse outro gene de uma
cepa microbiana especial de Escherichia coli desenvolveu-se a técnica de produção
de insulina humana. Também pode-se usar genes para produção de insulina humana
de cepas de Saccharomyces cerevisae (OLIVEIRA, 2008). As insulinas bovina e suína
possuem diferenças de aminoácidos em relação aos análogos de insulina humana.
No caso da insulina bovina, a diferença para a humana se dá em três aminoácidos,
enquanto a suína se dá em apenas um aminoácido, sendo mais semelhante à humana
que a bovina (OLIVEIRA, 2006; MOURA, 2006; OLIVEIRA, 2008).
As insulinas são divididas segundo o início de sua ação, a duração e origem
(seja bovina, suína ou humana). Atualmente, há diversos tipos de insulina para uso
exógeno disponíveis no mercado para comercialização. Sendo que as diferenças
entre as mesmas estão em aspectos como técnicas de produção de DNA
recombinante, nos aminoácidos sequenciais, no tempo, duração da ação biológica,
solubilidade e concentração de cada preparação (COELLO, 2007, YENG, 2007;
KATZUNG, 2010).
A insulina humana foi sintetizada com o uso de DNA recombinante in vitro,
sendo hoje a mais popular das insulinas usadas. As outras eram responsáveis por
transgredir dogmas religiosos, como pelo fato de que para algumas religiões como o
Hinduísmo, o animal boi é sagrado, pois este é o responsável pela alimentação, já que
na agricultura do país auxilia na aragem de pastos. Com isso, para a síntese da
insulina bovina, era necessário abater estes animais para retirar extrato do pâncreas
e assim ocorria a transgressão do dogma religioso milenar. Já a insulina suína
produzida do extrato do pâncreas do porco abatido, transgredia a filosofia dos judeus.
Outro fato que se destaca é que essas insulinas também podem ocasionar resposta
imune nos pacientes (JOSHI, 2007; PARIKH, 2007; ELIADE, 1992).
A insulina não pode ser administrada via oral, por se tratar de um hormônio
polipeptídico que é rapidamente metabolizado e degradado por proteases e outras
enzimas digestivas no trato gastrointestinal (OLIVEIRA, 2008). Assim, é necessário
fazer a administração desta por via parenteral em injeções subcutâneas ou em casos
de emergências por hiperglicemia pode-se fazer uso da insulina regular por via
intravenosa e intramuscular, como em casos de cirurgia ou cetoacidose. Nesses
casos, somente os tipos de insulina de ação curta podem ser administrado por via
intravenosa ou intramuscular (OLIVEIRA, 2008). A insulina pode também ser
administrada por meio da bomba infusora de insulina, com agulhas finas para gerar
26
depósito de hormônio no tecido subcutâneo. Para este fármaco ser absorvido é
preciso haver solubilidade da insulina e boa circulação no local de aplicação. Quanto
mais rápida for à absorção mais rápido também será o início de ação e mais curto o
tempo de duração da ação da insulina. Sendo que tais fatores são variáveis de
organismo para organismo e também em relação ao local de aplicação das injeções
(COELLO, 2007; YENG, 2007).
Os diferentes tipos de insulina, conforme suas preparações podem ser
distinguidos pela velocidade com que a insulina é aplicada e atinge a corrente
sanguínea (velocidade de absorção e início de ação), assim como pelo tempo que o
corpo precisa para absorver toda a insulina injetada (tempo de ação). Portanto, as
insulinas são classificadas como de ação rápida ou cristalinas, exemplo a insulina
regular, usada com ação após as refeições (pós prandial) para controle
glicêmico(ANAD,2013) e como complexadas, sendo este complexo com proteínas
como a protamina, que geram um maior tempo de ação as insulinas. Por exemplo, a
insulina NPH que é usada para que tenha ação basal sobre o organismo, ou seja,
tenha um maior tempo de ação durante horas e mantenha o controle glicêmico no
decorrer de um período entre as refeições (ANAD, 2013).
O tipo de insulina com ação mais rápida é usado entre as refeições com a
intenção de ter glicemias normais, mas sem induzir a hipoglicemia. É função também
dela reverter o desequilíbrio metabólico do organismo, com a ação de hormônios
contra reguladores (FARIA, et al., 2009; SBD, 2006).
O tipo de insulina com ação mais lenta é usado geralmente de 1 a 2 vezes por
dia, como no caso dos esquemas posológicos para insulina NPH usados 2 vezes por
dia, ou no caso dos esquemas para glargina usados 1 vez por dia. Tais esquemas e
a ação da própria insulina lenta é para mimetizar a ação basal, fisiológica da insulina
endógena, dando suporte de insulina durante horas no dia e garantindo a energia para
o organismo pela captação de glicose (ANVISA, 2010).
A reposição de insulina é sempre indicada para o tratamento e controle da DM
I e deve ser feita com o uso de insulina de ação rápida junto à insulina de ação
prolongada ou intermediária. A insulina NPH ou isófana, que possui ação
intermediária, é a primeira escolha entre as insulinas para controle da glicemia basal
e está disponível para tratamento no SUS. A insulina regular é a escolha das insulinas
de ação rápida disponíveis no SUS, para controle das glicemias pós- prandiais
(ANVISA, 2010).
27
O tratamento farmacológico insulínico público envolve insumos farmacêuticos,
medicamentos, que devem ser disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS)
e estes são regulamentados pelas leis e portarias a seguir (Associação de Diabetes
Juvenil, ADJ, 2013):
•Lei 10782/2001, que determina ao SUS o fornecimento de todo o tratamento
que o portador de diabetes necessita (Associação de Diabetes Juvenil, ADJ, 2013).
•Lei 11347 de 26 de setembro de 2006, que prevê a distribuição gratuita de
medicamentos e insumos aos portadores de diabetes, inscritos em um programa de
educação em diabetes (Associação de Diabetes Juvenil, ADJ, 2013).
•Portaria 2583 de 10 de outubro de 2007, que define o elenco de medicamentos
e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde - SUS (Associação de
Diabetes Juvenil, ADJ, 2013).
•Portaria 4217 de 28 de dezembro de 2010, que aprova as normas de
financiamento e execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica,
incluindo o Elenco de Referência Nacional do Componente Básico da Assistência
Farmacêutica Inscritos em programas de educação para diabéticos (Associação de
Diabetes Juvenil, ADJ, 2013).
Buscando a normatização do fornecimento de medicamentos e insumos,
alguns estados criam protocolos, definindo quais itens serão dispensados e em qual
quantidade, como os utilizados para o uso de insulina glargina (ADJ, 2013).
A terapia medicamentosa com insulina é responsável por garantir a segurança
necessária no controle do DM I, por manter os valores glicêmicos e de hemoglobina
glicada (HbA1c) tão próximos dos normais quanto se é recomendado pelos
consensos, diretrizes e entidades empenhadas no estudo do distúrbio metabólico. No
entanto, apesar dos esforços médicos para ajuste das doses de insulina a fim de
aperfeiçoar um controle ideal e próximo do fisiológico, há o fato de que existem no
tratamento do DM I dois tipos de agravantes, a hiperglicemia pós-prandial e a
hipoglicemia, que interferem significativamente na qualidade de vida e no controle dos
pacientes (GABBAY, 2008; SWITZER, et al., 2012).
As insulinas mais comuns e usadas em relação ao seu início, pico e duração
de ação são divididos em quatro categorias como descrito no gráfico 1 a seguir:
28
Gráfico 1- Tipos de insulinas existentes, com seu início, pico e duração de ação.
Fonte: Associação Nacional de Diabetes, ANAD, 2013.
As insulinas lispro, aspart e glulisina possuem ação ultrarrápida e para
alguns autores como Katzung, 2010, é uma insulina de ação rápida. A molécula destas
insulinas possui a estrutura em forma de monômero para facilitar sua absorção.
A insulina regular possui ação rápida e estrutura idêntica à insulina endógena.
Contudo, apresenta o acréscimo de elementos zinco para aumentar a estabilidade da
formulação.
Ela
possui
estrutura
em
hexâmeros
e
quando estes são dissociados, mede-se o processo de absorção desse tipo de
insulina com relação à velocidade (JOSHI, 2007; PARIKH, 2007; GOLAN, 2009;
WOLFSDORF, 2010).
Já as insulinas do grupo da insulina lispro são semelhantes à estrutura da
insulina regular com diferença em dois aminoácidos (lisina e prolina) que tem suas
posições invertidas na cadeia beta extremidade carboxi-terminal. Elas são mais
convenientes e práticas para uso do paciente um pouco antes das refeições, pois
permite uma melhor reposição de insulina após a ingestão de alimentos, tornando a
ação do hormônio mais próxima à ação da insulina endógena. Em média, a insulina
ultrarrápida apresenta uma duração de ação de 3 a 5 horas, minimizando o risco de
hipoglicemias tardias subsequentes às refeições (JOSHI, 2007; PARIKH, 2007;
KATZUNG, 2010; WOLFSDORF, 2010).
29
A insulina NPH (protamina neutra de Hagerdon) possui ação intermediária, e
é constituída por uma associação entre insulina e protamina, que é uma proteína
isolada do esperma da truta arco-íris (Oncorhynchus mykiss), um peixe da família do
salmão, originário do Oeste da América do Norte (MACHADO, 2007; RIGOLINO,
2007, TABATA, 2007). A protamina está associada a elementos zinco para aumentar
sua estabilidade, sendo que a função da protamina é aumentar o tempo de absorção
da insulina, pois a mesma fica complexada com a insulina até que seja clivada por
enzimas proteolíticas (JOSHI, 2007; PARIKH, 2007; WOLFSDORF, 2010).
A insulina detemir é considerada um análogo de insulina de ação prolongada,
possui forma alterada em relação a insulina que ocorre na natureza, mas executam
as mesmas ações da insulina humana para controle dos níveis glicêmicos no
organismo (ANAD, 2013; WOLFSDORF, 2010).
A insulina glargina, é considerada uma insulina de ação prolongada, em que
o aminoácido glicina substitui o asparginina na sua estrutura e adicionam-se duas
argininas. Essas mudanças tornam o pka mais neutro e diminuem a velocidade de
absorção da insulina no sangue. Logo, esse tipo de insulina é vantajoso por ter uma
longa ação e liberação uniforme sem picos, o que diminui os riscos de hipoglicemia,
imita a ação da fase basal da insulina, natural do organismo (COELLO, 2007; YENG,
2007; GOLAN, 2009; WOLFSDORF, 2010). Entre as insulinas que possuem ação
longa, está a glargina, que é atualmente usada em substituição a NPH. A posologia
para uso da insulina glargina em pacientes com DMI, depende da população, se for
adulto e / ou criança é recomendado em casos de uso 1x por dia passando de NPH
para glargina substituir o mesmo número de unidades de NPH por glargina. Em caso
de uso de NPH 2x por dia, substituir por 80% de insulina glargina com ou sem uso
combinado com insulina de ação ultrarrápida ou rápida. Nos casos de pacientes com
insuficiência renal é recomendado à redução da dose e não é adequado o uso de
glargina em períodos em que a função renal declina rapidamente. Em casos de
declínio da função hepática, igualmente a posologia da função renal deve ser seguida
(MICROMEDEX, 2013).
As contra indicações para uso da insulina glargina são hipersensibilidade a
qualquer componente da fórmula e não se pode fazer administração intravenosa.
Como precaução recomenda-se no momento do preparo da insulina glargina para
aplicação não misturar com outra fórmula de substância ou insulina propriamente dita
(MICROMEDEX, 2013).
30
Atualmente, segundo a Associação Nacional de Assistência ao Diabético
(ANAD), em estudos realizados para avaliar a eficácia dos análogos de insulina,
percebe-se que o análogo de insulina de efeito ultralongo, denominado DEGLUDEC®,
é capaz de reduzir a hipoglicemia e melhorar os níveis de controle da glicemia de
longo prazo tanto em DMI como em DMII se comparado com o análogo de insulina
glargina (ANAD, 2013).
Obtiveram-se os dados para afirmação acima de dois ensaios clínicos fase 3
de duração de 52 semanas com grupos de pessoas com DM I e outro grupo com DMII
realizados em San Diego, na Califórnia, durante a 71st Scientific Sessions da American
Diabetes Association (ADA). Os resultados mostraram que, além da segurança por
diminuir os quadros hipoglicêmicos e melhor controle da glicemia, também houve a
diminuição em 0,4% da HbA1c em DM II e de 1,2% da HbA1c em DM I. Esses dados,
estatisticamente, não foram inferiores aos resultados obtidos com insulina glargina
(ANAD, 2013).
Outros estudos investigativos mostraram que insulina em pó inalável
ultrarrápida denominada AFREZZA® não apresentou aumento de risco para eventos
cardiovasculares em pacientes diabéticos ao se analisar os batimentos cardíacos na
morfologia do eletrocardiograma para intervalos PR e QRS, sendo tais dados
apresentados também na 71st Scientific Sessions da American Diabetes Association
(ADA). Os estudos foram feitos para mostrar que a novidade denominada de insulina
AFREZZA® é segura em termos cardiovasculares e seu uso deve ser feito no
momento das refeições. Uma insulina de ação ultrarrápida em estágio final de
pesquisa clínica para o tratamento de adultos com DM I e DM II (ANAD, 2013).
31
Quadro 2- Características dos diferentes tipos de insulina
Nome das
Tempo
de
Vias
de
insulinas
ação
administração
Lispro,
Ultrarrápido
Subcutânea,
SUS-
Aspart,
3-4 horas
Inalável
Glulisina
Formas de acesso
Preço
Laboratórios
médio
fabricantes
R$ 80,50
Eli Lilly
Reações alérgicas, na
(protocolos)
frasco
Novonordisk
pele e estruturas reação
Particular (compra)
ampola
Sanofi-
locais,
R$
Aventis
prurido
Policlínicas
100,00
Efeitos adversos
lipodistrofia,
e
erupção
cutânea, hipoglicemia
tubetes
Regular
Rápido
Subcutânea
SUS
-
Eli Lilly
Hipoglicemia
Novonordisk
Lipodistrofia
Eli Lilly
Hipoglicemia
Novonordisk
Lipodistrofia
Novonordisk
Reações
alérgicas,
ampola
urticária,
erupções
R$ 65,00
cutâneas,
sistema
edema, reação no local
caneta
da aplicação
3-6 horas
NPH
Intermediária
Subcutânea
SUS
-
10-16 horas
Detemir
Longa
Subcutânea
Particular (compra)
24 horas
frasco
lipodistrofia,
R$ 80,00
5 refis R$
290,00
Glargina
Longa
20-24 horas
Subcutânea
SUS-
Policlínicas
Frasco
Sanofi-
Hipoglicemia,
(protocolos)
ampola
Aventis
lipodistrofia,
Particular (compra)
R$290
alérgicas,
Refis
local da injeção.
R$98
Fonte: ANAD, 2013; Ministério da Saúde,2012; Ministério da saúde, 2012.
reações
reações
no
32
4.3.1 ADMINISTRAÇÃO DA INSULINA:
Os locais de administração das injeções subcutâneas de insulina devem seguir
as recomendações atualizadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2010;
SWITZER, et al., 2012).
Para que a insulina se solubilize e tenha o efeito esperado, é importante se
fazer o rodízio a cada 4 dias ou mais a depender da pessoa, nos locais de aplicação
da insulina, que são cerca de 8 como mostrado na figura 2. Dessa forma, evita-se
complicações como a lipodistrofia, que é uma alteração da gordura em certas regiões
do corpo, causada o acúmulo ou perda desta em áreas localizadas (SBD,2010;
SWITZER, et al., 2012).
Figura 2- Locais de administração de insulina
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, SBD, 2010.
As injeções subcutâneas de insulina utilizam de suportes como seringas (mais
comum) ou ainda canetas, que tem se tornado comuns na atualidade, ou ainda, para
mais conforto do paciente, a bomba infusora de insulina, que é ideal para pacientes
com uma rotina puxada, com diferentes horários para realizar suas refeições
(STACCIARINI, et al. 2009).
Antigamente, para a administração das insulinas, era muito comum o uso de
seringas que comportavam diferentes unidades segundo a necessidade de dose
individual de cada paciente como demonstrado na figura 3:
33
Figura 3- Seringas utilizadas na aplicação de insulina
Fonte: Pé de apoio, 2013.
Após o uso das seringas, as insulinas passaram a ser aplicadas
subcutaneamente com o uso de canetas feitas com material térmico como o alumínio,
que isolava a temperatura e melhorava a conservação e transporte do fármaco, como
pode ser visto na figura 4, com duas imagens dos possíveis tipos de canetas
existentes no mercado.
Figura 4- Canetas usadas para aplicação de insulina
Fonte: Novonordisk, 2013.
Posteriormente, com os avanços tecnológicos, seringas e canetas para
múltiplas doses de insulina passaram a ser substituídas pela bomba infusora de
insulina.
Para que haja adesão da insulinoterapia por crianças, principalmente, é
importante que os familiares dos pacientes, os adultos, façam o uso em si mesmos,
da seringa com soro (solução salina) /diluente e aprendam a se autoaplicarem para
34
que a criança perca o receio de administrar o hormônio com as agulhas das seringas
ou das canetas e aceite com mais facilidade a “picada” e as injeções diárias (SBD,
2010; SWITZER, et al., 2012).
4.4 EVOLUÇÕES NO TRATAMENTO DO DIABETES MELITO TIPO 1 E
PERSPECTIVAS FUTURAS
Primeiramente na evolução do tratamento do DM I, cabe destacar a evolução
da insulinoterapia, ou seja, a história da primeira insulina até a insulina atual. Para
isso, abaixo se pode ver a história básica do fármaco insulina, contada do ano em que
foi feita sua descoberta, como foi sendo melhorada, purificada, até a chegada aos dias
atuais, como pode ser visto nas diferentes partes do quadro 3 (ANTUNES, 2009):
Quadro 3: A história da insulina- 1ª parte
• 1908- Cientista George Zulzer obtém o primeiro extrato pancreático
Segundo Antunes, (2009), este extrato foi o responsável por suprimir a
glicosúria.
•1921- Banting e Charles Beste descobriram e isolaram a insulina.
• 1922- Em Toronto injetam-se 15 mL do extrato pancreático no
paciente Leonard Thompson.
Segundo Antunes, (2009), este extrato pancreático era de cães usados
como cobaias, e o paciente Leonard tinha 14 anos de idade, havendo
pequenos efeitos nos sintomas de glicosúria e cetonúria do mesmo e
formando um abscesso no local da aplicação.
Fonte: JOSHI, 2007; PARIKH, 2007; RACHMIEL et al.,2005.
35
Quadro 3: A história da insulina- 2ª parte
Segundo Antunes, (2009), Collip outro cientista, no ano de 1923 purificou
o mesmo extrato que foi novamente injetado no mesmo paciente. E
houve a diminuição imediata da glicose e corpos cetônicos na urina.
Segundo Antunes, (2009), feito um acordo com a indústria farmacêutica
Eli Lilly and Company of Indiana começou a comercialização da
insulina em larga escala.
Segundo Antunes, (2009), a introdução da insulina aumentou a
esperança de vida de 2,6 para 6 anos e foi melhorada a qualidade de
vida com as descobertas. A descoberta da insulina foi muito importante
para o tratamento do DM I e o fármaco passou a ser aquele que
salvava muitas vidas.
•1936- O laboratório Hoescht foi o primeiro fabricante a modificar a
forma de produção e gerar a insulina cristalina.
Com a cristalização da insulina melhorou-se a pureza e tolerância local
para a mesma. Contudo as injeções ainda eram incômodas para quem
tinha diabetes, pois a ação destas era curta, cerca de 3 a 4 horas.
Fonte: JOSHI, 2007; PARIKH, 2007; RACHMIEL et al.,2005.
36
Quadro 3: A história da insulina- 3ª parte
Segundo Antunes, (2009), a primeira insulina comercializada foi a regular,
com curta duração de ação, o que levava a 3-4 aplicações injetáveis
diárias.
Segundo Antunes, (2009), as primeiras insulinas eram extraídas do
pâncreas de animais. Tinham ação rápida e isso fazia com que os
pacientes administrassem várias vezes por dia. Dai surgiu à
preocupação da indústria farmacêutica em aumentar o tempo de ação
das insulinas.
Segundo Antunes, (2009) surgiu então a insulina NPH, uma suspensão de
insulina cristalina com zinco e protamina.
Segundo Antunes, (2009), após foram observadas efeitos secundários a
estas insulinas, como os alérgicos, lipodistrofias nos locais de aplicação
da injeção e resistência imunológica a sua ação.
• 1960- Estudos mostram que pacientes em uso de insulina bovina,
desenvolviam anticorpos anti-insulina.
E 13 anos mais tarde surge a insulina Porcina.
Fonte: JOSHI, 2007; PARIKH, 2007; RACHMIEL et al.,2005.
37
Quadro 3: A história da insulina- 4ª parte
•1973- Segundo Antunes, (2009), surge à insulina Porcina ou suína
monocompetente
Esta insulina possuía eficácia sozinha, ausente de compostos que
apresentassem resposta imunológica, e praticamente sem
contaminantes.
As insulinas bovinas e suínas, extraídas do pâncreas destes animais
eram impuras e por isso ocasionavam alergias, abscessos. Muitas
foram às tentativas de purificá-las, eliminando contaminantes como as
pró-insulinas e glucagon. E as técnicas de fabricação melhoraram,
oferecendo insulinas mais puras, com diminuição de 20 ppm de
contaminantes para 10; o que ocasionava menos alergias e
lipodistrofias após a aplicação.
•1974- Lançada a insulina suína altamente purificada.
Com ela havia formação pequena de anticorpos e alergias.
Segundo Antunes, (2009), por anos, foram usadas insulinas animais
oriundas do boi, do porco, com o objetivo de estar sempre mais
purificada e a fim de encontrar a insulina com composição de
aminoácidos mais próximos a insulina humana.
Fonte: JOSHI, 2007; PARIKH, 2007; RACHMIEL et al.,2005.
38
Quadro 3 – A história da insulina 5ª parte
• 1978- anunciada a produção de insulina humana com uso da técnica
de DNA recombinante.
Nesta técnica o gene da insulina é inserido no gene da bactéria
Escherichia coli ou do fungo Saccharomyces cerevisae.
Segundo Antunes, (2009), por meio das técnicas de DNA recombinante,
os cientistas tiveram acesso a insulinas biossintéticas humanas, as
quais eram diferentes da dos animais, por serem de absorção mais
rápida e ação mais curta.
• 1980- a insulina humana é amplamente utilizada.
Esta tem como vantagens a menor imunogenicidade, menos reações
locais e menor indução de anticorpos.
Frederick Sanger descreve a estrutura exata da insulina (prêmio Nobel
em Química no ano de 1958). Com esta é possível mudanças na
mesma para alterar o tempo de ação e surgem os análogos de
insulina. Apareceram posteriormente tais análogos, os quais são
idênticos à insulina humana, com distinção na sequência dos
aminoácidos, o que torna os mesmos mais rápidos ou mais lentos.
Fonte: JOSHI, 2007; PARIKH, 2007; RACHMIEL et al.,2005.
39
Quadro 3- A história da insulina 6ª parte
•1990- Segundo Antunes, (2009), aparece o primeiro análogo com ação
rápida, denominado de Lispro.
Este possuía ação ultracurta devido à mudança na posição das cadeias
B28 e B29 nos aminoácidos Prolina e Lisina respectivamente na cadeia
de insulina humana. Depois surge o Asparte com propriedades
farmacocinéticas e farmacodinâmicas próximas a do análogo Lispro, só
com a substituição do aminoácido Prolina na cadeia B28 por Ácido
Aspártico.
•2000- Segundo Antunes, (2009), é produzido o análogo de insulina,
denominado Glargina.
O mesmo tinha as alterações de substituição do aminoácido
Asparginina na posição da cadeia de insulina humana A21 por Glicina e
acréscimo do aminoácido
Arginina
nas
e B32 na cadeia de
Quadro 1A história
daposições
insulina 7ªB31
parte
insulina humana. Isso a torna com ação mais prolongada e previsível. E
é distinta da (NPH), por ter a ação mais lenta e efeito estável e de forma
mais prolongada. Surge o análogo denominado de Detemir com ácido
mirístico, com ligação reversível com a Albumina e gerando ação mais
prolongada e que se pode prever.
Fonte: JOSHI, 2007; PARIKH, 2007; RACHMIEL et al.,2005.
40
Quadro 3- A história da insulina 7ª parte
•2004- Criação do programa de assistência farmacêutica “Aqui tem
farmácia popular” (PORTAL SUS, 2013).
Este é uma parceria entre o ministério da saúde com os laboratórios e
redes de drogarias públicas e a partir de 2006 também as privadas, para
fornecer gratuitamente as insulinas NPH e Regular para o tratamento do
DM1(PORTAL SUS,2013).
•2006- Segundo Antunes, (2009), surge a insulina humana inalável.
Esta serve para uso antes das refeições, com pico de ação semelhante
aos análogos com ação curta. E a mesma foi retirada do mercado por ter
custo elevado e eficácia não tão agradável e segura.
•2011-Criação do programa “Saúde não tem preço” do SUS (PORTAL
SUS).
O qual é responsável junto com o programa “Aqui tem farmácia popular”
por fornecer insulinas para tratamento do DM1, com maior transparência,
resolutividade e abrangência (PORTAL SUS).
O lema desse programa de assistência farmacêutica é o ministério da
saúde que se propõe a ampliar a oferta de medicamentos pelo programa
e o setor produtivo a reduzir sua margem de lucro sobre cada
medicamento, para que o usuário tenha a facilidade de levar o
medicamento para casa sem nenhum custo (PORTAL SUS).
As insulinas dispensadas por estes programas são a NPH frascos
Fonte: JOSHI, 2007; PARIKH, 2007; RACHMIEL et al.,2005.
A primeira insulina comercializada foi pelo laboratório Eli Lilly and Company
denominada de Iletin®, extraída do pâncreas de animais abatidos como o boi e o porco
(JOSHI, 2007, PARIKH, 2007).
No ano de 1923, quando a insulina foi descoberta, a única insulina utilizada
era a insulina comum ou insulina R. Essa insulina possuía ação curta, tendo início de
ação entre 30-60 minutos, pico de ação entre 2-4 horas e duração de ação de 6-8
horas, sendo depois eliminada do organismo humano (JOSHI, 2007, PARIKH, 2007;
RACHMIEL et.al, 2005). Para aplicação, eram utilizadas seringas grossas, de vidro,
que precisavam ser limpas e fervidas diariamente. As agulhas eram afiadas
manualmente antes de serem usadas, com uma pedra de amolar ou um couro de afiar
navalhas. Em função da dor e do incômodo, foram sintetizadas insulinas de ação
41
longa, para minimizar as aplicações diárias (JOSHI, 2007, PARIKH, 2007; RACHMIEL
et.al, 2005).
As insulinas glargina e detemir são análogas da insulina humana, possuindo
ação prolongada. Pesquisas e estudos recentes se destinam a comprovar se estes
são mais eficazes no controle glicêmico e se diminuem os riscos e complicações da
DM I como os quadros de hipoglicemia severa (ANVISA, 2010; WOLFSDORF, 2010).
Os excipientes farmacológicos da insulina análoga glargina, como cloreto de
zinco, m-cresol, glicerol, ácido clorídrico, hidróxido de sódio, água para injetáveis,
polissorbato 20, são também os responsáveis pela ação prolongada. A glargina não
apresenta pico de concentração plasmática que possa induzir a hipoglicemia, ao
contrário da insulina intermediária NPH que apresenta pico de ação e, portanto
ocasiona com maior frequência a hipoglicemia. Por ter as vantagens descritas
anteriormente, a glargina deve ser usada por pacientes com risco hipoglicêmico grave
e quadro de descontrole com a insulina NPH (AGÊNCIA EUROPÉIA DE
MEDICAMENTOS, 2013).
Pelo custo-efetividade do tratamento com as insulinas análogas ser alto é
fundamental a criação de programas que estruturem os recursos a serem empregados
no uso das insulinas no SUS para que os pacientes tenham mais acesso a esses
fármacos, além de garantir que esses recursos possam ser usados de maneira
objetiva e controlada (ANVISA, 2010; TAO, Betty T.; et al.; 2010).
Hoje, não se usa mais seringas de vidro e nem agulhas afiadas manualmente
como descrito em parágrafos anteriores e, dentre as possíveis evoluções no
tratamento do DM I, está a bomba infusora de insulina, sendo uma terapêutica com o
objetivo de colocar a glicemia do paciente próximo aos valores normais, fisiológicos.
Ela é usada de forma a prevenir complicações a curto e longo prazo, sem aumentar a
frequência de hipoglicemias e consequentemente melhora a qualidade de vida do
portador de DM I (DIAS, 2009).
A bomba infusora de insulina pode ser vista na figura 5 (Instrumental de
Enfermería, 2012):
42
Figura 5 – Bomba infusora de insulina
Fonte: Instrumental de Enfermería, 2012.
A bomba de infusão de insulina é um aparelho eletrônico, do tamanho de um
celular ligado ao corpo do paciente por meio de um cateter com uma agulha flexível
na ponta inserida no abdômen, braço ou coxa e deve ser trocada a cada dois ou três
dias de uso. Ela não mede a glicemia e nem diz o quanto de insulina precisa ser
utilizado. A medição da glicemia capilar continua sendo feita no glicosímetro. O
funcionamento da mesma é simples, pois ela libera uma quantidade de insulina basal,
programada pelo endocrinologista para um período de 24 horas, na tentativa de
mimetizar de forma mais próxima possível, o funcionamento normal do pâncreas
humano (SBD, 2013; ACCU-CHECK, 2013; THE LANCET, 2006).
Mas a cada refeição é necessário fazer o cálculo da quantidade de
carboidratos ingeridos (contagem de carboidratos) e programar o aparelho para lançar
uma quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida no corpo. Sendo que os modelos
atuais de bomba possuem calculadora de bolus, um software inserido nas bombas e
nele o paciente apenas insere o volume de carboidratos que irá ingerir e o valor da
glicemia no momento e o aparelho faz os ajustes necessários para evitar a diminuição
da glicemia / hipoglicemia e/ou o aumento da glicemia / hiperglicemia (SBD, 2013;
ACCU-CHECK, 2013; THE LANCET, 2006).
Como a bomba infusora é a responsável pela liberação de bolus de insulina
após as refeições, mediante a contagem de carboidratos, as chances de hipoglicemia
ou hiperglicemia são mínimas, já que se for feita a contagem adequada de
43
carboidratos após a medição da glicemia, a glicose será ajustada da maneira correta
e as complicações do DM I, assim como os níveis glicêmicos estarão bem controlados
(SBD, 2013; ACCU-CHECK,2013; THE LANCET, 2006). Vale ressaltar que, para a
boa evolução do tratamento, é preciso que o paciente tenha conhecimento e domínio
da contagem de carboidratos para melhor adesão e efeito terapêutico da bomba de
insulina (SBD, 2006).
Os tipos de bombas infusoras de insulina existentes no mercado nacional,
atualmente, são as das marcas Medtronic 508® e Disetronic HPlus®, que atendem as
necessidades fundamentais da terapêutica intensiva de bomba de infusão de insulina.
Há também as mais modernas que são ACCU-CHEK®Spirit e a Paradigma 715 e
722®, as quais obtém melhores resultados, no tratamento do DM I, se a utilização de
seus recursos for adequada (MINICUCCI, 2013).
Alguns dos tipos de bomba de infusão de insulina podem ser vistos na figura
6:
Figura 6– Tipos de bombas de infusão de insulina presentes no mercado
Fonte: MINICUCCI, 2013.
Existem diferenças entre elas, sendo que as mais modernas são aquelas que
possuem maiores quantidades de recursos, entre eles o de medir a glicose no próprio
aparelho por um sensor de 5 em 5 minutos, o que não ocorre na maioria das bombas
infusoras de insulina (MINICUCCI, 2013).
Nas pesquisas de acompanhamento de pacientes com DM I, como os estudos
de coorte, caso- controle e relato de caso, em que o tratamento do DM I é realizado
44
com bomba de infusão de insulina subcutânea com insulina lispro, se percebe uma
evolução em aspectos como hemoglobina glicada, a qual passa a ter valores mais
baixos e mostra um melhor controle glicêmico. Houve redução no peso corporal e na
relação insulina/peso, além de melhor aproveitamento da insulina após as refeições,
devido ao aumento na relação bolus/ basal com relação à insulina regular / NPH
aproveitada (HISSA, 2001; HISSA, 2001; BRUIN, 2001).
Tanto a bomba de infusão de insulina como a terapia de múltiplas doses
injetáveis de insulina são medidas efetivas para o controle da glicemia no DM I. Com
elas é possível normalizar os níveis glicêmicos e proporcionar uma vida mais flexível
ao portador de DMI. A bomba auxilia melhor no controle das hipoglicemias frequentes
em pacientes que não realizam um adequado controle glicêmico (SOUZA, 2000;
ZANETTI, 2000).
Ao comparar a insulinoterapia com múltiplas injeções de insulina (MDI) e a
terapia com uso da bomba de infusão de insulina (CSII), se percebe que a escolha
entre um ou outro, depende de critérios como estado clínico, aceitação, educação,
capacidade de resposta do paciente acerca da doença, controle metabólico, episódios
de hipoglicemia, fenômeno de hiperglicemia ao amanhecer persistente ou não
(fenômeno de Dawn). O paciente se apresentar tais critérios, se torna candidato a usar
a bomba de insulina ou se for o caso continuar no regime de MDI (ANTUNES, 2009).
A bomba de infusão de insulina tem como objetivo a conquista de menores riscos de
hipoglicemia, de se ter menores riscos de convulsões e ter diminuição no nível de
hemoglobina glicada (HbA1c) para o limiar aceitável de 7% (ANTUNES, 2009).
Na evolução das terapias, percebe que a terapia CSII é mais eficaz quando o
paciente tem boa vontade e disposição para educação continuada. Em casos de
pacientes bem controlados com MDI, não se é necessário o uso de CSII para um bom
controle metabólico e diminuição de complicações em longo prazo, tanto
microvasculares, como macrovasculares (SBD, 2006).
É notável que em pacientes mais jovens e em caso de crianças com apoio
familiar, o uso de CSII é mais adequado para garantir maior comodidade e maior
qualidade de vida para os pacientes. Em caso dos adultos jovens, com dificuldades
em manter refeições frequentes e dispostas regularmente, o uso de CSII garante
maior conforto e qualidade de vida ao paciente, sendo, portanto, uma terapia vista
com boas perspectivas para o futuro do tratamento farmacológico da DM I.
(ANTUNES, 2009).
45
Em termos de eficácia e segurança para os pacientes, ainda não se tem
resultados concretos e válidos que as garantam. A relação custo benefício não pode
ser determinada com clareza e precisão. A terapia com (CSII) só deve ser usada em
pacientes com recomendações e critérios pré-estabelecidos após um estudo e
acompanhamento minucioso, feito pelo endocrinologista (SBD, 2006).
Há também o transplante de pâncreas como alternativa para a remissão do
diabetes, ele tem se demonstrado promissor. Faz-se uso de glicocorticóides para
imunossupressão no transplante de ilhotas pancreáticas, mas o principal entrave para
prosseguimento da técnica é a escassez de pâncreas compatíveis geneticamente
entre doadores e receptores (DEMETERCO, 2001; LEVINE, 2001).
O transplante é indicado para três situações distintas do DM I: a primeira é
quando há o transplante simultâneo de pâncreas e rim, em casos de pacientes que
tenham perda da função renal e já estejam realizando hemodiálise ou quase a realizála, e não possam receber um rim de doador vivo. O tempo de espera para esse tipo
de transplante é de 2,5 anos (SBD, 2013).
O segundo tipo de transplante é para os casos em que se faça um transplante
de pâncreas, após a realização de um transplante renal bem sucedido, mas que o
paciente ainda apresente dificuldades para controle glicêmico, mesmo com o uso de
terapia de insulina intensa (SBD, 2013).
E o terceiro caso em que se faz transplante de pâncreas, é o transplante de
pâncreas isolado, sendo a menos utilizada, mas realizado em casos de diabetes
instável com alternância de hipoglicemias e hiperglicemias. Não havendo dados
científicos suficientes ainda que possam comprovar que o transplante de pâncreas
contribui para uma boa evolução do diabetes e que também é responsável por
minimizar as complicações crônicas que surjam no decorrer da doença (SBD, 2013).
Mas como alternativa para o transplante está a terapia gênica que leva à
produção de células geradoras de insulina de forma ilimitada em resposta a glicose,
capazes de serem transplantadas e sem o uso sistêmico de glicocorticóides para
imunossupressão (ARTIOLI, 2007; HIRATA, 2007; LANCHA, 2007).
A terapia gênica que está sendo muito estudada já no Brasil em universidade
como a Universidade de São Paulo (USP), não somente em outros países como o
Canadá, é baseada na geração de células beta pancreáticas produtoras de insulina a
partir de células autólogas hematopoiéticas de pacientes recém diagnosticados com
DM I (MORAES,2013).
46
Assim de início se faz uma coleta de células tronco hematopoiéticas que são
congeladas para uso posterior. Em seguida é realizada a imunossupressão severa
dessas células, para destruir o sistema imune defeituoso do paciente com DM I, com
o uso de quimioterapia e fármacos como a ciclofosfamida e globulina antitimocitária
endovenosas, durante cinco dias em ambiente hospitalar (MORAES,2013).
Posteriormente, o sistema imune do paciente é religado com o uso das próprias
células hematopoiéticas deste (“reset imunológico”) e o sistema imune do paciente
para de agredir as células beta pancreáticas e o restante de células beta não
destruídas, podem produzir insulina de forma adequada novamente, logo é essencial
se fazer essa terapia somente em pacientes com início de diagnóstico de DM I; ou
seja, menos de seis semanas de diagnóstico entre 12 e 35 anos de
idade(MORAES,2013).
O procedimento de terapia gênica com células hematopoiéticos apresentou
resultados promissores, pois dos 23 pacientes que fizeram uso da terapia, 20
deixaram de administrar o hormônio insulina em algum momento, sendo que 12
mantiveram a liberdade continuamente e 8 transitoriamente(MORAES,2013).
Os pacientes não se curam do DM I, mas conseguem se livrar do uso da
insulina, somente com dieta regular e balanceada, atividades físicas e dosagem de
glicemia conseguem viver de forma mais amena e tranquila (MORAES,2013).
Outro tipo de célula usada para a terapia gênica em pacientes com DM I são
as células tronco mesenquimais, retiradas da medula óssea de um parente de primeiro
grau do paciente (MORAES,2013).
Estudos feitos em animais mostram que as células tronco mesenquimais são
capazes de bloquear a autoimunidade e regenerar as células beta, revertendo o DM I
(MORAES,2013).
O tratamento com células tronco mesenquimais se inicia com o doador (parente
de 1º grau) que com o uso de uma anestesia geral faz a coleta de células da medula
óssea. Posteriormente essas células tronco mesenquimais coletadas são proliferadas
em laboratório e após são feitas infusões endovenosas simples de tais células nos
pacientes com DM I e depois de implantadas as células migram para o pâncreas e
nele se instalam (MORAES,2013).
O procedimento é feito em pacientes com idades entre 12 e 35 anos, com
diagnósticos recentes, menos de 4 semanas de DM I (MORAES,2013).
47
Atualmente, o tratamento para DM I pode ser mediado por telemonitoramento,
em que o paciente com consciência sobre sua doença responde a questionários de
pesquisa e de confirmação de respostas, a fim de se determinar se o paciente adere
ao tratamento e o compreende. Verifica-se também se o tratamento é seguido da
forma prescrita pelo médico e consequentemente pode-se ter maior e melhor
condições para tratar os pacientes com DM I e dar apoio a família e demais pessoas
ao redor do paciente com cautela e sob a ideologia programada em questionários
(BUYSSE et al. 2010).
48
5 CONCLUSÃO
O diabetes melito I é uma afecção ocasionada pela destruição autoimune das
células beta pancreáticas, ocasionando ausência da produção de insulina
caracterizada pela hiperglicemia. Sendo o diagnóstico feito por meio de exames
laboratoriais de glicose em jejum e pós prandial com valores maiores ou iguais a 126
mg/dL ou maiores ou iguais a 200 mg/dL respectivamente.
O DM I vem acometendo milhões de pessoas no mundo e pesquisas na área
de epidemiologia mostram que os números de acometidos irão aumentar
consideravelmente até o ano de 2030, o que evidencia que o DM I pode ser
classificado como uma pandemia.
O tratamento do DM I é feito de duas maneiras que se complementam, a não
farmacológica, com uso de dieta balanceada e atividade física aeróbica, e a
farmacológica, por meio de injeções subcutâneas de insulina.
Este hormônio possui uma estrutura molecular composta por 51 aminoácidos,
divididos em duas cadeias A e B com um grupo carbóxi terminal, sendo liberado no
organismo a cada vez que é detectado aumento no nível de glicose sanguínea e com
um receptor na superfície celular com um transportador da glicose para o interior das
células denominado de GLUT 4.
A insulina sintetizada de origem exógena por meio da tecnologia de DNA
recombinante possuem diferentes ações; sejam estas mais lentas, característica das
insulinas basais, ou mais rápidas, característica das insulinas rápidas e ultrarrápidas
para uso pós prandial.
A administração da insulina antes feita com seringas de vidro e agulhas
amoladas como facas, é atualmente feita por meio de seringas de plástico, com
agulhas ultrafinas e curtas, ou ainda por meio de canetas, sendo o método mais
moderno a bomba infusora de insulina.
As insulinas atuais, denominadas de análogos, trazem mais conforto e melhora
na qualidade de vida dos pacientes. Tratam-se de inovações positivas para se ter um
tratamento mais seguro, eficaz e que não apresentam quadros hipoglicêmicos severos
que desequilibram o paciente diabético e comprometem a sua rotina.
O transplante de pâncreas e a terapia gênica para os casos em que a rejeição
ou o número reduzido de pâncreas compatíveis que não permitisse o transplante, se
mostram alternativas esperançosas para uma possível remissão do DM I, sendo
49
necessários avanços no desenvolvimento dos estudos e da prática dessas terapias
substitutivas das injeções subcutâneas de insulina.
A abordagem insulínica no tratamento do DM I é um tema amplo, que necessita
de mais estudos, já que as inovações e perspectivas acerca do tema vão sempre se
atualizando conforme há avanços em pesquisas e descobertas científicas.
Com a pesquisa realizada, se percebeu e concluiu que os avanços na
produção, administração, descobertas científicas acerca do uso da insulina no
tratamento do DM I são benéficos, mas infelizmente devido ao custo, não podem ser
acessíveis a todos os quais adquirirem a doença. Pois o Brasil é um país onde a
minoria tem recursos para cuidar da saúde e a maioria depende do SUS, o qual ainda
não tem administração e adequação dos recursos disponíveis para tornar disponível
as possíveis inovações no uso da insulina no tratamento do DM I.
50
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